Кървене от разширени вени на хранопровода - тежко усложнениередица заболявания на горните секции стомашно-чревния тракти черния дроб, свързано с появата на обилен кръвоизлив в лумена на органите. Това състояние се характеризира с бързо начало и отрицателен отговор на всякакъв вид лечение, различно от операция. Много е важно да се разберат общите прояви на това усложнение и принципите на неговото лечение, както на етапа на първа и спешна помощ, така и в болница.

Разширените вени са чести спътници на чернодробни заболявания и други заболявания на стомашно-чревния тракт.

Езофагоскопия: варици на хранопровода

причини

Кървенето от вените на хранопровода може да възникне в резултат на редица заболявания на храносмилателния тракт, вариращи от директно увреждане на хранопровода и завършващи с чернодробна патология. Увреждането на черния дроб в резултат на вирусно или токсично увреждане е най-честата причина за разширени вени на хранопровода.

Местните причини за развитието на това усложнение включват всякакви процеси с увреждане на лигавицата на хранопровода - рефлуксен езофагит, възпалителни състояниядруга причина, хранопровод на Барет, тумори, най-често аденокарцином или плоскоклетъчен карцином. В допълнение, кървенето може да се развие в резултат на травма на хранопровода от чуждо тяло, наранявания от изгаряне или поглъщане на други токсични вещества. Не забравяйте, че източникът на кървене може да бъде езофагеален дивертикул или удушаване на херниалния сак при диафрагмална херния. Особено място сред причините заемат лекарските грешки по време на диагностични процедури и хирургични операции.

Въпреки това, най-важното заболяване, водещо до кървене, е цирозата и други хронични чернодробни заболявания с развитие на портална кръвна стаза и езофагеални разширени вени. Тези състояния водят до разширяване на повърхностния венозен плексус в долната част на хранопровода. Тези венозни съдове се намират директно под лигавицата. Много лесно се нараняват и стават източник на силно кървенекоето е много трудно да се спре с традиционните методи.

Основни прояви

Кървенето от вените на хранопровода е по-рядко. Но при наличието на основно заболяване, засягащо хранопровода, стомаха или черния дроб, рискът от това страшно усложнение се увеличава няколко пъти. Хроничното кървене от малки дефекти в лигавицата, като правило, няма изразени симптоми и се проявява с анемичен синдром - повишена умора на пациента, бърза физическа и умствена умора, бледност на кожата и лигавиците, чести главоболия и световъртеж. Всички тези симптоми трябва да бъдат причина за предписване на клиничен кръвен тест, при който опитен лекар, въз основа на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, лесно ще идентифицира хроничната анемия и ще предпише допълнителен преглед.

Може да се причини хронична анемия продължително кървенеот ВРВП

Острото кървене най-често е обилно и се проявява различни симптоми, които могат да бъдат единични или множествени. Най-характерната проява е кърваво повръщане „пълна уста“. Кръвта е яркочервена, но няма съсиреци - това са характерни признаци на остро, масивно кървене, причинено от нараняване или остра язва в стената на органа. Ако кървенето е слабо, цветът на повърнатото прилича на кафе поради образуването на солна киселина хематин - хемоглобин, променен под въздействието на солна киселина.

Кървенето от варици на хранопровода (EVV) се отличава с тъмночервения цвят на кръвта и честото наличие на съсиреци. Важно е обаче да запомните, че в реална ситуация е невъзможно да се определи източникът на кървене само по естеството на кръвта.

Вторият най-често срещан симптом са промените в изпражненията. Характерна проява на кървене в стомашно-чревния тракт е мелена или промяна в свойствата на изпражненията. Става черен, полутечен и прилича на катран. Струва си да се отбележи, че този симптом не се появява веднага след началото на кървенето, но е характерен за късния стадий на кървене (няколко часа след началото), тъй като кръвта отнема време, за да премине през стомашно-чревния тракт до ректума.

Характерен симптом за остро кървене, свързано с разязвяване на разширени вени, е болката, локализирана в долната част гръден кошв ретростерналната област или в горната епигастрална част на корема. Рядко URVP може да бъде причина за хъркане по време на бременност.

Кървенето може да бъде придружено от болка

Основни диагностични методи

Развитието на това усложнение може да се подозира чрез подробен разпит на пациента или неговите близки за условията, при които е настъпило кървенето (вдигане на тежки предмети, приемане на съмнителни течности и др.), Както и наличието на съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт ( чернодробна цироза, хроничен хепатит, гастроезофагеална рефлуксна болест, пептична язвастомах).

Метод за скрининг за наличие на хронично кървене е общ и клиничен кръвен тест, който ви позволява да определите концентрацията на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки. За хронична загубакръв се характеризира с намаляване на тези параметри. Освен това, ако има трудности при диагностицирането, се използва изследване на изпражненията. окултна кръв, ако пациентът няма характерни промени в изпражненията от типа на мелена.

„Златният стандарт“ при поставяне на диагнозата е ендоскопското изследване на лумена на хранопровода. Този метод ви позволява визуално да оцените наличието на кървене в хранопровода, да идентифицирате неговия източник и да определите по-нататъшни тактики на лечение в зависимост от обема и естеството на лезията, както и интензивността на загубата на кръв.

Кървенето от разширени вени е спешно състояние, изискващо незабавна хоспитализация и професионална помощ. медицински грижи.

Лечение

Кървенето от разширени вени на хранопровода изисква спешна помощ, както на етапите на първи, така и на етапа на професионална медицинска помощ в болнична обстановка.

Принципи на първа помощ

Преди медицинска помоще насочена към намаляване на кръвозагубата и трябва да се предоставя от всяко лице у нас. Поради факта, че е невъзможно да се приложат турникети или просто да се компресира съдът в това състояние, оптималното решение на този етап от лечението е да се осигури на пациента физическа почивка в легнало положение, както и психологическа подкрепа.

Ако подозирате кървене от хранопровода, незабавно се обадете на линейка

Важно е да се обадите на линейка или, ако е възможно, бързо да транспортирате пациента до лечебно заведениеза оказване на високоспециализирана медицинска помощ

Лечение в болница

Основният метод за спешна медицинска помощ е използването на тръба на Blackmore, която е надуваема тръба, вкарана в хранопровода. Когато се надуе, тази сонда притиска разширените венозни съдове в стената на органа и спира кървенето. В същото време пациентът трябва да получи обилна инфузионна терапия различни решения(Disol, Trisol, изотоничен разтвор на натриев хлорид) за попълване на обема на циркулиращата кръв и предотвратяване на развитието на състояние на шок.

След компенсиране и нормализиране на състоянието се пристъпва към други лечебни методи при ниска ефективност на сондата. Основният метод на лечение в този случай е хирургическа интервенция, насочена към лигиране или лигиране на разширените вени на хранопровода, за образуване на анастомози между порталните съдове и други венозни системи на тялото. Последната стъпка ви позволява да разтоварите порталната система и да намалите притока на кръв към вените на хранопровода.

Никога не се самолекувайте подобни усложнения! Дори квалифицираната медицинска помощ не гарантира 100% възстановяване.

Разширените вени на хранопровода много често се усложняват от появата на кървене. В тази връзка пациентите с това заболяване трябва да се наблюдават и да се подлагат на редовни медицински прегледи, за да се определи рискът от кървене и да се изберат тактики за неговата профилактика и лечение.

Експерт: президент на Руското дружество на хирурзите, ръководител на катедрата по хирургични заболявания на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогова, академик на Руската академия на науките Игор ЗАТЕВАХИН.

В разработването на тези клинични препоръки участваха 23 специалисти от Москва, Санкт Петербург, Ростов на Дон и Екатеринбург, които имат богат клиничен опит в лечението на пациенти с портална хипертония. Между другото, затова изготвянето на NCR винаги е съпроводено със сериозна дискусия: дават се много гледни точки, базирани на опита на много лекари, а група експерти взема предвид всички мнения и избира най-доброто.

GRC за тази патология, както и за други заболявания, до голяма степен съвпадат с глобалните препоръки. Но предвид различните технически възможности за предоставяне на медицинска помощ в Европа и регионите на Русия, ние адаптираме глобалните подходи към нашите условия.

Имаше ли спешна нужда от създаване на национални клинични ръководства за лечение на гастроезофагеално кървене? Да, имаше. Не всички хирурзи са добре запознати с този проблем, но NCR дава на лекаря знания, посочва маршрута и последователността от действия: откъде да започне, какво да види, какво да прави по-нататък. Разбира се, наличието на NCR не изключва творчеството и търсенето в работата на хирурга, тъй като същото заболяване засяга различни хоратече по различен начин. В случай на нетипичен ход на заболяването, лекарят може да променя действията си, но националните клинични препоръки му помагат да разбере основните очертания на тактиката на лечение. Това е първата причина, поради която те трябваше да бъдат разработени.

Втората причина е необходимостта от правна защита на хирурга. Националните клинични препоръки се одобряват от Министерството на здравеопазването на Русия и по този начин се превръщат в „сертификат за безопасност“ на лекаря. В случай на съдебен процес е много по-лесно да се докаже липсата на лекарска грешка, когато хирургът действа в рамките на NCR.

За съжаление в нашата страна има много малко болници, които активно и успешно извършват оперативно лечение на пациенти с портална хипертония. По принцип, ако искаме да получим добър резултат, е необходимо не да експериментираме, а да концентрираме тази група пациенти в определени клиники, тъй като еднократните операции не позволяват на хирурга да натрупа достатъчно опит. И това не е въпрос на статута на институцията; тя може да бъде федерална, регионална или общинска спешна болница, която има технически възможности и специалисти за предоставяне на спешна и планирана помощ на пациенти с портална хипертония.

Нуждата от този вид помощ е голяма и ще нараства, предвид прогресиращата заболеваемост от вирусни хепатити. Порталната хипертония е последният стадий на чернодробната цироза и кървенето е просто неизбежно. Нашата задача е да спрем кървенето и да извършим операция, която ще помогне за намаляване на порталното налягане. По този начин предотвратяваме повторно кървене и даваме шанс на пациента да оцелее до чернодробна трансплантация.

Минимално инвазивните операции имат огромни предимства в това отношение. При разработването на национални клинични насоки ние включихме техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране. Засега той е включен в NKR като алтернатива на отворената интервенция, тъй като обективно малко руски хирурзи го познават днес. Но с течение на времето ендоскопските операции за портална хипертония трябва да станат приоритет в хирургическата практика. Първо, те дават по-малко усложнения, и второ, от гледна точка на последваща чернодробна трансплантация е за предпочитане ендоскопският байпас, тъй като извършването на втора отворена операция на коремната кухина след първата отворена хирургия- вече лошо. И тези пациенти имат само един шанс да оцелеят - чернодробна трансплантация, тъй като говорим за прогресиращо заболяване.

Техниката на трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт е перкутанен, минимално инвазивен метод за създаване на портокавални анастомози за декомпресия на порталната венозна система при тежки пациенти (пациенти с чернодробна цироза клас B и C по Child), за които традиционното хирургично лечение е непоносимо или свързано с висок риск от лечение.интра- и постоперативна смъртност. Така хирургът има възможност да прави ендоваскуларно всичко, което е правено преди и се прави и днес в много клиники в страната с много сложни анастомози при отворени операции.

При прилагане на данни от GCR съветвам лекарите да обърнат внимание преди всичко на алгоритъма за предоставяне на спешна медицинска помощ за спиране на гастроезофагеалното кървене. Този алгоритъм е ясно очертан и трябва да се спазва. Първата стъпка е да инсталирате сондата Blackmore и е много важно да направите това правилно. След това се извършва ендоскопско лигиране на варици на хранопровода. И последният етап, ако е посочен, е операция, която ви позволява да намалите налягането в порталната система. Изборът на хирургична тактика за предотвратяване на повторно кървене при пациент с портална хипертония зависи от възможностите на лечебното заведение.

Всички клинични препоръки трябва и ще бъдат преразгледани с времето. Мисля, че веднъж на 2 години. Защо? Защото научното търсене и клиничното усъвършенстване на подходите за лечение на всяка болест не може да бъде спряно, което означава, че в хирургията ще се появят нови технологии и модификации на вече известни подходи.

РУСКАТА ОБЩЕСТВО НА ХИРУРЗИТЕ

Към днешна дата е натрупан значителен опит в управлението и лечението на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, който служи като основа за представените препоръки. Кървенето от разширени вени на хранопровода е последната връзка в последователността от усложнения на чернодробната цироза, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокиране на притока на кръв през нейната тъкан, развитие на синдром на портална хипертония, последвано от изхвърляне на кръв чрез съпътстващото кръвообращение, вкл. прогресивно разширяване на вените на хранопровода, последвано от тяхното разкъсване.

Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване на развитието на последователни етапи на портална хипертония и към намиране на терапевтични и хирургични методи, които могат радикално да намалят налягането в системата на порталната вена и по този начин да предотвратят риска от кървене от варици на хранопровода. Друг подход за предотвратяване на гастроезофагеално кървене от портален произход е използването на локална ендоскопска терапия, насочена към премахване на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.

Група автори анализираха местни и чуждестранни произведения, за да разработят унифицирани подходи за лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб. Препоръките подчертават нерешените проблеми и бъдещите възможности, предлагани от новите изследователски данни.

Понастоящем животозастрашаващият характер на това усложнение на чернодробната цироза е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана цироза и при 60% с декомпенсирана цироза по време на диагнозата. Честотата на кървене от варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза е средно 4% годишно. Рискът нараства до 15% при пациенти със средни до големи вени.

Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година повторно кървене се наблюдава при 28% от пациентите със степен А (по Child-Pugh), при 48% - с B, а при 68% - с C.

Въпреки постиженията от последните десетилетия, кървенето от варици на хранопровода и стомаха е свързано със смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.

Препоръките за диагностика и лечение на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха служат като ръководство за практикуващите лекари, които се грижат и лекуват такива пациенти в болници различни нива. Тези препоръки подлежат на редовно преразглеждане в съответствие с новите научни изследвания в тази област.

Маса 1. Нива на доказателства за цитирани научни твърдения

	Изследване на терапии	Изследване на диагностични методи
	Систематичен преглед на хомогенни рандомизирани клинични изпитвания (RCT)	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания 1 ниво
	Единичен RCT (тесен индекс на доверие)	Кохортно проучване за валидиране на качествен златен стандарт
	Всичко или нищо Учене	Специфичността или чувствителността е толкова висока, че положителен или отрицателен резултат позволява да се изключи/установи диагнозата
	Систематичен преглед на (хомогенни) кохортни проучвания	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания >ниво II
	Единично кохортно проучване (включително РКИ с ниско качество; т.е.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Проучвателно кохортно изследване със златен стандарт за качество
	Изследване на резултатите; проучвания на околната среда
	Систематичен преглед на хомогенни проучвания случай-контрола	Систематичен преглед на хомогенни изследвания на ниво IIIb и по-високо
	Единично проучване случай-контрола	Проучване с непоследователно набиране или без извършване на златен стандарт за всички субекти
	Серия от случаи (и кохортни проучвания или нискокачествени проучвания за контрол на случай)	Проучване случай-контрола или проучване с лошо качество или зависим златен стандарт
	Експертно мнение без внимателна критична оценка, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“	Експертно мнение без внимателна критична оценка или основано на физиология, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“

Тези препоръки съдържат следните раздели: въведение, етиология и патогенеза на порталната хипертония, диагностика на разширените вени на хранопровода и стомаха, лечение - медикаментозно, ендоскопско, ендоваскуларно, хирургично.

