Exemple clinice de îngrijire de urgență cu resuscitare. Acordarea primului ajutor în etapa spitalicească a fenomenologiei erorilor medicale. Exemple clinice. Evaluarea reacțiilor victimei

În articol sunt discutate principalele erori în timpul RCP, identificate în timpul analizei cardurilor de asistență medicală de urgență ale Instituției de Sănătate de la bugetul de stat a Republicii Moldova „Stația de îngrijire medicală de urgență” din Saransk, precum și o serie de probleme practice care apar atunci când acordarea de îngrijiri medicale pacienților aflați în stare terminală.

Indicații și condiții pentru resuscitarea cardiopulmonară

Atunci când se determină indicațiile pentru CPR, ar trebui să se ghideze după următoarele reglementări:

Legea federală din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ „Cu privire la cetățenii din Federația Rusă” (Articolul 66 „Determinarea momentului morții unei persoane și încetarea măsurilor de resuscitare”); Decretul Guvernului Federației Ruse din 20 septembrie 2012 nr. 950 „Cu privire la aprobarea Regulilor pentru determinarea momentului decesului unei persoane, inclusiv a criteriilor și a procedurii pentru determinarea morții unei persoane, Regulile pentru încetarea resuscitării măsurile și forma protocolului pentru stabilirea decesului unei persoane.”

↯ Mai multe articole în revistă

Indicatii de realizare RCP reprezintă toate cazurile de deces clinic (în continuare - CS), indiferent de cauza dezvoltării sale, cu excepția cazurilor în care măsurile de resuscitare nu sunt efectuate.

Diagnosticul CS se bazează pe trei criterii principale și trei suplimentare.

Criterii de bază (obligatorii):

1) lipsa de conștiență (pacientul nu are reacție la examinare și durere);

2) absența pulsației în arterele principale (în arterele carotide - la copii peste 1 an și adulți, în arterele femurale - la copii sub 1 an);

3) absența respirației sau tipul agonal de respirație (încetarea completă a respirației are loc în medie la 20-30 s după stopul cardiac).

Criterii suplimentare (opționale):

1) pupile dilatate (dilatarea maximă a pupilelor (până la 5 mm) are loc în 1 minut 45 de la momentul apariției SC; dacă pacientul are dilatarea maximă a pupilelor, aceasta înseamnă că aproape 50% din timp a trecut din tot ce a fost eliberat înainte de început CPR);

2) areflexie (fără reflex corneean și reacție pupilară la lumină);

3) modificarea culorii pielii (paloare, cianoză, acrocianoză).

Sunt alocate 10-15 secunde pentru a identifica principalele criterii pentru CS; dacă acestea sunt stabilite, este necesar să începeți imediat RCP.

Pentru informațiile dvs., un ECG în timpul unui CS este foarte informativ, deoarece vă permite adesea să determinați secvența RCP (de exemplu, efectuarea defibrilației electrice sau abținerea de la aceasta etc.) și eficacitatea acesteia. Cu toate acestea, având în vedere că cel mai important factor în acordarea asistenței în timpul unui CS este factorul de timp, ECG-ul trebuie înregistrat numai după ce a început RCP, când apar „mâini suplimentare”.

Măsurile de resuscitare nu sunt efectuate în următoarele cazuri:

prezența semnelor de moarte biologică; prezența unui refuz pre-documentat (formalizat legal) al pacientului de a efectua RCP din motive religioase sau de altă natură; apariția CS pe fondul progresiei bolilor incurabile stabilite în mod fiabil (stadii târzii ale neoplasmelor maligne, comă atonică în accidentele cerebrovasculare la pacienții vârstnici) sau consecințe incurabile ale traumatismelor acute incompatibile cu viața. Inutilitatea RCP la astfel de pacienți ar trebui să fie determinată în prealabil de un consiliu de medici și înregistrată în istoricul medical. Efectuarea întregului complex de RCP la astfel de pacienți nu va duce la prelungirea vieții, ci la prelungirea morții. Vârsta senilă a pacientului nu poate fi un motiv pentru refuzul măsurilor de resuscitare.

Vârsta senilă a pacientului nu poate fi un motiv pentru refuzul de a efectua RCP, deși, desigur, există o anumită relație între vârsta pacientului și eficacitatea măsurilor de resuscitare.

Măsurile de resuscitare sunt oprite în următoarele cazuri:

declararea morții unei persoane pe baza morții cerebrale, inclusiv pe fondul utilizării ineficiente a întregii game de măsuri care vizează menținerea vieții; ineficacitatea măsurilor de resuscitare care vizează restabilirea funcțiilor vitale în 30 de minute; Notă Înainte de a începe RCP, este foarte important să notați ora. În acest caz, nu este suficient să te uiți la ceas; trebuie să-l suni cu voce tare celor din jurul tău. O astfel de marcă poate oferi un serviciu de neprețuit în lupta pentru viața victimei și este, de asemenea, importantă pentru analiza retrospectivă ulterioară a corectitudinii acțiunilor, a fiabilității concluziilor etc. „1. Durata RCP poate fi mai mare de 30 de minute (până la 40-60 de minute) dacă pacientul se află sub influența sedativelor, hipnoticelor, narcoticelor sau hipotermiei. Dacă fibrilația ventriculară persistă în 30 de minute de la resuscitare, resuscitarea trebuie continuată. În cazul unei leziuni electrice, durata RCP este de cel puțin 45 de minute (de preferință până la semne de moarte biologică), deoarece victima se poate afla într-o stare de „moarte imaginară”. Resuscitarea victimelor șocului electric și fulgerului are de obicei mai mult succes decât în cazurile de stop cardiac din alte cauze, iar încercarea de resuscitare poate fi eficientă chiar dacă îngrijirea este întârziată. stopuri cardiace repetate care nu sunt susceptibile de nicio intervenție medicală; dacă în timpul RCP se dovedește că nu este indicat pentru pacient (dacă CS apare la o persoană cu antecedente necunoscute, RCP este începută imediat, anamneza este colectată în timpul resuscitării și dacă se dovedește că resuscitarea nu a fost indicată, este oprit).

Trebuie reținut că resuscitarea trebuie începută în toate cazurile în care este necesar. „Când începe să salveze o persoană, un medic nu are dreptul să acționeze cu jumătate de inimă. După ce a făcut acest lucru o dată, el va elibera involuntar mecanismul intern de autocontrol, care printre resuscitatori, ca nicio altă categorie de medici, ar trebui să fie dezvoltat în mod special și, ulterior, va începe să decidă soarta pacienților, asumând funcțiile lui Dumnezeu, și nu un medic” 2.

Motivul refuzului de a efectua RCP nu poate fi o referire la imposibilitatea efectuării măsurilor de resuscitare în condițiile existente.

Motivul refuzului de a efectua RCP nu poate fi o referire la imposibilitatea efectuării măsurilor de resuscitare în condițiile existente - RCP trebuie efectuată în orice condiții (cu excepția cazului în care, desigur, există un pericol pentru sănătatea sau viața EMS). angajații înșiși)!

Înainte de a începe resuscitarea, este foarte important să se evalueze riscul pentru lucrătorii din domeniul sănătății și pacient: este necesar să se identifice, să se evalueze și, dacă este posibil, să se elimine diferite pericole - trafic intens; amenințare de explozie, colaps, descărcări electrice, expunere la substanțe chimice agresive și alți factori dăunători. Numai după ce te protejezi pe tine și pe pacient te poți gândi să-l ajuți!

Documentele de reglementare de mai sus nu iau în considerare următoarele situații:

condiții pentru refuzul efectuării RCP dacă se știe în mod fiabil că CS a avut loc cu mai mult de 30 de minute în urmă (dar nu există semne de moarte biologică - pete cadaverice, rigoare); când rudele pacientului refuză resuscitarea (de exemplu, în timpul CS la persoanele care suferă de tulburări mintale).

În aceste situații dificile pentru medicul EMS, în opinia noastră, o soluție câștigătoare este efectuarea RCP integrală. Trebuie să înțelegeți că, în viitor, dacă apar revendicări din partea rudelor decedatului sau a organizațiilor de inspecție, va fi mult mai ușor să justificați necesitatea măsurilor de resuscitare decât să le refuzați.

În plus, personalul EMS trebuie să știe că prezența infecției cu HIV, a tuberculozei deschise, a infecției meningococice sau a altor boli infecțioase contagioase la un pacient nu poate fi un motiv pentru refuzul de a efectua RCP. Angajații EMS trebuie să țină cont de riscul cu care se confruntă și să folosească echipamentul de protecție disponibil în echipamentul brigăzii.

Procedurile de resuscitare sunt detaliate în liniile directoare ale Asociației Americane de Inimă CPR (2010) și în liniile directoare ale Consiliului European de Resuscitare (2010). În plus, ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 20 decembrie 2012 nr. 1113n a aprobat standardul de îngrijire medicală de urgență pentru moartea subită cardiacă. Recomandăm cititorilor interesați să consulte aceste documente; în acest articol ne vom concentra doar asupra erorilor tipice de RCP, deoarece costul oricărei erori la efectuarea RCP în etapa EMS este foarte mare.

Greșeli frecvente la efectuarea resuscitarii cardiopulmonare

Șapte greșeli tactice:

1) orice întârziere în începerea RCP;
2) inițierea RCP fără a lua în considerare modelul temporal trifazic al morții subite cardiace;
3) absența unui singur lider, prezența unor persoane din afară;
4) lipsa contabilizării activităților în desfășurare, monitorizarea implementării tuturor numirilor, eficacitatea și timpul acestora;
5) ignorarea posibilității eliminării cauzelor reversibile ale SC;
6) slăbirea controlului asupra stării pacientului în perioada post-resuscitare;
7) completarea neglijentă a documentației medicale.

Șapte greșeli la efectuarea defibrilației:

1) orice întârziere nerezonabilă în efectuarea defibrilării;
2) cantitate insuficientă de gel conductiv sub electrozii defibrilatorului, precum și pielea foarte umedă sau o cantitate mare de păr pe piept, ceea ce duce la scăderea eficienței descărcării electrice;
3) plasarea incorectă a electrozilor defibrilatorului, electrozii nu sunt apăsați ferm pe peretele toracic;
4) energia de descărcare este selectată incorect;
5) repetarea descărcării electrice fără masaj prealabil cu inima închisă și ventilație artificială timp de 2 minute;
6) nerespectarea măsurilor de siguranță atunci când se lucrează cu un defibrilator, utilizarea unui defibrilator defect;
7) defibrilare nerezonabilă: efectuarea defibrilației în timpul asistolei conform principiului „nu se poate înrăutăți” (în acest caz, defibrilarea este ineficientă, deoarece poate duce la creșterea tonusului parasimpatic, suprimarea activității stimulatoarelor naturale) .

Șapte greșeli la efectuarea unui masaj cardiac închis:

1) pacientul se află pe o bază moale, lăsată;
2) încălcarea tehnicii de masaj cardiac închis (mâinile resuscitatorului sunt poziționate incorect: resuscitatorul se sprijină pe degete, își îndoaie brațele la articulațiile cotului sau le ridică de pe stern; compresii toracice ascuțite și deci prea scurte);
3) se aplica prea slab prima presiune asupra sternului;
4) întreruperi nerezonabile în masajul cardiac închis;
5) o încercare de a evalua ritmul cardiac mai devreme de 2 minute după defibrilare fără a efectua masaj cardiac închis și ventilație artificială în acest timp;
6) încălcarea frecvenței și profunzimii mișcărilor de masaj;
7) nerespectarea raportului dintre masajul cardiac închis și ventilația artificială (30: 2).

Șapte greșeli la efectuarea ventilației artificiale:

1) permeabilitatea tractului respirator superior nu a fost restabilită (dacă intubarea traheală este imposibilă, capul nu a fost înclinat înapoi);
2) o încercare de a restabili permeabilitatea tractului respirator superior prin deplasarea maxilarului inferior înainte;
3) etanșeitatea nu este asigurată atunci când este suflat aer (nasul nu este ciupit, masca nu se potrivește bine, manșetele tubului endotraheal nu sunt suficient de umflate);
4) subestimarea (început tardiv, calitate nesatisfăcătoare) sau supraestimarea valorii ventilației pulmonare artificiale (începerea resuscitarii cardiopulmonare cu intubație traheală, igienizarea arborelui traheobronșic);
5) lipsa de control asupra excursiilor pieptului;
6) lipsa controlului asupra intrării aerului în stomac; atunci când stomacul este supradistens, există riscul de regurgitare;
7) suflarea aerului în momentul compresiei toracice fără o protecție fiabilă a tractului respirator, ceea ce duce la intrarea aerului în stomac.

