Practic sunt la fel. Poate exista o ușoară creștere a vitezei de sedimentare a eritrocitelor, azotului ureic din sânge (BUN), creatininei, hormon de stimulare a tiroideiși fosfatază alcalină din cauza scăderii funcției rinichilor, plămânilor și sistemului imunitar odată cu vârsta. În plus, poate exista o scădere ușoară a hemoglobinei și a nivelului de fier, precum și clearance-ul creatininei.

La examinarea gazelor sanguine arteriale, poate fi detectată o ușoară creștere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon (P co) și o ușoară scădere a presiunii parțiale a oxigenului (Pa g). Schimbări parametrii de laborator ar trebui să fie considerate procese normale de îmbătrânire numai după o examinare amănunțită a pacientului și excluderea bolilor.

Cum ar trebui o asistentă să structureze o conversație cu un pacient pentru a colecta anamneza cât mai precis?

Pentru a comunica mai ușor, pacientul trebuie să se simtă confortabil și în largul său. Camera trebuie să fie caldă și liniștită, cu distragere și mișcare minime. Persoanele în vârstă sunt de obicei reticente în a împărtăși informații personale și trebuie să aibă încredere în cealaltă persoană pentru a avea o conversație sinceră. Evitați să folosiți jargonul medical și vorbiți încet, clar și cu voce joasă. Pentru ca un pacient cu deficiență de auz să vă înțeleagă mai ușor, discutați cu el față în față. Pacienții vârstnici sunt uneori diagnosticați greșit ca fiind confuzi atunci când dau răspunsuri incorecte fără să audă întrebarea. Pentru a concentra atenția pacientului, puneți întrebări care permit un singur răspuns. Este necesar să se determine prezența restricțiilor funcții fiziceși incapacitatea de a se îngriji de sine. Pentru a colecta în mod adecvat anamneza, în special în cazurile de afectare cognitivă, este foarte important să intervievezi membrii familiei pacientului, să studiezi istoricul medical, fișele ambulatoriu ale medicului de familie și farmacistului.

De ce ar trebui să existe o preocupare mai mare pentru bolile grave la pacienții în vârstă?

La pacienții vârstnici, bolile apar adesea atipic. Asistentele medicale cu experiență din ED știu că la vârstnici, infarctul miocardic (IM) poate să nu fie însoțit de durere, sepsisul se poate dezvolta fără simptome, bacteriuria poate fi asimptomatică, pneumonia se poate prezenta cu confuzie și apendicita poate prezenta doar câteva simptome localizate. La pacienții vârstnici, anemia, tuberculoza, bolile tiroidiene și SIDA sunt adesea nerecunoscute.

Ce boli sunt cele mai frecvente la pacienții vârstnici aflați în UR?

Conditii respectate in conditiile de prestare îngrijire de urgență, pot diferi semnificativ de diagnosticele stabilite de medicul de familie. Cele mai frecvente boli observate în ED includ bronșită, gripă, infecții ale tractului respirator superior, aspirație și diagnostice de durere abdominală, infarct miocardic, boli cardiace congestive, anomalii electrolitice și pneumonie.

Din suflet	Diuretice	Hiperpotasiu mănânc
Anevrism	Interacțiuni medicamentoase	Hipercapnie
	Retragerea drogurilor	Hiperglicemie
		Hipernatremie
		Hipertiroidismul
Tamponadă cardiacă	Sedative	Hipoglicemie
Central sistem nervos	Calmante	Hiponatremie
Accident vascular cerebral	Infecții	Hipotiroidismul
Starea după o criză	Bacteremia	hipoxie
	Flegmon
Tumora	Meningita	Alte motive
Medicamente	Pneumonie	Deshidratare
Antiholi nervos		Blocaj fecal
Anticonvulsivante		Hipotermie
Antidepresive	Metabolic	Malnutriție
Antihistaminice	Acidoza Alcaloza	Deprivarea senzorială
Antihipertensiv	Azotemie	Retenția urinară
Antiparkinsonian	Deshidratare
Antipsihotic	hepatic
Glicozide cardiace	Eșec

Istoricul bolii

Numele, prenumele, patronimul pacientului___________________________________________

_________________________________________________________________

Data nașterii:________________________;_vârsta_________________ani

Diagnosticul bolii de bază ________________________________________________

Diagnosticul bolii concomitente _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Curator:____________________________

____________________________

Grupa________________facultate

Timp de supraveghere: de la _______ la _______ 200__

Protecția istoricului medical: data____________________, evaluare______________

Completarea istoricului medical: evaluare___, data examinării_____, semnătură_____

3.1 . PARTEA PASAPORT:

1. Numele, prenumele, patronimul copilului.

2. Vârsta, ziua, luna, anul nașterii.

3. Data admiterii în clinică.

4. Adresa de domiciliu, telefon.

5. Instituția pentru copii (nume, număr).

3.2. PLÂNGERILE PACIENTULUI:

1. La admitere

2. În ziua supravegherii

Este necesar să se reflecte plângerile principale formulate de mamă sau copil și altele suplimentare identificate la chestionarea sistemelor. Oferiți o descriere completă a reclamațiilor.

3.3. ÎNCEPUTUL ŞI CURSUL PRESENTEI BOLI:

Data bolii. Care este probabil motivul apariției sale? Primele simptome ale bolii și dinamica manifestări patologiceîn viitor (pe zile de la debutul bolii și nu după cifre). Natura curbei de temperatură. Ce tratament a fost efectuat înainte de internarea în spital și rezultatele acestuia.

Starea pacientului la internarea în spital (indicați gradul de severitate și cauzele acestuia; reflectați pulsul, frecvența respirației; faceți o scurtă descriere a stării organelor și sistemelor, ținând cont de patologia identificată). Explicați ce tratament i s-a dat pacientului în clinică din ziua admiterii până la începerea supravegherii, care a fost eficacitatea acestuia. Descrieți dinamica bolii în timpul spitalizării (ce plângeri și simptome patologice care au apărut la internare au dispărut și în ce zi de tratament; dacă starea s-a agravat, indicați când și de ce).

3.4. ANAMNEZA VIEȚII:

3.4.1. Istoricul de viață al unui copil sub 2 ani 11 luni 29 zile:

Perioada prenatală. Numărul de sarcini pe care le-a avut mama și numărul de nașteri ale copilului; Dacă aceasta nu este prima sarcină, atunci cum s-au încheiat cele anterioare? Starea de sănătate a mamei în timpul sarcinii (preeclampsie, boli, tratamentul acestora). Condiții de viață, de muncă, de nutriție în timpul sarcinii, prevenirea prenatală a rahitismului.

Perioada intrapartum(de la începutul obișnuit activitatea munciiînainte de a traversa cordonul ombilical). Caracterizați cursul nașterii (ce fel de travaliu, în ce fel, beneficii, complicații).

Perioada neonatală timpurie(până la 7 zile de viață) - caracteristicile unui nou-născut. Indicați termenul complet sau nu. Cauza prematuritatii. Greutatea corporală și lungimea la naștere, circumferința capului și a pieptului. Scorul Apgar, reflectă timpul primului strigăt, natura strigătului (slab, puternic). Indicați în ce zi a avut loc epitelizarea plăgii ombilicale. Caracteristicile cursului perioadei nou-născutului (momentul primului atașament la sân, activitatea de sugere, pierderea fiziologică a greutății corporale și timpul recuperării sale, stările de tranziție, momentul externarii din spital).

Perioada neonatală târzie(7-28 zile de viață) – starea nou-născutului după externarea din maternitate.

Pruncie (28 de zile – 1 an)– fizic, nervos dezvoltare mentală, momentul apariției dinților, închiderea fontanelelor, prevenirea afecțiunilor de fond (distrofie, rahitism, anemie cu deficit de fier, diateză).

Hrănire. Reflectați natura hrănirii (naturală, artificială, mixtă). Cu modul natural - alăptare, activitate de supt, durata hrănirii. În cazul hrănirii mixte - motivul prescrierii hrănirii suplimentare, la ce vârstă și cu ce a fost suplimentat copilul, cantitatea și metoda de introducere a hrănirii suplimentare, frecvența hrănirilor; ce masuri au fost luate pentru combaterea hipogalactiei la mama. În cazul hrănirii artificiale, motivul trecerii la hrănirea artificială, de la ce vârstă și cu ce a fost hrănit copilul. Secvența de utilizare a amestecurilor, intervalele dintre hrăniri. Momentul introducerii suplimentelor nutritive, vârsta, cantitatea, toleranța. Momentul introducerii alimentelor complementare, cantitatea, ordinea de administrare, toleranta. Caracteristici ale gustului și apetitului copilului în momentul supravegherii.

3.4.2 Istoricul vieții unui copil de peste 3 ani:

Din ce sarcina este bebelusul? Dacă aceasta nu este prima ta sarcină, notează cum s-au încheiat cele anterioare. Cursul acestei sarcini (preeclampsie, boli acute și cronice, tratament primit). Cursul travaliului (durata, beneficii, complicatii). Greutatea corporală și înălțimea copilului la naștere. Evaluarea Apgar a nou-născutului. Boli din perioada nou-născutului. Tip de hrănire în anul 1 (naturală, artificială, mixtă). Timp de transfer la hrănire mixtă sau artificială. Dieta înainte de o boală reală. Dezvoltarea copilului în prima copilărie - indică dezvoltarea fizică în primul an de viață, greutatea și lungimea la un an și după un an, dezvoltarea neuropsihică (când a început să meargă, pronunță cuvinte, fraze etc.). La fetele și băieții pre- și pubertații, descrieți formarea dezvoltării sexuale.

3.4.3. Boli din trecut: când și ce, inclusiv contextul (rahitism, anemie, distrofie, diateză - ECD, LHD, NAD), infecțioase și neinfecțioase, interventii chirurgicale, indicând vârsta. Descrieți bolile suferite (gravitate, durată, complicații). Indicați manifestările lor curente. Este copilul înregistrat la un dispensar pentru boli cronice, frecvența exacerbărilor acestora.

3.4.4. Vaccinări preventive: Indicați momentul vaccinării și revaccinării. Reflectați rezultatele Vaccinarea BCG si teste la tuberculina.

3.4.5. Istoricul alergiilor: indicați dacă copilul are reacții alergice la alimente sau medicamente; caracterizează tipul și localizarea manifestărilor alergice.

3.4.6. Istoria socială și de zi cu zi. Vârsta părinților, profesia lor, locul de muncă, riscul profesional. Condiții materiale și de viață: Număr de membri ai familiei. Caracteristicile apartamentului. Îngrijirea copilului și starea de sănătate a persoanei care îngrijește copilul. La ce vârstă merge copilul la creșă? instituție educațională(instituție de învățământ preșcolar), grad de adaptare la instituție de învățământ preșcolar (preșcolar, școală). Rutina zilnică, durata somnului (zi, noapte), plimbări. Scolarii au sarcini suplimentare de lucru.

3.4.7. Istoria genealogică. Starea de sănătate a părinților și a rudelor apropiate este reflectată în pedigree (în decurs de trei generații) cu o concluzie (vezi anexa).

3.4.8. Factori de risc: Luând în considerare datele despre ereditate și istoricul vieții, enumerați factorii de risc pentru formarea unei posibile patologii și, în legătură cu aceasta, caracteristicile evoluției bolii. Stabiliți o listă de măsuri preventive.

EXAMENUL OBIECTIV AL COPILULUI

O examinare obiectivă a copilului începe cu o evaluare a stării generale. Se disting: stare bună (numai în raport cu copiii sănătoși), satisfăcătoare, severitate moderată, grea și extrem de grea. Poziția copilului în pat: activă, pasivă sau forțată. Evaluarea stării de conștiență - clară, îndoielnică (letargie și somnolență), stuporoasă (o stare de stupoare, din care pacientul are dificultăți să iasă după o frânare puternică), stuporoasă (o stare de stupoare, este imposibil să treziți copilul, o reacție la o injecție, durerea este neclară). În absența conștiinței ei vorbesc despre comă. Coma - gradul I: nedeschiderea ochilor, miscari voluntare necoordonate, pastrarea reflexelor pupilare (corneane si corneene). Coma II: absența reflexelor pupilere și a mișcărilor de protecție împotriva durerii, păstrarea respirației spontane și a activității cardiace. Coma de gradul III: detresă respiratorie profundă, hipotensiune arterială sistolică, imobilitatea globilor oculari.

Se notează starea de spirit a copilului: uniformă, calmă, ridicată, entuziasmată, instabilă. Sunt evaluate reacția lui la inspecție și contactul cu alții, precum și interesul pentru jucării.

DEZVOLTAREA FIZICĂ.

Termenul „dezvoltare fizică a unui copil” se referă la procesul dinamic de creștere (creștere în lungime, greutate a corpului și a părților sale individuale) în perioade diferite copilărie. Creșterea este o reflectare proces de sistem dezvoltare. Creșterea lungimii corpului unui copil - un mijloc de monitorizare a dezvoltării corpul copiluluiîn general. La un copil cu creștere lentă a scheletului, creșterea și diferențierea creierului, mușchilor scheletici, miocardului și a altor organe interne încetinesc simultan. Evaluarea dezvoltării fizice se realizează pe baza următorilor indicatori antropometrici:

1. Somatometric: lungimea și greutatea corpului, circumferința toracelui, iar la copiii sub trei ani - circumferința capului.

