Tratamentul herniei diafragmatice cu respirație. Metode chirurgicale pentru îndepărtarea herniei diafragmatice. Cauzele unei hernie hiatale alunecare

Hernia hiatală (hernia diafragmatică) este o boală cronică recurentă sistem digestiv, asociat cu deplasarea prin deschiderea esofagiană a diafragmei în cavitatea toracică (mediastinul posterior) a esofagului abdominal, cardia, stomacul superior și uneori anse intestinale. Este o proeminență a stomacului prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Majoritatea herniilor sunt asimptomatice, dar progresia refluxului acid poate cauza simptome ale bolii de reflux gastoesofagian (BRGE). Diagnosticul se pune prin fluoroscopie cu inghitire de bariu. Tratamentul este simptomatic dacă sunt prezente semne de BRGE.

Cod ICD-10

K44 Hernie diafragmatică

Epidemiologie

O hernie hiatală (hernie diafragmatică) este o afecțiune foarte frecventă. Apare la 0,5% din întreaga populație adultă, iar la 50% dintre pacienți nu dă nicio manifestare clinică și, prin urmare, nu este diagnosticată.

Cauzele herniei diafragmatice

Cauza unei hernie diafragmatică este necunoscută, dar se crede că o hernie hiatală apare din cauza întinderii ligamentelor fasciale dintre esofag și hiatus (deschiderea diafragmei prin care trece esofag). Cu o hernie hiatală alunecătoare, cel mai mult vedere frecventă este ieșirea joncțiunii gastroesofagiene și a părții stomacului de deasupra diafragmei. Cu o hernie hiatală paraesofagiană, joncțiunea gastroesofagiană este într-o poziție normală, dar o parte a stomacului este adiacentă esofagului. Herniile pot ieși și prin alte defecte ale diafragmei.

Hernia diafragmatică glisantă este frecventă și este diagnosticată incidental pe radiografie la mai mult de 40% din populație. Prin urmare, relația dintre hernie și simptome este neclară. Deși majoritatea pacienților cu GERD prezintă un anumit procent de hernii hiatale, mai puțin de 50% dintre pacienții cu hernie hiatală au GERD.

Patogeneza

După cum știți, esofagul trece prin deschiderea esofagiană a diafragmei înainte de a intra în cardia stomacului. Deschiderea esofagiană a diafragmei și esofagului sunt conectate printr-o membrană de țesut conjunctiv foarte subțire, care separă ermetic cavitatea abdominală de cavitatea toracică. Presiunea in cavitate abdominală mai mare decât în ​​piept, prin urmare, în prezența anumitor condiții suplimentare, această membrană este întinsă, iar partea abdominală a esofagului cu o parte a părții cardiace a stomacului se poate muta în cavitatea toracică, formând o hernie diafragmatică.

În dezvoltarea unei hernie hiatale (hernie diafragmatică), trei grupuri de factori joacă un rol decisiv:

• slăbiciune a structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul la deschiderea diafragmei;
• creșterea presiunii intra-abdominale;
• tracțiunea ascendentă a esofagului cu diskinezii ale tractului digestiv și boli ale esofagului.

Slăbiciune a structurilor țesutului conjunctiv care întărește esofagul la deschiderea diafragmei

Slăbiciunea aparatului ligamentar și a țesuturilor deschiderii esofagiene a diafragmei se dezvoltă odată cu creșterea în vârstă a unei persoane din cauza proceselor involutive, prin urmare o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei (hernie diafragmatică) este observată în principal la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. . În structurile țesutului conjunctiv care întăresc esofagul în deschiderea diafragmei, modificări distrofice, își pierd elasticitatea și se atrofiază. Aceeași situație poate apărea la persoanele neantrenate, astenice, precum și la persoanele cu slăbiciune congenitală a structurilor țesutului conjunctiv (de exemplu, picioare plate, sindromul Marfan etc.).

Datorită proceselor involutive distrofice în aparatul ligamentar și țesuturile deschiderii esofagiene a diafragmei, are loc o expansiune semnificativă a acesteia și se formează un „orificiu herniar”, prin care esofagul abdominal sau partea adiacentă a stomacului poate pătrunde în piept. cavitate.

Creșterea presiunii intra-abdominale

O creștere a presiunii intra-abdominale joacă un rol imens în dezvoltarea herniei diafragmatice și poate fi considerată în unele cazuri drept cauza directă a bolii. Presiunea intraabdominală ridicată contribuie la slăbirea aparatului ligamentar și a țesuturilor deschiderii esofagiene a diafragmei și la pătrunderea esofagului abdominal prin orificiul herniar în cavitatea toracică.

Se observă o creștere a presiunii intraabdominale cu flatulență pronunțată, sarcină, vărsături incontrolabile, tuse severă și persistentă (cu boli pulmonare cronice nespecifice), ascită, în prezența unor tumori mari în cavitatea abdominală, cu tensiune bruscă și prelungită a mușchii peretelui abdominal anterior, grade severe obezitatea.

Printre aceste motive, tusea persistentă joacă un rol deosebit de important. Se știe că 50% dintre pacienții cu boli cronice bronșită obstructivă Este detectată o hernie hiatală.

Tracțiunea esofagului în sus în diskinezii ale tractului digestiv și boli ale esofagului

Dischinezia tractului digestiv, în special a esofagului, este larg răspândită în rândul populației. Cu dischineziile hipermotorie ale esofagului, contracțiile sale longitudinale provoacă tracțiunea ascendentă (tragerea) esofagului și poate contribui astfel la dezvoltarea unei hernie hiatale, în special în prezența slăbiciunii țesuturilor sale. Bolile funcționale ale esofagului (dischinezie) sunt observate foarte des cu ulcer gastric și duodenal, colecistită cronică, pancreatită cronicăși alte boli ale sistemului digestiv. Acesta poate fi motivul pentru care herniile hiatale sunt adesea observate în aceste boli.

Cunoscut triada lui Castaing(hernie hiatală, colecistită cronică, ulcer peptic duoden) și Triada Sfântului(hernie hiatală, colecistită cronică, diverticul de colon).

Mecanismul de tracțiune al formării unei hernie hiatale este important în astfel de boli ale esofagului, cum ar fi ulcerul chimic și termic al esofagului, ulcerul esofagian peptic, esofagita de reflux etc. În acest caz, scurtarea esofagului are loc ca urmare a cicatrizării. . proces inflamatorși tracțiune în sus („tragere” în cavitatea toracică).

În timpul dezvoltării unei hernie hiatale, se observă o secvență de penetrare în cavitatea toracică a diferitelor părți ale esofagului și stomacului - mai întâi partea abdominală a esofagului, apoi cardia și apoi partea superioară a stomacului. În stadiile inițiale, o hernie hiatală poate fi glisantă (temporară), adică. trecerea părții abdominale a esofagului în cavitatea toracică are loc periodic, de obicei în acest moment creștere bruscă presiune intra-abdominală. De regulă, deplasarea esofagului abdominal în cavitatea toracică contribuie la dezvoltarea slăbiciunii sfincterului esofagian inferior și, în consecință, a refluxului gastroesofagian și a esofagitei de reflux.

Simptomele herniei diafragmatice

Majoritatea pacienților cu hernie hiatală glisantă sunt asimptomatice, dar pot prezenta dureri în piept și alte semne de reflux. O hernie hiatală paraesofagiană este, în general, asimptomatică, dar spre deosebire de hernia hiatală glisantă, poate fi sugrumată și complicată prin strangulare. Sângerările gastrointestinale ascunse sau masive pot complica orice tip de hernie.

Hernia diafragmatică în 50% din cazuri poate apărea latent sau cu simptome foarte minore și pur și simplu se dovedește a fi o descoperire accidentală în timpul radiografiei sau examen endoscopic esofag și stomac. Destul de des (la 30-35% dintre pacienți) încălcările vin în prim-plan în tabloul clinic ritm cardiac(extrasistolă, tahicardie paroxistica) sau durere în zona inimii (cardialgie non-coronariană), care provoacă erori de diagnostic și tratament nereușit de către un cardiolog.

Cele mai caracteristice simptome clinice ale unei hernie diafragmatice sunt următoarele.

Durere

Cel mai adesea, durerea este localizată în regiunea epigastrică și se răspândește de-a lungul esofagului; mai rar, se observă iradierea durerii în spate și în regiunea interscapulară. Uneori, există durere în cingătoare, ceea ce duce la un diagnostic eronat de pancreatită.

La aproximativ 15-20% dintre pacienți, durerea este localizată în zona inimii și este confundată cu angina pectorală sau chiar cu infarct miocardic. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că o combinație de hernie diafragmatică și cardiopatie ischemică este posibilă, mai ales că herniile diafragmatice apar mai des la bătrânețe, care se caracterizează și prin boala cardiacă ischemică.

