Hiperbilirubinemija. Fiziološka hiperbilirubinemija u novorođenčadi - taktike upravljanja. Liječenje žutice kod novorođenčadi primjenom infuzijske terapije

Žutica, ili vizuelna manifestacija hiperbilirubinemije, uključuje sindrome različitog porekla, čija je zajednička karakteristika ikterično bojenje kože i sluzokože. Ukupno postoji oko 50 bolesti koje su praćene pojavom žutice kože. Kod odraslih osoba do promjene boje kože dolazi kada se nivo bilirubina poveća na više od 34 µmol/l, kod novorođenčadi - kada je nivo bilirubina od 70 do 120 µmol/l.

Žutica novorođenčeta, uzrokovana nakupljanjem viška bilirubina u krvi, česta je pojava i ponekad zahtijeva hitno liječenje. Indirektni bilirubin je neurotoksičan otrov i pod određenim uslovima (preranorođenost, hipoksija, hipoglikemija, dugotrajna izloženost itd.) izaziva specifična oštećenja supkortikalnih jezgara i moždane kore - tzv. bilirubinska encefalopatija. Prema različitim podacima, u prvoj sedmici života žutica se javlja kod 25-50% donošene i 70-90% prijevremeno rođene djece.

Bilirubin je krajnji proizvod katabolizma hema i nastaje uglavnom zbog razgradnje hemoglobina (oko 75%) uz učešće hem oksigenaze, biliverdin reduktaze, kao i neenzimskih redukujućih supstanci u ćelijama retikuloendotelnog sistema (RES ). Drugi izvori bilirubina su mioglobin i enzimi jetre koji sadrže hem (oko 25%).

Prirodni izomer bilirubina, indirektni slobodni bilirubin, dobro je rastvorljiv u lipidima, ali slabo rastvorljiv u vodi. U krv lako ulazi hemijska veza sa albuminom, formirajući bilirubin-albuminski kompleks, zbog čega samo manje od 1% nastalog bilirubina ulazi u tkiva. Teoretski, jedan molekul albumina može vezati dva molekula bilirubina. U kombinaciji s albuminom, bilirubin ulazi u jetru, gdje aktivnim transportom prodire u citoplazmu, vezuje se za Y- i Z-proteine ​​i transportuje do endoplazmatskog retikuluma. Tu se, pod utjecajem uridin difosfat glukuronil transferaze (UDPGT), molekule bilirubina spajaju s glukuronskom kiselinom i nastaje monoglukuronid bilirubin (MBB). Kada se MGB transportuje kroz citoplazmatsku membranu u žučne kapilare, dodaje se drugi molekul bilirubina i formira se diglukuronid bilirubin (DHB). Konjugirani bilirubin je topiv u vodi, netoksičan i izlučuje se iz tijela žuči i urinom. Zatim, bilirubin u obliku DHB se izlučuje u žučne kapilare i zajedno sa žuči izlučuje u lumen crijeva. U crijevima, pod utjecajem crijevne mikroflore, dolazi do daljnje transformacije molekula bilirubina, što rezultira stvaranjem sterkobilina koji se izlučuje izmetom.

Gotovo sve faze metabolizma bilirubina kod novorođenčadi karakteriziraju brojne karakteristike: relativno velika količina hemoglobina po jedinici tjelesne težine, umjerena hemoliza eritrocita čak i u normalnim uvjetima, čak i kod zdravog donošenog novorođenčeta, sadržaj Y- i Z-proteini, kao i aktivnost UDPHT-a, naglo su smanjeni u prvom danu života i čine 5% aktivnosti takvih sistema kod odraslih. Povećanje koncentracije bilirubina dovodi do povećanja aktivnosti enzimskih sistema jetre unutar 3-4 dana života. Potpuno formiranje sistema jetrenih enzima dolazi do 1,5-3,5 mjeseca života. Morfofunkcionalna nezrelost, endokrini poremećaji(hipotireoza, povećanje progesterona u majčinom mlijeku), poremećaji metabolizma ugljikohidrata (hipoglikemija) i prisustvo prateće infektivne patologije značajno produžavaju razvoj enzimskog sistema jetre. Procesi uklanjanja bilirubina iz organizma su također nesavršeni, što je povezano sa povećanom crijevnom reapsorpcijom bilirubina. Repopulacija crijeva novorođenčeta normalnom crijevnom mikroflorom naglo smanjuje količinu bilirubina koji se apsorbira iz crijeva i pomaže u normalizaciji procesa njegovog eliminacije iz organizma.

Sve žutice se obično dijele prema nivou blokade metabolizma bilirubina:

• do suprahepatičnog (hemolitičkog), povezanog sa povećanim razgradnjom crvenih krvnih zrnaca, kada ćelije jetre nisu u stanju da iskoriste velike količine bilirubina nastalog u lavini;
• jetrene (parenhimske), povezane s prisutnošću upalni proces, narušavanje funkcija ćelija jetre;
• subhepatična (mehanička), povezana s poremećenim odljevom žuči.

U praksi neonatologa koristi se patogenetska klasifikacija žutice kod novorođenčadi (prema N.P. Shabalovu, 1996), prema kojoj razlikuju:

• Žutica uzrokovana povećanom proizvodnjom bilirubina (hemolitička): hemolitička bolest novorođenčadi, policitemijski sindrom, sindrom progutane krvi, krvarenja, hemoliza lijekova (predoziranje vitaminom K, oksitocinom, primjenom sulfonamida itd.), nasljedne forme membranske i enzimopatije eritrocita, hemoglobinopatije.
• Žutica uzrokovana smanjenim klirensom bilirubina hepatocitima (konjugacija): nasljedni sindromi Gilbert, Crigler-Najjar tipovi I i II, Arias, metabolički poremećaji (galaktozemija, fruktozemija, tirozinoza, hipermetioninemija, itd.), poremećena konjugacija bilirubinske stenoze , visoka crijevna opstrukcija, upotreba određenih lijekovi.
• Žutica uzrokovana poremećenom evakuacijom konjugiranog bilirubina žuči kroz bilijarni trakt i crijeva (mehanička): anomalije u razvoju bilijarnog trakta u kombinaciji s drugim malformacijama (Edwardsov sindrom, Alagilleov sindrom), porodična kolestaza Bylera, McElfresha, Rotora i Dubin-Johnson sindromi, cistična fibroza, nedostatak α-1-antitripsina, sindrom zadebljanja žuči, kompresija žučnih puteva tumorom, infiltrati itd.
• Mješovita geneza: sepsa, intrauterine infekcije.

Patološka priroda žutice je uvijek indikovana sledeći znakovi: pojava žutice prvog dana života, nivo bilirubina je veći od 220 µmol/l, povećanje bilirubina po satu je više od 5 µmol/l na sat (više od 85 µmol/l dnevno), njegovo trajanje je više od 14 dana, talasast tok bolesti, pojava žutice nakon 14. dana života.

Većina zajednički uzrok konjugativna hiperbilirubinemija kod novorođenčadi postoji neslaganje između normalne proizvodnje bilirubina i nesavršenog sistema za njegovo uklanjanje iz organizma zbog nezrelosti enzimskog sistema jetre. Konjugacionu žuticu karakteriše pojava 3. dana života, izostanak povećanja jetre i slezene, promena boje stolice i urina, anemični kompleks simptoma.

Za prolazna hiperbilirubinemija novorođenčadi Tipična je pojava žutice u dobi od preko 36 sati života. Porast bilirubina po satu ne bi trebao prelaziti 3,4 µmol/l h (85,5 µmol dnevno). Najveći intenzitet ikteričnog bojenja kože javlja se 3.-4. dana, dok maksimalni nivo bilirubina ne prelazi 204 µmol/l. Prolazna hiperbilirubinemija se karakteriše progresivnim smanjenjem nivoa bilirubina i intenziteta žutice nakon 4 dana i njenim nestajanjem do 8-10. Opšte stanje djeteta nije narušeno. Nije potrebno liječenje.

Za žutica prijevremeno rođene djece Tipičan je raniji početak (1-2 dan života), što stvara poteškoće u razlikovanju od hemolitičke bolesti novorođenčeta. Međutim, anamneza (krvna grupa majke i djeteta, odsustvo senzibilizacije) i laboratorijski testovi (normalni nivoi hemoglobina, crvenih krvnih zrnaca, odsustvo retikulocitoze) pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze. Trajanje konjugacijske žutice kod nedonoščadi je do 3 sedmice.

Godine 1963. I.M. Arias je opisao “ žutica od majčinog mleka(pregnane žutica) kod dojene djece. Patogeneza ove vrste žutice nije u potpunosti razjašnjena. Međutim, smatra se da je njegov uzrok niska konjugacija bilirubina, što je posljedica inhibitornog djelovanja pregnandiola, koji se kod nekih žena nalazi u višku u krvi u postporođajnom periodu, kao i smanjenog izlučivanja bilirubina. Trajanje žutice je od 3 do 6 nedelja. Dijagnostički test je povlačenje dojenje 2-3. dana, u odnosu na koje žutica počinje brzo da se povlači. Kada se dojenje nastavi, nivoi bilirubina ponovo počinju da rastu.

Gilbertov sindrom (konstitucijska disfunkcija jetre)- nasljedna bolest naslijeđena na autosomno dominantan način. Učestalost u populaciji je 2-6%. Uzrok je nasljedni poremećaj konjugacije indirektnog bilirubina zbog poremećenog preuzimanja potonjeg od strane ćelije jetre. Kod novorođenčadi bolest je slična prolaznoj žutici. Slučajevi kernicterus nije opisano. Prognoza je povoljna. Dijagnoza se postavlja na osnovu porodične anamneze, dugotrajne hiperbilirubinemije u odsustvu drugih patoloških promena. Primjena fenobarbitala dovodi do naglog smanjenja žutice, što također ukazuje na prisutnost ove bolesti.

Nasljedni poremećaj metabolizam pigmenta kod Crigler-Nayjar sindroma je posljedica odsustva (tip I) ili vrlo niske aktivnosti (tip II) glukuronil transferaze u stanicama jetre.

Za Crigler-Najjar sindrom Bolest tipa I se nasljeđuje autosomno recesivno. Karakterizira ga intenzivna žutica od prvih dana života sa povećanjem nivoa indirektnog bilirubina u krvnom serumu 15-50 puta višim od normalnog i potpunim odsustvom direktne frakcije bilirubina. U prirodnom toku bolesti, u većini slučajeva dolazi do bojenja moždanih jezgara; smrt. Fenobarbital je neefikasan. Jedine mogućnosti liječenja su fototerapija i transplantacija jetre.

Kod tipa II bolesti, koji se nasljeđuje autosomno dominantno, uz manje intenzivnu žuticu i nivo indirektnog bilirubina 15-20 puta veći od normalnog, u krvi se određuje direktna frakcija bilirubina. Posebnost je pozitivan odgovor na fenobarbital. Prognostički, Crigler-Nayjar sindrom tip II je povoljniji. Razvoj bilirubinske encefalopatije je izuzetno rijedak.

Prvi simptom nasljednih metaboličkih poremećaja, kao npr galaktozemija, fruktozemija, tirozinemija itd., može postojati i žutica konjugativne prirode. Prije svega, liječnik bi trebao biti oprezan u pogledu kombinacije produžena žutica sa simptomima kao što su povraćanje, dijareja, hepatomegalija, progresivna pothranjenost, teški neurološki simptomi u obliku napadaja, mišićna hipotonija, pareza, paraliza, ataksija, razvoj katarakte, neurološka zastoja mentalni razvoj. Dijagnoza se potvrđuje prisustvom galaktoze u urinu, pozitivnim testovima na šećer i drugim posebnim metodama za identifikaciju metaboličkih poremećaja u svakom pojedinačnom slučaju.