Етиология и патогенеза

Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който от гледна точка на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично повишаване на портакавалния градиент на налягане (разликата в налягането в порталната и долната вена кава). Порталната хипертония води до образуване на портосистемни колатерали, през които част от кръвния поток от порталната вена се шунтира в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на портакавалния градиент на налягането са 1-5 mmHg. Изкуство.

Клинично значима портална хипертония е показана в случай на установено увеличение на диаметъра на порталната (повече от 14 mm) и слезката (повече от 7-8 mm) вени според ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, а също и когато градиентът на портакавалното налягане надвишава праговата стойност от 10 mm Hg. Изкуство. Стойността на градиента на портакавалното налягане е в диапазона 5-9 mmHg. Изкуство. съответства на предклиничния стадий на портална хипертония.

Етиология и класификация

Порталната хипертония може да се развие при различни патологични процеси, придружени от нарушен кръвен поток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, формата на портална хипертония може да бъде класифицирана като субхепатална(с участието на слезката, мезентериалната или порталната вена), интрахепатална(чернодробно заболяване) и супрахепатална(заболявания, водещи до нарушаване на венозния отток от черния дроб).

Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, честа причина е увреждането на малките клонове на порталните вени поради шистозомиаза. Портална хипертония без цироза (поради излагане на други патогенетични фактори)представлява 10 до 20% от всички случаи на развитие на този синдром.

Най-честата причина субхепаталнапорталната хипертония е тромбоза на порталната вена (PVT).При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза са причинени от тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативен синдром) . Сред другите фактори, сепсис, панкреатит, коремна травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на PVT. В приблизително 30% от случаите не е възможно да се установи точният механизъм на тромбоза („идиопатична” PVT).

Рядко се диагностицира остра PVT. Характеризира се със следните клинични признаци: коремна болка, треска, диария и чревна непроходимост при чревна съдова тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава с образни методи (ултразвук на коремна кухина с доплерова сонография, КТ ангиография). Хроничната PVT се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават „шунт“, заобикаляйки препятствието на кръвния поток. При пациенти с хронична PVT често първият признак на портална хипертония е епизод на варикозно кървене.

Най-честата причина супрахепаталнаПорталната хипертония е болест на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробната вена). Обструкция може да възникне в главните чернодробни вени или в самата долна празна вена (синдром на Budd-Chiari). Редица тромбофилни нарушения често се идентифицират като допълнителни фактори на патогенезата като част от миелопролиферативно заболяване. Сред другите усложнения на PVT е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и добавяне на чернодробна недостатъчност на фона на кървене от стомашно-чревния тракт. Терапията се провежда с антикоагуланти за предотвратяване на рецидиви и прогресия на тромбозата. Съдова портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) се препоръчва при пациенти, чието състояние не се подобрява с лекарствена терапия. Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.

ИнтрахепаталнаПричините за портална хипертония се класифицират според резултатите от определянето на налягането, получено по време на катетеризация на чернодробната вена. Тази класификация включва:

(а) пресинусоидален PG: нормална стойност на клин и свободно венозно налягане в черния дроб (PVDP и SVDP);

б) синусоидален PG: повишен PVDP и нормален SVDP;

(° С) постсинусоидален PG: увеличени PVDP и SVDP.

Всички етиологични фактори на хронични чернодробни заболявания, водещи до развитие на чернодробна цироза, с изключение на хроничния холестатичен синдром, причиняват синусоидален PG.

3. Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха и форми на портална хипертония

В момента EGDS е „златен стандарт“ както при диагностицирането на разширени вени на хранопровода и стомаха, така и при избора на тактика на лечение. Ендоскопското изследване позволява да се определи не само наличието, но и локализацията на разширените вени, да се оцени степента на тяхното разширение, състоянието на венозната стена, лигавицата на хранопровода и стомаха, да се идентифицират съпътстващи патологии, както и като стигмати на заплахата от кървене.

В нашата страна най-широко използваната класификация на разширените вени според тежестта:

I степен - диаметър на вената 2-3 mm

II степен - диаметър на вената 3-5 mm

Степен III - диаметър на вената >5 mm

Въз основа на локализацията се разграничават: изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната третина на хранопровода или общи разширени вени) и разширени вени на стомаха. При разширени вени се разграничават 4 вида вени: Тип I - гастроезофагеални разширени вени, простиращи се до кардиалните и субкардиалните части на малката кривина на стомаха; Тип II - гастроезофагеални ERV от езофагокардиалния възел по голямата кривина към фундуса на стомаха; Тип III - изолирани разширени вени на стомаха без разширени вени на хранопровода - варикозна трансформация на вените на фундуса на стомаха; Тип IV - ектопични възли на тялото, антрума на стомаха, дванадесетопръстника (фиг. 1).

Ориз. 1. Класификация на стомашните варици по локализация.

Наличие и тежест на васкуло- и гастропатия.

Васкуло- и гастропатията е набор от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха при портална хипертония, свързани с ектазия и разширяване на съдовете на лигавичните и субмукозните слоеве без значителни възпалителни промени (фиг. 2).

Светло - малки зони от розово, заобиколени от бял контур.

Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола

Тежка - комбинация с точковидни кръвоизливи

Ориз. 2. Степени на гастропатия: I - лека, II - умерена, III - тежка.

Определяне на степента на дилатация на хранопровода:

Умерен

Изразено

Определяне на напрежението на разширени вени:

Вените колабират при вдишване на въздух (без напрежение) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е нисък

Вените не колабират при инсуфлация (те са напрегнати) - налягането в порталната система е високо - съответно има висок риск от кървене.

Определяне на съпътстваща патология

Прогностични критерии за появата на кървене от хранопровода и стомаха:

III степен на разширени вени;

Локализация на АРВ;

Степента на дилатация на хранопровода;

VRV напрежение - колапс на вените при вдишване на въздух;

Тежестта на васкулопатията за езофагеалните вени и тежестта на гастропатията за стомашните варици;

Портокавален градиент >12 mm Hg. Изкуство.;

Тежестта на функционалното състояние на черния дроб (чернодробна цироза клас С по Child;

Тромбоза на порталната вена при пациенти с чернодробна цироза.

При избора на тактика на лечение при пациенти с цироза е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За оценка на тежестта на състоянието на пациенти с цироза се използва класификацията на Child-Pugh (Таблица 3).

Таблица 3. Прогностична скала на Child-Pugh (класификация на хепатоцелуларната функция при цироза)

При функционални класове на CP "A" и "B" се счита за възможна хирургическа интервенция; при декомпенсиран CP (клас "C") рискът от операция е изключително висок и ако възникне кървене от хранопровода и стомаха, трябва да се даде предпочитание към консервативни или „минимално инвазивни” методи на лечение.

Индексната скала MELD (Model of End Stage Liver Diseases), първоначално използвана в трансплантологията за определяне на приоритета на чернодробната трансплантация, се използва като втори параметър за определяне на функционалното състояние на черния дроб. Този показател се изчислява въз основа на нивото на билирубина, серумния креатинин, както и нивото на INR по следната формула:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Клинично значение на скалата MELD (Таблица 4)

Таблица 4. Изчисляване на смъртността от хепатоцелуларна недостатъчност в рамките на 3 месеца според MELD:

За да се определи формата на портална хипертония, е необходимо да се извърши ултразвук на коремните органи с ултразвук на порталния кръвен поток (Таблица 5).

Таблица 5. Нормални портални хемодинамични параметри.

В съмнителни случаи може да се направи ангиография и CT ангиография.

4. Лечение

Основните причини за езофагогастрално кървене при портална хипертония са:

1. Хипертонична кризав порталната система (увеличен порто-системен градиент повече от 12 mmHg);

2. Трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркулация и ефектите на киселинно-пептичния фактор;

3. Нарушения на коагулационната система.

Все още няма консенсус кой от тези фактори е основният.

Ориз. 3. Патогенеза на езофагеално-стомашно кървене при ПГ

Основни цели на лечението:

Спрете кървенето

Компенсация за загуба на кръв

Лечение на коагулопатия

Предотвратяване на повтарящо се кървене

Предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, причинени от кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).

Попълване на кръвния обем чрез внимателно прилагане на прясно замразена плазма (FFP) (1B; A),

Преливане на червени кръвни клетки за поддържане на Hb 80 g/l (Ib; A), Използване на антибиотична терапия за предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (Ia; A),

Профилактика на чернодробна енцефалопатия (V; D)

Ендоскопията се извършва веднага след постъпване в болницата (V; D),

Балонната тампонада трябва да се използва само в случаи на масивно кървене като временна мярка (IIb; B),

Ако се подозира кървене от разширени вени, вазоактивните лекарства трябва да бъдат предписани възможно най-рано (1a; A),

Ендоскопското лигиране (EL) е препоръчителният метод за хемостаза; ако това не е възможно, може да се използва ендоскопска склеротерапия (ES) (1b; A),

При кървене от стомашни варици се използва тъканен адхезив (N-бутил-цианоакрилат) (5; D).

Алгоритъмът за лечение на остро варикозно кървене е представен на фиг. 4.

4.1. Лекарства:

В съответствие с механизма за намаляване на порталното налягане, всички лекарства могат да бъдат разделени на 2 основни групи:

Венозни вазодилататори:

Нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид 5-мононитрат)

Натриев нитропрусид (нанипрус)

Нитратите рядко се използват като монотерапия и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози.

Дозировка: 1% - 1,0 разтвор на нитроглицерин (1 ампула перлинганит или нанипрус) на 400 ml разтвор на Рингер или физиологичен разтвор интравенозно (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика (ниво на систолното кръвно налягане над 100 mm Hg) и след корекция на хиповолемията.

Вазоконстриктори:

Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) е селективно вазоконстрикция на вътрешните органи, свързано с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Порталното налягане намалява с 20-25%. Octreotide първоначално се прилага като болус в доза 50-100 mcg, след което се преминава към продължителна интравенозна инфузия в доза 25-50 mcg/час за 5-7 дни.

Вазопресин, глипресин, терлипресин (Remestip) - намаляват артериалния приток в порталната система, намалявайки порталното налягане с 30-40%.

Фади Бдаир и др. - 2010 г публикува в Cochrane Library мета-анализ на ефективността на terlipressin при лечението на кървене от варици на хранопровода. Систематичният преглед включва 20 клинични проучвания с 1609 пациенти. Въз основа на получените резултати авторите заключават, че от всички вазоактивни лекарства terlipressin е лекарството на избор за лечение на остро кървене, тъй като употребата му води до 34% намаляване на риска от смърт.

Терлипресин:

1. Намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути.

2. Повишава кръвното налягане с 15-20% и намалява честотата на Ps с 15%.

3. Броят на кръвопреливанията намалява

4. Спиране на кървенето при пациенти с цироза за 12 часа - 70% (плацебо 30%).

6. Ако е невъзможно незабавно да се привлекат квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява оцеляването.

7. При кървене с неясен произход

8. За профилактика и лечение на хепаторенален синдром

9. Terlipressin се използва първоначално като болус инжекция в доза 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни по показания) (12, 20, 21, 24, 26).

всичко терапевтични лекарства, използвани при кървене поради портална хипертония, са изброени в таблица 6.

Таблица 6: Лекарства, използвани за намаляване на порталното налягане при цироза и техните дози

лекарствен продукт	Начин на приложение		Продължителност на приложението
Вазопресин (VP) + нитроглицерин (NP)	ВП: в.в. инфузия NG: подкожно	VP: 0,4 uU/мин
Терлипресин	c.c. болус инжекция	2 mg/4 часа за 24-48 часа, след това 1 mg/4 часа	2-5 дни (остро кървене)
соматостатин		250 mcg, след това 250-500 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Остеротид	c.c. болус инжекция, след това i.v. инфузия	50 mcg, след това 50 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Вапреотид	c.c. болус инжекция, след това i.v. инфузия	50 mcg, след това 50 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Пропранолол (неселективен BB)	Устно	20 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 320 mg/ден)
Надолол (неселективен BB)	Устно	40 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 160 mg/ден)	Постоянно (първична и вторична профилактика)
Карведилол (неселективни ББ с алфа-блокерно действие)	Устно	6,25 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 50 mg/ден)	Постоянно (първична и вторична профилактика)
Изосорбид мононитрат	Устно	10-20 mg два пъти дневно; увеличете до 20-40 два пъти дневно според поносимостта	Постоянно, само в комбинация с ББ (първична и вторична профилактика)

Комплексът от лекарствена терапия за портално кървене при пациенти с чернодробна цироза трябва да включва хепатопротектори адеметионин (Heptral).

Приложение на обтураторната сонда Sengstaken-Blackmore

След поставяне на диагнозата „кървене от хранопровода или стомаха” и отстраняване на ендоскопа, незабавно се поставя обтураторна сонда Sengstaken-Blackmore и маншетите се надуват, като по този начин се постига надеждна хемостаза (фиг. 5).

Ориз. 5. Схема на местоположението на сондата.

Трябва да се помни, че въвеждането на сонда и задържането й в назофаринкса в продължение на много часове е трудна процедура за понасяне от пациентите, така че премедикацията (1,0 ml 2% разтвор на промедол) е предпоставка преди нейното въвеждане.

Обтураторната сонда се вкарва през носния проход, като стомашният балон се вкарва дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ушната мида до епигастриума, което служи като ориентир за правилното разположение на обтураторната сонда в хранопровода и стомаха. След това, използвайки градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в последния се инжектира въздух в количество от 150 cm 3 (не вода!) и катетърът се затваря със скоба. Сондата се издърпва до усещане на еластично съпротивление, което води до притискане на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към горната устна с лепкава лепенка.

Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията на кръвта продължава, в противен случай е достатъчно надуване само на стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm 3, впоследствие - 10-15 cm 3 на интервали от 3-5 минути. Спазването на тези условия е необходимо, за да може медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от надут балон. Общото количество инжектиран въздух в езофагеалния балон обикновено се регулира на 80-100 cm 3, в зависимост от тежестта на дилатацията на хранопровода и толерантността на пациента към натиска на балона върху медиастинума.

След поставяне на сондата стомашното съдържимо се аспирира и стомахът се изплаква със студена вода.

Кървенето се контролира чрез динамично проследяване на стомашното съдържимо, изтичащо през сондата след обстоен стомашен лаваж.

За да се избегнат рани от залежаване по лигавицата на хранопровода, след 4 часа езофагеалният балон се издухва и ако в този момент не се появи примес на кръв в стомашното съдържимо, тогава езофагеалният маншет се оставя изпуснат. Стомашният маншет се разтваря по-късно, след 1,5-2 часа. При пациенти със задоволителна чернодробна функция сондата трябва да остане в стомаха още 12 часа за проследяване на стомашното съдържимо и след това да се отстрани. След отстраняване на обтураторната сонда е необходимо незабавно да се обмисли извършването на една от възможностите за ендоскопска хемостаза. В случай на повтарящо се кървене обтураторната сонда трябва да се въведе отново, балоните да се надуят и на пациента с цироза (група А и В) или HSV да се предложи операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите за консервативна терапия трябва да се считат за изчерпани .

