Lumbalna osteohondroza: dijagnoza, klinička slika i liječenje. Cervikogena glavobolja: moderni koncepti i taktike liječenja

Budući da je najčešći razlog zbog kojeg pacijenti odlaze kod liječnika bol, zadatak liječnika nije samo da utvrdi uzrok, već i da otkloni bol, i po mogućnosti to učini što je prije moguće. Postoji mnogo načina za liječenje boli: lijekovi, fizioterapija, masaža, manualna terapija, akupunktura i dr. Jedna od metoda liječenja bolnog sindroma u praksi neurologa je terapijska blokada.

Metoda terapijskih blokada je najmlađa u odnosu na druge - medikamentoznu, hiruršku, psihoterapijsku i brojne fizikalne metode liječenja, kao što su masaža, akupunktura, manualna terapija, trakcija itd.

Anestetičke blokade, razbijanje začaranog kruga: bol - grč mišića - bol, imaju izražen patogenetski učinak na sindrom boli.

Terapijska blokada je moderna metoda liječenja boli i drugih kliničkih manifestacija bolesti, koja se temelji na davanju ljekovitih supstanci direktno u patološko žarište odgovorno za nastanak boli. U usporedbi s drugim metodama (lijekovi, fizioterapija, masaža, manualna terapija, akupunktura itd.), terapijske blokade se primjenjuju relativno nedavno - oko 100 godina i bitno se razlikuju od drugih metoda liječenja bolnih sindroma.

Glavni cilj blokade je uklanjanje uzroka boli ako je moguće. Ali važna stvar je borba protiv same boli. Ova borba se mora izvesti dovoljno brzo, uz najmanju količinu nuspojava, materijalnih i vremenskih troškova. Drugim riječima, brzo i efikasno. Metoda blokade ispunjava ove uslove.

Postoji nekoliko opcija za blokade.

To su lokalne blokade i segmentalne.

Lokalne blokade radi se direktno u zahvaćenom području, u području izmijenjene reakcije tkiva, ispod ili oko lezija, gdje postoji upala, ožiljak i sl. Mogu biti periartikularne (u periartikularna tkiva) i perineuralne (u kanale gdje se živci prolaze).

Na segmentno uključuju paravertebralne blokade, tj. u projekciju pojedinih segmenata kičme. Mogućnost ovakve segmentne terapije ima objašnjenje. Svaki segment kičme i kičmenog živca odgovara određenom području kože, vezivno tkivo(zove se dermatom), mišići (miotom) i određeni „segment“ koštanog sistema (sklerotom). Dolazi do preklapanja nervnih vlakana u segmentu, pa je moguć unakrsni uticaj. Delovanjem kroz intradermalno ubrizgavanje lekovite supstance u određeni dermatom, moguće je uticati kako na odgovarajući segment kičme, tako i na stanje unutrašnjih organa inerviranih ovim segmentom kičmene moždine, čime se postiže terapeutski efekat. I obrnuto, kod bolesti unutrašnjih organa u određenom segmentu može doći do oštećenja odgovarajućeg dermatoma ili miotoma. U skladu sa istim mehanizmom, uticajem na miotom ili sklerotom, moguće je postići terapeutski efekat na unutrašnje organe.

Koji se lijekovi koriste za blokade? To su uglavnom lokalni anestetici (novokain, lidokain itd.) i steroidni lijekovi (Diprospan, Kenalog i dr.), a mogu se koristiti i vaskularni lijekovi. Lijekovi se međusobno razlikuju po trajanju djelovanja, stepenu toksičnosti, djelotvornosti i mehanizmu djelovanja. Samo liječnik može utvrditi da li je u ovom slučaju indicirana blokada, koji lijek koristiti i koja opcija blokade je poželjnija.

Koja je prednost metode terapijske blokade?

• Brz analgetski efekat

Brzi analgetski učinak blokada posljedica je činjenice da anestetik direktno smanjuje pojačane impulse uglavnom duž sporih vodiča nervnog sistema, kroz koje se širi kronična bol. Drugim metodama (elektroneurostimulacija, akupunktura i drugi fizički faktori) stimuliraju se pretežno brzi provodnici živaca, koji refleksno i indirektno inhibiraju impulse bola, pa se analgetski učinak sporije razvija.

• Minimalne nuspojave

Medicinskom metodom (uzimanje tableta ili intramuskularne injekcije) lijekovi prvo ulaze u opći krvotok (gdje nisu toliko potrebni), a tek onda, u manjim količinama, u bolno područje. Tijekom blokade lijekovi se isporučuju direktno u patološko žarište (gdje su najpotrebniji), a tek tada u manjim količinama ulaze u opći krvotok.

• Za višekratnu upotrebu

Naravno, tokom blokade, anestetik samo privremeno prekida bolne, patološke impulse, uz očuvanje drugih vrsta normalnih nervnih impulsa. Međutim, privremena, ali ponovljena blokada bolnih impulsa iz patološkog žarišta omogućava postizanje izraženog i dugotrajnog terapijskog učinka. Stoga se terapeutske blokade mogu koristiti više puta, sa svakim pogoršanjem.

• Kompleksni terapijski efekti

Pored glavnih prednosti (brzo ublažavanje boli, minimalni toksični učinak), terapijske blokade imaju niz terapijskih učinaka. Dugotrajno ublažavaju lokalnu patološku napetost mišića i vaskularni spazam, upalnu reakciju i oticanje. Obnavljaju oštećeni trofizam lokalnih tkiva. Terapeutske blokade, prekidajući impulse bola iz patološkog žarišta, dovode do normalizacije refleksnih odnosa na svim nivoima centralnog nervnog sistema.

Stoga su terapijske blokade patogenetska metoda liječenja kliničkih manifestacija niza bolesti i bolnih sindroma. Iskustvo primjene terapijskih blokada sugerira da su terapijske blokade jedna od učinkovitih metoda liječenja boli.

Međutim, moramo imati na umu da su terapijske blokade, kao i svaka druga metoda terapije, posebno injekcija, povezane s rizikom od nekih komplikacija i imaju svoje indikacije, kontraindikacije i nuspojave.

Dugogodišnje iskustvo liječnika i veliko iskustvo drugih medicinskih ustanova pokazuju da se komplikacije od blokada toksične, alergijske, traumatske, upalne i druge prirode ne uočavaju češće nego od konvencionalnih intramuskularnih i intravenske injekcije. Visokokvalifikovani liječnici klinike svode na minimum vjerojatnost komplikacija od terapijskih blokada.

Ali u svakom slučaju, potrebu za propisivanjem ove vrste liječenja određuje samo liječnik.

Indikacije za primjenu terapijskih blokada

Glavna indikacija za primjenu metode terapijskih blokada je bol uzrokovan osteohondrozom vratne, torakalne i lumbalne kralježnice, artralgija, neuralgija, facijalna i glavobolja, vertebro-visceralgija, postoperativni i fantomski bol, pleksopatije, kompleksni regionalni bolni sindrom itd. Terapijske blokade koje se koriste i za Minièreov sindrom, miotonični sindrom, trofički poremećaji udova, tunelski sindromi itd.

Anestetičke blokade su također dijagnostička metoda ex juvantibus - procjena učinkovitosti blokade u pravilu pruža značajnu pomoć liječniku u postavljanju ispravne dijagnoze, omogućava vam da potpunije zamislite puteve nastanka sindroma boli i odredite izvore njegove proizvodnje.

Prilikom planiranja mjera liječenja korištenjem terapijskih blokada, proučavaju se mogući izvori boli. Zasnovan je na poremećajima u različitim anatomskim strukturama segmenta kičmenog pokreta:
intervertebralni disk
zadnji uzdužni ligament
epiduralne žile
kičmeni nervi
meninge kičmene moždine
fasetni zglobovi
mišići, kosti
snopovi

Inervaciju ovih struktura obavljaju rekurentni (Luschka nerv) i zadnje grane kičmenog živca. I rekurentna i zadnja grana nose informacije, koje se potom šire duž osjetljivog dijela korijena živca u centripetalnom smjeru.

Prema inervaciji spinalnog segmenta moguće je odrediti nivo prekida patoloških impulsa zbog blokade nervnih grana. S ove tačke gledišta, blokade se dijele u nekoliko grupa:

1. Blokada u predjelu inervacije zadnje grane kičmenog živca
paravertebralna blokada mišića, ligamenata, intraartikularnih
paraartikularna blokada fasetnih zglobova
paravertebralni blokovi stražnjih grana kičmenih živaca u cijelom
2. Blokada u predjelu povratne grane kičmenog živca
intradiskalne injekcije
epiduralni blokovi
selektivni blok kičmenog živca
3. Posebnu grupu čine blokade miotonični napetih mišića udova.

Terapijski učinak blokada je posljedica nekoliko mehanizama:
farmakološka svojstva anestetika i srodnih lijekova
refleksno djelovanje na svim nivoima nervnog sistema
učinak maksimalne koncentracije lijekova u patološkom žarištu itd.

Glavni mehanizam za terapijski učinak blokada je specifično svojstvo anestetika da privremeno potisne ekscitabilnost receptora i provođenje impulsa duž nerava.

Anestetik prodire kroz biološke medije do nervnih vlakana, adsorbuje se na njihovoj površini, usled interakcije sa polarnim grupama fosfolipida i fosfoproteina, i fiksira se na membrani receptora i/ili provodnika. Molekuli anestetika uključeni u strukturu proteina i lipida membrane ulaze u kompetitivne interakcije s kalcijevim jonima i remete razmjenu natrijuma i kalija, što potiskuje transport natrijuma kroz membranu i blokira pojavu ekscitacije u receptoru i njen prijenos duž nervnog vlakna.
Stupanj djelovanja anestetika na nervno vlakno ovisi, s jedne strane, o fizičko-hemijskim svojstvima anestetika, as druge, o vrsti nervnog provodnika. Anestetik ima dominantan učinak na one provodnike gdje veže veliku površinu membrane, odnosno prvo blokira nemijelinizirana, spora vlakna – bolne i autonomne provodnike, zatim mijelinske provodnike koji provode epikritični bol, i na kraju, motorna vlakna.

Da bi se blokiralo provođenje ekscitacije duž mijelinskih vlakana, anestetik mora biti izložen najmanje 3 Ranvierova čvora, budući da se nervna ekscitacija može prenijeti kroz 2 takva čvora.
Selektivni efekat anestetika na spore provodnike stvara uslove za normalizaciju odnosa aferentacije bola duž sporih i brzih vlakana.

Prema savremenoj teoriji „kontrole bola kroz vrata“, glavna regulacija nociceptivne aferentacije odvija se na segmentalnom nivou, čiji je glavni mehanizam da iritacija brzih vlakana potiskuje aferentaciju duž sporih — „zatvara kapiju“.

U patološkim stanjima prevladava provođenje stimulacije duž sporih vlakana, što olakšava aferentaciju - "otvara se kapija" i formira se sindrom boli.

Postoje dva načina da se utiče na ovaj proces:

1. stimulirati pretežno brza vlakna - pomoću transkutane električne neurostimulacije
2. potisnuti uglavnom spore - koristeći lokalni anestetik.

U patološkim stanjima, druga metoda je fiziološka i poželjnija - preferencijalna supresija aferentacije duž sporih vlakana, što omogućava ne samo smanjenje aferentacije boli, već i normalizaciju omjera između aferentnih tokova duž sporih i brzih vlakana na optimalnijoj fiziološkoj razini. .

Prednostni učinak na sporovodljiva vlakna može se postići ubrizgavanjem blago smanjene koncentracije anestetika u tkivo.

Djelujući prvenstveno na nemijelinizirane spore provodnike, anestetik blokira ne samo aferente bola, već i nemijelinizirane eferente – prvenstveno autonomna vlakna. Stoga se tijekom djelovanja anestetika i dugo nakon njegovog potpunog uklanjanja iz tijela smanjuju patološke vegetativne reakcije u obliku vaskularnog spazma, trofičkih poremećaja, edema i upale. Normalizacija aferentnih tokova na segmentalnom nivou dovodi do obnavljanja normalne refleksne aktivnosti na svim višim nivoima centralnog nervnog sistema.

Sljedeći faktori igraju važnu ulogu u postizanju terapijskog efekta blokade:
1.ispravan odabir koncentracije određenog anestetika, dovoljne da blokira nemijelinizirana i nedovoljnu da blokira mijelinizirana vlakna
2. o tačnosti dovođenja otopine anestetika do receptora ili živčanog provodnika (što je anestetik bliže provodniku, to će manje biti razrijeđen intersticijskom tekućinom, to će početna koncentracija anestetika biti dovoljna za izvođenje visokokvalitetna blokada, manji je rizik od toksičnih komplikacija)

S ove tačke gledišta, blokada bi, u suštini, trebala biti „snajperska injekcija, odnosno terapijska blokada treba da ispunjava princip – „gdje boli, tamo ubodi“.

Prilikom izvođenja terapijske blokade primjećuje se karakteristična trofazna promjena sindroma boli:
1) prva faza je pogoršanje "prepoznatljive boli", koja nastaje zbog mehaničke iritacije receptora bolnog područja prilikom unošenja prvih porcija otopine (trajanje faze odgovara latentnom periodu anestetika)
2) druga faza - anestezija, kada se pod uticajem anestetika bol smanjuje na minimalni nivo - u proseku na 25% početnog nivoa bola (trajanje ove faze odgovara trajanju delovanja anestetika u bolno područje)
3) treća faza - terapijski efekat, kada se nakon završetka anestetika i njegovog uklanjanja iz organizma, bol nastavlja, ali u prosjeku do 50% početne razine boli (trajanje ove faze može biti od nekoliko sati do nekoliko dana)

Trebalo bi se detaljnije zadržati na gore navedenom pitanju o upotrebi blokade kao dijagnostičkog alata.Svrha dijagnoze je da se identifikuju bolna područja čija palpacija dovodi do provokacije bola. U pravilu, kod različitih sindroma boli postoji nekoliko takvih zona i često je prilično teško odrediti glavni fokus patološke iritacije koristeći konvencionalne dijagnostičke metode.

U ovom slučaju treba se fokusirati na efikasnost terapijskih blokada. U takvoj situaciji, doktor se suočava sa alternativnim zadatkom:
ili izvršiti infiltraciju nekoliko bolnih tačaka?
ili blokirati jednu od najbolnijih?

U prvom slučaju - s blokadom nekoliko bolne tačke terapijska doza lijekova će biti raspoređena na nekoliko tačaka iu najrelevantnijem području njihova koncentracija će biti nedovoljna, a osim toga, istovremena apsorpcija lijekova iz više tačaka povećava njihov toksični učinak. U ovom slučaju, dijagnostička vrijednost takve manipulacije je smanjena, jer blokiranje nekoliko bolnih točaka ne omogućava identifikaciju one najrelevantnije, koja ima dominantnu ulogu u formiranju specifičnog sindroma boli, te ne dozvoljava daljnje ciljano djelovanje na to. najrelevantnije područje.

U drugom slučaju, blokiranje jednog od najbolnijih područja omogućuje postizanje maksimalne koncentracije lijekova u njegovim tkivima i minimiziranje mogućnosti toksične reakcije. Naravno, ova opcija je poželjnija. Ako je nekoliko tačaka podjednako bolno, blokirajte ih jednu po jednu. Prvog dana je blokirana jedna tačka, obično proksimalna, a tokom dana se primećuje promena sindroma bola. Ako se medicinski rastvor unese u stvarno bolno područje, tada, po pravilu, pacijent doživljava fenomen „prepoznatljive boli“, a nakon toga se sindrom boli povlači ne samo na mestu izvršenja blokade, već i na druge bolne tačke. Ako nakon prve blokade fenomen „prepoznatljive boli“ i terapijski učinak nisu bili dovoljno izraženi, sljedeća blokada se mora izvesti na drugom bolnom području.

Lokalni anestetici

Lokalni anestetici uključuju one ljekovite tvari koje privremeno potiskuju ekscitabilnost receptora i blokiraju provođenje impulsa duž nervnih vlakana. Većina lokalnih anestetika sintetizira se na bazi kokaina i predstavljaju dušična jedinjenja dvije grupe - eter (kokain, dikain itd.) i amid (ksikain, trimekain, bupivakain, ropivakain itd.).

Svaki anestetik karakterizira nekoliko parametara:
jačina i trajanje delovanja
toksičnost
latentni period i brzina prodiranja u nervno tkivo
čvrstoća fiksacije za nervnog tkiva
vrijeme i način inaktivacije
putevi eliminacije
održivost u spoljašnje okruženje i na sterilizaciju

Sa povećanjem koncentracije, snaga anestetika raste približno aritmetički, a toksičnost raste geometrijski.

Trajanje djelovanja lokalnog anestetika manje ovisi o njegovoj koncentraciji.

Koncentracija anestetika u krvi značajno ovisi o načinu primjene anestetika, odnosno o tkivu u koje se ubrizgava. Koncentracija anestetika u krvnoj plazmi postiže se brže kada se daje intravenozno ili intraosalno, a sporije kada se daje supkutano. Stoga, svaki put kada se provodi određena terapijska blokada, potrebno je pažljivo odabrati koncentraciju i dozu anestetika i spriječiti njegov intravaskularni ulazak.

Osim analgetskog učinka, lokalne anestetike karakteriziraju:
uporna lokalna vazodilatacija duže od jednog dana, to poboljšava mikrocirkulaciju i metabolizam,
stimulacija reparativne regeneracije
resorpcija fibroznog i ožiljnog tkiva, što dovodi do regresije lokalnog distrofično-degenerativnog procesa
opuštanje glatkih i prugastih mišića, posebno kada se daje intramuskularno (ovo ublažava patološku refleksnu napetost mišića, eliminira patološke položaje i kontrakture i vraća normalan opseg pokreta)

Svaki anestetik ima svoje karakteristike.

Prokain (novokain) je eterični anestetik. Ima minimalnu toksičnost i dovoljnu potentnost. To je standard za procjenu kvaliteta svih ostalih anestetika. Mnogi autori još uvijek preferiraju novokain kada provode, na primjer, miofascijalne blokade. Svoje gledište opravdavaju činjenicom da se novokain uništava pretežno u lokalnim tkivima pseudoholinesterazom, čime pozitivno utječe na metabolizam ovih tkiva. Glavni nedostaci novokaina su česte vaskularne i alergijske reakcije, nedovoljna snaga i trajanje djelovanja.

Ksilokain (lidokain) je anestetik amidnog tipa, metabolizira se uglavnom u jetri, au manjoj mjeri izlučuje urinom. Ksilokain ima prednost u odnosu na druge anestetike zbog svoje rijetke kombinacije pozitivna svojstva: povećana stabilnost u rastvorima i na ponovnu sterilizaciju, niska toksičnost, visoka potentnost, dobra permeabilnost, kratak latentni period početka delovanja, izražena dubina anestezije, praktično bez vaskularnih i alergijskih reakcija. Zbog toga je ksilokain trenutno najčešće korišteni anestetik.

Trimekain (mezokain) je vrlo blizak hemijska struktura i djelovanje na ksilokain, koristi se prilično često. Inferioran je od ksilokaina u svim aspektima za 10-15%, ima istu nisku toksičnost i praktično odsustvo vaskularnih i alergijskih reakcija.

Prilokain (citanest) je jedan od rijetkih anestetika koji ima manju toksičnost i približno isto trajanje anestezije kao ksilokain, ali je inferioran u odnosu na potonje u smislu prodiranja u nervno tkivo. Ima uspješnu kombinaciju dva svojstva: izraženog afiniteta za nervno tkivo, što uzrokuje dugotrajnu i duboku lokalnu anesteziju, i brzog raspadanja u jetri pod uticajem amida, što čini moguće toksične komplikacije beznačajnim i prolaznim. Takvi kvaliteti cytanesta omogućavaju mu upotrebu kod trudnica i djece.

Mepivakain (karbokain) nije inferioran po snazi ​​od ksilokaina, ali je toksičniji. Karbokain ne širi krvne žile, za razliku od drugih anestetika, što usporava njegovu resorpciju i pruža duže djelovanje od ksilokaina. Karbokain se u organizmu polako inaktivira, pa su u slučaju predoziranja moguće teške toksične reakcije koje se moraju uzeti u obzir pri odabiru doze i koncentracije lijeka i koristiti s oprezom.