Žutica zbog hipotireoze uočeno kod novorođenčadi u zavisnosti od stepena disfunkcije štitne žlijezde a u kombinaciji sa drugim simptomima bolesti, kao što su velika porođajna težina, izraženi sindrom edema, slaba boja glasa novorođenčeta, rani i uporni zatvor itd. U biohemijskom testu krvi, uz indirektnu hiperbilirubinemiju, dolazi do povećanja holesterola. primetio. Skrining test za hipotireozu je pozitivan, nivo tireostimulirajućeg hormona u krvi je povećan sa smanjenjem T4. Dugotrajna (od 3 do 12 sedmica) žutica kod hipotireoze uzrokovana je usporavanjem svih metaboličkih procesa, uključujući sazrijevanje glukuroniltransferaznog sistema jetre. Pravovremena dijagnoza (u toku prvog mjeseca života) i propisivanje zamjenske terapije tiroidinom ili L-tiroksinom dovode do normalizacije metabolizma bilirubina.

Žutica s policitemijom (dijabetička fetopatija) je uzrokovana kašnjenjem u sazrijevanju enzimskog sistema jetre u pozadini hipoglikemije tokom povećana hemoliza. Kontrola i korekcija hipoglikemije, primjena induktora mikrosomalnih enzima jetre pomažu normalizaciji metabolizma bilirubina.

Žutica sa stenozom pilorusa i visokom intestinalnom opstrukcijom je uzrokovana i kršenjem konjugirajućih sistema jetre zbog dehidracije i hipoglikemije, i povećanom reapsorpcijom bilirubina iz crijeva. U ovoj situaciji samo otklanjanje pilorične stenoze i opstrukcije crijeva dovode do normalizacije metabolizma pigmenta.

Upotreba lijekova (glukokortikoidi, neke vrste antibiotika itd.) može dovesti do oštrog poremećaja procesa konjugacije u jetri zbog kompetitivnog tipa metabolizma gore navedenih lijekova. U svakom konkretnom slučaju potrebna je analiza terapijskih mjera, kao i poznavanje metaboličkih karakteristika lijekova koji se prepisuju novorođenčetu.

Sve hemolitičke žutice karakterizira prisustvo kompleksa simptoma, uključujući žuticu na blijedoj pozadini (žutica limuna), povećanje jetre i slezene, povećanje nivoa indirektnog bilirubina u krvnom serumu, normohromnu anemiju različite težine sa retikulocitoza. Ozbiljnost stanja djeteta uvijek je određena ne samo intoksikacijom bilirubinom, već i težinom anemije.

Hemolitička bolest novorođenčeta nastaje kao rezultat nekompatibilnosti krvi majke i djeteta prema Rh faktoru, njegovim podtipovima ili krvnim grupama. Bolest se javlja u obliku edematoznih, ikteričnih i anemičnih oblika. Edematozni oblik je najteži i manifestuje se kongenitalnom anasarkom, teškom anemijom i hepatosplenomegalijom. Takva djeca po pravilu nisu održiva. Žutica i anemični oblici bolesti su povoljniji, ali mogu predstavljati i prijetnju po zdravlje djeteta. U lakšim slučajevima, nivo hemoglobina u krvi pupčane vrpce je veći od 140 g/l, nivo indirektnog bilirubina u krvnom serumu je manji od 60 µmol/l. U ovom slučaju je dovoljna konzervativna terapija. At hemolitička bolest novorođenčad srednji stepen ozbiljnost i teški tok mogu zahtijevati zamjensku transfuziju krvi. U kliničkoj slici žutica je ili urođena ili se pojavljuje prvog dana života, ima blijedožutu (limunastu) nijansu i stalno napreduje, na pozadini čega se mogu pojaviti neurološki simptomi intoksikacije bilirubinom. Hepatosplenomegalija je uvijek zabilježena. Promjene u boji stolice i urina su nekarakteristične.

Oštećenje struktura centralnog nervnog sistema (CNS) nastaje kada se nivo indirektnog bilirubina u krvnom serumu donošene novorođenčadi poveća iznad 342 µmol/l.

Za prijevremeno rođene bebe, ovaj nivo se kreće od 220 do 270 µmol/l, za vrlo nedonoščad - od 170 do 205 µmol/l. Međutim, treba imati na umu da dubina oštećenja centralnog nervnog sistema zavisi ne samo od nivoa indirektnog bilirubina, već i od vremena njegovog izlaganja u moždanom tkivu i prateća patologija, otežavajuće ozbiljno stanje dijete.

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja hemolitičke bolesti novorođenčadi, koje treba provoditi već u prenatalna ambulanta, sastoji se od registracije svih žena sa Rh-negativnom i 0(I) krvnom grupom, razjašnjavanja anamneze u smislu prisustva faktora senzibilizacije, određivanja nivoa Rh antitijela i po potrebi ranog porođaja. Svim ženama sa Rh-negativnom krvlju savjetuje se primjena anti-D-globulina prvog dana nakon rođenja.

S razvojem hemolitičke bolesti novorođenčetu se daje zamjenska transfuzija krvi, a foto- i infuzijska terapija se primjenjuje u preoperativnom periodu.

Nasljedne hemolitičke anemije su veoma raznoliki. Najčešća od njih je mikrosferocitna hemolitička anemija Minkowski-Choffard. Defektni gen je lokalizovan u 8. paru hromozoma. Rezultat mutacije je proizvodnja abnormalnih crvenih krvnih zrnaca sfernog oblika i manjih (manje od 7 nm) veličine, podložnih pretjeranom razaranju u kriptama slezene. Medicinsku anamnezu karakteriše prisustvo srodnika u porodici sa sličnom bolešću. Dijagnoza se potvrđuje detekcijom mikrosferocitnih eritrocita, pomakom Price-Jonesove krive ulijevo, smanjenjem osmotske stabilnosti eritrocita, promjenom indeksa sferičnosti i prosječne koncentracije hemoglobina u eritrocitima. Bolest se javlja valovito, s hemolitičkim krizama praćenim povišenom tjelesnom temperaturom, smanjenim apetitom i povraćanjem. Krizu najčešće izazivaju akutna virusna oboljenja, hipotermija, davanje sulfonamida itd. Splenektomija se smatra glavnom metodom liječenja.

U neonatalnom periodu može se otkriti još jedan tip nasljedne hemolitičke anemije, karakteriziran promjenom oblika crvenih krvnih zrnaca – tzv. infantilna piknocitoza. Prvi znaci bolesti javljaju se u prvoj nedelji života i češće kod nedonoščadi. Crvena krvna zrnca u obojenom razmazu krvi imaju bodljikave izrasline. Osim anemije, otkrivaju se i edem i trombocitoza. Primjena vitamina E u dozi od 10 mg/kg dnevno dovodi u većini slučajeva do kliničke i laboratorijske remisije.

Prilikom pregleda krvnog brisa kod novorođenčadi mogu se otkriti i crvena krvna zrnca nalik na metu, što je tipično za hemoglobinopatije(talasemija, anemija srpastih ćelija). Anemija srpastih ćelija se češće javlja kod stanovnika Centralne Azije, Azerbejdžana i Jermenije i manifestuje se u neonatalnom periodu samo kod homozigotnih nosilaca s-hemoglobina.

Dijagnoza nasljedne enzimopenične anemije(nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, piruvat kinaze, heksogenaze, 2,3-difosfogliceromutaze, fosfoheksoizomeraze) dijagnosticira se izuzetno rijetko kod novorođenčadi, jer zahtijeva visoko diferencirane studije. Klinička slika novorođenčadi sa ovom patologijom otkriva hemolitičku anemiju sa retikulocitozom, povećanjem jetre i slezene. Porodična istorija je tipična.

Veliki hematomi u neonatalnom periodu također mogu uzrokovati tešku indirektnu hiperbilirubinemiju i anemiju. Prisustvo djeteta velike veličine cefalohematomi, intraventrikularna krvarenja, subkapsularni hematomi parenhimskih organa, masivna krvarenja u mekane tkanine praćeno karakterističnom kliničkom slikom.

Opstruktivnu žuticu karakteriše nakupljanje direktnog (vezanog) bilirubina u krvi, što je praćeno žuticom koja ima zelenkasta nijansa, povećanje veličine jetre, promjene u boji stolice (promjena boje) i urina (povećan intenzitet boje).

Sindrom zadebljanja žuči kod novorođenčadi nastaje kao komplikacija hemolitičke bolesti kod novorođenčadi koja imaju opsežne cefalohematome, kao i onih koji su pretrpjeli asfiksiju tokom porođaja. U ovom slučaju, povećanje intenziteta žutice uočava se od kraja prve sedmice života, praćeno povećanjem veličine jetre, ponekad značajnim, i djelomičnom promjenom boje stolice. Liječenje se sastoji od primjene koleretika i holekinetika.

Osim toga, sindrom zadebljanja žuči može biti jedna od najranijih kliničkih manifestacija cistične fibroze, posebno ako je u kombinaciji s mekonijskim ileusom ili lezijama bronhopulmonalni sistem. Staging tačna dijagnoza u ovom slučaju od pomoći je određivanje sadržaja albumina u mekoniju, ultrazvučni pregled pankreasa i test znojenja.

Uzrok opstruktivne žutice u periodu novorođenčeta mogu biti malformacije bilijarnog trakta: intra- i ekstrahepatična atrezija žučnih puteva, policistična bolest, torzija i pregibi žučne kese, arteriohepatična displazija, Alagilleov sindrom, sindromsko smanjenje broja interlobularnih žučnih puteva.

Kod bilijarne atrezije, prvi znak razvojnog poremećaja je žutica, koja je uporno u porastu, praćena svrabom kože, zbog čega su djeca vrlo nemirna i razdražljiva. Veličina i gustoća jetre se postupno povećava, karakter stolice se mijenja: postaje djelomično ili potpuno promijenjena boja. Fenomeni kolestaze dovode do malapsorpcije masti i vitamina topivih u mastima, povećavaju se pothranjenost i hipovitaminoza. U dobi od 4-6 mjeseci pojavljuju se znaci portalne hipertenzije i hemoragijskog sindroma. Bez hirurška intervencija takvi bolesnici umiru prije 1-2 godine života. Biohemijski test krvi otkriva prisustvo hipoproteinemije, hipoalbuminemije, povišenog direktnog bilirubina i alkalne fosfataze.

Za sindrom tubularne hipoplazije bilijarnog trakta(Alagilleov sindrom), naslijeđen autosomno recesivno, utvrđuju se i drugi razvojni nedostaci: hipoplazija ili stenoza plućne arterije, anomalije lukova kralježaka, bubrega. Karakteristične su stigme disembriogeneze: hipertelorizam, izbočeno čelo, duboko usađene oči, mikrognatija.

Poznati su porodični oblici holestaze, koji se manifestuju u neonatalnom periodu. McElfresh sindrom karakterizira prisustvo promijenjene boje stolice tokom dug period vrijeme, do nekoliko mjeseci. Nakon toga se ne primjećuju nikakva odstupanja u stanju djeteta. U Bylerovom sindromu, naprotiv, nakon epizode kolestaze u prvim mjesecima života razvija se bilijarna ciroza.

Mehanička žutica može biti uzrokovana kompresijom žučnih vodova izvana tumorom, infiltratima i drugim formacijama trbušne šupljine. Opstrukcija zajedničkog žučnog kanala često se opaža kod kongenitalne kolelitijaze.

Postoji grupa nasljednih defekata u izlučivanju konjugovanog bilirubina. To uključuje Dubin-Johnsonov sindrom, uzrokovan "kvarom" kanala transportni sistem. Sindrom se nasljeđuje autosomno recesivno i praćen je umjerenim povećanjem nivoa direktnog bilirubina, blagim povećanjem veličine jetre i masivnim izlučivanjem koproporfirina u urinu. U uzorcima biopsije, ćelije jetre pokazuju taloženje smeđe-crnog pigmenta koji podseća na melanin. Rotor sindrom se također nasljeđuje autosomno recesivno, ali se ovaj sindrom temelji na defektu u preuzimanju i akumulaciji organskih aniona u stanicama jetre. Klinička slika je slična onoj kod Dubin-Johnsonovog sindroma. U ćelijama jetre nema naslaga pigmenta.

