Bolesti ljudskog vezivnog tkiva. Šta su autoimune bolesti? Spisak patologija

Sistemske bolesti vezivnog tkiva:
- sistemski eritematozni lupus;
- sistemska skleroderma;
- difuzni fasciitis;
- dermatomiozitis (polimiozitis) idiopatski;
- Sjogrenova bolest (sindrom);
- mješovita bolest vezivnog tkiva (Sharpeov sindrom);
- reumatska polimijalgija;
- relapsirajući polihondritis;
- rekurentni panikulitis (Weber-Christian bolest).

Vodeće klinike u Njemačkoj i Izraelu za liječenje sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Sistemske bolesti vezivnog tkiva

Sistemske bolesti vezivnog tkiva ili difuzne bolesti vezivnog tkiva su grupa bolesti koje karakteriše sistemski tip zapaljenja različitih organa i sistema, u kombinaciji sa razvojem autoimunih i imunoloških kompleksnih procesa, kao i prekomernim formiranjem fibroze.
Grupa sistemskih bolesti vezivnog tkiva uključuje sledeće bolesti:
. sistemski eritematozni lupus;
. sistemska skleroderma;
. difuzni fasciitis;
. dermatomiozitis (polimiozitis) idiopatski;
. Sjogrenova bolest (sindrom);
. mješovita bolest vezivnog tkiva (Sharpeov sindrom);
. polymyalgia rheumatica;
. relapsirajući polihondritis;
. rekurentni panikulitis (Weber-Christian bolest).
Pored toga, u ovu grupu trenutno spadaju Behcetova bolest, primarni antifosfolipidni sindrom, kao i sistemski vaskulitis.
Sistemske bolesti vezivnog tkiva objedinjuje glavni supstrat - vezivno tkivo - i slična patogeneza.
Vezivno tkivo je vrlo aktivan fiziološki sistem koji određuje unutrašnje okruženje organizam, dolazi iz mezoderma. Vezivno tkivo se sastoji od ćelijskih elemenata i intercelularnog matriksa. Među ćelijama vezivnog tkiva razlikuju se same ćelije vezivnog tkiva - fibroblasti - i njihove specijalizovane varijante kao što su hodroblasti, osteoblasti, sinoviociti; makrofagi, limfociti. Međućelijski matriks, koji po količini znatno nadmašuje ćelijsku masu, uključuje kolagena, retikularna, elastična vlakna i prizemnu tvar koja se sastoji od proteoglikana. Stoga je termin "kolagenoze" zastario; ispravniji naziv za grupu je "sistemske bolesti vezivnog tkiva".
Dokazano je da kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva dolazi do dubokih poremećaja imunološke homeostaze, izraženih u razvoju autoimunih procesa, odnosno reakcija imunog sistema praćenih pojavom antitela ili senzibilizovanih limfocita usmerenih na antigene nečijeg organizma. sopstveno telo (autoantigeni).
Osnova autoimunog procesa je imunoregulatorni disbalans koji se izražava u inhibiciji supresora i povećanju “pomoćne” aktivnosti T-limfocita, praćenu aktivacijom B-limfocita i hiperprodukcijom autoantitijela različitih specifičnosti. U ovom slučaju, patogenetska aktivnost autoantitijela ostvaruje se citolizom zavisnom od komplementa, cirkulirajućim i fiksiranim imunološkim kompleksima, interakcijom sa ćelijskim receptorima i na kraju dovodi do razvoja sistemske upale.
Dakle, uobičajena patogeneza sistemskih bolesti vezivnog tkiva je narušavanje imunološke homeostaze u vidu nekontrolisane sinteze autoantitijela i stvaranja imunoloških kompleksa antigen-antitijelo koji cirkuliraju u krvi i fiksiraju se u tkivima, uz razvoj teške upalne reakcije. (posebno u mikrovaskulaturi, zglobovima, bubrezima, itd.).
Pored slične patogeneze, sve sistemske bolesti vezivnog tkiva karakterišu sledeće karakteristike:
. multifaktorski tip predispozicije sa određenom ulogom imunogenetskih faktora povezanih sa šestim hromozomom;
. ujednačene morfološke promjene (dezorganizacija vezivnog tkiva, fibrinoidne promjene u glavnoj tvari vezivnog tkiva, generalizirano oštećenje vaskularnog korita - vaskulitis, infiltrati limfoidnih i plazma ćelija itd.);
. sličnost pojedinačnih kliničkih znakova, posebno u ranim fazama bolesti (na primjer, Raynaudov sindrom);
. sistemske, višeorganske lezije (zglobovi, koža, mišići, bubrezi, serozne membrane, srce, pluća);
. opći laboratorijski pokazatelji upalne aktivnosti;
. opšta grupa i imunološki markeri karakteristični za svaku bolest;
. slični principi liječenja (protuupalni lijekovi, imunosupresija, ekstrakorporalne metode čišćenja i pulsna kortikosteroidna terapija u kriznim situacijama).
Etiologija sistemskih bolesti vezivnog tkiva razmatra se iz perspektive multifaktorskog koncepta autoimunosti, prema kojem je razvoj ovih bolesti uzrokovan interakcijom infektivnih, genetskih, endokrinih i faktora sredine (odnosno genetska predispozicija + faktori okoline). , kao što su stres, infekcije, hipotermija, insolacija, traume, kao i dejstvo polnih hormona, uglavnom ženskih, trudnoća, abortus – sistemske bolesti vezivnog tkiva).
Najčešći faktori spoljašnje sredine ili pogoršavaju latentnu bolest ili su, u prisustvu genetske predispozicije, okidači za nastanak sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Potraga za specifičnim infektivnim etiološkim faktorima, prvenstveno virusnim, još je u toku. Moguće je da dođe i do intrauterine infekcije, o čemu svjedoče eksperimenti na miševima.
Trenutno su akumulirani indirektni dokazi o mogućoj ulozi kronične virusne infekcije. Proučava se uloga pikornavirusa u polimiozitisu, virusa koji sadrže RNK - kod malih boginja, rubeole, parainfluence, zaušnjaka, sistemskog eritematoznog lupusa, kao i virusa herpesa koji sadrže DNK - Epstein-Barr citomegalovirus, herpes simplex virus.
Kroničnost virusne infekcije povezana je sa određenim genetskim karakteristikama organizma, što nam omogućava da govorimo o učestalosti porodično-genetske prirode sistemskih bolesti vezivnog tkiva. U porodicama obolelih, u poređenju sa porodicama zdravih ljudi i populacijom u celini, češće se uočavaju različite sistemske bolesti vezivnog tkiva, posebno kod srodnika u prvom stepenu (sestre i braća), kao i češća oštećenja monozigotnih blizanaca od dizigotnih blizanaca.
Brojne studije su pokazale povezanost između nošenja određenih HLA antigena (koji se nalaze na kratkom kraku šestog hromozoma) i razvoja specifične sistemske bolesti vezivnog tkiva.
Za nastanak sistemskih bolesti vezivnog tkiva od najvećeg je značaja nošenje HLA-D gena II klase, lokalizovanih na površini B-limfocita, epitelnih ćelija, ćelija koštane srži itd. Na primer, sistemski eritematozni lupus je povezan sa antigenom histokompatibilnosti DR3. Kod sistemske skleroderme dolazi do akumulacije antigena A1, B8, DR3 u kombinaciji sa antigenom DR5, a kod primarnog Sjogrenovog sindroma postoji visoka povezanost sa HLA-B8 i DR3.
Dakle, mehanizam razvoja tako složenih i višestrukih bolesti kao što su sistemske bolesti vezivnog tkiva nije u potpunosti shvaćen. kako god praktična upotreba dijagnostički imunološki markeri bolesti i utvrđivanje njene aktivnosti poboljšat će prognozu za ove bolesti.

Sistemski eritematozni lupus

Sistemski eritematozni lupus je kronična progresivna polisindromska bolest pretežno mladih žena i djevojčica (odnos oboljelih žena i muškaraca je 10:1), koja se razvija u pozadini genetski uvjetovanog nesavršenstva imunoregulatornih mehanizama i dovodi do nekontrolirane sinteze antitijela. na vlastita tkiva s razvojem autoimune i imunokompleksne kronične upale.
U svojoj suštini, sistemski eritematozni lupus je hronična sistemska autoimuna bolest vezivnog tkiva i krvnih sudova, koju karakterišu višestruke lezije različitih lokacija: kože, zglobova, srca, bubrega, krvi, pluća, centralnog nervnog sistema i drugih organa. U ovom slučaju, visceralne lezije određuju tijek i prognozu bolesti.
Prevalencija sistemskog eritematoznog lupusa porasla je posljednjih godina sa 17 na 48 na 100 hiljada stanovnika. Istovremeno, poboljšana dijagnostika, rano prepoznavanje benignih varijanti toka uz pravovremeno propisivanje adekvatnog liječenja doveli su do produženja životnog vijeka pacijenata i poboljšanja prognoze općenito.
Početak bolesti se često može povezati s produženim izlaganjem suncu ljeti, temperaturnim promjenama pri plivanju, uvođenjem seruma i unosom određenih lijekovi(posebno periferni vazodilatatori iz grupe hidrolazina), stres i sistemski eritematozni lupus mogu početi nakon porođaja ili abortusa.
Postoje akutni, subakutni i hronični tok bolesti.
Akutni tok karakteriše iznenadni početak koji pacijentu ukazuje na određeni dan, visoka temperatura, poliartritis, kožne lezije poput centralnog eritema u obliku „leptira“ sa cijanozom na nosu i obrazima. U narednih 3-6 mjeseci razvijaju se simptomi akutnog serozitisa (pleuritis, pneumonitis, lupus nefritis, oštećenje centralnog nervnog sistema, meningoencefalitis, epileptiformni napadi) i naglog gubitka težine. Struja je jaka. Trajanje bolesti bez liječenja nije duže od 1-2 godine.
Subakutni tok: počinje postepeno, sa opštim simptomima, artralgijom, rekurentnim artritisom, raznim nespecifičnim lezijama kože u vidu diskoidnog lupusa, fotodermatozama na čelu, vratu, usnama, ušima, gornjem delu grudi. Valovanje struje je jasno. Detaljna slika bolesti formira se nakon 2-3 godine.
Zabilježeno:
. oštećenje srca, najčešće u obliku bradavičastog Libman-Sachsovog endokarditisa sa naslagama na mitralnom zalisku;
. česta mijalgija, miozitis s atrofijom mišića;
. Raynaudov sindrom je uvijek prisutan, vrlo često završava ishemijskom nekrozom vrhova prstiju;
. limfadenopatija;
. lupus pneumonitis;
. nefritis, koji ne postiže isti stepen aktivnosti kao u akutnim slučajevima;
. radikulitis, neuritis, pleksitis;
. uporne glavobolje, umor;
. anemija, leukopenija, trombocitopenija, hipergamaglobulinemija.
Kronični tok: bolest se manifestira dugo vremena kao relapsi različitih sindroma - poliartritis, rjeđe poliserozitis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaud-ov, Werlhoff-ov i epileptiformni sindrom. U 5-10. godini bolesti javljaju se druge lezije organa (prolazni fokalni nefritis, pneumonitis).
Treba obratiti pažnju na početne znakove bolesti promene na koži, groznica, mršavljenje, Raynaudov sindrom, dijareja. Pacijenti se žale na nervozu i slab apetit. Obično, s izuzetkom kroničnih oligosimptomatskih oblika, bolest napreduje prilično brzo i razvija se potpuna slika bolesti.
Uz detaljnu sliku, na pozadini polisindromije, jedan od sindroma vrlo često počinje da dominira, što nam omogućava da govorimo o lupus nefritisu (najčešći oblik), lupus endokarditisu, lupus hepatitisu, lupus pneumonitisu, neurolupusu.
Promjene na koži. Simptom "leptira" je najtipičniji eritematozni osip na obrazima, jagodicama i mostu nosa. "Leptir" može imati različite varijante, u rasponu od nestabilnog pulsirajućeg crvenila kože s cijanotičnom nijansom u srednjoj zoni lica i do centrifugalnog eritema samo u nosu, kao i diskoidnih osipa s kasnijim razvojem cicatricial atrofije na licu. Od ostalih kožnih manifestacija, nespecifični eksudativni eritem se uočava na koži ekstremiteta, grudnog koša i znaci fotodermatoze na izloženim dijelovima tijela.
Lezije kože uključuju kapilaritis - fino edematozni hemoragični osip na jastučićima prstiju, noktima i dlanovima. Dolazi do oštećenja sluzokože tvrdog nepca, obraza i usana u vidu enantema, ponekad sa ulceracijama i stomatitisom.
Do opadanja kose dolazi dosta rano, a krhkost kose se povećava, pa treba obratiti pažnju na ovaj znak.
Oštećenje seroznih membrana uočeno je kod velike većine pacijenata (90%) u obliku poliserozitisa. Najčešći su pleuritis i perikarditis, rjeđe - ascites. Izljevi nisu obilni, sa tendencijom proliferativnih procesa koji dovode do obliteracije pleuralnih šupljina i perikarda. Oštećenje seroznih membrana je kratkotrajno i obično se dijagnostikuje retrospektivno pleuroperikardijalnim adhezijama ili zadebljanjem kostalne, interlobarne, medijastinalne pleure tokom rendgenskog pregleda.
Oštećenje mišićno-koštanog sistema mišićno-koštanog sistema manifestira se kao poliartritis, koji podsjeća na reumatoidni artritis. Ovo je najčešći simptom sistemskog eritematoznog lupusa (kod 80-90% pacijenata). Karakterizira ga pretežno simetrično oštećenje malih zglobova šaka, zapešća i skočnih zglobova. Uz sveobuhvatnu sliku bolesti, utvrđuje se deformacija zglobova zbog periartikularnog edema, a potom i razvoja deformiteta malih zglobova. Artikularni sindrom (artritis ili artralgija) je praćen difuznom mijalgijom, ponekad tenosinovitisom i burzitisom.
Oštećenja kardiovaskularnog sistema javljaju se prilično često, kod oko trećine pacijenata. U različitim stadijumima bolesti otkriva se perikarditis sa tendencijom relapsa i obliteracije perikarda. Najteži oblik oštećenja srca je bradavičasti Limban-Sachs endokarditis sa razvojem valvulitisa mitralnog, aortnog i trikuspidalnog zaliska. Ako proces traje dugo, mogu se identificirati znaci insuficijencije odgovarajućeg ventila. Kod sistemskog eritematoznog lupusa često se javlja miokarditis fokalne (gotovo nikad prepoznate) ili difuzne prirode.
Obratite pažnju na činjenicu da se lezije kardiovaskularnog sistema kod sistemskog eritematoznog lupusa javljaju češće nego što je to obično moguće prepoznati. Zbog toga treba obratiti pažnju na pritužbe pacijenata na bol u srcu, lupanje srca, otežano disanje itd. Bolesnicima sa sistemskim eritematoznim lupusom potreban je detaljan kardiološki pregled.
Oštećenje krvnih žila može se manifestirati u obliku Raynaudovog sindroma - poremećaja opskrbe krvlju ruku i (ili) stopala, pogoršanog hladnoćom ili uzbuđenjem, karakteriziranog parestezijom, bljedilom i (ili) cijanotičnom kožom II-V prstiju , i njihovu hladnoću.
Oštećenje pluća. Kod sistemskog eritematoznog lupusa primjećuju se promjene dvostruke prirode: kako zbog sekundarne infekcije na pozadini smanjene fiziološke imunološke reaktivnosti tijela, tako i zbog lupusnog vaskulitisa plućnih žila - lupus pneumonitis. Moguća je i komplikacija koja nastaje kao posljedica lupus pneumonitisa - sekundarna banalna infekcija.
Ako dijagnoza bakterijske pneumonije nije teška, onda je dijagnoza lupusnog pneumonitisa ponekad teška zbog njegove male žarišne prirode s dominantnom lokalizacijom u intersticiju. Lupus pneumonitis je ili akutan ili traje mjesecima; karakteriziran neproduktivnim kašljem, pojačanom kratkoćom daha sa oskudnim auskultacijskim podacima i tipičnom rendgenskom slikom - mrežasta struktura plućnog uzorka i atelektaza u obliku diska, uglavnom u srednjim-donjim režnjevima pluća.
Oštećenje bubrega (lupusni glomerulonefritis, lupus nefritis). Često je odlučujući u ishodu bolesti. Obično je karakterističan za period generalizacije sistemskog eritematoznog lupusa, ali ponekad je rani znak bolesti. Vrste oštećenja bubrega su različite. Fokalni nefritis, difuzni glomerulonefritis, nefrotski sindrom. Stoga su promjene karakterizirane, ovisno o opciji, ili oskudnim urinarni sindrom- proteinurija, cilindrurija, hematurija ili, češće, edematozno-hipertenzivni oblik sa hroničnim zatajenjem bubrega.
Oštećenje gastrointestinalnog trakta manifestuje se uglavnom subjektivnim simptomima. Funkcionalna studija ponekad može otkriti nejasan bol u epigastriju i u području ​projekcije pankreasa, kao i znakove stomatitisa. U nekim slučajevima dolazi do razvoja hepatitisa: tokom pregleda se primjećuje povećana jetra i njen bol.
Oštećenje centralnog i perifernog nervnog sistema opisuju svi autori koji su proučavali sistemski eritematozni lupus. Karakterističan je niz sindroma: asteno-vegetativni sindrom, meningoencefalitis, meningoencefalomijelitis, polineuritis-radikulitis.
Oštećenja nervnog sistema nastaju uglavnom zbog vaskulitisa. Ponekad se razvija psihoza - ili na pozadini terapije kortikosteroidima kao komplikacija, ili zbog osjećaja beznađa patnje. Može doći do epileptičkog sindroma.
Werlhoffov sindrom (autoimuna trombocitopenija) manifestuje se osipom u vidu hemoragijskih mrlja različitih veličina na koži ekstremiteta, grudnog koša, abdomena i sluzokože, kao i krvarenjem nakon lakših ozljeda.
Ako je određivanje toka sistemskog eritematoznog lupusa važno za procjenu prognoze bolesti, tada je za određivanje taktike vođenja bolesnika potrebno razjasniti stupanj aktivnosti. patološki proces.
Dijagnostika
Kliničke manifestacije su različite, a aktivnost bolesti kod istog pacijenta se mijenja s vremenom. Opšti simptomi: slabost, gubitak težine, groznica, anoreksija.
Oštećenje kože:
Diskoidne lezije sa hiperemijskim rubovima, infiltracijom, cicatricijalnom atrofijom i depigmentacijom u centru sa blokadom kožnih folikula i telangiektazijama.
Eritem u predjelu dekoltea, u području velikih zglobova, kao i u obliku leptira na obrazima i krilima nosa.
Fotosenzitivnost je povećanje osjetljivosti kože na sunčevu svjetlost.
Subakutni kožni eritematozni lupus - česte policiklične anularne lezije na licu, grudima, vratu i udovima; teleangiektazija i hiperpigmentacija.
Gubitak kose (alopecija), generalizirani ili fokalni.
Panikulitis.
Razne manifestacije kožni vaskulitis (purpura, urtikarija, periungualni ili subungualni mikroinfarkt).
Livedo reticularis se češće opaža kod antifosfolipidnog sindroma.
Oštećenja sluznice: heilitis i bezbolne erozije na oralnoj sluznici nalaze se kod trećine pacijenata.
Oštećenje zglobova:
Artralgija se javlja kod gotovo svih pacijenata.
Artritis je simetrični (rjeđe asimetrični) neerozivni poliartritis, koji najčešće zahvaća male zglobove šaka, zapešća i kolenskih zglobova.
Hronični lupus artritis karakteriziraju uporni deformiteti i kontrakture, koje podsjećaju na oštećenje zglobova kod reumatoidnog artritisa („labudov vrat“, lateralna devijacija).
Aseptična nekroza je najčešća na glavi femura i humerusa.
Oštećenje mišića manifestuje se mijalgijom i/ili slabošću proksimalnog mišića, a vrlo rijetko sindromom mijastenije gravis.
Oštećenje pluća:
Pleuritis, suhi ili izljev, često obostrani, opažen je kod 20-40% pacijenata. Suhi pleuritis karakterizira šum pleuralnog trenja.
Lupus pneumonitis se nalazi relativno rijetko.
Razvoj plućne hipertenzije je izuzetno rijedak, obično kao posljedica rekurentnih plućnih embolija u antifosfolipidnom sindromu.
Oštećenje srca:
Perikarditis (obično suv) se opaža kod 20% pacijenata sa SLE. EKG karakteriziraju promjene u T talasu.
Miokarditis se obično razvija uz visoku aktivnost bolesti i manifestira se poremećajima ritma i provodljivosti.
Oštećenje endokarda karakterizira zadebljanje kvržica mitralnih i, rjeđe, aortnih zalistaka. Obično asimptomatski; otkriva se samo ehokardiografijom (češće se nalazi kod antifosfolipidnog sindroma).
U pozadini visoke aktivnosti SLE, moguć je razvoj vaskulitisa koronarnih arterija (koronaritis), pa čak i infarkta miokarda.
Oštećenje bubrega:
Gotovo 50% pacijenata ima nefropatiju. Slika lupus nefritisa je izuzetno raznolika: od perzistentne blage proteinurije i mikrohematurije do brzo napredujućeg glomerulonefritisa i terminalni stepen CRF. Prema kliničkoj klasifikaciji razlikuju se sljedeći klinički oblici lupus nefritisa:
brzo progresivni lupus nefritis;
nefritis s nefrotskim sindromom;
nefritis s teškim urinarnim sindromom;
nefritis s minimalnim urinarnim sindromom;
subklinička proteinurija.
Prema klasifikaciji SZO razlikuju se sljedeće morfološke vrste lupus nefritisa:
klasa I - bez promjena;
klasa II - mezangijalni lupus nefritis;
klasa III - fokalni proliferativni lupus nefritis;
klasa IV - difuzni proliferativni lupus nefritis;
klasa V - membranozni lupus nefritis;
klasa VI - hronična glomeruloskleroza.
Oštećenje nervnog sistema:
Glavobolja, često migrenske prirode, otporna na ne-narkotike i ujednačena narkotički analgetici.
Konvulzivni napadi (veliki, mali, tip epilepsije temporalnog režnja).
Oštećenje kranijalnih i, posebno, optičkih nerava s razvojem oštećenja vida.
Moždani udari, transverzalni mijelitis (rijetko), koreja.
Periferna neuropatija (simetrična senzorna ili motorna) uočena je kod 10% pacijenata sa SLE. Uključuje multipli mononeuritis (rijetko), Guillain-Barreov sindrom (vrlo rijetko).
Akutna psihoza (može biti ili manifestacija SLE ili se razviti tokom liječenja visokim dozama glukokortikoida).
Organski moždani sindrom karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, oštećenje pamćenja i demencija.
Oštećenje retikuloendotelnog sistema najčešće se manifestuje kao limfadenopatija, što je u korelaciji sa aktivnošću SLE.
Ostale manifestacije: Sjögrenov sindrom, Raynaudov fenomen.
Laboratorijski pregledi
Opća analiza krvi.
Povećanje ESR je neosjetljiv parametar aktivnosti bolesti, jer ponekad odražava prisustvo interkurentne infekcije.
Leukopenija (obično limfopenija).
Hipohromna anemija povezana s kroničnom upalom, skrivenim želučanim krvarenjem, uzimanjem određenih lijekova; 20% pacijenata ima blagu ili umjerenu, 10% ima tešku Coombs-pozitivnu autoimunu hemolitičku anemiju.
Trombocitopenija, obično s antifosfolipidnim sindromom.
Opća analiza urina: otkriva proteinuriju, hematuriju, leukocituriju, čija težina ovisi o kliničkoj i morfološkoj varijanti lupus nefritisa.
Biohemijske studije: povećanje CRP-a je nekarakteristično; Nivo kreatinina u serumu korelira sa zatajenjem bubrega.
Imunološke studije.
Antinuklearna antitijela su heterogena populacija autoantitijela koja reagiraju s različitim komponentama ćelijskog jezgra; njihovo odsustvo dovodi u sumnju dijagnozu SLE.
LE ćelije (od latinskog Lupus Erythematosus - lupus erythematosus) - leukociti koji fagocitiraju nuklearni materijal; njihova detekcija se može koristiti kao vodeći test u nedostatku informativnijih metoda istraživanja, međutim, LE ćelije nisu uključene u sistem kriterijuma za SLE zbog niske osetljivosti i specifičnosti.
Abs na fosfolipide je pozitivan u slučajevima SLE praćen antifosfolipidnim sindromom.
Ispituje se opšta hemolitička aktivnost komplementa (CH50) ili njegovih komponenti (C3 i C4); njihovo smanjenje korelira sa smanjenjem aktivnosti nefritisa. Proučavanje antitela na Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ags je važno za određivanje kliničkih i imunoloških podtipova SLE, ali je od male koristi u rutinskoj praksi.
Instrumentalne studije
EKG (poremećaji repolarizacije, ritam kod miokarditisa).
Ehokardiografija (zadebljanje valvula s endokarditisom, izljev s perikarditisom).
Rendgen grudnog koša - ako se sumnja na pleuritis, za dijagnosticiranje interkurentne infekcije (uključujući tuberkulozu) u slučajevima temperaturne reakcije, povećanog CRP-a i/ili povećanog ESR-a koji nisu u korelaciji s aktivnošću bolesti.
FEGDS - za procjenu početnog stanja želučane sluznice i praćenje promjena tokom liječenja.
Denzitometrija - za dijagnosticiranje stepena osteoporoze i odabir prirode liječenja.
Rendgen zglobova - za diferencijalna dijagnoza zglobni sindrom (neerozivni artritis), razjašnjenje porijekla sindroma boli (aseptična nekroza).
Biopsija bubrega - za razjašnjavanje morfološkog tipa lupus nefritisa i odabir patogenetske terapije.
Tretman
Ciljevi terapije
Postizanje kliničke i laboratorijske remisije bolesti.
Sprečavanje oštećenja vitalnih organa i sistema, prvenstveno bubrega i centralnog nervnog sistema.
Indikacije za hospitalizaciju
Vrućica.
Znakovi difuznog oštećenja centralnog nervnog sistema.
Hemolitička kriza.
Aktivni oblici lupus nefritisa.
Teška prateća patologija (plućno krvarenje, infarkt miokarda, gastrointestinalno krvarenje, itd.).
Principi liječenja sistemskog eritematoznog lupusa
Glavni ciljevi kompleksne patogenetske terapije:
. suzbijanje imunološke upale i patologije imunološkog kompleksa;
. prevencija komplikacija imunosupresivne terapije;
. liječenje komplikacija koje nastaju tijekom imunosupresivne terapije;
. uticaj na pojedinačne, izražene sindrome;
. uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa i antitijela iz tijela.
Glavna metoda liječenja sistemskog eritematoznog lupusa je terapija kortikosteroidima, koja ostaje tretman izbora čak iu početnim stadijumima bolesti i uz minimalnu aktivnost procesa. Stoga pacijente treba registrovati u dispanzeru kako bi kod prvih znakova pogoršanja bolesti ljekar mogao što prije prepisati kortikosteroide. Doza glukokortikosteroida ovisi o stupnju aktivnosti patološkog procesa.
Ako se razviju komplikacije, propisano je sljedeće:
. antibakterijska sredstva(sa interkurentnom infekcijom);
. lijekovi protiv tuberkuloze (s razvojem tuberkuloze, najčešće plućne lokalizacije);
. preparati inzulina, dijeta (s razvojem dijabetes melitusa);
. antifungalna sredstva (za kandidijazu);
. kurs antiulkusne terapije (ako se pojavi "steroidni" čir).
Edukacija pacijenata
Pacijent treba biti svjestan potrebe dugotrajnog (doživotnog) liječenja, kao i direktne ovisnosti rezultata liječenja o pažljivom pridržavanju preporuka. Negativan uticaj sunčeve svetlosti na tok bolesti (provociranje pogoršanja), značaj kontracepcije i planiranje trudnoće pod lekarskim nadzorom, uzimajući u obzir aktivnost bolesti i funkcionalno stanje vitalni organi. Pacijenti bi trebali biti svjesni potrebe za redovnim kliničkim i laboratorijskim praćenjem i biti svjesni nuspojava korišćenih lijekova.
Prognoza
Trenutno se stopa preživljavanja pacijenata značajno povećala. 10 godina nakon dijagnoze iznosi 80%, a nakon 20 godina je 60%. U početnom periodu bolesti, porast mortaliteta povezan je sa teškim oštećenjem unutrašnjih organa (prvenstveno bubrega i centralnog nervnog sistema) i interkurentnim infekcijama, u kasni period smrtni ishodi su često uzrokovani aterosklerotskim vaskularnim lezijama.
Faktori povezani s lošom prognozom uključuju:
oštećenje bubrega (posebno difuzni proliferativni glomerulonefritis);
arterijska hipertenzija;
muški rod;
početak bolesti prije 20 godina života;
antifosfolipidni sindrom;
visoka aktivnost bolesti;
teško oštećenje unutrašnjih organa;
dodatak infekcije;
komplikacije terapije lijekovima.

