Анатомия на стените на коремната кухина. Анатомия на предната коремна стена Структура на коремната стена

коремна кухина(cavum abdominalis) се ограничава до интраперитонеалната фасция (f. endoabdominalis) и включва коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

• Диафрагмата образува горната стена на коремната кухина
• антеролатерални - коремни мускули,
• гръб - гръбначния стълб и мускулите на лумбалната област.

На дъното коремната кухина директно преминава в кухината на малкия таз, която всъщност се разпределя условно. Между тези кухини има широка комуникация, а коремните органи (черва и оментум) свободно се спускат в таза.

Стени на коремната кухинане само изпълняват поддържаща функция по отношение на съседните органи, но и играят важна роля в живота на тялото. Диафрагмата и коремните мускули са водещата връзка в осъществяването на външното дишане, допринасят за регулирането на кръвообращението, интраторакалното и интраабдоминалното налягане, двигателната активност на стомашно-чревния тракт. Участвайки в дишането, движенията на тялото, раменния пояс и таза, коремните стени издържат на големи физически натоварвания.

Тази глава отразява само основните характеристики на анатомичната структура на коремните стени, чието познаване ще помогне на практическия хирург по-лесно да се ориентира в патогенезата, клиниката и лечението на вентралната херния.

Предно-латерална коремна стенаотгоре тя е ограничена от мечовидния процес и ребрените дъги, отдясно и отляво от задната аксиларна линия (1. axillaris posterior), отдолу от симфизата на срамните кости, ингвиналната гънка и илиачния гребен до задната част аксиларна линия. Мечовидният израстък, ребрените дъги, крайната част на 12-то ребро, илиачните гребени, горните предни илиачни шипове, пубисните туберкули, симфизата, пъпът и релефът на ректуса на корема служат като мускулно-скелетни ориентири.

Предно-страничната стена на корема обикновено се разделя на няколко отдела и области (фиг. 1). По отношение на хернията това улеснява локалната диагностика и в някои случаи (с пъпна и следоперативна херния) ви позволява да изясните размера на херниалната издатина. Обикновено се изчертават две хоризонтални линии: отгоре, между най-ниските точки на крайбрежните дъги (linea bicostalis), и отдолу, между горните предни илиачни шипове (linea bispinalis). Така предно-страничната стена на корема е разделена на три части: горната е епигастриума, средната е мезогастриума и долната е хипогастриума. Две вертикални линии, начертани по ръбовете на правите коремни мускули, разделят всяка от тези секции на три области. В горната част се разграничават епигастралната област (regio epigastrica propria), както и десния и левия хипохондриак (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Средната част се състои от пъпна (regio umbilicalis), дясна и лява странична (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) области. В долната част също има три области: срамна (regio pubica), дясна и лява илио-ингвинална (regio inguinalis dextra et sinistra).

Ориз. 1. Области на корема. 1 - десен хипохондриум; 2 - собствено епитастрален; 3 - ляв хипохондриум; 4 - дясна страна; 5 - параумбиликален; 6 - лявата страна; 7 - десен илио-ингвинален; 8 - ингвинален триъгълник; 9 - супрапубис; 10 - лява илио-ингвинална; 11 - ляв лумбален.

Кожата на коремната стена е тънка и подвижна, с изключение на пъпа (пъпа), където образува ретракция и е здраво споена с подлежащия слой.

Подкожна мастна тъкан , отпуснат, той достига най-голямото си развитие в долната част на корема, особено при жените. В областта на пъпа и по средната линия на корема в самата епигастрална област подкожният мастен слой винаги е по-слабо изразен. Преминава във влакното повърхностна фасция , който в долната част на корема се състои от два листа: повърхностен и дълбок. Повърхностният лист продължава надолу към предната част на бедрото, дълбокият е прикрепен към ингвиналния лигамент. Между листовете на повърхностната фасция са: а. epigastrica superficialis, пресичаща се пред пупартния лигамент на границата на вътрешната и средната трета и насочена към пъпа, a. circumflexa ilium superficialis, отиващ нагоре и навън към предния горен илиачен шип и a. pudenda externa, чиито отделни клонове се разклоняват близо до външния отвор на ингвиналния канал. Всички тези артерии тръгват от a. femoralis и са придружени от вени със същото име, които се вливат във v. saphena или във v. femoralis.

мускулен слой предно-страничната стена на корема е представена от външната наклонена (m. obliquus abdominis externus), вътрешната наклонена (m. obliquus abdominis internus), напречна (m. transversus abdominis) и права (m. rectus abdominis) мускули. Коремните мускули са сдвоени, имат собствени фасциални обвивки, различават се по дължина, посока на мускулните влакна и изпълнявани функции.

Външният наклонен мускул започва в отделни снопчета от външната повърхност на осемте долни ребра и заема най-повърхностното положение. Сноповете мускулни влакна са насочени отгоре надолу и отзад напред. Линията на прехода им към апоневрозата в средните части на корема е успоредна на външния ръб на правия коремен мускул и е на 1,5-2 cm навън от него. Широката апоневроза на външния наклонен мускул на корема лежи на предната повърхност на правия мускул и участва в създаването на предната стена на вагината му, а също така, растяща заедно с апоневрозата със същото име от противоположната страна , бялата линия на корема. Отдолу, между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул, свободният ръб на апоневрозата, прикрепен към тези костни издатини, се извива навътре, образувайки плътно опънат жлеб - ингвиналния лигамент (Lig. inguinale s. Pouparti).

Вътрешният коремен мускул се намира под външния наклонен мускул. Започва от дълбокото платно на fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и страничната половина на ингвиналния лигамент. Мускулните влакна на вътрешния наклонен мускул имат посока, обратна на посоката на влакната на външния наклонен мускул и се отклоняват ветрилообразно отдолу нагоре и отвън навътре. Горната част на мускулните влакна е прикрепена към долния ръб на X-XII ребрата, средната част, която не достига до ректусния мускул, преминава в апоневрозата, която веднага се разделя на два листа, участвайки в образуването на предния мускул. и задните стени на обвивката на ректуса. Долните ръбове на вътрешния наклонен мускул участват в образуването на горната и предната стена на ингвиналния канал. Част от влакната на вътрешния наклонен мускул на корема образува m. кремастер, който е една от мембраните на семенната връв.

