Лечение на хемолитична болест. Как се лекува хемолитичната болест на новороденото?

Хемолитична болестНовородени (HDN) - патологично състояние на новородено, придружено от масивен разпад на червените кръвни клетки, е една от основните причини за развитието на жълтеница при новородени.

Хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,6% от новородените. Хемолитичната болест на новородените се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, едематозна.

ХЕМОЛИТИЧНА БОЛЕСТ НА НОВОРОДЕНИТЕ

Хемолитична болест на новороденото(morbus haemoliticus neonatorum) - хемолитична анемия на новородени, причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на Rh фактор, кръвна група и други кръвни фактори. Заболяването се наблюдава при деца от момента на раждането или се открива в първите часове и дни от живота.

Хемолитичната болест на новороденото или еритробластоза феталис е една от тежки заболяваниядеца от периода на новороденото. Появявайки се в пренаталния период, това заболяване може да бъде една от причините за спонтанни аборти и мъртвородени деца. Според СЗО (1970 г.), хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,5% от новородените, смъртността от нея е 0,3 на 1000 деца, родени живи.

Етиология, причини за хемолитична болест на новородени.

Причината за хемолитичната болест на новородените става известна едва в края на 40-те години на 20 век. във връзка с развитието на учението за Rh фактора. Този фактор е открит от Landsteiner и Wiener през 1940 г. при маймуни Macacus rhesus. Впоследствие същите изследователи установиха, че Rh факторът присъства в червените кръвни клетки на 85% от хората.

Допълнителни проучвания показват, че хемолитичната болест на новородените може да бъде причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода, както по отношение на Rh фактора, така и по кръвната група. IN в редки случаизаболяването възниква в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на други кръвни фактори (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Rh факторът се намира в стромата на червените кръвни клетки. Няма връзка с пол, възраст и членство в системите ABO и MN. Има шест основни антигена на системата Rh, наследени от три двойки гени и обозначени или C, c, D, d, E, e (според Fisher), или rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (според Winner). При възникване на хемолитична болест на новородените най-важен е D-антигенът, който отсъства при майката и присъства при плода в резултат на наследство от бащата.

Хемолитичната болест на новородените, причинена от ABO несъвместимост, е по-честа при деца с кръвни групи A (II) или B (III). Майките на тези деца са с кръвна група 0(I), която съдържа аглутинини α и β. Последният може да блокира червените кръвни клетки на плода.

Установено е, че майките, чиито деца са родени с прояви на хемолитична болест, в повечето случаи, дори преди началото на тази бременност, са били сенсибилизирани към еритроцитните антигени на този плод поради предишни кръвопреливания, както и бременност с Rh -положителен плод.

Понастоящем са известни три вида Rh антитела, които се образуват в сенсибилизираното тяло на хора с Rh отрицателенкръв: 1) пълни антитела или аглутинини, 2) непълни или блокиращи, 3) скрити.

Пълните антитела са антитела, способни да причинят, чрез нормален контакт, аглутинация на червени кръвни клетки, специфични за даден серум; тази реакция не зависи от солното или колоидното състояние на средата. Непълните антитела могат да причинят аглутинация на червени кръвни клетки само в среда, съдържаща високомолекулни вещества (серум, албумин, желатин). Скрити Rh антитела се намират в много високи концентрации в серума на човек с Rh отрицателна кръв.

При появата на хемолитична болест на новородените най-важната роля принадлежи на непълните Rh антитела, които могат лесно да проникнат през плацентата в плода поради малкия размер на молекулата.

Патогенеза. Развитие на хемолитична болест на новороденото

Нормалният ход на бременността включва синтеза на жената на антитела към генетично чуждите антигени на плода от бащин произход, които идват при нея. Установено е, че в плацентата и амниотична течностах, майчините антитела се свързват с феталните антигени. При предишна сенсибилизация, при патологичен ход на бременността, бариерните функции на плацентата са намалени и майчините антитела могат да навлязат в плода. Това се случва най-интензивно по време на раждане. Следователно хемолитичната болест на новороденото обикновено започва след раждането.

В патогенезата на хемолитичната болест от първостепенно значение е появата на хемолиза на еритроцитите в плода или новороденото поради увреждане на мембраната на червените кръвни клетки от майчини антитела. Това води до преждевременна екстраваскуларна хемолиза. При разграждането на хемоглобина се образува билирубин (от всеки грам хемоглобин се образуват 35 mg билирубин).

Интензивната хемолиза на еритроцитите и ензимната незрялост на черния дроб на плода и новороденото води до натрупване на свободен (индиректен) билирубин в кръвта, който има токсични свойства. Неразтворим е във вода, не се екскретира с урината, но лесно прониква в тъканите, богати на липиди: мозъка, надбъбречните жлези, черния дроб, нарушавайки процесите клетъчно дишане, окислително фосфорилиране и транспорт на някои електролити.

Тежко усложнение на хемолитичната болест е ядрената жълтеница (kernicterus), причинена от токсичния ефект на индиректния билирубин върху ядрата на основата на мозъка (субталамуса, хипокампуса, стриаталното тяло, малкия мозък, черепните нерви). Недоносеност, ацидоза, хипоалбуминемия, инфекциозни заболявания, както и високо нивоиндиректен билирубин в кръвта (повече от 342 µmol/l). Известно е, че когато нивото на билирубина в кръвния серум е 342-428 µmol/l, керниктерът се среща при 30% от децата.

В патогенезата на хемолитичната болест на новороденото, дисфункцията на черния дроб, белите дробове и сърдечно-съдовата система играе определена роля.

Симптоми Поток. Клинична картина на хемолитична болест на новородени.

Клинично има три форми на хемолитична болест на новороденото: едематозна, иктерична и анемична.

Едематозната форма е най-тежка. Характеризира се с изразен оток с натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна), бледност на кожата и лигавиците, значително увеличаване на размера на черния дроб и далака. Някои новородени имат леки синини и петехии.

Наблюдават се големи промени в състава на периферната кръв. При такива пациенти количеството на хемоглобина е намалено до 30-60 g / l, броят на еритроцитите често не надвишава 1x10 12 / l, изразени са анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазия, нормо- и еритробластоза; общ бройброят на левкоцитите се увеличава, неутрофилията се отбелязва с рязко изместване вляво. Анемията при такива деца може да бъде толкова тежка, че в комбинация с хипопротеинемия и увреждане на капилярната стена води до развитие на сърдечна недостатъчност, която се счита за основна причина за смърт преди раждането на детето или малко след него.

Иктеричната форма е най-честата клинична форма на хемолитична болест на новородените. Първият симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява на 1-2-ия ден от живота. Интензивността и сянката на жълтеницата постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонено и накрая цветът на неузрял лимон. Има иктерично оцветяване на лигавиците, склерата. Увеличават се размерите на черния дроб и далака. В долната част на корема се наблюдава пастозност на тъканите. Децата стават летаргични, адинамични, сучат лошо, рефлексите на новороденото им намаляват.

При изследване на периферна кръв се разкрива анемия с различна тежест, псевдолевкоцитоза, която възниква поради увеличаване на младите ядрени червени клетки, възприемани в камерата на Горяев като левкоцити. Броят на ретикулоцитите значително се увеличава.

Иктеричната форма на хемолитична болест на новородените се характеризира с повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвта. Още в кръвта от пъпната връв нивото му може да бъде над 60 µmol/l, а по-късно достига 265-342 µmol/l или повече. Обикновено няма ясна връзка между степента на жълтеница на кожата, тежестта на анемията и тежестта на хипербилирубинемията, но се смята, че жълтеницата на дланите показва ниво на билирубин от 257 µmol/l или по-високо.

Тежките усложнения на иктеричната форма на хемолитичната болест на новородените са увреждане нервна системаи развитие сърцевина. Когато възникнат тези усложнения, детето първо развива нарастваща летаргия, намален мускулен тонус, липса или потискане на рефлекса на Моро, регургитация, повръщане и патологично прозяване. Тогава се появяват класическите признаци на керниктер: мускулна хипертония, скованост тилни мускули, принудително положение на тялото с опистотонус, схванати крайници, стиснати ръце, остър "мозъчен" вик, хиперстезия, изпъкнала фонтанела, потрепване на лицевите мускули, гърчове, симптом "залязващо слънце", нистагъм, симптом на Graefe; Периодично се появява апнея.

Друго сравнително често усложнение е синдромът на сгъстяване на жлъчката. Неговите признаци са обезцветени изпражнения, тъмно оцветена урина и увеличен черен дроб. Кръвните изследвания показват повишаване на нивото на директния билирубин.

Анемичната форма се наблюдава при 10-15% от пациентите с хемолитична болест на новороденото. Неговите ранни и постоянни симптоми трябва да се считат за обща тежка летаргия и бледност на кожата и лигавиците. Бледността е ясно видима на 5-8-ия ден след раждането, тъй като в началото е маскирана от лека жълтеница. Има увеличение на размера на черния дроб и далака.

В периферната кръв в тази форма съдържанието на хемоглобин е намалено до 60-100 g/l, броят на еритроцитите е в границите от 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, наблюдава се нормобластоза и ретикулоцитоза. Нивата на билирубин са нормални или умерено повишени.