Bupivakain (Marcaine) je najtoksičniji, ali i najdugodjelujući anestetik. Trajanje anestezije može doseći 16 sati.

Da bi se produžilo djelovanje anestetika u lokalnim tkivima, koriste se prolongatori:

Vazokonstriktori - adrenalin se često dodaje rastvoru anestetika neposredno pre upotrebe, u razblaženju od 1/200.000 - 1/400.000, odnosno mala kap od 0,1% adrenalina po špricu od 10-20 grama anestetičkog rastvora (adrenalin izaziva vazospazam duž periferiji infiltrata i usporavajući njegovu resorpciju, produžava lokalno djelovanje anestetika, smanjuje njegove toksične i vaskularne reakcije)

Velika molekularna jedinjenja - dekstrani (produžuju dejstvo anestetika za oko 1,5-2 puta), zamene za krv (4-8 puta), želatinol (8% rastvor - do 2-3 dana), proteinski krvni proizvodi, autologna krv (4 -8 puta) - velike molekule, adsorbirajući molekule anestetika i drugih lijekova, ostaju dugo u vaskularnom krevetu lokalnih tkiva, produžavajući tako lokalno i smanjujući opći toksični učinak anestetika

Idealnim prolongatorom iz ove grupe može se smatrati hemolizirana autologna krv, koja produžava djelovanje anestetika do jednog dana, osim toga, za razliku od drugih velikih molekularnih lijekova, ne izaziva alergije, nije kancerogen, slobodan i dostupan, ima imunostimulirajuće i razrjeđujuće djelovanje i smanjuje iritativno djelovanje ubrizganih supstanci.lijekova na lokalna tkiva. Drugi prolongatori se koriste rjeđe.

Za pojačavanje i/ili postizanje posebnog terapijskog efekta terapijske blokade koriste se različiti lijekovi.

Glukokortikoidi

Imaju snažno protuupalno, desenzibilizirajuće, antialergijsko, imunosupresivno, antišok i antitoksično djelovanje. Sa stanovišta prevencije raznih komplikacija terapijskih blokada, glukokortikoidi su idealan lijek.

U distrofično-degenerativnim procesima u mišićno-koštanom sistemu važnu ulogu imaju autoimuni nespecifični upalni procesi koji se javljaju na pozadini relativnog nedostatka glukokortikoida u lokalnim ishemijskim tkivima. Uvođenje glukokortikoida direktno u takvo žarište omogućava najefikasnije suzbijanje ovih patoloških procesa u njemu.Za postizanje pozitivnog efekta neophodna je mala količina glukokortikoida, koji se gotovo u potpunosti realizuje u tkivima degenerativnog žarišta, a njegov Resorptivni učinak je minimalan, ali dovoljan da se otkloni relativna adrenalna glukokortikoidna insuficijencija, koja se često opaža kod sindroma kronične boli.Primjena steroidnih hormona u minimalnim dozama, posebno lokalno, nije opasna. Međutim, kod pacijenata sa hipertenzija, čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, dijabetes melitus, gnojni i septički procesi, kao i kod starijih pacijenata, glukokortikoide treba primjenjivati ​​s krajnjim oprezom.

Hidrokortizon acetat ili njegova mikrokristalna suspenzija 5-125 mg po blokadi - mora se dobro promućkati prije upotrebe i primijeniti samo u otopini s lokalnim anestetikom kako bi se izbjegao razvoj nekroze tijekom periartikularne ili intraartikularne primjene mikrokristalne suspenzije hidrokortizona
deksametazon je 25-30 puta aktivniji od hidrokortizona, ima relativno mali uticaj na metabolizam elektrolita, nisu poznati slučajevi nekroze mekog tkiva tokom njegove upotrebe, koristi se 1-4 mg deksametazona po blokadi
Kenalog (triamcinolon acetonid), zbog svoje spore apsorpcije, ima dugotrajan učinak u lokalnim tkivima (terapeutske blokade s Kenalogom sprovode se uglavnom za kroničnu artrozu-artritis kako bi se stvorio dugodjelujući depo glukokortikoida u lokalnim tkivima; Kenalog može ponovno se primijeniti tek nakon tjedan dana, tako da je za njegovu primjenu potrebno imati tačnu predstavu o lokalizaciji patološkog procesa; pri izvođenju prvih blokada, koje nose veliko dijagnostičko opterećenje, primjena Kenaloga je neprikladno)

B vitamini

Koriste se za poboljšanje terapeutske efikasnosti terapijskih blokada.
Imaju umjereno izražen efekat blokiranja ganglija.
Pojačajte učinak lokalnih anestetika.
Učestvuje u sintezi aminokiselina.
Blagotvorno djeluju na metabolizam ugljikohidrata i lipida.
Poboljšava biohemijski metabolizam nervnog sistema.
Poboljšati trofizam tkiva.
Imaju umjeren analgetski učinak.

Vitamin B1 se koristi u obliku tiamin hlorida - 1 ml 2,5% ili 5% rastvora ili tiamin bromida - 1 ml 3% ili 6% rastvora.
Vitamin B6, piridoksin - 5% 1 ml.
Vitamin B12, cijanokobalamin - 1 ml 0,02% ili 0,05% rastvora.

Vitamine B treba koristiti s oprezom kod pacijenata sa anginom pektoris, sklonošću stvaranju tromba ili nepovoljnom alergijskom anamnezom. Ne preporučuje se davanje vitamina B1, B6 i B12 zajedno u jednom špricu. Vitamin B12 potiče uništavanje drugih vitamina i može pojačati alergijske reakcije uzrokovane vitaminom B1. Vitamin B6 otežava pretvaranje vitamina B1 u njegov biološki aktivan (fosforilirani) oblik.

Antihistaminici

Umanjuju neke centralne i periferne efekte boli, preventivna su mjera za razvoj toksičnih i alergijskih reakcija, te pojačavaju terapijski učinak terapijskih blokada. Antihistaminici se dodaju anestetiku u uobičajenoj pojedinačnoj dozi:

Difenhidramin 1% - 1 ml
ili diprazin 2,5% - 2 ml
ili suprastin 2% - 1 ml

Vazodilatatori

Koriste se i za poboljšanje terapeutskog učinka terapijske blokade.

Papaverin, kao miotropni antispazmodik, snižava tonus i smanjuje kontraktilnost glatkih mišića, što određuje njegov antispazmodični i vazodilatatorni efekat.
no-spa ima duži i izraženiji vazodilatacijski efekat.

Obično se u otopinu anestetika dodaje 2 ml 2% papaverin hidroklorida ili no-shpa.

Za terapeutske blokade moguće je koristiti sljedeći sastav:
lidokain 1% - 5-10 ml
deksametazon 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
po nahođenju ljekara, u ljekovitu smjesu možete dodati vitamin B12 - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, autologna krv - 4-5 ml

Navedeni lijekovi se uzastopno uvlače u špric od 20 grama, zatim se vrši punkcija vene i u špric se vadi autologna krv. Sadržaj šprica se miješa 30 sekundi dok se crvena krvna zrnca potpuno ne hemoliziraju, a zatim se pripremljena smjesa ubrizgava u bolno područje.

Kontraindikacije za korištenje terapijskih blokada

Grozničavi uslovi
hemoragijski sindrom
infektivno oštećenje tkiva u području odabranom za terapijsku blokadu
teškog kardiovaskularnog zatajenja
zatajenje jetre i/ili bubrega
imunitet na lijekove koji se koriste u terapijskoj blokadi
mogućnost egzacerbacije neke druge bolesti od lijekova koji se koriste u terapijskoj blokadi (dijabetes melitus, otvoreni čir na želucu, porfirija itd.)
teške bolesti centralnog nervnog sistema

Komplikacije koje nastaju kao posljedica terapijskih blokada

Statističke studije su pokazale da kao rezultat primjene terapijskih blokada i lokalna anestezija razne komplikacije se javljaju u manje od 0,5% slučajeva i ovise o vrsti blokade, kvaliteti njenog izvođenja i općem stanju pacijenta.

Klasifikacija komplikacija

1. Toksičan povezan sa:
korištenje velike doze ili visoke koncentracije anestetika
slučajno ubrizgavanje anestetika u sud
2. Alergični:
spor tip
neposrednog tipa
3. Vegetativno-vaskularni:
po simpatičnom tipu
prema parasimpatičkom tipu
sa slučajnom blokadom gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija
4. Punkcija karijesa:
pleuralni
abdominalni
kičmeni prostor
5. Traumatske komplikacije:
oštećenje plovila
oštećenje nerava
6. Upalne reakcije.
7. Lokalne reakcije.

Komplikacije se također obično razlikuju po težini:
svjetlo
prosjek
težak

Toksične komplikacije nastaju kada su doza i koncentracija lokalnog anestetika pogrešno odabrani, anestetik se slučajno unosi u vaskularni krevet ili se krši tehnika izvođenja blokada i mjera za sprječavanje komplikacija. Ozbiljnost intoksikacije ovisi o koncentraciji lokalnog anestetika u krvnoj plazmi.

Uz blagu intoksikaciju anestetikom, uočavaju se sljedeći simptomi - utrnulost jezika, vrtoglavica, zamračenje u očima, tahikardija.
Uz tešku intoksikaciju - trzanje mišića, uznemirenost, konvulzije, mučnina, povraćanje.
U slučaju teške intoksikacije - stupor, koma, depresija respiratorne i kardiovaskularne aktivnosti.

Trajanje toksičnih reakcija ovisi o dozi primijenjenog lijeka, brzini njegove apsorpcije i eliminacije, kao i o pravovremenosti i ispravnosti metoda liječenja. Kada se intramuskularno primjenjuje velika doza lokalnog anestetika, znakovi intoksikacije se razvijaju u roku od 10-15 minuta, postupno se povećavajući, počevši od simptoma uzbuđenja i nastavljajući s konvulzivnim simptomima, sve do kome. Kada normalna doza lokalnog anestetika uđe u krvnu žilu, simptomi intoksikacije se razvijaju u roku od nekoliko sekundi, ponekad počinju odmah s konvulzivnim manifestacijama, kao što može biti slučaj sa slučajnim ubrizgavanjem čak i malih doza anestetika u karotidnu arteriju.

Prilikom izvođenja blokada ambulantno, potrebno je imati spreman cijeli niz mjera reanimacije i moći ih koristiti. Čak i najteže toksične komplikacije mogu se liječiti pravovremenim liječenjem i mjerama reanimacije i ne bi trebale rezultirati smrću.

Alergijske reakcije

Alergijske reakcije na sastojke terapijskih blokada najčešće se manifestiraju u obliku:
odgođene alergije - kožni osip i svrab, otok, koji se razvija nekoliko sati nakon blokade.
anafilaktički šok - razvija se odmah nakon primjene lijeka i manifestira se brzim i značajnim padom krvni pritisak, oticanje, zatajenje disanja pa čak i srčani zastoj.

Ponekad se primjena čak i minimalnih doza ljekovite mješavine manifestira kao alergijska reakcija u obliku kratkotrajnog bronhospazma, praćenog osjećajem straha, uznemirenosti, padom krvnog tlaka i simptomima respiratorne insuficijencije. Alergijske reakcije se u pravilu razvijaju na eterske anestetike (novokain) i izuzetno rijetko na amidne anestetike (lidokain, trimekain).

Autonomno-vaskularne reakcije.

Tokom terapijskih blokada, neki pacijenti imaju vegetativno-vaskularne reakcije. Karakterizira ih prilično brz početak i kratko trajanje simptoma poremećaja krvnog tlaka bez prijetećih znakova iritacije ili depresije centralnog nervnog sistema, respiratorne i srčane aktivnosti.
Autonomno-vaskularne reakcije simpatičkog tipa razvijaju se kod simpatonika i češće kada se adrenalin dodaje lokalnim anesteticima. Karakteriziraju ih tahikardija, hipertenzija, glavobolja, anksioznost, hiperemija lica. Ublažavaju se davanjem sedativa, hipotenziva i vazodilatatori.
Vegetativno-vaskularne reakcije parasimpatičkog tipa javljaju se kod vagotoničnih pacijenata uglavnom pri izvođenju terapijske blokade u uspravnom položaju ili pri brzom ustajanju nakon blokade. Karakteriziraju ih bradikardija, hipotenzija, bljedilo kože. Ublažavaju se davanjem kardiotonika i zauzimanjem horizontalnog položaja.

Punkcija karijesa

Punkcija pleuralne šupljine je rijetka i opasna zbog razvoja običnog i valvularnog pneumotoraksa. Unutar 1-2 sata nakon blokade javljaju se bol u grudima, plitko disanje, tahikardija, pad krvnog tlaka, gušenje, dispneja, potkožni emfizem, zvuk perkusione kutije, auskultacija - oslabljeno disanje i rendgenski snimak - smanjenje veličine pojavljuje se plućno tkivo.
Punkcija trbušne duplje je opterećen razvojem u dugoročnom razdoblju nakon blokade gnojnih komplikacija, koje mogu zahtijevati kiruršku intervenciju.
Punkcija spinalnog prostora i uvođenje lokalnog anestetika u njega tijekom epiduralne ili paravertebralne blokade na gornjem cervikalnom nivou može nastati kada se probije divertikul spinalnih membrana. U tom slučaju brzo se javljaju bradikardija, hipotenzija, gubitak svijesti, depresija respiratorne i srčane aktivnosti te znaci totalne paralize kralježnice.

Traumatske komplikacije

Oštećenje žile je opasno zbog razvoja hematoma.
Prilikom izvođenja blokade u području lica, koje je bogato vaskularizirano područje, može doći do modrica.
Oštećenje živca je praćeno bolom, senzornim i rjeđe motoričkim smetnjama u području inervacije oštećenog živca.

Upalne komplikacije

Najopasnije zarazne komplikacije su:
meningitis
periostitis ili osteomijelitis nakon intrakozne blokade

Lokalne reakcije

Iritacija lokalnih tkiva nastaje kako zbog nepravilne primjene tehnike blokade, tako i zbog loše kvalitete ili nepravilnog sastava ljekovite smjese.

Dakle, prekomjerna trauma mekih tkiva iglom ili velikom količinom otopine može uzrokovati:
modrica
otok
nespecifične upale
sindrom pojačanog bola

Unošenje u lokalna tkiva lijeka koji je istekao ili "pogrešan" lijeka, koktela nekompatibilnih lijekova, može uzrokovati:
kada se kalcijum hlorid daje intramuskularno, javlja se lokalna reakcija tkiva do nekroze
primjena norepinefrina ili velike čestice hidrokortizona također može uzrokovati nekrozu tkiva

Liječenje komplikacija blokade

Kada se pojave prvi simptomi intoksikacije, pacijent mora započeti inhalaciju kisika. Ako se pojave znaci iritacije (tremor, konvulzije), intravenozno se daju diazepam, heksenal ili natrijum tiopental, seduksen ili relanijum. U slučaju depresije centralnog nervnog sistema, kardiovaskularne i respiratorne funkcije, upotreba barbiturata je kontraindikovana. Koriste se vazokonstriktori, stimulansi respiratornog centra, intubacija traheje, detoksikaciona infuziona terapija: rastvori glukoze, hemodez, reopoliglucin; prisilna diureza. S razvojem kolapsa, zastoja disanja i srčane aktivnosti provode se općeprihvaćene mjere reanimacije: umjetna ventilacija, kompresije grudnog koša itd.

Ako se razvije anafilaktički šok, potrebno je na mjesto blokade ubrizgati otopinu adrenalina, intravenozno primijeniti deksametazon, suprastin, kardiotonike i stimulanse respiratornog centra; hitno pozvati reanimaciju i, ako je potrebno, započeti cijeli niz mjera reanimacije, uključujući indirektnu masažu srca i umjetno disanje. Ako se pojave alergije odgođenog tipa, koriste se antihistaminici, desenzibilizirajući i steroidni lijekovi - suprastin i pipolfen, prednizolon ili hidrokortizon intramuskularno, kalcijev hlorid 10% -10,0 intravenozno, diuretici - lasix intramuskularno ili intravenozno. At alergijski dermatitis koristite steroidne masti. Za bronhospazam se koriste atropin i adrenalin.

Prilikom punkcije kičmenog prostora i pojave ozbiljnih simptoma tokom blokade, potrebno je, bez vađenja igle, pokušati evakuirati likvor sa otopljenim anestetikom - do 20 ml. Brzi razvoj ovih simptoma indikacija je za hitne mjere reanimacije.

Ako se nakon završene blokade otkrije hematom u razvoju, potrebno je prstom pritisnuti mjesto blokade nekoliko minuta, staviti pritisni zavoj i hladno, kao i mirovati 1-2 sata. Ako je nastao hematom, onda se mora probušiti i isprazniti, propisati apsorpciona, protuupalna terapija i termalne procedure.

Ako se u predjelu lica formiraju modrice (iako je to kozmetička komplikacija i ne predstavlja opasnost po zdravlje, uzrokuje dosta neugodnosti pacijentu i stoga zahtijeva liječenje), resorpcijska terapija, fizioterapija, heparinska mast, olovni losioni i odmah se propisuju termičke procedure.

Liječenje ozljede živca provodi se kao kod traumatske neuropatije: resorpciona terapija - jonoforeza lidazom ili kimotripsinom; protuupalni i analgetski - indometacin, reopirin itd.; lijekovi koji poboljšavaju provođenje ekscitacije (prozerin, ipidakrin) i biohemijski metabolizam nervnih ćelija (nootropici); transkutana električna neuromiostimulacija, akupunktura, masaža, fizikalna terapija. Poznato je da se nervna vlakna obnavljaju sporo, otprilike 1 mm dnevno, pa je to neophodno dugotrajno liječenje, što zahtijeva upornost i strpljenje od pacijenta i doktora. Kašnjenje i pasivnost liječenja pogoršavaju rezultate i prognozu.

Upalne komplikacije u vidu infiltrata i apscesa zahtijevaju odgovarajuće protuupalno, fizioterapeutsko, antibakterijsko i po potrebi kirurško liječenje.
Meningitis, koji se može javiti uz epiduralnu ili paravertebralnu blokadu, zahtijeva aktivno liječenje sa saniranjem cerebrospinalne tekućine i endolumbalnom primjenom antibakterijskih lijekova.

S razvojem periostitisa i osteomijelitisa provodi se lokalna (injekcija antibiotika) i opća antibakterijska terapija.
S razvojem lokalnih reakcija na terapijsku blokadu neophodna je simptomatska terapija u svim slučajevima: protuupalna, apsorptivna, fizikalna.

Prevencija komplikacija

1. Potrebno je jasno razumjeti ovu patologiju, topografiju odabranog područja za blokadu, pravila i tehnike izvođenja određene blokade, farmakologiju terapijskih blokada, poznavanje mogućih komplikacija i njihovog liječenja.

2. Prilikom pregleda bolesnika potrebno je procijeniti njegovo opće stanje sa stanovišta mogućih komplikacija: godine starosti, težine, stanja kardiovaskularnog i autonomnog sistema, vrste nervne aktivnosti, nivoa i labilnosti krvnog pritiska, funkcionalnog stanja. jetre i bubrega, gastrointestinalnog trakta, nivoa šećera u krvi, opštih krvnih pretraga, alergijske anamneze.

3. Prilikom proučavanja lokalnog stanja potrebno je procijeniti stanje kože (prisustvo lezija i upala) i potkožnog tkiva (prisustvo wen, lipoma, vaskularnih formacija, proširenih vena), odrediti žarišta miofibroze, triger tačke, lokacija velikih krvnih žila i nerava. Na temelju tako detaljne palpacijske studije, odredite mjesto blokade što je preciznije moguće.

4. Pacijentu je potrebno na pristupačan način objasniti šta je terapijska blokada, koji su glavni mehanizmi njenog djelovanja i kakvi se rezultati mogu očekivati, te navesti primjere uspješne primjene takvih blokada.

5. Neophodno je imati adekvatno opremljenu salu za tretmane u skladu sa svim antiseptičkim pravilima; Držite lijekove i instrumente za blokade na posebnom mjestu, stalno pratite rokove trajanja lijekova. Potrebno je držati komplet za reanimaciju odvojeno i spreman. Direktna priprema i izvođenje blokade mora se obaviti u sali za tretmane ili čistoj svlačionici.

