ЕКГ с дисфункция на двукамерен екс. Оценка на Холтер ЕКГ мониториране по време на стимулация. Програма за инструментално изследване на пациенти

Стимулиращият електрод се намира в дясната камера. QRS комплексът е широк и оформен като левия бедрен блок. Пред всеки QRS комплекс се вижда артефакт. Ритъмът на камерната контракция е правилен.

Характерни признаци на ЕКГ по време на стимулация с фиксирана честота на пулса:

• постоянна честота на импулса;
• артефакт пред вентрикуларния QRS комплекс;
• разширен и деформиран вентрикуларен комплекс QRS, наподобяващ формата на вентрикуларния комплекс с пълна блокада на едно от краката на снопа His;
• ST сегмента и Т вълната, разположени дискордантно на главния зъб на камерния комплекс;
• местоположението на електрическата ос на сърцето зависи от местоположението на стимулиращия електрод.

Електрокардиографски признаци в случай на неизправност на асинхронен пейсмейкър:

• когато образуването на импулси спре, вентрикуларните комплекси изчезват, съвпадайки във времето с едно, две, три или повече изхвърляния на стимулатора. На ЕКГ се записва пълна атриовентрикуларна блокада;
• честотата на пейсмейкъра може да бъде по-висока или по-ниска от определената стойност, която се открива при изчисляване на честотата на ритъма;
• импулсите на пейсмейкъра не възбуждат вентрикулите. В този случай артефактът не е последван от вентрикуларен изходен блоков комплекс.

"Ръководство за електрокардиография", В. Н. Орлов

1. Нарушаване на налагането на ритъм.Основната причина е изтощаването на батерията, чийто експлоатационен живот е в рамките на 7-10 години. На ЕКГ се наблюдава намаляване на честотата на стимулация и флуктуации в интервалите St-St и амплитудата на пиковете (фиг. 5.4.1). Показана е замяната на EX.

Ориз. 5.4.1.ЕКГ в нарушение на налагането на пейсмейкър (записват се различни интервали на стимулация)

2. Блокиране на EX импулса на изхода (нарушение на "улавянето") или неефективна стимулация.В ЕКГ има пейс артефакти, които не са последвани от деполяризационни комплекси на съответните камери, въпреки че миокардът не е в рефрактерен стадий. В този случай шипът може да бъде деформиран, с ниско напрежение, което показва неизправност на електрода, нисък заряд на мощност и подпрагова стимулация, недостатъчна за иницииране на миокардна контракция. Освен това причините могат да бъдат: изместване на стимулиращия електрод, перфорация на миокарда, повишен праг на стимулация, повреда на електрода, неправилно зададени параметри на пейсмейкъра и др.

Основни причини:

Макроизместване на ендокардния електрод: Пикове с висока амплитуда се записват на ЕКГ без последващо възбуждане на сърцето. В случай на изместване в друга камера, амплитудата на шиповете намалява значително. Изместването може да се открие чрез сравняване на АР и лявата странична рентгенография с изходното ниво и ехокардиографията. Показана е подмяна на ендокарден електрод.

Микроизместване на ендокардния електрод: на ЕКГ след някои високоамплитудни пикове на EKS се записва възбуждане на сърцето. По време на ехокардиографско изследване се отбелязва хиперкинезия или дискинезия на мястото на имплантиране на главата на електрода и изместване на главата на електрода с повече от 3 mm с хиперкинезия. Показана е подмяна на ендокарден електрод.

Висок праг на стимулация: Причините могат да бъдат антиаритмични лекарства, хиперкалиемия, стареене на електрода, фиброза, реактивно възпаление. ЕКГ показва намаляване на амплитудата на пика на пейсмейкъра. Има нарушение на функцията за чувствителност и синхронизация на EX-. Лечение: можете да опитате да елиминирате причината - заменете антиаритмика, коригирайте хиперкалиемията, сменете електрода. За понижаване на прага на стимулация се използват глюкокортикостероиди, увеличаване на амплитудата на импулса чрез програмиране или имплантиране на електроди с нисък праг на стимулация (иридий, платина, въглерод) или освобождаване на стероиди след имплантиране.

Фрактура на ендокардния проводник: има пълно счупване, когато металният проводник и изолацията са повредени, и непълно с увреждане само на проводника. При непълна фрактура на ЕКГ, когато позицията на тялото се промени, краищата на електродите могат да се докоснат и да се появят наложени комплекси. Периодично възобновяване на стимулацията може да бъде открито с HM. В случай на пълна фрактура се записват променени сраствания без последващо възбуждане на сърцето. Фрактурата се диагностицира чрез рентгенова снимка. Показана е смяната на електрода.

Обръщане на EX-калъфа в леглото със завъртане на електрода- Синдром на спинера.

3. Нарушения на откриването. Намалена чувствителност (хипочувствителност - недостатъчна чувствителност):в случай на собствена деполяризация на съответната камера, пейсмейкърът не се изключва и продължава да работи, което води до появата на неправилен ритъм (наложеният ритъм се наслагва сам) (фиг. 5.4.2 и 5.4). .3). EKS "смята", че няма активност на синусите и продължава да работи с определена честота. В повечето случаи електрическите стимули достигат камерния миокард в неговата рефрактерна фаза. В противен случай възниква стимулационна аритмия. Причини: ниска амплитуда на възприемания сигнал (особено при вентрикуларен екстрасистол), неправилно зададена чувствителност на EKS.

Ориз. 5.4.2.ЕКГ с пейсмейкър в VVI режим на пациент с висока степен на AV блок. EKS дисфункция, намалена чувствителност. Първите 2 комплекса, наложени с пулс 61 в минута, 3, 4 и 6 са синусови (3-аберантни). Въпреки синусовия ритъм с достатъчна сърдечна честота, работата на ECS не се инхибира, заедно със синусовия ритъм се записват и наложени комплекси (5 и 6).

Ориз. 5.4.3.ЕКГ с пейсмейкър в VVI режим на пациент с висока степен на AV блок. EKS дисфункция, намалена чувствителност. Първият комплекс се налага с пулс 61 в минута, след това се записва синусов ритъм с пулс 67-77 в минута. Работата на EKS е инхибирана в началото, но преди предпоследния QRS комплекс, въпреки достатъчната сърдечна честота, се записват пик и следващият QRS слив комплекс.

За да се премахнат тези нарушения, е достатъчно да се препрограмира чувствителността на пейсмейкъра.

Свръхчувствителност на пейсмейкъра (повишена чувствителност, свръхчувствителност, свръхчувствителност):в очакваното време (след подходящия интервал) не се получава стимулация (няма пик). T вълни, P вълни (с VVI), миопотенциали, интерференция се интерпретират като R вълни и броячът на времето на пейсмейкъра се нулира. При погрешно откриване на Т вълната, отброяването на VA интервала започва с него. Това води до инхибиране на работата на пейсмейкъра, т.е. развитието на пауза на "пейсмейкър" и развитието на брадиаритмии (фиг. 5.4.3 и 5.4.5) или стартиране на тахиаритмии на пейсмейкър - екстрасистолия, кръгова тахикардия.

Ориз. 5.4.4.ЕКГ с пейсмейкър в VVI режим на пациент с висока степен на AV блок. EKS дисфункция, повишена чувствителност. Първите 2 комплекса наложени с пулс 61 в минута. След това се записва пауза от 2000 ms поради AV блокада от 2-ра степен, последвана от синусов комплекс (комплекс 3). В очакваното време (след съответния интервал) не се получава пейсинг (няма пик), тъй като P вълната се интерпретира от пейсмейкъра като R вълна (свръхчувствителност) и броячът на времето на пейсера се нулира.

Миопотенциалите, възникващи от движението на ръката, могат да се възприемат като потенциали от вентрикуларния миокард, ECS преминава в режим на инхибиране и не произвежда електрически стимули, което може да доведе до опасни дълги паузи и спонтанни комплекси. В този случай интервалите между наложените комплекси стават различни, а ритъмът става неправилен. Това явление е наименувано инхибиране на миопотенциала.

Миопотенциалите могат да се възприемат като спонтанни предсърдни контракции и може да се активира AV проводимост (задействане на миопотенциала).

Причини за повишена чувствителност: неправилно програмиране, увреждане на изолацията на електрода (има "задействане" на EKS в отговор на движението на стената на сърцето).

Фиг.5.4.5.ЕКГ с ECS в VVI режим на пациент с перманентна форма на предсърдно мъждене и висока степен на AV блок. EKS дисфункция, повишена миопотенциална чувствителност. На фиг. А) първите 2 комплекса, наложени с пулс 61 в минута. След това се записва пауза с продължителност над 2000 ms, последвана от собствен комплекс (3 комплекс), 4 наложен комплекс. На фиг. Б) са наложени първите 2 комплекса, 3 и 4 са възлови с пулс 32-35 в минута. Паузите са възникнали по време на периода на физическа активност на пациента и причината за появата им е инхибиране на миопотенциала поради повишена миопотенциална чувствителност на пейсмейкъра. В техните собствени комплекси има нарушение на реполяризацията в ST сегмента (депресия) и Т вълната (отрицателна) - постстимулационен синдром.

Ако се подозира миопотенциална чувствителност на ECS, трябва да се направят провокативни тестове с напрежение на различни мускулни групи (флексия на ръцете с длани, опрени в стената или една към друга, довеждане на ръката до противоположното рамо отпред или отзад, вдигане на тежести върху протегната ръка, напрежение на коремните мускули в легнало положение със сгъване на краката в коленете) с едновременна регистрация на ЕКГ или ХМ. Методът за коригиране на чувствителността на миопотенциала е намаляване на чувствителността на EKS чрез препрограмиране. Проверява се адекватността на корекцията. Като правило, при повтарящи се тестове с преди това предизвикващи инхибиране на миопотенциала или задействащи манипулации, тези нарушения не се наблюдават.

Таблица 5.4. Основните признаци и причини за дисфункция на ECS

проблем	Възможни причини
Намаляване на честотата на EX за 5-7 минути от комплекта	Изтощаване на литиева батерия
Пикове на темпото, които не са придружени от P или QRS вълни, въпреки че миокардът не е рефрактерен	Изместване на електрода, счупване на електрода, отслабване на контакта, изтощена батерия, повишен праг на стимулация, неправилно зададени параметри на пейсмейкъра
Наложеният ритъм се наслагва върху собствения (пейсираща аритмия) или наличието на пикове по време на собствения нормален ритъм	Причини: ниска амплитуда на възприемания сигнал (особено при вентрикуларен екстрасистол), неправилно зададена чувствителност на пейсмейкъра.
Пауза на пейсмейкъра (липса на пикове на пейсмейкъра)	Лош контакт или счупване на проводниците, отиващи към електрода; повишена чувствителност на EKS (прекомерно възприятие на Т и Р вълните, миопотенциали)
Намалена амплитуда на EX-шиповете	Висок праг на стимулация, повреда на електрода, ниска батерия

По време на стимулация средният QRS вектор (ос на сърцето) във фронталната равнина отразява местоположението и страната на стимулацията.

опции за стимулиране.

• за дяснокамерна стимулация- върха или изхода на панкреаса,
• за бивентрикуларна стимулация- Стимулиране само на LV, само на RV или бивентрикуларно пейсиране.

За първоначалното определяне на източника на стимулация е достатъчно да се изследват комплексите в отвеждания I и III.

• Стимулирането на апикалните области на сърцето води до появата на отрицателна (или предимно отрицателна) конкордантност в гръдните отвеждания.

• Стимулирането на базалните участъци на сърцето води до поява на положителна конкордантност в гръдните отвеждания.

Малко за потенциалните клиенти.

Когато фронтът на деполяризацията е насочен към положителния полюс на електрода, на ЕКГ се изобразява положително отклонение (това всеки знае).
Тоест, колкото по-близо е източникът на ритъм до положителния полюс на отвеждането, толкова по-отрицателен ще бъде комплексът в това отвеждане.

Странични изводи.
Положителният електрод на отвеждания I, aVL, V5 и V6 е разположен в лявата половина на тялото. Следователно положително отклонение на QRS в тези отвеждания предполага активиране отдясно наляво и, обратно, отрицателно отклонение на QRS в тези отвеждания показва активиране отляво надясно (т.е. източник в латералното сърце (LV) се проявява с отрицателен комплекси в страничните отвеждания).

Отвеждащият aVL, освен че е ляв, е по-висок от отвеждане I. Следователно, по-горните (базални) места на активиране на миокарда са насочени встрани от aVL, причинявайки отрицателно QRS отклонение, въпреки че отвеждане I може да остане положително.

Същата ситуация е и с проводниците V5-V6. Въпреки че техните положителни електроди също са отляво (от страната) на сърцето, тяхното местоположение е по-ниско и апикално от отвеждания I. Следователно, с апикален източник на стимулация, отвеждане V6 показва рязко отрицателно отклонение, докато отвеждания I и aVL са положителни .
По този начин източникът на ритъма (пейсинг) може да бъде по-добре картографиран върху 12-каналната ЕКГ.

По-ниски води.
Ориентацията на положителния електрод на отвеждания II и III е надолу, с отвеждане II повече наляво, отвеждане III повече вдясно. Следователно, стимулацията на апикалните части на сърцето причинява отрицателно отклонение на QRS в тези отвеждания, но стимулацията на върха на дясната камера ще се прояви като по-отрицателен комплекс в отвеждане III, стимулиране на върха на лявата камера в отвеждане II (тази разлика е важно за LV стимулация).

Подобни модели се прилагат за десния и горния потенциал.
Прави води- положителните оловни електроди са в дясната половина на тялото (поне вдясно от средната линия): aVR (дясна и горна част), V1 (дясна и предна част), III (дясна и долна част).
превъзходни води- aVR (горна и дясна част), aVL (горна и лява част).

В литературата и в тази статия по-долу доминиращата R вълна в отвеждане V1 често се нарича " модел на блокада на десния крак p Gisa ", но този термин е потенциално грешен, отразява активирането на миокарда от задната към предната част и не е свързан със забавяне на проводимостта, това се случва и когато електродът V1 е твърде висок. Ако високите R вълни се простират до V3 -V4, тогава най-вероятно електродът на пейсмейкъра не е разположен в PJ.

Стимулация на дясната камера.

• Стимулация на върха на дясната камерапричинява отклонение на сърдечната ос рязко наляво (отрицателни комплекси в II. III, aVF), отрицателна конкордантност на QRS комплексите в гръдните отвеждания.

Според някои източници екстремното апикално местоположение или относително ляво разположение на електрода в изходния тракт на панкреаса може да се прояви чрез модел на десен вентрикуларен круш блок или положителен конкорданс, както и отрицателен комплекс в отвеждане I, което може да се тълкува погрешно като левокамерна стимулация. Въпреки че това има известен смисъл, тези констатации не са подкрепени от други проучвания (по-специално от Barold).

Моделът на апикална стимулация е най-честият и е важно да го запомните добре, това ще ви позволи бързо да разпознаете неговите вариации.

• Стимулиране на изходящия поток на дясна камеравинаги причинява положително отклонение на QRS в отвеждания I и aVL, нормално или не рязко отклонение на оста на сърцето вляво, предимно положителен конкордант на QRS комплексите в отвежданията на гръдния кош с различна степен на положително отклонение във V5-V6. В долните отвеждания II, III, aVF комплексите стават положителни. Висока R вълна в отвеждане III може също да бъде погрешно изтълкувана като левокамерна стимулация.

Понякога малка r-вълна в отвеждане V1 се открива по време на стимулация на базалните участъци на панкреаса, докато изолирано не показва по-ранно активиране на лявата камера или нарушения на проводимостта в панкреаса.

Стимулация на лявата камера.

За провеждане на електрода в лявата камера се използват три вени - предната интервентрикуларна, постеролатералната и средната вена на сърцето.

• Пейсинг през предната интервентрикуларна вена (ALV).

Векторът на пейсинг е насочен отпред към дъното (т.е. от предните отвеждания към дъното).
Характерни промени са: положително отклонение във II, III, aVF. Положително отклонение във V1 с блокада на RBBB.
Ако се използва един от страничните притоци на тази вена, тогава отвеждане I става отрицателно и отвеждане III става по-голямо от отвеждане II.

За да се разграничи дали електродът е поставен по-апикално или по-базално, се използват апикални отвеждания V4-V6 и базални отвеждания aVR. С апикалното местоположение, проводниците V4-V6 стават отрицателни, с базалното местоположение - aVR.

• Стимулация през задната странична вена.

Стимулационният вектор се насочва от задните и долните отвеждания (II, III, aVF отрицателни), както и от страничните отвеждания (I отрицателни).

Дали комплексите са отрицателни в други странични отвеждания aVL, V5 и V6 зависи от местоположението на източника на активиране - повече базални области са отрицателни в aVL, повече апикални области са отрицателни във V5-V6.

• Стимулация през средната вена на сърцето.

Стимулационният вектор е насочен от долната задна стена на сърцето. Това води до рязко негативни комплекси в отвеждания II, III, aVF. Ако за стимулация се използват странични притоци, това води до появата на негативен комплекс в отвеждане I.

бивентрикуларна стимулация.

Въпреки че позицията на сърдечната ос варира сред пациентите в една популация, за всеки индивид, сърдечната ос за бивентрикуларна стимулация винаги е по-висока и между осите на дясната и лявата камера на стимулация.

Води I и III.

• Отрицателните стойности на QRS в отвеждания I и III показват бивентрикуларна стимулация.

Трансфер от бивентрикуларна стимулация към дяснокамернаотразено в увеличението Положителност на QRS в отвеждане I. Въпреки че осите могат да започват и завършват на различни места, оста винаги се измества наляво.
Същото се случва и с водят IIIпо време на прехода бивентрикуларна стимулация към лявата камера.

• Промените в оста на сърцето във фронталната равнина могат да показват загуба на улавяне на електрод на една от вентрикулите.

Тоест, ако внезапно QRS в отвеждане I или III стане положителен - помислете да загубите улавянето на една от вентрикулите!

Промените в полярността на стимулите за пейсинг са патологични, ако присъстват в повече от едно отвеждане.

Първоначално вентрикулите имат различни прагове на пейсинг, така че електролитните нарушения, миокардната исхемия могат да причинят преходна загуба на улавяне в една от вентрикулите (обикновено това се случва с лявата камера, която има по-висок праг на пейсинг) и да не засегне другата.

Следва продължение на бележката за бивентрикуларната стимулация...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html

Имплантируем пейсмейкър

Пейсмейкър (БИВШИЯТ), или изкуствен пейсмейкър (IVR)- медицинско изделие, предназначено да влияе върху ритъма на сърцето. Основната задача на пейсмейкърите е да поддържат или налагат сърдечна честота на пациент, който или има недостатъчна сърдечна честота, или има електрофизиологично прекъсване на връзката между предсърдията и вентрикулите (атриовентрикуларен блок). Има и специални (диагностични) външни пейсмейкъри за извършване на стрес функционални тестове.

Историята на създаването на пейсмейкъри

За първи път способността на електрическите импулси да предизвикват мускулни контракции е забелязана от италианеца Алесандро Волта. По-късно руските физиолози Ю. М. Чаговец и Н. Е. Введенски изследват ефектите на електрическия импулс върху сърцето и предлагат възможността за използването им за лечение на някои сърдечни заболявания. През годината Hyman G. създава първия в света външен пейсмейкър и го използва в клиниката за лечение на пациент, страдащ от рядък пулс и загуба на съзнание. Тази комбинация е известна като атака на Morgagni-Edems-Stokes (MES).

През същата година американските кардиохирурзи Калахан и Бигълоу използваха пейсмейкър за лечение на пациент след операция, тъй като тя разви пълен напречен сърдечен блок с рядък ритъм и пристъпи на MES. Това устройство обаче имаше голям недостатък - беше извън тялото на пациента и импулсите към сърцето се провеждаха по жици през кожата.

През годината шведски учени (по-специално Rune Elmqvist) създадоха имплантируем, тоест изцяло под кожата, пейсмейкър. (Siemens-Elema). Първите стимуланти са били краткотрайни, с продължителност на живота от 12 до 24 месеца.

В Русия историята на кардиостимулацията датира от годината, когато академик А. Н. Бакулев се обърна към водещите дизайнери на страната с предложение за разработване на медицински изделия. И тогава в конструкторското бюро за прецизно инженерство (KBTM) - водещото предприятие в отбранителната промишленост, ръководено от А. Е. Нуделман - започва първата разработка на имплантируеми пейсмейкъри (А. А. Рихтер, В. Е. Белгов). През декември 1961 г. първият руски стимулатор ЕХ-2 ("Комар") е имплантиран от академик А. Н. Бакулев на пациент с пълна атриовентрикуларна блокада. EX-2 беше в експлоатация с лекари повече от 15 години, спаси живота на хиляди пациенти и се утвърди като един от най-надеждните и миниатюрни стимулатори от този период в света.

