Sângerări în perioada postpartum timpurie. Hemoragia postpartum precoce și târzie: cauze și tratament. Tratament pentru contracțiile uterine slabe

Prelegerea #4

Cursul patologic al nașterii și perioada postpartum

PM.02 Participarea la procesele de diagnostic și reabilitare medicală

MDC 02.01 SP în obstetrică și patologia sistemului reproducător la bărbați și femei

După specialitate

asistență medicală

Sângerări în perioada postpartum

Cauzele sângerării în perioada postpartum:

- Scăderea tonusului uterului.

- Încălcarea activității contractile a uterului.

- Anomalii ale atasarii placentei: placenta previa incompleta.

- Anomalii în localizarea placentei: atașare scăzută sau localizare într-unul dintre colțurile tubare ale uterului.

- Gestionarea irațională a perioadei de după naștere: masarea uterului, apăsarea pe fundul acestuia, tragerea de cordonul ombilical este inacceptabilă.

Simptome clinice ale sângerării în perioada postpartum:

1) Dacă sângerarea a ajuns la 350 ml (sau 0,5% din greutatea corporală a mamei) și continuă, aceasta este sângerare patologică. Forța sângerării depinde de dimensiunea părții exfoliate a placentei și de locul de atașare a placentei.

2) Piele palidă, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială.

3) Uterul este mărit, sferic, puternic tensionat, dacă sângele nu iese, ci se acumulează în cavitatea uterină.

Diagnosticul de întârziere după naștere:

1) Pentru a înțelege dacă separarea placentei a avut loc sau nu, puteți utiliza semnele descrise de separare a placentei:

- Semnul Schroeder: după separarea placentei, uterul se ridică deasupra buricului, devine îngust și deviază spre dreapta;

- semnul lui Alfeld: placenta exfoliată coboară în faringele intern al colului uterin sau în vagin, în timp ce partea exterioară a cordonului ombilical se prelungește cu 10-12 cm;

- semnul lui Mikulich: după separarea placentei și coborârea acesteia, femeia în travaliu are nevoie să împingă;

- semn Klein: la încordarea unei femei în travaliu, cordonul ombilical se prelungește. Dacă placenta s-a separat, atunci după o încercare cordonul ombilical nu este strâns;

- semnul lui Kyustner-Chukalov: când obstetricianul apasă peste simfiza pubiană cu placenta separată, cordonul ombilical nu se va retrage.

Dacă nașterea decurge normal, atunci placenta se va separa în cel mult 30 de minute după expulzarea fătului.

Diagnosticul părților întârziate ale placentei:

1) Examinarea placentei și a membranelor după naștere: dacă există nereguli, rugozități și depresiuni, atunci acesta este un defect al placentei.

Tratament pentru retenția placentei și a părților sale în cavitatea uterină:

1) Metoda conservatoare:

Injectarea a 1 ml (5 unități) de oxitocină pentru a crește efectele secundare

În cazurile de separare a placentei de uter, dar reținerea acesteia în cavitate, se folosesc metode externe pentru izolarea placentei de uter: metode Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich etc.

2) Metodă operativă: dacă măsurile conservatoare nu dau efect, iar pierderea de sânge a depășit limitele fiziologice, atunci se trece imediat la operația de separare manuală și îndepărtare a placentei (efectuată de un medic)

Dupa golirea uterului se introduc agenti contractanti, rece pe ei in abdomen.

Antibiotice.

Cu pierderi de sânge de peste 0,7% din greutatea corporală - terapie prin perfuzie.

Prevenirea întârzierii unor părți ale placentei:

1) Managementul rațional al nașterii și al perioadei postpartum.

2) Prevenirea avortului și a bolilor inflamatorii ginecologice.

Sângerări în perioada postpartum timpurie

Sângerare în perioada postpartum timpurie - sângerare din tractul genital care a apărut în primele 4 ore după nașterea placentei.

Cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie:

1) Întârzierea în cavitatea uterină a unor părți din locul copilului.

2) Atonia sau hipotensiunea uterului.

3) Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere.

Sângerare hipotonică (tensiune greacă hipo- + tonos) - sângerare uterină, a cărei cauză este o scădere a tonusului miometrului.

Cauzele sângerării hipotonice:

1) Epuizarea forțelor corpului, a sistemului nervos central ca urmare a nașterii dureroase prelungite.

2) Preeclampsie severă, GB.

3) Inferioritatea anatomică a uterului.

4) Inferioritatea funcțională a uterului: supraîntinderea uterului din cauza sarcinii multiple, sarcinii multiple.

5) Prezentarea și atașarea scăzută a unui scaun pentru copii.

Clinica de sângerare hipotonică:

1) Sângerare masivă din uter: sângele curge într-un jet sau cheaguri mari.

2) Tulburări hemodinamice, semne de anemie.

3) Tabloul șocului hemoragic se dezvoltă treptat.

Diagnosticul sângerării hipotonice:

1) Prezența sângerării.

2) Date obiective privind starea uterului: la palpare, uterul este mare, relaxat.

Tratamentul sângerării hipotonice:

1) Măsuri de oprire a sângerării: efectuate simultan de către tot personalul fără întrerupere

Golirea vezicii urinare cu un cateter.

Oxitocină sau ergometrină 1 ml IV.

Masajul extern al uterului. Dacă în timpul masajului uterul nu se contractă sau se contractă prost, atunci procedați la:

Examinarea manuală a pereților cavității uterine. Dacă acest lucru este ineficient - laparotomie. Dacă sângerarea sa oprit, creșterea tonusului uterului este conservatoare.

2) Lupta împotriva tulburărilor hemodinamice.

3) Chestectomie și îndepărtarea uterului.

4) Metode chirurgicale:

Ligarea vaselor uterului. Dacă asta nu ajută, atunci

Amputația (îndepărtarea corpului uterului) sau extirparea (înlăturarea atât a corpului, cât și a colului uterin) a uterului.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum timpurie:

1) Identificarea și internarea într-un spital obstetric înainte de nașterea gravidelor cu patologie.

Anomalii ale forțelor tribale

Anomaliile forțelor de naștere sunt o complicație destul de comună a actului de naștere. Consecințele anomaliilor în activitatea contractilă a uterului în timpul nașterii pot fi foarte periculoase atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Cauzele anomaliilor travaliului:

Patologia maternă: boli somatice și neuroendocrine; curs complicat al sarcinii; modificarea patologică a miometrului; supradistensia uterului; patologia genetică sau congenitală a miocitelor, în care excitabilitatea miometrului este redusă brusc.

Patologia fătului și a placentei: malformații ale sistemului nervos al fătului; aplazia suprarenală fetală; placenta previa și locația sa scăzută; maturare accelerată, întârziată.

Obstacole mecanice în calea înaintării fătului: bazin îngust; tumori pelvine; poziție incorectă; inserarea incorectă a capului; rigiditatea anatomică a colului uterin;

Pregătirea non-simultană (nesincronă) a corpului mamei și a fătului;

factor iatrogen.

Cursul 8

SÂNGERARE ÎN URMĂTOAREA ȘI PRECOCE

POSTPARTUM

1. Sângerări în perioada de după naștere.

2. Sângerări în perioada postpartum timpurie.

3. Patogenia sângerării.

4. Terapie.

5. Literatură.

În obstetrica modernă, sângerarea rămâne una dintre principalele cauze de deces matern. Ele nu numai că complică cursul sarcinii, nașterea și perioada postpartum, dar duc și la dezvoltarea patologiei neuroendocrine în perioada târzie a vieții unei femei.

În fiecare an, 127.000 de femei mor din cauza sângerării în întreaga lume. Aceasta reprezintă 25% din totalul mortalității materne. În Rusia, sângerarea este principala cauză de deces la pacienți și reprezintă 42% din decesele asociate cu sarcina, nașterea și perioada postpartum. În același timp, în 25% din cazuri, sângerarea este singura cauză a unui rezultat nefavorabil al sarcinii.

Cauze de mortalitate:

hemostază inadecvată întârziată;

Tactici incorecte de perfuzie-transfuzie;

Încălcarea etapelor și secvenței îngrijirii obstetricale.

Sarcina care apare fiziologic nu este niciodată însoțită de sângerare. În același timp, tipul hemocoral al placentației umane predetermina o anumită cantitate de pierdere de sânge în a treia etapă a travaliului. Luați în considerare mecanismul placentației normale.

Ovulul fecundat intră în cavitatea uterină în stadiul de morula, înconjurat pe toate părțile de trofoblast. Celulele trofoblaste au capacitatea de a secreta o enzimă proteolitică, datorită căreia oul fetal, în contact cu mucoasa uterină, se atașează de acesta, dizolvă zonele subiacente ale țesutului decidual, iar nidarea are loc în 2 zile. Odată cu nidare, proprietățile proteolitice ale citotrofoblastului cresc. Distrugerea deciduei în a 9-a zi de ontogeneză duce la formarea de lacune care conțin sânge matern turnat din vasele distruse. Din a 12-13-a zi, țesutul conjunctiv începe să crească în vilozitățile primare și apoi în vase. Se formează vilozități secundare și apoi terțiare. Schimbul de gaze și furnizarea de nutrienți către făt vor depinde de formarea corectă a vilozităților. Se formează principalul organ al sarcinii - placenta. Unitatea sa principală anatomică și fiziologică este placenton. Părțile sale constitutive sunt cotilidon și curuncul. Cotilidon- aceasta este partea fructiferă a placentonului, constă dintr-o vilozitate tulpină cu numeroase ramuri care conțin vase fructifere. Masa lor principală este localizată în stratul superficial - compact al endometrului, unde înoată liber în spațiile interviloase pline cu sânge matern. Pentru a asigura fixarea placentei pe peretele uterului, există vilozități „ancoră” care pătrund în stratul mai profund - spongios al endometrului. Sunt mult mai mici decât vilozitățile principale și sunt cele care sunt rupte în procesul de separare a placentei de peretele uterin în perioada de după naștere. Stratul spongios liber este deplasat cu ușurință cu o scădere bruscă a cavității uterine, în timp ce numărul de vilozități de ancorare deschise nu este mare, ceea ce reduce pierderea de sânge. În placentația normală, vilozitățile coriale nu penetrează niciodată stratul bazal al endometrului. Din acest strat, endometrul va renaște în viitor.

Astfel, placentația normală garantează unei femei în viitor funcționarea normală a celui mai important organ - uterul.

