Plućni oblik tularemije. Tularemija. Uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje patologije. Diferencijalna dijagnoza tularemije
ZVUZ “Zaporozhye Medical College” ZOS
Samostalan rad
Na temu: “Tularemija”
Vrsta rada: Sažetak.
Pripremljen od:
student III-B godine
Opća medicina
Sukhanova Anna
Nastavnik visokog obrazovanja
Vdovičenko L. I.
2014
Opće karakteristike bolesti
Etiologija
Epidemiologija
Patogeneza
Klinika
Komplikacije
Diferencijalna dijagnoza
Prognoza
Tularemija- zarazna bolest prirodnog žarišta, klinički karakterizirana intoksikacijom, groznicom i oštećenjem limfnih čvorova.
Etiologija.
Uzročnik tularemije - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (rod Francisella) - dio je porodice Brusellaceae iz reda Eubacteriales. Bakterije tularemije su mali, nepomični polimorfni mikroorganizmi promjera od 0,1 do 0,5 mikrona. Na umjetnim hranjivim podlogama imaju oblik malog koka, u životinjskim organima - kokobakterija. Ne formiraju spore, imaju kapsulu i imaju negativnu boju po Gramu. Virulentni sojevi sadrže dva antigena kompleksa: omotač (Vi) i somatski (O). Virulentna i imunogena svojstva patogena povezana su sa antigenom ovojnice.
U vanjskom okruženju izvan živog organizma, bakterije mogu preživjeti relativno dugo na niskim temperaturama. Holarktička ili evropsko-azijska vrsta patogena perzistira u vodi i vlažnom tlu na niskim temperaturama do 9 mjeseci, na temperaturi od 20-25 ° C do 2 mjeseca; Nearktička ili američka (više patogena) rasa je manje otporna: na niskim temperaturama preživljava 4 mjeseca, a na sobnoj temperaturi 20-30 dana. U zrnu i slami na temperaturama ispod 0°C, patogen ostaje održiv do 6 mjeseci, a na 20-30°C do 20 dana. U smrznutim leševima glodara koji su umrli od tularemije, bakterije opstaju do 6 mjeseci, a na temperaturi od 8-12 ° C - do 1 mjesec. Kuvanje ih ubija trenutno, zagrijavanje na 60°C - nakon 20 minuta direktna sunčeva svjetlost ih ubija nakon 20-30 minuta. Lizol, hloramin, izbjeljivač, živin hlorid ubijaju mikrobe za 2-5 minuta, a etil alkohol - za 1 minut.
Uzročnik tularemije je vrlo osjetljiv na streptomicin, tetracikline, kanamicin, monomicin itd., ali je otporan na penicilin.
Epidemiologija.
Tularemija je prirodna zoonoza. Trenutno je identifikovano preko 60 vrsta životinja - izvora bolesti. Glavni izvor infekcije u prirodni uslovi su glodari: obična voluharica, vodeni pacov, kućni miš, muskrat, hrčak, zec bijeli, zec. Među domaćim životinjama izvor infekcije mogu biti ovce, svinje, velike goveda, ali je njihova uloga u epidemiologiji bolesti mala. Uzročnik bolesti prenose insekti koji sišu krv, posebno zreli iksodidni krpelji, koji mogu prenijeti mikrobe sa glodara na glodara i sa glodara na čovjeka; Određenu ulogu imaju i preslice, posebno lacewings i puffballs, te komarci. Buhe, gamas krpelji i uši su manji prenosioci infekcije.
Mehanizmi ljudske infekcije tularemijom su različiti:
1) kontakt - u kontaktu sa bolesnim glodarima i njihovim izlučevinama;
2) nutricionistički - prilikom jedenja hrane i vode zaražene izlučevinama bolesnih glodara;
3) aspiracija - pri preradi žitarica i stočne hrane, pri vršidbi hleba, vitlanju žita i sl.;
4) prenosive (inokulativne) - preko insekata koji sišu krv.
Jedna od karakterističnih epidemioloških karakteristika tularemije je skoro 100% podložnost ljudi njoj.
Patogeneza.
Uzročnik bolesti prodire u kožu i mukoznu membranu, čak i one netaknute. Na mjestu ulaznih kapija na koži ili sluzokoži često se razvija primarni afekt sa odgovarajućim regionalnim primarnim limfadenitisom (bubo). Mikrobi koji uđu u limfne čvorove razmnožavaju se i djelomično umiru. Oslobođeni endotoksin uzrokuje lokalne pojave adenitisa i manjeg periadenitisa; ulaskom u krvotok izaziva opću intoksikaciju (groznica, poremećaji kardiovaskularnog i nervnog sistema itd.). Kada zaštitna funkcija limfni čvorovi su nedovoljni i uzročnik ulazi u krv, dolazi do bakterijemije, što dovodi do generalizacije infekcije s naknadnim metastazama, uz nastanak sekundarnih buboa tularemije. Pojavljuju se kasno, klinički su manje izraženi od primarnih bubona i, u pravilu, ne gnoje se. Klinički oblik bolesti i lokalizacija patoloških promjena određuju se ulaznim vratima.
Šematski, patogeneza tularemije, prema G.P. Rudnev, sastoji se od sljedećih faza:
1) unošenje i primarna adaptacija patogena;
2) faza limfogenog drifta;
3) faza primarnih regionalno-fokalnih i opštih reakcija;
4) faza hematogenih metastaza i generalizacije;
5) faza sekundarne polifokalnosti;
6) faza reaktivno-alergijskih promena;
7) faza reverzne metamorfoze i oporavka.
Redoslijed svih faza patogeneze nije neophodan za svaki slučaj, infektivni proces može prestati u prvim fazama.
Patološka anatomija.
Glavni patomorfološki supstrat za tularemiju su specifični tularemijski granulomi, koji se uočavaju u svim unutrašnjim organima (slezena, jetra, bubrezi, pluća, pleura) i limfnim čvorovima. Makroskopski, to su bjelkasto-žuti čvorići promjera od 1 do 4 mm. U središtu, granulom je podvrgnut kazeoznoj nekrozi i propadanju. Oko zone nekroze nalaze se epitelne i gigantske ćelije, limfociti, fibroblasti raspoređeni poput palisade, granulomatozni kompleks je okružen vezivnim tkivom. Mikroskopski, granulom tularemije je vrlo sličan tuberkuloznom tuberkulu. Granulomatozni proces je najizraženiji u regionalnim limfnim čvorovima, koji su uvećani, meke konzistencije i imaju žarišta nekroze. Često dolazi do potpune nekroze limfnog čvora sa infiltracijom oko njega. Kada se otvori, na površini kože nastaju dugotrajno nezacijeljivi čirevi.
Histološkim pregledom otkrivaju se umjereno izražene degenerativne promjene srčanog mišića i histiocitna reakcija duž krvnih žila. U bubrezima se također nalaze degenerativne promjene u uvijenom epitelu tubula, pojedinačni granulomi i žarišta nekroze. U plućima, zajedno sa oštećenjem paratrahealnih i peribronhijalnih limfnih čvorova u patološki proces bronhi i plućni parenhim su uključeni u stvaranje granuloma i žarišta nekroze. Veličina lezije može varirati od pojedinačnih granuloma sa kazeoznim propadanjem do oštećenja cijelog režnja, a ponekad i nekoliko režnjeva pluća; Pleura je uključena u patološki proces. Pleuritis može biti fibrinozne, fibrinozno-gnojne, a ponekad i hemoragične prirode.
Jetra i slezena su uvećane i imaju mnogo granulomatozno-nekrotičnih žarišta. Moguće je stvaranje malih površinskih ulkusa i erozija na sluznici želuca, duodenuma, tankog i debelog crijeva. Opisani su slučajevi ulceroznog ileitisa i apendicitisa, fibrinoznog peritonitisa.
Specifični granulomi i precizna krvarenja također su zabilježeni u mozgu i moždanim ovojnicama. IN u rijetkim slučajevima uočeni su tularemijski encefalitis i meningitis.
Klinika.
Period inkubacije se kreće od nekoliko sati do nekoliko dana. U većini slučajeva traje 3-7 dana, ponekad se proteže i do 10 dana. Bolest počinje akutno, s zimicama i brzim porastom temperature na 38,5-40 ° C. Primjećuje se oštra glavobolja, vrtoglavica, bol u mišićima nogu, leđa i lumbalnog područja. IN teški slučajevi Uočava se povraćanje i krvarenje iz nosa. Apetit je obično odsutan. Karakterizira ga jako znojenje, poremećaj sna u obliku pospanosti ili nesanice. Deluzije, halucinacije i konfuzija su vrlo rijetke. Euforija i povećana aktivnost na pozadini visoke temperature. Od prvih dana bolesti lice je hiperemično i pastozno, ubrizgane su žile sklere, konjunktiva je hiperemična. Na mukoznoj membrani usne šupljine na hiperemičnoj pozadini postoje precizna krvarenja. Jezik je prekriven sivkastim premazom. Karakterističan znak bilo kojeg oblika tularemije je povećanje različitih limfnih čvorova, čija veličina može biti od zrna graška do šume, pa čak i orah.
U početnom periodu bolesti otkrivaju se bradikardija i hipotenzija. Kataralni fenomeni, u pravilu, izostaju i tek do 3-5 dana bolesti javljaju se tegobe na suhi kašalj.
Bol u trbuhu se opaža u slučajevima kada postoji značajno povećanje mezenteričnih limfnih čvorova. Jetra je uvećana i može se palpirati od 2. dana bolesti, slezina se palpira od 6-9.
Trajanje groznice, koja je remitentna ili intermitentna, uveliko varira - od 2 do 73 dana, češće od 6 do 25-30 dana; temperatura se litički smanjuje. Kod 3-20% pacijenata uočeni su kožni osipi eritematozne, papularne, rozeole ili petehijalne prirode. Osip je alergijske prirode i uočava se kod osoba sa produženim oblikom bolesti. Elementi se često nalaze simetrično, ali mogu imati različite lokalizacije. Vremenski okvir za pojavu osipa je od 3 do 35 dana, traje 8-12 dana. Nakon što osip nestane, uočava se lamelarno ili lamelarno-pitirijazoslično ljuštenje i pigmentacija. Moguća su ponovljena dodavanja.
U prvim danima bolesti broj leukocita je smanjen ili normalan, rjeđe blago povećan, ESR je umjereno povećan. Nakon toga, leukocitoza se povećava i dostiže značajan broj, a povećava se i ESR. Na vrhuncu bolesti uočava se pomak trake, u toksičnu granularnost u neutrofilima, broj monocita se povećava 3-4 puta, broj eozinofila je smanjen, au teškim slučajevima ih nema. Od prvih dana bolesti otkrivaju se Türkove ćelije iritacije.
Oštećenje bubrega je plitko. U testovima urina na vrhuncu bolesti uočava se blaga albuminurija, cilindrurija i hematurija.
Kliničku klasifikaciju tularemije odobrilo je 1950. Ministarstvo zdravlja SSSR-a i izgleda da je sljedeća:
I. Lokalizacijom procesa.A. Tularemija sa oštećenjem kože, sluzokože i limfnih čvorova: 1) bubonska; 2) ulcerozni bubonski; 3) oftalmološki; 4) anginozno-bubonska; 5) sa drugim lezijama spoljašnjeg integumenta.B. Tularemija sa primarnim oštećenjem unutrašnjih organa: 1) respiratornog trakta; 2) gastrointestinalni trakt; 3) drugi unutrašnji organi.
P. Po trajanju: 1) akutna; 2) produženi; 3) rekurentni.
III. Prema težini procesa: 1) svetlost; 2) umjerene težine; 3) teška.
U bubonskom obliku, uzročnik tularemije prodire u kožu ne ostavljajući trag na njoj. Regionalni limfadenitis se razvija 2-3 dana nakon pojave bolesti. Buboni su blago bolni, jasnih kontura, veličine od 1 do 5 cm Ishod bubona je drugačiji: u 30-50% slučajeva, nakon 2-4 sedmice bubo omekša, a zatim se otvara oslobađanjem gust, kremast gnoj; u nekim slučajevima dolazi do potpune resorpcije bubo ili skleroze.
Ulcerozno-bubonski oblik karakterizira prisustvo na mjestu ulaznih kapija primarnog afekta, koji u roku od 6-8 dana prolazi kroz morfološke promjene od mrlje, papule, vezikule do plitkog ulkusa uz istovremeni razvoj regionalnog limfadenitisa (bubo). Ovaj oblik se češće opaža tokom vektorske infekcije.
Okulobubonski oblik javlja se u 1-2% slučajeva i karakteriziraju ga žute folikularne izrasline veličine od glavice igle do zrna prosa na konjunktivi jednog oka; u nekim slučajevima je moguć i dakriocistitis. Bubo se razvija u parotidnim ili submandibularnim područjima. Tok bolesti je dug.
