Powstają w wyniku działania wysokiego napięcia, które oddziałuje na organizm ludzki przez wystarczająco długi okres czasu.

Autonomiczny układ nerwowy człowieka jest zaprojektowany w taki sposób, że może wytrzymać obciążenia o określonej sile i amplitudzie. Przeciążenie objawia się załamaniami i zaburzeniami ze spektrum nerwic.

Należy wziąć pod uwagę główne rodzaje zaburzeń lękowych, które mogą powodować ataki paniki.

Rodzaje zaburzeń lękowych

1. Uogólnione zaburzenie lękowe.

Ten podtyp nerwicy opiera się na utrzymującym się lęku, który stał się dominujący w życiu pacjenta. Zazwyczaj przewlekłemu lękowi towarzyszy szereg objawów somatycznych: bóle głowy z nudnościami i zawrotami głowy, rozdrażnienie i nerwowość, niejasne oczekiwanie na jakieś nieszczęście i niemożność odprężenia się, zapomnienia nawet na krótki czas o niepokojących czynnikach. Objawy kliniczne to niepokój, napięcie i patologiczna aktywność. Zaburzenie rozwija się w formie nerwica panikowa lub nerwica obsesyjno-kompulsywna.

2. Zaburzenie lękowo-depresyjne.

W psychiatrii nazywany jest także zespołem astenodepresyjnym. Opiera się na dwóch filarach: lęku i depresji. Niespokojne myśli i niejasne obrazy zagrażające dobru pacjenta dręczą go na tle ogólnego obniżonego tonu emocjonalnego. Ataki paniki są naturalnym scenariuszem rozwoju w przypadku braku leczenia. Na początku pracy z pacjentem wywiad kliniczny pozwala lekarzowi zobaczyć pełny obraz oraz określić głębokość i nasilenie dolegliwości bólowych.

3. Zaburzenie lękowe obsesyjno-kompulsywne.

W przypadku tego typu nerwicy pacjenci cierpią na obsesyjne pomysły i myśli - tzw. obsesje. Treść obsesji jest ponura i przygnębiająca. Są to myśli o śmierci, katastrofie lub końcu świata, o opuszczeniu rodziny lub zdradzie współmałżonka, o poronieniu (u kobiet w ciąży). Próbuję się tego pozbyć na własną rękę negatywne myśli Pacjenci nerwicowi wymyślają dobrowolne działania, które nie mają codziennego znaczenia, mają charakter rytualny, którego celem jest zapobieganie materializacji obsesji. Działania te nazywane są kompulsjami.

Rodzaje ataków paniki

Na tle zaburzeń lękowych pacjenci od czasu do czasu doświadczają ataków paniki. Najczęstsze rodzaje ataków paniki są spontaniczne, specyficzne i sytuacyjne.

Spontaniczne ataki paniki

Spontaniczne ataki paniki charakteryzują się tym, że pojawiają się pozornie niespodziewanie. Psychoterapeucie trudno jest ustalić przyczynę i wyśledzić czynnik wywołujący panikę. Osoba nie wie, dlaczego miała atak.

W przypadku uogólnionych zaburzeń lękowych spontaniczne ataki paniki nie są rzadkością. Zdarzają się często, nagle i bez powodu. A raczej istnieje powód: jest to stare, podstawowe uczucie niepokoju, które zakorzeniło się od dawna życie wewnętrzne osoba. Wszystko, każdy widziany obraz może wywołać warstwę niepokoju i niczym bagno natychmiast wciąga człowieka w kałużę przerażenia i paniki.

Spontaniczne ataki paniki mogą również wystąpić w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i lękowo-depresyjnych.

Sytuacyjne ataki paniki

Najłatwiej jest zidentyfikować przyczynę sytuacyjnego ataku paniki, ponieważ zwykle leży on na powierzchni.

Atak sytuacyjny jest zawsze poprzedzony jakimś zdarzeniem wyzwalającym. Na przykład: w metrze doszło do eksplozji, kiedy młoda kobieta Yu wracała z pracy do domu. Jechała ruchomymi schodami, gdy na stację przyjechał pognieciony pociąg... Kobieta poczuła strach, panikę, duszność i szybko poszła na górę. Następnego dnia poprosiła szefa o dzień wolny. Następnego dnia Yu poszedł metrem do pracy. Nagle do jej powozu wszedł brodaty mężczyzna z plecakiem. Kiedy pociąg znajdował się w tunelu, Yu zaczął mieć atak. Następnie ataki paniki powróciły. Yu wymagała sesji psychoterapeutycznych, zanim mogła ponownie skorzystać z metra.

Sytuacyjne ataki paniki nie są rzadkością w przypadku zaburzeń lękowo-depresyjnych, szczególnie w przypadkach, gdy depresja jest raczej egzogenna niż endogenna (spowodowana raczej zdarzeniami zewnętrznymi niż zmianami wewnętrznymi, fizjologicznymi czy hormonalnymi). Jednak w przypadku uogólnionych i obsesyjno-kompulsywnych zaburzeń lękowych często spotyka się ten typ ataku paniki.

Specyficzne ataki paniki

Wreszcie, specyficzne lub warunkowe ataki paniki są zawsze wywoływane przez substancję chemiczną lub czynnik biologiczny. Może to być: alkohol, narkotyki, zatrucie, miesiączka u kobiet. Ten typ ataku paniki występuje niezależnie od obecności lub braku zaburzenia lękowego. Jeśli jednak nie mówimy o skutkach chemicznych, ale o zmianach fizjologicznych, zwłaszcza u kobiet, spowodowanych miesiączką, ciążą lub menopauzą, możliwe jest, że specyficzne ataki tego typu są sygnałem wystąpienia tego lub innego zaburzenia nerwicowego ze spektrum lękowo-fobicznego.

Ataki paniki jako towarzysze zaburzeń lękowych

Ataki paniki są smutnymi towarzyszami zaburzeń lękowych, pogarszając i tak już nie do pozazdroszczenia sytuację pacjenta. Występują one na tle nerwicy z większą intensywnością i bolesnością niż ataki paniki u osoby, którą umownie można nazwać zdrową. Wszystkie objawy ulegają nasileniu, tachykardia i arytmia są bardzo wyraźne, obserwuje się obfite pocenie się, silne drżenie, wymioty, biegunkę i długi okres osłabienia z wyczerpaniem leżeniem w łóżku po ataku.

Pierwsze ataki paniki w przebiegu zaburzeń lękowych są sygnałem dla osoby neurotycznej: jest ona poważnie chora! Ataki paniki powodują strach, depresję i niespokojne oczekiwanie na kolejne ataki. Życie pacjenta jest teraz przedmiotem ataków paniki. Jeśli pacjent zda sobie sprawę, że cierpi na zaburzenie nerwicowe, wówczas atak paniki informuje go, że nie ma nerwicy, ale o wiele poważniejszą. choroba umysłowa! Prawdopodobnie psychoza maniakalno-depresyjna.

Obecnie leczenie zaburzeń lękowych odbywa się za pomocą leków (narkotyków) lub środków nielekowych (psychoterapeutycznych).

W ortodoksyjnej medycynie domowej do niedawna preferowano terapię leki. Obecnie leki psychotropowe są traktowane ze znacznie większą ostrożnością w leczeniu ataków paniki.

Podczas leczenia zaburzeń lękowych psychiatra przepisuje leki ostrożnie, aby pacjent nie popadł w uzależnienie. I są one anulowane krok po kroku, zgodnie ze schematem, poprzez zmniejszenie dawki.

W przypadku ataków paniki tradycyjna medycyna domowa zwykle przepisuje środki uspokajające (głównie fenazypam), a także barbiturany (Corvalol, Valocardine, które są zakazane prawie na całym świecie). Dobrze, jeśli lekarz pomyśli o przepisaniu pacjentowi mieszanki ziołowej zawierającej składniki przeciwpaniczne: dziurawiec zwyczajny, waleriana, mięta, lawenda, dzięgiel w różnych kombinacjach. Jednakże jakikolwiek ziołowe herbaty mają opóźniony efekt, dlatego większość lekarzy uważa je za nieskuteczne w takiej sytuacji.

W przypadku zaburzeń lękowo-depresyjnych zwykle przepisuje się leki przeciwdepresyjne. Większość pacjentów staje się od nich niezwykle zależna. A działanie tych leków jest „skumulowane”: najpierw w organizmie musi zgromadzić się pewna dawka, to znaczy musi minąć kilka dni stosowania, a potem zaczyna się pojawiać wynik. W przypadku ataków paniki, gdy pacjent polega na lekach szybkie rezultaty, leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne. Ponadto, będąc skutecznymi na depresję, mogą jedynie nasilić stan paniki.

Najłagodniejszym z leków przeciwdepresyjnych jest Negrustin, ale zaleca się go również stosować w przypadkach, gdy zaburzenie nerwicowe ma podłoże zewnętrzne (zdarzył się wypadek, ktoś zmarł).

Dawkowanie leków na zaburzenia lękowe zależy od ciężkości stanu pacjenta, intensywności ataków paniki i ogólnego tonu pacjenta. Należy zaznaczyć, że zdarzają się pacjenci, którzy nawet przy najbardziej przykrych objawach nerwicowych odmawiają przyjmowania leków, obawiając się uzależnienia i uzależnienia od narkotyków na całe życie. W przypadku tych pacjentów należy wybrać inne opcje leczenia.

Są też lekarze, którzy bardziej wierzą w moc psychoterapii, w uzdrawianie słowem i psychotechniką, niż w „cudowne pigułki”. Nawiasem mówiąc, najbardziej postępowi psychoterapeuci twierdzą, że nie ma potrzeby stosowania leków.

Psychoterapia oferuje bogaty arsenał narzędzi pomagających w walce z atakami paniki, rozwijany przez dziesięciolecia. Obejmuje to terapię poznawczo-behawioralną, terapię pozytywną, terapię gestalt, analizę egzystencjalną, psychoanalizę i terapię sztuką.

Warto bliżej przyjrzeć się takiej metodzie, jak logoterapia Viktora Frankla (co w tłumaczeniu oznacza „leczenie słowami”). Frankl zapewnia: słowo niesie ze sobą uzdrawiającą moc. Słowa przenikają do podświadomości i oddziałują na najgłębszym poziomie, wpływając na podstruktury osobowości, które są dla nikogo niewidoczne i nieznane.

Na tej zasadzie opiera się leczenie za pomocą treningu autogennego.

Mantry do leczenia ataków paniki

W ostatnie lata Coraz częściej na pierwszy plan wysuwa się leczenie ataków paniki za pomocą mantr. Mantr jest wiele, w tym kilka, które zostały spopularyzowane do tego stopnia, że ​​można je łatwo znaleźć w Internecie. Szczególnie znana jest mantra zwana „So-ham”. (Wdech - „Tak”, wydech - „Szynka”). Robi się to po prostu. Głównym zadaniem jest usłyszenie wibracji powietrza w twoim dźwięku, połączenie wdechu i wydechu oraz obu dźwięków razem.

Oprócz głębokiego wpływu na organizm człowieka jako całości, który przypisuje się mantrze jako wyjątkowemu rytuałowi, normalizuje oddychanie i odwraca uwagę od objawów paniki. Techniki odwracania uwagi są najskuteczniejszą metodą przezwyciężenia ataku paniki.

Nie tylko same ataki paniki, ale także zaburzenia lękowe jako takie dobrze reagują na leczenie mantrami. W przyszłości, po opanowaniu kilku mantr, możesz przejść do technik medytacji i jogi, co z pewnością pomoże zmienić Twoją świadomość, oczyścić umysł z przeszkadzających myśli i na zawsze wyrwać się z uścisku nerwicy.

Avedisova A.S., doktor nauk medycznych
Państwowe Centrum Naukowe Społeczne
i psychiatria sądowa im. wiceprezes serbski
Zakład Nowych Środków i Metod Terapii

Ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych i lękowych w ciągu całego życia wynosi 15-20% W praktyce lekarskiej w 50% przypadków depresja pozostaje nierozpoznana W powszechnej praktyce lekarskiej często spotyka się depresję maskowaną (somatyczną), która objawia się głównie objawami somatycznymi. Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni; w szczególności u 10-15% kobiet rozwija się depresja poporodowa, u 50% występuje zespół napięcia przedmiesiączkowego Częstość występowania depresji wzrasta wraz z wiekiem i występowaniem chorób współistniejących Czas trwania depresji - od kilku tygodni do kilku lat Kluczowa rola w optymalizacji opieka medyczna Pacjenci z depresją należą na ogół do lekarzy praktyka lekarska

WSTĘP

Terminy „depresja” i „lęk” są często używane nie tylko w literaturze medycznej, ale także w mowie potocznej. Rzeczywiście, pojęcia te są tak różnorodne, że pozwalają nam opisać każde uczucie wewnętrznego dyskomfortu. W niektórych przypadkach depresja przybiera postać melancholii – ciężkiego zaburzenia psychicznego, które prowadzi do całkowitej utraty zdolności do pracy równie często jak udar mózgu; w innych – krótkotrwałe pogorszenie nastroju może być konsekwencją utraty bliskiej osoby drużyna piłki nożnej. Opisując swój stan, pacjenci mogą skarżyć się na uczucie niepokoju (lub niepokoju, nerwowości), a jednocześnie na nastrój depresyjny (lub uczucie melancholii i smutku). Zrozumieć te sprzeczne skargi, nie znając okoliczności życia pacjenta, jego status społeczny, cechy osobowości, historia rodzinna i osobista, nie jest łatwe.

Ponadto depresję i stany lękowe trudno rozdzielić metodycznie – obecnie nie ma metod laboratoryjnych ani instrumentalnych (takich jak badania krwi, USG, tomografia komputerowa itp.) potwierdzających diagnozę. Badania naukowe wykazały, że depresji może towarzyszyć wzrost poziomu kortyzolu w osoczu i mieć charakter uogólniony zaburzenia lękowe- zwiększony przepływ krwi w naczyniach przedramienia, jednak praktyczne znaczenie tych wskaźników jest niewielkie. Ponadto dokładne badanie psychiatryczne zajmuje dużo czasu i często jest niewykonalne w rutynowej praktyce lekarskiej. Standaryzowane kwestionariusze mogą w takich przypadkach pomóc, jednak aby dobrze „poczuć” pacjenta, należy z nim wielokrotnie i długo rozmawiać.

Jeśli podejrzewasz jakiekolwiek zaburzenie psychiczne, powinieneś dokładnie przesłuchać osoby, które dobrze znają pacjenta, jego charakter i cechy jego życia. Główne pytanie w tym przypadku brzmi: „Czy dana osoba się zmieniła?” Innymi słowy, należy dowiedzieć się, czy zmienił się jego stan psychiczny, czy stał się społecznie pasywny, bezradny i zależny od innych, czy zmieniły się jego zainteresowania, tematy rozmów i sposób mówienia. Jeśli dla terapeuty objawem choroby jest podwyższona temperatura ciała lub ciśnienie krwi, to dla psychiatry ważne są takie objawy, jak obniżona koncentracja, zaburzenia snu, czy trudności w wykonywaniu zwykłej pracy. Ocena stanu psychicznego wymaga od specjalisty cierpliwości, wytrwałości i umiejętności stawiania pacjentowi właściwych pytań.

Ponadto należy pamiętać, że objawy zaburzeń nerwicowych (zarówno depresja, jak i stany lękowe są typowymi chorobami niepsychotycznymi) zmieniają się w czasie. Zatem objawy depresji zaobserwowane u pacjenta w zeszłym roku mogą w tym roku zostać zastąpione klasycznymi objawami zaburzenia lękowego, a dwa lata później objawami zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych lub paniki. Nic dziwnego, że w literaturze często można spotkać określenia takie jak „osoba depresyjna” czy „osoba wiecznie niespokojna” – okazuje się, że niektórzy ludzie są bardziej podatni na depresję lub zaburzenia lękowe niż inni. Uważa się, że istnieje rodzinna predyspozycja do nawet łagodnych postaci nerwicy. Dlatego podejrzliwe gospodynie domowe, które są podatne na reakcje lękowe, często tłumaczą swój stan „nerwowością” matki lub alkoholizmem ojca. Należy pamiętać, że każda minimalna informacja może być przydatna w postawieniu diagnozy.

Wreszcie w praktyce specjalista zawsze staje przed dylematem: czy depresja jest wtórnym przejawem stanu lękowego (w tym ataków paniki), czy odwrotnie. Możliwe jest, że pacjent ma mieszane objawy - objawy depresji i zaburzeń lękowych są w dużej mierze podobne (patrz poniżej), a rzeczywiście w praktyce ogólnej częściej obserwuje się pacjentów z zaburzeniami lękowo-depresyjnymi. Jednocześnie o wiele ważniejsze jest nie tylko postawienie diagnozy depresji lub zaburzeń lękowych, ale możliwie najpełniejsza identyfikacja wszystkich objawów psychopatologicznych występujących u konkretnego pacjenta. Rygorystyczne kryteria diagnostyczne zawarte w standardowych klasyfikacjach ICD-10 czy DSM-IV są niezbędne przy prowadzeniu badań naukowych, jednak głównym zadaniem praktykującego lekarza pozostaje zapewnienie pacjentom wykwalifikowanej opieki medycznej. Praktycy nie mogą i nie chcą tracić czasu na formułowanie preparatów, a jeśli pacjent skarży się na obniżony nastrój lub zwiększony lęk, pierwszym pytaniem, które zada mu doświadczony lekarz, będzie: „Jak depresja lub stany lękowe wpływają na Twoje życie?”

