Metode laboratorijske dijagnostike reumatskih bolesti. Fizikalne metode pregleda bolesnika sa bolestima krvnog sistema Identifikacija uzročnika zarazne bolesti.

Uz instrumentalne metode ispitivanja koje se koriste u oftalmološkoj praksi, mogu se provesti laboratorijski testovi kako bi se povećala točnost dijagnoze, identificirale individualne karakteristike procesa, procijenila njegova težina i moguće komplikacije.

Yu.S. Kramorenko, doktor medicinskih nauka, prof.
Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti, Almati

Savremeni zahtjevi za ranu dijagnozu oftalmološke patologije diktiraju potrebu da se potkrijepi pristup provođenju jedne ili druge vrste laboratorijskih istraživanja, razvijanju dijagnostičkih programa (algoritama) uzimajući u obzir međunarodne zahtjeve pri određivanju standarda (protokola) za dijagnozu i liječenje pacijenata.

Laboratorijski testovi su važna komponenta dijagnostičkog i terapijskog procesa, pružajući kliničaru sveobuhvatne informacije o zdravstvenom stanju pacijenta, što zauzvrat pomaže u postavljanju najtačnije dijagnoze i praćenju efikasnosti liječenja. Promjene u perifernoj krvi posljedica su višestrukih intersistemskih procesa koji odražavaju patogenetske, kompenzacijske, adaptivne promjene koje prate razvoj bolesti.

Prilikom posjete oftalmologu u okružnoj ili gradskoj klinici, pacijent se, ako je potrebno, podvrgava prvoj fazi laboratorijskog pregleda, uključujući kompletnu krvnu sliku (CBC) - široko rasprostranjenu studiju na nivou primarne zdravstvene zaštite za različite vrste oftalmopatologije.

Zadaci druge faze laboratorijskog pregleda uključuju provođenje biohemijskih studija neophodnih za postavljanje kliničke dijagnoze i procjenu težine bolesti, određivanje prirode i obima mjera liječenja, praćenje efikasnosti liječenja, predviđanje razvoja patološkog procesa, kao i za upućivanje u hiruršku bolnicu.

Krvne ćelije su glavni sudionici ranog odgovora na bilo kakve promjene u tkivima, jer su osjetljivi pokazatelj stanja organizma. Opća analiza krvi omogućava procjenu zasićenosti krvi hemoglobinom, koji osigurava transport kisika u krvi, određivanje relativnog (u postocima) i apsolutnog broja krvnih stanica (eritrocita, leukocita, trombocita, eozinofila i dr.), te sedimentacije eritrocita stopa (ESR).

Hemija krvi je integralna metoda laboratorijske dijagnostike metaboličkih poremećaja kod različitih bolesti.

Metabolizam ugljikohidrata odražava razinu glukoze u krvi - vrlo pristupačan, ali nestabilan pokazatelj, ovisno o nizu razloga, uključujući emocionalno stanje pacijenta; u punoj krvi odgovara 3,05-6,3 mmol/l.

Značajnije, kao pokazatelj rizika u dijagnostici razvoja očnih komplikacija dijabetes melitusa, je određivanje glikoziliranog hemoglobina (HbA1C) u krvi, čiji nivo odražava koncentraciju glukoze kako na prazan želudac tako i nakon obroka. ; normalno je 4-6% ukupne količine hemoglobina i odgovara normalnom sadržaju šećera od 3-5 mmol/l.

Povećanje udjela glikoziliranog hemoglobina za 1% povezano je s povećanjem nivoa glukoze u plazmi za prosječno 2 mmol/l. Određivanje glikoziliranog hemoglobina jedna je od metoda koja može neutralizirati negativan utjecaj metaboličkih poremećaja i odražava stepen kompenzacije metabolizma ugljikohidrata tokom 3 mjeseca. Ovo je najpristupačniji pokazatelj kvaliteta preoperativne pripreme za pacijente sa dijabetesom. Rezultati istraživanja glikoziliranog hemoglobina pokazali su da u zdravih osoba njegov sadržaj u krvi ne ovisi o spolu i dobi.

Metabolizam lipida određuju indikatori kao što su: TC holesterol - 5,2 mmol/l, holesterol lipoproteina visoke gustine (HDL-C) - više od 1,45, holesterol lipoproteina niske gustine (LDL-C) - 3,37 mmol/l, koeficijent aterogenosti - do 3 jedinice, trigliceridi (TG) - 0,68-2,3 mmol/l. Kod zdravih osoba ovi pokazatelji se određuju u određenim granicama.

Tradicionalno, lipidni spektar uključuje određivanje ukupnog holesterola i holesterola u lipoproteinskim kompleksima. Određivanje pokazatelja metabolizma lipida u minimalnom volumenu neophodno je za postavljanje kliničke dijagnoze različitih vaskularnih patologija i procjenu težine bolesti, budući da je dislipidemija jedan od pokretača vaskularnog oštećenja. Povećanje odnosa LDL prema HDL i aterogenog indeksa (odnos HDL-C/HDL-C) smatra se pouzdanim faktorom rizika za aterogene sklonosti u razvoju vaskularne patologije. Povećani nivoi LDL holesterola smatraju se faktorom rizika za razvoj vaskularnih komplikacija dijabetesa. Markeri aterogenih lipoproteina i metaboličkog sindroma su trigliceridi - estri glicerola i masnih kiselina (višestruko nezasićenih i mononezasićenih), glavna komponenta lipoproteina vrlo niske gustine (VLDL). Kod pacijenata s povišenom koncentracijom triglicerida otkrivaju se izražene vaskularne promjene. Utvrđeno je da je hipertrigliceridemija funkcionalno povezana s hiperglikemijom.

Proteini u krvi obavljaju različite funkcije, formirajući komplekse sa ugljikohidratima, lipidima i drugim tvarima, te vežu toksine, što se može smatrati važnim mehanizmom za detoksikaciju organizma.

Elektroforeza proteina je jedan od najinformativnijih laboratorijskih testova. Proteinogram krvi daje vrijedne informacije o stanju proteinskog sistema, koji pod utjecajem određenih utjecaja reagira na metaboličke promjene u tijelu. Promjene u proteinskim frakcijama ukazuju na težinu, trajanje i težinu lezije, učinkovitost terapije i prognozu bolesti.

Posebno mjesto među proteinima akutne faze upale zauzima C-reaktivni protein (CRP), srodan beta globulinima, kao biohemijski marker aktivnosti bolesti, najdostupniji za određivanje na bilo kojem nivou. CRP, u interakciji sa T-limfocitima, fagocitima i trombocitima, reguliše njihove funkcije tokom upale i stimuliše imune odgovore.

C-reaktivni protein se pojavljuje u krvi u roku od 4-6 sati od početka upalnog procesa (prije nego što se broj granulocita poveća) i dostiže svoj vrhunac nakon 1-2 dana; uz uspješan oporavak, njegova razina brzo opada. Prelaskom u hroničnu fazu bolesti, C-reaktivni protein nestaje iz krvi i ponovo se pojavljuje kada se proces pogorša. Njegov dijagnostički značaj je uporediv sa ESR, ali nivo C-reaktivnog proteina raste i opada brže.

Povećanje nivoa C-reaktivnog proteina uočava se kod akutnih bakterijskih i virusnih infekcija, malignih neoplazmi i autoimunih bolesti, a uspostavljena je direktna veza između nivoa CRP i rizika od komplikacija iz perifernih sudova.

Nakon akutne operacije, razine CRP-a se povećavaju, ali počinju brzo opadati u odsustvu bakterijske infekcije, tako da se postoperativno CRP testiranje može koristiti za praćenje rizika od takvih infekcija. Pošto se nivo C-reaktivnog proteina može dramatično promeniti tokom dana, trebalo bi ga određivati tokom vremena. U serumu zdrave osobe nema CRP-a.

Kliničkim i laboratorijskim studijama kod nekih društveno značajnih očnih bolesti povezanih sa metaboličkim poremećajima utvrđena je potreba za njihovim sprovođenjem i praćenjem tokom lečenja i kliničkog posmatranja.

Dijabetička retinopatija. Raznolikost kliničkih manifestacija dijabetes melitusa (DM) diktira potrebu za laboratorijskim istraživanjem kako bi se utvrdile metaboličke karakteristike razvoja bolesti, koje karakteriziraju poremećaji metabolizma ugljikohidrata, masti, proteina i drugih vrsta metabolizma, te utvrdili najinformativniji indikatori koji se mogu koristiti kao dijagnostički i prognostički testovi, kriteriji za procjenu efikasnosti liječenja.

Laboratorijski testovi za DR treba da uključuju: određivanje nivoa glukoze i glikoziliranog hemoglobina u krvi tokom vremena; studija lipidnog profila (holesterol, HDL holesterol, LDL holesterol, TG).

Dinamičko određivanje nivoa glikemije omogućava da se proceni nivo metaboličkih poremećaja i stepen njihove korekcije. Nivo glikoziliranog hemoglobina u krvi se mora kontrolirati svaka 3 mjeseca.

makularna degeneracija (AMD) povezana sa starenjem - bolest koja se razvija na pozadini generaliziranog poremećaja cerebralne hemodinamike, opće i lokalne vaskularne patologije, što dovodi do pogoršanja opskrbe krvlju i razvoja trofičkih procesa u oku. Distrofični procesi u retini oka odražavaju metaboličke poremećaje u cijelom tijelu.

Studija lipidnog profila pokazala je da su se kod starijih pacijenata sa AMD pokazatelji metabolizma lipida u krvi razlikovali od fiziološke norme u prosjeku za 20-30%. Utvrđeno je povećanje ukupnog sadržaja holesterola lipoproteina niske gustine 1,2 puta u odnosu na kontrolnu grupu, dok je nivo holesterola lipoproteina visoke gustine 1,7 puta niži u odnosu na kontrolnu vrednost, shodno tome, povećan je indeks aterogenosti. značajno - za 3,1 puta. Ozbiljnost poremećaja se povećavala s povećanjem trajanja i težine bolesti. Otkrivena je direktna korelacija između sadržaja triglicerida i količine TC, te inverzna veza između nivoa LDL i HDL.

Glaukom. Sveobuhvatna klinička i laboratorijska studija metaboličkih i imunoloških faktora koji igraju važnu ulogu u patogenezi primarnog glaukoma, provedena na Kazahstanskom istraživačkom institutu za očne bolesti, otkrila je aktivaciju procesa peroksidacije lipida u pozadini smanjenja antioksidativne zaštite. , manifestuje se neravnotežom u sistemu antioksidativnih enzima eritrocita i limfocita (katalaza, superoksid dismutaza i glutaion reduktaza) i smanjenjem nivoa prirodnih antioksidanata u krvi (smanjen sadržaj vitamina A, E, C, riboflavina). Ove smetnje su bile podjednako izražene i kod oblika glaukoma otvorenog i zatvorenog ugla, ali u najvećoj meri tokom akutnog napada.

Kod pacijenata sa teškim glaukomom, nivo holesterola iznad normale je otkriven u 75% slučajeva, uglavnom zbog povećanja nivoa LDL holesterola, visokog nivoa triglicerida, kao i smanjenja sadržaja albumina i povećanja beta i gama globulina.

Dakle, dijagnoza oftalmopatologije, zasnovana na kliničkim i laboratorijskim podacima, ima za cilj pružanje odgovarajućeg liječenja za poboljšanje rezultata. Dinamičko proučavanje biohemijskih i hematoloških parametara tokom lečenja omogućava procenu njegove efikasnosti, jer odsustvo pozitivnih promena u nivou proučavanih parametara ukazuje na nedovoljan efekat lečenja i napredovanje procesa. Skup kliničkih i laboratorijskih metoda za pregled oftalmoloških pacijenata proširuje mogućnosti rane dijagnoze, što omogućava određivanje patogenetskog režima liječenja.

20. juna 2018
“Kazakhstan Pharmaceutical Bulletin” br. 12 (542), jun 2018.

Laboratorijska dijagnostika je jedna od najvažnijih oblasti medicine, bez koje je nemoguće zamisliti rad ljekara. Podaci dobijeni nakon pregleda omogućavaju nam pouzdanu dijagnozu, kao i procjenu opšteg stanja pacijenta i uvid u efikasnost odabranog tretmana. Analize provode specijalisti - doktori laboratorijske dijagnostike.

