Усложнения при лапароскопска апендектомия и тяхната профилактика. Апендектомия - какво е това? Следоперативен период и възможни усложнения
Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.
Лапароскопската техника на коремни интервенции твърдо навлезе в практиката на хирурзите по света. Поради множеството предимства, методът се използва активно в общата хирургия, гинекологията и дори онкологията. Лапароскопията на апендицит (лапароскопска апендектомия) е извършена за първи път преди малко повече от 30 години,и натрупаният досега опит показва несъмнените предимства на премахването на процеса по този начин.
Острият апендицит е една от най-честите патологии, с които се сблъскват общите хирурзи.Повечето млади лекари започват практиката си с класическата, а след това усвояват по-сложни техники, включително лапароскопия. 
Класическото отстраняване на апендикса също е доста често срещано, тъй като не всеки пациент може да се подложи на лапароскопия поради наличието на противопоказания, но този метод има много недостатъци - висока травма при среден достъп в случай на сложни форми, които не са нечести, затруднения при гледане със стандартен разрез в илиачните области, процент на усложнения до 8%, дълъг период на възстановяване, което е особено важно за хора, занимаващи се с физически труд.
Лапароскопията на апендицит също има недостатъци,но те са много по-малко, отколкото при отворена операция, така че в случаите, когато това е технически възможно, лекарите ще го предпочетат. Трябва да се отбележи, че в Русия и много съседни страни тази техника все още не се използва широко.
Скептицизмът по отношение на лапароскопската апендектомия има по-субективни причини. Много хирурзи смятат операцията за технически твърде сложна, някои лекари са недостатъчно практически и теоретично обучени, а необходимото оборудване не е налично в болниците. Повечето от усложненията и преходите към отворената техника по време на лапароскопска хирургия са свързани именно с недостатъчния опит на лекаря и технически грешки, така че такива случаи биха били неправилно приписани на недостатъците на самия метод.
С достатъчно ниво на знания и умения хирургът може да оперира дори сложен апендицит с помощта на лапароскопия и пациентът ще му бъде много благодарен за това, след като е бил изписан от болницата по-рано от „колегите в отделението“, които са претърпели стандартна апендектомия .
Предимства и недостатъци на лапароскопската апендектомия
Важни предимства на лапароскопиятапреди класическата апендектомия се разглеждат:
- Отличен козметичен резултат;
- По-малка честота на усложнения, по-специално - адхезивна болест;
- Леко нараняване;
- Кратък възстановителен период и бързо възстановяване;
- Възможност за пълно изследване на коремните органи и, ако е необходимо, извършване на други хирургични операции без разширяване на разреза;
- Икономическа полза поради по-кратък болничен престой, по-ниска употреба на лекарства и по-бързо връщане на работа.
ДА СЕ недостатъциМетодът може да се дължи на необходимостта от скъпо оборудване, обучение на персонала, невъзможността за извършване на лапароскопия при пациенти с определени съпътстващи заболявания.
Както може да се види, причините за лапароскопия са подобни на тези за отворена хирургия, а формата на апендицит и наличието на усложнения не винаги служат като пречка за минимално инвазивна интервенция.
Руските хирурзи са идентифицирали групи пациенти със съпътстващи заболявания, които, ако е възможно, трябва да се подложат на лапароскопия:
- Диагностично неясни случаи, когато наблюдението не изключва напълно остър възпалителен процес в процеса (диагностичната лапароскопия става терапевтична);
- Млади жени, които не изключват възможността за забременяване и раждане на дете, при които е трудно да се направи разлика между остър апендицит и гинекологична патология. При жените необоснованата апендектомия достига, според някои доклади, 47% и впоследствие се превръща в адхезивен процес и вторично безплодие;
- Жени на всяка възраст, търсещи най-добрия козметичен ефект;
- Пациенти с някои придружаващи заболявания, които повишават риска от гнойни усложнения - захарен диабет, затлъстяване;
- Деца, за които лапароскопията е за предпочитане поради ниската вероятност от сраствания по-късно.
Важна причина за лапароскопско отстраняване на апендицит е желанието на самия пациент да се подложи на точно такова лечение. Разбира се, в този случай последният трябва да прецени всички плюсове и минуси и ако няма достатъчно доверие в хирурга или липсата на висококвалифициран специалист, желанието все пак ще трябва да бъде изоставено.
Противопоказания за лапароскопия
апендикс са подобни на тези при други заболявания от хирургичния профил:
- Тежки съпътстващи заболявания на бъбреците, черния дроб, сърцето;
- Дълги срокове на бременност;
- Тежка коагулопатия и нарушения на кръвосъсирването.
Бременностмного хирурзи го считат за относително противопоказание, тъй като отрицателното въздействие на пневмоперитонеума върху плода не е доказано, а безупречната хирургична техника и минималната инвазивност могат да спасят бременността и да ускорят възстановяването на бъдещата майка.
Нарушения на кръвосъсирванетосъщо имат двойно значение. От една страна, те могат да доведат до масивно кървене, от друга страна, такива пациенти, ако възникне апендицит, по един или друг начин се нуждаят от неговото лечение, следователно все още е по-добре, ако операцията е по-малко травматична и ако се предпише заместителна терапия , лапароскопията при коагулопатия не води до по-голяма загуба на кръв, отколкото при хора с нормално съсирване.
Относителни противопоказания могат да бъдат старческа възраст, тежко затлъстяване, атипично местоположение на апендикса, перитонит, но в тези случаи въпросът за хирургическия достъп се решава индивидуално.