Este foarte important, în diagnosticul diferențial al durerii care decurge dintr-o hernie diafragmatică, să se țină cont de următoarele circumstanțe:

• durerea apare cel mai adesea după masă, mai ales o masă copioasă, în timpul activității fizice, ridicarea obiectelor grele, la tuse, flatulența, în poziție orizontală;
• durerea dispare sau scade după eructație, vărsături, după respirație adâncă, deplasarea în poziție verticală, precum și luarea de alcali și apă;
• durerea este rareori extrem de severă; cel mai adesea sunt moderati, prosti
• durerea se intensifică la aplecarea înainte.

Originea durerii în hernia diafragmatică se datorează următoarelor mecanisme principale:

• compresia terminațiilor nervoase și vasculare ale cardiei și fundului stomacului în zona deschiderii esofagiene a diafragmei atunci când pătrund în cavitatea toracică;
• agresiunea acido-peptică a conținutului gastric și duodenal;
• întinderea pereților esofagului cu reflux gastroesofagian;
• diskinezia hipermotorie a esofagului, dezvoltarea cardiospasmului;
• în unele cazuri, se dezvoltă pilorospasm.

Dacă apar complicații, natura durerii cu o hernie diafragmatică se schimbă. Deci, de exemplu, în timpul dezvoltării solarita durerea epigastrică devine persistentă, intensă, capătă un caracter arzător, se intensifică cu presiunea asupra zonei de proiecție a plexului solar, slăbește în poziția genunchi-cot și la aplecare înainte. După ce a mâncat o schimbare semnificativă sindrom de durere nu se intampla. Odată cu dezvoltarea perivisceritei, durerea devine surdă, dureroasă, constantă, ele sunt localizate sus în epigastru și în regiunea procesului xifoid al sternului.

La încălcare sac herniar in orificiul herniar ah se caracterizează prin durere intensă constantă în spatele sternului, uneori de natură furnicături, care iradiază în zona interscapulară.

Insuficiență cardiacă, reflux gastroesofagian, esofagită de reflux

Cu o hernie diafragmatică, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă în mod natural.

Acest grup include următoarele simptome hernie diafragmatica:

• eructarea conținutului stomacal acru, adesea amestecat cu bilă, care creează un gust amar în gură. Posibil eructare de aer. Eructația apare imediat după masă și este adesea foarte pronunțată. Potrivit lui V. X. Vasilenko și A. L. Grebenev (1978), severitatea eructației depinde de tipul de hernie diafragmatică. Cu o hernie cardiofundală fixă, eructația este foarte pronunțată. Cu hernia diafragmatică cardiacă nefixată sau cardiacă fixă, eructația este mai puțin pronunțată;
• regurgitare (regurgitație) - apare după masă, de obicei în poziție orizontală, adesea noaptea („simptomul pernei umede”). Cel mai adesea, regurgitarea apare cu alimente consumate recent sau cu conținutul acid al stomacului. Uneori, volumul maselor regurgitate este destul de mare și poate duce la dezvoltarea pneumoniei de aspirație. Regurgitarea este cea mai tipică pentru herniile diafragmatice cardiofundale și cardiace. Regurgitarea este cauzată de contracțiile proprii ale esofagului și nu este precedată de greață. Uneori, conținutul regurgitat este mestecat și înghițit din nou;
• disfagie - dificultate la trecerea alimentelor prin esofag. Disfagia nu este un simptom permanent și poate veni și dispare. Caracteristic herniei diafragmatice este că disfagia se observă cel mai adesea atunci când se consumă alimente lichide sau semi-lichide și este provocată de mâncarea prea fierbinte sau prea fierbinte. apă rece, mâncarea grăbită sau factori traumatici. Mâncarea solidă trece oarecum mai bine prin esofag (disfagia paradoxală a lui Lichtenstern). Dacă disfagia devine permanentă și își pierde caracterul „paradoxal”, trebuie făcut diagnosticul diferențial cu cancerul esofagian și trebuie suspectate complicațiile unei hernii diafragmatice (hernie strangulată, dezvoltarea unui ulcer peptic al esofagului, strictura esofagiană);
• durere retrosternală la înghițirea alimentelor – apare atunci când o hernie diafragmatică se complică cu esofagită de reflux; pe măsură ce esofagita este ameliorată, durerea scade;
• Arsurile la stomac sunt unul dintre cele mai frecvente simptome ale herniei diafragmatice, în special ale herniilor axiale. Arsurile la stomac apar după masă, în poziție orizontală, și mai ales apar deseori noaptea. La mulți pacienți, arsurile la stomac sunt foarte pronunțate și pot deveni simptomul principal al unei hernii diafragmatice;
• sughitul – poate sa apara la 3-4% dintre pacientii cu hernie diafragmatica, in principal cu hernii axiale. Trăsătură caracteristică sughitul sunt durata acestuia (mai multe ore, iar in cele mai severe cazuri - chiar si cateva zile) si dependenta de aportul alimentar. Originea sughițului se explică prin iritația nervului frenic de către sacul herniar și inflamația diafragmei (diafragmatita);
• arsură și durere în limbă - un simptom rar al herniei diafragmatice, poate fi cauzat de refluxul conținutului gastric sau duodenal în cavitatea bucalăși uneori chiar în laringe (un fel de „arsura peptică” a limbii și a laringelui). Acest fenomen provoacă durere în limbă și adesea răgușeală a vocii;
• combinație frecventă de hernie diafragmatică cu patologii respiratorii - traheobronșită, bronșită obstructivă, atacuri de astm bronșic, pneumonie de aspirație(sindrom bronhoesofagian). Printre aceste manifestări, deosebit de importantă este aspirația conținutului gastric în Căile aeriene. De regulă, acest lucru se observă noaptea, în timpul somnului, dacă cu puțin timp înainte de culcare pacientul a luat o cină mare. Apare un atac de tuse persistentă, adesea însoțit de sufocare și dureri în piept.

Examinarea obiectivă a pacientului

Când bolta gastrică cu bula de aer în ea este situată în cavitatea toracicăÎn timpul percuției, un sunet timpanic poate fi detectat în spațiul paravertebral din stânga.

Sindrom anemic

Este recomandabil să evidențiem acest sindrom ca fiind cel mai important în tabloul clinic, deoarece adesea iese în prim-plan și maschează alte manifestări ale unei hernii diafragmatice. De regulă, anemia este asociată cu sângerări ascunse repetate din esofagul inferior și stomac din cauza esofagitei de reflux, gastrită erozivăși uneori ulcere peptice ale esofagului inferior. Anemia este carenta de fier si se manifesta prin toate simptomele sale caracteristice . Cel mai semnificativ Semne clinice anemie feriprivă: slăbiciune, amețeli, întunecarea ochilor, paloarea pielii și a mucoaselor vizibile, sindrom sideropenie (piele uscată, modificări trofice ale unghiilor, perversiune a gustului, mirosului), conținut scăzut de fier în sânge, hipocromie eritrocite, anizocitoză, poikilocitoză, scăderea conținutului de hemoglobină și globule roșii, indice de culoare scăzut.

Forme

Clasificare unificată Nu există hernii hiatale (hernie diafragmatică). Cele mai relevante sunt următoarele:

Clasificare pe baza caracteristicilor anatomice

Există următoarele trei opțiuni:

1. Hernie glisantă (axială, axială). Se caracterizează prin faptul că partea abdominală a esofagului, cardia și fundul de ochi a stomacului pot pătrunde liber în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană mărită a diafragmei și se pot întoarce înapoi în cavitatea abdominală (când se schimbă poziția pacientului).
2. Hernie paraesofagiană. Cu această opțiune, partea terminală a esofagului și cardiei rămân sub diafragmă, dar o parte a fundului stomacului pătrunde în cavitatea toracică și este situată lângă esofagul toracic (paraesofagian).
3. Varianta mixtă a herniei. Cu o versiune mixtă a herniei diafragmatice, se observă o combinație de hernie axială și paraesofagiană.

Clasificare în funcție de volumul de penetrare a stomacului în cavitatea toracică

Această clasificare se bazează pe Manifestări cu raze X boli. Există trei grade de hernie diafragmatică.

• Hernie diafragmatică de gradul I - în cavitatea toracică (deasupra diafragmei) există o secțiune abdominală a esofagului, iar cardia este la nivelul diafragmei, stomacul este ridicat și direct adiacent diafragmei.
• Hernie diafragmatică de stadiul II - partea abdominală a esofagului este situată în cavitatea toracică, iar o parte a stomacului este situată direct în zona deschiderii esofagiene a diafragmei.
• Hernie diafragmatică de stadiul III - deasupra diafragmei se află esofagul abdominal, cardia și o parte a stomacului (fundus și corp, iar în cazurile severe chiar și antrul).

Clasificare clinică

A. Tipul de hernie

• fix sau nefix (pentru herniile axiale și paraesofagiene);
• axial - esofagian, cardiofundal, gastric subtotal și total;
• paraesofagian (fundic, antral);
• esofag scurt congenital cu „stomacul toracic” (anomalie de dezvoltare);
• hernii de alt tip (intestin subțire, omentale etc.).

