Този синдром е независима нозология. Предимно аспирация на мекониум се наблюдава при доносени или доносени деца, които са претърпели продължителна вътрематочна или остра интранатална хипоксия. Това води до спазъм на мезентериалните съдове, повишена чревна перисталтика, отпускане на аналния сфинктер и освобождаване на мекониум в околоплодната течност. Това е възможно дори при липса на асфиксия - когато пъпната връв се увива около шията, притиска я, което стимулира вагусната реакция и отделянето на мекониум. В тази статия ще говорим за това какво е аспирация на меконий при новородени - синдром, последствия.

Какво представлява аспирацията на мекониум?

Честота на оцветяване амниотична течностмеконий варира от 8 до 20% от общ бройраждане. При 50% от тези деца мекониумът се открива в трахеята и бронхите, но само 1/3 от новородените развиват синдром на аспирация на мекониум.

Етиология

Хипоксията и други форми на вътрематочен фетален стрес причиняват повишена чревна подвижност, отпускане на външния анален сфинктер и отделяне на мекониум.

Първо дихателни движенияфетуси се откриват още на 11 седмици гестационен период. Периодите на дишане рядко продължават повече от 10 минути и се редуват с апнея с продължителност до 1-2 часа. Хипоксията води до появата на преждевременни дълбоки "въздишки", по време на които мекониевата амниотична течност навлиза в дихателните пътища. Преместването на мекониум в малките дихателни пътища става бързо, в рамките на един час след раждането.

Патогенеза респираторни нарушенияпри аспирационен синдром, свързан предимно с нарушена проходимост респираторен тракти механична пречка за пълнене на белите дробове с въздух. Въпреки това, във всеки отдел респираторен трактможе да възникне пълна или частична обструкция с развитието на клапния механизъм. При пълна обструкция на дихателните пътища въздухът не може да проникне в подлежащите участъци, което води до колапс на белия дроб с образуване на субсегментна ателектаза. Клапанният механизъм на обструкция е, че при вдишване въздухът обикаля препятствието и навлиза в дисталните части на дихателните пътища, а при издишване обструкцията напълно блокира лумена на бронхите и не позволява на въздуха да излезе, тъй като луменът на малкия дихателните пътища се увеличават по време на вдишване и намаляват по време на издишване.

Забавянето и натрупването на въздух под мястото на запушване води до преразтягане на алвеолите, образуване на "въздушни капани" и емфизем. В резултат на това белодробният комплайънс намалява, съотношенията вентилация-перфузия се влошават, интрапулмоналното маневриране и съпротивлението на дихателните пътища се увеличават. На фона на повишено дишане и неравномерна вентилация, алвеолите могат да се разкъсат, което води до изтичане на въздух от белите дробове.

В допълнение към механичната обструкция, наличието на мекониум, съдържащ жлъчни солии активни протеолитични ензими, е причината химическо възпалениебронхиален и алвеоларен епител. Това създава предпоставки за развитие на бактериална флора и прогресиране на трахеобронхит и пневмония.

Неравномерната вентилация, нарушението на вентилационно-перфузионните отношения и свързаният с тях пневмонит водят до развитие на хипоксемия, хиперкапния и ацидоза.

При хипоксия и ацидоза се развива изразен спазъм на белодробните съдове, което води до развитие на вторична белодробна хипертония. Стойност на налягането в белодробна артерияможе да достигне нивото на системата и дори да го надмине. Феталните комуникации не са затворени, а напротив, кръвта преминава през тях ductus arteriosusИ овален прозорец. Кръвният шънт отдясно наляво може да достигне 70-80%.

Белодробната хипертония, от своя страна, лошо влияниевърху функцията на дясната и след това на лявата камера на сърцето. Остро увеличениеСледнатоварването на дясната камера е придружено от намаляване на фракцията на изтласкване, което води до намаляване на преднатоварването на лявата камера и сърдечния дебит.

Според различни акушерски болници наличието на мекониум в амниотичната течност се регистрира в 2-10% от случаите, но синдромът на масивна аспирация на мекониум (MAC) е 5-10 пъти по-рядък.

Защо аспирацията на мекониум е опасна при новородени?

Аспирираният мекониум предизвиква възпалителна реакция в трахеята, бронхите, белодробния паренхим поради съдържащите се в него липиди, протеолитични ензими и повишения му осмоларитет. Има и обструкция на дълбоките дихателни пътища, "въздушни капани", ателектаза поради запушване на бронхите и инактивиране на сърфактанта, което води до колапс на алвеолите при издишване. В допълнение към химическото възпаление и ателектазата в белите дробове се появяват оток, перифокален емфизем с развитие на белодробна хипертония, пневмоторакс и други видове "изтичане на въздух".

резултати най-новите изследванияразкри високо съдържаниев кръвта на новородени с мекониева аспирация на имунореактивен ендотелин-1, който има изразен вазоконстриктивен ефект, което допринася за развитието на белодробна хипертония и хиперреактивност на белодробните съдове. Леталност при тежки формиаспирацията на мекониум до скоро беше 50%. Понастоящем, поради подобряването на методите за първична реанимация и използването, при необходимост, на IVO механична вентилация, смъртността е значително намалена.

