OPERACIJA ZA KONTROLU OŠTEĆENJA

"Moderna hirurgija je sigurna za pacijenta. Savremeni hirurg mora učiniti pacijenta sigurnim za modernu hirurgiju." -Lord Moynihan

UVOD Hirurške taktike - jedno od velikih poboljšanja u hirurgiji u proteklih 20 godina. Principi prihvataju se od strane hirurga širom sveta polako, jer krše standardnu ​​hiruršku praksu – da je jedna, konačna operacija najbolja za pacijenta. Međutim, sada je dobro utvrđeno da je veća vjerovatnoća da će pacijent s višestrukom traumom umrijeti od intraoperativnih metaboličkih poremećaja nego zbog neuspjeha da se u potpunosti saniraju ozljede. Pacijenti s velikim ozljedama praćenim masivnim gubitkom krvi ne podnose velike složene operacije, kao što su anatomska resekcija jetre ili pankreatikoduodenektomija. Tim u operacijskoj sali mora potpuno promijeniti svoje razmišljanje kako bi pacijent preživio veliku, razornu ozljedu.

Standardni hirurški pristup: Reanimacija - Operacija - Smrt

Kontrola oštećenja: Reanimacija - Operacija - IT - Operacija - IT

Centralni princip taktike je da pacijent umire od trijade<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Ako je već utvrđena metabolička insuficijencija, tada je izuzetno teško zaustaviti krvarenje i ispraviti poremećaje. Da bi pacijent preživio, operacija se mora isplanirati tako da pacijent može biti prebačen u intenzivnu terapiju, gdje se može zagrijati i ispraviti hipotermija i acidoza. Tek nakon ove korekcije može se izvršiti neophodna definitivna operacija, tj.<этапная операция>.

STAPA LAPAROTOMIJA.

Principi prve operacije su: 1) zaustavljanje krvarenja, 2) sprečavanje infekcije i 3) zaštita od daljeg oštećenja.

Operacija je tehnički najzahtjevnija i najstresnija operacija s kojom se susreće kirurg traumatolog. Nema mjesta greškama ili neozbiljnim operacijama. METABOLIČKA INSUFICIJENCIJA.

Tri poremećaja – hipotermija, acidoza i koagulopatija – brzo se razvijaju kod pacijenata sa velikim traumatskim gubitkom krvi i stvaraju začarani krug koji je ponekad nemoguće prekinuti. 1. HIPOTERMIJA

Većina pacijenata sa masivnom traumom je pothlađena nakon prijema u hitnu pomoć zbog vremenskih uslova na mjestu događaja. Neadekvatna zaštita, intravenska terapija tekućinom i tekući gubitak krvi pogoršavaju hipotermiju. Hemoragični šok dovodi do smanjene ćelijske perfuzije i oksigenacije i neadekvatne proizvodnje topline. Hipotermija ima impresivne sistemske efekte na funkcionisanje organizma, ali što je najvažnije u našem kontekstu, povećava koagulopatiju i utiče na mehanizme hemostaze.

Nekorigirani hemoragični šok rezultira neadekvatnom perfuzijom stanica, anaerobnim metabolizmom i proizvodnjom mliječne kiseline. To dovodi do duboke metaboličke acidoze, koja utječe na mehanizme koagulacije i povećava koagulopatiju i gubitak krvi. 3. KOAGULOPATIJA

Hipotermija, acidoza i posljedice masovne transfuzije krvi dovode do razvoja koagulopatije. Čak i ako se postigne mehanička kontrola krvarenja, pacijent može nastaviti krvariti sa svih površina reza. To dovodi do pojačanog hemoragijskog šoka, pogoršanja hipotermije i acidoze, jačajući začarani krug.

Neki radovi su pokušali utvrditi<пороговые уровни>parametri za prelazak na rad "kontrola oštećenja". Pominju se kriterijumi kao što je pH<7.2, температура <ядра>manje od 32C, transfuzija pacijentu zapremine koja prelazi bcc. Međutim, ako se ovi nivoi dostignu, već je prekasno. Hirurg trauma mora odlučiti da pređe na taktiku u roku od 5 minuta od početka operacije. Ova odluka se zasniva na početnom fiziološkom statusu pacijenta i brzoj početnoj proceni unutrašnjih povreda. Jedva čekate da počnu metabolički poremećaji. Ova rana odluka ključna je za preživljavanje pacijenta. LAPAROTOMIJA .

Dakle, principi primarne operacije su:

1. Zaustavite krvarenje

2. Prevencija infekcije

3. Zaštita od daljeg oštećenja

PRIPREMA. Vrijeme isporuke takvih pacijenata u bolnicu i boravak na jedinici intenzivne njege treba biti minimalno. Sve nepotrebne i nepotrebne studije koje neće odmah promijeniti strategiju liječenja pacijenta treba odgoditi. Ciklična tečna terapija prije operacije je beskorisna i samo pogoršava hipotermiju i koagulopatiju. Koloidne otopine također utiču na kvalitetu krvnog ugruška. Pacijenta treba brzo odvesti u operacionu salu bez pokušaja da se obnovi volumen krvotoka. Potrebna je hirurška kontrola krvarenja i istovremena energična terapija krvlju i faktorima koagulacije. Uvođenje u anesteziju vrši se na operacionom stolu dok se pacijent priprema i oblači, a hirurzi se čiste. Pacijentu u šoku obično je potrebna minimalna analgezija i treba koristiti nježnu, hemodinamski neutralnu metodu indukcije. Upotreba arterijske kateterizacije za intraoperativno praćenje je vrijedna, ali venski centralni kateter malog otvora je od male koristi. Krv, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti trebaju biti dostupni, ali faktore zgrušavanja treba primijeniti odmah tek nakon prestanka krvarenja. Svi rastvori moraju biti topli, pacijent mora biti pokriven i, ako je moguće, intenzivno zagrejan. OPĆA PITANJA I FILOZOFIJA.

Pacijenta se brzo obriše od vrata do koljena velikim brisevima natopljenim antiseptičkim rastvorom za kožu. Rez bi trebao biti od ksifoidnog nastavka do pubisa. Ovaj rez može zahtijevati proširenje u desnu stranu grudnog koša ili srednju sternotomiju ovisno o ozljedi. Smanjenje intraabdominalnog pritiska paralizacijom mišića i otvaranjem trbušne šupljine može dovesti do jakog krvarenja i hipotenzije. Neophodno je hitno zaustavljanje krvarenja. U početku se tamponiranje 4 kvadranta izvodi velikim tamponima. U ovoj fazi može biti potrebno unakrsno stezanje aorte. Obično se najbolje izvodi na nivou hijatusa aorte tupom digitalnom disekcijom, pritiskom prstom asistenta, nakon čega slijedi primjena kleme (dc1). Ponekad je teško locirati aortu u teškoj hipovolemiji i može biti potrebna direktna vizualizacija nakon dijeljenja desne kore dijafragme. Neki kirurzi radije izvode lijevu anterolateralnu torakotomiju kako bi stegnuli silaznu torakalnu aortu u pleuralnu šupljinu. Međutim, ovo zahtijeva otvaranje druge tjelesne šupljine, uključuje dodatni gubitak topline i rijetko je potrebno. Sljedeći korak je pronalaženje glavnog izvora krvarenja. Vrši se detaljna inspekcija 4 kvadranta abdomena. Trenutak tišine može pomoći da se čuje krvarenje. Hitna kontrola krvarenja vrši se direktnim tupim pritiskom rukom hirurga, tamponom ili tamponom. Tehnika proksimalne i distalne kontrole rijetko se koristi u hitnim slučajevima. Krvarenje iz jetre, slezene ili bubrega obično se može zaustaviti pritiskom s nekoliko velikih tampona. Pregled abdomena treba da bude potpun. Po potrebi uključuje mobilizaciju retroperitonealnih struktura nekim tehnikama rotacije unutrašnjih organa (sl. dc2 - desna medijalna rotacija, dc3 - leva medijalna rotacija prema Mattoxu). Svi intraabdominalni i većina retroperitonealnih hematoma zahtijevaju istraživanje i evakuaciju. Čak i mali parakolični ili parapankreasni hematom može prikriti vaskularnu ili crijevnu ozljedu. Reviziju treba obaviti bez obzira da li hematom pulsira, uvećava se ili ne, zbog tupe traume ili rane. Neekspandirajuće perirenalne i retrohepatične hematome, kao i hematomi karlice zbog tupe traume, ne treba revidirati i mogu se tamponirati. Ponekad može biti potrebna istovremena angiografska embolizacija. Prevencija infekcije postiže se brzim šivanjem povreda šupljih organa. Ovo može biti konačna intervencija kada postoji samo nekoliko rana tankog crijeva koje zahtijevaju primarno zatvaranje. Složenije procedure kao što je resekcija s primarnom anastomozom treba odgoditi, a krajeve crijeva zaklapati, zašiti ili ligirati (dc4). Završna evaluacija i anastomoza se rade u drugoj operaciji.

ZATVARANJE ABDOMENA.

Izvodi se brzo privremeno zatvaranje abdomena. Ako je moguće, samo se koža šije brzim kontinuiranim šavom ili čak šivanjem. Sindrom abdominalnog kompartmenta je čest kod ovih pacijenata i, ako postoji sumnja, abdomen treba ostaviti otvoren kao kod laparostomije. ili tehnologije.

KARAKTERISTIKE U SLUČAJU OŠTEĆENJA UNUTRAŠNJIH ORGANA.

JETRA. Main Tehnika zaustavljanja krvarenja iz jetre je perihepatičko pakovanje. Ova tehnika, kada se izvodi pravilno, zaustavlja većinu krvarenja, s izuzetkom krvarenja iz glavnih arterija. Masivno krvarenje iz jetre može se privremeno zaustaviti primjenom meke vaskularne stezaljke na portalnu trijadu (Pringle manevar). Dalja vaskularna izolacija (donja šuplja vena iznad i ispod jetre) može biti rizična i obično je nepotrebna u okruženju . Ovo može zahtijevati potpunu mobilizaciju jetre i proširenje reza u grudni koš kroz srednju sternotomiju ili lijevu torakotomiju. Parenhim jetre se prvo kompresuje rukom, a zatim tamponira na uredan način. Za adekvatno pakovanje jetre neophodna je kompresija u anteroposteriornom smjeru. To se može postići samo mobilizacijom desnog hepatičnog ligamenta i naizmjeničnim pakovanjem posteriorno i anteriorno od njega, kao i pakiranjem hepatorenalnog prostora. Ova tehnika može čak zaustaviti retrohepatično vensko krvarenje i krvarenje iz donje šuplje vene. Samo intenzivno arterijsko krvarenje iz parenhima jetre zahtijeva dalje djelovanje. U tom slučaju, oštećenje jetre se mora proširiti upotrebom<пальцевую>tehnika sa identifikacijom krvarenja, njegovim podvezivanjem ili klipingom. U nekim slučajevima, uz plitku ozljedu, brza resekcija rubova je moguća primjenom velikih stezaljki uz rubove rane i šivanjem cijele površine rane ispod stezaljke. Pacijenta s pakovanjem jetre treba odmah nakon operacije odvesti na angiografsku jedinicu kako bi se identificiralo bilo kakvo arterijsko krvarenje koje je u toku koje je kontrolirano selektivnom angiografskom embolizacijom.

SPLEEN. Za velike ozljede slezene, tretman izbora je splenektomija, s izuzetkom malih ozljeda koje se mogu zašiti. Pokušaji očuvanja slezene obično traju dugo i skloni su neuspjehu, pa se preporučuju .

SUDOVI TRBUŠNE ŠUPLJE.

