Krvarenje iz proširenih vena jednjaka - teška komplikacija niz bolesti gornjih sekcija gastrointestinalnog trakta i jetre, što je povezano s početkom obilnog krvarenja u lumen organa. Ovo stanje karakterizira brz početak i negativan odgovor na bilo koju vrstu liječenja osim operacije. Vrlo je važno razumjeti opće manifestacije ove komplikacije i principe njenog liječenja, kako u fazi prve i hitne pomoći, tako iu medicinskoj bolnici.

Proširene vene su česti pratioci bolesti jetre i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta.

Ezofagoskopija: varikozitet jednjaka

Uzroci

Krvarenje iz vena jednjaka može nastati kao posljedica niza bolesti probavnog trakta, od direktnog oštećenja jednjaka do patologije jetre. Oštećenje jetre kao posljedica virusnog ili toksičnog oštećenja je najčešći uzrok proširenih vena jednjaka.

Lokalni uzroci razvoja ove komplikacije uključuju sve procese s oštećenjem sluznice jednjaka - refluksni ezofagitis, upalna stanja drugi uzroci, Baretov jednjak, tumori, najčešće adenokarcinom ili karcinom skvamoznih ćelija. Osim toga, krvarenje se može razviti kao posljedica traume jednjaka stranim tijelom, ozljeda od opekotina ili gutanja drugih toksičnih tvari. Ne zaboravite da izvor krvarenja može biti divertikulum jednjaka ili davljenja hernijalne vrećice kod dijafragmalnih hernija. Posebno mjesto među uzrocima zauzimaju ljekarske greške prilikom dijagnostičkih procedura i hirurških operacija.

Međutim, najvažnija bolest koja dovodi do krvarenja je ciroza i druge kronične bolesti jetre s razvojem portalne zastoja krvi i proširenih vena jednjaka. Ova stanja dovode do širenja površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Ove venske žile se nalaze direktno ispod sluznice. Vrlo se lako povrijede i postanu izvor jako krvarenje, što je vrlo teško prestati koristiti tradicionalne metode.

Glavne manifestacije

Krvarenje iz vena jednjaka se ne dešava često. Međutim, u prisustvu osnovne bolesti koja zahvaća jednjak, želudac ili jetru, rizik od ove strašne komplikacije se povećava nekoliko puta. Kronično krvarenje iz manjih defekta sluznice, u pravilu, nema izražene simptome i manifestuje se anemijskim sindromom - pojačanim umorom bolesnika, brzim fizičkim i psihičkim umorom, bljedilom kože i sluzokože, čestim glavoboljama i vrtoglavica. Svi ovi simptomi trebali bi biti razlog za propisivanje kliničke analize krvi, gdje će iskusni ljekar na osnovu broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina lako prepoznati hroničnu anemiju i propisati dodatni pregled.

Može biti uzrokovana kronična anemija produženo krvarenje od VRVP

Akutno krvarenje je najčešće obilno i manifestira se razni simptomi, koji može biti pojedinačni ili višestruki. Najkarakterističnija manifestacija je krvavo povraćanje „puna usta“. Krv je svijetlocrvena, ali nema ugrušaka - to su karakteristični znaci akutnog, masivnog krvarenja uzrokovanog ozljedom ili akutnim ulceracijom na zidu organa. Ako je krvarenje malo, povraćanje po boji podsjeća na kafu zbog stvaranja hlorovodonične kiseline hematina - hemoglobin se mijenja pod utjecajem hlorovodonične kiseline.

Krvarenje iz varikoziteta jednjaka (EVV) razlikuje se po tamnoj boji višnje krvi i čestim prisustvom ugrušaka. Međutim, važno je zapamtiti da je u stvarnoj situaciji nemoguće odrediti izvor krvarenja samo po prirodi krvi.

Drugi najčešći simptom su promjene u stolici. Karakteristična manifestacija krvarenja u gastrointestinalnom traktu je melena, odnosno promjena svojstava fecesa. Postaje crn, polutečan i izgleda kao katran. Vrijedi napomenuti da se ovaj simptom ne pojavljuje odmah nakon početka krvarenja, već je karakterističan za kasnu fazu krvarenja (nekoliko sati nakon početka), jer je potrebno vrijeme da krv prođe kroz gastrointestinalni trakt do rektuma.

Karakterističan simptom za akutno krvarenje povezano s ulceracijom proširenih vena je bol lokaliziran u donjem dijelu prsa u retrosternalnoj regiji ili u gornjem, epigastričnom dijelu abdomena. Rijetko, URVP može biti uzrok hrkanja tokom trudnoće.

Krvarenje može biti praćeno bolom

Osnovne dijagnostičke metode

Na razvoj ove komplikacije može se posumnjati detaljnim ispitivanjem pacijenta ili njegove rodbine o uslovima u kojima je došlo do krvarenja (podizanje teških predmeta, uzimanje sumnjivih tečnosti i sl.), kao i prisutnosti pratećih bolesti gastrointestinalnog trakta ( ciroza jetre, hronični hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolest, peptički ulkus stomak).

Metoda provjere prisutnosti kroničnog krvarenja je opći i klinički test krvi koji vam omogućava da odredite koncentraciju hemoglobina i broj crvenih krvnih stanica. Za hronični gubitak krv karakterizira smanjenje ovih parametara. Osim toga, ako postoje poteškoće u postavljanju dijagnoze, koristi se pregled stolice. okultne krvi, ako pacijent nema karakteristične promjene stolice tipa melena.

“Zlatni standard” u postavljanju dijagnoze je endoskopski pregled lumena jednjaka. Ova metoda vam omogućava da vizualno procijenite prisutnost krvarenja u jednjaku, identificirate njegov izvor i odredite daljnju taktiku liječenja ovisno o volumenu i prirodi lezije, kao i intenzitetu gubitka krvi.

Krvarenje iz proširenih vena je hitno stanje koje zahtijeva hitnu hospitalizaciju i stručnu pomoć. medicinsku njegu.

Tretman

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka zahtijeva hitnu pomoć, kako u stadijumu prve, tako iu fazi stručne medicinske pomoći u bolničkom okruženju.

Principi prve pomoći

Prije medicinska pomoć je usmjeren na smanjenje gubitka krvi i trebao bi ga obezbijediti svaka osoba u našoj zemlji. Zbog činjenice da je u ovom stanju nemoguće postaviti podveze ili jednostavno stisnuti žilu, optimalno rješenje u ovoj fazi liječenja je pružiti pacijentu fizički odmor u ležećem položaju, kao i psihološku podršku.

Ako sumnjate na krvarenje iz jednjaka, odmah pozovite hitnu pomoć

Važno je pozvati hitnu pomoć ili, ako je moguće, brzo prevesti pacijenta do njega medicinska ustanova za pružanje visokospecijalizovane medicinske nege

Liječenje u bolnici

Glavna metoda hitne medicinske pomoći je korištenje Blackmore cijevi, koja je cijev na napuhavanje koja se ubacuje u jednjak. Kada se naduva, ova sonda komprimira proširene venske žile u zidu organa i zaustavlja krvarenje. Istovremeno, pacijent treba da dobije obilnu terapiju infuzijom razna rješenja(Disol, Trisol, izotonični rastvor natrijum hlorida) za obnavljanje volumena cirkulišuće ​​krvi i sprečavanje razvoja stanja šoka.

Nakon što se stanje nadoknadi i normalizuje, pristupaju drugim metodama lečenja u slučaju niske efikasnosti sonde. Glavna metoda liječenja u ovom slučaju je hirurška intervencija usmjerena na ligiranje ili ligiranje proširenih vena jednjaka, kako bi se formirale anastomoze između portalnih žila i drugih venskih sistema tijela. Posljednji korak vam omogućava da rasteretite portalni sistem i smanjite dotok krvi u vene jednjaka.

Nikada se nemojte samoliječiti slične komplikacije! Čak i kvalifikovana medicinska njega ne garantuje 100% oporavak.

Proširene vene jednjaka se vrlo često komplikuju početkom krvarenja. S tim u vezi, bolesnike sa ovom bolešću treba pratiti i redovno podvrgnuti medicinskim pregledima kako bi se utvrdio rizik od krvarenja i odabrale taktike za njegovu prevenciju i liječenje.

Ekspert: predsednik Ruskog društva hirurga, šef katedre za hirurške bolesti Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogova, akademik Ruske akademije nauka Igor ZATEVAHIN.

U izradi ovih kliničkih preporuka učestvovala su 23 specijalista iz Moskve, Sankt Peterburga, Rostova na Donu i Jekaterinburga, koji imaju veliko kliničko iskustvo u liječenju pacijenata sa portalnom hipertenzijom. Inače, zato je priprema NCR-a uvijek praćena ozbiljnom raspravom: iznose se mnoga gledišta, na osnovu iskustva mnogih ljekara, a grupa stručnjaka uzima u obzir sva mišljenja i bira najbolje.

GRC za ovu patologiju, kao i za druge bolesti, u velikoj mjeri se poklapaju sa globalnim preporukama. Ali, s obzirom na različite tehničke mogućnosti za pružanje medicinske nege u Evropi i regionima Rusije, globalne pristupe prilagođavamo našim uslovima.

Da li je postojala hitna potreba za stvaranjem nacionalnih kliničkih smjernica za liječenje gastroezofagealnog krvarenja? Da, bio sam. Nisu svi hirurzi u potpunosti upoznati sa ovim problemom, ali NCR daje lekaru znanje, ukazuje na put i redosled radnji: odakle početi, šta videti, šta dalje. Naravno, postojanje NCR-a ne isključuje kreativnost i traganje u radu hirurga, jer ista bolest pogađa različiti ljudi teče drugačije. U slučaju atipičnog toka bolesti, liječnik može mijenjati svoje postupke, ali nacionalne kliničke preporuke pomažu mu da shvati osnovne nacrte taktike liječenja. Ovo je prvi razlog zašto ih je trebalo razviti.

Drugi razlog je potreba da se hirurgu obezbedi pravna zaštita. Nacionalne kliničke preporuke odobrene su od strane ruskog Ministarstva zdravlja i na taj način one postaju liječnički "zaštitni certifikat". U slučaju suđenja, mnogo je lakše dokazati odsustvo lekarske greške kada hirurg deluje u okviru NCR.

Nažalost, u našoj zemlji postoji vrlo malo bolnica koje aktivno i uspješno obavljaju hirurško liječenje pacijenata sa portalnom hipertenzijom. U osnovi, ako želimo da dobijemo dobar rezultat, potrebno je ne eksperimentisati, već koncentrirati ovu grupu pacijenata u određene klinike, jer pojedinačne operacije ne omogućavaju hirurgu da stekne dovoljno iskustva. I nije stvar u statusu ustanove, to može biti savezna ili regionalna ili opštinska hitna bolnica, koja ima tehničke mogućnosti i specijaliste za pružanje hitne i planske nege pacijentima sa portalnom hipertenzijom.

Potreba za ovom vrstom pomoći je velika i biće sve veća s obzirom na progresivnu incidencu virusnog hepatitisa. Portalna hipertenzija je završna faza ciroze jetre, a krvarenje je jednostavno neizbježno. Naš zadatak je zaustaviti krvarenje i izvršiti operaciju koja će pomoći u smanjenju portalnog pritiska. Na taj način sprječavamo ponovno krvarenje i dajemo pacijentu šansu da preživi do transplantacije jetre.

Minimalno invazivne operacije u tom pogledu imaju ogromne prednosti. Prilikom izrade nacionalnih kliničkih smjernica uključili smo tehniku ​​transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog ranžiranja. Za sada je uključen u NKR kao alternativa otvorenoj intervenciji, jer objektivno, danas je malo ruskih hirurga ne zna. Ali s vremenom bi endoskopske operacije za portalnu hipertenziju trebale postati prioritet u kirurškoj praksi. Prvo, daju manje komplikacija, a drugo, sa stanovišta naknadne transplantacije jetre, poželjna je endoskopska bajpas operacija, budući da se izvođenje druge otvorene operacije na trbušnoj šupljini nakon prve otvorena operacija- već loše. A ovi pacijenti imaju samo jednu šansu da prežive - transplantaciju jetre, budući da je riječ o progresivnoj bolesti.

Tehnika transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta je perkutana, minimalno invazivna metoda stvaranja portokavalnih anastomoza za dekompresiju portalnog venskog sistema kod teških pacijenata (pacijenata sa cirozom jetre B i C klase Child), kod kojih je tradicionalno hirurško liječenje nepodnošljivo ili povezano sa visok rizik liječenja intra- i postoperativni mortalitet. Tako hirurg ima mogućnost da endovaskularno uradi sve što je ranije rađeno, a radi se i danas u mnogim klinikama u zemlji sa veoma složenim anastomozama tokom otvorenih operacija.

Prilikom primjene GCR podataka savjetujem ljekarima da obrate pažnju, prije svega, na algoritam pružanja hitne medicinske pomoći za zaustavljanje gastroezofagealnog krvarenja. Ovaj algoritam je jasno skiciran i mora se slijediti. Prvi korak je instaliranje Blackmore sonde, a vrlo je važno da to uradite ispravno. Zatim se izvodi endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka. A zadnja faza, ako je naznačena, je operacija koja vam omogućava da smanjite pritisak u sistemu portala. Izbor hirurške taktike za sprječavanje ponovnog krvarenja u bolesnika s portalnom hipertenzijom ovisi o mogućnostima zdravstvene ustanove.

Sve kliničke preporuke trebalo bi i biće revidirane tokom vremena. Mislim jednom u 2 godine. Zašto? Zato što se naučno traganje i kliničko usavršavanje pristupa liječenju bilo koje bolesti ne može zaustaviti, što znači da će se u kirurgiji pojaviti nove tehnologije i modifikacije već poznatih pristupa.

RUSKO DRUŠTVO HIRURGA

Do danas je akumulirano značajno iskustvo u liječenju i liječenju pacijenata sa krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca, što je osnova za date preporuke. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka konačna je karika u nizu komplikacija ciroze jetre uzrokovanih progresivnom fibrozom tkiva jetre, blokadom protoka krvi kroz njeno tkivo, razvojem sindroma portalne hipertenzije, praćenim ispuštanjem krvi kroz kolateral. cirkulaciju, uključujući. progresivno širenje vena jednjaka, praćeno njihovim rupturom.

Danas su napori ljekara usmjereni na prevenciju razvoja uzastopnih stadijuma portalne hipertenzije i na pronalaženje terapijskih i hirurških metoda koje mogu radikalno smanjiti pritisak u sistemu portalne vene i na taj način spriječiti rizik od krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Drugi pristup prevenciji gastroezofagealnog krvarenja portalnog porijekla je primjena lokalne endoskopske terapije usmjerene na eradikaciju proširenih vena kako bi se spriječilo njihovo pucanje.

Grupa autora analizirala je domaće i strane radove kako bi razvila jedinstvene pristupe liječenju krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca kod pacijenata sa cirozom jetre. Preporuke naglašavaju neriješene probleme i buduće mogućnosti koje nude novi podaci istraživanja.

Trenutno je životno opasna priroda ove komplikacije ciroze jetre apsolutno očigledna. Proširene vene jednjaka otkrivaju se kod 30-40% bolesnika s kompenziranom cirozom i u 60% s dekompenziranom cirozom u trenutku postavljanja dijagnoze. Incidencija krvarenja iz varikoziteta jednjaka kod pacijenata sa cirozom jetre u prosjeku iznosi 4% godišnje. Rizik se povećava na 15% kod pacijenata sa srednjim do velikim venama.

Rizik od ponovnog krvarenja je veoma visok i zavisi od težine ciroze: u prvoj godini se ponavlja krvarenje uočava kod 28% pacijenata sa stepenom A (prema Child-Pughu), u 48% - sa B, a u 68% - sa C.

Uprkos dostignućima poslednjih decenija, krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca povezano je sa stopom mortaliteta od 10-20% u roku od 6 nedelja.

Preporuke za dijagnostiku i liječenje pacijenata s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca služe kao vodič za praktičare koji se brinu o takvim pacijentima i liječe ih u bolnicama raznim nivoima. Ove preporuke podležu redovnoj reviziji u skladu sa novim naučnim istraživanjima u ovoj oblasti.

Tabela 1. Nivoi dokaza za predstavljene naučne izjave

	Treatment Research	Istraživanje dijagnostičkih metoda
	Sistematski pregled homogenih randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT)	Sistematski pregled homogenih dijagnostičke studije 1 nivo
	Pojedinačni RCT (sa uskim indeksom pouzdanosti)	Kohortna studija validacije sa zlatnim standardom kvaliteta
	Sve ili ništa	Specifičnost ili osjetljivost je toliko visoka da pozitivan ili negativan rezultat omogućava da se isključi/postavi dijagnoza
	Sistematski pregled (homogenih) kohortnih studija	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija >nivo II
	Jedna kohortna studija (uključujući RCT niske kvalitete, tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Eksploratorna kohortna studija sa zlatnim standardom kvaliteta
	Istraživanje ishoda; studije životne sredine
	Sistematski pregled homogenih studija slučaj-kontrola	Sistematski pregled homogenih studija na nivou IIIb i više
	Jedna studija slučaj-kontrola	Studija s nedosljednim zapošljavanjem ili bez izvođenja studije zlatnog standarda za sve subjekte
	Serije slučajeva (i kohortne studije ili studije kontrole slučajeva niske kvalitete)	Studija slučaj-kontrola ili studija sa lošim kvalitetom ili zavisnim zlatnim standardom
	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih principa"	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene ili zasnovano na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih principa"

Ove preporuke sadrže sljedeće dijelove: uvod, etiologija i patogeneza portalne hipertenzije, dijagnostika proširenih vena jednjaka i želuca, liječenje - medikamentozno, endoskopsko, endovaskularno, hirurško.