EPIDEMIOLOGIA

Zaburzenia nerwicowe są zjawiskiem powszechnym w populacji i to właśnie z nimi lekarze spotykają się najczęściej ogólna praktyka. Aktualne szacunki wskazują, że ryzyko wystąpienia depresji, lęku lub zaburzeń mieszanych w ciągu całego życia wynosi 15–20%. Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w 1995 roku wykazało, że częstość występowania zaburzeń lękowych (w tym zespołu lęku napadowego, fobii i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych) sięga 10%, a mieszanych zaburzeń lękowo-depresyjnych - 8%. Uważa się, że pacjenci z zwiększony niepokój stanowią około jednej trzeciej wszystkich konsultacji w praktyce ogólnej. Stany lękowe (wraz z cechami kulturowymi i osobistymi) są charakterystyczne dla pewnej kategorii pacjentów, którzy regularnie zgłaszają się do lekarza z licznymi dolegliwościami zdrowotnymi – gdy taki pacjent pojawia się u drzwi gabinetu, serce lekarza „zamarza” („ „pacjenci załamujący serce”).

Wyniki badań nad depresją są równie rozczarowujące: częstość występowania „czystej” depresji w populacji sięga 2–5% (oczywiście istotne znaczenie ma częściowe nakładanie się objawów depresji i zaburzeń mieszanych, których częstość występowania wynosi 8%). rolę tutaj). Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni, ale w praktyce depresja w 50% przypadków pozostaje niezdiagnozowana. Mężczyźni często doświadczają tzw. depresji „maskowanej” (somatycznej), objawiającej się głównie objawami somatycznymi. Pacjenci tej kategorii często nadużywają alkoholu, jednak unikają szukania pomocy u psychiatrów, m.in. ze względu na pewne uprzedzenia, które są powszechne nawet we współczesnym społeczeństwie.

Ponadto u 10-15% kobiet rozwija się depresja poporodowa, a u 50% zespół napięcia przedmiesiączkowego, charakteryzujący się połączeniem objawów somatycznych z objawami lęku (lub drażliwości) i depresji. Częstość występowania depresji wśród chorych na alkoholizm jest istotnie większa u kobiet (20% w porównaniu do 5-10% u mężczyzn). Wreszcie istnieje bezpośrednia korelacja między nasileniem fobii społecznej, objawów lęku lub paniki a używaniem alkoholu (lub środków uspokajających) jako przyjemnego i skutecznego środka na uspokojenie.

Częstość występowania depresji wzrasta wraz z wiekiem. Zatem, jak wynika z badań, objawy depresji obserwuje się u 25-30% osób po 65. roku życia, a kobiety z tej grupy Grupa wiekowa(do 85. roku życia) chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Ponadto u osób starszych, cierpiących na kilka chorób somatycznych (4 i więcej), częstość występowania depresji jest znacznie większa (30% w porównaniu do 5% wśród osób bez chorób współistniejących). Na przykład częstość występowania depresji u pacjentów po udarze mózgu wynosi 30–50%.

Biorąc pod uwagę te dane, a także fakt, że pacjenci tej kategorii są często obserwowani przez lekarzy pierwszego kontaktu, istotne staje się pytanie, dlaczego depresja i lęk mieszany są istotne. zaburzenia depresyjne często pozostają niezdiagnozowane. Jak wynika z większości badań, rozpoznanie objawów depresji zależy od kwalifikacji lekarza i jego umiejętności przeprowadzenia wywiadu z pacjentem. Z reguły rozpoznanie depresji u osób starszych nie jest trudne. Pewną rolę w diagnostyce depresji i lęku odgrywa stosunek lekarza do możliwości leczenia zaburzeń psychicznych – często lekarze pierwszego kontaktu uważają, że leczenie takich pacjentów jest nieskuteczne, gdyż nie poprawia ich stanu. Jednak ten punkt widzenia jest błędny, a specjalne programy szkoleniowe mogą znacznie zwiększyć skuteczność leczenia pacjentów, czemu towarzyszy zmniejszenie częstotliwości samobójstw. Jednocześnie, aby utrzymać nabyte umiejętności, lekarze pierwszego kontaktu muszą regularnie przechodzić szkolenia: raz na kilka lat.

DIAGNOSTYKA

Badając pacjentów z objawami depresji, lęku lub zaburzenia mieszanego, specjalista musi określić, które z objawów psychopatologicznych są główne. Pacjent przychodzi do lekarza z własnymi wyobrażeniami na temat natury i przyczyn swoich problemów, najczęściej wiążąc je z niekorzystnym wydarzeniem życiowym lub ciągiem zdarzeń. Zaburzenia nerwicowe i afektywne trwają nie jeden, dwa dni (jak niektóre ostre choroby zapalne), ale kilka tygodni, miesięcy i lat, a przyczyny ich wystąpienia mogą rzeczywiście kryć się w przeszłości. Na przykład zaburzenia snu lub ciągłe bóle głowy są często skutkiem zwykłych problemów zawodowych lub rodzinnych, co wcale nie umniejsza patogenetycznego znaczenia tych „wydarzeń życiowych”, gdyż wiele z nich okazało się czynnikami prowokującymi wystąpienie stan depresyjny. Jednocześnie próby wykrycia takich czynników prowokujących w przeszłym życiu pacjenta opierają się z reguły na bardzo powszechnym stanowisku, zgodnie z którym wszelkie zaburzenia psychiczne są uważane za konsekwencję stresujących i traumatycznych sytuacji (w tym pacjent nie zdaje sobie z tego sprawy), a nie jako choroba mózgu, tak nieprzewidywalna jak choroba niedokrwienna serca czy kamica żółciowa.

Jedno z najtrudniejszych zadań w diagnostyce zaburzenia psychiczne polega na konieczności rozróżnienia przyczyny i skutku chorób. Oczywiście obniżony nastrój lub depresja mogą być spowodowane utratą regularnej pracy, jednak osoby z depresją są złymi pracownikami, co samo w sobie jest podstawą do ich zwolnienia. W ten sam sposób pacjenci cierpiący na agorafobię łączą swój strach przed zatłoczonymi miejscami (a nie tylko strach przed otwartymi przestrzeniami) z pewnym stresującym wydarzeniem, nieśmiałością itp. W rzeczywistości tym stresującym wydarzeniem może być pierwszy atak paniki, po którym następuje pacjent stara się pozostać w domu i w ten sposób zmniejszyć prawdopodobieństwo kolejnego ataku. Napadowi paniki często towarzyszą nasilone objawy somatyczne (trudności w oddychaniu, obfite pocenie), co zmusza pacjentów do szukania pomocy u lekarzy różnych specjalności (kardiolodzy, gastroenterolodzy itp.) w daremnej próbie ustalenia diagnozy choroby. Oczywiście przede wszystkim chcą pozbyć się bolesnych objawów i zastosować skuteczne leczenie, jednak unikają kontaktu z lekarzem specjalistą.

Obecnie nikt nie ma wątpliwości, że powodów jest wiele problemy psychologiczne Dorosłość leży w dzieciństwie i wychowaniu. Zatem osoby, które straciły rodziców przed 10. rokiem życia, są narażone na ryzyko wystąpienia depresji (lub reakcja depresyjna w odpowiedzi na stresującą sytuację) jest 2-3 razy większe niż u osób, które nie doświadczyły takiej straty. Istnieją przekonujące dowody na to, że dorośli, którzy mieli okrutne traktowanie w dzieciństwie (przemoc, czyny deprawacyjne itp.), częściej mają trudności w komunikowaniu się z innymi, są bardziej podatne na stres emocjonalny, są bardziej narażone na zachorowanie na choroby psychiczne i somatyczne. Oczywiście czynniki te trzeba brać pod uwagę, jednak ich korekta (w postaci rozmów, kursów psychoanalizy czy psychoterapii) nie zawsze eliminuje objawy zaburzenia depresyjnego czy lękowego. Wykazano, że psychoterapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna u dużej liczby pacjentów, ma jednak charakter specyficzny, doraźny i z reguły nie ma na celu rozwiązywania złożonych problemów, których korzenie leżą w dotychczasowym życiu i wychowaniu pacjenta.

OBJAWY DEPRESJI

W tabeli 1 zestawiono psychopatologiczne i somatyczne objawy depresji. U pacjentów chorych na depresję może wystąpić dowolna kombinacja objawów, a ich liczba odgrywa decydującą rolę w określeniu ciężkości choroby. Im więcej objawów ma pacjent, tym większy wpływ na niego ma depresja. życie codzienne, ale tym łatwiej lekarzowi postawić ostateczną diagnozę. Zwracając się do specjalistów, pacjenci często opisują swój stan jako „depresyjny”, ale prawdziwa depresja charakteryzuje się obniżonym nastrojem, pesymistyczną oceną przyszłości, brakiem zainteresowań życiowych, zmniejszoną koncentracją, poczuciem niższości i winy. I odwrotnie, jeśli na pytanie „jak depresja wpływa na Twoje życie” pacjent odpowie, że stał się bardziej drażliwy, częściej odczuwa niepokój lub niepokój, to najbardziej prawdopodobną diagnozą nie będzie depresja, ale zaburzenie lękowe. W psychiatrii, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, diagnoza w dużej mierze zależy od doświadczenia i kwalifikacji lekarza.

Tabela 1. Depresja (bez objawów psychotycznych): objawy psychopatologiczne i somatyczne

Objawy psychopatologiczne

Obniżony nastrój, brak inicjatywy Znaczące zmniejszenie zainteresowań i poczucia przyjemności z życia Pesymistyczna ocena przyszłości – „po co?” Poczucie bezwartościowości – pacjent jest zdany na łaskę wydarzeń Poczucie winy z powodu nawet najbardziej nieistotnych rzeczy Obniżona samoocena i pewność siebie Nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze lub planowanie samobójstwa Drażliwość (czasami złość) z powodu różnic między pacjentem a innymi ludźmi lub ogólnie na temat życia

Objawy somatyczne

Utrata apetytu, często znaczna utrata masy ciała Zmęczenie, utrata sił Zaburzenia snu – wczesne przebudzenie Opóźnienie psychomotoryczne Pobudzenie psychomotoryczne Utrata pożądania seksualnego, zaburzenia seksualne (u mężczyzn – impotencja) Zaparcia, ból głowy, brak miesiączki, dyskomfort, ból o różnej lokalizacji Zły stan zdrowia i chorowity wygląd Uwaga: W ciężkich przypadkach depresji mogą towarzyszyć reakcje psychotyczne, w tym urojenia o zubożeniu, parafrenia nihilistyczna z wyobrażeniami o częściowej lub całkowitej nieobecności narządów wewnętrznych (na przykład krwi lub żołądka, co prowadzi do całkowitej odmowy jedzenia), urojenia o sobie -wina („grzech nieodwracalny”)

Ponieważ wielu pacjentów nie jest w stanie wyjaśnić swojego stanu psychicznego, lepiej już podczas pierwszego badania posłużyć się analogiami do chorób somatycznych. Można na przykład porównać zły stan zdrowia pacjenta i jego stan depresyjny postać przewlekła przeziębienia. Ponadto ważne jest, aby odróżnić zrozumiałą reakcję na stratę (na przykład po rozwodzie) od poczucia rozpaczy, które pojawiło się u pacjenta bez wyraźnej przyczyny. W psychiatrii zwyczajowo rozróżnia się depresję „reaktywną”, „endogenną” i „organiczną”, przy czym pierwszą z nich uważa się za konsekwencję traumy psychicznej, pozostałe rozwijają się w wyniku czynników biologicznych i zaburzenia organiczne. W rzeczywistości u większości pacjentów występuje kombinacja czynników wywołujących (lub czynników, które można uznać za czynniki wywołujące), a także kombinację objawów charakterystycznych dla tych form depresji. W ustaleniu rozpoznania decydującą rolę odgrywa nasilenie i czas trwania objawów, a także ich wpływ na codzienne życie pacjenta. Należy pamiętać, że obniżony nastrój czy płacz podczas badania nie są typowymi objawami depresji. Dlatego pacjenci mogą upierać się, że ich obniżony nastrój różni się od zwykłego uczucia smutku, że jest bardziej wyraźny i bolesny, a płaczliwość może na ogół być cechą charakteru. Ponadto objaw ten częściej obserwuje się u pacjentów z przewagą objawów lękowych.

Pacjenci z depresją charakteryzują się obniżonym nastrojem, przygnębieniem i negatywnym postrzeganiem otaczającego ich świata. Tacy pacjenci tracą zainteresowanie życiem, a rzeczy lub zdarzenia, które wcześniej sprawiały im radość, nie sprawiają im już przyjemności, np. przestają się śmiać podczas oglądania ulubionego programu telewizyjnego i nie mogą się skoncentrować nawet na czytaniu gazety. Typowe objawy depresji obejmują poczucie beznadziejności i niższości, często rozwijające się w bezpodstawne poczucie winy. Tak naprawdę samoobwinianie się (w przeciwieństwie do obwiniania innych ludzi lub całego społeczeństwa za swoje problemy) jest cechą charakterystyczną prawdziwej depresji. Najważniejszym objawem pozwalającym zdiagnozować depresję jest obwinianie się.

Podczas badania nie należy zapamiętywać całej listy objawów depresji, lecz poprosić pacjenta o krótkie opisanie jednego dnia ze swojego życia. Na przykład, kiedy pacjent się budzi? Wczesne przebudzenie (o godzinie 3-5 rano) jest typowe dla pacjentów z depresją, natomiast trudności z zasypianiem obserwuje się zwykle w stanach lękowych. Oczywiście w praktyce częściej spotyka się pacjentów z objawami mieszanymi, którzy rano mogą czuć się zmęczeni, przytłoczeni i rozdrażnieni. W każdym razie możesz zapytać o apetyt pacjenta. Jeśli apetyt jest zmniejszony, czy pacjent stracił na wadze? Pacjenci pytani o codzienną aktywność i komunikację z innymi ludźmi najczęściej odpowiadają, że odczuwają spadek sił, że są zmęczeni i nie mogą jak wcześniej „skakać i biegać”. Drażliwość lub obniżony nastrój uniemożliwiają im komunikowanie się z innymi ludźmi w ciągu dnia i wieczorem, wielu pacjentów zauważa spadek popędu seksualnego. Dobrze, jeśli podczas badania udało się wykryć tak klasyczny objaw depresji, jak „zmiany nastroju w ciągu dnia” – rano pacjenci mają trudności w komunikowaniu się z innymi ludźmi, ale wieczorem ich stan się poprawia. Należy jeszcze raz podkreślić, że choć większość pacjentów ma objawy mieszane i ich nastrój może nie poprawiać się w ciągu dnia, to stwierdzenie różnic w nastroju pacjenta rano i wieczorem jednoznacznie wskazuje na zaburzenie depresyjne.

Analizowanie klasyczne objawy depresji, należy pamiętać, że pacjenci tej kategorii często zgłaszają się z różnymi dolegliwościami somatycznymi, wśród których dominują bóle głowy (zwłaszcza uciskowe), bóle klatki piersiowej lub pleców, kołatanie serca, zły stan zdrowia, zaparcia i osłabienie mięśni. Wszystkie te objawy są typowe dla zaburzenia depresyjnego (można wyciągnąć analogię z „przewlekłym przeziębieniem”). Dokładny wywiad i uważne zwrócenie uwagi na zgłaszane dolegliwości somatyczne pozwolą na utrzymanie relacji opartej na zaufaniu pomiędzy pacjentem a lekarzem (depresja to tylko jedna z możliwych diagnoz, a dolegliwości somatyczne nie muszą wiązać się z chorobą psychiczną). Odmawiając omówienia z pacjentem przyczyn przewlekłych bólów głowy, które zwykle pojawiają się podczas stresu psychicznego, lekarz w ten sposób popycha go do odrzucenia diagnozy. Jednocześnie w komunikacji z pacjentem z hipochondrią taka otwartość nie zawsze jest uzasadniona – często odmowa omówienia lub zbadania przyczyn dolegliwości jest początkowym etapem odpowiedniego leczenia tej kategorii pacjentów.

OBJAWY ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Podczas badania pacjentów z zaburzeniami lękowymi wskazane jest także oddzielenie objawów psychopatologicznych od towarzyszących im zaburzeń somatycznych. Objawy zaburzenia lękowego nie pojawiają się w określonej kolejności, a przy pierwszym badaniu pacjenci często zgłaszają jedynie dolegliwości somatyczne, gdyż to właśnie dolegliwości fizyczne skłaniają ich do zwrócenia się o pomoc do lekarza. Zaburzenia lękowe, podobnie jak depresja, rozwijają się przez kilka tygodni lub miesięcy, a objawy choroby stopniowo nasilają się, niekorzystnie wpływając na codzienne życie pacjentów. Podatny na reakcje lękowe Pacjenci w takim czy innym stopniu wyolbrzymiają nie tylko swoje niepowodzenia i niepowodzenia życiowe, ale także objawy choroby, na którą cierpią. Zwiększoną czujność lub „nadmierną czujność” tych pacjentów tłumaczy się tym, że w odróżnieniu od innych ludzi patrzą na świat jak przez szkło powiększające, zwracając uwagę na najmniejsze zmiany w ich stan wewnętrzny i środowisko zewnętrzne.

Pacjenci z zaburzeniami lękowymi często skarżą się na obniżony nastrój, ale zapytani, jak schorzenie to wpływa na ich codzienne życie, odpowiadają, że stali się bardziej drażliwi, niespokojni, a nawet nadaktywni. Zazwyczaj tacy pacjenci są niezwykle niespokojni i muszą stale robić coś, aby się uspokoić.

W trakcie ankiety zauważają, że zawsze odczuwali lęki i lęki. Ich bliscy lub rodzice pamiętają, że pacjenci mieli nawyk obgryzania paznokci, mieli trudności z uspokojeniem się i woleli przebywać w domu. Wreszcie, u niektórych pacjentów występuje patologiczne pragnienie doskonałości (perfekcjonizm), a obecność obsesyjnych myśli i działań, zwłaszcza jeśli przybierają one formę rytuału, może wskazywać na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Rozpoznanie zaburzenia lękowego opiera się na najnowszym wywiadzie, objawach choroby i analizie jednego typowego dnia z życia pacjenta. Jednak nie mniej odkrywcze może być badanie cech osobowości pacjenta, jego nawyków i stylu życia. Na przykład szczególną uwagę należy zwrócić na używanie alkoholu, środków uspokajających lub narkotyków. Osoby podatne na reakcje lękowe często uważają skutki alkoholu i narkotyków za przyjemne i pozytywne. jak pozwalają się zrelaksować, poczuć odprężenie w sytuacji, która wcześniej budziła niepokój i chwilowo „pozbyć się” objawów choroby. Co zaskakujące, wielu pacjentów pijących więcej niż 8 filiżanek herbaty lub 6 kaw dziennie nie rozumie, że nadmiar kofeiny wzmaga bóle głowy, drażliwość, pocenie się i utrudnia zasypianie.