4.3. Използването на ендоскопска хемостаза при кървене от хранопровода и стомаха:

лигиране;

склеротерапия;

Лепилни състави;

Стентиране на хранопровода;

4.3.1. Ендоскопско лигиране на варици на хранопровода

За извършване на ендоскопско лигиране на варици на хранопровода се използва апаратът Z.A. Saeed с комплект от 6-10 латексови ринга. (Фигура 6)

Ориз. 6. Многозареден ендоскопски лигатор от Wilson-Cook.

Показания и характеристики на ендоскопското лигиране:

Предотвратяване на първия епизод на кървене (първична профилактика)

Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи (вторична профилактика) от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония, когато хирургичното лечение е невъзможно;

При наличие на разширени вени на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопска склероза на вените на кардията на стомаха

Невъзможността за лигиране на вените на фундуса на стомаха;

Опасността от ендоскопско лигиране при обилно кървене;

Трудности при извършване на ендоскопско лигиране след ендоскопска склеротерапия на варици;

Невъзможност за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър.

Диференциран подход към лигирането на VRV на хранопровода и стомаха.

Интервенцията се извършва в хирургичен стационар.

Лигирането се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% - 1,0 ml; метацин - 1,0 ml - подкожно, Relanium - 2,0 ml - мускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

През фарингеалния пръстен се прекарва ендоскоп с накрайник. Трябва да се подчертае, че преди сеанса на лигиране трябва да се направи диагностична ендоскопия, тъй като пластмасовият цилиндър, поставен в дисталния край на ендоскопа, нарушава видимостта и я прави „тунелна“.

След задържане на ендоскопа с дюзата започва лигирането, започвайки от областта на езофагокардиалното съединение, точно над зъбната линия.

Пръстените се поставят в спирала, като се избягва прилагането на лигатурни пръстени в една равнина около обиколката, за да се предотврати дисфагия в непосредствени и дългосрочни периоди.

Избраният варикозен възел се засмуква в цилиндъра с аспиратор поне до половината му височина. След това пръстенът се изпуска. Веднага става ясно, че лигираният възел е посинял. След това е необходимо да възобновите подаването на въздух и леко да отстраните ендоскопа: тези манипулации ви позволяват да премахнете лигирания възел от цилиндъра. По време на сеанс, в зависимост от тежестта на разширените вени, се прилагат от 6 до 10 лигатури (Фигура 7).

Ориз. 7. Ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода с латексови пръстени (диаграма).

Лигирането на разширени вени по време на продължаващо или установено кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това останалите VRVs се лигират.

Първият ден след ЕЛ се предписва само пиене студена вода. От втория ден - хранене на 1-ва маса, като се избягват големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или на пюре. За болка предписваме Алмагел А, който съдържа анестезин. При силна болка в гърдите се предписват болкоуспокояващи. Болков синдромобикновено спира до 3-тия ден.

След ЕЛ, от 3-ия до 7-ия ден, лигираните възли некротират, намаляват по размер и са плътно покрити с фибрин. До 7-8 дни започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвите заздравяват за 14-21 дни, оставяйки звездовидни белези, без стеноза на лумена на хранопровода. До края на 2-ия месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег, а мускулният слой остава непокътнат.

При липса на усложнения един месец след лигирането се извършва контролна ендоскопия. Допълнителни сесии за лигиране се предписват, ако първата сесия е недостатъчна, както и поради появата на нови стволове на разширени вени с течение на времето.

Ендоскопско лигиране на стомашни варици

За извършване на ендоскопско лигиране на стомашни варици от тип I и II се използва лигиращо устройство HX-21 L-1 от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен играе найлонова примка с диаметър 11 и 13 mm, което съответства на размера на дисталната капачка.

Лигаторът се състои от работна част с блок за управление и пластмасова тръба за насочване на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта е включена прозрачна дистална капачка, която да съответства на конкретния модел гастроскоп. Работната част е метална връв и самата пръчка с кука.

След подготовка на устройството и поставяне на прозрачна капачка на дисталния край на ендоскопа, тръбата се вкарва в канала на ендоскопа, след което работната част на инструмента се прокарва през нея с предварително поставена на куката примка. Когато примката се появи в зрителното поле, тя се поставя във вдлъбнатина на вътрешната повърхност на дисталния ръб на капачката.

Интервенцията се извършва на гладно, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% -1,0; метацин - 1,0 подкожно, реланиум - 2,0 интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

Ендоскопът с дюза преминава през фарингеалния пръстен, след което започва лигирането. Разширената вена се изтегля в капачката с помощта на аспиратор. Примката се затяга до упор, след което плътно фиксираната лигатура се отстранява. (Фигура 8)

За да приложите следващия цикъл, извадете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки. ДА СЕ положителни страниПри тази техника ние приписваме факта, че найлоновата бримка остава върху лигираната стомашна вена в продължение на 7-14 дни, за разлика от латексната лигатура на WilsonCook, която се лизира под въздействието на стомашен сок и перисталтика.

Ориз. 8. Техника на ендоскопско лигиране с бримки Olimpus.

Комбинирано лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха

Ако е необходимо да се лигират тип I и II езофагогастрални варици при пациенти с ПГ, се използва следната техника.

Първо се поставят найлонови бримки върху стомашните варици, след това ендоскопът се отстранява, зарежда се с устройство тип WilsonCook и след това езофагокардиалната зона и хранопроводът се лигират с латексови пръстени. Този метод ви позволява да превържете до 14-15 разширени възли на стомаха и хранопровода в една сесия.

Опитът от използването на EL при пациенти с портална хипертония убеди в необходимостта пациентът да остане в болницата след тази интервенция в продължение на 10 дни, а чуждестранните пациенти трябва да преминат контролна ендоскопия преди изписване. На пациентите се дават инструкции за естеството на храната, забранява се повдигането на тежести, предписват се обвиващи и антисекреторни лекарства. Препоръчително е да се спазват тези режимни ограничения в продължение на 3 седмици.

Усложнения при ендоскопско лигиране.

Реакция към латекс;

Хипертермия;

Аспирация на стомашно съдържимо.

Болка в гърдите;

Преходна дисфагия (1-3 дни);

Язви на лигавицата и рецидиви на стомашно-чревния тракт;

Перфорация на хранопровода;

Стриктура на хранопровода;

Образуване на разширени вени във фундуса на стомаха.

Невъзможност за аспириране на варици с диаметър по-голям от 15 mm.

Ориз. 9. Алгоритъм на мерките за лечение на ранно рецидивиращо кървене след ЕЛ

Ендоскопска склероза на езофагеален хранопровод

Методът за ендоскопска склероза (ES) на вените на хранопровода е предложен през 1939 г. от C.Crafoord, P.Frenckner. Заличаването на разширените вени се случва след въвеждането на склерозант в лумена на вената чрез ендоскоп с помощта на дълга игла. Наред с интравазалния метод на склеротерапия съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант близо до вена, което води до компресия на разширените вени, първоначално поради оток, а след това поради образуването на съединителна тъкан.

За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецилсулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция (може да се използва и 3% разтвор на етоксисклерол и други лекарства). След въвеждането на склерозанта е необходимо да се компресира вената в местата на пункция, което осигурява образуването на тромб в резултат на оток на съдовия ендотел. В една сесия се тромбират не повече от 2 ствола на разширени вени, за да се избегне повишен застой в RVV на стомаха.

Основната цел на паравазалната склеротерапия е да създаде оток на субмукозния слой, което позволява да се компресира варикозно-деформираната вена, като по този начин се спре кървенето, а след това на 5-7-ия ден, чрез активиране на склеротичния процес в субмукозния слой, да се осигури създаване на скелет на белег.

Ориз. 11. Схема на ендоскопска склеротерапия на хранопровода и стомаха. А - паравазално, Б - интравазално.

Процедурата се извършва под локална анестезия 1% разтвор на лидокаин с премедикация 1 ml 2% разтвор на промедол, 2 ml реланиум. Предварително лигавицата на хранопровода и стомаха се напоява с 96% алкохол в количество от 10-12 ml. Склеротерапията започва от областта на езофагокардиалната връзка и продължава в проксималната посока. От склерозиращите агенти, като правило, се използва ethoxysclerol (Германия), който съдържа 5-20 mg полидоканол в 1 ml етилов алкохол. Най-често етоксисклеролът се използва в концентрация от 0,5%. При всяка инжекция се прилагат не повече от 3-4 ml склерозант. Обикновено се правят 15 до 20 инжекции. В една сесия се консумират до 24-36 ml склерозант. Инжектираният с инжектор склерозант създава плътен оток от двете страни на варикозната вена, притискайки съда.

В края на сесията на склеротерапията разширените вени практически не се виждат в едематозната лигавица. Изтичането на кръв от местата на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.

Непосредственият период след склеротерапия обикновено не е придружен от болка. На пациента се разрешава да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата.

След 1-вия сеанс на склеротерапията процедурата се повтаря 5 дни по-късно, като се опитват да покрият областите на хранопровода с разширени вени, които са били извън зоната на действие на 1-вия сеанс на склеротерапията.

Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, през които се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на разширени вени и премахване на заплахата от кървене. Четвъртият сеанс на склеротерапия се предписва след 3 месеца.

Дълбокият цикатриксичен процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха при многократни ES сеанси предотвратява възможността от съществуващи венозни колатерали за тяхното развитие и варикозна трансформация.

Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или до постигане на положителен резултат. Това изисква средно 4-5 сесии склеротерапия годишно. Впоследствие динамичният контрол се извършва веднъж на всеки 6 месеца. При необходимост лечението се повтаря.

Провеждането на склеротерапия при продължаващо кървене има някои особености. Ако се открие кървяща вена, в зависимост от местоположението на източника, склерозантът се прилага от двете страни на кървящата вена. В този случай е необходимо да се приложи значително количество склерозант, преди да се постигне хемостаза.

За да се постигне ефектът, необходимото количество склерозант често надвишава 10-15 ml. Това обстоятелство изисква извършване на контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопската хемостаза, често по това време вече се е образувала зона на некроза на лигавичната област.

При липса на усложнения пациентите се подлагат на контролна ендоскопия и, ако е необходимо, повторна склеротерапия след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.

Ориз. 12. Алгоритъм на действията за развитие на усложнения след ендоскопска паравазална склеротерапия

4.3.3 Нанасяне на лепилни състави

В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианоакрилатни адхезивни състави. Използват се две тъканни лепила: N-бутил-2-цианоакрилат (хистоакрилат) и изобутил-2-цианоакрилат (букрилат).При попадане в кръвта цианоакрилатът бързо полимеризира (20 секунди), причинявайки облитерация на съда, като по този начин се постига хемостаза. Няколко седмици след инжектирането адхезивната запушалка се отхвърля в лумена на стомаха.

Времето за инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрила. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява широкото използване на този метод за лечение и профилактика на кървене от хранопровода и стомаха.

4.3.4. Ако ендоскопската хемостаза е неефективна и има източник на кървене в хранопровода, е възможно да се използва стент Danis (фиг. 13).

Ориз. 13. Поставяне на стент Danis в хранопровода

4.4 Ендоваскуларните методи за лечение на кървене от VRV на хранопровода и стомаха включват:

Трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)

Лошата поносимост на екстензивни травматични хирургични интервенции от пациенти с цироза на черния дроб послужи като основа за отказ от порто-кавален байпас в полза на техниката на трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха, описана през 1974 г. от A.Lunderquist, J.Vang .

Целта на тази интервенция е да се изолира порто-кавалния кръвен поток чрез емболизация на левия стомах и късите вени на стомаха с помощта на емболизиращи материали и метална намотка Gianturco, което намалява напрежението в разширените вени на стомаха и хранопровода и по този начин намалява рискът от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха (фиг. 14).

Ориз. 14. Ендоваскуларна емболизация на лява стомашна вена и къси стомашни вени.

Ендоваскуларната емболизация на RV на стомаха се използва за предотвратяване и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при повтарящи се кръвоизливи от стомашните вени. Извършването на тази манипулация е възможно само в клиники със скъпо оборудване за рентгенова ангиография. 6 месеца след първата процедура е необходимо да се повтори ендоваскуларната емболизация поради бърза реканализация на тромбирани вени и висок риск от повторно кървене. Този метод е приложим само при пациенти с цироза на черния дроб и отворена портална вена. Фатално усложнение на тази техника е продължаваща тромбоза на порталната вена и последващо неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ)

Въвеждането в практиката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), разработен от J. Rosch et al, предизвика голям интерес сред клиницистите. през 1969г. Общоприетото съкратено наименование на тази техника е TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS е минимално инвазивна хирургична операция, извършвана под флуороскопски контрол и включва серия от ендоваскуларни процедури в определена последователност - след пункция на югуларната вена с помощта на съдови стентове (голи метал или стент графтове) се образува интрахепатална анастомоза между големите чернодробни вени. и клоновете на порталната вена. В резултат на използването на TIPS се запазва хепатопеталният кръвоток и се постига ясна портална декомпресия. Успехът на процедурата до голяма степен зависи от квалификацията на опериращия хирург и съобразяването му с индивидуалните анатомични особености на пациента (фиг. 15).

Ориз. 15. Схема на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (СЪВЕТИ).

Показания заСЪВЕТИ:

1. Продължаващо кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, което не може да бъде спряно с медикаментозна терапия или ендоскопски методи.

2. Рецидивиращо кървене при пациенти, които са били подложени на ендоскопско лечение с/или без терапия с β-блокери и/или имат противопоказание за ендоскопска интервенция

За рецидив трябва да се счита повторната поява на мелена и/или хематемеза, дори при наличие на стабилни хемодинамични параметри и нива на хемоглобин и хематокрит най-малко 24 часа след първия епизод на остро кървене.

3. Асцит, резистентен на диуретична терапия

4. Чернодробен хидроторакс, резистентен на диуретична терапия и/или рецидив след плеврална пункция.

5. Масивно повтарящо се кървене от разширени вени на тънкото и дебелото черво.

Противопоказания заСЪВЕТИса:

1. MELD резултат > 20 точки или по време на TIPS за асцит, резистентен на диуретична терапия.

2. Броят на точките по скалата на Child-Turcotte-Pugh > 11 точки или общ билирубин над 60 µmol/l при извършване на TIPS за кървене от разширени вени.

3. Чернодробна енцефалопатия 3-4 степен, некоригируема с медикаменти.

4. Коронарна болест на сърцето или дилатативна кардиомиопатия, свързана с циркулаторна недостатъчност над степен 1.

5. Увреждания, чернодробни тумори, поликистоза на черния дроб, агонално състояние.

Относително противопоказание за TIPS може да се счита за хронична оклузия на порталната вена с развити колатерали. В някои случаи TIPS може да се извърши при неоклузивна природа на тромбозата.