M. transversus abdominis - най-дълбокият мускулен слой на коремната преса, започва с шест снопа от вътрешната повърхност на шестте долни крайбрежни хрущяла, дълбокия лист на fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на ингвиналния лигамент. Разпространявайки се в напречна посока, мускулните снопове се приближават до правия коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки извита навън линия (Linea semilunaris) - Spigelian линия. В горната част на корема апоневрозата на напречния мускул преминава зад мускула на ректуса на корема и се слива с дълбоката плоча на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул, участвайки в образуването на задната стена на обвивката на ректуса. В долната част на корема апоневрозата на напречния мускул преминава към предната повърхност на правия коремен мускул, където, сливайки се с апоневрозата на вътрешния наклонен мускул, участва в образуването на предната стена на обвивката на правия мускул. В областта на прехода на апоневрозата на напречния мускул към предната повърхност на правия коремен мускул се образува дъговидна линия (Linea arcuata) или линия на Дъглас. Изследванията на В. И. Ларин показаха липсата на изразени фисури и дупки в апоневрозата на напречния мускул по линията на Spigelian и тяхното присъствие на външния ръб на линията на Дъглас. Това позволи на автора да прецени, че би било по-правилно хернията в тази област да се нарича херния на линията на Дъглас, а не на Spigelian.

M. rectus abdominis започва от хрущялите на III-IV ребра и мечовидния израстък на гръдната кост, спуска се надолу под формата на две широки връзки, разположени от двете страни на средната линия на корема, и се прикрепва към горния ръб на срамната кост. По целия мускул има три до четири напречни сухожилни моста, два от които са разположени над пъпа, един е на нивото на пъпа, а последният е нестабилен, под него. Както вече посочихме, правите коремни мускули лежат във влагалището, образувани от сухожилни разширения на страничните широки коремни мускули. В горната част, над linea arcuata, апоневрозата на външния наклонен мускул и повърхностният лист на разцепената апоневроза на вътрешния наклонен мускул участват в образуването на предната стена на влагалището. Задната стена на влагалището над пъпа се образува от втората част на разцепената апоневроза на вътрешния наклонен мускул и апоневрозата на напречния мускул. На 2-5 cm под пъпа (под linea arcuata) апоневрозите на всички широки мускули преминават към предната повърхност на правите коремни мускули и участват в образуването на предната стена на вагината им. Задната стена тук се формира от напречната фасция.

Зад всеки прав мускул отгоре надолу е a. епигастрална горна. Към него отдолу е насочен по-голям а. епигастрална долна. Тези артерии широко анастомозират една с друга и са придружени от вени със същото име.

Следващият слой на антеролатералната коремна стена е напречната фасция (напречна фасция). Той е част от fascia endoabdominalis и има напречно направление на влакната. Силата на напречната фасция в различните отдели не е еднаква. В горните части на коремната стена е нежна и тънка. Приближавайки се до ингвиналния лигамент, успоредно на дълбоката му част, напречната фасция става по-дебела и по-плътна, образувайки лигамент с ширина до 0,08–1 cm.

Париетален перитонеум (peritoneum parietale) е отделена от напречната фасция с тънък слой преперитонеална тъкан. Тя покрива стените на корема отвътре, образувайки няколко гънки и вдлъбнатини под пъпа (фиг. 2). От върха на пикочния мехур до пъпа по средната линия преминава връв - обрасъл урахус. Покриващият го перитонеум образува гънка - plica umbilicalis mediana. Странично от страничните части на пикочния мехур до пъпа се изпращат още две нишки - заличени a. а. umbilicales, а покриващият ги перитонеум образува медиални пъпни гънки - plicae umbilicales mediales. Още по-навън, също от двете страни, перитонеумът образува странични пъпни гънки, plicae umbilicales laterales, над разположените под него долни епигастрални артерии. Между гънките на перитонеума има вдлъбнатини или ями, от които излиза fovea supravesicalis (изходно място за надвезикални хернии), разположена над пикочния мехур навън от plica umbilicalis mediana, се нарича fovea supravesicalis (изходна точка за надвезикални хернии), разположена навън от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (изходната точка за директните ингвинални хернии) и накрая, разположена навън от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (изходната точка на косите ингвинални хернии). Ако подготвим перитонеума в областта на страничната пъпна ямка, както е показано на фиг. 2, тогава вътрешният (дълбок) отвор на ингвиналния канал се отваря с артерията, която влиза в него (a. testicularis) и изходящите вени със същото име и ductus deferens.

Ориз. 2. Задна повърхност на долната част на предната коремна стена.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7-а. et v. епигастрална долна; 8 - ductus deferens; 9 - пикочен мехур.

Кръвоснабдяване на антеролатералната коремна стена извършва се от горната и долната епигастрална артерия, шест долни двойки междуребрени артерии, както и повърхностните клонове на бедрената артерия (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Изтичането на венозна кръв по едноименните вени във v. cava superior v. cava inferior v. femoralis.

Инервация на антеролатералната стена извършва се от шест долни двойки междуребрени нерви (n. p. intercostales), както и p. ilioinguinalis и p. iliohypogastricus от лумбалния сплит.

изтичане на лимфа от горните отдели на предно-латералната стена на корема се среща в епигастралните лимфни възли (nodi lymphatici epigastrici) и възлите на предния медиастинум (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а от средните и долните отдели - в лумбалните възли (nodi lymphatici lumbales), илиачни (nodi lymphatici iliaci) и дълбоки ингвинални (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфни възли.

Бяла линия на корема (linea alba abdominis) е кръстовището на изкълчванията на сухожилията на широките коремни мускули. Това е тясна сухожилна плоча, разположена по средната линия на тялото от мечовидния процес до утробата. Ширината на бялата линия по цялата й дължина е различна и при мъжете варира от 1,5 до 2,5 см. При жените бялата линия достига най-голяма ширина на нивото на пъпния пръстен, при мъжете - в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния израстък. Надолу от пъпа бялата линия бързо се стеснява и на разстояние 1,5-2 см под пъпа се превръща в тясна нишка с ширина не повече от 0,2-0,3 см, но много по-дебела. Бялата линия в горната част на корема е „слабо място“. Между неговите пресичащи се сухожилни влакна се образуват ромбовидни празнини, пълни с мастна тъкан, директно свързана с преперитонеалната тъкан. Тези пукнатини служат като място за излизане на кръвоносни съдове и нерви, а често и херниални издатини.