Ako je potrebno (akutna, jaka bol), može se izvršiti jednostavna blokada na pacijentovom krevetu. Ali u svakom slučaju, prilikom provođenja terapijske blokade, moraju se strogo poštovati pravila asepse, kao u manja operacija: doktor mora dezinficirati ruke, nositi sterilne rukavice i tretirati mjesto blokade 70% alkoholom ili drugim antiseptikom. U procesu pripreme i izvođenja blokade, kako bi se spriječile upalne komplikacije, ne smijete razgovarati niti disati na špric, a ne smijete dodirivati ​​iglu prstima, čak i ako nose sterilne rukavice.

6. Stroga kontrola od strane samog doktora mora biti koje lekove uvlači u špric, njihovu koncentraciju, rokove trajanja, providnost, integritet pakovanja špriceva, igala, ampula i boca lekova.

7. Da biste izvršili određenu blokadu, morate imati odgovarajući špric ili iglu. Potreba za odabirom različitih špriceva i igala prilikom izvođenja razne blokade diktira zapremina ubrizganog rastvora, debljina i gustina tkiva u koje se rastvor ubrizgava i princip minimalne traume mekih tkiva pri izvođenju terapijske blokade. U tehnici blokade važno je stanje vrha igle. Ako je vrh igle zatupljen kao "udica za ribu", tada se ova igla ne može koristiti, jer takva igla dovodi do traume mekog tkiva, što je prepuno razvoja lokalnih reakcija, hematoma i gnojenja.

Pri pravljenju blokade ne možete uroniti iglu u meko tkivo do njene osnove, jer najviše slaba tačka Igla je mjesto gdje se baza spaja sa kanilom, gdje najčešće dolazi do prijeloma. Ako do ovog prijeloma dođe u trenutku potpunog uranjanja igle u kanilu, ona će ostati u mekim tkivima. U ovom slučaju, uklanjanje, čak i hirurški, prilično je teško.

8. U vrijeme blokade potrebno je pridržavati se nekoliko pravila za prevenciju raznih komplikacija:

Igla se mora lagano ali čvrsto uvući u tkivo.
Špric se mora držati sa stalnim otporom na kretanje igle prema naprijed kako bi se u bilo kojem trenutku moglo brzo zaustaviti napredovanje igle i ne bi se probušila bilo kakva tvorevina koja se pojavi u mekim tkivima.
Kako se igla pomiče dublje u meka tkiva, potrebno ih je infiltrirati otopinom lokalnog anestetika, odnosno stalno prethoditi napredovanju igle s medicinskim rastvorom, koji je u suštini hidraulička priprema tkiva.
Količina prethodno isporučenog rastvora u trenutku kada se igla uvlači u duboko bolno područje obično ne prelazi 10-20% zapremine šprica i u suštini je biološki test za podnošljivost ubrizganih lekova , nakon čega je potrebno sačekati 1-2 minuta, posmatrajući stanje pacijenta, da li ima znakove alergijske, vaskularne ili druge sistemske reakcije.

Prije ubrizgavanja glavnog volumena otopine potrebno je ponovo uraditi aspiracijski test i ako je negativan ubrizgati glavni sadržaj šprica u meka tkiva.

Aspiracijski test se mora provesti nekoliko puta kako se igla pomiče dublje u tkivo i uvijek nakon svake punkcije guste formacije.

Za vrijeme blokade potrebno je stalno komunicirati sa pacijentom, razgovarati, održavati verbalni kontakt s njim, pri čemu se prati njegovo opće stanje.

U idealnom slučaju, stalno praćenje opšte stanje U vrijeme terapijske blokade o pacijentu se mora brinuti proceduralna medicinska sestra.

Nakon završetka blokade, pacijentu se preporučuje da ostane u krevetu 1-2 sata. Ovo je prevencija komplikacija uslijed terapijske blokade, kako vegetativno-vaskularne tako i osnovne bolesti, jer u prvim satima nakon blokade, kada djeluje anestetik, njegov simptomatski učinak prevladava nad terapijskim, odnosno bol i mišićno- tonični sindromi su značajno smanjeni, a i dalje ostaju znaci distrofije i nespecifične upale u aktivnim motoričkim strukturama (mišići, ligamenti, zglobne kapsule, hrskavica itd.). Pod uticajem anestetika dolazi do ublažavanja napetosti mišića, što dovodi do povećanja obima pokreta u zahvaćenom delu lokomotornog sistema. Ali pod utjecajem anestetika ublažava se ne samo patološka, ​​već i zaštitna napetost mišića. U tom slučaju, pod utjecajem anestezije, pri potpunom izvođenju aktivnih pokreta, može doći do pogoršanja neuroortopedske bolesti u zahvaćenom dijelu lokomotornog aparata, čija će se glavna manifestacija otkriti nakon završetka anestetika u oblik povećanja neuroloških simptoma, uključujući bol.

Stoga se odmah nakon blokade treba suzdržati od izvođenja cijelog spektra aktivnih pokreta u zahvaćenom zglobu ili kralježnici, potrebno je ostati u krevetu ili koristiti ortozu (korzet, držač za glavu i sl.) za zahvaćeni dio lokomotornog sistema za vrijeme trajanja anestetika - 2-3 sata.

Prilikom izvođenja složenih blokada, za pojašnjenje lokacije vrha igle i preciznijeg uvođenja medicinski rastvor, kao i za pribavljanje dokumentarnog dokaza o pravilno izvršenoj blokadi potrebna je rendgenska kontrola.

Premedikacija

Premedikacija je jedan od načina prevencije komplikacija uzrokovanih blokadama. Somatski zdravim pacijentima to obično nije potrebno. Međutim, ako pacijent pokazuje znakove vegetativno-vaskularne labilnosti, pretjeranu emocionalnost, strah od blokade ili je potrebno izvršiti složenu i dugotrajnu blokadu, tada je u tim slučajevima neophodna premedikacija.

Premedikacija ima za cilj:
smanjiti emocionalni stres pacijenta
poboljšati podnošljivost postupka
spriječiti sistemske reakcije
smanjiti toksični učinak lijekova

Najčešće se za premedikaciju propisuju 1-2 sata prije blokade:

derivati ​​benzodiazepina:
elenijum - 5-10 mg,
ili seduksen -5-10 mg,
ili fenazepam - 0,5-1 mg ili drugi.

antihistaminici (kao i za prevenciju alergijskih reakcija):
suprastin 20-25 mg
ili pipolfen 25 mg
tavegil

Ponekad se koristi dvostepena premedikacija.
1) U prvoj fazi (noću), bilo koja tableta za spavanje se propisuje u uobičajenoj dozi.
2) U drugom stadijumu, 30-60 minuta prije blokade, propisuju se seduxen i difenhidramin, subkutano se može primijeniti 0,5-1 ml 0,1% atropina.

IN u rijetkim slučajevima Prije izvođenja složenih blokada pribjegavaju narkotičkim analgeticima (promedol, morfij, fentanil, moradol).

Paravertebralne blokade

Tehnika izvođenja. Nakon tretiranja kože antisepticima (alkoholni rastvor joda, etil alkohol i dr.), prema opšteprihvaćenoj metodi, tankom iglom, koža se anestezira na četiri tačke, desno i levo od spinoznih procesa, povlačeći 1,5 -2 cm od srednje linije. Zatim debljom iglom (dužine najmanje 10 cm) štrcaljkom probuše kožu na jednoj od anesteziranih tačaka i polako pomičući iglu okomito na prednju ravan tijela i šaljući mlaz anestetika, dopiru do luk pršljenova. Anestetik (0,5-0,75% otopina lidokaina) s mogućim dodatkom glukokortikoidnog lijeka primjenjuje se lepezasto u kranijalnom, bočnom i kaudalnom smjeru. Ukupna količina anestetika ne smije prelaziti njegovu pojedinačnu maksimalnu dozu. Paravertebralne blokade koriste se uglavnom u terapeutske svrhe u kombinaciji s drugim metodama liječenja distrofično-destruktivnih bolesti lumbalne kralježnice (manualna terapija, podvodna i krevetna trakcija, terapija lijekovima i dr.). U pravilu, prilikom izvođenja paravertebralnih blokada u lumbalni region U područje između i supraspinatalnih ligamenata ubrizgava se rastvor spinalnog anestetika, što značajno povećava efikasnost medicinski postupak. Najčešća indikacija za primjenu paravertebralnih blokada su miotonične reakcije paravertebralnih mišića pod različitim kliničke opcije osteohondroza.

Zglobni blokovi fasetnih zglobova

Tehnika izvođenja. Tehnika punkcije fasetnih zglobova lumbalne kralježnice odabire se ovisno o orijentaciji zglobnih faseta. Kod orijentacije u frontalnoj ravni do 45°, zglob se punktira na sljedeći način. Igla se ubrizgava 1,5 prečnika prsta od linije spinoznih procesa, prolazi dok se vrh igle ne zaustavi u koštanom tkivu, nakon čega se od pacijenta traži da se okrene pod uglom koji odgovara orijentaciji zglobnog prostora. U trenutku kada se poklopi sa smjerom igle, potonja se gura u zglobnu šupljinu za 1-2 mm. Vrijedi napomenuti niz karakteristika tehnike umetanja igle u zglob. Obično se nakon punkcije kože i fascije uočava refleksna napetost mišića, što dovodi do promjene smjera napredovanja igle. Da bi se to isključilo, potrebno je izvršiti temeljitu infiltracionu anesteziju kože i mišića duž igle, sve do zglobne kapsule. Kada je frontalna orijentacija zglobnih faseta veća od 45°, zglob se punktira u inferiornoj inverziji. Punkcija se izvodi tako da pacijent leži na boku ili na trbuhu sa neizostavnim fleksijskim položajem u lumbalnoj kičmi. Igla se ubacuje, orijentisana duž donjeg ruba spinoznog nastavka, što odgovara nivou punktiranog zgloba, povlačeći se bočno za 2-3 cm i dodatno kaudalno za razmak koji je prethodno promenjen na spondilogramima. Vrh igle se ubacuje u donju inverziju zgloba sve dok ne dodirne hrskavičnu površinu gornjeg zglobnog nastavka. Nakon uvođenja igle intraartikularno, radi se aspiracijski test za evakuaciju sinovijalnu tečnost. Zatim se daju rastvor anestetika i kortikosteroidni lek ukupne zapremine do 2-3 ml. Za blokadu se koristi igla dužine od najmanje 12 cm Kapacitet zgloba se kreće od 0,3 do 2,0 pa čak i do 2,5 ml, što je povezano s prirodom patoloških promjena u njemu. Kada je zglobna kapsula očuvana, nakon ubrizgavanja 0,5 ml rastvora, oseća se otpor opruge amplitude 0,1-0,4 ml. Sa nestabilnošću i labavošću zgloba povećava se kapacitet njegove šupljine. Smanjenje kapaciteta, u pravilu, se opaža s teškim destruktivnim distrofične promene zglobova. Indikacija za primjenu intraartikularnih blokada fasetnih zglobova je lumbalna spondiloartroza, čije kliničke manifestacije vode ili zauzimaju značajno mjesto u njihovom formiranju. Za provođenje tijeka liječenja, u pravilu se koriste 3-4 injekcije s intervalom od 5-7 dana.

Blokada stražnjih grana kičmenih živaca

Tehnika izvođenja. Nakon tretiranja kože antiseptikom, radi se anestezija, u koju se ubacuje igla, pomičući tri prečnika prsta bočno od donje ivice spinoznog nastavka i jedan prečnik kaudalno. Nakon punkcije kože, igla se kaudalno naginje pod uglom od 15-20° u sagitalnoj ravni, pozicionirajući kanilu bočno, i prolazi kroz tkivo dok se vrh igle ne zaustavi na dnu poprečnog nastavka. Ubrizgajte 3-4 ml otopine anestetika pomiješanog s 1 ml diprospana, a zatim, pomičući iglu u obliku lepeze, ubrizgajte još 5-6 ml smjese u područje intertransverzalnog ligamenta. Na taj način se naizmjenično blokiraju medijalna, srednja i lateralna grana zadnje grane kičmenog živca, koja inervira zglobove, mišiće i ligamente dorzalne površine tijela. Blokade stražnjih grana kičmenog živca koriste se za dijagnosticiranje bolnih sindroma uzrokovanih patologijom zglobno-mišićno-ligamentnog kompleksa, te za opuštanje mišića u kombinaciji s drugim metodama. konzervativno liječenje. Prilikom izvođenja ove vrste blokade, ako su točke ubrizgavanja pogrešno odabrane, vrh igle može proći u područje intervertebralnog foramena, što dovodi do pojave parestezije u područjima inervacije odgovarajućeg spinalnog živca.

Epiduralni blokovi

Tehnika izvođenja sakralne epiduralne blokade prema A.Yu. Paschuk, 1987. Bolesnik leži potrbuške na „polomljenom“ operacionom stolu ili sa podupiračem ispod pubične simfize. Noge su blago raširene i rotirane prema unutra kako bi se otvorio gornji dio analne fisure. U cilju povećanja aseptičnosti i zaštite analnog i genitalnog područja od alkoholnog rastvora joda i alkohola koji se koriste za tretiranje hirurškog polja, na anus se stavlja suha gaza. Između stražnjih gornjih ilijačnih bodlji povlači se linija, a paralelno s njom, na udaljenosti od 1 cm sa kaudalne strane, druga linija (linija isključenja). Palcem i kažiprstom palpirajuće ruke nalaze se sakralni rogovi u kranijalnom dijelu analnog nabora. Preporučljivo ih je označiti, jer nakon infiltracione anestezije kože i potkožnog tkiva iznad otvora sakralnog kanala, vizualna i palpatorna orijentacija može biti otežana. Sakrokokcigealni ligament se anestezira kroz tanku iglu, nakon čega se mala količina anestetika (2-3 ml) ubrizgava u sakralni kanal. Nakon uklanjanja tanke igle počinju da ubacuju kaudalnu, koja se može koristiti kao obične Tuffierove igle za spinalnu anesteziju.Prvo se igla napreduje pod uglom od približno 30-40° u odnosu na frontalnu ravan. Indeks i palac palpirajuće ruke, koji se nalaze na sakralnim rogovima, sprečavaju da igla slučajno sklizne u potkožno masno tkivo. Igla se polako napreduje sve dok ne prođe sakrokokcigealni ligament, što se osjeti naglim prestankom otpora. Nakon toga, ugao napredovanja igle se smanjuje na približno 10-15°. Ako se kraj igle nasloni na kost, ona se povlači prema gore, a daljnjim kranijalnim napredovanjem ugao nagiba u odnosu na frontalnu ravan dodatno se smanjuje. Igla se ne smije ubadati dalje od 2-3 cm kako bi se izbjeglo oštećenje duralne vrećice. Ako se cerebrospinalna tekućina ne oslobađa, tada se igla dvaput okrene za 90°, nakon čega se priključuje špric i radi se aspiracijski test. Ako se krv aspirira, položaj igle se mijenja dok se ne utvrdi njena ekstravaskularna lokacija. Položaj igle se može smatrati ispravnim ako se pri uvođenju 3 ml zraka ne osjeti otpor njenom ubrizgavanju i nema potkožne krepitacije. Nakon ponovljenog testa aspiracije, daje se probna doza (3-4 ml) anestetika. Ako nakon 5 minuta ne dođe do spinalne anestezije, primjenjuje se cjelokupna doza lijeka. Volumen anestetika uz dodatak 1-2 ml diprospana je obično 20-25 ml. Ovisno o kapacitetu kičmenog kanala, lijek ga ispunjava do nivoa L1 pršljena uključujući. Lijek koji se primjenjuje epiduralno uzrokuje pozitivan efekat blokiranjem receptora zahvaćenih vertebralnih segmenata, kao i djelovanjem direktno na zonu disradikularnog konflikta, dovodi do smanjenja (ponekad eliminacije) upalne reakcije, koja igra vrlo važnu ulogu u nastanku boli. Uz epiduralnu primjenu otopine u prisustvu protruzije ili hernije intervertebralnog diska, pacijent u pravilu primjećuje nagli porast boli u područjima inervacije zahvaćenih nervnih formacija. Ponekad bol dostiže takav stepen da dalja primjena lijeka postaje nemoguća. U takvim slučajevima, rastvor treba davati polako, u intervalima od 2-3 ml. Analgetski učinak anestetika nastupa nakon 3-5 minuta. nakon primjene i širi se na lumbalni dio i donje ekstremitete. U nedostatku disk-radikularnog konflikta, administracija medicinski proizvod odvija se gotovo bezbolno. Pokazatelj pravilnog umetanja je osjećaj težine u lumbalnoj kičmi, koji se postepeno širi u kranijalnom smjeru. Epiduralne blokade se uglavnom koriste u kombinaciji s drugim metodama liječenja distrofično-destruktivnih bolesti kralježnice: manualnom terapijom, trakcijom torza. Epiduralne blokade postale su toliko raširene među različitim vrstama specijalista - ortopedima, traumatolozima, neurohirurzima, neuropatolozima. Međutim, često se koriste ne prema striktnim indikacijama.Dijagnostički značaj epiduralnih blokada određen je karakteristikama reprodukcije sindroma bola pri primeni leka, kao i rezultatom primene u neposrednom periodu. Prema našim podacima, u prisustvu disk-radikularnog konflikta uzrokovanog protruzijom diska ili hernijacijom, intenzitet sindroma boli nakon jednokratne epiduralne primjene diprospana smanjuje se za najmanje 10-15%. U zavisnosti od patogenetske situacije, nakon nekog vremena (1-1,5 dana) bol se može vratiti, ali bez istog intenziteta.Posle primene leka neki pacijenti prijavljuju vrtoglavicu i mučninu, što je očigledno posledica opšteg dejstva leka. anestetik. Jedna od grešaka pri izvođenju epiduralne blokade je pretjerano (više od 2-4 cm) pomicanje igle duž kanala, što može dovesti do subarahnoidalne primjene lijeka. Prilikom liječenja diprospanom koriste se 2-3 epiduralne blokade u razmaku od 7-10 dana.

Blok malog prsnog mišića

Blokada malog prsnog mišića provodi se u ležećem položaju. Liječnik palpira mjesta pričvršćivanja malog prsnog mišića (korakoidni nastavak lopatice i IV rebra na mjestu njihovog prijelaza iz hrskavičnog dijela u kost) i jodom crta njegovu projekciju na pacijenta. Tačke vezivanja malog prsnog mišića povezane su ravnim linijama. Iz ugla koji se nalazi iznad korakoidnog nastavka lopatice spušta se simetrala koja je podijeljena na tri dijela. Između vanjskog i srednjeg dijela simetrale igla probija kožu, potkožno masno tkivo, prednji fascialni sloj, mišićno tkivo i stražnji fascialni sloj velikog prsnog mišića. Doktor zatim pomiče iglu 5 mm naprijed, dostižući manji mišić pektoralisa. Volumen ubrizgane supstance je 3,0-5,0 ml.

Blok velikog prsnog mišića

Blokada velikog prsnog mišića provodi se sjedeći ili ležeći pacijent. Prilikom palpacije određuju se najbolnije tačke i u svaku se ubrizgava. Volumen ubrizgane supstance za svaku zonu je 0,5-1,0 ml.

Blok akromioklavikularnog zgloba

Blokada akromioklavikularnog zgloba se izvodi dok pacijent sjedi, okrenut prema doktoru. Doktor palpira liniju zgloba i označava je jodom. Igla se ubacuje okomito, ispred centra zgloba. Volumen ubrizgane supstance je 0,3-0,5 ml. Blokada ramenog zgloba se izvodi dok pacijent sjedi. Sa bočnim pristupom, akromion služi kao referentna tačka. Doktor pronalazi njegov najkonveksniji dio i, pošto se glava humerusa nalazi neposredno ispod njega, igla se usmjerava ispod akromiona, prolazeći je između njega i glave humerusa.
Na početku injekcije pacijentova ruka je pritisnuta uz tijelo. Nakon što igla prodre duboko i prođe kroz deltoidni mišić, ruka se lagano podiže prema gore i lagano vraća prema dolje. Nastavljajući pritiskati iglu, doktor osjeća kako ona prolazi kroz prepreku koja se sastoji od guste zglobne kapsule i prodire u zglobnu šupljinu. Prilikom izvođenja bloka prednjeg pristupa, doktor rotira pacijentovo rame medijalno, stavljajući podlakticu njegove ruke na stomak. Doktor palpira korakoidni nastavku i pokušava odrediti liniju zgloba umjerenom rotacijom ramena.

