Glavne indikacije za profilaktičke antibiotike. Ne antibakterijska terapija, već strogo pridržavanje. Prevencija infekcije antibioticima

»» br. 3 „99

Članak je posvećen kliničkoj i ekonomskoj isplativosti provođenja antibiotske profilakse infektivnih komplikacija kod ginekoloških pacijentica podvrgnutih hirurškim intervencijama (izbor antibakterijski lijek, određivanje doze, vremena i učestalosti njegove primjene). Kao rezultat primjene navedenih principa u praksi (više od 2 hiljade ginekoloških operacija), najefikasnija je bila perioperativna profilaksa cefuroksimom za uslovno „čiste“ operacije i cefuroksimom u kombinaciji sa metronidazolom za „kontaminirane“ intervencije. V.V. Omelyanovski, S.N. Buyanova, N.A. Shchukina
Moskovski regionalni istraživački institut za akušerstvo i ginekologiju Ministarstva zdravlja Rusije (direktor instituta - dopisni član Ruske akademije medicinskih nauka, prof. V.I. Krasnopolsky),
Katedra za kliničku farmakologiju Ruske države medicinski univerzitet njima. N.I. Pirogov, Moskva.

U ginekološkoj praksi antibiotska profilaksa je od velikog značaja za prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija. Profilaktička upotreba antibiotika, koja je počela prije više od 30 godina u hirurška praksa, a kasnije i u operativnoj ginekologiji, dali su nadu u rješavanje problema postoperativnih infektivnih komplikacija. Međutim, na mnogim ginekološkim i akušerskim odjelima formirale su se i ukorjenjivale zablude koje ne odgovaraju moderan pogled da riješim ovaj problem. S jedne strane, operacioni liječnici su uvjereni da su postoperativne komplikacije defekti u radu kirurga povezani s lošom hirurškom tehnikom i kršenjem pravila asepse i antisepse. S druge strane, većina specijalista i dalje propisuje antibakterijsku terapiju nakon operacije (3-7 dana), koja je u suštini preventivne prirode. Danas antibiotska profilaksa ne znači profilaktički kurs antibiotika nakon operacije, već perioperativno propisivanje antibiotika, tj. jedan, dva ili tri puta lijek se propisuje samo prije ili tokom operacije. Nažalost, postoji prilično česta zabluda da produživanje antibakterijske profilakse nekoliko dana nakon operacije najmanje neće štetiti, ali će najvjerovatnije smanjiti rizik od infektivnih komplikacija. Rezultati meta-analize sprovedene u SAD na osnovu literaturnih podataka pokazuju da racionalna antibiotska profilaksa može smanjiti broj bakterijske komplikacije nakon operacija za prekid trudnoće. Eksperimentalni i klinički podaci dobiveni iz multicentričnih randomiziranih studija uvjerljivo dokazuju da racionalna antibiotska profilaksa u hirurškoj praksi smanjuje broj postoperativne komplikacije od 20-40 do 1,5-5%. Općenito, pitanje antibiotske profilakse je pozitivno riješeno do kraja 70-ih i trenutno niko ne dovodi u pitanje njene prednosti. Danas se u literaturi ne raspravlja o pitanju da li treba prepisivati ​​antibiotsku profilaksu, već koji određeni lijek treba koristiti, uzimajući u obzir njegovu kliničku i farmakoekonomsku učinkovitost. Upotreba antibakterijskih lijekova sa preventivne svrhe treba opravdati, a indikacije za profilaktičke antibiotike treba razlikovati i izbalansirati.

Infekcije rana su najčešće bolničke infekcije. Istovremeno, ginekološke pacijentice su osjetljive na druge infekcije koje zahtijevaju antibakterijske terapije. Suština antibiotske profilakse je postizanje potrebnih koncentracija antibiotika u tkivima prije njihove moguće mikrobne kontaminacije i održavanje tog nivoa tokom operacije i nekoliko sati nakon hirurška intervencija. Pokazalo se da su prva 3 sata od ulaska bakterija u ranu presudna za razvoj postoperativne infekcije. Upotreba antibiotika nakon ovog vremena kasni, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije je u većini slučajeva nepotreban i ne dovodi do daljeg smanjenja procenta infekcije. Profilaktička primjena antibiotika mnogo prije operacije nije opravdana, jer ne osiguravaju preoperativnu sterilizaciju pacijenta, a rizik od pojave mikroorganizama rezistentnih na antibiotike značajno se povećava.

Standardizirati rizik od postoperativnih infekcija i omogućiti poređenje razne studije Postoje 4 vrste hirurških intervencija. Klasifikacija ovih vrsta hirurških intervencija nije bezuslovna i zasniva se na stepenu rizika od razvoja bakterijskih komplikacija u odsustvu antibakterijskih lekova (vidi tabelu).

Table. Rizik od infektivnih komplikacija sa razne vrste hirurške intervencije i izvodljivost prevencije

* Prevencija se provodi u prisustvu faktora rizika ili u slučajevima u kojima razvoj infekcije može poništiti učinak složene hirurške intervencije i značajno povećati troškove liječenja, kao i ugroziti život pacijenta.

Na osnovu ove klasifikacije, glavne indikacije za antibakterijsku profilaksu smatraju se uslovno „čistim“ i kontaminiranim. postoperativne rane, koji čine ukupno 30-40% svih hirurških intervencija, dok primjena perioperativne profilakse značajno smanjuje rizik od razvoja infekcije. U „čistim“ hirurškim intervencijama antibiotska profilaksa ima više ograničene indikacije. Stoga je jedan od glavnih zadataka prilikom planiranja odrediti dodatni faktori rizik od razvoja infektivnih komplikacija.

Opći hirurzi identifikuju faktore rizika koji su povezani sa pacijentom (makroorganizam), potencijalni patogen (mikroorganizam), stanje operacije i njen tok, a ginekolozi dodatno moraju uzeti u obzir i „ginekološke“ faktore rizika.

Faktori uzrokovani stanjem pacijenta (makroorganizam), ili ekstragenitalni faktori:

Starost preko 60 godina;
- metabolički poremećaji(hipotrofija, gojaznost, dijabetes);
- infekcije druge lokalizacije (bronhopulmonalne, urinarnog sistema i sl.);
- anemija;
- imunološki status (onkološki proces, terapija zračenjem, uzimanje kortikosteroida);
- pušenje (hipoksemija);
- prateće bolesti (dijabetes melitus, hronična bubrežna ili zatajenje jetre, zatajenje cirkulacije).

Faktori povezani sa patogenom (mikroorganizmom):

Vrsta bakterijske kontaminacije:
-- egzogeni,
-- endogeni;
- virulencija bakterija;
- sinergizam bakterija (aerobni + anaerobi).