De la suprafața maternă, fiecărui cotiledon îi corespunde o anumită secțiune a deciduei - curuncle.În partea de jos a acesteia se deschide o arteră spirală, care alimentează lacuna cu sânge. Ele sunt separate unul de celălalt prin pereți despărțitori incompleti - septuri. Astfel, sunt comunicate cavitatile spatiilor interviloase - curuncule. Numărul total de artere spiralate ajunge la 150-200. De la formarea placentei, arterele spirale care se apropie de spațiul intervilos, sub influența trofoblastului, își pierd elementele musculare și își pierd capacitatea de vasoconstricție, nerăspunzând tuturor vasopresoarelor. Lumenul lor crește de la 50 la 200 de microni, iar până la sfârșitul sarcinii până la 1000 de microni. Acest fenomen se numește „denervarea fiziologică a uterului” Acest mecanism este necesar pentru a menține aportul de sânge a placentei la un nivel optim constant. Odată cu creșterea presiunii sistemice, alimentarea cu sânge a placentei nu scade.

Procesul de invazie a trofoblastului este finalizat până în a 20-a săptămână de sarcină. Până în acest moment, circuitul uteroplacentar conține 500-700 ml de sânge, circuitul fetal-placentar conține 200-250 ml.

În cursul fiziologic al sarcinii, sistemul uter-placenta-făt este închis. Sângele matern și fetal nu se amestecă și nu se revarsă. Sângerarea apare numai în cazul încălcării conexiunii dintre placentă și peretele uterin, apare în mod normal în a treia etapă a travaliului, când volumul uterului scade brusc. Platforma placentară nu se micșorează în timpul sarcinii și al nașterii. După expulzarea fătului și revărsarea apelor posterioare, presiunea intrauterină scade brusc. Într-o zonă mică a locului placentar din stratul spongios, vilozitățile de ancorare se rup, iar sângerarea începe din arterele spirale expuse. Zona locului placentar este expusă, care este o suprafață a plăgii vascularizate. În această zonă se deschid 150-200 de artere spiralate, ale căror secțiuni de capăt nu au un perete muscular și creează pericolul unei pierderi mari de sânge. În acest moment, mecanismul miotamponadei începe să funcționeze. Contracțiile puternice ale straturilor musculare ale uterului duc la o suprapunere mecanică a gurii vaselor de sângerare. În acest caz, arterele spiralate sunt răsucite și atrase în grosimea mușchilor uterului.

În a doua etapă, se realizează mecanismul trombotamponadei. Constă în formarea intensivă de cheaguri în arterele spiralate prinse. Procesele de coagulare a sângelui în zona locului placentar sunt asigurate de o cantitate mare de tromboplastină tisulară formată în timpul desprinderii placentare. Rata de formare a cheagurilor în acest caz depășește de 10-12 ori rata de formare a trombului în circulația sistemică.

Astfel, în perioada postpartum, hemostaza este efectuată în prima etapă prin miotamponadă eficientă, care depinde de contracția și retragerea fibrelor miometriale și trombotamponada cu drepturi depline, care este posibilă în starea normală a sistemului de hemostază puerperal. .

Este nevoie de 2 ore pentru formarea finală a unui tromb dens și fixarea sa relativ fiabilă pe peretele vasului. În acest sens, durata perioadei postpartum precoce, în care există riscul de sângerare, este determinată de această perioadă de timp.

În cursul normal al perioadei de succesiune, volumul de sânge pierdut este egal cu volumul spațiului intervilos și nu depășește 300-400 ml. Ținând cont de formarea trombilor patului placentar, volumul pierderilor externe de sânge este de 250-300 ml și nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii. Acest volum nu afectează starea puerperală, în legătură cu care există conceptul de „pierdere fiziologică de sânge” în obstetrică.

Acesta este mecanismul normal de placentație și cursul post-nașterii și al perioadei postpartum timpurii. Cu mecanisme de placentare - simptomul principal este sângerare.

Încălcări ale mecanismului de placentare

Motivele pentru încălcarea mecanismului de placentare sunt modificări patologice ale endometrului care au apărut înainte de sarcină:

1. Procese inflamatorii cronice în endometru (endomiometrită acută sau cronică).

2. Modificări distrofice ale miometrului rezultate din avorturi frecvente, avorturi spontane cu chiuretaj al pereților cavității uterine, mai ales complicate de complicații inflamatorii ulterioare.

3. Modificări distrofice ale miometrului la femeile multipare.

4. Inferioritatea endometrului în infantilism.

5. Modificări ale endometrului la gravidele cu fibrom uterin, în special cu localizarea submucoasă a ganglionilor

6. Inferioritatea endometrului cu anomalii în dezvoltarea uterului.

Sângerări în perioada postpartum

Încălcarea proceselor de separare a placentei

Atașarea strânsă a placentei

Acreta placentară adevărată

Starea hipotonică a uterului

Localizarea placentei într-unul dintre unghiurile uterine

Ruptura uterului, canal moale al nașterii

Ø Incalcarea placentei separate

Ø DIC

Ø Managementul iraţional al perioadei postnaşteri (tragerea cordonului ombilical - eversiune a uterului, folosirea intempestivă a uterotonicelor).

Cu modificări ale endometrului, a căror esență este subțierea sau absența completă a stratului spongios, sunt posibile patru opțiuni pentru atașarea patologică a placentei.

1. Placentaadhaerens- Falsă rotație a placentei. Apare în cazul unei subțieri accentuate a stratului spongios al endometrului. Separarea placentei este posibilă numai cu distrugerea mecanică a vilozităților din stratul compact. Vilozitățile de ancorare pătrund în stratul bazal și sunt localizate aproape de stratul muscular. Placenta, așa cum spunea, „se lipește” de peretele uterului, iar absența unui strat spongios duce la faptul că, după golirea uterului, nu există nicio încălcare a conexiunii dintre placentă și peretele uterului. .

2. Placentaaccraeta - rotația adevărată a placentei. În absența completă a stratului spongios al endometrului, vilozitățile coriale, încolțite din stratul bazal, pătrund în țesutul muscular. În acest caz, nu are loc distrugerea miometrului, dar separarea cu mâna a placentei de peretele uterin este imposibilă.

3. Placentaincraeta – invazia mai profundă a vilozităților coriale, însoțită de pătrunderea lor în grosimea miometrului cu distrugerea fibrelor musculare.Apare cu atrofie completă a endometrului, ca urmare a complicațiilor septice severe postpartum, post-avort, precum și defecte endometriale care au apărute în timpul intervențiilor chirurgicale asupra uterului. În același timp, stratul bazal al endometrului își pierde capacitatea de a produce antienzime, care în mod normal împiedică pătrunderea vilozităților coriale mai adânc decât stratul spongios. O încercare de a separa o astfel de placentă duce la traume masive ale endometrului și sângerări fatale. Singura modalitate de a o opri este îndepărtarea organului împreună cu placenta încarnată.

4. Placentapercraeta- vilozități rare, coriale germinează peretele uterului până la învelișul seros și îl distrug. Vilozitățile sunt expuse și începe sângerarea abundentă intra-abdominală. O astfel de patologie este posibilă atunci când placenta este atașată în zona cicatricei, unde endometrul este complet absent, iar miometrul nu este aproape exprimat sau când ovulul este nidiat în cornul rudimentar al uterului.

Dacă are loc o încălcare a atașării placentei într-o zonă a locului placentar, aceasta este o atașare parțială anormală a placentei. După nașterea fătului, procesele normale de separare a placentei încep în zone neschimbate, care este însoțită de pierderea de sânge. Este cu cât este mai mare, cu atât este mai mare aria zonei placentare expuse. Placenta coboară pe o zonă neseparată, atașată anormal, nu permite uterului să se contracte și nu există semne de separare a placentei. Absența miotamponadei duce la sângerare în absența semnelor de separare a placentei. Aceasta este sângerarea după naștere, metoda de oprire a acesteia este operația de separare manuală și îndepărtare a placentei. Operația se efectuează sub anestezie generală. Operația nu durează mai mult de 1-2 minute, dar necesită o introducere rapidă a pacientului într-o stare de anestezie, deoarece. totul se întâmplă pe fondul sângerării neoprite. În timpul operației, este posibil să se determine tipul de patologie a placentației și adâncimea invaziei vilozităților în peretele uterin. Cu Pl adharens, placenta se desparte usor de peretele uterin, deoarece. lucrezi în stratul funcțional al endometrului. Cu Pl accraeta, nu este posibilă separarea placentei în această zonă - secțiuni de țesut atârnă de peretele uterin, iar sângerarea se intensifică și începe să capete caracterul abundent. Cu Pl incraeta, încercările de îndepărtare a țesutului placentar duc la formarea de defecte, nișe în mușchiul uterin, sângerarea devine amenințătoare. Cu atașarea parțială densă a placentei, nu trebuie să persistați în încercarea de a separa zonele neseparatoare ale placentei și de a trece la metode chirurgicale de tratament. Nu trebuie făcută niciodată o încercare de a izola placenta în absența semnelor de separare a placentei în condiții de sângerare post-naștere.

Tabloul clinic în cazurile de atașare totală densă a placentei este extrem de rar. În perioada de succesiune, nu există nicio încălcare a integrității spațiilor interviloase, nu există semne de separare a placentei și sângerare. În această situație, timpul de așteptare este de 30 de minute. Dacă în acest timp nu există semne de separare a placentei, nu există sângerare, diagnosticul de atașare totală densă a placentei devine evident. Tactică - separarea activă a placentei și alocarea placentei. Tipul de anomalie a placentației este determinat în timpul operației. În acest caz, pierderea de sânge depășește fiziologică, deoarece. separarea are loc în stratul compact.

SÂNGERARE ÎN PERIOADA URMATĂ.

PĂSTRAREA LOCULUI COPILULUI ȘI A PĂRȚILOR LUI ÎN CAVITATEA UTERINĂ

Sângerarea care apare după nașterea fătului se numește sângerare în perioada de după naștere. Apare atunci când locul unui copil sau părțile acestuia sunt întârziate. Odată cu cursul fiziologic al perioadei de succesiune, uterul după nașterea fătului scade în volum și se contractă brusc, locul placentar scade în dimensiune și devine mai mic decât dimensiunea placentei. În timpul contracțiilor ulterioare, retragerea straturilor musculare ale uterului are loc în zona locului placentar, din acest motiv, are loc o ruptură a stratului spongios al deciduei. Procesul de separare a placentei este direct legat de puterea și durata procesului de retracție. Durata maximă a perioadei de urmărire nu este în mod normal mai mare de 30 de minute.

Sângerări postpartum.

În funcție de momentul apariției, ele sunt împărțite în timpurii - care apar în primele 2 ore după naștere și târziu - după acest moment și până în a 42-a zi după naștere.

Hemoragie postpartum precoce.

