Tratamentul bolii cardiace ischemice cronice. Boala cardiacă ischemică cronică: știri despre tratament

Metode moderne de tratament al bolii coronariene

ISCHEMIE CARDIACA

Ischemie cardiacă(IHD) este o afecțiune patologică caracterizată printr-o încălcare absolută sau relativă a alimentării cu sânge a miocardului din cauza leziunilor arterelor coronare.

Boala coronariană este o afecțiune miocardică cauzată de o tulburare a circulației coronariene rezultată dintr-un dezechilibru între fluxul sanguin coronarian și nevoile metabolice ale mușchiului inimii.
Cu alte cuvinte, miocardul are nevoie de mai mult oxigen decât primește din sânge.
IHD poate apărea acut (sub formă de infarct miocardic), precum și cronic (atacuri periodice de angină pectorală).

TRATAMENTUL IHD

Tratamentul IHD constă în măsuri tactice și strategice. Sarcina tactică include acordarea de îngrijiri de urgență pacientului și ameliorarea unui atac de angină (IM va fi discutată într-un articol separat), iar măsurile strategice sunt, în esență, tratamentul bolii coronariene.
Să nu uităm de strategia de gestionare a pacienților cu SCA.

I. Tratamentul anginei pectorale.
Deoarece în marea majoritate a cazurilor pacientul merge la medic din cauza durerii (prezența anginei pectorale), eliminarea acesteia din urmă ar trebui să fie principala sarcină tactică.
Medicamentele de elecție sunt nitrații (nitroglicerină, dinitrat de izosorbid). Nitroglicerină (angibid, angided, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol etc.), comprimate pentru administrare sublinguală de 0,0005, efectul de oprire apare după 1-1,5 minute și durează 23-30 minute. Este indicat să luați
poziție șezând, adică cu picioarele în jos. Dacă nu există niciun efect de la o tabletă după 5 minute, puteți lua a doua, apoi a treia, dar nu mai mult de 3 comprimate în decurs de 15 minute. În cazurile severe, nitroglicerina se administrează intravenos.

Puteți utiliza forme bucale - plăci trinitrolong, care sunt suprapuse pe membrana mucoasă a gingiilor superioare deasupra caninilor și molarilor mici. Trinitrolong este capabil să oprească rapid un atac de angină și să îl prevină. Dacă trinitrolong este luat înainte de a ieși afară, de a merge pe jos, de a face naveta sau înainte de alte activități fizice, poate oferi prevenirea atacurilor de angină pectorală.

În caz de toleranță slabă a nitropreparatelor, acestea sunt înlocuite cu namolsidomină (Corvaton).
Dacă durerea nu poate fi oprită, atunci acesta nu este cel mai probabil un atac de angină obișnuit. Vom analiza mai jos acordarea de asistență pentru angina pectorală intratabilă (vezi „Strategia pentru managementul pacienților cu SCA”).

Standard de îngrijire de urgență pentru angina pectorală.
1. Cu un atac de angină:
- este convenabil să așezi pacientul cu picioarele în jos;
- nitroglicerină - tablete sau aerosol 0,4-0,5 mg sub limbă de trei ori în 3 minute (dacă nitroglicerina este intolerantă - test Valsalva sau masaj sinusul carotidian);
- liniste fizica si emotionala;
- Corectarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac.

2. Cu un atac persistent de angină pectorală:
- oxigenoterapie;
- cu angină pectorală - anaprilină 10-40 mg sub limbă, cu varianta de angină pectorală- nifedipină 10 mg sub limbă sau în picături pe cale orală;
- heparină 10.000 UI IV;
- dați la mestecat 0,25 g de acid acetilsalicilic.
3. În funcție de severitatea durerii, vârstă, stare (fără a întârzia atacul!):
- fentanil (0,05-0,1 mg) SAU promedol (10-20 mg) sau butorfanol (1-2 mg) sau analgin (2,5 g) cu droperidol 2,5-5 mg IV lent sau în doze divizate.
4. Cu extrasistole ventriculare de gradația 3-5:
- lidocaina in/in lent 1-1,5 mg/kg si la fiecare 5 minute la 0,5-0,75 mg/kg pana se obtine un efect sau se atinge o doza totala de 3 mg/kg.
Pentru a prelungi efectul obținut, lidocaina până la 5 mg / kgv / m.

Pacienții cu angină instabilă sau cu suspiciune de infarct miocardic sunt tratați ca pacienți cu SCA. Abordarea pentru gestionarea acestor pacienți este prezentată mai jos.

Strategia de management pentru pacienții cu SCA.
Cursul și prognosticul bolii depind în mare măsură de mai mulți factori: amploarea leziunii, prezența unor factori agravanți, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiune arteriala, insuficiența cardiacă, vârsta înaintată și, în mare măsură, asupra vitezei și completității asistenței medicale. Prin urmare, dacă se suspectează SCA, tratamentul ar trebui să înceapă în stadiul prespital.

Termenul „sindrom coronarian acut” (SCA) a fost introdus în practica clinică atunci când a devenit clar că utilizarea anumitor metode active de tratament, în special terapia trombolitică, ar trebui decisă înainte de stabilire. diagnostic final- prezența sau absența infarctului miocardic cu focal mare.

La primul contact al medicului cu pacientul, dacă există o suspiciune de SCA, conform semnelor clinice și ECG, aceasta poate fi atribuită uneia dintre cele două forme principale ale sale.

Sindrom coronarian acut cu supradenivelări ale segmentului ST. Aceștia sunt pacienți cu durere sau alte senzații neplăcute (disconfort) în piept și supradenivelări persistente ale segmentului ST sau bloc de ramură stângă „nou” (nou sau probabil nou) pe ECG. Denivelările persistente ale segmentului ST reflectă prezența ocluziei complete acute a arterei coronare. Scopul tratamentului în această situație este refacerea rapidă și stabilă a lumenului vasului.
Pentru aceasta se folosesc agenți trombolitici (în absența contraindicațiilor) sau angioplastia directă (dacă există posibilități tehnice).

Sindrom coronarian acut fără supradenivelări ale segmentului ST. Pacienți cu dureri toracice și modificări ECG care indică ischemie miocardică acută, dar fără supradenivelări ale segmentului ST. Acești pacienți pot prezenta depresiuni ST persistente sau tranzitorii, inversare, aplatizare sau pseudonormalizare a undei T. ECG la internare este de asemenea normal. Strategia de management pentru astfel de pacienti consta in eliminarea ischemiei si a simptomelor, observarea cu inregistrari repetate (seriate) a electrocardiogramelor si determinarea markerilor de necroza miocardica (troponine cardiace si/sau creatinfosfokinaza MB CPK).

În tratamentul acestor pacienți, agenții trombolitici nu sunt eficienți și nu sunt utilizați. Tacticile de tratament depind de gradul de risc (gravitatea stării) pacientului.
În fiecare caz, sunt admise abateri de la recomandări, în funcție de caracteristici individuale bolnav.
Medicul ia o decizie luând în considerare anamneza, manifestările clinice, datele obținute în timpul observării pacientului și examinării în timpul spitalizării, precum și pe baza capacităților instituției medicale.

Evaluarea inițială a unui pacient care prezintă durere toracică sau alte simptome care sugerează ischemie miocardică include o anamneză amănunțită, un examen fizic, cu o atenție deosebită la posibila prezență a bolii valvulare cardiace ( stenoza aortica), cardiomiopatie hipertropica, insuficienta cardiaca si boli pulmonare.

Înregistrați un ECG și începeți monitorizare ECG pentru controlul ritmului cardiac (se recomandă monitorizarea ECG multicanal pentru controlul ischemiei miocardice).
Pacienții cu supradenivelare ST persistentă pe ECG sau bloc de ramură atrioventricular stângă „nou” sunt candidați pentru tratament imediat pentru restabilirea fluxului sanguin către artera oclusă (trombolitic, PCI).

Tratamentul medical al pacienților cu suspiciune de SCA(cu deprimarea segmentului ST/inversarea undei T, dinamica undei T fals pozitive sau ECG normal cu o imagine clinică clară a SCA) ar trebui să înceapă cu utilizarea aspirinei orale 250-500 mg (prima doză este de a mesteca un comprimat neacoperit); apoi 75-325 mg, 1 dată pe zi; heparină (HNF sau HBPM); b-blocante.
Cu dureri toracice continue sau recurente, nitrații sunt adăugați pe cale orală sau intravenoasă.
Introducerea HNF se efectuează sub controlul APTT (nu este recomandat să se utilizeze determinarea timpului de coagulare a sângelui pentru a controla terapia cu heparină), astfel încât la 6 ore după începerea administrării, acesta să fie de 1,5-2,5 ori mai mare decât controlul. (normal) indicator pentru laboratorul unei anumite instituții medicale și apoi a ținut ferm axa la acel nivel terapeutic.
Doza inițială de HNF: 60-80 U/kg bolus (dar nu mai mult de 5000 U), urmată de 12-18 U/kg/h perfuzie (dar nu mai mult de 1250 U/kg/h) și determinarea APTT 6 ore mai târziu, după care viteza de perfuzie a medicamentului este ajustată.
Determinările APTT trebuie efectuate la 6 ore după orice modificare a dozei de heparină. În funcție de rezultatul obținut, viteza de perfuzie (doza) trebuie ajustată pentru a menține APTT la nivel terapeutic.
Dacă APTT se află în limitele terapeutice cu 2 măsurători consecutive, atunci poate fi determinat la fiecare 24 de ore. În plus, determinarea APTT (și corectarea dozei de HNF în funcție de rezultatul acesteia) ar trebui efectuată cu o schimbare semnificativă (deteriorare) în starea pacientului - apariția atacurilor repetate ischemie miocardică, sângerare, hipotensiune arterială.

Revascularizarea miocardului.
În caz de afectare aterosclerotică a arterelor coronare, care permite o procedură de revascularizare, tipul de intervenție este ales în funcție de caracteristicile și amploarea stenozelor.
În general, recomandările pentru alegerea unei metode de revascularizare pentru NST sunt similare cu recomandările generale pentru această metodă de tratament. Daca se alege angioplastia cu balon cu sau fara plasarea stent, aceasta poate fi efectuata imediat dupa angiografie, in cadrul aceleiasi proceduri.La pacientii cu un singur vas, PCI este principala interventie. CABG este recomandată pacienților cu leziuni ale arterei coronare principale stângi și boală a trei vase, mai ales în prezența disfuncției VS, cu excepția cazurilor cu boli concomitente grave care sunt contraindicații pentru intervenția chirurgicală.
În leziunile cu două vase și, în unele cazuri, cu trei vase, atât CABG cât și PTCA sunt acceptabile.
Dacă este imposibilă efectuarea revascularizării pacienților, se recomandă tratarea pacienților cu heparină (heparine cu greutate moleculară mică - HBPM) până în a doua săptămână de boală (în combinație cu terapia maximă anti-ischemică, aspirină și, dacă este posibil, clopidogrel). ).

După stabilizarea stării pacienților, trebuie luat în considerare tratamentul invaziv într-o altă instituție medicală care are capabilitățile adecvate.

II. Tratamentul bolii coronariene cronice.
Asa de - perioada acuta in spate. Tratamentul strategic al cronicilor insuficiență coronariană. Ar trebui să fie cuprinzător și să vizeze restabilirea sau îmbunătățirea circulației coronariene, stoparea progresiei aterosclerozei, eliminarea aritmiilor și insuficienței cardiace. Cea mai importantă componentă a strategiei este abordarea problemei revascularizării miocardice.

Să începem cu cateringul.
Alimentația acestor pacienți ar trebui să fie cu energie scăzută.
Cantitatea de grăsime este limitată la 60-75 g/zi, iar 1/3 dintre acestea ar trebui să fie origine vegetală. Carbohidrați - 300-400 g.
Excludeți carnea grasă, peștele, grăsimile refractare, untura, grăsimile combinate.

Utilizarea medicamentelor are ca scop stoparea sau prevenirea unui atac de angina pectorală, menținerea circulației coronariene adecvate și afectarea metabolismului la nivelul miocardului pentru a crește contractilitatea acestuia.
Pentru aceasta, se folosesc compuși nitro, blocanți ai receptorilor b-adrenergici, CCB, medicamente antiadrenergice, activatori. canale de potasiu, dezagregante.
Medicamentele antiischemice reduc consumul miocardic de oxigen (reducerea ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, suprimarea contractilității ventriculului stâng) sau provoacă vasodilatație. Informațiile despre mecanismul de acțiune al medicamentelor discutate mai jos sunt date în anexă.

Nitrați au un efect relaxant asupra mușchilor netezi ai vaselor de sânge, provoacă extinderea arterelor coronare mari.
După durata de acțiune, se disting nitrații acțiune scurtă(nitroglicerina pentru uz sublingual), durata medie acțiune (comprimate Sustak, nitrong, trinitrolong) și acțiune de lungă durată (izorbitol dinitrat 10-20 mg; plasturi care conțin nitroglicerină; erinit 10-20 mg).
Doza de nitrați trebuie crescută treptat (titrată) până când simptomele dispar sau apar efecte secundare (dureri de cap sau hipotensiune arterială). Utilizarea prelungită a nitraților poate duce la dependență.
Pe măsură ce simptomele sunt controlate, nitrații intravenosi trebuie înlocuiți cu forme non-parenterale, menținând în același timp un interval fără nitrați.

Blocanți ai receptorilor b-adrenergici.
Scopul administrării adrenoblocantelor pe cale orală ar trebui să fie atingerea unui ritm cardiac de până la 50-60 în 1 minut. Beta-blocantele nu trebuie prescrise pacienților cu tulburări severe de conducere atrioventriculară (bloc VD gradul I cu PQ > 0,24 s, grad II sau III) fără un stimulator cardiac artificial funcțional, antecedente de BA, severă disfuncție acută VS cu semne de insuficiență cardiacă.
utilizate pe scară largă următoarele medicamente- anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg, doza zilnica pana la 240 mt; Trazikor 30 mg, doză zilnică - până la 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, până la 150 mg pe zi.
Contraindicații pentru utilizarea b-blocantelor: CH, bradicardie sinusală, ulcer peptic, angina pectorală spontană.

Blocante ale canalelor de calciu Ele sunt împărțite în medicamente cu acțiune directă care leagă calciul pe membrane (verapamil, finoptin, diltiazem) și medicamente cu acțiune indirectă care au capacitatea de a avea efecte membranare și intracelulare asupra curentului de calciu (nifedipină, corinfar, felodipină, amlodipină).
Verapamil, izoptin, finoptin sunt disponibile sub formă de comprimate de 40 mg, doza zilnică este de 120-480 mg; nifedipină, corinfar, fenidin 10 mg, doză zilnică - 30-80 mg; amlodipină - 5 mg, pe zi - 10 mg.
Verapamilul poate fi combinat cu diuretice și nitrați, iar preparatele din grupa Corinfar pot fi combinate și cu b-blocante.

Medicamente antiadrenergice actiune mixta - amiodarona (cordarona) - au actiune antiangiala si antiaritmica.

Activatori ai canalelor de potasiu(nicorandil) provoacă hiperpolarizarea membranei celulare, dă un efect asemănător nitratului prin creșterea conținutului de cGMP în interiorul celulei. Ca urmare, are loc relaxarea SMC și „protecția celulară a miocardului” crește în timpul ischemiei, precum și vasodilatația arteriolară și venulară coronară. Nicorandil reduce dimensiunea infarctului miocardic în ischemia ireversibilă și îmbunătățește semnificativ tensiunea miocardică postischemică cu episoade tranzitorii de ischemie.
Activatorii canalelor de potasiu cresc toleranța miocardică la leziunile ischemice recurente. O singură doză de nicorandil este de 40 mg, cursul tratamentului este de aproximativ 8 săptămâni.
Scăderea ritmului cardiac: noua abordare pentru tratamentul anginei pectorale. Frecvența cardiacă, împreună cu contractilitatea ventriculară stângă și volumul de muncă, sunt factori cheie în determinarea consumului de oxigen miocardic.
Tahicardia indusă de efort sau stimulare induce ischemie miocardică și pare a fi cauza majorității complicațiilor coronariene în practica clinică.
Canale prin care ionii de sodiu/potasiu intră în celule nodul sinusal, au fost descoperite în 1979. Ele sunt activate în perioada de hiperpolarizare a membranei celulare, sunt modificate sub influența nucleotidelor ciclice și aparțin familiei canalelor HCN (hiperpolarization activated, cyclic nucleotid gated).

Catecolamine stimulează activitatea adenilat-ciclazei și formarea cAMP, care favorizează deschiderea canalelor f, creșterea ritmului cardiac. Acetilcolina are efectul opus.

Primul medicament care interacționează selectiv cu canalele f este ivabradina (Coraxan, Servier), care reduce selectiv ritmul cardiac, dar nu afectează alte proprietăți electrofiziologice ale inimii și contractilitatea acesteia. Încetinește semnificativ depolarizarea diastolică a membranei fără a modifica durata totală a potențialului de acțiune. Program de recepție: 2,5, 5 sau 10 mg de două ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi 10 mg de două ori pe zi timp de 2-3 luni.

Medicamente antitrombotice.
Probabilitatea formării trombilor este redusă de inhibitorii de trombine - direcți (hirudin) sau indirecti (heparină nefracționată sau heparine cu greutate moleculară mică) și agenți antiplachetari (aspirina, tienopiridine, blocanți ai receptorilor plachetari pentru glicoproteina IIb/IIIa).
Heparine (nefracționate și cu greutate moleculară mică).
Se recomandă utilizarea heparinei nefracţionate (HNF).
Heparina este ineficientă împotriva trombului plachetar și are un efect redus asupra trombinei, care face parte din tromb.

Heparine cu greutate moleculară mică(HBPM) pot fi administrate s/c, dozându-le în funcție de greutatea pacientului și fără control de laborator.