В допълнение към общата патология има и местни противопоказания. Те включват:
- Плътен възпалителен инфилтрат в процеса и около него;
- Изразен адхезивен процес;
- Абсцедиращ периапендикуларен процес - когато газът се инжектира в коремната кухина, той може да се спука и да доведе до перитонит, а манипулациите върху такъв абсцес са изпълнени с увреждане на големите съдове и чревната стена;
- Напреднал перитонит с образуване на голям конгломерат от чревни бримки, масивни фибринозни наслагвания, много огнища на гнойно възпаление (абсцеси), които изискват отворена операция, пълна ревизия и промивка на коремната кухина.
Подготовка за операцията
Тъй като лапароскопията на апендицит обикновено се извършва по спешност, пациентът и лекарят нямат достатъчно време, за да се подложат на задълбочен преглед. Все пак ще се направят минимум изследвания - кръв и урина, коагулограма, абдоминална ехография, реакции към ХИВ, сифилис, хепатит, при показания - ЕКГ.
Предоперативният преглед се извършва в спешното отделение и отнема минимум време, след което пациентът се изпраща в хирургичното отделение, анестезиологът и лекуващият хирург разговарят с него. Ясно е, че при сложни форми операцията ще се извърши възможно най-бързо. В случаите, когато има определени съмнения относно диагнозата и целесъобразността на операцията, тя може да бъде отложена чрез предписване на наблюдение или диагностична лапароскопия.
Технически характеристики на лапароскопската апендектомия
За извършване на лапароскопско отстраняване на апендикса са необходими специални инструменти:
- Лапароскоп, който ви позволява да изследвате кухината отвътре;
- Видео камера и монитор;
- Източник на светлина;
- Инсуфлатор, с помощта на който се изпомпва въглероден диоксид;
- Електрохирургично оборудване или лазер за рязане на тъкани и коагулация на кръвоносни съдове;
- Иригатор-аспиратор, премахващ излив, кръв, гной и др. от коремната кухина
В допълнение към основното оборудване, хирургът използва различни хирургически инструменти - игла Veress за безопасно въвеждане на газ в телесната кухина, ножици, форцепс, скоби, четири троакара с различен диаметър, зашиващи устройства или клипси.
Общата анестезия с трахеална интубация и изкуствена белодробна вентилация се счита за оптимален метод за анестезия, тъй като позволява въвеждането на мускулни релаксанти, които отпускат мускулите и улесняват въвеждането на газ в коремната кухина. Ако има противопоказания за такава анестезия, е възможна епидурална и интравенозна анестезия, но в тези случаи операцията ще бъде технически по-трудна поради невъзможността за отпускане на мускулите на коремната стена.
По време на лапароскопска апендектомия пациентът се поставя по гръб, а операционната маса е леко наклонена наляво, което улеснява достъпа до дясната илиачна област чрез прибиране на оментума и чревните бримки настрани.
След третиране на кожата с антисептик, първият малък разрез се прави в областта на пъпа,през който се вкарва игла на Veress и се инжектира въглероден диоксид. След това в същата дупка се поставя първи троакарза лапароскопа. Помага за изследване на областта на интерес втори троакар,въведен в лявата илиачна област или в средната линия под пъпа.
След обстоен преглед на областта, където се намира апендиксът и вземане на решение за продължаване на операцията лапароскопски, хирургът въвежда друг троакар близо до пъпаили под дясната ребрена дъга и с атипично местоположение на апендикса, адхезивен процес, възпаление на перитонеума, може да се наложи и четвърти троакар,точката на въвеждане на която се определя индивидуално за всеки пациент.
Когато всички инструменти са инсталирани, хирургът изследва подробно вътрешните органи - черния дроб с жлъчния мехур, чревните бримки, оментума, повърхността на перитонеума, яйчника и фалопиевата тръба с матката при жените. Много е важно да се оцени състоянието на апендикса: ако дори в един фрагмент от него се открият явни признаци на възпаление, тогава диагнозата може да се счита за потвърдена и органът трябва да бъде отстранен, но липсата на видимо възпаление не ни позволява за отхвърляне на остър апендицит, чиито катарални и повърхностни форми също изискват хирургично лечение.
Всъщност лапароскопската апендектомия включва няколко етапа:
След пресичане на процеса, неговия мезентериум, коагулация или зашиване на съдовете, хирургът отстранява възпаления процес навън чрез всеки от наличните троакари, предотвратявайки контакта на апендикса с други органи и перитонеума. При изваждане от коремната кухина апендиксът се поставя в специален контейнер, след което се изпраща за патохистологично изследване.
След приключване на основния етап на операцията, лекарят отново изследва коремната кухина за кървене, изплаква повърхността на перитонеума с хлорхексидин или фурацилин, отстранява всички патологични примеси (кръв, гной, фибринов протеин) и аспирира течното съдържание.
Дренирането след лапароскопия на апендицит не винаги се извършва, но само ако има индикации - перитонит, абсцес около процеса, докато дренажите се поставят в малкия таз, илиачната зона, областта на отстранения апендикс.
Средно лапароскопията на апендицит при неусложнени форми на патология отнема половин час, но може да бъде по-дълго в случай на усложнения, а етапите могат да променят своята последователност. Например при перитонит хирургът първо ще се опита да елиминира излива и след това ще пристъпи към манипулиране на самия апендикс.
Видео: лапароскопия при остър апендицит
Следоперативен период и възможни усложнения
Следоперативният период с лапароскопия на апендицит е много по-лесен и бърз, отколкото при отворена коремна интервенция. След няколко дни оперираният може да се прибере у дома, максималният престой в болницата е седмица.
Кожните конци традиционно се отстраняват на 7-10-ия ден,това може да стане в клиниката или като се върнете в болницата, а когато се прилагат саморезорбиращи се конци, конците ще се разтворят сами.