2. Fiziometric: capacitate vitala plămânii, ritmul respirator și ritmul cardiac, tensiunea arterială, puterea musculară a mâinilor și forța spatelui.

3. Somatoscopic: dezvoltarea aparatului locomotor, a mușchilor, a tonusului muscular și a posturii, dezvoltarea stratului adipos subcutanat, turgența tisulară, evaluarea nivelului biologic de maturitate.

Evaluarea dezvoltării fizice a copiilor se poate face prin metoda indicilor, a abaterilor sigma, regresiei și metodelor centile.

Metodologia studiilor somatometrice: Lungimea corpului la copiii din primii 2 ani de viață este măsurată în poziție culcat cu ajutorul unui stadiometru special (orizontal) sub forma unei plăci cu o scară centimetrică. La copiii mai mari, lungimea corpului este măsurată folosind un stadiometru vertical cu un scaun pliabil. Pe tabla verticală a stadiometrului sunt două cântare: unul pentru măsurarea înălțimii în picioare, celălalt pentru șezut, i.e. pentru a determina lungimea corpului.

Greutate corporala copil determinate la copii speciale cântare electronice cu o sarcină maximă admisă de până la 10 kg și o precizie de măsurare de până la 1 g. Determinarea greutății corporale la copiii mai mari se efectuează dimineața pe stomacul gol, folosind cântare medicale precise la 50 g.

Circumferința capului și a pieptului se măsoară folosind o bandă de măsurare. Pentru a determina circumferința capului, banda este aplicată în spate de-a lungul celui mai proeminent punct occipital, iar în față de-a lungul crestelor sprâncenelor. Pentru a măsura circumferința pieptului, banda este plasată în spatele colțurilor inferioare ale omoplaților cu brațele întinse în lateral și în față în zona mamelonului. Circumferința toracică se măsoară de trei ori: în timpul respirației liniștite, la înălțimea inspirației și la înălțimea expirării. Circumferința toracică a unui nou-născut este de obicei măsurată pentru comparație cu circumferința capului. Diferența la copiii născuți la termen ar trebui să fie de 2 cm.

Lungimea corpului (înălțimea) poate fi medie (normală), redusă, crescută, scăzută, ridicată. Greutatea corporală (uneori este folosit termenul „nutriție”) poate fi normală, scăzută (subnutriție), scăzută (subnutriție), mare (supranutriție) sau ridicată (supranutriție).

METODA DE CERCETARE A PIELEI

Evaluarea stării pielii include o anamneză, examinare și palpare Trebuie luat în considerare faptul că leziunile izolate ale pielii la copii practic nu apar, iar modificările existente ale pielii reflectă în mare măsură starea altor organe și sisteme. Prin urmare, o examinare amănunțită a pielii este de mare importanță practică în diagnosticul multor boli ale copilăriei.

Anamneză. La identificarea modificărilor patologice ale pielii, este necesar să se țină seama de momentul apariției lor, de legătura cu expunerea anterioară la alimente, medicamente, infecțioase, chimice și alți iritanți, prezența unor simptome similare în trecut, precum și dinamica manifestărilor pielii (modificări ale culorii pielii, natura erupțiilor cutanate). Este necesar să se afle posibilele caracteristici familiale ale pielii rudelor apropiate: hiper- și depigmentare, pete, hipertricoză, sindrom displazic (supraîntinderea pielii, hiperelasticitatea acesteia, traumatisme ușoare). Acest lucru va ajuta la interpretarea mai clară a datelor obținute din examinarea pielii unui anumit copil.

Inspecţie. Examinarea pielii începe cu o examinare amănunțită a pielii scalpului, gâtului, apoi trunchiului, pliurilor naturale, inghinală și zonele fesiere, membre, palme, tălpi, spații interdigitale. În același timp, nou-născuți și copii vârstă fragedăÎn timpul examinării, ei sunt complet dezbrăcați, iar copiii mai mari (în special în perioada pre- și pubertate) sunt eliberați treptat de îmbrăcăminte.

Când examinați, acordați atenție:

· asupra culorii pielii și uniformității acesteia;

· pentru prezența erupțiilor cutanate (exanteme) sau a altor semne patologice (peeling, cicatrici, hiperpigmentare), severitatea, localizarea și prevalența acestora;

· asupra stării sistemului vascular al pielii: prezența, localizarea și severitatea modelului venos.

Exantemele la copii sunt frecvente; sunt diverse şi au o mare valoare de diagnostic. Erupția cutanată este împărțită în mod convențional în primară și secundară. Primar este o erupție cutanată care apare pe pielea nealterată. Se face distincție între o erupție cutanată (pată, papule, nod, veziculă, tubercul) și o erupție cutanată umplută cu conținut seros, hemoragic sau purulent (veziculă, veziculă, abces). Erupțiile cutanate secundare apar ca urmare a evoluției elementelor primare (scam, hiperpigmentare, depigmentare, crustă, ulcer, eroziune, cicatrice, atrofie).

Loc- modificarea culorii pielii într-o zonă limitată, care nu se ridică deasupra suprafeței pielii și nu diferă ca densitate de zonele sănătoase ale pielii, variind ca dimensiune de la pete la extinse, cel mai adesea nu forma corectă. O pată care variază în dimensiune de la un punct la 5 mm de culoare roz pal sau roșu se numește roseola. Roseolele multiple de până la 1 mm în dimensiune sunt descrise ca o erupție cutanată. Numeroase pete cu dimensiuni cuprinse între 1 și 3 mm formează o erupție cu pete mici, petele mai mari de 3 mm formează o erupție cu pete mari, zonele mari de piele hiperemică sunt numite eritem. Apariția petelor poate fi asociată cu un proces inflamator și este cauzată de dilatarea vaselor de sânge ale dermei. Astfel de pete dispar la apăsarea pielii cu un deget și apar din nou după ce presiunea este îndepărtată. Petele neinflamatorii includ pete formate ca urmare a hemoragiilor: peteșii - hemoragii punctiforme; purpură - hemoragii rotunde multiple cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 mm; echimoze, hemoragii de formă neregulată mai mari de 5 mm. Spre deosebire de petele inflamatorii, petele neinflamatorii nu dispar atunci când se aplică presiune pe piele.

Papule- o formațiune limitată, ușor ridicată, cu o suprafață plană sau în formă de cupolă. Papula apare din cauza acumulării de infiltrat inflamator în straturile superioare derm sau excrescente epidermice. Dimensiunea variază de la 2-3 mm la câțiva centimetri. Papulele mari se numesc plăci.

Tubercul- un element limitat, dens, fără cavitate, care iese deasupra suprafeței pielii și atinge un diametru de 5-10 mm. Apare ca urmare a formării unui granulom inflamator la nivelul dermului. Din punct de vedere clinic, tuberculul este asemănător cu o papule, dar este mai dens la atingere și, când se dezvoltă înapoi, spre deosebire de papule, poate deveni necrozat, lăsând în urmă o cicatrice sau un ulcer productiv sau atrofic.

Nod- o formațiune densă care iese deasupra nivelului pielii sau situată în grosimea acesteia de 10 mm sau mai mult. Se formează atunci când infiltratul celular se acumulează în țesutul subcutanat și în dermul însuși. În procesul de evoluție, se poate ulcera și cicatrici. Nodurile mari de culoare albastru-rosu, dureroase la atingere si cel mai adesea situate pe suprafata frontala a picioarelor, se numesc eritem nodos.

Blister- un element inflamator acut care apare ca urmare a umflarii limitate a stratului papilar al pielii. Se ridică deasupra nivelului pielii, are o formă rotundă, dimensiunea de 5 mm sau mai mult. Evoluează rapid, fără a lăsa urme în urmă. Însoțită de obicei de mâncărime severă.

Bubble- o formatiune superficiala, usor proeminenta deasupra nivelului pielii, umpluta cu lichid seros sau sangeros. Dimensiune 1-5 mm. În procesul de evoluție, se poate usca cu formarea unei cruste transparente sau maro sau se poate deschide, dezvăluind eroziune limitată în plâns. După rezoluție, lasă hiperpigmentare temporară (depigmentare) sau dispare fără urmă. Când leucocitele se acumulează într-o veziculă, se transformă într-un abces - o pustulă. De asemenea, se poate forma în primul rând o pustulă; cel mai adesea este localizată în zona foliculilor de păr.

Bubble- un element asemănător unei bule, dar semnificativ mai mare ca dimensiune (3-15 mm sau mai mult). Situat în straturile superioare ale epidermei și sub epidermă. Umplut cu conținut seros, sângeros sau purulent. Se poate prăbuși pentru a forma cruste. Lasa in urma pigmentarii instabile.

Crustă se formează ca urmare a uscării exudatului de bule, pustule și deversare de pe suprafețele care plâng. Crustele pot fi seroase (transparente sau cenușii), purulente (galbene), sângeroase (maronii). Crustele de pe obrajii copiilor cu diateză exudativ-catarală se numesc cruste de lapte.

Ulcer- un defect profund al pielii, ajungând uneori până la organele subiacente. Se formează ca urmare a defalcării elementelor primare ale erupției cutanate, cu tulburări ale circulației limfei și ale sângelui, leziuni și tulburări trofice.

Cicatrice- fibre grosiere țesut conjunctiv, efectuând un defect profund al pielii. Cicatricile proaspete sunt de culoare roșiatică, dar se estompează în timp.

Când descrieți elementele unei erupții cutanate, trebuie respectate anumite reguli. Este necesar să se încerce să se stabilească momentul apariției lor, locația, dimensiunea, numărul de elemente, forma, culoarea lor. Sunt indicate toate părțile corpului pe care există o erupție cutanată, se identifică localizarea predominantă (cap, trunchi, suprafețe flexoare sau extensoare ale membrelor, pliuri mari ale pielii etc.), fundalul pe care a apărut erupția (hiperemică). sau non-hiperemic).

După cantitate, se disting elemente individuale, erupții cutanate ușoare și abundente. Mărimea elementelor este determinată în milimetri sau centimetri, măsurându-se elementele cele mai dezvoltate și dominante. Forma elementelor poate fi rotundă, ovală, neregulată, în formă de stea etc. Observați claritatea sau neclaritatea marginilor. O atenție deosebită este acordată culorii erupției cutanate. Erupția cutanată inflamatorie are o nuanță roșie - de la roz pal la violet-albăstrui. Erupția hemoragică își schimbă culoarea în procesul de evoluție, devenind succesiv albastru, violet, violet, galben. Este necesar să se remarce caracteristicile elementelor secundare ale erupției cutanate: natura și localizarea peelingului, momentul în care crustele cad etc.

La fel de important este atașat examinarea anexelor pielii(par, unghii). La evaluarea părului luați în considerare uniformitatea creșterii lor, acordând atenție creșterii în exces a părului, de exemplu, pe membre, pe spate. Aspectul părului contează, adică trebuie să fie strălucitor cu vârfuri drepte. La examinarea unghiilor acordați atenție aspectului lor: trebuie să aibă o suprafață netedă și o margine uniformă, de culoare roz, și să se potrivească strâns pe patul unghiei. Pliul periungual nu trebuie să fie hiperemic sau dureros.

Palpare. La palparea pielii, se evaluează umiditatea, temperatura și elasticitatea acesteia. Umiditate evaluat prin mângâierea pielii în zone simetrice ale corpului cu examinarea obligatorie a zonelor axilare și inghinale, palmelor și picioarelor. Folosind palparea simetrică secvențială, temperatura piele, ceea ce face posibilă evaluarea temperaturii generale a corpului sau a modificărilor sale locale, reflectând prezența diferitelor procese patologice. Elasticitate determinată prin prinderea pielii într-un pliu cu degetul mare și arătător în locurile cu stratul de grăsime subcutanat cel mai puțin pronunțat - pe suprafața frontală a toracelui sub coaste, pe dosul mâinii, în cot. Elasticitatea pielii este considerată normală dacă pliul pielii se îndreaptă imediat după îndepărtarea degetelor, fără a lăsa o dungă albă. Îndreptarea treptată a unui pliu de piele sau apariția unei dungi albe în locul ei indică o scădere a elasticității pielii.

Atunci când se examinează pielea, se utilizează o serie de tehnici suplimentare pentru a evalua starea sistemului vascular al acesteia. Pentru a evalua tonusul vaselor pielii, în funcție de natura reacțiilor neurovegetative ale copilului, determinați dermografie. Pentru a face acest lucru, se efectuează lovituri cu vârful degetului cu o ușoară presiune pe pielea pieptului sau a abdomenului, urmată de evaluare. răspunsuri(culoarea pielii, severitatea, viteza de apariție și dispariția dermografiei). În mod normal, dermografismul este reprezentat de dungi de culoare roz și durează câteva secunde. Dermografismul alb indică predominanța reacțiilor simpatico-tonice; roz sau roșu, persistând puțin mai mult - despre vagotonie; amestecat (roz sau roșu cu mărgele albă în jurul periferiei) - o distonie vasculară. Pentru a determina starea peretelui vaselor de sânge din piele dacă sunt suspectate fragilitate crescută utilizare simptom de garou și ciupit.

