Gastroduodenalno krvarenje. Akutno gastroduodenalno krvarenje
AKUTNI GASTRODUODENALNI ULCERS KOMPLIKOVANI KRVARENJEM
A.E. Klimov, N.V. Lebedev,
M.Yu. Persov, I.O. Abuladze
Katedra za fakultetsku hirurgiju Medicinski fakultet Univerziteta prijateljstva naroda Rusije ul. Miklouho-Maklaya, 8, Moskva, Rusija, 117198
Proučili smo 723 obdukciona izvještaja pacijenata liječenih na nehirurškim odjeljenjima i analizirali rezultate liječenja 468 pacijenata sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem. Kod somatski teških bolesnika osnovna bolest je u 14,1% slučajeva komplikovana pojavom simptomatskog gastroduodenalnog ulkusa, koji u 50% slučajeva dovodi do krvarenja ili perforacije. H. pylori ne igra vodeću ulogu u nastanku akutnih gastroduodenalnih ulkusa. Indikacije za hiruršku intervenciju kod pacijenata sa krvarenjem iz akutni ulkusi je samo kontinuirano krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopskom hemostazom ili ponavljano krvarenje kada je težina pacijentovog stanja manja od 30 bodova na SAPS II skali.
Unatoč uvođenju novih kirurških, endoskopskih i medikamentoznih metoda liječenja u praksu, zbrinjavanje pacijenata sa krvarenjem iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa ostaje urgentan i složen problem hitne hirurgije. Pojava akutnih erozivnih i ulceroznih lezija sluznice gornjeg gastrointestinalnog trakta posebno je aktuelan problem u jedinicama intenzivne njege.
Prema literaturi, akutni gastroduodenalni ulkusi u 20-25% slučajeva su komplikovani krvarenjem, dok stopa mortaliteta pacijenata dostiže 70%.
U pravilu, klinički znakovi pojave akutnih ulceracija gastroduodenalne zone i njihovih komplikacija maskirani su teškom popratnom patologijom. Većina krvarenja se dijagnostikuje kasno. Trenutno ne postoje jedinstveni pristupi liječenju bolesnika s akutnim gastroduodenalnim ulkusom kompliciranim krvarenjem. Visoka učestalost gastrointestinalnog krvarenja povezanih s akutnim ulkusima i visoka stopa mortaliteta u ovoj patologiji zahtijevaju daljnje proučavanje problema kako bi se razvile optimalne taktike prevencije i liječenja koje bi omogućile poboljšanje rezultata liječenja ove kategorije pacijenata u hitnoj hirurgiji.
Svrha našeg istraživanja bila je razviti metode za prevenciju i liječenje bolesnika sa simptomatskim gastroduodenalnim ulkusima kompliciranim krvarenjem.
Materijal i metode. Rad se zasniva na proučavanju 723 obdukcionih izvještaja pacijenata liječenih na nehirurškim odjeljenjima od infarkta miokarda.
da, cerebrovaskularne nezgode, jetreno-bubrežno, kardiovaskularno zatajenje, te analiza rezultata liječenja 468 pacijenata sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem koji su liječeni na hirurškim odjeljenjima od 2004. do 2007. godine. U posljednjoj grupi bolesnika, kronični gastroduodenalni ulkusi otkriveni su kod 318 (68%) bolesnika, akutni ulkusi kod 150 (32%).
Na skali SAPS II izvršena je objektivna procjena težine stanja pacijenata. Za karakterizaciju krvarenja iz ulkusa korištena je klasifikacija J. Forest.
Rezultati i diskusija. Analizom materijala preseka, akutni gastroduodenalni ulkusi i erozije su identifikovani u 102 (14,1%) od 723 slučaja. Samo 28 (27,5%) od 102 smrti dijagnosticirano je tokom života. Kod 74 smrtna slučaja (72,5%) ova patologija je bila sekcijski nalaz. Komplikovan tok akutnih ulceracija od 102 smrtna slučaja zabilježen je u 51 (50%) slučaju: u 49 slučajeva došlo je do gastrointestinalnog krvarenja, a u 2 slučaja do perforacije zida želuca i 12 slučajeva. duodenum. Pojavio se akutni gubitak krvi i posthemoragijska anemija neposredni uzrok smrt kod 6 (5,9%) pacijenata, perforacija akutnog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu - kod 2 (2,0%) bolesnika. U preostala 94 smrtna slučaja, uzrok smrti je osnovna bolest.
Prema obdukcijskim podacima, među ulceroznim lezijama dominiraju pojedinačni defekti. I pojedinačni i višestruki ulkusi bili su pretežno lokalizovani u želucu (ukupno 48), a ređe u dvanaestopalačnom crevu (ukupno 17). Kod višestrukih akutnih ulkusa, u 5 slučajeva, zabilježeno je istovremeno oštećenje oba dijela gastroduodenalne zone. Erozivne lezije sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva bile su samo višestruke, dok je dominantna gastrična lokalizacija očuvana (48 naspram 11), u 6 slučajeva je zabilježeno erozivna lezija oba dijela gastroduodenalne zone. Istovremeno prisustvo ulkusa i erozije konstatovano je u 11 slučajeva, od čega je u 3 slučaja bilo višestrukih erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i dvanaestopalačnog creva. Veličina akutnih ulkusa obično nije prelazila 2,0 cm (prosjek 0,98 ± ± 0,21 cm).
Pokazalo se da je težina bolesnika značajan faktor koji utiče na pojavu akutnih ulceracija gastroduodenalne zone. U našim zapažanjima, kod 723 umrla pacijenta težina stanja je u prosjeku iznosila 36,1 ± 11,5 bodova. U grupi pacijenata sa akutnim ulceracijama gornjeg gastrointestinalnog trakta - 43,8 ± 10,6 bodova na SAPS-II skali. Akutni ulkusi i erozije kod pacijenata sa težinom stanja od 20-29 poena identifikovani su kod 9,8% (10 smrtnih slučajeva), 30-39 poena - 21,5% (22 smrtna slučaja), 40-49 poena - 41,2% (42 smrtna slučaja), više od 50 bodova - 27,5% (28 smrtnih slučajeva) (Tabela 1).
Dakle, kod pacijenata sa težinom od 40 bodova ili više na SAPS II skali, postoji velika (preko 40%) vjerovatnoća razvoja akutnih ulkusa i erozija. Sa smanjenjem ocjene ozbiljnosti stanja, smanjuje se vjerojatnost nastanka akutnih gastroduodenalnih ulkusa i erozije.
Tabela 1
Učestalost akutnih ulkusa i erozija u zavisnosti od težine stanja pacijenta
SAPS II Score Stopa otkrivanja akutnog ulkusa
40-49 42 (41,2%)
> 50 28 (27,5%)
Ukupno 102(100%)
Povećanje incidencije akutnih ulkusa kod somatski teških bolesnika, teškoće dijagnoze i mogućnost razvoja komplikacija određuju važnost pronalaženja pouzdanih metoda za prevenciju ove patologije.
Prema našim zapažanjima, od 102 umrla pacijenta sa akutnim ulkusom, u 23 (22,5%) slučaja došlo je do razvoja akutne ulceracije gastroduodenalne regije uprkos prevenciji erozivnih i ulcerativnih lezija. U 79 (77,5%) slučajeva profilaksa nije sprovedena. Odnos pacijenata prema principu prevencije erozivnih i ulcerativnih lezija odgovarao je 1/3,4. Kod 79 pacijenata koji nisu podvrgnuti profilaksi, akutna ulceracija je bila komplikovana u 42 (53,2%) slučaja krvarenjem, a u 2 (2,5%) slučaja perforacijom čira. Kod 23 pacijenta koji su umrli tokom profilakse, krvarenje iz akutnih ulkusa i erozija gornjeg gastrointestinalnog trakta javilo se kod 7 (30,4%) pacijenata. Prevencija droga pojava akutnih čireva liječena je antisekretornim lijekovima: H2-blokatori u 14 slučajeva (kvamatel - parenteralno -
40 mg dnevno) i inhibitori protonske pumpe u 9 slučajeva (Losec parenteralno - 40 mg dnevno).
Oprečna mišljenja o potrebi eradikacije H. pylori u prevenciji i liječenju akutnih gastroduodenalnih ulkusa potakla su nas da proučavamo utjecaj ovog mikroorganizma na nastanak akutnih gastroduodenalnih ulkusa i erozija. Na helikobakteriozu smo pregledali 101 pacijenta. Od njih
41 bolesnik bez čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu (sa urološkim, terapijskim, neurološkim, kardiološkim i drugim oboljenjima) - grupa 1, 30 pacijenata sa krvarenjem iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa - grupa 2, i 30 sa krvarenjem iz simptomatskih čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu - grupa 3. Za utvrđivanje prisustva kontaminacije gastroduodenalne sluznice H. pylori korišćena je serološka metoda istraživanja koja se zasniva na određivanju antitijela (IgG, IgA) na Helicobacter pylori u krvnom serumu. Za otkrivanje anti-Helicobacter antitijela koristili smo metodu ELISA (enzimski imunosorbentni test).
Analiza rezultata istraživanja pokazala je da je učestalost kontaminacije gastroduodenalne sluznice H. pylori kod pacijenata sa krvarenjem iz simptomatskih ulkusa ista (50%) kao i kod pacijenata bez ulceroznih lezija gornjeg gastrointestinalnog trakta (52,4%) (p > 0,05), a 1,7 rjeđe (p = 0,0407) nego kod pacijenata s krvarenjem iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa (86,7%). Ova okolnost ukazuje na odsustvo uticaja H. pylori u patogenezi nastanka akutnih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva (Sl. 1).
Rice. 1. Učestalost kontaminacije H. pylori kod pacijenata bez gastroduodenalnog ulkusa (1), sa hroničnim ulkusom (2), sa akutnim ulkusom (3)
Analiza rezultata liječenja 468 pacijenata sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem pokazala je da se krvarenje iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa češće javlja kod starijih (32,7%) i senilnih (33,3%) pacijenata, te od kroničnih ulkusa kod mladih pacijenata (26,7%). i zrela (31,1%) dob (po starosnoj klasifikaciji SZO). Ako su se akutni ulkusi javljali sa jednakom učestalošću kod muškaraca (52%) i žena (48%), tada su kronični gastroduodenalni ulkusi bili 2,4 puta češći kod muškaraca (70,5% odnosno 29,5%).
Umrlo je ukupno 106 pacijenata primljenih sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem. Ukupna stopa mortaliteta iznosila je 22,6%. Stopa mortaliteta od kroničnih gastroduodenalnih ulkusa iznosila je 19,8% (umrlo je 63 pacijenata od 318). Stopa mortaliteta od simptomatskih ulkusa bila je 28,7% (umrlo je 43 od 150 pacijenata).
Akutni gubitak krvi i posthemoragijska anemija bili su direktni uzrok smrti kod 11 (3,5%) bolesnika s kroničnim ulkusom i kod 4 (2,7%) bolesnika sa simptomatskim gastroduodenalnim ulkusom. U preostala 94 smrtna slučaja uzrok smrti su različite prateće patologije.
Na prvom endoskopski pregled Pokazalo se da je intenzitet krvarenja iz hroničnih i akutnih gastroduodenalnih ulkusa približno isti (FIA - 4,8% i 7,2%, FIB - 13,2% i 12%, FIIA - 26,4% i 23,5%, FIIB - 20,7% i 21,3%, FIIB - 20,7% i 21,3%). %, FIIC - 34,9% i 36%).
Kod 307 (65,8%) pacijenata primljenih sa gastroduodenalnim krvarenjem korišćene su različite metode terapijske endoskopije za krvarenje iz čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Argon plazma koagulacija (APC) korišćena je u 235 (76,5%) slučajeva, metoda injekcije u 45 (14,7%) slučajeva, a radiotalasna koagulacija u 27 (8,8%) slučajeva.
Kod pacijenata sa karakteristikama krvarenja po Forrest IA, krvarenje je zaustavljeno kod 86,4% pacijenata sa hroničnim gastroduodenalnim ulkusom i u 91% pacijenata sa akutnim. Kod pacijenata sa Forrest IB krvarenjem, hemostaza je postignuta u 97,6% slučajeva sa hroničnim ulkusima, au 94,5% slučajeva sa akutnim ulkusima. Razlika u stopama neuspjeha kod različitih metoda endohemostaze nije značajna. Nakon upotrebe APC, recidivi su se javili u 17,4%, tehnika injekcije - u 22,1%, radiotalasna hemostaza - u 18,5%.
Krvarenje iz akutnog gastroduodenalnog ulkusa bilo je indikacija za hiruršku intervenciju kod 16 pacijenata. Resekcija trećeg želuca urađena je kod 7 pacijenata (3 umrla), gastro(duodeno)tomija sa šivanjem krvarećeg čira - kod 8 (1 smrtni slučaj), a kod jednog pacijenta urađeno je šivanje čira praćeno trunkalnom vagotomijom i piloroplastikom ( pacijent je umro).
Upotreba savremenih endoskopskih metoda za zaustavljanje krvarenja (APC), savremenih antisekretornih lekova (losec) i potpunog lečenja osnovne bolesti omogućava nam da uspešno sprovodimo konzervativno lečenje pacijenata sa krvarenjem iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa, minimizirajući verovatnoću razvoja endoskopski neuklonjivog. rekurentno krvarenje. Indikacija za hiruršku intervenciju kod pacijenata sa krvarenjem iz akutnog ulkusa je samo kontinuirano krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopskom hemostazom, ili ponavljano krvarenje kada je težina pacijentovog stanja manja od 30 poena na SAPS II skali. Zaključci.
1. Kod somatski teških bolesnika, osnovna bolest je u 14,1% slučajeva komplikovana pojavom simptomatskog gastroduodenalnog ulkusa, koji u 50% slučajeva dovodi do krvarenja ili perforacije. Samo kod 27,5% pacijenata akutni gastroduodenalni ulkusi se dijagnostikuju intravitivno, a kod 72,5% pacijenata ova patologija je sekcijski nalaz.