Vrste analiza

Da bi razjasnio dijagnozu, liječnik mora imati potpunu kliničku sliku. To uključuje ne samo prikupljanje pritužbi, početni pregled i anamnezu, već i imenovanje laboratorijskih i instrumentalnih vrsta pregleda. Potonji uključuju:

Opći klinički testovi. Ovo je ogromna grupa koja uključuje testove krvi, urina i stolice. Laboratorijska dijagnostika je proces dobivanja podataka o stanju pacijenta u roku od nekoliko minuta. Najbrži način da saznate koje promjene se dešavaju u organizmu je osnovni pregled. To će biti dovoljno da se utvrdi prisustvo gubitka krvi, upale, infekcije i drugih mogućih poremećaja. Nakon otprilike sat vremena, doktor dobija podatke o stanju pacijenta.
Koagulogram. Ovo je laboratorijska dijagnoza koja analizira stepen zgrušavanja krvi. Uobičajeni sistem testova uključuje procjenu patološkog zgrušavanja krvi. Ova vrsta dijagnoze se sprovodi u trudnoći, kod proširenih vena, pre i posle operacije. Laboratorijska dijagnostika je prilično informativna metoda koja vam omogućuje praćenje liječenja indirektnim antikoagulansom i još mnogo toga.
Biohemija krvi. Ova grupa studija se provodi pomoću nekoliko parametara, uključujući određivanje kreatinina, glukoze, mokraćne kiseline, holesterola i drugih supstanci.
Tumorski markeri. Za liječenje raka važno je pravovremeno postaviti dijagnozu, odrediti vrstu bolesti i njen stadijum. Jedna od metoda ispitivanja je klinička laboratorijska dijagnostika u obliku tumorskih markera. Njihova upotreba omogućava određivanje ranog stadijuma bolesti, kao i kontrolu liječenja.
Hormonalni pregled. Ove laboratorijske dijagnostičke metode omogućavaju određivanje reproduktivnog kapaciteta širokog spektra žlijezda, uključujući nadbubrežne žlijezde, štitnu žlijezdu, gušteraču itd.
Infektivno testiranje. Ova grupa uključuje testove za širok spektar zaraznih bolesti, uključujući hepatitis, HIV, herpes, rubeolu i druge. Svaki pregled je od velikog značaja za medicinu.

Posebne vrste laboratorijskih pretraga

Ovo bi trebalo da obuhvati sve studije koje nisu opšte ili zarazne, ali imaju posebne tehnike za njihovo izvođenje. Ovo:

Alergijski testovi. U slučaju čestih respiratornih i zaraznih patologija, oslabljenog imuniteta ili prisutnosti kronične bolesti, provode se imunološke pretrage. Ako pacijent ima česte alergije, tada je potrebno provesti alergijske testove. Oni će vam omogućiti da odredite na koje tvari dolazi do patološke reakcije.
Toksicno. Ova grupa uključuje testove na alkohol, droge i toksine.
Citologija. Ova laboratorijska dijagnoza vam omogućava da odredite stanje ćelija, odnosno da procijenite njihovu strukturu, sastav, prisutnost tekućine u tijelu kako biste utvrdili odstupanja od norme, kao iu svrhu prevencije.

Specifični testovi

Druga specifična dijagnostička metoda je bakteriološka kultura. Sprovode se za otkrivanje infektivnih agenasa u urinu, razmazima i na česticama tkiva.

Djelatnost laboratorijskog specijaliste

Doktor kliničke laboratorije obavlja razne pretrage. Zdravstveni radnici koriste znanja iz osnova laboratorijskog rada i primenjuju u praksi najsavremenije tehnologije za proučavanje dobijenog materijala. Takođe u laboratorijama se pripremaju rastvori i reagensi za izvođenje ispitivanja i kvalitativnog istraživanja materijala.

Liječnik kliničke laboratorijske dijagnostike mora znati i biti sposoban da vrši različite vrste analiza, testova, uzoraka i procjenjuje njihove rezultate.

Prednosti laboratorijskog ispitivanja

Svaka vrsta dijagnoze ima brojne prednosti. Među najinformativnijim, vrijedi istaknuti laboratorijski pregled. Omogućava vam da pouzdano postavite dijagnozu, primajući maksimalne informacije. Testovi se mogu obaviti vrlo brzo, što je posebno važno u hitnim slučajevima kada je potrebno precizno utvrditi uzrok bolesti.

Provođenje laboratorijske dijagnostike ima prilično širok raspon studija, što omogućava bilo kojoj vrsti bolesti da se utvrdi što je točno uzrokovalo patologiju i koje je promjene izazvalo u tijelu. Također, podaci testa pomažu u određivanju metode liječenja.

Zaključak

Važnost laboratorijskih metoda ispitivanja teško je podcijeniti. Oni pomažu u određivanju taktike liječenja i u velikoj mjeri utječu na njegove rezultate. Koristeći različite metode testiranja, liječnici su u mogućnosti precizno identificirati pravi uzrok bolesti i predvidjeti ishod bolesti, kao i utvrditi da li se pacijent može potpuno izliječiti ili je moguće postići stabilnu remisiju.

Svake godine se razvijaju nove metode pregleda, uz pomoć kojih se ubrzava proces procjene stanja pacijenta i kvaliteta liječenja. Mnoge vrste bolesti se identifikuju za nekoliko minuta. U laboratorijskim centrima stalno se radi na unapređenju radnih mjesta, uvodi se nova oprema i ispitivanja za rad laboratorijskih tehničara. Sve to ubrzava i pojednostavljuje rad profesionalaca, a točnost rezultata se povećava.

Laboratorijske metode istraživanja reumatske bolesti provode se kako bi se utvrdio stupanj aktivnosti upalnog procesa, identificirala sistemska priroda lezija, kao i procijenila učinkovitost terapije.

1. Opće kliničke metode za proučavanje reumatskih bolesti.

Klinički test krvi se provodi s obaveznim brojem retikulocita i trombocita.

Najčešći simptom reumatskih bolesti je anemija uzrokovana kroničnom upalom. Karakteriše ga umereno smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, sadržaja gvožđa u krvnom serumu i zasićenja transferina gvožđem, uz povećanje ukupnog kapaciteta vezivanja gvožđa u krvnom serumu, visokim nivoom feritina i normo- ili hipohromna je. , normo- ili mikrocitni. Najčešće se ova vrsta anemije javlja kod RA, a njena težina kod ove bolesti obično odgovara težini upale.

Nedostatak željeza i hemolitička anemija razvijaju se mnogo rjeđe. Razvoj anemije usled nedostatka gvožđa kod reumatskih bolesti često je povezan sa gastrointestinalnim krvarenjem. Takva anemija također može biti posljedica terapije ili obilnih menstruacija. Tipični znakovi anemije zbog nedostatka željeza su hipohromija crvenih krvnih zrnaca, mikrocitoza, visok kapacitet vezivanja željeza u serumu i nizak nivo feritina u serumu. Kod reumatskih bolesti teško je identifikovati nedostatak gvožđa, a najobjektivniji kriterijumi su sadržaj sideroblasta i određivanje rezervi gvožđa u koštanoj srži.

Hemolitička anemija karakterizirana normohromijom eritrocita i praćena retikulocitozom. Hemolizu mogu uzrokovati različiti lijekovi koji se široko propisuju reumatološkim pacijentima (na primjer, delagil, plaquenil, sulfasalazin), posebno onima s nasljednim nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Vrlo rijetko se razvija aplastična anemija, koji mogu biti izazvani određenim antireumatskim lijekovima (citotoksični imunosupresivi, soli zlata, D-penicilamin, nesteroidni protuupalni lijekovi).

Kod reumatskih bolesti može se uočiti razvoj i leukopenije i leukocitoze. Razvoj leukopenije (broj bijelih krvnih zrnaca manji od 4,0 x 10 9 /l) i neutropenije (broj granulocita manji od 1,5 x 10 9 /l) posebno je karakterističan za SLE, Sjögrenov sindrom, mješovitu bolest vezivnog tkiva, Feltyjev sindrom i također može biti povezano s uzimanjem određenih lijekova. Izolovana limfopenija (broj limfocita manji od 1,5 x 10 9 /L) često se opaža kod aktivnog SLE i ponekad može biti posljedica terapije glukokortikoidima.

Umjerena leukocitoza(povećanje broja leukocita više od 9,0 x 10 9/l) može se uočiti kod bilo koje upalne reumatološke bolesti, a može biti i posljedica liječenja glukokortikosteroidima. Mora se imati na umu da liječenje glukokortikosteroidima može spriječiti razvoj neutrofilne leukocitoze u pozadini infekcije i prikriti skriveni septički proces.

Kod nekih reumatskih bolesti (RA sa sistemskim manifestacijama, Sjogrenov sindrom, sistemska skleroderma i sarkoidoza) ponekad se opaža eozinofilija (povećanje broja eozinofila za više od 0,7 x 109/L). Posebno izražena eozinofilija (broj eozinofila veći od 2,0 x 109/l) uočena je kod difuznog eozinofilnog fasciitisa, Churg-Straussovog sindroma.

Povećanje broja trombocita veće od 400 x 109/L može se naći kod mnogih inflamatornih reumatskih bolesti. Kod RA, trombocitoza odražava visoku aktivnost bolesti. Trombocitoza je dijagnostički znak Kawasakijeve bolesti i može se uočiti kod Sjögrenovog sindroma i Sharpovog sindroma (mješovita bolest vezivnog tkiva). Trombocitopenija je karakteristična karakteristika trombocitopenične purpure, a često se otkriva i kod SLE (posebno kod antifosfolipidnog sindroma).

Brzina sedimentacije eritrocita (ESR)- pouzdan kriterij za aktivnost i težinu upalnog procesa. Procjena tokom vremena nam omogućava da prosudimo razvoj bolesti i efikasnost terapije. Faktori koji doprinose povećanju ESR uključuju prvenstveno upalni proces, iako anemiju, hiperholesterolemiju i trudnoću prati i povećanje ESR. Smanjenje ESR može biti olakšano promjenama u svojstvima eritrocita (srpast oblik, sferocitoza, akantocitoza, mikrocitoza), kao i policitemija, leukocitoza, povećanje koncentracije žučnih soli, hipofibrinogenemija, kongestivno zatajenje srca, kaheksija. Normalna vrijednost ESR ne isključuje prisutnost reumatološke patologije, ali se normalizacija ovog pokazatelja tokom liječenja reumatske bolesti smatra jednim od kriterija za njegovu remisiju. Ponovljene ESR studije su važne za određivanje stepena aktivnosti i efikasnosti lečenja reumatskih bolesti.

Procjena opće analize najracionalnije bi se mogla provesti u kombinaciji sa proučavanjem koncentracijske i filtracijske funkcije bubrega. U slučaju leukociturije važno je procijeniti rezultate testa Nechiporenko, testa sa dvije čaše i urinokulture, a u slučaju proteinurije - dnevni gubitak proteina, određivanjem selektivnosti proteinurije. Pojava urinarnog sindroma tokom liječenja, na primjer kuprenilom ili preparatima zlata, zahtijeva prekid primjene lijekova. Proteinurija je čest simptom SLE, SSc, raznih oblika sistemskog vaskulitisa i amiloidoze. Osim toga, može biti posljedica intersticijalnog nefritisa izazvanog nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) ili oštećenja glomerula tokom liječenja lijekovima zlata ili D-penicilaminom. Nefrotski sindrom, koji se manifestuje proteinurijom (više od 3,5 g/dan), karakterističan je za lupusnefritis i amiloidozu.

Ponekad se Bence Jones protein, koji se sastoji od lakih lanaca mono- ili poliklonalnih imunoglobulina, nalazi u urinu pacijenata sa sistemskim reumatskim oboljenjima. Najčešće se Bence-Jones protein otkriva kod Sjogrenovog sindroma ili bolesti, sistemske amiloidoze, kao i kod onkohematoloških bolesti (mijelom, kronična limfocitna leukemija, bolest teškog lanca, Waldenstromova makroglobulinemija).

eritrociturija može biti uzrokovan mnogim oblicima patologije urinarnog sistema. Najčešće se mikropigesova hematurija (obično u kombinaciji sa proteinurijom) razvija sa SLE (lupus nefritis), SSc i sistemskim vaskulitisom. Ponekad je hematurija posljedica intersticijalnog nefritisa uzrokovanog uzimanjem NSAIL, rezultat izlaganja bubrega lijekovima zlata ili D-penicilaminu. Pojava hematurije tokom liječenja ciklofosfamidom može biti posljedica hemoragičnog cistitisa.

Provođenje koprološke studije u kombinaciji s Gregersenovom reakcijom, traženje helminta i provođenje bakterioloških istraživanja važno je za procjenu probavnog kapaciteta gastrointestinalnog trakta, utvrđivanje mogućih izvora kroničnog gubitka krvi i etiološki značajnih infektivnih agenasa.

2. Biohemijske metode.

Razvoj imunopatološkog procesa praćen je razvojem disproteinemije zbog povećanja sadržaja proteinskih frakcija globulina. Hipoproteinemija se javlja kod nefrotskog sindroma (SLE), amiloidoze bubrega i RA sa sistemskim manifestacijama. Elektroforeza serumskih proteina otkriva promjene u frakcijama globulina. Povećanje sadržaja α2-globulina određeno je stepenom aktivnosti upalnog procesa, a povećanje frakcije γ-globulina prvenstveno je određeno imunološkim pomakom. Značajna hipergamaglobulinemija se opaža kod SLE, Sjogrenovog sindroma, RA sa visceralnim manifestacijama itd.