Pielea unui nou-născut la termen în primele zile după naștere are o culoare roz bogat (eritem fiziologic) cu peeling solzant fin sau grosier. Este moale și elastic. La un nou-născut prematur, pielea are o nuanță ușor cianotică, elasticitate redusă și o rețea vasculară pronunțată. La naștere, pielea bebelușului este acoperită cu un lubrifiant asemănător brânzei, a cărui cantitate variază, iar culoarea este albicioasă. Caracteristică educație avansată acnee albă foarte mică („mei”) pe nas din cauza muncii crescute și blocării glandelor sebacee.

În alte perioade ale copilăriei, pielea copil sănătos neted, catifelat, roz deschis sau uniform închis la culoare.

1. Pielea este roz deschis, curată, netedă, catifelată, moderat umedă, elastică. - Normă.

2. Piele palid, cu tentă icterică, uscat, elastic, pe umărul stâng - erupție hemoragică multiplă într-o zonă limitată(după aplicarea unui garou). ( Se subliniază descrierea modificărilor patologice).

STRATUL DE GRAS

Cantitatea de țesut adipos este evaluată pe baza examinării, palparei, datelor somatometrice (raportul dintre lungime și greutatea corporală), grosimea pliurilor cutanate (somatoscopie cu caliperometrie).

Inspecţie. La examinare se determină gradul de dezvoltare și distribuția corectă a stratului adipos subcutanat. Asigurați-vă că subliniați diferențele de gen, deoarece la băieți și fete stratul de grăsime subcutanat este distribuit diferit: la băieți - uniform, la fetele de la 5-7 ani și mai ales în timpul pubertății, grăsimea se acumulează în șolduri, abdomen, fese, piept. fata .

Palpare.În mod obiectiv, grosimea stratului de grăsime subcutanat pentru copii în primii 3 ani de viață este determinată după cum urmează:

· pe fata - in zona obrajilor (normal 2-2,5 cm);

· pe stomac - la nivelul buricului spre exterior de acesta (norma este de 1-2 cm);

· pe corp - sub claviculă și sub scapula (norma 1-2 cm);

· pe membre - de-a lungul suprafetei posterioare a umarului (norma 1-2 cm) si pe suprafata interioara a coapselor (norma 3-4 cm).

Pentru copiii cu vârsta peste 5-7 ani, grosimea stratului de grăsime subcutanat este determinată de patru pliuri ale pielii.

· deasupra bicepsului (normal 0,5-1 cm);

· deasupra tricepsului (norma 1 cm);

· deasupra axei ilionului (norma 1-2 cm);

· deasupra omoplatului - un pliu orizontal (norma 1,5 cm).

Când palpați pliul pielii, ar trebui să acordați atenție consistenței stratului de grăsime subcutanat. Poate fi flasc, dens si elastic.

Turgența țesuturilor moi din cauza stării grăsimii subcutanate și a mușchilor; este determinată de senzația de rezistență la degetele examinatorului la strângerea pliurilor pielii și a țesutului subiacent de pe suprafața interioară a umărului sau coapsei.

Când palpați, acordați atenție prezenței umflătură. Edemul se observă atât în ​​piele, cât și în grăsimea subcutanată. Ele pot fi generale (generalizate) și locale (localizate). Formarea edemului poate fi asociată cu o creștere a cantității de lichid extracelular și extravascular. Pentru a determina prezența edemului sau a afecțiunii la extremitățile inferioare, trebuie să aplicați presiune cu degetul arătător. mana dreapta pe tibia de deasupra tibiei. Cu edem, se formează o gaură care dispare treptat. Adesea, adânciturile profunde ale pielii de la scutece, benzile elastice ale hainelor, curelele, curelele și pantofii strâmți indică pastilenia țesuturilor. Un copil sănătos nu are astfel de fenomene.

Pe lângă edemele evidente, există și cele ascunse, care pot fi bănuite atunci când diureza scade, creșterea zilnică mare în greutate și pot fi determinate cu ajutorul unui test. McClure-Aldrich. Pentru a efectua acest test, se injectează intradermic 0,2 ml soluție izotonă clorură de sodiu și notează timpul de resorbție a blisterului rezultat. În mod normal, la copiii sub 1 an, blisterul se rezolvă în 10-15 minute, de la 1 an la 5 ani - 20-25 minute, la copiii peste 5 ani - 40-60 minute. În prezența edemului ascuns, timpul de resorbție a blisterului crește.

Exemple de formulare a concluziilor:

1. Copil 2 ani. Țesutul adipos subcutanat este moderat dezvoltat și corect distribuit. Grosimea stratului de grăsime subcutanat de pe față este de 2 cm, pe abdomen de 1 cm, sub claviculă 1,5 cm, sub omoplat 1 cm, pe suprafața interioară a coapsei 3 cm. Turgorul tisular este elastic.- Normă.

2. Copil 7 ani. Grăsimea subcutanată este subdezvoltată, distribuită neuniform și absentă pe abdomen. Grosimea pliurilor cutanate: deasupra bicepsului 0,5 cm, deasupra tricepsului 1 cm, deasupra coloanei iliace 1,5 cm, deasupra scapulei 1 cm. Turgorul tisular de pe coapsa este redus. – Copil cu nutriție scăzută.

SISTEMUL ENDOCRIN

Sistemul endocrin este sistem fiziologic, unind glandele secretie interna(glande endocrine: glanda pituitară, glanda tiroida, glande paratiroide, suprarenale, pancreas, gonade), producand si secretand substante chimice speciale - hormoni, al caror rol este extrem de important in reglarea tuturor functiilor organismului si mentinerea homeostaziei acestuia.

PRINCIPII DE PREVENIRE A ACESTEI BOLI ȘI RECOMANDĂRI SPECIFICE PENTRU PACIENTUL ȘI PĂRINȚII LUI.

3.12. Jurnalele curatoriale(3 zile): în jurnal, indicați dinamica stării pacientului, modificările tratamentului, interpretarea testelor.

3.13. LITERATURA FOLOSITĂ ÎN SCRIEREA ISTORIEI BOLII(autor, titlul lucrării, editura, anul apariției, pagină).

Un exemplu de justificare pentru diagnosticul de pneumonie.

Bazat:

1) – reclamații;

2) - date anamnestice (conexiune cu o infecție respiratorie, factor de răceală);

3) – date clinice (A: sindrom respirator - caracterizat prin semne de infecție virală respiratorie acută, tuse profundă, umedă, cu spută mucoasă sau mucopurulentă; B: sindrom de toxicoză ( grade diferite severitate) - tulburări de somn, letargie, adinamie sau hiperexcitabilitate, neliniște motorie, disponibilitate convulsivă, pierderea poftei de mâncare până la anorexie, febră febrilă, paloare severă a pielii, tahicardie care nu corespunde cu nivelul febrei, zgomote cardiace înfundate, hipotensiune musculară, tulburări dispeptice, scădere în greutate; B: sindrom de insuficiență respiratorie - dificultăți de respirație mixte, participarea mușchilor auxiliari la actul de respirație, cianoza triunghiului nazolabial sau cianoză difuză; D: sindrom bronhopulmonar - caracterizat prin localizare, adesea unilaterală a procesului patologic în plămâni - scurtarea sunetului de percuție corespunzător leziunii, prezența respirației dure, bronșice sau slăbite în zonele afectate, bronhofonie crescută și tremor vocal într-un anumit segment, prezența unor rale umede cu bule fine sau crepitus localizate, stabile);

4) - date paraclinice (A: test clinic de sânge - leucocitoză, neutrofilie cu deplasare la stânga (copiii în primele luni de viață pot avea limfocitoză), VSH accelerat (mai mult de 20 mm/oră); anemia se dezvoltă precoce la tineri copii; B: radiografie organe toracice - modificări infiltrative ale țesutului pulmonar de natură focală sau segmentară, reacția rădăcinii plămânului pe partea afectată; în faza inițială și în perioada de rezoluție a pneumoniei, o creștere locală a poate fi detectată modelul pulmonar și reacția rădăcinii pe partea afectată).

Un exemplu de fundamentare a diagnosticului unui pacient cu gastroduodenită cronică.

Bazat:

1) – reclamații;

2) – date anamnestice (indicația unui istoric gastroenterologic împovărat, alergii la mancare, patologie cronică diverse organeși sisteme (endocrine, urinare, cardiovasculare etc.), tulburări psihovegetative;

3) – date clinice (A: durere sindrom abdominal– durere de intensitate moderată, mai rar severă, mai des tardivă (1 – 2 ore după masă), uneori noaptea, durerea este mai puțin frecventă în timpul mesei sau la scurt timp după masă, sau o combinație de durere precoce și tardivă. Echivalentul durerii timpurii este considerat a fi o senzație de sațietate rapidă la copii. Durerea este localizată în zona piloroduodenală, în apropierea buricului și/sau în epigastru. La palpare - durere la locul de proiecție a stomacului și duoden; B: sindrom dispeptic – cauzat în principal de tulburări motorii și funcția secretorie stomac și duoden, care se manifestă prin greață, vărsături, eructații, arsuri la stomac, rareori vărsături unice ale alimentelor, disfuncție intestinală sub formă de constipație sau scaun instabil cu materii polifecale și simptomul „alunecării alimentelor”; B: sindrom astenovegetativ – oboseală, stare generală de rău, durere de cap, paloare, tulburări funcționale ale sistemului cardiovascular, stări asemănătoare nevrozei, semne de polihipovitaminoză;

4) – date paraclinice (A: test clinic de sânge - se poate observa o scădere a globulelor roșii și a hemoglobinei (cu un proces pe termen lung, formă erozivă), o creștere a gastrinei serice; B: endoscopie a stomacului și a duodenului - modificări ale membranei mucoase, care pot fi larg răspândite sau limitate; B: rezultatele „testului Helik”).

SCHEMA DE Jurnal

Jurnalul ar trebui să reflecte dinamica bolii și să fie completat aproximativ în aceeași secvență ca și istoricul medical:

Reclamații la momentul inspecției (inclusiv altele suplimentare);

Istoricul perioadei de la ultimul examen (ore, zile, două);

Starea de bine, comportamentul, somnul, apetitul, temperatura etc.;

Pe scurt datele de examinare obiective. Respectați succesiunea diagramei istoricului medical (starea generală, sistemul nervos, pielea, mucoasele, organele respiratorii, sistemul cardiovascular, organele digestive, sistemul endocrin, frecvența scaunului și a urinării etc.). Descrieți dinamica în detaliu simptome patologiceși parametrii de laborator.

Dacă există modificări ale tratamentului, scrieți justificarea acestora la sfârșitul jurnalului. Aici sunt consemnate și manipulările efectuate în acea zi (puncții, transfuzii etc.).

Notă: în text este necesar să se sublinieze dinamica bolii: mai rău, mai bine, nicio schimbare (tusea a devenit mai puțin frecventă, mai moale, tonusul emoțional a crescut, mănâncă fără poftă de mâncare, dar mănâncă cantitatea potrivită de alimente, temperatura a scăzut la niveluri scăzute etc.).

Exemple de evaluare a rezultatelor de laborator:

Copil M., 3 ani. Test clinic de sânge: Hb – 128 g/l, eritr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 2%, s/y – 36%, l – 52%, m – 8%, ESR – 6 mm/h.

Concluzie: norma de varsta

Copil O., 5 ani. Test clinic de sânge: Hb – 125 g/l, eritr. – 3,5x 10 12 /l, lac. – 16,2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 7%, s/y – 56%, l – 30%, m – 5%, ESR – 16 mm/h.

Concluzie: leucocitoză, neutrofilie cu deplasare la stânga, VSH accelerat.

Copil I., 1 an, 2 luni. Test clinic de sânge: Hb – 85 g/l (116-127), eritr. – 3,1x 10 12 /l (4,6-4,8), CP - 0,71, retic. – 1,9%, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4%, p/y – 2%, s/y – 20%, l – 64%, m – 10%, ESR – 6 mm/h.

Concluzie: anemie severă, hipocromie, reticulocitoză, leucopenie, eozinofilie, neutropenie, limfocitoză.

Copilul A., 13 ani. Chimia sângelui: proteine ​​totale- 83 g/l (60-80), albumine – 48% (56,5-66,8), globuline: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% ( 7,3 -12,5), y-26% (12,8-19,0); seromucoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Concluzie: disproteinemie (hipoalbuminemie, hiperglobulinemie), seromucoid este crescut.

Copilul E., 10 ani. Analiza generală a urinei: cantitate - 70,0, culoare - roșu, transparență - incomplet, pH - alcalin; densitate 1023, proteine ​​- 0,99% 0, zahăr - niciunul, ep.cl. - 1-2 în p/zr; leucemie - 2-3 în câmpul vizual, eritrocitele - alterate, acoperă toate câmpurile vizuale, cilindrii - granulare 3-4 în câmpul vizual.

Concluzie: proteinurie, hematurie, cilindrurie.

Copil K., 8 ani. Analiza urinei conform lui Nechiporenko: leucocite - 14500, eritrocite - 1000.

Concluzie: leucociturie.