Ако мекониумът е гъст, под формата на бучки, носът и орофаринксът на новороденото трябва да бъдат почистени от него още преди гърдите да напуснат родовия канал. Веднага след раждането, както и при аспирация на околоплодни води, се извършва ендотрахеална интубация и съдържанието се изсмуква от трахеята до пълното му изчистване. Отстраняването на погълнатия мекониум от стомаха предотвратява повторна аспирация. Всички деца се подлагат на кислородна терапия, понякога до продължителна изкуствена вентилация на белите дробове (в тежки случаи). Аспирацията на меконий при новородени се лекува с антибиотична терапия.

Деца със синдром на аспирация на мекониум

По правило новородените се раждат с нисък резултат по Апгар. Новородените често имат мекониево оцветяване на ноктите, кожата и пъпната връв.

Има две възможности клинично протичанеаспирация на мекониум:

1. От раждането много деца имат признаци на респираторни нарушения, някои имат пристъпи на вторична асфиксия, тъпота на белодробния звук, повишена ригидност гръден кош, обилни смесени мокри хрипове в белите дробове.
2. След раждането някои деца имат "лек" интервал, след който (тъй като малки частици мекониум се придвижват към малките бронхи) тежко дихателна недостатъчност. В най-много тежки случаиаспирацията на меконий се усложнява от синдрома на персистираща белодробна хипертония (PLH); при механична вентилация синдромът на "изтичане на въздух" е често усложнение. След 24-48 часа повечето деца развиват клинична картина на аспирационна пневмония.

Диагностика

За да се диагностицира синдром на аспирация на мекониум при новородени, лекарите трябва да проведат задълбочен анализ на клиничните и анамнестичните данни. След това е необходима рентгенова снимка на белите дробове, която разкрива комбинация от големи области на затъмнение, простиращи се от корените на белите дробове, с области на емфизематозен оток. Характеризира се със симптом на "снежна буря", кардиомегалия, по-рядко - пневмоторакс. Диафрагмата е сплескана, предно-задният размер на гръдния кош е увеличен. Ако в мекониума се открият плътни фрагменти от мекониум, тогава вероятността от аспирация на мекониум и пневмония е много по-висока, отколкото когато амниотичната течност е просто оцветена с мекониум.

Лечение

Необходимо е ранно изсмукване на мекониум от дихателните пътища веднага след раждането преди началото на асистирана вентилация на белите дробове (Приложение 1 към Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 372). След отстраняване на съдържанието на стомаха, трахеята се интубира и мекониумът се изсмуква от нея, трахеята се промива с 1-2 ml стерилен изотоничен разтворнатриев хлорид и се изсмуква. След това стартирайте IVL за 1-2 минути и повторете процедурата за измиване отново "докато получите леки води" на всеки 30 минути през първите 2 часа от живота. Интензивността и продължителността на дихателната терапия, както и характеристиките на поддържащата терапия, зависят от тежестта клинична картинаи имат много общо с RDS. Защото висок рискпневмония, всички деца със синдром на аспирация на мекониум изискват ранна антибиотична терапия.

изкуствена вентилациябели дробове

През първите два дни обикновено се провежда в контролиран режим с честота 50-70 вдишвания за 1 минута, максимално наляганепри вдишване 25-30 см вод. Изкуство. И положително наляганев края на издишването + 3-4 см вод. Изкуство. За да се предотврати задържането на въздух в белите дробове и развитието на емфизематозни зони, съотношението на времето за вдишване към издишване не трябва да бъде повече от 1:2. При наличие на симптоми на белодробна хипертония е оправдано поддържането на умерена хипервентилация с ниво на PaCO2 33-30 mm Hg. Изкуство.

За да синхронизирате дишането на детето с работата на респиратора през този период, е необходимо да използвате успокоителни, централни аналгетиции мускулни релаксанти (реланиум в доза от 0,5 mg / kg, промедол - 0,2-0,4 mg / kg, ардуан - 0,04-0,06 mg / kg).

Дефицитът на циркулираща кръв при новородени с аспирация на мекониум най-често се свързва с намаляване на плазмения обем. Следователно съставът на лекарствата за инфузионна терапиявключват плазма със скорост 10-15 ml/kg.

Ако, въпреки попълването на дефицита на BCC, детето остава хипотензивно, тогава допаминът се предписва като лечение в доза от 7-10 mcg / kg / min.

Като се има предвид високата вероятност от развитие на пневмония, на децата незабавно се предписват антибиотици за лечение. широк обхватдействия. По-нататък антибиотична терапияварира в съответствие с данните от бактериалното изследване и антибиограмата.