Pristup abdominalnoj aorti najbolje se postiže korištenjem Mattox tehnike pune medijalne lijeve splanhničke rotacije (slika dc5). Lijeva polovina debelog crijeva, slezena i bubreg se mobiliziraju i rotiraju medijalno, otkrivajući cijelom dužinom trbušne aorte. U rukama iskusnog vaskularnog hirurga, aortu treba brzo zašiti ili zamijeniti PTFE-om. Međutim, u ekstremnim slučajevima, ili kada takvo iskustvo nije dostupno, može se razmotriti intravaskularna premosnica. Za abdominalnu aortu koristi se veliki komad grudnog koša. Šantovi se također mogu koristiti za ozljede ilijačnih žila i gornje mezenterične arterije. Povrede donje šuplje vene na pristupačnim mestima se šivaju, u slučaju povrede u retrohepatičnom prostoru vrši se pakovanje. Privremeno zaustavljanje krvarenja najbolje se postiže direktnim pritiskom tupim jastučićima iznad i ispod mjesta ozljede. Sve ostale povrede vena u uslovima mora biti zavijen. Otvaranje retroperitonealnog hematoma zdjelice u prisustvu frakture zdjelice je gotovo uvijek fatalno, čak i kada su unutrašnje ilijačne arterije uspješno vezane. U tom slučaju se retroperitonealni prostor ne otvara, zdjelica se tamponira velikim tamponima. Prije toga, karlica se mora stabilizirati (dovoljna je čaršava koja je čvrsto vezana oko velikog trohantera i pubisa) kako bi se spriječilo otvaranje prijeloma zdjelice zbog pakiranja sa pojačanim krvarenjem. GASTROINTESTINALNI TRAKT.

Kada se krvarenje zaustavi, pažnja se prebacuje na sprečavanje naknadne infekcije zaustavljanjem protoka crijevnog sadržaja. Male rane želuca i tankog crijeva mogu se brzo zašiti jednorednim kontinuiranim šavom. U slučaju većeg oštećenja potrebna je resekcija crijeva s primarnom anastomozom. Ovo može potrajati, a integritet anastomoze je ugrožen generaliziranom hipoperfuzijom. Osim toga, pod ovim uvjetima često je teško odrediti rubove resekcije. U tom slučaju, posebno ako postoji trauma debelog crijeva ili višestruke rane tankog crijeva, pametnije je resecirati neživo crijevo i zatvoriti krajeve, ostavljajući ih u abdomenu za anastomozu u drugoj operaciji. To uključuje korištenje linearne klamerice ili kontinuiranog šava, ili čak pupčane vezice. Ileostome i kolostomije se ne smiju izvoditi kada , posebno ako je stomak otvoren.

PANKREASA.

RV trauma rijetko zahtijeva ili dozvoljava definitivnu intervenciju u okruženju . Manje ozljede koje ne zahvaćaju kanal (AAST I, II, IV) ne zahtijevaju liječenje. Ako je moguće, na mjestu ozljede može se postaviti usisni dren, ali to ne bi trebalo raditi ako je trbuh nabijen i ostavljen otvoren. Kod distalne ozljede pankreasa (distalno od gornje mezenterične vene - AAST III) sa opsežnom destrukcijom tkiva, uključujući i kanal pankreasa, moguće je brzo izvršiti distalnu resekciju pankreasa. Masivna ozljeda pankreatikoduodenalnog kompleksa (AAST V) je gotovo uvijek praćena ozljedom okolnih struktura. Pacijenti ne mogu tolerirati velike operacije kao što je PDR. Treba uraditi samo nekrektomiju. Male lezije dvanaestopalačnog creva šivaju se jednorednim šavom, ali velike lezije treba resecirati, a ivice privremeno zatvoriti šavovima ili trakom sa popravkom u drugoj operaciji. PLUĆA. Resekcija pluća može biti neophodna da bi se zaustavilo krvarenje ili u slučajevima velikog gubitka vazduha i da bi se uklonilo neživo tkivo. Tipična lobektomija ili segmentektomija je teška i nepotrebna kod pacijenata sa višestrukom traumom. Treba koristiti najjednostavniji mogući metod. Obično se radi o upotrebi linearnog spajalica, kako za vaskularne tako i za bronhijalne traume. Ovaj neanatomski pristup također čuva maksimalnu količinu funkcionalnog plućnog tkiva. Ako je potrebno, linija heftalice može se ojačati kontinuiranim šavom. Mora se paziti kada se površinske ozljede šivaju jednostavnim šavom. Često se time samo zaustavlja vanjsko krvarenje, dok se krvarenje nastavlja u dublja tkiva. U slučaju ozljede korijena pluća, krvarenje je u početku najbolje zaustaviti pritiskom prstiju. U većini slučajeva, oštećenje je tada distalnije od korijena i može se popraviti u skladu s tim. Za kompresiju korijena pluća možete koristiti Satinsky vaskularnu stezaljku ili traku za pupčanu vrpcu u hitnim slučajevima. Do 50% pacijenata umre od akutne insuficijencije desne komore nakon hilarnog klampiranja, tako da ova odluka mora biti zasnovana na apsolutnoj nužnosti. Plućna traktotomija može biti korisna za duboke ozljede pluća. Dvije dugačke stezaljke se provlače kroz trakt rane. Otvara se zid kanala, otkriva se ekspozicija unutrašnje površine, sve krvareće žile i bronhi su podvezani, rubovi ispod stezaljki su obloženi.

INTENZIVNA TERAPIJA.

Svrha faze intenzivne terapije je brza i potpuna korekcija metaboličkih poremećaja. Operacija bavi se samo ozljedom opasnom po život, a zatim je pacijentu potrebna naknadna operacija uklanjanja omota i/ili trajna operacija. Narednih 24-48 sati su odlučujući za pacijenta u pogledu pripreme za drugu operaciju. Nakon tog vremena, višestruko zatajenje organa, posebno ARDS i kardiovaskularno zatajenje, može učiniti drugu operaciju neadekvatnom. Intenzivna intenzivnost mora djelovati agresivno kako bi ispravila metabolički poremećaj. Pacijenta se mora intenzivno zagrijati pokrivačima, grijačima zraka ili čak arteriovenskom tehnikom. To je neophodno kako bi se osigurala korekcija koagulopatije i acidoze. Acidoza je odraz poremećenog transporta i korišćenja kiseonika. Perfuziju tkiva treba obnoviti intravenskom infuzijom toplog kristaloida i, ako je potrebno, krvi. Može nastati masivni edem tkiva i crijeva zbog aktivacije i oslobađanja medijatora upale, što zahtijeva velike količine infuzije. Kateterizaciju desnog srca treba koristiti po potrebi za praćenje pritiska punjenja srca i određivanje isporuke kiseonika. Za otvaranje vaskulature mogu biti potrebni vazodilatatori kao što su dobutamin ili inhibitori fosfodiesteraze. U nedostatku opreme za praćenje mišićne i intestinalne perfuzije, nedostatak baze i nivoe laktata treba koristiti za usmjeravanje intenzivne njege. Koagulopatija se liječi svježe smrznutom plazmom, krioprecipitatom i po potrebi trombocitima, kao i korekcijom hipotermije i acidoze. Da bi se uspješno ispravio metabolički poremećaj, sva tri poremećaja moraju biti korigirana istovremeno i agresivno. Ne smijemo propustiti pacijenta koji je ponovo počeo aktivno krvariti. Veliki drenažni gubici u grudnom košu, nadutost abdomena, gubitak kontrole nad otvorenim abdomenom i ponovljene epizode hipotenzije ukazuju na ponovljeno krvarenje, koje zahtijeva kiruršku kontrolu. SINDROM ABDOMINALNOG ODELJENJA.

Masivni crijevni edem često se opaža nakon laparotomije zbog masivne traume, posebno kada je postojao dugotrajni šok. Ovaj edem tkiva nastaje upotrebom kristaloida, kapilarnim poremećajima zbog aktivacije inflamatornih medijatora i reperfuzionom ozljedom. Kada se kombinuje sa abdominalnim grčevima ili retroperitonealnim hematomom, može biti teško ili nemoguće zatvoriti abdomen. Ako je trbuh zatvoren, tada intraabdominalni pritisak može premašiti 25 cm vodenog stupca, što dovodi do značajnih kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i cerebralnih poremećaja.

KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI

Povećanje IAP-a dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, uglavnom zbog kompresije donje šuplje vene i smanjenja venskog povratka u srce. Srčani minutni volumen se smanjuje uprkos očiglednom povećanju centralnog venskog pritiska, pritiska klina u plućnoj arteriji i sistemskog vaskularnog otpora. Ovo izobličenje standardnih parametara praćenja otežava adekvatnu intenzivnu njegu.

RESPIRATORNI POREMEĆAJI.

Povećanje IAP-a efikasno imobiliše dijafragmu, što dovodi do povećanja maksimalnog pritiska u disajnim putevima i intrapleuralnog pritiska, što takođe smanjuje venski povratak u srce. Povećan pritisak u disajnim putevima takođe može izazvati barotraumu i dovesti do razvoja akutnog ARDS-a.

BUBREŽNI POREMEĆAJI

Akutno povećanje IAP dovodi do oligurije i anurije, vjerovatno zbog kompresije bubrežne vene i bubrežnog parenhima. Bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija se smanjuju, a renalni vaskularni otpor se povećava.

CEREBRALNI POREMEĆAJI.

Povećanje IAP i intratorakalnog pritiska dovodi do povećanja centralnog venskog pritiska, što ometa adekvatan venski odliv iz mozga, što dovodi do povećanja ICP-a i povećanog cerebralnog edema. DIJAGNOSTIKA

AKS treba posumnjati i potražiti kod svakog pacijenta s višestrukom traumom koji je pretrpio period dubokog šoka. Klinički, ACS karakterizira smanjenje diureze u kombinaciji s povećanjem centralnog venskog tlaka. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem IAP. Ovo se radi bilo Foleyevim kateterom u bešici ili nazogastričnom sondom u želucu. Jednostavna manometrija vodenog stupca se koristi u intervalima od 2-4 sata, iako je moguće spojiti transduktor pritiska na kateter. Normalan IAP je 0 ili subatmosferski. Pritisak iznad 25 cm vodenog stupca. sumnjivo, ali iznad 30 cm vodenog stupca. definitivno govorimo o AKC-u.

LIJEČENJE ACS.

Bolje je spriječiti razvoj ACS i koristiti alternativnu tehniku ​​za zatvaranje abdomena. Ako je trbuh teško zatvoriti, mora se koristiti alternativna tehnika. Dobro pravilo je da ako se abdomen gleda horizontalno, a crijeva su vidljiva iznad nivoa rane, trbuh uvijek treba ostaviti otvoren i koristiti privremeno zatvaranje. Najjednostavniji način otvaranja trbuha je zatvaranje . Plastična vreća za navodnjavanje od tri litre se otvara i reže. Rubovi su obrubljeni i zašiveni za kožu, dalje od ruba kože, korištenjem kontinuiranog svilenog 1 boda. Korisno je staviti sterilnu upijajuću krpu u abdomen kako bi apsorbirala dio tekućine i olakšala praćenje laparostomije. Alternativna tehnika je metoda. U ovom slučaju, vrećica od tri litre se reže i stavlja ispod aponeuroze u želucu, štiteći crijeva. Na njega se postavljaju dva usisna drena velikog promjera, a na cijeli abdomen se stavlja velika ljepljiva steridapa. Odvodi su povezani sa usisnim sistemom da kontrolišu gubitak i stvaranje tečnosti efekat. Nema potrebe za šivanjem materijala na aponeurozu. Ponovljeno šivanje aponeuroze oštećuje je i onemogućava konačno zatvaranje. Ako se aponeuroza ne može smanjiti naknadnom operacijom, defekt se može zatvoriti upijajućom mrežicom. Naglo povlačenje ACS-a može dovesti do ishemijsko-reperfuzijske ozljede, uzrokujući acidozu, vazodilataciju, srčanu disfunkciju, pa čak i srčani zastoj. Prije nego što se ACS riješi, pacijent mora biti pripremljen s kristaloidnim otopinama. Možda će biti potrebni manitol, vazodilatatori (dobutamin) ili inhibitori fosfodiesteraze.

PONOVLJENA OPERACIJA.