Blok mišića subklavije

Blokada subklavijskog mišića provodi se dok pacijent sjedi ili leži. Ključna kost je mentalno podijeljena na tri dijela. Između vanjskog i srednjeg dijela duž donjeg ruba klavikule pravi se igla okomito na frontalnu ravan, ubod dubine od 0,5 do 1,0 cm (u zavisnosti od debljine potkožnog masnog sloja) do vrha igla dodiruje ivicu ključne kosti. Zatim se vrh igle okrene prema gore pod uglom od 45° i pomakne još 0,5 cm dublje.
Volumen ubrizgane supstance je do 3,0 ml.

Blok sternomanubrikularnog zgloba

Blokada sternomanubrijumskog zgloba se izvodi u ležećem ili sjedećem položaju. Doktor palpira liniju zgloba i označava je jodom, a igla se ubacuje okomito. Volumen ubrizgane supstance je 0,2-0,3 ml.

Blok sternoklavikularnog zgloba

Blokada sternoklavikularnog zgloba se provodi dok pacijent sjedi ili leži. Igla je usmjerena okomito na površinu prsa do dubine od najviše 1 cm Volumen ubrizgane supstance je 0,3 ml.

Blok prednjeg skalenskog mišića

Od sjedećeg pacijenta se traži da lagano nagne glavu na bolnu stranu kako bi se opustio sternokleidomastoidni mišić, čiji vanjski rub (iznad ključne kosti) liječnik pomiče ka unutra kažiprstom ili srednjim prstom lijeve ruke, ovisno o strani blokada. Zatim pacijent treba duboko udahnuti, zadržati dah i okrenuti glavu na zdravu stranu. U ovom trenutku kirurg nastavlja pomicati sternokleidomastoidni mišić prema unutra, produbljujući kažiprst i srednji prst prema dolje i takoreći pokrivajući donji pol prednjeg skalenskog mišića, koji je dobro oblikovan jer je napet i bolan. Desnom rukom uvucite tanku kratku iglu, postavljenu na špric, između prstiju leve ruke u debljinu skalenskog mišića do dubine od 0,5 - 1,0 cm i ubrizgajte 2 - 3 ml 0,5 - 1% novokaina rješenje.

Blok donjeg kosog mišića glave

Donji kosi mišić glave nalazi se na drugom sloju mišića vrata. Počinje od spinoznog nastavka drugog vratnog pršljena, ide prema gore i prema van i pričvršćuje se za poprečni nastavak prvog vratnog pršljena. Ispred mišića nalazi se neuronska rezervna petlja vertebralne arterije. Fascija koja okružuje mišić ima bliski kontakt sa brojnim nervnim formacijama. U sredini dužine mišića, na prednjoj površini fascijalnog lista, nalazi se drugi intervertebralni ganglion, od kojeg polazi stražnja grana većeg okcipitalnog živca, okružujući mišić kao u petlji. U ovom slučaju, okcipitalni nerv je između mišića i luka drugog vratnog pršljena, a rezervna petlja vertebralne arterije je između mišića i kapsule atlanto-aksijalnog zgloba Tehnika blokade: Jodom crtamo linija koja povezuje spinalni nastavak C2 sa mastoidnim nastavkom 5. Na udaljenosti od 2,5 cm od spinoznog nastavka, duž ove linije u pravcu mastoidnog nastavka, iglom br. usmjerena pod uglom od 45° prema sagitalnoj ravni i 20° prema horizontali dok se ne zaustavi na dnu spinoznog nastavka. Vrh igle se povlači 1-2 cm unazad i ubrizgava se lekovita supstanca. Zapremina primijenjenog lijeka je 2,0 ml.

Perivaskularna terapijska blokada vertebralne arterije

Vertebralna arterija, po pravilu, ulazi u otvor poprečnog nastavka šestog vratnog kralješka i penje se u istoimeni kanal, formiran otvorima u poprečnim nastavcima vratnih kralježaka. Intertransverzalni mišići se nalaze anteriorno, između dugi mišić Karotidna arterija prolazi kroz vrat i prednji skalenski mišić, jednjak i dušnik se nalaze blago unutra Tehnika blokade: Pacijent je u ležećem položaju. Ispod lopatica stavlja se mali jastuk. Vrat je ispravljen. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od mjesta blokade. Kažiprstom između dušnika, jednjaka, karotidne arterije i prednjeg skalenskog mišića palpira se karotidni tuberkul poprečnog nastavka šestog vratnog pršljena. Na vrhu prsta igla br. 0840 se koristi za punkciju kože i fascije vrata dok ne dođe do poprečnog nastavka. Igla se zatim pažljivo napreduje do gornje ivice poprečnog nastavka. Prije unošenja otopine provjerite da li je vrh igle u posudi. Zapremina ubrizganog rastvora je 3,0 ml. Kada se LMB pravilno izvede, nakon 15-20 minuta, okcipitalni bol, tinitus i vid postaju jasniji.

Blokada interkostalnog živca

Koristi se kod interkostalne neuralgije, torakalne radikulopatije i bolova duž interkostalnih nerava sa ganglioneuritisom (herpes zoster). Sa pacijentom u bočnom položaju, koža se anestezira i igla se uvlači sve dok ne dođe u kontakt sa vanjska površina donji rub rebra na mjestu njegovog pričvršćivanja za pršljen. Zatim se igla lagano povlači unazad i njen kraj je usmjeren prema dolje. Klizeći sa ruba rebra, uz blagi pomak dublje, igla ulazi u područje neurovaskularnog snopa, gdje se ubrizgava 3,0 ml. 0,25-0,5% rastvor novokaina. Kada koristite ovu metodu, treba imati na umu da je prava neuralgija interkostalnih nerava vrlo rijetka.

Terapijska blokada mišića levator lopatice

Mišić levator scapulae leži u drugom sloju, počinje od stražnjih tuberkula poprečnih izraslina šestog-sedmog vratnog kralješka i pričvršćen je za gornji unutrašnji ugao lopatice. Dorzalno je zatvoren trapeznim mišićem. Triger zone se najčešće nalaze na mestu vezivanja mišića za gornji ugao lopatice ili u njenoj debljini Tehnika blokade: Pacijent leži na stomaku. Nakon opipanja gornjeg unutrašnjeg ugla lopatice, doktor iglom br. 0840 probija kožu, potkožno masno tkivo i trapezni mišić sve do ugla lopatice. Ako se zona okidača nađe duboko u mišiću, u nju se ubrizgavaju ljekovite tvari. Zapremina ubrizganog rastvora je 5,0 ml.

Terapijski blok supraskapularnog živca

Suprascapularni nerv prolazi duž zadnjeg ruba donjeg trbuha omohioidnog mišića, zatim ulazi u zarez skapule i inervira prvo supraspinatus, a zatim infraspinatus mišiće. Iznad zareza je gornji poprečni ligament skapule, iza živca su supraspinatus i trapezni mišići. Tehnika blokade: Kičma lopatice je podijeljena na tri dijela. Između gornje i srednje trećine igle br. 0860 vrši se punkcija kože, potkožnog masnog tkiva, trapeznih i supraspinatusnih mišića pod uglom od 45° prema frontalnoj ravni. Igla se napreduje sve do ivice zareza, a zatim se pomera unazad 0,5 cm Volumen ubrizgane supstance je 1,0-2,0 ml.

Ovdje sam primoran da napravim digresiju. Kao što je prethodno naglašeno - od autora. Sinuvertebralni nerv prenosi signale bola iz regije kičme do nas. Na latinskom - nervus si-nuvertebralis. Istovremeno, o ovom nervu nema ni riječi u međunarodnoj anatomskoj literaturi. Nedavno sam naišao na najnoviju ukrajinsku publikaciju posvećenu anatomskoj nomenklaturi. I opet postoji zavera tišine oko ovog živca.

Ne znam zašto se to dogodilo. Iako je sam sinuvertebralni nerv opisao prije više od 150 godina anatom Luschka. Ponekad se ovaj nerv naziva Luschka nerv. Imao sam sreću da se kroz životno izdanje upoznam sa rezultatima istraživanja velikog anatoma. Više puta sam bio iznenađen što u svjetskoj medicinskoj literaturi postoji samo dvanaest referenci na Luschkino djelo.

Rice. 5 daje ideju o obrascu formiranja ovog živca.

Luschkin živac je formiran od grane kičmenog (somatskog) živca i autonomne grane iz ganglija graničnog simpatičkog trupa. Grane sinuvertebralnih nerava stvaraju receptorska polja u šupljinama kičmenog stuba, gdje se nalaze kičmena moždina i njeni korijeni. Osim toga, sinuvertebralni živac inervira - osigurava, prodire živcima - membrane kičmene moždine i membrane korijena kičmene moždine. Drugim riječima, govorimo o sistemu koji na latinskom zvuči: nervi nervorum - o nervnom sistemu nervnog sistema. Čim se ovaj sistem uključi u patološki proces, osobu preplavi neopisivi bol.

“Nervni sistem nervnog sistema” to ne radi zbog štete, on je po prirodi pozvan da spreči uništavanje strukture naših nerava i zapravo ispunjava plemenitu svrhu.

Proces uključuje, na primjer, prvi sakralni spinalni ganglij. Kada je treći lumbalni dio u kolenu, prvi lumbalni dio je u preponama.

Donji torakalni ganglij uzrokuje bol u donjem dijelu trbuha, a žene ponekad provode dugo vremena na liječenju kod ginekologa, iako bi trebalo da odu kod ortopeda. Srednji torakalni spinalni gangliji "reaguju" na čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Sa patologijom gornjih torakalnih ganglija pacijenti traže pomoć kardiologa...

Zbog toga je također toliko važno znati odgovara li broj kralježaka u odjelima normi ili se primjećuju odstupanja od nje.

Morozova O.G., Yaroshevsky A.A. Harkovska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Veza između glavobolje posebnog tipa i poremećaja u vratnoj kralježnici odavno je uočena i opisana od strane kliničkih neurologa, što se odrazilo na postavljanje dijagnoza kao što su sindrom stražnjeg cervikalnog simpatikusa, sindrom vertebralne arterije, okcipitalna neuralgija, cervikalna migrena, Bare. -Lieu sindrom, nervni sindrom vertebralne arterije. Ove dijagnoze su uglavnom odražavale patogenetske ideje neurologa u razvoju ovih stanja i kombinovale su određeni skup simptoma: jednostranu glavobolju koja se širila od cerviko-okcipitalne regije do prednjih delova glave, povezana sa mehaničkim efektima i kombinovana sa cerviko-brahijalnom bol, vestibularni i autonomni poremećaji.

Pitanja dijagnoze i klasifikacije

Savremene ideje o prirodi i semiotici ovih patoloških stanja ogledaju se u formiranju dijagnoze cervikogene glavobolje (CHH), koju je prvi formulisao O. Sjaastad 1983. godine. Ponuđene su 1990. godine, a 1998. godine modificirani su kriteriji za postavljanje ove dijagnoze.
Modificirani dijagnostički kriteriji za cervikogenu glavobolju uključuju:

1. Simptomi zahvaćenosti vrata:
1.1. Pojava glavobolje koja odgovara opisanim tegobama kao rezultat:
1.1.1. Pokreti u vratnoj kičmi, i/ili nezgodan položaj, ili
1.1.2. Spoljni pritisak u gornjoj cervikalnoj ili okcipitalnoj regiji na simptomatskoj strani.
1.2. Ograničenje opsega pokreta u vratnoj kičmi.
1.3. Ipsilateralni bol nejasne (neradikularne) prirode u vratu, ramenu, ruci ili ponekad bol u ruci radikularne prirode.
Neophodno je da dođe do jednog (ili više) fenomena iz stava 1. Tačka 1.1 zadovoljava kao jedini pozitivan kriterijum u odjeljku 1, paragrafi 1.2 i 1.3 ne zadovoljavaju.
2. Potvrda rezultata dijagnostičke analgetske blokade.(Potrebno za naučna istraživanja.)
3. Jednostrana glavobolja bez promjene strane.(U naučnom radu poželjno je pridržavati se ove tačke.)
4. Priroda glavobolje:
4.1. Umjereno do jako, ne pulsira ili oštro, obično počinje u predjelu vrata
4.2. Epizode boli variraju u trajanju ili
4.3. Fluktuirajući, kontinuirani bol.
5. Ostale važne karakteristike:
5.1. Samo djelomičan ili nikakav učinak kada se uzima indometacin.
5.2. Ergotamin i sumatriptan imaju samo djelomičan ili nikakav učinak.
5.3. Žensko.
5.4. Povijest traume glave ili indirektne traume vrata, obično teže nego umjerene, nije neuobičajeno.
Nijedna od tačaka 4 i 5 nije obavezna.
6. Različite pojave povezane s napadom javljaju se samo povremeno i/ili su umjereno izražene:
6.1. Mučnina.
6.2. Zvukofobija, fotofobija.
6.3. Vrtoglavica.
6.4. Ipsilateralno oštećenje vida.
6.4. Poteškoće pri gutanju.
6.5. Ipsilateralni edem, pretežno u periokularnoj regiji. (U paragrafu 6 se navode druge, manje važne karakteristike.)
Revidirani dijagnostički kriterijumi posebno naglašavaju važnost dokaza o zahvaćenosti grlića materice. Prisutnost napada glavobolje uzrokovanih mehaničkim djelovanjem obavezan je uvjet za sigurnu dijagnozu CDH, kao i pozitivan rezultat blokade anestetika. Nedostatak tačke 1.1 značajno smanjuje pouzdanost dijagnoze. Predlaže se da se u prisustvu kriterijuma 1.2 i 1.3, kao i 2 i 3, postavi privremena ili preliminarna dijagnoza cervikogene glavobolje.
Jatrogeno izazvana bol je slična boli koja se spontano javlja i može biti uzrokovana vanjskim utjecajima - pritiskom na mjesta vezivanja mišićnih tetiva u okcipitalnoj regiji, pritiskom duž većeg i donjeg okcipitalnog živca (u udubljenju neposredno iza mastoidnog nastavka i duž rub sternokleidomastoidnog mišića) na simptomatskoj strani. Bol se može javiti kao rezultat aktivnih pokreta u vratnoj kičmi i/ili dugotrajnog neugodnog držanja tokom spavanja ili budnog stanja. Nije neuobičajeno pronaći kombinaciju centralne glavobolje sa manje ili više konstantnim bolom u ruci neradikularne prirode. U takvim slučajevima glavne patološke promjene zahvataju i donje segmente vratne kičme - C5-C6 i niže. Istovremeno, sindrom brahijalgije ponekad može imati svoj vremenski obrazac, neovisno o napadima glavobolje. Glavobolja koja se uvijek javlja na jednoj strani i povezana je s ipsilateralnim bolom u ruci prilično je pouzdan dokaz da su strukture vrata (ali ne nužno i koštane strukture) uključene u patogenezu ove glavobolje. Unatoč prisutnosti cefalalgije u kriterijima za unilateralnost, zahvaćanje suprotne strane smatra se mogućim i nije u suprotnosti s dijagnozom. Jednostrani bol je tipičan za početak bolesti. Klinička zapažanja su pokazala da u slučajevima stalne glavobolje na jednoj strani, kada se ona pojača, može se proširiti na drugu stranu, ali i dalje ostaje dominantna na strani porijekla. Mora se naglasiti da je striktno unilateralna glavobolja najtipičnija i najznačajniji dijagnostički kriterijum za cervikogenu glavobolju. Takođe treba uzeti u obzir da bol na suprotnoj strani ne može dominirati i ne može se javiti prvenstveno kao samostalan napad.
Bol tokom napada centralne glavobolje počinje u vratu i širi se na orbitalno-frontotemporalni region, gde na vrhuncu napada može biti jak ili čak jači nego u okcipitalnom regionu. Intenzitet bola je često umjeren ili umjeren, nije „mučan“, za razliku od cluster glavobolje i obično nije pulsirajuće prirode. Trajanje napada CDH varira - od nekoliko sati do nekoliko sedmica, sa izraženom tendencijom ka kroničnosti. Često je CDH epizodičan u početnim fazama, a kasnije se transformiše u hronični, fluktuirajući oblik. Cervikogene glavobolje su u većini slučajeva dugotrajnije od napada migrene.
Foto- i fonofobija, mučnina, povraćanje i ipsilateralni periokularni edem nisu karakteristični za CDH. U međuvremenu, studije su pokazale da je osjećaj nelagode uzrokovan svjetlošću i zvukom u interiktalnom periodu isti kod pacijenata sa tenzionom glavoboljom i CDH, te je izraženiji u odnosu na pokazatelje zdravih ispitanika. Međutim, pacijenti sa CDH imali su više očiglednih znakova fotofobija na simptomatskoj strani. Opisana je kombinacija CDH-a s epizodama vrtoglavice i napadima pada vertebrogene prirode. Ovi pacijenti čine posebnu kliničku podgrupu cervikogene glavobolje, koja je po simptomima najsličnija sindromu vertebralne arterije.
U najnovijoj verziji Međunarodne klasifikacije poremećaja glavobolje (ICHD) Međunarodnog društva za glavobolju (2003), cervikogena glavobolja je klasifikovana kao podtip 11.2.1, uključena u kategoriju 11.2. Glavobolja povezana s patologijom u predjelu vrata.

Dijagnostički kriteriji i klinička obilježja cervikogene glavobolje kako je navedeno u ICHD-u:

A. Bol koji potiče iz vrata i osjeća se u jednom ili više područja glave i/ili lica, ispunjava kriterije C i D.
B. Klinički, laboratorijski i/ili neuroimaging znakovi oštećenja ili ozljede vratne kičme ili mekih tkiva vrata koji su značajni ili mogući razlog glavobolja.
C. Uzročna veza glavobolje sa patologijom cervikalne regije zasniva se na najmanje jednom od sljedećih simptoma:
1. Klinički znaci potvrđuju činjenicu da se izvor boli nalazi u vratu.
2. Prestanak bola nakon dijagnostičke blokade vratnih struktura ili nervnih formacija (uz adekvatnu uporednu studiju sa placebom).
D. Glavobolja se povlači u roku od 3 mjeseca nakon uspješnog liječenja poremećaja ili ozljede koja je uzrokovala bol.