2. H. pylori ne igra vodeću ulogu u nastanku akutnih gastroduodenalnih ulkusa. Terapija usmjerena na eradikaciju H. Pylori kod krvarenja iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa nije opravdana.
3. Indikacija za hiruršku intervenciju kod pacijenata sa krvarenjem iz akutnih ulkusa je samo kontinuirano krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopskom hemostazom ili rekurentno krvarenje kada je težina pacijentovog stanja manja od 30 poena na SAPS II skali.
LITERATURA
Bockeria L.A., Yarustovsky M.B., Shipova E.A. Akutno gastroduodenalno krvarenje u kardiovaskularnoj hirurgiji. - M., 2004. - 186 str.
Gavrilin S.V., Gerasimov G.L., Boyarintsev V.V. i dr. Akutno zatajenje gastrointestinalnog trakta kod teških ozljeda iz vatrenog oružja // Vestn. operacija. - 2001. - Str. 89-93.
Gelfand B.R., Martynov A.N., Guryanov V.A., Shipilova O.S. Prevencija stresnog oštećenja gornjeg gastrointestinalnog trakta u kritično bolesnih pacijenata // Consilium medicum. - 2003. - T. 5. - Br. 8. - Str. 46.
Kobiashvili M.G. Enteralna prehrana bolesnika s teškom traumom // Vestn. operacija. - 2003. - T. 162. - br. 2. - Str. 37-41.
Kotaev A.Yu. Akutne erozije i čirevi gornjeg gastrointestinalnog trakta, komplicirani krvarenjem // Ruski medicinski časopis. - T. 14. - Br. 6. - M., 2006. - P. 501-504.
Tveritneva L.F., Pakhomova G.V., Krylov V.V., Tsarenko S.V. i dr. Liječenje akutnih ulceracija gornjeg gastrointestinalnog trakta u neurokritičnih bolesnika // Vestn. operacija. - 2002. - br. 2. - str. 22-25.
Yaremchuk A.Ya., Zotov A.S. Suvremeni principi prevencije akutnih postoperativnih lezija gastrointestinalnog trakta // Vestn. operacija. - 2001. - T. 128. - Br. 5. - P. 101-104.
Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Prilagodba Gastrika na aspirin i stres pojačava želučanu sluznicu od oštećenja jakim iritansima // Scand. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 31. - br. 2. - str. 118-125.
Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoskopija kod gastrointestinalnog krvarenja // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.
Le Gall J.R. et al. Novi pojednostavljeni rezultat akutne fiziologije (SAPS II) zasnovan na europskom // Sjever. Američka multicentrična studija. JAMA. 1993; 270:2957-63.
AKUTNI GASTRODUODENALNI ULCERS, KOMPLIKOVAN KRVANJEM
A.E. Klimov, N.V. Lebedev,
M.J. Persov, I.O. Abuladze
Katedra za fakultetsku hirurgiju Medicinski fakultet Univerziteta prijateljstva naroda Rusije
Miklukho-Maklai str., 8, Moskva, Rusija, 117198
Članak je zasnovan na rezultatima 723 obdukciona protokola i rezultatima liječenja 468 bolesnika s ulkusnim krvarenjem. Članak je posvećen problemima liječenja i profilakse gastroduodenalnog ulkusnog krvarenja.
Intenzitet može varirati od manjeg, skrivenog, do obilnog. Najčešći uzrok krvarenja je čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Krvarenje bez čira javlja se kod karcinoma želuca, hemoragijskog i erozivnog gastritisa, želučanih polipa, rupture ili ulceracije proširenih vena jednjaka i kardije, Werlhofove bolesti, sindroma Mallory-Weissa itd.
Uzroci gastroduodenalnog krvarenja(prema Yu. E. Berezov), podijeljeni u 3 grupe:
1) bolesti tela ili oštećenje organa koje dovode do čireva i pucanja krvnih sudova;
2) primarno oštećenje vaskularnog zida ( povećana krhkost, poremećaji propusnosti, proširene vene, aneurizma, aterosklerotske promjene);
3) narušavanje odnosa između koagulacijskog i antikoagulacionog sistema krvi. U ovom slučaju treba uzeti u obzir peptički faktor i hipertenziju u arterijskom i venskom sistemu.
Simptomi. Gastroduodenalno krvarenje je praćeno slabošću, vrtoglavicom, mučninom, bljedilom kože i sluzokože, hladnim znojem, nesvjesticom, pojačanim i oslabljenim pulsom, padom krvnog pritiska i gušenjem. Zatim se pojavljuje krvavo povraćanje ili katranasta stolica (melena). Krv koja se oslobađa povraćanjem je tečna ili zgrušana i može biti grimizna ili tamne boje poput taloga kafe. Želučanom krvarenju ponekad prethodi bol, koji nestaje s početkom krvarenja. Povraćanje krvi može se ponavljati u kratkim intervalima. Nekoliko sati nakon velikog gubitka krvi, a češće narednog dana, može doći do katranaste stolice (melena). Treba imati na umu da se tamna boja stolice može primijetiti i nakon uzimanja određenih prehrambeni proizvodi(borovnice, crno vino) ili lekovite supstance(Vicalin, aktivni ugljen, suplementi gvožđa). Prvi rani simptom krvarenja može biti vrtoglavica ili nesvjestica. Pacijente treba aktivno ispitati o prirodi njihove stolice i rektalno pregledati.
Lokalni znaci gastroduodenalnog krvarenja su blagi, može se primijetiti bol epigastrična regija. U prvim satima nakon krvarenja ne uočavaju se promjene u krvi, a tek kasnije dolazi do naglog smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca, hemoglobina, indeksa boje i leukocitoze sa pomakom. leukocitna formula lijevo, smanjuje se broj trombocita, skraćuje se vrijeme zgrušavanja krvi i može doći do porasta tjelesne temperature.
Akutno gastroduodenalno krvarenje je indikacija za hitnu hospitalizaciju.
Izvor krvarenja utvrđuje se hitnim rendgenskim pregledom ili fibrogastroduodenoskopom.
Tretman. On prehospitalni stadijum- stroga odmor u krevetu, indicirana je primjena hladnoće u epigastričnu regiju i intramuskularna injekcija 5 ml rastvora vikasola, dicinona 2-4 ml intravenozno ili intramuskularno ili 2-3 tablete od 0,25 g oralno. Moguća je intravenska primjena tečnosti: poliglucina, želatinola, 5% rastvora glukoze, izotonični rastvor natrijum hlorid, krv iz konzerve, plazma, albumin. Intravensku infuziju otopina treba provoditi kap po kap, ne više od 40-60 kapi u minuti, au slučaju velikog gubitka krvi - mlazom. Transfuzija velika količina tečnosti (više od 1-1,5 l), kao i primjena vazokonstriktornih lijekova, kontraindicirana je jer to može dovesti do povećanja krvnog tlaka i ponovnog ili pojačanog krvarenja.
Prevoz treba biti oprezan, na nosilima. Liječenje bolesnika s obilnim krvarenjem je hirurško.
IN postoperativni period dugoročno terapeutska dijeta i sanatorijsko-odmaralište, ali ne ranije od 6 mjeseci nakon gastrektomije.
Imenik kliničkog hirurga. Kutušev F.H., Libov A.S. Michurin N.V., 1982.
Uvod
Gornja stopa krvarenja probavni trakt(VOPT) varira ovisno o populaciji koja se proučava i korištenim metodama istraživanja. Prema literaturi, to iznosi: 30 slučajeva na 1000 stanovnika. Stopa mortaliteta od krvarenja od VOPT varira u granicama. 5-10% i ima tendenciju pada. Uglavnom ljudi s teškom pratećom patologijom u starosti umiru od krvarenja.
Udio gastroduodenalnog krvarenja ulceroznog porijekla među svim gastrointestinalnim krvarenjima (GIB) kontinuirano raste. Prema literaturnim podacima, dostiže 75% svih bolesti gastrointestinalnog trakta primljenih na klinike, dok rezultati hirurškog lečenja ostaju nezadovoljavajući, a postoperativni mortalitet dostiže 7,5-27%. Smrtnost tokom rekurentnog krvarenja ostaje visoka i nema tendenciju smanjenja: prosječni nivo je 30-40. Ovo će odrediti relevantnost problema.
Velika pažnja na ovaj problem dovela je do poslednjih godina razvoju novih metoda za dijagnosticiranje i liječenje krvarenja od liječnika opće prakse, što značajno proširuje mogućnosti kliničara i omogućava nam da se nadamo boljim rezultatima liječenja, ove opasne komplikacije.
Cilj rada endoskopista pri prijemu pacijenta sa gastrointestinalnim krvarenjem je da obezbedi aktivnu i selektivnu taktiku.
Rana dijagnoza njihovih uzroka je od primarne važnosti za uspješno liječenje krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja sastoji se od tri glavne komponente:
1. Utvrđivanje činjenice stambeno-komunalnih usluga
2. Procjena težine krvarenja
3. Provjera izvora krvarenja
Utvrđivanje činjenice oboljenja gastrointestinalnog trakta vrši hirurg u Hitnoj pomoći bolnice na osnovu kliničke slike bolesti. Većina stalno krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, krvavo povraćanje (hematomeza) ili povraćanje „taloga od kafe“ Uočeno kod 60-70% pacijenata, crna stolica (melena) i kompleks simptoma akutnog gubitka krvi. Prisutnost i težina ovih simptoma ovisi o lokaciji izvora krvarenja, obimu i brzini krvarenja, kao i adaptivnim sposobnostima organizma. Gubitak krvi od 60 ml može dovesti do pojave crne stolice. Prava melena nastaje gubitkom krvi od oko 500 ml. Melena ukazuje na krvarenje iz odjeljaka koji se nalaze proksimalno od cekuma.Sa gubitkom krvi većim od 1000 ml može doći do ispuštanja krvi iz rektuma. Kompleks simptoma akutnog gubitka krvi uključuje osjećaj slabosti, tinitus, treperenje mrlja pred očima, lupanje srca, hladan znoj. Gubitak svijesti javlja se u 12-16%.
Klasifikacija krvarenja
Postoje tri stepena gubitka krvi (Gorbashko, 1974):
1. stepen - blagi gubitak krvi: opšte stanje je zadovoljavajuće, umerena tahikardija - do 100 otkucaja u minuti, krvni pritisak - normalan, centralni venski pritisak - 5-15 cm. vode čl., diureza nije smanjena, hemoglobin nije niži od 100 g/l, nedostatak BCC je do 20% normalne vrijednosti.Nema metaboličke acidoze.
2. stepen - umjeren gubitak krvi: opšte stanje Prethodni stepen težine, puls do 120 otkucaja u minuti, krvni pritisak - ne niži od 80 mm Hg. Art., Centralni venski pritisak - manje od 5 cm vode. Art., umjerena oligurija, hemoglobin - od 100 do 80 g/l, nedostatak OPC - od 20 do 29%. Kompenzovana metabolička acidoza.
3. stepen - jak gubitak krvi: teško stajanje, puls - više od 120 otkucaja u minuti, krvni pritisak - ispod 80 mm. rt. Art. , Centralni venski pritisak - 0, oligurija, hemoglobin manji od 80 g/l, nedostatak BCC - 30% ili više. Metabolička i respiratorna acidoza.
Daljnji pad BCC dovodi do šoka koji se manifestira kao arterijska hipotenzija, tahikardija, periferna vazokonstrukcija i ishemijski poremećaj ishemija miokarda, konfuzija, oštro smanjenje diureze. Postoje tri faze hemoragijski šok:
Faza 1 - kompenzirani hemoragični šok - u suštini se ne razlikuje od teškog gubitka krvi 3. stepena.
Faza 2 - dekompenzirani reverzibilni šok (sindrom malog izlaza). Pacijent je inhibiran i ponekad nemiran. Sluzokože su cijanotične. Krvni pritisak je naglo smanjen. Teška oligaurija i metabolička acidoza.
Faza 3 – dekompenzirani, ireverzibilni šok. Nema svijesti. Mramorni izgled kože. Krvni pritisak nije određen. Anuralna i acidoza se produbljuju.
Krvarenje iz gornjeg probavnog trakta
Na osnovu prirode promjena na sluznici, sva krvarenja iz VOPT-a mogu se podijeliti u dvije velike grupe: ulcerativne i neulcerativne.
Ulcerozno krvarenje uključuje krvarenje iz:
Peptički ulkusi i erozije;
Akutni čirevi i erozije;
Ulcerisani tumori;
Ulcerisane divertikule itd.
Krvarenje iz peptičkog ulkusa
Peptički ulkus je najčešći uzrok krvarenja iz VOPT - oko 50% svih krvarenja. Čirevi nastali tokom peptičke ulkusne bolesti su kod 15% pacijenata komplikovani krvarenjem. Odnos krvarenja ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva je 1:2-4, što odražava uobičajenu učestalost lokalizacije ulkusa u ulkusima. Prema Yu.M. Pantsyreva i saradnici (1998), krvarenje iz anastomoze - 4,3%, udruženi ulkusi - 2,8%. Najteže krvarenje uočava se iz čireva lokaliziranih na stražnjem zidu lukovice dvanaestopalačnog crijeva i manje zakrivljenosti tijela želuca, kao i od ulkusa anastomoze.
Krvarenje iz peptičkog ulkusa uzrokovano je erozijom arterije na njenom dnu, obično u akutnoj fazi razvoja ulkusa, kada se procesi alteracije odvijaju brzo i prevladavaju nad procesima upale i regeneracije (Jahnston, 1990).
Krvarenje iz akutnih erozivnih i ulcerativnih lezija
Među uzrocima akutnog krvarenja iz VOPT, akutne erozije i čirevi čine 7%, odnosno 13%.
Akutne erozije i čirevi nastaju zbog neravnoteže između faktora agresije i zaštite sluzokože kao rezultat raznih razloga(stres, šok, uzimanje ulcerogenih lijekova, bolesti centralnog nervnog sistema, opekotine, teške bolesti u fazi dekompenzacije itd.)