Показания за употреба

• Синдром на болния синус

Техники за стимулиране

Външен темп

Външно пейсмейкъриране може да се използва за първоначално стабилизиране на пациента, но това не изключва имплантирането на постоянен пейсмейкър. Техниката се състои в поставяне на две пластини от стимулатора върху повърхността на гръдния кош. Единият от тях обикновено се намира в горната част на гръдната кост, вторият е отзад вляво почти на нивото на последните ребра. Когато електрическият разряд преминава между две пластини, той предизвиква свиване на всички мускули, разположени по пътя му, включително сърцето и мускулите на гръдната стена.

Пациент с външен стимулатор не може да бъде оставен без надзор за дълго време. Ако пациентът е в съзнание, използването на този вид стимулация ще му причини дискомфорт поради честото свиване на мускулите на гръдната стена. В допълнение, стимулирането на мускулите на гръдната стена не означава стимулиране на сърдечния мускул. Като цяло методът не е достатъчно надежден, така че се използва рядко.

Временна ендокардна стимулация (VECS)

Стимулацията се извършва чрез сонда-електрод, прекаран през централен венозен катетър в сърдечната кухина. Операцията по инсталиране на сондата-електрод се извършва при стерилни условия, най-добрият вариант е да се използват стерилни комплекти за еднократна употреба, включително самия сонда-електрод и средствата за доставка. Дисталният край на електрода се поставя в дясното предсърдие или дясната камера. Проксималният край е снабден с два универсални терминала за свързване към всеки подходящ външен стимулатор.

Временната кардиостимулация често се използва за спасяване на живота на пациента, вкл. като първа стъпка преди имплантиране на постоянен пейсмейкър. При определени обстоятелства (например в случай на остър инфаркт на миокарда с преходна аритмия и проводни нарушения или в случай на временни аритмии/проводни нарушения поради предозиране на лекарства), пациентът няма да бъде прехвърлен на постоянна стимулация след временна стимулация.

Имплантиране на постоянен пейсмейкър

Имплантирането на постоянен пейсмейкър е лека хирургична интервенция, извършва се в рентгеновата операционна. Пациентът не е под обща анестезия, а само локална анестезия в областта на операцията. Операцията включва няколко етапа: разрез на кожата и подкожната тъкан, изолиране на една от вените (най-често - глава, тя е v. cephalica), преминаване на един или повече електроди през вена в камерите на сърцето под рентгенов контрол, проверка на параметрите на инсталираните електроди с помощта на външно устройство (определяне на прага на стимулация, чувствителност и др.), фиксиране на електродите в вена, образуваща легло за тялото на пейсмейкъра в подкожната тъкан, свързващ стимулатор към електродите, затваряне на раната.

Обикновено тялото на стимулатора се поставя под подкожната мастна тъкан на гръдния кош. В Русия е обичайно да се имплантират стимулатори отляво (десничари) или отдясно (левичари и в редица други случаи - например при наличие на кожни белези отляво), въпреки че въпросът на разположение се решава за всеки случай индивидуално. Външната обвивка на стимулатора рядко предизвиква отхвърляне, т.к. направен е от титан или специална сплав, която е инертна към тялото.

Трансезофагеална стимулация

За диагностични цели понякога се използва и методът на трансезофагеална стимулация (TEPS), известен още като неинвазивно електрофизиологично изследване на сърцето. Тази техника се използва при пациенти със съмнение за дисфункция на синусовия възел, при пациенти с преходни нарушения на атриовентрикуларната проводимост, пароксизмални аритмии, предполагаеми допълнителни пътеки (AAT), а понякога и като заместител на тестове с велоергометър или бягаща пътека.

Изследването се провежда на празен стомах. Пациентът лежи на дивана. През носа (по-рядко през устата) в хранопровода се вкарва специален дву- или триполюсен сонда-електрод, тази сонда се монтира в хранопровода на нивото, където лявото предсърдие влиза в контакт с хранопровода. В тази позиция се провежда стимулация с импулси на напрежение, обикновено от 5 до 15 V, близостта на лявото предсърдие до хранопровода прави възможно налагането на ритъм на сърцето по този начин.

Като пейсмейкър се използват специални външни пейсмейкъри, например CHEEKSP.

Стимулирането се извършва по различни методи за различни цели. Принципно има повишена стимулация (честотите са близки до честотите на собствения ритъм), честа (от 140 до 300 imp/min), свръхчеста (от 300 до 1000 imp/min), а също и програмирана (в този случай , се дава не "плътна редица" от стимули, а техните групи ("пакети", "залпове", по английската терминология избухване) с различни честоти, програмирани по специален алгоритъм).

Трансезофагеалната стимулация е безопасен диагностичен метод, т.к Ефектът върху сърцето е краткотраен и спира веднага след изключване на стимулатора. Стимулация с честоти над 170 импулса/мин се извършва за 1-2 секунди, което също е доста безопасно.

Диагностичната ефикасност на CPES при различни заболявания е различна. Следователно изследването се провежда само според строги показания. В случаите, когато TPES не предоставя пълна и/или изчерпателна информация, пациентът трябва да се подложи на инвазивен EPS на сърцето, който е много по-труден и скъп, извършва се в рентгенова операционна и е свързан с въвеждането на катетър-електрод в сърдечната кухина.

Методът на трансезофагеална електрическа стимулация понякога се извършва и лечение: облекчаване на пароксизмално предсърдно трептене (но не и предсърдно мъждене) или някои видове суправентрикуларна пароксизмална тахикардия.

Основни функции на пейсмейкъра

Пейсмейкърът е устройство в запечатан стоманен корпус с малък размер. В корпуса се намират батерията и микропроцесорният блок. Всички съвременни стимулатори възприемат собствената си електрическа активност (ритъм) на сърцето и ако има пауза или друго нарушение на ритъма/проводимостта за определено време, устройството започва да генерира импулси за стимулиране на миокарда. В противен случай - при наличие на адекватен собствен ритъм - пейсмейкърът не генерира импулси. Преди това тази функция се наричаше „при поискване“ или „при поискване“.

Импулсната енергия се измерва в джаули, но на практика се използва скала за напрежение (във волтове) за имплантируеми пейсмейкъри и скала за напрежение (във волтове) или ток (в ампери) за външни стимулатори.

Има имплантируеми пейсмейкъри с функция за честотна адаптация. Те са оборудвани със сензор, който възприема физическата активност на пациента. Най-често сензорът е акселерометър, сензор за ускорение. Съществуват обаче и сензори, които определят физическата активност в съответствие с минутната вентилация на белите дробове или чрез промяна на параметрите на електрокардиограмата (QT интервал) и някои други. Информацията за движението на човешкото тяло, получена от сензора, след обработка от процесора на стимулатора, контролира честотата на стимулацията, позволявайки тя да бъде адаптирана към нуждите на пациента по време на тренировка.

Някои модели пейсмейкъри могат частично да предотвратят появата на аритмии (предсърдно мъждене и трептене, пароксизмална суправентрикуларна тахикардия и др.) благодарение на специални режими на стимулация, вкл. overdrive pecing (принудително ускоряване на ритъма спрямо собствения ритъм на пациента) и други. Но е доказано, че ефективността на тази функция е ниска, следователно наличието на пейсмейкър в общия случай не гарантира премахването на аритмиите.

Съвременните пейсмейкъри могат да натрупват и съхраняват данни за работата на сърцето. Впоследствие лекарят с помощта на специално компютърно устройство - програматор може да разчете тези данни и да анализира сърдечния ритъм и неговите нарушения. Това помага да се предпише адекватно медикаментозно лечение и да се изберат адекватни параметри на стимулация. Проверката на работата на имплантиран пейсмейкър с програмист трябва да се извършва поне веднъж на всеки 6 месеца, понякога по-често.

Система за етикетиране на стимуланти

Пейсмейкърите са еднокамерни (за стимулация само на камерата или само на предсърдието), двукамерни (за стимулиране както на предсърдието, така и на камерата) и трикамерни (за стимулация на дясното предсърдие и двете камери). Освен това се използват имплантируеми кардиовертер дефибрилатори.

Разработена е система от трибуквени кодове за описание на функциите на стимулантите.Кодът е наречен ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease) от разработчика.

Впоследствие създаването на нови модели EKS доведе до появата на петбуквения код на ICHD и трансформирането му след това в петбуквен код на имплантируеми системи за електрическо въздействие върху сърдечния ритъм - EKS, кардиовертери и дефибрилатори в съответствие с препоръките на British Pacing and Electrophysiology Group. – BREG) и Северноамериканското дружество по пейсинг и електрофизиология (NASPE). Крайният текущ код се извиква NASPE/BREG (NBG).

В Русия традиционно се използва нещо като комбинирано кодиране: за режими на стимулация, които нямат честотна адаптация, се използва трибуквеният код ICHD, а за режими с честотна адаптация - първите 4 букви от NASPE / BREG (NBG) код.

Според кода NBG:

Обозначенията в тази таблица са съкращения на английски думи A - атриум, V - вентрикул, D - двоен, I - инхибиране, S - единичен (в позиции 1 и 2), T - задействащ, R - скоростно адаптивен.

Например, според тази система ДДСще означава: пейсмейкър в режим на откриване на предсърден ритъм и камерна стимулация в режим на биофийдбек, без адаптиране на скоростта.

Най-често срещаните начини на стимулация: VVI– еднокамерна камерна стимулация при поискване ( според старата руска номенклатура "R-забранена камерна стимулация"),VVIR AAI– еднокамерен предсърден стимулатор при поискване ( според старата руска номенклатура "П-забранена предсърдна стимулация"),AAIR- същото с адаптирането на честотата, DDD– двукамерна атриовентрикуларна бионасочена стимулация, DDDR– същото с честотната адаптация. Нарича се последователна стимулация на предсърдието и вентрикула последователен.

VOO/DOO - асинхронна вентрикуларна стимулация/асинхронна последователна стимулация (в клиничната практика не се използва като константа, възниква в специални случаи на работа на стимулатора, например по време на магнитен тест или при наличие на външни електромагнитни смущения. Трансезофагеалната стимулация най-често се извършва в режим AOO (формално това не противоречи на стандартните обозначения, въпреки че атриумът с ендокардна стимулация означава дясната, а с CPES - лявата)).

Съвсем очевидно е, че например стимулатор от типа DDD е принципно възможно програмно да превключи в режим VVI или VAT. По този начин NBG кодът отразява както основната способност на този пейсмейкър, така и работен режимустройство във всеки един момент. (Например: IVR тип DDD, работещ в режим AAI). Двукамерните стимулатори на чужди и някои местни производители имат, наред с други неща, функцията за „превключване на режими“ (режимът на превключване е стандартно международно име). Например, ако пациент с имплантиран IVR в режим DDD развие предсърдно мъждене, стимулаторът преминава в режим DDIR и т.н. Това се прави, за да се гарантира безопасността на пациента.

Редица производители на IVR разширяват тези правила за кодиране за своите стимуланти. Например Sorin Group използва режим за IVR от типа Symphony, означен като AAIsafeR(и AAIsafeR–R). Фундаментално подобен режим от Medtronic за своите обозначения IVR Versa и Adapta AAI<=>DDDи т.н.

Бивентрикуларна стимулация (BVP, бивентрикуларна стимулация)

При някои сърдечни заболявания е възможна ситуация, когато предсърдията, дясната и лявата камера се свиват извън синхрон. Такава асинхронна работа води до намаляване на работата на сърцето като помпа и води до развитие на сърдечна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност.

При тази техника (BVP) пейсиращите електроди се поставят в дясното предсърдие и към миокарда на двете камери. Единият електрод се намира в дясното предсърдие, в дясната камера електродът се намира в неговата кухина и се доставя в лявата камера през венозния синус.

Този вид стимулация се нарича още кардиоресинхронизираща терапия(CRT).

Чрез избора на параметрите на последователна стимулация на атриума и лявата и дясната камера в някои случаи е възможно да се елиминира диссинхронията и да се подобри помпената функция на сърцето. По правило за избора на наистина адекватни параметри за такива устройства е необходимо не само препрограмиране и наблюдение на пациента, но и едновременен контрол на ехокардиографията (с определяне на параметрите на сърдечния дебит, включително VTI - обемен интеграл на скоростта на кръвния поток ).

В днешно време могат да се използват и комбинирани устройства, които осигуряват функции на PCT, ICD и, разбира се, стимулация при брадиаритмии. Въпреки това, цената на такива устройства е все още много висока, което възпрепятства тяхното използване.

Имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD, IKVD)

Спиране на кръвообращението при пациент може да възникне не само при спиране на пейсмейкъра или развитие на проводни нарушения (блокади), но и при камерна фибрилация или камерна тахикардия.

Ако човек е изложен на висок риск от спиране на кръвообращението поради тази причина, ще бъде имплантиран кардиовертер-дефибрилатор. В допълнение към функцията на стимулация при нарушения на брадисистолния ритъм, той има функцията да прекъсва камерното мъждене (както и камерното трептене, камерната тахикардия). За тази цел, след разпознаване на опасно състояние, кардиовертер дефибрилаторът доставя разряд от 12 до 35 J, който в повечето случаи възстановява нормалния ритъм или поне спира животозастрашаващите ритъмни нарушения. Ако първият шок е бил неефективен, устройството може да го повтори до 6 пъти. В допълнение, съвременните ICD, освен самото изхвърляне, могат да използват различни схеми за прилагане на честа и залпова стимулация, както и програмирана стимулация с различни параметри. В много случаи това позволява да се спрат животозастрашаващи ритъмни нарушения без прилагане на разряд. Така освен клиничния ефект се постига по-голям комфорт за пациента (без болезнено изпускане) и пестене на батерията на апарата.

Опасност от пейсмейкър

Пейсмейкърът е високотехнологично устройство, в което са внедрени множество съвременни технически и софтуерни решения. В него вкл. осигуряване на многостепенна сигурност.

Когато възникнат външни смущения под формата на електромагнитни полета, стимулаторът преминава в асинхронен режим на работа, т.е. престава да реагира на тези смущения.

С развитието на тахисистолични аритмии, двукамерният пейсмейкър превключва режимите, за да осигури камерна стимулация с безопасна скорост.

Когато батерията е изтощена, стимулаторът деактивира някои от вградените функции, за да осигури животоспасяваща стимулация (VVI) за известно време, преди батерията да бъде сменена.

Освен това се използват и други механизми за осигуряване безопасността на пациентите.

През последните години възможността за целенасочено увреждане на пациент с пейсмейкър, който има възможност за дистанционен обмен с програмист, се обсъжда широко в медиите. По принцип такава възможност съществува, което убедително е показано. Трябва обаче да вземете предвид:

• повечето от използваните в момента чуждестранни и всички домашни пейсмейкъри изискват тесен контакт с главата на програмиста за програмиране, т.е. изобщо не се поддава на дистанционно влияние;
• потенциалният хакер трябва да има на разположение информация за обменните кодове с пейсмейкъра, които са технологична тайна на производителя. Опитът да се въздейства върху стимулатора без тези кодове ще доведе до факта, че, както при всяка друга недетерминирана намеса, той ще премине в асинхронен режим и вече изобщо няма да възприема външна информация, следователно няма да причини вреда;
• самата възможност за въздействие на стимулатор върху сърцето е структурно ограничена от съображения за безопасност;
• хакерът трябва да знае, че този пациент има стимулант като цяло, конкретна марка в частност, че този пациент е увреден от специфични ефекти поради здравословното му състояние.

Следователно рискът от подобно покушение върху пациента изглежда нисък. Вероятно производителите на IVR ще предприемат допълнителни мерки за криптографска защита на протоколите за отдалечен обмен.

Неизправност на пейсмейкъра

По принцип, както всяко друго устройство, пейсмейкърът може да се повреди. Въпреки това, като се има предвид високата надеждност на съвременната микропроцесорна технология и наличието на дублирани системи за сигурност в стимулатора, това се случва изключително рядко, вероятността от повреда е стотни от процента. Вероятността от провал с увреждане на пациента е още по-малка. Трябва да попитате Вашия лекар как ще се прояви неуспехът на даден стимулант и какво да направите в този случай.

Но самото наличие на чуждо тяло в тялото - особено електронно устройство - все пак изисква от пациента да спазва определени мерки за сигурност.

Правила за поведение на пациент с пейсмейкър

Всеки пациент с пейсмейкър трябва да спазва определени ограничения.

• НЕ се излагайте на силни магнитни, електромагнитни или микровълнови полета или директно излагане на магнити в близост до мястото на имплантиране.
• НЕ излагайте на електрически ток.
• НЕ правете ядрено-магнитен резонанс (MRI).
• ЗАБРАНЕНО е използването на повечето методи на физиотерапия (нагряване, магнитотерапия и др.) И много козметични интервенции, свързани с електрическо облъчване (конкретният списък трябва да се провери с козметолози).
• ЗАБРАНЕНО е провеждането на ултразвуково изследване (ултразвук) с насочване на лъча върху тялото на стимулатора.
• ЗАБРАНЕНО е да удряте гръдния кош в областта на имплантирането на стимулатора, да се опитвате да изместите устройството под кожата.
• ЗАБРАНЕНО е използването на монополярна електрокоагулация по време на хирургични интервенции (включително ендоскопски), използването на биполярна коагулация трябва да бъде възможно най-ограничено, в идеалния случай да не се използва изобщо.

Препоръчително е да не носите мобилен или друг безжичен телефон по-близо от 20–30 cmкъм стимулатора,трябва да го държите в другата ръка.Също така е по-добре да поставите аудиоплейъра не близо до стимулатора.Можете да използвате компютър и подобни устройства,вкл. преносим Можете да извършвате всякакви рентгенови изследвания, вкл. компютърна томография (КТ) Можете да работите вкъщи или на обекта, да използвате инструмент, вкл. електрически инструменти, при условие че са в добро състояние (за да няма токов удар) Използването на перфоратори и електрически бормашини, както и косачки трябва да се ограничи. Косенето на ръка и цепенето на дърва за огрев трябва да се извършва с повишено внимание, ако е възможно, по-добре е да откажете това. Можете да се занимавате с физическо възпитание и спорт, като избягвате неговите контактно-травматични видове и избягвате гореспоменатото механично въздействие върху зоната на стимулатора. Големите натоварвания на раменния пояс са нежелателни. През първите 1-3 месеца след имплантирането е желателно да се ограничат движенията на ръцете от страната на имплантирането, като се избягват резки издигания над хоризонталната линия и резки отвеждания встрани. След 2 месеца тези ограничения обикновено се премахват. Плуването е разрешено.

Контрол в магазини и летища ( "рамка") по същество те не могат да развалят стимулатора, но е препоръчително или изобщо да не минавате през тях (за което представяте картата на собственика на пейсмейкъра на охраната), или да намалите престоя си в зоната на действията им да бъдат сведени до минимум.

Пациент с пейсмейкър трябва да дойде при лекаря своевременно, за да провери устройството с помощта на програмиста. Много е желателно да знаете за себе си: марката (името) на имплантираното устройство, датата и причината за имплантирането.

Пейсмейкър на ЕКГ

Работата на пейсмейкъра значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работещият стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че става невъзможно да се прецени нещо от тях. По-специално, работата на стимулатора може да маскира исхемични промени и инфаркт на миокарда. От друга страна, тъй като съвременните стимулатори работят „при поискване“, липсата на признаци на стимулатора на електрокардиограмата не означава, че е счупен. Въпреки че има случаи, когато медицинският персонал, а понякога и лекарите, без основателна причина заявяват на пациента „Вашият стимулатор не работи“, което го изнервя много. В допълнение, продължителното присъствие на дясна вентрикуларна стимулация също променя формата на ЕКГ присъщите комплекси, понякога симулиращи исхемични промени. Това явление се нарича "синдром на Chaterier" (по-правилно - Chatterjee по името на известния кардиолог Кану Chatterjee).

Така: интерпретацията на ЕКГ при наличие на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра патология на сърцето (исхемия, инфаркт), тяхното присъствие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (по-често - лабораторни). Критерият за правилна / неправилна работа на стимулатора често не е обикновена ЕКГ, а проверка с програмист и в някои случаи ежедневно наблюдение на ЕКГ.

ЕКГ заключение при пациент с пейсмейкър

Когато се описва ЕКГ при пациент с имплантиран IVR, се посочва следното:

• наличието на пейсмейкър;
• режимът му на работа, ако е известен или недвусмислен (трябва да се отбележи, че двукамерните стимулатори имат различни режими на работа, преходът между които може да се извършва непрекъснато, включително удар до удар, т.е. във всяка контракция);
• описание на собствените комплекси (ако има такива) според стандартите на конвенционалната ЕКГ (задължително е да се посочи с декодиране, че интерпретацията се извършва според собствените комплекси);
• преценка за нарушение на IVR („нарушение на функцията за откриване“, „нарушение на функцията за стимулиране“, „нарушение на електронната верига“), ако има основания за това.

При описване на дневната ЕКГ при пациент с IVR се посочва следното:

• съотношението на ритмите (колко време кой ритъм е записан, включително IVR ритъма в режим ...);
• честоти на ритъма според обичайните правила за описване на Холтер монитор;
• стандартно декодиране на данните от монитора;
• информация за откритите нарушения на работата на IVR („нарушена функция за откриване“, „нарушена функция на стимулация“, „нарушение на електронната схема“), ако има основания за това, докато всички видове установени нарушения и с малък брой от епизоди, всички епизоди трябва да бъдат илюстрирани в заключението разпечатка на ЕКГ фрагментив момента, който се описва. Ако няма признаци за нарушение на функцията IVR, записът „не са открити признаци за нарушение на функцията IVR“ е приемлив.