Etiologija i patogeneza

Portalna hipertenzija je čest klinički sindrom koji se, sa stanovišta hemodinamskih poremećaja, karakterizira patološkim povećanjem gradijenta portakavalnog tlaka (razlika tlaka u portalnoj i donjoj šupljoj veni). Portalna hipertenzija dovodi do stvaranja portosistemskih kolaterala, kroz koje se dio krvotoka iz portalne vene šantira u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći jetru. Normalne vrednosti gradijenta portakavalnog pritiska su 1-5 mmHg. Art.

Klinički značajna portalna hipertenzija je indikovana u slučaju utvrđenog povećanja prečnika portalne (više od 14 mm) i slezene (više od 7-8 mm) vena prema ultrazvuku, ascitesa, proširenih vena jednjaka, želuca, rektuma, kao i kada gradijent portakavalnog pritiska pređe graničnu vrednost od 10 mm Hg. Art. Vrijednost gradijenta portakavalnog tlaka je u rasponu od 5-9 mmHg. Art. odgovara pretkliničkom stadiju portalne hipertenzije.

Etiologija i klasifikacija

Portalna hipertenzija se može razviti u različitim patološkim procesima praćenim poremećenim protokom krvi u sistemu portalne vene. Prema anatomskoj lokaciji opstrukcije protoka krvi, oblik portalne hipertenzije može se klasificirati kao subhepatična(zahvaćajući slezene, mezenterične ili portalne vene), intrahepatična(bolest jetre) i suprahepatična(bolesti koje dovode do poremećaja venskog odliva iz jetre).

Prema statistikama, u razvijenim zemljama ciroza jetre uzrokuje oko 90% slučajeva portalne hipertenzije. U zemljama u razvoju, pored ciroze, čest uzrok je oštećenje malih grana portalnih vena zbog šistosomijaze. Necirotična portalna hipertenzija (zbog izloženosti drugim patogenetskim faktorima)čini 10 do 20% svih slučajeva razvoja ovog sindroma.

Najčešći razlog subhepatična portalna hipertenzija je tromboza portalne vene (PVT). Kod odraslih je do 70% slučajeva početka tromboze uzrokovano trombofilnim sindromima - kongenitalnim (kao što je nedostatak proteina C i S) ili stečenim (kao što su kronični oblici mijeloproliferativnog sindroma) . Između ostalih faktora, sepsa, pankreatitis, abdominalna trauma i abdominalna hirurgija igraju ulogu u patogenezi PVT-a. U približno 30% slučajeva nije moguće utvrditi tačan mehanizam tromboze (“idiopatski” PVT).

Akutni PVT se rijetko dijagnosticira. Karakteriziraju ga sljedeći klinički znaci: bol u trbuhu, groznica, dijareja i opstrukcija crijeva u slučajevima intestinalne vaskularne tromboze. Dijagnoza se obično potvrđuje slikovnim metodama (ultrazvuk trbušne šupljine sa dopler sonografijom, CT angiografija). Hronični PVT karakterizira formiranje kolateralnih žila koje stvaraju “šant” zaobilazeći opstrukciju protoka krvi. Kod pacijenata sa hroničnim PVT, često je prvi znak portalne hipertenzije epizoda krvarenja iz varikoziteta.

Najčešći uzrok suprahepatična portalna hipertenzija je Budd-Chiarijeva bolest (tromboza jetrenih vena). Opstrukcija se može pojaviti u glavnim jetrenim venama ili u samoj donjoj šupljoj veni (Budd-Chiari sindrom). Brojni trombofilni poremećaji se često identificiraju kao dodatni faktori patogeneze kao dio mijeloproliferativne bolesti. Među ostalim komplikacijama PVT-a, potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja ascitesa i dodavanja zatajenja jetre na pozadini krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Terapija se provodi antikoagulansima kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje i progresija tromboze. Vaskularna portokavalna anastomoza ili transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) preporučuje se pacijentima čije se stanje ne popravlja terapijom lijekovima. Transplantacija jetre indicirana je za pacijente s teškim zatajenjem jetre.

Intrahepatična Uzroci portalne hipertenzije klasifikuju se prema rezultatima određivanja pritiska dobijenog prilikom kateterizacije jetrene vene. Ova klasifikacija uključuje:

(a) presinusoidalni PG: normalna vrijednost klinastog i slobodnog venskog pritiska u jetri (PVDP i SVDP);

(b) sinusoidalni PG: povećan PVDP i normalan SVDP;

(c) postsinusoidalni PG: povećani PVDP i SVDP.

Bilo koji etiološki faktor kroničnih bolesti jetre koji dovode do razvoja ciroze jetre, s izuzetkom kroničnog holestatskog sindroma, uzrokuju sinusoidni PG.

3. Dijagnoza proširenih vena jednjaka i želuca i oblika portalne hipertenzije

Trenutno je EGDS „zlatni standard“ kako u dijagnostici proširenih vena jednjaka i želuca, tako i u izboru taktike liječenja. Endoskopskim pregledom moguće je utvrditi ne samo prisutnost, već i lokalizaciju proširenih vena, procijeniti stupanj njihove ekspanzije, stanje zida vena, sluznice jednjaka i želuca, identificirati popratne patologije, kao i kao stigme opasnosti od krvarenja.

Kod nas je najrasprostranjenija klasifikacija proširenih vena prema težini:

I stepen - prečnik vene 2-3 mm

II stepen - prečnik vene 3-5 mm

III stepen - prečnik vene >5 mm

Na osnovu lokalizacije razlikuju se: izolirane proširene vene jednjaka (ograničene proširene vene srednje i donje trećine jednjaka ili totalne proširene vene) i proširene vene želuca. Kod proširenih vena razlikuju se 4 vrste vena: Tip I - gastroezofagealne varikozne vene koje se protežu na kardijalni i subkardijalni dio manje zakrivljenosti želuca; Tip II - gastroezofagealni ERV od ezofagokardijalnog spoja duž veće krivine prema fundusu želuca; Tip III - izolirane proširene vene želuca bez proširenih vena jednjaka - varikozna transformacija vena fundusa želuca; Tip IV - ektopični čvorovi tela, antrum želuca, duodenum (slika 1).

Rice. 1. Klasifikacija varikoziteta želuca prema lokalizaciji.

Prisutnost i težina vaskulopatije i gastropatije.

Vaskulopatija i gastropatija su skup makroskopskih manifestacija uočenih na sluznici jednjaka i želuca sa portalnom hipertenzijom, udruženih sa ektazijom i proširenjem sudova sluzokože i submukoznog sloja bez značajnih upalnih promena (Sl. 2).

Svijetlo - male površine ružičaste boje okružene bijelim obrisom.

Srednje - ravne crvene mrlje u centru ružičaste areole

Teška - kombinacija sa tačnim krvarenjima

Rice. 2. Stepeni gastropatije: I - blagi, II - srednji, III - teški.

Određivanje stepena dilatacije jednjaka:

Umjereno

Izraženo

Određivanje napetosti proširenih vena:

Vene kolabiraju tokom insuflacije vazduha (ne napete) - pritisak u portalnom sistemu je nizak i rizik od krvarenja je nizak

Vene ne kolabiraju tokom insuflacije (napete su) - pritisak u portalnom sistemu je visok - shodno tome postoji veliki rizik od krvarenja.

Određivanje prateće patologije

Prognostički kriterijumi za pojavu krvarenja iz jednjaka i želuca:

III stepen proširenih vena;

Lokalizacija ARV-a;

Stepen dilatacije jednjaka;

VRV tenzija - kolaps vena tokom insuflacije vazduha;

Ozbiljnost vaskulopatije za vene jednjaka i težina gastropatije za želučane varikoze;

Portokavalni gradijent >12 mm Hg. Art.;

Težina funkcionalnog stanja jetre (ciroza jetre klase C po Child-u;

Tromboza portalne vene kod pacijenata sa cirozom jetre.

Prilikom odabira taktike liječenja bolesnika s cirozom, potrebno je procijeniti funkcionalno stanje jetre. Za procjenu težine stanja bolesnika s cirozom koristi se Child-Pugh klasifikacija (tabela 3).

Tabela 3. Child-Pugh prognostička skala (klasifikacija hepatocelularne funkcije kod ciroze)

Kod funkcionalnih klasa CP “A” i “B” hirurška intervencija se smatra mogućom; kod dekompenziranog CP (klasa “C”) rizik od operacije je izuzetno visok i ako dođe do krvarenja iz jednjaka i želuca, prednost treba dati na konzervativne ili “minimalno invazivne” metode liječenja.

Indeksna skala MELD (Model end Stage Liver Diseases), prvobitno korištena u transplantologiji za određivanje prioriteta transplantacije jetre, koristi se kao drugi parametar za određivanje funkcionalnog stanja jetre. Ovaj indikator se izračunava na osnovu nivoa bilirubina, kreatinina u serumu, kao i nivoa INR-a prema sljedećoj formuli:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Klinički značaj MELD skale (tabela 4)

Tabela 4. Proračun mortaliteta od hepatocelularne insuficijencije unutar 3 mjeseca prema MELD-u:

Za utvrđivanje oblika portalne hipertenzije potrebno je uraditi ultrazvuk trbušnih organa sa ultrazvukom portalnog krvotoka (tabela 5).

Tabela 5. Normalni portalni hemodinamski parametri.

U sumnjivim slučajevima mogu se uraditi angiografija i CT angiografija.

4. Tretman

Glavni uzroci ezofagogastričnog krvarenja kod portalne hipertenzije su:

1. Hipertenzivna kriza u portalnom sistemu (povećan porto-sistemski gradijent više od 12 mmHg);

2. Trofičke promjene na sluznici jednjaka i želuca zbog poremećene hemocirkulacije i djelovanja kiselo-peptičkog faktora;

3. Poremećaji koagulacionog sistema.

Još uvijek nema konsenzusa o tome koji je od ovih faktora glavni.

Rice. 3. Patogeneza ezofagealno-želudačnog krvarenja u PG

Glavni ciljevi tretmana:

Zaustavite krvarenje

Nadoknada za gubitak krvi

Liječenje koagulopatije

Sprečavanje ponovnog krvarenja

Prevencija pogoršanja funkcije jetre i komplikacija uzrokovanih krvarenjem (infekcije, hepatična encefalopatija itd.).

Dopuna volumena krvi pažljivom primjenom svježe smrznute plazme (FFP) (1B; A),

Transfuzija crvenih krvnih zrnaca za održavanje Hb 80 g/l (Ib; A), upotreba antibiotske terapije za prevenciju spontanog bakterijskog peritonitisa (Ia; A),

Prevencija jetrene encefalopatije (V; D)

Endoskopija se radi odmah po prijemu u bolnicu (V; D),

Balon tamponadu treba koristiti samo u slučajevima masivnog krvarenja kao privremena mjera (IIb; B),

Ako se sumnja na krvarenje iz proširenih vena, vazoaktivne lijekove treba propisati što je prije moguće (1a; A),

Endoskopska ligacija (EL) je preporučena metoda hemostaze; ako to nije moguće, može se koristiti endoskopska skleroterapija (ES) (1b; A),

Za krvarenje iz varikoziteta želuca koristi se tkivni adheziv (N-butil-cijanoakrilat) (5; D).

Algoritam liječenja akutnog varikoznog krvarenja prikazan je na Sl. 4.

4.1. lijekovi:

U skladu sa mehanizmom smanjenja portalnog pritiska, svi lijekovi se mogu podijeliti u 2 glavne grupe:

venski vazodilatatori:

Nitroglicerin - periferni vazodilatator - smanjuje venski gradijent jetre za 40-44% (perlinganit, izosorbid 5-mononitrat)

Natrijum nitroprusid (naniprus)

Nitrati se rijetko koriste kao monoterapija i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom i njegovim analozima.

Doziranje: 1% - 1,0 rastvor nitroglicerina (1 ampula perlinganita ili naniprusa) na 400 ml Ringerovog rastvora ili fiziološkog rastvora intravenozno (10-12 kapi u minuti). Uključivanje nitrata u režim liječenja moguće je samo uz stabilnu hemodinamiku (nivo sistolnog krvnog tlaka veći od 100 mm Hg) i nakon korekcije hipovolemije.

vazokonstriktori:

Somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) je selektivna vazokonstrikcija unutrašnjih organa povezana sa supresijom aktivnosti endogenih vazodilatatora (posebno glukagona) i izlučivanja klorovodične kiseline. Portalni pritisak se smanjuje za 20-25%. Oktreotid se u početku primjenjuje kao bolus u dozi od 50-100 mcg, a zatim se prelazi na dugotrajnu intravensku infuziju u dozi od 25-50 mcg/sat tokom 5-7 dana.

Vasopresin, glipresin, terlipresin (Remestip) - smanjuju arterijski dotok u portalni sistem, smanjujući portalni pritisak za 30-40%.

Fadi Bdair i drugi - 2010 objavio je u Cochrane biblioteci meta-analizu efikasnosti terlipresina u liječenju krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Sistematski pregled obuhvatio je 20 kliničkih studija sa 1609 pacijenata. Na osnovu dobijenih rezultata, autori zaključuju da je od svih vazoaktivnih lijekova terlipresin lijek izbora za liječenje akutnog krvarenja, jer njegova primjena dovodi do 34% smanjenja rizika od smrti.

terlipresin:

1. Smanjenje portalnog pritiska za 30-40%. Efekat se postiže u roku od 5 minuta.

2. Povećava krvni pritisak za 15-20% i smanjuje učestalost Ps za 15%.

3. Smanjuje se broj transfuzija krvi

4. Zaustavljanje krvarenja kod pacijenata sa cirozom u roku od 12 sati - 70% (placebo 30%).

6. Ako je nemoguće odmah privući kvalificirane endoskopske stručnjake, upotreba lijeka poboljšava preživljavanje.

7. Za krvarenje nepoznatog porijekla

8. Za prevenciju i liječenje hepatorenalnog sindroma

9. Terlipresin se u početku koristi kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenozno po 1 mg svakih 6 sati (2-5 dana prema indikacijama) (12, 20, 21, 24, 26).

Sve terapijski lijekovi, koji se koriste za krvarenje zbog portalne hipertenzije, navedeni su u tabeli 6.

Tabela 6: Lijekovi koji se koriste za smanjenje portalnog pritiska kod ciroze i njihove doze

Lijek	Način primjene		Trajanje upotrebe
vazopresin (VP) + nitroglicerin (NP)	VP: v.v. infuzija NG: potkožno	VP: 0,4 µU/min
Terlipressin	i.v. bolus injekcija	2 mg/4 sata tokom 24-48 sati, zatim 1 mg/4 sata	2-5 dana (akutno krvarenje)
Somatostatin		250 mcg, zatim 250-500 mcg/sat	2-5 dana (akutno krvarenje)
Ostreotid	i.v. bolus injekcija, zatim i.v. infuzija	50 mcg, zatim 50 mcg/sat	2-5 dana (akutno krvarenje)
Vapreotid	i.v. bolus injekcija, zatim i.v. infuzija	50 mcg, zatim 50 mcg/sat	2-5 dana (akutno krvarenje)
Propranolol (neselektivni BB)	Oralno	20 mg dva puta dnevno; povećati dozu na maksimalno podnošljivu (maksimalno 320 mg/dan)
Nadolol (neselektivni BB)	Oralno	40 mg dva puta dnevno; povećati dozu na maksimalno podnošljivu (maksimalno 160 mg/dan)	Konstantno (primarna i sekundarna prevencija)
Karvedilol (neselektivni BB s djelovanjem alfa blokatora)	Oralno	6,25 mg dva puta dnevno; povećati dozu na maksimalno podnošljivu (maksimalno 50 mg/dan)	Konstantno (primarna i sekundarna prevencija)
Izosorbid mononitrat	Oralno	10-20 mg dva puta dnevno; povećati na 20-40 dva puta dnevno prema podnošljivosti	Konstantno, samo u kombinaciji sa BB (primarna i sekundarna prevencija)

Kompleks terapije lijekovima za portalno krvarenje kod pacijenata s cirozom jetre mora uključivati ​​hepatoprotektore ademetionin (Heptral).

Primjena Sengstaken-Blackmore obturator sonde

Nakon postavljanja dijagnoze “krvarenje iz jednjaka ili želuca” i uklanjanja endoskopa, odmah se ubacuje Sengstaken-Blackmore obturatorska sonda i naduvavaju se manžete, čime se postiže pouzdana hemostaza (Sl. 5).

Rice. 5. Dijagram lokacije sonde.