Sistemska sklerodermija (sistemska skleroza)

Sistemska sklerodermija je progresivna sistemska bolest vezivnog tkiva i mala plovila, koju karakteriziraju fibrozno-sklerotične promjene na koži, stromi unutrašnjih organa (pluća, srce, probavni trakt, bubrezi), obliterirajući endarteritis u obliku raširenog Raynaudovog sindroma.
Sistemska skleroderma je tipična kolagena bolest povezana s prekomjernim stvaranjem kolagena zbog poremećenog funkcioniranja fibroblasta. Prevalencija - 12 na milion stanovnika, češće kod žena.
Etiologija sistemske sklerodermije je složena i slabo shvaćena. Njegove glavne komponente su interakcija nepovoljnih egzo- i endogenih faktora sa genetskom predispozicijom.
Osnova patogeneze sistemske skleroderme su poremećaji imuniteta, nekontrolisano stvaranje kolagena, vaskularni procesi i upale.
Kliničku sliku bolesti karakteriziraju polimorfizam i polisindromija. Sistemsku sklerodermiju karakteriše:
. koža - gusta oteklina (uglavnom na rukama, licu), induracija, atrofija, hiperpigmentacija, područja depigmentacije);
. krvni sudovi - Raynaudov sindrom - rani, ali stalan simptom, vaskularno-trofičke promjene, digitalni ulkusi, ožiljci, nekroze, telangiektazije;
. mišićno-koštani sistem - artralgija, artritis, fibrozne kontrakture, mijalgija, miozitis, atrofija mišića, kalcifikacija, osteoliza;
. probavni trakt - disfagija, dilatacija jednjaka, suženje u donjoj trećini, oslabljena peristaltika, refluksni ezofagitis, strikture jednjaka, duodenitis, djelomična opstrukcija crijeva, sindrom malapsorpcije;
. respiratorni organi - fibrozni alveolitis, bazalna pneumofibroza (kompaktna, cistična), funkcionalni poremećaji restriktivnog tipa, plućna hipertenzija, pleuritis (obično adhezivni);
. srce - miokarditis, fibroza srca (fokalna, difuzna), ishemija miokarda, poremećaji ritma i provodljivosti, endokardijalna skleroza, perikarditis, često adhezivni);
. bubrezi - akutna sklerodermalna nefropatija (sklerodermijska bubrežna kriza), kronična nefropatija od progresivnog glomerulonefritisa do subkliničkih oblika;
. endokrini i nervni sistem - disfunkcija štitne žlijezde(češće - hipotireoza), rjeđe - gonade, impotencija, polineuropatija.
Uobičajene manifestacije bolesti uključuju gubitak težine od 10 kg ili više i groznicu (češće niske), često prateći aktivnu fazu razvoja vaskularne skleroderme.
Laboratorijska dijagnoza vaskularne skleroderme uključuje općeprihvaćene reakcije akutne faze i studije imunološkog statusa, koje odražavaju upalnu i imunološku aktivnost procesa.
U difuznom obliku primjećuje se generalizirano oštećenje kože, uključujući kožu trupa, a u ograničenom obliku ograničeno je na kožu ruku, stopala i lica. Kombinacija vaskularne skleroderme (sindroma preklapanja) sa drugim bolestima vezivnog tkiva - znacima sistemskog eritematoznog lupusa i sl. - u posljednje je vrijeme sve češća. Juvenilnu vaskularnu sklerodermu karakterizira početak bolesti prije 16. godine, često sa žarišnim lezijama kože i češće s kroničnim tokom. Kod visceralne vaskularne skleroderme preovlađuje oštećenje unutrašnjih organa i krvnih žila, a promjene na koži su minimalne ili ih nema (rijetko).
Akutni, brzo progresivni tok karakterizira razvoj generalizirane fibroze kože (difuzni oblik) i unutrašnjih organa (srce, pluća, bubrezi) u prve 2 godine od početka bolesti. Ranije je ova varijanta kursa završila smrću; Savremena aktivna terapija poboljšala je prognozu kod ove kategorije pacijenata.
U subakutnom toku preovlađuju znaci imunološke upale (gusto oticanje kože, artritis, miozitis), a često i sindrom preklapanja. Desetogodišnja stopa preživljavanja kod subakutne vaskularne skleroderme je 61%.
Vaskularna patologija je tipična za kronični tok vaskularne skleroderme. Na početku - dugotrajni Raynaudov sindrom s kasnijim razvojem kožnih promjena (ograničeni oblik), povećanjem vaskularnih ishemijskih poremećaja, visceralne patologije (oštećenje gastrointestinalnog trakta, plućna hipertenzija). Prognoza je najpovoljnija. Desetogodišnja stopa preživljavanja pacijenata je 84%.
Liječenje vaskularne skleroderme
Glavni aspekti kompleksne terapije vaskularne skleroderme: antifibrotici, vaskularni lijekovi, protuupalni lijekovi i imunosupresivi, ekstrakorporalne metode: plazmafereza, hemosorpcija, fotokemoterapija, lokalna terapija, gastroprotektori, balneo- i fizioterapija, surgioterapija, masaža: plastične operacije (na licu i sl.), amputacije.

Medicinska rehabilitacija sistemskih bolesti
vezivno tkivo

Indikacije za fizikalnu rehabilitaciju i sanatorijsko-lečenje sistemskih bolesti vezivnog tkiva:
. pretežno periferne manifestacije bolesti;
. kronični ili subakutni tijek s aktivnošću patološkog procesa koji ne prelazi stupanj I;
. funkcionalna insuficijencija mišićno-koštanog sistema nije veća od II stepena.
Kontraindikacije za fizikalno-funkcionalno i sanatorijsko-odmaralište za sistemske bolesti vezivnog tkiva:
. opće kontraindikacije koje isključuju upućivanje pacijenata u odmarališta i lokalne sanatorije (akutni upalni procesi, benigne i maligne neoplazme, bolesti krvi i hematopoetskih organa, krvarenje i sklonost ka njemu, tuberkuloza bilo koje lokalizacije, zatajenje cirkulacije funkcionalne klase II i III -IV, visok krvni pritisak hipertenzija, teški oblici tireotoksikoze, miksedem, dijabetes, bolesti bubrega sa oštećenom funkcijom, svi oblici žutice, ciroza jetre, psihička oboljenja);
. pretežno visceralni oblici sistemskih bolesti vezivnog tkiva;
. teški funkcionalni poremećaji mišićno-koštanog sistema sa gubitkom sposobnosti za samopomoć i samostalno kretanje;
. liječenje velikim dozama kortikosteroida (više od 15 mg prednizolona dnevno) ili uzimanje citostatika.

Trudnoća i sistemske bolesti vezivnog tkiva

Incidencija kombinacije trudnoće i sistemskog eritematoznog lupusa je otprilike jedan slučaj na 1500 trudnica. Pacijenti sa sistemskim eritematoznim lupusom postali su pacijenti porodilišta samo poslednjih godina. Ranije je ova bolest bila rijetka i obično smrtonosna. Trenutno je sistemski eritematozni lupus češći i ima bolju prognozu.
Iako su podaci o uticaju sistemskog eritematoznog lupusa na trudnoću kontradiktorni, prema generalizovanim podacima, normalni porođaji zabeleženi su u 64% slučajeva. Postoje podaci o većoj incidenci komplikacija (38-45%): prekid trudnoće, razvoj kasne toksikoze, prijevremeni porođaj, intrauterina smrt fetusa. Perinatalni mortalitet je visok i kod sistemskog eritematoznog lupusa, zbog činjenice da se u posteljici javljaju promene u vezivnom tkivu, praćene upalom horionskih sudova i nekrozom materinskog dela posteljice. Porođaj kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom je često komplikovan anomalijama porođaja i krvarenjem u postporođajnom periodu.
Djeca rođena od majki sa sistemskim eritematoznim lupusom obično ne boluju od ove bolesti i normalno se razvijaju, uprkos činjenici da se transplacentno prenosivi faktor lupusa i dalje otkriva u njihovoj krvi u prva 3 mjeseca. Međutim, kod takve djece postoji veća učestalost otkrivanja kongenitalnog potpunog atrioventrikularnog bloka zbog transplacentalnog oštećenja provodnog sistema srca antinuklearnim antitijelima.
Uticaj trudnoće na tok sistemskog eritematoznog lupusa je nepovoljan. Kao što je već spomenuto, trudnoća, porođaj, abortus mogu otkriti ili izazvati pojavu bolesti. Obično se manifestacija bolesti ili njeno pogoršanje javlja u prvoj polovini trudnoće ili u roku od 8 nedelja nakon porođaja ili pobačaja. Pojava groznice u trudnoći ili postporođajnom periodu, u kombinaciji sa proteinurijom, artralgijom i kožnim osipom, treba da navede na razmišljanje o sistemskom eritematoznom lupusu. Abortusi obavljeni u prvih 12 nedelja trudnoće obično ne izazivaju egzacerbaciju sistemskog eritematoznog lupusa. Najčešći uzrok smrti kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom nakon porođaja je oštećenje bubrega s progresivnim zatajenjem bubrega.
U II-III trimestru trudnoće tipičnija je remisija bolesti, što je posljedica početka rada fetalnih nadbubrežnih žlijezda i povećanja količine kortikosteroida u majčinom tijelu.
Stoga bi žene koje boluju od sistemskog eritematoznog lupusa trebale izbjegavati trudnoću korištenjem različitih vrsta kontracepcije (poželjno intrauterinih uložaka, jer oralni hormonski kontraceptivi mogu dovesti do sindroma sličnog lupusu).
Trudnoća je kontraindikovana kod akutnog sistemskog eritematoznog lupusa, teškog lupusnog glomerulonefritisa sa arterijskom hipertenzijom. Kod pacijenata sa hroničnim sistemskim eritematoznim lupusom, manjim znacima oštećenja bubrega i nestabilnom arterijskom hipertenzijom, pitanje mogućnosti trudnoće i porođaja rešava se individualno.
Sistemska sklerodermija kod trudnica je rijetka, jer se njene kliničke manifestacije otkrivaju kod žena već u dobi od 30-40 godina.
Tokom trudnoće, egzacerbacija sistemske skleroderme može dovesti do teške nefropatije koja rezultira zatajenjem bubrega, što može postati fatalno tokom trudnoće ili ubrzo nakon porođaja.
S obzirom da čak i uz nekomplicirani tok bolesti tokom trudnoće, postoji opasnost od oštrog pogoršanja nakon porođaja, ograničenja u farmakoterapiji (D-penicilamin, imunosupresivi, aminokinolini, balneoterapija su kontraindicirani tijekom trudnoće), visoka učestalost prijevremenih porođaja, mrtvorođenih, porođajnih anomalija i hipotrofičnih porođaja, djece, kao i visoko perinatalni mortalitet, trudnoću kod pacijenata sa sklerodermom treba smatrati kontraindikovanom.
Preventivni rad za sistemske bolesti
vezivno tkivo

Postoji nekoliko vrsta prevencije: primarna - sprečavanje pojave jedne ili druge sistemske bolesti vezivnog tkiva; sekundarno - sprečavanje recidiva postojeće bolesti, dalje progresije patološkog procesa i nastanak invaliditeta i tercijarno - u cilju sprečavanja prelaska invaliditeta u fizičke, psihičke i druge nedostatke.
Primarna prevencija sistemskog eritematoznog lupusa zasniva se na identifikaciji osoba u riziku za ovu bolest (uglavnom rođaka pacijenata). Ako otkriju čak i jedan od simptoma - upornu leukopeniju, antitijela na DNK, povećan ESR, hipergamaglobulinemiju ili druge znakove predbolesti - treba ih upozoriti na pretjeranu insolaciju, hipotermiju, vakcinaciju i korištenje fizioterapeutskih postupaka (npr. ultraljubičasto zračenje, terapija blatom). Posebnu pažnju treba posvetiti pacijentima sa diskoidnim lupusom. Da bi se spriječila generalizacija patološkog procesa, takvi pacijenti ne bi trebali primati ultraljubičasto zračenje, liječenje preparatima zlata ili banjsko liječenje.
Sekundarna prevencija sistemskog eritematoznog lupusa uključuje kompleks terapijskih i zdravstvenih mjera:
. pažljivo kliničko posmatranje;
. stalna svakodnevna i dugotrajna primjena hormonskih lijekova u dozama održavanja, a kada se pojave početne promjene u stanju pacijenta, što signalizira moguće pogoršanje bolesti, povećati dozu glukokortikosteroida. Glukokortikosteroidi i lijekovi aminokinolina mogu se prekinuti tek kada nastupi potpuna remisija;
. Režim pacijenta treba da bude zaštitnički, lagan, ali, ako je moguće, učvršćujući (jutarnje vježbe, neumorne fizičke vežbe i trening, trljanje toplom vodom, duge šetnje na svežem vazduhu). Dnevna rutina treba da uključuje 1-2 sata sna tokom dana. Terapijska prehrana treba biti ograničena na natrijum i ugljikohidrate, bogata proteinima i vitamini;
. pacijenti treba da izbjegavaju insolaciju, hipotermiju, vakcinacije, vakcinacije i davanje seruma (osim vitalnih), razne hirurške intervencije;
. žarišta infekcije treba temeljito sanirati. U slučaju egzacerbacije fokalne ili interkurentne infekcije, održavajte mirovanje u krevetu i uzimajte antibakterijske i desenzibilizirajuće lijekove. Ako je hirurška intervencija neizbježna, potonju treba provesti pod krinkom povećanih doza glukokortikosteroida i antibakterijskih lijekova;
. Preporučljivo je zaštititi kožu od direktne sunčeve svjetlosti, korištenjem fotoprotektivnih krema, a ako je lice crveno, kožu mazati kortikosteroidnim mastima.
Sekundarna i tercijarna prevencija sistemskog eritematoznog lupusa povezana je sa pitanjima socijalne i profesionalne rehabilitacije, medicinskog i socijalnog pregleda. Privremeni invaliditet pacijenata utvrđuje se tijekom pogoršanja bolesti, prisutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnosti patološkog procesa. Trajanje perioda nesposobnosti za rad značajno varira, a trajanje privremene sprečenosti za rad zavisi od kliničke varijante bolesti i uslova rada.
Zadatak psihološka rehabilitacija je jačanje pacijentove vjere u njegovu radnu sposobnost, suzbijanje otuđenja promicanjem pacijentovog učešća u javnom životu. Sistematska terapija i ispravna psihološka orijentacija omogućavaju pacijentu da dugo ostane aktivan član društva.
Primarna prevencija i medicinski pregledi pacijenata sa sistemskom sklerodermom su slični onima za sistemski eritematozni lupus.
Sekundarna prevencija egzacerbacija povezana je sa sistematskim provođenjem kompleksne terapije.
Hitna stanja u Klinici za sistemske bolesti
vezivno tkivo

U klinici sistemskih bolesti vezivnog tkiva mogu se susresti sljedeći simptomi i sindromi:
. akutni poremećaji cerebralne cirkulacije uzrokovani embolijom cerebralnih žila, krvarenjem u tvar mozga ili ispod membrana (hemoragični moždani udar), kao i cerebralni vaskulitis (trombovaskulitis). Dijagnozu i liječenje akutnih cerebrovaskularnih nezgoda treba provoditi zajedno sa neurologom. U prvoj fazi - dok se ne razjasni priroda cerebrovaskularne nezgode - pacijentu se propisuje potpuni odmor i podvrgava se tzv. nediferenciranom tretmanu u cilju normalizacije vitalnih funkcija - kardiovaskularne aktivnosti i disanja;
. psihoze su rijetke i mogu se pojaviti sa sistemskim eritematoznim lupusom, povremeno sistemskom sklerodermom, periarteritis nodosa. Psihoze se zasnivaju na encefalitisu ili cerebralnom vaskulitisu. Simptomi mogu biti različiti: sindrom nalik šizofreniji, paranoični, delirizni, depresivni sindromi. Taktike liječenja, utvrđen zajedno sa psihijatrom, uglavnom zavisi od uzroka psihoze: ako je uzrokovana sistemskim bolestima vezivnog tkiva (obično sistemski eritematozni lupus), dozu glukokortikosteroida treba povećati; ako je uzrok steroidna terapija, treba je odmah prekinuti;
. arterijska hipertenzija kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva obično je nefrogena i javlja se uglavnom kod sistemskog eritematoznog lupusa i sistemske skleroderme;
. adrenalna kriza (akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde). Neposredni uzroci krize su iznenadno ukidanje glukokortikosteroida ili bilo koja situacija koja zahtijeva povećanu proizvodnju endogenih kortikosteroida (operacija, trauma, infekcija, stres, itd.);
. gastrointestinalno krvarenje. Njihovi uzroci su ulcerozno-hemoragijske lezije želuca i tankog crijeva, uglavnom medicinskog porijekla. Mnogo rjeđe dolazi do krvarenja kao posljedica lezija uzrokovanih samim sistemskim bolestima vezivnog tkiva (sistemska sklerodermija, dermatomiozitis itd.). Pacijenta treba odmah hospitalizirati u hirurškoj bolnici;
. zatajenje bubrega je opasno stanje koje se razvija sa takozvanom pravom sklerodermom bubrega, lupus nefritisom i periarteritis nodosa. Može biti akutna ili hronična. Liječenje se provodi tradicionalne metode, najefikasnija od njih je hemodijaliza. U slučajevima neefikasnosti hemodijalize pribjegavaju se kirurškim metodama liječenja - nefrektomija, nakon čega se učinkovitost hemodijalize značajno povećava, i transplantacija bubrega;
. nefrotski sindrom je ozbiljno, često hitno stanje, posebno kada se razvija akutno. Javlja se uglavnom kod pacijenata sa lupus nefritisom. Prava opasnost, unatoč ozbiljnosti manifestacija nefrotskog sindroma, nije sam sindrom, već stalno napredujuće oštećenje bubrega;
. akutni hematološki poremećaji - trombocitopenične i hemolitičke krize. Trombocitopenične krize razvijaju se na pozadini simptomatske trombocitopenične purpure - Werlhoffovog sindroma, uočene uglavnom kod sistemskog eritematoznog lupusa i rijetko kod sistemske skleroderme. Kod sistemskog eritematoznog lupusa, trombocitopenična purpura može biti rana i jedina klinička manifestacija bolesti – njen „hematološki ekvivalent“. Hemolitičke krize nastaju u pozadini autoimune hemolitičke anemije kod sistemskog eritematoznog lupusa ili sistemske skleroderme;
. abdominalni sindrom (sindrom lažnog “akutnog abdomena”) je češći kod sistemskog eritematoznog lupusa, rjeđe kod dermatomiozitisa. Ovaj akutni bol u trbuhu može biti praćen mučninom, povraćanjem i crijevnim poremećajima (zadržavanje stolice i plinova ili dijareja). Posebnost abdominalnog sindroma treba smatrati odsutnošću svjetline simptoma svojstvenih pravom "akutnom abdomenu" sa stalnim povećanjem stupnja njegove ozbiljnosti. Pristup čekanja obično omogućava da se simptomi povuku, posebno kada je propisana terapija steroidima;
. kršenja u respiratornog sistema- akutne upalne lezije pluća (pneumonitis), akutni i rekurentni plućni vaskulitis, bronhospastični sindrom, eksudativni (obično hemoragični) pleuritis, pneumotoraks;
. akutni poremećaji srčanog ritma.

Univerzitetska bolnica Freiburg
Universitätsklinikum Freiburg
Zavod za reumatologiju i kliničku imunologiju
Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie
Šef katedre prof., doktor medicinskih nauka Peter Vaith (prof. dr. med. Peter Vaith).

Odeljenje je specijalizovano za bolesti autoimunog sistema.
Aktivnosti:
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
. Sistemski eritematozni lupus
. MSRT
. Antifosfolipidni sindrom
. Skleroderma
. Sjogrenova bolest (sindrom)
. Kožni polimiozitis
. Hortonova bolest/polimijalgija
. Takayasu arteritis
. Wegenerova bolest
. Poliartritis nodosa
. Granulomatoza (Churg-Straussov sindrom)
. Krioglobulinemijski vaskulitis
. Schonlein bolest
. Behcetova bolest
. Ormondova bolest
. Tromboangiitis obliterans (Winiwarter-Buergerova bolest)
. Urtikarijalni vaskulitis

Udruženje klinika Essen-Süd
Kliniken Essen Jug
Katolička klinika sv. Josipa
Katholisches Krankenhaus St. Josef GmbH
Klinika za reumatologiju i kliničku imunologiju, Essen
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie

Klinika uključuje:
. Stacionarno odeljenje
. Ambulanta
. Odjel za terapeutske vježbe i fizioterapiju
. Reumatološko-imunološki laboratorij

Klinika je jedan od reumatoloških centara u Njemačkoj u Sjevernoj Rajni Vestfaliji.

Glavni ljekar klinike: prof.dr med Christof Specker.

Završio medicinski fakultet. Fakultet Univerziteta u Dizeldorfu sa specijalizacijom za sistemske bolesti
1983-1986 Naučni asistent na Odsjeku za dijagnostičku radiologiju, radioterapiju i nuklearnu medicinu, St. Lucas Clinic, Neuss
1986-1991 Naučni asistent u Centru za internu medicinu i neurologiju (Klinika za endokrinologiju i reumatologiju)
1991. Glavni ljekar Klinike za endokrinologiju i reumatologiju, Uniklinik Düsseldorf
1992 Specijalizacija “Terapeutska reumatologija”
1994 Poglavlje. doktor Klinika za nefrologiju i reumatologiju, Uniklinik Düsseldorf
1999 Odbrana disertacije
1997. Dodatna specijalizacija “Fizioterapija”
Od 2001. Glav. doktor na Klinici za reumatologiju i kliničku imunologiju

naučna specijalizacija:
Istraživanje u oblasti inflamatornih reumatoidnih bolesti i implementacija EDV sistema u oblasti reumatologije. Više od 40 naučnih publikacija u specijalizovanim publikacijama i više od 10 izveštaja u specijalizovanim publikacijama iz oblasti reumatologije.

Klinička specijalizacija:
Inflamatorne reumatoidne bolesti
Od 1995. razvija koncept i sadržaj njemačkog informativnog portala “Rheuma.net” za ljekare i pacijente.
Član sljedećih zajednica:
Njemačko društvo za reumatologiju
Njemačko udruženje liječnika
Društvo interne medicine Sjeverna Rajna Vestfalija
Autor, konsultant i naučni urednik časopisa za reumatologiju (zvanično izdanje Njemačkog reumatološkog društva)
Naučni konsultant za časopise: Scandinavian Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
Od 2000. Autor dela „Motorički aparati” u knjizi „Dijagnostika i terapija unutrašnjih bolesti”
Govori engleski i italijanski jezik

Specijalizacija klinike
Klinika postoji više od 25 godina i jedna je od rijetkih klinika u Sjevernoj Rajni Vestfaliji u oblasti reumatologije.
. Klinika nudi čitav niz opštih i specijalizovanih vrsta dijagnostike (sonografija, dopler studije zglobova i unutrašnjih organa) zajedno sa Kliničkom radiološkom klinikom.
. Imunološke sistemske bolesti (ne samo zglobova, već i unutrašnjih organa)
. Imunološke sistemske bolesti (kolagenoza, skleroderma, polimiozitis, eritematozni lupus)
. Vaskulitis (Wegenerova bolest, mikroskopski polianginitis, Straussov sindrom)

Bolničko liječenje

Složeni reumatološki problemi, teške bolesti ili pacijenti s nejasnim simptomima liječe se i dijagnosticiraju u stacionarnom okruženju. Klinika raspolaže sa 30 kreveta na opštem odeljenju, kao i sa 10 kreveta na jedinici intenzivne nege. Fizioterapeuti rade sa pacijentima koji se nalaze na stacionarnom liječenju na klinici po individualno razvijenim programima.
Univerzitetska bolnica Aachen
Universitätsklinikum Aachen
Medizinische Klinik II - Nephrologie und Klinische Immunologie
Medicinska klinika II - Nefrologija i imunologija
2. medicinska klinika Univerziteta u Aachenu, pod rukovodstvom dr. med. prof. Jürgena Flögea (Univ.-Prof. dr. med. Jürgen Flöge), bavi se uglavnom liječenjem bolesti bubrega (nefrologija), hipertenzije, reumatologija i imunološke bolesti.