Диагнозата на хемолитичната болест на новородените се основава на данни от анамнезата (сенсибилизация на майката поради предишни кръвопреливания; раждане на деца в дадено семейство с жълтеница, тяхната смърт в неонаталния период; индикации от майката за късни спонтанни аборти и мъртвородени деца които е имала преди това), върху оценката на клиничните симптоми и данни лабораторни изследвания. Последните имат водещо значение в диагностиката на заболяването.

На първо място се определя кръвната група и Rh статус на майката и детето, съдържанието на ретикулоцити в периферната кръв и нивото на билирубина в венозна кръвДетето има.

В случай на Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, извършва се директен тест на Кумбс с червените кръвни клетки на детето и индиректен тест с кръвния серум на майката. В случай на несъвместимост по системата ABO в кръвта и млякото на майката, титърът на a- или p-аглутинините се определя във физиологичен разтвор и протеинова среда. Имунните антитела в протеинова среда имат четири пъти по-висок титър, отколкото в физиологична среда. Тези антитела принадлежат към имуноглобулините от клас G и проникват през плацентата, причинявайки развитието на хемолитична болест на новороденото. Директната реакция на Coombs за ABO несъвместимост обикновено е отрицателна.

Ако клиничните и лабораторните данни ясно показват хемолиза и кръвта на майката и детето са съвместими според Rh фактора и системата ABO, тогава е препоръчително да се извърши тест на Coombs, да се проведе тест за индивидуална съвместимост на кръвта на майката и червените кръвни клетки на детето, потърсете антитела срещу антигени, рядко причиняващи хемолитична болест на новородени: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

За антенатална диагностика определянето на билирубин в амниотичната течност по време на бременност е 32-38 седмици: с оптична спектрофотометрична плътност на амниотичната течност (с филтър 450 nm) 0,15-0,22 единици. се развива лека форма на хемолитична болест на новородени, над 0,35 единици. - тежка форма. Едематозната форма на хемолитична болест на новороденото в пренаталния период може да се диагностицира с помощта на ултразвук.

Идентифицирането на жени, чувствителни към Rh антигени, се улеснява чрез определяне на титъра на Rh антитела в кръвта на бременни жени. Въпреки това, степента на повишаване на титъра на Rh антителата в кръвта на бременна жена не винаги съответства на тежестта на хемолитичната болест. Скачащият титър на Rh антитела при бременна жена се счита за прогностично неблагоприятен.

Диагностика. Диференциална диагноза на хемолитична болест на новородени.

Хемолитичната болест на новородените трябва да се диференцира от редица заболявания и физиологични състояния. На първо място, е необходимо да се установи хемолитичният характер на заболяването и да се изключи хипербилирубинемия от чернодробен и механичен произход.

Сред причините причинявайки появатажълтеница от втора група при новородени, най-голямо значение имат вродени заболявания с инфекциозен характер: вирусен хепатит, сифилис, туберкулоза, листериоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, както и сепсис, придобит не само вътреутробно, но и след раждането.

Общите признаци на жълтеница в тази група са следните: липса на признаци на хемолиза (анемия, признаци на дразнене на червената серия на хемопоезата, повишено ниво на индиректен билирубин, увеличена далака) и повишено ниво на директен билирубин.

Трябва също да се помни, че новородените могат да получат обструктивна жълтеница, която се появява, като правило, във връзка с аномалия в развитието на жлъчните пътища - агенезия, атрезия, стеноза и интрахепатални кисти. жлъчните пътища. В тези случаи жълтеницата обикновено се появява в края на 1-вата седмица, въпреки че може да се появи в първите дни от живота. Прогресивно се засилва и кожата придобива тъмнозелен, а в някои случаи и кафеникав оттенък. Изпражненията могат да бъдат слабо оцветени. При аномалии в развитието на жлъчните пътища количеството билирубин в кръвния серум е много високо, може да достигне 510-680 µmol / l поради повишаване на директния билирубин. В тежки и напреднали случаи индиректният билирубин може също да се повиши поради невъзможността за конюгирането му поради препълването на чернодробните клетки с билирубин. Урината е тъмна и оцветява пелените. жълто. Нивата на холестерола и алкалната фосфатаза обикновено са повишени. Черният дроб и далакът са увеличени и стават по-плътни с нарастваща жълтеница. Децата постепенно развиват дистрофия, появяват се признаци на хиповитаминоза К, D и А. Развива се билиарна цироза на черния дроб, от която децата умират преди да навършат 1 година.

При високо ниво на индиректен билирубин в кръвта и при липса на други признаци на повишена хемолиза на еритроцитите възниква подозрение за конюгативния характер на жълтеницата. В такива случаи е препоръчително да се изследва активността на лактат дехидрогеназата и нейната първа фракция, хидроксибутират дехидрогеназа, в кръвния серум на детето. При хемолитична болест на новородени нивото на тези ензими е рязко повишено, а при конюгационна жълтеница съответства на възрастовата норма.

Не трябва да забравяме за съществуването на доста рядко заболяване, известно като синдром на Криглер и Найар. Това е нехемолитична хипербилирубинемия, придружена от развитие на сърцевина. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Момчетата боледуват по-често от момичетата.

Основата на синдрома на Crigler-Nayjar е рязко нарушение в образуването на билирубин диглюкоронид (директен билирубин) поради пълно отсъствие UDP-глюкуронил трансфераза, конюгираща билирубин. Основният симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява в първите дни след раждането и бързо нараства, оставайки през целия живот на детето. Жълтеницата е свързана с рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта, чието количество много бързо достига 340-850 µmol/l. На фона на рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта се развиват симптоми на керниктер. Не се наблюдава анемия. Броят на младите форми на еритроцитите не се увеличава. Количеството на уробилин в урината е в рамките на нормата. Жлъчката е лишена от директен, конюгиран билирубин. Увреждането на централната нервна система води до смърт на дете през първите месеци от живота. Децата рядко живеят след 3-годишна възраст.

Наследствените хемолитични анемии се диагностицират въз основа на (специфични морфологични характеристики на еритроцитите, измерване на техния диаметър, осмотична резистентност, изследване на активността на еритроцитните ензими (предимно глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.), Видове хемоглобин.

Лечение на хемолитична болест на новороденото.

Лечението на хемолитична болест на новородени с високи нива на индиректен билирубин може да бъде консервативно или хирургично (операция за обмен на кръвопреливане).

Адекватното хранене е много важно за новородени с хемолитична болест.

Консервативното лечение на хемолитична болест на новородени включва следните мерки:

1. мерки, насочени към намаляване на хемолизата чрез стабилизиране на мембраната на еритроцитите (интравенозна инфузия на 5% разтвор на глюкоза, приложение на ATP, erevit);
2. терапия, която спомага за ускоряване на метаболизма и отделянето на билирубин от тялото (приемане на фенобарбитал със скорост до 10 mg / kg на ден, разделена на три дози, перорално);
3. прилагане на вещества, които адсорбират билирубина в червата и ускоряват екскрецията му в изпражненията (агар-агар 0,1 g три пъти на ден перорално; 12,5% разтвор на ксилитол или магнезиев сулфат перорално 1 чаена лъжичка три пъти на ден или алохол за "/ 2 натрошени дражета също три пъти на ден вътре);
4. използването на средства и мерки за намаляване на токсичността на индиректния билирубин (фототерапия); Наскоро се появиха съобщения за ефективността на ниските дози ултравиолетово облъчване в борбата с токсичните ефекти на индиректния билирубин.

Полезно е да се провежда инфузионна терапия. Обемът на инфузионната терапия е както следва: на първия ден - 50 ml / kg и след това се добавят 20 ml / kg на ден, довеждайки до 150 ml / kg до 7-ия ден.

Състав на инфузионния разтвор: 5% разтвор на глюкоза с добавяне на 1 ml 10% разтвор на калций на всеки 100 ml, от втория ден от живота - 1 mmol натрий и хлор, от третия ден - 1 mmol калий. Скорост на инфузия - 3-5 капки в минута. Добавянето на 5% разтвор на албумин е показано само при деца с инфекциозни заболявания, недоносени бебета и при откриване на хипопротеинемия (под 50 g / l). Инфузиите на хемодез и реополиглюкин не са показани при хемолитична болест на новороденото.

При определени показания се извършват обменни кръвопреливания. Абсолютна индикацияза заместващо кръвопреливане е хипербилирубинемия над 342 µmol/l, както и скоростта на повишаване на билирубина над 6 µmol/l за 1 час, нивото му в кръвта от пъпна връв е над 60 µmol/l.

Показания за заместващо кръвопреливане през първия ден от живота са анемия (хемоглобин под 150 g/l), нормобластоза и доказана несъвместимост на кръвта на майката и детето по група или Rh фактор.

В случай на Rh-конфликт, за заместващо кръвопреливане се използва кръв от същата група като тази на детето, Rh-отрицателна за не повече от 2-3 дни съхранение, в количество 150-180 ml / kg (ако ниво на индиректния билирубин е над 400 µmol /l - в обем 250-300 ml/kg). В случай на ABO конфликт се прелива кръв от група 0(I) с нисък титър на a- и ß-аглутинини, но в количество от 250-400 ml; в този случай, като правило, на следващия ден е необходимо да се направи второ заместващо кръвопреливане в същия обем. Ако детето има едновременно несъвместимост за resus и ABO антигени, тогава на детето трябва да се прелее кръв от група 0 (I).