B. Complicaţiile herniei diafragmatice

1. Esofagită de reflux
   1. caracteristici morfologice - catarrale, erozive, ulcerative
   2. ulcer peptic al esofagului
   3. stenoza inflamatorie-cicatricială și/sau scurtarea esofagului (scurtarea dobândită a esofagului), gradul de severitate a acestora
2. Sângerare esofagiană acută sau cronică (esofagian-gastrică).
3. Prolaps retrograd al mucoasei gastrice în esofag
4. Invaginarea esofagului în partea hernială
5. Perforarea esofagului
6. Angina reflexă
7. Hernie strangulată (pentru herniile paraesofagiene)

B. Cauza suspectată de hernie diafragmatică

Dischinezia tractului digestiv, creșterea presiunii intra-abdominale, slăbirea legată de vârstă a structurilor țesutului conjunctiv etc. Mecanismul apariției herniei: pulsiune, tracțiune, mixtă.

D. Boli concomitente

D. Severitatea esofagitei de reflux

• Forma ușoară: simptome ușoare, uneori absența lor (în acest caz, prezența esofagitei este determinată pe baza datelor cu raze X ale esofagului, esofagoscopia și biopsia țintită).
• Gradul mediu severitate: simptomele bolii sunt clar exprimate, există o deteriorare bunăstarea generalăși scăderea capacității de muncă.
• Grad sever: simptome severe esofagită și adăugarea de complicații - în primul rând structuri peptice și scurtarea cicatricială a esofagului.

Complicații și consecințe

• Gastrita cronicăși ulcer al părții herniare a stomacului se dezvoltă cu o hernie diafragmatică de lungă durată. Simptomele acestor complicații, desigur, sunt mascate de manifestările herniei în sine. Diagnosticul este în final verificat prin gastroscopia și fluoroscopia esofagului și stomacului. Sindromul Kay este cunoscut - o hernie hiatală, gastrită și un ulcer în partea stomacului care este situată în cavitatea toracică.
• Sângerări și anemie. Sângerarea gastrică acută severă se observă în 12-18%, ascunsă - în 22-23% din cazuri. Cauzele sângerării sunt ulcerele peptice, eroziunile esofagului și stomacului. Pierderea cronică de sânge ascunsă duce cel mai adesea la dezvoltarea anemiei cu deficit de fier. Mai puțin obișnuit la 12 -anemie deficitara din cauza atrofiei fundului stomacului și a încetării producției de gastromucoproteine.
• Hernie hiatală strangulară- cea mai grava complicatie. Tabloul clinic al herniei diafragmatice strangulare are următoarele simptome:
  • durere severă de crampe în epigastru și hipocondrul stâng (durerea este oarecum ameliorată atunci când este întins pe partea stângă);
  • greață, vărsături cu sânge;
  • dificultăți de respirație, cianoză, tahicardie, cădere tensiune arteriala;
  • bombare a părții inferioare a pieptului, rămasă în urmă la respirație;
  • sunet sau timpanită și o slăbire accentuată sau absență a respirației în părțile inferioare ale plămânilor pe partea afectată; uneori este detectat sunetul peristaltismului intestinal;
  • Radiografia poate detecta o deplasare a mediastinului în partea sănătoasă.

Când o hernie paraesofagiană este strangulată, se dezvoltă sindromul Borri - un ton de sunet timpanic la percutarea spațiului paravertebral din stânga la nivelul vertebrelor toracice, dificultăți de respirație, disfagie, contrast întârziat la trecerea prin esofag.

• Esofagită de reflux este naturală şi o complicatie comuna hernie diafragmatică.

Alte complicații ale unei hernii diafragmatice - prolaps retrograd al mucoasei gastrice în esofag, invaginație a esofagului în partea hernială - sunt rare și sunt diagnosticate prin fluoroscopie și endoscopie a esofagului și stomacului.

Diagnosticul herniei diafragmatice

Diagnosticarea se bazează pe utilizarea metodelor, metodelor instrumentale examinare clinică pacient şi dirijor diagnostic diferentiat a acestei boli.

Diagnosticul cu raze X al herniei diafragmatice

O hernie diafragmatică mare fixă ​​are următoarele semne radiografice caracteristice:

• înainte de a lua materialul de contrast mediastinul posterior se determină o acumulare de gaz, care este înconjurat bandă îngustă peretele sacului herniar;
• după administrarea de sulfat de bariu, se determină umplerea părții stomacului care a căzut în cavitatea toracică;
• locația deschiderii esofagiene a diafragmei formează „crestături” pe contururile stomacului.

O mică hernie diafragmatică axială este detectată în principal în poziție orizontală a pacientului pe burtă. Principalele sale simptome sunt:

• localizarea ridicată a sfincterului esofagian superior (locul de tranziție al părții tubulare a esofagului în ampula sa);
• localizarea cardiei deasupra deschiderii esofagiene a diafragmei, prezența în formarea supradiafragmatică a mai multor pliuri sinuoase ale mucoasei gastrice (pliurile esofagiene sunt mai înguste și sunt mai puține);
• umplere hernie axiala contrast din esofag.

Hernia diafragmatică paraesofagiană are următoarele caracteristici:

• esofagul este bine umplut cu o masă de contrast, apoi contrastul trece pe lângă hernie și ajunge la cardia, care se află la nivelul orificiului esofagian sau sub aceasta;
• suspensia de bariu din stomac intră în hernie (parte a stomacului), adică. de la cavitatea abdominală până la piept, acest lucru este clar vizibil în poziția verticală și mai ales orizontală a pacientului;
• în caz de strangulare a unei hernii paraesofagiene fundice bule de gazîn mediastin crește brusc, pe fundalul său apare un nivel orizontal al conținutului lichid al herniei.

FEGDS

În timpul esofagoscopiei, se determină insuficiența cardiei, cavitatea herniară este clar vizibilă, un semn de hernie diafragmatică este, de asemenea, o scădere a distanței de la incisivii anteriori la cardia (mai puțin de 39-41 cm).

Membrana mucoasă a esofagului este de obicei inflamată; pot exista eroziuni și ulcere peptice.

Esofagomanometrie

Herniile diafragmatice axiale se caracterizează prin extinderea zonei inferioare tensiune arterială crescută deasupra diafragmei; zona inferioară de presiune crescută se deplasează proximal de deschiderea esofagiană a diafragmei. Localizarea deschiderii esofagiene a diafragmei este stabilită de fenomenul de inversare a undelor respiratorii, adică. prin schimbarea direcției vârfurilor dinților respiratori de la pozitiv la negativ (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Uneori, o hernie diafragmatică trebuie diferențiată de relaxarea sau paralizia diafragmei (boala Petit). Când diafragma se relaxează, rezistența sa scade, iar organele abdominale se deplasează în cavitatea toracică, dar spre deosebire de hernia diafragmatică, acestea sunt încă situate nu deasupra, ci sub diafragmă.

Relaxarea diafragmei poate fi congenitală și dobândită, pe partea dreaptă și stângă, parțială și completă. Cu o hernie diafragmatică, de obicei este necesară diferențierea relaxării cupolei stângi a diafragmei. În același timp, stomacul și colon(unghiul splenic, uneori parte din colonul transvers), iar stomacul este semnificativ deformat, este îndoit, amintind de un stomac în cascadă.

Principalele simptome de relaxare a cupolei stângi a diafragmei sunt următoarele:

• senzație de greutate în epigastru după masă;
• disfagie;
• râgâială;
• greață, uneori vărsături;
• arsuri la stomac;
• palpitații și dificultăți de respirație;
• tuse seacă;
• Examenul cu raze X relevă o creștere persistentă a nivelului cupolei stângi a diafragmei. La respirație, cupola stângă a diafragmei face atât mișcări normale (coboară la inspirație, se ridică la expirație), cât și mișcări paradoxale (se ridică la inspirație, cade la expirație), dar amplitudinea mișcărilor este limitată;
• există o întunecare a câmpului inferior al plămânului stâng și o deplasare a umbrei inimii spre dreapta;
• vezica gazoasă a stomacului și flexura splenică a colonului, deși deplasate în cavitatea toracică, sunt situate sub diafragmă.

Destul de des, hernia diafragmatică se diferențiază de ischemieboli de inimă chimică(în prezența durerilor în piept, aritmii cardiace). Trăsături distinctive, caracteristice bolii cardiace ischemice (spre deosebire de hernia diafragmatică) sunt apariția durerii la o înălțime fizică sau stres psiho-emoțional, iradiere frecventă a durerii la brațul stâng, omoplat stâng, modificări ischemice la ECG. Durerea substernală cauzată de o hernie diafragmatică se caracterizează prin apariția ei în poziție orizontală, ameliorarea durerii în poziție verticală și după administrarea de alcali, prezența arsurilor la stomac severe care apar după masă și absența modificărilor ischemice pe ECG. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că o combinație de cardiopatie ischemică și hernie diafragmatică este posibilă și că hernia diafragmatică poate provoca exacerbarea bolii cardiace ischemice.

