Характеристики на кръвоснабдяването на тънките и дебелите черва. Чревно кръвоснабдяване. Характеристики на структурата и функцията на червата. Структурата на стената на тънките черва

Остро нарушение на мезентериалния кръвен поток- тежко заболяване както при младите, така и при възрастните и сенилните хора с огромна смъртност, което според академик B.C. Савелиев и И.В. Спиридонов, достига до 85-100%, в зависимост от разпространението на острата чревна исхемия.

Причини за такава висока смъртност: късна хоспитализация, късна диагностика, липса на безопасни тромболитици, съответно - неадекватно лечение. Във връзка с намалената бариера на чувствителност, късното насочване към специалисти е особено важно за възрастните хора.

Освен това, необходимоподчертават анатомичните и физиологичните особености на тяхното чревно кръвоснабдяване:
1. крайна недостатъчност на колатералното кръвоснабдяване и възможността за компенсиране на кръвообращението чрез колатерали;
2. бърза некроза на лигавицата и стените при остра исхемия и венозна тромбоза;
3. чести ангиоспазми, които се появяват по време на храносмилането и чревната подвижност.

Преди всичко остър нарушения на мезентериалното кръвоснабдяванепри тази категория пациенти по-често се появяват на фона на хипертония, атеросклероза, миокарден инфаркт, нарушения на сърдечния ритъм, ендокардит, аортна тромбоза, заболявания, придружени от хиперкоагулация (злокачествени новообразувания), дехидратация, сърдечна декомпенсация и др.

Първата клинична и морфологична картинаартериалната обструкция е описана от немските патолози R. Tiedemann и R.K. Вирчов. Моделът на чревния инфаркт е създаден от M. Litten чрез лигиране на SMA. Използвайки този модел, той обосновава, че основната причина за съдовите нарушения на червата е запушването на големите артериални съдове.
Правилната предоперативна диагноза за емболия на горната мезентериална артерия е поставена от Opolzer.

първи успешен емболектомияот SMA без резекция на червата е извършена през 1955 г. от Veil, а през 1957 г. емболектомията е извършена от Shaw и Rutledge.
При разработване на въпроси диагностика, тактика и лечение на остра мезентериална циркулация, клиниката по факултетна хирургия на Руския държавен медицински университет, ръководена от академика на Руската академия на науките и Руската академия на медицинските науки V.C. Савелиев, който през 1979 г., заедно с И.В. Спиридонов написа монографията "Остри нарушения на мезентериалното кръвообращение", която е справочник за хирурзите, занимаващи се с този проблем.

Основните проблеми на чревното кръвоснабдяване са описани от А. Везалий.
Чревно кръвоснабдяванеизвършва се от два висцерални клона на коремната аорта: горната и долната мезентериална артерия.

горна мезентериална артерия, без съмнение, играе най-важната роля в кръвоснабдяването на храносмилателния тракт. Горната мезентериална артерия започва от предния полукръг на аортата, обикновено точно над началото на бъбречните артерии, на нивото на дисковете на 1-ви и 2-ри лумбални прешлени. В началото има диаметър 0,5-1 см. Артерията минава точно зад шийката на панкреаса, а след това пресича дванадесетопръстника отпред.

Първи клон WBA- долната панкреатодуоденална артерия, която върви нагоре зад главата на панкреаса, за да се съедини с горния панкреатодуоденален клон на гастродуоденалната артерия. Тези малки съдове с диаметър 1-2 mm са от голямо клинично значение. Първо, те играят основна роля в кръвоснабдяването на главата на панкреаса и долната част на общия жлъчен канал. По-важното е, че тази анастомоза представлява главния колатерален път между областите, доставяни от целиакия ствол и горната мезентериална артерия, и когато е запушена, SMA може да се разшири до значителна степен.
При напускане на зоната язва на дванадесетопръстникапреминава надолу в основата на мезентериума на тънките черва до дясната илиачна ямка, обикновено с извивка наляво.

Следващият й клон след долна панкреатодуоденална артерия- средната колична артерия, която, отдалечавайки се от дясната страна на SMA, достига напречното дебело черво и се разделя на ляв и десен клон, които са част от важното маргинално (маргинално) кръвоснабдяване на дебелото черво.
Почти 4 см по-ниска средна колична артерия от SMAобикновено се отклонява много малка дясна колична артерия.

Основният багажник на WBAслиза надолу и навлиза в маргиналното чревно кръвообращение под формата на илиоколична артерия (a. ileocolica). От тези три съда на дясната половина на дебелото черво анатомично постоянна е само илиако-количната артерия, която захранва началната част на дясната половина на дебелото черво. От главния ствол дясната и средната колична артерия често се отклоняват заедно. В 10% от случаите дясната колична артерия се отклонява от илиоколичната артерия.

IN тънко червокръвта идва от клоните, простиращи се от лявата страна на SMA, през т.нар., чийто брой варира от 3 до 12, и от редица артериални дъги; техният брой се увеличава отгоре надолу и структурата става по-сложна.

Долна мезентериална артериямного по-малко от WBA. Отклонява се от предната повърхност на аортата приблизително 3-4 cm над бифуркацията. Лявата дебелочревна артерия върви нагоре и преди да се присъедини към маргиналната артерия на дебелото черво, дава до 3-4 клона на vasa recta.

Следващата тя слизанезад ректосигмоидния възел и ректума, завършващ в a. haemorrodalis superior, който е разделен на три големи артериални клона (един отляво и два отдясно). Тази долна зона на кръвоснабдяване на долната мезентериална артерия анастомозира широко с колатералите на клоните на вътрешната илиачна артерия (по-точно със средната ректална артерия, която произхожда от вътрешната пудендална артерия).

Междинни артерии. Между трите основни клона на аортата и микроскопичните плексуси, които директно доставят кръв към структурите на вътрешните органи, има мрежа от доста големи съдове. Тези съдове са важни от клинична гледна точка, тъй като именно там може да се локализира патологичен процес или увреждане, дължащо се на инцидентна или хирургична травма.

Това междинна частКръвоносната система включва чревните съдове и аркадите на тънките черва, маргиналното кръвообращение и vasa recta на дебелото черво. Запушването на отделен съд от тази система не води до нарушение на кръвообращението в лигавицата, нито до чревна дисфункция. Въпреки това, увреждането на няколко съда, както може да бъде случаят с емболия или тромбоза на фона на атероматоза, както и поради нараняване, образуване на хематом в резултат на лошо извършена хирургична резекция, може да причини значителни нарушения до пълна некроза на черво.

Поради особеностите архитектоникана тези съдове увреждането, локализирано в десния ъгъл по отношение на дългата ос на червата, е по-малко опасно от тези, разположени успоредно на него.

клонове WBA, отиващи в тънките черва, в самото начало имат малък диаметър, разположени са на интервали от 1-2 см и не образуват аркадна система. Преминавайки надолу по тънките черва, съдовата система става по-сложна, образувайки три или четири нива от успоредни аркади.

кръвоснабдяване терминален илеумима анатомични характеристики, които отразяват ембриогенезата. По време на периода на вътрематочно развитие на плода, когато размерът му достигне 17 mm, основният десен дистален клон на SMA (бъдещата илиоколична артерия) кръвоснабдява зачатъка, от който се образуват цекума, апендикса и терминалния илеум. Този съд образува само едно съпътстващо средство към дисталната част на пъпната бримка.

По този начин, в процес на ембрионално развитиеИма две различни съдови зони, свързани с горната коремна артерия:
1) проксималният сегмент на пъпната бримка, от който се образуват третата и четвъртата част на дванадесетопръстника, целият постно и голям илеум, се кръвоснабдяват чрез мрежа от колатерали, простиращи се от лявата страна на артерията;
2) дисталният сегмент на пъпната бримка, който образува крайния илеум, цекума и възходящото дебело черво, както и по-голямата част от напречното дебело черво, сегментът се кръвоснабдява чрез 2-3 клона, простиращи се от дясната страна на горната мезентериална артерия.

От тях възникват съдове, които отново се разделят и образуват дъги. Това води до появата на артериални мезентериални дъги, които имат определен ред (първи, втори и т.н.). Дъги от първи ред се срещат само в началните участъци на йеюнума. Структурата на съдовите аркади става по-сложна с приближаването на илеоцекалния ъгъл и техният брой също се увеличава. Клоновете на горната мезентериална вена образуват вените на тънките черва. Клоновете на горната мезентериална артерия придружават нервите на тънките черва.

