Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, което е придружено от неприятни симптоми(киселини, оригване, дисфагия) и/или патологични промени в хранопровода (ерозии, язви, колонноклетъчна метаплазия - хранопровод на Барет), причинени от гастроезофагеален рефлукс.

В широк смисъл терминът „гастроезофагеална рефлуксна болест“ се отнася за всички пациенти със симптоми, предполагащи рефлукс, докато „рефлуксен езофагит“ се отнася за подгрупа пациенти със симптоми на ГЕРБ, които заедно с това имат ендоскопски и хистологично доказани наличие на на възпалителен процес в хранопровода

Социално-икономическите разходи за ГЕРБ са значителни. От икономическа гледна точка, високото разпространение на ГЕРБ, съчетано с цената на лекарствата за намаляване на киселинността стомашен сок, струва скъпо на здравната система. Освен това ГЕРБ значително влияе върху качеството на живот. Проучванията показват, че качеството на живот и здравословното състояние във връзка с рефлуксната болест при страдащите от това заболяване, в сравнение с общата популация, значително се влошава. Неотдавнашен систематичен преглед заключава, че пациентите с персистиращи симптоми, дори въпреки употребата на ИПП, изпитват значителен дискомфорт, който се отразява негативно на физическото и психическото благосъстояние на човека, сравним с този, изпитван от пациенти, които не получават лечение за ГЕРБ.

Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)

Повече от една трета от цялото население на САЩ съобщава за симптоми на ГЕРБ веднъж месечно или по-често. Ситуацията се усложнява от факта, че много пациенти с ГЕРБ нямат клиника. Наблюдава се ръст на случаите на заболяването във всички региони на света, нараства и броят на усложнените форми.

Епидемиолозите оценяват разпространението на ГЕРБ главно чрез записване на типичните симптоми на киселини и оригване. Този подход има някои ограничения и не отразява истинското разпространение, тъй като има пациенти с ендоскопски потвърдена ГЕРБ (напр. езофагит и хранопровод на Барет), които нямат нито киселини, нито регургитация. Освен това някои хора се оплакват и от двете, но нямат ГЕРБ.

Симптомите, които карат човек да мисли за ГЕРБ, се отбелязват от много хора и колкото по-възрастно е населението, толкова по-чести са проявите. Систематичен преглед от 2005 г. установи, че разпространението на ГЕРБ (дефинирано като минимум седмични киселини и/или кисела регургитация) в западния свят е 10-20%, докато в Азия е по-ниско (5%). Честотата в западните страни е приблизително 5 случая на 1000 човеко-години, което изглежда по-ниско от разпространението, но обяснява хронифицирането на заболяването.

Без лечение това много често срещано състояние може да доведе до много езофагеални усложнения, включително ерозивен езофагит, пептични стриктури, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода. Смята се, че усложненията на ГЕРБ се появяват по-често при мъже с бяла кожа и при по-възрастни хора. При пациенти с класически симптоми на ГЕРБ, ако се извърши ендоскопско изследване, ерозивен езофагит се открива в приблизително 1/3 от случаите, доброкачествени стриктури в 10% и хранопровод на Барет в 20%. За щастие, аденокарциномът на хранопровода се открива само при няколко пациенти.

Причини за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Основният увреждащ фактор в патогенезата на ГЕРБ е навлизането на стомашно съдържимо в хранопровода. Нормално е такава агресия към вътрешна обвивкаХранопроводът е възпрепятстван от няколко механични бариери и физиологични механизми.

Ролята на основна бариера е отредена на NPS. LES е сегмент от гладката мускулатура, способен на тонично свиване в дисталната част на хранопровода. Сфинктерът се отпуска по време на преглъщане и при разтягане на стомаха. Това помага на въздуха да излезе. LES се отпуска от време на време извън процеса на преглъщане. Тези релаксации се наричат ​​„преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер“ (TRLES). Те се характеризират с по-голяма продължителност от релаксацията на LES, причинена от преглъщане. При пациенти с ГЕРБ, по време на TRNS, не само въздухът, но и течното стомашно съдържимо имат време да се върнат в хранопровода - така се образува киселинен рефлукс. При повечето пациенти с ГЕРБ се счита, че е повишена честотата на TRNS основен механизъмпатология и изглежда, че TRNPS са дори по-чести при пациенти със затлъстяване, въпреки че причината за това е неясна.

Друг механизъм, който води до недостатъчност на гастроезофагеалната връзка, е намаляването на LES тонуса, въпреки че само малка част от пациентите с ГЕРБ имат тежка LES хипотония. Има много фактори, които отслабват NPS. Те включват раздуване на стомаха, навлизане на определени видове храна в стомаха (мазнини, шоколад, кофеин и алкохол и др.), тютюнопушене и много лекарства (CBK, нитрати, албутерол и др.).

Третият фактор е хернията прекъсванедиафрагма. Има два основни механизма, обясняващи защо наличието на херния води до развитието на ГЕРБ. Първият е свързан със загубата на влиянието на краката на диафрагмата, тоест печалбата, която те осигуряват на LES при нормални условия. Вторият се осъществява чрез намаляване на прага за поява на TRNS в отговор на стомашно раздуване.

Други важни механизми, които заслужават внимание, включват естествени мукозни фактори, които предпазват лигавицата на хранопровода от киселинен рефлукс при нормални условия (слуз на повърхността и бикарбонат като неин компонент, облицоващ повърхността с многослоен слой плосък епител, плътни междуклетъчни връзки, кръвен поток), перисталтика на хранопровода и неутрализиране на остатъчна киселина от съдържаща бикарбонат слюнка. Всички дефекти в тези механизми, включително двигателни увреждания и намален слюнчен поток, могат да доведат до развитие на ГЕРБ.

Що се отнася до екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ, механизмът на тяхното възникване най-вероятно се крие в директна аспирация на входящо съдържание с увреждане на лигавицата респираторен тракти/или вагусов рефлекс, предизвикан от патологичен киселинен рефлукс от лигавицата на дисталния хранопровод.

Симптоми и признаци на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Симптомите на ГЕРБ са обширни. Типичен комплекс от симптоми включва киселини и кисела регургитация (усещането за кисело стомашно съдържимо, което се издига в гърлото). Атипичните симптоми като усещане за пълнота, тежест, болка в епигастриума, гадене, подуване на корема и оригване обикновено показват ГЕРБ, но могат да се припокриват и с други състояния, така че в диференциалната диагноза има цял списък: пептична язва, ахалазия, гастрит, диспепсия, стомашна пареза. Освен това има известен набор от симптоми, които не са свързани с хранопровода, но са характерни за ГЕРБ. Те включват кашлица, сухи хрипове при дишане, дрезгав глас и болки в гърлото, но всички те са неспецифични за ГЕРБ.

Рядко се появяват дисфагия и хиперсаливация, симптом на "мокра възглавница". Сериозните усложнения на заболяването включват пептична язва на хранопровода. Развитието на стеноза на хранопровода е придружено от появата на дисфагия. Горчивината в устата показва дуоденогастроезофагеален рефлукс с рефлукс на жлъчка и алкално съдържание.

Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Диагнозата ГЕРБ се поставя въз основа на комбинация от определен набор от оплаквания на пациента, резултати обективно изследване, включително ендоскопия и рН-метрия на хранопровода и/или антисекреторна терапия. За да се формулира предварителна диагноза, е достатъчно да се регистрират симптоми като киселини и регургитация. Този комплекс от симптоми е най-надеждният, т.е. предварителната диагноза се основава само на анамнестични данни, така че на практика не е необходимо да се извършва изчерпателен списък от изследвания за всеки пациент с киселини и регургитация.

Когато се подозира ГЕРБ при пациент с типични симптоми при липса на предупредителни признаци, се препоръчва предписването на ИПП на първия етап от лечението. Положителният отговор на PPI до известна степен потвърждава диагнозата, въпреки че не може да бъде взет под внимание диагностичен критерий. Заедно с това някои пациенти заслужават по-задълбочен преглед. Индикациите, които налагат продължаване на диагностичното търсене, включват:

1. необходимостта от потвърждаване на диагнозата ГЕРБ при пациенти, рефрактерни на лекарствена терапия;
2. наличието на причина за започване на идентифициране на усложнения на ГЕРБ;
3. вероятността от промяна на диагнозата към алтернативна;
4. 4 предоперативен преглед.

Ендоскопското изследване на горната част на стомашно-чревния тракт допълва диагнозата, особено ако се открият характеристики, предполагащи ерозивен езофагит, пептични стриктури или хранопровод на Барет. Повечето пациенти обаче с типични симптомиГЕРБ (приблизително 70%) няма такива признаци. Ендоскопско изследване не трябва да се извършва при пациенти с тревожни симптоми. Те включват дисфагия, анемия, мелена и загуба на тегло. Изключително важно е да се изключат усложненията на ГЕРБ като пептични стриктури и злокачествен туморхранопровод.

Извънболничното наблюдение на рефлукса е единственият метод, който позволява да се оцени интензивността на ефекта на киселината върху хранопровода, честотата на рефлуксния рефлукс и връзката на рефлукса с клиничните прояви. IN извънболнична обстановкарефлуксът се наблюдава по два начина: чрез използване на телеметрична капсула, която или се фиксира в дисталния хранопровод (безжична рН капсула), или се спуска върху трансназална сонда (катетърен тип), или чрез извършване на тест с комбиниран импеданс-рН -метрична сонда. Телеметричната капсула се фиксира към лигавицата на долната част на хранопровода по време на ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт. Предимството на капсулата е, че позволява да се записват данни в продължение на 48 часа (до 96 часа при необходимост). Мониторингът с помощта на катетър позволява събирането на информация за период от 24 часа и, ако се допълни с използването на мониторинг на импеданса с подходящ сензор, е възможно да се открие слабо киселинен и некиселинен рефлукс. И двата метода могат да се използват със или без терапия. Експертите продължават да спорят кой метод трябва да се нарече оптимален.

Често се използват и други допълнителни методи, но не се препоръчва те да се използват рутинно за оценка на ГЕРБ и да се разчита единствено на тях. Например, рентгеново изследване на хранопровода с бариево поглъщане може да се направи в случаите, когато пациентът се оплаква от дисфагия или трябва да се установят стриктури и ануларни стеснения, но при други случаи на ГЕРБ няма индикации за това. Езофагеална манометрия за ГЕРБ като единична диагностично изследванесъщо не е подходящ, тъй като нито ниското LES налягане, нито двигателните нарушения са признаци, специфични за ГЕРБ. Основната цел на езофагеалната манометрия при ГЕРБ е да хирургична интервенцияизключете ахалазия или промени в хранопровода, подобни на тези, наблюдавани при склеродермия, тъй като и двете нозологии са включени в списъка с противопоказания.

Диагнозата се основава на типични оплаквания (киселини, кисело оригване), ендоскопски данни (хиперемия, ерозия и др.) И ежедневна интраезофагеална рН-метрия.

Информативен алгинатен тест е единична доза Gaviscon, която облекчава киселините при пациенти с ГЕРБ с чувствителност 97% и специфичност 88%.

Често сериозно усложнение на ГЕРБ е хранопроводът на Барет - заместване на колонния епител на хранопровода в долната трета на хранопровода. Диагностиката на хранопровода на Барет се извършва чрез биопсия, тесноспектърна ендоскопия (Narrow Band Imaging), която осигурява оптично подобряване на образа на повърхностната структура на лигавицата, ендоскопия със 150-кратно увеличение и флуоресцентна ендоскопия.

Диференциална диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест

• Стомашна язва и дванадесетопръстника(пептична язва)
• Неязвена диспепсия
• Нарушения на подвижността на хранопровода
• Езофагит с инфекциозна природа
• Медикаментозно индуциран езофагит
• Еозинофилен езофагит
• Сърдечно-съдова патология
• Болести на жлъчните пътища
• Карцином на хранопровода

Най-важно е да се разграничи ГЕРБ, който е съпроводен с пареща болка, от стенокардия. При ГЕРБ симптомите са свързани с хранене, навеждане, болката може да бъде продължителна и да се облекчи след пиене на вода. При ангина болката се причинява от физическа дейностили стрес, може да има типично облъчване, изчезва след спиране на натоварването, приемане на нитроглицерин. Проверен чрез инструментални изследвания(ЕКГ, стрес тестове и методи за изследване на хранопровода).

