Витамин К за новородени. Хеморагичен синдром с дефицит на витамин К при новородени и деца през първите месеци от живота

Статията е посветена на хеморагичната болест на новороденото (ХББ). Представени са данни за биологичната роля на витамин К и неговия метаболизъм при новородени. Честотата на развитие, причините и клинични симптомиранни, класически и късни форми на заболяването. Въз основа на преглед на местни и чуждестранни публикации, бр лабораторна диагностика, профилактика и лечение на РЧР.Отчитайки риска от развитие на животозастрашаващо кървене, се акцентира върху необходимостта от максимално обхващане на новородените с профилактично приложение на витамин К в съответствие с клинични насокиотносно диагностиката и лечението на хеморагичната болест на новороденото, разработена от MOO„Асоциация на неонатолозите” (2015 г.). Описано клиничен случайразвитие на късна форма на HRD при дете, което е било изключително кърменеи не са получавали витамин К за профилактика след раждането.

хеморагична болест на новороденото, дефицит на витамин К хеморагичен синдром, новородени, витамин К

Неонатология: новини, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 74-82.

Хеморагична болест на новороденото (HrDN) (ICD-10 код - P53), или хеморагичен синдром с дефицит на витамин К, е заболяване, проявяващо се с повишено кървене при новородени и деца през първите месеци от живота поради дефицит на фактори на кръвосъсирването (II, VII, IX, X), чиято активност зависи от витамин К.

Терминът "хеморагична болест на новороденото" се появява през 1894 г. (Townsend, 1894) за обозначаване на кървене при новородени, което не е свързано с травматична експозиция или хемофилия. По-късно беше доказано, че дефицитът на витамин К е причината за много от тези кръвоизливи, което води до по-точния термин "кървене от дефицит на витамин К" (VKDB).

Биологична ролявитамин К и неговия метаболизъм при новородени

Биологичната роля на витамин К е да активира гама-карбоксилирането на остатъците от глутаминова киселина в протромбин (фактор II), проконвертин (фактор VII), антихемофилен глобулин B (фактор IX) и фактор Stuart-Prower (фактор X), както и в плазмени антипротеази С и S, които играят важна роля в антикоагулантната система.

При липса на витамин К в черния дроб има синтез на неактивни декарбоксилирани форми на К-зависими фактори, които не са в състояние да свързват калциевите йони и да участват пълноценно в коагулацията на кръвта (PIVKA - индуцирана от протеинипоради липса или антагонизъм на витамин К ) . В проучванията обикновено се използва определянето на нивото на PIVKA-II, декарбоксилирана форма на протромбин.

През 1929 г. датският биохимик Х. Дам изолира мастноразтворим витамин, който през 1935 г. е наречен витамин К, но до днес пътищата на метаболизма на витамин К не са напълно проучени.

Витамин К е основният източник на храна за тялото. растителен произходкойто се нарича витамин К 1 или филохинон. Идва с храна - зелени зеленчуци, растителни масла, млечни продукти. Друга форма на витамин К е витамин К 2 , или менахинон, - бактериален произход. Витамин К 2 предимно синтезирани чревна микрофлора. Ролята на витамин К 2 много малко е проучено. Най-голямото му количество се намира вътре в бактериалните мембрани и вероятно се абсорбира слабо. Смята се, че витамин К 2 не притежава от голямо значениеза тялото. Известно е, че отлагането на витамин К става под формата на менахинон-4 (МК-4) в панкреаса, слюнчените жлези, Мозъкът. В момента се провеждат проучвания за изучаване на пътищата на метаболизма различни формивитамин К. Един от начините за превръщане на витамини К 1 и К 2 в депонирана форма се метаболизира в червата в междинно вещество - менадион (витамин К 3 ). След това, от менадион, циркулиращ в кръвта, депозираната форма на менахинон-4 се синтезира в екстрахепаталните тъкани.

Всички новородени имат относителен дефицит на витамин К. Трансфер на витамин К 1 през плацентата е изключително ограничен. Майчино-фетален градиент за витамин К 1 е 30:1, в резултат на което концентрацията на витамин К в кръвта на плода и неговите запаси към момента на раждането са изключително малки. Ниво на витамин К 1 в кръвта от пъпна връв варира от много ниско (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 в черния дроб на новородените практически не се открива или се среща в изключително малки количества. Тази форма на витамин започва да се натрупва постепенно през първите месеци от живота. Може би при кърмени бебета витамин К 2 се натрупва по-бавно, тъй като преобладаващата им чревна микрофлора (Bifidumbacterium, Лактобацилус) не синтезира витамин К 2 .