Mora se imati na umu da je umetanje sonde i višesatno držanje sonde u nazofarinksu težak postupak za pacijente, pa je premedikacija (1,0 ml 2% otopine promedola) preduvjet prije njenog umetanja.

Obturatorska sonda se ubacuje kroz nosni prolaz, uvodeći gastrični balon duboko u želudac, nakon što je prethodno izmjerena udaljenost od ušne resice do epigastrijuma, koja služi kao vodič za ispravnu lokaciju obturatorne sonde u jednjaku i želucu. Zatim se, pomoću graduisane štrcaljke pričvršćene na kateter gastričnog balona, ​​u potonji ubrizgava zrak u količini od 150 cm 3 (ne voda!) i kateter se zatvara stezaljkom. Sonda se povlači dok se ne osjeti elastični otpor, što rezultira kompresijom vena u području kardije. Nakon toga, sonda se ljepljivim flasterom fiksira na gornju usnu.

Balon jednjaka se rijetko naduva i samo ako se regurgitacija krvi nastavi, u suprotnom je dovoljno naduvati samo gastrični balon. Vazduh se unosi u balon jednjaka u malim porcijama, u početku 60 cm 3, zatim - 10-15 cm 3 u intervalima od 3-5 minuta. Poštivanje ovih uslova je neophodno kako bi se omogućilo da se organi medijastinuma prilagode njihovom pomeranju naduvanim balonom. Ukupna količina ubrizganog zraka u balon jednjaka obično se podešava na 80-100 cm 3 u zavisnosti od težine dilatacije jednjaka i pacijentove tolerancije pritiska balona na medijastinum.

Nakon postavljanja sonde, želudačni sadržaj se aspirira, a želudac se ispere hladnom vodom.

Krvarenje se kontrolira dinamičkim praćenjem želučanog sadržaja koji teče kroz sondu nakon temeljitog ispiranja želuca.

Da bi se izbjegle čireve na sluznici jednjaka, nakon 4 sata balon jednjaka se ispuhuje, a ako se u ovom trenutku ne pojavi primjesa krvi u želučanom sadržaju, onda se manžetna jednjaka ostavlja ispuhanom. Gastrična manžetna se oslobađa kasnije, nakon 1,5-2 sata. Kod pacijenata sa zadovoljavajućom funkcijom jetre, sonda treba da ostane u želucu još 12 sati kako bi se pratio želudačni sadržaj, a zatim se izvadi. Nakon uklanjanja obturatorne sonde, potrebno je odmah razmotriti izvođenje jedne od opcija za endoskopsku hemostazu. U slučaju ponovnog krvarenja potrebno je ponovo umetnuti obturatorsku sondu, napuhati balone, a pacijentu s cirozom (grupa A i B) ili HSV-om ponuditi operaciju ili endoskopsku hemostazu, jer se mogućnosti konzervativne terapije iscrpljuju. .

4.3. Upotreba endoskopske hemostaze kod krvarenja iz jednjaka i želuca:

Ligation;

Skleroterapija;

Ljepljive kompozicije;

Stentiranje jednjaka;

4.3.1. Endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka

Za endoskopsku ligaciju varikoziteta jednjaka koristi se Z.A uređaj. Saeed sa setom od 6 -10 prstenova od lateksa. (Slika 6)

Rice. 6. Višestruko napunjeni endoskopski ligator iz Wilson-Cook-a.

Indikacije i karakteristike endoskopske ligacije:

Prevencija prve epizode krvarenja (primarna prevencija)

Prevencija rekurentnog krvarenja (sekundarna prevencija) iz proširenih vena jednjaka kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom kada hirurško liječenje nije moguće;

U prisustvu proširenih vena jednjaka kod prethodno operisanih pacijenata ili nakon endoskopske skleroze vena kardije želuca

Nemogućnost vezivanja vena fundusa želuca;

Opasnost od endoskopske ligacije u slučaju obilnog krvarenja;

Poteškoće u izvođenju endoskopske ligacije nakon endoskopske skleroterapije varikoziteta;

Nemogućnost endoskopskog podvezivanja vena malog prečnika.

Diferenciran pristup vezivanju varikoziteta jednjaka i želuca.

Intervencija se izvodi u hirurškoj bolnici.

Ligacija se izvodi na prazan želudac, premedikacija 30 minuta prije zahvata: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - subkutano, relanium - 2,0 ml - intramuskularno. Ispiranje ždrijela 1% otopinom lidokaina (sprej).

Endoskop sa mlaznicom prolazi kroz faringealni prsten. Treba naglasiti da se prije ligacije mora obaviti dijagnostička endoskopija, jer plastični cilindar postavljen na distalni kraj endoskopa otežava pogled i čini ga „tunelskim“.

Nakon držanja endoskopa mlaznicom, počinje podvezivanje, počevši od područja ezofagokardijalnog spoja, neposredno iznad zupčaste linije.

Prstenovi se nanose spiralno, izbjegavajući primjenu ligaturnih prstenova u jednoj ravni po obodu kako bi se spriječila disfagija u neposrednom i dugoročnom periodu.

Odabrani varikozni čvor se usisava u cilindar aspiratorom do najmanje polovine njegove visine. Zatim se prsten odbacuje. Odmah postaje jasno da je vezani čvor postao plav. Zatim je potrebno nastaviti dovod zraka i lagano ukloniti endoskop: ove manipulacije omogućuju vam da uklonite podvezani čvor iz cilindra. Tokom sesije, u zavisnosti od težine proširenih vena, primenjuje se od 6 do 10 ligatura (slika 7).

Rice. 7. Endoskopsko podvezivanje proširenih vena jednjaka lateks prstenovima (dijagram).

Podvezivanje proširenih vena tokom tekućeg ili uspostavljenog krvarenja ima nešto tehničke karakteristike. Prva ligatura se mora primijeniti na izvor krvarenja, a zatim se podvezuju preostali VRV.

Prvi dan nakon EL propisano je samo piće hladnom vodom. Od drugog dana - jedite 1 po jednu trpezu, izbegavajući velike gutljaje. Hrana treba da bude hladna, tečna ili pasirana. Za bolove propisujemo Almagel A koji sadrži anestezin. Za jake bolove u grudima propisuju se lijekovi protiv bolova. Bolni sindrom obično prestaje do 3. dana.

Nakon EL, od 3. do 7. dana, vezani čvorovi postaju nekrotizirani, smanjuju se u veličini i gusto su prekriveni fibrinom. Do 7-8 dana počinje odbacivanje nekrotičnih tkiva ligaturama i formiranje opsežnih površinskih ulceracija. Čirevi zarastaju za 14-21 dan, ostavljajući ožiljke u obliku zvijezde, bez stenoze lumena jednjaka. Do kraja 2. mjeseca nakon EL submukozni sloj zamjenjuje se ožiljnim tkivom, a mišićni sloj ostaje netaknut.

U nedostatku komplikacija, kontrolna endoskopija se radi mjesec dana nakon ligacije. Dodatne sesije ligacije se propisuju ako je prva sesija nedovoljna, kao i zbog pojave novih debla proširenih vena s vremenom.

Endoskopska ligacija varikoziteta želuca

Za endoskopsko podvezivanje varikoziteta želuca tipa I i II koristi se aparat za ligaciju HX-21 L-1 iz Olympusa, u kojem ulogu elastičnog prstena ima najlonska petlja promjera 11 i 13 mm, što odgovara veličini distalne kapice.

Ligator se sastoji od radnog dijela sa kontrolnom jedinicom i plastične cijevi za vođenje instrumenta kroz kanal endoskopa. U kompletu je uključena prozirna distalna kapica koja odgovara specifičnom modelu gastroskopa. Radni dio je metalna struna i sam štap sa kukom.

Nakon pripreme uređaja i postavljanja prozirnog poklopca na distalni kraj endoskopa, cijev se ubacuje u kanal endoskopa, a zatim se kroz nju provlači radni dio instrumenta sa omčom koja je prethodno pričvršćena za kuku. Kada se omča ukaže, postavlja se u zarez na unutrašnjoj površini distalnog ruba kapice.

Intervencija se izvodi na prazan želudac, premedikacija 30 minuta prije zahvata: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 subkutano, relanium - 2,0 intramuskularno. Ispiranje ždrijela 1% otopinom lidokaina (sprej).

Endoskop sa mlaznicom prolazi kroz faringealni prsten, nakon čega počinje ligacija. Proširena vena se uvlači u čep pomoću aspiratora. Petlja se zateže dok se ne zaustavi, nakon čega se čvrsto fiksirana ligatura skida. (Slika 8)

Da biste primijenili sljedeću petlju, uklonite radni dio instrumenta iz kanala i ponovite opisane korake. TO pozitivne aspekte Kod ove tehnike pripisujemo činjenicu da najlonska petlja ostaje na podvezanoj želučanoj veni 7-14 dana, za razliku od WilsonCook lateks ligature koja se lizira pod utjecajem želučanog soka i peristaltike.

Rice. 8. Tehnika endoskopske ligacije Olimpus petljama.

Kombinovana ligacija proširenih vena jednjaka i želuca

Ako je potrebno ligirati tip I i ​​II varikozitet jednjaka kod pacijenata sa PG, koristi se sljedeća tehnika.

Prvo se na varikoze želuca postavljaju najlonske petlje, zatim se uklanja endoskop, puni WilsonCook aparatom, a zatim se ezofagokardijalna zona i jednjak ligiraju lateks prstenovima. Ova metoda vam omogućava da zavojite do 14-15 varikoznih čvorova želuca i jednjaka u jednoj sesiji.

Iskustvo primjene EL kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom uvjerilo je u potrebu da pacijent nakon ove intervencije ostane u bolnici 10 dana, a nerezidentni pacijenti bi trebali proći kontrolnu endoskopiju prije otpusta. Pacijentima se daju upute o prirodi hrane, zabranjeno je podizanje teških tereta, a propisuju se lijekovi za omotavanje i antisekretorni lijekovi. Preporučuje se pridržavanje takvih ograničenja režima 3 sedmice.

Komplikacije endoskopske ligacije.

Reakcija na lateks;

Hipertermija;

Aspiracija želudačnog sadržaja.

Bol u prsima;

Prolazna disfagija (1-3 dana);

Ulceracije sluznice i recidivi gastrointestinalnog trakta;

Perforacija jednjaka;

Striktura jednjaka;

Formiranje proširenih vena u fundusu želuca.

Nemogućnost aspiracije varikoziteta prečnika većeg od 15 mm.

Rice. 9. Algoritam mjera liječenja ranih recidivnih krvarenja nakon EL

Endoskopska skleroza ezofagealnog jednjaka

Metodu endoskopske skleroze (ES) vena jednjaka predložili su 1939. C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracija proširenih vena nastaje nakon što se sklerozant uvede u lumen vene kroz endoskop pomoću duge igle. Uz intravazalnu metodu skleroterapije, postoji i metoda paravazalne primjene sklerozanta, koja se zasniva na uvođenju sklerozanta uz venu, što rezultira kompresijom proširenih čvorova, u početku zbog edema, a zatim zbog stvaranja vezivno tkivo.

Za intravazalnu primenu najčešće se koristi natrijum tetradecil sulfat (trombovar) u količini od 5-10 ml za svaku injekciju (može se koristiti i 3% rastvor etoksisklerola i drugih lekova). Nakon primjene sklerozanta potrebno je komprimirati venu na mjestima uboda, čime se osigurava stvaranje krvnog ugruška kao posljedica oticanja endotela žila. U jednoj sesiji ne trombozuju se više od 2 proširene vene, kako bi se izbjegla povećana stagnacija u varikoznim venama želuca.

Glavni cilj paravazalne skleroterapije je stvaranje edema submukoznog sloja, koji omogućava kompresiju proširene vene, čime se zaustavlja krvarenje, a zatim, 5-7 dana, aktiviranjem sklerotskog procesa u submukoznom sloju, osigurava stvaranje okvira za ožiljke.

Rice. 11. Shema endoskopske skleroterapije jednjaka i želuca. A - paravazalno, B - intravazalno.

Postupak se izvodi pod lokalna anestezija 1% rastvor lidokaina sa preliminarnom premedikacijom sa 1 ml 2% rastvora promedola, 2 ml relanija. Prethodno se sluznica jednjaka i želuca irigira 96% alkoholom u količini od 10-12 ml. Skleroterapija počinje od područja ezofagokardijalnog spoja i nastavlja se u proksimalnom smjeru. Kao sklerozant obično se koristi etoksisklerol (Njemačka) koji sadrži 5-20 mg polidokanola u 1 ml etil alkohola. Najčešće se koristi etoksisklerol u koncentraciji od 0,5%. Uz svaku injekciju ne daje se više od 3-4 ml sklerozanta. Obično se radi 15 do 20 injekcija. U jednoj sesiji se potroši do 24-36 ml sklerozanta. Sklerozant koji se ubrizgava kroz injektor stvara gustu oteklinu na obje strane proširene vene, komprimirajući žilu.

Na kraju sesije skleroterapije proširene vene praktički nisu vidljive u edematoznoj sluznici. Curenje krvi iz mjesta uboda je obično neznatno i ne zahtijeva dodatne mjere.

Neposredno razdoblje nakon skleroterapije obično nije praćeno bolom. Pacijentu je dozvoljeno da pije i uzima tečnu hranu 6-8 sati nakon zahvata.

Nakon 1. sesije skleroterapije, postupak se ponavlja 5 dana kasnije, uz pokušaj da se proširenim venama pokriju područja jednjaka koja su bila izvan područja djelovanja 1. sesije skleroterapije.

3. sesija skleroterapije se provodi nakon 30 dana, tokom koje se procjenjuje efikasnost liječenja, dinamika smanjenja stepena proširenih vena i otklanjanje opasnosti od krvarenja. Četvrta sesija skleroterapije propisuje se nakon 3 mjeseca.

Duboki ožiljni proces u submukoznom sloju jednjaka i želuca tokom ponovljenih ES sesija sprečava mogućnost već postojećih venskih kolaterala za njihov razvoj i varikoznu transformaciju.

Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne učinak eradikacije, odnosno dok se ne postigne pozitivan rezultat. To zahtijeva u prosjeku 4-5 sesija skleroterapije godišnje. Dinamička kontrola se naknadno provodi svakih 6 mjeseci. Ako je potrebno, tretman se ponavlja.

Provođenje skleroterapije s tekućim krvarenjem ima neke posebnosti. Ako se otkrije vena koja krvari, ovisno o lokaciji izvora, sklerozant se primjenjuje na obje strane vene koja krvari. U ovom slučaju, prije postizanja hemostaze potrebno je primijeniti značajnu količinu sklerozanta.

Da bi se postigao efekat, potrebna količina sklerozanta često je prelazila 10-15 ml. Ova okolnost zahtijeva kontrolnu endoskopiju koja se izvodi 3-4 dana nakon endoskopske hemostaze; često se do tog vremena već formira zona nekroze područja sluznice.

U nedostatku komplikacija pacijentima se podvrgava kontrolnoj endoskopiji i po potrebi ponovljenoj skleroterapiji nakon 3, 6, 12, 24, 36 mjeseci.

Rice. 12. Algoritam djelovanja za razvoj komplikacija nakon endoskopske paravazalne skleroterapije

4.3.3 Nanošenje adhezivnih kompozicija

U slučajevima kada skleroterapija ne uspijeva zaustaviti krvarenje (kod želučanih proširenih vena), koriste se cijanoakrilatni adhezivni sastavi. Koriste se dva ljepila za tkiva: N-butil-2-cijanoakrilat (histoakrilat) i izobutil-2-cijanoakrilat (bukrilat).Kada se pusti u krv, cijanoakrilat brzo polimerizira (20 sekundi), uzrokujući obliteraciju žila, čime se postiže hemostaza. Nekoliko sedmica nakon injekcije, ljepljivi čep se odbacuje u lumen želuca.

Vrijeme ubrizgavanja je ograničeno na 20 sekundi zbog polimerizacije histoakrila. Nepoštivanje ovog uvjeta dovodi do preranog stvrdnjavanja ljepila u injektoru, što ne dozvoljava široku primjenu ove metode za liječenje i prevenciju krvarenja iz jednjaka i želuca.

4.3.4. Ako je endoskopska hemostaza neefikasna i postoji izvor krvarenja u jednjaku, moguće je koristiti Danis stent (Sl. 13).

Rice. 13. Ugradnja Danis stenta u jednjak

4.4.Endovaskularne metode za liječenje krvarenja iz jednjaka i želuca uključuju:

Transhepatična perkutana obliteracija ekstraorganskih vena želuca

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS)

Loša podnošljivost opsežnih traumatskih hirurških intervencija kod pacijenata sa cirozom jetre poslužila je kao osnova za odustajanje od portakavalnih operacija ranžiranja u korist tehnike transhepatične perkutane obliteracije ekstraorganskih vena želuca, koju su 1974. opisali A. Lunderquist, J. Vang.

Smisao ove intervencije je izolacija portakavalnog krvotoka embolizacijom lijeve želučane i kratke želučane vene korištenjem embolijskih materijala i metalne Gianturko spirale, čime se smanjuje napetost u proširenim venama želuca i jednjaka i na taj način smanjuje rizik od krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca (slika 14).

Rice. 14. Endovaskularna embolizacija lijeve želučane vene i kratke želučane vene.