Principi reoperacije su uklanjanje tampona i krvnih ugrušaka, potpuna pretraga abdomena radi identifikacije propuštenih lezija, hemostaza, obnavljanje intestinalnog kontinuiteta i zatvaranje abdomena. Tajming operacije je odlučujući. Obično postoji pogodan<окно>između korekcije metaboličke insuficijencije i pojave sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) i zatajenja više organa (MOF). Ovaj prozor se obično opaža unutar 24-48 sati nakon prve operacije. Mora se izabrati između rane reoperacije, kada pacijent može biti manje stabilan, a otok crijevnog zida i dalje jak, i kasne reoperacije, kada kardiovaskularno, respiratorno i zatajenje bubrega čini operaciju rizičnom. Vaskularne šantove treba ukloniti i izvršiti protetiku što je prije moguće, jer mogu se pomaknuti ili trombozirati kada se koagulopatija korigira. Ako su tamponi ostavljeni u abdomenu, obično se preporučuje njihovo uklanjanje u roku od 48-72 sata, iako nema dokaza da je njihovo duže ostavljanje štetno. Tampone, posebno one iz jetre i slezene, morate pažljivo ukloniti, jer se mogu zalijepiti za parenhim i uklanjanje može dovesti do krvarenja. Vlaženje tampona može pomoći u tome. Krvarenje je, međutim, rijetko teško i kontrolira se dijatermijom argona ili fibrinskim ljepilom. Ponovljeno pakovanje je rijetko potrebno. Sva crijevna zatvaranja izvedena tijekom prve operacije treba provjeriti kako bi se utvrdila njihova održivost. Krajevi crijeva koji su spojeni ili vezani se pregledavaju, resektiraju ako je potrebno i izvodi se primarna anastomoza end-to-end. Kod hemodinamski stabilnog pacijenta bez hipotermije kolostomija je rijetko potrebna. Trbušna šupljina se opsežno pere i zatvara se trbuh standardnim šivanjem kroz sve slojeve, a koža se šije. Ako se aponeuroza ne može uskladiti, koristite ili upijajuća PDS ili vikrilna mreža, koja se kasnije može podvrgnuti presađivanju kože. Incizijska kila se može kasnije zatvoriti.

LITERATURA. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Kontrola oštećenja – pristup za poboljšano preživljavanje kod penetrantne abdminalne ozljede koja iskrvava J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planirana reoperacija zbog teške traume Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Postepena laparotomija za sindrom hipotermije, acidoze i koagulopatije Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakovanje i planirano ponovno istraživanje hepatičnog i retroperitonealnog krvarenja - kritična usavršavanja korisne tehnike J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Odgođena gastrointestinalna rekonstrukcija nakon masivne abdominalne traume" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Španija DA et al. "Operativne strategije za liječenje prostrijelnih rana trbušne aorte" Hirurgija 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Privremeni vaskularni kontinuitet tokom kontrole oštećenja - intraluminalno ranžiranje za povredu proksimalne gornje mezenterične arterije" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Hirurgija koja štedi pluća nakon prodorne traume koristeći traktotomiju, parcijalnu lobektomiju i pneumonorafiju" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Plućna traktotomija kao skraćena tehnika torakotomije" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindrom abdominalnog kompartmenta - fiziološke i kliničke posljedice povišenog intraabdominalnog tlaka J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Postupna celiotomija za traumu - problemi raspakivanja i rekonstrukcije" Ann Surg 1993; 217:576-586

1

Svake godine do 800 pacijenata sa višestrukim i kombinovanim prelomima kostiju ekstremiteta kojima je potrebna hospitalizacija iz hitnih razloga prođe kroz urgentni centar Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice u Kazanju. Od toga, žrtve sa teškom politraumom čine 12-15%. Svi pacijenti sa teškom politraumom dopremljeni su u Urgentni centar Centra sa simptomima traumatskog šoka, često u komatoznom stanju. U članku su prikazani neposredni rezultati pružanja specijalizovane nege za 180 pacijenata sa teškim višestrukim prelomima kostiju ekstremiteta, dostavljenih u Urgentni centar Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice. Utvrđuju se glavni pravci i faze liječenja i dijagnostičkih mjera za pacijente s teškom politraumom, ovisno o vrsti i težini ozljeda, težini stanja pacijenata. Najopravdanija i najnježnija metoda kirurškog liječenja višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta u prvoj fazi specijalizirane njege je metoda transozne osteosinteze s vanjskim fiksacijskim uređajima. U svim slučajevima postignuti su pozitivni rezultati liječenja.

eksterni fiksator

transosalna osteosinteza

višestruki prijelomi udova

politrauma

1. Agadzhanyan V.V. Politrauma: problemi i praktična pitanja // Polytrauma. – 2006. - br. 1. – Str. 5-8.

2. Gaiko G.V. Preventivna imobilizacija u sistemu liječenja pacijenata sa politraumom / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Polytrauma. – 2009. – br. 2. – str. 5-12.

3. Gilev Y.K. Intramedularna osteosinteza sa klinovima za zaključavanje kod pacijenata sa politraumom / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Polytrauma. – 2009. – br. 1. – Str. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Politrauma. Aktuelni problemi i nove tehnologije u liječenju // Nove tehnologije u vojno-poljskoj hirurgiji i hirurgiji mirnodopskih ozljeda: materijali međunar. konf. – Sankt Peterburg, 2006. – S. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Politrauma: traumatska bolest, disfunkcija imunog sistema, savremena strategija lečenja / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Sankt Peterburg, 2008. – 608 str.

6. Koltovich P.I. Dijagnoza i liječenje kombinovanih minsko-eksplozivnih rana na trbuhu u fazama medicinske evakuacije unutrašnjih trupa Ministarstva unutrašnjih poslova Rusije: apstrakt teze. ...dis. dr.sc. med. Sci. – M., 2008.

7. Korzh A.A. Principi etapnog liječenja otvorenih prijeloma // Ortopedija, traumatologija i protetika. – 2007. – br. 2. – str. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Taktika liječenja ozljeda mišićno-koštanog sustava kod pacijenata s politraumom // Polytrauma. – 2006. – br. 1. – Str. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina katastrofa (organizacijska pitanja). - M. : GOU VUNMC Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, 2001. - 560 str.

10. Sokolov V.A. Prevencija i liječenje komplikacija politraume u razdoblju nakon reanimacije // Bilten traumatologije i ortopedije im. N.N. Priorova. – 2002. – br. 1 – str. 78-84.

11. Sokolov V.A. „Kontrola štete“ - moderan koncept liječenja žrtava s kritičnom politraumom // Bilten traumatologije i ortopedije im. N.N. Priorova. – 2005. – br. 1. – Str. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologija za procjenu spremnosti bolnice za pružanje pomoći žrtvama sa teškom kombinovanom traumom / A.U. Čikin, V.S. Afončikov // Materijali XI Kongresa hirurga Ruske Federacije. – Volgograd, 2011. – Str. 636.

Uvod. Vanredne situacije praćene eksplozijama, požarima, razaranjima, uz visok rizik od termomehaničkih oštećenja, uzrok su pojave oboljelih od politraume, od kojih je više od polovine u teškom stanju.

Republika Tatarstan uopšte, a posebno grad Kazan, su teritorije sa visokom koncentracijom faktora rizika za vanredne situacije ove prirode. To su industrije koje koriste ugljikovodike i druge vrlo zapaljive i detonirajuće tvari, cjevovode proizvoda i transportne puteve.

Saobraćajne nezgode (RTA) su beskrajan izvor ljudi pogođenih politraumom. Generalno, u Republici Tatarstan njihov broj dostiže 10-12 hiljada ljudi godišnje.

U industrijski razvijenim zemljama, ozljede su vodeći uzrok smrti za osobe mlađe od 40 godina. U starosnoj grupi od 1 godine do 34 godine, povreda je glavni uzrok smrti, a kod adolescenata i mladića ova brojka iznosi 80%. Kombinovane mehaničke ozljede su jedan od vodećih uzroka smrtnosti stanovništva Ruske Federacije mlađe od 39-44 godine. Posebno mjesto zauzimaju saobraćajne nesreće, čija stopa smrtnosti dostiže 60%.

Bolesnici sa teškom politraumom predstavljaju posebnu kategoriju pacijenata sa teškim i složenim povredama mišićno-koštanog sistema. Karakteristike ovakvih povreda su šok i akutni masivni gubitak krvi, koji prate najteže višestruke prelome kostiju ekstremiteta i pridružene povrede, kao i nastanak ranih teških komplikacija na koagulacionom sistemu, kardiovaskularnom, respiratornom i drugom telu. sistema, što često dovodi do smrti. Kliničku sliku i težinu stanja bolesnika značajno pogoršava česta kombinacija prijeloma udova sa teškom traumatskom ozljedom mozga, teškom traumom grudnog koša i abdomena.

Trenutno je problem lečenja teške politraume u fokusu pažnje većine ortopedskih traumatologa u našoj zemlji i inostranstvu.

Smrtnost kod teške politraume dostiže 40% i više. Glavni uzroci smrti u prvim satima nakon teške politraume su šok i akutni masivni gubitak krvi, a kasnije - teški poremećaji mozga i povezane komplikacije. Među ranim komplikacijama politraume, na prvom mjestu su komplikacije iz sistema koagulacije krvi. Incidencija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, prema literaturi, iznosi 60-80%, plućna embolija se bilježi u 2-10% slučajeva. Još jedna teška komplikacija višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta, kao i pridruženih ozljeda, je razvoj sindroma masne embolije, koji po učestalosti nije inferioran venskim tromboembolijskim komplikacijama.

Među kasnim komplikacijama višestrukih ozljeda kostiju skeleta, koje često dovode do trajnog invaliditeta i smanjenja kvalitete života, potrebno je istaći zakasnelu konsolidaciju prijeloma, formiranje lažnih zglobova, razvoj upornih kontraktura i deformirajuće artroze. zglobovima ekstremiteta. Stopa invaliditeta dostiže 25-45%.

Pojava važne nezavisne funkcionalne komponente - sindroma međusobnog pogoršanja povreda u slučaju kombinovane povrede, značajno povećava ukupnu težinu povreda, uzrokujući neminovnost smrti. Izbor vremena i obima hirurških intervencija važan je za povoljan ishod u liječenju žrtava s pratećim ozljedama.

Liječenje prijeloma kostiju ekstremiteta kod teške politraume jedan je od najhitnijih problema moderne traumatologije i ortopedije. Hirurško liječenje je trenutno glavno liječenje višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta i kombinacija prijeloma s teškom traumatskom ozljedom mozga i oštećenjem unutarnjih organa. Istovremeno, većina traumatologa se pridržava koncepta ranog kirurškog liječenja prijeloma. Poslednjih decenija sve je aktuelniji koncept organizacije procesa lečenja i pružanja visokokvalifikovane nege pacijentima sa teškom politraumom, vodeći računa o principu kontrole oštećenja prilikom prijema u urgentni centar specijalizovanih bolnica multidisciplinarnih klinika.

Materijali i metode istraživanja. Svake godine, u prosjeku, do 5.700 pacijenata kojima je potrebna hospitalizacija iz hitnih i hitnih razloga prođe kroz urgentni odjel Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice u Kazanju (traumatski centar I nivoa), od čega je oko 760-800 pacijenata sa višestruki prijelomi kostiju i povezane ozljede. Od ovog broja, žrtve sa teškom politraumom (teški višestruki prelomi kostiju ekstremiteta, kombinovane povrede - prelomi kostiju u kombinaciji sa teškom traumatskom povredom mozga, povredama grudnog koša i abdomena) čine 12-15%. U većini slučajeva radi se o pacijentima s teškom kombiniranom traumatskom ozljedom mozga (prijelomi kostiju ekstremiteta, teške ili umjerene kontuzije mozga, intrakranijalni hematomi). Bolesnici sa teškim monolokalnim i višestrukim prijelomima kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa blagom traumatskom ozljedom mozga, ozljedama grudnog koša i trbušnih organa čine oko 35-40% od ukupnog broja žrtava sa politraumom. Istovremeno, svake godine se progresivno povećava broj ljudi kojima je potrebna hitna, visokokvalifikovana pomoć.

Sve žrtve sa teškom politraumom odvedene su u Urgentni centar Centra sa simptomima traumatskog šoka (obično III-IV stepena). Pacijenti s teškom pratećom traumatskom ozljedom mozga imali su različite stupnjeve dubokog gubitka svijesti. Sve to zahtijevalo je donošenje hitnih mjera za pružanje specijalizirane medicinske pomoći. Kada pacijenti budu primljeni u stanju teškog traumatskog šoka, anti-šok mjere su na prvom mjestu. Cijeli kompleks terapijskih i dijagnostičkih mjera provodi se u pozadini anti-šok terapije. Hitna pomoć žrtvama pruža se u šok operacionoj sali Hitne pomoći.