Последици от аспирация на мекониум. При ненавременно отстраняване на меконий от дихателните пътища и усложнение на аспирацията на меконий, усложнено от синдрома на персистираща белодробна хипертония, смъртността достига 10%. При благоприятен курс, дори при масивна аспирация, рентгеновата снимка се нормализира за 2 седмици, но повишената пневматизация на белите дробове и областите на фиброза могат да се наблюдават в продължение на няколко месеца.

Сега знаете какво представлява синдромът на аспирация на мекониум при новородени.

СИНДРОМ НА МЕКОНИЕВА АСПИРАЦИЯ (CAM)

СЕБЕ СИ- респираторно разстройство, причинено от навлизането на мекониум заедно с амниотична течност в дихателните пътища на дете преди раждането или по време на раждането.

Мекониумът се открива в амниотичната течност в 2-10% от случаите, но CAM се открива 5-10 пъти по-рядко. Наблюдава се главно при доносени (44%) или доносени (5-10%) новородени, претърпели продължителна вътрематочна или остра интранатална хипоксия.

Етиология и патогенеза.При наличие на хипоксия се развива спазъм на съдовете на мезентериума, повишена чревна подвижност, релаксация на аналния сфинктер и освобождаване на мекониум в амниотичната течност. Това е възможно дори при липса на асфиксия - когато пъпната връв се увива около шията, притиска я, което стимулира вагусната реакция и отделянето на мекониум.

Има четири основни ефекта на SAMS in utero: обструкция на дихателните пътища, намалена активност на сърфактанта, белодробен вазоспазъм и възпаление, възникващо през първите 48 часа от живота. Запушването на дълбоките дихателни пътища води до образуване на "въздушни капани", ателектаза. Ателектазата се дължи както на бронхиална обструкция, така и на инактивиране на сърфактанта, което води до алвеоларен колапс при издишване. Резултатите от последните проучвания показват високо съдържание в кръвта на новородени с CAM на имунореактивен ендотелин-1, който има изразен вазоконстриктивен ефект, което допринася за развитието на белодробна хипертония и хиперактивност на белодробните съдове. Аспирираният мекониум предизвиква възпалителна реакция в трахеята, бронхите, белодробния паренхим поради съдържащите се в него соли жлъчни киселини, протеолитични ензими и неговия повишен осмоларитет.

Химическото увреждане на бронхиалния и алвеоларния епител създава предпоставки за развитие на бактериална флора, превръщането на асептичния трахеобронхит и пневмония в инфекциозен процес. В допълнение към химичното възпаление и ателектаза, оток, перифокален емфизем с развитие на белодробна хипертония, синдром на "изтичане на въздух" (интерстициален емфизем, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард) се появяват в белите дробове. Смъртността при SAM е, според различни автори, от 4 до 19% и зависи от качеството на първичната помощ. реанимационни грижив родилна зала и ниво интензивни грижипрез първите 48 часа от живота.

Ориз. 2.6.Схема на патогенезата на аспирацията на мекониум

Проучване.рентгенова снимка на гръдни органи; общ анализкръв и урина, хематокрит, определяне на концентрацията на PaO 2 PaCO 2 в артериална кръв, показатели на CBS, определяне на кръвни нива: общ протеин, глюкоза, калий, натрий, калций, урея, креатинин, магнезий, билирубин; показатели на коагулограма, ЕКГ, ЕхоКГ, НСГ.

Анамнеза, клиника.Децата с CAM обикновено се раждат с нисък резултат по Апгар. Новородените често имат мекониево оцветяване на ноктите, кожата и пъпната връв. Има два варианта на клиничното протичане на SAM:

1) повечето деца с AMS от раждането имат признаци на респираторни нарушения, тъпота на белодробния звук, повишена гръдна ригидност, обилни мокри хрипове с различни размери в белите дробове и в някои случаи пристъпи на вторична асфиксия;

2) някои деца с CAM след раждането имат "лек" интервал, след което (тъй като малки частици мекониум се придвижват към малките бронхи) възниква клиника на тежка дихателна недостатъчност.

В най-тежките случаи CAM се усложнява от персистиращ синдром на белодробна хипертония. В процеса на механична вентилация често се открива синдромът на "изтичане на въздух".

24-48 часа след раждането повечето бебета се развиват със SAM Клинични признациаспирационна пневмония.

Всички новородени с тежка SAM се развиват функционални промениот страна на централната нервна система: мускулна хипотония, депресия физиологични рефлекси, фокални конвулсии в първите дни от живота. Преходната миокардна дисфункция се проявява с цианоза, тахикардия, систоличен шум, понякога ритъм на галоп, кардиомегалия и увеличаване на черния дроб.

Диагноза.За поставяне на диагнозата CAM се използват резултатите от оценката по скалата на Downs.Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, мекониалния характер на околоплодната течност, клинични и рентгенологични данни. Обикновената рентгенова снимка на гръдния кош показва комбинация от големи области на потъмняване, простиращи се от корените на белите дробове, с области на емфизематозен оток. Характерен е симптомът на "снежна буря", кардиомегалия, в някои случаи се откриват признаци на пневмоторакс. Диафрагмата е сплескана, предно-задният размер на гръдния кош е увеличен.

