Zespół antyfosfolipidowy: diagnostyka i leczenie. Zespół antyfosfolipidowy – co to jest? Diagnostyka, badania i zalecenia kliniczne w zespole ATP

Choroby autoimmunologiczne są trudne w leczeniu skuteczne leczenie, ponieważ komórki odpornościowe zaczynają walczyć z pewnymi ważnymi strukturami organizmu. Typowe problemy zdrowotne obejmują zespół fosfolipidowy, gdzie układ odpornościowy postrzega składnik strukturalny kości jako ciało obce, próbując zniszczyć.

Co to jest zespół antyfosfolipidowy

Każde leczenie należy rozpocząć od diagnozy. Zespół antyfosfolipidowy jest patologią autoimmunologiczną ze stabilną opornością układu odpornościowego na fosfolipidy. Ponieważ są to struktury niezbędne do tworzenia i wzmacniania układu kostnego, niewłaściwe działanie układu odpornościowego może negatywnie wpłynąć na zdrowie i funkcjonowanie całego organizmu. Jeśli we krwi stwierdza się przeciwciała antyfosfolipidowe, choroba nie występuje sama, towarzyszą jej zakrzepica żylna, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i przewlekłe poronienie.

Choroba ta może dominować w postaci pierwotnej, tj. rozwija się samodzielnie, jako pojedyncza dolegliwość organizmu. Zespół antyfosfolipidowy występuje również w postaci wtórnej (VAPS), tj. staje się powikłaniem innej przewlekłej choroby organizmu. Alternatywnie może to być zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych), zespół żyły głównej górnej i inne czynniki chorobotwórcze.

Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn

Szeroka praktyka lekarska opisuje przypadki zachorowań wśród przedstawicieli silniejszej płci, chociaż są one znacznie rzadsze. Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn objawia się zablokowaniem światła żył, w wyniku czego zostaje zakłócony ogólnoustrojowy przepływ krwi w poszczególnych narządach wewnętrznych i układach. Niewystarczający dopływ krwi może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, takich jak:

• zatorowość płucna;
• nadciśnienie płucne;
• epizody zatorowości płucnej;
• zakrzepica żyły centralnej nadnerczy;
• stopniowa śmierć płuc, tkanka wątroby, miąższ wątroby;
• Nie można wykluczyć zakrzepicy tętniczej i zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet

Choroba niesie ze sobą katastrofalne skutki, dlatego lekarze nalegają na natychmiastową diagnozę, skuteczne leczenie. Na większości zdjęć klinicznych pacjentki to przedstawiciele płci słabszej i nie zawsze w ciąży. Zespół antyfosfolipidowy u kobiet jest przyczyną rozpoznanej niepłodności, a wyniki badania w kierunku APS wskazują, że we krwi gromadzi się ogromna liczba skrzepów krwi. Międzynarodowy kod ICD 10 obejmuje określoną diagnozę, która często postępuje w czasie ciąży.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet w ciąży

W czasie ciąży niebezpieczeństwo polega na tym, że podczas tworzenia naczyń krwionośnych w łożysku rozwija się i szybko postępuje zakrzepica, co zakłóca dopływ krwi do płodu. Krew nie jest wystarczająco wzbogacona w tlen, a zarodek cierpi z powodu głodu tlenu i nie otrzymuje cennych składników odżywczych. rozwój wewnątrzmaciczny składniki odżywcze. Chorobę można wykryć poprzez rutynowe badania przesiewowe.

Jeśli u kobiet w ciąży rozwinie się zespół antyfosfolipidowy, jest to obarczone przedwczesnym i patologiczny poród, wczesne poronienia, niewydolność płodowo-łożyskowa, późna gestoza, odklejenie łożyska, choroby wrodzone noworodków. APS w czasie ciąży jest niebezpieczna patologia na każdym etapie położniczym, co może skutkować rozpoznaniem niepłodności.

Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego

Trudno jest określić etiologię procesu patologicznego, a współcześni naukowcy wciąż są zagubieni. Ustalono, że zespół Sneddona (zwany także zespołem antyfosfolipidowym) może mieć predyspozycję genetyczną w postaci obecności loci DR7, DRw53, HLA DR4. Ponadto możliwe jest, że choroba rozwinie się na tle procesy zakaźne ciało. Inne przyczyny zespołu antyfosfolipidowego opisano szczegółowo poniżej:

• choroby autoimmunologiczne;
• długotrwałe stosowanie leków;
• choroby onkologiczne;
• ciąża patologiczna;
• patologie układu sercowo-naczyniowego.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Chorobę można wykryć na podstawie badania krwi, ale w celu wykrycia antygenu należy przeprowadzić szereg dodatkowych badań laboratoryjnych. Normalne w płyn biologiczny nie powinno istnieć, a jego wygląd tylko na to wskazuje ciało idzie walka z własnymi fosfolipidami. Główne objawy zespołu antyfosfolipidowego opisano szczegółowo poniżej:

• diagnostyka APS na podstawie obrazu naczyniowego skóry wrażliwej;
• zespół konwulsyjny;
• ciężkie ataki migreny;
• zakrzepica żył głębokich;
• zaburzenia psychiczne;
• zakrzepica kończyn dolnych;
• zmniejszona ostrość wzroku;
• zakrzepica żył powierzchownych;
• niewydolność nadnerczy;
• zakrzepica żył siatkówki;
• niedokrwienna neuropatia wzrokowa;
• zakrzepica żyły wrotnej wątroby;
• odbiorczy ubytek słuchu;
• ostra koagulopatia;
• nawracająca hiperkineza;
• zespół demencji;
• poprzeczne zapalenie rdzenia;
• zakrzepica tętnic mózgowych.

Diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego

Aby ustalić patogenezę choroby, konieczne jest wykonanie badania w kierunku APS, które wymaga wykonania badania krwi na obecność markerów serologicznych – antykoagulantu toczniowego i przeciwciał Ab przeciwko kardiolipinie. Diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego, oprócz badań, obejmuje test antykardiolipinowy, aPL, koagulogram, dopplerometrię, KTG. Diagnoza opiera się na morfologii krwi. Aby zwiększyć wiarygodność wyników, wskazane jest, na zalecenie lekarza prowadzącego Złożone podejście do problemu. Zwróć więc uwagę na następujący zespół objawów:

• antykoagulant toczniowy zwiększa liczbę zakrzepów, podczas gdy u niego po raz pierwszy zdiagnozowano toczeń rumieniowaty układowy;
• Przeciwciała przeciwko kardiolipinie są odporne na naturalne fosfolipidy i przyczyniają się do ich szybkiego zniszczenia;
• przeciwciała w kontakcie z kardiolipiną, cholesterolem, fosfatydylocholiną oznacza się za pomocą fałszywie dodatniej reakcji Wassermana;
• Stają się przeciwciała antyfosfolipidowe zależne od beta2-glikoproteiny-1 główny powód objawy zakrzepicy;
• przeciwciała przeciwko beta-2-glikoproteinie, ograniczające szanse pacjentki na pomyślne zajście w ciążę.
• Podtyp APL-ujemny bez wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Jeśli zdiagnozowano AFLS lub VAFS, a objawy choroby są wyraźnie wyrażone bez dodatkowych badania kliniczne oznacza to, że leczenie należy rozpocząć w odpowiednim czasie. Podejście do problemu jest złożone i obejmuje przyjmowanie leków z kilku grup farmakologicznych. Głównym celem jest normalizacja ogólnoustrojowego krążenia krwi, zapobieganie tworzeniu się skrzepów krwi, a następnie zatorom w organizmie. Zatem główne leczenie zespołu antyfosfolipidowego przedstawiono poniżej:

1. Glikokortykoidy w małych dawkach, aby zapobiec zwiększonej krzepliwości krwi. Wskazane jest wybranie leków Prednizolon, Deksametazon, Metypred.
2. Immunoglobulina do korygowania odporności osłabionej długotrwałą terapią lekową.
3. Aby zapobiec krzepnięciu krwi, konieczne są leki przeciwpłytkowe. Szczególnie istotne są leki takie jak Curantil i Trental. Przyjmowanie aspiryny i heparyny nie będzie zbędne.
4. Pośrednie antykoagulanty kontrolujące lepkość krwi. Lekarze zalecają lek Warfaryna.
5. Plazmafereza zapewnia oczyszczanie krwi w warunkach szpitalnych, ale dawki tych leków należy zmniejszyć.

W przypadku katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego konieczne jest zwiększenie dzienna dawka glikokortykosteroidy i leki przeciwpłytkowe, należy obowiązkowo oczyścić krew zwiększona koncentracja glikoproteina. Ciąża musi przebiegać pod ścisłym nadzorem lekarza, w przeciwnym razie wynik kliniczny dla kobiety w ciąży i jej dziecka nie będzie najkorzystniejszy.

Wideo: co to jest AFS

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest jednym z najpilniejszych wielodyscyplinarnych problemów współczesnej medycyny i uważany jest za unikalny model autoimmunologicznej zakrzepowej waskulopatii.

Badania nad APS rozpoczęły się około sto lat temu w pracach A. Wassermanna poświęconych laboratoryjnej metodzie diagnozowania kiły. W trakcie badań przesiewowych stało się to oczywiste pozytywna reakcja Zakażenie Wassermana można stwierdzić u wielu osób bez klinicznych objawów zakażenia syfilitycznego. Zjawisko to nazywa się „biologiczną fałszywie dodatnią reakcją Wassermana”. Wkrótce ustalono, że głównym składnikiem antygenowym reakcji Wassermanna jest ujemnie naładowany fosfolipid zwany kardiolipiną. Wprowadzenie metody radioimmunologicznej, a następnie immunoenzymatycznej (IEM) do oznaczania przeciwciał przeciwko kardiolipinom (aCL) przyczyniło się do głębszego zrozumienia ich roli w chorobach człowieka. Przez nowoczesne pomysły, przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL) to heterogenna populacja autoprzeciwciał, które oddziałują z ujemnie naładowanymi, rzadziej obojętnymi fosfolipidami i/lub białkami surowicy wiążącymi fosfolipidy. W zależności od metody oznaczania aPL umownie dzieli się na trzy grupy: wykrywane za pomocą IFM z użyciem kardiolipiny, rzadziej innych fosfolipidów; przeciwciała wykryte testami funkcjonalnymi (antykoagulant toczniowy); przeciwciała, których nie diagnozuje się standardowymi metodami (przeciwciała przeciwko białkom C, S, trombomodulinie, siarczanowi heparanu, śródbłonkowi itp.).

Konsekwencja dużego zainteresowania badaniem roli aPL i doskonaleniem metod diagnostyka laboratoryjna Stwierdzono, że aPL są serologicznym markerem specyficznego zespołu objawów, obejmującego zakrzepicę żylną i/lub tętniczą, różne postaci patologii położniczej, małopłytkowość, a także szeroką gamę zaburzeń neurologicznych, skórnych i sercowo-naczyniowych. Od 1986 roku ten zespół objawów zaczęto określać mianem zespołu antyfosfolipidowego (APS), a w 1994 r. międzynarodowe sympozjum dla aPL zaproponowano także użycie terminu „zespół Hughesa” – od nazwiska angielskiego reumatologa, który wniósł największy wkład w badanie tego problemu.