Identificirali smo glavne smjerove i faze liječenja i dijagnostičkih mjera za pacijente sa teškom politraumom po prijemu u hitnu pomoć traumatološkog centra: tačnost i pravovremenost dijagnoze svih vrsta ozljeda, uključujući potpuni klinički i rendgenski pregled ; blagovremenost i adekvatnost pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalifikovanu njegu, izbor metode liječenja, metode repozicije i fiksacije prijeloma; blagovremenost i ispravnost provođenja medicinskih manipulacija i hirurških pomagala; kontinuitet u liječenju pacijenata (princip kontrole oštećenja). Ovdje treba napomenuti da redoslijed zbrinjavanja, provođenje niza mjera liječenja, uključujući i hirurške zahvate, treba provoditi u skladu s vrstom i težinom ozljeda koje određuju mogući razvoj traumatske bolesti.

U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa povredama unutrašnjih organa, intrakranijalnim hematomima, hirurške intervencije za hitne indikacije obavljaju dva ili više operativnih timova u šok operacijskoj sali Hitne pomoći. Hirurška redukcija i stabilizacija prijeloma je bitna komponenta anti-šok terapije i prevencije komplikacija traumatske bolesti. Neophodan uslov za pružanje pomoći je tačnost hirurških manipulacija i minimiziranje vremena hirurške intervencije.

U slučaju teških kombinovanih povreda kod pacijenata u kritičnom stanju, pružanje specijalizovane hirurške nege treba svesti na minimum (princip kontrole oštećenja). U prvoj fazi liječenja, istovremeno sa anti-šok terapijom, izvode se hirurške intervencije na vitalnim organima (uklanjanje intrakranijalnih hematoma, zaustavljanje vanjskog i unutrašnjeg krvarenja). Hirurške intervencije kod prijeloma kostiju ekstremiteta izvode se odloženo nakon što su žrtve izvedene iz stanja teškog šoka i normalizirani su glavni fiziološki parametri. Pokušaj kirurškog smanjenja prijeloma ekstremiteta kod pacijenata sa teškom politraumom koji su u kritičnom stanju može dovesti do pogoršanja šoka sa mogućom smrću. U ovoj fazi liječenja potrebno je ograničiti se na potpunu imobilizaciju (splinaciju) ozlijeđenih udova.

U slučaju teških monolokalnih i višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta bez opasnosti od krvarenja, hirurške intervencije se izvode nakon izvođenja unesrećenog iz šoka i stabilizacije krvnog tlaka. Hirurška redukcija preloma i stabilizacija koštanih fragmenata je najvažnija mjera koja ima za cilj eliminaciju šokogenih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja sindroma masne embolije i poremećaja zgrušavanja krvi. Najopravdaniji način liječenja kada se pacijenti primaju u bolnicu u fazi prijema i dijagnostičkog odjela je transkostna osteosinteza pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju. U slučaju otvorenih prijeloma, prema hitnim indikacijama, vrši se primarno hirurško liječenje i transkosna osteosinteza pod vizualnom kontrolom. Za zatvorene prijelome kostiju ekstremiteta, hirurške intervencije se izvode prema hitnim indikacijama. Hirurška redukcija se postiže na ortopedskom operacionom stolu; koristi se zatvorena transosalna osteosinteza sa uređajima za eksternu fiksaciju.

U slučaju prijeteće ili razvijene masne embolije, hirurške intervencije se izvode prema hitnim indikacijama u cilju stabilizacije koštanih fragmenata. Koristi se zatvorena transosalna osteosinteza sa uređajima za eksternu fiksaciju.

Prilikom prijema pacijenata sa prijelomima kostiju ekstremiteta na pozadini teške politraume, ovisno o vrsti i težini ozljeda, stanju pacijenata, za hitne (hitne) indikacije najčešće se koristi transkostna osteosinteza po Ilizarovu. nežna metoda hirurškog lečenja. Razvili smo i uspješno koristili originalne klinički i biomehanički potkrijepljene konfiguracije uređaja za eksternu fiksaciju po metodi G.A. Ilizarov, kao i metode hirurškog lečenja preloma. Istovremena zatvorena redukcija na ortopedskom operacionom stolu postiže se u najkraćem mogućem vremenu (5-10 minuta). Anestezija - anestezija ili centralna segmentna blokada, ovisno o vrsti oštećenja.

U pravilu se uređaj montira na 2-3 lučna ili prstenasta nosača Ilizarov kompleta sa nosačima koji su međusobno povezani pomoću navojnih šipki. U fragmente iznad i ispod mjesta prijeloma ubacuju se vijčane šipke od kostiju šantova, koje se fiksiraju u nosačima na nosačima uređaja. Veliki međufragmenti u usitnjenim i dvostrukim prijelomima također se fiksiraju Šantovim vijcima ili klinovima sa graničnicima. Pomicanjem oslonaca duž Šantovih vijčanih šipki postiže se repozicija loma. Kada se postigne repozicija prijeloma, uređaj se prebacuje u stabilan način fiksacije.

Poboljšanjem stanja pacijenata u cilju njihove rane aktivacije, u nizu slučajeva (u pravilu kod prijeloma femura i potkoljenice) moguće je zamijeniti aparat za vanjsku fiksaciju različitim modernim potopnim konstrukcijama - princip kontrole oštećenja u traumatologiji. U procesu ponovljene hirurške intervencije, uređaj za eksternu fiksaciju se uzastopno demontira bez narušavanja prethodno postignute repozicije preloma. Za prijelome dugih cjevastih kostiju koristi se osteosinteza s klinovima za zaključavanje. Za peri- i intraartikularne prijelome, u pravilu se koriste različite posebne ploče kako bi se osigurala stabilna osteosinteza. Dodatna vanjska imobilizacija udova se ne koristi. To doprinosi nastanku ranih aktivnih pokreta u zglobovima, kao i opterećenju oštećenih udova, što je prevencija mogućeg razvoja upornih zglobnih kontraktura, kao i uslov za obnavljanje funkcije oštećenih udova.

Na sl. 1 (a, b, c) prikazani su rendgenski snimci nakon prijema u urgentni centar traumatološkog centra pacijentkinje L., rođene 1971. godine, istorija bolesti br. 14536, koja je bila na liječenju na traumatološkoj klinici od 15.05. do 14.06.2010.godine Hitno dostavljeno vozilom Hitne pomoći 15.05.2010.Okolnosti povrede su nepoznate, zatekli su je prolaznici na trotoaru u blizini njegove kuće. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno kao izuzetno teško. Pregledano od dežurne ekipe koju čine traumatolozi, neurohirurg, hirurg i reanimatolog u šok operacijskoj sali u Hitnoj pomoći. Dž: Teška kombinovana povreda. Otvorena kraniocerebralna povreda, umjerena kontuzija mozga, otvoreni prijelom piramide temporalne kosti, otohemoragija desno. Otvoreni prelom donje vilice sa desne strane. Zatvoreni prelom hirurškog vrata desnog ramena sa blagim pomakom fragmenata. Zatvoreni prijelom proksimalnog lijevog femura sa pomjerenim fragmentima, zatvoreni intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve butne kosti sa pomaknutim fragmentima. Zatvoreni prijelom lijevog kalkaneusa sa pomakom fragmenata. Šok III stepena.

Po prijemu su započete mjere reanimacije. Klinički i radiološki pregled u pozadini reanimacijske terapije. Oštećeni udovi su udlagani. Nakon početne reanimacije i dijagnostičkih mjera, pacijent je hospitaliziran na odjelu intenzivne njege. Nakon normalizacije opšteg stanja i glavnih kliničko-laboratorijskih parametara, 18. maja 2014. godine prebačen je na specijalizovano odeljenje traumatologije. Nakon sveobuhvatnog pregleda urađene su operacije: 25.05.2014 - primarno odloženo liječenje preloma mandibule, udlaga. 01.06.2014. - otvorena redukcija prijeloma proksimalnog dijela lijevog femura, osteosinteza klin za zaključavanje. Transosalna osteosinteza pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju za intraartikularnu frakturu distalne epimetafize lijeve femura. Transosalna osteosinteza pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju za prijelom lijevog kalkaneusa. Repozicije su postignute na operacionom stolu. Otpušten sa poboljšanjem 14.06.2014.

A) b)

V)

Rice. 1. Rendgenski snimci preloma kostiju donjih ekstremiteta pacijentkinje L., rođene 1971. godine, klinički slučaj 14536 sa teškom politraumom (a - proksimalni deo leve butne kosti, b - intraartikularni prelom distalne epimetafize leve kosti femur, c - intraartikularni usitnjeni prijelom lijevog kalkaneusa).

Na sl. 2 (a, b, c) prikazani su rendgenski snimci po prijemu u urgentni centar traumatološkog centra pacijentkinje E., rođene 1953. godine, istorija bolesti br. 150, koja je bila na liječenju na klinici od 16.01. do 10.02.2008 Hitno dostavljen kolima Hitne pomoći sa mjesta nezgode 16.01.2008.godine.Udario ga je automobil. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno kao izuzetno teško. Dž: Teška politrauma. Otvoreni polifragmentarni prijelom kostiju lijeve noge. Otvoreni dvostruki prijelom kostiju desne noge. Zatvoreni prelom srednje trećine desne humerusa. Šok III-IV stepena. Alkoholna intoksikacija.

Prilikom prijema preduzete su sveobuhvatne mjere protiv šoka. Nakon izvlačenja žrtve iz šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, odveden je u operacionu salu. Operativni zahvat urađen je: primarno hirurško liječenje prijeloma kostiju desne i lijeve noge, transkosna osteosinteza aparatima za vanjsku fiksaciju. Desni gornji ekstremitet je fiksiran u gipsanu udlagu. Nakon 7 dana urađena je osteosinteza frakture desnog humerusa Sternbergovom klinom. Nakon 4 mjeseca, zbog zakasnele konsolidacije preloma potkoljenice i formiranja lažnih zglobova u nivou donje trećine obje tibije, demontirani su uređaji za eksternu fiksaciju i urađena intramedularna osteosinteza lijeve i desne potkoljenice klinovima za zaključavanje. . Pacijent je otpušten uz poboljšanje u zadovoljavajućem stanju.

A) b)

V)

Rice. 2. Rendgenski snimci pacijenta E., rođenog 1953. godine, istorija bolesti br. 150 sa teškim višestrukim prelomima kostiju ekstremiteta (a - pre operacije; b - tokom lečenja aparatima za spoljnu fiksaciju; c - stadijum unutrašnje osteosinteze humerusa)

Rezultati liječenja i njihova rasprava. Procijenjeni su neposredni rezultati specijaliziranog i visokokvalificiranog liječenja kod 180 pacijenata sa teškom politraumom kostiju ekstremiteta dostavljenih u urgentni odjel Traumatološkog centra za period 2012-2013. Smrtonosni ishodi u neposrednom periodu nakon hospitalizacije (u hitnoj pomoći, anesteziologiji i odeljenju intenzivne nege) uočeni su kod 22. Radilo se o žrtvama koje su dovedene u urgentni centar u izuzetno teškom, u nekim slučajevima i terminalnom stanju, povređenima kao posledica pad sa velike visine ili saobraćajna nesreća - saobraćajne nezgode. Svim žrtvama je pružena specijalizovana i visokokvalifikovana hitna pomoć. U zavisnosti od vrste povrede i težine opšteg stanja pacijenata, podvrgnuti su se hirurškim intervencijama po hitnim ili hitnim (odgođenim zbog izuzetno teškog stanja nakon kompleksne anti-šok terapije) indikacijama. Svi liječeni pacijenti sa teškim višestrukim i kombinovanim prijelomima kostiju ekstremiteta pokazali su pozitivne rezultate liječenja u trenutku otpusta.

Dakle, algoritam za pružanje specijalizirane, uključujući i visokokvalificiranu, njegu žrtvama sa teškom politraumom primljenim u urgentni odjel traumatološkog centra I nivoa određuje se uzimajući u obzir vrstu i težinu ozljeda, težinu općeg stanja pacijenata. i stepen traumatskog šoka.

Sve terapijske i dijagnostičke mjere provedene su prema hitnim ili hitnim indikacijama u pozadini kompleksne anti-šok terapije.