Ако в мекониума се открият твърди фрагменти от мекониум, тогава вероятността от аспирация на мекониум и пневмония е много по-висока, отколкото когато амниотичната течност е просто оцветена с мекониум.

Лабораторни изследвания : тежка хипоксемия и смесена ацидоза.

Диференциална диагноза харчат с : RDSN, постоянен белодробна хипертонияпричинени от тежка асфиксия, сепсис, преходна тахипнея.

Раздел. 2.48. Диференциална диагноза на синдрома на аспирация на мекониум и RDS

знак	RDSN	синдром на аспирация на мекониум
гестационна възраст	По-малко от 30 седмици	Бебетата са доносени или просрочени
Мекониева природа на амниотичната течност	не е типично	Характеристика
Подуване на бузи (дъх на тромпетист)	Характерно	Не е типично
експираторно сумтене	Характерно	Не е типично
Парадоксално дишане	Характерно	Не е типично
Устойчиви фетални комуникации	Характерно	Не е типично
Рентгенови данни	Въздушна бронхограма, намалена белодробна пневматизация	големи области на потъмняване, простиращи се от корените на белите дробове, области на емфизем, симптом на "виелица"

Лечение.Аспирацията на мекониум от дихателните пътища е задължителна веднага след раждането преди започване на асистираната вентилация. Изсмукването на меконий, ако е необходимо, се повтаря многократно. Интензивността и продължителността на респираторната терапия, както и характеристиките на поддържащата терапия, зависят от тежестта на клиничната картина и имат много общо с RDS. При леки случаи на CAM, кислородната терапия се извършва с помощта на кислородна палатка. Ефектът от използването на CPAP е непредсказуем, по-добре е да не го използвате, ако е необходимо, преминете към механична вентилация (с P a O 2<50, Р а СО 2 >60, RN<7,2). При возникновении пневмоторакса – проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

При тежка дихателна недостатъчност се провежда терапия с екзогенни сърфактанти.

Поради високия риск от пневмония, всички деца със синдром на мекониева аспирация изискват ранна антибиотична терапия. На тези деца е показано ранно приложение на сърфактант, попълване на BCC, корекция на електролитни нарушения, прилагане на допамин.

Прогноза.Благоприятно при ранно и навременно лечение. Смъртност 4-19%. Вероятността от неврологични разстройства е висока.

Проявите включват учестено дишане, хрипове и цианоза или десатурация. Лечението се състои от незабавна енергична аспирация на мекониум от дихателната система на новороденото, преди новороденото да поеме първата си глътка въздух, последвано от респираторна подкрепа, ако е необходимо. Прогнозата зависи от различни физиологични особености.

Причини за синдром на аспирация на мекониум при новородени

По време на раждането до 5% от новородените с аспирация на мекониум аспирират мекониум, причинявайки увреждане на белите дробове и дихателна недостатъчност, наречена синдром на аспирация на мекониум. Недоносените бебета, родени с олигохидрамнион, са изложени на риск от развитие на по-тежко заболяване, тъй като по-малко разреденият мекониум е по-вероятно да причини обструкция на дихателните пътища.

Рискови фактори

Рискови фактори за поява на майката:

• хипертония;
• диабет;
• пушене на тютюн;
• прееклампсия/еклампсия;
• олигохидрамнион;
• следзрялост;
• вътрематочно забавяне на растежа;
• патологичен модел на сърдечната честота на плода.

Аспирацията на мекониум води до следните постнатални ефекти в белите дробове:

• Запушване на дихателните пътища. Води до ателектаза, частична - до "въздушни капани", хиперекстензия на алвеолите и SUV.
• Инактивиране на повърхностно активното вещество. Мекониумът може директно да инхибира функцията на сърфактанта в зависимост от концентрацията на аспириран мекониум. Вероятно има токсичен ефект върху алвеолоцитите тип II.
• Пневмонит.
• Свиване на белодробните съдове.

Как последствията от тези 4 процеса могат да развият хипоксемия, хиперкапния, ателектаза, "въздушни капани", SUV, PLH.

Патофизиология на синдрома на мекониева аспирация при новородени

Механизмите, чрез които аспирацията на мекониум предизвиква клинични прояви, вероятно включват:

• неспецифично освобождаване на цитокини,
• обструкция на дихателните пътища,
• инактивиране на повърхностно активно вещество,
• химическа пневмония.

Основните физиологични стресори също могат да играят роля. Ако настъпи пълна бронхиална обструкция, се развива ателектаза; частичната блокада води до задържане на въздух по време на издишване, което води до преразтягане на белите дробове, възможно е развитие на пневмомедиастинум или пневмоторакс. Персистиращата белодробна хипертония може да бъде свързана с аспирация на мекониум като съпътстващо заболяване или в резултат на продължаваща хипоксия.

По време на раждането бебетата могат също да аспирират казеозна маса, амниотична течност или майчина или фетална кръв, което може да доведе до дихателна недостатъчност.