Rzeczywista częstość występowania APS w populacji jest nadal nieznana. Ponieważ synteza aPL jest możliwa i prawidłowa, we krwi zdrowych osób często stwierdza się niski poziom przeciwciał. Według różnych danych częstość wykrywania aCL w populacji waha się od 0 do 14%, średnio wynosi 2-4%, natomiast wysokie miana stwierdza się dość rzadko - u około 0,2% dawców. Nieco częściej APL wykrywa się u osób starszych. Co więcej, znaczenie kliniczne aPL u „zdrowych” osób (tj oczywiste objawy choroba) nie jest do końca jasna. Często przy powtarzanych badaniach poziom przeciwciał podwyższony w poprzednich oznaczeniach normalizuje się.

Wzrost częstości występowania aPL odnotowano w niektórych chorobach zapalnych, autoimmunologicznych, zakaźnych, nowotworach złośliwych oraz podczas przyjmowania leków (doustne środki antykoncepcyjne, leki psychotropowe itp.). Istnieją dowody na immunogenetyczną predyspozycję do zwiększonej syntezy aPL i częstszego ich wykrywania u krewnych pacjentów z APS.

Udowodniono, że aPL jest nie tylko markerem serologicznym, ale także ważnym mediatorem „patogenetycznym”, powodującym rozwój głównych objawów klinicznych APS. Przeciwciała antyfosfolipidowe mają zdolność wpływania na większość procesów stanowiących podstawę regulacji hemostazy, której naruszenie prowadzi do nadkrzepliwości. Znaczenie kliniczne aPL zależy od tego, czy ich obecność w surowicy krwi wiąże się z wystąpieniem charakterystycznych objawów. Zatem objawy APS obserwuje się tylko u 30% pacjentów z dodatnim wynikiem antykoagulantu toczniowego i u 30-50% pacjentów z umiarkowanym lub wysokim poziomem aCL. Choroba rozwija się głównie w młodym wieku, natomiast APS można zdiagnozować u dzieci, a nawet noworodków. Podobnie jak inne autoimmunologiczne choroby reumatyczne, ten zespół objawów występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 5:1).

Objawy kliniczne

Najczęstszymi i charakterystycznymi objawami APS są zakrzepica żylna i/lub tętnicza oraz patologia położnicza. APS może wpływać na naczynia dowolnej wielkości i lokalizacji – od naczyń włosowatych po duże pnie żylne i tętnicze. Dlatego zakres objawów klinicznych jest niezwykle zróżnicowany i zależy od lokalizacji zakrzepicy. Według współczesnych koncepcji podstawą APS jest rodzaj waskulopatii wywołanej niezapalnym i/lub zakrzepowym uszkodzeniem naczyń krwionośnych, kończącym się ich zamknięciem. W ramach APS patologia ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia czynności nerek, wątroby, narządy endokrynologiczne, przewód pokarmowy. Rozwój niektórych postaci patologii położniczej jest zwykle związany z zakrzepicą naczyń łożyskowych ( ).

Zakrzepica żylna, zwłaszcza zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, jest najbardziej typowym objawem APS, także na początku choroby. Zakrzepy są zwykle zlokalizowane w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale często mogą wystąpić w żyłach wątrobowych, wrotnych, powierzchownych i innych. Typowe są powtarzające się zatorowości tętnice płucne, co może prowadzić do rozwoju nadciśnienia płucnego. Opisano przypadki rozwoju niewydolności nadnerczy w wyniku zakrzepicy żyły centralnej nadnerczy. Ogólnie zakrzepica tętnicza występuje około 2 razy rzadziej niż zakrzepica żylna. Objawiają się niedokrwieniem i zawałem mózgu, tętnic wieńcowych i zaburzeniami krążenia obwodowego. Zakrzepica tętnic śródmózgowych jest najczęstszą lokalizacją zakrzepicy tętniczej w APS. Rzadkie objawy obejmują zakrzepicę dużych tętnic, a także aorty wstępującej (z rozwojem zespołu łuku aorty) i aorty brzusznej. Cechą APS jest wysokie ryzyko nawrót zakrzepicy. Ponadto u pacjentów z pierwszą zakrzepicą w łożysku tętniczym, powtarzające się epizody rozwijają się również w tętnicach. Jeśli pierwsza zakrzepica była żylna, z reguły obserwuje się powtarzające się zakrzepy w łożysku żylnym.

Pokonać system nerwowy odnosi się do najcięższych (potencjalnie śmiertelnych) objawów APS i obejmuje przemijające ataki niedokrwienne, udar niedokrwienny mózgu, ostry encefalopatia niedokrwienna, episyndrom, migrena, pląsawica, poprzeczne zapalenie rdzenia, odbiorczy ubytek słuchu i inne objawy neurologiczne i psychiatryczne. Główną przyczyną uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest niedokrwienie mózgu spowodowane zakrzepicą tętnic mózgowych, ale istnieje wiele objawów neurologicznych i neuropsychiatrycznych spowodowanych innymi mechanizmami. Przejściowym atakom niedokrwiennym (TIA) towarzyszy utrata wzroku, parestezje, osłabienie motoryczne, zawroty głowy, przemijająca ogólna amnezja i często poprzedzają udar o wiele tygodni, a nawet miesięcy. Nawracający TIA prowadzi do otępienia wielozawałowego, które objawia się zaburzeniami funkcji poznawczych, zmniejszoną zdolnością koncentracji i pamięci oraz innymi objawami niespecyficznymi dla APS. Dlatego często trudno jest odróżnić je od demencji starczej, metabolicznego (lub toksycznego) uszkodzenia mózgu i choroby Alzheimera. Czasami niedokrwienie mózgu wiąże się z chorobą zakrzepowo-zatorową, której źródłem są zastawki i jamy serca lub wewnętrzne tętnica szyjna. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania udaru niedokrwiennego jest większa u pacjentów z uszkodzeniem zastawek serca (szczególnie lewej strony).

Bóle głowy są tradycyjnie uważane za jeden z najczęstszych objawów klinicznych APS. Charakter bólów głowy jest różny, od klasycznych, przerywanych migreny po ból stały, nie do zniesienia. Istnieje wiele innych objawów (zespół Guillain-Barré, idiopatyczny nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, poprzeczne zapalenie rdzenia, hipertoniczność parkinsonowska), których rozwój jest również związany z syntezą aPL. Pacjenci z APS często cierpią na żylno-okluzyjne choroby oczu. Jedną z form takiej patologii jest przejściowa utrata wzroku (amaurosis fugax). Kolejna manifestacja - neuropatia wzrokowa jest jedną z najczęstszych wspólne powodyślepota w APS.

Uszkodzenie serca objawia się szeroką gamą objawów, w tym zawałem mięśnia sercowego, uszkodzeniem aparatu zastawkowego serca, przewlekłą kardiomiopatią niedokrwienną, zakrzepicą wewnątrzsercową, nadciśnieniem tętniczym i płucnym. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci zakrzepica tętnic wieńcowych jest jedną z głównych lokalizacji niedrożności tętnic na skutek nadprodukcji aPL. Zawał mięśnia sercowego rozwija się u około 5% pacjentów z aPL-dodatnim i zwykle występuje u mężczyzn poniżej 50. roku życia. Najczęstszym objawem kardiologicznym APS jest uszkodzenie zastawek serca. Różni się od minimalnych nieprawidłowości wykrywanych jedynie przez echokardiografię (niewielka niedomykalność, pogrubienie płatków zastawki) do chorób serca (zwężenie lub niewydolność zastawki mitralnej, rzadziej zastawki aorty i trójdzielnej). Pomimo szerokiego rozpowszechnienia, rzadko obserwuje się klinicznie istotną patologię prowadzącą do niewydolności serca i wymagającą leczenia operacyjnego (u 5% pacjentów). Jednak w niektórych przypadkach szybko może rozwinąć się bardzo poważne uszkodzenie zastawki z wegetacją spowodowane złogami zakrzepowymi, nieodróżnialne od infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wykrycie narośli na zastawkach, szczególnie jeśli towarzyszą im krwotoki w łożysku podpaznokciowym i „palcach bębenkowych”, stwarzają złożone problemy diagnostyczne i konieczność diagnostyka różnicowa z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. W ramach APS opisano rozwój śluzaka sercowego imitującego skrzeplinę.

Patologia nerek jest bardzo zróżnicowana. U większości pacjentów występuje jedynie bezobjawowy umiarkowany białkomocz (poniżej 2 g na dobę), bez zaburzeń czynności nerek, ale może rozwinąć się ostra niewydolność nerek z ciężkim białkomoczem (aż do zespołu nerczycowego), aktywnym osadem w moczu i nadciśnieniem tętniczym. Uszkodzenie nerek jest związane przede wszystkim z mikrozakrzepicą wewnątrzkłębuszkową i jest definiowane jako „mikroangiopatia zakrzepowa nerek”.

U pacjentów z APS występują wyraźne i specyficzne zmiany skórne, przede wszystkim siateczka siateczkowa (występująca u ponad 20% pacjentów), owrzodzenia pozakrzepowe żył, zgorzel palców rąk i nóg, liczne krwotoki w łożysku paznokcia i inne objawy spowodowane zakrzepicą naczyniową.

W APS dochodzi do uszkodzenia wątroby (zespół Budda-Chiariego, guzkowy rozrost regeneracyjny, nadciśnienie wrotne), przewodu pokarmowego (krwawienia z przewodu pokarmowego, zawał śledziony, zakrzepica naczyń krezkowych) i układu mięśniowo-szkieletowego (aseptyczna martwica kości).

Charakterystyczne objawy APS obejmują patologię położniczą, której częstotliwość może sięgać 80%. Utrata płodu może wystąpić na każdym etapie ciąży, ale nieco częściej zdarza się w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Ponadto synteza aPL jest powiązana z innymi objawami, w tym późną gestozą, stanem przedrzucawkowym i rzucawką, opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego i przedwczesnym porodem. Opisano rozwój powikłań zakrzepowych u noworodków matek z APS, co wskazuje na możliwość przenikania przeciwciał przez łożysko.

Małopłytkowość jest typowa dla APS. Zazwyczaj liczba płytek krwi waha się od 70 do 100 x109/l i nie jest wymagana specjalne traktowanie. Rozwój powikłań krwotocznych jest rzadki i z reguły wiąże się z towarzyszącym zaburzeniem określonych czynników krzepnięcia krwi, patologią nerek lub przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Często obserwuje się niedokrwistość hemolityczną z dodatnim wynikiem testu Coombsa (10%), rzadziej zespół Evansa (połączenie małopłytkowości i niedokrwistości hemolitycznej).

Kryteria diagnostyczne

Wielonarządowy charakter objawów i konieczność wykonania w niektórych przypadkach specjalnych potwierdzających badań laboratoryjnych powodują trudności w rozpoznaniu APS. W związku z tym w 1999 r. zaproponowano wstępne kryteria klasyfikacji, zgodnie z którymi rozpoznanie APS uważa się za wiarygodne, gdy łączy się co najmniej jeden objaw kliniczny i jeden laboratoryjny.