Endovaskularna embolizacija varikoziteta želuca koristi se za sprječavanje i liječenje krvarenja iz proširenih vena ezofagokardijalne zone. Ali efikasan je i kod ponovljenih krvarenja iz želučanih vena. Ova se manipulacija može izvesti samo u klinikama koje imaju skupu opremu za rendgensku angiografiju. 6 mjeseci nakon prve procedure potrebno je ponoviti rendgensku endovaskularnu embolizaciju zbog brze rekanalizacije tromboziranih vena i visokog rizika od ponovnog krvarenja. Ova metoda je izvediva samo kod pacijenata s cirozom jetre i otvorenom portalnom venom. Smrtonosna komplikacija ove tehnike je nastavak tromboze portalne vene i naknadno nekontrolirano krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca.

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (SAVJETI)

Uvođenje u praksu transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta (TIPS), koji su razvili J. Rosch i saradnici, izazvalo je veliko interesovanje među kliničarima. 1969. godine. Općeprihvaćeni skraćeni naziv za ovu tehniku ​​je TIPS (Transjugularni intrahepatični portosistemski šant).

TIPS je minimalno invazivna hirurška operacija koja se izvodi pod kontrolom fluoroskopije i uključuje niz endovaskularnih zahvata u određenom slijedu - nakon punkcije jugularne vene pomoću vaskularnih stentova (goli metal ili stent graftova) formira se intrahepatična anastomoza između velikih jetrenih vena. i grane portalne vene. Kao rezultat primjene TIPS-a, hepatopetalni je protok krvi očuvan i postiže se jasna dekompresija portala. Uspješnost zahvata u velikoj mjeri zavisi od kvalifikacija operacionog hirurga i njegovog uvažavanja individualnih anatomskih karakteristika pacijenta (Sl. 15).

Rice. 15. Šema transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog ranžiranja (SAVJETI).

Indikacije zaSAVJETI:

1. Kontinuirano krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca, koje se ne može zaustaviti medikamentoznom terapijom ili endoskopskim metodama.

2. Ponavljajuće krvarenje kod pacijenata koji su bili podvrgnuti endoskopskom tretmanu sa/ili bez terapije β-blokatorima i/ili imaju kontraindikaciju za endoskopsku intervenciju

Ponavljanjem treba smatrati ponovnu pojavu melene i/ili hematemeze, čak i uz prisustvo stabilnih hemodinamskih parametara i nivoa hemoglobina i hematokrita najmanje 24 sata nakon prve epizode akutnog krvarenja.

3. Ascites otporan na diuretičku terapiju

4. Hidrotoraks jetre, otporan na diuretičku terapiju i/ili ponovnu pojavu nakon pleuralne punkcije.

5. Masivno ponovljeno krvarenje iz proširenih vena tankog i debelog crijeva.

Kontraindikacije zaSAVJETIsu:

1. MELD rezultat > 20 poena ili tokom TIPS-a za ascites otporan na diuretičku terapiju.

2. Broj bodova na Child-Turcotte-Pugh skali > 11 bodova ili ukupni bilirubin veći od 60 µmol/l pri izvođenju TIPS-a za krvarenje iz proširenih vena.

3. Hepatična encefalopatija 3-4 stepena, neispravljiva lekovima.

4. Koronarna bolest srca ili proširena kardiomiopatija povezana sa cirkulatornom insuficijencijom iznad 1. stepena.

5. Oštećenja, tumori jetre, policistična bolest jetre, agonalno stanje.

Relativnom kontraindikacijom za TIPS može se smatrati hronična okluzija portalne vene sa razvijenim kolateralima. U nekim slučajevima, TIPS se može izvesti kada je tromboza neokluzivna.

U nekim slučajevima TIPS je moguć u slučaju kavernozne transformacije portalne vene, a za izvođenje zahvata koristi se kombinacija pristupa - perkutanog i endovaskularnog.

Smanjenje portosistemskog gradijenta ispod 12 mm. rt. Art. dovoljno je da zaustavi krvarenje koje je u toku. Međutim, u urgentnim situacijama nemoguće je voditi se ovim kriterijem, jer na hemodinamske parametre može značajno utjecati prisustvo napetog ascitesa, lijekovi, septičke komplikacije, oslobađanje citokina itd. Stoga je uspješan ishod TIPS-a i kontrole krvarenja. predviđeno kada se početni pritisak u portalnoj veni smanji za najmanje 20%.

Karakteristike tehnike transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta:

1.Perkutana kateterizacija unutrašnje jugularne vene

2.Kateterizacija hepatične vene.

3. Flebografija jetre, određivanje “klinastog pritiska” i porto-sistemskog gradijenta. Pritisak portalne vene direktno je povezan sa rizikom od krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca. Njegovo mjerenje je jedan od najvažnijih pokazatelja za pacijente sa portalnom hipertenzijom.

4. Pristup portalnoj veni. Da bi se olakšala ova faza operacije, preporučljivo je koristiti ultrazvučno vođenje punkcijske igle i karboksiportografiju (sl. 16 i 17).

Slika 16. Portografija pomoću CO 2 (karboksiportografija)

Crtanjedo 17. Transjugularna portografija

5. Dilatacija intrahepatičnog trakta. Poželjno je koristiti deflator zbog velike gustine parenhima jetre.

6. Stentiranje. Za izvođenje TIPS-a moguće je koristiti gole metalne stentove ili stent graftove (poželjno).

7. Portografija. Nakon stentiranja, radi se portografija za vizualizaciju portosistemske anastomoze. Pored toga, portografija može pokazati prisustvo komplikacija kao što su: tromboza murala, torzija stenta. Kontrolna portografija je najinformativnija kada se koristi 3D modeliranje. (Sl. 18)

Slika 18. Funkcionalni portosistemski šant.

8. Dodatna faza SAVJETI - embolizacija lijeve želučane vene.

Glavne rane komplikacije nakon postavljanja TIPS-a su stenoza i tromboza šanta, što dovodi do ponovnog krvarenja. Ova komplikacija zahtijeva ponovljene endovaskularne intervencije.

Od kasnih komplikacija, TIPS je najčešći hepatična encefalopatija(10,2% pacijenata). pirinač. 19

Slika 19. Algoritam liječenja jetrene encefalopatije

U prisustvu visokog rizika razvoj zatajenja jetre, preporučljivije je koristiti endoskopske metode tretman proširenih vena.

4.5.1. Ponovne intervencije nakon TIPS-a.

Najčešće indikacije za ponovne intervencije su tromboza i stenoza stenta.

Za vraćanje prohodnosti stenta moguće je koristiti:

Rekanalizacija i balon angioplastika

Reolitička tromektomija

Stent-u-stent

Baskets Dormia

Ako je nemoguće izvesti gore navedene metode, poželjno je izvršiti paralelno intrahepatično portosistemsko ranžiranje (Sl. 20)

Slika 20. Paralelni SAVJETI.

Hirurške metode liječenja

Među brojnim operacijama koje se predlažu za liječenje i prevenciju gastroezofagealnog krvarenja kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom, pored portokavalnih anastomoza, operacije direktno na proširenim venama jednjaka i želuca, čiji je cilj odvajanje portalnog sistema od azigos i semi-impar vena , postali su široko rasprostranjeni.

Najefikasnijom operacijom u inostranstvu smatra se operacija M. Sigiure i S. Futagawe, predložena 1973. godine. Za njegovu provedbu potreban je i transtorakalni i transabdominalni pristup i uključuje opsežnu devaskularizaciju jednjaka praćenu njegovim presjekom i šivanjem u donjoj trećini, splenektomijom i piloroplastikom.

U Rusiji je široko rasprostranjena modifikacija koju je modificirao profesor M.D., kao tehnički najjednostavnija i vremenski najkraća. Pacijent Tannerove operacije.

Metoda operacije šivanja proširenih vena želuca i jednjaka (operacija M.D. Patsiora).

Izvodi se laparotomija gornje srednje linije. Najlonski šavovi se postavljaju na prednji zid želuca bliže kardiji, između kojih se 10÷12 cm secira zid želuca.Linija incizije ide uzdužno od fundusa želuca prema maloj krivini (slika br. 21). a). Nakon otvaranja lumena želuca i odsisavanja njegovog sadržaja, u lumen želuca se ubacuje ogledalo koje podiže gornji dio prednjeg zida želuca. Zatim kirurg prstima lijeve ruke ispravlja sluznicu manje zakrivljenosti želuca bliže otvoru jednjaka. Tipično, ova tehnika omogućava jasnu vizualizaciju proširenih vena kardije koje se protežu u jednjak s nekoliko (obično 3÷5) stabala. Šivanje proširenih vena počinje, po pravilu, od manje zakrivljenosti želuca, od najizraženijeg trupa, odvojenim isprekidanim šavovima (slika br. 21 c-d).

Rice. 21. Gastrotomija sa šivanjem proširenih vena želuca i jednjaka (etape operacije).

A - presjek prednjeg zida želuca; B - prednji zid želuca je podignut, vidljive su proširene vene kardijalnog dijela želuca koje se protežu u tri stabla u jednjak; c - šivanje počinje najizraženijim trupom duž manje krivine; d - povlačenjem ligature spušta se sluznica i šivaju vene trbušnog segmenta jednjaka; d - vene su ušivene u šahovnici.

Zatim se povlačenjem ligatura šivaju vene jednjaka, šavovi se postavljaju u razmacima od 8÷10mm. Nakon obrade jednog debla, prelaze na treptanje drugog itd. U pravilu je moguće zašiti vene u jednjaku 2-4 cm iznad ezofagokardijalnog spoja. Vene kardijalne regije se također šivaju zasebnim prekinutim šavovima u obliku „šahovnice“.

Prilikom šivanja treba pokušati provući iglu ispod debla vene, bez probijanja zida želuca ili jednjaka kroz i bez hvatanja susjednih vena. Ako dođe do oštećenja zida vene i počne krvarenje, potonje se zaustavlja ponovnim šivanjem.

Kao materijal za šavove preporučuje se upotreba dugoupijajućeg materijala: vikril, dekson, maxon, polisorb, hromirani catgut. Ne preporučuje se upotreba neupijajućeg materijala za šivanje: svila, najlon, prolen itd., jer u predjelu ligatura naknadno se pojavljuju ligaturne erozije koje mogu biti izvor ponovljenih krvarenja.

Tokom operacije u jednjak treba staviti gastričnu sondu radi kontrole, koja služi kao vodič kako se ne bi zašio lumen jednjaka. Nakon završetka glavne faze operacije, zid želuca se šije dvorednim šavom.

Uslovi za šivanje vena jednjaka kod prethodno operisanih pacijenata se pogoršavaju. Kod njih je abdominalni pristup kardijalnom dijelu želuca značajno otežan zbog izraženih adhezija i velikog krvarenja u zoni operacije. Prednji zid želuca često je čvrsto zalemljen za prednji trbušni zid i lijevi režanj jetre.

U ovoj situaciji se može izvršiti gastrotomija zadnji zidželudac, nakon otvaranja gastrokoličnog ligamenta.

Stoga se kod pacijenata koji su ranije više puta operisani, zbog izraženog adhezivnog procesa, ova intervencija se izvodi transtorakalnim pristupom.

Gastrotomija iz torakalnog pristupa, koju izvodimo duž 7-8 interkostalnog prostora lijevo sa ukrštanjem obalnog luka i naknadnom dijafragmotomijom, razlikuje se od gastrotomije iz trbušnog pristupa po tome što daje dobar pregled područja ​​kardije i ezofagogastričnog spoja i omogućava prilično slobodno šivanje proširenih vena na preko 3÷5 cm.

Operacija se završava obaveznom drenažom trbušne šupljine (sa trbušnim pristupom) ili pleuralne šupljine (sa transtorakalnim pristupom).

Načini za poboljšanje neposrednih rezultata šivanja jednjaka i želuca:

1. preoperativna priprema za operaciju u na planski način: korekcija funkcionalnih poremećaja jetre (kod bolesnika s cirozom) i liječenje trofičkih poremećaja u sluznici jednjaka i želuca. U prisustvu rekurentnog krvarenja iz jednjaka i želuca kod pacijenata sa HSV i cirozom grupe A i B, pitanje hitne operacije treba rešiti u roku od 12-24 sata.

2. splenektomija je indikovana samo za velike veličine slezene koje onemogućavaju pristup želucu.

3. abdominalni pristup za izvođenje operacije je optimalan kod prethodno neoperisanih pacijenata.

4. Kod pacijenata sa HSV-om i kompenziranom cirozom koji su ranije imali višestruke operacije na trbušnoj šupljini, ukoliko je nemoguće uraditi RCA, preporučljivo je ovu operaciju izvesti iz transtorakalnog pristupa

5. abdominalni pristup za izvođenje operacije je optimalan kod prethodno neoperisanih pacijenata.

6. Kod pacijenata sa HSV-om i kompenzovanom cirozom koji su ranije imali višestruke operacije na trbušnoj duplji, ukoliko je nemoguće izvesti RCA, preporučljivo je ovu operaciju izvesti iz transtorakalnog pristupa.

7. Važna tačka u završetku operacije je adekvatna drenaža

Postoperativne komplikacije kod pacijenata operisanih iz hitnih razloga mogu uključivati ​​razvoj ascites-peritonitisa. Stoga antibiotsku terapiju treba započeti u operacionoj sali. Nazogastrična sonda se ugrađuje u želudac za davanje hiperosmolarnih otopina za brzo čišćenje crijeva od krvi, zajedno sa sifonskim klistirima.

Prilično ozbiljna komplikacija nakon operacije je ponovno krvarenje nakon presijecanja ligatura u ezofagokardijalnoj regiji tokom prolaska bolusa hrane. Nakon umetanja obturatorne sonde i zaustavljanja krvarenja, konačna hemostaza se postiže endoskopskom injekcijom 0,5% rastvora etoksisklerola na mesto krvarenja 2, 4, 7).

U specijalizovanim bolnicama moguće je uraditi da na visini krvarenja, PCS ne dovodi uvek do direktne hemostaze i ove operacije se rade u profilaktičke svrhe. Tokom krvarenja koje je u toku, operacije portakavalnog ranžiranja treba dopuniti šivanjem VV jednjaka i želuca.

Medikamentozna (sekundarna) prevencija rekurentnog krvarenja treba započeti što je prije moguće, budući da je prva epizoda gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom jetre praćena njenim relapsom u 60% slučajeva.

U tu svrhu propisuju se neselektivni beta-blokatori (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol i dr.) koji smanjuju rizik od ponovnog krvarenja za 30-40%. Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju za 25%, ili pri početno niskom pulsu, do 55 otkucaja u minuti. Ako postoje kontraindikacije, alternativa je upotreba izosorbid mononitrata.

Kod ove grupe pacijenata moguća je primena karvedilola, koji je neselektivni beta-blokator sa značajnom anti-alfa1-adrenergičkom aktivnošću. Kliničke studije su pokazale da primena karvedilola kod pacijenata sa cirozom jetre izaziva izraženije smanjenje portalnog pritiska.

Zaključno, stručno vijeće još jednom ističe da je za rješavanje kliničkog problema krvarenja iz proširenih vena jednjaka potrebno koordinirano djelovanje specijalista različitih specijalnosti: hepatologa, endoskopista, kirurga, te stalno usavršavanje stručnog znanja i praktičnih vještina ljekara. spasiće živote naših pacijenata.

Doktor medicinskih nauka, profesor Andrej Jurijevič Anisimov (Kazanj)

Doktor medicinskih nauka, profesor Arkadij Lvovič Vertkin (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Devyatov Andrej Vasiljevič (Taškent)

Doktor medicinskih nauka Ilja Igorevič Džidžava (Sankt Peterburg)

Doktor medicinskih nauka Svetlana Borisovna Zhigalova (Moskva)

Zatevahin Igor Ivanovič (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor, akademik Ruske akademije nauka

Ivaškin Vladimir Trofimovič (Moskva)

Doktor medicinskih nauka Kitsenko Jevgenij Aleksandrovič (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Kotiv Bogdan Nikolajevič (Sankt Peterburg)

Doktor medicinskih nauka, profesor Lebezev Viktor Mihajlovič (Moskva)

Kandidat medicinskih nauka Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moskva)

Doktor medicinskih nauka Manukjan Garik Vaganovič (Moskva)

Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Dmitrij Vladimirovič Monahov (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Nazirov Feruz Gafurovič (Taškent)

Doktor medicinskih nauka, profesor Ogurcov Pavel Petrovič. (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Pavlov Čavdar Savovič. (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Mikhail Iosifovich Prudkov (Ekaterinburg)

Doktor medicinskih nauka Khoronko Jurij Vladilenovič (Rostov na Donu)

Doktor medicinskih nauka, profesor Mihail Šalvovich Tsitsiashvili (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Aleksej Vladimirovič Zhao (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Aleksandar Georgijevič Schertsinger (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Vladimir Nikolajevič Šipovski (Moskva)

Pedijatrijska hirurgija: bilješke s predavanja M. V. Drozdova

PREDAVANJE br. 6. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka sa portalnom hipertenzijom

Najteža i najčešća komplikacija sindroma portalne hipertenzije je krvarenje iz varikoziteta jednjaka.