Tratamentul herniei diafragmatice

O hernie hiatală cu alunecare asimptomatică (hernie diafragmatică) nu necesită nicio terapie specifică. Pacienții cu BRGE concomitent necesită tratament. Hernia hiatală paraesofagiană necesită tratament chirurgical din cauza riscului de accidentare.

Diafragma este o placă musculară care este situată între cavitățile abdominale și toracice ale corpului. Funcția diafragmei, pe de o parte, este de a delimita aceste cavități; pe de altă parte, diafragma este muşchiul respirator e, joc rol activîn timpul procesului de respirație.

Bolile diafragmatice reprezintă un întreg grup de boli. Diferitele sale tipuri diferă semnificativ între ele ca origine, manifestări clinice, curs și prognostic.

Hernie diafragmaticăîmpărțite în traumatice și netraumatice. Herniile traumatice sunt asociate cu deteriorarea diafragmei, care poate apărea ca urmare a unei răni, a căderii de la înălțime sau a compresiei abdomenului din cauza traficului rutier și a altor leziuni. În cele mai multe cazuri, herniile traumatice sunt combinate cu afectarea mai multor organe. Tratamentul este doar chirurgical, efectuat conform indicațiilor urgente.

Dintre herniile netraumatice, se disting următoarele tipuri:

Herniile deschiderilor naturale ale diafragmei, i.e. găuri prin care esofagul, aorta, precum și alte vase și nervi pătrund în mod normal dintr-o cavitate în alta;
- false hernii congenitale (defecte de dezvoltare în care comunicarea dintre cavitățile toracice și abdominale existente în perioada embrionară nu se închide; astfel de hernii sunt de obicei descoperite în copilărie și necesită intervenție chirurgicală);
- adevărate hernii ale zonelor slabe ale diafragmei (locul în care apar aceste hernii sunt așa-numitele „spații slabe” ale diafragmei, adică locurile în care diafragma este mai subțire și mai puțin puternică).

Cele mai frecvente dintre toate bolile enumerate sunt herniile hiatale.Reprezintă peste 90% din toate herniile diafragmatice, iar în structura bolilor sistemului digestiv ocupă locul 3 ca frecvență după ulcerul peptic și colelitiaza. Hernie hiatală apare dacă, prin deschiderea esofagiană a diafragmei (orificiul prin care esofagul din cavitatea toracică pătrunde în cavitatea abdominală), partea abdominală a esofagului, o parte a stomacului sau partea abdominală a esofagului, împreună cu parte a stomacului, este deplasat în cavitatea toracică. Uneori, alte organe situate în cavitatea abdominală se pot deplasa prin deschiderea esofagiană a diafragmei în cavitatea toracică.

Cauzele bolii

Factorii care duc la dezvoltarea herniilor diafragmatice pot fi împărțiți în predispozanți și producatori.

Factorii predispozanți includ: slăbiciune congenitală sau dobândită țesut conjunctiv, afectarea traumatică a diafragmei, modificări distrofice aparatul muscular-ligamentar si etc.

Factorii producatori (de implementare) sunt toate conditiile asociate cu cresterea presiunii intra-abdominale: munca fizica grea, ridicarea greutatilor, constipatia, mesele abundente si supraalimentarea regulata.

Simptome

Simptomele clinice ale herniilor diafragmatice sunt cauzate de mișcarea organelor abdominale în piept, îndoirea lor în orificiul herniar, precum și compresia plămânului și deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă. Simptomele depind de ce organe au fost implicate în procesul patologic.

Cu o hernie hiatală, pacienții se plâng de eructații, dureri în abdomenul superior, piept și ipocondru, dificultăți de respirație și palpitații după masă, în special mesele mari. Pe stomacul gol, de regulă, aceste fenomene nu sunt observate. Unii pacienți simt dureri după masă, ceea ce aduce o ușurare. Simptome caracteristice sunt sunetele de „gâlgâit și bubuit” resimțite de pacienți în piept.

Diagnosticare

Un medic generalist poate suspecta prezența unei hernii diafragmatice la un pacient pe baza întrebărilor și examinării. Pentru a clarifica diagnosticul, se efectuează un studiu de contrast cu raze X (înainte de studiu, pacientul este rugat să bea o suspensie de bariu care este inofensivă pentru organism) și esofagogastroduodenoscopie (EGDS).

Complicații

Herniile hiatale glisante sunt cel mai adesea complicate de esofagită de reflux și boli inflamatorii esofag (esofagită, ulcer esofagian), asociat cu expunerea constantă a mucoasei sale la conținutul acid al stomacului.
Cel mai complicație periculoasă hernia diafragmatică este strangularea. Cauza dezvoltării sale poate fi orice factor asociat cu o creștere a presiunii intraabdominale (activitate fizică, supraalimentare). Când apare o strangulare, durerea apare brusc în partea superioară a abdomenului și în jumătatea stângă a toracelui, pot apărea vărsături, retenție de scaun, etc. Când o hernie diafragmatică este strangulată, este urgentă intervenția chirurgicală.

Tratament

Herniile hiatale glisante nu sunt susceptibile la strangulare și în majoritatea cazurilor nu necesită intervenție chirurgicală. Este prescrisă o dietă blândă din punct de vedere mecanic și chimic mese fracționateîn porții mici, medicamente pentru a reduce secretia gastrica si reducerea agresivitatii acide a continutului gastric. Pacienții cu hernie hiatală sunt contraindicați în munca fizică grea, purtând curele strânse, bandaje, presiune intra-abdominală.

Alte tipuri de hernii diafragmatice, de regulă, sunt o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Mușchiul larg nepereche care separă organele toracice și cavitatea abdominală se numește diafragmă. Structura sa este alcătuită dintr-un sistem de mușchi striați și țesut fibros, în care sunt mai multe găuri naturale.

Subțierea sau slăbirea mușchilor din jurul deschiderii esofagului, aortei și cavităților naturale creează condiții favorabile pentru proeminența și pătrunderea parțială a organelor abdominale în piept, adică formarea unei hernii diafragmatice.

Patologia este considerată periculoasă în practica clinică, deoarece diafragma este direct implicată în procesul de respirație, iar țesuturile esofagului, părți ale stomacului sau intestinelor care pătrund în cavitatea toracică exercită presiune și perturbă funcționarea normală nu numai a plămânilor. , dar și inima.

În plus, o schimbare a poziției naturale a organelor afectează negativ sistemul digestiv, deoarece țesuturile esofagului sau stomacului care intră în deschideri sunt ușor ciupit de inelul muscular.

Boala se poate dezvolta ca o hernie diafragmatică congenitală, diagnosticată la unul din 2000 de copii, sau ca o boală dobândită, care apare la aproape fiecare a zecea persoană. vârsta reproductivă, și fiecare a doua persoană care a depășit pragul vârstei de pensionare.

Fapte interesante:

• Hernia diafragmatică este detectată la 10% dintre pacienții care se plâng de dureri în piept și probleme cardiace. Și, de asemenea, la 8% dintre pacienții internați în instituții medicale cu tulburări gastro-intestinale.
• Boala afectează negativ calitatea vieții, provocând dureri frecvente, eructații neplăcute și arsuri la stomac insuportabile. O creștere a dimensiunii deschiderii pentru esofag și pierderea majorității organului provoacă un reflux constant de bilă o perioadă lungă timpul fără tratament adecvat crește semnificativ riscul de a dezvolta cancer.
• Tratamentul modern nu are ca scop îndepărtarea unei hernii diafragmatice, ci eliminarea patologiei cu ajutorul medicamentelor, exercițiilor și dieta speciala nutriție. Contact în timp util cu un specialist garanții prognostic favorabil boli.

Mecanismul de afectare și clasificarea herniilor diafragmatice

Diafragma este o membrană mare, largă, atașată de arcadele costale și constă din periferice. fibre musculareși tendoanele părții centrale.

Hernia diafragmatică la nou-născuți se dezvoltă din cauza esofagului anormal de scurt al copiilor, la fel cum formele dobândite apar pe fondul presiunii intra-abdominale crescute sau al eșecului de vindecare a cavităților naturale ale perioadei embrionare. Ca urmare, organele cavității abdominale sunt deplasate de-a lungul unui gradient de presiune în spații naturale formate de joncțiunile fibrelor musculare ale membranei, acesta este:

• triunghiul sternocostal;
• clearance-ul lombocostal;
• cavitatea sternului.

Sau ies prin deschiderile anatomice naturale ale diafragmei, cum ar fi:

• trecerea aortei și a venei cave inferioare;
• fisura nervului simpatic;
• deschiderea esofagului.

Cel mai vulnerabil punct al diafragmei în sine structura anatomicăȘi caracteristici clinice, este deschiderea pentru trecerea esofagului. Prin urmare, ele sunt separate într-un grup separat ca hernii hiatale - hernii deschiderea alimentelor hernie de diafragma sau hiatala. Alte tipuri de hernii diafragmatice sunt extrem de rare.