Kryteria kliniczne:

• Zakrzepica naczyniowa: jeden lub więcej epizodów zakrzepicy (tętniczej, żylnej, zakrzepicy małe statki). Zakrzepicę należy potwierdzić metodami instrumentalnymi lub morfologicznie (morfologia – bez istotnego stanu zapalnego ściany naczynia).
• Patologia ciąży może mieć jedną z trzech opcji:

  Jeden lub więcej przypadków śmierci wewnątrzmacicznej prawidłowego morfologicznie płodu po 10 tygodniu ciąży;

  Jeden lub więcej odcinków przedwczesny poród morfologicznie prawidłowy płód do 34. tygodnia ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego, rzucawki lub ciężkiej niewydolności łożyska;

  Trzy lub więcej kolejnych przypadków samoistnego poronienia przed 10 tygodniem ciąży (z wyjątkiem wad anatomicznych macicy, zaburzenia hormonalne zaburzenia chromosomowe u matki i ojca).

Kryteria laboratoryjne:

• dodatnia klasa IgG lub IgM aCL w surowicy w średnich i wysokich mianach, oznaczona co najmniej dwukrotnie w odstępie co najmniej 6 tygodni, przy użyciu standaryzowanego testu immunologicznego enzymatycznego;
• dodatni antykoagulant toczniowy wykrywany w osoczu w odstępie co najmniej 6 tygodni standardową metodą.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową APS przeprowadza się z szeroką gamą chorób towarzyszących schorzeniom naczyniowym. Należy pamiętać, że z APS jest bardzo duża liczba objawy kliniczne, które mogą imitować różne choroby: infekcyjne zapalenie wsierdzia, nowotwory serca, stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby, zapalenie nerek itp. APS w niektórych przypadkach łączy się z ogólnoustrojowe zapalenie naczyń. Uważa się, że APS należy podejrzewać w rozwoju chorób zakrzepowych (zwłaszcza mnogich, nawracających, o nietypowej lokalizacji), trombocytopenii, patologii położniczych u osób młodych i w średnim wieku, przy braku czynników ryzyka wystąpienia tych stanów patologicznych. Należy je wykluczyć w przypadku niewyjaśnionej zakrzepicy u noworodków, w przypadku martwicy skóry podczas leczenia pośrednimi antykoagulantami oraz u pacjentów z wydłużonym czasem częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji w badaniu przesiewowym.

APS po raz pierwszy opisano jako odmianę tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Jednak bardzo szybko ustalono, że APS może rozwijać się także w innych chorobach autoimmunologicznych, reumatycznych i niereumatycznych (wtórny APS). Ponadto okazało się, że związek nadprodukcji aPL z zaburzeniami zakrzepowymi jest bardziej uniwersalny i można go zaobserwować przy braku wiarygodnych objawów klinicznych i serologicznych innych chorób. Na tej podstawie wprowadzono termin „pierwotny APS” (PAPS). Uważa się, że około połowa pacjentów z APS cierpi na pierwotną postać choroby. Jednak to, czy PAPS jest niezależną formą nozologiczną, nie jest całkowicie jasne. Na uwagę zasługuje wysoka zapadalność na PAPS wśród mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2:1), co odróżnia PAPS od innych chorób autoimmunologicznych choroby reumatyczne. Oddzielny objawy kliniczne lub ich kombinacje występują u pacjentów z PAPS z nierówną częstością, co prawdopodobnie wynika z niejednorodności samego zespołu. W obecnie Wyróżnia się trzy grupy pacjentów z PAPS:

• pacjenci z idiopatyczną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, często powikłaną chorobą zakrzepowo-zatorową, głównie w układzie tętnic płucnych, prowadzącą do rozwoju nadciśnienia płucnego;
• młodzi pacjenci (do 45. roku życia) z udarami idiopatycznymi, przemijającymi napadami niedokrwiennymi, rzadziej niedrożnością innych tętnic, w tym wieńcowych; najbardziej uderzającym przykładem tego wariantu PAPS jest zespół Sneddona;
• kobiety z patologia położnicza(powtarzające się samoistne poronienia);

Przebieg APS, nasilenie i częstość występowania powikłań zakrzepowych w nim są nieprzewidywalne i w większości przypadków nie korelują ze zmianami poziomu aPL i aktywnością choroby (w wtórnym APS). U niektórych pacjentów APS może objawiać się ostrą, nawracającą koagulopatią, często w połączeniu z waskulopatią, obejmującą wiele ważnych narządów i układów. Na tej podstawie zidentyfikowano tzw. „katastroficzny APS” (CAPS). Aby zdefiniować ten stan, zaproponowano nazwy „ostra rozsiana koagulopatia-waskulopatia” lub „niszczycielska niezapalna waskulopatia”, co również podkreśla ostry, piorunujący charakter tego wariantu APS. Głównym czynnikiem wyzwalającym CAPS jest infekcja. Rzadziej jego rozwój wiąże się ze zniesieniem leków przeciwzakrzepowych lub stosowaniem niektórych leków. CAPS występuje u około 1% chorych na APS, jednak pomimo leczenia w 50% przypadków kończy się śmiercią.

Leczenie APS

Zapobieganie i leczenie APS stanowi wyzwanie. Wynika to z niejednorodności mechanizmów patogenetycznych, polimorfizmu objawów klinicznych, a także braku wiarygodnych wskaźników klinicznych i laboratoryjnych pozwalających przewidzieć nawrót zaburzeń zakrzepowych. Nie ma ogólnie przyjętych międzynarodowych standardów leczenia, a proponowane zalecenia opierają się przede wszystkim na wynikach otwartych badań leków lub retrospektywnych analizach przebiegu choroby.

Leczenie glikokortykosteroidami i lekami cytotoksycznymi w APS jest zwykle nieskuteczne, z wyjątkiem sytuacji, gdy celowość ich stosowania jest podyktowana aktywnością choroby podstawowej (np. SLE).

Leczenie pacjentów z APS (podobnie jak w przypadku innych trombofilii) opiera się na przepisywaniu leków przeciwzakrzepowych działanie pośrednie(warfaryna, acenokumarol) i leki przeciwpłytkowe (głównie małe dawki). kwas acetylosalicylowy- ZAPYTAĆ). Wynika to przede wszystkim z faktu, że APS charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotów zakrzepicy, znacznie większym niż w przypadku idiopatycznej zakrzepicy żylnej. Uważa się, że większość chorych na APS z zakrzepicą wymaga profilaktycznej terapii przeciwpłytkowej i/lub przeciwzakrzepowej przez długi czas, a czasem nawet przez całe życie. Ponadto ryzyko pierwotnej i nawrotowej zakrzepicy w APS należy zmniejszać poprzez wpływ na korygowane czynniki ryzyka, takie jak hiperlipidemia (statyny: simwastyna – simvastol, simlo; lowastatyna – rovacor, kardiostatyna; prawastatyna – lipostat; atorwastatyna – Avas, liprimar; fibraty: bezafibrat – cholestenorm; fenofibrat – nofibal, grofibrat; cyprofibrat – lipanor), nadciśnienie tętnicze (inhibitory ACE – kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokery – atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; antagoniści wapnia – amlovas, norvasc , normodypina, lacydypina), hiperhomocysteinemia, siedzący tryb życia, palenie tytoniu, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych itp.

U pacjentów z wysoki poziom aPL w surowicy, ale bez klinicznych objawów APS (w tym u kobiet w ciąży bez patologii położniczej w wywiadzie) należy ograniczyć do przepisywania małych dawek ASA (50-100 mg/dobę). Najbardziej preferowanymi lekami są aspiryna cardio, trombo ACC, które mają szereg zalet (wygodne dawkowanie i obecność otoczki odpornej na działanie soku żołądkowego). Ta forma pozwala nie tylko zapewnić niezawodne działanie przeciwpłytkowe, ale także zmniejszyć niekorzystny wpływ na żołądek.

Pacjenci z klinicznymi objawami APS (głównie zakrzepicą) wymagają bardziej agresywnego leczenia przeciwzakrzepowego. Leczenie antagonistami witaminy K (warfaryna, fenylina, acenokumarol) jest niewątpliwie skuteczniejszą, choć mniej bezpieczną (w porównaniu z ASA) metodą zapobiegania zakrzepicy żylnej i tętniczej. Stosowanie antagonistów witaminy K wymaga dokładnego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego. Po pierwsze, wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i ryzykiem rozwoju tę komplikację ze względu na swoje nasilenie przewyższa korzyści wynikające z profilaktyki zakrzepicy. Po drugie, u części pacjentów obserwuje się nawrót zakrzepicy po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego (szczególnie w ciągu pierwszych 6 miesięcy po jego zakończeniu). Po trzecie, u pacjentów z APS mogą wystąpić istotne samoistne wahania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), co znacząco komplikuje wykorzystanie tego wskaźnika do monitorowania leczenia warfaryną. Nie powinno to jednak stanowić przeszkody w rozpoczęciu aktywnej terapii przeciwzakrzepowej u tych pacjentów, u których jest ona niezbędna ( ).

Schemat leczenia warfaryną polega na przepisaniu dawki nasycającej (5–10 mg leku na dobę) na pierwsze dwa dni, a następnie dobraniu dawki optymalnej, zapewniającej utrzymanie docelowego INR. Zaleca się przyjęcie całej dawki rano, przed oznaczeniem INR. U osób w podeszłym wieku należy stosować mniejsze dawki warfaryny, aby uzyskać taki sam poziom działania przeciwzakrzepowego jak u osób młodszych. Należy pamiętać, że warfaryna wchodzi w interakcję z wieloma lekami, które podawane łącznie zarówno zmniejszają (barbiturany, estrogeny, leki zobojętniające kwas żołądkowy, leki przeciwgrzybicze i przeciwgruźlicze), jak i wzmacniają jej działanie przeciwzakrzepowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki , propranolol, ranitydyna itp.). Należy podać pewne zalecenia dietetyczne, gdyż pokarmy bogate w witaminę K (wątroba, zielona herbata, warzywa liściaste – brokuły, szpinak, brukselka, kapusta, rzepa, sałata) przyczyniają się do rozwoju oporności na warfarynę. Podczas leczenia warfaryną należy unikać alkoholu.

Jeśli monoterapia warfaryną jest niewystarczająco skuteczna, można ją zastosować Terapia skojarzona pośrednie antykoagulanty i małe dawki ASA (i/lub dipirydamolu). Leczenie to jest najbardziej uzasadnione u osób młodych, bez czynników ryzyka krwawień.

W przypadku nadmiernej antykoagulacji (INR>4) przy braku krwawień zaleca się tymczasowe odstawienie warfaryny do czasu, aż INR powróci do wartości poziom docelowy. W przypadku hipokoagulacji, której towarzyszy krwawienie, podanie samej witaminy K nie wystarczy (ze względu na opóźniony początek działania – 12-24 godziny po podaniu); Zalecane jest świeżo mrożone osocze lub (najlepiej) koncentrat kompleksu protrombiny.

Leki aminochinolinowe (hydroksychlorochina – Plaquenil, chlorochina – Delagil) mogą zapewnić całkiem skuteczna profilaktyka zakrzepica (przynajmniej z wtórnym APS na tle SLE). Oprócz działania przeciwzapalnego, hydroksychlorochina ma pewne działanie przeciwzakrzepowe (hamuje agregację i adhezję płytek krwi, zmniejsza wielkość skrzepliny) i hipolipidemiczne.

Centralne miejsce w leczeniu ostrych powikłań zakrzepowych w APS zajmują bezpośrednie antykoagulanty – heparyna, a zwłaszcza preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (Fraxiparin, Clexane). Taktyka ich stosowania nie odbiega od ogólnie przyjętych.

W CAPS wykorzystuje się cały arsenał metod intensywnej i przeciwzapalnej terapii stosowanych w stanach krytycznych u pacjentów z chorobami reumatycznymi. Skuteczność leczenia w pewnym stopniu zależy od możliwości wyeliminowania czynników wywołujących jego rozwój (infekcja, aktywność choroby podstawowej). Przepisywanie dużych dawek glikokortykosteroidów w leczeniu CAPS nie ma na celu leczenia zaburzeń zakrzepowych, ale jest podyktowane koniecznością leczenia zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (rozległa martwica, zespół stresu dorosłych, niewydolność nadnerczy itp.). Terapię pulsacyjną prowadzi się zazwyczaj według standardowego schematu (1000 mg metyloprednizolonu dożylnie dziennie przez 3-5 dni), a następnie glikokortykosteroidy (prednizolon, metyloprednizolon) doustnie (1-2 mg/kg/dobę). Immunoglobulinę dożylną podaje się w dawce 0,4 g/kg przez 4-5 dni (jest szczególnie skuteczna w przypadku trombocytopenii).

CAPS jest jedynym bezwzględnym wskazaniem do zabiegów plazmaferezy, które należy łączyć z maksymalnie intensywną terapią przeciwzakrzepową, stosując świeżo mrożone osocze oraz prowadzenie terapii pulsacyjnej glikokortykosteroidami i cytostatykami. Cyklofosfamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/dzień) jest wskazany w leczeniu CAPS na tle zaostrzenia SLE oraz w celu zapobiegania „zespołowi odbicia” po sesjach plazmaferezy. Stosowanie prostacykliny (5 ng/kg/min przez 7 dni) jest uzasadnione, jednak ze względu na możliwość rozwoju zakrzepicy „z odbicia” należy zachować ostrożność podczas leczenia.

Podawanie glikokortykosteroidów kobietom z patologią położniczą nie jest obecnie wskazane ze względu na brak danych na temat korzyści płynących z tego typu terapii oraz ze względu na dużą częstość występowania skutki uboczne u matki (zespół Cushinga, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze) i u płodu. Stosowanie glikokortykosteroidów jest uzasadnione jedynie w przypadku wtórnego APS w przebiegu SLE, gdyż ma na celu leczenie choroby podstawowej. Stosowanie pośrednich antykoagulantów w czasie ciąży jest na ogół przeciwwskazane ze względu na ich działanie teratogenne.

Standardem zapobiegania nawrotom utraty płodu są małe dawki ASA, które zaleca się przyjmować przed, w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka (co najmniej przez 6 miesięcy). W czasie ciąży zaleca się łączenie małych dawek ASA z preparatami heparyny drobnocząsteczkowej. Podczas porodu przez cesarskie cięcie podawanie heparyny drobnocząsteczkowej zostaje przerwane na 2-3 dni i wznowione w okresie poporodowym, po czym następuje przejście na przyjmowanie pośrednich antykoagulantów. Długotrwałe leczenie heparyną u kobiet w ciąży może prowadzić do rozwoju osteoporozy, dlatego w celu ograniczenia utraty masy kostnej należy zalecić przyjmowanie węglanu wapnia (1500 mg) w skojarzeniu z witaminą D. Należy pamiętać, że leczenie preparatem heparyna drobnocząsteczkowa rzadziej powoduje osteoporozę. Jednym z ograniczeń stosowania heparyn drobnocząsteczkowych jest ryzyko powstania krwiaka nadtwardówkowego, dlatego w przypadku ryzyka przedwczesnego porodu leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi należy przerwać najpóźniej w 36 tygodniu ciąży. Stosowanie dożylnej immunoglobuliny (0,4 g/kg przez 5 dni w miesiącu) nie ma przewagi nad immunoglobuliną standardowe leczenie ASA i heparynę i jest wskazany jedynie wtedy, gdy standardowe leczenie jest nieskuteczne.

Umiarkowana małopłytkowość u chorych na APS nie wymaga specjalnego leczenia. We wtórnym APS małopłytkowość jest dobrze kontrolowana przez glikokortykosteroidy, leki aminochinolinowe i, w niektórych przypadkach, małe dawki ASA. Taktyki leczenia opornej małopłytkowości, która stwarza ryzyko krwawienia, obejmują stosowanie glikokortykosteroidów w dużych dawkach i dożylną immunoglobulinę. Jeżeli duże dawki glikokortykosteroidów są nieskuteczne, leczeniem z wyboru jest splenektomia.

W ostatnich latach intensywnie rozwijają się nowe leki przeciwzakrzepowe, do których zaliczają się heparynoidy (heparoid lecheva, emeran, sulodeksyd – Wessel Due), inhibitory receptorów płytkowych (tyklopidyna, tagren, tiklopidyna-ratiopharm, klopidogrel, Plavix) i inne leki. Wstępne dane kliniczne wskazują na ich niewątpliwą obietnicę leki.

Wszyscy pacjenci z APS powinni być objęci długoterminową obserwacją kliniczną, priorytet polega na ocenie ryzyka nawrotów zakrzepicy i zapobieganiu jej. Konieczne jest monitorowanie aktywności choroby podstawowej (przy wtórnym APS), wykrycie w odpowiednim czasie i leczenie współistniejąca patologia, w tym powikłań infekcyjnych, a także wpływ na możliwe do skorygowania czynniki ryzyka zakrzepicy. Ustalono, że niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi śmiertelności w APS są zakrzepica tętnicza, duża częstość powikłań zakrzepowych i trombocytopenii, a markerami laboratoryjnymi jest obecność antykoagulantu toczniowego. Przebieg APS, nasilenie i częstość występowania powikłań zakrzepowych są nieprzewidywalne; Niestety nie ma uniwersalnych schematów leczenia. Powyższe fakty, a także wielonarządowy charakter objawów wymagają unifikacji lekarzy różnych specjalności w celu rozwiązania problemów związanych z leczeniem tej kategorii pacjentów.

N. G. Klyukvina, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
MMA im. I. M. Sechenova, Moskwa

Do wyceny: Nasonow E.L. ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY: DIAGNOZA, KLINIKA, LECZENIE // Rak piersi. 1998. Nr 18. S. 4

W artykule przedstawiono dane dotyczące epidemiologii, etiologii i patogenezy zespołu antyfosfolipidowego oraz rozważono różne warianty tej choroby. Podano zalecenia dotyczące zapobiegania nawracającej zakrzepicy.

W pracy przedstawiono dane dotyczące epidemiologii, etiologii i patogenezy zespołu antyfosfolipidowego, rozważono różne typy choroby oraz przedstawiono zalecenia dotyczące zapobiegania ponownej zakrzepicy.

E.L. Nasonow – Klinika Reumatologii MMA im. I.M. Sieczenow
Ye.L. Nasonow – Klinika Reumatologii Moskiewskiej Akademii Medycznej im. I.M.Seczenowa

I Badania nad przeciwciałami antyfosfolipidowymi (APLA) rozpoczęły się w 1906 roku, kiedy Wasserman opracował serologiczną metodę diagnozowania kiły (reakcja Wassermanna). Na początku lat czterdziestych XX wieku odkryto, że głównym składnikiem, z którym przeciwciała („reaginy”) reagują w reakcji Wassermanna, jest ujemnie naładowana kardiolipina fosfolipidowa (PL). We wczesnych latach pięćdziesiątych w surowicy pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) odkryto krążący inhibitor krzepnięcia krwi, który nazwano antykoagulantem tocznia (LA). Wkrótce uwagę badaczy przykuł fakt, że w SLE wytwarzaniu VA nie towarzyszy krwawienie, ale paradoksalny wzrost częstości powikłań zakrzepowych. Rozwój metod radioimmunologicznych (1983) i enzymatycznych testów immunoenzymatycznych (ELISA) do oznaczania przeciwciał przeciwko kardiolipinie (ACL) przyczynił się do rozszerzenia badań dotyczących roli APLA w chorobach człowieka. Okazało się, że APLA są serologicznym markerem specyficznego zespołu objawów, obejmującego zakrzepicę żylną i/lub tętniczą, różne formy patologii położniczej (głównie poronienia nawracające), trombocytopenię, a także różne inne zaburzenia neurologiczne, skórne, sercowo-naczyniowe i hematologiczne . W 1986 r. G. Hughes i in. zaproponowano określenie tego zespołu objawów jako zespołu antyfosfolipidowego (APS). W 1994 roku na VI Międzynarodowym Sympozjum APLA zaproponowano nazwę zespołu APS-Hughesa na cześć angielskiego reumatologa, który jako pierwszy go opisał i wniósł największy wkład w rozwój tego problemu.

Kryteria diagnostyczne i warianty kliniczne APS

Rozpoznanie APS opiera się na określonych kombinacjach objawów klinicznych i mian APLA (tab. 1). .
Wyróżnia się następujące główne formy APS:
. APS u pacjentów z określonym rozpoznaniem SLE (wtórny APS);
. APS u pacjentów z objawami toczniopodobnymi;
. pierwotny APS;
. katastrofalny” APS (ostra rozsiana koagulopatia/waskulopatia) z ostrą zakrzepicą wielonarządową;
. inne zespoły mikroangiopatyczne (zakrzepowa plamica małopłytkowa/zespół hemolityczno-mocznicowy); zespół HELLP (hemoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, zmniejszona liczba płytek krwi, ciąża); zespół DIC; zespół hipoprotrombinemiczny;
. seronegatywny” APS.
Przebieg APS, nasilenie i częstość występowania powikłań zakrzepowych są nieprzewidywalne i w większości przypadków nie korelują ze zmianami miana APLA i aktywnością SLE (w wtórnym APS). U niektórych pacjentek APS objawia się głównie zakrzepicą żylną, u innych – udarem, u jeszcze innych – patologią położniczą lub małopłytkowością. Uważa się, że około połowa pacjentów z APS cierpi na pierwotną postać choroby. Jednakże kwestia nozologicznej niezależności pierwotnego APS nie jest do końca jasna. Istnieją dowody na to, że pierwotny APS może czasami oznaczać początek SLE. Wręcz przeciwnie, u niektórych pacjentów z klasycznym SLE na początku objawy APS mogą później ujawnić się.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne APS

Kliniczny	Laboratorium
Zakrzepica żył	IgG ACL (umiarkowane/wysokie miano)
Zakrzepica tętnicza	IgM ACL (umiarkowane/wysokie miano)
Nawracające poronienia	Pozytywny test VA
Trombocytopenia
Notatka. Aby postawić diagnozę APS, musi występować co najmniej jeden (dowolny) objaw kliniczny i jeden (dowolny) znak laboratoryjny; AFLA należy wykryć co najmniej dwukrotnie w ciągu 3 miesięcy.

Epidemiologia

Częstość występowania APS w populacji jest nieznana. ACL stwierdza się w surowicy u 2–4% (w wysokich mianach – u niecałych 0,2% chorych), częściej u osób starszych niż młodych. APLA czasami stwierdza się u pacjentów z chorobami zapalnymi, autoimmunologicznymi i choroba zakaźna(zakażenie wirusem HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu C itp.), u pacjentów z nowotworami złośliwymi, podczas przyjmowania leków (doustne środki antykoncepcyjne, leki psychotropowe itp.). Choroba częściej rozwija się w młodym wieku niż w starszym wieku i opisywano ją u dzieci, a nawet noworodków. W populacji ogólnej APS częściej wykrywa się u kobiet. Jednakże wśród pacjentów z pierwotnym APS zwiększa się odsetek mężczyzn. Objawy kliniczne APS rozwijają się u 30% pacjentów z VA i u 30–50% pacjentów z umiarkowanym lub wysokim poziomem IgG i ACL. AFLA stwierdzono u 21% młodych pacjentek po zawale serca, u 18–46% po udarze mózgu, u 12–15% kobiet z nawracającymi poronieniami samoistnymi i u około jednej trzeciej pacjentek ze SLE . W przypadku wykrycia AFLA w SLE ryzyko rozwoju zakrzepicy wzrasta do 60–70%, a przy ich braku spada do 10–15%.

Tabela 2. Główne objawy kliniczne APS

Okluzja tętnicza	Zgorzel kończyn, udar, niedrożność aorty, zawał serca narządy wewnętrzne
Okluzja żylna	Zakrzepica żył obwodowych, zakrzepica żylna narządów wewnętrznych, w tym zespół Budda-Chiariego, zakrzepica żyły wrotnej i niewydolność nadnerczy
Poronienie	Nawracające, niewyjaśnione, samoistne poronienia w pierwszym trymestrze lub utrata płodu w drugim-trzecim trymestrze; Zespół HELLP.
Powikłania hematologiczne	Małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna z dodatnim wynikiem testu Coombsa, zakrzepowa mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna
Objawy skórne	Livedo retcularis, owrzodzenia nóg itp.
Neurologiczne (niezwiązane z udarem)	pląsawica, drgawki, niedokrwienie mózgu, zespół podobny do stwardnienia rozsianego, migrena
Zaburzenia nerek	Niewydolność nerek, nadciśnienie
Uszkodzenia serca	Uszkodzenie zastawki serca, zawał mięśnia sercowego, zakrzepica wewnątrzsercowa
Zaburzenia kości	Martwica aseptyczna, przejściowa osteoporoza (?)
Katastrofalny APS	Niewydolność nerek z nadciśnieniem, niewydolność płuc, zaburzenia neurologiczne, zespol zaburzen oddychania, zgorzel obwodowa

Etiologia i patogeneza

Przyczyny APS są nieznane. Wzrost poziomu (zwykle przemijający) APLA obserwuje się na tle szerokiej gamy infekcji bakteryjnych i wirusowych, ale powikłania zakrzepowe rzadko rozwijają się u pacjentów z infekcjami. Decydują o tym różnice we właściwościach immunologicznych APLA u pacjentów z APS i chorobami zakaźnymi. Zakłada się jednak, że rozwój powikłań zakrzepowych w przebiegu APS może być związany z infekcją utajoną. Odnotowano wzrost częstości wykrywania APLA w rodzinach pacjentów z APS, opisano przypadki APS (zwykle pierwotnego) u członków tej samej rodziny, a także wyraźny związek pomiędzy nadprodukcją APLA a nosicielstwem niektóre antygeny głównego kompleksu zgodności tkankowej, a także defekty genetyczne dopełniacza.
APLA to heterogenna populacja przeciwciał, które reagują z szeroką gamą fosfolipidów i białek wiążących fosfolipidy. Oddziaływanie APLA z fosfolipidami jest zjawiskiem złożonym, w którym ważną rolę odgrywają tzw. kofaktory. Stwierdzono, że ACL wiąże się z kardiolipiną w obecności „kofaktora ACL”, który zidentyfikowano jako b2-glikoproteinę I (b2-GPI). b 2 -GPI - glikoproteina o molu. o masie 50 kDa, obecny w prawidłowym osoczu w stężeniu około 200 µg/ml i krążący w połączeniu z lipoproteinami (jest również określany jako apolipoproteina H). Ma naturalne działanie przeciwzakrzepowe. Przeciwciała obecne w surowicy pacjentów z APS faktycznie rozpoznają determinanty antygenowe nie fosfolipidów anionowych (kardiolipiny), ale epitopy konformacyjne („neoantygen”) powstałe podczas interakcji b 2 -GPI z fosfolipidami. Przeciwnie, surowica pacjentów z chorobami zakaźnymi zawiera głównie przeciwciała, które pod nieobecność reagują z fosfolipidami b 2 -GPI.
APLA ma zdolność reagowania krzyżowego ze składnikami śródbłonka naczyń, w tym z fosfatydyloseryną (fosfolipidem anionowym) i innymi cząsteczkami o ładunku ujemnym (proteoglikan siarczanu heparanu naczyniowego, siarczan chondroetyny, składnik trombomoduliny). APLA hamuje syntezę prostacykliny przez komórki śródbłonka naczyń, stymuluje syntezę czynnika von Willebranda, indukuje aktywność czynnika tkankowego przez komórki śródbłonka (EC), stymuluje aktywność prokoagulacyjną, hamuje zależną od heparyny aktywację antytrombiny III i tworzenie się antytrombiny za pośrednictwem heparyny Kompleks III-trombina, wzmacnia syntezę czynnika aktywującego płytki krwi WE. Zakłada się, że szczególnie ważną rolę w procesie interakcji pomiędzy AFLA i EC odgrywają b 2 -GPI. b 2 -Zależne od GPI wiązanie APLA i EC prowadzi do aktywacji śródbłonka (nadekspresja komórkowych cząsteczek adhezyjnych, zwiększona adhezja monocytów do powierzchni śródbłonka), indukuje apoptozę EC, co z kolei zwiększa aktywność prokoagulacyjną śródbłonka. Celem APLA mogą być pojedyncze białka regulujące kaskadę krzepnięcia, takie jak białko C, białko S i trombomodulina, wyrażane na błonie EC.

Objawy kliniczne

Ponieważ podstawą patologii naczyń w APS jest niezapalna waskulopatia zakrzepowa, atakująca naczynia dowolnej wielkości i lokalizacji, od naczyń włosowatych po duże naczynia, w tym aortę, zakres objawów klinicznych jest niezwykle zróżnicowany. W ramach APS opisano patologię ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, dysfunkcję nerek, wątroby, narządów wydzielania wewnętrznego i przewodu pokarmowego (GIT). Rozwój niektórych postaci patologii położniczej jest zwykle związany z zakrzepicą naczyń łożyskowych (Tabela 2). .
Charakterystyczną cechą APS jest częsty nawrót zakrzepicy. Warto zauważyć, że jeśli pierwszym objawem APS była zakrzepica tętnicza, to u większości pacjentów obserwowano później zakrzepicę tętniczą, a u pacjentów z pierwszą zakrzepicą żylną zakrzepica żylna nawracała.
Zakrzepica żylna jest najczęstsza częsta manifestacja AFS. Zakrzepy są zwykle zlokalizowane w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale często w żyłach wątrobowych, żyłach wrotnych, żyłach powierzchownych i innych. Charakterystyczne są powtarzające się zatorowości z żył głębokich kończyn dolnych do płuc, czasami prowadzące do nadciśnienia płucnego. APS (częściej pierwotny niż wtórny) jest drugą najczęstszą przyczyną zespołu Budda-Chiariego. Zakrzepica żyły centralnej nadnerczy może prowadzić do niewydolności nadnerczy.
Zakrzepica tętnic śródmózgowych, prowadząca do udaru mózgu i przemijających napadów niedokrwiennych, jest najczęstszą lokalizacją zakrzepicy tętniczej w APS. Czasami zdarzają się nawracające mikroudary niedokrwienne bez znaczących zaburzeń neurologicznych i może objawiać się zespołem konwulsyjnym, otępieniem wielozawałowym (przypominającym chorobę Alzheimera) i zaburzeniami psychicznymi. Odmianą APS jest zespół Sneddona. Pojęcie to obejmuje nawracającą zakrzepicę naczyń mózgowych, livedo retcularis, a także nadciśnienie tętnicze(AG). Opisano inne zaburzenia neurologiczne, m.in. migrenowe bóle głowy, napady padaczkowe, pląsawicę, poprzeczne zapalenie rdzenia, które jednak nie zawsze wiąże się z zakrzepicą naczyniową. Czasami zaburzenia neurologiczne w APS przypominają te występujące w stwardnieniu rozsianym.
Jednym z częstych sercowych objawów APS jest uszkodzenie zastawek serca, które może wahać się od minimalnych nieprawidłowości wykrywanych jedynie w badaniu echokardiograficznym (niewielka niedomykalność, pogrubienie płatków zastawki) do ciężkich wad serca (zwężenie lub niedomykalność zastawki mitralnej, rzadziej zastawki aortalnej lub trójdzielnej). U niektórych pacjentów szybko rozwija się bardzo poważne uszkodzenie zastawki z wegetacją spowodowane złogami zakrzepowymi, nieodróżnialne od infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Roślinność na zastawkach, szczególnie jeśli łączy się z krwotokami w łożysku podpaznokciowym i palcach w postaci „pałeczek do perkusji”, utrudnia diagnostyka różnicowa z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Opisano rozwój skrzeplin sercowych imitujących śluzaka serca. Zakrzepica tętnic wieńcowych jest jedną z możliwych lokalizacji zakrzepicy tętniczej związanej z syntezą APLA. Inną postacią patologii wieńcowej w APS jest ostra lub przewlekła nawracająca zakrzepica małych śródmiąższowych naczyń wieńcowych, rozwijająca się przy braku cech zapalenia lub miażdżycowego uszkodzenia głównych gałęzi tętnic wieńcowych. Uważa się, że proces ten może prowadzić do patologii mięśnia sercowego przypominającej kardiomiopatię z objawami regionalnego lub ogólnego upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego i przerostu lewej komory.
Powszechna komplikacja APS to nadciśnienie tętnicze, które może być labilne, często związane z żyłą siatkową i zmianami w tętnicach mózgowych w ramach zespołu Sneddona lub stabilne, złośliwe, objawiające się objawami encefalopatii nadciśnieniowej. Rozwój nadciśnienia w przebiegu APS może być związany z wieloma przyczynami, m.in. w tym zakrzepica naczyń nerkowych, zawał nerek, zakrzepica aorty brzusznej („rzekomaarktacja”) i wewnątrzkłębuszkowa zakrzepica nerek. Stwierdzono związek pomiędzy nadprodukcją APLA a rozwojem dysplazji włóknisto-mięśniowej tętnic nerkowych.
Uszkodzenie nerek w APS jest związane z mikrozakrzepicą wewnątrzkłębuszkową i jest definiowane jako „mikroangiopatia zakrzepowa nerek”. Uważa się, że mikrozakrzepica kłębuszkowa jest przyczyną późniejszego rozwoju stwardnienia kłębuszków nerkowych, prowadzącego do upośledzenia czynności nerek.
Rzadkim powikłaniem APS jest zakrzepowe nadciśnienie płucne, związane zarówno z nawracającymi zatorami żylnymi, jak i miejscową (in situ) zakrzepicą naczyń płucnych. Badając pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym, wzrost poziomu APLA stwierdziliśmy jedynie u pacjentów z chorobą żylno-okluzyjną i zakrzepicą naczyń płucnych. Opisano kilku pacjentów z pierwotnym APS, u których uszkodzenie płuc charakteryzowało się krwotokami pęcherzykowymi, zapaleniem naczyń włosowatych i zakrzepicą mikronaczyniową, aż do rozwoju płuca „wstrząsowego”.
Jeden z najbardziej charakterystyczne cechy APS to patologia położnicza: nawracające poronienia, nawracające samoistne poronienia, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, stan przedrzucawkowy. Wśród kobiet z APS częstość występowania patologii położniczych sięga 80%. Do utraty płodu może dojść na każdym etapie ciąży, jednak nieco częściej w pierwszym trymestrze niż w drugim i trzecim. Ponadto synteza APLA jest powiązana z innymi postaciami patologii położniczej, w tym późną ciążą, stanem przedrzucawkowym i rzucawką, opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego i przedwczesnym porodem. Opisano rozwój powikłań zakrzepowych u noworodków matek z APS, co wskazuje na możliwość przeniesienia APS przez łożysko.
Zmiany skórne w APS charakteryzują się różnorodnymi objawami klinicznymi, takimi jak Livedo Retcularis, owrzodzenia skóry, zapalenie rzekome i zmiany naczyniowe. Zwiększenie poziomu APLA opisano w chorobie Dego, bardzo rzadkiej układowej waskulopatii objawiającej się rozległą zakrzepicą skóry, ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego.
Typowym objawem hematologicznym APS jest małopłytkowość. Zwykle liczba płytek krwi zmniejsza się umiarkowanie (70 000 - 100 000/mm 3 ) i nie wymaga specjalnego traktowania. Rozwój powikłań krwotocznych jest rzadki i z reguły wiąże się z towarzyszącym zaburzeniem określonych czynników krzepnięcia krwi, patologią nerek lub przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Często obserwuje się niedokrwistość hemolityczną z dodatnim wynikiem testu Coombsa, rzadziej zespół Evansa (połączenie trombocytopenii i niedokrwistości hemolitycznej).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową APS przeprowadza się z szeroką gamą chorób towarzyszących schorzeniom naczyniowym, przede wszystkim z układowym zapaleniem naczyń. Należy podkreślić, że w przypadku APS występuje bardzo duża liczba objawów klinicznych („pseudozespołów”), które mogą imitować zapalenie naczyń, infekcyjne zapalenie wsierdzia, nowotwory serca, stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby, zapalenie nerek itp. Z drugiej strony APS może być łączone z różne choroby na przykład z układowym zapaleniem naczyń. APS należy podejrzewać w przypadku chorób zakrzepowych (zwłaszcza mnogich, nawracających, o nietypowej lokalizacji), trombocytopenii i patologii położniczych u pacjentek w młodym i średnim wieku, a także w niewyjaśnionej zakrzepicy u noworodków, w przypadku martwicy skóry w trakcie leczenia pośrednimi antykoagulantami oraz u pacjentów z przedłużonym APTT podczas badania przesiewowego.

Zapobieganie, leczenie

Zapobieganie nawrotom zakrzepicy w APS jest trudnym problemem. Wynika to z niejednorodności mechanizmów patogenetycznych leżących u podstaw APS, polimorfizmu objawów klinicznych oraz braku wiarygodnych wskaźników klinicznych i laboratoryjnych pozwalających przewidzieć nawrót zaburzeń zakrzepowych. Uważa się, że ryzyko nawrotu zakrzepicy jest szczególnie wysokie u młodych pacjentek z utrzymującym się wysokim poziomem ACL lub VA, z nawracającą zakrzepicą i/lub patologią położniczą w wywiadzie oraz innymi czynnikami ryzyka chorób zakrzepowych (nadciśnienie, hiperlipidemia, palenie tytoniu, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych), przy dużej aktywności procesu patologicznego (przy SLE).
Pacjentom z APS przepisuje się pośrednie leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (aspiryna w małych dawkach), które są powszechnie stosowane w profilaktyce zakrzepicy niezwiązanej z APS. Postępowanie z pacjentami z APS ma jednak swoją własną charakterystykę. Wynika to przede wszystkim z bardzo dużej częstości nawrotów zakrzepicy.U pacjentek z wysokim poziomem APLA w surowicy, ale bez klinicznych objawów APS (w tym u kobiet w ciąży bez patologii położniczej w wywiadzie) możemy ograniczyć się do przepisywania małych dawki kwasu acetylosalicylowego (75 mg/dobę).dni). Pacjenci ci wymagają dokładnego monitorowania dynamicznego, ponieważ ryzyko powikłań zakrzepowych jest u nich bardzo wysokie.
U pacjentów leczonych zarówno z wtórnym, jak i pierwotnym APS wysokie dawki antykoagulanty pośrednie (najlepiej warfaryna), pozwalające na utrzymanie stanu hipokoagulacji na poziomie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) powyżej 3, zaobserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania nawracających powikłań zakrzepowych. Jednak stosowanie dużych dawek pośrednich antykoagulantów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Na przykład każda jednostka wzrostu INR wiąże się z 42% wzrostem krwawienia. Ponadto u chorych na APS często obserwuje się samoistne wahania INR, co znacząco komplikuje wykorzystanie tego wskaźnika w monitorowaniu leczenia warfaryną. Istnieją dowody, że leczenie pośrednimi antykoagulantami (warfaryną) w dawce pozwalającej na utrzymanie INR w zakresie 2,0 – 2,9 jest równie skuteczne w zapobieganiu nawrotom zakrzepicy, jak terapia większymi dawkami leku (INR 3,0 – 4,5). ). Leczenie glikokortykosteroidami i lekami cytotoksycznymi jest na ogół nieskuteczne, z wyjątkiem przypadków katastrofalnego APS. Ponadto niektóre wstępne wyniki wskazują, że długotrwała terapia kortykosteroidami może zwiększać ryzyko nawrotu zakrzepicy.
Umiarkowana małopłytkowość, często obserwowana w APS, zwykle nie wymaga leczenia lub można ją skorygować małymi dawkami glikokortykosteroidów. Czasami w przypadku małopłytkowości opornej na glukokortykoidy skuteczne są małe dawki aspiryny, dapsonu, danazolu, chlorochiny i warfaryny. U chorych z małopłytkowością w zakresie 50 – 100,109/l można zastosować małe dawki warfaryny, a większe zmniejszenie liczby płytek krwi dyktuje konieczność przepisania glikokortykosteroidów lub dożylnej immunoglobuliny. Stosowanie warfaryny w czasie ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ prowadzi to do rozwoju embriopatii warfaryny, charakteryzującej się zaburzeniami wzrostu nasad i hipoplazją przegrody nosowej, a także zaburzenia neurologiczne. Leczenie glikokortykosteroidami w średnich/wysokich dawkach nie jest wskazane ze względu na wystąpienie działań niepożądanych zarówno u matki (zespół Cushinga, nadciśnienie, cukrzyca), jak i u płodu. Leczenie heparyną w dawce 5000 j. 2-3 razy dziennie w połączeniu z małymi dawkami aspiryny u kobiet z poronieniami nawracającymi może zwiększyć częstotliwość pomyślnych porodów około 2-3 razy i jest znacznie skuteczniejsze niż terapia hormonalna. Należy jednak pamiętać, że długotrwała terapia heparyną (szczególnie w połączeniu z glikokortykosteroidami) może prowadzić do rozwoju osteoporozy. Donoszono, że plazmafereza jest skuteczna podanie dożylne immunoglobuliny, preparaty prostacyklin, leki fibrynolityczne, preparaty oleju rybnego u kobiet z patologią położniczą. Leki przeciwmalaryczne, powszechnie stosowane w leczeniu SLE i innych zapalnych chorób reumatycznych, oprócz działania przeciwzapalnego, mają działanie przeciwzakrzepowe (hamują agregację i adhezję płytek krwi, zmniejszają wielkość skrzepu krwi) oraz działanie obniżające poziom lipidów. Istnieją dowody na zmniejszenie częstości występowania powikłań zakrzepowych u pacjentów z APS otrzymujących hydroksychlorochinę.
Duże nadzieje wiąże się ze stosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej oraz wprowadzeniem nowych metod terapii przeciwzakrzepowej opartych na zastosowaniu arginalów, hiruidyn, peptydów antykoagulacyjnych, leków przeciwpłytkowych (przeciwciała monoklonalne przeciwko płytkom krwi, peptydy RGD).

Literatura:

1. Hughes GRV. Zespół antyfosfolipidowy: tpo latach. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Stoyanovich L.Z. i in. Zespół Sneddona i pierwotny zespół antyfosfolipidowy. Terapeuta. archiwum. - 1993. - 3. - s. 64.
3. Nasonow E.L. Zespół antyfosfolipidowy: charakterystyka kliniczna i immunologiczna. Klin. medycyna. - 1989. - 1. - s. 5-13.
4. Nasonov E.L., Karpov Yu.A., Alekberova Z.S. i in. Zespół antyfosfolipidowy: aspekty kardiologiczne. Terapeuta. archiwum. - 1993. - 11. - s. 80.
5. Nasonow E.L., Baranov A. A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. Patologia naczyniowa w zespole antyfosfolipidowym. Moskwa-Jarosław. - 1995. - s. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Zespół antyfosfolipidowy: historia, definicja, klasyfikacja i różnice ialna diagnoza.

Zespół antyfosfolipidowy, w skrócie APS, został po raz pierwszy opisany zaledwie około czterdzieści lat temu przez londyńskiego lekarza Grahama Hughesa. Czasami APS nazywany jest zespołem Hughesa (lub Ogromnym, w zależności od tłumaczenia nazwiska).

Patologia jest związana z procesami autoimmunologicznymi, które nie zawsze mogą być odpowiednio uregulowane. Jakie jest niebezpieczeństwo zespołu antyfosfolipidowego? W zwiększaniu tworzenia się skrzeplin w naczyniach krwionośnych (zarówno żylnych, jak i tętniczych). Rozumiesz niebezpieczeństwa związane z zakrzepami krwi.

Inną cechą tego zespołu jest to, że ta patologia najczęściej dotyka kobiety. Dotyczy to szczególnie wieku rozrodczego (20 – 40 lat). Zwiększone tworzenie się skrzepliny negatywnie wpływa na proces ciąży i może spowodować jej przedwczesne zakończenie, a w ostateczności śmierć płodu.

• Zaburzenie układu hemostazy.
• Agregacja (sklejanie) płytek krwi.
• Zmiany w ścianach naczyń krwionośnych.
• Zablokowanie naczyń krwionośnych różnej wielkości.

Uważa się, że APS jest główną przyczyną trombofilii immunologicznej i podstawą ciężkiej patologii położniczej.

Głównym celem zespołu antyfosfolipidowego są fosfolipidy – jeden z głównych składników błon komórek krwi, naczyń krwionośnych i tkanki nerwowej. Odpowiadają także za transport Kwasy tłuszczowe, tłuszcze, cholesterol.

Te fosfolipidy, które są zlokalizowane w błony komórkowe zajmują ważne miejsce w procesie krzepnięcia krwi. Takie fosfolipidy działają jak antygeny. Różnią się budową i zdolnością do tworzenia odpowiedzi immunologicznej, co dzieli je na dwie główne, najczęstsze grupy:

• Neutralny.
• Anionowy (naładowany ujemnie).

Przeciwko takim składnikom komórkowym i tkankowym, w przypadku zaniku odpowiedzi immunologicznej, powstają przeciwciała antyfosfolipidowe (APLA) – są to serologiczne markery zespołu antyfosfolipidowego, które stanowią heterogenną grupę przeciwciał różniących się swoistością.