Tabela 2. Stany lękowe: objawy ogólne i szczegółowe
Objawy ogólne
Lęk - uczucie niepokoju, nerwowości, nerwowości bez wyraźnego powodu, zmartwienie związane z uczuciem niepokoju Irytacja - na siebie, innych, znane sytuacje życiowe (na przykład zwiększona wrażliwość na hałas) Podniecenie - niepokój, drżenie, obgryzanie paznokci, warg, mimowolne ruchy rąk, pocieranie palców Ból – często stres psychiczny, ból głowy, ból tyłu głowy lub rozlany ból pleców (spowodowany nieświadomym napięciem mięśni) Reakcja „walki i ucieczki” to gwałtowny wzrost napięcia współczulnego, któremu towarzyszy obfite pocenie się, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, uczucie suchości w ustach i dyskomfort w jamie brzusznej Zawroty głowy - zwykle nie zawroty głowy ( zawroty głowy przedsionkowe) i uczucie zawrotów głowy, zawrotów głowy Trudności w myśleniu – niemożność pozbycia się niepokojących myśli, obniżona koncentracja, strach przed utratą samokontroli i szaleństwem Bezsenność to przede wszystkim zaburzenia w zasypianiu, a w niektórych przypadkach także w czasie snu (pacjenci zazwyczaj skarżą się na ciągłe zmęczenie)
Specyficzne objawy
Atak paniki Powstań spontanicznie, bez widocznego połączenia z bodźce zewnętrzne(„jak grom z jasnego nieba”) (< 10 мин) Uczucie silnego strachu, paniki, przerażenia Kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca („zanik” serca, „uderzenia w klatce piersiowej”) Uczucie uduszenia, często przyspieszony oddech Pocenie się, uderzenia gorąca Nudności (w tym wymioty, „zawroty głowy ze strachu”) Drżenie, wewnętrzne drżenie Zawroty głowy, oszołomienie („jakby coś stało się z głową”) Utrata poczucia rzeczywistości (derealizacja) („zasłona lub kurtyna spadła między mną a światem zewnętrznym”). Pacjenci mają trudności z opisaniem tego stanu („...nie mogę znaleźć słów...”) Parestezje rąk z przyspieszonym oddechem - parestezje twarzy Ciągłe przeczucie nieszczęścia (strach przed szaleństwem, śmiercią itp.)	Fobie(uporczywy nieuzasadniony niepokój sytuacyjny, któremu towarzyszy reakcja unikania) Agorafobia (strach przed zatłoczonymi miejscami – sklepami, metrem, windami, autobusami) Strach zawsze wiąże się z atakiem paniki, który pojawia się w takich miejscach Pacjenci unikają wychodzenia sami z domu, nawet jeśli koliduje to z ich aktywnością zawodową i normalnym życiem. Fobia społeczna (strach przed komunikacją występującą w obecności obcych osób) Pacjenci boją się, że okażą się zabawni, niezdarni lub upokorzeni W takich sytuacjach pacjenci odczuwają silny niepokój (czasami ataki paniki) i starają się ich unikać na wszelkie możliwe sposoby (np. niektórzy nie mogą jeść w obecności obcych osób), pomimo utrzymującej się krytyki ich stanu Pacjenci często próbują przezwyciężyć trudności w komunikacji i czynnościach zawodowych za pomocą alkoholu, środków uspokajających i narkotyków. Fobie proste (lęk sytuacyjny pojawiający się w przerażającej sytuacji lub w odpowiedzi na przedstawienie znanego przerażającego bodźca: strach przed wężami, pająkami, zastrzykami, wysokością, lataniem samolotami, krwią, wymiotami itp.) Reakcja unikania, zakłócenie normalnej adaptacji społecznej/rodzinnej różnym stopniu powaga

Typowe objawy zaburzenia lękowego przedstawiono w tabeli 2. W tabeli 3 przedstawiono podobne objawy występujące u pacjentów z depresją, stanami lękowymi lub mieszanymi zaburzeniami lękowo-depresyjnymi. Należy zaznaczyć, że sam lęk (jako stan napięcia i wyrażonych lękowych oczekiwań, które nie odpowiadają stopniowi realnego zagrożenia) często łączy się z objawami depresyjnymi, zaburzeniami somatycznymi, autonomicznymi (na skutek nadmiernego pobudzenia współczulnego układu nerwowego, na przykład podczas ataku paniki) i nadużywanie alkoholu. Te towarzyszące zjawiska są trudne do tolerowania przez pacjentów i często prowadzą do niedostosowania społecznego i utraty zdolności do pracy.

Lęk jest naturalną reakcją człowieka. Każdy student uczelni medycznej doskonale zdaje sobie sprawę, że przy typowych reakcjach na niebezpieczeństwo (na przykład walka i ucieczka) wzrasta wydajność funkcjonowania organizmu, wyostrzają się zmysły, zwiększa się dopływ tlenu do mięśni, a reakcje i myślenie przyśpieszyć. Wytrenowani sportowcy wiedzą, jak radzić sobie z lękiem, koncentrując swoją energię przed ważnymi zawodami. Kolejnym znanym zjawiskiem jest papieros lub filiżanka kawy przed rozpoczęciem dnia pracy łatwy sposób stymulacja tej reakcji adaptacyjnej. Jedyna różnica między lękiem normalnym a patologicznym polega na tym, że w tym drugim przypadku lęk jest dłuższy i bardziej wyraźny, co prowadzi raczej do tłumienia niż wzmacniania zdolności adaptacyjnych organizmu. Lęk patologiczny może przybierać postać ataku paniki, często pacjent ma poczucie bezsilności/zmęczenia i ma trudności z realizacją złożonych zadań.

Tabela 3. Podobne objawy obserwowane u pacjentów z depresją, stanami lękowymi lub zaburzeniami lękowo-depresyjnymi
Objawy/oznaki	Bardziej typowe dla
	depresja	Lęk
Zaburzenia snu	budzenie się w nocy/wcześnie rano	zaburzenia snu
Pobudzenie psychomotoryczne	często (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku)	zazwyczaj
Niedostosowanie społeczne	typowe, zwłaszcza u mężczyzn	rozpowszechniony
	cecha charakterystyczna	Czasami
Czynnik prowokujący (wykrywalny)	strata	strach
Atak paniki	sporadycznie	wspólny
Intencje, myśli, próby samobójcze	cecha charakterystyczna	nie typowe

Z tego powodu pacjenci z zaburzeniami lękowymi (a także depresją) często skarżą się na „ ciągłe uczucie zmęczenie” – długotrwały stres psychiczny, zaburzenia snu i nadmierne pobudzenie mogą naprawdę całkowicie wyczerpać siły pacjenta.

ATAK PANIKI

Atak paniki, podobnie jak epilepsja, występuje u osób predysponowanych lub najbardziej wrażliwych na czynniki prowokujące. Możliwe jest, że atak paniki jest formą reakcji walki i ucieczki, mającą na celu wzmocnienie psychologicznych i fizycznych możliwości organizmu w celu uniknięcia niebezpiecznej sytuacji lub poradzenia sobie z nią. Uważa się, że wytworzenie odpowiedniej reakcji ochronnej organizmu około pół miliona lat temu miało ogromne znaczenie ewolucyjne i przyczyniło się do zachowania gatunków. Obecnie głównym problemem, z jakim borykają się pacjenci z zespołem lęku napadowego, jest to, że normalny bodziec fizjologiczny odbierają oni jako objaw poważnej choroby.

Niestety, zaburzenie to często pozostaje niezdiagnozowane, przede wszystkim ze względu na to, że lekarze pierwszego kontaktu nie zwracają należytej uwagi na obserwowane u pacjenta napady paniki. Atak paniki pojawia się spontanicznie, często w zatłoczonym miejscu (sklep, pociąg, metro, autobus, winda), ale pacjenci mają tendencję do omawiania nie samego ataku, ale jego konsekwencji, np.: nasilenia się ogólne warunki bez zgłaszania konkretnych skarg. Z kolei zapytany bezpośrednio pacjent zazwyczaj potwierdza to, co czuł w danej chwili kołatanie serca, brak powietrza, pocenie się, osłabienie nóg, skurcze brzucha, ból w klatce piersiowej, drżenie, drżenie. Pacjenci często zauważają zawroty głowy i zawroty głowy, a w niektórych przypadkach w ogóle nie potrafią opisać swojego stanu. Depersonalizacja i derealizacja (poczucie nierzeczywistości otaczającego nas świata lub wyobcowania od siebie) – typowe objawy zespołu lęku napadowego – jedynie pogłębiają atak paniki.

Oprócz tych objawów fizycznych pacjenci mogą opisywać stan bliski panice. Zwykle mają poczucie zbliżającego się niebezpieczeństwa, zamęt i bezsilność aż do omdlenia. Pacjenci myślą, że mają zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu i proszą o zabranie ich na najbliższy oddział opieka w nagłych wypadkach. Wielu pacjentów doświadcza poczucia rychłej śmierci, o której wspomnienia pozostają na długo i negatywnie wpływają na ich stan psychiczny. Zazwyczaj pacjenci dobrze pamiętają pierwszy atak paniki, po którym pozostają najbardziej bolesne i trwałe wspomnienia. Sam atak trwa nie dłużej niż kilka minut, ale uczucie niepokoju i bezsilności może utrzymywać się przez 1-2 godziny.

We współczesnej psychiatrii ataki paniki są uważane za przejaw „zaburzenia panicznego”, są typowe dla większości pacjentów z agorafobią, ale często obserwuje się je u pacjentów z depresją lękową. Obecność napadów paniki może wskazywać na pierwotne zaburzenie lękowe i pacjenci z tej kategorii powinni otrzymać odpowiednie leczenie po dokładnym badaniu psychiatrycznym. Aby wybrać odpowiednie leczenie, należy poznać częstotliwość ataków paniki, czynniki prowokujące, charakter i skuteczność dotychczasowej terapii. Badając pacjentów tej kategorii, zaleca się unikanie licznych badań instrumentalnych. Z drugiej strony pod naciskiem pacjentów lub w celu rozwiania wątpliwości i własnych obaw można przeprowadzić badania – pacjenci często uważają, że jest to wyrazem poważnego podejścia lekarza do ich choroby. Ponadto zdarzają się przypadki ataków paniki na tle pierwotnej choroby somatycznej lub endokrynologicznej.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Powszechnie wiadomo, że im starszy pacjent z mieszanym zaburzeniem lękowo-depresyjnym, tym większej uwagi wymaga i tym dokładniejsze powinno być badanie. Jednak w praktyce psychiatrycznej wskazane jest ograniczenie się jedynie do naprawdę niezbędnych badań instrumentalnych.

Choroby współistniejące są częste, dlatego podczas badania pacjenta należy wykluczyć anemię, przeprowadzić analizę laboratoryjną enzymów wątrobowych (przede wszystkim aktywności gamma-glutamylotransferazy w surowicy, jako wskaźnik możliwego alkoholizmu) i OB (w celu identyfikacji współistniejącego przewlekłego zakażenia lub choroba metaboliczna). U palaczy i pacjentów z ciężkimi kołataniami serca wskazane jest prześwietlenie klatki piersiowej i badanie EKG, ale czy konieczne są dodatkowe badania? W codziennej praktyce dodatkowe badania nie mają uzasadnienia, z wyjątkiem przypadków, gdy u pacjenta występują oczywiste objawy choroby somatycznej (np. zewnętrzne objawy dysfunkcji tarczycy, wysypki skórne, zaburzenia odruchów). Rentgen czaszki i tomografia mózgu są wskazane tylko w przypadku wystąpienia określonych objawów neurologicznych. Z drugiej strony u określonej kategorii pacjentów, zwłaszcza młodych ludzi, wskazane jest wykonanie badania moczu i krwi na zawartość leku. Kokainę, marihuanę, opioidy i benzodiazepiny można łatwo wykryć. Stosowanie tych leków i leków jest powszechne we współczesnym społeczeństwie, a podczas ich przyjmowania objawy choroby mogą się zmieniać, nasilać lub zmniejszać.

Podczas dyrygowania diagnostyka różnicowa Należy pamiętać o następujących kategoriach pacjentów.

• Pacjenci z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego [pokazywać]

  Prawdopodobieństwo szkody organiczne Zawsze należy brać pod uwagę ośrodkowy układ nerwowy, ale diagnozę należy postawić na podstawie wywiadu, badania mózgu i obrazu klinicznego. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z depresją i ciężkimi zaburzeniami funkcji poznawczych. Objawy depresji i/lub lęku mogą wystąpić u pacjentów z nowotworem, chorobą naczyń mózgowych lub po urazie głowy. Pacjenci z zespołem pourazowym mogą być nieprzytomni (lub w stanie „ogłuszenia”) przez kilka sekund lub minut. Nawet kilka lat po urazie mogą dokuczać im silne bóle głowy, często mają obniżoną koncentrację, zaburzenia nastroju, zmiany osobowości i silną drażliwość. Niezwykle ważne jest dokładne przesłuchanie bliskich i przyjaciół pacjenta, ponieważ mogą oni dostarczyć dodatkowych informacji pomocnych w ustaleniu ostatecznej diagnozy.

• Pacjenci nadużywający alkoholu (lub środków uspokajających). [pokazywać]

  W wykluczeniu rozpoznania uzależnienia od alkoholu istotną pomoc stanowi wywiad chorobowy i wyniki standaryzowanej ankiety (np. Kwestionariusza CAGE) (ryc. 1). Często u pacjentów z alkoholizmem zwiększa się aktywność transferazy gamma-glutamylowej w surowicy i zwiększa się średnia objętość erytrocytów. Jednak w co trzecim przypadku nie ma wyraźnych zaburzeń biochemicznych, a zewnętrzne objawy choroby pojawiają się znacznie później, gdy leczenie pacjentów z tej kategorii jest trudne. Prostą i praktyczną metodą jest wykrywanie oparów alkoholu etylowego w wydychanym powietrzu za pomocą rurki wskaźnikowej lub na podstawie zapachu. Alkoholizm często łączy się z uzależnieniem od benzodiazepin czy barbituranów i tacy pacjenci często pilnie proszą lekarza o wypisanie im odpowiednich recept.

• Pacjenci z psychozą [pokazywać]

  Stany psychotyczne (schizofrenia, psychoza maniakalno-depresyjna, zaburzenia paranoidalne) we wczesnych stadiach mogą objawiać się objawami depresyjnymi, wyobrażeniami o postawie (zewnętrznie czasami objawiającymi się nadmierną nieśmiałością). Z kolei osoby cierpiące na zaburzenia lękowe/paniczne często mają wrażenie, że wszyscy wokół nich zwracają na nie szczególną uwagę, a takie zachowanie może zostać błędnie odebrane jako przejaw psychozy. Jeśli obraz kliniczny jest skomplikowany przez nadużywanie alkoholu, trudno jest zidentyfikować chorobę pierwotną. W takich przypadkach konieczna jest dokładna analiza wywiadu i długoterminowa obserwacja pacjenta.

  W historiach przypadków pacjentów chorych na schizofrenię często można znaleźć zapisy wskazujące na trudności, jakie napotkali lekarze w ustaleniu ostatecznej diagnozy („zaburzenia lękowe/depresja?”, „zaburzenia związane z używaniem narkotyków?” itp.), a w efekcie , wielu Pacjentów w tej kategorii otrzymywało wcześniej terapię przeciwdepresyjną. Zaburzenia myślenia u takich pacjentów są często błędnie diagnozowane jako obniżona koncentracja.

• Pacjenci z zespołem stresu pourazowego [pokazywać]

  Po sytuacjach awaryjnych u 10–15% ofiar rozwija się zespół stresu pourazowego (PTSD). Pacjenci z PTSD nie mogą pozbyć się natrętnych wspomnień o traumatycznym wydarzeniu, bezpodstawnie boją się o swoje życie, miewają koszmary senne, halucynacje i zaburzenia nastroju. Jednocześnie zawsze udaje im się zidentyfikować oczywiste czynniki prowokujące, a w momencie traumatycznego wydarzenia nie tracą przytomności.

• Pacjenci z innymi zaburzeniami psychicznymi [pokazywać]

  Objawy depresji/lęku są typowe dla osób chorych na bulimię, jadłowstręt psychiczny, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, dysmorfomię ciała (choroba, w której pacjent wyolbrzymia jakąś wadę), a także osoby z dysfunkcjami seksualnymi. Zazwyczaj pacjenci są zaniepokojeni, zdezorientowani i nie potrafią wyjaśnić przyczyny lęku lub obniżonego nastroju; często, aby wyjaśnić zaburzenie pierwotne, konieczna jest długa i wielokrotna rozmowa z pacjentem. Z drugiej strony jedno dobrze sformułowane pytanie, zadane w odpowiednim momencie, pozwala całkowicie rozjaśnić obraz choroby (np. „czy kiedykolwiek próbowałeś celowo wyrządzić sobie krzywdę?” lub „jesteś wrażliwy, często myślisz, że o tym, czym możesz się zarazić?”).

Czynniki społeczne. Powszechnie wiadomo, że rozwój depresji/lęku często poprzedza stres. sytuacja życiowa(rozwód, utrata pracy). W literaturze zagranicznej typową reakcję ludzi na stresujące wydarzenie określa się mianem „ostrego kryzysu sytuacyjnego”. Niektórzy autorzy uważają, że taka reakcja jest naturalna i zrozumiała, zwłaszcza u osób izolowanych społecznie lub łatwo bezbronnych. Przez wiele lat toczyła się debata na temat tego, czy schorzenie to należy uznać za „zaburzenie”, ale lekarze pierwszego kontaktu muszą coś zrobić, gdy spotykają takich pacjentów. W praktyce niezwykle trudno jest odróżnić takie reakcje od prawdziwej choroby, jednak „ostry kryzys sytuacyjny” jest zwykle krótkotrwały i wywołany oczywistymi negatywnymi czynnikami społecznymi, zrozumiałymi dla samego pacjenta.