U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa intrakranijalnim hematomima, zatvorene traume grudnog koša i abdomena sa prijetećim unutrašnjim krvarenjem, dolazi do evakuacije hematoma uz otklanjanje kompresije mozga, zaustavljanja unutrašnjeg krvarenja najblažim metodama. u prvi plan. Nakon zaustavljanja intraabdominalnog krvarenja u slučaju teške traume unutrašnjih organa, moguće je izvršiti ponovljene restaurativne hirurške intervencije na trbušnim organima nakon zaustavljanja pojava traumatskog šoka (princip kontrole oštećenja). Istovremeno, u slučajevima teškog traumatskog šoka sa prijetnjom po život unesrećenih, hirurške intervencije na ozlijeđenim udovima izvode se prema hitnim indikacijama odgođeno nakon oporavka od šoka i normalizacije glavnih kliničko-laboratorijskih parametara. U tim slučajevima se potpuna imobilizacija ozlijeđenih udova provodi udlagama ili gipsom. Potpuna imobilizacija je također pouzdana mjera protiv šoka koja pomaže u sprječavanju mogućeg razvoja komplikacija traumatske bolesti.

U slučaju avulzija i nagnječenja udova, u prvoj fazi anti-šok terapije, vanjsko krvarenje se privremeno zaustavlja postavljanjem podveza ili hemostatske stezaljke. Primarno kirurško liječenje s formiranjem patrljka ekstremiteta za hitne indikacije provodi se nakon što se žrtva potpuno oporavi od šoka.

U slučaju teških, uključujući višestruke prijelome karličnih kostiju i ekstremiteta bez opasnosti od krvarenja, vrši se kirurška repozicija i stabilizacija prijeloma prema hitnim indikacijama, također nakon prestanka pojave traumatskog šoka, normalizirajući glavne kliničko-laboratorijske parametre. u uslovima šok operacione sale Hitne pomoći. Istovremeno, repozicija i stabilizacija koštanih fragmenata je najvažnija mjera koja ima za cilj eliminaciju šokogenih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja komplikacija zbog poremećene reologije i zgrušavanja krvi (sindrom masne embolije, venska flebotromboza). Najopravdanija i najnježnija metoda hirurškog tretmana pri prijemu pacijenata u bolnicu je transkostna osteosinteza aparatima za vanjsku fiksaciju. Istovremeno, u budućnosti nije isključeno da će vanjski uređaj za fiksiranje biti zamijenjen potopnim konstrukcijama kako bi se brzo obnovila funkcija oštećenih segmenata mišićno-koštanog sustava (kontrola oštećenja u traumatologiji i ortopediji).

U svim slučajevima pružanja specijalističke, uključujući i visokokvalifikovanu, njegu pacijenata sa teškom politraumom kostiju ekstremiteta, dobijeni su pozitivni neposredni rezultati liječenja.

Recenzenti:

Mikusev I.E., doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Odeljenja za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazanj.

Skvortsov A.P., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazanj.

Bibliografska veza

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPI PRUŽANJA SPECIJALIZOVANE NJEGE BOLESNIMA SA TEŠKIM VIŠESTRUKIM PRELOMOM KOSTIJU UDA U TRAUMA CENTRU I NIVOA U TRENUTNOM FADU. KONTROLA ŠTETE U TRAUMATOLOGIJI // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2014. – br. 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (datum pristupa: 01.02.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"

stomatolozi su pod većim rizikom od progresije ateroskleroze u implantiranom području. Potrebno je uzeti u obzir prognostički faktor simptoma depresije pri procjeni mogućnosti aterosklerotskih promjena kod pacijenata koji su podvrgnuti koronarnoj premosnici.

Važnu ulogu u bolestima miokarda ima nedostatak kiseonika, koji dovodi do ograničenja proizvodnje aerobne energije usled narušavanja funkcije sintetizacije energije mitohondrijalnog respiratornog lanca. Kao rezultat, dolazi do nakupljanja reaktivnih vrsta kisika, iscrpljivanja endogenih antioksidansa i aktivacije lipidne peroksidacije staničnih membrana. Neki od najperspektivnijih lijekova iz grupe antioksidanata su derivati ​​3-hidroksipiridina koji mogu prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru. Terapija kognitivnih oštećenja koja nastaju kao posljedica anksiozno-depresivnih i neuroloških poremećaja uzrokovanih aterosklerozom i arterijskom hipertenzijom kod pacijenata s kroničnim cerebrovaskularnim infarktom zahtijeva primjenu lijekova sa vazoaktivnim, psihostimulirajućim i nootropnim svojstvima.

Dakle, imajući to na umu, među ovim pacijentima je sve češća upotreba antidepresiva, posebno selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina, u kombinaciji sa antihipoksantima kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima koji pate od depresije. Kombinovana terapija antidepresivom Deprivox i antihipoksantom Mexiprimom relevantna je kod pacijenata sa anksioznošću i depresijom zbog kardiovaskularne patologije.

UDK 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Y.A., OTARASHVILI KN. Državna ustanova "Zaporožje medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja Ministarstva zdravlja Ukrajine"

KONCEPT KONTROLE ŠTETE U TRAUMI (pogled kirurga)

Malo istorije, ili sve novo je dobro zaboravljeno staro

Nedavno vojno iskustvo NATO-a oživjelo je upotrebu podveza, a novi podvezi koji se lako nanose (čak i podvezi koji se sami postavljaju jednom rukom) stekli su popularnost u svijetu civilne medicine. Neko vreme je zaboravljena mudra ideja koju je izneo Walter B. Cannon 1918. o neuputnosti vraćanja normalnog krvnog pritiska (BP) dok se krvarenje ne zaustavi. Agresivna prehospitalna i preoperativna terapija tečnostima zamenila je standard nege

pomoć. Očigledno je da će nedostatak cirkulacije krvi (kiseonika) nekoliko minuta dovesti do smrti ćelija, prvo u mozgu, a zatim i u drugim vitalnim organima. Kako bi se postigao kompromis između održavanja dovoljne perfuzije i zamagljivanja krvnih ugrušaka iz ozlijeđenog područja, što dovodi do većeg krvarenja nakon normalizacije krvnog tlaka, uvedeni su novi pristupi prehospitalnoj njezi, kao što su hipotenzivna reanimacija, reanimacija malog volumena (ili ograničeno oživljavanje). volumen reanimacije), kontroliranu hipotenziju, pa čak i koncepte kao što su scoop and run (za razliku od prethodnog boravka i igre). U urbanim sredinama, najpopularnija je politika „zgrabi i beži“ da se pacijent što pre dovede do najbližeg traumatološkog centra, a kanadska studija je pokazala da, paradoksalno, prisustvo lekara na mestu povrede pogoršava prognozu, vjerovatno zbog -zbog činjenice da doktori imaju tendenciju da izvode invazivnije intervencije, čime se odgađa evakuacija.

Iskustvo posljednjih godina, posebno američke vojske u Iraku i Afganistanu, pokazalo je da je u slučaju ozljeda transfuzija pune krvi efikasnija od samo crvenih krvnih zrnaca. Trenutna politika koja se primjenjuje u mobilnim vojnim hirurškim (MASH) i vojnim bolnicama je korištenje svježe pune krvi (FWB) kada je dostupna ili, alternativno, jednakih doza crvenih krvnih zrnaca, svježe smrznute plazme i trombocita u omjeru 4:1:1, Prednosti ovog omjera su smanjenje volumena infuzije drugih otopina, kao rezultat toga, smanjuje se vjerovatnoća komplikacija uzrokovanih masivnom infuzijom kristaloida. Kristaloidi ne prenose kiseonik i nemaju faktore zgrušavanja. Sličan pristup se postepeno širi i na građansku praksu.

Tamponadu ozljeda jetre prvi je opisao James Pringle (proslavljen Pringle manevrom, poznat među kirurzima) 1908. godine. On je stavio pakovanje oko jetre kod 4 pacijenta, od kojih je jedan preživio početnu operaciju, ali je umro 4 dana kasnije od plućne embolije. Prilikom sekcije zaustavljeno je krvarenje iz jetre (kao i iz desnog bubrega koji je takođe tamponirao). William Halsted je koristio sličnu tehniku, ali kako bi spriječio da tamponi čvrsto prianjaju za tkivo jetre, između njih je postavio gumirane listove. Na taj način spriječio je ponovno krvarenje nakon uklanjanja tampona. Osim toga, treba napomenuti da su sovjetski hirurzi koristili tamponadu jetre gazom u slučaju velikih oštećenja i teškog stanja žrtava tokom Velikog Domovinskog rata, au smjernicama Ministarstva zdravlja

VA SSSR-a iz 1984. godine, sastavljen u Istraživačkom institutu za hitnu medicinu im. N.V. Sklifosovsky, sadrži uputstva o upotrebi privremene abdominalne tamponade i prekidu hirurških zahvata u cilju stabilizacije hemodinamike kod pacijenata sa teškom traumom abdomena. Pozitivna strana koncepta je stopa preživljavanja do 70%, negativna strana su postoperativne komplikacije povezane uglavnom s privremenim zatvaranjem trbušne šupljine. U svakom slučaju, tamponada je bila zaboravljena oko 70 godina, a pokušaji da se smanji obim operacije za bilo kakvu ozljedu doveli su do “gubitka hirurške hrabrosti...” 1983. godine Harlan Stone i ostali su pokazali da ovaj pristup zapravo spašava živote.

Osamdesetih godina prošlog vijeka predložen je koncept neposredne totalne njege (ETC) koji je omogućavao istovremeno hirurško liječenje u prva 24 sata nakon ozljede svih povreda, kako abdominalnih tako i ortopedskih. ETS koncept je postao zlatni standard za pružanje nege žrtvama politraume. Koristio se univerzalno u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu povreda. Međutim, kasnih 1980-ih, s razvojem traumatološke hirurgije, pokazalo se da je neefikasna kod pacijenata s kritičnim ozljedama. Produžena hirurška intervencija kod pacijenata sa politraumom, posebno sa torakalnim, abdominalnim i kraniocerebralnim povredama, sa nestabilnim hemodinamskim parametrima, dovela je do smrti kako tokom ovih operacija tako i 5-7 dana od teških komplikacija koje su se razvile - respiratorni distres sindrom odraslih, zatajenje više organa. , upala pluća i sepsa. U stranoj literaturi ovaj period se naziva era graničnih država - granična era. Da bi se procenila granična stanja, 1990. godine Go-Nover škola politrauma predložila je sistem kontrole štete. Termin kontrola štete dolazi od mornarice (ne zaustavljajte oštećeni brod, koji će postati lak plijen za neprijatelja, već začepite rupu na bilo koji način i uputite se u najbliže brodogradilište na potpunu popravku) i prebačen je u ordinaciju Mike Rotondo i Bill Schwab iz Filadelfije. Ovaj princip podrazumijeva podelu hirurškog zbrinjavanja teških povreda u dva ili više faza, kada trauma i trajanje hitne operacije prevazilaze funkcionalne mogućnosti organizma, a trenutna i konačna obnova oštećenih struktura će dovesti ili do smrti žrtve ili do teških postoperativnih komplikacija. Uporedni opis ETS-a i taktike kontrole štete koji su izveli G. Taeger i dr., pokazao je da kada

kontrola oštećenja hirurški gubitak krvi je 10 puta manji, traumatski utjecaj operacije i postoperativne komplikacije su značajno smanjene.

Upotreba kontrole oštećenja vjerovatno predstavlja najveći napredak u hirurgiji oštećenja u posljednjih 50 godina.

Primjena taktike kontrole štete u fazama medicinske evakuacije

U medicinskoj podršci savremenih borbenih dejstava, povećani su zahtjevi predbolničke faze, u okviru koje se prva medicinska pomoć smatra optimalnom predevakuacionom pripremom. Međutim, značajan dio teško ranjenih pacijenata sa tekućim unutrašnjim krvarenjem i drugim po život opasnim posljedicama koje se ne mogu otkloniti mjerama prve pomoći umire prije nego što stignu na operacijski stol.

Jedan od pravaca smanjenja mortaliteta među ranjenicima je približavanje hirurške zaštite bojnom polju, koja je nastala kao rezultat primjene višefaznih taktika kirurškog liječenja u fazama medicinske evakuacije. Ključni faktor u smanjenju rizika od komplikacija nakon ozljede je skraćivanje trajanja operacije kako bi se zaustavilo prirodno fiziološko pogoršanje uzrokovano ozljedom.

Taktika višestepenog kirurškog liječenja (ili operacije kontrole oštećenja) usmjerena je na sprječavanje razvoja nepovoljnog ishoda smanjenjem obima prve kirurške intervencije (izvodi se skraćeni hitni kirurški zahvat) i pomicanjem konačne restauracije oštećenih organa. i strukture dok se vitalne funkcije tijela ne stabiliziraju.

U standardnoj verziji, taktika kontrole štete provodi se na ranjenicima u trenutku prijema kod kirurga.