пъпен пръстен (anulus umbilicus) - отвор в коремната стена, ограничен от всички страни от сухожилни влакна на бялата линия. Размерът на отвора варира: може да има почти пълна липса на лумена и добре дефиниран отворен пръстен, в който е вграден перитонеалният дивертикул. На повърхността пъпният пръстен съответства на подобна на кратер ретракция на кожата, която тук е слята с белег, пъпната фасция и перитонеума. Отгоре пъпната вена се приближава до пъпния пръстен, отдолу - две пъпни артерии и пикочния канал (urachus).

ингвинален канал (canalis inguinalis) се намира в рамките на ингвиналния триъгълник (виж фиг. 1), чиито граници са хоризонтална линия, прекарана от точка между външната и средната трета на ингвиналната гънка до външния ръб на правия коремен мускул, от отдолу - ингвиналната гънка, отвътре - външният ръб на правите коремни мускули. Каналът се проектира над вътрешната половина на ингвиналния лигамент и е насочен отгоре надолу, отвън навътре и отзад напред. Дължината на ингвиналния канал е 4-4,5 см. При жените той е малко по-дълъг, но по-тесен, при децата е по-къс, широк и прав [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].

Ингвиналният канал има четири стени и два отвора. Предната стена е апоневрозата на външния наклонен, а в страничната част - влакната на вътрешния наклонен мускул [Kukudzhanov N.I., 1979]". Горната стена на ингвиналния канал се образува от долния ръб на напречния коремен мускул , фасция.

В ингвиналния канал преминава семенната връв (funiculus spermaticus) при мъжете и кръглата връзка на матката (lig. teres uteri) при жените. Отвън, по дължината на семенната връв (или кръглия лигамент на матката) преминават нервите: отгоре, стр. ilioinguinalis, отдолу - стр. spermaticus externus.

Пространството между горната и долната стена на ингвиналния канал се нарича ингвинална междина, чиято форма и размер варират в доста широк диапазон. Н. И. Кукуджанов (1969) разграничава две крайни форми на ингвиналната празнина: цепнато-овална и триъгълна. С цепнато овална форма височината на ингвиналната междина е 1-2 см, с триъгълна - 2-3 см. При жените ингвиналната междина е по-ниска, отколкото при мъжете [Лаврова Т. Ф., 1979].

В долната средна част на предната стена на ингвиналния канал има повърхностен ингвинален пръстен (anulus inguinalis superficialis), през който семенната връв излиза от канала при мъжете или кръглата връзка на матката при жените. Повърхностният ингвинален пръстен е ограничен от два крака на апоневрозата на външния наклонен мускул, първият от които (eras mediale) е прикрепен към предната повърхност на симфизата, а вторият - (eras laterale) - към пубисния туберкул. Образуваната празнина е закръглена в пръстен отгоре и отвън от апоневротични влакна, минаващи от средата на пупартния лигамент нагоре и медиално към бялата линия на корема (fibrae intercrurales), а отдолу и отвътре - lig. рефлексум (фиг. 3). Размерите на повърхностния ингвинален пръстен на здрав човек позволяват върхът на показалеца да се вкара в него по време на палпация чрез инвагинация на скротума.

Дълбокият ингвинален пръстен (anulus inguinalis profundus) е страничната част на задната стена на ингвиналния канал. Намира се на 1-1,5 cm над средата на пупартния лигамент и представлява отвор в напречната фасция, през който преминава семенната връв. Дупката възниква в процеса на спускане на тестиса в скротума чрез изпъкване на листа на напречната фасция, която впоследствие образува вътрешната обвивка на семенната връв (fascia spermatica interna). По този начин вътрешният отвор на ингвиналния канал е фуниевидна издатина на напречната фасция. При мъжете височината на дълбокия отвор на ингвиналния канал е 1 см, ширината е 1,5 см, преминава през върха на показалеца [Кукуджанов Н. И., 1969]. Отвън дълбокият ингвинален пръстен ограничава ингвиналния лигамент, отвътре - интерфовеалният лигамент (lig interfoveale s. Hasselbachii) (виж фиг. 3). Областта на париеталния перитонеум в областта на fovea inguinalis lateralis е в съседство с дълбокия ингвинален пръстен, докато повърхностният пръстен се проектира върху областта на fovea inguinalis medialis.

Ориз. 3. Лигаментен апарат на ингвиналната област.

a - отпред: 1 - fibrae intercrurales, 2 - крак. ингвинална (Pouparti); 3-lig. lacunare, 4-lig. илиопектинеум; b - отзад: I - мускулната част на напречния мускул, 2 - семенна връв, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроза на напречния мускул, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - феморални съдове, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепване на ректус абдоминис мускул.

Тоскин К.Д., Жебровски В.В. Коремни хернии, 1983г

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА.

ОПЕРАЦИЯ НА ХЕРНИЯ.

ОБЛАСТИ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

2 хоризонтални линии (linea bicostarum et linea bispinarum) разделят предната коремна стена на 3 части: I - епигастриум; II - утробата; III - хипогастриум

Преминават 2 вертикални линии

по външния ръб на ректусните мускули секциите са разделени на области:

Епигастрална: 1 - епигастрална; 2 - ляв и десен хипохондрия.

Корем: 3 - пъпна; 4 - лява и дясна страна.

Хиподрия: 5 - срамна; 6 - лява и дясна ингвинална.