Aktivnost upalnog procesa karakterišu indikatori fibrinogena, seromukoida, sijalične kiseline i C-reaktivnog proteina, koji odražavaju proces dezorganizacije vezivnog tkiva, kao i testovi sedimenta (sulem i timol testovi).

Studija C-reaktivni protein (CRP) u krvnom serumu smatra se osjetljivom metodom za procjenu stepena akutne i kronične upale. Normalno, koncentracija CRP-a u krvnom serumu je vrlo niska (manje od 0,002 g/l), a kod RA i mnogih upalnih reumatskih bolesti raste na 0,01 g/l ili više. Kod RA, vrijednost CRP se smatra jednim od markera aktivnosti bolesti. Koncentracije CRP su direktno povezane sa aktivnošću ankilozirajućeg spondilitisa.

Promjene u koagulogramu karakteriziraju poremećaje u koagulacijskom sistemu, a trajanje krvarenja omogućava procjenu stanja trombocitne hemostaze i vaskularne komponente.

Povećanje razine kreatinina i uree u krvi pacijenata ukazuje na razvoj zatajenja bubrega na pozadini sekundarnog glomerulonefritisa i amiloidoze bubrega. U ovom slučaju važno je ispitati sadržaj kalija, natrijuma, hlora u krvi i urinu, te kalcija, fosfora, β-lipoproteina, kolesterola i triglicerida u krvi.

Za procjenu težine nekroze skeletnih mišića koristi se određivanje koncentracije enzima prisutnih u mišićnom tkivu. To uključuje kreatin fosfokinazu (CPK), aldolazu i aminotransferaze. Najosjetljiviji indikator je CPK. Određivanje aminotransferaza ima najmanju osjetljivost i specifičnost. Treba imati na umu da kod nekih pacijenata sa aktivnim polimiozitisom CK može biti u granicama normale (kod žena 167-1317 nmol/l; kod muškaraca 283-2467 nmol/l),

što je povezano sa prisustvom specifičnog inhibitora ovog enzima u krvnom serumu. Detekcija povišenih nivoa CPK je od velikog značaja za ranu dijagnozu polimiozitisa i praćenje rezultata lečenja ove bolesti.

Povećanje nivoa alkalne fosfataze (normalno 217-650 nmol/l) opaženo je kod bolesti jetre praćenih holestazom, kao i kod bolesti kostiju koje karakteriše prekomerna aktivnost osteoblasta, kao što su Pagetova bolest, osteomalacija, osteosarkom, metastatske lezije. kod malignih tumora različitih lokalizacija.

Mala povećanja nivoa aminotransferaze se ponekad primećuju kod SLE, reumatske polimijalgije i arteritisa gigantskih ćelija, a veoma retko kod drugih reumatskih bolesti. Trajno značajno povećanje nivoa aminotransferaze može ukazivati na prisustvo hroničnog aktivnog hepatitisa ili primarne bilijarne ciroze, u kojoj se često primećuju „reumatske“ manifestacije. Povećani nivoi jetrenih enzima kod pacijenata sa poliartralgijom može ukazivati na akutni virusni hepatitis. Povećanje nivoa jetrenih enzima takođe može biti posledica toksičnog dejstva lekova (NSAIL, metotreksat, itd.) na jetru.

Odnos koncentracija kalcijuma i fosfora u krvnom serumu omogućava nam da procenimo strukturne promene u koštanom tkivu. Hiperurikemija je dijagnostički važna kada se sumnja da pacijent ima gihtni artritis.

Funkcionalno stanje štitaste žlezde ocenjuje se nivoom T3, T4, TSH i nivoom antitela na tkivo štitaste žlezde. Autoimuni Hashimotov tiroiditis je prilično čest kod autoimunih reumatskih bolesti, posebno RA.

3. Imunološke metode istraživanja istraživanje reumatskih bolesti imaju važnu dijagnostičku i prognostičku vrijednost za mnoge reumatske bolesti.

Studija nespecifičnog imuniteta uključuje proučavanje broja leukocita i monocita u krvnom serumu, komponenti komplementa, procjenu pokretljivosti, fagocitne i mikrobicidne aktivnosti mononuklearnih fagocita i njihovu proizvodnju proinflamatornih citokina (IL-1β, IL-6). , TNF-α, itd.).

Uočeno je povećanje nivoa komplementa kod akutnih upalnih i infektivnih procesa, a smanjenje kod imunokompleksnih bolesti. Dakle, smanjenje koncentracije C2 i C3 komponenti komplementa u reakciji precipitacije sa antiserumima je karakteristično za SLE, RA, ankilozantni spondilitis, vaskulitis i ulcerozni kolitis. To je zbog aktivacije sistema komplementa zbog stvaranja imunoloških kompleksa. Dijagnostički značajno je određivanje komponenti komplementa u sinovijalnoj tečnosti (smanjuje se sadržaj u RA), u likvoru (smanjuje se sadržaj kod lupus cerebrovaskulitisa), u biopsijama kože i bubrega.

Stanje ćelijskog imuniteta ocjenjuje se kvantitativnim pokazateljima (apsolutni i procentualni sadržaj T-limfocita, aktivnih T-limfocita, T-pomoćnika tipova I i II) i funkcionalnim testovima. Najčešće korišteni:

reakcija inhibicije migracije leukocita (LMI) u prisustvu antigena i mitogena: RTML sa fitohemaglutininom (PHA), konkavalinom A (CON-A), alergeni hemolitičkog streptokoka, stafilokoka. Reakcija se zasniva na svojstvu limfocita, kada je tijelo senzibilizirano na određene antigene, da formiraju stabilizirajuće limfokine koji inhibiraju migraciju leukocita; što je veća funkcionalna aktivnost limfocita, niži su RTML indikatori;
reakcija blast transformacije limfocita (BLTR), koja procjenjuje funkcionalnu aktivnost T-limfocita. Kao odgovor na djelovanje mitogena (PHA), KON-A i antilimfocitnog seruma, limfociti se transformišu u limfoblaste (što se više formira blast ćelija, to je veća aktivnost T-limfocita).

Subpopulacije T limfocita određuju se pomoću mCAT.

Za procjenu funkcionalnog stanja humoralnog imuniteta koristi se kvantitativno određivanje imunoglobulina u krvnoj plazmi. Imunoglobulini(Ig) su proteini koji imaju funkciju antitijela i dijele se u 5 glavnih klasa: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

IgG je prisutan u krvnom serumu u najvišoj koncentraciji (6,39-13,49 g/l), što čini 80% aktivnosti antitijela. Postoje 4 podklase IgG: IgG 1 (60-70%), IgG 2 (20-30%), IgG 3 (5-8%) i IgG 4 (1-3%).

IgA je glavni sekretorni imunoglobulin koji se nalazi u pljuvački, suzama, crijevnom i bronhijalnom sekretu i majčinom mlijeku. U sekretima, IgA se nalazi u obliku dimera koji sadrži J-lanac i drugi peptid koji se naziva sekretorna komponenta. Normalna koncentracija IgA je 0,7-3,12 g/l.

IgM se sastoji od 5 monomernih podjedinica povezanih disulfidnim mostovima i J lancem da formiraju pentamer. Normalna koncentracija IgM u krvnom serumu je 0,86-3,52 g/l.

IgD se nalazi u tragovima u serumu, ali je glavni tip imunoglobulina prisutan na membrani B limfocita.

IgE igra važnu ulogu u neposrednim reakcijama preosjetljivosti.

Za određivanje koncentracije imunoglobulina glavnih klasa (IgG, IgM, IgA) koristi se metoda radijalne imunodifuzije ili nefelometrijska tehnika, IgE - visoko osjetljive radioimunološke ili imunoenzimske metode.

Određivanje koncentracije imunoglobulina koristi se za dijagnosticiranje primarnih ili sekundarnih imunodeficijencija (u tim slučajevima dolazi do smanjenja koncentracije imunoglobulina glavnih klasa, kao i monoklonskih imunoglobulinopatija (u kombinaciji s imunoelektroforezom seruma i urina).

Najčešći oblik imunodeficijencije je imunodeficijencija IgA, čiji se razvoj ponekad zapaža kod reumatskih bolesti i može se razviti pri uzimanju određenih lijekova (D-penicilamin, sulfasalazin, kaptopril i dr.). Povećanje koncentracije IgA često se opaža kod seronegativnih spondiloartropatija, hemoragičnog vaskulitisa, Sjögrenovoj bolesti i psorijatične artropatije.

Često se kod upalnih reumatskih bolesti uočava razvoj poliklonalne hiperimunoglobulinemije.

Reumatoidni faktori (RF) su autoantitijela na Fc fragment IgG, iako se također mogu povezati sa IgM i IgA. Moguća je blokada reumatoidnog faktora autolognim IgG, što dovodi do povećanja procenta skrivene, kompletne RF (sa dugotrajnim tokom reumatoidnog artritisa sa visceritisom).

Za detekciju klase M RF koriste se sljedeće:

Reakcija aglutinacije lateksa sa inertnim česticama lateksa obloženim ljudskim Ig. Najveće razrjeđenje seruma koje uzrokuje aglutinaciju smatra se titrom reakcije. Titar 1: 20 i više smatra se pozitivnim;

Waaler-Rose reakcija sa eritrocitima ovaca senzibiliziranim zečjim antitijelima protiv eritrocita ovaca. Najveće razrjeđenje seruma koje daje aglutinaciju je dijagnostički značajno ako je najmanje 1:32.

Volganomske ćelije (LE ćelije). Prisustvo LE ćelija je posledica prisustva u serumu IgG antitela na kompleks DNK-histon, koja reaguju sa jezgrima oslobođenim iz različitih ćelija kao rezultat uništenja ovih ćelija. LE ćelije se nalaze u 60-70% slučajeva kod pacijenata sa SLE. Oni su zreli neutrofili koji su fagocitozirali nuklearnu supstancu uništenih ćelija. U citoplazmi neutrofila nalaze se velike homogene inkluzije (hematoksilinska tijela). U slučajevima nepotpune fagocitoze, neutrofili se akumuliraju oko hematoksilinskog tijela u obliku rozete (fenomen formiranja rozete). Rezultat detekcije najmanje 5 LE ćelija na 1000 leukocita smatra se pozitivnim. Pojedinačne količine LE ćelija nalaze se kod 10% pacijenata sa RA, hroničnim aktivnim hepatitisom, alergijama na lekove, poliarteritis nodosa, SSc, DM i CTD.

Antinuklearna antitela (AHA) najčešće se određuju kod reumatskih bolesti i javljaju se u više od 90% pacijenata sa CTD. Oni su porodica autoantitijela koja stupaju u interakciju s ribonukleinskim kiselinama i nuklearnim proteinima, citoplazmatskim antigenima. AHA se određuje indirektnom imunofluorescencijom, dvostrukom imunodifuzijom i kontra-elektroforezom, enzimskim imunotestom i imunoblotingom. Prilikom primjene metode indirektne imunofluorescencije u praktičnom radu razlikuje se šest tipova bojenja ili tipova nuklearne luminiscencije koji su važni za dijagnozu sistemskih bolesti vezivnog tkiva:

homogeno bojenje povezano s prisustvom antitijela na dvolančanu DNK i histone najkarakterističnije je za SLE i lupus izazvan lijekovima;
periferno bojenje uzrokovano cirkulirajućim antitijelima na nuklearnu membranu (specifično za SLE);
granularno bojenje je najčešće, ukazuje na prisustvo različitih AHA, i stoga ima najmanju specifičnost (kod SLE, RA sa visceralnim manifestacijama, mješovita bolest vezivnog tkiva);
nukleolarna (nukleolarna) kongestija uzrokovana je stvaranjem antitijela na komponente nukleola i javlja se kod SSc i Sjögrenove bolesti. Povremeno se ANF nalaze kod endokrinih bolesti (poliendokrinopatija, dijabetes melitus tipa I, tireoiditis, tireotoksikoza), kožnih oboljenja (psorijaza, pemfigus), kao i tokom trudnoće, nakon transplantacije organa i tkiva (sa razvojem transplantacije protiv domaćina). bolest), kod pacijenata na programskoj hemodijalizi;
centromerno spajanje se opaža pojavom antitela na centromere hromozoma (tipično za hronični tok SSc);
citoplazmatska konfluencija ukazuje na prisustvo antitela na tRNA sintetaze, posebno Jo-1 (javlja se u DM/PM).

Metodama radioaktivnog i imunološkog vezivanja, radijalne imunodifuzije i imunoprecipitacije, detektiraju se AHA na pojedinačne nuklearne antigene.