През бримките на тънките черва, които са много подвижни, преминават вълни на перисталтика, променяйки диаметъра в една и съща част на червата, а хранителните маси променят обема на чревните бримки на различна дължина, което може да причини нарушения на кръвообращението в отделни бримки на червата, причинявайки, поради притискане, какъв или артериален клон. Това доведе до развитието на компенсаторен механизъм на колатерално кръвообращение, който поддържа нормално кръвоснабдяване на всяка част на червата. Такъв механизъм действа по следния начин: на определено разстояние от началото всяка тънкочревна артерия се разделя на низходящи и възходящи клонове. Низходящият клон анастомизира с възходящия клон на артерията, който лежи отдолу, и възходящият клон с низходящия клон на артерията, който лежи отгоре, образувайки аркади (дъги) от първи ред. По-близо до чревната стена дистално от тях се отклоняват нови клони, които се раздвояват и се свързват помежду си и в същото време образуват аркади от втори ред. Разклоненията, излизащи от тях, образуват аркади от трети ред и т.н. Обикновено има три до пет аркади. Техният диаметър става по-малък, когато се приближат до чревната стена. Артериалните аркади на последния ред, разположени на един до три сантиметра от чревната стена, образуват непрекъснат съд. Директните артерии се отклоняват от него към мезентериалния ръб на тънките черва, които доставят кръв към определена област на тънките черва. Ако три до пет сантиметра от такива съдове са повредени, тогава кръвоснабдяването на тази област ще бъде нарушено. Разкъсванията и раните на мезентериума, възникнали в рамките на аркадите, не водят до нарушено кръвоснабдяване, въпреки че поради факта, че диаметърът е голям, те са придружени от тежко кървене. Това се дължи на факта, че през съседните аркади колатералното кръвоснабдяване е добро. По време на различни операции на хранопровода или стомаха, благодарение на аркадите, е възможно да се изолира по-дълъг контур на тънките черва, който е много по-лесен за издърпване до органите, които се намират в медиастинума или в горната част на коремна кухина. Но в случай на емболия на горната мезентериална артерия дори толкова мощни колатерални мрежи не могат да помогнат, което бързо води до катастрофални последици. Само заместването или стентирането на горната мезентериална артерия може да помогне при стесняване на лумена на артерията, причинено от растежа на атеросклеротична плака.

Кръвоснабдяване и изтичане на кръв от дебелото черво

Дебелото черво, подобно на другите черва, всяка част от човешкото дебело черво се снабдява с кръв от мрежа от артерии.

Артериите на възходящото дебело черво и по-голямата част от напречното дебело черво се захранват от горната мезентериална артерия.

Долната мезентериална артерия доставя кръв към низходящото дебело черво и лявата страна на напречното дебело черво.

Венозната кръв, изтичаща от дебелото черво, преминава през порталната система на черния дроб и след това отново навлиза в общото кръвообращение.

АРТЕРИАЛНО СНАБДЯВАНЕ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Кръвта за снабдяване на дебелото черво идва от горните и долните мезентериални клонове на аортата, голямата централна артерия на корема. Възходящото дебело черво и първите две трети от напречното дебело черво се захранват от горната мезентериална артерия, а последната трета от напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво се доставят от долната мезентериална артерия.

Диаграма на артериите на дебелото черво

Както в други части на стомашно-чревния тракт, има анастомози или връзки между клоните на тези две главни артерии.

От горната мезентериална артерия се отклоняват илиачната, дясната дебелочревна и средната дебелочревна артерия, които са свързани помежду си и с левия дебелочревен и сигмоидния подвижни клонове на долната мезентериална артерия.

По този начин около стената на дебелото черво се оформя "аркадата" на артериите, снабдяваща всичките му части с артериална кръв.

Венозно изтичане на дебелото черво

Системата на венозния отток на дебелото черво е огледален образ на схемата на артериите. Долната мезентериална вена е приток на далачната вена.

Венозната кръв от дебелото черво в крайна сметка навлиза в порталната вена. По принцип кръвта от възходящото дебело черво и първите две трети от напречното дебело черво навлиза в горната мезентериална вена, а кръвта от останалите части на дебелото черво навлиза в долната мезентериална вена.

От долната мезентериална вена кръвта навлиза в далачната вена, която след това се слива с горната мезентериална вена, образувайки порталната вена. След това порталната вена изпомпва цялата венозна кръв през черния дроб по пътя обратно към сърцето.

ЛИМФЕН ДРЕНАЖ

Лимфата, събрана от стените на дебелото черво, преминава през лимфните съдове по артериите по посока на главния коремен съд за събиране на лимфата - цистерната на цистерната. Има много лимфни възли, които филтрират течността, преди да се върне във венозната система.

Лимфата преминава през лимфните възли на стената на дебелото черво, през възлите, съседни на малките артерии, захранващи дебелото черво, и след това през възлите на горния и долния мезентериум.

ОСОБЕНОСТИ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

За разлика от тънките черва, стените на дебелото черво са събрани в торбички, наподобяващи формата на концертино или хаустра, които са ясно видими при директен преглед, но тази фигура не може да липсва при хронично възпаление (колит).

ОСНОВНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСТРИТЕ РАЗСТРОЙСТВА

Сред практическите хирурзи досега съществуват два мита относно острите нарушения на мезентериалната циркулация. Първо: "Такова заболяване съществува, но е изключително рядко." Второ: "Ако пациентът е развил мезентериална тромбоза, тогава практически няма шанс за възстановяване." И двете гледни точки, разбира се, имат определени основания, но далеч не винаги отговарят на реалността.

Защо тези представи не отговарят на реалното състояние на нещата, въпреки че са много подобни на истината? Наистина, острите нарушения на мезентериалната циркулация отдавна се считат за изключително редки заболявания. Ако анализираме докладите на общите хирургични болници, тогава делът на пациентите с остри нарушения на мезентериалната циркулация е само 0,10-0,39%. В същото време е добре известно, че тези пациенти са хоспитализирани със съмнение за различни други заболявания не само в хирургични и съдови отделения, но и в терапевтични, инфекциозни, кардиоинтензивни отделения и др. Анализ на общата болнична смъртност според данните от аутопсията показва, че процентът на смъртните случаи от нарушения на мезентериалния кръвоток е много по-висок - от 1,0 до 2,5%. Броят на смъртните случаи от чревен инфаркт надвишава броя на смъртните случаи от такова често срещано заболяване като остър апендицит. Към тези цифри е необходимо да се добавят благоприятни резултати от лечението и случаи на компенсация или субкомпенсация на мезентериалния кръвен поток, възникнали спонтанно или под въздействието на консервативна терапия, и тогава става ясно, че тази патология изобщо не принадлежи към категорията на казуистични.

Съществуването на втория мит произтича от първия и се дължи основно на късната диагностика. Често се пропуска време за правилни действия само защото при провеждане на диференциална диагностика в неясна клинична ситуация хирургът просто не включва тази патология в списъка на анализираните причини за тежкото състояние на пациента.

Освен това трябва да се вземе предвид още един важен момент. Има такъв метод за поставяне на диагноза в неясна ситуация като динамично наблюдение, което в спешната хирургия всички клиницисти постоянно и успешно използват и са свикнали да му вярват. В случай на остро нарушение на мезентериалната циркулация, такъв метод може да лиши пациента от последните му шансове за живот, тъй като след 6-8 часа настъпват необратими промени в чревната стена.Когато лекарят най-накрая стигне до заключението за правилна диагноза, той вече няма да може да помогне на пациента с развита тотална чревна некроза.

За да се разбере патогенезата на острите нарушения на мезентериалната циркулация, естеството и степента на увреждане на различни части на стомашно-чревния тракт, е необходимо да се вземат предвид характеристиките на неговото кръвоснабдяване.

Артериалното кръвоснабдяване на червата се осъществява от два несдвоени клона на коремната аорта - горната и долната мезентериална артерия. Горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior),несдвоен, се отклонява от предната повърхност на аортата на нивото на XII гръдни или I лумбални прешлени, непосредствено под целиакия ствол, върви надолу и напред. Острият ъгъл на началото на горната мезентериална артерия я прави своеобразен "капан" за емболи. Излизайки изпод долния ръб на шията на панкреаса, артерията лежи на предната повърхност на възходящата част на дванадесетопръстника, след което навлиза в мезентериума на тънките черва и се спуска към дясната илиачна ямка, разклонявайки се в нейния терминал клонове. Горната мезентериална артерия отделя следните клонове: долната панкреатодуоденална артерия, която анастомозира с горната артерия със същото име, чревните артерии, преминаващи в мезентериума към бримките на йеюнума и илеума, илиоколичната артерия и дясната и средни артерии на дебелото черво. По този начин той има огромна "зона на отговорност", захранва цялата тънка и дясна половина на дебелото черво, участва в кръвоснабдяването на дванадесетопръстника и панкреаса. Близо до устата средният диаметър на артерията е около 9 mm (от 6 до 15 mm), след това, когато клоните се разклоняват, нейният лумен постепенно се стеснява и след като артерията на илиачно-дебелото черво напусне, тя намалява наполовина.

Артерии и вени на тънкото и дебелото черво; изглед отпред.