Klinika raspolaže sa 48 bolničkih kreveta i 14 postelja za specijalnu intenzivnu njegu.
Svake godine na klinici se bolničko liječi do 1.400 pacijenata, a ambulantno do 3.500 pacijenata.
Glavni pravci:
. Reumatološke bolesti, posebno one koje zahtijevaju imunomodulatornu terapiju
. Bolesti imunološkog sistema
. Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Glavne metode liječenja:
. Specifična i nespecifična terapija za lijekove
. Hemoterapija
. Imunomodulatorna terapija

Centri za rehabilitaciju

Rehabilitacioni centar "Schwertbad"
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Glavni liječnik klinike Schwertbad je dr Volkhard Misch.

Specijalizovana rehabilitaciona ortopedsko-reumatološka klinika Schwertbad nalazi se u Burtscheidu, odmaralištu grada Aachena na razmeđi granica tri zemlje - Nemačke, Belgije i Holandije, na svetski poznatom prirodnom izvoru termomineralnih voda. . Odmaralište Burtscheid jedno je od najpoznatijih vodenih odmarališta u Evropi, a pacijenti iz cijelog svijeta dolaze ovdje na liječenje.
Klinika Schwertbad raspolaže sa 210 kreveta, udobna je i opremljena najsavremenijom medicinskom opremom. Visok nivo medicine kombinovan je sa povoljnom lokacijom klinike u pešačkoj zoni starog dela grada, u dolini gde se spajaju planine Ardeni i Ajfel. Područje je okruženo parkovima koji stvaraju jedinstvenu mikroklimu, koja je sastavni dio terapije. Tradiciju ljekovite upotrebe prirodnih mineralnih voda regije Burtscheid utemeljili su stari Rimljani i od tada se uspješno koriste za liječenje širokog spektra bolesti. Termalna mineralna voda Burtscheid je osnova svih tretmana vode koji se provode u klinici Schwertbad.
Koncept liječenja klinike zasniva se na principu sveobuhvatnog restorativnog i preventivnog liječenja pacijenata sa ortopedskim, reumatološkim i prateće bolesti korištenjem posebne vodene gimnastike (poseban koncept za pacijente s degenerativno-distrofičnim lezijama različitih dijelova kralježnice), balneo- i fangoterapije, fizioterapije, posebnih oblika masaže, uključujući limfnu drenažu, kineziterapiju. Klinika ima bazen sa prirodnom mineralnom vodom i saunu. Velika pažnja se poklanja dijetoterapiji. Ako je potrebno, terapija lijekovima je uključena u kompleks liječenja.

Dijagnostičke mogućnosti klinike Schwertbad:
. Rentgenske metode
. funkcionalne metode istraživanja - EKG, uključujući dnevne i sa stresom
. reografija
. elektrofiziološka mjerenja
. automatski sistemi za analizu neuromišićnog sistema
. kompletan spektar ultrazvučnih pregleda zglobova, unutrašnjih organa, dopler sonografija
. kompletan niz laboratorijskih pretraga krvi i urina

Profil klinike Schwertbad
Klinika za rehabilitaciju Schwertbad slijedi jedinstveni terapijski program koji je usmjeren ne samo na poboljšanje funkcionalnih deficita, već i na psihosocijalnu rehabilitaciju.
Klinika za rehabilitaciju Schwertbad je specijalizirana ortopedska i reumatološka klinika koja pruža bolničku i ambulantnu rehabilitaciju. Raspon indikacija obuhvata reumatske i degenerativne bolesti mišićno-koštanog sistema, kao i posledice nezgoda i povreda.
Glavno područje rada klinike je PDL nakon operacija na mišićno-koštanom sistemu, uključujući operacije zamjene zglobova i kičme.

Klinika Schwertbad blisko sarađuje sa najvećom evropskom klinikom - Medicinskim centrom Univerziteta u Aachenu, prvenstveno sa klinikom za neurohirurgiju (na čelu sa svjetski poznatim neurohirurgom, kopredsjedavajućim Evropske lige neurohirurga, doktorom medicinskih nauka, prof. Gilzbach), ortopedska klinika (na čelu sa predsjednikom Svenjemačkog saveza ortopedskih traumatologa, dr. medicinskih nauka, profesor Niethardt), Klinika za internu medicinu – gastroenterologiju i endokrinologiju (na čelu sa doktorom medicinskih nauka, profesorom Trautweinom). Ova saradnja nam omogućava da uspešno kombinujemo mere rehabilitacionog lečenja sa najsavremenijim visoko specijalizovanim, često jedinstvenim metodama istraživanja u složenim dijagnostičkim slučajevima. Na osnovu rezultata ovih studija donosi se kolegijalna odluka o planu liječenja i izrađuju dugoročne preporuke za liječenje pacijenata.
Klinika Schwertbad diriguje sledeći tretman:
. Terapeutsko plivanje u bazenu sa termomineralnom vodom (32°C)
. Medicinske kupke:
. kiseonik
. ugljen-dioksid
. sa lekovitim biljem
. dvo- i četvorokomorni
. Masaže
. klasična terapeutska masaža cijelog tijela
. klasična terapeutska masaža pojedinih delova tela
. terapeutska masaža toplim vazduhom
. termalni tuš-masaža "Original Aachen"
. Posebni oblici masaže:
. zonska masaža po Marnitzu
. ručna limfna drenaža prema Krmi
. kompresijski zavoj
. masaža debelog crijeva
. periostalna masaža
. masaža refleksogenih zona stopala
. Blatne aplikacije i obloge
. Terapeutska gimnastika na grupni i individualni način
. Sve vrste suhih terapijskih vježbi

bolnica Hadassah (Izrael)

Bolnica Hadassah je jedna od najvećih bolnica u Izraelu i pripada grupi najautoritativnijih i svjetski priznatih kliničkih i naučnih medicinskih centara. Smještena u glavnom gradu Izraela Jerusalemu, bolnica se sastoji od dva kampusa: jedan na planini Scopus (Hadassah Har HaTzofim), drugi na periferiji Jerusalima (Hadassah Ein Kerem). Od svog osnivanja, medicinski centar se koristi kao klinička baza za Medicinski fakultet Hebrejskog univerziteta. Bolnicu je osnovala i u vlasništvu njujorške Ženske cionističke organizacije Amerike Hadassah, jedne od najvećih ženskih organizacija u SAD-u sa više od 300.000 članica. Počevši od pre 90 godina sa dve medicinske sestre koje pružaju medicinsku negu siromašnim jevrejskim pionirima, bolnica sada ima 22 zgrade, 130 odeljenja, 1.100 bolničkih kreveta i 850 lekara. Godišnji operativni budžet 210 miliona dolara Hadasa se prvobitno nalazila na planini Scopus u Jerusalimu. Šezdesetih godina prošlog veka otvoren je novi kampus u jerusalimskom predgrađu Ein Kerem. Bolnica se stalno širi, grade se nove zgrade, otvaraju dodatna odjeljenja i laboratorije. Kampus Ein Kerem poznat je i po čuvenim vitražima „Dvanaest plemena Izraela“, koje je stvorio umjetnik Marc Chagall za bolničku sinagogu 1960-1962.

Bolnička odjeljenja
. akušerstvo i ginekologija
. Alergologija
. Audiologija
. Gastroenterologija
. Hematologija
. Genetika
. Dermatologija
. kardiologija
. Klinička mikrobiologija
. Estetske hirurgije
. AIDS laboratorija
. Neurologija
. Neurohirurgija
. Nefrologija
. Onkologija
. Zavod za autoimune bolesti i sistemski eritematozni lupus
. Odjel za transplantaciju koštane srži
. Odjel za bolesti jetre
. Ortopedija
. Otorinolaringologija
. Oftalmologija
. Plastična operacija
. pulmologija
. Radiologija
. Reumatologija
. Vaskularna hirurgija
. Urologija
. Endokrinologija
Zavod za reumatologiju
Šef katedre - profesor Alan Rubinow

Profesor Alan Rubinow

Profesor Alan Rubinow rođen je u Johanesburgu u Južnoj Africi. Diplomirao je medicinu na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Jerusalimu. Nakon kvalifikacije za liječnika opće prakse, specijalizirao je reumatologiju i alergologiju na odjelu za artritis na Medicinskom fakultetu Univerziteta Boston, Boston, Massachusetts. Američki je certificirani reumatolog. Profesor Rubinow je predsjednik Izraelskog reumatološkog društva. On je gostujući profesor na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Indijani. Profesor Rubinow je autor više od 100 publikacija i poglavlja u knjigama. Trenutno se njegovi istraživački interesi fokusiraju na inovativne tretmane za osteoartritis. Član je Upravnog odbora Međunarodnog istraživačkog društva za osteoartritis (OARSI).
Odjel ima imunološki centar, koji proizvodi laboratorijska dijagnostika reumatološke bolesti. Odjel pruža konsultacije, ambulantne posjete i stacionarno liječenje pacijenata sa reumatološkim oboljenjima. Zavod za reumatologiju se bavi kliničkim istraživanjem i liječenjem sljedećih bolesti:

1. Osteoartritis
2. Fibromijalgija
3. Reumatski artritis

Medicinski centar Soura (Tel Aviv)

Tel Aviv Soura Medical Center je jedna od najvećih bolnica u zemlji. Medicinski centar u Tel Avivu uključuje tri bolnice i ujedno je centar nastave i istraživanja za Medicinski fakultet. Dom zdravlja ima 1.100 bolničkih postelja, 60 odjeljenja i 150 ambulanti. Institut za specijalna medicinska vještačenja ("Malram"), koji se sastoji od 30 klinika, nudi jedinstvene procedure. Medicinski centar u Tel Avivu funkcioniše kao bolnica u Tel Avivu, ali je i nacionalni centar za specijalizovanu medicinu.

Institut za reumatologiju

Direktor-profesor Dan Caspi
Institut za reumatologiju Medicinskog centra Tel Aviv najveći je u zemlji. Institut pruža ambulantne usluge, dnevnu bolnicu, dijagnostičku laboratoriju i bolnicu. U Institutu se vrši lečenje čitavog spektra reumatoloških oboljenja:
- Bekhterevova bolest
- ankilozantni spondilitis
- giht
- eritematozni lupus
- artritis
- Reiterov sindrom
- vaskulitis
- reumatizam
- akutna reumatska groznica
- Takayasu sindrom
- sistemska sklerodermija
-prevencija i liječenje pratećih bolesti.

Klinika Elisha, Haifa, Izrael
Klinika Elisha osnovana je sredinom 30-ih godina prošlog veka od strane stručnjaka iz Evrope, koja se od prvih dana fokusirala na najbolje i najnaprednije u medicini. Bolnica se iz godine u godinu razvijala, obnavljala i transformisala. Danas je „Eliša“ najveća privatna klinika na severu zemlje, sa 150 stacionarnih kreveta. Klinika ima svoje, najveće međunarodno odjeljenje u zemlji. Prema podacima za 2005. godinu, klinika je godišnje ambulantno liječila 12 hiljada ljudi, a 8 hiljada pacijenata dolazilo je specijalno na operaciju. I to nije slučajno - ovdje nema samo najboljih kirurga, već i najsavremenije medicinske opreme. Šest operacione sale klinike opremljen po najvišim standardima. Uspješna kombinacija ljudskih “zlatnih ruku” i napredne tehnologije omogućava uspješno izvođenje operacija i manipulacija u mnogim područjima. Uprava klinike sa posebnu pažnju pristup selekciji kadrova, nije lako doći: kriterijumi i zahtevi su veoma visoki. Lekari koji ovde rade su profesionalci najviše klase. Pored 350 stalno zaposlenih, ambulanta bolnice prima više od 200 vodećih profesora i šefova odjeljenja u opštinskim klinikama. Mnogi od njih su autori jedinstvenih metoda i osnivači najnovije tehnologije u medicini. Klinika Elisha ima dugogodišnje iskustvo i odgovarajuće kvalifikacije za pružanje medicinskih usluga stranim pacijentima. Naš profesionalan odnos prema svakom pacijentu koji stigne da dobije medicinsku negu u Elizej, stekao nam je reputaciju jedne od najboljih medicinskih ustanova u Izraelu koja pruža medicinske usluge strani državljani.

Bolnička jedinica Kralj David
Pored uobičajenih bolničkih odjeljenja sa 150 kreveta, klinika Elisha ima i odjel Kralja Davida. Radi se o 14 soba VIP nivoa - 10 za jednu osobu i 4 za dvoje. Svaka soba ima tuš kabinu, kablovsku TV (uključujući programe na ruskom), udoban nameštaj i frižider. Otvara se sa prozora odaja prekrasan pogled do mora ili planine Karmel.
Hotelski kompleks klinike Elisha
Postoji i hotel u kojem mogu boraviti oni koji prate pacijenta ili sam pacijent. Hotelske sobe po udobnosti i uređenju ni po čemu nisu inferiorne od luksuznih hotela, sobe imaju malu, ali potpuno opremljenu kuhinju. Odvojena spavaća soba, kupatilo.
Restoran klinike Elisha
U prizemlju hotelskog kompleksa nalazi se udoban restoran. Ne samo restoran, već pravi, sa elegantnim ambijentom, konobarima i bogatim menijem za ručak. Pa, ko želi da uživa u ručku ispod na otvorenom, može sjediti za stolom u sjenovitom zelenom vrtu.
Teretana i bazen klinike Elisha
Teretana, sauna, jacuzzi, bazen sa kliznom staklenom kupolom, gdje se možete podvrgnuti rehabilitaciji ili jednostavno plivati ​​tijekom cijele godine. Svako može koristiti usluge trenera ili samostalno vježbati. Tu je i dječji bazen za rehabilitaciju djece sa smetnjama mišićno-koštanog sistema.
Odjel za reumatologiju na klinici Elisha

Reumatološki odjel klinike Elisha pruža cijeli niz dijagnostičkih i terapijskih usluga za odrasle i djecu sa multisistemskim artritisom, bolestima vezivnog tkiva, gihtom, fibromijalgijom, osteoporozom i drugim čestim oboljenjima mišićno-koštanog sistema.
Za osobe koje boluju od hroničnih reumatoidnih bolesti, primaju pravilan tretman- razlika između života sa stalni bol i život sa mogućnošću obavljanja svakodnevnog posla bez smetnji. U klinici Elisha ponosni smo na naša dostignuća u poboljšanju kvaliteta života.

DIFUZNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Difuzne bolesti vezivnog tkiva (DCT) ili kolagenoze (pojam od istorijskog značaja) su grupa bolesti koje karakteriše sistemsko imunoupalno oštećenje vezivnog tkiva i njegovih derivata. Ovo je grupni, ali ne i nozološki koncept, te stoga ovaj pojam ne bi trebao označavati pojedinačne nozološke oblike.

CTD kombinuju prilično veliki broj bolesti. Najčešći su SLE, SSD i DM. U ovu grupu bolesti spada i ARF, tradicionalno opisan u odeljku o bolestima kardiovaskularnog sistema. Sada je dokazano da kod CTD dolazi do dubokih poremećaja imunološke homeostaze, izraženih u razvoju autoimunih procesa, tj. reakcije imunološkog sistema, praćene stvaranjem antitijela ili senzibiliziranih limfocita usmjerenih protiv antigena vlastitog tijela.

Autoimuni poremećaji se baziraju na imunoregulatornoj neravnoteži, koja se izražava u inhibiciji supresorske i povećanju aktivnosti pomagača T-limfocita, praćenom aktivacijom B-limfocita i hiperprodukcijom različitih specifičnih autoantitijela.

Postoji niz zajedničkih karakteristika koje ujedinjuju DZST:

Uobičajena patogeneza je narušavanje imunološke homeostaze u obliku nekontrolirane proizvodnje autoantitijela i stvaranja imunoloških kompleksa antigen-antitijelo koji cirkuliraju u krvi i fiksiraju se u tkivima s naknadnim razvojem teške upalne reakcije (posebno u mikrovaskularnoj, bubrezima). , zglobovi, itd.);

Sličnost morfoloških promjena (fibrinoidna promjena u glavnoj tvari vezivnog tkiva, vaskulitis, infiltrati limfoidnih i plazma ćelija itd.);

Hronični tok s periodima egzacerbacija i remisija;

Egzacerbacija pod uticajem nespecifičnih uticaja (zarazne bolesti, insolacija, vakcinacija, itd.);

Multisistemsko oštećenje (koža, zglobovi, serozne membrane, bubrezi, srce, pluća);

Terapijski učinak imunosupresivnih lijekova (glukokortikoidi, citostatici).

Sve bolesti uključene u ovu grupu razlikuju se po kliničkim i morfološkim karakteristikama, stoga u svakom konkretnom slučaju treba težiti točnoj nozološkoj dijagnozi.

Ovo poglavlje predstavlja dijagnostičku pretragu za SLE, SSc i DM.

SISTEMSKI LUPUS ERYTEMATOSUS

Sistemski eritematozni lupus (SLE) je sistemska autoimuna bolest koja se javlja kod mladih ljudi (uglavnom žena) i razvija se u pozadini genetski uslovljene nesavršenosti imunoregulatornih procesa, što dovodi do nekontrolisane proizvodnje antitela na sopstvene ćelije i njihove komponente i razvoj autoimunih i imunokompleksnih hroničnih oštećenja (V.A. Nasonova, 1989). Suština bolesti je imunoinflamatorno oštećenje vezivnog tkiva, mikrovaskulature, kože, zglobova i unutrašnjih organa, pri čemu se vodećim smatraju visceralne lezije koje određuju tok i prognozu bolesti.

Incidencija SLE kreće se od 4 do 25 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Bolest se najčešće razvija kod žena u reproduktivnoj dobi. Tokom trudnoće i postporođajnog perioda, rizik od egzacerbacije se značajno povećava. Žene pate od SLE 8-10 puta češće od muškaraca. Vrhunac incidencije se javlja u dobi od 15-25 godina. Kod djece se omjer oboljelih djevojčica i dječaka smanjuje i iznosi 3:1. Mortalitet od SLE je 3 puta veći nego u opštoj populaciji. Kod muškaraca, bolest je teška kao i kod žena.

SLE spada u genetski uslovljene bolesti: istraživanja sprovedena u populaciji su pokazala da je predispozicija za pojavu SLE povezana sa određenim histokompatibilnim genima II klase (HLA), genetski determinisanim nedostatkom određenih komponenti komplementa, kao i sa polimorfizmom gena neki receptori i faktor nekroze tumora α (TNF-α).

Etiologija

Specifični etiološki faktor kod SLE nije utvrđen, ali niz kliničkih simptoma (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci razvoja bolesti omogućavaju da se SLE poveže sa bolestima virusne etiologije. Trenutno se važnost pridaje RNA virusima (spori ili latentni virusi). Otkrivanje porodičnih slučajeva bolesti, učestalo postojanje u porodicama drugih reumatskih ili alergijskih bolesti i razni prekršaji imunitet nam omogućava da razmislimo o mogućem značaju porodične genetske predispozicije.

Manifestaciju SLE olakšavaju brojni nespecifični faktori - insolacija, nespecifična infekcija, primjena seruma, uzimanje određenih lijekova (posebno perifernih vazodilatatora iz grupe hidralazina), kao i stres. SLE može početi nakon porođaja ili pobačaja. Svi ovi podaci nam omogućavaju da posmatramo SLE kao multifaktorsku bolest.

Patogeneza

Zbog uticaja na imunološki sistem virusa, a moguće i antivirusnih antitijela, na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do poremećaja regulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralnog imuniteta. U tijelu pacijenata dolazi do nekontrolisane proizvodnje antitijela na njegova različita tkiva, ćelije i proteine ​​(uključujući različite ćelijske organele i DNK). Utvrđeno je da se kod SLE autoantitijela proizvode na otprilike četrdeset od više od dvije stotine potencijalnih antigenskih ćelijskih komponenti. Nakon toga dolazi do stvaranja imunih kompleksa i njihovog taloženja u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskularnoj). Karakteriziraju ga različiti defekti imunoregulacije, praćeni hiperprodukcijom citokina (IL-6, IL-4 i IL-10). Tada se razvijaju procesi povezani sa eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima, oštećenja organa i tkiva i razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se novi antigeni, što uzrokuje stvaranje antitijela i stvaranje novih imunoloških kompleksa. Tako nastaje začarani krug koji osigurava kronični tok bolesti.

Klasifikacija

Trenutno je naša zemlja usvojila radnu klasifikaciju kliničkih varijanti toka SLE, uzimajući u obzir:

Priroda struje;

Aktivnost patološkog procesa;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema. Priroda bolesti

Karakteriziran je akutni tok brz razvoj multiorganske promjene (uključujući oštećenje bubrega i centralnog nervnog sistema) i visoku imunološku aktivnost.

Subakutni tok: na početku bolesti javljaju se glavni simptomi, nespecifična oštećenja kože i zglobova. Bolest se javlja valovito, s periodičnim pogoršanjima i razvojem višeorganskih poremećaja unutar 2-3 godine od pojave prvih simptoma.

Kronični tok karakterizira dugotrajna dominacija jednog ili više simptoma: rekurentni poliartritis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Werlhofov sindrom ili Sjögrenov sindrom. Višestruke lezije organa javljaju se do 5.-10. godine bolesti.

Faza i stepen aktivnosti procesa:

Aktivan (visoka aktivnost - III, umjerena - II, minimalna - I);

Neaktivan (remisija).

Kliničke i morfološke karakteristike lezija:

Koža (simptom leptira, kapilaritis, eksudativni eritem, purpura, diskoidni lupus, itd.);

Zglobovi (artralgija, akutni, subakutni i kronični poliartritis);

Serozne membrane (poliserozitis - pleuritis, perikarditis i peresplenitis);

Srce (miokarditis, endokarditis, insuficijencija mitralne valvule);

Pluća (akutni i kronični pneumonitis, pneumoskleroza);

Bubrezi (lupus nefritis nefrotski ili mješoviti tip, urinarni sindrom);

Nervni sistem (meningoencefalopoliradikuloneuritis, polineuritis).

U kroničnom toku bolesti, kod 20-30% pacijenata razvija se tzv. antifosfolipidni sindrom, predstavljen kliničkim i laboratorijskim kompleksom simptoma, uključujući vensku i (ili) arterijsku trombozu, različite oblike akušerske patologije, trombocitopeniju i razne organe. oštećenja. Karakterističan imunološki znak je stvaranje antitela koja reaguju sa fosfolipidima i proteinima koji se vezuju za fosfolipide (o antifosfolipidnom sindromu će biti više reči u nastavku).

Postoje i tri stepena aktivnosti patološkog procesa, koji karakterišu težinu potencijalno reverzibilnog imunoinflamatornog oštećenja i određuju karakteristike tretmana svakog pojedinačnog pacijenta. Aktivnost treba razlikovati od težine bolesti, koja se podrazumijeva kao skup nepovratnih promjena koje su potencijalno opasne za pacijenta.

Klinička slika

Klinička slika bolesti je izuzetno raznolika, što je povezano s mnoštvom oštećenja organa i sistema, prirodom tijeka, fazom i stupnjem aktivnosti upalnog procesa.

Oni dobijaju informacije na osnovu kojih mogu formulisati ideju:

O varijanti nastanka bolesti;

Priroda bolesti;

Stepen uključenosti određenih organa i sistema u patološki proces;

Prethodno liječenje, njegova efikasnost i moguće komplikacije.

Početak bolesti može biti vrlo raznolik. Najčešće je predstavljen kombinacijom različitih sindroma. Monosimptomatski početak obično nije tipičan. S tim u vezi, pretpostavka o SLE bolesti nastaje od trenutka kada se takva kombinacija otkrije kod pacijenta. U ovom slučaju povećava se dijagnostička vrijednost određenih sindroma.

IN rani period SLE se smatra najčešćim sindromom oštećenja zglobova, kože i seroznih membrana, kao i groznice. Dakle, najsumnjivije kombinacije u vezi sa SLE će biti:

Groznica, poliartritis i trofični poremećaji kože (posebno gubitak kose - alopecija);

Poliartritis, groznica i pleuralne lezije (pleuritis);

Groznica, trofični poremećaji kože i pleuralne lezije.

Dijagnostički značaj ovih kombinacija značajno se povećava ako je kožna lezija predstavljena eritemom, ali se u početnom periodu bolesti bilježi samo u 25% slučajeva. Međutim, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost gore navedenih kombinacija.

Asimptomatski početak bolesti nije tipičan, ali se debi SLE bilježi pojavom masivnog edema zbog razvoja od samog početka difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritisa) nefrotskog ili mješovitog tipa.

Uključenost različitih organa u patološki proces očituje se simptomima njihovog upalnog oštećenja (artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis itd.).

Podaci o prethodnom tretmanu nam omogućavaju da procenimo:

O njegovoj optimalnosti;

O težini bolesti i stupnju aktivnosti procesa (početne doze glukokortikoida, trajanje njihove primjene, doze održavanja, uključivanje citostatika u kompleks liječenja teških imunoloških poremećaja, visoka aktivnost lupus nefritisa itd.);

O komplikacijama liječenja glukokortikoidima i citostaticima.

U prvoj fazi moguće je izvući određene zaključke u vezi sa dijagnozom dugotrajnog toka bolesti, ali u svom debiju dijagnoza se postavlja u daljnjim fazama studije.

Možete dobiti mnogo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stepen njihovog funkcionalnog zatajenja.

Oštećenje mišićno-koštanog sistema manifestuje se kao poliartritis, koji podseća na RA sa simetričnim oštećenjem malih zglobova šake (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, ručni) i velikih zglobova (ređe). Uz detaljnu kliničku sliku bolesti, utvrđuje se defiguracija zglobova zbog periartikularnog edema. U toku bolesti razvijaju se deformiteti malih zglobova. Promjene u zglobovima mogu biti praćene oštećenjem mišića u vidu difuzne mijalgije, a vrlo rijetko - pravim PM sa otokom i slabošću mišića. Ponekad je lezija predstavljena samo artralgijom.

Oštećenja na koži se primjećuju jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u predjelu zigomatskih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“). Upalni osipi na nosu i obrazima, koji ponavljaju obris "leptira", predstavljeni su u različitim varijantama:

Vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože s cijanotičnom nijansom u srednjoj zoni lica,

pogoršavaju vanjski faktori (osunčanost, vjetar, hladnoća) ili uzbuđenje;

. „leptir“ tip centrifugalnog eritema (promene na koži su lokalizovane samo na mostu nosa).

Osim "leptira", mogu se otkriti diskoidni osip - eritematozni uzdignuti plakovi s keratičnim poremećajem i kasnijim razvojem atrofije kože lica, udova i trupa. Konačno, kod nekih pacijenata se javlja nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta i grudnog koša, kao i znakovi fotodermatoze na izloženim dijelovima tijela.