Ultrazvuk jetre, radioizotopsko skeniranje, perkutana biopsija jetre, holangiografija itd. pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze sindroma kolestaze u periodu novorođenčeta.

Parenhimska žutica je uzrokovana upalnim oštećenjem parenhima jetre. Uzrok lezije mogu biti virusi, bakterije i protozoe: virus hepatitisa B i C, citomegalovirus, Coxsackie, rubeola, Epstein-Barr virus herpes simplex, Treponema pallidum, Toxoplasma itd. Septički proces u novorođenčeta može biti praćen direktnim bakterijskim oštećenjem jetre.

Klinička slika parenhimska žutica uključuje niz općih i striktno specifičnih znakova: djeca se često rađaju prerano ili nezrela, sa intrauterinim zastojem u rastu, niske gestacijske dobi i imaju znakove oštećenja nekoliko organa i sistema, zbog čega se smatra njihovo stanje pri rođenju. kao izuzetno ozbiljna. Žutica je prisutna već pri rođenju i ima sivkastu, "prljavu" nijansu, na pozadini teških poremećaja mikrocirkulacije, često s manifestacijama kožnog hemoragičnog sindroma. Karakteristična je hepatosplenomegalija. Prilikom proučavanja biokemijske analize krvnog seruma, otkrivaju se i direktne i indirektne frakcije bilirubina, povećana aktivnost (10-100 puta) jetrenih transaminaza, povećanje alkalne fosfataze, glutamat dehidrogenaze. Eberleinova metoda ukazuje na ozbiljne smetnje u mehanizmima konjugacije jetrenih ćelija – nadmoćnu količinu direktnog bilirubina predstavlja frakcija bilirubin monoglukuronida. Kompletna krvna slika često otkriva anemiju, retikulocitozu, trombocitopeniju, leukocitozu ili leukopeniju. Koagulogram pokazuje nedostatak plazmatske komponente hemostaze, fibrinogena. Da bi se utvrdio uzročnik infektivnog procesa, njegova se identifikacija provodi pomoću polimeraze lančana reakcija(PCR), određivanje titara specifičnog imunoglobulina M i imunoglobulina G. Liječenje se sastoji od propisivanja specifične antibakterijske, antivirusne i imunokorektivne terapije.

Sumirajući gore navedeno, napominjemo da dijagnostičke mjere u slučaju neonatalne žutice, moraju se uzeti u obzir brojne odredbe.

• Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je obratiti pažnju na moguće porodični karakter bolesti: slučajevi produžene žutice, anemije, splenektomije kod roditelja ili rođaka su važni.
• Anamneza s majčine strane mora obavezno sadržavati podatke o krvnoj grupi i Rh faktoru njenog i djetetovog oca, prisutnosti ranijih trudnoća i porođaja, operacija, ozljeda, transfuzije krvi bez uzimanja u obzir Rh faktora. Tokom trudnoće, ženi se može dijagnosticirati poremećena tolerancija glukoze, dijabetes melitus i infektivni proces. Također je potrebno utvrditi da li je žena uzimala lijekove koji utiču na metabolizam bilirubina.
• Medicinska anamneza novorođenčeta uključuje određivanje gestacijske starosti, pokazatelja težine i visine, Apgar skor pri rođenju, određivanje prirode hranjenja (vještačkog ili prirodnog) i vremena pojave ikterične promjene boje kože.
• Fizikalni pregled pomaže u određivanju nijanse žutice i utvrđivanju približne razine bilirubina pomoću ikterometra. Utvrđuje se prisustvo cefalohematoma ili ekstenzivnih ekhimoza, hemoragijske manifestacije, edematozni sindrom i hepatosplenomegalija. Treba obratiti pažnju na boju urina i stolice. Važna dijagnostička tačka je ispravna interpretacija neurološkog statusa djeteta.
• Laboratorijske metode uključuju klinički test krvi s određivanjem hematokrita, bris periferne krvi (neophodan za dijagnosticiranje abnormalnosti u obliku i veličini crvenih krvnih zrnaca), određivanje krvne grupe i Rh faktora kod majke i djeteta (omogućava nam da utvrdimo uzrok hemolitičke bolesti novorođenčeta).

Osim toga, provođenje direktnog i indirektnog Coombsovog testa omogućit će nam da utvrdimo postoji li nekompatibilnost između krvi majke i djeteta zbog rijetkih faktora.

Biohemijski test krvi (određivanje ukupnog bilirubina i njegovih frakcija, nivoa jetrenih transaminaza, alkalne fosfataze, koncentracije ukupni proteini, albumin, glukoza, urea i kreatinin, holesterol i trigliceridi, C-reaktivni protein, timol test, itd.) omogućava ne samo dijagnosticiranje vrste žutice, već i prikupljanje podataka o stanju drugih organa i sistema, koji se od velike važnosti pri propisivanju radikalnih metoda liječenja (na primjer, vrlo je važno imati ideju o početnoj funkciji bubrega prije izvođenja zamjenske transfuzije krvi, jer je jedna od komplikacija ove operacije akutno zatajenje bubrega).

Eberlein metoda (određivanje frakcija direktnog bilirubina - mono- i diglukuronid bilirubina) važna je u diferencijalnoj dijagnozi opstruktivne i parenhimske žutice.

Također je potrebno provesti testove za identifikaciju infektivni agens u krvi, stadijum bolesti (PCR, enzimski imunotest, određivanje količine i vrste imunoglobulina, određivanje aviditeta i afiniteta antitela, Wassermanova reakcija i dr.).

Određivanje profila hormona štitnjače provodi se ako se sumnja na hipotireozu.

Osmotska rezistencija eritrocita, elektroforeza hemoglobina, skrining testovi za određivanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze provode se kako bi se razjasnio uzrok nasljednog hemolitičke anemije.

Ako se sumnja na cističnu fibrozu, radi se test znojenja kod djece starije od 1 mjeseca života; u ranom neonatalnom periodu može se prakticirati određivanje sadržaja albumina u mekoniju.

Analize uključuju i određivanje sadržaja a-1-antitripsina u krvnom serumu, ultrazvuk mozga i unutrašnjih organa trbušne šupljine.

rendgenska metoda, CT skener radi sumnje na intestinalnu opstrukciju, intrakranijalno krvarenje, - kod sumnje na stenozu pilorusa. Perkutana biopsija jetre se izvodi u kontroverzni slučajevi da potvrdi dijagnozu.

Prije početka liječenja potrebno je odrediti način ishrane novorođenčeta: dojenje nije dozvoljeno u slučaju hemolitičke bolesti novorođenčeta, galaktozemije, tirozinemije.

Liječenje hiperbilirubinemije

Razmotrimo glavne metode liječenja hiperbilirubinemije.

• Fototerapija u sadašnjoj fazi je najefikasnija metoda liječenja indirektne hiperbilirubinemije. Suština fototerapije je fotoizomerizacija indirektnog bilirubina, odnosno pretvaranje u oblik rastvorljiv u vodi. Trenutno postoji nekoliko tipova lampi plave svjetlosti, s talasnom dužinom od 410-460 nm, što vam omogućava da odaberete potreban režim liječenja (kontinuirano, povremeno). Moderni Biliblanket optički uređaji su lišeni gotovo svih nuspojave, kompaktni, ne remete djetetovu normalnu rutinu i komunikaciju sa majkom. Fototerapija počinje kada postoji opasnost od rasta bilirubina do toksične vrijednosti. Lampe se postavljaju na udaljenosti od 20-40 cm od nivoa kože djeteta, snaga zračenja treba biti najmanje 5-9 nW/cm 2 /nm. Fototerapija se provodi kontinuirano, može se prekinuti samo tokom hranjenja i posjeta majci. Oči djeteta i vanjske genitalije prekrivene su tkaninom otpornom na svjetlost. Ako se fototerapija koristi kod novorođenčeta s direktnom hiperbilirubinemijom, može se primijetiti promjena boje kože - sindrom "brončane bebe". Komplikacije fototerapije uključuju opekotine kože, intoleranciju na laktozu, hemolizu, dehidraciju, hipertermiju i opekotine od sunca. Prilikom provođenja fototerapije potrebne su mjere za održavanje stalne ravnoteže vode kod novorođenčeta.
• Infuziona terapija se koristi za sprečavanje poremećaja ravnoteže vode tokom fototerapije pomoću lampi sa nediferenciranim svjetlom; istovremeno se fiziološka potreba za tekućinom povećava za 0,5-1,0 ml/kg/h. Osnova infuzione terapije su otopine glukoze, kojima se dodaju stabilizatori membrane (kako bi se smanjili procesi peroksidacije), elektroliti, soda (ako je potrebno, njihova korekcija), kardiotrofici i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju. Da bi se ubrzalo uklanjanje bilirubina iz tijela, ponekad se koristi tehnika prisilne diureze. U režim infuzijske terapije moguće je uvesti rastvore albumina u dozi od 1 g/kg dnevno.
• Preporučljivost upotrebe induktora mikrosomalnih enzima jetre (fenobarbital, ziksorin, benzonal) objašnjava se sposobnošću potonjih da povećaju sadržaj ligandina u ćelijama jetre i aktivnost glukuronil transferaze. Ovi induktori se koriste kada su procesi konjugacije poremećeni. Fenobarbital se koristi u dozi od 5 mg/kg dnevno, tok liječenja ne bi trebao biti duži od 4-6 dana. Moguća shema za upotrebu fenobarbitala je da se koriste visoke doze opterećenja - 20-30 mg/kg prvog dana, zatim 5 mg/kg narednih dana, ali visoke doze fenobarbitala imaju jaku sedativni efekat i može uzrokovati probleme s disanjem i apneju kod novorođenčeta.
• Enterosorbenti (smekta, polifepan, enterosgel, kolestiramin, agar-agar itd.) se uključuju u terapiju kako bi se prekinula hepatičko-intestinalna cirkulacija bilirubina. Međutim, oni nemaju značajan uticaj na nivoe bilirubina u serumu. Međutim, s obzirom na nedostatak toksičnog djelovanja ovih lijekova, oni se mogu koristiti u liječenju hiperbilirubinemije, ali samo kao pomoćna metoda.
• Sintetički metaloporfirini su ranije bili široko korišteni u liječenju indirektne hiperbilirubinemije. Njihov mehanizam djelovanja temelji se na kompetitivnoj inhibiciji hem oksigenaze, što dovodi do smanjenja proizvodnje bilirubina. Trenutno se ovi lijekovi ne koriste u liječenju neonatalne žutice, jer je zabilježen fototoksični učinak kalajnog protoporfirina IX.
• Zamjenska transfuzija krvi se provodi kada su konzervativne metode terapije neučinkovite, postoji progresivno povećanje razine bilirubina, uz apsolutne indikacije, odnosno kada postoji opasnost od razvoja kernikterusa. Izmjenjivačka transfuzija se izvodi u količini od dva volumena cirkulirajuće krvi, što omogućava zamjenu do 85% cirkulirajućih crvenih krvnih zrnaca i smanjenje bilirubina za 2 puta. Trenutne indikacije za ovu proceduru su: edematozno-anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta, kada se transfuzija vrši u prva 2 sata života; nivo indirektnog bilirubina u krvi pupčane vrpce je iznad 60 µmol/l; nivo hemoglobina u krvi pupčanika je ispod 140 g/l; povećanje bilirubina po satu iznad 6 µmol/l; povećanje bilirubina po satu iznad 8,5 µmol/l kada hemoglobin padne ispod 130 g/l; prisustvo progresivne anemije; višak bilirubina narednog dana je iznad 340 µmol/l.
• Od koleretika i holekinetika - za simptome kolestaze (s izuzetkom atrezije ekstrahepatičnih žučnih puteva i poremećene sinteze žučne kiseline zbog fermentopatije), može se koristiti magnezijum sulfat, alohol, ali trenutno se prednost daje lijeku ursodeoksiholna kiselina - ursofalk, koji je dostupan u obliku suspenzije, lako se dozira za novorođenčad, a odlikuje se brzim i jasan terapeutski efekat. Početna terapijska doza je 15-20 mg/kg dnevno. Ako je efikasnost nedovoljna, doza se može povećati na 30-40 mg/kg dnevno. Prilikom dirigovanja dugotrajno liječenje koristite dozu održavanja od 10 mg/kg dnevno.
• Korekcija vitamina rastvorljivih u mastima vrši se kod hipoplazije i atrezije bilijarnog trakta i dugotrajnih pojava kolestaze u preoperativnom periodu. Vitamin D 3 - 30.000 IU intramuskularno jednom mjesečno ili 5000-8000 IU oralno dnevno. Vitamin A - 25.000-50.000 IU intramuskularno jednom mjesečno ili 5000-20.000 IU oralno jednom dnevno. Vitamin E - 10 mg/kg intramuskularno; 25 IU/kg dnevno oralno jednom u 2 sedmice. Vitamin K - 1 mg/kg 1 put svake 1-2 sedmice.
• Korekcija mikroelemenata: kalcijum - 50 mg/kg dnevno oralno, fosfor - 25 mg/kg dnevno oralno, cink sulfat - 1 mg/kg oralno dnevno.
• Povećanje proteinskog i kalorijskog opterećenja kod takve djece neophodno je da bi se osigurao normalan rast i razvoj, a u prehrani moraju biti prisutni i trigliceridi srednjeg lanca. Potreba takve novorođenčadi u proteinima je 2,5-3 g/kg, mastima - 8 g/kg, ugljikohidratima - 15-20 g/kg, kalorijama - 150 kcal/kg (60% - ugljikohidrati, 40% - masti).
• Za Alagilleov sindrom, nesindromski oblik hipoplazije intrahepatičnog žučnog kanala i perinatalni sklerozirajući holangitis, ne postoje etiopatogenetske metode liječenja. Formiranje ciroze jetre tokom ovih procesa je indikacija za transplantaciju jetre.
• Ekstrahepatični uzroci razvoja sindroma kolestaze su indikacija za uklanjanje uzroka kolestaze ili izvođenje Kasai operacije, praćeno prevencijom razvoja infektivnih procesa i sklerotičnih promjena u žučnim kanalima. Protuupalna terapija uključuje visoke doze prednizolona intravenozno tokom prve sedmice nakon operacije (10 > 2 mg/kg dnevno), zatim 2 mg/kg/dan oralno tokom 1-3 mjeseca.
• Za hiperbilirubinemiju uzrokovanu metaboličkim poremećajima najčešće pribjegavaju konzervativne metode tretman. Za galaktozemiju se koristi dijeta koja ne sadrži galaktozu i laktozu. U prvoj godini života koriste se terapeutske mješavine: NAN bez laktoze, Nutramigen, Pregistimil i druge mješavine koje ne sadrže laktozu. Za tirozinemiju je propisana dijeta koja ne sadrži tirozin, metionin i fenilalanil (lofenolak, HR Analog, HR Analog LCP, Afenilak, Phenyl-Free, Tetrafen 40 itd.). Poslednjih godina koristi se i inhibitor enzima 4-hidroksifenilpiruvat dioksigenaze, nitizinon, koji se propisuje u dozi od 1 mg/kg/dan, oralno. Ako imate fruktozemiju, morate isključiti hranu koja sadrži fruktozu, saharozu i maltozu iz svoje prehrane. Lijekovi se propisuju kako bi se nadoknadio nedostatak žučnih kiselina - holne i deoksiholne kiseline u dozi od 10 mg/kg/dan.
• Za terapiju zamjene enzima najčešće se koristi Creon 10.000, doza lijeka se odabire prema insuficijenciji funkcije gušterače, pankreatin - 1000 IU lipaze / kg / dan.