В някои случаи TIPS може да се извърши с кавернозна трансформация на порталната вена, докато за извършване на процедурата се използва комбинация от перкутанни и ендоваскуларни подходи.

Намаляване на портосистемния градиент под 12 mm. rt. Изкуство. е достатъчна за спиране на продължаващото кървене. Въпреки това, в спешни ситуации е невъзможно да се ръководи от този критерий, тъй като наличието на интензивен асцит, лекарства, септични усложнения, освобождаване на цитокини и др., могат значително да повлияят на хемодинамичните параметри 20%.

Характеристики на техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно маневриране:

1.Перкутанна катетеризация на вътрешна югуларна вена

2. Катетеризация на чернодробна вена.

3. Чернодробна флебография, определяне на "налягане на заклинване" и порто-системен градиент. Налягането в порталната вена е пряко свързано с риска от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Измерването му е един от най-важните показатели за пациенти с портална хипертония.

4. Достъп до порталната вена. За улесняване на този етап от операцията е препоръчително да се използва ултразвуково насочване на пункционната игла и карбоксипортография (фиг. 16 и 17).

Фигура 16. Портография с използване на CO 2 (карбоксипортография)

рисуванедо 17. Трансюгуларна портография

5. Дилатация на интрахепаталния тракт. За предпочитане е да се използва дефлатор поради високата плътност на чернодробния паренхим.

6. Стентиране. Голи метални стентове или стент-графтове могат да се използват за TIPS (за предпочитане).

7. Портография. След стентиране се извършва портография за визуализиране на портосистемната анастомоза. В допълнение, портографията може да покаже наличието на усложнения като: стенописна тромбоза, усукване на стента. Контролната портография е най-информативна при използване на 3D моделиране. (фиг. 18)

Фигура 18. Функциониращ портосистемен шънт.

8. Допълнителен етап TIPS - емболизация на лява стомашна вена.

Основните ранни усложнения след поставяне на TIPS са стеноза и тромбоза на шънта, което води до рецидивиращо кървене. Това усложнение изисква повторна ендоваскуларна интервенция.

От късните усложнения най-честият е ТИПС чернодробна енцефалопатия(10,2% от пациентите). ориз. 19

Фигура 19. Алгоритъм за лечение на чернодробна енцефалопатия

В присъствието на висок рискразвитие на чернодробна недостатъчност, е по-препоръчително да се използва ендоскопски методилечение на разширени вени.

4.5.1. Повторни интервенции след ТИПС.

Най-честите индикации за повторни интервенции са тромбоза и стеноза на стент.

За да възстановите проходимостта на стента, можете да използвате:

Реканализация и балонна ангиопластика

Реолитична тромектомия

Стентиране на стент в стент

Кошници Dormia

Ако е невъзможно да се извършат горните методи, за предпочитане е да се извърши паралелно интрахепатално портосистемно шунтиране (фиг. 20)

Фигура 20. Паралелни СЪВЕТИ.

Хирургични методи на лечение

Сред многобройните операции, предложени за лечение и профилактика на гастроезофагеално кървене при пациенти с портална хипертония, в допълнение към порто-кавалните анастомози, операции директно върху разширените вени на хранопровода и стомаха, насочени към отделяне на порталната система от групата несдвоени и полу-несдвоени вени, също са широко използвани.

Най-ефективната операция в чужбина се счита за операцията на М. Сигиура и С. Футагава, предложена през 1973 г. Изпълнението му изисква както трансторакален, така и трансабдоминален достъп и включва екстензивна деваскуларизация на хранопровода, последвана от трансекцията и зашиването му в долната трета, спленектомия и пилоропластика.

В Русия, като най-прост технически и кратък във времето, модифицираният от професор М.Д. Пациент на операция на Танер.

Процедурата за операция за зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция на M.D. Patsiory).

Извършва се горна средна лапаротомия. На предната стена на стомаха, по-близо до кардията, се прилагат найлонови конци-държачи, между които стената на стомаха се нарязва на 10-12 см. Линията на разреза върви надлъжно от дъното на стомаха към малката кривина (фиг. 21 а). След отваряне на лумена на стомаха и аспириране на съдържанието му, в лумена на стомаха се вкарва огледало, което повдига горната част на предната стена на стомаха. След това хирургът с пръстите на лявата си ръка изправя лигавицата на малката кривина на стомаха по-близо до отвора на хранопровода. Обикновено тази техника позволява ясно да се визуализират разширените вени на кардията, които се простират в хранопровода с няколко (обикновено 3÷5) ствола. Шиенето на разширени вени започва, като правило, от по-малката кривина на стомаха, от най-изразения багажник, с отделни прекъснати шевове (Фигура № 21 c-d).

Ориз. 21. Гастротомия със зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (етапи на операцията).

А - секция на предната стена на стомаха; B - предната стена на стомаха е повдигната, видими са разширени вени на кардиалната част на стомаха, които се простират в три ствола в хранопровода; c - зашиването започва с най-изразения ствол по по-малката кривина; d - чрез издърпване на лигатурата се спуска лигавицата и се зашиват вените на коремния сегмент на хранопровода; d - вените са зашити в шахматна дъска.

След това чрез издърпване на лигатурите се зашиват вените на хранопровода, като шевовете се поставят на интервали от 8÷10 mm. След като обработят един ствол, те преминават към мигане на друг и т.н. По правило е възможно да се зашият вените в хранопровода за 2-4 cm над езофагокардиалния възел. Вените на сърдечната област също се зашиват с отделни прекъснати шевове в шахматен ред.

Когато зашивате, трябва да се опитате да прекарате иглата под ствола на вената, без да пробивате стената на стомаха или хранопровода и без да улавяте съседните вени. Ако възникне увреждане на стената на вената и започне кървене, последното се спира чрез повторно зашиване.

Като материал за зашиване се препоръчва да се използва дълго абсорбиращ се материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромиран кетгут. Не се препоръчва използването на нерезорбируеми шевни материали: коприна, найлон, пролен и др., т.к. в областта на лигатурите впоследствие се появяват лигатурни ерозии, които могат да бъдат източник на повтарящо се кървене.

По време на операцията в хранопровода трябва да има стомашна сонда за контрол, което е ориентир, за да не се зашие лумена на хранопровода. След приключване на основния етап на операцията стената на стомаха се зашива с двуредов шев.

Условията за зашиване на езофагеалните вени при предишни оперирани пациенти се влошават. При тях абдоминалният достъп до кардиалната част на стомаха е значително затруднен поради изразени сраствания и голямо кървене в областта на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена с предната коремна стена и левия дял на черния дроб.

В тази ситуация може да се извърши гастротомия задна стенастомаха, след отваряне на гастроколичния лигамент.

Следователно, при предишни многократно оперирани пациенти, поради изразен адхезивен процес, тази интервенция се извършва от трансторакалния достъп.

Гастротомията от торакалния достъп, извършена от нас по протежение на 7-8 междуребрие вляво с пресичане на ребрената дъга и последваща диафрагмотомия, се сравнява благоприятно с гастротомията от коремния достъп, тъй като създава добър преглед на кардията и хранопровода -стомашен възел и ви позволява доста свободно да проблясвате разширени вени за 3÷5 см.

Операцията завършва със задължителен дренаж на коремната кухина (с абдоминален достъп) или плеврална кухина (с трансторакален достъп).

Начини за подобряване на незабавните резултати от VRV зашиване на хранопровода и стомаха:

1. предоперативна подготовка за операция в по планиран начин: корекция на функционални нарушения на черния дроб (при пациенти с цироза) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. При наличие на повтарящо се езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и цироза от групи А и В, въпросът за спешна операция трябва да бъде решен в рамките на 12-24 часа.

2. спленектомия е показана само при големи размери на далака, които предотвратяват достъпа до стомаха.

3. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

4. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп

5. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

6. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп.

7. Важен момент при завършване на операцията е адекватен дренаж

Следоперативните усложнения при пациенти, оперирани по спешни причини, могат да включват развитие на асцит-перитонит. Затова антибиотичната терапия трябва да започне още в операционната. В стомаха се поставя назогастрална сонда за прилагане на хиперосмоларни разтвори за бързо прочистване на червата от кръв, заедно със сифонни клизми.

Доста сериозно усложнение след операцията е повтарящо се кървене след разрязване на лигатури в езофагокардиалната област по време на преминаването на хранителен болус. След въвеждане на обтураторната сонда и спиране на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопско инжектиране на 0,5% разтвор на етоксисклерол на мястото на кръвоизлива 2, 4, 7).

В специализираните болници е възможно да се направи така, че в разгара на кървенето PCS не винаги води до директна хемостаза и тези операции се извършват с профилактична цел. По време на продължаващо кървене порто-кавалният байпас трябва да бъде допълнен със зашиване на VRV на хранопровода и стомаха.

Лекарствената (вторична) профилактика на повтарящо се кървене трябва да започне възможно най-скоро, тъй като първият епизод на стомашно-чревно кървене при пациенти с чернодробна цироза в 60% от случаите е придружен от рецидив.

За тази цел се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), които могат да намалят риска от повторно кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25%, или при първоначално нисък пулс, до 55 удара в минута. При наличие на противопоказания, използването на изосорбид мононитрат е алтернатива.

При тази група пациенти е възможно да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа1-адренергична активност. В клинични проучвания е показано, че назначаването на карведилол при пациенти с цироза на черния дроб води до по-изразено намаляване на порталното налягане.

В заключение експертният съвет още веднъж подчертава, че решаването на клиничния проблем с кървенето от разширени вени на хранопровода изисква координирани действия на специалисти от различни специалности: хепатолози, ендоскописти, хирурзи, а постоянното усъвършенстване на професионалните знания и практическите умения на лекарите ще спаси живота на нашите пациенти.

Доктор на медицинските науки, професор Андрей Юриевич Анисимов (Казан)

Доктор на медицинските науки, професор Аркадий Лвович Верткин (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Девятов Андрей Василиевич (Ташкент)

Доктор на медицинските науки Иля Игоревич Дзидзава (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки Светлана Борисовна Жигалова (Москва)

Затевахин Игор Иванович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия на науките

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

Доктор на медицинските науки Евгений Киценко (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Котив Богдан Николаевич (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки, професор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

Кандидат на медицинските науки Татяна Николаевна Лопаткина (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Майевская Марина Викторовна (Москва)

Доктор на медицинските науки Манукян Гарик Ваганович (Москва)

Кандидат на медицинските науки, доцент Монахов Дмитрий Владимирович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Назиров Феруз Гафурович (Ташкент)

доктор на медицинските науки, професор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

доктор на медицинските науки, професор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Прудков Михаил Йосифович (Екатеринбург)

Доктор на медицинските науки Хоронко Юрий Владиленович (Ростов на Дон)

Доктор на медицинските науки, професор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва)

доктор на медицинските науки, професор Джао Алексей Владимирович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Шерцингер Александър Георгиевич (Москва)

доктор на медицинските науки, професор Шиповски Владимир Николаевич (Москва)

Детска хирургия: бележки от лекции на М. В. Дроздов

ЛЕКЦИЯ № 6. Кървене от разширени вени на хранопровода с портална хипертония

Най-тежкото и често усложнение на синдрома на портална хипертония е кървенето от варици на хранопровода.

Причината за кървенето е главно повишаване на налягането в порталната система, пептичен фактор, както и нарушения в системата за коагулация на кръвта. Кървенето от разширени вени на хранопровода може да бъде първата клинична проява на портална хипертония.

Клинична картина

Първите косвени признаци на започващо кървене са оплакванията на детето от слабост, неразположение, гадене и липса на апетит.

Телесната температура се повишава. Внезапна профузна хематемеза обяснява рязкото влошаване на общото състояние на детето.

Повръщането се повтаря след кратък период от време. Детето става бледо, оплаква се от главоболие, световъртеж, става летаргично, сънливо. Появяват се катранени, зловонни изпражнения.

Кръвното налягане се понижава до 80/40–60/30 mmHg. Изкуство. Кръвният тест разкрива нарастваща анемия Обемът на циркулиращата кръв рязко намалява. След 6-12 часа тежестта на състоянието се влошава от интоксикация в резултат на абсорбцията на продукти от разпадането на кръвта от стомашно-чревния тракт.

Диференциална диагноза

Симптомът на хематемеза при деца може да бъде причинен не само от кървене от разширени вени на хранопровода. За определяне на причината за кървенето основно значение имат анамнестичните данни.

Ако влезе дете хирургична клиникамногократно поради кървене поради синдром на портална хипертония или е претърпял операция за това заболяване, тогава диагнозата не трябва да предизвиква съмнения.

По-трудно е да се направи диференциална диагноза, ако кървенето е първата проява на портална хипертония, тъй като подобни клинични симптомисе срещат при деца с кървяща стомашна язва, с херния прекъсванедиафрагма, след тежко кървене от носа (при деца с болест на Werlhof и хипопластична анемия).

Децата с кървене от хронична стомашна язва обикновено имат характерна и дълготрайна „язвена“ история. При тях изключително рядко се наблюдава обилно кървене.

Острата язва при деца, които са получавали дълго време хормонална терапия, също рядко се усложнява от кървене (перфорацията е по-типична), но ако има подходяща анамнеза, диагнозата обикновено не създава затруднения.

При деца с хиатална херния периодичното кърваво повръщане не е обилно и не винаги се наблюдава наличие на "черни" изпражнения.

Общото състояние на детето се влошава бавно в продължение на много месеци.

Децата обикновено идват в клиниката с лека анемия неизвестна етиология. Клиничното и рентгенологичното изследване установява наличието на хиатална херния.

Причината за повръщане с кръв след кървене от носа се изяснява чрез снемане на подробна анамнеза и преглед на пациента.

Лечение

Във всички случаи на кървене лечението трябва да започне с комплексна терапия.

Консервативна терапияв някои случаи води до спиране на кървенето. След установяване на диагнозата на детето се извършва кръвопреливане.

Количеството приложена кръв зависи от общото състояние на детето, нивата на хемоглобина, червените кръвни клетки, хематокрита и кръвното налягане.

Понякога са необходими 200–250 ml, а при тежко неудържимо кървене през първия ден се преливат 1,5–2 литра кръвни продукти.

Необходимо е по-често да се прибягва до директни трансфузии, комбинирайки ги с трансфузия на консервативна кръв. За хемостатични цели се прилагат концентрирана плазма, викасол, питуитрин; вътре се определят аминокапронова киселина, адроксон, тромбин, хемостатична гъба.

Детето е напълно изключено от орално хранене чрез предписване парентерално приложениеподходящо количество течности и витамини (С и група В).

Инфузията се извършва бавно, тъй като рязкото претоварване на съдовото легло може да доведе до повторно кървене. В епигастралната област трябва да се постави пакет с лед.

На всички деца се предписват широкоспектърни антибиотици, детоксикационна терапия. За борба с хипоксията през носните катетри се подава непрекъснато овлажнен кислород.При тежко неспиращо кървене се включва хормонална терапия (преднизон 1–5 mg на 1 kg телесно тегло на детето на ден).

Пациенти с интраренална форма на портална хипертония за профилактика на чернодробна недостатъчност се предписват 1% разтвор на глутаминова киселина. При успешно завършване консервативно лечениеслед 4-6 часа общото състояние се подобрява донякъде.