Inhibitori direcți ai trombinei.
Utilizarea hirudinei este recomandată pentru tratamentul pacienților cu trombocitopenie indusă de heparină.
Când este tratat cu antitrombine, pot apărea complicații hemoragice. Sângerările minore necesită de obicei o simplă întrerupere a tratamentului.
Sângerarea mare din tractul gastrointestinal, manifestată prin vărsături de sânge, cretă sau hemoragie intracraniană poate necesita utilizarea de antagonişti ai heparinei. Acest lucru crește riscul unui fenomen de sevraj trombotic. Acțiunea anticoagulantă și hemoragică a UFH este blocată prin administrarea de sulfat de protamină, care neutralizează activitatea anti-IIa a medicamentului. Sulfatul de protamină neutralizează doar parțial activitatea anti-Xa a HBPM.

Agenți antiplachetari.
Acid acetilsalicilic ( acid acetilsalicilic) inhibă ciclooxigenaza 1 și blochează formarea tromboxanului A2. Astfel, agregarea trombocitelor indusă prin această cale este suprimată.
Antagonişti ai receptorilor de adenozin difosfat (tienopiridine).
Derivații de tienopiridină ticlopidină și clopidogrel sunt antagoniști de adenozin difosfat care inhibă agregarea plachetară.
Acțiunea lor vine mai lent decât acțiunea aspirinei.
Clopidogrelul are semnificativ mai puține efecte secundare decât ticlopidina. Utilizarea pe termen lung a unei combinații de clopidogrel și aspirină, începută în primele 24 de ore de SCA, este eficientă.

Warfarina. Warfarina este eficientă ca medicament pentru prevenirea trombozei și emboliei. Acest medicament este prescris pacienților cu aritmii cardiace, pacienților care au avut un infarct miocardic, care suferă de insuficiență cardiacă cronică după operatii chirurgicale despre protezarea vaselor mari și a valvelor cardiace
si in multe alte cazuri.
Dozarea warfarinei este o manipulare medicală foarte responsabilă. Pe de o parte, hipocoagularea insuficientă (datorită unei doze mici) nu salvează pacientul de tromboză vasculară și embolie, iar pe de altă parte, o scădere semnificativă a activității sistemului de coagulare a sângelui crește riscul de sângerare spontană.

Pentru a monitoriza starea sistemului de coagulare a sângelui, se determină MHO (International Normalized Ratio, derivat din indicele de protrombină).
În conformitate cu valorile MHO, se disting 3 niveluri de intensitate a hipocoagulării: mare (de la 2,5 la 3,5), medie (de la 2,0 la 3,0) și scăzută (de la 1,6 la 2,0).
La 95% dintre pacienți, valoarea MHO este de la 2,0 la 3,0. Monitorizarea periodică a MHO vă permite să ajustați în timp util doza de medicament luat.

Când se prescrie warfarină, selecția unei doze individuale începe de obicei cu 5 mg / zi. După trei zile, medicul curant, concentrându-se pe rezultatele MHO, reduce sau mărește cantitatea de medicament luată și renumită MHO. Această procedură poate fi continuată de 3-5 ori înainte de selectarea dozei necesare eficace și sigure. Deci, pentru MHO
sub 2, doza de warfarină crește, cu MHO mai mult de 3, scade. Intervalul terapeutic al warfarinei este de la 1,25 mg/zi la 10 mg/zi.
Blocanți ai receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa. Medicamentele din acest grup (în special, abciximab) sunt foarte eficiente pentru administrarea intravenoasă pe termen scurt la pacienții cu SCA supuși procedurilor de intervenție coronariană percutanată (PCI).

Medicamente citoprotectoare.
O nouă abordare în tratamentul bolii coronariene – citoprotecția miocardică, constă în contracararea manifestărilor metabolice ale ischemiei.
O nouă clasă de citoprotectori - un medicament metabolic trimetazidină, pe de o parte, reduce oxidarea acizilor grași și, pe de altă parte, intensifică reacțiile oxidative din mitocondrii.
Ca rezultat, există o schimbare metabolică către activarea oxidării glucozei.
Spre deosebire de medicamentele de tip „hemodinamic” (nitrați, b-blocante, antagoniști de calciu), nu are restricții de utilizare la pacienții vârstnici cu angină stabilă.
Adăugarea de trimetazidină la orice terapie antianginoasă convențională se îmbunătățește curs clinic boli, toleranța la efort și calitatea vieții la pacienții vârstnici cu angină de efort stabilă, în timp ce utilizarea trimetazidinei nu a fost însoțită de un efect semnificativ asupra parametrilor hemodinamici de bază și a fost bine tolerată de către pacienți.
Trimetazidina este produsă într-o nouă formă de dozare - trimetazidină MBi, 2 comprimate pe zi, câte 35 mg fiecare, care nu diferă fundamental de forma de 20 mg de trimetazidină, dar are o serie de caracteristici suplimentare valoroase. Trimetazidina MB, primul inhibitor 3-CAT, determină inhibarea eficientă și selectivă a ultimei enzime din lanțul de β-oxidare.
Medicamentul oferă protectie mai buna miocard din ischemie timp de 24 de ore, mai ales la primele ore ale dimineții, deoarece noua formă de dozare vă permite să creșteți valoarea concentrație minimă cu 31% menținând concentrație maximă la acelasi nivel. Noua formă de dozare vă permite să creșteți timpul în care concentrația
trimetazidina în sânge rămâne la un nivel nu mai mic de 75% din maxim, adică. cresc semnificativ platoul de concentrare.

Un alt medicament din grupul de citoprotectori - mildronat.
Este un analog sintetic structural al gamma-butirobetinei, un precursor al carnitinei. Inhibă enzima gamma-butirobetina hidroxilaza, reduce sinteza carnitinei și transportul acizilor grași cu lanț lung prin membranele celulare, previne acumularea în celule forme activate acizi grași neoxidați (inclusiv acilcarnitina, care blochează livrarea de ATP către organele celulare). Are efect cardioprotector, antianginos, antihipoxic, angioprotector.
Îmbunătățește contractilitatea miocardică, crește toleranța la efort.
Pentru acută şi tulburări cronice circulația sângelui contribuie la redistribuirea fluxului sanguin în zonele ischemice, îmbunătățind astfel circulația sângelui în focarul ischemiei.
Pentru angina pectorală se prescriu 250 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 3-4 zile, apoi 250 mg de 3 ori pe zi de 2 ori pe săptămână. Cursul tratamentului este de 1-1,5 luni. În caz de infarct miocardic, se administrează intravenos 500 mg - 1 g o dată pe zi, după care se trece la administrare orală în doză de 250 mg de 2 ori pe zi timp de 3-4 zile, apoi de 2 ori pe săptămână, 250 mg. de 3 ori pe zi.

Coronaroplastie.
Revascularizare coronariană - ICP sau bypass coronarian (CABG) pentru CAD se efectuează pentru a trata ischemia recurentă (recurente) și pentru a preveni IM și decesul.

Indicațiile și alegerea metodei de revascularizare miocardică sunt determinate de gradul și prevalența stenozei arteriale, caracteristicile angiografice ale stenozei. În plus, este necesar să se țină cont de capacitățile și experiența instituției în realizarea atât a procedurilor planificate, cât și a celor de urgență.
Angioplastia cu balon determină ruperea plăcii și poate crește trombogenitatea acesteia.
Această problemă a fost în mare măsură rezolvată prin utilizarea de stenturi și blocanți ai receptorilor de trombocite pentru glicoproteina IIb/IIIa. Mortalitatea asociată procedurilor PCI este scăzută în instituțiile cu un volum mare de proceduri efectuate.
Implantarea de stent în CAD poate contribui la stabilizarea mecanică a unei plăci rupte la locul îngustării, mai ales în prezența unei plăci cu risc ridicat de complicații. După implantarea stentului, pacienții trebuie să ia aspirină și ticlopidină sau clopidogrel timp de o lună.
Combinația de aspirină + clopidogrel este mai bine tolerată și mai sigură.

Bypass coronarian.
Mortalitatea operațională și riscul de infarct în CABG sunt în prezent scăzute. Aceste rate sunt mai mari la pacienții cu angină pectorală instabilă severă.
Aterectomie (rotațională și cu laser) - îndepărtare plăci de ateroscleroză dintr-un vas stenotic prin „forarea” sau distrugerea lor cu un laser. În diferite studii, supraviețuirea după angioplastia cu balon transluminal și aterectomia rotațională diferă, dar fără diferențe semnificative statistic.

Indicații pentru intervenții percutanate și chirurgicale. Pacienții cu boală cu un singur vas ar trebui să fie supuși de obicei angioplastie percutanată, de preferință cu un stent plasat pe fundalul introducerii blocanților receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa.
Intervenția chirurgicală la astfel de pacienți este recomandabilă dacă anatomia arterelor coronare (tortuozitate severă a vaselor sau curbură) nu permite PCI în siguranță.

La toți pacienții, prevenția secundară este justificată de un impact agresiv și larg asupra factorilor de risc. Stabilizarea stării clinice a pacientului nu înseamnă stabilizarea procesului patologic de bază.
Datele privind durata procesului de vindecare a unei plăci rupte sunt ambigue. Potrivit unor studii, în ciuda stabilizării clinice pe fondul tratamentului medicamentos, stenoza, „responsabilă” de exacerbarea bolii coronariene, păstrează o capacitate pronunțată de a progresa.

Și încă câteva elemente obligatorii.
Pacienții ar trebui să renunțe la fumat. Când se pune diagnosticul de IHD, tratamentul hipolipemiant trebuie început fără întârziere (vezi secțiunea ) cu inhibitori ai HMG CoA reductază (statine), care reduc semnificativ mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu niveluri ridicate și moderate de lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL). ) colesterolul.
Este recomandabil să se prescrie statine deja în momentul primei vizite a pacientului, utilizând nivelurile de lilide din probele de sânge prelevate la internare ca ghid pentru selectarea dozei.

Nivelurile țintă ale colesterolului total și ale colesterolului LDL ar trebui să fie de 5,0, respectiv 3,0 mmol/l, dar există un punct de vedere conform căruia ar trebui căutată o scădere mai pronunțată a colesterolului LDL.
Există motive să credem că inhibitorii ECA pot juca un anumit rol în prevenirea secundară a bolii coronariene, deoarece ateroscleroza și complicațiile acesteia sunt cauzate de mulți factori, pentru a reduce incidența complicațiilor cardiovasculare, o atenție deosebită trebuie acordată impact asupra tuturor factorilor de risc modificabili.

Prevenirea.
Pacienții cu factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene au nevoie de monitorizare constantă, monitorizare sistematică a profilului lipidic, ECG periodic, tratament în timp util și adecvat. boli concomitente.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Buna treaba la site">

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pehttp:// www. toate cele mai bune. ro/ 9

ÎNdirijarea

Inima este unul dintre principalele organe umane. Acesta este motorul nostru care funcționează fără odihnă, iar dacă mai devreme au fost observate eșecuri în funcționarea sa la persoanele în vârstă, atunci recent bolile de inimă au devenit mult mai tinere și se află în fruntea listei bolilor care pun viața în pericol.

Relevanţă.În ciuda progreselor moderne în medicină, ultimul deceniu se caracterizează printr-o creștere constantă a bolilor cardiovasculare în rândul populației. Ateroscleroza, boala coronariană, hipertensiunea arterială și complicațiile acestora au ajuns în prim-plan printre cauzele de morbiditate, invaliditate, dizabilitate și mortalitate în țările dezvoltate economic. În Rusia, mortalitatea anuală din cauze cardiovasculare depășește un milion de oameni. Infarctul miocardic se dezvoltă la 0,9-1,4% dintre bărbații cu vârsta cuprinsă între 40-59 de ani, la bărbații din grupa de vârstă mai înaintată - 2,1% pe an. Există o creștere constantă a incidenței în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie. În ciuda scăderii mortalității spitalicești, mortalitatea globală din această boală rămâne ridicată, ajungând la 40-60%. Trebuie remarcat faptul că majoritatea rezultatele letale au loc în stadiul prespital.

Numeroase studii epidemiologice au relevat o prevalență semnificativă hipertensiune arterialaîn rândul populaţiei adulte. În țările UE, numărul pacienților cu hipertensiune arterială ajunge la 20-30%, în Rusia - 30-40%. Hipertensiunea arterială este unul dintre principalii factori de risc pentru formare boala coronariană inimă, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă. Aceste circumstanțe determină marea importanță a introducerii de noi realizări în cardiologie în asistența medicală practică.

Ţintămuncă- să studieze principiile moderne de bază ale tratamentului bolii coronariene.

1. IshamȘicheskyboleznCueinima

(IHD; lat. morbus ischemic cordis din altă greacă. ?uchsch - „Mă rețin, mă rețin” și b?mb - „sânge”) -- stare patologică, caracterizată printr-o încălcare absolută sau relativă a alimentării cu sânge a miocardului din cauza leziunilor arterelor coronare.

Boala coronariană este o afecțiune miocardică cauzată de o tulburare a circulației coronariene rezultată dintr-un dezechilibru între fluxul sanguin coronarian și nevoile metabolice ale mușchiului inimii. Cu alte cuvinte, miocardul are nevoie de mai mult oxigen decât primește din sânge. IHD poate apărea acut (sub formă de infarct miocardic), precum și cronic (atacuri periodice de angină pectorală).

IHD este o boală foarte frecventă, una dintre principalele cauze de deces, precum și invaliditate temporară și permanentă în țările dezvoltate ale lumii. În acest sens, problema IHD ocupă unul dintre primele locuri printre cele mai importante probleme medicale ale secolului XXI.

În anii 80. a existat o tendință de reducere a mortalității prin boala coronariană, dar cu toate acestea în țările dezvoltate ale Europei aceasta a reprezentat aproximativ jumătate din mortalitatea totală a populației, menținând în același timp o distribuție inegală semnificativă între contingentele de persoane de sex și vârste diferite. În SUA în anii 80. rata mortalității bărbaților cu vârsta cuprinsă între 35-44 de ani a fost de aproximativ 60 la 100.000 de locuitori, iar raportul dintre bărbați și femei decedați la această vârstă a fost de aproximativ 5:1. Până la vârsta de 65-74 de ani, mortalitatea totală din cauza bolii coronariene a ambelor sexe a ajuns la peste 1600 la 100.000 de locuitori, iar raportul dintre bărbații și femeile morți din această grupă de vârstă a scăzut la 2:1.

Soarta pacienților cu IHD, care alcătuiesc o parte semnificativă a contingentului observat de medici, depinde în mare măsură de adecvarea tratamentului ambulatoriu, de calitatea și promptitudinea diagnosticului acelor forme clinice de boală care necesită îngrijiri de urgență sau spitalizare urgentă.

Conform statisticilor din Europa, boala coronariană și accidentul vascular cerebral determină 90% din toate bolile a sistemului cardio-vascular, care caracterizează boala coronariană drept una dintre cele mai frecvente boli.

1.1 EtiologieȘipatogeneza

O serie de factori contribuie la apariția IHD. Printre acestea, pe primul loc ar trebui acordat hipertensiunea arterială, care este detectată la 70% dintre pacienții cu boală coronariană. Hipertensiunea arterială contribuie la mai mult dezvoltare rapida ateroscleroza și spasmul arterelor coronare ale inimii. Un factor predispozant la apariția bolii coronariene este și diabetul zaharat, care contribuie la dezvoltarea aterosclerozei din cauza metabolismului afectat al proteinelor și lipidelor. La fumat, se dezvoltă un spasm al vaselor coronare, precum și creșterea coagularii sângelui, ceea ce contribuie la apariția trombozei vaselor coronare alterate. Factorii genetici au o oarecare importanță S-a stabilit că dacă părinții suferă de boală coronariană, atunci copiii lor o au de 4 ori mai des decât cei ai căror părinți sunt sănătoși. Hipercolesterolemia crește semnificativ probabilitatea bolii coronariene, deoarece este unul dintre factorii importanți care contribuie la dezvoltarea aterosclerozei în general și a vaselor coronariene în special. În obezitate, boala coronariană apare de câteva ori mai des decât la persoanele cu greutate corporală normală. La pacienții cu obezitate, cantitatea de colesterol din sânge este crescută, în plus, acești pacienți duc un stil de viață sedentar, care contribuie și la dezvoltarea aterosclerozei și a bolii coronariene.

IHD este una dintre cele mai frecvente boli în țările industrializate. În ultimii 30 de ani, incidența bolii coronariene s-a dublat, ceea ce este asociat cu stresul mental. La bărbați, boala coronariană apare cu aproximativ 10 ani mai devreme decât la femei. chipuri muncă fizică se îmbolnăvesc mai rar decât oamenii cu travaliu mintal.

1.2 Patologicanatomie

Modificările patologice și anatomice depind de gradul de afectare a vaselor coronare prin ateroscleroză. Cu angina pectorală, când nu există infarct miocardic, se notează doar focare mici de cardioscleroză. Este necesară înfrângerea macar 50% din suprafața lumenului unuia dintre vasele coronare pentru a dezvolta angina. Angina pectorală este deosebit de dificilă dacă două sau trei vase coronare sunt afectate simultan. În cazul infarctului miocardic, necroza fibrelor musculare apare deja în primele 5-6 ore după un atac dureros. La 8-10 zile de la apariția infarctului miocardic un numar mare de capilare nou formate. De atunci, țesutul conjunctiv s-a dezvoltat rapid în zonele de necroză. Din acest moment, începe cicatricile în zonele de necroză. Dupa 3-4 luni.

1.3 SimptomeȘisemneischemicboalainimile

Primele semne ale IHD, de regulă, sunt senzații dureroase - adică semnele sunt pur subiective. Motivul pentru care mergeți la medic ar trebui să fie orice senzație neplăcută în regiunea inimii, mai ales dacă pacientului nu o cunoaște. Suspiciunea de boală coronariană ar trebui să apară la un pacient chiar dacă durerea în regiunea retrosternală apare în timpul stresului fizic sau emoțional și trece în repaus, acestea au natura unui atac.