Književnost

1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Klinička perinatologija. Petrozavodsk: Intel Tech Publishing LLC, 2004. 424 str.
2. Bolesti fetusa i novorođenčeta, urođeni metabolički poremećaji / ur. R. E. Berman, V. K. Vaughan. M.: Medicina, 1991. 527 str.
3. Degtyarev D.N., Ivanova A.V., Sigova Yu.A. Crigler-Najjar sindrom // Ruski bilten za perinatologiju i pedijatriju. 1998. br. 4. str. 44-48.
4. Komarov F.I., Korovkin B.F., Menshikov V.V. Biohemijske studije u klinici. M.: APP "Džangar", 2001.
5. Neonatologija/ur. T. L. Gomelly, M. D. Cunnigham. M.: Medicina, 1998. 640 str.
6. Papayan A.V., Zhukova L.Yu Anemija kod djece. Sankt Peterburg: Petar, 2001.
7. Vodič za farmakoterapiju u pedijatriji i dječjoj hirurgiji. Neonatologija/ur. A. D. Caregorodceva, V. A. Tabolina. M.: Medpraktika-M, 2003.
8. Tabolin V. A. Metabolizam bilirubina u novorođenčadi. M.: Medicina, 1967.
9. Šabalov N.P. Neonatologija: priručnik za doktore. Sankt Peterburg, 1996. T. 1, 2.
10. Sherlock S., Dooley D. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: praktični vodič / ur. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina: trans. sa engleskog M.: GEOTAR Medicine, 1999. 864 str.
11. Podymova S. D. Bolesti jetre. M., Medicina. 1993.
12. Balistreri W. F. Netransplantacijske opcije za liječenje metaboličke bolesti jetre: spašavanje jetre uz spašavanje života // Hepatologija. 1994; 9: 782-787.
13. Bernard O. Rana dijagnoza neonatalne holestatske žutice //Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031-1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Hronična bolest jetre u djetinjstvu. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7:1-9.

L. A. Anastasevich, Kandidat medicinskih nauka
L. V. Simonova, Kandidat medicinskih nauka
RGMU, Moskva

Osobine metabolizma bilirubina u perinatalnom periodu.

Kod fetusa i novorođenčeta metabolizam bilirubina ima karakteristike koje, pod određenim uslovima, doprinose

nakupljanje pigmenta u krvi i olakšavanje njegovog prodiranja u tkiva.

Ovo starosnom periodu karakterizira povećano stvaranje bilirubina iz crvenih krvnih stanica s fetalnim hemoglobinom

zbog kraćeg životnog vijeka (70-80 dana) i zbog nezrelih crvenih krvnih stanica u koštana srž(normoblasti, retikulociti

i sl.).

U prenatalnom periodu razvoja, bilirubin praktički ne podliježe konjugaciji, što je trenutno objašnjeno

odsustvo ligandina i Z-proteina u fetalnoj jetri, koji osiguravaju unos bilirubina od strane hepatocita i inhibiciju aktivnosti

enzimi uridin difosfodehidrogenaza i glukuroniltransferaza hormona trudnoće. Glavno tijelo

Posteljica je odgovorna za uklanjanje bilirubina iz fetalnog tijela. Koncentracija bilirubina u fetalnoj plazmi je niska.

Zbog sposobnosti koncentracije placente, hemolitička bolest nije praćena značajnim povećanjem

bilirubina u krvnoj plazmi, čak i kod teškog edematozno-anemičnog oblika bolesti. Za konjugirani (direktni) bilirubin

posteljica je nepropusna u oba smjera, pa se stoga kod fetalnog hepatitisa može primijetiti žutica kod fetusa

bojenje plodove vode, membrane posteljice i kože.

Nekonjugirani bilirubin je stalna komponenta mekonija, čak i kod fetusa sa bilijarnom atrezijom.

Mehanizam ulaska žučnih pigmenata u lumen crijeva fetusa nije dovoljno jasan. Očigledno se moramo složiti

Vjeruje se da u fetusa sluznica želuca i crijeva ima sposobnost stvaranja glukuronida.

Nakon rođenja, sadržaj bilirubina u bebinoj krvi se povećava zbog prolaznog zatajenja jetre

novorođenčadi do konjugacije. Gubitak kose igra ulogu u aktivaciji enzima glukuronidacije nakon porođaja.

inhibitorni efekti hormona trudnoće i nakupljanje nekonjugovanog bilirubina u krvi.

„Pokretanje“ sistema konjugacije bilirubina (formiranje ligandina i Z-proteina, aktivacija enzima

uridin difosfoglukoza dehidrogenaza, hepatocitna glukuroniltransferaza i bilirubin glukuroniltransferaza žuči

tubule) javlja se normalno u periodu od nekoliko sati do nekoliko dana nakon rođenja. Međutim, aktivnost

konjugacioni sistem jetre se polako povećava i dostiže nivo odraslih do kraja 3-4 nedelje života. Međutim, u

Tokom prva 3 dana života kod zdrave donošene novorođenčadi, 410 µmol/l, ili 24% bilirubina, formira se samo iz crvenih krvnih zrnaca. IN

U stvarnosti, u periodu maksimalne fiziološke žutice, količina bilirubina je 103-131 µmol/l. Ovo

ukazuje na izlučivanje nekonjugovanog bilirubina u jetri novorođenčeta. Istraživanja potvrđuju

zapažanje da izmet novorođenčadi u prvim danima života sadrži do 50% izomera bilirubina IX-β IX-γ i IX-σ, koji

Za razliku od izomera IX-α, oni su rastvorljivi u vodi i očigledno ih jetra izlučuje u žuč u nekonjugovanom stanju.

Moguće je da u prvim danima života postoji i ekstrahepatična konjugacija bilirubina (bubrezi, gastrointestinalna sluznica).

crevni trakt). Kao rezultat toga, kod zdrave novorođenčadi, bez obzira na porođajnu težinu, unutar 3-4 dana života

fiziološka hiperbilirubinemija nestaje.

Zbog nedovoljne aktivnosti enzima bilirubin glukuroniltransferaze, koji je uključen u konverziju bilirubina-

monoglukuronida (MGB) u bilirubin diglukuronid (DHB), koncentracija DHB u žuči novorođenčadi je mnogo niža od koncentracije DHB u žuči novorođenčadi

odrasli, a dominira MGB.

Ekskretorna funkcija jetre kod novorođenčadi značajno je smanjena zbog anatomske nezrelosti ekskretornog sistema:

žučne kapilare su uske i njihov broj je smanjen. Navedene karakteristike predisponiraju nastanku holestaze

(na primjer, “sindrom zadebljanja žuči” kod hemolitičke bolesti novorođenčeta). Ekskretorna funkcija jetre

novorođenčad dostiže eliminacijski kapacitet jetre odraslih do kraja 1. mjeseca života.

Kod novorođenčadi, zbog odsustva truležnih procesa u crijevima, ne stvara se sterkobilinogen, a bilirubin

pušta se nepromijenjen. Akumulacija nekonjugovanog bilirubina također je podstaknuta visokom aktivnošću

Enzim β-glukuronidaze u crijevnom zidu novorođenčadi. Ovaj enzim cijepa glukuronsku kiselinu od direktnog bilirubina.

kiseline, pretvarajući ga u nekonjugirani bilirubin. Potonji djelomično ponovo ulazi u krv iz crijeva.

Kršenje metabolizma bilirubina u razne bolesti novorođenčadi je povezana sa svojim posebnostima u ovom periodu.

