Какъв тип анемия с GBN. Хемолитична болест на новороденото (HDN)

Хемолитична болест на плода и новороденото (ХБН)

МКБ 10: P55

Година на одобрение (честота на ревизия): 2016 (преглед на всеки 3 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR323

Професионални асоциации:

• Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина

Одобрено

Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина 2016 г

Съгласен

Научен съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация__ __________201_

новородено

фототерапия

операция за заместване на кръвопреливане

сърцевина

хидропс феталис

Резус – изоимунизация на плода и новороденото

ABO - изоимунизация на плода и новороденото

Списък на съкращенията

AG? антиген

ПО дяволите? артериално налягане

ALT? аланин аминотрансфераза

AST? аспартат аминотрансфераза

AT? антитяло

БЪДА? билирубинова енцефалопатия

HDN? хемолитична болест на новороденото

GGT? гама-глутамил транспептидаза

ЛЕД? разпространени вътресъдова коагулациякръв

KOS? киселинно-алкално състояние

ICD? международна класификациязаболявания -10

ОТНОСНО? общ билирубин

ОЗПК? операция по кръвопреливане

NICU? интензивно отделение и интензивни грижиновородени

OCC? обем на циркулиращата кръв

PICU - отделение за реанимация и интензивно лечение на новородени

FFP - прясно замразена плазма

FT? фототерапия

BH? честота на дишане

Сърдечен ритъм? сърдечен ритъм

алкален фосфат? алкална фосфатаза

Hb? хемоглобин

IgG? имуноглобулин G

IgM? имуноглобулин М

Термини и дефиниции

– изоимунен хемолитична анемия, което възниква при несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на еритроцитните антигени, докато антигените са локализирани върху еритроцитите на плода и антителата към тях се произвеждат в тялото на майката.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Хемолитична болест на плода и новороденото (ХБН)– изоимунна хемолитична анемия, която възниква при несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на еритроцитните антигени (АГ), докато АГ са локализирани върху еритроцитите на плода и в тях се произвеждат антитела (АБ) към тях. тялото на майката.

1.2 Етиология и патогенеза

Появата на имунологичен конфликт е възможна, ако антигените присъстват в червените кръвни клетки на плода, които отсъстват в клетъчните мембрани на майката. По този начин имунологичната предпоставка за развитието на HDN е наличието на Rh-положителен плод при Rh-отрицателна бременна жена. При имунологичен конфликт поради групова несъвместимост в повечето случаи кръвната група на майката се определя като O (I), а тази на плода е A (II) или (по-рядко) B (III). По-рядко HDN се развива поради несъответствие между плода и бременната жена в други кръвни системи (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNSs и др.).

Предишна изосенсибилизация поради аборт, спонтанен аборт, извънматочна бременност, раждане, по време на които имунната система на майката произвежда антитела срещу еритроцитни антигени, предразполага навлизането на фетални еритроцити в кръвообращението на майката и възникването на имунологичен конфликт в случаи на антигенна несъвместимост с кръвни фактори . Ако антителата принадлежат към имуноглобулини от клас G (подкласове IgG1, IgG3, IgG4)? те свободно проникват през плацентата. С увеличаване на концентрацията им в кръвта се увеличава вероятността от развитие на хемолитична болест на плода и новороденото. Антителата от подклас IgG2 имат ограничена способност за трансплацентарен транспорт; антителата от клас IgM, които включват β- и β-аглутинини, не проникват през плацентата.

Прилагането на HDN според Rh фактора обикновено се случва при многократна бременност и развитието на HDN в резултат на конфликт според груповите кръвни фактори е възможно още по време на първата бременност. Ако има имунологични предпоставки за прилагането на двата варианта, HDN често се развива по системата ABO. В този случай възникването на хемолиза се дължи на навлизането в кръвта на детето на група II на майката анти-А антителасе появява по-често, отколкото когато влезе в кръвта на детето III групаанти-В антитела. Въпреки това, в последния случай, проникването на анти-В антитела води до по-тежка хемолиза, често изискваща заместващо кръвопреливане. Тежестта на състоянието на детето и рискът от развитие на керниктер с HDN според системата ABO са по-слабо изразени в сравнение с HDN според Rh фактора. Това се обяснява с факта, че антигените от група А и В се експресират от много клетки на тялото, а не само от червени кръвни клетки, което води до свързване на значително количество антитела в нехемопоетични тъкани и предотвратява техните хемолитични ефекти.

1.3 Епидемиология

HDN в Русия се диагностицира при приблизително 0,6% от всички новородени.

1.4 Кодове по МКБ 10

Хемолитична болест на плода и новороденото(P55):

P55.0 - Резус - изоимунизация на плода и новороденото

P55.1 - ABO - изоимунизация на плода и новороденото

P55.8 - Други форми на хемолитична болест на плода и новороденото

P55.9 - Хемолитична болест на плода и новороденото, неуточнена

1.5 Класификация

1.5.1 По отношение на конфликта между майката и плода според системата ABO и други еритроцитни кръвни фактори:

• несъвместимост по системата ABO;
• несъвместимост на червените кръвни клетки на майката и плода според Rh фактора;
• несъвместимост за редки кръвни фактори.

1.5.2 Въз основа на клиничните прояви се разграничават следните форми на заболяването:

едематозни (хемолитична анемия с воднянка);

иктеричен (хемолитична анемия с жълтеница);

анемичен (хемолитична анемия без жълтеница и воднянка).

1.5.3 Според тежестта на жълтеницата в иктерична форма:

средна тежест;

тежка степен.

1.5.4 Според наличието на усложнения:

билирубинова енцефалопатия: остра лезияЦентрална нервна система;

kernicterus: необратимо хронично увреждане на централната нервна система;

синдром на сгъстяване на жлъчката;

хеморагичен синдром.

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и анамнеза

• При събиране на анамнеза се препоръчва да се обърне внимание на:

Резус - кръвна група на майката и кръвна група;

инфекции по време на бременност и раждане;

наследствени заболявания (дефицит на G6PD, хипотиреоидизъм, други редки заболявания);

наличие на жълтеница при родителите;

наличието на жълтеница при предишно дете;

тегло и гестационна възраст на бебето при раждане;

хранене на детето (недостатъчно хранене и/или повръщане).

2.2 Физикален преглед

Едематозна форма на HDN

Общ едематозен синдром (анасарка, асцит, хидроперикард), тежка бледност на кожата и лигавиците, хепатомегалия и спленомегалия, жълтеница липсва или е лека. Възможен е хеморагичен синдром и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Жълтенична форма на HDN

Може да има жълтеница при раждането амниотична течност, ципи от пъпна връв, верникс. Характеристика ранно развитиежълтеница, бледност на кожата и видимите лигавици, увеличен черен дроб и далак.

Анемична форма на HDN

На фона на бледността на кожата се наблюдават летаргия, лошо сучене, тахикардия, увеличаване на размера на черния дроб и далака, възможни са заглушени сърдечни звуци и систоличен шум.

Усложнения на HDN

Kernicterus - билирубинова интоксикация - летаргия, загуба на апетит, регургитация, патологично прозяване, мускулна хипотония, изчезване на 2-ра фаза на рефлекса на Моро, след това се появява клиника на енцефалопатия - опистотонус, "мозъчен" вик, изпъкналост на голямата фонтанела, конвулсии , патологични окуломоторни симптоми - симптом на "залязващо" слънце", нистагъм. Синдром на сгъстяване на жлъчката - жълтеницата придобива зеленикав оттенък, черният дроб се увеличава, а урината е наситена на цвят.

2.3 Лабораторна диагностика

• Препоръчва се Rh факторът да се установи още в първите часове от живота на детето въз основа на анамнеза (повишаване на титъра на анти-D антитела в Rh (–)

На всички жени с отрицателен Rh факторПо време на бременност се препоръчва да се определи нивото на имунните антитела в кръвта във времето.

коментари:TTH според системата AB0, като правило, няма специфични признаци в първите часове след раждането.