При извършване на заместващо кръвопреливане в пъпната вена се поставя катетър с дължина не повече от 7 см. Кръвта трябва да се загрее до температура най-малко 28 ° С. Съдържанието на стомаха се аспирира преди операцията. Процедурата започва с вземане на 40-50 ml от кръвта на детето, като количеството инжектирана кръв трябва да бъде с 50 ml повече от извадената. Операцията се извършва бавно (3-4 ml за 1 минута), като се редуват отстраняване и прилагане на 20 ml кръв. Продължителността на цялата операция е най-малко 2 часа.Трябва да се помни, че на всеки 100 ml инжектирана кръв трябва да се приложи 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Това се прави, за да се предотврати цитратният шок. 1-3 часа след заместващото кръвопреливане трябва да се определи нивото на глюкозата в кръвта.

Усложненията на обменното кръвопреливане включват: остра сърдечна недостатъчност с бързо въвеждане на големи количества кръв, сърдечни аритмии, трансфузионни усложнения поради неправилен избор на донор, електролитни и метаболитни нарушения (хиперкалиемия, хипокалцемия, ацидоза, хипогликемия), хемороидно-гичен синдром, тромбоза и емболия, инфекциозни усложнения (хепатит и др.), некротизиращ ентероколит.

След заместващо кръвопреливане се предписва консервативна терапия. Показанието за повторно заместващо кръвопреливане е скоростта на повишаване на индиректния билирубин (заместителното кръвопреливане е показано, когато скоростта на повишаване на билирубина е повече от 6 µmol/l на час).

За да извършите обменно кръвопреливане, трябва да имате следния набор от инструменти: стерилни полиетиленови катетри № 8, 10, бутонна сонда, ножици, две хирургически пинсети, държач за игла, коприна, четири до шест спринцовки с капацитет от 20 мл и две или три спринцовки с вместимост 5 мл, две чаши по 100-200 мл.

Техниката на катетеризация на пъпната вена е следната: след обработка на хирургичното поле краят на остатъка от пъпната връв се отрязва напречно на разстояние 3 cm от пъпния пръстен; Катетърът се вкарва с внимателни въртеливи движения, насочвайки го след преминаване на пъпния пръстен нагоре по коремна стена, към черния дроб. Ако катетърът е поставен правилно, през него се освобождава кръв.

Профилактика на хемолитична болест на новородени.

Основните принципи на профилактика на хемолитичната болест на новородените са както следва. Първо, като се има предвид голямо значениепредишна сенсибилизация в патогенезата на хемолитичната болест на новородените, всяко момиче трябва да се третира като бъдеща майка и следователно момичетата трябва да се подлагат на кръвопреливания само по здравословни причини. На второ място, важно място в профилактиката на хемолитичната болест на новородените е отделено на работата за разясняване на жените за вредата от аборта. За да се предотврати раждането на дете с хемолитична болест на новороденото, всички жени с Rh-отрицателен кръвен фактор се препоръчват да прилагат анти-О-глобулин в количество от 250-300 mcg на първия ден след аборт (или след раждане). ), което насърчава бързото елиминиране на червените кръвни клетки на детето от кръвта на майката, предотвратявайки синтеза на Rh антитела от майката. Трето, бременни жени с висок титър на анти-резус антитела се хоспитализират за 12-14 дни в антенатални отделения на 8, 16, 24, 32 седмици, където се лекуват неспецифично лечение: предписват се интравенозни инфузии на глюкоза с аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, рутин, витамин Е, калциев глюконат, кислородна терапия; ако се развие заплаха от спонтанен аборт, се предписват прогестерон и ендоназална електрофореза на витамини В1 и С. 7-10 дни преди раждането е показано предписването на фенобарбитал 100 mg три пъти дневно. Четвърто, когато титрите на антирезусните антитела на бременната жена се повишат, раждането се извършва предсрочно на 37-39 седмица чрез цезарово сечение.

Последици и прогноза за хемолитична болест на новороденото.

Хемолитична болест на новородени: последствията могат да бъдат опасни, включително смърт на детето, функциите на черния дроб и бъбреците на детето могат да бъдат нарушени. Лечението трябва да започне незабавно.

Прогнозата на хемолитичната болест на новородените зависи от формата на заболяването и адекватността на предприетите превантивни и терапевтични мерки. Пациентите с едематозна форма са нежизнеспособни. Прогнозата за иктеричната форма е благоприятна, при условие че се проведе адекватно лечение; Прогнозата за развитие на билирубинова енцефалопатия и керниктер е неблагоприятна, тъй като процентът на увреждане в групата на такива пациенти е много висок. Анемичната форма на хемолитична болест на новородените е прогностично благоприятна; Пациентите с тази форма изпитват самолечение.

Сегашното ниво на развитие на медицината, правилната диагностика и терапевтична тактикави позволяват да избегнете изразените последици от хемолитичната болест на новороденото.

Доктор на медицинските науки Николай Алексеевич Тюрин и др., Москва (редактиран от уебсайта на MP)

Шест от хиляда деца са диагностицирани с хемолитична болест на новороденото(GBN). Това е следствие от имунологичен конфликт (несъвместимост) между кръвта на майката и нейното дете. Кой го получава? Как протича това заболяване и колко опасно е? Има ли ефективни начини да се помогне на децата?

Защо възниква хемолитичната болест на новороденото?

Всичко това се дължи на различията в антигенния (генетичен) състав на протеините в червените кръвни клетки - еритроцитите. Днес лекарите вече познават 14 групови системи, които включват около 100 антигена, разположени върху мембраните на червените кръвни клетки. Детето получава част от тях от майката, друга част от бащата. И ако майката няма такива протеини в кръвта си, но плодът има, се развива HDN.

Най-известните системи са Rhesus и ABO. Но други антигени, разгледани по-рано рядка причинаразвитие на главоболие от тензионен тип, то се причинява все повече и повече всеки ден. Това означава, че хемолитичната болест на новородените може да възникне не само поради Rh конфликт или несъвместимост в кръвните групи (в системата ABO), но и поради разлики във всяка от 12-те други групови системи.

Механизмът за развитие на имунологичен конфликт при несъвместимост за всяка от 14-те системи е приблизително еднакъв. След 8-та седмица от бременността (обикновено през втората половина) малко количество фетална кръв (тоест антигени) прониква през плацентата в кръвния поток на майката. В отговор нейната имунна система произвежда клетки - антитела, които унищожават непознати. Но те не се пускат веднъж, а като граничари непрекъснато циркулират кръвен поток, готов за втора атака. Достигайки до плода вътреутробно, по време на раждането или с майчиното мляко, те причиняват разрушаване (хемолиза) на неговите червени кръвни клетки. Тоест, „битката“ на майчините антитела срещу червените кръвни клетки на детето вече се случва в тялото на бебето. Неговата продължителност и агресивност зависи от броя на проникналите имунни клетки и зрелостта на детето. Това е хемолитична болест.

Най-опасният вариант на имунологичен конфликт е кръвната несъвместимост според Rh системата. В 90% от случаите се среща при Rh-отрицателна майка, която вече е родила Rh-положително дете.Тоест, първата бременност, като правило, протича без HDN. Вторият Rh-положителен плод започва да страда още в утробата, тъй като имунната система на жената вече има клетки на паметта, които бързо се активират и размножават, за да унищожат червените кръвни клетки на бебето. Следователно, дори преди раждането, здравето на бебето може да пострада значително, дори до степента на пренатална смърт. И след раждането заболяването се развива от първите минути, патологичните симптоми нарастват много бързо.

Ако кръвта на плода и неговата майка е несъвместима по системата ABO, хемолитичната болест на новороденото се развива още по време на първата бременност. Но клинично тя рядко е толкова тежка, колкото при Rh конфликт. Това се дължи на факта, че някои от тъканите на бебето мембрании пъпната връв имат подобен антигенен набор и поемат част от въздействието на майчините клетки убийци. Тоест болестта със своите адекватно лечениепротича много по-гладко, без катастрофални последици.

Когато регистрира жена за бременност, тя ще трябва да провери не само кръвната си група, но и бащата на детето. Рискът от развитие на TTH ще бъде:

• за майки с О(1) група, ако съпругът има друга;
• при жени с група А (2), ако съпругът има В (3) или АВ (4);
• за майки с B (3) група, ако бащата на детето е с A (2) или AB (4).

Клинични форми на хемолитична болест на новородени

1. Анемичен.

Поради разрушаването на червените кръвни клетки при дете, техният брой и съдържанието на хемоглобин в кръвта постепенно намаляват. Общият кръвен тест в началото на конфликта разкрива повишен брой млади форми на червени кръвни клетки - ретикулоцити и след няколко дни - тяхното изчезване поради изчерпване на резервите костен мозък. Тази форма на HDN се развива при леки конфликти в системата ABO и в други редки антигенни групи (например Kell, S, Kidd, M, Lutheran). Поради недостиг на кислород детето е бледо, отпаднало, с увеличен черен дроб. Суче слабо и бавно наддава. Лечението може да изисква въвеждането на донорски червени кръвни клетки. Анемията придружава бебето в продължение на няколко месеца, хемоглобинът може отново да спадне рязко след около 3 седмици. Следователно такива деца трябва да се повтарят многократно общ анализкръв, за да не пропуснете влошаването на заболяването. Не забравяйте, че тежката анемия оставя отрицателен отпечатък върху по-нататъшното интелектуално развитие на бебето!