Antitijela na deoksiribonukleinsku kiselinu (DNK). Antitijela na nativnu (dvolančanu) DNK, posebno ona otkrivena radioimunološkim testom (Farr metoda), relativno su specifična za SLE. Njihovo određivanje je bitno za procjenu aktivnosti bolesti, predviđanje razvoja egzacerbacija i efikasnosti terapije. Antitijela na denaturiranu (jednolančanu) DNK su manje specifična za SLE i često se otkrivaju kod drugih reumatskih bolesti.

Antitela na histone. Histoni su nuklearne komponente koje se sastoje od tri podjedinice: dva dimera H2A-H2B, koji su okruženi tetramerom H3-H4 i povezani s trećom podjedinicom koja se sastoji od 2 zavoja molekule DNK. Antitela na histone H2A-H2B nalaze se u gotovo svih pacijenata sa sindromom sličnim lupusu izazvanim lekovima (indukovanim prokainamidom), kod pacijenata koji primaju prokainamid, ali bez simptoma lupusa, kao i kod 20% pacijenata sa SLE.

Antitijela na ribonukleoproteine (RNP). Antitijela na ribonukleoproteine, uključujući anti-Sm, anti-SmRNP (U1RNP), anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, zajednički se nalaze kod SLE češće nego antitijela na dvolančanu DNK. Koncentracija ovih antitijela u krvi je neobično visoka. Nalaze se kod mješovite bolesti vezivnog tkiva, rjeđe kod pacijenata sa SLE, kod kojih su vodeća klinička manifestacija lezije kože, subakutni SSc i druge autoimune reumatske bolesti.

Antitela na Sm antigen. Antitela na Sm antigen nalaze se samo kod SLE; Štaviše, u slučaju primjene metode imunofluorescencije - u 30% slučajeva, a prema metodi hemaglutinacije - u 20%. Antitijela na Sm antigen se ne otkrivaju kod drugih reumatskih bolesti. Antitela na Sm antigen se smatraju markerima za SLE, njihova detekcija je jedan od dijagnostičkih kriterijuma za ovu bolest. U prisustvu Sm antitela uočava se maligniji tok bolesti, oštećenje centralnog nervnog sistema, lupusne psihoze i relativno očuvanje funkcije bubrega. Međutim, nivo antitela na Sm antigen nije u korelaciji sa aktivnošću i kliničkim podtipovima SLE.

Antitijela na Ro(Robert)/SS-A usmjerena protiv nuklearnih ribonukleoproteina na koje su povezane Y1-Y5 citoplazmatske RNK transkribirane RNA polimerazom III. Ovisno o osjetljivosti korištenih metoda istraživanja, antitijela na Ro/SS-A se detektuju kod 60-78% pacijenata sa Sjogrenovim sindromom, u 96% pacijenata sa Sjogrenovom bolešću i u 35-57% pacijenata sa SLE.

Kod SLE, proizvodnja ovih antitijela je povezana s određenim nizom kliničkih manifestacija i laboratorijskih poremećaja: fotosenzitivnost, Sjogrenov sindrom, oštećenje pluća, limfopenija, trombocitopenija i hiperprodukcija RF. Povećanje koncentracije antitijela na Ro/SS-A u kombinaciji s hiperprodukcijom IgM RF često se opaža kod ANF-negativnog podtipa bolesti (kod 2-5% pacijenata sa SLE) - tzv. lupus.

Antitijela na La(Lane)/SS-B usmjerena protiv proteina povezanih s transkriptima RNA polimeraze-3. Antitela na La/SS-B se u većini slučajeva primećuju zajedno sa antitelima na Ro/SS-A, dok se ova druga mogu javiti izolovano. Antitela na La/SS-B nalaze se u Sjogrenovoj bolesti i sindromu, u kombinaciji sa RA i SLE (ali ne i sa sistemskom sklerodermom), i u primarnoj bilijarnoj cirozi. Kod SLE, antitela na SS-B/La antigen su češća u ranoj fazi bolesti, razvijaju se u starijoj dobi i povezana su sa niskom incidencom nefritisa.

Antitela Scl-70češće se otkrivaju u difuznom obliku SSD-a. Kod ove bolesti, prisustvo Scl-70 antitela u kombinaciji sa nošenjem gena HLA-DR3/DRW52 povećava rizik od razvoja plućne fibroze za 17 puta. Detekcija Scl-70 antitela kod pacijenata sa izolovanim Raynaudovim fenomenom ukazuje na veliku verovatnoću razvoja SSc.

Anticentromerna antitijela (AcA) nalaze se u 20% bolesnika sa SSc (većina ima znakove CREST sindroma), rjeđe kod primarne bilijarne ciroze (polovina ovih pacijenata ima znakove skleroderme) i vrlo rijetko kod kroničnog aktivnog hepatitisa i primarne plućne hipertenzije. Antitijela na centromere smatraju se nepovoljnim prognostičkim indikatorom za razvoj SSc kod pacijenata sa Raynaudovim sindromom.

Antitijela na tRNA aminoacil sintetazu (antitijela protiv sintetaze) otkrivaju se kada pacijenti sa PM imaju intersticijsko oštećenje pluća. Općenito, antitijela na sintetaze se otkrivaju kod 40% pacijenata sa PM, kod 54% pacijenata sa DM u slučaju idiopatskog oblika ovih bolesti, a samo u 6% pacijenata sa PM. Antitijela na sintetaze se također otkrivaju u drugim DBST-ovima, osim kod tumorskog miozitisa. Proizvodnja antisintetaznih antitijela je povezana s razvojem takozvanog “antisintetaznog sindroma”.

Antifilagrinska antitijela (AFA) predstavljaju familiju koja uključuje antikeratinska antitela, antiperinuklearni faktor, antitela na Sa antigen i nedavno opisana antitela na ciklični peptid koji sadrži citrulin. Prema modernim konceptima, glavna antigena determinanta koju prepoznaju ova antitijela su citrulinirani peptidi, koji su posebno prisutni u sinovijumu pacijenata sa RA. AFA su vrlo specifične za RA. APA se najčešće koristi u dijagnostici ranog RA. Brojne studije su pokazale agresivniji tok bolesti kod pacijenata sa RA u prisustvu ovih antitijela.

Antifosfolipidna antitela (APL)- heterogena grupa autoantitijela koja reagiraju s negativno nabijenim (fosfatidilserin, fosfatidilinozitol, kardiolipin) i neutralnim (fosfatidiletanolamin, fosfatidilholin) fosfolipidima. To uključuje lupus antikoagulans, antitijela na kardiolipin i faktore koji određuju razvoj lažno pozitivne Wassermannove reakcije.

Lupus antikoagulant (LA)- imunoglobulini klase IgG i/ili IgM, koji in vitro potiskuju jednu ili više fosfolipidno zavisnih koagulacijskih reakcija. VA se smatra članom porodice antitijela na fosfolipide, njihova sinteza je povezana s razvojem venske ili arterijske tromboze.

Antitijela na kardiolipin (ACL). Za određivanje ACL koristi se enzimski imunosorbentna metoda. Proizvodnja ACL (posebno pri visokim titrima IgG klase ACL), kao i formiranje VA, povezana je sa razvojem antifosfolipidnog sindroma.

Lažno pozitivna Wassermanova reakcija je brza serološka metoda za dijagnosticiranje sifilisa, zasnovana na flokulaciji standardne suspenzije fosfolipida (kardiolipin) sa serumom pacijenta koji sadrži antitreponemska antitijela (Reagin). Za precizniju dijagnozu sifilisa koristi se metoda imunofluorescencije treponemskim antigenom.

Kod 15-20% pacijenata sa SLE otkriva se lažno pozitivna Wassermanova reakcija, a kod 30% zdravih osoba s lažno pozitivnom Wassermanovom reakcijom naknadno se razvija SLE. Lažno pozitivna Wassermanova reakcija se posebno često nalazi kod pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom.

Antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA). ANCA pripadaju porodici autoantitijela usmjerenih protiv specifičnih antigena koji su prisutni u citoplazmi neutrofila. Postoje dvije vrste ANCA koje se određuju metodom indirektne imunofluorescencije korištenjem donorskih neutrofila fiksiranih u apsolutnom alkoholu. Antitijela na proteinazu-3 uzrokuju difuznu (klasičnu) citoplazmatsku fluorescenciju i nazivaju se c-ANCA ili c-ANCA. Antitijela na mijeloperoksidazu, elastazu i laktoferin karakterizira perinuklearni tip luminescencije i označena su kao perinuklearna ili p-ANCA. ANCA se često otkrivaju kod sistemskog vaskulitisa.

Streptokokna infekcija uzrokuje povećanje titara antistreptokoknih antitijela. Određivanje antistreptokoknih antitijela koristi se za dijagnosticiranje akutne reumatske groznice i akutnog glomerulonefritisa. Najrasprostranjenije je otkrivanje antitijela na streptolizin-0 (ASL-0), streptokinazu (AK) i streptodeoksiribonukleazu B (anti-DNase B). Povećanje titra ASL-0 nađeno je kod više od 2/3 pacijenata sa akutnom reumatskom groznicom i samo kod polovine pacijenata sa akutnim glomerulonefritisom. Maksimalni titar antistreptokoknih antitela detektuje se tokom razvoja poliartritisa, a tokom razvoja karditisa ili horeje titar ovih antitela se značajno smanjuje, što umanjuje dijagnostičku vrednost ovog testa.

Od velikog značaja za dijagnozu su reakcije detekcije antitela nakon infekcija (Wassermannova reakcija, reakcije fiksacije komplementa kod tuberkuloze, pseudotuberkuloze, yersinia, shigella i drugih antigena, HBs antigena, gonokoknih (Bordet-Giangou reakcija) i brucelozne reakcije (Wrightova reakcija) titar antihlamidijskih antitela).

Krioglobulini- grupa proteina surutke koji imaju abnormalnu sposobnost reverzibilnog taloženja ili stvaranja gela na niskim temperaturama. Krioglobulini se mogu otkriti kod različitih bolesti unutrašnjih organa, pa tako i kod sistemskih reumatskih bolesti vrlo često.

Ovisno o svom sastavu, krioglobulini se dijele na tri glavna tipa. Tip I se sastoji od monoklonskih imunoglobulina IgA ili IgM, rjeđe monoklonskih lakih lanaca (Bene-Jones protein). Tip II (opažen kod tzv. mješovite krioglobulinemije) sastoji se od monoklonskih imunoglobulina (obično IgM, rjeđe IgA ili IgG) s antiglobulinskim djelovanjem na poliklonalni IgG. Tip III (viđen kod tzv. mješovite krioglobulinemije) sastoji se od jedne ili više klasa poliklonskih imunoglobulina. Najčešći oblik krioglobulinemije kod reumatskih bolesti je tip III. Javlja se kod SLE, RA, SSD, Sjögrenovog sindroma.

Cirkulirajući imuni kompleksi (CIC). Povećanje koncentracije CEC-a odražava inflamatornu i imunološku aktivnost patološkog procesa kod SLE, RA i seronegativnih spondiloartropatija.

Studija sinovijalne tečnosti (SF). Normalni SF je sterilan, svetlo žut, providan i viskozan, citoza ne prelazi 0,18 x 109/l. Ćelijski sastav SF predstavljaju ćelije pokrivnog sloja sinovijalne membrane i leukociti, dok normalno preovlađuju monociti i limfociti (do 75%), broj polimorfonuklearnih neutrofila kreće se od 0 do 25%, a sinoviocita - od 0 do 12%.

Normalna količina tečnosti je 0,2-2 ml, u slučaju bolesti zglobova 3-25 ml ili više.

Boja tečnosti je normalno svetlo žuta; za degenerativno-distrofične bolesti - svijetložuta, žuta, slamnata; za upalne bolesti - od svijetložute do smeđe, limunaste, jantarne, sive, ružičaste.

Transparentnost. Postoje četiri stepena transparentnosti SF: providan, proziran, umjereno zamućen, intenzivno zamućen. Normalno je tečnost prozirna; kod neupalnih bolesti zglobova je prozirna, prozirna; kod upalnih bolesti zglobova je umjereno ili intenzivno zamućena.

Sediment. Obično nema sedimenta; Kod upalnih bolesti zglobova gotovo uvijek se nalazi sediment. U pravilu su to fragmenti ćelijskih membrana, fibrinske niti, kolagena vlakna, fragmenti hrskavice i sinovijalne membrane nastali tokom procesa destrukcije, au nekim slučajevima i kristali.

Gustina mucinskog ugruška. Normalno, mucinski ugrušak je gust, kod neupalnih bolesti zglobova je umjereno gust, kod upalnih bolesti je labav ili umjereno labav.