4.3 FIȘĂ DE PRESCRIPȚIE MEDICALĂ ( exemplu de umplere)

Spitalul Clinic de Copii MUZ Nr.3, Filiala Vladivostok somatic

F.I. bolnav Petrova N., 8 ani IB nr.127

Diagnosticul bolii de bază: pneumonie bilaterală confluentă focală dobândită în comunitate, necomplicată, cu evoluție acută

Partea inversă foaia de programare

APLICAȚII

Evaluarea dezvoltării fizice

Pentru a evalua dezvoltarea fizică a unui copil, este necesar să se utilizeze standarde regionale (a se vedea Referințele nr. 8, 15, 20, 21).

F.I. _________________________________________

Vârsta ___________________________________

Suma: ___ + ____ + ____ = ___.

Evaluarea armoniei:

Dezvoltarea este armonioasă, dizarmonică, puternic dizarmonică.

Criterii de evaluare a armoniei:

0-1 – Dezvoltarea este armonioasă;

2 – Dezvoltarea este dizarmonică;

>3- Dezvoltarea este puternic dizarmonică.

Evaluarea somatotipului:

3-10 – Tip de corp microsomatic, „Dezvoltare fizică sub medie”; 11-16 - Tipul de corp mezosomatic, „Dezvoltare fizică medie”; 11 – 13 – „Tipul mezomicrosomatic”; 14 – 16 – „Tipul mezomacrosomatic”; 17-24 - Tipul de corp macrozomatic, „Dezvoltare fizică peste medie”.

1. Tema lecției: Diagrama istoricului medical

1. Tema lecției: Diagrama istoricului medical

Pentru prima dată în viață, va trebui să examinați cuprinzător pacientul, să efectuați o căutare diagnostică și să faceți un diagnostic detaliat. diagnostic clinic. În plus, trebuie să vă justificați diagnosticul și să prescrieți tratament necesarși, de asemenea, determină prognosticul. Toate acestea ar trebui descrise în istoricul medical, a cărei versiune detaliată (completă) o veți scrie și pentru prima dată.

Înainte de a începe să lucrați cu un pacient și să scrieți un istoric medical, permiteți-mi să vă reamintesc o serie de principii generale care vă vor face munca mai semnificativă și mai utilă.

În primul rând, trebuie să știți că recunoașterea corectă a unei boli - diagnosticul - se bazează pe o serie de fapte pe care le are medicul. Aceste fapte explică abaterile de la structura și funcția normală a organelor și sistemelor care apar în corpul uman ca urmare a unei boli (pe care trebuie să o recunoști).

Informații despre toate aceste modificări pot fi obținute din trei surse.

Conversația cu pacientul (cu alte cuvinte, „interviu” cu pacientul). În timpul unei conversații cu pacientul, se clarifică plângerile, ereditatea, istoricul de viață, istoricul medical (aceasta constituie prima etapă a căutării diagnosticului).

Examinarea directă a pacientului: examinare, palpare, percuție și auscultare (etapa II a căutării diagnostice).

Cercetări de laborator și instrumentale, inclusiv așa-numitele metode de rutină (studii efectuate pe toți pacienții fără excepție, de exemplu, un test general de sânge și urină) și studii efectuate pentru indicații speciale, bazate pe caracteristicile tabloului clinic într-un anumit pacient (de exemplu, bronhografie, computer tomografie (CT) etc.). Cercetarea de laborator și instrumentală constituie a treia etapă a căutării diagnostice.

În timpul colectării informațiilor, treptat apar ipoteze de diagnostic, dar un diagnostic clinic detaliat

formulat după colectarea tuturor informațiilor despre pacient (inclusiv cercetări suplimentare Etapa III căutare diagnostică). Aceasta înseamnă că fiecare sursă de informație este necesară pentru a construi un concept de diagnostic. Toate aceste informații sunt introduse în istoricul medical, care devine astfel un „depozitar” de informații despre pacient. În plus, istoricul medical include informații despre evoluția bolii, tratamentul efectuat și rezultatul bolii.

STRUCTURA ISTORICULUI BOLII

Partea pașaportului

Numele, prenumele, patronimul pacientului Vârsta (ani) Starea civilă

Profesie, caracter activitatea munciiîn prezent Loc permanent de domiciliu Data internarii in spital

Plângerile pacientului

Această secțiune a istoricului medical este considerată o parte importantă a primei etape a căutării diagnosticului. În unele cazuri, poate fi atât de precis (de exemplu, un pacient are plângeri care sunt patognomonice pentru o anumită boală) încât medicul înțelege imediat algoritmul măsurilor de diagnostic necesare pentru a confirma presupusul diagnostic. Pe de altă parte, atunci când clarificăm plângerile pacientului, poate apărea gândul despre prezența unui număr de boli similare sau despre deteriorarea unui anumit organ sau sistem al corpului. La momentul internării în spital, este necesar să se dea o descriere detaliată a plângerilor pacientului. Trebuie amintit că interogarea pacientului trebuie direcționată: curatorul nu trebuie să urmeze exemplul pacientului, este necesar să pună întrebări specifice (fără solicitări inutile). Fiecare plângere trebuie clarificată complet (de exemplu, dacă un pacient se plânge de durere în epigastru, atunci durata lor, legătura cu aportul alimentar și natura acesteia, modul în care durerea este ameliorată, frecvența lor în timpul zilei, legătura cu alte simptome ar trebui să fie clarificat). Plângerile ar trebui să fie detaliate până la concluzia lor logică, nu să se limiteze la informatie scurta bolnav

despre sentimentele lui. O serie de plângeri pot indica complicații ale bolii de bază, severitatea și faza bolii (exacerbare, remisiune). Nu ar trebui să supraîncărcați istoricul medical cu o listă de plângeri lipsă (de exemplu, apetit normal, fără tuse etc.).

Istoricul familiei și ereditatea

Datorită acestei secțiuni, se poate presupune că această boală este ereditară (sau congenitală). Starea de sănătate și vârsta rudelor pacientului sunt prezentate consecvent, iar în caz de deces, vârsta și cauza decesului. Nu se știe întotdeauna din ce boală au murit rudele, în aceste situații, vă puteți limita la a scrie „din boală de inimă” etc. Este deosebit de important să rețineți prezența bolii coronariene (CHD), a hipertensiunii arteriale (AH) , și accidente cerebrovasculare în familie, boli oncologice, psihice, venerice; boli de sânge, metabolism, boli ale articulațiilor, boli endocrine, tuberculoza si infectia HIV.

Se notează starea de sănătate (și decesele) tuturor rudelor apropiate: bunicii paterni; bunici materni. Tată, mamă, frați și surori. Se notează și starea de sănătate a soțului (soției) și a copiilor.

Anamneza vieții

Această secțiune vă permite să determinați influența factorilor sociali asupra dezvoltării și evoluției bolii. Această secțiune a istoriei medicale a primit o mare importanță încă de pe vremea marelui clinician G.A. Zakharyin și studenții și adepții săi - M.P. Konchalovsky și V.N. Vinogradov, conform căruia interogarea pacienților ar trebui să înceapă cu clarificarea plângerilor, apoi să treacă la istoricul familial și istoricul de viață, iar istoricul medical ar trebui menționat la sfârșitul interogării. Susținătorii celui de-al doilea punct de vedere (V.Kh. Vasilenko, A.L. Myasnikov, B.S. Shklyar) au propus să prezinte istoricul medical imediat după plângeri, deoarece medicul practicant, potrivit susținătorilor acestui punct de vedere, după ce a colectat plângeri, continuă imediat la colectarea unui istoric medical.

Considerăm că abordarea metodologică Zakharya este optimă, cu istoricul medical inclus la sfârșitul conversației cu pacientul:

rezultat logic al influenței constituției și eredității, factori Mediul extern, condițiile și stilul de viață la debutul, dezvoltarea și evoluția bolii, apariția complicațiilor.

Când vă clarificați istoria vieții, sunt clarificate următoarele întrebări.

Dacă pacientul s-a născut la timp, ce fel de copil era, vârsta părinților la naștere, natura hrănirii, când a început să meargă și să vorbească. Condițiile de viață în copilărie (clima, condițiile de viață, alimentația). Cum m-am dezvoltat și am învățat. Momentul debutului pubertății, impactul pubertății asupra sănătății.

Începutul și natura activității de muncă, condițiile de muncă. Serviciu militar. La schimbarea locului de muncă - istoric profesional (condiții de muncă, riscuri profesionale). Indicați separat condițiile de muncă și de viață din ultimii ani.

Starea civilă, numărul membrilor familiei, bugetul familiei.

Condiții locative și comunale (încălzire, dimensiunea apartamentului, iluminat, la ce etaj locuiește pacientul, disponibilitatea unui lift).

Natura nutriției, aderarea la dietă, indică în ce constă dieta, în special reține restricția de sare, grăsimi, proteine, lichide etc. Consumul de alimente calde, băuturi (cafea, ceai), consumul de legume și fructe.

Respectarea regimului de muncă și odihnă, igiena personală a corpului (observă, nu).

Handicap (grup, motiv, din ce an).

Obiceiuri proaste: indicați dependența dumneavoastră de băuturi alcoolice (durata abuzului, cantitatea de alcool consumată). Fumatul (țigări, țigări, durata fumatului, cât de mult fumat pe zi). Abuzul de cafea și ceai puternice.

Istoricul ginecologic: indicați momentul debutului menstruației, regularitatea acesteia, durata ciclu menstrual, durata menstruației, caracter sângerare menstruală, durere. Indicați data ultimei menstruații. Numărul de sarcini, cursul și rezultatul acestora (naștere, avorturi, avorturi spontane). Menopauza(caracteristicile fluxului când a început). Postmenopauză (de la ce oră). Boli ginecologice. Operatii ginecologice (care, in ce an). Ultima examinare de către un ginecolog (data), rezultatele acesteia.

Boli anterioare: este necesar să se precizeze în ordine cronologică toate bolile suferite (din copilărie până în prezent), pentru o serie de boli [icter, pneumonie, tuberculoză, reumatism, infarct miocardic (IM), etc.] indicați durata și severitatea bolilor, durata spitalizării, natura tratamentului, prezența complicațiilor, nu trebuie să vă limitați pur și simplu la o expresie formală precum „într-un astfel de an am suferit de pneumonie”. Operații chirurgicale, leziuni. Este necesar mai ales să se indice dacă pacientul a primit transfuzii de sânge, înlocuitori de sânge sau administrare parenterală de medicamente în ultimele 6 luni. Nozologiile asociate cu boala de bază trebuie indicate în secțiunea de istorie a bolii prezente (de exemplu, amigdalita și glomerulonefrita, febra reumatică și boala mitrală etc.).

Istoricul alergiilor: indicați prezența (absența) intoleranței medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare. Dacă există reacții, descrieți natura lor (dermatită, rinită vasomotorie, bronhospasm, edem Quincke etc.).

Istoricul bolii prezente

Această secțiune poate fi considerată cea mai semnificativă din istoria medicală, deoarece o interogare calificată, o analiză aprofundată a informațiilor primite, gruparea faptelor și apoi o prezentare logică a materialului, fără detalii sau concizie inutile, reprezintă cheia. la un diagnostic competent și precis. Istoricul bolii prezente este descris din momentul in care apar primele simptome (debutul bolii). Trebuie subliniat în special faptul că istoricul medical nu este în niciun caz o listă cronologică a vizitelor medicului la clinică sau a tratamentului spitalicesc. Principalul lucru în această secțiune este să reflecte dinamica dezvoltării bolii din ea manifestări inițialeînainte de apariția simptomelor și sindroamelor clinice tipice, adăugarea de complicații, frecvența și durata perioadelor de exacerbare și remisiune, slăbirea sau intensificarea simptomelor în procesul de tratament medicinal sau nemedicinal. terapie medicamentoasă(fizioterapie, tratament sanatoriu, masaj, fizioterapie), influența asupra dezvoltării și evoluției bolii a condițiilor de muncă și de viață, a dietei și a obiceiurilor proaste.

În procesul de lucru, curatorul trebuie să studieze cu atenție documentatie medicala pacient (extrase, certificate, epicriză), permițând

să precizeze informațiile primite (prezența suflulor cardiace, hepatomegalie, ascită etc.); evaluați modificările identificate în timpul studiilor de laborator și instrumentale [anemie, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH)], acordați atenție efectului terapiei (dinamica pozitivă sau lipsa acesteia), dozele și combinațiile unui număr de medicamentele farmacologice(glucocorticoizi, medicamente antihipertensive etc.).

Pentru bolile ale căror exacerbări apar după un singur model („stereotipic”), nu puteți enumera simptome similare de mai multe ori, ci descrieți o imagine tipică, apoi rețineți că exacerbări similare au fost observate într-un astfel de an (în primăvara-toamna). perioadă, anual și etc.).

În unele cazuri, istoricul bolii prezente conține date care pot clarifica sau respinge conceptul de diagnostic anterior [ergometrie pe bicicletă, angiografie coronariană, ecocardiografie (EchoCG), etc.], astfel de fapte trebuie evidențiate de curator. Trebuie reflectat și impactul bolii asupra capacității de muncă a pacientului (pierdere temporară sau permanentă, grup de dizabilități).