Dezvoltarea bolii coronariene durează zeci de ani, în timpul progresiei bolii, formele acesteia și, în consecință, manifestările și simptomele clinice se pot schimba. Prin urmare, vom lua în considerare cele mai frecvente simptome ale bolii coronariene. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproximativ o treime dintre pacienții cu boală coronariană ar putea să nu prezinte deloc niciun simptom al bolii și nici măcar să nu fie conștienți de existența acesteia. Alții pot prezenta simptome de CHD, cum ar fi durere în piept, în brațul stâng, în maxilarul inferior, în spate, dificultăți de respirație, greață, transpirație excesivă, palpitații sau tulburări ale ritmului cardiac.

În ceea ce privește simptomele unei astfel de forme de boală coronariană, cum ar fi moartea subită cardiacă: cu câteva zile înainte de un atac, o persoană are disconfort paroxistic în piept, adesea există tulburări psiho-emoționale, teama de moarte iminentă. Simptome brusc cardiac moarte: pierderea cunoștinței, stop respirator, lipsa pulsului pe arterele mari (carotide și femurale); absența zgomotelor cardiace; dilatarea pupilelor; aspectul unui ton al pielii gri pal. În timpul unui atac, care are loc adesea noaptea într-un vis, la 120 de secunde după ce începe, celulele creierului încep să moară. După 4-6 minute, apar modificări ireversibile ale sistemului nervos central. După aproximativ 8-20 de minute, inima se oprește și apare moartea.

2. Clasificareboală cardiacă ischemică

1.brusc cardiac moarte(stop cardiac primar, moarte coronariană) este varianta clinică cea mai severă, rapidă fulgerătoare a IHD. IHD este cauza a 85-90% din toate cazurile de moarte subită. Moartea subită cardiacă include numai acele cazuri de încetare bruscă a activității cardiace, când decesul are loc cu martori în decurs de o oră de la debutul primelor simptome amenințătoare. În același timp, înainte de debutul decesului, starea pacienților a fost evaluată ca stabilă și nemotivată.

Moartea subită cardiacă poate fi declanșată de stres fizic sau psihic excesiv, deoarece poate apărea și în repaus, de exemplu, în somn. Imediat înainte de debutul morții subite cardiace, aproximativ jumătate dintre pacienți au un atac de durere, care este adesea însoțit de teama de moarte iminentă. Cel mai adesea, moartea subită cardiacă apare în condiții extraspitalicești, ceea ce determină cel mai frecvent rezultat letal al acestei forme de boală coronariană.

2.angină pectorală(angina pectorală) este cea mai frecventă formă de boală coronariană. Angina pectorală este un atac de durere toracică cu debut brusc și, de obicei, care dispare rapid. Durata unui atac de angină variază de la câteva secunde la 10-15 minute. Durerea apare cel mai adesea în timpul efortului fizic, cum ar fi mersul pe jos. Aceasta este așa-numita angină pectorală. Mai rar, apare în timpul muncii mentale, după suprasolicitare emoțională, în timpul răcoririi, după o masă copioasă etc. În funcție de stadiul bolii, angina pectorală este împărțită în angină cu debut nou, angină stabilă (indicând clasa funcțională de la I la IV) și angină progresivă. Odată cu dezvoltarea ulterioară a bolii coronariene, angina pectorală este completată de angina de repaus, în care atacurile de durere apar nu numai în timpul efortului, ci și în repaus, uneori noaptea.

3.atac de cord miocardului- o boala formidabila in care poate trece un atac prelungit de angina pectorala. Această formă de boală coronariană este cauzată de insuficiența acută a alimentării cu sânge a miocardului, ceea ce determină să apară în ea un focar de necroză, adică necroza tisulară. Cauza principală a infarctului miocardic este blocarea completă sau aproape completă a arterelor de către un tromb sau o placă aterosclerotică umflată. Cu blocarea completă a arterei de către un tromb, apare așa-numitul infarct miocardic macrofocal (transmural). Dacă blocarea arterei este parțială, atunci se dezvoltă mai multe focare mai mici de necroză în miocard, atunci se vorbește despre un infarct miocardic mic-focal.

O altă formă de manifestare a IHD se numește postinfarct cardioscleroza. Cardioscleroza postinfarct apare ca o consecință directă a infarctului miocardic.

Postinfarct cardioscleroza- aceasta este o leziune a mușchiului inimii și, adesea, a valvelor inimii, datorită dezvoltării țesutului cicatricial în ele sub formă de zone de diferite dimensiuni și prevalență, care înlocuiesc miocardul. Cardioscleroza postinfarct se dezvoltă deoarece zonele moarte ale mușchiului inimii nu sunt restaurate, ci sunt înlocuite cu țesut cicatricial. Manifestările cardiosclerozei devin adesea afecțiuni precum insuficiența cardiacă și diverse aritmii.

Principalele manifestări ale cardiosclerozei sunt semne de insuficiență cardiacă și aritmie. Cel mai vizibil simptom al insuficienței cardiace este dispneea patologică care apare cu un efort minim și uneori chiar în repaus. În plus, semnele de insuficiență cardiacă pot include creșterea ritmului cardiac, oboseala crescută și umflarea cauzată de întârziere excesivă fluide din organism. Un simptom care unește diverse tipuri de aritmii sunt senzațiile neplăcute asociate cu faptul că pacientul simte cum îi bate inima. În acest caz, bătăile inimii pot fi rapide (tahicardie), încetinite (bradicardie), inima poate să bată intermitent etc.

Trebuie amintit încă o dată că boala coronariană se dezvoltă la un pacient de mulți ani, iar cu cât se pune un diagnostic corect și se începe un tratament adecvat mai devreme, cu atât pacientul are mai multe șanse pentru o viață plină în viitor.

Nedureroasă ischemie miocardul este cel mai neplăcut şi specii periculoase IHD, deoarece, spre deosebire de atacurile de angină, episoadele de ischemie nedureroasă au loc neobservate de pacient. Prin urmare, 70% din cazurile de moarte subită cardiacă apar la pacienții cu ischemie miocardică silentioasă. În plus, ischemia nedureroasă crește riscul de aritmii și insuficiență cardiacă congestivă. Doar un cardiolog poate detecta ischemia nedureroasă la un pacient folosind metode de cercetare precum monitorizarea Holter pe termen lung, teste funcționale de stres, ecocardiografie. În cazul examinării în timp util și al diagnosticului corect, ischemia miocardică nedureroasă este tratată cu succes.

3. Diagnosticareischemicboalainimile

accident vascular cerebral ischemic

Diagnosticul corect al bolii coronariene poate fi făcut numai de către un cardiolog folosind metode moderne de diagnostic. O rată atât de ridicată a mortalității prin CHD în secolul al XX-lea se datorează parțial faptului că, din cauza abundenței diferitelor simptome și a cazurilor frecvente de CHD asimptomatice, diagnosticul corect a fost dificil. În timpul nostru, medicina a făcut un pas uriaș înainte în metodele de diagnosticare a bolii coronariene.

Studiu rabdator

Desigur, orice diagnostic începe cu un sondaj al pacientului. Pacientul trebuie să-și amintească cât mai exact posibil toate senzațiile din regiunea inimii pe care le trăiește și le-a experimentat înainte, pentru a determina dacă acestea s-au schimbat sau au rămas neschimbate pentru o perioadă lungă de timp, dacă are simptome precum dificultăți de respirație, amețeli. , palpitații etc. În plus, medicul ar trebui să fie interesat de ce boli a suferit pacientul în timpul vieții, ce medicamente ia de obicei și multe altele.

Inspecţie rabdator

În timpul examinării, cardiologul ascultă posibil zgomotîn inimă, determină dacă pacientul are tumefiere sau albastru (simptome de insuficiență cardiacă)

Laborator cercetare

Pe parcursul cercetare de laborator se determină nivelul colesterolului și zahărului din sânge, precum și enzimele care apar în sânge în timpul unui atac de cord și al anginei instabile.

Electrocardiogramă

Una dintre principalele metode de diagnosticare a tuturor bolilor cardiovasculare, inclusiv boala coronariană, este electrocardiografia. Metoda de înregistrare a unei electrocardiograme este utilizată pe scară largă în diagnosticul cardiologic și este o etapă obligatorie în examinarea unui pacient, indiferent de diagnosticul preliminar. Un ECG este, de asemenea, utilizat pentru examinări la dispensar, pentru examinări medicale preventive și pentru teste cu activitate fizică (de exemplu, pe un ergometru de bicicletă). În ceea ce privește rolul ECG în recunoașterea bolii coronariene, această examinare ajută la depistarea anomaliilor în modurile de funcționare ale mușchiului inimii, care pot fi cruciale pentru diagnosticul bolii coronariene.

Holter monitorizarea ECG

Monitorizarea Holter a electrocardiogramei este o înregistrare ECG pe termen lung, adesea zilnică, care este efectuată offline într-un spital sau în ambulatoriu. În același timp, condițiile pentru efectuarea examinării ar trebui să fie cât mai apropiate de viața de zi cu zi a pacientului, atât în ​​repaus, cât și în timpul unei varietăți de stres fizic și psihologic. Acest lucru vă permite să înregistrați nu numai simptomele bolii coronariene, ci și condițiile, cauzele apariției lor (în repaus, în timpul exercițiilor fizice). Monitorizarea Holter îl ajută pe cardiolog să determine nivelul de sarcină la care începe atacul, după ce timp de odihnă se termină și, de asemenea, să identifice crizele de angină pectorală în repaus, care apar adesea noaptea. Astfel, se creează o imagine fiabilă a stării unei persoane pentru un timp mai mult sau mai puțin lung, sunt detectate episoade de ischemie, aritmii cardiace.

sarcină teste

Testele electrocardiografice de stres sunt, de asemenea, o metodă indispensabilă pentru diagnosticarea anginei pectorale. Esența metodei este înregistrarea unui ECG în timpul unui pacient care efectuează o activitate fizică dozată. Cu activitatea fizică, selectată individual pentru fiecare pacient, se creează condiții care necesită un aport ridicat de oxigen a miocardului: aceste condiții vor ajuta la identificarea discrepanței dintre nevoile metabolice ale miocardului și capacitatea arterelor coronare de a asigura un aport suficient de sânge pentru inimă. În plus, testele de efort ECG pot fi utilizate și pentru a detecta insuficiența coronariană la persoanele care nu prezintă nicio plângere, de exemplu, cu ischemie miocardică nedureroasă. Cele mai populare dintre ele și cele mai frecvent utilizate pot fi considerate un test ergometric de bicicletă, care vă permite să dozați cu exactitate munca musculară într-o gamă largă de puteri.

Funcţional mostre

În plus, pentru diagnosticul bolii coronariene se folosesc uneori teste funcționale care provoacă un spasm al arterei coronare. Acesta este un test la rece și un test cu ergometrină. Cu toate acestea, primul dă rezultate de încredere numai în 15-20% din cazuri, iar al doilea poate fi periculos pentru dezvoltarea complicațiilor severe și, prin urmare, aceste metode sunt utilizate numai în instituțiile de cercetare specializate.

cu ultrasunete studiu inimile. ecocardiografie

În ultimii ani, examinarea cu ultrasunete a inimii - ecocardiografia - a devenit foarte frecventă. Ecocardiografia face posibilă interpretarea fenomenelor acustice ale inimii care bate, pentru a obține caracteristici diagnostice importante în majoritatea bolilor cardiace, inclusiv boala coronariană. De exemplu, EchoCG relevă gradul de disfuncție a inimii, modificări ale dimensiunii cavităților, starea valvelor cardiace. La unii pacienți, încălcările contractilității miocardice nu sunt determinate în repaus, ci apar numai în condiții de încărcare crescută a miocardului. În aceste cazuri se folosește ecocardiografia de stres - o tehnică de ecografie a inimii, în care se înregistrează ischemia miocardică indusă de diverși agenți de stres (de exemplu, activitatea fizică dozată).

4. Modernmetodetratamentischemicboalainimile

Tratamentul IHD implică munca comună a cardiologului și pacientului în mai multe zone deodată. În primul rând, trebuie să ai grijă să-ți schimbi stilul de viață. În plus, se prescrie tratamentul medicamentos și, dacă este necesar, se folosesc metode. tratament chirurgical.

Schimbarea stilului de viață și neutralizarea factorilor de risc includ renunțarea obligatorie la fumat, corectarea nivelului de colesterol (cu ajutorul dietei sau a medicamentelor), scăderea în greutate. Pacienților cu boală coronariană li se recomandă așa-numita „dietă mediteraneană”, care include legume, fructe, mâncăruri ușoare din carne de pasăre, pește și fructe de mare.

Un punct foarte important tratament non-medicament CHD este lupta împotriva într-o manieră sedentară viata prin cresterea activitatii fizice a pacientului. Desigur, o condiție indispensabilă pentru tratamentul cu succes al bolii coronariene este tratamentul prealabil pentru hipertensiune arterială sau Diabet dacă dezvoltarea bolii coronariene are loc pe fondul acestor boli.

Obiectivele tratamentului bolii coronariene sunt definite ca îmbunătățirea calității vieții pacientului, adică reducerea severității simptomelor, prevenirea dezvoltării formelor de boală coronariană, cum ar fi infarctul miocardic, angina instabilă, moartea subită cardiacă și creşterea speranţei de viaţă a pacientului. Ameliorarea inițială a unui atac de angină pectorală se realizează cu ajutorul nitroglicerinei, care are un efect vasodilatator. Restul tratamentului medicamentos al bolii coronariene este prescris numai de un cardiolog, pe baza unei imagini obiective a bolii. Dintre medicamentele care sunt utilizate în tratamentul bolii coronariene, se pot evidenția medicamentele care ajută la reducerea necesarului miocardic de oxigen, la creșterea volumului patului coronarian etc. Cu toate acestea, sarcina principală în tratamentul bolii coronariene - eliberarea vaselor blocate - nu este practic rezolvată cu ajutorul medicamentelor (în special, plăcile sclerotice practic nu sunt distruse de medicamente). În cazurile severe, va fi necesară o intervenție chirurgicală.

De mulți ani, aspirina este considerată un remediu clasic pentru tratamentul bolii coronariene, mulți cardiologi chiar recomandă folosirea ei profilactic în cantități mici (jumătate/un sfert de comprimat pe zi).

Nivelul modern al cardiologiei are un arsenal divers de medicamente care vizează tratamentul diferitelor forme de boală coronariană. Cu toate acestea, numai un cardiolog poate prescrie orice medicamente și acestea pot fi utilizate numai sub supravegherea unui medic.

În cazurile mai severe de boală coronariană, se folosesc metode chirurgicale de tratament. Rezultate destul de bune sunt dovedite de operația de bypass coronarian, când o arteră blocată de o placă sau tromb este înlocuită cu un „vas artificial” care preia conducerea fluxului sanguin. Aceste operații sunt aproape întotdeauna efectuate pe o inimă nefuncțională cu bypass cardiopulmonar, după operația de bypass, pacientul trebuie să se recupereze pentru o lungă perioadă de timp după o leziune chirurgicală majoră. Metoda bypass-ului are multe contraindicații, mai ales la pacienții cu corpul slăbit, dar dacă operația are succes, rezultatele sunt de obicei bune.

Cel mai promițător tratament pentru boala coronariană în în prezent considerată chirurgie endovasculară (chirurgie cu raze X). Termenul „endovascular” este tradus ca „în interiorul vasului”. Această ramură relativ tânără a medicinei a câștigat deja o poziție puternică în tratamentul bolii coronariene. Toate interventiile se efectueaza fara incizii, prin punctii in piele, sub observatie cu raze X, anestezia locala este suficienta pentru operatie. Toate aceste caracteristici sunt cele mai importante pentru acei pacienți pentru care, din cauza bolilor concomitente sau din cauza slăbiciunii generale a organismului, este contraindicată intervenția chirurgicală tradițională. Dintre metodele de chirurgie endovasculară pentru IHD, cel mai des sunt utilizate angioplastia cu balon și stentarea, care permit restabilirea permeabilității arterelor afectate de ischemie. Când se utilizează angioplastia cu balon, un balon special este introdus în vas, apoi se umflă și „împinge” plăcile aterosclerotice sau cheaguri de sânge în lateral. După aceea, în arteră este introdus un așa-numit stent - un cadru tubular din plasă din „medical” din oțel inoxidabil sau aliaje de metale biologic inerte, capabile să se extindă independent și să mențină forma dată vasului.

Tratamentul bolii coronariene depinde în primul rând de forma clinică. De exemplu, deși unele principii generale de tratament sunt utilizate pentru angina pectorală și infarctul miocardic, cu toate acestea, tacticile de tratament, selectarea unui regim de activitate și specificul medicamente poate fi drastic diferit. Cu toate acestea, există unele direcții generale important pentru toate formele de boală coronariană.

1. Prescripţie fizic încărcături.În timpul activității fizice, sarcina asupra miocardului crește și, ca urmare, cererea miocardului pentru oxigen și nutrienți. Dacă alimentarea cu sânge a miocardului este perturbată, această nevoie este nesatisfăcută, ceea ce duce de fapt la manifestări ale bolii coronariene. Prin urmare, cea mai importantă componentă a tratamentului oricărei forme de boală coronariană este limitarea activității fizice și creșterea treptată a acesteia în timpul reabilitării.

2. Cura de slabire. Cu IHD, pentru a reduce sarcina asupra miocardului din dietă, aportul de apă și clorură de sodiu este limitat ( sare de masă). În plus, având în vedere importanța aterosclerozei în patogenia bolii coronariene, se acordă multă atenție limitării alimentelor care contribuie la progresia aterosclerozei. O componentă importantă a tratamentului bolii coronariene este lupta împotriva obezității ca factor de risc.

Următoarele grupe de alimente ar trebui limitate sau, dacă este posibil, evitate.

Grăsimi animale (untură, unt, carne grasă)

· Mâncare prăjită și afumată.

Produse care conțin o cantitate mare de sare (varză sărată, pește săratși așa mai departe)

Limitați aportul de alimente bogate în calorii, în special carbohidrați cu absorbție rapidă. (ciocolata, dulciuri, prajituri, patiserie).