Șapte greșeli la efectuarea terapiei medicamentoase:

1) lipsa unei căi sigure de administrare (intravenoasă sau intraosoasă) a medicamentelor;
2) administrarea de medicamente în vene „mici”;
3) nerespectarea modului de administrare a medicamentelor (diluare în 20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, administrare în bolus, administrare cu jet final a 20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%);
4) nerespectarea intervalelor de administrare și dozare a medicamentelor;
5) utilizarea atropinei și a altor medicamente neindicate (de exemplu, dopamină, norepinefrină, prednisolon etc.);
6) oprirea RCP în scopul administrării de medicamente;
7) neutilizarea medicamentelor pe bază patogenetică (de exemplu, terapia cu perfuzie pentru SC pe fondul hipovolemiei).

Cerințe pentru întocmirea documentației medicale primare

Analizând cauzele judiciare care implică pretenții ale pacienților împotriva organizațiilor medicale, putem concluziona că unele decizii au fost luate în favoarea pacienților doar pentru că organizațiile medicale nu au putut confirma sau infirma niciun fapt din cauza completării necorespunzătoare a documentației medicale primare.

Luarea în considerare a reclamațiilor pacienților împotriva serviciului EMS începe întotdeauna cu studiul și analiza cartelei de apel EMS. Pe baza importanței ridicate a cartelei de apel EMS ca document legal, putem formula cerințele de bază pentru executarea acestuia la efectuarea RCP.

Cardul de apel trebuie să indice în mod clar principalele criterii de diagnosticare a „moartei clinice”: lipsa de conștiență, lipsa pulsației în arterele principale (este necesar să se indice în mod specific pe ce arteră a fost determinată pulsația), lipsa respirației. În etapa SMP, identificarea și descrierea unor criterii suplimentare pentru CS nu este necesară. Mai mult, indicarea în cardul de apel a unor semne precum absența reflexelor corneene și/sau reacția pupilelor la lumină, în special absența zgomotelor cardiace și a respirației în timpul auscultației, absența tensiunii arteriale, sugerează că medicul a efectuat o examinare, care a dus la o întârziere nejustificată, RCP ar fi putut cauza rezultatul nefavorabil.

La întocmirea unui card de apel EMS, manualul de resuscitare trebuie descris în detaliu și secvenţial, indicând ora exactă a fiecărei manipulări. O atenție deosebită trebuie acordată momentului de pornire și oprire a RCP. În acest caz, întreruperea RCP trebuie justificată prin sintagma: „Reanimarea cardiopulmonară a fost întreruptă din cauza imposibilității restabilirii funcțiilor vitale. La __ ore __ minute, decesul a fost confirmat în prezența unei echipe de ambulanță.”

Numai ECG-urile pe hârtie, înregistrate la locul apelului, au forță juridică

Este important de reținut că numai ECG-urile pe hârtie înregistrate la locul de apel au forță legală. Prin urmare, toate ECG-urile care reflectă punctele principale ale RCP trebuie atașate la cartela de apel EMS.

Atunci când se formulează un diagnostic în cardul de apel EMS, este necesar să se indice nu numai boala care a dus la dezvoltarea CS, ci și faptul CPR și complicațiile acesteia, deoarece complicațiile din timpul RCP în viitor pot deveni obiectul legal. proceduri în cazuri controversate de stabilire a naturii leziunilor - penale sau iatrogenice (de exemplu, arsuri la nivelul toracelui - ca urmare a defibrilației, fracturi de coaste - ca urmare a unui AVC precordial sau a unui masaj cardiac închis etc.).

În cazurile în care nu s-a efectuat RCP, cartela de apel EMS trebuie să justifice clar motivul: pacientul are semne de deces biologic; Disponibilitate legal stabilit refuzul pacientului de a efectua RCP; debutul CS pe fondul progresiei bolilor incurabile stabilite în mod sigur.

Atunci când indică semne de moarte biologică, medicul EMS trebuie să știe că criteriile incontestabile ale morții biologice în stadiul EMS sunt modificările cadaverice, care pot fi precoce (simptomul „pupila de pisică”, uscarea și tulburarea corneei) și tardive (rigoare). pete si rigor mortis). Cel mai evident semn al morții biologice sunt petele cadaverice, care încep să apară după 40-60 de minute și apar complet la 6-12 ore după moarte. Petele cadaverice sunt pete difuze albăstrui sau violet-albăstrui în zonele înclinate ale corpului (de exemplu, dacă o persoană stă întinsă pe spate, atunci acestea sunt detectate în spate, fese și spatele picioarelor). Rigoarea mortis poate fi detectată în mușchii masticației și în mușchii mâinilor până la sfârșitul primei ore după moarte, apoi rigoarea se răspândește în tot corpul.

Manualele de instruire și recomandările metodologice conțin adesea o cerință ca un cadavru să fie livrat la morgă numai dacă există semne tardive de moarte biologică. Actualitatea unei astfel de cerințe este justificată de cazurile de erori medicale la constatarea morții biologice și, prin urmare, este încă implementată în multe spitale. Cu toate acestea, în stadiul EMS, de exemplu, în cazul decesului unui pacient într-o mașină EMS, această cerință este imposibil de îndeplinit. În acest sens, medicul EMS trebuie să știe că, în conformitate cu Procedura de efectuare a autopsiilor anatomopatologice, aprobată prin ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 06.06.2013 nr. 354n, „direcția cadavrelor decedatului, precum și ca născuți morți, pentru autopsii patologice și anatomice... se efectuează după ce decesul biologic al unei persoane a fost confirmat de către medic un angajat al unei organizații medicale sau al unei echipe de serviciu medical de urgență.” Astfel, livrarea unui cadavru la morgă este permisă în orice moment după moarte.

1 Ghid de resuscitare clinică / ed. T. M. Darbinyan. M.: Medicină, 1974. 284 p. 2 Piradov M.A. Problema stării vegetative persistente în resuscitare // Chirurg. 2006. Nr 7. P. 32.

16.19. Resuscitare cardiopulmonara

Resuscitare cardiopulmonara – Acesta este un set de măsuri care vizează revigorarea organismului în caz de stop circulator și/sau respirator, adică atunci când apare moartea clinică.

Moarte clinică – aceasta este un fel de stare de tranziție între viață și moarte, care nu este încă moarte, dar nu mai poate fi numită viață. Modificările patologice în toate organele și sistemele sunt reversibile.

Graficul relației dintre măsurile eficiente de resuscitare cardiopulmonară și momentul decesului clinic.

După cum puteți vedea în grafic, șansa de a fi resuscitat cu succes scade cu 10% în fiecare minut dacă nu se acordă îngrijire primară. Durata perioadei de deces clinic este de 4-7 minute. În cazul hipotermiei, perioada este extinsă la 1 oră.

Există un algoritm de acțiuni care vizează menținerea vieții victimei:

Evaluarea pulsației în arterele principale nu este efectuată din cauza erorilor frecvente de diagnosticare; se foloseşte numai ca tehnică de evaluare a eficacităţii resuscitarii cardiopulmonare. Primul ajutor pentru pacienții cu atacuri cardiopulmonare include asigurarea respirației cu ajutorul echipamentelor medicale speciale, defibrilare și injecții de urgență cu medicamente.

Evaluarea reacțiilor victimei

Scuturați-l ușor de umeri și întreabă-l cu voce tare: „Ești bine?”

Dacă reacționează atunci:

Lăsați-l în aceeași poziție, asigurându-vă că nu este în pericol.

Încercați să aflați ce s-a întâmplat cu el și sunați la ajutor dacă este necesar.

Reevaluează-i periodic starea.

Dacă nu răspunde, atunci urmează:

Sună pe cineva să te ajute;

Întoarce victima pe spate.

Deschiderea căilor respiratorii

Cu capul pe spate și palma pe frunte, înclinați ușor capul pacientului înapoi, lăsând degetul mare și arătător liber pentru a închide nasul dacă este nevoie de respirație artificială.

Folosind degetele pentru a agăța golul de sub bărbie, ridicați bărbia victimei în sus pentru a deschide căile respiratorii.

Evaluarea respirației

Privește atent pentru a vedea dacă pieptul se mișcă.

Ascultă dacă victima respiră.

Încearcă să-i simți respirația pe obrazul tău.

În primele minute după stopul cardiac, victima poate avea o respirație slabă sau ocazional respirații zgomotoase. Nu confundați acest lucru cu respirația normală. Priviți, ascultați și simțiți timp de cel puțin 10 secunde pentru a determina dacă victima respiră normal. Dacă aveți vreo îndoială că respirația este normală, presupuneți că nu este.

Dacă victima respiră normal:

Rotiți-l într-o poziție laterală stabilă;

Cereți pe cineva sau mergeți după ajutor/chemați singur un medic;

Continuați să verificați respirația.

Chemând un medic

Rugați pe cineva să caute ajutor sau, dacă sunteți singur, lăsați victima și sunați la medicul de gardă sau la medicul de urgență, apoi întoarceți-vă și începeți compresiile toracice după cum urmează.

30 de compresii toracice:

Îngenuncheați lângă victimă;

Așezați călcâiul palmei în mijlocul pieptului victimei;

Așezați călcâiul celei de-a doua palme deasupra primei;

Blocați-vă degetele și asigurați-vă că presiunea nu este pusă pe coastele victimei. Nu aplicați presiune pe abdomenul superior sau pe capătul sternului;

Stați vertical deasupra pieptului victimei și apăsați pe piept cu brațele drepte (adâncimea compresiei 4–5 cm);

După fiecare compresie, nu luați mâinile de pe piept, frecvența compresiunilor este de 100 pe minut (puțin mai puțin de 2 pe 1 secundă);

Compresiunile și intervalele dintre ele ar trebui să dureze aproximativ aceeași perioadă de timp.

2 respiratii

După 30 de compresii, redeschideți căile respiratorii ale victimei înclinând capul înapoi și ridicând bărbia.

Puneți palma pe frunte și folosiți degetul mare și arătător pentru a comprima țesuturile moi ale nasului.

Deschideți gura pacientului ținând bărbia sus.

Inspirați în mod normal și plasați buzele strâns în jurul gurii pacientului, asigurând o etanșare etanșă.

Expiră uniform în gură timp de o secundă, ca și în cazul respirației normale, urmărind mișcarea pieptului, aceasta va fi respirație artificială (suficientă).

Lăsând capul pacientului în aceeași poziție și ușor îndreptat, observați mișcarea toracelui pacientului în timp ce expiră.

Inspirați și expirați oa doua inspirație normală în gura pacientului (ar trebui să fie 2 lovituri în total). Apoi puneți imediat mâinile pe sternul victimei în modul descris mai sus și efectuați alte 30 de compresii toracice.

Continuați compresiile toracice și ventilația mecanică într-un raport de 30:2.

Evaluarea eficacității acțiunilor

Efectuați 4 seturi de „30 de compresii – 2 respirații”, apoi plasați vârfurile degetelor peste artera carotidă și evaluați pulsația acesteia. Dacă este absent, continuați să efectuați secvența: 30 de compresii - 2 respirații și așa mai departe 4 complexe, după care se evaluează din nou eficacitatea.

Continuați resuscitarea până când:

Medicii nu vor sosi;

Victima nu va începe să respire normal;

Nu vei pierde complet puterea (nu vei deveni complet obosit).

Oprirea pentru a evalua starea pacientului se poate face doar atunci când acesta începe să respire normal; Nu întrerupeți resuscitarea până în acest moment.

Dacă nu efectuați resuscitarea singur, schimbați pozițiile la fiecare una sau două minute pentru a evita oboseala.