Za anginozno-bubonski oblik Karakterističan je prehrambeni mehanizam infekcije. Primarni afekt je lokaliziran na sluznici krajnika, rjeđe nepca, ždrijela i oralne sluznice i javlja se 4-5. dana bolesti. Tonzilitis može biti nekrotično-ulcerozni, u blažim slučajevima kataralni, često jednostrani. Čirevi su duboki i polako zarastaju. Limfadenitis (tonzilarni, submandibularni i cervikalni) pojavljuje se istovremeno s tonzilitisom.
Oštećenje respiratornog trakta (plućni oblik tularemije) prvi je identifikovao G.P. Rudnev. Put infekcije je aspiracija. Bolest se registruje u jesensko-zimskoj sezoni kod poljoprivrednih radnika pri vršidbi žitarica koje je dugo ležalo na njivi. U ovim slučajevima češće govorimo o primarnoj plućnoj formi tularemije, koja se može javiti u pneumoničnoj i bronhotičnoj varijanti. Kod pneumonične varijante, kao i kod drugih oblika, bolest počinje akutno, zimicama i visokom temperaturom. Groznica nepravilnog tipa, sa znojenjem. Neki pacijenti se žale na bol u grudima i kašalj, koji može biti suh, rjeđe produktivan sa sluzavo-gnojnim i ponekad krvavim ispljuvakom. Fizičke promjene na plućima javljaju se kasno. To se objašnjava činjenicom da upalni proces počinje u korijenu pluća, unutar i oko bronhija, a zatim se širi na periferiju. Povećanje perifernih limfnih čvorova nije tipično za ovaj oblik bolesti. Rendgenski pregled ima vodeću ulogu u dijagnostici. U tom slučaju se u prvom i drugom kosom položaju otkrivaju povećani hilarni, paratrahealni i medijastinalni limfni čvorovi, ali ne ranije od 7. dana bolesti. Na pozadini pojačanog plućnog obrasca, otkrivaju se upalne promjene u plućnom tkivu fokalne, segmentne, lobarne ili diseminirane prirode. Tok bolesti je težak i dugotrajan, do 2 mjeseca i više, sa tendencijom recidiva i razvoja specifičnih komplikacija (apscesi, bronhiektazije, pleurisije i dr.).
Bronhotični ili slični gripi, Ova varijanta ima blag tok: temperatura je subfebrilna, pacijentovo stanje nije narušeno. Karakteriziran je bolom u grudima, suhim kašljem, raštrkanim suvim zviždanjem u plućima.
Kod bilo kojeg oblika tularemije moguće je oštećenje pluća i razvoj sekundarne upale pluća kao komplikacije bolesti.
Oštećenje gastrointestinalnog trakta. Kod ovog oblika bolesti dolazi do izražaja oštećenje limfnih čvorova sa razvojem bubona duž gastrointestinalnog trakta. Klinički, ovaj oblik bolesti karakteriziraju glavobolja i bol u udovima. Temperatura je visoka, sa blagim remisijama. Jetra i slezina su uvećane. Često se primjećuju dispeptički simptomi: mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, nadutost, zadržavanje stolice, a ponekad i dijareja. Bol u abdomenu može biti intenzivan i pogrešno se smatra „oštar“ abdomenom. U nekim slučajevima, povećani mezenterični limfni čvorovi su palpabilni.
Generalizovani oblik javlja se kao opća infekcija s teškom toksikozom, ponekad gubitkom svijesti i delirijumom, adinamijom, jakom glavoboljom, bolovima u mišićima i potpunim nedostatkom apetita. Groznica valovite prirode traje do 3 sedmice ili više. Često se uočavaju osip na koži. Jetra i slezina su uvećane. Oporavak dolazi polako. Primarni afekt i regionalni limfadenitis kod ovog oblika bolesti ne mogu se identificirati.
Komplikacije.
U toku bolesti mogu se uočiti specifične komplikacije (sekundarna tularemijska pneumonija, peritonitis, perikarditis, sekundarni tularemijski meningitis i meningoencefalitis), kao i apscesi, gangrena pluća i dr., što je uzrokovano sekundarnom bakterijskom florom.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza tularemije u sporadičnim slučajevima je teška zbog polimorfizma kliničkih simptoma i različite lokalizacije procesa bolesti. Dijagnostičke greške se češće javljaju u početnom periodu bolesti, kada se tularemija zamijeni za gripu, malariju, tifus ili tifus, upalu pluća itd. U budućnosti, ovisno o kliničkim manifestacijama, tularemija se može pomiješati s difterijom, Vincentovom anginom, nespecifičnim ili tuberkuloznim limfadenitisom, bubonskom kugom, antraks, bruceloza.
Generalizirani ili abdominalni oblik tularemije mora se razlikovati od abdominalnog i tifus, kao i kod bruceloze.
Laboratorijska dijagnoza tularemije kod pacijenata zasniva se na alergijskom kožnom testu i serološkim reakcijama. Bakteriološka dijagnostika (biološka metoda) dostupna je samo u posebno opremljenim laboratorijama.
Najčešća metoda serološke dijagnoze je reakcija aglutinacije. Reakcija se smatra pozitivnom pri razrjeđenju seruma od 1:100 ili više i postaje pozitivna od 2. sedmice bolesti. Povećanje titra antitela tokom vremena je od dijagnostičkog značaja. U sumnjivim slučajevima, reakcija aglutinacije se ponavlja 2-3 puta. Osetljivija je, međutim, reakcija pasivne hemaglutinacije, koja postaje pozitivna 1-2 dana ranije od reakcije aglutinacije.
Ubrzane metode za probnu serološku dijagnozu tularemije uključuju reakciju aglutinacije kapljica krvi, ali ona ne odražava dinamiku povećanja titra antitijela i nije rana dijagnostička metoda. Aglutinacija se javlja odmah ako u krvi pacijenta ima aglutinina u dijagnostičkom titru od 1:100 ili više. Kasni početak aglutinacije u roku od 2-3 minute je dijagnostički upitan.
U svrhu ubrzane preliminarne orijentacije u dijagnostici može se koristiti mikroseroreakcija. Reakcija postaje pozitivna od 9-10 dana bolesti, ponekad i ranije ako je titar antitijela za volumetrijsku aglutinaciju 1:10-1:20.
Visoko specifična intradermalna alergijska reakcija na uvođenje alergena - tularina, koja postaje pozitivna od 3-5 dana bolesti.
Liječenje pacijenata sa tularemijom provodi se u bolnici. Terapija mora biti sveobuhvatna i individualna. Vodeće mjesto zauzimaju antibakterijski lijekovi koji imaju specifično djelovanje na bakterije tularemije: tetraciklini, aminoglikozidi (neomicin, kanamicin), streptomicin, hloramfenikol. Najefikasniji su streptomicin, tetraciklin i hloramfenikol. Streptomicin za odrasle se propisuje u dnevnoj dozi do 1 g (0,5 g 2 puta intramuskularno); za plućne i generalizirane oblike, doza se povećava na 2 g. Dnevna doza tetraciklina je 1,5-2 g, hloramfenikola - 2 g. Trajanje liječenja ovisi o djelotvornosti lijeka. Obično se liječenje provodi još 5 dana nakon normalizacije temperature.
Za produžene oblike tularemije indikovana je kombinovana terapija antibioticima i vakcinom.
Vakcina se primjenjuje supkutano, subkutano, intramuskularno ili intravenozno u dozi od 1 do 15 miliona mikrobnih tijela po injekciji u intervalima od 3 do 5 dana, tok liječenja se sastoji od 6-10 sesija.
Kako bi se povećala opća reaktivnost i stimulirali odbrambeni mehanizmi, koriste se ponovljene transfuzije darovana krv(75-150 ml), vitaminska terapija (vitamini C i grupa B). U prisustvu kožnih čireva i bubona, lokalno liječenje se provodi prije razvoja gnoja - obloge, obloge od masti, termalne procedure (sollux, dijatermija). Kada se pojave fluktuacije u bubonima, indikovana je hirurška intervencija: široki rez i pražnjenje bubona od gnoja i nekrotičnih masa. Za alergijske manifestacije propisana je desenzibilizirajuća terapija antihistaminicima - pipolfen, suprastin, difenhidramin, au nekim slučajevima i prednizolon u srednjim dozama. Prema indikacijama, koriste se kardiovaskularni lijekovi: kordiamin, kamfor, kofein, strihnin.
Pacijenti se otpuštaju kada nastupi klinički oporavak. Prisustvo zbijanja (sklerotizacije) u području bubona nije kontraindikacija za iscjedak. Radni kapacitet se polako obnavlja.
Prognoza.
Prognoza sa savremenim metodama lečenja je povoljna. Smrtnost se kreće od 0,5% i opažena je uglavnom kod plućnih i abdominalnih oblika tularemije. Prevencija tularemije provodi se nizom mjera usmjerenih na uklanjanje prirodnih žarišta infekcije ili smanjenje njihovih teritorija. Takve mjere obuhvataju radove na navodnjavanju i drenaži, unapređenje sistema agrotehničkih mjera, istrebljenje glodara u šumskim područjima u blizini naseljenih mjesta ili na mjestima gdje su ljudi koncentrisani. Od velikog značaja je sanitarno-obrazovni rad u područjima gdje se tularemija širi među stručnim grupama koje rade sa glodarima. Vrlo je važno zaštititi proizvode i bunare od mišolikih glodara, te upozoriti stanovništvo na korištenje sirove vode iz otvorenih rezervoara. Lovci moraju poduzeti mjere opreza kada skinu kožu s ubijenih glodara (nositi rukavice). Prilikom mlaćenja hljeba uzetog sa gomile na kojoj ima puno glodara treba nositi zaštitne naočare i maske u konzervi.
Najefikasniji i vodeći metod prevencije tularemije je masovna rutinska vakcinacija živom vakcinom protiv tularemije, stvorenom 1935-1936. NA. Gaisky i B.Ya. Elbert. Vakcinacija se vrši na koži. Nakon 10-12 dana (u slučaju pozitivne reakcije) na mjestu vakcinacije pojavljuju se hiperemija, otok i pustule. Vakcinalni imunitet traje 5 godina, kod nekih pacijenata i do 15 godina. Uvođenjem rutinske vakcinacije stanovništva u žarištima tularemije naglo je smanjena incidencija, koja se trenutno bilježi samo u vidu sporadičnih slučajeva.
Tularemija- akutna zarazna prirodno žarišna bolest s oštećenjem limfnih čvorova, kože, ponekad očiju, ždrijela i pluća i praćena teškom intoksikacijom.Kratki istorijski podaci
1910. godine, u oblasti jezera Tulare u Kaliforniji, D. McCoy je otkrio bolest kod vjeverica koja je ličila na kliničku sliku bubonske kuge. Ubrzo su on i Ch. Chapin izolovali patogen iz bolesnih životinja, koji je nazvan Bacterium tularense (1912). Kasnije je ustanovljeno da su i ljudi podložni ovoj infekciji, a na sugestiju E. Francisa (1921) nazvana je tularemija. Patogen je kasnije nazvan po Francisu, koji ga je detaljno proučavao.
Šta provocira / Uzroci tularemije
Uzročnik je nepokretna gram-negativna aerobna inkapsulirana bakterija F. tularensis iz roda Francisella iz porodice Brucellaceae. Pokazuju izražen polimorfizam; najčešće imaju oblik malih kokobacila.Bakterije imaju tri podvrste:
1. nearktički (afrički);
2. Centralna Azija;
3. Holarktički (evropsko-azijski).
Potonji uključuje tri biološke varijante: japanski biovar, osjetljiv na eritromicin i rezistentan na eritromicin. Intraspecifična diferencijacija uzročnika tularemije zasniva se na razlikama u podvrstama i biovarima prema nizu fenotipskih karakteristika: biohemijskoj aktivnosti, sastavu viših masnih kiselina, stepenu patogenosti za ljude i životinje, osetljivosti na određene antibiotike, kao i uticaju životne sredine. karakteristike i stanište patogena. O- i Vi-antigeni su pronađeni u bakterijama. Bakterije rastu na podlozi od žumanca ili agara uz dodatak zečje krvi ili drugog hranljive materije. Među laboratorijskim životinjama, bijeli miševi i zamorci su osjetljivi na infekciju. Izvan tijela domaćina, patogen traje dugo vremena. Tako u vodi na 4 °C ostaje održiv 1 mjesec, na slami i žitu na temperaturama ispod 0 °C - do 6 mjeseci, na 20-30 °C - do 20 dana, u kožama uginulih životinja. od tularemije, na 8 -12"C - više od 1 meseca. Bakterije nisu otporne na visoke temperature i dezinfekciona sredstva. Za dezinfekciju koristiti 5% rastvor fenola, rastvor žive 1:1000 (ubija bakterije u roku od 2-5 minuta) , 1-2% rastvor formaldehida (uništava bakterije 2 sata), 70° etil alkohol itd. Za potpunu dezinfekciju leševa zaraženih životinja treba ih držati najmanje 1 dan u rastvoru za dezinfekciju, nakon čega ih treba autoklavirano i spaljeno.