Lezije na koži uključuju kapilaritis - precizan hemoragični osip na vrhovima prstiju, noktima i dlanovima. Oštećenja kože mogu se kombinovati sa enantemom na tvrdom nepcu. Na sluznici usta ili nazofaringealnog područja mogu se naći bezbolne ulceracije.

Oštećenje seroznih membrana javlja se kod 90% pacijenata (klasična dijagnostička trijada - dermatitis, artritis, poliserozitis). Posebno su česta oštećenja pleure i perikarda, a rjeđe peritoneuma. Simptomi pleuritisa i perikarditisa opisani su u prethodnim odjeljcima, tako da će u nastavku biti navedene samo njihove karakteristike u SLE:

Češće se javljaju suhi pleuritis i perikarditis;

Kod efuzijskih oblika, količina eksudata je mala;

Oštećenje seroznih membrana je kratkotrajno i obično se dijagnostikuje retrospektivno kada se na rendgenskom snimku otkriju pleuroperikardijalne adhezije ili zadebljanje kostalne, interlobarne i medijastinalne pleure;

Izražena je sklonost ka razvoju adhezivnih procesa (sve vrste adhezija i obliteracije seroznih šupljina).

SLE karakteriše oštećenje kardiovaskularnog sistema, koje se javlja u različitim stadijumima bolesti.

Najčešće se nalazi perikarditis koji je sklon recidivu. Mnogo češće nego što se mislilo, oštećenje endokarda se bilježi u obliku bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na klapnama mitralne, aortne ili trikuspidalne valvule. Ako proces traje dugo, u drugoj fazi pretrage mogu se otkriti znakovi insuficijencije odgovarajućeg ventila (znakovi stenoze otvora, u pravilu, izostaju).

Fokalni miokarditis se gotovo nikada ne bilježi, ali difuzno oštećenje, posebno u teškim slučajevima, praćeno je određenim simptomima (vidi „Miokarditis“).

Oštećenje krvnih žila može se manifestirati kao Raynaudov sindrom, koji karakteriziraju paroksizmalni razvojni poremećaji opskrbe arterijskom krvlju ruku i (ili) stopala, koji nastaju pod utjecajem hladnoće ili uzbuđenja. Tokom napada primećuje se parestezija; koža prstiju postaje blijeda i (ili) cijanotična, prsti su hladni. Oštećenja se uglavnom javljaju na II-V prstima na rukama i nogama, rjeđe na drugim distalnim dijelovima tijela (nos, uši, brada itd.).

Lezije pluća mogu biti uzrokovane osnovnom bolešću i sekundarnom infekcijom. Upalni proces u plućima (pneumonitis) javlja se akutno ili traje mjesecima i manifestira se znakovima upalne infiltracije sindroma plućnog tkiva, sličnim onima kod upale pluća. Posebnost procesa je pojava neproduktivnog kašlja u kombinaciji s kratkim dahom. Druga opcija za oštećenje pluća su kronične intersticijalne promjene (upala perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), izražene u razvoju sporo progresivne kratkoće daha i promjenama na plućima tokom rendgenskog pregleda. Karakterističnih fizikalnih podataka praktički nema, pa je u drugoj fazi dijagnostičke pretrage gotovo nemoguće suditi o takvom oštećenju pluća.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta obično je predstavljeno subjektivnim znacima uočenim u prvoj fazi. Fizikalni pregled ponekad otkriva nejasnu osjetljivost u epigastričnoj regiji i na mjestu pankreasa, kao i znakove stomatitisa. U nekim slučajevima se razvija hepatitis: primjećuje se povećanje i osjetljivost jetre.

Najčešće kod SLE dolazi do oštećenja bubrega (lupus glomerulonefritis ili lupus nefritis), čija evolucija određuje buduću sudbinu pacijenta. Oštećenje bubrega kod SLE može nastati na različite načine, tako da podaci direktnog pregleda pacijenta mogu uveliko varirati. Kod izolovanih promjena u urinarnom sedimentu, tokom fizičkog pregleda nisu otkrivene abnormalnosti. Kod glomerulonefritisa koji se javlja s nefrotskim sindromom, utvrđuje se masivni edem i često hipertenzija. S formiranjem kroničnog nefritisa s konstantnom hipertenzijom, otkriva se povećanje lijeve klijetke i naglasak drugog tona u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti.

Autoimuna trombocitopenija (Werlhoffov sindrom) manifestira se kao tipični osip u obliku hemoragijskih mrlja različitih veličina na koži unutrašnje površine ekstremiteta, koži grudnog koša i abdomena, kao i na sluznicama. Nakon manjih ozljeda (na primjer, nakon vađenja zuba) dolazi do krvarenja. Krvarenje iz nosa ponekad postaje obilno i dovodi do anemije. Krvarenje na koži može imati različite boje: plavo-zelenkastu, smeđu ili žutu. Često se SLE manifestira dugo vremena samo kao Werlhoffov sindrom bez drugih tipičnih kliničkih simptoma.

Oštećenje nervnog sistema se izražava u različitim stepenima, budući da su gotovo svi njegovi odjeli uključeni u patološki proces. Pacijenti se žale na migrenske glavobolje. Ponekad se javljaju napadi. Mogući poremećaji cerebralne cirkulacije, uključujući razvoj moždanog udara. Prilikom pregleda pacijenta otkrivaju se znakovi polineuritisa s poremećenom osjetljivošću, bolovima duž nervnih stabala, smanjenim refleksima tetiva i parestezijom. Organski moždani sindrom karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, oštećenje pamćenja i demencija.

Oštećenje retikuloendotelnog sistema predstavlja rani simptom generalizacije procesa - poliadenopatija (povećanje svih grupa limfnih čvorova, ne dostižući značajan stepen), kao i, po pravilu, umereno povećanje slezine i jetre. .

Oštećenje organa vida manifestira se kao keratokonjunktivitis sicca, koji je uzrokovan patološkim promjenama u suznim žlijezdama i poremećajem njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjuktivitisa, erozije rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.

Kod antifosfolipidnog sindroma može se otkriti venska (u dubokim venama donjih ekstremiteta s ponovljenim plućnim embolijama) i arterijska (u arterijama mozga, što dovodi do moždanog udara i prolaznih ishemijskih napada) tromboze. Evidentiraju se srčane mane zalistaka, intrakardijalni trombi koji simuliraju srčani miksom i tromboza koronarne arterije sa razvojem IM. Lezije kože povezane s antifosfolipidnim sindromom su različite, ali najčešći je livedo reticularis. (livedo reticularis).

Tako se nakon druge faze pregleda otkrivaju višestruke lezije organa, a njihov stepen je veoma različit: od jedva klinički uočljivih (subkliničkih) do izraženih, preovlađujućih nad ostalim, što stvara preduvjete za dijagnostičke greške – interpretaciju ovih promjena. kao znakovi nezavisnih bolesti (na primjer, glomerulonefritis, miokarditis, artritis).

Treća faza dijagnostičke pretrage u SEL je veoma važno jer:

Pomaže u postavljanju konačne dijagnoze;

Pokazuje ozbiljnost imunoloških poremećaja i stepen oštećenja unutrašnjih organa;

Omogućuje vam da odredite stupanj aktivnosti patološkog (lupus) procesa.

U trećoj fazi, laboratorijsko ispitivanje krvi postaje najvažnije. Postoje dvije grupe indikatora.

Indikatori koji imaju direktnu dijagnostička vrijednost(navesti izražene imunološke poremećaje):

LE ćelije (lupus eritematozus ćelije) su zreli neutrofili koji fagocitiraju nuklearne proteine ​​drugih krvnih ćelija koje su se raspale pod uticajem ANF.

ANF ​​je heterogena populacija autoantitijela koja reagiraju s različitim komponentama ćelijskog jezgra i cirkuliraju u krvi (kod 95% pacijenata nalaze se u titru od 1:32 ili više). Odsustvo ANF-a u velikoj većini slučajeva osporava dijagnozu SLE.

ANA - antitijela na nativnu (tj. na cijeli molekul) DNK. Povećanje njihove koncentracije korelira s aktivnošću bolesti i razvojem lupus nefritisa. Nalaze se u 50-90% pacijenata.

Antitijela na Sm nuklearni antigen (anti-Sm) su visoko specifična za SLE. Antitela na Ro/La ribonukleoprotein smatraju se specifičnim za SLE (u 30% slučajeva detektuju se imunofluorescencijom, u 20% pacijenata hemaglutinacijom).

Fenomen “rozete” su izmijenjena jezgra (hematoksilinska tijela) koja slobodno leže u tkivima, okružena leukocitima.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma kod SLE zasniva se na određivanju lupusnih antikoagulanata - specifičnih antitela na fosfolipide, koja se otkrivaju pri određivanju zgrušavanja krvi funkcionalnim testovima (određivanje povećanog tromboplastinskog vremena) i antitela na kardiolipin pomoću enzimskog imunosorbenta. Termin “lupusni antikoagulant” nije tačan, jer je glavni klinički znak prisustva navedenih antitela tromboza, a ne krvarenje. Ova antitela se takođe nalaze u takozvanom primarnom antifosfolipidnom sindromu - nezavisna bolest, kod kojih se javljaju tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, livedo reticularis i autoimuna hemolitička anemija.

Nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija sa povećanim sadržajem α2- i γ-globulina;

SRB detekcija;

Povećana koncentracija fibrinogena;

Povećanje ESR.

U slučaju teških zglobnih lezija, RF, antitijelo na Fc fragment IgG, može se otkriti u malom titru.

Prilikom pregleda periferne krvi može se otkriti leukopenija (1-1,2x10 9 /l) s pomakom u formuli leukocita u mlade forme i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Moguća umjerena hipohromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija, praćena žuticom, retikulocitozom i pozitivnim Coombsovim testom. Trombocitopenija se ponekad bilježi u kombinaciji s Werlhoffovim sindromom.

Oštećenje bubrega karakteriziraju promjene u urinu, koje se mogu klasificirati na sljedeći način (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinička proteinurija (sadržaj proteina u urinu 0,5 g/dan, često u kombinaciji sa blagom leukociturijom i eritrociturijom);

Izraženija proteinurija, koja služi kao izraz nefrotskog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupus nefritis.

Vrlo visoka proteinurija (kao, na primjer, kod amiloidoze) se rijetko razvija. Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica kako upalnog procesa lupusa u bubrezima, tako i posljedica učestalog dodavanja sekundarne infektivne lezije urinarnog trakta.

Punkcijska biopsija bubrega otkriva nespecifične mezangiomembranske promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Razmatrana karakteristika:

Detekcija slobodno ležećih supstanci u preparatima bubrežnog tkiva izmijenjena jezgra (hematoksilinska tijela);

Kapilarske membrane glomerula su u obliku žičanih petlji;

Taloženje fibrina i imunih kompleksa na bazalnoj membrani glomerula u obliku elektronskih gustih naslaga.

Prema klasifikaciji SZO razlikuju se sljedeće morfološke vrste lupus nefritisa:

Klasa I - bez promjena.

Klasa II - mezangijalni tip;

Klasa III - fokalni proliferativni tip;

Klasa IV - difuzni proliferativni tip;

Klasa V - membranski tip;

Klasa VI - hronična glomeruloskleroza.

Rendgenski pregled otkriva:

Promjene na zglobovima (sa zglobnim sindromom - epifizna osteoporoza u zglobovima šaka i zglobova šake, s kroničnim artritisom i deformitetima - suženje zglobnog prostora sa subluksacijama);

Promjene u plućima s razvojem pneumonitisa (s dugim tokom bolesti - atelektaza u obliku diska, jačanje i deformacija plućnog uzorka u kombinaciji s visokim položajem dijafragme);

Promjene na srcu s razvojem lupusne bolesti ili eksudativnog perikarditisa.

EKG može otkriti nespecifične promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa (talas T i segment ST), slični onima koji su prethodno opisani za miokarditis i perikarditis.

CT i MRI mozga otkrivaju patološke promjene sa oštećenjem centralnog nervnog sistema.

Prilikom dijagnostičke pretrage potrebno je utvrditi i stepen aktivnosti lupus procesa (tabela 7-1).

Tabela 7-1. Kriterijumi za aktivnost patološkog procesa kod sistemskog eritematoznog lupusa (Nasonova V.A., 1989)

Kraj stola 7-1

Dijagnostika

U slučajevima klasičnog toka SLE, dijagnoza je jednostavna i zasniva se na detekciji „leptira“, rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijadu, dopunjenu prisustvom LE ćelija ili ANF u dijagnostičkim titrima. Od pomoćnog značaja je mlada dob pacijenata, povezanost sa porođajem, abortusom, početkom menstrualna funkcija, insolacija i zarazne bolesti. Mnogo je teže postaviti dijagnozu u drugim slučajevima, posebno ako nema gore navedenih klasičnih dijagnostičkih znakova. Dijagnostički kriterijumi koje je razvila Američka reumatološka asocijacija (ARA) 1982. godine i revidirani 1992. pomažu u ovoj situaciji (Tabela 7-2).

Tabela 7-2.Dijagnostički kriterijumi sistemski eritematozni lupus (SLE)

Kraj stola. 7-2

Dijagnoza je pouzdana ako su ispunjena četiri ili više kriterija. Ako postoji manje od četiri kriterijuma, dijagnoza SLE je upitna i potrebno je dinamičko praćenje pacijenta. Ovaj pristup ima jasno obrazloženje: upozorava na propisivanje glukokortikoida takvim pacijentima, jer se sa istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom), u kojima je njihova primjena kontraindicirana.

Diferencijalna dijagnoza

SLE treba razlikovati od niza bolesti. Koliko je velika lista organa i sistema uključenih u patološki proces kod SLE, toliko je opsežna i lista bolesti koje se kod pacijenta mogu pogrešno dijagnosticirati. SLE može u velikoj mjeri oponašati različita patološka stanja. To se posebno često dešava na početku bolesti, kao i kod dominantnog oštećenja jednog ili dva organa (sistema). Na primjer, otkrivanje pleuralnih lezija na početku bolesti može se smatrati pleuritisom tuberkulozne etiologije; miokarditis se može tumačiti kao reumatski ili nespecifičan. Naročito mnogo grešaka se pravi ako SLE debituje sa glomerulonefritisom. U takvim slučajevima dijagnosticira se samo glomerulonefritis.

SLE se najčešće mora razlikovati od ARF (reumatizma), IE, hroničnog aktivnog hepatitisa (CAH), hemoragijske dijateze (trombocitopenična purpura) i drugih bolesti iz grupe DTD.

Potreba za diferencijalnom dijagnozom s reumatizmom obično se javlja kod adolescenata i mladića na početku bolesti – kada se jave artritis i groznica. Reumatoidni artritis se razlikuje od lupusa po većoj izraženosti simptoma, pretežnom oštećenju velikih zglobova i prolaznosti. Ne biste trebali pridavati diferencijalno dijagnostički značaj prethodnoj infektivnoj leziji (upala grla), jer može poslužiti nespecifični faktor, uzrokujući razvoj kliničkih znakova SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znaci oštećenja srca (reumatski karditis). Naknadno dinamičko promatranje omogućava otkrivanje srčane mane u nastajanju, dok je kod SLE, čak i ako se razvije insuficijencija mitralne valvule, ona blago izražena i nije praćena jasnim simptomima.

hemodinamski poremećaji. Mitralna regurgitacija je blaga. Za razliku od SLE, leukocitoza se bilježi u akutnoj fazi reumatizma. ANF ​​nije otkriven.

Diferencijalna dijagnoza između SLE i RA otežana je u početnom stadijumu bolesti, što je zbog sličnosti kliničke slike: dolazi do simetričnog oštećenja malih zglobova šake, u proces se uključuju novi zglobovi, javlja se jutarnja ukočenost. karakteristika. Diferencijalna dijagnoza se zasniva na dominaciji proliferativne komponente u zahvaćenim zglobovima kod RA, ranom razvoju trošenja mišića koji pokreću zahvaćene zglobove i perzistentnosti zglobnih lezija. Erozija zglobne površine su odsutni u SLE, ali služe kao karakterističan znak RA. Visok RF titar je karakterističan za RA. U SLE se rijetko nalazi iu niskim titrima. Diferencijalna dijagnoza SLE i visceralnog RA je izuzetno teška. Rafinirana dijagnoza u oba slučaja ne utiče na prirodu liječenja (propisivanje glukokortikoida).

Kod CAH se mogu javiti sistemski poremećaji u obliku groznice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa i glomerulonefritisa. Mogu se otkriti leukopenija, trombocitopenija, LE ćelije i ANF. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze treba uzeti u obzir sljedeće:

CAH se često razvija u srednjim godinama;

Pacijenti sa CAH imaju istoriju virusnog hepatitisa;

Kod CAH se otkrivaju izražene promjene u strukturi i funkciji jetre (citolitički i holestatski sindrom, znaci zatajenja jetre, hipersplenizam, portalna hipertenzija);

Kod SLE, oštećenje jetre ne nastaje uvijek i javlja se u obliku blagog hepatitisa (sa umjerenim znacima citolitičkog sindroma);

Kod CAH-a se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna antitijela i virusni antigen).

Kod primarnog IE brzo dolazi do oštećenja srca (insuficijencija aorte ili mitralne valvule), a antibakterijska terapija ima jasan učinak. LE ćelije, antitijela na DNK i ANF obično su odsutni. Pravovremenim bakteriološkim pregledom otkriva se rast patogene mikroflore.

Trombocitopenijskoj purpuri (idiopatskoj ili simptomatskoj) nedostaju mnogi sindromi uočeni kod SLE, tipični laboratorijski nalazi (LE ćelije, ANF, anti-DNK antitijela) i groznica.

Najteža diferencijalna dijagnoza sa drugim bolestima iz grupe CTD. Stanja kao što su SSc i MD mogu dijeliti mnoge karakteristike sa SLE. Ova okolnost otežava mogućnost otkrivanja ANF i LE ćelija kod ovih bolesti, iako u manjem titru. Glavne diferencijalno-dijagnostičke karakteristike su češća i izraženija oštećenja unutrašnjih organa (posebno bubrega) kod SLE, potpuno drugačija priroda oštećenja kože kod SSc, te jasan miopatski sindrom kod DM. U nekim slučajevima, ispravna dijagnoza se može postaviti tek nakon dužeg perioda

dinamičko posmatranje pacijenta. Ponekad to traje mnogo mjeseci, pa čak i godina (naročito kod kroničnog SLE sa minimalnom aktivnošću).

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze SLE treba da uzme u obzir sve naslove date u radnoj klasifikaciji bolesti. Dijagnoza treba da odražava:

Prirodu toka bolesti (akutni, subakutni, kronični), a u slučaju kroničnog toka (obično mono ili oligosindromskog) treba navesti vodeći klinički sindrom;

Procesna aktivnost;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema, koje ukazuju na fazu funkcionalnog zatajenja (na primjer, kod lupus nefritisa - stadijum zatajenja bubrega, kod miokarditisa - prisustvo ili odsustvo srčane insuficijencije, kod oštećenja pluća - postojanje ili odsustvo respiratorne insuficijencije itd.);

Indikacija liječenja (na primjer, glukokortikoidi);

Komplikacije liječenja (ako ih ima).

Tretman

S obzirom na patogenezu bolesti, pacijentu sa SLE preporučuje se sveobuhvatno liječenje patogenetski tretman. Njegovi zadaci:

Suzbijanje imunoloških upala i poremećaja imunološkog kompleksa (nekontrolirani imunološki odgovor);

Prevencija komplikacija imunosupresivne terapije;

Liječenje komplikacija koje nastaju tijekom imunosupresivne terapije;

Utjecaj na pojedinačne, izražene sindrome;

Uklanjanje CEC-a i antitijela iz tijela.

Prije svega, potrebno je isključiti psihoemocionalni stres, insolacija, aktivno liječe popratne zarazne bolesti, jedu hranu s niskim udjelom masti visokog sadržaja polinezasićene masne kiseline, kalcijum i vitamin D. U toku pogoršanja bolesti i tokom lečenja citostaticima neophodna je aktivna kontracepcija. Ne treba uzimati kontraceptive s visokim sadržajem estrogena, jer izazivaju pogoršanje bolesti.

Za suzbijanje imunološke upale i poremećaja imunološkog kompleksa u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivi: glukokortikoidi kratka gluma, citotoksični lijekovi i derivati ​​aminokinolina. Određuje se trajanje liječenja, izbor lijeka, kao i doze održavanja:

Stepen aktivnosti bolesti;

Priroda toka (ozbiljnost);

Opsežna uključenost unutrašnjih organa u patološki proces;

Podnošljivost glukokortikoida ili citostatika, kao i postojanje ili odsustvo komplikacija imunosupresivne terapije;

Postojanje kontraindikacija.

U početnim stadijumima bolesti, uz minimalnu aktivnost procesa i prevlast oštećenja zglobova u kliničkoj slici, glukokortikoide treba propisivati ​​u malim dozama (prednizolon u dozi manjoj od 10 mg/dan). Bolesnike treba registrovati u dispanzeru kako bi, kada se pojave prvi znaci pogoršanja bolesti, ljekar mogao pravovremeno propisati liječenje glukokortikoidima u optimalnoj dozi.

U slučaju hroničnog toka bolesti sa pretežno kožnim lezijama, hlorokin (u dozi od 0,25 g/dan) ili hidroksihlorokin se mogu koristiti više meseci.

Ako se pojave znaci visoke aktivnosti i generalizacije procesa koji zahvaćaju unutrašnje organe, potrebno je odmah prijeći na učinkovitije imunosupresivno liječenje glukokortikoidima: prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg/dan ili više. Trajanje visokih doza kreće se od 4 do 12 sedmica. Smanjenje doze treba provoditi postupno, pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom. Pacijenti bi trebali uzimati doze održavanja (5-10 mg/dan) dugi niz godina.

Stoga je glavna metoda liječenja SLE primjena glukokortikoida. Kada ih koristite, morate se pridržavati sljedećih principa:

Započnite liječenje samo ako je dijagnoza SLE potvrđena (ako se sumnja, ovi lijekovi se ne smiju koristiti);

Doza glukokortikoida trebala bi biti dovoljna za suzbijanje aktivnosti patološkog procesa;

Liječenje supresivnom dozom treba provoditi dok se ne postigne izražen klinički učinak (poboljšanje općeg stanja, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijski parametri, pozitivna dinamika promjena organa);

Nakon postizanja učinka, trebali biste postupno prelaziti na doze održavanja;

Prevencija komplikacija terapije glukokortikoidima je obavezna. Da biste spriječili nuspojave glukokortikoida, koristite:

Preparati kalija (orotska kiselina, kalijev hlorid, kalijum i magnezijum aspartat);

Anabolička sredstva (metandienon u dozi od 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Antihipertenzivni lijekovi (ACE inhibitori);

Antacidi.

Tokom razvoja teške komplikacije propisati:

Antibiotici (za sekundarnu infekciju);

Lijekovi protiv tuberkuloze (s razvojem tuberkuloze, češće u plućnoj lokalizaciji);

Pripravci inzulina, dijetalna hrana (za dijabetes melitus);

Antifungalna sredstva (za kandidijazu);

Antiulkusno liječenje (u slučaju stvaranja steroidnih ulkusa).

Za vrijeme liječenja glukokortikoidima javljaju se situacije kada je potrebno primijeniti ekstra visoke doze prednizolona (intravenozno ukapavanje u dozi od 1000 mg u trajanju od 30 minuta tokom tri dana):

Oštar porast (nalet) aktivnosti procesa (III stepen), uprkos naizgled optimalnom tretmanu;

Otpornost na doze koje su prethodno postigle pozitivan učinak;

Teške promjene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizirani vaskulitis, cerebrovaskulitis).

Takva pulsna terapija zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa zbog inhibicije sinteze antitijela na DNK. Smanjenje koncentracije potonjeg, uzrokovano glukokortikoidima, dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa manjih veličina (kao rezultat disocijacije većih).

Značajna supresija aktivnosti procesa nakon pulsne terapije omogućava daljnju primjenu malih doza održavanja glukokortikoida. Pulsna terapija je najefikasnija kod mladih pacijenata sa kratkim trajanjem bolesti.

Liječenje glukokortikoidima nije uvijek uspješno, zbog:

Potreba za smanjenjem doze ako se razviju komplikacije, unatoč činjenici da je takva terapija učinkovita kod određenog pacijenta;

Intolerancija na glukokortikoide;

Otpornost na liječenje glukokortikoidima (obično se otkriva prilično rano).

U takvim slučajevima (naročito kod razvoja proliferativnog ili membranoznog lupus nefritisa) propisuju se citostatici: ciklofosfamid (mjesečna intravenska bolusna primjena u dozi od 0,5-1 g/m2 najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca u trajanju od 2 godine ) u kombinaciji sa prednizolonom u dozi od 10-30 mg/dan. U budućnosti se možete vratiti liječenju glukokortikoidima, jer otpornost na njih obično nestaje.

Za liječenje lakših simptoma bolesti, ali rezistentnih na glukokortikoide, azatioprin (1-4 mg/kg dnevno) ili metotreksat (15 mg/tjedno) i ciklosporin (u dozi manjoj od 5 mg/kg dnevno) propisuju se u kombinaciji sa niskim dozama prednizolona (10-30 mg/dan).

Kriterijumi za procenu efikasnosti upotrebe citostatika:

Smanjenje ili nestanak kliničkih znakova;

Nestanak rezistencije na steroide;

Trajno smanjenje aktivnosti procesa;

Sprečavanje progresije lupus nefritisa. Komplikacije terapije citostaticima:

leukopenija;

Anemija i trombocitopenija;

Dispeptički fenomeni;

Infektivne komplikacije.

Ako se broj leukocita smanji na manje od 3,0x10 9/l, dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg/kg tjelesne težine. Uz daljnje povećanje leukopenije, lijek se prekida i doza prednizolona se povećava za 50%.

Ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza i hemosorpcija - postale su široko rasprostranjene. Oni vam omogućavaju da uklonite CEC iz tijela, povećate osjetljivost ćelijskih receptora na glukokortikoide i smanjite intoksikaciju. Koriste se za generalizirane vaskulitise, teška oštećenja organa (lupusni nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i za teške imunološke poremećaje koji se teško liječe glukokortikoidima.

Ekstrakorporalne metode se obično koriste u kombinaciji s pulsarterapijom ili, ako je neučinkovita, samostalno. Treba napomenuti da se u slučaju citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.