Cauzele hemoragiei postpartum precoce pot fi:

A. hipo- și atonia uterului

b. leziune a canalului de naștere

V. coagulopatie.

Hipotensiunea arterială a uterului- aceasta este o afecțiune în care tonusul și contractilitatea uterului sunt reduse brusc. Sub influența măsurilor și mijloacelor care stimulează activitatea contractilă a uterului, mușchiul uterin se contractă, deși adesea puterea reacției contractile nu corespunde cu puterea impactului.

Atonia uterină- aceasta este o afecțiune în care stimulentele uterului nu au niciun efect asupra acesteia. Aparatul neuromuscular al uterului este în stare de paralizie. Atonia uterului este rară, dar provoacă sângerare masivă.

Cauzele hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie. O fibră musculară își pierde capacitatea de a se contracta în mod normal în trei cazuri:

1. Întinderea excesivă: aceasta este facilitată de polihidramnios, sarcini multiple și prezența unui făt mare.

2. Oboseala excesiva a fibrei musculare. Această situație se observă pe parcursul lung al actului de naștere, cu utilizarea irațională a dozelor mari de medicamente tonomotrice, cu naștere rapidă și rapidă, în urma căreia apare epuizarea. Vă reamintesc că postul trebuie luat în considerare în travaliul primipar cu durată mai mică de 6 ore, în multipare - mai puțin de 4 ore. Nașterea este considerată rapidă dacă durează mai puțin de 4 ore pentru prima și, respectiv, mai puțin de 2 ore pentru multipare.

3. Mușchiul își pierde capacitatea de contracție normală în cazul unor modificări structurale de natură cicatricială, inflamatorie sau degenerativă. Procese inflamatorii acute și cronice transferate care implică miometrul, cicatrici uterine de diverse origini, fibroame uterine, chiuretaje numeroase și frecvente ale pereților cavității uterine, la femeile multipare și cu intervale scurte între nașteri, la femeile parturiente cu manifestări de infantilism, anomalii. în dezvoltarea organelor genitale.

Sindromul principal este sângerarea, în lipsa oricăror reclamații. O examinare obiectivă relevă o scădere a tonusului uterului, determinată de palparea prin peretele abdominal anterior, o ușoară creștere a acestuia datorită acumulării de cheaguri și sânge lichid în cavitatea sa. Sângerarea externă, de regulă, nu corespunde volumului pierderii de sânge. La masarea uterului prin peretele abdominal anterior, se varsă sânge lichid întunecat cu cheaguri. Simptomatologia generală depinde de deficitul de BCC. Cu o scădere a acestuia cu mai mult de 15%, încep manifestările de șoc hemoragic.

Există două variante clinice de sângerare hipotonică precoce postpartum:

1. Sângerarea de la bun început este abundentă, uneori jet. Uterul este flasc, aton, efectul masurilor terapeutice in curs este de scurta durata.

2. Pierderea inițială de sânge este mică. Uterul se relaxează periodic, pierderile de sânge cresc treptat. Sângele se pierde în porții mici - câte 150-200 ml fiecare, în porții, ceea ce permite organismului puerperalului să se adapteze într-o anumită perioadă de timp. Această opțiune este periculoasă deoarece starea de sănătate relativ satisfăcătoare a pacientului dezorientează medicul, ceea ce poate duce la o terapie inadecvată. La un anumit stadiu, sângerarea începe să crească rapid, starea se deteriorează brusc și DIC începe să se dezvolte rapid.

Diagnostic diferentiat sângerarea hipotonă se efectuează cu leziuni traumatice ale canalului de naștere. Spre deosebire de sângerarea hipotonică în traumatismele canalului de naștere, uterul este dens, bine redus. Examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor, examinarea manuală a pereților cavității uterine confirmă diagnosticul de rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere și sângerare din acestea.

Există 4 grupuri principale de metode de combatere a sângerărilor în perioada postpartum timpurie.

1. Metodele care vizează restabilirea și menținerea activității contractile a uterului includ:

Utilizarea de medicamente oxitotice (oxitocină), medicamente de ergot (ergotal, ergotamină, metilergometrină etc.). Acest grup de medicamente dă o contracție rapidă, puternică, dar mai degrabă pe termen scurt a mușchilor uterini.

Masajul uterului prin peretele abdominal anterior. Această manipulare trebuie efectuată dozat, cu atenție, fără expunere excesiv de dură și prelungită, ceea ce poate duce la refluxul de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei și poate duce la dezvoltarea DIC.

Frig în abdomenul inferior. Iritația prelungită la rece menține în mod reflex tonusul mușchilor uterini.

2. Iritarea mecanică a zonelor reflexe ale boltelor vaginale și colului uterin:

Tamponarea fornixului vaginal posterior cu eter.

Electrotonizarea uterului se realizează în prezența echipamentelor.

Efectele reflexe enumerate asupra uterului sunt efectuate ca metode suplimentare, auxiliare, care le completează pe cele principale și sunt efectuate numai după o examinare manuală a pereților cavității uterine.

Operația de examinare manuală a pereților cavității uterine se referă la metodele de acțiune reflexă asupra mușchiului uterin. Aceasta este metoda principală care ar trebui efectuată imediat după un set de măsuri conservatoare.

Sarcini care sunt rezolvate în timpul operațiunii de examinare manuală a cavității uterine:

n excluderea traumatismului uterin (ruptură completă și incompletă). În acest caz, trec de urgență la metode chirurgicale pentru a opri sângerarea.

n îndepărtarea resturilor de ovul fetal, care persistă în cavitatea uterină (lobuli placentari, membrane).

n îndepărtarea cheagurilor de sânge care s-au acumulat în cavitatea uterină.

n etapa finală a operației este masajul uterului pe pumn, care combină metode mecanice și reflexe de influențare a uterului.

3. Metode mecanice.

Consultați apăsarea manuală a aortei.

Fixarea parametrilor conform lui Baksheev.

În prezent, este utilizat ca măsură temporară pentru a câștiga timp în pregătirea metodelor chirurgicale de control al sângerării.

4. Metode operaționale chirurgicale. Acestea includ:

n prinderea si ligatura vaselor principale. Se recurge la acestea în cazurile de dificultăți tehnice la efectuarea unei operații cezariane.

n histerectomie - amputarea și extirparea uterului. Operații serioase, paralizante, dar, din păcate, singurele măsuri corecte cu sângerare masivă, permițând hemostază fiabilă. În acest caz, alegerea volumului operației este individuală și depinde de patologia obstetricală care a provocat sângerarea și de starea pacientului.

Amputația supravaginală a uterului este posibilă cu sângerare hipotonă, precum și cu rotații adevărate ale placentei cu un loc placentar foarte localizat. În aceste cazuri, acest volum vă permite să eliminați sursa de sângerare și să oferiți hemostază fiabilă. Cu toate acestea, atunci când un sindrom DIC s-a dezvoltat ca urmare a pierderii masive de sânge, domeniul de aplicare al operației ar trebui extins la o simplă extirpare a uterului fără apendice cu drenaj dublu suplimentar al cavității abdominale.

Extirparea uterului fara apendice este indicata in cazurile de localizare cervico-istmica a placentei cu sangerare masiva, cu PONRP, uter Kuveler cu semne de CID, precum si cu orice pierdere masiva de sange insotita de CID.

Dressing Art Iliaca interna. Această metodă este recomandată ca histerectomie independentă, premergătoare sau chiar înlocuitoare. Această metodă este recomandată ca etapă finală în lupta împotriva sângerării în CID avansat după histerectomie și lipsa hemostazei suficiente.

Cu orice sângerare, succesul măsurilor în curs de oprire a sângerării depinde de terapia cu perfuzie-transfuzie în timp util și rațional.

TRATAMENT

Tratamentul sângerării hipotonice este complex. Se începe fără întârziere, în același timp, se iau măsuri pentru oprirea sângerării și refacerea pierderilor de sânge. Manipulările terapeutice ar trebui să înceapă cu cele conservatoare, dacă sunt ineficiente, apoi se trece imediat la metodele chirurgicale, până la ablația și îndepărtarea uterului. Toate manipulări și măsuri pentru oprirea sângerării ar trebui să fie efectuat într-o ordine strict definită, fără întrerupere și să aibă ca scop creșterea tonusului și contractilității uterului.

Sistemul de combatere a sângerării hipotonice cuprinde trei etape.

Primul stagiu: Pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală, în medie 401-600 ml.

Sarcina principală a primei etape este de a opri sângerarea, de a preveni pierderea mare de sânge, de a preveni lipsa de compensare a pierderii de sânge, de a menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge, egal cu 0,5-1,0, compensare 100%.

Activități din prima etapă controlul sângerării este după cum urmează:

1) golirea vezicii urinare cu cateter, masaj dozat terapeutic al uterului prin peretele abdominal timp de 20-30 de secunde. după 1 min., hipotermie locală (gheață pe stomac), administrare intravenoasă de cristaloizi (soluții saline, soluții concentrate de glucoză);

2) administrarea intravenoasă simultană de metilergometrină și oxitocină, câte 0,5 ml fiecare. într-o seringă, urmată de o picurare a acestor medicamente în aceeași doză la o rată de 35-40' cap. în min. în 30-40 de minute;

3) examinarea manuală a uterului pentru a determina integritatea pereților acestuia, îndepărtarea cheagurilor de sânge parietal, efectuarea unui masaj cu două mâini al uterului;

4) examinarea canalului de naștere, cusătura golurilor;

5) administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml. Soluție de glucoză 40%, 12-15 unități de insulină (subcutanat), 10 ml. soluție de acid ascorbic 5%, 10 ml. soluție de gluconat de calciu, 50-100 mg. clorhidrat de cocarboxilază.

În absența efectului, a încrederii în încetarea sângerării, precum și în caz de pierdere de sânge egală cu 500 ml, se procedează la transfuzia de sânge.

Dacă sângerarea nu s-a oprit sau nu s-a reluat în ovar, ei trec imediat la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Cu sângerare continuă, treceți la a treia etapă.

Etapa a treia: pierderi de sânge depășind mase corp adica 1001-1500 ml.

Sarcinile principale ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice: îndepărtarea uterului înainte de dezvoltare hipocoagulare, avertisment de deficit de compensare pierderi de sange mai mult de 500 ml., conservarea raportului de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge: 1, compensarea în timp util a funcției respiratorii (IVL) si rinichi, ceea ce permite stabilizarea hemodinamica. Compensarea pierderilor de sânge cu 200 .

Activități din etapa a treia .

Pentru sângerări necontrolate, intubare anestezie cu ventilație mecanică, intervenții chirurgicale abdominale, oprire temporară a sângerării în vederea normalizării hemodinamicȘi coagulare indicatori (impunerea de cleme pe colțurile uterului, bazele ligamentelor largi, istmic parte a tuburilor, ligamentele proprii ale ovarelor și ligamentele rotunde ale uterului).