Разграничете ГЕРБ от хроничен гастрити пептична язва.

Характерни клинични прояви на рак на хранопровода са дисфагия под формата на дискомфорт. Анализите показват ускоряване на ESR и анемия. Туморът се открива с помощта на бариева рентгенова снимка на хранопровода, езофагоскопия с биопсия и КТ.

Увеличава се броят на пациентите с инфекциозен езофагит, което се дължи на разпространението на имунодефицитите. Кандидозата на хранопровода се развива при пациенти с хематологични злокачествени заболявания, СПИН и при продължително лечение със стероиди и антибиотици. Често се комбинира с орофарингеална кандидоза, която се проявява като болка при дъвчене и преглъщане, при опит за поставяне на протези и загуба на вкус. Candida езофагит се диагностицира чрез идентифициране на бели плаки и отлагания върху лигавицата на хранопровода по време на езофагоскопия и откриване на дрождени гъбички с псевдохифи по време на хистологично изследване. Ако е трудно да се извършат тези изследвания, например при пациенти със СПИН, диагностиката се извършва с пробна терапия със системни противогъбични лекарства.

Усложнения на ГЕРБ

Доброкачествена стриктура на хранопровода

Фиброзните стриктури се развиват като следствие от продължителен езофагит. В повечето случаи те се срещат при пациенти в напреднала възраст с лоша перисталтична активност на хранопровода. Появяват се симптоми на дисфагия, по-изразени при твърди храни. Запушването от парче несдъвкана храна, например при ядене на месо, причинява абсолютна дисфагия. Анамнезата за киселини е често срещана, но не е необходима: много по-възрастни пациенти със стриктури нямат известна анамнеза за киселини.

Диагнозата се поставя чрез ендоскопия, по време на която, за да се изключи злокачествено новообразуваниеМожете да вземете биопсия. Ефективно е ендоскопското балониране или бужиране на хранопровода. След това е необходимо дългосрочно лечениеинхибитори на Н+, К+-АТФаза изцяло терапевтична дозаза намаляване на риска от рецидив на езофагит и повторно образуване на стриктура. Пациентите се съветват да дъвчат храната старателно и за това е важно да имат достатъчен брой зъби.

Стомашен волвулус

Понякога голяма интраторакална хиатална херния може да се усуче през органоаксиалната или латералната ос, което води до стомашен волвулус. Това води до пълно запушване на хранопровода или стомаха и се проявява със силна болка в гръден кош, повръщане и дисфагия. Диагнозата се поставя чрез рентгенография на гръдния кош (газови мехурчета в гръдния кош) и контрастно изследванеслед поглъщане на бариев сулфат. Много случаи преминават спонтанно, но има тенденция към рецидив, така че е показана операция след назогастрална декомпресия.

Лечение на пациент с гастроезофагеална рефлуксна болест

Лечението на пациент с ГЕРБ на първо място изисква изясняване на диагнозата с помощта на FEGDS и идентифициране на езофагит (за поставяне на последната диагноза, като правило, трябва да се прибегне до пробно предписване на лекарства, които потискат образуването на киселина). Биопсията на хранопровода (неговата лигавица) обикновено не доказва рефлуксна болест, но може да се използва за характеризиране възпалителен процес, идентифицират промени в хранопровода.

За пациенти, които реагират слабо на лечението и които също се оплакват от гръдна болка, е показано интраезофагеално мониториране на рН за 24 часа.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Цели на лечението:

• премахване на симптомите на заболяването;
• профилактика и лечение на усложнения;
• предотвратяване на рецидив.

За да се предотврати появата на гастроезофагеален рефлукс, е необходимо да се спазват препоръките за хранене. Ограничете значително мазните храни, вкл пълномаслено млякои сметана, дразнителистимулиране на стомашната секреция: алкохол, кафе, силен чай, шоколад, цитрусови плодове, лук, чесън, пикантни, консервирани, пушени храни, газирани напитки, кисели плодови сокове.

Патогенетичната терапия включва намаляване на вредните ефекти на киселия стомашен сок. При редки пристъпи на киселини можете да използвате антиациди (Almagel, Maalox, phosphalugel).

Алгинатите (Gaviscon) са ефективни, образуват гел бариера, която плава в стомаха и създава рН от около 7, и значително намалява честотата на рефлуксните епизоди.

За подобряване на подвижността и предотвратяване на регургитация се предписват прокинетици.

При рефрактерни форми на ГЕРБ трябва да се изключи алкалният рефлукс, при лечението на който прокинетиците са ефективни.

Тежкият езофагит и кървене ни принуждават да обмислим възможността за фундопликационна хирургия, чиято ефективност не е достатъчно висока поради рецидивите през първата година и възможното развитие на персистираща дисфагия.

Хранопровод на Барет ефективна терапияможе да регресира. Въпреки това, наличието на чревна метаплазия се счита за потенциално предраково състояние. В този случай трябва да се извършва годишен ендоскопски преглед.

Повечето пациенти реагират добре на лечение с лекарства, които намаляват или елиминират секрецията на стомашна киселина:

• Лекарствената терапия премахва езофагита и симптомите на рефлукс, но лекарствата не възстановяват или нормализират антирефлуксната бариера на кръстовището между стомаха и хранопровода. В тази връзка спирането на лекарството обикновено води до скок на киселинната секреция (феноменът на „отскок“) и съответно до развитие на рецидив.
• Хирургичните интервенции се предлагат като алтернатива на консервативната терапия и като начин, който уж дава по-ясен ефект. Съвременните методи за хирургично лечение обаче не са идеални, тъй като операцията винаги е свързана с определени последици за здравето и като правило не освобождава пациента от необходимостта да продължи да приема лекарства.
• Понастоящем са разработени редица ендоскопски манипулации за подобряване на бариерната функция на долната част на хранопровода.

Програмата за лечение на ГЕРБ включва промени в начина на живот и диетата, лекарствена терапия, а за много специфична група пациенти - оперативна интервенция. В зависимост от тежестта на заболяването е оправдан подход както в посока на интензифициране на лечението, така и постепенно намаляване на тежестта на мерките и тяхната отмяна.

Така че, в първия случай те започват с промяна на начина на живот и предписване на BHRH.Тази тактика е подходяща за пациенти с леки симптоми при липса на признаци на ерозивен езофагит по време на ендоскопско изследване. За разлика от това, подходът на намаляване, който започва с PPI, е по-подходящ за пациенти с умерена до тежка клинична картина, ерозивен езофагит.

Антиацидите и алгинатите също осигуряват симптоматично подобрение. Блокерите на H2 рецепторите също намаляват тежестта на симптомите, но не лекуват езофагита.

Лекарствата на избор при тежки симптоми са H +, K + -ATPase инхибитори. Симптомите изчезват почти напълно и езофагитът се излекува при повечето пациенти.

Когато лечението се спре, често се появяват рецидиви на заболяването и някои пациенти трябва да приемат лекарството за цял живот в най-ниската ефективна доза.

Трябва да се обмисли антирефлуксна хирургия, ако лекарствената терапия е неефективна при пациенти, които отказват да приемат H +, K + -ATPase инхибитори за дълго време и при пациенти, чийто основен симптом е тежка регургитация. Операцията може да се извърши отворена или лапароскопска.

Наскоро бяха разработени нови ендоскопски техники за извършване на фундопликация.

Медикаментозно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест: „H +, K + -ATPase инхибиторите са по-ефективни от H 2 рецепторните блокери при лечение на езофагит и намаляване на тежестта на симптомите“

Възможности за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Промените в начина на живот и принципите на хранене традиционно включват следните мерки: загуба на тегло, повдигане на главата на леглото, премахване на късно вечерни приемихрана и елиминиране на диетични компоненти, които предизвикват рефлукс (шоколад, кофеин и алкохол). Систематичен преглед от 2006 г. на 16 рандомизирани проучвания, изследващи ефективността на интервенциите в начина на живот при ГЕРБ, установи, че загубата на тегло и повдигането на главата сами по себе си подобряват pH на хранопровода и намаляват симптомите на ГЕРБ.

Решаващият елемент на консервативното лечение на ГЕРБ е елиминирането на киселинния фактор. Това обикновено дава отлични резултати както по отношение на заздравяването на хранопровода, така и по отношение на елиминирането клинични проявления. BHR потискат индуцираните от хистамин стимули, действащи върху стомашните париетални клетки. Ефективността на тези лекарства е умерена, понякога се използват за подобряване на терапията с PPI, като в този случай BHR2 се предписва да се приема преди лягане, за да се блокира нощният киселинен рефлукс. За съжаление, на този фон много често се развива тахифилаксия, което ограничава дългосрочната ефективност на такава тактика. ИПП са по-мощни супресори на киселинно-образуващата функция и, в сравнение с BHR 2, лекуват хранопровода по-бързо и намаляват честотата на рецидивите. Действието на PPI е да потисне необратимо помпата под формата на H+-K+-аденозин трифосфатаза в крайния етап на производството на киселина. В момента има седем известни представителя на PPI групата без доказана разлика в тях клинична ефективност. Бих искал специалистите, след като обстойно обсъдиха проблема, да могат да предложат най-оптималната схема за предписване на ИПП, която може да осигури най-добри резултати. Днес терапията с PPI започва с единична дневна доза 30-60 минути преди закуска. Ако е постигнат само частичен ефект, тогава за по-дълбоко потискане Симптоми на ГЕРБлекарството се предписва в две дози или един PPI се заменя с друг. Дългосрочна поддържаща терапия трябва да се препоръча при пациенти с възобновяване на симптомите след спиране на ИПП и в случаите, когато заболяването протича с усложнения. От друга страна, редица проучвания показват, че пациенти без рефлукс с ерозии и други усложнения на ГЕРБ могат да бъдат успешно лекувани с ИПП, като се използват медикаменти на базата на събитие по събитие, въпреки че все още няма фармакокинетична обосновка за този подход.

И накрая, има подгрупа от пациенти със симптоми, характерни за ГЕРБ, но които не се повлияват от оптимална консервативна терапия. При тази категория пациенти е важно да се предприеме по-задълбочено изследване, за да се разграничат пациентите с персистиращ киселинен рефлукс, който остава въпреки употребата на ИПП, от тези с други патологични процеси, различни от ГЕРБ. Първата стъпка в лечението е да се осигури оптималната дозировка на ИПП и да се гарантира, че пациентът следва точно предписания режим на лечение. След това има смисъл да увеличите дозата, да преминете към двойна доза лекарство или да промените ИПП. Ако клиничната картина не се промени, да се изключат други възможни вариантипатологии, се извършва EGDS. Кога отрицателни резултатиендоскопско изследване, показан е мониторинг на рН (с помощта на безжична капсула или трансназална сонда). Това ще помогне да се гарантира коректността Диагностика на ГЕРБ. От друга страна, pH-метрията е метод, който ще документира липсата на ефективност на ИПП и ще посочи необходимостта от увеличаване на терапевтичните мерки (например пробно допълнително приложение на BHR2, добавяне на GABA агонисти, баклофен, който намалява броя на TRNPS и по този начин намалява броя на епизодите на рефлукс) и ще помогне да се реши целесъобразността на хирургическата интервенция. Ако няма признаци на ГЕРБ при пациент с характерни симптоми, включително киселини, може да се каже, че са открити „функционални киселини“.

Съгласно Насоките Рим III, за да се постави диагноза функционална киселини, трябва да са налице всички от следните симптоми: дискомфорт под формата на усещане за парене в гърдите или болка; отсъствие очевидни признацигастроезофагеален киселинен рефлукс като причина за киселини; историческо изключване патологични променикоето може да наруши подвижността на хранопровода. При такива пациенти е препоръчително да се обмисли употребата на висцерални аналгетици, като ТСА, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина или тразодон, тъй като функционалните киселини теоретично се причиняват от свръхчувствителност на хранопровода.