Ако кръвта на майката се характеризира с отрицателен Rh фактор или принадлежи към група O (I), се препоръчва новороденото да се подложи на тест за концентрация в кръвта. общ билирубинв кръв от пъпна връв и определяне на кръвна група и Rh фактор

1. Групова и Rh принадлежност на кръвта на майката и детето.
2. Общ кръвен анализ.
3. Биохимичен кръвен тест (общ билирубин и фракции, албумин, ниво на глюкоза; други параметри (билирубинови фракции, киселинно-алкално състояние (АБС), електролити и др.) - според показанията);
4. Серологични тестове: тест на Coombs.

коментари:Директният тест на Coombs става положителен при наличие на фиксирани антитела върху повърхността на червените кръвни клетки, което обикновено се наблюдава при HDN поради Rh фактора. Защото малко количествоантитела, фиксирани върху еритроцити, с ABO HDN, слабо положителен директен тест на Coombs се наблюдава по-често през първия ден от живота, който вече може да стане отрицателен 2-3 дни след раждането.

Косвена проба Coombs е предназначен за откриване на непълни антитела, присъстващи в тестовия серум. Това е по-чувствителен тест за откриване на майчини изоантитела от директния тест на Coombs. Индиректният тест на Coombs може да се използва в отделни случаи, когато причината за хемолизата е неясна.

Трябва да се помни, че тежестта на реакцията на Кумбс не корелира с тежестта на жълтеницата! (Ниво на доказателства D)

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчва се абдоминален ултразвук;

• Препоръчва се невросонография.

2.5 Друга диагностика

• Препоръчва се провеждане на лабораторни и кръвни изследвания:

кръв за ELISA (за наличие на инфекция);

кръв за PCR (за наличие на инфекция);

коагулограма;

бактериологичен кръвен тест.

3. Лечение

3.1 Консервативно лечение

коментари:Характеристики на PT за HDN:

Възможно е да се използват както стандартни лампи, така и оптични и LED FT; препоръчително е да се комбинират няколко метода FT;

Източникът на светлина е разположен на разстояние 50 см над детето. За да се засили ефектът от фототерапията, лампата може да се доближи на разстояние 10-20 см от детето при постоянно наблюдение медицински персонали контрол на телесната температура;

Фототерапията при тензионно главоболие (особено при деца с риск от остро начало) трябва да се провежда непрекъснато;

Повърхността на тялото на детето на фона на ПТ трябва да бъде възможно най-отворена. Пелената може да се остави на място;

Очите и гениталиите трябва да бъдат защитени със светлоустойчив материал;

Дневният обем течност, който детето получава ентерално или парентерално, трябва да се увеличи с 10-20% в сравнение с физиологичната нужда на детето;

12 часа след края на фототерапията е необходимо да се направи контролен тест за билирубин;

Фототерапията се провежда преди, по време (с помощта на фиброоптична система) и след обменно кръвопреливане.

Препоръчва се интравенозно приложение на нормален човешки имуноглобулин. Високи дозистандартните имуноглобулини блокират Fc рецепторите на клетките на ретикулоендотелната система и по този начин намаляват хемолизата и следователно нивото на билирубина, което от своя страна намалява броя на OPC.

коментари:Човешки имуноглобулинови препарати се прилагат при новородени с HDN по следната схема:

в първите часове от живота на новороденото, интравенозно бавно (ако е възможно, в рамките на 2 часа), но при задължително спазване на инструкциите за лекарството;

доза? 0,5-1,0 g/kg (средно 0,8 g/kg)*

*Ако е предписана доза имуноглобулин, която надвишава посочената в инструкцията за лекарството, е необходимо това действие да се обоснове възможно най-подробно в медицинската история и да се получи колегиално разрешение за прилагане на терапия „Off-label“ на детето. Използването на терапия „не по предназначение“ също изисква задължителна регистрация на доброволец информирано съгласиезаконен представител на пациента, който подробно разяснява спецификата на прилагане на такава терапия, възможните рискове и странични ефекти, както и разяснява правото на отказ от „off-label“ терапия;

Повторното приложение на имуноглобулин, ако е необходимо, се извършва 12 часа от предишното;

прилагането на имуноглобулин за HDN е възможно през първите 3 дни от живота.

коментари:Изключение е, когато кърмата не е достатъчна за увеличаване на дневния обем с 10-20%. Ако състоянието на детето не позволява увеличаване на обема на течността ентерално, само тогава се извършва инфузионна терапия.

Приложение на човешки албумин. Няма доказателства, че инфузията на човешки албумин подобрява дългосрочните резултати при деца с тежка хипербилирубинемия и рутинната му употреба не се препоръчва.

Фенобарбитал** – ефектът при тензионно главоболие не е доказан, не се допуска употреба.

други лекарства(лекарства от групата на хепатопротекторите) - употребата при тензионно главоболие не е доказана и не е допустима.

3.2 Хирургично лечение

коментари:Показания за OZPK:

в случай на възникване клинични симптомиостра билирубинова енцефалопатия (мускулен хипертонус, опистотонус, треска, "мозъчен писък") заместващо кръвопреливане се извършва независимо от нивото на билирубина;

в случай на HDN, причинена от изолиран резус-конфликт, Rh-отрицателни ЕМ и FFP от същата група с кръвта на детето, ако е възможно, се използват AB (IV) кръвна група в съотношение EM към FFP - 2: 1;

в случай на тензионно главоболие, причинено от изолиран групов конфликт, се използва първата (I) група EO, която съответства на резус статуса на червените кръвни клетки на детето и същата група или AB (IV) група FFP в съотношение 2:1;

Ако кръвта на майката и кръвта на детето са несъвместими поради редки фактори, е необходимо да се използва кръв от индивидуално избрани донори.

За HDN се използва само прясно приготвен EO (срок на годност не повече от 72 часа);

OPC се извършва при асептични условия в интензивно отделение или операционна зала;

По време на операцията се следи сърдечната честота, дишането, кръвно налягане, насищане на хемоглобина с кислород, телесна температура. Преди да започне операцията, на пациента се поставя назогастрална сонда;

Трансфузията се извършва през пъпната вена с помощта на поливинил катетър (№ 6, 8, 10). Дълбочината на въвеждане на катетъра зависи от телесното тегло на пациента (не повече от 7 cm).

Изчисляване на обема за OZPK

V общо = m?BCC?2, където V е обем, m е телесно тегло в kg,

BCC – за недоносени – 100-110 ml/kg, за доносени – 80-90 ml/kg.

Пример: дете с тегло 3 кг.

Общ обем (V общо) = 3?85?2 = 510 ml

Абсолютен обем червени кръвни клетки (V абс.), необходим за получаване на Ht 50% V общ: 2 = 510: 2 = 255 ml

Действителен обем на EV

(V ера.маса) = Vabs: 0,7 (приблизителна Ht на червени кръвни клетки) = 255: 0,7 = 364 ml

Действителен обем на FFP = V общо. - V ера. Маси = 510 – 364 = 146 ml

Първо през катетъра се освобождават 10 ml кръв, която се използва за определяне на концентрацията на билирубин. След това се инжектира същият обем дарена кръвсъс скорост 3-4 ml/min.

Въвеждането и отстраняването на кръвта се редуват с обем от 20 ml при доносени бебета и 10 ml при недоносени деца.

Обемът на една ексфузионна инфузия не трябва да надвишава 5-10% от bcc. Общата продължителност на операцията е около 2 часа.

След операцията се препоръчва да се направи OAM и два часа след края на трансфузията се препоръчва да се определи концентрацията на глюкоза в кръвта.

Ефективността на извършената OPC се доказва от повече от двойно намаляване на концентрацията на билирубин в края на операцията.

4. Рехабилитация

• Препоръчват се рехабилитационни мерки:

неонатална грижа;

изключително кърмене;

медицинско освобождаване от превантивни ваксинации за 1 месец.

5. Профилактика и клинично наблюдение

5.1 Превенция

Предотвратяването на Rh имунизация след раждане се препоръчва за Rh-отрицателни майки, които нямат анти-Rh антитела и са родили Rh-положително дете. Извършва се в първите 72 часа след раждането чрез прилагане на 300 mcg анти-D(Rh) имуноглобулин.

• Препоръчва се:

1. наблюдение от местен педиатър или общопрактикуващ лекар;
2. всеки месец контрол на UAC;
3. на 6 месеца за деца след ОПК - кръвен тест за ХИВ;
4. Въпросът за превантивните ваксинации се решава след 6 месеца живот.