Симптоми и признаци на синдром на аспирация на мекониум при новородени

Симптомите включват учестено дишане, цианоза или бледност и хрипове в белите дробове. Оцветяване с мекониум може да се види в орофаринкса и в ларинкса и трахеята. Новородените със задържане на въздух може да имат бъчвовидни гърди, както и симптоми на пневмоторакс.

Диагностика на синдром на аспирация на мекониум при новородени

• Оцветяване на амниотичната течност с мекониум.
• Дихателна недостатъчност.
• Характеристики на рентгеновото изследване.

Диагнозата се подозира, когато новороденото има тежка дихателна недостатъчност с оцветена с мекониум околоплодна течност. Диагнозата се потвърждава от рентгенография на гръдния кош, показваща хипердистензия със зони на ателектаза и сплескване на диафрагмата. Първоначалните признаци на рентгеново изследване могат да бъдат объркани със симптоми на преходна тахипнея на новороденото. Течност може да се види в синусите или плевралната кухина, а въздух може да се види в меките тъкани или медиастинума. Тъй като мекониумът може да засили бактериалния растеж и синдромът на мекониева аспирация е труден за разграничаване от бактериална пневмония, трябва също да се направят кръвни култури и трахеален аспират за флора.

Прогноза на синдрома на аспирация на мекониум при новородени

Прогнозата като цяло е добра, въпреки че зависи от основните причини за аспирацията; мекониевата аспирация леко повишава смъртността.

Лечение на синдром на аспирация на мекониум при новородени

• Сукционен аспират при раждането преди първото вдишване.
• Ако е необходимо, трахеална интубация.
• Механична вентилация според изискванията.
• Допълнителни 02 според изискванията.
• Антибиотици интравенозно.

Незабавна терапия е показана за всички раждания с аспирация на мекониум. Ако всмукването не открие мекониум и новороденото изглежда активно, е разумно проследяване без допълнителна намеса. Ако новороденото има затруднено или потиснато дишане, слаб мускулен тонус или брадикардия, трябва да се извърши трахеална интубация с 3,5–4,0 mm ендотрахеална тръба. Смукателната тръба е прикрепена директно към ендотрахеалната тръба, която след това служи като дренажен катетър.

Изсмукването продължава до отстраняване на ендотрахеалната тръба. Реинтубация и непрекъснато положително налягане на дихателните пътища са показани при продължаващ респираторен дистрес (последван от механична вентилация и преместване в неонатологичното интензивно отделение, ако е необходимо. Тъй като вентилацията с положително налягане увеличава риска от руптура на белия дроб, редовната оценка е важна за откриване на това усложнение, което трябва трябва да се търси при всяко интубирано новородено, чието кръвно налягане, перфузия или насищане с O2 внезапно се влошава.

Допълнителните лечения могат да включват вентилационни сърфактанти за новородени с висока нужда от O2, което може да намали необходимостта от екстракорпорална мембранна оксигенация и антибиотици (обикновено ампицилин и аминогликозиди). Инхалиран азотен оксид в диапазона от 5-20 ppm и високочестотна вентилация са други терапии, които се използват при развитието на рефрактерна хипоксия.

Профилактика на синдрома на аспирация на мекониум при новородени

• Амниоинфузия.
• Предотвратяване на предозиране.
• Саниране на горните дихателни пътища.

Дата на публикуване: 15.12.2017 14:15

АСПИРАЦИЯ НА АМБИЛИЯ

Н.Ю. Карпов

Това не е първият път, когато дискусията за аспирацията на околоплодна течност възниква в различни професионални общности. Фактът, че тази диагноза има право да съществува, е залегнал в МКБ-10: P24.1 - неонатална аспирация на амниотична течност и слуз (аспирация на амниотична течност).

Въпреки това, има много малко публикации по този въпрос в сравнение с аспирацията на мекониум или аспирацията на оцветена с мекониум околоплодна течност. При търсене в няколко електронни бази данни с медицинска литература бяха открити само няколко публикации за аспирация на амниотична течност, а в по-голямата част от публикациите са описания на наблюдения в комбинация с мини-преглед на литературата. Ситуацията не се подобри при изучаването на референтни списъци с литература в избрани публикации, както и след преглед на резюметата на конференции/конгреси.

По-долу са дадени кратки откъси от избрани публикации през последните 35 - 45 години в световната литература.

През 1971 г. в списание J Clin Path е публикувана статия, която е описание на методиката за патоморфологично изследване на плода в перинаталния период.

Тази статия, публикувана преди повече от 45 години, показва, че микроскопското изследване на белите дробове може да разкрие голям брой компоненти на амниотичната течност в лумена на алвеолите, което показва прехвърлената вътрематочна асфиксия.

Преди малко повече от 30 години в местното списание Archive of Pathology беше публикуван преглед на асфиксията на плода и новороденото. В случай на асфиксия на новородено се препоръчва да се обърне внимание на специфичния анатомичен субстрат, отговорен за дихателната недостатъчност при новороденото. В повечето случаи този анатомичен субстрат е представен от пневмопатия - невъзпалителни промени в белите дробове на новородено. От своя страна, неонаталната пневмопатия е комбинация от дълбока аспирация на амниотична течност, ателектаза, оток, кръвоизлив и хиалинни мембрани.