Nie ma specyficznych symptomów kryzysu sytuacyjnego. Zazwyczaj temu schorzeniu towarzyszą zaburzenia snu (typowe są trudności z zasypianiem), przed traumatycznym wydarzeniem nie występowały w wywiadzie zaburzenia depresyjne/lękowe, a pacjenci pozostają całkowicie krytyczni wobec swojego stanu. Aby zapewnić pacjentowi skuteczna pomoc lekarz pierwszego kontaktu musi dobrze rozumieć swoją sytuację społeczną i problemy rodzinne.

CZYNNIKI OKREŚLAJĄCE ROKOWANIE W ZABURZENIACH DEPRESYJNYCH/LĘKOWYCH

Już wcześniej zauważono, że pacjenci z podobnymi lub w dużym stopniu nakładającymi się objawami depresji i zaburzeń lękowych często zwracają się do lekarzy pierwszego kontaktu. Obraz kliniczny zaburzenia mieszanego może być bardzo zróżnicowany, ze względu na zmiany w objawach lub warunkach życia pacjentów. Ponadto lekarz musi wziąć pod uwagę podejrzliwość pacjentów w tej kategorii. Powszechnie wiadomo, że rokowanie w chorobie w dużej mierze zależy od wieku, płci, poziomu wykształcenia pacjenta, a także kilku bardziej szczegółowych czynników wymienionych w tabeli 4. Obecność takich czynników wydaje się oczywista, biorąc pod uwagę złożoną zależność chorób somatycznych, reakcji psychicznych i warunków życia społecznego.

Tabela 4. Rokowanie w przypadku mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego
	Korzystne rokowanie	Zła prognoza
Czas trwania choroby	tygodnie (< 3 месяцев)	miesiące/lata
Objawy	typowe objawy	objawy mieszane/zmienne
Warunki socjalne	stabilność społeczna, odpowiednie wsparcie rodzinne/zawodowe	izolacja/niekorzystne warunki
Niekorzystne zdarzenia życiowe	oczywiste, niedawne	liczne, ukryte, stałe
Używanie alkoholu/narkotyków	minimalne, kontrolowane społecznie	nadużywać
Cechy osobowości	stabilne relacje z innymi ludźmi, dobry charakter	obsesja, impulsywność, uzależnienie
Odpowiedź na leczenie	wczesny, minimalny skutki uboczne	opóźnione/częściowe, liczne skutki uboczne

• Wiek [pokazywać]

  Osoby starsze (np. powyżej 65-75 lat) mają więcej doświadczenia życiowego, poniosły wiele strat i są osłabione fizycznie. Depresja u pacjentów w tej grupie wiekowej ma cięższy przebieg, z przewagą pobudzenia lub opóźnienie psychomotoryczne, nietypowe dla pacjentów poniżej 40. roku życia. Łatwo ulec pokusie i bez dokładnej analizy wszystkich objawów chorobowych stwierdzić, że problemy pacjenta są konsekwencją podeszłego wieku i związanego z nim pogorszenia stanu zdrowia fizycznego i psychicznego . Ponadto u starszych pacjentów występuje większe ryzyko przedawkowania leków, co może prowadzić do poważnych konsekwencji. Pacjenci w podeszłym wieku często zapominają o przyjmowaniu leków, ale zawsze starają się przestrzegać „zasad gry” i zazwyczaj dość rygorystycznie stosują się do zaleceń lekarza.

• Podłoga [pokazywać]

  Ponieważ w praktyce ogólnej kobiety częściej niż mężczyźni wykazują objawy depresji/lęku, panuje przekonanie, że częstość występowania tych schorzeń zależy od płci. Ponadto kobiety częściej przyznają się do zaburzeń psychicznych i chętniej poddają się leczeniu. Jednak rokowanie w przypadku choroby u mężczyzn i kobiet jest na ogół takie samo. Oczywiście u mężczyzn dużą rolę odgrywają niekorzystne czynniki, takie jak nadużywanie alkoholu czy wysokie ryzyko uzależnienia od narkotyków.

  W związku z tym wskazane jest rozważenie cech menopauzy u kobiet. Fizjologia menopauzy u kobiet jest dobrze poznana. Stan ten występuje w pewnym wieku, ponadto opracowano obecnie skuteczne metody korygujące, na przykład stosowanie hormonalnej terapii zastępczej. W okresie menopauzy większość kobiet doświadcza nieprzyjemnych objawów fizycznych, w tym podwyższonej temperatury ciała, obfitego pocenia się i uderzeń gorąca (któremu może, ale nie musi, towarzyszyć zaczerwienienie twarzy). Kontrowersje budzi to, czy podobne zmiany fizjologiczne zachodzą u mężczyzn (np. zmniejszone wydzielanie testosteronu). Mężczyźni w wieku 50-60 lat rzeczywiście często doświadczają obniżonego libido i impotencji. Mężczyźni, niezależnie od pochodzenia kulturowego, mają trudności ze zwróceniem się o pomoc do lekarza ze względu na dysfunkcje seksualne.

  Jednak podobnie jak w przypadku zaburzeń lękowych, impotencja i depresja nie tylko często występują u jednego pacjenta, ale mogą być ze sobą powiązane.

• Etiologia [pokazywać]

  Pierwsze rozdziały podręczników zawsze poświęcone są etiologii chorób. Jednak z wyjątkiem postaci dziedzicznych (10–30% przypadków w zależności od kryteriów badania) przyczyny depresji i lęku pozostają nieznane. Nie zawsze możliwe jest zidentyfikowanie jednego lub dwóch oczywistych czynników prowokujących u pacjentów z zaburzeniami lękowymi, depresją lub mieszanymi zaburzeniami lękowo-depresyjnymi. Niekończące się badania tylko zwiększają niepokój pacjentów i utwierdzają ich w przekonaniu, że mają niewykrytą chorobę somatyczną. Takie przekopywanie się przez stertę możliwych testów i badań może pogorszyć rokowanie choroby.

  Wydaje się, że sytuacja rodzinna to jedyna informacja, z którą lekarz pierwszego kontaktu powinien zapoznać się możliwie szczegółowo. Śmierci bliskiej osoby (zwłaszcza jeśli następuje ona niespodziewanie) towarzyszy zwykle rozwój normalnych reakcji na stratę, które charakteryzują się zaprzeczeniem, szokiem emocjonalnym, odrętwieniem, złością i wyobcowaniem. Pracownik, który traci pracę po raz pierwszy, poczuje się zagubiony, upokorzony i obrażony. Klasyczny przykład pochodzi z badania przeprowadzonego przez lekarza pierwszego kontaktu. Jeśli wcześniej autor badania spotykał się głównie z kobietami i dziećmi, to po zamknięciu fabryki, która była jedynym miejscem pracy w tym regionie, coraz częściej przychodzili do niego mężczyźni z różnymi dolegliwościami. (bóle głowy, bóle pleców, choroby somatyczne). Jednakże prawdziwy powód ich chorobą było bezrobocie.

  Dostępność jawna powody społeczne nie eliminuje konieczności odpowiedniego leczenia pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. W przypadku zaburzeń snu u pacjentów z zaburzeniami lękowymi często skuteczne są tradycyjne leki lub konwencjonalne środki mające na celu przywrócenie snu. Dodatkowo rokowanie znacznie się poprawia, jeśli pacjentowi uda się wrócić do pracy lub pogodzić się ze stratą i przeżyć ją.

• Status społeczny [pokazywać]

  Powszechnie wiadomo, że częstość występowania jakiejkolwiek choroby jest większa u osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. Często są to osoby słabo wykształcone, bezrobotne, dużo palą i nie zawsze rozumieją, co im mówi lekarz. Z takimi pacjentami należy komunikować się w zrozumiałym dla nich języku, w przeciwnym razie mogą odmówić leczenia lub przerwać leczenie. Często wydaje się, że osoby te „udają, że są chore”. Zadaniem lekarza nie jest rozstrzyganie, czy pacjent, który stracił pracę i nie otrzymuje pomocy rodzinnej ani zawodowej, jest „symbolem”. Z drugiej strony, dalsze leczenie osoby, która nie chce wyzdrowieć, jest często bardzo trudnym zadaniem.

  W rzeczywistości status społeczny nie powinien mieć istotnego wpływu na rokowanie choroby. Jeśli obraz kliniczny choroby jest jasny i postawiono ostateczną diagnozę, często znacznie łatwiej jest wyleczyć sekretarkę czy pracownika niż profesora fizjologii czy niecierpliwego i energicznego biznesmena, którzy z reguły mają własne i niekorygowalne wyobrażenia o naturze wszystkiego, co się dzieje.

• „Rola pacjenta” i „zachowanie pacjenta” [pokazywać]

  Chociaż koncepcje te są dobrze znane większości praktyków, warto rozważyć je bardziej szczegółowo. Są one ważne dla zrozumienia charakterystyki przebiegu przewlekłych zaburzeń psychicznych, w tym mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego, które charakteryzuje się okresowym nasileniem i spadkiem objawów. „Rola”, jaką będzie odgrywał pacjent, zależy od tego, jak rozumie obowiązujące „zasady”. Zakłada się np., że pacjent powinien przestać chodzić do pracy, ściśle przestrzegać zaleceń lekarza (chorobą nie da się pokonać jedynie „siłą woli”) i naprawdę chcieć wyzdrowieć. Większość lekarzy od tego postępuje, ale pacjent może mieć zupełnie inne pomysły. Jeśli jesteś samotny starsza kobieta Jeśli poczuje się lepiej, córka będzie ją odwiedzać znacznie rzadziej. „Pracoholik” stara się jak najszybciej wrócić do pracy, gdyż czuje się winny swojej choroby. Z pojęciem „roli” ściśle wiąże się także sumienność stosowania się pacjentów do zaleceń lekarza. Powszechnie wiadomo, że około 50% pacjentów nie przestrzega schematu leczenia i w efekcie nie otrzymuje odpowiedniej terapii lekowej. Uważa się, że entuzjazm niektórych pacjentów wobec leków homeopatycznych lub Medycyna alternatywna Tłumaczą to tym, że postrzegają takie podejście jako bardziej „holistyczne”, zwłaszcza jeśli „uzdrowiciel” poświęca pacjentom więcej czasu niż zawsze zapracowany lekarz pierwszego kontaktu.

  Wszystkie te czynniki mają znaczący wpływ na „zachowanie pacjenta”. Podczas badania flegmatyczna „mieszkanka Północy” w średnim wieku będzie cicha i spokojna, a kobieta „gorącego Południa” będzie niespokojna, podekscytowana, aktywnie gestykuluje i domaga się uwagi wszystkich. W takich przypadkach bycie zdanym na łaskę stereotypów kulturowych, etnicznych, wiekowych i płciowych jest niezwykle niebezpieczne, ponieważ u obu pacjentów rzeczywiście mogą występować poważne (lub łagodne) zaburzenia psychiczne wymagające odpowiedniej diagnozy i odpowiedniego leczenia.

Czynniki wymienione w tabeli 4 pozwalają wyróżnić dwa podtypy pacjentów – tych z korzystnym i niekorzystnym rokowaniem, co zostanie omówione poniżej. Niestety większość pacjentów, z którymi spotyka się lekarz pierwszego kontaktu, nie należy do ani jednego, ani drugiego, jednak cechy tych podtypów warunkowych pomogą lekarzowi zarówno w wyborze metody leczenia, jak i wzmocnieniu wiary pacjenta w powrót do zdrowia.

• Korzystne rokowanie [pokazywać]

  Pacjent poddawany jest regularnym badaniom lekarskim, pierwsze objawy choroby pojawiły się 1-2 miesiące temu. Objawy są wyraźnie rozgraniczone (zakłócenia snu, zmęczenie, obniżona koncentracja, zaburzenia nastroju), a przyczyna ich wystąpienia jest mniej lub bardziej oczywista. Pacjent ma pracę i otrzymuje wsparcie rodziny. Pacjenci ci mogą czytać literaturę specjalistyczną lub popularną oraz mają ogólną wiedzę na temat przyczyn i charakteru swojej choroby, co pomaga nawiązać pełną zaufania relację z lekarzem. Pacjenci tej kategorii nie nadużywają alkoholu, ogólnie rozumieją zadania lekarza i można z nimi omówić charakter zbliżającego się leczenia.

  Plan leczenia można ustalić, jeśli przyczyna lęku jest jasna (np. pacjent niedawno zmienił pracę), objawy depresji są jasne, a pacjent ma możliwość poddania się zabiegowi relaksacji psychicznej lub terapii lekowej . Po 3-6 miesiącach pacjent poczuje się lepiej i nauczy się radzić sobie z resztkowymi lub przejściowymi objawami.

• Zła prognoza [pokazywać]

  40-letni pacjent, który przyszedł do Ciebie po raz pierwszy (niedawno przeprowadził się w te okolice bez wyraźnego powodu) prosi o receptę na leki uspokajające, przeciwdepresyjne lub przeciwbólowe. Według niego choruje od kilku lat, ale trudno wyodrębnić główne objawy choroby (z wyjątkiem zaburzeń snu i bólów głowy). Nawiązanie relacji opartej na zaufaniu z pacjentem jest niezwykle trudne. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały zwiększoną aktywność gamma-glutamylotransferazy w surowicy, wywiad lekarski ma grubość kilkudziesięciu centymetrów i jest pełen notatek psychiatrycznych. W takich przypadkach zaleca się powściągliwość – czasami wystarczy „trzymać” pacjenta z dala od szpitala. Nikt nie zna skutecznych sposobów leczenia tej kategorii pacjentów. Prognozy na ogół są niekorzystne: dojrzały wiek, nagła i skuteczna zmiana w życiu, codzienne doświadczenia, pojedynczo lub razem, czasami dają znacznie więcej dla powrotu pacjenta do zdrowia niż lekarz pierwszego kontaktu.

LECZENIE

Zasady leczenia. Głównym problemem w leczeniu pacjentów z depresją i zaburzeniami lękowymi jest to, że ani lekarze pierwszego kontaktu, ani specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym nie mają czasu na zrozumienie, co zostało, a czego nie zrobiono. Częste nawroty choroby, zmienność obrazu klinicznego i aktywna promocja nowych leków zachęcają lekarza do „próbowania” innych metod leczenia. Proste zestawienie wpisów w historii choroby typowego pacjenta z mieszanym zaburzeniem lękowo-depresyjnym będzie bardzo odkrywcze (nie tylko dla studentów) uniwersytety medyczne, ale także dla naukowców i specjalistów). Część z tych pacjentów otrzymywała kilkanaście różnych leków (leki przeciwdepresyjne, uspokajające, beta-blokery), przeszła kilka kursów psychoterapii, liczne badania instrumentalne, konsultacje gastroenterologa, neurologa i kardiologa jednocześnie.

Niezależnie od tego, czy lekarz spotyka się z pacjentem po raz pierwszy, czy obserwuje go od dłuższego czasu, musi zawsze pamiętać, że skuteczne leczenie depresji i lęku wymaga zintegrowane podejście. Farmakoterapia jest najbardziej dostępną metodą leczenia tej kategorii pacjentów, można ją rozpocząć natychmiast, a praktycy są zwykle dobrze zorientowani we właściwościach przepisywanych leków. Terapię lekową należy jednak łączyć z psychoterapią i programami pomoc społeczna.

Niezwykle ważna jest pomoc pacjentowi w pozbyciu się niepokojących go objawów, a rozpoznanie pełnego obrazu klinicznego wymaga czasami długich i wielokrotnych rozmów z nim. W niektórych przypadkach warto odłożyć leczenie, prosząc pacjenta o zapisanie w dzienniczku zmian nastroju, częstotliwości i miejsca napadów paniki, zanotowanie treści poprzednich rozmów i przyniesienie na kolejne badanie wszystkich przyjmowanych leków. Nie należy przepisywać pacjentowi nowych leków bez dokładnego zrozumienia charakteru poprzedniego leczenia, biologicznych i psychologicznych cech jego osobowości, statusu społecznego i warunków życia. Rozmowa z bliskimi pacjenta lub wizyta w domu, w którym mieszka, pozwala czasami całkowicie wyjaśnić obraz i przyczyny rozwoju choroby. Po otrzymaniu wszystkich niezbędnych danych, zidentyfikowaniu wszystkich objawów i postawieniu diagnozy depresji lękowej lub zaburzenia lękowego z objawami depresyjnymi, należy rozpocząć terapię lekową.

Farmakoterapia. Istnieje pięć klas leków skutecznych w leczeniu pacjentów należących do tych kategorii. Obejmują one

1. środki uspokajające (głównie długo i krótko działające leki benzodiazepinowe) [pokazywać]

   Benzodiazepiny. Ta seria leków jest łatwa w użyciu i pozwala szybko wyeliminować stany lękowe. Przedawkowanie benzodiazepin zwykle nie prowadzi do śmierci; leki są przepisywane na krótki okres, stopniowo dobierając optymalną dawkę. Terapia benzodiazepinami jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Leki te można stosować w połączeniu z większością innych leków. Benzodiazepiny mają wyraźne działanie przeciwlękowe i uspokajające i mogą być stosowane przez pacjentów jako środek zapobiegający atakom paniki. Możliwe jest, że ryzyko rozwoju fizycznego i uzależnienie psychiczne z benzodiazepin jest nieco przesadzone, ale w każdym razie przebieg ich stosowania powinien być ograniczony do 1-2 miesięcy.