2. Жълтеница.

Повечето общ вариантход на хемолитична болест. Дори при доносени новородени дейността на чернодробните ензимни системи „започва” няколко дни след раждането. Колкото по-кратка е гестационната възраст, толкова по-изразена е незрелостта на черния дроб и толкова повече по-дълга кръвБебето е слабо изчистено от билирубина, освободен по време на разпадането на червените кръвни клетки. В резултат на това се натрупва, причинявайки иктерично оцветяване на кожата и всички лигавици. Освен това се отлага под формата на кристали в бъбречни тубули, като ги уврежда, причинявайки увреждане на панкреаса и чревните стени.

Повечето опасно усложнениехипербилирубинемия – сърцевина. Това е токсично увреждане на мозъчните ядра, обратимо само при начална фаза. Следва смъртта им, изразяваща се в конвулсии, нарушено съзнание до кома. Оцелелите деца остават с постоянни неврологични и умствени дефекти и често развиват церебрална парализа.

Кръвен тест, заедно с признаци на анемия, разкрива повишаване на индиректния, а след това и директния билирубин. Неговото критично ниво, при което се появяват симптомите на керниктер, е различно за всяко дете. Влияе се от гестационната възраст, наличието на съпътстваща инфекция, последствията от вътрематочно и следродилно кислородно гладуване, хипотермия и гладуване. За доносени бебета приблизителната стойност е около 400 µmol/l.

3. Оток.

4. Вътрематочна смърт с мацерация.

Това е смърт на плода ранни стадиибременност на фона на катастрофалното развитие на едематозна форма на хемолитична болест.

Усложнения на хемолитичната болест на новороденото

Дългосрочното персистиране на анемията уврежда физическото и интелектуалното развитие на детето. Ниският хемоглобин не е само бледа кожа. Червените кръвни клетки доставят кислород до всяка клетка на тялото, без което човек не може да съществува. При неговия дефицит (хипоксия) всички жизнени процеси първо се забавят, а след това напълно спират. Колкото по-нисък е хемоглобинът, толкова повече бебето страда: сърцето, кожата, белите дробове, червата, всичко ендокринни органии мозъка.

Усложненията на жълтеницата, в допълнение към изброените по-горе, могат да бъдат синдром на сгъстяване на жлъчката и свързани с него храносмилателни разстройства, коремни спазми и промени в кръвните изследвания. Дори при лека форма на билирубинова енцефалопатия увреждането на мозъка може да причини продължително нарушение на съня и будността, учестено дишане или сърдечна честота, забавено умствено развитие, астеничен синдром, неврози и главоболие.

Беше отбелязано, че след HDN децата под 2-годишна възраст са по-податливи на инфекциозни заболявания, възстановяването им отнема повече време и по-често се нуждаят от повече активно лечение, включително предписване на антибактериални лекарства. Това показва неблагоприятното въздействие на високите концентрации на билирубин върху имунната система на детето.

Лечение на хемолитична болест на новородени

Ако се установи повишаване на титъра на анти-резус антитела по време на бременност, за предотвратяване на тежки форми на HDN се използват следните методи за лечение на жени:

1. Плазмафереза.

Започвайки от 16-та седмица, 2-3 пъти с интервал от 4 до 8 седмици се отстранява плазмата на майката заедно с натрупаните агресивни имунни клетки.

2. Присаждане на кожен капак от бащата на детето.

Тази чужда присадка с размери 2 на 2 см поема удара на анти-резус антитела, спасявайки червените кръвни клетки на детето от хемолиза.

3. Вътрематочно заместващо кръвопреливане чрез кордоцентеза.

За всеки тип HDN се използва следното:

1. Редовни курсове на неспецифична терапия, насочени към намаляване на кислородния глад на плода. Това са витамини, антихипоксични лекарства, антианемични лекарства, кислородна терапия, включително хипербарна оксигенация.
2. Стимулиране на узряването на чернодробните ензимни системи чрез прием на фенобарбитал 3 дни преди планираното раждане.
3. Правят се опити да се използва своеобразна вътрематочна фототерапия: лазерни лъчи с определена дължина на вълната превръщат токсичната форма на билирубина в безопасна за плода.

Обем след раждане медицински грижипряко зависи от тежестта и скоростта на развитие на симптомите на хемолитична болест. Комплексно лечениеможе да включва:

• предотвратяване на синдрома на сгъстяване на жлъчката и стагнация на чревното съдържимо (почистващи клизми, ранно начало на хранене и задължителна добавка);
• активиране на чернодробни ензими, които неутрализират индиректния билирубин (фенобарбитал);
• приложение на интравенозен разтвор на глюкоза за предотвратяване на увреждане на бъбреците и увеличаване на екскрецията на водоразтворимата фракция на билирубина в урината;
• фототерапия: дългосрочно облъчване на дете с помощта на лампи с определен спектър на дължина на вълната за превръщане на вредния билирубин, натрупан в кожата, в безвреден;
• заместващо кръвопреливане - при иктерични и едематозни форми на HDN, еритроцитна трансфузия - при анемични.

Днес лекарите имат реална възможност да помогнат на една жена да износи и да роди здраво дете имунологична несъвместимосттяхната кръв. Важно е само бъдещата майка активно да си сътрудничи с лекарите и да следва всичките им препоръки.

Хемолитична болест на новороденото- това е нефизиологично развитие хемолитична анемияизоимунен тип, възникващ в резултат на несъвместимост на еритроцитните антигени на плода и майчината кръв, която съдържа висока концентрацияантитела срещу тези антигени. Честотата на диагностициране на такава патология като "хемолитична болест на новороденото" е 0,6%, а показателят перинатална смъртностСпоред световната статистика той не надвишава 2,5%.

Причини за хемолитична болест на новородени

Етиопатогенетичният механизъм за развитие на хемолитична болест на новороденото се основава на развитието на имунен конфликт, който възниква, когато майката е „антиген-отрицателна“, а нероденото дете е „антиген-положително“. За да се развие класическа хемолитична болест на плода, предпоставка е предварителната сенсибилизация на тялото на майката, т.е. съществуващият факт на повторна бременност. В ситуация, при която се развива хемолитична болест на кръвта поради групова несъвместимост, фактът на сенсибилизация на майката няма значение и анемията се развива дори по време на първата бременност.

Патогенетичният механизъм за развитие на хемолитична болест на новороденото се задейства, когато антиген-положителни еритроцитни кръвни клетки навлизат в тялото на антиген-отрицателна бременна жена. Най-висока стойностима обема на феталната кръв, която влиза в кръвта на майката. Съществува цял набор от непроменими рискови фактори, които допринасят за развитието на хемолитична болест на новороденото под формата на предишни аборти и спонтанни аборти, история на факта, използване на инвазивни диагностични техники и заплаха от прекъсване на бременността в миналото.

Основата на заболяването е вътреклетъчната хемолиза на еритроцитите, която се проявява през втория триместър на бременността и рязко прогресира след раждането. След навлизане на антиген-положителни фетални червени кръвни клетки през плода плацентарна бариера, в тялото на майката се активират механизми за повишено производство на анти-резус или анти-групови антитела. Произведените IgG антитела свободно се връщат в общия кръвен поток на плода и в резултат на контакта им с феталните антигени се развива активна вътреклетъчна хемолиза на еритроцитите.

По време на първата бременност не настъпва хемолиза на еритроцитите поради недостатъчен брой червени кръвни клетки на плода, както и в резултат на имуносупресивните механизми на тялото на майката, но започва процесът на сенсибилизация на майката, което е важно в развитие на хемолиза при следващи бременности.

Процент възможно развитиехемолитичната болест при новородено дете според системата ABO е 10%, но сложността на това заболяване се крие във факта, че хемолизата на еритроцитите се образува още по време на първата бременност. Въпреки това, тази форма на заболяването има по-благоприятен курс и минимален риск от усложнения.

Едематозната форма на хемолитична болест на новороденото се характеризира с развитие на хемолиза на еритроцитите на етапа вътрематочно развитиеплодове с . В резултат на прогресираща анемия плодът развива тотално хипоксично увреждане на всички структури и тъкани, придружено от тежки метаболитни нарушенияи увреждане на съдовите стени. В резултат на увреждане на стените на кръвоносните съдове се създават условия за прекомерно освобождаване на вода и албумин от кръвната плазма в интерстициалния интерстициум на плода с едновременно намаляване на производството на протеини в чернодробния паренхим.

Дългосрочното протичане неизбежно води до образуването на синдром на дифузен оток дори в пренаталния период, както и тежък. Поради факта, че полученият билирубин в резултат на хемолиза на еритроцитите навлиза в тялото на майката през фетоплацентарната бариера, новороденото бебе не развива жълтеница на кожата.