Бактерии, които произвеждат витамин К 2 , - Bacteroides fragilis, E.coliса по-чести при кърмачета, приемащи адаптирано мляко.

В същото време при 10-52% от новородените се определя повишено ниво на PIVKA-II в кръвта на пъпната връв, което показва дефицит на витамин К, а до 3-5-ия ден от живота - високо ниво на PIVKA- II се среща при 50-60% от децата, които са на кърма и не получават профилактика с витамин К. Така за новородените единственият източник на витамин К е неговият екзогенен прием: с кърмата, изкуствена хранителна формула или под формата на лекарство.

Известно е, че HrDN се развива по-често при деца, които са кърмени, тъй като съдържанието на витамин К 1 в кърмата е много по-ниска, отколкото в изкуствените млечни смеси, обикновено възлизаща на<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.

Класификация на хеморагичната болест на новороденото

Има 3 форми на HRD в зависимост от възрастта на поява на симптомите:рано, класическа и късна .

Дефицитът на витамин К е в основата на развитието на кървене при всички форми на заболяването, но рисковите фактори и причините за развитие на симптомите се различават при различните форми.

Ранна форма на HRD

Не е достатъчно проучен. Среща се рядко. Проявява се през първите 24 часа от живота на детето.

По правило причината за развитието на ранна форма на HRD е, че майката по време на бременност приема лекарства, които нарушават метаболизма на витамин К, като индиректни антикоагуланти ( , ), антиконвулсанти (барбитурати, ), противотуберкулозни лекарства ( , ).

Честотата на тази форма при деца, чиито майки са получавали тези лекарства по време на бременност без добавки с витамин К, достига 6-12%. Като цяло честотата на ранната форма на РЧР според 6-годишно проследяване в Швейцария от 2005 до 2011 г. е 0,22 на 100 000.

В ранна форма е възможно кървене от всяка локализация, включително в мозъка. Характерно е кървенето, свързано с родова травма. Смята се, че тази форма на заболяването обикновено не може да бъде предотвратена чрез профилактичен прием на витамин К след раждане.

Класическата форма на HRD

Проявява се с кървене на 2-7-ия ден от живота.

В допълнение към горните причини за недостиг на витамин К при плода и новороденото, има още 2 важни причини за развитието на тази форма: 1) липсата на профилактичен прием на витамин К веднага след раждането и 2) недостатъчно количество мляко.

Характерни са стомашно-чревни кръвоизливи, кожни кръвоизливи, кървене от местата на инжектиране/инвазия, от пъпната рана и от носа. Интракраниалните кръвоизливи са по-редки.

Прогнозната честота на класическата форма на ХРБ без профилактична употреба на витамин К е 0,25-1,5%. Профилактичното приложение на витамин К веднага след раждането на детето позволява практически да се елиминира тази форма на HrDN.

Късно HRD

Диагностицира се в случаи на развитие на симптоми на кървене в периода от 8-ия ден до 6-ия месец от живота, въпреки че по правило проявата се проявява на възраст 2-12 седмици.

Има 3 основни групи деца, които са изложени на риск от развитие на късна форма на РЧР.

Първата група се състои от деца с дефицит на витамин К: тези, които са изключително кърмени и които не са получили профилактика с витамин К след раждането.

Група 2 включва деца с малабсорбция на витамин К в стомашно-чревния тракт. Това състояние се наблюдава при холестатични заболявания и чревни заболявания, придружени от малабсорбция (диария за повече от 1 седмица, кистозна фиброза, синдром на късото черво, целиакия).

3-та група включва деца, получаващи продължително парентерално хранене с недостатъчно снабдяване с витамин К.

Характеристика на клиничната картина на късната форма на HRD е развитието на вътречерепни кръвоизливи с честота от 30 до 75%, което в 30-50% от случаите води до инвалидност или смърт.

При някои деца известно време преди мозъчен кръвоизлив (от ден до седмица) се наблюдават малки "предупредителни" кръвоизливи.