Într-un organism normal sănătos, trecerea esofagului este fixată de ligamentele musculare și fibrele fibroase. Pentru patologii precum:

• boli însoțite de scăderea tonusului muscular;
• atrofia lobului stâng al ficatului;
• degenerarea țesutului adipos sub diafragmă.

Țesuturile esofagului și deschiderile pentru acesta sunt întinse, ligamentele de fixare sunt slăbite treptat, din această cauză unghiul de joncțiune dintre esofag și stomac este îndreptat, creând conditii confortabile pentru refluxul bilei din stomac în esofag.

Clasificare

Fiecare tip de hernie diafragmatică are un număr de trăsături distinctive. Ele se disting prin cauzele formării, simptome, manifestări clinice, tratament și prognostic.

În primul rând, clasificarea prevede diferențierea în funcție de mecanismul de formare în tipuri precum:

• traumatic;
• nu traumatizant.

Fiecare dintre aceste forme, la rândul său, este împărțită în funcție de momentul apariției în:

• congenital, ca defect de dezvoltare;
• dobandite in timpul vietii.

Clasificarea fiecărui tip în funcție de structură este împărțită în:

• Adevărat- avand un sac herniar (tesut pleural sau peritoneal) in care patrund organele abdominale (parte a stomacului, ansa intestinala).
• Fals- fără sac herniar. O hernie falsă diferă prin faptul că țesuturile tractului gastrointestinal pur și simplu ies prin orificiul rezultat.

Separat, se derivă clasificarea herniilor hiatale după sistemul B.V. Petrovsky și N.I. Kashin. Herniile pot fi fie congenitale, ca defect de dezvoltare la copiii cu sarcină severă și polihidramnios, fie dobândite după o leziune sau din cauza unei tulburări de control nervos (hernie neuropatică). Dar o astfel de hernie se va dezvolta întotdeauna ca una adevărată:

1. Axial (alunecare) poate fi cu scurtarea lungimii esofagului sau cu lungime normală divizat in:
   • cardiac;
   • cardiofundice;
   • subtotal;
   • total gastric.
2. Paraesofagian (paraesofagian), pot fi:
   • fundamental;
   • antral.

Etiologie și patogeneză

În practica clinică, se obișnuiește să se distingă doar două tipuri de cauze care provoacă formarea unei hernii diafragme: malformații congenitale și diverși factori de viață, care au ca rezultat slăbirea mușchilor diafragmei.

Defect congenital dezvoltare, o hernie diafragmatică la nou-născuți începe să se formeze deja în a 4-a săptămână de sarcină, în timpul formării septului regiunii pericardice și a trunchiului. Izolat, acest defect apare în principal la copiii de sex masculin, deși la fete tendința la această patologie este de două ori mai mare. În aproximativ jumătate din cazurile de diagnosticare a unei hernii diafragmatice la nou-născuți, defectul este însoțit de anomalii concomitente ale inimii, tractului gastrointestinal, rinichilor sau sistemului nervos central.

Încălcarea formării mușchilor diafragmei apare adesea ca simptome patologii ereditare. Adesea, hernia diafragmatică apare la copiii cu boli genetice precum:

• Sindromul Down;
• sindromul Patau;
• sindromul Edwards.

Patologia congenitală apare ca:

• O hernie adevarata, cand cele care patrund in defect sunt localizate in sacul herniar.
• Relaxarea diafragmei, adică absența sa completă.
• Hernie falsă, prezența unui orificiu traversant în care organele abdominale sunt stoarse. În pediatrie, aceasta este considerată cea mai periculoasă afecțiune, deoarece mișcarea organelor nu este limitată în niciun fel, iar presiunea asupra inimii și plămânilor vine cu o forță dublată.

În 80% din cazuri, formele congenitale sunt definite ca o hernie diafragmatică stângă; la 1% dintre copii, defectul se găsește pe ambele părți. Prognosticul patologiilor congenitale de acest fel este foarte nefavorabil, până la 70% dintre copii mor în primele ore după naștere din cauza insuficienței pulmonare. De regulă, doar copiii cu o formă adevărată de hernie supraviețuiesc.

Cauze patologie congenitală nu numai în predispozitie genetica, în cele mai multe cazuri, motivele stau în comportamentul și condițiile de viață ale mamei în timpul sarcinii, acestea sunt:

• fumatul și consumul de băuturi alcoolice;
• dependența de droguri;
• radiații;
• utilizarea necontrolată a antibioticelor;
• munca si traiul in conditii nefavorabile pentru mediu.

Herniile dobândite cauzează astfel de motive precum:

• leziuni toracice;
• slăbiciune congenitală sau dobândită a țesutului conjunctiv;
• modificări degenerative-distrofice ale aparatului ligamentar.

Factorii care contribuie la formarea bolii includ:

• activități profesionale sau sporturi care implică ridicarea greutăților;
• sarcina;
• proces prelungit de muncă;
• boli însoțite de constipație cronică;
• dependența de alimente excesiv de bogate;
• patologii gastrointestinale;
• boli însoțite de tuse prelungită neproductivă;
• formarea de cicatrici a esofagului din cauza alcoolului sau a arsurilor chimice.

Simptomele bolii

Simptomele și manifestările herniei diafragmatice depind direct de forma, cursul și tipul herniei. Boala se poate dezvolta ca acută sau cronică și există, de asemenea, o hernie strangulară, atunci când mișcarea neglijentă sau efortul excesiv duce la strangularea unei părți a stomacului sau a intestinelor în sacul herniar.

Manifestările acute ale herniei diafragmatice se caracterizează prin următoarele simptome:

• durere în piept, mai accentuată la tuse;
• arsuri la stomac insuportabile, care se agravează atunci când se aplecă sau se încearcă să se întindă și se diminuează în poziție verticală. Cel mai adesea, așa se manifestă hernia hiatală axială (glisantă);
• eructarea acru a aerului sau amestecată cu gustul alimentelor este caracteristică aproape tuturor tipurilor de hernie diafragmatică. Acest simptom este deosebit de neplăcut în cazul herniei esofagiene (axiale sau paraesofagiene);
• dificultate la trecerea alimentelor lichide, cu înghițirea normală a bucăților solide;
• balonare;
• tuse cu etiologie necunoscută;
• dificultăți de respirație și dificultăți de respirație;
• atacuri de tahicardie după masă.

Cursul cronic al bolii se caracterizează prin simptome vagi care nu provoacă disconfort grav pentru o lungă perioadă de timp. O hernie cronică glisantă poate să nu-și arate prezența ani de zile, iar simptomele vor apărea doar atunci când este sugrumată, când este necesară o intervenție chirurgicală urgentă.

Simptomele formei strangulare indică condiție critică, în care operația se efectuează în regim de urgență din motive de sănătate.

• durere insuportabilă în partea sternului în care se află hernia, marea majoritate fiind pe partea stângă;
• pierderea poftei de mâncare;
• atacuri de greață, uneori vărsături;
• balonare și lipsă de gaze.

Metode de tratament și prognostic

Un punct important care prevede tratament adecvat, este de a determina tipul, forma bolii, natura cursului și dimensiunea leziunilor tisulare. De exemplu, o hernie axială (glisantă) de gradul 1 se extinde numai la țesutul esofagului, iar starea este aproape de normal.

Prin urmare, nu se vorbește despre intervenție chirurgicală, iar tratamentul se efectuează cu medicamente și speciale exercițiu de respirațieîmpreună cu dieta.

Diagnosticarea se efectuează folosind trei metode obligatorii:

1. Radiografie a toracelui și a cavității abdominale cu trecere de bariu;
2. FGDS – fibrogastroduadenoscopie;
3. pH-metria – măsurarea nivelului de aciditate a stomacului.

Ecografia organelor abdominale nu este inclusă în metodele de diagnostic din cauza informațiilor insuficiente despre această boală. Este dificil să obțineți o imagine clară pe ecranul unui aparat cu ultrasunete pentru a determina dimensiunea patologiei, deoarece semnalul care emană din țesutul osos al pieptului va distorsiona rezultatele. În timpul examinării preliminare sau perioada pregătitoare O ecografie a inimii poate fi prescrisă pentru o intervenție chirurgicală.

Principalele indicații pentru diagnostic sunt razele X și FGDS. Raze X cu contrast vă permite să monitorizați progresul bariului în timp real, iar FGDS face posibilă evaluarea dimensiunii leziunii în membranele mucoase ale esofagului și stomacului. În ultimii ani, razele X au început să fie înlocuite cu metode de diagnostic mai moderne precum CT sau RMN. Datele din aceste studii oferă o imagine mai precisă a situației actuale și, spre deosebire de imaginile cu raze X, o imagine mai clară.

Tratamentul radical presupune doar îndepărtarea herniei diafragmatice prin suturarea orificiului herniar. Dar ei apelează la operație doar în cea mai mare parte ca ultimă soluție dacă există simptome pe față hernie strangulată sau starea pacientului pune viața în pericol, iar consecințele întârzierii pot fi tragice.