6. Допълнителна информация, засягаща протичането и изхода на заболяването

Допълнителни фактори, които повишават риска от развитие на билирубинова енцефалопатия:

• Фактори, които повишават пропускливостта на BBB за билирубин: хиперосмоларност на кръвта, ацидоза, мозъчни кръвоизливи, невроинфекции, артериална хипотония.
• Фактори, които повишават чувствителността на мозъчните неврони към токсичните ефекти на неконюгиран билирубин: недоносеност, тежка асфиксия, гладуване, хипогликемия, анемия.
• Фактори, които намаляват способността на кръвния албумин да свързва здраво неконюгиран билирубин: недоносеност, хипоалбуминемия, инфекция, ацидоза, хипоксия, повишени нива на неестерифицирани мастни киселини в кръвта, употребата на сулфонамиди, фуроземид, фенитоин, диазепам, индометацин, салицилати , полусинтетични пеницилини, цефалоспорини.

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

	Критерии за качество	Ниво на доказателства
	Проведено е изследване на нивото на общия билирубин и нивото на общия хемоглобин в кръвта от пъпната връв на новородено при раждане (с отрицателен Rh фактор и/или кръвна група 0(I) на майката)
	Определяне на основните кръвни групи (A, B, 0) и определяне на Rh при новородено в кръв от пъпна връв при раждане
	Извършен е директен антиглобулинов тест (директен тест на Coombs) и/или индиректен антиглобулинов тест (тест на Coombs).
	Проведено е повторно изследване на нивото на общия билирубин и е определено часовото увеличение на общия билирубин не по-късно от 6 часа и 12 часа от момента на раждането
	Извършен е общ (клиничен) кръвен тест за определяне на броя на ретикулоцитите: 7%
	Кожна фототерапия и/или обменна трансфузия се извършват след оценка на нивото на общия билирубин в зависимост от теглото при раждане (ако е показано)	1	А
	Операция за частично обменно кръвопреливане е извършена не по-късно от 3 часа от момента на раждането (за едематозна форма на хемолитична болест)

Библиография

1. Неонатология. Национално лидерство. Кратка редакция / ред. акад. RAMS N.N. Володина. ? М.: GEOTAR-Media, 2013. ? 896 стр.
2. Нови технологии в диагностиката, лечението и профилактиката на хемолитичната болест на плода и новороденото, Konoplyannikov A.G. Реферат за докторска степен по медицински науки, Москва 2009 г
3. Едематозна форма на хемолитична болест на новородени (диагностика, лечение, дългосрочни резултати), Chistozvonova E.A. Реферат за научна степен кандидат на медицинските науки, Москва 2004 г
4. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 1 ноември 2012 г. N 572n „За одобряване на Процедурата за предоставяне медицински грижив профил „акушерство и гинекология (с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии).“
5. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 ноември 2012 г. N 921n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в областта на неонатологията“.
6. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 2 април 2013 г. N 183n „За одобряване на правилата за клинична употреба на донорска кръв и (или) нейните компоненти“.
7. Шабалов Н.П. Неонатология / N.P.Shabalov. ? 5-то издание, рев. и допълнителни, в 2 тома. ? М.: MEDpress-inform, 2009. ? 1504 стр.
8. ABM Клиничен протокол 22: Насоки за лечение на жълтеница при кърмаче, равна или по-голяма от 35 гестационна седмица // Лекарство за кърмене. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? С. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Имуноглобулинова инфузия за изоимунна хемолитична жълтеница при новородени (Cochrane Review). В: The Cochrane Library, брой 2, 2004 г. Чичестър, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Неонатален резултат от фетуси, получаващи вътрематочна трансфузия за тежък хидропс, усложнен от резус хемолитична болест // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? С. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Канадско педиатрично дружество Комитет по фетуса и новороденото Съкратена версия // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? С. 1-12.
12. Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Неонатология: Практически подход към управлението на новородени, 2012 г.
13. Christensen RD, Henry E. Наследствена сфероцитоза при новородени с хипербилирубинемия // Педиатрия. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? С. 120-125.
14. Gleason CA, Devaskar S.U. Болести на Ейвъри на новороденото // 9-то издание. Елзевиер Сондърс. ? 2011. ? 1520 p.
15. Гомела Т.Л. Неонатология: Управление, процедури, проблеми на повикване, заболявания и лекарства // 7-мо издание; Медицински издателски отдел. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise K. J. Jr., Hegemier S. E. и др. Дългосрочен резултат от неврологичното развитие след вътрематочна трансфузия за лечение на фетална хемолитична болест // Am J Obstet Gynecol. ? 1998 г.? Vol. 179. ? N 4. ? Р. 858-863.
17. Kaplan M., Na'amad M., Kenan A. и др. Неуспешно предсказване на хемолиза и хипербилирубинемия чрез подклас IgG при бебета от кръвна група А или В, родени от майки от група O // Pediatrics.? 2009.? Vol. 123. № 1. № e132-137.
18. Maisels M.J., Watchoko J.F. Неонатология: Практически подход към неонаталното управление/лечение на хипербилирубинемия- 2012- P 629
19. Управление на хипербилирубинемия при новородено бебе 35 или повече гестационни седмици // Педиатрия. ? 2004 г. ? Vol. 114. ? С. 297-316.
20. Мери Бет Рос, Педро де Аларкон. Хемолитична болест на плода и новороденото. NeoReviews Vol.14 No.2 февруари 2013 г
21. Matthews D.C., Glader B. Нарушения на еритроцитите в ранна детска възраст // В: Болести на Ейвъри при новороденото. Девето издание. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? С. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Интравенозна имуноглобулин G (IVIG) терапия за значителна хипербилирубинемия при ABO хемолитична болест на новороденото // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004 г. ? Vol. 16. ? С. 163-166.
23. Moise K.J. мл. Управление на резус алоимунизация по време на бременност // Obstet Gynecol. ? 2008 г. ? Vol. 112. ? С. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Резус хемолитична болест на новороденото: постнатално управление, свързана заболеваемост и дългосрочен резултат // Семинари по фетална и неонатална медицина. ? 2008 г. ? Vol. 13. ? С. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Намаляване на честотата на неонаталните обменни трансфузии и неговия ефект върху заболеваемостта и смъртността, свързани с обмена // Педиатрия. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? Р. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Розенкранц Т. Хемолитична болест на новороденото. Актуализирано: 26 септември 2014 г. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Оксфордски наръчник по неонатология Изд. Fox G., Hoque N., Watts T // Оксфорд, Ню Йорк, Oxford University Press, 2010. - 523.

Приложение A1. Състав на работната група

Антонов А.Г. ?

Аронскинд Е.В. ?

Байбарина Е.Н. ?

Володин Н.Н. ?Доктор на медицинските науки, академик на Руската академия на науките, президент на Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина, Федерален научен клиничен център по детска хематология, онкология и имунология на името на Дмитрий Рогачев на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Дегтярьов Д.Н. ?

Дегтярева А.В. ?

Ковтун О.П. ?

Мухаметшин Ф.Г. ?

Паршикова О.В. ?

Лекар - Неонатология;

Лекар-Анестезиология-Реаниматология;

Доктор-Педиатрия.

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:

търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката Cochrane, базите данни MEDLINE и EMBASE. Дълбочината на търсене е била 25 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

експертен консенсус;

Таблица P1 –Нива на доказателства по международни критерии

Таблица P2 –Нива на сила на препоръките

Точки за добри практики (GPP):

Икономически анализ:

не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.

Външна експертна оценка;

Вътрешна експертна оценка.

Приложение A3. Свързани документи

Международна класификация на болестите, нараняванията и състоянията, засягащи здравето, 10-та ревизия (МКБ-10) (Световна здравна организация) 1994 г.

Номенклатура медицински услуги(Министерство на здравеопазването и социално развитиеРуска федерация) 2011 г.

Федерален закон „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ от 21 ноември 2011 г. № 323 F3.

Списък на жизненоважни и съществени лекарстваза 2016 г. (Постановление на правителството на Руската федерация от 26 декември 2015 г. № 2724-р.)

Процедурата за предоставяне на медицинска помощ по специалността "неонатология" (Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 ноември 2012 г. N 921n).