Pentru a corecta greutatea corporală, este deosebit de important să se monitorizeze raportul dintre energia provenită din alimentele consumate și consumul de energie ca rezultat al activităților organismului. Pentru o pierdere stabilă în greutate, deficitul ar trebui să fie de cel puțin 300 de kilocalorii pe zi. În medie, o persoană care nu este angajată în muncă fizică cheltuiește 2000-2500 de kilocalorii pe zi.

3. Farmacoterapia la boală cardiacă ischemică. Există o serie de grupuri de medicamente care pot fi indicate pentru utilizare într-o formă sau alta a bolii coronariene. În SUA, există o formulă pentru tratamentul bolii coronariene: „A-B-C”. Presupune utilizarea unei triade de medicamente, și anume agenți antiplachetari, β-blocante și medicamente hipocolesterolemice.

De asemenea, în prezența hipertensiunii arteriale concomitente, este necesar să se asigure atingerea nivelurilor țintă tensiune arteriala.

Agenți antiplachetari (A). Agenții antiplachetari previn agregarea trombocitelor și eritrocitelor, reduc capacitatea acestora de a lipi și de a adera la endoteliul vascular. Agenții antiplachetari facilitează deformarea eritrocitelor la trecerea prin capilare, îmbunătățesc fluxul sanguin.

Aspirina - luată 1 dată pe zi la o doză de 100 mg, cu suspiciune de dezvoltare a infarctului miocardic o singura doza poate ajunge la 500 mg.

Clopidogrel - luat o dată pe zi, 1 comprimat 75 mg. Internarea obligatorie în 9 luni după intervenții endovasculare și CABG.

β-blocante (B) Datorită acțiunii asupra β-arenoreceptorilor, blocanții reduc frecvența cardiacă și, ca urmare, consumul miocardic de oxigen. Studiile independente randomizate confirmă o creștere a speranței de viață atunci când se administrează beta-blocante și o scădere a frecvenței evenimentelor cardiovasculare, inclusiv a celor repetate. În prezent, nu este recomandabil să utilizați medicamentul atenolol, deoarece, conform studiilor randomizate, acesta nu îmbunătățește prognosticul. Beta-blocantele sunt contraindicate în patologia pulmonară concomitentă, astm bronsic, BPOC. Următoarele sunt cele mai populare beta-blocante cu proprietăți prognostice dovedite în boala coronariană.

Metoprolol (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Carvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statine și fibrate (C). Medicamentele care scad colesterolul sunt utilizate pentru a reduce rata de dezvoltare a plăcilor aterosclerotice existente și pentru a preveni apariția altora noi. S-a dovedit că aceste medicamente au un efect pozitiv asupra speranței de viață, iar aceste medicamente reduc frecvența și severitatea evenimentelor cardiovasculare. Nivelul țintă colesterolul la pacienții cu boală coronariană trebuie să fie mai mic decât la persoanele fără boală coronariană și egal cu 4,5 mmol / l. Nivelul țintă de LDL la pacienții cu IHD este de 2,5 mmol/L.

lovastatin;

simvastatină;

atorvastatină;

Rosuvastatina (singurul medicament care reduce semnificativ dimensiunea plăcii aterosclerotice);

fibrati. Ele aparțin unei clase de medicamente care cresc fracția anti-aterogenă a HDL, cu o scădere în care crește mortalitatea prin boala coronariană. Sunt utilizate pentru tratarea dislipidemiei IIa, IIb, III, IV, V. Se deosebesc de statine prin faptul că reduc în principal trigliceridele (VLDL) și pot crește fracția HDL. Statinele scad predominant LDL și nu afectează semnificativ VLDL și HDL. Prin urmare, pentru tratamentul cel mai eficient al complicațiilor macrovasculare, este necesară o combinație de statine și fibrați. Odată cu utilizarea fenofibratului, mortalitatea prin boala coronariană este redusă cu 25%. Dintre fibrați, numai fenofibratul este combinat în siguranță cu orice clasă de statine (FDA).

fenofibrat

Alte clase: acizi grași polinesaturați omega-3 (Omacor). În IHD, acestea sunt utilizate pentru a restabili stratul fosfolipidic al membranei cardiomiocitelor. Prin restabilirea structurii membranei cardiomiocitelor, Omacor restabilește principalele funcții (vitale) ale celulelor inimii - conductivitatea și contractilitatea, care au fost afectate ca urmare a ischemiei miocardice.

Nitrați. Există nitrați pentru injecție.

Medicamentele din acest grup sunt derivați de glicerol, trigliceride, digliceride și monogliceride. Mecanismul de acțiune este influența grupului nitro (NO) asupra activității contractile a mușchilor netezi vasculari. Nitrații acționează în principal asupra peretelui venos, reducând preîncărcarea asupra miocardului (prin extinderea vaselor patului venos și depunerea de sânge). Un efect secundar al nitraților este scăderea tensiunii arteriale și durerile de cap. Nitrații nu sunt recomandați pentru utilizarea cu tensiune arterială sub 100/60 mm Hg. Artă. În plus, acum se știe în mod sigur că aportul de nitrați nu îmbunătățește prognosticul pacienților cu boală coronariană, adică nu duce la o creștere a supraviețuirii și este utilizat în prezent ca medicament pentru ameliorarea simptomelor anginei pectorale. Picurarea intravenoasă de nitroglicerină vă permite să tratați eficient simptomele anginei pectorale, în principal pe fondul tensiunii arteriale crescute.

Nitrații există atât sub formă injectabilă, cât și sub formă de tablete.

nitroglicerină;

mononitrat de izosorbid.

Anticoagulante. Anticoagulantele inhibă apariția firelor de fibrină, previn formarea cheagurilor de sânge, ajută la oprirea creșterii cheagurilor de sânge deja existente, cresc efectul enzimelor endogene care distrug fibrina asupra cheagurilor de sânge.

Heparina (mecanismul de acțiune se datorează capacității sale de a se lega în mod specific de antitrombina III, ceea ce crește dramatic efectul inhibitor al acesteia din urmă în raport cu trombina. Ca urmare, sângele se coagulează mai lent).

Heparina se injectează sub pielea abdomenului sau folosind o pompă de perfuzie intravenoasă. Infarctul miocardic este o indicație pentru numirea tromboprofilaxiei cu heparină, heparina este prescrisă în doză de 12500 UI, injectată sub pielea abdomenului zilnic timp de 5-7 zile. În UTI, heparina este administrată pacientului folosind o pompă de perfuzie. Criteriul instrumental pentru prescrierea heparinei este prezența depresiei. segmentul S-T pe ECG, ceea ce indică un proces acut. Acest simptom este important în ceea ce privește diagnosticul diferențial, de exemplu, în cazurile în care pacientul are semne ECG de atacuri de cord anterioare.

Diuretice. Diureticele sunt concepute pentru a reduce sarcina asupra miocardului prin reducerea volumului de sânge circulant datorită eliminării accelerate a lichidului din organism.

Loopback. Medicamentul "Furosemid" sub formă de tablete.

Diureticele de ansă reduc reabsorbția Na + , K + , Cl - în partea groasă ascendentă a ansei Henle, reducând astfel reabsorbția (reabsorbția) apei. Au o acțiune rapidă destul de pronunțată, de regulă, sunt folosite ca medicamente. asistență de urgență(pentru implementarea diurezei forțate).

Cel mai frecvent medicament din acest grup este furosemidul (Lasix). Există sub formă de injecție și tablete.

tiazide. Diureticele tiazidice sunt diuretice care economisesc Ca 2+. Reducerea reabsorbției Na + și Cl - în segmentul gros al părții ascendente a buclei lui Henle și departamentul primar tubul distal al nefronului, medicamentele tiazidice reduc reabsorbția urinei. Odată cu utilizarea sistematică a medicamentelor din acest grup, riscul de complicații cardiovasculare în prezența hipertensiunii arteriale concomitente este redus.

hipotiazidă;

indapamidă.

Inhibitoriconversia angiotensineienzimă. Acționând asupra enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), acest grup de medicamente blochează formarea angiotensinei II din angiotensină I, prevenind astfel efectele angiotensinei II, adică nivelând vasospasmul. Acest lucru asigură menținerea valorii țintă a tensiunii arteriale. Medicamentele din acest grup au un efect nefro- și cardioprotector.

enalapril;

lisinopril;

captopril.

Antiaritmicdroguri. Medicamentul "Amiodarona" este disponibil sub formă de tablete.

Amiodarona aparține grupa III medicamente antiaritmice, are un efect antiaritmic complex. Acest medicament acționează asupra canalelor Na + și K + ale cardiomiocitelor și, de asemenea, blochează receptorii b- și b-adrenergici. Astfel, amiodarona are efecte antianginoase și antiaritmice. Conform studiilor clinice randomizate, medicamentul crește speranța de viață a pacienților care îl iau în mod regulat. Când luați comprimate de amiodarona efect clinic văzut în aproximativ 2-3 zile. Efectul maxim este atins după 8-12 săptămâni. Aceasta este legată de perioada lunga timpul de înjumătățire al medicamentului (2-3 luni). În acest sens, acest medicament este utilizat în prevenirea aritmiilor și nu este un mijloc de îngrijire de urgență.

Luând în considerare aceste proprietăți ale medicamentului, se recomandă următoarea schemă de utilizare a acestuia. În perioada de saturație (primele 7-15 zile), amiodarona este prescrisă în doză zilnică de 10 mg/kg din greutatea pacientului în 2-3 doze. Odată cu apariția unui efect antiaritmic persistent, confirmat de rezultatele monitorizării zilnice ECG, doza este redusă treptat cu 200 mg la fiecare 5 zile până la atingerea unei doze de întreținere de 200 mg pe zi.

Altegrupuridroguri.

Etilmetilhidroxipiridină

Medicamentul "Mexidol" sub formă de tablete. Citoprotector metabolic, antioxidant-antihipoxant, care are un efect complex asupra verigilor cheie din patogenia bolilor cardiovasculare: anti-aterosclerotic, anti-ischemic, membranar-protector. Teoretic, succinatul de etilmetilhidroxipiridină are un efect pozitiv semnificativ, dar în prezent nu există date privind eficacitatea sa clinică bazate pe studii independente randomizate controlate cu placebo.

· Mexicor;

Coronatorul

trimetazidină.

4. Utilizare antibiotice la boală cardiacă ischemică. Sunt rezultate observatii clinice eficacitatea comparativă a două cure diferite de antibiotice și placebo la pacienții internați în spital fie cu infarct miocardic acut, fie cu angină instabilă. Studiile au arătat eficacitatea unui număr de antibiotice în tratamentul bolii coronariene. Eficacitatea acestui tip de terapie nu este fundamentată patogenetic, iar această tehnică nu este inclusă în standardele pentru tratamentul bolii coronariene.

5. Endovascular angioplastie coronariană. Se dezvoltă utilizarea intervențiilor endovasculare (transluminale, transluminale) (angioplastie coronariană) în diferite forme de boală coronariană. Aceste intervenții includ angioplastia cu balon și stentarea ghidată de angiografia coronariană. În acest caz, instrumentele sunt introduse printr-una dintre arterele mari (în cele mai multe cazuri, se folosește artera femurală), iar procedura se efectuează sub controlul fluoroscopiei. În multe cazuri, astfel de intervenții ajută la prevenirea dezvoltării sau progresiei infarctului miocardic și la evitarea intervențiilor chirurgicale deschise.

Această direcție de tratament a bolii coronariene este angajată într-o zonă separată de cardiologie - cardiologie intervențională.

6. Chirurgical tratament.

Se efectuează bypass coronarian.

Cu anumiți parametri ai bolii coronariene, există indicații pentru operația de bypass coronarian - o operație în care alimentarea cu sânge a miocardului este îmbunătățită prin conectarea vaselor coronare de sub locul leziunii lor cu vasele externe. Cea mai cunoscută este grefa de bypass coronarian (CABG), în care aorta este conectată la segmente ale arterelor coronare. Pentru aceasta, autogrefele (de obicei marea safenă) sunt adesea folosite ca șunturi.

De asemenea, este posibil să se folosească dilatarea cu balon a vaselor de sânge. În această operație, manipulatorul este introdus în vasele coronare printr-o puncție a arterei (de obicei femurală sau radială), iar lumenul vasului este extins cu ajutorul unui balon umplut cu agent de contrast, operația este, de fapt, bougienaj vas coronarian. În prezent, angioplastia cu balon „pură” fără implantarea ulterioară a stentului practic nu este utilizată, din cauza eficienței scăzute pe termen lung.

7. Alte non-drog metode tratament

- Hirudoterapia. Hirudoterapia este o metodă de tratament bazată pe utilizarea proprietăților antiplachetare ale salivei lipitorilor. Această metodă este o alternativă și nu a fost testată clinic pentru conformitatea cu cerințele medicinei bazate pe dovezi. În prezent, este folosit relativ rar în Rusia, nu este inclus în standardele de îngrijire medicală pentru boala coronariană, este folosit, de regulă, la cererea pacienților. Efectele pozitive potențiale ale acestei metode sunt prevenirea trombozei. Trebuie remarcat faptul că, atunci când este tratată conform standardelor aprobate, această sarcină este efectuată folosind profilaxia cu heparină.

- Metodăunda de socterapie. Impactul undelor de șoc de putere scăzută duce la revascularizarea miocardului.

O sursă extracorporală a unei unde acustice focalizate vă permite să influențați inima de la distanță, provocând „angiogeneză terapeutică” (formare vasculară) în zona ischemiei miocardice. Expunerea la UVT are un dublu efect - pe termen scurt și pe termen lung. În primul rând, vasele se dilată, iar fluxul sanguin se îmbunătățește. Dar cel mai important lucru începe mai târziu - în zona afectată apar vase noi, care asigură o îmbunătățire pe termen lung.

Undele de șoc de intensitate scăzută induc stres de forfecare în peretele vascular. Aceasta stimulează eliberarea factorilor de creștere vasculară, demarând procesul de creștere a noilor vase care hrănesc inima, îmbunătățind microcirculația miocardică și reducând efectele anginei pectorale. rezultate tratament similar teoretic este o scădere a clasei funcționale a anginei pectorale, o creștere a toleranței la efort, o scădere a frecvenței atacurilor și a nevoii de medicamente.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în prezent nu au existat studii adecvate, independente, randomizate, multicentrice, care să evalueze eficacitatea acestei tehnici. Studiile citate ca dovezi ale eficacității acestei tehnici sunt de obicei produse de companiile producătoare. Sau nu îndeplinesc criteriile medicinei bazate pe dovezi.

Această metodă nu a fost utilizată pe scară largă în Rusia din cauza eficienței îndoielnice, a costului ridicat al echipamentelor și a lipsei specialiștilor relevanți. În 2008, această metodă nu a fost inclusă în standardul de îngrijire medicală pentru boala coronariană, iar aceste manipulări au fost efectuate pe bază comercială contractuală sau, în unele cazuri, în baza unor contracte de asigurare medicală voluntară.

- Utilizaretulpinacelule. Atunci când folosesc celule stem, cei care efectuează procedura se așteaptă ca celulele stem pluripotente introduse în corpul pacientului să se diferențieze în celulele lipsă ale miocardului sau adventiției vasculare. Trebuie remarcat faptul că celulele stem au de fapt această capacitate, dar în prezent nivelul tehnologiilor moderne nu ne permite să diferențiem o celulă pluripotentă în țesutul de care avem nevoie. Celula însăși face alegerea căii de diferențiere - și adesea nu cea care este necesară pentru tratamentul bolii coronariene.

Această metodă de tratament este promițătoare, dar nu a fost încă testată clinic și nu îndeplinește criteriile medicinei bazate pe dovezi. Sunt necesari ani de cercetare stiintifica pentru a oferi efectul pe care pacientii il asteapta de la introducerea celulelor stem pluripotente.

În prezent, această metodă de tratament nu este utilizată în medicina oficială și nu este inclusă în standardul de îngrijire pentru boala coronariană.

- cuanticterapieboală cardiacă ischemică. Este o terapie prin expunere la radiații laser. Eficacitatea acestei metode nu a fost dovedită, nu a fost efectuat un studiu clinic independent.

Găzduit pe Allbest.ru

...

Documente similare

Clasificarea bolilor coronariene: moarte subită coronariană, angină pectorală, infarct miocardic, cardioscleroză. Identificarea factorilor de risc. Patogenia bolii coronariene. Studiul sistemului cardiovascular. Tratamentul infarctului miocardic.

rezumat, adăugat 16.06.2009


Prevalența formelor clinice de boală coronariană, sexul, vârsta și aspectele psihologice ale bolilor de inimă. Dezvoltarea unui program psiho-corecțional pentru îmbunătățirea bunăstării psihologice a persoanelor cu boală coronariană.

teză, adăugată 20.11.2011


Clasificarea, tabloul clinic al manifestărilor bolii coronariene. Semnificația factorilor genetici în dezvoltarea bolii coronariene. Metode de diagnostic, tratament. Modificarea stilului de viață. Rolul paramedicului în prevenirea bolilor coronariene.

teză, adăugată 28.05.2015


Clasificarea bolii cardiace ischemice. Factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene. Angina pectorală: clinică; diagnostic diferentiat. Ameliorarea unui atac de angină pectorală. Tratament în perioada interictală. Mâncare sănatoasa cu IBS. Prevenirea bolilor coronariene.

lucrare de control, adaugat 16.03.2011


Etiologia și patogeneza aterosclerozei, ea curs clinic, caracteristicile tratamentului. Principalele semne ale bolii coronariene. Clasificarea soiurilor bolii. Angina pectorală este cea mai ușoară formă de boală coronariană. Simptomele bolii, medicamente și tratament.

prezentare, adaugat 04.01.2011


Principalul simptom al bolii ischemice. Clinica sindromului, mecanisme de dezvoltare (patogeneză). Criterii de diagnostic excluzând angina pectorală. Pentru a studia gradul de conștientizare a diferitelor grupe de vârstă ale populației cu privire la primele simptome ale bolii coronariene.

lucrare de termen, adăugată 21.04.2015


Clasificarea bolii cardiace ischemice. Nitrați organici de bază și grupe de agenți antianginosi. Farmacodinamica nitraților și efectul lor asupra circulației coronariene. Dezvoltarea toleranței (dependenței) la nitrați, metode de prevenire.

prezentare, adaugat 21.10.2013


Influența factorilor de risc asupra dezvoltării bolii coronariene, a formelor acesteia (angina pectorală, infarct miocardic) și a complicațiilor. Ateroscleroza ca principală cauză a bolii coronariene. Diagnosticul și principiile corectării medicale a tulburărilor.

test, adaugat 22.02.2010


Conceptul de boală coronariană, tipurile, simptomele, tratamentul și prevenirea acesteia. Cauzele fluxului sanguin afectat în arterele coronare. Morbiditatea și mortalitatea din cauza bolilor cardiovasculare în Rusia. Factori care afectează predispoziția.

lucrare de termen, adăugată 04.07.2015


Simptomele bolii coronariene (CHD). Metode instrumentale tradiționale pentru diagnosticarea bolii coronariene. Electrocardiografie (ECG) în repaus, monitorizare Holter ECG 24 de ore. Posibilitati de diagnosticare a ecocardiografiei. Teste de stres, angiografie coronariană.