Bolesnicima s visokim titrom antifosfolipidnih antitijela u krvi, ali bez kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma, propisuju se male doze acetilsalicilna kiselina(75 mg/dan). Za potvrđeni antifosfolipidni sindrom, praćen kliničkim znacima, koriste se natrijum heparin i male doze acetilsalicilne kiseline.

Za liječenje mišićno-koštanih poremećaja (artritis, artralgija, mijalgija) i umjerenog serozitisa mogu se koristiti normalne doze NSAIL.

Prognoza

Posljednjih godina, zahvaljujući primjeni efikasnih tretmana, prognoza je poboljšana: 10 godina nakon dijagnoze, stopa preživljavanja je 80%, a nakon 20 godina - 60%. Kod 10% bolesnika, posebno s oštećenjem bubrega (smrt nastaje uslijed progresije kronične bubrežne insuficijencije) ili cerebrovaskulitisom, prognoza ostaje nepovoljna.

Prevencija

Budući da je etiologija SLE nepoznata, primarna prevencija se ne provodi. Ipak, identificirana je rizična grupa, koja uključuje, prije svega, rođake pacijenata, kao i osobe koje pate od izoliranih lezija kože (diskoidni lupus). Treba da izbegavaju insolaciju, hipotermiju, ne treba da se vakcinišu, da primaju terapiju blatom i druge balneološke procedure.

SISTEMSKA SKLERODERMA

SSc je sistemska bolest vezivnog tkiva i malih sudova, koju karakteriše upala i raširene fibrosklerotične promene na koži i unutrašnjim organima. Ova definicija bolesti odražava suštinu SSD-a - fibrozne transformacije vezivnog tkiva, koje služi kao okvir za unutrašnje organe, sastavni dio kože i krvni sudovi. Nagli razvoj fibroze povezan je s prekomjernim stvaranjem kolagena zbog narušenog funkcioniranja fibroblasta.

Prevalencija SSc varira u različitim geografskim područjima i etničkim grupama, uključujući i one koji žive u istom regionu. Primarna incidencija se kreće od 3,7 do 19,0 slučajeva na milion stanovnika godišnje. SSD se češće registruje kod žena (odnos 5:7,1) starosti 30-60 godina.

Etiologija

Uzrok bolesti je nepoznat. Oni pridaju značaj virusima, jer postoje indirektni dokazi o njihovoj ulozi u nastanku SSc: inkluzije slične virusima i povećan titar antivirusnih antitijela pronađeni su u zahvaćenim tkivima. Utvrđena je porodična genetska predispozicija za SSc, budući da se kod rođaka pacijenata javljaju promjene u metabolizmu proteina u vidu hipergamaglobulinemije, Raynaudovog sindroma, a ponekad i SSD.

Nepovoljni faktori koji doprinose nastanku bolesti i njenim pogoršanjima su faktori okoline (produženi kontakt sa polivinil hloridom, silicijum prašinom), upotreba lekova (bleomicin, triptofan), kao i hlađenje, traume, poremećaj neuroendokrinih funkcija i izlaganje profesionalne opasnosti u vidu vibracija.

Patogeneza

Patogeneza se zasniva na poremećaju interakcije različitih ćelija (endotela, glatkih mišićnih ćelija vaskularnog zida, fibroblasta, T- i B-limfocita, monocita, mastocita, eozinofila) međusobno i komponenti matriksa vezivnog tkiva. . Rezultat svega navedenog je odabir populacije fibroblasta koji su otporni na apoptozu i funkcionišu u autonomnom režimu maksimalne sintetičke aktivnosti, čime se aktivira neofibrilogeneza i podstiču promjene u glikoproteinima glavne supstance vezivnog tkiva. Kao rezultat, razvijaju se fibrozno-sklerotične promjene u vezivnom tkivu. Istovremeno dolazi do poremećaja regulacije imunološkog odgovora organizma na unošenje virusa, što se izražava u hiperprodukciji antitijela na vlastita tkiva (autoantitijela). Tada se formiraju imuni kompleksi koji se talože u mikrovaskulaturi i unutrašnjim organima, što dovodi do razvoja imunološke upale. Ozbiljnost imunoloških i autoimunih poremećaja kod SSc nije tako velika kao kod SLE.

Fibrosklerotične promjene u vezivnom tkivu, oštećenje krvnih žila i unutrašnjih organa kao posljedica imunološke upale uzrokuju različite kliničke znakove bolesti (Sl. 7-1).

Klasifikacija

U našoj zemlji je usvojena radna klasifikacija SSc koja uzima u obzir prirodu toka, stadijum razvoja bolesti i kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema.

Karakter struje:

Rapidly progressive;

Hronični.

faza:

Initial;

Generalized;

Terminal.

Rice. 7-1. Patogeneza sistemske sklerodermije

Kliničke i morfološke karakteristike lezije:

Koža i periferni sudovi - gusti edem, induracija, hiperpigmentacija, telangiektazija, Raynaudov sindrom;

Mišićno-koštani sistem - artralgija, poliartritis, pseudoartritis, PM, kalcinoza, osteoliza;

Srce - distrofija miokarda, kardioskleroza, bolesti srca (najčešće - insuficijencija zalistaka);

Pluća - intersticijska pneumonija, skleroza, adhezivni pleuritis;

Probavni sistem - ezofagitis, duodenitis, sindrom smreke;

Bubrezi - prava skleroderma bubrega, hronični difuzni glomerulonefritis, fokalni glomerulonefritis;

Nervni sistem - polineuritis, neuropsihijatrijski poremećaji, autonomne promene.

Ozbiljnost zadebljanja kože procjenjuje se palpacijom pomoću sistema od 4 tačke:

0 - nema pečata;

1 - blago zbijanje;

2 - umjereno zbijanje;

3 - izraženo zbijanje (nemogućnost sklapanja).

Posljednjih godina presklerodermija, difuzna kožna skleroderma, ograničena skleroderma, uključujući sindrom CREST(ovaj sindrom će biti razmotren u nastavku) i skleroderma bez skleroderme (ova opcija je vrlo rijetka i čini ne više od 5% svih pacijenata sa SSc).

Kronični tok, koji je najkarakterističniji za SSD, karakterizira postupno razvijanje vazomotornih poremećaja poput Raynaudovog sindroma i nastalih trofičkih poremećaja, što je dugi niz godina jedini znak bolesti. Nakon toga dolazi do zadebljanja kože i periartikularnog tkiva sa razvojem osteolize i polagano progresivnih sklerotičnih promjena u unutrašnjim organima (jednjak, srce, pluća).

Brzo napredujući tok karakterizira pojava teških fibroznih perifernih i visceralnih lezija već u prvoj godini bolesti i česta oštećenja bubrega tipa prave skleroderme bubrega (najčešći uzrok smrti bolesnika).

S obzirom na progresivnu prirodu bolesti, da bi se procijenila evolucija i stepen rasta patološkog procesa, razlikuju se tri faze toka:

I stadij - početne manifestacije - uglavnom zglobne promjene u subakutnim, a vazospastične - u kroničnim;

II faza - generalizacija procesa - polisindromsko i polisistemsko oštećenje mnogih organa i sistema;

Faza III - terminalna - prevladavanje teških sklerotičnih, distrofičnih ili vaskularno-nekrotičnih procesa (često s izrazitim disfunkcijama jednog ili više organa).

Klinička slika

Klinička slika bolesti je polimorfna i polisindromska, što odražava njenu generaliziranu prirodu. Praktično ne postoji organ ili sistem koji ne bi mogao biti uključen u patološki proces.

On prva faza dijagnostičke pretrage dobijaju informacije na osnovu kojih se može stvoriti predstava o dijagnozi i vrsti pojave bolesti, prirodi procesa, uključenosti različitih organa u patološki proces, prethodnom liječenju i njegovoj djelotvornosti, kao i komplikacije.

Češće, bolest počinje lezijama kože, a zatim se postupno pridruži oštećenje organa (tipični oblik). U ostalim slučajevima (atipični oblik) kliničkom slikom od samog početka dominira oštećenje unutrašnjih organa sa minimalnim promjenama na koži, što otežava dijagnozu. Kako bolest napreduje, možete dobiti predstavu o prirodi njenog toka (akutni, subakutni i kronični).

Žalbe pacijenata kada su unutrašnji organi uključeni u patološki proces odgovaraju subjektivnim simptomima kada su oštećeni na ovaj ili onaj način (pleuritis, artritis, Raynaudov sindrom, duodenitis itd.). Istovremeno, pacijenti mogu imati tegobe koje su najkarakterističnije za SSD: otežano gutanje i gušenje pri gutanju kao posljedica oštećenja gornjeg dijela

delova jednjaka. Vasospastički poremećaji kod Raynaudovog sindroma nisu ograničeni na prste, već se protežu na šake i stopala. Pacijenti često imaju osjećaj utrnulosti usana, bilo kojeg dijela lica i vrha jezika. Žale se na suvoću oralne sluznice i konjunktive, kao i na nemogućnost plača (bez suza). Oštećenje kože lica se izražava u osećaju zatezanja kože i usta (otežano otvaranje usta). U pravilu, tjelesna temperatura nije povišena. Gubitak težine (ponekad značajan) obično se bilježi s progresijom i generalizacijom bolesti.

Nakon prve faze (sa dugim tokom bolesti) može se donijeti definitivan zaključak o dijagnozi. To može biti izuzetno teško uraditi na samom početku, budući da simptomi SSc u mnogome podsjećaju na druga stanja iz grupe DTD (SLE, RA, MD), a kod mono ili oligosindromnosti - na druge bolesti koje karakterizira oštećenje samo jedan organ (srce, pluća, itd.).

Ha druga faza dijagnostičke pretrage primaju podatke koji ukazuju na oštećenja organa i sistema i njihovo funkcionalno zatajenje. Uz detaljnu kliničku sliku bolesti, kod velike većine pacijenata bilježe se kožne lezije. Izražava se uzastopnim razvojem edema, induracije, a zatim atrofije sa pretežnom lokalizacijom na licu i rukama. Moguće su i trofičke promjene na koži u vidu depigmentacije, naglašenog vaskularnog uzorka i telangiektazija. Oštećenje sluzokože se izražava pojačanom suhoćom. Na koži se mogu pojaviti ulceracije i pustularni osip; kosa opada, nokti se deformišu. U završnoj fazi bolesti, koža lica postaje gusta i ne može se savijati. Lice je prijateljsko, maskirano. Karakterističan je oblik usta: usne su tanke, skupljene u nabore koji se ne mogu ispraviti, a sposobnost širokog otvaranja usta postepeno se gubi (simptom „torbice“).

Vasospastične promjene kod Raynaudovog sindroma u vidu izbjeljivanja površine kože nalaze se na licu, usnama, rukama i stopalima.

Oštećenje zglobova se izražava u njihovoj defiguraciji zbog preovlađujućeg oštećenja periartikularnih tkiva, kao i istinski sklerodermijski poliartritis sa prevlašću eksudativno-proliferativnih ili fibrozno-indurativnih promjena. Karakterističan je razvoj sklerodermije šake: skraćivanje prstiju zbog osteolize falanga nokta, stanjivanje njihovih vrhova, deformacija noktiju i blage fleksijske kontrakture. Ova ruka se poredi sa ptičjom šapom (sklerodaktilija).

Oštećenje mišića, koje morfološki predstavlja fibrozni intersticijski miozitis ili miozitis sa distrofičnim i nekrotskim promjenama, izraženo je u miasteničnom sindromu, atrofiji, smanjenju mišićne mase i otežanom kretanju. U mišićima se mogu formirati bolne kvržice (kalcifikacije). Posebno često se nalaze naslage kalcijevih soli mekih tkiva prstima

Gastrointestinalne lezije (ezofagitis, duodenitis, sindrom malapsorpcije ili uporni zatvor) uglavnom se otkrivaju u prvoj i trećoj fazi dijagnostičke pretrage.

Oštećenje respiratornog sistema se izražava u obliku pneumonitisa, koji se javlja akutno ili hronično, sporo. Fizikalni podaci su izuzetno oskudni; u teškim slučajevima otkriva se samo plućni emfizem. Značajno više informacija daje rendgenski pregled koji pruža značajnu pomoć u identifikaciji bilateralne bazalne pneumoskleroze, karakteristične za SSc.

Kod teške pneumoskleroze i njenog dugotrajnog postojanja razvija se plućna hipertenzija koja dovodi prvo do hipertrofije desne komore, a zatim do njenog zatajenja. Plućna hipertenzija se manifestuje cijanozom, akcentom drugog tona u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, otežanim disanjem, nagli pad tolerancija na fizičku aktivnost i izraženo povećanje pulsacije u epigastričnoj regiji, uzrokovano hipertrofijom desne komore.

Oštećenje srca zauzima glavno mjesto među visceralnim simptomima SSc kako po učestalosti tako i po utjecaju na ishod bolesti. SSc karakterizira takozvana primarna kardioskleroza, koja nije povezana s prethodnim nekrotičnim ili upalnim promjenama u miokardu. Primjećuje se uvećano srce (ponekad značajno), kao i srčane aritmije u obliku ekstrasistole ili AF. Oštećenje endokarda dovodi do razvoja srčanih bolesti, gotovo uvijek do mitralna insuficijencija. Kombinacija potonjeg s kardiosklerozom u nekim slučajevima može uzrokovati razvoj zatajenja srca sa svim njegovim karakterističnim znakovima. Perikarditis kod SSc se rijetko opaža i češće se javlja kao suhi.

Oštećenje malih krvnih žila - angiopatija skleroderme - manifestira se vazomotornim poremećajima (Raynaudov sindrom) i karakterizira ga paroksizmalni vazospazam s karakterističnim slijedom promjena boje kože prstiju (bijeljenje, cijanoza, crvenilo), osjećaj napetosti i bol. U teškim slučajevima, Raynaudov sindrom dovodi do krvarenja, nekroze tkiva prstiju i telangiektazije.

Oštećenje bubrega kod SSc (kod 80% bolesnika) uzrokovano je patološkim promjenama u krvnim žilama, ali ne i razvojem fibroze. Najteži simptom je sklerodermijska bubrežna kriza, koja se obično razvija u prvih pet godina bolesti kod pacijenata sa difuznim oblikom SSc i manifestuje se kao maligna hipertenzija (krvni pritisak veći od 170/130 mm Hg), brzo napredujuća bubrežna insuficijencija, hiperreninemiju (u 90% slučajeva) i nespecifične znakove. Potonje su predstavljene kratkim dahom, glavoboljom i konvulzijama. Kada dođe do oštećenja bubrega u obliku izolovanih promjena u urinarnom sedimentu, tokom fizikalnog pregleda ne otkrivaju se značajni patološki znaci.

Oštećenje nervnog sistema se zasniva na vaskularnim, distrofičnim i fibrotičnim promenama koje predstavljaju simptomi polineuritisa sa poremećenim refleksima i osetljivošću.

Tako se nakon druge faze otkriva multiorganska lezija s dominantnim oštećenjem kože i njenih derivata. Stepen promjena je vrlo različit - od subkliničkih do značajno izraženih. Mogućnost postavljanja dijagnoze SSc sa dominantnim lezijama kože

veća nego kod dominacije visceralnih poremećaja. U potonjem slučaju, ako dođe do izražaja oštećenje bilo kojeg organa (bubrezi, srce), postoje preduslovi za dijagnostičke greške.

Možeš:

Odrediti stepen aktivnosti procesa;

Da se razjasni ozbiljnost oštećenja unutrašnjih organa;

Provesti diferencijalnu dijagnozu sa drugim bolestima iz grupe hroničnih hroničnih bolesti.

U određivanju stepena aktivnosti bolesti od najveće važnosti su nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija sa povećanom koncentracijom α2 i γ-globulina;

Povećanje sadržaja SRP-a;

Povećana koncentracija fibrinogena;

Povećanje ESR.

O postojanju i ozbiljnosti imunoloških poremećaja može se suditi po definiciji RF (otkrivena u 40-50% slučajeva), antinuklearnih antitela (u 95%) i LE ćelija (kod 2-7% pacijenata). Za razliku od SLE, svi ovi pokazatelji kod ISS se detektuju u značajno nižim titrima i rjeđe.

Najveći dijagnostički značaj pridaju se takozvanim antitijelima skleroderme.

Scl-70 antitijela se češće nalaze u difuznim oblicima SSc (40%). Njihovo prisustvo u kombinaciji sa nošenjem HLA-DR3/DRw52 je nepovoljan prognostički faktor kod pacijenata sa Raynaudovim sindromom, povećavajući rizik od razvoja plućne fibroze u SSc za 17 puta.

Antitijela na centromere (kromosomski element) nalaze se kod 20-30% pacijenata (većina njih ima znakove CREST sindroma).

Antitijela na RNA polimerazu I i III su visoko specifična za SSc. Prisutni su pretežno kod pacijenata sa difuznim oblikom i povezani su sa oštećenjem bubrega i lošom prognozom.

Ako su bubrezi oštećeni, proteinurija, izražena u različitom stepenu, bilježi se u kombinaciji s minimalnim promjenama u urinarnom sedimentu (mikrohematurija, cilindrurija). Kod prave sklerodermije bubrega (razvoj nekroze bubrežnog tkiva zbog oštećenja bubrežnih žila) može se razviti akutno zatajenje bubrega s povećanjem kreatinina u krvi.

Kod SSc postoji disocijacija između izraženih morfoloških promjena u bubrežnom tkivu i krvnim žilama otkrivenih tokom punkcijske biopsije i relativno umjerenih kliničkih (uključujući laboratorijske) znakova oštećenja bubrega. Ako se hipertenzija razvije kao posljedica oštećenja bubrega, primjećuju se promjene na očnom dnu (suženje arterija i proširenje vena).

Ako je srce oštećeno, EKG pokazuje nespecifične promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa (smanjena amplituda i inverzija talasa T), a ponekad - intraventrikularni poremećaji provodljivosti. Rendgenski snimak vizualizuje uvećano srce. Rendgen pomaže

otkrivaju kalcifikacije mišića i mekih tkiva prstiju, kao i diferenciraju promjene na zglobovima kod SSc sa poremećajima u RA (kod SSD nema erozija zglobnih površina). U 60-70% slučajeva rendgenski snimci pokazuju oštećenje gastrointestinalnog trakta (posebno jednjaka i crijeva). Promjene na jednjaku su predstavljene njegovim difuznim širenjem u kombinaciji sa sužavanjem u donjoj trećini, slabljenjem peristaltike i određenom rigidnošću zidova.

Biopsijom kože, sinovije i mišića otkrivaju se fibrozne promjene karakteristične za SSc, kao i vaskularna oštećenja. Podaci morfološkog pregleda nisu odlučujući u postavljanju dijagnoze.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti zasniva se na otkrivanju glavnih i sporednih dijagnostičkih kriterija.

Glavni kriterijumi su proksimalna skleroderma – simetrično zadebljanje, zbijenost i induracija kože prstiju i kože koja se nalazi proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene mogu zahvatiti lice, vrat i torzo (grudi i stomak).

Manji kriterijumi:

Sklerodaktilija - gore navedene promjene na koži, ograničene na uključivanje prstiju u patološki proces;

Ožiljci na vrhovima prstiju ili gubitak materije jastučića prstiju;

Bilateralna bazalna plućna fibroza.

Pacijent sa SSc mora imati ili glavni kriterijum (glavni) ili, prema najmanje, dva mala kriterijuma. Osjetljivost - 97%, specifičnost - 98%.

Najtipičnija kombinacija SSc je kalcifikacija, Raynaudov sindrom, ezofagitis, sklerodaktilija i telangiektazija (sindrom CREST- prema prvim slovima engleskih naziva navedenih simptoma).

Dijagnoza SSc u ranim fazama zasniva se na otkrivanju trijade početnih znakova (koji se javljaju najranije): Raynaudov sindrom, zglobni sindrom (obično poliartralgija) i gusto oticanje kože. Mnogo rjeđe se u ranoj fazi otkrije jedna od visceralnih lokalizacija procesa.

Značajne poteškoće u dijagnostici SSc povezane su s odsustvom karakterističnog kožnog sindroma kod pacijenata s teškim polisindromskim lezijama unutrašnjih organa (tzv. SSD bez skleroderme). U tim slučajevima značajnu pomoć pruža rendgenski pregled koji omogućava otkrivanje poremećene pokretljivosti jednjaka i njegovog širenja, kao i dilatacije duodenuma i debelog crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

SSc treba razlikovati od niza bolesti i, prije svega, od drugih DCT, kao i od bolesti čija je klinička slika vrlo slična onoj kod oštećenja bilo kojeg organa u SSD (pod uslovom da se liječi

rudarstvo). Na primjer, kod oštećenja srca sklerodermijom, diferencijalna dijagnoza se provodi s aterosklerotičnom kardiosklerozom, reumatskim karditisom i nespecifičnim miokarditisom; u slučaju oštećenja pluća - kod kronične upale pluća, tuberkuloze i profesionalnih bolesti pluća (pneumokonioza); ako je zahvaćen jednjak, treba isključiti rak jednjaka.

Osnova za diferencijalnu dijagnozu je otkrivanje znakova tipičnih za SSc.

Prevladavanje osebujnih lezija kože u kombinaciji sa Raynaudovim sindromom i blago izraženi laboratorijski podaci u SSc, za razliku od kožnih promjena kod SLE, u kombinaciji s većom aktivnošću patološkog procesa (prema laboratorijskim pretragama).

Za razliku od SLE, kod SSc oštećenje unutrašnjih organa nije kombinovano sa izraženim imunološkim poremećajima (ANF, RF i antitela na DNK se detektuju u nižim titrima, učestalost detekcije i broj LE ćelija su takođe niski).

Artikularni sindrom kod SSc, za razliku od RA, kombinuje se sa mišićnim kontrakturama, taloženjem kalcijuma u mekim tkivima i mišićima, fibroznom ankilozom i osteolizom terminalnih falanga. Kod SSc nema destruktivnih promjena u koštanom tkivu, preovlađuju oštećenja periartikularnog tkiva.

Za razliku od ishemijske bolesti srca, oštećenje srca kod SSc nije praćeno anginoznim bolom. Na EKG-u nema znakova prethodnog IM. Za razliku od reumatske bolesti srca, stenoza (mitralni, aortni otvor) se nikada ne razvija u SSc; Obično postoji umjerena izolirana mitralna regurgitacija.

Dominantna lezija bilo kog sistema ili organa kod SSc je uvek kombinovana sa promenama kože i mišića i Raynaudovim sindromom. Kliničku sliku ostalih bolesti (hronična upala pluća, aterosklerotična kardioskleroza, crijevna oboljenja, peptički ulkus), od kojih se mora razlikovati SSc, karakterizira monosindrom.

Kod SSc dominiraju kožne promjene i Raynaudov sindrom, dok kod DM dolazi do izražaja oštećenje mišića u kombinaciji sa osebujnim periorbitalnim edemom lila boje (“simptom naočala”).

Glukokortikoidi u SSc nemaju tako dramatičan pozitivan učinak kao kod SLE.

U nekim slučajevima, kada se SSD manifestira kao zglobni, kožni i astenovegetativni sindrom, samo dugotrajno praćenje omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze treba da uzme u obzir kategorije date u radnoj klasifikaciji. Dijagnoza treba da odražava:

Priroda struje;

Stage;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema tijela, koje ukazuju na fazu funkcionalnog zatajenja (npr.

mjere, za pneumosklerozu - stadijum plućne insuficijencije, za oštećenje bubrega - stadijum zatajenja bubrega itd.).

Tretman

Liječenje SSD-a treba biti sveobuhvatno i uzeti u obzir sljedeće aspekte:

Utjecaj na vaskularne komplikacije i, prije svega, na Raynaudov sindrom;

Utjecaj na razvoj fibroznih promjena;

Imunosupresija i protuupalni učinak;

Utjecaj na lokalne simptome bolesti.

Izbjegavajte izlaganje hladnoći, pušenju, lokalnim vibracijama, stresne situacije i uzimanje lijekova koji uzrokuju spazam perifernih krvnih žila (β-blokatori bez vazodilatacijskog efekta).

Lečenje Raynaudovog sindroma lekovima podrazumeva propisivanje sporih blokatora kalcijumovih kanala - amlodipina (5-20 mg/dan), nifedipina dugog dejstva (30-90 mg/dan), felodipina (5-10 mg/dan), kao i dugotrajno djelovanje verapamila (240-480 mg/dan) ili diltiazema (120-360 mg/dan).

Dobar efekat se postiže oralnim uzimanjem pentoksifilina (400 mg 3 puta dnevno). Propisuju se i antiagregacijski lijekovi - dipiridamol (300-400 mg/dan) ili tiklopidin (500 mg/dan).

U kritičnim situacijama (plućna hipertenzija, gangrena, bubrežna kriza) sintetički prostaglandini se daju intravenozno tokom 6-24 sata tokom 2-5 dana: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg u minuti) ili iloprost (0,5-2 ng). /kg po minuti).

Lijek koji uništava unutrašnje veze u molekuli kolagena i inhibira stvaranje viška kolagena je penicilamin. Prepisuje se za subakutne slučajeve, brzo rastuće indurativne promjene kože i simptome progresivne generalizirane fibroze na prazan želudac svaki drugi dan u dozi od 250-500 mg/dan. Prethodno preporučene visoke doze (750-1000 mg/dan) ne povećavaju efikasnost liječenja, ali se učestalost nuspojava značajno povećava. Kod liječenja penicilaminom potrebno je pratiti laboratorijske vrijednosti urina, jer se proteinurija može razviti 6-12 mjeseci nakon početka liječenja. Kada se poveća na 0,2 g/dan, lijek se prekida. Za teške lezije kože preporučuje se enzimska terapija. Propisati subkutanu injekciju hijaluronidaze u blizini zahvaćenih područja ili elektroforezu s ovim lijekom.

Protuupalni i citotoksični lijekovi se primjenjuju u ranoj (inflamatornoj) fazi SSc iu bolesti koja brzo napreduje.

Glukokortikoidi u malim dozama (15-20 mg/dan) se koriste za progresivne difuzne lezije kože i očigledne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni

artritis i tenosinovitis). Ne preporučuje se uzimanje velikih doza (rizik od razvoja bubrežne krize skleroderme).

Kada se propisuje u dozi od 2 mg/kg dnevno tokom 12 mjeseci, ciklofosfamid smanjuje svrab kože samo kod pacijenata s difuznim oblikom SSc.

Metotreksat se propisuje kada se SSD kombinuje sa RA ili PM.

Kod sklerodermične bubrežne krize, radi otklanjanja vaskularnih grčeva i sprečavanja razvoja skleroderme bubrega, ACE inhibitori (kaptopril 100-150 mg/dan, enalapril 10-40 mg/dan) se koriste pod kontrolom krvnog pritiska.