Epidemiologija
Rezervoar i izvor infekcije- brojne vrste divljih glodara, lagomorfa, ptica, pasa itd. Bakterije su izolovane iz 82 vrste divljih životinja, kao i iz domaćih životinja (ovce, psi, artiodaktili). Glavnu ulogu u održavanju zaraze u prirodi imaju glodavci (vodeni pacov, obična voluharica, muzgavac i dr.). Bolesna osoba nije opasna za druge.
Mehanizam prijenosa- višestruki, najčešće prenosivi. Patogen opstaje u prirodi u ciklusu krpelj-životinja i prenosi se na domaće životinje i ptice putem krpelja i insekata koji sišu krv. Specifični prenosioci tularemije su iksodidni krpelji. Osoba se zarazi tularemijom kao rezultat direktnog kontakta sa životinjama (deranje kože, sakupljanje mrtvih glodara, itd.), kao i putem ishrane preko zaraženih glodavaca. prehrambeni proizvodi i vodu. Infekcija se često javlja putem vektora koji sišu krv (krpelji, komarci, buve, konjske muhe i drugi zglavkari). Moguća je i infekcija respiratornim putem (udisanjem zaražene prašine sa žitarica, slame i povrća). Slučajevi bolesti ljudi registrovani su u industrijama koje su povezane sa preradom prirodnih sirovina (šećer, skrob-melasa, alkohol, fabrike konoplje, elevatori i dr.), u pogonima za preradu mesa, prilikom klanja ovaca i goveda, koja su imala zaraženih krpelja, na periferiji gradova koji se nalaze u blizini prirodnih centara. Poznati su slučajevi unošenja infekcije prilikom transporta proizvoda i sirovina iz područja nepovoljnih za tularemiju.
Prirodna receptivnost ljudi je visoka (skoro 100%).
Osnovni epidemiološki znakovi. Tularemija je uobičajena prirodna žarišna bolest, koja se uglavnom nalazi u krajolicima umjerene klimatske zone sjeverne hemisfere. Široka rasprostranjenost patogena u prirodi, uključenost velikog broja toplokrvnih životinja i člankonožaca u njegovu cirkulaciju, te kontaminacija različitih objekata okoliša (voda, prehrambeni proizvodi) također određuju karakteristike epidemijskog procesa. Postoje različite vrste žarišta (šuma, stepa, livada-polja, ime-močvara, u riječnim dolinama, itd.). Svaki tip epidemije odgovara svojoj vrsti životinja i člankonožaca koji sišu krv koji sudjeluju u prijenosu patogena. Među slučajevima preovlađuju odrasli; često je incidencija povezana sa profesijom (lovci, ribari, poljoprivredni radnici, itd.). Muškarci obolijevaju 2-3 puta češće od žena. Antropurgična žarišta tularemije nastaju tokom migracije zaraženih glodara iz staništa u naselja, gdje dolaze u kontakt sa sinantropskim glodavcima. Tularemija ostaje bolest ruralnim područjima Međutim, trenutno postoji stalan porast incidencije urbanog stanovništva. Tularemija se bilježi tokom cijele godine, ali se više od 80% slučajeva javlja u ljeto i jesen. IN poslednjih godina incidencija je sporadična. U pojedinim godinama bilježe se lokalne vektorske, komercijalne, poljoprivredne i vodene epidemije, a rjeđe izbijanja drugih vrsta. Epidemije koje se prenose vektorima uzrokovane su prijenosom infektivnog agensa dvokrilcima koji sišu krv i javljaju se u žarištima epizootske tularemije među glodavcima. Epidemije koje se prenose vektorima obično počinju u julu ili junu, dostižu vrhunac u avgustu i završavaju u septembru–oktobru; Kosa i žetva doprinose porastu morbiditeta.
Industrijski tip epidemije obično je povezan sa hvatanjem vodenih štakora i muzgava. Izbijanja ribolova javljaju se u proljeće ili rano ljeto tokom poplavnog perioda, a njihovo trajanje zavisi od perioda ulova. Infekcija se javlja kontaktom sa životinjama ili kožom; Uzročnik prodire kroz lezije na koži, zbog čega se često pojavljuju aksilarni buboni, često bez čireva na mjestu penetracije.
Izbijanja vode određuju se ulaskom patogena u otvorena vodena tijela. Glavni zagađivač vode su vodene voluharice koje žive uz obale. Bolesti se obično javljaju ljeti s početkom u julu. Bolesti se povezuju sa radom na terenu i upotrebom vode za piće iz nasumičnih rezervoara, bunara itd. U 1989-1999. udio izolata patogena tularemije iz uzoraka vode dostigao je 46% ili više, što ukazuje na važan epidemiološki značaj vodnih tijela kao dugoročnih rezervoara infekcije.
Poljoprivredne epidemije nastaju kada se aerosol prašine u vazduhu udiše pri radu sa slamom, sijenom, žitom i stočnom hranom kontaminiranim urinom bolesnih glodara. Prevladavaju plućni, rjeđe abdominalni i anginozno-bubonski oblici. Kućni tip epidemije karakteriše infekcija u kući (kod kuće, na imanju). Zaraza je moguća i prilikom metenja poda, sortiranja i sušenja poljoprivrednih proizvoda, dijeljenja hrane kućnim ljubimcima i jedenja kontaminirane hrane.
Patogeneza (šta se dešava?) tokom tularemije
Bakterije ulaze u ljudski organizam preko kože (čak i netaknute), sluzokože očiju, respiratornog i gastrointestinalnog trakta. U predjelu ulaznih vrata, čija lokalizacija u velikoj mjeri određuje klinički oblik bolesti, često se razvija primarni afekt u obliku uzastopnih mrlja, papula, vezikula, pustula i ulkusa. Nakon toga bacili tularemije ulaze u regionalne limfne čvorove, gdje se umnožavaju i razvijaju upalni proces sa formiranjem takozvanog primarnog buboa (upaljenog limfnog čvora). Kada Francisella umre, oslobađa se lipopolisaharidni kompleks (endotoksin) koji pojačava lokalni upalni proces i, kada se pusti u krv, uzrokuje razvoj intoksikacije. Bakterijemija se ne javlja uvijek tokom bolesti. U slučaju hematogene diseminacije razvijaju se generalizirani oblici infekcije s toksično-alergijskim reakcijama, pojavom sekundarnih bubona i oštećenjem različitih organa i sistema (prvenstveno pluća, jetre i slezene). U limfnim čvorovima i zahvaćenim unutrašnjim organima formiraju se specifični granulomi sa centralnim područjima nekroze, nakupljanjem granulocita, epitelnih i limfoidnih elemenata. Formiranje granuloma je olakšano nedovršenošću fagocitoze, zbog svojstava patogena (prisustvo faktora koji sprječavaju unutarćelijsko ubijanje). Formiranje granuloma u primarnim bubonima često dovodi do njihovog suppurationa i spontanog otvaranja, praćenog produženim cijeljenjem čira. Sekundarni buboni se u pravilu ne gnoje. U slučaju zamjene nekrotičnih područja u limfnim čvorovima vezivnim tkivom, ne dolazi do supuracije, buboni se povlače ili postaju sklerotični.Simptomi tularemije
U skladu sa klinička klasifikacija, istaknite sledeće forme tularemija:po lokalizaciji lokalnog procesa: bubonski, ulcerozno-bubonski, okulo-bubonski, anginozno-bubonski, plućni, abdominalni, generalizirani;
po trajanju: akutni, produženi, rekurentni;
po težini: blaga, umjerena, teška.
Period inkubacije. Traje od 1 do 30 dana, najčešće 3-7 dana.
Svima zajednički znakovi bolesti kliničke forme, izražavaju se povećanjem tjelesne temperature na 38-40°C uz razvoj drugih simptoma intoksikacije - zimice, glavobolje, bolova u mišićima, opšta slabost, anoreksija. Groznica može biti remitentna (najčešće), stalna, povremena, talasasta (u obliku dva ili tri talasa). Trajanje groznice varira, od 1 nedelje do 2-3 meseca, najčešće traje 2-3 nedelje. Prilikom pregleda pacijenata uočava se hiperemija i pastoznost lica, kao i sluznice usta i nazofarinksa, injekcija sklere i hiperemija konjunktive. U nekim slučajevima pojavljuje se egzantem različitih tipova: eritematozni, makulopapulozni, roseolozni, vezikularni ili petehijalni. Puls je usporen (relativna bradikardija), krvni pritisak je snižen. Nekoliko dana nakon pojave bolesti razvija se hepatolienalni sindrom.
Razvoj različitih kliničkih oblika bolesti povezan je s mehanizmom infekcije i ulaznim vratima infekcije, koja određuju lokalizaciju lokalnog procesa. Nakon što patogen prodre u kožu, razvija se bubonski oblik u obliku limfadenitisa (bubo), regionalnog u odnosu na kapiju infekcije. Moguća izolirana ili kombinirana oštećenja razne grupe limfni čvorovi - aksilarni, ingvinalni, femoralni. Osim toga, tokom hematogene diseminacije patogena, mogu se formirati sekundarni buboni. Javlja se bol, a zatim se limfni čvorovi povećavaju do veličine lješnjaka ili male kokošje jaje. U ovom slučaju, reakcije na bol se postupno smanjuju i nestaju. Konture bubona ostaju jasne, fenomeni periadenitisa su beznačajni. U dinamici bolesti, buboni se polako (ponekad tijekom nekoliko mjeseci) otapaju, gnoje se sa stvaranjem fistule i oslobađanjem kremastog gnoja ili postaju sklerotični.
Ulcerozno-bubonski oblik. Često se razvija tokom prenosive infekcije. Na mjestu unošenja mikroorganizma, mrlja, papula, vezikula, pustula, a zatim plitki čir sa podignutim rubovima sukcesivno se mijenjaju tokom nekoliko dana. Dno čira je prekriveno tamnom korom u obliku „kokarde“. Istovremeno se razvija regionalni limfadenitis (bubo). Nakon toga, ožiljci čira nastaju polako.
U slučajevima prodiranja patogena kroz konjunktivu, javlja se okulobubonski oblik tularemije. U ovom slučaju dolazi do oštećenja sluznice očiju u obliku konjuktivitisa, papularnih, a zatim erozivno-ulcerativnih formacija s odvajanjem žućkastog gnoja. Retko se primećuju lezije rožnjače. Ove kliničke manifestacije su praćene jakim oticanjem očnih kapaka i regionalnim limfadenitisom. Tok bolesti je obično prilično težak i dugotrajan.
Angino-bubonski oblik. Razvija se nakon prodiranja patogena sa kontaminiranom hranom ili vodom. Pacijenti se žale na umjerenu bol u grlu i otežano gutanje. Prilikom pregleda, krajnici su hiperemični, uvećani i otečeni, srasli sa okolnim tkivom. Na njihovoj površini, obično s jedne strane, formiraju se sivkasto-bijele nekrotične naslage koje je teško ukloniti. Izraženo je oticanje palatinskih lukova i uvule. Nakon toga, tkivo krajnika se uništava sa stvaranjem dubokih, sporo zacjeljujućih čireva, nakon čega nastaje ožiljak. Buboni tularemije javljaju se u submandibularnom, cervikalnom i parotidnom području, najčešće na strani zahvaćenog krajnika.
Abdominalni oblik. Razvija se zbog oštećenja mezenteričnih limfnih čvorova. Klinički se manifestuje jakim bolovima u trbuhu, mučninom, povremeno povraćanjem i anoreksijom. Ponekad se razvije dijareja. Pri palpaciji se uočava bol oko pupka, a mogući su pozitivni simptomi iritacije peritonea. U pravilu se formira hepatolienalni sindrom. Rijetko je moguće palpirati mezenterične limfne čvorove, njihovo povećanje se utvrđuje ultrazvukom.
Plućni oblik. Javlja se u obliku bronhitisa ili upale pluća.
Varijanta bronhitisa je uzrokovana oštećenjem bronhijalnih, medijastinalnih, paratrahealnih limfnih čvorova. U pozadini umjerene intoksikacije pojavljuje se suhi kašalj, bol u grudima, a u plućima se čuje suho piskanje. Obično je ova opcija laka i završava se oporavkom za 10-12 dana.