3. TRATAMENT

3.1. Principii generale

Baza pentru tratamentul bolii coronariene cronice este modificarea factorilor de risc evitabili și terapia medicamentoasă complexă. De regulă, acestea sunt efectuate pe termen nelimitat.

LA metode non-medicamentale Tratamentele includ revascularizarea chirurgicală a miocardului: bypass-ul coronarian și angioplastia cu balon cu stentarea arterelor coronare. Decizia privind alegerea tratamentului chirurgical este luată de medicul curant, chirurgul endovascular și chirurgul cardiovascular, ținând cont de riscul total de complicații, de starea miocardului și a arterelor coronare, de dorința pacientului și de capacitățile instituției medicale.

3.2. Factori de risc modificabili și antrenament

3.2.1 Informare și educație

Aceasta este o componentă necesară a tratamentului, deoarece un pacient informat și instruit corespunzător urmează cu atenție recomandările medicale și poate lua decizii importante în mod independent.

Pacientului i se spune într-o formă accesibilă esența bolii coronariene și caracteristicile formei clinice ale bolii identificate la el. De subliniat că, cu respectarea cuvenită a recomandărilor medicale, simptomele bolii pot fi controlate, îmbunătățind astfel calitatea și durata vieții și menținând capacitatea de muncă.

Este necesar să se discute cu pacientul perspectivele tratamentului medical și chirurgical al formei de boală coronariană identificată la el, precum și să se stipuleze necesitatea și frecvența unor studii instrumentale și de laborator ulterioare.

Pacienților li se spune despre simptome tipice boli, ei sunt învățați să ia corect terapie medicamentoasă planificată și de urgență pentru prevenirea și ameliorarea atacurilor de angină. Asigurați-vă că îi spuneți pacientului despre posibilele efecte secundare ale medicamentelor prescrise și despre posibilele interacțiuni medicamentoase.

Ei vorbesc și despre indicațiile unui apel de urgență pentru o ambulanță și o programare la medic la o policlinică. Reamintindu-ti sa porti nitroglicerina cu tine in orice moment acțiune rapidă(sub formă de tablete sau sub formă de aerosol), precum și înlocuirea regulată a medicamentelor expirate cu altele proaspete. Pacientul trebuie să păstreze ECG înregistrat acasă pentru comparație cu înregistrările ulterioare. De asemenea, este util să păstrați acasă copii ale extraselor din spitale și sanatorie, rezultate ale studiilor și o listă cu medicamentele prescrise anterior.

Într-o conversație cu pacientul, ar trebui să vorbiți despre cele mai tipice simptome ale anginei instabile, infarct acut miocardului și subliniază importanța căutării prompte a ajutorului atunci când acestea apar.

În cazul unui sindrom coronarian acut, pacientul trebuie să aibă un plan clar de acțiune, care să includă:

• Aspirină și nitroglicerină imediată (mai bine în poziție șezând);
• Cum să solicitați asistență medicală de urgență;
• Adresa și numerele de telefon ale celui mai apropiat spital medical cu serviciu de cardiologie 24 de ore din 24.

3.2.2 Renunțarea la fumat

Renunțarea la fumat la pacienții cu boală coronariană este una dintre sarcinile medicului curant. Studiile au arătat că chiar și simplul sfat al unui medic, în multe cazuri, ajută pacientul să renunțe la fumat. Pentru a ajuta pacientul să facă față obicei prost medicul trebuie:

• întrebați despre experiența fumatului;
• evaluează gradul de dependență de nicotină și dorința pacientului de a renunța la fumat;
• ajutați pacientul să facă un plan pentru a renunța la fumat (dacă este necesar, faceți acest lucru împreună cu el);
• discutați cu pacientul datele și momentul vizitelor de urmărire;
• dacă este necesar, invitați rudele apropiate ale pacientului și purtați o conversație cu aceștia pentru a asigura sprijinul membrilor familiei în renunțarea la fumat.

În absența efectului muncii explicative, se poate aplica terapia de înlocuire a nicotinei. Medicamentele bupropion (wellbitrin, zyban) și vareniclina utilizate pentru tratarea dependenței de nicotină sunt considerate eficiente și relativ sigure atunci când sunt administrate la pacienții cu boală coronariană, dar vareniclina poate provoca o exacerbare a anginei pectorale.

3.2.3 Dieta și controlul greutății.

Scopul principal al terapiei dietetice pentru boala coronariană este reducerea excesului de greutate și a concentrației de colesterol total în plasmă. Cerințe alimentare de bază: 1) valoare energetică de până la 2000 kcal/zi; 2) conținutul de colesterol total până la 300 mg/zi; 3) asigurarea în detrimentul grăsimilor a cel mult 30% din valoarea energetică a alimentelor. O dietă strictă poate realiza o scădere a nivelului de colesterol total plasmatic cu 10-15%. Pentru reducerea hipertrigliceridemiei, se poate recomanda îmbogățirea dietei cu pește gras sau acizi grași polinesaturați N-3 în suplimente alimentare în doză de 1 g/zi.

Consumul de alcool este limitat la doze moderate (50 ml etanol pe zi). Consumul de alcool în doze mari (atât regulat, cât și ocazional) poate duce la complicații grave. Cu insuficiență cardiacă concomitentă, diabet zaharat și hipertensiune arterială, se recomandă evitarea alcoolului.

Obezitatea și supraponderal asociat cu un risc crescut de deces la pacientii cu SS. Gradul de supraponderalitate (BW) se apreciază prin indicele Quetelet (IMC): IMC = greutatea corporală (kg) / înălțimea (m)2. Corectarea greutății la pacienții care suferă, alături de boală coronariană, obezitate și exces de greutate, este însoțită de scăderea tensiunii arteriale, normalizarea nivelului de lipide și zahăr din sânge. Tratamentul este recomandat să înceapă cu numirea unei diete care are următoarele caracteristici:

• menținerea unui echilibru între energia consumată cu alimente și energia cheltuită în activitățile zilnice;
• limitarea aportului de grăsimi;
• limitarea consumului de alcool (de exemplu, 100 g de vodcă conține 280 kcal; în plus, consumul de alcool „dezinhibează” reflexul alimentar, pur și simplu, crește semnificativ apetitul);
• restricția și, în unele cazuri, excluderea carbohidraților ușor digerabili (zahăr); proporția de carbohidrați ar trebui să fie de 50-60% din conținutul caloric zilnic, în principal datorită legumelor și fructelor cu restricție de cartofi și fructe cu continut ridicat glucoză - struguri, stafide, pepeni, pere, prune dulci, caise, banane;
• consum limitat de dulciuri, băuturi dulci nealcoolice, condimente iute, condimente;

Dietoterapia care vizează reducerea greutății corporale se efectuează sub supravegherea unui medic, ținând cont de indicațiile și contraindicațiile medicale. Rata de pierdere în greutate ar trebui să fie de 0,5-1 kg pe săptămână. Farmacoterapia obezității este prescrisă pentru indicele MT ≥30 și ineficacitatea dietei și se efectuează de obicei în spitale specializate.

Una dintre principalele dificultăți în tratamentul obezității este menținerea rezultatului obținut în pierderea în greutate. Prin urmare, pierderea în greutate nu este o măsură „unică”, ci formarea motivației care vizează menținerea rezultatului obținut pe tot parcursul vieții.

În orice program care vizează reducerea greutății corporale, un loc important este acordat activității fizice, care este recomandată în combinație cu terapia dietetică, dar întotdeauna după consultarea unui medic.

Obezitatea este adesea combinată cu o afecțiune precum apneea în somn - oprirea respirației în timpul somnului. Pacienții care suferă de apnee în somn au un risc crescut de a dezvolta complicații severe ale bolii coronariene și decesul coronarian. Astăzi există tratamente apnee de somn folosind metoda CPAP (din limba engleză Constant Positive Airway Pressure, CPAP), în timpul căreia se creează o presiune pozitivă constantă în tractului respirator pacient, prevenind stopul respirator în timpul somnului. În cazul în care un pacient cu boală coronariană și supraponderalitate este diagnosticat cu apnee în somn, se recomandă trimiterea acestuia la institutie medicalaîn care se efectuează terapia CPAP.

3.2.4 Activitatea fizică

Pacientul este informat despre activitatea fizică permisă. Este foarte util să înveți cum să compari ritmul cardiac maxim în timpul unui test de efort (dacă a fost efectuat) cu ritmul cardiac în timpul efortului fizic de zi cu zi. Informațiile despre activitatea fizică dozată sunt deosebit de importante pentru persoanele care refac activitatea motrică după infarctul miocardic. În perioada post-infarct, reabilitarea fizică efectuată de specialiști este sigură și îmbunătățește calitatea vieții. Pacienților cu angină pectorală li se recomandă să ia nitroglicerină înainte de activitatea fizică așteptată - acest lucru evită adesea un atac de angină.

Activitate fizică dozată deosebit de utilă pentru pacienții cu obezitate și diabet, deoarece. pe fondul exercițiilor fizice, ele îmbunătățesc metabolismul carbohidraților și lipidelor.

Tuturor pacienților diagnosticați cu boală coronariană (cu permisiunea medicului curant) li se recomandă să meargă zilnic într-un ritm mediu de 30-40 de minute.

3.2.5 Activitate sexuală

Activitatea sexuală este asociată cu o încărcătură de până la 6 MET în funcție de tipul de activitate. Astfel, odată cu intimitatea la pacienții cu boală coronariană, din cauza activării simpatice din cauza creșterii frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, pot apărea condiții pentru dezvoltarea unui atac de angină cu necesitatea de a lua nitroglicerină. Pacienții ar trebui să fie informați despre acest lucru și să poată preveni un atac de angină pectorală prin luarea de medicamente antianginoase.

Disfuncția erectilă este asociată cu mulți factori risc cardiac mai frecvent la pacientii cu CAD. O legătură comună între disfuncția erectilă și CAD este disfuncția endotelială și terapia antihipertensivă, în special beta-blocantele și diureticele tiazidice, care cresc disfuncția erectilă.

Modificarea stilului de viață (scăderea în greutate; activitatea fizică; renunțarea la fumat) și intervențiile farmacologice (statine) reduc disfuncția erectilă. Pacienții cu disfuncție erectilă, după consultarea medicului, pot utiliza inhibitori de fosfodiesteraza de tip 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), ținând cont de toleranța la efort și de contraindicații - luarea de nitrați sub orice formă, tensiune arterială scăzută, toleranță scăzută la activitatea fizică. Pacienții cu risc scăzut de complicații pot primi, în general, acest tratament fără o evaluare suplimentară prin teste de efort. Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 nu sunt recomandați la pacienții cu TA scăzută, ICC (NYHA III-IV FC), angină refractară și un eveniment cardiovascular recent.

3.2.6 Corectarea dislipidemiei

Corectarea dislipidemiei este importantă pentru a preveni complicațiile bolii coronariene și moartea coronariană. Alături de dietă, dislipidemia este tratată cu medicamente hipolipemiante, dintre care cei mai eficienți sunt inhibitorii sintezei colesterolului - statine. Acest lucru a fost dovedit în numeroase studii la pacienții cu diferite manifestări ale bolii coronariene. O prezentare detaliată a problemelor legate de diagnosticul și tratamentul dislipidemiei este prezentată în versiunea V a recomandărilor rusești [2].

La pacienții cu boală coronariană, terapia cu statine trebuie începută indiferent de nivelul colesterolului total și al colesterolului LDL. Nivelul țintă al terapiei hipolipemiante este estimat de nivelul de colesterol LDL și este de 1,8 mmol/l. sau nivelul de colesterol care nu este asociat cu HDL-C (TC-HDL-C), care este În cazurile în care nivelul țintă, din diverse motive, nu poate fi atins, se recomandă reducerea valorilor LDL-C sau colesterolul nu este asociat cu HDL-C cu 50% din . De regulă, rezultatul dorit poate fi atins cu ajutorul monoterapiei cu una dintre statine, dar în unele cazuri este necesar să se recurgă la terapie combinată(cu intoleranță la doze medii sau mari de statine). Ezetimibul este de obicei adăugat la terapia cu statine pentru a scădea în continuare LDL-C.

Alte medicamente care corectează tulburările lipidelor și sunt înregistrate în Rusia includ fibrații, acidul nicotinic și PUFA omega-3. Fibrații sunt prescriși pacienților cu hipertrigliceridemie severă, în principal pentru prevenirea pancreatitei. S-a demonstrat că la pacienții cu diabet zaharat de tip II, numirea fenofibratului la persoanele cu nivel crescut TG și nivelurile scăzute de HDL-C conduc la o scădere a complicațiilor cardiovasculare cu 24%, care stă la baza recomandării fenofibratului în această categorie de pacienți. PUFA Omega 3 în doză de 4-6 g au efect hipotrigliceridemiant și sunt un agent de linia a doua după fibrați pentru corectarea hipertrigliceridemiei. Acidul nicotinic, precum și sechestranții acizilor biliari, într-o formă de dozare adecvată pentru corectarea dislipidemiei, nu sunt disponibile în prezent pe piața farmaceutică a Federației Ruse.

S-a demonstrat că administrarea de atorvastatină în doză de 80 mg înainte de angioplastia coronariană percutanată cu stentare previne dezvoltarea IM în timpul și imediat după procedură.

În cazurile în care terapia hipolipemiantă nu este eficientă, se poate recurge la terapia extracorporală (plasmafereză, filtrare plasmatică în cascadă), mai ales la pacienţii cu boală coronariană care s-a dezvoltat pe fondul hiperlipidemiei ereditare sau la pacienţii cu intoleranţă la terapia medicamentoasă.

3.2.7 Hipertensiunea arterială

Tensiunea arterială crescută este cel mai important factor riscul de a dezvolta ateroscleroză și complicații ale bolii coronariene. Scopul principal al tratării pacienților cu AH este definit în Ghidurile Naționale ale VNOK și RMOAG [1] și este de a minimiza riscul de a dezvolta BCV și deces din cauza acestora.

În tratamentul pacienților cu boală coronariană și hipertensiune arterială, nivelul tensiunii arteriale trebuie să fie mai mic de 140/90 mm Hg.

3.2.8 Încălcări metabolismul carbohidraților, Diabet.

Perturbarea metabolismului carbohidraților și DZ cresc riscul de BCV la bărbați de 3 ori, la femei de 5 ori comparativ cu persoanele fără diabet. Diagnosticul și tratamentul diabetului zaharat sunt discutate în ghiduri speciale. În această categorie de pacienți, controlul principalilor factori de risc, inclusiv tensiunea arterială, dislipidemia, excesul de greutate, activitatea fizică scăzută, fumatul, trebuie efectuat cu o grijă deosebită:

Tensiunea arterială trebuie să fie sub 140/90 mmHg. Datorita faptului ca pacientii cu DZ au amenințare reală afectarea rinichilor, pentru corectarea tensiunii arteriale sunt indicați inhibitori ai ECA sau antagonişti ai receptorilor angiotensinei II.

Statinele sunt principalul tratament pentru hipercolesterolemie. Totuşi, la pacienţii cu hipertrigliceridemie şi nivel scăzut HDL colesterol (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

În ceea ce privește controlul glicemic, în prezent se recomandă concentrarea asupra nivelului țintă al hemoglobinei glicate HbAIc, ținând cont de durata evoluției bolii, prezența complicațiilor și vârsta. Principalele repere pentru estimarea nivelului țintă al HbAIc sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2. Algoritm pentru selecția individuală a nivelului țintă de HbAIc în funcție de caracteristicile evoluției diabetului și de vârsta pacientului.

HbA1c* – hemoglobina glicata

La pacienții cu boală coronariană cronică, în combinație cu diabet zaharat de tip I și II și manifestări ale insuficienței renale cronice (GFR> 60-90 ml / min / 1,73 m²), numirea statinelor nu este asociată cu niciun efect secundar. Cu toate acestea, cu CKD mai severă (GFR

3.2.9 Factori psihosociali

Pacienții cu boală coronariană au adesea tulburări de anxietate și depresie; mulți dintre ei sunt expuși factorilor de stres. În cazul tulburărilor semnificative clinic, pacienții cu IHD trebuie consultați cu specialiști. Terapia antidepresivă reduce semnificativ simptomele și îmbunătățește calitatea vieții, dar în prezent nu există dovezi solide că un astfel de tratament reduce riscul de evenimente cardiovasculare.

3.2.10 Reabilitarea cardiacă

Se efectuează de obicei în rândul IM recent sau după intervenții invazive. Este recomandat tuturor pacienților diagnosticați cu boală coronariană, inclusiv celor care suferă de angină pectorală stabilă. Există dovezi că testarea regulată de efort într-un program de reabilitare cardiacă, atât în ​​centre specializate, cât și la domiciliu, are un efect asupra mortalității generale și cardiovasculare, precum și asupra numărului de spitalizări. Efect benefic mai puțin dovedit asupra riscului de IM și necesității procedurilor de revascularizare miocardică. Există dovezi ale îmbunătățirii calității vieții cu reabilitarea cardiacă.