U slučaju oštećenja jednjaka, radi prevencije disfagije, preporučuju se česti mali obroci i isključenje jela kasnije od 18 sati.Tiječenje disfagije podrazumijeva primjenu prokinetika (metoklopramid u dozi od 10 mg 3-4 puta dnevno). dan). Za refluksni ezofagitis propisuje se omeprazol (oralno 20 mg/dan).

Utjecaj na lokalne simptome bolesti uključuje primjenu 25-50% otopine dimetil sulfoksida. U periodima neaktivnosti patološkog procesa može se preporučiti terapija vježbanjem i masaža.

Prognoza

Kod SSc, prognoza je određena tokom i stadijumom razvoja. Primjećuje se da što više vremena odvaja uznapredovalu fazu od pojave prvih znakova bolesti (posebno Raynaudovog sindroma), to je povoljnija prognoza. Petogodišnje preživljavanje se kreće od 34 do 73%, sa prosjekom od 68%. Rizik od smrti kod SSc je 4,7 puta veći nego u populaciji.

Prediktori loše prognoze:

Difuzni oblik bolesti;

Starost početka bolesti preko 47 godina;

muški rod;

Plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmije, oštećenje bubrega u prve tri godine bolesti;

anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.

Prevencija

Rizična grupa uključuje osobe sa sklonošću ka vazospastičnim reakcijama, poliartralgiji, kao i srodnike pacijenata koji boluju od različitih difuznih bolesti vezivnog tkiva. Ne treba ih izlagati faktorima koji izazivaju (hlađenje, vibracije, povrede, izlaganje hemijske supstance, infektivni agensi itd.). Pacijenti sa SSc se evidentiraju u dispanzeru. Sistematski provedeno liječenje (posebno pravilno odabrana potporna terapija) - najbolji lek prevencija egzacerbacija.

DERMATOMIZITIS (POLIMIOZITIS)

DM je sistemska inflamatorna bolest skeleta, glatkih mišića i kože. Ređe je uključivanje unutrašnjih organa u patološki proces. U nedostatku kožnih lezija, koristi se izraz "polimiozitis".

Glavni simptom bolesti je teška mišićna slabost zbog progresivnog teškog nekrotizirajućeg miozitisa s dominantnim oštećenjem mišića proksimalnih udova. Kako bolest napreduje, mišićno tkivo atrofira i zamjenjuje se fibroznim tkivom. Slični procesi se javljaju u miokardu. U parenhimskim organima razvijaju se distrofične promjene. Patološki proces također uključuje žile mišića, unutrašnjih organa i kože.

DM (PM) - rijetka bolest. Učestalost njegove pojave u populaciji kreće se od 2 do 10 slučajeva na milion stanovnika godišnje. Bolest pogađa osobe zrele dobi (40-60 godina), češće muškarce nego žene (odnos 2:1).

Etiologija

Postoje dva oblika DM (DM) - idiopatski i sekundarni (tumorski). Etiologija idiopatskog DM je nejasna, ali su poznati faktori koji doprinose manifestaciji i kasnijoj egzacerbaciji ove bolesti:

Insolacija;

hipotermija;

Infektivne lezije (akutne respiratorne infekcije, gripa, grlobolja, itd.);

Hormonske promjene (menopauza, trudnoća, porođaj);

Emocionalni stres;

Fizičke traume, operacije;

Senzibilizacija lijekovima (hlorpromazin, preparati inzulina, antibiotici, penicilamin);

Vakcinacija;

Kontakt sa epoksidnim smolama, fotootapalima;

Fizioterapeutske procedure.

Vjerovatno je važna nasljedna genetska predispozicija: pacijenti imaju antigene B-8/DR3, B14 i B40 HLA sistema. To nije usko povezano sa samom bolešću, već s određenim imunološkim poremećajima i, prije svega, prekomjernom proizvodnjom autoantitijela specifičnih za miozin.

Tumorski (sekundarni) DM čini 25% svih slučajeva bolesti i razvija se kod pacijenata koji boluju od malignih tumora. Najčešće se DM javlja kada rak pluća, crijeva, prostate, jajnika, kao i za hematološke maligne bolesti. Pojava DM kod osoba starijih od 60 godina gotovo uvijek ukazuje na njegovo tumorsko porijeklo.

Patogeneza

Pod uticajem virusa i genetske predispozicije ili tumorskih antigena dolazi do poremećaja (disregulacije) imunološkog odgovora, izražavajući

kao rezultat neravnoteže B- i T-limfocitnog sistema: tijelo proizvodi antitijela na skeletne mišiće i razvija senzibilizaciju T-limfocita na njih. Reakcija antigen-antitijelo i citotoksični učinak T-limfocita senzibiliziranih na mišiće doprinose stvaranju i taloženju imunoloških kompleksa u mišićima i mikrovaskulaturi različitih organa. Njihova eliminacija dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima i razvoja imunološke upale u mišićima i unutrašnjim organima. Prilikom upale oslobađaju se novi antigeni koji pospješuju dalje stvaranje imunoloških kompleksa, što dovodi do kroničenja bolesti i uključivanja ranije zdravih mišića u patološki proces. Glavne veze u patogenezi DM prikazane su na Sl. 7-2.

Rice. 7-2. Patogeneza dermatomiozitisa

Klinička slika

Klinička slika bolesti je sistematska i polisindromska.

Glavni sindromi:

Mišićni (miozitis, atrofija mišića, kalcinoza);

Koža (eritem, otok kože, dermatitis, pigmentacija i depigmentacija, telangiektazija, hiperkeratoza, urtikarija);

Zglobna (artralgija, oštećenje periartikularnog tkiva, rijetko pravi artritis);

Visceralni (miokarditis, kardioskleroza, pneumonitis, aspiraciona pneumonija, plućna fibroza, gastrointestinalno krvarenje, mioglo-

bulinurijski bubreg sa razvojem akutnog zatajenja bubrega, polineuropatije). Razlikuju se sljedeća razdoblja bolesti:

I period (početni) - traje od nekoliko dana do 1 mjeseca ili više, manifestira se samo promjenama mišića i (ili) kože;

II period (manifest) - detaljna slika bolesti;

III period (terminalni) - predstavljen je distrofičnim promjenama u unutrašnjim organima i znacima njihove teške funkcionalne insuficijencije (mogu se razviti komplikacije).

Postoje tri oblika bolesti:

Akutni oblik, kada se generalizirano oštećenje skeletnih mišića brzo povećava, što dovodi do potpune nepokretnosti pacijenta. Oštećenje mišića faringealnog prstena i jednjaka napreduje (disfagija, dizartrija). Oštećenje unutrašnjih organa (naročito srca) se brzo razvija sa smrću u roku od 2-6 mjeseci od početka bolesti;

Subakutni oblik sa sporijim, postepenim pojačavanjem simptoma. Teška oštećenja mišića i visceritis se javljaju nakon 1-2 godine;

Hronični oblik sa dugim cikličnim tokom. Dominiraju procesi atrofije i skleroze. Moguće je lokalno oštećenje mišića.

On prva faza dijagnostičke pretrage dobijaju informacije o prirodi nastanka bolesti - akutne (povećanje tjelesne temperature do 38-39°C, eritem kože i bol u mišićima) ili postupno (umjerena slabost, blaga mijalgija i artralgija, pogoršanje nakon fizičke aktivnosti, insolacije ili dr. neželjena dejstva).

Najtipičnije tegobe su uzrokovane oštećenjem mišića: pacijenti primjećuju slabost, ne mogu samostalno sjediti ili stajati, izuzetno im je teško penjati se stepenicama, a bol u mišićima nije rijetkost. Slabost i bol u mišićima lokalizirani su simetrično u proksimalnim udovima, leđima i vratu.

Kada su zahvaćeni faringealni mišići, pacijenti se žale na gušenje pri gutanju, a tečna hrana izlijeva kroz nos. Nosni ton glasa i promuklost uzrokovani su oštećenjem mišića larinksa.

Kada je koža zahvaćena, pacijenti primjećuju trajnu promjenu njene boje na mjestima izloženim suncu (dekolte, lice, ruke), kao i na vanjskim površinama bedara i nogu. Karakteristična je pojava ljubičastog paraorbitalnog edema (“simptom naočala”). Kada su zahvaćene sluzokože, pacijenti se žale na suhoću, peckanje u očima i nedostatak suza („suhi“ sindrom).

Uključenost različitih organa u patološki proces izražena je simptomima karakterističnim za miokarditis, kardiosklerozu, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, artritis itd.

Podaci o liječenju koji se provodi omogućavaju nam da prosudimo njegovu ispravnu selekciju, a posredno i prirodu toka: upotreba aminokinolinskih lijekova ukazuje na kronični tok, primjena prednizolona i citostatika ukazuje na akutniji tok.

On druga faza dijagnostičke pretrage uz detaljnu kliničku sliku bolesti, prije svega, uočava se simetrično oštećenje mišića: gusto, tijesto na dodir, povećanog volumena i bolno pri palpaciji. Kada su zahvaćeni mišići lica, primjetan je određeni izgled lica poput maske. Nakon toga dolazi do atrofije mišića, posebno izražene sa strane ramenog pojasa. Oštećeni su i respiratorni mišići i dijafragma. Pri palpaciji mišića mogu se uočiti lokalne zbijenosti – kalcifikacije, koje se nalaze i u potkožnom masnom tkivu. Kalcinoza se često razvija kod mladih ljudi s raširenim oštećenjem mišića tijekom prijelaza iz akutnog u subakutni ili kronični. Često se bilježi smanjenje tjelesne težine od 10-20 kg.

Oštećenja kože nisu obavezni znak DM, ali ako postoji, na otvorenim dijelovima tijela (iznad zglobova - supraartikularni eritem, u periungualnom području u kombinaciji sa mikronekrozom u obliku) primjećuju se otok i eritem. tamne mrlje- Gotronov sindrom), kapilaritis, petehijalni osip i telangiektazija. Eritem je vrlo uporan, ima plavkastu nijansu, a prati ga svrbež i ljuštenje. Tipičan "simptom naočala" je eritem oko očiju. Često se primjećuje crvenilo, ljuštenje i pucanje kože dlanova („mehanička ili majstorska ruka“), lomljivi nokti i pojačano opadanje kose.

Često se bilježi teški Raynaudov sindrom.

Znakovi visceralnih lezija kod DM, kao i kod SSc, nisu previše jasni, za razliku od SLE. Može se uočiti poznata disocijacija između težine patomorfoloških promjena u organima i njihove kliničke manifestacije. Oštećenje srca (miokarditis, kardioskleroza) predstavljeno je takvim nespecifičnim znakovima kao što su povećanje njegove veličine, tupost tonova, tahikardija i poremećaji ritma u obliku ekstrasistole. Ozbiljne promjene u miokardu mogu dovesti do simptoma zatajenja srca.

Oštećenje pluća u obliku pneumonitisa praćeno je izuzetno oskudnim simptomima. Fibroza koja se razvija otkriva se znakovima plućnog emfizema i respiratorne insuficijencije. Aspiracionu upalu pluća karakterišu svi tipični simptomi.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta karakteriše disfagija: regurgitacija čvrste hrane i izlivanje tečne hrane kroz nos. Patološke promjene u žilama želuca i crijeva mogu dovesti do gastrointestinalnog krvarenja. Ponekad se bilježi umjereno povećanje jetre, rjeđe - hepatolienalni sindrom s povećanim limfnim čvorovima.

Neurološke poremećaje predstavljaju promjene u osjetljivosti: periferna ili radikularna hiperestezija, hiperalgezija, parestezija i arefleksija.

On treća faza dijagnostičke pretrage Značajnu pomoć pružaju istraživačke metode koje omogućuju procjenu težine upalnog procesa i prevalencije oštećenja mišića.

O težini procesa može se suditi prema nespecifičnim pokazateljima akutne faze (povećan ESR, povećani nivoi fibrinogena i CRP-a,

hiper-a 2 -globulinemija) i znaci imunoloških promjena (nizak titar RF, povećan sadržaj γ-globulina, antitijela na nukleoprotein i topljive nuklearne antigene, antitijela na Mi2, Jol, SRP, au slučaju idiopatskog DM - povećana koncentracija IgG).

U kroničnom, usporenom toku bolesti, promjene u parametrima akutne faze mogu izostati (ESR je često normalan).

Učestalost oštećenja mišića karakterizira niz biohemijske promene. Kreatin/kreatininski indeks se povećava, što je povezano sa prisustvom kreatina u urinu sa smanjenjem kreatininurije. Uz značajno oštećenje mišića može doći do mioglobinurije. Povećanje aktivnosti transaminaza nije tipično za oštećenje skeletnih mišića. Kod nekih pacijenata sa miopatskim sindromom to ukazuje na hepatitis.

Imunološki pregled otkriva antitijela specifična za miozitis. To uključuje antitijela za prijenos RNK aminoacil sintetaze (antitijela antisintetaze) i, prvenstveno, antitijela na histidil-tRNA sintetazu (Jo1). Jo1 antitijela se nalaze kod polovine pacijenata sa DM (DM), dok su druga antisintetazna antitijela izuzetno rijetka (5%). Proizvodnja antisintetaznih antitijela povezana je s razvojem takozvanog antisintetaznog sindroma, karakteriziranog akutnim početkom, groznicom, simetričnim artritisom, intersticijskom bolešću pluća, Raynaudovim fenomenom i lezijama šake mehaničara.

DM tumorskog porekla kod muškaraca karakteriše otkrivanje prostata specifičnog antigena, kod žena - CA-125 (antigen tumora jajnika). Osim toga, ako se tumor nalazi na drugoj lokaciji, mogu se otkriti drugi tumor-specifični antigeni.

Elektromiografija pruža značajnu pomoć u dijagnosticiranju oštećenja mišića, što omogućava otkrivanje normalnog električna aktivnost mišići u stanju voljnog opuštanja i niske amplitude - tokom voljnih kontrakcija.

Biopsija kože i mišića otkriva sliku teškog miozitisa sa gubitkom poprečne pruge mišićnih vlakana, fragmentacijom, granularnom i voštanom degeneracijom, kao i žarišta nekroze, infiltracije limfoidno-plazma ćelija i fibroze. Biopsija mišića se radi za potvrdu dijagnoze DM čak i uz prisustvo karakterističnih kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih znakova bolesti. Najinformativnija je biopsija mišića uključenog u patološki proces, ali bez značajne atrofije.

Druge metode istraživanja (EKG, rendgenske i endoskopske) neophodne su za:

Procjena stanja zahvaćenih unutrašnjih organa;

Potražite tumor ako se sumnja na DM tumorskog porijekla.

Dijagnostika

Za dijagnozu DM (DM) treba koristiti sljedeće dijagnostičke kriterije.

Oštećenje kože:

Heliotropni osip (ljubičasto-crveni osip na kapcima);

Gottronov znak (ljubičasto-crveni ljuskavi atrofični eritem ili mrlje na ekstenzorskoj površini šaka preko zglobova);

Eritem na ekstenzornoj površini udova iznad zglobova lakta i koljena.

Slabost proksimalnih mišića (gornji i donji udovi i trup).

Povećana aktivnost CPK ili aldolaze u krvi.

Bol u mišićima pri palpaciji ili mijalgija.

Miogene promjene sa elektromiografijom (kratki polifazni potencijali motoričkih jedinica sa potencijalima spontane fibrilacije).

Detekcija Jo1 antitijela (antitijela na histidil-tRNA sintetazu).

Nedestruktivni artritis ili artralgija.

Znakovi sistemske upale (povišena tjelesna temperatura više od 37°C, povećana koncentracija CRP ili ESR više od 20 mm/h).

Morfološke promjene odgovaraju inflamatorni miozitis(upalni infiltrati u skeletnim mišićima s degeneracijom ili nekrozom mišićnih vlakana, aktivnom fagocitozom ili znacima aktivne regeneracije).

Ako se otkrije najmanje jedna vrsta lezije kože i najmanje četiri druga znaka, dijagnoza DM je pouzdana (senzitivnost - 94,1%, specifičnost - 90,3%).

Prisustvo najmanje četiri znaka odgovara dijagnozi PM (senzitivnost - 98,9%, specifičnost - 95,2%).

Diferencijalna dijagnoza

Uprkos visokoj osjetljivosti i specifičnosti kriterija, dijagnoza DM (DM) predstavlja velike poteškoće, posebno na početku bolesti.

DM (PM) treba razlikovati od infektivnih i neuroloških bolesti, SSc, SLE i RA. Diferencijalna dijagnoza se zasniva na sljedećim promjenama:

Perzistentnost zglobnog sindroma kod RA, otkrivanje erozija zglobnih površina kostiju tokom rendgenskog pregleda, odsustvo kožnih i mišićnih promjena karakterističnih za DM.

Za razliku od SLE, kod DM visceralni poremećaji nisu toliko izraženi i javljaju se znatno rjeđe. Kliničkom slikom DM dominiraju mišićna oštećenja, a laboratorijski parametri (posebno imunološki) su promijenjeni u znatno manjoj mjeri.

Za razliku od SSD-a, kožne promjene u DM-u su potpuno drugačije prirode: nema tipičnih promjena na rukama, a vodeći se smatra mišićni sindrom (uključujući tešku slabost mišića). Međutim, diferencijalna dijagnoza SSc i DM je najteža. U teškim slučajevima potrebno je koristiti elektrofiziološke i morfološke metode istraživanja.

U akutnom toku DM potrebno je isključiti infektivnu leziju (septičko stanje, erizipele i sl.), što je moguće uz dinamičko praćenje bolesnika.

Kada dominira adinamija i poremećeni su refleksi, potrebna je diferencijalna dijagnoza sa neurološkim oboljenjima, koja se provodi uz zajedničko praćenje pacijenta od strane terapeuta i neurologa.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze DM treba da odražava:

Period protoka;

Oblik protoka;

Kliničko-morfološke karakteristike oštećenja sistema i organa, koje ukazuju na vodeće sindrome i postojanje ili odsustvo funkcionalnog zatajenja organa (sistema).

Tretman

Glavni zadatak je suzbijanje aktivnosti imunoloških reakcija i upalnog procesa, kao i normalizacija rada pojedinih, najugroženijih organa i sistema. Rani početak liječenja (unutar prva 3 mjeseca od pojave simptoma) povezan je s povoljnijom prognozom od kasnijeg početka liječenja.

Glukokortikoidi imaju najbolji efekat: kod DM je poželjno prepisati prednizolon (1-2 mg/kg dnevno). Tokom prvih sedmica, dnevnu dozu treba podijeliti u tri doze, a zatim sve uzeti jednom ujutro, budući da se poboljšanje stanja pacijenta razvija sporije nego kod SLE ili SSc (u prosjeku nakon 1-3 mjeseca). Ako nema pozitivne dinamike unutar 4 tjedna, dozu glukokortikoida treba povećati. Nakon postizanja efekta (normalizacija mišićne snage i aktivnosti CPK), doza prednizolona se vrlo polako smanjuje na održavanje, svakog mjeseca - za 1/4 ukupne. Smanjenje doze se mora provoditi pod strogim kliničkim i laboratorijskim nadzorom.

Pulsna terapija je rijetko efikasna. Propisuje se za brzo napredovanje disfagije (rizik od aspiracijske pneumonije) i razvoj sistemskih lezija (miokarditis, alveolitis).

Ako liječenje prednizolonom nije učinkovito ili se ne može propisati zbog netolerancije i komplikacija, tada treba koristiti citostatike.

Trenutno se preporučuje rana primjena metotreksata, što omogućava pacijentima da brzo pređu na doze održavanja prednizolona. Metotreksat se propisuje oralno, supkutano ili intravenozno u dozi od 7,5-25 mg/tjedno. Intravenska primjena Lijek se preporučuje ako je nedovoljno efikasan ili se loše podnosi kada se uzima oralno. Treba imati na umu da nedostatak učinka liječenja prednizolonom ukazuje na mogućnost postojanja tumorskog ANF-a, stoga prije propisivanja citotoksičnih lijekova treba izvršiti opsežnu onkološku pretragu kako bi se isključio maligni tumor.

Bolesnicima sa prednizolon rezistentnim oblicima bolesti propisuje se oralni ciklosporin u dozi od 2,5-5,0 mg/kg dnevno.

Azatioprin je inferioran u odnosu na metotreksat po efikasnosti. Maksimalni efekat razvija se kasnije (u prosjeku - nakon 6-9 mjeseci). Lijek se propisuje za oralno uzimanje 100-200 mg/dan.

Ciklofosfamid je lijek izbora za intersticijsku plućnu fibrozu (2 mg/kg dnevno).

Aminohinolinski lijekovi (hlorokin, hidroksihlorokin) se koriste u sledećim situacijama:

U kroničnom toku bolesti bez znakova aktivnosti procesa (za kontrolu kožnih lezija);

Prilikom smanjenja doze prednizolona ili citostatika kako bi se smanjio rizik od mogućeg pogoršanja.

Plazmaferezu treba propisati pacijentima s teškim DM (PM) rezistentnim na druge metode liječenja u kombinaciji s glukokortikoidima i metotreksatom ili citostaticima.

Posljednjih godina inhibitori TNF-α se sve više koriste za liječenje. Obećavajuća opcija liječenja uključuje upotrebu rituksimaba. Maksimalni efekat se razvija 12 nedelja nakon prve injekcije, što je povezano sa smanjenjem sadržaja CD20+ B-limfocita u perifernoj krvi.

Prognoza

Trenutno, zbog upotrebe prednizolona i citostatika u akutnim i subakutnim oblicima, prognoza se značajno poboljšala: petogodišnja stopa preživljavanja je 90%. Ako bolest postane kronična, pacijentova sposobnost za rad se može vratiti.

Prognoza za sekundarni (tumorski) DM zavisi od efikasnosti operacije: uspešnom operacijom svi znaci bolesti mogu nestati. Faktori koji pogoršavaju prognozu bolesti: starost, kasna dijagnoza, nepravilan tretman na početku bolesti, teški miozitis (groznica, disfagija, oštećenje pluća, srca i gastrointestinalnog trakta), antisintetazni sindrom. Kod DM tumora, petogodišnja stopa preživljavanja je samo 50%.

Prevencija

Upozorenja na egzacerbacije ( sekundarna prevencija) postiže se provođenjem suportivne terapije, saniranjem žarišta infekcije i povećanjem otpornosti organizma. Rodbina pacijenta može izvršiti primarnu prevenciju (isključujući preopterećenje, insolaciju, hipotermiju).

• Kojim ljekarima treba da se obratite ako imate mješovitu bolest vezivnog tkiva?

Šta je mješovita bolest vezivnog tkiva?

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD)- jedinstveni kliničko-imunološki sindrom sistemskog oštećenja vezivnog tkiva upalne prirode, koji se manifestuje kombinacijom pojedinačnih znakova SSc, polimiozitisa (dermatomiozitisa), SLE, antitijela na rastvorljivi nuklearni ribonukleoprotein (RNP) u visokim titrima; prognoza je povoljnija od onih bolesti čiji simptomi čine sindrom.

CTD su prvi opisali G. G. Sharp et al. kao svojevrsni “sindrom raznih reumatskih bolesti”. Unatoč činjenici da su u narednim godinama zabilježena mnoga zapažanja u raznim zemljama, suština CTD-a još uvijek nije otkrivena, a nije dobijen ni jasan odgovor - da li se radi o nezavisnom nosološkom obliku ili osebujnoj varijanti jednog od difuznih bolesti vezivnog tkiva - SLE na prvom mestu.

Šta uzrokuje mješovitu bolest vezivnog tkiva?

U nastanku bolesti ulogu imaju osobeni poremećaji imuniteta koji se manifestiraju dugotrajnim upornim porastom antitijela na RNP, hipergamaglobulinemijom, hipokomplementemijom i prisustvom cirkulirajućih imunoloških kompleksa. Depoziti TgG, IgM i komplementa nalaze se u zidovima krvnih sudova mišića, glomerulima bubrega i dermoepidermalnom spoju dermisa, a infiltrati limfoidnih i plazma ćelija u zahvaćenim tkivima. Utvrđene su promjene u imunoregulatornim funkcijama T limfocita. Značajka patogeneze CTD-a je razvoj proliferativnih procesa u unutrašnjim i srednjim membranama velikih krvnih žila s kliničkim manifestacijama plućne hipertenzije i drugih vaskularnih manifestacija.

Simptomi mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kako je naznačeno u definiciji CTD-a, kliničku sliku bolesti određuju znakovi SSD-a kao što su Raynaudov sindrom, oticanje ruku i hipokinezija jednjaka, kao i simptomi polimiozitisa i SLE u obliku poliartralgije ili rekurentne poliartritis, kožni osip, ali sa nekim svojstvenim karakteristikama.

Raynaudov sindrom- jedan od najčešćih znakova. Konkretno, prema našim materijalima, Raynaudov sindrom je zabilježen kod svih pacijenata sa priznatim CTD. Raynaudov sindrom nije samo čest, već i čest rani znak bolest, međutim, za razliku od SSD-a, njen tok je blaži, često dvofazni, a razvoj ishemijske nekroze ili ulkusa je izuzetno rijetka pojava.

Raynaudov sindrom kod spolno prenosivih bolesti obično je praćen oticanjem šaka do razvoja "kobasičastog" oblika prstiju, ali ova faza blagog edema praktično se ne završava induracijom i atrofijom kože s upornim fleksijnim kontrakturama ( sklerodaktilija), kao kod SSD-a.

Vrlo neobično mišićnih simptoma- kliničkom slikom bolesti dominira bol i slabost mišića u proksimalnim mišićima udova sa brzo poboljšanje pod uticajem srednjih doza GCS terapije. Sadržaj mišićnih enzima (kreatin fosfokinaza, aldolaza) se umjereno povećava i brzo se normalizira pod utjecajem hormonske terapije. Izuzetno su rijetke lezije kože preko zglobova prstiju, heliotropna obojenost očnih kapaka i telangiektazije duž ruba nokta, karakteristične za dermatomiozitis.

Neobični zglobni simptomi. Uključenost zglobova u patološki proces uočava se kod gotovo svih pacijenata, uglavnom u obliku migrirajuće poliartralgije, a kod 2/3 pacijenata postoji poliartritis (neerozivan i po pravilu nedeformirajući), iako je broj kod pacijenata se razvija ulnarna devijacija i subluksacije u zglobovima pojedinih prstiju. Veliki zglobovi su obično uključeni u proces zajedno sa oštećenjem malih zglobova šaka, kao kod SLE. Povremeno su opisane erozivne i destruktivne promjene na zglobovima šaka, koje se ne razlikuju od RA. Slične promjene uočene su i kod pacijenata na našem institutu.