Пулсът се изравнява и стабилизира, артериално налягане. Детето става по-контактно и активно. Всичко това предполага, че кървенето е спряло, но въпреки подобрението на общото състояние, терапевтичните мерки трябва да продължат.

При липса на многократно кърваво повръщане апаратът за капкова инфузия се отстранява след 24-36 ч. На детето се дава охладен кефир, мляко и сметана за пиене. Постепенно диетата се разширява, на 3-4-ия ден се предписват картофено пюре, 10% грис, бульон, от 8-9-ия ден - обща трапеза.

Кръвопреливането се извършва 2-3 пъти седмично и продължава приема на витамини. Курсът на антибиотици завършва на 10-12-ия ден. Хормоналните лекарства се отменят, като постепенно се намалява дозата им.

След подобряване на общото състояние на детето се извършва подробен биохимичен кръвен тест, спленопортография и тонометрия, за да се определи формата на блока на порталната система, за да се избере рационален метод за по-нататъшно лечение.

Наред с посочената консервативна терапия се опитайте механично да спрете кървенето. Това се постига чрез въвеждане на оклузивна сонда Блекмор в хранопровода, чийто надут маншет притиска вариците на хранопровода.

Седативите се предписват за намаляване на безпокойството, свързано с това, че тръбата е в хранопровода. Ако през този период предприетите консервативни мерки не са спрели кървенето, трябва да се постави въпросът за спешна хирургична интервенция.

Изборът на метод за хирургично лечение в разгара на кървенето зависи преди всичко от общото състояние на пациента и от това дали детето е било оперирано преди това за портална хипертония или кървенето е настъпило като една от първите прояви на портална хипертония.

При деца, които преди това са били оперирани за портална хипертония (спленектомия, създаване на органни анастомози), операцията се свежда до директно лигиране на разширени вени на хранопровода или кардията на стомаха. При пациенти, които преди това не са били оперирани за синдром на портална хипертония, операцията трябва да е насочена към намаляване на налягането в v. портичрез намаляване на притока на кръв към вариците на хранопровода.

По време на зашиване на разширени възли може да се появи тежко кървене; езофаготомията понякога се усложнява от инфекция на медиастиналното пространство, развитие на гноен медиастинит и плеврит.

За да се намали притока на кръв към разширените вени на хранопровода, се използва модифицирана операция

Танер - зашиване на вените на прекордиалната област без отваряне на лумена на стомаха. Последното значително съкращава времето на хирургическата интервенция (което е особено важно по време на операция на височината на кървенето), намалява риска от инфекция на коремната кухина и минимизира възможността от неуспех на стомашния шев.

При деца, които преди това не са били изследвани за портална хипертония, се извършва хирургична спленопортография и спленометрия, за да се реши въпросът за формата на заболяването и степента на интервенция. Ако се открие интрахепатален блок, в допълнение към зашиването на сърдечната част на стомаха, е рационално едновременно да се създадат органоанастомози: зашиване на оментума към декапсулирания бъбрек и левия лоб на черния дроб след маргиналната му резекция. изразен хиперспленизъм, далакът се отстранява. След това коремната кухина се затваря плътно след прилагане на антибиотиците.

Следоперативно лечениее продължение на извършените дейности преди операцията. Парентерално храненеДетето се нуждае от него за 2-3 дни. След това пациентът започва да пие, като постепенно разширява диетата (кефир, 5% грис, бульон и др.). До 8-ия ден се предписва обичайната следоперативна маса. хормонална терапияанулирани на 4-5-ия ден, прилагането на антибиотици завършва на 7-10-ия ден след операцията. Преливане на кръв и плазма се предписва ежедневно (редуващо се) до елиминиране на анемията.

Ако следоперативният период е гладък, на 14-15-ия ден децата се прехвърлят в педиатрична клиника за по-нататъшно лечение.

От книгата Хирургични заболявания автор

41. Синдром на портална хипертония Характеризира комплекс от промени, които възникват, когато има затруднения в притока на кръв в порталната система, причинени от различни заболявания Основните промени в синдрома на портална хипертония: 1) наличието на висок портал

От книгата Болнична педиатрия: бележки от лекции автор Н. В. Павлова

2. Артериална хипертония Артериалната хипертония е повишаване на кръвното налягане от устието на аортата до артериолите включително.Класификации на артериалната хипертония: първична артериална хипертония и вторична артериална хипертония.Етиология,патогенеза.

От книгата Детска хирургия: бележки от лекции автор М. В. Дроздов

ЛЕКЦИЯ № 4. Малформации на хранопровода. Запушване на хранопровода При всички деца се срещат различни заболявания на хранопровода възрастови групи. Най-често необходимостта от спешна хирургична интервенция възниква поради рожденни дефектиразвитие и

От книгата Болнична терапия: бележки от лекции автор О. С. Мостовая

ЛЕКЦИЯ № 5. Езофагеално-трахеални фистули. Увреждане на хранопровода. Перфорация на хранопровода 1. Езофагеално-трахеални фистули Рядко се среща наличието на вродена анастомоза между хранопровода и трахеята без други аномалии на тези органи.Има три основни вида дефект:

От книгата Обща хирургия: бележки от лекции автор Павел Николаевич Мишинкин

ЛЕКЦИЯ № 9. Заболявания на храносмилателния тракт. Заболявания на хранопровода. Езофагит и пептична язва на хранопровода 1. Остър езофагит Острият езофагит е възпалително увреждане на лигавицата на хранопровода с продължителност от няколко дни до 2-3 месеца Етиология и патогенеза.

От книгата Хирургични заболявания автор Татяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 8. Кървене 1. Класификация Кървенето се определя като проникване на кръв извън съдовото русло, което се случва или при увреждане на стените на кръвоносните съдове, или при нарушена пропускливост. Придружени са редица условия

От книгата Бърза помощ. Ръководство за парамедици и медицински сестри автор Аркадий Лвович Верткин

ЛЕКЦИЯ 1. Заболявания на хранопровода.Кратка анатомо-физиологична характеристика. Има три отдела на хранопровода - шиен, гръден и коремен. Общата му дължина е средно 25 см. Хранопроводът е фиксиран само в шийни прешлениа в областта на диафрагмата останалите й части са доста

От книгата Златен мустак и други природни лечители автор Иванов Алексей Владимирович

От книгата Детска хирургия автор А. А. Дроздов

При зачервяване на кожата на лицето и разширени капиляри.При зачервяване на кожата на лицето и разширени капиляри се използват биостимулиращите свойства на алоето.Вечер или сутрин сухата кожа на лицето и шията, добре почистена с разтвор на чай. смазан със сок или парче

От книгата Детско сърце автор Тамара Владимировна Парийская

22. Кървене от варици на хранопровода с портална хипертония Най-тежкото и често усложнение на синдрома на портална хипертония е кървенето от варици на хранопровода Причината за кървенето е главно

От книгата Опасни за живота ситуации автор Иля Мелников

23. Лечение на кървене от разширени вени на хранопровода Консервативната терапия в някои случаи води до спиране на кървенето. След поставяне на диагнозата на детето се извършва преливане на кръвни продукти, като понякога са необходими 200-250 ml, а при тежки - непрекъснато.

От книгата Оказване на медицинска помощ в полеви условия или Как да определим и какво да направим? автор Олга Плясова-Бакунина

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ И ХИПОТОНИЯ Кръвното налягане (АН) е силата, действаща върху стените на кръвоносните съдове по време на кръвния поток. Абсолютно всеки е чувал този термин, свикнали сме да следим нивата на кръвното налягане, но предимно в средна и зряла възраст. въпреки това

От книгата Възстановяване на черния дроб по традиционни методи автор Юрий Константинов

Кървене от вените на хранопровода Прясна кръв в повърнатото се получава, когато вените на хранопровода се разширят и разкъсат. Наблюдава се при ненормално развитиесъдове на черния дроб или далака, както и при страдащи от цироза на черния дроб. Кръвни ивици могат да се появят и при повръщане след това

От книгата Пълно ръководство за медицинска диагностика автор П. Вяткин

V. Локално кървене Кръвотечение от носа Какво да правя?1. Не си духайте носа.2. Не отхвърляйте главата си назад.3. Наклонете главата си леко напред. 4. Дишайте през устата си. 5. Поставете кърпичка, бинт и др., навлажнени със студена вода, върху моста на носа. 6. Ако кървенето не спре, приложете натиск

От книгата на автора

Синдром на портална хипертония Комплекс от симптоми, характеризиращи се с повишено налягане в басейна на порталната вена. Има остри и хронични синдромипортална хипертония По време на порталната хипертония има четири степени: - начална

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Гастроезофагеална руптура-хеморагичен синдром (K22.6), Портална хипертония (K76.6)

Гастроентерология, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ към РВЦ "Републикански център за развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
от 30 септември 2015 г
Протокол № 10

Име на протокола:Кървене от варици на хранопровода при синдром на портална хипертония

Кървене от разширени вени хранопроводе усложнение на синдрома на портална хипертония. Езофагеалните варици са портосистемни колатерали, които свързват порталната вена и системната венозна циркулация. Те се формират като последователност от развитие на портална хипертония, главно в субмукозата на долния хранопровод. В резултат на портални кризи налягането в съдовете на порталната система се увеличава няколко пъти, което води до разкъсвания на стените на разширените вени в области с намалена резистентност поради дистрофични промени, което е необходимо условие за развитието на кървене.

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:
K22 Други заболявания на хранопровода
K22.6 Гастроезофагеална руптура-хеморагичен синдром
K76.6 Портална хипертония

Използвани съкращения в протокола:
BP - кръвно налягане;
ALT - аланин аминотрансфераза;
AST - аспартат аминотрансфераза;
APTT - активирано частично тромбопластиново време;
AFP - туморен маркер алфа-фетопротеин;
разширени вени;
HSH - хеморагичен шок;
DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация;
ИТТ - инфузионно-трансфузионна терапия;
КТ - компютърна томография;
LDH - лактат дехидрогеназа;
INR - международно нормализирано отношение;
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства;
BCC - обем на циркулиращата кръв;
PT - протромбиново време;
PP - портално налягане;
FDP е продукт на разграждането на фибриногена;
PTI - протромбинов индекс;
SBP - систолично кръвно налягане
PPH - синдром на портална хипертония;
TV - тромбиново време;
EL - ниво на доказателства;
Ехография - ултразвуково изследване;
FA - фибринолитична активност;
CVP - централно венозно налягане;
LC - чернодробна цироза;
RR - дихателна честота;
HR - сърдечна честота;
ALP - алкална фосфатаза;
ЕГ - ендоскопска хемостаза
ЕКГ - електрокардиография;
EFGDS - езофагогастродуоденоскопия;
D-димерът е продукт на разпадане на фибрин;
EVL - ендоскопско лигиране на вена;
Hb - хемоглобин;
Ht - хематокрит;
ISMN - нитрати;
NBSS - неселективни β-блокери;
HRS - хепаторенален синдром;
SBP - спонтанен бактериален перитонит;
HE - чернодробна енцефалопатия;
AOS - киселинно-алкално състояние;
ELISA - ензимно-свързан имуносорбентен анализ;
ACE - алфа-кетопротеин;
TIPS - трансюгуларен портосистемен шънт;
MON - полиорганна недостатъчност;
MAP - средно артериално налягане.

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:хирург, анестезиолог-реаниматор, лекар за линейка и спешна помощ, фелдшер, лекар по функционална диагностика (ендоскопист), гастроентеролог, терапевт, общопрактикуващ лекар.

Класификация	Описание
клас I	Състояния, за които има доказателства и/или общо съгласие, че дадената диагностична оценка, процедура или лечение са полезни, полезни и ефективни
Клас II	Състояния, за които има противоречиви доказателства и/или различия в мненията относно полезността/ефективността на диагностична оценка, процедура или лечение.
Клас IIa	Тежест на доказателствата/мнението в полза на полезността/ефективността.
Клас IIб	Полезността/ефективността е по-малко ясно установена от доказателства/мнение.
Клас III	Състояния, за които има доказателства и/или общо съгласие, че диагностичната оценка/процедура/лечение не е полезна/ефективна и в някои случаи може да бъде вредна.

Таблица за ниво на доказателства

Таблицата с препоръки е взета от този източник:
Профилактика и лечение на гастроезофагеални варици и кървене от варици на хранопровода при чернодробна цироза
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Комитет за практически насоки на Американската медицинска асоциация Комитет за изследване и практически параметри на чернодробни заболявания Американския колеж по гастроентерология
1 Отдел по храносмилателни заболявания, Медицински факултет на Йейлския университет и здравна система VA-CT, Ню Хейвън, Кънектикът; 2 Катедра по гастроентерология, Медицински център на Университета на Вирджиния, Ричмънд, Вирджиния, 3 Отделение по гастроентерология, Brigham and Women's Hospital в Бостън, Масачузетс; 4 Кливландска клиника, Кливланд, Охайо

Класификация

Клинична класификация:

Класификация на разширените вени на хранопровода и стомаха според Paquet (1983):
1-ва степен- единична венозна ектазия;
2-ра степен- единични добре демаркирани венозни стволове, предимно в долната част на хранопровода, които остават ясно видими при вдишване на въздух. Формата на вените е извита, няма стесняване на лумена на хранопровода, няма изтъняване на епитела на вените и няма червени стенни маркери;
3-та степен- ясно изразено стесняване на лумена на хранопровода от стволове на хранопровода, разположени в s/z и n/s на хранопровода, които само частично намаляват при инсуфлация на въздух. Забелязва се нодуларната форма на вените, с „червени маркери“ по върховете на вените.
4-та степен- луменът на хранопровода е напълно изпълнен с разширени вени, разширяването на вените засяга вътреочния хранопровод. Епителът над вените е изтънен и се виждат много „червени маркери“ на стената.

Тристепенна класификация (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
езофагеален хранопровод:
I степен- диаметърът на вените не надвишава 5 mm, те са удължени и се намират само в долната част на хранопровода;
II степен- ERV с диаметър от 5 до 10 mm, извита, простираща се до средната трета на хранопровода включително;
III степен- размерът на вените е повече от 10 mm, формата е нодуларна, напрегната с тънка стена, разположени близо една до друга, има „червени маркери“ по повърхността на вените.
VRV на стомаха:
I степен- диаметърът на вените е не повече от 5 mm, едва видими над стомашната лигавица;
II степен- VVV от 5 до 10 mm, единично-полипоиден характер;
III степен- вени с диаметър над 10 mm, представляват обширен конгломерат от възли, тънкостенни, полиповидни по природа. За практически цели е важно да се вземе предвид извитата форма на вените (степен II - умерен риск от кървене) и нодуларна (степен III - висок риск от кървене).