Povećano stvaranje bilirubina može biti posljedica brze hemolize senzibilizirane ili genetski

defektna crvena krvna zrnca, njihova nestabilnost u uslovima hipoksije, hipoglikemije, uz nedostatak vitamina E i svrha

velike doze vitamina K. Nakupljanje pigmenta pospješuje dehidracija, hipotermija i kasno podvezivanje pupčane vrpce zbog

povećanje volumena krvi i hematokrita. Dodatni snabdevači bilirubina su krvarenja u koži,

sluzokože, unutrašnje organe zbog hipoksije i mehaničko oštećenje mekih tkiva tokom porođaja.

Rizik od razvoja toksičnosti bilirubina u novorođenčadi s patološkom hiperbilirubinemijom uvelike ovisi o

kapacitet albumina za vezivanje bilirubina. Zapažanja pokazuju da najveća opasnost nije opšta

koncentracija bilirubina u plazmi i sadržaj bilirubina sposobnog za difuziju, tj. koji nije povezan s albuminom.

Kapacitet plazme za vezivanje bilirubina je značajno manji u uslovima patoloških uticaja: kod hipoalbuminemije,

hipoksemija, acidoza, hipotermija, hiperosmolarnost, u prisustvu infekcije, endogena (hormoni, neesterifikovane masne kiseline

kiseline i dr.) i egzogeni konkurenti za komunikaciju s albuminom (kortikosteroidni lijekovi, antibiotici, sulfonamidi i

itd.). Kapacitet plazme da veže albumin je posebno nizak kod nedonoščadi. Njihov razvoj kernikterusa može

javljaju se pri koncentraciji bilirubina od 153-171 µmol/l.

Formiranje konjugativne funkcije jetre poremećeno je hipoksijom, metaboličkim poremećajima, dehidracijom, slojevitošću

zarazne bolesti. Hipoglikemija dovodi do nedostatka energetskih resursa i poremećaja procesa

glukoneogeneza, zbog koje se u jetri stvara velika količina galaktoze. Toksičan efekat na enzime

sisteme jetre obezbeđuju vitamin K i njegovi analozi, sulfonamidni lekovi, hloramfenikol itd.

za lijekove koji se inaktiviraju u jetri, njihova konkurencija za vezivanje s glukuronskom kiselinom je važna.

Posebnost crijevnog metabolizma žučnih pigmenata doprinosi vraćanju nekonjugiranog bilirubina u krv i

povećanje ili perzistentnost hiperbilirubinemije.

Prolazna hiperbilirubinemija, fiziološka žutica novorođenčadi (icterus neonatorum).

Razvija se kod svih novorođenčadi u prvim danima života, dok se žutica kože javlja samo u 60-70%.

Smatra se da je normalna koncentracija bilirubina u serumu krvi pupčane vrpce 26-34 µmol/l. Skoro svi

kod novorođenčadi u prvim danima života koncentracija bilirubina u krvnom serumu raste brzinom od 1,7-2,6 µmol/l/h,

dostižući u prosjeku 103-107 µmol/l 3-5 dana. Približno 1/3 donošene novorođenčadi ima povećanje koncentracije

bilirubin je manji i u 1/3 - više - dostiže 171 µmol/l. Kod prolazne žutice povećava se nivo bilirubina

zbog svoje nekonjugirane frakcije - indirektnog bilirubina. Žutilo kože se javlja uz prolaznu žuticu

novorođenčad 2-3 dana života, kada koncentracija indirektnog bilirubina dostiže 51-60 kod donošene novorođenčadi

µmol/l, au nedonoščadi - 85-103 µmol/l.

Prolazna žutica je rjeđa i manje izražena kod djece koja se rano stavljaju na dojke, često stavljaju na dojke

dojke koje se hrane na flašicu i imaju hormonsku krizu u odnosu na novorođenčad,

2. dan privezan uz dojku, hranjen strogo po satu, dojen ili ne

ima hormonsku krizu. Češće se razvija i izraženiji je kod novorođenčadi sa sindromom placentne transfuzije,

što dovodi do policitemije, kao i kod nedonoščadi, kod kojih je praćeno većom hiperbilirubinemijom. Štaviše,

Kod nedonoščadi, kernikterus se može javiti sa hiperbilirubinemijom od oko 171 µmol/l. Prolazna žutica

Relativno se rjeđe razvija kod djece sa intrauterinim mekonijumskim prolazom, tj. rođen sa asfiksijom.

Patogeneza prolazne žutice kod novorođenčadi povezana je s nizom faktora:

1. Povećano stvaranje bilirubina (137-171 µmol/kg/dan kod novorođenčadi prvog dana života i 60.

µmol/kg/dan. - kod odraslih) zbog:

A) skraćeni životni vijek eritrocita zbog prevlasti eritrocita sa fetalnim hemoglobinom;

B) izražena neefikasna eritropoeza;

B) povećano stvaranje bilirubina u kataboličkoj fazi metabolizma iz neeritrocitnih izvora hema

(mioglobin, jetreni citokrom, itd.).

2. Smanjen funkcionalni kapacitet jetre, koji se manifestuje u:

A) smanjeno preuzimanje indirektnog bilirubina od strane hepatocita;

B) niska sposobnost glukuronidacije bilirubina zbog niske aktivnosti glukuronil transferaze i

uridin difosfoglukoza dehidrogenaza, uglavnom zbog njihove inhibicije hormonima majke;

C) smanjena sposobnost izlučivanja bilirubina iz hepatocita.

3. Povećan unos indirektnog bilirubina iz crijeva u krv zbog:

A) visoka aktivnost β-glukuronidaze u zidu creva;

B) protok dijela krvi iz crijeva kroz ductus venosus (Arantius) u donju šuplju venu, zaobilazeći jetru, tj.

poremećaj hepatoenterogene cirkulacije bilirubina;

C) crijevni sterilitet i slaba redukcija žučnih pigmenata.

Postoje genetske i etničke karakteristike toka prolazne žutice kod novorođenčadi: u nekim porodicama i

takođe u azijske zemlje(Kina, Koreja, Japan itd.), kod američkih Indijanaca i Grka maksimalne vrijednosti bilirubina su više

visoka (do 239 µmol/l).

Patološku žuticu, za razliku od fiziološke, karakteriziraju sljedeće karakteristike (možda

jedna ili više osobina):

Prisutni pri rođenju ili se pojavljuju prvog dana ili druge sedmice života;

U kombinaciji sa znacima hemolize (anemija, visoka retikulocitoza, nuklearni eritroidni oblici u razmazu krvi,

višak sferocita +++, ++++), bljedilo, hepatosplenomegalija;

Traje više od 1 nedelje kod donošene dece i više od 2 nedelje kod nedonoščadi;

Javljaju se u talasima (žutilo kože i sluzokože se pojačava nakon toga

period njegovog smanjenja ili nestanka);

Brzina povećanja (povećanja) nekonjugiranog bilirubina (indirektnog bilirubina) je više od 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/h) ili 137 µmol/l/dan (8 mg%/dan);

Nivo indirektnog bilirubina u serumu krvi pupčane vrpce je veći od 60 µmol/l (3,5 mg%) ili 85 µmol/l (5

mg%) - u prvih 12 sati života 171 µmol/l (10 mg%) - 2. dana života, maksimalne vrijednosti indirektnog bilirubina u

bilo koji dan života prelazi 221 µmol/l (12,9 mg%);

Maksimalni nivo bilirubin-diglukuronida (direktnog bilirubina) je više od 25 µmol/l (1,5 mg%).

Indirektna hiperbilirubinemija.

Postoje tri različita mehanizma za nastanak indirektne hiperbilirubinemije: hiperprodukcija bilirubina, poremećaj

konjugacija bilirubina i povećana reapsorpcija bilirubina u crijevima.

Glavni uzrok hiperprodukcije bilirubina kod novorođenčadi je povećana hemoliza. Za hemolitičku žuticu

karakterizira povećanje jetre i slezene kao rezultat intenzivne hemolize crvenih krvnih zrnaca, mogući razvoj hemoragije

sindrom, ali boja urina i fecesa kod ove vrste žutice ostaje nepromijenjena. Kod djece sa hemolitičkom žuticom

uočena je hiperregenerativna anemija (in klinička analiza krvi dolazi do smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca i

koncentracija hemoglobina, povećava se broj retikulocita), često se smanjuje koncentracija ukupnog proteina u serumu

krv.

Najčešće je uzrok hemolize u ranom neonatalnom periodu nekompatibilnost krvi majke i djeteta prema

eritrocitnih antigena. U ovom slučaju koristi se izraz "hemolitička bolest novorođenčeta". Karakteristično

karakteristika žutice ovoj državi je njegova pojava u prva 24 sata života. Žutica povezana s hemolizom

može se pojaviti i kada akutni tok niz kongenitalnih infekcija (citomegalija, herpes, rubeola, toksoplazmoza,

sifilis, listerioza) ili biti znak razvoja neonatalne sepse. Ređe se otkriva u neonatalnom periodu

porodična hemolitička anemija (mikrosferocitna anemija Minkowski-Choffard), enzimopatije eritrocita (defekt

glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza, heksokinaza) i hemoglobinopatije (defekti u strukturi i sintezi globina ili

heme), praćen žuticom.

Drugi (nehemolitički) uzroci hiperprodukcije bilirubina uključuju tešku neonatalnu

policitemija (povećan hematokrit u venskoj krvi za više od 70%), sindrom progutane krvi, masivni

hemoragije (uključujući opsežne cefalohematome).

Poremećaj konjugacije bilirubina. Zabilježen je ovaj mehanizam poremećenog metabolizma bilirubina kod novorođenčadi

najčešće. Razni razlozi, koji dovode do ove vrste kršenja, često se objedinjuju pojmom „konjugacija

žutica."

Za konjugaciju žutice, tipična pojava žutice kod novorođenčeta starijeg od 24 sata je zbog povećane

nivo indirektne frakcije bilirubina, odsustvo hepato- i splenomegalije, anemije i retikulocitoze, normalne boje stolice i

urin.

Glavni uzroci poremećene konjugacije bilirubina uključuju:

1) ulazak u krv djeteta (od majke tokom porođaja ili kroz majčino mlijeko ili kao posljedica

direktno liječenje djeteta) lijekovi koji se nadmeću s bilirubinom za glukuronil transferazu

(oksitocin, oksacilin, cefalosporini, itd.);

2) odloženo "sazrevanje" enzima uridin difosfat glukuroniltransferaze kod nedonoščadi i nezrele novorođenčadi

novorođenčad (uključujući one s urođenom hipotireozom i dijabetes melitus kod majke);

3) ulazak u krv djeteta tokom dojenja supstrata koji kompetitivno inhibiraju

glukuroniltransferaza jetre (žutica od majčinog mlijeka).

4) nasljedni defekti u sintezi enzima uridin difosfat glukuroniltransferaze (sindromi

Gilbert i Crigler-Najjar tipovi 1,2).

Žutica od majčinog mlijeka se pojavljuje ili se naglo pojačava kada beba počne primati dovoljno

količina majčinog mleka (od 3-7 dana života). Teška hiperbilirubinemija se opaža kod 0,5-2,5% zdrave donošene novorođenčadi

djece koja su dojena. Njegov razvoj povezan je s nekoliko razloga: povećan sadržaj

metaboliti progesterona (5β-pregnan-3α,20β-diol), visoka aktivnost lipoprotein lipaze u kolostrumu i majčinom mlijeku i

povećana reapsorpcija slobodnog bilirubina u crijevima novorođenčeta. Maksimalno povećanje sadržaja

bilirubin u krvi se opaža 10-15 dana zbog povećanja sadržaja indirektne frakcije. U ovom slučaju, koncentracija

ukupni bilirubin ne prelazi 360 µmol/l; nisu opisani slučajevi kernikterusa. Pouzdan diferencijal

dijagnostički znak ove vrste žutice je smanjenje nivoa ukupnog bilirubina za 85 µmol/l ili više sa

prestanak hranjenja majčino mleko za 2-3 dana. S obzirom na benignu prirodu hiperbilirubinemije povezane

majčinim mlijekom, nakon potvrde dijagnoze, dojenje se može nastaviti. Ako dijete

nastavlja da prima majčino mleko, žutica traje 4-6 nedelja, a zatim počinje da se postepeno smanjuje.