Pneumoničnu varijantu karakterizira akutni početak, usporen, iscrpljujući tok s visokom, produženom temperaturom. Patologija u plućima klinički se manifestira fokalnom upalom pluća. Pneumoniju odlikuje prilično težak i acikličan tok, sklonost razvoju komplikacija (segmentalna, lobularna ili diseminirana pneumonija, praćena povećanjem gornjih grupa limfnih čvorova, bronhiektazija, apscesa, pleurisije, šupljina, gangrene pluća).
Generalizovani oblik. Klinički podsjeća na tifusno-paratifusne infekcije ili tešku sepsu. Visoka temperatura postaje neredovno prolazna i traje dugo vremena. Izraženi su simptomi intoksikacije: glavobolja, zimica, mijalgija, slabost. Moguća je konfuzija, delirijum i halucinacije. Puls je labilan, srčani tonovi prigušeni, krvni pritisak nizak. U većini slučajeva, hepatolienalni sindrom se razvija od prvih dana bolesti. U budućnosti se može pojaviti uporni egzantem roseolozne i petehijske prirode s lokalizacijom elemenata osipa na simetričnim dijelovima tijela - podlaktice i šake, noge i stopala, vrat i lice. Kod ovog oblika moguć je razvoj sekundarnih bubona uzrokovanih hematogenom diseminacijom patogena i metastatsko specifične pneumonije.
Komplikacije
U većini slučajeva razvijaju se u generaliziranom obliku. Najčešće su sekundarne tularemijske pneumonije. Moguć je infektivno-toksični šok. U rijetkim slučajevima primjećuju se meningitis i meningoencefalitis, miokarditis, poliartritis itd.
Dijagnoza tularemije
Tularemiju treba razlikovati od limfadenitisa kokne, tuberkulozne i druge etiologije, limfogranulomatoze, pneumonije (u plućnom obliku), limfosarkoma, felinoze, infektivne mononukleoze, ornitoze, Q groznice, a u prirodnim žarištima - odTularemijski limfadenitis se odlikuje popuštanjem bola sa povećanjem bubona, slabim ili izostalim simptomima periadenitisa, sporom resorpcijom ili sklerozom, a kada se bubo gnoji, kremastom prirodom gnoja. Među znakovima bolesti zajedničkim za sve oblike tularemije, pažnja se poklanja visokoj dugotrajnoj groznici, relativnoj bradikardiji, hepatolienalnom sindromu, te mogućnosti pojave egzantema različitih tipova.
Ulcerozno-bubonski oblik karakterizira razvoj primarnog afekta na mjestu unošenja patogena u obliku uzastopnih mrlja, papula, vezikula, pustula i ulkusa. U okulobubonskom obliku tularemije dolazi do oštećenja sluznice očiju u obliku konjuktivitisa, papularnih, a zatim erozivno-ulcerativnih formacija s odvajanjem žućkastog gnoja. Upala grla u anginozno-bubonskom obliku bolesti često se odlikuje jednostranom prirodom, umjerenom upalom grla, prianjanjem krajnika na okolno tkivo, teško odstranjivim sivkasto-bijelim plakovima na njihovoj površini, a kasnije - formiranjem dubokih čireva koji polako zacjeljuju ožiljcima. Lezije mezenteričnih limfnih čvorova u abdominalnom obliku klinički se manifestiraju jakim bolovima u trbuhu, mučninom, povremeno povraćanjem i anoreksijom. Bronhitis varijanta plućnog oblika tularemije razlikuje se po oštećenju bronhijalnih, medijastinalnih, paratrahealnih limfnih čvorova, tularemijske pneumonije - prilično teškog acikličnog tijeka, sklonosti razvoju komplikacija (bronhiektazije, apscesi, pleurisija, upala šupljina, luskavica ).
Laboratorijska dijagnostika
U prvim danima bolesti umjerena leukocitoza, pomak neutrofila ulijevo, povećanje ESR. U budućnosti, leukocitoza može zamijeniti leukopeniju limfocitozom i monocitozom. IN kliničku praksuŠiroko se koriste serološke metode istraživanja - RA (minimalni dijagnostički titar 1:100) i RNGA sa porastom titra antitijela tokom bolesti. ELISA na nosaču čvrste faze je pozitivna 6-10 dana nakon bolesti, dijagnostički titar 1:400; njegova osjetljivost je 10-20 puta veća od ostalih metoda serološka dijagnostika tularemija. Uobičajen je i kožni alergijski test sa tularinom: 0,1 ml lijeka se intradermalno ubrizgava u srednju trećinu podlaktice sa unutra; rezultat reakcije se uzima u obzir nakon 1-2 dana. Test je vrlo specifičan i efikasan već kod ranim fazama(3-5. dana) bolesti. Njegov pozitivan rezultat se izražava u pojavi infiltracije, bola i hiperemije prečnika od najmanje 0,5 cm.Treba imati u vidu da test može biti pozitivan i kod osoba koje su se oporavile od tularemije.
Bakteriološka dijagnoza tularemije je od sekundarnog značaja, jer je izolacija patogena iz krvi ili drugih patoloških materijala teška i nije uvijek efikasna. Izolacija uzročnika je moguća u prvih 7-10 dana bolesti, ali za to su potrebne posebne podloge i laboratorijske životinje. Izolacija uzročnika, kao i biološki test zaraze bijelih miševa ili zamoraca bubo punktatom, krvlju bolesnika, iscjetkom iz konjuktive i čirevima mogući su samo u posebnim laboratorijama za rad sa uzročnicima posebno opasnih infekcija. Molekularno genetska metoda: PCR je pozitivan u početnom febrilnom periodu bolesti i vrijedna je metoda za ranu dijagnozu tularemije.
Liječenje tularemije
Etiotropna terapija uključuje kombiniranu primjenu streptomicina 1 g/dan i gentamicina 80 mg 3 puta dnevno intramuskularno. Možete propisati doksiciklin 0,2 g/dan oralno, kanamicin 0,5 g 4 puta dnevno i sizomicin 0,1 g 3 puta dnevno intramuskularno. Tok tretmana antibioticima se nastavlja do 5-7 dana normalna temperatura tijela. Druga linija antibiotika uključuje cefalosporine treće generacije, rifampicin i hloramfenikol.Provodi se terapija detoksikacije, indicirani su antihistaminici i protuupalni lijekovi (salicilati), vitamini, kardiovaskularni lijekovi. Za lokalni tretman Za bubone i čireve na koži koriste se obloge od masti, obloge, lasersko zračenje i dijatermija. Kada bubo nagnoji, otvara se i drenira.
Pacijenti se otpuštaju iz bolnice nakon kliničkog oporavka. Dugotrajno neupijajući i sklerotični buboni nisu kontraindikacija za iscjedak.
Prevencija tularemije
Epizootološki i epidemiološki nadzorUključuje stalno praćenje incidencije ljudi i životinja u prirodnim žarištima tularemije, cirkulaciju patogena među životinjama i krvosisnim člankonošcima, praćenje stanja imuniteta kod ljudi. Njegovi rezultati čine osnovu za planiranje i provođenje seta preventivnih i protivepidemijskih mjera. Epidemiološki nadzor obuhvata epizootološko i epidemiološko ispitivanje prirodnih žarišta tularemije, generalizaciju i analizu dobijenih podataka, čime se utvrđuju epidemijske manifestacije u prirodnim žarištima tularemije u vidu sporadičnog, grupnog i epidemijskog morbiditeta kod ljudi.
Preventivne radnje
Osnovu prevencije tularemije čine mjere za neutralizaciju izvora infektivnog agensa, neutralizaciju transmisionih faktora i nosilaca patogena, kao i vakcinaciju ugroženih populacija. Otklanjanje uslova za infekciju ljudi (opće sanitarno-higijenske mjere, uključujući i sanitarno-obrazovni rad) ima svoje karakteristike za različite vrste morbiditeta. U slučaju vektorskih infekcija putem insekata koji sišu krv, koriste se repelenti i zaštitna odjeća, a pristup nevakcinisane populacije u nepovoljna područja je ograničen. Borba protiv glodara i artropoda (mjere deratizacije i dezinsekcije) je od velikog značaja. Da biste spriječili nutritivnu kontaminaciju, izbjegavajte kupanje u otvorenim vodenim tijelima, a za potrebe domaćinstva i pića koristite samo prokuvane vode. Prilikom lova potrebno je dezinficirati ruke nakon oderanja kože i gušenja zečeva, muzgava, krtica i vodenih pacova. Vakcinacija se provodi planirano (među populacijom koja živi u prirodnim žarištima tularemije i populacijama u riziku od infekcije) i prema epidemiološkim indikacijama (neplanirano) kada se epidemiološka i epizootološka situacija pogorša i prijeti zaraza pojedinih grupa stanovništva. Za imunoprofilaksiju se koristi živa atenuirana vakcina. Vakcinacija osigurava formiranje stabilnog i dugotrajnog imuniteta kod vakcinisanih osoba (5-7 godina ili više). Revakcinacija se provodi nakon 5 godina za kontigente koji podliježu rutinskoj vakcinaciji.
Aktivnosti u izbijanju epidemije
Svaki slučaj humane tularemije zahtijeva detaljno epizootološko-epidemiološko ispitivanje izbijanja uz razjašnjenje puta infekcije. O pitanju hospitalizacije bolesnika s tularemijom i vremenu otpusta iz bolnice odlučuje liječnik isključivo individualno. Bolesnici sa abdominalnim, plućnim, okulo-bubonskim i anginozno-bubonskim, kao i umjerenim ili teškim slučajevima ulcerozno-bubonskih i bubonskih oblika moraju se hospitalizirati prema kliničkim indikacijama. Pacijenti se otpuštaju iz bolnice nakon kliničkog oporavka. Dugotrajno neupijajući i sklerotični buboni nisu kontraindikacija za iscjedak. Opservacija dispanzera nakon provedene bolesti 6-12 mjeseci, ako je dostupno rezidualni efekti. Odvajanje drugih osoba u izbijanju se ne provodi. Kao hitna preventivna mjera, antibiotska profilaksa može se provesti propisivanjem rifampicina 0,3 g 2 puta dnevno, doksiciklina 0,2 g 1 put dnevno, tetraciklina 0,5 g 3 puta dnevno. Dom pacijenta je dezinfikovan. Samo stvari kontaminirane izlučevinama pacijenata podliježu dezinfekciji.
Tularemija - posebno opasna infekcija. Bolest je uvrštena u grupu akutnih zoonotskih infekcija koje imaju prirodnu žarište. Uzročnik tularemije je mala bakterija , otporan na niske temperature i visoke vlažnosti.
U prirodi bakterije pogađaju zečeve, zečeve, vodene pacove i voluharice. U kontaktu sa bolesnom životinjom, mikrobi se prenose na ljude. Izvor infekcije može biti kontaminirana hrana i voda. Patogeni se mogu dobiti udisanjem zaražene prašine, koja nastaje prilikom mljevenja kruha i prerade proizvoda od žitarica. Infekciju prenose konjske muhe, krpelji i komarci.
Simptomi tularemije su živopisni. Bolest je teška u obliku bubonskih, crijevnih, plućnih i septičkih oblika. Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi aksilarnog, ingvinalnog i femoralnog područja.
Rice. 1. Fotografija prikazuje mjesta ugriza glodara zbog tularemije.
Uzročnici tularemije su visoko osjetljivi na antibiotike grupe aminoglikozida i tetraciklina. Hirurški se otvaraju gnojni limfni čvorovi.
Vakcinacija protiv tularemije štiti od bolesti na period od 5 - 7 godina. Aktivnosti nadzora nad bolestima usmjerene su na sprječavanje unošenja i širenja infekcije. Blagovremeno identifikovan prirodna legla bolesti kod životinja i provođenjem mjera deratizacije i dezinsekcije sprječavaju se bolesti ljudi.
Tularemija je veoma zarazna bolest. Uvršten je u listu proizvoda koji podležu regionalnom (nacionalnom) nadzoru.
Uzročnik tularemije
Bolest je dobila ime "Tularemija" u čast jezera Tulare (Kalifornija), gdje je kod kopnenih vjeverica otkrivena bolest slična po kliničkoj slici kugi. Bakterija nazvan po istraživaču E. Francisu, koji je utvrdio činjenicu prenošenja bolesti na ljude.
To je gram-negativni štapić (bojen po Gramu u roze boje), što znači da bakterija ima kapsulu. Uzročnik tularemije je aerob. Ne stvara spor.
Rice. 2. Fotografija prikazuje bakteriju Francisella tularensis pod mikroskopom (lijevo, boja po Gramu) i kompjuterskom vizualizacijom patogena (desno). Uzročnik tularemije ima oblik kokobacila, ali može imati izgled filamenata.