Преди почти 30 години американски специалисти от Филаделфия представиха описание на наблюдението на внезапната и непредвидима смърт на дете на възраст 26 часа от живота. Доносеното новородено няма никакви рискови фактори, както пренатални, така и характерни за ранния неонатален период. Специалистите отбелязват, че най-изразените следсмъртни промени, открити при аутопсията, са ограничени до увреждане на белите дробове: микроскопията разкрива обширни алвеоларни полета, пълни с аспирирана амниотична течност, както и обширни огнища на бронхопневмония в белите дробове. При следкланичното бактериологично изследване е изолиран Citrobacter freundii. От характеристиките на хода на раждането трябва да се отбележи: продължителността на безводния период е около 1 час, общата продължителност на раждането е около 20 часа; раждането е завършено с цезарово сечение при клинично тесен таз; Оценка по Апгар - 8/9 точки. На 24 часа от живота детето е нахранено, а 2 часа след нахранване е установено със спряно кръвообращение. Мерките за реанимация са неефективни. Авторите отбелязват, че в такива ситуации бактериологичното изследване разкрива един или два потенциални патогена на инфекциозния процес при 25,9% от тях, а при 95% от тях хистологичното изследване разкрива прояви на инфекциозния процес. Авторите отбелязват, че са били подтикнати да публикуват това клинично наблюдение от ясно изразено несъответствие между почти пълната липса на клинични симптоми и тежестта на увреждане на белодробната тъкан на новороденото. Фокусът на публикацията обаче не е върху аспирацията на околоплодни води, а върху инфекциозния процес.

Преди повече от 20 години японски експерти публикуваха описание на резултатите от аутопсията на новородено с изключително ниско телесно тегло, родено във феталните мембрани. Плодът е женски с дължина 32 см и тегло 662 грама. Смъртта на плода е настъпила по време на раждане. Пъпната връв и плацентата са без видими увреждания. Нямаше и явни признаци, показващи наличието на заболявания или вродени аномалии в плода. По време на хидростатичния тест белодробната тъкан потъва във вода. При хистологично изследване някои от белодробните алвеоли са леко отворени и са пълни с околоплодна течност. В резултат на имунохистохимичните изследвания не са открити признаци на производство на сърфактант. Също така не са открити признаци на живо раждане.

Описание на наблюдението на аспирация на амниотична течност преди повече от 15 години беше публикувано от специалисти от Австралия. Авторите подчертават, че аспирацията на бистра амниотична течност с последващо развитие на тежки респираторни нарушения практически не е описана правилно. Освен това публикацията описва наблюдението на развитието на тежки респираторни нарушения веднага след раждането при доносено новородено. Въпреки това диагнозата аспирация на амниотична течност за съжаление беше потвърдена при аутопсията.

През 2015 г. специалисти от Чехия представиха друго наблюдение на масивна аспирация на околоплодна течност. Под наблюдението на специалисти е момиче на възраст 15 дни, страдащо от вродена булозна епидермолиза с участието на 1/3 от повърхността на тялото в патологичния процес, починало поради резистентен на лечение сепсис, усложнен от полиорганна недостатъчност. Специалистите решават да публикуват това клинично наблюдение поради изключително необичайните и изразени промени, открити в белите дробове при аутопсия. Микроскопията разкрива огромен брой макрофаги с голям брой интрацитоплазмени вакуоли, чието присъствие се обяснява с масивна аспирация на амниотична течност, с голям брой десквамирани кожни епителни клетки. Според авторите това наблюдение заслужава внимание поради изразеното несъответствие между почти липсата на специфични клинични прояви и масивното белодробно увреждане, установено при хистологично изследване на белите дробове.

По този начин аспирацията на амниотична течност очевидно се диагностицира много по-рядко, отколкото се случва в действителност, както се вижда от представените данни, които описват единични клинични наблюдения. В тази връзка интерес представляват обобщените данни на китайски специалисти. През 2004-2005г данните бяха събрани проспективно за новородени с остър респираторен дистрес чрез Китайската неонатална информационна мрежа. Наличието на остри респираторни нарушения се установява въз основа на наличието на клинични прояви на респираторен дистрес или въз основа на наличието на кислородна зависимост през първите три дни от живота.

Регистрирани са общо 2677 случая на остри респираторни нарушения (20,5% от всички хоспитализации в интензивното отделение за новородени. От своя страна, респираторен дистрес синдром е регистриран при 711 (5,44%) новородени, инфекции на долните дихателни пътища - 589 (4,51%) , синдром на мекониална аспирация - 409 (3,13%), аспирация на амниотична течност - 658 (5,03%), преходна тахипнея - 239 (1,83%).с тези нозологични форми е 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% и 53,6%, съответно всяко четвърто дете с тази патология Смъртността в зависимост от нозологичните форми е съответно 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% и 5,0% Аспирацията на околоплодна течност убива всяко 25-то дете или в абсолютни числа 27 деца (!!!) в рамките на една година, което е доста значимо от клинична гледна точка. В публикацията обаче не са представени клинични, лабораторни и рентгенологични характеристики на аспирацията на амниотична течност.