W oparciu o metody wykrywania istnieją dwa główne typy przeciwciał:

• , który jest identyfikowany za pomocą testów krzepnięcia zależnego od fosfolipidów. Reprezentowany przez immunoglobuliny G lub M.
• Przeciwciała produkowane w celu:
  • Kardiolipina – reprezentowana przez immunoglobuliny klas G, M, A.
  • Fosfatydyloseryna.
  • Fosfatydylocholina.
  • Fosfatydyloetanoloamina.
  • Kwas fosfatydylowy.
  • Glikoproteina beta-2 – 1.
  • Aneksina V.
  • Protrombina.

Diagnoza taka jak APS i jej identyfikacja charakteryzują się stopniowym wzrostem wśród populacji, co wskazuje, mimo nowoczesne metody leczenia, od ciężkości patologii.

Jak powszechne jest to zjawisko?

Prawdziwy APS nie jest powszechny. Nie jest możliwe podanie dokładnych danych na temat epidemiologii tej choroby, ponieważ główne przeciwciała – antykoagulant toczniowy i przeciwciała przeciwko kardiolipinie – występują w zdrowych populacjach pod wpływem różnych przyczyn.

Możesz z grubsza oszacować liczbę przypadków zespołu antyfosfolipidowego, korzystając z następujących wskaźników:

• Przeciwciała przeciwko kardiolipinie u osób zdrowych stwierdza się aż u 4% populacji.
• Antykoagulant toczniowy może być również obecny w surowicy krwi całkowicie zdrowej osoby.
• W sytuacjach takich jak przyjmowanie leków psychotropowych, doustnych środków antykoncepcyjnych, obecność zakażenia wirusem HIV, zapalenie wątroby, patologia onkologiczna, APLA może być obecna we krwi, ale nie oznacza to obecności zespołu antyfosfolipidowego.
• Wśród wszystkich pacjentów, u których zdiagnozowano APS, aż 50% przypadków to pierwotny zespół antyfosfolipidowy.
• U kobiet z patologią położniczą, której towarzyszą samoistne poronienia, poronienie w przebiegu APS rozpoznaje się aż w 42% przypadków.
• Przy ustalonym zespole antyfosfolipidowym u kobiet w wieku rozrodczym częstość występowania patologii poczęcia, ciąży i porodu martwego sięga 90%.
• U kobiet poniżej 50. roku życia, u których wystąpił udar mózgu, 40% potwierdziło związek z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych.
• W obecności Zakrzepica żył przeciwciała antyfosfolipidowe wykrywa się w 10% przypadków.

Ogólnie rzecz biorąc, prawdopodobieństwo rozpoznania wtórnego zespołu antyfosfolipidowego u kobiet jest aż do 9 razy większe, ponieważ są one bardziej podatne na rozwój chorób tkanki łącznej.

Ważny! Niestety najnowsze dane epidemiologiczne nie napawają optymizmem, gdyż jeszcze kilka lat temu według przybliżonych szacunków częstość występowania APS nie przekraczała 5%. Teraz liczba ta z pewnością zbliża się do 10%.

Jednym z czynników sukcesu w leczeniu tej choroby jest prawidłowa klasyfikacja stwierdzonej patologii, co w przyszłości umożliwi dobranie właściwej taktyki postępowania z pacjentem.

Klasyfikacja

• Pierwotny zespół antyfosfolipidowy.
• Wtórne, które występuje w następujących przypadkach:
  • Patologia autoimmunologiczna.
  • Choroby reumatyczne.
  • Nowotwory złośliwe.
  • Czynniki zakaźne.
  • Inne powody.

Wśród innych form znajdują się:

• Katastrofalny – charakteryzuje się nagłym początkiem, szybką niewydolnością narządów i układów spowodowaną masywną zakrzepicą.
• Mikroangiopatie, takie jak małopłytkowość, plamica zakrzepowa, zespół hemolityczno-mocznicowy (charakteryzujący się trzema wiodącymi objawami - trombocytopenią, niedokrwistością hemolityczną, ostrą niewydolnością nerek), zespołem HELLP (powikłanie podczas normalnej ciąży w 2. i 3. trymestrze ciąży z rozwojem ciężkiej hemolizy, wątroby uszkodzenie, małopłytkowość, zakrzepica).
• Hipotrombinemia.
• DIC – syndrom.
• Połączenia zespołu antyfosfolipidowego z zapaleniem naczyń.
• Zespół Sneddona jest patologią naczyniową pochodzenia niezapalnego, w której obserwuje się nawracającą zakrzepicę naczyń głowy, żyłę siatkową i nadciśnienie tętnicze.

W zależności od danych serologicznych wyróżnia się następujące typy APS:

• Seropozytywny – przeciwciała antykardiolipinowe są wykrywane z/bez antykoagulantu toczniowego.
• Seronegatywny:
  • Określa się przeciwciała przeciwko fosfolipidom, które oddziałują z fosfatydylocholiną.
  • Przeciwciała przeciwko fosfolipidom, które oddziałują z fosfatydyloetanoloaminą.

Wszystkie powyższe stany patologiczne mają swoje przyczyny, których identyfikacja jest niezwykle ważna dla zrozumienia powstałej sytuacji i tego, co lekarz i pacjent powinni dalej zrobić.

Powody rozwoju

Czynniki etiologiczne APS nadal nie są dobrze poznane. Obecnie za główne podejrzane przyczyny rozwoju zespołu antyfosfolipidowego uważa się:

• Procesy autoimmunologiczne.
• Infekcje bakteryjne.
• Patogeny wirusowe.
• Genetyczne predyspozycje.
• Choroby onkologiczne.
• Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
• Długotrwałe leczenie interferonami, lekami takimi jak izoniazyd, hydralazyna, doustne środki antykoncepcyjne i różne leki psychotropowe.

Każda z tych przyczyn wywołuje szereg zmian patologicznych w organizmie, które nieuchronnie prowadzą do zakrzepicy i uszkodzeń wielonarządowych.

Mechanizmy rozwoju

Zarówno przyczyny, jak i mechanizmy rozwoju APS nie zostały dostatecznie poznane. Ale według wniosków wielu badaczy jedna synteza
do czego nie mogą prowadzić przeciwciała antyfosfolipidowe znacząca patologia systemy hemostazy.

Dlatego obecnie istnieje teoria „ podwójne uderzenie", którego istotą jest:

• Podwyższony poziom przeciwciał antyfosfolipidowych stwarza warunki do rozwoju patologicznych procesów krzepnięcia – jest to tzw. pierwszy cios.
• Pod wpływem mediatorów dochodzi do powstania skrzepu krwi i zakrzepicy, co dodatkowo nasila aktywację reakcji krzepnięcia krwi, co wcześniej było spowodowane APLA, co stanowi drugi cios.

W tym przypadku przeciwciała antyfosfolipidowe tworzą kompleksy z białkami układu krzepnięcia, które są bardzo wrażliwe na fosfolipidy znajdujące się na błonach komórkowych.

Prowadzi to nie tylko do zakłócenia funkcji fosfolipidów, ale także do utraty zdolności tych białek do zapewnienia prawidłowego procesu krzepnięcia. To z kolei prowadzi do dalszych „awarii” – APLA są w stanie wywołać sygnał wewnątrzkomórkowy, co prowadzi do przekształcenia funkcji komórek docelowych.

Ważny! Przeciwciała antyfosfolipidowe wpływają nie tylko na fosfolipidy, ale także na białka biorące udział w procesach krzepnięcia krwi. Pociąga to za sobą nieprawidłowe działanie procesu krzepnięcia krwi. Co więcej, APLA „wysyła” sygnał do komórek, co prowadzi do uszkodzenia docelowych narządów.

W ten sposób rozpoczyna się proces powstawania zakrzepicy naczyń tętniczych i żylnych – patogenetycznej podstawy zespołu antyfosfolipidowego, w którym wiodącymi mechanizmami są:

• Aby zapewnić prawidłowe procesy przeciwzakrzepowe, konieczne jest pełne funkcjonowanie białek C i S. APLA mają zdolność tłumienia funkcji tych białek, co zapewnia niezakłócone tworzenie się skrzepów krwi.
• W przypadku już rozwiniętej zakrzepicy naczyniowej dochodzi do naruszenia czynników zapewniających zwężenie i rozszerzenie naczyń krwionośnych.
• Zwiększona produkcja i zwiększone stężenie głównego czynnika zwężającego naczynia TxA2 prowadzi do aktywacji innych składników zwężających naczynia oraz substancji powodujących krzepnięcie krwi. Jednym z wiodących składników jest endotelina-1.

Zatem od początku choroby do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych zespołu antyfosfolipidowego pojawiają się następujące reakcje patologiczne:

• Przeciwciała antyfosfolipidowe uszkadzają komórki śródbłonka naczyń. Zmniejsza to wytwarzanie prostacykliny, która rozszerza naczynia krwionośne i zapobiega sklejaniu się płytek krwi.
• Aktywność trombomoduliny, białka o działaniu przeciwzakrzepowym, zostaje zahamowana.
• Synteza czynników krzepnięcia zostaje zahamowana, rozpoczyna się ich produkcja i uwalniane są substancje prowadzące do agregacji płytek krwi.
• Interakcja przeciwciał z płytkami krwi dodatkowo stymuluje tworzenie substancji, które również prowadzą do ich agregacji i późniejszej śmierci płytek krwi wraz z rozwojem małopłytkowości.
• Poziom leków przeciwzakrzepowych we krwi stopniowo maleje, a działanie heparyny słabnie.
• Następstwem tego jest pojawienie się dużej lepkości krwi, tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach dowolnego kalibru i dowolnej lokalizacji, rozwija się niedotlenienie narządów i pojawiają się objawy kliniczne.

Takie reakcje na różne etapy prowadzić do klinicznych objawów zespołu antyfosfolipidowego.

Objawy APS

Najczęstsze objawy charakterystyczne dla zespołu antyfosfolipidowego to:

• Zakrzepica naczyniowa.
• Patologia położnicza.

W zależności od rodzaju zakrzepicy rozwijają się objawy choroby:

• Żylny jest najczęstszym typem APS, zwłaszcza patologią kończyn dolnych. Choroba bardzo często zaczyna się od takiego znaku. U prawie 50% pacjentów rozpoznaje się zatorowość płucną. Rzadziej rejestruje się procesy patologiczne w naczyniach wrotnych, powierzchownych i nerkowych. Istotne jest, że zespół antyfosfolipidowy zajmuje drugie miejsce wśród przyczyn rozwoju zespołu Budda-Chiariego, w którym dochodzi do niedrożności żył wątrobowych, co prowadzi do upośledzenia odpływu krwi i zastoju żylnego.
• Tętnicze - diagnozowane rzadziej niż żylne. Głównym przejawem tego procesu jest rozwój zaburzeń krążenia obwodowego, niedokrwienia i zawałów serca. Najczęstszą lokalizacją tej patologii jest mózg, nieco rzadziej – tętnica wieńcowa.

Jedną z cech zespołu antyfosfolipidowego jest wysokie ryzyko nawrotu wszystkich typów zakrzepicy.