Хирургията е друга възможност за лечение на ГЕРБ. Преди да вземете решение за операция, е необходимо да получите обективно потвърждение за ГЕРБ чрез извършване на рН-метрия на хранопровода или ендоскопия, тъй като най-изразената положителен ефектот хирургично лечениенаблюдавани при пациенти с типични симптоми, при които ИПП са ефективни, и в случаите, когато при променени резултати от pH-метрията има ясна корелация на този показател с проявите на заболяването. Добрите хирургични резултати са по-малко вероятни при пациенти с атипична клинична картина и екстраезофагеални прояви.

Според препоръките на Обществото на американските гастроентерологични хирурзи и ендоскописти, по отношение на някои пациенти с хирургично лечениетрябва да настоявате веднага след получаване на обективно потвърждение на диагнозата ГЕРБ. Тази категория включва пациенти, които не се повлияват от консервативна терапия (недостатъчен контрол на симптомите или проявите на странични ефектилекарства); пациенти, нуждаещи се от оперативно лечение, въпреки успеха на консервативните методи - поради необходимостта от доживотно лечение, високата цена на лекарствата и наличието на усложнения на ГЕРБ; както и пациенти с екстраезофагеални прояви (кашлица, случаи на аспирация, болка в гърдите и др.). Предоперативен преглед за подбор на пациенти с оглед оптимални резултативключва ендоскопско изследване на горните отдели на стомашно-чревния тракт, езофагеална pH-метрия и манометрия, рентгеново изследване с контраст, а при някои пациенти - сканиране с контрол на четиричасова евакуация на твърда храна от стомаха.

Най-популярната хирургична интервенция при ГЕРБ е лапароскопската фундопликация по Nissen, но в случай на ГЕРБ на фона на тежко затлъстяване (индекс на телесна маса - над 35 kg/m2) се препоръчва прилагането на стомашен байпас, тъй като "фундопликация по Nissen" често е неефективен.И накрая, за някои пациенти оптимално решениестава възможна такава интервенция като укрепване на LES с помощта на системата LINX Reflux. Операцията се състои в поставяне на гривна от титаниеви мъниста с магнитна сърцевина около LES чрез лапароскопски достъп. Можем да считаме, че има основа да започнем научно изследване на метод, който обещава големи перспективи. И накрая, разработен е метод за ендоскопско лечение на ГЕРБ, който се състои в извършване на фундопликация без разрези с достъп през устата, но практически няма данни за дългосрочната ефективност на тази интервенция.

Ключови аспекти на управлението на пациентите

• Пациенти с типични прояви на ГЕРБ при липса на предупредителни симптоми (например дисфагия) и симптоми, показващи възможни усложненияГЕРБ, препоръчително е да се предпише емпирична терапия.
• Амбулаторната рН-метрия (с помощта на катетър или капсула) е единственият начин обективна оценкастепента на понижаване на pH в хранопровода и способността да се сравняват симптомите на пациента във времето с епизодите на киселинен рефлукс.
• Преди да се говори за хирургично лечение, е необходимо да се документира фактът на гастроезофагеален рефлукс, тъй като най-голям ефект от хирургичното лечение може да се постигне при пациенти с типични симптоми, които отговарят на терапията с PPI, и при пациенти с патологични стойности на pH, които ясно корелират със симптоми.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично, рецидивиращо заболяване, причинено отмоторно-евакуационнифункции гастроезофагеална зона и се характеризира със спонтанен или редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и дуоденално съдържание в хранопровода, което води до увреждане на дисталния хранопровод и появата характерни симптоми(киселини, ретростернална болка, дисфагия).

МКБ-10:

K21 - Гастроезофагеален рефлукс с езофагит

K22 - Гастроезофагеален рефлукс без езофагит

Епидемиология

Истинската честота на заболяването е малко проучена, което се свързва с широката вариабилност на клиничните прояви - от случайни киселини до ясни знацисложен рефлуксен езофагит. Симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест се откриват при внимателно разпитване при почти 50% от възрастното население, а ендоскопски признаци се откриват при повече от 10% от хората, подложени на ендоскопско изследване. Хранопроводът на Барет се развива при 20% от пациентите с рефлуксен езофагит и се среща с честота 376 на 100 хиляди (0,4%) от населението. Тенденцията към увеличаване на заболеваемостта от ГЕРБ е в основата на провъзгласяването на мотото на 6-та Европейска гастроентерологична седмица (Бирмингам, 1997 г.): „20-ти век е векът пептична язва„21-ви век е векът на ГЕРБ.“

Етиология

ГЕРБ е мултифакторно заболяване. Идентифицирани са следните предразполагащи фактори:

затлъстяване;

Бременност;

пушене;

Хиатална херния;

Лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергични лекарства, Р-блокери и др.).

Развитието на заболяването е свързано с редица причини:

1) с недостатъчност на долния езофагеален сфинктер;

2) с рефлукс на стомашно и дуоденално съдържание в хранопровода;

3) с намаляване на езофагеалния клирънс;

4) с намаляване на съпротивлението на лигавицата на хранопровода.

Непосредствената причина за рефлуксен езофагит е продължителен контакт със стомашно (солна киселина, пепсин) или дуоденално съдържание ( жлъчни киселини, трипсин) с лигавицата на хранопровода.

Патогенеза

Тъй като налягането в стомаха е по-високо, отколкото в гръдната кухина, рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода трябва да бъде постоянно явление. Въпреки това, поради обтураторните механизми на кардията, това се случва рядко; кратко време(по-малко от 5 минути) и в резултат на това не се счита за патология.

Редица фактори допринасят за развитието на патологичен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Между тях:

Некомпетентност на долния езофагеален сфинктер;

Преходни епизоди на отпускане на долния езофагеален сфинктер;

Недостатъчен езофагеален клирънс;

Патологични промени в стомаха, които увеличават тежестта на физиологичния рефлукс.

1. Група фактори, които формират некомпетентността на долния езофагеален сфинктер. Защитната "антирефлуксна" функция на долния езофагеален сфинктер (LES) се осигурява чрез поддържане на тонуса на неговите мускули, достатъчна дължина на зоната на сфинктера и местоположението на част от зоната на сфинктера в коремната кухина.

Налягането в LES в покой обикновено е 10-35 mmHg. чл., което надвишава базалното налягане в хранопровода и стомашната кухина. Тонусът на сфинктера се влияе от фазите на дишане, положението на тялото, приема на храна и др. Така през нощта тонусът на долния езофагеален сфинктер е най-висок; тя намалява с приема на храна.

При доста голяма част от пациентите, страдащи от ГЕРБ, се открива намаляване на базалното налягане в LES; в други случаи се наблюдават епизоди на преходно отпускане на мускулите му.

Установено е, че хормоналните фактори играят роля в поддържането на тонуса на LES. Смята се, че релаксиращият ефект на прогестерона има значителен принос за развитието на симптомите на ГЕРБ при бременни жени.

Редица лекарства и някои храни помагат за намаляване на базалното налягане в LES и развиват или поддържат патологичен рефлукс.

Лекарства, хранителни компоненти и „други вредни ефекти, които намаляват налягането в долния езофагеален сфинктер

Лекарства	Хранителни компоненти, лоши навици
Антихолинергични лекарства	Алкохол
Агонисти (β-адренергични рецептори (изопреналин)
Теофилин
Бензодиазепини	Шоколад
Блокери калциеви канали(нифедипин, верапамил)	Мента
Опиоиди	никотин

Достатъчната дължина на зоната на сфинктера и интраабдоминалния сегмент на LES също служи като важен антирефлуксен фактор. Общата дължина на зоната на сфинктера варира от 2 до 5 см. С намаляване на тази стойност и / или намаляване на дължината на интраабдоминалния сегмент на сфинктера, под влияние на положителното интраабдоминално налягане, вероятността от развитие на патологичен рефлукс се увеличава.

Местоположението на част от зоната на сфинктера в коремната кухина, под диафрагмата, служи като мъдър адаптивен механизъм, който предотвратява рефлукса на стомашното съдържимо в хранопровода на височината на вдишване, в момент, когато това се улеснява от увеличаване на интраабдоминално налягане. На върха на вдъхновението, при нормални условия, между краката на диафрагмата се получава „притискане“ на долния сегмент на хранопровода. При образуване на хиатална херния крайният сегмент на хранопровода се измества над диафрагмата. „Натискането“ на горната част на стомаха от краката на диафрагмата пречи на евакуацията на киселинното съдържание от хранопровода.

2. Преходни отпускания на НДК- това са епизоди на спонтанно, несвързано с приема на храна, намаляване на налягането в сфинктера до нивото на вътрестомашното налягане с продължителност повече от 10 s. Причините за развитието на преходна релаксация на LES и възможността за лекарствена корекция на това нарушение не са достатъчно проучени. Вероятен задействащ фактор може да бъде раздуването на тялото на стомаха след хранене. Изглежда, че именно преходната релаксация на LES е причината за гастроезофагеален рефлукс в нормални условия и основният патогенетичен механизъм за развитие на рефлукс при пациенти с ГЕРБ, които имат нормално налягане в LES.

3. Група фактори, които допринасят за намаляване на езофагеалния клирънс.Благодарение на перисталтиката на хранопровода и секрецията на бикарбонати от езофагеалните жлези се поддържа естественото изчистване („почистване“) на хранопровода от киселинно съдържимо и обикновено интраезофагеалното рН не се променя.

Естествените механизми, чрез които се осъществява изчистването, са следните:

Земно притегляне;

Двигателна активност на хранопровода:

а) първична перисталтика (актът на преглъщане и голяма перисталтична вълна, инициирана от преглъщането);

б) вторична перисталтика, наблюдавана при липса на преглъщане, която се развива в отговор на разтягане на хранопровода и / или изместване на интралуминалното рН към ниски стойности;

в) слюноотделяне; Съдържащите се в слюнката бикарбонати неутрализират киселинното съдържание.

Нарушенията от страна на тези връзки допринасят за намаляване на "почистването" на хранопровода от киселинно или алкално съдържание, което е влязло в него.

4. Патологични промени в стомаха, които увеличават тежестта на физиологичния рефлукс.Раздуването на стомаха е придружено от намаляване на дължината на долния езофагеален сфинктер и увеличаване на честотата на епизодите на преходно отпускане на LES. Най-честите състояния са, когато има разтягане на стомаха на фона (или без) нарушаване на евакуацията на съдържанието му:

Механичната обструкция (най-често наблюдавана на фона на цикатрициална улцеративна стеноза на пилора, луковицата на дванадесетопръстника, туморна лезия) допринася за повишаване на вътрестомашното налягане, разтягане на стомаха и развитие на патологичен рефлукс в хранопровода;

Нарушения нервна регулацияи отпускане на тялото на стомаха по време на хранене (най-често в следствие на ваготомия, проява диабетна невропатия; с идиопатична гастропареза, наблюдавана след вирусни инфекции);

Прекомерно разширяване на стомаха поради преяждане, аерофагия.

Клиника Жастроезофагеална рефлуксна болест

Клинични прояви на ГЕРБдоста разнообразен. Основните симптоми на заболяването са свързани с нарушена подвижност на горния стомашно-чревен тракт, включително хранопровода, и свръхчувствителностстомаха до раздуване. Различават се и екстраезофагеални (атипични) прояви на ГЕРБ.

Основни симптоми на ГЕРБ:

Киселините (паренето) са най-характерният симптом, срещащ се при 83% от пациентите. Този симптом се характеризира с повишена киселини поради грешки в диетата, прием на алкохол, газирани напитки, физическа активност.

напрежение, наклон и хоризонтално положение.

Критерии за оценка на тежестта на ГЕРБ въз основа на честотата на киселини:

Лека - киселини по-малко от 2 пъти седмично;

Умерено - киселини 2 пъти седмично или повече, но не всеки ден;

Тежка - киселини всеки ден.

Оригването, като един от водещите симптоми на ГЕРБ, е често срещано и се среща при половината от пациентите; влошава се след ядене или пиене на газирани напитки.

Регургитацията, наблюдавана при някои пациенти с ГЕРБ, се влошава от физическо натоварване и позиции, които насърчават регургитацията.