Najčešće se akutne erozivne i ulcerativne lezije javljaju u postoperativnom periodu nakon većih operacija. Ove promjene nastaju uglavnom 3-5. dana nakon operacije.
Akutne erozije i čirevi su češće komplikovani krvarenjem (30-40% slučajeva) nego hronične. To se objašnjava činjenicom da se u akutnim lezijama procesi promjene razvijaju brže od upalnih procesa, a žile nemaju vremena za trombozu.
Krvarenje iz akutnih ulkusa je često obilno i teško se liječi endoskopskim tretmanom.
Smrtnost od krvarenja od akutnih erozija i čireva, prema Istraživačkom institutu po imenu. N.V. Sklifosovsky (1998), iznosi 14,8%.
Osobine gigantskih gastroduodenalnih ulkusa kao predmeta endoskopije
Taktički najznačajniji je identifikacija krvarenja gigantskih gastroduodenalnih ulkusa kod pacijenata sa gastrointestinalnim traktom, prvenstveno zbog toga što je mogućnost spontanog zaustavljanja krvarenja iz njih minimalna, a rekurentna krvarenja se javljaju u skoro 100%. Zbog toga se u tom pogledu koriste najaktivnije hirurške taktike.
Nedavno je došlo do relativnog i apsolutnog povećanja broja GGDN-a (Nikolaev I.O. 1990).
Čirevi prečnika većeg od 3 cm kada su lokalizovani u želucu i prečnika većeg od 2,0 cm smatraju se ogromnim. sa duodenalnom lokalizacijom (Bachev I.I., 1988., Griberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegalev A.A., 1996.).
HGDO je potencijalno komplikovan. U 85% slučajeva GGDN su dispinostirani tek nakon razvoja komplikacija, od kojih su najčešće krvarenje - 89% i penetracija - 83%.GGDN su akutni progresivni nekrotični proces koji uvijek dovodi do komplikacija - krvarenja, penstracije i perforacije . U 100% slučajeva fibrogastroskopija na dnu gastrointestinalnog trakta može otkriti znakove krvarenja, čak i u slučajevima kada nema kliničkih manifestacija krvarenja. Takvi znakovi uključivali su prisustvo inkrustacija hematina klorovodične kiseline ili prisustvo tromboziranih žila različitih promjera na dnu čira. Dakle, svaki GGD potencijalno krvari. Sljedeća karakteristika GGDN-a je polimorfizam patomorfoloških promjena: unutar iste ulceracije moguće je detektirati i zone aktivnog nekrotičnog procesa i zone tekuće epitalizacije i zarastanja. Posljedica polimorfizma patomorfoloških promjena u GGD je multicentričnost, višestruki izvori krvarenja.
Kod čira manjeg prečnika (do 1,5 cm) obično postoji jedan veliki izvor krvarenja. Stoga se i primarno krvarenje i njegov relaps razvijaju iz istog izvora, što je otkriveno tokom primarnog FGS-a. Za razliku od defekata manjeg promjera, kod GGD-a, rekurentno krvarenje u većini slučajeva povezano je s stvaranjem novog izvora krvarenja. Osim stvaranja novog izvora krvarenja na dnu samog GGDU-a, često dolazi do stvaranja akutnih ulceracija u dijelovima želuca udaljenim od samog GGDU-a, koji su dodatni izvor krvarenja. Formiranje ovih akutnih ulceracija je vjerovatno povezano s ishemijom želučane sluznice u pozadini hemoragičnog šoka i BCC deficita. Štaviše, broj takvih „svježih“ akutnih ulceracija dostiže 6-8 prečnika do 1,0 cm.U nekim slučajevima takvi novi izvori krvarenja nastaju u roku od 4-5 dana uprkos terapiji.
Endoskopska dijagnoza akutnog krvarenja iz gornjeg probavnog trakta
Glavna metoda za dijagnosticiranje lokalnih uzroka krvarenja iz VOPT je ezofagogastroduodenoskopija (EGD), koja ima određene prednosti. Jednostavnost upalnog EGD-a omogućava istraživanje uz pacijentov krevet. Rijetko izaziva komplikacije, ima visoku dijagnostičku vrijednost i, što je najvažnije, omogućava korištenje terapijskih metoda utjecanja na endoskopiju, moguće je predvidjeti mogućnost ponovnog krvarenja, što određuje daljnju taktiku vođenja bolesnika.
Dijagnostički učinak endoskopije kod akutnog krvarenja iz urinarnog trakta je 76-90%, prema različitim serijama i populacijama pacijenata (Rollhauser i Flesher, 1998).
Većina pacijenata sa gastrointestinalnim traktom se prima hitno. Zbog toga je inicijalni endoskopski pregled u 78% slučajeva primoran da se radi na nepripremljenom želucu kada u teškom stanju pacijent. Ovo određuje relativno nizak sadržaj informacija inicijalnog pregleda, koji iznosi oko 68%. Izvođenje FGS-a je otežano zbog prisustva prehrambenih masa, promijenjene i svježe krvi, te ustajalog sadržaja u lumenu želuca, posebno u slučajevima stenoze (do 23% slučajeva). Osim toga, pacijenti sa GGD-om u 43% slučajeva imali su tešku popratnu patologiju, što je dovelo do pojave relativnih kontraindikacija za izvođenje FGS-a, što, s obzirom na ozbiljno stanje pacijenta, nije omogućavalo punu upotrebu tradicionalno korištenih metoda za povećanje njegove informiranosti. sadržaja, što dovodi do produženja vremena učenja. U ovom slučaju, FGDS je ponovljen do 3 puta u narednih 6-12 sati nakon aktivne pripreme želuca u pozadini intenzivne infuziona terapija, koji je u 35% slučajeva obavljen u jedinici intenzivne nege. Informativni sadržaj ponovljenog FGDS-a urađenog nakon pripreme bio je 97,3%.
Poteškoće u endoskopskoj dijagnozi GGDN-a također su uzrokovane karakteristikama koje su inherentne samom GGDN-u, kao specifičnoj formaciji. U nekim slučajevima (do 5% u zavisnosti od kvalifikacije endoskopista), sa aktivno peristaltirajućim želucem ispunjenim sadržajem, čir prečnika većeg od 3,0 cm. je promašen, dok endoskopist otkriva druge formacije manjeg prečnika ležeći. Ova paradoksalna situacija je zbog činjenice da na pozadini blijede sluznice i čira oboljelog prečnika, koji se ne uklapa u potpunosti u vidno polje endoskopa, kontrast između blijede sluznice, prekrivene premazom hrane mase, a dno čira prekriveno fibrinom se gubi. Često se čir podvrgava deformaciji i, takoreći, "skuplja" i prava veličina potcjenjuje se, zbog čega se čir ne kvalifikuje kao džinovski.
Kada se otkrije GGD krvarenja, endoskopist se suočava s poteškoćama zbog polimorfizma i multicentričnih izvora krvarenja. Potreban izvor krvarenja Detaljan opis svaki od njih u smislu vjerovatnoće recidiva ili stepena aktivnosti krvarenja.
Dieulafoyeva ulceracija je rijedak uzrok krvarenja iz VOPT-a, potencijalno opasan po život. Iako je ovu patologiju prvi opisao Gallard 1884. godine, („jednostavna ulceracija“) francuski kirurg Dieulafoy 1987. Sastoji se od istaknute arterije koja krvari ili ima ugrušak bez čira. Najčešće se nalazi u kardiji i gornjim dijelovima želuca, ali se može lokalizirati u bilo kojem dijelu želuca, pa čak i u tankom i debelom crijevu.
Endoskopski kriterijumi za Dieulafoyeve ulceracije:
Aktivno krvarenje (mlaz ili mlaz) iz područja nepromijenjene sluznice ili vidljive žile s crijevnim defektom u sluznici oko nje;
Fiksni tromb na mukoznoj membrani, nakon uklanjanja, otkriva sitni defekt sa žilom u sredini.
Ako se tokom endoskopskog pregleda ne utvrdi lokalni uzrok krvarenja, a u želucu ima puno krvi, preporučuje se ponovni pregled nakon temeljitog ispiranja. Pregled svih dijelova želučane sluznice olakšava se promjenom položaja pacijenta na stolu.
Korak po korak zadaci endoskopista za gastrointestinalna krvarenja
Cilj rada endoskopista pri prijemu pacijenta sa gastrointestinalnim krvarenjem je da obezbedi aktivnu i selektivnu taktiku. To ne uključuje samo dijagnostiku, već i formiranje grupa pacijenata kojima su potrebne hitne i hitne operacije na osnovu prognostičkih kriterija. U takve bolesnike spadaju oni pacijenti kod kojih su mogućnosti spontanog krvarenja i krvarenja uzrokovane lijekovima niske, a velika je vjerovatnoća ponovnog krvarenja.
Prilikom prijema pacijenata sa gastrointestinalnim traktom, endoskopist mora donijeti niz odluka na osnovu kliničkih manifestacija i podataka dodatnih istraživačkih metoda.
1. Formulirajte primarni dijagnostički zadatak i razjasniti indikacije za izvođenje FGDS. Da bi to učinio, mora razjasniti: postoji li uopće gastrointestinalno krvarenje, koji je mogući kalibar izvora krvarenja, razina njegove lokacije. Osim toga, potrebno je procijeniti što određuje ozbiljnost stanja pacijenta: sam gastrointestinalni trakt ili prirodu popratne (konkurentske) patologije.
2. Procijeniti izvodljivost provođenja hitne FGDS na osnovu poređenja rizika od komplikacija i očekivane informativnosti studije.
Mora se uzeti u obzir nekoliko grupa faktora:
Podnošljivost FGDS-a, određena stepenom pripremljenosti želuca za studiju, prisustvom drugih faktora koji otežavaju ispitivanje i usklađenošću kvaliteta raspoložive opreme sa ciljevima studije. Većina površine sluznice želuca i duodenuma mora biti dostupna za pregled, inače se rezultati FGDS-a ne mogu smatrati pouzdanim.
Očekivani rezultati studije trebali bi imati značajnu ulogu u određivanju taktike liječenja.
3. Ako se na osnovu poređenja svih gore opisanih faktora donese odluka da je hitna FGDS nemoguća ili neprikladna, onda je potrebno odrediti daljnju endoskopsku taktiku, dogovorenu sa hirurgom.
Odrediti obim i vrijeme dodatnih istraživačkih metoda potrebnih za rješavanje pitanja o preporučljivosti izvođenja FGDS i utvrđivanju kontraindikacija (na primjer, EKG ako se sumnja na akutnu kardiovaskularnu patologiju).
Odrediti načine i načine pripreme bolesnika za odgođeni EGD (priprema gastrointestinalnog trakta, korekcija općeg stanja pacijenta - anti-šok mjere, hemostatska terapija itd.)
Odrediti prioritet i mjesto FGDS-a među ostalim terapijskim i dijagnostičkim mjerama (rentgen, ultrazvučni pregledi).
Odrediti optimalno vrijeme za izvođenje hitnog i odloženog FGDS-a, osiguravajući njegovu najveću informativnost i izvodljivost.
4. Koordinacija sa hirurgom daljih dijagnostičkih i terapijskih taktika, odnosno rješavanja pitanja mogućnosti endoskopske hemostaze, indikacija za hitnu ili hitnu operaciju, odnosno prelazak na izvođenje dinamičkog FGS-a, na osnovu čijih rezultata će se taktika liječenja biti razjašnjeno.
Prioritetne kliničke karakteristike gastroduodenalnog krvarenja
Nakon identifikacije kliničkih znakova gastrointestinalnog krvarenja, da bi se izgradio algoritam za dijagnostiku i liječenje, najprikladnije je odrediti talasnu brzinu krvarenja (WVV) (Gorbachov V.N., 1995). Sa endoskopske tačke gledišta, pod VSK podrazumijevamo grupu znakova koji odražavaju težinu krvarenja u lumenu gastrointestinalnog trakta, kao i brzinu i dinamiku razvoja krvarenja. Postoje visoke, srednje i niske talasne brzine krvarenja (VVS, SVS, NVS, respektivno).
Što je veći VSC, što se bolest brže razvijala, klinička slika gastrointestinalnog trakta je izraženija, to je vjerojatnije i prije relapsa gastrointestinalnog trakta. Shodno tome, terapijske i dijagnostičke taktike treba da budu aktivnije.
ROSC je u korelaciji sa veličinom izvora krvarenja. Što je veći VSC, veći je kalibar LCC izvora. Osim toga, zabilježena je približna korespondencija između veličine ulceroznog defekta i VSC.
Zavisnost VSC od prečnika ulkusnog defekta
| VSK | Prečnik ulkusa | ||||
| NBC | MANJE OD 1,0 cm. | VIŠE OD 3,0CM. |
|||
| SBC | 2% | 34% | 48% | 31% | 16% |
| Zračne snage | _____ | 2% | 15% | 68% | 84% |
| TOTAL | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
Znakovi visokog VCV-a
1. Znaci masivnog krvarenja u gastrointestinalni trakt - povraćanje krvi ili ugrušaka, melena.
2. Bolest se razvija brzo - u roku od 4-8 sati, rjeđe - do 12 sati.
3. Možda nema naznaka istorije čira. Klinička slika peptičkog ulkusa u periodu koji prethodi prijemu obično je izbrisana ili izostaje. Prevladavaju simptomi hemoragičnog šoka.
4. Stanje je teško ili izuzetno teško, definisano hemoragičnim šokom.
Znakovi prosječnog VSK
1. Znakovi značajnog krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta. Povraćanje sa SHS je manje tipično, ili povraćanje sadrži „talog kafe“.
2. Bolest se obično razvija u roku od 48 – 72 sata.
3. Po pravilu, postoji duga istorija čira.
4. Stanje pacijenata je teško ili umjereno.
5. Postoje znaci teške hemodalucije i duboke anemije.
Znakovi niskog VSC
1. Znakovi produženog ili povremenog krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta. Povraćanje je neobično, ali se može dogoditi.