Viskoznost. Viskoznost rashladnog sredstva se određuje na različite načine. U rutinskim studijama, viskozitet SF obično se određuje dužinom mucinskog filamenta. Postoje tri stepena viskoziteta: nizak - do 1 cm, srednji - do 5 cm i visok - preko 5 cm Normalno je viskozitet tečnosti visok, kod neupalnih oboljenja zglobova prosečan, kod upalnih bolesti je nizak. Postoje i instrumentalne metode za procjenu viskoznosti tekućine pomoću viskozimetara.

Citoza. Dodajte 0,02 ml SF u epruvete koje sadrže 0,4 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Ukupan broj ćelija se broji u komori za brojanje. Kod neupalnih bolesti zglobova ukupan broj ćelija ne prelazi 3 x 109/l, kod upalnih bolesti kreće se od 3 do 50 x 109/l. U septičkom SF, citoza prelazi 50 x 109/l.

Sinoviocitogram. Kod neupalnih bolesti zglobova u SF dominiraju limfociti (do 80%), kod upalnih bolesti polimorfonuklearni neutrofili (do 90%).

Ragociti. U normalnom SF nema ragocita. Kod neupalnih bolesti zglobova i seronegativnog spondiloartritisa broj ragocita se kreće od 2 do 15% od ukupnog broja ćelija. Kod RA, broj ragocita dostiže 40% ili više, ovisno o stupnju lokalne upalne aktivnosti.

Kristali. Kristali u SF se identifikuju pomoću polarizacionog mikroskopa. Kristali urata i kalcijum pirofosfata, koji imaju suprotna optička svojstva, vrlo su pouzdano identificirani. Zbog svoje male veličine, kristali hidroksiapatita mogu se otkriti samo elektronskim mikroskopom.

Ukupni proteini. Normalno, sadržaj proteina u tečnosti je 15-20 g/l, za neupalne bolesti zglobova - 22-37 g/l, za upalne bolesti - 35-48 g/l, a za RA - do 60 g/l. l.

Glukoza. Normalno, sadržaj glukoze je 3,5-5,5 mmol/l, za neupalne bolesti zglobova - 4,5-5,5 mmol/l, za upalne bolesti - 2,0-5,5 mmol/l. Kod septičkog artritisa glukoza se praktički ne otkriva u tekućini.

Reumatoidni faktor, C-reaktivni protein. U normalnom SF, reumatoidni faktor se ne otkriva, kod neupalnih bolesti zglobova može se otkriti u malom titru - 1: 20-1: 40; kod seropozitivnog RA titar reumatoidnog faktora u SF značajno prelazi 1:40. Nivo CRP-a u SF kod neupalnih bolesti zglobova je 0,001 g/l, kod upalnih - od 0,01 do 0,06 g/l i više .

Bolesti zglobova
IN AND. Mazurov

Državna budžetska obrazovna ustanova

visoko stručno obrazovanje

"Državna medicinska akademija Omsk"

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Zavod za propedeutiku unutrašnjih bolesti

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnosticiranje bolesti gastrointestinalnog trakta

S.S. Bunova, L.B. Rybkina, E.V. Usacheva

Studijski vodič za studente

UDK 616.34-07(075.8)
BBK 54.13-4ya73

Ovaj udžbenik predstavlja laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnosticiranje bolesti gastrointestinalnog trakta i ocrtava njihove dijagnostičke mogućnosti. Materijal je predstavljen u jednostavnom dostupnom obliku. Udžbenik sadrži 39 slika, 3 tabele, koje će olakšati usvajanje gradiva pri samostalnom radu. Predloženi udžbenik dopunjava udžbenik propedeutike unutrašnjih bolesti. Predstavljeni testni zadaci imaju za cilj da konsoliduju asimilaciju prezentiranog gradiva.

Ovaj priručnik je namijenjen studentima koji studiraju na sljedećim specijalnostima: 060101 – Opća medicina, 060103 – Pedijatrija, 060105 – Medicinska i preventivna medicina.

Predgovor
Spisak skraćenica

Poglavlje 2. Podaci instrumentalnih metoda istraživanja gastrointestinalnih bolesti
1. Endoskopske metode istraživanja
1.1. Fibroezofagogastroduodenoskopija
1.2. Sigmoidoskopija
1.3. Kolonoskopija
1.4. Enteroskopija
1.5. Endoskopija kapsule
1.6. hromoskopija (hromoendoskopija)
1.7. Dijagnostička laparoskopija
2. Metode rendgenskog istraživanja
2.1. Fluoroskopija (rendgenski snimak) jednjaka i želuca
2.2. Kompjuterska tomografija i multisrezna kompjuterska tomografija trbušnih organa
2.3. Pregledna radiografija trbušnih organa i proučavanje prolaska barijuma kroz crijeva
2.4. Irigoskopija
3. Metode ultrazvučnog istraživanja
3.1. Ultrazvuk želuca
3.2. Ultrazvuk crijeva (endorektalni ultrazvuk)
4. Funkcionalne dijagnostičke metode

4.2. Proučavanje želučane sekrecije - metoda aspiracije-titracije (frakciona studija želučane sekrecije pomoću tanke sonde)

Test zadaci za samostalno učenje
Bibliografija

Predgovor

Bolesti gastrointestinalnog trakta zauzimaju jedno od prvih mjesta u strukturi morbiditeta, posebno među mladima radno sposobne dobi, broj pacijenata sa patologijama organa za varenje i dalje raste. To je zbog mnogih faktora: prevalencije infekcije Helicobacter pylori u Rusiji, pušenja, konzumiranja alkohola, faktora stresa, upotrebe nesteroidnih protuupalnih lijekova, antibakterijskih i hormonalnih lijekova, citostatika itd. Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja su izuzetno važna tačka u dijagnostici gastrointestinalnih bolesti, jer se često javljaju latentno, bez očiglednih kliničkih znakova. Osim toga, laboratorijske i instrumentalne metode za bolesti jednjaka, želuca i crijeva su glavne metode za praćenje dinamike bolesti, praćenje efikasnosti liječenja i prognoze.

Ovaj udžbenik prikazuje dijagnostičke mogućnosti laboratorijskih i instrumentalnih metoda za dijagnostiku bolesti jednjaka, želuca i crijeva, uključujući općekliničke i specijalne laboratorijske metode istraživanja, endoskopske, radiološke, ultrazvučne metode i metode funkcionalne dijagnostike.

Uz tradicionalne studije koje su se učvrstile u praksi, razmatrane su nove moderne metode za dijagnostiku bolesti gastrointestinalnog trakta: kvantitativno određivanje transferina i hemoglobina u fecesu, određivanje markera upale sluznice crijeva - fekalnog kalprotektina, krvnog seruma. testiranje "GastroPanelom", metoda dijagnosticiranja karcinoma želuca tumorskim markerom u krvnom serumu, savremene metode dijagnosticiranja Helicobacter pylori infekcije, endoskopija kapsule, kompjuterska tomografija i multislajsna kompjuterska tomografija trbušnih organa, ultrazvučni pregled želuca i crijeva (endorektalni ultrazvuk) i mnoge druge.

Trenutno je potencijal laboratorijskih usluga značajno povećan kao rezultat uvođenja novih laboratorijskih tehnologija: polimerazne lančane reakcije, imunohemijskih i enzimskih imunotestova, koji su zauzeli snažno mjesto na dijagnostičkoj platformi i omogućavaju skrining, praćenje određenih patologija i rješavanje problema. složenih kliničkih problema.

Koprološka istraživanja još nisu izgubila na značaju u procjeni probavnog kapaciteta organa probavnog sistema, za odabir adekvatne enzimske zamjenske terapije. Ova metoda je jednostavna za izvođenje, ne zahtijeva velike materijalne troškove niti posebnu laboratorijsku opremu, a dostupna je u svakoj medicinskoj ustanovi. Osim toga, ovaj priručnik detaljno opisuje glavne skatološke sindrome.

Za bolje razumijevanje dijagnostičkih mogućnosti laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja i interpretaciju dobijenih rezultata, udžbenik predstavlja 39 slika i 3 tabele. Završni dio priručnika sadrži testne zadatke za samopripremu.

Spisak skraćenica

TANK	- hemija krvi
BDS	– velika duodenalna papila
DPK	- duodenum
ZhVP	– žučnih puteva
ZhKB	- holelitijaza
Gastrointestinalni trakt	– gastrointestinalni trakt
ELISA	- vezani imunosorbentni test
CT	- CT skener
MSCT	– multislajsna kompjuterska tomografija
HRAST	- opšta analiza krvi
OAM	- opšta analiza urina
OBP	– trbušne organe
p/z	- linija vida
PCR	– lančana reakcija polimeraze
sozh	– želučana sluzokoža
soe	- brzina sedimentacije eritrocita
Tf	– transferin u fecesu
Ultrazvuk	- ultrazvuk
FEGDS	-
HP	– Helicobacter pylori
Hb	– hemoglobin u stolici
NS1	– hlorovodonična kiselina