През първия ден е възможна болка в областта на пункцията, така че на пациента няма да бъде отказано назначаването на аналгетици. На всички пациенти, които са претърпели отстраняване на апендикса, се предписва антибиотична терапия, която е особено показана при риск от инфекциозни усложнения или в случай на диагностициране по време на операция на гноен процес, перитонит.
Ранното активиране е ключът към най-бързото възстановяване и предотвратяване на много усложнения, поради което до края на първия ден след операцията пациентът ще бъде посъветван да става и да ходи, като постепенно разширява двигателния режим от втория ден.
Храненето след всяка операция на червата трябва да бъде възможно най-щадящо, през първия ден на пациента ще се предлагат само течни храни и напитки, но по-късно ще бъде безопасно да се премине към обикновена храна.
Пълното възстановяване след операция отнема поне два месеца,това време е необходимо за заздравяването на белезите, останали вътре след изрязването на процеса, поради което повдигането на тежести и физическата активност, придружени от повишаване на вътреабдоминалното налягане, което може да причини разминаване на конците, е силно обезкуражено. В същото време можете да се върнете към обичайния си живот и работа (ако не е свързана с физически усилия, тежест и т.н.) след седмица или две.
Технически правилната лапароскопия на апендицит е придружена от минимум усложнения. По-специално, рискът от сраствания е много по-малък от този след отворена операция, но въпреки това неблагоприятните последици могат да бъдат свързани с общото състояние на пациента, тежкия ход на заболяването или недостатъчния опит на хирурга.
Най-вероятните усложнения включват:
- Кървене в коремната кухина;
- Присъединяване на вторична инфекция, включително в областта на кожни рани;
- Перитонитът и интраабдоминалните абсцеси са редки, рискът от тях е няколко пъти по-нисък, отколкото при класическата апендектомия;
- Херния на предната стена на корема;
- Острият тифлит е специфично усложнение на лапароскопската хирургия, когато небрежното боравене с коагулатора причинява изгаряне на повърхността на цекума, клинично проявено с болка, треска до петия ден след операцията.
Едно от честите усложнения, които възникват по време на операцията, е хипотонията, свързана с инжектирането на газ в корема, въвеждането на определени лекарства, патологията на сърцето и други вътрешни органи.
При тези пациенти, които преди това са били подложени на лапаротомия за други хирургични заболявания, има вероятност други органи да бъдат увредени по време на лапароскопия поради адхезивния процес, което изисква специално внимание от страна на хирурга.
Ендоскопската апендектомия има много предимства пред отворената апендектомия. Но не всички пациенти са показани лапароскопски метод на лечение.
Показания и противопоказания
Какви са показанията за лапароскопска апендектомия? Нека ги изброим:
- клинично и лабораторно потвърдено остро и хронично възпаление на апендикуларния процес;
- съмнение за апендицит (като диагностична процедура);
- желанието на пациента, ако липсата на козметичен дефект е важна за него.
Въпреки минимално инвазивното отстраняване на апендицит чрез лапароскопски метод, има противопоказания за тази манипулация:
- инфаркт на миокарда;
- нарушение на сърдечната, дихателната и бъбречната функция;
- трети триместър на бременността;
- перитонит;
- наличието на абсцеси;
- възпаление на купола на цекума;
- силен адхезивен процес.
Предимства и недостатъци
Лапароскопската апендектомия в сравнение с класическата има следните предимства:
- минимален козметичен дефект;
- минимално увреждане на тъканите;
- кратък период на възстановяване - на третия ден след операцията пациентът се изписва от болницата;
- работоспособността се възстановява бързо;
- ниска вероятност от усложнения (най-честата е адхезивната болест);
- лапароскопският метод е най-рентабилен, тъй като се изразходват по-малко пари за осигуряване на престоя на пациента в болницата;
- способността по време на операцията да се оцени състоянието на съседните органи (яйчници, матка и др.);
- невидимост на белега след няколко месеца;
- лапароскопията може да се използва не само за лечение, но и за диагностика и потвърждаване на възпаление на апендикса.
Въпреки всички предимства, отстраняването на апендицит чрез лапароскопски метод има недостатъци, но техният брой е минимален:
- скъпо оборудване;
- необходимостта от обучение на персонала;
- невъзможност за манипулация при някои пациенти.
Подготовка
Отстраняването на апендицит чрез лапароскопия изисква подготовка. Дори при спешна намеса, освен преглед, се извършват следните диагностични процедури:
- общ анализ на кръвта и урината;
- изследване за ХИВ и хепатит;
- анализ за сифилис;
- коагулограма;
- при наличие на показания - електрокардиограма.
Прегледът се извършва в приемната. След това пациентът се изпраща в хирургическата болница, където се интервюира от анестезиолог и хирург. При наличие на усложнения хирургическата интервенция се извършва по спешност. В съмнителни случаи се извършва диагностична лапароскопия.
Непосредствено преди операцията на пациента се влива глюкоза и физиологичен разтвор и се обработва хирургичното поле.
Напредък
Лапароскопската апендектомия се извършва под местна или обща анестезия. Пациентът се поставя хоризонтално върху маса, наклонена наляво. След това се правят три пункции в перитонеума. Тяхното местоположение зависи от местоположението на апендикса.
Първата пункция, в която се вкарва лапароскоп с камера, се извършва над пъпа. Вторият (за троакара) е между утробата и пъпа. Третият - в зависимост от местоположението на апендикса.
След като иглата премине през кожата, подкожната тъкан и навлезе в коремната кухина, се инжектира въглероден диоксид. Коремът се увеличава, което дава възможност за свободна манипулация и подобрява визуализацията на органите. След намиране и превързване на апендикса, той се отрязва. След това се извършва изследване на коремните органи, за да се изключат усложнения. Ако е необходимо, инсталирайте дренаж. Последният етап от отстраняването на апендикса по лапароскопски метод е зашиването на пункциите.
Рехабилитация
Въпреки факта, че лапароскопията за апендицит е минимално инвазивна операция, след нея все още е необходима рехабилитация.
В първите 6 часа след интервенцията на пациента е забранено да става. На третия ден пациентът се изписва от болницата. Конците се отстраняват 7-10 дни след лапароскопия на апендикса.
Веднага след операцията е възможна болка в областта на пункцията. В този случай се предписват болкоуспокояващи (Аналгин, Кеторолак). Също така на всички пациенти се предписват антибактериални лекарства (Dalacin, Metrogil, Tienam).
Диетата на първия ден след операцията включва течна храна и напитки. През следващите дни в диетата се включват обикновени храни.
Пълната рехабилитация ще отнеме около 2 месеца. През този период е забранено да се вдигат тежести, да се дава прекомерна физическа активност. Пациентът се допуска до работа след отстраняване на шевовете, ако професията му не е свързана с вдигане на тежки предмети.
Възможни усложнения
Лапароскопското отстраняване на апендицит рядко е придружено от усложнения. Но в редки случаи могат да възникнат следните състояния:
- херния на предната коремна стена;
- кървене в перитонеалната кухина;
- тифлитът е повърхностно изгаряне на цекума в резултат на небрежно боравене с коагулатора. Процесът е придружен от повишаване на температурата и синдром на болка;
- вторична инфекция в областта на шевовете или отстраняването на апендикса;
- абсцеси, перитонит - възникват по-рядко, отколкото при класическото отстраняване на апендикса.
Продължителност
Подготовката за лапароскопска апендектомия продължава не повече от 2 часа. Продължителността на самата операция зависи от опита на хирурга. Средно манипулацията отнема не повече от 20-30 минути.
Цена
Цената на ендоскопската апендектомия зависи от използваните материали и оборудване. Средно в Русия цената на тази хирургическа интервенция е 50 000 рубли. Ако се използва телбод за зашиване на пънчето, тогава тази цифра се увеличава. Използването на лигатурния метод значително намалява цената на интервенцията, в този случай цената варира в рамките на 40 000 рубли.
Лапароскопията на апендицит има много предимства пред класическия метод на апендектомия. Това е ниска инвазивност, кратко време за възстановяване след интервенцията и минимален козметичен дефект. Тази техника обаче има противопоказания и недостатъци. Но ниският шанс за усложнения, съчетан с ползите, прави лапароскопската апендектомия метод на избор при лечението на апендицит.
Полезно видео за лапароскопия на апендицит
Лечението на апендицит се основава на директно отстраняване на възпаления апендикс. Наред с операцията, извършена чрез отворен достъп, има сравнително млад вид интервенция - лапароскопска апендектомия.
Основната разлика между тази техника и традиционното хирургично лечение е използването на няколко малки разреза вместо създаване на голяма хирургична рана, както и използването на специализирани инструменти вместо стандартния комплект.
Ако се подозира апендицит, пациентът често се подлага на диагностична лапароскопия. Идентифицирането на патологично променен процес и липсата на необходимост от отворена операция позволяват да се извърши саниране на коремната кухина на място без прекомерна травма на тъканите.
За плюсовете и минусите на ендоскопската хирургия
- Няма грозни белези. От поставянето на троакари по тялото на пациента остават малки белези.
- Следоперативният период е по-лек и по-малко болезнен.
- Пациентите се възстановяват по-бързо, започват работа по-рано.
Основният недостатък на ендоскопската интервенция от страна на лекарите е невъзможността директно да се видят и усетят органите, върху които се извършва операцията. Този факт определя необходимостта от висока квалификация на опериращия хирург и наличието на съвременна чувствителна апаратура.
Предварителни
Лапароскопското отстраняване на апендицит не изисква специална подготовка. Пациент, влизащ в хирургичния отдел, взема всички необходими кръвни изследвания за установяване на съпътстващи патологии (анемия, нарушения на кръвосъсирването, хепатит, сифилис, ХИВ). Извършете ЕКГ, последвано от декодиране. Извършва се инспекция, като внимателно се изследват органите на коремната кухина. Важно е лекарят, който ще извърши операцията, да установи липсата на увеличение на черния дроб, далака, матката.
Същността на операцията
Лапароскопията на апендицит се извършва под обща анестезия. Пациентът се поставя в състояние на анестезия, след което в коремната стена се монтират троакари (специални проводници за инструменти). През един от създадените отвори се инжектира газ, който повдига коремните тъкани, за да се подобри видимостта на хирургичното поле. Инсталирана е оптична система, с помощта на която изображението от коремната кухина се извежда на монитора. Показаното видео се превръща в основен източник на информация, ръководство за опериращия хирург и асистент.
Специалистът преглежда апендикса, оценява съседните тъкани и се уверява, че е възможно да се извърши ендоскопско отстраняване на апендикса. Възпаленият орган се отделя настрани с помощта на специални скоби, мезентериумът се коагулира с последващата му дисекция, тъканите се изрязват на определено ниво и след прекъсване на възпаления процес внимателно се отстранява през троакара от коремната кухина. . При необходимост се прилагат допълнителни шевове. Проверете качеството на канализацията. След това инструментите се отстраняват, малките рани се зашиват и може да се постави дренажна тръба.
Показания за ендоскопско отстраняване на апендикса
Всеки случай на апендицит изисква операция. Изборът на отворена или затворена операция зависи от редица фактори. Използва се лапароскопска апендектомия:
- с типично местоположение на апендикса;
- в детството;
- при хора, страдащи от захарен диабет;
- ако пациентът е с наднормено тегло;
- при липса на противопоказания.
Има ситуации, когато само на операционната маса лекарят разкрива сложен ход на заболяването и започналата лапароскопска апендектомия се прехвърля към традиционното отстраняване на възпаления апендикс.
Лапароскопия за апендицит не се извършва, ако пациентът има противопоказания за анестезия, ако пациентът има сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност, при бременни жени в последния триместър. В полза на традиционната апендектомия е наличието на перитонит, периапендикуларен абсцес или флегмон. Ако се развият усложнения, апендиксът се отстранява чрез стандартен кожен разрез, последван от директно изследване на корема.
Лапароскопията на апендицит при пациенти, които преди това са претърпели операция на коремната кухина, се извършва с изключително внимание. В такива случаи хирурзите се опасяват от възможното наличие на сраствания между чревните бримки и коремната стена. Ендоскопската интервенция е свързана с повишен риск от чревна перфорация, замърсяване на хирургичното поле с изпражнения и развитие на перитонит.
След операция
В края на операцията пациентът се наблюдава до излизане от анестезията и се превежда в общото отделение. Доста бързо има разширяване на двигателния режим. На следващия ден пациентът може да ходи. Продуктите се въвеждат в диетата, тъй като чревната подвижност се възстановява. При благоприятно протичане на следоперативния период конците се отстраняват за 2-3 дни, пациентът се изписва от болницата.
Лапароскопията се отнася до минимално инвазивни хирургични методи. Тази манипулация се предписва за много патологии на храносмилателния тракт, репродуктивната и пикочно-половата система. През последното десетилетие методът на лапароскопското изследване се използва активно за опериране на пациенти с възпален апендицит, когато става въпрос за планови операции и липса на сериозна опасност за живота на пациента. Преди лапароскопия е необходимо да се подложи на малък медицински преглед, според резултатите от който специалистът ще може да определи колко безопасно е такова лечение за конкретен пациент.
Възможно е да се приложи методът на такова лечение за пациенти, страдащи от остри и хронични видове патология. При първата форма на заболяването пациентът се оплаква от силно повишаване на телесната температура, промени в кръвната картина, може да има лека и доста поносима болка от дясната страна. Основната локализация на болката в този случай е дясната страна и ингвиналната област, но постепенно дискомфортът може да се измести. Болката, като се вземе предвид усложнението на състоянието, ще се увеличи и ще стане трудно поносима.
внимание! Ако се развие остър апендицит при пациенти, при които процесът е разположен близо до пикочния мехур поради анатомични особености, в урината могат да се появят елементи от червени кръвни клетки.
При хроничната форма на апендицит диагнозата може да отнеме много време, тъй като заболяването обикновено се проявява само като системна болка в илио-ингвиналната област. Операцията се извършва само с потвърдена диагноза.
внимание! Този метод на лечение се препоръчва особено при пациенти със захарен диабет, тъй като тяхното състояние често причинява гнойни процеси по време на масивни хирургични интервенции. Използването на лапароскопския метод свежда до минимум възможността от възпаление по време на възстановителния период.
Противопоказания за използването на лапароскопия при апендицит
Въпреки факта, че тази техника е една от най-безопасните и нежни, тя не може да се използва със следните противопоказания:
- проблеми със съсирването на кръвта;
- последния триместър на бременността;
- невъзможност за използване на обща анестезия;
- има коремна операция в миналото на пациента;
- твърде голямо телесно тегло на пациента със значителен мастен слой на мястото на разрезите;
- няма данни за истинския възпалителен процес, но ако е невъзможно за дълъг период от време да се определи точната диагноза, все пак се извършва лапароскопия, но повече като диагностичен метод;
- има сериозни гнойни процеси извън коремната област;
- регистриране на плътен инфилтрат в засегнатата област;
- появата на признаци на евентуално развиващ се перитонит или неговото реално развитие;
- наличието на сраствания в червата.
внимание! При наличие на наднормено тегло или леки проблеми с кръвосъсирването, специалист може да вземе решение за извършване на лапароскопия, но само ако няма други утежняващи обстоятелства. Особено често експертите пренебрегват противопоказанието под формата на наднормено телесно тегло, тъй като операцията с ленти за такива пациенти е дори по-опасна от лапароскопския метод.
Ползите от този вид лечение
Коремната операция е сериозно изпитание за здравето на пациента. В това отношение методът на лапароскопия е няколко пъти по-безопасен и по-продуктивен. Пациентът не се нуждае от дълъг престой в болница, няма повишена болка по време на периода на възстановяване. Също така, червата се възстановяват няколко пъти по-бързо, което спестява на пациента проблеми под формата на запек или диария. Това от своя страна намалява риска от дехидратация или интоксикация по време на възстановителния период.
внимание! Подобна операция е добра и от естетическа гледна точка. Разрезите са къси и бързо се белези, оставяйки малка, едва забележима ивица върху кожата.
Правила за отстраняване на апендицит по време на лапароскопия
Обикновено такава интервенция се планира предварително, тъй като в спешни случаи почти 100% от пациентите се оперират по коремен метод. За интервенцията специалистът винаги ще изисква кръвни изследвания и резултати от ултразвук. При острия тип на заболяването е задължително рентгеново изследване, по време на което специалистът може да открие допълнителни затруднения под формата на натрупани твърди изпражнения и други нарушения. Не забравяйте да проверите анамнезата за противопоказанията, описани по-горе. Операцията винаги се извършва стриктно под обща анестезия.
Ако операцията е планирана и не е остра, пациентът е подготвен за нея максимално. Задължително се предписва клизма, която ще елиминира натрупаните изпражнения, ще облекчи повишеното образуване на газ, което може да попречи на нормалната работа на хирурга. Също така, два часа преди началото на операцията, на пациента се дават терапевтични дози антибиотици и успокоителни. Ако състоянието на пациента се влоши бързо, му се дават дози антибиотици и веднага се изпраща на операционната маса.
внимание! За по-добро преминаване на лапароскопската тръба пациентът се поставя с лек наклон на тялото наляво. Благодарение на тази позиция цекумът отива към черния дроб, което позволява по-безопасна манипулация.
Самата операция се състои от няколко задължителни стъпки:
Възможни усложнения след лапароскопия за отстраняване на апендицит
| Страничен ефект | Честота на проявление |
|---|---|
| Перфорация на апендикса поради разхлабена скоба | Рядко |
| Перфорация на цекума | Рядко |
| Лошо затваряне на канала на артерията, което води до апендицит, което провокира кървене | Понякога |
| Лоша хигиена на разрези, шевове и възпалени зони | Понякога |
| Образуване на малки хематоми по коремната стена | Често |
| Некротични процеси върху остатъка от апендицит | Понякога |
| Образуване на херния върху разрези | Рядко |
| Развитие на перитонит след операция | Рядко |
| Масивно кървене поради увредени артерии | Рядко |
внимание! В много отношения появата на странични ефекти след операцията зависи от квалификацията на хирурга и наличието на противопоказания за процедурата, които са били пренебрегнати.
Период на възстановяване след лапароскопия при апендицит
Независимо от това какъв тип апендицит изисква операция, пациентът след медицински манипулации трябва да остане в леглото за 4-6 часа. Ако има нормален процес на заздравяване на раната, пациентът не изпитва сериозни усложнения, конците се отстраняват 9-10 дни след интервенцията.
внимание! Ако шевовете се намокрят, на пациента се прилага допълнителна обработка със стерилни тампони с йодинол. При нагнояване с малък характер се предписва брилянтно зелено, с което шевовете се обработват 2-3 пъти на ден.
Често специалистите зашиват с резорбируема нишка. Вътре такива материали се разтварят напълно сами и не предизвикват интоксикация. Отвън такива нишки просто падат, когато раната е достатъчно свита и може да започне да се лекува сама.
Задължително след лапароскопски манипулации на пациента се прилага антибиотик, който предпазва пациента от евентуален възпалителен процес и нагнояване. По време на периода на възстановяване физическата активност е забранена.
внимание! Непременно пациентът се подлага на строга диета, която напълно изключва употребата на пикантни, солени, мазни и пържени храни. Правилното хранене на супи с ниско съдържание на мазнини, леки зърнени храни позволява на храносмилателната система да се адаптира към новите условия и да избегне диария или запек.
Лапароскопията е един от най-благоприятните методи за лечение на апендицит, но само ако няма спешни индикации за лечение на възникнало опасно състояние. При спазване на техниката на извършване на хирургическа интервенция периодът на възстановяване отнема минимум време и пациентът може бързо да се върне към пълноценен и познат начин на живот.
Видео - Лапароскопия на апендицит
Техника на лапароскопска апендектомия
1. Лапароскоп 10 мм(0° или 30°). Използване на лапароскоп с ъгъл (30°)
оптиката изисква определено умение, но такова устройство значително разширява възможностите за гледане на труднодостъпни места, позволява ви да изследвате обект от различни ъгли, без да променяте точката на въвеждане на инструмента.
Видеокамера. |
Достатъчно тихо |
видео камери |
S-VHS с |
||||
с резолюция около 450 ТВ линии. |
|||||||
Видео монитор. |
ендохирургия, монитор с |
размер |
|||||
екран по диагонал 21 инча (54 см) и резолюция 450-600 |
|||||||
телевизионни линии. |
|||||||
Източник |
Оптимално качество на изображението и пропускливост на светлина |
||||||
постигнати |
използване |
осветители |
ксенон |
||||
металхалогенни лампи. |
|||||||
5. Световод. За 10 mm лапароскоп е оптимален кабел с диаметър на светлината 5 mm. Дължината на кабела трябва да бъде най-малко 2,2 m.
6. Инсуфлатор. Оперативната лапароскопия изисква мощен инсуфлатор с дебит на газа най-малко 9 l/min.
7. Електрохирургичен апарат.За извършване на лапароскопски операции се използва електрохирургичен генератор, работещ в моно- и
биполярни режими, с мощност най-малко 200 вата. Като алтернатива на електрохирургичните устройства за по-безопасна тъканна дисекция и
Когато използвате оборудване от различни производители, трябва да се обърне специално внимание на
внимание на тяхната съвместимост.
Комплектът инструменти включва:
- Игла на Veress за безопасно приложение на пневмоперитонеум;
- троакари 5 mm (2 бр.), 10 mm (2 бр.), когато се използват устройства за закрепване или диаметърът на апендикса е повече от 10 mm, един 10
mm троакар се заменя с 12 mm или 15 mm троакар;
- преходник 5/10, 5/12, 10/12 mm;
- 5 мм дисектор с конектор за монополярна коагулация;
Ножица 5 мм;
- атравматична скоба с тресчотка 5 мм;
- хирургическа скоба с тресчотка 5 мм;
Кука електрод за монополярна коагулация 5 mm;
- форцепс за биполярна коагулация 5 mm;
- накрайник за иригация и аспирация 5 мм;
- ендо примки (Endoloop) - от 2 до 4 на операция;
- клипс апликатор ссредно големи клипове.
При извършване на лапароскопска апендектомия при пациенти с
материал, ендоскопски телбод (напр. ENDO GIA
от Auto Suture) с комплект касети за зашиване на съдове, нормални и удебелени тъкани.
Трябва да се отбележи, че фабрично направеният ендо контур струва
около 30 |
$, което значително оскъпява операцията. Икономически |
||
по-целесъобразно е да направите сами endoloops |
|||
операции |
от “Полисорб” лигатури |
(автоматичен шев) или „Vicril“ (автоматичен шев) |
|
Ethicon), струващ само 3 $, но за това трябва да имате наличност |
|||
средство за затягане на екстракорпорални възли. |
|||
Катедра по хирургия |
и ендоскопия UGMADO беше |
развити |
|
оригинално устройство за прилагане и затягане на екстракорпорален ендоскопски възел (патент на Руската федерация за полезен модел на Федералната служба за интелектуална собственост, патенти и търговски марки № 40583 от 20 септември 2004 г.) (фиг. 1).
Ориз. 1. Устройство за поставяне и затягане на екстракорпорален ендоскопски възел.Инструментът е изработен като скоба за еленов рог, с
разположени един към друг, работните краища на които са огънати навътре и са снабдени с жлебове за преминаване на резбата, а отворът за резбата се образува от тези жлебове само когато клоните са затворени (фиг. 2, 3).
Ориз. 4. Затягане на ендо-примката, приложена към основата на апендикса Инструментът лесно се разглобява, обработва и стерилизира.
2.2. Надбавка за анестезия
Методът на избор е използването на обща анестезия
ендотрахеална интубация и механична вентилация. Създава оптимални условия за
изпълнение |
операции |
безопасно |
|||||||||
електрохирургични |
въздействие. |
Може би |
производителност |
интервенция |
|||||||
интравенозно |
епидурална |
анестезия обаче липсата |
|||||||||
мускулест |
релаксация |
по същество |
затруднява |
лапароскопски |
|||||||
манипулация . |
|||||||||||
2.3. Местоположение на пациента, персонал и оборудване |
|||||||||||
консолидирани |
|||||||||||
Тренделенбург |
наклонен |
оперативен |
stor, какво |
||||||||
ви позволява да отклоните големия оментум и бримките на тънките черва от дясната илиачна ямка. За по-задълбочена ревизия на коремната кухина и нейната санация по време на операцията често се налага да се промени позицията на операционната маса.
Операцията се извършва от екип от трима души: оператор,
асистент и операционна сестра. Операторът е отляво на пациента и работи с двете си ръце. Асистентът манипулира видеокамерата и може да бъде отдясно или отляво на пациента. Операционната сестра с инструменталната маса е разположена отляво на пациента близо до крака на операционната маса.
Ендовидеохирургичният комплекс с монитор се поставя отдясно на пациента близо до крака на операционната маса.
2.4. Достъп
IN горната или долната параумбиликална точка произвеждат 10-
милиметров дъговиден кожен разрез, през който с помощта на игла на Veress се създава пневмоперитонеум (10-12 mm Hg) и се въвежда първият троакар за лапароскопа. При пациенти, които преди това са били подложени на лапаротомия, методът на Hasson се използва за въвеждане на първия троакар.
Подробно изследване на терминалния илеум и цекума с апендикса, тазовите органи изисква въвеждането на втори 5-
милиметров троакар. Последният се инжектира в лявата илиачна област,
или по средната линия в средата на разстоянието между пъпа и срамната кост
(ниво бикини).
След завършване на диагностичния етап на лапароскопията и решението за извършване на лапароскопска апендектомия се монтира трети 10 или 12 mm троакар в дясната мезогастрална област по средата на ключичната линия на нивото на пъпа. В случаите, когато апендиксът е разположен в десния страничен канал или е разположен ретроцекално,
третият троакар е инсталиран в десния хипохондриум в средата на ключичната линия (фиг. 5).
перитонит или инфилтрат, често е необходимо да се прилага
четвърто 5 |
10 mm троакар, |
въведения |
на когото |
|||||||||
е избрано |
индивидуално, |
зависимости |
специфичен |
топографски |
||||||||
анатомичните условия и естеството на патологичния процес. |
||||||||||||
2.5. Ревизия на коремните органи |
||||||||||||
Одитът на коремната кухина започва с преглед на съседните органи |
||||||||||||
мястото на въвеждане на иглата на Veress и първия троакар, за да се изключат усложнения, |
||||||||||||
свързани с лапароскопски достъп. |
||||||||||||
започнете |
панорамен |
|||||||||||
периметър |
наляво. Приблизително |
състояние |
париетален |
|||||||||
висцерален перитонеум, наличие на свободна течност, нейното количество, цвят, |
||||||||||||
прозрачност, |
фрагменти |
|||||||||||
Изследват се черният дроб с жлъчния мехур, предната стена на стомаха и 12-р. |
||||||||||||
червата на разположение |
черво, дебело |
|||||||||||
салникова кутия. При жените трябва да се изследват матката и нейните придатъци. Кога
Диагнозата остър апендицит може да бъде установена или отстранена само ако се изследва апендиксът. Ако можете само да видите
необходимо е да се изследва по-подробно апендикса и неговия мезентериум
за оценка на техническите възможности на лапароскопската хирургия, както и за оценка на възможността за адекватна санация и дренаж на коремната кухина
с перитонит. Изследването на апендикса може да бъде затруднено при ретроцекална локализация, при наличие на инфилтрат и адхезив
процес в дясната илиачна област. Сраствания, предотвратяващи проверката,
дисектирани с ендоскопска ножица. Ако апендиксът е отзад на цекума, тогава куполът се притиска или прибира медиално и цефаладно с форцепс Bebcock. За проверка
разположена издънка |
ретроперитонеално, ендоскопски ножици |
||||||
дисектирам |
долно-външен |
||||||
последващи |
мобилизация |
медиален |
цефален |
||||
посоки. |
|||||||
Лапароскопски |
диагностика |
катарален |
апендицит |
||||