   Im prostsza terapia lekowa, tym łatwiej ją zastosować w praktyce. Krótko działające benzodiazepiny, takie jak lorazepam, mogą być przepisywane jako środek uspokajający w sytuacjach kryzysowych, w tym także chorobowych ostry zawał serca mięśnia sercowego lub pacjentów z pobudzeniem psychoruchowym, których rozpoznanie jest całkowicie nieznane. Leki te są wygodne do ciągłego podawania doustnego, np. diazepam dostępny jest w postaci tabletek 5 i 10 mg, co ułatwia dobór dawki.

   Benzodiazepiny są przepisywane pacjentom różnych kategorii. Pacjent z zaburzeniami snu poczuje się lepiej, jeśli po zażyciu benzodiazepin będzie się wysypiał. Benzodiazepiny mogą zmniejszać pobudzenie występujące u niektórych pacjentów na początku leczenia selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny. Pojedyncza dawka leków z tej serii eliminuje niespokojne oczekiwania, na przykład przed lotem samolotem. Leki te można przepisywać w minimalnych dawkach i, jeśli to konieczne, stopniowo zmniejszać dawkę i zaprzestać jej stosowania.

   Jednakże monoterapia diazepamem (lub innymi środkami uspokajającymi) nie eliminuje objawów choroby podstawowej u pacjentów z depresją lękową. Zewnętrznie stan pacjentów poprawia się, ale podczas wywiadu objawy depresji często ujawniają się wyraźniej. Z drugiej strony przepisywanie benzodiazepin pacjentom tej kategorii może być uzasadnione, gdyż podczas przyjmowania diazepamu pacjent uspokaja się, potrafi dokładniej opisać swój stan i łatwiej godzi się z koniecznością leczenia.

2. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) [pokazywać]

   SSRI. Obecnie dostępnych jest wiele leków z tej klasy – fluoksetyna, citalopram, paroksetyna, sertralina i fluwoksamina. Według producentów każdy z nich ma pewne zalety pod względem profilu skutków ubocznych, okresu półtrwania, interakcji leków i wskazań do stosowania. Należy pamiętać, że indywidualne reakcje pacjentów na te leki są różne: u niektórych pacjentów tak jest w przypadku SSRI działanie uspokajające u innych - wzmagają uczucie niepokoju lub irytacji (szczególnie w ciągu 1-2 tygodni terapii), u innych - nie dają żadnego efektu.

   Przepisując leki z tej klasy należy poinformować pacjenta o możliwych skutkach ubocznych i wyjaśnić, że w zależności od indywidualnej wrażliwości leki z grupy SSRI należy przyjmować rano lub wieczorem. Podczas leczenia fluoksetyną u większości pacjentów występuje łagodne pobudzenie, dlatego zaleca się przyjmowanie leku rano. Pozostałe dwa leki, citalopram i paroksetyna, mają łagodne działanie przeciwlękowe i uspokajające i należy je przepisywać po południu lub wieczorem. Działania niepożądane podczas terapii SSRI są rzadkie (szczególnie typowe dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych – suchość w ustach, niedociśnienie ortostatyczne, senność, zatrzymanie moczu czy zaparcia).

   Nie należy jednak ignorować skutków ubocznych leków z tej klasy. Tak więc u 10-20% pacjentów terapii SSRI towarzyszą nudności, wymioty lub inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Te działania niepożądane zwykle ustępują samoistnie po kilku tygodniach. W przeciwnym razie należy odstawić SSRI i przepisać pacjentowi inny lek. Terapii SSRI może towarzyszyć pobudzenie psychoruchowe i ból głowy, zwłaszcza u pacjentów ze skłonnością do reakcji lękowych, którzy wykazują nadmierną czujność kondycja fizyczna. Innym skutkiem ubocznym leków z tej klasy są zaburzenia seksualne, zwłaszcza u mężczyzn. Ponadto SSRI są droższe, ale nie bardziej skuteczne niż tradycyjne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

3. selektywne stymulatory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRE) [pokazywać]

   SSOZS to selektywny stymulator wychwytu zwrotnego serotoniny. Główny mechanizm działania leku jest wyjątkowy: w przeciwieństwie do większości leków przeciwdepresyjnych, choroby układu krążenia nie blokują, lecz raczej stymulują wychwyt zwrotny serotoniny. Wykazano, że SSOD zwiększa liczbę i długość dendrytów wierzchołkowych komórek piramidalnych hipokampa, a także zmniejsza reaktywność układu podwzgórze-przysadka-nadnercza w odpowiedzi na stres. Zakłada się, że taki mechanizm leży u podstaw szybko pojawiającego się działania przeciwdepresyjnego, pierwotnego działania przeciwlękowego i antystresowego. W przeciwieństwie do SSRI, SSRI mają nie tylko działanie przeciwdepresyjne, ale także uspokajające, co wyjaśnia ich wysoką skuteczność w mieszanych zaburzeniach lękowo-depresyjnych, a także w depresji połączonej z zaburzeniami lękowymi. Pod względem skuteczności przeciwdepresyjnej leki z grupy SSRI nie ustępują tradycyjnym trójpierścieniowym lekom przeciwdepresyjnym, jednak w przeciwieństwie do nich są dobrze tolerowane przez pacjentów, nawet osoby starsze. Ponadto są bezpieczne w przypadku przedawkowania i dobrze łączą się z innymi lekami (w tym także tymi przepisanymi na leczenie chorób somatycznych). Te właściwości SSRI są wysoce pożądane, co sprawiło, że stały się one jednym z najczęściej przepisywanych leków pacjentom z obserwowanymi przez lekarzy pierwszego kontaktu objawami depresyjnymi i lękowymi.

4. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [pokazywać]

   Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (tradycyjne i nowe). Od lat 50. ubiegłego wieku leki tej klasy stanowią podstawę terapii lekowej u pacjentów z depresją i/lub zaburzeniami lękowymi. Główną wadą TCA są ich wyraźne skutki uboczne, dlatego terapię zawsze rozpoczyna się od małej dawki, którą stopniowo zwiększa się w odstępach 2-3 dni. Pacjenci najbardziej niepokoją się takimi objawami, jak przyrost masy ciała, suchość w ustach, zaparcia, uspokojenie lub uczucie „zombie” (na przykład, jeśli leczenie rozpoczyna się od wysokie dawki narkotyki). Pacjenci otrzymujący TCA powinni poddawać się regularnym badaniom lekarskim (co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia). Podczas badania należy ocenić skuteczność terapii lekowej, charakter i nasilenie działań niepożądanych, a także przypomnieć pacjentom, którzy często zapominają o treści pierwszej rozmowy, zasadach stosowania i schemacie terapii TCA.

5. inne leki (inhibitory monoaminooksydazy, leki litowe) [pokazywać]

   Inhibitory monoaminooksydazy. W latach 50. i 60. leki tej klasy były szeroko stosowane w praktyce klinicznej, zwłaszcza w leczeniu pacjentów z depresją atypową. Rzeczywiście, inhibitory MAO są jednymi z najskuteczniejszych leków (jeśli nie najskuteczniejszymi) w leczeniu pacjentów, którzy mają objawy depresji wraz z atak paniki, zwiększony niepokój i fobie.

   Jednak niestety wysoka toksyczność tych leków i liczne interakcje leków, w tym z innymi lekami psychotropowymi, spowodowały, że inhibitory MAO praktycznie nie są dziś stosowane w praktyce medycznej. Wielu ekspertów uważało, że bezpieczniejszy będzie odwracalny inhibitor MAO, moklobemid (mniejsze ryzyko przedawkowania, skutków ubocznych), jednak w praktyce oczekiwania te okazały się tylko częściowo uzasadnione.

   Inne leki i ich kombinacje. Podczas leczenia pacjentów z depresją oporną na leczenie do leków przeciwdepresyjnych często dodaje się preparaty litu.

   Terapia preparatami litu wymaga uważnego monitorowania, dawkę stopniowo zwiększa się aż do uzyskania terapeutycznego stężenia litu w surowicy krwi wynoszącego 0,5-1,0 mmol/l. Zazwyczaj preparaty litu są przepisywane w dawce 600-800 mg/dzień; Terapia solami litu z reguły nie wiąże się ze znaczącymi skutkami ubocznymi, z wyjątkiem Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i podrażnienia skóry (głównie u pacjentów z łuszczycą). Oprócz regularnego pomiaru stężenia jonów litu we krwi (co 3-6 miesięcy) w trakcie leczenia należy monitorować czynność nerek i tarczycy (przyjmowaniu soli litu może towarzyszyć obniżenie poziomu tyroksyny) . Wszelkie powikłania pojawiające się u pacjentów w trakcie terapii litem wymagają specjalistycznej konsultacji i wykwalifikowanej opieki lekarskiej.

   W praktyce w leczeniu pacjentów z zaburzeniami lękowymi często z powodzeniem stosuje się propranolol (beta-bloker). Propranolol jest wskazany w przypadku niepokoju sytuacyjnego (na przykład napięcia wewnętrznego i drżenia występującego w zatłoczonych miejscach); Wskazane jest stosowanie leku podczas ataków. Regularne stosowanie propranololu nie ma praktycznego znaczenia, ponadto w trakcie terapii propranololem zwiększa się ryzyko wystąpienia epizodów depresyjnych (10% pacjentów), a skuteczność leku zmniejsza się już po pojedynczej dawce (np. podczas ataku).

Skuteczność tych leków jest różna, standardowe algorytmy zwykle niewiele pomagają w wyborze optymalnej terapii lekowej, a wynik leczenia w dużej mierze zależy od sumiennego stosowania się do zaleceń lekarza, nasilenia działań niepożądanych, charakteru objawów i zastosowanej metody leczenia. cechy przebiegu choroby.

Ogólne zasady stosowania leków przeciwdepresyjnych	Tabela 5. Farmakoterapia depresji i lęku
	Objawy	BZP	SSRI	CVD (tianeptyna)	TCA	IMAO	punkt kontrolny
Działanie przeciwdepresyjne wszystkich leków przeciwdepresyjnych pojawia się nie wcześniej niż po 2-3 tygodniach terapii, a w niektórych przypadkach stan pacjenta poprawia się dopiero po 6 tygodniach przyjmowania leków. U pacjentów z dominującymi objawami lękowymi wskazany jest jeszcze dłuższy cykl terapii lekowej; Należy ich poinformować, że w celu zmniejszenia lęku lub częstotliwości ataków paniki leki należy przyjmować przez kilka miesięcy. Naturalnie, im szybsza odpowiedź na leczenie, tym lepsze rokowanie. Aby pacjenci ściśle trzymali się schematu leczenia, należy im wytłumaczyć, że terapia lekowa to swego rodzaju „parasol ochronny”, którego potrzebują do czasu całkowitego ustąpienia objawów choroby. Skuteczność przeciwdepresyjna wszystkich nowoczesnych leków jest w przybliżeniu taka sama, dlatego przy wyborze leku często ważną rolę odgrywają skutki uboczne i dane z analizy rodzinnej (na przykład, jeśli dany lek był skuteczny u matki, najprawdopodobniej tak będzie skuteczny u córki). Zazwyczaj odpowiednia ocena skuteczności terapii lekowej zajmuje 2-3 miesiące.	Atak paniki	++	+/++	+	++ (niektóre)	++	++
	Trudności z zasypianiem	+	0	0	++	0/+	0
	Bezsenność	+	+/++	+	++	0/+	0
	Lęk	++	+/0	++	+ (niskie dawki)	+	+
	Depresyjny nastrój	0	++	++	++	0/+	+
	Letarg	0	+	+	++	+/0	0
	Zmniejszony apetyt/masa ciała	0	+/++	+	++	+/0	0
	Intencje samobójcze	+/0	++	++	++ (unikaj przedawkowania)	0	+
	Drażliwość	++ (unikaj przedawkowania)	+/++	++	++	0/+	+
	Zmniejszona koncentracja	0	++	++ (bez środków uspokajających)	+/++	0	0
	Niska energia/zmęczenie	0	+/++	+ (bez środków uspokajających)	+	+/++	0
	Zespół stresu pourazowego	++(na początku)	+/++	+	+	?	+/++(?)
	BZP: benzodiazepiny; SSRI: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny; SSRS: selektywne stymulatory wychwytu zwrotnego serotoniny; TCA: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; MAAO: inhibitory monoaminooksydazy; CBT: psychoterapia poznawczo-behawioralna; PTSD: zespół stresu pourazowego.

Psychoterapia. Metody psychoterapii, powszechnie stosowane w leczeniu pacjentów cierpiących na stany lękowe, ataki paniki, depresję czy zaburzenia lękowo-depresyjne, nie znajdują się w arsenale narzędzi lekarza rodzinnego. Oczywiście tylko psychiatrzy mają wystarczająco dużo czasu na rozpoznanie i ocenę nasilenia objawów choroby, długie i regularne rozmowy z pacjentami oraz indywidualny dobór odpowiedniej metody psychoterapii. Lekarze pierwszego kontaktu powinni aktywnie współpracować ze służbami opiekę psychiatryczną, ponieważ metody psychoterapeutyczne są wysoce skuteczne i dobrze akceptowane przez pacjentów.

Psychoterapia behawioralna polega na celowym podaniu pacjentowi bodźca warunkowego, który np. przypomina mu o pierwszym ataku paniki (zatłoczone miejsce, głośny hałas). Z biegiem czasu ta reakcja (lęk paniki, chęć ukrycia się w domu) staje się nawykowa, a następnie słabnie lub całkowicie zanika. Zatem celem terapeuty jest osiągnięcie psychologicznej desensytyzacji poprzez pozostanie przy pacjencie podczas ataku paniki, uspokojenie go, pomoc w zrelaksowaniu się oraz ocenę nasilenia lęku przed i po każdej sesji psychoterapeutycznej.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna (racjonalna) jest metodą bardziej subtelną, ale opartą na tych samych zasadach. Na przykład podczas leczenia pacjentów z depresją lekarz musi zidentyfikować czynniki indywidualne, charakteryzujący stan depresyjny chory. Prowadząc kurs psychoterapii poznawczej, lekarz musi wyjaśnić pacjentowi przyczyny jego negatywnego stosunku do otaczającego go świata, siebie i swojej przyszłości. Każde wydarzenie (na przykład nierozmowa kolegi z pracy z chorą osobą) może prowadzić do nasilenia objawów depresji i obniżenia samooceny.

Celem psychoterapii poznawczej jest wyeliminowanie „negatywnego myślenia” i niskiej samooceny (pacjent uważa, że ​​jest niekompetentny, głupi, brzydki). Pacjent proszony jest o zapamiętanie zdarzenia, które wywołało obniżony nastrój (w tym celu pacjentowi zaleca się prowadzenie pamiętnika). Następnie lekarz wyjaśnia pacjentowi, że koledzy z nim nie rozmawiają, bo wszystko robi dobrze, dobrze wygląda, wszystko z nim w porządku. Inaczej mówiąc, psychoterapia poznawcza ma na celu nauczenie pacjenta nowego spojrzenia na otaczający go świat, przywrócenie i wzmocnienie jego pewności siebie.

Czynniki społeczne. Lekarz pierwszego kontaktu nie ma wpływu na sytuację w rodzinie i domu pacjenta. Przeprowadzka samotnej matki z agorafobią do przytulnego domu z ogrodem, na spokojnym przedmieściu, z przyjaznymi sąsiadami i sprawnie działającym systemem pomocy społecznej, to marzenie. Często jednak to właśnie te aspekty życia pacjenta determinują wybór odpowiedniej metody leczenia.

STRESZCZENIE

Rozpoznanie i leczenie depresji i zaburzeń lękowych nie jest trudne, jeśli lekarz potrafi rozpoznać i przeanalizować objawy występujące u pacjenta. W praktyce ogólnej nie ostateczna diagnoza jest decydująca, ale jasne zrozumienie obrazu klinicznego choroby, co często jest możliwe dopiero po długich rozmowach i wielokrotnych badaniach pacjenta. W większości przypadków możesz być całkiem otwarty w stosunku do osób cierpiących na depresję/zaburzenia lękowe. Nie należy zatem kierować pacjenta na konsultację do „specjalisty” bez określenia, że ​​jest to psychiatra, niepożądane jest przerywanie leczenia i zbyt szybkie przepisywanie leków (ocena skuteczności terapii zajmuje miesiące, a nie tygodnie), lub spróbuj zaangażować wielu członków rodziny pacjenta. W skomplikowanych przypadkach z reguły odbywają się konsultacje z innymi specjalistami, a kwestia ta nie była poruszana w tym poradniku. Jednocześnie nie wszyscy pacjenci po konsultacji czują się lepiej (szczególnie osoby chwiejne emocjonalnie).

Nie istnieje przekonujący dowód Pacjentom, którzy przeżyli traumatyczne wydarzenie, zaleca się konsultację lub rozmowę z psychiatrą. Co więcej, taka ingerencja często przynosi efekt przeciwny do zamierzonego. Dlatego kierowcy, który po wypadku samochodowym doświadcza ataków paniki i zaburzeń snu, wskazane jest przepisanie terapii benzodiazepinami (poprawiają sen, zmniejszają napięcie mięśni, zmniejszyć niepokój), ale nie wysyłaj go do specjalistycznego ośrodka, gdzie nieznajomy przypomni mu o tym strasznym wydarzeniu. W takich przypadkach z powodzeniem można zastosować bardziej formalne metody psychoterapii, w których powinna być biegła większość lekarzy pierwszego kontaktu.

Wiadomo, że zaburzenia depresyjno-lękowe często łączą się z chorobami somatycznymi (udar mózgu, przewlekłe choroby jelit, choroby układu krążenia czy płuc), a ponadto skuteczna terapia jednej choroby może złagodzić przebieg drugiej. Autor ma nadzieję, że niniejszy przewodnik pomoże w prawidłowym rozłożeniu ciężaru nowoczesnych usług zdrowotnych.

PRZYPADKI Z PRAKTYKI

Następnie zostaną zaprezentowane dwie historie jednego z wielu pacjentów zgłaszających się po pomoc do lekarzy pierwszego kontaktu. Najpierw zostanie przedstawiona historia choroby przedstawiona przez lekarza pierwszego kontaktu, który nie czytał tej książki. Powtarzającą się historię tego samego pacjenta spisał lekarz, który opanował podstawowe zasady rozpoznawania zaburzeń depresyjnych i lękowych. Czytając oba wywiady, wyraźnie dostrzeżecie błędy w diagnostyce schorzeń somatycznych (podkreślone) u tej pacjentki.