Горните наблюдения показват наличието на несъответствие между тежестта на лезията, установена при аутопсията, и клиничните прояви на заболяването. В тази връзка описанието на наблюдението, публикувано от италиански специалисти, заслужава специално внимание. Под наблюдението на специалисти е новородено момиченце с тегло 3260 g, родено по естествен родов път в гестационна възраст 41 седмици. Бременността е протекла без усложнения, раждането също е без усложнения. Няма признаци на фетален дистрес по време на раждането. Феталните мембрани се отварят няколко минути преди раждането на плода. Амниотичната течност е бистра и чиста. 4 седмици преди раждането е извършен бактериологичен скрининг за колонизация на родовия канал със стрептококи от група В. Резултатът от скрининговото изследване е отрицателен. Резултатът по Апгар при раждане 9/10 точки. През първия час от живота на детето се наблюдава развитие на тежки респираторни нарушения, проявяващи се с цианоза, задух, хрипове и прибиране / прибиране на гръдната кост или междуребрените пространства, като тези симптоми бързо се увеличават през следващите часове. Проведена периодична санация на горните дихателни пътища поради повишена секреция. Респираторната поддръжка започна с назален CPAP и кислородна терапия. Поставена е венозна пъпна линия и е започната инфузионна и антибиотична терапия. При рентгеново изследване се установяват разнородни сенки в проекцията на двата бели дроба, въз основа на които се поставя диагнозата аспирация на околоплодни води. Изследването на кръвните газове разкрива ацидоза в комбинация с хиперкапния. Въпреки високото първоначално търсене на кислород - до 50%, на фона на бързо подобрение на състоянието на възраст от 30 часа живот, кислородът беше напълно заменен от атмосферен въздух. При второто рентгеново изследване след 48 часа не се установяват промени.

Авторите заключават, че аспирацията на бистра амниотична течност или вода, замърсена с нещо различно от мекониум, е причината за развитието на респираторни нарушения. В описаното наблюдение въз основа на клинични и радиологични данни е изключено наличието на вродена пневмония. Бързото клинично подобрение, бързото нормализиране на рентгеновата картина не са типични за вродена / вътрематочна пневмония. Освен това първоначално бялата кръвна картина беше нормална, а резултатът от изследването на кръвта за стерилитет беше отрицателен. Авторите подчертават, че аспирацията на амниотична течност е изключително трудна за първоначално разграничаване от пневмония. Освен това амниотичната течност може да съдържа микроорганизми, което оправдава прилагането на антибиотици при деца със съмнение за аспирация на амниотична течност.

Диагнозата преходна тахипнея обикновено се установява ретроспективно. По правило такива деца се раждат чрез цезарово сечение. От клиничните симптоми не е характерно наличието на ретракция / ретракция на гръдната кост или междуребрените пространства. Концентрацията на кислород при наличие на нужда от него не надвишава 40%. Рентгеновата картина се характеризира с хипервентилация на белите дробове, поради което периферните съдове изглеждат по-контрастни, има подуване по интерлобарните прегради и натрупване на течност между листовете на интерлобарната плевра.

При синдрома на аспирация на мекониум, както посочват авторите, рентгенографската картина и нейната динамика могат да бъдат подобни на тези при аспирация на амниотична течност, но динамиката на клиничните симптоми се различава значително. Причината за аспирацията е наличието на тежка асфиксия, в резултат на което плодът започва да прави дихателни движения.

Обобщавайки някои резултати, аспирацията на амниотична течност се регистрира сравнително рядко, което може да се дължи на липсата на специфични клинични прояви на това състояние. Изключение прави обобщената информация, публикувана от китайски експерти от различни медицински центрове. Причината за аспирация на амниотична течност е хипоксията на плода и / или новороденото. По правило има дисоциация между тежестта на лезията и тежестта на клиничните и радиологичните симптоми, но както следва от последната публикация, проявите на аспирация на околоплодна течност могат да бъдат доста изразени.

Тъй като диагнозата аспирация на амниотична течност е установена, като правило, само въз основа на резултатите от аутопсията, разумно е да се очаква, че определена информация за този проблем може да се съдържа в специалната съдебномедицинска литература. Като се има предвид фактът, че обстоятелствата на смъртта се оценяват по време на съдебно-медицинската експертиза, има вероятност подобни публикации да съдържат описания на характеристиките на клиничната картина.