Трябва да се отбележи, че когато се анализира работата на съвременните IVR, редица функции (хистерезис, псевдо-Wenckebach, превключване на режима и други реакции на тахикардия, MVP и др.) Могат да имитират неправилната работа на стимулатора. И няма начиниРазграничете правилната работа от неправилната ЕКГ. Лекарят по функционална диагностика, ако няма специално обучение по програмиране на стимулатори и не разполага с изчерпателни данни за програмираните режими на този конкретен IVR при даден пациент, няма право да прави окончателни преценки относно адекватността на Работа на IVR (с изключение на случаите на явно нарушение на функциите на устройството). В съмнителни случаи пациентите трябва да бъдат насочени за консултация на мястото на програмиране/тестване на IVR.

SBEE HPE "Северозападен държавен медицински университет на името на I.I. И. И. Мечников

Г. Б. Дорофеева, С. А. Юзвинкевич

Постоянна кардиостимулация: показания, клинични аспекти, принципи на интерпретация на ЕКГ

Урок

Препоръчва се от Учебно-методическата асоциация за медицинско и фармацевтично образование на руските университети като учебно помагало за системата за следдипломно и допълнително професионално обучение на лекари

Под редакцията на доктор на медицинските науки, професор В. И. Дорофеев

Санкт Петербург 2016 г

Рецензенти:

Хубулава Генадий Григориевич - началник на 1-во отделение по сърдечно-съдова хирургия на името на академик П. А. Куприянов на Военномедицинската академия на името на С. М. Киров, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор, лауреат на Държавната награда на Руската федерация, главен кардиохирург на Санкт Петербург и Северозападния окръг на Руската федерация, заслужил лекар на Руската федерация, полковник от медицинската служба

Ардашев Андрей Вячеславович - ръководител на катедрата по кардиология на Федералната държавна образователна институция за допълнително професионално образование "Институт за напреднали изследвания на Федералната медико-биологична агенция на Русия", доктор на медицинските науки, професор

Съвременните пейсмейкъри са сложни многофункционални устройства. В допълнение към нормализирането на сърдечната честота и предотвратяването на развитието на асистолия, те също могат да намалят тежестта на сърдечната недостатъчност чрез оптимизиране на интервалите от време между предсърдните и камерните контракции, предотвратяване на развитието на пристъпи на предсърдно мъждене, спиране на пароксизми на суправентрикуларна и камерна тахикардия, трептене и камерно мъждене. В допълнение, най-новите пейсмейкъри са оборудвани със системи за наблюдение и анализ на сърдечната честота и могат да съхраняват дълготрайни интракардиални ЕКГ фрагменти в паметта. Ако първите пейсмейкъри функционират не повече от две или три години, тогава съвременните устройства могат да работят повече от десет. Такъв дълъг експлоатационен живот на пейсмейкърите се постига чрез подобряване на литиево-йодните захранвания, използването на цифрови технологии и използването на енергоспестяващи микропроцесори.

Въпреки това, широкото използване в ежедневната клинична практика на сложни, включително двукамерни, бивентрикуларни, скоростно-адаптивни и антитахикардични пейсмейкъри, значително усложнява управлението на пациенти с имплантирани устройства от лекуващия лекар, прави по-трудно интерпретирането на ЕКГ и програмирането пейсмейкъра.

Целта на този урок беше да подчертае най-важните принципи на съвременното темпо. Обръща се голямо внимание на анализа на всички режими на непрекъсната стимулация и алгоритми за интерпретация на ЕКГ, използвани в клиничната практика. Ръководството разглежда индикациите и противопоказанията за имплантиране, правилата за програмиране, ключовите интервали и параметри на пейсмейкъра, усложненията, произтичащи от непрекъсната кардиостимулация, както и основите на диагностицирането на нарушения в системата за изкуствен сърдечен ритъм.

Ръководството е предназначено за ординатори и лекари, обучаващи се в системата за допълнително професионално образование по следните специалности: кардиология, функционална диагностика, сърдечно-съдова хирургия.

Показания за имплантиране на пейсмейкър

Сърдечните аритмии и проводните нарушения са най-чести при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, като брадисистоличните им форми заемат значително място. Постоянното пейсиране е ефективно лечение на хемодинамично значими брадикардични форми на сърдечни аритмии и проводни нарушения.

Показанията за имплантиране на постоянен пейсмейкър, разработени от Американския колеж по кардиология (ACC) и Американската кардиологична асоциация (AHA), както и Всеруското научно дружество по клинична електрофизиология, аритмология и стимулация (VNOA, 2009), са систематизирани по класове.

условия, за които има доказателства
и/или общоприетото убеждение, че определена диагностична процедура или лечение е полезно и ефективно.

състояния, за които има противоречиви данни и/или разминаване в мненията относно полезността и ефективността на диагностичната процедура или метода

Клас IIa:
доказателства или мнение в полза на ефективността на диагностична процедура или лечение.

ползата и ефективността на диагностична процедура или лечение са по-малко подкрепени от доказателства и експертно мнение.

състояния, за които има доказателства и/или общо съгласие, че диагностичната процедура или лечението не е полезно или ефективно, а в някои случаи може да бъде вредно.

Показания за продължителна кардиостимулация в SSSU

1. Дисфункция на синусовия възел (SN) с документирана симптоматична брадикардия, включително чести синусови паузи, водещи до клинични симптоми. При някои пациенти брадикардията е ятрогенна, в резултат на необходимата продължителна лекарствена терапия и / или нейното предозиране.

2. Симптоматична хронотропна недостатъчност. Хронотропната недостатъчност е неспособността на SU (или подлежащите пейсмейкъри) да осигурят повишаване на сърдечната честота, което е адекватно на нуждите на пациента. Най-честите прояви на хронотропна недостатъчност са слабост, повишена умора, ограничаване на физическата активност, признаци на CHF.

Клас IIa.

1. Дисфункция на синусовия възел, възникваща спонтанно или в резултат на необходимата медицинска терапия, със сърдечна честота под 40 удара / мин, когато не е документирана ясна връзка на симптомите с действителното наличие на брадикардия.

2. Синкоп с неизвестен произход със значителна дисфункция на синусовия възел, установен или индуциран по време на електрофизиологично изследване.

1. Наличието на постоянна сърдечна честота под 40 удара / мин в будно състояние при пациенти с минимални клинични симптоми.

1. Дисфункция на синусовия възел при асимптоматични пациенти, включително тези, при които тежката синусова брадикардия (сърдечна честота под 40 bpm) е следствие от продължителна лекарствена терапия.

2. Дисфункция на синусовия възел при пациенти със симптоми, наподобяващи брадикардия, когато липсата на връзка с рядък ритъм е ясно документирана.

3. Дисфункция на синусовия възел със симптоматична брадикардия поради неадекватна медикаментозна терапия.

Показания за непрекъснато пейсиране при придобити нарушения на AV проводимостта при възрастни

1. AV блок 3-та степен и напреднал AV блок 2-ра степен на всяко анатомично ниво с някое от следните състояния:

а) симптоматична брадикардия (включително сърдечна недостатъчност), вероятно поради AV блокада;

б) аритмии или други медицински състояния, изискващи назначаване на лекарствена терапия, водещи до симптоматична брадикардия;

в) документирани периоди на асистолия, равни или по-големи от 3,0 секунди, или всеки ритъм на бягство, по-малък от 40 удара в минута при будни, асимптоматични пациенти;

г) AV блок след катетърна радиочестотна аблация на AV съединението;

д) AV блокада след сърдечна операция при липса на надежда за нейното изчезване;

е) Невромускулни заболявания в комбинация с AV блокада, като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (препасване на нивото на крайниците) и перонеална мускулна атрофия, със или без симптоми, поради възможната непредвидима прогресия на AV проводни нарушения.

2. AV блок II степен, независимо от вида и нивото на локализация, когато се комбинира със симптоматична брадикардия.

Клас IIa.

1. Асимптоматичен AV блок трета степен на всяко анатомично ниво със средна камерна честота в будно състояние от 40 удара/мин или повече, особено при наличие на кардиомегалия или левокамерна дисфункция.

2. Асимптоматичен AV блок II степен на Mobitz тип II с тесен QRS комплекс. В случаите, когато QRS комплексът е широк при AV блок Mobitz II степен, препоръките съответстват на първи клас.

3. Безсимптомен AV блок от 1-ва степен, открит при електрофизиологично изследване, извършено по друга причина.

1. Тежък AV блок от 1-ва степен (PQ по-голям от 0,30 s) при пациенти с левокамерна дисфункция и симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, при които скъсеното AV забавяне води до хемодинамично подобрение, вероятно поради намаляване на налягането на пълнене в лявото предсърдие.

2. Невромускулни заболявания като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (пояси на нивото на крайниците) и перонеална мускулна атрофия, с всякаква степен на AV блок (включително първа), със или без симптоми, поради възможна непредвидима прогресия на AV проводимите нарушения.

1. Асимптомен AV блок I степен.

2. Асимптоматичен AV блок II степен тип I на ниво AV възел.

3. AV блок има вероятност да спре и/или е малко вероятно да се повтори (напр. поради лекарствена токсичност, Лаймска болест или хипоксия при асимптоматична обструктивна сънна апнея).

Показания за постоянна кардиостимулация при хронична бифасцикуларна и трифасцикуларна блокада

1. Преходна AV блокада III степен.

2. AV блок II степен тип Mobitz II.

3. Редуваща се блокада на краката на снопа His.

Клас IIa.

1. Синкопални състояния с недоказаната им връзка с AV блокада, когато са изключени други възможни причини за синкоп, особено камерна тахикардия.

2. Случайно удължаване на HV интервала (повече от 100 ms) при асимптоматични пациенти по време на електрофизиологично изследване.

3. Нефизиологична блокада под нивото на снопа His, случайно открита по време на електрофизиологично изследване, причинена от стимулация.

Невромускулни заболявания като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (пояси на нивото на крайниците) и перонеална мускулна атрофия, с всякаква степен на фасцикуларна блокада, със или без симптоми, поради възможното непредвидимо прогресиране на AV проводимостта разстройства.

1. Фасцикуларен блок без AV блок и клинични симптоми.
2. Асимптомен фасцикуларен блок в комбинация с AV блок първа степен.

Показания за продължителна кардиостимулация при придобити нарушения на AV проводимостта след остър миокарден инфаркт

1. Персистиращ AV блок II степен в системата на His-Purkinje с двустранен бедрен блок или дистален AV блок III степен след остър миокарден инфаркт.

2. Преходен далеко напреднал инфранодален AV блок II или III степен в комбинация с бедрен блок. Ако нивото на AV блокада не е определено, тогава е показано електрофизиологично изследване.

3. Персистиращ и симптоматичен AV блок II или III степен.

1. Персистиращ AV блок II или III степен на ниво AV възел.

1. Преходен AV блок без интравентрикуларни проводни нарушения.

2. Преходна AV блокада при наличие на изолирана блокада на предно-горно разклонение на левия клон на Хисовия сноп.

3. Придобита блокада на предно-горно разклонение на левия клон на снопа His при липса на AV блокада.

4. Постоянна AV блокада от 1-ва степен при наличие на дългосрочно или неизвестно предписание на блокадата на снопа на His.

В допълнение към електротерапията при брадиаритмии, пейсмейкърът може да се използва за предотвратяване или лечение на пароксизмални тахиаритмии. При някои пароксизмални тахиаритмии (вагозависима пароксизмална предсърдно мъждене (AF), зависима от паузата пароксизмална VT) пристъпите се появяват на фона на рядък ритъм или с достатъчно дълга синусова пауза, която ги предшества. За лечение (спиране) на пароксизмални тахиаритмии могат да се използват антиаритмични устройства, които могат да открият (разпознаят) тахиаритмия и да възстановят синусовия ритъм с честа стимулация на предсърдията (с пароксизмални суправентрикуларни тахиаритмии) или вентрикули (с пароксизмална VT).

Показания за имплантиране на постоянни пейсмейкъри с функции за автоматично откриване и стимулация с цел спиране на тахикардия

1. Симптоматична рецидивираща суправентрикуларна тахикардия, купирана чрез електрическа стимулация, в случаите, когато медикаментозната терапия и/или катетърната аблация не успяват да контролират аритмията или водят до непоносими странични ефекти.

2. Симптоматична повтаряща се продължителна камерна тахикардия.

1. Повтаряща се суправентрикуларна тахикардия или предсърдно трептене, които се контролират възпроизводимо чрез пейсиране като алтернатива на лекарствената терапия или аблация.

1. Тахикардии, често ускорени или преведени във фибрилация по време на стимулация.

Ако по време на EPS се докаже, че по време на предсърдна стимулация има голяма вероятност от трансформация на суправентрикуларна тахикардия в AF, имплантирането на антитахикарден пейсмейкър е противопоказано.

2. Наличие на допълнителни проводни пътища с възможност за бързо антероградно провеждане, независимо дали участват в механизма на образуване на тахикардия.

Наличието при пациент на анормален път на провеждане на възбуждане, който има кратък ефективен рефрактерен период с висока скорост на провеждане на възбуждане от предсърдията към вентрикулите, е противопоказание за имплантиране на антитахикардно устройство: с предсърдна стимулация при такива пациенти има голяма вероятност от трансформация на суправентрикуларна тахикардия в ПМ с висока сърдечна честота (до 300 удара)./min или повече) с възможна последваща трансформация в VF.

Индикации за непрекъснато пейсиране за предотвратяване на тахикардия

1. Продължителна камерна тахикардия, зависима от паузата, със или без удължен QT интервал, когато ефективността на пейсмейката е напълно документирана.

В някои случаи пароксизмалната VT възниква на фона на синусова брадикардия, след пауза с една или друга продължителност. Ако по време на динамичното наблюдение е възможно да се забележи, че VT не се повтаря с временен пейсмейкър, индикациите за постоянен пейсмейкър са абсолютни.

Клас IIa.

1. Високорискови пациенти с вроден синдром на удължен QT интервал.

Синдромът на вроден дълъг QT е генетично обусловено заболяване, което се проявява под формата на повтарящи се пароксизмални полиморфни VT и / или VF при пациенти с увеличаване на продължителността на QT интервала на ЕКГ, свързано (синдром на Jervell-Lange-Nielsen) или не е свързано (синдром на Романо-Уорд) с вродена глухота. Описани са много варианти на синдром на дълъг QT, повечето от които се характеризират с VT пароксизми вечер и през нощта на фона на синусова брадикардия. Следователно, пейсмейкър с по-висока сърдечна честота се счита за тях като метод за предотвратяване на VT. Групата с висок риск включва пациенти със синдром на удължен QT интервал и анамнеза за синкоп (дори ако не са документирани камерни тахиаритмии), както и тези, чиито близки роднини са починали внезапно.

1. AV реципрочна или AV нодална реципрочна суправентрикуларна тахикардия, рефрактерна на лекарствена терапия или лечение с аблация.

Ефективността на трансвенозната катетърна аблация при тези тахикардии надхвърля 95%. Антиаритмичната терапия също е много ефективна. Следователно само много малък брой пациенти може да се нуждаят от пейсмейкър.

2. Профилактика на симптоматично пароксизмално предсърдно мъждене, рефрактерно на лекарствена терапия при пациенти с дисфункция на синусовия възел.

Както е известно, при вагусния тип ПМ гърчовете обикновено се появяват вечер и през нощта на фона на синусова брадикардия. Това важи особено за пациенти с дисфункция на синусовия възел. При тези пациенти по-честото пейсиране може значително да намали броя на пароксизмите на ПМ. Има също доказателства, че пейсмейкърът на междупредсърдната преграда или едновременният пейсмейкър на лявото и дясното предсърдие допринасят за елиминирането на нарушенията на предсърдната проводимост, които в някои случаи са причина за ПМ.

1. Честа или комплексна ектопична камерна активност без продължителна камерна тахикардия при липса на синдром на удължен QT интервал. Вентрикуларна екстрасистола с висока степен според B. Lown (честа, сдвоена, групова, полиморфна, нестабилна VT) не е индикация за пейсиране.

2. Веретенообразна камерна тахикардия поради обратими причини.

Обратима причина за веретенообразна (тип пирует) VT може да бъде например аритмогенният ефект на антиаритмици, гликозиди и редица други лекарства. В такива случаи няма нужда от постоянен пейсмейкър.

Антиаритмично устройство за възстановяване на синусовия ритъм при VT чрез вентрикуларна стимулация обикновено е част от кардиовертер-дефибрилатор (ICD), предназначен да спре VF със сравнително високоенергиен шок.

Показания за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор

1. Сърдечен арест поради камерна фибрилация или камерна тахикардия, които се дължат на непреходни и необратими причини.

При пациенти с анамнеза за VF или VT при пациенти с органично сърдечно заболяване (най-често CAD), ICD е доказано, че превъзхожда всяка антиаритмична терапия. Комбинация от ICD и медицинска терапия Възможността за превантивна ICD допълнително подобрява прогнозата на заболяването.

2. Спонтанна продължителна камерна тахикардия, потвърдена с ЕКГ или холтер мониториране, свързана със структурни промени в сърцето. При пароксизмална VT при пациенти със структурни промени в сърцето (CHD, хипертония, кардиомиопатия и др.), ICD е по-ефективен от лекарствената терапия или катетърната аблация на аритмогенен субстрат.

3. Синкоп с неизвестна етиология и с хемодинамично значима продължителна VT или VF, индуцирана по време на ендо-EPS в случаите, когато лекарствената терапия е неефективна, непоносима или не се предпочита.

В ситуации, в които има основателни причини да се предполага сърдечна причина за синкопа, след изключване на значими брадиаритмии (HM, тилт тест), се извършва EPS, по време на който могат да се провокират VT и/или VF, сходни по клинична картина и субективни усещания до "спонтанен" припадък. Ако лекарствената терапия е неприемлива по една или друга причина, е показан ICD.

4. Непродължителна VT при пациенти с коронарна артериална болест, анамнеза за МИ, дисфункция на LV и VF, или продължителна VT, индуцирана по време на ендо-EPS, която не се потиска от лечение с антиаритмични лекарства от клас Ia.

Пациенти, които са имали миокарден инфаркт, които имат LV дисфункция и нестабилна VT според ЕКГ или HM, показват EPS за оценка на риска от внезапна смърт. Ако по време на изследването се индуцира продължителна VT или VF, се оценява защитната ефикасност на лекарства от клас I (прокаинамид, хинидин). Ако те са неефективни, се показва ICD.

5. Спонтанна продължителна камерна тахикардия, потвърдена с ЕКГ или Холтер мониториране при пациенти без структурни промени в сърцето, неподлежащи на други методи на лечение.

При пароксизмална VT при пациенти без структурни промени в сърцето (фасцикуларна VT, VT, причинена от тригерна активност от изходния тракт на дясната камера и др.), в случаите, когато антиаритмичната терапия и трансвенозната катетърна радиочестотна аблация на аритмогенен субстрат са неефективни, Показано е МКБ.

1. Съмнение за сърдечен арест, свързан с VF, когато EPS е изключено по други медицински причини.

2. Продължителна хемодинамично значима VT с тежки симптоми при пациенти, очакващи сърдечна трансплантация.

3. Наследствени или придобити заболявания с висок риск от животозастрашаващи камерни тахиаритмии, като синдром на удължен QT интервал, хипертрофична кардиомиопатия, синдром на Brugada, аритмогенна дяснокамерна дисплазия.

Възможността за превантивна ICD при пациенти с висок риск от животозастрашаващи тахиаритмии, но които в момента нямат такива, едва ли може да се счита за доказана. Вероятно ICD може да бъде показан, например, при пациенти с дълъг QT синдром, които имат близки роднини със същата патология, които са починали внезапно.

Ако ползите от ICD за пациенти с миокарден инфаркт и анамнеза за внезапно спиране на кръвообращението не са под съмнение, то за тази група пациенти те не са толкова очевидни. Алтернатива е индивидуално (по време на EPS) избрана терапия с клас I антиаритмици или амиодарон.

4. Рецидивиращи синкопални състояния с неизвестна етиология при наличие на камерна дисфункция и камерни аритмии, причинени от ендо-EPS, когато са изключени други причини за синкоп.

Една от най-вероятните причини за синкоп при пациенти с камерна дисфункция са животозастрашаващи камерни аритмии. Ако изследването не разкрие други причини за синкоп и камерни аритмии (не непременно стабилни) се индуцират по време на EPS, тогава може да се мисли за целесъобразността на ICD, въпреки факта, че наличието на спонтанни камерни аритмии не е документирано.

5. Синкопални състояния при пациенти с тежки структурни промени в сърцето, при които предишни инвазивни и неинвазивни методи на изследване не позволяват да се идентифицира причината за синкопа.

Доказано е, че при пациенти с органично сърдечно заболяване наличието на синкоп с неизвестна причина е свързано с висок риск от внезапна смърт. Ето защо при определяне на тактиката на лечение на тези пациенти може да се обсъди въпросът за целесъобразността на ICD.