2. Bolest se razvija u roku od 2-9 dana.
3. Anamneza čira postoji, ali je obično kratko.
4. Stanje je umjereno ili bliže zadovoljavajućem.
5. Prema analizama krvi, kompenzovana anemija.
Ako se tokom FGDS-a obavljenog za gastrointestinalni trakt s visokim VSC ne pronađe ulcerativna lezija ili kalibar pronađenog izvora gastrointestinalne tekućine ne odgovara VSC-u, rezultat studije se ne može smatrati adekvatnim i vrijeme ponovljene FGDS moraju se utvrditi i koristiti dodatne metode istraživanja.
Endoskopska klasifikacija aktivnosti gastroduodenalnog krvarenja - sredstvo za provođenje aktivnog hirurške taktike
Glavni dokument endoskopskog pregleda je njegov protokol. Savršenstvo njegovog oblika ne samo da omogućava endoskopistu da najpotpunije prenese utisak o onome što je vidio, već i zapravo određuje metodičku prirodu pregleda.
Najviše poteškoća nastaje prilikom otpisivanja izvora krvarenja i njegove faze. Postoji potreba za opisima koji odražavaju ne samo endoskopske nalaze, već i taktički značaj određenog znaka. Ovo zahtijeva formalizirani pristup u izradi protokola endoskopskog pregleda.
Kao sredstvo takve diifikacije, i dalje se koristi klasifikacija prema J.F/Forrest, 1974 ili modifikacije (W. Heldvein et al., 1989).
F (Forrest) I-aktivno krvarenje
F I mlazno krvarenje
F I b- kapanje ili „krvarenje pri znojenju”
F II-zaustavljeno krvarenje
F II a - vidljiva trombozirana žila na dnu čira
F II b-dno čira prekriveno je trombom ili tamni premaz hematina
F II c-stan crna mrlja(crno dno čira)
F III – „završeno“, završeno krvarenje: čir bez tragova krvarenja koje je nastalo ranije.
Prednosti ove klasifikacije nisu samo u tome što vam omogućava da napravite prognozu, već i fokusirate pažnju na stanje i prirodu neposrednog izvora krvarenja.
Upotreba takve formalizirane klasifikacije poboljšava međusobno razumijevanje između hirurga i endoskopista. Prvi mogu ispravno formulirati pitanja, a drugi mogu dati konkretne odgovore, što određuje nedvosmislenu interpretaciju gastroskopskih i kliničkih podataka i omogućava donošenje pravovremenih taktičkih odluka.
Endoskopske metode za liječenje krvarenja iz gornjeg probavnog trakta
Unatoč činjenici da se nade koje se polažu u endoskopsku hemostazu još nisu ostvarene, nastavlja se aktivan razvoj i primjena različitih metoda endoskopskog utjecaja na izvor krvarenja. To se objašnjava činjenicom da hitna operacija na vrhuncu krvarenja ima visoku stopu mortaliteta i često se ne može izvesti u dovoljnom obimu.
Endoskopske metode liječenja krvarenja alternativa su operaciji i imaju niz prednosti. By moderne ideje u 80% slučajeva treba prvo koristiti endoskopske metode hemostaze kada se pokušava zaustaviti krvarenje. I samo ako endoskopska hemostaza ne uspije, indicirana je hitna operacija. Endoskopske metode hemostaze treba koristiti strogo prema indikacijama.
Indikacije za primjenu endoskopskih metoda hemostaze su:
1. Aktivno arterijsko ili vensko krvarenje.
2. Visok rizik od ponovnog krvarenja.
Rizik od ponovnog krvarenja se povećava sa:
Prisustvo velike količine krvi, ugrušaka ili tečnosti poput „taloga od kafe“ u želucu;
Duboki ulkusi male zakrivljenosti želuca (7 mm.) i stražnjeg zida duodenalne lukovice (5 mm.);
Ekstenzivni propadajući tumori;
Akutne ulceracije sa progresivnim razvojem.
Kontraindikacije za endoskopske metode hemostaze su:
1. Aganalno stanje pacijenta
2. Masivno krvarenje koje ne dozvoljava da se njegov izvor jasno vizualizira.
Metode endoskopske hemostaze kod nevarikoznog krvarenja
Različite metode endoskopske hemostaze koje se koriste kod nevarikoznog krvarenja mogu se klasificirati na sljedeći način:
I. Metoda ubrizgavanja
1. "Jastuk"
2. Vazokonstriktori
3. Zaptivanje
4. Sklerozirajući i koagulacijski lijekovi.
II. Izloženost fizičkim agensima
III. Mehanički udar
1. Clipping
IV. Zaštita površine ulkusa
1. Primjena ljepila
V. Jačanje krvnog ugruška
Metoda ubrizgavanja
Suština metode injekcije je da se u izvor krvarenja lokalno ubrizgaju lijekovi koji pomažu u zaustavljanju krvarenja zbog:
Mehanička kompresija izvora krvarenja;
Vazokonstriktorski efekat;
Povećana lokalna tromboza.
Metoda injekcije se može koristiti u gotovo svim slučajevima lokalnog krvarenja iz VAPT-a.
Apsolutne kontraindikacije Nema potrebe da koristite ovu metodu. Relativna kontraindikacija su difuzne lezije sluzokože. Trenutno se koristi hipertonična otopina adrenalina u razrjeđenju 1:10.000. Adrenalin uzrokuje vazokonstrukciju bez upalnog odgovora. Hipertonični rastvor izaziva niz organskih promena (oticanje tkiva, fibrinoidna degeneracija vaskularnog zida i tromboza). Perzistentna hemostaza se opaža u 85-95% slučajeva.
Metoda punjenja fibrinom
Metoda fibrinskog punjenja zasniva se na transformaciji fibrinogena pod uticajem aktivatora u gusti fibrinski „čep”, koji je u gel stanju i zbog toga se slabo apsorbuje. Fibrin stimuliše okolne fibroblaste, što pospešuje zarastanje čira.
Izloženost fizičkim agensima
Elektrokoagulacija.
Koagulacijski učinak visokofrekventne struje na tkivo se široko koristi za zaustavljanje krvarenja.
Trenutno se koriste mono- i bipolarne metode koagulacije.
Kada se koristi bipolarna sonda, područje koagulacijske nekroze obično je ograničeno na mukoznu membranu, jer je strujna linija sile koncentrirana u ograničenom prostoru između dvije elektrode.
Metoda monopolarne koagulacije najbolje se koristi kod krvarenja iz tumora koji se raspadaju i krvnih žila na dnu kroničnog ulkusa, ako je plitko. Indikacije za upotrebu bipolarne elektrode su aktivno krvarenje kod akutnih erozivnih i ulcerativnih lezija, kao i prevencija recidiva u prisustvu trombozirane žile na dnu ulkusa.
Metoda koagulacije argen plazme (APC).
APC metoda se u hirurgiji koristi više od 15 godina.
Glavni princip rada APC-a je termički efekat struje visoke frekvencije koja se dovodi u tkivo pomoću protoka jonizovane argon plazme.
APC metoda ima niz prednosti u odnosu na tradicionalne metode koagulacije:
Maksimalna dubina koagulacije je 3 mm.
Mlaz plazme može djelovati ne samo u aksijalnom smjeru, već iu poprečnom ili radijalnom smjeru, a također može „teći iza ugla“.
nema "dima"
- “agens” argon plazme u krvi;
Manje zakiseljavanja tkiva.
Metoda laserske fotokoagulacije
Koagulacijski učinak laserskog zračenja na tkivo se široko koristi za zaustavljanje krvarenja. Njegova prednost u odnosu na elektrokoagulaciju je beskontaktna metoda izlaganja.
Preduslov za lasersku fotokoagulaciju je dobra vidljivost izvora krvarenja.
Metode mehanički uticaj
Clipping
Kliping je nanošenje metalnih spajalica na vidljivu žilu ili mjesto krvarenja pomoću aplikatora koji se prolazi kroz instrumentalni kanal endoskopa.
Indikacije za hemoklipsu su:
1. Vidljivo krvarenje ili krvarenje (na dnu čira, Dieulafoyeva ulceracija, itd.)
2. Krvarenje sa ograničene površine (akutni čir, područje propadanja tumora, itd.)
Upotreba endoskopskih metoda za primarnu hemostazu daje rezultat od 90%. Relaps se javlja u 25%. Cilj endoskopske hemostaze je konačno zaustavljanje krvarenja.
Od svih predloženih metoda, samo hemoklipcija omogućava postizanje cilja za krvarenje iz arterije. S obzirom na visok rizik hirurška intervencija na vrhuncu krvarenja nastavlja se potraga i razvoj metoda za hemostazu.
Spisak korišćene literature
endoskopsko želučano crijevno krvarenje
1. Bratuš V.D. Akutno želučano krvarenje (diferencijalna dijagnoza i liječenje). Kijev: Zdravlje, 1972.
2. Grinberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A. Hirurška taktika kod ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja
3. Tekuća pitanja endoskopska dijagnostika i liječenje gastroduodenalnog krvarenja. Drugi rusko-japanski simpozijum o endoskopiji digestivnog trakta. Univerzitet RUDN, 9. februar 2000. Moskva, Rusija.
4. Magomedov M.G. Endoskopsko liječenje i prevencija gastroduodenalnog krvarenja. Sažetak disertacije. za akademski stepen dr. M.: 1999
5. Pancyre Yu.M., Galinger Yu.I. Operativna endoskopija gastrointestinalnog trakta M.: Medicina, 1984.
Objavljeno na http://www.
40,7 Gubitak svijesti 5,0 4,8 Ukupno pacijenata: 103 100% Analiza učestalosti najtipičnijih simptoma krvarećeg čira duodenalnog bulbusa u uvjetima Jakutije omogućava nam da primijetimo da je vodeće mjesto u kliničkim manifestacijama bolesti bilo okupiran trijadom simptoma: 1. Ulkusna istorija; 2. Crna stolica (melena); 3. Povraćanje taloga kafe. Ostale manifestacije bolesti: opšta slabost - 71,8%; ...
... crijeva - u 0,50%. Osim toga, čirevi mogu biti locirani u jednjaku i divertikulama. Kod ostalih bolesnika nađeni su maligni, perforirani ulkusi i piloroduodenitis. Razlikujemo hronične peptičke čireve (46,34%) i akutne čireve digestivnog trakta (6,42%), koji su najčešće lokalizovani u želucu. KRVARENJE NEČIRNE Akutne gastrointestinalne...
Međutim, kako pokazuje veliki broj Nezadovoljavajući dugoročni rezultati, to ne rješava u potpunosti problem poboljšanja rezultata hirurškog liječenja komplikovanih ulkusa dvanaestopalačnog crijeva, te kvaliteta života pacijenata u postoperativnom periodu. Dakle, uloga trofičkih poremećaja: GHD, gastroduodenalne ishemije i H. pylori, u nastanku nepovoljnih rezultata hirurškog lečenja komplikovanih...
Činjenica da se i pneumoskleroza i stečene bronhiektazije razvijaju kao rezultat diskretnog (jednokratnog, jednokratnog) patološkog procesa ne proturječi činjenici da su pacijenti s kroničnom bronhopulmonalnom patologijom predisponirani na takav tok. Nema prirodnog faziranja. Komplikacije. Nadutost pluća je posljedica opstruktivnog procesa u malim bronhima. Najviše karakteristične karakteristike hronično...
1U cilju poboljšanja i pojednostavljenja diferenciranog pristupa taktici liječenja ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja, autori su razvili algoritam za terapijske i dijagnostičke mjere. Utvrđeni su klinički, laboratorijski i endoskopski kriteriji za visok rizik od krvarenja, od kojih je kombinacija dva indikacija za hitno kirurško liječenje. Prikazana su iskustva liječenja 493 bolesnika sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem u Gradskoj hitnoj bolnici Rostov na Donu. Operisano je 79 (16%) pacijenata. Konačna hemostaza je postignuta endoskopski kod 414 pacijenata, uključujući 84 (17%) nakon ponovnog krvarenja. Dobijeni podaci o postoperativnom i ukupnom mortalitetu omogućavaju nam da govorimo o efikasnosti metode, mogućnosti njene upotrebe kao jednog od načina za određivanje taktike liječenja pacijenata sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem u hirurškim bolnicama u cilju poboljšanja rezultata. liječenje ove patologije.
taktike lečenja
krvarenje iz čira
1. Babkin O.V., Movchun V.A., Babkin D.O. Izbor kirurške metode u liječenju gastrointestinalnog krvarenja // Materijali XI Kongresa hirurga Ruske Federacije. – Volgograd, 2011. – Str. 647.
2. Vasilenko Yu.V., Filimonov M.I., Prokushev V.S. Optimizacija liječenja ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja // Materijali V kongresa moskovskih hirurga „Hitna i specijalizirana hirurška njega“. – Moskva, 2013. – str. 84-85.
3. Lageza A.B. Video endohirurška ligacija ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja // Moderni problemi znanosti i obrazovanja. – 2013. - br. 2. – URL: http://www..
4. Lebedev N.V., Klimov A.E. Liječenje bolesnika s ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem // Kirurgija. – 2009. - br. 11. – Str. 10-13.
5. Lobankov V.M., Lyzikov A.N., Prizenkov A.A. Ulcerozno krvarenje u Bjelorusiji: trendovi dvije decenije // Materijali XI Kongresa hirurga Ruske Federacije. – Volgograd, 2011. – Str. 674.
6. Lutsevich E.V., Belov I.N. Liječenje gastroduodenalnog krvarenja. Od operacije do terapije? // Hirurgija. – 2008. - br. 1. – str. 4-7.