Дисфагия (затруднения, дискомфорт по време на акта на преглъщане или невъзможност да се отпие глътка) се появява с напредване на заболяването. Дисфагията се характеризира с периодичен модел. В основата на тази дисфагия е хипермоторната дискинезия на хранопровода. Появата на по-продължителна дисфагия и едновременното намаляване на киселините може да показва образуването на стриктура на хранопровода.

Одинофагия - болка при преминаване на храна през хранопровода - се наблюдава при тежка възпалителна лезиялигавицата на хранопровода. То, подобно на дисфагията, изисква диференциална диагнозас рак на хранопровода.

Болката в епигастралната област е един от най-характерните симптоми на ГЕРБ. Болката е локализирана в проекцията мечовиден процес, появяват се скоро след хранене, засилват се при наклонени движения.

Някои пациенти могат да изпитат болка в гърдите, включително болка, подобна на стенокардия. При 10% от пациентите с ГЕРБ заболяването се проявява само с гръдна болка, наподобяваща ангина пекторис. В допълнение, болката в гърдите с ГЕРБ, както и при ангина, може да бъде провокирана от физическа активност. Възможно развитие според вида предсърдно мъждене(нарушение на сърдечния ритъм). В този случай пациентът изпитва дискомфорт, болка в гърдите, недостиг на въздух, но приемането на антиаритмични лекарства не влияе на интензивността на синдрома на болката.

Симптомите, свързани с нарушена подвижност на хранопровода и стомаха и/или повишена чувствителност на стомаха към раздуване, включват:

Усещане за ранно ситост, тежест, подуване на корема;

Усещане за пълнота в стомаха, което се появява по време на или веднага след хранене.

Екстраезофагеалните симптоми на ГЕРБ включват:

дисфония;

Груба хронична кашлица;

Усещане за буца в гърлото;

диспнея;

Назална конгестия и изпускане;

Синусово налягане;

- лицево главоболие.

В допълнение, заболяването може да причини рецидивиращ синузит, отит, фарингит и ларингит, които не се поддават на стандартна терапия.

Има 2 основни механизма, които помагат да се обясни ангажираността в патологичен процесоргани, разположени до хранопровода:

1)директен контактсвързано с навлизането на стомашно съдържимо в съседни органипричинявайки им раздразнение;

2)вагусов рефлексмежду хранопровода и белите дробове.

За бронхобелодробни усложнения голямо значениеимам:

Рефлекси за безопасност на дихателните пътища (кашлица, преглъщане, запушване, палатален);

Почистваща способност на бронхиалното дърво (мукоцилиарен клирънс).

Следователно всички аспирационни усложнения с гастроезофагеален рефлукс най-често се развиват през нощта, когато пациентът спи. Аспирацията се улеснява от приема на сънотворни, алкохол и наркотици.

Многобройни чуждестранни и вътрешни проучвания показват повишен риск от заболеваемост бронхиална астма, както и тежестта на протичането му при пациенти с ГЕРБ.

За съжаление, тежестта на клиничните прояви е далеч от в най-голяма степенотразява тежестта на рефлукса. В повече от 85% от случаите епизодите на намаляване на интраезофагеалното pH под 4 не са придружени от никакви субективни усещания.

Класификация на клиничните форми на ГЕРБ:

1. Неерозивна ГЕРБ.

2. Ерозивен ГЕРБ.

3. Баретов хранопровод.

Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест

За поставяне на диагнозата се използват различни изследвания и диагностични методи.

1. Провежда се терапевтичен тест с един от инхибиторите на протонната помпа (ИПП) в продължение на 7-14 дни с лекарството, предписано в стандартна доза (омепразол 20 mg 2 пъти дневно). Ако през този период са преминали киселини, болка зад гръдната кост и/или в епигастричния регион, тогава диагнозата ГЕРБ се счита за потвърдена. Терапевтичен тест с ИПП може да се използва за изясняване на състоянието на пациенти с бронхопулмонални и сърдечно-съдови заболяванияпридружен от болка в гърдите. Изчезването или отслабването на този симптом по време на приема на PPI може да изключи сърдечно заболяване и/или да идентифицира съпътстваща ГЕРБ. В някои случаи терапевтичният тест с PPI дава възможност да се идентифицира ендоскопски „отрицателен“ ГЕРБ, който често се среща при пациенти с екстраезофагеални симптоми на това заболяване.

2. По-надежден метод за откриване на гастроезофагеален рефлукс е 24-часовата рН-метрия на хранопровода, която ви позволява да оцените честотата, продължителността и тежестта на рефлукса. По този начин 24-часовата pH-метрия е „златен стандарт“ за диагностициране на гастроезофагеален рефлукс.

3.Манометрично изследване.При пациентите с ГЕРБ в 43% от случаите LES налягането е в нормални граници, в 35% от случаите е понижено, а в 22% от случаите е повишено. При учене двигателна функция гръдни(тялото) на хранопровода в 45% от случаите се оказва нормално, в 27% от случаите се открива хипомоторна дискинезия, а в 28% от случаите се открива хипермоторна дискинезия. При извършване на корелационен анализ между ендоскопските данни (етапи на езофагит) и манометрични показатели се открива положителна корелация между намаленото налягане на LES и ендоскопските данни (етапи на езофагит).

4.Основният метод за диагностициране на ГЕРБ е ендоскопски. Ендоскопията може да потвърди наличието на рефлуксен езофагит и да оцени неговата тежест.

Тежест	Характеристики на промените
	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода, разположени по върховете на гънките, всяка от които е с дължина не повече от 5 mm
	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина 5 mm или повече, разположени по върховете на гънките и не се простират между тях
	Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода с дължина над 5 mm, простиращи се между гънките, но заемащи по-малко от 75% от обиколката на хранопровода
	Увреждане на лигавицата на хранопровода, покриващо 75% или повече от неговата обиколка

Според ендоскопската класификация на ГЕРБ,приет през 2004 г., има 4 етапа на езофагит:

Етап I - без патологични промени в лигавицата на хранопровода (при наличие на симптоми на ГЕРБ), т.е. ендоскопски “отрицателен” ГЕРБ;

Етап II - езофагит (ако има такъв) дифузни променилигавица на хранопровода);

Етап III - ерозивен езофагит;

Етап IV - пептична язва на хранопровода (ерозивно-язвен езофагит).

Според тази класификация кървенето, пептичната езофагеална стриктура, хранопроводът на Барет и аденокарциномът се считат за усложнения на ГЕРБ.

Освен това може да забележите:

Пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, особено със запушване;

Истинско скъсяване на хранопровода с местоположението на езофагогастралния преход значително над диафрагмата;

Отхвърляне на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода.

5. Провеждане Рентгеново изследване на хранопроводанай-подходящи от гледна точка на диагностициране на усложнения на ГЕРБ (пептична стриктура, скъсяване на хранопровода, пептична язва), свързани лезии(хиатална херния, стомашна и дуоденална язва), както и за потвърждаване или изключване на злокачествен процес.

6. Сцинтиграфия на хранопровода с радиоактивен изотоп на технеций.Забавяне на погълнатия изотоп в хранопровода за повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс. Изследването на дневното рН и езофагеалния клирънс ни позволява да идентифицираме случаи на рефлукс преди развитието на езофагит.

Усложнения на ГЕРБ

1. Пептичните язви на хранопровода се наблюдават при 2-7% от пациентите с ГЕРБ, при 15% от тях се усложняват с перфорация, най-често в медиастинума. Остра и хронична загуба на кръв различни степенисе наблюдават при почти всички пациенти с пептична язва на хранопровода, като при половината от тях са тежки.

2. Стенозата на хранопровода прави заболяването по-устойчиво: дисфагията прогресира, здравето се влошава и телесното тегло намалява. Стриктури на хранопровода се срещат при приблизително 10% от пациентите с ГЕРБ. Клиничните симптоми на стеноза (дисфагия) се появяват, когато луменът на хранопровода се стеснява до 2 cm.

3. Баретовият хранопровод е сериозно усложнение на ГЕРБ, тъй като това рязко увеличава (30-40 пъти) риска от развитие на най-сериозното усложнение на гастроезофагеалната рефлуксна болест - аденокарцином. На фона на цилиндрична метаплазия на епитела често се образуват пептични язви и се развиват стриктури на хранопровода. Езофагусът на Барет се открива чрез ендоскопия при 8-20% от пациентите с ГЕРБ. Клинично хранопроводът на Барет се проявява общи симптомирефлуксен езофагит и неговите усложнения. Диагнозата на хранопровода на Барет трябва да бъде потвърдена хистологично (откриване на колонен, а не стратифициран плосък епител в биопсии).

4. При 2% от пациентите с ГЕРБ може да се развие умерено кървене с периодични рецидиви, може да продължи няколко дни и да доведе до тежка анемия. Значително кървене с хематемеза или мелена е необичайно. Венозно кървенеможе да възникне, ако на фона се развият ерозии разширени вениезофагеални вени при хепатологични пациенти.

5. Перфорация на хранопровода при ГЕРБ е рядка.

Диференциална диагноза

ГЕРБ се включва в диференциално диагностичното търсене при наличие на неясна гръдна болка, дисфагия, стомашно-чревно кървене, бронхообструктивен синдром.

При провеждане на диференциална диагноза между ГЕРБ и коронарна болест на сърцето е необходимо да се има предвид, че за разлика от стенокардията, болката при ГЕРБ зависи от позицията на тялото (възниква в хоризонтално положение и огъване на тялото), е свързана с прием на храна и се облекчава не от нитроглицерин, а от прием на антиациди и антисекреторни лекарства.

ГЕРБ също може да причини различни нарушения сърдечен ритъм(екстрасистолия, преходен пакетен блок и др.). Навременно откриване на ГЕРБ и нейните адекватно лечениечесто допринасят за изчезването на тези нарушения.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Целта на лечението е облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот, лечение на езофагит и предотвратяване или премахване на усложнения. Лечението на ГЕРБ може да бъде консервативно или хирургично.

I. Консервативно лечение

Прием на антиациди и производни на алгинова киселина;

Антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа и блокери на хистамин Н2 рецептор);

Прокинетици, които нормализират подвижността (активиране на перисталтиката, повишена активност на LES, ускоряване на изпразването на стомаха).

Основни правила, които пациентът трябва да спазва:

След хранене избягвайте навеждане напред и не легнете;

Спете с повдигната глава;

Не носете тесни дрехи или стегнати колани;

Избягвайте големи хранения;

Не яжте през нощта;

Ограничете консумацията на храни причинявайки намаление LES налягане и дразнители (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове);

Спри да пушиш;

Избягвайте натрупването на излишно телесно тегло;

Избягвайте приема на лекарства, които причиняват рефлукс (антихолинергици, успокоителнии транквиланти, инхибитори на калциевите канали, бета блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

2. Антиациди и алгинати

Антиацидната терапия има за цел да намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Чрез повишаване на вътрестомашното рН тези лекарства елиминират патогенните ефекти на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода. Понастоящем алкализиращите агенти се произвеждат като правило под формата на сложни препарати, те се основават на алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или бикарбонат, т. нерезорбируеми антиациди (фосфалюгел, маалокс, магалфил и др.). Най-удобната лекарствена форма при ГЕРБ са геловете. Обикновено лекарствата се приемат 3 пъти на ден на всеки 40-60 минути. след хранене, когато най-често се появяват киселини и ретростернална болка, и през нощта. Също така се препоръчва да се придържате към следното правило: всеки пристъп на болка и киселини трябва да бъде спрян, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

Препаратите, съдържащи алгинова киселина, са се доказали добре при лечението на рефлуксен езофагит. Алгинова киселинаобразува пенеста антиацидна суспензия, която плува на повърхността на стомашното съдържимо и навлиза в хранопровода в случай на гастроезофагеален рефлукс, осигурявайки терапевтичен ефект.