Napomena uz ovaj odjeljak naglašava:
1. Unatoč činjenici da tumori, prijelomi, infektivne lezije i reumatoidni artritis ne mogu se smatrati utvrđenim uzrocima glavobolje; u nizu zapažanja takva povezanost je dokazana. Cervikalna spondiloza i osteohondroza nisu utvrđeni uzroci cefalalgije, odnosno ne ispunjavaju kriterij B. Klinički znakovi navedeni u kriteriju C1 moraju biti pouzdani i ponovljivi. Razvoj takvih validnih testova je važan zadatak buduća istraživanja. Kliničke manifestacije kao što su bol u vratu, lokalni bol u vratu, anamneza traume vrata, pojačan bol kao odgovor na mehaničku iritaciju, unilateralni bol, kombinacija s bolom u predjelu ramena, ograničen raspon pokreta u vratu, početak bola u cervikalno područje, mučnina, povraćanje, fotofobija itd. ne može se smatrati patognomoničnom za cervikogene glavobolje (tj. ovi simptomi se mogu javiti i kod drugih oblika glavobolje). Ovi simptomi mogu biti manifestacije cervikogene glavobolje, ali se ne može sa sigurnošću reći da uzrok boli leži upravo u cervikalnoj regiji.
2. Prestanak cefalgije znači potpuno oslobađanje od bola, što odgovara 0 bodova na vizuelnoj analognoj skali (VAS). Međutim, može se usvojiti i formulacija koja nije u suprotnosti s kriterijem C2: smanjenje intenziteta bola od najmanje 90% do manje od 5% na VAS od 100 tačaka.
Klasifikacija još uvijek ne definira glavobolju uzrokovanu patologijom u vratu, ali ne ispunjava kriterije ni za jedan od opisanih podtipova ("11.2.1. Cervikogena glavobolja; 11.2.2. Glavobolja povezana s retrofaringealnim tendinitisom" i "11.2.3. . Glavobolja povezana s kraniocervikalnom distonijom").
Ostala korištena kodiranja za cervikogene cefalalgije (pominje se u klasifikaciji s drugom šifrom): glavobolje koje imaju uzročnu vezu sa miofascijalnim osjetljivim mjestima na vratu su kodirane kao "2. Tenziona glavobolja", što zauzvrat može ovisiti o učestalosti pojavljivanja i trajanje kursa, biti klasifikovani kao: "2.1.1. Rijetki epizodični TTH, u kombinaciji sa napetošću perikranijalnih mišića; 2.2.1. Česti epizodični TTH, u kombinaciji sa napetošću perikranijalnih mišića" ili kao "2.3.1. Hronični TTH, u kombinaciji s napetošću perikranijalnih mišića."
Sa naše tačke gledišta, cervikogena tenziona bol je najčešća manifestacija cervikogene glavobolje. Štaviše, treba naglasiti da se samo refleksno-mišićna glavobolja može klasifikovati kao cervikogena tenziona bol, tj. bol u kombinaciji s napetošću u perikranijalnim mišićima. Istovremeno, prema našem kliničkom iskustvu, tenzione glavobolje koje nisu u kombinaciji sa napetošću u perikranijalnim mišićima su najvjerovatnije psihogene (depresivne) prirode i zahtijevaju uključivanje odgovarajućih lijekova u mjere liječenja. Iako se, prema našem iskustvu, najčešće ovi mehanizmi mogu kombinirati.
Osim toga, u ICHB postoje i drugi dijelovi koji uključuju cervikokranijalgiju: odjeljak 12 - kranijalna neuralgija; 12.6 - okcipitalna neuralgija (neuralgija okcipitalnog živca); 12.1.6 - cervikalno-lingvalni sindrom.
U ICD-10 sindromi cervikokranijalgične boli pripadaju bloku G44 („glavobolje tenzionog tipa“), kao i G50 - G59 („lezije pojedinačnih nerava, nervnih korenova, pleksusa“).
Kao što vidimo, cervikogena bol, koja ima zajedničku lokalizaciju, ima različite mehanizme i, shodno tome, različite kliničke manifestacije i stoga spada u različite klasifikacijske naslove.
Sa stanovišta kliničkog neurologa, i dalje je preporučljivo ove koncepte spojiti u jednu – cervikogenu glavobolju i razmotriti anatomsku i patofiziološku osnovu njenog nastanka, kao i mehanizme i karakteristike kliničke slike i principe terapijske taktike.

Anatomske i patofiziološke osnove

Dakle, trenutno cervikogenu glavobolju (cervikokranijalgiju) ne treba posmatrati kao samostalnu bolest, već kao kompleks simptoma etiološki i patogenetski povezan s poremećajima u cervikalnoj regiji.
Shodno tome, koncept cervikogene glavobolje kombinuje različite vrste glavobolja koje su povezane sa oboljenjima i patološkim stanjima vratne kičme i drugih strukturnih formacija vrata. Učestalost pojave se zasniva na blizini spinalnog diska, mišićnih, fibroznih i vaskularnih formacija cervikalnog nivoa, što dovodi do postojanja složenih funkcionalnih odnosa između segmenata kičmenog diska, mišićnih, fibroznih i vaskularnih formacija cervikalnog nivoa.
Najčešće strukture koje su uključene u nastanak cervikalne glavobolje su gornji cervikalni sinovijalni zglobovi, gornji cervikalni mišići, C2-C3 disk, vertebralne i unutrašnje karotidne arterije i dura mater gornjeg dijela kičmene moždine - strukture koje inervira C1-C3 kičmeni nervi. Anatomska i fiziološka osnova za nastanak cervikogene glavobolje je prisustvo konvergencije između aferenata. trigeminalni nerv i tri gornja okcipitalna nerva (trigeminocervikalni sistem). IN U poslednje vreme Dobiveni su dokazi da aferentna vlakna C2 i C3 kičmenih nerava imaju uzlazne i silazne kolaterale koji se završavaju sivom tvari segmenata C1 i C2, C2 i C4, respektivno. C1 nerv ima završetke samo u C1 segmentu. Osim toga, jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca proteže se do trećeg (a prema nekim podacima i četvrtog) segmenta kičmene moždine, pa se aferentna nociceptivna vlakna trigeminalnog živca završavaju u sivoj tvari. tri gornja cervikalna segmenta. Ova raspodjela uzrokuje konvergenciju između aferenata trigeminalnog živca i tri gornja cervikalna segmenta, kao i aferenata ovih segmenata među sobom. Dakle, patološke promjene u bilo kojoj strukturi inerviranoj bilo kojim od tri gornja vratna kičmena živca mogu biti izvori cervikogene glavobolje.
Najčešće se cervikogena glavobolja javlja kod patoloških promjena na vratnoj kičmi degenerativno-distrofične prirode (distrofični procesi u diskovima, nestabilnost vratne kičme, uncovertebralna artroza i dr.), što dovodi do kompresije ili iritacije osjetljivih nervnih korijena, simpateze. živaca s naknadnim refleksnim naprezanjem mišića vrata i potiljačne regije, što može biti supstrat boli. Takođe je važno da se mehanizam za prebacivanje senzornih neurona cervikalnih segmenata (C1-C3) nalazi u moždanom stablu pored jezgra trigeminalnog nerva, koji obezbeđuje senzornu inervaciju lica i dela glave. U realizaciji bola pretpostavlja se da ne samo periferni, već i centralni mehanizmi, naime, izmijenjena reaktivnost struktura limbičko-retikularnog kompleksa i disfunkcija antinociceptivne kontrole. Izvor boli kod cervikalgije, kako većina autora vjeruje, su fasetni zglobovi i intervertebralni diskovi (inervirani sinuvertebralnim živcem, Luschka nervom). Kod zdravih ispitanika pokazano je da iritacija i fasetnih zglobova i intervertebralnih diskova (pod rendgenskom kontrolom) izaziva bol u vratu, dok njihova anestezija (lokalna primjena anestetika pod rendgenskom kontrolom) ublažava bol. Naglašena je prioritetna uloga fasetnih zglobova, dok su dokazi o zahvaćenosti intervertebralnih diskova nedovoljni.
Uz jasne kliničke korelacije o povezanosti patologije cervikalne regije i pojave, toka, izazivanja i ublažavanja glavobolje, postoje i eksperimentalni preduslovi za cervikogeno porijeklo glavobolje. Zasnivaju se na bliskoj funkcionalnoj vezi između trigeminalnog sistema i gornjih dijelova kičmene moždine zbog položaja descendentnog jezgra trigeminalnog živca, koji dopire do 1. cervikalnog segmenta kičmene moždine. Pretpostavlja se da ovaj neuroanatomski odnos igra fundamentalnu ulogu u patogenezi cervikogene glavobolje. Studija trigeminocervikalnog refleksa cervikalnih mišića, uzrokovanog stimulacijom supraorbitalnog živca, pokazala je smanjenje amplitude mišićnog odgovora. Proučavanje još jednog srodnog fenomena - eksteroceptivne supresije aktivnosti žvačnih mišića - otkrilo je fundamentalne razlike u zavisnosti od zone stimulacije: smanjenje parametara ranih i kasnih komponenti dobijeno je stimulacijom većeg okcipitalnog živca, dok su normalni odgovori dobijeni stimulacijom. supraorbitalnog nerva. Ove studije sugeriraju da patološke promjene u cervikalnim strukturama mogu imati značajnu ulogu u nastanku same glavobolje u ovom obliku.
Naše kliničko iskustvo i podaci mnogih kliničara govore da miofascijalna disfunkcija sa formiranjem lokalnog mišićnog spazma igra značajnu ulogu u nastanku cervikogenih glavobolja. Bol u stražnjoj cervikalnoj regiji uzrokovan je miogeloidnim zbijanjem u gornjem dijelu trapeznog, semispinalnog, suprakranijalnog, spleniusnog i subokcipitalnog mišića. Prisustvo triger tačaka (TT) u sternokleidomastoidnim i skalenskim mišićima takođe može poslužiti kao osnova za pojavu cervikalne glavobolje.
Ono što sindrom bola u cerviko-okcipitalnoj regiji ima zajedničko sa vodećom mišićno-koštanom komponentom je trigeminocervikalni mehanizam. Pored glavne senzorne funkcije trigeminalnog sistema (senzorne informacije iz dentofacijalnog sistema i osjetilnih organa facijalnog područja), trenutno uključuje trigeminovaskularni i trigeminocervikalni sistem, koji imaju vodeću ulogu u nastanku i razvoju bolnih sindroma kod glava i lica. Ako trigeminovaskularni sistem prenosi senzorne informacije iz dura mater i žila srednje i prednje medularne jame, učestvujući u realizaciji vegetativno-vaskularnih bolnih sindroma (migrena, periodična migrenska neuralgija), tada trigeminocervikalni sistem prenosi signale sa inerviranih senzornih teritorija. prvim i drugim korijenom vratne kičmene moždine. Zajedničko im je konvergencija senzornih nadražaja na kaudalnim dijelovima descendentnog jezgra (sinonimi: nukleus kičmenog trakta, jezgro kičmenog trakta) trigeminalnog živca, gdje se takvi signali modificiraju kako na ulazu, tako iu daljnji primjeri trigeminotalamičnog trakta.
Koštano-ligamentni aparat kralježnice i dura mater inervira sinuvertebralni nerv, koji se sastoji od somatskih vlakana iz dorzalnog korijena i simpatičkih vlakana iz graničnog simpatičkog trupa i igra ulogu aferentnog dijela patološkog refleksnog luka. Na osnovu ovog refleksa nastaju refleksni mišićni i vaskularni sindromi tokom patoloških procesa u koštano-ligamentnom aparatu kralježnice.

Mehanizmi i karakteristike kliničkih manifestacija

Dugi niz godina, liječeći pacijente sa tenzijskom glavoboljom i migrenama na klinici Odsjeka za refleksologiju KhMAPE, došli smo do potrebe za detaljnijim proučavanjem cervikogenih faktora u razvoju glavobolje. Bilo je moguće identificirati karakteristične kliničke karakteristike cefalgije uzrokovane patološkim promjenama u vratnoj kralježnici i mišićima vrata. U ovom slučaju bol se javlja paroksizmalno, ali napadi traju duže nego kod tipičnog migrenskog paroksizma. Cefalgija je pekuće i pulsirajuće prirode, može biti praćena mučninom, fotofobijom, fonofobijom, zujanjem i bukom u ušima, privremenim oštećenjem sluha, vrtoglavicom, a često zrači u orbitu, temporalne, okcipitalne regije, rameni pojas i ruku. Provocirajući faktori mogu biti nagli pokreti glave, neugodno držanje, produžena izometrijska napetost mišića vrata. Cervikogeni bol karakterizira lateralizacija. Dakle, cervikogena glavobolja ima svoje kliničke i neurološke karakteristike razvoja i ispoljavanja:

1. Razvija se u pozadini oštećenja kralježnice, zglobova i mišićno-koštanih struktura. Osim toga, treba naglasiti da nije toliko bitna težina degenerativno-distrofičnih promjena na kralježnici, već promjene u njenoj biomehanici (poremećeno držanje i hod, skoliotični deformiteti sa prenaprezanjem pojedinih mišićnih grupa, poremećena biomehanika kičme). lobanje i vratne kičme u prisustvu kranijalne i trzajne anamneze traume, kao i patologije temporomandibularnog zgloba itd.).

2. Provocirajući faktori:
- nagli pokreti glave;
- neudobno držanje;
- dugotrajna izometrijska napetost;
- hipotermija;
- stresna situacija.

3. Kliničke karakteristike:
- lateralizacija;
- kombinacija sa vrtoglavicom;
- oštećenje vida i/ili sluha;
- kliničke manifestacije cervikogene glavobolje mogu se javiti kroz različite mehanizme u zavisnosti od zahvaćenosti vratnih struktura.
Sa naše tačke gledišta, možemo razlikovati najmanje tri mehanizma preko kojih nastaje cervikogena glavobolja: vaskularna, neuralgična i mišićna napetost. Vaskularne se, pak, mogu podijeliti na vazomotorne (slične migreni), ishemijske i venske. Venska distenzija dovodi do stvaranja intrakranijalne hipertenzije. Kao što kliničko iskustvo pokazuje, najčešće se mehanizmi kombinuju, a uloga neurologa je da otkrije i identifikuje sve mehanizme, bez uticaja na koje se neće postići željeni klinički efekat.

Cervikogena cefalalgija sa vaskularnim mehanizmom bola

Poseban kompleks simptoma glavobolje, vidnih, slušnih i vestibularnih poremećaja u bolesnika s osteohondrozom i deformirajućom spondilozom vratne kralježnice prvi je opisao Barre 1925. godine. Godine 1926. Y.Ch. Lieou je ovaj kompleks simptoma nazvao "stražnji cervikalni simpatički sindrom". Neki autori koriste termin "sindrom vertebralne arterije" da opišu slične tegobe. No, prema klasifikaciji ICD-10, sličan termin se koristi za označavanje poremećaja cirkulacije u vertebrobazilarnoj regiji u cerebrovaskularnoj patologiji, odnosno aterosklerotične stenoze, hipoplazije ili patološke tortuoznosti vertebralne arterije. Stoga, za označavanje cervikokranijalgije sa vaskularnim mehanizmom boli, takav izraz, očigledno, neće biti točan. V.N. Stock (2007) smatra najadekvatnijim alternativnim terminom “sindrom iritacije simpatičkog pleksusa vertebralne arterije”. Zaista, ovaj izraz odražava glavni patogenetski mehanizam - iritaciju pleksusa i naknadnu pojavu različitih simptoma poremećaja cirkulacije u vertebrobazilarnoj regiji, budući da vlakna ekstrakranijalnog dijela iz pleksusa vertebralne arterije prate njene grane u intrakranijalnom području. . U nastavku predstavljamo najčešće uzroke koje smo identifikovali tokom kliničkih opservacija i analize literaturnih podataka.

Uzroci cervikogene vaskularne glavobolje

Iritacija simpatičkog pleksusa vertebralne arterije kod unkovertebralne artroze ili hiperekstenzijske subluksacije pršljenova.
- Iritacija grana aferentnog simpatičkog živca u dorzalnom korijenu sa posterolateralnom hernijacijom diska i spondilozom.
- Funkcionalna blokada u gornjim cervikalnim fasetnim zglobovima C0-C1, C1-C2, C2-C3.
- Artroza uncovertebralnih zglobova.
- Nestabilnost motoričkih segmenata vratne kičme.
- Kranijalni pabiomehanički poremećaji (kompresija okcipitalno-mastoidnog šava, sfenobazilarna sinhondroza itd.).
- Traumatska atlantoaksijalna subluksacija.
- deformirajuće spondilopatije:
- spondilolisteza;
- atlantoaksijalna subluksacija.
- Miofascijalna disfunkcija.
- Iritacija proprioceptora u grčevitim posturalnim mišićima.
- Mišićna kompresija vertebralne arterije.
- Iritacija spazmodičnim mišićima postganglionskih simpatičkih vlakana vertebralnih i subklavijskih arterija sa spazmom vertebralne arterije.
- Stražnji cervikalni simpatički sindrom.
Dakle, govoreći o vaskularnom mehanizmu glavobolje, treba reći da najčešće postoji kombinacija nekoliko mehanizama, uključujući napetost mišića. Osim toga, sam vaskularni mehanizam može biti vazomotorni.
Otuda različite kliničke manifestacije vaskularne glavobolje: pulsirajuća priroda, peckanje, „pekuća“ bol, kombinacija sa mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom, tinitusom, treperavim mrljama pred očima itd.

Patogeneza neuralgične cervikokranijalgije

Cervikogena glavobolja neuralgijskog tipa nastaje kada je u proces uključen veći okcipitalni nerv, koji nastaje iz zadnje petlje drugog spinalnog živca. Prolazi između atlasa i semispinalisa ili donjeg kosog mišića i opskrbljuje u okcipitalnoj regiji područje od nivoa C2 dermatoma do lambdoidnog šava, a bočno do mastoidnog nastavka temporalne kosti. U patološki proces uključen je veći okcipitalni živac C2 sa toničnim i distrofičnim promjenama u semispinalis i donjim kosim mišićima kapitesa (u gornjim i srednjim cervikalnim regijama).
Dakle, postoje dva mehanizma cervikogene neuralgije: kompresijski (tunelski) i/ili iritativni.
Cervikalgija se manifestuje stalnim ili paroksizmalnim bolom u vratu. Kod akutne cervikalgije (tzv. cervikalni lumbago) bol je vrlo intenzivan, „pucajući“, „poput strujnog udara“, ponekad postaje dosadan, tup i uvijek se osjeća u dubini vrata. Bol se javlja uglavnom ujutro, nakon spavanja, a prati ga napetost u mišićima vrata i ukočenost vratne kičme. Često se javljaju fiksni položaji vratne kičme i osećaj „praćenja” vrata ujutru. Bol se pojačava pri kašljanju i kijanju, a karakterizira ga pretežno jednostrani bol. Neki pacijenti se žale na nemogućnost okretanja glave i osjećaj "štapa" u vratu. Kada je bolest dugotrajna, pacijenti osjećaju škripanje u vratu pri pomicanju glave. Napadi bola obično su izazvani neugodnim pokretima ili hipotermijom. Objektivni pregled otkriva ograničenu pokretljivost u vratnoj kralježnici u jednom smjeru, deflaciju cervikalnih mišića, a pri palpaciji - bol u fasetnim zglobovima u području zahvaćenog segmenta pokreta kičme. Prvi napad cervikalgije obično traje od nekoliko dana do dvije sedmice.
Kod kronične iritacije živca, neuralgija prelazi u neuropatiju okcipitalnog živca, pri čemu postoji bolna osjetljivost perikranijalnih mekih tkiva u ovom području, čak i bez okretanja glave. U ovom slučaju, palpacija tačke većeg okcipitalnog živca na sredini linije koja povezuje mastoidni proces sa C1 može izazvati pucanje bolova. To može dovesti do antalgičnog držanja glave i vrata, što se može nazvati cervikalgični tortikolis. Ova poza će biti podržana napetošću u nekim mišićima cervikalno-okcipitalne regije. Tako se neuralgičnom pridodaje i mehanizam mišićne napetosti, što je i faktor koji intenzivira neuralgičnu cervikokranijalgiju.
Primjer neuropatije okcipitalnog tunela je sindrom inferiornog oblique capitisa. Ovaj mišić, koji leži u najdubljem mišićnom sloju vrata, veže se za poprečni nastavak C1 pršljena i spinoznog C2, osigurava rotaciju u kralježnom segmentu C1-C2 i zapravo je analog mišića rotatorne manžete. Mišić pokriva vertebralnu arteriju, a veći okcipitalni nerv se savija kroz njen donji rub. Dakle, refleksnom kontrakcijom ovog mišića može doći do uklještenja većeg okcipitalnog živca. Ovaj sindrom karakterizira bolna, bolna bol u cervikalno-okcipitalnoj regiji. Bol je obično konstantan, bez sklonosti ka izraženom paroksizmalnom intenziviranju. Povremeno se pojačava, ali to se događa postepeno, obično nakon dužeg statičkog opterećenja vratnih mišića, pri okretanju glave u smjeru suprotnom od zahvaćenog mišića. Objektivnim pregledom otkriva se hiper- ili hipoestezija u području inervacije većeg okcipitalnog živca, a bol se utvrđuje i na tački koja se nalazi na sredini linije koja povezuje mastoidni nastavak i spinoznu nastavku C2 pršljena.
Neuralgični mehanizam vertebrogene cervikokranijalgije prednjači u cerviko-lingvalnom sindromu, koji se manifestuje iznenadnim bolom u cerviko-okcipitalnoj regiji, koji zrače u homolateralnu polovinu jezika uz pokrete glave, kao i sindromom orla koji je blizak po neurološkim. simptoma do cervikalno-lingvalnog sindroma, ali je uzrokovano uz osteohondrozu vratne kralježnice i kalcifikacija stilohioidnog ligamenta. Kod ovog sindroma, kako bi se izbjegao bol u stražnjem dijelu jezika i ždrijela, pacijent je primoran da drži glavu uspravno, uz izvjesnu hiperekstenziju u cervikalnoj regiji.
Cervikokranijalgija povezana s refleksnim mišićno-toničkim mehanizmom (tenzivna glavobolja)
Poznata je posebna povezanost između glavobolje i miofascijalnih bolnih sindroma cervikalno-brahijalne lokalizacije. U grčevitim mišićnim vlaknima dolazi do promjena perfuzije i hipoksije, praćene oslobađanjem inflamatornih medijatora i aktivacijom receptora za bol. Osim toga, nedovoljno opuštanje mišićnog okvira dovodi do stvaranja lokalnog hipertonusa. Vremenom se formiraju posebne triger tačke u područjima lokalne hipertoničnosti, koje sadrže više lokusa senzibilizacije, koje se sastoje od jednog ili više senzibiliziranih nervnih završetaka. Klinički, tačka okidanja je područje preosjetljivost unutar lokalnog zbijanja mišića, što se manifestira kao oštar bol pri palpaciji. Razlikuju se aktivne i latentne triger tačke. Latentna triger tačka je bolna samo pri palpaciji. Aktivna triger tačka se manifestuje kao spontani upućeni bol u mirovanju i/ili pri kretanju. Aktivna trigger točka je vrlo osjetljiva, a njeno direktno kompresovanje dovodi do intenzivne boli ispod prsta istraživača, a što je najvažnije, reproducira bol u reflektiranoj zoni. Latentna okidačka tačka može trajati mnogo godina, povremeno izazivajući akutne napade boli kada je mišić blago preopterećen, preopterećen ili prehlađen. Bez obzira na aktivnost, triger tačke uzrokuju disfunkciju mišića. Mišić u kojem se formira jedna ili više aktivnih ili latentnih triger točaka postaje manje rastegljiv, što otežava i ograničava pokrete koji uključuju ovaj mišić. Latentne triger tačke su mnogo češće od aktivnih.
Dakle, izraz "miofascijalni sindrom" (MFS) prilično precizno odražava lokalizaciju patološkog fokusa (mišića ili njegove fascije) i označava prisutnost okidačkih točaka u njemu. Triger tačke su patognomonični znak miofascijalnog sindroma. MFS se može razviti kod osoba bilo koje dobi, ali češće oboljevaju ljudi srednjih godina koji vode sjedilački način života. Vjeruje se da su miofascijalne triger točke glavni izvor bolova u skeletnim mišićima kod djece. Žene su podložnije razvoju MFS-a od muškaraca.
. Miofascijalni bol, kao bol koji se reflektuje iz određenog mišića, ima zonu distribucije (obrazac bola) specifičnu za ovaj mišić. Ovo omogućava identifikaciju veze između zone distribucije glavobolje i određenog mišića. Glavna područja upućivanog bola u predjelu glave povezana su sa sljedećim mišićima: okcipitalni bol - trapezius, sternokleidomastoidni, semispinalni, temporalni mišići; bol u temporalnoj regiji - trapezius, splenius vratni mišić, mišić semispinalis capitis; bol u frontalnoj regiji - sternokleidomastoidni, semispinalis capitis, suprakranijalni, zigomaticus major; bol u području oka i obrva - sternokleidomastoid, temporalis mišić, splenius mišić vrata, površinski dio žvačni mišić, orbicularis oculi mišić.
Analiza učešća mišića vrata u nastanku cervikogenih glavobolja kod pacijenata sa miofascijalnom disfunkcijom cervikobrahijalne lokalizacije prikazana je u tabeli. 1.