7. Savelyev V.M., Sazhin V.P., Yurishchev V.A., Yurishchev V.A., Gryzhenko S.V., Klimov D.E., Sazhin I.V., Nuzhdikhin A.V. Endoskopski pristupi liječenju ezofagogastroduodenalnog krvarenja // Materijali Drugog kongresa hirurga Južnog federalnog okruga. – Pjatigorsk, 2009. – Str. 95.
8. Seleznev Yu.A., Bashirov R.S., Bashirov S.R., Gaidash A.A., Golchik A.V. Mjesto terapijske endoskopije u kompleksnom liječenju bolesnika s ulceroznim gastrointestinalnim krvarenjem // Endoskopska kirurgija. – 2010. - br. 1. – Str. 48-51.
9. Taranov I.I., Mamedov M.A. Značajke hirurškog liječenja pacijenata s krvarenjem duodenalnih ulkusa koji prodiru u hepatobilijarni sistem // U zborniku VI sveruske konferencije općih hirurga, u kombinaciji s VI Uspenskim čitanjem. – Tver, 2010. – Str. 109.
10. Filonov L.G., Čerkasov M.F., Melnov A.V., Filonov I.L. Hirurška skrb za pacijente s gastrointestinalnim krvarenjem u Rostovskoj regiji u posljednjih 20 godina u ogledalu statistike // Materijali Drugog kongresa hirurga Južnog federalnog okruga. – Pjatigorsk, 2009. – Str. 98-99.
Uvod
Broj pacijenata sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem (UGDH) raste iz godine u godinu i iznosi 46-103 na 100.000 odraslih osoba godišnje. Ukupna stopa mortaliteta za ovu patologiju i dalje je visoka, iako je posljednjih godina imala tendenciju pada sa 8-9% na 1,5-3%.
U liječenju ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja u posljednjih 15-20 godina, glavni prioritet pripada endoskopskim metodama, koje omogućavaju postizanje konačne hemostaze u 80-97% slučajeva. Promoviše ovu činjenicu kombinovana upotreba više metoda endoskopskog lečenja uz prisustvo savremene opreme i obučenog osoblja na pozadini adekvatne antiulkusne terapije. Međutim, do danas ostaju kontroverzna pitanja hirurške taktike, određivanja indikacija za operacije, vremena operacije i obima hirurške intervencije. Na primjer, u rezoluciji Sveruske konferencije hirurga „Savremeni problemi hitnog i planiranog hirurškog lečenja pacijenata sa čirom na želucu i dvanaestopalačnom crevu“ (Saratov, 2003) rečeno je da je „hitna hirurgija indicirana za pacijente sa obilnim krvarenjem , kod kojih su konzervativne mjere, uključujući endoskopske, bile neefikasne, kao i kod pacijenata s ponovljenim krvarenjima.” Istovremeno, u posljednjem desetljeću pojavile su se brojne publikacije o mogućnosti postizanja konačnog zaustavljanja krvarenja i nakon njegovog relapsa kombinacijom endoskopskih metoda hemostaze, što se odrazilo i na rješenje Plenuma Problemske komisije. „Hirurgija za hitne slučajeve“ Interdepartalnog naučnog saveta za hirurgiju Ruske akademije medicinskih nauka i Ministarstva zdravlja i društveni razvoj RF od 06.04.2012., koji preporučuje korištenje kombinovane metode endoskopske hemostaze, a „operativno liječenje treba obaviti ako nije moguće postići pouzdanu hemostazu nehirurškim metodama“. Udio pacijenata operiranih zbog akutnog gastroduodenalnog krvarenja i dalje je prilično visok. Prema podacima ministarstava zdravlja različitih regiona, od 10 do 20% pacijenata sa DU je operisano.
U strukturi hirurških intervencija, prema različitim autorima, prevladavaju metode resekcije - do 50 - 75%. Odbijanje gastroduodenotomije sa šivanjem krvareće žile u čiru povezano je s veliki iznos ponavljanje krvarenja povezanog sa erupcijom ligirajućih šavova, metode (ekcizija čira, metode konzervacije (ekcizija čira, gastrotomija itd.). Osim toga, hirurške intervencije su praćene visokim mortalitetom (do 15%) i velikom broj postoperativnih komplikacija (od 30 do 45%), među kojima je potrebno istaći: ponavljana krvarenja iz zašivenih čireva, neuspjeh gastroduodenotomijske rane, krvarenje iz područja ove rane, stenozu piloroduodenalnog kanala u ranim i kasni postoperativni period, razvoj gnojno-upalnih intraperitonealnih komplikacija, komplikacije iz laparotomske rane (suppuration, eventration, formiranje postoperativnih kila).
Svrha studije
Istraživanje je provedeno s ciljem poboljšanja rezultata liječenja ulcerativne displazije primjenom razvijenog algoritma taktike liječenja.
materijali i metode
Analizirali smo rezultate liječenja 493 bolesnika sa ulceroznom hiperplazijom koji su liječeni na hirurškom odjeljenju Gradske hitne bolnice u Rostovu na Donu. Muškarci su činili 79,1%, žene - 20,9%. Ulkusna anamneza je otkrivena kod 73% pacijenata, a kod 17% krvarenje je bila prva manifestacija peptičkog ulkusa. Svi pacijenti su dobili adekvatan pregled u obimu pregleda, klinički i biohemijske analize krv i urin, ultrazvuk, rendgenske i endoskopske dijagnostičke metode. Prema stepenu gubitka krvi, prema klasifikaciji A.I. Gorbashko (1974), pacijenti su raspoređeni na sljedeći način: blagi - 28%, umjereni - 39,1%, teški - 32,9%. Izvor krvarenja je lokalizovan u dvanaestopalačnom crevu u 59%, u želucu u 41% slučajeva. Kontinuirano krvarenje iz čira (Forrest 1a,b) po prijemu je otkriveno kod 20,7% pacijenata, u 45% slučajeva aktivnost krvarenja je procijenjena kao Forrest 2a,b,c, au 34,3% slučajeva znakovi krvarenja na U vreme pregleda u identifikovanom čiru nije pronađen defekt (Forrest 3).
Endoskopski, konačna hemostaza je postignuta kod 414 pacijenata (84%). Načini endoskopske kontrole krvarenja uključivali su unošenje alkoholno-adrenalinske mješavine u područje čira, kao i monopolarnu i argon plazma koagulaciju.
Operisano je 79 pacijenata (16%). Indikacije za kirurško liječenje određene su prema algoritmu taktike liječenja ulcerativne hiperplazije koju smo razvili. U strukturi hirurških intervencija preovlađuju operacije očuvanja organa:
1. Laparotomija, ekscizija čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu sa piloroplastikom - 38 pacijenata (73,0%).
2. Distalna gastrektomija - 5 pacijenata (9,6%). Izvodi se kod pacijenata sa kombinacijom nekoliko komplikacija peptičkog ulkusa.
3. Laparotomija, gastro-, duodenotomija, šivanje izvora krvarenja - 9 pacijenata (17,3%). Izvodi se kada su pacijenti u izuzetno teškom stanju i postoji visok rizik od radikalne operacije.
4. Originalna metoda video endohirurškog šivanja ulceroznog defekta sa strane seroznog sloja pod endoskopskom kontrolom - 27 pacijenata (34,2%).
Da bismo smanjili invazivnost hirurškog lečenja, razvili smo metodu za lečenje krvarenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu koji se nalazi na prednjem zidu (patent za pronalazak br. 2301639 od 27.06.2007.), koji se sastoji od šivanja krvarećeg čira sa jednim do tri kroz intrakorporalne šavove sa strane seroznog sloja bez otvaranja lumena organa tokom endohirurgije. Lokalizacija ulceroznog defekta i kontrola hemostaze vrše se izvođenjem intraoperativne ezofagogastroduodenoskopije. Upotreba ove metode kirurškog liječenja moguća je ako je čir lokaliziran na prednjem zidu želuca ili bulbuli od 12 PC, kao i uz dovoljnu endoskopsku vizualizaciju čira (odsustvo velikih ugrušaka, „ugrušaka na želucu“) .
Rezultati i diskusija
Od 2007. godine u liječenju pacijenata sa DU koristi se razvijeni algoritam taktike liječenja, uzimajući u obzir i endoskopske i kliničke laboratorijske pokazatelje visokog rizika od ponovnog krvarenja. Najteži i najkontroverzniji dio predloženog algoritma je procjena rizika od ponovnog krvarenja u slučaju nestabilne hemostaze i postavljanje indikacija za hitno hirurško liječenje. Ovaj problem mnoge publikacije su mu posvećene tokom protekle decenije. Općenito prihvaćeno na ovog trenutka je predviđanje rizika od ponovljenih krvarenja na osnovu endoskopskih podataka koristeći J. Forrest klasifikaciju, što je direktno naznačeno u rezoluciji Plenuma Komisije za probleme “Hitna hirurgija” (Pyatigorsk, 2011). Ova odredba, po našem mišljenju, ne odgovara u potpunosti zadatku. Bez sumnje, potrebno je uzeti u obzir kliničke i laboratorijske pokazatelje općeg stanja pacijenta. S tim u vezi, predloženo je originalne tehnike, skale za procjenu rizika od ponovnog krvarenja. Većina njih sadrži složene formule i tablice, što ne pojednostavljuje zadatak i ne štedi vrijeme kirurgu da donese odluku i odredi taktiku liječenja za određenog pacijenta.
Identificirali smo sljedeće dodatne kriterije za visok rizik od ponovnog krvarenja:
Klinički i laboratorijski:
1. Klinički znaci hemoragijskog šoka, obilno povraćanje krvi, obilna multipla melena, nivo hemoglobina ispod 50 g/l po prijemu u bolnicu.
2. Starost pacijenta preko 60 godina, prisustvo teške prateće patologije
endoskopski:
3. Lokalizacija čira u projekciji velikih krvnih sudova (stražnji zid duodenalne lukovice 12, visoki čir na želucu duž male krivine).
4. Ulcerozni defekt veći od 1,3 cm u želucu i 0,8 cm u duodenumu, prisustvo drugih komplikacija peptičke ulkusne bolesti (penetracija, stenoza).
Algoritam taktike liječenja ulcerativne hiperplazije
Prisustvo kombinacije bilo koja dva od četiri kriterijuma kod pacijenta nakon kontrolnog FEGDS-a 12-24 sata kasnije je indikacija za hitno hirurško lečenje. Indikacije za hitnu operaciju su neuspjeh endoskopske hemostaze s aktivnim Forrest 1a,1b krvarenjem, kao i rekurentna krvarenja nakon primarne ili ponovljene kombinirane endoskopske hemostaze. Ponavljajuće krvarenje nije apsolutna indikacija za hitno hirurško lečenje. Ukoliko postoji iskusan endoskopist, neophodna oprema za kombinovana upotreba Metode endoskopske hemostaze, ponovljena endoskopska kontrola krvarenja omogućila je da se konzervativno završi liječenje 84 (17%) bolesnika s rekurentnim krvarenjem. Posebno važnu ulogu u tom pogledu ima 24-satna parenteralna antisekretorna terapija inhibitorima protonske pumpe. Prisustvo kod pacijenta kombinacije bilo koja dva od četiri kriterijuma za visok rizik od ponovnog krvarenja nakon kontrolnog FEGDS-a za 12-24 sata je indikacija za hitno hirurško lečenje.
Postoperativni mortalitet iznosio je 8,9%, ukupni - 1,4%. Komplikacije su se razvile u 24% slučajeva: rekurentno krvarenje iz zašivenog čira - 5% (kod 3 pacijenta krvarenje je zaustavljeno endoskopski, a kod 1 pacijenta - ponovljenim hirurškim tretmanom); supuracija laparotomske rane - 10,1% (8 pacijenata, od kojih su 2 razvili eventeraciju i potrebna je relaparotomija); neuspjeh gastroduodenotomske rane - 2,5% (kod jednog bolesnika fistula se konzervativno zatvorila 16. dana, a u drugom slučaju bila je potrebna ponovljena operacija); akutno kardiovaskularno zatajenje - 10,1% (8 pacijenata); pneumonija u ranom postoperativnom periodu - 5% (3 pacijenta); venski tromboflebitis donjih udova- kod 2 pacijenta (2,5%).
Zaključak
Dakle, razvijeni algoritam i identificirani kriteriji visokog rizika od recidivnih krvarenja omogućavaju optimalan odabir diferenciranog pristupa taktici liječenja ulceroznog gastrointestinalnog trakta i postizanje zadovoljavajućih rezultata u liječenju ove patologije, u skladu s većinom modernih publikacija.
Recenzenti:
Taranov I.I., doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za vojno-poljsku i mornaričku hirurgiju sa kursom vojno-poljske terapije, Rostovski državni medicinski univerzitet, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Rostov na Donu.
Degtyarev O.L., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za hirurške bolesti Fakulteta za pedagoško obrazovanje i nastavno osoblje Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Rostovski državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije , Rostov na Donu.
Bibliografska veza
Čerkasov M.F., Lageza A.B. KIRURŠKA TAKTIKA U LIJEČENJU ULCERALNOG GASTRODUODENALNOG KRVARENJA // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2013. – br. 6.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (datum pristupa: 01.03.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"
Krvarenje iz digestivnog trakta i dalje je jedna od najčešćih i najtežih komplikacija bolesti kako probavnog sistema, tako i drugih organa i sistema. Lokalna dijagnostika izvora krvarenja dugo je predstavljala značajne poteškoće, što je bila jedna od prepreka pravovremenom odabiru adekvatne strategije i taktike liječenja.
Trenutno su u kliničku praksu uvedene nove metode za prepoznavanje lokalizacije izvora krvarenja, poput endoskopske, radionuklidne, angiografske, koje su ubrzale pružanje njege pacijentima sa krvarenjem. Oni su također omogućili identifikaciju bolesti kod kojih je izvor krvarenja prethodno bio nepoznat.