Pierwszy wywiad: W wieku 14 lat u pacjenta wystąpiły trwające do kilku godzin napady kaszlu, którym towarzyszył zimny, lepki pot, drżenie rąk, łzawienie i ból głowy. Stan ten trwał 1 rok. Diagnoza: przewlekłe zapalenie migdałków. Następnie w chwilach niepokoju w gardle pojawiała się „guzka”, „swędziały uszy”, sterczały z nich surowicze „struny”, a głos „opadał” do szeptu. Diagnoza: dystonia wegetatywno-naczyniowa. W wieku 15 lat u pacjentki nagle pojawiło się silne burczenie w brzuchu, które zaczęło nawracać i towarzyszył mu ból w podbrzuszu. Diagnoza: przewlekłe zapalenie żołądka, przewlekłe zapalenie jelita grubego. Wziąłem no-shpa. W wieku 27 lat ponownie zaczęło burczenie w brzuchu i sporadyczne luźne stolce. Chęć wypróżnienia stała się częstsza do 8-10 razy dziennie. Ten sam rok nagle się pojawił intensywny ból po prawej stronie. Do szpitala zabrano karetkę pogotowia z podejrzeniem udaru jajnika, a następnie ostrego zapalenia przydatków. Leczenie jest zachowawcze. Po wypisaniu ze szpitala ponownie pojawiły się częstsze wypróżnienia, a w sercu pojawił się kłujący ból, „rozchodzący się” po lewym przedramieniu. Diagnoza: lewostronne zapalenie korzeni szyjno-piersiowych. W wieku 28 lat nagle poczułem ostry ból w prawym podżebrzu, nudności i gorycz w ustach. Zostałem przyjęty do szpitala. Leukocytoza -12300. Następnego dnia odrzucono przypuszczalną diagnozę ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Liczba leukocytów spadła do 4200. Stwierdzono umiarkowany ból w lewej połowie brzucha wzdłuż jelita grubego. Diagnoza: spastyczne zapalenie jelita grubego. Po wypisaniu ze szpitala stan nie uległ poprawie – utrzymywał się ból brzucha, drętwienie kończyn.

Drugi wywiad: Pacjent, 28 lat, nauczyciel W wieku 14 lat, po wystąpieniu napadów kaszlu, zauważyła, że ​​kaszel pojawiał się pod wpływem myśli o jego możliwym wyglądzie i ustępował, gdy tylko zjadła czekoladę. Ataki kaszlu trwały przez rok, podczas którego poczułem się niezwykle słaby, stałem się nieśmiały, niepewny siebie i skłonny do wątpliwości. W wieku 15 lat, po pojawieniu się burczenia w brzuchu, zaczęłam myśleć o prawidłowej diagnozie zapalenia jelita grubego i bałam się raka. Wielokrotnie odwiedzałem onkologów. Miała depresję, pogorszył się jej sen i apetyt. Schudła. Uznałem to za potwierdzenie choroby złośliwej. W wieku 27 lat pojawiło się burczenie w brzuchu, a potem strach przed jego powtórzeniem. Pacjentka przed pracą próbowała całkowicie opróżnić jelita. Pojawiło się nadmierne osłabienie, zmęczenie, słabość - „zniesmaczony sobą”. Hałas i jasne światło były denerwujące. Pojawiła się wrogość wobec moich rodziców, ich sposób jedzenia i mówienia budził niezadowolenie. Starałam się unikać kontaktu z dzieckiem, przerzucałam większość zmartwień na męża i ograniczałam krąg znajomych. Wierzyłem, że zły stan zdrowia jest dla ludzi czymś oczywistym. Nie mogłam się skupić, musiałam wracać do tego, co wielokrotnie czytałam: „Nie mogłam nic utrzymać w głowie”. Obarczało mnie rosnące poczucie niższości i zwątpienia. Nie mogłem podejmować decyzji, „jakbym był głupcem i to wszystko moja wina”. Nastrój jest „jakbym się utopił”, ale nie mam nawet siły płakać. Apetyt jest zmniejszony, sen jest płytki. Teraz zapewne rozumiesz, że przyczyną dystresu somatycznego u tej pacjentki były nawracające zaburzenia depresyjno-lękowe. Przepisanie leku przeciwdepresyjnego, który łączy w sobie działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, szybko poprawiło jej stan.

I teraz możemy przedstawić omówienie dwóch przypadków klinicznych lekarza pierwszego kontaktu (B) i psychiatry (P), co niestety najczęściej pojawia się jedynie w podręcznikach.

Przypadek 1. B. Pacjentka S., lat 70, przeszła operację sześć miesięcy temu operację pomostowania tętnic wieńcowych. Miesiąc po operacji S. przyszedł na badanie w skrajnie przygnębionym nastroju, skarżył się na ciągłe uczucie zmęczenia i żałował, że zgodził się na operację. Chora miała liczne objawy somatyczne, ale wyniki wszystkich badań laboratoryjnych i instrumentalnych mieściły się w granicach normy. Pacjentce przepisano leki przeciwdepresyjne, ale pierwszy był nieskuteczny, a drugi powodował wyraźne skutki uboczne już przy minimalnej dawce, w związku z czym S. odmówił ich przyjmowania. Pacjent w naturalny sposób otrzymuje duża liczba inne leki, w tym warfaryna, digoksyna i furosemid. P. Czy wywiad pacjenta wskazuje na depresję lub inne zaburzenia psychiczne? B. O ile wiem - nie. S. zawsze był niezależny, jednak rodzina starała się go wspierać. Zdaniem bliskich S. jest osobą niespokojną, której trudno jest pozbyć się niepokojących myśli. W wywiadzie rodzinnym nie ma żadnych przesłanek wskazujących na występowanie zaburzeń psychicznych. S. przed przejściem na emeryturę pracował aktywnie, pali umiarkowanie, nigdy jednak nie nadużywa alkoholu. P. Czy w życiu pacjenta wydarzyło się wydarzenie, które negatywnie wpłynęło na jego stan? B. Tak, zmarła jego siostra, która również cierpiała na chorobę układu krążenia. Od tego czasu nieustannie szuka pomocy u lekarzy i kilkukrotnie trafia na izbę przyjęć z powodu niepokojących objawów. P. Innymi słowy, dręczą go uporczywe myśli o własnym zdrowiu? B. Oczywiście niepokoi go nawet lekkie osłabienie rąk, S. stale skarży się na ból, w nocy śpi nie dłużej niż 3 godziny, a podczas rozmowy jest rozdrażniony i zdenerwowany. P. Czy pacjent kiedykolwiek rozmawiał o tym, kto jest winien jego problemom? B. Tak, uważa, że ​​nie miał w życiu szczęścia: S. nigdy się nie ożenił, co zasmuciło jego bliskich. P. Czy wygląda na samotnego? B. Uważam, że samotność jest jednym z głównych problemów w życiu S. P. Mając na uwadze powyższe, pacjent powinien znajdować się pod stałą obserwacją ambulatoryjną, co umożliwi podjęcie decyzji w sprawie przepisania większych dawek leków przeciwdepresyjnych. Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest depresja, szczególnie biorąc pod uwagę jego wiek, niedawne traumatyczne wydarzenie itp.

Przypadek 2. B. Pacjent G., lat 40, uległ wypadkowi samochodowemu i przez cały ubiegły rok znajdował się pod opieką lekarza. W wyniku wypadku doznała obrażeń ciała i została przewieziona karetką do szpitala. Pacjent przeszedł psychoterapię i przyjmował leki przeciwbólowe, ale w dalszym ciągu skarżył się na ból głowy. Obecnie G. skarży się na wzmożoną nerwowość, często płacze, boi się wychodzić z domu i źle sypia. P. Czy historia choroby pacjenta wskazuje na depresję lub zaburzenia lękowe? B. Tak, dwa lata temu leczyła się lekami przeciwdepresyjnymi i najwyraźniej miała epizod depresyjny około 12 lat temu po śmierci babci. Nigdy nie szukała pomocy u psychiatry i, o ile mi wiadomo, nie cierpiała na żadne choroby somatyczne. P. Co możesz powiedzieć o rodzinie pacjenta? W. G. ma 3 dzieci, jest rozwiedziona. Kierowcą samochodu biorącego udział w wypadku był wówczas jej przyjaciel i obecnie czuje się dobrze. P. Czy pacjent miał jakieś specyficzne objawy? B. Mówiłem już o ciągłym bólu głowy. Ponadto G. panicznie boi się korzystać z samochodu, ponieważ... prześladują ją myśli o możliwym wypadku. Przebywając w hałaśliwych miejscach o dużym natężeniu ruchu, pacjentka kilkakrotnie doświadczyła ataków paniki. Przyznała mi, że łatwo się denerwuje i woli spędzać dużo czasu sama w swoim pokoju. P. A co z objawami, takimi jak utrata masy ciała lub zaburzenia snu? B. Pacjentka źle śpi i wydaje mi się, że schudła. Podczas rozmowy G. jest spięty i ciągle wraca do wypadku. Pacjent pali około 30 papierosów dziennie, ale ogólna analiza krew bez zmian. P. Czy skarży się na koszmary lub natrętne myśli związane z wypadkiem? B. Tak, koleżanka mi powiedziała, że ​​pacjentka często budzi się w nocy, śpi wyjątkowo niespokojnie i budzi się z uczuciem strachu. Pacjentka niemal bez przerwy myśli o wypadku, a jej przyjaciółka uważa, że ​​po tym G. bardzo się zmieniło. P. Czy pacjent otrzymał leczenie? B. Nie chce brać leków przeciwdepresyjnych, mimo że skierowałam ją do psychiatry. G. jest pewna, że ​​tym razem ma inne problemy. P. Ten przypadek bardziej przypomina zespół stresu pourazowego niż typową depresję. G. dręczą obsesyjne myśli o wypadku, łatwo ulega pobudliwości i nerwowości, pacjentka bardzo się zmieniła, jest niedostosowana społecznie, śnią jej się koszmary senne. Konieczne jest dokładne zbadanie pacjentki i w przypadku potwierdzenia diagnozy zespołu stresu pourazowego należy przepisać jej leki i ewentualnie przebieg psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Przy odpowiednim leczeniu stan pacjentów całkowicie normalizuje się po 6-12 miesiącach.

Zaburzenia lękowe i depresyjne należą do kategorii nerwic, wymagają nowoczesnej farmakoterapii i koniecznie psychoterapii. Psychologowie i psychiatrzy biją na alarm – współczesne społeczeństwo zupełnie nie radzi sobie ze stresującymi sytuacjami, co tłumaczy wysoki odsetek pacjentów cierpiących na tego typu choroby. Zaburzeniom lękowym i depresyjnym można początkowo zapobiegać, stosując techniki relaksacyjne i odpoczynek w odpowiednim czasie.

Konsultanci IsraClinic chętnie odpowiedzą na wszelkie pytania na ten temat.

Potwierdzam, że akceptuję warunki zgody na przetwarzanie danych osobowych.

Już sama nazwa zaburzenia depresyjno-lękowego sugeruje, że diagnoza pacjenta składa się z dwóch elementów jednocześnie – i lęku. Jest to choroba, która towarzyszy życiu współczesnego człowieka i znacząco obniża jego jakość życia. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia ostrzegają: jeśli nie zaczniemy stawiać czoła stresującym sytuacjom, nie nauczymy się odpoczywać i nie zdamy sobie sprawy z powagi i przydatności higieny psychicznej, za 5 lat zaburzenia lękowo-depresyjne zajmą wiodącą pozycję po chorobach sercowo-naczyniowych w liczbie lat utraconych z powodu niepełnosprawności.

Objawy zaburzeń lękowo-depresyjnych

(TDR) to choroba z grupy nerwic, która charakteryzuje się uczuciem ciągłego niepokoju. Co więcej, lęk nie pojawia się u osoby w odpowiedzi na realne zagrożenie, ale jako pewne poczucie zagrożenia, które pojawia się na tle elementu depresyjnego i obniżonego nastroju.

Wszystkie objawy zaburzeń lękowo-depresyjnych można podzielić na dwie grupy – objawy fizjologiczne i objawy psychologiczne.

Objawy fizjologiczne:

• Kardiopalmus
• Drżenie w kończynach i ciele
• Ból serca, mrowienie w klatce piersiowej
• Zakłócenie przewodu żołądkowo-jelitowego
• Ból w mięśniach, drgawki

Objawy psychiczne:

• Zły nastrój, nagłe wahania nastroju
• Ciągłe uczucie niepokoju, niepokoju
• Labilność emocjonalna
• Zaburzenia snu
• Zwiększone zmęczenie, osłabienie, apatia
• Zmniejszona zdolność zapamiętywania, upośledzenie pamięci

Ogólnie objawy są podobne do objawów stresu, ale w celu zdiagnozowania przez lekarza diagnostyka zaburzeń lękowo-depresyjnych, Objawy powinny utrzymywać się przez co najmniej kilka tygodni.

Przyczyny zaburzeń lękowo-depresyjnych

Częstość występowania tego zaburzenia jest równie zauważalna wśród pacjentów o niskim standardzie życia, jak i wśród pacjentów o wysokich warunkach socjalnych. Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na TDD ze względu na swoją emocjonalność. Ponadto choroba może rozwinąć się u kobiet na tle zmiany hormonalne w czasie ciąży lub po porodzie, gdy zachodzą zmiany cykl miesiączkowy.

Do najczęstszych należą:

• Zmiana statusu społeczno-ekonomicznego (utrata pracy, spadek dochodów)
• Ciężkie zamieszanie emocjonalne (rozwód, choroba, śmierć)
• Nadużywanie alkoholu i narkotyków (w związku ze stosowaniem substancji psychoaktywnych możliwy jest rozwój zaburzeń lękowo-depresyjnych)
• Przyczyny genetyczne (jeśli TDR zaobserwowano u kogoś z Twoich bliskich, prawdopodobieństwo zachorowania gwałtownie wzrasta)
• Wiek (u osób starszych TDD często diagnozuje się jako reakcja na coś o dorastaniu dzieci i wnuków, śmierci znajomych i samotności)

Leczenie zaburzeń lękowo-depresyjnych

Jeśli diagnostyka zaburzeń lękowo-depresyjnych potwierdzone, strategię leczenia ustala lekarz w zależności od ciężkości przypadku i przebiegu choroby. Możliwych jest kilka opcji programu leczenia.

• Farmakoterapia. Przepisuje się leki przeciwdepresyjne nowoczesnej generacji, można także zalecić leki uspokajające. Pomagają normalizować sferę emocjonalną, wygładzają labilność emocjonalną i zmniejszają stany lękowe. W rezultacie procesy metaboliczne i endokrynologiczne w organizmie ulegają normalizacji. Pierwsze rezultaty kuracji można zauważyć już po tygodniu od rozpoczęcia kuracji, efekt terapeutyczny osiąga się po 3-4 tygodniach.
• Leczenie psychoterapeutyczne. Po badaniu lekarz przepisuje przebieg psychoterapii, który dobierany jest indywidualnie. Może to być terapia poznawczo-behawioralna, terapia wspomagająca, terapia rodzinna, psychoterapia holistyczna, hipnoterapia. W procesie psychoterapii pacjent pozbywa się objawów zaburzeń lękowo-depresyjnych, uczy się radzić sobie w sytuacjach stresowych i prawidłowo na nie reagować. Zatem w procesie psychoterapii następuje nie tylko leczenie już istniejącego zaburzenia lękowo-depresyjnego, ale także zapobieganie rozwojowi chorób psychicznych w przyszłości.

Leczenie zaburzeń lękowo-depresyjnych w Izraelu

W Izraelu kompleksowo leczenie zaburzeń lękowo-depresyjnych. Złożoność oznacza połączenie leczenia uzależnień, psychoterapii z dodatkowymi technikami psychoterapeutycznymi. Dodatkowe techniki mają na celu rozwiązanie różnych problemów. Na przykład hipoterapia zmniejsza lęk, łagodzi psychosomatyczne objawy choroby i lęki. Terapia sztuką ma na celu uwolnienie potencjału twórczych ludzi i doprowadzenie do stabilizacji nastroju. Muzykoterapia służy do łagodzenia stresu i normalizacji stanu emocjonalnego. Terapia sportowa metodą Moshe Feldenkraisa służy poprawie krążenia krwi, „łącząc” umysł i ciało podczas ćwiczeń. Biblioterapia jest konieczna, aby pacjent mógł zrozumieć mechanizmy rozwoju choroby, przyczyny i metody leczenia. W celach relaksacyjnych stosuje się hydroterapię i jogę.

Wszystkie wymienione techniki kliniczne « IsraClinic» Stosuje go od dłuższego czasu i z powodzeniem. W Izrael Tylko najbardziej zaawansowane i skuteczne sposoby terapii, które okazały się skuteczne. Przykładami są dziesiątki skutecznie wyleczonych pacjentów. Do pytania jak długo trwa leczenie, lekarze odpowiadają: od 1 do 1,5 miesiąca. Dokładnie tyle potrzeba na pełny cykl terapii, która pokaże efekt.

PUBLIKACJE

Zaburzenia lękowe i depresyjne u kobiet

Wasyuk Yu.A.

Jurij Aleksandrowicz Wasiuk przedstawił raport przeglądowy na temat zaburzeń lękowych i depresyjnych u kobiet oraz możliwości farmakologicznej korekcji depresji.

Iwaszkin Władimir Trofimowicz, Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, doktor nauk medycznych:

Dam teraz możliwość przekazania wiadomości profesorowi Jurijowi Aleksandrowiczowi Wasiukowi. „Zaburzenia lękowe i depresyjne u kobiet”.

Jurij Aleksandrowicz Wasiuk,Doktor nauk medycznych, profesor:

Dzień dobry, drodzy koledzy.