Poziție laterală stabilă – poziția optimă a pacientului

Există mai multe opțiuni pentru poziționarea optimă a pacientului, fiecare dintre ele având propriile sale avantaje. Nu există o situație universală potrivită pentru toate victimele. Poziția trebuie să fie stabilă, aproape de această poziție laterală cu capul în jos, fără presiune pe piept, pentru respirație liberă. Există următoarea secvență de acțiuni pentru a plasa victima într-o poziție laterală stabilă:

Scoateți ochelarii victimei.

Îngenunchează lângă victimă și asigură-te că ambele picioare sunt drepte.

Așezați brațul pacientului cel mai aproape de dvs. într-un unghi drept față de corp, cu cotul îndoit, astfel încât palma să fie orientată în sus.

Întinde-ți brațul îndepărtat pe piept, apăsând dosul mâinii lui pe obrazul victimei pe partea ta.

Cu mâna liberă, îndoaie piciorul victimei cel mai departe de tine, apucându-l ușor deasupra genunchiului și fără a-și ridica piciorul de pe sol.

Ținându-și mâna lipită de obraz, trage-ți piciorul îndepărtat pentru a întoarce victima pe o parte.

Reglați-vă piciorul de sus, astfel încât șoldul și genunchiul să fie îndoiți într-un unghi drept.

Înclinați capul pe spate pentru a vă asigura că căile respiratorii rămân deschise.

Dacă trebuie să-ți ții capul înclinat, așează-ți obrazul pe palma mâinii lui îndoite.

Verificați în mod regulat dacă respirați.

Dacă victima trebuie să rămână în această poziție mai mult de 30 de minute, el este întors pe partea cealaltă pentru a elibera presiunea asupra brațului inferior.

În cele mai multe cazuri, îngrijirea de urgență într-un spital este asociată cu leșin și cădere . În astfel de cazuri, este, de asemenea, necesar să se efectueze mai întâi o inspecție conform algoritmului descris mai sus. Dacă este posibil, ajutați pacientul să se întoarcă în pat. Este necesar să se înregistreze în fișa pacientului că pacientul a căzut, în ce condiții s-a întâmplat și ce asistență a fost acordată. Aceste informații îl vor ajuta pe medicul dumneavoastră să aleagă un tratament care va preveni sau reduce riscul de leșin și cădere în viitor.

O altă cauză comună care necesită atenție imediată este tulburări respiratorii . Cauza lor poate fi astmul bronșic, reacțiile alergice, embolia pulmonară. Când se examinează conform algoritmului specificat, este necesar să se ajute pacientul să facă față anxietății și să găsească cuvintele potrivite pentru a-l calma. Pentru a ușura respirația pacientului, ridicați capul patului, folosiți perne și măști de oxigen. Dacă pacientului îi este mai ușor să respire în timp ce stă, fiți prezent pentru a preveni o posibilă cădere. Un pacient cu probleme respiratorii trebuie îndrumat pentru o radiografie, trebuie măsurat nivelul de gaze arteriale, trebuie efectuat un ECG și trebuie calculată frecvența respiratorie. Istoricul medical al pacientului și motivele spitalizării vor ajuta la determinarea cauzelor problemelor respiratorii.

Șoc anafilactic - un tip de reacție alergică. Această condiție necesită și îngrijire de urgență. Anafilaxia necontrolată duce la bronhoconstricție, colaps circulator și moarte. Dacă un pacient primește o transfuzie de sânge sau plasmă în timpul unui atac, este necesar să se oprească imediat alimentarea și să o înlocuiască cu o soluție salină. Apoi, trebuie să ridicați capul patului și să efectuați oxigenarea. În timp ce un membru al personalului medical monitorizează starea pacientului, altul trebuie să pregătească adrenalina pentru injectare. Corticosteroizii și antihistaminicele pot fi, de asemenea, utilizați pentru a trata anafilaxia. Un pacient care suferă de astfel de reacții alergice grave trebuie să aibă întotdeauna cu el o fiolă de adrenalină și o brățară de avertizare asupra unei posibile anafilaxii sau un memoriu pentru medicii de urgență.

Pierderea conștienței

Există multe motive pentru care o persoană își poate pierde cunoștința. Istoricul medical al pacientului și motivele spitalizării oferă informații despre natura acestei tulburări. Tratamentul pentru fiecare individ este selectat strict individual, pe baza cauzelor pierderii conștiinței. Unele dintre aceste motive sunt:

luând alcool sau droguri: Miroșiți a alcool la pacient? Există semne sau simptome evidente? Care este reacția pupilelor la lumină? Respirația ta este superficială? Pacientul răspunde la naloxonă?

atac(apoplectice, cardiace, epileptice): au mai fost atacuri? Pacientul suferă de incontinență urinară sau intestinală?

tulburări metabolice: Pacientul suferă de insuficiență renală sau hepatică? Are diabet? Verificați nivelul de glucoză din sânge. Dacă pacientul este hipoglicemic, determinați dacă pacientul necesită glucoză intravenoasă;

leziuni cerebrale: Pacientul tocmai a suferit o leziune cerebrală traumatică. Amintiți-vă că pacientul în vârstă poate dezvolta un hematom subdural la câteva zile după TCE;

accident vascular cerebral: dacă se suspectează un accident vascular cerebral, trebuie efectuată o scanare CT a creierului;

infecţie: dacă pacientul prezintă semne sau simptome de meningită sau sepsis.

Amintiți-vă că pierderea conștienței este întotdeauna foarte periculoasă pentru pacient. În acest caz, este necesar nu numai să se acorde primul ajutor și un tratament suplimentar, ci și să se ofere sprijin emoțional.

Obstrucția căilor respiratorii cu corpuri străine (sufocare) este o cauză rară, dar care poate fi prevenită, de deces accidental.

– Dați cinci lovituri la spate, după cum urmează:

Stați în lateral și ușor în spatele victimei.

Sprijinind pieptul cu o mână, înclinați victima astfel încât obiectul care iese din tractul respirator să cadă din gură, mai degrabă decât să intre înapoi în tractul respirator.

Efectuați aproximativ cinci lovituri ascuțite între omoplați cu călcâiul celeilalte mâini.

– După fiecare bătaie, monitorizați pentru a vedea dacă obstrucția s-a îmbunătățit. Acordați atenție eficienței, nu numărului de accesări.

– Dacă cinci lovituri de spate nu au niciun efect, efectuați cinci împingeri abdominale după cum urmează:

Stai în spatele victimei și înfășoară-ți brațele în jurul abdomenului său superior.

Înclinați victima înainte.

Faceți un pumn cu o mână și plasați-l pe zona dintre buric și procesul xifoid al victimei.

Prinzând pumnul cu mâna liberă, faceți o împingere puternică în sus și spre interior.

Repetați acești pași de până la cinci ori.

În prezent, dezvoltarea tehnologiei de resuscitare cardiopulmonară se realizează prin antrenament de simulare (simulare - de la lat. . Simulare„prefață”, o imagine falsă a unei boli sau a simptomelor sale individuale) - crearea unui proces educațional în care elevul acționează într-un mediu simulat și știe despre acesta. Cele mai importante calități ale antrenamentului prin simulare sunt completitudinea și realismul modelării obiectului său. De regulă, cele mai mari lacune sunt identificate în domeniul resuscitării și managementului pacientului în situații de urgență, când timpul de luare a deciziilor este redus la minimum și rafinarea acțiunilor iese în prim-plan.

Această abordare face posibilă dobândirea cunoștințelor practice și teoretice necesare fără a afecta sănătatea umană.

Formarea prin simulare vă permite să:învățați cum să lucrați în conformitate cu algoritmii moderni de îngrijire de urgență, să dezvoltați interacțiunea și coordonarea echipei, să creșteți nivelul de efectuare a procedurilor medicale complexe și să evaluați eficacitatea propriilor acțiuni. În același timp, sistemul de instruire este construit pe metoda de obținere a cunoștințelor „de la simplu la complex”: pornind de la manipulări elementare, terminând cu exersarea acțiunilor în situații clinice simulate.

Clasa de antrenament de simulare trebuie să fie echipată cu dispozitive utilizate în condiții de urgență (aparatură respiratorie, defibrilatoare, pompe de perfuzie, plasări de resuscitare și traumatisme etc.) și un sistem de simulare (manechine de diverse generații: pentru exersarea deprinderilor primare, pentru simularea situațiilor clinice elementare). iar pentru exersarea acţiunilor grupului pregătit).

Într-un astfel de sistem, cu ajutorul unui computer, stările fiziologice ale unei persoane sunt simulate cât mai complet posibil.

Toate etapele cele mai dificile sunt repetate de fiecare elev de cel puțin 4 ori:

La o oră de curs sau seminar;

Pe manechin - profesorul arată;

Performanță independentă pe simulator;

Elevul vede din partea colegilor săi și notează greșelile.

Flexibilitatea sistemului îi permite să fie utilizat pentru antrenament și modelare a unei varietăți de situații. Astfel, tehnologia educației prin simulare poate fi considerată un model ideal pentru formarea în îngrijirea prespitalicească și internată.

Ambulanță. Ghid pentru paramedici și asistente Arkady Lvovich Vertkin

16.19. Resuscitare cardiopulmonara

Resuscitare cardiopulmonara – Acesta este un set de măsuri care vizează revigorarea organismului în caz de stop circulator și/sau respirator, adică atunci când apare moartea clinică.

Graficul relației dintre măsurile eficiente de resuscitare cardiopulmonară și momentul decesului clinic.

Există un algoritm de acțiuni care vizează menținerea vieții victimei:

Evaluează reacția victimei;

Suna pentru ajutor;

Deschide căile respiratorii;

Evaluează respirația;

Chemați medicul de gardă sau un resuscitator;

Faceți 30 de compresii;

Faceți 2 respirații;

Evaluați eficacitatea acțiunilor.

Evaluarea reacțiilor victimei

Scuturați-l ușor de umeri și întreabă-l cu voce tare: „Ești bine?”

Dacă reacționează atunci:

Lăsați-l în aceeași poziție, asigurându-vă că nu este în pericol.

Încercați să aflați ce s-a întâmplat cu el și sunați la ajutor dacă este necesar.

Reevaluează-i periodic starea.

Dacă nu răspunde, atunci urmează:

Sună pe cineva să te ajute;

Întoarce victima pe spate.

Deschiderea căilor respiratorii

Cu capul pe spate și palma pe frunte, înclinați ușor capul pacientului înapoi, lăsând degetul mare și arătător liber pentru a închide nasul dacă este nevoie de respirație artificială.

Folosind degetele pentru a agăța golul de sub bărbie, ridicați bărbia victimei în sus pentru a deschide căile respiratorii.

Evaluarea respirației

Privește atent pentru a vedea dacă pieptul se mișcă.

Ascultă dacă victima respiră.

Încearcă să-i simți respirația pe obrazul tău.

Dacă victima respiră normal:

Rotiți-l într-o poziție laterală stabilă;

Cereți pe cineva sau mergeți după ajutor/chemați singur un medic;

Continuați să verificați respirația.

Chemând un medic

30 de compresii toracice:

Îngenuncheați lângă victimă;

Așezați călcâiul palmei în mijlocul pieptului victimei;

Așezați călcâiul celei de-a doua palme deasupra primei;

Blocați-vă degetele și asigurați-vă că presiunea nu este pusă pe coastele victimei. Nu aplicați presiune pe abdomenul superior sau pe capătul sternului;

Stați vertical deasupra pieptului victimei și apăsați pe piept cu brațele drepte (adâncimea compresiei 4–5 cm);

După fiecare compresie, nu luați mâinile de pe piept, frecvența compresiunilor este de 100 pe minut (puțin mai puțin de 2 pe 1 secundă);

Compresiunile și intervalele dintre ele ar trebui să dureze aproximativ aceeași perioadă de timp.

2 respiratii

După 30 de compresii, redeschideți căile respiratorii ale victimei înclinând capul înapoi și ridicând bărbia.

Puneți palma pe frunte și folosiți degetul mare și arătător pentru a comprima țesuturile moi ale nasului.

Deschideți gura pacientului ținând bărbia sus.

Inspirați în mod normal și plasați buzele strâns în jurul gurii pacientului, asigurând o etanșare etanșă.

Expiră uniform în gură timp de o secundă, ca și în cazul respirației normale, urmărind mișcarea pieptului, aceasta va fi respirație artificială (suficientă).