Postoje i mnoga nova dostignuća u liječenju gastrointestinalnog krvarenja. Hemostatski efekti putem endoskopa, primjena selektivne vaskularne embolizacije i nove vrste operacija omogućavaju poboljšanje rezultata liječenja ovih pacijenata. U medicinskoj praksi najveća vrijednost imaju akutno gastrointestinalno krvarenje. Njihov izvor se najčešće nalazi u gornjim dijelovima probavnog trakta (jednjak, želudac, dvanaestopalačno crijevo).
Poznato je više od 100 bolesti koje se mogu zakomplikovati krvarenjem u lumen gastrointestinalnog trakta. Međutim, njihova specifična težina nije ista. Najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg probavnog trakta su:
1) erozivno-ulcerozni proces u gastroduodenalnoj sluzokoži (50-75%);
2) Difuzno erozivni gastritis (15-20%).
Navedena stanja uključuju ponavljajuće erozije i čireve želuca i dvanaestopalačnog crijeva tokom egzacerbacije peptičke ulkusne bolesti, akutne erozivne i ulcerativne lezije jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva uzrokovane toksičnim (alkohol, itd.) ili medicinskim (NSAIL, itd.) djelovanjem. na mukoznoj membrani; posljedice velikih opekotina, teških operacija, akutni period infarkt miokarda i moždani udar. Razvoj erozije je moguć i kada uobičajene bolesti uključujući uremiju, cirozu jetre, kongestivno zatajenje srca, hipertireozu, tumore (gastrinom, itd.), sistemske bolesti krvi (leukemija, hemofilija, Werlhofova bolest, itd.), vaskularne bolesti ( periarteritis nodosa, Rondu-Oslerova bolest, itd.). U neposrednom i kasnom postoperativnom periodu mogu se uočiti erozije i čirevi gastrointestinalnih anastomoza, uz to je moguće krvarenje s Mallory-Weissovim sindromom (oko 10%), proširene vene vene jednjaka i želuca sa portalnom hipertenzijom (10%), malignim tumorima jednjaka i želuca (oko 5%).
Za više rijetki razlozi krvarenja uključuju vaskularne malformacije (telangiektazije), divertikulozu i divertikulitis, Crohnovu bolest, poremećenu koagulacionu hemostazu, uključujući i kao rezultat uzimanja lijekova, i niz drugih bolesti.
Dakle, gastroduodenalno krvarenje je sindrom koji otežava tok mnogih bolesti i često dovodi do smrti.
Klinička slika krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta sastoji se od manifestacija osnovne bolesti i simptoma samog krvarenja. Potonji su, unatoč raznolikosti nozoloških oblika, prilično karakteristični. Glavni simptomi krvarenja uključuju:
1. Krvavo povraćanje - hematomeza (jarko crvena krv ili tamni krvni ugrušci, ili sadržaj povraćanja poput „taloga od kafe“).
2. Melena - crna tečnost, ljepljivi izmet sa posebnim mirisom.
3. Slabost, suva usta (žeđ), znojenje i lupanje srca.
4. Nesvjestica sa kratkotrajnim gubitkom svesti.
U kliničkoj slici razlikuju se dva perioda - skrivena (latentna) i očigledna. Tokom latentnog perioda, krv curi u lumen gastrointestinalnog trakta. Ovaj period karakteriziraju takvi opći simptomi kao što su slabost, vrtoglavica, bljeskajuće „mrlje“ pred očima, zujanje u ušima, blijeda koža, tahikardija, smanjen krvni tlak, smanjena diureza. U tom periodu najčešće se prave dijagnostičke greške. Doktori u prehospitalnom stadijumu često gore navedene simptome smatraju manifestacijama osteohondroze, neurocirkulatorne distonije i koronarne bolesti srca, što dovodi do odlaganja hospitalizacije i može uticati na tok i ishod bolesti.
Očigledno razdoblje krvarenja karakterizira povraćanje i izmijenjena stolica. Povraćanje, kao što je već naznačeno, može biti tipa taloga od kafe, nepromijenjene krvi ili obilne krvave “zausti” ili “česme”. Stolica može biti oblika, crna, tečna, katranasta (melena), krvava ili boje „žele od maline“. Ove karakteristike povraćanja i stolice su apsolutni znakovi krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.
Gastrointestinalno krvarenje može biti malo (skriveno) i očigledno (masivno). Kod skrivenog krvarenja često je teško utvrditi njegov izvor, a glavni simptom je „beuzročna“ anemija. Određivanje stepena gubitka krvi ima veliki značaj, jer o tome zavise kirurgova taktika i metode liječenja.
Da bi se precizno izračunao volumen cirkulirajuće krvi (CBV) i globularni volumen (volumen krvnih stanica), razvijeno je nekoliko metoda čija je suština sljedeća. Određena količina indikatora (boje - Evans plava, Kongo crvena itd., poliglucin) se ubrizgava intravenozno, koji se nakon kratkog vremena ravnomjerno raspoređuje u krvnoj plazmi. Nakon 5-10 minuta uzima se krv iz druge vene i njena koncentracija se procjenjuje po stupnju razrjeđenja indikatora. Određivanjem volumena cirkulirajuće plazme, indirektno, na osnovu odnosa volumena cirkulirajuće plazme i hematokritnog broja, izračunava se volumen cirkulirajuće krvi. Određivanje volumena cirkulirajuće krvi pomoću radioaktivnih izotopa je vrlo precizno, ali za to je potrebna posebna oprema, prisustvo „označenih” crvenih krvnih zrnaca, albumina itd. Ove okolnosti ograničavaju njegovu upotrebu. Općenito, ove metode su vrlo radno intenzivne, zahtijevaju dodatno vrijeme i opremu, pa se u praksi najčešće približan stepen gubitka krvi određuje kliničkim znakovima: bljedilo kože i sluzokože, stanje svijesti, puls , krvni pritisak, broj crvenih krvnih zrnaca i koncentracija hemoglobina, hematokrit.
Kod gubitka krvi 1. stepena (blagog) svijest bolesnika nije narušena, koža i vidljive sluzokože su normalne boje, puls je manji od 100 otkucaja/min, sistolni krvni tlak veći od 100 mm Hg. Art., indikator centralnog venskog pritiska je 5-25 mm vode. Art., hemoglobin više od 100 g/l, crvena krvna zrnca više od 3,5-10 12 /l, hematokrit više od 40. Kod ovakvih pacijenata deficit globularnog volumena ne prelazi 20%.
Kod pacijenata sa gubitkom krvi 2. (umjerenog) stepena svijest također nije narušena. Primjećuje se umjereno bljedilo kože i sluzokože i tahikardija (100-120 otkucaja/min). Sistolni pritisak se kreće od 80 do 100 mmHg. Art., centralni venski pritisak manji od 5 mmH2O. Art. Broj crvenih krvnih zrnaca je 2,0-3,5-10 12 /l, a hemoglobin 80-100 g/l; hematokrit 30-40. U takvoj situaciji, globularni volumenski deficit se procjenjuje na 20-30%.
3. (teški) stepen gubitka krvi karakteriše zbunjenost, izraženo bljedilo kože i sluzokože, teška tahikardija (više od 120 u minuti) i hipotenzija (sistolni pritisak manji od 80 mm Hg). Primećeno značajno smanjenje centralni venski pritisak (do 0), broj crvenih krvnih zrnaca (manje od 2,0-10 12 /l) i hemoglobin (manje od 80 g/l), hematokrit (manje od 30). Deficit globularnog volumena prelazi 30%.
Približnu ideju o stupnju gubitka krvi daje takozvani "indeks šoka", koji je jednak omjeru brzine pulsa i sistoličkog krvnog tlaka. Obično je ovaj pokazatelj jednak ili malo veći od 0,5. Povećanje na 1 odgovara gubitku do 30% volumena cirkulirajuće krvi s razvojem stanja “prijetećeg šoka”, a povećanje na 1,5 odgovara gubitku od 40% volumena krvi i razvoj “teškog šoka” (tabela 1).
Treba, međutim, imati na umu da u prvim satima nakon nastanka krvarenja klinička slika i laboratorijski parametri ne odgovaraju uvijek pravoj težini gubitka krvi zbog fiziološki mehanizmi kompenzaciju, što može dovesti do toga da doktor potcijeni stepen gubitka krvi.
Glavni zadaci procesa dijagnostike i liječenja gastrointestinalnog krvarenja:
Tabela 1
Određivanje stepena gubitka krvi pomoću indeksa šoka
| Puls, | Krvni pritisak, mmHg Art. | Indeks šoka | Stepen gubitka krvi, % | Gubitak krvi, ml |
| 60 | 120 | 0,5 | 10 | Do 500 |
| 70 | 110 | 0,6 | 20 | Do 700 |
| 90 | 100 | 0,9 | 25 | Do 900 |
| 100 | 100 | 1,0 | 30 | Do 1000 |
| 110 | 90 | 1,2 | 35 | Do 1200 |
| 120 | 80 | 1,5 | 40 | Do 1500 |
| 140 | 70 | 2,0 | 50-60 | Do 2000-2500 |
Prepoznavanje izvora i zaustavljanje krvarenja;
Procjena težine i adekvatna nadoknada gubitka krvi;
Patogenetski učinak na bolest čija je komplikacija krvarenje.
Dijagnoza se u prehospitalnom stadijumu obično postavlja kod polovine pacijenata i nema potrebe za njenom razjašnjavanjem. Ne treba trošiti dodatno vrijeme na prikupljanje detaljne anamneze i detaljan pregled pacijenta. Liječnik mora biti uvjeren u činjenicu gastrointestinalnog krvarenja i provesti naznačeno hitne mere na licu mjesta i duž rute do odeljenje hirurgije. U isto vrijeme, trijada se strogo poštuje: hladnoća, glad i mir. Pacijent se transportuje na nosilima. U slučaju jakog krvarenja ili kolapsa, nožni kraj nosila se podiže (Trendelenburgov položaj). Zabranjeno je jesti vodu i hranu. Stavite paket leda ili hladnu vodu na stomak. Stanje se ublažava udisanjem kiseonika kroz masku. Pacijent se hitno odvodi na hirurško odjeljenje.
At oštar pad krvnog pritiska, potrebno je uraditi punkciju ili kateterizaciju periferne vene (u zavisnosti od raspoloživosti uslova, instrumenata, odgovarajuće kvalifikacije specijaliste - centralne, češće - subklavijske ili eksterne jugularne) i transfuziju rastvora koji zamenjuju plazmu, prvo u mlazu, a nakon povećanja krvnog pritiska na 80 mm Hg. Art. - kapanje. Indikovana je intravenska primjena 10 ml 10% rastvora glukonata ili kalcijum hlorida, 2-4 ml 1% rastvora vikasola, 2-4 ml dicinona, 100 ml 5% rastvora aminokaproične kiseline. U slučaju kritične hipovolemije, uz infuzionu terapiju, opravdano je uvođenje vazokonstriktora: 2 ml 0,1% rastvora adrenalin hidrohlorida, ili 2 ml 0,2% rastvora norepinefrina, ili 0,5 ml 1% rastvora mesatona u 500 ml 5% rastvora glukoze.
U bolnici, za odabir metode liječenja, kirurg mora razjasniti:
Lokalizacija izvora krvarenja;
Krvarenje se nastavlja ili je prestalo;
Stepen stabilnosti hemostaze;
Količina (težina) gubitka krvi;
Ponavljanje krvarenja u anamnezi;
Trajanje posthemoragijskog perioda;
Starost pacijenta, prisutnost i težina prateće patologije.
Pažljivo razjašnjenje pacijentovih tegoba i anamneze je od velike diferencijalno-dijagnostičke važnosti. Bolni i dispeptički sindromi u prošlosti, pojačan bol nekoliko dana ili sedmica prije krvarenja, njihov nestanak nakon pojave znakova krvarenja (Bergmannov simptom), nakon upotrebe lijekova protiv bolova i spazmolitika, kao i sode bikarbone, antacida ukazuju na krvarenje iz ulceroze. etiologija.
Krvarenje iz tumora želuca karakterizira kratka "želučana" anamneza, težina i tup bol u epigastričnom području, gubitak težine ili nedostatak apetita. Prilikom palpacije mnogi pacijenti osjećaju bol u epigastrijumu. Možete palpirati leziju koja zauzima prostor, uvećanu, gomoljastu jetru i identificirati ascites. Tipični za krvarenje tumora visoke lokalizacije (jednjak, želudac) su povraćanje poput „taloga od kafe“ ili krvi, bol u grudima, disfagija.
Tumori donjeg gastrointestinalnog trakta karakterišu dispeptički poremećaji, krvarenje tokom defekacije, bol pri palpaciji u projekciji tumora, palpacija tumora kroz trbušni zid ili prilikom digitalnog pregleda rektuma.
Erozivni hemoragični gastritis i akutni simptomatski ulkusi, komplikovani obilnim krvarenjem, najčešće nastaju prilikom uzimanja ulcerogenih lijekova. lijekovi(nesteroidni protuupalni lijekovi - aspirin, paracetamol, indometacin i sl., kortikosteroidi - prednizolon i dr.), kao i zbog egzo- i endogene intoksikacije kod raznih bolesti, u postoperativnom periodu, kod velikih opekotina i dr. . Kod takvih pacijenata ispitivanjem se može otkriti činjenica o liječenju srčanih i perifernih vaskularnih bolesti (aspirin), akutnih respiratornih infekcija (paracetamol), reumatoloških oboljenja (NSAIL, hormoni). Većina pacijenata osjeća bol u epigastričnoj regiji.
Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca kod ciroze jetre karakterizira akutni početak, obilno krvavo povraćanje; Mnogi pacijenti doživljavaju povećanje (ili obrnuto, smanjenje) jetre, gubitak težine, gubitak apetita, slabost, proširenje vena safene na prednjem trbušnom zidu, splenomegaliju, ascites, a ponekad i žuticu.