Dziś porozmawiamy o zaburzeniach lękowych i depresyjnych u kobiet oraz możliwościach ich korekcji lekarskiej.

Przede wszystkim musimy pamiętać o definicji depresji. Jak wiadomo, depresja charakteryzuje się stanem obniżonego nastroju, depresji, smutku, zmniejszonym lub utratą zainteresowania jakąkolwiek aktywnością oraz zmniejszoną aktywnością.

Jeśli obecne tendencje się utrzymają, do 2020 roku zaburzenia depresyjne będą zajmować drugie miejsce (po chorobie niedokrwiennej serca) wśród wszystkich chorób pod względem liczby lat utraconych z powodu niepełnosprawności.

Mówiąc o epidemiologii depresji, zapewne bardzo odkrywcze byłoby odzwierciedlenie sytuacji, która rozwinęła się w tak bogatym i zamożnym kraju, jak Stany Zjednoczone.

Wiadomo, że na klinicznie istotną depresję cierpi obecnie 10 milionów ludzi w tym kraju. Kolejne 20 milionów cierpi na zaburzenia adaptacyjne. Ekonomiczne obciążenie depresją w Stanach Zjednoczonych wynosi 83 miliardy dolarów.

Wielka Brytania jest także krajem równie zamożnym. Wprowadzono nawet pojęcie „zjawiska depresji góry lodowej”. Jego istota polega na tym, że tylko jedna trzecia pacjentów z depresją zwraca się do lekarzy. Tylko u jednej trzeciej zgłaszających się osób zdiagnozowano zaburzenie afektywne. Tej części pacjentów przepisuje się odpowiednie leczenie.

Całkowity koszt depresji w Wielkiej Brytanii wynosi ponad 15 miliardów funtów. 65% pacjentów z depresją jest konsekwencją niewystarczającej diagnozy i przedwczesnej korekty. 65% pacjentów z depresją ma myśli samobójcze, 15% z nich popełnia samobójstwo.

Mówiąc o czynnikach ryzyka depresji, możemy przypomnieć sobie całkiem sporo niesprzyjających okoliczności. Historia zaburzeń lękowych, niekorzystne dziedziczność, niedobór pomoc socjalna, okres poporodowy, uzależnienie od narkotyków lub alkoholu, ciężkie choroby somatyczne, podeszły wiek, niski status społeczno-ekonomiczny. Ale płeć żeńska zajmuje szczególne miejsce na tej liście.

Czynniki ryzyka zaburzeń psychicznych u kobiet przed menopauzą. Tak naprawdę jest sporo zaburzeń. Należy jednak zwrócić uwagę na najważniejsze z nich. Przede wszystkim to:

• - stresujące wydarzenia życiowe:
• - rozwód;
• - bezdzietność;
• - strata Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
• - historia zaburzeń psychicznych;
• - niski poziom Edukacja;
• - okres poporodowy, stan przedmenopauzalny, wycięcie jajników, faza lutealna cyklu miesiączkowego.

Postaramy się szczegółowo omówić wszystkie wymienione warunki.

Tak zwana " kobieca depresja" To zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Charakteryzuje się depresją w połączeniu z zaburzeniami somatycznymi (wegetatywno-naczyniowymi i neuroendokrynnymi).

Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne jest takie samo, ale w połączeniu z objawami patocharakterologicznymi (aż do myśli samobójczych, labilności afektywnej).

Jeśli mówimy o epidemiologii, należy zauważyć, że w populacji częstość występowania PMS wynosi 30–70%, w zależności od wieku. U kobiet chorych psychicznie częstość występowania PMS wynosi 100%.

Kryteria kliniczne tego zespołu sprowadzają się do następujących kluczowych punktów:

• - PMS pojawia się 2-14 dni przed miesiączką i znika wraz z jej wystąpieniem lub w pierwszych dniach miesiączki;
• - jest to zespół zaburzeń wegetatywno-naczyniowych, metaboliczno-endokrynnych i psychicznych;
• - w okresie przedmiesiączkowym wzrasta agresywność, aktywność samobójcza, częstotliwość przestępstw i prób samobójczych.

Dość częstą sytuacją jest także depresja poporodowa.

Manifestacja lub wielokrotny atak depresja endogenna. Zazwyczaj depresja poporodowa pojawia się 10–12 dni po niepowikłanym porodzie przyczyna zewnętrzna. Obraz kliniczny charakteryzuje się klasycznymi objawami depresyjnymi, stanami lękowymi i nietypowa forma(płaczliwy).

Depresję nerwicową wyróżnia się osobno. Przejawia się przed porodem (stres, strach przed porodem) lub po porodzie (psychogenie związane z rodziną i dzieckiem). Obraz kliniczny depresji nerwicowej objawia się objawami asteniczno-depresyjnymi i lękowo-depresyjnymi.

Inny rodzaj depresji u kobiet wiąże się z menopauzą. Jej opcje:

• - depresja menopauzalna;
• - depresja psychogenna;
• - depresja endogenna;
• - depresja inwolucyjna;
• - depresja w okresie menopauzy chirurgicznej.

Wiadomo, że zespół emocjonalno-afektywny charakteryzuje się:

• - obniżony nastrój;
• - utrata zainteresowania własną osobowością i otoczeniem;
• - nieumotywowany niepokój;
• - podejrzliwość, niepokój;
• - uczucie wewnętrznego napięcia;
• - niepokojące obawy o własne zdrowie itp.

Zespół asteniczny jest nam wszystkim bardzo dobrze znany. Chyba nie trzeba się nad tym długo rozwodzić. Wystarczy przypomnieć sobie takie kluczowe objawy, jak zwiększone zmęczenie, zmniejszona aktywność, zwiększona wrażliwość, drażliwość, nadmierna wrażliwość, chwiejność nastroju, płaczliwość i drażliwość.

Zaburzenia somatowegetatywne występują u niemal co drugiej lub trzeciej kobiety zgłaszającej się na wizytę ambulatoryjną. Są to kołatanie serca, arytmia, dyskomfort w lewej połowie klatki piersiowej, wahania ciśnienia krwi (BP), uczucie braku powietrza, zaburzenia dyspeptyczne, dreszcze, drżenie, pocenie się.

Wreszcie zaburzenia bezsenności (lub zaburzenia snu). Objawiają się u kobiet wydłużeniem czasu zasypiania, częstymi przebudzeniami w nocy, niskim poziomem subiektywna ocena jakość snu i tzw. zespół bezdechu sennego.

Dość dużą część depresji u kobiet zajmują zaburzenia depresyjne w okresie menopauzy chirurgicznej. Częstotliwość tych zaburzeń (według niektórych autorów) sięga 60 – 80% przypadków. Jednak większość literatury wskazuje na wykrycie tego zespołu u 40 - 45% pacjentów.

Obraz kliniczny charakteryzuje się połączeniem zaburzeń afektywnych (lękowych, melancholijnych, apatycznych, dysforycznych) i somatowegetatywnych (o których właśnie rozmawialiśmy).

W leczeniu zaburzeń afektywnych ze spektrum depresyjnego jest optymalny Terapia skojarzona. W leczeniu tych schorzeń możliwe jest zastosowanie małych dawek leków przeciwdepresyjnych.

Diagnostyka depresji ze współistniejącą patologią somatyczną. To bardzo ważny punkt. Chciałbym zwrócić uwagę na główne objawy kliniczne. Ukierunkowane wyszukiwanie najważniejszych objawów depresji:

• - tęsknota;
• - zaburzenia snu;
• - poczucie winy, niska samoocena;
• - myśli samobójcze/myśli o śmierci;
• - częstotliwość występowania bolesnych objawów.

Dzięki temu w większości przypadków można podejrzewać obecność zespołu depresyjnego.

Ocena dynamiki tych objawów (zwłaszcza poprawa podczas przyjmowania leków przeciwdepresyjnych) jest bezpośrednim wskazaniem na ich obecność. W wątpliwych przypadkach leczenie przeprowadza się ex juvantibus.

Należy zauważyć, że z reguły depresja jest maskowana objawami somatycznymi. Objawy kliniczne większości chorób somatycznych, które są również charakterystyczne dla depresji:

• - osłabienie, zmęczenie;
• - ból głowy;
• - tachykardia, ból w klatce piersiowej;
• - uczucie trudności w oddychaniu, przyspieszony oddech;
• - bóle stawów, bóle mięśni;
• - utrata apetytu;
• - zaparcia, bóle brzucha;
• - zaburzenia oddawania moczu;
• - obniżone libido;
• - zaburzenia cyklu miesiączkowego.

Bardzo szeroki zasięg objawy kliniczne. Przy takim spektrum objawów bardzo trudno jest podejrzewać obecność zaburzenia lękowo-depresyjnego.

Jeśli jednak klinicysta ma takie podejrzenia, konieczne jest skorzystanie z powszechnie dostępnych, bardzo prostych narzędzi wykrywania depresji: skali subiektywnej i obiektywnej.

Skale subiektywne: Inwentarz Depresji Becka (BDI), Skala Zunga.

Skale obiektywne: Skala lęku i depresji Hamiltona, Skala Montgomery'ego-Asberga.

Nie będę zwracał Państwa uwagi na technologię wykorzystania tych narzędzi. Jest to wystarczająco szczegółowo opisane w literaturze. Lista pytań, opcji odpowiedzi, z których każda ma określoną liczbę punktów. Ich podsumowanie pozwala podejrzewać obecność depresji.

(Pokaz slajdów).

Ten slajd pokazuje dość typowy wygląd kobiety z zaburzeniami depresyjnymi. Zwróć uwagę na tępy wyraz twarzy i przygnębioną twarz. Wygląd mówi wiele.

Strategia leczenia zaburzeń depresyjnych klimakterium sprowadza się do leczenie objawowe, stosowanie fitoestrogenów, hormonalna terapia zastępcza, terapia przeciwdepresyjna, psychoterapia.

Bardzo ważnym elementem jest terapia poznawcza lub psychoterapia kompleksowe leczenie, nie będąc alternatywą leczenie farmakologiczne, ale bardzo aktywnie zwiększa jego skuteczność. Ma na celu zmianę poczucia własnej wartości. Najważniejsze jest rozwinięcie umiejętności samoregulacji emocjonalnej, która pozwoli pacjentowi przetrwać trudne, stresujące sytuacje bez popadania w depresję.

Już w starożytności filozofowie zauważali: „Rozsądny człowiek nigdy na nic nie będzie narzekał, ponieważ dobrze rozumie, że prawdziwy smutek nie wynika z tego, co mu się przydarzyło, ale z tego, że nierozsądnie myśli o tym, co się stało”. O jego stosunku do tej stresującej sytuacji, o możliwości samoregulacji.

Oczywiście leki przeciwdepresyjne są lekami pierwszego wyboru. Ich wspólną cechą jest pozytywne działanie na sferę emocjonalną, któremu towarzyszy poprawa stanu ogólnego i psychicznego, a w szczególności poprawa nastroju.

Efekt terapeutyczny leków przeciwdepresyjnych (należy o tym pamiętać) rozwija się stopniowo. Zwykle pojawia się w ciągu 2-4 tygodni od rozpoczęcia terapii.

Niepożądane efekty. Niestety jest ich całkiem sporo. Ten:

• - działanie uspokajające (w przypadku niektórych leków, zwłaszcza klasycznych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych);
• - niedociśnienie ortostatyczne;
• - wysoki potencjał interakcji lekowych (zwłaszcza leków uspokajających, nasennych, przeciwarytmicznych, leków przeciwnadciśnieniowych. Większość wymienionych leków jest przepisywana pacjentom z patologią serca);
• - przyrost masy ciała jest także niepożądanym działaniem leków przeciwdepresyjnych (przy długotrwałym stosowaniu trój- i tetracyklicznych leków przeciwdepresyjnych);
• - powolny rozwój efekt terapeutyczny, konieczność dostosowania dawki;
• - konieczność stopniowego zmniejszania dawki leku po zakończeniu leczenia.

Lęk i zaburzenia lękowe są satelitami zaburzeń depresyjnych. Lęk to uczucie niepokoju, nerwowości, napięcia, nerwowości, oczekiwania na kłopoty, napięcie wewnętrzne. Wszystkie te składniki lęku są dobrze znane nie tylko lekarzom, ale także większości naszych pacjentów.

Nasilenie lęku w stresujących warunkach waha się od dyskomfortu psychicznego bez jasnego zrozumienia przyczyn lęku po pojawienie się objawów psychicznego nieprzystosowania jednostki.

Zaburzenia lękowe to grupa nerwic związanych z nieuzasadnionym i destabilizującym uczuciem strachu i napięcia bez wyraźnej przyczyny.

Często słyszymy określenie „zaburzenie lękowo-depresyjne”. Zwykle towarzyszą sobie. Jeśli mówimy o objawach lęku, można je podzielić na psychiczne i somatyczne.

Do tych pierwszych zalicza się napięcie, niemożność relaksu, niespokojne myśli, złe uczucia i lęki, drażliwość i niecierpliwość, trudności z koncentracją i zaburzenia snu.

Objawy somatyczne obejmują uderzenia gorąca lub zimna, pocenie się, kołatanie serca, duszność, „guz w gardle”, zawroty głowy i ból głowy, drżenie, uczucie „pełzania” i zaburzenia w pracy. przewód pokarmowy, zaburzenia układu moczowego, zaburzenia seksualne. Bardzo częste objawy kliniczne.

W kraje rozwinięte zaburzenia lękowe stwierdza się u 10 – 20% populacji.

Według National Comorbidity Survey 25% światowej populacji przynajmniej raz w życiu doświadczy jakiejś formy zaburzeń lękowych. Ich częstość występowania w ogólnej praktyce lekarskiej jest kilkukrotnie większa niż w populacji ogólnej.

Pragnę zwrócić Państwa uwagę na fakt, że kobiety 2 razy częściej niż mężczyźni cierpią na zaburzenia lękowe. Przyczyna tych zaburzeń: życie codzienne, dom, mąż, dziecko, praca.

Medyczne i społeczne znaczenie zaburzeń lękowych jest bardzo duże. Charakteryzują się długim przebiegiem i tendencją do nawrotów.

Somatyzacja zaburzeń psychopatologicznych jest zjawiskiem bardzo powszechnym. Pacjenci z objawami lękowymi 6 razy częściej zwracają się do kardiologa, 2,5–3 razy częściej do reumatologa i 2 razy częściej do neurologa, urologa lub laryngologa. Z literatury wynika, że ​​do gastroenterologa zwracamy się 1,5 razy częściej niż w populacji.

Pogarszające się rokowanie w przypadku współistniejącej patologii somatycznej jest także bardzo ważną składową zaburzeń medycznych i społecznych. Bardzo istotnym medycznym i społecznym aspektem zaburzeń lękowych jest znaczne obniżenie jakości życia i zdolności do pracy, upośledzenie funkcjonowania społecznego.

Mówiąc o farmakoterapii stosowanej w leczeniu stanów lękowych, należy przede wszystkim sięgnąć po środki uspokajające (lub anksjolityki – leki przeciwlękowe). Dzielą się na benzodiazepiny i niebenzodiazepiny („Afobazol”). Ponadto stosuje się leki przeciwdepresyjne i leki ziołowe.

Działania niepożądane benzodiazepin:

• - działanie uspokajające i nasenne;
• - zjawisko „toksyczności behawioralnej”;
• - reakcje paradoksalne;
• - ogólnoustrojowe skutki uboczne;
• - kształtowanie mentalności i fizyczna zależność, rozwój zespołu efektu (efekt odbicia);
• - wysoki potencjał interakcji międzykomórkowych (szczególnie w przypadku łączenia grupy leków z beta-blokerami, agonistami adrenergicznymi, antagonistami wapnia, inhibitorami ACE i etanolem).

Przeciwwskazane do stosowania w ciężkich chorobach układu sercowo-naczyniowego, nerek i wątroby.

Preparaty ziołowe są obecnie stosowane dość aktywnie. W szczególności „Persen”. Nieprzypadkowo skupiam się na tym leku, ponieważ jedno z pytań, które mi się nasunęło, związane jest z chęcią słuchaczy omówienia kwestii bazy dowodowej dla Afobazolu, Persenu i leków przeciwdepresyjnych.

Słabe strony preparatów ziołowych:

• - niska skuteczność - działanie przeciwlękowe jest z reguły bardzo słabo wyrażone tylko wtedy, gdy osiąga się wyraźny efekt działanie uspokajające;
• - one (w szczególności „Persen”) charakteryzują się działaniem hipnosedatywnym w ciągu dnia;
• - indywidualna wrażliwość pacjentów;
• - duża liczba skutki uboczne ograniczenie stosowania leku (nudności, ból w nadbrzuszu, suchość w ustach, ból brzucha, wzdęcia, biegunka lub zaparcie, anoreksja, stany lękowe, zmęczenie, ból głowy);
• - duża liczba składniki ziołowe w lekach skojarzonych (które są dość popularne w naszym kraju), niestety znacznie zwiększa ryzyko reakcji alergicznych.

Dziurawiec jest szczególnie polecany w szerokim zastosowaniu praktycznym. Wpływa jednak na izoenzymy układu cytochromu P450 i może wchodzić w interakcje z wieloma lekami metabolizowanymi przez ten enzym. Większość z nas taka jest. Przynajmniej w kardiologii.

Słabe strony leków zawierających barbiturany (Corvalolum, Valocordin, Valoserdin).

Wysoka toksyczność. Przejawia się depresją ośrodków oddechowych i naczynioruchowych, zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego i napięciem mięśni gładkich naczyń.

Leki te mogą uzależniać, wymagać większych dawek i powodować zespół odstawienny, który może prowadzić do całkowitej bezsenności i rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego.

W większości krajów na świecie leki te nie są dostępne bez recepty. Z tym lekiem po prostu nie można wjechać do żadnego kraju UE. W większości krajów świata fenobarbital nie jest stosowany jako lek przeciwlękowy Pigułka nasenna przez wiele lat.

Dostępność leki kombinowane, o którym mówiłem, często staje się przyczyną ich niekontrolowanego użycia. Więcej jest problemów niż pozytywnych efektów.