Potpuna normalizacija bilirubina u krvi dolazi do 12-16. tjedna života.

Crigler-Najjar sindrom - nasledna bolest koju karakteriše odsustvo glukuronil transferaze u

jetra (tip I) ili vrlo niska (oko 5%) aktivnost (tip II). U tipu I defekt, naslijeđen autosomno

recesivni tip, žutica se javlja u dobi od 2-3 dana života, stalno se povećava do 5-8 dana (nivo indirektne

bilirubina više od 340 µmol/l), stvarajući rizik od razvoja kernikterusa. Učinak primjene fenobarbitala

odsutan, poboljšanje se javlja dugotrajnom fototerapijom. Roditelji bolesne djece su često rođaci.

Kod tipa II ovog sindroma, koji se obično nasljeđuje autosomno recesivno (porodice sa autosomno dominantnim

naslijeđe), hiperbilirubinemija ne dostiže tako visoke brojke (manje od 340 µmol/l). Međutim, u neonatalnom periodu

mogući razvoj kernikterusa. Primećeno pozitivan efekat kada koristite fenobarbital.

Gilbertov sindrom je nasljedna bolest koja se prenosi na autosomno recesivan način i povezana je s poremećajem

hvatanje bilirubina sinusoidnom membranom hepatocita i blago smanjenje aktivnosti jetrene glukuroniltransferaze.

Učestalost ovog sindroma u populaciji varira od 2 do 6%. Tipično, žutica kod takve djece je umjerena (80-120 µmol/l),

slučajevi kernikterusa nisu opisani, opšte stanje je malo pogođeno. Kliničke manifestacije se mogu uočiti od 2-3

dana života ili u bilo kojoj dobi do 10 godina, a intenzitet žutice može se mijenjati svakih 3-5 sedmica. Dijagnoza

potvrđeno dugotrajnom žuticom zbog nekonjugirane hiperbilirubinemije.

Žutica povezana s povećanjem koncentracije nekonjugiranog bilirubina u serumu zbog povećanja

reapsorpcija bilirubina u crijevima, može se uočiti kod pilorične stenoze i visoke crijevne opstrukcije.

Direktna hiperbilirubinemija

Povećanje intenziteta žutice, njena zelenkasta nijansa zajedno s povećanjem veličine jetre, pojava aholije

stolica i tamni urin ukazuju na kršenje funkcije izlučivanja hepatobilijarnog sistema - novorođenčeta

holestaza. Laboratorijska potvrda ovog sindroma služi za povećanje nivoa direktne frakcije bilirubina u krvi

više od 15-20% ukupnog nivoa, povećanje koncentracije holesterola, β-lipoproteina, žučnih kiselina, kao i

enzimi alkalne fosfataze i γ-glutamin transferaze. Prolazna direktna hiperbilirubinemija tokom neonatalnog perioda

može biti zbog morfofunkcionalnih karakteristika jetre i žučnih puteva, karakteriziranih visokim

nivo sinteze žučnih kiselina i nezrelost njihove hepatičko-intestinalne cirkulacije. Neonatalna holestaza može biti jedna od njih

od manifestacija bolesti jetre i žučnih puteva, kao i posljedica kombinacije nespecifičnih patoloških

faktori perinatalnog perioda, tj. imaju ekstrahepatičko porijeklo.

U strukturi ekstrahepatičnih uzroka nastanka neonatalne holestaze vodeće mjesto zauzimaju stanja

praćen razvojem hipoksije ili ishemije hepatobilijarnog sistema, hipoperfuzijom gastrointestinalnog trakta,

perzistentna hipoglikemija, metabolička acidoza i kongestivno kardiovaskularno zatajenje. Kršenje izlučivanja

funkcije hepatobilijarnog sistema mogu biti uzrokovane povećanim nivoom bilirubina kod hemolitičke bolesti

novorođenčadi zbog značajne promjene koloidnih svojstava žuči, povećanja njenog viskoziteta, au nekim slučajevima -

direktno toksični efekat bilirubina na membranama hepatocita i mitohondrijama ćelija. Oni zauzimaju važno mesto

sistemske i lokalizirane bakterijske infekcije koje pokreću sintezu i izlučivanje složene kaskade inflamatornih medijatora

Kupferove ćelije, kao i hepatocite i endotelne ćelije sinusoida, koji ima direktnu

uticaj na stvaranje i izlučivanje žuči. Na odjelu se provode terapijske mjere za novorođenčad

reanimacija i intenzivne njege, uključuju potencijalno hepatotoksične lijekove, kompletno parenteralna ishrana, koji

također doprinose poremećaju funkcionalnog stanja hepatobilijarnog sistema.

Razvoj kolestaze češće se opaža kod prijevremeno rođene djece uz istovremeno djelovanje nekoliko

patološki i jatrogeni faktori na funkciju jetre i stanje žučnih puteva. Patologija se zasniva na različitim

ozbiljnost destruktivnih promjena u žučnim kanalima, poremećena permeabilnost membrana hepatocita i

međustanične veze, koje su u većini slučajeva reverzibilne uz pravovremenu terapiju. Karakteristično

Karakteristika neonatalne holestaze uzrokovane ekstrahepatičnim uzrocima je njena ovisnost o težini i

trajanje patološka stanja perinatalni period i djelovanje jatrogenih faktora. Kao sveukupno

stanje djeteta i rješavanje osnovne bolesti, u većini slučajeva dolazi do obrnutog razvoja kolestaze. kako god

njegovi rezidualni efekti mogu trajati dugo - do 6-8 mjeseci života. Dijagnoza novorođenčadi

holestaza vrijedi samo ako je isključena patologija hepatobilijarnog sistema.

Bolesti hepatobilijarnog sistema mogu biti uzrokovane pretežnim oštećenjem hepatocita, kao i

intra- i ekstrahepatične žučne kanale.

Glavni razlozi početnog uključivanja u patološki proces hepatociti su infektivni i

toksično oštećenje jetre; metabolički i endokrini poremećaji su rjeđi.

Glavne manifestacije su dominantna oštećenja hepatocita, infektivne, toksične i

metabolička geneza:

Rana pojava žutice i valovita priroda sindroma žutice;

Povećana jetra i slezena;

Rana pojava hemoragičnog sindroma;

Intermitentna aholija stolice;

Tamno žuta boja urina;

Sindrom biohemijske holestaze (povećan nivo direktnog bilirubina, holesterola, β-lipoproteina, žuči

kiseline, aktivnost alkalne fosfataze i γ-glutamin transferaze u krvi);

Povećana aktivnost alanin i aspartat aminotransaminaza kada je njihov odnos veći od 1;

Povreda sintetičke funkcije jetre; smanjenje sadržaja albumina, fibrinogena, protrombinskog indeksa

u krvi);

Vizualizacija žučne kese ultrazvukom.

Zarazne bolesti. Etiološki faktori infektivnog hepatitisa su virusi (citomegalija, rubeola,

mikoplazma). Uz razvoj sepse, uzrok neonatalnog hepatitisa mogu biti i nespecifične bakterije.

Infekcija se može javiti prije, tokom i nakon porođaja. U većini slučajeva, neonatalni hepatitis uzrokovan

gore navedeni patogeni smatraju se jednom od manifestacija generalizirane infekcije. Detekcija funkcija

infektivni proces (poremećaj opšteg stanja, loš apetit, malo povećanje telesne težine, nadutost, letargija,

hemoragijski sindrom, niska temperatura, anemija, trombocitopenija, leukocitoza, neutrofilija sa pomakom u leukocitu

formula za mijelocite, povećanje ESR) i kompleks simptoma karakterističan za ovu infekciju je neophodan

uslov za dijagnosticiranje hepatitisa. Osim toga, u dijagnostici neonatalnog hepatitisa pridaje se određeni značaj

rezultati biopsije punkcije jetre. Većina patogena uzrokuje karakteristične promjene, na primjer, divovske

stanice s inkluzijama citomegalovirusa - stanice "sova oka" za infekciju citomegalovirusom. Uobičajeni znakovi

To uključuje transformaciju džinovskih ćelija hepatocita, dezorganizaciju lobularne arhitekture i intracelularnu kolestazu.

Imunološke studije koje otkrivaju prisustvo antitijela na gore navedene patogene, kao i testiranje

potvrđen je genom lančanom reakcijom polimeraze (PCR) ili inokulacijom mikroorganizma metodom kulture

dijagnoza.

Toksično oštećenje jetre. Toksično oštećenje jetre u neonatalnom periodu otkriva se prilično rijetko. kako god

manje treba imati na umu da može doći do oštećenja jetre širok raspon lijekovi, najvažniji

Među kojima su i brojni antibiotici (eritromicin, klavulanska kiselina, ampicilin, hloramfenikol, gentamicin,

cefalosporini 1. generacije, tienam), nitrofurani (furagin, 5-NOK), sulfonamidni lijekovi, diuretici (Lasix),

nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin), antikonvulzivi i antipsihotici. Klinički i laboratorijski

znakovi hepatitisa se pojavljuju tijekom uzimanja potencijalno hepatotoksičnih lijekova i mogu potrajati

dugog perioda, 3-6 mjeseci nakon njihovog otkazivanja.

Metabolički poremećaji. Karakteristična karakteristika većina bolesti uzrokovanih metabolizmom

G.M. Abdullaeva, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odsjeka za pedijatriju i neonatologiju Instituta za poslijediplomsko obrazovanje KazNMU im. S.D. Asfendijarov, Almati

Šta je žutica kod novorođenčadi? Žutica je sindrom uzrokovan nakupljanjem bilirubina (direktnog i indirektnog) u krvi i tkivima tijela, što dovodi do ikterične promjene boje kože, sluzokože i bjeloočnice. To se događa zbog činjenice da u krvi djeteta postoji mnogo bilirubina (C32H36O6N4), ovaj fenomen se naziva i hiperbilirubinemija. Kako koncentracija indirektnog bilirubina raste od svijetlog limuna do intenzivnog šafrana, a nivo direktnog (konjugiranog) bilirubina raste, koža dobiva maslinastožutu ili zelenkastu nijansu.

Na teritoriji Republike Kazahstan trenutno su na snazi ​​„Osnovni klinički protokoli“, odobreni Naredbom Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 239 od 07.04.2010. Da, prema ovome normativni akt, sva neonatalna žutica su šifrirana prema ICD-10.

Neonatalna žutica (šifra N-R-032):
P58 – neonatalna žutica uzrokovana prekomjernom hemolizom;
P58.0 – neonatalna žutica uzrokovana modricama;
P58.3 – neonatalna žutica uzrokovana policitemijom;
P59 – neonatalna žutica zbog drugih neutvrđenih uzroka;
P59.0 – neonatalna žutica uzrokovana preranim porođajem (hiperbilirubinemija nedonoščadi; neonatalna žutica zbog odložene konjugacije bilirubina);
P59.2 – neonatalna žutica uzrokovana oštećenjem ćelija jetre;
P59.3 ​​– neonatalna žutica uzrokovana lijekovima koji inhibiraju laktaciju;

Vidljiva žutica nastaje kada su nivoi bilirubina:
kod donošene novorođenčadi oko 75-85 µmol/l,
kod nedonoščadi i dojenčadi niske gestacijske dobi – 95–105 µmol/l.

Žutica se javlja kod 65-70% novorođenčadi u prvoj nedelji života, ali je samo u oko 10% slučajeva patološka.