СТРУКТУРА НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

Слоеве: кожа - тънка, лесно разтеглива; ПЖК -

изразени индивидуално; повърхностна фасция -

под пъпа се разделя на 2 листа;

собствена фасция; мускули - външни и вътрешни

наклонени, напречни, прави; ендоабдоминална фасция; преперитонеална тъкан; париетален перитонеум

Кръвоснабдяване. Артериите имат надлъжна и напречна посока и се различават между:

Повърхностни: повърхностни епигастрални; повърхностна, обвивка на илиума; клонове на външните гениталии и повърхностни клонове на междуребрието

Дълбоки: горна епигастрална; долна епигастрална;

дълбоко, обгръщащо илиума; 6 долна интеркостална; 4 лумбални

Инервация (нервите имат само наклонена посока): 6 долни интеркостални; илиачно-хипогастрален нерв; илиоингвинален нерв

ВАГИНА НА ПРАВИТЕ КОРЕМНИ МУСКУЛИ

НАД НАУЛА:

Предна стена:

Апоневроза на външния + преден лист на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули

Задна стена:

Заден лист на вътрешна наклонена апоневроза + напречна мускулна апоневроза + напречна фасция

ПОД НАУЛА:

Предна стена:

Външна + вътрешна наклонена апоневроза + напречна мускулна апоневроза

Задна стена:

напречна фасция

ДОСТЪП ДО КОРЕМНИ ОРГАНИ (ЛАПАРОТОМИЯ)

Групи секции:

надлъжно;

напречен;

наклонен;

ъгъл;

комбинирани.

ВЪТРЕШНА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА

ПЕРИТОНЕАЛНИ ГЪБКИ:

plica umbilicalis mediana (нечифтна) - гънка на перитонеума над разрасналия пикочен канал -1;

plica umbilicalis medialis (парна баня) - гънка над заличената a. umbilicalis, 2;

plica umbilicalis lateralis (парна баня) гънка на перитонеума над a. и v. епигастрална долна - 3.

Между гънките на перитонеума са разположени

ЯМА:

Надвезикална ямка, fossa supravesicalis - 1;

Медиална ингвинална ямка, fossa inguinalis medialis - 2;

Странична ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis - 3.

Под ингвиналната гънка е бедрената ямка, fossa femoralis - 4.

Ямките са изходното място на хернията.

Слаби места в коремната стена

- това са места, където има дупки или празнини във фасцията и апоневрозите или между ръбовете на мускулите и където има липса на някои елементи от мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена.

разпределя:

1) дупки и фисури в linea alba

2) пъпен пръстен

3) ями на предната коремна стена (надвезикална, медиална, странична, бедрена)

4) Спигелова линия

Бяла линия на корема

Образува се от преплитането на сухожилните влакна на апоневрозите на всичките три двойки широки коремни мускули

Простира се от мечовидния процес до пубисната симфиза. Дължина - от 30 до 40 см. Ширината е различна: при мечовидния процес - 0,5 см, след което се разширява и на нивото на пъпа - 2-3 см. Дебелина над пъпа - 1-2 мм, под пъпа - 3-4 мм.

При продължително увеличаване на обема на коремната кухина сухожилните влакна на бялата линия могат да се разтягат и раздалечават, което води до образуване на слаби места.

Хернията на бялата линия е по-вероятно да се появи над пъпа, където бялата линия е тънка и широка

областта на пъпа

Прибран белег на мястото на пъпния пръстен.

Пъпният пръстен е празнина в бялата линия с остри и равномерни ръбове, образувани от сухожилните влакна на апоневрозите на всички широки коремни мускули. Във вътрематочния период преминава пъпната връв, свързваща плода с тялото на майката.

Слоевете в областта на пъпа се състоят от плътно слети заедно:

кожа;

съединителна тъкан;

напречна (пъпна) фасция;

перитонеум.

Анатомичните особености, предразполагащи към образуване на пъпна херния са:

увеличаване на диаметъра на пръстена;

непълно затваряне на пъпната му фасция;

наличието на перитонеални дивертикули в пъпния пръстен (по-често при мъжете).

ингвинален канал

Намира се в областта на ингвиналния триъгълник

Граници на ингвиналния триъгълник:

Отгоре - хоризонтална линия през границата между средната и външната 1/3 на ингвиналния лигамент;

Отвътре - външният ръб на правия коремен мускул;

Отвън отдолу - ингвинален лигамент.

Каналът има 2 пръстена:

Повърхностно (образувано от влакна на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, които се разделят на два крака)

Дълбок (съответства на страничната ингвинална ямка - отвор в интраабдоминалната фасция, през който преминава семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените)

Каналът има 4 стени:

предна - апоневроза на външния наклонен мускул

гръб - напречна (интраабдоминална) фасция

горни - долни ръбове на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули

inferior - ингвинален лигамент

ФЕМОРАЛЕН КАНАЛ (НЯМА НОРМАЛЕН)

Между бедрената вена и лакунарния лигамент остава празнина в съдовата лакуна (бедрен пръстен, изпълнен с рехави влакна, през които излизат феморалните хернии. Херниалният сак на предната повърхност на бедрото преминава между повърхностния и дълбокия слой на фасцията lata , перфорира fascia cribrosa и навлиза под кожата.В резултат на преминаването на феморалната херния се образува феморален канал.
Дълбокият пръстен на бедрения канал съответства на бедрения пръстен, който е ограничен: отпред - от ингвиналния лигамент; Отзад - гребен лигамент; Медиално - лакунарен лигамент; Странично - феморална вена.

Повърхностният анулус на феморалния канал съответства на hiatus saphenus в повърхностния слой на фасцията lata, който е ограничен от фалциформен ръб.

Феморалният канал има 3 стени:

Преден - повърхностен лист на fascia lata (горен рог на сърповидния ръб);

Външно - вагината на бедрената вена;

Гръб - дълбок лист на широката фасция (f. pectinea).

Дължина на канала от 1 до 3 см.

Херния - излизане на вътрешните органи, покрити с париетален перитонеум, през слаби места или изкуствени отвори на предно-страничната коремна стена извън коремната кухина .