Приложение Б. Алгоритми за управление на пациенти

Тактики за лечение на деца с тензионно главоболие на възраст над 24 часа:

зависи от абсолютните стойности на билирубина (Таблица 1) или динамиката на тези показатели.

ако жълтеницата се появи през първите 24 часа от живота - спешно изследване на ОВ, по-нататъшните тактики за управление зависят от величината на почасовото увеличение на билирубина;

поръчайте необходимите кръвни продукти (плазма + Ermassa), стабилизирайте жизнените функции на тялото.

Хемолитичната болест на новородените (HDN) е заболяване, свързано с несъвместимост на кръвта на плода с кръвта на майката. Причините за това състояние, диагнозата и лечението на патологията ще бъдат обсъдени в тази статия.

причини

Несъвместимостта между кръвта на майката и кръвта на плода може да бъде свързана с Rh фактор и групова несъвместимост. Известно е, че има 4 различни кръвни групи: 0 (I), A (II), B (III) и AB (IV). 85% от европейците имат Rh фактор в кръвта си, а 15% от европейското население е Rh отрицателен.

HDN в 3-6% от случаите се развива с Rh несъвместимост, когато Rh-отрицателна майка развие Rh-положителен плод: възниква Rh конфликт. Несъвместимост с групови антигени (ABO конфликт) се развива, когато плодът има A (II) gr. кръв (2/3 случая) или B (III) (около 1/3 случая) и 0 (I) гр. при майката. При групова несъвместимост HDN е по-лесно, отколкото при Rh конфликт.

Във всички тези случаи червените кръвни клетки в плода имат различни антигенни качества. Ако такива червени кръвни клетки преодолеят плацентарна бариераи навлизат в кръвта на майката, тялото на майката започва да произвежда антитела срещу тези червени кръвни клетки.

Когато тези специфични антитела навлязат в тялото на плода, може да започне процесът на разрушаване на червените кръвни клетки (хемолиза), което ще доведе до развитие не само на анемия, но и на жълтеница, която е опасна за плода.

Сенсибилизация на майката (придобиване свръхчувствителносткъм специфичен антиген) се среща не само по време на бременност: в много по-голяма степен червените кръвни клетки на плода навлизат в тялото на майката по време на раждането. Следователно рискът от развитие на TTH за първото дете е по-малък (антитела все още не са разработени в тялото на майката), отколкото за следващите деца.

Трябва да се има предвид, че сенсибилизацията може да възникне и по време на прекъсване на бременността (спонтанен аборт или изкуствен медицински аборт), тъй като Rh факторът се образува в плода още от 5-та седмица на бременността. Сенсибилизация може да възникне, когато на жена се прелее Rh-несъвместима кръв (дори ако преливането е извършено в ранна детска възраст).

Не винаги е така, когато съпрузите имат Rh кръвна несъвместимост, HDN се развива при детето. Едно бебе може или не може да наследи Rh фактора от един от родителите си.

Следователно, HDN поради Rh несъвместимост се развива при 0,5% от новородените бебета, докато Rh несъвместимостта при съпрузите е 20 пъти по-често. Освен това при ниска раждаемост не всяка майка развива толкова тежка сенсибилизация, че плодът да развие тежка ТТХ. За развитието на заболяването значение има и степента на пропускливост на плацентата.

Когато TTH се появи в системата ABO, броят на предишните бременности няма значение, тъй като много фактори могат да допринесат за сенсибилизация.

Механизмът на развитие на HDN

Разрушаването на червените кръвни клетки води не само до анемия на плода или бебето, но и до значително повишаване на нивото на билирубина в кръвта. Обикновено индиректният билирубин се свързва с албумин (вид кръвен протеин) и се превръща в директен билирубин. Но твърде много голям бройиндиректният билирубин, освободен от разрушените червени кръвни клетки, няма време да се свърже с кръвния албумин и продължава да циркулира и да се натрупва в кръвта.

Индиректният билирубин е токсичен за нервната система. Когато нивата достигнат над 340 μmol/L при доносени бебета и над 200 μmol/L при недоносени бебета, той е в състояние да проникне през кръвно-мозъчната бариера и да засегне мозъка (предимно кората и подкоровите ядра). В резултат на това се развива билирубинова енцефалопатия или керниктер.

Индиректният билирубин е опасен не само за нервната система: той е тъканна отрова, която причинява дегенеративни променив много органи до клетъчна смърт. При увреждане на черния дроб нивото на директния билирубин в кръвта също се повишава, развива се удебеляване на жлъчката, нейната стагнация в жлъчните пътища и реактивен хепатит.

В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки, детето развива анемия, в отговор на която се появяват атипични огнища на хематопоеза. Продуктите от разпада на червените кръвни клетки се отлагат във вътрешните органи. Развива се дефицит на микроелементи (мед, желязо и др.).

Симптоми

Жълтеницата е един от признаците на HDN.

Има следните клинични форми на HDN:

• оток (най-тежката форма, развиваща се в 2% от случаите), възниква вътреутробно и може да доведе до спонтанен аборт и мъртво раждане. В случай на прогресия води до хипоксия, тежко увреждане, понижени нива на кръвните протеини и тъканен оток. Тази форма понякога се нарича "обща хидропс феталис".

Плодът умира вътреутробно или бебето се ражда в много тежко състояние, със силен оток.

Кожата е бледа, с жълтеникав оттенък. Детето е летаргично, мускулният тонус е рязко намален, далакът е значително намален, белодробните симптоми са изразени. Нивото на хемоглобина е под 100 g/l. При тази форма новородените умират в рамките на 1-2 дни след раждането.

• Форма на жълтеница се развива най-често, в 88% от случаите. Това е средно тежко клинична формазаболявания. Основните му прояви са: бързо и рано (през първия ден от живота, рядко през втория) развиващ се жълтеница на кожата, анемия, уголемяване на черния дроб и далака. Характерен е оранжев оттенък на жълтеникавост. Расте буквално с часове. Колкото по-рано се появи жълтеницата, толкова по-тежка е болестта.

С повишаване на нивото на билирубина детето става по-сънливо и летаргично, отбелязва се намаляване на мускулния тонус и се появява монотонен плач. Когато концентрацията на индиректния билирубин се повиши до критични нива (обикновено на 3-4-ия ден), се появяват признаци на ядрена сърцевина: натрапчиви гърчове, изпъкналост на голямата фонтанела, напрежение в мускулите на тила, монотонен плач, симптом на появява се „залязващо слънце” (над долния клепач се вижда малка част от ириса).

Критичен индикатор за нивото на билирубина:

При 10% от доносените бебета с TTH нивото надвишава 340 µmol/l;

При 30% от бебетата – над 430 µmol/l;

При 70% от новородените – над 520 µmol/l.

IN в редки случаидори такова високо ниво на индиректен билирубин като 650 µmol/l не води до развитие на сърцевина.

Ако не се лекува, детето може да умре на 3-6 дни от живота си. При kernicterus оцелелите деца могат да изпитат нарушен интелект, дори идиотизъм и нарушено физическо развитие.

До 7-8-ия ден от живота си, по време на терапията, се развива стагнация на жлъчката: детето развива зеленикав оттенък на кожата, тъмна урина и обезцветени изпражнения, а директният билирубин се повишава в кръвта. Кръвният тест разкрива анемия, която може да продължи до 2-3 месеца. Пожълтяването на кожата също продължава дълго време. При липса на увреждане на нервната система възстановяването, макар и дълго, все пак е пълно.

• Анемична форма се среща в 10% от случаите на HDN. Има доброкачествено протичане. Проявите на заболяването се появяват веднага след раждането или през първата седмица от живота. В някои случаи характерната бледност на кожата не се открива веднага - на 2-3 седмици, вече при тежка анемия.

Общото състояние на детето страда слабо. При изследване се установява увеличение на размера на черния дроб и далака. Концентрацията на индиректен билирубин понякога леко се повишава. Прогнозата обикновено е благоприятна.

HDN, възникнал в резултат на конфликт в кръвната група ABO, се среща най-често в лека форма, но ако не се диагностицира навреме, може да се стигне до билирубинова енцефалопатия.

При комбинация от Rh несъвместимост и ABO несъвместимост, т.е. при двойна несъвместимост, HDN възниква по-лесно, отколкото при изолиран Rh конфликт.