Uzrok krvarenja je uglavnom povećanje pritiska u portalnom sistemu, peptički faktor, kao i poremećaji u sistemu koagulacije krvi. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka može biti prva klinička manifestacija portalne hipertenzije.

Klinička slika

Prvi indirektni znaci početka krvarenja su djetetove tegobe na slabost, malaksalost, mučninu i nedostatak apetita.

Tjelesna temperatura raste. Iznenadna pojava obilnog krvavog povraćanja objašnjava naglo pogoršanje općeg stanja djeteta.

Povraćanje se ponavlja nakon kratkog vremenskog perioda. Dijete blijedi, žali se na glavobolju, vrtoglavicu, postaje letargično i pospano. Pojavljuje se katranasta stolica neugodnog mirisa.

Krvni pritisak se smanjuje na 80/40–60/30 mmHg. Art. Krvni test otkriva rastuću anemiju, a volumen cirkulirajuće krvi naglo opada. Nakon 6-12 sati, ozbiljnost stanja se pogoršava intoksikacijom kao rezultatom apsorpcije produkata razgradnje krvi iz gastrointestinalnog trakta.

Diferencijalna dijagnoza

Simptom hematemeze kod djece može biti uzrokovan ne samo krvarenjem iz proširenih vena jednjaka. Za utvrđivanje uzroka krvarenja od primarnog su značaja anamnestički podaci.

Ako dijete uđe hirurška klinika više puta zbog krvarenja zbog sindroma portalne hipertenzije ili je bio podvrgnut operaciji zbog ove bolesti, tada dijagnoza ne bi trebala izazivati ​​sumnje.

Teže je postaviti diferencijalnu dijagnozu ako je krvarenje prva manifestacija portalne hipertenzije, budući da je slično kliničkih simptoma javljaju se kod djece sa krvarenjem čira na želucu, s hernijom pauza dijafragme, nakon jakog krvarenja iz nosa (kod djece s Werlhofovom bolešću i hipoplastičnom anemijom).

Djeca s krvarenjem iz kroničnog čira na želucu obično imaju karakterističnu i dugotrajnu „ulceroznu” povijest. Kod njih se izuzetno rijetko javlja obilno krvarenje.

Akutni čir kod djece koja dugo primaju hormonsku terapiju također se rijetko komplicira krvarenjem (češća je perforacija), ali ako postoji odgovarajuća anamneza, dijagnoza obično ne izaziva poteškoće.

Kod djece sa hijatalnom hernijom, periodično krvavo povraćanje nije obilno, a prisustvo „crne“ stolice nije uvijek uočeno.

Opšte stanje djeteta se polako pogoršava tokom više mjeseci.

Djeca obično dolaze na kliniku sa blagom anemijom nepoznata etiologija. Klinički i radiološki pregled utvrđuje prisustvo hiatalne kile.

Uzrok krvavog povraćanja koje se javlja nakon krvarenja iz nosa razjašnjava se detaljnom anamnezom i pregledom pacijenta.

Tretman

U svim slučajevima krvarenja, mjere liječenja treba započeti kompleksnom terapijom.

Konzervativna terapija u nekim slučajevima dovodi do zaustavljanja krvarenja. Kada se dijagnoza postavi, djetetu se daje transfuzija krvi.

Količina krvi koja se daje zavisi od opšteg stanja deteta, nivoa hemoglobina, broja crvenih krvnih zrnaca, hematokrita i krvnog pritiska.

Ponekad je potrebno 200–250 ml, a u slučaju teškog nezaustavljivog krvarenja prvog dana se transfuzuje 1,5–2 litre krvnih produkata.

Trebali biste češće pribjegavati direktnim transfuzijama, kombinirajući ih s transfuzijom konzervativne krvi. Za hemostatske svrhe daju se koncentrirana plazma, Vicasol, pituitrin; oralno se propisuju aminokaproična kiselina, adrokson, trombin i hemostatski sunđer.

Propisom dijete se potpuno isključuje iz oralne ishrane parenteralna primena odgovarajuću količinu tečnosti i vitamina (C i grupa B).

Infuzija se provodi polako, jer oštro preopterećenje vaskularnog kreveta može dovesti do ponovnog krvarenja. Na epigastrično područje treba staviti oblogu leda.

Sva djeca propisuju antibiotike širokog spektra i terapiju detoksikacije. Za suzbijanje hipoksije, kroz nazalne katetere se konstantno daje vlažni kiseonik.U slučaju jakog teškog krvarenja uključuje se hormonska terapija (prednizolon 1-5 mg na 1 kg tjelesne težine djeteta dnevno).

Bolesnicima s intrarenalnom portalnom hipertenzijom propisuje se 1% otopina glutaminske kiseline radi sprječavanja zatajenja jetre. Po uspješnom završetku konzervativno liječenje nakon 4-6 sati opće stanje se donekle poboljšava.

Puls je ujednačen i stabilan, arterijski pritisak. Dijete postaje kontaktnije i aktivnije. Sve ovo daje razlog za vjerovanje da je krvarenje prestalo, ali i pored poboljšanja općeg stanja, mjere liječenja treba nastaviti.

U nedostatku ponovljenog krvavog povraćanja, aparat za infuziju kap po kap se uklanja nakon 24-36 sati.Djetetu se daje ohlađeni kefir, mlijeko i vrhnje. Postepeno se dijeta proširuje, 3-4 dana propisuje se pire, 10% griz kaša, čorba, od 8-9 dana - zajednički sto.

Transfuzije krvi se rade 2-3 puta sedmično i nastavlja se davanje vitamina. Kurs antibiotika se završava 10-12 dana. Hormonski lijekovi se otkazuju, postupno smanjujući njihovu dozu.

Nakon poboljšanja općeg stanja djeteta, radi se detaljan biohemijski test krvi, splenoportografija i tonometrija radi utvrđivanja oblika bloka portalnog sistema kako bi se izabrala racionalna metoda daljeg liječenja.

Uz indikovanu konzervativnu terapiju, pokušajte mehanički zaustaviti krvarenje. Ovo se postiže umetanjem okluzivne Blackmore sonde u jednjak, čija naduvana manžetna pritiska varikoze jednjaka.

Sedativi se propisuju kako bi se smanjila anksioznost povezana s cijevom koja se nalazi u jednjaku. Ako u tom periodu poduzete konzervativne mjere nisu zaustavile krvarenje, treba postaviti pitanje hitne hirurške intervencije.

Izbor metode hirurškog lečenja na visini krvarenja prvenstveno zavisi od opšteg stanja pacijenta i od toga da li je dete ranije bilo operisano zbog portalne hipertenzije ili je krvarenje nastupilo kao jedna od prvih manifestacija portalne hipertenzije.

Kod djece koja su prethodno operisana od portalne hipertenzije (splenektomija, stvaranje anastomoze organa), operacija se svodi na direktno podvezivanje proširenih vena jednjaka ili kardije želuca. Kod pacijenata koji ranije nisu operisani zbog sindroma portalne hipertenzije, operacija treba da bude usmerena na smanjenje pritiska u v. portae smanjenjem protoka krvi do varikoziteta jednjaka.

U vrijeme šivanja varikoznih čvorova može doći do jakog krvarenja; ezofagotomija je ponekad komplicirana infekcijom medijastinalnog prostora, razvojem gnojnog medijastinitisa i pleuritisa.

Kako bi se smanjio dotok krvi u proširene vene jednjaka, koristi se modificirana operacija

Tanner - šivanje vena prekordijalne regije bez otvaranja lumena želuca. Potonje značajno skraćuje vrijeme hirurške intervencije (što je posebno važno za vrijeme operacije na vrhuncu krvarenja), smanjuje rizik od infekcije trbušne šupljine i minimizira mogućnost otkazivanja želučanog šava.

Kod djece koja prethodno nisu bila na pregledu na portalnu hipertenziju, radi se hirurška splenoportografija i splenometrija kako bi se riješilo pitanje oblika bolesti i obima intervencije. Ako se otkrije intrahepatični blok, pored šivanja kardijalnog dijela želuca, racionalno je istovremeno napraviti organoanastomoze: šivanje omentuma na dekapsulirani bubreg i na lijevi režanj jetre nakon njegove marginalne resekcije. izražen hipersplenizam, slezena se uklanja. Trbušna šupljina se zatim čvrsto zatvori nakon primjene antibiotika.

Postoperativno liječenje je nastavak aktivnosti provedenih prije operacije. Parenteralna ishrana Djetetu je to potrebno 2-3 dana. Tada pacijent počinje piti, postepeno proširujući prehranu (kefir, 5% griz, juha itd.). Do 8. dana propisuje se uobičajeni postoperativni sto. Hormonska terapija otkazana 4-5. dana, davanje antibiotika se završava 7-10. dana nakon operacije. Transfuzije krvi i plazme se propisuju svakodnevno (naizmjenično) dok se anemija ne eliminira.

Ukoliko postoperativni period protekne glatko, 14-15 dana deca se prebacuju u pedijatrijsku kliniku na dalje lečenje.

Iz knjige Hirurške bolesti autor

41. Sindrom portalne hipertenzije Karakteriše kompleks promjena koje nastaju kada dođe do otežanog protoka krvi u portalnom sistemu uzrokovanih raznim bolestima.Glavne promjene kod sindroma portalne hipertenzije: 1) prisustvo visokog portala

Iz knjige Bolnička pedijatrija: Bilješke s predavanja od N.V. Pavlove

2. Arterijska hipertenzija Arterijska hipertenzija je porast krvnog pritiska od ušća aorte do uključujući arteriole Klasifikacije arterijske hipertenzije: primarna arterijska hipertenzija i sekundarna arterijska hipertenzija.Etiologija, patogeneza.

Iz knjige Pedijatrijska hirurgija: Bilješke s predavanja autora M. V. Drozdova

PREDAVANJE br. 4. Malformacije jednjaka. Opstrukcija jednjaka Različite bolesti jednjaka javljaju se kod sve djece starosne grupe. Najčešće se potreba za hitnom hirurškom intervencijom javlja zbog urođene mane razvoj i

Iz knjige Bolnička terapija: Bilješke s predavanja autor O. S. Mostovaya

PREDAVANJE br. 5. Ezofagealno-trahealne fistule. Oštećenje jednjaka. Perforacija jednjaka 1. Ezofagealno-trahealne fistule Prisustvo kongenitalne anastomoze između jednjaka i dušnika bez drugih anomalija ovih organa je rijetko. Postoje tri glavna tipa defekta,

Iz knjige Opća hirurgija: Bilješke s predavanja autor Pavel Nikolajevič Mišinkin

PREDAVANJE br. 9. Bolesti probavnog trakta. Bolesti jednjaka. Ezofagitis i peptički ulkus jednjaka 1. Akutni ezofagitis Akutni ezofagitis je upalna lezija sluzokože jednjaka koja traje od nekoliko dana do 2-3 mjeseca Etiologija i patogeneza.

Iz knjige Hirurške bolesti autor Tatyana Dmitrievna Selezneva

PREDAVANJE br. 8. Krvarenje 1. Klasifikacija Krvarenje se definiše kao prodiranje krvi izvan vaskularnog korita, koje nastaje ili kada su zidovi krvnih sudova oštećeni ili kada je njihova propusnost narušena. Brojni uslovi su praćeni

Iz knjige Hitna pomoć. Vodič za bolničare i medicinske sestre autor Arkadij Lvovič Vertkin

PREDAVANJE br. 1. Bolesti jednjaka Kratke anatomske i fiziološke karakteristike. Postoje tri dijela jednjaka - cervikalni, torakalni i abdominalni. Njegova ukupna dužina je u prosjeku 25 cm.Jednjak je fiksiran samo unutra vratne kičme a u predjelu dijafragme, ostali njeni dijelovi su prilično

Iz knjige Zlatni brkovi i drugi prirodni iscjelitelji autor Aleksej Vladimirovič Ivanov

Iz knjige Pedijatrijska hirurgija autor A. A. Drozdov

Kod crvenila kože lica i proširenih kapilara.Za crvenilo kože lica i proširenih kapilara koriste se biostimulativna svojstva aloje.Uveče ili ujutro se suva koža lica i vrata dobro očišćena rastvorom čaja podmazan sokom ili komadom

Iz knjige Dječije srce autor Tamara Vladimirovna Parijskaja

22. Krvarenje iz varikoziteta jednjaka sa portalnom hipertenzijom Najteža i najčešća komplikacija sindroma portalne hipertenzije je krvarenje iz varikoziteta jednjaka.Uzrok krvarenja je uglavnom

Iz knjige Situacije opasne po život autor Ilya Melnikov

23. Liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka Konzervativna terapija u nekim slučajevima dovodi do zaustavljanja krvarenja. Nakon postavljanja dijagnoze, djetetu se daje transfuzija krvnih produkata, ponekad je potrebno 200-250 ml, a u slučaju teške non-stop

Iz knjige Pružanje medicinske pomoći u terenskim uslovima ili Kako odrediti i šta učiniti? autor Olga Pljasova-Bakunina

ARTERIJALNA HIPERTENZIJA I HIPOTENZIJA Krvni pritisak (BP) je sila koja deluje na zidove krvnih sudova tokom protoka krvi. Apsolutno svi su čuli za ovaj izraz, navikli smo pratiti nivo krvnog pritiska, ali uglavnom u srednjoj i odrasloj dobi. Ipak

Iz knjige Obnavljanje jetre tradicionalnim metodama autor Yuri Konstantinov

Krvarenje iz vena jednjaka Svježa krv u povraćku nastaje kada se vene jednjaka prošire i puknu. Posmatrano kada abnormalni razvoj krvnih sudova jetre ili slezene, kao i kod onih koji boluju od ciroze jetre. Krvne pruge se također mogu pojaviti u povraćanju nakon toga

Iz knjige Kompletan vodič za medicinsku dijagnostiku od P. Vyatkin

V. Lokalno krvarenje Krvarenje iz nosa Šta učiniti?1. Nemojte ispuhati nos.2. Nemojte zabacivati ​​glavu unazad.3. Glavu lagano nagnite naprijed.4.Dišite na usta.5.Stavite maramicu, zavoj i sl. navlaženu hladnom vodom na most nosa.6. Ako se krvarenje ne zaustavi, izvršite pritisak

Iz knjige autora

Sindrom portalne hipertenzije Kompleks simptoma koji karakteriše povećan pritisak u bazenu portalne vene. Postoje akutni i hronični sindromi Portalna hipertenzija Tokom portalne hipertenzije postoje četiri stepena: - početni

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Gastroezofagealni rupturno-hemoragijski sindrom (K22.6), Portalna hipertenzija (K76.6)

Gastroenterologija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE pri PVC "Republički centar za razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
od 30.09.2015
Protokol br. 10

Naziv protokola: Krvarenje iz varikoziteta jednjaka u sindromu portalne hipertenzije

Krvarenje iz proširene vene jednjak je komplikacija sindroma portalne hipertenzije. Varikosi jednjaka su portosistemski kolaterali koji povezuju portalni venski i sistemski venska cirkulacija. Nastaju kao slijed razvoja portalne hipertenzije, uglavnom u submukozi donjeg jednjaka. Kao rezultat portalnih kriza, pritisak u žilama portalnog sistema raste nekoliko puta, što dovodi do pucanja zidova proširenih vena u područjima sa smanjenim otporom zbog distrofičnih promjena, što je neophodan uvjet za razvoj krvarenja.

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
K22 Druge bolesti jednjaka
K22.6 Gastroezofagealni rupturni-hemoragijski sindrom
K76.6 Portalna hipertenzija

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak;
ALT - alanin aminotransferaza;
AST - aspartat aminotransferaza;
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme;
AFP - tumor marker alfa-fetoprotein;
proširene vene;
HSH - hemoragični šok;
DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija;
ITT - infuzijsko-transfuzijska terapija;
CT - kompjuterizovana tomografija;
LDH - laktat dehidrogenaza;
INR - međunarodni normalizovani odnos;
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi;
BCC - volumen cirkulirajuće krvi;
PT - protrombinsko vrijeme;
PP - portalni pritisak;
FDP je proizvod razgradnje fibrinogena;
PTI - protrombinski indeks;
SBP - sistolni krvni pritisak
PPH - sindrom portalne hipertenzije;
TV - trombinsko vrijeme;
EL - nivo dokaza;
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled;
FA - fibrinolitička aktivnost;
CVP - centralni venski pritisak;
LC - ciroza jetre;
RR - brzina disanja;
HR - otkucaji srca;
ALP - alkalna fosfataza;
EG - endoskopska hemostaza
EKG - elektrokardiografija;
EFGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
D-dimer je proizvod razgradnje fibrina;
EVL - endoskopska venska ligacija;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrati;
NBSS - neselektivni β-blokatori;
HRS - hepatorenalni sindrom;
SBP - spontani bakterijski peritonitis;
HE - hepatična encefalopatija;
AOS - acidobazno stanje;
ELISA - enzimski imunosorbentni test;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transjugularni portosistemski šant;
MON - višestruko zatajenje organa;
MAP - srednji arterijski pritisak.