3.2.11 Vaccinarea antigripală

Vaccinarea anuală antigripală sezonieră este recomandată tuturor pacienților cu boală coronariană, în special vârstnicilor (în absența contraindicațiilor absolute).

3.2.12 Terapia de substituție hormonală

Rezultatele unor studii randomizate mari nu numai că nu au reușit să susțină ipoteza unui efect benefic al terapiei de substituție cu estrogeni, dar au indicat și un risc crescut de boli cardiovasculare la femeile de peste 60 de ani. În prezent, terapia de substituție hormonală nu este recomandată nici pentru prevenirea primară, nici pentru prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare.

3.3. Tratament medical

3.3.1 Medicamente care îmbunătățesc prognosticul în boala coronariană cronică:

• Antiplachetare (acid acetilsalicilic, clopidogrel);
• statine;
• Blocanți ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

3.3.1.1. Agenți antiplachetari

Medicamentele antiplachetare inhibă agregarea trombocitelor și previn formarea cheagurilor de sânge în artere coronare cu toate acestea, terapia antiplachetă este asociată cu un risc crescut de complicații hemoragice.

Acid acetilsalicilic. La majoritatea pacienților cu boală coronariană stabilă, aspirina în doză mică este preferată datorită raportului avantaj/risc favorabil și costului scăzut al tratamentului. Aspirina rămâne baza prevenirea consumului de droguri tromboză arterială. Mecanismul de acțiune al aspirinei este inhibarea ireversibilă a trombocitelor ciclooxigenazei-1 și perturbarea sintezei tromboxanului. Suprimarea completă a producției de tromboxan se realizează la o constantă utilizare pe termen lung aspirină în doze ≥ 75 mg pe zi. Efectul dăunător al aspirinei asupra tractului gastrointestinal crește odată cu creșterea dozei. Echilibrul optim dintre beneficii și riscuri este atins cu utilizarea aspirinei în intervalul de doze de la 75 la 150 mg pe zi.

Blocanți ai receptorilor plachetari P2Y12. Blocanții receptorilor plachetari P2Y12 includ tienipiridine și ticagrelor. Tienopiridinele inhibă ireversibil agregarea plachetară indusă de ADP. Baza de dovezi pentru utilizarea acestor medicamente la pacienții cu boală coronariană stabilă a fost studiul CAPRIE. În acest studiu, care a inclus pacienți cu risc ridicat (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral și cei cu claudicație intermitentă), clopidogrelul a fost mai eficient și a avut un profil de siguranță mai bun decât aspirina 325 mg în prevenirea complicațiilor vasculare. Analiza de subgrup a arătat beneficii ale clopidogrelului numai la pacienții cu leziuni aterosclerotice ale arterelor periferice. Prin urmare, clopidogrelul trebuie considerat un medicament de linia a doua pentru intoleranța la aspirină sau ca o alternativă la aspirina la pacienții cu boală aterosclerotică avansată.

Tienopiridina de a treia generație - prasugrel, precum și un medicament cu mecanism reversibil de blocare a receptorilor P2V12 - ticagrelor provoacă o inhibare mai puternică a agregării plachetare în comparație cu clopidogrel. Aceste medicamente sunt mai eficiente decât clopidogrelul în tratamentul pacienților cu sindroame coronariene acute. Cercetare clinica nu au fost efectuate studii cu prazugrel și ticagrelor la pacienții cu BC stabilă.

Terapie antiplachetă dublă. Terapia antiplachetă combinată, inclusiv aspirină și tienopiridină (clopidogrel), este standardul de îngrijire pentru pacienții care au supraviețuit SCA, precum și pentru pacienții cu BC stabilă supuși intervențiilor coronariene percutanate elective (PCI).

Într-un studiu amplu care a inclus pacienți stabili cu leziuni aterosclerotice ale diferitelor paturi vasculare sau factori de risc cardiovascular multipli, adăugarea de clopidogrel la aspirină nu a oferit beneficii suplimentare. O analiză de subgrup a acestui studiu a constatat un efect pozitiv al combinației de aspirină și clopidogrel numai la pacienții cu boală coronariană care au avut un infarct miocardic.

Astfel, terapia duală antiplachetă are avantaje doar la anumite categorii de pacienţi cu risc crescut de evenimente ischemice. Utilizarea de rutină a acestei terapii la pacienții cu CAD stabilă nu este recomandată.

Reactivitatea trombocitară reziduală și farmacogenetica clopidogrelului. Faptul variabilității indicatorilor care caracterizează reactivitatea reziduală a trombocitelor (RRT) în timpul tratamentului cu medicamente antiplachetare este bine cunoscut. În acest sens, este de interes posibilitatea ajustării terapiei antiplachetare pe baza rezultatelor studiului funcției trombocitelor și a farmacogeneticii clopidogrelului. S-a stabilit că RRT ridicat este determinat de mulți factori: sex, vârstă, prezența SCA, diabet zaharat, precum și creșterea consumului de trombocite, utilizarea concomitentă a altor medicamente și aderența scăzută a pacienților la tratament.

Specific pentru clopidogrel este purtarea polimorfismelor unice de nucleotide asociate cu o scădere a absorbției medicamentului în intestin (gena ABCB1 C3435T) sau activarea acestuia în ficat (gena CYP2C19 * 2). Influența purtării acestor variante genetice asupra rezultatelor tratamentului cu clopidogrel a fost dovedită la pacienții cu SCA care urmează tratament invaziv; nu există date similare pentru pacienții cu boală coronariană stabilă. Prin urmare, un studiu de rutină a farmacogeneticii clopidogrelului și evaluarea ORT la pacienții cu boală coronariană stabilă, incl. nu se recomandă efectuarea PCI planificată.

Pregătiri:

• Acid acetilsalicilic în interior în doză de 75-150 mg 1 r / zi
• Clopidogrel pe cale orală în doză de 75 mg 1 r/zi.

3.3.1.2. Statine și alte medicamente hipolipemiante

Reducerea nivelului de colesterol din sânge este însoțită de o reducere semnificativă a populației a mortalității generale și a riscului tuturor complicațiilor cardiovasculare. Terapia hipolipemiantă pe termen lung este obligatorie pentru toate formele de boală coronariană - pe fondul unei diete stricte hipolipemiante (vezi mai sus).

Pacienții cu CAD dovedit prezintă un risc foarte mare; ar trebui să fie tratați cu statine conform ghidurilor Societății Naționale de Ateroscleroză (NOA) din 2012 pentru tratamentul dislipidemiei. LDL-C țintă<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% din nivelul inițial. În aceste scopuri, se folosesc adesea doze mari de statine - atorvastatină 80 mg sau rosuvastatină 40 mg. Alte medicamente hipolipemiante (fibrați, acid nicotinic, ezetimib) pot reduce LDL-C, dar în prezent nu există dovezi clinice că acest lucru este însoțit de un prognostic îmbunătățit.

3.3.1.3. Blocanți ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Inhibitorii ECA reduc mortalitatea generală, riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și ICC la pacienții cu insuficiență cardiacă și diabet complicat. Numirea inhibitorilor ECA trebuie discutată la pacienții cu boală coronariană cronică, în special cu hipertensiune arterială concomitentă, fracțiune de ejecție a ventriculului stâng egală sau mai mică de 40%, diabet zaharat sau boală cronică de rinichi, dacă nu sunt contraindicate. Trebuie remarcat faptul că nu toate studiile au demonstrat efectele inhibitorilor ECA în reducerea riscului de deces și a altor complicații la pacienții cu boală coronariană cronică cu funcție ventriculară stângă păstrată. A fost raportată capacitatea perindoprilului și ramiprilului de a reduce riscul combinat de complicații la un eșantion general de pacienți cu boală coronariană cronică în timpul tratamentului pe termen lung. La pacienții cu boală coronariană cronică cu hipertensiune arterială, terapia combinată cu un inhibitor ECA și un antagonist dihidropiridin de calciu, cum ar fi perindopril/amlodipină sau benazepril/amlodipină, s-a dovedit a fi eficientă în studii clinice pe termen lung. Combinația de inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină nu este recomandată deoarece este asociată cu reacții adverse crescute fără beneficii clinice.

În caz de intoleranță la inhibitorii ECA, blocanții receptorilor de angiotensină sunt prescriși, dar nu există dovezi clinice ale eficacității acestora la pacienții cu boală coronariană cronică.

Pregătiri:

• Perindopril pe cale orală în doză de 2,5-10 mg 1 r/zi;
• Ramipril în interior în doză de 2,5-10 mg 1 r / zi;

3.3.2. Medicamente care ameliorează simptomele bolii:

• Beta-blocante;
• antagonişti de calciu;
• Nitrați și agenți asemănători nitraților (molsidomină);
• Ivabradin;
• Nicorandil;
• Ranolazină;
• Trimetazidină

Deoarece scopul principal al tratării bolii coronariene cronice este reducerea morbidității și mortalității, atunci în orice regim de terapie medicamentoasă la pacienții cu leziuni organice ale arterelor coronare și miocardului, trebuie să fie prezente medicamente cu un efect pozitiv dovedit asupra prognosticului acestei boli. - cu excepția cazului în care un anumit pacient are contraindicații directe pentru acceptarea lor.

3.3.2.1 Blocante beta

Medicamentele din această clasă au un efect direct asupra inimii prin scăderea frecvenței cardiace, a contractilității miocardice, a conducerii atrioventriculare și a activității ectopice. Beta-blocantele sunt instrumentul principal în regimul de tratament pentru pacienții cu boală coronariană. Acest lucru se datorează faptului că medicamentele din această clasă nu numai că elimină simptomele bolii (angina pectorală), au un efect anti-ischemic și îmbunătățesc calitatea vieții pacientului, dar pot îmbunătăți și prognosticul după infarctul miocardic și la pacienții cu fracție de ejecție a ventriculului stâng scăzut și ICC. Se presupune că beta-blocantele pot avea un efect protector la pacienții cu boală coronariană cronică cu funcție sistolica ventriculară stângă păstrată, dar nu există dovezi din studii controlate în acest punct de vedere.

Pentru tratamentul anginei pectorale, BAB este prescris într-o doză minimă, care, dacă este necesar, este crescută treptat până la controlul complet al atacurilor de angină pectorală sau se atinge doza maximă. Când se utilizează BAB, reducerea maximă a necesarului de oxigen miocardic și o creștere a fluxului sanguin coronarian se realizează la o frecvență cardiacă de 50-60 bpm. Dacă apar efecte secundare, poate fi necesară reducerea dozei de BAB sau chiar anularea acestora. În aceste cazuri, ar trebui luate în considerare alte medicamente care scad ritmul, cum ar fi verapamilul sau ivabradina. Acesta din urmă, spre deosebire de verapamil, poate fi adăugat la BB dacă este necesar pentru a îmbunătăți controlul ritmului cardiac și pentru a crește eficacitatea anti-ischemică. Pentru tratamentul anginei pectorale, cele mai frecvent utilizate BB sunt bisoprololul, metoprololul, atenololul, nebivololul și carvedilolul. Medicamentele sunt recomandate în următoarele doze:

• Bisoprolol în interiorul 2,5-10 mg 1 r / zi;
• succinat de metoprolol în interiorul 100-200 mg 1 r / zi;
• Tartrat de metoprolol în interiorul 50-100 mg 2 r / zi (nu este recomandat pentru CHF);
• Nebivolol în 5 mg 1 r / zi;
• Carvedilol în interior 25-50 mg 2 r / zi;
• Atenolol în interior începând cu 25-50 mg 1 r/zi, doza uzuală este de 50-100 mg (nu este recomandat pentru ICC).

Cu o eficacitate insuficientă, precum și cu incapacitatea de a utiliza o doză suficientă de BB din cauza manifestărilor nedorite, este recomandabil să se combine cu nitrați și/sau antagoniști de calciu (derivați de dihidropiridină cu acțiune prelungită). Dacă este necesar, la ele pot fi adăugate ranolazină, nicorandil și trimetazidină.

3.3.2.2. antagonişti de calciu

Antagoniştii de calciu sunt utilizaţi pentru a preveni atacurile de angină. Eficacitatea antianginoasă a antagoniştilor de calciu este comparabilă cu BB. Diltiazem și, în special verapamilul, într-o măsură mai mare decât derivații de dihidropiridină, acționează direct asupra miocardului. Acestea reduc ritmul cardiac, inhibă contractilitatea miocardică și conducerea AV și au un efect antiaritmic. În acest sens, ele sunt similare cu beta-blocantele.

Antagoniştii de calciu prezintă cele mai bune rezultate în prevenirea ischemiei la pacienţii cu angină vasospastică. Antagoniştii de calciu sunt de asemenea prescrişi în cazurile în care BB-urile sunt contraindicate sau nu sunt tolerate. Aceste medicamente au o serie de avantaje față de alte medicamente antianginoase și antiischemice și pot fi utilizate la o gamă mai largă de pacienți cu comorbidități decât BB. Medicamentele din această clasă sunt indicate pentru combinarea anginei pectorale stabile cu hipertensiunea arterială. Contraindicațiile includ hipotensiune arterială severă; bradicardie severă, slăbiciune a nodului sinusal, tulburări de conducere AV (pentru verapamil, diltiazem); insuficiență cardiacă (cu excepția amlodipinei și felodipinei);

Pregătiri:

• Verapamil în interiorul 120-160 mg 3 r/zi;
• Verapamil cu acțiune prelungită 120-240 mg 2 r/zi;
• Diltiazem în interior 30-120 mg 3-4 r / zi
• Diltiazem oral cu acțiune prelungită 90-180 mg 2 r/zi sau 240-500 mg 1 r/zi.
• Nifedipină cu acțiune prelungită pe cale orală 20-60 mg 1-2 r/zi;
• Amlodipină în interiorul 2,5-10 mg 1 r / zi;
• Felodipină în interiorul 5-10 mg 1 r / zi.

3.3.2.3. Nitrați și agenți asemănători nitraților

Pentru tratamentul IHD, nitrații sunt folosiți în mod tradițional pe scară largă, care dau un efect clinic indubitabil, pot îmbunătăți calitatea vieții și pot preveni complicațiile ischemiei miocardice acute. Avantajele nitraților includ o varietate de forme de dozare. Acest lucru permite pacienților cu severitate diferită a bolii să utilizeze nitrați atât pentru ameliorarea, cât și pentru prevenirea atacurilor de angină.

Ameliorarea unui atac de angină pectorală. Dacă apare angina pectorală, pacientul trebuie să se oprească, să se așeze și să ia un NTG sau ISDN cu acțiune scurtă. Efectul apare la 1,5-2 minute după administrarea pilulei sau inhalare și atinge maxim după 5-7 minute. În același timp, apar modificări pronunțate ale rezistenței vasculare periferice din cauza expansiunii venelor și arterelor, scăderea volumului inimii și a tensiunii arteriale sistolice, perioada de ejecție se scurtează, volumul ventriculilor inimii scade, fluxul sanguin coronarian și crește numărul colateralelor funcționale în miocard, ceea ce asigură în final restabilirea fluxului sanguin coronarian necesar și dispariția focarului de ischemie. Modificările favorabile ale hemodinamicii și ale tonusului vascular persistă timp de 25-30 de minute - un timp suficient pentru a restabili echilibrul între cererea miocardică de oxigen și alimentarea acestuia cu fluxul sanguin coronarian. Dacă atacul nu este oprit în 15-20 de minute, inclusiv după administrarea repetată de nitroglicerină, există amenințarea de a dezvolta IM.

Trinitratul de izosorbid (nitroglicerină, NTG) și unele forme de dinitrat de izosorbid (ISDN) sunt indicate pentru ameliorarea unui atac de angină. Aceste medicamente cu acțiune scurtă sunt utilizate în forme de dozare sublinguale și aerosoli. Efectul se dezvoltă mai lent (începe după 2-3 minute, ajunge la maxim după 10 minute), dar nu provoacă fenomenul de „furt”, afectează mai puțin ritmul cardiac, mai rar provoacă dureri de cap, amețeli, greață și într-un mod mai mic. măsura afectează nivelul tensiunii arteriale. La administrarea sublinguală a ISDN, efectul poate persista timp de 1 oră:

Pregătiri:

• Nitroglicerină 0,9-0,6 mg sublingual sau inhalat 0,2 mg (2 curse de valvă)
• Dinitrat de izosorbid pentru inhalare 1,25 mg (două presă cu valve)
• Dinitrat de izosorbid sublingual 2,5-5,0 mg.

Fiecare pacient cu boală coronariană ar trebui să aibă întotdeauna cu el NTG cu acțiune rapidă. Se recomandă administrarea imediată dacă un atac de angină nu se oprește cu excluderea factorilor provocatori (activitate fizică, stres psiho-emoțional, frig). În niciun caz nu vă puteți aștepta la o încetare independentă a unui atac de angină. În absența efectului, aportul de NG poate fi repetat după 5 minute, dar nu mai mult de 3 ori la rând. Dacă durerea persistă, trebuie să apelați urgent o ambulanță sau să solicitați în mod activ asistență medicală.

Prevenirea unui atac de angină pectorală

Pentru menținerea pe termen lung a unei concentrații suficiente în sânge, se utilizează dinitrat de izosorbid sau mononitrat de izosorbid, care sunt medicamentele de alegere:

Pregătiri:

• Dinitrat de izosorbid în interior 5-40 mg 4 r/zi
• Dinitrat de izosorbid cu acțiune prelungită orală 20-120 mg 2-3 r/zi
• Mononitrat de izosorbid în interior 10-40 mg 2 r/zi
• Mononitrat de izosorbid cu acțiune prelungită pe cale orală 40-240 mg 1 r / zi

La prescrierea nitraților, este necesar să se țină cont de momentul debutului și durata acțiunii lor antianginoase pentru a proteja pacientul în perioadele de cel mai mare stres fizic și psiho-emoțional. Doza de nitrați este selectată individual.

Nitrații pot fi aplicați sub formă de forme transdermice: unguente, plasturi și discuri.