Класификация на стомашните варици:
ARVZh се класифицират в зависимост от местоположението.
Гастроезофагеалните вени (GOV) - VV, преминаващи от хранопровода към стомаха - се разделят на 2 вида:
· 1 тип (GOV1) - преминават по малката кривина на стомаха (принципите на лечение съответстват на принципите на лечение на разширени вени);
· Тип 2 (GOV2) – разположен във фундуса на стомаха, по-разширен и извит.
Изолираните стомашни вени (IGV) се развиват при липса на разширение на езофагеалните вени и се разделят на 2 вида:
· Тип 1 (IGV1) - разположен във фундуса на стомаха, извит (възниква при тромбоза на далачната вена);
· Тип 2 (IGV2) – възникват в тялото на стомаха, антрума или около пилора. Най-голяма опасност представляват вените, разположени във фундуса на стомаха (фундални вени). Други рискови фактори са размерът на възлите, класът на процесора и наличието на симптома "червено петно".
Разделянето на степени на VRVZ се основава на същия параметър като разделението на VRVZ - на размера на възлите:
· 1 степен - диаметърът на вентрикуларната вена е не повече от 5 mm, вените са едва видими над стомашната лигавица;
· 2-ра степен - диаметърът на разширените вени е 5-10 mm, вените са солитарно-полипоидни по природа;
· 3-та степен - диаметърът на варикозната вена е повече от 10 mm, вените са тънкостенни, полиповидни по природа и представляват обширен конгломерат от възли.

Класификацията на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) разграничава 3 стадия на разширени вени:
· 1-ви етап- малки вени, минимално издигащи се над лигавицата на хранопровода;
· 2-ри етап- средни вени, извити, заемащи по-малко от една трета от лумена на хранопровода;
· 3-ти етап- големи вени.
IN международни класификацииПредлага се да се използва най-опростеното разделение на разширените вени на 2 етапа:
· Малки вени(до 5 мм);
· Големи вени(повече от 5 mm), тъй като рисковете, свързани с кървене, са еднакви за средни и големи вени. Честотата на кървене е 5-15% годишно, спира спонтанно при 40% от пациентите и отново, при липса на лечение, се развива при приблизително 60% от пациентите, средно в рамките на 1 до 2 години след първия епизод.

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза:

Оплаквания и анамнеза:

Оплаквания:
· повръщане на алена (прясна) кръв/утайка от кафе;
· катранени изпражнения/редки изпражнения с леко променена кръв (клинични признаци на кървене);
· слабост;
· световъртеж;
· студена лепкава пот;
· шум в ушите;
· ускорен сърдечен ритъм;
· краткотрайна загуба на съзнание;
Жажда и сухота в устата (клинични признаци на загуба на кръв).

История на заболяването:
· прием на груба, пикантна храна, алкохол, лекарства (НСПВС и тромболитици);
· повтарящо се повръщане, подуване на корема, вдигане на тежести;
· страда от цироза на черния дроб, предишен хепатит, страда от хроничен алкохолизъм;
· история на епизоди на кървене;
· предишно ендоскопско лигиране на варици на хранопровода, склеротерапия на вени.

Физическо изследване(Приложение 1, 2):
състояниепациент с тежка кръвозагуба:
· неспокойно поведение;
Объркване на съзнанието летаргия;
· има картина на колапс, до кома;
Обща проверка:
пожълтяване на склерата/кожата;
· бледност на кожата;
· кожа, покрита със студена пот;
· понижен тургор на кожата;
· увеличаване обема на корема (асцит);
· наличие на разширени вени по страничната повърхност на корема (главата на медузата);
· перкуторно границите на черния дроб са разширени (може да са намалени);
· при палпиране повърхността на черния дроб е бучка, ръбовете са заоблени;
· наличие на телеангиектазии по кожата;
· черен дроб палми;
· наличие на оток в долните крайници, в страничната и долната част на корема;
· характер на пулса > 100 в минута, чести, слабо изпълване;
· ГРАДИНА (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 и > 1 мин) има тенденция към нарастване;
Насищане на кислород във венозна кръв< 90%.

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи извършвани амбулаторно: не са извършвани.

Допълнителни диагностични изследвания, извършени амбулаторно: не са провеждани.

Минимален списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планова хоспитализация: не са проведени

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):

· физикален преглед (броене на пулса, изчисляване на дихателната честота, измерване на кръвно налягане, измерване на сатурация, дигитален преглед на ректума);
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин и неговите фракции, билирубин, ALT, AST, алкална фосфатаза, LDH, холестерол, креатинин, урея, остатъчен азот, кръвна захар),
· CBS;
· определяне на кръвна група по системата АВО;
Определяне на Rh фактор на кръвта;
· коагулограма (PTI, INR, TV, APTT, фибриноген, време на съсирване);
· D-димер;
· PDF;
ЕКГ;
· EFGDS премахва предварително отбелязаното ниво на доказателства

Допълнителни диагностични изследвания, извършени на стационарно ниво (при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· определяне на хепатитни маркери чрез ELISA;
· определяне на туморен маркер (AFP) чрез ELISA;
· бактериологична култура на урина;
· Ехография на коремни органи;
Ултразвук на бъбрек;
· КТ на коремна кухина;
· рентгеново изследванехранопровод и стомах с контраст (двоен контраст);
· спленопортография.

Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ:
· събиране на оплаквания, анамнеза и история на живота;
· физикален преглед (броене на пулса, сърдечна честота, броене на дихателната честота, измерване на кръвното налягане).

Инструментални изследвания:
ЕКГ- наблюдават се промени, които зависят от първоначалното състояние на сърдечно-съдовата система (признаци на миокардна исхемия, намалена Т вълна, депресия на ST сегмента, тахикардия, ритъмни нарушения).
EFGDS -наличието на разширени вени на хранопровода, тяхната дължина, форма (усукана или стебло), местоположение, размер, състояние на хемостаза, предиктори на риска от кървене (червени маркери).
EGD трябва да се извърши възможно най-рано. Дати това учениее 12-24 часа от момента на пристигането на пациента(UD - клас I, ниво A).
При EGD трябва да се отбележи наличието или отсъствието на червени признаци на разширени вени на хранопровода и стомаха (UD-клас IIa, ниво C).

Показания за консултация тесни специалисти:
· консултация с нефролог при съмнение за бъбречна патология;
· консултация с онколог при съмнение за рак;
· консултация с инфекционист при идентифициране на инфекциозни заболявания и развитие токсичен хепатит;
· консултация с кардиолог за патология на сърдечно-съдовата система;
· консултация с невролог при идентифициране на патологии на нервната система;
· консултация с акушер-гинеколог при наличие на бременност за решаване на въпроси на лечебната тактика.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
· общ кръвен анализ: намален брой червени кръвни клетки, нива на хемоглобин (Hb) и хематокрит (Ht);
· биохимия на кръвта:повишаване на кръвната захар над 6 µmol/l, билирубин над 20 µmol/l, повишаване на нивото на трансаминазите (ALT, AST) 2 пъти или повече от нормата, повишаване на тимола > 4 единици, намаляване на сублимационен тест, алкална фосфатаза, LDH - 214-225 U/l; намаляване на холестерола< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l или повишение с 0,5 µmol/l, урея > 6,5 mmol/l.
· коагулограма: намаляване на PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec., PT > 20%, TT > 15 sec., INR > 1.0, удължаване на FA, време на съсирване, продукти на разграждане на фибриноген > 1/40, димери > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· електролити:намаляване на K, Na, Ca;
· хепатитни маркери: идентифицираните маркери показват наличието на едно или друго вирусна инфекция;
· кръвен тест за туморни маркери: повишаване на AFP туморни маркери над 500 ng/ml (400 IU/ml).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Таблица - 1. Диференциална диагноза на кървене от разширени вени на хранопровода при синдром на портална хипертония.

Заболявания	Характеристики на медицинската история и клинични проявления	Ендоскопски признаци
Кървене от остър и хронични язвии ерозии на стомаха и дванадесетопръстника	По-често стрес, продължителна употреба на лекарства (НСПВС, тромболитици), отравяне със сурогати на алкохол, отрови, тежка травма, голяма операция, захарен диабет, сърдечна недостатъчност, анамнеза за язви	Наличието на язвен дефект в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника или дълбоки дефекти, засягащи всички слоеве на стената, с различни диаметри, единични или множествени без възпаление и с възпалителен вал. Признаци на кървене според класификацията на J. Forrest.
Хеморагичен гастрит	По-често след продължителна употреба на лекарства, алкохол, на фона на сепсис, остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност	Липса на язви в стомаха или дванадесетопръстника, лигавицата е подута, хиперемирана, обилно покрита със слуз, множество ерозии
Синдром на Малори-Вайс	Страда от токсикоза на бременността, остър панкреатит, холецистит. По-често след продължително и тежко пиене на алкохол, многократно повръщане, първо с храна, след това с кръв	По-често наличието на надлъжни разкъсвания на лигавицата в хранопровода, стомашната кардия с различна дължина
Кървене от разпадащ се рак на хранопровода, стомаха	Наличие на незначителни симптоми: повишена умора, нарастваща слабост, загуба на тегло, изкривяване на вкуса, промяна в излъчването на болка	Наличие на голям язвен дефект на лигавицата, подкопани ръбове, кървене при контакт, признаци на атрофия на лигавицата
Болест на Уилсън-Коновалов	Заболяването се проявява на възраст между 8 и 18 години. Придружен от увреждане на нервната система, повишено отлагане на мед, около роговицата се образува пръстен на Kayser-Fleischer и пигментация на кожата на тялото.	Може да се развие кървене в късни датизаболявания, с образуването на синдром на портална хипертония. Усложнението е рядко.
Синдром на Budd-Chiari	Тромбоза на големи чернодробни вени, която се развива след коремна травма, SLE, тумор на панкреаса, чернодробен тумор, при бременни жени и жени, приемащи контрацептиви. Основната проява на синдрома е асцит, коремна болка, хепатоспленомегалия.	EGD се характеризира с наличието на варици на хранопровода. При тези пациенти рядко се наблюдава кървене от езофагеалната вена.
Шистозомиаза	Заболяването се причинява от Schistosoma haematobium възниква поради хелминтна инвазияпрез урогениталната област. Проявява се с дизурични разстройства, анемия. Чернодробната цироза и синдромът на портална хипертония са редки, главно в късните стадии на заболяването. Често се среща сред жителите на Египет и Судан.	EGD се характеризира с наличие на разширени вени на хранопровода в 30% от случаите. Кървенето от разширени вени е главната причинасмъртта на тези пациенти.

Лечение

Цели на лечението:

· контрол на източника на кървене;
· профилактика и лечение на СБП, ХРС. ТОЙ;
· предотвратяване на вторично кървене от разширени вени.

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение:
Режим- I.II;
Диета- таблица № 5 (Приложение 3).

Медицинско лечение:

Амбулаторно спешно:
Разтвор на натриев хлорид 0,9% 400.

По време на стационарно лечение:
Попълване на кръвния обем.
ITT за лека кръвозагуба:
· Загуба на кръв 10-15% от bcc (500-700 ml): интравенозна трансфузия на кристалоиди (декстроза, натриев ацетат, натриев лактат, натриев хлорид 0,9%) в обем 200% от загубата на кръв (1-1,4 l). ).
ITT за умерена кръвозагуба:
· Кръвозагуба 15-30% от bcc (750-1500 ml): интравенозни кристалоиди (разтвор на глюкоза, натриев хлорид 0,9%, натриев ацетат, натриев лактат) и колоиди (желатин), в съотношение 3:1 с общ. обем от 300% от обема на кръвозагубата (2,5-4,5 литра);
ITT за тежка кръвозагуба:
· При кръвозагуба 30-40% от bcc (1500-2000 ml): интравенозни кристалоиди (декстроза, натриев хлорид 0,9%, натриев ацетат, натриев лактат) и колоиди (гелофузин) в съотношение 2:1 с общ. обем от 300% от обема на кръвозагубата (3-6 литра). Показано е преливане на кръвни съставки (опаковани червени кръвни клетки, FFP 30% от трансфузирания обем, тромбоцитен концентрат на нивата на тромбоцитите< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
При определяне на индикации за заместителна терапия те се ръководят само от тестове, взети от венозна кръв:Hb, Ht, червени кръвни клетки, показатели на коагулограмата: INR, PTI, фибриноген.
Критичното ниво на показателите е: хемоглобин - 70 g/l, хематокрит - 25-28%. . Необходимо е да се поддържа ниво на хемоглобина ~ 80 g/l (UD-клас I, ниво B).
· При хемокоагулационен синдром и тромбоцитопения се препоръчва най-безопасният колоиден разтвор, сукцинилиран желатин. Скоростта на инфузия се определя от нивото на кръвното налягане. Преди спиране на кървенето SBP не трябва да надвишава 90 mmHg. Но скоростта на вливане трябва да надвишава скоростта на кръвозагуба - 200 ml / min в 1 или 2-3 вени.
Критерии за адекватност на проведената ИТТ:
· повишено централно венозно налягане (10-12 см воден стълб);
· почасова диуреза (поне 30 мл/час);
· докато централното венозно налягане достигне 10-12 cm воден стълб. и ежечасова диуреза от 30 ml/час ITT трябва да продължи.
· при бързо повишаване на централното венозно налягане над 15 cm воден стълб. необходимо е да се намали скоростта на кръвопреливане и да се преразгледа обемът на инфузията;
· клинични критерии за възстановяване на кръвния обем (елиминиране на хиповолемия):
· повишено кръвно налягане;
· намаляване на сърдечната честота;
· повишаване на пулсовото налягане;
· повишаване на насищането на кръвта;
Затопляне и промяна в цвета на кожата (от бледо до розово).
Препарати с витамин К:
Менадион натриев бисулфит 2 ml 3 пъти / интравенозно.
Инхибитори на протеолизата(апротинин/аналози: контрикал, апротинин) намаляват необходимостта от заместителна терапия и намаляват кръвозагубата. Препоръчително е да използвате 50 000 единици contrical, след това 10 000-20 000 на всеки 4-6 часа. Началната доза апротинин при хеморагичен шок 500 хиляди KIE. Скоростта на приложение е не повече от 5 ml / min, след това в / в капково от 50 хиляди CIE на час (UD - D).
Фармакологична терапия за намаляване на порталното налягане:
Използването на вазоактивни лекарства помага за спиране на кървенето в 75-80%. (UD - клас I, ниво A).
от вазоконстрикторни лекарства(за намаляване на PD), използвани при лечение на кървене от разширени вени, меропенем и неговите аналози: октреотид и вапреотид имат предимството, тъй като имат слаб страничен ефект. Използването им е възможно веднага след установяване на кървене от разширените вени и дори при съмнение (UD-клас I, ниво A). .
Октреотид:болус от 50 mcg/час се прилага интравенозно, последвано от непрекъснато интравенозно приложение през дозатор от 50 mcg/час за 5 дни или IV капково за 5 дни (UD-5D). Или се прилага 0,025 mg/h (UD-A).
Терлипресин:теглото на пациента<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. След това, интравенозен болус от 2 mg на всеки 4 часа в продължение на 48 часа, от 3 дни, 1 mg на всеки 4 часа до 5 дни (Приложение 4). Или 1000 mcg на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни до спиране и още 2-3 дни за предотвратяване на повторно кървене.
соматостатин: IV болус от 250 mcg за 5 минути и може да се повтори 3 пъти в рамките на 1 час. След това непрекъснато приложение на 6 mg (=250 µg) за 24 часа. Дозата може да се увеличи до 500 mcg/h. Страничните ефекти са редки и няма противопоказания. В сравнение с terlipressin, ефектът е същият (намалява рецидивите и контролира кървенето). С отсъствие това лекарствопоказани са неговите синтетични аналози - октреотид или вапреотид.