Datum izrade/revizije protokola: 2015

Korisnici protokola: hirurg, anesteziolog-reanimator, lekar hitne i hitne pomoći, bolničar, lekar funkcionalne dijagnostike (endoskopist), gastroenterolog, terapeut, lekar opšte prakse.

Klasifikacija	Opis
Klasa I	Stanja za koja postoje dokazi i/ili opšta saglasnost da su data dijagnostička evaluacija, postupak ili tretman korisni, korisni i efikasni
Klasa II	Stanja za koja postoje oprečni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti dijagnostičke evaluacije, procedure ili tretmana.
Klasa IIa	Težina dokaza/mišljenja u korist korisnosti/efektivnosti.
Klasa IIb	Korisnost/efikasnost je manje jasno utvrđena dokazima/mišljenjima.
Klasa III	Stanja za koja postoje dokazi i/ili opšta saglasnost da dijagnostička evaluacija/procedura/tretman nije od pomoći/efikasna iu nekim slučajevima može biti štetna.

Tabela nivoa dokaza

Tabela preporuka je preuzeta iz ovog izvora:
Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i krvarenja varikoziteta jednjaka kod ciroze jetre
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Odbor za smjernice za praksu Američkog medicinskog udruženja Komitet za proučavanje bolesti jetre i parametre u praksi Odbor za Američki koledž za gastroenterologiju
1 Odsjek za digestivne bolesti, Medicinski fakultet Univerziteta Yale i zdravstveni sistem VA-CT, New Haven, CT; 2 Odjel za gastroenterologiju, Medicinski centar Univerziteta Virginia Commonwealth, Richmond, Virginia, 3 Odjel za gastroenterologiju, Brigham and Women's Hospital u Bostonu, Massachusetts; 4 Klinika Klivlend, Klivlend, Ohajo

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:

Klasifikacija proširenih vena jednjaka i želuca prema Paquetu (1983):
1. stepen- pojedinačna venska ektazija;
2. stepen- pojedinačna dobro razgraničena venska debla, uglavnom u donjem dijelu jednjaka, koja ostaju jasno vidljiva prilikom udisanja zraka. Oblik vena je vijugav, nema suženja lumena jednjaka, nema stanjivanja epitela na venama i nema crvenih zidnih markera;
3. stepen- izrazito sužavanje lumena jednjaka stablima jednjaka, koje se nalaze u s/z i n/s jednjaka, koje se samo djelomično smanjuju s insuflacijom zraka. Zapažen je nodularni oblik vena, sa „crvenim markerima“ na vrhovima vena.
4. stepen- lumen jednjaka je potpuno ispunjen proširenim venama, proširenje vena utiče na intraokularni jednjak. Epitel iznad vena je istanjiv, a vidljivi su mnogi „crveni markeri“ zida.

Trostepena klasifikacija (Soehendra N., Bimoeller K., 1997.):
ezofagealni jednjak:
I stepen- promjer vena ne prelazi 5 mm, izdužene su i nalaze se samo u donjem dijelu jednjaka;
II stepen- ERV prečnika od 5 do 10 mm, zavijena, proteže se do srednje trećine jednjaka uključujući;
III stepen- veličina vena je veća od 10 mm, oblik je nodularan, napet tanak zid, koji se nalaze blizu jedan drugom, na površini vena postoje "crveni markeri".
VRV želuca:
I stepen- prečnik vena nije veći od 5 mm, jedva vidljive iznad želučane sluznice;
II stepen- VVV od 5 do 10 mm, solitarno-polipoidnog karaktera;
III stepen- vene prečnika većeg od 10 mm, predstavljaju opsežan konglomerat čvorova, tankih zidova, polipoidne prirode. U praktične svrhe, važno je uzeti u obzir krivudavi oblik vena (stepen II - umjereni rizik od krvarenja) i nodularni (stepen III - visok rizik od krvarenja).

Klasifikacija varikoziteta želuca:
ARVZh se klasificiraju ovisno o lokaciji.
Gastroezofagealne vene (GOV) - VV koje prolaze od jednjaka do želuca - dijele se na 2 tipa:
· 1. tip (GOV1) - trčanje duž manje zakrivljenosti želuca (principi liječenja odgovaraju principima liječenja proširenih vena);
· Tip 2 (GOV2) - nalazi se u fundusu želuca, prošireniji i krivudaviji.
Izolirane želučane vene (IGV) razvijaju se u odsustvu proširenja vena jednjaka i dijele se na 2 tipa:
· Tip 1 (IGV1) - nalazi se u fundusu želuca, vijugav (javlja se kod tromboze vene slezene);
· Tip 2 (IGV2) - javlja se u tijelu želuca, antrumu ili oko pilorusa. Najveću opasnost predstavljaju vene koje se nalaze u fundusu želuca (fundične vene). Ostali faktori rizika su veličina čvorova, klasa CPU-a i prisustvo simptoma "crvene mrlje".
Podjela na stupnjeve VRVZ temelji se na istom parametru kao i podjela VRVZ-a - na veličini čvorova:
· 1. stepen - prečnik ventrikularne vene nije veći od 5 mm, vene su jedva vidljive iznad sluznice želuca;
· 2. stepen - promjer proširenih vena je 5-10 mm, vene su solitarno-polipoidne prirode;
· 3. stepen - prečnik proširene vene je veći od 10 mm, vene su tankih zidova, polipozne prirode i predstavljaju obiman konglomerat čvorova.

Klasifikacija Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre (AASLD) razlikuje 3 faze proširenih vena:
· 1. faza- male vene, minimalno se uzdižu iznad sluznice jednjaka;
· 2. faza- srednje vene, krivudave, zauzimaju manje od trećine lumena jednjaka;
· 3. faza- velike vene.
IN međunarodne klasifikacije Predlaže se korištenje najjednostavnije podjele proširenih vena u 2 faze:
· Male vene(do 5 mm);
· Velike vene(više od 5 mm), budući da su rizici povezani sa krvarenjem isti za srednje i velike vene. Incidencija krvarenja je 5-15% godišnje, spontano prestaje kod 40% pacijenata, a opet, u nedostatku liječenja, razvija se kod približno 60% pacijenata, u prosjeku u roku od 1 do 2 godine nakon prve epizode.

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze:

Pritužbe i anamneza:

Žalbe:
· povraćanje grimizne (svježe) krvi/taloga od kafe;
· katranasta stolica/teška stolica sa blago promijenjenom krvlju (klinički znaci krvarenja);
· slabost;
· vrtoglavica;
· hladan lepljivi znoj;
· buka u ušima;
· ubrzan rad srca;
· kratkotrajni gubitak svijesti;
Žeđ i suha usta (klinički znaci gubitka krvi).

Istorija bolesti:
· uzimanje grube, začinjene hrane, alkohola, lijekova (NSAID i trombolitici);
· ponavljano povraćanje, nadimanje, podizanje teških tereta;
· boluje od ciroze jetre, prethodnog hepatitisa, boluje od hronični alkoholizam;
· anamneza epizoda krvarenja;
· prethodna endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka, skleroterapija vena.

Pregled(Prilog 1, 2):
Država pacijent sa teškim gubitkom krvi:
· nemirno ponašanje;
Konfuzija svesti letargija;
· postoji slika kolapsa, do kome;
Opšti pregled:
žutilo bjeloočnice/kože;
· bljedilo kože;
· koža oblivena hladnim znojem;
· smanjen turgor kože;
· povećanje volumena abdomena (ascites);
· prisustvo proširenih vena na bočnoj površini abdomena (glava meduze);
· perkusione granice jetre su uvećane (mogu biti smanjene);
· palpacija površine jetre je kvrgava, rubovi su zaobljeni;
· prisustvo telangiektazija na koži;
· dlanovi jetre;
· prisustvo edema u donjim ekstremitetima, u bočnom i donjem dijelu trbuha;
· pulsni karakter > 100 u minuti, čestog, slabog punjenja;
· VRT (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 i > 1 min) ima tendenciju povećanja;
Zasićenost venske krvi kiseonikom< 90%.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno: ne rade se.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno: nisu obavljeni.

Minimalna lista pregleda koji se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju: nije obavljena

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):

· fizikalni pregled (brojenje pulsa, izračunavanje brzine disanja, mjerenje krvnog pritiska, mjerenje saturacije, digitalni pregled rektuma);
· opšta analiza krvi;
· opšta analiza urina;
· biohemijski test krvi (ukupni protein i njegove frakcije, bilirubin, ALT, AST, alkalna fosfataza, LDH, holesterol, kreatinin, urea, rezidualni dušik, šećer u krvi),
· CBS;
· određivanje krvne grupe po ABO sistemu;
Određivanje Rh faktora krvi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, vrijeme zgrušavanja);
· D-dimer;
· PDF;
· EKG;
· EFGDS uklanja prethodno zabilježen nivo dokaza

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):
· određivanje markera hepatitisa pomoću ELISA;
· određivanje tumorskog markera (AFP) ELISA-om;
· bakteriološka kultura urina;
· Ultrazvuk trbušnih organa;
Ultrazvuk bubrega;
· CT skeniranje trbušne šupljine;
· rendgenski pregled jednjak i želudac s kontrastom (dvostruki kontrast);
· splenoportografija.

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne pomoći:
· prikupljanje pritužbi, anamneze i istorije života;
· fizikalni pregled (broj pulsa, broj otkucaja srca, broj disanja, mjerenje krvnog pritiska).

Instrumentalne studije:
EKG- uočavaju se promene koje zavise od početnog stanja kardiovaskularnog sistema (znakovi ishemije miokarda, smanjeni T talas, depresija ST segmenta, tahikardija, poremećaj ritma).
EFGDS - prisutnost proširenih vena jednjaka, njihova dužina, oblik (uvijene ili stabljike), lokacija, veličina, stanje hemostaze, prediktori rizika od krvarenja (crveni markeri).
EGD treba uraditi što je ranije moguće. Datumi ovu studiju je 12-24 sata od trenutka dolaska pacijenta(UD - klasa I, nivo A).
Na EGD-u treba uočiti prisustvo ili odsustvo crvenih znakova na proširenim venama jednjaka i želuca (UD-klasa IIa, nivo C).

Indikacije za konsultacije uži specijalisti:
· konsultacija sa nefrologom ako se sumnja na patologiju bubrega;
· konsultacija sa onkologom u slučaju sumnje na rak;
· konsultacije sa infektologom prilikom utvrđivanja zaraznih bolesti i razvoja toksični hepatitis;
· konsultacije sa kardiologom za patologiju kardiovaskularnog sistema;
· konsultacije sa neurologom prilikom utvrđivanja patologija nervnog sistema;
· konsultacije sa akušerom-ginekologom u prisustvu trudnoće radi rješavanja pitanja taktike liječenja.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje:
· opšta analiza krvi: smanjen broj crvenih krvnih zrnaca, nivoi hemoglobina (Hb) i hematokrita (Ht);
· hemija krvi: povećanje šećera u krvi iznad 6 µmol/l, bilirubina iznad 20 µmol/l, povećanje nivoa transaminaza (ALT, AST) za 2 puta ili više od norme, povećanje timola > 4 jedinice, smanjenje sublimni test, alkalne fosfataze, LDH - 214-225 U/l; smanjenje holesterola< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l ili povećanje od 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: smanjenje PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec., PT > 20%, TT > 15 sec., INR > 1,0, produženje FA, vrijeme zgrušavanja, produkti razgradnje fibrinogena > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektroliti: smanjenje K, Na, Ca;
· markeri hepatitisa: identifikovani markeri ukazuju na prisustvo jednog ili drugog virusna infekcija;
· test krvi na tumorske markere: povećanje AFP tumorskih markera iznad 500 ng/ml (400 IU/ml).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Tabela - 1. Diferencijalna dijagnoza krvarenja iz proširenih vena jednjaka u sindromu portalne hipertenzije.

Bolesti	Karakteristike anamneze i kliničke manifestacije	Endoskopski znaci
Krvarenje iz akutnog i hronični ulkusi i erozije želuca i duodenuma	Češće stres, dugotrajna upotreba lijekova (NSAIL, trombolitici), trovanja surogatima alkohola, otrovima, teške traume, teški operativni zahvati, dijabetes melitus, zatajenje srca, anamneza čira	Prisutnost ulceroznog defekta unutar sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva ili dubokih defekta koji zahvaćaju sve slojeve stijenke, različitog promjera, pojedinačni ili višestruki bez upalnih i sa upalnim djelićem. Znakovi krvarenja prema J. Forrest klasifikaciji.
Hemoragični gastritis	Češće nakon duže upotrebe droga, alkohola, na pozadini sepse, akutnog zatajenja bubrega i kroničnog zatajenja bubrega	Odsustvo čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, sluznica je otečena, hiperemična, obilno prekrivena sluzom, višestruke erozije
Mallory-Weissov sindrom	Boluje od toksikoze trudnoće, akutnog pankreatitisa, holecistitisa. Češće nakon dugotrajnog i obilnog pijenja alkohola, ponovljeno povraćanje, prvo hranom, zatim krvlju	Češće prisustvo uzdužnih ruptura sluzokože u jednjaku, želučana kardija različite dužine
Krvarenje od dezintegrirajućeg karcinoma jednjaka, želuca	Prisustvo manjih simptoma: pojačan umor, sve veća slabost, gubitak težine, izobličenje okusa, promjena iradijacije bola	Prisutnost velikog ulceroznog defekta sluzokože, potkopanih rubova, krvarenja pri kontaktu, znakova atrofije sluznice
Wilson-Konovalov bolest	Bolest se manifestuje u dobi od 8 do 18 godina. Praćeno oštećenjem nervnog sistema, povećanim taloženjem bakra, formira se Kayser-Fleischer prsten oko rožnjače i pigmentacija kože trupa.	Krvarenje se može razviti u kasni datumi bolesti, sa formiranjem sindroma portalne hipertenzije. Komplikacija je rijetka.
Budd-Chiari sindrom	Tromboza velikih jetrenih vena, koja nastaje nakon abdominalne traume, SLE, tumora gušterače, tumora jetre, kod trudnica i žena koje uzimaju kontraceptivna sredstva. Glavna manifestacija sindroma je ascites, bol u abdomenu, hepatosplenomegalija.	EGD se karakteriše prisustvom varikoziteta jednjaka. Krvarenje iz vene jednjaka je rijetko kod ovih pacijenata.
Šistosomijaza	Bolest je uzrokovana Schistosoma haematobium nastaje zbog helmintička infestacija kroz urogenitalno područje. Manifestira se dizuričnim poremećajima, anemijom. Ciroza jetre i sindrom portalne hipertenzije su rijetki, uglavnom u kasnim stadijumima bolesti. Često se nalazi među stanovnicima Egipta i Sudana.	EGD karakteriše prisustvo proširenih vena jednjaka u 30% slučajeva. Krvarenje iz proširenih vena je glavni razlog smrti ovih pacijenata.

Tretman

Ciljevi tretmana:

· kontrola izvora krvarenja;
· prevencija i liječenje SBP, HRS. HE;
· prevencija sekundarnog krvarenja iz proširenih vena.

Taktike liječenja:

Tretman bez lijekova:
Mode- I.II;
Dijeta- tabela br. 5 (Prilog 3).

Liječenje lijekovima:

Hitno ambulantno:
Rastvor natrijum hlorida 0,9% 400.