(Бримките на тънките черва се прибират към ляво, напречно дебело черво

издърпан нагоре, висцерален перитонеум частично отстранен.)

Лявата половина на дебелото черво е кръвоснабдена долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior),несдвоен, който се отклонява от предната повърхност на аортата на 3-5 cm над нейната бифуркация. Артерията се разделя на лява колична, сигмоидна и горна ректална артерия. Има силни колатерални връзки с горната мезентериална артерия по анастомозите между лявата и средната артерия на дебелото черво (дъга на Риоланова) и с вътрешните илиачни артерии по протежение на анастомозите между горната, средната и долната ректална артерия.

Артерии и вени на дебелото черво; изглед отпред.

(Бримките на тънките черва се прибират надясно; напречно дебело черво

назначен нагоре, сигмоид - надолу; частично отстранен висцерален перитонеум.)

Системата от анастомози между горната и долната мезентериална артерия може да функционира ефективно само в една посока - от басейна на горната мезентериална артерия към басейна на долната мезентериална артерия. С други думи, горната мезентериална артерия е в състояние да компенсира оклузията на долната и да поеме кръвоснабдяването на своя басейн, но обратното, не е така. Посочената особеност на кръвоснабдяването на дебелото черво обяснява липсата в повечето случаи на неговото исхемично увреждане по време на оклузия на отвора на долната мезентериална артерия. Ако се развие некроза, зоната на увреждане обикновено се ограничава до сигмоидното дебело черво. По този начин, говорейки за остро нарушение на артериалното мезентериално кръвоснабдяване, като правило, те означават оклузия на горната мезентериална артерия.

Венозният излив от червата се осъществява през горните и долните мезентериални вени в портала и през ректалния плексус в системата на долната празна вена. Запушването на порталната вена обикновено не води до нарушения на жизнеспособността на червата, тъй като изтичането се осъществява чрез порто-кавални анастомози. Условията на оттока се влошават значително, ако пътищата към горната или долната празна вена са блокирани. Пример за такава ситуация е състояние, което се развива при пациенти с хронична оклузия на долната празна вена. При такива условия порталната система служи като страничен отлив на венозна кръв от долната половина на тялото. С течение на времето това причинява дилатация и венозна трансформация на мезентериалните вени, което на фона на тромбофилно състояние може да доведе до тяхната тромбоза. В най-тежко състояние е тънкото черво, тъй като няма колатерали с други венозни системи. При тромбоза на горната мезентериална вена рядко се наблюдава изтичане през долната мезентериална вена, тъй като броят на страничните изходящи пътища не е толкова голям, колкото във венозното легло на крайниците, и венозните басейни в системата на порталната вена са изключени. Венозната тромбоза е също толкова вредна за червата, колкото и острата артериална оклузия.

Тънко черво

Тънкото черво е най-дългата част от храносмилателния тракт. Намира се между стомаха и дебелото черво. В тънките черва хранителната каша (химус), обработена със слюнка и стомашен сок, е изложена на действието на чревния сок, жлъчката, панкреатичния сок; тук продуктите от храносмилането се абсорбират в кръвоносните и лимфните съдове (капиляри). Тънките черва са разположени в корема (средната част на корема) надолу от стомаха и напречното дебело черво, достигайки до входа на тазовата кухина. Дължината на тънките черва при жив човек варира от 2,2 до 4,4 м, при мъжете червата са по-дълги, отколкото при жените. При труп, поради изчезването на тонуса на мускулната мембрана, дължината на тънките черва е 5-6 м. Тънките черва имат формата на тръба, чийто диаметър в началото е средно 47 mm , а в края - 27 мм. Горната граница на тънките черва е пилорът, а долната граница е илеоцекалната клапа на мястото, където се влива в цекума.

Тънкото черво е разделено на следните части:

Йеюнумът и илеумът, за разлика от дванадесетопръстника, имат добре дефиниран мезентериум и се считат за мезентериалната част на тънките черва.

• Дуоденумът е първият отдел на тънките черва, разположен на задната стена на коремната кухина. Дължината на дванадесетопръстника при жив човек е cm, а при труп cm. Червата започват от пилора и след това обикалят главата на панкреаса във формата на подкова. Има четири части: горна, низходяща, хоризонтална и възходяща.
• Горната част започва от пилора вдясно от 12-ти гръден или 1-ви лумбален прешлен, отива вдясно, малко назад и нагоре и образува горния завой на дванадесетопръстника, преминавайки в низходящата част. Дължината на тази част на дванадесетопръстника е 4-5 см. Зад горната част са порталната вена, общият жлъчен канал, а горната му повърхност е в контакт с квадратния лоб на черния дроб.
• Низходящата част започва от горната флексура на дванадесетопръстника на ниво 1 на лумбалния прешлен и се спуска по десния ръб на гръбначния стълб надолу, където завива рязко наляво на ниво 3 на лумбалния прешлен, в резултат на което се образува долна флексура на дванадесетопръстника. Дължината на низходящата част е 8-10 см. Десният бъбрек е разположен зад низходящата част, общият жлъчен канал преминава отляво и малко назад. Отпред дванадесетопръстника се пресича от корена на мезентериума на напречното менингеално дебело черво и е в съседство с черния дроб.
• Хоризонталната част започва от долния завой на дванадесетопръстника, върви хоризонтално вляво на нивото на тялото на 3-ти лумбален прешлен, пресича долната празна вена, лежаща отпред на гръбначния стълб, след което се завива нагоре и продължава във възходящата част .
• Възходящата част завършва с рязко извиване надолу, напред и наляво в левия ръб на тялото на 2-ри лумбален прешлен - това е дванадесетлистна извивка или мястото, където дуоденумът преминава в йеюнума. Завоят е фиксиран към диафрагмата с помощта на мускула, който окачва дванадесетопръстника. Зад възходящата част е коремната част на аортата, а на мястото на прехода на хоризонталната част във възходящия дванадесетопръстник преминават горната мезентериална артерия и вена, навлизащи в корена на мезентериума на тънките черва. Между низходящата част и главата на панкреаса има жлеб, в който се намира краят на общия жлъчен канал. Свързвайки се с панкреатичния канал, той се отваря в лумена на дванадесетопръстника върху голямата му папила.

Дуоденумът няма мезентериум и е разположен ретроперитонеално. Перитонеумът е в съседство с червата отпред, с изключение на местата, където се пресича от корена на напречната мембрана на червата и корена на мезентериума на тънките черва. Началната част на дванадесетопръстника - неговата ампула (луковица) е покрита с перитонеум от всички страни. По вътрешната повърхност на стената на дванадесетопръстника се виждат кръгови гънки, характерни за цялото тънко черво, както и надлъжни гънки, които се намират в началната част на червата, в неговата ампула. В допълнение, надлъжната гънка на дванадесетопръстника е разположена върху медиалната стена на низходящата част. В долната част на гънката има голяма дуоденална папила, където общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят с общ отвор. Над голямата папила е малката дуоденална папила, в която се намира отворът на допълнителния панкреатичен канал. Дуоденалните желе се отварят в лумена на дванадесетопръстника. Те се намират в субмукозата на чревната стена.

Съдове и нерви на дванадесетопръстника. Горната предна и задна панкреатодуоденална артерия (т.е. гастродуоденалната артерия) и долната панкреатодуоденална артерия (т.е. горната мезентериална артерия) се приближават до дванадесетопръстника, които анастомозират една с друга и дават дуоденални клонове към чревната стена. Вените със същото име се вливат в порталната вена и нейните притоци. Лимфните съдове на червата се изпращат до панкреатодуоденалните, мезентериалните (горните) целиакични и лумбалните лимфни възли. Инервацията на вена-дванадесетопръстника се осъществява от директни клонове на блуждаещите нерви и от стомашния, бъбречния и горния мезентериален плексус.

Рентгенова анатомия на дванадесетопръстника

Разпределете началния участък на дванадесетопръстника, наречен "крушка", която се вижда под формата на триъгълна сянка, а основата на триъгълника е обърната към пилора и е отделена от него чрез стеснение (намаляване на пилорния сфинктер). Върхът на "крушката" съответства на нивото на първата кръгова гънка на лигавицата на дванадесетопръстника. Формата на дванадесетопръстника варира индивидуално. И така, формата на подкова, когато всичките й части са добре изразени, се среща в 60% от случаите. В 25% от случаите дванадесетопръстникът има формата на пръстен и в 15% от случаите е във формата на бримка, разположена вертикално, наподобяваща буквата "U". Възможни са и преходни форми на дванадесетопръстника. Мезентериалната част на тънките черва, в която продължава дванадесетопръстника, се намира под напречното дебело черво и неговия мезентериум и образува бримки, покрити отпред от големия оментум. Само 1/3 от всички бримки са на повърхността и са достъпни за преглед, а 2/3 лежат в дълбините на коремната кухина и за тяхното изследване е необходимо да се изправи червата. Около 2/5 от мезентериалната част на тънките черва принадлежи на йеюнума и 3/5 на илеума. Между тези участъци на тънките черва няма ясно очертана граница.