Îndepărtarea herniei diafragmatice chirurgical arătat fără greș ca singurul mijloc de salvare a vieții în hernia falsă congenitală. Implementarea în timp util a unei astfel de operațiuni poate crește semnificativ șansele de supraviețuire ale copiilor.

Metode conservatoare de tratament

Mijloace moderne terapie conservatoareîn tratamentul tipurilor dobândite de hernii diafragmatice de diferite tipuri arată rezultate excelente.

Principalele metode de tratament conservator sunt:

• Cura de slabire,în care alimentaţia contribuie la scăderea producţiei suc gastric, elimină procesele de fermentație și îmbunătățește abilitățile motorii.
• Exerciții exerciții de respirațieȘi fizioterapie, ajutând la restabilirea fermității și elasticității fibrelor musculare ale diafragmei.
• Luarea de medicamente elimină tonusul crescut al mușchilor stomacului și intestinelor, reducând producția de acid clorhidricși neutralizarea excesului de aciditate.

Dieta este prescrisă luând în considerare eliminarea consecințelor refluxului biliar în esofag, reducând riscul de apariție a ulcerului peptic sau apariția eroziunilor, precum și normalizarea greutății. Prin urmare, alimentația este formată din alimente cu putine calorii, bogat în vitamine și microelemente.

Tratamentul acestui tip de hernie hiatală axială (glisantă) în primele săptămâni de tratament necesită monitorizarea funcționării inimii și plămânilor cu ajutorul diagnosticului cu ultrasunete și cu raze X.

Alimentele care compun dieta trebuie luate in portii mici, cu un aport prealabil de ape minerale alcaline cu 30 de minute inainte.

Primele exerciții de exerciții terapeutice și de respirație sunt efectuate sub supravegherea unui medic kinetoterapeut pentru a evita suprasolicitarea și a elimina consecințele nedorite.

Remedii populare în schemă masuri terapeutice gastroenterologii nu sunt incluși, dar nici nu sunt interziși. După recepție consumabile medicale pentru a menține tonusul general, mai ales în timpul sarcinii remedii populare se potrivesc perfect.

Trebuie amintit că ar trebui să selectați rețetele populare cu extremă precauție și să le luați numai cu permisiunea unui medic. Deoarece radiografiile nu sunt recomandate în timpul sarcinii, monitorizarea stării fătului se realizează prin diagnosticare cu ultrasunete.

Înainte de a lua orice remediu, fie că este vorba despre medicamente sau metode tradiționale, o femeie trebuie să se consulte cu medicul ei pe tot parcursul sarcinii și să-l ia numai sub supravegherea acestuia.

Prognoza

Prognosticul general al bolii este destul de favorabil. Respectarea strictă a prescripțiilor medicului, dieta și nutriția care îndeplinesc toate cerințele și exercițiile fizice regulate vă vor permite să uitați de o hernie diafragmatică și de posibilele consecințe ale acesteia.

Hernie diafragmatică este o boală care apare ca urmare a mișcării unei anumite părți a esofagului, stomacului sau a altor elemente ale tractului gastrointestinal în cavitatea toracică printr-o deschidere a diafragmei. Apariția unei astfel de patologii printre toate herniile este în medie de 2%. Cel mai adesea, o astfel de boală este detectată atunci când oamenii se plâng senzații dureroaseși alte tulburări ale tractului gastrointestinal.

Diafragmă- Acesta este principalul mușchi implicat în procesul de respirație. Pe de alta parte, acest muschi joaca rolul septului toraco-abdominal, separand cavitatea abdominala de cavitatea toracica. Acest educatie anatomica situat direct sub plămâni și atașat de coaste.

Organul muscular este format din două părți– componenta centrala a tendonului si elementul periferic muscular. În al doilea se află deschiderea naturală pentru esofag. Este punct slab, prin care, cel mai adesea, se formează hernii diafragmatice.

Cu o creștere semnificativă presiunea internă organele situate în cavitatea abdominală (stomac, uneori intestine) și esofagul își părăsesc locația anatomică și trec printr-o deschidere în mușchiul respirator, ajungând în cavitatea toracică.

Cauzele formării herniei

Principalii factori în formarea bolii includ:

• defecte geneticeîn timpul dezvoltării diafragmei la nou-născuți;
• creștere prelungită a presiunii în peritoneu pe fondul tusei cronice, exerciții de forță, activitate fizică grea, sarcină, constipație, obezitate;
• leziuni pe viață: răni penetrante ale peritoneului, lovituri, căderi pe stomac;
• vârstă– cel mai adesea, herniile diafragmatice apar la persoanele peste 50 de ani, ceea ce este asociat cu modificări fiziologice ale mușchiului;
• boli anterioare ale sistemului nervosîn care nervul frenic a fost deteriorat, ceea ce a dus la întreruperea inervației mușchiului;
• boli de fond ale tractului gastrointestinal: inflamație a tractului esofagian, colecistită, ulcer peptic al stomacului și intestinelor, boli ale pancreasului.

Clasificarea herniilor diafragmatice

Există mai multe tipuri de hernie diafragmatică.

Ele sunt împărțite în patru grupe:

1. Hernie congenitală. Apare mai des decât altele și este asociată cu anomalii genetice în dezvoltarea bebelușului.
2. neuropatic. Această apariție apare pe fondul deteriorării tonusului muscular. În acest caz, diafragma se relaxează, iar acest lucru face ca fibrele musculare să se întindă, ceea ce poate duce la ruptură și formarea unei umflături.
3. Hernie traumatică. Se întâmplă atât copiilor, cât și adulților. Acest tip de patologie există în două versiuni și anume: hernie adevărată și falsă. Formată ca urmare a oricărei leziuni a mușchiului respirator.
4. O hernie formată printr-o deschidere naturală a unui mușchi. În cazul entorselor tisulare de orice natură, deschiderea naturală se poate extinde în diametru, ceea ce face posibilă ieșirea organelor în cavitatea toracică.

Adevărata hernie diafragmatică

Cu acest tip de patologie, există un sac herniar. Peretele său este subțire, lipsit de orice fibre musculare. Locul preferat pentru formarea unor astfel de hernii sunt spațiile „slabe”, altfel cunoscute sub numele de fisurile lui Larrey. Una dintre variantele acestei boli sunt herniile de localizare atipică, adică acele locuri în care localizarea herniei nu este tipică pentru un caz standard. Acest soi este extrem de rar.

Hernie diafragmatică falsă

Varianta congenitală a proeminenței false este considerată un defect de dezvoltare. În acest caz, o hernie se formează din cauza unei încălcări a fuziunii în perioada embrionară a conexiunilor dintre cavitățile abdominale și toracice. Absența sacului herniar - trăsătură distinctivă o variantă falsă a patologiei, în timp ce există o gaură de trecere în mușchiul respirator.

Simptomele herniei diafragmatice

Caracteristicile simptomelor depind de natura și tipul herniei.

De asemenea, semnele bolii sunt determinate de următorii factori:

• rata de dezvoltare a bolii: acută sau cronică;
• perioada de timp în care hernia rămâne într-o poziție anormală;
• prezența complicațiilor(ciupire, inflamație).

Tabloul clinic al herniilor acute:

1. Durere constantă în zona pieptului apărând ca urmare a comprimării mecanice a organelor. Durerea se intensifică la tuse.
2. Arsuri la stomac, crescând cu o poziție orizontală a corpului. De asemenea, senzația de căldură crește atunci când corpul se aplecă. În plus, arsurile la stomac pot apărea după masă.
3. Râgâială, poate fi in doua variante si anume: eructati cu aer sau acru. Acest fenomen este prezent și în timpul somnului.
4. Dificultate la înghițire. La înghițire, pacientul simte întotdeauna un nodul în zona pieptului. Acest simptom este asociat cu aportul de alimente lichide și solide.
5. flatulențăși balonare.
6. Tuse cronică uscată.
7. Respiratie dificila. Pacientul se poate plânge de dificultăți de respirație, ca și cum ar fi scurt sau nu poate respira.
8. Sentiment bătăi puternice ale inimii după masă.
9. Sunete neobișnuite tip de gâlgâit în zona pieptului.

Versiunea cronică a herniei diafragmatice presupune o natură latentă a dezvoltării simptomelor, adică la început pacientul nu simte stare dureroasă. Înălțimea simptomelor apare mai târziu și tablou clinic corespunde curs acut. Cursul herniei diafragmatice la copii nu diferă de cel al adulților.

Stabilirea diagnosticului

Diagnosticul bolii se bazează pe datele din patru studii principale.

Metode de diagnostic:

1. Examinarea cu raze X a cavității toracice și a peritoneului. În timp real, razele X vă permit să vedeți dinamica bariului care se deplasează prin tractul alimentar.
2. Fibrogastroscopie. Studiul se realizează prin introducerea unui tub subțire cu o cameră la capăt în stomac, trecând prin esofag însuși. Datorită FGS, medicii pot observa diverse complicații, cum ar fi sângerare.
3. măsurarea nivelului pH-ului.
4. Recoltarea de țesut intravital - biopsie. Cu toate acestea, această metodă este prescrisă atunci când este absolut necesar.