I. Povećano stvaranje indirektnog bilirubina zbog:
1) skraćeni životni vek crvenih krvnih zrnaca koji sadrže fetalni hemoglobin (70–90 dana umesto 120 dana kod odraslih);
2) prolazna policitemija;
3) pojačano uništavanje nezrelih crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži zbog neuspjeha eritropoeze;
4) povećanje formiranja indirektnog bilirubina iz neeritrocitnih izvora hema - mioglobina, citohroma;
5) povećana disocijacija molekula bilirubin-albuminskog kompleksa u uslovima hipoksije i acidoze.

II. Smanjena funkcionalna sposobnost jetre da uhvati, konjugira i izluči bilirubin zbog:
1) prolazna hipoalbuminemija;
2) odloženo sazrevanje proteina nosača (ligandin i Z-protein);
3) smanjena aktivnost enzimskog sistema jetre zbog odloženog sazrevanja glukuronil transferaze;
4) inhibicija procesa konjugacije usled nedostatka glukoze, ATP-a, hipoksije, kao i visokog nivoa pregnandiola i drugih steroida u krvi novorođenčadi koji inhibiraju aktivnost glukuroniltransferaze jetre;
5) smanjeno izlučivanje bilirubina iz hepatocita zbog nezrelosti transportnih proteina i suženosti žučnih puteva.

III. Povećana enterohepatična cirkulacija bilirubina zbog:
1) visoka aktivnost intestinalne b-glukuronidaze;
2) funkcionisanje u prvim danima života Arancia kanala (preko njega indirektni bilirubin ulazi u krv iz creva, a odatle u portalni krvotok, zaobilazeći jetru);
3) crevni sterilitet.

Klasifikacije neonatalne žutice

I. Dakle, sve žutice se mogu podijeliti na fiziološke (do 90% žutica novorođenčadi) i patološke (10% svih žutica).
II. Prema genezi, sve se žutice dijele na nasljedne i stečene.
III. Prema laboratorijskim podacima, sve neonatalne žutice dijele se u dvije glavne grupe:
1) hiperbilirubinemija sa dominacijom indirektnog Bl;
2) hiperbilirubinemija sa dominacijom direktnog Bl.
IV. Najinformativnija je patogenetska klasifikacija: Klasifikacija prema patogenezi žutice.

Opći principi za dijagnosticiranje žutice

1. Anamneza (porodična anamneza, karakteristike toka trudnoće, porođaj u ranom neonatalnom periodu, prethodne infekcije).
2. Klinički pregled (boja kože, sluzokože, sklera, dinamika tjelesne težine, prisustvo povraćanja, hepatosplenomegalija, hemoragijske manifestacije, hematomi, znaci infektivnog procesa, karakter stolice, boja urina).
3. Određivanje krvne grupe i Rh faktora.
4. Provođenje direktnih i indirektnih Coombsovih testova.
5. Određivanje specifičnih eritrocitnih antitijela.
6. Određivanje ukupnog proteina i njegovih frakcija, C-reaktivni protein, seromukoidi, alkalna fosfataza, timol test, transaminaze.
7. Istraživanje opšta analiza krv sa određivanjem hematokrita, retikulocita, morfologije eritrocita.
8. Određivanje osmotske rezistencije eritrocita.
9. Koagulogram, određivanje protrombinskog indeksa.
10. Studija prisustva markera hepatitisa u krvi.
11. Ultrazvuk trbušnih organa.
12. Serološka studija krv majke i djeteta za intrauterine infekcije (rubeola, toksoplazmoza, herpes itd.).
13. Bakteriološki pregled krvi, urina, fecesa i drugih tjelesnih tekućina na patogenu floru.
14. U slučaju produžene i teške hiperbilirubinemije, posebno kod povećanja direktnog bilirubina, neophodan je dubinski pregled u centru medicinske genetike radi isključivanja metaboličkih bolesti i u dječjem hirurškom centru uz punkcionu biopsiju i holangiografiju za isključivanje bilijarne patologije. .

Diferencijalna dijagnoza žutice.
I. Hemolitičku žuticu karakteriše:
1. Rani početak i rana pojava žutice zbog indirektne hiperbilirubinemije.
2. Visoko povećanje bilirubina po satu.
3. Boja kože od jarko žute (šafran) do limun žute.
4. Prisustvo normohromne hiperregenerativne anemije – retikulocitoze, normo- i eritroblastoze.
5. Hepatosplenomegalija.
6. Normalna boja stolice.
7. Normalna boja urina (sa izuzetkom žutice zbog nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze).
8. Toksično dejstvo indirektnog bilirubina na sve organe i tkiva.

II. Konjugacionu žuticu karakteriše:
1. Hiperbilirubinemija sa dominacijom indirektnog bilirubina.

3. Kasnija pojava žutice – od 3-4 dana života (sa izuzetkom Crigler-Najar sindroma).
4. Nema znakova hemolize (anemija, retikulocitoza).
5. Odsustvo splenomegalije.
6. Dugoročni kurs.
7. Normalna boja urina.
8. Normalna boja stolice (sa izuzetkom Crigler-Najar sindroma.
9. Odsustvo izraženog toksičnog efekta bilirubina na centralni nervni sistem (sa izuzetkom Crigler-Najar sindroma).

III. Mehaničku žuticu karakteriše:
1. Povišen nivo direktnog bilirubina.
2. Nisko povećanje bilirubina po satu.
3. Povećanje veličine jetre.
4. Boja kože od maslinasto-žute do zelenkaste.
5. Tamna boja urina.
6. Povremeno menjana boja stolice.
7. Hemoragijski sindrom– petehije, modrice.
8. Laboratorijski znaci citolize i mezenhimalne upale.

Klinička procjena dojenčadi sa žuticom

Žutica se može otkriti u periodu novorođenčeta, kada je nivo bilirubina u plazmi približno 100 m mol/L. Budući da je žutica česta, važno je imati kliničku metodu za određivanje njene težine. Jedna klinička metoda za procjenu stepena žutice, koja se izvodi prije testiranja, je korištenje Kramerovog pravila (Kramer, 1969). Sastoji se od sljedećeg: doktor pritisne prstima bebinu kožu u standardnim područjima i posmatra boju kože na tim područjima. Ova područja žutice odražavaju silaznu progresiju dermalne žutice.

Bilirubinska encefalopatija i kernikterus

Progresivno povećanje koncentracije nekonjugiranog bilirubina u krvi u nekim slučajevima je praćeno njegovim prodorom kroz krvno-moždanu barijeru i nakupljanjem u neuronima mozga. U ovom slučaju, subkortikalne jezgre mozga dobivaju karakterističnu žutu boju, zbog nakupljanja bilirubina u njima - "kernicterus".

Klinička slika bilirubinske encefalopatije:
1. faza. Dominacija znakova intoksikacije bilirubinom: potiskivanje aktivnosti bezuvjetnih refleksa - apatija, letargija, pospanost, slab apetit, može biti monotoni plač, regurgitacija, povraćanje, "lutanje očiju".

2. faza. Pojava klasičnih znakova kernikterusa: spastičnost, rigidnost okcipitalnih mišića, prisilni položaj tijela sa opistotonusom, „ukočeni“ udovi, stisnute ruke. Periodično uzbuđenje i oštar cerebralni plač, ispupčenje velike fontanele, trzanje mišića lica, veliki tremor ruku, nestanak vidljive reakcije na zvuk, refleks sisanja, nistagmus, apneja, bradikardija, letargija, konvulzije. Ova faza traje od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Oštećenje centralnog nervnog sistema je nepovratno.

Faza 3. Faza lažnog blagostanja i potpunog ili djelomičnog nestanka spastičnosti (2-3 mjeseca života).

Faza 4. Period formiranja kliničku sliku neurološke komplikacije (obično 3-5 mjeseci života): cerebralna paraliza, paraliza, pareza, gluvoća, mentalna retardacija itd.

Vodeća taktika. Djeci je potrebno rano (od prvog sata života) i redovno dojenje. Ako je dostupno kliničkih znakova teški oblik hemolitičke bolesti u trenutku rođenja djeteta kod žene s Rh negativnom krvlju (jako bljedilo kože, ikterično bojenje kože abdomena i pupčane vrpce, oticanje mekih tkiva, povećanje jetre i slezene), indikovana je hitna PCD operacija, bez čekanja na laboratorijske podatke (u ovom slučaju koristi se tehnika parcijalne transfuzije krvi u kojoj se 45–90 ml/kg krvi djeteta zamjenjuje sa sličan volumen crvenih krvnih zrnaca donora grupe 0(1) Rh-negativna).

Kako bi se spriječila nadomjesna transfuzija krvi kod novorođenčadi sa izoimunom hemolitičkom bolešću novorođenčeta (HDN) za bilo koji od faktora krvi (Coombsov test - pozitivan), kod kojih je satni porast bilirubina veći od 6,8 ​​μmol/l/sat, uprkos fototerapiju, preporučljivo je propisati standardne imunoglobuline za intravensku primjenu – u prvim satima nakon rođenja i, ako je potrebno, ponovo nakon 12 sati.

Grupa visokog rizika za razvoj teške hiperbilirubinemije koja nije povezana s tenzionom glavoboljom:
- novorođenčad sa izraženim znacima morfofunkcionalne nezrelosti, uklj. vrlo prerano;
- novorođenčad sa višestrukim potkožnim krvarenjima i velikim cefalohematomima;
- novorođenčad kojima je potrebna reanimacija i intenzivna njega u ranom neonatalnom periodu;
- novorođenčad sa visokog rizika rano ispoljavanje nasledna hemolitička anemija (komplikovana porodična anamneza ili prisustvo relevantnih laboratorijskih znakova).

Liječenje hiperbilirubinemije kod novorođenčadi

I. Operativni.
II. Konzervativna.
Hirurško liječenje tenzione glavobolje:
a) transfuzija izmjene krvi, b) plazmafereza, c) hemosorpcija.
Laboratorijske indikacije za hirurško liječenje:
1. Nivo bilirubina: u krvi pupčane vrpce više od 170 µmol/; prvog dana – više od 170 µmol/l; drugog dana – više od 256 µmol/l; trećeg dana – više od 340 µmol/l.
2. Porast bilirubina po satu je više od 7-8 µmol/l.
3. Nivo hemoglobina je manji od 110 g/l.
Kliničke indikacije za hirurško liječenje:
- prisutnost znakova teškog TTH pri rođenju kod djece rođene od majki sa dokazanom senzibilizacijom ( pozitivna reakcija Coombs, teški HDN sa OPC kod prethodne djece);
- pojava znakova trovanja bilirubinom kod novorođenčeta.

Odabir krvi za OPC:
1. Operacija PCO se izvodi u 2- ili 3-strukom volumenu cirkulirajuće krvi (CBV), koji kod novorođenčadi iznosi 85-90 ml i, shodno tome, iznosi 170-250 ml/kg.
2. Za operaciju se koristi “svježa” krv, rok čuvanja nije duži od 3 dana.
3. Komponente transfuzirane krvi zavise od vrste sukoba
Selekcija krvi za OPC sa poznatom grupnom pripadnosti.
1. U slučaju Rh konflikta, transfuzuju se Rh-negativna Er-masa grupne pripadnosti novorođenčeta i plazma iste grupe u omjeru 2:1.
2. U slučaju grupne nekompatibilnosti transfuzuju se O (I) Er-masa (isprana crvena krvna zrnca) i AB (IV) plazma ili jednogrupna plazma u omjeru 2:1.
3. U slučaju kombinacije grupne i Rh nekompatibilnosti transfuzuju se O(I) Er-masa Rh-negativna i AB (IV) plazma ili plazma jedne grupe u omjeru 2:1.