Йеюнумът се намира непосредствено след дванадесетопръстника, бримките му лежат в горната лява част на коремната кухина.

Илеумът, като продължение на йеюнума, заема дясната долна част на коремната кухина и се влива в цекума в областта на дясната илиачна ямка. Йеюнумът и илеумът са покрити от всички страни от перитонеума (лежат интраперитонеално), който образува външната серозна мембрана на стената му, разположена върху тънка субсерозна основа. Поради факта, че перитонеумът се приближава към червата от едната страна, гладък свободен ръб, покрит с перитонеум, и противоположният мезентериален ръб са изолирани от йеюнума и илеума, където перитонеумът, покриващ червата, преминава в неговия мезентериум. Между двата листа на мезентериума артериите и нервите се приближават до червата, излизат вените и лимфните съдове. Тук на червата има тясна ивица, непокрита от перитонеума. Мускулната мембрана, разположена под субсерозната основа, съдържа външен надлъжен слой и вътрешен кръгов слой, който е по-добре развит от надлъжния. При сливането на илеума при слепите има удебеляване на циркулярния мускулен слой. Субмукозната основа до мускулната мембрана е доста дебела. Състои се от рехава влакнеста съединителна тъкан, която съдържа кръвоносни и лимфни съдове, нерви.

Вътрешната лигавица има розов цвят на нивото на дванадесетопръстника, йеюнума и сиво-розово на нивото на илеума, което се обяснява с различната интензивност на кръвоснабдяването на тези отдели. Лигавицата на стената на тънките черва образува кръгови гънки, чийто общ брой достига 650. Дължината на всяка гънка е 1/2-2/3 от чревната обиколка, височината на гънките е около 8 mm. Гънките се образуват от лигавицата с участието на субмукозата. Височината на гънките намалява в посока от йеюнума към илеума. Повърхността на лигавицата е кадифена поради наличието на израстъци - чревни власинки с дължина 0,2-1,2 mm. Наличието на множество (4-5 милиона) власинки, както и гънки, увеличават абсорбционната повърхност на лигавицата на тънките черва, която е покрита с еднослойна призматична храчка и има добре развита мрежа от кръв и лимфни съдове. Основата на вилите е съединителната тъкан на lamina propria с малко количество гладкомускулни клетки. Във вилата има централно разположен лимфен капиляр - лактеален синус. Във всяка вила навлиза артериола, която се разделя на капиляри, а от нея излизат венули. Артериолите, венулите и капилярите във вилата са разположени около централния лактиферен синус, по-близо до фаринкса. Гоблетните клетки, секретиращи слуз (едноклетъчни жлези), се намират в големи количества сред лигавичните мукозни лигавични клетки на тънките черва. По цялата повърхност на лигавицата между власинките се отварят множество чревни жлези с тръбна форма, които отделят чревен сок. Те се намират в дебелината на лигавицата. В лигавицата на тънките черва се локализират множество единични лимфоидни възли, чийто общ брой при млади хора достига средно 5000. В лигавицата на илеума има големи натрупвания на лимфоидна тъкан - лимфоидни плаки (Пейерови петна) - групови лимфоидни възли, чийто брой варира от 20 до 60. Те са разположени от страната на червата, противоположна на мезентериалния му ръб, и изпъкват над повърхността на лигавицата. Лимфоидните плаки са овални, дължината им е 0,2-10 cm, ширината е 0,2-1,0 cm или повече.

Съдове и нерви на йеюнума и илеума

Тънките чревни артерии (клонове на горната мезентериална артерия) се приближават до червата. Венозната кръв тече през едноименните вени в порталната вена. Лимфните съдове се вливат в мезентериалните (горните) лимфни възли, от крайния илеум - в илеоколните възли. Инервацията на стената на тънките черва се осъществява от клонове на блуждаещите нерви и горния мезентериален плексус (симпатикови нерви).

Рентгенова анатомия на йеюнума и илеума

Рентгеновото изследване ви позволява да видите позицията и релефа на лигавицата на тънките черва. Бримките на йеюнума са разположени отляво и в средата на коремната кухина, вертикално и хоризонтално, бримките на илеума са разположени в дясната долна част на корема (някои от бримките му се спускат в малкия таз), вертикално и в наклонена посока. Тънките черва на рентгенови снимки се виждат под формата на тясна лента с ширина 1-2 см и с намален тонус на стената - 2,5-4,0 см. Контурите на червата са неравномерни поради кръгови гънки, изпъкнали в чревния лумен, чиято височина на рентгенографиите е 2-3 mm в йеюнума и 1-2 mm в илеума. При малко количество рентгеноконтрастна маса в чревния лумен („слабо“ пълнене) гънките са ясно видими, а при „плътно“ пълнене (много маса се въвежда в чревния лумен), размерът, позицията, формата и контурите на червата се определят.

Необходима е консултация с лекар!

Копирането на информация без задаване на директна връзка обратно към страницата източник е забранено

Тънко черво

Тънко черво

Тънкото черво (intestinum tenue) е орган, в който продължава превръщането на хранителните вещества в разтворими съединения. Под действието на ензимите на чревния сок, както и на панкреатичния сок и жлъчката, протеините, мазнините и въглехидратите се разграждат съответно на аминокиселини, мастни киселини и монозахариди.

Тези вещества, както и солите и водата, се абсорбират в кръвоносните и лимфните съдове и се пренасят до органи и тъкани. Червата изпълняват и механична функция, изтласквайки химуса в каудална посока. Освен това в тънките черва специализирани невроендокринни (ентероендокринни) клетки образуват някои хормони (серотонин, хистамин, гастрин, холецистокинин, секретин и др.).

Тънкото черво е най-дългата част от храносмилателната тръба (при жив човек - до 5 м, при труп). Започва от пилора на стомаха и завършва с илеоцекалния (илеоцекалния) отвор при прехода на тънкото черво в дебелото черво. Тънкото черво е разделено на дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Първи къс см; около 2/5 от дължината на останалата част от тънките черва е в йеюнума, а 3/5 е в илеума. Ширината на чревния лумен постепенно намалява от 4-6 cm в дуоденума до 2,5 cm в илеума.

Структурата на стената на тънките черва

Структурата на стената на тънките черва е сходна във всички отдели. Състои се от лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани.

лигавица

Лигавицата има характерен релеф, дължащ се на макро- и микроскопични образувания, които са характерни само за тънките черва. Това са кръгли гънки (повече от 600), власинки и крипти.

Спиралните или кръгли гънки изпъкват в чревния лумен с не повече от 1 см. Дължината на такива гънки е от половината до две трети, понякога до цялата обиколка на чревната стена. При пълнене на червата гънките не се изглаждат. При движение към дисталния край на червата размерът на гънките намалява и разстоянието между тях се увеличава. Гънките се образуват от лигавицата и субмукозата (виж Atl.).

Ориз. 4.15. Чревни власинки и крипти на тънките черва

Ориз. 4.15. Чревни въси и крипти на тънките черва:

А - сканираща микроскопия;

B и C - светлинна микроскопия:

1 - вили в надлъжен разрез;

3 - бокални клетки;

4 - клетки на Панет

Цялата повърхност на лигавицата в гънките и между тях е покрита с чревни власинки (фиг. 4.15; виж Atl.). Общият им брой надхвърля 4 млн. Това са миниатюрни листовидни или пръстовидни израстъци на лигавицата, достигащи дебелина от 0,1 mm и височина от 0,2 mm (в дванадесетопръстника) до 1,5 mm (в илеума). Броят на вилите също е различен: от 1 mm 2 в дванадесетопръстника до 1 mm 2 в илеума.

Образува лигавицата на всяка вила; мускулната пластина на лигавицата и субмукозата не проникват в нея. Повърхността на вилата е покрита с еднослоен цилиндричен епител. Състои се от смукателни клетки (ентероцити) - около 90% от клетките, между които са разпръснати бокалисти клетки, които отделят слуз и ентероендокринни клетки (около 0,5% от всички клетки). Електронен микроскоп разкрива, че повърхността на ентероцитите е покрита с многобройни микровили, образуващи четка. Наличието на микровили увеличава смукателната повърхност на лигавицата на тънките черва до 500 m 2 . Повърхността на микровилите е покрита със слой гликокаликс, който съдържа хидролитични ензими, които разграждат въглехидрати, полипептиди и нуклеинови киселини. Тези ензими осигуряват процеса на париетално храносмилане. Разцепените вещества се транспортират през мембраната в клетката - те се абсорбират. След вътреклетъчни трансформации абсорбираните вещества се освобождават в съединителната тъкан и проникват в кръвоносните и лимфните съдове. Страничните повърхности на епителните клетки са здраво свързани помежду си с помощта на междуклетъчни контакти, което предотвратява навлизането на вещества в чревния лумен в субепителната съединителна тъкан. Броят на разпръснатите гоблетни клетки постепенно се увеличава от дванадесетопръстника към илеума. Секретираната от тях слуз омокря повърхността на епитела и насърчава движението на хранителни частици.