1. Синкоп с неясен произход при пациенти без структурни промени в сърцето и неоткриваема VT по време на EPS.

Вероятността за "аритмичен" произход на синкоп при пациенти без органични заболявания на сърдечно-съдовата система е ниска, особено ако те не са причинени от EPS.

2. Перманентно рецидивираща VT или VF.

Продължителните VT и VF са индикации за спешна реанимация, в края на която се определят индикации за ICD.

3. VF или VT, които могат да бъдат успешно елиминирани чрез радиочестотна катетърна деструкция (суправентрикуларни тахиаритмии при WPW синдром, идиопатична VT от изходните пътища на дясната и лявата камера или фасцикуларна VT). Понастоящем много суправентрикуларни и камерни тахиаритмии се лекуват радикално с трансвенозна катетърна радиочестотна аблация.

4. Камерни тахиаритмии, произтичащи от преходни и обратими причини (електролитен дисбаланс, остро отравяне, ендокринни нарушения, лекарства, травма).

ICD не е показан за животозастрашаващи камерни аритмии поради обратими причини, но не винаги е лесно да се определи колко надеждно се намалява рискът от камерни тахиаритмии чрез коригиране на причините, които ги причиняват.

5. Тежко психично заболяване, което може да се влоши след имплантиране на устройството или да попречи на наблюдението им в ранния и късния следоперативен период.

6. Заболявания в терминален стадий с продължителност на живота не повече от 6 месеца. ICD при тази група пациенти няма да подобри прогнозата за живота.

7. Пациенти с коронарна артериална болест, с ЛК дисфункция и широк QRS при липса на спонтанна или индуцирана продължителна или непродължителна VT, при които е планирана миокардна реваскуларизация.

Доказано е, че пациентите от тази група след CABG в комбинация с ICD нямат предимства в сравнение с пациентите, които са претърпели само CABG.

8. Пациенти с хронична сърдечна недостатъчност клас IV по NYHA, рефрактерни на медикаментозна терапия, които не са кандидати за сърдечна трансплантация. ICD при тези пациенти няма да подобри качеството на живот и неговата продължителност.

Напредъкът в технологията на пейсмейкърите (пейсмейкъри) значително разшири индикациите за тяхното имплантиране и в момента пейсингът се използва не само за сърдечни аритмии, но и за редица други състояния, които не са свързани с нарушения на ритъма.

Ресинхронизираща терапия

Проблемът с лечението на хронична сърдечна недостатъчност (CHF) в Руската федерация е един от най-актуалните в съвременната медицина. В Руската федерация има повече от 8 милиона души с признаци на CHF, от които повече от 3 милиона имат тежка CHF III-IV FC според NYHA. Декомпенсацията на CHF причинява всяка секунда хоспитализация в кардиологична болница. Едногодишната смъртност при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност достига 29%.

Известно е, че около 10% от страдащите от CHF имат блокади на интра- и интервентрикуларната проводимост. Установено е, че нарушенията на интравентрикуларната проводимост са независим предиктор за висок риск от смърт при пациенти с ХСН.

Напоследък става все по-очевидно, че блокадите на интравентрикуларната проводимост, по-специално на PBLNB, причиняват неуспехи в редица важни миокардни функции. И така, при тези нарушения на проводимостта се извършва асинхронно свиване на вентрикулите (систолата на базолатералния LV сегмент е най-късна), удължаване на LV систола, намаляване на времето на неговото диастолно пълнене, възниква парадоксално движение на IVS , както и повишена митрална и трикуспидна регургитация. Тези патологични промени в интракардиалната хемодинамика са доказани с помощта на показанията на субендокардиалния акселерометър, както и с помощта на модерни ултразвукови методи: триизмерна и цветно-кинетична ехокардиография.

За лечение на CHF чрез нормализиране на времето на интервентрикуларна проводимост е разработен метод за бивентрикуларен пейсмейкър или сърдечна ресинхронизация.

При бивентрикуларен или трикамерен пейсмейкър, освен имплантиране на предсърдния и дяснокамерния електрод, се монтира и трети електрод - за стимулиране на лявата камера.

Първоначално левокамерният електрод се имплантира чрез епикарден достъп, включително торакоскопия.

Този онлайн достъп е запазил своята актуалност в момента, поради възможността за произволен избор на точката на фиксиране на електрода в стената на LV, високата вероятност за успешно имплантиране на електрода, както и малък процент от неговите дислокации. Недостатъкът на епикардния подход е необходимостта от анестезия и торакотомия; въпреки това общото време на операцията често е по-малко, отколкото при ендокардния достъп. По-късно е разработен транссептален подход за въвеждане на електрод в ендокарда на LV.

Въпреки това, методът на бивентрикуларен пейсмейкър се използва широко клинично едва след въвеждането в практиката, предложено през 1998 г. от J.C. Daubert et al.

Най-често монтирането на електрода се извършва в задните или страничните клони v. заден ventriculi sinistri. Напротив, трикамерен ЕХ-с разположение на левокамерния електрод във v. сърдечната магна обикновено води до удължаване на времето за интервентрикуларна проводимост, разширяване на QRS комплексите, влошаване на интракардиалната хемодинамика и в резултат на това до увеличаване на проявите на CHF. Показано е също, че когато електродът е разположен във v. cardiaca media, няма значително подобрение на интракардиалната хемодинамика и намаляване на тежестта на застойната сърдечна недостатъчност (Blanc J. J. et al., 1997).

Основните недостатъци на ендокардния достъп са доста висок процент неуспехи при имплантиране на левокамерен електрод (до 20%), поради вариабилността в структурата на венозната система на сърцето, както и висок процент на електрод дислокации в дългосрочен период (до 23%). Съществен проблем е и голямата продължителност на имплантиране на трикамерния КС (до 3 часа) и дългото време на интраоперативно рентгеново облъчване (до 75 минути). Има случаи на перфорация на коронарния синус и вените на сърцето по време на имплантиране на левокамерен ендокарден електрод, както и развитие на асистолия и индуциране на камерни тахиаритмии по време на левокамерна стимулация.

Към днешна дата ефективността на бивентрикуларната стимулация е анализирана в редица многоцентрови, слепи, рандомизирани проучвания. Установено е, че бивентрикуларната стимулация скоро след започването й осигурява устойчиво (в продължение на месеци и години) повече от 70% от пациентите с комбинация от тежка сърдечна недостатъчност с нарушения на интравентрикуларната проводимост, значително клинично и хемодинамично подобрение. Изразява се в намаляване на функционалния клас на сърдечна недостатъчност, увеличаване на изминатото разстояние по време на шестминутен тест, повишаване на толерантността към физическа активност, намаляване на честотата на хоспитализациите, свързани с обостряне на сърдечната недостатъчност и подобряване на качеството на живот.

Отбелязан е антиаритмичният ефект на бивентрикуларната стимулация върху камерните тахиаритмии. Доказано е, че на фона на бивентрикуларна стимулация при пациенти с CHF, нивата на сърдечна смъртност, внезапна смърт и смъртност, свързана с прогресирането на CHF, са значително намалени.

Механизмът на терапевтичния ефект на бивентрикуларното пейсмейциране се основава на повишаване на контрактилитета на LV, намаляване на митралната регургитация, удължаване на времето за диастолично пълнене на LV, намаляване на налягането на LA wedge, намаляване на LV крайно диастолно и крайно систолични обеми, както и намаляване на миокардната кислородна консумация.

В допълнение, на фона на трикамерна стимулация са регистрирани симпатиколитичен ефект на бивентрикуларна стимулация и намаляване на концентрацията на предсърдно натриуретичен фактор в кръвта.

Установено е също, че при бивентрикуларна стимулация има подобрение в миокардния метаболизъм, което може да бъде един от механизмите на терапевтичния ефект на сърдечната ресинхронизация при лечение на ХСН. ЕКГ на пациент с постоянен бивентрикуларен пейсмейкър е показано на фиг. 1.

Първото имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър в Руската федерация е извършено през 2002 г. в отделението по хирургия на аритмии и стимулация на градската болница № 26 в Санкт Петербург.

Бивентрикуларното пейсиране е показано при пациенти с CHF III и IV FC според NYHA, резистентни на лекарствена терапия, с PBLBBB, с продължителност на QRS комплексите повече от 150 ms, LV EF под 35% и размер на LV кухина в диастола над 60 mm.

В същото време досега не са идентифицирани предиктори, въз основа на които би било възможно надеждно да се предвиди ефективността на сърдечната ресинхронизация. Така че не е установена значима връзка между ефективността на бивентрикуларния пейсмейкър и първоначалната ширина на QRS комплексите, неговата динамика (стесняване) на фона на трикамерна стимулация, възрастта на пациентите, първоначалния FC на сърдечна недостатъчност, стойността на LV EF, състоянието на поглъщане на кислород от тъканите, както и честотата и продължителността на изтласкването на пароксизма и при липса на тежка митрална регургитация AF.

Ориз. 1.Постоянен бивентрикуларен пейсмейкър в режим DDT(R)/V при пациент Р., 73 г., пейсмейкър Triplos, Biotronik, Германия

Доказано е обаче, че сърдечната ресинхронизация има по-добър ефект при DCM, по-малко е ефективна при исхемична кардиомиопатия и е практически неефективна при пациенти с постинфарктна едрофокална кардиосклероза. Установено е също, че бивентрикуларното пейсиране е неефективно при пациенти с ниска сърдечна честота.В същото време, за разлика от резултатите от изследването на изтласкване на ПА и при липса на тежка митрална регургитация.

Развитието на електрокардиотерапията в ерата на медицината, базирана на доказателства, се нуждае от правилна аргументация (и това е още по-важно, като се има предвид, че имплантирането на стимулатор има мощен плацебо ефект). През последните години бяха проведени редица рандомизирани контролирани проучвания в тази посока.

Проучването MUSTIC анализира ефекта от бивентрикуларната стимулация върху хода на застойната сърдечна недостатъчност при 131 пациенти с кардиомиопатии. През годината на ресинхронизиращата терапия беше установено значително намаляване на тежестта на сърдечната недостатъчност, увеличаване на разстоянието на бавно ходене и повишаване на качеството на живот. Клинично и хемодинамично подобрение се наблюдава както при пациенти със синусов ритъм, така и при пациенти с хронично ПМ.

В същото време, за разлика от резултатите от проучването PATH-CHF, данните от MUSTIC не показват статистически значима промяна в съдържанието на кислород в тъканите на фона на II, което показва възможността за неинвазивно програмиране на вабивентрикуларна стимулация .

В проучването MIRACLE ходът на CHF на фона на бивентрикуларен пейсмейкър за 6 месеца е проучен при 228 пациенти в сравнение с хода на застойна сърдечна недостатъчност при 225 пациенти без пейсмейкър.

Значителна разлика между двете групи пациенти в динамиката на FC HF беше разкрита въз основа на оценката на резултатите от шестминутния тест за ходене по коридор, качеството на живот.

В проучването PATH-CHF ефектът на бивентрикуларния пейсмейкър върху основните клинични и хемодинамични параметри е изследван при 42 пациенти с тежка ХСН, които са имали общоприети индикации за имплантиране на трикамерни пейсмейкъри, в сравнение с двукамерен пейсмейкър на дясна камера.

Установено е, че след 4 седмици и особено след 12 месеца от началото на бивентрикуларната стимулация при пациенти с CHF, FC на HF значително намалява, качеството на живот се повишава, разстоянието на бавно ходене се увеличава, насищането на тъканите с кислород се увеличава и броят на дните в годината, прекарани в болница, намалява.

Тези параметри са значително по-добри в групата пациенти, подложени на ресинхронизираща терапия. Освен това, при пациенти с бивентрикуларен пейсмейкър, за разлика от пациентите без пейсмейкър, е отбелязано статистически значимо увеличение на преживяемостта по време на 6-месечно проследяване.

Резултатите от проучването COMPANION показват значително намаляване на общата смъртност и нивата на хоспитализация при пациенти със ЗСН, които са били на ресинхронизираща терапия, в сравнение с пациенти, които са получили оптимално медицинско лечение.

И накрая, данните, получени по време на проучването CARE-HF, показват, че бивентрикуларното пейсиране води до значително намаляване на общата смъртност и непланираните хоспитализации, повишаване на толерантността към физическо натоварване и качеството на живот и подобряване на систолната и диастолната LV функция. Установено е, че бивентрикуларното пейсиране е най-ефективно при пациенти с CHF III FC според NYHA, които имат PBLBBB с ширина на QRS комплекса повече от 150 ms, LV EF под 35%, синусов ритъм и PQ интервал над 150 Госпожица.

Основните недостатъци на бивентрикуларния пейсмейкър обаче са дългата продължителност на операцията, дългото време на рентгеново облъчване, високият процент на неуспехи при имплантирането на левокамерния електрод и неговите дислокации в непосредствен и дългосрочен следоперативен период. периоди, по-големият процент на развитие на изходния блок на стимула на пейсмейкъра, отколкото при дясната вентрикуларна стимулация, както и високата цена на трикамерната система за стимулиране.

В клиничните препоръки на Всеруското научно дружество на специалистите по клинична електрофизиология, аритмология и сърдечна стимулация (VNOA, 2009) са дадени индикации за сърдечна ресинхронизация. Тези данни са отразени в табл. 1.

Показания за постоянна кардиостимулация при хипертрофична кардиомиопатия

1. Медикаментозно-резистентна хипертрофична кардиомиопатия (HCM), проявяваща се клинично със значителна обструкция на изходния тракт на LV, в покой или по време на натоварване.

Препоръчителен клас	Показания	Ниво на доказателства
аз	Пациенти със ЗСН III-IV функционален клас по класификацията на NYHA, левокамерна фракция на изтласкване по-малка или равна на 35%, въпреки оптималната лекарствена терапия, при наличие на синусов ритъм и със стойност на QRS комплекс, равна или по-голяма от 120 ms . трябва да получи сърдечна ресинхронизираща терапия с имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (CRT - PACE) или бивентрикуларен пейсмейкър с кардиоверсия-дефибрилация (CRT - ICD) при липса на противопоказания с цел подобряване на клиничния ход на заболяването и намаляване на смъртността.	А
IIa	Пациенти със ЗСН III-IV функционален клас по класификацията на NYHA, фракция на изтласкване на лявата камера по-малка или равна на 35%, въпреки оптималната лекарствена терапия, при наличие на предсърдно мъждене и със стойност на QRS комплекс, равна или по-голяма от 120 ms . препоръчително е да се използва сърдечна ресинхронизираща терапия с имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (CRT-PAC) или бивентрикуларен пейсмейкър с функция за кардиоверсионна дефибрилация (CRT-ICD).	б
IIa	Пациенти със ЗСН III-IV функционален клас по класификацията на NYHA, с фракция на изтласкване на лявата камера по-малка или равна на 35%, въпреки оптималната лекарствена терапия, ако има съпътстващи индикации за продължителна кардиостимулация, препоръчително е да се използва сърдечна ресинхронизираща терапия (първично имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (CRT - pacing) или добавяне на предварително имплантиран пейсмейкър към бивентрикуларен).	° С

маса 1
Клинични показания за имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (сърдечна ресинхронизация) за лечение на хронична сърдечна недостатъчност

Ориз. 2.Схема на бивентрикуларна стимулация. Ендокардиалните електроди се поставят в дясното предсърдно ухо (1), десния вентрикуларен апекс (2) и в постеролатералната вена на лявата камера (3)

Ориз. 3.Бивентрикуларен пейсмейкър, предназначен за лечение на ХСН по метода на сърдечна ресинхронизация CRT 8000, Vitatron, Холандия. В конекторната част на пейсмейкъра се виждат три конектора за свързване на ендокардиални електроди

Ориз. 4.Електроди за стимулация на лява камера. Те се инсталират през устата на коронарния синус във вените на лявата камера. Фиксирането на електродите във вената се постига благодарение на предварително зададената кривина на електродите

1. Асимптоматични пациенти или пациенти с добър ефект от лекарствената терапия,

2. Симптоматични пациенти, но без признаци на обструкция на изходния тракт на ЛК.

ECS при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия без признаци на обструкция и без симптоми (включително по време на лечението) не подобрява прогнозата и не може да бъде препоръчан.

Показания за постоянна кардиостимулация при дилатативна кардиомиопатия

1. Комбинацията от заболяването с дисфункция на синусовия възел или с AV блокада.

2. Индикации от клас I, описани по-горе, за дисфункция на ОС и AV блок.

1. Рефрактерна на лекарства симптоматична дилатативна кардиомиопатия с удължен PR интервал, когато е доказана хемодинамичната ефикасност на пейсмейкъра при остри тестове.

1. Безсимптомна дилатативна кардиомиопатия.

2. Симптоматична дилатативна кардиомиопатия, когато симптомите са спрели на фона на лекарствената терапия.

3. Симптоматична исхемична кардиомиопатия, при която исхемията е податлива на интервенционално лечение.

Към днешна дата не е доказано, че пейсмейкърът, по-специално бивентрикуларният пейсмейкър, може да даде някакви ползи на пациенти с асимптоматична или медикаментозно компенсирана дилатативна и исхемична кардиомиопатия. Пейсмейкърът също не е показан за тези пациенти с исхемична кардиомиопатия, чиито клинични симптоми могат да бъдат намалени чрез миокардна реваскуларизация.

Показания за продължително пейсмейциране при синдром на свръхчувствителност на каротидния синус и неврокардиогенен синкоп

Неврокардиогенен (неврокардиален, невромедииран) синкоп - синкопни или пресинкопни състояния, които възникват в отговор на рефлекторни ефекти върху сърдечно-съдовата система. Има кардиоинхибиторни (тежка синусова брадикардия и/или паузи поради инхибиране на функцията на SU или AV проводимостта), вазодепресивни (тежка хипотония поради спад на периферното съдово съпротивление без брадикардия и паузи) и смесени реакции. При свръхчувствителност на каротидния синус (синдром на каротидния синус, каротиден синдром) причината за рефлексните влияния е масажът на каротидната зона (мястото на бифуркация на общите каротидни артерии), което засяга каротидните барорецептори.

1. Повтарящ се синкоп поради стимулация на каротидния синус; минималният натиск върху каротидния синус причинява вентрикуларна асистолия, продължаваща повече от 3 s при липса на каквато и да е лекарствена намеса, която потиска автоматизма на синусовия възел или AV проводимостта.

1. Рецидивиращи синкопални състояния без провокиращи фактори и с наличие на хиперсензитивна кардиоинхибиторна реакция.

В този случай говорим за индикации за пейсмейкър при пациенти с анамнеза за синкоп и тежка синусова брадикардия в отговор на масаж на каротидния синус.

2. Повтарящ се неврокарден синкоп, възникващ спонтанно или провокиран, с тежка дисфункция на синусовия възел или AV връзка по време на електрофизиологично изследване.

Кардиоинхибиторна реакция може да бъде възпроизведена (провокирана) по време на тилт тест (пасивен ортостатичен тест). По време на теста за накланяне се оценява реакцията на сърдечно-съдовата система (ритъм и кръвно налягане) към преместването на специална ортостатична маса с лежащ върху нея пациент в полувертикално положение. В някои случаи се провежда допълнителен лекарствен тест с изопротеренол.

1. Хиперактивен кардиоинхибиторен отговор на стимулация на каротидния синус при липса на клинични симптоми.

Дори при наличие на кардиоинхибиторна реакция в отговор на масаж на каротидния синус, имплантирането на пейсмейкър не е показано, ако няма клинични симптоми или замаяността е ограничена.

2. Свръхактивен кардиоинхибиторен отговор на стимулация на каротидния синус при наличие на неясни симптоми като замаяност и/или объркване.

3. Рецидивиращ вазовагален синкоп при липса на хиперактивен кардиоинхибиторен отговор.

4. Ситуационен вазовагален синкоп, при който избягването на провокиращи ситуации е ефективно.

В международната практика се използва петбуквеният номенклатурен код на пейсинг, разработен от работната група на Северноамериканското общество за пейсинг и електрофизиология (NASPE) и Британската пейсинг и електрофизиологична група (BPEG) (Таблица 2).

Таблица 2.
Единен номенклатурен код на NASPE/BPEG за пейсинг (NBG) (1987)

Буквата в първата позиция показва стимулираната камера на сърцето: A (атриум) - предсърдие, V (вентрикул) - камера, D (двойна) - A + V, двете камери, O (няма) - няма, няма функция за сърдечна стимулация. Допълнително обозначение S (единично) показва възможността за стимулиране само на една от камерите на сърцето.

Буквата във втората позиция показва откритата камера на сърцето, т.е. тази, от която EKS възприема биоелектричния сигнал: A (атриум) - атриум, V (вентрикул) - камера, D (двойна) - A + V , двете камери, O (няма) - няма, няма функция за сърдечна стимулация. Допълнително обозначение S (единично) показва възможността за стимулиране само на една от камерите на сърцето.