Ovi faktori su neophodni za antibakterijsku terapiju i prevenciju. Do razvoja infekcije dolazi u prisustvu značajnog broja mikroorganizama koji mogu imati patogeno djelovanje na domaćina. Tačan broj mikroorganizama, odnosno stepen bakterijske kontaminacije neophodan za razvoj infekcije, teško je odrediti; Očigledno, to ovisi o vrsti mikroorganizma, kao io stanju pacijenta. Preporučuje se uzeti u obzir da je kritični prag za razvoj bakterijske upale nakupljanje 100 hiljada mikrobnih tijela po 1 g tkiva. Naravno, u takvim uslovima prevencija infekcije rane treba da bude što je moguće potpunija. Faktore kao što su virulencija mikroorganizama i stepen sinergije teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane. Genitalni faktori:

Intrauterina kontracepcija, višestruka intrauterine intervencije, posebno one koje prethode operaciji;
- hronični salpingooforitis, neplodnost;
- hronični endometritis;
- ektopija grlića materice;
- Polno prenosive bolesti (kronična rekurentna trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes sa čestim egzacerbacijama, itd.).

Postoje i takozvani bolnički faktori:

Antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije;
- dugotrajna (posebno više od 5 dana prije operacije) ili ponovljena hospitalizacija;
- priprema hirurškog polja, uklanjanje dlačica.

Bolnički faktori uključuju faktore koji nisu direktno povezani sa radom hirurga, stanjem pacijenta ili prirodom intervencije. To uključuje preoperativnu pripremu pacijenta, ambulantnu ili stacionarni uslovi njegova provedba, u potonjem slučaju, trajanje boravka pacijenta u bolnici prije operacije je značajno. Provođenje kursa antibakterijske terapije u roku od mjesec dana prije operacije zahtijeva propisivanje jačeg antibakterijskog lijeka (ovaj faktor je ponekad odlučujući pri odabiru cefalosporina treće generacije - ceftriaksona - u odnosu na lijek druge generacije cefuroksim).

Intraoperativni faktori:

Trajanje intervencije;
- stepen oštećenja i traume anatomskih tkiva;
- hirurški pristup (vaginalni ili abdominalni);
- priroda intervencije (kombinovane operacije);
- dijatermokoagulacija;
- gubitak krvi veći od 800-1000 ml i nedovoljna hemostaza (krvarenje);
- upotreba stranih materijala (ligature, proteze) i kvalitet šavnog materijala;
- sterilnost opreme;
- transfuzija krvi (puna krv);
- vrsta zavoja;
- drenaža rane;
- hipotenzija tokom operacije;
- tretiranje kože antisepticima koji sadrže alkohol i hlor;
- kvalifikacije hirurga.

Na osnovu navedenog, identifikovali smo glavne pristupe odabiru antibiotika za profilaksu.

Danas se nijedan antibiotik ili kombinacija antibiotika ne može smatrati idealnim. profilaktički za sve operacije. Odabir antibakterijskog lijeka treba uzeti u obzir kako njegovu učinkovitost protiv potencijalnih egzogenih i endogenih patogena bakterijskih komplikacija, tako i njegovu podnošljivost i cijenu. Glavni način primjene lijeka je intravenski. Farmakokinetički parametri antibakterijskog lijeka određuju trajanje stvaranja efektivne koncentracije lijeka u krvi. Lijekovi s kratkim poluživotom moraju se ponovo primjenjivati ​​svaka 2-3 sata tokom operacije. Za duže operacije, takvi lijekovi se ne koriste. Antibakterijski lijek koji se koristi za profilaksu mora biti efikasan protiv glavnih uzročnika postoperativnih infekcija. Antibiotska profilaksa treba spriječiti razvoj dvije vrste infektivnih komplikacija: prvo, infekcija rane, uglavnom uzrokovane patogenom gram-pozitivne flore kože(uglavnom Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, koji izazivaju upalu potkožnog tkiva kod 70-90% pacijenata); drugo, infekcija s lokalizacijom bakterijske upale u drugim organima i tkivima, direktno povezana i nevezana za mjesto operacije. U tom slučaju, antibakterijski lijek mora biti efikasan protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama. Trenutno su postoperativne komplikacije uzrokovane polimikrobnim spektrom patogena s dominacijom oportunističke flore, koja se također otkriva u genitalnoj šupljini zdrave žene.

Anaerobni mikroorganizmi se otkrivaju u 65-100% slučajeva gnojnih oboljenja karličnih organa kod žena. Ove bakterije uključuju anaerobe: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultativne bakterije: koagulaza-negativni stafilokok, Escherichia coli, Streptococcus (grupa B), Streptococcus (nehemolitički i fekalni). Pored navedenih bakterija, često se određuju usjevi Gardnerella vaginalis, S. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Među ljekarima postoji jaka tendencija da ove patogene smatraju mogući razlozi komplikacije kao što su endometritis, salpingitis, tubo-jajnički apscesi, apscesi jajnika i druge bolesti karličnih organa, u kojima se ovi mikroorganizmi izoluju značajno češće nego kod zdravih žena. Međutim, u tim slučajevima oni se određuju u vezi s drugim mikroorganizmima i, barem neovisno, ne mogu biti uzrok ovih gnojne komplikacije. Indirektan dokaz ove tvrdnje je činjenica da uključivanje antiklamidijskih lijekova u režime profilakse ne utiče na učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija, uprkos rezultatima pozitivan test za klamidiju kod takvih pacijenata. Dominantnu ulogu u nastanku gnojno-destruktivnih procesa trenutno imaju anaerobi koji ne stvaraju spore (neklostridijalni) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus i dr., dok je udio gram-pozitivnih bacila koji stvaraju spore rod Clostridium ne prelazi 5%.

Sa stanovišta principa razumne dovoljnosti, antibiotik za profilaksu treba da ima uzak spektar delovanja, dovoljan da pokrije glavne, ali ne i sve verovatne uzročnike postoperativnih komplikacija, a trajanje profilakse treba da bude što kraće. moguće. Čini se da je izbor najsigurnijeg antibiotika u profilaktičke svrhe mnogo važniji nego za liječenje, jer se u ovom slučaju lijek propisuje gotovo svim pacijentima koji su upućeni na hirurško lečenje. To je ono što čini nerazumnim korištenje aminoglikozida, nefro- i oto toksični efekatšto može dovesti do ozbiljnih posljedica. Osim toga, aminoglikozidi, zbog svoje farmakodinamičke interakcije s mišićnim relaksansima, mogu dovesti do neuromuskularne blokade.