Основата на вилата се състои от хлабава съединителна тъкан на собствения слой на лигавицата с мрежа от еластични влакна, в която се разклоняват кръвоносни съдове и нерви. В центъра на вилите минава сляпо лимфен капиляр, завършващ на върха, комуникиращ с плексуса на лимфните капиляри на субмукозния слой. Гладките мускулни клетки са положени по дължината на вилата, свързани с ретикуларни влакна с базалната мембрана на епитела и стромата на вилата. По време на храносмилането тези клетки се свиват, докато въсините се скъсяват, удебеляват и съдържанието на техните кръвоносни и лимфни съдове се изстисква и отива в общия кръвен и лимфен поток. Когато мускулните елементи са отпуснати, вилата се изправя, набъбва и хранителните вещества, абсорбирани през лимбичния епител, навлизат в съдовете. Абсорбцията е най-интензивна в дуоденума и йеюнума.

Между вилите има тръбни инвагинации на лигавицата - крипти или чревни жлези (фиг. 4.15; Atl.). Стените на криптите са образувани от секреторни клетки от различен тип.

В основата на всяка крипта има пакетни клетки, съдържащи големи секреторни гранули. Те съдържат набор от ензими и лизозим (бактерицидно вещество).Между тези клетки има малки недиференцирани клетки, поради разделянето на които се обновява епителът на криптите и вилите. Установено е, че обновяването на чревните епителни клетки при човека става на всеки 5-6 дни. Над пакетните клетки са клетки, които секретират слуз и ентероендокринни клетки.

Общо в тънките черва има повече от 150 милиона крипти - до 10 хиляди на 1 cm 2.

В субмукозния слой на дванадесетопръстника има разклонени тубулни дуоденални жлези, които отделят мукозен секрет в чревните крипти, който участва в неутрализирането на солната киселина, идваща от стомаха. Някои ензими (пептидази, амилаза) също се намират в тайната на тези жлези. Най-голям брой жлези в проксималните части на червата, след това постепенно намаляват, а в дисталната част те изчезват напълно.

В lamina propria на лигавицата има много ретикуларни влакна, които образуват "скелета" на вилите. Мускулната пластина се състои от вътрешен кръгов и външен надлъжни слоеве от гладкомускулни клетки. От вътрешния слой отделните клетки се простират в съединителната тъкан на вилите и в субмукозата. В централната част на вилата лежи сляпо затворен лимфен капиляр, често наричан лактеален съд, и мрежа от кръвоносни капиляри. Нервните влакна на Meissner plexus са разположени по подобен начин.

В цялото тънко черво лимфоидната тъкан образува малки единични фоликули в лигавицата с размер на домма в диаметър. В допълнение, в дисталния илеум от страната, противоположна на прикрепването на мезентериума, има групи от възли, които образуват фоликуларни плаки (петна на Peyer) (фиг. 4.16; Atl.).

Ориз. 4.16. Структурата на тънките черва

Ориз. 4.16. Структурата на тънките черва:

1 - мускулна мембрана;

3 - серозна мембрана;

4 - единични фоликули;

5 - кръгови гънки;

6 - лигавица;

7 - фоликуларна плака

Това са плоски, удължени плочи по дължината на червата, достигащи няколко сантиметра дължина и 1 cm ширина. Фоликулите и плаките, както и лимфоидната тъкан като цяло, играят защитна роля. При деца от 3 до 15 години има почти единични лимфни възли. В напреднала възраст броят им намалява. Броят на плаките също намалява с възрастта от 100 при деца до възрастни, те почти никога не се срещат при възрастни хора. В областта на плаките обикновено липсват чревни власинки.

субмукоза

В субмукозата често се откриват натрупвания на мастни клетки. Тук се намират съдовите и нервните плексуси, а секреторните отдели на жлезите се намират в дванадесетопръстника.

Мускулна мембрана

Мускулната мембрана на тънките черва се формира от два слоя мускулна тъкан: вътрешен, по-мощен, кръгъл и външен - надлъжен. Между тези слоеве се намира междумускулният нервен плексус, който регулира контракциите на чревната стена.

Моторната активност на тънките черва е представена от перисталтични, вълнообразни движения и ритмична сегментация (фиг. 4.17).

Ориз. 4.17. Мотилитет на тънките черва:

А - движение на махалото (ритмична сегментация); Б - перисталтични движения

Те възникват поради свиването на кръговите мускули, разпространяват се през червата от стомаха до ануса и водят до насърчаване и смесване на химуса. Зоните на свиване се редуват със зони на отпускане. Честотата на контракциите намалява в посока от горната част на червата (12/мин) към долната (8/мин). Тези движения се регулират от автономната нервна система и хормони, повечето от които се образуват в самия стомашно-чревен тракт. Симпатиковата нервна система инхибира двигателната активност на тънките черва, а парасимпатиковата я усилва. Движенията на червата продължават след разрушаването на блуждаещия и симпатиковия нерв, но силата на контракциите намалява, което показва зависимостта на тези контракции от инервацията; това важи и за перисталтиката. Сегментацията е свързана с чревната гладка мускулатура, която може да реагира на локални механични и химични стимули. Един от тези химикали е серотонинът, който се произвежда в червата и стимулира движението им. По този начин контракциите на тънките черва се регулират от външни невронни връзки, дейността на самата гладка мускулатура и локални химични и механични фактори.

При липса на прием на храна преобладават перисталтичните движения, които допринасят за насърчаването на химуса. Храненето ги забавя - започват да преобладават движенията, свързани с разбъркване на съдържанието на червата. Продължителността и интензивността на подвижността зависи от състава и калоричното съдържание на храната и намалява в серията: мазнини - протеини - въглехидрати.

Серозна мембрана

Серозната мембрана покрива тънките черва от всички страни, с изключение на дванадесетопръстника, който е покрит от перитонеума само отпред.

дванадесетопръстника

Дуоденумът (дванадесетопръстникът) има форма на подкова (виж Atl.). Началният сегмент на червата е покрит с перитонеум от три страни, т.е. разположени интраперитонеално. Останалата голяма част е прикрепена към задната коремна стена и е покрита от перитонеума само отпред. Останалите стени на червата имат съединителнотъканна (адвентициална) мембрана.

В червата се разграничава горната част, започваща от пилора на стомаха и лежаща на нивото на 1-ви лумбален прешлен, низходяща, която се спуска надясно по гръбначния стълб до нивото на 3-ти лумбален прешлен и долната , преминавайки след леко извиване нагоре, на нивото на 2-ри поясен прешлен, в йеюнума. Горната част лежи под черния дроб, пред лумбалната част на диафрагмата, низходящата част е в съседство с десния бъбрек, намира се зад жлъчния мехур и напречното дебело черво, а долната част лежи близо до аортата и долната вена cava, отпред пресича корена на мезентериума на йеюнума.

Главата на панкреаса се намира във флексурата на дванадесетопръстника. Отделителният канал на последния, заедно с общия жлъчен канал, наклонено прониква в стената на низходящата част на червата и се отваря на възвишение на лигавицата, което се нарича голяма папила. Много често малка папила излиза на 2 см над голямата папила, върху която се отваря допълнителният панкреатичен канал.

Дуоденумът е свързан чрез връзки с черния дроб, бъбреците и напречното дебело черво. Хепатодуоденалният лигамент съдържа общия жлъчен канал, порталната вена, чернодробната артерия и лимфните съдове на черния дроб. В останалите връзки преминават артерии, захранващи стомаха и мезентериума.

Мършав и илеум

Тънки (йеюнум) и илеум (илеум) черва (виж Atl.) са покрити от всички страни със серозна мембрана (перитонеум) и са подвижно окачени от задната стена на корема върху мезентериума. Те образуват множество бримки, които при жив човек поради перисталтични контракции постоянно променят формата и положението си, запълвайки по-голямата част от перитонеалната кухина.

Няма анатомична граница между йеюнума и илеума; бримките на първия лежат предимно в лявата страна на корема, а бримките на втория заемат средната и дясната му част. Големият оментум лежи пред тънките черва. В дясната долна част на корема (в илеума) илеумът се отваря в началната част на дебелото черво. Мезентериумът води до червата с кръвоносни съдове и нерви.

Тънките черва се кръвоснабдяват през мезентериалните артерии и чернодробната артерия (дванадесетопръстника). Тънките черва се инервират от плексусите на автономната нервна система на коремната кухина и блуждаещия нерв.

Кръвоснабдяване на тънките черва

Червата са най-обширната част от храносмилателния тракт, в която се разграничават дванадесетопръстника (дуоденума), йеюнума, илеума, цекума, дебелото черво и ректума. Положението на червата в коремната кухина е показано на фиг. 7.1.