OZPK oprema:
Operacija se izvodi u sterilnim uslovima.
Pupčana vena se kateterizira, rade se testovi na grupnu (hladnoća i toplina) i biološku (3 puta davanje transfuzirane krvi, 3 ml u 3 minute) kompatibilnost, nakon čega se naizmjenično vadi i daje krvi od 10-20 ml. vrši se brzinom od 3-4 ml u minuti.
Trajanje operacije ovisi o količini transfuzirane krvi i u prosjeku traje od 2 do 2,5 sata.
Nakon svakih 100 ml transfuzirane krvi, u venu pupčane vrpce se ubrizgava 1 ml 10% rastvora kalcijum glukonata.
Tokom operacije, zapremina uklonjene krvi mora odgovarati zapremini unesene krvi.
Nakon završetka OPC-a, prva 3 sata se radi termometrija na sat, prati se diureza, crvena krvna slika, glukoza, elektroliti i bilirubin.

Moguće komplikacije CPK:
zatajenje srca (uz brzu primjenu velika količina krv zbog hipervolemije, preopterećenja volumenom);
srčane aritmije i srčani zastoj zbog hiperkalemije, hipokalcemije ili viška citrata;
infekcija;
zračna embolija (s malim promjerom katetera zbog negativnog pritiska u pupčanoj veni);
perforacija pupčane vene i crijeva kateterom;
tromboza portalne vene (zbog traume katetera i povećanog viskoziteta krvi);
portalna hipertenzija;
anafilaktički šok;
hipotermija;
DIC sindrom.

Konzervativno liječenje žutice.
I. Infuziona terapija.
Provodi se u svrhu detoksikacije, poboljšanja procesa konjugacije i uklanjanja bilirubina.
1. Korišćeni rastvori: kristaloidi – 5 – 7,5 – 10% rastvori glukoze; koloidi – 5 – 10% rastvor albumina (10–15 ml/kg). Kontraindicirano za kritične nivoe bilirubina.
2. Količina tečnosti za infuzionu terapiju je obično od 30 do 70 ml/kg tjelesne težine djeteta.
3. Brzina intravenske primjene tečnosti kap po kap je 3-5 kapi u minuti (10 ml/sat).

II. Fototerapija je najefikasnija i najsigurnija metoda konzervativnog liječenja žutice.
1. Suština fototerapije: pod uticajem svetlosti talasne dužine od 460 nm, toksični izomer se pretvara u koži bilirubin Z-Z u netoksični izomer Y-Y, koji je rastvorljiv u vodi i izlučuje se putem bubrega.
2. Koriste se lampe plave (dnevne) svjetlosti, kao i plave i zelene svjetlosti.
3. Udaljenost od lampe do djeteta je 45–50 cm.
4. Indikacije za početak fototerapije: nivo bilirubina kod donošene novorođenčadi – više od 205 µmol/l; kod nedonoščadi – 170 µmol/l.
Plava ili zelena boja, 15–20 cm iznad djeteta, zračenje > 30 μW/cm2;
fototerapija se prekida ako nivo bilirubina dostigne normalu;
za novorođenče koje je ponovo primljeno u bolnicu nakon otpusta iz bolnice, fototerapija se prekida kada se pojavi bilirubin<239 ммоль/л;
Kontraindikacija za fototerapiju je kongenitalna porfirija ili količina direktnog bilirubina veća od 50%.

Nuspojave fototerapije:
1) gubitak vode. Da bi se to sprečilo, deca treba da dobiju dodatnu tečnost u zapremini od 20–25 ml/kg;
2) zelena stolica (izlučuju se fotoderivati ​​bilirubina);
3) sindrom “bronzanog djeteta”. Uočeno kod djece s visokim nivoom direktnog bilirubina;
4) prolazni osip na koži;
5) prolazni nedostatak vitamina B2;
6) pregrijavanje;
7) sklonost trombocitopeniji, hemolizi.

Kontraindikacije za fototerapiju:
1) teška anemija;
2) sepsa;
3) opstruktivna žutica;
4) hemoragijski sindrom.

Prevencija hiperbilirubinemije (patološke) kod novorođenčadi

1. Planiranje porodice.
2. Primjena anti-Rh globulina kod primigravidnih i prvorođenih (nesenzibiliziranih) žena koje su rodile Rh pozitivnu djecu u prva 3 dana nakon rođenja.
3. Ultrazvučno praćenje fetusa i određivanje titra antitela kod žena koje su u riziku od razvoja HDN kod fetusa i novorođenčadi radi blagovremenog porođaja (u 36-37 nedelja). Ne treba dozvoliti da se trudnoća nastavi.

Rehabilitacija novorođenčadi koja je podvrgnuta HDN

1. Kliničko promatranje 6 mjeseci.
2. Konsultacije sa neurologom i imunologom.
3. BCG vakcinacija nakon 6 mjeseci.
4. Lekovita rehabilitacija anemije, encefalopatije, oštećenja jetre.

Kod zdrave djece fiziološka žutica nastaje zbog razgradnje fetalnog (fetalnog) hemoglobina sa stvaranjem bilirubina i nemogućnosti jetre da ga brzo neutralizira i ukloni žuči zbog nezrelosti enzimskog sistema.
Žutica kod novorođenčadi može biti posljedica:
– nasledna enzimopatija (prolazna porodična hiperbilirubinemija).
– nasljedna hemolitička žutica novorođenčadi, nastala kao posljedica promjena u crvenim krvnim zrncima (mikrosferocitoza), koja se lakše uništavaju u lumenu krvnih žila (Minkowski-Shoffardova bolest);
– masivno krvarenje tokom porođaja (kefalohematom);
– akutne i kronične bakterijske i virusne infekcije
– urođeni nedostatak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, koji je uključen u metabolizam bilirubina.
– hemolitička bolest novorođenčadi;
– kongenitalna atrezija bilijarnog trakta;
- hepatitis A.
Stara, oštećena i patološka crvena krvna zrnca uklanjaju se iz cirkulacije prvenstveno slezinom. U tom slučaju se hemoglobin (protein u crvenim krvnim zrncima koji vezuje kisik) uništava i pretvara u žuti pigment - bilirubin. S krvlju ulazi u jetru, gdje prolazi hemijsku transformaciju i izlučuje se u crijeva kao komponenta žuči.
Obično se kod većine novorođenčadi nivo bilirubina u krvi privremeno povećava u prvim danima nakon rođenja, što uzrokuje žutu promjenu boje kože (neonatalna žutica).
Kod odraslih, crijeva obično sadrže bakterije koje uništavaju bilirubin. Novorođenčad nemaju ove bakterije, pa se veći dio bilirubina izlučuje stolicom, koja obično postaje žuta. Međutim, novorođenčad u crijevima ima enzim koji može promijeniti bilirubin i omogućiti mu da se ponovo apsorbira u krv, što doprinosi razvoju žutice. Kada se nivo bilirubina u krvi poveća, žutica postaje jaka, širi se od glave do nogu (odnosno, prvo je uočljiva na licu, zatim na grudima i na kraju na nogama i stopalima). Normalno, hiperbilirubinemija i vidljiva žutica nestaju do druge sedmice života novorođenčeta.
Previše bilirubina u krvi može biti uzrokovano prekomjernom proizvodnjom ili nedovoljnim izlučivanjem bilirubina, ili kombinacijom oba faktora. Ponekad kod donošene novorođenčadi koja prima majčino mlijeko, nivo bilirubina u krvi naglo raste u prvoj sedmici života. Ovo stanje se naziva žutica dojenja. Tačan razlog njegovog razvoja je nepoznat. U većini slučajeva stanje nije opasno. Ako nivoi bilirubina postanu veoma visoki, možda će biti potrebna svetlosna terapija (fototerapija).

Vrste žutice kod novorođenčadi

Žutica kod novorođenčadi, koja uzrokuje žutilo kože i očiju, uzrokovana je nakupljanjem bilirubina u krvi (hiperbilirubinemija). U maternici, fetus prima hranljive materije i oslobađa se otpadnih proizvoda, kao što je bilirubin, kroz pupčanu vrpcu. Nakon rođenja, djetetov organi moraju obavljati ovu funkciju.

Novorođenčad može razviti žuticu zbog nakupljanja bilirubina iz nešto drugačijih razloga.

Fiziološka žutica

Fiziološka žutica se razvija u roku od 1-5 dana nakon rođenja zbog činjenice da bebini organi nisu u stanju da se efikasno oslobode viška bilirubina. Da li je ova vrsta žutice uočljiva ili ne zavisi od toga koliko je visok nivo bilirubina u krvi.

Ako je žutica uočljiva, žutilo kože i očiju pojavljuje se u prvih 24 sata nakon rođenja i može se pogoršati do tri do četiri dana. Najčešće se razina bilirubina u krvi postepeno smanjuje, a žutilo nestaje ili prolazi samo od sebe u roku od tjedan dana bez komplikacija.

Prijevremeno rođene bebe, čiji organi nisu u potpunosti razvijeni, ne mogu efikasno eliminirati bilirubin kao i donošene bebe, što rezultira primjetnim žutilom koje je povezano sa razvojem žutice.

Žutica tokom dojenja

Žutica tokom dojenja može biti uzrokovana blagom dehidracijom, koja produžava i pojačava fiziološku žuticu. Dehidracija doprinosi razvoju žutice jer dehidracija otežava bebinom tijelu da izbaci bilirubin iz tijela. Žutica pri dojenju može se razviti kada beba ne dobija dovoljno tečnosti, najčešće zbog dugog razmaka između hranjenja. Prilikom svakog obroka, majka obično proizvodi između 14,17 g i 21,26 g kolostruma prije nego što se mlijeko oslobodi. Većini djece potrebno je između 28,35 g i 42,52 g tekućine svaka 4 sata. Ako se bebe doje svaka 4 sata ili manje (kao što je uobičajeno kod beba hranjenih adaptiranim mlijekom), postupno će dehidrirati i nivo bilirubina u krvi će se povećati ili ostati na prilično visokom nivou.

Ako se vaša beba redovno doji, vjerovatnoća razvoja žutice je mnogo manja. Američka akademija pedijatara preporučuje da majke doje svoju bebu 8 do 12 puta dnevno. Ako su znaci žutice jako izraženi, bebu možete hraniti svaka 2 sata.

Često hranjenje povećava proizvodnju kolostruma (kao i mlijeka koje sadrži kolostrum), osiguravajući da beba dobije dovoljno hranjivih tvari i tekućine kako bi se eliminirao višak bilirubina. Ako u mlijeko dodate vodu ili šećer, nećete smanjiti nivo bilirubina u krvi bebe.

Žutica od majčinog mlijeka

Nakon fiziološke žutice ili žutice dojenja, ili nakon oporavka od oba tipa žutice (obično do 5-7 dana od rođenja), kod dojenih novorođenčadi, nivoi bilirubina mogu ponovo porasti tokom druge sedmice (10-14 dana). Ova vrsta žutice je najvjerovatnije zbog načina na koji određene komponente u majčinom mlijeku smanjuju bilirubin u krvi bebe.

Tipično, žutica iz majčinog mlijeka postepeno nestaje, iako će većina beba i dalje imati blage simptome žutice tijekom dojenja. Nivo bilirubina rijetko raste do opasnih razina, a najčešće stručnjaci preporučuju nastavak prakse čestog dojenja. Nivo bilirubina u krvi se ponekad testira kako bi se osiguralo da je nivo bilirubina na prihvatljivom nivou.

Najčešće, bilirubin ne izaziva probleme, ali povremeno nivo bilirubina u krvi novorođenčeta poraste do nivoa koji može biti opasan. Kada se to dogodi, žutilo bebine kože i očiju (žutica) postaje sve uočljivije, a beba može postati razdražljiva i pasivna, a beba glasno plače. Roditelji bi ove simptome trebali odmah prijaviti svom ljekaru.

U rijetkim slučajevima, previše bilirubina u bebinoj krvi može uzrokovati oštećenje mozga (bilirubinska encefalopatija), što može dovesti do gubitka sluha, mentalne retardacije i problema u ponašanju.