Velika važnost se pridaje rektnom pregledu, koji bi trebali obaviti svi pacijenti, jer boja stolice može odrediti ne samo samu činjenicu krvarenja, već ponekad i njegov izvor - tumor, hemoroide. „Krvava“ stolica sa krvarenjima iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (peptički čir, rak želuca, gastroezofagealne flebektazije) obično ukazuje na masivno krvarenje opasno po život. Katranasta, rijetka stolica (melena) također ukazuje na obilno krvarenje iz gornjeg probavnog trakta sa teškim gubitkom krvi. Formirana crna stolica se opaža kod pacijenata s blagim do umjerenim gubitkom krvi zbog krvarenja iz jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Oslobađanje nepromijenjene krvi pomiješane sa izmetom tokom defekacije karakteristično je za bolesti ileuma i debelog crijeva. Rektalna krvarenja karakteriziraju oslobađanje grimizne krvi u obliku prskanja ili velikih ugrušaka.
Prema poznatim ruski specijalista u području gastrointestinalnog krvarenja A.I. Gorbashko, izvor krvarenja može se utvrditi samo na osnovu anamneze, pritužbi i pregleda pacijenta kod približno 65% pacijenata.
Trenutno ključno mjesto u dijagnostici i liječenju gastroduodenalnog krvarenja zauzima hitna ezofagogastroduodenoskopija, koja omogućava identifikaciju izvora krvarenja u 95-99% slučajeva ako dolazi iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Za dijagnostičku endoskopiju koristi se fleksibilni endoskop sa krajnjom optikom koji omogućava panendoskopiju gornjeg probavnog trakta. Pregled se izvodi na stolu (endoskopskom, operativnom) koji omogućava promjenu položaja pacijenta tokom endoskopije, što pomaže da se pregledaju svi gornji dijelovi probavnog trakta, čak i ako se u njemu nalazi velika količina krvi. lumen. Prilikom izvođenja endoskopije snima se sljedeće:
Prisutnost krvi u jednjaku, želucu i duodenumu;
Njegova količina i priroda;
Izvor krvarenja (lokacija i veličina);
Znakovi krvarenja: arterijsko krvarenje (pulsirajuće), curenje venske krvi, svježi ugrušak, crveni tromb, trombus u retrakciji, trombozirana žila, hematom oko izvora, imbibicija hemosiderina.
U slučaju obilnog krvarenja, svrha dijagnostičke endoskopije je da se proceni stepen krvarenja (u jednjaku, u želucu), što utiče na izbor hirurškog pristupa.
Da sumiramo dobijene podatke, zgodno je koristiti Forrestovu klasifikaciju ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja (Forrest, 1987):
1. F-I-A - mlazno (arterijsko) krvarenje iz čira.
2. F-I-B - kap po kap (vensko) krvarenje iz čira.
3. F-II-A - trombozirana žila na dnu čira.
4. F-II-B - krvni ugrušak koji zatvara čir.
5. F-II-C - čir bez znakova krvarenja.
6. F-III - nisu otkriveni izvori krvarenja.
U kliničkoj praksi od fundamentalnog je značaja utvrđivanje endoskopskih znakova stabilnosti hemostaze, o čemu u velikoj mjeri ovisi hirurška taktika.
Trajnu hemostazu karakterizira odsustvo tragova krvi u želucu i dvanaestopalačnom crijevu, prisustvo trombozirane bijele žile na izvoru krvarenja i odsustvo vidljive pulsacije žile na ovom mjestu; U krateru čira nema krvnih ugrušaka. Dno kratera je pod fibrinom.
Nestabilna hemostaza: svježa ili izmijenjena krv nalazi se u lumenu želuca i dvanaestopalačnog crijeva, a u području izvora krvarenja - posuda s crvenim ili smeđim krvnim ugruškom, labav krvni ugrušak ili pulsirajuća žila.
Nakon utvrđivanja izvora krvarenja i njegove prirode, potrebno je procijeniti mogućnost endoskopske kontrole. Razvijene su i koriste se mnoge metode terapeutske endoskopije kod gastrointestinalnog krvarenja: irigacija ili injekcija izvora krvarenja hemostatskim, vazokonstriktornim lijekovima; injekcije uljnih kompozicija; aplikacije s polimerima koji stvaraju film; skleroza i dijatermokoagulacija; isjeckanje krvarenja u čiru. U klinici za hirurške bolesti Sibirskog državnog medicinskog univerziteta koriste se unošenje alkohola u obim krvarenja, ispiranje krvarenja aminokaproinskom kiselinom, radiofrekventna „beskontaktna“ elektrokoagulacija i koagulacija krvarenja argon plazmom. . Iako su sve ove endoskopske metode zaustavljanja krvarenja kod pacijenata s teškim pratećim patologijama privremene, ako pacijent odbije operaciju, ponekad su metoda postizanja konačne hemostaze.
Dakle, u sadašnjoj fazi pružanje adekvatne medicinske njege pacijentima sa gastroduodenalnim krvarenjem može se ostvariti samo uz razvijenu endoskopsku službu.
Postupci hirurga pri prijemu pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem moraju biti jasni i organizaciono standardni, s jedne strane, as druge strane, individualizovani u izboru redosleda, obima i sadržaja dijagnostičkih i terapijskih mera. Svi pokreti pacijenta sa krvarenjem unutar bolnice u vezi sa dijagnostičkim ili terapijskim mjerama izvode se samo na kolicima u ležećem položaju. Pacijenti u kritičnom stanju zbog velikog gubitka krvi i nestabilne hemodinamike odmah se odvoze u operacionu salu, gdje se provode sve dijagnostičke mjere. Ovisno o jačini manifestacija krvarenja i težini stanja, svi pacijenti sa gastrointestinalnim krvarenjem dijele se u 3 glavne grupe:
Prvu grupu čine pacijenti sa očiglednim znacima kontinuiranog krvarenja i nestabilnom centralnom hemodinamikom koji su u kritičnom stanju.
Nakon izuzetno kratkog higijenskog tretmana, šalju se direktno u operacionu salu, gde se kombinuju hitne dijagnostičke i terapijske mere sa preoperativnom pripremom;
Druga grupa - pacijenti sa izražene znakove posthemoragijska anemija (teški gubitak krvi), ali bez očiglednih znakova kontinuirano krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta. Pacijenti se upućuju na odjel intenzivne njege, gdje se nakon uvođenja katetera u glavnu venu i početka intenzivne infuzijske terapije vrši sveobuhvatna dijagnoza glavnih poremećaja općeg somatskog statusa, procjenjuje težina gubitka krvi i program za njegovu dopunu je sastavljeno, fokusirano na stvarne mogućnosti obezbjeđenja. Paralelno se provode dijagnostičke mjere za prepoznavanje izvora krvarenja, utvrđivanje činjenice njegovog nastavka i zaustavljanja, kao i terapijske mjere za postizanje privremene ili stabilne hemostaze u prisustvu manje ili više uvjerljivih znakova krvarenja u toku;
Treću grupu čine bolesnici sa utvrđenom (prema anamnestičkim i objektivnim podacima) činjenicom krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta, ali sa umjerenim kliničkim znacima posthemoragijske anemije ili ih uopće nema. Za pacijente ove grupe, neophodne laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja provode se u hitnoj pomoći, a priroda daljih dijagnostičkih i terapijskih mjera ovisi o kategoriji zdravstvene ustanove.
Mora se imati na umu da je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta sklono recidivu - što je bolesnikovo stanje teže, to je vjerojatnije za recidiv (do 30%).
Za sve primljene pacijente hirurška bolnica sa gastrointestinalnim krvarenjem ili uz opravdanu sumnju na ovu dijagnozu, obavezna dijagnostička mjera koja određuje taktiku liječenja je. Izuzetak su pacijenti prve grupe, kod kojih kontinuirano obilno krvarenje u nekim slučajevima ne dozvoljava izvođenje endoskopije čak ni na operacijskom stolu. U drugim slučajevima, vrijeme endoskopskog pregleda određuje se prema indikacijama i organizacijskim mogućnostima. U nedostatku dežurne endoskopske ambulante, potrebno je organizirati dežurnog endoskopistu kod kuće.
Ako se pacijent sa krvarenjem odveze u bolnicu u kojoj ne postoji endoskopska služba, poziva se gradska endoskopska ekipa.
Obim dijagnostičkih i terapijskih mjera koje se provode u bolnici treba uključivati:
Prioritetni pregled od strane odgovornog dežurnog hirurga;
Brojanje pulsa, mjerenje krvnog tlaka, EKG registracija;
Digitalni pregled rektuma;
Proučavanje parametara periferne krvi;
Određivanje hematokrita, indikatora koagulograma;
Određivanje krvne grupe i Rh faktora;
Praćenje hemodinamskih parametara;
Punkcija i kateterizacija centralnih vena;
Određivanje BCC i njegovih komponenti (poželjno);
Kateterizacija mokraćnog mjehura za praćenje izlučivanja urina po satu;
Hitan endoskopski pregled sa pokušajem hemostaze;
Uvođenje u želudac hladne 5% otopine epsilon-aminokaproične kiseline uz konstantnu nazogastrična sonda.
U liječenju bolesnika s akutnim gastroduodenalnim krvarenjem različite etiologije potrebno je pridržavati se aktivne taktike, individualizirane u smislu vremena, obima i prirode kirurške intervencije.
Apsolutne indikacije za hitnu operaciju gastroduodenalnog krvarenja su:
1) masivno (profuzno) krvarenje sa kliničkim znacima hemoragijskog šoka;
2) kontinuirano krvarenje, posebno kod osoba starijih od 60 godina, kada su konzervativne mere neefikasne;
3) ponavljanje krvarenja dok je pacijent u ambulanti.
Operacija se uvijek izvodi u općoj anesteziji, a kateterizacija dvije velike vene je preduvjet da se osigura adekvatna nadoknada krvi. Pristup - laparotomija gornje srednje linije.
Prema vremenu izvođenja operacije, operacije se mogu podijeliti na hitne, rano hitne i planske.
Hitna operacija se izvodi u bilo koje vrijeme kada se krvarenje nastavlja kod pacijenata s teškim i umjerenim gubitkom krvi. To se prvenstveno odnosi na bolesnike sa krvarenjem od ulkusa, kod kojih je operacija patogenetski opravdana metoda liječenja i omogućava da se može računati na postizanje pouzdane konačne hemostaze. Učinkovita primjena endoskopske hemostaze omogućava vam da dobijete na vremenu za kratku preoperativnu pripremu, prvenstveno usmjerenu na ispravljanje postojećih poremećaja u funkcionisanju vitalnih organa i sistema, nadoknadu deficita bcc i globularnog volumena, popunjavanje rezervi krvi, dodatne dijagnostičke i terapijske mjere u vezi sa postojećom pratećom patologijom. Ovi pacijenti su indicirani za rani hitni operativni zahvat (ujutro, nakon dežurstva u hitnoj pomoći).
Konzervativno liječenje se propisuje za pacijente s blagim do umjerenim gubitkom krvi (deficit globularnog volumena do 30%) ili bolesnike primljene u bolnicu sa dugim periodom krvarenja, sa teškom posthemoragijskom anemijom, odsustvom simptoma krvarenja u toku i znakova stabilnog hemostaza utvrđena tokom endoskopskog pregleda (prisustvo gustog bijelog krvnog ugruška u čiru). Hirurška intervencija, ako je indikovana, izvodi se rutinski ne ranije od tri sedmice aktivnog liječenja u bolnici nakon krvarenja, uz obnavljanje adaptivno-kompenzacijskih mehanizama i nespecifičnih zaštitnih faktora. Teški i umjereni gubitak krvi iz kroničnog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu s nestabilnom hemostazom služi kao osnova za intenzivnu terapiju u cilju nadoknade gubitka krvi, stabilizacije općeg somatskog statusa u toku dana, nakon čega slijedi hitna hirurška intervencija. Izvođenje hitnih operacija dva ili više dana nakon hemoragijskog napada značajno povećava rizik od razvoja infektivnih i drugih postoperativnih komplikacija.
U slučaju teškog i umjerenog gubitka krvi od kroničnog gastroduodenalnog ulkusa kod pacijenata starijih od 60 godina s utvrđenom (uključujući nestabilnu) hemostazu i dekompenziranim oblicima popratnih bolesti, kada rizik od kirurške intervencije konkurira riziku od ponovnog krvarenja, poželjno je koristiti endoskopske metode za postizanje održive hemostaze. 10 dana podvrgnuti su aktivnoj terapiji ograničenim kretanjem, nježnom ishranom, tretmanom protiv čira (H 2 blokatori, na primjer kvamatel, metronidazol, lijekovi koji sadrže bizmut); Obavezno posmatranje u dinamici. IN kompleksna terapija Preporučljivo je koristiti 100 mcg oktreotida jednom ili 25 mcg/sat tokom 1-2 dana. Oktreotid, povećavajući pH želudačnog soka na 7-7,5, izaziva povećanu agregaciju trombocita, što potiče spontanu hemostazu i sprečava lizu tromba u defektu vaskularnog zida tokom krvarenja.
Teški i umjereni gubitak krvi zbog akutnog ulkusa dvanaestopalačnog crijeva, kao i kod erozivno-hemoragičnog gastritisa, gastroduodenitisa, Mallory-Weissovog sindroma, Dallafuinog ulkusa, uz utvrđenu (uključujući i nestabilnu) hemostazu, služi kao osnova za primjenu endoskopskih metoda konačnog uklanjanja krvi. . U tim uvjetima prilično traumatična operacija obično ne sadrži patogenetsku komponentu i stoga nema prednosti u odnosu na endoskopske metode hemostaze. Rizik od ponovnog krvarenja iz novonastalih akutnih ulkusa ostaje u oba slučaja.
Što je veći stepen gubitka krvi i veća veličina čira, veći je rizik od ponovnog krvarenja. Apsolutni kriterijumi za opasnost od recidiva krvarenja iz ulkusa su:
1) veliki žuljevi ulkus (više od 3 cm čir na želucu i više od 2 cm duodenalni čir
2) hemoglobin ispod 60 g/l.