Лечение на спонтанен бактериален перитонит (SBP):
Антибиотична терапия (в рамките на 7-8 дни):
Цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим):
Цефотаксим 2 g 2 пъти дневно IV, цефтазидим 1 g 2 пъти дневно IV;
амоксицилин/клавуланат 1 g IV 3 пъти на ден;
Ампицилин/сулбактам 1 g IV 3 пъти на ден.

Алтернативна антибиотична терапия при липса на бъбречна дисфункцияи енцефалопатия:
Флуорохинолони:
Ofloxacin per os 400 mg на ден;
· ципрофлоксацин per os 200 mg 2 пъти дневно.
карбапенеми:
· меропенем 500 mg 2 пъти или 1 g 1 път на ден интравенозно;
· имипенем 500 mg 2 пъти или 1 g 1 път на ден интравенозно;
Doripenem 500 mg 2 пъти IV;
Меропенем 1 g 1 път / в;

За нозокомиално SBP като емпирично антибактериална терапияпрепоръчва се пиперацилин/тазобактам 2 g веднъж дневно IV. При негово отсъствие, цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим).
Албумин 1,5 g / kg от теглото на пациента през първите 6 часа, след което се прилага в размер на 1 g / kg от теглото на пациента на 3-ия ден от лечението.
Противопоказания:
· използване на диуретици в острия период;
· използване на аминогликоциди.

Лечение на чернодробна енцефалопатия:
· намаляване дневна консумацияпротеин 20-30 g;
· приемане на лактулоза по 30-50 ml на всеки 1-2 часа (преди началото на изхождането). След дефекация (2-3 меки изпражнения) дозата на лактулозата е 15-30 ml 2 пъти дневно.
Алтернативна терапия:
неомицин per os + магнезий/сорбитол;
Рифаксимин 400 mg per os;
· орнитин аспартат и бензоат.

Лечение на хепато-бъбречен синдром:
Ако бъбречната функция се влоши (креатининът се повишава):
Преустановете приема на диуретици;
албумин в / в 1 g / kg тегло;
· разтвор на натриев хлорид 0,9% 400 ml интравенозно капково. Ако креатининът не намалее, направете ултразвук на бъбреците и вземете бактериологична култура на урина.
Основно лечение:
Terliressin 0,5 - 1,0 mg IV на всеки 4-6 часа. Ако креатининът не се понижи с повече от 25% в рамките на 2 дни, дозата трябва да се увеличи до 2 mg на всеки 4-6 часа. Ако креатининът не намалее с 50% в рамките на 7 дни, тогава лечението се спира. Ако има отговор, продължете лечението до 14 дни;
· октреотид 100 mg 3 пъти подкожно + мидодрин 5-7,5 mg 3 пъти / ден per os, ако е необходимо, дозата на мидодрин се повишава до 12,5-15 mg;
· или октреотид 100 mg 3 пъти подкожно + terliressin 0,5-2 mg на всеки 4-6 часа венозно;
· албумин 50-100 g / ден в размер на 1 g / kg тегло на пациента в продължение на 7 дни. Монитор на BP. Целта на лечението е да се увеличи MAP с 15 mm. rt. Изкуство.

Медикаментозно лечение, осигурено на спешен етап:
· разтвор на натриев хлорид 0,9% 400 ml венозно;
· допамин 4% или 0,5% разтвор 5 ml венозно.

Други лечения:

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторна база
вдишване на кислород.

Други видове услуги, предоставяни на стационарно ниво:
вдишване на кислород;
· катетеризация на 2 периферни вени или 1 централна вена;
· ендотрахеална интубация (показания, режим).
Механичната вентилация е показана при тежки пациенти (с тежко масивно кървене и нарушено ниво на съзнание) и трябва да се извърши при пациенти преди ендоскопия.

Показания за механична вентилация са:
· нарушено съзнание (под 10 точки по скалата на Глазгоу) (Приложение 2);
Липса на спонтанно дишане (апнея);
· повишена честота на дишане над 35-40 в минута, освен ако това не е свързано с хипертермия (телесна температура над 38,5°C) или тежка неразрешена хиповолемия.

Газове в артериалната кръв:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mmHg при липса на метаболитна алколоза;

Контролирайте кървенето с обтуратори:(UD - клас I, ниво B).
Сонда Sengstaken-Blakemore:
Показания:
продължаващо кървене от хранопровода
Противопоказания:
Спря кървенето от хранопровода.
Ефективността на хемостазата се следи чрез разплитане на маншета на сондата 4 часа след поставянето му. Когато кървенето спре, маншетите се спускат. Продължителността на използване на сондата е до 24 часа.

Лула Linton
Показания:
· стомашна локализация на разширени вени;
Противопоказания:
Спря кървенето от RVV на стомаха.

датски стент(самокоригиращ се):
Показания:
· продължаващо кървене от хранопровода.
Стентът се монтира по време на ендоскопия за не повече от 1 седмица (отстранява се ендоскопски).
Противопоказания:

Ендоскопска хемостаза(UD - клас I, ниво A). (Приложение 5) :
Ендоскопско лигиране(EVL) :
Показания:

Противопоказания:
· агонално състояние на пациента;
· анатомични дефекти на хранопровода (стриктури).

(извършва се интравазално и паравазално):
Показания:
· продължаващо и/или спряло кървене от хранопровода.
Противопоказания:
· агонално състояние на пациента;
· анатомични дефекти на хранопровода (стриктури).

Почистваща клизма:
Показания:
Наличието на кръв в чревния лумен.

Лактулозна клизма:
Показания:

300 ml лактулоза на 1 литър вода, на всеки 4-6 часа.

Използване на системата MAР.С.- Система за рециркулация на молекулярни адсорбени" - албуминова диализа:
Показания:
чернодробна енцефалопатия.

вазоконстрикторна терапия (мостова терапия) за пациенти, очакващи чернодробна трансплантация :
Показания:
хепато-бъбречен синдром.

Други видове лечение, предоставени на етапа на спешна медицинска помощ:
вдишване на кислород;
прехвърляне на механична вентилация по показания в критично състояние;
катетеризация на периферни вени.

Хирургична интервенция:

Хирургическа интервенция, предоставена на амбулаторна база: не е извършена.

Хирургическа интервенция, извършвана в стационарни условия:
ОперацияСЪВЕТИ
Показания:
С неефективността на фармакологичната терапия и EG.
TIPS и байпас хирургия са показани за пациенти с Child-Pugh клас A (UD-клас I, ниво C).
Противопоказания:
Тежестта на заболяването клас B / C според Child-Pugh (декомпенсиран стадий).
Трансплантация на черен дроб:
Показания:
· цироза на черния дроб;
· някои форми на хроничен хепатит;
· някои форми на злокачествени чернодробни тумори.
Противопоказания:
· хронични инфекции;
присъствие в тялото ХИВ вирус,
Mycobacterium tuberculosis,
· сифилис;
· вирусен хепатит.

Операция на Patsior (напречна субкардиална гастротомия):
Показания:
· продължаващо кървене от VV на кардиоезофагеалната връзка и стомаха при липса на условия за ендоскопска хемостаза и други методи за спиране
Противопоказания:
· агонално състояние на пациента;
ПОН.

Индикатори за ефективност на лечението:
спиране на кървенето от VRV на хранопровода и стомаха;
Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи
профилактика и облекчаване на HRS, SBP, HE;
Намалена смъртност.

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Човешки албумин (човешки албумин)

Амоксицилин

Ампицилин

Апротинин

Вапреотид

Декстроза

Допамин

Дорипенем

Имипенем

Клавуланова киселина

Менадион натриев бисулфит

Меропенем

Мидодрин

Натриев ацетат

Натриев лактат

Натриев хлорид

Неомицин

Октреотид

Орнитин

Офлоксацин

Рифаксимин

соматостатин

Сукцинилиран желатин

Сулбактам

Терлипресин

Цефоперазон

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Хоспитализация

Индикации за хоспитализация с посочване на вида на хоспитализацията:

Показания за спешна хоспитализация:
· кървене от хранопровода и стомаха.

Показания за планирана хоспитализация:Не.

Предотвратяване

Превантивни действия:

Предотвратяване на вторично кървене:(UD - клас I, ниво A).
· NSBB трябва да започне веднага след спиране на вазоактивните лекарства (терлипресин, октреотид или вапреотид);
· NSBB значително намалява риска от повторно кървене.
За предотвратяване на вторично кървене от хранопровода и стомаха е показано :

Комбинирана терапия от първа линия:(UD - клас I, ниво A).
· използване на неселективни β-блокери (NSBB) за намаляване на порталното налягане: пропранолол в доза от 20 mg 2 пъти дневно или надолол 20-40 mg 1-2 пъти дневно. Корекция на дозата за намаляване на сърдечната честота (доведете до 55-60 на минута);
+ VRV лигиране (EVL). Прилагат се до 6 пръстена на вените през 1-2 седмици. Първият контролен EGDS след 1-3 месеца и впоследствие на всеки 6-12 месеца за проследяване на рецидивите на разширените вени. (UD-клас I, ниво C).

Втора линия терапия:
· ако NSBB+ EVL не е била ефективна, тогава е показана TIPS или шунтова хирургия, но само за пациенти от клас А по отношение на тежестта на цирозата. Клас B и C тези операции не са показани, тъй като водят до развитие на енцефалопатия.

Алтернативна терапия:
НСББ ( β-блокери)+ ISMN (нитрати под формата на таблетки);
· NSBB+ISMN+EVL. Тази комбинацияФармакологично (NSBB+ISMN) и лигиране (EVL) на ERV е свързано с по-ниска честота на повторно кървене и е лечението на избор.
Ако пациент получи повторно кървене от IVR въпреки комбинациите от фармакологични и ендоскопско лечение, в такива случаи се препоръчва използването на TIPS или байпасна хирургия (в зависимост от местните условия и опита с тяхното използване. (Ниво I, ниво A). Кандидатите за чернодробна трансплантация трябва да бъдат насочени към център за трансплантации (Ниво I, Ниво C).

За вторична профилактикакървене от разширени вени не е показано:
· НСББ + склеротерапия;
· EVL+склеротерапия.

Антибактериална профилактика на спонтанен бактериален перитонит (SBP):
Използването на хинолони в рамките на 7 дни: (UD-клас I, ниво A).
norfloxacin 400 mg 2 пъти дневно per os в продължение на 7 дни;
или ципрофлоксацин 400 mg IV капково 1 път в продължение на 7 дни;
Или цефтриаксон 1 g IV веднъж дневно до 7 дни. Това лекарство е по-ефективно при пациенти с асцит, енцефалопатия и предишна терапия с хинолони. Особено в центрове с висока резистентност към хинолони (UD-клас I, ниво B).

Допълнително управление:
Лечение на основното заболяване. След спиране на кървенето и изписване от болницата пациентът се насочва към гастроентеролог или хепатолог;
Избор и насочване за чернодробна трансплантация (трансплантолог).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.
   1. Списък на използваната литература (необходими са валидни научни препратки към изброените източници в текста на протокола): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Кървене от хронични гастродуоденални язви при пациенти с интрахепатална портална хипертония. – Новосибирск: Наука, 2003. – 198 с. 2) Резюме на насоките Световна гастроентерологична организация (WGO). Варици на хранопровода. Милуоки (WI): Световна гастроентерологична организация (WGO); 2014. 14 стр. 3) Де Франчис Р. Развиващ се консенсус при портална хипертония Доклад от консенсусния семинар на Baveno IV относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония. J Hepatol 2005; 43: 167 – 76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Профилактика и лечение на гастроезофагеални варици и варициален кръвоизлив при цироза. Хепатология 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Профилактика и лечение на гастроезофагеални варици и варициален кръвоизлив при цироза. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Пилотен проект, изследващ прогнозираните предпочитания на пациенти и лекари при първичната профилактика на варицеален кръвоизлив. Хепатология. 2008; 47: 169-176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Лигиране на ленти срещу β-блокери като първична профилактика при варици на хранопровода: систематичен преглед на рандомизирани проучвания. Am J Gastroenterol. 2007 г.; 102:2842-2848; тест 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Портална хипертония и стомашно-чревно кървене. Semin Liver Dis. 2008 г.; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Хемодинамичен отговор на фармакологично лечение на портална хипертония и дългосрочна прогноза на цироза. Хепатология. 2003 г.; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Остър хемодинамичен отговор към β-блокери и прогнозиране на дългосрочен изход при първична профилактика на варикозно кървене. Гастроентерология. 2009 г.; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Норфлоксацин срещу цефтриаксон в профилактиката на инфекции при пациенти с напреднала цироза и кръвоизлив. Гастроентерология. 2006 г.; 131:1049-1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-адренергични антагонисти в превенцията на стомашно-чревно повторно кървене при пациенти с цироза: мета-анализ. Хепатология. 1997 г.; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Мета-анализ: Комбинирана ендоскопска и лекарствена терапия за предотвратяване на повторно кървене от варици при цироза. Ann Intern Med. 2008; 149: 109-122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Управление на варици и варициален кръвоизлив при цироза. N Engl J Med. 2010 г.; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. СЪВЕТИ за предотвратяване на повтарящо се кървене при пациенти с цироза: мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания. Радиология. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Дистален спленоренален шънт срещу трансюгуларен интрахепатален портален систематичен шънт за варикозно кървене: рандомизирано проучване Gastroenterology 2006 130: 1643–1651 17) Khurram Bari и Guadalupe Garcia-Cao Лечение на портална хипертония World J Gastroenterol 2012 21 март 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Развиващ се консенсус при портална хипертония Доклад от семинара за консенсус Baveno IV относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Управление на варици и варикозно изливане 20) De Franchis R., Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: доклад от консенсусния семинар на Baveno V относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Практическо ръководство на WGO Варици на хранопровода, 2014 г.]. 22) Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 666 Приложение № 3 от 6 ноември 2000 г. „Правила за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати“. Приложение № 501 от 26 юли 2012 г. „Правила за съхранение и преливане на кръв, нейните компоненти и препарати“. 23) Базирана на доказателства гастроентерология и хепатология, трето издание, Джон У. Д. Макдоналд, Андрю К. Бъроуз, Браян Г. Фейгън и М. Браян Фенерти, 2010 г. Blackwell Publishing Ltd. 24) Голям справочник на лекарства / под Red Ziganshina L.E. и др., М., 2011

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - доктор на медицинските науки Професор в катедрата по стаж и пребиваване по хирургия на RSE на REM „KazNMU на името на A.I. S.D. Асфендияров“.
2) Ирина Львовна Меншикова - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на курса по ендоскопия на катедрата по гастроентерология и хепатология с курс по ендоскопия, председател на Дружеството на ендоскопистите на Република Казахстан към Републиканската асоциация на диетолозите, гастроентеролозите и ендоскописти на Република Казахстан. RSE към Научно-изследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
3) Жакупова Гулджан Ахметжановна - GKP NA RPV "Burabay Central" окръжна болница" Заместник главен лекар по ревизия, анестезиолог-реаниматолог, най-висока категория.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор на медицинските науки, професор в Медицинския университет в Астана АД, клиничен фармаколог от най-висока категория, общопрактикуващ лекар от най-висока категория.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не

Рецензенти:Тургунов Ермек Мейрамович - доктор на медицинските науки, професор, хирург на висш. квалификационна категория, RSE в Държавния медицински университет в Караганда на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2, независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1

Клинична класификация на GS:
. Шок I степен:съзнанието е запазено, пациентът е комуникативен, леко отпаднал, систолно кръвно налягане над 90 mmHg, пулс е ускорен;
. Шок II степен:съзнанието е запазено, пациентът е летаргичен, систоличното кръвно налягане е 90-70 mmHg, пулсът е 100-120 в минута, слабо изпълване, повърхностно дишане;
. Шок III степен:пациентът е адинамичен, летаргичен, систолното кръвно налягане е под 70 mm Hg, пулсът е повече от 120 в минута, нишковиден, централното венозно налягане е 0 или отрицателно, има липса на урина (анурия);
. Шок IV степен: крайно състояние, систоличното кръвно налягане е под 50 mmHg или не може да се определи, дишането е повърхностно или конвулсивно, съзнанието е загубено.