Hipokinezija jednjaka prepoznata kod pacijenata i povezana je s temeljitošću ne samo rendgenskih, već i manometrijskih studija, međutim, poremećena pokretljivost jednjaka izuzetno rijetko dostiže isti stupanj kao kod SSD.

Oštećenje seroznih membrana se ne opaža tako često kao kod SLE, međutim, kod CTD, opisani su bilateralni efuzijski pleuritis i perikarditis. Značajno češće dolazi do zahvatanja pluća u patološki proces (smetnje ventilacije, smanjen vitalni kapacitet, a na rendgenskom pregledu povećan i deformisan plućni obrazac). Istovremeno, plućni simptomi kod nekih pacijenata mogu imati veliku ulogu, manifestirajući se pojačanim otežanim disanjem i/ili simptomima plućne hipertenzije.

Posebna karakteristika FTZ-a je njegova rijetkost oštećenje bubrega(prema literaturi kod 10-15% bolesnika), ali kod onih pacijenata koji pokazuju umjerenu proteinuriju, hematuriju ili morfološke promjene u biopsiji bubrega obično se konstatuje benigni tok. Razvoj nefrotskog sindroma je izuzetno rijedak. Na primjer, prema klinici, oštećenje bubrega je zabilježeno kod 2 od 21 pacijenta sa CTD.

Cerebrovaskulitis se također rijetko dijagnosticira, ali blaga polineuropatija je čest simptom u klinici CTD.

Među uobičajenim kliničkim manifestacijama bolesti su: različitim stepenima ozbiljnost febrilna reakcija i limfadenopatija(kod 14 od 21 bolesnika) i rjeđe splenomegalija i hepatomegalija.

Često se kod CTD-a razvija Segrenov sindrom, pretežno benignog tijeka, kao i kod SLE.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

• Laboratorijski podaci

Opšti klinički laboratorijski podaci za CTD su nespecifični. Otprilike polovina pacijenata u aktivnoj fazi bolesti ima umjerenu hipohromnu anemiju i sklonost leukopeniji, a svi imaju ubrzanu ESR. kako god serološke studije Oni otkrivaju porast antinuklearnog faktora (ANF) prilično karakterističan za pacijente sa pjegavim tipom imunofluorescencije.

Kod pacijenata sa CTD otkrivaju se visoki titri antitijela na nuklearni ribonukleoprotein (RNP) - jedan od topljivih nuklearnih antigena koji su osjetljivi na djelovanje ribonukleaze i tripsina. Kako se pokazalo, nuklearni tip imunofluorescencije izazivaju antitijela na RNP i druge topljive nuklearne antigene. U suštini, ove serološke karakteristike, zajedno sa gore navedenim kliničkim razlikama od klasičnih nozoloških oblika, poslužile su kao osnova za identifikaciju CTD sindroma.

Osim toga, često se primjećuje hipersargamaglobulipsmija, često pretjerana, kao i pojava RF. Istovremeno, CTD se posebno odlikuje postojanošću i težinom ovih poremećaja, bez obzira na fluktuacije aktivnosti patološkog procesa. Istovremeno, u aktivnoj fazi bolesti, cirkulirajući imuni kompleksi i blaga hipokomplementemija nisu tako rijetko otkriveni.

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

GCS karakteriše visoka efikasnost čak i u srednjim i malim dozama, za razliku od SSD-a.

Budući da je posljednjih godina prisutna tendencija razvoja nefropatije i plućne hipertenzije, pacijenti sa ovim kliničkim znakovima ponekad zahtijevaju primjenu velikih doza GCS i citostatika.

Prognoza bolesti je općenito zadovoljavajuća, ali su opisani slučajevi smrti, prvenstveno zbog zatajenja bubrega ili plućne hipertenzije.

Šta su sistemske bolesti vezivnog tkiva? Lista bolesti je opsežna, simptomi su brojni, često kontradiktorni ili blagi. Da biste ovo razumeli, moraćete da počnete izdaleka. Jer ovo je vrlo široka grupa bolesti i sindroma, koji na ovaj ili onaj način zahvaćaju gotovo sve organe. Možda bi trebalo da počnemo sa razumevanjem šta je vezivno tkivo.

Šta je vezivno tkivo

Vezivno tkivo nije direktno odgovorno za funkcionisanje organa, ali je dio bilo kojeg organa i čini ga od 60 do 90%. Ova jedinstvena supstanca prisutna je u organizmu u četiri oblika:

• tvrdo (koštano tkivo);
• gelasto (hrskavično tkivo);
• fibrozni (ligamenti);
• tečnost (krv, limfa, cerebrospinalna tečnost, sinovijalnu tečnost– tečnost koja ispunjava zglobove, međućelijska tečnost – plazma itd.);

Iz navedenog je jasno da je vezivno tkivo veoma važno za organizam – gde god da bocnete, sigurno ćete naći jednu ili drugu vrstu vezivnog tkiva. Stoga se lista bolesti i patologija vezivnog tkiva može protegnuti na mnogo tačaka.

Šta su sistemske bolesti

Sistemske bolesti zahvaćaju sva tkiva organa ili čak nekoliko organa. Sistemske bolesti, prema nekim stručnjacima, su cijena koju treba platiti za civiliziran način života. Naši preci, i to ne tako daleki, na primjer, mogući svjedoci događaja od prije dvije hiljade godina u Jerusalimu, nisu znali za postojanje sistemskih bolesti i nisu od njih bolovali.

Sistemska, ili složena vrsta bolesti povezana je sa funkcionisanjem imunog sistema, tačnije, sa neuspehom u njegovom normalnom funkcionisanju. Sada dolazimo do autoimunih bolesti.

Šta su autoimune bolesti

Oni koji su gledali seriju “House M.D.” vjerovatno su primijetili da se tokom rasprave o dijagnozi od strane Hausovog tima, kada su nabrojane sve moguće bolesti, uvijek iskrsla fraza: “Vjerovatno je nešto autoimuno”. Kakva je to pošast modernog čovjeka, koja nije nimalo smetala rimskim legionarima i od koje danas, prema podacima SZO, pati više od 350 miliona ljudi?

Prisjetimo se kako funkcionira imunitet. Koštana srž proizvodi posebnu vrstu ćelija - limfocite. Nastali limfociti ulaze u krvotok, a zatim do mjesta njihovog sazrijevanja - timusne žlijezde i limfnih čvorova (jer Koštana srž proizvodi samo poluproizvod - nezrele limfocite). One ćelije koje su sazrele u timusnoj žlezdi nazivaju se T-limfociti, a one koje se nalaze u limfnim čvorovima nazivaju se B-limfociti. Svrha oba je stvaranje antitijela za borbu razne infekcije i stranim tkivima. Zahvaljujući ovom mehanizmu mi, nakon što smo u djetinjstvu imali zauške ili boginje, više ne obolijevamo od ovih zaraznih bolesti.

B-limfociti se, u suprotstavljanju strancima, pridružuju njima, formirajući imuni kompleks. Nakon što se antigen uništi, imunološki kompleks se raspada pod utjecajem posebnih supstanci. Ali ponekad vitak imuni sistem pogreši, a limfociti su beli krvne ćelije– počinju da sasvim pristojne ćelije sopstvenog tela smatraju stranim i opasnim. I počinju da napadaju ove ćelije svom svojom limfocitnom strašću.

Pokreće se mehanizam samouništenja - tijelo počinje da se bori sa samim sobom i to, doduše, vrlo efikasno. Ili, iz nekog razloga, tijelo ne proizvodi dovoljno tvari koje doprinose razgradnji imunološkog kompleksa B-limfocita i poraženog patogena. Tako se druže - kriminalni element, i limfociti koji su ga neutralisali, "povezani jednim lancem". Ovi patološki kompleksi, koji se nalaze u cijelom cirkulatornom sistemu, mogu se taložiti u tkivima različitih organa, uzrokujući sve vrste sistemskih patologija.

Ovisno o genetskoj predispoziciji, dolazi do adsorpcije patogenih kompleksa u različitim organima. Ako postoji predispozicija, oni će se smjestiti u zglobove, uzrokujući artritis, ili u tkivima bubrega - to je glomerulonefritis. U slučaju privlačenja zidova krvnih žila - vaskulitis, u koži - skleroderma i drugi dermatitis. Ako je zahvaćeno moždano tkivo - Parkinsonova bolest, koreja, Alchajmerova bolest.

Uzrok autoimune bolesti može biti nekoliko faktora:

• mutacije vlastitih gena;
• uticaj okruženje– ozloglašena „loša ekologija“, zračenje, ultraljubičasto zračenje;
• alergije;
• dugotrajne, složene infekcije;
• modifikacije (mutacije) patogena - njihove ćelije postaju slične našim, samo modifikovane, bolesne, što znači da su, prema poretku limfocita, i zdrave podložne uništenju - po principu sličnosti.

Medicina još nije objasnila prirodu nastanka autoimunih bolesti. Možda su jedan od faktora hormonalni poremećaji – zbog toga žene u reproduktivnoj dobi najčešće pate od autoimunih bolesti; u periodu mogućih hormonalnih poremećaja - tokom menopauze; kod dece - tokom puberteta.

Živopisni primjeri koji pokazuju šta su sistemske bolesti vezivnog tkiva autoimune prirode, su sistemski eritematozni lupus, neki vaskulitis, skleroderma, reumatoidni artritis i mnoge druge bolesti.

Dijagnostika

Često su simptomi sistemske autoimune bolesti nejasni i slični onima kod drugih bolesti. Dijagnoza sistemske autoimune bolesti moguća je pomoću testova: poznato je koje grupe antitela ukazuju na prisustvo autoimune bolesti. Ali nejasnoća simptoma otežava odlučivanje o potrebi analize, ili analize gledaju na potpuno različite pokazatelje. Ako primijetite sljedeće simptome:

• bol, otok i utrnulost u zglobovima, posebno malim - na prstima ruku i nogu;
• osjećaj stezanja u grudima;
• pospanost;
• opća slabost mišića;
• letargija;
• hladan strah;
• netolerancija na toplotu;
• neutaživa žeđ;
• učestalo mokrenje;
• povećan apetit;
• smanjen apetit;
• gubitak težine;
• naglo povećanje telesne težine;
• heartache;
• kožni osip;
• mijenjanje kože;
• smanjena osjetljivost kože;
• znojenje;
• menstrualne nepravilnosti;
• povećana suhoća sluznice;
• Bilo koje drugo stanje koje je nekarakteristično za Vas, ponavljajuće ili stalno, konsultujte specijaliste.

Kojim ljekarima da se obratim?

Mnogo je opisanih znakova, a neki od njih su kontradiktorni (na primjer, strah od hladnoće ili netolerancija na vrućinu). Kao što smo već saznali, sistemske bolesti vezivnog tkiva mogu imati različite manifestacije, pa je potreban sveobuhvatan pregled. Prvo se obratite svom terapeutu, a ako ne može da postavi dijagnozu posetite dermatologa, reumatologa, endokrinologa, hematologa.

Posjetite i kardiologa i nefrologa. U zavisnosti od vrste bolesti, lekar će odlučiti o lečenju. Ne biste se trebali zanositi domaćom terapijom poput „pijte vitamine ili dijetetske suplemente“. Naravno, ovo ga neće pogoršati, ali neće ni učiniti boljim. Inače, jedan od znakova prisustva "nečeg specifično autoimunog" smatra se neefikasnost, nedostatak poboljšanja, prilikom uzimanja vitamina, kompleksa mikroelemenata, adaptogenih lijekova (ginseng, morska krkavina itd.).

Ako dobijete dijagnozu “nešto autoimuno”, treba da shvatite da propisano liječenje može ublažiti simptome sistemske bolesti. Ali nije u stanju da obnovi imunodeficijenciju – da vrati imunološki sistem u mogućnost pravilnog i efikasnog funkcionisanja.

Također je važno razumjeti: ako se uhvatite u ranoj fazi, prije nego što se tijelo uništi, bori se protiv pseudo-infekcija (vlastitih ćelija) i postane prepun patogenih kompleksa (neprekinuti snopovi B-limfocita i štetnih patogena), može usporiti razvoj patoloških stanja uzrokovanih sistemskim oboljenjima.

DIFUZNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA (DCTD), ili kolagenoze (pojam od istorijskog značaja), je grupa bolesti koje karakteriše sistemsko imunoinflamatorno oštećenje vezivnog tkiva i njegovih derivata. Ovaj koncept je grupni, ali ne i nozološki, te stoga ovaj pojam ne bi trebao označavati pojedinačne nozološke oblike. CTD kombinuju prilično veliki broj bolesti. Najčešći su sistemski eritematozni lupus (SLE), sistemska skleroderma (SSc), dermatomiozitis (DM); U ovu grupu bolesti spada i reumatska groznica (tradicionalno opisana u odeljku o bolestima kardiovaskularnog sistema). Sada je dokazano da kod CTD dolazi do dubokih poremećaja imunološke homeostaze, izraženih u razvoju autoimunih procesa, tj. reakcije imunološkog sistema, praćene pojavom antitijela ili senzibiliziranih limfocita usmjerenih protiv vlastitih antigena (autoantigeni).

Osnova autoimune patologije je imunoregulatorni disbalans koji se izražava u inhibiciji supresora i povećanju “pomoćne” aktivnosti T-limfocita, praćeno aktivacijom B-limfocita i hiperprodukcijom autoantitijela različitih specifičnosti.

Postoji niz zajedničkih karakteristika koje ujedinjuju DZST:

Uobičajena patogeneza je narušavanje imunološke homeostaze u obliku nekontrolirane proizvodnje autoantitijela i stvaranja imunoloških kompleksa antigen-antitijelo koji cirkuliraju u krvi i fiksiraju se u

Tkiva s kasnijim razvojem teške upalne reakcije (posebno u mikrovaskulaturi, bubrezima, zglobovima itd.);

Sličnost morfoloških promjena (fibrinoidna promjena u bazičnoj tvari vezivnog tkiva, vaskulitis, infiltrati limfoidnih i plazma ćelija itd.);

Hronični tok s periodima egzacerbacija i remisija;

Egzacerbacija pod uticajem nespecifičnih uticaja (infekcija, insolacija, vakcinacija, itd.);

Multisistemsko oštećenje (koža, zglobovi, serozne membrane, bubrezi, srce, pluća);

Terapijski učinak imunosupresivnih lijekova (glukokortikosteroidi, citostatici).

Sve bolesti uključene u ovu grupu odlikuju se neovisnim kliničkim i morfološkim manifestacijama, stoga u svakom konkretnom slučaju treba težiti točnoj nozološkoj dijagnozi.

Ovo poglavlje govori o dijagnostičkoj potrazi za sistemskim eritematoznim lupusom, sistemskom sklerodermom i dermatomiozitisom.

Sistemski eritematozni lupus

Sistemski eritematozni lupus (SLE) je sistemska autoimuna bolest mladih ljudi (uglavnom žena), koja se razvija na pozadini genetski uslovljene nesavršenosti imunoregulatornih procesa, što dovodi do nekontrolisane proizvodnje antitela na sopstvene ćelije i njihove komponente, sa razvojem autoimunih i imunokompleksnih hroničnih oštećenja [Nasonova V.A., 1989]. Suština bolesti je imunoinflamatorno oštećenje vezivnog tkiva i mikrovaskulature, kože, zglobova i unutrašnjih organa (pri čemu su visceralne lezije vodeće koje određuju tok i prognozu bolesti).

SLE se, prema različitim autorima, javlja sa učestalošću od 2,7-4,8 na 100.000 stanovnika; u mladoj i srednjoj dobi odnos oboljelih žena i muškaraca je 9:1 (u djetinjstvu ili nakon menopauze odnos se smanjuje na 2:1 ). Ova okolnost potvrđuje pretpostavku da polni hormoni imaju određenu ulogu u nastanku i razvoju SLE. Iako se bolest mnogo rjeđe razvija kod muškaraca, teška je kao i kod žena.

SLE spada u genetski uslovljene bolesti: populacione studije su pokazale da je predispozicija za pojavu SLE povezana sa određenim histokompatibilnim genima II klase (HLA), genetski determinisanim nedostatkom određenih komponenti komplementa, kao i polimorfizmom gena nekih receptora i tumora. faktor nekroze a (TNF-a) A).

Etiologija. Specifični etiološki faktor kod SLE nije utvrđen, međutim niz kliničkih manifestacija (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci bolesti omogućavaju približavanje SLE bolestima virusne etiologije. Trenutno se pridaje važnost virusima koji pripadaju RNA grupi (tzv. spori ili latentni virusi). Otkrivanje porodičnih slučajeva bolesti, česta identifikacija u porodicama drugih reumatskih ili alergijskih bolesti, raznih poremećaja imuniteta omogućava

Možete razmišljati o mogućem značaju porodične genetske predispozicije.

Otkrivanje SLE olakšava niz nespecifičnih faktora - insolacija, nespecifična infekcija, primjena seruma, uzimanje određenih lijekova (posebno perifernih vazodilatatora iz grupe hidralazina), stres. SLE može početi nakon porođaja ili pobačaja. Svi ovi podaci nam omogućavaju da posmatramo SLE kao multifaktorsku bolest.

Patogeneza. Usljed utjecaja virusa (i eventualno antivirusnih antitijela) na imunološki sistem na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do poremećaja regulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralnog imuniteta. U tijelu pacijenata dolazi do nekontrolisane proizvodnje antitijela na različita tkiva, ćelije i proteine ​​tijela (uključujući različite ćelijske organele i DNK). Utvrđeno je da se kod SLE autoantitijela proizvode samo na oko 40 od ​​više od 200 potencijalnih antigenskih ćelijskih komponenti. Nakon toga dolazi do stvaranja imunih kompleksa i njihovog taloženja u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskularnoj). Karakteristični su različiti imunoregulatorni defekti, koje karakteriše hiperprodukcija citokina (IL-6, IL-4 i IL-10). Zatim se odvijaju procesi povezani s eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomalnih enzima, oštećenja organa i tkiva i razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se novi antigeni, kao odgovor na koje se stvaraju antitijela, stvaraju novi imuni kompleksi i tako se stvara začarani krug koji osigurava kroničnost bolesti.

Klasifikacija. Trenutno je u našoj zemlji [Nasonova V.A., 1972-1986] usvojena radna klasifikacija kliničkih varijanti toka SLE, uzimajući u obzir: 1) prirodu toka; 2) aktivnost patološkog procesa; 3) kliničko-morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema.

Priroda bolesti:

Akutni, subakutni, kronični (rekurentni poliartritis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Werlhoffov sindrom, Sjögrenov sindrom).

Faza i stepen aktivnosti procesa.

Aktivna faza: visoka aktivnost (III), umjerena (II), minimalna (I).

Neaktivna faza (remisija).

Kliničke i morfološke karakteristike lezija:

Koža (simptom leptira, kapilaritis, eksudativni eritem, purpura, diskoidni lupus, itd.);

Zglobovi (artralgija, akutni, subakutni i kronični poliartritis);

Serozne membrane (poliserozitis: pleuritis, perikarditis, perespinitis);

Srce (miokarditis, endokarditis, insuficijencija mitralne valvule);

Pluća (akutni, kronični pneumonitis, pneumoskleroza);

Bubrezi (lupusni nefritis nefrotskog ili mješovitog tipa; urinarni sindrom);

Nervni sistem (meningoencefalopoliradikuloneuritis, polineuritis).

Postoje akutni, subakutni i hronični tok bolesti. Akutni tok: iznenadni početak - pacijenti mogu naznačiti dan kada je počela groznica, poliartritis i promjene na koži. U narednih 3-6 mjeseci razvijaju se polisindromski sindrom, glomerulonefritis (lupusni nefritis) i oštećenje centralnog nervnog sistema. Trajanje bolesti bez liječenja nije duže od 1-2 godine, međutim, uz pravovremeno prepoznavanje i aktivno liječenje glukokortikosteroidima i dugotrajnu terapiju održavanja, može se postići potpuna remisija. Ova varijanta bolesti opažena je uglavnom kod adolescenata, djece i mladih.

Subakutni tok: javlja se najčešće, počinje postepeno, sa općim simptomima, artralgijom, rekurentnim artritisom i raznim nespecifičnim lezijama kože. Talasanje toka je jasno. Detaljna slika bolesti formira se nakon 2-3, rjeđe - nakon 3-4 godine.

Kronični tok: bolest se manifestira dugo vremena kao relapsi različitih sindroma - poliartritis, rjeđe poliserozitis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom. U 5-10. godini bolesti javljaju se lezije drugih organa (bubrezi, pluća).

U kroničnom toku bolesti kod 20-30% bolesnika se razvija tzv. antifosfolipidni sindrom, koji predstavlja kliničko-laboratorijski kompleks simptoma (venska i/ili arterijska tromboza, različiti oblici akušerske patologije, trombocitopenija i različita oštećenja organa). . Karakterističan imunološki znak su antitela koja reaguju sa fosfolipidima i proteinima koji se vezuju za fosfolipide (antifosfolipidni sindrom će biti detaljnije razmotren u nastavku).

Postoje i tri stepena aktivnosti patološkog procesa, tj. ozbiljnost potencijalno reverzibilnog imunoinflamatornog oštećenja, što određuje prirodu terapije kod svakog pojedinačnog pacijenta. Aktivnost treba razlikovati od “ozbiljnosti” bolesti, koja se podrazumijeva kao skup nepovratnih promjena koje su potencijalno opasne po život pacijenta.

Klinička slika. Manifestacije bolesti su izuzetno raznolike, što je određeno mnoštvom oštećenja organa i sistema, prirodom tijeka, fazom i stupnjem aktivnosti upalnog procesa.

U I fazi dijagnostičke pretrage dobijaju se informacije na osnovu kojih se može steći ideja: 1) o varijanti nastanka bolesti; 2) o prirodi bolesti; 3) o stepenu uključenosti pojedinih organa i sistema u patološki proces; 4) o prethodnom tretmanu i njegovoj efikasnosti, kao io mogućim komplikacijama lečenja.

Početak bolesti može biti različit. Najčešće, bolest počinje kombinacijom različitih sindroma; monosimptomatski početak obično nije karakterističan. S tim u vezi, pretpostavka o mogućnosti SLE proizilazi od trenutka kada se takva kombinacija identifikuje kod pacijenta, što je izuzetno važno za dijagnozu SLE.

U ranim fazama SLE najčešći sindromi su oštećenje zglobova, kože, seroznih membrana i groznica. Tako će najsumnjivije u odnosu na SLE biti različite kombinacije: 1) groznica, poliartritis, trofičke promjene na koži (posebno gubitak kose - alopecija); 2) poliartritis, groznica, oštećenje pleure (pleuritis); 3) groznica, trofični poremećaji kože, vrijeme

Zkenia pleura. Dijagnostički značaj ovih kombinacija se značajno povećava ako se lezija kože sastoji od razvoja eritema, međutim, u početnom periodu bolesti, eritem se javlja samo u 25% slučajeva; međutim, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost navedenih kombinacija.

Asimptomatski početak bolesti nije karakterističan, međutim, zabilježen je debi SLE s razvojem masivnog edema zbog razvoja od samog početka patološkog procesa difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritisa) nefrotskog ili mješovitog tipa.

Uključenost različitih organa u patološki proces očituje se simptomima njihovog upalnog oštećenja: artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis itd.

Podaci o prethodnom tretmanu nam omogućavaju da procenimo: 1) njegovu adekvatnost; 2) o težini bolesti i stupnju aktivnosti procesa (početne doze kortikosteroida, trajanje njihove primjene, doze održavanja, uključivanje citostatika u kompleks liječenja teških imunoloških poremećaja, visoka aktivnost lupus nefritisa itd. ); 3) o prisustvu komplikacija kortikosteroidne i citostatičke terapije.

U fazi I mogu se donijeti određeni zaključci u vezi sa dijagnozom tokom dugog toka bolesti, međutim, na početku bolesti, dijagnoza se postavlja u narednim fazama studije.

U fazi II dijagnostičke pretrage možete dobiti mnogo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stupanj njihovog funkcionalnog zatajenja.

Oštećenje mišićno-koštanog sistema manifestuje se poliartritisom koji podseća na reumatoidni artritis (RA), simetričnim oštećenjem malih zglobova šake (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, ručni) i velikih zglobova (ređe). Uz detaljnu kliničku sliku bolesti, utvrđuje se defiguracija zglobova zbog periartikularnog edema. Kako bolest napreduje, razvijaju se deformiteti malih zglobova. Oštećenje zglobova može biti praćeno difuznom mijalgijom, a vrlo rijetko pravim polimiozitisom s otokom i slabošću mišića. Ponekad se javlja samo artralgija.

Koža je zahvaćena jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u predjelu zigomatskih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“). Upalni osipi na nosu i obrazima koji ponavljaju oblik "leptira" uočavaju se u različitim varijantama: 1) vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože s cijanotičnom nijansom u srednjoj zoni lice, koje se pojačava kada je izloženo vanjskim faktorima (osunčavanje, vjetar, hladnoća) ili uzbuđenju; 2) „leptir“ tip centrifugalnog eritema (promene na koži su lokalizovane samo u predelu nosnog mosta). Osim "leptira", mogu se uočiti diskoidni osip - eritematozni izdignuti plakovi s keratičnim poremećajem i naknadnom atrofijom kože lica, udova i trupa. Konačno, neki pacijenti doživljavaju nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta, grudnog koša i znakove fotodermatoze na izloženim dijelovima tijela.

Lezije kože uključuju kapilaritis - precizan hemoragični osip na vrhovima prstiju, noktima i dlanovima. Oštećenja kože mogu se kombinovati sa enantemom na tvrdom nepcu. Na sluznici usta ili nazofaringealnog područja mogu se naći bezbolne ulceracije.

Serozne membrane su zahvaćene kod 90% pacijenata (klasična dijagnostička trijada: dermatitis, artritis, poliserozitis). Posebno su česta oštećenja pleure, perikarda i, rjeđe, peritoneuma. Simptomi pleuritisa i perikarditisa opisani su u prethodnim odeljcima Vodiča, samo ćemo naglasiti njegove karakteristike kod SLE: 1) suvi pleuritis i perikarditis su češći; 2) kod efuznih oblika količina eksudata je mala; 3) oštećenje seroznih membrana traje kratko i obično se dijagnostikuje retrospektivno rendgenskim pregledom pleuroperikardijalnim adhezijama ili zadebljanjem kostalne, interlobarne, medijastinalne pleure; 4) postoji izražena sklonost ka razvoju adhezivnih procesa (sve vrste adhezija i obliteracije seroznih šupljina).

Oštećenje kardiovaskularnog sistema je vrlo tipično za SLE i uočava se u različitim stadijumima bolesti.