Endoskopske metode trebaju biti podržane konzervativnom hemostatskom i općom somatskom terapijom. Izbor hirurške intervencije za gastroduodenalno krvarenje treba biti individualiziran. Obim i priroda hirurške intervencije zavise od:
Priroda patološkog procesa koji je uzrokovao krvarenje;
Funkcionalno stanje pacijenta;
Kvalifikacije hirurškog tima;
Materijalna podrška hirurškoj intervenciji.
Hirurške intervencije kod pacijenata s krvarenjem trebaju izvoditi najiskusniji kirurzi, jer se često javljaju kliničke situacije koje zahtijevaju nestandardne odluke.
Resekcija želuca kod krvarećeg čira je patogenetski opravdana, ali traumatična i značajna operacija. Indikacije za resekciju želuca su:
Hronični čir na želucu;
Stenozirajući i penetrirajući duodenalni ulkusi;
Višestruke akutne erozije i čirevi na želucu;
Maligni tumori.
Operacija se izvodi pod uslovom da je pacijent može tolerisati. Trebalo bi da izaberete metodu resekcije želuca koju hirurg bolje poznaje. U našoj klinici kod čira na želucu prednost se daje Billroth-1 resekciji, a kod čira na dvanaestopalačnom crijevu prednost se daje Billroth-2 resekciji želuca u Hoffmeister-Finsterer modifikaciji (Sl. 219).
Za krvarenje iz kroničnih ili nepoznatih želučanih ulkusa, adekvatna intervencija u smislu volumena je resekcija želuca sa uklanjanjem čira i zone proizvodnje gastrina. Sumnje oko benigne prirodečirevi služe kao indikacija za resekciju želuca prema onkološkim principima.
Rice. 219. Šema resekcije želuca
Ukoliko nije moguće obezbediti sve uslove za izvođenje tipične resekcije želuca, radi se segmentna resekcija sa ekscizijom čira ili gastrotomija sa šivanjem krvarećeg ulkusa i vanorganska ligacija leve želučane arterije ako se čir nalazi unutar njenog basen. Ako postoji bilo kakva sumnja u benignu prirodu čira, radi se biopsija.
Kod Mallory-Weissovog sindroma, u slučajevima kada je konzervativna terapija neefikasna, radi se gastrotomija sa šivanjem linearne rupture u kardijalnom dijelu želuca. Alternativa resekciji želuca kod krvarenja iz kroničnog ili akutnog čira na dvanaestopalačnom crijevu (posebno "niskog"), kao i kod erozivno-hemoragijskog gastritisa kod mladih i srednjih osoba, je gastroduodenotomija sa šivanjem čira i erozija koji su izvor krvarenja. . Operacija se završava subdijafragmatskom vagotomijom trupa. Pod istim okolnostima, kod starijih i senilnih osoba s popratnim bolestima, operacija je obično ograničena na hemostatsku pomoć. Izvodljivost vagotomije je upitna.
Operacije spašavanja organa kod akutnog gastrointestinalnog krvarenja uključuju:
Uklanjanje izvora krvarenja ekscizijom (Sl. 220) ili šivanjem krvarenja (Sl. 221);
Smanjenje agresivnosti kiselo-peptičkog faktora različitim metodama vagotomije (trunk, selektivno, proksimalno selektivno);
Dekompresija želuca sa aktivnom aspiracijom pomoću sondi.
U postoperativnom periodu provodi se antiulkusna terapija antisekretornim lijekovima (blokatori H2-histaminskih receptora, inhibitori protonske pumpe), antacidima i lijekovima koji ubrzavaju obnovu zaštitne funkcije kardije.
Rice. 220. Šema ekscizije čira na želucu koji krvari
Rice. 221. Ligacija žila gastričnog izlaza
Osnovni principi liječenja bolesnika sa gastrointestinalnim krvarenjem u postoperativnom periodu:
Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi;
Obnova i stabilizacija centralne hemodinamike;
Uklanjanje poremećaja mikrocirkulacije;
Liječenje poremećaja vanjskog disanja;
Prevencija i liječenje gnojno-septičkih komplikacija;
Mehaničko čišćenje crijeva za sprječavanje intoksikacije i pareza;
Korekcija metaboličkih poremećaja.
Terapija lijekovima je indikovana za sve pacijente primljene u bolnicu zbog gastrointestinalnog krvarenja. Za neke pacijente to će biti preoperativna priprema, a za druge konačna metoda hemostaze. Osim toga, ponekad je ona jedina mogući način pomoć pacijentima sa neizlječivim bolestima i malignih tumora kod akutnog gastrointestinalnog krvarenja; pacijenti koji odbijaju hiruršku intervenciju i instrumentalne metode zaustavljanja krvarenja, kao i pacijenti koji
prateće bolesti predstavljaju veću opasnost po život od samog krvarenja i složenih načina za njegovo zaustavljanje. Konačno, lijekovi za kontrolu krvarenja koriste se u slučajevima kada nije moguće koristiti invazivne metode. Konzervativna terapija treba da uključuje strogo mirovanje u krevetu, dijetu (tabela 1), prehladu na želucu, uvođenje nazogastrične sonde, upotrebu hemostatskih lijekova, infuzijsku terapiju i transfuziju krvi. 100-150 ml ohlađene otopine epsilon-aminokaproične kiseline, trombina se primjenjuje lokalno (preko sonde, per os), a kroz sondu se primjenjuje 0,1% otopina srebrnog nitrata ili kaprofera, razrijeđena 8 puta. Kaprofer je karbonilni kompleks troslojnog željeza i aminokaproične kiseline. U interakciji s krvlju, gusti, fiksirani ugrušak se formira gotovo trenutno.
Infuzijske i transfuzijske mjere kod krvarenja dijele se na hitne (obnavljanje centralne hemodinamike, otklanjanje akutnih poremećaja krvarenja), hitne (uspostavljanje mikrocirkulacije, diureze i metabolizma vode i elektrolita, otklanjanje hipoksije i anemije) i odložene (eliminacija hipoproteina).
Četiri su glavna objekta utjecaja u liječenju pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem:
Centralna hemodinamika;
mikrocirkulacija;
Transkapilarna izmjena;
Respiratorna funkcija krvi.
Glavni ciljevi infuziono-transfuzijske terapije:
1. Uklanjanje hipovolemije i korekcija centralnih hemodinamskih poremećaja vrši se kristaloidnim i koloidnim rastvorima.
2. Normalizacija mikrocirkulacije i transkapilarne razmene postiže se upotrebom reološki i onkotski aktivnih medija.
3. Nadoknađivanje deficita kisikovog kapaciteta krvi u slučaju gubitka krvi preko 20% bcc, korištenjem krvi, crvenih krvnih zrnaca ili ispranih odmrznutih crvenih krvnih zrnaca.
Ukupni volumen infuzione terapije za blagi stepen gubitak krvi ne prelazi 1 litru, s umjerenim - 1,5-3 litre, a s teškim i izuzetno teškim - 3-5 litara. BCC deficit se nadoknađuje u roku od 6 sati za 60-70%, a do kraja prvog dana - u potpunosti. Dnevna doza transfuzirane krvi ne prelazi 1-1,5 litara.
Kriterijumi za brzinu i adekvatnost infuzije su hemodinamski podaci i centralni venski tlak, brzina diureze, laboratorijski parametri koji karakteriziraju kisikov kapacitet krvi i hemostaza.
Glavni zadaci konzervativna terapija općenito su:
Postizanje stabilne hemostaze suzbijanjem agresivnih faktora koji doprinose lizi formiranog tromba.
Korekcija hemodinamskih poremećaja uzrokovanih gubitkom krvi;
Korekcija poremećaja koagulacije krvi;
Stimulacija stvaranja sluzi i faktori zaštite i regeneracije mukozne membrane gastrointestinalnog trakta;
Stvaranje fiziološkog odmora.
Antisekretornu terapiju treba provoditi bez obzira na prisustvo i stepen sekretornih poremećaja. Izbor lijeka određen je potrebom za brzim, učinkovitim i upornim suzbijanjem kiselinske agresije. Trenutno se najviše koristi H2 blokator treće generacije famotidin (Quamatel), 40-80 mg/dan, prvo intravenozno, zatim oralno.
Korekcija hemodinamskih poremećaja provodi se infuzijsko-transfuzijskom terapijom.
Za korekciju sistema koagulacije krvi, pacijentima se savjetuje primjena vikasola, dicinona, etamzilata, epsilon-aminokaproične kiseline, kalcijum hlorida ili glukonata.
Preporučljivo je koristiti citoprotektivna sredstva: sukralfat (Ventera) ili preparate bizmuta (De-Nol), kao i misoprostol.
Jedan od ozbiljni problemi savremena hirurgija je liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca kod ciroze jetre komplikovane portalnom hipertenzijom. Stopa mortaliteta među ovim pacijentima je izuzetno visoka. Liječenje obično počinje manje invazivnim metodama, koje uključuju intravenske vazokonstriktore (vazopresin ili pituitrin), tamponadu varikoziteta Blackmore sondom i endoskopsku skleroterapiju. Ciljevi konzervativne terapije:
Zaustavite krvarenje;
Nadoknada gubitka krvi;
Korekcija funkcije jetre.
Treba imati na umu da kod 1/3 pacijenata s portalnom hipertenzijom krvarenje ne dolazi iz proširenih vena, već iz drugih izvora (krvareći čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutne erozije itd.).
Metode konzervativne terapije:
Hemostatska terapija lijekovima;
Primjena Blackmore sonde;
Skleroterapija.
Korekcija hipokoagulacijskih svojstava krvi provodi se uzimajući u obzir rezultate studije protrombinskog vremena. Kada se smanji na manje od 20 s, svježe smrznuta plazma se primjenjuje intravenozno. Krvarenje se može zaustaviti prilikom prve endoskopije skleroterapijom proširenih vena jednjaka i želuca. Injekciona skleroterapija nije kontraindicirana kod pacijenata sa teškim zatajenjem jetre - žuticom, ascitesom, encefalopatijom.
Ako se krvarenje iz varikoziteta jednjaka nastavi ili ako se ponovi uprkos konzervativnoj terapiji, indicirano je umetanje Blackmore ezofagusne cijevi. Međutim, zbog opasnosti od nekroze i ulceracije sluznice jednjaka, svakih 5-6 sati se iz balona jednjaka oslobađa zrak, a sonda se uklanja nakon 24 sata. Sonda se može ostaviti nakon prestanka krvarenja 6 sati. Ponovno krvarenje nakon uklanjanja kompresije češće se javlja kod pacijenata koji nisu bili podvrgnuti skleroterapiji ili neki čvorovi nisu bili sklerotični. Ako se krvarenje ponovi, preporučuje se hitna ponovna skleroterapija.
Vazopresin se daje intravenozno (10-20 jedinica u 100-200 ml 5% rastvora glukoze u trajanju od 15-20 minuta) ili sandostatin 200 mcg tokom 5 minuta, a zatim se infundira brzinom od 50 mcg/sat tokom 48 sati.
Za prevenciju encefalopatije i kome preporučuje se vađenje krvi iz crijeva klistirom i unosom 30-50 g laktuloze dnevno. Prevencija krvarenja iz vena jednjaka uključuje imenovanje anaprilina u dozi koja smanjuje brzinu pulsa za 25% i smanjuje rizik od krvarenja zbog smanjenja portalnog tlaka.
U nedostatku efekta ovih mjera, posljednjih decenija koristi se tehnika transhepatične embolizacije lijeve želucane i kratke želučane vene.
Ako je konzervativna terapija neefikasna, indikovano je hirurško liječenje koje se sastoji ili od šivanja i podvezivanja proširenih vena laparotomijom, gastrotomijom (Sl. 222) ili primjenom porto-kavalnih anastomoza. Nažalost, ove operacije su praćene vrlo visokom stopom mortaliteta zbog ekstremne težine stanja pacijenata.
Slični članci
-
Prosena kaša sa bundevom u rerni
Prosena kaša sa bundevom je prvo jelo koje vam padne na pamet kada pomislite na nešto ukusno da skuvate sa bundevom. Ovu kašu možete kuhati na različite načine: sa vodom ili mlijekom, učiniti je viskoznom ili mrvičastom, dodati ili ne...
-
Prženi karfiol: brzo, ukusno i zdravo
Karfiol je vrsta kupusa, povrće bogato vitaminima i mikroelementima. U poređenju sa belim kupusom, sadrži 2 puta više vitamina C, B1, B2, B6, PP. Od mikroelemenata sadrži gvožđe, fosfor,...
-
Kako kuhati pečene jabuke u pećnici: recepti za djecu i odrasle
Čak i veoma ukusne jabuke, sveže ubrane sa drveta, mogu postati dosadne. Tada u pomoć priskaču pečene jabuke u rerni - svakodnevno dijetalno jelo ili elegantna praznična poslastica, u zavisnosti od toga koje sastojke...
-
Pite sa lukom i jajetom Kako skuvati pite sa jajetom i lukom
Pozdrav svima!Danas dolazim kod vas sa pitama:Pečene pite sa zelenim lukom i jajima.Recept za testo za pite (pečene i pržene) je isti kao i za džigerice,može se mesiti ručno ili u mašini za hleb (): 1 jaje i voda...
-
Tema samoobrazovanja u starijoj grupi: „Upotreba didaktičkih igara kao način za razvijanje matematičkih sposobnosti
Opštinska predškolska obrazovna ustanova, centar za razvoj deteta - vrtić br. 161 Plan samoobrazovanja na temu: Gladysheva Evgenia Igorevna Vaspitač, Tver, 2014. Individualni plan samoobrazovanja Na...
-
Uvođenje djeteta u svemirske konsultacije (grupe) na temu Samostalna produktivna aktivnost
MADO Bolshealekseevsky kombinovani vrtić "KALINKA" Stupinsky općinski okrug Konsultacije za roditelje na temu: "Djeca o svemiru." Pripremio: Fomina N.V. 2016 „Svemir je sve što jeste, što je ikada bilo i...