Херния елементи:

1. Херниален отвор - празнина или дупка в коремната стена, през която излизат коремните органи;

2. Херниален сак - образува се от париеталния лист на перитонеума. Различава: шията; тяло и дъно;

3. Съдържанието на херниалния сак - органът на коремната кухина

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХЕРНИИТЕ

според времето на поява и характеристиките на развитие:

- придобити

- вродени

по локализация:

- на открито

- вътрешни

изходна точка:

- ингвинална (наклонена, права)

- бедрена

- пъпна

- бяла линия на корема

- лумбален

- седалищно

- перинеална

- диафрагмен

Фактори, допринасящи за появата на херния:

1) наличието на "слаби места" в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена ("предразполагащ фактор").

2) рязко повишаване на интраабдоминалното налягане ("продуциращ фактор")

ИНГВИНАЛНИ ХЕРНИИ

КОСА. Херниален отвор - странична ингвинална ямка

ДИРЕКТЕН. Херниален отвор - медиална ингвинална ямка

ПРИДОБИТА. Херниалният сак е париеталният перитонеум. Тестисът има влагалищна мембрана

ВРОДЕНА. Херниален сак - непокрит влагалищен процес на перитонеума

ХЕРНИСЕКЦИЯ

Операцията трябва да бъде радикална, проста и най-малко травматична

Състои се от три етапа:

1) достъп до херниалния отвор и херниалния сак;

2) обработка и отстраняване на херниалния сак;

3) елиминиране на дефекта на коремната стена (затваряне на херниалния пръстен).

ЕТАП 1 - ДОСТЪП

изисквания:

простота;

безопасност;

Възможност за широк изглед на херниалния канал или херниалния отвор.

Трябва да се вземе предвид състоянието на тъканите в областта на херниалния пръстен (възпаление, белези).

ЕТАП 2 - ПРИЕМИ:

1. Внимателно изолиране на херниалния сак от околните тъкани до херниалния отвор (метод на "хидравлична подготовка", въвеждане на 0,25% новокаин около стената на сак)

2. Отваряне на херниалния сак в долната част и намаляване на херниалното съдържимо

3. Зашиване и лигиране на шийката на херниалния сак с последващото му отрязване

3-ти ЕТАП: МЕТОДИ ЗА ПЛАСТИКА НА ХЕРНИИ РАЗЛИЧНИ

1) прост;

2) реконструктивна;

3) пластмаса.

прости начини - затваряне на дефекта на коремната стена с конци.

Реконструктивни начини - промяна на дизайна на херниалния отвор с цел тяхното укрепване.

пластмасови начини с големи "стари" хернии, когато няма достатъчно собствена тъкан (апоневротични или мускулни клапи на захранващия крак от близки области, синтетичен материал).

от Жирар (1).

а - зашиване на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули към ингвиналния лигамент;

b - зашиване на горния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема към ингвиналния лигамент;

c - зашиване на долния капак на апоневрозата към горния.

според Спасокукоцки

едновременно поставяне на шевове през горния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, напречните и вътрешните наклонени мускули и ингвиналния лигамент отпред

семенна връв

ШОВ КИМБАРОВСКИ (2)

Пластика на ингвиналния канал по Мартинов (1) зашиване на вътрешния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема към ингвиналния лигамент и външния към вътрешния

ЗАДНА СТЕНА ПЛАСТМАСОВА

Пластика на ингвиналния канал по Bassini (2):

а - зашиване на вътрешните наклонени, напречни и прави мускули на корема към ингвиналния лигамент зад семенната връв;

б - зашиване на вътрешните и външните клапи на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема пред семенната връв.

Пластмаса според Постемпски (в напреднала възраст с отпуснатост на предната коремна стена)

Горният капак на апоневрозата на външния наклонен мускул и вътрешните наклонени, напречни мускули се зашиват зад семенната връв към ингвиналния лигамент, а долният капак се прилага към горния.

Кабелът се намира под кожата.

ПЛАСТИКА НА БЕДРЕНА ХЕРНИЯ

С феморален достъп.

Според Bassini - зашиване, свързващо ингвиналния лигамент с пектинатния (Cooper) лигамент.

При достъп през ингвиналния канал.

Според Ruji - зашиване на ингвиналния лигамент към пектинатния (Купър) лигамент от страната на коремната кухина.

По Parlavecchio - 1-ви ред шевове: зашиване на ингвиналния лигамент към пектинатния (куперов) лигамент; 2-ри ред шевове: ръбовете на вътрешните наклонени и напречни мускули са зашити към ингвиналния лигамент зад семенната връв

ПЛАСТИКА НА ПЪПНА ХЕРНИЯ И ХЕРНИЯ НА БЯЛАТА ЛИНИЯ НА КОРЕМА

от Mayo

а - зашиване на долния капак на апоневрозата към горния капак до U-образни конци;

b - зашиване на горния капак на апоневрозата към долния капак до прекъснати конци

според Сапежко

а - зашиване на ръба на десния апоневрозен капак към задната стена на обвивката на левия ректус на коремния мускул;

b - зашиване на левия капак на апоневрозата към предната стена на обвивката на десния ректус на коремния мускул.

от Lexer

а - налагането на кесиен шев около пъпния пръстен;

б - налагането на прекъснати конци върху предната стена на обвивките на ректус абдоминис мускули.

ПЪЛЗЪГАЩА ХЕРНИЯ

Херниалният сак е частично оформен от стената на кух орган, мезоперитонеално покрит от перитонеума (пикочен мехур, цекум, по-рядко други органи)

Характеристика на оперативното оборудване:

1. Херниалният сак е широко отворен на разстояние от органа;

2. Намалява се херниалното съдържимо и се налага кисетичен шев от вътрешната страна на херниалния сак на мястото, където перитонеума преминава към органа;

3. Излишният херниален сак се отрязва

УКРЕПНАЛИ ХЕРНИИ

Опции за нарушение:

Париетална или Рихтер (нарушение на една стена на червата, без да се нарушава промотирането на съдържанието)

Антеградна (удушената бримка на червата е в херниалния сак)

Ретрограден (в коремната кухина се намира удушена чревна бримка).

Последните са придружени от развитието на клиника на чревна непроходимост.

Не можеш да караш!