Secțiunea se termină descriere detaliata ultima exacerbare (cauze, simptome, date de examinare, masuri terapeuticeși rezultatul lor).

După un istoric al bolii prezente, curatorul, dacă este disponibil, concediu medical notează numărul acestuia, cine și când a fost emis buletinul de vot.

Un comentariu

Astfel, dintr-o conversație cu pacientul, se află nu numai plângerile, ci și etapele de dezvoltare a bolii, caracteristicile cursului acesteia și influența tratamentului. Unele informații pot fi obținute de la rudele pacientului. Desigur, pacientul însuși nu poate spune medicului totul despre boala lui. Adesea, unele simptome par a fi cele principale pentru pacient, în timp ce pentru a pune un diagnostic este important să acordați atenție celor complet diferite. În acest sens, este necesar să se identifice informații semnificative din punct de vedere diagnostic; medicul trebuie să înțeleagă creativ informațiile obținute și să tragă următoarele concluzii:

plângerile identificate și evoluția bolii sunt tipice și corespund pe deplin cu cele ale unei anumite forme nosologice; cu alte cuvinte, după etapa I a căutării diagnostice, conceptul de diagnostic devine complet definit în stadiul II și III

etape, este necesar doar să o confirmați, precum și să detaliați manifestările individuale ale bolii;

Simptomele descrise de pacient apar într-o serie de boli și, prin urmare, după prima etapă a căutării diagnosticului, este posibil doar să se sublinieze gama de boli care includ boala. a acestui pacient(vorbim despre așa-numita metodă diagnostic diferentiat, care va fi discutat mai detaliat cu situații specifice ulterior). Diagnosticul în acest caz poate fi pus numai după obținerea informațiilor în etapele ulterioare ale căutării diagnostice;

Plângerile pacientului și istoricul medical nu sunt caracteristice unei anumite boli. Acestea sunt așa-numitele simptome generale (slăbiciune, oboseală, scădere în greutate, febră scăzută etc.). Într-o astfel de situație, este imposibil să tragem concluzii după etapa I și este necesară continuarea căutării diagnostice.

Starea pacientului (status praesens)

Evaluarea stării pacientului: satisfăcător, moderat, sever.

Poziție: activ, forțat, pasiv. Conștiință: limpede, stupoare, stupoare, comă, halucinații, delir. Tipul corpului: normostenic, hiperstenic, astenic.

Exprimarea feței: nu reprezintă manifestări dureroase, emoționat, suferind, ca o mască, tristă, obosită, „fața lui Hipocrate”, etc.

Înălțime -_____cm

Greutate, kg

Temperatura corpului -_____°C

Piele și mucoase

Culoarea pielii: normală, palidă, cianoză, îngălbenit, palid, violet. Colorarea membranelor mucoase. Elasticitatea (turgența) pielii: normală, scăzută, crescută. Erupție cutanată, pigmentare. Echimoze și hemoragii subcutanate, cicatrici. Zgârierea. Ulcere, escare. " Venele de păianjen" Umiditatea pielii: normală, transpirație (generală și locală), indicați gradul. Dependenta de ora din zi (transpiratii nocturne). Păr: tip de păr (masculin, feminin), cădere, albire, fragilitate, chelie.

Unghii: formă („sticlă de ceas”, „în formă de lingură”, „unghii cu degetar”). Culoare (normal, pal, albăstrui). Fragilitate, striații.

Țesut subcutanat

Gradul de dezvoltare: normal, excesiv, slab, grosimea pliului adipos sub omoplat. Locuri de depunere minimă de grăsime. Pastos. Edem: local, general, condiții și timp de apariție și dispariție, consistență. Durere la palparea țesutului subcutanat.

Sistem limfatic

Descrieți ganglionii limfatici palpabili: localizare, mărime, formă, consistență, durere, aderență unul la celălalt și țesuturile înconjurătoare, mobilitate. Starea pielii peste ganglionii limfatici.

Sistem muscular

Dezvoltarea sistemului muscular: bună, moderată, slabă. Tonus muscular: normal, hipotonie, hipertonicitate (rigiditate). Putere musculara. Dureri musculare la mișcare și palpare.

Sistemul osos

Configurația articulației: normal, deformare, deformare. Circumferința articulațiilor afectate în centimetri, durere la palpare. Hiperemia și hipertermia locală. Mișcări ale articulațiilor afectate: mobilitate activă, normal, limitat. Volumul mișcărilor pasive. Crunch. Fluctuaţie.

Sistemul respirator

Nas: respirația este liberă, dificilă. Inspecție externă, palpare, scurgere (caracter, volum). Sângerări nazale.

Cutia toracică: forma toracelui - caracteristici colțului epigastric, torace: astenic, normostenic, hiperstenic.

Modificări ale formei toracelui: emfizematos, paralitic, scafoid, rahitic, în formă de pâlnie.

Prezența asimetriei toracelui și a curburii coloanei vertebrale. Lățimea spațiilor intercostale. Poziția claviculelor și a omoplaților. Mișcarea simetrică a ambelor jumătăți ale pieptului în timpul respirației, posibil întârziere a unei laturi. Circumferința toracică în repaus, în timpul inspirației, în timpul expirației (în cm). Tip de respirație: toracică, abdominală, mixtă. Numărul de respirații pe minut. Dispneea, natura ei (expirativă, inspiratorie, mixtă). Palparea toracelui. Tremor de voce (normal, slăbit, crescut). Percuție topografică(Tabelul 1).

Percuția comparativă a plămânilor (zgomot pulmonar clar, plictisitor, încadrat etc.).

Auscultarea plămânilor: natura respirației (veziculară, slăbită, crescută, dură, bronșică, amforică, absența respirației). Wheezes sunt uscate, umede (caracteristicile lor mai detaliate). Crepitus. Prezența frecării pleurale. Bronhofonie.

Organe circulatorii

Apoi, examinarea se efectuează într-o anumită secvență: zona inimii, gâtul, fosa supraclaviculară, regiunea epigastrică: prezența sau absența pulsațiilor vizibile. Proeminență a zonei inimii („cocoașa inimii”).

Palpare:

Prezența impulsului apical, localizare, forță, zonă; pulsatie in regiunea epigastrica si spatiul al treilea-al patrulea intercostal din stanga sternului.

Impulsul cardiac (conmoție a întregii zone a inimii) - prezența, severitatea acestuia.

Prezența (absența) tremorului diastolic în zona apexului inimii („toc de pisică”) și tremurături sistolice în regiunea celui de-al doilea spațiu intercostal din dreapta.

Limitele matității cardiace relative și absolute. Matitate relativă (Tabelul 2).

Tonalitate cardiacă absolută (Tabelul 3).

Lățimea matei absolute (în cm).

Auscultarea inimii: primul și al doilea zgomot cardiac, zgomotul lor, despicarea, bifurcarea. Tonuri suplimentare.

Ritm de galop. Ritm de prepeliță. Ritm asemănător pendulului (embriocardie). Suflu cardiac: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic). Caracter

zgomotul, timbrul său, puterea, durata. Modificări ale intensității și timbrului zgomotului în funcție de faza de respirație, activitatea fizică și poziția pacientului (verticală, orizontală).

Ritmul inimii. Numărul de bătăi ale inimii pe minut. Prezența (absența) frecării pericardice.

Puls: frecvență, aceeași (sau nu) pe mâna dreaptă și stângă, tensiune, umplere, viteză. Deficiență de puls. Tensiunea arterială (TA) pe brațul drept și stânga. Inspecția și palparea arterelor și venelor periferice.

Sistem digestiv

Inspecţie. Cavitatea bucală: limbă (culoare, umiditate, placă, papile). Gingii, palat, faringe, amigdale. Dintii. Faringe. Înghițirea alimentelor (liberă, dureroasă). Abdomen: forma, balonare, retractie.

Stratul adipos subcutanat. Mușchii drepti abdominali. Buric. Peristaltismul. Colaterale venoase. Circumferinta abdominala la nivelul ombilicului (in cm). Percuția abdomenului (caracter de sunet de percuție, flatulență, ascita). Palpare.

Superficial palpare aproximativă(durere, protectie musculara). Simptomul Shchetkin-Blumberg. Palparea metodică profundă conform Obraztsov-Strazhesko: epigastru, intestin subțire, părți ale intestinului gros. Determinarea marginii inferioare a stomacului.

Auscultarea abdomenului: peristaltism intestinal. Zgomot de frecare peritoneală.

Sistemul hepatobiliar.

Examinarea zonei hipocondrului drept. Percuție hepatică (Tabelul 4).

Palparea ficatului: caracteristici ale marginii inferioare a ficatului (moale, rotunjite, ascuțite, dense, dureroase). Suprafața ficatului: netedă, neuniformă, noduloasă, densă.

Vezica biliara. Durere la palparea zonei vezicii biliare. Simptome de iritație tractul biliar(Murphy, Georgievsky-Mussi, Kerr, Ortner-Grekov).

Splină. Inspecția zonei hipocondrului stâng. Percuția splinei: determinarea lungimii și diametrului (în cm), palparea splinei. Dacă se palpează polul inferior al splinei, este necesar să se descrie consistența acestuia (moale, densă, dureroasă, tuberoasă, mobilă, crestă), la câți centimetri iese marginea din hipocondru. Auscultarea zonei splinei - zgomot de frecare a peritoneului (cu perisplenita).

Pancreas. Detectarea durerii la palpare în zona capului, corpului și cozii pancreasului. Protectie musculara. Prezența măririi, tuberozității, tumorii.

Sistemul genito-urinar

Examenul regiunii lombare.

Simptome de effleurage în dreapta, stânga. Cu un rinichi palpabil: dimensiune, formă, caracter de suprafață, consistență, durere, mobilitate. Rinichi rătăcitor. Palparea ureterelor, durere de-a lungul unuia sau ambelor uretere, percuție Vezica urinara(înălțimea în picioare deasupra pubisului în cm). Cercetare andrologică. Caracteristicile sexuale primare și secundare. Inspecția și palparea organelor genitale externe.

Sistemul endocrin

Înălțime, fizic, exces de greutate corporală (android, obezitate ginoidă), localizarea grăsimii, gradul de obezitate. Pierdere în greutate, emaciare, cașexie. Culoarea pielii, hiperpigmentarea pielii, vergeturi, căderea părului. Față în formă de lună. Mărirea limbii, a mâinilor, a picioarelor.

Palparea glandei tiroide: dimensiune, lobul drept și stâng, istm. Circumferința gâtului la nivelul glandei tiroide (în cm). Simptome oculare (Graefe, Kocher, Marie, Mobius etc.).

Sistem nervos

Vis. Dureri de cap, localizare, natura, durata. Greață, vărsături. Leșin. Ameţeală. Patologia nervilor cranieni. Tulburări de mișcare. Patologia zonei sensibile. Starea sistemului nervos autonom: simptome oculare, dermografie, transpirație. Salivație crescută. tahicardie. Bradicardie. Reacții ortostatice.

Un comentariu

Astfel, după o examinare directă a pacientului (etapa II a căutării diagnostice), pot fi identificate simptome care sunt cauzate fie de boala în sine, fie de reacția organelor și sistemelor la boala existentă, fie de complicații.

Cantitatea de informații obținute în timpul examinării directe a pacientului variază în limite foarte largi: de la patognomonice (de exemplu, simptome auscultatorii pentru defecte cardiace) până la absența oricăror manifestări. Astfel, la un pacient cu ulcer gastric sau duodenal în timpul unei perioade de remisie, este posibil să nu existe modificări ale organelor sau sistemelor în timpul examinării fizice. Aceasta nu înseamnă că pacientul este sănătos sau că plângerile lui sunt de origine neurogenă. Absența constatărilor patologice poate indica remiterea bolii în acest moment timp.

Concluziile după etapa II a căutării diagnostice (ținând cont de istoricul medical și plângerile) pot fi următoarele:

Diagnosticul poate fi deja destul de cert;

Gama de boli conturate după stadiul I se restrânge semnificativ;

Nu există încă o impresie clară a bolii și, prin urmare, concluzia diagnosticului ar trebui amânată până la a treia etapă a căutării diagnosticului.

La obținerea de informații de la un pacient (stadiile I și II ale căutării diagnostice), nu numai rolul contactului personal dintre medic și pacient este important, ci și experiența medicală, precum și deținerea abilităților practice.

După finalizarea etapei II a căutării diagnostice, trebuie să planificați studii de laborator și instrumentale (de fapt, etapa III a căutării diagnostice). Scopul final al etapei finale a căutării diagnosticului este verificarea

stabilirea diagnosticului prin excluderea bolilor de tip sindrom și confirmarea [CT, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), studii endoscopice etc.] a conceptului de diagnostic prioritar.

Pentru o serie de boli, studiile morfologice intravitale (biopsie de rinichi, ficat, puncție sternală) sunt necesare pentru a formula un diagnostic clinic și morfologic.

Plan de sondaj

Planul de examinare a pacientului constă din mai multe secțiuni:

1. Studii obligatorii efectuate pe toți pacienții fără excepție.

2. Cercetări necesare pentru diagnosticul diferențial și clarificarea diagnosticului (cercetari suplimentare).

3. Consultații cu specialiști (oftalmolog, urolog etc.). Studiile obligatorii includ următoarele.

Analize generale de sânge.