Alegerea volumului operației (amputarea sau extirparea uterului) este determinată de ritmul, durata, volumul pierderi de sange starea sistemelor hemostaza. Odată cu dezvoltarea DIC trebuie efectuată doar histerectomia.

Nu recomand aplicarea postului Trendelenburg, care afectează drastic ventilația și funcționarea plămânilor cordial- sistemul vascular, examen manual repetat și vyskab turnarea cavitatea uterină, repoziţionarea terminală, administrarea concomitentă a unor cantităţi mari de medicamente tonomotor actiuni.

Tamponarea uterină și sutura conform lui Lositskaya, ca metode de combatere a hemoragiei postpartum, au fost retrase din arena fondurilor ca un medic periculos și înșelător cu privire la adevărata valoare. pierderi de sangeși tonusul uterin conexiuni, cu care intervenția operațională este întârziată.

Patogenia șocului hemoragic

Locul principal în dezvoltarea șocului sever aparține disproporției dintre CCA și capacitatea patului vascular.

Deficitul de BCC duce la scăderea întoarcerii venoase și a debitului cardiac. Semnalul de la valiumoreceptorii atriului drept intră în centrul vasomotor și duce la eliberarea de catecolamine. Vasospasmul periferic apare în principal în partea venoasă a vaselor, deoarece. în acest sistem este conținut 60-70% din sânge.

Redistribuirea sângelui. La puerperă, acest lucru se realizează datorită eliberării sângelui din circuitul uterin în fluxul sanguin, care conține până la 500 ml de sânge.

Redistribuirea lichidului și tranziția lichidului extravascular în fluxul sanguin este autohemodiluție. Acest mecanism compensează pierderea de sânge până la 20% din CCA.

În cazurile în care pierderea de sânge depășește 20% din CCA, organismul nu este capabil să restabilească complianța CCA și a patului vascular în detrimentul rezervelor sale. Pierderea de sânge trece în faza decompensată și are loc centralizarea circulației sanguine. Pentru a crește întoarcerea venoasă, sunt deschise șunturile arteriovenoase, iar sângele, ocolind capilarele, intră în sistemul venos. Acest tip de alimentare cu sânge este posibil pentru organe și sisteme: piele, fibre s/c, mușchi, intestine și rinichi. Aceasta implică o scădere a perfuziei capilare și hipoxie a țesuturilor acestor organe. Volumul întoarcerii venoase crește ușor, dar pentru a asigura un debit cardiac adecvat, organismul este forțat să crească ritmul cardiac - în clinică, împreună cu o ușoară scădere a tensiunii arteriale sistolice, apare tahicardie diastolică crescută. Volumul vascular crește, sângele rezidual în ventriculii inimii scade la minimum.

Organismul nu poate funcționa într-un astfel de ritm pentru o lungă perioadă de timp, iar hipoxia tisulară apare în organe și țesuturi. Se dezvăluie o rețea de capilare suplimentare. Volumul patului vascular crește brusc cu o deficiență de BCC. Discrepanța rezultată duce la o scădere a tensiunii arteriale la valori critice, la care perfuzia tisulară în organe și sisteme practic se oprește. În aceste condiții, perfuzia se menține în organele vitale. Odată cu scăderea tensiunii arteriale în vasele mari la 0, fluxul sanguin în creier și arterele coronare este menținut.

În condițiile unei scăderi secundare a BCC și a tensiunii arteriale scăzute din cauza unei scăderi accentuate a volumului vascular cerebral în rețeaua capilară, apare un "sindrom de nămol" ("scum"). Legarea elementelor formate are loc cu formarea de microcheaguri și tromboza microvasculară. Apariția fibrinei în fluxul sanguin activează sistemul de fibrinoliză - plasminogenul se transformă în plasmină, care rupe firele de fibrină. Permeabilitatea vaselor este restabilită, dar din nou și din nou cheaguri formate, absorbind factorii sanguini, conduc sistemul de coagulare a sângelui la epuizare. Plasmina agresivă, negăsind o cantitate suficientă de fibrină, începe să descompună fibrinogenul - împreună cu produșii de degradare a fibrinei, în sângele periferic apar și produșii de degradare a fibrinogenului. DIC intră în stadiul de hipocoagulare. Practic lipsit de factori de coagulare, sângele își pierde capacitatea de coagulare. În clinică, apar sângerări cu sânge necoagulant, care, pe fondul insuficienței multiple de organe, duce corpul la moarte.

Diagnosticul șocului hemoragic obstetric ar trebui să se bazeze pe criterii clare și accesibile care să ne permită să surprindem momentul în care o situație relativ ușor reversibilă se decompensează și se apropie ireversibil. Pentru aceasta, trebuie îndeplinite două condiții:

n pierderea de sânge ar trebui determinată cât mai precis și fiabil posibil

n trebuie să existe o evaluare individuală obiectivă a răspunsului unui anumit pacient la o anumită pierdere de sânge.

Combinația acestor două componente va face posibilă alegerea algoritmului corect de acțiuni pentru oprirea sângerării și întocmirea unui program optim de terapie prin perfuzie-transfuzie.

În practica obstetrică, determinarea precisă a pierderii de sânge este de mare importanță. Acest lucru se datorează faptului că orice naștere este însoțită de pierderi de sânge, iar sângerarea este bruscă, abundentă și necesită o acțiune rapidă și corectă.

Ca urmare a numeroaselor studii, s-au dezvoltat volume medii de pierderi de sânge în diferite situații obstetrice. (diapozitiv)

În cazul nașterii prin canalul natural de naștere, o metodă vizuală de evaluare a pierderii de sânge folosind recipiente de măsurare. Această metodă, chiar și pentru specialiștii cu experiență, dă erori de 30%.

Determinarea pierderii de sânge prin hematocrit reprezentată de formulele Moore: În această formulă, este posibil să se utilizeze un alt indicator în locul hematocritului - conținutul de hemoglobină, valorile adevărate ale acestor parametri devin reale la numai 2-3 zile după ce sângele este complet diluat. .

Formula Nelson se bazează pe hematocrit. Este de încredere în 96% din cazuri, dar informativ doar după 24 de ore. Este necesar să se cunoască hematocritul inițial.

Există o interdependență între densitatea sângelui, hematocrit și pierderea de sânge (diapozitiv)

La determinarea pierderii intraoperatorii de sânge se folosește o metodă gravimetrică, care presupune cântărirea materialului chirurgical. Precizia sa depinde de intensitatea înmuiării lenjeriei de operare cu sânge. Eroarea este de 15%.

În practica obstetrică, cea mai acceptabilă metodă vizuală și formula lui Libov. Există o anumită relație între greutatea corporală și BCC. Pentru femei, BCC este 1/6 din greutatea corporală. Pierderea fiziologică de sânge este considerată a fi de 0,5% din greutatea corporală. Această formulă este aplicabilă aproape tuturor femeilor însărcinate, cu excepția pacienților care sunt obezi și au forme severe de gestoză. Pierderea de sânge de 0,6-0,8 se referă la compensat patologic, 0,9-1,0 - decompensat patologic și mai mult de 1% - masiv. Cu toate acestea, o astfel de evaluare este aplicabilă numai în combinație cu datele clinice, care se bazează pe o evaluare a semnelor și simptomelor dezvoltării șocului hemoragic folosind indicatori ai tensiunii arteriale, frecvenței pulsului, hematocritului și calculului indicelui Altgower.

Indicele Altgower este raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică. În mod normal, nu depășește 0,5.

Succesul măsurilor de combatere a sângerărilor se datorează oportunității și completității măsurilor de refacere a miotamponadei și asigurarea hemostazei, dar și promptitudinea și programul bine conceput de terapie perfuzională-transfuzională. Trei componente principale:

1. volum de perfuzie

2. compoziţia mediilor de perfuzie

3. viteza de perfuzie.

Volumul de perfuzie este determinat de volumul pierderilor de sânge înregistrate. Cu pierderi de sânge de 0,6-0,8% din greutatea corporală (până la 20% din BCC), ar trebui să fie de 160% din volumul pierderii de sânge. La 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Cu pierderi masive de sânge - mai mult de 1% din greutatea corporală (mai mult de 40% din BCC) - 250-250%.

Compoziția mediilor de perfuzie devine mai complexă pe măsură ce crește pierderea de sânge. Cu o deficiență de 20% de BCC, coloizi și cristaloizi în raport de 1: 1, sângele nu este transfuzat. La 25-40% din BCC - 30-50% din pierderea de sânge este sânge și preparatele acestuia, restul sunt coloizi: cristaloizi - 1:1. Cu pierderi de sânge de peste 40% din BCC - 60% - sânge, raportul de sânge: FFP - 1: 3, restul - cristaloizi.

Viteza de perfuzie depinde de mărimea tensiunii arteriale sistolice. Când tensiunea arterială este mai mică de 70 mm Hg. Artă. - 300 ml / min, cu indicatori de 70-100 mm Hg - 150 ml / min, apoi - viteza obișnuită de perfuzie sub controlul CVP.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum

1. Tratamentul în timp util al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avortului și a avortului spontan recurent.

2. Managementul corect al sarcinii, prevenirea preeclampsiei și a complicațiilor sarcinii.

3. Managementul corect al nasterii: evaluare competenta a situatiei obstetricale, reglarea optima a activitatii de munca. Anestezia nașterii și rezolvarea în timp util a problemei nașterii operatorii.

4. Administrarea profilactică a medicamentelor uterotonice din momentul introducerii capului, monitorizare atentă în perioada postpartum. Mai ales în primele 2 ore după naștere.

Golirea obligatorie a vezicii urinare după nașterea unui copil, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului. Contabilizarea atentă a sângelui pierdut și evaluarea stării generale a puerperalului.

1. Obstetrică / ed. G.M. Savelyeva. - M.: Medicină, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginecologie / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrică. Ch. 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrică de la zece profesori / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Abilități practice în obstetrică și ginecologie / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginecologie non-operatorie.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Ghid de oncoginecologie.-SPb., 2002
2. Ghid practic pentru un obstetrician-ginecolog / Yu.V. Tsvelev et al. - Sankt Petersburg, 2001
3. Ginecologie practică: (Prelegeri clinice) / Ed. IN SI. Kulakov și V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Ghid de exercitii practice in ginecologie / Ed. Yu.V. Tsvelev și E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Examenul cu ultrasunete la începutul sarcinii.-M., 2002
6. Ghid de ginecologie endocrina / Ed. MÂNCA. Vikhlyaeva.-M., 2002.