Tratamentul herniei diafragmatice

O hernie diafragmatică poate fi vindecată complet doar prin intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, această patologie este renumită pentru recăderile sale: în aproximativ jumătate din cazuri, proeminența apare din nou, așa că metoda de tratament prioritară este terapia conservatoare.

Acest tip de terapie are ca scop prevenirea și inhibarea dezvoltării procesului inflamator; printre obiective se numără și: prevenirea tulburărilor tractului gastro-intestinal și normalizarea presiunii în cavitatea abdominală. În plus, bolile de bază precum gastrita sau ulcerul sunt vindecate în același timp.

Există două metode principale de tratament conservator:

1. Dieta și regulile sale:

• excluderea din alimentație a carbohidraților simpli care pot provoca fermentație în intestine;
• excluderea alimentelor acide, cum ar fi sucuri, citrice, fructe de pădure - tot ceea ce poate provoca leziuni ale mucoasei gastrice;
• excluderea alimentelor care inițiază eliberarea excesivă de acid clorhidric sau enzime pancreatice. Aceste produse includ: alimente prajite si afumate, arome picante, legume murate;
• includerea fructelor uscate în dieta zilnică. Prunele ocupă un loc special printre ele;
• consumul de ape minerale alcaline;
• nu luați o poziție orizontală după masă și nu vă culcați.

1. A doua metodă este tratament medicamentos. Obiective de bază:

• reducerea producției excesive de suc gastric. Obținut prin administrarea de „atropină” sau „platifilină”;
• eliminarea hipertonicității mușchilor abdominali, ceea ce duce la reducerea durerii. Se folosesc antispastice;
• prevenind efectul distructiv al acidului gastric asupra mucoasei. În acest scop sunt numiți agenţi de învelire tip „De-Nola”.

O altă modalitate de a trata o hernie diafragmatică este intervenția chirurgicală. Este prescris în 10% din toate cazurile de boală.

Echipa chirurgicală se confruntă cu două sarcini:

1. Eliminarea orificiilor herniare.
2. Crearea unei bariere, prevenind aruncarea bruscă a acidului clorhidric în lumenul esofagului.

Operatia consta in deplasarea esofagului si stomacului din cavitatea toracica spre pozitia lor anatomica. Acest obiectiv este atins prin două metode: laparotomie (intrare prin cavitatea peritoneală) și toracotomie (intrare din torace).

Conținutul articolului:

O hernie diafragmatică este mișcarea organelor abdominale în piept printr-o deschidere fiziologică sau un defect patologic al diafragmei. O proeminență hernială constă dintr-o poartă, un sac și conținut. Cădeți în geantă în acest caz,, esofag, intestine sau stomac. Sacul este format din peritoneu. Boala provoacă mult disconfort pacientului. Particularitatea unei hernii diafragmatice este cursul său inițial ascuns. Terapie medicamentoasă eficient în absența complicațiilor severe.

Ce este o hernie hiatală

Diafragma este un fel de cadru muscular care separă toracele și cavitatea abdominală. O hernie se formează atunci când o anumită structură anatomică eșuează. Boala provoacă complex modificari functionale organele digestive.

Următoarele pot ieși prin deschiderea esofagiană a diafragmei:

• hernie gastrică;
• secțiuni intestinale;
• secțiunea abdominală a esofagului.

Patologia este tipică pentru oameni in varsta(până la 80% din cazuri). Modificările legate de vârstă în structurile musculare contribuie la aceasta. Sub influența acestor factori, se formează un fel de defect al diafragmei. Există o mișcare a organelor din cavitatea abdominală (abdominală) în spațiul toracic.

Ce cauzează patologia?

Hernia diafragmă este o boală parțial idiopatică, adică motivele formării defectului nu sunt pe deplin înțelese.

Factori care contribuie la dezvoltarea bolii:

• ereditate;
• creșterea presiunii abdominale;
• sughițuri frecvente;
• boala de reflux (eliberarea acidului clorhidric gastric în esofag);
• deplasarea anatomică a organelor.

Organele sunt pierdute din cauza bolilor tractului gastro-intestinal (GIT). Esofagul părăsește limitele patului său anatomic. Următoarele boli cronice ale tractului gastrointestinal contribuie la aceasta:

• tulburări de motilitate gastrointestinală (colită, dischinezie a vezicii biliare, sindrom de colon iritabil);
• stenoză, tumoră, diverticuli organului însuși.

Principalul factor care contribuie la dezvoltarea bolii este relaxarea diafragmei legată de vârstă. La persoanele în vârstă, inelul muscular al deschiderii esofagiene se atrofiază, iar ligamentele se relaxează și ele.

Sunt izolate și herniile diafragmatice traumatice.se dezvoltă pe fundal lovitură puternicăîn piept (accident, luptă, box profesionist).

Alături de modificările legate de vârstă, este importantă presiunea intraabdominală ridicată. Cauzele creșterii presiunii abdominale:

• tuse de hacking;
• vărsături abundente;
• balonare;
• ascită sau peritonită;
• tumori masive ale tractului gastro-intestinal, ovare, rinichi;
• sarcina, nasterea, mai ales cele multiple.

Tipuri și simptome de hernie hiatală

Clinica depinde de stadiul bolii. La adulți, disconfortul este cauzat de esofagită de reflux. Principalul simptom al herniei este durerea de intensitate diferită. Durerea apare după masă. În unele cazuri, apar dureri nocturne.

Caracteristicile senzațiilor neplăcute:

• localizare retrosternală;
• caracter arzător;
• crește sub sarcini statice mari, precum și în poziție orizontală.

O hernie hiatală (HH) se manifestă și cu următoarele simptome:

1. Arsuri la stomac (senzație de arsură în spatele sternului). Indică efectul eroziv al sucului gastric asupra mucoasei esofagiene. Apare după masă sau când se aplecă înainte.
2. Râgâială. Poate fi „acru”, „amar” și chiar „putred” în natură. Regurgitarea apare după masă. Deranjează când se aplecă. Eructația nu trebuie confundată cu vărsăturile. Acesta din urmă se caracterizează prin îndemnuri specifice.
3. Disfagie (deteriorarea deglutitiei). Pacienții se plâng că alimentele se „blochează” în zona pieptului. Din această cauză, pacienții refuză mâncarea și pierd rapid în greutate.
4. Sângerare. De obicei, pierderea de sânge nu este vizibilă. Poate fi detectat prin analiza scaunului sange ocult. În unele cazuri, apar vărsături" zaț de cafea„, precum și melena (scaun negru). Când cursul este complicat, apar vărsături de sânge stacojiu. Eroziune și ulcere peptice sângerează.
5. Disfuncția reflexă a inimii. Întreruperile sunt asociate cu aportul alimentar sau cu exacerbarea esofagitei.

Clasificarea herniilor diafragmatice:

• Hernie axiala: esofagiana, cardiaca, cardio-fundala.
• Hernie hiatală de tip paraesofagian: fundală, pilorică, intestinală (colon și intestin subțire), mixtă, omentală.
• Hernie gigantică: subtotal, total.
• Esofag scurtat gradele I și II: origine dobândită și congenitală.

Boala trebuie diagnosticată în stadiile incipiente. În această perioadă, boala răspunde bine la tratamentul medicamentos.

Metode de diagnosticare

Examinarea unui pacient cu hernie hiatală trebuie să fie cuprinzătoare.instrumentală şi metode de laborator cercetare. Pentru a diagnostica o hernie paraesofagiană este suficientă o radiografie simplă (fără contrast). O formațiune rotundă este identificată pe fundalul inimii.

Herniile de alunecare pot fi determinate doar în poziție culcat. La astfel de pacienti secțiunea inferioară Esofagul este dilatat și desfășurat. Partea superioară a stomacului este fixată deasupra diafragmei. O fotografie care folosește contrast va fi mai revelatoare.

Pentru a determina prezența refluxului, se efectuează un examen endoscopic.

Indicații pentru esofagoscopie:

• suspiciunea unei tumori;
• strictura peptică, îngustarea esofagului;
• eroziune, ulcer;
• sângerare.

În timpul FGDS (fibrogastroduodenoscopy), se determină dimensiunea esofagului, se evaluează severitatea defectelor ulcerative, precum și gradul de insuficiență a pilorului.

Diagnosticul herniei diafragmatice include și esofagomanometria. Metoda vă permite să identificați o hernie de alunecare pe stadiu timpuriu. Studiul înregistrează, de asemenea, un reflux minim.

Asigurați-vă că faceți o analiză generală și biochimie a sângelui. Verificați scaunul pentru sânge ocult. Se face un ECG.

De ce este hernia hiatală periculoasă?

Adesea, hernia diafragmatică este diagnosticată în stadiul complicațiilor. În această perioadă, pacientul necesită spitalizare de urgență cu tratament intensiv.