Диагностика

Има антенатална (пренатална) и постнатална (следродилна) диагностика на вероятността от тензионно главоболие.

Антенаталното се извършва в случай на Rh несъвместимост на кръвта на съпрузите и като се вземе предвид акушерската и гинекологичната история на жената (спонтанни аборти, аборти, мъртвородени, кръвопреливания). Той определя възможността за имунен конфликт.

Антенаталната диагностика включва:

• По време на бременност кръвта на Rh-отрицателна жена се изследва най-малко 3 пъти за наличие на анти-Rh антитела. По-голяма стойностВажно е не големината на титъра на антителата, а естеството на промените в титъра, особено резките му колебания.
• Ако се установи риск от имунен конфликт, се изследва амниотичната течност, за да се определи нивото на протеин, микроелементи (мед, желязо), глюкоза и имуноглобулини.
• Ултразвукът ви позволява да потвърдите развитието на HDN на плода: това се доказва от удебеляването на плацентата и нейния бърз растеж (в резултат на оток), полихидрамнион, увеличен размер на черния дроб на плода и далака.

Постнаталната диагностика на HDN се извършва, като се вземат предвид:

• клинични симптоми на заболяването при първия преглед след раждането на бебето и след време (жълтеница, увеличен далак и черен дроб, анемия);
• лабораторни изследвания: повишено индиректно ниво и неговото повишаване, откриване на млади незрели кръвни клетки - еритробласти, увеличаване на броя на ретикулоцитите в кръвта, намаляване на динамиката на броя на еритроцитите, намаляване на нивата на хемоглобина, положителен резултат от тест на Coombs (откриване на анти-резус и анти-еритроцитни антитела с помощта на серологичен кръвен тест). Лабораторните изследвания се провеждат в динамика.

Лечение

По време на лечението тежки форми HDN показва обменна трансфузия на прясна (не повече от 3 дни) донорска кръв, за да се предотврати повишаване на нивата на билирубина до животозастрашаваща концентрация (20 mg%). Кръвопреливането се извършва по строги показания.

Ако има риск от развитие на HDN, се прави кръвен тест от пъпната връв. Ако нейното ниво на билирубин е над 3 mg% и тестът на Coombs е положителен, трябва незабавно да се извърши кръвопреливане.

Ако няма кръвен тест от пъпната връв и има съмнение за HDN, се извършва тест на Coombs и се определя нивото на билирубина в кръвта на бебето.

Чрез катетър Rh-отрицателна кръв се инжектира в пъпната вена в размер на 180-200 ml / kg телесно тегло на новороденото (като по този начин замества 95% от кръвта на бебето). След вливане на всеки 100 ml кръв се инжектират 1-2 ml калциев глюконат. За да се предотврати инфекция на пъпната вена, на бебето се предписва 3-дневен курс на антибиотици.

След 96 часа от живота на детето се извършват кръвопреливания в зависимост от общо състояниебебе. Ако нивото на билирубина е 20 mg%, тежка анемия и положителен резултат от теста на Coombs, се извършва трансфузия. Ако тестът е отрицателен, тогава се наблюдава по-нататъшното съдържание на билирубин в кръвта.

След кръвопреливане нивото на билирубина се проследява на всеки 6 часа. Ако се открие продължаваща хемолиза, трансфузията може да се повтори.

При ABO несъвместимост се прилага донорска кръв от О (I) група, която не съдържа А- и В-антитела. При високо (над 20 mg%) ниво на билирубин в кръвта на новородено се извършва кръвопреливане от същата група, дори при липса на кръвна несъвместимост на родителите.

Хемолитичната болест на новородените (друго име за еритробластоза) възниква на фона на несъвместимостта на кръвта на майката с кръвта на плода поради редица фактори. Заболяването е много сериозно, тъй като често се развива по време на пренаталния период и може да приеме различни форми, но резултатът от пренебрегваното състояние е един и същ - хемолиза на червените кръвни клетки и смърт на плода (или новороденото).

Хемолизата на червените кръвни клетки е разрушаването на мембраната на червените кръвни клетки, освобождавайки хемоглобина в плазмата. Самият този процес е нормален, тъй като след 120 дни приключва жизнения цикъл на червените кръвни клетки. Но ако при определени обстоятелства настъпи патологично разрушаване, целият работен механизъм се обърква кръвоносна система. Освободеният хемоглобин в големи количества, когато се отдели в плазмата, е отровен, защото претоварва тялото високо съдържаниебилирубин, желязо и др. Освен това води до развитие на анемия.

Ако се отдели твърде много билирубин в токсична форма, страдат органите, участващи в неговата трансформация и екскреция.

Свободният билирубин от кръвта навлиза в черния дроб, където се конюгира, с други думи, неутрализира се. Но когато има много от него, черният дроб просто няма време да преработи голямо количество. В резултат на това невротоксичната форма на този специален пигмент се скита от един орган в друг, забавяйки окислителните процеси и причинявайки разрушителни промени в тъканите и органите на клетъчно ниво, включително тяхното унищожаване.

При концентрации над 340 µmol/L билирубинът преминава през кръвно-мозъчната бариера, променяйки мозъчните структури. За недоносени бебета е достатъчна концентрация от 200 µmol/l. Така се развива билирубиновата енцефалопатия, която отравя мозъка и води до последваща инвалидизация.

Заболяването се характеризира и с така наречената екстрамедуларна хематопоеза - процеси, при които кръвта се образува не в тъканта на костния мозък, а в други органи: черен дроб, далак, лимфни възли. Поради това гореизброените органи се увеличават, както и недостиг на важни микроелементи като цинк, кобалт, желязо и мед. Продуктите от разпада на еритроцитите се "утаяват" в клетките на панкреаса, бъбреците и други органи.

Причини за развитие на хемолиза

Прогресията на хемолитичната болест на новородените като правило се причинява от несъвместимост на кръвта на майката и бебето поради Rh фактор или поради ABO конфликт. Но дори и при такива установени генетични комбинации (сега ще разгледаме подробно същността на проблема), хемолизата на червените кръвни клетки се среща в не повече от 6 случая от 100. Това означава, че има смисъл да се борим за живота на детето, и съществуват ефективни методи за лечение. Нека поговорим по-подробно за често срещаните кръвни несъвместимости.

Конфликт на системата ABO

Както знаете, според системата ABO има 4 комбинации, които образуват 4 кръвни групи. Така че, ако майката има кръвна група O (I), а нероденото дете има II или III, е възможен имуноконфликт антиген-антитяло. Въпреки че е общоприето, че „враждата“ според системата ABO се среща по-често от Rh конфликта, хемолитичната болест на новородените в този случай е много по-лесна, а понякога е едва забележима, така че не винаги се диагностицира.

Резус конфликт

Rh факторът може да бъде положителен или отрицателен и се обозначава съответно с Rh+ и Rh-. Наличието или отсъствието на този фактор (определен антиген D на повърхността на червените кръвни клетки) по никакъв начин не засяга здравето на неговия собственик и самия живот, с изключение на една ситуация: ако не говорим за жена с отрицателен Rh, който се ожени и иска да има деца от Rh-положителен баща. Тогава се увеличава рискът от усложнена бременност и бременност.

Rh конфликтът се проявява, когато кръвта на жената е Rh-отрицателна, но кръвта на нейното неродено дете е Rh-положителна. Откъде идва такава враждебност? В момента, в който Rh-положителната кръв на плода навлезе в кръвния поток на Rh-отрицателната майка, имунната система на жената издава тревога за нахлуването на „непознати“, тъй като тялото й не е запознато с Rh протеина. Произвеждат се антитела, насочени към унищожаване на „врага“, който се оказва... кръвта на собственото ви дете!

Първата бременност обикновено протича без усложнения, тъй като имунната система на майката все още не е чувствителна и антителата се произвеждат в малки количества. Но има ситуации, при които рискът от Rh конфликт е висок. Те включват:

• второ и последващи раждания (всеки път, когато рискът от конфликт се увеличава);
• извънматочна бременност;
• първата бременност е завършила със спонтанен аборт или аборт;
• трансфузия на преди това Rh-положителна кръв и давността не играе никаква роля.

Има ситуации, когато майката и детето стават „кръвни врагове“

Утехата е, че 85% от хората от бялата раса са Rh положителни.