3. Антисекреторни лекарства

Целта на антисекреторната терапия при ГЕРБ е да намали увреждащия ефект на киселото стомашно съдържимо върху езофагеалната лигавица по време на гастроезофагеален рефлукс. Повечето широко приложениепри рефлукс-езофагитоткрити ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол). Чрез инхибиране на протонната помпа те осигуряват изразено и продължително потискане на стомашната секреция. инхибитори протонна помпаособено ефективен при пептични ерозивно-язвенезофагит, осигуряващ след 4-5 седмици лечение белези на засегнатите области в 90-96% от случаите. Днес лекарствата от групата на PPI се наричат ​​​​основните в лечение на ГЕРБна всеки етап.

При някои пациенти, когато се предписват ИПП, не е възможно да се постигне пълен контрол върху киселинно-продуциращата функция на стомаха - при двукратен прием на ИПП през нощта, стомашната секреция продължава с намаляване на pH<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Трябва да се подчертае, че антисекреторните лекарства, макар и да насърчават заздравяването на ерозивни и язвени лезии на хранопровода, не елиминират рефлукса като такъв.

4.Прокинетика

Прокинетиците имат антирефлуксно действие. Едно от първите лекарства в тази група е блокерът на централните допаминови рецептори метоклоирамид. Метоклопрамид повишава тонуса на LES, ускорява изпразването на стомаха, има положителен ефект върху езофагеалния клирънс и намалява гастроезофагеалния рефлукс. Недостатъците на метоклопрамид включват неговия нежелан централен ефект.

IN напоследъкВместо метоклопрамид, домперидон, който е антагонист на периферните допаминови рецептори, успешно се използва при рефлуксен езофагит. Ефективността на домперидон като прокинетичен агент не надвишава тази на метоклопрамид, но лекарството не преминава кръвно-мозъчната бариера и практически няма странични ефекти; Предписана е 1 табл. (10 mg) 3 пъти на ден за 15-20 минути. преди ядене.

При рефлуксен езофагит, причинен от рефлукс на дуоденално съдържание (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, което обикновено се наблюдава при холелитиаза, добър ефект се постига чрез приемане на нетоксична урсодезоксихолева жлъчна киселина.

В момента основните проблеми при лечението на ГЕРБ са следните:

ГЕРБ е заболяване „за цял живот“ с много ниска степен на самолечение.

Лечението на ГЕРБ изисква високи дози лекарства или комбинации от тях.

Висок процент на рецидиви.

II. Хирургично лечение на ГЕРБ

Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса, е възстановяване на нормалната функция на кардията.

Показания за хирургично лечение (антирефлуксна хирургия):

1. Неефективност на консервативното лечение.

2. Усложнения на ГЕРБ (стриктури, повтарящи се кръвоизливи).

3. Чести аспирационни пневмонии.

4. Баретов хранопровод (поради риск от злокачествено заболяване).

Особено често индикации за операция възникват при комбинация

ГЕРБ с хиатална херния.

Основният вид операция за рефлуксен езофагит е фундопликацията по Nissen. В момента се разработват и прилагат лапароскопски фундопликационни методи.

Избор на метод на лечениесвързани с хода и причината за ГЕРБ. През 2008 г. беше публикуван Азиатско-тихоокеанският консенсус относно лечението на пациенти с ГЕРБ, чиито основни разпоредби се използват в момента.

Основни разпоредби на Азиатско-тихоокеанския консенсус относно лечението на пациенти с ГЕРБ (2008 г.)

Загубата на тегло и повдигането на главата на леглото може да намали клиничните симптоми при пациент с ГЕРБ. Няма убедителни доказателства в подкрепа на други препоръки за начин на живот (28:II-2, B)

Най-ефективното лечение за пациенти с ерозивни и неерозивни форми на ГЕРБ е използването на инхибитори на протонната помпа (29:1, A)

H2 блокерите и антиацидите са показани предимно за лечение на случайни киселини (30:1, A)

Използването на прокинетични средства като монотерапия или в комбинирана терапия с инхибитори на протонната помпа може да бъде полезно за лечението на ГЕРБ в азиатските страни (31: H-H, C)

При пациенти с неерозивна ГЕРБ е необходимо непрекъснато първоначално лечение с инхибитори на протонната помпа за най-малко 4 седмици (32:III, C)

При пациенти с ерозивен ГЕРБ е необходимо непрекъснато първоначално лечение с инхибитори на протонната помпа за поне 4-8 седмици (33:III, C)

В бъдеще, при пациенти с неерозивна форма на ГЕРБ, терапията при поискване е адекватна (34:1, A)

За пациенти с ГЕРБ, които искат да спрат хроничното лечение с лекарства, е показана фундопликация, при условие че опериращият хирург има достатъчен опит (35:1, A)

Антирефлуксното хирургично лечение не намалява риска от развитие на злокачествено заболяване при езофагит на Барет (36:1, A)

Ендоскопското лечение на ГЕРБ не трябва да се препоръчва извън добре проектирани клинични изпитвания (37:1, A)

Пациенти с хронична кашлица и ларингит, свързани с типични симптоми на ГЕРБ, трябва да получават инхибитори на протонната помпа два пъти дневно след изключване на етиология, различна от ГЕРБ (38:1, B)

Профилактика на ГЕРБ

Първична профилактикае да следвате препоръките:

Здравословен начин на живот (с изключение на тютюнопушене, пиене на силни алкохолни напитки);

На правилното хранене (с изключение на бързи хранения, големи количества храна, особено през нощта, много горещи и пикантни храни);

Чрез отказ от прием на редица лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица, преди всичко LES.

Мишена вторична профилактика на ГЕРБ: намаляване на честотата на рецидивите и предотвратяване на прогресията на заболяването.

Първият и задължителен компонент на вторичната профилактика на ГЕРБ е спазването на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечение на това заболяване.

В допълнение, вторичната профилактика на ГЕРБ включва следните мерки, като се вземе предвид тежестта на заболяването:

Клинично наблюдение на всички пациенти с ГЕРБ с езофагит;

Навременна адекватна фармакотерапия при екзацербация на ГЕРБ;

Предотвратяване на развитието на цилиндрична метаплазия (хранопровод на Барет);

Предотвратяване на развитието на рак на хранопровода в хранопровода на Барет;

Предотвратяване на развитието на рак на хранопровода при езофагит;

Навременно прилагане на хирургично лечение.

Ако сте сигурни в наличието на тежка дисплазия, е необходимо хирургично лечение.

Много хора са запознати с неприятните усещания като киселини, оригване след хранене, болки в корема или малко по-нагоре след обилна празнична трапеза. Могат ли да бъдат пренебрегнати или са признак на сериозно заболяване?

ГЕРБ - какво е това?

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е заболяване, причинено от често връщане на полусмляна храна от стомаха или тънките черва в хранопровода. В този случай лигавицата на последния се дразни от агресивни храносмилателни компоненти (солна киселина, ензими, жлъчка, панкреатичен сок), причинявайки възпаление и неприятни субективни симптоми.

Точното разпространение на заболяването все още не е установено. В края на краищата основната му проява - киселини в стомаха - се среща с различна честота както при възрастни, така и при деца. А тежестта и тежестта на процеса не корелират с интензивността на симптомите. Това означава, че пациент със сериозно увреждане на хранопровода може да не изпитва никакъв дискомфорт, да няма оплаквания и да не потърси медицинска помощ.

Причини за гастроезофагеална рефлуксна болест

Увреждането на лигавицата възниква поради няколко фактора:

• отслабване на анатомичната антирефлуксна бариера;
• намаляване на способността на хранопровода бързо да евакуира храната към подлежащите части на стомашно-чревния тракт;
• намаляване на защитните свойства на лигавицата на хранопровода (производство на слуз, алкални компоненти);
• едно или друго стомашно заболяване с прекомерно производство на солна киселина, рефлукс на жлъчката от червата нагоре по храносмилателната система.

Природата е предоставила много устройства, които предпазват от това заболяване. Хранопроводът се „влива“ в стомаха под ъгъл, той е покрит от връзки и мускулни влакна на диафрагмата, така че да е плътно фиксиран. Отвътре лигавицата има специална гънка, която действа като клапан, който не позволява на стомашното съдържание да премине нагоре. В допълнение, газовият мехур е разположен в стомаха по такъв начин, че да не се получава рефлукс на храната.

При здрав човек мускулният пръстен, обграждащ кръстовището на хранопровода със стомаха, се отваря само от време на време за няколко секунди, за да освободи излишния задържан въздух. Гастроезофагеалният рефлукс не е освобождаване на въздух, а по-скоро обратен хладник на течно съдържимо; нормално не трябва да съществува. Защитните механизми се провалят по различни причини.

• Излишък от храна, съдържаща кофеин (кафе, чай, шоколад, кока-кола), цитрусови плодове, домати, алкохолни и газирани напитки, мазни храни.
• Набързо и обилно хранене, по време на което се поглъщат големи количества въздух.
• Пушенето.
• Някои лекарства: спазмолитици (No-spa, Papaverine), болкоуспокояващи, нитрати, калциеви антагонисти.
• Увреждане на блуждаещия нерв (например при диабет или след хирургична дисекция).
• Нарушаване на химичната регулация на функцията на храносмилателната система (прекомерно производство на глюкагон, соматостатин, холецистокинин или други вещества).
• Други заболявания са хиатална херния, къс хранопровод, склеродермия.
• Състояния, придружени от повишено интраабдоминално налягане: бременност, наднормено тегло, хроничен запек, метеоризъм, асцит, продължителна кашлица, редовно вдигане на тежести.

Симптоми на ГЕРБ

Усещанията на пациента могат да варират от пълна липса на признаци на заболяването до мъчителна болка, напомняща болка в сърцето. Всяка комбинация от симптоми е възможна.

• Киселините са усещане за парене зад гръдната кост, което се появява, когато лигавицата на хранопровода влезе в контакт с киселинното съдържание на стомаха. По правило се появява и в здрави хораако легнете веднага след хранене.
• Оригване на въздух и регургитация на храна, засилващи се след грешка в диетата.
• Болка зад гръдната кост, разпространяваща се към врата, челюстта, рамото, междулопаточната област, лявата половина на гръдния кош. Усещанията могат да бъдат много подобни на болката при ангина пекторис.
• Затруднено или болезнено преглъщане на храна, усещане за „бучка“ в хранопровода.
• Възможно е натрапчиво хълцане и понякога повръщане, което обикновено е симптом на стомашни или чревни заболявания.

Има така наречените екстраезофагеални симптоми - признаци на заболяването, свързани с участието на други органи в заболяването. По този начин съдържанието на стомаха може да бъде изхвърлено доста високо, чак до устната кухина, и да попадне в дихателните пътища. В този случай се появяват сухота и болезненост в гърлото, дрезгав глас и задушаваща кашлица. Ако по време на нощен сън храносмилателният сок тече далеч в дихателните пътища, се развива бронхит или пневмония.

Класификация на ГЕРБ

Въз основа на резултатите от допълнителен преглед се разграничават:

• неерозивна рефлуксна болест (без видима промяна в хранопровода),
• ГЕРБ с езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода, причинено от редовен рефлукс от стомаха).

В зависимост от обема на засегнатата тъкан се разграничават 4 степени на заболяването от A до D.

Потвърждение на диагнозата

За да разграничите ГЕРБ от други заболявания, Вашият лекар ще назначи преглед.

1. FEGDS (фиброезофагогастродуоденоскопия) – изследване на хранопровода, стомаха и част от дванадесетопръстника със специална камера. В този случай задължително се взема биопсия от променените участъци (изрязва се малък фрагмент от тъкан и се изследва под микроскоп).
2. Рентгеновото изследване ви позволява ясно да изследвате контурите на хранопровода и да идентифицирате съществуващите анатомични аномалии.
3. Ежедневна pH-метрия – 24-часово проследяване на киселинността на хранопровода. Дава възможност да се прецени честотата на рефлукса и неговата интензивност.
4. Сцинтиграфията на хранопровода помага да се оцени скоростта на евакуация на контрастното вещество (и следователно храната) надолу по стомашно-чревния тракт.
5. Манометрията измерва силата на мускулния пръстен около кръстовището на хранопровода и стомаха.
6. Измерването на импеданса на хранопровода ви позволява да оцените интензивността и посоката на перисталтиката (тласкащи мускулни контракции).

Не е необходимо лицето, което търси помощ, да премине през всички изброени процедури. В зависимост от проявите на заболяването могат да бъдат предписани само някои от тях и някои други.