Cefalosporini su najčešće korišteni lijekovi za antibakterijsku profilaksu. Standardna upotreba cefalosporina druge generacije ne smanjuje uvijek rizik od bakterijskih komplikacija u usporedbi s upotrebom cefalosporina prve generacije. Na osnovu stepena rizika, važno je odrediti one situacije u kojima je korisna upotreba cefalosporina druge generacije. Cefalosporini treće generacije ne bi trebali biti “standardni” lijekovi za antibiotsku profilaksu, oni bi trebali ostati rezerva za liječenje razvijenih bakterijskih komplikacija. U ginekološkoj praksi zbog visoke učestalosti enterokokne infekcije visoka efikasnost prevencija se može postići upotrebom grupe aminopenicilina, uključujući u kombinaciji sa inhibitorima alfa-laktamaze. Prednost ove grupe je njena efikasnost protiv anaeroba i enterokoka. Međutim, s obzirom na visoku rezistenciju gram-pozitivnih koka na ampicilin, uz visok rizik od infekcije stafilokokne rane, prednost treba dati cefalosporinskim antibioticima i prije svega cefalosporinima druge generacije. Čini se da su ovi lijekovi i učinkovitiji u prevenciji infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima. Visok rizik od anaerobne infekcije zahtijeva kombiniranu primjenu cefalosporina s metronidazolom ili primjenu fiksnih kombinacija aminopenicilina s inhibitorima alfa-laktamaze (ampicilin i sulbaktam ili amoksicilin i klavulanska kiselina).

Ostali lijekovi čiji recept može biti opravdan za sprječavanje postoperativnih komplikacija u ginekologiji uključuju grupu ureidopenicilina. Međutim, ovi lijekovi su manje uobičajeni u Rusiji, imaju veću cijenu i, što je važno, kada se koriste, brzo se razvija otpornost bakterija. Zbog toga ovu grupu također treba ostati u rezervi i koristiti za antibakterijsku terapiju.

Prilikom razvijanja strategije antibakterijske profilakse važno je da se redovno provodi bakteriološko istraživanje antimikrobna osjetljivost za infekcije rana i nerana u cilju kontrole stanja otpornosti bakterija u datoj bolnici, gradu ili zemlji. Ozbiljan faktor, koji određuje efikasnost antibiotske profilakse je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da se baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima hirurške rane održava tijekom cijelog trajanja operacije do trenutka šivanja. Pokazalo se da je propisivanje antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon operacije povezano s većim rizikom od infekcije (3,8 odnosno 3,3%) nego njegova perioperativna primjena. Glavno pitanje koje se postavlja veliki broj raznih sporova, direktno je vezan za trajanje same prevencije. Čini se da su mnoga mišljenja povezana sa strahom od operisanih doktora da ograniče profilaksu na 1-3 puta veću od prepisivanja antibiotika tokom prva 24 sata. Istovremeno, postoji značajna količina podataka o različitim vrstama hirurških intervencija, što ukazuje na izostanak bilo kakve koristi pri produženju upotrebe profilaktičkih antibiotika 2. i 3. dana nakon operacije u odnosu na njihovu jednokratnu upotrebu.

Zahtjevi za optimalni antibiotik za profilaksu:

Lijek mora biti aktivan protiv glavnih uzročnika postoperativnih komplikacija;
- lijek mora dobro prodrijeti u tkiva - područja pod rizikom od infekcije i slabo se vezati za proteine ​​plazme;
- poluvrijeme eliminacije antibiotika nakon jednokratne primjene treba biti dovoljno za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tijekom cijele operacije;
- antibiotik mora biti nisko toksičan;
- lijek ne bi trebao stupiti u interakciju sa agensima koji se koriste u anesteziji, posebno sa relaksansima mišića;
- antibiotik ne bi trebao izazvati brzi razvoj rezistencije kod patogenih mikroorganizama;
- lijek mora biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti

Osnovni principi prevencije

Za profilaksu se ne smiju koristiti antibiotici vrlo širokog spektra djelovanja koji se koriste za liječenje (cefalosporini treće strane). četvrta generacija, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini). Kao što je već navedeno, upotreba ovakvih lijekova doprinijet će bržem stvaranju rezistencije mikroorganizama i smanjiti broj antibiotika koji su učinkoviti i shodno tome indicirani za liječenje.

Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim djelovanjem (tetraciklini, hloramfenikol, sulfonamidi). Primjena bakteriostatika neće dati brz učinak i neće moći "sanitirati" površinu rane i tkiva kontaminirana mikroorganizmima.

Ne preporučuje se upotreba lijekova s ​​vrlo kratkim poluživotom (benzilpenicilin, ampicilin). Upotreba takvih sredstava je dozvoljena ili za vrlo kratke operacije, ili česte ponovno uvođenje lek svakih 1-2 sata.

Logično je da se ne koriste antibiotici na koje postoji visok nivo prirodne ili stečene bakterijske rezistencije (penicilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, gentamicin, kotrimoksazol), kao ni lekovi koji potiču brz razvoj otpornost (karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Upotreba takvih lijekova uskoro može smanjiti učinkovitost antibiotske profilakse i diskreditirati ovu metodu.

Nemojte koristiti toksične droge(gentamicin, drugi aminoglikozidi, polimiksini). Visoka toksičnost takvi lijekovi mogu uzrokovati nuspojave at veliki broj pacijenata i dovode do značajnog ukupnog povećanja troškova terapije.

Nemojte koristiti lijekove koji povećavaju rizik od krvarenja (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Ova grupa lijekova može dovesti do narušavanja hemostaze, što uzrokuje dodatne poteškoće za operirajućeg ljekara, a također stvara uslove za razvoj anaerobne infekcije.

Prateći navedene principe, na Odjelu za operativnu ginekologiju MONIIAG-a u praksi se u posljednje 2 godine uveliko primjenjuje antibiotska profilaksa prema sljedećim shemama:

Za uslovno „čiste“ operacije, cefuroksim se koristi u dozi od 1,5 g, intravenozno jednom tokom uvod u anesteziju;

Za “kontaminirane” - cefuroksim u dozi od 1,5 g, intravenozno u toku uvođenja u anesteziju i dodatnih 0,75 g intramuskularno nakon 8 i 16 sati u kombinaciji sa metronidazolom, primijenjen intravenozno tri puta u toku dana, 0,5 g (perioperativno, nakon 8 i 16 sati).

Kod izvođenja više od 1,5 hiljada operacija godišnje (uključujući uro- i proktološke) broj komplikacija se kreće od 0,5 do 1,2%. Široka primjena Antibiotska profilaksa može značajno smanjiti potrebu za antibiotskom terapijom, što ima značajan ekonomski učinak.

LITERATURA

1. Gostishchev V.K. Racionalni pristupi prevenciji infektivnih komplikacija u hirurgiji: Metoda, reke. M.: Universum Publishing, 1997. P. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Klin. hemoterapije 1999. N1. str. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Purulent inflamatorne bolesti dodaci materice. M.: Medpress. 1999. 233 str.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infekciona zaraza. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. i Gynec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotici i kemoterapija. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.