- sângerare din canalul de naștere care apare în perioada postpartum timpurie sau târzie. Hemoragia postpartum este cel mai adesea rezultatul unei complicații obstetrice majore. Severitatea hemoragiei postpartum este determinată de cantitatea de sânge pierdută. Sângerarea este diagnosticată în timpul examinării canalului de naștere, examinării cavității uterine, cu ultrasunete. Tratamentul hemoragiei postpartum necesită terapie prin perfuzie-transfuzie, introducerea de agenți uterotonici, rupturi de sutură și uneori histerectomie.

ICD-10

O72

Informații generale

Pericolul hemoragiei postpartum este că poate duce la pierderea rapidă a unui volum mare de sânge și moartea femeii aflate în travaliu. Pierderea abundentă de sânge este facilitată de prezența unui flux sanguin uterin intens și a unei suprafețe mari a plăgii după naștere. În mod normal, corpul unei femei însărcinate este pregătit pentru o pierdere de sânge acceptabilă fiziologic în timpul nașterii (până la 0,5% din greutatea corporală) din cauza creșterii volumului sanguin intravascular. În plus, sângerarea postpartum de la o rană uterină este prevenită prin contracția crescută a mușchilor uterului, compresia și deplasarea în straturile musculare mai profunde ale arterelor uterine, cu activarea simultană a sistemului de coagulare a sângelui și formarea de trombi în vasele mici.

Hemoragia postpartum precoce apare în primele 2 ore după naștere, cele ulterioare se pot dezvolta în perioada de la 2 ore până la 6 săptămâni după nașterea copilului. Rezultatul hemoragiei postpartum depinde de volumul de sânge pierdut, de rata sângerării, de eficacitatea terapiei conservatoare și de dezvoltarea DIC. Prevenirea hemoragiei postpartum este o sarcină urgentă a obstetrică-ginecologiei.

Cauzele hemoragiei postpartum

Hemoragia postpartum apare adesea din cauza unei încălcări a funcției contractile a miometrului: hipotensiune arterială (scăderea tonusului și activitate contractilă insuficientă a mușchilor uterului) sau atonie (pierderea completă a tonusului uterin, capacitatea sa de a se contracta, lipsa răspunsului miometrial la stimulare). Cauzele unei astfel de hemoragii postpartum sunt fibroamele și fibromul uterin, procesele cicatriciale la nivelul miometrului; întinderea excesivă a uterului în timpul sarcinii multiple, polihidramnios, travaliu prelungit cu un făt mare; utilizarea medicamentelor care reduc tonusul uterului.

Hemoragia postpartum poate fi cauzată de o întârziere în cavitatea uterină a resturilor placentei: lobuli placentari și părți ale membranelor. Acest lucru previne contracția normală a uterului, provoacă dezvoltarea inflamației și sângerări bruște postpartum. Acreția parțială a placentei, gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului, travaliul dezordonat, spasmul colului uterin duce la o încălcare a separării placentei.

Factorii care provoacă hemoragia postpartum pot fi malnutriția sau atrofia endometrului din cauza intervențiilor chirurgicale efectuate anterior - operație cezariană, avort, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin. Apariția hemoragiei postpartum poate fi facilitată de afectarea hemocoagulării la mamă, din cauza anomaliilor congenitale, administrarea de anticoagulante și dezvoltarea DIC.

Adesea, sângerarea postpartum se dezvoltă cu leziuni (rupturi) sau disecția tractului genital în timpul nașterii. Există un risc mare de hemoragie postpartum cu gestoză, placenta previa și dezlipire prematură, amenințare cu avort spontan, insuficiență fetoplacentară, prezentarea podală a fătului, prezența endometritei sau cervicitei la mamă, boli cronice ale sistemului cardiovascular și nervos central, rinichi. , ficat.

Simptomele hemoragiei postpartum

Manifestările clinice ale hemoragiei postpartum sunt determinate de cantitatea și intensitatea pierderii de sânge. Cu un uter aton, care nu răspunde la manipulări medicale externe, sângerarea postpartum este de obicei abundentă, dar poate fi și ondulată, uneori cedând sub influența medicamentelor care reduc uterul. Hipotensiunea arterială determinată obiectiv, tahicardie, paloarea pielii.

Volumul pierderilor de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală a femeii aflate în travaliu este considerat acceptabil din punct de vedere fiziologic; cu o creștere a volumului de sânge pierdut, se vorbește de hemoragie patologică postpartum. Cantitatea de pierdere de sânge care depășește 1% din greutatea corporală este considerată masivă, mai mult decât aceasta - critică. Cu pierderi critice de sânge, șocul hemoragic și DIC se pot dezvolta cu modificări ireversibile ale organelor vitale.

În perioada postpartum târziu, o femeie ar trebui să fie alertată de lohii intense și prelungite, scurgeri roșii aprinse cu cheaguri mari de sânge, un miros neplăcut și dureri sâcâitoare în abdomenul inferior.

Diagnosticul hemoragiei postpartum

Ginecologia clinică modernă evaluează riscul de hemoragie postpartum, care include monitorizarea în timpul sarcinii a nivelului de hemoglobină, a numărului de eritrocite și trombocite din serul sanguin, timpul de sângerare și coagularea sângelui, starea sistemului de coagulare a sângelui (coagulograme). Hipotensiunea și atonia uterului pot fi diagnosticate în timpul celei de-a treia etape a travaliului prin flacabilitate, contracții slabe ale miometrului și un curs mai lung al perioadei de după naștere.

Diagnosticul hemoragiei postpartum se bazează pe o examinare amănunțită a integrității placentei evacuate și a membranelor fetale, precum și pe examinarea canalului de naștere pentru traumatisme. Sub anestezie generală, medicul ginecolog efectuează cu atenție o examinare manuală a cavității uterine pentru prezența sau absența lacrimilor, a părților rămase ale placentei, a cheagurilor de sânge, a malformațiilor existente sau a tumorilor care împiedică contracția miometrului.

Un rol important în prevenirea hemoragiei postpartum târzie îl joacă ultrasunetele organelor pelvine în a 2-a-3-a zi după naștere, ceea ce face posibilă detectarea fragmentelor rămase de țesut placentar și membrane fetale în cavitatea uterină.

Tratamentul hemoragiei postpartum

Atunci când hemoragia postpartum este primordială este stabilirea cauzelor acesteia, oprirea extrem de rapidă și prevenirea pierderii acute de sânge, restabilirea volumului de sânge circulant și stabilizarea nivelului tensiunii arteriale. În lupta împotriva hemoragiei postpartum, este importantă o abordare integrată folosind atât metode conservatoare (medicale, mecanice) cât și chirurgicale de tratament.

Pentru a stimula activitatea contractilă a mușchilor uterului, cateterizarea și golirea vezicii urinare, hipotermie locală (gheață pe abdomenul inferior), masaj extern blând al uterului și, dacă nu există rezultat, administrarea intravenoasă de agenți uterotonici (de obicei metilergometrină cu oxitocină), injecții de prostaglandine în colul uterin. Pentru a restabili BCC și a elimina consecințele pierderii acute de sânge în timpul hemoragiei postpartum, se efectuează terapie prin perfuzie-transfuzie cu componente sanguine și medicamente care înlocuiesc plasmă.

Intervențiile chirurgicale pentru hemoragia postpartum se efectuează concomitent cu măsurile de resuscitare: compensarea pierderilor de sânge, stabilizarea hemodinamicii și a tensiunii arteriale. Conduita lor în timp util înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic salvează femeia aflată în travaliu de la moarte.

Prevenirea hemoragiei postpartum

Femeile cu antecedente obstetricale și ginecologice nefavorabile, tulburări de coagulare, care iau anticoagulante, au un risc mare de a dezvolta hemoragie postpartum, prin urmare sunt sub supraveghere medicală specială în timpul sarcinii și sunt trimise la maternități specializate.

Pentru a preveni hemoragia postpartum, femeilor li se administrează medicamente care promovează contracția adecvată a uterului. Primele 2 ore după naștere, toate femeile aflate în travaliu petrec în maternitate sub supravegherea dinamică a personalului medical pentru a evalua volumul pierderilor de sânge în perioada postpartum timpurie.

• Secreții sanguine din tractul genital mai mult de 400 ml în volum. Culoarea scurgerii variază de la stacojiu la roșu închis, în funcție de cauza sângerării. Pot fi prezenți cheaguri de sânge. Sângele curge în smucituri, intermitent. Sângerarea apare imediat după nașterea copilului sau după câteva minute – în funcție de cauză.
• Amețeli, slăbiciune, paloarea pielii și a mucoaselor, tinitus.
• Pierderea conștienței.
• Scăderea tensiunii arteriale, puls frecvent, abia perceptibil.
• Absența pe termen lung a placentei (locul copiilor) - la mai mult de 30 de minute după nașterea copilului.
• „Lipsa” părților placentei la examinarea acesteia după naștere.
• Uterul este flasc la palpare (palpare), este determinat la nivelul buricului, adica nu se micsoreaza sau scade in dimensiune.

Forme

Există 3 grade de severitate a stării mamei, în funcție de cantitatea de sânge pierdută:

• grad ușor (volum de pierdere de sânge până la 15% din volumul total de sânge circulant) - există o creștere a pulsului mamei, o scădere ușoară a tensiunii arteriale;
• grad mediu (volumul pierderii de sânge 20-25%) - tensiunea arterială este redusă, pulsul este frecvent. Există amețeli, transpirație rece;
• grad sever (volumul pierderii de sânge 30-35%) - tensiunea arterială este redusă brusc, pulsul este frecvent, abia perceptibil. Conștiința este tulbure, cantitatea de urină produsă de rinichi scade;
• grad extrem de sever (volumul pierderii de sânge este mai mare de 40%) - tensiunea arterială este redusă brusc, pulsul este frecvent, abia perceptibil. Conștiința este pierdută, nu există urinare.

Cauze

Cauzele sângerării din tractul genital în urmă sunt:

• (încălcarea integrității țesuturilor, vaginului, (țesuturilor dintre intrarea în vagin și anus);
• (atașarea patologică a placentei):
  • atașarea densă a placentei (atașarea placentei în stratul bazal al peretelui uterin (mai adânc decât stratul decidual (unde ar trebui să aibă loc în mod normal atașarea) al mucoasei uterine);
  • placenta accreta (atașarea placentei de stratul muscular al peretelui uterin);
  • creșterea în interior a placentei (placenta crește în stratul muscular cu mai mult de jumătate din grosimea sa);
  • germinarea placentei (placenta încolţeşte stratul muscular şi este introdusă în stratul exterior al uterului - seros);

• hipotensiune arterială a uterului (stratul muscular al uterului se contractă slab, ceea ce previne sângerarea, separarea și eliberarea placentei);
• defecte ereditare și dobândite ale sistemului de coagulare a sângelui.