Kilka słów o Afobazolu. Efekty systemowe przeciwlękowy nowej generacji „Afobazol” ma działanie wegetotropowe. „Afobazol” zwiększa zmienność rytmu serca pod wpływem stresu, ton n. błędnego, co przyczynia się do lepszej adaptacji układu sercowo-naczyniowego do stresu.

Dożylne podanie afobazolu nie powoduje zmian w ciśnieniu krwi, pojemności minutowej serca i funkcja skurczowa nienaruszone serce.

Podczas okluzji i reperfuzji tętnicy wieńcowej Afobazol ma działanie antyrytmiczne i przeciwfibrylacyjne.

Farmakodynamika tego leku wynika z faktu, że ma on działanie przeciwlękowe, któremu nie towarzyszy działanie hipnosedacyjne. Działanie przeciwlękowe występuje po 5-7 dniach od rozpoczęcia leczenia. Maksymalny efekt- do końca 4. tygodnia leczenia.

Jakie właściwości ma Afobazol? Nie powstaje uzależnienie od narkotyków i nie rozwija się zespół odstawienia. Nie ma właściwości zwiotczających mięśnie i Negatywny wpływ na wskaźniki pamięci i uwagi, zaburzenia poznawcze.

Na pytanie, które otrzymałem: jaka jest baza dowodowa dotycząca leków przeciwdepresyjnych i afobazolu?

Obecnie przeprowadzono sporo badań nad tym lekiem. Formuła naszego spotkania nie pozwala mi na szczegółowe omówienie wielu z nich. Ale spróbuję to zrobić.

W Naukowym Centrum Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii przeprowadzono otwarte badanie kliniczne. 56 pacjentek z mięśniakami macicy oraz grupa kontrolna – 32 zdrowe kobiety. Wykazano, że objawy lękowe stwierdza się u 72% pacjentek z mięśniakami macicy i mastopatią. Widzisz, jaki jest duży procent zaburzeń afektywnych.

„Afobazol” zmniejszał wpływy współczulne, przywracał mechanizmy odpowiedzi kompensacyjnej i adaptacyjnej oraz zmniejszał u tych pacjentów częstotliwość objawów emocjonalnych i lękowych 2,5 razy. Stwierdzono, że afobazol jest dobrze tolerowany.

Kolejne otwarte, nieporównawcze badanie kliniczne przeprowadzono w Pierwszym Moskiewskim Instytucie Medycznym (Centrum Perinatalne) i Miejskim Szpitalu Klinicznym nr 29 w Moskwie. Zbadano wpływ afobazolu na PMS u kobiet z zaburzeniami układu autonomicznego.

Wyniki. Podanie Afobazolu wiązało się ze zmniejszeniem nasilenia zaburzeń autonomicznych. Najbardziej wyraźny efekt odnotowano w przypadku sympatykotonii. Maksymalny efekt występuje pod koniec 4. tygodnia. Efekt utrzymywał się przez dwa tygodnie po zakończeniu terapii.

Kolejne otwarte, nieporównawcze badanie kliniczne. Obejmowały kobiety z psychopatologicznymi zaburzeniami menopauzy. Przepisano Afobazol. Jego działanie porównano z innymi lekami psychotropowymi (Diazepam, Mebicarum).

Wykazano, że normalizacja nastroju po zastosowaniu Afobazolu, ustąpienie zaburzeń lękowych, chwiejność emocjonalna i zmniejszenie objawów depresyjnych obserwowano już w 5-6 dniu terapii.

W porównaniu do Diazepamu, Afobazol częściej zatrzymywał lub znacznie osłabiał objawy psychopatologiczne zespołu menopauzalnego w wariancie astenicznym. Częściej niż Mebicar powstrzymywał objawy zaburzeń lękowych i depresyjnych.

Również w grupie pacjentów otrzymujących Afobazol już w drugim tygodniu odnotowano zmniejszenie objawów wegetatywno-naczyniowych, ustąpienie letargu, zmęczenia i objawów astenicznych. Normalizacja snu u większości pacjentów.

Zastosowanie Afobazolu w leczeniu zaburzeń lękowych i depresyjnych w okresie menopauzy chirurgicznej. Bardzo ważna grupa pacjentów była badana w otwartym, nieporównawczym badaniu kontrolowanym. Obejmowały kobiety, które przeszły menopauzę chirurgiczną.

Wykazano, że leczenie Afobazolem (20 mg/dobę przez trzy tygodnie) spowodowało poprawę samopoczucia, nastroju, zmniejszenie częstości bólów głowy oraz zmniejszenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i układu oddechowego.

Nie zgłoszono żadnych skutków ubocznych.

Wskazania do stosowania są już jasne z tego co powiedziałem:

• - stany lękowe: zaburzenia uogólnione, zaburzenia adaptacyjne, np. stan przeddepresyjny u pacjentów z różnymi chorobami somatycznymi. Również na choroby dermatologiczne i onkologiczne;
• - zaburzenia snu związane z lękiem;
• - kardiopsychoneuroza;
• - PMS;
• - zespół odstawienia alkoholu;
• - w celu złagodzenia objawów odstawienia po rzuceniu palenia.

Przeciwwskazania:

• - indywidualna nietolerancja;
• - okres ciąży lub laktacji;
• - dzieciństwo.

Skutki uboczne Afobazolu:

• - zwiększona wrażliwość indywidualna;
• - możliwy reakcje alergiczne;
• - rzadko - ból głowy;
• - nie uzależnia;
• - nie powoduje senności;
• - nie wpływa na koncentrację i pamięć (może być stosowany przez osoby, których aktywność wymaga zwiększona uwaga i szybka reakcja).

Schemat stosowania Afobazolu jest dość dobrze znany. 1 tabletka 3 razy dziennie przez 2-4 tygodnie. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do sześciu tabletek dziennie, a przebieg leczenia przedłużyć do trzech miesięcy.

Mówiąc o zaletach, chciałbym jeszcze raz podkreślić bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Wygodna forma wydania. Niski potencjał interakcji międzykomórkowych.

(Pokaz slajdów).

Zupełnie inna twarz: promienna jasne oczy, uśmiech! Pełna energii, wesoła kobieta.

Pytania i odpowiedzi

W pozostałe 2 minuty postaram się odpowiedzieć na otrzymane pytania.

? Czy jest leczenie niefarmakologiczne depresja?

Niewątpliwie. Powiedzieliśmy już, że leczenie niefarmakologiczne jest psychoterapią racjonalną. Całkiem skuteczna metoda. Należy zaznaczyć, że stosowana jest nie jako alternatywa, lecz jako dodatek do psychofarmakoterapii. Tylko wtedy można osiągnąć wystarczająco dobry efekt.

? Czy hormonalna terapia zastępcza zmniejsza ryzyko depresji u kobiet w okresie menopauzy?

Zdecydowanie. Rozmawiałem o tym. Formuła naszego spotkania nie pozwala mi się nad tym szczegółowo rozwodzić. Ale w porozumieniu z ginekologiem-endokrynologiem może znacznie zwiększyć skuteczność leczenia tych pacjentów. Naturalnie, powołanie hormonalnej terapii zastępczej.

? Czy depresja u mężczyzn jest mniej istotna, zarówno społecznie, jak i ekonomicznie?

Pytanie jest filozoficzne. Jednak psychiatrzy, psychoneurolodzy i psychoterapeuci uważają, że depresja nadal częściej rozwija się u kobiet. Moim zdaniem nie trzeba tego długo udowadniać. To oczywisty fakt.

? Kiedy wskazane jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych?

Pytanie jest dość trudne. O zastosowaniu wag podczas badania pacjentów mówiłem już. Po uzyskaniu określonej liczby punktów (ponad 20) wskazana jest konsultacja z psychiatrą. Musimy pamiętać, że w naszym kraju liczba psychiatrów wynosi około 10 tysięcy osób. Liczba pacjentów z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi...

45% wszystkich pacjentów somatycznych zgłaszających się na wizyty ambulatoryjne ma zaburzenia depresyjno-lękowe. U 25% z nich wykryto objawy kliniczne wymagające korekty. Psychiatrzy, terapeuci i kardiolodzy zgodzili się, że stosując nowoczesne leki przeciwdepresyjne w małych dawkach i w umiarkowanej dawce, depresję można leczyć lekami przeciwdepresyjnymi, a nie psychiatrami.

Trudno w skrócie powiedzieć o przepisaniu leków przeciwdepresyjnych. To jest osobny temat.

Dziękuję za uwagę.

Włodzimierz Iwaszkin: Dziękuję bardzo, Jurij Aleksandrowicz.

(0)

Co to jest zaburzenie depresyjno-lękowe? Jest to mieszane zaburzenie nastroju, w którym na klasyczne objawy „nakłada się” lęk. W triadzie depresyjnej (obniżony nastrój, spowolnienie tempa myślenia i spadek napięcia somatycznego) ogólne zahamowanie zostaje zastąpione podnieceniem, co opóźnia wizytę u lekarza i komplikuje diagnozę.

W klasyfikacja międzynarodowa Zaburzenie to „pasuje” do 3 różnych kategorii: zaburzenie lękowe w postaci fobii (lęk wywołany strachem), (zaburzenie nastroju, w którym występuje depresja i jej przeciwieństwo) oraz epizod depresyjny. Objawy zarówno lęku, jak i depresji są ze sobą ściśle powiązane i nie da się ich od siebie oddzielić.

Psychiatrzy i psychoterapeuci nazywają to zaburzenie chorobą współczesnego społeczeństwa, jest ono tak powszechne.

Zespół lękowo-depresyjny rozwija się, jeśli struktura osobowości i traumatyczna dla danej osoby sytuacja w jednym momencie dalekim od idealnego pasują „jak klucz do zamka”.

Osoby, u których później rozwinęło się to zaburzenie, nazywano wcześniej psychostenikami. Są to ludzie, którzy bez powodu zewnętrznego cierpią z powodu ciągłego napięcia i są pełni złych przeczuć. Uważają, że ich pozycja w stosunku do innych ludzi jest „poniżej cokołu”. Każdą krytykę kierowaną pod ich adresem traktują za dobrą monetę. Nie przychodzi im do głowy, że otaczający ich ludzie są niedoskonali.

Nigdy nie wchodzą w interakcje z ludźmi, chyba że mogą ich zadowolić. Bezpieczeństwo fizyczne jest dla nich równie ważne jak bezpieczeństwo psychiczne. Ryzyko i adrenalina nie są dla nich.

Jeśli do osiągnięcia celu muszą pracować w nieprzyjaznym zespole, to wolą zrezygnować z celu, niż pokonać siebie. Tacy ludzie nie zrobią niczego, co zakłócałoby ich wewnętrzny komfort.

W literaturze zagranicznej takie osoby określane są jako „unikacze” i jest to definicja najwłaściwsza.

Jednakże żyjąc życiem nie da się do nikogo dopasować, płynie jak zwykle. Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju zaburzeń lękowo-depresyjnych:

Po dokładnym przesłuchaniu okazuje się, że pierwsze objawy zaburzeń lękowo-depresyjnych pojawiły się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, ale nikt nie zwracał na nie uwagi.

Nastoletnia „zuchwałość” może nie jest oznaką dojrzewania, ale głębokiego niezadowolenia z siebie, zaprzeczenia swojemu miejscu w społeczeństwie. Terminowa konsultacja z psychiatrą w tym przypadku może zapobiec ogromnej liczbie problemów.

Objawy

Istnieją międzynarodowe kryteria definiowania mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego. Zmieniony nastrój musi utrzymywać się co najmniej 1 miesiąc, może mieć charakter ciągły lub stale nawracający, z obowiązkowym składnikiem gniewno-smutnym (dysforycznym). Aby postawić diagnozę, należy wykryć co najmniej 4 z 10 następujących objawów:

Objaw	Rozszyfrowanie
Trudności z koncentracją	człowiek nie może skoncentrować się na jednym pytaniu, jest roztargniony, jego myśli wędrują
zaburzenia snu	trudności z zasypianiem, przerywany sen, brak uczucia wytchnienia i wigoru o poranku
uczucie utraty energii, osłabienie	„Nie mam już na nic siły”, chcę, żeby otaczający mnie ludzie „zostawili mnie w spokoju”
drażliwość	nadmierna reakcja na zwykłe bodźce, krzyk lub płacz w odpowiedzi na typowe pytanie (w przeszłości lekarze nazywali ten stan neurastenią)
Lęk	mieszanina strachu i niepokoju, brak pewności siebie
łzawość	łzy towarzyszą spotkaniu bliskich, serialowi, wzruszającym wydarzeniom lub ich opisowi
tendencja do nadmiernego lęku	codzienne zdarzenia wydają się niebezpieczne, niosąc ze sobą jakiś haczyk
spodziewając się najgorszego	człowiek jest wewnętrznie przekonany, że przed nim tylko złe rzeczy, jutro będzie jeszcze gorsze niż dzisiaj
beznadziejność	wewnętrzne przekonanie, że wszelkie wysiłki są daremne, nic nie można zmienić, „skazane” na przegraną we wszystkim, przyszłość nie wróży żadnej jasności
poczucie bezwartościowości	niska samoocena, wszyscy inni ludzie są lepsi we wszystkim

Formy kliniczne

Psychiatrzy i psychoterapeuci wyróżniają dwie główne postacie zaburzeń lękowych i depresyjnych:

Nie da się zakończyć „pójścia do lekarza” bez udziału psychiatry.

Maski depresji somatycznej

Lekarze wszystkich specjalności mają do czynienia z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia lękowe i depresyjne. Pacjenci przechodzą pełne badania zgodnie z międzynarodowymi protokołami świadczenia opieki medycznej. Do psychiatry trafiają dopiero wtedy, gdy obiektywne badania nie wykazują żadnych nieprawidłowości. Niezwykły charakter przejawów może prowadzić do przekonania, że ​​dusza cierpi bardziej niż ciało.

U kobiet prowokowane są nieregularne miesiączki naturalna zmiana poziom hormonów płciowych. Cykl może przesunąć się o kilka dni, jego całkowity czas trwania może się zmienić, aż do braku miesiączki lub braku miesiączki przez sześć miesięcy.

Farmakoterapia

Stosuj do czasu ustąpienia niepokoju i pobudzenia. Leki przeciwdepresyjne przepisywane są razem ze środkami uspokajającymi, wybór leku i dawkowanie jest kwestią czysto medyczną.

W przypadku zaburzeń ze spektrum lękowo-depresyjnego należy stosować samodzielnie – bez lekarza leki psychotropowe może prowadzić do samobójstwa.

Lekarze często przepisują fenazepam, który jest skuteczny tylko przy właściwym dawkowaniu i długotrwałym stosowaniu. Lek ten szybko łagodzi bezsenność i stany lękowe oraz pomaga zmniejszyć stany lękowe. Jednakże zmianę dawek, a zwłaszcza ich anulowanie, należy wykonywać bardzo ostrożnie.

Narkotyki najnowsza generacja pozwalają radzić sobie z zaburzeniami nastroju w małych dawkach w warunkach ambulatoryjnych.

Odżywianie

Obowiązkowa część leczenia, pacjent musi otrzymać wszystkie niezbędne substancje. Zaleca się stosowanie następujących produktów:

• w celu uzyskania witamin z grupy B lub „chleba układu nerwowego” - wołowina, ser, pomidory, otręby, wątroba, jajka;
• otrzymywanie kwasu foliowego - fasola, pietruszka, cebula, dynia, nasiona;
• żelazo – czerwone mięso, kasza gryczana, jabłka, marchew;
• witamina C – dzika róża, owoce cytrusowe, porzeczki, kapusta kiszona.

Jeśli pacjent nie toleruje niektórych pokarmów, przepisuje się kompleksy witaminowe w aptece.

Fizjoterapia

Służy do stabilizacji autonomicznego układu nerwowego. Stosuje się masaż - regenerujący i terapeutyczny, relaksujący lub tonizujący. Ciepło dłoni masażysty i zręczne ruchy potrafią zharmonizować każdego człowieka. Pacjenci z zaburzeniami lękowymi często mają ograniczony kontakt, a masaż jest dla nich niezwykle skuteczny.

Electrosleep służy optymalizacji procesów pobudzenia i hamowania w korze mózgowej. Sen fizjoterapeutyczny sprzyja głębokiemu wypoczynkowi, który sam w sobie może przywrócić siły osobie wyczerpanej lękami i troskami.

Darsonwalizacja skóry głowy poprawia przepływ krwi w skórze głowy, jest to korzystne i pomaga zmniejszyć ból.

Terapia tlenowa lub umieszczenie w komorze ciśnieniowej poprawia dopływ tlenu do tkanek i wspiera osłabiony organizm.

Akupunkturę stosuje się w sposób łagodny, polegający na rozgrzewaniu punktów biologicznie aktywnych papierosami z piołunu, akupresurą i ekspozycją na prąd pulsacyjny.

Metody psychoterapeutyczne

Główną metodą pozbycia się zaburzeń lękowych i depresyjnych jest terapia poznawczo-behawioralna, czyli wykrywanie błędów w myśleniu, korygowanie ich i uczenie odpowiednich reakcji.

Przede wszystkim człowiek uczy się, jak postępować w sytuacjach, które go traumatyzują. Integralną częścią jest dobra zabawa w życiu codziennym. To, czym zdrowy człowiek cieszy się bez powodu – poranek, słoneczny dzień, letni deszcz – trzeba nauczyć pacjenta. Konieczne jest także przywrócenie człowiekowi szacunku do samego siebie, wyjaśnienie mu jego zasług, których wartość umniejszał - obecność wykształcenia, zawodu, dorosłych dzieci, przyjaciół, umiejętności zawodowych.

W procesie leczenia psychoterapeutycznego wykorzystuje się gry fabularne i różne metody przyjemnego odwrócenia uwagi. Aby przywrócić człowiekowi zdrowe podejście do życia, potrzeba co najmniej sześciu miesięcy ciężkiej pracy.

Zaburzenia nastroju można leczyć konsekwentnymi działaniami.