Upotreba antibiotika bez odgovarajućih indikacija.

Koristi se u malim dozama, što dovodi do brze adaptacije mikroflore na antibiotike.

Potcjenjivanje rezistencije na antibiotike tokom liječenja.

Upotreba kombinacije antibiotika s antagonističkim djelovanjem ili pogoršavanjem toksičnog djelovanja jednog drugog na tijelo.

Potcjenjivanje kontraindikacija za propisivanje antibiotika (komplikovana alergijska anamneza, bolesti jetre, bubrega, hematološke bolesti itd.)

Komplikacije antibiotske terapije:

Alergijske reakcije: anafilaktički šok, sindrom serumske bolesti ( toplota, uvećani limfni čvorovi, splenomegalija, bol u zglobovima, angioedem, eozinofilija), urtikarija, hemoragični vaskulitis, inflamatorno-nekrotične lezije kože.

Ototoksičnost (aminoglikozidi, glikopeptidi).

Razvoj neuromuskularnog bloka (aminoglikozidi).

Nefrotoksični učinak (aminoglikozidi, glikopeptidi, cefalosporini u visokim dozama).

Disfunkcija jetre (streptomicin, tetraciklini, makrolidi, rifampicin)

Gastrointestinalna disfunkcija - povraćanje, dijareja, erozivni gastritis, gastrointestinalna krvarenja (makrolidi, tetraciklini).

Inhibicija hematopoeze (streptomicin, levomecitin).

tromboza (rifampicin)

Reakcija egzacerbacije je toksični šok (Jarisch-Hexheimerova reakcija).

Razvoj disbakterioze, kandidomikoze zbog proliferacije oportunističkih bakterija i gljivica iz roda Candida.

Među rijetkim, ali vrlo ozbiljnim komplikacijama antibiotske terapije, treba istaknuti pseudomembranozni kolitis, koji gotovo uvijek završava smrću.

Antibiotska profilaksa

Profilaktička upotreba antibiotika u hirurgiji odnosi se na njihovu preoperativnu primjenu kako bi se smanjio rizik od postoperativne infekcije rane.

Najčešći uzročnici postoperativne infekcije rane su S.aureus, enterokoki, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Spektar mikroorganizama određen je vrstom hirurške intervencije, njenim trajanjem, dužinom boravka pacijenta u bolnici prije operacije i rezistencijom mikroflore na antibiotike.

Savremeni koncept antibiotske profilakse zasniva se na sledećim principima:

Prilikom provođenja antibiotske profilakse ne treba težiti potpunom iskorenjivanju bakterija. Značajno smanjenje njihovog broja olakšava funkcionisanje imunološkog sistema i sprječava razvoj gnojnih komplikacija.

Efikasna koncentracija antibiotika u hirurškoj rani mora se postići na početku operacije i održavati do njenog završetka.

Za većinu planiranih i hitnih hirurških intervencija optimalnim se smatra davanje antibiotika tokom uvodne anestezije – 30-40 minuta pre operacije.

Doza antibiotika za antibiotsku profilaksu odgovara uobičajenoj terapijskoj dozi.

Poželjna je IV primena antibiotika, što obezbeđuje njegovu optimalnu koncentraciju u krvnom serumu tokom operacije

Nastavak davanja antibiotika više od 24 sata nakon operacije ne povećava efikasnost antibiotske profilakse.

Sa stanovišta efikasnosti i sigurnosti, najprihvatljivija antibiotska profilaksa u hirurgiji su cefalosporini. I-II generacije(cefazolin, cefuroksim) i aminopenicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam).

Vrsta operacije		Doziranje za odrasle prije operacije
Jednjak, želudac, duodenum
	Cefuroksim visokog rizika ili amoksicilin/klavulanat ili ampicilin/sulbaktam	1-2 g, iv 1,2 g, 1,5 g, i.v.
Debelo crevo	unutra: neomicin ili kanamicin + eritromicin parenteralno: Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1 g 1 g 1,2 g, iv 1,5 g, i.v.
Hitne operacije	Gentamicin + Metronidazol ili Amoksicilin/klavulanat ili Ampicilin/sulbaktam	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Apendektomija (slijepo crijevo bez perforacije)	Amoksicilin/klavulanat ili ampicilin/sulbaktam	1,2 g, IV 1,5 g, IV

Razvijen razne šeme preoperativna antibiotska profilaksa u zavisnosti od vrste operacije i sumnje na patogen (tabela 1).

Profilaktička upotreba antibiotika u hirurgiji odnosi se na njihovu preoperativnu primjenu kako bi se smanjio rizik od postoperativne infekcije rane.

Faktori rizika za infekciju rane

O razvoju infekcije rane u postoperativni period utiču na stanje lokalnog i opšteg imuniteta, prirodu preoperativna priprema, hirurška tehnika, trauma hirurškog tkiva, gubitak krvi, prisustvo strana tijela, stepen mikrobne kontaminacije rane, virulentnost mikroflore i otpornost bakterija na AMP. Jedan od glavnih faktora koji utječu na vjerovatnoću razvoja infekcije rane je stepen mikrobne kontaminacije. U zavisnosti od toga, rane se dele na čisto, uslovno čisto, kontaminirano I "prljavo".

Preporučljivo je, ali, nažalost, nije općeprihvaćeno, provoditi antibiotsku profilaksu prilikom hirurških intervencija sa formiranjem uslovno čisto(lobektomija, piloroplastika, ureteroplastika itd.) i kontaminiran(akutni neperforirani negangrenozni apendicitis) rana, što dovodi do smanjenja incidencije postoperativne infekcije sa 10% na 1-2%, odnosno sa 22% na 10%. Tokom operacija sa formacijom čist rane (popravka kile, splenektomija, previjanje jajovoda itd.) antibiotska profilaksa nije indicirana. Izuzetak su slučajevi kada razvoj infekcije u postoperativnom periodu predstavlja ozbiljnu opasnost za pacijenta (na primjer, implantacija umjetne zglob kuka, premosnica koronarne arterije). At "prljavo" rane (perforirani apendicitis itd.), čak i ako su AMP davani u profilaktičke svrhe prije operacije, u postoperativnom periodu u u cijelosti provodi se antibakterijska terapija.

Glavni uzročnici infekcije rane

Prikazani su najčešći uzročnici postoperativnih infekcija rana. Prikazani podaci su generalizirani; spektar mikroorganizama dodatno je određen vrstom hirurške intervencije, njenim trajanjem, dužinom boravka pacijenta u bolnici prije operacije, te lokalnim obrascem rezistencije mikroflore na antimikrobna sredstva.