Lăsând capul pacientului în aceeași poziție și ușor îndreptat, observați mișcarea toracelui pacientului în timp ce expiră.

Continuați compresiile toracice și ventilația mecanică într-un raport de 30:2.

Evaluarea eficacității acțiunilor

Continuați resuscitarea până când:

Medicii nu vor sosi;

Victima nu va începe să respire normal;

Nu vei pierde complet puterea (nu vei deveni complet obosit).

Oprirea pentru a evalua starea pacientului se poate face doar atunci când acesta începe să respire normal; Nu întrerupeți resuscitarea până în acest moment.

Dacă nu efectuați resuscitarea singur, schimbați pozițiile la fiecare una sau două minute pentru a evita oboseala.

Poziție laterală stabilă – poziția optimă a pacientului

Scoateți ochelarii victimei.

Îngenunchează lângă victimă și asigură-te că ambele picioare sunt drepte.

Așezați brațul pacientului cel mai aproape de dvs. într-un unghi drept față de corp, cu cotul îndoit, astfel încât palma să fie orientată în sus.

Întinde-ți brațul îndepărtat pe piept, apăsând dosul mâinii lui pe obrazul victimei pe partea ta.

Cu mâna liberă, îndoaie piciorul victimei cel mai departe de tine, apucându-l ușor deasupra genunchiului și fără a-și ridica piciorul de pe sol.

Ținându-și mâna lipită de obraz, trage-ți piciorul îndepărtat pentru a întoarce victima pe o parte.

Reglați-vă piciorul de sus, astfel încât șoldul și genunchiul să fie îndoiți într-un unghi drept.

Înclinați capul pe spate pentru a vă asigura că căile respiratorii rămân deschise.

Dacă trebuie să-ți ții capul înclinat, așează-ți obrazul pe palma mâinii lui îndoite.

Verificați în mod regulat dacă respirați.

Dacă victima trebuie să rămână în această poziție mai mult de 30 de minute, el este întors pe partea cealaltă pentru a elibera presiunea asupra brațului inferior.

Pierderea conștienței

atac(apoplectice, cardiace, epileptice): au mai fost atacuri? Pacientul suferă de incontinență urinară sau intestinală?

leziuni cerebrale: Pacientul tocmai a suferit o leziune cerebrală traumatică. Amintiți-vă că pacientul în vârstă poate dezvolta un hematom subdural la câteva zile după TCE;

accident vascular cerebral: dacă se suspectează un accident vascular cerebral, trebuie efectuată o scanare CT a creierului;

infecţie: dacă pacientul prezintă semne sau simptome de meningită sau sepsis.

Obstrucția căilor respiratorii cu corpuri străine (sufocare) este o cauză rară, dar care poate fi prevenită, de deces accidental.

– Dați cinci lovituri la spate, după cum urmează:

Stați în lateral și ușor în spatele victimei.

Sprijinind pieptul cu o mână, înclinați victima astfel încât obiectul care iese din tractul respirator să cadă din gură, mai degrabă decât să intre înapoi în tractul respirator.

Efectuați aproximativ cinci lovituri ascuțite între omoplați cu călcâiul celeilalte mâini.

– După fiecare bătaie, monitorizați pentru a vedea dacă obstrucția s-a îmbunătățit. Acordați atenție eficienței, nu numărului de accesări.

– Dacă cinci lovituri de spate nu au niciun efect, efectuați cinci împingeri abdominale după cum urmează:

Stai în spatele victimei și înfășoară-ți brațele în jurul abdomenului său superior.

Înclinați victima înainte.

Faceți un pumn cu o mână și plasați-l pe zona dintre buric și procesul xifoid al victimei.

Prinzând pumnul cu mâna liberă, faceți o împingere puternică în sus și spre interior.

Repetați acești pași de până la cinci ori.

Această abordare face posibilă dobândirea cunoștințelor practice și teoretice necesare fără a afecta sănătatea umană.

Într-un astfel de sistem, cu ajutorul unui computer, stările fiziologice ale unei persoane sunt simulate cât mai complet posibil.

Toate etapele cele mai dificile sunt repetate de fiecare elev de cel puțin 4 ori:

La o oră de curs sau seminar;

Pe manechin - profesorul arată;

Performanță independentă pe simulator;

Elevul vede din partea colegilor săi și notează greșelile.

Acest text este un fragment introductiv. Din cartea Marea Enciclopedie Sovietică (RE) a autorului TSB

Din cartea Marea Enciclopedie Sovietică (SE) a autorului TSB

Din cartea Ambulanta. Ghid pentru paramedici și asistente autor Vertkin Arkady Lvovici

Din cartea 100 de dezastre celebre autor Sklyarenko Valentina Markovna

Din cartea Medicină oficială și tradițională. Cea mai detaliată enciclopedie autor Uzhegov Genrikh Nikolaevici

16.19. Resuscitarea cardiopulmonară Resuscitarea cardiopulmonară este un ansamblu de măsuri care vizează revigorarea organismului în cazul stopului circulator și/sau respirator, adică atunci când apare moartea clinică Moartea clinică este un fel de

Din cartea The Complete Guide to Nursing autor Hramova Elena Iurievna

Din cartea Director de îngrijiri de urgență autor Hramova Elena Iurievna

Din cartea Combat Training of Security Service Workers autor Zaharov Oleg Iurievici

Din cartea Home Medical Encyclopedia. Simptomele și tratamentul celor mai frecvente boli autor Echipa de autori

Capitolul 1 Resuscitarea Condiții de urgență Condițiile de urgență înseamnă diverse boli acute, exacerbări ale patologiilor cronice, leziuni, otrăviri și alte afecțiuni care amenință viața umană. Au nevoie de îngrijiri medicale urgente

Din cartea Implementarea principiilor inițiale ale karate-ului într-o luptă sportivă autor Kirichek Roman Ivanovici

Capitolul 6 Acordarea primului ajutor (resuscitare pentru leziuni) De regulă, antrenorul-profesor este întotdeauna prezent la competiții și antrenamente și vede cum s-a produs accidentarea, unde a fost lovită, cum a căzut victima și ce tehnică a fost efectuată.

Din cartea lui Moditsin. Enciclopedia Patologică autorul Jukov Nikita

Resuscitare Sinonime: resuscitare cardiopulmonară clasică (CPPR), RCP.Pentru a diagnostica moartea clinică - 8-10 secunde! Durata decesului clinic este de 3–4 minute, uneori până la 10–15 minute (la frig).Semne ale morții clinice: Lipsa de conștiență. Oprirea respirației -

Din cartea autorului

Resuscitarea expresă pentru unele tipuri specifice de leziuni Resuscitarea rapidă este un sistem de readucere a conștienței victimei și ameliorarea stării sale după ce a primit o rănire. Metodele de resuscitare care utilizează acest sistem sunt folosite pentru a excita centrii nervoși,

Din cartea autorului

Sistemul cardiovascular Sistemul cardiovascular este format din inimă și vase de sânge. Funcția principală a acestui sistem este de a se asigura că sângele se mișcă în întregul corp pentru a furniza oxigen și nutrienți și pentru a elimina oxigenul și nutrienții din celulele din organism.

Din cartea autorului

Resuscitarea cardiopulmonară clasică (CPPR) Diagnosticul decesului clinic durează 8-10 secunde. Durata decesului clinic este de 3-4 minute, uneori până la 10-15 minute (la frig).Indicații pentru CSPR (cunoscute și ca semne de deces clinic): 1. Lipsa de conștiință.2. Stop

Din cartea autorului

Sporii și forma pulmonară Când bacilul este doar întins în aer liber, formează spori în care este rezistent la tot ce îl înconjoară, mai rece decât un om de fier în costum și poate supraviețui în sol timp de... ani. , crezi? Nu, decenii și chiar secole! Exista

Din cartea autorului

Pulmonar Unul dintre organele în care ciuma bubo îi place să pătrundă este plămânii, unde bacteriile ciumei provoacă pneumonie (aceasta este ciuma pneumonică secundară). Care este principalul lucru despre pneumonie? Așa este, tuse: bacteriile sunt tuse în aerul din jur, acum zboară în plămânii altcuiva

Asigurați-vă propria siguranță atunci când examinați un pacient.

Conduce inspecţie rabdator. Evaluează funcțiile vitale:

răspunsuri reflexe la stimuli;
suflare;
pulsul carotidian.

Exclude:

moarte biologică (prezența modificărilor cadaverice);
moarte clinică din cauza progresiei unei boli incurabile stabilite în mod sigur;
moarte clinică din cauza consecințelor incurabile ale leziunii acute incompatibile cu viața.

Aflați de la rude/cei din jurul vostru posibila cauză și momentul apariției stării critice a pacientului, dacă este posibil.

Efectuați teste funcțional-instrumentale examinare:

ECG în cel puțin două derivații și/sau monitorizare de la plăcile de defibrilator.

Determinați tipul de stop circulator.

Prin paramedicul PPV:

Apelați serviciul de urgență conform indicațiilor, ținând cont de capacitățile unității de sănătate.
să informeze departamentul relevant al unității de sănătate despre spitalizarea de urgență a unui pacient care a suferit deces clinic.

În timpul efectuării RCP:

Monitorizați ECG sau pulsul carotidian la fiecare 2 minute (la fiecare 5 cicluri de resuscitare).

Când restabiliți activitatea cardiacă, luați măsuri - vedeți „”.

Proiecta„Card de apel EMS”.

La debutul decesului clinic la pacient pe fundal

progresia unei boli incurabile stabilite în mod fiabil;
consecințe incurabile ale vătămării acute incompatibile cu viața;

actioneaza conform

„Cu privire la aprobarea Instrucțiunilor de stabilire a criteriilor și procedurii de stabilire a momentului decesului unei persoane și de încetare a măsurilor de resuscitare”;
« », « ».

Domeniul de aplicare și tactica măsurilor de tratament

Asigurați-vă că sunteți în siguranță atunci când oferiți asistență.

În caz de agonie, tratamentul ar trebui să vizeze ameliorarea sindromului principal care a determinat starea critică a pacientului (vezi secțiunile relevante ale recomandărilor tactice).

Așezați pacientul pe spate pe o suprafață plană, dură.

Restaurați și întrețineți permeabilitate a tractului respirator superior. Asigurați acces venos garantat și un program adecvat de terapie prin perfuzie.

În caz de deces clinic, acționați în conformitate cu procedura CPR. Luați în considerare tipul de stop circulator atunci când efectuați RCP.

Masaj cardiac indirect se efectueaza cu o frecventa de 100 compresiuni pe minut si o adancime de cel putin 5 cm.

ventilatie mecanica treceți punga de respirație printr-o mască, tub endotraheal, dispozitive alternative de respirație, în mod „gură la gură”, cu o frecvență de 10 respirații pe minut.

Începeți RCP cu 30 de împingeri de masaj.

Efectuați RCP într-un raport de 30:2 până când monitorizarea ECG și/sau defibrilatorul este gata de utilizare.

Medicament resuscitare

Adrenalină 0,1% - 1 ml (1 mg) în soluție Clorură de sodiu 0,9% - 19 ml IV la fiecare 3-5 minute pentru toate tipurile de stop circulator.

Defibrilarea efectuați energia maximă de descărcare a defibrilatorului disponibil în caz de fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără puls.

Pentru fibrilație persistentă ventricule Introduceți resuscitarea medicală numai după a treia defibrilare:

Adrenalină 0,1% - 1 ml (1 mg) în soluție Clorură de sodiu 0,9% - 19 ml i.v.
Amiodarona (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 fiole) IV. În absența Cordaronei - Lidocaină 100 mg (1 -1,5 mg/kg) IV.

Când activitatea cardiacă este restabilită, consultați „Perioada timpurie de post-resuscitare”.

3748 0

Cazul clinic nr. 74

Pacientul Kh., 61 de ani, s-a aflat în secția de terapie intensivă toxicologică timp de 4 zile. Diagnostic clinic. Principale: 1. Intoxicatii cu opiacee, coma complicata de insuficienta respiratorie centrala. 2. IHD, HD-2, ateroscleroză larg răspândită, cardioscleroză post-infarct, infarct miocardic repetat, tromboză venoasă profundă a picioarelor, embolie pulmonară.