Cauzele sângerării din tractul genital în perioada postpartum timpurie sunt:

• hipotensiune arterială sau atonie a uterului (stratul muscular al uterului se contractă slab sau nu se contractă deloc);
• reținerea unor părți ale placentei (părți ale placentei nu s-au separat de uter în a treia etapă a travaliului);
• (încălcarea sistemului de coagulare a sângelui cu formare intravasculară de cheaguri de sânge (cheaguri de sânge) și sângerare).

Factorii care duc la apariția complicațiilor de mai sus ale sarcinii pot fi:

• severă (complicație a cursului sarcinii, însoțită de edem, creșterea tensiunii arteriale și afectarea funcției renale);
• (încălcarea fluxului sanguin uteroplacentar la nivelul celor mai mici vase);
• (greutate fetală peste 4000 de grame).

În timpul nașterii:

• utilizarea irațională a uterotonicelor (medicamente care stimulează contracțiile uterine);
• :
  • slăbiciune a activității de muncă (contracțiile uterine nu duc la deschiderea colului uterin, mișcarea fătului prin canalul de naștere);
  • activitate violentă de muncă.

Diagnosticare

• Analiza anamnezei bolii și a plângerilor - când (cu cât timp în urmă) au apărut scurgerile sângeroase din tractul genital, culoarea, cantitatea lor, ceea ce a precedat apariția lor.
• Analiza istoricului obstetric și ginecologic (afecțiuni ginecologice anterioare, intervenții chirurgicale, sarcini, naștere, caracteristicile acestora, rezultate, caracteristici ale cursului acestei sarcini).
• Examinarea generală a gravidei, determinarea tensiunii arteriale și a pulsului, palparea (palparea) uterului.
• Examenul ginecologic extern - cu ajutorul mâinilor și al palpării, medicul determină forma uterului, tensiunea stratului său muscular.
• Inspecția colului uterin în oglinzi - un medic care folosește o oglindă vaginală examinează colul uterin pentru leziuni, lacrimi.
• Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) a uterului - metoda vă permite să determinați prezența unor părți ale placentei (locul copiilor) și locația cordonului ombilical, integritatea pereților uterului.
• Examinarea manuală a cavității uterine vă permite să clarificați prezența părților neexcretate ale placentei. Medicul își introduce mâna în cavitatea uterină și îi simte pereții. Dacă se găsesc părțile rămase ale placentei, acestea sunt îndepărtate manual.
• Inspecția placentei evacuate (placentei) pentru integritate și prezența defectelor tisulare.

Tratamentul sângerării în perioada postpartum și postpartum precoce

Scopul principal al tratamentului este oprirea sângerării care amenință viața mamei.

Tratamentul conservator, indiferent de perioada de sângerare, ar trebui să vizeze:

• tratamentul bolii de bază care a cauzat sângerarea;
• oprirea sângerării cu inhibitori de fibrinoliză (medicamente care acționează pentru a opri dizolvarea naturală a cheagurilor de sânge);
• combaterea consecintelor pierderilor de sange (administrarea intravenoasa de solutii apoase si coloidale pentru cresterea tensiunii arteriale).

Terapia intensivă în secția de terapie intensivă este necesară în cazul unei afecțiuni grave a gravidei și a fătului. Dacă este necesar, efectuați:

• transfuzie de componente sanguine (cu o cantitate semnificativă de pierderi de sânge cauzate de detașare);
• ventilația mecanică a plămânilor mamei (dacă nu poate menține singură funcția respiratorie adecvată).

Dacă cauza sângerării este prelungită sau reținerea unor părți ale placentei, hipotensiunea sau atonia uterului (contracție musculară slabă sau absența acesteia), atunci se efectuează următoarele:

• examinarea manuală a cavității uterine (medicul examinează cavitatea uterină cu o mână pentru prezența părților neexcretate ale placentei);
• separarea manuală a placentei (medicul separă cu mâna placenta de uter);
• masaj uterin (medicul cu mâna introdusă în cavitatea uterină își masează pereții, stimulând astfel contracția acestuia și oprind sângerarea);
• introducerea uterotonicelor (medicamente care favorizează contracția uterului).

În cazul în care pierderea de sânge depășește 1000 ml, terapia conservatoare trebuie oprită și trebuie luate următoarele măsuri:

• ischemia uterului (impunerea de cleme pe vasele care hrănesc uterul);
• suturi hemostatice (hemostatice) pe uter;
• embolizarea (introducerea în vas a particulelor care împiedică fluxul sanguin) a arterelor uterine.

Operația de îndepărtare a uterului se efectuează în interesul salvării vieții unei femei atunci când este imposibil să se oprească sângerarea uterină.

Dacă cauza sângerării este, atunci se efectuează operații de reconstrucție (sutura,).

Complicații și consecințe

• Uterul lui Kuveler - hemoragii multiple în grosimea peretelui uterin, îmbibându-l cu sânge.
• - încălcare gravă a sistemului de coagulare a sângelui cu apariția de cheaguri de sânge multiple (cheaguri de sânge) și sângerare.
• Șoc hemoragic (afectarea progresivă a funcțiilor vitale ale sistemului nervos, sistemului circulator și respirator pe fondul pierderii unei cantități semnificative de sânge).
• Sindromul Sheehan () - ischemia (lipsa aportului de sânge) a glandei pituitare (o glandă endocrină care reglează activitatea majorității glandelor endocrine ale corpului) cu dezvoltarea insuficienței funcției sale (lipsa producției de hormoni).
• Moartea mamei.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum și postpartum precoce

Prevenirea sângerării obstetricale include mai multe metode:

• planificarea sarcinii, pregătirea în timp util pentru aceasta (depistarea și tratamentul bolilor cronice înainte de sarcină, prevenirea sarcinii nedorite);
• înregistrarea în timp util a unei femei însărcinate într-o clinică prenatală (până la 12 săptămâni de sarcină);
• vizite regulate (1 dată pe lună în trimestrul I, 1 dată la 2-3 săptămâni în trimestrul 2, 1 dată la 7-10 zile în trimestrul 3);
• eliminarea tensiunii musculare crescute a uterului în timpul sarcinii cu ajutorul tocoliticelor (medicamente care reduc tensiunea musculară a uterului);
• detectarea și tratamentul în timp util (complicații ale cursului sarcinii, însoțite de edem, creșterea tensiunii arteriale și afectarea funcției renale);
• respectarea unei diete a gravidei (cu un conținut moderat de carbohidrați și grăsimi (excluderea alimentelor grase și prăjite, alimente cu amidon, dulciuri) și conținut suficient de proteine ​​(carne și produse lactate, leguminoase)).
• Exerciții de fizioterapie pentru gravide (activitate fizică minoră 30 de minute pe zi - exerciții de respirație, mers, întindere).
• Managementul rațional al nașterii:
  • evaluarea indicațiilor și contraindicațiilor pentru naștere prin canalul natural de naștere sau cu ajutorul unei operații cezariane;
  • utilizarea adecvată a uterotonicelor (medicamente care stimulează contracțiile uterine);
  • excluderea palpărilor nerezonabile ale uterului și tragerea de cordonul ombilical în perioada de după naștere a nașterii;
  • efectuarea unei epizio- sau perineotomii (disecția de către un medic a perineului unei femei (țesuturi între intrarea în vagin și anus) ca prevenire a rupturii perineale);
  • examinarea placentei evacuate (placentei) pentru integritate și prezența defectelor tisulare;
  • introducerea uterotonicelor (medicamente care stimulează contracțiile musculare ale uterului) în perioada postpartum timpurie.

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a unei încălcări a proceselor de separare a placentei și a alocării placentei, o scădere a activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere, tulburări în sistemul de hemo-coagulare.

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Volumul pierderii de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult se califică drept masivă. Pierderi critice de sânge - 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică datorită unei astfel de stări a uterului, în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. Cu hipotensiune arterială a uterului, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la efectele mecanice, fizice și medicamentoase. În acest caz, pot exista perioade de scădere și restabilire alternantă a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În același timp, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator, dezvoltarea DIC.

Ceea ce provoacă sângerare în perioadele postpartum și postpartum timpuriu

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații sunt identificați în fiecare observație clinică specifică.

• Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocoral de placentație predetermina volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea puerperală.

După separarea placentei, se deschide un loc subplacentar vast, abundent vascularizat (150-200 de artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în mușchi. În același timp, începe procesul de tromboză, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și a plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Ele sunt ușor rupte și spălate de fluxul sanguin odată cu dezvoltarea hipotensiunii uterine. Hemostaza sigură se realizează la 2-3 ore după ce se formează trombi de fibrină denși, elastici, legați ferm de peretele vasului și închiderea defectelor acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de trombi, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

Prin urmare, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

• Tulburări de hemostază postpartum

Încălcările sistemului de hemocoagulare se pot datora:

• modificări ale hemostazei înainte de sarcină;
• tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, preeclampsie, detașarea prematură a placentei).

Încălcări ale contractilității miometrului, care duc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu diverse cauze și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți condiționat în patru grupuri.

• Factori datorați caracteristicilor statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
• Factori cauzați de fondul premorbid al unei femei însărcinate.
• Factori datorați particularităților cursului și complicațiilor acestei sarcini.
• Factori asociați cu evoluția și complicațiile acestor nașteri.

Prin urmare, următoarele pot fi considerate premise pentru reducerea tonusului uterului chiar înainte de debutul nașterii:

• Vârsta de 30 de ani și peste este cea mai amenințată de hipotensiunea uterină, în special la femeile nulipare.
• Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stres mental mare, stres emoțional și suprasolicitare.
• Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la femeile primipare primipare este observată la fel de des ca la femeile multipare.
• Încălcarea funcției sistemului nervos, a tonusului vascular, a echilibrului endocrin, a homeostaziei apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli ale rinichilor, ficatului; , boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului grăsimilor etc.
• Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter). ), proces inflamator cronic și acut, tumori ale uterului (fibroame uterine).
• Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, anomalii în dezvoltarea uterului, hipofuncție a ovarelor.
• Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPI, amenințarea cu avortul, prezentarea sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de preeclampsie tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, creșterea permeabilității peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu preeclampsia este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
• Întinderea excesivă a uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului, apărute sau agravate în timpul nașterii, sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

• activitate de muncă excesiv de intensă (naștere rapidă și rapidă);
• dezordonarea activității muncii;
• curs prelungit al nașterii (slăbiciune a activității de muncă);
• administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și fundului uterului, nu afectează semnificativ tonusul segmentului inferior uterin și este distrusă rapid de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară picurarea sa intravenoasă pe termen lung.