Tabela 1. Najčešći uzročnici postoperativnih infekcija rana

Mikroorganizam	Stopa infekcije, %
S. aureus	17
Enterokoki	13
KNS	12
E.coli	10
P. aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P.mirabilis	4
K. pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C. albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	manje od 1

PRINCIPI ANTIBIOTIČKE PREVENCIJE

Savremeni koncept antibiotske profilakse zasniva se na sljedećim principima.

• Mikrobna kontaminacija hirurške rane gotovo je neizbježna, čak i uz idealno pridržavanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije, u 80-90% slučajeva, rane su kontaminirane različitom mikroflorom, najčešće stafilokokom.
• Prilikom provođenja antibiotske profilakse ne treba težiti potpunom iskorenjivanju bakterija. Značajno smanjenje njihovog broja već olakšava funkcioniranje imunološkog sistema i sprječava razvoj gnojne infekcije.
• Efikasna koncentracija AMP u hirurškoj rani mora se postići na početku operacije i održavati do njenog završetka.
• IV primjena AMP-a u profilaktičke svrhe obično se provodi 30-40 minuta prije početka operacije.
• Nastavak primjene antimikrobnih sredstava više od 24 sata nakon operacije ne povećava učinkovitost antibiotske profilakse.

KRITERIJI ZA IZBOR LIJEKA ZA ANTIBIOTSKU PROFILAKSU

Droge po izboru. Sa stanovišta efikasnosti i bezbednosti, najprihvatljivija antibiotska profilaksa u hirurgiji su cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefuroksim) i inhibitori zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam). Glavne komplikacije pri upotrebi β-laktama su alergijske reakcije, što se u većini slučajeva može spriječiti pažljivim uzimanjem anamneze.

Razvijeni su različiti režimi perioperativne antibiotske profilakse u zavisnosti od vrste operacije i sumnje na patogen (). Fokusirajući se na gore navedene režime, treba uzeti u obzir i lokalne podatke o uzročnicima infekcija rana i njihovoj osjetljivosti na antimikrobne agense kako bi se pravovremeno izvršile promjene u protokolima perioperativne profilakse.

Tabela 2. Režimi antibiotske profilakse za hirurške operacije

Vrsta ili lokacija operacije	Preporučeni lijek	Doziranje za odrasle prije operacije
Operacije na udovima
vještački zglob, unutrašnja fiksacija preloma	Cefazolin Vankomicin	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Amputacija noge zbog ishemije	Cefazolin Vankomicin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operacije glave i vrata
Pristup preko usnoj šupljini ili grlo	Cefazolin Clindamycin + gentamicin	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg, i.v.
Kraniotomija	Cefazolin Vankomicin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV
Oftalmološke operacije	gentamicin ili tobramicin, ili neomicin/deksametazon/ polimiksin B Cefazolin	Višestruko lokalno ukapavanje tokom 2-24 sata 0,1 g, subkonjunktivno nakon zahvata
Operacije na srcu i krvnim sudovima
Premosnica koronarne arterije, implantacija umjetna valvula, vještački pejsmejker, stentiranje	Cefazolin Cefuroksim Vankomicin	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operacije uključene abdominalna aorta i plovila donjih udova, vaskularna protetika, postavljanje šanta za hemodijalizu	Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operacije na plućima
Lobektomija, pneumektomija	Cefazolin Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operacije organa trbušne duplje
Jednjak, želudac, duodenum, grupa visokog rizika	Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
VVP, grupa visokog rizika	Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Debelo crevo Planirane operacije Hitne operacije	unutra: kanamicin (ili gentamicin) + eritromicin parenteralno:

U hirurškoj praksi antibiotska profilaksa je od velikog značaja za prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija. Hirurška antibiotska profilaksa odnosi se na prevenciju infekcija koje nastaju kao rezultat kirurških ili drugih invazivnih intervencija ili imaju direktnu vezu s njima. Farmakokinetička suština antibiotske profilakse je postizanje efektivne koncentracije antibiotika u tkivima prije moguće mikrobne kontaminacije i održavanje terapijskog nivoa antibiotske aktivnosti u tkivima tokom cijele operacije i prva 3 do 4 sata nakon nje. Profilaktička upotreba antibiotika, koja je počela u hirurškoj praksi prije više od 30 godina, dala je nadu u rješavanje problema postoperativnih infektivnih komplikacija. Međutim, na mnogim kirurškim odjelima razvile su se i ukorijenile zablude koje ne odgovaraju modernom pogledu na rješavanje ovog problema.

S jedne strane, operacioni liječnici su uvjereni da su postoperativne komplikacije defekti u radu kirurga povezani s lošom hirurškom tehnikom i kršenjem pravila asepse i antisepse. S druge strane, većina specijalista nakon operacije (3-7 dana) propisuje antibakterijsku terapiju, koja je u suštini preventivne prirode. Danas antibiotska profilaksa ne znači profilaktički kurs antibiotika nakon operacije, već perioperativno propisivanje antibiotika, tj. jedan, dva ili tri puta dnevno prije ili za vrijeme operacije. Nažalost, postoji prilično uobičajena zabluda da produženje antibakterijske profilakse nekoliko dana nakon operacije barem neće štetiti, a čak će smanjiti rizik od infektivnih komplikacija. Eksperimentalni i klinički podaci dobijeni iz multicentričnih randomiziranih studija uvjerljivo dokazuju da racionalna antibiotska profilaksa u hirurškoj praksi smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija sa 20-40 na 5-1,5%. Općenito, pitanje antibiotske profilakse je pozitivno riješeno do kraja 70-ih godina i trenutno niko ne dovodi u pitanje njene prednosti. U literaturi se ne vodi debata o tome da li treba propisati antibiotsku profilaksu, već o tome koji određeni lijek treba koristiti, uzimajući u obzir njegovu kliničku i farmakoekonomsku učinkovitost. Propisivanje antibakterijskih lijekova u profilaktičke svrhe mora biti opravdano, a indikacije za profilaktičko propisivanje antibiotika moraju biti diferencirane i uravnotežene.

Utvrđeno je da su prva 3 sata od ulaska bakterija u ranu odlučujuća za razvoj postoperativne infekcije. Primjena antibiotika nakon ovog vremena smatra se zakašnjelom, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije smatra se nepotrebnim i ne dovodi do daljeg smanjenja infekcije. Profilaktička primjena antibiotika mnogo prije operacije nije opravdana, jer ne omogućavaju preoperativnu dekontaminaciju pacijenta, a rizik od pojave mikroorganizama rezistentnih na antibiotike značajno se povećava.

dakle, moderan koncept antibiotska profilaksa zasniva se na sljedećim principima :

1.Mikrobna kontaminacija hirurške rane gotovo je neizbježna, čak i uz idealno pridržavanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije, u 80 - 90% slučajeva, rubovi rane su kontaminirani različitom mikroflorom egzogenog i (ili) endogenog porijekla.