Тънко черво (intestinum tenue) -най-дългият, тънък и подвижен участък на червата, който започва от пилора и завършва на мястото на прехода му в дебелото черво (илеоцекален ъгъл) (фиг. 7.2). На кръстопътя на тънкото и дебелото черво се образува илеоцекална клапа (амортисьор на Баухин), която изпълнява сложна физиологична функция за осигуряване на естественото преминаване на чревното съдържимо и предотвратяване на рефлукс на съдържанието на дебелото черво в тънките черва. Дължината на тънките черва варира от 5 до 7 m, диаметърът - от 3 до S cm.

Тънкото черво, освен дванадесетопръстника, има два отдела - постно (йеюнум)компонент приблизително 2/5 от дължината му, и илиачна (илеум)различаващи се само по морфологични признаци (няма анатомично разграничение).

Тънкото черво има многобройни бримки, които постоянно променят формата и позицията си в коремната кухина, заемайки нейните средни и долни части. Той е отделен от епигастричния регион от мезентериума на напречното дебело черво. Бримките на тънките черва са фиксирани към мезентериума, образуван от два листа на висцералния перитонеум, който съдържа кръв, лимфни съдове и нерви, които осигуряват кръвоснабдяването и инервацията на тънките черва. Мезентерията на тънките черва е насочена отгоре и отляво надолу и надясно, изолирайки дясната и лявата част на коремната кухина, поради което разпространението на гнойно-възпалителните процеси се извършва главно по десния хълбок на корема. , предотвратявайки разпространението им в лявата половина на коремната кухина. Перитонеумът покрива тънките черва от всички страни, с изключение на мястото на фиксиране на мезентериума.

Кръвоснабдяването на тънките черва се осъществява от чревните артерии, които се отклоняват от десния "полукръг" на горната мезентериална артерия. В дебелината на мезентериума на тънките черва клоните образуват артериални дъги от I и II ред, които осигуряват надеждното му кръвоснабдяване. Директни къси артерии се отклоняват от тях към чревната стена (фиг. 7.3). Тези характеристики на кръвоснабдяването на тънките черва позволяват използването на неговите изолирани сегменти при извършване на пластични операции на хранопровода, при образуването на билиодигестивни и други видове анастомози. Венозната кръв от тънките черва се грижи за горната мезентериална вена и след това в порталната вена, след което навлиза в черния дроб, където се детоксикира.

Подобно на други органи на коремната кухина, тънките черва имат двойна - симпатикова и парасимпатикова - инервация.

В тънките черва протича сложен процес на химично и ензимно разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати. Поради огромната площ на лигавицата на тънките черва (над 10 m2), крайните продукти от разграждането на хранителните съставки се абсорбират в кръвоносната система и се използват по-нататък като пластичен и енергиен материал.

Тънките черва абсорбират вода и електролити. Патологичните състояния, които причиняват нарушения на физиологичните функции на тънките черва (възпалителни процеси, чревни фистули, резекция на значителни сегменти и др.), Със сигурност са придружени от тежки метаболитни и водно-електролитни нарушения, както и хранителни разстройства.

Дебело черво - Дебело черво (intestinum crassum)- започва от илеоцекалния ъгъл и завършва с ректума; дължината му е см, диаметърът - 5-7 см. В него е изолирано цекума (сляпо черво)с най-голям диаметър (7-8 см), дебело черво, състоящо се от възходящо дебело черво (възходящо дебело черво),напречно дебело черво (напречно на дебелото черво),низходящо дебело черво (дебело черво надолу),сигма (колон сигмоида)и директно (ректума)червата. В основата на купола на цекума се намира апендиксът (приложение).Дебелото черво има дясна (чернодробна) и лява (слезка) флексура (flexura coli dextra et sinistra),които играят важна роля за осигуряване на преминаването на чревното съдържимо. Подобно огъване има в зоната на сигморекталния възел.

На външен вид дебелото черво се различава значително от тънкото черво:

■ има ширина над 5 см;

■ има сивкав оттенък;

Ориз. 7.3. Кръвоснабдяване на тънкото и дебелото черво:

1 - напречно дебело черво; 2 - мезентериум на дебелото черво; 3 - дуодено-еюнолов завой; 4 - горна мезентериална артерия и вена; 5 - низходящо дебело черво; 6 - йеюнални артерии и вени (oa. et w. jejunales); 7-артериални аркади от първи ред; 8 - артериални оркади от втори ред; 9 - артериални аркади от трети ред; 10 - бримки на тънките черва; 11 - мезентериум на тънките черва; 12 - апендикс; 13 - мезентериум на апендикса; 14 - цекума; 15 - артерии и вени на илеума (oa. et w. ilei); 16 - илиоколична артерия (a. ileocolico); 17-възходящо дебело черво; 18 - дясна колична артерия и вена; 19-а. et v. колики медии

■ Фибромускулните нишки са разположени по цялата дължина (teniae)които започват в основата на купола на цекума;

■ между нишките има издатини (хаустри),образувани в резултат на неравномерно развитие на кръгови мускулни влакна;

■ стената на дебелото черво има мастни придатъци (appendices epiploicae).

Дебелината на стената на дебелото черво е много по-малка от тази на тънките черва; Състои се от лигавица, субмукоза, двоен мускулен слой (вътрешен кръгов и външен - надлъжен) и серозна мембрана. На някои места кръговите слоеве на мускулите образуват физиологичните сфинктери на дебелото черво, които осигуряват последователно порционно промотиране на съдържанието на червата в дистална посока (фиг. 7.4).

Най-голямо клинично значение имат сфинктерите на Hirsch и Kennon, които са целесъобразни да се запазят при извършване на операции на дебелото черво, по-специално сфинктерът на Hirsch - при субтотална колектомия и дясна хемиколектомия, сфинктерът на Cannon - при лявостранна хемиколектомия, което е изключително важен за подобряване на функционалните резултати от хирургичното лечение на пациентите.

Ориз. 7.4. Местоположението на сфинктерите на дебелото черво:

1 - сфинктер на Варолиус (Varolio); 2 - сфинктер Busi (Bousi); 3 - сфинктер на Хирш; 4 - сфинктер на Cannon - Bem (Cannon - Bern's); 5 - сфинктер на Хорст (Horst); 6 - ляв сфинктер на Кенън (грех на Кенън); 7 - Payr-Strauss сфинктер (Rogue - Shtraus); 8 - сфинктер Bally (Bally); 9 - сфинктер на Роси - Мутие (Роси - Мутие); 10 - Сфинктер на О'Бърн - Пирогов - Мутие (О'Берн - Пирогов - Мутие)

Кръвоснабдяването на дебелото черво се осъществява от горната и долната мезентериална артерия. (Фиг. 7.5, А). горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior)се отклонява от коремната част на аортата на нивото на 1-ви лумбален прешлен. От него се разклонява средното дебело черво (a. colica media),дясно дебело черво (a. colica dextra),йеюнума (aa. jejunales)артерии; завършва с крайния клон - хълбочно-количната артерия (a. ileocolica),от която изхожда артерията на апендикса (a. appendicularis).Долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior, виж фиг. 7.5, B) се отклонява от аортата на нивото на III лумбален прешлен; веднага след заминаването му от него се разклонява лявата колична артерия (a. colica sinistra),от която тръгват 1-4 сигмоидни артерии (a. sygmoideoe).Завършва в горната ректална артерия. (a. rectalis superior),който осигурява кръвоснабдяването на проксималния ректум. Границата между басейните на горната и долната мезентериална артерия е разположена проксимално на лявата флексура на дебелото черво в областта на левия далачен сфинктер на Cannon. Системите на горната и долната мезентериална артерия образуват артериална дъга (Riolana), която осигурява надеждно кръвоснабдяване на дебелото черво, което прави възможно използването му за езофагеална пластична хирургия. Вените на дебелото черво се вливат в горната и долната мезентериална вена, които се сливат със слезката и стомашната вена, за да образуват порталната вена. (v. portae),през който попада в черния дроб, където се детоксикира. Изтичането на лимфа от дебелото черво се осъществява в четири групи лимфни възли: епиколични, параколични (в мезентериалния ръб на дебелото черво), междинни (в началото на дебелочревната артерия) и централни (на мястото на произход на дебелото черво). горна и долна мезентериална артерия).

Инервацията на дебелото черво се осъществява от симпатични (забавя перисталтиката, инхибира секреторната функция на жлезите, предизвиква вазоспазъм) и парасимпатикови (стимулира чревната подвижност и секрецията на жлезите) части на автономната нервна система. Дебелината на чревната стена съдържа три интрамурални нервни плексуса: субсерозни, междумускулни (Auerbach) и субмукозни (Meissner), липсата или атрофията на които причинява сегментна или пълна аганглиоза на дебелото черво.