Analiza generală a urinei.

Analiza generală a scaunului.

Test biochimic de sânge (proteine ​​totale, glucoză, colesterol, bilirubină, creatinină).

Reacția lui Wasserman.

Electrocardiografie (ECG).

Examinarea cu raze X a organelor toracice.

Sfera cercetărilor suplimentare este determinată în fiecare situație de diagnosticare specifică. Deci, la un pacient pulmonar, obligatoriu teste clinice o analiză generală a sputei se adaugă, dacă este necesar, o analiză microbiologică (cultură) a sputei și un studiu al sensibilității microflorei la medicamentele antibacteriene. Se stabilește o listă de studii biochimice, enzimatice, imunologice, instrumentale necesare [bronhoscopie, funcție pulmonară (PRF), CT, lavaj bronhoalveolar].

Pentru pacienții care pot prezenta sângerări sau care urmează să fie transferați la un spital chirurgical pentru intervenție chirurgicală, se determină grupa sanguină și factorul Rh, se efectuează un test al virusului imunodeficienței umane (HIV) și se efectuează o coagulogramă.

Consultațiile cu specialiștii sunt efectuate pentru a exclude sau confirma anumite ipoteze diagnostice; toata lumea

Femeile supuse unei examinări într-un spital trebuie să consulte un ginecolog.

În situații dificile de diagnostic, este necesar să se efectueze studii repetate în timp, precum și să se efectueze studii complexe (RMN, scintigrafie, angiografie coronariană).

Planul de anchetă este considerat un fel de nucleu pe care se bazează etapele cercetării; într-o serie de situații se întocmește un plan calendaristic de anchetă. Planul de examinare trebuie să fie corelat cu standardele medicale și economice.

Deci, ați scris un istoric medical și apoi începeți o căutare diagnostică, cu alte cuvinte, procesați „mental” informațiile primite despre pacient. Cum se face asta?

Întregul proces de prelucrare a informațiilor începe cu primul contact cu pacientul și continuă pe măsură ce primiți informații din diverse surse. Începând din primul moment al întâlnirii cu pacientul și pe parcursul cercetărilor ulterioare, analizați informațiile primite în următoarele domenii:

1. Aflați în ce măsură informațiile primite de la pacienți sunt obiective și indică existența unui proces patologic;

2. Aflați ce înseamnă datele fizice obținute (de exemplu, ce înseamnă deplasarea marginii stângi a matei relative spre exterior de la linia sternoclaviculară stângă; respirație șuierătoare uscată; atacuri de durere compresivă de localizare retrosternală care apar în timpul activității fizice etc. .).

3. Aflați dacă datele de laborator și instrumentale pe care le-ați primit indică prezența vreunui proces patologic sau nu depășesc limitele normale.

În procesul de obținere și analiză a informațiilor, cel mai important lucru se întâmplă în procesul de diagnosticare: informațiile primite sunt comparate cu așa-numitele standarde ale bolilor, „imaginile” lor (variante clasice ale cursului bolilor), care sunt stocate. în memoria ta, manual și literatura medicală. Acest proces are loc automat în capul tău (la început mai lent, apoi mult mai rapid pe măsură ce câștigi experiență).

Procesul de diagnosticare constă în anumite acțiuni ale medicului (interogarea și examinarea pacientului) și o serie consistentă de concluzii intelectuale (mentale). Veți efectua aceste operațiuni (vizual și mental) pe măsură ce primiți informații:

În stadiul I - obținerea de informații de la pacient în timpul unei conversații cu acesta;

În stadiul II - examinarea directă a pacientului (prin metode fizice);

La etapa III - efectuarea cercetărilor de laborator și instrumentale.

Să observăm imediat că „proporția” de informații pentru a face un diagnostic la una sau alta etapă a căutării diagnosticului nu este aceeași pentru diferite boli; se modifică, de asemenea, în diferite stadii ale bolii (acest lucru va fi discutat mai detaliat mai târziu).

Înainte de a compara ipoteza de diagnosticare cu standardele bolii (eșantioane), toate informațiile primite trebuie procesate în consecință. Care este cursul acțiunilor tale?

În primul rând, sunt identificate simptomele principale (dominante), adică orice semne ale bolii care pot fi determinate. Nu contează ce sursă de informații este folosită.

Să ne amintim că un sindrom este un set de simptome care au o singură patogeneză. Sindromul ar trebui să fie distins de un complex de simptome, adică o simplă sumă de simptome, combinația lor nespecifică.

Odată ce simptomele au fost identificate și au fost combinate în sindroame, puteți localiza procesul patologic în orice sistem sau organ individual (de exemplu, în ficat, inimă, rinichi, plămâni, măduvă osoasă etc.). În acest caz, simptomul indică doar unde este localizat procesul patologic și extrem de rar vorbește despre esența procesului patologic; sindromul face posibilă determinarea (clarificarea) esenței patoanatomice și fiziopatologice a procesului (de exemplu, inflamație pe bază imunitară sau bacteriană, tulburări circulatorii într-o anumită zonă vasculară, obstrucție bronșică etc.). Adesea, mai multe sindroame sunt detectate simultan la un pacient (de exemplu, sindromul de insuficiență respiratorie, obstrucție bronșică, hipertensiune pulmonară). Identificarea sindromului(lor) conducător vă aduce în mod semnificativ mai aproape de diagnosticul nosologic, deoarece acest sau acel sindrom (sau grup de sindroame) este caracteristic unui număr foarte limitat de boli și vă permite să restrângeți gama de boli în diagnosticul diferențial.

Astfel, identificând simptomele și sindroamele, le comparați constant (pe măsură ce primiți informații) cu standardele bolilor și decideți ce boală corespunde „imaginei” bolii pacientului pe care ați obținut-o în timpul studiului.

Toate cele de mai sus pot fi reprezentate schematic după cum urmează, când, în urma căutării diagnostice, pot apărea două situații:

1. „Imaginea” bolii identificate la pacientul pe care îl studiezi este complet identică cu o anumită (o singură) boală. Acesta este așa-numitul diagnostic direct, care practica clinica nu se întâmplă prea des. O situație diferită este mai tipică.

2. „Imaginea” bolii este similară cu două, trei sau mai multe boli. Apoi se conturează cercul bolilor care trebuie diferențiate, iar în această situație folosim metoda diagnosticului diferențial. Analizând informațiile primite, ne uităm la care dintre bolile diferențiate informațiile noastre corespund în cea mai mare măsură.

Pentru a pune un diagnostic, sunt adesea necesare informații suplimentare (obținute folosind metode de cercetare utilizate anterior), sau este necesară observarea dinamică a pacientului, timp în care simptomele devin mai distincte. Durata unei astfel de observații variază - de la câteva zile la câteva luni (mai puțin adesea câțiva ani). Acest lucru se întâmplă de obicei în perioada initiala(debutul) bolii.

Exemplul 1

Pacientul K., 35 de ani, șofer de profesie, a fost internat la spital cu plângeri de durere la nivelul regiunea epigastrică, care apar la 2-3 ore după masă și pe stomacul gol, dureri nocturne care trec rapid după masă, precum și arsuri la stomac, eructații acre, slăbire. Din istoria vieții se știe că pacientul fumează 20 de țigări pe zi, mănâncă extrem de neregulat (uneori se fac pauze în mese de până la 9-10 ore). Munca este asociată cu tensiune nervoasă; el lucrează adesea în tura de noapte. Eram bolnav de 5 ani, când simptomele de mai sus au apărut pentru prima dată în primăvară, luarea de sifon a ușurat oarecum durerea, dar nu a existat o îmbunătățire semnificativă.

A fost internat și a primit o dietă, cu excepția alimentelor picante, prăjite și fierte. Nu-și amintește numele medicamentelor pe care le-a primit. După tratament lunar a fost externat cu o îmbunătățire semnificativă. Au avut loc exacerbări ulterioare în perioada toamna-primavara, au fost ameliorate prin luarea de alcali (sodă, almagel*). Cea mai recentă exacerbare a început acum trei săptămâni.

Analiza plângerilor pacientului și a istoricului medical ne permite să identificăm durerea din regiunea epigastrică ca fiind cea principală. Exacerbările se caracterizează printr-o sezonalitate clară - deteriorarea are loc în perioada toamnă-primăvară. Durerea în epigastru apare cu un număr destul de mare de boli: gastrită cronică, ulcer peptic al stomacului și duodenului, colecistită cronică, pancreatită cronică, boli hepatice. Cu toate acestea, durerea la acest pacient este foarte caracteristică - acestea sunt dureri nocturne, târzii și foame, care scad după mâncare și medicamente antiacide. Luând în considerare natura sezonieră a exacerbărilor, precum și arsurile la stomac, eructarea conținutului acru, concluzionăm cu un grad ridicat de probabilitate că acest sindrom de durere este caracteristic ulcerului duodenal, precum și gastritei cronice cu funcție secretorie crescută. În plus, trebuie să ne amintim că ulcerele duodenale apar cel mai adesea la bărbați (și se îmbolnăvesc mai des la o vârstă fragedă); Există, de asemenea, factori provocatori sub formă de alimentație neregulată, fumat și muncă asociată cu tensiunea nervoasă. Un tablou clinic similar nu este caracteristic celorlalte boli enumerate, deși ele sunt, de asemenea, însoțite de dureri în epigastru (cu toate acestea, durere cu boli enumerate sunt de o cu totul altă natură). Informațiile obținute în prima etapă a căutării diagnostice s-au dovedit a fi foarte valoroase în acest caz.

Datele de la o examinare fizică a pacientului, evident, nu ar trebui să contrazică presupunerea noastră de diagnostic. Ce obținem din examinarea directă a pacientului?

Obiectiv: starea generala este satisfacatoare, greutate 63 kg cu inaltimea 172 cm.Stratul adipos subcutanat usor dezvoltat. Pieptul este conic, ambele jumătăți sunt implicate în respirație, iar când este percutat peste plămâni sunetul este clar, pulmonar. Respirația este veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Zona inimii nu este modificată, limitele tocității relative ale inimii sunt în limite normale. Sunete inimii

clar, fara zgomot. Tensiune arterială 105/65 mm Hg. Puls - 60 pe minut, ritmic, umplere satisfăcătoare. Abdomenul este modelat corect și participă la actul de respirație. La palparea superficială apare un leșin tensiune muscularăîn regiunea epigastrică, simptomul efleuragei în zona piloroduodenală este pozitiv. La palpare profundă, se observă durere ascuțită în zona piloroduodenală. Se palpează părțile spasmodice ale intestinului gros. Ficatul se palpează la marginea arcului costal, marginea sa este netedă, moale, rotunjită, nedureroasă. Zona vezicii biliare este nedureroasă la palpare. Splina nu este palpabilă, zona de palpare este nedureroasă. Rinichii nu sunt palpabili, zona de palpare este nedureroasă. Simptomul efleuragei este negativ pe ambele părți. Zona ureterelor este nedureroasă la palpare. Nu a fost detectată nicio patologie de la nervii cranieni.

Gama de date obținute la a doua etapă de culegere a informațiilor (căutarea diagnosticului) este limitată, dar nu contrazice ipoteza noastră diagnostică și o confirmă într-o anumită măsură (durere în zona piloroduodenală, tensiune în peretele abdominal anterior). În același timp, nu simptome fizice, care ar vorbi despre boli ale vezicii biliare, ficatului, pancreasului.

La a treia etapă de colectare a informațiilor (căutarea diagnosticului), primim date care confirmă în final diagnosticul nostru. Aceste date sunt următoarele: la studierea secreției gastrice cu ajutorul unei sonde subțiri, se detectează hipersecreția pe stomacul gol și aciditatea crescută (acid clorhidric liber - 45 unități, aciditate totală - 76 unități), după stimularea secreției (injecții de 0,5 ml de 0,1% soluție de histamină) acid clorhidric liber - 120 unități, aciditate totală - 160 unități. La examinare cu raze X Stomacul a dezvăluit pliuri îngroșate ale stomacului, deformarea bulbului duodenal și a fost identificat un „pată de bariu” pe peretele anterior - o nișă ulceroasă. Gastroduodenoscopia relevă un defect ulcerativ la nivelul bulbului duodenal. Într-o biopsie a membranei mucoase luată direct în apropierea defectului ulcerativ, cu cercetare bacteriologică este dezvăluit Helicobacter pylori, ceea ce este considerat caracteristic a acestei boli. Analizele generale și biochimice de sânge nu au evidențiat nicio patologie. În timpul unei serii de teste de scaun sange ocult(probă cu guaiac

tinctură) s-au obținut rezultate negative, ceea ce indică absența sângerării ascunse din ulcer.

Astfel, diagnosticul clinic (detaliat) va fi formulat astfel: „ulcer duodenal în stadiul acut”. În acest caz, ulcerul peptic nu este complicat: nu există sângerare, perforație sau penetrare.