Определяне на степента на GSh с помощта на индекса Algover:
P / SBP (съотношение пулс / систолично кръвно налягане). Нормалното е 0,5 (60\120).
· I степен - 0,8-0,9;
· II степен - 0,9-1,2;
· III степен - 1,3 и повече.

Оценка на тежестта на дефицита на HS и BCC:

Индекс	Намаляване на BCC, %	Обем на загуба на кръв (ml)	Клинична картина
0,8 или по-малко	10	500	Няма симптоми
0,9-1,2	20	750-1250	Минимална тахикардия, понижено кръвно налягане, студени крайници
1,3-1,4	30	1250-1750	Тахикардия до 120 в минута, понижено пулсово налягане, систолно 90-100 mmHg, тревожност, изпотяване, бледност, олигурия
1,5 или повече	40	1750 или повече	Тахикардия повече от 120 в минута, понижено пулсово налягане, систолно под 60 mmHg, ступор, тежка бледност, студени крайници, анурия

Използване на формулата на Мур за определяне на обема на загубата на кръв: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - обем на загуба на кръв, ml;
P - тегло на пациента, kg
q е емпирично число, отразяващо количеството кръв на килограм телесно тегло - 70 ml за мъже, 65 ml за жени
Ht1 - нормален хематокрит (за мъже - 50, за жени - 45);
Ht2 е хематокритът на пациента 12-24 часа след началото на кървенето;

Определяне на степента на загуба на кръв и дефицит на H O според класификацията:(Горбашко А.И., 1982):

Индикатори	Лек	Средно аритметично	тежък
червени кръвни телца	>3,5x1012/л	3,5-2,5х1012/л	<2,5х1012/л
Хемоглобин	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Пулс за 1 мин.	До 80	80-100	>100
Систолично кръвно налягане	>110	100-90	<90
Хематокритно число	>30	30-25	<25
Дефицит на гражданска защита от това, което трябва да бъде	до 20	от 20-30	>30

Приложение 2

Рискови фактори за кървене от разширени вени:
· Налягането в порталната система е над 10-12 mm Hg;
· Клас B/C по Child-Pugh;
· Големи размери на VRV - 5 mm или повече с червени петна;
· Алкохолна цироза на черния дроб;
· Синдром на хемокоагулация.

Клинични признаци на нестабилна хемостаза:
1. Степента на чернодробна дисфункция (тежест на цирозата), оценена по скалата на Child-Pugh или Child-Turcotte-Pugh, е предиктор за кървене от цервикалната вена при пациенти с декомпенсиран стадий: B и C клас;

Критерии за оценка на тежестта на чернодробното заболяване според Child-Pugh:

	Рейтинг, точка
	1 точка	2 точки	3 точки
Асцит	Не	Преходен (мек)	Стабилен (напрегнат)
Енцефалопатия, етапи	Не	1-2	3-4
Билирубин, µmol/l	<34	35-51	>51
Първична билиарна цироза, µmol/l	<68	69-171	>171
Албумин, g/l	>35	28-35	<28
Протромбинов индекс, %	90-75	75-62,5	<62,5

Оценка и определяне на функционални групи (клас) по Child-Pugh:
клас А- до 6 точки (компенсиран етап);
клас Б- до 9 точки (субкомпенсиран стадий);
клас C- 10-11 или повече точки (декомпенсиран стадий).

Критерии за оценка на тежестта на чернодробното заболяване според Child-Turcotte-Pugh:

Клинични и биохимични признаци	Точки
	1	2	3
Енцефалопатия	Не	Резултат 1-2 (или причинен от провокиращ фактор)	Резултат 3-4 (или хроничен)
Асцит	Не	Малък среден, реагиращ на диуретици	Тежка диуретична рефрактерност
Билирубин mg/l	<2	2-3	>3
Албумин g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

клас А- 5-6 точки;
Класб- 7-9 точки;
Клас C- 10-15 точки.

1. Според указанията на западните страни класове (групи) B и C се отнасят до декомпенсиран стадий на заболяването (възникват жълтеница, асцит, енцефалопатия). В допълнение към изброените усложнения се наблюдават: SBP, HRS, кървене от разширените вени. От това зависи стратегията за лечение на пациентите.
2. Пациентът има анамнеза за епизод на кървене от разширени вени (≈70% от повторните кръвоизливи в сравнение с ≈30% от първичните). Най-големият риск от повторно кървене се наблюдава през първите 48 часа (≈ 50% от всички повторни кръвоизливи). В допълнение, рисковите фактори за повтарящо се кървене са:
· GSH в пациента в момента на приемане;
· Тежка кръвозагуба;
· Признаци на коагулопатия.

Ендоскопски признаци на нестабилна хемостаза:
Размер на вариците: диаметър на разширените вени >5 mm и напрежение на стената на възела показват висок риск от кървене. Рискът от кървене и размерът на езофагеалната вена корелират независимо [Borisov A.E. и др., 2006; Сарин С.К. et al.];
Наличие на червени маркери:
· симптом на червен белег (Red wale mark) - удължена червена вена, наподобяваща кадифен белег;
· Вишневочервени петна - плоско вишневочервено зачервяване, разположено отделно на върха на ER;
· петна от кръвоизливи: плоски червени петна, разположени отделно върху разширените вени и наподобяващи кървави мехури;
Дифузна еритема: непрекъснато зачервяване на цервикалната вена.

Приложение 3

По диета:
· При пациенти с признаци на продължаващо кървене се прилага парентерално хранене.
· При спонтанно спиране на кървенето от езофагеалната вена и стабилна хемостаза се назначава ентерално хранене.
Ентералното хранене е приоритет. През първия ден количеството на хранителните смеси (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) е до 500 ml на ден. Ако се понася добре, можете да увеличите дозата до 2 литра.
По време на декомпенсирана цирозачерен дроб с нарушена способност да неутрализира амоняка, както и в предкоматозно състояние, е необходимо значително да се ограничи консумацията на протеини в храната (до 20-30 g на ден). Ако състоянието на пациента не се подобри, протеините се изключват напълно от диетата. Количеството мазнини може да бъде до 90 g на ден. В този случай по-голямата част от общото количество мазнини трябва да са растителни мазнини, а останалата половина да са млечни мазнини.
Разрешени за ядене: черен и бял хляб (застоял), конфитюр, мед, захар, сладкиши с меко тесто, пресни плодове или плодови компоти, желе, мусове, пудинги, желета.
Забранени: бобови растения, киселец, маслени сладки, силен чай, кафе, какао, пикантни храни, подправки, зеленчуци, съдържащи етерични масла (суров лук, чесън, репички), студени ястия и напитки. Пиенето на алкохол е строго забранено. Агнешко, телешко, гъше и други мазнини трябва да бъдат напълно изключени от диетата.

Приложение 4

Как да използвате терлипресин
Противопоказания за употребата на терлипресин:
· Сърдечна недостатъчност;
· Тежки нарушения на сърдечния ритъм;
· Обструктивни белодробни заболявания;
· Тежка бронхиална астма;
· Периферни съдови заболявания (атеросклеротични лезии, диабетна ангиопатия);
· Неконтролирана артериална хипертония;
· Епилепсия.
Рискът от нежелани реакции се намалява при продължително приложение на 2-4 mg за 24 часа.
Забележка: трябва да се комбинира с глицерол тринитрат 20 mg трансдермално за 24 часа или 0,4 mg сублингвално на всеки 30 минути.

Приложение 5

Ендоскопско лигиране (ЕЛ)
Позволява ви да постигнете желания резултат по-бързо, по-безопасно е и по-лесно се понася от пациентите.
Въпреки това, лигирането не води до изразена фиброза на субмукозния слой на хранопровода, което се постига със склеротерапия.
Има методи на локално (точково) и спирално (интензивно) лигиране. Тази техника използва еластични пръстени (лигатурни бримки).
Най-добрият ефект се постига чрез комбиниране на тези два метода.
EL (EVL)трябва да се извършва при наличие на условия, по време на диагностиката на източника на кървене. Необходими условия за EL (EVL):специалист, който познава методиката, наличието на консумативи и осигуряването на анестезиологична поддръжка.
Прилагат се до 6 пръстена наведнъж, в зависимост от размера и степента на увреждане на хранопровода от разширени вени и наличието на признаци на заплаха от повторно кървене.
Повторното лигиране е показано само в случай на повтарящо се кървене или неконтролирано кървене по време на първия неуспешен опит за поставяне на пръстени. Самият метод е по-безопасен, по-ефективен и има по-добър контрол върху кървенето.

Ендоскопска склеротерапия
Склерозата започва главно с интравазално приложение на лекарството.Склерозантът се инжектира във всеки варикозен възел, като се започне от гастроезофагеалната връзка, след това проксимално до средната трета на хранопровода. По време на всяка инжекция се използват 1 до 3 ml разтвор на етоксисклерол (полидоканол). След интравазално приложение се извършва паравазално приложение. Общият обем на лекарството не трябва да надвишава 30 ml.
От третата сесия склерозантът се въвежда само паравазално, за да се създаде плътна фиброзна обвивка.Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или до изчезване на рисковия фактор. Това изисква 5-6 сесии на склеротерапия, като първите 2-3 сесии се провеждат с интервал от 5-8 дни, следващите - 2-4 седмици.
С паравазален метод на приложениесклерозант в субмукозния слой, първична хемостаза се постига поради оток, което води до механична компресия на стената на вената и след това се развива локално асептично възпаление с образуването на съединителнотъканна рамка в субмукозния слой. Вените се тромбират в рамките на 7-10 дни.
Важен момент е създаването на неблагоприятни условия за развитие на колатерално кръвообращение и отваряне на вече съществуващи колатерали при цироза.
Паравазален компонент на склеротерапиятаблокира развитието на колатералното кръвообращение в хранопровода и по този начин предотвратява образуването на нови разширени вени.
От третата сесия склерозантът се въвежда само паравазално, за да се създаде плътна фиброзна обвивка. Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или до изчезване на рисковия фактор. Това изисква 5-6 сесии на склеротерапия, като първите 2-3 сесии се провеждат с интервал от 5-8 дни, следващите - 2-4 седмици.

Изтегли: Google Play Магазин | AppStore

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Кървене от хранопровода на стомаха и дванадесетопръстника

Основните причини: ерозия на съдовата стена поради стомашни и чревни язви; злокачествен тумор на стомаха, хеморагичен гастрит; разширени вени на хранопровода. Кървенето от езофагит, дивертикули и тумори на хранопровода е незначително.

Симптоми

Водещ симптом е повръщане на кръв; с масивно или относително малко, но продължително кървене се развиват анемия, хемодинамични нарушения, остра дихателна недостатъчност и хипоксия. Кръвта може да бъде червена с бързо развиващо се масивно стомашно кървене; цвят на "утайка от кафе" - с бавно или сравнително слабо кървене, понякога на отделни порции поради задържане на кръв в стомаха.

При малко единично или периодично кървене повръщането може да отсъства; в този случай 12-24 часа след кървенето се наблюдават катранени изпражнения. Симптомите на кървене могат да се появят много преди повръщането на кръв.

Неотложна помощ

1. Почивка на легло, пълна почивка.

2. Калциев (натриев) хлорид - 10 ml 10% разтвор венозно. Калциев глюконат - 10 ml 10% разтвор интравенозно или интрамускулно.

3. Кръвопреливане - 50-25 ml (еднократна кръв)

4. Vikasol - 1-2 ml 1% разтвор интрамускулно.

Кървене от варици на хранопровода

Кървенето от разширени вени на хранопровода се развива по-често от вените на долната трета на хранопровода, понякога от съседните части на стомашния свод.

Симптоми

Основният симптом е внезапно (масивно, профузно) кървене (поради зейване на неколабиращи възли на разширени вени); кръв тъмно черешов цвят; понякога има бликащо повръщане с желеобразно съдържание, без съсиреци и тъмночервена кръв. Често се наблюдават разширения на кожните вени на предната коремна стена и гръдния кош; уголемяване на черния дроб, далака.

Кървенето от вените на хранопровода е смъртоносно, тъй като води до бърза анемия и смърт.

Неотложна помощ

1. Механично спиране на кървенето (фиг. 4) веднага!

Фиг.4. Спиране на кървене от разширени вени на хранопровода (схема)

2. Трансфузионна терапия.

3. Желатин - 50 ml 10% разтвор подкожно (предварително загрят до телесна температура).

4. Калциев (натриев) хлорид - 10 ml 10% разтвор венозно. Калциев глюконат - 10 ml 10% разтвор интравенозно. Vikasol - 1-2 ml 1% разтвор интрамускулно.

5. Спешна хоспитализация. Транспортирането е възможно най-щадящо, на носилка, само след спиране на кървенето; при тежка анемизация, главата на носилката трябва да се спусне.

Кървене от червата

Основни причини: разязвяване на вътрешни хемороиди, рак на дебелото черво.

Симптоми

Водещ признак е кръв в изпражненията, по-рядко - кръв с примес на слуз; с язви на хемороиди в горната част на ректума е възможно внезапно обилно кървене без примес на изпражнения, слуз (често без желание за дефекация) Кръвта може да бъде червена, да не се смесва с изпражнения (в случай на кървене от ампулата на ректума или от която и да е част на дебелото черво по време на диария), алено или интензивно червено, почти черешово, понякога частично смесено с изпражнения (с кървене от дисталния сигмоиден колон), тъмночервено или кафеникаво (с кървене от дебелото черво, цекума, долихосигма); изпражненията могат да бъдат катранени при кървене от стомаха, тънките черва.

Неотложна помощ

1. При масивно, особено многократно кървене - почивка на легло, почивка.

2. Калциев хлорид - 10 ml 10% разтвор венозно. Калциев глюконат - 10 ml 10% разтвор интравенозно или интрамускулно. Натриев хлорид - 10 ml 10% разтвор интравенозно.

3. Хоспитализация. Транспортирането е нежно, в легнало положение.

В. Ф. Богоявленски, И. Ф. Богоявленски