Естество на заболяването и симптоми

Има няколко форми на хемолитична болест на новородени:

1. Анемичен. Най-благоприятно по отношение на тежестта на заболяването, тъй като има минимални увреждащи ефекти върху плода. Анемията, като правило, не се диагностицира веднага, а само 15-20 дни след раждането. Пребледняват кожатанивото на неконюгиран билирубин е повишено, но като цяло състоянието на детето е задоволително и се повлиява добре от лечението.
2. оток. Най-тежкият вариант на заболяването, срещащ се в 2% от случаите. Развитието започва в утробата и често завършва със смъртта на детето. Ако успее да оцелее, състоянието е много тежко: анемията е изразена, границите на сърцето, далака, черния дроб и други органи са разширени, има дефицит на албумин. Телесното тегло на новороденото е 2 пъти по-високо от нормалното. Подкожна мазнинаедематозно, детето често се ражда с плеврит, перикардит, асцит.
3. Жълтеница. Възниква на фона на интоксикация с билирубин и се характеризира с наситен иктеричен нюанс на кожата, който се забелязва веднага при раждането или след 24 часа. По това колко бързо се появява жълтеницата се съди за тежестта на заболяването. Раждането на бебе най-често се случва от преждевременно раждане. При керниктер се наблюдават конвулсии, повръщане, честа регургитация, новороденото е летаргично, сукателният рефлекс е слабо развит. При билирубинова енцефалопатия централната нервна система страда, което впоследствие засяга умствено развитиебебе.

Диагностика

При регистриране на бременна жена първо се определя нейната кръвна група и Rh фактор. Бъдещите майки с отрицателен Rh са под специално, внимателно внимание на акушер-гинеколозите. На същия преглед се подлага и бъдещият татко. Жената се разпитва подробно за предишни бременности, как са протекли, имало ли е спонтанни аборти, прекъсвания на бременност и др.

Бременната жена трябва да бъде прегледана навреме и да вземе необходимите тестове

На Rh-отрицателните майки се взема кръв най-малко три пъти по време на бременност, за да се определи титърът на антирезусните антитела. При съмнение за имуноконфликт се извършва амниоцентеза (метод за изследване на амниотичната течност), чрез която се получават данни за оптичната плътност на феталния билирубин и концентрацията на други елементи). Понякога прибягват до кордоцентеза.

При провеждане на ултразвуково изследване се обръща специално внимание на възможното удебеляване на плацентата, скоростта на нейния растеж, наличието на полихидрамнион, асцит и разширяване на границите на черния дроб и далака. Всичко това заедно може да показва подуване на плацентата и развитие на хемолитична болест. Кардиотокографията позволява да се оцени сърдечната дейност и да се идентифицира възможна хипоксия.

След раждането диагнозата на заболяването се основава на видими прояви (жълтеница на кожата, анемични състояния) и на тези резултати от изследвания във времето. Например, оценява се съдържанието на билирубин и хемоглобин в кръвта от пъпната връв и наличието (или отсъствието) на еритробласти.

Лечение

Основната цел на хемолитичните прояви е антитоксичната терапия, т.е. отстраняването на токсични вещества от тялото на бебето, по-специално свободния билирубин.

Фототерапията е много ефективна. Методът се основава на наблюдения, че под въздействието на дневна светлина жълтеникавостта на кожата (признак на хипербилирубинемия) значително намалява поради разграждането и екскрецията на неконюгиран билирубин.

За извършване на процедурата се използват флуоресцентни лампи със синя, бяла и синьо-бяла светлина. При предписването на сесии за фототерапия се вземат предвид не само нивото на билирубина, но и телесното тегло, както и възрастта на новороденото. По време на сесията бебето е или в специално отопляемо креватче, или в кувьоз. Кръв се взема на всеки 8-12 часа за лабораторен контролбилирубин.

След като започна широкото използване на фототерапията, необходимостта от заместващо кръвопреливане намаля с 40%, времето за кърмене на децата с жълтеница беше намалено и усложненията станаха с порядък по-малко.

Лечението включва и нормализиране на чернодробната функция чрез въвеждане на витамини В, Е, С и кокарбоксилаза. Подобряват метаболитните процеси. Холеретичните лекарства помагат в борбата с удебеляването на жлъчката, а почистващите клизми и употребата на активен въглен забавят абсорбцията на билирубин в червата. Провежда се обща детоксикационна инфузионна терапия.

Фототерапията е много ефективен методв борбата с жълтеницата при новородени

При тежки ситуации (развитие на анемия) лечението се извършва незабавно, като се използва обменна трансфузия на кръв или нейни компоненти, например червени кръвни клетки. В този случай се взема предвид Rh принадлежността на плода.

Възможно ли е да кърмите?

Преди това кърменето на деца при наличие на Rh конфликт или хемолитична болест беше забранено, по-късно беше разрешено да се кърми дете само 2 седмици след раждането. Смятало се е, че съдържащите се в млякото анти-Rh антитела могат да навредят на бебето. Сега е доказано, че когато попаднат в стомашния тракт, те се унищожават от солна киселина и ензими, така че не могат да влязат в кръвообращението и следователно да причинят вреда.

Прогнози

Трудно е да се каже как хемолитичните прояви ще засегнат детето в бъдеще, всичко зависи от тежестта на заболяването. В най-неблагоприятните случаи се наблюдава последващо изоставане в развитието и детска церебрална парализа в различни прояви. В по-прости ситуации хепатобилиарната система страда поради голямото натоварване върху нея, бебето е предразположено към алергии, специални реакции към ваксинация, възможно развитие на страбизъм и проблеми със слуха.

Предотвратяване

Превантивните мерки могат да бъдат разделени на два етапа.

Когато една жена не е чувствителна

Тоест нейната Rh-отрицателна кръв преди това не е срещала Rh-положителни антигени. Такава майка трябва да се отнася с трепет към първата си бременност, тъй като има най-големи шансове за благоприятен изход. Силно не й се препоръчва да прави аборти и кръвопреливания. През третия триместър няколко пъти се прави кръвен тест за откриване на антитела.

Когато една жена е сенсибилизирана

През първите 24 часа след първото раждане и раждането на Rh-положително бебе се прилага имуноглобулин, чиято цел е да предотврати образуването на Rh антитела в кръвта на майката. Подобна процедура се извършва и след:

• извънматочна бременност;
• аборти;
• трансфузия на Rh-положителна кръв;
• специфична диагностика в плода: амниоцентеза, биопсия на хорионни въси, кордоцентеза.

Друг вариант за превенция е специфичната хипосенсибилизация. Същността му е следната: кожен капак от съпруга (Rh +) се трансплантира на съпругата (с Rh -) и след това антителата „превключват“ вниманието си към присадката, като по този начин намаляват вероятността от хемолиза на червените кръвни клетки на плода .

Както виждаме, хемолитичната болест носи със себе си сериозни последствия. Поради тази причина е изключително важно жена с Rh-отрицателна кръв да помни своя Rh статус и да вземе отговорен подход към въпросите на майчинството и раждането. Ако акушер-гинекологът каже, че трябва да вземете допълнителни тестове, по-добре е да го направите, така че ситуацията да не излезе извън контрол. Навременното лечение е също толкова важно. Тогава рискът от развитие на хемолиза на червените кръвни клетки с всички произтичащи от това последствия ще бъде сведен до минимум.

Хемолитична болест на новороденото (HDN) - патологично състояниедете (плод), което е придружено от разпадане (хемолиза) на червените кръвни клетки поради несъвместимостта на кръвта му с кръвта на майката по отношение на еритроцитните антигени.

МКБ-10	P55
МКБ-9	773
ЗаболяванияDB	5545
MeSH	D004899
еМедицина	ped/959
MedlinePlus	001298

Главна информация

Червените кръвни клетки са червени кръвни клетки, които са градивните елементи на човешката кръв. Те изпълняват много важна функция: доставят кислород от белите дробове до тъканите и извършват обратния транспорт на въглероден диоксид.

На повърхността на червените кръвни клетки има аглутиногени (антигенни протеини) от два типа А и В, а кръвната плазма съдържа антитела към тях - аглутинини α и ß - съответно анти-А и анти-В. Различни комбинации от тези елементи служат като основа за разграничаване на четири групи според системата AB0:

• 0(I) – и двата протеина липсват, има антитела към тях;
• A (II) – има протеин А и антитела към B;
• B (III) – има протеин B и антитела към A;
• AB (IV) – има и протеини, и няма антитела.