Буквата на трета позиция показва начина, по който работи EKS в отговор на спонтанна електрическа активност на сърцето: I (инхибирано) - инхибиран, забранен, регулиран тип, показва, че стимулацията е забранена, ако има спонтанна електрическа активност; T (triggered) - задействан, синхронизиран, повтарящ се тип, поради което сигналите на стимулатора се наслагват върху R вълните на ЕКГ и не могат да предизвикат камерна активация, но ако камерните контракции се забавят и станат по-малки от първоначалната фиксирана честота на пейсмейкър, след което се извършва стимулация; D (двойно) - I + T; O (няма) - няма, показва асинхронен режим на пейсинг.

Буквата на четвърта позиция показва възможността за неинвазивно програмиране на параметрите на стимулацията и наличието на честотно-адаптивна функция: докато P - просто програмиране (възможност за програмиране на до два параметъра); M - мултипрограмиране (възможност за програмиране на повече от три параметъра); C - телеметрия, наличие на двупосочна комуникация; R - честотна адаптация; O (няма) показва липса на възможност за програмиране.

Буквата на пета позиция показва наличието на антитахикардна стимулация в ECS системата: P (pacing) - антитахикардна стимулация, S (shock) - кардиоверсия или дефибрилация; D (двоен) - P + S, O (няма) показва липсата на антитахикардична функция.

През 2001 г. работните групи на Северноамериканското общество за кардиостимулация и електрофизиология (NASPE) и Британската група за кардиостимулация и електрофизиология (BPEG) предложиха актуализирана версия на петбуквения номенклатурен код за устройства против брадикардия (Таблица 3).

Таблица 3Актуализиран унифициран номенклатурен код EKS NASPE/BPEG (NBG) (2001)

В зависимост от метода на провеждане на електрода се разграничават миокардна и ендокардна стимулация. Понастоящем ендокардната стимулация е приоритет, докато миокардната стимулация се използва рядко, главно при деца под две години и при възрастни в случаи на противопоказания за имплантиране на ендокарден електрод (ендокардит и др.). По време на ендокардиална стимулация ендокардиалният електрод трансвенозно (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) се монтира в дясното предсърдно ухо, междупредсърдната преграда или страничната стена на дясното предсърдие по време на предсърдна стимулация, в областта на върха на дясната камера или изходящия тракт на дясната камера по време на камерна стимулация. Плътността на фиксиране на ендокардиалните електроди се осигурява от устройства под формата на "гилет" или "котва", разположени в контактната глава на електрода. Понастоящем се използват ендокардиални електроди от платина, титанов нитрид, електроди с лекарствено покритие, които освобождават стероиди - такива електроди осигуряват образуването на минимална фиброзна капсула и минимален праг на стимулация.

Предсърдно или вентрикуларно стимулиране е еднокамерно, а предсърдно и камерно е двукамерно.

Електрическата стимулация може да бъде монополярна (униполярна) или биполярна. При монополярна електрическа стимулация на сърцето отрицателният полюс е разположен в дисталния ендокарден електрод, а положителният полюс е свързан с EKS тялото.

Ориз. 5.Схема на монополярна стимулация. Катодът е тялото на пейсмейкъра, анода е върхът на електрода

При биполярна електрическа стимулация на сърцето и двата полюса са интракардиални, което води до намаляване на амплитудата на шипа в сравнение с монополярната, докато отрицателният полюс е разположен в дисталния ендокарден електрод, а положителният полюс в предсърдния ендокарден електрод е на разстояние 1,5 cm от дисталния краен електрод, при вентрикуларния ендокарден електрод - на разстояние 3 cm.

Ориз. 6. Схема на биполярно пейсиране. Анодът е върхът на електрода, катодът е контактният пръстен на интракардиалната част на електрода

Биполярната електрическа стимулация има предимства пред монополярната електрическа стимулация, тъй като е по-малко чувствителна към електромагнитни колебания, не предизвиква инхибиране на миопотенциала и подобрява откриването на биопотенциали.

Пейсинг, адаптиран към скоростта

При значителен брой пациенти с брадикардия хронотропната сърдечна недостатъчност се проявява не толкова в покой, колкото при физическо натоварване. В по-голяма степен този проблем възниква при пациенти със синдром на болния синус.

Еднокамерното пейсиране с фиксирана скорост може да намали хронотропната сърдечна недостатъчност само в покой. Двукамерното пейсиране при пациенти с AV блок може да повиши честотата на ритъма благодарение на функцията P-control. Така че, с увеличаване на честотата на синусовия ритъм, двукамерният пейсмейкър ще „повтаря“ предсърдните деполяризации към вентрикулите. Вентрикуларната честота ще варира в зависимост от промяната в синусовата честота. Важно е да се ограничи скоростта на пейсиране на горната камера. Съвременните пейсмейкъри, при достигане на критичния праг на предсърдната честота, са в състояние да "разделят" или да намалят провеждането на предсърдния импулс през пейсмейкъра към вентрикулите. Най-често използваните са алгоритъмът за разделяне 2:1 и алгоритъмът за създаване на изкуствени периодични издания Wenckebach.

Когато алгоритъмът за разделяне 2:1 е активиран, когато се достигне критичната горна предсърдна честота, пейсмейкърът започва да блокира всяка втора предсърдна контракция, както се случва при AV блок тип II степен.

Когато алгоритъмът за изкуствена периодичност на Wenckebach се активира, интервалът "P - камерен пейсмейкър стимул" постепенно се удължава до блокиране на последния стимул. След това P-насочваното пейсиране ще продължи с оригиналната, програмирана продължителност на AV забавяне.

Недостатъците на алгоритъма за изкуствена периодичност на Wenckebach включват възможността за прогресиране на сърдечна недостатъчност с честа работа на алгоритъма поради удължаването на AV интервала на забавяне, при определени стойности на който може да възникне предсърдна систола по време на период на частично затваряне на митралната и трикуспидалната клапа. В този случай може да възникне ретрограден рефлукс на кръв в белодробните вени и артерии и да се реализира рефлексът на Parin-Schwigk, което води до прогресия на сърдечната недостатъчност.

Алгоритъмът за деление 2:1 няма този недостатък. Въпреки това, при редица пациенти, когато се достигне достатъчно висока скорост на вентрикуларна стимулация в режим P-control, внезапен преход към честота на стимулация, която е 2 пъти по-рядка (например от 140 imp/min до 70 imp/ min) може да причини дискомфорт, усещане за „свиване на сърцето“, замаяност и редица други симптоми.

В резултат на това редица съвременни модели пейсмейкъри имат функции за "изглаждане на ритъма", които могат да направят по-плавен, лек преход от максималната честота на стимулация към скоростта, когато режимът на разделяне 2:1 е включен.

Ориз. 7.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерна контракция 2: 1

Ориз. 8.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерната контракция 2:1. AV-AV интервал на забавяне, PVARP - поствентрикуларен рефрактерен период

Ориз. 9.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерната контракция според вида на изкуствените периодични издания на Wenckebach

Ориз. 10.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерната контракция по типизкуствени периодични издания на Wenckebach. AVI - AV интервал на забавяне,PVARP - поствентрикуларен рефрактерен период, VRP - вентрикуларен рефрактерен период, интервал на Венкебах - увеличаване на AV забавянетоза изпълнение на функцията на изкуствени периодични издания Wenckebach, MTI -максимална горна скорост на пейсинг

Така че, когато програмирате двукамерен пейсмейкър, е важно не само да зададете правилно базовата честота, но и да зададете правилно максималната скорост на пейсмейк, както и да изберете адекватно режима на разделяне на скоростта на вентрикуларното пейсмейкване.

Въпреки това, при по-голямата част от пациентите с SSSU, по време на физически или емоционален стрес, не се извършва правилно увеличаване на честотата на синусовия ритъм. Следователно, с двукамерна стимулация в режим P-control, тази категория пациенти също няма да изпита необходимата промяна в честотата на камерната стимулация, което от своя страна няма да позволи пълно облекчаване на хронотропната сърдечна недостатъчност.

За лечение на тази група пациенти е разработена честотно-адаптивна стимулация. Функцията за честотна адаптация на EKS се осъществява чрез постоянно подобряващи се сензори, вградени в специален електрод, или сензори, които позволяват използването на стандартен ендокарден електрод.

Принципът на работа на честотно-адаптивния пейсмейкър се основава на откриването от сензора на пейсмейкъра на движението на пациента или други промени в състоянието на тялото, които зависят от физически или емоционален стрес. Освен това, пропорционално на промяната в сигнала на сензора, процесорът на пейсмейкъра изгражда крива за промяна на скоростта на сърдечна стимулация.

Понастоящем следните сензори се използват най-често за адаптиране на скоростта на пейсинг: акселерометър, сензор за минутна вентилация и сензор за интракардиален импеданс. Акселерометърът реагира на транслационните движения на пациента по векторите в три равнини (фиг. 11). В зависимост от големината на сигнала на акселерометъра, пейсмейкърът ще намали или увеличи скоростта на пейсмейк. За разлика от използвания преди това пиезоелектричен елемент, акселерометърът не реагира на осцилаторни движения, при които няма транслационно движение на тялото на пациента. Такива осцилаторни движения могат да възникнат при кашлица, силен говор, разклащане в транспорта и т.н. липсата на физическа активност на пациента.

Ориз. единадесет.Сензори за реакция на скоростта на пейсмейкъра

Принципът на действие на акселерометъра се основава на откриването на транслационното движение на тялото на пациента по векторите X, Y и Z и формирането на крива за промяна на честотата на пейсинг пропорционално на интензивността на физическата активност на пациента. .

Сензорът за минутна вентилация измерва размера на интраторакалния импеданс, който зависи от честотата и дълбочината на дихателните движения на пациента, които от своя страна зависят от нивото на физическа активност и емоционалното състояние. За разлика от акселерометъра, сензорът за минутна вентилация е в състояние да увеличи сърдечната честота не само по време на физически, но и по време на емоционален стрес. Работата на този сензор се основава на изграждането на крива за промяна на честотата на пейсинг пропорционално на промяната в интраторакалния импеданс.

Най-подходяща е комбинацията от двата сензора (акселерометър и сензор за минутна вентилация) в един пейсмейкър. Когато работят заедно, акселерометърът ще извърши бързо увеличаване на сърдечната честота, когато възникне натоварване, особено при значителна интензивност, а MVL сензорът, заедно с акселерометъра, ще ви позволи да изградите най-физиологичната честотна крива на стимулация по време на продължително физическо натоварване дейност с ниска или средна интензивност.

Ориз. 12.Сензори за честотна адаптация на пейсмейкъра. Сензор за минутна вентилация

Сензорът за интракардиален импеданс променя скоростта на сърдечната стимулация в зависимост от количеството на интракардиалния импеданс, което от своя страна зависи от нивото на физически и по-специално емоционален стрес. Този сензор е един от най-физиологичните. За съжаление основните му недостатъци включват сложността на програмирането и доста високата консумация на енергия.

Използваните преди сензори за централна венозна температура и сензори за QT интервал вече не се използват.

Когато програмирате адаптивен към честотата пейсмейкър, в допълнение към настройката на основната и горната честота на пейсмейкъра (при двукамерни пейсмейкъри), горната сензорна честота, чувствителността на сензора и скоростта на нарастване и спадане на честотата на стимулация също се коригират. В редица модели EKS честотата на стимулация може да се програмира отделно за малко натоварване, за бягане и бързо ходене и т.н. Програмирането на честотите на стимулация в няколко точки ви позволява да постигнете най-физиологичната крива на ритъма на пейсмейкъра.

При неадекватно програмиране на параметрите на честотната адаптация на EX- могат да се развият както тахикардии на сензорния пейсмейкър, така и не може да има увеличаване на честотата на стимулация до натоварвания на определено ниво.

Ориз. 13.Функцията за превключване на режима на пейсиране от DDDR към DDIR (последният няма функция за задействане) в случай на пароксизъм на суправентрикуларна тахиаритмия

Режими на непрекъснато кардиостимулиране при пациенти с брадисистолични форми на сърдечна аритмия и проводни нарушения

В зависимост от наличието на функцията за откриване се разграничават следните режими на непрекъснато пейсиране: а) асинхронни режими на EKS (AOO, VOO, DOO); б) инхибирани EX-режими (AAI, VVI, DDI); в) режими на задействане на EKS (AAT, VVT); г) синхронизирани EX-режими (VDD, DDD).

В зависимост от наличието на функцията за честотна адаптация, която позволява адаптиране на сърдечната честота към физически и емоционален стрес, се разграничават следните режими на непрекъснато пейсиране: AAIR, VVIR, DDIR.

Асинхронни режими на темпо

Асинхронните ECS режими се характеризират с това, че при използването им се извършва непрекъснато пейсиране с фиксирана базова честота, но липсва функция за откриване на спонтанна електрическа активност на сърцето. Честотата на стимулация се изчислява от интервала между два последователно приложени стимула (стимулационен интервал), а интервалът между спонтанните и последващите стимулационни комплекси се нарича "приплъзване". В асинхронен режим може да се извърши както еднокамерно предсърдно (AOO), така и камерно (VOO) и двукамерно пейсиране (DOO). Асинхронните режими на стимулация имат значителни недостатъци и практически не се използват в момента.

AOO - еднокамерна асинхронна предсърдна стимулация. Този режим осигурява непрекъсната предсърдна стимулация с фиксирана скорост, независимо от наличието и скоростта на спонтанен предсърден ритъм. Поради липсата на откриване по време на асинхронен предсърден стимулатор, появата на спонтанна предсърдна активност може да доведе до конкуренция между ритмите на стимулатора и спонтанните предсърдни ритми и да причини предсърдни тахиаритмии.

Ориз. 14.Асинхронен предсърден стимулатор в режим AEO. ЕКГ на пациент А., 66 години, пейсмейкър EKS-111

VOO - Еднокамерна асинхронна камерна стимулация. Този режим осигурява непрекъснато камерно пейсиране с фиксирана честота, независимо от наличието и честотата на спонтанен камерен ритъм. Поради липсата на детекция на вентрикулите, при спонтанна камерна активност или временно възстановяване на AV проводимостта, може да има конкуренция между наложения пейсмейкърен ритъм и спонтанния камерен ритъм според вида на парасистолията. Конкуренцията на два ритъма може да доведе до тахисистолия, възможно е съвпадението на стимулиращи импулси с уязвим период на вентрикулите, което може да предизвика животозастрашаващи камерни тахиаритмии.

Ориз. 15.Схема на асинхронна камерна стимулация в режим VOO

DOO - двукамерна асинхронна атриовентрикуларна стимулация. Този режим осигурява постоянна стимулация на предсърдията и вентрикулите с фиксирана скорост, независимо от наличието и честотата на спонтанен предсърден или камерен ритъм. Липсата на откриване от двете камери на сърцето при условия на спонтанна предсърдна или камерна активност може да доведе до развитие на парасистолия и да предизвика суправентрикуларни или камерни тахиаритмии. Този режим на стимулация може да се използва за пациенти, които са напълно зависими от пейсмейкъра, при липса на спонтанна предсърдна и камерна активност.

Ориз. 16.Електрокардиостимулация в двукамерен асинхронен режим ДОО. ЕКГ на пациент Л., 83 години, пейсмейкър EKS-444

Инхибирани режими на пейсинг

Инхибираните режими на пейсмейциране се характеризират с постоянна пейсинг с фиксирана честота, която открива и спонтанна сърдечна дейност, която при превишаване на пейсинговата честота води до потискане на ECS.

AAI - P-контролиран, регулиран, инхибиран предсърден стимулатор: A - еднокамерен предсърден стимулатор, A - с функция за откриване на предсърдна електрическа активност, I - с инхибиран контролен механизъм, което предполага прекратяване на стимулацията при наличие на спонтанен предсърден дейност. Когато честотата на собствения ритъм намалее до нива под програмираната EKS честота, предсърдната стимулация се извършва с постоянен АА интервал; със спонтанна предсърдна деполяризация и нейното нормално откриване, стимулацията спира, докато вътрешната скорост надвишава основната скорост на стимулация. Освен това, ако спонтанната предсърдна честота падне под основната честота (АА интервал), се инициира еднокамерно предсърдно пейсиране при основната честота. Интервалите AA и RA са равни и надвишават интервала AP. В случаите, когато P вълната след предсърдния пейс стимул е неразличима, предсърдната деполяризация се оценява чрез наличието на камерни комплекси след стимула на постоянен интервал.

Рефрактерният период в режим AAI започва веднага след импулса на стимулация или след откритата спонтанна предсърдна активност.

Ориз. 17.Схема на предсърдно стимулиране "при поискване" AAI. EI - пейсинг интервал, PI - пейсинг интервал

Режимът на AAI пейсинг е физиологичен, тъй като в този случай се поддържа последователна атриовентрикуларна синхронизация. Имплантирането на този режим на стимулация е показано при пациенти с тежка дисфункция на синусовия възел, но с нормална атриовентрикуларна проводимост, което е предпоставка за ефективна стимулация. Недостатъците на AAI включват невъзможността за използване при нарушение на атриовентрикуларната проводимост (със синдром на бинодална слабост), с предсърдни тахиаритмии, с хронотропна недостатъчност поради липса на функция на честотна модулация и невъзможност за увеличаване на сърдечната честота по време на тренировка. В случай на хронотропна недостатъчност е подходяща стимулация в режим AAIR.

AAIR - еднокамерен предсърден темп-адаптивен пейсинг: Р-насочен предсърден пейсинг с функция за откриване на спонтанни Р-вълни с I - инхибиран контролен механизъм и R - наличие на честотно-адаптивна функция. При липса на физическа активност стимулацията се извършва, когато честотата на естествения ритъм спадне под зададената базова честота на стимулация и спира, когато естественият ритъм се появи с по-висока честота; при наличие на физическа активност, стимулацията се извършва със сензорна честота поради активирането на честотно-адаптивен сензор. Предимството на този режим е атриовентрикуларната синхронизация и възможността за модулация на ритъма.

Ориз. 18.Електрокардиостимулация в режим AAIR. ЕКГ пациент Б., 74 години, пейсмейкър Actros SR, Biotronik, Германия

VVI - R-регулирана, инхибирана камерна стимулация: V - еднокамерна камерна стимулация, V - с функция за откриване на електрическата активност на камерите, I - с инхибиран контролен механизъм. Когато честотата на вътрешния ритъм спадне под програмираната честота на пейсмейкъра, камерната стимулация се извършва с постоянен VV интервал, в случай на спонтанна деполяризация на камерите и нейното нормално откриване, стимулацията спира, докато честотата на вътрешната ритъмът надвишава базовата скорост на стимулация (I - инхибиторен тип контрол на темпото).

Ориз. 19.Схема на стимулация в камерен еднокамерен режим "при поискване" VVI

Ориз. 20.Вентрикуларна стимулация в VVI режим. ЕКГ на пациент Н., 68 години, пейсмейкър Байкал SC

Индикации за имплантиране на този режим на стимулация са нарушения на атриовентрикуларната проводимост; ретроградна камерно-предсърдна проводимост се открива при приблизително 76% от пациентите с режим на стимулация на VVI. Едновременната систола на предсърдията и вентрикулите води до предсърдно свиване със затворени листове, което води до намаляване на ударния и минутния обем на сърцето и води до образуване на синдром на пейсмейкър.

VVIR - еднокамерен вентрикуларен ритмо-адаптивен пейсинг: V - еднокамерен вентрикуларен пейсинг, V - с функция за откриване на електрическата активност на вентрикулите, I - с инхибиран контролен механизъм и R - наличието на честотно адаптивен функция. Стимулацията възниква, когато спонтанната камерна честота падне под основната честота на пейсмейк и се прекратява, когато вътрешната честота се появи с по-висока честота. По време на тренировка пейсингът се осъществява със сензорна честота поради активирането на адаптивния към честотата сензор, но ако вътрешната камерна честота по време на тренировка надвишава сензорната честота на пейсмейкване, ще настъпи инхибиране на пейсмейката.

Ориз. 21.Еднокамерна вентрикуларна стимулация в VVIR режим. ЕКГ на пациент С., 71 г., пейсмейкър С 20, Vitatron, Холандия

DDI - двукамерна атриовентрикуларна стимулация: D - предсърдно и камерно пейсиране, D - предсърдно и камерно откриване, I - наличието на спонтанна активност инхибира предсърдно и камерно пейсиране. При този тип стимулация, при липса на предсърдно-камерна активност, се извършва двукамерна атриовентрикуларна стимулация с определена базова скорост и програмирано атриовентрикуларно забавяне, което осигурява атриовентрикуларна синхронизация. Този режим на стимулация се използва при пациенти с липса на предсърдна и камерна активност, с развитие на пароксизмални суправентрикуларни аритмии. Недостатъкът на DDI е невъзможността да се осигури Р-синхронизирано вентрикуларно пейсиране, когато възникне спонтанна предсърдна активност, когато предсърдното пейсиране е инхибирано и VVI (еднокамерно вентрикуларно пейсиране) се инициира с основна скорост.