Tabela 1. Postotak lokalizacije tenzione glavobolje u različitim područjima sa miofascijalnom disfunkcijom mišića vrata

Lokalizacija cefalalgije		Procenat ukupne grupe ispitanih
Bol u potiljku	Trapezoidni
	Sternokleidomastoidni
	Semispinalis capitis mišić
	Semispinalni mišić vrata
	Splenius vratni mišić
Bol u parijetalnoj regiji	Sternokleidomastoidni
Bol u temporalnoj regiji	Trapezoidni
	Sternokleidomastoidni
Bol u frontalnoj regiji	Sternokleidomastoidni
Orbitalni bol	Sternokleidomastoidni
	Splenius vratni mišić
Bol u predjelu obraza i vilice	Sternokleidomastoidni
	Trapezoidni
Bol u vratu	Trapezoidni
	Sternokleidomastoidni
	Inferiorni kosi

Shema pregleda bolesnika sa glavoboljom radi utvrđivanja njene cervikogene geneze

1. Anketa.
2. Inspekcija:
- Hod (ravna stopala, skolioza, loše držanje).
- Sjedeći položaj (položaj glave, pognut).
- Opšti pregled (krvni pritisak, funkcija zgloba kuka).
3. Objektivno istraživanje:
- Neurološki pregled.
- Određivanje opsega pokreta vrata i otvaranja usta).
- Palpacija mišića ramenog pojasa, vrata i glave za identifikaciju TT.
4. Laboratorijska dijagnostika.
5. Rentgenska dijagnostika, neuroimaging.

Prilikom glasanja Treba obratiti pažnju na sljedeća pitanja:
- Mesto najvećeg bola.
- Ima li bolova rano ujutro? Da li se pacijent budi sa bolom?
- Da li se javlja bol kada zabacite glavu unazad?
- Da li je pacijentu lako da okrene glavu?
- Da li je bilo povreda po glavi i vratu?
- Da li postoje ograničenja u pokretima glave, da li ima krckanja tokom pokreta?
-Da li ti se vrti u glavi?
- Da li je bol paroksizmalan ili konstantan?
- Da li imate bol, peckanje, utrnulost ili slabost u vašim rukama?
- Da li se bol povećava sa pokretom?
- Bole li te ramena?

Tokom ispita ocjenjuju:
- voljni pokreti u vratnoj kičmi.
- položaj ramena.
- položaj glave.
- konture vrata gledano sa strane.

Pacijent sjedi na stolici ili kauču. Pokreti u vratnoj kičmi se ispituju u tri smjera:
- rotacija;
- naginjanje u stranu;
- fleksija/ekstenzija.

Prilikom procjene aktivnih pokreta Treba uzeti u obzir normalan opseg pokreta u vratnoj kičmi:
- savijanje - 45 stepeni;
- produžetak - 50 stepeni;
- bočno savijanje (abdukcija i adukcija) - 45 stepeni u svakom pravcu;
- rotacija (rotacija) - 75 stepeni u svakom smeru.

Prilikom fleksije/ekstenzije ispituje se rastezljivost prednjih i stražnjih mišića vrata.
Budući da su u fleksiju uključeni gornji dio trapeznog mišića, mišić levator scapulae, mišići splenius, semispinalis i subokcipitalni mišići, ako je poremećena fleksija kičme u cervikalnoj regiji, otkriva se miofascijalna disfunkcija s bolnim zadebljanjem mišića u ovim mišiće.
Kada je ekstenzija ograničena, TT se otkrivaju u sternokleidomastoidnom mišiću i prednjim skalenskim mišićima. Ako se otkrije ograničenje naginjanja u stranu, svi mišićni blokovi se lokaliziraju na suprotnoj strani u srednjim i prednjim skalenskim mišićima, u gornjim snopovima trapeznog mišića i sternokleidomastoidnom mišiću.
Kada je rotacija glave ograničena, sternokleidomastoidni i gornji trapezni mišići pate na njihovoj strani. Na suprotnoj strani je splenius mišić glave i vrata, donji kosi mišić glave. Prilikom palpacije pacijent leži na stomaku, ramena su mu opuštena, čelo je na dlanovima, glava mu je blago nagnuta.
Prilikom palpacije mišića određuju se i glavni anatomski orijentiri.
Palpacija spinoznih procesa:
- palpira se spinozni nastavak pršljena C2 ispod potiljka;
- zbog cervikalne lordoze, spinozni nastavci pršljenova C3, C4 i C5 teško se palpiraju, njihova lokacija je približno procijenjena;
- spinozni nastavak pršljena C6 dostupan je palpaciji samo kada je vrat savijen;
- spinozni nastavak pršljena C7, najveći i najistaknutiji, nalazi se na dnu vrata.
Palpacija mišića izvodi se okomito na smjer ose mišićnog vlakna.
Da bi se procijenila uloga specifičnih mišićnih TP-a u nastanku glavobolje, potrebno je snažno pritisnuti TP-ove 10-15 sekundi.

Metode istraživanja za isključivanje vertebrogene patologije i MFD
- Ručni pregled.
- Vizuelna dijagnostika (slika 1).
- Rendgen vratne kičme sa funkcionalnim testovima.
- Rendgen lubanje i kraniovertebralnog spoja.
- Rendgen atlanto-okcipitalnog zgloba.
- Magnetna rezonanca.

CDH prije svega treba klinički razlikovati od striktno unilateralnih bolnih sindroma, koji se ne karakteriziraju promjenom strana boli. A na prvom mjestu među takvim oblicima je kronična paroksizmalna hemikranija (CPH). Ovu vrstu glavobolje prvi je opisao Sjaastad 1976. godine. Prevalencija ove bolesti u populaciji je otprilike 0,1-0,7%. Međutim, u kliničkoj praksi to nije tako rijetko, jer pacijenti koji boluju od njega aktivno traže liječničku pomoć. Apsolutna većina pacijenata sa CPH su žene. Bolest najčešće počinje u srednjim godinama - oko 30 godina. Kliničku sliku čine napadi vrlo jakih, striktno jednostranih (bez promjene strane) glavobolje, lokalizirane u orbitalnom, supraorbitalnom i/ili temporalnom području, u prosjeku traju 15 minuta (od 2 do 45 minuta), a javljaju se učestalošću nekoliko puta dnevno (obično 5 napada ili više). Bolni paroksizam se kombinuje sa jednim ili više od sledećih lokalnih autonomnih simptoma na strani boli: crvenilo oka, suzenje, začepljenost nosa, rinoreja na strani boli, ptoza, oticanje kapaka. Dijagnostički kriterijum za CPH je apsolutna efikasnost indometacina u dozi od 150 mg dnevno ili manje.
Klinički, CDH i CPH spaja striktna jednostranost sindroma boli u tipičnim slučajevima, prevalencija među pacijentima, topografija sindroma boli je orbitalno-frontotemporalna regija, sa čestim zahvaćanjem ramenog pojasa/područja ruku. (u približno 10% slučajeva CPH), mogućnost izazivanja napada mehaničkim djelovanjem (također u oko 10% slučajeva). Razlika između CDH i CPH očituje se prvenstveno u razvoju bolnog napada: kod CDH bol se javlja u cerviko-okcipitalnoj regiji s naknadnim širenjem u orbitalno-frontotemporalni region. Sam sindrom boli u slučaju CDH je najčešće srednje jačine, dok je kod CPH bol akutna, pulsirajuća, bolna, a pacijenti pokušavaju mirno sjediti ili ležati „zgrčeni“ u krevetu. Trajanje bolnog napada u CDH nema jasno trajanje - mogu biti relativno kratke epizode (posebno na početku bolesti), a mogući su i napadi koji traju nekoliko sati. Općenito, kliničku sliku CDH karakterizira postupno produžavanje epizoda boli kako se bolest razvija i njena kronifikacija. Bol postaje dugotrajan i fluktuirajući. CPH karakterišu česti, relativno kratkotrajni (oko 15 minuta) napadi.
Dodatna poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi između cervikogene glavobolje i kronične paroksizmalne hemikranije je prisustvo mehaničkih okidača za napade boli kod pacijenata sa CPH. Tipičan paroksizam bola kod ovih pacijenata može biti izazvan mehaničkim djelovanjem - fleksija-ekstenzija, rotacije u vratnoj kralježnici i/ili vanjski pritisak u područjima poprečnih procesa C4-C5, drugog cervikalnog korijena i većeg okcipitalnog živca. U tom slučaju bol se razvija u roku od nekoliko sekundi ili najviše minute. Napad CDH može biti izazvan i sličnim jatrogenim djelovanjem, ali ga, osim toga, karakteriše pojava napada zbog dugotrajnog mehaničkog stresa - neudobnog držanja, položaja tokom spavanja itd. Bol se ne razvija odmah, već postepeno, tokom jednog sata ili više.
Prisustvo izraženih lokalnih autonomnih manifestacija na strani bola (crvenilo oka, suzenje, začepljenost nosa, rinoreja na strani bola, ptoza, oteklina očnih kapaka) kod CPH može poslužiti kao pouzdan znak odvajanja ovih dve bolesti. Apsolutni efekat uzimanja indometacina karakterističan je samo za KPK, što je važan dijagnostički znak ove bolesti. Napad CDH obično ne prestaje uzimanjem indometacina, može se uočiti samo djelomično smanjenje sindroma boli.

Nonmicrania continua- sljedeći oblik glavobolje od kojeg treba razlikovati CDH. Nonemicrania continua je rijedak, relativno nedavno opisan (Sjaastad i Spierings, 1984) oblik kronične dnevne glavobolje, za koju se još uvijek raspravlja o dijagnostičkim kriterijima. Tradicionalno se koristi latinski naziv za ovo patološko stanje, koje zahvaća polovinu (hemi) glave (crania) tokom cijelog vremena (continua) i opaženo uglavnom kod žena. Glavobolja sa hemikraniom kontinuom je striktno lateralizovana, stalna, tupa, srednjeg intenziteta, periodično (u prosjeku 3-5 puta dnevno) pojačava se do jake, ali nije bolna. Kod 60% pacijenata sa hemikraniom kontinuom, trajanje perioda pojačanog bola kreće se od 5 do 60 minuta, bol postaje pulsirajući, obično praćen fono- i fotofobijom, mogući su mučnina i povraćanje. Hemikraniju kontinuu karakterišu i lokalne vegetativne manifestacije na strani bola tokom njegovog intenziviranja: crvenilo oka, začepljenost nosa, rinoreja, oticanje kapaka, ptoza, pojačano znojenje u predelu čela, ali je njihova jačina umerena. Najčešće se pacijenti žale na „nelagodnost“ i „osećaj peska u oku“. Prepoznatljiva karakteristika a dijagnostički kriterijum za hemikraniju kontinuu je, kao i za CPH, apsolutno pozitivan efekat uzimanja indometacina u terapijskim dozama. U suštini, klinička slika hemikranije kontinua uključuje karakterne osobine transformisana migrena (pozadinski bol, paroksizmalni pulsirajući bol sa fono-, fotofobijom, mučninom, povraćanjem) i hronična paroksizmalna hemikranija (jednostrani bol bez promene strane, relativno kratko trajanje paroksizmalne boli, lokalni autonomni simptomi, apsolutni efekat indometacina). CDH i hemicrania continua objedinjuju unilateralna lokalizacija sindroma boli u orbitalno-frontotemporalnoj regiji (bez promjene strane), prevalencija žena, fluktuirajuća priroda boli (umjerena/jaka, ali ne bolna). Razlike su: početak bolnog napada u cerviko-okcipitalnoj regiji sa CDH, odsustvo provokacije napada mehaničkim djelovanjem sa hemicrania continua, kao i lokalni autonomni simptomi na strani bola, foto-, fonofobija, mučnina, povraćanje (ako ih ima) i apsolutni efekat indometacina sa hemikraniom kontinuom.

Klaster glavobolja (CH)- jednostrana paroksizmalna glavobolja (u većini slučajeva bez promjene strane), koja traje od 15 minuta do 3 sata (u prosjeku oko pola sata), javlja se od 1 do 8 puta dnevno (obično noću).
Termin "klaster glavobolja" skovali su Kunkle et al. 1952. Karakteriše ga prisustvo klastera (snopova) - perioda egzacerbacije, tokom kojih se napadi javljaju svakodnevno sa mogućim retkim jednodnevnim izostancima. Periodi egzacerbacije traju od 7 dana do 1 godine i razdvojeni su periodima potpune remisije, koji traju od 2 sedmice do nekoliko godina. Apsolutna većina pacijenata KGB-a su muškarci, s početkom obično oko 30 godina. Karakteristična karakteristika KGB-a među ostalim jednostranim glavoboljama je prisustvo jake, „pekuće“, akutne, pulsirajuće, nesnosne boli tokom napada, lokalizovane u orbitalno-frontotemporalnoj regiji. Bol je praćen izraženim lokalnim vegetativne manifestacije na strani bola (jedan ili više): crvenilo oka, suzenje, začepljenost nosa, rinoreja, pojačano znojenje na čelu (licu), mioza, oticanje kapaka, ptoza. Moguće su pritužbe na fono- i fotofobiju, mučninu i rjeđe povraćanje. Tokom napada, pacijent ne može mirno sjediti i stalno je u pokretu, za razliku od pacijenata sa migrenom i CPH, stalno mijenja položaj tijela u nadi da će ublažiti bol. Upotreba brzodjelujućih oblika triptana i derivata ergota smanjuje bol. Razlika između CGD i CGD očituje se prvenstveno u prirodi bola tokom napada (jaka, bolna, s lokalnim vegetativnim manifestacijama u CGD), različitim vremenskim obrascima napada (organizirani u klastere u CGD), različitim povezanosti sa spolom (ženski - sa CGD, muški - sa CGD), razni lijekovi koji ublažavaju bol, mogućnost mehaničke provokacije napada sa CGD.

Migrena bez aure ima određene sličnosti sa CDH - unilateralna lokalizacija napada, dominantno zahvaćanje orbitalno-frontotemporalne regije i povezanost sa ženskim polom. Važna karakteristika CGB-a je njegova jednostranost, “zatvorenost” s jedne strane. U slučaju migrene, uvijek postoji promjena strana napada ili promjena strana bola tokom jednog napada, čak i ako je jedna strana često uključena. Kod migrene bol obično počinje u orbitalno-frontotemporalnoj regiji, dok je kod CDH bol u početku lokaliziran u cerviko-okcipitalnoj regiji. Fono- i fotofobija, mučnina i povraćanje su karakteristični za migrenu (za razliku od CDH). Pozitivan odgovor na sumatriptan u slučaju migrene bez aure i odsustvo takve u slučaju CDG obično pomaže da se te dvije bolesti lakše odvoje. Nedavne studije su izvijestile o mogućoj koegzistenciji migrene bez aure i CDH kod istih pacijenata. Trenutno se raspravlja o učestalosti predstavljanja takvih mješovitih slučajeva. Međutim, anestetička blokada i triptani imaju različite efekte na različite glavobolje kod istog pacijenta. Sa naše tačke gledišta, prisustvo vertebrogenih i mišićnih okidača kod pacijenata sa predispozicijom za paroksizam migrene može izazvati i sam paroksizam, stoga u ovom slučaju lečenje zahteva uticaj na oba mehanizma, jer ćemo bez eliminacije cervikogenog provocijskog faktora ne mogu postići uspjeh u liječenju migrene.