Трябва ли да се лекува гастроезофагеален рефлукс?

Дори и да няма неприятни симптоми, заболяването трябва да се лекува, тъй като може да доведе до сериозни усложнения. Пептичните язви са големи и дълбоки дефекти в стената на хранопровода, които възникват поради постоянно излагане на агресивни вещества. Язвите могат да проникнат през стената и да причинят възпаление в околните тъкани. Лечението на такова обширно възпаление е сложно и продължително и задължително изисква хоспитализация.

Истории от наши читатели

Отървете се от храносмилателните проблеми у дома. Измина месец, откакто забравих за ужасните болки в стомаха и червата. Киселини и гадене след хранене, постоянна диария вече не ме притесняват. О, опитах толкова много неща - нищо не помогна. Колко пъти ходих в клиниката, но те предписваха безполезни лекарства отново и отново, а когато се върнах, лекарите просто вдигаха рамене. Най-накрая преодолях храносмилателните си проблеми благодарение на тази статия. Всеки, който има проблеми с храносмилането, трябва да прочете това!

Кървене възниква, ако по пътя на развиващата се язва се срещне кръвоносен съд и хранопроводът е заобиколен от няколко големи широки вени. Кървенето може да бъде много интензивно и бързо да доведе до смърт. Стриктурите са трайни белези от съединителната тъкан на мястото на хронично възпаление. Те променят формата на хранопровода, стесняват лумена му и значително затрудняват преглъщането дори на течности.

Хранопроводът на Барет е заболяване, при което лигавицата на хранопровода променя своя епител на стомашен или чревен. Това е предраково състояние.

Лечение на ГЕРБ

Както при всяко хронично заболяване, когато се открие ГЕРБ, е важно да коригирате начина си на живот. В противен случай няма да е възможно да се излекува рефлуксът с лекарства и интервалите от време между екзацербациите ще бъдат кратки.

• Избягвайте евентуално повишаване на вътрекоремното налягане - вдигане на тежести, стегнати колани, колани и корсети.
• Спете на висока табла.
• Избягвайте преяждането, особено вечер. Последното хранене трябва да бъде 3 часа преди лягане.
• След хранене не лягайте и не се навеждайте. Опитайте се да останете изправени и не се прегърбвайте. Кратките разходки от 30 минути са идеални.
• Спазвайте диета за ГЕРБ. Избягвайте мазни храни (пълномаслено мляко, сметана, свинско, патешко, агнешко). Избягвайте кофеинови и газирани напитки. Не пийте алкохол. Намалете количеството цитрусови плодове, домати, лук, чесън и пържени храни в менюто. Не прекалявайте с бобовите храни, бялото зеле и черния хляб - те увеличават образуването на газове.
• Обсъдете с Вашия лекар всички лекарства, които приемате редовно.
• Спри да пушиш.
• Контролирайте телесното си тегло.

В допълнение към тези мерки, лекарят ще ви каже как да лекувате болестта с лекарства. Те ще помогнат за установяване на преминаването на храната в стомашно-чревния тракт отгоре надолу, ще намалят съдържанието на солна киселина в стомашния сок и ще ускорят заздравяването на съществуващите дефекти. При неусложнени случаи обикновено не се налага хирургично лечение.

Лечение с народни средства

Като част от комплексната терапия се използва лечение с билки, което ускорява заздравяването на епителните дефекти и намалява киселинността на стомашния сок.

Смесват се 6 с.л. сухи листа от живовляк, 1 с.л. цвят от лайка и 4 с.л. билка жълт кантарион. Получената суха колекция се залива с 1 литър вряща вода и се оставя да къкри на слаб огън за четвърт час. Оставете бульона да се вари, охладете и прецедете. Използвайте 1 с.л. готово лекарство половин час преди хранене три пъти на ден.

1 с.л. изсушена билка жълтурчета се заливат с 500 мл вряла вода, затварят се добре, завиват се с кърпа и престояват поне половин час. Лечебната запарка се приема по 1/4 чаша сутрин и вечер.

Не се занимавайте със самодиагностика и самолечение! Без наблюдението на специалист традиционните методи могат да бъдат не само безполезни, но и опасни за здравето!

Съкращението ГЕРБ означава гастроезофагеална рефлуксна болест - тази патология има редица характерни симптоми, причини и методи на лечение, както официални, така и народни. Самото заболяване възниква в резултат на редовно повтарящо се освобождаване на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода. Симптомите на заболяването са особено изразени след хранене и физическа активност. За да се предотврати развитието на усложнения, е необходимо да се потвърди диагнозата ГЕРБ навреме и да се започне лечение.

Какво е ГЕРБ в гастроентерологията

Този термин се отнася до заболяване, при което съдържанието от дванадесетопръстника или стомаха се връща в долната част на хранопровода. Това може да бъде солна киселина, жлъчка, пепсин и компоненти на панкреатичен сок. В противен случай патологията се нарича просто рефлуксна болест. Масата, която се изхвърля обратно, се нарича рефлуксат. Може да има различна степен на киселинност в зависимост от това откъде идва отливката. ГЕРБ по отношение на честотата се сравнява с пептична язва и холелитиаза.

Причини за рефлукс

Ако този механизъм на отваряне/затваряне на сфинктерите е нарушен, стомашният сок и друго съдържание се изхвърлят обратно. Това се нарича рефлукс. В резултат на това лигавицата се уврежда, върху нея могат да се образуват ерозии и язви, а понякога дори вътрешно кървене. Причините за ГЕРБ са следните:

1. Яденето на храна в големи количества и прибързано. Това води до поглъщане на въздух, което води до повишаване на вътреабдоминалното налягане и обратен хладник на стомашното съдържимо.
2. Намален тонус на долния езофагеален сфинктер, по-бавно изпразване на стомаха. Тази патология може да бъде причинена от:

• токсичният ефект на никотина върху мускулния тонус при пушене;
• прием на калциеви антагонисти, спазмолитици, нитрати, аналгетици;
• пия алкохол;
• бременност.

1. Диафрагмална херния. Хиаталната херния се открива, когато натискът върху долната част на хранопровода в гръдния кош намалее. Среща се при половината от хората над 50 години.
2. Язва на дванадесетопръстника.
3. Злоупотреба с храни с много мазнини, мента, пържено, пикантно, газирани напитки, минерална вода. Те водят до повишено вътрекоремно налягане.

Рискови фактори

В допълнение към специфичните причини, поради които се развива гастроезофагеална рефлуксна болест на стомаха, има агресивни фактори, които увеличават риска от появата му. Допринасят за появата на това заболяване:

• професионална дейност, при която човек е принуден да бъде в наклонена позиция;
• преживяване на стрес;
• лош навик за пушене;
• бременност;
• наднормено телесно тегло;
• злоупотреба с алкохол, кафе, шоколад, плодови сокове, мазни храни;
• приемане на лекарства, които причиняват концентрацията на допамин в периферията.

Гастрорефлуксна болест - симптоми

Признаците на рефлуксната болест се делят на две големи групи – езофагеални и екстраезофагеални. В първия случай симптомите са свързани с функционирането на стомашно-чревния тракт. Характерните симптоми от страна на храносмилателната система се разделят на още две подгрупи. Клиничните (езофагеални) симптоми наподобяват нарушение на мотилитета на горния стомашно-чревен тракт:

• киселини - усещане за парене зад гръдната кост, усилващо се при навеждане, след обилно хранене, в легнало положение и при физическо усилие;
• кисело или горчиво оригване;
• гадене и повръщане;
• хълцане;
• регургитация на храна;
• усещане за тежест в стомаха след хранене;
• нарушение на гълтането;
• некоронарна болка в гърдите;
• лош дъх;
• повишено слюноотделяне по време на сън.

Езофагеалните прояви на рефлуксната болест включват развитието на синдроми на увреждане на структурата на хранопровода. Техният списък включва следното:

• хранопровод на Барет;
• рефлуксен езофагит;
• пептична стриктура и аденокарцином на хранопровода.

Екстраезофагеалните или екстраезофагеалните прояви са следствие от навлизането и дразненето на стомашното съдържимо в дихателните пътища, активирането на езофагокардиалните и ехобронхиалните рефлекси. В този случай гастроезофагеалната рефлуксна болест се проявява със следните симптоми:

1. Отоларингологични. Отоларингофарингеален синдром - развитие на ларингит, отит, фарингит, рефлексна апнея, ринит.
2. Прояви от белите дробове. Те представляват белодробен синдром с кашлица и задух, който се появява при хоризонтално положение. Това също включва
3. Коронарогенна болка. Те се усещат зад гръдната кост, подобно на симптомите по време на пристъпи на стенокардия, коронарна болест на сърцето (ИБС) и инфаркт на миокарда. На този фон се появява повишаване на сърдечната честота и аритмия.

Симптоми на ГЕРБ с езофагит

Рефлуксната болест и ГЕРБ с езофагит имат подобен механизъм на развитие, но при първото заболяване съдържанието на стомаха просто се изхвърля в хранопровода, а при второто, поради което лигавицата на последния се възпалява допълнително. Рефлуксът предизвиква редица реакции в своята област:

• язвени лезии на стените;
• възпалителен процес;
• стесняване на долната част на хранопровода;
• модификация на покриващия слой, който е в контакт с рефлуксата, във форма, необичайна за здраво състояние.

Езофагитът се открива след рефлуксна болест, когато рефлуксираното съдържание причинява увреждане на лигавицата на хранопровода. Възникналите възпалителни процеси се проявяват със следните симптоми:

• киселини в стомаха;
• кисело оригване;
• стомашни болки;
• гадене.

Гастроезофагеален рефлукс при деца

Развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест при кърмачета се счита за нормално. Анатомо-физиологичните особености предразполагат към регургитация, която е основната проява на патологията. Причината е непълно развит хранопровод, малък обем на стомаха и ниска киселинност на стомашния сок. Симптомът на регургитация изчезва сам до края на първата година от живота на бебето. Други признаци на заболяването при кърмачета:

• липса на апетит;
• повръщане на кръв;
• интензивно повръщане;
• бавно наддаване на тегло;
• безпокойство;
• кашлица;
• сълзливост.

Класификация на заболяването

Общата класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест го разделя на видове в зависимост от наличието или отсъствието на признаци на възпаление на хранопровода. Въз основа на това са описани три форми на тази патология:

1. Неерозивна рефлуксна болест. Наблюдава се по-често от други, в приблизително 70% от случаите на гастроезофагеален рефлукс. Патологията протича без проява на езофагит.
2. Ерозивно-язвен. Това е гастроезофагеална рефлуксна болест, усложнена от стриктури и язви.
3. Хранопровод на Барет. Заболяването представлява метаплазия на стратифициран плосък епител. Причината е езофагит.

Степен на промяна в хранопровода

Увреждането на рефлуксната болест на хранопровода може да бъде в различна степен. Ако вече е настъпило възпаление на лигавицата, тогава по отношение на обема на засегнатите тъкани може да бъде:

1. Линеен. В този случай се отбелязват отделни области на възпаление на хранопровода. Лезията не засяга повече от две гънки на дисталната лигавица.
2. Изцедете. Патологичният процес продължава да се разпространява, обхващайки по-голяма повърхност поради свързването на няколко огнища в непрекъснати възпалени области.
3. Циркуляр. Възпалението обхваща почти повърхността на хранопровода отвътре, приблизително 75%.
4. Стенотичен. Характеризира се с пълно увреждане на повърхността на лигавицата, което вече е придружено от развитие на пептична язва, кървене и стриктура.