Bakterije tularemije imaju sljedeće sposobnosti koje određuju njihovu patogenost:
- adhezija (lepljenje za ćelije);
- invazija (prodiranje u tkivo);
- intracelularna reprodukcija u fagocitima s naknadnom supresijom njihovog ubistvenog učinka;
- prisustvo u bakterijama receptora za Fc fragmente IgG (imunoglobulini klase G), što dovodi do poremećaja aktivnosti sistema komplementa;
- kada se mikrobi unište, oni se oslobađaju endotoksini. Oni igraju vodeću ulogu u patogenezi bolesti i određuju njene kliničke manifestacije;
- toksini i komponente mikrobnih ćelija imaju jaka alergena svojstva, što doprinosi još većem oštećenju tkiva.
Antigenska struktura bakterija
Antigeni O i Vi pronađeni su u virulentnim oblicima bakterija tularemije.
- Vi-antigen (koverta). Virulentnost bakterija i imunogenost ovise o tome.
- O-antigen (somatski). Kod bakterija tularemije somatski antigen je endotoksin.
Otpornost bakterija u vanjskom okruženju
Uzročnici tularemije pokazuju visoku otpornost u vanjskom okruženju:
- ostaju održive u vodi i vlažnom tlu na temperaturi od 4°C do 4 mjeseca, a do 2 mjeseca na temperaturi od 20–30°C;
- u usevima slame i žitarica bakterije perzistiraju do 6 mjeseci na temperaturi od 0°C;
- bakterije ostaju u koži ubijenih životinja do 20 dana, au izmetu do 120 dana;
- Bakterije se u zamrznutom mesu mogu čuvati do 6 mjeseci, a u mlijeku do 8 dana.
Kada se prokuvaju, bakterije umiru trenutno, a kada su izložene sunčevoj svjetlosti, umiru nakon 30 minuta. Rastvori sublimata, kloramina i 50% alkohola imaju štetan učinak na bakterije.
Rice. 3. Fotografija prikazuje koloniju patogena tularemije.
Kada rastu na čvrstim hranjivim podlogama, bijele su s plavičastom nijansom.
Epidemiologija tularemije
U Ruskoj Federaciji godišnje se registruje od 50 do 380 slučajeva humane tularemije. To su uglavnom mala ili izolirana izbijanja bolesti u ljetno-jesenskim periodima, uzrokovana napadima krpelja, rukovanjem leševima muzgava i zeca, te konzumacijom zaražene hrane i vode. Mehanizacija Poljoprivreda minimizirani slučajevi masovnog gomilanja malih glodara i miševa na poljoprivrednim poljima. Ugrožene su osobe sa vikendicama i okućnicama, lovci i ribolovci, geolozi i poljoprivredni radnici.
Mjesta na kojima se glodari aktivno razmnožavaju posebno su opasna za tularemiju.
Rice. 4. Fotografija prikazuje nosioce uzročnika tularemije.
Rezervoar infekcije
- U prirodi u Ruskoj Federaciji, bakterije tularemije najčešće pogađaju zečeve, zečeve, hrčke, vodene pacove i voluharice. Njihova bolest brzo napreduje i uvijek se završava smrću. Od tularemije pate i crni pacovi, gofovi i tvorovi. Drugo mjesto po tularemiji je kod goveda, svinja i ovaca.
- Kontaminirani prehrambeni proizvodi mogu postati izvor infekcije.
- Voda može postati izvor infekcije. Voluharice koje žive uz obale rijeka, jezera i bara zagađuju vodu. Izvor infekcije može biti voda iz nasumično napuštenih bunara. Uzročnici tularemije čine vodna tijela dugotrajnim rezervoarima infekcije.
- Zaražene čestice prašine koje nastaju prilikom vršidbe žitarica, prašina od slame i krmne smjese također mogu postati izvor uzročnika tularemije. U ovom slučaju najčešće su zahvaćeni respiratorni organi.
Bolesna osoba ne predstavlja opasnost za druge.
Vektori tularemije
Infekciju prenose komarci, konjske muhe i iksodidni i gamas krpelji.
Rice. 5. Na fotografiji je mužjak iksodovog tajga krpelja (Ixodes persulcatus) lijevo i gamasidnog krpelja desno.
Putevi prenosa
- Kontakt (podrazumeva kontakt sa bolesnim životinjama i njihovim biološkim materijalom).
- Nutritivni (konzumacija kontaminirane hrane i vode).
- Prenosivi (ugrizi zaraženih krvopija).
- Aerogena (udisanje inficirane prašine).
Rice. 6. Dodir sa kožom ubijenih zaraženih životinja i ugrizi krvosisnih životinja glavni su putevi prenošenja infekcije.
Mehanizam prenošenja infekcije
Tularemija ima više puteva prenošenja:
- kroz oštećene kože,
- kroz mukoznu membranu orofarinksa i krajnika,
- kroz sluzokožu očiju,
- kroz respiratorni trakt,
- kroz probavni trakt.
Jedna mikrobna ćelija je dovoljna da se zarazi tularemijom.
Kako nastaje tularemija (patogeneza bolesti)
- Koža, sluzokože, gornji respiratorni i gastrointestinalni trakt su ulazne tačke za infekciju. Ova činjenica je odlučujuća za nastanak kliničkog oblika tularemije: ulcerozno-bubonske, bubonske, okulobubonske, anginozno-bubonske, plućne, abdominalne ili generalizirane.
- Tokom perioda inkubacije, patogeni tularemije se fiksiraju i razmnožavaju u području ulaznih kapija. Kada broj bakterija dostigne određenu količinu, počinje period kliničkih manifestacija.
- Na kraju perioda inkubacije, bakterije prodiru kroz limfni trakt u regionalne limfne čvorove, gdje se intenzivno razmnožavaju. Tako nastaju primarni buboni.
- Smrt bakterija je praćena oslobađanjem endotoksina, koji se povećava lokalna upala, a ulazak endotoksina u krv izaziva intoksikaciju.
- Intracelularna proliferacija bakterija u fagocitima s naknadnom supresijom njihovog efekta ubijanja dovodi do stvaranja granuloma u primarnim bubonima, što dovodi do njihovog suppurationa. Primarnim bubonima treba dosta vremena da zacijele. Hirurški se otvaraju gnojni limfni čvorovi.
- Generalizirana infekcija se javlja s teškom toksikozom i alergijskim reakcijama, pojavom sekundarnih bubona i oštećenjem različitih organa: pluća, jetra i slezena. Sekundarni buboni se ne gnoje.
Prirodna osjetljivost osobe na bolest doseže 100%.
Rice. 7. Na fotografiji se vidi čir na mjestu ugriza od tularemije.
Znakovi i simptomi tularemije
Period inkubacije
Period inkubacije tularemije traje u prosjeku sedmicu dana. Ponekad je potrebno i do mjesec dana. Tokom perioda inkubacije, patogeni se fiksiraju i razmnožavaju u području ulaznih kapija. Kada broj bakterija dostigne određenu količinu, počinje period kliničkih manifestacija.
Simptomi tularemije u početnom periodu kliničkih manifestacija
Sindrom intoksikacije
Tjelesna temperatura u početni period kliničke manifestacije se podižu na 39 - 40°C, pojavljuju se glavobolja i bolovi u mišićima, razvija se slabost, nestaje apetit, razvija se bradikardija i pada krvni tlak.
Lokalne promjene
Na mjestima infekcije razvija se upalno-nekrotična reakcija. Na koži nastaje čir, koji u svom razvoju prolazi kroz stadij papula, vezikula i pustula. Kada se bakterije nasele u području krajnika, razvija se nekrotizirajući tonzilitis. Kada bakterije uđu u pluća, razvija se nekrotizirajuća pneumonija. Kada bakterije uđu u sluznicu očiju, razvija se konjuktivitis.
Rice. 8. Na fotografiji se vidi uvećani limfni čvor zbog tularemije.
Simptomi tularemije tokom kliničkih manifestacija
Period vrhunca bolesti karakteriše dug (do 1 mjesec) febrilni period i ispoljavanje jednog od kliničkih oblika bolesti (u zavisnosti od ulaznih kapija): ulcerozno-bubonski, bubonski, okulobubonski, anginozni. -bubonske, plućne, abdominalne ili generalizirane.
Izgled pacijenta ima karakteristične osobine: lice je natečeno i hiperemično, ponekad plavkasto, ubrizgava se sklera, a na sluznici orofarinksa pojavljuju se precizna krvarenja. Limfni čvorovi se povećavaju.
Znakovi i simptomi tularemije u bubonskom obliku bolesti
Limfni čvor se pojavljuje 3. dana kliničkih manifestacija bolesti i dostiže maksimalnu veličinu do kraja prve sedmice bolesti. Njegova lokacija ovisi o lokaciji ulazne kapije.
Primarni limfni čvor kod tularemije je velik - od veličine oraha do 10 cm u prečniku. Najčešće su uvećani femoralni, ingvinalni, lakatni i aksilarni limfni čvorovi. Jasno su izraženi fenomeni periadenitisa. Koža na limfnom čvoru postaje crvena. Sam čvor postaje bolan pri palpaciji.
Limfni čvor se ili povlači ili gnoji. Zagnojenom limfnom čvoru potrebno je mnogo vremena da zacijeli. Na njegovom mjestu se formira ožiljak.
Rice. 9. Fotografija prikazuje bubonski oblik tularemije.
Znakovi i simptomi tularemije u ulcerozno-bubonskom obliku bolesti
Kod transmisivnog i kontaktno-kućnog mehanizma prenošenja infekcije, osim bubo, razvija se primarni afekt. Oštećenje kože počinje pojavom hiperemije (pege), koža preko koje se brzo zadebljava (papula). Zatim se na mjestu papule pojavljuje pustula, kada se otvori, otkriva se bezbolni čir promjera do 7 mm. Rubovi čira su potkopani. Iscjedak je oskudan. Izlječenje se javlja sa ožiljkom nakon 2 - 3 sedmice. Čirevi se obično pojavljuju na otvorenim dijelovima tijela - vratu, podlaktici i potkoljenici.
Rice. 10. Na fotografiji se vidi čir zbog tularemije.
Znakovi i simptomi tularemije u okulobubonskom obliku bolesti
Kada patogeni uđu u mukoznu membranu očiju, razvija se konjuktivitis. Bakterije ulaze u oči prašinom i prljavim rukama. Konjunktivitis se najčešće razvija na jednoj strani. Pacijenta muči jaka lakrimacija. Očni kapci otiču. Primjećuje se supuracija. Na sluznici donjeg kapka pojavljuju se žućkasto-bijeli čvorići. Rožnjača je rijetko zahvaćena. Bolest traje dugo i veoma je ozbiljna. Limfni čvorovi se najčešće povećavaju u predjelu iza uha, prednje cervikalne i submandibularne.
Rice. 11. Na fotografiji se vidi konjuktivitis zbog tularemije.
Znakovi i simptomi tularemije u anginozno-bubonskom obliku bolesti
Kada patogeni uđu u mukoznu membranu orofarinksa, razvija se upala grla. Bakterije ulaze u orofarinks kroz kontaminiranu hranu ili vodu. U budućnosti se može razviti abdominalni oblik bolesti. Krajnici brzo dobijaju plavkastu nijansu. Razvija se oticanje krajnika, uvule i palatinskih lukova.
Na njihovoj površini formira se sivkasta prevlaka. Film se, kao i kod difterije, teško uklanja, ali, za razliku od difterije, nikada ne izlazi izvan organa. Čirevi se formiraju ispod filma i potrebno im je mnogo vremena da zacijele. Buboi se često razvijaju sa strane krajnika - submandibularnih, cervikalnih i parotidnih.
Rice. 12. Na fotografiji se vidi grlobolja zbog tularemije.
Znakovi i simptomi tularemije u abdominalnom obliku bolesti
Gastrointestinalni oblik tularemije je rijedak, ali je po težini kliničkih manifestacija najteži. Pacijent osjeća jak bol u trbuhu, mučninu, povraćanje i nedostatak apetita. Stolica je često rijetka, ali može postojati i zatvor. Mezenterični limfni čvorovi su uvećani.
Znakovi i simptomi tularemije u plućnom obliku bolesti
Kada patogeni uđu u respiratorni trakt, razvija se bronhitis ili upala pluća. Kod bronhitisa bolesnika muči jak suhi kašalj, a kod upale pluća visoka, iscrpljujuća tjelesna temperatura. Kod bronhitisa se čuje suvo piskanje. Nakon 2 sedmice dolazi do oporavka. U slučaju poraza plućnog tkiva Razvija se fokalna pneumonija, koja pokazuje sklonost komplikacijama u obliku bronhiektazija, apscesa, gangrene i pleuritisa. U proces su uključeni bronhopulmonalni, paratrahealni i medijastinalni limfni čvorovi.
Znakovi i simptomi tularemije u generaliziranom obliku bolesti
Generalizirani oblik bolesti javlja se kao sepsa. Pacijent je zabrinut zbog dugotrajne visoke temperature. Simptomi intoksikacije su izraženi. Jetra i slezena se povećavaju. Osip se pojavljuje na simetričnim dijelovima tijela. Bakterije, šireći se krvlju, uzrokuju razvoj sekundarnih bubona.
Tularemija traje od 2 do 4 sedmice i gotovo uvijek se završava oporavkom. Poslije prošla bolest Osoba razvija doživotni, jak imunitet.
Dijagnoza tularemije
Prilikom dijagnosticiranja tularemije koriste se sljedeće metode:
- alergija,
- serološki,
- biološki.
Alergološka metoda
Alergološka metoda je strogo specifična i najranija među svim metodama za dijagnosticiranje tularemije. Tularin je suspenzija ubijenih bakterija tularemije izotonični rastvor natrijum hlorid sa glicerinom. Kožni alergijski test se radi od 3. dana bolesti. Tularin se ubrizgava intradermalno u srednju trećinu podlaktice. Infiltracija se mjeri nakon dan, dva i tri. Ako je promjer infiltrata 0,5 cm, test se smatra pozitivnim. Ako crvenilo nestane do kraja prvog dana, test se smatra negativnim.
Rice. 13. Alergotest sa tularinom (alergenom) je dijagnostička metoda utvrđivanje senzibilizacije organizma.
Test sa tularinom je strogo specifičan. Jednom kada dođe do pozitivne reakcije, ona traje godinama.
Serološke metode
Reakcija aglutinacije (RA) kod tularemije daje pozitivan rezultat od 2. sedmice bolesti. Titar antitijela od 1:100 i povećanje titra antitijela (RPGA) nakon 7 do 10 dana potvrđuju dijagnozu.
Enzimski imunosorbentni test (ELISA) omogućava vam da odredite prisustvo imunoglobulina klase G i M. Analiza je vrlo osjetljiva. Koristi se od 6. dana bolesti. Prisustvo IgM ukazuje na težinu bolesti, IgG ukazuje na težu kasnije bolesti i ukazuje na prisustvo dobrog imunološkog odgovora kod pacijenta.
Bakteriološka dijagnostika tularemije
Bakteriološka dijagnoza tularemije ne daje uvijek pozitivan rezultat zbog teškoće izolacije patogena tularemije iz biološkog materijala pacijenta.
ne raste kada se sije na konvencionalne hranljive podloge. Čista kultura se dobiva inficiranjem životinje uz naknadnu inokulaciju patogena iz biološkog materijala životinje na hranljive podloge. Ovaj proces se provodi samo u specijaliziranim laboratorijima visoke sigurnosti, jer je tularemija posebno opasna infekcija.
Rice. 14. Kolonije Francisella tularensis pojavljuju se u roku od nekoliko dana nakon sjetve. Bijele su s plavičastom nijansom.
Lančana reakcija polimeraze (PCR)
Polimeraza lančana reakcija je genetska metoda za dijagnosticiranje tularemije. Informacije o prisutnosti patogena mogu se dobiti već u febrilnom periodu.
Članci u rubrici "Posebno opasne infekcije"NajpopularnijiPritisak naglo opada ( manje od 90 milimetara žive), dolazi do prekida u radu srca. Svest pacijenata je zbunjena, može se razviti delirijum. Respiratorna insuficijencija se brzo povećava. Kod ovog oblika tularemije mogu se razviti meningitis i encefalitis. Bakterije tularemije često napadaju srčani sistem, odnosno srčani mišić. Tako se razvija distrofija miokarda ( distrofija srčanog mišića), koji se manifestuje kratkim dahom, poremećenim ritmom ( aritmija), slabost srčane aktivnosti.
Kod ovog oblika, mali osip se pojavljuje češće nego kod drugih. To je zbog djelovanja endotoksina na krvnih kapilara. Kroz oštećeni kapilarni zid krv prodire u kožu. Kao rezultat toga, na rukama i nogama se pojavljuje simetrični osip od rozeole. Izgleda kao rukavice na rukama, gamaše na nogama, kragna na vratu i grudima ili maska na licu. U početku je osip svijetlocrven, ali zatim postupno potamni, poprimajući bakrenu nijansu. Nestaje nakon 10 - 14 dana.
Dijagnoza tularemije
Pregled od strane lekara
Ako se sumnja na tularemiju, osoba treba da se javi infektologu ili porodičnom lekaru. Liječnik intervjuira pacijenta kako bi dobio informacije o tome prije koliko su se simptomi pojavili, njihovoj prirodi i intenzitetu. Utvrđuje se i epidemiološka anamneza, za koju ljekar pojašnjava da li je osoba koja je došla na pregled bila u kontaktu sa zaraženim bolesnicima ili životinjama, ili je posjetila rizična područja. Zatim liječnik provodi opći pregled i fizički pregled pacijenta. Na osnovu dobijenih informacija, lekar može da prepiše dalje dijagnostičke studije da potvrdi ili opovrgne početnu dijagnozu.Tegobe tipične za pacijente sa tularemijom
Dok sluša pacijenta, doktor ne samo da navodi tegobe, već i detaljno navodi njihovu prirodu. Bolesnici s tularemijom žale se na visoku temperaturu, koja traje dugo i ne smanjuje se antipireticima. Zaražena osoba doživljava jake glavobolje i bolne senzacije u mišićima. Takođe za ove bolesti karakterizira slabost, opća slabost, smanjena učinkovitost. Tularemiju karakteriziraju mučnina, nedostatak apetita i drugi simptomi trovanja hranom.
Ostale pritužbe pacijenata karakteristične za ovu infekciju su:
- pojačano znojenje;
- zimica;
- problemi sa spavanjem;
- sniženi krvni tlak;
- osip;
- uvećani limfni čvorovi.
Intervju sa pacijentom
Svrha ankete je da se utvrdi početak bolesti, pri čemu liječnik pita pacijenta o trajanju pojave simptoma i njihovim karakteristikama. Doktor obraća pažnju na dinamiku manifestacija, precizirajući periode njihovog intenziviranja i slabljenja. Takođe, tokom intervjua lekar pokušava da utvrdi mogući izvor infekcije i način infekcije. Odgovori na ova pitanja nam omogućavaju da utvrdimo tačna dijagnoza, period inkubacije i izbjegavajte zarazu drugih ljudi tularemijom.
Pitanja koja lekar postavlja za epidemiološku anamnezu su:
- prisustvo sličnih simptoma kod komšija, radnih kolega, članova porodice;
- sudjelovanje u lovu, ribolovu, planinarenju;
- da li je bilo putovanja u inostranstvo;
- da li je pacijent bio izložen ugrizima životinja ili insekata;
- koje je profesionalno polje aktivnosti pacijenta;
- da li je lice učestvovalo u klanju ili klanju životinja;
- da li su uslovi rada ili mjesta stalnog boravka u skladu sa sanitarnim standardima;
- da li je pacijent pio neprokuvanu vodu, sirovo mleko, srednje kuvano meso, neoprano voće i povrće.
Tokom pregleda pacijenta, lekar pregleda kožu, beločnicu, usnoj šupljini. Vrši se i palpacija abdomena i opšti pregled pacijenta. Analiziranje prirode otkrivenog spoljni znaci tularemije, doktor donosi zaključak o obliku i drugim nijansama bolesti.
TO spoljni simptomi tularemija uključuje:
- povećani limfni čvorovi;
- crvenilo očiju;
- upaljena sluznica grla;
- povećana jetra i slezena ( sa rijetkim tifusnim oblikom bolesti);
- piskanje i smanjeni zvukovi disanja ( sa tularemijskom pneumonijom);
- hiperemija kože u području limfnih čvorova;
- kožni osip u obliku malih krvarenja;
- natečeno i otečeno lice;
- plavkasto-ljubičasti ten;
- krvarenja u obliku tačaka na oralnoj sluznici.
Laboratorijsko istraživanje
Laboratorijska dijagnoza tularemije uključuje nekoliko istraživačkih metoda. Zbog raznolikog i dvosmislenog kliničku sliku ove metode igraju ključnu ulogu u dijagnozi tularemije. Materijal za istraživanje može biti gnojni sadržaj iz bubona, sputuma ili krvi.Laboratorijske metode istraživanja tularemije su:
- alergijska metoda;
- serološke metode;
- bakteriološke metode.
Ova metoda uključuje kožne testove koji se rade u prvoj sedmici bolesti. Ovi testovi su vrlo specifične metode za ranu dijagnozu tularemije. Zasnovani su na ispoljavanju lokalne alergijske reakcije kod osoba koje boluju od tularemije. Zauzvrat, ova reakcija je zbog prisustva alergijska komponenta, koji je stimuliran ovim patogenom.
Test se sastoji od intradermalne injekcije tularina i razvijanja odgovarajućeg kožna reakcija. Zove se Tularin biološki lijek, koji se sastoji od suspenzije ubijenih bakterija tularemije. Nanosi se na kožu podlaktice metodom skarifikacije. Na mjestu ubrizgavanja tularina nakon 24-48 sati javlja se lokalna alergijska reakcija u obliku crvenila ( infiltracija). Rezultat testa se procjenjuje prema količini infiltracije. Ako se nakon 24-48 sati pojavi infiltrat veći od 5 mm na mjestu primjene tularina, tada se reakcija smatra pozitivnom, što znači da osoba ima tularemiju. Pozitivan test se može javiti i kod vakcinisanih ili oporavljenih osoba. Njihov pozitivan alergijski test traje nekoliko godina.
Prednost ove metode je visoka specifičnost, lakoća, brzina primjene, kao i činjenica da postaje pozitivna već od 3. do 5. dana bolesti.
Serološke metode
Ove metode uključuju reakcije zasnovane na kompleksu antigen-antitijelo. Antitela se nazivaju kompleksnih proteina, koje sintetiše imuni sistem kao odgovor na prodor stranih bakterija. Antigeni su one strukture stranih bakterija koje su sposobne stimulirati imunološki odgovor, odnosno proizvodnju antitijela. Kod bakterija tularemije, lipopolisaharid, kapsule i proteini djeluju kao antigeni. U ljudskom tijelu, kada se antitijelo i antigen sretnu, oni formiraju kompleks. Ovaj kompleks se također može reproducirati in-vitro ( u laboratorijskim uslovima).
U dijagnostici tularemije najčešće se koristi aglutinacijski test ( RA). Vizualno se pojavljuje u obliku pahuljica ili sedimenta, koji su bakterije tularemije i antitijela zalijepljena zajedno.
Za izvođenje reakcije uzima se 3 ml krvi pacijenta iz koje se dobija serum ( jer sadrži antitela). Korišteni antigen je tularemia diagnosticum, koji sadrži milijarde tularemije mikroba. Reakcija je postavljena kao na staklu ( indikativna reakcija), i in vitro ( detaljna reakcija).
U početku se na staklo pomiješa kap pacijentovog seruma i tularemia diagnosticum. Ako se tokom miješanja formira talog, koji izgleda kao male pahuljice, tada se reakcija smatra pozitivnom. Ako se ne formiraju ljuspice, onda je test negativan, što znači da osoba nema tularemiju. Ovo brza opcija reakcije aglutinacije i koristi se u ekspresnoj dijagnostici. Zatim se izvodi detaljnija i detaljnija reakcija koja se provodi u epruveti.
Druga osjetljiva reakcija u dijagnozi tularemije je reakcija indirektne hemaglutinacije ( RPGA). Zasniva se na istom principu kao i prethodna reakcija. Međutim, antigeni se sorbiraju u ovoj reakciji ( su u prilogu) na površini crvenih krvnih zrnaca. U tom slučaju nastaje kompleks antitijelo+antigen+eritrocit. Formiranje kompleksa dovodi do adhezije i taloženja crvenih krvnih zrnaca.
Reakcija se izvodi u pločama ili epruvetama. Ako je reakcija pozitivna na dnu epruvete ( rupe) formira se zupčasti sediment. At negativnu reakciju (kada nije došlo do formiranja kompleksa) crvena krvna zrnca se ne lijepe, već se talože na dno epruvete u obliku dugmeta.
Bakteriološke i biološke metode
Ove metode se temelje na izolaciji čistih kultura bakterija na posebnim podlogama. Međutim, u početku izolirajte kulturu bakterije tularemije iz biološkog materijala ( krv ili sputum) nikada ne uspijeva. Stoga se u početku koristi biološki uzorak. Da bi se to postiglo, laboratorijske svinje, koje su najosjetljivije na tularemiju, inficiraju se materijalom uzetim od pacijenta. Nakon što je životinja zaražena, iz nje se uzima krv i inokulira na posebne podloge. Ovi mediji su obogaćeni aminokiselinama, glukozom i žumancem. Usjevi se stavljaju u termostat na 5 dana, gdje usjevi rastu na temperaturi od 37 stepeni Celzijusa. Kolonije bakterija tularemije rastu u obliku malih kolonija nalik kapljicama rose. Ako je sjetva obavljena na tečnom mediju, tada se zamućuje, a na njegovom dnu se formira sediment.
Zatim se kolonije ispituju pod mikroskopom.
Ovom metodom se ispituje voda, prehrambeni proizvodi i brisevi sa raznih predmeta na prisustvo uzročnika tularemije.
Liječenje tularemije
Detoksikacija organizma
Detoksikacija organizma važan je korak u liječenju tularemije. Koristi se za uklanjanje samih toksina i bakterija iz tijela bolesne osobe. U tu svrhu koriste se koloidne otopine s dodatkom vitamina B, kao i tvari koje vežu i uklanjaju toksine ( sorbenti). Također u tu svrhu koristi se taktika prisilne diureze - umjetna stimulacija mokrenja.Lijekovi koji se koriste u svrhu detoksikacije
| Ime droge | Mehanizam djelovanja | Kako koristiti |
| Reamberin | Pruža svoj detoksikacijski učinak smanjenjem slobodnih radikala i obnavljanjem razmene energije. Takođe eliminiše gladovanje kiseonikomćelije ( antihipoksično dejstvo) i obnavlja acidobaznu ravnotežu. | Dnevna doza lijeka za odrasle je 500 – 800 ml. Lijek se primjenjuje intravenozno brzinom od 1 ml u minuti. |
| Polyvedon | Zbog svoje niskomolekularne strukture veže toksine i uklanja ih iz tijela. Izlučivanje se odvija preko bubrega. Lijek također povećava bubrežni protok krvi, što zauzvrat povećava mokrenje. | Jedna doza je 200 - 400 ml. Primjenjuje se intravenozno brzinom od 40 kapi u minuti. Lijek se prethodno zagrije na tjelesnu temperaturu. |
| Venofundin | Povećava volumen cirkulirajuće krvi, čime se pomaže u poboljšanju hemodinamskih parametara ( nizak krvni pritisak kod generalizovanih oblika tularemije). | Dnevna doza lijeka je 250 – 500 ml. Lijek se primjenjuje vrlo sporo i uz stalno praćenje stanja pacijenta. |
| vitamin C | Ima antihipoksičan ( eliminiše gladovanje kiseonikom) akcija. Takođe suzbija upalni proces. | IN akutni period bolesti, lijek se primjenjuje intravenozno istovremeno s kapaljkama, razrjeđujući lijek u fiziološkoj ili drugoj otopini. Zatim možete prijeći na intramuskularnu primjenu lijeka - jednu ampulu duboko u mišić 7 dana. |
| piridoksin (vitamin B6) | Aktivira metabolički procesi u tijelu, posebno u mišićima miokarda. Takođe pojačava energetske procese u nervnom tkivu. Lijek je posebno neophodan kod generaliziranih oblika tularemije s oštećenjem srca i mozga. | Može se koristiti i intravenozno i intramuskularno u dozi od 50-150 mg ( 1 – 3 ampule) dnevno 10 – 14 dana. |
| 20% rastvor glukoze + furosemid
(metoda prisilne diureze) | Budući da je visokoosmolarna otopina, glukoza povećava volumen cirkulirajuće tekućine. Furosemid uklanja ovu tečnost kroz bubrege i na taj način uklanja toksine iz tijela. | 800 ml glukoze se daje intravenozno, sat vremena nakon početka kapanja, daje se 40 mg ( jedna ampula) furosemid. |
Liječenje antibioticima
antibiotska terapija ( tretman antibiotikom) igra vodeću ulogu u liječenju različitih oblika tularemije. Koriste se antibiotici iz grupe aminoglikozida ( streptomicin, gentamicin) i tetraciklinski antibiotici ( tetraciklin, doksiciklin).Antibiotici koji se koriste u liječenju tularemije
| Ime droge | Mehanizam djelovanja | Kako koristiti |
| Streptomicin | Prodire u bakterije kroz njihov stanični zid. Unutar ćelije se vezuje za ribozome ( ćelijske organele) i remeti sintezu proteina. | Za lokalne oblike, 500 mg se primjenjuje intramuskularno dva puta dnevno tijekom 10 dana. Za plućne i abdominalne oblike - 1 gram dva puta dnevno. |
| Gentamicin | Za lokalne oblike - 80 mg intramuskularno dva puta dnevno. Za tularemiju sa oštećenjem unutrašnjih organa - 80 mg 4 puta dnevno. | |
| Doksiciklin | Inhibira sintezu esencijalnih proteina, što dovodi do smrti ćelije. | Oralno 100 mg ( jedna tableta) dva puta dnevno. |
| Tetraciklin | Oralno 500 mg 4 puta dnevno. |
Vakcinacija protiv tularemije
Vakcinacija protiv tularemije prvenstveno je namijenjena sprječavanju infekcije patogenim bakterijama i razvoja bolesti. Posebno je važno primijeniti vakcinaciju stanovništva u područjima sa visokim rizikom od infekcije bacilom tularemije.Vakcina protiv tularemije sa u preventivne svrhe propisuje se svim starosnim grupama, počevši od dece od 7 godina.
Kada se imenuje?
Vakcinacija protiv tularemije različito se propisuje ovisno o epidemiološkim karakteristikama različitih prirodnih žarišta infekcije.
Za posebne indikacije provodi se rutinska vakcinacija cjelokupne populacije određenog geografskog područja, izuzev samo djece do 7 godina i osoba sa kontraindikacijama.
Posebni uslovi pod kojima se sprovodi vakcinacija protiv tularemije celokupne populacije su:
- postoje dokumentovani slučajevi tularemije u ovoj oblasti u prošlosti;
- postoje istorijski slučajevi tularemije prijavljeni u susednim oblastima;
- Prisustvo uzročnika tularemije kod životinja i objekata okoline dokazano je izolacijom kultura uzročnika.
Osobe kojima je propisana rutinska vakcinacija protiv tularemije u neepidemiološkim zonama su:
- poljoprivredni radnici koji dolaze u bliski kontakt sa žitaricama i povrćem ( radnici u skladištima, mlinovima i poljoprivrednim prerađivačkim pogonima);
- poljoprivredni radnici koji se bave stočarstvom i perad (radnici na farmama i preradi mesa);
- sredstva za suzbijanje štetočina ( osobe uključene u uništavanje glodara);
- istrebljivači ( istrebljivači insekata);
- radnici sanitarnih i protuepidemijskih službi;
- osobe koje privremeno posjećuju područja epidemije tularemije u vezi sa radom u poplavnim područjima ( za kosidbu, ribolov, lov, građevinske radove);
- osobe koje proizvode preparate od kože glodara ( muzgavci, vodeni pacovi, zečevi);
- zaposleni u tvornicama krzna koji rade na terenu primarna obrada kože;
- radnici u šumarstvu i pilani;
- laboratorijsko osoblje koje radi sa kulturama bakterija tularemije.
Šta vakcina sadrži?
Vakcina protiv tularemije sadrži poseban soj vakcine ( tip) žive oslabljene bakterije. Posebnost ovog soja je njegova niska reaktogenost ( sposobnost izazivanja patoloških reakcija u tijelu).
Oslabljene bakterije tularemije uzgajaju se na posebnim podlogama u laboratoriju. Uz pomoć vakuuma, bakterije se suše i priprema se liofilizat ( suha suspenzija bakterija).
Za vakcinaciju populacije, liofilizat se rastvara u destilovanoj vodi i nanosi na kožu ili se ubrizgava potkožno.
Primjena vakcine protiv tularemije
| Kožna metoda | Subkutana metoda | |
| Doza lijeka | 2 kapi rastvora ( oko 200 miliona bakterija tularemije). | 0,1 mililitar rastvora ( oko 10 miliona bakterija tularemije). |
| Mjesto ubrizgavanja | Vanjska površina srednja trećina ramena. | |
| Tehnika izvođenja |
|
|
Koja je efikasnost kod bolesti?
Efikasnost vakcinacije protiv tularemije je veoma visoka. Zahvaljujući uvođenju oslabljenih bakterija tularemije, a veliki broj specifična antitijela protiv štetnog patogena. Potpuno formiranje specifičnog imuniteta dolazi 20-30 dana nakon vakcinacije. Ako nove žive bakterije tularemije uđu u tijelo, specifična antitijela će ih uništiti, sprečavajući razvoj bolesti. Perzistentni antitularemijski imunitet traje do pet godina. Nakon ovog perioda, ako je potrebno, moguća je revakcinacija ( revakcinacija) protiv tularemije.
Reakcije i kontraindikacije za vakcinaciju
Lokalna reakcija na vakcinu treba da se razvije kod svih pacijenata koji su vakcinisani. U slučaju primjene na koži, crvenilo i oteklina, čiji promjer nije veći od 15 milimetara, pojavljuje se na mjestu rezova u roku od 4-5 dana. Male vezikule se mogu pojaviti duž perimetra rezova ( mjehurići). Nakon 10-15 dana, lokalna reakcija jenjava i na mjestu cijepljenja se stvara kora. Neki ljudi mogu imati povećane i bolne limfne čvorove.
Kod intradermalne vakcinacije može doći do otoka i crvenila na mjestu ubrizgavanja. U roku od 2-3 dana mogu se razviti opšta slabost, glavobolja i groznica. Ako je pacijent ranije bolovao od tularemije, reakcija na imunizaciju je nasilnija. Prije vakcinacije, osoba se intervjuira i pregleda kako bi se utvrdile kontraindikacije.
Kontraindikacije za vakcinaciju protiv tularemije su:
- egzacerbacija hronične bolesti;
- akutne bolesti infektivne i neinfektivne prirode;
- imunodeficijencija;
- maligne bolesti krvi;
- maligne neoplazme;
- sklonost alergijskim bolestima;
- period trudnoće i dojenja.
Hirurško uklanjanje ili otvaranje gnojnih bubona
Otvaranje gnojnih bubona se radi izuzetno rijetko, jer se u više od polovine slučajeva zagnojavaju i sami probijaju. U tom slučaju dolazi do spontanog izlivanja gnoja iz rane. U tom slučaju se preporučuje samo obrada otvorena rana antiseptički rastvor. Nakon toga nanesite zavoj s tetraciklinskom ili streptomicinskom mašću.Ako se gnojni bubo ne otvori spontano, preporučuje se hirurška intervencija. Otvaranje bubona se dešava u lokalnoj anesteziji, pa je za pacijenta bezbolno.
Tehnika
Ovo hirurška manipulacija moraju se izvoditi u sterilnim uslovima. Koža preko površine bubona nekoliko puta se tretira rastvorom joda. Zatim se skalpelom pravi široki rez. Nakon što se napravi rez, gnoj izlazi iz rane. Mora se evakuisati što je više moguće kako bi se spriječilo ponovno gnojenje. Ispušteni gnoj je u pravilu podložan daljem pregledu ( bakteriološka i biološka dijagnostika). Nastala šupljina se tretira antiseptikom, a zatim se nanosi zavoj s mastom. Preporučuje se periodično mijenjanje zavoja i nanošenje antibakterijske masti na ranu.
Prevencija tularemije
Prevencija tularemije uključuje ograničavanje kontakta sa potencijalnim nosiocima bolesti. Neophodno je poštovati mere predostrožnosti i pravila lične higijene prilikom posete mestima gde je povećan rizik od infekcije. Prisustvo tularemije u potencijalnim žarištima infekcije može biti povezano s profesionalnim ili kućnim aktivnostima osobe. Mjere za izbjegavanje bolesti su:
- pridržavanje mjera opreza tokom rekreacije ili aktivnih aktivnosti na otvorenom;
- poštivanje sigurnosnih pravila pri radu u vrtu;
- pridržavanje preventivnih preporuka u radu sa životinjama;
- vakcinacija.
Mjere opreza u prirodi
U prirodnim uslovima postoje područja u kojima je osoba izložena povećanom riziku da se zarazi tularemijom prilikom posjete. Možete se zaraziti tokom lova, ribolova, planinarenja ili aktivnosti na otvorenom.Izvori zaraze u prirodi mogu biti sljedeći predstavnici faune:
- grinje;
- komarci;
- konjske muhe;
- lacewings;
- buhe;
- vodeni pacovi;
- muskrats;
- zečevi;
- lisice.