Poglavlje 1. Podaci iz laboratorijskih metoda istraživanja bolesti

1. Metode skrining istraživanja

1.1. Opća analiza krvi

1.2. Opća analiza urina

1.3. Hemija krvi

1.4. Pregled stolice na jaja crva i ciste protozoa:

2. Posebne metode istraživanja

2.1. Metode istraživanja stolice

2.1.1. Koprološko istraživanje (koprogram)

Indikatori koprograma	Indikatori koprograma su normalni	Promjene indikatora koprograma kod gastrointestinalnih bolesti
Makroskopski pregled
Količina izmeta	100-200 g dnevno. Kada u ishrani prevladava proteinska hrana, količina izmeta se smanjuje, dok se izmet povrća povećava. Uz vegetarijansku prehranu, količina fecesa može doseći 400-500 g.	- Izlučivanje fecesa u velikom obimu (više od 300 g dnevno - polifekalna materija) karakteristično je za dijareju. - Mala količina fecesa (manje od 100 g dnevno) je karakteristična za zatvor.
Konzistencija stolice	Umjereno gusto (gusto)	- Gusta konzistencija - sa stalnim zatvorom zbog prekomjerne apsorpcije vode - Tečna ili kašasta konzistencija stolice - sa pojačanom peristaltikom (zbog nedovoljne apsorpcije vode) ili sa obilnim izlučivanjem upalnog eksudata i sluzi zidom creva - Konzistencija nalik na mast - u prisustvu velike količine neutralne masti (na primjer, kod kroničnog pankreatitisa s egzokrinom insuficijencijom) - Pjenasta konzistencija - sa pojačanim procesima fermentacije u debelom crijevu i stvaranjem velike količine ugljičnog dioksida
Oblik izmeta	Cilindrične	- Oblik stolice u obliku “velikih grudica” – sa dugotrajnim zadržavanjem stolice u debelom crijevu (hipomotorna disfunkcija debelog crijeva kod osoba koje imaju sjedilački način života ili ne jedu grubu hranu, kao i u slučajevima raka debelog crijeva , divertikularna bolest) - Oblik u obliku malih kvržica - "ovčiji izmet" ukazuje na spastično stanje crijeva, tokom gladovanja, čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, refleksne prirode nakon apendektomije, sa hemoroidima, analnom fisurom - Oblik trake ili "olovke" - za bolesti praćene stenozom ili teškim i produženim grčem rektuma, za tumore rektuma - Neformirani izmet - sindrom maldigestije i malapsorpcije Bristolska skala oblika stolice (slika 1) je medicinska klasifikacija oblika ljudskog izmeta, koju je razvio Meyers Hayton na Univerzitetu u Bristolu, objavljena 1997. godine. Tipovi 1 i 2 karakteriziraju zatvor Tipovi 3 i 4 - normalna stolica Tip 5, 6 i 7 - dijareja
Miris	Fekalno (redovno)	- Dugotrajno zadržavanje fecesa u debelom crijevu (zatvor) dovodi do apsorpcije aromatičnih tvari i miris gotovo potpuno nestaje - Tokom procesa fermentacije, miris izmeta je kiselkast zbog isparljivih masnih kiselina (maslačne, sirćetne, valerijanske) - Pojačani procesi truljenja (truležne dispepsije, propadanje crijevnih tumora) uzrokuju pojavu smrdljivog mirisa kao rezultat stvaranja sumporovodika i metil merkaptana
Boja	Smeđa (kada jedete mliječnu hranu - žućkasto-braon, meso - tamno smeđe). Unošenje biljne hrane i nekih lijekova može promijeniti boju stolice (cvekla - crvenkasta; borovnice, crna ribizla, kupina, kafa, kakao - tamno smeđa; bizmut, boja željeza, stolica crna)	- Sa opstrukcijom bilijarnog trakta (kamen, tumor, spazam ili stenoza Oddijevog sfinktera) ili sa zatajenjem jetre (akutni hepatitis, ciroza jetre), što dovodi do narušavanja lučenja bilirubina, protoka žuči u crijevo se zaustavlja ili smanjuje, što dovodi do promjene boje stolice, postaje sivkasto-bijela, glinasta (aholični izmet) - U slučaju egzokrine insuficijencije pankreasa - siva, jer se sterkobilinogen ne oksidira u sterkobilin - Krvarenje iz želuca, jednjaka i tankog crijeva praćeno je pojavom crne stolice – “katran” (Melena) - Kod krvarenja iz distalnih dijelova debelog crijeva i rektuma (tumor, čirevi, hemoroidi), u zavisnosti od stepena krvarenja, stolica ima manje ili više izraženu crvenu boju - Kod kolere crijevni iscjedak je sivi upalni eksudat sa fibrinskim ljuspicama i komadićima sluznice debelog crijeva („rižina voda“) - Dizenterija je praćena lučenjem sluzi, gnoja i grimizne krvi - Crijevni iscjedak kod amebijaze može imati želeast karakter, tamno ružičast ili crven.
Slime	Odsutan (ili u oskudnoj količini)	- Kada je zahvaćen distalni kolon (posebno rektum), nastaje sluz u obliku grudvica, pramenova, traka ili staklaste mase - Kod enteritisa sluz je mekana, viskozna, miješa se sa fecesom, dajući joj izgled želea - Sluz koja prekriva spoljašnju stranu formirane stolice u vidu tankih grudica, javlja se kod zatvora i upale debelog creva
Krv	Odsutan	- Kod krvarenja iz distalnih dijelova debelog crijeva krv se nalazi u obliku pruga, komadića i ugrušaka na formiranoj stolici - Grimizna krv nastaje kod krvarenja iz donjih dijelova sigmoida i rektuma (hemoroidi, fisure, čirevi, tumori) - Promijenjena krv iz gornjeg dijela probavnog sistema (jednjak, želudac, dvanaestopalačno crijevo), miješanje sa fecesom, boji ga u crno ("katranasti" izmet, melena) - Krv u stolici se može otkriti kod infektivnih bolesti (dizenterija), ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti, dezintegrirajućih tumora debelog crijeva u obliku pruga, ugrušaka, do obilnog krvarenja
Pus	Odsutan	- Gnoj na površini stolice određuje se teškom upalom i ulceracijom sluznice debelog crijeva (ulcerozni kolitis, dizenterija, raspadanje crijevnog tumora, crijevna tuberkuloza), često zajedno sa krvlju i sluzi - Pri otvaranju paraintestinalnih apscesa uočavaju se velike količine gnoja bez sluzi
Ostaci neprobavljene hrane (lientoreja)	Nema	Teška insuficijencija želučane i pankreasne probave praćena je oslobađanjem neprobavljenih ostataka hrane
Hemijska istraživanja
Reakcija	Neutralno, rjeđe blago alkalno ili blago kiselo	- Kisela reakcija (pH 5,0-6,5) se opaža kada se aktivira jodofilna flora koja proizvodi ugljen dioksid i organske kiseline (fermentativna dispepsija) - Alkalna reakcija (pH 8,0-10,0) nastaje uz pojačane procese truljenja proteina u debelom crijevu, aktivaciju trule flore koja proizvodi amonijak (truleća dispepsija)
Reakcija na krv (Gregersenova reakcija)	Negativno	Pozitivna reakcija na krv ukazuje na krvarenje u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta (krvarenje iz desni, ruptura proširenih vena jednjaka, erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, tumori bilo kojeg dijela gastrointestinalnog trakta u fazi propadanja )
Reakcija na sterkobilin	Pozitivno	- Odsustvo ili naglo smanjenje količine sterkobilina u fecesu (reakcija na sterkobilin je negativna) ukazuje na opstrukciju zajedničkog žučnog kanala kamenom, kompresiju tumorom, strikturu, stenozu zajedničkog žučnog kanala ili naglo smanjenje u funkciji jetre (na primjer, kod akutnog virusnog hepatitisa) - Povećanje količine sterkobilina u fecesu javlja se masivnom hemolizom crvenih krvnih zrnaca (hemolitička žutica) ili pojačanim izlučivanjem žuči
Reakcija na bilirubin	Negativno, jer vitalna aktivnost normalne bakterijske flore debelog crijeva osigurava proces obnove bilirubina u sterkobilinogen, a zatim u sterkobilin	Otkrivanje nepromijenjenog bilirubina u stolici odrasle osobe ukazuje na poremećaj u procesu oporavka bilirubina u crijevima pod utjecajem mikrobne flore. Bilirubin se može pojaviti pri brzoj evakuaciji hrane (naglo povećanje pokretljivosti crijeva), teškoj disbiozi (sindrom prekomjernog rasta bakterija u debelom crijevu) nakon uzimanja antibakterijskih lijekova
Vishnyakov-Triboulet reakcija (za rastvorljive proteine)	Negativno	Reakcija Vishnyakov-Triboulet koristi se za identifikaciju skrivenog upalnog procesa. Otkrivanje rastvorljivog proteina u stolici ukazuje na upalu crevne sluznice (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest)
Mikroskopski pregled
Mišićna vlakna: Sa prugama (nepromijenjene, nesvarene) - bez pruga (promijenjena, prekuvana)	Nema Odsutni (ili samo nekoliko na vidiku)	Veliki broj promijenjenih i nepromijenjenih mišićnih vlakana u fecesu ( Toreatoreja) ukazuje na kršenje proteolize (probave proteina): - kod stanja praćenih ahlorhidrijom (nedostatak slobodne HCl u želudačnom soku) i ahilijom (potpuno odsustvo lučenja HCl, pepsina i drugih komponenti želudačnog soka): atrofični pangastritis, stanje nakon resekcije želuca - uz ubrzanu evakuaciju himusa hrane iz crijeva - u slučaju kršenja egzokrine funkcije pankreasa - za truležnu dispepsiju
Vezivno tkivo (ostaci nesvarenih sudova, ligamenata, fascije, hrskavice)	Odsutan	Prisustvo vezivnog tkiva u stolici ukazuje na nedostatak proteolitičkih enzima želuca i opaža se kod hipo- i ahlorhidrije, ahilije
Masno neutralan Masna kiselina Soli masnih kiselina (sapuni)	Nema ili oskudan količina masne soli kiseline	Poremećaj probave masti i pojava u stolici velike količine neutralne masti, masnih kiselina i sapuna naziva se Steatorrhea. - sa smanjenjem aktivnosti lipaze (egzokrina insuficijencija gušterače, mehanička opstrukcija oticanja pankreasnog soka), steatoreju predstavlja neutralna mast. - ako postoji poremećaj protoka žuči u duodenum (poremećaj procesa emulgiranja masti u tankom crijevu) i ako je poremećena apsorpcija masnih kiselina u tankom crijevu, masne kiseline ili soli masnih kiselina (sapuni) se nalaze u fecesu
Biljna vlakna (svarljiva) nalaze se u pulpi povrća, voća, mahunarki i žitarica. Nesvarljiva vlakna (koža voća i povrća, dlake biljaka, epiderma žitarica) nemaju dijagnostičku vrijednost, jer u ljudskom probavnom sistemu nema enzima koji ih razgrađuju.	Pojedinačne ćelije u p/z	Javlja se u velikim količinama prilikom brzog izbacivanja hrane iz želuca, ahlorhidrije, ahilije i kod sindroma bakterijskog prekomjernog rasta u debelom crijevu (izrazito smanjenje normalne mikroflore i povećanje patogene mikroflore u debelom crijevu)
Škrob	Odsutan (ili pojedinačne ćelije škroba)	Prisustvo velikih količina škroba u izmetu naziva se amilorhea a češće se opaža kod povećane pokretljivosti crijeva, fermentativne dispepsije, rjeđe kod egzokrine insuficijencije probave gušterače
Jodofilna mikroflora (klostridija)	Pojedinačno u rijetkim p/z (normalno jodofilna flora živi u ileocekalnoj regiji debelog crijeva)	Uz veliku količinu ugljikohidrata, klostridije se intenzivno razmnožavaju. Veliki broj klostridija smatra se fermentativnom disbiozom
Epitel	Odsutne ili pojedinačne ćelije stubastog epitela u p/z	Velika količina stubastog epitela u izmetu uočava se kod akutnog i kroničnog kolitisa različite etiologije
Leukociti	Odsutni ili pojedinačni neutrofili u p/z	Veliki broj leukocita (obično neutrofila) opažen je kod akutnih i kroničnih enteritisa i kolitisa različite etiologije, ulceroznih nekrotičnih lezija crijevne sluznice, crijevne tuberkuloze, dizenterije
crvena krvna zrnca	Nema	- pojava neznatno izmijenjenih crvenih krvnih zrnaca u fecesu ukazuje na prisustvo krvarenja iz debelog crijeva, uglavnom iz njegovih distalnih dijelova (ulceracija sluzokože, dezintegrirajući tumor rektuma i sigmoidnog kolona, analne fisure, hemoroidi) - tokom krvarenja iz proksimalnog kolona, crvena krvna zrnca se uništavaju i ne otkrivaju se mikroskopski - veliki broj crvenih krvnih zrnaca u kombinaciji sa leukocitima i cilindričnim epitelom karakterističan je za ulcerozne nekrotične lezije sluznice debelog crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest sa oštećenjem debelog crijeva), polipoze i maligne neoplazme debelog crijeva
Jaja crva	Nema	Jaja okruglih glista, trakavica itd. ukazuju na odgovarajuću helmintičku infestaciju
Patogene protozoe	Nema	Ciste dizenterične amebe, lamblije, itd. ukazuju na odgovarajuću invaziju protozoa
Ćelije kvasca	Nema	Nalazi se u izmetu tokom terapije antibioticima i kortikosteroidima. Identifikacija gljivice Candida albicans vrši se uzgojem na posebnim podlogama (Sabouraudov medij, Microstix Candida) i ukazuje na gljivičnu infekciju crijeva
Kalcijum oksalat (kristali oksalnog vapna)	Odsutan	Oni ulaze u gastrointestinalni sistem sa biljnom hranom i normalno se rastvaraju u HCl želudačnog soka da bi formirali kalcijum hlorid. Otkrivanje kristala je znak ahlorhidrije
Trostruki kristali fosfata (amonijum fosfat magnezijum)	Nema	Nastaje u debelom crijevu prilikom razgradnje lecitina, nukleina i drugih proizvoda raspadanja proteina. Trostruki kristali fosfata pronađeni u fecesu (pH 8,5-10,0) neposredno nakon defekacije ukazuju na pojačano truljenje u debelom crijevu

Skatološki sindromi

Sindrom nedostatka žvakanja

Sindrom deficijencije mastikacije otkriva insuficijenciju čina žvakanja hrane (detekcija čestica hrane u stolici, vidljivih golim okom).

Uzroci sindroma nedostatka žvakanja:

nedostaju kutnjaci
višestruki zubni karijes sa njihovim uništavanjem

Normalna enzimska aktivnost probavnog sekreta u usnoj šupljini ugušena je otpadnim produktima patogene mikroflore. Izgled u usnoj duplji obilna patogena flora smanjuje enzimsku aktivnost želuca i crijeva, pa nedovoljno žvakanje može potaknuti razvoj gastrogenih i enteralnih skatoloških sindroma.

Sindrom probavne insuficijencije u želucu (gastrogeni skatološki sindrom)

Gastrogeni koprološki sindrom nastaje kao rezultat poremećenog stvaranja hlorovodonične kiseline i pepsinogena u rashladnoj tečnosti.

Uzroci gastrogenog skatološkog sindroma:

atrofični gastritis
rak želuca
stanja nakon gastrektomije
erozije u želucu
čir na želucu
Zollinger-Ellisonov sindrom

Gastrogeni koprološki sindrom karakterizira otkrivanje u izmetu velikog broja nesvarenih mišićnih vlakana (kreatoreja), vezivnog tkiva u obliku elastičnih vlakana, slojeva probavljivih vlakana i kristala kalcijum oksalata.

Prisustvo probavljivih vlakana u fecesu pokazatelj je smanjenja količine slobodne HCl i poremećene probave želuca. Tokom normalne želučane probave, svarljiva vlakna se maceriraju (omekšavaju) slobodnim HCl želučanog soka i postaju dostupna enzimima pankreasa i crijeva i ne nalaze se u fecesu.

Sindrom digestivne insuficijencije pankreasa (pankreatogeni skatološki sindrom)

Pravi pokazatelj probavne insuficijencije pankreasa je pojava neutralne masti u stolici (steatoreja), budući da lipaze ne hidroliziraju masti.

Postoje mišićna vlakna bez pruga (creatorrea), moguće je prisustvo škroba, a karakteristična je polifekalna materija; mekana konzistencija nalik na mast; neformirani izmet; boja siva; oštar, smrdljiv miris, reakcija na sterkobilin je pozitivna.