На мембраната на червените кръвни клетки има и други антигени. Най-значимият от тях е антиген D. При наличието му се счита, че кръвта има положителен Rh фактор (Rh+), а ако липсва, се счита за отрицателен (Rh-).

Кръвната група според системата ABO и Rh факторът са от голямо значение по време на бременност: конфликтът между кръвта на майката и детето води до аглутинация (залепване) и последващо разрушаване на червените кръвни клетки, т.е. до хемолитична болест на новороденото. Среща се при 0,6% от децата и без адекватна терапия води до сериозни последствия.

причини

Причината за хемолитична болест на новородените е конфликт между кръвта на детето и майката. Възниква при следните условия:

• жена с Rh-отрицателна (Rh-) кръв развива Rh-положителен (Rh+) плод;
• кръвта на бъдещата майка принадлежи към група 0 (I), а кръвта на детето принадлежи към A (II) или B (III);
• има конфликт по отношение на други антигени.

В повечето случаи HDN се развива поради Rh конфликт. Има мнение, че несъвместимостта по системата AB0 е още по-често срещана, но поради лекия ход на патологията не винаги се диагностицира.

Rh конфликтът провокира хемолитична болест на плода (новородено) само при условие на предишна сенсибилизация (повишена чувствителност) на тялото на материята. Сенсибилизиращи фактори:

• кръвопреливане на Rh+ кръв на жена с Rh-, независимо от възрастта, на която е извършено;
• предишни бременности, включително прекъснати след 5-6 седмици - рискът от развитие на тензионно главоболие се увеличава с всяко следващо раждане, особено ако те са били усложнени от отлепване на плацентата и хирургични интервенции.

При хемолитична болест на новородени с кръвногрупова несъвместимост се наблюдава сенсибилизация на тялото в ежедневието - при консумация на определени храни, по време на ваксинация, в резултат на инфекции.

Друг фактор, който увеличава риска от патология, е нарушение на бариерните функции на плацентата, което възниква в резултат на наличието на хронични заболявания при бременна жена, лошо хранене, лоши навиции така нататък.

Патогенеза

Патогенезата на хемолитичната болест на новородените се свързва с факта, че имунната система на жената възприема кръвните елементи (еритроцитите) на плода като чужди агенти и произвежда антитела, за да ги унищожи.

В случай на Rh-конфликт Rh-положителните еритроцити на плода проникват в кръвта на майката с Rh-. В отговор тялото й произвежда анти-Rh антитела. Те преминават през плацентата, навлизат в кръвта на бебето, свързват се с рецепторите на повърхността на неговите червени кръвни клетки и ги унищожават. В същото време количеството хемоглобин в кръвта на плода значително намалява и нивото на неконюгиран (индиректен) билирубин се повишава. Така се развиват анемията и хипербилирубинемията (хемолитична жълтеница на новородените).

Индиректният билирубин е жлъчен пигмент, който има токсичен ефект върху всички органи - бъбреци, черен дроб, бели дробове, сърце и др. При високи концентрации той е в състояние да проникне през бариерата между кръвта и нервни системии уврежда мозъчните клетки, причинявайки билирубинова енцефалопатия (керниктер). Рискът от увреждане на мозъка от хемолитична болест на новороденото се увеличава, ако:

• намаляване на нивото на албумин - протеин, който има способността да свързва и неутрализира билирубина в кръвта;
• хипогликемия - дефицит на глюкоза;
• хипоксия - липса на кислород;
• ацидоза - повишена киселинност на кръвта.

Индиректният билирубин уврежда чернодробните клетки. В резултат на това се повишава концентрацията на конюгиран (директен, неутрализиран) билирубин в кръвта. Недостатъчно развитие на детето жлъчните пътищаводи до лошо отделяне, холестаза (застой на жлъчката) и хепатит.

Поради тежка анемия при хемолитична болест на новороденото могат да се появят огнища на екстрамедуларна (екстрамедуларна) хематопоеза в далака и черния дроб. В резултат на това тези органи се уголемяват и в кръвта се появяват еритробласти - незрели червени кръвни клетки.

Червени продукти на хемолиза кръвни клеткинатрупват се в тъканите на органите, метаболитни процесисе нарушават и има недостиг на много минерали– мед, кобалт, цинк, желязо и др.

Патогенезата на HDN при кръвногрупова несъвместимост се характеризира с подобен механизъм. Разликата е, че протеините А и В узряват по-късно от D. Следователно конфликтът представлява опасност за бебето към края на бременността. При недоносените бебета не настъпва разпадане на червените кръвни клетки.

Симптоми

Хемолитичната болест на новородените се проявява в една от трите форми:

• иктерични – 88% от случаите;
• анемични – 10%;
• едематозни - 2%.

Признаци на иктерична форма:

• жълтеница - промяна в цвета на кожата и лигавиците в резултат на натрупване на билирубинов пигмент;
• намален хемоглобин (анемия);
• уголемяване на далака и черния дроб (хепатоспленомегалия);
• летаргия, намалени рефлекси и мускулен тонус.

При резус-конфликт жълтеницата се появява веднага след раждането, по системата АВО - на 2-3-ия ден. Тонът на кожата постепенно се променя от оранжево до бледолимонено.

Ако нивото на индиректния билирубин в кръвта надвишава 300 µmol / l, на 3-4 дни при новородени може да се развие ядрена хемолитична жълтеница, която е придружена от увреждане на подкоровите ядра на мозъка. Kernicterus се характеризира с четири етапа:

• Интоксикация. Характеризира се със загуба на апетит, монотонен писък, двигателна слабост и повръщане.
• Ядрени щети. Симптоми - напрежение в мускулите на врата, остър плач, подуване на фонтанела, треперене, (поза с извиване на гърба), изчезване на някои рефлекси, .
• Въображаемо благополучие (подобрена клинична картина).
• Усложнения на хемолитичната болест на новороденото. Появяват се в края на 1-ви - началото на 5-ия месец от живота. Сред тях са парализа, пареза, глухота, церебрална парализа, изоставане в развитието и др.

На 7-8 ден от хемолитичната жълтеница новородените могат да получат признаци на холестаза:

• обезцветяване на изпражненията;
• зеленикаво-мръсен цвят на кожата;
• потъмняване на урината;
• повишаване на нивото на директния билирубин в кръвта.

При анемична форма клинични проявленияхемолитичната болест на новородените включва:

• анемия;
• бледост;
• хепатоспленомегалия;
• леко увеличение или нормално нивобилирубин.

Анемичната форма се характеризира с най-лекото протичане - общото благосъстояние на детето почти не страда.

Едематозният вариант (вътрематочен хидропс) е най-тежката форма на HDN. Знаци:

• бледност и силно подуване на кожата;
• голям корем;
• значително увеличение на черния дроб и далака;
• мускулна отпуснатост;
• заглушени сърдечни звуци;
• нарушения на дишането;
• тежка анемия.

Едемната хемолитична болест на новороденото води до спонтанни аборти, мъртвородени и смърт на деца.

Диагностика

Диагностицирането на тензионно главоболие е възможно в пренаталния период. Включва:

1. Събиране на анамнеза - изясняване на броя на предишни раждания, спонтанни аборти и трансфузии, установяване на информация за здравословното състояние на по-големи деца,
2. Определяне на Rh фактор и кръвна група на бременната жена, както и на бащата на детето.
3. Задължително откриване на анти-Rh антитела в кръвта на жена с Rh- най-малко 3 пъти по време на периода на раждане на дете. Резките колебания в числата се считат за признак на конфликт. При несъвместимост със системата АВ0 се проследява титърът на алохемаглутинините .
4. Ултразвуково сканиране - показва удебеляване на плацентата, полихидрамнион, уголемяване на черния дроб и далака на плода.

Ако има висок риск от хемолитична болест на новороденото, на 34 седмица се извършва амниоцентеза - събиране на околоплодна течност чрез пункция в пикочния мехур. В този случай се определят плътността на билирубина, нивото на антителата, глюкозата, желязото и други вещества.