DDIR - двукамерно атриовентрикуларно адаптивно пейсиране: D - предсърдно и камерно пейсиране, D - предсърдно и камерно откриване, I - спонтанната активност инхибира предсърдно и камерно пейсиране, R - наличие на функция за адаптивен към честотата пейсинг. В този режим се извършва двукамерна атриовентрикуларна стимулация с определена базова скорост и програмирано атриовентрикуларно забавяне. Предсърдното пейсиране се инхибира, ако честотата на синусовия ритъм или суправентрикуларната тахиаритмия превишава основната или сензорната честота на пейсмейкъра, в който случай пейсмейката става VVIR (адаптивна пейсинг на еднокамерна камерна честота). При наличие на вентрикуларен ритъм, който надвишава честотата на базалната или сензорната стимулация, пейсмейката се инхибира. Недостатъкът на този режим е невъзможността да се осигури P-синхронизирано камерно пейсиране, когато възникне спонтанна предсърдна активност и да се осигури физиологичен отговор на увеличаване на предсърдната честота.

Задействайте режими на пейсинг

Тригерните режими на стимулация се характеризират с това, че когато се използват, стимулацията се извършва с фиксирана честота, а когато се открие спонтанна сърдечна дейност със скорост, надвишаваща скоростта на стимулация, се извършва синхронизирана стимулация.

AAT - еднокамерна предсърдна стимулация с режим на задействане на EKS: A - еднокамерна предсърдна стимулация, A - с функция за откриване на електрическата активност на предсърдията, T - със задействащ механизъм на работа. Когато се открие предсърден ритъм със скорост, надвишаваща изходната линия, се извършва P-синхронизирано предсърдно пейсиране; при отсъствие на предсърдна активност, пейсмейката се извършва с основната скорост. Недостатъците на AAT включват повишена стимулация в отговор на външни сигнали, което води до загуба на енергия. Този режим на пейсинг понастоящем се използва при провеждане на тест за измерване на амплитудата на спонтанната Р-вълна, по-рядко за предотвратяване на инхибиране на пейсинг.

VVT - еднокамерна вентрикуларна стимулация със задействан EKS: V - еднокамерна камерна стимулация, V - с функция за откриване на електрическата активност на вентрикулите, T - със задействащ механизъм. Когато се открие спонтанна камерна честота със скорост, надвишаваща основната честота, се извършва R-синхронизирано камерно пейсиране; при липса на спонтанна вентрикуларна активност, пейсмейката се извършва при базовата честота. Недостатъците на VVT, в допълнение към тези, присъщи на еднокамерната камерна стимулация, включват повишена стимулация в отговор на външни сигнали, което води до загуба на енергия. Този режим на пейсинг понастоящем се използва при провеждане на тест за измерване на амплитудата на спонтанната Р-вълна, по-рядко за предотвратяване на инхибиране на пейсинг.

Ориз. 22.ЕКГ по време на кардиостимулация в режим VAT

VAT - еднокамерна P-синхронизирана камерна стимулация: V - еднокамерна камерна стимулация, A - с откриване на предсърдна електрическа активност, T - със задействащ механизъм. Този режим на стимулация не се използва в момента поради риск от предизвикване на камерни тахиаритмии.

Синхронизирани режими на темпо

VDD - еднокамерна P-синхронизирана, R-контролирана вентрикуларна стимулация: V - еднокамерна камерна стимулация, D - с функция за откриване на спонтанна предсърдна и камерна активност, D - инхибиторна R-забранена камерна стимулация в комбинация с тригер контрол механизъм (камерна стимулация в отговор на предсърдна електрическа активност, Р-индуцирана камерна стимулация). За ефективно пейсиране в режим VDD, спонтанната предсърдна честота трябва да бъде по-голяма от основната честота на пейсмейк. След откриване на предсърдна електрическа активност се задейства атриовентрикуларният интервал на забавяне, който по-често се задава в диапазона от 150 до 180 ms. Този интервал съответства на интервала от време от спонтанен предсърден комплекс до камерна стимулация, при условие че през този период няма спонтанна камерна контракция, т.е. се извършва Р-синхронизирана камерна стимулация. Ако се открие спонтанна камерна контракция по време на AV забавяне, пейсмейката се инхибира.

Ориз. 23.Двукамерно пейсиране в режим VDD (ДДС). ЕКГ пациент Х., 43 години, пейсмейкър Pulsar Max II, Guidant, САЩ

Режимът VDD не се използва при пациенти със SSSU, показан е при запазена функция на синусовия възел и AV блокада. Когато честотата на предсърдното свиване падне под зададените стойности на основната честота на пейсмейк, е възможно да превключите режима VDD на режим VVI, предсърдно мъждене, което води до нарушение на последователната атриовентрикуларна синхронизация.

DDD - двукамерна стимулация: D - стимулация на предсърдията и вентрикулите, D - откриване на спонтанна активност на предсърдията и вентрикулите, D - инхибиторни и задействащи механизми за контрол на работата на пейсмейкъра. Този режим на стимулация има широк спектър от функционалности, ви позволява постоянно да поддържате атриовентрикуларна синхронизация в покой и по време на физическо натоварване при пациенти с комбинирана патология на проводната система на сърцето (с CVD в комбинация с AV блокада, със синдром на каротидния синус) . Основните интервали от време в режим на пейсиране DDD са: интервал на най-бавно пейсмиране, PR интервал, предсърден (ARP) и камерен (VRP) рефрактерен период. Общият предсърдно рефрактерен период е сумата от атриовентрикуларното забавяне (AVD) и предсърдния поствентрикуларен рефрактерен период (PVARP), предсърдното излизане или вентрикулоатриалната и горната граница на скоростта могат да бъдат получени от същата формула. Максималната скорост на пейсинг се изчислява по формулата: 60 ​​000: (AVD + PVARP). Когато предсърдната честота падне под основната честота на пейсмейкване и AV проводимостта е нарушена, се извършва последователно двукамерно предсърдно и камерно пейсиране при зададената базова честота в режим DVI. Ако има намаляване на предсърдната честота на фона на нормална AV проводимост (когато се появят вентрикуларни контракции по време на периода на програмираното AV забавяне), тогава предсърдното пейсиране се извършва при основната честота в режим AAI. Ако скоростта на предсърдно свиване се увеличи над стойността на основната честота на стимулация, но има нарушена AV проводимост (няма камерни контракции по време на периода на AV забавяне), еднокамерна P-синхронизирана камерна стимулация се извършва в режим VDD . Когато се възстанови автоматизмът на синусовия възел и AV проводимостта, EKS се инхибира.

Ориз. 24.Схема на работа на EKS в двукамерен DDD режим. AVI - AV интервал на забавяне, PVARP - поствентрикуларен предсърден рефрактерен интервал, VRP - камерен рефрактерен период на пейсмейкър

Ориз. 25.Двукамерен пейсинг в DDD режим. ЕКГ на пациент Д., 68 г., пейсмейкър C 60 DR, Vitatron, Холандия

Ориз. 26.ЕКГ опции, когато EX работи в режим DDD. 1 - предсърдна стимулация, 2 - двукамерна стимулация, 3 - P-насочвана стимулация, 4 - синусов ритъм

DDDR - двукамерен ритмо-адаптивен пейсмейкър: D - стимулация на предсърдията и вентрикулите, D - откриване на спонтанна активност на предсърдията и вентрикулите, D - инхибиторни и тригерни механизми за контролиране на работата на пейсмейкъра, R - честотно-адаптивен функция. При този режим на стимулация атриовентрикуларната синхронизация се поддържа постоянно; ако има нарушения на синоатриалната и AV проводимост, стимулацията се извършва в режим DVI; когато предсърдната честота намалява на фона на нормална AV проводимост, стимулацията се извършва в режим AAI; с увеличаване на предсърдната честота над нивото на основната честота на стимулация, но нарушена AV проводимост, камерната стимулация се извършва в режим VDD. Ако спонтанната предсърдна честота надвишава базовата честота на пейсмейкване и AV проводимостта е запазена, пейсмейкърът се инхибира.

Ориз. 27.ЕКГ по време на двукамерно адаптивно към скоростта DDDR пейсиране. Пациент Р., 56 г., пейсмейкър Talos DR, Biotronik, Германия

Използването на пейсмейкъри за лечение (спиране) на пароксизмални тахиаритмии

За лечение (спиране) на пароксизмални тахиаритмии могат да се използват антиаритмични устройства, които могат да открият (разпознаят) тахиаритмия и да възстановят синусовия ритъм с често стимулиране на предсърдията (с пароксизмални суправентрикуларни тахиаритмии) или вентрикулите (с пароксизмални
ЖТ).

Ориз. 28.Профилактичен антитахикардичен режим на кардиостимулация - "посттренировъчен отговор"

Предотвратява рязък спад на сърдечната честота. Постепенно намалява честотата на стимулация до регистриране на собствен ритъм. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Ориз. 29.Профилактичен антитахикардичен режим на стимулация - "потискане на суправентрикуларни екстрасистоли"

Има увеличение на честотата на стимулация за определен период от време след откриване на предсърдни екстрасистоли. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Ориз. тридесет.Профилактичен антитахикардичен режим на стимулация - "постекстрасистолен отговор"

Наблюдава се намаляване на продължителността на компенсаторната пауза след откриване на предсърдна екстрасистола. Използва се за предотвратяване на пароксизми на фибрилация или стимулиране на EKS - минимален признак на предсърдно мъждене.

Ориз. 31.Профилактичен антитахикардичен режим на стимулация - "реакция след пароксизъм на предсърдно мъждене"

Има увеличение на честотата на стимулация след спиране на епизод на ПМ за определен период. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Ориз. 32.Профилактичен антитахикардичен режим на кардиостимулация - "кондициониране на сърдечния ритъм"

Има постоянна стимулация с честота по-висока от синусовия ритъм за 15 min-1 в съответствие с метаболитните нужди на тялото. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Параметри на темпото

Праг на стимулация - минималната стойност на електрическия импулс, който предизвиква свиване на миокарда (всеки артефакт на стимул е последван от стимулирана контракция).

EKS чувствителност - минималната откриваема амплитуда на интракардиалния сигнал (A и/или V), изразена в mV (миливолта).

EX-амплитуда на импулса - големината на стимулиращия импулс, изразена във V (волта).

ЕХ продължителност на импулса - продължителността на стимулиращия импулс в ms (милисекунди).

Варио тестът се използва за определяне на прага на стимулация по неинвазивен начин и за определяне на функционалното състояние на пейсмейкърната система.

Ориз. 33.Варио тест. ЕКГ на пациент А., 67 години, пейсмейкър Байкал SC. Без налагане в последните три стимула

Програмиране на EKS - възможност за дистанционно управление на функциите на имплантирания EKS.

Изместване на електрода - изместване на електрода от мястото на неговото инсталиране, което води до нарушаване на стимулацията и / или откриване на спонтанна сърдечна дейност.

Счупване на електрода - нарушаване на изолацията и целостта на токопроводника на електрода. Перфорация - изместване на електрода от мястото на неговото установяване, което води до нарушаване на целостта на миокарда.

Основна честота на стимулация (долна граница на скоростта на стимулация) - броят на импулсите в минута, приложени от пейсмейкъра към предсърдията или вентрикулите при липса на спонтанен ритъм. Горната граница на честотата (VTL - граница на камерно проследяване) се определя по време на тренировка, като се вземат предвид възрастта на пациента и наличието на коронарна артериална болест, по-често в рамките на 110-180 импулса в минута; при превишаване на предсърдната честота се развива феноменът на Wenckebach (функционална AV блокада).

Времеви интервали в работата на ЕХ

Базов интервал (стимулационен интервал) - интервалът между два последователно приложени стимула, обратно пропорционален на стойността на базовата честота на стимулация, изчислен по формулата: 60 ​​000: базова честота на стимулация.

Интервалът на приплъзване е интервалът между спонтанния комплекс и последващия приложен импулс. Ако програмираната стойност на хистерезис е нула, базовият и интервалът на приплъзване са равни и обратно пропорционални на основната скорост на пейсмейк. Когато честотата на спонтанния ритъм падне под 60 удара/мин (RR интервал 1000 ms), настъпва еднокамерна стимулация на вентрикулите (VV интервал 1000 ms, основен интервал на стимулация), предсърдно (AA интервал 1000 ms, интервал на основна стимулация). Ако се открие спонтанна камерна контракция в рамките на 1000 ms след стимулационния комплекс, работата на пейсмейкъра се инхибира. Освен това, след спонтанно свиване на вентрикулите за 1000 ms при липса на собствени контракции, камерната стимулация настъпва с честота от 60 удара / мин с образуването на RV интервал на приплъзване (VV и RV интервалите са равни и надвишават VR интервала) .

Хистерезис - количеството, с което продължителността на интервала на приплъзване се увеличава по отношение на базовия интервал или интервала, който се състои от базовия интервал и стойността на хистерезис в милисекунди. Тази функция е полезна за пациенти с продължителни епизоди на спонтанен ритъм, като се използва стойност на хистерезис, така че разликата между основната скорост на пейсмейк и скоростта на хистерезис да е по-малка от 15 bpm. Има различни стойности на хистерезис на честотата в зависимост от основната скорост на пейсинг и зададената стойност на хистерезис. Като пример, функцията на хистерезис е 250 ms при базова честота от 60 удара/мин, базовият интервал е 1000 ms, а интервалът на приплъзване се състои от базовия интервал и стойността на хистерезис и е 1250 ms. Честотата на хистерезис е 48 bpm (60 000 ms: 1250 ms). Стимулирането ще се извърши с основна честота от 60 удара/мин, когато спонтанната честота намалее до 48 удара/мин, тоест при същата спонтанна честота и скорост на хистерезис. Наличието в ЕКГ на интервал на приплъзване и базов интервал (интервал на стимулация) с различна продължителност може да показва наличието на функция на хистерезис и разликата между тези два интервала трябва да съответства на една от стойностите на хистерезис, а за тази функция на е необходимо спонтанният ритъм да бъде по-чест от основната честота на стимулация.

Рефрактерен период - период от време в милисекунди, започва след наложена или възприета спонтанна контракция, по време на която каналът за чувствителност на EKS не реагира на външни взаимодействия. Рефрактерният период се състои от две части: абсолютен и относителен период.

Абсолютният рефрактерен период предполага интервала от време, през който EKS не възприема и не реагира на собствените и външните сигнали. Абсолютният рефрактерен период е постоянен и е 125 ms.

Относителният рефрактерен период е променлива в общия рефрактерен период, показващ времето, през което пейсмейкърът анализира спонтанни и външни сигнали и предизвиква началото на нов рефрактерен период (абсолютен и относителен), докато стимулиращите импулси продължават да следват в същата база честота. Увеличаването на рефрактерния период е необходимо, за да се предотврати възприемането на QRS пейсинг комплекса по време на предсърдно пейсиране, за да се предотврати откриването на Т-вълна по време на вентрикуларен пейсинг. Намаляването на рефрактерния период е необходимо за откриване на ранни камерни екстрасистоли.

Общият атриален рефрактерен период се състои от атриовентрикуларния интервал на забавяне и времето на поствентрикуларния предсърден рефрактерен период.

Поствентрикуларен рефрактерен период на предсърдието (PVARP) – Предсърдният рефрактерен период след камерна деполяризация, заедно с AV забавяне, съставлява общия предсърден рефрактерен период, по време на който няма да има откриване на предсърден сигнал от пейсмейкъра.

Атриовентрикуларно забавяне - интервалът от време от спонтанен предсърден комплекс или стимул, приложен към предсърдията, до стимул, приложен към вентрикулите, при условие че през този период не се възприема спонтанно камерно свиване.

Има следните варианти на AV забавяне.

Постоянното или фиксирано атриовентрикуларно забавяне се характеризира с наличието на интервал, чиято продължителност не се променя с промените в спонтанната синусова честота или скоростта на пейсмейка.

Динамичното атриовентрикуларно забавяне (радио-адаптивно AV забавяне) се характеризира с наличието на интервал, чиято стойност зависи от честотата на стимулация; с увеличаване на честотата на предсърдно свиване настъпва физиологично намаляване на продължителността на атриовентрикуларното забавяне, симулиращо естественото скъсяване на PR интервала. С увеличаването на предсърдната честота AV забавянето се скъсява до минималната си стойност.

В режим DDD, в зависимост от спонтанната предсърдна честота и състоянието на атриовентрикуларната проводимост, са възможни следните опции за стимулация. Когато честотата на предсърдното свиване падне под базовата честота на пейсинг и атриовентрикуларната проводимост е нарушена, се извършва двукамерно AV-последователно пейсмейциране с изходната честота. Когато предсърдната честота падне под базовата честота на пейсиране и задържане на AV проводимостта (по време на зададеното AV забавяне), предсърдното пейсиране се извършва с базовата честота. При наличие на спонтанна предсърдна активност, която надвишава базовата честота на стимулация, но нарушена AV проводимост, възниква Р-синхронизирано камерно пейсиране в VDD режим. При наличие на спонтанна предсърдна активност, която надвишава изходната честота на пейсмейка и възстановяване на AV проводимостта, работата на пейсмейкъра се инхибира.

Ориз. 34.Скъсяване на скоростно-адаптивното AV забавяне на двукамерен пейсмейкър с увеличаване на честотата на ритъма. VDD режим на пейсинг

Атриовентрикуларното забавяне с изместване се характеризира с факта, че стойността му ще зависи от наличието на спонтанна или стимулационна активност на предсърдията. В случай на спонтанна предсърдна контракция и възприемане на P-вълната при зададена стойност на AV забавяне от 200 ms, PR интервалът се удължава с около 30 ms, P вълната се намира в AV интервала на забавяне поради факта, че отнема време за разпространение на вълната на деполяризация през предсърдния миокард. След пейсираща предсърдна контракция PR интервалът е по-къс от AV интервала на забавяне с 30 ms.

Ориз. 35.Схема, показваща съотношението на AV закъсненията след пейсмейк и открити предсърдни удари и промяна в AV закъснението

Сляп период (заглушаване) - период от време в двукамерен пейсмейкър, започващ от момента на прилагане на стимула в една камера. Слепият период е необходим, за да се предотврати кръстосано възприемане на електрически сигнали, които се появяват в противоположната камера: например, по време на вентрикуларна стимулация, стимулът може да се възприеме от предсърдния канал и обратно, което може да наруши работата на пейсмейкъра.

Слепият период на предсърдията - интервалът, започващ от момента, в който стимулът е приложен към вентрикула, е предназначен да предотврати възприемането на стимулите, приложени към вентрикула от предсърдния канал.

Слепият период на вентрикулите - интервалът, започващ от момента, в който стимулът е приложен към предсърдията, е предназначен да предотврати възприемането на стимули, приложени към атриума от вентрикуларния канал.

Превключване на режима (превключване на режима) - функция на двукамерни пейсмейкъри, която позволява при наличие на пароксизмални суправентрикуларни аритмии автоматично да превключва режимите на стимулация, което предотвратява честата вентрикуларна стимулация. Ако има функция за превключване на режима, се задава максималната стойност на скоростта на реакция при суправентрикуларна тахикардия. Ако честотата на суправентрикуларната тахикардия надвиши зададената максимална стойност, например 170 импулса в минута, пейсмейкърът превключва на VDI(R) или DDI(R) режим на пейсиране. При тези режими на стимулация се запазва откриването на спонтанна предсърдна активност, но няма възможност за прилагане на тригерен режим (P-контрол). При наличие на предсърден ритъм с по-ниска честота на отговор на суправентрикуларна тахикардия се прави обратен преход към първоначалните режими на пейсиране DDD или VDD. Ако функцията за превключване на режима е активирана, е възможно да се приложи честотна адаптация при програмиране на режимите VDIR или DDIR, което осигурява честотна адаптация в зависимост от физиологичните нужди на тялото.

Ориз. 36.Принципът на работа на функцията "превключване на режима" на двукамерен пейсмейкър в случай на пароксизъм на суправентрикуларна тахиаритмия

Честота на изглаждане (smoosing) - увеличаване на честотата на стимулация до нивото на максималната честота (вентрикуларно проследяване), при което се достига периодът на Венкебах.

Инхибиране на кръстосано говорене - с двукамерна стимулация, потискане на вентрикуларната стимулация поради възприемане на стимул от един електрод към друг.

Изходната блокада възниква поради наличието на висок праг на стимулация, при който импулсите от нормално функциониращ пейсмейкър не предизвикват възбуждане на сърцето.

Остра блокада на изхода - повишаване на прага на стимулация през първите два месеца след имплантирането на електрода поради развитието на локални асептични възпалителни процеси в контактната зона на електрода с ендокарда.

Хронична блокада на изхода - повишаване на прага на стимулация в късния следоперативен период поради образуването на изразена капсула на съединителната тъкан.

Дрен комплекс - комплекс, образуван поради активирането на миокарда на вентрикулите чрез спонтанен импулс и импулс от пейсмейкъра.

Псевдофузионен удар - комплекс, деформиран от неефективен стимулаторен импулс; по време или след вентрикуларна деполяризация, приложеният скок променя външния вид на QRS комплекса.

Диагностика на нарушения в системата за постоянна кардиостимулация

За извършване на адекватен контрол на системата за стимулация при пациенти с имплантирани пейсмейкъри е необходимо да се организира диспансерно наблюдение.