Taktike kontrole štete implementiraju se u 3 faze. Prva faza je primarna hitna operacija u smanjenom obimu; Faza 2 - intenzivna terapija do stabilizacije vitalnih funkcija organizma; Faza 3 - ponovljena hirurška intervencija za ispravljanje svih oštećenja.

U multidisciplinarnim vojnim bolnicama pri pružanju specijalizirane hirurške nege teškim ranjenicima treba koristiti taktiku kontrole štete iz spasilačkih razloga, na osnovu težine opšteg stanja ranjenika koji neće tolerisati pun obim hitne hirurške intervencije.

Međutim, trenutno su ciljevi i obim primjene taktike kontrole štete prošireni. Indikacije za njegovu upotrebu ustanovljene su kod teško ranjenih i sa kompenziranim fizičkim

logički pokazatelji u slučaju organizacione ili taktičke nemogućnosti poštovanja standarda hirurške nege (masovni priliv ranjenika, nedostatak medicinskog osoblja, nedostatak potrebnih specijalista, nedostatak operacionih stolova, krvnih preparata itd.). Ova opcija korištenja kontrole štete za medicinske i taktičke indikacije podrazumijeva, između ostalog, izvođenje smanjene kirurške intervencije u jednoj fazi medicinske evakuacije (prilikom pružanja kvalificirane kirurške njege), nakon čega slijedi hitna evakuacija i završni kirurški tretman u drugoj fazi medicinske evakuacije. (prilikom pružanja specijalizovane hirurške nege). Tako se danas taktika kontrole štete koristi ne samo kao krajnja mjera u hirurškom liječenju teško ranjenih osoba, već i kao strategija za pružanje hirurške pomoći za rane i traume u ratu. U ovom aspektu, taktika kontrole štete omogućava vam da uštedite vrijeme za spašavanje ranjenika i racionalno koristite snage i sredstva medicinske službe.

Indikacije za korištenje taktike kontrole štete kod ranjenika

1. Vitalne, vezane za obim oštećenja i složenost potrebne hirurške intervencije.

A. Nemogućnost direktnog zaustavljanja krvarenja:

Oštećenje glavnih žila vrata na teško dostupnom mjestu (unutrašnja karotidna arterija i unutrašnja jugularna vena na dnu lubanje, vertebralna arterija);

Oštećenje velikih žila medijastinuma i višestruke ozljede žila zida grudnog koša;

Teška oštećenja jetre i krvnih žila retroperitonealnog prostora (retrohepatična donja šuplja vena, abdominalna aorta i njene visceralne grane);

Oštećenje velikih sudova male karlice (uključujući rupturirane intrapelvične hematome);

Nestabilni prelomi zadnjeg poluprstena karličnih kostiju.

B. Prisustvo teških kombinovanih i višestrukih povreda:

Kombinovane višestruke povrede vrata, grudnog koša, abdomena, karlice i oštećenja velikih krvnih sudova;

Kombinovane povrede sa konkurentskim izvorima krvarenja;

Ozljede koje zahtijevaju složene rekonstruktivne intervencije (plastika traheje i larinksa, pankreatikoduodenektomija, protetika velikih krvnih žila).

2. U vezi sa životom, u vezi sa težinom stanja i komplikacijama koje su se razvile.

A. Fiziološke indikacije:

Nestabilna hemodinamika koja zahtijeva inotropnu podršku (sistolni krvni tlak< 70 мм рт.ст.);

Teška metabolička acidoza (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Povišen serumski laktat (> 5 mmol/l);

Hipotermija (telesna temperatura< 35 °C);

Električna nestabilnost miokarda.

B. Povećani zahtjevi za liječenje:

Masivne transfuzije krvi (više od 3,0 l ili više od 10 doza eritrokoncentrata ili suspenzije eritrocita);

Dugotrajna operacija (više od 90 minuta).

B. Pojava intraoperativnih komplikacija:

Generalizirana fibrinoliza;

Nemogućnost zatvaranja laparotomske rane zbog intestinalne pareze i peritonitisa.

3. Medicinske i taktičke indikacije.

O: Masovni priliv ranjenika.

B. Nedovoljne kvalifikacije hirurga za izvođenje složene ili visokospecijalizovane rekonstruktivne hirurgije.

B. Ograničene snage i sredstva sanitetske službe.

Faze i elementi taktike kontrole štete

Ciljevi 1. faze taktike kontrole štete su:

Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja;

Privremeno ili trajno otklanjanje poremećaja vanjskog disanja;

Sprečavanje dalje kontaminacije i infekcije tjelesnih šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč, urin, pljuvačka);

Privremeno zatvaranje kaviteta, privremeno zatvaranje rana i terapijska i transportna imobilizacija preloma karličnih kostiju i udova.

Zaustavljanje krvarenja se vrši:

Ligacija sekundarne ili restauracije sa bočnim šavom glavnih oštećenih krvnih žila;

Primjena mekih stezaljki na vaskularne pedikule parenhimskih organa (bubrezi, slezena) ili njihovo uklanjanje ako su uništeni;

Privremena protetika oštećenih velikih krvnih žila;

Primjena hemostatskog podveza (za odvajanje i uništavanje udova);

Čvrsta tamponada krvarećeg područja ozljede (nosna šupljina, usta, nazofarinks, mjesta višestrukih prijeloma rebara, rane jetre, retroperitonealni prostor i zdjelična tkiva, mišićne mase glutealne i lumbalne regije). Treba imati na umu da tamponada može biti reanimacijske prirode (ručna

kompresija trbušne aorte ispod dijafragme ili digitalna kompresija hepatoduodenalnog ligamenta) i izvodi se u cilju postizanja dugotrajne hemostaze (pakovanje rana jetre, retroperitoneuma, velikih mišićnih masa);

Upotreba raznih balon katetera (za rane srca, jetre, velikih šupljina krvnih sudova), koji se mogu koristiti ili uvođenjem balona u kanal rane uz naknadno naduvavanje, ili endovaskularno;

Primena Ganzovog okvira ili štap aparata (kod nestabilnih preloma kostiju zadnjeg poluprstena karlice sa tekućim intra-pelvičnim krvarenjem).

Tehnika izvođenja svih ovih metoda ima svoje karakteristike.

Privremeno otklanjanje poremećaja vanjskog disanja kod teško ranjenih bolesnika provodi se intubacijom traheje i konikotomijom. Opsežna oštećenja traheje mogu se privremeno otkloniti uvođenjem endotrahealne cijevi (ili traheostomske kanile) kroz ranu (atipična traheostomija), a velikih bronha - hardverskom resekcijom režnja ili cijelog pluća.

Sprečavanje dalje kontaminacije i infekcije šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa postiže se na sljedeći način:

Šivanje malih rana šupljih organa (jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo, mjehur) kontinuiranim jednorednim šavom;

Hardverska opstruktivna resekcija uništenih područja šupljih organa bez vraćanja njihovog integriteta ili nametanja stoma;

Primjena privremenih suspendiranih stoma (u slučaju oštećenja zajedničkog žučnog kanala, kanala gušterače, žučne kese, uretera, jednjaka) ili razgraničenje područja oštećenja tamponima sa drenažom direktno na ranu ovih struktura.

Privremeno zatvaranje kaviteta i zatvaranje rana vrši se:

Torakotomska rana - jednim kontinuiranim šavom kroz sve slojeve zida grudnog koša;

Laparotomska rana - nanošenjem jednorednih isprekidanih šavova na kožu, spajanjem kože trbuha lanenom pincetom, spajanjem rubova rane potkožnim Kirschnerovim iglama i šivanjem sterilne plastične vrećice na rubove rane. Prilikom zaptivanja rane od laparotomije veoma je važno u karličnu šupljinu ugraditi drenažnu cijev širokog lumena radi kontrole hemostaze i sprječavanja kompartment sindroma trbušne šupljine, a ne šivanja aponeuroze;

Krvarenje rana mekih tkiva - stavljanjem rijetkih kožnih šavova preko tampona umetnutih u kanal rane (prema A. Beeru).

Za frakture ekstremiteta, 1. faza taktike kontrole oštećenja završava se vanjskom fiksacijom prijeloma kostiju šipkama ili pojednostavljenom

korištenjem posebnih pin uređaja u načinu medicinske i transportne imobilizacije. Trajanje 1. faze ne bi trebalo da prelazi 90 minuta.

Istovremeno s hirurškim zahvatima provodi se intenzivna terapija koja se nastavlja u sljedećim fazama taktike kontrole oštećenja.

Ciljevi 2. faze taktike kontrole štete:

Dopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV); korekcija koagulopatije;

Uklanjanje acidoze;

Korekcija poremećaja vode i elektrolita;

Dugotrajna umjetna ventilacija;

Preventivna antibakterijska terapija;

Grejanje ranjenika.

Dopuna volumena krvi mora se provoditi infuzijama i transfuzijama velikog volumena, uključujući i kroz sistemsku cirkulaciju (intra-aortalnu). Posebnu važnost treba dati reinfuziji krvi kod ranjenika u grudi i trbuh. Korekcija koagulopatije se provodi transfuzijom svježe smrznute plazme, krio-precipitata, trombocitne mase, primjenom velikih doza inhibitora proteaze i glukokortikoida. Kod masivnih reinfuzija, potrebno je hitno inaktivirati višak heparina davanjem protamin sulfata. Sve ranjenike treba zagrijati dostupnim metodama (umotavanjem u ćebe, jastučićima za grijanje, zagrijavanjem infuzionih medija). Centralnu hemodinamiku podržavaju inotropni lijekovi (dopamin, adrenalin). Preventivna antibakterijska terapija provodi se cefalosporinima II-III generacije u kombinaciji s aminoglikozidima i metronidazolom. Tokom intenzivne terapije potrebno je pratiti osnovne vitalne parametre (puls, krvni pritisak, saturaciju krvi, broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina, parametre koagulograma i biohemiju krvi). U postoperativnom periodu ublažavanje boli je višestepeno (dugotrajna blokada lokalnim anesteticima u kombinaciji sa centralnom analgezijom). Opskrba energijom vrši se mješovitom, au nekim slučajevima i kompletnom parenteralnom ishranom. Trajanje 2. faze taktike kontrole štete (prilikom liječenja ranjenika u izuzetno teškom nestabilnom stanju) je u prosjeku 1-1,5 dana. Kriterijumi za stabilizaciju stanja ranjenika su: sistolni krvni pritisak > 100 mm Hg, broj otkucaja srca< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Nakon postizanja ovih pokazatelja, izvodi se 3. faza taktike kontrole štete.

Zadatak 3. faze taktike kontrole oštećenja je konačna hirurška korekcija svih oštećenja.

Prioritetne hirurške intervencije su:

Konačna restauracija velikih sudova šupljina, karlice i ekstremiteta;

Ponovljena revizija tamponiranih područja sa konačnim zaustavljanjem krvarenja ili zamjenom tampona primjenom hemostatskih lijekova (hemostatske spužve ili folije);

Rekonstruktivne intervencije na šupljim organima (šivanje, resekcija, vraćanje kontinuiteta, stoma, dekompresija sondom);

Sanacija i drenaža šupljina i ćelijskih prostora (grudne i trbušne šupljine, paravezikalni i pararektalni prostori itd.);

Primarno ili sekundarno kirurško liječenje prostrijelnih rana.

U ovom slučaju, vrijeme ponovljenih operacija može se odrediti prema vremenu transporta ranjenika, stabilizaciji općeg stanja ili razvoju komplikacija i drugih hitnih situacija (sekundarno krvarenje, abdominalni kompartment sindrom, nekompenzirana ishemija udova, progresivna peritonitis, itd.).

Karakteristika 3. faze hirurške taktike kontrole oštećenja kod pacijenata ranjenih u abdomen nije samo izvođenje rekonstruktivnih operacija, već i naknadne (prema indikacijama) ponovljene sanitarne relaparotomije. Konačna redukcija i fiksacija prijeloma karličnih kostiju i udova nakon primarne redukcije

Ova intervencija se može izvoditi od 3-7 do 15 dana, a stabilizacijske operacije na kralježnici se izvode po planu - uz nadoknadu stanja ranjenika.

1. Taktika kontrole štete koristi se za spašavanje života teško ranjenih osoba koje zbog težine ozljede ne mogu izdržati puni obim hirurške intervencije. Kada su resursi ograničeni, može se koristiti taktika kontrole štete prema medicinskim i taktičkim indikacijama.