2.Prilikom provođenja antibiotske profilakse ne treba težiti potpunom iskorenjivanju bakterija. Značajno smanjenje njihovog broja olakšava funkcionisanje imunološkog sistema i sprječava razvoj gnojne infekcije.

3.Efikasna koncentracija antimikrobnog lijeka u hirurškoj rani mora se postići na početku operacije i održavati do njenog završetka.

4. Intravenska primjena antimikrobni lijek u profilaktičke svrhe, u pravilu se provodi 30 - 40 minuta prije operacije.

5.Nastavak primjene antimikrobnog lijeka više od 24 sata nakon operacije ne povećava efikasnost antibiotske profilakse.

Upotreba antibiotske profilakse u hirurškoj praksi bi u idealnom slučaju trebala postići sljedeće ciljeve:

· spriječiti postoperativnu infekciju u tkivima područja hirurška intervencija ili smanjiti vjerovatnoću njegovog razvoja;

· spriječiti postoperativni infektivni morbiditet i mortalitet;

· smanjiti dužinu boravka pacijenta u bolnici;

· smanjiti troškove liječenja;

· minimizirati učinak antibiotika na normalnu bakterijsku floru pacijenta;

· minimiziraju bakterijske efekte;

· minimizirati štetne efekte na imunološki sistem nespecifična rezistencija.

Kao glavne indikacije za antibakterijsku profilaksu smatraju se relativno čiste i kontaminirane postoperativne rane, koje ukupno čine 30-40%. Istovremeno, preoperativna profilaksa značajno smanjuje rizik od razvoja infekcije. Kod čistih hirurških intervencija antibiotska profilaksa ima ograničene indikacije, jer je rizik od infekcije rane manji od 2%. Tokom relativno čistih operacija, rizik od razvoja infekcije rane ne prelazi 10%, tokom kontaminiranih operacija - oko 20%, a tokom "prljavih" operacija - do 40%.

Većina puna klasifikacija hirurške intervencije u zavisnosti od rizika od infektivnih komplikacija rane predložio je B.R. Gelfand et al. . Prema ovoj klasifikaciji, sve hirurške intervencije su podijeljene u četiri kategorije: čiste, uslovno kontaminirane, kontaminirane i „prljave“.

Kada se operacije klasifikuju kao „čiste“, one moraju imati sledeći znakovi: planirano; primarni šav rane, bez drenaže; bez tehničkih grešaka; odsutnost upalnog procesa u području operacije; ne utiče probavni trakt, genitourinarni trakt i orofarinksa (operacije na mliječnoj žlijezdi; u području glave i vrata izvan orofarinksa i sinusa; kardiovaskularne, ortopedske i neurohirurške intervencije, sanacija kile, orhiektomija, operacije varikokele).

Kriterijumi za “uslovno kontaminirane” operacije: netraumatski; utječu na probavni trakt, genitourinarni trakt i orofarinks (bez prekomjerne kontaminacije); manje tehničke greške; potreba za korištenjem drenaža (apendektomija; operacije na bilijarnom traktu bez bakterioholije; planirane operacije na debelom crijevu; operacije u području glave i vrata koje uključuju orofarinks; operacije na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; C-section; histerektomija; nefrektomija; prostatektomija u odsustvu urinarne infekcije).

„Kontaminirane“ operacije uključuju traumatske; u području upalnog procesa; sa značajnim tehničkim greškama (hitne operacije na debelom crijevu; operacije za infekcije bilijarnog trakta; urološke operacije za uroinfekciju).

Glavni znaci „prljavih“ operacija su traumatični; odgođene intervencije u prisustvu stranih tijela, neodrživih tkiva, značajne bakterijske kontaminacije; perforacija šupljih organa; područja gnojno-upalnih procesa (operacije destruktivnog upala slijepog crijeva, prodorne traume).

Jedan od glavnih zadataka pri planiranju antibiotske profilakse je identifikovanje dodatnih faktora rizika za razvoj infektivnih komplikacija.

Opći hirurzi identifikuju faktore rizika koji su povezani sa pacijentom (makroorganizam), potencijalni patogen (mikroorganizam), stanje operacije i njen tok.

Faktori determinisani stanjem pacijenta (makroorganizam):

· starost preko 60 godina;

· metabolički poremećaji (hipotrofija, gojaznost, dijabetes melitus);

· infekcije druge lokalizacije (bronhopulmonalni, mokraćni sistem, itd.);

· anemija;

· imunološki status (onkološki proces, radioterapija, uzimanje kortikosteroida);

Pušenje (hipoksemija);

· prateće bolesti (dijabetes melitus, hronično zatajenje bubrega ili jetre, zatajenje cirkulacije).

Faktori povezani sa patogenom (mikroorganizmom):

· vrsta bakterijske kontaminacije (egzogeni, endogeni);

· virulencija bakterija;

· sinergizam bakterija (aerobi + anaerobi).

Ovi faktori su esencijalni prilikom provođenja antibakterijske profilakse. Do razvoja infekcije dolazi u prisustvu značajnog broja mikroorganizama koji mogu imati patogeno djelovanje na domaćina. Tačan broj mikroorganizama ili stepen bakterijske kontaminacije neophodan za razvoj infekcije teško je odrediti; Očigledno, to ovisi o vrsti mikroorganizma, kao io stanju pacijenta. Preporučuje se uzeti u obzir da je kritični prag za razvoj bakterijske upale nakupljanje 100 hiljada mikrobnih tijela po 1 g tkiva. Naravno, u ovim uslovima prevencija infekcije rane treba da bude što je moguće potpunija. Faktore kao što su virulencija mikroorganizama i stepen sinergije teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane.

Postoje i takozvani bolnički faktori:

Antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije;

· dugotrajna (posebno više od 5 dana prije operacije) ili ponovljena hospitalizacija;

· priprema hirurškog polja, uklanjanje dlačica.

U bolničke faktore spadaju i faktori koji nisu u direktnoj vezi sa radom hirurga, stanjem pacijenta ili prirodom intervencije: preoperativna priprema pacijenta, ambulantni ili stacionarni uslovi za njeno sprovođenje. U potonjem slučaju, dužina boravka pacijenta u bolnici prije operacije pokazuje se značajnom. Provođenje kursa antibakterijske terapije mjesec dana prije intervencije zahtijeva propisivanje jačeg antibakterijskog lijeka (ovaj faktor je ponekad odlučujući pri odabiru cefalosporina treće-četvrte generacije (ceftazidim, ceftriakson, cefepim) umjesto lijekova prve druge generacije (cefazolin , cefaleksin, cefuroksim)).