Complicații: traheobronșită purulentă, pneumonie de aspirație. Boala post-resuscitare, encefalopatie de origine mixtă. Concomitent: chist rinichiului stâng.

Diagnostic patologic: intoxicație cronică exogenă (alcoolică), ciroză grasă micronodulară a ficatului (fermentemie conform datelor clinice), splenomegalie, distrofie miocardică grasă (aport neuniform de sânge, focare de degenerare ischemică acută a celulelor miocardice), lipomatoză pancreatică. Starea după terapia de detoxifiere (infuzie, antidot), reacție pozitivă a urinei la opiacee.

Hipertensiune arterială și ateroscleroză: ateroscleroză moderat severă a aortei, plăci stenotice ale arterelor coronare ale inimii, cardioscleroză de substituție reticulară și focală larg răspândită, hipertrofie miocardică - greutatea inimii 660 g, angioencefalopatie hipertensivă cu focare de modificări hipoxice acute ale neuronilor. Bronsita cronica. Pneumoscleroza. Chist la rinichi stâng. Adenom cortical al glandei suprarenale. Focurile de înmuiere ischemică simetrică în formațiunile subcorticale ale ambelor emisfere cerebrale. Pneumonie confluentă a lobului inferior stânga. Stare după operația de traheostomie inferioară și ventilație mecanică pe termen lung.

Motivele discrepanței în diagnostice: supradiagnosticarea otrăvirii, subestimarea datelor clinice și anamnestice.

P.S. O reacție pozitivă a urinei la opiacee (test calitativ) este o dovadă insuficientă pentru diagnosticarea otrăvirii (comă narcotică), deoarece nu oferă o caracteristică cantitativă (toxică) a concentrației toxicului în mediul biologic al pacientului, ci indică doar prezența acestuia. În acest caz, o supraestimare a datelor de laborator a condus la o subestimare a informațiilor clinice și anamnestice despre prezența unei patologii somatice severe la pacient (boală cardiacă ischemică, infarct miocardic, pneumonie, embolie pulmonară etc.), care a fost cauza principală. de deces al pacientului.

Cazul clinic nr. 75

Pacienta M., 36 de ani, s-a aflat în secția de terapie intensivă toxicologică timp de 8 ore.Diagnostic clinic. Principal: otrăvire cu lichid de cauterizare (acid de lipit). Sinucidere. Arsura chimică a căilor respiratorii superioare, stomacului, stadiul III. Soc exotoxic. Complicații: sângerare gastrointestinală. Boala de fond: intoxicație cronică cu alcool, cardiomiopatie alcoolică, consum excesiv de alcool.

Diagnostic patologic: intoxicație cu dicloroetan: conținut lichid de culoare maro-roz în intestine cu miros de dicloroetan, hemoragii sub mucoasa gastrică, hemoragii subendocardice, alimentare neuniformă cu sânge a miocardului, congestie și edem pulmonar, edem cerebral, modificări degenerative ale limbii. rinichi. Scleroza coronariană non-stenotică. Fibroza pancreatică.

Motivele discrepanțelor în diagnostice: spitalizare scurtă, severitatea stării.

P.S. În acest caz, datele clinice și anamnestice (ingerația de acid și semnele clinice ale unei arsuri chimice ale stomacului și ale tractului respirator) au servit ca bază pentru diagnosticul intoxicației cu lichid de cauterizare, confirmate, apropo, prin examen gastroscopic. Cu toate acestea, în prezența sângerării, nu au fost detectate hemoragii sub mucoasa gastrică, care sunt un simptom constant al intoxicației cu dicloroetan, care a avut o influență majoră în tanatogeneza morții ca urmare a șocului exotoxic ireversibil. Eroarea de diagnostic se datorează eșecului efectuării unui test de sânge chimico-toxicologic în prezența unui miros distinct de dicloroetan.

Cazul clinic nr. 76

Pacientul A., 38 de ani, a stat 45 de minute în secția de terapie intensivă toxicologică. Diagnosticul clinic: otrăvire cu un amestec de medicamente în scopul auto-medicației (Trichopol, Stugeron, Spazgan). Alcoolism cronic. Stare de ebrietate. Acidoză metabolică decompensată. Traheobronșită purulentă. Atelectazia plămânului drept? Histonefropatie. Cardiomiopatie alcoolică. Colecistopancreatită. sindromul DIC. Edem pulmonar, edem cerebral, traumatism cranian. Starea după moarte clinică, intubație traheală, ventilație mecanică, cateterism venos central, măsuri de resuscitare.

Diagnostic anatomopatologic: pneumonie lobară din partea dreaptă a lobului superior și mijlociu în stadiul de hepatizare cenușie. Distrofie renală severă. Hiperplazia pulpei splenice. Edemul plămânilor și creierului. Alcoolism cronic: fibroză a meningelor moi, steatoză difuză a ficatului, fibroză a pancreasului, cardiomiopatie: extinderea cavităților inimii, fibroză focală a endocardului ventriculului stâng al inimii, hipertrofie, degenerare grasă și sânge neuniform. alimentarea miocardului; scleroza coronariană nestenotică. Ateroscleroza ușoară a aortei. Starea lichidă a sângelui. Distrofie și alimentare neuniformă cu sânge a rinichilor.

Motivele discrepanței în diagnostice: examen radiografic de proastă calitate.

P.S. În acest caz, unul dintre motivele importante pentru discrepanța diagnosticelor este neîncrederea sau subestimarea datelor clasice de percuție și auscultare a plămânilor, care ar putea („matucența hepatică a sunetului”) să sugereze pneumonie lobară, în ciuda unei radiografii incorecte. examinare.

Cazul clinic nr. 77

Pacientul Sh., 87 de ani, a fost internat pe 16 aprilie 2008 la secția de toxicologie din cauza otrăvirii cu lichid cauterizant (T54.3). Livrat de echipa SMP de acasă. Potrivit medicului EMS, un pacient care suferea de demență senilă a băut accidental o soluție dintr-un lichid cauterizant („Mole” - sodă caustică) cu 2 ore înainte de internare. Pe DGE - stomacul este spălat printr-un tub, terapie simptomatică.

Pacientul suferă de boală coronariană, fibrilație atrială, hipertensiune arterială și vene varicoase. La internare: starea pacientului era de severitate moderată. Limba și mucoasele vizibile ale cavității bucale sunt umflate și hiperemice. Se notează răgușeală și durere la palparea esofagului cervical și a abdomenului în epigastru. Cu endoscopie - umflarea intrării în esofag.

În departamentul de resuscitare toxică s-a efectuat terapie cu perfuzie cu corectarea homeostaziei, terapie antiarsuri, antibacteriană, antispastică, hemostatică și simptomatică. Pe R-gramul toracelui din 21 aprilie 2008, există hipovenilizarea segmentelor bazale din dreapta. Ca urmare a terapiei, starea pacientului s-a stabilizat.

Secția a continuat detoxifierea, terapia antibacteriană, simptomatică și terapia endoscopică cu laser (doar 2 ședințe din cauza refuzului pacientului). Cursul bolii a fost complicat de dezvoltarea stricturii post-arsură a esofagului. Pe 05.07.08, pacienta a dezvoltat semne de parotită purulentă acută pe partea dreaptă, de aceea i s-a efectuat drenajul glandei parotide, iar terapia antibacteriană și de detoxifiere a fost continuată.

Pe R-grama toracelui din 05/07/08 - câmpurile pulmonare sunt transparente, pneumoscleroză; esofag - cicatrice post-arsură îngustarea treimii inferioare a esofagului cu un clearance minim de până la 0,5. Starea pacientului a rămas stabilă. Terapia anti-arsuri și simptomatică a continuat. Endoscopie pe 16 mai 2008 - esofagită necrozantă cu arsuri larg răspândite în faza de formare a unei stricturi extinse subcompensate neepitelializate a esofagului toracic mediu și inferior. Gastrită focală cu arsuri ulcerative pe fondul atrofiei mucoasei. Pe 21.05.08 la ora 07:50 a fost găsită inconștientă, presiunea și pulsul în marile vase nu au fost determinate, nu a existat respirație. S-a început masajul cardiac indirect și ventilația mecanică cu pungă AMBU - fără efect. La 08:10 a fost declarat mort.

Diagnostic clinic. Principal: otrăvire cu lichid cauterizant (“Mole”). Aleatoriu. Arsuri chimice ale mucoasei bucale, faringelui, esofagului, stomacului. Demență senilă. Complicații: insuficiență cardiacă acută. Embolie pulmonară. Strictura post-arsură a esofagului. Înrudit: IHD. Ateroscleroza larg răspândită a vaselor creierului, aortei și arterelor coronare ale inimii. Fibrilatie atriala. Forma permanenta. coronariană și cardioscleroză. Boala hipertonică. Pneumoscleroza. Parotita acuta purulenta in dreapta. Varice.

Diagnostic patologic: otrăvire cu lichid cauterizant (“Mole”): arsura chimică a mucoasei cavității bucale, faringelui, esofagului și stomacului (conform fișei medicale a pacientului internat).

Tromboza venoasă profundă a picioarelor, creșterea emboliei pulmonare, infarct-pneumonie a lobului inferior al plămânului drept. Ascita (1000 ml), hidrotorax bilateral (stânga 300 ml, dreapta 600 ml). Umflarea creierului.

Hipertensiune arterială și ateroscleroză: extinderea cavităților inimii, scleroza coronariană nestenotică, scleroza endocardică focală, cardioscleroza focală, modificări distrofice și hipertrofie miocardică moderată (greutatea inimii 300 g), arteriolonefroscleroză, chisturi maro ale ambelor formațiuni hemisferice subcorticale. , ateromatoza ulcerativă a aortei. Parotita purulentă pe partea dreaptă. Fibroza pancreatică. Steatoza hepatică (T54.3).

Concluzie: deces din embolie pulmonară din cauza trombozei venoase profunde a picioarelor în timp ce se afla în spital pentru cauterizarea otrăvirii lichide.

P.S. Un exemplu de intoxicație severă cu sodă caustică (arsura chimică a faringelui, esofagului, stomacului) la un pacient în vârstă care suferă de multe boli cronice, inclusiv varice, care a suferit primul stadiu cel mai sever al bolii arsurilor și a murit brusc din cauza emboliei pulmonare, în cele din urmă ca urmare a greșelilor medicale - în ultimele zile (când a trecut pericolul de sângerare gastrică), nu au fost efectuate heparinizarea profilactică și bandajarea picioarelor - o sursă comună de tromboembolism - din venele profunde trombozate (încălcarea protocolului de tratament). pentru pacienții cu tromboflebită a venelor piciorului).

Cazul clinic nr. 78

Pacientul G., în vârstă de 32 de ani, a fost dus la Centrul de Otrăvire al Institutului de Cercetare pentru Medicină de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky de către o echipă media de pe stradă, unde a fost găsit inconștient după ce a băut alcool. Pe DGE fără terapie. Istoria este necunoscută.

La internare: starea generală este extrem de gravă, pacientul este în comă. Nu există semne meningeale. Pupilele OS=OD=2 mm, fotoreacția este redusă. Respirația spontană prin căile respiratorii naturale a fost inadecvată, așadar, și pentru a preveni aspirația, pacientul a fost intubat fără dificultăți tehnice și transferat la respirație mecanică folosind un ventilator Micro-vent în modul IPPV, efectuat în toate părțile plămânilor. Respirația este aspră, șuierătoare. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, aritmice, ritmul cardiac - 50-56 bătăi pe minut, tensiunea arterială - 80/40 mm Hg. A început introducerea aminelor presoare.

În secția de terapie intensivă toxicologică, pacientului i-au fost prelevate medii biologice: etanol în sânge - 3,04%, în urină - 4,45%. La ora 21:45, pe fondul ventilației mecanice și al colapsului insolubil, a avut loc stop cardiac. Au fost începute măsuri de resuscitare – fără efect. Pupilele sunt largi, nu există fotoreacție. Reflexele nu sunt evocate. Monitorul nu arată nicio activitate electrică a inimii. Tensiunea arterială nu este determinată. Pulsul nu este palpabil în vasele mari. Moartea a fost declarată pe 21.10.06 la ora 22:30 (a stat 75 de minute la terapie intensivă).