След раждането диагнозата TTH се поставя въз основа на клинични симптоми и лабораторни изследвания. Кръвен тест показва:

• ниво на билирубин е над 310-340 µmol/l непосредствено след раждането и се повишава с 18 µmol/l на всеки час;
• концентрация на хемоглобин под 150 g/l;
• намаляване на броя на червените кръвни клетки с едновременно увеличаване на еритробластите и ретикулоцитите (незрели форми на кръвни клетки).

Извършва се и тест на Кумбс (показва броя на непълните антитела) и се проследява нивото на антирезус антитела и алохемаглутинини в кръвта и кърмата на майката. Всички индикатори се проверяват няколко пъти на ден.

Хемолитичната болест на новородените се диференцира от анемия, тежка асфиксия, вътрематочна инфекция, физиологична жълтеница и други патологии.

Лечение

Лечението на тежка хемолитична болест на новородени в пренаталния период се извършва чрез трансфузия на червени кръвни клетки в плода (през вената на пъпната връв) или с помощта на обменно кръвопреливане (BRT).

ZPK е процедура за последователно отстраняване на кръвта на детето на малки порции и въвеждане на донорска кръв. Той премахва билирубина и майчините антитела, докато възстановява загубените червени кръвни клетки. Днес за ZPK не се използва цяла кръв, но червени кръвни клетки, смесени със замразена плазма.

Показания за PCP при доносени бебета с диагноза хемолитична жълтеница на новородени:

• билирубинът в кръвта от пъпната връв е над 60 µmol/l и този показател се повишава с 6-10 µmol/l на всеки час, нивото на пигмента в периферната кръв е 340 µmol/l;
• хемоглобинът е под 100 g/l.

В някои случаи процедурата се повтаря след 12 часа.

Други методи, използвани за лечение на TTH при новородени:

• хемосорбция - филтриране на кръвта през сорбенти, които я почистват от токсини;
• плазмафереза ​​- отстраняване на част от плазмата заедно с антителата от кръвта;
• прилагане на глюкокортикоиди.

Лечението на тензионно главоболие в леки до умерени случаи, както и след PCD или прочистване на кръвта, включва медикаменти и фототерапия.

Лекарства, използвани при хемолитична болест на новороденото:

• протеинови препарати и глюкоза интравенозно;
• индуктори на чернодробни ензими;
• витамини, които подобряват работата на черния дроб и активират метаболитните процеси - Е, С, група В;
• холеретични средства в случай на удебеляване на жлъчката;
• трансфузия на червени кръвни клетки;
• сорбенти и почистващи клизми.

Фототерапията е процедура за облъчване на тялото на детето с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина, по време на която индиректният билирубин, намиращ се в кожата, се окислява и след това се елиминира от тялото.

Отношение към кърменес тензионно главоболие при новородени е двусмислено. Преди това се смяташе, че бебето може да бъде поставено на гърдата само 1-2 седмици след раждането, тъй като по това време в млякото няма антитела. Днес лекарите са склонни да започнат кърменето от първите дни, тъй като анти-Rh антителата се унищожават в стомаха на бебето.

Прогноза

Последиците от хемолитичната болест на новородените зависят от естеството на курса. Тежка форма може да доведе до смърт на дете в последните месецибременност или в рамките на една седмица след раждането.

Ако се развие билирубинова енцефалопатия, усложнения като:

• церебрална парализа;
• глухота, слепота;
• изоставане в развитието.

Предишна хемолитична болест на новородени в по-напреднала възраст провокира склонност към чести заболявания, неадекватни реакции към ваксинация, алергии. Юношите изпитват намалена работоспособност, апатия и тревожност.

Предотвратяване

Профилактиката на хемолитичната болест на новородените е насочена към предотвратяване на сенсибилизацията на жените. Основните мерки са кръвопреливане само с отчитане на Rh фактора, предотвратяване на аборти и т.н.

Тъй като основният сенсибилизиращ фактор при резус конфликт е предишни раждания, в рамките на 24 часа след раждането на първото дете с Rh+ (или след аборт), на жената трябва да се приложи лекарство с анти-D имуноглобулин. Благодарение на това червените кръвни клетки на плода бързо се отстраняват от кръвния поток на майката и не провокират образуването на антитела при последващи бременности. Недостатъчната доза от лекарството или късното му прилагане значително намалява ефективността на процедурата.

Предотвратяването на HDN по време на бременност, когато се открие Rh сенсибилизация, включва:

• неспецифична хипосенсибилизация - прилагане на детоксикиращи, хормонални, витаминни, антихистаминови и други лекарства;
• хемосорбция, плазмафереза;
• специфична хипосенсибилизация - трансплантация на кожен капак от съпруга;
• PCP на 25-27 седмица, последвано от спешно раждане.

Хемолитичната болест е заболяване, което се причинява от несъвместимост на кръвта на майката и нероденото бебе за различни антигени. Има и несъвместимост въз основа на Rh фактор. Това често се случва, когато майката и плодът имат различни Rh фактори (например майката е положителна, плодът е отрицателен или обратното). При групова несъвместимост майката и плодът може да имат различни групикръв (например майката има група 0(1), а плодът има друга). Хемолитичната болест на новородените също може да се развие поради несъвместимост на други кръвни антигени, но това се случва изключително рядко.

Какви са причините?

Хемолитичната болест при жените е доста често срещана. Това е много сериозно и опасно заболяване. Процесът на възникване на Rh конфликт е прост: антигените преминават от плода към майката през плацентата. В отговор на това тялото на жената произвежда свои собствени Rh-отрицателни антитела, за да унищожи противоположните Rh-положителни червени кръвни клетки на нероденото бебе, като по този начин оказва вредно въздействие върху неговия черен дроб, далак, костен мозък и хемопоетични органи. По този начин унищожените червени кръвни клетки водят до натрупване на билирубин в тъканите на плода, което има токсичен ефект върху мозъка на бебето. Rh факторът се определя в кръвта на бебето още през третия месец вътрематочно развитие. От този момент започват неговите „конфликти“ с майка му.

Хемолитична болест на новороденото. Симптоми

До момента са изследвани три форми на това коварно заболяване: едематозна, иктерична и анемична. Едематозната форма се счита за най-тежката, при която децата се раждат преждевременно или умират веднага след раждането. В този случай появата на новороденото има характерен вид: лице с форма на луна, восъчна бледност, понякога цианоза или жълтеница, подкожна тъканоточна. В плевралната, коремната и перикардната кухини има свободна течност, понякога натъртвания и петехии. Черният дроб и далакът на бебето са увеличени. Има намаляване на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта, както и левкоцитоза, еритробластоза и ретикулоцитоза.

Хемолитичните могат да бъдат леки, умерени и тежки. Характеризира се с появата на жълтеница веднага след раждането на плода или няколко часа по-късно. В този случай дори амниотичната течност може да бъде оцветена жълто. Хемолитичната жълтеница при кърмачета се увеличава много бързо, черният дроб и далакът се увеличават, има склонност към кървене. Такива бебета се раждат летаргични, не сучат добре, всичко физиологични рефлексите могат да бъдат намалени. Нивото на билирубина в кръвта се повишава и достига своя максимум на третия до петия ден. Ако детето не се лекува в този момент, то се развива тонични конвулсии, тремор на крайниците. Тонусът на екстензорните мускули на ръцете се счита за характерен за този вид заболяване, докато общата хипотония се увеличава.

Анемичната форма е най-леката проява на това заболяване. При него се наблюдава уголемяване на черния дроб и далака, намалява броят на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта.

Хемолитична болест на новороденото. Лечение

Най-важното в терапевтичните мерки е бързата детоксикация на тялото на новороденото, отстраняването на продуктите от разпада на червените кръвни клетки, антителата и билирубина. Всичко това се прави, за да се спре хемолизата на бебето след раждането. През този период се показва детето пиене на много течности, витамини, ентеросбенти, детоксикиращи разтвори. Тежката анемия е индикация за обменно кръвопреливанекръв.

За предотвратяване на хемолитична болест съвременна медицинаизвършва преливане на кръв и нейните компоненти стриктно по спешни показания, за да се предотврати имунизацията на жената с чужди антигени. Ако бременна жена е диагностицирана с Rh конфликт, тя се хоспитализира и се прави всичко възможно за запазване на здравето и живота на бебето.