Иктеричният вариант на хода на хемолитичната болест на новороденото се развива, когато хемолизата на еритроцитите се развие през последните седмици от бременността или непосредствено преди раждането. Поради факта, че в резултат на интензивното разрушаване на голям брой червени кръвни клетки се освобождава голяма концентрация на билирубин. Кожата на новородено бебе става жълтеница в резултат на прекомерно натрупване на билирубин в техните структури. По-тежки усложнения възникват в ситуация, при която индиректната фракция на билирубина се натрупва в невроните на мозъка, тъй като в тази ситуация се развива необратима билирубинова енцефалопатия. В резултат на прекомерната екскреция на директен билирубин през жлъчните пътища се създават условия за стагнация на жлъчката и развитие на признаци на холестатичен синдром.

Анемичният вариант на хемолитична болест на новородените се счита за най-благоприятен, тъй като патогенезата на неговото развитие включва навлизането на минимално количество антитела в кръвта на плода непосредствено преди началото на раждането, поради което хемолизата на еритроцитите е с ниска интензивност.

Симптоми и признаци на хемолитична болест на новороденото

Най-неблагоприятният курс е придружен от едематозен вариант на хемолитична болест на новороденото, а анемичният вариант на курса може да бъде напълно асимптоматичен. Въпреки факта, че всяка от клиничните форми на тази патология се характеризира с развитието на специфични патогномонични симптоми, има редица клинични прояви, които са характерни за всеки вариант на хода на хемолитичната болест при новородено. Такива клинични симптоми включват изразена бледност на лигавиците и хепатоспленомегалия.

При едематозната форма на хемолитична болест на новороденото се наблюдава бързо прогресиране на едематозния симптомокомплекс, проявяващ се в натрупването на голямо количество ексудат в естествени кухини под формата на ексудативен плеврит, асцит. Поради продължително хипоксично увреждане на плода се създават условия за развитие, хемодинамични нарушения и респираторни нарушения. В ситуация, при която детето се ражда жизнеспособно, визуално се забелязва остра дифузна подпухналост, пастозност на кожата. Обективното изследване на новороденото разкрива рязко разширяване на абсолютната сърдечна тъпота, заглушени сърдечни звуци и липса на везикуларно дишане в голяма част от белодробните полета.

Най-честият клиничен вариант на хемолитична болест на новороденото е иктеричен, чийто патогномоничен симптом е промяна в цвета не само на кожата на новородено дете, но и на оригиналния лубрикант, амниотична течност и пъпна връв. Най-често горните промени се наблюдават веднага след раждането или през първия ден от живота на детето. Като се има предвид тежестта на клиничните и лабораторните промени, обичайно е иктеричната форма на хемолитична болест на новороденото да се разделя на тежест.

Лека степен на иктеричен синдром се установява, когато иктерът на кожата се появи не по-рано от два дни след раждането и индексът на билирубин в кръвта, взета от пъпната връв, не надвишава 51 μmol / l. При това състояниеняма значително увеличение на параметрите на далака и черния дроб, а в някои ситуации техният размер остава нормален.

Жълтеница средна степентежестта се характеризира с ранно начало (веднага след раждането) и значителна концентрация на билирубин в кръвта на пъпната връв, надвишаваща 68 μmol / l. Умерената жълтеница винаги е придружена от значително увеличение на размера на черния дроб и далака.

Диагнозата на хемолитична болест на новороденото, придружена от тежък иктеричен синдром, е да се направи ултразвук на плацентата, изследване на амниотичната течност за определяне на оптичната плътност на билирубина. В ситуация, при която тежка форма на хемолитична болест не подлежи на навременна медицинска корекция, се развиват тежки усложнения под формата на сърцевина.

Симптомите, показващи развитието на ядрена жълтеница, включват синдром на интоксикация под формата на летаргия, патологично прозяване, липса на апетит и регургитация и мускулна хипотония. Тежкото интоксикационно увреждане на структурите на централната нервна система се характеризира с развитие на принудително положение на детето в леглото с опистотонус, поява на "мозъчен" вик, изпъкналост на големия фонтанел, изчезване на вродени рефлекси, повишена конвулсивна готовност и патологични окуломоторни симптоми.

За съжаление, изолираната анемична форма на хемолитична болест на новороденото е една от най-редките. При този клиничен вариант детето не изпитва тежки здравословни нарушения и в по-голяма степен диагнозата се установява след изследване на плацентата, която се различава големи размерипоради развитието на оток.

В ситуация, при която в кръвта на майката се произвежда критично голямо количество антитела с по-нататъшното им навлизане в кръвния поток на плода, се наблюдава антенатална смърт на плода на всеки етап от бременността. Като цяло жените, които са претърпели резус-конфликт, отбелязват труден ход на бременността поради развитието на токсикоза и увреждане на структурите на хепатобилиарната система.

За навременна диагностика на хемолитична болест на новороденото жизненоважно значениеима цялостен преглед на жена по време на бременност, включително имунологичен анализ, ултразвук с доплер ултразвук на фетоплацентарния кръвен поток, амниоцентеза с допълнително изследване на амниотичната течност, кордоцентеза с последващ анализ на фетална кръв.

Имунологичният анализ позволява не само да се определи наличието на антитела в кръвта на майката, но и да се анализира тяхната концентрация, както и динамиката на повишаване на титъра. При провеждане на ултразвуково изследване обемът и площта на плацентата задължително се измерват и е възможно локално удебеляване, се открива полихидрамнион, а в ранните етапи натрупване на течност в коремна кухинаплода, което се определя от значително увеличаване на размера на корема. Амниотичната течност се изследва, за да се определи увеличението на оптичната плътност на билирубина, което възниква по време на вътреклетъчната еритроцитна хемолиза на кръвта на плода.

Форми на хемолитична болест на новородени

Разделянето на феталната хемолитична кръвна болест на категории се основава на видовете патогенетични варианти на формирането на заболяването. Основната категория пациенти с хемолитична болест са новородени, които имат несъвместимост на еритроцитните антигени с майка си, по-специално в Rhesus. Втората категория пациенти се състои от новородени пациенти, които се развиват клинична картинав резултат на групова несъвместимост с кръвта на майката. Хематолозите идентифицират друга специфична форма на хемолитична болест на плода, появата на която се развива в резултат на несъвместимост с редки хематологични фактори (Lutheran, Kell).

В зависимост от спецификата на клиничния ход на заболяването и преобладаването на определени клинични и лабораторни синдроми, хемолитичната болест на децата се разделя на три основни форми:

1. Едематозният вариант е комбинация от основния анемичен симптомен комплекс с масивен едематозен синдром.

2. С иктеричния вариант на хемолитична болест на новородените, иктеричният симптомокомплекс в комбинация с тежък анемичен синдром излиза на преден план.

3. Анемичната форма се счита за най-благоприятна по отношение на въздействието върху здравето на детето и в същото време най-трудна за диагностициране.

В ситуация, в която се вземат навременни мерки за лечение на дете, се наблюдава неусложнена версия на хода на хемолитичната болест, а когато се добавят усложнения на основното заболяване, се наблюдава сложна форма, характеризираща се с изключително тежък прогресивен курс и висок риск от смърт.

Лечение на хемолитична болест на новородени

В ситуация на съществуващ резус-конфликт ранната диагностика на хемолитичната болест в ранния антенатален период със съпътстваща оценка на тежестта и прогнозата за жизнеспособността на детето е от изключително значение. Възможните ефективни терапевтични мерки са разделени според принципа на инвазивност.

Неинвазивните методи за коригиране на хемолизата са плазмафереза ​​и имуноглобулинова терапия за бременна жена. Въпреки факта, че плазмаферезата има добър детоксикиращ и имунокорективен ефект, има цял набор от абсолютни противопоказания за нейното използване под формата на тежка сърдечна патология при бременна жена, тежка анемия и хипопротеинемия, състояние на имунна недостатъчност и алергична реакциявърху приложените колоидни препарати.

Целта на използването на имуноглобулинова терапия е да се намали производството на антитела, за което се използва интравенозно приложение на имуноглобулин в изчислена доза от 0,4 g на 1 kg тегло на бременната жена. Тази доза се разпределя за 5 дни, което е един курс. Честотата на курсовата имуноглобулинова терапия е веднъж на всеки три седмици през цялата бременност. Тази техника се използва само в случаи на умерено заболяване.

Инвазивните техники под формата на кордоцентеза и пренатална трансфузия на червени кръвни клетки, които са патогенетично подходящи за елиминиране на вътрематочна хемолиза, са по-ефективни при елиминирането на признаците на хемолитична болест на плода. За да се използва кордоцентеза, трябва да има строги показания под формата на обременена акушерска история (надеждни факти за смърт на плода от хемолитична болест на плода), висок титър на антитела над 1:32, наличие на ултразвукови признаци на хемолитична болест, висока оптична плътност на билирубина в амниотичната течност. Оптималният период за извършване на кордоцентеза се счита за 24-35 седмица от бременността.

Вътрематочна трансфузия на червени кръвни клетки се използва само в случай на критични стойности на хемоглобина и хематокрита, за които се използват само Rh-отрицателни промити червени кръвни клетки от първа кръвна група. Тази процедура се извършва веднъж.

Терапията за хемолитична болест след раждането на дете се състои в използването на техники, насочени към елиминиране на анемията, както и използването на симптоматична лекарствена терапия. Новородените бебета, страдащи от хемолитична болест, са обект на изкуствено хранене, тъй като майчиното мляко се концентрира голямо числоантитела, които могат да влошат хода на основното заболяване.