Без профилактичното приложение на витамин К непосредствено след раждането на детето, честотата на късната форма на HRD е от порядъка на 5-20 на 100 000 новородени. Интрамускулното профилактично приложение на витамин К може значително да намали честотата на късната форма, като практически елиминира възможността за нейното развитие при деца без холестаза и синдром на малабсорбция. В Швейцария, 6-годишно проследяване на развитието на HrDN от 2005 до 2011 г. при условия от три перорални профилактични дози от водоразтворима форма на витамина

K (2 mg на 1-ви, 4-ти ден и 4 седмици) показва, че честотата на късната форма е 0,87 на 100 хиляди, докато всички случаи на късно кървене се появяват при деца, които са кърмени и имат холестатични заболявания. Развитието на класическата форма не е регистрирано.

Лабораторни признаци на HRD

Лабораторните признаци на HRD са предимно промени в протромбиновите тестове: удължаване на протромбиновото време (PT), намаляване на протромбиновия индекс (PTI), повишаване на международното нормализирано съотношение (INR). Характерна е значителна промяна в протромбиновите тестове - 4 пъти или повече. При по-тежки случаи се добавя удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (АПТВ).

Нивата на фибриноген, тромбоцити, тромбиново време като правило не се променят. Въпреки това, при масивно кървене и критични състояния, тези показатели също могат да станат патологични, което се наблюдава по-често в късната форма на HRD.

Диагнозата се потвърждава от нормализиране на протромбиновите тестове и спиране на кървенето след прилагане на витамин К. Според руски автори, комплексното лечение на късната форма на HRD (прилагане на менадион и прясно замразена плазма) води до нормализиране на протромбиновите тестове в диапазона от 6-8 до 18-24 часа.

При оценката на коагулограмата трябва да се има предвид, че нормативните стойности на хемостазата при новородени и деца през първите месеци от живота се различават от референтните стойности при възрастни и са обект на значителни промени веднага след раждането. И недоносените бебета имат свои собствени особености на хемостазата в зависимост от гестационната възраст, характеризираща се със значителен диапазон от стойности. Новородените и недоносените бебета се характеризират с хипокоагулативна ориентация на плазмено-коагулационната връзка на хемостазата на фона на повишаване на вътресъдовата коагулация на кръвта и активността на фибринолизата [повишаване на нивото на продуктите на разграждане на фибрин (PDF) и D-димери].

Абсолютните стойности на параметрите на хемостазата зависят от реагента и анализатора, поради което се препоръчва всяка лаборатория да определи свои собствени референтни стойности за новородени и недоносени деца в съответствие с използваната методология.

Определянето на витамин К няма диагностична стойност поради ниската му концентрация при новородени.

Нивото на PIVKA-II може да помогне при диагностицирането на латентен дефицит на витамин К, но не се класифицира като основен диагностичен маркер на HrDN на практика и се използва главно в научни статии.

Лечение с HrDN

Основава се на принципите за спиране на кървенето и премахване на дефицита на витамин К.

На всяко дете със съмнение за HRDN трябва незабавно да се даде витамин К, без да се чака лабораторно потвърждение. В Руската федерация препаратът на витамин К е (викасол) - водоразтворим синтетичен аналог на витамин К 3 . Трябва да се има предвид, че действието му започва след 8-24 часа.

В случай на продължаващо и животозастрашаващо кървене е показано въвеждането на прясно замразена плазма. Вместо плазма е възможно да се използва концентриран препарат на протромбиновия комплекс. Назначаването му трябва да се наблюдава поради риск от тромбоемболични усложнения.

Превенция на РЧР

Превенцията на HrDN е приоритет за неонатологичните и педиатричните служби.

За да се увеличи концентрацията на витамин К в тялото на бременна жена и в кърмата, на жената се препоръчва диета, използваща храни, богати на витамин К. 1 , както и прием на мултивитаминни комплекси.

Бременните жени, които приемат лекарства по време на бременност, които пречат на метаболизма на витамин К, се съветват да приемат добавки с витамин К:в III триместър в доза от 5 mg / ден или 2 седмици преди раждането в доза от 20 mg / ден. Всички тези мерки обаче не се считат за достатъчни за пълната превенция на всички форми на РЧР.

Като се има предвид физиологията на коагулационната система и метаболизма на витамин К при новородени, в развитите страни е възприето профилактичното приложение на препарат с витамин К на всички новородени, а от 60-те години на 20 век. използват се само препарати с витамин К 1 . Изследванията, проведени досега, показват, че менадионът има окислителен ефект върху феталния хемоглобин, което води до хемолиза, образуване на метхемоглобин и телца на Хайнц в еритроцитите, което е свързано с нарушен метаболизъм на глутатион на фона на недостатъчна антиоксидантна защита при новородени и особено при при недоносени бебета. Токсичният ефект на менадион е установен при използване на високи дози (повече от 10 mg).