Uzroci pankreatogenog skatološkog sindroma:

hronični pankreatitis sa egzokrinom insuficijencijom
rak pankreasa
stanja nakon pankreatektomije
cistična fibroza sa egzokrinom insuficijencijom pankreasa

Sindrom nedostatka žuči (hipo- ili aholija) ili hepatogeni skatološki sindrom

Hepatogeni koprološki sindrom nastaje usled nedostatka žuči ( acholia) ili njegova nedovoljna opskrba ( hipoholija) u KDP-u. Kao rezultat toga, žučne kiseline koje učestvuju u emulzifikaciji masti i aktiviraju lipazu ne ulaze u crijevo, što je praćeno poremećenom apsorpcijom masnih kiselina u tankom crijevu. Istovremeno se smanjuje i pokretljivost crijeva, stimulirana žuči, i njeno baktericidno djelovanje.

Površina stolice postaje mat, zrnasta zbog povećanog sadržaja masnih kapljica, konzistencija je poput masti, sivkasto-bijele boje, reakcija na sterkobilin je negativna.

Mikroskopski pregled otkriva veliku količinu masnih kiselina i njihovih soli (sapuna) – produkta nepotpune razgradnje.

Uzroci hepatogenog skatološkog sindroma:

bolesti žučne kese (kamen u žuči, opstrukcija zajedničkog žučnog kanala kamenom (holedoholitijaza), kompresija zajedničkog žučnog kanala i žučnog kanala tumorom glave pankreasa, teške strikture, stenoza zajedničkog žučnog kanala)
bolesti jetre (akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre, rak jetre)

Sindrom probavne smetnje u tankom crijevu (enteralni skatološki sindrom)

Enteralni koprološki sindrom nastaje pod uticajem dva faktora:

insuficijencija enzimske aktivnosti sekreta tankog crijeva
smanjena apsorpcija krajnjih produkata hidrolize nutrijenata

Uzroci enteralnog skatološkog sindroma:

sindrom želučane insuficijencije želučane probavne insuficijencije
insuficijencija odvajanja ili ulaska žuči u duodenum
helmintičke infestacije tankog crijeva i žučne kese
upalne bolesti tankog crijeva (enteritis različite etiologije), ulcerativne lezije tankog crijeva
endokrine bolesti koje uzrokuju povećanu pokretljivost crijeva (tireotoksikoza)
bolesti mezenteričnih žlezda (tuberkuloza, limfogranulomatoza, sifilis, limfosarkom)
Crohnova bolest koja pogađa tanko crijevo
nedostatak disaharidaze, glutenska enteropatija (celijakija)

Skatološki znakovi će varirati ovisno o uzroku probavnih poremećaja u tankom crijevu.

Sindrom lošeg varenja debelog crijeva

Uzroci sindroma probavne smetnje u debelom crijevu:

kršenje evakuacijske funkcije debelog crijeva - zatvor, spastična diskinezija debelog crijeva
upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest)
insuficijencija probave u debelom crijevu, kao što je fermentativna i truležna dispepsija
masivno oštećenje crijeva helmintima, protozoama

Sa spastičnom diskinezijom debelog crijeva i sindromom iritabilnog crijeva sa zatvorom, količina izmeta je smanjena, konzistencija je gusta, izmet je fragmentiran, u obliku malih grudica, sluz obavija izmet u obliku traka i grudica, a umjerena količina cilindričnog epitela, pojedinačni leukociti.

Znak kolitisa bit će pojava sluzi s leukocitima i stupastim epitelom. Kod upale distalnog debelog crijeva (ulcerozni kolitis) uočava se smanjenje količine izmeta, konzistencija je tečna, izmet je neformiran, prisutne su patološke nečistoće: sluz, gnoj, krv; oštro pozitivna reakcija na krv i reakcija Vishnyakov-Triboulet; veliki broj stubastog epitela, leukocita i eritrocita.

Insuficijencija probave u debelom crijevu prema vrsti fermentativne i truležne dispepsije:

Fermentativna dispepsija(disbioza, sindrom prekomjernog rasta bakterija u debelom crijevu) nastaje zbog poremećene probave ugljikohidrata i praćen je povećanjem količine jodofilne flore. Procesi fermentacije odvijaju se u kiseloj pH sredini (4,5-6,0). Stolica je obilna, tečna, pjenasta sa kiselim mirisom. Sluz pomiješana sa izmetom. Osim toga, fermentativna dispepsija karakterizira prisustvo velikih količina probavljivih vlakana i škroba u izmetu.
Trudna dispepsijačešći kod osoba koje boluju od gastritisa sa sekretornom insuficijencijom (zbog nedostatka slobodne hlorovodonične kiseline, hrana se ne prerađuje pravilno u želucu). Varenje proteina je poremećeno, dolazi do njihove razgradnje, a nastali proizvodi iritiraju sluznicu crijeva i povećavaju lučenje tekućine i sluzi. Sluz je dobro tlo za razmnožavanje mikrobne flore. U truležnim procesima, izmet ima tekuću konzistenciju, tamno smeđu boju, alkalnu reakciju s oštrim, trulim mirisom i velikim brojem mišićnih vlakana pod mikroskopom.

2.1.2. Bakteriološki pregled stolice

Bakteriološki pregled stolice- setvu fekalija na hranljive podloge radi kvalitativne analize i kvantitativnog određivanja normalne crevne mikroflore, kao i oportunističkih i patogenih oblika mikroorganizama.
Bakteriološka kultura stolice služi za dijagnosticiranje sindroma crijevnog bakterijskog prekomjernog rasta (intestinalna disbioza), crijevnih infekcija i praćenje efikasnosti njihovog liječenja:

kvantitativna procjena mikroflore (bifido- i mliječne kiseline, klostridija, oportunistička i patogena mikroflora, gljivice) uz određivanje osjetljivosti na antibiotike i fage
identifikacija uzročnika crijevnih infekcija (Shigella, Salmonella, Proteus, Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, E.coli, Candida, rotavirusi, adenovirusi)

2.1.3. Markeri oštećenja crijevne sluznice:

A. ispitivanje izmeta na okultnu krv (Gregersenova reakcija)
B. Određivanje transferina (Tf) i hemoglobina (Hb) u fecesu

A. Pregled fecesa na okultnu krv (Gregersenova reakcija):

Skrivena krv je krv koja ne mijenja boju stolice i nije vidljiva ni makroskopski ni mikroskopski. Gregersenova reakcija za otkrivanje okultne krvi temelji se na svojstvu pigmenta krvi da ubrza oksidativne procese (hemijska studija).

Pozitivna reakcija stolice na okultnu krv može se javiti kada:

erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta
tumori želuca i crijeva u fazi propadanja
infestacije helmintima koji oštećuju crijevni zid
ruptura proširenih vena jednjaka, kardije želuca, rektuma (ciroza jetre)
krv koja ulazi u probavni trakt iz usta i larinksa
nečistoće u stolici krvi iz hemoroida i analnih fisura

Test vam omogućava da odredite hemoglobin u minimalnoj koncentraciji od 0,05 mg/g stolice; pozitivan rezultat u roku od 2-3 minute.

B. Određivanje transferina (Tf) i hemoglobina (Hb) u fecesu(kvantitativna metoda (iFOB)) - identifikacija lezija crijevne sluznice. Ovaj test je mnogo osjetljiviji od testa fekalne okultne krvi. Transferin traje duže nego hemoglobin u izmetu. Povećanje nivoa transferina ukazuje na oštećenje gornjeg creva, a hemoglobin na oštećenje donjeg creva. Ako su oba pokazatelja visoka, onda to ukazuje na opseg oštećenja: što je veći indikator, veća je dubina ili zahvaćeno područje.

Ovi testovi su od velike važnosti u dijagnostici kolorektalnog karcinoma, jer mogu otkriti karcinom kako u ranim (I i II), tako iu kasnijim stadijumima (III i IV).

Indikacije za određivanje transferina (Tf) i hemoglobina (Hb) u fecesu:

rak crijeva i sumnja na njega
skrining karcinoma debelog crijeva - kao preventivni pregled za osobe starije od 40 godina (jednom godišnje)
praćenje stanja crijeva nakon operacije (posebno u prisustvu tumorskog procesa)
polipi crijeva i sumnja na njihovo prisustvo
kronični kolitis, uključujući ulcerozni kolitis
Crohnova bolest i sumnja na nju
pregled članova porodice prvog i drugog stepena kod kojih je dijagnostikovan rak ili polipoza crijeva

2.1.4. Određivanje markera upale crijevne sluznice - fekalni kalprotektin

Kalprotektin je protein koji vezuje kalcijum koji luče neutrofili i monociti. Kalprotektin je marker aktivnosti leukocita i upale u crijevima.

Indikacije za određivanje kalprotektina u fecesu:

otkrivanje akutnih upalnih procesa u crijevima
praćenje aktivnosti upale tokom liječenja upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis)
diferencijalna dijagnoza organskih crijevnih bolesti od funkcionalno uzrokovanih (npr. sindrom iritabilnog crijeva)

2.1.5. Određivanje antigena Clostridium difficile (toksin A i B) u stolici- koristi se za identifikaciju pseudomembranoznog kolitisa (na pozadini dugotrajne primjene antibakterijskih lijekova), u kojem je uzročnik ovaj mikroorganizam.

2.2. Ispitivanje krvnog seruma pomoću GastroPanela

"GastroPanel" je skup specifičnih laboratorijskih testova koji mogu otkriti prisustvo atrofije rashladnog sredstva, procijeniti rizik od razvoja raka želuca i peptičkih ulkusa, te odrediti HP infekciju. Ovaj panel uključuje:

gastrin-17 (G-17)
pepsinogen-I (PGI)
pepsinogen-II (PGII)
specifična antitijela - imunoglobuline klase G (IgG) na Helicobacter pylori

Ovi pokazatelji se određuju pomoću tehnologije enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA).

Intragastrična pH mjerenja prikazana su u Tabeli 2.

Tabela 2. Intragastrični pH-metrijski indikatori

PH tijela želuca	hiperacidnom stanju	normoacid stanje	hipoacid stanje	anacid stanje
bazalni period	<1,5	1,6-2,0	2,1-6,0	>6,0
nakon stimulacije	<1,2	1,2-2,0	2,1-3,0 3,1-5,0 (veoma slaba reakcija)	>5,1
pH antruma želuca	kompenzacija alkalizacije	smanjena alkalizirajuća funkcija	subkompenzacija za alkalizaciju	dekompenzacija alkalizacije
bazalni period	>5,0	-	2,0-4,9	<2,0
nakon stimulacije	>6,0	4,0-5,9	2,0-3,9	<2,0

4.2. Proučavanje gastrične sekrecije– aspiraciono-titraciona metoda (frakciona studija želudačne sekrecije pomoću tanke sonde).

Tehnika uključuje dvije faze:

Studija bazalne sekrecije
Test stimulirane sekrecije

Proučavanje bazalne sekrecije: dan prije studije ukidaju se lijekovi koji inhibiraju gastričnu sekreciju, a nakon 12-14-satnog gladovanja ujutru, tanka gastrična sonda (Sl. 39) se ubacuje u antrum želuca. Prvi dio, koji se sastoji od potpuno uklonjenog sadržaja želuca, stavlja se u epruvetu - to je dio natašte. Ovaj dio se ne uzima u obzir prilikom proučavanja bazalne sekrecije. Zatim se svakih 15 minuta uklanja želudačni sok. Studija se nastavlja sat vremena - tako se dobijaju 4 porcije, koje odražavaju nivo bazalne sekrecije.

Proučavanje stimulirane sekrecije: trenutno se koriste parenteralni stimulansi želučane sekrecije (histamin ili pentagastrin - sintetički analog gastrina). Dakle, nakon proučavanja sekrecije u bazalnoj fazi, pacijentu se subkutano ubrizgava histamin (0,01 mg/kg tjelesne težine pacijenta - submaksimalna stimulacija parijetalnih stanica rashladne tekućine ili 0,04 mg/kg tjelesne težine pacijenta - maksimalno stimulacija parijetalnih ćelija rashladnom tečnošću) ili pentagastrinom (6 mg/kg telesne težine pacijenta). Zatim se sakuplja želudačni sok svakih 15 minuta. Dobijene 4 porcije u roku od sat vremena čine zapreminu soka u drugoj fazi lučenja - fazi stimulisanog lučenja.

Fizička svojstva želučanog soka: normalni želudačni sok je gotovo bez boje i mirisa. Njegova žućkasta ili zelenkasta boja obično ukazuje na primjesu žuči (duodenogastrični refluks), a crvenkasta ili smećkasta boja ukazuje na primjesu krvi (krvarenje). Pojava neugodnog truležnog mirisa ukazuje na značajan poremećaj želučane evakuacije (pilorična stenoza) i rezultirajuću truležnu razgradnju proteina. Normalan želudačni sok sadrži samo malu količinu sluzi. Povećanje nečistoća sluzi ukazuje na upalu rashladnog sredstva, a pojava ostataka hrane u nastalim porcijama ukazuje na ozbiljne smetnje u evakuaciji želuca (piloričnu stenozu).