Ponieważ objawy APS są różnorodne, łatwiej będzie je sobie wyobrazić w postaci uszkodzeń poszczególnych układów:

1. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest najczęstszym i najniebezpieczniejszym objawem zespołu anifosfolipidowego. Manifestuje się rozwojem następujących patologii:
   • Przejściowe ataki niedokrwienne i encefalopatia.
   • Udary niedokrwienne.
   • Zespół epileptyczny.
   • Pląsawica.
   • Stwardnienie rozsiane.
   • Migrena.
   • Zapalenie rdzenia kręgowego.
   • Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
   • Przejściowa amnezja.
   • Utrata słuchu.
   • Hipertoniczność typu parkinsonowskiego.
   • Upośledzenie wzroku aż do całkowitej utraty.
   • Psychozy.
   • Demencja.
   • Depresja.
2. Uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, które objawiają się w postaci:
   • Zakrzepica dużych tętnic wieńcowych.
   • Zawał mięśnia sercowego.
   • Zakrzepica wewnątrzsercowa.
   • Powtarzające się zwężenia po pomostowaniu tętnic wieńcowych i przezskórnej angioplastyce.
   • Niewydolność/zwężenie którejkolwiek z zastawek serca.
   • Zwłóknienie, zgrubienie, zwapnienie płatków zastawki.
   • Kardiomiopatia niedokrwienna.
   • Nadciśnienie tętnicze.
   • Nadciśnienie płucne.
   • Zespół łuku aorty.
   • Miażdżyca.
3. Uszkodzenie nerek:
   • Bezobjawowy białkomocz.
   • Zespół nerczycowy.
   • Ostra niewydolność nerek.
   • Nadciśnienie nerkowe.
   • Niewydolność nerek.
   • Krwiomocz.
   • Zawał nerek.
4. Zmiany w płucach:
   • Zator.
   • Zawał płuc.
   • Nadciśnienie płucne.
   • Ostra niewydolność oddechowa to zespół chorobowy występujący u dorosłych.
   • Krwotoki wewnątrz pęcherzyków płucnych.
   • Zakrzepica naczyń krwionośnych na różnych poziomach.
   • Zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych.
   • Poporodowy zespół krążeniowo-oddechowy, którego głównymi objawami są zapalenie opłucnej, duszność, podwyższona temperatura ciała i rozwój nacieków w płucach.
   • Trwałe uszkodzenie naczyń płucnych pochodzenia niezapalnego.
5. Uszkodzenie przewodu pokarmowego:
   • Niedokrwienne, martwicze zmiany dowolnych części narządów trawiennych, które prowadzą do rozwoju krwawienia.
   • Ból brzucha.
   • Martwica, perforacja przełyku.
   • Nietypowe, duże zmiany wrzodziejące żołądka i dwunastnicy.
   • Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
   • Procesy okluzyjne śledziony z dominującym uszkodzeniem żył.
6. Uszkodzenie nadnerczy:
   • Obustronny zawał krwotoczny.
   • Naczyniowa choroba zakrzepowo-zatorowa.
7. Uszkodzenie wątroby:
   • Zespół Budda-Chiariego.
   • Nadciśnienie wrotne.
   • Choroba żylno-okluzyjna wątroby.
   • Rozrost guzkowy wątroby.
   • Zawały wątroby, głównie w czasie ciąży.
   • Zapalenie wątroby.
8. Uszkodzenia skóry:
   • Żywo siateczkowe.
   • Wrzody różnej wielkości.
   • Purpura.
   • Krosty.
   • Rumień dłoniowy, podeszwowy.
   • Guzki.
   • Gangrena palców rąk i nóg.
   • Powierzchowna martwica skóry.
   • Krwotoki w łożysku paznokcia.
   • Zakrzepowe zapalenie żył odpiszczelowych.
   • Zanikowe zmiany grudkowate.
9. Uszkodzenia kości:
   • Martwica aseptyczna.
10. Choroby krwi:
    • Trombocytopenia.
11. Katastrofalny APS:
    • Szybki rozwój śmiertelnej niewydolności wielonarządowej.
    • Masywna zakrzepica żył i tętnic.
    • Szybki rozwój zespołu dystresu.
    • Zaburzenia krążenia mózgowego.
    • Otępienie.
    • Dezorientacja w czasie i przestrzeni.

Te objawy zespołu antyfosfolipidowego mogą rozwinąć się na każdym etapie, często bez wyraźnej przyczyny, gdy pacjent nie jest jeszcze świadomy swojej choroby.

Ważny. Szczególną kategorią są kobiety w ciąży, u których zespół antyfosfolipidowy i rozwój zakrzepicy niestety pozostawiają niewielkie szanse na macierzyństwo.

Zwiększona produkcja przeciwciał antyfosfolipidowych podczas ciąży prowadzi do rozwoju kilku rodzajów patologii:

• Wewnątrzmaciczna śmierć płodu po 10. tygodniu ciąży, prowadząca do poronień nawracających.
• Wczesny stan przedrzucawkowy i ciężka rzucawka.
• Niedokrwienie łożyska.
• Niewydolność płodowo-łożyskowa.
• Ograniczenie wzrostu płodu, arytmia płodu.
• Rozwój trzech lub więcej niewyjaśnionych poronień samoistnych przed 10. tygodniem ciąży.
• Zakrzepica żył i tętnic u matki.
• Wewnątrzmaciczna śmierć płodu.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Pląsawica.
• Zespół Hellpa.
• Wczesne odklejenie łożyska.
• Poronienie.
• Nieudane zapłodnienie in vitro.

Bardzo ważne! U dziecka urodzonego przez matkę chorą na APS już od pierwszych dni życia może rozwinąć się zakrzepica o różnej lokalizacji, co potwierdza genetyczną predyspozycję do wystąpienia zespołu antyfosfolipidowego. Takie dzieci są bardziej narażone na rozwój autyzmu i zaburzeń krążenia.

Zespół antyfosfolipidowy u dzieci

Na przykład. Objawy kliniczne, diagnostyka i taktyka leczenia u dzieci są takie same jak u dorosłych.

Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn

Choroba ta występuje rzadziej u mężczyzn. Główne różnice powstają w toczniu rumieniowatym układowym, ponieważ hormony płciowe zajmują jedno z miejsc w patogenezie tej patologii. Jednocześnie u prawie połowy mężczyzn szybko rozwijają się zaburzenia hematologiczne.

Na przykład. W ponad 65% przypadków u mężczyzn występują zaburzenia neuropsychiatryczne.

Tak poważna choroba wymaga terminowej, wysokiej jakości diagnozy, ponieważ każde opóźnienie może prowadzić do śmierci.

Diagnoza APS

Aby określić APS u pacjenta, niezbędny jest pełen zakres badań, gdyż samo wykrycie APS nie świadczy o obecności choroby:

• Zbiór anamnezy.
• Badanie lekarskie.
• Diagnostyka laboratoryjna, której podstawą jest oznaczenie antykoagulantu toczniowego, miana przeciwciał antyfosfolipidowych, przeciwciał antykardiolipinowych. Diagnostykę przesiewową przeprowadza się także poprzez badanie APTT, testu Russella, czasu krzepnięcia osocza, czasu protrombinowego. Ważne miejsce w diagnostyce zajmuje oznaczenie homocysteiny, przeciwciał przeciwko beta2-glikoproteinie-1 i INR.
• Diagnostyka instrumentalna obejmuje badanie USG Doppler naczyń krwionośnych, Echo-CG, radioizotopową scyntygrafię płuc, EKG, cewnikowanie serca, koronarografię, MRI, CT.

Ważne jest, aby każda kobieta w czasie ciąży wykluczyła APS. Jeśli coś podejrzewasz, musisz:

• Badanie układu krzepnięcia krwi.
• Echo-KG.
• Badanie naczyń głowy, szyi, nerek, kończyn dolnych, oczu.
• USG płodu.
• Dopplerografia maciczno-łożyskowego przepływu krwi.

Do określenia zespołu antyfosfolipidowego zdefiniowano specjalne kryteria, których potwierdzenie lub wykluczenie rozstrzyga ostateczną kwestię diagnostyczną.

Kryteria kliniczne APS:

• Zakrzepica naczyniowa – jeden lub więcej epizodów zakrzepicy dowolnego naczynia, lokalizacja. Stan ten należy zarejestrować instrumentalnie lub morfologicznie.
• Patologia podczas ciąży:
  • Jeden lub więcej przypadków śmierci wewnątrzmacicznej zdrowego zdrowego płodu po 10. tygodniu.
  • Jeden lub więcej przypadków przedwczesnego porodu zdrowego płodu przed 34. tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki/niedoczynności łożyska.
• Trzy lub więcej przypadków samoistnego poronienia przed 10 tygodniem, przy braku widocznych przyczyn.

Kryteria laboratoryjne API:

• Oznaczenie w surowicy krwi co najmniej dwukrotnie w ciągu 12 tygodni przeciwciał antykardiolipinowych IgG lub IgM, beta-2-glikoproteiny-1 w średnich lub wysokich stężeniach.
• Oznaczenie antykoagulantu toczniowego w dwóch lub więcej testach w ciągu 12 tygodni.
• Wydłużony czas krzepnięcia osocza w testach fosfolipidowo-zależnych: aPTT, czas protrombinowy, testy Russella, CBC.
• Brak korekty wydłużenia czasu krzepnięcia w badaniach z osoczem dawcy.
• Skrócenie lub korekta poprzez dodanie fosfolipidów.

Diagnoza wymaga jednego znaku klinicznego i jednego znaku laboratoryjnego.

Na przykład. Zespół antyfosfolipidowy wyklucza się, jeśli zostanie stwierdzony przed upływem 12 tygodni lub dłużej niż 5 lat różne poziomy przeciwciała antyfosfolipidowe bez objawów objawy kliniczne lub występują objawy kliniczne, ale bez obecności przeciwciał antyfosfolipidowych.

I dopiero potem należy przejść do określenia taktyki zarządzania pacjentem.

Leczenie APS

1. Dorośli i dzieci:
   • Leki przeciwzakrzepowe – heparyna, następnie przejście na warfarynę, monitorując INR.
   • Leki przeciwpłytkowe – aspiryna.
   • Leki immunosupresyjne – hydroksychlorochina.
   • Leczenie objawowe.
2. Kobiety w czasie ciąży:
   • Antykoagulanty.
   • Środki przeciwpłytkowe.
   • Glikokortykosteroidy (jeśli APS współistnieje z toczniem rumieniowatym układowym).
   • Plazmafereza.
   • Immunoglobuliny.
   • Leki immunosupresyjne.

Obecnie zaczęto stosować nowe leki, które są antykoagulantami o selektywnym punkcie działania na czynniki krzepnięcia krwi. Leki te są skuteczniejsze w leczeniu i zapobieganiu zakrzepicy niż heparyny i warfaryna, a przy tym są bezpieczniejsze.

Na przykład. Głównym celem leczenia zespołu antyfosfolipidowego jest zapobieganie i zapobieganie zakrzepicy i jej powikłaniom.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego to spontaniczność i nieprzewidywalność. Dziś niestety nie ma uniwersalnych metod leczenia, nie ma jasnego zrozumienia czynników etiologicznych choroby i jej patogenezy. Na tym etapie wszystko jest „wstępnie, prawdopodobnie, być może”.

Nadzieję na sukces w leczeniu daje pojawienie się nowych leków, ciągłe badania przyczyn choroby i możliwość syntezy leków do leczenia etiologicznego zespołu antyfosfolipidowego.

Wideo: Wykłady na temat APS