Diagnostic clinic. Primar: intoxicație cu etanol (T51.0). Hipotermia generală a organismului. Complicație principală: șoc exotoxic; comă complicată de insuficiență respiratorie mixtă. Diagnostic patologic: boală de bază combinată.

1. Hematom subdural acut în regiunea fronto-parietal-temporală stânga, 150 g; umflarea și luxația creierului: focare de tulburare circulatorie secundară în trunchi la nivelul puțului.
2. Intoxicație acută cu alcool: detecția intravitală a etanolului în sânge este de 3,04%, în urină - 4,45% (conform fișei medicale).
3. Hipotermie generală a corpului: hipotermie (temperatura corpului la internare 34 °C), hemoragii focale mici în mucoasa gastrică (pete Vișnevsky).

Bronsita purulenta. Cardiomiopatie. Steatoza difuză a ficatului. Distrofie renală. Alimentarea neuniformă cu sânge a organelor interne, edem pulmonar. Abraziuni ale zonei frontale pe stânga, zona postauriculară pe dreapta, suprafața antero-exterioară a articulației genunchiului drept cu hemoragii focale în țesuturile moi din jur. Starea după cateterizarea venelor centrale, ventilație mecanică, măsuri de resuscitare. Fracturi post-resuscitare de 5-6 coaste pe stânga.

P.S. Motivul discrepanței parțiale dintre diagnosticele clinice și patoanatomice constă în examinarea neurologică insuficient detaliată a pacientului, care nu a făcut posibilă determinarea simptomelor locale de leziuni cerebrale, efectuarea unei puncție a coloanei vertebrale și examinarea instrumentală (radiografie de craniul, scanarea CT a creierului). Totuși, în ultimă instanță, toate acestea se datorează stării extrem de grave a pacientului și timpului scurt (75 de minute) al șederii acestuia în spital, care nu a permis efectuarea întregii sfere de măsuri de diagnostic necesare în acest caz.

Cazul clinic nr. 79

Pacientul K., în vârstă de 70 de ani, a fost dus la spitalul orășenesc de o echipă de ambulanță pe 4 septembrie 2007 din cauza unei mușcături de șarpe. Diagnostic la internare: otrăvire acută de origine animală (mușcătură de șarpe la mâna stângă). Istoric: Acum 3 zile a fost muscat de un sarpe pe mana stanga, nu a cerut ajutor medical. S-a plâns de durere și umflarea mâinii stângi. Nu au fost observate manifestări generale de intoxicație. Cu toate acestea, a fost prescrisă terapie cu perfuzie intravenoasă și, după cum reiese din declarația rudelor, a fost plasat un IV în brațul mușcat. În a 2-a zi de spitalizare starea pacientului a rămas satisfăcătoare, fiind externat în a 3-a zi la cererea sa.

Diagnostic clinic: otrăvire cu venin de șarpe - mușcătură de șarpe la mâna stângă. În aceeași zi, roșeața și scurgerea purulentă au apărut acasă din locul în care a fost plasat acul de picurare; apoi, pe parcursul a 6 zile, inflamația a progresat, umflarea, hiperemia și durerea s-au răspândit pe întreg antebrațul stâng și temperatura. a crescut la 39 °C. Terapia a fost efectuată în ambulatoriu până când starea pacientului a devenit critică și s-a observat retenția urinară.

La 11 zile de la mușcătură, pacientul este internat din nou din cauza retenției urinare în secția de urologie, în timp ce starea sa gravă și prezența flegmonului mâinii și antebrațului stâng sunt ignorate. În următoarele 3 zile, starea pacientului s-a înrăutățit progresiv din cauza dezvoltării sepsisului (au apărut semne de insuficiență multiplă de organe) și pacientul a murit în a 15-a zi după mușcătură. Diagnostic clinic: 1. Principal: mușcătură de șarpe la 1 septembrie 2007 în mâna stângă. 2. Complicațiile diagnosticului principal: flegmonul antebrațului stâng, sepsis sever, șoc endotoxic, insuficiență multiplă de organe. Un examen patologic a confirmat diagnosticul.

P.S. Un exemplu clinic al morții unui pacient cu o mușcătură de șarpe din cauza complicațiilor severe (sepsis, insuficiență multiplă de organe) din cauza unui număr de deficiențe de tratament: internare tardivă la spital (din vina pacientului), terapie cu perfuzie intravenoasă (inutilă) în brațul mușcat (sursă de infecție), o întrerupere a tratamentului spitalicesc (din vina medicilor care nu au reușit să prevadă pericolul evident al complicațiilor infecțioase).

Cazul clinic nr. 80

Pacientul M., în vârstă de 17 ani, a fost internat în secția de toxicologie pe 23 octombrie 1997 la ora 17:05. Livrat cu ambulanța de acasă, unde cu câteva ore înainte de internarea în secție a fost găsit inconștient. Probabil că ar fi putut lua un amestec de comprimate psihotrope în scopuri suicidare. Nu a fost administrat niciun tratament pentru DGE. La internarea în secție, starea pacientului a fost gravă: inconștient, a țipat ca răspuns la stimuli dureroși (mișcări active ale membrelor), și-a deschis ochii, dar a „epuizat” rapid și a intrat în comă. Respirația a fost independentă și adecvată. Tensiunea arterială - 130/70 mm Hg. Puls - 90 bătăi/min. Pielea și mucoasele buzelor sunt roz și uscate. În probele de urină ale pacientului au fost găsite amitriptilină și benzodiazepine.

După cateterizarea venei centrale, pacientul a început terapia cu perfuzie. Pacientului i s-a prescris lavaj intestinal (CL). La încercarea de intubare antegradă a părții inițiale a intestinului subțire, în timpul introducerii unui gastroduodenoscop în stomacul pacientului, au apărut vărsături și aspirarea conținutului gastric. Starea pacientului s-a înrăutățit brusc: respirația s-a oprit, pielea a devenit palidă cianotică, iar mucoasele buzelor au devenit albăstrui. Tensiunea arterială este de 60/30 mm Hg, pulsul este firav. Fibroscopul a fost scos din stomac. S-a efectuat intubația traheală de urgență, s-a început ventilația mecanică și s-a început igienizarea arborelui traheobronșic. Apoi, sub control endoscopic, s-a introdus un tub nazo-jejunal și s-a început CL. Hemodinamica a rămas instabilă, în ciuda tuturor încercărilor de a o stabiliza. Pe fondul colapsului intratabil, stopul cardiac a avut loc 2,5 ore mai târziu. Măsurile de resuscitare au fost fără efect.

Diagnostic clinic. Principale: intoxicații acute cu medicamente psihotrope (amitriptilină, benzodiazepine). Complicații: comă (comă pe scara Glasgow - 3b). Sindromul de aspirație. Insuficiență cardiovasculară acută.

P.S. În acest caz, înainte de sondarea intestinului, a fost necesar să se efectueze intubația traheală, dar aceasta nu s-a făcut din cauza reflexului de tuse intact și a activității motorii a pacientului. Pentru a preveni aspirarea conținutului gastric în timpul intubării intestinale și a CL ulterioară, a fost necesar să se acorde anestezie de inducție cu relaxanți musculari cu acțiune ultrascurtă pentru intubația traheală, fără teama în acest caz în timpul ventilației mecanice a efectului lor sinergic cu o adâncire a comei. .

Cazul clinic nr. 81

Un bărbat bolnav, în vârstă de 65 de ani, (cu handicap grupa I după amputație de picior) a fost internat în spitalul orășenesc pe 11 octombrie 2007 cu diagnostic de pneumonie. La internare, au existat semne de insuficiență respiratorie moderată (respirație scurtă), tahicardie moderată și hipertensiune arterială (TA - 160/100 mm Hg). A primit tratament conform diagnosticului. În plus, au fost prescrise tablete de digoxină. Pe 15 octombrie 2007, dimineața s-a plâns asistentei de durere în lateral și vărsături. Asistenta a informat medicul curant că nu există înregistrări (examinare și prescripții) cu privire la acest aspect în istoricul medical. Pe 15.10.07 la ora 17.00, starea sa de sănătate s-a înrăutățit, durerile abdominale s-au intensificat și a fost examinat de medicul de gardă, care a observat un abdomen moderat umflat, dureros și pielea palidă. Chirurgul de serviciu a suspectat obstrucție intestinală sau tromboză a vaselor mezenterice. Totodată, pacientul a raportat că durerile abdominale au început la ora 14:10, dar nu a spus nimănui despre asta.

S-a ordonat o radiografie abdominală pentru a determina gazul liber în cavitatea abdominală. Pacientul a fost transportat în camera de radiografie în timp ce stătea pe scaun. În camera de radiografie, balonarea abdominală a crescut brusc și s-a confirmat prezența gazului liber în cavitatea abdominală. Acolo au avut loc și stop cardiac și deces clinic.

După resuscitare și restabilire a hemodinamicii stabile s-a efectuat laparotomia. După ce a făcut tăietura, din cavitatea abdominală a izbucnit o fântână de spumă maro urât mirositoare. Chiar înainte de laparotomie, a apărut emfizem subcutanat sever, extinzându-se la nivelul gâtului și spre spate. Au fost detectate o ruptură a peretelui stomacului, conținut spumos în cavitatea abdominală și modificări reactive în peritoneu. Pacientul a murit la 2 ore de la operație.

Un examen medico-legal a evidențiat o arsură chimică totală a mucoasei gastrice și 10 cm a 1/3 inferioară a esofagului, o ruptură a peretelui stomacului de până la 10 cm lungime și emfizem mediastinal.
Expertul criminalist a trimis lichid obținut din cavitatea abdominală și stomac pentru testare chimică. A fost detectat peroxid de hidrogen. Cauza — sursa apariției peroxidului de hidrogen în stomac — nu a fost încă stabilită de anchetă.

P.S. Judecând după severitatea arsurii și abundența spumei, putem vorbi fie de peroxid de hidrogen tehnic (perhidrol, 33%), fie de tablete de hidroperit. Există observații ale dezvoltării accidentului vascular cerebral în această patologie din cauza emboliei aeriene a vaselor cerebrale.

Cazul clinic nr. 82

Pacientul I., 23 de ani, a fost internat pe 20 octombrie 2007. la 00:35, a murit pe 26 octombrie 2007 la 07:00, a petrecut 6 zile de spital. Pacienta a fost condusă la secția de terapie intensivă toxicologică a Institutului de Cercetări pentru Medicină de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky de către o echipă a serviciului medical de urgență de acasă la 20 octombrie 2007. Potrivit medicului serviciului medical de urgență, pacientul a injectat solvent nr. 646 și anhidridă acetică intravenos în vena femurală în scopul intoxicației narcotice. Au fost plângeri de lipsă de aer și amețeli. Pentru DGE - prednisolon 300 mg, trisol - 400,0, disol - 200,0, soluție de bicarbonat de sodiu 5% - 200,0.

Starea de după internare este extrem de gravă, GCS - 12 puncte. Stupefacție, la trezire plângeri de dificultăți de respirație, frisoane. Pielea este puternic cianotică, cu un model de marmorare vasculară. Urme multiple de injecții în zonele inghinale. Membranele mucoase vizibile sunt umede și cianotice. Zgomotele inimii sunt înăbușite și ritmice. Tensiunea arterială - 90/60 mm Hg, PS = ritmul cardiac = 108-112 bătăi/min. Respirația este zgomotoasă, frecvența respiratorie - 30-42 pe minut, auscultație - rale umede de diferite dimensiuni, scăderea respirației veziculare în secțiunile inferioare. După cateterizarea vezicii urinare s-au obținut 500 ml de urină roșu închis (eventual hemolizată). Din cauza insuficienței respiratorii mixte, pacientul a suferit intubație traheală și a fost transferat la ventilație mecanică.

În timpul unui studiu toxicologic al mediilor biologice în sânge/urină, etanol nu a fost detectat; în urină s-au găsit următoarele: hemoglobină liberă, acetonă, izopropanol, acetat de etil. R-grafia toracelui din 20 octombrie 2007 a evidențiat congestie vasculară cu elemente de edem pulmonar, rădăcini dilatate, hidrotorax bilateral, pneumonie polisegmentară bilaterală. O ecografie din 20 octombrie 2007 a evidențiat hidrotorax bilateral (separarea straturilor pleurale la nivelul sinusului pe ambele părți până la 3,0 cm).