За коригиране на хипербилирубинемичния синдром в момента се използват както консервативни, така и хирургични техники. Консервативната терапия включва фототерапия и парентерална имуноглобулинова терапия. Терапевтичният ефект на фототерапията е образуването на водоразтворим изомер на индиректен билирубин в дебелината на кожата и подкожния мастен слой под въздействието на фотооблъчване на кожата. Синтезираният лумирубин впоследствие се елиминира от тялото заедно с урината и жлъчката. За да се постигне добър резултат под формата на елиминиране на жълтеницата на кожата на новородено дете и намаляване на нивото на билирубина, е необходимо внимателно да се следи изпълнението на всички технически компоненти на фототерапията, т.е. трябва да има адекватна натоварваща доза , детето трябва да бъде в кувьоз със защитно оборудване, поставено върху периорбиталната област и гениталиите. Средната продължителност на непрекъснат курс на фототерапия е пет дни, но има абсолютен критерий за спиране на облъчването на новородено дете, което е намаляване на билирубина под 170 µmol/l. За да се избегне развитието на усложнения от използването на фототерапия, този вид лечение трябва да се изостави, ако детето има признаци на холестатичен синдром.

При провеждане на фототерапия е задължително спазването на питейния режим на детето. В случаите, когато пероралната рехидратация е невъзможна и съществува риск от дехидратация, е необходимо да се проведе инфузионна терапия при задължително наблюдение на дневната диуреза. За инфузионна терапия се използва 10% разтвор на глюкоза в обем, който е с 10% по-голям от дневната нужда от течност на новородено бебе.

Фармакологичният ефект на интравенозния имуноглобулин е блокадата на специфични Fc рецептори и предотвратяването на хемолизата на еритроцитите. Имуноглобулиновата терапия е най-ефективна, когато е така ранна употребав първите часове от живота на новороденото, което се случва, когато се диагностицира хемолитична болест в пренаталния период на развитие на плода. Режимът на лечение се състои от интравенозно приложение на Sandoglobin или Polyglobin в изчислена доза от 1 g на 1 kg тегло на детето на всеки 4 часа.

В ситуация, в която консервативните методи не дават желания ефект или детето има абсолютни противопоказания за тяхното използване, трябва да се прибегне до заместващо кръвопреливане, което попада в категорията на хирургичните методи за лечение на хемолитична болест на новороденото. Абсолютният клиничен критерий, който е индикация за използване на обменно кръвопреливане, е появата при детето на признаци на интоксикация с билирубин и енцефалопатия. Дозата на прилаганото лекарство се изчислява в зависимост от телесното тегло на детето (150 ml на 1 kg тегло). Венозният достъп за приложение на лекарството се осъществява през пъпната вена. Трябва да се има предвид, че процедурата за заместващо кръвопреливане може да бъде придружена от развитие както на непосредствени, така и на забавени усложнения, поради което е необходимо да се наблюдава динамично наблюдение на пациента, включително оценка на клиничните и лабораторни критерии.

Последици от хемолитична болест на новородени

Най-неблагоприятният вариант на фетална хемолитична болест е едематозният, тъй като тежестта на увреждането на всички жизненоважни структури е критична. Прогнозата за възстановяване на дете, страдащо от иктерична форма на хемолитична болест, зависи не само от навременността на лечението медицински грижи, но и върху тежестта на интоксикационното увреждане на мозъка. Анемичният вариант има лек ход клинични симптомии липсата на усложнения.

Децата, претърпели хемолитична болест по време на неонаталния период, в повечето случаи не се различават по физическо и психомоторно изоставане от своите връстници, с изключение на сложната версия на заболяването, при която умствената изостаналост се регистрира в 8% от случаите. Нивото на пренатална смъртност при тази патология не надвишава 2,5%, което се обяснява с високото ниво ранна диагностикахемолитична болест на плода.

Хемолитична болест на новородени - кой лекар ще помогне? Детски хематолог лекува това заболяване.

Когато се регистрирате за бременност, видяхте ли „ABO, Rh несъвместимост“ и „заплаха от HDN“ в картата? Колко сериозна е тази патология и как може да повлияе на здравето и умствено развитиебебе, симптоми и методи за лечение на хемолитична болест на новороденото - потърсихме професионален съвет от гинеколози и педиатри.

Хемолитична болест на новороденото(жълтеница на новородени, HDN) е патология на хемопоетичната система на кърмачетата, която възниква поради:

• Rh-конфликт с майката (Rh-конфликт);
• несъвместимост на кръвна група (ABO конфликт);
• по-рядко - поради прием лекарстваи въздействие негативни факторипо време на бременност.

При наличието на тези рискови фактори, имунната система на майката „сканира“ кръвните клетки на бебето, сякаш са чужди агенти. Започва производството на антитела, те преминават през кръвно-плацентарната бариера и атакуват кръвните сегменти на бебето.

Ако нивото на антителата в кръвта на майката е високо и няма лекарствена корекция, плодът може да умре в утробата. В други случаи веднага след раждането новороденото развива симптоми на тензионно главоболие.

В първите часове след раждането, бебе с HDN започва масивен разпад на червените кръвни клетки. Наблюдава се увеличение на органите на кръвното депо (далак, черен дроб) и концентрацията в кръвта рязко се увеличава.

Ензимните системи на новородените са незрели, черният дроб не функционира достатъчно, поради което в кръвта на бебето се натрупва „лошият“, индиректен билирубин, продукт на разпадане на червените кръвни клетки. Индиректният билирубин е токсичен, той уврежда клетките на сърдечния миокард на бебето и чернодробните хепатоцити, като най-много засяга нервната система на детето.

Лекарите диагностицират наличието на хемолитична болест на новородени въз основа на следните признаци:

• наличието в обменната карта на майката на данни за възможността за Rh- или ABO-конфликт с плода;
• пожълтяване на кожата - веднага при раждането или през първите 24-72 часа от живота;
• бебето е летаргично, яде лошо и спи много, често плюе след хранене;
• неравномерно дишане;
• намаляване на вродените рефлекси;
• подуване;
• увеличени лимфни възли, сърце, черен дроб или далак;
• анемия, ниско ниво Gb (хемоглобин) в кръвта;
• симптом на „залязващото слънце“ - детето неестествено спуска очи към дъното.

През първите 3-5 дни от живота на бебето може да се направи тест за HDN директно от пъпната вена. Тенденцията на повишаване на билирубина и наличието на подуване предоставят на лекарите информация за формата на заболяването и възможната причина за възникването му, а също така им позволяват да изготвят правилния режим на лечение.

Защо се появява хемолитична жълтеница при кърмачета?

Резус конфликтвъзниква при майка с отрицателен Rh и дете с положителен Rh. Първата бременност в такива случаи, като правило, протича без усложнения и се ражда здраво бебе. Втората и третата бременност вече изискват клинично наблюдение, тъй като рискът от раждане на дете с хемолитична болест се увеличава до 85%.

ABO несъвместимостнай-често се открива при жени с кръвна група I (0), чиито съпрузи са носители на кръвни групи II (A) и III (B). При ABO несъвместимост дори първата бременност може да има усложнение под формата на HDN.

Симптомите на хемолитични нарушения при бебе с различна несъвместимост се различават по тежест:

Тежестта на заболяването до голяма степен зависи от проникването на антителата на майката и продължителността на ефекта им върху плода.

1. Понякога тялото на майката синтезира малко количество антитела, те не проникват през плацентарната бариера, но засягат кръвта на бебето само когато преминават родовия канал. В този случай хемолитичната жълтеница няма сериозни последствия за бебето и изчезва без следа след няколко процедури. синя светлина"и витаминотерапия.
2. Периодичната "атака" на антителата върху хемопоетичната система на плода, високото им ниво през целия период на бременност води до повече сериозни последствия: раждане на мацериран плод, развитие на анемична, едематозна или иктерична форма на HDN.

Тежка форма на хемолитична болест на новородени се диагностицира веднага след раждането: водата с HDN е жълтеникава или зеленикава на цвят, детето се ражда бледо или с жълтеница, по тялото на бебето се забелязват следи от оток, далакът и черният дроб са увеличени.

Видове HDN

Има три форми на хемолитична болест на новородените: едематозна, анемична и иктерична.

Форма на оток

Е най-трудното: жизненоважно важни органиБебето значително се увеличава по размер още в утробата на майката. В резултат на това бебето се ражда с тегло два пъти над нормалното, може да се натрупа течност в коремната и плевралната кухина, а нивото на хемоглобина в кръвта пада до 35-50 g/l.

Жълтеница форма на хемолитична болест

Последствие от ефекта на антителата върху вече зрял плод. Бебето се ражда доносено, без видими признаци на заболяването. Симптомите на жълтеница при такива деца се появяват през първите 24-48 часа от живота: може да се наблюдава увеличение на лимфните възли, далака и черния дроб, кожата и видимите лигавици придобиват жълтеникав оттенък.

Анемична форма

Най-лесно се среща при новородени. Ражда се здраво бебе, което до края на 1-вата седмица от живота си може да покаже признаци на анемия - бледа кожа, понижени нива на хемоглобина и повишени нива на билирубин в кръвта.