последователността на етапите на тяхното хирургично лечение:

Оперативен достъп до херниалния сак

Отваряне на херниалния сак

Фиксиране на херниално съдържание

Дисекция на ограничителния пръстен (херниален пръстен)

Преглед на херниалното съдържание и оценка на жизнеспособността на органа по цвят, блясък, перисталтика, пулсация на мезентериалните съдове)

Стените на коремната кухина - така в медицинската литература се нарича набор от мускули, аневрози и фасции, които служат на човек за задържане на коремните органи и защитата им от външни фактори.

Стените на коремната кухина са разделени на горна (състои се от диафрагмата - мускул, който разделя коремната и гръдната кухина и служи за разширяване на белите дробове) предна и задна стена, както и задна и странична стена. Те се състоят от кожата, както и от коремните мускули.

Страничните стени на корема образуват три големи мускула:
- външен наклонен мускул;
- вътрешен наклонен мускул;
- напречен мускул;

Предната стена се състои от ректус абдоминис мускул, както и пирамидален мускул. Задната стена се състои от квадратния мускул на долната част на гърба.

Перитонеумът е полупрозрачна обвивка от серозна тъкан, която покрива равнината на вътрешните органи, както и вътрешните стени на коремната кухина. Освен това перитонеумът е най-дълбокият слой от всички стени на корема.

предна стена

Предната стена се състои от няколко слоя, включително: кожа, подкожна мастна тъкан, фасция (съединителните мембрани, които покриват органите, образуват кутии за мускулите), предкоремна тъкан, както и мускулите и самия перитонеум.

Кожата тук е доста еластична и много тънка, лесно се поддава на различни движения, гънки. Подкожната тъкан съдържа голямо количество мастни натрупвания. Особено много мастна тъкан има в долната част на корема.

Предната стена е снабдена с голям брой нервни окончания и кръвоносни съдове, има и лимфни възли (органи, които действат като филтър; увеличаването на възлите означава, че тялото е податливо на заболяване; възлите са бариера за инфекции, както и рак).

Предната коремна стена е условно разделена на три области: хипогастрална, целиакия и епигастрална.

Задна стена

Задната стена се състои от долната част на гръдния кош и лумбалната част на гръбначния стълб, както и мускулите, съседни на тях: квадратен мускул, илиопсоас мускул, широк мускул на гърба, както и мускул, който разширява гръбначния стълб.

Зад коремните стени са следните органи: стомаха, жлъчния мехур, черния дроб, далака и червата (слабо, илеално, сигмоидно, сляпо, апендикс). В ретроперитонеалното пространство също се намират: бъбреците, панкреаса, надбъбречните жлези, както и уретерите и дванадесетопръстника.

Мускулите на предната коремна стена, особено при четириногите примати, са подложени на силни натоварвания, които изискват определена мускулна сила, а това може да се развие чрез извършване на различни упражнения.

Ако мускулите на предната стена на корема не са подложени на никакво натоварване, това може да доведе до неговата деформация. Най-честата деформация е затлъстяването. Може да бъде причинено и от недохранване и нарушения на ендокринната система на тялото.

Деформации могат да възникнат и поради натрупване на голямо количество течност директно в коремната кухина, това заболяване се нарича асцит. Така може да се натрупат повече от 20 литра течност. Това причинява много проблеми: в храносмилането, в работата на сърцето и белите дробове, както и силно подуване на краката и кашлица. Причината за асцит може да бъде цироза (75%) на черния дроб или рак.

При бременни жени и други примати предната стена често е подложена на чести и тежки натоварвания, тя се разтяга доста. Постоянното обучение ще предпази предната стена от различни видове деформации. Спортни упражнения като флексия и екстензия на коремните мускули са чудесни за поддържане на мускулите в отлична форма.

Въпреки това е невъзможно да се претоварят значително мускулите на предната коремна кухина, тъй като може да се появи коремна херния (изход на перитонеалните органи от кухината в анатомичните образувания под кожата).

Аневрозите са сухожилни пластини, които се състоят от плътни, издръжливи колагенови и еластични влакна. При аневрозите кръвоносните съдове и нервните окончания почти напълно отсъстват. Аневрозите на предната стена се считат за най-значими. Аневрозите имат бяло-сребрист цвят, който е леко блестящ, поради голямото количество колаген.

По своята структура аневрозите са доста подобни на сухожилията.

Аневрозите растат една с друга и по този начин образуват така наречената бяла линия на корема. Бялата линия на корема е влакнеста структура, която е разположена директно върху средната линия на гръбначните животни. Той разделя десния и левия коремен мускул. Подобно на други аневрози, бялата линия на корема е практически лишена от кръвоносни съдове и нервни окончания. В тази област мазнините напълно отсъстват.

Тъй като е практически лишен от кръвоносни съдове и нервни окончания, той много често се поддава на хирургични разрези по време на операции в коремната кухина.

86481 0

Предната коремна стена е ограничена от ребрената дъга отгоре, долния ръб на симфизата, ингвиналните гънки и илиачния гребен отдолу.

Структурата на предната коремна стена:
1 - пъпна пръстен; 2 - външен наклонен мускул; 3 - вътрешен наклонен мускул; 4 - напречен мускул; 5 - бяла линия на корема; 6 - ректус на корема; 7 - пирамидален мускул; 8 - повърхностна епигастрална артерия; 9 - Spigelian линия

Страничните граници на предната коремна стена минават по средните аксиларни линии.

Има следните слоеве на предната коремна стена:
1. Повърхностен слой: кожа, подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция.
2. Среден слой: коремни мускули със съответните фасции.
3. Дълбок слой: напречна фасция, преперитонеална тъкан и перитонеум.

Кожата на корема е тънка, подвижна и еластична тъкан. Подкожната мастна тъкан може да бъде изразена в по-голяма или по-малка степен във всички отдели, с изключение на пъпа, където практически няма мастна тъкан.

Следва тънката повърхностна фасция на корема. В дебелината на повърхностните и дълбоките слоеве на повърхностната фасция има повърхностни кръвоносни съдове на предната коремна стена (aa. epigastricae superfaciales, простиращи се от aa.femoralis към пъпа).