Važni diferencijalno dijagnostički faktori koji omogućavaju kliničko odvajanje CDH, s jedne strane, i CPH, hemicrania continua, klaster glavobolje, migrene, glavobolje tenzionog tipa, s druge strane, su simptomi zahvaćenosti vratne kičme. Tu spadaju: pritužbe pacijenata sa CDH na „ukočenost“, „stezanje u vratu“, ograničenje pokreta u vratnoj kičmi, otkrivene tokom pregleda, često u više smerova, mogućnost mehaničke provokacije napada (osim kod CPH), bol u ramenom pojasu i rukama (također osim KhPG). Kod pacijenata sa CDH često postoje anamnestičke indikacije o ulozi direktne ili indirektne traume vratne kralježnice (posebno tipa “whiplash”) u nastanku glavobolje. Vizuelna dijagnoza i palpacija omogućavaju identifikaciju biomehaničkih i miofascijalnih poremećaja u mišićima vrata i ramena, koji su osnova za nastanak cervikogenih glavobolja.
Osim toga, anestetička blokada većeg i donjeg okcipitalnog živca, kao i fasetnog zgloba C2/C3, važan je dodatni dijagnostički alat u diferencijalnoj dijagnozi između CDH i drugih tipova glavobolje. Treba uzeti u obzir da je smanjenje boli tijekom blokade moguće i kod drugih vrsta glavobolja direktno u zoni anestezije. Međutim, samo u slučaju CDH blokada većeg okcipitalnog živca dovodi do smanjenja boli u prednjim dijelovima glave – frontotemporalnoj regiji.
Pored toga, u odjeljku ICHD-a „11.2. Glavobolja povezana sa oboljenjima cervikalnih struktura” nalaze se „11.2.2. Glavobolja povezana sa retrofaringealnim tendonitisom” i „11.2.3. Glavobolja povezana s kraniocervikalnom distonijom”, koju također treba razlikovati od cervikogenog bola.
Glavobolja povezana s retrofaringealnim tendonitisom ima sljedeće dijagnostičke kriterije:
A. Jednostrani ili bilateralni nepulsirajući bol u potiljku, širi se u potiljačni dio glave ili se širi po cijeloj glavi, i ispunjava kriterije C i D.
B. Otok prevertebralnih mekih tkiva kod odraslih veći od 7 mm na nivou C1-C4 (možda će biti potrebna posebna radiološka tehnologija).
C. Bol se naglo pojačava pri zabacivanju glave unazad.
D. Glavobolja se ublažava u roku od 2 sedmice nakon liječenja NSAIL u terapijskim dozama.
Obično je to praćeno povećanjem tjelesne temperature i ESR-a. Bol se može pojačati ne samo pri zabacivanju glave unazad, već i pri okretanju glave i gutanju. Poprečni nastavci tri gornja vratna pršljena su obično bolni pri palpaciji. Ponekad CT skeneri otkrivaju žarišta kalcifikacije u prevertebralnim tkivima. Neophodno je provesti diferencijalnu dijagnozu sa disekcijom karotidne arterije.
Dijagnostički kriteriji za glavobolju povezane s kraniocervikalnom distonijom:
A. Osjećaj grčeva, napetosti ili bola u vratu koji se širi u potiljačni dio glave ili se širi po cijeloj glavi i ispunjava kriterije C i D.
B. Patološki (opsesivni) pokreti i/ili abnormalni položaj vrata i glave uzrokovani hiperaktivnošću mišića.
C. Uzročna veza između bola i mišićne hiperaktivnosti zasniva se na najmanje jednom od sljedećih simptoma:
1. Klinički znakovi potvrđuju povezanost boli s hiperaktivnošću mišića (na primjer, bol se javlja ili pojačava pri kontrakciji mišića, pokretu, prisilnom držanju ili vanjskim pritiskom na mišiće).
2. Istovremena pojava bola i hiperaktivnosti mišića.
D. Glavobolja se povlači u roku od 3 mjeseca nakon uspješnog liječenja osnovne bolesti.
Dakle, da bi se postavila dijagnoza tipičnog CDH, kombinacija jednostrane glavobolje sa ipsilateralnim, difuznim bolom neradikularne prirode u predjelu ramenog pojasa/ruke, smanjenjem obima pokreta u vratnom kralježnice, neophodna je mogućnost mehaničke provokacije napadaja, te prestanak boli nakon blokade anestetikom.
Analiza kliničkih opservacija nesumnjivo ukazuje na ulogu poremećene biomehanike kičme, kao i razvijene miofascijalne disfunkcije, u nastanku i toku CDH. Brojni klinički fenomeni ukazuju da patološke promjene u cervikalnoj regiji (kosti i mišići) mogu igrati važnu ulogu u nastanku simptoma glavobolje. S tim u vezi, u dijagnozi glavobolje posebnu pažnju treba posvetiti proučavanju faktora koji ukazuju na mogućnost patologije cervikalne regije - neurorefleksnih manifestacija degenerativno-distrofičnih promjena u kralježnici, miofascijalnih bolnih sindroma. Uzimanje ovih faktora u obzir, s druge strane, može biti od fundamentalnog značaja za proširenje terapijskih mjera koje se primjenjuju kod pacijenata sa glavoboljama.

Osnovni principi liječenja cervikogenih glavobolja

Terapija cervikogenih glavobolja usmjerena je prvenstveno na otklanjanje sindroma boli koji se javlja u pozadini poremećene biomehanike kralježnice, kao i miofascijalne disfunkcije, koji su osnova za razvoj refleksno-mišićne, vazomotorne (migrenske), venske -hipertenzivne i neuralgične cervikogene glavobolje.
Liječenje uključuje kombinaciju intervencija bez lijekova i lijekova. Nemedikamentne metode uticaja zasnivaju se prvenstveno na upotrebi razne metode manualna terapija, biomehanička korekcija kralježnice, fizikalna terapija, fizioterapija, akupunktura.
Mnogi autori kao osnovu smatraju manualnu medicinu. Manualna terapija prvenstveno uključuje tehnike mekih tkiva, ishemijsku kompresiju triger tačaka, akupresuru, tehnike naprezanja i kontranaprezanja, efekat oslobađanja, post-izometrijsko opuštanje mišića. Osim mekih tehnika, koriste se metode utjecaja na „blokirane“ pršljenove i periferne zglobove (mobilizacija) i metode istovremenog udara na zglobove – manipulacija.
Terapija lijekovima se sastoji od propisivanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (i jednokratne doze - za zaustavljanje napada, i kursa) i centralnih mišićnih relaksansa. U prisustvu vazomotornih i ishemijsko-hipoksičnih mehanizama glavobolje, terapiji se dodaju vazoaktivni lijekovi (nicergolin, vinpocetin, standardizirani preparati ginko bilobe i dr.), antihipoksanti (actovegin) i nootropici; za vensku dishemiju - venotonici.

Književnost

1. Aleksejev V.V., Yakhno N.N. Glavobolja // Bolesti nervnog sistema: Vodič za doktore: u 2 toma / Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. - M.: Medicina, 2001. - P. 240-279.
2. Gubenko V.P. Liječenje mišićne neravnoteže u manualnoj terapiji // Medicus Amicus. - 2004. - br. 3. - str. 23-27.
3. Veselovsky V.P. Praktična vertebroneurologija i manualna terapija. - Riga: B.I., 1991.
4. Ivanichev G.A. Manualna medicina. - M., 1998. - 470 str.
5. Kadykov A.S. Vodič za glavobolju. - M.: Milkosh, 2005. - 170 str.
6. Dnevna dijagnoza i liječenje u neurologiji i psihijatriji / Ed. T.S. Mishchenko, V.S. Podkoritova. - K.: DOO "Doctor-Media", 2008. - 624 str.
7. Travell JG, Simons DG. Miofascijalni bol: Transl. sa engleskog - M.: Medicina, 1989. - T I, II.
8.Shtok V.N. Glavobolja. - M.: DOO "Medinformagentstvo", 2007. - 472 str.
9. Lord S.M., Bogduk N. Cervikalni sinovijalni zglobovi kao izvori posttraumatske glavobolje // J. Musculoskeletal. Bol. - 1996. - 4. - 81-94.
10. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogena glavobolja: dijagnostički kriteriji // Glavobolja. - 1990. - 30. - 725-726.
11. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T., et al. Hemicrania continua i cervikogena glavobolja. Razdvojene glavobolje ili dva lica iste glavobolje? // Funkcija. Neurol. - 1993. - 8. - 79-83.
12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogena glavobolja: dijagnostički kriteriji // Glavobolja. - 1998. - 38. - 442-445.

Trohlearni živac – n. trochlearis (IV par). Jezgra trohlearnih nerava nalaze se na nivou donjih kolikula krova srednjeg mozga ispred centralne sive tvari, ispod jezgara okulomotornog živca. Unutrašnji nervni korijeni obavijaju vanjski dio centralne sive tvari i ukrštaju se na gornjem medularnom velumu, koji je tanka ploča koja čini krov rostralnog dijela četvrte komore. Nakon decusacije, nervi napuštaju srednji mozak prema dolje od inferiornih kolikula. Trohlearni nerv je jedini nerv koji izlazi iz dorzalne površine moždanog stabla. Na svom putu u centralnom pravcu do kavernoznog sinusa, nervi prvo prolaze kroz korakoidnu cerebelopontinsku pukotinu, zatim kroz zarez tentorijuma malog mozga, a zatim duž spoljašnjeg zida kavernoznog sinusa, a odatle zajedno sa okulomotornog živca, ulaze u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu. Simptomi poraza. Trohlearni živac inervira gornji kosi mišić, koji rotira očnu jabučicu prema van i prema dolje. Paraliza mišića uzrokuje da zahvaćena očna jabučica odstupi prema gore i donekle prema unutra. Ovo odstupanje je posebno uočljivo kada oboljelo oko gleda prema dolje i prema zdravoj strani. Postoji dvostruki vid kada se gleda dole; jasno se pojavljuje ako pacijent gleda u svoja stopala, posebno kada se penje stepenicama.

22.Anatomija, fiziologija i simptomi oštećenja abducensnog živca. n. abductens (VI par). Jezgra abducens nerava nalaze se s obje strane srednje linije u tegmentumu donjeg dijela ponsa u blizini produžene moždine i ispod dna četvrte komore. Unutrašnji genus facijalnog živca prolazi između jezgra nerva abducens i četvrte komore. Vlakna abducens nerva usmjerena su od jezgra do baze mozga i izlaze kao deblo na granici mosta i duguljaste moždine na nivou piramida. Odavde oba nerva putuju prema gore kroz subarahnoidalni prostor sa obe strane bazilarne arterije. Zatim prolaze kroz subduralni prostor ispred klivusa, probijaju membranu i spajaju se s ostalim okulomotornim nervima u kavernoznom sinusu. Ovdje su u bliskom kontaktu s prvom i drugom granom trigeminalnog živca i s unutrašnjom karotidnom arterijom, koje također prolaze kroz kavernozni sinus. Živci se nalaze u blizini gornjih bočnih dijelova sfenoidnog i etmoidnog sinusa. Zatim, nerv abducens ide naprijed i ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu i inervira lateralni mišić oka, koji rotira očnu jabučicu prema van. Simptomi lezije. Kada je nerv abducens oštećen, kretanje očne jabučice prema van je poremećeno. To se događa jer medijalni rektus mišić ostaje bez antagonista i očna jabučica odstupa prema nosu (konvergentni strabizam - strabismus convergens). Osim toga dolazi do dvostrukog vida, posebno kada se gleda prema zahvaćenom mišiću.Oštećenje bilo kojeg od nerava koji obezbjeđuju kretanje očnih jabučica je praćeno dvostrukim vidom, jer se slika objekta projektuje na različite dijelove mrežnjače. Pokreti očnih jabučica u svim smjerovima postižu se kooperativnim djelovanjem šest očnih mišića sa svake strane. Ovi pokreti su uvijek vrlo precizno koordinirani jer se slika projektuje uglavnom samo na dvije centralne fovee retine (mjesto najboljeg vida). Nijedan mišić oka nije inerviran nezavisno od ostalih.Kada su oštećena sva tri motorna nerva jednog oka, ono je lišeno svih pokreta, gleda ravno, zjenica mu je široka i ne reaguje na svetlost (totalna oftalmoplegija). Bilateralna paraliza očnih mišića najčešće je posljedica oštećenja nervnih jezgara.Najčešći uzroci koji dovode do oštećenja jezgara su encefalitis, neurosifilis, multipla skleroza, poremećaji cirkulacije, krvarenja i tumori. Najčešći uzroci oštećenja nerava su i meningitis, sinusitis, aneurizma unutrašnje karotidne arterije, tromboza kavernoznog sinusa i komunikacione arterije, frakture i tumori baze lobanje, dijabetes melitus, difterija, botulizam. Treba imati na umu da prolazna ptoza i diplopija mogu nastati kao posljedica mijastenije gravis.Samo kod bilateralnih i ekstenzivnih supranuklearnih procesa koji se protežu na centralne neurone koji idu od obje hemisfere ka jezgru, može doći do bilateralne oftalmoplegije centralnog tipa, jer analogija sa većinom motornih jezgara kranijalni nervi jezgra III, IV i VI nerava imaju bilateralnu kortikalnu inervaciju.

47. Krvljenje mozga i kičmene moždine Mozak prima krv kroz dva para velikih krvnih sudova: vertebralnu i unutrašnju karotidnu arteriju.Kršljenjska arterija je grana subklavije. Usmerava se na lobanju kroz otvore u poprečnim nastavcima prvih šest vratnih pršljenova i ulazi u njenu šupljinu kroz velika rupa. U području moždanog debla (ponsa), obje vertebralne arterije spajaju se u jedno zajedničko deblo - bazilarnu arteriju, koja je podijeljena na dvije stražnje moždane arterije koje krvlju opskrbljuju srednji mozak, most, mali mozak i okcipitalne režnjeve mozga. hemisfere. Osim toga, vertebralna arterija odaje dvije kičmene arterije (prednju i stražnju). Navedene arterije čine vertebrobazilarni vaskularni basen, odnosno bazen vertebralnih arterija.Drugi bazen, karotidni, čine unutrašnje karotidne arterije sa svojim granama. Unutrašnja karotidna arterija je grana zajedničke karotidne arterije. Ulazi u kranijalnu šupljinu kroz unutrašnji karotidni foramen u njegovoj bazi i odaje nekoliko grana: oftalmičku arteriju, zadnju komunikacionu arteriju i prednju viloznu arteriju. Unutrašnja karotidna arterija se zatim deli na prednju i srednju cerebralnu arteriju. Prednja cerebralna arterija opskrbljuje krvlju prednji dio frontalnog režnja i unutrašnju površinu hemisfere, srednja moždana arterija snabdijeva značajan dio korteksa frontalnog, parijetalnog i temporalnog režnja, subkortikalne jezgre i većinu unutrašnjih Obje prednje cerebralne arterije povezane su prednjom komunikacionom arterijom. Stražnje komunikacione arterije povezuju zadnju i srednju cerebralnu arteriju. Tako se na donjoj površini moždanih hemisfera, kao rezultat povezanosti različitih vaskularnih sistema, formira arterijski krug velikog mozga, odnosno Willisov krug, koji igra važnu ulogu u realizaciji kružnog toka (kolaterala) cirkulaciju kada je začepljen jedan od glavnih sudova mozga.Odliv venske krvi iz vaskularnih pleksusa i dubokih delova mozga odvija se kroz veliku cerebralnu venu (Galenova vena) koja se uliva u direktni venski sinus. Površne vene mozga ulaze u druge sinuse (iz različitih dijelova moždane kore). Krv iz sinusa dura mater teče u unutrašnje temporomandibularne vene, zatim u brahiocefalne vene i u gornju šuplju venu. Obavlja se cirkulacija krvi kičmene moždine zbog prednje i zadnje kičmene arterije. Prednje kičmene arterije nastaju iz vertebralnih arterija na bazi produžene moždine i, na njenoj granici sa kičmenom moždinom, spajaju se u jednu neparnu kičmenu arteriju, koja se spušta duž kičmene moždine. Stražnje kičmene arterije polaze od vertebralnih arterija nešto niže od prednjih i usmjerene su prema dolje duž zadnje površine kičmene moždine.Prednja i stražnja spinalna (radikularna) grana se ulijevaju u prednju i stražnju kičmenu arteriju, koje primaju krv iz sistem subklavijskih arterija i od grana interkostalnih i lumbalnih arterija koje se protežu od aorte. Najveća spinalna (radikularna) grana je grana lumbalne arterije, koja krvlju opskrbljuje donje torakalne, lumbalne i sakralne dijelove kičmene moždine.Vene kičmene moždine idu paralelno sa arterijama.

48. Školjke mozga i kičmene moždine. Fiziologija formiranja tečnosti. Liquor. Postoje tvrda (dura mater), arahnoidna (arachnoidea) i meka, odnosno vaskularna (pia mater), moždane ovojnice.Tvrda moždina okružuje mozak izvana. Formira niz procesa koji strše između pojedinih dijelova mozga: veliki falciformni proces (između hemisfera mozga), manji falciformni proces (između hemisfera malog mozga), tentorium cerebellum (između okcipitalni režnjevi i mali mozak) i selarnu dijafragmu.U duplikatorima dura mater nalaze se venski sinusi u kojima se skuplja deoksigenirana krv. Sinusi nemaju zaliske pa je moguć obrnuti protok krvi.Najveći venski sinusi uključuju sljedeće.Gornji sagitalni sinus (sinus sagittalis superior) se nalazi na gornjoj ivici velikog falciformnog nastavka.Donji sagitalni sinus (sinus sagittalis inferior) nalazi se duž donjeg ruba velikog falciformnog procesa dura mater i ulijeva se u ravni sinus (sinus rectus). Pravi sinus leži u duplikaciji tentorijuma malog mozga. Prolazi od naprijed prema nazad i dolje, spaja se sa gornjim sagitalnim sinusom i ulijeva se u transverzalni sinus.

Poprečni sinus (sinus transversus) je upareni i najveći od svih sinusa, koji se nalazi u stražnjem rubu cerebelarnog tentorijuma. Na piramidama temporalne kosti, sinus pravi krivinu i ide dalje pod imenom sigmoidnog sinusa, koja se uliva u unutrašnju jugularnu venu.Između pia mater i arahnoidne membrane nalazi se subarahnoidalni prostor, koji je šupljina u obliku proreza ispunjena cerebrospinalnom tečnošću i sadrži krvni sudovi i brojne trabekule. Membrane koje ograničavaju prostor i strukture koje se nalaze u njima obložene su ravnim arahnoidnim endotelnim ćelijama.

Cirkulacija alkoholnih pića Mozak je okružen likvorom, koji ispunjava ventrikularni sistem, cisterne koje se nalaze u bazi mozga i duž velikih krvnih sudova i subarahnoidalni prostor duž svoda mozga. Cerebrospinalnu tečnost proizvode horoidni pleksusi ventrikula, uglavnom oni lateralni. Njegov odliv iz ventrikularnog sistema odvija se kroz spojne otvore lateralne komore sa III komorom (Monroov foramen), zatim kroz cerebralni akvadukt iz IV ventrikula, cerebrospinalna tečnost ulazi kroz srednji otvor (foramen Magendie) u okcipitalnu cisternu i kroz lateralni otvor (foramen Luschka) u lateralnoj everziji IV ventrikula u cisterne mosta. Resorpcija likvora se javlja na površini mozga u blizini sagitalnog sinusa kroz arahnoidne (pahionske) granulacije. Svakog dana proizvede se 500-750 ml likvora i ista količina se apsorbuje, pa stoga ukupna količina tečnosti u lobanji ostaje praktično nepromenjena (100-150 ml). U samom mozgu, između ćelija koje ga formiraju, nalaze se međućelijski prostori ispunjeni intersticijskom tekućinom, koja se po sastavu razlikuje od likvora koji okružuje mozak. Fino izbalansirani mehanizam proizvodnje i resorpcije likvora može biti poremećen kod različitih bolesti nervnog sistema: upale moždanih ovojnica, subarahnoidalnih krvarenja, traumatske povrede mozga, tumora.