Диагностика

За да направите правилна диагноза, трябва да посетите гастроентеролог. Освен това пациентът може да се нуждае от консултация с други специализирани специалисти, като отоларинголог, кардиолог, пулмолог и хирург. Срещата с последния лекар е необходима в случай на неефективност на лечението с лекарства, диафрагмална херния и други усложнения. Методите за диференциална диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест включват:

1. Тест, съдържащ инхибитор на протонната помпа. В началния етап диагнозата се поставя, като се вземат предвид типичните прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест, от които се оплаква пациентът. След това се предписва стандартната дозировка на протонната помпа - пантопразол, омепразол, езомепразол, рабепразол. Те се приемат в продължение на 2 седмици, което позволява да се диагностицира заболяването.
2. Ежедневно наблюдение на рН в храната. Необходими за определяне на броя на рефлуксите на ден и тяхната продължителност. Този метод се счита за основен, той определя връзката между типичните и атипичните симптоми и рефлукса на съдържанието в хранопровода. Ако в рамките на период от време, равен на 4,2% от целия период на запис, се достигне ниво на рН 4, тогава такъв рефлукс се счита за извън нормата.
3. Фиброгастроскопия. Предписва се на пациенти с езофагит, открива рак и предракови заболявания. Използва се в случай:

• неефективност на емпирично лечение с инхибитори на протонната помпа;
• дългосрочно лечение на заболяването;
• противоречива диагноза;
• нехранителни и други тревожни симптоми - стомашно-чревно кървене, болка при преглъщане, загуба на тегло.

1. Хромоендоскопия на хранопровода. Използва се при рецидивираща и продължителна рефлуксна болест. Целта е да се идентифицират зони на чревна метаплазия, т.е. предраково състояние, като се използва ендоскопско изследване и биопсия.
2. ЕКГ и ултразвук на сърцето. Откриване на аритмия и други проблеми на сърдечно-съдовата система. Храносмилателните заболявания се потвърждават чрез ултразвук на коремните органи.
3. Рентгеново изследване на хранопровода. Открива язви и стеснения на хранопровода, хиатална херния.
4. Общ кръвен анализ. Лекото увеличение на ESR е признак на възпалителен процес. При мъжете тя е над 10 mm/h, а при жените е над 15 mm/h. Ако нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки е намаляло, това показва дефицит на червени кръвни клетки, пренасящи кислород.
5. Тест за Helicobacter pylori. Ако анализът потвърди наличието на този микроорганизъм, тогава се предписва лъчева терапия.

Медикаментозно лечение на ГЕРБ

Лечението е насочено към бързо елиминиране на симптомите на заболяването, елиминиране на неговите рецидиви и усложнения. Съгласно общоприетата схема, терапията се провежда с антисекреторни лекарства, които включват инхибитори на протонната помпа и блокери на Н2-хистаминовите рецептори. Лечението включва използването на други лекарства:

• прокинетика при жлъчен рефлукс;
• антиациди за облекчаване на симптомите на заболяването;
• репаративни средства, необходими за възстановяване на вътрешния слой на хранопровода.

Блокери на Н2-хистаминовите рецептори

Функцията на тези лекарства е да намалят производството на солна киселина в стомаха. За да се предотвратят рецидиви, те могат да предпишат повторен курс. Не може да бъде:

1. фамотидин. Лекарството намалява активността на пепсина и намалява секрецията на солна киселина. Приемайте лекарството перорално 0,02 g два пъти дневно или 0,04 g преди лягане. След консумация могат да се появят нежелани реакции от страна на храносмилателната система, пикочно-половата система и сетивните органи.
2. Циметидин. Действа подобно на фамотидин. Терапевтичният режим се определя индивидуално. Средната доза е 200-400 mg. В резултат на приема му могат да се развият диспепсия, миалгия, панкреатит, гадене и редица други проблеми.
3. Низатидин. Потиска производството на солна киселина. Дозировката е 0,15 g 1-2 пъти дневно. След приложение може да се появи гадене и увреждане на чернодробната тъкан.

Инхибитори на протонната помпа

В резултат на приема на инхибитор на протонната помпа се блокира протонната помпа на клетките в лигавицата на стомаха и хранопровода. Резултатът е намаляване на секрецията на солна киселина. Таблицата описва тези лекарства по-подробно:

лекарства	Кой е предписан	Защо се предписва?
Езомепразол, Омепразол	За пациенти с бронхиална астма	Тези лекарства имат положителен ефект върху хода на респираторните заболявания
Пантопразол, Лансопразол, Рабепразол	За тези, които имат нужда от бързо и трайно намаляване на киселинността	Тези лекарства действат по-бързо от омепразол
Рабепразол, Пантопразол	Ако е необходимо, вземете лекарства, които намаляват активността на АР ензима	Не повлиявайте защитния ефект на лекарства, които намаляват концентрацията на ензима АР
Рабепразол	При пациенти с увредена чернодробна функция	Минималната доза от 10 mg намалява натоварването на чернодробните клетки
Пантопразол, Лансопразол	След 13 седмици от бременността	Омепразол, езомепразол и рабепразол са забранени по време на бременност и тези лекарства нямат токсичен ефект.

Прокинетика

Укрепване на тонуса и свиване на долния езофагеален сфинктер. Това помага за намаляване на случаите на рефлукс. Следните продукти имат тези свойства:

1. Домперидон. Той е антиеметик. Приемайте лекарството преди хранене. Дневна доза – 80 мг. След прием може да се появят стомашни неразположения и кожни обриви.
2. Метоклопрамид. Стимулира перисталтиката на хранопровода. Списъкът от странични ефекти е голям, те се отнасят до храносмилателната, кръвоносната, сърдечно-съдовата и нервната системи. Трябва да приемате 5-10 mg 3-4 пъти на ден.
3. Цизаприд. Лекарството стимулира мотилитета и тонуса на стомашно-чревния тракт и има слабително действие. Препоръчително е да приемате 5-20 mg от лекарството. След приемането му съществува риск от голям брой странични ефекти.

Антиациди

Тази категория лекарства неутрализира солната киселина на стомашния сок, намалявайки неговата киселинност. Те са симптоматични. Отмяната на лекарствата връща киселинността до предишните нива. Тази група включва следните средства:

1. Фосфалюгел. Има обгръщащо, абсорбиращо и антиацидно действие. Препоръчва се прием на 1-2 сашета 2-3 пъти дневно. Тази дозировка е за деца и възрастни над 6 години. Страничните ефекти са редки. Може да е запек.
2. Гавискон. Образува защитен слой върху лигавицата, който предотвратява развитието на рефлуксна болест. Деца над 12 години и възрастни се препоръчва да приемат по 2-4 таблетки след хранене и при необходимост преди лягане. Нежелана реакция може да бъде алергия.
3. Рени. Неутрализира ефекта на солна киселина в излишък. Дъвчете по 1-2 таблетки на ден. След приложение са възможни реакции на свръхчувствителност.

Лекарства за жлъчен рефлукс

В случай на рефлукс на жлъчката, на пациента се предписва домперидон от прокинетична категория или Ursofalk. Последното лекарство е хепатопротектор. Неговата функция е да разтваря жлъчните камъни и да намалява холестерола в кръвта. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се лекува с прием на 1 капсула Ursofalk за период от 10 дни до 6 месеца. Страничните ефекти след прием са диария, калцификация на камъни, уртикария.

В какви случаи е необходима операция?

Основната индикация за операция е неефективността на лечението с лекарства. Хирургическата интервенция се състои във възстановяване на необходимата бариера, която ще предотврати навлизането на съдържанието на стомаха в хранопровода. Други показания за операция:

• епителните клетки придобиват цилиндричен вид, което е хранопровода на Барет;
• наличието на язви на повърхностния слой на хранопровода;
• трета или четвърта степен на езофагит;
• стриктура, т.е. стесняване на хранопровода, където се отбелязва агресивният ефект на рефлукса.

Диета при ГЕРБ

Диетата е не по-малко важна при лечението на гастроезофагеален рефлукс. Препоръчва се да не се преяжда и да не се ляга веднага след хранене. Трябва да се избягват вдигане на тежести, запек и метеоризъм. Последното хранене трябва да бъде 4 часа преди лягане. Трябва да избягвате следните продукти:

• сокове;
• пикантни ястия;
• шоколад;
• цитрусови плодове;
• репички;
• кафе;
• алкохол;
• пържени;
• брашно

Вместо нездравословни храни, трябва да включите здравословни и питателни храни в диетата си. Списъкът му е както следва:

• мляко, сметана, нискомаслен кефир;
• ястия на пара от постна риба;
• супи от зеленчуков бульон;
• сладки плодове;
• алкални нискоминерализирани води;
• чай с мляко;
• агнешко, постно свинско, телешко;
• сушен пшеничен хляб;
• масло;
• зърнени култури - грис, ориз, елда.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест с традиционни методи

Рецептите на традиционната медицина могат да се използват и на фона на лечението с лекарства. Те ускоряват възстановяването, облекчават симптомите, облекчават състоянието на пациента. Следните средства са ефективни в този случай:

1. Отвара от ленено семе. Прави лигавицата на хранопровода по-стабилна. Вземете 2 с.л. суровини, смесете с 0,5 литра вряла вода, оставете за 8 часа. Вземете половин чаша до 4 пъти на ден преди всяко хранене. Продължителността на терапията е 5-6 седмици.
2. Масло от морски зърнастец или масло от шипка. Трябва да вземете 1 ч.л. три пъти на ден или цялата порция през нощта. Маслата проявяват противовъзпалително, заздравяващо, антибактериално и укрепващо действие.
3. Отвара от корен на бяла ружа. Действа успокояващо. Смелете суровините до 6 г. Разтворете ги в чаша топла вода, оставете да къкри на водна баня за 30 минути. Приемайте отварата охладена, 0,5 с.л. три пъти на ден.
4. Сок от корен от целина. Рецепцията се извършва на 3 супени лъжици. 3 пъти на ден. Лекарството облекчава симптомите на заболяването.

Предотвратяване

За да предотвратите развитието на болестта, трябва да следвате няколко прости правила. Лекарите са одобрили следните препоръки:

• изключете алкохола и цигарите;
• не оставайте в наведено положение за дълго време;
• не злоупотребявайте с пържени и пикантни храни;
• не вдигайте тежки предмети;
• носете дрехи, които не притискат областта на стомаха и долната част на хранопровода;
• следете теглото си;
• не яжте по-късно от 2 часа преди лягане.

Видео

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Причини за гастроезофагеална рефлуксна болест

Терминът " " (ГЕРБ) се появи наскоро и до известна степен замени предишните наименования "рефлуксен езофагит" и "рефлуксна болест". Въпреки че тези термини са синоними, новото наименование „гастроезофагеална рефлуксна болест“ е по-пълно, тъй като включва характерен симптомен комплекс, причинен от рефлукс на кисело стомашно съдържимо в хранопровода.

В случая има значение не само самият рефлукс, но и способността на хранопровода да се освободи и пречисти от такъв дразнител. Това явление се нарича езофагеален клирънс. Смята се, че при нормален клирънс на хранопровода единичните рефлукси не водят до гастроезофагеална (гастроезофагеална) рефлуксна болест. Ако клирънсът на хранопровода намалее, в отговор на периодичното приемане на кисело стомашно съдържимо, лигавицата му бързо се възпалява.

Намаляването на тонуса на долния аддукторен мускул на хранопровода също е от голямо значение, което се дължи на честото развитие на гастринова недостатъчност при това заболяване. Гастринът е важен хормон на стомаха, изпълнява обща трофична функция, регулира тонуса на затварящите мускули и стомашната секреция. Механизмът на образуване на зелен газ е нарушен при пептична язва и рефлуксният езофагит се развива, като правило, при много такива пациенти.

Сега се изяснява механизмът на гастроезофагеалната рефлуксна болест, като се отчита ролята на азотния оксид. Повечето клиницисти интерпретират гастроезофагеалната рефлуксна болест като различна степен на увреждане на лигавицата на дисталния хранопровод, придружено от характерни клинични симптоми и в резултат на постоянен патологичен рефлукс на стомашно дуоденално съдържимо в лумена на хранопровода.

Според съвременните концепции гастроезофагеалната рефлуксна болест се разглежда като следствие от нарушена подвижност на хранопровода и стомаха. От ключово значение за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест е намаляването на антирефлуксната бариера, намаляването на тонуса на долното затваряне на хранопровода и езофагеалния клирънс, увеличаването на епизодите (броя) на неговите релаксации и повишаването на вътрестомашното налягане , Допълнителни фактори, които създават условия за развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест, са агресивни компоненти на стомашното съдържимо (солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, панкреатични ензими трипсин и фосфолипаза) на фона на намалена устойчивост на езофагеалния епител.