Intraoperativni faktori:

· trajanje intervencije;

· stepen oštećenja i traume anatomskih tkiva;

· operativni pristup;

· priroda intervencije (kombinovane operacije);

· dijatermokoagulacija;

· gubitak krvi veći od 800 - 1000 ml i nedovoljna hemostaza (krvarenje);

· upotreba stranih materijala (ligature, proteze) i kvaliteta šavnog materijala;

· sterilnost opreme;

· transfuzija krvi (puna krv);

· vrsta zavoja;

· drenaža rane;

hipotenzija tokom operacije;

· tretiranje kože antisepticima koji sadrže alkohol i hlor;

· kvalifikacije hirurga.

Najznačajniji faktori rizika za razvoj infekcije u hirurškom području su „kontaminirane“ i „prljave“ rane (operacije); visok operativni rizik; dugo trajanje operacije; operacije praćene značajnim gubitkom krvi; kršenje pravila asepse; hitne i hitne operacije. Općenito, rizik od razvoja postoperativne infekcije rane kod određenog pacijenta može se izračunati na osnovu sljedećih pokazatelja: klasa operacije prema stepenu bakterijske kontaminacije, stepen hirurškog rizika (prisustvo i broj popratnih bolesti), trajanje operaciju.

Prilikom hirurških intervencija na trbušnim organima, rizik od infektivnih komplikacija naglo se povećava, posebno kada se otvori lumen šupljeg organa, što dovodi do kontaminacije gastrointestinalnog trakta normalnom mikroflorom.

Danas se nijedan antibiotik ili kombinacija antibiotika ne može smatrati idealnim profilaktičkim sredstvom za sve operacije. Odabir antibakterijskog lijeka treba izvršiti uzimajući u obzir njegovu učinkovitost protiv potencijalnih egzogenih i endogenih patogena bakterijskih komplikacija. Glavni način primjene lijeka je intravenski. Farmakokinetički parametri antibakterijskog lijeka određuju trajanje njegove efektivne koncentracije u krvi. Lijekovi s kratkim poluživotom moraju se ponovo primjenjivati ​​svaka 2 do 3 sata tokom operacije. Za duže operacije, takvi lijekovi se ne koriste. Antibakterijski lijek koji se koristi za profilaksu mora biti efikasan protiv glavnih uzročnika postoperativnih infekcija. Provedena antibiotska profilaksa treba spriječiti razvoj dvije vrste infektivnih komplikacija: prvo, infekcije rane, uglavnom uzrokovane gram-pozitivnom florom kože (uglavnom Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, koji uzrokuju upalu potkožnog tkiva u 70-90. % pacijenata); drugo, infekcija s lokalizacijom bakterijske upale u drugim organima i tkivima, direktno povezana i nevezana za mjesto operacije. U tom slučaju, antibakterijski lijek mora biti efikasan protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama. Trenutno su postoperativne komplikacije uzrokovane polimikrobnim spektrom patogena s dominacijom oportunističke flore.

Ozbiljan faktor koji određuje efikasnost antibiotske profilakse je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da se baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima hirurške rane održava tijekom cijele operacije do trenutka šivanja. Pokazalo se da je propisivanje antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon operacije povezano s većim rizikom od infekcije (3,8 odnosno 3,3%) nego njegova perioperativna primjena. Glavno pitanje koje izaziva kontroverzu je direktno povezano sa trajanjem same prevencije. Čini se da su mnoga mišljenja povezana sa strahom od operisanih doktora da ograniče profilaksu na 1-3 puta veću od prepisivanja antibiotika tokom prva 24 sata. Istovremeno, podaci o različite vrste hirurška intervencija, što ukazuje na nepostojanje bilo kakvih prednosti pri produženju profilaktičke upotrebe antibiotika 2. i 3. dana nakon operacije u odnosu na njihovu jednokratnu upotrebu.

Sa stanovišta principa razumne dovoljnosti, antibiotik za profilaksu treba da ima spektar delovanja dovoljan da pokrije glavne verovatne uzročnike postoperativnih komplikacija, dok trajanje profilakse treba da bude što kraće. Izbor najefikasnijeg i najsigurnijeg antibiotika u profilaktičke svrhe je mnogo važniji nego za terapiju, jer se u ovom slučaju lijek propisuje gotovo svim pacijentima upućenim na kirurško liječenje. Racionalniji režimi empirijske antibiotske profilakse mogu se preporučiti na osnovu mikrobiološkog praćenja cirkulacije. hirurško odeljenje mikroorganizme, uključujući njihovu identifikaciju i određivanje osjetljivosti na antibiotike i antiseptike.

Zahtjevi za optimalni antibiotik za profilaksu:

· lijek mora biti aktivan protiv glavnih uzročnika postoperativnih komplikacija;

· lijek mora dobro prodrijeti u tkiva – područja pod rizikom od infekcije i slabo se vezati za proteine ​​plazme;

· poluživot antibiotika nakon jednokratne primjene trebao bi biti dovoljan za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tijekom cijele operacije;

· antibiotik mora biti nisko toksičan;

· lek ne bi trebalo da interaguje sa agensima koji se koriste u anesteziji, posebno sa relaksantima mišića;

· antibiotik ne bi trebao izazvati brzi razvoj rezistencije kod patogenih mikroorganizama;

· lijek mora biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti.

Osnovni principi prevencije

Za profilaksu se ne smiju koristiti antibiotici vrlo širokog spektra djelovanja. Upotreba ovakvih lijekova doprinijet će bržem stvaranju rezistencije mikroorganizama i smanjiti broj antibiotika koji su učinkoviti i shodno tome indicirani za liječenje.

- Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim djelovanjem (tetraciklini, hloramfenikol, sulfonamidi). Propisivanje bakteriostatika neće dati brz učinak i neće moći „sanitirati“ površinu rane i tkiva kontaminirana mikroorganizmima.

- Ne preporučuje se upotreba lijekova s ​​vrlo kratkim poluživotom (benzilpenicilin, ampicilin). Upotreba takvih lijekova je dozvoljena ili za vrlo kratke operacije, ili je potrebno njihovo često ponovno davanje (svaka 1-2 sata).

- Logično je ne koristiti antibiotike na koje postoji visok nivo prirodne ili stečene bakterijske rezistencije (penicilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, gentamicin, kotrimoksazol), kao ni lijekove koji pospješuju brzi razvoj rezistencije (karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Upotreba takvih lijekova može smanjiti učinkovitost antibiotske profilakse i diskreditirati ovu metodu.

- Nemojte koristiti toksične lijekove (gentamicin, drugi aminoglikozidi, polimiksini), jer to može uzrokovati nuspojave kod mnogih pacijenata i dovesti do značajnog ukupnog povećanja troškova terapije.