Физиологичната роля на дебелото черво е доста сложна. В него се извършва интензивно абсорбиране на вода, остатъци от компонентите на разделните и неразделени хранителни продукти. В тези химични процеси важна роля играе чревната микрофлора, която участва в синтеза

Ориз. 7.5. Кръвоснабдяване на дебелото черво.

А. Кръвоносната система на червата (според F. Netter):

1 - голям оментум (издърпан нагоре); 2 - напречно дебело черво; 3 - анастомоза между средната дебелочревна артерия и лявата дебелочревна артерия; 4 - лява колична артерия и вена; 5 - горна мезентериална артерия; 6 - горна мезентериална вена; 7 - йеюнума; 8 - йеюнални артерии и вени; 9 - илеални артерии и вени; 10 - илеум; 11 - приложение; 12 - артерия и вена на апендикса; 13 - предна цекална артерия и вена; 14 - задната цекална артерия и вена; 15 - възходящо дебело черво; 16 - илиачна артерия и вена на дебелото черво; 17 - дясна дебелочревна артерия и вена; 18 - средна дебелочревна артерия и вена; 19 - панкреас

Б. Схема на кръвоснабдяване на дебелото черво (според F. Netter):

1 - илиачна артерия на дебелото черво; 2 - дясна артерия на дебелото черво; 3 - средна дебелочревна артерия; 4 – Риоланова дъга; 5 - горна мезентериална артерия; 6 - долна мезентериална артерия; 7 - лява колична артерия

витамини от групи В, К, инхибиране на развитието на патогенни щамове на микроорганизми и гъбички. При наличие на нормална микрофлора в червата се наблюдава ферментация на въглехидрати, образуване на органични киселини, синтез на много вещества, по-специално токсични (индол, скатол и др.), Които се екскретират с изпражненията или се неутрализират от черния дроб. . Намаляването на броя или изчезването на нормалната микрофлора на дебелото черво, например при дисбактериоза, причинена от употребата на антибиотици, промяна в характера на литанията и др., Предопределят интензификацията на ферментационните процеси, в резултат на което развива се и се активира анаеробната микрофлора, която нормално съществува в дебелото черво. Червата са най-големият човешки имунен орган; стената му съдържа значително количество лимфоидна тъкан, която осигурява нейната защитна функция, нарушението на която допринася за възпроизвеждането на автоинфекция, може да се превърне в един от патогенетичните фактори при появата на хронични възпалителни и други заболявания.

Съдържание на темата "Топография на тънките черва. Топография на дебелото черво.":

Кръвоснабдяване на йеюнума и илеумаклонове горна мезентериална артерия: аа. jejunales, ilei и ileocolica.

горна мезентериална артерия , а. mesenterica superior, с диаметър около 9 mm, се отклонява от коремната аорта под остър ъгъл на нивото на 1-ви лумбален прешлен, 1–2 cm под целиакия. Първо, преминава ретроперитонеално зад шийката на панкреаса и слезката.

След това излиза изпод долния ръб на жлезата, пресича pars horizontalis duodeni отгоре надолу и навлиза в мезентериума тънко черво. Навлизане в мезентериума на тънките черва горна мезентериална артерияпреминава в него отгоре надолу отляво надясно, образувайки дъгообразен завой, насочен от изпъкналост наляво.

Тук от горната мезентериална артерияклонове за тънките черва се отклоняват наляво, aa. jejunales et ileales. Клоновете за възходящото и напречното дебело черво се отклоняват от вдлъбнатата страна на завоя надясно и нагоре - a. colica media и a. колики декстра.

горна мезентериална артериязавършва в дясната илиачна ямка с крайния си клон - a. ileocolica. Вената със същото име придружава артерията, намирайки се вдясно от нея. A. ileocolica кръвоснабдява крайната част на илеума и началната част на дебелото черво.

Бримките на тънките черва са много подвижни, през тях преминават вълни на перисталтика, в резултат на което диаметърът на една и съща част на червата се променя, хранителните маси също променят обема на чревните бримки на различна дължина. Това от своя страна може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването на отделни чревни бримки поради притискане на един или друг артериален клон.

В резултат на това компенсаторно механизъм на колатерална циркулациякойто поддържа нормалното кръвоснабдяване на всяка част на червата. Този механизъм е устроен по следния начин: всяка от тънкочревните артерии на определено разстояние от началото (от 1 до 8 см) се разделя на два клона: възходящ и низходящ. Възходящият клон анастомозира с низходящия клон на надлежащата артерия, а низходящият клон с възходящия клон на подлежащата артерия, образувайки дъги (аркади) от първи ред.

Дистално (по-близо до чревната стена) се отклоняват от тях нови клонове, които, раздвоявайки се и свързвайки се помежду си, образуват аркади от втори ред. Клоновете се отклоняват от последния, образувайки аркади от трети и по-висок ред. Обикновено има от 3 до 5 аркади, чийто калибър намалява с приближаването им до чревната стена. Трябва да се отбележи, че в началните участъци на йеюнума има само дъги от първи ред и с приближаването на края на тънките черва структурата на съдовите аркади се усложнява и броят им се увеличава.

Последният ред артериални аркадиНа 1-3 cm от чревната стена се образува един вид непрекъснат съд, от който директните артерии се отклоняват към мезентериалния ръб на тънките черва. Един прав съд доставя кръв в ограничена област на тънките черва (фиг. 8.42). В тази връзка увреждането на такива съдове за 3-5 cm или повече нарушава кръвоснабдяването в тази област.

Рани и разкъсвания на мезентериума в в рамките на аркадите(на разстояние от чревната стена), въпреки че са придружени с по-тежко кървене поради по-големия диаметър на артериите, те не водят при лигиране до нарушаване на кръвоснабдяването на червата поради добри колатерали кръвоснабдяване през съседни аркади.

аркадна правявъзможно е да се изолира дълга бримка на тънките черва по време на различни операции на стомаха или хранопровода. Дългата примка е много по-лесна за издърпване до органите, разположени в горния етаж на коремната кухина или дори в медиастинума.

Трябва обаче да се има предвид, че дори това мощна обезпечителна мрежане може да помогне при емболия (запушване от отделен кръвен съсирек) на горната мезентериална артерия. Най-често това много бързо води до катастрофални последици. При постепенно стесняване на лумена на артерията поради растежа на атеросклеротична плака и появата на съответните симптоми, има шанс да се помогне на пациента чрез стентиране или протезиране на горната мезентериална артерия.

Образователно видео за анатомията на горната, долната мезентериална артерия и техните клонове, захранващи червата

Други видео уроци по тази тема са:

23084 0

Дебелото черво се кръвоснабдява от горната и долната мезентериална артерия. Водоразделната зона на басейните на двете артерии в дисталната част на напречното дебело черво се определя от границата между средните и задните части на първичното черво. Има сравнително малко варианти на разклоняване на тези главни артериални стволове. За да разгледате по-добре хода на съдовете, трябва да повдигнете напречното черво. Това елиминира естественото анатомично припокриване на съдовете (фиг. 1 A и B).

Обикновено съдовете на дебелото черво анастомозират един с друг по ръба на мезентериума. Вътре в мезентериума има както периферни, така и централни анастомози (фиг. 2). В нормално състояние най-добре се вижда тънък периферен клон, който обикновено се нарича маргинална артерия (артерията на Drummond, който през 1913 г. описва централните и периферните анастомози). Централните анастомози придобиват водеща роля при патологични състояния, когато има стесняване или затваряне на лумена на горната или долната мезентериална артерия. Полученият градиент на налягането между двете съдови зони води до разширяване на съществуващите централни анастомози, често доста значително. Тези съдове се наричат ​​извити мезентериални артерии (аркади на Риолан, който ги описва през 17 век).

Вариантите на структурата на горната мезентериална артерия, особено мястото на нейния произход, нямат специален ефект върху тактиката на операцията за резекция на дебелото черво. Изключение правят редките случаи, когато горната и долната мезентериална артерия имат общ произход. Познаването на разклоненията на мезентериалните артерии помага на хирурга да мобилизира и дисектира мезентериума, за да локализира главните съдове.

И трите типични клона на горната мезентериална артерия - средна колика, дясна колика и илиоколик (фиг. 3) - са еднакво важни. Средната колична артерия започва от предната стена на горната мезентериална артерия, непосредствено след излизането й от под шийката на панкреаса. Средната артерия се приближава до чревната стена между листовете на напречната мезентерия. Приблизително в 2/3 от случаите тази артерия е самостоятелен съд, а в една трета от случаите има общ произход с дясната артерия на дебелото черво. Дясната колична артерия само в една четвърт от случаите има независим произход от горната мезентериална артерия и много по-често е клон на средната колична или илиачна колична артерия.