По-тежко протичане на заболяването се наблюдава при недоносени деца. За тялото на бебетата, родени на термин, е по-лесно да се справи с масовия разпад на червените кръвни клетки: всичките му системи са по-зрели и не са толкова уязвими към отрицателните ефекти на токсичния индиректен билирубин.

Методи и лекарства за лечение на хемолитична болест

Ако бебето ви е диагностицирано с HDN, не се отчайвайте. С навременното предоставяне на медицинска помощ всички процеси в малкото му тяло бързо ще се нормализират и рискът от увреждане на централната нервна система ще бъде елиминиран.

Лечението на хемолитичната болест е комплексно. Той е насочен към премахване на антитела и индиректен билирубин от кръвта, както и нормализиране на функциите на бъбреците и черния дроб.

За резус конфликт кърмене, най-вероятно ще трябва да спрете и да предложите на вашето бебе адаптирано мляко. Фенобарбитал, метионин, преднизолон и интрамускулни инжекцииАТФ.

Децата с иктерична форма на хемолитична болест се подлагат на фототерапевтични сесии: под въздействието на светлина билирубинът се разпада на безвредни вещества.

При тежки случаи на HDN се извършват кръвопреливания.

Как да се предотврати хемолитичната болест на новороденото при бебе?

Когато се срещнем обичан, последното, което ми хрумва е да попитам за кръвната му група. Но несъответствието на Rh факторите не е смъртна присъда! Можете да родите здраво бебе, ако обърнете внимание на предотвратяването на TTH. За това:

• Когато се регистрирате в предродилната клиника, вземете съпруга си и вас за кръвен тест.
• Ако вече знаете, че има несъвместимост, информирайте гинеколога, който наблюдава бременността, възможно най-скоро.
• Следете нивото на антителата в кръвта - експертите препоръчват да се подложите на такива тестове поне 3 пъти в продължение на 9 месеца от вашата „интересна“ ситуация.
• Информирайте гинеколога за наличието на утежняващи фактори - аборти, спонтанни аборти и признаци на увреждане на централната нервна система при по-големи деца.
• Подложете се на изследване на амниотичната течност - амниоцентеза.

Хемолитичната болест на новородените е една от най-честите причини за животозастрашаваща жълтеница и анемия при новородени. Тази диагноза на територията Руска федерациясреща се при 0,83% от новородените. Дори в наше време, когато това заболяване е задълбочено проучено, смъртността, когато kernicterus се появи на фона на HDN, е 2,5%.

За да се предотврати развитието на тежки усложнения, всички бременни жени трябва да бъдат наблюдавани от лекар. Повишено вниманиесе дава на жени с Rh-кръв, кръвна група 1 и HDH при предишни раждания.

За да възникне конфликт на несъвместимост, е необходимо наличието в кръвта на майката на високоспецифични антитела, които действат срещу еритроцитните D-антигени (Rh фактор), които тя няма. Несъвместимостта се развива при една трета от пациентите с HDN и се нарича Rh-еритробластоза.

Хемолитичната болест възниква и поради несъвместимост на кръвта на майката и плода според системата ABO. Конфликтът на антителата към кръвните групи се нарича ABO-еритробластоза и се среща при две трети от пациентите.

За справка.Несъвместимост с други еритроцитни антигенни системи: Kell, Duffy, Kid и др. Среща се рядко и трудно се диагностицира.

Как се унаследява D-антигенът?

За да възникне хемолитична болест, майчината кръв трябва да е Rh отрицателна, а бащината - Rh +.

Rh+ човек може да има хомозиготен (HD) или хетерозиготен (Hd) набор от Rh гени.

При хомозиготен мъж всички деца ще имат + Rh (100% наследственост на D антигена).

За хетерозиготен мъж седемдесет и пет процента от децата ще бъдат с Rh + и двадесет и пет процента -.

Хемолитична болест на новородени според Rh системата

Въз основа на наличието на Rh фактор всички пациенти се разделят на Rh + и -.

Rh или D антигенът е липопротеин с сложна структураантигени. Той се намира само на вътрешната повърхност на мембраната на еритроцита. Наличието на D-антигени върху мембраните на еритроцитите показва, че кръвта на пациента е Rh +. Rh отрицателните хора нямат D антиген.

D-антигенът може да се съдържа само в мембраните на еритроцитите, не може да бъде открит в други клетки и тъкани на тялото. Освен това хората нямат свои собствени, естествени антитела срещу резус антигена.

Процесите на диференциация на D-антигена започват в плода през петата седмица от развитието. Максималната активност на Rh фактора се наблюдава в петия или шестия месец. Имунизацията на Rh-отрицателната кръв на майката (образуване на анти-О антитела) се случва, когато Rh+ еритроцитите навлязат в Rh- кръвта.

Въпреки това, няколко антигенни стимула са необходими за генериране на имунен отговор. Тоест изоимунизация (образуване на анти-О антитела) по време на първата бременност е възможна само в 2% от случаите.

Като правило, след раждане от майка резус + дете резус, тялото на майката първоначално е сенсибилизирано. Това се случва в резултат на процес на микропреливане в отрицателна кръвмайка, положителни червени кръвни клетки на детето.

Микротрансфузията се засилва от аборти, отлепване на плацентата, гестоза на бременността, възпалителни заболявания, придружени от нарушена плацентарна пропускливост и др. Всички тези фактори засилват проникването на Rh+ еритроцитите в кръвта на майката и увеличават образуването на анти-О антитела, насочени срещу тях.

Увреждането на плода се развива, когато достатъчно количество анти-О антитела навлезе в кръвта на плода, причинявайки хемолиза (разрушаване).

Всяка следваща бременност засилва майчиния специфичен имунен отговор и повишава риска от хемолитична болест на новороденото поради Rh.

По време на първата бременност е възможен Rh конфликт, ако жената вече е имунизирана в резултат на преливане на Rh или ABO несъвместима кръв.

Хемолитичната болест на новороденото е резултат от имуноагресивната реакция на майката към собствения й плод.

Как възниква хемолизата?

След като червените кръвни клетки се увредят от антитела, те се разпадат в черния дроб и далака.

Първичната хемолиза е екстраваскуларна. В резултат на този процес хемоглобинът от дезинтегрираните червени кръвни клетки не навлиза в кръвния поток, а се трансформира от тъканните макрофаги в жлъчен пигмент– билирубин.

важно!Интраваскуларната хемолиза започва със силно тензионно главоболие и се счита за изключително неблагоприятен прогностичен показател.

HDN в случай на резус конфликт. причини

Рискът от развитие на Rh несъвместимост нараства с всяка следваща бременност.

Появата на тензионно главоболие се улеснява от наличието при жена на:

• един или повече аборти;
• спонтанни прекъсвания (спонтанни аборти);
• бременност и раждане с Rh+ плод;
• кръвопреливане;
• отлепване на плацентата, гестоза и тежки инфекциозни и възпалителни патологии в историята на майката;
• инфекция на амниотичната течност;
• трансплантации на органи и тъкани;
• HDN по време на предишни раждания.

Хемолитична болест на новородените според кръвната група

За развитието на групова несъвместимост майката трябва да има група 0 (1-ва кръвна група), а бебето трябва да има втора (А) или трета (В) група.

Най-често несъвместимостта възниква при майки с първа (0) и плод с втора (А) група. Антиген В и β-аглутинините от третата група имат значително по-слаба антигенна активност от антиген А и α-аглутинините.

Рискът от развитие на ABO несъвместимост се увеличава с последващи бременности. По време на първото раждане може да възникне конфликт, ако майката има скрита сенсибилизация, развила се преди бременността.

Скрита имунизация може да възникне в резултат на ваксинации, тежки инфекциозни заболявания, кръвопреливане и др.

Хемолитичната болест на плода, развиваща се по системата ABO, е клинично много по-лесна от несъвместимостта на Rh фактора. Това се обяснява с:

• първо, необходими са големи обеми фетална кръв, за да се развие достатъчна сенсибилизация на майката;
• второ, за разлика от D-антигена, А и В се намират не само в клетките на еритроцитите, но и в амниотичната течност, тъканите на плацентата и плода. Това води до неутрализиране на повечето антитела на майката.

За справка.Разрушаването на червените кръвни клетки при недоносени бебета се развива изключително рядко, тъй като А- и В-антигените узряват по-късно от Rh фактора.

Класификация на видовете хемолитична болест на плода

Поради развитието, те разграничават:

• Резус несъвместим HDN;
• ABO несъвместим;
• разработени според други Rh системи.

Форми на хемолитична болест на плода:

• фетална мацерация и вътрематочна смърт;
• HDN с водянка (едематозна);
• иктеричен;
• с хемолиза на еритроцитите (анемия без воднянка и иктеричен синдром).

Най-тежката и неблагоприятна прогноза е едематозната форма. Анемичната форма обикновено е доста лека.

При иктеричния вариант на хемолитичната болест на плода се различават: лек, умерен и тежък ход на заболяването.

Усложненията на тензионното главоболие могат да включват:

• неусложнена;
• сложни (с дисеминирана интраваскуларна коагулация, кардиопатия, хипогликемичен синдром, удебеляване на жлъчката, развитие на ядрена жлеза и др.).