Revenind din nou la procesul de diagnosticare, observăm că principalele informații au fost obținute de noi în prima etapă a căutării diagnostice (la intervievarea pacientului). Datele din stadiile II și III ale căutării diagnostice au confirmat doar concluzia noastră (prezența și localizarea unui defect ulcerativ a fost evidențiată endoscopic și radiologic) și au clarificat unele puncte care influențează procesul de tratament al pacientului (în special, prezența Helicobacter pylori, care necesită terapie de eradicare).

Următorul istoric medical demonstrează marea semnificație a datelor obținute la a doua etapă a căutării diagnostice (date obținute din examinarea directă a pacientului).

Exemplul 2

Pacientul N., 46 de ani, se plânge de dificultăți de respirație și palpitații în timpul activității fizice și oboseală crescută. Pacienta lucrează ca contabilă, meseria ei este sedentară, dar locuiește la etajul 4 într-o clădire fără lift, iar în ultimele luni, la urcarea scărilor, a fost nevoită să se oprească de mai multe ori din cauza lipsei de aer, bătăi rapide ale inimii și oboseală. Ea nu urmează o dietă, dar constată că atunci când mănâncă mâncare sărată, respirația ei se intensifică. Se consideră bolnav în ultimele două luni, când, după ce a suferit o acută infectie respiratorie au aparut senzatiile de mai sus. Istoricul medical nu conține alte indicii ale unor boli anterioare.

Analiza plângerilor și a istoricului medical ne permite să identificăm principalele simptome - dificultăți de respirație și palpitații în timpul activității fizice. Aceste simptome pot apărea cu o varietate de patologii: boli ale aparatului respirator, boli de inimă însoțite de tulburări circulatorii în circulația pulmonară (boli valvulare ale inimii, hipertensiune arterială, boală coronariană), alte boli, mai rare, ale organelor circulatorii și respiratorii. În consecință, încă nu avem suficiente informații pentru a forma un concept de diagnostic după prima etapă a căutării diagnostice.

În etapa a II-a a căutării diagnostice, se dezvăluie următoarele. Starea generală este satisfăcătoare, nu există umflare, există cianoză ușoară a buzelor, vârful nasului, urechile. Pieptul este de formă conică, la percuție sunetul este clar și pulmonar. Auscultarea dezvăluie respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Numărul de respirații este de 20 pe minut. La examinare, zona inimii se umflă moderat (o „cocoașă cardiacă”) ușor definită, se observă pulsația în al treilea-al patrulea spațiu intercostal din stânga sternului, pulsația în regiunea epigastrică, care se intensifică la înălțime. de inspiratie. La palparea zonei apexului inimii cu pacientul poziționat pe partea stângă în timpul fazei de expirare, tremurăturile sunt detectate în faza de diastolă. Granițele din dreapta și din stânga ale tocității relative a inimii nu sunt modificate, Limita superioară- pe marginea superioară a celei de-a treia coaste. În timpul auscultării, la vârf este detectată o creștere a primului ton; după al doilea ton, urmează un ton suplimentar, după care se aude un timbru scăzut, „zgomotit”. În al doilea spațiu intercostal din stânga sternului se aude un accent și o bifurcare a celui de-al doilea ton. Tensiunea arterială este de 115/70 mm Hg, pulsul este de 80 pe minut, ritmic, plin. Stomac forma regulata, participă la actul de respirație. La palpare superficială este moale, fără durere. La palpare profundă, se determină marginea inferioară a stomacului, colon ton normal, ficatul este palpabil la marginea arcului costal, moale, nedureros, marginea sa este rotunjită. Splina nu este palpabilă, zona de palpare este nedureroasă. Rinichii nu sunt palpabili, simptomul de furnicături este negativ. Din partea nervilor cranieni fără patologie.

Astfel, la etapa a II-a a căutării diagnostice, am primit destul de multe informații și trebuie analizate. Pacientul este diagnosticat cu acrocianoză, semn cauzat de o încetinire a fluxului sanguin în patul vascular periferic și creșterea absorbției de oxigen de către țesuturi. Acest fenomen este caracteristic insuficienței cardiace, dar nu pulmonare, în care se remarcă cianoză difuză (din cauza oxigenării afectate a sângelui în plămâni). În plus, pulsația crescută este determinată în spațiile intercostale al treilea, al patrulea și al patrulea din stânga sternului (datorită pulsației căilor de evacuare ale ventriculului drept) și pulsației în epigastru, crescând la înălțimea inspirației (care se datorează şi pulsaţiei crescute a ventriculului drept). Toate acestea, în combinație cu accentul celui de-al doilea ton și bifurcarea acestuia, indică prezența hipertensiunii pulmonare (adică, presiune crescută în vasele circulației pulmonare). Prezența hipertensiunii pulmonare explică bine plângerile de durere

dificultăți de respirație și palpitații în timpul activității fizice. Ce cauzează hipertensiunea pulmonară? Probabil că există un fel de obstrucție la fluxul de sânge din vasele pulmonare. Datele de auscultare explică bine acest lucru: o combinație de simptome auscultatorii - o creștere a primului ton, un ton suplimentar după al doilea sunet (așa-numitul „ton de deschidere” al valvei mitrale) și un zgomot protodiastolic cu un timbru caracteristic - acestea sunt simptome tipice ale stenozei mitrale. Vibrația diastolică, detectată la vârful inimii la palpare, este considerată echivalentă cu un suflu protodiastolic. Pacientul are doar dificultăți de respirație și tahicardie în timpul activității fizice și nu există o mărire a ficatului - toate acestea sugerează prezența insuficienței cardiace în stadiul I.

Care este etiologia acestui defect cardiac? Se știe că la adult, stenoza mitrală nu poate fi decât de etiologie reumatică.

În consecință, în etapa III a căutării diagnostice, trebuie să rezolvăm problema activității procesului reumatic, precum și să caracterizăm mai detaliat afectarea valvei mitrale și starea circulatia pulmonara. Testul de sânge arată un număr normal de eritrocite și leucocite, formula leucocitară nu este modificată, VSH este de 10 mm/h. Proteina C reactivă (CRP) nu este detectată. Titrurile de anticorpi antistreptococici (antihialuronidază, anti-O-streptolizină) nu au fost crescute. Valoarea unui 2-globuline este, de asemenea, neschimbată. Toate aceste date indică un proces reumatic inactiv.

Examenul cu raze X a evidențiat o mărire a atriului stâng (unul dintre semne indirecte stenoza mitrală) și mărirea ventriculului drept („reacția” inimii la creșterea presiunii în vasele pulmonare). Arc crescut artera pulmonara, vasele mari ale rădăcinilor plămânilor sunt dilatate. Electrocardiograma (ECG) prezintă semne de hipertrofie a atriului stâng și a ventriculului drept, ceea ce este, de asemenea, destul de consistent cu diagnosticul nostru. Examinarea cu ultrasunete (ultrasunetele) a inimii evidențiază dilatarea atriului stâng, mișcarea unidirecțională a foițelor valvei mitrale îngroșate brusc, precum și semne de afectare a fluxului sanguin prin orificiul mitral. Astfel, după toate etapele căutării diagnosticului, diagnosticul va suna astfel: „febră reumatică, stadiu inactiv, boală cardiacă mitrală: stenoză mitrală, insuficiență cardiacă stadiul I”.

Astfel, acest exemplu clinic arată că informațiile obținute în etapa II a căutării diagnostice s-au dovedit a fi cele mai semnificative pentru diagnostic. Datele obținute în etapa III a căutării diagnostice sunt și ele semnificative, dar au făcut doar posibilă clarificarea rezultatelor etapei II a căutării diagnostice.

Exemplul 3

Următorul istoric medical demonstrează cea mai mare semnificație pentru diagnosticul datelor obținute în etapa III a căutării diagnostice.

Pacientul G., 48 de ani, inginer, a venit la medic în timp ce era supus unui control medical. M-am simțit întotdeauna ca o persoană sănătoasă, îngrijire medicală nu s-a aplicat. Astfel, absența plângerilor și a anamnezei (adică, etapa I a căutării diagnostice) nu permite nici măcar să suspecteze vreo boală. La examinarea directă a pacientului (etapa II a căutării diagnostice), se constată o stare generală satisfăcătoare a pacientului. Pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare normală. Ganglionii limfatici nu mărită. Pieptul este de formă conică, la percuție se detectează un sunet pulmonar clar. Auscultarea dezvăluie respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Zona inimii și granițele relative ale inimii sunt în limite normale. Tensiunea arterială este de 130/80 mm Hg, pulsul este de 80 pe minut, ritmic, plin. La examinare, nu există dilatare a venelor peretelui abdominal anterior; la palpare superficială, abdomenul este moale și nedureros. Rinichii nu sunt palpabili, zona lor de palpare este nedureroasă. Simptomul effleuragei este negativ. Din partea nervilor cranieni fără patologie. Astfel, la a doua etapă a căutării diagnostice, nu au fost depistate modificări patologice.

Hemoleucograma completă: hemoglobină - 134 g/l, eritrocite - 4,3 milioane, leucocite - 870 mii (mielocite - 4, metamielocite - 6, tineri - 15 ani, bandă - 20, segmentate - 25, eozinofile - 4, bazofile - 5, monocite , limfocite - 21), VSH - 28 mm/h. Trombocite - 300 mii/µl.

În analiza biochimică - nicio patologie, se observă doar o creștere a nivelului acid uric până la 9 mg%. Când se analizează punctatul măduvei osoase, se observă o creștere bruscă a raportului leuco/eritro la 20/1 (cu o normă de 4/1), metaplazia mieloidă a măduvei osoase cu o creștere bruscă a numărului de granulocite diferențiate.

numărul de blasturi este ușor crescut și se observă și o creștere a numărului de eozinofile și bazofile (așa-numita asociere eozinofil-bazofil).

În această situație clinică, desigur, rezultatele celei de-a treia etape a căutării diagnostice joacă un rol decisiv.

Astfel, imaginea sângelui periferic și a măduvei osoase se potrivește criterii de diagnostic leucemie mieloidă cronică (LMC), stadiul său inițial.

După efectuarea unei căutări diagnostice, este necesar să se formuleze un diagnostic clinic detaliat.

În istoricul medical, este scris un jurnal în care se notează starea pacientului, dinamica plângerilor sale și datele de examinare fizică.

Jurnalul de supraveghere conține următoarele prevederi:

Data____________________ Numirea:

Plângeri ale pacientului__________ 1. Regimul________________

2. Masa?_______________

3. Medicamente

droguri___________

Date fizice_______________________

examinări____________________ _______________________

Este necesar să se reflecte caracteristicile stării pacientului în momentul observării, prezența (absența) dinamicii și modul în care acestea sunt exprimate. Se notează frecvența respirației, a pulsului și a tensiunii arteriale.

Jurnalul de supraveghere discută rezultatele datelor obținute, studiile paraclinice și eficacitatea terapiei.

Semnătura curatorului____________

După jurnal, o epicriză este plasată în istoricul medical - un rezumat al tuturor datelor în timpul șederii pacientului în spital. Epicriza afișează pe scurt plângeri, anamneză, date fizice și instrumentale de laborator și dinamica acestora în timpul procesului de tratament și oferă recomandări medicale. Schema pentru scrierea unei epicrize este prezentată mai jos.

EPICRISĂ

Pacient (nume complet) ______________________________ ani_____

a fost în _______________________________________

departament

de la _____________________ până la __________________200__

Diagnostic clinic_________________________________

A primit o reclamație _________________________________

Date anamnestice ______________________________

În timpul examinării fizice a pacientului __________________

Date de cercetare de laborator și instrumentale______

Pe perioada șederii pacientului în spital s-au efectuat consultații cu specialiști _____________________________________________

Pacientul a primit următorul tratament: __________________

În urma tratamentului, s-au remarcat următoarele dinamici:________________________________________________

Pacientul este externat cu urmatoarele recomandari (regim, dieta) luarea medicamentelor (se indica doza exacta si frecventa de administrare)_____________________________________________

Semnătura curatorului

Boli interne: un ghid de practică. Cursuri de terapie facultății: manual. manual de A. A. Abramov; editat de Profesorul V.I. Podzolkov. - 2010. - 640 p.: ill.

ASPECTE TERAPEUTICE ÎN GERIATRIE

Medicul generalist trebuie să țină cont de obiceiul pentru persoanele în vârstă multitudine patologie. La examinare amănunţită Pacienții vârstnici găsesc modificări patologice în diferite sisteme ale corpului. Motivele lor pot fi diverși factori, inclusiv modificări legate de vârstă.

Pacientul îi spune paramedicului doar simptomele care îl îngrijorează, dar paramedicul este obligat să afle toată patologia din organism pt. abordarea corectă la tratament.

Persoanele în vârstă și senile pot prezenta boli care au apărut la ei la o vârstă fragedă sau matură. Ca și tinerii, aceștia se confruntă cu multe boli acute, inclusiv boli infecțioase, dar caracteristici de vârstă provoacă abateri semnificative în tablou clinic aceste boli (atipicitate, lipsă de răspuns, netezime a simptomelor). Toate acestea complică diagnosticul și contribuie la aspect complicații precoce. Bolile acute la persoanele în vârstă și senile sunt rare; ele îmbracă adesea o formă subcronică.

Caracteristicile legate de vârstă ale corpului persoanelor în vârstă și senile, caracteristicile psihologiei lor și manifestările clinice ale bolii necesită o abordare specială a întrebării.