Важни са гастропарезата, намаленото производство на слюнка (болест на Sjögren) и нарушената холинергична инервация на хранопровода.

Специална роля в развитието на гастроезофагеалната рефлуксна болест се отрежда на микроорганизмите Helicobacter pylori. Напитки, съдържащи кофеин (кафе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола), сокове (особено от цитрусови плодове), алкохол, мляко, домати, хрян, лук, чесън, черен пипер и други подправки повишават киселиннообразуващата функция на стомаха и намаляване на тонуса на долното затваряне на хранопровода.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест трябва да се разграничава от вторичния рефлуксен езофагит, който се наблюдава при пептична язва, хлъзгава хиатална херния след стомашна операция, склеродермия, рак на хранопровода и др.

Основните симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест са киселини и регургитация (оригване), те се появяват поне 2 пъти седмично в продължение на 4-8 седмици или повече. Пациентите се оплакват и от чувство на компресия в епигастралната област, което се появява 15-40 минути след хранене и се провокира от консумацията на храни, които стимулират синтеза на солна киселина в стомаха и жлъчка в черния дроб. Тези продукти включват:

• пържени храни,
• пикантни ястия,
• сокове,
• алкохол,
• сухи червени вина,
• газирани напитки като Coca-Cola, Pepsi-Cola, Fanta,
• кафе,
• шоколад,
• какао,
• репичка,
• масло в големи количества.

Често пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест се оплакват от болка зад гръдната кост, излъчваща се към врата, долната челюст, лявото рамо и ръката, под лявата лопатка. В последния случай трябва да се проведе диференциална диагноза с коронарна болест на сърцето (стенокардия). Болката в гърдите при гастроезофагеална рефлуксна болест е свързана с:

• консумация на храна, по-специално преяждане,
• ниско положение на главата по време на сън.

Обикновено спира след пиене на антиациди или алкални минерални води (Поляна Квасова, Поляна Купел, Лужанская).

Такива оплаквания обикновено се провокират от физическа активност, чести навеждания на тялото, препълване на стомаха с течности, мазни, сладки храни, алкохол и се засилват през нощта. Навлизането на съдържанието на хранопровода в лумена на бронхите може да доведе до бронхоспазъм, бронхоаспирация Синдром на Менделсон (за фатален случай е достатъчно 2-4 ml кисел стомашен сок да влезе в бронхиалното дърво).

Как да се лекува гастроезофагеална рефлуксна болест?

лекарства лечение на гастроезофагеална рефлуксна болестсе разделя на 2 фази: начална (начална) и вторична.

В първата фаза се предписва инхибитор на транзитната помпа (лампразол, пантопразол), чиято цел е излекуване на ерозивния езофагит и пълно преодоляване на клиничните прояви. Първоначалното лечение трябва да продължи 4 седмици. След това се преминава към доза, която поддържа ремисия за следващите 4 седмици. При ерозивен ГЕРБ продължителността на първоначалното лечение трябва да бъде 4-12 седмици, последвано от една от дългосрочните терапевтични схеми. Общоприетата стратегия за лечение с антисекреторни лекарства е първоначално предписване на двойни дози инхибитори на протонната помпа за 4-8 седмици, последвано от продължително лечение.

Втората фаза е продължително лечение, чиято цел е постигане на ремисия. Изпълнява се в 3 варианта:

1) продължителна ежедневна употреба на инхибитор на протонната помпа в дози против рецидив;

2) терапия „при поискване”: използване на инхибитор на протонната помпа в пълна доза в кратък 3-5-дневен курс при широко разпространени симптоми;

3) "уикенд" терапия: използване на инхибитор на протонната помпа в доза против рецидив.

Ако първоначалното лечение е неефективно, трябва да се извърши езофагоскопия и мониториране на pH в рамките на 2 седмици. Ако наблюдението показва нощен "пробив" на киселинността, тогава на пациента трябва да се предпише фамогидин или ренитидин в допълнение към двойна доза инхибитор на протонната помпа. Ако рефлуксът е жлъчен, тогава е показана урсодезоксихолева киселина (урсозан) или цитопротектор. За подобряване на устойчивостта на лигавицата на хранопровода се препоръчва отвара от ленено семе (1/3 чаша всяко), сукралфат (Venier), Maalox, фосфатен гел, Gelusil, Gestal, Pee-Khoo.

Най-ефективният е Maalox. На такива пациенти се предписват прокинетици - цизаприд или церукал (метоклопрамид), които повишават тонуса на затварянето на долния хранопровод, намаляват тежестта на гастроезофагеалния рефлукс и намаляват подкисляването на хранопровода.

Положителни резултати се получават от масла от морски зърнастец и шипка. Дозата се избира индивидуално - от 1 чаена лъжичка през нощта до 1 чаена лъжичка 3-4 пъти на ден.

Ендоскопско и хирургично лечение на ГЕРБ се препоръчва при пациенти в следните случаи:

• необходимостта от продължителна лекарствена терапия;
• недостатъчен ефект от лекарствената терапия;
• диафрагмална херния, голям обем на рефлукс;
• усложнения - кървене, стриктури, хранопровод на Барет, рак на хранопровода;
• лични желания на пациента.

Критерии за ефективност на лечението:

• заздравяване на ерозивни лезии на хранопровода,
• изчезване на киселини,
• подобряване качеството на живот.

Честотата на рецидивите през първата година след успешно завършване на лечението е 39-65% за ерозивния ГЕРБ.

С какви заболявания може да се свърже?

Естеството на гастроезофагеалната рефлуксна болест се обяснява с нарушена подвижност на хранопровода и стомаха; заболяването се развива на фона на намалена антирефлуксна бариера, намален тонус на долното затваряне на хранопровода и езофагеален клирънс.

Повишен риск от поява на симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест са нарушенията в производството на храносмилателни хормони (гастрин) и панкреатични ензими на фона на намаляване на резистентността на езофагеалния епител.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест у дома

Най-важното условие лечение на гастроезофагеална рефлуксна болесте промяна в начина на живот:

• отказване от пушене и пиене на алкохол,
• отслабване,
• избягване на хоризонтална позиция на тялото след хранене и по време на сън,
• отказ от носене на корсети, бинтове или нещо, което повишава интраабдоминалното налягане.

Важно е да промените режима и естеството на храненето:

• трябва да се избягва преяждането
• Избягвайте да ядете през нощта,
• Избягвайте да лежите след хранене
• Намалете до минимум богатите на мазнини храни във вашата диета:
  • мляко,
  • крем,
  • гъше месо
  • патица,
  • свинско,
  • агнешко,
  • кафе,
  • Кока Кола,
  • цитрусови плодове и сокове от тях,
  • домати,
  • чесън,
  • сухи червени вина.

Пациенти с продължителни киселини (10 или повече години), ерозивни форми на ГЕРБ и хранопровод на Барет подлежат на клинично наблюдение.

В случай на хранопровод на Barrett с нискостепенна дисплазия, инхибиторите на протонната помпа трябва да се предписват в двойна доза за най-малко 3 месеца, последвано от намаляване на дозата до стандартната доза. Ендоскопско наблюдение с биопсия трябва да се извършва ежегодно. При високостепенна дисплазия трябва да се направи повторно ендоскопско изследване с множество биопсии от променени участъци на лигавицата. За пациент със синдром на Barrett и високостепенна дисплазия се препоръчва ендоскопска мукозна резекция или хирургична езофаготомия.

Какви лекарства се използват за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест?

• - 20 mg 2 пъти на ден или 40 mg 1 път на ден през нощта, курсът на лечение е 4 седмици; поддържаща доза от 20 mg през нощта през следващите 4 седмици;
• - 20 mg 2 пъти дневно преди закуска и вечеря;
• - 150 mg 2 пъти дневно;
• - 500 mg 1-1,5 часа след хранене 4 пъти на ден;
• - 1-2 пакетчета 3-4 пъти на ден;
• - 10-20 mg 3-4 пъти на ден.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест с традиционни методи

• отвара от ленени семена - 1 ч.л. Сварете ленените семена в чаша вряща вода, оставете за 5 минути на слаб огън, оставете за още половин час, прецедете; вземете ⅓ чаша три пъти на ден преди хранене, топло;
• билкова колекция - комбинирайте 4 части билка от жълт кантарион, по 2 части цветя от невен, листа от живовляк, корени от женско биле, аир и по 1 част цветя от вратига и мента; 1 ч.ч залейте получената колекция с чаша вряла вода, прецедете след половин час и вземете ⅓ чаша три пъти на ден преди хранене, топло;
• масла от морски зърнастец и шипка - дозата се избира индивидуално от 1 чаена лъжичка през нощта до 1 чаена лъжичка 3-4 пъти на ден.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест по време на бременност

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болестпри бременни трябва да се провежда под наблюдението на специализиран специалист. Ако ГЕРБ се прояви по време на бременност, тогава има голяма вероятност заболяването да бъде временно и симптомите да изчезнат след раждането.

В началния стадий на ГЕРБ по време на бременност лекарят ще препоръча промени в начина на живот, след това билколечение и само при изключително неприятни симптоми е подходящо медикаментозно лечение. По принцип лечението на ГЕРБ при бременни жени е симптоматично, подобрявайки качеството на живот и благосъстоянието на бъдещата майка.

Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате гастроезофагеална рефлуксна болест?

При изследване на пациент с гастроезофагеална рефлуксна болест се откриват сухота в устата (ксеростомия), хипертрофирани гъбични папили на езика (резултат от стомашна хиперсекреция), положителен ляв или десен симптом на френикус и признаци на ларингит (дрезгав глас).

Диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест се потвърждава рентгеново - при наличие на обратен поток (рефлукс) на контрастното вещество от стомаха в хранопровода, резултатите от денонощния мониторинг на рН в хранопровода (при нормално рН на 5,5-7 pH при пациент с ГЕРБ за 5 минути - 1 час или повече - по-малко от 4).

Златният стандарт за диагностика на гастроезофагеалната рефлуксна болест обаче е ендоскопският метод. Класификация на лезиите на хранопровода според езофагоскопията:

• 0 степен - лигавицата на хранопровода е непокътната;
• I степен на тежест - отделни ерозии, които не се сливат помежду си и / или еритема на лигавицата на дисталния хранопровод;
• II степен на тежест - ерозии, които се сливат една с друга, но не се разпространяват в по-голямата част от лигавицата на долната трета на хранопровода;
• III степен на тежест - ерозивни лезии на долната трета на хранопровода, ерозии се сливат и се разпространяват по цялата повърхност на лигавицата на дисталния хранопровод;
• IV степен на тежест - ерозивни и язвени промени или усложнения (стриктура на хранопровода, кървене, метаплазия на лигавицата с образуване на ендоскопска картина на "тротоара" и образуване на хранопровода на Барет).

Диагностични критерии при съмнение за ГЕРБ:

• типични клинични симптоми: киселини и кисело оригване;
• тест с инхибитор на протонната помпа: ефективността на 5-7-дневен курс на използване на съвременни инхибитори на протонната помпа, като езомепразол (рабепразол, пантолразол);
• ендоскопско потвърждение на езофарит;
• положителни резултати 24-часово езофагеално рН мониториране (рН по-малко от 4, продължителност най-малко 5 последователни минути).

Допълнителни диагностични методи:

• общ кръвен тест и биохимичен кръвен тест;
• Тест за Helicobacter pylori (дихателен тест);
• биопсия - показана, ако по време на ендоскопия има съмнение за чревна метаплазия, при пациенти с улцерозни лезии на хранопровода и/или стенозата му, при съмнение за нерефлуксна етиология на езофагит).

Лечение на други заболявания, започващи с буквата - g

Лечение на синузит

Лечение на галакторея

Лечение на белодробен хамартом

Лечение на белодробна гангрена

Лечение на гастрит

Лечение на хемолитична левкопения

Лечение на хеморагичен инсулт

Лечение на хемороиди

Лечение на белодробен хемоторакс

Лечение на хемофилия

Лечение на хемохроматоза