2. Smisao taktike kontrole štete je primena skraćenih jednostavnih i brzih hitnih intervencija (1. faza) sa odloženim sprovođenjem rekonstruktivnih operacija nakon stabilizacije stanja (3. faza). Druga faza taktike kontrole štete uključuje reanimaciju i mjere intenzivne njege te evakuaciju ranjenika.

3. Čvrsta tamponada, podvezivanje ili privremena protetika krvnih sudova, obezbjeđenje vanjskog disanja, plombiranje šupljih organa, terapijska i transportna imobilizacija prijeloma - glavni sadržaj 1. faze taktike kontrole oštećenja.

4. Prelazak na 3. fazu taktike kontrole štete moguć je tek nakon što se stanje ranjenika stabilizira.

5. Objektivna procjena težine ozljede pomaže u identifikaciji grupe ranjenika koja treba koristiti taktiku kontrole štete. ■

POGLAVLJE 4 BORBENA HIRURŠKA PATOLOGIJA. VELIČINA I STRUKTURA SANITARNIH GUBITAKA U HIRURŠKOM PROFILU. HIRURSKO LIJEČENJE RANA

POGLAVLJE 5 OBJEKTIVNA PROCJENA TEŽINE BORBENE HIRURŠKE TRAUME

POGLAVLJE 6. METODE I SREDSTVA UBLAŽAVANJA BOLA U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE. ANESTETIČKA I RESUSCITATIVNA NJEGA RANIJENIH

POGLAVLJE 7 KRVARENJE I GUBITAK KRVI. INFUZIJSKO-TRANSFUZIJSKA TERAPIJA. PRIPREMA I TRANSFUZIJA KRVI U RATU

11. POGLAVLJE INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE BORBENIH HIRURŠKIH POVREDA

POGLAVLJE 20 BORBENA POVREDA GRUDNOG KOŠA. TORAKOABDOMINALNE RENE

10. POGLAVLJE TAKTIKA PROGRAMIRANOG VIŠESTUPNOG HIRURSKOG LIJEČENJA RANA I POVREDA (HIRURGIJA KONTROLE ŠTETE)

10. POGLAVLJE TAKTIKA PROGRAMIRANOG VIŠESTUPNOG HIRURSKOG LIJEČENJA RANA I POVREDA (HIRURGIJA KONTROLE ŠTETE)

Tradicionalni pristup liječenju borbenih rana i trauma je trenutno i konačno otklanjanje svih postojećih oštećenja. Međutim, kod većeg broja ranjenika traumatičnost i trajanje hitne hirurške intervencije mogu premašiti funkcionalne mogućnosti organizma, a iscrpna obnova oštećenih organa i struktura može dovesti ili do neizbježne smrti ranjenika na operacijskom stolu. ili do razvoja teških, ponekad ireverzibilnih, postoperativnih komplikacija.

Drugi pristup liječenju teških rana i ozljeda, čiji se udio u modernim lokalnim ratovima i oružanim sukobima stalno povećava, je korištenje taktike. programirano hirurško liječenje u više faza(ZMHL). Primjer takve taktike kod prostrijelnih rana na trbuhu može biti metoda programirane sanitarne relaparotomije, kao i operacije drugog pogleda (“operacije drugog pogleda”). Hirurške taktike postale su šire razvijene i korištene među programiranim intervencijama. "kontrola štete"*.

„Hirurgija kontrole štete“ je programirana višestepena hirurška taktika koja ima za cilj sprečavanje razvoja nepovoljnih ishoda rana i ozljeda smanjenjem obima prve kirurške intervencije i pomjeranjem konačne obnove oštećenih organa i struktura do vitalnih funkcija telo je stabilizovano.

* Kontrola štete - doslovno prevedeno s engleskog. - „kontrola štete“. Ovo je pomorski izraz koji znači korištenje svih mogućih sredstava u borbi za spas broda koji tone.

10.1. ISTORIJA RAZVOJA

Prije nego što se hirurška taktika „kontrole štete“ počela koristiti kao samostalan pristup u liječenju rana i ozljeda, razvijeni su njeni pojedinačni elementi. Ti elementi su bili: tamponada rane jetre brisom od gaze u slučaju oštećenja ( Pringle J., 1908), skraćeno hirurško liječenje prostrijelnih rana crijeva odstranjivanjem oštećenog područja do prednjeg trbušnog zida, privremenom protetikom magistralnih arterija, medicinskom i transportnom imobilizacijom.

Taktika „kontrole štete“ formirana je u drugoj polovini 20. veka. Razlozi koji su izazvali njenu pojavu, s jedne strane, bili su poboljšanje kvalitete prehospitalne njege i smanjenje trajanja prehospitalnog stadijuma, što je zauzvrat dovelo do povećanja težine ozljeda kod ranjenika koji su dostavljeni ljekarima. institucije. S druge strane, intenzivnim razvojem anesteziologije i reanimacije i uvođenjem novih medicinskih tehnologija u hirurgiju ozljeda, značajno su proširene mogućnosti kirurškog liječenja rana i ozljeda.

U početku se taktika “kontrole štete” koristila isključivo za oštećenje jetre ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), zatim sa višestrukim povredama abdomena ( Stone H., 1983). Kasnije se pojavilo iskustvo u korištenju taktike „kontrole štete“ za teške ozljede i povrede drugih anatomskih područja.

10.2. MODERNO RAZUMIJEVANJE

HIRURŠKA TAKTIKA “KONTROLA ŠTETE”

KOD RADA I POVREDA

Po klasičnom scenariju, hirurška taktika „kontrole štete“ provodi se kod ranjenih pacijenata koji u trenutku prijema kod kirurga, su na granici svojih fizioloških mogućnosti ili njihovo nestabilno stanje se razvija na operacionom stolu. Unutar zidina jedne zdravstvene ustanove izvode se tri faze ovo

taktike koje se sastoje od: privremenog ili trajnog zaustavljanja krvarenja, sprečavanja infekcije tjelesnih šupljina sadržajem šupljih organa i privremenog zatvaranja šupljina i rana (Prvi korak); na intenzivnoj njezi do stabilizacije osnovnih vitalnih funkcija organizma (druga faza); u ponovljenoj hirurškoj intervenciji u cilju konačne korekcije svih oštećenja (treća faza).

Trenutno su se ciljevi i obim primjene taktike „kontrole štete“ proširili. Tako su vojni hirurzi američke vojske, u teškim uslovima rata u Iraku, koristili ovu taktiku na teško ranjenim sa kompenziranim fiziološkim pokazateljima. Sličan pristup koristili su i specijalisti sa Katedre za vojno-poljsku hirurgiju VMA im. CM. Kirova tokom borbi na Sjevernom Kavkazu, kada je višestepena taktika liječenja bila prisiljena da se koristi u fazi pružanja kliničkog liječenja ograničenim snagama i sredstvima medicinske službe.

Drugim riječima, indikacije za primjenu taktike MHCL utvrđuju se ne samo na osnovu težine opšteg stanja ranjenika, već i kada se promijene medicinski i taktički uslovi za pružanje hirurške nege (u slučaju masovnog prijema ranjenika). ranjenici, nedostatak medicinskog osoblja, operacioni stolovi, krvni proizvodi itd.) . Ovaj pristup podrazumeva izvođenje osnovnih tehnika taktike medicinske evakuacije u jednoj fazi medicinske evakuacije (faza pružanja medicinskog tretmana) sa završnim hirurškim tretmanom u sledećoj fazi medicinske evakuacije (faza pružanja medicinske pomoći).

Tako se danas hirurška taktika „kontrole štete“ više ne koristi samo kao krajnja mjera u hirurškom liječenju teško ranjenih osoba. U ovom aspektu, potrebno je razlikovati korištenje taktike MHHL prema vitalnim indikacijama i prema medicinskim i taktičkim indikacijama. Iako je tehnika skraćenih operacija u ovim grupama ranjenika gotovo ista, ciljevi i načini primjene taktike primjetno se razlikuju.

10.3. KRITERIJI ZA PRIJAVU

HIRURŠKA TAKTIKA “KONTROLA ŠTETE”

PREMA VITALNIM INDIKACIJAMA

1. Vezano za obim oštećenja i složenost hirurške intervencije.

A. Nemogućnost direktnog zaustavljanja krvarenja:

Oštećenje glavnih žila vrata na teško dostupnom mjestu (unutrašnja karotidna arterija i unutrašnja jugularna vena na dnu lubanje, vertebralna arterija);

Oštećenje velikih žila medijastinuma i višestruke ozljede žila zida grudnog koša;

Teška oštećenja jetre i krvnih žila retroperitonealnog prostora (retrohepatična donja šuplja vena, abdominalna aorta i njene visceralne grane);

Oštećenje sudova male karlice (uključujući rupturirane intrapelvične hematome) i žila glutealne regije;

Nestabilni prelomi zadnjeg poluprstena karličnih kostiju. B. Prisustvo kombinovanih i višestrukih povreda:

Multiorganske ozljede vrata, grudnog koša, abdomena, zdjelice u kombinaciji s oštećenjem velikih krvnih žila;

Kombinovane povrede sa konkurentskim izvorima krvarenja;

Ozljede koje zahtijevaju složene rekonstruktivne intervencije (plastika dušnika i larinksa, pankreatikoduodenektomija, složena vaskularna plastika).

2. Povezano sa težinom stanja i komplikacijama koje su se razvile.

A. Fiziološke indikacije:

Nestabilna hemodinamika koja zahtijeva inotropnu podršku (sBP< 70 мм рт.ст.);

Teška metabolička acidoza (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) i nedostatak baze (<-15 ммоль/л);

Hipotermija (telesna temperatura< 35 ?C);

Električna nestabilnost miokarda.

B. Povećani zahtjevi za liječenje:

Masivne transfuzije krvi (više od 15 standardnih jedinica pune krvi) 21 ;

Dugotrajna operacija (više od 90 minuta).

B. Pojava intraoperativnih komplikacija:

koagulopatija;

Nemogućnost zatvaranja laparotomske rane zbog peritonitisa i intestinalne pareze.

10.4. KRITERIJI ZA PRIMJENU HIRURŠKE TAKTIKE “KONTROLA ŠTETE” PREMA MEDICINSKIM I TAKTIČKIM INDIKACIJAMA

O: Masovni priliv ranjenika. B. Nedovoljna kvalifikacija hirurga za izvođenje kompleksa

rekonstruktivnu hirurgiju.

B. Ograničene snage i sredstva sanitetske službe.

Dodatni, specifičniji kriterijumi za korišćenje hirurške taktike „kontrole oštećenja“ su skale koje su razvijene na Katedri za vojnu hirurgiju VMA za predviđanje verovatnoće smrtnog ishoda (VPH-CT skala - vrat i VPH-CT skala - stomak). Na ovim skalama najinformativnijim i najlakšim za identifikaciju znakovima (kao što su vrijednost SBP-a pri prijemu, prisustvo multiorganskog oštećenja, procijenjena količina gubitka krvi, nestabilna hemodinamika tokom operacije, itd.) se dodjeljuje oznaka. tačka gradacije. Izračunavanje indeksa vjerovatnoće mortaliteta vrši se uzastopnim određivanjem vrijednosti svakog od znakova i njihovim sumiranjem. Pri određenim vrijednostima ovog indeksa, vjerovatnoća smrti kod ranjenika može premašiti 95%, što je indikacija za korištenje programiranih višestepenih hirurških taktika.

21 1 standardna jedinica pune krvi je jednaka 400 ml sa koncentracijom hemoglobina od 150 g/L.

10.5. FAZE I ELEMENTI HIRURŠKE TAKTIKE “KONTROLA ŠTETE”

Hirurške taktike „kontrole oštećenja“ provode se u 3 faze. Faza 1 - primarni hitni rad u smanjenom volumenu. Faza 2 – intenzivna terapija do stabilizacije vitalnih funkcija organizma (ili, kada se koristi taktika „kontrole štete“ prema medicinskim i taktičkim indikacijama - plus - hitna evakuacija ranjenika u prednji medicinski centar).

Faza 3 - ponovljena planirana hirurška intervencija za ispravljanje svih oštećenja.