În secția de terapie intensivă toxicologică, hemodiafiltrarea nr. 1 a fost efectuată la 20 octombrie 2007 din cauza dezvoltării hiperhidratării (creșterea edemului pulmonar, creșterea ralelor umede, creșterea presiunii venoase centrale până la 180-200 mm coloană de apă), azotemie (creatinină). crescut de la 130 la 307), dezvoltarea oliguriei. Următoarele au fost perfuzia și terapia simptomatică; din cauza hemodinamicii instabile (tensiunea arterială a scăzut la 90/60 mmHg), s-a început introducerea vasopresoarelor (S/Dopmini - cu o rată de 5-7 mcg/kg/min).

21.10.07, ținând cont de apariția unei erupții cutanate la pacient, nu pot fi excluse deteriorarea stării neurologice (uimitoare, puternic inhibată), leucocitoza 28,5 mii, meningita cu etiologie necunoscută. Consultat cu un neurochirurg și un specialist în boli infecțioase - nu există dovezi ale unei boli infecțioase. 21.10.07 - s-a efectuat hemodiafiltrare repetată nr. 2 din cauza persistenței suprahidratării, hiperazotemiei și oligoanuriei. Pe 22 octombrie 2007, pe fondul edemului pulmonar bilateral persistent, examenul R-grafic repetat a evidențiat hidrotorax bilateral, mai mult în dreapta; ecografiile a evidențiat separarea straturilor pleurale în dreapta până la 6,5 cm, în stânga până la 1,8 cm. cm, s-a efectuat o puncție a cavității pleurei drepte, s-au îndepărtat 600 ml lichid seros-hemoragic și 600 ml aer, s-a instalat drenaj la 5 m/r.

În timpul studiului R-logic de control, a fost detectat un pneumotorax pe partea dreaptă cu deplasare mediastinală, cavitatea pleurală dreaptă a fost drenată la 2 m/r, iar drenurile au fost conectate la aspirație activă. În timpul studiului R-logic de control, lichidul și aerul nu au fost detectate. Starea pacientului a rămas extrem de gravă, fără dinamică pozitivă.

Pe 23 octombrie 2007 s-a efectuat hemodiafiltrarea nr.3 (a persistat insuficienta renal-hepatica si hiperazotemia). Datorită necesității de ventilație mecanică, prevenirea tulburărilor trofice în trahee și igienizarea adecvată a traheei, pacientul a suferit o traheostomie. Pe 24 octombrie 2007 și 25 octombrie 2007 au fost efectuate hemodiafiltrarea nr. 4 și 5 pentru azotemie și insuficiență renală acută. În ciuda terapiei de detoxifiere în curs, starea a rămas extrem de gravă, cu hemodinamică negativă. Hipotensiunea arterială a progresat, viteza de administrare a dopaminei a crescut constant, până la 15-20 mcg/kg/min. Pe 26.10.07 la ora 06:30 starea pacientului s-a înrăutățit brusc: s-a observat colapsul cu stop cardiac. Resuscitarea cardiopulmonară a fost inițiată, dar nu a avut succes. La ora 07:00 - a fost pronunțat decesul.

Diagnostic clinic. Principal: 1. Intoxicatia cu solventul nr. 646 (T52.9) si anhidrida acetica administrata intravenos. Sinucidere. 2. Complicație a celei principale: șoc exotoxic, hemoliză acută, nefroză hemoglobinurică, traheobronșită purulentă, pleuropneumonie bilaterală, hidropneumotorax, insuficiență renală acută. Înrudit: dependența de droguri. Diagnostic patologic: intoxicații combinate cu opiacee, solvent 646 și anhidridă acetică: hemoliză acută - concentrația de hemoglobină liberă în urină - 3,39 mg/ml. Nefroza hemoglobinurică. Insuficiență renală acută (conform datelor clinice). Traheobronșită purulentă. Pleuropneumonie focală bilaterală confluentă. Tromboflebita post-cateterizare a venei femurale drepte, tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare. Alimentarea neuniformă cu sânge a organelor interne, edem cerebral.
Dependența de droguri: urme multiple de injecții medicale în zona inghinală stângă, flebită a venei femurale stângi. Hepatită cronică.

Starea după traheostomie inferioară, ventilație mecanică, măsuri de resuscitare. Concluzie: moartea a survenit din pleuropneumonie bilaterală și tromboembolism a ramurilor arterei pulmonare, care a complicat cursul intoxicației combinate cu opiacee, solvent 646 și anhidridă acetică.

P.S. În acest caz de otrăvire severă, care a necesitat o serie de măsuri complexe de detoxifiere și resuscitare, nu a existat un tratament țintit pentru tromboflebita răspândită post-injectare (probabil după administrarea repetată a medicamentelor) și post-cateterizare (efectuarea a 5 hemodiafiltrații), și anume instituția. a unei capcane în vena cavă inferioară, terapia anticoagulantă, care a dus la tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare, care a devenit, alături de pneumonia toxică, una dintre principalele cauze de deces a pacientului.

Cazul clinic nr. 83

Pacientul M., în vârstă de 31 de ani, a fost internat la Centrul de Intoxicare al Institutului de Cercetări pentru Medicină de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky la 17 februarie 2001, externat la 12 aprilie 2001 (54 de zile de pat). Diagnostic: tentativă de sinucidere de otrăvire cu mercur metalic din data de 02/01/01.Intoxicare cu mercur. La internare: plângeri de slăbiciune, stare generală de rău, durere la nivelul articulațiilor, membrelor, abdomenului inferior, hipertermie.

Pacientul a fost livrat de echipa de toxicologie a ambulanței de la Spitalul Clinic Orășenesc Nr.15. 02/01/01 În scopuri suicidare, ea a injectat intravenos mercur din 9 termometre cu mercur, după care o creștere a temperaturii la 38 ° C, frisoane, un gust metalic în gură, simptome tranzitorii de stomatită, durere în tot corpul, care a fost localizate treptat în articulații și secțiuni inferioare ale abdomenului.

A fost internată în secția ginecologică a Spitalului Clinic Orășenesc nr. 15 cu un diagnostic de salpingo-oofarită (confirmat prin laparoscopie), a fost efectuat un curs de tratament cu ampiox, pe fondul căruia s-a dezvoltat o reacție alergică. Din cauza slăbiciunii în creștere, a stării de rău generală și a apariției crampelor la nivelul membrelor, a fost transferată la secția terapeutică, unde a fost dezvăluit faptul administrării de mercur. A fost efectuată o grafie R - imaginile cavității abdominale și ale plămânilor au arătat mai multe umbre dense. După consultarea unui medic toxicolog, a fost transferată la Spitalul Clinic Central pe 17 februarie 2001.

La internare: starea este gravă. Conștiința este clară, contactabilă, orientată. Pielea este palidă. Membranele mucoase vizibile sunt palide și umede. Există o creștere a ganglionilor limfatici submandibulari, axilari și inghinali, care sunt dureroși la palpare. Fenomene de stomatită, hipertermie. Nu există simptome neurologice focale sau semne meningeale. Pupilele sunt de dimensiuni medii, fotoreacția se păstrează. Reflexele tendinoase sunt reduse uniform.

Respirația este spontană și adecvată. Pieptul are forma corectă. Ambele jumătăți participă în mod egal la actul de respirație. BH - 20 pe minut. Auscultatie - efectuata pe toate departamentele, nu exista respiratii suieratoare.
Zona inimii nu este modificată. Zgomotele inimii sunt clare, ritmul este corect. PS=HR - 116 bătăi/min., BP - 110/70 mm Hg.

Mucoasa bucală cu simptome de stomatită. Abdomenul este de formă regulată, nu este umflat, participă la actul de respirație, este moale la palpare, fără reacție la palpare; ficat - de-a lungul marginii arcului costal.
Rinichii nu sunt palpabili. Simptomele de effleurage sunt negative pe ambele părți. Diureza se păstrează, nu există manifestări dizurice.

Terapia de perfuzie-detoxifiere a fost efectuată cu administrarea de unithiol intravenos și intramuscular. La 26 februarie 2001 s-au obţinut rezultatele analizelor de sânge şi urină pentru conţinutul de mercur: în urină - 1,25 mg/l (N - 0,015), în sânge 0,48 mg/l (N - 0,02). S-a efectuat hemodializa nr.1 timp de 6 ore.Apoi, in zilele de 03.01.01 si 03.05.01 s-au efectuat tratament magnetic al sangelui, hemosorptie si 2 sedinte de hemodializa de 6 ore.

Ca urmare a tratamentului, starea s-a ameliorat, slăbiciunea și temperatura au scăzut, iar cu terapia antihistaminice au fost oprite manifestările dermatitei. Conținutul de mercur din mediile biologice a rămas crescut datorită depozitului de mercur din plămâni și din cavitatea inimii. La 16 martie 2001, după pregătirea corespunzătoare, s-a încercat îndepărtarea endovasculară a mercurului din cavitatea inimii sub controlul angiografiei folosind un cateter instalat în atriul drept. Au fost îndepărtate 250 ml de sânge cu fibrină și picături de mercur (2 ml în total).

Cu R-grafie de control, prezența metalului în cavitatea ventriculului drept rămâne. După 10 zile, a fost făcută o a doua încercare de îndepărtare a mercurului, în urma căreia a fost îndepărtat tot.
Pe 04/06/01, din cauza creșterii pronunțate a conținutului de mercur: în sânge - 0,25 mg/l, în urină - 1,075 mg/l, tratament magnetic al sângelui, hemodializă nr. 4 - 6 ore și ultraviolete au fost efectuate tratamente de sânge. S-au observat din nou fenomene de reacție alergică - mâncărime, hiperemie a pielii, umflare a feței. După administrarea de antihistaminice, manifestările dermatitei au dispărut, starea generală s-a îmbunătățit, pulsul și tensiunea arterială au fost în limite normale. Slăbiciunea a scăzut.

Examinare. Test clinic de sânge 10.04.01: - eritrocite - 3,8 x 1012/l, hemoglobină - 103, leucocite - 7,5 x 109/l, eozinofile - 2%, neutrofile în bandă - 3%, neutrofile segmentate - 54% - limfocite %, monocite - 11%. Analiza generala a urinei 04/05/01: culoare galben deschis, transparenta incompleta; densitate relativă - 1.014, proteine - niciuna, leucocite - 1-3 în câmpul vizual, globule roșii - niciuna. Test biochimic de sânge pe 29 martie 2001: proteine totale - 74; uree - 5,7; creatinina - 87; bilirubina - 9,2.

Pacientul a fost externat acasă. Recomandat: continuarea terapiei de restaurare, luând cuprenil. Diagnostic clinic: 1. Intoxicatii acute cu mercur metalic prin administrare intravenoasa. 2. Nefropatie și encefalopatie toxică. Reacție toxicalergică. 3. Glanda tiroidă mărită. Euterioza. Corpi străini (mercur) în cavitățile inimii și sistemul bronșic al plămânilor.

Examenele clinice ulterioare (2002) au arătat semne persistente de nefropatie toxică și encefalopatie cu o stare general satisfăcătoare și o scădere semnificativă a concentrației de mercur în urină. Ulterior, pacienta a născut un copil sănătos, dar comunicarea cu ea a fost întreruptă și soarta ei nu este cunoscută.

P.S. Interesul acestui caz este că pacientul, ascunzând faptul otrăvirii, abia 16 zile mai târziu a fost internat într-o secție de specialitate toxicologie pentru tratament din cauza diagnosticării incorecte a bolii la DGE și în spital înainte de a fi internat la infracțiune cu un tablou clinic pronunțat al otrăvirii acute.

Cazul clinic nr. 84

Pacientul Sh, în vârstă de 28 de ani, a fost dus la Centrul de Tratare a Otrăvirii al Institutului de Cercetare pentru Medicină de Urgență, care poartă numele. N.V. Sklifosovsky pe 12 decembrie 2007 cu un diagnostic de intoxicație acută cu azaleptină. Potrivit medicului presei, ea a fost găsită inconștientă într-un apartament cu un încălzitor de apă pe gaz lângă cadavrul mamei sale.