Najčešća pojava je perikarditis, koji ima tendenciju ponavljanja. Mnogo češće nego što se mislilo, endokard je zahvaćen u obliku bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na listićima mitralnog, kao i aortnog ili trikuspidalnog zaliska. Ako proces traje dugo, u fazi II moguće je identificirati znakove insuficijencije odgovarajućeg ventila (u pravilu nema znakova stenoze otvora).

Fokalni miokarditis se gotovo nikada ne prepoznaje, ali difuzni miokarditis, koji je težak, daje određene simptome (vidjeti „Miokarditis“).

Oštećenje krvnih žila može se manifestirati u obliku Raynaudovog sindroma: paroksizmalni poremećaji u dotoku arterijske krvi u ruke i/ili stopala, koji nastaju pod utjecajem hladnoće ili uzbuđenja. Tokom napada primećuje se parestezija, koža prstiju postaje bleda i/ili cijanotična, a prsti su hladni. Uglavnom su zahvaćeni II-V prsti na rukama i nogama, a rjeđe drugi distalni dijelovi tijela (nos, uši, brada itd.).

Lezije pluća mogu biti uzrokovane osnovnom bolešću i sekundarnom infekcijom. Upalni proces u plućima (pneumonitis) nastaje ili akutno ili traje mjesecima i manifestuje se, kao i kod pneumonije, znakovima sindroma upalne infiltracije plućnog tkiva (treba napomenuti da je proces karakteriziran neproduktivnim kašljem u kombinaciji sa kratak dah). Druga varijanta oštećenja pluća su kronične intersticijske promjene (upala perivaskularnog, peribronhijalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), koje se manifestuju sporo progresivnom kratkoćom daha i promjenama na plućima tokom rendgenskog pregleda; fizičke promjene praktički izostaju, pa je o takvom oštećenju pluća gotovo nemoguće suditi u drugoj fazi dijagnostičke pretrage.

Oštećenje probavnog trakta manifestira se uglavnom subjektivnim znakovima identificiranim u stadijumu I. Fizikalnim pregledom ponekad se može otkriti nejasna osjetljivost u epigastrijumu i predjelu pankreasa, kao i stomatitis. U nekim slučajevima dolazi do razvoja hepatitisa: tokom pregleda se primjećuje povećana jetra i njen bol.

Najčešće, SLE zahvaća bubrege (lupus glomerulonefritis ili lupus nefritis), čija evolucija određuje buduću sudbinu pacijenta. Oštećenje bubrega kod SLE može nastati na različite načine, pa su podaci direktnog pregleda

Stanje pacijenta može uveliko varirati. Kod izolovane patologije urinarnog sedimenta, tokom fizičkog pregleda nisu otkrivene promjene; s glomerulonefritisom koji se javlja s nefrotskim sindromom, otkriva se masivni edem i često hipertenzija. U slučaju formiranja kroničnog nefritisa s konstantnom hipertenzijom, otkriva se povećanje lijeve komore, akcenat drugog tona u drugom međurebarnom prostoru desno od sternuma.

Autoimuna trombocitopenija (Werlhoffov sindrom) manifestira se kao tipični hemoragični osip različitih veličina na koži unutra udovima, grudima, abdomenu, na sluznicama. Krvarenje se uočava i nakon manjih ozljeda, na primjer nakon vađenja zuba, krvarenja iz nosa, koja su rijetko obilna i dovode do anemije. Krvarenje na koži vremenom dobija različite boje (plavo-zelenkasto, smeđe, žuto). SLE se može manifestirati dugo vremena samo kao Werlhoffov sindrom bez drugih kliničkih simptoma tipičnih za SLE.

Oštećenje nervnog sistema je izraženo u različitom stepenu kod mnogih pacijenata u svim fazama bolesti, jer su gotovo svi delovi nervnog sistema uključeni u patološki proces. Pacijenti se žale na glavobolje tipa migrene i mogu imati napade. Mogući poremećaji cerebralne cirkulacije (do razvoja moždanog udara). Direktnim pregledom pacijenta otkrivaju se znaci polineuritisa s poremećenom osjetljivošću, bolovima u nervnim stablima, smanjenim tetivnim refleksima i parestezijom. Organski moždani sindrom karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, oštećenje pamćenja i demencija.

Dolazi do povećanja svih grupa limfnih čvorova, slezine, jetre (obično umjereno) uz generalizaciju procesa.

Oštećenje organa vida očituje se u obliku suhog keratokonjunktivitisa, koji je uzrokovan patološkim promjenama u suznim žlijezdama i poremećajem njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjuktivitisa, erozije rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.

Kod antifosfolipidnog sindroma, pored indicirane kliničke slike, može se otkriti tromboza - venska (u dubokim venama donjih ekstremiteta s ponovljenim plućnim embolijama), arterijska (u arterijama mozga, što dovodi do moždanog udara i prolaznih ishemijskih napada) . Na dijelu srca mogu se otkriti defekti zalistaka, intrakardijalni trombi (simulirajući srčani miksom) i tromboza koronarne arterije sa razvojem infarkta miokarda. Kožne lezije kod antifosfolipidnog sindroma su različite, od kojih je najčešća livedo reticularis.

Tako se nakon druge faze studije otkrivaju višestruka oštećenja organa, a stepen oštećenja organa je vrlo različit: od jedva primjetnih kliničkih (čak i subkliničkih) do izraženih, značajno prevladavajućih nad ostalima, što stvara preduvjete za dijagnostičke greške. zbog tumačenja ovih promjena kao manifestacije nezavisnih bolesti (npr. glomerulonefritis, miokarditis, artritis).

III faza dijagnostičke pretrage za SLE je veoma važna, jer: 1) pomaže u postavljanju konačne dijagnoze; 2) pokazuje težinu imunoloških poremećaja i stepen oštećenja unutrašnjih organa; 3) otkriva stepen aktivnosti patološkog (lupusnog) procesa.

On Faza III Laboratorijski testovi krvi su od najveće važnosti. Postoje dvije grupe indikatora:

1) ima direktnu dijagnostičku vrijednost (otkriva izražene imunološke poremećaje):

A) LE ćelije (lupus erythematosus ćelije) - zreli neutrofili koji fagocitiraju nuklearne proteine ​​drugih krvnih ćelija koje su se raspale pod uticajem antinuklearnog faktora;

B) antinuklearni faktor (ANF) - heterogena populacija autoantitijela koja reaguju sa različitim komponentama ćelijskog jezgra i cirkulišu u krvi (u visokom titru - 1:32 i više, detektuje se kod 95% pacijenata); odsustvo ANF u velikoj većini slučajeva ne potvrđuje dijagnozu SLE;

C) antitijela na nativnu (tj. na cijeli molekul) DNK; povećanje njihove koncentracije korelira s aktivnošću bolesti i razvojem lupus nefritisa;

D) antitela na Sm-nuklearni antigen, Ro/La ribonukleoprotein; smatra se da su ova antitela specifična za SLE (u 30% slučajeva detektuju se imunofluorescencijom, a u 20% slučajeva hemaglutinacijom);

D) fenomen “rozete” – slobodno modificirana jezgra koja leže u tkivima (hematoksilinska tijela), okružena leukocitima;

E) dijagnoza antifosfolipidnog sindroma kod SLE zasniva se na određivanju “lupus antikoagulansa” - specifičnih antitijela na fosfolipide, koja se otkrivaju pri određivanju zgrušavanja krvi funkcionalnim testovima (povećano tromboplastinsko vrijeme) i antitijela na kardiolipin uz pomoć enzimske metode imunomoduliranja. . Sam izraz “lupusni antikoagulant” je netačan, jer je glavna klinička manifestacija prisustva ovih antitijela tromb (a ne krvarenje).

Ova antitijela se također otkrivaju u takozvanom primarnom antifosfolipidnom sindromu - nezavisnoj bolesti u kojoj se opažaju tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, livedo reticularis i autoimuna hemolitička anemija.

2) Nespecifični indikatori akutne faze, koji uključuju:

A) disproteinemija sa povećanjem sadržaja oc2- i γ-globulina u krvnom serumu;

B) pojava C-reaktivnog proteina;

B) povećanje sadržaja fibrinogena;

D) povećanje ESR.

Kod teških zglobnih lezija može se otkriti mali titar RF (reumatoidnog faktora) - antitijela na Fc fragment IgG. RF se detektuje pomoću Waaler-Rose reakcije ili lateks testa.

Prilikom pregleda periferne krvi može se otkriti leukopenija, često izražena (1-1,2109/l krvi), sa pomakom u formuli leukocita krvi u metamijelocite i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Otkriva se umjerena hipohromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija (sa žuticom, retikulocitozom, pozitivnim Coombsovim testom). Trombocitopenija, koja se manifestuje hemoragičnim sindromom, također se rijetko opaža.

Oštećenje bubrega karakteriziraju promjene u urinu, koje se mogu klasificirati na sljedeći način [Tareeva I.E., 1983]:

1) subklinička proteinurija (sadržaj proteina u urinu 0,5 g/dan, često u kombinaciji sa blagom leukociturijom i eritrociturijom);

2) izraženija proteinurija, koja je izraz nefritičnog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupus nefritis. Vrlo visoka proteinurija (kao kod amiloidoze) je rijetka. Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica kako upalnog procesa lupusa u bubrezima, tako i učestalog dodavanja sekundarne infekcije urinarnog trakta. Vrlo visoka leukociturija je posljedica sekundarne urinarne infekcije.

Punkcijska biopsija bubrega otkriva nespecifične mezangio-membranske promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Karakteristično je: 1) otkrivanje u preparatima izmenjenih jezgara (hematoksilinska tela) koja slobodno leže u bubrežnom tkivu; 2) kapilarne membrane glomerula imaju oblik „žičanih petlji“; 3) taloženje imunih kompleksa u obliku elektronski gustih naslaga na bazalnoj membrani glomerula u „žičanim petljama“, fibrinoid

Sedimenti.

Rendgenskim pregledom se otkrivaju: 1) promene na zglobovima sa zglobnim sindromom - epifizna osteoporoza u zglobovima šake i zglobovima šake; Samo kod hroničnog artritisa i deformiteta primećuje se suženje zglobnog prostora sa subluksacijama; 2) promene na plućima sa razvojem pneumonitisa; s dugim tijekom bolesti - atelektaza u obliku diska, jačanje i deformacija plućnog uzorka, što je u kombinaciji s visokim položajem dijafragme; 3) razvoj “lupus” bolesti srca ili eksudativnog perikarditisa.

Elektrokardiografska studija pomaže u otkrivanju nespecifičnih promjena u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa (T talas i segment 57), slične onima koje su prethodno opisane za miokarditis i perikarditis.

Kompjuterizovana tomografija (CT) mozga i slikanje magnetnom rezonancom (MRI) mogu otkriti patološke promene kod pacijenata sa oštećenjem centralnog nervnog sistema.

Prilikom dijagnostičke pretrage potrebno je utvrditi stepen aktivnosti lupus procesa (tabela 21).

Dijagnostika. U slučajevima klasičnog toka SLE, dijagnoza je jednostavna i zasniva se na detekciji „leptira“, rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijadu, dopunjenu prisustvom LE ćelija ili antinuklearnog faktora u dijagnostičkim titrima. Od pomoćne važnosti su mlada dob bolesnica, povezanost s porođajem, pobačajem, početak menstrualne funkcije, insolacija, infekcija. U drugim slučajevima je mnogo teže postaviti dijagnozu, posebno ako izostanu gore navedeni klasični dijagnostički znakovi. U ovoj situaciji pomažu dijagnostički kriterijumi koje je razvila Američka reumatološka asocijacija (ARA) 1982. godine i revidirana 1992. godine (tabela 22).

Dijagnoza je pouzdana ako postoje četiri ili više kriterija. Ako postoji manje od četiri kriterijuma, onda je dijagnoza SLE upitna i potrebno je dinamičko praćenje pacijenta. Ovakav pristup je opravdan: jasno upozorava liječnika da ne prepisuje kortikosteroide pacijentima, jer se sa istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom), za koje su kortikosteroidi kontraindicirani.

Diferencijalna dijagnoza. SLE treba razlikovati od niza bolesti. Koliko god da je spisak organa i sistema uključenih u patološki proces kod SLE, tako je i lista bolesti koje se mogu pogrešno dijagnostikovati u SEL-u podjednako opsežna.

Tabela 22. Dijagnostički kriteriji za SLE

U većoj meri može da imitira razne bolesti™ ppi™ ™ Posebno često na početku bolesti, a zahvaćena su oko 1-2 organa (sistema). Na primer, IR nSS?™* b°L "Poznavanje pleure mogu se uzeti u obzir lezije

Ili HSULZI^^I etiolop™; miokarditis - kao reumatski butiouet r^rnt^f II^°SOBENNt,° MN0G0 greške se javljaju ako SLE de-™GRU^ SAMO U SLIČNIM SLUČAJEVIMA DIJAGNOSTIKA03

Često je potrebno razlikovati od reumatizma, inschgijskog hepatitisa, hroničnog hepatitisa (CAH), hemoragijske grupe (trombocitopenična purpura) i drugih bolesti od

Potreba za razlikovanjem od reumatizma javlja se u pravilu kod adolescenata i mladića na početku bolesti u prisustvu artritisa i povišene temperature. Reumatoidni artritis se razlikuje od lupusa po većoj težini manifestacija, pretežnom oštećenju velikih zglobova i prolaznosti. Ne treba pridavati diferencijalno dijagnostički značaj prethodnoj infekciji – upalu grla, jer ona može biti nespecifičan faktor koji uzrokuje kliničke znakove SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znaci oštećenja srca (reumatski karditis); naknadno dinamičko posmatranje omogućava identifikaciju srčane mane u nastajanju, dok je kod SLE, ako dođe do insuficijencije mitralne valvule, ona blago izražena, bez jasnih hemodinamskih poremećaja, mitralna regurgitacija nije izražena. Za razliku od SLE, leukocitoza se opaža u akutnoj fazi reumatizma; LE ćelije i ANF nisu detektovani.

Diferencijalna dijagnoza između SLE i reumatoidnog artritisa je teška u početnoj fazi bolesti zbog sličnosti kliničkih simptoma: simetrično oštećenje malih zglobova šake, zahvaćenost

Proces ostalih zglobova, „jutarnja ukočenost“. Diferencijacija se zasniva na dominaciji proliferativne komponente u zahvaćenim zglobovima u RA, ranom razvoju trošenja mišića koji pokreću zahvaćene zglobove i perzistentnosti oštećenja zglobova. Erozija zglobnih površina je odsutna kod SLE, ali je karakteristična karakteristika RA. Reumatoidni faktor (RF) u visokom titru je karakterističan za RA, u SLE se rijetko otkriva iu niskom titru. Diferencijalna dijagnoza SLE i visceralnog RA je izuzetno teška. Olakšavajuća okolnost je da precizna dijagnoza u oba slučaja ne utiče na prirodu liječenja (kortikosteroidna terapija).

Kod hroničnog aktivnog hepatitisa (CAH) mogu se razviti sistemske manifestacije u obliku groznice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa, glomerulonefritisa; Otkrivaju se leukopenija, trombocitopenija, LE ćelije i ANF. Prilikom diferenciranja treba uzeti u obzir: 1) CAH se češće razvija u srednjim godinama; 2) pacijenti sa CAH imaju anamnezu akutnog virusnog hepatitisa; 3) kod CAH se otkrivaju izražene promjene u strukturi i funkciji jetre - citolitički i holestatski sindromi, znaci zatajenja jetre, hipersplenizam, a zatim portalna hipertenzija; 4) kod SLE oštećenje jetre nije prečesto i javlja se u obliku blagog hepatitisa (sa umerenim znacima citolitičkog sindroma); 5) kod CAH se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna antitela i sam virusni antigen).

Kod infektivnog endokarditisa (primarnog), oštećenje srca (insuficijencija aorte ili mitralne valvule) se brzo otkriva, jasan učinak antibiotske terapije, LE ćelije, antitijela na DNK i ANF obično se ne otkrivaju. Pravovremena hemokultura može otkriti rast patogene mikroflore.

Kod trombocitopenične purpure (idiopatske ili simptomatske) mnogi od sindroma uočenih kod SLE su odsutni, nema groznice i nema tipičnih laboratorijskih znakova (LE ćelije, ANF, anti-DNK antitijela).

Najteže se razlikuje od ostalih nozoloških oblika iz DTD grupe. Bolesti kao što su sistemska skleroderma i dermatomiozitis mogu dijeliti mnoge karakteristike sa SLE; Poteškoću dijagnoze otežava mogućnost otkrivanja ANF i LE ćelija kod ovih bolesti (iako u nižem titru). Osnova diferencijacije je češća i izraženija oštećenja unutrašnjih organa (posebno bubrega) kod SLE, potpuno drugačija priroda oštećenja kože kod SSc, te jasan miopatski sindrom kod DM. Međutim, u nekim slučajevima, samo dugotrajno praćenje pacijenta omogućava postavljanje ispravne dijagnoze. Ponekad to traje mnogo mjeseci, pa čak i godina, posebno u hroničnim slučajevima SLE sa minimalnom aktivnošću.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze SLE uzima u obzir sve naslove date u radnoj klasifikaciji bolesti; dijagnoza treba da odražava: 1) prirodu bolesti (akutna, subakutna, hronična). U slučaju kroničnog toka (obično mono- ili oligosindromskog), treba indicirati vodeći klinički sindrom; 2) procesna aktivnost; 3) kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sistema, koje ukazuju na stadijum funkcionalnog zatajenja (npr. kod lupus nefritisa - stadijum zatajenja bubrega, kod miokarditisa - prisustvo ili odsustvo srčane insuficijencije, kod oštećenja pluća - prisustvo ili odsustvo respiratorne insuficijencije, itd.); 4) ukazuju

Poznavanje tekuće terapije (npr. kortikosteroidi); 5) komplikacije terapije (ako ih ima).

Tretman. Uzimajući u obzir patogenezu bolesti, za pacijente sa SLE indikovana je kompleksna patogenetska terapija čiji su ciljevi: 1) supresija imunološke inflamacije i patologije imunokompleksa (nekontrolisani imunološki odgovor); 2) prevencija komplikacija imunosupresivne terapije; 3) lečenje komplikacija nastalih tokom imunosupresivne terapije; 4) uticaj na pojedinačne, izražene sindrome; 5) uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa i antitela iz organizma.

Prije svega, potrebno je isključiti psihoemocionalni stres, insolaciju, aktivno liječiti prateće infekcije, konzumirati namirnice sa niskim udjelom masti i visokim sadržajem polinezasićenih masnih kiselina, kalcija i vitamina D. U periodu pogoršanja bolesti i tokom liječenja citostatici, neophodna je aktivna kontracepcija. Ne treba uzimati kontraceptive s visokim sadržajem estrogena, jer izazivaju pogoršanje bolesti.

Za suzbijanje imunološke upale i patologije imunološkog kompleksa u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivi: kortikosteroidi, citotoksični lijekovi, derivati ​​aminokinolina. Trajanje lečenja, jačina, izbor leka, kao i doze održavanja određuju se: 1) stepenom aktivnosti bolesti; 2) prirodu toka (težinu); 3) stepen zahvatanja unutrašnjih organa u patološki proces; 4) podnošljivost kortikosteroida ili citostatika i prisustvo (ili odsustvo) komplikacija imunosupresivne terapije; 5) prisustvo kontraindikacija.

U početnim stadijumima bolesti sa znakovima minimalne aktivnosti procesa i prevladavanjem oštećenja zglobova u kliničkoj slici, NSAIL se mogu propisati, međutim, čak i uz minimalnu aktivnost patološkog procesa, kortikosteroidi su lijek izbora. Bolesnike treba pratiti u dispanzeru kako bi kod prvih znakova pogoršanja bolesti ljekar mogao što prije propisati terapiju kortikosteroidima.

U hroničnom toku bolesti sa pretežno kožnim lezijama, 0,25 g/dan hingamina (Delagil, Resoquin) ili hidroksihlorokina (Plaquenil) može se koristiti više meseci. Ako se pojave znaci generalizacije procesa (uključenost unutrašnjih organa u patološki proces), kao i znaci aktivnosti, potrebno je odmah preći na efikasniju imunosupresivnu terapiju GCS.

Stoga je glavni oslonac liječenja SLE terapija kortikosteroidima; prilikom njegovog izvođenja treba se pridržavati sljedećih principa:

1) započeti liječenje samo ako postoji definitivna dijagnoza SLE (ako se sumnja na SLE, kortikosteroide ne treba propisivati);

2) doza GCS treba da bude dovoljna da suzbije aktivnost patološkog procesa;

3) liječenje „supresivnom“ dozom treba provoditi dok ne dođe do izraženog kliničkog efekta (poboljšanje općeg stanja, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih parametara, pozitivna dinamika promjena organa), obično je potrebno oko 2 mjeseca;

4) nakon postizanja efekta treba postepeno prelaziti na doze održavanja;

5) prevencija komplikacija kortikosteroidne terapije je obavezna.

GCS terapija je indikovana za II i III stepen aktivnosti patološkog procesa, koji se uvek dešava kod subakutnih i akutnih SLE. Pacijentima sa stepenom II aktivnosti propisuju se srednje doze (
Za stepen III propisane su velike doze. Trajanje uzimanja velikih doza je 4-12 sedmica. Smanjenje doze treba provoditi polako, pod strogom kliničkom i laboratorijskom kontrolom, a doze održavanja lijekova (10-15 mg) treba uzimati dugi niz godina.

Za prevenciju neželjenih efekata GCS koriste se: 1) preparati kalijuma (kalijum orotat, kalijum hlorid, panangin); 2) anabolički lekovi (metandrostenolon 5-10 mg); 3) diuretici (saluretici); 4) antihipertenzivi (ACE inhibitori); 5) antacidni lekovi.

Ako se razviju teške komplikacije, propisuju se: 1) antibiotici (kod sekundarne infekcije); 2) lijekovi protiv tuberkuloze (sa razvojem tuberkuloze, najčešće plućne lokalizacije); 3) preparati insulina, dijeta (sa razvojem dijabetes melitusa); 4) antifungalna sredstva (za kandidijazu); 5) kurs antiulkusne terapije (ako se pojavi „steroidni“ čir).

U toku terapije kortikosteroidima nastaju situacije kada je potrebno davati ekstra visoke doze prednizolona (1000 mg intravenozno kapanjem u trajanju od 30 minuta tokom 3 dana): 1) naglo povećanje („rafal“) aktivnosti procesa (III stepen ), uprkos, čini se, adekvatno primijenjenoj terapiji; 2) otpornost na doze koje su prethodno postigle pozitivan efekat; 3) izražene promene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizovani vaskulitis, cerebrovaskulitis).

Vjeruje se da takva pulsna terapija zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa inhibiranjem sinteze antitijela na DNK. Smanjenje nivoa antitijela na DNK uzrokovano kortikosteroidima dovodi do stvaranja manjih imunoloških kompleksa zbog disocijacije većih.

Značajna supresija aktivnosti procesa nakon pulsne terapije omogućava daljnju primjenu malih doza održavanja kortikosteroida. Pulsna terapija je najuspješnija kod mladih pacijenata s kratkim trajanjem bolesti.

Liječenje GCS nije uvijek uspješno, što je zbog: 1) potrebe za smanjenjem doze kada se pojave komplikacije (iako je takva terapija efikasna kod ovog pacijenta); 2) netolerancija na lekove; 3) rezistencija na terapiju kortikosteroidima (obično se otkrije prilično rano). U takvim slučajevima (posebno kod razvoja proliferativnog ili membranoznog lupus nefritisa) propisuju se citostatici: ciklofosfamid (bolus u dozi od 0,5-1 g/m2 intravenozno mjesečno najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca u trajanju od 2 godine) u kombinaciji sa 10-30 mg/dan prednizolona. U budućnosti se možete vratiti na terapiju GCS, jer otpornost na njih obično nestaje.

Za liječenje manje teških, ali GCS-rezistentnih manifestacija bolesti, azatioprin ili metotreksat (približno 15 mg/tjedno) i ciklosporin [manje od 5 mg/dan] se propisuju u kombinaciji s niskim dozama prednizolona (10-30 mg/dan). dan).

Kriterijumi za procenu efikasnosti upotrebe citostatika su: 1) smanjenje ili nestanak kliničkih znakova; 2) nestao

Niska rezistencija na steroide; 3) uporno smanjenje aktivnosti procesa; 4) sprečavanje progresije lupus nefritisa.

Komplikacije citostatičke terapije: 1) leukopenija; 2) anemija i trombocitopenija; 3) dispeptički simptomi; 4) infektivne komplikacije.

Ako se pojavi leukopenija (leukociti manji od 3,0 109/l), dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg/kg, a ako se leukopenija dalje povećava, lijek se prekida i doza prednizolona se povećava za 50%.

Posljednjih godina postale su raširene ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza, hemosorpcija. Ove metode omogućavaju uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa iz tijela, povećanje osjetljivosti ćelijskih receptora na GCS i smanjenje intoksikacije. Primjenjuju se kod generaliziranih vaskulitisa, teških oštećenja organa (lupusni nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i kod teških imunoloških poremećaja na koje je teško reagirati na terapiju kortikosteroidima.

Ekstrakorporalne metode se obično koriste u kombinaciji s pulsnom terapijom ili samostalno ako je pulsna terapija neučinkovita. Treba napomenuti da se u slučaju citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.

Kod pacijenata sa visokim nivoom antifosfolipidnih antitijela u krvnom serumu (ali bez kliničkih manifestacija antifosfolipidnog sindroma) koriste se male doze acetilsalicilne kiseline (75 mg/dan). U slučaju značajnog antifosfolipidnog sindroma (sa kliničkim manifestacijama) propisuju se heparin i male doze aspirina.

Prognoza. Poslednjih godina, zahvaljujući efikasnim metodama lečenja, prognoza je poboljšana (približno 90% pacijenata postiže remisiju). Međutim, kod 10% bolesnika, posebno s oštećenjem bubrega (smrt nastaje uslijed progresije kronične bubrežne insuficijencije) ili sa cerebrovaskulitisom, prognoza je nepovoljna.

Prevencija. Pravovremena adekvatna terapija osigurava prevenciju recidiva bolesti. Za primarnu prevenciju identifikuje se grupa „ugroženih“ osoba, koja uključuje prvenstveno rodbinu pacijenata, kao i osobe koje boluju od izolovanih lezija kože (diskoidni lupus). Ove osobe treba da izbjegavaju osunčavanje, hipotermiju, ne smiju se vakcinisati, te ne treba da se podvrgavaju terapiji blatom ili drugim balneološkim zahvatima.