Zadaci prve faze Taktike „kontrole štete“ su: privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja; sprečavanje dalje infekcije tjelesnih šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč, urin, pljuvačka); privremeno zatvaranje kaviteta, zatvaranje rana i imobilizacija fraktura kostiju. Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja radi se: podvezivanjem manjih ili restauracijom velikih oštećenih krvnih sudova (sl. 10.1, 10.2, ilustracija u boji); postavljanje mekih stezaljki na vaskularne pedikule parenhimskih organa (pluća, bubrezi, slezena) ili njihovo uklanjanje kada su uništeni (slika 10.3, ilustracija u boji); privremena vaskularna protetika glavnih arterija (slika 10.4, ilustracija u boji); nanošenje hemostatskog podveza (za odvajanje i uništavanje udova); čvrsta tamponada oštećenog područja, na primjer, nosne šupljine, mjesta višestrukih prijeloma rebara, rana jetre, retroperitonealnog prostora i karlične šupljine, mišićne mase glutealne i lumbalne regije (slika 10.5, ilustracija u boji); upotreba balon katetera (za rane srca, jetre, velikih šupljih sudova), koji se mogu koristiti i endovaskularno (slika 10.6, ilustracija u boji) i uvođenjem i naduvavanjem balona u kanal rane (slika 10.7);

Rice. 10.7. Balon okluzija prolaznog kanala desnog režnja jetre

Primena Ganzovog okvira (kod nestabilnih preloma zadnjeg poluprstena karličnih kostiju sa tekućim intrapelvičnim krvarenjem). Tehnika izvođenja ovih metoda ima svoje karakteristike. Na primjer, prije tamponade jetre, oštećeni režanj mora biti mobiliziran i komprimiran, tamponi moraju biti umetnuti iznad i ispod (ili ispred i iza) oštećenog režnja, a vektori pritiska tampona moraju ponovo stvoriti ravni tkiva. Privremenu zamjenu ilijačne i femoralne arterije treba pratiti fasciotomija četiri mišićna odjeljka noge. Uklanjanje uništenih dijelova parenhimskih organa najbolje se vrši pomoću uređaja za šivanje.

Sprečavanje dalje infekcije šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa postignuto:

Šivanje malih rana šupljih organa (jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo, mjehur) kontinuiranim jednorednim šavom;

Opstruktivna resekcija uništenih dijelova šupljih organa bez vraćanja njihovog integriteta začepljenjem krajeva (slika 10.8) (šivanje torbicom ili jednorednim šavom, podvezivanje debelim koncem, primjena stezaljke) ili primjenom fistula;

Rice. 10.8. Opstruktivna resekcija tankog crijeva

Primjena privremenih suspendiranih stoma u slučaju oštećenja zajedničkog žučnog kanala, kanala gušterače, žučne kese, mokraćovoda, jednjaka (slika 10.9, ilustracija u boji) ili razgraničenje područja oštećenja tamponima za mast sa drenažom direktno na ranu ove strukture. Osim toga, opsežna oštećenja traheje mogu se privremeno eliminirati uvođenjem endotrahealne cijevi (ili traheostomske kanile) kroz ranu (atipična traheostomija), a velikih bronha - hardverskom resekcijom režnja ili cijelog pluća.

Privremeno zatvaranje kaviteta i zatvaranje rana proizvedeno: za torakotomijsku ranu - jednim kontinuiranim šavom kroz sve slojeve

Zid grudnog koša; za laparotomsku ranu - postavljanjem privremenih prekinutih šavova na kožu ili spajanjem kože platnenom pincetom, a rubovi rane potkožnim Kirschnerovim iglama ili šivanjem sterilne plastične vrećice na rubove rane (slika 10.10, boja ilustracija). Prilikom zaptivanja rane od laparotomije veoma je važno ugraditi debelu drenažu u karličnu šupljinu kako bi se kontrolisala hemostaza, a za prevenciju sindroma abdominalnog kompartmenta - ne zašivanje aponeuroze;

Za krvareće rane mekih tkiva - postavljanjem rijetkih kožnih šavova preko tampona umetnutih u kanal rane (prema A. Beeru). U slučaju ozljeda ekstremiteta, prva faza hirurške taktike „kontrole oštećenja“ završava se imobilizacijom prijeloma kostiju štapnim ili pin uređajima u fiksacijskom modu. Trajanje prve faze ne bi trebalo da prelazi 90 minuta. Po završetku, ranjeni se prebacuju na odjel intenzivne njege.

Zadaci 2. faze taktika „kontrole štete“: dopuna volumena krvi; korekcija koagulopatije; eliminacija acidoze; dugotrajna respiratorna podrška; preventivna antibakterijska terapija; grijanje ranjenika.

Dopuna volumena krvi mora se vršiti infuzijama i transfuzijama velikog volumena, po mogućnosti kroz sistemsku cirkulaciju (intra-aortalnu). Posebnu važnost treba dati reinfuziji krvi kod ranjenika u grudi i trbuh. Korekcija koagulopatije se provodi transfuzijom svježe smrznute plazme, krioprecipitata, trombocitne mase, primjenom velikih doza inhibitora proteaze i glukokortikoida. U slučaju masivnih reinfuzija, potrebno je hitno inaktivirati višak heparina davanjem protamin sulfata.

Sve ranjenike treba zagrijati dostupnim metodama (umotavanjem u ćebad, jastučićima za grijanje, zagrijavanjem infuzionih medija). Centralnu hemodinamiku podržavaju inotropni lijekovi (dopamin, adrenalin). Preventivna antibakterijska terapija provodi se cefalosporinima II-III generacije u kombinaciji s aminoglikozidima i metrogilom.

Tokom intenzivne terapije potrebno je pratiti osnovne vitalne parametre (puls, krvni pritisak, broj crvenih krvnih zrnaca, hemoglobin, urin, parametri disanja i koagulacije, biohemijski parametri krvi). Trajanje druge faze taktike „kontrole štete“ (u liječenju ranjenika u izuzetno teškom nestabilnom stanju) je 25-4 sata.

Kriterijumi za stabilizaciju stanja ranjenika uzeti u obzir: SBP≥100 mm Hg, broj otkucaja srca≤100 u minuti, hematokrit ≥30%, indeks težine stanja

ranjen na VPH-SG skali≤40 poena, na VPH-SS skali<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Po dostizanju ovih pokazatelja, 3. faza hirurške taktike „kontrole štete“, čija je svrha definitivna hirurška korekcija svih oštećenja .

Prioritetne hirurške intervencije su: konačna restauracija velikih sudova vrata, karijesa,

Karlica i udovi; ponovljena revizija tamponiranih područja uz zamjenu tampona hemostatskim lijekovima (hemostatske spužve ili filmove) ili s rekonstruktivnim hemostatskim operacijama na parenhimskim organima; rekonstruktivne intervencije na šupljim organima (šivanje, resekcija, vraćanje kontinuiteta, stoma, dekompresija sondom); sanitacija i drenaža šupljina i ćelijskih prostora (grudne i trbušne šupljine, paravezikalni i pararektalni prostori opsežnih rana mekih tkiva); odloženi (ili kasni) PST prostrelnih rana. Kada se koristi taktika programiranog višestepenog hirurškog lečenja prema medicinskim i taktičkim indikacijama, ponovljena hirurška intervencija se izvodi u sledećoj fazi medicinske evakuacije. U ovom slučaju, vrijeme ponovljenih operacija može se odrediti vremenom transporta ranjenika, stabilnošću općeg stanja ili razvojem drugih hitnih situacija (ponovljeno krvarenje, abdominalni kompartment sindrom, peritonitis, nekompenzirana ishemija mišića ekstremiteti, itd.).

Karakteristika 3. faze hirurške taktike „kontrole oštećenja“ za ranjenike u abdomen nije samo izvođenje rekonstruktivnih operacija, već i naknadnih programirane sanitarne relaparotomije. Konačna redukcija i fiksacija preloma karličnih kostiju i ekstremiteta može se izvršiti 3-7 dana nakon inicijalne hitne intervencije ( taktike „kontrole ortopedskih oštećenja“.), a stabilizacijske operacije na kralježnici izvode se planirano - uz nadoknadu stanja ranjenika.

Iskustvo primjene taktike programiranog višeetapnog kirurškog liječenja teških rana i ozljeda u lokalnim ratovima i oružanim sukobima posljednjih godina pokazalo je njene značajne prednosti u odnosu na tradicionalni pristup. Prilika

Od različitih predloženih taktičkih shema za liječenje teške politraume, trenutno je najpriznatiji princip „kontrole oštećenja“, čija je suština podijeliti hirurško liječenje u faze, od jednostavnih do složenih, u zavisnosti od ukupne težine bolesti. politrauma.

Po ovoj taktičkoj šemi radimo od 1998. do 2005. godine i imamo iskustvo u liječenju 482 žrtve sa politrauma koji je pored povreda unutrašnjih organa imao i prelome dugih cevastih kostiju (femur, tibija, rame). Slični pacijenti koji su liječeni 1995-1997. (164) formirali su kontrolnu grupu. Među metodama osteosinteze, kontrolna grupa je koristila ekstrafokalnu i potopljenu osteosintezu sa AO pločama i klinovima sa razvrtanjem po Küncheru.

U glavnoj grupi metod izbora je bio minimalno invazivna osteosinteza sa klinovima za zaključavanje bez bušenja kanala koštane srži i ekstrafokalne osteosinteze sa ANF uređajima za eksternu fiksaciju. Za procjenu težine zadobivenih ozljeda koristili smo skor za težinu politraume na ISS skali, te težinu traumatske ozljede mozga - Glasgow Coma Scale (CGS). Teško povrijeđeni pacijenti podijeljeni su u 2 grupe - nestabilne (ISS skor 26-40. CGS skor 7-10) i kritične (ISS skor>40, CGS skor
Rezultati unutrašnje osteosinteze klinom kod jednostavnih dijafiznih preloma femura bili su još lošiji (11 operacija sa stopom mortaliteta od 100%). Neposredni uzrok smrti je teško oštećenje unutrašnjih organa, ali se ne može poreći važnost imerzione osteosinteze kao faktora dodatnog gubitka krvi, jer su svi smrtni slučajevi nastupili u prva 24 sata nakon operacije. Na osnovu rezultata liječenja prijeloma u kontrolnoj grupi, počeli smo strože postavljati indikacije za jednu ili drugu vrstu osteosinteze u skladu sa gradacijom pacijenata prema težini ozljeda i težini njihovog stanja. Stoga smo se kod kritično bolesnih, zbog neizvjesnosti prognoze i posebne „ranjivosti“ ovih pacijenata, kada i običan prelazak na operacijski sto uzrokuje pad krvnog tlaka, ograničili na primjenu skeletne trakcije kod prijeloma kuka. i gipsane udlage za prijelome noge i ramena. Ukupna stopa mortaliteta iznosila je 58,4%. Ostatak je prebačen u OMST u roku od više od 7 dana od trenutka ozljede, a imerziona osteosinteza preloma femura i tibije je kod ovih pacijenata urađena u roku od 14 do 36 dana od trenutka ozljede s dobrim trenutnim i dugoročnim ishodima.

Zahvaljujući primjeni „kontrole oštećenja“ postignut je značajan napredak u prevenciji i liječenju općih i lokalnih komplikacija kod pacijenata s pridruženom traumom nakon rane osteosinteze. Tako je broj flebotromboza smanjen sa 73,8 na 31,9%, broj pneumonija sa 25 na 14,4%, cistitisa - sa 43,9 na 25,6%, dekubitusa - sa 15,2 na 4,2%. Broj lokalnih infektivnih komplikacija je smanjen. Tako je broj dubokih supuracija rane kod otvorenih preloma smanjen sa 21,4 na 17,7%, kod zatvorenih preloma - sa 4,7% na 2,1%. Vrijeme provedeno u bolnici za teško povrijeđene pacijente smanjilo se sa 58,53±18,81 dana u kontrolnoj grupi na 41,17±18,27 dana u glavnoj grupi.

Tako je primena „kontrole oštećenja“ u ranom hirurškom lečenju otvorenih i zatvorenih preloma dugih kostiju ekstremiteta kod žrtava sa pratećom traumom dokazala svoju efikasnost i omogućila postizanje 85,3% dobrih i zadovoljavajućih ishoda lečenja u glavne grupe, što je za 14,8% više nego u kontrolnoj grupi, smanjuju mortalitet i smanjuju broj komplikacija.

Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
Istraživački institut za urgentnu medicinu nazvan po. N.V. Sklifosovski, Moskva