1. Langley F.A. Перинатална аутопсия. J Clin Path, 1971, 24:159-169.

2. Ивановская Т.Е. Асфиксия на плода и новороденото. Архив на патологията. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Внезапна неочаквана смърт при новородено. Am J Perinatol, 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu BL, Nagai K., Imura M., Maeda H. Случай на аутопсия на изключително незряло новородено, покрито с фетална мембрана. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Недостатъчно диагностициран синдром на неонатална аспирация на амниотична течност? Int J Clin Pract, 2001, 55 (10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frӧhlichová L., Šprláková J., Iannaccone S.F., Szép Z., Nyitrayová O. itálnej epidermolysis bullosa po aspirácii súčastí plodovej vody u novorodenca prežívajúceho 15 days bez akýchkoľvek príznakov poškode ниа dychacích funkcií. Čes-slov Patol, 2015, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. и др. Текущо състояние на неонаталните остри респираторни нарушения: едногодишно проспективно проучване от китайската неонатална мрежа. Clin Med J, 2010, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Неонатална аспирация: Не само мекониум. J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6:355-357.

Оцветяването на амниотичната течност с мекониум се наблюдава при 10-15% от ражданията, обикновено навреме или късно. В 5% от тези случаи новородените аспирират мекониум и развиват аспирационна пневмония.

Съпровожда се с 2-5% смъртност и 30% от случаите изискват апаратна вентилация. Обикновено, но не непременно, хипоксията води до вътрематочно преминаване на мекониум в амниотичната течност. Придружава се от оцветяване на кожата на плода, който се ражда в състояние на асфиксия и изисква реанимация.

Клинични проявления

In utero или при първото вдишване след раждането гъстият мекониум, суспендиран в амниотичната течност, се изтегля в белите дробове и запушва малките бронхи. От първите часове на живота се появяват респираторни нарушения: тахипнея, ретракция на податливите области на гръдния кош, шумно издишване и цианоза. Клапната обструкция на отделни бронхи води до преразтягане на алвеолите и образуване на пневмоторакс или пневмомедиастинум поради тяхното разкъсване. При евакуиране на аспирирани маси веднага след раждането респираторният дистрес се появява по-късно и се ограничава до тахипнея. Често се отбелязва подуване на гърдите. При лек курс подобрението настъпва в рамките на 3 дни. Трудната ситуация изисква механична вентилация и е придружена от значителна смъртност. Тахипнея продължава с него в продължение на много дни и дори седмици.

Рентгеновата картина се характеризира с неравномерна инфилтрация, увеличаване на белодробния обем (предно-заден диаметър на гръдния кош) и сплескване на диафрагмата. При белодробна хипертония при новородени, които са претърпели тежка хипоксия при липса на вродени сърдечни дефекти, рентгеновата картина на белите дробове остава нормална. Както синдромът на аспирация на мекониум, така и белодробната хипертония имат хипоксемия, хипоксия и метаболитна ацидоза.

Предотвратяване

Мониторингът на плода и незабавното раждане при поява на ацидоза, късни децелерации и намалена вариабилност на сърдечната честота намаляват риска от аспирация на мекониум. Намалява го и позволява в някои случаи да се избегне цезарово сечение чрез интраамниотично приложение в случай на оцветяване на амниотичната течност с мекониум от топъл 0,9% разтвор на натриев хлорид. Изсмукването на съдържанието на орофаринкса с катетър de Li веднага след раждането на главата също намалява риска от аспирация на мекониум.

Лечение на аспирация на мекониум

Ако от първата минута на живота се установи адекватно спонтанно дишане, новороденото плаче силно, няма генерализирана цианоза, не е необходимо да се прибягва до ендотрахеална интубация за евакуация на съдържанието на дихателните пътища. При липса на независимо адекватно дишане и други признаци на хипоксия (ацидоза, определена в кръв, взета от скалпа на плода, мускулна хипотония, брадикардия), съдържанието на дихателните пътища незабавно се интубира и съдържанието на дихателните пътища се аспирира директно от ендотрахеалната тръба. Рискът от тежък синдром на аспирация на мекониум в този случай надвишава риска от усложнения на ларингоскопията и интубацията (брадикардия, ларингоспазъм, хипоксия, разкъсване на задната фарингеална стена с образуване на псевдодивертикул).

Лечението на аспирационна пневмония, усложняваща аспирацията на мекониум, е основно да се поддържат жизнените показатели и да се осигури адекватна вентилация. IVL с PEEP предоставя такава възможност с относително нисък риск от пневмоторакс. Изисква подходящо лечение и персистираща белодробна хипертония, която често усложнява аспирацията на мекониум. При неефективността на конвенционалната или високочестотна вентилация, независимо от гестационната възраст, е показано използването на сърфактант, инхалация на азотен оксид или екстракорпорална мембранна оксигенация - ECMO.

Прогноза

Оцветяването на амниотичната течност с мекониум е рисков фактор за смърт в неонаталния период. Аспирацията на мекониум е една от важните причини за неонатална смъртност. След него рядко се наблюдават остатъчни изменения в белите дробове (кашлица, хрипове, подуване на белите дробове до 5-10 годишна възраст). Дългосрочната прогноза зависи от наличието и тежестта на хипоксично увреждане на ЦНС и други съпътстващи лезии, като белодробна хипертония.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург