Niedobór inhibitora Cl (CI) prowadzi do pojawienia się charakterystycznych cech zespół kliniczny- dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE). Główną manifestacją kliniczną dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego są obrzęki nawracające, które mogą zagrażać życiu pacjenta, jeśli rozwiną się w ważnych miejscach.

Patogeneza niedoboru inhibitora Cl

Przyczyną niedoboru jest mutacja w genie inhibitora Cl – proteazy serynowej, która inaktywuje składniki C1r i Cls dopełniacza, a także układ kalikreina-kinina i aktywowane czynniki XI i XII kaskady krzepnięcia. Chociaż inhibitor C1 nie jest znaczącym inhibitorem plazminy, jest on zużywany przez plazminę, a w przypadku jego braku aktywacja plazminy jest jednym z najważniejszych czynników wyzwalających epizody obrzęku. Główną przyczyną zwiększonej przepuszczalności naczyń w HAE jest nadmiar bradykininy, będący konsekwencją nadmiernej proteolizy wielkocząsteczkowego kininogenu przez kalikreinę.

Wrodzony niedobór C1I jest chorobą autosomalną dominującą, występującą w jednakowym rozkładzie rasowym i płciowym i jest najczęstszą ze wszystkich wad układu dopełniacza. U pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym wyróżnia się trzy główne typy defektów: w 85% przypadków występuje zmniejszenie lub brak inhibitora Cl z powodu upośledzonej transkrypcji; w obecności mutacji zmiany sensu aktywny ośrodek stężenie inhibitora Cl może być normalne lub nawet podwyższone, ale białko jest niefunkcjonalne. Typ 3 HAE jest spowodowany obecnością autoprzeciwciał przeciwko inhibitorowi C1.

Objawy niedoboru inhibitora Cl

Objawy choroby u pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym obserwuje się głównie w pierwszych latach życia. W większości przypadków opisywanych w literaturze manifestacja choroby wystąpiła przed ukończeniem 18. roku życia, choć zdarzają się przypadki pierwotnego wykrycia choroby już w wieku 52. roku życia. Klinicznie dziedziczny obrzęk naczynioruchowy charakteryzuje się obrzękiem różne części ciała. Obrzęk pojawia się szybko, osiąga maksimum w ciągu 1-2 dni i ustępuje samoistnie po 3-4 dniach. Obrzękowi zwykle nie towarzyszy wysypka, swędzenie ani przebarwienie skóra, objawy bólowe. Jednak obrzęk ściany jelita może objawiać się silnym bólem brzucha. Pod tym względem częstymi podmiotami są pacjenci z tego typu objawami dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego interwencje chirurgiczne. U niektórych pacjentów jedynymi objawami są utrata apetytu, wymioty i kurczowy ból brzucha objawy kliniczne dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, z całkowita nieobecność obrzęk tkanki podskórnej. Często prowadzi do obrzęku krtani fatalny wynik, szczególnie wśród dzieci młodszy wiek. Nie określono czynników wywołujących obrzęki, choć pacjenci często kojarzą ataki ze stresem lub drobnym urazem, zwykle z obrzękiem kończyn. Obrzęk twarzy i drogi oddechowe może wystąpić po ekstrakcji zęba lub wycięciu migdałków.

Diagnostyka niedoboru inhibitora Cl

Normalny poziom Cl-I wynosi 0,15-0,33 g/l dla dorosłych i 0,11-0,22 g/l dla dzieci. Aktywność funkcjonalna Cl-I u dzieci w pierwszym roku życia wynosi 47-85% aktywności u dorosłych. Zmniejszone stężenie C1I lub znaczące zmniejszenie aktywność funkcjonalna S1I ma charakter diagnostyczny. Podczas ostrego ataku dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego następuje znaczny spadek mian hemolitycznych C4 i C2 i, w przeciwieństwie do pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i innymi chorobami kompleksów immunologicznych, poziom C3 pozostaje prawidłowy. Ze względu na autosomalny dominujący sposób dziedziczenia, u pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym często występuje dodatni wywiad rodzinny.

Leczenie niedoboru inhibitora Cl

Zaproponowano różne rodzaje leków do leczenia dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego. Można je podzielić na następujące grupy:

Androgeny. W 1960 roku po raz pierwszy wykazał, że metylotestosteron ma uderzający wpływ zapobiegawczy na nasilenie i częstotliwość ataków HAE. W 1963 roku otrzymał syntetyczny analog metynylotestosteron Danazol. Podstawowy działania farmakologiczne Lek polega na hamowaniu gonadotropin, hamowaniu syntezy hormonów płciowych, konkurencyjnym wiązaniu z receptorami progesteronu i androgenów. Danazol stosuje się w leczeniu endometriozy, ginekomastii, zwiększonej utraty krwi związanej z miesiączką, hemofilii A i B w celu zmniejszenia krwawienia oraz w idiopatycznej trombocytopenii, gdzie lek może pomóc w zwiększeniu liczby płytek krwi. Wykazano, że danazol zwiększa stężenie Cl-I u większości pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym. Choć danazol jest jednym z najczęściej stosowanych środków w profilaktyce dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, mechanizm jego działania pozostaje nieznany. Niestety z dłuższym zastosowanie profilaktyczne odnotowuje się obecność androgenów typowych dla leków skutki uboczne. Istnieje tendencja do otyłości, braku miesiączki, obniżonego libido, zwiększonego poziomu aminotransferaz i cholesterolu, skurcze mięśni, bóle mięśni, zwiększone zmęczenie, bóle głowy. Szczególnie ograniczone jest stosowanie leku u dzieci i kobiet w ciąży.

Leki antyfibrynolityczne. Pierwsze skuteczne zastosowanie leków antyfibrynolitycznych w leczeniu dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego opisali szwedzcy lekarze. Kwas alfa-aminokapronowy będący inhibitorem plazminy, a także kwas traneksamowy można stosować z częściowym sukcesem w zapobieganiu napadom dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, zwłaszcza jeśli nie można zastosować danazolu. W ostrych atakach dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego terapia tymi lekami jest nieskuteczna. Kwas alfa-aminokapronowy ma następujące skutki uboczne: nudności, bóle głowy, biegunka, zapalenie mięśni i skłonność do rozwoju zakrzepicy.

Transfuzja świeżego osocza i oczyszczonego Cl-I. Z reguły podczas ataku dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego transfuzja świeżo mrożonego osocza zmniejsza intensywność obrzęku w ciągu kilku minut. Jednakże, świeżo mrożone osocze, zawierający C1-I, zawiera także wszystkie inne składniki dopełniacza, których obecność w przetaczanym leku może pogorszyć stan pacjenta. Co więcej, jest to świeżo mrożone osocze możliwe źródło taki infekcje wirusowe jak HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C. Dla ostatnie lata Krioprecypitat Cl-I jest z powodzeniem stosowany w wielu krajach. Ze wszystkich względów C1-I jest lekiem idealnym dla pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia obrzęku górnych dróg oddechowych oraz dla pacjentów, u których stosowanie Danazolu nie powoduje wzrostu stężenia C1-I lub jest przeciwwskazane.

Podsumowując powyższe, należy wziąć pod uwagę trójfazowe podejście do leczenia dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego: długoterminową terapię zapobiegawczą, krótkotrwałą terapię profilaktyczną przed planową interwencją oraz terapię ostre ataki dziedziczny obrzęk naczynioruchowy. Obecnie prowadzona jest długoterminowa terapia profilaktyczna androgenami i lekami antyfibrynolitycznymi. Terapia zapobiegawcza krótkie kursy, głównie u pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym, poddawanych zabiegom stomatologicznym, chirurgicznym oraz terapii obrzęków zagrażających życiu, prowadzone są przy użyciu świeżo mrożonego osocza oraz, jeśli jest to możliwe, kriokoncentratu C1-I.

Czytelniczka z obwodu witebskiego Regina Ch. zadzwoniła do redakcji z prośbą o wydrukowanie informacji dla lekarzy różnych specjalizacji na temat cierpiącej od wielu lat rzadkiej choroby – dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego.

„Zawsze ostrzegam dentystę i otolaryngologa o mojej diagnozie” – wyjaśniła kobieta. - Mówię, że manipulacje miękkie chusteczki może prowokować ciężki obrzęk z czym nie jest łatwo sobie poradzić. Niektórzy ludzie są zakłopotani. Niektórzy nawet biorą mnie za symulanta lub hipochondryka.

Opowiedz nam o cechach tej choroby, zapobieganiu objawom i leczeniu.

Tatiana Ugłowa, kierownik laboratorium Badania kliniczne dział naukowy Republikańskie Centrum Naukowo-Praktyczne dla Dzieci Onkologia, Hematologia i Immunologia, kandydat nauk medycznych nauk ścisłych, profesor nadzwyczajny.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) to rzadka, potencjalnie zagrażająca życiu, uwarunkowana genetycznie choroba o dziedziczeniu autosomalnym dominującym i niepełnej penetracji. Rozpoznanie HAE nie jest trudne, jednak niestety przy niewystarczającej czujności lekarzy patologia może pozostać nierozpoznana przez wiele lat. Pacjenci są pod opieką różnych specjalistów. Często diagnoza to anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy lub alergiczny obrzęk naczynioruchowy. Jednak podejścia do leczenia są zasadniczo różne: leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy, epinefryna, z powodzeniem stosowane w alergicznym obrzęku naczynioruchowym, są nieskuteczne w przypadku HAE.

HAE jest pierwotnym (wrodzonym) niedoborem odporności zespół zakaźny. Kluczową rolę w patogenezie odgrywa zmniejszenie ilości i/lub aktywności inhibitora esterazy składnika dopełniacza C1 (inhibitor C1) na skutek defektu genu SERPING (C1 INH), który jest mapowany na chromosomie 11 (11q12 -q13.1) i koduje syntezę inhibitora C1. Opisano około 300 mutacji genów u pacjentów z HAE, z których większość dotyczy eksonu 8.

Inhibitor C1 jest wytwarzany w hepatocytach i monocytach. Inaktywuje składnik C1 dopełniacza i klasyczną ścieżkę aktywacji dopełniacza poprzez wiązanie się z C1r i C1, zapobiegając przejściu prekalikreiny do kalikreiny, plazminogenu do plazminy i aktywacji czynnika krzepnięcia XII. Wraz z jego niedoborem zawartość bradykininy wzrasta, a następnie zwiększa się przepuszczalność ściana naczyń i rozwój obrzęków. Histamina nie bierze udziału w rozwoju obrzęków w HAE.

Kobiety mają większy obrzęk

Częstość występowania HAE wynosi od 1:10 000 do 1:50 000 populacji. Mężczyźni i kobiety chorują równie często, chociaż u płci pięknej choroba ma cięższy przebieg.

U 40% chorych pierwszy epizod HAE występuje przed 5. rokiem życia, u 75% – przed 15. rokiem życia. Gorsze rokowanie mają pacjenci z wczesnym początkiem napadów HAE. U 5% dorosłych choroba przebiega bezobjawowo, rozpoznano ją po wykryciu choroby u ich dzieci.

Jak rozpoznać

Dominującym objawem jest obrzęk. Są blade, gęste (po naciśnięciu nie pozostaje wgłębienie), ograniczone. Wywołują je infekcje, urazy, interwencje stomatologiczne, ucisk kończyn, stres fizyczny, wycięcie migdałków, podniecenie emocjonalne, stresujące sytuacje, Ostry spadek temperatura środowisko, ciąża, miesiączka, przyjmowanie niektórych leków (inhibitory ACE – kaptopril, enalapril, ramipril, lizynopryl i in.; antagoniści receptora angiotensyny II – eprosartan, walsartan, telmisartan; leki zawierające hormony estrogenowe). Jednak większość ataków rozwija się spontanicznie.

Około 33% pacjentów ma ataki częściej niż raz w miesiącu, a u 40% 6–11 razy w roku. I tylko 22% ma je od czasu do czasu.

Z reguły obrzęk zlokalizowany jest na skórze twarzy (wargi, powieki); często zajęte są narządy płciowe. Nie ma swędzenia. Pacjent odczuwa „zwiększenie” i zgrubienie skóry lub mrowienie w dotkniętym obszarze, w niektórych przypadkach ból.

Obrzęk narasta w ciągu 12–24 godzin i zwykle utrzymuje się przez 72 godziny. U niektórych objawy utrzymują się przez 5 dni, a obrzęk migruje.

Na bóle brzucha skarży się 70–80% pacjentów z HAE. W jednej czwartej dominuje i jest spowodowany obrzękiem błony śluzowej dowolnej części przewodu żołądkowo-jelitowego. Intensywność bólu jest podobna do „ostrego brzucha”; czasami towarzyszą mu nudności, wymioty, biegunka, a czasami zaparcia i niedrożność jelit.

Brak zmian zapalnych w badaniu krwi obwodowej, USG Jama brzuszna pomoc w diagnostyce różnicowej.

Gdy układ moczowy jest uszkodzony, zespół bólowy, zatrzymanie moczu lub bezmocz.

W rzadkich przypadkach, gdy zajęte są błony oponowe, objawy oponowe (sztywność mięśnie potyliczne, ostry ból głowy, wymioty), podwójne widzenie, ataksja. Kiedy układy labiryntowe ulegają uszkodzeniu, rozwija się zespół Meniere’a. Bardzo rzadko - atak padaczki, zespół Raynauda.

Obrzęk błon śluzowych krtani, nosa i języka może zagrażać życiu (ryzyko uduszenia). Prekursorami są trudności w połykaniu, chrypka, dysfonia, afonia, lęk, duszność. W tej sytuacji pilna hospitalizacja i nagły przypadek interwencje medyczne, ponieważ stan pilny rozwija się z reguły w ciągu 8–12 godzin, ale może szybciej.

Diagnoza HAE

1. Historia: historia obrzęków w rodzinie różne lokalizacje; śmierć krewnych z powodu obrzęku krtani; hospitalizacja dla ostry brzuch» bez późniejszego ustalenia diagnozy miejscowej; związek między obrzękiem a urazem, stres emocjonalny, spożycie Inhibitory ACE lub blokery receptora angiotensyny II; obecność pacjenta z HAE w rodzinie.
2. Wyniki badania przedmiotowego: blady, gęsty obrzęk, brak świądu, obecność objawów ostrzegawczych, obraz kliniczny, nieskuteczność leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów.
3. Dane z badań laboratoryjnych:

• V ogólna analiza krew, hematokryt może wzrosnąć, nie ma eozynofilii i leukocytozy;
• składnik C4 dopełniacza w surowicy krwi – poniżej 14 mg/l;
• C1q – powyżej 77 mg/l;
• Inhibitor antygenu C1 – poniżej 199 mg/l;
• aktywność funkcjonalna inhibitora C1 – do 72% wartości referencyjnych;
• CH50;
• fragmenty protrombiny (F1+2) i D-dimerów podczas ataku.

Badania genetyczne.

Klasyfikacja NAO

Typ I- charakteryzuje się spadkiem inhibitora C1 w surowicy krwi i składnika C4 dopełniacza (ten ostatni jest czynnikiem przesiewowym). Poziom C1q w normie. Występuje u 80–85% pacjentów. Spowodowane mutacją w genie SERPING.

Typ II- aktywność inhibitora C1 jest zmniejszona w normalnych lub zwiększonych stężeniach. Poziom dopełniacza C4 jest niski. Poziom C1q pozostaje niezmieniony. Występuje w 10–15% przypadków. Jest to spowodowane mutacjami punktowymi w genie SERPING.

Typ III- normalne poziomy Inhibitor C1, składniki dopełniacza C4 i C1q. Powodem są mutacje w genie F12, kodującym czynnik krzepnięcia XII (c.1032C->A, c.1032C->G, Thr309 Lys). Chorują kobiety. Charakterystyka niski poziom angiotensyna I.

Niedobór inhibitora C1 można nabyć i obserwuje się go u pacjentów z chorobami limfoproliferacyjnymi (typ I), patologiami autoimmunologicznymi, onkologicznymi i chorobami wątroby (typ II). Cechą form nabytych (w odróżnieniu od HAE) jest niski poziom C1q.

Diagnostyka różnicowa konieczne jest również przeprowadzenie obrzęku naczynioruchowego, którego mediatorem jest histamina.Obrzęk w tym przypadku jest gorący, przekrwiony, swędzący, pojawia się szybko (od kilku minut do godziny) i często towarzyszy mu pokrzywka. Prekursory nie są typowe. Poziom C4 w surowicy jest w normie.
Skuteczny leki przeciwhistaminowe.

Taktyka terapeutyczna. Opcje

Wymagana ciągła profilaktyka przez całe życie ostre objawy choroby. Jeśli wystąpią, zatrzymaj je. Na III Międzynarodowy Kongres w sprawie HAE w Toronto (2010) przyjęto międzynarodowy konsensus w sprawie diagnostyki, leczenia i postępowania w HAE: ustalono wskazania i zasady leczenia ostrych napadów, profilaktykę krótko- i długoterminową.

A. Łagodzenie ostrych ataków
1. Obrzęk obwodowy stopień łagodny nie wymagają leczenia doraźnego.
2. W przypadku ciężkich obrzęków obwodowych, powodując spadek działalność funkcjonalna, -
Terapia I linii:

• dożylny

Terapia II linii:

• leki przeciwfibrynolityczne (kwas traneksamowy w dawce 1–1,5 g doustnie co 3–4 godziny, kwas -aminokapronowy 7–10 g/d.

3. W przypadku zespołu brzusznego:

• hospitalizacja;
• konsultacja z chirurgiem w celu wykluczenia ostrej patologii chirurgicznej;
• inhibitory bradykininy (ikatybant) – przeciwwskazane poniżej 18. roku życia;
• podanie koncentratu inhibitora C1 (dawcy lub rekombinowanego) zgodnie z instrukcją użycia;
• osocze natywne lub świeżo mrożone.

4. Obrzęk głowy, szyi, języka z powoli narastającą niedrożnością górnych dróg oddechowych:

• hospitalizacja;
• inhibitory bradykininy (ikatybant) – przeciwwskazane poniżej 18. roku życia;
• podanie koncentratu inhibitora C1 (dawcy lub rekombinowanego) zgodnie z instrukcją użycia;
• osocze natywne lub świeżo mrożone;
• leki przeciwfibrynolityczne (kwas traneksamowy w dawce 1–1,5 g doustnie co 3–4 godziny), kwas -aminokapronowy dożylnie w dawce 5–10 g (100–200 ml 5% roztworu), następnie w dawce 5 g (100 ml 5% roztworu) co 4 godziny;
• wdychanie agonistów β-adrenergicznych;
• jeśli nieskuteczne - intubacja, konikotomia, tracheostomia.

5. Obrzęk głowy, szyi, języka z szybko narastającą, zagrażającą życiu niedrożnością górnych dróg oddechowych:
hospitalizacja na oddziale intensywna opieka;
Etap 1: wybór taktyki w zależności od sytuacji klinicznej – konikotomia, tracheostomia, intubacja;
II etap:

• inhibitory bradykininy (ikatybant) – przeciwwskazane poniżej 18. roku życia;
• podanie kwasu ε-aminokapronowego zgodnie z instrukcją użycia;
• osocze natywne lub świeżo mrożone;
• leki przeciwfibrynolityczne (kwas traneksamowy w dawce 1–1,5 g doustnie co 3–4 godziny; kwas -aminokapronowy dożylnie w dawce 5–10 g (100–200 ml 5% roztworu), następnie w dawce 5 g (100 ml 5% roztworu) co 4 godziny;
• wdychanie agonistów β-adrenergicznych.

B. Krótkoterminowe zapobieganie atakom
Wskazania: zabiegi stomatologiczne, operacje planowe, metody inwazyjne badania, zbliżający się stres emocjonalny (pogrzeby, egzaminy itp.).
Terapia I linii- podanie koncentratu inhibitora C1 (dawcy lub rekombinowanego) zgodnie z instrukcją użycia na 1–1,5 godziny wcześniej.
Terapia II linii- danazol 3 dni przed i 3 dni po; leki przeciwfibrynolityczne (kwas -aminokapronowy 16 g/dzień w 4 dawkach – 2 dni przed i po, kwas traneksamowy 4 g/dzień w 4 dawkach – 2 dni przed i po manipulacji).

B. Długoterminowe zapobieganie napadom
Wskazania:

• zaostrzenia częściej niż raz w miesiącu;
• jeśli u pacjenta kiedykolwiek wystąpił obrzęk krtani;
• jeśli kiedykolwiek konieczna była intubacja dotchawicza lub hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii;
• napadom towarzyszy przejściowa niepełnosprawność lub nieobecność na zajęciach przez ponad 5 dni w miesiącu;
• znaczny spadek jakości życia;
• oddalenie miejsca zamieszkania od zakładów opieki zdrowotnej;
• Napady są zwykle rzadkie.

Terapia I linii- danazol
(10 mg/kg, ale nie więcej niż 800 mg/dobę ze stopniowym zmniejszaniem do 2 mg/kg/dobę), leki przeciwfibrynolityczne.
Terapia II linii- Koncentrat inhibitora C1 (dawcy lub rekombinowany), jeśli jest to wymagane.

Przygotowując kobietę z HAE do ciąży i przez cały okres ciąży można stosować wyłącznie koncentrat inhibitora C1 (dawcy lub rekombinowany), osocze natywne lub świeżo mrożone, leki przeciwfibrynolityczne (ostrożnie, monitorując koagulogram raz na 2 tygodnie). Wskazana jest obserwacja immunologa przez cały okres ciąży z ustaleniem algorytmu towarzyszącego porodowi.

Wskazane jest, aby osoby chore na HAE miały przy sobie „paszport pacjenta HAE” lub bransoletkę medyczną, w której znajdują się informacje o chorobie oraz zalecenia dotyczące postępowania w nagłych przypadkach.

Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej!

1. Koncentrat inhibitora C1 (INHIBITOR C1).
   A) rodzinny Inhibitor C1 (izolowany z osocza): Berinert, Cinryze(u młodzieży i dorosłych), Cetor;
   B) rekombinowany Inhibitor C1 (otrzymywany z mleka królików modyfikowanych genetycznie): Rhucin.
2. Antagoniści receptora bradykininy: Firazyr (Ikatybant) .
   Tylko dla dorosłych. W pediatrii badania są kontynuowane.
3. Inhibitor kalikreiny: Kalbitor (Ekallantyd)
4. Świeżo mrożone osocze, jeśli nie można zastosować leków będących inhibitorami C1 i innych nowoczesnych leków.

*wg Konsensusu NAO 2010

Długotrwała profilaktyka dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego

Według Craiga i in. (2009) długoterminowa profilaktyka jest wymagana u pacjentów, jeśli:

• częstotliwość zaostrzeń HAE więcej niż jedno zaostrzenie w miesiącu;
• kiedykolwiek wystąpił obrzęk krtani;
• kiedykolwiek wymagana była intubacja dotchawicza lub przyjęcie na oddział intensywnej terapii;
• napadom HAE towarzyszy przejściowa niepełnosprawność lub nieobecność na zajęciach przez ponad 10 dni w roku;
• z powodu ataków HAE następuje znaczny spadek jakości życia;
• pacjent ma jakiekolwiek uzależnienie od narkotyków;
• kontakt pacjenta z ośrodkami zdrowia jest ograniczony;
• pacjent doświadcza gwałtownego rozwoju zaostrzeń HAE;
• jeśli tzw. jest nieskuteczne Terapia na żądanie(terapia na żądanie).

W ramach profilaktyki długoterminowej eksperci Międzynarodowego Konsensusu w sprawie Leczenia HAE (2010) zalecają następujące grupy leków:

1. T.N. „lekki” androgeny: Stanozolol, Danazol, Oxandrolon.
   Ta grupa leków jest dość skuteczna, ale ma duża ilość poważne skutki uboczne. A jeśli otrzymać efekt kliniczny(warunki kontrolowalne) wymagana jest dawka większa niż 200 mg/dobę (wg Danazolu), wówczas należy rozważyć spodziewaną korzyść i możliwe ryzyko rozwój skutków ubocznych.
2. Inhibitory fibrynolizy (leki przeciwfibrynolityczne): ε-aminokapronowy I Traneksamiczny kwasy.
   Leki te mogą być skuteczne w długoterminowej profilaktyce, ale mają liczne skutki uboczne, dlatego eksperci wolą stosowanie androgenów od tej grupy, ponieważ są one bardziej skuteczne.
3. Inhibitor C-1
   a) natywny (plazma): Cinryze(u młodzieży i dorosłych), Berinert, Cetor,
   b) rekombinowane: Rhucin, Ruconest- gdy przemija Badania kliniczne o pozwolenie na wykorzystanie jako profilaktyczny). Jego skuteczność została potwierdzona w badaniach wieloośrodkowych.

Krótkoterminowa profilaktyka dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego

Stosuje się leki stosowane w leczeniu zaostrzeń HAE. W przypadku objawów prodromalnych (prekursorowych) może być skuteczny Kwas traneksamowy Lub Danazol przez 2-3 dni, aby zapobiec rozwojowi zaostrzeń.

Leki stosowane w leczeniu dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego i zapobieganiu mu

1. „Aminocapronka” najprawdopodobniej nie pomoże. Ogólnie rzecz biorąc, pomaga bardzo niewielu pacjentom z HAE, ale czasami pomaga. Szkoda, że ​​nasi lekarze (z braku innych skuteczne leki, a także z powodu braku wiedzy na temat HAE) jest on nadal przepisywany.
2. Lepiej zwrócić uwagę na KWAS TRANEXAMOWY. W Rosji i na Ukrainie istnieje taki lek jak TRANEXAM. Jednak niestety ten lek również jest uważany za nieskuteczny. Ale możesz spróbować.
3. Ponadto z dostępnego jest „Danazol”. nazwy handlowe Danoval, Danol, Danazol. Zazwyczaj pacjenci z HAE przyjmują ten lek w dawce 50 mg - 200 mg na dzień i zwiększają dawkę, jeśli istnieje możliwość wystąpienia ataku (a ataki zdarzają się, ale zwykle znacznie rzadziej). Uwaga! Danazol ma cały szereg złych skutków ubocznych, zwłaszcza dla kobiet, zwłaszcza jeśli zażyjesz lek duże dawki. Jednak pomimo wszystkich „ale” lek działa na wielu pacjentów z HAE.
4. Istnieje również lek o nazwie Stanozolol. Jest tak samo skuteczny jak Danazol, ale powoduje znacznie mniej skutków ubocznych. Zwróć na niego uwagę. U dzieci, zgodnie z literaturą, preferowane jest leczenie małymi dawkami oxandrolonu.
5. Podczas ostrych ataków obrzęku (krtani, brzucha, twarzy) za granicą (tam, tam) stosuje się następujące leki:
   + koncentrat inhibitora C1 (Berinert, Cinryze, Cetor);
   + Koncentrat rekombinowanego inhibitora C1 (Ruconest/Rhucin);
   + Antagoniści receptora B2 (Firazyr).

   Wszystkie te leki są bardzo drogie. Pacjenci rzadko płacą za nie sami. Ludziom pomaga państwo, organizacje ubezpieczeniowe, organizacje charytatywne, płacąc pełny koszt leków lub ich część. Bardzo często takie drogie leki są przechowywane w lodówkach i „czekają” na ostre ataki ich właścicieli. Aby te leki stały się dostępne w krajach WNP, pacjenci muszą je przyjmować Aktywny udział w procesie leczenia i diagnozy. Do optymalizacji Związki partnerskie w wielu przypadkach między pacjentami z HAE a lekarzami kraje zachodnie Na całym świecie istnieją stowarzyszenia lub grupy pacjentów z HAE.

   Należy pamiętać, że Firazyr jest oficjalnie zarejestrowany w Rosji, co oznacza, że ​​powinien być dostępny dla pacjentów. Przynajmniej w klinikach w dużych miastach w celu łagodzenia ostrych obrzęków.

Jeśli żadna z rzeczy określonych w punkcie 5 nie jest dostępna, i niebezpieczny obrzęk wówczas konieczna jest pilna hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii (wskazane jest, aby pacjent był tam znany, dlatego należy wcześniej się na to zgodzić) i wprowadzenie świeżo mrożonego osocza bogatego w inhibitor C1 (lepiej wybrać taki w wcześniej i przechowywać np. w lodówce). Uwaga: najnowsze badania w leczeniu zaostrzeń HAE wykazało, że świeżo mrożone osocze może zawierać kininogeny (prekursory bradykininy), przez co stan pacjenta może się pogorszyć.

Chciałbym wyrazić szczególną wdzięczność Darii Aleksandrownej Yartsevie (asystent wydziału pediatrii, kandydat nauk medycznych, Państwo Zaporoskie Uniwersytet medyczny, Katedra Pediatrii) za pomoc w pisaniu tej sekcji.

Notatka. Instrukcje dotyczące preparatów Berinert P, Cinryze, Ruconest i Icatibant (Firazyr) są przedrukowane ze strony internetowej

Opis

Metoda oznaczania Metoda immunochemiczna (test funkcjonalny).

Materiał w trakcie badań Osocze (cytrynian)

Badanie ma zastosowanie w diagnostyce dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego.

Inhibitor C1-esterazy (C1-INH) to białko regulatorowe, które działa jako inhibitor wielu proteaz serynowych, w tym proteaz dopełniacza C1r i C1s, a także proteaz biorących udział w aktywacji kalikreiny w układzie kalikreina-kinina, czynnik XIa, XIIa i plazmina w układzie krzepnięcia krwi. Niedobór funkcji inhibitora C1, związany z niedoborem ilościowym lub zmniejszoną aktywnością, jest jednym z najczęstszych wady wrodzone systemy uzupełniające. Powoduje dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, który objawia się powtarzającymi się epizodami obrzęków naczyniowych obejmujących warstwę podśluzówkową dróg oddechowych, przewód pokarmowy I Tkanka podskórna. Najbardziej niebezpieczny jest obrzęk krtani. W większości przypadków choroba objawia się w dzieciństwie, rzadziej w wieku dorosłym.

Jedną z przyczyn leżących u podstaw tych zaburzeń we wrodzonym niedoborze C1-INH jest niewłaściwa nadmierna aktywacja układu dopełniacza przez klasyczny sposób, co prowadzi do produkcji peptydów anafilaktycznych, chemotaktycznych i wazoaktywnych. Inną przyczyną jest wzrost przepuszczalności naczyń pod wpływem nadmiaru bradykininy, która powstaje w wyniku wzrostu poziomu kalikreiny (w warunkach niedoboru inhibitora reakcji przekształcania prekalikreiny w kalikreinę).

Wskazane jest jednoczesne oznaczanie aktywności inhibitora C1 z badaniem czynników dopełniacza C3 i C4 (). Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy charakteryzuje się niedoborem C1-INH i niskim poziomem C4 (poniżej 30%).

Literatura

1. Alergologia i immunologia. Przywództwo narodowe(wersja krótka). - M.: Wydawnictwo. „GEOTAR-Media”. 2013:640.
2. Gomples M.M. i in. Niedobór inhibitora C1: dokument konsensusowy. Immunologia kliniczna i eksperymentalna. 2005; 139:379-394.
3. Instrukcje dotyczące zestawu odczynników.

Przygotowanie

Badanie przeprowadza się bez stosowania terapii (po konsultacji z lekarzem prowadzącym w sprawie ewentualnego odstawienia). leki). Pobieranie krwi odbywa się nie wcześniej niż 4 godziny później ostatnie spotkanieżywność.

Wskazania do stosowania

badania przesiewowe w kierunku niedoborów białek układu dopełniacza w diagnostyce niedoborów odporności, które objawiają się nawracającymi infekcjami ropnymi i septycznymi; monitorowanie chorób kompleksów immunologicznych.

Interpretacja wyników

Interpretacja wyników badań zawiera informację dla lekarza prowadzącego i nie stanowi diagnozy. Informacje zawarte w tej sekcji nie powinny być wykorzystywane do samodzielnej diagnozy lub leczenia. Trafna diagnoza ustala lekarz na podstawie zarówno wyników tego badania, jak i niezbędnych informacji z innych źródeł: wywiadu, wyników innych badań itp.

Jednostki

Krew ludzka zawiera białka zapewniające odporność. Grupa tych białek nazywana jest układem dopełniacza. Zawierają inhibitor C1-esterazy. Kontroluje syntezę innego białka, bradykininy, która jest odpowiedzialna za rozszerzenie naczyń w celu obniżenia ciśnienia krwi.

Zaburzenia w funkcjonowaniu inhibitora C1 są związane ze zmutowanym genem C1NH. W efekcie traci się kontrolę nad wytwarzaniem białka bradykininy. Dzięki temu człowiek może się bardzo rozwinąć rzadka choroba– dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, w skrócie HAE.

Opis i objawy choroby

HAE – nawracające obrzęki związane z pracą obwodową układ naczyniowy. Wytwarzana w sposób niekontrolowany bradykinina powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie przepuszczalności ich ścian. Rezultatem jest gromadzenie się płynu w głębokich warstwach skóry lub warstwie podśluzówkowej.

U 60% pacjentów pierwszy atak choroby występuje w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. U wielu pierwszy obrzęk pojawia się w wieku dorosłym, u nielicznych – w starszym wieku.

Przyczyny wywołujące pierwszy obrzęk naczynioruchowy są następujące.

1. Hormonalny wzrost dojrzewania.
2. Długotrwała stresująca sytuacja.
3. Jakakolwiek kontuzja, nieważne jak mała.
4. Interwencja chirurgiczna.
5. Zabieg dentystyczny.
6. Przewlekła infekcja.
7. Hipotermia.
8. Przyjmowanie niektórych leków (np. Doustne środki antykoncepcyjne, inhibitory ACE).

Lokalizacje:

• z obrzękiem naczynioruchowym tkanek miękkich guzy pojawiają się na twarzy, ramionach, nogach, brzuchu, plecach;
• na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych, przewód pokarmowy.

Objawy obrzęku naczynioruchowego:

1. Guzy różnej wielkości na ciele, zwykle bezbolesne, nie swędzące i nie zmieniające koloru. Mam wrażenie, że pękają i są dość gęste w dotyku.
2. Rozmiar warg, uszu, powiek i palców może znacznie wzrosnąć.
3. Czasami przed wystąpieniem obrzęku pojawia się wysypka przypominająca pokrzywkę.
4. Kiedy górne drogi oddechowe puchną, zmienia się głos, pojawia się suchy kaszel, świszczący oddech i trudności w oddychaniu, co prowadzi do uduszenia.
5. Guzy przewodu żołądkowo-jelitowego dają silny ból, nudności, wymioty, anoreksja, biegunka.

Pojawienie się nawracającego obrzęku naczynioruchowego (lub obrzęku Quinckego) jest spowodowane nie tylko czynnikami, które wywołały początek choroby. Czasami podczas badania stomatologicznego lub ginekologicznego wystarczy niewielki ucisk. Ale najczęściej obrzęk rozwija się samoistnie, a leki przeciwalergiczne są nieskuteczne.

Jeśli wydaje Ci się, że masz te same objawy, co opisano powyżej, ale nie masz pojęcia, co to jest, zdjęcie w naszym artykule pokazuje, jak to wygląda. A jeśli obrzęk na zdjęciu jest podobny do Twojego obrzęku, wskazane jest skonsultowanie się ze specjalistą.

Często trudno jest ustalić, czy u pacjenta występuje choroba wrodzona. Przez kilkadziesiąt lat z rzędu lekarze mogą stawiać błędne diagnozy, podejrzewając alergiczny obrzęk naczynioruchowy, anafilaksję, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit, choroby wątroby, choroby nerek, patologie ginekologiczne, nawet zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba może wystąpić bez widocznego i zewnętrznego obrzęku, co dodatkowo komplikuje jej diagnozę.

Najbardziej niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani. Blokuje dostęp powietrza do płuc i osoba się dusi. Nagłe zdarzenie szybki rozwój Stan ten prowadzi do śmierci w dwóch na pięć przypadków.

Rodzaje wrodzonego obrzęku naczynioruchowego

Choroba jest dziedziczona. Jeśli cierpi na to przynajmniej jedno z rodziców, to dziecko z 50% szansą również otrzyma zmutowany gen. Ale czasami tak się dzieje zdrowa rodzina rodzi się dziecko z HAE. Staje się pierwszym nosicielem choroby dziedzicznej.

Lekarze diagnozują trzy typy HAE.

1. U zdecydowanej większości pacjentów (85%) obserwuje się zmniejszenie stężenia inhibitora C1 w dopełniaczu.
2. Stężenie jest normalne lub zwiększone, ale jednocześnie funkcjonalność białka jest minimalna.
3. Koncentracja i funkcjonalność mieszczą się w granicach normy, ale występują objawy choroby.

Takich przypadków jest niewiele, eksperci sugerują obecność mutacji, która nie została jeszcze zbadana.

Aby uzyskać dokładną diagnozę, lekarz sprawdza, jak dawno temu i jak często pojawia się obrzęk oraz czy istnieje czynnik dziedziczny. W ostrej fazie przeprowadza się badanie. Ustala się to na podstawie badania krwi z żyły stan odporności, a konkretnie stężenie i funkcjonalność inhibitora C1. Jednocześnie wyklucza się obecność innych podobnych chorób.

Ważne jest, aby badaniom poddali się najbliżsi członkowie rodziny. W przypadku jego braku prawdopodobieństwo wystąpienia sytuacja krytyczna wzrasta do 35%. Oznacza to, że co trzeci przypadek obrzęku może wpływać na krtań i powodować śmierć.

Leczenie dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego

Medycyna nie ma metody korygowania mutacji. Istnieją jednak sposoby, aby zrekompensować ich wpływ, kontrolując w ten sposób chorobę. Główne metody leczenia obrzęku naczynioruchowego stosuje się w ostrej fazie. Jednocześnie leki kortykosteroidowe i leki przeciwhistaminowe są nieskuteczne.
Stosowane metody:

• zapobiegawczy terapia hormonalna– stosowany przy częstych obrzękach, rzadko stosowany ze względu na skutki uboczne (androgeny są syntetycznymi substytutami męskich hormonów);
• leki osłabiające działanie bradykininy (podawane w postaci roztworów, obrzęk ustępuje maksymalnie w ciągu półtorej godziny);
• leki zastępujące brakującą ilość białka: syntetyczne (roztwory do wstrzykiwań) i dawcze (świeżo mrożone osocze, kwas aminokapronowy).

Przykłady nowoczesne leki z obrzęku naczynioruchowego:

Popularny:

Tradycyjna medycyna nie zna środków, które mogłyby przywrócić zaburzenia pierwotnej funkcji odpornościowej.