Tehnica de chestionare.. Intervievarea pacienților vârstnici și senili necesită mai mult timp decât pacienții mai tineri. Pacienții vârstnici și senili au adesea deficiențe de vedere, auz, reacții lente și iritabilitate. În acest sens, este necesar să se stabilească un contact psihologic reciproc cu pacientul chiar de la începutul interogării. Fața intervievatorului (paramedicului) ar trebui să fie suficient de iluminată, deoarece mișcările buzelor sale ajută la înțelegerea întrebării, iar expresia participării și simpatiei pe față promovează contactul psihologic. Ar trebui să vorbiți clar și încet și nu trebuie să strigați în urechea pacientului.

Dacă există o rudă lângă pacient, atunci mai întâi ar trebui să-l intervievez fără pacient. Acest lucru ajută la clarificarea mai bine a multor aspecte ale relațiilor personale, situațiilor familiale, problemelor ascunse pacientului de către alții.

Interogarea inițială a unui pacient cu retard mintal ar trebui să fie efectuată cu participarea rudelor.

Există „pacienți nemulțumiți” - caracteristicile personale persistă până la bătrânețe. Ele nu trebuie interpretate ca simptome ale unei boli dacă pacientul a avut întotdeauna relații dificile, conflictuale cu ceilalți.

De obicei, paramedicul încearcă să afle prezența boala coronariană inimă, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, depresie, tumoră malignă, diabetul zaharat, artrită. Unele dintre aceste boli sunt prezente la pacienți și necesită atenție mai întâi, deși pacienții vârstnici înșiși nu consideră manifestările unor astfel de boli ca fiind majore (incontinență urinară, pierderea auzului, amețeli, căderi, nicturie etc.).

Ar trebui să acordați atenție așa-numitelor plângeri minore, care se pot dovedi a fi simptome ale unor boli grave. De exemplu, slăbiciunea progresivă, incontinența fecală și constipația care nu existau înainte pot fi semne ale cancerului intestinal. Este important să aflați condițiile de viață și de muncă.

Este necesar să vă faceți o idee despre rutina zilnică a pacientului, săptămâna, preferințele, hobby-urile etc.

O caracteristică a anamnezei pacienților vârstnici este includerea unor tipuri de anamneză: socială, nutrițională, evaluarea tratamentului anterior, sexual și psihiatric.

Istorie sociala include informații despre condițiile de viață, componența familiei, relațiile familiale legate de atitudinile față de o persoană în vârstă, despre prietenii și cunoștințele care ajută la satisfacerea nevoilor. Este necesar să aflăm ce fel de ajutor primește pacientul de la lucrătorii sanitari și de la serviciile sociale, dacă continuă să lucreze și care sunt condițiile de muncă. Este necesar să se stabilească cât de capabil este pacientul de auto-îngrijire (nemuncă). Este important să aflați cum a experimentat pacientul încetarea serviciului, moartea celor dragi etc.

Istoricul nutrițional. Ei întreabă pacientul despre frecvența meselor, dacă există proteze dentare, care este dieta în trecut și în prezent și dacă există o lipsă de alimente proteice. Ei află: pacientul ia alcool și în ce cantitate, a slăbit și în ce perioadă de timp? Este departe de casă până la un magazin alimentar sau o piață? Poate găti el însuși mâncare caldă?

Se efectuează tratament. În timpul sondajului, este necesar să se afle: ce medicamente luate de pacient (cereți pacientului să le arate), la ce oră și în ce ordine (înainte sau după masă). Ei întreabă despre starea sănătății în legătură cu utilizarea medicamentelor (îmbunătățire sau deteriorare).

Istoric psihiatric. Pacientul este întrebat în detaliu despre prezența anxietății și a depresiei, dacă are gânduri sinucigașe, care este motivul apariției acestora, dacă el sau rudele sale au avut o boală mintală în trecut.

Istoricul sexual. Se face anamneză dacă pacientul și paramedicul au stabilit o relație de încredere.

O persoană în vârstă este deosebit de vulnerabilă și susceptibilă la boli, dar păstrează rezerve semnificative în menținerea sănătății.Pentru a aborda corect tratamentul și îngrijirea unui pacient, este necesar să cunoaștem istoria vieții sale, nu numai medical, ci și aspecte socio-psihologice.

De o importanță capitală diagnostic corect, în care intervievarea pacientului (anamneza acestuia) oferă adesea singura oportunitate de a afla starea psihicului său, dispoziția sa psihologică pentru succesul cursului.

Metodologia sondajului.

Intervievarea unui pacient geriatric necesită de obicei mai mult timp și efort decât intervievarea unei persoane mai tinere. Trebuie amintit că la vârstnici, AUZUL și vederea sunt adesea afectate și se observă reacții lente. Medicul sau asistenta trebuie să vorbească clar și puțin mai încet decât de obicei, fără să strige în urechea pacientului. Dacă a venit cu o rudă, mai întâi ar trebui să fie lăsat singur cu pacientul. Acest lucru va clarifica mai bine multe aspecte ale relațiilor personale, poziția bătrânului în familie și el încearcă să ascundă unele nuanțe de alții. O conversație cu rudele poate ajuta la înțelegerea atitudinii familiei față de bătrân.Istoria inițială a unui pacient cimentat (dement) trebuie efectuată numai cu participarea rudelor sau a tutorilor.

Caracteristicile personale persistă până la bătrânețe. Sunt pacienți „nemulțumiți”. Aceste trăsături nu trebuie interpretate ca o manifestare a bolii dacă în trecut a fost întotdeauna o persoană „dificilă” în relațiile cu ceilalți.

Un loc important în istoria medicală a unui pacient în vârstă este cunoașterea lui ca persoană.. Prin concentrarea asupra organelor bolnave, puteți pierde complet din vedere pacientul ca individ. Este necesar să obțineți o idee generală a cursului zilei, săptămânii, activităților zilnice (citit, vizionarea programelor de televiziune, interesele sale, dieta, activitatea de muncă, hobby-uri, obiective, planuri de viitor etc.). Dacă toate aceste informații sunt colectate cu tact și cu interes, pacientul dezvoltă încredere în medic și asistentă.

Odată ce plângerile au fost stabilite, trebuie să urmeze un formular de istoric modificat pentru pacientul geriatric. Include:

Sondaj asupra sistemelor (reclamații, anamneză)

istoric medical si chirurgical ( operațiuni anterioare, boli)

Istorie de familie

Istorie sociala

Tratamentul anterior și în curs

Istoricul sexual

Istoric psihiatric

Date referitoare la mediul de viață (poluarea acasă, în jurul acestuia etc.)

Date privind climatul psihologic și cultura.

Date spirituale (credințele, obiceiurile)

Istorie sociala include întrebări despre loc și condițiile de viață, componența familiei și relațiile intrafamiliale, prietenii și cunoștințele. Aflați dacă pacientul continuă activități profesionale sau de altă natură și în ce măsură, cum tolerează sarcinile de muncă, clarificați modul în care pacientul a experimentat sau se confruntă cu o reducere a activității de muncă și care este participarea sa la viața publică, care este adaptarea la noile condiţii de existenţă ca pensionar nemunc.

Istoricul nutrițional. Aflați despre frecvența meselor (inclusiv cele calde), dacă pacientul mestecă bine, mănâncă și dacă protezele dentare sunt potrivite pentru el, care este dieta lui în trecut și în prezent. Poate să-și gătească singur mâncarea, consumă alcool și în ce cantități, a slăbit în ultimele luni, ani, cât de departe este de casă până la un magazin alimentar, piață sau cantină? Este important să aflăm relația dintre conținutul de grăsimi și carbohidrați din alimente, a căror cantitate ar trebui redusă. Alimentele proteice trebuie să fie complete (carne, pește, albușuri de ou, produse lactate, în special brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi).

Tratament efectuat și în curs- este necesar să se clarifice modul în care pacientul tolerează activitate fizica asociat cu activitate profesională, plimbări lungi, elemente de educație fizică, terapie medicamentoasă. Este recomandabil ca pacientul să aducă toate medicamentele (sau o listă a acestora) pe care le-a luat, să explice secvența, frecvența și durata terapiei medicamentoase. Informațiile despre modificările stării de bine, reducerea simptomelor bolii sau apariția altora noi sunt de mare importanță. disconfort asociat cu administrarea de medicamente.

Istoric psihiatric- Pacientul trebuie să afle durata și calitatea somnului, dacă are stări anxietate-depresive, gânduri suicidare; care este motivul apariției lor, prezenței boală mintală cu rudele

Istoricul sexual poate fi colectat numai dacă s-a dezvoltat o relație de încredere între pacient și personalul medical.

Un sentiment de respect, de multe ori admirație pentru soarta pacientului, de obicei crește brusc încrederea acestuia în medic și asistentă.

O persoană în vârstă, care suferă de obicei de multiple afecțiuni caracteristice vârstei sale, trebuie examinată mai atent.

Trebuie avut în vedere faptul că persoanele în vârstă percep abordarea bătrâneții în mod diferit. Unii continuă să se considere încă plini de energie, nu sunt de acord cu schimbările de stil de viață recomandate și nu vor să țină cont de faptul că afecțiunile fizice emergente sunt o manifestare a îmbătrânirii organismului. Alții, analizând critic schimbările din starea lor, ajung ei înșiși la ideea că bătrânețea se apropie. Este necesar să se introducă schimbările treptate care au loc în corpul lor, să ajute persoana în vârstă să înțeleagă schimbările viitoare și să dea recomandări pentru restructurarea stilului său de viață. Atunci când face recomandări, un medic specialist trebuie să țină cont de faptul că odihna fizică și spirituală prematură este unul dintre factorii care apropie decrepitudinea și moartea. O atenție deosebită este necesară pentru persoanele cu o capacitate redusă de autocontrol, care nu părăsesc apartamentul, care sunt imobilizate la pat, o persoană în vârstă sau în vârstă care este nevoită să stea mult timp în pat. institutie medicala sau internat, trebuie să aibă o anumită libertate, dreptul de a-și păstra unele obiceiuri, trebuie să se simtă stăpânul acelor câțiva metri pătrați de suprafață în care va avea un timp anume, foarte lung.

Pentru personalul medical, răbdarea și tactul sunt deosebit de importante atunci când lucrează cu persoanele în vârstă. Este necesar să se stabilească un contact psihologic cu pacientul, să se adapteze la el, să recunoască și să înțeleagă caracteristicile acestuia. ÎN TIMPUL spitalizării, pacientul se confruntă cu o serie de fenomene inevitabile: să doarmă și să mănânce cu alții, să fie supus unor examinări, sondaje și studii, să nu-și mai vadă oamenii dragi. Un mare inconvenient, de regulă, este lipsa unei unități sanitare în secție sau îndepărtarea acesteia, care este adesea motivul somn prost, dacă sora nu oferă pacientului cu tact feluri de mâncare peste noapte.

Cererile stricte de respectare a elementelor neesențiale ale rutinei zilnice aduc de obicei rezultate negative și irită pacientul. Ciocnirile cu personalul medical cu scopul de a face un bătrân bolnav strict disciplinat, privându-l de individualitatea sa, de obiceiurile inofensive și suprimarea voinței sale nu duc decât la o slăbire a interesului său pentru viață. Regimul de vizitare a rudelor și cunoștințelor ar trebui organizat mai liber decât în ​​spitalele obișnuite. Pacientul trebuie încurajat să aibă grijă de el însuși, să mențină atractivitatea și ordinea, contactul cu ceilalți și să se angajeze în terapia ocupațională. Pentru a asigura liniștea sufletească cel puțin parțială, fiecare pacient din spital trebuie să simtă că există cel puțin o persoană de care este atașat și că această persoană cunoaște nevoile sale.

Pentru un pacient suspect, un cuvânt sau un gest nepăsător este suficient pentru ca acesta să tragă concluzii greșite despre starea sănătății sale.Temerile, incertitudinea și ipohondria lui sunt adesea intensificate de comportamentul personalului medical, care, deși au examinat pacientul destul de pe deplin, nu a arătat interes și atenție față de el și nu a oferit suficiente informații despre boală și datele de examinare. Este important ca medicul (paramedic, asistent medical), indiferent cât de ocupat este, să manifeste toleranță la întrebările pacientului, încetineală și atenție.

Prima impresie a personalului medical este foarte importantă. O asistentă prietenoasă și zâmbitoare are un efect benefic asupra unui bătrân bolnav. Curățenia atât în ​​îmbrăcăminte, cât și în comportament este importantă. În timpul primei conversații cu un medic sau o asistentă, pacientul trebuie să fie încrezător că medicii vor să-l ajute și sunt interesați de el. Și nu doar ca pacient, ci și ca persoană, persoană. Dacă nu are loc contactul, pacientul se plânge adesea că nu a fost ascultat deloc; uneori chiar are impresia că nu a fost examinat conform tuturor regulilor, deși în realitate s-a făcut tot ce era necesar.

Un pacient poate provoca traume grave dacă află că gândurile și detaliile sale din viața sa, pe care le-a încredințat unui medic sau unei asistente, au devenit proprietatea altor persoane.