Tokom bolničkog lečenja:
Dopuna volumena krvi.
ITT za blagi gubitak krvi:
· Gubitak krvi 10-15% bcc (500-700 ml): intravenska transfuzija kristaloida (dekstroza, natrijum acetat, natrijum laktat, natrijum hlorid 0,9%) u zapremini od 200% gubitka krvi (1-1,4 l ).
ITT za umjereni gubitak krvi:
· Gubitak krvi 15-30% bcc (750-1500 ml): intravenski kristaloidi (rastvor glukoze, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (želatina), u omjeru 3:1 sa ukupnim zapremina od 300% zapremine gubitka krvi (2,5-4,5 litara);
ITT za teški gubitak krvi:
· Za gubitak krvi od 30-40% bcc (1500-2000 ml): intravenski kristaloidi (dekstroza, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (gelofusin) u omjeru 2:1 sa ukupnim zapremine od 300% na zapreminu gubitka krvi (3-6 litara). Indikovana je transfuzija komponenti krvi (upakirana crvena krvna zrnca, FFP 30% transfuziranog volumena, koncentrat trombocita na nivou trombocita< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Prilikom određivanja indikacija za nadomjesnu terapiju, oni se rukovode samo testovima uzetim iz venske krvi:Hb, Ht, crvena krvna zrnca, indikatori koagulograma: INR, PTI, fibrinogen.
Kritični nivo indikatora je: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . Potrebno je održavati nivo hemoglobina ~80 g/l (UD-klasa I, nivo B).
· Za hemokoagulacijski sindrom i trombocitopeniju preporučuje se najsigurniji koloidni rastvor, sukcinilirani želatin. Brzina infuzije određena je nivoom krvnog pritiska. Prije prestanka krvarenja, SBP ne bi trebao prelaziti 90 mmHg. Ali brzina infuzije mora biti veća od brzine gubitka krvi - 200 ml/min u 1 ili 2-3 vene.
Kriterijumi za adekvatnost sprovedenog ITT-a:
· povećan centralni venski pritisak (10-12 cm vodenog stuba);
· diureza po satu (najmanje 30 ml/sat);
· dok centralni venski pritisak ne dostigne 10-12 cm vodenog stuba. i satna diureza od 30 ml/sat ITT mora biti nastavljena.
· sa brzim porastom centralnog venskog pritiska iznad 15 cm vodenog stuba. potrebno je smanjiti brzinu transfuzije i preispitati volumen infuzije;
· klinički kriteriji za obnavljanje volumena krvi (eliminacija hipovolemije):
· povišen krvni pritisak;
· smanjenje broja otkucaja srca;
· povećanje pulsnog pritiska;
· povećanje zasićenosti krvlju;
Zagrijavanje i promjena boje kože (od blijede do ružičaste).
Preparati vitamina K:
Menadion natrijum bisulfit 2 ml 3 puta intravenozno.
Inhibitori proteolize(aprotinin/analozi: contrical, aprotinin) smanjuju potrebu za zamjenskom terapijom i smanjuju gubitak krvi. Preporučuje se upotreba 50.000 jedinica contrical-a, zatim 10.000-20.000 svakih 4-6 sati. Početna doza aprotinina za hemoragijski šok 500 hiljada KIE. Brzina primjene nije veća od 5 ml/min, zatim intravenski kap po 50 hiljada KIU na sat (UD - D).
Farmakološka terapija za smanjenje portalnog pritiska:
Upotreba vazoaktivnih lijekova pomaže u zaustavljanju krvarenja u 75-80%. (UD - klasa I, nivo A).
Od vazokonstriktorski lijekovi(za smanjenje PD) koji se koristi u liječenju krvarenja iz proširenih vena, meropenem i njegovi analozi: oktreotid i vapreotid imaju prednost, jer imaju nisku nuspojavu. Njihova upotreba je moguća čim se ustanovi krvarenje iz proširenih vena, pa čak i ako se sumnja (UD-klasa I, nivo A). .
oktreotid: bolus od 50 mcg/sat se primjenjuje intravenozno, nakon čega slijedi kontinuirana intravenska primjena kroz dozator od 50 mcg/sat tokom 5 dana ili IV kap po kap 5 dana (UD-5D). Ili se daje 0,025 mg/h (UD - A).
terlipresin: težina pacijenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Zatim, intravenski bolus od 2 mg svaka 4 sata tokom 48 sati, od 3 dana, 1 mg svaka 4 sata do 5 dana (Dodatak 4). Ili 1000 mcg svakih 4-6 sati tokom 3-5 dana do prestanka i još 2-3 dana kako bi se spriječilo ponovno krvarenje.
somatostatin: bolus IV 250 mcg tokom 5 minuta i može se ponoviti 3 puta u roku od 1 sata. Zatim, kontinuirano davanje 6 mg (=250 mcg) tokom 24 sata. Doza se može povećati na 500 mcg/sat. Nuspojave su rijetke i nema kontraindikacija. U poređenju sa terlipresinom, efekat je isti (smanjuje recidiv i kontroliše krvarenje). Sa odsustvom ovu drogu prikazani su njegovi sintetički analozi - oktreotid ili vapreotid.

Liječenje spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP):
Antibiotska terapija (7-8 dana):
Cefalosporini III generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim):
· cefotaksim 2 g 2 puta dnevno IV, ceftazidim 1 g 2 puta dnevno IV;
Amoksicilin/klavulanat 1g IV 3 puta dnevno;
Ampicilin/sulbaktam 1 g IV 3 puta dnevno.

Alternativna antibiotska terapija u nedostatku bubrežna disfunkcija i encefalopatija:
Fluorokinoloni:
Ofloksacin per os 400 mg dnevno;
· ciprofloksacin per os 200 mg 2 puta dnevno.
karbapenemi:
· meropenem 500 mg 2 puta ili 1 g 1 put dnevno intravenozno;
· imipenem 500 mg 2 puta ili 1 g 1 put dnevno intravenozno;
Doripenem 500 mg 2 puta IV;
Meropenem 1 g 1 put IV;

Za bolnički SBP kao empirijski antibakterijska terapija preporučuje se piperacilin/tazobaktam 2 g jednom dnevno IV. U njegovom nedostatku, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim).
Albumin 1,5 g/kg težine pacijenta tokom prvih 6 sati, a zatim se primenjuje u količini od 1 g/kg težine pacijenta trećeg dana lečenja.
Kontraindikacije:
· upotreba diuretika u akutnom periodu;
· upotreba aminoglikocida.

Liječenje hepatične encefalopatije:
· smanjenje dnevna potrošnja proteini 20-30 g;
· uzimanje laktuloze 30-50 ml svaka 1-2 sata (prije početka pražnjenja crijeva). Nakon defekacije (2-3 meke stolice), doza laktuloze je 15-30 ml 2 puta dnevno.
alternativna terapija:
neomicin per os + magnezijum/sorbitol;
Rifaksimin 400 mg per os;
· ornitin aspartat i benzoat.

Liječenje hepato-renalnog sindroma:
Ako se funkcija bubrega pogorša (povećava se kreatinin):
· otkazati diuretike;
Albumin IV 1 g/kg tjelesne težine;
· rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml intravenska kap. Ako se kreatinin ne smanji, uradite ultrazvuk bubrega i uzmite bakteriološku urinokulturu.
Osnovni tretman:
Terliressin 0,5 - 1,0 mg IV svakih 4-6 sati. Ako se kreatinin ne smanji za više od 25% u roku od 2 dana, dozu treba povećati na 2 mg svakih 4-6 sati. Ako se kreatinin ne smanji za 50% u roku od 7 dana, liječenje se prekida. Ako postoji odgovor, nastavite liječenje do 14 dana;
· oktreotid 100 mg 3 puta subkutano + midodrin 5-7,5 mg 3 puta dnevno per os, ako je potrebno, doza midodrina se povećava na 12,5-15 mg;
· ili oktreotid 100 mg 3 puta subkutano + terliressin 0,5-2 mg svakih 4-6 sati intravenozno;
· albumin 50-100 g/dan u dozi od 1 g/kg težine pacijenta tokom 7 dana. Pratite krvni pritisak. Cilj tretmana je povećanje MAP-a za 15 mm. rt. Art.

Lečenje od droge u hitnoj fazi:
· rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml intravenozno;
· dopamin 4% ili 0,5% rastvor 5 ml intravenozno.

Ostali tretmani:

Ostale vrste liječenja koje se obavljaju ambulantno
· udisanje kiseonika.

Ostale vrste usluga koje se pružaju na stacionarnom nivou:
udisanje kiseonika;
· kateterizacija 2 periferne vene ili 1 centralne vene;
· endotrahealna intubacija (indikacije, način).
Mehanička ventilacija je indikovana za teške pacijente (sa teškim masivnim krvarenjem i oštećenim nivoom svijesti) i treba je obaviti kod pacijenata prije endoskopije.

Indikacije za mehaničku ventilaciju su:
· oštećenje svijesti (manje od 10 bodova na Glasgow skali) (Prilog 2);
Nedostatak spontanog disanja (apneja);
· povećana brzina disanja više od 35-40 u minuti, osim ako je to povezano s hipertermijom (tjelesna temperatura iznad 38,5°C) ili teškom neriješenom hipovolemijom.

Gasovi iz arterijske krvi:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg u odsustvu metaboličke alkoloze;

Kontrolirajte krvarenje obturatorima:(UD - klasa I, nivo B).
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Indikacije:
kontinuirano krvarenje iz jednjaka
Kontraindikacije:
Zaustavljeno krvarenje iz jednjaka.
Efikasnost hemostaze se prati odmotavanjem manžetne sonde 4 sata nakon njenog postavljanja. Kada krvarenje prestane, manžetne se spuštaju. Trajanje upotrebe sonde je do 24 sata.

Linton cijev
Indikacije:
· želučana lokalizacija proširenih vena;
Kontraindikacije:
· Zaustavljeno krvarenje iz varikoziteta želuca.

Danski stent(samoispravljajući):
Indikacije:
· kontinuirano krvarenje iz jednjaka.
Stent se ugrađuje tokom endoskopije ne duže od 1 sedmice (uklanja se endoskopski).
Kontraindikacije:

Endoskopska hemostaza(UD - klasa I, nivo A). (Dodatak 5) :
Endoskopska ligacija(EVL) :
Indikacije:

Kontraindikacije:
· agonalno stanje pacijenta;
· anatomski defekti jednjaka (strikture).

(izvodi se intravazalno i paravazalno):
Indikacije:
· kontinuirano i/ili zaustavljeno krvarenje iz jednjaka.
Kontraindikacije:
· agonalno stanje pacijenta;
· anatomski defekti jednjaka (strikture).

Klistir za čišćenje:
Indikacije:
· prisustvo krvi u lumenu creva.

laktulozni klistir:
Indikacije:

300 ml laktuloze na 1 litar vode, davati svakih 4-6 sati.

Korištenje MA sistemaR.S.- Sistem za recirkulaciju molekularnog adsorbena" - dijaliza albuminom:
Indikacije:
· hepatična encefalopatija.

Vasokonstriktorska terapija ( mosting therapy) za pacijente koji čekaju transplantaciju jetre :
Indikacije:
· hepatorenalni sindrom.

Druge vrste lečenja koje se pružaju tokom hitne medicinske pomoći:
udisanje kiseonika;
· prelazak na mehaničku ventilaciju prema indikacijama u kritičnom stanju;
· kateterizacija perifernih vena.

Hirurška intervencija:

Hirurška intervencija ambulantno: nije izvedena.

Hirurška intervencija u stacionarnom okruženju:
OperacijaSAVJETI
Indikacije:
· ako su farmakološka terapija i EG neefikasni.
TIPS i bajpas operacija su indikovani za pacijente sa Child-Pugh klasom A (UD-klasa I, nivo C).
Kontraindikacije:
· klasa težine bolesti B/C prema Child-Pughu (dekompenzirani stadijum).
transplantacija jetre:
Indikacije:
· ciroza jetre;
· neki oblici hroničnog hepatitisa;
· neki oblici malignih tumora jetre.
Kontraindikacije:
· hronične infekcije;
prisustvo u telu HIV virus,
Mycobacterium tuberculosis,
· sifilis;
· virusni hepatitis.

Patziora operacija (poprečna subkardijalna gastrotomija):
Indikacije:
· kontinuirano krvarenje iz VV kardioezofagealnog spoja i želuca u nedostatku uslova za endoskopsku hemostazu i druge metode zaustavljanja
Kontraindikacije:
· agonalno stanje pacijenta;
PON.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· zaustavljanje krvarenja iz jednjaka i želuca;
· prevencija ponovnog krvarenja;
· prevencija i ublažavanje HRS, SBP, HE;
· smanjenje stope mortaliteta.

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Albumin ljudski

Amoksicilin

ampicilin

Aprotinin

Vapreotid

Dekstroza

Dopamin

Doripenem

Imipenem

Klavulanska kiselina

Menadion natrijum bisulfit

Meropenem

Midodrine

Natrijum acetat

Natrijum laktat

Natrijum hlorida

Neomycin

Oktreotid

Ornitin

Ofloksacin

Rifaximin

Somatostatin

Sukcinilirani želatin

Sulbaktam

Terlipressin

Cefoperazon

Cefotaxime

Ceftazidim

Ceftriakson

Ciprofloksacin

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije:

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· krvarenje iz jednjaka i želuca.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Prevencija

Preventivne radnje:

Prevencija sekundarnog krvarenja:(UD - klasa I, nivo A).
· NSBB treba započeti čim se prestanu uzimati vazoaktivni lijekovi (terlipresin, oktreotid ili vapreotid);
· NSBB značajno smanjuje rizik od ponovnog krvarenja.
Za prevenciju sekundarnog krvarenja iz jednjaka i želuca indicirano je :

Kombinirana terapija prve linije:(UD - klasa I, nivo A).
· upotreba neselektivnih β-blokatora (NSBB) za smanjenje portalnog pritiska: propranolol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno ili nadolol 20-40 mg 1-2 puta dnevno. Prilagodba doze za smanjenje otkucaja srca (dovedite ga na 55-60 u minuti);
· + EVL ligacija. Na vene se stavlja do 6 prstenova svake 1-2 sedmice. Prvi kontrolni EGDS nakon 1-3 mjeseca, a zatim svakih 6-12 mjeseci radi praćenja recidiva proširenih vena. (UD - klasa I, nivo C).

Druga linija terapije:
· ako NSBB+ EVL nije bio efikasan, onda je indikovan TIPS ili operacija šanta, ali samo za pacijente klase A u smislu težine ciroze. Klase B i C ove operacije nisu indicirane, jer dovode do razvoja encefalopatije.

alternativna terapija:
NSBB ( β-blokatori)+ ISMN (nitrati u obliku tableta);
· NSBB+ISMN+EVL. Ova kombinacija Farmakološki (NSBB+ISMN) i ligacija (EVL) ERV-a povezani su sa nižom stopom ponovnog krvarenja i tretman je izbora.
Ako pacijent doživi ponovno krvarenje iz IVR uprkos kombinacijama farmakoloških i endoskopski tretman, u takvim slučajevima se preporučuje upotreba TIPS-a ili premosnice (u zavisnosti od lokalnih uslova i iskustva sa njihovom upotrebom. (I stepen I, nivo A). Kandidate za transplantaciju jetre treba uputiti u centar za transplantaciju (I stepen I, Nivo C).

Za sekundarna prevencija krvarenje iz proširenih vena nije indicirano:
· NSBB+skleroterapija;
· EVL+skleroterapija.

Antibakterijska profilaksa spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP):
Upotreba kinolona tokom 7 dana: (UD-klasa I, nivo A).
· norfloksacin 400 mg 2 puta dnevno per os tokom 7 dana;
· ili ciprofloksacin 400 mg intravenozno 1 put tokom 7 dana;
· ili ceftriakson 1 g IV 1 put dnevno do 7 dana. Ovaj lijek je učinkovitiji kod pacijenata sa ascitesom, encefalopatijom i prethodnom terapijom kinolonima. Posebno u centrima sa visokom otpornošću na kinolone (UD-klasa I, nivo B).

Dalje upravljanje:
· Liječenje osnovne bolesti. Nakon zaustavljanja krvarenja i otpusta iz bolnice, pacijent se upućuje gastroenterologu ili hepatologu;
· Odabir i upućivanje za transplantaciju jetre (transplantolog).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
   1. Spisak korišćene literature (potrebne su validne istraživačke reference na navedene izvore u tekstu protokola): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krvarenje iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa u bolesnika s intrahepatičnom portalnom hipertenzijom. – Novosibirsk: Nauka, 2003. – 198 str. 2) Rezime smjernica Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO). Varikoze jednjaka. Milwaukee (WI): Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO); 2014. 14 str. 3) De Franchis R. Razvoj konsenzusa u portalnoj hipertenziji Izvještaj Baveno IV Konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J Hepatol 2005; 43: 167 – 76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. Hepatology 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilot projekat koji ispituje predviđene preferencije pacijenata i lekara u primarnoj profilaksi varikoznog krvarenja. Hepatologija. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligacija u odnosu na β-blokatori kao primarna profilaksa kod varikoziteta jednjaka: sistematski pregled randomiziranih studija. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; kviz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portalna hipertenzija i gastrointestinalna krvarenja. Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodinamski odgovor na farmakološko liječenje portalne hipertenzije i dugoročna prognoza ciroze. Hepatologija. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akutni hemodinamski odgovor na β-blokatore i predviđanje dugoročnog ishoda u primarna profilaksa varikoznog krvarenja. Gastroenterologija. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloksacin protiv ceftriaksona u profilaksi infekcija kod pacijenata sa uznapredovalom cirozom i krvarenjem. Gastroenterologija. 2006; 131:1049–1056; kviz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergički antagonisti u prevenciji gastrointestinalnog ponovnog krvarenja kod pacijenata s cirozom: meta-analiza. Hepatologija. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analiza: Kombinirana endoskopska i terapija lijekovima za sprječavanje ponovnog krvarenja iz varikoziteta kod ciroze. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Menadžment varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. SAVJETI za prevenciju rekurentnog krvarenja kod pacijenata sa cirozom: meta-analiza randomiziranih kliničkih ispitivanja. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distalni splenorenalni šant naspram transjugularnog intrahepatičnog portalnog sistematskog šanta za varikoznu i randomnu krvarenju20 trostruko krvarenje. ;130:1643–1651. 17) Khurram Bari i Guadalupe Garcia-Cao. Liječenje portalne hipertenzije. World J Gastroenterol. 2012. mart 21;18 (11): 1166-1175. 18) De Franchis consus R. Evol hipertenzija "Izvještaj Baveno IV konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J. Hepatol., 2005, 43: 167-176. 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Menadžment varikoziteta i varikoznog krvarenja u ciroza N. Engl. J. Med., 2010, 362: 823-832 20) De Franchis R., Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji: izvještaj konsenzus radionice Baveno V o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guides Varices Esophageal, 2014]. 22) Naredba Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan broj 666 Dodatak br. 3 od 06.11.2000. "Pravila za skladištenje, transfuziju krvi, njenih komponenti i preparata." Prilog broj 501 od 26.07.2012. godine „Pravila za čuvanje i transfuziju krvi, njenih sastojaka i preparata“. 23) Gastroenterologija i hepatologija zasnovana na dokazima, treće izdanje John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan i M Brian Fennerty, 2010. Blackwell Publishing Ltd. 24) Velika referentna knjiga lijekova / pod Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Informacije

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor medicinskih nauka Profesor Odsjeka za stažiranje i specijalizaciju iz hirurgije na Ruskom državnom univerzitetu na KazNMU nazvanom. S.D. Asfendijarov".
2) Irina Lvovna Menshikova - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, rukovodilac kursa endoskopije odeljenja za gastroenterologiju i hepatologiju sa kursom endoskopije, predsednica Društva endoskopista Republike Kazahstan pri Republičkom udruženju nutricionista, gastroenterologa i endoskopisti Republike Kazahstan. RSE pri Naučno-istraživačkom institutu za kardiologiju i internu medicinu.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna - GKP NA RPV "Burabay Central" okružna bolnica" Zamjenik glavnog ljekara za reviziju, anesteziolog-reanimatolog, najviša kategorija.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, profesor Medicinskog univerziteta Astana AD, klinički farmakolog najviše kategorije, lekar opšte prakse najviše kategorije.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br

Recenzenti: Turgunov Ermek Meiramovič - doktor medicinskih nauka, profesor, viši hirurg kvalifikacionu kategoriju, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Karaganda Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, šef Odsjeka za hirurške bolesti br. 2, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Aneks 1

Klinička klasifikacija HS:
. Šok I stepena: svijest je očuvana, bolesnik je komunikativan, malo letargičan, sistolni tlak prelazi 90 mmHg, puls je ubrzan;
. Šok II stepena: svijest je očuvana, bolesnik je letargičan, sistolni tlak 90-70 mmHg, puls 100-120 u minuti, slabog punjenja, plitko disanje;
. Šok III stepena: bolesnik je adinamičan, letargičan, sistolni krvni pritisak ispod 70 mm Hg, puls veći od 120 u minuti, nitast, centralni venski pritisak je 0 ili negativan, izostaje mokraća (anurija);
. Šok IV stepena: terminalno stanje, sistolni krvni pritisak je ispod 50 mmHg ili se ne može odrediti, disanje je plitko ili konvulzivno, svest je izgubljena.