В 13% от случаите дясната колична артерия отсъства напълно. Подобно на средната колична артерия, илиачната колична артерия е независим съд в 2/3 от случаите, а в една трета от случаите има общ произход с дясната колична артерия. След разклонения към цекума и йеюнума илеоколната артерия завършва под формата на апендикуларна артерия, която навлиза дълбоко в крайната част на йеюнума и достига до мезентериума на апендикса.

Лявата артерия на дебелото черво, артериите на сигмоидното дебело черво се отклоняват от долната мезентериална артерия, след което завършва под формата на горната артерия на ректума (фиг. 4). Лявата колична артерия може да захранва областта, която обикновено се доставя от клон на горната мезентериална артерия, или обратното, нейната област може да се захранва от басейна на последната артерия. Основният източник на кръвоснабдяване на ректума е неговата горна артерия. Той дава два клона, минаващи по задната повърхност на червата, и няколко клона, спускащи се надолу по предната и страничната повърхност.

Клоновете на горната ректална артерия анастомозират с клоните на средните ректални артерии, които произтичат от вътрешните илиачни артерии (понякога има само една средна ректална артерия). По-малко важни за кръвоснабдяването са долните ректални артерии, произхождащи от пудендалните артерии. Клоновете на горната мезентериална вена, събиращи кръв от възходящото и напречното дебело черво, преминават до клоните на горната мезентериална артерия (фиг. 5). Кръвта от левите части на дебелото черво се влива в долната мезентериална вена, която преминава към основата на мезентериума на напречното дебело черво, независимо от едноименната артерия. Най-често тази вена се влива в далачната вена под панкреаса. Понякога може да се оттича в горната мезентериална вена или в сливането на горната мезентериална вена и слезката. Ходът на лимфните съдове на дебелото черво съответства на хода на артериите.

Апендиксът се кръвоснабдява от крайния клон на илиако-количната артерия, която се приближава до мезентериума на процеса зад крайната част на тънките черва (фиг. 6). Крайният участък на тънките черва е единственият, който има мастен придатък („петелски гребен”) на антимезентериалния ръб, който служи за ориентир при търсене на апендикса. Основата на процеса се намира при сливането на трите сенки. В повече от половината от случаите апендиксът се намира зад цекума. Ако червата има свободно прикрепване, тогава процесът просто лежи свободно зад него, докато остава в коремната кухина. Ако червата са фиксирани, процесът се намира зад него, но ретроперитонеално.

Вятър Г. Дж.

Приложна лапароскопска анатомия: корем и таз

Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на две системи - горната и долната артерия (фиг. 19.39). Първият дава разклонения: 1) a. ileocolica, която доставя крайния илеум, апендикса, слепите и долните части на възходящото

Ориз. 19.39.Кръвоснабдяване на дебелото черво:

1 - а. mesenterica superior; 2 - а. colica media; 3 - а. колика декстра; 4-а. ileocolica; 5-а. mesenterica inferior; 6- а. colica sinistra; 7-а.а. сигмоидни; 9 а. rectalis superior; 9- а. ректална медия; 70-а. rectalis inferior

даване; 2) а. colica dextra доставя горната част на възходящото дебело черво, чернодробната кривина и началната част на напречното дебело черво; 3) а. colica media преминава между листата на мезентериума на напречното дебело черво и доставя по-голямата част от това черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, свързани с дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или стомашно-чревния лигамент). В допълнение, гастроколичният лигамент, както се вижда от проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги е споен с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на адхезия на тези елементи на перитонеума, артериалните аркади, образувани от клоните на средната колична артерия, се намират два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Следователно, дисекцията на стомашно-чревния лигамент по време на операции на стомаха е препоръчително да започне 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната артерия на дебелото черво.

От долната мезентериална артерия се отклоняват клонове: 1) a. colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачна кривина на дебелото черво и низходящо дебело черво; 2) аа. sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво; 3) а. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.

Тези съдове образуват аркади, подобни на тези в тънките черва. Дъгата, образувана при сливането на клоните на средната и лявата дебелочревна артерия, преминава между листовете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре изразена (преди това се наричаше дъга на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.

При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняване на високо разположен раков тумор на ректума) може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като е изключена важна колатерална връзка, свързваща последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (виж фиг. 19.39). Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis siperior се нарича "критична точка" и се предлага да се завърже ректалната артерия над тази точка - тогава кръвоснабдяването на началния участък на ректума не се нарушава.

Има и други "критични точки" по чревните съдове. Те включват например стъблото a. colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади a. colica sinistra обикновено не може да осигури кръвоснабдяване на тази част на червата (виж фиг. 19.39).

Екстремните форми на разклоняване на долната мезентериална артерия са важни при хирургичното лечение на високо разположени ракови заболявания на ректума, тъй като в този случай е необходимо да се мобилизира сигмоидното дебело черво с дисекция на мезентериума и лигиране a. haemorrhoidalis superior. Последният съставлява крайния клон a. mesenterica inferior. Клиничният опит показва, че такава операция често води до гангрена на частта от ректума, останала след операцията. Същността на въпроса се състои в това, че при лигиране на горната ректална артерия може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като е изключена важна колатерална връзка, свързваща последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis superior и носещ името a. sigmoidea ima. Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis superior се нарича „критична точка” и се предлага обвързване на ректалната артерия над кръстовището с посочения колатерален, най-често разположен на нивото на промонториума.

А. Ю. Созон-Ярошевич показа, че с разхлабена форма на структурата на долната мезентериална артерия, повече от един ствол a. haemorrhoidalis superior и два или три ствола, с a. sigmoidea ima в тези случаи се свързва само с един от стволовете на горната ректална артерия. От това следва, че когато артерията се лигира над критичната точка, но под нейното разделяне на няколко ствола, кръвоснабдяването на част от ректума ще бъде нарушено.

Въз основа на това, както и като се вземат предвид други точки (например възможността за вродена липса на долната мезентериална артерия), А. Ю. Созон-Ярошевич предложи да се превърже основният му ствол в свободна форма на структурата на долна мезентериална артерия. В същото време той вярва, че такава операция ще осигури по-добър достъп на кръвта до крайните клонове на долната мезентериална артерия (чрез анастомози между клоновете на горната и долната мезентериална артерия, по-специално чрез a. colica sinistra). Предложението на А. Ю. Созон-Ярошевич беше успешно приложено по време на операции на пациенти.

Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, свързани със системата на долната празна вена.

Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички отдели на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.

Лимфните възли, свързани с дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, захранващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли: 1) цекум и апендикс; 2) дебело черво; 3) ректума.

Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a. ileocolica и нейното стъбло. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните, също са разположени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са: 1) на ствола a. colica media, в mesocolon transversum, до централната група мезентериални възли; 2) в началото на a. colica sinistra и над нея; 3) по дължината на ствола на долната мезентериална артерия (виж фиг. 24.17).

19.8. За някои отклонения в структурата и топографията на червата

При изтощени хора, многораждали жени и в напреднала възраст често се наблюдава значителна подвижност на дванадесетопръстника (F. I. Valker).

Сред малформациите на червата, срещани в практиката, първо място заема дивертикулът на Mekkelev (diverticulum Meckeli), който съществува при около 2% от хората; това е остатъкът от жлъчния канал (ductus omphaloentericus), който обикновено прераства до края на 2-ия месец от ембрионалния живот. Дивертикулът е изпъкналост на стената на илеума от страната, противоположна на мезентериума; той се намира средно на разстояние 50 cm от цекума (понякога много по-близо до него, понякога по-далеч).

Формата и размерът на дивертикула е изключително променлив. Най-често срещаните са 3 форми на дивертикул: 1) отвор под формата на фистула на пъпа, 2) свързан с пъпа с връв, 3) под формата на сляп джоб на чревната стена.

Възпалението на дивертикула (дивертикулит) може да се сбърка с апендицит; често дивертикулът на Мекел е причина за чревна непроходимост.

По отношение на дебелото черво трябва да се отбележат редки случаи на лявостранно разположение на възходящото дебело черво или дясностранно положение на низходящо дебело черво (sinistro и dextropositio coli). По-често има наклонен ход на напречното дебело черво, когато flexura coli dextra се намира близо до слепия (което трябва да се има предвид по време на апендектомия) и дълъг мезентериум на сигмоидното дебело черво, чиито бримки отиват в дясната половина на коремната кухина (при тази форма на структурата на червата може да се наблюдава усукване) .

Цекумът, началният участък на възходящото и крайният участък на илеума понякога имат общ мезентериум - mesenterium ileocaecale commune, което може да създаде условия за caecum volvulus.

Вроденото разширение на сигмоидното дебело черво (мегасигма), известно като болест на Hirschsprung, се причинява от рязко намаляване на броя на ганглиозните клетки на Auerbach plexus в дисталния колон. В резултат на това има спастично свиване и стесняване на ректума, което води до вторично рязко разширяване на сигмоидното дебело черво.