Профилактично използване на препарати с витамин К 1 е показала своята ефективност в множество проучвания. Смята се, че еднократно парентерално приложение на витамин К 1 след раждането на дете е достатъчна за предотвратяване на класическите и късни форми на HRD при деца, които нямат симптоми на холестаза и малабсорбция. В някои страни ентералната добавка на витамин К се използва за същата цел. 1 В тези случаи обаче са необходими многократни дози витамин К. 1 вътре според определени модели. При наличие на синдром на холестаза или малабсорбция, детето ще се нуждае от допълнително приложение на витамин К.

Като се има предвид липсата на препарат с витамин К, регистриран в момента в Руската федерация 1 , за профилактика на витамин К-дефицитен хеморагичен синдром у нас се използва интрамускулно инжектиране на 1% разтвор на менадион натриев бисулфит, който се прилага в първите часове след раждането. При хирургични интервенции при новородени с възможно тежко паренхимно кървене, както и при деца с холестаза или синдром на малабсорбция е необходимо допълнително приложение на витамин К (вижте фигурата).

Ефективността на менадион може да се счита за доказана за предотвратяване на класическата форма на HRDN при доносени бебета, тъй като много проучвания са получили идентични резултати: прилагането на менадион интрамускулно (включително в доза от 1 mg) води до значително увеличение при PTI, намаляване на APTT, PT, PIVKA-II, за намаляване на честотата на кървенето, докато не са регистрирани токсични ефекти.

Високата честота на интракраниалните кръвоизливи в късната форма на хеморагична болест при деца, които са изключително кърмени, прави профилактиката на тази форма особено актуална. Множество чуждестранни проучвания показват ефективността на еднократно парентерално приложение на витамин К. 1 веднага след раждането на дете, за да се предотврати тази форма на заболяването. В съвременната литература практически липсват проучвания за ефективността на лекарството менадион за профилактика на късната форма на ХРР, което до известна степен се обяснява със случилото се през 60-те години на миналия век. в много страни, като го замени с препарат на витамин К 1 . Въпреки това има малко публикации в местната литература, които показват, че случаите на късна форма на HRD са се развили при изключително кърмени деца, които не са получили профилактично приложение на менадион в родилния дом.

Една от публикациите представя анализ на 9 случая на късна хеморагична болест, придружена от вътречерепни кръвоизливи. Заболяването се развива при деца на възраст от 1 месец до 2 месеца и 20 дни, които са кърмени и нямат сериозна соматична патология. Заболяването завърши неблагоприятно при 7 (78%) пациенти: смърт настъпи при 6 деца, увреждане - при 1. Авторите се опитват да обърнат внимание на факта, че нито един от пациентите не е получил профилактично приложение на витамин К в родилния дом.

Друг преглед представя анализ на 34 случая на късна ХРР с развити интракраниални кръвоизливи.

Заболяването се проявява от 3-та до 8-та седмица. Всички деца са били кърмени и не са получавали профилактика с витамин К.

Клиничен случай на късна форма на HRD

Момче Д. е родена от 3-та бременност (1-ва - пропусната, 2-ра - раждане в срок, детето е здраво), протичаща без особености, от 2 раждания в 39-та седмица с телесно тегло 2820 гр., ръст 50 см. Оценка на скалата на Апгар беше 9/10 точки. Прикрепен към гърдата в родилната зала. Ваксинирани с БЦЖ и ваксина срещу хепатит В в родилния дом. Витамин К не е прилаган профилактично. Изписан е от родилния дом в задоволително състояние с билирубин 200 µmol/l. Беше кърмена. През първия месец добавих 500 g тегло.

На 2-3-та седмица от живота имаше леко кървене от пъпа, не е лекуван. На 27 дни имаше леко кърваво течение от носа и хеморагична кора в носа. На следващия ден, на 28 дни, майката забелязва у детето малък хематом на гърба под лопатката с размери около 1,5 см. Дежурният лекар в поликлиниката установил чревни колики.

До вечерта детето става летаргично, бледо, наблюдава се повръщане като фонтан. На сутринта на 30-ия ден от живота, поради прогресивното влошаване на състоянието му, той е хоспитализиран с диагноза продължителна жълтеница, чревни колики, хидроцефален синдром.