Utilizarea pe termen lung a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la o rezistență suplimentară la agenții care stimulează contracțiile miometriale. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile aflate în travaliu peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și patologia regiunii diencefalice.

Livrare operativă. Frecvența sângerării hipotonice după nașterea operativă este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotonică după nașterea operativă se poate datora diferitelor motive:

• complicații și boli care au determinat nașterea operativă (travaliu slab, placenta previa, preeclampsie, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
• factori de stres în legătură cu operațiunea;
• influența calmantelor care reduc tonusul miometrului.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de sângerare hipotonică, dar creează și premise pentru apariția șocului hemoragic.

Înfrângerea aparatului neuromuscular al miometrului datorită pătrunderii în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fetal (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic determinat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate avea un caracter șters, abortiv și se manifestă în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrului (calmante, medicamente sedative și antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în celelalte circumstanțe enumerate mai sus poate fi cauzată de:

• gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
• atașarea densă sau creșterea placentei;
• întârziere în cavitatea uterină a unor părți ale placentei.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre motivele de mai sus. Apoi sângerarea capătă cel mai formidabil caracter.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de neajunsuri în managementul gravidelor cu risc, atât în ​​clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile prealabile complicate în timpul nașterii pentru dezvoltarea sângerării hipotonice:

• dezordonarea activității muncii (mai mult de 1/4 din observații);
• slăbiciune a activității muncii (până la 1/5 din observații);
• factori care duc la supraîntinderea uterului (făt mare, polihidramnios, sarcini multiple) - până la 1/3 din observații;
• traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din cazuri).

Opinia despre inevitabilitatea morții în sângerarea obstetricală este profund eronată. În fiecare caz, există o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la moartea pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

• examinare incompletă;
• subestimarea stării pacientului;
• terapie intensivă inadecvată;
• reumplerea întârziată și inadecvată a pierderilor de sânge;
• pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente pentru a opri sângerarea (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație întârziată - îndepărtarea uterului;
• încălcarea tehnicii operației (operație pe termen lung, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

Examinarea histologică a preparatelor uterine îndepărtate din cauza sângerării hipotonice, în aproape toate cazurile, există semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența celule sanguine în ele sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Într-un număr semnificativ de preparate (47,7%), a fost detectată creșterea patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea elementelor corion care sunt străine de țesutul muscular, apare infiltrarea limfocitară în stratul de țesut conjunctiv.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că, într-un număr mare de cazuri, hipotensiunea uterină este funcțională, iar sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

intrare manuală în uterul postpartum, masaj intensiv al „uterului pe pumn” printre fibrele musculare, există un număr mare de eritrocite cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin, ceea ce reduce contractilitatea miometrului.

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, care se găsește în 1/3 din observații, are un efect extrem de nefavorabil asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare localizate incorect în țesutul conjunctiv edematos, se remarcă infiltrație limfocitară abundentă.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Constanța acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice, preeclampsie, ducând la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea o funcție contractilă inferioară a uterului se datorează tulburărilor morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii transferate și a cursului patologic al acestei sarcini.

Și numai în câteva cazuri, sângerarea hipotonă se dezvoltă din cauza bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Sângerare după aceea

Hipotensiunea uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu există contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau mult mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă există o separare parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este secretat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și în vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și în vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încălcării părții sale în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul colului uterin apare din cauza reacției patologice a diviziunii simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la trauma la canalul de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a aparatului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării postnașterii din cauza spasmului cervical, atunci apare sângerare. Îndepărtarea spasmului colului uterin este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, extracția manuală a placentei cu revizuirea uterului postpartum trebuie efectuată sub anestezie.

Tulburările în evacuarea placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și grosolane cu uterul în timpul unei încercări premature de eliberare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării anormale a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului modificat în timpul sarcinii și, la rândul său, este format din bazal (situat sub ovulul fetal implantat), capsular (acoperă ovulul fetal) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) secțiuni.

Decidua basalis este împărțită în straturi compacte și spongioase. Placa bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozități separate ale corionului (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. Odată cu separarea fiziologică a placentei, aceasta este separată de peretele uterin la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei se datorează cel mai adesea atașării sau creșterii sale dense și, în cazuri mai rare, creșterii și germinării. Aceste condiții patologice se bazează pe o modificare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduei bazale sau pe absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios se pot datora:

• procese inflamatorii anterioare în uter după naștere și avort, leziuni specifice ale endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
• hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze un ou fetal în zonele cu hipotrofie fiziologică a endometrului (în istm și col uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul uterin), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare densă a placentei (placenta adhaerens), atunci când vilozitățile coriale sunt fuzionate ferm cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce duce la o încălcare a separării placentei.

Distingeți atașarea parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), atunci când numai lobii individuali au o natură patologică a atașării. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a locului placentar.

Placenta accreta (placenta accreta) se datorează absenței parțiale sau complete a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice din endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct membranei musculare sau uneori pătrund în grosimea acesteia. Există accreta placentară parțială (placenta accreta partialis) și increment complet (placenta accreta totalis).

Mult mai puțin frecvente sunt complicații formidabile precum creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și îi perturbă structura și germinarea (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral.

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) a încălcării placentei.

Cu atașarea parțială densă a placentei și cu acumularea parțială a placentei datorită separării sale fragmentare și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul separării zonelor normal atașate ale placentei. Gradul de sângerare depinde de încălcarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele înconjurătoare ale uterului nu se contractă. în măsura adecvată, așa cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină clinica de sângerare.

Activitatea contractilă a uterului în afara locului de atașare a placentei este de obicei menținută la un nivel suficient, drept urmare sângerarea pentru o perioadă relativ lungă de timp poate fi nesemnificativă. La unele femei care naște, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea completă densă a placentei și creșterea completă a placentei și absența separării sale violente de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare placentară este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste condiții patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublat.

Cu o atașare densă a placentei, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a toți lobii placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, atunci când se încearcă să se producă separarea manuală a acesteia, apare sângerări abundente. Placenta este ruptă în bucăți, nu este complet separată de peretele uterin, o parte din lobii placentari rămâne pe peretele uterin. Sângerare atonică în dezvoltare rapidă, șoc hemoragic, DIC. În acest caz, numai îndepărtarea uterului este posibilă pentru a opri sângerarea. O modalitate similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și germinarea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o variantă de realizare, hemoragia postpartum, care începe, de regulă, imediat după eliberarea placentei, se poate datora întârzierii părților sale în cavitatea uterină. Aceștia pot fi lobuli placentari, părți ale membranei care împiedică contracția normală a uterului. Motivul întârzierii părților postnașterii este cel mai adesea o acumulare parțială a placentei, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. Cu o examinare amănunțită a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, este detectată un defect în țesuturile placentei, membrane, prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei este o indicație pentru examinarea manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare cu un defect în placentă, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine, această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele locului placentar.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În majoritatea observațiilor din perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia mai târziu se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice de diferențiere a sângerării atone de sângerare hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează îmbunătățirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării acestora. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de încălcare a activității contractile a uterului, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora unei încălcări severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea rezultatul hipotensiunii uterine în curs, observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

• sângerarea de la bun început este abundentă, însoțită de pierderi masive de sânge;
• uterul este flasc, răspunde leneș la introducerea de medicamente uterotonice și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
• hipovolemie cu progresie rapidă;
• se dezvoltă șoc hemoragic și DIC;
• modificările organelor vitale ale puerperului devin ireversibile.

Opțiunea 2:

• pierderea inițială de sânge este mică;
• apar sângerări recurente (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
• există o adaptare temporară a puerperului la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în limite normale, există o oarecare paloare a pielii și o ușoară tahicardie. Deci, cu o pierdere mare de sânge (1000 ml sau mai mult) pentru o lungă perioadă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar o femeie se descurcă mai bine cu această afecțiune decât cu pierderea rapidă de sânge în aceeași cantitate sau chiar mai puțină, atunci când colaps. se poate dezvolta mai repede și apare moartea.

Trebuie subliniat faptul că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă forțele corpului puerperalului sunt epuizate și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un mic exces al normei fiziologice de pierdere de sânge poate provoca un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere inițială a CBC ( anemie, preeclampsie, boli ale sistemului cardiovascular, metabolism afectat al grăsimilor).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, încălcările activității sale contractile progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La un anumit stadiu, sângerarea crește semnificativ, starea femeii în travaliu se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și sindromul DIC se alătură, ajungând în curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

• scade numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen, activitatea factorului VIII;
• consum crescut de protrombină și timp de trombină;
• activitatea fibrinolitică crește;
• apar fibrina si produsele de degradare a fibrinogenului.

Cu o ușoară hipotensiune inițială și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

În caz de hipotensiune arterială severă a uterului și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu DIC, durata sângerării crește în mod corespunzător și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundul uterului ajunge la procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerarea continuă și abundentă. Cu cât suprafața locului placentar este mai mare, cu atât este mai abundentă pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

Examenul anatomic patologic evidențiază anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, pletoră și atelectazie la plămâni, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării în hipotensiunea uterină trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Leziunile existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt detectate prin examinare cu ajutorul oglinzilor și eliminate corespunzător cu anestezie adecvată.

Tratamentul sângerărilor în perioadele postpartum și postpartum precoce

Managementul de urmărire pentru sângerare

• Este necesar să se respecte tacticile expectant-activ de menținere a perioadei de după naștere.
• Durata fiziologică a perioadei ulterioare nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea separării spontane a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește dramatic.
• În momentul erupției capului, femeii în travaliu i se injectează intravenos 1 ml de metilergometrină la 20 ml de soluție de glucoză 40%.
• Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracția normotonică pe termen lung (în 2-3 ore) a uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul introducerii sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Injectarea intramusculară de metilergometrină pentru a preveni și opri sângerarea nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit numai după 10-20 de minute.
• Efectuați cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, apare adesea o creștere a contracției uterine, însoțită de separarea placentei și eliberarea placentei.
• Picurarea intravenoasă începe să injecteze 0,5 ml de metilergometrină împreună cu 2,5 UI de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5%.
• În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a compensa în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
• Determinați semnele de separare a placentei.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Este inacceptabil să repetați și să utilizați în mod repetat metode externe de excreție a placentei, deoarece aceasta duce la o încălcare pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, odată cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și cu celelalte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la eversiune uterină, însoțită de șoc sever.