La internare: starea a fost severă, deprimarea conștienței a fost evaluată ca comă superficială (scala Glasgow - 6b). Pupilele OD=OS=3 mm. Nu au fost identificate simptome neurologice focale sau leziuni traumatice. Respirația este spontană, zgomotoasă, frecvența respiratorie - 18-20 pe minut, efectuată în toate câmpurile plămânilor, auscultarea - un număr mare de rale umede. Parametri hemodinamici: tensiune arterială - 110/60 mm Hg, ritm cardiac - 62 bătăi/min. Din cauza respirației ineficiente, pacientul a fost transferat la ventilație mecanică după intubația traheală.

Diagnostic preliminar: intoxicații în stadiul IIB cu medicamente psihotrope. Comă complicată de tulburări respiratorii mixte. Examenul toxicologic chimic a evidențiat benzodiazepine în urină.

S-a început terapia perfuzie (glucoză, albumină), detoxifiere (lavaj gastric tub, lavaj intestinal), simptomatică (acovegin) și antibacteriană. Nu a fost observată nicio dinamică pozitivă a conștiinței. Pacientul a fost examinat de un neurochirurg, care a descoperit semne de edem cerebral. S-a efectuat o scanare CT a creierului, s-au determinat semne de ischemie difuză în cortex, formațiuni subcorticale și dilatarea ventriculilor. Puncția lombară a redus presiunea intracraniană și a exclus leziunile cerebrale traumatice.

Până în a 3-a zi, s-a știut că în timpul unui studiu chimic criminalistic, carboxihemoglobina a fost găsită în sângele mamei decedate a pacientului într-o concentrație letală de 70%. Ținând cont de această adăugare la datele clinice și anamnestice la pacientul Sh., deși în sânge nu a fost găsită carboxihemoglobină, a fost diagnosticată o encefalopatie toxicohipoxică de tip mixt, din cauza intoxicației combinate cu benzodiazepine și monoxid de carbon.

La tratament s-au adăugat medicamente nootrope și antihipoxice: clorură de carnitină, gliatilină, acizol, vitamine B și s-au efectuat trei ședințe de hiperoxibaroterapie. Pe fondul tratamentului, s-a remarcat dinamica pozitivă: restabilirea conștienței și respirația spontană. În a 20-a zi, o scanare CT repetată a creierului a evidențiat un chist arahnoid în regiunea temporală stângă (0,5 cm3). După stabilizarea stării, a fost transferată la secția de reabilitare. Diagnosticul clinic la externare. Principale: intoxicații cu benzodiazepine și monoxid de carbon. Encefalopatie toxic-hipoxică. Complicații: traheobronșită purulentă. Chistul arahnoid din regiunea temporală stângă a creierului.

P.S. O observație rară a intoxicației acute sinucigașe asociate cu benzodiazepine și monoxid de carbon, din cauza căreia pacientul a dezvoltat edem cerebral sever, care nu este tipic pentru otrăvirea cu benzodiazepine singure, ca urmare a căreia a fost necesar să se efectueze un studiu clinic și de laborator cuprinzător, care a făcut posibilă excluderea leziunii cerebrale traumatice și detectarea consecințelor daunelor toxice monoxid de carbon, determinarea diagnosticului corect și a tratamentului cuprinzător (detoxifiere și simptomatic), contribuind la recuperarea completă a unui pacient grav bolnav. Nu poate fi exclus un efect protector antihipoxic al benzodiazepinelor găsite în sângele fiicei, spre deosebire de mama decedată.

Cazul clinic nr. 85

Pacientul G., în vârstă de 73 de ani, a fost dus la Centrul de Tratament al Otrăvurilor al Institutului de Cercetare pentru Medicină de Urgență, care poartă numele. N.V. Sklifosovsky de către o echipă media de acasă, unde cu 24 de ore înainte de internare cu intenție de sinucidere a luat până la 140 de comprimate. tizercin, a fost descoperit de rude in stare inconstienta. Pe DGE - stupoare, stomacul a fost spălat printr-un tub, este înregistrat în PND, tentativa de sinucidere se repetă.

La internarea la unitatea de terapie intensivă de toxicologie: starea pacientului este gravă - în comă, există o reacție motorie slabă la un stimul dureros (conform scalei Glasgow 5b). Rană învinețită pe sprânceana stângă. Tensiune arterială - 105/60 mm Hg, ritm cardiac - 110 bătăi/min. Respirația este spontană și inadecvată și, prin urmare, pacientul este intubat și transferat la ventilație mecanică.

În laborator: etanol nu a fost detectat în sânge, urină; fenotiazine și benzodiazepine au fost detectate în urină. În secția pacientului s-a început perfuzia, detoxifierea, terapia simptomatică, diureza forțată, administrarea de laxative și stimularea farmacologică a intestinului. Pentru a exclude patologia neurochirurgicală, pacientul a fost consultat de un neurochirurg, a fost efectuată o scanare CT a creierului - nu au existat dovezi de patologie neurochirurgicală. Evoluția bolii a fost complicată de dezvoltarea traheobronșitei purulente și a pneumoniei.

La data de 25 octombrie 2008 pacienta a suferit stop cardiac, au fost efectuate măsuri de resuscitare cu efect pozitiv. La data de 25 octombrie 2008, în vederea efectuării ventilației mecanice de lungă durată și igienizării adecvate a articulației șoldului pacientului, a fost efectuată o operație de traheostomie. Grama R a organelor toracice datată 28 octombrie 2008 prezintă semne de pneumonie polisegmentară pe partea dreaptă. În ciuda terapiei, starea pacientului a rămas extrem de gravă. 28.10.08 ora 18:00 - se observă balonare abdominală, ecografia cavității abdominale arată separarea straturilor peritoneale în toate secțiunile cu 2-3 cm.Pacientul a fost examinat de medicul chirurg responsabil, s-a efectuat laparocenteză și 1500 ml de bila a fost îndepărtată.

Din cauza peritonitei biliare, pacientul a fost examinat de un medic anestezist și, conform indicațiilor vitale, a fost transferat într-o sală de operație de urgență pentru laparotomie, dar în sala de operație a apărut brusc stop cardiac pe fondul colapsului intratabil. Monitorul nu arată nicio activitate electrică a inimii. Măsuri de resuscitare – fără efect. El a fost declarat mort la ora 21:20.

Diagnostic clinic. Principale: 1. Intoxicatii cu fenotiazine, benzodiazepine (T42.4, T 43.4). Sinucidere. Soc exotoxic. 2. Peritonita biliară de etiologie necunoscută. 25.10.08 - n/traheostomie. Complicații principale: comă complicată de insuficiență respiratorie mixtă. Traheobronșită purulentă. Pneumonie polisegmentară bilaterală. Hepatonefropatie. Insuficiență vasculară și respiratorie acută.

Asociat: boală coronariană. Cardioscleroza aterosclerotică. Hipertensiunea, stadiul II. Insuficiență circulatorie IIB. Abraziuni ale zonei superciliare din stânga. Diagnosticul medico-legal: intoxicații cu psihotrope (internare tardivă) - depistarea intravitală a fenotiazinelor și benzodiazepinelor în urină (conform fișelor medicale); stare după cateterizarea venei subclaviei drepte, terapie de perfuzie și detoxifiere, ventilație mecanică, deces clinic, măsuri de resuscitare.

Ulcer acut al bulbului duodenal cu perforație, peritonită biliară răspândită (mai mult de 2500 ml). Traheobronșită purulent-necrotică, pneumonie confluentă focală dreapta. Distrofia miocardului, rinichilor. Alimentarea neuniformă cu sânge a organelor interne, umflarea creierului, plămânii cu hemoragii focale intrapulmonare. Ateroscleroza ușoară a aortei; arterioneproscleroza, multiple chisturi renale. Steatoza focală a ficatului. Fibroza pancreatică. Obliterarea cavității pleurale stângi, pneumoscleroză. Starea după laparocenteză, recateterizarea venei subclaviei drepte cu afectarea peretelui ventriculului drept al inimii, dezvoltarea hemopericardului (370 ml), măsuri repetate de resuscitare; fracturi post-resuscitare de 2-5 coaste pe stânga. Abraziunea sprâncenei stângi.

Concluzie: decesul a survenit pe 28 octombrie 2008 la ora 21:20 din otrăvire cu medicamente psihotrope, al cărei curs clinic a fost complicat de dezvoltarea pneumoniei pe partea dreaptă, ulcer duodenal acut cu perforație și peritonită difuză.

P.S. În acest exemplu, din cauza stării grave a pacientului, s-au folosit doar metode conservatoare de detoxifiere - terapie prin perfuzie, stimularea diurezei. În timpul măsurilor de resuscitare pentru moarte clinică repetată, în timpul recateterizării venei subclaviei drepte, peretele ventriculului drept al inimii a fost deteriorat odată cu dezvoltarea hemopericarditei (370 ml sânge). Pentru a evita astfel de complicații, ar trebui să utilizați întotdeauna orice altă venă (de exemplu, jugulară sau femurală) departe de zona de presiune a mâinii pe piept în timpul compresiilor toracice pentru a promova mișcarea cateterului.

E. A. Lujnikov, G. N. Suhodolova

Articole similare

Rugăciuni pentru un obiect pierdut

Ați întâlnit un „poltergeist” casnic când ceva dispare și practic nu există nicio șansă de a găsi obiectul? O situație de zi cu zi cu care oamenii se confruntă tot timpul. Cu toate acestea, acest lucru se întâmplă de obicei la momentul nepotrivit. Și toată lumea se întreabă...
Cum afectează luna sănătatea?

Fazele lunare și sănătatea Fiecare fază a lunii are o influență specifică asupra bunăstării noastre. Fazele lunare provoacă exacerbarea bolilor cronice sau, dimpotrivă, contribuie la recuperarea cu succes și duc la apariția de noi boli...
Influența lunii în diferite faze asupra psihicului și sănătății umane

Satelitul Pământului, Luna, direcționează lumina solară către planeta noastră, acționând ca un fel de oglindă. În funcție de poziția sa față de Soare, se disting 4 faze. Fiind în fiecare dintre ele, Luna are efecte diferite asupra organismelor vii...
Luna și sănătatea umană

Influența Lunii asupra oamenilor nu este doar mituri misterioase inventate de oameni. În materialul nostru vei afla cum și de ce Luna afectează o persoană și vei înțelege, de asemenea, în ce perioadă trebuie să fii atent la sănătatea ta. Să vă reamintim că...
Practici spirituale sufite

Meditația Beyond Dimensions este o tehnică puternică care ajută la direcționarea energiei în hara - centrul energetic al corpului nostru, care este situat în abdomen, chiar sub buric. Meditația se bazează pe tehnica sufită a mișcărilor - contemplare și...
Talismane pentru desktop

O barcă plină de monede chinezești înconjurată de portocale pe un fundal roșu de țesătură este unul dintre principalele simboluri ale bunăstării materiale în Feng Shui. O ramură de flori de cireș va adăuga lejeritate și energie în atingerea obiectivelor tale. In partea superioara...

Exemple clinice de îngrijire de urgență cu resuscitare. Acordarea primului ajutor în etapa spitalicească a fenomenologiei erorilor medicale. Exemple clinice. Evaluarea reacțiilor victimei

Indicații și condiții pentru resuscitarea cardiopulmonară

Greșeli frecvente la efectuarea resuscitarii cardiopulmonare

Cerințe pentru întocmirea documentației medicale primare

Domeniul de aplicare și tactica măsurilor de tratament

Cazul clinic nr. 74

Cazul clinic nr. 75

Cazul clinic nr. 76

Cazul clinic nr. 77

Cazul clinic nr. 78

Cazul clinic nr. 79

Cazul clinic nr. 80

Cazul clinic nr. 81

Cazul clinic nr. 82

Cazul clinic nr. 83

Cazul clinic nr. 84

Cazul clinic nr. 85

Articole similare

Rugăciuni pentru un obiect pierdut

Cum afectează luna sănătatea?

Influența lunii în diferite faze asupra psihicului și sănătății umane

Luna și sănătatea umană

Practici spirituale sufite

Talismane pentru desktop