Određivanje stepena HS pomoću Algoverovog indeksa:
P/SBP (odnos pulsa/sistolnog krvnog pritiska). Normalno je 0,5 (60\120).
· I stepen - 0,8-0,9;
· II stepen - 0,9-1,2;
· III stepen - 1,3 i više.

Procjena težine nedostatka HS i BCC:

Indeks	Smanjenje BCC, %	Volumen gubitka krvi (ml)	Klinička slika
0,8 ili manje	10	500	Nema simptoma
0,9-1,2	20	750-1250	Minimalna tahikardija, sniženi krvni pritisak, hladni ekstremiteti
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahikardija do 120 u minuti, sniženi pulsni pritisak, sistolni 90-100 mmHg, anksioznost, znojenje, bljedilo, oligurija
1,5 ili više	40	1750 ili više	Tahikardija više od 120 u minuti, sniženi pulsni pritisak, sistolni ispod 60 mmHg, stupor, jako bljedilo, hladni ekstremiteti, anurija

Korištenje Mooreove formule za određivanje volumena gubitka krvi: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - volumen gubitka krvi, ml;
P - težina pacijenta, kg
q je empirijski broj koji odražava količinu krvi po kilogramu tjelesne težine - 70 ml za muškarce, 65 ml za žene
Ht1 - normalan hematokrit (za muškarce - 50, za žene - 45);
Ht2 je hematokrit pacijenta 12-24 sata nakon početka krvarenja;

Određivanje stepena gubitka krvi i nedostatka HO prema klasifikaciji:(Gorbaško A.I., 1982):

Indikatori	Lagana	Prosjek	Teška
crvena krvna zrnca	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls na 1 min.	Do 80	80-100	>100
Sistolni krvni pritisak	>110	100-90	<90
Hematokritni broj	>30	30-25	<25
Nedostatak civilne odbrane od onoga što bi trebalo da bude	do 20	od 20-30	>30

Dodatak 2

Faktori rizika za krvarenje iz proširenih vena:
· Pritisak u sistemu portala je iznad 10-12 mm Hg;
· Klasa B/C prema Child-Pughu;
· Velike veličine VRV - 5 mm ili više sa crvenim mrljama;
· Alkoholna ciroza jetre;
· Hemokoagulacijski sindrom.

Klinički znaci nestabilne hemostaze:
1. Stepen hepatične disfunkcije (težina ciroze), procijenjen na Child-Pugh ili Child-Turcotte-Pugh skali, prediktor je krvarenja iz cervikalne vene kod pacijenata sa dekompenziranim stadijumom: B i C klasa;

Kriterijumi za procjenu težine bolesti jetre prema Child-Pughu:

	Ocena, poen
	1 bod	2 poena	3 boda
Ascites	br	prelazni (meki)	Stabilno (napeto)
Encefalopatija, stadijumi	br	1-2	3-4
Bilirubin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primarna bilijarna ciroza, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombinski indeks, %	90-75	75-62,5	<62,5

Procjena i određivanje funkcionalnih grupa (klasa) prema Child-Pughu:
klasa A- do 6 bodova (kompenzirana faza);
klasa B- do 9 bodova (subkompenzirana faza);
klasa C- 10-11 ili više bodova (dekompenzirana faza).

Kriterijumi za procjenu težine bolesti jetre prema Child-Turcotte-Pughu:

Klinički i biohemijski znaci	Poeni
	1	2	3
Encefalopatija	br	Rezultat 1-2 (ili uzrokovano faktorom precipitacije)	Rezultat 3-4 (ili hronično)
Ascites	br	Mala srednja, reaguje na diuretike	Teški diuretik otporan
Bilirubin mg/l	<2	2-3	>3
Albumin g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Klasa A- 5-6 bodova;
KlasaB- 7-9 bodova;
Klasa C- 10-15 poena.

1. Prema smjernicama zapadnih zemalja, klase (grupe) B i C odnose se na dekompenzirani stadijum bolesti (javljaju se žutica, ascites, encefalopatija). Pored navedenih komplikacija uočavaju se: SBP, HRS, krvarenje iz proširenih vena. Strategija liječenja pacijenata ovisi o tome.
2. Pacijent u anamnezi ima epizodu krvarenja iz proširenih vena (≈70% ponovljenih krvarenja u poređenju sa ≈30% primarnih). Najveći rizik od ponovnog krvarenja uočen je u prvih 48 sati (≈ 50% svih ponovnih krvarenja). Pored toga, faktori rizika za ponovno krvarenje su:
· GSH kod pacijenta u trenutku prijema;
· Teški gubitak krvi;
· Znakovi koagulopatije.

Endoskopski znaci nestabilne hemostaze:
Veličina proširenih vena: prečnik proširenih vena >5 mm i napetost zida čvora ukazuju na visok rizik od krvarenja. Rizik od krvarenja i veličina vene jednjaka međusobno koreliraju [Borisov A.E. et al., 2006; Sarin S.K. et al.];
Dostupnost crvenih markera:
· simptom crvenog ožiljka (Red wale mark) - izdužena crvena vena koja podsjeća na baršunasti ožiljak;
· Višnja crvene mrlje - ravno crvenilo trešnje koje se nalazi odvojeno na vrhu ER;
· mrlje od krvarenja: ravne crvene mrlje koje se nalaze odvojeno na vrhu proširenih vena i nalik na krvne plikove;
Difuzni eritem: kontinuirano crvenilo cervikalne vene.

Dodatak 3

Dijetom:
· Pacijentima sa znacima krvarenja u toku daje se parenteralna ishrana.
· U slučaju spontanog prestanka krvarenja iz vene jednjaka i stabilne hemostaze, propisuje se enteralna ishrana.
Enteralna ishrana je prioritet. Tokom prvog dana količina nutritivnih mješavina (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) je do 500 ml dnevno. Ako se dobro podnosi, možete povećati dozu na 2 litre.
Tokom dekompenzirane ciroze jetra s oštećenom sposobnošću neutralizacije amonijaka, kao iu prekomatoznom stanju, potrebno je značajno ograničiti potrošnju proteina u hrani (do 20-30 g dnevno). Ako se stanje bolesnika ne poboljša, proteini se potpuno isključuju iz prehrane. Količina masti može biti do 90 g dnevno. U ovom slučaju, većina ukupne količine masti treba da budu biljne masti, a preostala polovina treba da budu mlečne masti.
Dozvoljeno jesti: crni i bijeli hljeb (ustajao), džem, med, šećer, kolačiće od mekog tijesta, svježe voće ili voćne kompote, žele, pjene, pudinge, žele.
Zabranjeno: mahunarke, kiseljak, puter kolačići, jaki čajevi, kafa, kakao, začinjena hrana, začini, povrće koje sadrži eterična ulja (sirovi luk, beli luk, rotkvice), hladna jela i pića. Konzumiranje alkohola je strogo zabranjeno. Jagnjeće, goveđe, guščje i druge masti treba potpuno isključiti iz prehrane.

Dodatak 4

Kako koristiti terlipresin
Kontraindikacije za upotrebu terlipresina:
· Otkazivanje Srca;
· Teški poremećaji srčanog ritma;
· Opstruktivne plućne bolesti;
· Teška bronhijalna astma;
· Periferne vaskularne bolesti (aterosklerotične lezije, dijabetička angiopatija);
· Nekontrolisana arterijska hipertenzija;
· Epilepsija.
Rizik od nuspojava se smanjuje kontinuiranom primjenom od 2-4 mg tijekom 24 sata.
Bilješka: treba kombinovati sa 20 mg glicerol trinitrata transdermalno tokom 24 sata ili 0,4 mg sublingvalno svakih 30 minuta.

Dodatak 5

Endoskopska ligacija (EL)
Omogućava brže postizanje željenog rezultata, sigurnije je i lakše ga podnose pacijenti.
Međutim, ligacija ne dovodi do izražene fibroze submukoznog sloja jednjaka, što se postiže skleroterapijom.
Postoje metode lokalne (tačkaste) i spiralne (intenzivne) ligacije. Ova tehnika koristi elastične prstenove (ligaturne petlje).
Najbolji efekat se postiže kombinovanjem ove dve metode.
EL (EVL) mora se obaviti u prisustvu stanja, tokom dijagnoze izvora krvarenja. Neophodni uslovi za EL (EVL): specijalista koji poznaje metodologiju, dostupnost potrošnog materijala i pružanje anesteziološke podrške.
Primjenjuje se do 6 prstenova odjednom, ovisno o veličini i stupnju oštećenja jednjaka proširenim venama, te prisutnosti znakova opasnosti od ponovnog krvarenja.
Ponovljena ligacija je indikovana samo u slučajevima ponovnog krvarenja ili nekontrolisanog krvarenja tokom prvog neuspješnog pokušaja postavljanja prstenova. Sama metoda je sigurnija, efikasnija i ima bolju kontrolu nad krvarenjem.

Endoskopska skleroterapija
Skleroterapija počinje uglavnom intravazalnim davanjem lijeka. Sklerozant se ubrizgava u svaki varikozni čvor, počevši od gastroezofagealnog spoja, zatim proksimalno do srednje trećine jednjaka. Prilikom svake injekcije koristi se 1 do 3 ml rastvora etoksisklerola (polidokanol). Nakon intravazalne primjene, provodi se paravazalna primjena. Ukupna zapremina leka ne bi trebalo da prelazi 30 ml.
Od treće sesije, sklerozant se uvodi samo paravazalno kako bi se stvorila gusta vlaknasta obloga. Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne učinak eradikacije ili dok faktor rizika ne nestane. Za to je potrebno 5-6 sesija skleroterapije, prve 2-3 sesije se provode u intervalu od 5-8 dana, sljedeće - 2-4 sedmice.
Paravazalnim načinom primjene sklerozantom u submukozni sloj, primarna hemostaza se postiže zbog edema, što dovodi do mehaničke kompresije zida vene, a zatim se razvija lokalna aseptična upala sa formiranjem vezivnog tkiva u submukoznom sloju. Vene trombozu u roku od 7-10 dana.
Važna tačka je stvaranje nepovoljnih uslova za razvoj kolateralne cirkulacije i otvaranje već postojećih kolaterala kod ciroze.
Paravazalna komponenta skleroterapije blokira razvoj kolateralne cirkulacije u jednjaku i na taj način sprječava nastanak novih proširenih vena.
Od treće sesije, sklerozant se uvodi samo paravazalno kako bi se stvorila gusta vlaknasta obloga. Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne učinak eradikacije ili dok faktor rizika ne nestane. Za to je potrebno 5-6 sesija skleroterapije, prve 2-3 sesije se provode u intervalu od 5-8 dana, sljedeće - 2-4 sedmice.

Skinuti: Google Play Market | Prodavnica aplikacija

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica je isključivo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Krvarenje iz jednjaka želuca i duodenuma

Glavni razlozi: erozija zida krvnih žila zbog čira na želucu i crijevima; maligni tumor želuca, hemoragični gastritis; proširenih vena jednjaka. Krvarenje zbog ezofagitisa, divertikula i tumora jednjaka je beznačajno.

Simptomi

Vodeći simptom je povraćanje krvi; s masivnim ili relativno malim, ali produženim krvarenjem, razvijaju se anemija, hemodinamski poremećaji, akutna respiratorna insuficijencija i hipoksija. Krv može biti grimizna sa brzim razvojem masivnog želučanog krvarenja; boja "taloga od kafe" - sa sporim ili relativno malim krvarenjem, ponekad u odvojenim porcijama zbog zadržavanja krvi u želucu.

Uz mala pojedinačna ili periodična krvarenja, povraćanje može izostati; u ovom slučaju, 12-24 sata nakon krvarenja, uočava se katranasta stolica. Simptomi krvarenja mogu se pojaviti mnogo prije nego što se pojavi krv povraćanja.

Hitna njega

1. Odmor u krevetu, potpuni odmor.

2. Kalcijum (natrijum) hlorid - 10 ml 10% rastvora intravenozno. Kalcijum glukonat - 10 ml 10% rastvora intravenozno ili intramuskularno.

3. Transfuzija krvi - 50-25 ml (pojedinačna krv)

4. Vikasol - 1-2 ml 1% rastvora intramuskularno.

Krvarenje iz varikoziteta jednjaka

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka češće se razvija iz vena donje trećine jednjaka, ponekad i iz susjednih dijelova svoda želuca.

Simptomi

Glavni simptom je iznenadno (masivno, obilno) krvarenje (zbog zjapanja nekolapsirajućih čvorova proširenih vena); krv tamne boje trešnje; ponekad dolazi do šikljajućeg povraćanja želeastog sadržaja, bez ugrušaka, i tamno grimizne krvi. Često se primjećuju proširenja kožnih vena prednjeg trbušnog zida i grudnog koša; povećana jetra, slezina.

Krvarenje iz vena jednjaka je smrtonosno, jer dovodi do brze anemije i smrti.

Hitna njega

1. Mehaničko zaustavljanje krvarenja (slika 4) odmah!

Fig.4. Zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka (dijagram)

2. Transfuzijska terapija.

3. Želatin - 50 ml 10% rastvora subkutano (prethodno zagrejati do telesne temperature).

4. Kalcijum (natrijum) hlorid—10 ml 10% rastvora intravenozno. Kalcijum glukonat - 10 ml 10% rastvora intravenozno. Vikasol - 1-2 ml 1% otopine intramuskularno.

5. Hitna hospitalizacija. Transport je što je moguće blaži, na nosilima, tek nakon prestanka krvarenja; kod teške anemije, kraj glave nosila treba spustiti.

Krvarenje iz crijeva

Glavni uzroci: ulceracija unutrašnjih hemoroida, rak debelog crijeva.

Simptomi

Vodeći znak je krv u stolici, rjeđe - krv pomiješana sa sluzi; kod ulceracije hemoroida gornjeg rektuma moguće je iznenadno obilno krvarenje bez primjesa fecesa, sluzi (često bez nagona za defekacijom) Krv može biti grimizna, ne pomiješana sa izmetom (u slučaju krvarenja iz ampule rektuma ili iz bilo kojeg dijela debelog crijeva za vrijeme dijareje), grimizne ili intenzivno crvene, gotovo trešnje, ponekad djelomično pomiješane sa izmetom (sa krvarenjem iz distalnog sigmoidnog kolona), tamnocrvene ili smeđe (sa krvarenjem iz debelog crijeva, cekuma, dolihosigme); Stolica može biti katranasta ako postoji krvarenje iz želuca ili tankog crijeva.

Hitna njega

1. U slučaju masivnog, posebno ponovljenog krvarenja - mirovanje u krevetu.

2. Kalcijum hlorid - 10 ml 10% rastvora intravenozno. Kalcijum glukonat - 10 ml 10% rastvora intravenozno ili intramuskularno. Natrijum hlorid - 10 ml 10% rastvora intravenozno.

3. Hospitalizacija. Prevoz je blag, u ležećem položaju.

V.F.Bogoyavlensky, I.F.Bogoyavlensky