- Nemojte koristiti lijekove koji povećavaju rizik od krvarenja (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Ova grupa antibakterijska sredstva može dovesti do poremećaja hemostaze, kao i stvoriti uslove za razvoj anaerobne infekcije.

Cefalosporini su najčešće korišteni lijekovi za antibakterijsku profilaksu. Standardna upotreba cefalosporina prve i druge generacije ne smanjuje dovoljno rizik od razvoja bakterijskih komplikacija. U te svrhe propisuju se cefalosporini treće generacije.

Antibiotska profilaksa može značajno smanjiti potrebu za antibiotskom terapijom, što ima značajan ekonomski učinak. Antibiotska profilaksa smatra se neučinkovitom ako se postoperativna infekcija pojavi u području primarnog kirurškog reza; ako postoji potreba za drenažom operativnog prostora; ako je u periodu od 4 sedmice nakon inicijalne operacije potrebna upotreba antimikrobnih lijekova bez objašnjenja.

Iako antibiotska profilaksa igra važnu ulogu u smanjenju postoperativnih komplikacija, moraju se imati na umu i druge determinante: tehnika hirurga, trajanje operacije, stanje operacione sale i prostorija u kojima pacijent ostaje nakon operacije. V.S. Savelyev et al. ukazuju da “antibakterijska profilaksa nije lijek protiv grešaka u hirurškoj tehnici, kršenja antiseptičke discipline ili posljedica neadekvatne preoperativne pripreme”. Konačno, faktor koji utječe na vjerovatnoću postoperativnih infektivnih komplikacija je opšte stanje zdravlje pacijenta (starost, gojaznost, dijabetes, hipoksemija, prisustvo hroničnog žarišta infekcije, terapija kortikosteroidima, operacija u bliskoj prošlosti, prisustvo hroničnog upalnog procesa, uzimanje imunosupresiva, stanja sa smanjenim imunitetom).

K potencijalno negativne posljedice antibiotska profilaksa može uključivati ​​njegov vjerojatni učinak na bakterijsku floru. Antimikrobna profilaksa može promijeniti tipičnu (prirodnu) bakterijsku mikrofloru, što povećava vjerovatnoću i superinfekcije i razvoja rezistencije na antibiotike. Ovo je posebno tačno kada antibiotska profilaksa traje duže od 24 sata. Većina randomiziranih multicentrične studije pokazuje povećanje nivoa rezistencije na antibiotike uvođenjem sistema antibiotske profilakse u praksu, pa otuda i želja da se za antibiotsku profilaksu, ako je moguće, koriste lijekovi užeg spektra djelovanja.

Razlozi za razvoj rezistencije na antibiotike nisu u potpunosti utvrđeni, ali nema sumnje da u tome važnu ulogu igra neopravdana upotreba antimikrobnih lijekova. To dovodi do selekcije otpornih sojeva mikroorganizama. Čim barem jedan pacijent postane nosilac rezistentnog soja, postaje moguće prenijeti ga na druge pacijente.

dakle, profilaktička upotreba antibiotici, koji obezbjeđuju perioperativnu primjenu lijekova širok raspon sa baktericidnim dejstvom i upotrebom optimalnih doza, vremena, trajanja, načina primene, važan je deo sistema mera za prevenciju supuracije hirurških rana, koji pomaže u smanjenju njihove učestalosti i treba ga usvojiti za upotrebu u uslovno čiste i kontaminirane operacije.

Književnost

1.Bulavkin V.P., Kosinec A.N., Okulich V.K. // Vijesti o hirurgiji. - 1998. - N2. — Str.17 — 19.

2.Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. itd. // Antibakterijska terapija abdomena hirurška infekcija. - M.: T-Visit, 2002. - P.73 - 79.

3.Gostishchev V.K. // Racionalni pristupi prevenciji infektivnih komplikacija u hirurgiji: Metod. preporuke. - M.: Universum Publishing, 1997. - S. 2 - 11.

4.Gostishchev V.K., Omelyanovsky V.V. // Hirurgija. - 1997. - N8. — Str.11 — 15.

5.Grinberg A.A., Gusyatin S.N. // Antibiotici i kemoterapija. - 2000. - T.45, N 3. - P.7 - 8.

6.Efimova N.V., Sorokina M.I., Kuznjecov N.A. i drugi // Hirurgija - 1991. - N 7. - Str. 137 - 151.

7.Zubkov M.N. // Klin. kemoterapija - 1999. - N 1. - Str. 13 - 16.

8.Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Gnojne upalne bolesti priraslica maternice. - M.: Medpress, 1999.

9.Ogopovsky V.K., Podilchak M.D., Matskiv A.S. // Bilten hirurgije. - 1993. - N 5 - 6. - Str. 78 - 81.

10.Omelyanovsky V.V. // Hirurgija. - 1997. - N 7. - Str. 50 - 51.

11.Savelyev V.S., Gelfand B.R. // Bilten hirurgije. - 1990. - N 6. - S. 3-7.

12.Saenko V.F., Tolopykho L.I., Viktorov A.P. // Klin. operacija. - 1992. - N 2. - P. 54-57.

13.Sivets N.F., Adarchenko A.A., Gudkova E.I. i drugi // Zdravstvo. - 2004. - N 1. - Str. 9 - 13.

14.Sivets N.F., Gudkova E.I., Durovich P.G. i drugi // Med. vijesti. - 2004. - N 11. - Str. 98 - 101.

15.Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. // Praktični vodič na antiinfektivnoj kemoterapiji. - M., 2002. - Str. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. //EUR. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17.Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — R. 281 - 286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barrett T.L. // Infect. Kontrola i Hosp. Epidemiologija. - 1994. - V. 15, N 3. - Str. 182 - 188.

19.Doibon M.G. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. — Str. 285 — 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infekciona zaraza. —W.B. Sounders Comp., 1998. — R. 1025 - 1037.

21.Martin C. // Infect. Kontrola i Hosp. Epidemiologija. - 1994. - V. 15, N 7. - R. 463 - 471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1996. - V. 75, N 8. - R. 757 - 761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. i Gynecol. - 1996. - V. 87, N 5. - R. 884-890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. - 1994. - V. 83, N 2. - R. 280 - 286.

25.Taylor E.W. // Antibiotici i kemoterapija. - Churchill Livingstone, 1997. - R. 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. — R. 16 - 20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Kontrola i Hosp. Epidemiologija. - 1999. - V. 20, N 9. - R. 610 - 613.

Medicinske vijesti. - 2005. - br. 12. - P. 32-36.

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim specijalistima. Ponovno štampanje ovog članka ili njegovih fragmenata na Internetu bez hiperveze na izvor smatra se kršenjem autorskih prava.