При постъпване в болница. Състоянието е изключително тежко. телесна температура 38О В. Детето практически не реагира на прегледа. Имаше декортикационна поза, изразена хиперестезия, раздразнен монотонен вик, изпъкналост на голямата фонтанела, анизокория вдясно, кожата беше с бледо иктеричен цвят, на гърба имаше хематом с диаметър 1,8-2,0 cm, подкожно мастният слой беше изтънен, отбеляза се тахикардия. На други тела - без видими отклонения.

Данни от проучването

При клиничен кръвен тест: Hb 99 g/l, еритроцити 2,71 Ch 10 12 /l, тромбоцити 165 Ch 10 9 / л. При биохимичен кръвен тест: общ протеин 57 g/l, общ билирубин 227 µmol/l, директен 16,1 µmol/l, глюкоза 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.

Коагулограма.Заключение: хипокоагулация, свързана с дефицит на К-зависими коагулационни фактори (виж таблицата).

Въз основа на анамнезата, клиничната картина и допълнителното изследване е поставена диагноза ХРБ (витамин К-дефицитно кървене), късна форма.

Интравентрикуларен кръвоизлив III степен. „Постхеморагична анемия.

По отношение на основната диагноза е проведено лечение: викасол 1 mg / kg 1 r / ден в продължение на 3 дни, дицинон, две трансфузии на прясна замразена плазма, трансфузия на еритроцитна маса.

На фона на лечението, 1 ден след приема, параметрите на коагулограмата се нормализират (виж таблицата).

След 1 месец, поради развитието на оклузивна тетравентрикуларна хидроцефалия, детето е преместено в неврохирургична болница, където е подложено на вентрикулоперитонеално шунтиране.

Заключение

ХРР е сериозно заболяване, което може да доведе до смърт или инвалидност, особено ако се развие в късна форма. Трябва да се има предвид, че образуването на тежки интракраниални кръвоизливи в късната форма на ХРР може да бъде предотвратено чрез навременна профилактика.

Натрупаният опит убеждава в необходимостта от профилактично приложение на препарати с витамин К на всички новородени в първите часове след раждането и поддържане на бдителност по отношение на късната форма на ХРР.

В тази връзка през 2015 г. СНЦ „Асоциация на неонатолозите“ разработи клинично ръководство за диагностика и лечение на ХРР. Предложена е и схема за профилактика на HrDN. За съжаление, в Руската федерация е трудно да се приложи 100% рутинна профилактика на HRD, тъй като хемолитичната болест при новородено е официално противопоказание за предписване на единственото лекарство с витамин К, регистрирано у нас, менадион; назначаването му в тази група деца е възможно само при сериозни аргументи (виж фигурата).

Предотвратяването на късната форма на HRD трябва да включва прилагане на витамин К в родилния дом и поддържане на бдителността към това заболяване при деца от първите шест месеца от живота от високорискови групи: тези, които са кърмени, тези със синдром на холестаза и малабсорбция синдром. В тази връзка появата на кръвоизливи при деца през първите месеци от живота изисква незабавна диференциална диагноза и изключване на кървене с дефицит на витамин К.

Тези предупредителни кръвоизливи включват:

✧ кървене от носа;

✧ кървене от пъпната рана;

✧ петехии и екхимози по кожата или лигавиците;

✧ междумускулни хематоми или кървене от места на инвазивни интервенции (инжекции, ваксинации, места за вземане на кръвни проби, обрязване, операции).

Ако се подозира развитие на HRD, е показано незабавно приложение на менадион, за да се избегне развитието на животозастрашаващо кървене.

След регистрация в Русия на препарата витамин К 1 клиничните указания за превенция и лечение на кървене от дефицит на витамин К при деца ще бъдат преразгледани и ще бъде препоръчана употребата на добавки с витамин К 1 .

Марина Викторовна Нароган- Доктор на медицинските науки, водещ научен сътрудник на отдела по патология на новородени и недоносени деца, Федерална държавна бюджетна институция "Научен център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик V.I. Kulakov" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Място на работа: FGBU "Научен център по акушерство, гинекология и перинатология на името на академик V.I. Kulakov" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

електронна поща: [имейл защитен]

Анна Львовна Карпова- кандидат на медицинските науки, асистент в катедрата по поликлинична терапия и клинична лабораторна диагностика на EITI

Място на работа: Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Ярославски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия

електронна поща: [имейл защитен]

Лариса Емеляновна Строева- кандидат на медицинските науки, доцент на катедрата по педиатрия EITI