Коремните мускули се образуват отпред от сдвоени прави мускули на корема, а отстрани от три слоя мускули: външен наклонен, вътрешен наклонен и напречен. Правият коремен мускул се прикрепя отгоре към ребрената дъга, а отдолу към срамните кости между срамния туберкул и срамния плексус. Сдвоените пирамидални мускули, разположени пред ректуса, започват от срамните кости и се издигат нагоре, вплитайки се в бялата линия на корема.

И двата мускула са разположени във фасциалната обвивка, образувана от апоневрозите на косите и напречните коремни мускули. В същото време в горната трета на коремната стена влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и част от влакната на вътрешния наклонен мускул образуват предната стена на обвивката на мускулите на ректуса на корема. Задната стена се образува от част от влакната на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул и влакната на апоневрозата на напречния мускул.

В долната трета на корема (приблизително 5 см под пъпа) влакната на апоневрозите на повърхностните и дълбоките коси мускули и напречния мускул преминават пред мускулите на ректуса на корема. Задната стена на вагината им се образува от напречната фасция и перитонеума.

Страничната граница на правия коремен мускул (така наречената полулунна линия) се образува от фасциите на страничните мускули. В средната линия на корема влакната на фасциалните обвивки се пресичат, образувайки бяла линия на корема, преминаваща от симфизата към мечовидния израстък и разделяща мускулите на правия коремен мускул един от друг.

Приблизително в средата между мечовидния израстък и пубиса (който съответства на хрущяла между III и IV лумбални прешлени) има отвор - пъпен пръстен. Неговите ръбове са образувани от апоневрозни влакна, а дъното (пъпната плоча) е нискоеластична съединителна тъкан, покрита от страната на коремната кухина с напречна фасция, с която перитонеумът на предната коремна стена е плътно слят около пъпа пръстен на разстояние 2-2,5 см от краищата му. Трябва също да се отбележи, че бялата линия е по-широка в областта на пъпа, отколкото в други отдели.

Кръвоснабдяването на правите коремни мускули се осъществява главно от a. epigastrica inferior, простиращ се от a. iliaca externa на нивото на входа на ингвиналния канал. A. epigastrica inferior върви медиално и нагоре, образувайки дъга, разположена с изпъкналост надолу, преминава по задната стена на обвивката на правия коремен мускул в областта на средата му и анастомозира с a на нивото на пъпа. epigastrica superior от системата a. вътрешен бозайник.

Кръвоснабдяване на правите коремни мускули:
1 - външна илиачна артерия; 2 - долна епигастрална артерия; 3 - кръгъл лигамент на матката; 4 - вътрешна гръдна артерия; 5 - пъпа; 6 - средна пъпна гънка; 7 - средна пъпна гънка

Веднага след отдалечаване от а. iliaca externa a. epigastrica inferior се пресича с кръглия лигамент, навлизащ в ингвиналния канал. Вътрешна забележителност а. epigastrica inferior - мн. umbilicalis lat., в която преминава тази артерия, придружена от вените със същото име.

Отвътре мускулният слой на предната коремна стена е облицован с напречна фасция, преминаваща отгоре към диафрагмата, след това към m. iliopsoas, предната страна на лумбалния гръбнак и се спуска по-нататък в малкия таз. Напречната фасция се счита за част от съединителнотъканния слой, който служи като основа за перитонеума. Между напречната фасция и перитонеума е преперитонеалната тъкан, чийто слой расте надолу и преминава в париеталната тъкан на таза.

По този начин париеталният перитонеум, който покрива предната коремна стена отвътре, е слабо свързан с подлежащите слоеве, с изключение на пъпния пръстен, където е тясно слят с напречната фасция и фасцията на бялата линия на корема върху площ от 3-4 см в диаметър.

Г.М. Савелиева

Граници:отгоре - ребрени дъги и мечовиден процес; отдолу - илиачните гребени, ингвиналните връзки, горния ръб на симфизата; отвън - вертикална линия, свързваща края на XI ребро с илиачния гребен.

Разделяне на райони

За практически цели предно-страничната стена на корема с помощта на две хоризонтални линии (горната свързва най-долните точки на десетите ребра; долната - двете предни горни илиачни бодли) се разделя на три части: епигастриум, утроба и хипогастриум. Две вертикални линии, минаващи по външния ръб на мускулите на правия коремен мускул, всяка от трите секции е разделена на три области: епигастриумът включва епигастралната и две хипохондрални области; стомах - пъпна, дясна и лява странична област; хипогастриум - срамна, дясна и лява ингвинална област.

Проекции на органи на предната коремна стена

1. епигастрална област- стомах, ляв дял на черния дроб, панкреас, дванадесетопръстник;

2. дясно подребрие- десен лоб на черния дроб, жлъчен мехур, дясна флексура на дебелото черво, горен полюс на десния бъбрек;

3. ляв хипохондриум- фундус на стомаха, далак, опашка на панкреаса, лява флексура на дебелото черво, горен полюс на левия бъбрек;

4. пъпна област- бримки на тънките черва, напречно дебело черво, долни хоризонтални и възходящи части на дванадесетопръстника, голяма кривина на стомаха, хилус на бъбреците, уретери;

5. дясна странична зона- възходящо дебело черво, част от бримките на тънките черва, долен полюс на десния бъбрек;

6. пубисна област- пикочен мехур, долни уретери, матка, бримки на тънките черва;

7. дясна ингвинална област- цекум, терминален илеум, апендикс, десен уретер;

8. ляв слабин- сигмоидно дебело черво, бримки на тънките черва, ляв уретер.

Слоеста топография

1. Кожа- тънък, подвижен, лесно се разтяга, покрит с косми в пубисната област, както и по бялата линия на корема (при мъжете).

2. Подкожна мазнинаизразена по различен начин, понякога достига дебелина 10–15 см. Съдържа повърхностни съдове и нерви. В долната част на корема има артерии, които са клонове на бедрената артерия:

* повърхностна епигастрална артерия – отива към пъпа;

* повърхностна артерия, циркумфлексна илиачна кост - отива към илиачния гребен;

* външна полова артерия – отива към външните полови органи.

Изброените артерии се придружават от вени със същото име, вливащи се в бедрената вена.

В горната част на корема повърхностните съдове включват: гръдната епигастрална артерия, латералната гръдна артерия, предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии и гръдните епигастрални вени.