• Unguent cu nitroglicerină 2%, aplicați 0,5-2,0 cm pe pielea pieptului sau a brațului stâng
• Plasture cu nitroglicerină sau disc 10, 20 sau 50 mg atașat pe piele timp de 18-24 ore

Debutul efectului terapeutic al unguentului cu NTG are loc în medie după 30-40 de minute și durează 3-6 ore. Trebuie luate în considerare diferențele individuale semnificative în eficacitatea și tolerabilitatea medicamentului, în funcție de caracteristicile și starea acestuia. pielea, circulația sângelui în ea și stratul subcutanat, precum și temperatura mediului. Efectul antianginos al nitraților sub formă de discuri și plasturi apare în medie la 30 de minute de la aplicare și durează 18, 24 și 32 de ore (în ultimele două cazuri, toleranța se poate dezvolta destul de repede).

Nitroglicerina este, de asemenea, utilizată în așa-numitele forme de dozare bucală:

• Nitroglicerina atașează la mucoasa bucală o peliculă polimerică de 1 mg sau 2 mg

La lipirea unui film cu NTG pe mucoasa bucală, efectul apare după 2 minute și durează 3-4 ore.

Toleranța la nitrați și sindromul de sevraj. Slăbirea sensibilității la nitrați se dezvoltă adesea cu utilizarea prelungită a medicamentelor cu acțiune prelungită sau a formelor de dozare transdermice. Toleranța este de natură individuală și nu se dezvoltă la toți pacienții. Se poate manifesta fie printr-o scădere a efectului antiischemic, fie prin dispariția completă a acestuia.

Pentru prevenirea toleranței la nitrați și eliminarea acesteia, se recomandă aportul intermitent de nitrați în timpul zilei; luarea de nitrați de durată medie de acțiune 2 r / zi, acțiune prelungită - 1 r / zi; terapie alternativă cu molsidomină.

Molsidomin este aproape de nitrați în ceea ce privește mecanismul de acțiune antianginoasă, dar nu îi depășește ca eficacitate, este prescris pentru intoleranța la nitrați. De obicei, este prescris pacienților cu contraindicații la utilizarea nitraților (cu glaucom), cu toleranță slabă (dureri de cap severă) la nitrați sau toleranță la aceștia. Molsidomina se combină bine cu alte medicamente antianginoase, în primul rând cu BB.

• Molsidomin oral 2 mg 3 r/zi
• Molsidomin acțiune prelungită în interiorul 4 mg 2 r / zi sau 8 mg 1 r / zi.

3.3.2.4. inhibitor al nodului sinusal ivabradină

În centrul acțiunii sale antianginoase a ivabradinei se află o scădere a frecvenței cardiace prin inhibarea selectivă a curentului ionic transmembranar If în celulele nodului sinusal. Spre deosebire de BB, ivabradina reduce doar ritmul cardiac, nu afectează contractilitatea, conducerea și automatismul miocardic, precum și tensiunea arterială. Medicamentul este recomandat pentru tratamentul anginei pectorale la pacienții cu angină pectorală stabilă în ritm sinusal cu contraindicații/intoleranță la administrarea BB sau împreună cu BB cu efect antianginos insuficient. S-a demonstrat că adăugarea medicamentului la un BB la pacienții cu boală coronariană cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă și o frecvență cardiacă mai mare de 70 bătăi/min îmbunătățește prognosticul bolii. Ivabradin se administrează pe cale orală 5 mg 2 r/zi; dacă este necesar, după 3-4 săptămâni, doza este crescută la 7,5 mg 2 r/zi

3.3.2.5. Activator al canalelor de potasiu nicorandil

Medicamentul antianginos și antiischemic nicorandil are simultan proprietățile nitraților organici și activează canalele de potasiu dependente de ATP. Extinde arteriolele și venele coronare, reproduce efectul protector al precondiționării ischemice și, de asemenea, reduce agregarea trombocitelor. Utilizarea pe termen lung a medicamentului poate contribui la stabilizarea plăcii aterosclerotice, iar într-un studiu a redus riscul de complicații cardiovasculare. Nicorandil nu provoacă dezvoltarea toleranței, nu afectează tensiunea arterială, frecvența cardiacă, conducerea și contractilitatea miocardului. Este recomandat pentru tratamentul pacienților cu angină microvasculară (cu ineficacitatea BB și a antagonisului de calciu). Medicamentul este utilizat atât pentru oprirea, cât și pentru prevenirea atacurilor de angină.

Un drog:

• Nicorandil sub limbă 20 mg pentru ameliorarea crizelor de angină;
• Nicorandil în interiorul 10-20 mg 3 r/zi pentru prevenirea anginei pectorale.

3.3.2.6. Ranolazină

Inhibă selectiv canalele tardive de sodiu, care previn supraîncărcarea intracelulară de calciu, un factor negativ în ischemia miocardică. Ranolazina reduce contractilitatea și rigiditatea miocardică, are un efect anti-ischemic, îmbunătățește perfuzia miocardică și reduce necesarul de oxigen al miocardului. Mărește durata activității fizice înainte de apariția simptomelor de ischemie miocardică. Nu afectează ritmul cardiac și tensiunea arterială. Ranolazina este indicată pentru eficacitatea antianginoasă insuficientă a tuturor medicamentelor majore.

• Ranolazină în 500 mg 2 r / zi. Dacă este necesar, după 2-4 săptămâni, doza poate fi crescută la 1000 mg 2 r/zi

3.3.2.7. Trimetazidină

Medicamentul este un modulator metabolic anti-ischemic, eficacitatea sa anti-ischemică este comparabilă cu propranololul 60 mg/zi. Îmbunătățește metabolismul și aprovizionarea cu energie a miocardului, reduce hipoxia miocardică, fără a afecta parametrii hemodinamici. Este bine tolerat și poate fi administrat cu orice alte medicamente antianginoase. Medicamentul este contraindicat în tulburările de mișcare (boala Parkinson, tremor esențial, rigiditate musculară și „sindromul picioarelor neliniştite”). Nu a fost studiat în studii clinice pe termen lung la pacienții cu boală coronariană cronică.

• Trimetazidină oral 20 mg de 3 ori pe zi
• Trimetazidină în 35 mg 2 r / zi.

3.3.3. Caracteristicile tratamentului medicamentos al anginei pectorale vasospastice

Beta-blocantele nu sunt recomandate pentru angina vasospastică în prezența arterelor coronare intacte din punct de vedere angiografic. Pentru prevenirea atacurilor anginoase, acestor pacienți li se prescriu antagoniști de calciu, pentru ameliorarea atacurilor, se recomandă să luați NTG sau ISDN conform regulilor generale.

În cazurile în care apare spasmul arterelor coronare pe fondul aterosclerozei stenosante, este recomandabil să se prescrie doze mici de BAB în combinație cu antagoniști de calciu. Efectul prognostic al AAS, statinelor, inhibitorilor ECA în angina vasospastică pe fondul arterelor coronare intacte din punct de vedere angiografic nu a fost studiat.

3.3.4. Caracteristicile tratamentului medicamentos al anginei pectorale microvasculare

Cu această formă de angină pectorală, se recomandă, de asemenea, numirea de statine și agenți antiplachetari. Pentru a preveni sindroamele dureroase, se prescriu în primul rând BB și, cu o eficacitate insuficientă, se folosesc antagoniști de calciu și nitrați cu acțiune prelungită. În cazurile de angină pectorală persistentă, se prescriu inhibitori ECA și nicorandil. Există date despre eficacitatea ivabradinei și ranolazinei.

3.4. Tratament non-medicament

3.4.1. Revascularizarea miocardică în cardiopatia ischemică cronică

Revascularizarea miocardică planificată se realizează utilizând angioplastie cu balon cu stentarea arterei coronare sau prin bypass de artere coronare.

În fiecare caz, atunci când decideți asupra revascularizării pentru angina pectorală stabilă, trebuie luate în considerare următoarele:

1. Eficacitatea terapiei medicamentoase. Dacă, după numirea unei combinații a tuturor medicamentelor antianginoase în doze optime, pacientul continuă să aibă atacuri de angină cu o frecvență inacceptabilă pentru acest pacient în particular, ar trebui luată în considerare revascularizarea. Trebuie subliniat faptul că eficacitatea terapiei medicamentoase este un criteriu subiectiv și trebuie să țină cont în mod necesar de stilul de viață individual și de dorințele pacientului. Pentru pacienții foarte activi, chiar și angina pectorală I FC poate fi inacceptabilă, în timp ce la pacienții care duc un stil de viață sedentar, gradele mai mari de angină pectorală pot fi destul de acceptabile.
2. Rezultatele testelor de stres. Rezultatele oricărui test de efort pot evidenția criterii pentru un risc ridicat de complicații care indică un prognostic prost pe termen lung (Tabelul 7).
3. risc de interferență. Dacă riscul așteptat al procedurii este scăzut și rata de succes a intervenției este mare, acesta este un argument suplimentar în favoarea revascularizării. Sunt luate în considerare caracteristicile anatomice ale leziunii CA, caracteristicile clinice ale pacientului și experiența operațională a acestei instituții. De regulă, o procedură invazivă este reținută atunci când riscul estimat de deces în timpul procedurii depășește riscul de deces pentru un pacient individual în decurs de 1 an.
4. Preferința pacientului. Problema tratamentului invaziv trebuie discutată în detaliu cu pacientul. Este necesar să spuneți pacientului despre impactul tratamentului invaziv nu numai asupra simptomelor actuale, ci și asupra prognosticului pe termen lung al bolii și, de asemenea, despre riscul de complicații. De asemenea, este necesar să se explice pacientului că, chiar și după un tratament invaziv de succes, va trebui să continue să ia medicamente.

3.4.1.1 Tratament endovascular: angioplastie și stentarea arterei coronare

În marea majoritate a cazurilor, angioplastia cu balon a unuia sau mai multor segmente ale arterelor coronare (AC) este acum însoțită de stentare. În acest scop, se folosesc stenturi cu diferite tipuri de acoperiri cu medicamente, precum și stenturi fără acoperire cu medicamente.

Angina stabilă este una dintre cele mai frecvente indicații pentru trimiterea către BCA. În același timp, trebuie să se înțeleagă clar că scopul principal al BCA în aceste cazuri ar trebui considerat a fi scăderea frecvenței sau dispariția atacurilor de durere (angina pectorală).

Indicații pentru angioplastia cu stentare a arterelor coronare în boala coronariană stabilă:

• Angina pectorală cu efect insuficient din terapia medicamentoasă maximă posibilă;
• Ateroscleroza stenozantă verificată angiografic a arterelor coronare;
• Stenoze izolate semnificative hemodinamic a 1-2 artere coronare în segmentele proximale și mijlocii;

În cazurile îndoielnice, indicațiile pentru ACC sunt clarificate în urma unui test de stres imagistic (ecocardiografie de stres sau scintigrafie de perfuzie miocardică de efort), care permite identificarea unei artere coronare asociate simptomelor.

Prognosticul pe termen lung pentru angina pectorală stabilă nu se îmbunătățește mai bine decât terapia medicamentoasă optimă. Este important să ne amintim că nici un BCA de succes cu stentare și o scădere/dispariție ca urmare a simptomelor anginei nu poate fi considerat un motiv pentru anularea terapiei medicamentoase definitive. În unele cazuri, „încărcarea medicamentoasă” în perioada postoperatorie poate crește (datorită aportului suplimentar de agenți antiplachetari).

3.4.1.2. Chirurgia de bypass coronarian în IHD cronică

Indicațiile pentru revascularizarea miocardică chirurgicală sunt determinate de simptomele clinice, CAG și date ventriculografice. Operația de bypass coronarian cu succes nu numai că elimină simptomele anginei și ameliorarea asociată a calității vieții, dar îmbunătățește semnificativ și prognosticul bolii, reducând riscul de IM non-fatal și deces din cauza complicațiilor cardiovasculare.

Indicații pentru bypass-ul coronarian în boala coronariană cronică:

• Stenoza > 50% din trunchiul principal al arterei coronare stângi;
• Stenoza segmentelor proximale ale tuturor celor trei artere coronare majore;
• Ateroscleroza coronariană cu o localizare diferită care implică arterele descendente și circumflexe anterioare proximale;
• ocluzii multiple ale arterelor coronare;
• combinații de ateroscleroză coronariană cu anevrism ventricular stâng și/sau boală valvulară;
• stenoze difuze distale semnificative hemodinamic ale arterelor coronare;
• angioplastie anterioară ineficientă și stentarea arterelor coronare;

Scăderea funcției sistolice a ventriculului stâng (fracția de ejecție a ventriculului stâng<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Insuficiență semnificativă a funcției ventriculare stângi (fracția de ejecție a ventriculului stâng<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. Art.) în combinație cu insuficiența cardiacă exprimată clinic agravează semnificativ prognosticul atât al tratamentului chirurgical, cât și al tratamentului medicamentos, dar nu sunt considerate în prezent contraindicații absolute la intervenția chirurgicală.

Cu leziuni izolate ale arterelor coronare și variante de stenoze favorabile dilatației, se poate efectua atât șuntarea, cât și angioplastia cu stentare.

La pacienții cu ocluzii și leziuni de artere coronare complicate multiple, rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical sunt mai bune decât după stentarea.

Indicațiile și contraindicațiile pentru tratamentul chirurgical al IHD sunt determinate în fiecare caz specific.

Cele mai bune rezultate ale revascularizării miocardice prin bypass s-au remarcat cu utilizarea maximă a arterelor toracice interne ca bypass-uri sub bypass cardiopulmonar și cardioplegie, folosind tehnologia de precizie. Operațiile sunt recomandate a fi efectuate în spitale specializate, unde mortalitatea în timpul intervențiilor elective la pacienții cu antecedente necomplicate este mai mică de 1%, numărul infarctelor perioperatorii nu depășește 1-4%, iar frecvența complicațiilor infecțioase în perioada postoperatorie. este mai mică de 3%.

3.4.2. Tratamentul experimental non-medicament al bolii coronariene cronice

Simpatectomia, stimularea electrică epidurală a coloanei vertebrale, terapia intermitentă cu urokinază, revascularizarea cu laser transmiocardică etc., nu sunt utilizate pe scară largă, întrebarea posibilităților terapiei genice este încă deschisă. Metodele non-medicamentale noi și în curs de dezvoltare pentru tratamentul bolii coronariene cronice sunt contrapulsarea externă (ECP) și terapia cu unde de șoc cardiologic extracorporal (ECWT), care sunt considerate metode de „revascularizare cardiacă neinvazivă”.

Contrapulsatia externa este o metoda terapeutica sigura si atraumatica care creste presiunea de perfuzie in arterele coronare in timpul diastolei si reduce rezistenta la debitul cardiac sistolic ca urmare a functionarii sincronizate a mansetelor pneumatice aplicate pe picioarele pacientilor. Principala indicație pentru contrapulsatia externă este angina III-IV FC rezistentă la medicamente cu insuficiență cardiacă concomitentă, dacă este imposibilă efectuarea revascularizării miocardice invazive (bypass sau BCA cu stenting).

Terapia cu unde de șoc cardiologic extracorporeal (ECWT) este o nouă abordare a tratamentului celui mai sever grup de pacienți cu boală coronariană cronică, cardiomiopatie ischemică și insuficiență cardiacă, rezistenți la terapia medicamentoasă, atunci când este imposibilă efectuarea revascularizării miocardice invazive (bypass). sau BCA cu stenting). Metoda CUWT se bazează pe impactul asupra miocardului a energiei generate extracorporal a undelor de șoc. Se presupune că această metodă activează angiogeneza coronariană și favorizează vasodilatația arterelor coronare. Principalele indicații pentru SWVT: 1) angina pectorală stabilă severă III-IV FC, refractară la tratamentul medicamentos; 2) ineficiența metodelor convenționale de revascularizare miocardică; 3) simptome reziduale după revascularizarea miocardică; 4) o leziune larg răspândită a ramurilor distale ale arterelor coronare, 5) conservarea miocardului viabil al ventriculului stâng.

Efectul acestor tratamente non-medicamentale, efectuate în cadrul protocoalelor acceptate, se exprimă în îmbunătățirea calității vieții: reducerea severității anginei pectorale și a nevoii de nitrați, creșterea toleranței la efort pe fondul îmbunătățirii perfuziei miocardice și parametrii hemodinamici. Efectul acestor tratamente asupra prognosticului în CAD cronică nu a fost studiat. Avantajul metodelor de contrapulsare externă și SWT este non-invazivitatea, siguranța și posibilitatea de a fi efectuate în ambulatoriu. Aceste metode nu sunt folosite peste tot, ele sunt prescrise conform indicațiilor individuale în instituții specializate.

Boala cardiacă ischemică (CHD) este una dintre principalele cauze de invaliditate temporară și permanentă în țările dezvoltate ale lumii. În acest sens, problema IHD ocupă unul dintre primele locuri printre cele mai importante probleme medicale ale secolului XXI.

Soarta pacienților cu IHD depinde în mare măsură de adecvarea tratamentului ambulatoriu, de calitatea și promptitudinea diagnosticului acelor forme clinice ale bolii care necesită îngrijiri de urgență sau spitalizare urgentă.

Alexander Gorkov, șeful Departamentului de metode chirurgicale cu raze X de diagnostic și tratament al Dispensarului Cardiologic Districtual (Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug - Yugra), a vorbit despre metodele moderne de tratare a bolii coronariene.

Î: Alexander Igorevich, ce este boala coronariană?

Boala cardiacă ischemică se caracterizează printr-o afectare absolută sau relativă a aportului de sânge miocardic din cauza leziunilor arterelor coronare ale inimii. Cu alte cuvinte, miocardul are nevoie de mai mult oxigen decât primește din sânge. Dacă boala coronariană s-ar manifesta numai cu simptome de ischemie, atunci ar fi suficient să luați constant nitroglicerină și să nu vă faceți griji pentru activitatea inimii. Termenul de boală coronariană include o serie de boli (hipertensiune arterială, aritmii cardiace, insuficiență cardiacă etc.), care se bazează pe o singură cauză - ateroscleroza vasculară.