Наред с анализа на основните параметри и функции на системата ECS, специално внимание се обръща на клиничния статус на пациента, наличието на постоянни или периодични клинични признаци на дисфункция на ECS, връзката им с физическата активност: тахи- и/или брадиаритмии, замаяност и краткотрайна загуба на съзнание, увеличаване на стенокардните пристъпи, задух по време на натоварване и в покой, обща слабост и умора, неадекватно увеличаване на сърдечната честота в отговор на физическо натоварване. В случай на нарушения в системата за стимулация се появяват клинични признаци, подобни на тези, които са били преди имплантирането на пейсмейкъра.

Нарушения в системата за непрекъсната стимулация

Разграничете следните нарушения, свързани пряко с работата на EX: изчерпване на източника на енергия; нарушения в електронната верига; нарушения, свързани с промяна в чувствителността на EX; нарушения, свързани с провеждането на импулс между EX- и миокарда в резултат на дислокация на електрода; повишаване на прага на стимулация (изходен блок); пенетрация и перфорация на миокарда; повреда на изолацията на електрода.

Неизправностите на EKS възникват поради неизправност на системата за стимулация или програмиста, неправилно избрани параметри на стимулация, когато са изложени на външно електромагнитно поле - кардиоверсия. Честа причина за нарушаване на системата за стимулация е изчерпването на захранването на пейсмейкъра. Този проблем се проявява чрез намаляване на честотата с 5–6 импулса в минута, намаляване на амплитудата на стимула и увеличаване на продължителността на ECS стимула.

Смущенията в електронната верига на ECS се характеризират със запазване или отсъствие на ефективна стимулация при наличие на неравномерно увеличаване на интервалите между импулсите, което продължава дори при преминаване към асинхронен режим на стимулация (но намаляване на интервалите между възможни са стимули с увеличаване на честотата на стимулация). Неизправностите в електронната верига на EKS могат да бъдат комбинирани с нарушение на функцията за синхронизация, липса на реакция при програмиране и магнит.

При нарушаване на целостта на електрода е възможно пълното му счупване - нарушаване на целостта на проводника и изолацията (нарушаване на целостта на електрода - непълно счупване). ЕКГ признаците на фрактура на оловото са: неефективна стимулация при поддържане на стимули, нарушаване на редовността на интервалите между стимулите, промяна в полярността на стимулите в няколко отвеждания, комбинация от неефективна стимулация и промяна в амплитудата на артефакта, неефективна стимулация по време на вдишване и издишване. Когато позицията на тялото се промени, краищата на счупения електрод могат да съвпадат или да се разминават и ЕКГ може да редува ефективни и неефективни стимули. За да се изясни наличието на фрактура на електрода, е необходимо да се регистрира ЕКГ, докато седите, стоите, на височината на вдъхновение. ЕКГ признаците за неизправност на изолацията зависят от местоположението: увреждане на интракардиалната изолация или увреждане в близост до пейсмейкъра. При увреждане на интракардиалната изолация е възможна ефективна стимулация с нередовни интервали между стимулите, докато величината на артефакта в наложените комплекси не се променя, но се намалява при неналожени стимули. Ако изолацията е силно повредена в близост до ECS, възниква неефективна стимулация в комбинация със сензорни смущения, амплитудата на артефакта при наложени и неналожени стимули ще бъде достатъчна и с еднаква величина.

Разместването на електрода, по-често предсърдно, обикновено се случва през първия месец след операцията. ЕКГ картината зависи от местоположението на електрода в сърдечната кухина. Дислокацията на предсърдния електрод с неговото местоположение в предсърдната кухина се характеризира като правило със запазване на функцията за откриване, независимо от ефективността на стимулацията. С дислокацията на вентрикуларния електрод с местоположението му в кухината на дясната камера е възможно да се поддържа ефективността на стимулацията с промяна във вектора и морфологията на QRS комплексите, изместването на вентрикуларния електрод в горния или долна празна вена води до неефективна стимулация. ЕКГ проявите по време на дислокация на електрода зависят от етапа: в началния етап, на фона на ефективна стимулация, откриването е нарушено и впоследствие възниква неефективна стимулация с нарушено усещане. Неизправностите в електронната верига на пейсмейкъра също се характеризират с неефективна стимулация с нарушено откриване, но когато електродът се размести, се поддържа постоянна базова честота на стимулация. ЕКГ моделът на електродната дислокация се характеризира с: периодично редуване на наложени комплекси
и неотговарящи стимули, флуктуации на прага на стимулация, промени в стимулацията с движение на тялото, неефективна стимулация, обръщане на векторната посока и морфология
QRS комплекс.

Увеличаването на прага на стимулация възниква поради дислокация на електрода, ефекта на антиаритмичните лекарства и други причини; диагнозата се установява въз основа на изключването на други смущения в системата за стимулация. ЕКГ картината с повишаване на прага на стимулация е подобна на тази, наблюдавана при дислокация на електрода: интермитентна стимулация с правилно редуване на наложени комплекси с неотговарящи стимули, неефективна стимулация.

Нарушенията в откриването на EKS възникват поради изтощаване на батерията, непълно и пълно счупване на електрода, дислокация на електрода, с намаляване на чувствителността на EKS в нормално функционираща система. Намаляването на амплитудата на сърдечния сигнал до ниво под чувствителността на EKS може да се дължи на хиперкалиемия, фармакотерапия за инфаркт на миокарда. Нарушаването на детекцията поради намаляване на чувствителността на пейсмейкъра или намаляване на амплитудата на сърдечния сигнал води до нарушаване на синхронизацията и конкуренцията на ритмите.

Свръхчувствителността на пейсмейкъра възниква поради реакцията на пейсмейкъра към електромагнитни смущения, възприемането на P, R или T вълни, които могат да променят честотата на стимулация и да нарушат функцията за синхронизация. Сензорът на Р-вълната е рядък, Т-вълната е по-често при предсърдна стимулация. ЕКГ показва удължаване на интервала с 500-600 ms между стимулите, което съответства на времето от началото на предсърдната деполяризация до края на камерната деполяризация. При предсърдно стимулиране е възможно и възприемането на вълната R. ЕКГ показва увеличение на интервала между стимулите за времето от началото на вълната P до вълната R. При вентрикуларна стимулация възприемането на вълните T и U по-често се отбелязва, което се проявява в увеличаване на интервала между стимулите със стойността на QT интервала и вероятно поради наличието на по-висока амплитуда на тези вълни в наложения комплекс.

Инхибирането от миопотенциала на гръдните мускули възниква поради възприемането на мускулния потенциал. Амплитудата на миопотенциалите е 3 mV, амплитудата на ECS стимула е 2–4 mV, ECS може да възприеме миопотенциалите и временно да спре стимулацията, което може да е причина за синкоп. Паузите, които се образуват по време на дълбоко вдишване, с продължителност над 450 ms, са характерни за инхибиране от мускулите на диафрагмата. Инхибирането на миопотенциала възниква само при активна мускулна контракция и се показва чрез комбинация от извършване на определени движения и спиране на стимулацията. На ЕКГ с инхибиране от миопотенциалите се отбелязва изчезването на ECS стимулите, спонтанната активност на вентрикулите може да бъде запазена или отсъстваща. Ако при двукамерен EKS възприемането на миопотенциалите се извършва само през предсърдния канал, може да възникне медиирана суправентрикуларна EKS-тахикардия, при наличие на вентрикулоатриална проводимост е възможно развитието на кръгова тахикардия (миопотенциално задействане).

Ориз. 37.Миопотенциално задействане от потенциалите на скелетните мускули. ЕКГ пациент К., 65 години, двукамерен пейсмейкър EKS444

Намаляване на скоростта на пейсинг под изходната линия показва инхибиране на миопотенциала или разреждане на батерията на пейсинг.

Данните от тестването на системата за непрекъсната пейсинг позволяват да се оценят зададените режими и параметри на стимулация, съотношението на предсърдната, камерната стимулация и дела на спонтанната сърдечна честота, енергийния капацитет и импеданса на батерията на устройството, измерване на импеданса на електрода в уни- и биполярни режими, праговете на стимулация за канала в уни- и биполярни режими, амплитудите на спонтанните P и R вълни в уни- и биполярни режими, получаване на информация за броя и продължителността на епизодите на превключване на режимите на стимулация, анализ на функция на честотно-адаптивния сензор. Получените данни позволяват да се оцени атриовентрикуларната синхронизация, честотата на предсърдните и камерните екстрасистоли, наличието на епизоди на пейсмейкърна тахикардия и ефективността на антиаритмичната терапия.

Рентгеновата диагностика позволява да се провери нарушението на изолацията на електродите, счупванията и дислокацията на електродите, да се диагностицират усложнения, свързани с имплантирането на електродите.

По този начин диагностицирането на нарушения в постоянната ECS система трябва да бъде комплексно.

ЕКГ с непрекъснато кардиостимулиране

Методът за наблюдение на функционирането на системата за стимулация е електрокардиографията. Регистрирането на ЕКГ в 12 отвеждания е задължително при пациенти с имплантирани пейсмейкъри. ЕКГ оценява скоростта и ефективността на стимулацията, адекватността на наложения ритъм и способността за възприемане на спонтанна предсърдна и камерна активност. EX импулсът, записан на ЕКГ под формата на вертикална линия, се нарича EX стимулационен артефакт. Интервалът между вертикалната линия на артефакта на EKS стимул и последващия QRS комплекс обикновено не надвишава няколко милисекунди, удължаването на този интервал показва забавяне на импулсната проводимост на фона на инфаркт на миокарда на предната стена на лявата камера, Ангина на Prinzmetal, проаритмичен ефект на антиаритмичните лекарства. Диагнозата на видовете изкуствен камерен комплекс (IVH) се основава на посоката на електрическата ос на сърцето (EOS) и морфологията на IVH в гръдните отвеждания. При дясната вентрикуларна стимулация конфигурацията на QRS комплекса има формата на блокада на левия клон на His снопа с EOS отклонение наляво (-60 ... -70 градуса), при левокамерна стимулация, конфигурацията на QRS комплексът има формата на блокада на десния клон на His снопа. Промяната в EOS (нормална позиция или отклонение вдясно) на типовете ILC в динамиката може да показва дислокацията на електрода. Изместването на дисталния край на електрода към изходния тракт на дясната камера е придружено от появата на Q вълна в отвеждания I и AVL. Перфорацията на интервентрикуларната преграда се проявява чрез отклонение на EOS надясно и появата на високи R вълни в отвеждания V1 - V3.

Анализирайки амплитудата и оста на артефакта на стимулите, полярността в динамиката, може да се разпознае изолационен дефект, при който има увеличение на амплитудата на пика в двукамерен пейсмейкър или частична фрактура на електрода, при които се наблюдава намаляване на амплитудата на пика на фона на увеличаване на интервалите на стимулация. ЕКГ дава информация за целостта на електродите и тяхното положение. Ако целостта на електрода е нарушена, има промяна в оста на артефакта на стимула в две или повече отвеждания, неефективна стимулация, вероятно в комбинация с намаляване на амплитудата на импулса, ЕКГ динамика с промяна в позицията на тялото . Разместването или счупването на електрода води до появата на брадикардия, свързана с промяна в позицията на тялото.

Принципи на интерпретация на ЕКГ

1. Необходимо е да се оцени естеството на ритъма: собствен ритъм, собствен ритъм с периодично активиране на пейсмейкъра, наложен ритъм.
2. Определете стимулираните камери.
3. Определете камерите, които да бъдат открити.
4. Определете програмираните интервали на пейсиране (VA, AV, VV) въз основа на артефакти на предсърдно (A) и камерно (V) пейсмиране.
5. Определете стимулирания EX режим.
6. Изключете наличието на ECS дисфункция и наличието на ECS-медиирани аритмии.

Намаляването на интервала между началото на предсърден или камерен ритъм и стимула до стойност под базовия интервал на пейсмейк (след първия спонтанен ритъм, сумата от изходния интервал на пейсмейк и хистерезис) показва пейсиране в един от предсърдно-синхронизираните пейсмейки режими (VAT, VDD, DDD) или адаптивна стимулация (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Увеличаването на интервала между началото на предсърдния или камерния комплекс и стимула до стойност над базовия интервал (след първия спонтанен комплекс – сумата от базовия пейсинг интервал и хистерезис) е признак на свръхчувствителност към EKS.

Асинхронното VOO или VVI пейсиране с бифокално пейсиране може да показва нарушен предсърден сензор и предсърдна честота, надвишаваща горната граница.

ЕКГ ви позволява да оцените състоянието на коронарната циркулация. Ако има спонтанен ритъм, няма проблеми.

Симптом на Sodi-Pallares: в случай на миокарден инфаркт на предната септална локализация на фона на блокада на левия крак на снопа His, появата на малка Q вълна в отвеждания I, AVL, V5-V6.

Сигнал на Кастеланос: при пациенти с миокарден инфаркт на предната преграда при пациенти с имплантиран пейсмейкър, появата на Q зъбец (подобно на знака на Sodi-Pallares).

Симптом на Кабрера: при инфаркт на миокарда, наличието на назъбвания на отрицателния изкуствен камерен комплекс в отвеждания V2 - V5; възможно е да се използва назъбването на положителния изкуствен вентрикуларен комплекс като еквивалент на знака на Кабрера.

Синдром на Chatterjee: промяна в крайната част на спонтанния вентрикуларен комплекс (депресия на ST-сегмента и инверсия на Т-вълната). Най-изразените промени в отвеждания II, III, AVF, V2 - V6 по време на ендокардна стимулация на дясната камера, с миокардна стимулация на лявата камера - промени в отвеждания I, AVL, V3 - V6, реципрочни прояви в отвеждания II, III, AVF.

За медицински и трудов преглед, независимо от режима на ЕКС, се провеждат стрес тестове. Критерият за работоспособност е толерантност към физическо натоварване от 75 W или повече. При пациенти с двукамерна и вентрикуларна стимулация при наличие на ИАХ няма надеждни ЕКГ критерии за миокардна исхемия, което не позволява повишаване на нивото на физическа активност до субмаксимални. При пациенти с ритмо-адаптивни пейсмейкъри се прави стрес тест, по време на който
активиране на сензора до честота на стимулация от 80-100 импулса в минута с установяване на определено съотношение честотна характеристика / натоварване и програмиране на началото и края на честотната характеристика.

Дисфункция на пейсмейкъра

Обвързващо нарушение. На ЕКГ, постоянно или временно извън рефрактерния период на миокарда, зад артефакта на стимулацията няма предсърдни деполяризационни комплекси (P вълни в AAI режим) или вентрикули (QRS комплекси в VVI режим). С двукамерен пейсмейкър ЕКГ може да покаже предсърдни или вентрикуларни артефакти на стимул без последващи комплекси на деполяризация и комплекси на спонтанно освобождаване, заместващ ритъм или асистолия. Нарушение на налагането може да възникне поради неправилно зададени EKS параметри. При критично повишаване на прага на стимулация, неговата стойност надвишава зададените параметри на стимулиращия импулс, като амплитуда и продължителност. Възможно е повишаване на прага на стимулация поради физиологични (исхемия, застойна сърдечна недостатъчност, метаболитна ацидоза, метаболитна алкалоза, електролитни нарушения, хиперкалцемия, хипотиреоидизъм, хипергликемия) или фармакологични (хинидин, прокаинамид, лидокаин, дизопирамид, флекаинид, пропафенон, пропранолол, кордарон, верапамил, изопротеренол, адреналин и норепинефрин, глюкокортикоиди и минералкортикоиди) фактори. Увеличаването на прага на стимулация може да се дължи на изместване на стимулиращия електрод, повреда на електрода, нарушаване на неговата изолация, перфорация на миокарда, изчерпване на източника на енергия.

Фиг.38.Периодична неефективна камерна стимулация. ЕКГ пациент М., 73 години, диагноза: фрактура на проводника на ендокардния електрод

Нарушаването на откриването се характеризира с факта, че пейсинга се извършва в асинхронен режим. На фона на спонтанната дейност на сърцето възниква наложена деполяризация на съответната камера, което води до появата на неправилен ритъм: наложен се наслагва върху собствения ритъм. Конкуриращата предсърдна стимулация се записва на ЕКГ, ако предсърдното усещане е нарушено по време на стимулация в режим AAI и ако вентрикуларното усещане е нарушено по време на стимулация в режим VVI, се отбелязва конкурентна камерна стимулация. Нарушение на откриването може да възникне поради намаляване на амплитудата на P или R вълната в резултат на неправилно зададена чувствителност на пейсмейкъра, както и при наличие на причини, които причиняват нарушение на налагането.

Ориз. 39.Нарушаване на чувствителността на EX-на вентрикуларния канал. ЕКГ на пациент Р., 59 години

Блокирането от миопотенциалите възниква поради факта, че миопотенциалите, произтичащи от движенията на ръцете, могат да бъдат открити като потенциали от миокарда и са в състояние да блокират стимулацията; интервалите между комплексите стават различни и ритъмът е грешен.

Ориз. 40.Синдром на инхибиране на EKS от потенциала на скелетните мускули. ЕКГ пациент В., 66 години

При движение на лявата ръка (от страната на имплантирания пейсмейкър) има паузи с максимална продължителност до 4,4 s, предизвикващи силно замаяност и пресинкоп.

Свръхчувствителността на пейсмейкъра се характеризира с това, че след подходящ интервал в очакваното време не се извършва стимулация. R, P вълните, T и U вълните, както и миопотенциалите могат погрешно да се възприемат като деполяризация - в този случай броячът на времето на пейсмейкъра се нулира. Свръхчувствителността на ECS възниква поради неадекватно програмиране на ECS. За да се реши този проблем, е необходимо да се препрограмира рефрактерният период или чувствителността на пейсмейкъра.

Аритмии, дължащи се на пейсмейкъра

Пейсмейкърната камерна екстрасистола се предизвиква от електрическа стимулация на сърцето, характеризираща се с наличието на монотопни и мономорфни екстрасистоли, които намаляват на брой или изчезват напълно при изключване на имплантирания пейсмейкър.

Ориз. 41.Вентрикуларен екстрасистол на пейсмейкър. ЕКГ пациент П., 85 години

Тахикардия, предизвикана от суправентрикуларен стимулатор (медиирана от стимулация тахикардия) възниква, когато пациенти с двукамерен стимулатор развият предсърдна тахиаритмия (предсърдна тахикардия, предсърдно мъждене или предсърдно трептене). Честата предсърдна деполяризация с проводимост 1:1 към вентрикулите се открива от пейсмейкъра и задейства вентрикуларна стимулация.

Безкрайна кръгова тахикардия (endlessloop тахикардия) възниква при пациенти с двукамерен пейсмейкър. Механизмът на възникване на безкрайна кръгова тахикардия е свързан с ретроградна VA проводимост. Откриването на предсърдно възбуждане поради ретроградно провеждане на импулс предизвиква стимулация на вентрикулите, от които импулсът отново се провежда към предсърдията - така кръгът на повторно влизане се затваря. Кръговите тахикардии на пейсмейкъра се спират чрез препрограмиране: намаляване на чувствителността на предсърдния канал и изключване на биопотенциалите на предсърдията, увеличаване на посттрикуларния предсърден рефрактерен период, превключване на стимулация към режими DDI, DVI, VVI. С помощта на външен магнит, приложен към проекцията на EKS, се извършва преход към режим DOO, но при отстраняването му тахикардията се повтаря.

Ориз. 42.Индукция на PMT при пациент с двукамерен пейсмейкър с удължаване на AV забавяне (активирана функция "хистерезис на AV забавяне") и критично скъсяване на PVARP

Ориз. 43.Схема на формиране на безкрайна кръгова тахикардия на пейсмейкъра "Furious" стимулатор (runaway пейсмейкър) - нарастваща честота на наложения ритъм.

Определяне на зависимостта на пациента от ЕХ. Към момента няма общоприети критерии за относителна и абсолютна зависимост на пациента от пейсмейкъра. При провеждане на медико-трудов преглед критерият за абсолютна зависимост от пейсмейкъра е наличието на асистолия за повече от 3 секунди, която възниква при изключване на пейсмейкъра. Критерият за относителна зависимост от пейсмейкъра е наличието на асистолия от 2 до 3 s, последвана от появата на ектопичен заместващ ритъм до 40 импулса в минута. Клиничните прояви на зависимостта на пациента от пейсмейкъра са признаци на влошаване на церебралния, коронарен или системен кръвоток. Определянето на зависимостта на пациента от ECS се извършва под непрекъснат телеметричен контрол с ЕКГ регистрация. EKS се прехвърля в режим VVI (VOO) с базова честота на стимулация и последващо стъпаловидно намаляване на честотата, но не по-малко от 30 импулса в минута, докато стимулацията бъде потисната от собствения си ритъм. Оценяват се източникът и честотата на вътрешния ритъм. Ако състоянието на пациента се влоши, развие се синкоп или настъпи циркулаторна недостатъчност, временно стимулацията се спира и се възстановява основната честота на стимулация.

Магнитният тест се използва за определяне на функционирането на пейсмейкъра и състоянието на захранването. При наличие на спонтанна електрическа активност EKS е в режим на проследяване, управление. Външен магнит, приложен към тялото на имплантирания пейсмейкър, го кара да премине в асинхронен режим на стимулация. Честотата на стимулация по време на магнитния тест е по-висока от изходната и е до 100 импулса в минута. Намаляването на честотата на стимулация до скоростта, посочена в паспорта на ECS, е индикатор за подмяната на ECS, увеличението с повече от 5 импулса в минута показва повреди в електронната верига на ECS.