Područja u kojima životinje i insekti prevladavaju i šire zarazu uključuju:
- močvare;
- područja u blizini planinskih i predgorskih potoka;
- poplavne ravnice;
- jezera;
- polja;
- livade;
- stepe;
- šume.
Da bi se spriječio kontakt sa vektorima infekcije u prirodnim uvjetima, potrebno je nositi specijalnu odeću i tretirati kožu i stvari zaštitnim sredstvima. Potrebno je odabrati prava mjesta za organiziranje parkinga i mjesta za spavanje. Preduvjet je poštivanje pravila lične higijene i odbijanje pijenja vode iz neprovjerenih izvora.
Repelenti za insekte
Sredstva protiv insekata razlikuju se po nizu karakteristika. Prilikom odabira ovog proizvoda potrebno je voditi računa o uvjetima u kojima će se koristiti, trajanju upotrebe i drugim faktorima.Repelenti protiv insekata imaju sljedeće karakteristične karakteristike:
- način uticaja;
- oblik oslobađanja lijeka;
- vrsta aplikacije.
Sredstva protiv insekata, ovisno o svom sastavu, podijeljena su u nekoliko kategorija. Vrste zaštitnih sredstava su repelenti, akaricidni agensi i kombinovani preparati.
Repelenti su proizvodi koji sadrže otrovnu supstancu ( dietiltoluamid), koji svojim mirisom odbija insekte. Takvi proizvodi se nanose na odjeću i otvorene dijelove tijela ( ručni zglobovi, gležnjevi). Ovisno o količini dietiltoluamida, metode korištenja repelenata se razlikuju. Dakle, postoje proizvodi namijenjeni djeci ( manje toksično), ili one koje ne treba nanositi na kožu ( visoko toksično). Podaci o načinu primjene navedeni su na pakovanju od strane proizvođača. Repelenti su najefikasniji u kontroli komaraca.
Preparati koji se klasifikuju kao repelenti su:
- Reftamid maksimum;
- biban;
- deta-WOCCO;
- gall-RET;
- ftalar;
- efcalate.
Akaricidni lijekovi uključuju:
- reftamidna tajga;
- piknik protiv grinja;
- hardex aerosol extreme;
- pretix.
Sredstva zaštite kombinovana akcija su:
- medilis-comfort;
- Sprej protiv komaraca;
- kaput tick;
- gardex extreme.
Preparati protiv insekata dostupni su u obliku aerosola, losiona, krema i olovaka. U prodaji su i sredstva odvraćanja u obliku narukvica koje se nose na zglobu. Neki lijekovi imaju kombinirano djelovanje, štiteći ne samo od komaraca i krpelja, već i od sunčeve svjetlosti. Najprikladniji za upotrebu je aerosolni oblik oslobađanja, ali u većini slučajeva takvi proizvodi imaju kraće trajanje djelovanja u odnosu na druge lijekove.
Vrsta upotrebe
Sredstva protiv insekata mogu biti namijenjena za ličnu ili kolektivnu upotrebu. Preparati za grupnu upotrebu uključuju različite supozitorije, fumigatore i zamke. Ovakvi proizvodi se koriste kao dodatna zaštita, jer nisu visoko efikasni u prevenciji tularemije.
Pravila za korištenje zaštitne opreme
Da bi se povećala efikasnost repelenata i spriječile nuspojave pri korištenju takvih lijekova, potrebno je pridržavati se brojnih pravila.
Pravila za korištenje sredstava protiv insekata su:
- Kada kupujete ovaj proizvod, trebate provjeriti datum isteka i licencu;
- kada istekne rok važenja naveden na pakovanju, lijek se mora ponovo primijeniti;
- aktivno znojenje skraćuje period djelovanja proizvoda koji se nanose na kožu;
- Kiša i vjetar skraćuju trajanje djelovanja lijekova koji se nanose na odjeću.
Odjeća za prevenciju tularemije u prirodnim uvjetima
Prilikom posjete područjima gdje je povećan rizik od infekcije tularemijom, potrebno je nositi odjeću koja što više pokriva kožu. Čak iu toploj sezoni, prilikom izlaska u prirodu, prednost treba dati pantalonama i džemperima dugih rukava. Kragna, manžetne za noge i rukavi trebaju dobro pristajati uz tijelo. Takođe bi trebalo da nosite šešire ( kape, bejzbol kape, šalovi). Za obuću treba koristiti čizme ili cipele u kombinaciji sa visokim debelim čarapama.Najbolja opcija je posebno odijelo protiv krpelja, koje osigurava maksimalna zaštita od krpelja. Postoje modeli odjeće koji kombiniraju mehaničke i kemijske metode zaštite. Na površini takvih stvari postoje posebne zamke za insekte u koje umiru prenosioci bolesti.
Pravila ponašanja u prirodi
Prilikom planinarenja ili drugih aktivnosti koje podrazumijevaju duži boravak u prirodnim uvjetima, morate pažljivo odabrati mjesto za parkiranje. Ne treba postavljati šatore ili uređivati odmorišta u blizini jazbina raznih životinja, jer su one nosioci infekcije. Nema potrebe birati lokacije u blizini šikara korova, jer tamo mogu živjeti zaraženi glodavci. Povremeno tokom odmora potrebno je pregledati tijelo i odjeću na prisustvo krpelja. Kod odraslih osoba krpelji najčešće grizu noge, genitalije i zadnjicu. Unutrašnja strana bedara, pupak ili otvoreni delovi tela takođe mogu biti zahvaćeni. Kod djece, grinje se najčešće nalaze na tjemenu.
Preventivne mjere za tularemiju tokom rekreacije na otvorenom su:
- svu vodu koja se koristi za piće i ekonomske svrhe, treba prokuhati;
- Nakon kontakta sa životinjom, morate oprati ruke sapunom;
- Prilikom rezanja životinjskih leševa tokom lova, ruke se moraju tretirati dezinficijensom;
- Ne biste trebali jesti sirovo ili polusirovo meso, jer može sadržavati patogene bakterije;
- sva hrana pripremljena u prirodnim uslovima mora biti dobro pržena ili dovedena do ključanja tokom kuvanja;
- Ne možete brati pečurke ili bobice koje imaju tragove izmeta ptica ili glodara;
- Hrana i piće treba čuvati u dobro zatvorenim posudama.
Mjere opreza za vrtlarstvo i obradu tla
Prilikom rada u vrtu ili povrtnjaku, kako biste izbjegli infekciju prašinom iz zraka, koristite respiratore ili zavoje od pamučne gaze. Također je potrebno nositi rukavice i visoke cipele. U pomoćnim prostorijama koje su dugo prazne dug period, trebali biste izvršiti mokro čišćenje pomoću dezinfekciona sredstva. Baštenske površine treba održavati čistima, kućno smeće i otpad od hrane skladištiti na posebnim mestima u dobro zatvorenim kontejnerima ili vrećama. Također, kako bi se spriječila pojava i razmnožavanje glodara, treba uništiti šikare korova, koristiti zamke i razne zatrovane mamce.Prevencija tularemije pri radu sa životinjama
Ljudi koji uzgajaju životinje moraju poduzeti niz mjera kako bi spriječili infekciju. Bakterije mogu biti prisutne u životinjskom izmetu, njihovoj koži i otpadnim proizvodima.Domaće životinje koje su vrlo osjetljive na tularemiju su:
- zečevi;
- nutria;
- prasadi;
- jagnje;
- kokoši.
Profesionalne rizične grupe
Preduzeća specijalizovana za uzgoj ili držanje životinja, uzgoj i preradu poljoprivrednih proizvoda predstavljaju područja povećanog rizika od infekcije tularemijom.Specijalnosti koje su pod visokim rizikom od infekcije su:
- pastiri;
- ribari, lovci;
- osoblje službi za hvatanje i držanje životinja lutalica;
- zaposleni u pogonima za preradu mesa i stočnim farmama;
- ljudi uključeni u krčenje i uređenje šuma;
- specijalisti za nabavku, skladištenje i preradu poljoprivrednih proizvoda.
Tularemija je prilično opasna infekcija. prvenstveno zahvaćaju limfni sistem i kožu, rjeđe pluća i sluzokože očiju. Budući da je riječ o izuzetno zaraznoj bolesti, sve su aktuelnija pitanja o tome kako se tularemija prenosi, šta je to i koliko je takvo stanje opasno. Dakle, koji su znakovi bolesti i koje metode liječenja koristi moderna medicina?
Tularemija - šta je to i koji su njeni glavni simptomi?
Kao što je već spomenuto, patogeni mikroorganizmi prvenstveno utječu na kožu. Bolest ima raznih oblika a manifestuje se simptomima različitog intenziteta. Međutim, početak je uvijek isti - temperatura osobe raste na 38-40 stepeni. Groznica može biti talasasta (nestati pa se ponovo pojaviti) ili biti konstantna. Jake glavobolje, bolovi u telu, stalni umor- to su ujedno i prvi znaci tularemije.
Ako bakterije uđu u organizam kroz kožu, prvo su zahvaćeni limfni čvorovi – to je takozvani bubonski oblik bolesti. Prati ga upala ingvinalnih, aksilarnih ili femoralnih limfnih čvorova.
U nekim slučajevima na koži se pojavljuju osip, a ponekad i mali čirevi. Kada je sluznica oka oštećena, ona se razvija gnojni konjuktivitis. Ako je infekcija ušla u organizam preko ždrijela, javlja se otok larinksa i krajnika, grlobolja i otežano gutanje.
Tularemija: šta je to i koje su metode liječenja?
Naravno, liječenje se provodi isključivo u bolničkim uvjetima. Pacijenti su propisani antibakterijska terapija, što uključuje uzimanje antibiotika. Streptomicin, doksiciklin, kao i Levomicetin i neki cefalosporini smatraju se veoma efikasnim. Osim toga, postoji simptomatsko liječenje- Pacijentima se propisuju antipiretici, lijekovi protiv bolova i protuupalni lijekovi.
Što se tiče prevencije, ljudima se savjetuje da se pridržavaju mjera individualne zaštite prilikom lova i obrade životinjskih leševa; potrebno je izbjegavati vodu za piće iz kontaminiranih izvora, a također ne zanemariti pravila toplinske obrade mesnih proizvoda. Osim toga, u nekim regijama obavezna je vakcinacija protiv tularemije, koja obezbjeđuje veoma trajan imunitet na pet godina.
Vrijedi napomenuti da s takvom bolešću nikada ne biste trebali samoliječiti. Tularemija može dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući artritis, meningitis, encefalitis, upalu pluća i toksični šok.
Slični članci
-
Japanski. Verzija. Odakle Japanci? Jezička potvrda nove hipoteze
Japanci nisu starosjedioci Japana 19. oktobar 2017. Svi znaju da Amerikanci nisu, baš kao i danas. Da li ste znali da Japanci nisu autohtono stanovništvo Japana?Ko je onda živeo na ovim mestima pre njih?Ljudi su ovde živeli pre njih...
-
Zadaci za igru savijaju uzorak
Natalya Miroyan Majstorska klasa na temu "Tehnologija igre "B.P. Nikitinove kocke" kao uslov za razvoj" [Zbornik radova majstorske klase: Svrha: upoznati učesnike majstorske klase sa praksom korištenja obrazovnih igara B. P. Nikitina u radu sa...
-
Lično iskustvo: kako sam radio kao profesor engleskog jezika u privatnoj školi u Vijetnamu
(VOVworld) - Redakcija stranog radija „Glas Vijetnama“ je prošle nedelje primila mnogo pisama i telefonskih poziva od slušalaca radija iz celog sveta. Prošle sedmice se desio veoma važan događaj: školarci i studenti...
-
O lisici - da li je lisica zaista tako lukava?
Završni test br. 1 (ruski jezik) blok A 1. Subjekt i predikat su: A. Dijelovi govora B. Sporedni članovi rečenice B. Glavni članovi rečenice D. Homogeni članovi rečenice 2. Pronađite prideve: A. Olovka B. Podebljano... .
-
Kako pronaći postotak pravila razlomaka
Postotak je jedan od zanimljivih i često korištenih alata u praksi. Procenti se djelimično ili u potpunosti koriste u bilo kojoj nauci, u bilo kojem poslu, pa čak i u svakodnevnoj komunikaciji. Osoba koja je dobra u procentima stvara...
-
Tekstovi za ponavljanje svih oblika glagola u kojima slova nedostaju samo u riječima s naizmjeničnim samoglasnikom u korijenu
Osnovne tehnike i metode za proučavanje pravopisa na temu “Prilozi” u 7. razredu. Pripremio V.V.Vechernova, nastavnik ruskog jezika i književnosti, Opštinska obrazovna ustanova Srednja škola br. 1, Gelendžik, Krasnodarska teritorija 2006. Proučavanje priloga je jedna od složenih tema...