Î: Dureri de inimă și nitroglicerină - destinul generației mai în vârstă?

Se credea cândva așa, dar acum boala coronariană nu ocolește generația tânără. Mulți factori ai realității moderne joacă un rol în această dezvoltare a IHD: ecologia, predispoziția ereditară, stilul de viață asociat cu fumatul, inactivitatea fizică și o dietă bogată în grăsimi.

Î: Ce metode eficiente de tratare a bolii coronariene au apărut în arsenalul cardiologilor în ultimele decenii?

Dezvoltarea modernă a tehnologiei însoțește îmbunătățirea metodelor de tratament, dar principiul său principal rămâne același - restabilirea fluxului sanguin printr-o arteră coronară îngustată sau blocată pentru nutriția normală a miocardului. Acest lucru poate fi realizat în două moduri: medical și chirurgical.

Terapia medicamentosă cu medicamente moderne cu un nivel dovedit de eficacitate astăzi reprezintă baza de bază pentru tratamentul bolii coronariene cronice. Tratamentul are ca scop îmbunătățirea calității vieții pacientului, adică reducerea severității simptomelor, prevenirea dezvoltării unor astfel de forme de boală coronariană precum infarctul miocardic, angina instabilă și moartea subită cardiacă.

Pentru a face acest lucru, în arsenalul cardiologilor există diferite medicamente care reduc conținutul de colesterol „rău” din sânge, care este responsabil pentru formarea plăcilor pe pereții vaselor de sânge. În plus, în tratamentul bolilor coronariene, se folosesc medicamente care trebuie luate o dată pe zi: acestea sunt agenți antiplachetari (subțiază sângele), antiaritmici, antihipertensivi și altele. Trebuie remarcat faptul că doar un cardiolog poate prescrie aceste medicamente pe baza unei imagini obiective a bolii.

În cazurile mai severe de boală coronariană, se folosesc metode chirurgicale de tratament. Chirurgia endovasculară este considerată cel mai eficient tratament pentru boala coronariană. Această ramură relativ tânără a medicinei a câștigat deja o poziție puternică în tratamentul bolii coronariene. Toate interventiile se realizeaza fara incizii, printr-o puncție sub observație cu raze X. Aceste caracteristici sunt importante pentru acei pacienți cărora le este contraindicată (din cauza comorbidităților sau a slăbiciunii generale a organismului) intervenția chirurgicală tradițională.

Dintre metodele de chirurgie endovasculară pentru IHD se folosesc angioplastia cu balon și stentarea, care permit restabilirea permeabilității în arterele afectate de ischemie. Esența metodei este că un balon special este introdus în vas, apoi este umflat și „împinge” plăcile aterosclerotice sau cheaguri de sânge în lateral. După aceea, în arteră este instalat un stent cilindric (o structură de sârmă dintr-un aliaj special), care este capabil să mențină forma dată vasului.

O metodă general acceptată și eficientă de operare a fluxului sanguin într-o arteră îngustată sau blocată este bypass-ul arterei coronare, atunci când o arteră blocată de o placă sau tromb este înlocuită cu un „vas artificial” care preia conducerea fluxului sanguin. Aceste intervenții chirurgicale sunt aproape întotdeauna efectuate pe o inimă nefuncțională sub bypass cardiopulmonar, pentru care există indicații clare.

Cu toate acestea, efectul pozitiv după tratamentul chirurgical și endovascular este stabil și de lungă durată.

Î: Alexander Igorevich, care este motivul pentru care ați ales metoda folosită?

Starea sănătății umane, gradul de afectare a arterelor coronare de către plăcile aterosclerotice sau cheaguri de sânge, iar unul dintre indicatorii importanți este timpul! Ca parte a activității eficiente în regiunea autonomă Khanty-Mansi - Yugra a proiectului Yugra-Kor, pacienții din tot districtul în primele ore de la debutul sindromului dureresc ajung la unul dintre cele trei Centre de cardiologie intervențională, inclusiv Dispensarul raional de cardiologie, iar medicii reușesc să acorde asistență cu utilizarea metodelor chirurgicale mai puțin traumatice. În 2012, la cardiocentru au fost efectuate aproximativ 1.100 de operații de angioplastie, dintre care aproximativ 300 au fost efectuate pacienților cu sindrom coronarian acut în cadrul proiectului Yugra-Kor.

V .: Alexander Igorevich, spuneți-ne cum ar trebui să se schimbe viața unei persoane diagnosticate cu boală coronariană?

Tratamentul bolii coronariene presupune munca comună a cardiologului și pacientului în mai multe domenii. În primul rând, este necesar să avem grijă de schimbările stilului de viață și de impactul asupra factorilor de risc pentru boala coronariană. Aceasta înseamnă renunțarea la fumat, corectarea nivelului de colesterol cu ​​dietă sau medicamente. Un punct foarte important în tratamentul non-medicamental al bolii coronariene este lupta împotriva unui stil de viață sedentar prin creșterea activității fizice a pacientului. Și, desigur, tratamentul preliminar al bolilor concomitente, în cazul în care dezvoltarea bolii coronariene are loc pe fondul lor.

Metodele moderne de tratare a bolii coronariene sunt destul de eficiente pentru a ajuta oamenii să trăiască o viață mai bună și mai lungă. Dar sănătatea este rezultatul zilnic al muncii unei persoane asupra sa. Îndreptați-vă eforturile pentru a vă păstra propria sănătate și a avea grijă de sănătatea inimii voastre!

Principalele medicamente antianginoase includ nitrații, beta-blocantele și antagoniștii de calciu.

Nitrați. Eficiența nitraților în ameliorarea crizelor de angină pectorală și în administrarea profilactică înainte de efort este binecunoscută. Cu toate acestea, cu un aport constant de nitrați, de exemplu, zilnic de 3-4 ori pe zi, toleranța la nitrați apare cu scăderea sau dispariția efectului anti-ischemic. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, este indicat să faceți o pauză de cel puțin 10-12 ore în timpul zilei, adică. prescrie nitrați fie în principal în timpul zilei, fie numai noaptea (în funcție de situația specifică), iar pentru utilizare continuă, utilizați medicamente din alte grupe.

Trebuie amintit că utilizarea nitraților nu îmbunătățește prognosticul, ci doar elimină angina pectorală, adică. este simptomatică.

Beta-blocante. beta-blocantele sunt tratamentul de elecție pentru angina pectorală. Pe lângă efectul antianginos, un semn de beta-blocare suficientă este o scădere a frecvenței cardiace mai puțin de 60 pe minut și absența tahicardiei severe în timpul efortului. Cu bradicardie severă inițială, de exemplu, cu o frecvență cardiacă mai mică de 50 pe minut, se utilizează beta-blocante cu activitate simpatomimetică internă (beta-blocante cu ICA), de exemplu, pindolol (visken).

antagonişti de calciu. Antagoniştii de calciu sunt medicamentul de elecţie pentru angina pectorală spontană ("vasospastică"). Pentru angina de efort, antagoniştii de calciu, cum ar fi verapamilul şi diltiazem, sunt aproape la fel de eficienţi ca şi beta-blocantele. Trebuie reamintit că utilizarea formelor cu acțiune scurtă de nifedipină nu este în prezent recomandată. Trebuie să se acorde preferință verapamil, diltiazem și forme prelungite de antagoniști ai calciului dihidropiridină (amlodipină, felodipină).

Numirea altor medicamente este justificată în caz de refractare la terapia „standard”, prezența contraindicațiilor la numirea unuia sau altui grup de medicamente antianginoase sau intoleranța acestora. De exemplu, dacă există contraindicații pentru beta-blocante și verapamil, puteți încerca să utilizați cordarone.

Există rapoarte despre efectul antianginos al eufillinei: luarea eufillinei reduce manifestarea ischemiei în timpul testului de efort. Mecanismul acțiunii antianginoase a eufillinei este explicat prin așa-numitul. „Efectul Robin Hood” - scăderea vasodilatației arterelor coronare neafectate (antagonism cu adenozină) și redistribuirea fluxului sanguin în favoarea zonelor ischemice ale miocardului (fenomen opus „fenomenului de furt”). În ultimii ani, au apărut dovezi că adăugarea de medicamente citoprotectoare mildronat sau trimetazidină la terapia antianginoasă poate spori efectul anti-ischemic al medicamentelor antianginoase. Mai mult, aceste medicamente au propriul efect anti-ischemic.

Pentru a preveni apariția infarctului miocardic și a morții subite, tuturor pacienților li se prescrie aspirina la 75-100 mg/zi, iar dacă este intoleranță sau contraindicată, se prescrie clopidogrel. Mulți experți consideră că numirea statinelor este indicată și pentru toți pacienții cu boală coronariană, chiar și cu niveluri normale de colesterol.

Medicamente antianginoase

Un drog	Doze zilnice medii (mg)	Frecvența de recepție
Nitroglicerină	La cerere
Nitrosorbid
Trinitrolong
Unguent cu niroglicerină
Isoket (cardiquet) -120
Isoket (cardiket) retard
Izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)
Nitroderm ipsos
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)
Beta-blocante
propranolol (obzidan)
Metoprolol (Metocard, Corvitol)
Oxprenolol (trazicor)
Pindolol (bata)
Nadolol (corguard)
Atenolol (tenormin)
Bisoprolol (concor)
Carvedilol (dilatrend)
Nebivolol (fără bilet)
antagonişti de calciu
Verapamil (Isoptin SR)
Nifedipină GITS (osmo-adalat)
Diltiazem (dilren)
Diltiazem (Altiazem RR)
Isradipină (Lomir SRO)
Amlodipină (Norvasc)
Medicamente suplimentare
Kordaron
Eufillin
Mildronat (?)
Trimetazidină (?)

Caracteristici ale tratamentului diferitelor variante ale anginei pectorale

angină pectorală

Pentru pacienții relativ inactivi cu angină moderată severă, în special la vârstnici, este adesea suficient să se recomande administrarea de nitroglicerină în cazurile în care atacul nu dispare de la sine după oprirea încărcăturii timp de 2-3 minute și/sau administrarea profilactică de izosorbid dinitrat înainte de exercițiu, de exemplu, nitrosorbid 10 mg (sub limbă sau în interior) sau izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg pe cale orală.

Cu angina pectorală mai severă, la tratament se adaugă beta-blocante. Doza de beta-blocante este selectată nu numai pentru efectul antianginos, ci și pentru efectul asupra ritmului cardiac. Ritmul cardiac ar trebui să fie de aproximativ 50 pe minut.

Dacă există contraindicații pentru beta-blocante sau dacă tratamentul cu beta-blocante este insuficient, se folosesc antagoniști de calciu sau nitrați cu acțiune prelungită. În plus, amiodarona poate fi utilizată în locul beta-blocantelor. În angina pectorală III-IV FC, se folosesc adesea combinații de 2-3 medicamente, de exemplu, aportul constant de beta-blocante și antagoniști de calciu și aportul profilactic de nitrați prelungit înainte de exercițiu.

Una dintre cele mai frecvente greșeli în numirea medicamentelor antianginoase este utilizarea lor în doze insuficiente. Înainte de a înlocui sau adăuga un medicament, trebuie evaluat efectul fiecărui medicament la doza maximă tolerată. O altă greșeală este numirea unui aport constant de nitrați. Este recomandabil să se prescrie nitrați numai înainte de încărcarea planificată, care provoacă angina pectorală. Aportul constant de nitrați este inutil sau chiar dăunător, deoarece. determină dezvoltarea rapidă a toleranței – o scădere progresivă sau dispariția completă a acțiunii antianginoase. Eficacitatea medicamentelor este monitorizată constant prin creșterea toleranței la efort.

Pacienții cu angină pectorală severă persistentă (FCIII-IV), în ciuda tratamentului medical, se arată că sunt supuși angiografiei coronariene pentru a clarifica natura și amploarea afectarii arterei coronare și pentru a evalua posibilitatea tratamentului chirurgical - angioplastie coronariană cu balon sau bypass coronarian.

Caracteristici ale tratamentului pacienților cu sindromul X. Sindromul X se numește angină de efort la pacienții cu artere coronare normale (diagnosticul se stabilește după angiografia coronariană). Sindromul X este cauzat de o scădere a capacității de vasodilatare a arterelor coronare mici - „angina microvasculară”.

La pacienții cu sindrom X, tratamentul chirurgical nu este posibil. Farmacoterapia în sindromul X este, de asemenea, mai puțin eficientă decât la pacienții cu stenoză a arterei coronare. Refractaritatea la nitrați este adesea observată. Un efect antianginos este observat la aproximativ jumătate dintre pacienți. Tratamentul medicamentos este selectat prin încercare și eroare, în primul rând, se evaluează eficacitatea nitraților și a antagoniștilor de calciu. La pacienții cu tendință la tahicardie, tratamentul începe cu beta-blocante, iar la pacienții cu bradicardie, un efect pozitiv poate fi observat de la numirea aminofilinei. În plus față de medicamentele antianginoase, blocanții α-1, cum ar fi doxazosina, pot fi eficienți în sindromul X. În plus, sunt utilizate medicamente precum mildronatul sau trimetazidina. Având în vedere că pacienții cu sindrom X au un prognostic foarte bun, la baza măsurilor terapeutice se află psihoterapia rațională - o explicație a siguranței acestei boli. Adaosul de imipramină (50 mg/zi) la preparatele antianginoase crește eficacitatea măsurilor terapeutice.

Angina pectorală spontană

Pentru ameliorarea atacurilor de angină spontană, se utilizează în principal nitroglicerina sublinguală. În absența efectului, se utilizează nifedipină (comprimatul este mestecat).

Pentru a preveni apariția atacurilor repetate de angină spontană, antagoniștii de calciu sunt medicamentul de elecție. Antagoniştii de calciu sunt eficienţi la aproximativ 90% dintre pacienţi. Cu toate acestea, este adesea necesară utilizarea simultană a dozelor maxime de antagoniști ai calciului sau a unei combinații de mai multe medicamente din acest grup, până la utilizarea simultană a tuturor celor trei subgrupe: verapamil + diltiazem + nifedipină. Cu efect insuficient, la tratament se adaugă nitrați prelungiți. În câteva luni, majoritatea pacienților prezintă o îmbunătățire marcată sau o remisiune completă. Mai ales des, dispariția rapidă a tendinței la reacții spastice și remisiune pe termen lung se observă la pacienții cu angină pectorală spontană izolată, fără angină pectorală concomitentă (la pacienții cu artere coronare normale sau ușor alterate).

Beta-blocantele pot crește tendința pentru reacții vasospastice în arterele coronare. Cu toate acestea, dacă angina pectorală spontană apare la un pacient cu angină de efort severă, antagoniştii de calciu sunt utilizaţi în asociere cu beta-blocante. Cea mai potrivită utilizare a nibivololului. Există rapoarte despre o eficiență destul de ridicată a cordaronei. La unii pacienți, doxazosina, clonidina sau nicorandilul sunt eficiente.

Angina pectorală nocturnă

Există 3 opțiuni: angina pectorală de efort minim (angina pectorală care apare în decubit dorsal - „angina pectorală decubit” și angina pectorală în vise cu creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale), angina pectorală din cauza insuficienței circulatorii și angină spontană. pectoral. În primele două cazuri, angina pectorală este echivalentul dispneei paroxistice nocturne. Cu toate cele 3 opțiuni, poate fi eficient să prescrii nitrați cu acțiune prelungită pe timp de noapte (forme prelungite de izosorbid dinitrat și mononitrat, plasture nitroderm, unguent cu nitroglicerină). Cu un diagnostic prezumtiv de angină pectorală cu tensiune scăzută, este recomandabil să se evalueze efectul beta-blocantelor. În cazul anginei spontane, antagoniştii de calciu sunt cei mai eficienţi. În caz de insuficiență circulatorie, se prescriu nitrați și inhibitori ECA. Evaluând în mod constant eficacitatea prescrierii diferitelor medicamente și combinațiile acestora, este selectată cea mai potrivită opțiune de tratament.

Metode chirurgicale pentru tratamentul bolii coronariene

Principala indicație pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene este persistența anginei severe (FC III-IV), în ciuda tratamentului medicamentos intensiv (angina refractară). Însăși prezența anginei pectorale III-IV FC înseamnă că farmacoterapia nu este suficient de eficientă. Indicațiile și natura tratamentului chirurgical sunt precizate pe baza rezultatelor angiografiei coronariene, în funcție de gradul, prevalența și caracteristicile leziunilor coronariene.

Există 2 metode principale de tratament chirurgical al bolii coronariene: angioplastia coronariană cu balon (CAP) și bypass-ul coronarian (CABG).

Indicațiile absolute pentru CABG sunt prezența stenozei trunchiului arterei coronare stângi sau a unei leziuni cu trei vase, mai ales dacă fracția de ejecție este redusă. Pe lângă aceste două indicații, CABG este rezonabilă la pacienții cu boală a două vase dacă există o stenoză proximală a ramurii descendente anterioare stângi. Efectuarea CABG la pacienții cu stenoză a trunchiului arterei coronare stângi crește speranța de viață a pacienților comparativ cu tratamentul medicamentos (supraviețuirea timp de 5 ani după CABG - 90%, cu tratament medicamentos - 60%). Ceva mai puțin eficient este CABG pentru boala cu trei vase în combinație cu disfuncția ventriculară stângă.

Angioplastia coronariană este o metodă de așa-numită. cardiologie invazivă (sau intervențională). În timpul angioplastiei coronare, de regulă, stenturile sunt introduse în arterele coronare - proteze endovasculare metalice sau plastice. Pe fondul utilizării stenturilor, s-a observat o scădere a incidenței reocluziilor și restenozelor arterelor coronare cu 20-30%. Dacă nu există restenoză în decurs de 1 an de la CAP, prognosticul pentru următorii 3-4 ani este foarte bun.

Rezultatele pe termen lung ale PAC nu au fost încă studiate suficient. În orice caz, efectul simptomatic - dispariția anginei pectorale - se observă la majoritatea pacienților.