Ориз. 44.Магнитен тест за проследяване работата на камерния пейсмейкър. Преминаване на пейсмейкъра в режим V00 с честота 100 импулса / мин. ЕКГ на пациент Р., 74 години, пейсмейкър EKS-501

Синдром на пейсмейкър. Първо описано от T. Mitsui и др., през 1969 г.: те съобщават за пациент, който е имал замаяност, задух и студена пот на фона на имплантиран пейсмейкър. Авторите определят това явление като "синдром на пейсмейкиране" и тези симптоми се разглеждат като следствие от неадекватна честота на пейсмейк, която не осигурява оптимален сърдечен индекс. По-късно, през 1991 г., H. Schuller и J. Brand дефинират EKS синдрома. Характеризира се с наличието на симптоми, които се появяват при пациенти на фона на постоянна пейсмейка поради неадекватна синхронизация на предсърдните и камерните контракции. EKS синдром е комплекс от клинични признаци, илюстриращи както диастолна, така и систолна миокардна дисфункция (хипотензивни реакции, умора, обща слабост, ангина пекторис, задух при усилие и в покой, пулсация на югуларните вени, развитие на циркулаторна недостатъчност, неврологични нарушения) , в зависимост от неблагоприятните хемодинамични и/или електрофизиологични последици от камерната стимулация. Въпреки това, не е задължително всички клинични признаци да присъстват при отделен пациент, EKS синдромът може да има изтрити форми и да остане незабелязан поради наличието на леки или периодични симптоми. Признаците на лек EKS синдром включват пулсация на югуларните вени, умора, слабост, умора, сърцебиене, замайване, кашлица, тежест в гърдите. При наличие на умерено изразен синдром се отбелязват ангина пекторис, кардиалгия, задух по време на физическо натоварване, главоболие, световъртеж. При тежко изразяване на синдрома на пейсмейкъра са възможни пресинкоп и синкоп, пациентите могат да се почувстват още по-зле по време на стимулация в режим VVI, отколкото преди имплантирането на пейсмейкъра. Най-често клиничните прояви на синдрома на EKS се появяват в режим на еднокамерна VVI стимулация. Физиологичните видове стимулация, поддържащи или възстановяващи атриовентрикуларната синхронизация, допринасят за предотвратяването на EKS синдром.

Развитието на EKS синдром се дължи на хемодинамични механизми. Поради липсата на атриовентрикуларна синхронизация в режим на еднокамерна камерна VVI стимулация, хемодинамичният ефект на предсърдната систола за осигуряване на адекватен сърдечен дебит отпада, достигайки до 35% от ударния обем, което води до намаляване на сърдечния дебит, увеличаване на крайния диастоличен размер на лявата камера и увеличаване на размера на лявото предсърдие. Вентрикуларната стимулация, която не е синхронизирана с предсърдията, води до предсърдно свиване при затворени трикуспидални и митрални клапи, което води до повишено вътрепредсърдно налягане. Това допринася за развитието на белодробна хипертония, прогресията на циркулаторната недостатъчност и намаляването на дихателната функция. Повишаването на интраатриалното налягане и налягането в белодробната артерия води до регургитация на кръвта от вентрикулите към предсърдията, което допринася за намаляване на общото периферно съпротивление, ударния обем и развитието на хипотония с различна тежест с увеличаване на синкопа. Развитието на циркулаторен рефлекс, който намалява венозния тонус и намалява венозното връщане на кръвта към сърцето с повишаване на налягането в лявото предсърдие, е една от причините за артериална хипотония. Развитието на синдрома на пейсмейкъра също се дължи на запазването на вентрикуло-атриалната проводимост (VA) с ретроградно предсърдно възбуждане по време на стимулация. По време на вентрикуларна стимулация с патология на синусовия възел се открива спонтанна ретроградна предсърдна активация при 40–90% от пациентите, с напреднал AV блок - при 50–60% от пациентите. Докато се поддържа вентрикуло-атриална проводимост, намаляването на систоличното налягане се възприема от предсърдните барорецептори и повишава тонуса на симпатиковия нерв и концентрациите на катехоламини, последвано от алфа-медиирана вазоконстрикция. Намаляването на сърдечния индекс и кръвното налягане при AV диссинхрония по време на стимулация в режим VVI насърчава компенсаторната адаптация на симпатиковата нервна система и причинява нейния висок симпатиков тон. Синдромът на EKS може да се формира по време на стимулация в режим VVIR в следните ситуации: при пациенти с хронотропна недостатъчност, с наличие на нормален синусов ритъм в покой - по време на физическо натоварване поради неадекватно увеличаване на честотата на синусовия ритъм и включването на камерна стимулация с ретроградно провеждане; с непрекъсната вентрикуларна стимулация и поддържане на ретроградна проводимост по време на натоварване; при наличие на динамична ретроградна VA проводимост: блокирана в покой и възстановяване по време на физическо усилие на фона на висок симпатиков тонус, или обратното: синдромът на EKS, наблюдаван в покой, може да изчезне по време на тренировка, ако честата вентрикуларна стимулация блокира VA проводимостта. По този начин най-често се отбелязва развитието на пейсинг синдром с клинични прояви, съответстващи на умерена и тежка степен със запазена ретроградна вентрикулоатриална проводимост, на фона на стимулация в режим VVIR, което е демонстрирано в много проучвания.

Синдромът на пейсиране с физиологични режими на пейсиране (предсърдно или двукамерно), които осигуряват AV синхронизация, е по-рядко срещан, когато продължителността на програмираното AV забавяне PR ≥ 200 ms, когато пейсира в режими DDI или DDIR (с различни PR интервали), когато се превключва пейсингът режим от DDIR до VVIR, със синусова брадикардия, по-малка от базовата честота на пейсиране. Възможно е да се развие синдром на пейсиране поради наличието на повишена предсърдна латентност на фона на пейсинг в режим DDD. Предсърдната латентност е интервалът от време между стимула, приложен към атриума, и началото на P вълната, докато по-често латентността не надвишава 20–40 ms, нейното удължаване с повече от 40 ms показва увеличение на латентността. EKS синдромът се елиминира чрез възстановяване на AV синхронизацията. За да се елиминира синдромът на ECS, е необходимо да се промени режимът на стимулация: преминаване към „физиологични“ режими на стимулация AAI, DDD, DDI, VDD, при пациенти със SSSU или преходни нарушения на AV проводимостта при наличие на собствен ритъм с честота надвишаваща 60 bpm, необходимо е да се промени основната честота на стимулация с функция за хистерезис, ретроградна корекция на проводимостта. Появата на пейсинг синдром е свързана не само с ретроградна проводимост, но може да се формира и при пациенти с адаптивен към скоростта пейсинг, когато скоростта на предсърдната стимулация на фона на стимулация в режим AAIR в отговор на натоварването надвишава вентрикуларната контракция честота, което допринася за асинхронно свиване на сърдечните камери поради развитието на AV блокада и изисква намаляване на реакцията на ECS към физическо натоварване. В заключение, обобщавайки резултатите от множество клинични проучвания, можем да заключим, че физиологичната електрокардиотерапия (еднокамерна предсърдна или двукамерна стимулация), за разлика от еднокамерната стимулация в режим VVI, при която атриовентрикуларната синхронизация е нарушена, помага за предотвратяване прогресията на сърдечната недостатъчност, подобрява преживяемостта и качеството на живот на пациенти с брадисистолни форми на сърдечни аритмии и проводни нарушения. На ЕКГ при синдром на EKS има дългосрочно съвпадение на P вълните с изкуствени камерни комплекси, което показва едновременното свиване на предсърдията и вентрикулите със затворени митрални и трикуспидални клапи. Ретроградната вентрикулоатриална проводимост се идентифицира чрез наличието на отрицателна Р вълна в отвеждания II, III, AVF и положителна Р вълна в отвеждане AVR. Интервалът ST-A (време за провеждане на VA) от стимула на пейсмейкъра до атриума е 200 ms или повече. Ретроградното вентрикулоатриално провеждане на импулси в предсърдията по време на уязвимия период може да предизвика предсърдно мъждене; ако VA проводимостта се забави с повече от 240 ms, може да се образува реципрочен комплекс на пейсмейкъра.

Основната задача на електрокардиотерапията при пациенти с брадисистолични форми на сърдечна аритмия и проводимост е да осигури адекватна честота на ритъма при хронотропна недостатъчност, да възстанови или поддържа адекватна атриовентрикуларна синхронизация. Това е понастоящем приетата концепция за физиологичен пейсинг.

Съществуват следните видове режими на непрекъснато пейсиране при пациенти с брадисистолични форми на сърдечни ритъмни и проводни нарушения.

1. При пациенти със ССЗ без нарушения в AV проводимостта е препоръчително да се използва непрекъснато еднокамерно предсърдно адаптивно пейсиране за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот.

2. При пациенти със SSSU, ако имат признаци на нарушение на AV проводимостта, е препоръчително да се използва непрекъсната двукамерна ритмо-адаптивна стимулация за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот.

3. При пациенти с изолирани нарушения на атриовентрикуларната проводимост и блокада на интравентрикуларната проводимост в системите His-Purkinje е препоръчително да се използва непрекъсната двукамерна пейсация за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот.

4. При пациенти с хронично предсърдно мъждене, за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот, е препоръчително да се използват постоянни пейс системи с честотно-адаптивна функция.

ТЕСТОВЕ

Изберете един или повече верни отговора.

1. СИМПТОМИЧНАТА ХРОНОТРОПНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРИ ССЗ Е:

1) индикация за имплантиране на пейсмейкър от клас I;
2) индикация за имплантиране на пейсмейкър клас IIb;
3) индикация за имплантиране на пейсмейкър IIа клас;
4) не е индикация за имплантиране на пейсмейкър.

2. ВЪЗМОЖНОСТТА ЗА ОТКРИВАНЕ НА КАМЕРНИ ЕКСТРАСИСТОЛИ И РЕСТАРТИРАНЕ НА ИНТЕРВАЛ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ ОТ КАМЕРНИЯ КАНАЛ НА ПЕЙСЪРА Е НАЛИЧНА В РЕЖИМ НА ПЕЙСЪН:

1) DDD;
2) ДДС;
3) VDD;
4) DDI.

3. ПОКАЗАНИЯ ЗА ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПЕЙСЪРСИ КЛАС I СА:

1) AV блок II степен I и II тип при наличие на симптоматична брадикардия;
2) асимптоматична блокада на краката на снопа His при наличие на AV блокада от първа степен;
3) дисфункция на синусовия възел при наличие на минимално тежки симптоми със сърдечна честота в будно състояние под 40 удара / мин;
4) периодична блокада на краката на снопа на His.

4. ТРИГЕРЪТ Е РЕЖИМЪТ НА ТЕМПО:

1) AAI;
2) ДДС;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. АМПЛИТУДАТА НА ПЕЙСЪР ПЕЙСЪР ПО ВРЕМЕ НА ПОСТОЯННА ПЕЙСЪМ ТРЯБВА ДА НАДВИШАВА ПРАГА НА СТИМУЛАЦИЯ СЪС:

1) 200%;
2) 100%;
3) трябва да бъде равен на прага на стимулация.

6. СИНДРОМЪТ НА МИОПОТЕНЦИАЛНОТО ИНХИБИРАНЕ НА ПЕЙСЪР МОЖЕ ДА БЪДЕ ЕЛИМИНИРАН:

1) намаляване на чувствителността на EX;
2) увеличаване на рефрактерния период на EX;
3) повишаване на чувствителността на ЕХ;
4) препрограмиране на EX-в асинхронен режим.

7. КОГАТО ПЕЙСЪМЪР РАБОТИ С ОСНОВНА СКОРОСТ НА ПЕЙСЪН ОТ 60 IMP/MIN И ХИСТЕРЕЗИСНАТА ФУНКЦИЯ Е РАВНА НА 250 MS, EX ще РАБОТИ КАКТО СЛЕДВА:

1) интервалът на проследяване ще бъде 1250 ms, честотата на стимулация е 48 imp/min;
2) интервалът на проследяване ще бъде 1250 ms, честотата на стимулация е 60 imp/min;
3) интервалът на проследяване ще бъде 1000 ms, честотата на стимулация ще бъде 48 импулса/мин.

8. СЕНЗОР ЗА АДАПТАЦИЯ НА ЧЕСТОТАТА EX АКСЕЛЕРОМЕТЪР ПОЗВОЛЯВА:

1) промяна на честотата на сърдечната стимулация в зависимост от тежестта на движението напред на тялото на пациента;
2) промяна на честотата на сърдечната стимулация в зависимост от интензивността на механичните вибрации на тялото на пациента;
3) промяна на честотата на сърдечната стимулация в зависимост от дихателната честота на пациента.

9. ПРЕДСЪРНОТО СТИМУЛИРАНЕ В РЕЖИМА "ПРИ ПОИСКВАНЕ" СЕ ИЗВЪРШВА С ДВУКАМЕРНИ РЕЖИМИ НА СТИМУЛИРАНЕ:

1) DDD;
2) ДОО;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) ДДС.

10. КОГАТО МАГНИТ СЕ ПРИЛОЖИ КЪМ ОБЛАСТТА НА ЛЕГЛОТО EX ПЕЙСЪР:

1) изключете напълно;
2) ще премине в асинхронен режим с честота на стимулация по-малка от базовата;
3) ще премине към асинхронен режим с честота на стимулация, по-голяма или равна на базовата линия;
4) ще продължи да работи в определения режим, тъй като е защитен от външно електромагнитно излъчване.

11. ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РАЗВИТИЕТО НА КРЪГОВА ТАХИКАРДИЯ НА ПЕЙСЪМА Е НЕОБХОДИМО:

1) увеличаване на продължителността на AV интервала EX;
2) намаляване на чувствителността на предсърдния канал EX;
3) увеличаване на продължителността на пост-трикуларния предсърден рефрактерен период на EX;
4) увеличаване на продължителността на вентрикуларния рефрактерен период на EX.

12. ПАУЗИ В РАБОТАТА НА ПЕЙСМЕЙКЪРЪЛА МОЖЕ ДА ВЪЗДУХАТ КОГАТО:

1) синдром на инхибиране на миопотенциала;
2) инхибиране на пейсмейкъра от Т вълната;
3) инхибиране на пейсмейкъра от U вълната;
4) счупване на токопроводника на електрода;
5) нарушение на електронната верига на пейсмейкъра;
6) миопотенциален задействащ синдром.

13. КОГАТО ЛИТИЕВОТО ЗАХРАНВАНЕ НА ПЕЙСМЕЙКЪРА Е ИЗЧЕРПАНО:

1) намаляване на основната честота на стимулация;
2) намаляване на магнитната честота на стимулация;
3) увеличаване на основната честота на стимулация;
4) увеличаване на продължителността на EX-стимула;
5) намаляване на продължителността на EX-стимула.

14. ИМПЛАНТАЦИЯ EX С АДАПТИРАНЕ НА ЧЕСТОТАТА Е ПОКАЗАНА, КОГАТО:

1) дисфункция на синоатриалния възел;
2) пълен AV блок;
3) комбинация от пълна AV блокада с хронична форма на предсърдно мъждене (синдром на Фредерик).

15. ИМПЛАНТАЦИЯ НА ДВУКАМЕРЕН ЕХ Е ПОКАЗАН КОГАТО:

1) пълен AV блок;
2) дисфункция на синоатриалния възел;
3) AV блок II степен;
4) комбинация от AV блокада с хронично предсърдно мъждене;
5) AV блок II и III степен.

ОТГОВОРИ НА ТЕСТОВЕ

1. Отговор 1). Симптоматичната хронотропна недостатъчност при SSSU е индикация за имплантиране на пейсмейкър клас I.

2. Отговори 1) и 3). При пейсиране в режим P-control, възможността за откриване на вентрикуларни екстрасистоли от вентрикуларния канал на пейсмейкъра и рестартиране на интервала на проследяване по вентрикуларния канал на пейсмейкъра след открита вентрикуларна екстрасистола е възможна с режимите на пейсмейкър VDD и DDD.

3. Отговори 1) и 4). Показания за имплантиране на пейсмейкър от клас I са AV блок II степен I и II тип при наличие на симптоматична брадикардия, както и интермитентна блокада на снопа на His.

4. Отговори 2), 3) и 4). Режимите на задействане на темпото са режими ДДС, DDD и VDD.

5. Отговор 2). Амплитудата на стимула на пейсмейкъра по време на непрекъсната пейсмейка трябва да има 100% излишък над прага на стимулация.

6. Отговори 1) и 4). Синдромът на инхибиране на миопотенциала може да бъде елиминиран чрез намаляване на чувствителността на пейсмейкъра, както и чрез препрограмиране на пейсмейкъра в асинхронен режим.

7. Отговор 2). Когато пейсмейкърът работи с базова скорост от 60 ppm и функцията за хистерезис от 250 ms е активирана, интервалът на проследяване ще бъде 1250 ms, а скоростта на пейсмейк ще бъде 60 ppm.

8. Отговор 1). Сензорът за честотна адаптация EX-акселерометър ви позволява да променяте честотата на сърдечната стимулация в зависимост от тежестта на движението напред на тялото на пациента.

9. Отговори 1) и 3). С двукамерен пейсмейкър предсърдната стимулация в режим „при поискване“ ще се извършва само в режимите DDD и DDI.

10. Отговор 3). Когато се приложи магнит към областта на леглото на пейсмейкъра, пейсмейкърът ще премине в режим на асинхронна стимулация с честота на стимулация, по-голяма или равна на базовата линия, в зависимост от модела на пейсмейкъра.

11. Отговор 3). За да се предотврати развитието на кръгова тахикардия на пейсмейкъра, е необходимо да се увеличи продължителността на пост-трикуларния атриален рефрактерен период на пейсмейкъра.

12. Отговори 1), 2), 3), 4) и 5). Паузите в работата на пейсмейкъра могат да възникнат поради всички горепосочени причини, с изключение на синдрома на задействане на миопотенциала.

13. Отговори 1), 2) и 4). С изчерпването на литиевия източник на енергия се наблюдава намаляване на основната честота на стимулация, намаляване на магнитната честота и увеличаване на продължителността на стимула на пейсмейкъра.

14. Отговори 1) и 3). Имплантирането на честотно-адаптивен пейсмейкър е показано при дисфункция на синусовия възел и комбинация от пълен AV блок с хронично предсърдно мъждене (синдром на Фредерик).

15. Отговори 1), 2), 3) и 5). Имплантирането на двукамерен пейсмейкър е показано за всички горепосочени аритмии, с изключение на комбинацията от AV блокада с хронично мъждене.

1. Клинична аритмология / Ed. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С 325.
2. Болести на сърцето по Браунвалд. Ръководство за сърдечносъдова медицина. М.: Рийд-Елсивър, 2010. С. 379–381.
3. Бредикис Ю. Ю., Дрогайцев А. Д., Стирбис П. П. Програмируема сърдечна стимулация. М.: Медицина, 1989. С. 145.
4. Григоров Г. Г., Вотчал Ф. Б., Костилева О. В. Електрокардиограма с изкуствен пейсмейкър. М.: Медицина, 1990. С. 256.
5. Козлов В. П., Акчурин Р. С., Грудцин Г. В., Коробкова И. З. Електрическа монополярна вентрикуларна стимулация на сърцето: диагностика на усложнения: практически препоръки. М .: Издателство Старко, 1998. С. 125.
6. Мужика Ж., Егоров Д. Ф., Баролд С. Нови перспективи в темпото. Санкт Петербург: Силван, 1995. С. 245.
7. Podlesov A. M. Лечение на пациенти с имплантирани пейсмейкъри: Учебник. Санкт Петербург, 1999. С. 35.
8. Юзвинкевич С. А. Възможности за програмиране на атриовентрикуларно забавяне на пейсмейкъри при лечение на сърдечна недостатъчност Бюлетин по аритмология. 2004. № 37. С. 20–24.
9. Юзвинкевич С. А. Електрокардиотерапия за хипертрофична кардиомиопатия. Клинична аритмология / Ed. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Вентрикуларна помпена функция и стимулация: физиологична и клинична интеграция // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008 януари 1; 1 (2). С. 127–39.
11. Liew R. Сърдечни аритмии и стимулация // Arch Cardiol Mex. октомври 2011 г.; 81 (4). С. 370–382.
12. Estrada A. Оптимизиране на място за сърдечна стимулация // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33 (12): E1-E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Еволюционни иновации в сърдечната стимулация // J Electrocardiol. Ноември 2011 г – дек.; 44 (6): 611–5. Epub 2011 септември 13.
14. Суини МО. Дяснокамерна стимулация и предсърдно мъждене: злодей, жертва или просто неразбрани? // Европа. ноември 2009 г.; 11 (11): 1413–4.
15. Суини МО. Минимизиране на деснокамерната стимулация: нова парадигма за сърдечна стимулация при дисфункция на синусовия възел // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 доп.) 34–43.