най-трудно поради липсата на ясни визуални признаци на патология, |
|||||||
тъй като |
морфологичен |
промени |
разпространение |
||||
субмукозен и мукозен слой. Макроскопските промени са минимални. Те се свеждат до вторична реакция на съдовете, разположени под висцералния перитонеум и се характеризират с наличието на рядка мрежа от яркочервено
малки кръвоносни съдове, които са ясно видими при изследване |
близко разстояние. |
||||||||||||
Трябва да се помни, че такава съдова реакция може да се дължи на |
|||||||||||||
функционалното състояние на органа, а не неговото възпаление. Следователно, в |
|||||||||||||
диагностична връзка при откриването на катарално възпаление повече от |
|||||||||||||
надежден критерий е оток на апендикса. При оценка на оток |
|||||||||||||
трябва да се има предвид, че увеличаването на диаметъра на даден орган е ненадеждно |
|||||||||||||
знак, защото |
начален |
настроики |
неизвестен Външен |
||||||||||
проявите на оток на процеса могат да бъдат обективно оценени, като се използва следното |
|||||||||||||
Vermiform |
процес, |
напълно |
отгледан в |
||||||||||
повдигнат с инструмент, поднесен под средната му част. При |
|||||||||||||
при наличие на оток не виси от инструмента (симптом на "молив"). |
|||||||||||||
Трябва да знаете, че при катарален апендицит, излив в коремната кухина |
|||||||||||||
не може да бъде, тъй като възпалението не се простира отвъд субмукозата |
|||||||||||||
слой. Абдоминален излив, свързан с макроскопски |
|||||||||||||
катарален |
промени |
апендикс |
свидетелствам |
||||||||||
вторична промяна. В такива случаи лапароскопията трябва да продължи. |
|||||||||||||
докато не бъде диагностицирано заболяване, което може да причини появата на течност |
|||||||||||||
коремна кухина. Трябва да се помни, че при много заболявания |
|||||||||||||
червата (болест на Крон, хранително отравяне, уремичен колит), |
|||||||||||||
външният вид на приложението може да съответства на този на |
|||||||||||||
остър катарален апендицит. Възпалителни заболявания |
придатъци |
||||||||||||
поразителен |
повечето |
водя |
|||||||||||
промяна |
апендикс. |
финал |
проверка |
||||||||||
катарален апендицит може да изисква динамична лапароскопия с |
|||||||||||||
на интервали от 3-5 часа. |
|||||||||||||
Лапароскопска диагностика на остър флегмонозен апендицит при |
|||||||||||||
повечето случаи не е трудно. апендикс ярко |
|||||||||||||
хиперемия, подуване на самия процес и мезентерията му е ясно дефинирано. |
|||||||||||||
По висцералния перитонеум се виждат фибринозни наслагвания, поради което |
|||||||||||||
издънка |
фиксирани |
околните. |
Към органите |
||||||||||
Апендицитът се характеризира с наличието на мътен излив, чието количество може
варира в широки граници.
С емпием на апендикса,
хиперемичен
напрегнато
подуване, често
придобива
с форма на колба
Характеристика
особеност
е
несъответствие
изразени прояви на възпаление на апендикса, недостиг и понякога
липсата на фибринозни наслагвания върху висцералния перитонеум. Излив при
това също може да липсва.
Лапароскопска диагностика на остър гангренозен апендицит
е
идентифициране
стена на процеса на огнища на мръсно зелено или
мръсно сиво, редуващо се с полета на изразено възпаление
инфилтрация
масивна
фибринозен
наслагвания. Възможен
перфорация и дори ампутация на процеса на места с най-голяма некроза
промени. Мезентериумът винаги е въвлечен във възпаление - рязко едематозен и
хиперемичен, покрит
фибрин.
апендикс фиксиран
фибрин към съседни органи. В повечето случаи има излив в корема.
При пациенти с деструктивни форми на остър апендицит с
лапароскопското изследване може да открие образувания
възпалителен инфилтрат в обиколката на процеса - апендикуларен инфилтрат. Външните му признаци са доста характерни. сляпо черво и
крайният илеум е обвит в големия оментум. Самият процес, като правило, не е достъпен за проверка, тъй като се намира в центъра на инфилтрата. Органи, участващи в образуването на инфилтрат,
хиперемирани и инфилтрирани, на места с фибринозни наслагвания.
Ексудат в коремната кухина с образуван "плътен" инфилтрат,
са разделени, което говори за надеждно отграничаване на процеса и невъзможност за извършване на апендектомия.
Наличието на ексудат в инфилтрата показва, че той не е напълно оформен - така нареченият "рехав" инфилтрат. С инструментална палпация в тези случаи е възможно отделянето на органите. Това показва, от една страна, ненадеждността на разграничаването на апендикса и
от друга страна, възможността за извършване на апендектомия.
Между органите, които образуват апендикуларния инфилтрат, може да проникне гной. Това показва пробив в коремната кухина на периапендикуларния абсцес.
При лапароскопска диагностика на апендикуларен инфилтрат е необходимо спешно хирургично лечение в следните случаи:
- при наличие на "рехав" инфилтрат;
- когато възпаленият апендикс не е напълно включен в инфилтрата;
инфилтрат, неразделен при инструментална палпация.
Въпреки това, винаги трябва да се помни, че в случаите, когато подобни на червей
процесът не е достъпен за изследване (и това се случва в повечето случаи с инфилтрация), диагнозата се установява чрез косвени признаци, което е изпълнено с
възможност |
диагностичен |
грешки. IN |
по-специално перифокална |
||||||
възпаление при рак на цекума или болест на Crohn, засягаща цекума |
|||||||||
шофиране |
образование |
инфилтрат, който |
|||||||
лапароскопията ще изглежда идентична с апендикулярната. |
|||||||||
Извършване на диагностична лапароскопия при пациенти със съмнение за |
|||||||||
апендицит, може би |
лице |
Подобни статии
| |||||||