Indikatori normalne želučane sekrecije prikazani su u tabeli 3.

Tabela 3. Pokazatelji želučane sekrecije su normalni

Indikatori	Normalne vrijednosti
Određivanje napona sata – količina želudačnog soka proizvodi želudac u roku od sat vremena	Faza bazalne sekrecije: 50-100 ml na sat - 100-150 ml na sat (submaksimalna histaminska stimulacija) - 180-220 ml na sat (maksimalna histaminska stimulacija)
Određivanje protoka bez HCl. – količina HCl, oslobađa se u lumen želuca na sat i izražava se u miligramskim ekvivalentima	Faza bazalne sekrecije: 1-4,5 mEq/l/sat Faza stimulirane sekrecije: - 6,5-12 meq/l/sat (submaksimalna histaminska stimulacija) - 16-24 mEq/l/sat (maksimalna histaminska stimulacija)
Mikroskopski pregled želudačnog soka	Leukociti (neutrofili) pojedinačni u vidnom polju Jednocilindrični epitel u vidnom polju Slime +

Interpretacija rezultata istraživanja

1. Promjena napona sata:

povećanje količine želučanog soka ukazuje na hipersekreciju (erozivni antralni gastritis, čir na antrumu ili dvanaestopalačnom crijevu, Zollinger-Ellisonov sindrom) ili na kršenje evakuacije hrane iz želuca (pilorična stenoza)
smanjenje količine želudačnog soka ukazuje na hiposekreciju (atrofični pangastritis, rak želuca) ili ubrzanu evakuaciju hrane iz želuca (motorička dijareja)

2. Promjena u satu protoka slobodnog HCl:

normokiselo stanje (normoaciditas)
hiperaciditet (hyperaciditas) - čir na antrumu ili dvanaestopalačnom crevu, Zollinger-Ellisonov sindrom
hipoacidno stanje (hypoaciditas) - atrofični pangastritis, rak želuca
anacidno stanje (anaciditas), ili potpuno odsustvo slobodne HCl nakon maksimalne stimulacije pentagastrinom ili histaminom.

3. Mikroskopski pregled. Detekcija leukocita, stubastog epitela i sluzi u velikim količinama tokom mikroskopije ukazuje na upalu rashladnog sredstva. Kod ahlorhidrije (nedostatak slobodne hlorovodonične kiseline u fazi bazalne sekrecije), osim sluzi, mogu se naći i stubaste epitelne ćelije.

Nedostaci metode aspiracije-titracije koji ograničavaju njenu upotrebu u praksi:

uklanjanje želudačnog soka remeti normalne uslove rada želuca, ima malu fiziološku vrijednost
Neki od sadržaja želuca se neizbježno uklanjaju kroz pilorus
indikatori sekrecije i kiselosti ne odgovaraju stvarnim (u pravilu su podcijenjeni)
sekretorna funkcija želuca se povećava, budući da je sonda sama po sebi iritant želučanih žlijezda
metoda aspiracije izaziva pojavu duodenogastričnog refluksa
nemoguće je odrediti noćnu sekreciju i cirkadijalni ritam lučenja
nemoguće je procijeniti stvaranje kiseline nakon jela

Osim toga, postoji niz bolesti i stanja kod kojih je umetanje sonde kontraindicirano:

proširene vene jednjaka i želuca
opekotine, divertikule, strikture, stenoza jednjaka
krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (jednjak, želudac, dvanaestopalačno crijevo)
aneurizma aorte
srčane mane, srčane aritmije, arterijska hipertenzija, teški oblici koronarne insuficijencije

Test zadaci za samostalno učenje

Odaberite jedan ili više tačnih odgovora.

1. Specijalne laboratorijske pretrage za gastrointestinalne bolesti

skatološka istraživanja
opšta analiza krvi
ispitivanje krvnog seruma pomoću GastroPanela
bakteriološki pregled stolice
opšta analiza urina

2. Promjene u općem nalazu krvi, karakteristične za upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest)

neutrofilna leukocitoza
trombocitoza
anemija
eritrocitoza
ubrzanje ESR

3. Anemija u opštoj analizi krvi može se uočiti sa:

čir na želucu komplikovan krvarenjem
stanje nakon resekcije želuca
hronični duodenitis
karcinom cekuma u fazi propadanja
opistorhijaza

4. Promjene u biohemijskom testu krvi zbog malapsorpcije u tankom crijevu:

hipoproteinemija
hiperproteinemija
hiperlipidemija
hipolipidemija
hipokalemija

5. Normalan koprogram karakteriše:

pozitivna reakcija na sterkobilin
pozitivna reakcija na bilirubin
pozitivna reakcija Vishnyakov-Triboulet (za rastvorljive proteine)
mikroskopija pokazuje malu količinu neutralne masti
mikroskopija pokazuje malu količinu probavljenih mišićnih vlakana

6. Znakovi krvarenja iz duodenalnog čira:

aholični izmet
"katranasta" stolica
Gregersenova izrazito pozitivna reakcija
anemija
polifekalni

7. U koprogramu su makroskopski indikatori

mišićna vlakna
boja stolice
reakcija na sterkobilin
konzistenciju stolice
reakcija na bilirubin

8. U koprogramu su hemijski indikatori

reakcija na sterkobilin
vezivno tkivo
oblik stolice
reakcija na bilirubin
Gregersenova reakcija

9. U koprogramu su makroskopski indikatori

količinu stolice
neutralne masti
biljna vlakna (svarljiva)
leukociti
crvena krvna zrnca

10. Steatoreja je znak

ahilia
apendektomija
hiperhlorhidrija
egzokrina insuficijencija pankreasa
normalan koprogram

11. Uzroci hepatogenog skatološkog sindroma

holidokolitijaza
tumor želuca
tumor glave pankreasa
ciroza jetre
atrofični gastritis

12. Markeri oštećenja crijevne sluznice

Gregersenova reakcija
transferina u fecesu
reakcija na bilirubin
hemoglobin u stolici
reakcija na sterkobilin

13. Metode dijagnosticiranja infekcije Helicobacter pylori

morfološka studija biopsijskih uzoraka želučane sluznice
rendgenski snimak
ureazni test disanja sa 13C-ureom
brzi ureazni test
bakteriološki

14. Endoskopske metode za dijagnostiku gastrointestinalnih bolesti su

fibroezofagogastroduodenoskopija
irigoskopija
kolonoskopija
fluoroskopija želuca
sigmoidoskopija

15. Rendgenske metode za dijagnostiku gastrointestinalnih oboljenja su

irigoskopija
sigmoidoskopija
enteroskopija
kompjuterizovana tomografija trbušnih organa
fluoroskopija želuca

16. Opcije za intragastričnu pH-metriju

kratkoročno
aspiracija
endoskopski
rendgenski snimak
dnevnice

17. Pokazatelji želučane sekrecije određeni metodom aspiracije-titracije

gastrin-17
satnog napona
određivanje IgG antitijela na Helicobacter pylori
protok-sat slobodnog HCl
pepsinogen-I

18. Velika količina razgrađene i nesvarene masti u stolici naziva se _____________

19. Veliki broj promijenjenih i nepromijenjenih mišićnih vlakana u fecesu naziva se___________

20 Velika količina škroba u izmetu naziva se ____________

Odgovori na testne zadatke

1.	1, 3, 4	6.	2, 3, 4	11.	1, 3, 4	16.	1, 3, 5
2.	1, 3, 5	7.	2, 4	12.	1, 2, 4	17.	2, 4
3.	1, 2, 4	8.	1, 4, 5	13.	1, 3, 4, 5	18.	steatoreja
4.	1, 4, 5	9.	2, 3, 4, 5	14.	1, 3, 5	19.	kreatororeja
5.	1, 5	10.	4	15.	1, 4, 5	20.	amilorhea

Bibliografija

Vasilenko V.Kh., Grebenev A.L., Golochevskaya V.S., Pletneva N.G., Sheptulin A.A. Propedeutika unutrašnjih bolesti / Ed. A.L. Grebeneva. Udžbenik. – 5. izdanje, revidirano i prošireno. - M.: Medicina, 2001 – 592 str.
Molostova V.V., Denisova I.A., Yurgel V.V. Skatološka istraživanja u zdravstvu i patologiji: nastavno-metodološki priručnik / Ed. Z.Sh. Golevtsova. – Omsk: Izdavačka kuća Omska državna medicinska akademija, 2008. – 56 str.
Molostova V.V., Golevtsova Z.Sh. Metode proučavanja kiselinske funkcije želuca: obrazovni priručnik. Dopunjeno i revidirano – Omsk: Izdavačka kuća Om-GMA, 2009. – 37 str.
Aruin L.I., Kononov A.V., Mozgovoj S.I. Međunarodna klasifikacija kroničnog gastritisa: što treba prihvatiti, a što je u nedoumici // Pathology Archives. – 2009. – Svezak 71 – br. 4 – str. 11–18.
Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Unutrašnje bolesti. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika: udžbenik. – Moskva: Izdavačka kuća MEDpress-inform, 2013. – 816 str.
Elektronska biblioteka Omske državne medicinske akademije. Način pristupa: weblib.omsk-osma.ru/.
Elektronski bibliotečki sistem "KnigaFond". Način pristupa: htwww. knigafund.ru
Sistem elektronske biblioteke 1. Moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu. I.M. Sechenov. Način pristupa: www. scsml.rssi.ru
Naučna elektronska biblioteka (eLibrary). Način pristupa: http://elibrary.ru
Časopis Consilium Medicum. Način pristupa: www. consilium-medicum.com

Slični članci

Dugoročni plan radnog vaspitanja predškolske djece

Rad je sastavni dio ljudskog života, zbog čega radno obrazovanje također treba biti konstantno i kontinuirano. Nije uobičajeno da se tome posvećuju određeni sati (poput muzike, fizičkog vaspitanja). Radna snaga je jedna od bitnih komponenti...
metodološka izrada (mlađa grupa) na temu

Sažetak časa u mlađoj grupi na temu „Ptice“ Obrazovna oblast: „Razvoj govora“ Ciljevi: 1. Nastaviti upoznavanje djece sa domaćim pticama i pticama koje žive u susjedstvu, karakteristikama njihovog života. 2. Upoznajte djecu sa...
Sažetak GCD u drugoj mlađoj grupi na temu: Bajke

Projekat “Čarobni svijet bajki” (junior grupa) Tehnološka mapa projekta Vrsta projekta: grupni, likovno-estetski. Učesnici projekta: djeca druge mlađe grupe, učiteljica, muzički direktor, roditelji....
Učenje čitanja aplikacije na računaru

02Okt2010 Trains. Učenje čitanja po slogovima Godina izdanja: 2009. Žanr: Edukativne i obrazovne igre za djecu Programer: Bayun Izdavač: Bayun Web stranica programera: http://bayun.ru/ Jezik sučelja: samo ruski Platforma: PC...
Sažetak lekcije o razvoju govora u srednjoj grupi: „U živinarištu Lekcija o razvoju govora u srednjoj grupi

Sažetak lekcije o razvoju govora u srednjoj grupi koristeći IKT. Posjeta bajci „Tri medvjeda“ Cilj: razvoj dječjeg govora kroz pozorišne aktivnosti i upoznavanje sa usmenom narodnom umjetnošću. 1....
Esej “Kako uštedjeti vodu”.

I. Odabir teme istraživanja. Voda je jedan od glavnih resursa na Zemlji. Teško je zamisliti šta bi se dogodilo sa našom planetom da nestane slatke vode. Ali takva prijetnja postoji. Sva živa bića pati od zagađene vode, štetna je za...

Metode laboratorijske dijagnostike reumatskih bolesti. Fizikalne metode pregleda bolesnika sa bolestima krvnog sistema Identifikacija uzročnika zarazne bolesti.

Vrste analiza

Posebne vrste laboratorijskih pretraga

Specifični testovi

Djelatnost laboratorijskog specijaliste

Prednosti laboratorijskog ispitivanja

Zaključak

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnosticiranje bolesti gastrointestinalnog trakta

Tabela 2. Intragastrični pH-metrijski indikatori

Tabela 3. Pokazatelji želučane sekrecije su normalni

Slični članci

Dugoročni plan radnog vaspitanja predškolske djece

metodološka izrada (mlađa grupa) na temu

Sažetak GCD u drugoj mlađoj grupi na temu: Bajke

Učenje čitanja aplikacije na računaru

Sažetak lekcije o razvoju govora u srednjoj grupi: „U živinarištu Lekcija o razvoju govora u srednjoj grupi

Esej “Kako uštedjeti vodu”.