Механизъм на възникване

Наблюдава се вътрематочна мацерация на плода с неговата вътрематочна смърт, ако майчините антитела засягат бебето през цялата бременност. Тази форма може да се наблюдава при тежък резус конфликт.

Понякога не настъпва вътреутробна смърт, а след раждането се диагностицира едематозна (изключително тежка и неблагоприятна форма с висок риск от смъртност) или тежка иктерично-анемична форма.

Ако антителата са изложени по време на раждането, може да се развие анемичен или следродилен иктеричен тип хемолитична болест на новороденото. Тези опции са типични за несъвместимост на кръвната група и лек Rh конфликт.

Има две основни връзки в появата на основните симптоми:

• имунна деструкция (хемолиза) на еритроцитни клетки (екстраваскуларна и интраваскуларна);
• чернодробен ензимен дефицит с развитие на неконюгирана хипербилирубинемия.

Количеството неконюгиран билирубин зависи от тежестта на разрушаването на червените кръвни клетки. При лека хемолиза черният дроб активно оползотворява получения билирубин и заболяването е придружено от анемия с минимална жълтеница.

При хемолитична болест с тежка хемолиза, черният дроб не може да се справи с натоварването и се развива хипербилирубинемия (ХБ). През първите пет дни от заболяването GB се развива поради повишаване на неконюгираната фракция на билирубина. В бъдеще, поради стагнация и удебеляване на жлъчката, конюгираната фракция също може да се увеличи.

Опасността от GB е, че засяга мозъка (GM), черния дроб, белите дробове и сърцето на бебето. Най-тежката последица е керниктерът, който възниква в резултат на увреждане на ядрата на основата на ГМ.

внимание.Развитието на керниктер при хемолитична болест настъпва след повишаване на нивото на билирубин в кръвта над 340 μmol / l за доносени бебета и повече от 250 за недоносени бебета.

HDN с kernicterus често се развива при недоносени бебета, пациенти с асфиксия, тежка анемия, интравентрикуларен кръвоизлив, електролитен дисбаланс, вътрематочни инфекции.

Хемолитичната жълтеница при новородени с множество рискови фактори може да се усложни от керниктер още при -155 µmol на литър.

Диагностика

• рискови фактори в акушерската история на майката;
• Rh и кръвна група на бебето;
• HD в динамика и ежечасно проследяване на увеличаването на количеството (увеличението) на билирубина;
• резултат от теста на Coombs;
• Показатели на UAC (червени кръвни клетки и Hb за оценка на тежестта на анемията), ниво и.

Допълнително се извършва имунологичен мониторинг на майката (титър на Rh антитела), както и ултразвуково изследване на плода.

Критериите за диагностициране на хемолитична болест на плода са:

• наличието на тежък оток и анемия при бебето при раждането, с ниво на Hb по-малко от сто и двадесет грама на литър и стойности на хематокрита под четиридесет процента;
• Тестът на Кумбс е положителен и жълтеницата се появява на първия ден след раждането;
• изразена бледност на кожата на първия ден и анемия.

За бързо оценяване на тежестта на жълтеницата се използва скалата на Крамер:

Хемолитична болест на плода. Симптоми

Симптомите на хемолитичната болест варират в зависимост от формата на развитие. Скалата на Апгар е интересна по отношение на разбирането на състоянието на новороденото. Резултатът по тази скала често се отчита заедно с теглото и височината на детето.

Скалата е предложена от американския анестезиолог Вирджиния Апгар през 1952 г. Везната предлага проста система за оценка на състоянието на новородено в първите минути от живота. Разбира се, тази скала включва оценка от гледна точка на необходимостта от реанимационни процедури.

За родителите обаче тези скали могат да дадат реална оценка на детето им.

Оток хемолитична болест

Едемната хемолитична болест може да се диагностицира чрез външен виддете. Такива пациенти се характеризират с:

• силна бледност на кожата и лигавиците, понякога може да се наблюдава жълтеница;
• жълт цвят на амниотичната течност и пъпната връв;
• дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност;
• анасарка, развитие на асцит и хидроперикард;
• нисък резултат по Апгар.

Развива се и хепатолиенален синдром.

внимание!Едемната хемолитична болест на плода без адекватна медицинска намеса, включително заместващо кръвопреливане при новородени, води до тежка полиорганна дисфункция и смърт.

Резултат по Апгар

Тълкуване на скалата на Апгар

Вземат се предвид стойности от седем до десет точки добър резултат. Такива деца не се нуждаят от специализирана медицинска помощ.

Стойностите от четири до шест показват умерено състояние на бебето. Такива пациенти изискват реанимационни процедури.

Индикатори под четири показват необходимостта от незабавно прехвърляне на детето в спешното отделение.

Жълтеница хемолитична болест

Това е най-честата форма на HDN. Тежестта на клиничните прояви и прогнозата зависят от активността на разрушаване на червените кръвни клетки.

Жълтото оцветяване на амниотичната течност, пъпната връв и кожата на бебето по време на първоначалния преглед се наблюдава в отделни случаи, в тежки случаи. Хепатолиеналният синдром се развива в рамките на шест до дванадесет часа след раждането.

Жълтеницата се развива рано, на първия ден. При раждането може да има умерена бледност, която може да се увеличи по-късно.

Анемично тензионно главоболие

Хемолитична болест на новородени. Последствия

Най-опасната и тежка последица е развитието на билирубинова енцефалопатия или kernicterus (KJ) - увреждане на нервната система поради увреждане от билирубин на мозъчните ядра.

Това усложнение се развива от третия до седмия (понякога до 10-ия) ден от живота.

Първата фаза на YJ (интоксикация) се характеризира с летаргия на бебето, постоянна регургитация, многократно повръщане, бавно сукане или пълен отказ от хранене. Мускулният тонус намалява, бледа кожа, дъвкателен автоматизъм (автоматични, повтарящи се движения на устните), постоянно прозяване и блуждаещи очи се отбелязват.

На този етап при навременна медицинска помощ увреждането на нервната система е обратимо.

На втория етап се появяват класически симптоми:

• “мозъчен” писък (остър, висок и провлачен);
• изчезване или крайно потискане на рефлексите;
• появата на окуломоторни симптоми (развитие на нистагъм, "залязващо слънце")
• изпъкнал голям фонтанел;
• поза куче-пойнтер.

Поза куче-пойнтер (детето лежи настрани с крака, притиснати към корема и глава, отметната назад).

За справка.Необратимо неврологични разстройстванапълно оформени до третия до петия месец от живота. Характерно е развитието на парализа, пареза, окуломоторни нарушения и тежко изоставане в развитието.

Лечение на тензионно главоболие

Лечението на хемолитичната болест на новородените трябва да бъде насочено към предотвратяване на повишаването на хипертонията, премахване на анемията и коригиране на метаболитни нарушения.

Често задаван въпрос е дали е възможно да се кърми с HDN и се разглежда индивидуално. В някои случаи естественото хранене може да не е осъществимо поради тежката летаргия на детето и твърде бавното сучене.

При леките форми няма противопоказания за хранене. В тежки случаи, ако детето се нуждае от заместващо кръвопреливане, кърменето започва след стабилизиране на състоянието на бебето.

За справка.Цялата терапия за главоболие от тензионен тип се разделя на консервативна (i.v. имуноглобулин и фототерапия) и оперативна (заместващо кръвопреливане).

Ранното приложение на имуноглобулин може да намали интензивността на разрушаване на червените кръвни клетки.

Фототерапията помага за намаляване на главоболието, така че се провежда без прекъсване, във високодозов режим.

Показания за заместващо кръвопреливане при хемолитична болест са нивата на билирубина:

• повече от 68 микромола на литър кръв от пъпна връв;
• повече от сто и седемдесет на първия ден, 256 на втория ден, от 340-400 на третия.

Допълнителните индикации включват тежка анемия и бързо повишаване на билирубинемията над шест до осем микромола на литър на час и реакцията на Coombs+.

Прогноза

Тежестта на неврологичното увреждане и неговата обратимост при YJ зависят от формата на заболяването и навременността на спешната медицинска помощ.

важно.Профилактиката се провежда при Rh несъвместимост. За да направите това, в рамките на три дни след първото раждане на жената се дава специфичен анти-резус D имуноглобулин.

Фактори на естествената защита на организма срещу Rh конфликт

За справка.Трябва да се отбележи, че HDN се развива приблизително в един случай от 20. Това се дължи на факта, че дори ако майката има Rh- и плода Rh+, има редица защитни фактори, които предотвратяват образуването на Rh конфликт.

Първият защитен механизъм е плацентата. При нормален, неусложнен ход на бременността не повече от 0,2 милилитра фетална кръв прониква през кръвно-плацентарната бариера и най-малко 0,5 милилитра са необходими за имунизация на майката.

Наличието на групова несъвместимост, в комбинация с Rh несъвместимост, може да действа като защитен фактор. Факт е, че някои от феталните червени кръвни клетки, които влизат в тялото на майката, ще бъдат блокирани от нейните естествени групови антигени.

Наличието на имунна супресия при жена по време на бременност може също да служи като защита срещу развитието на тензионно главоболие.

За справка.При резус-положителна жена, родена от хетерозиготна положителна майка, чувствителността към D-антигена може да намалее и около 30% от хората имат вроден имунитет към D-антигена (т.е. не са в състояние да дадат имунен отговор към него).