Повърхностните вени образуват гъста мрежа в областта на пъпа. Чрез гръдните епигастрални вени, които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена, която се влива в бедрената вена, се правят анастомози между системите на горната и долната празна вена. Вените на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб и вливащи се в порталната вена, образуват порто-кавални анастомози.

Страничните кожни нерви - клонове на междуребрените нерви, пробиват вътрешните и външните коси мускули на нивото на предната аксиларна линия, се разделят на предни и задни клонове, инервиращи кожата на страничните участъци на предно-латералната коремна стена. Предните кожни нерви са крайните клонове на междуребрените, илиачно-хипогастралните и илиачно-ингвиналните нерви, пробиват обвивката на правия коремен мускул и инервират кожата на несдвоени области.

3. Повърхностна фасциятънък, на нивото на пъпа е разделен на два листа: повърхностен (отива до бедрото) и дълбок (по-плътен, прикрепен към ингвиналния лигамент). Между листовете на фасцията има мастна тъкан, преминават повърхностни съдове и нерви.

4. Собствена фасция- покрива външния кос мускул на корема.

5. МускулиПредностраничната стена на корема е разположена на три слоя.

* Външен кос мускулкоремът започва от осемте долни ребра и, преминавайки в широк слой в медиално-долната посока, е прикрепен към илиачния гребен, обръщайки се навътре под формата на жлеб, образува ингвиналния лигамент, участва в образуването на предна плоча на ректус абдоминис мускул и, нараствайки заедно с апоневрозата на противоположната страна, образува бяла линия на корема.

* Вътрешен наклонен мускулкоремът започва от повърхностния лист на лумбоспиналната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент и ветрилообразно в медиално горната посока, близо до външния ръб на правия мускул се превръща в апоневроза, която над пъпа участва в образуването на двете стени на обвивката на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по средната линия - бялата линия на корема.

* Transversus abdominisпроизхожда от вътрешната повърхност на шестте долни ребра, дълбокия слой на лумбоспиналната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент. Мускулните влакна преминават напречно и преминават по извита полулунна (спигелова) линия в апоневрозата, която над пъпа участва в образуването на задната стена на влагалището на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по протежение на средна линия - бялата линия на корема.

* прав коремен мускулзапочва от предната повърхност на хрущялите на V, VI, VII ребра и мечовидния процес и е прикрепен към срамната кост между симфизата и туберкула. По целия мускул има 3-4 напречни сухожилни моста, тясно свързани с предната стена на влагалището. В епигастралната и пъпната област предната стена на влагалището се образува от апоневрозата на външната наклонена мускулатура и повърхностния лист на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули, задната стена е дълбокият лист на апоневрозата на вътрешната наклонена мускулатура и апоневрозата на напречните коремни мускули. На границата на пъпната и пубисната област задната стена на влагалището се откъсва, образувайки дъговидна линия, тъй като в срамната област и трите апоневрози преминават пред ректусния мускул, образувайки само предната плоча на вагината. Задната стена се образува само от напречната фасция.

* Бяла линия на коремае съединителнотъканна пластина между правите мускули, образувана от преплитането на сухожилните влакна на широките коремни мускули. Ширината на бялата линия в горната част (на нивото на пъпа) е 2-2,5 см, отдолу се стеснява (до 2 мм), но става по-дебела (3-4 мм). Може да има празнини между сухожилните влакна на бялата линия, които са изходната точка на хернията.

* ПъпОбразува се след спадане на пъпната връв и епителизация на пъпния пръстен и е представена от следните слоеве - кожа, фиброзна белезна тъкан, пъпна фасция и париетален перитонеум. Четири нишки на съединителната тъкан се събират към ръбовете на пъпния пръстен от вътрешната страна на предната стена на корема:

- горна нишка - обрасла пъпна вена на плода, насочена към черния дроб (при възрастен образува кръгъл лигамент на черния дроб);

- трите долни нишки са занемарен пикочен канал и две заличени пъпни артерии. Пъпният пръстен може да бъде изходното място за пъпната херния.

6. Напречна фасцияе условно разпределена част от интраабдоминалната фасция.

7. Преперитонеална тъканразделя напречната фасция от перитонеума, в резултат на което перитонеалната торбичка лесно се ексфолира от подлежащите слоеве. Съдържа дълбоки артерии и вени:

* горна цьолиакиятя е продължение на вътрешната гръдна артерия, насочена надолу, прониква в обвивката на ректус абдоминис мускул, минава зад мускула и в областта на пъпа се свързва с едноименната долна артерия;

* долна епигастрална артерияе клон на външната илиачна артерия, насочен нагоре между напречната фасция и париеталния перитонеум, навлиза в обвивката на ректус абдоминис мускул;

* дълбока циркумфлексна илиачна артерия, е клон на външната илиачна артерия и успоредно на ингвиналния лигамент във влакното между перитонеума и напречната фасция се изпраща до илиачния гребен;

* пет долни междуребрени артерии, произтичащи от гръдната част на аортата, преминават между вътрешните наклонени и напречните коремни мускули;

* четири лумбални артерииразположени между тези мускули.

Дълбоките вени на антеролатералната стена на корема (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източниците на нечифтни и полу-нечифтни вени.

8. Париетален перитонеумв долните части на предно-латералната стена на корема, тя покрива анатомичните образувания, като същевременно образува гънки и ями.

Гънките на перитонеума:

1. средна пъпна гънка- преминава от върха на пикочния мехур до пъпа над разрасналия пикочен канал;

2. медиална пъпна гънка (парна баня)- преминава от страничните стени на пикочния мехур до пъпа над заличените пъпни артерии;

3. странична пъпна гънка (пара)- преминава през долните епигастрални артерии и вени.

Между гънките на перитонеума има ями:

1. надпухирни ями- между медианната и медиалната пъпна гънка;

2. медиални ингвинални ямки- между медиалните и страничните гънки;

3. странични ингвинални ямки- извън страничните пъпни гънки. Под ингвиналния лигамент се намира бедрената ямка, която стърчи върху бедрения пръстен.

Тези ями са слаби места на предно-страничната стена на корема и са важни при възникване на херния.