49.Meningealni sindrom. Koncept meningizma. Glavne vrste promjena u cerebrospinalnoj tekućini kod bolesti nervnog sistema. meningizam ( Meningizam je stanje iritacije mozga ili kičmene moždine u kojem postoje simptomi meningitisa (na primjer, ukočeni mišići vrata), ali nema stvarne upale . Meningealni sindrom- Manifestacije iritacije moždanih ovojnica, posebno izražene tokom njihove upale (meningitis) ili kod subarahnoidalnog krvarenja. Sindrom karakterizira intenzivna glavobolja, često mučnina, povraćanje, opća hiperestezija, ukočenost vrata, meningealni Kernigov znak i simptomi Brudzinskog, ponekad i neobičan položaj u krevetu - položaj psa pokazivača. Za pojašnjenje dijagnoze u prisustvu meningealnog sindroma indikovana je dijagnostička lumbalna punkcija sa analizom dobijenog likvora. Klinika Primjećuju se sljedeći meningealni simptomi: ukočenost vrata - nemogućnost privlačenja glave pacijenta na prsa zbog iznenadne napetosti mišića ekstenzora vrata; Kernigov simptom - nemogućnost pasivnog ispravljanja noge koja je prethodno bila savijena pod pravim uglom u zglobovima kuka i koljena ( ovaj simptom mora se razlikovati od Lasegueovog simptoma – vidi Radikulitis); Znak Gornjeg Brudzinskog - fleksija nogu u koljenima i zglobovi kuka sa pasivnom fleksijom glave pacijenta koji leži na leđima; simptom Brudzinskog pubis - savijanje nogu u zglobovima koljena i kuka, povlačenje prema stomaku uz pritisak na stidnu simfizu; Donji simptom Brudzinskog - pokušaj ispravljanja noge savijene pod pravim uglom u zglobovima koljena i kuka dovodi do savijanja druge noge i dovođenja do stomaka; Simptom Brudzinskog je bukalni - pri pritisku na obraz ispod zigomatskog luka dolazi do nehotičnog podizanja ramenog pojasa i savijanja ruku u zglobovima laktova; Guillainov simptom - kompresija mišića kvadricepsa jedne noge dovodi do savijanja zglobova koljena i kuka druge i dovođenja u stomak; Simptom ankilozirajućeg spondilitisa - uz laganu perkusiju zigomatskog luka, glavobolja se pojačava i pojavljuje se bolna grimasa; Bickelov simptom - osjećaj izraženog otpora pri pokušaju ispravljanja ruku pacijenata, savijenih u zglobovima laktova; Simptom Bogolepova - bolna grimasa kada uzrokuje Kernigov simptom ili kompresiju prednje grupe mišića bedra; Levinsonov simptom - nevoljno otvaranje usta kada pacijent pokušava sagnuti glavu na prsa; simptom prekriženih ruku je nehotično savijanje nogu u zglobovima koljena i kuka pri križanju pacijentovih ruku na prsima. Promene u cerebrospinalnoj tečnosti - Ovisno o prirodi promjena u cerebrospinalnoj tekućini (koja je u velikoj mjeri određena etiologijom bolesti), razlikuju se serozni, gnojni i hemoragični meningitis. Serozni meningitis Uglavnom uzrokovane virusima, rjeđe Mycobacterium tuberculosis. Purulentni meningitis, u pravilu je uzrokovana bakterijskom florom: streptokokom, stafilokokom, crijevnom grupom patogenih mikroba (patogeni sojevi Escherichia coli, salmonele, bacili tifusa i paratifusa, šigela itd.), Pseudomonas aeruginosa. Za hemoragični meningitis uključuju slučajeve bolesti u kojima postoji veliki broj crvenih krvnih zrnaca u likvoru, što je posljedica oštećenja žila moždanih ovojnica, njihovog pucanja i krvarenja u subarahnoidalni prostor. Za gnojni meningitis pleocitoza je visoka, neutrofilne prirode, sadržaj šećera je značajno smanjen, hloridi su blago smanjeni iu granicama normale, protein je povećan na 1 - 2 g/l, testovi na gama globulin su oštro pozitivni. Tipična je septička priroda krvi (leukocitoza, neutrofilija sa pomakom ulijevo, povećan ESR). Za serozni virusni meningitis testovi na meningitis su slabo pozitivni, pleocitoza je umjerena (200-500 ćelija u 1 μl) i limfocitne je prirode. Sadržaj proteina je normalan ili blago povećan (do 0,45-0,66 g/l). Sadržaj šećera i hlorida je normalan. Promjene u krvi: leukopenija, limfocitoza, normalna ESR. Tuberkulozni meningitis Seroznu prirodu likvora karakteriziraju oštro pozitivni globulinski testovi (Pandey i Nonne-Apelt reakcije), disocijacija proteina i stanica, smanjenje sadržaja šećera i klorida, gubitak osjetljivog fibrinoznog filma, u kojem se nalazi Mycobacterium tuberculosis. često se otkriva kada se boje prema Ziehl-Neelsenu . CSF - Povišen pritisak, izgled - bistar, gnojan, zamućen. Pleocitoza sa neznatnim ili uginulim povećanjem proteina.Kod subarahnoidalnog krvarenja i likvor je obojen krvlju.Kod meningizma se ne menja sastav i transparentnost kičmene moždine.

50. Poremećaji svesti (stupor, koma, omamljivanje).Stun. Zapanjen- Depresija svijesti, koju karakterizira umjereno smanjenje nivoa budnosti, pospanost, povećanje praga percepcije svih vanjskih podražaja, topidnost mentalnih procesa, nedovršenost ili nedostatak orijentacije, ograničene ideje. Nastaje zbog egzogene ili endogene intoksikacije, ozljede mozga, povišenog intrakranijalnog tlaka. Omamljenje može biti umjereno ili duboko. Umjereno omamljivanje- Aktivna pažnja je smanjena, verbalni kontakt je moguć, ponekad je potrebno ponavljanje pitanja, odgovori na pitanja su lakonski. Pacijent otvara oči spontano ili odmah kada mu se obrati. Motorički odgovor na bol je aktivan i svrsishodan. Primjećuje se iscrpljenost, letargija, loši izrazi lica i pospanost. Očuvana je kontrola karličnih funkcija. Orijentacija u vremenu, lica, okruženje može biti nepotpuna. Zbog toga je ponašanje ponekad poremećeno. Ošamućenost je duboka- Jaka pospanost, govorni kontakt je značajno otežan. Pitanja i zadaci se često moraju ponavljati. Odgovori na pitanja sa izraženim zakašnjenjem često su jednosložni i moguće su perseveracije. Završeni su samo osnovni zadaci. Odgovor na bol je koordiniran. Postoji izražena dezorijentacija. Kontrola nad funkcijama karlice je oslabljena. Sopor- Izrazito smanjenje nivoa svijesti, što dovodi do patološke pospanosti, aspontanosti, gubitka diferenciranih reakcija čak i na intenzivne podražaje. U tom slučaju pacijent može otvoriti oči kao odgovor na bolnu stimulaciju, stenjanje, a mogući su i koordinirani obrambeni pokreti. Pacijent ne kontrolira funkcije karlice. Bezuslovni refleksi su očuvani, moguće je gutanje. Vitalne funkcije su očuvane ili umjereno narušene.

Koma. Komatozno stanje - Koma (koma; grč. koma dubok san). Nesvjesno stanje iz kojeg se pacijent ne može probuditi čak ni intenzivnom stimulacijom. U isto vrijeme, oči su zatvorene; podižući kapke pacijenta, možete vidjeti fiksiran pogled ili prijateljske plutajuće pokrete očnih jabučica. Nema znakova mentalne aktivnosti, reakcije na vanjske podražaje su gotovo potpuno ili potpuno izgubljene. Koma se može javiti akutno ili subakutno, prolazeći kroz prethodne faze stupora i stupora. Prema mehanizmu razvoja, uobičajeno je razlikovati komu uzrokovanu destrukcijom limbičko-retikularnih dijelova mozga ili velikih područja moždane kore (organska koma) i komu koja nastaje u vezi s difuznim metabolički poremećaji u mozgu (metabolička koma), koja može biti hipoksična, hipoglikemijska, dijabetička, somatogena (hepatična, bubrežna, itd.), epileptička, toksična (droge, alkohol itd.). Na osnovu težine kliničke slike razlikuju se tri ili četiri stupnja kome. N.K. Bogolepov (1962) je identifikovao četiri stepena kome: umerenu, tešku, duboku i terminalnu. Što je stepen kome izraženiji i što duže traje, to je lošija prognoza. Borba za život pacijenta u komi prvi stepen, može biti obećavajuće. Ukupno trajanje kome, u pravilu, ne prelazi 24 sedmice. Uz produženu komu, pacijent prelazi u apalično ili vegetativno stanje ili umire.

Normalna kičma se sastoji od 34 pršljena: 7 vratnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih; Sakrum se sastoji od 5 spojenih pršljenova, a trtica se sastoji od 5 malih kostiju. Ovo je vrlo mobilna formacija zbog činjenice da cijelom dužinom ima 52 prava zgloba, f Struktura pršljenova, s izuzetkom prva dva vratna, o kojima će biti riječi u nastavku, tipična je za sve nivoe: tijelo povezano sa lukom uparenim nogama, dva zglobna i poprečna nastavka i jednim spinoznim nastavkom (sl. 1).

Rice. 1. Tipični lumbalni pršljen: dorzalni pogled (A) i bočni pogled (B). 1 - tijelo pršljena, 2 - pedikula, 3 - gornji zglobni nastavak, 4 - donji zglobni nastavak, 5 - spinozni nastavak, 6 - poprečni nastavak.

Pršljenovi u cervikalnoj regiji su mali, njihova veličina i gustina se povećavaju prema dolje. Intervertebralni diskovi se nalaze između tijela. Zglobni procesi koji tvore prave zglobove kralježnice prekriveni su kapsulom; duga i kratka vlakna ligamenata nalaze se između i iznad spinoznih nastavaka. Kičmeni kanal, koji je sprijeda formiran stražnjom površinom tijela, sa strane širokim nogama, a iza lučnom pločom i spinoznim nastavkom, sadrži kičmenu moždinu i korijene zatvorene u membrane, epiduralno tkivo i krvne žile. Između susednih pedikula iznad i ispod pršljena nalazi se intervertebralni otvor kroz koji prolazi koren kičmene moždine i njegovi sudovi, a ponekad i sudovi kičmene moždine (slika 2).

Rice. 2. Ligamenti kičme: a - prednji uzdužni ligament, b - zadnji uzdužni ligament, c - ligamentum flavum, d - supraspinozni ligament, e - interspinozni ligament, f - zglobna kapsula.

Prednji deo tela je prekriven prednjim uzdužnim ligamentom, koji je veoma važna struktura koja fiksira kičmu, njena snaga raste odozgo prema dole, odnosno prednji uzdužni ligament je najjači na lumbalnom nivou, na nivou vratnih pršljenova manje je gust.

Stražnji uzdužni ligament oblaže kičmeni kanal iznutra, smješten duž stražnje površine tijela kralježaka; njegova snaga je obrnuto proporcionalna snazi ​​prednjeg uzdužnog ligamenta - na cervikalnom nivou gustoća ligamenta je maksimalna, a prema dolje ligament postaje manje gust; na lumbalnom nivou stražnji uzdužni ligament je predstavljen u obliku tri pruge : jedan središnji i dva bočna. Između ovih pruga nalazi se labavo vezivno tkivo, a prilikom traumatskih ili degenerativno-distrofičnih procesa u disku dolazi do kidanja njegovog fibroznog prstena, koji nije dodatno ojačan, a fragmenti diska jure u kičmeni kanal, stvarajući disk hernije.

Elastičnost prednjih i stražnjih uzdužnih ligamenata omogućava im da često ostanu netaknuti tijekom prijeloma i dislokacija kralježaka. Koristi se u redukciji dislokacija ili reklinacijskim manipulacijama, kojima se postiže korekcija ose kičmenog stuba i vraćanje visine tijela komprimovanog pršljena.

Poprečni procesi na nivou cerviksa od CI do C VI su zatvoreni u prsten i formiraju kanal vertebralne arterije; na nivou grudnog koša dolaze u kontakt sa rebrima preko kostotransverzalnih zglobova, a na lumbalnom nivou leže u debljina mišićne mase. Na stražnjoj površini ploča lukova svih kralježaka, na spinoznim i poprečnim nastavcima, pričvršćeni su mnogi tetivni mostovi mišićna vlakna, koji u slučaju prijeloma stražnjih vertebralnih struktura "izvlači" fragmente iz kičmenog kanala, osiguravajući njegovu dekompresiju. Zbog toga se kod povreda kičme kompresija kičmene moždine u 93% vrši prednjim, a samo u 7% stražnjim strukturama pršljena.

Na nivou vratnih pršljenova kičmeni kanal je najširi (oko 30% širi od kičmene moždine), stoga su na tom nivou djelomične traumatske promjene kičmene moždine i ostaje nada za obnavljanje njegovih funkcija. Najuže mjesto u kičmenom kanalu je torakalni nivo, to je i najfiksnije mjesto u kičmi; oštećenje zahtijeva primjenu veće sile, pa su traumatske lezije torakalne kičmene moždine u pravilu teške i nepovratne .**

Lumbalna kičma je masivna, fiksirana snažnim mišićima, a istovremeno relativno pokretna. Na ovom nivou kičmeni kanal je širok, kičmena moždina se završava u nivou LII pršljena, a zatim je cauda equina. Prijelomi i dislokacije XII torakalnog i I lumbalnog pršljena, koji su na drugom mjestu po učestalosti ozljeda kralježnice, najčešće su praćeni djelimičnim poremećajem provodljivosti kičmene moždine.

Kičmena moždina, počevši neposredno ispod dekusacije piramidalnih puteva na nivou CI, završava se u sredini tela LII konusom. Okružena je neposredno susjednom pia mater, koja sadrži žile koje kroz nju prodiru u kičmenu moždinu. Ovo je jaka formacija koja štiti kičmenu moždinu, posebno prilikom prisilnog savijanja kralježnice i istezanja kičmene moždine.

Iznad pia mater je arahnoidalna membrana, a između njih je subarahnoidalni prostor kroz koji cirkuliše likvor. U istom prostoru leže kičmeni sudovi i nervi, kao i suspenzijski i sidrišni aparat kičmene moždine - zubasti ligamenti i filum terminale.

Subarahnoidalni prostor kičmene moždine predstavljen je sa četiri komore, u kojima se cerebrospinalna tečnost ne meša (M.A. Baron, 1956) (slika 3):

Rice. 3. Omorice subarahnoidalnog prostora: a - prednja, b - bočna, c - zadnja.

stražnja komora se nalazi iza dorzalnih korijena, sadrži gust okvir od isprepletenih vlaknastih vlakana;.

bočne (dvije) komore nalaze se između stražnjih korijena i zubnih ligamenata, potpuno su slobodne;

prednja komora - ispred zupčastih ligamenata, sadrži nekoliko kolagenskih snopa između arahnoidne i jabučne materije.

Dakle, samo u stražnjem subarahnoidnom prostoru likvor teče oko preplitanja fibroznih vlakana; kod subarahnoidalnog krvarenja, krv se najduže zadržava u stražnjoj komori; kod meningitisa, tu se nakuplja gnoj i nema potrebe za pregledom prednje i bočne očne komore tokom operacija. U stražnjem subarahnoidnom prostoru najizraženiji su procesi posttraumatske ili inflamatorne fibroze, o čemu treba voditi računa i pri izvođenju meningomijelolize.

Stoga, u slučaju ozljeda, čak i uz kompresiju kičmene moždine, ako barem jedna od komorica održava normalnu prohodnost likvora, moguće je ne dobiti blok subarahnoidalnih prostora tokom likvirodinamičkih testova. A za dokazivanje kompresije kičmene moždine potrebno je uvođenje kontrasta i mijelografije ili kontrastne kompjuterizovane tomografije.

Zupčani ligamenti se nalaze duž lateralne površine kičmene moždine, počinju intramedularno, prolaze kroz jastu mater i pričvršćuju se za unutrašnji sloj dura mater. Počinju od foramena magnuma i idu do ThXII. Ovo je glavni aparat za suspenziju i fiksaciju kičmene moždine; oni sprečavaju njeno kretanje. Tokom operacije, ako je potrebno povući kičmenu moždinu, ukrštaju se u količini od jedan ili dva.

Nalazi se najpovršnije iznad kičmene moždine dura mater, štiteći ga od oštećenja i infekcija. Pokriva kičmenu moždinu u obliku ovoja, počevši od foramena magnuma i slijepo završava u nivou trećeg sakralnog pršljena. Na nivou svakog intervertebralnog foramena formira konusne izbočine - radikularne džepove u kojima se nalaze Najottijevi kičmeni nervi. Osim što je zaštitna, durum obavlja i drenažnu funkciju; njegov unutrašnji list je sposoban da apsorbira do 300 ml likvora dnevno; osim toga, ovaj list je sposoban proizvoditi cerebrospinalnu tekućinu.

Između dura mater i zidova kičmenog kanala nalazi se epiduralni prostor koji je vrlo mali u torakalnoj regiji.

Kičmena moždina se sastoji od sive i bijele tvari. Siva tvar se sastoji od ganglijskih i glijalnih ćelija, a na poprečnom presjeku kičmena moždina ima oblik leptira. Postoje prednji, stražnji i bočni rogovi sive tvari kičmene moždine. Siva tvar je okružena bijelom tvari, koju čine aksoni - vlakna koja polaze od jezgara sive tvari. Aksoni motornih vlakana prednjih rogova kičmene moždine formiraju prednje motoričke korijene. Osjetljiva vlakna koja formiraju dorzalne korijene kičmene moždine približavaju se dorzalnim rogovima sive tvari. U bočnim rogovima sive tvari na nivou osmog cervikalnog segmenta nalaze se svi torakalni i lumbalni segmenti, jezgra simpatičkog nervnog sistema (Yakubovich ~ Jacobson centri). Aksoni ovih ćelija dio su prednjih korijena kičmene moždine i usmjereni su na granična simpatička stabla.

Po izlasku iz kičmene moždine, prednji i stražnji korijeni kičmene moždine spajaju se u spinalni živac Nageotte, koji leži u radikularnom udubljenju koje se završava u intervertebralnom foramenu, gdje se nalazi intervertebralni ganglion, formiran od pseudounipolarnih ćelija dorzalnih rogova. kičmene moždine. Odmah po izlasku iz intervertebralnog foramena, nerv se deli na četiri grane:

stražnja, inervira duboke mišiće leđa i okcipitalne regije, vlasišta i leđa;

prednji, uključen u formiranje pleksusa (cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni);

bijela spojna grana koja ide do graničnog simpatičkog pleksusa;

rekurentna grana je Luschka nerv, koji ponovo ulazi u intervertebralni foramen, au kičmenom kanalu, rasipajući se na mnoge završetke, inervira sve formacije na ovom segmentnom nivou.

Ova anatomska karakteristika uzrokuje niz simptoma i sindroma koji se javljaju kod ozljeda ili bolesti kralježnice koji se ne mogu objasniti segmentnom ili radikularnom inervacijom.

Luschka nerv inervira:

intervertebralni disk (štaviše, 5-7 puta gušće nervne završetke nalaze se u zadnjoj trećini obima diska), stoga su pukotine diska koje se nalaze ispred nucleus pulposusa praktički bezbolne;

vrlo bogato inervira stražnje, a slabije prednje uzdužne ligamente, pa su hernije diska koje pucaju prednji uzdužni ligament malo ili potpuno bezbolne, dok je proces sekvestracije („rađanja“ kile) kroz stražnji uzdužni ligament i fibrozni prsten disk je najbolniji;

školjka radikularnog džepa samog korijena (nervo nervorum), stoga se radikularni sindrom može pojaviti ne samo kada je komprimiran, već i kada su živčani završeci radikularnog džepa iritirani, na primjer, visokomolekularnim proteinom uništenog nucleus pulposus;

adventitija vertebralne arterije cijelom dužinom u kanalu vertebralne arterije, stoga prekomjerna pokretljivost kralježaka u određenom segmentu može uzrokovati refleksni spazam cijele arterije;

kapsula zglobova zglobnih procesa svih pršljenova (segmentalno);

TMO segment po segment;

vanjska ljuska (adventitia) svih malih žila - arterija i vena, kao i velikih sudova - radikularno-medularnih arterija, također segmentno;

mnogi nervni završeci nalaze se u ligamentima: supraspinatus, interspinozni i žuti, nešto manje u koštanim strukturama susjednih pršljenova.

Ova anatomska karakteristika određuje formiranje mnogih pojmova i pojmova, bez kojih je nemoguće odrediti simptome i sindrome koji se razvijaju kod bolesti i ozljeda kralježnice.

Jedan od glavnih je segment pokreta kičme (MSS), koji uključuje dva susjedna kralješka povezana diskom, kapsularno-ligamentni aparat i kompleks mišića.

Vertebron- ovo je PDS i sve refleksne veze sa tkivima i organima.

Sklerotom- to su vegetativne veze PDS-a sa određenim tkivima i unutrašnjim organima.

Myotome- to su PDS i refleksne veze sa određenim mišićima.

Dermatom- ovo je PDS i refleksna veza sa određenim područjem kože.

Dakle, iritacija nervnih završetaka Luschkinog živca prilikom fraktura pršljenova, ruptura diska itd. uzrokuje refleksno reflektovane sindrome u miotomima u vidu bolova u mišićima i kontrakturama, u dermatomima - u obliku parastezija, u sklerotomima - u obliku bolova u unutrašnjim organima itd.