• În absența semnelor de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau în absența efectului utilizării metodelor externe de extracție a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să se îndepărteze. placenta. Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, rămășițe de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și separarea placentei, chiar și fără pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a CBC cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
• Dacă tonusul uterului după manipulare nu este restabilit, se administrează suplimentar agenți uterotonici. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Semnul principal care determină rezultatul nașterii cu sângerare hipotonă postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea, variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - până la UZ de observații, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% din cazuri, pierderea de sânge este de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

• cea mai rapidă oprire posibilă a sângerării;
• prevenirea pierderii masive de sânge;
• restabilirea deficitului CCA;
• prevenirea scăderii tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonă apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o stadializare a măsurilor luate pentru a opri sângerarea.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă și dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci schema este limitată la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge a depășit 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

• oprirea sângerării, prevenind mai multe pierderi de sânge;
• asigura o terapie prin perfuzie adecvată din punct de vedere al timpului și al volumului;
• pentru a înregistra cu exactitate pierderile de sânge;
• să nu permită o lipsă de compensare pentru pierderea de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masajul extern blând al uterului dozat timp de 20-30 de secunde după 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările brutale care conduc la un aflux masiv de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsare ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul este complet redus și sângerarea se oprește. Dacă, după masaj, uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
• Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute cu un interval de 20 de minute).
• Puncția/cateterizarea vaselor principale pentru terapia perfuzie-transfuzie.
• Injectarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la o rată de 35-40 picături/min.
• Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de reacția organismului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După prelucrarea organelor genitale externe ale femeii puerperale și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții acesteia sunt examinați pentru a exclude traumatismele și resturile întârziate ale placentei; elimina cheagurile de sânge, în special parietale, prevenind contracția uterului; efectuează un audit al integrității pereților uterului; o malformație uterină sau o tumoare uterină trebuie exclusă (un nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masaj la pumn) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la apariția unor hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea în sânge a substanțelor tromboplastice, ceea ce afectează negativ sistemul hemostazei. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

Într-un studiu manual, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum este semnificativ redusă în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de volumul pierderii de sânge. Prin urmare, această operație este indicată să fie efectuată într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce a fost stabilită absența efectului utilizării agenților uterotonici.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă printr-o imagine a sângerării hipotonice.

• Inspectarea canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este plasată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterin dacă efectul dorit nu a fost atins la prima aplicare.

Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament cum ar fi impunerea de cleme asupra parametrilor de comprimare a vaselor uterine, fixarea secțiunilor laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu sunt adecvate. aparțin unor metode de tratament justificate patogenetic și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

Faza a doua. Dacă sângerarea nu s-a oprit sau a reluat din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

• oprirea sângerării;
• prevenirea pierderii mai mari de sânge;
• pentru a evita deficiența compensației pentru pierderea de sânge;
• menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• previne trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

• În grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, se injectează 5 mg de prostină E2 sau prostenon, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se injectează intravenos 5 mg de prostină F2a, diluată în 400 ml de soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea prelungită și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă în cazul sângerării masive în curs, deoarece uterul hipoxic ("uterul de șoc") nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componente ale sângelui, medicamente active oncotice substitutive de plasmă (plasmă, albumină, proteine), soluții coloidale și cristaloide izotonice pe plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării cu o pierdere de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să instalați sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătit pentru o abdominoplastie de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

Cu BCC restabilit, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții de glucoză 40%, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP și antihistaminice (difenhidramină, suprastin).

A treia etapă. Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a puerperului s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia. stadiu, oprirea sângerării hipotonice postpartum.

O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică.

Principalele sarcini ale etapei a treia:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului până se dezvoltă hipocoagularea;
• prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (IVL) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Activități din a treia etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice:

Cu sângerare neîntreruptă, traheea este intubată, se începe ventilația mecanică și se începe operația abdominală sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul unui tratament complex intensiv folosind terapie adecvată de perfuzie-transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru a asigura hemostaza chirurgicală în zona de intervenție chirurgicală, în special pe fondul DIC, se efectuează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce pătrunderea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
• În timpul operației, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii sangerati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.

Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă).

Faza a doua. Pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principalele principii de combatere a sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• toate activitățile să înceapă cât mai devreme posibil;
• ia in considerare starea initiala de sanatate a pacientului;
• respectați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile terapeutice în curs ar trebui să fie cuprinzătoare;
• excludeți reutilizarea acelorași metode de combatere a sângerării (introducerea manuală repetată în uter, cleme de schimbare etc.);
• aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
• utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece, în aceste circumstanțe, absorbția în organism este redusă drastic;
• rezolvați în timp util problema intervenției chirurgicale: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează puerperalul de la moarte;
• previne scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne

În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară ligatura vaselor principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum se efectuează această manipulare, este necesar să se reamintească caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să ne oprim asupra ligaturii vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale unei femei, artera iliacă internă. Aorta abdominală de la nivelul vertebrei LIV se împarte în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă mai groasă, externă, și artera iliacă mai subțire, internă. Apoi, artera iliacă internă coboară vertical până la mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând la foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Din ramura posterioară a arterei iliace interne pleacă următoarele artere: iliaco-lombară, sacrală laterală, obturatoare, gluteală superioară, care alimentează pereții și mușchii pelvisului mic.

Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau extirpării prelungite a uterului cu apendice. Pentru a determina locația trecerii arterei iliace interne, se folosește o pelerină. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelvisului mic cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru a lega artera iliacă internă, peritoneul parietal posterior este disecat din promontoriu în jos și în afară, apoi artera iliacă comună este separată fără fir cu o pensetă și o sondă canelată și, coborând de-a lungul acestuia, locul divizării sale în exterior și se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut după culoarea sa roz, capacitatea de a se contracta (peristaltic) când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă din degete. . Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamp bont.

Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vena iliacă internă însoțitoare cu vârful ei, care trece în acest loc pe lateral și pe sub artera cu același nume. Este de dorit să se aplice ligatura la o distanță de 15-20 mm de locul de divizare a arterei iliace comune în două ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea și înfilarea ei sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După aducerea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi, iar firul este legat.

După aceea, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există o pulsație, atunci artera iliacă internă este prinsă și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și din nou căutați artera iliacă internă.

Sângerarea continuă după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• între arterele iliaco-lombare care se extind din trunchiul posterior al arterei iliace interne și arterele lombare care se ramifică din aorta abdominală;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima pleacă din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care provine din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură a uterului și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele pătrunde în lumenul său prin anastomozele arterelor iliaco-lombare și sacrale laterale, în care fluxul sanguin se inversează. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale și se apropie venos în caracteristicile sale. În perioada postoperatorie, sistemul de anastomoze asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum și postpartum precoce

Tratamentul oportun și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenții chirurgicale ginecologice.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor. Când se înregistrează o femeie însărcinată într-o clinică antenatală, este necesar să se identifice un grup cu risc ridicat pentru posibilitatea de sângerare.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, Doppler, evaluarea funcțională ecografică a stării sistemului fetoplacentar, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să ne străduim să păstrăm cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de apariție a sângerării, măsurile preventive în regim ambulatoriu constau în organizarea unui regim rațional de odihnă și alimentație, desfășurarea unor proceduri de wellness menite să crească stabilitatea neuropsihică și fizică a organismului. Toate acestea contribuie la evoluția favorabilă a sarcinii, a nașterii și a perioadei postpartum. Metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe parcursul sarcinii, se efectuează o monitorizare atentă a naturii cursului său, posibilele încălcări sunt identificate și eliminate în timp util.

Toate grupurile de risc de gravide pentru dezvoltarea hemoragiei postpartum pentru implementarea etapei finale a pregătirii prenatale cuprinzătoare cu 2-3 săptămâni înainte de naștere ar trebui să fie spitalizate într-un spital unde este elaborat un plan clar pentru gestionarea nașterii și o examinare suplimentară adecvată a femeia însărcinată este efectuată.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Cu ajutorul ultrasunetelor, se studiază starea funcțională a fătului, se determină localizarea placentei, structura și dimensiunea acesteia. O atenție serioasă în ajunul nașterii merită o evaluare a stării sistemului de hemostază al pacientului. De asemenea, componentele sanguine pentru o eventuală transfuzie trebuie pregătite în prealabil, folosind metode de autodonare. Într-un spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană într-o manieră planificată.

Pentru a pregăti organismul pentru naștere, a preveni anomaliile travaliului și a preveni creșterea pierderii de sânge mai aproape de data estimată a nașterii, este necesar să se pregătească organismul pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandine E2.

Management calificat al travaliului cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, anestezie adecvată (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale organismului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În procesul de naștere prin canalul natural de naștere, este necesar să se monitorizeze:

• natura activității contractile a uterului;
• potrivirea dimensiunii părții prezente a fătului și a pelvisului mamei;
• avansarea părții prezente a fătului în conformitate cu planurile pelvisului în diferite faze ale nașterii;
• starea fătului.

Dacă apar anomalii ale activității muncii, acestea ar trebui eliminate în timp util, iar dacă nu există efect, problema ar trebui rezolvată în favoarea livrării operative conform indicațiilor relevante în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise strict diferențiate și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea adecvată a perioadelor de după naștere și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrină și oxitocină.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se administrează intravenos 1,0 ml de metilergometrină.

După ce se naște copilul, vezica urinară este golită cu un cateter.

Monitorizarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe stadializarea măsurilor de combatere a sângerării. Un factor important în asigurarea îngrijirii eficiente pentru sângerarea masivă este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între întreg personalul medical din departamentul de obstetrică. Toate instituțiile obstetrice ar trebui să aibă stocuri suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată prin perfuzie-transfuzie.

Pe 12, 13 și 14 octombrie, Rusia găzduiește o campanie socială la scară largă pentru un test gratuit de coagulare a sângelui - „Ziua INR”. Acțiunea este programată să coincidă cu Ziua Mondială a Trombozei.

07.05.2019

Incidența infecției meningococice în Federația Rusă în 2018 (comparativ cu 2017) a crescut cu 10% (1). Una dintre cele mai comune metode de prevenire a bolilor infecțioase este vaccinarea. Vaccinurile conjugate moderne au ca scop prevenirea apariției bolii meningococice și a meningitei meningococice la copii (chiar și copii foarte mici), adolescenți și adulți.

Articole medicale

Oftalmologia este una dintre cele mai dinamice domenii ale medicinei. În fiecare an, apar tehnologii și proceduri care fac posibilă obținerea unor rezultate care păreau de neatins în urmă cu 5-10 ani. De exemplu, la începutul secolului al XXI-lea, tratamentul hipermetropiei legat de vârstă era imposibil. Cel mai mult pe care se putea baza un pacient în vârstă era...

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Se caracterizează prin agresivitate ridicată, răspândire rapidă a hematogenului și tendință de recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără să arate nimic...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Revenirea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunități pentru corectarea vederii cu laser sunt deschise printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.