Posibile complicații ale herniei diafragmatice:

• încălcare;
• sindrom solar;
• sângerare gastrointestinală;
• eroziuni și ulcere ale esofagului;
• stenoza de organ;
• perforarea peretelui (formarea unui defect traversant);
• metaplazie epiteliul gastric(creșterea epiteliului străin);
• inflamație a stomacului;
• anemie posthemoragică.

O hernie diafragmatică strangulată este o complicație gravă a bolii. Organul tractului gastrointestinal situat în sacul herniar nu poate fi redus înapoi. Mănunchiul vascular este ciupit, ceea ce amenință necroza peretelui său.

Simptome ale încălcării:

• sindrom de durere severă;
• vărsături sângeroase;
• dificultăți de respirație, palpitații, scădere a tensiunii arteriale, paloare;
• Pieptul este implicat inegal în actul de respirație.

Sindromul solar este o inflamație a plexului solar. Simptome:

• durere arzătoare în zona plexului solar, agravată la palpare;
• Durerea este ameliorată prin aplecarea înainte.

Sângerarea de la un ulcer este una dintre cele mai periculoase complicații. Există cronice şi pierdere acută de sânge. În versiunea acută, pacientul sângerează rapid. Cronica este dificil de diagnosticat, dar răspunde bine la terapie.

Durerea crește treptat și nu este alinată prin mâncare. Starea pacientului se înrăutățește. Fără ajutorul adecvat, patologia duce la moartea unei secțiuni a intestinului sau stomacului. Organele sunt ciupit din cauza unei îngustări accentuate a lumenului.

Semne de pierdere de sânge cu hernie diafragmatică:

• vărsături striate de sânge;
• scaun închis la culoare;
• slăbiciune, stare de rău;
• V analiza generala semne sanguine ale anemiei (hemoglobină scăzută și celule roșii din sânge).

Uneori, sindromul anemic este singura manifestare a herniei hiatale. În acest caz, este prescris un test pentru sânge ocult în scaun. Dacă răspunsul este pozitiv, ei caută sursa de sângerare.

Stenoza esofagiană se manifestă prin dificultăţi la înghiţire şi pierderea bruscă în greutate rabdator.

Dacă există o tulburare în funcționarea inimii (angina reflexă), pacientul este deranjat de dificultăți de respirație, Durere contondenteîn spatele sternului. Adesea pus diagnostic fals – boala ischemica inimile.

Cum să scapi de patologie

Herniile diafragmatice răspund bine la tratament. Este mai bine să începeți terapia în primele etape ale bolii. În această perioadă, efectul său este maxim.

Terapie conservatoare

Adesea, pacienții cu hernie diafragmatică sunt tratați cu terapie conservatoare. Dacă boala este o „descoperire” accidentală și pacientul nu se plânge, atunci tratamentul nu este efectuat, ci observat dinamic.

Tratamentul herniei diafragmatice este indicat atunci când apar simptomele esofagitei de reflux. Pacienților li se prescrie o dietă specială, o dietă și un suport cu medicamente.

Trebuie evitate ridicarea obiectelor grele, aplecarea și ghemuirea cu greutăți. O parte integrantă a tratamentului este lupta împotriva constipației, deoarece determină creșterea presiunii abdominale. Pacienților li se prescriu mancare speciala, precum și laxative. Pierderea în greutate este, de asemenea, o componentă critică a tratamentului. Pacienții dorm pe perne mari, deoarece fără capul ridicat există un risc mare de reflux recurent.

Mesele ar trebui să fie mici și dese. Pacienților li se recomandă să mănânce de 5-6 ori pe zi în mod regulat. Mănâncă cea mai mare parte a meselor la micul dejun și prânz. Nu mâncați cu 2-3 ore înainte de culcare. După ce ai mâncat, trebuie să stai în poziție orizontală timp de o oră. Recuperarea are loc chiar și fără utilizarea medicamentelor.

În timpul unei exacerbări a bolii, se prescrie alimente blânde din punct de vedere mecanic. Este important să oferim organismului proteine ​​pentru a accelera recuperarea. Luați 1 capsulă înainte de mese ulei de pește sau orice ulei vegetal (1 lingura).

În timpul remisiunii nu există restricții stricte. Dar respectă dieta și frecvența meselor și refuză, de asemenea, alimentele picante, conservele, alimentele uscate și alcoolul tare.

Efectuarea unui curs de tratament ape minerale. Essentuki și Borjomi vor fi eficienți în acest caz. Bea apă încălzită cu o oră înainte de masă. Gazul este pre-eliberat.

Următoarele medicamente sunt prescrise:

• inhibitori pompa de protoni ultima generatie (Rabeprazol, Esomeprazol);
• stimulente motorii (Ganaton, Motilium);
• antiacide neresorbabile (Almagel, Maalox, Gaviscon);
• blocante ale receptorilor H2 (ranitidină, famotidină).

Nu consumați alimente sau medicamente cu 2 ore înainte și 2 ore după administrarea de antiacide. Filmul protector format pe stomac inhibă procesele de absorbție și digestie.

Metode tradiționale

În primele etape ale esofagitei de reflux, boala poate fi vindecată cu o combinație de medicină tradițională și terapie dietetică.

Următoarele rețete sunt eficiente pentru hernia diafragmatică:

• 1 lingura. ierburi coltsfoot, semințe de in, frunze mentă, rădăcină de marshmallow. Se toarnă 1 litru de apă rece și se lasă timp de o oră. Se pune la foc mic și se fierbe timp de 5-7 minute. Se răcește, se filtrează cu tifon. Bea o jumătate de pahar de infuzie de până la 10 ori pe zi.
• 1 lingura seminte de chimion, fenicul, frunze de menta si 5 picaturi de ulei esential de anason. Se toarnă într-un pahar apa fierbinte si se fierbe un sfert de ora. Lasă o oră. Se răcește, se filtrează și se beau 0,5 căni de până la 5 ori pe zi înainte de mese.
• 1 lingura. Adăugați frunze de agrișe la 1 litru de apă și lăsați 2-3 ore. Luați jumătate de pahar înainte de masă de până la 5 ori pe zi.
• Pentru a elimina constipația, bea un pahar de chefir înainte de a merge la culcare, după ce ai adăugat 1 lingură. ulei vegetal(opțiune ideală - semințe de in).

Medicina pe bază de plante are un efect cumulativ. Tratamentul durează de la câteva luni la câțiva ani.

Exerciții de respirație

Această tehnică, atunci când este efectuată corect, accelerează recuperarea. Respirație corectăîmbunătățește fluxul sanguin organe interne, reducând presiunea intra-abdominală.

Complexe respiratorii pentru hernia diafragmatică:

1. Întinde-te pe partea dreaptă, pune-ți capul pe pernă. Inspirați și umflați-vă stomacul cât mai mult posibil. Expirați și relaxați-vă. Repetați de 8 ori.
2. Ajunge pe genunchi. În timp ce inhalați, îndoiți coloana vertebrală regiunea toracică, în timp ce expirați, luați poziția inițială. Repetați de 5-6 ori.
3. Stați pe spate. Respirați uniform și ritmic, întorcându-vă în direcții diferite cu tot corpul. Repetați de 4-7 ori pe fiecare parte.

Exerciții

Faceți complexul în fiecare zi exerciții simple, care nu necesită efort, dar combate eficient presiunea intraabdominală ridicată.

Lista de exerciții eficiente pentru hernia diafragmatică:

1. Stați pe spate. A ridica top parte trunchi. Puneți degetele de-a lungul liniei mediane a abdomenului. Expirant, apăsați pe peretele abdominal.
2. Stai jos, aplecă-te înainte. Puneți degetele sub coaste, expirând, introduceți-le sub coaste.
3. Ridicați-vă, plasați-vă brațele de-a lungul corpului, îndreptați-vă spatele. Rotiți partea superioară a corpului în jurul axei sale. Important: pelvisul trebuie să rămână nemișcat.
4. Întinde-te pe spate, îndoaie genunchii, încrucișează-ți brațele în spatele capului. Atingeți cotul drept până la genunchiul stâng și invers. Repetați de 10 ori.
5. Întins pe spate, relaxează-ți corpul. Inspirați profund și țineți respirația timp de 10 secunde, apoi expirați încet.
6. Îngenunchează, odihnește-ți mâinile pe podea. Înclinați-vă trunchiul în jos, glisând mâinile de-a lungul podelei. Exercițiul se numește „pisica”.
7. Întinde-te pe o parte, sprijină-ți capul cu mâna. Întinde-ți celălalt braț înapoi. Repetați de 10 ori pe fiecare parte.

Intervenție chirurgicală

Dacă proeminența organelor abdominale nu răspunde la terapia conservatoare și, de asemenea, provoacă pacientului multă anxietate, ele recurg la intervenție chirurgicală.

Operația se efectuează în mod deschis (laparotomie) sau închis (laparoscopic). În timpul intervenției, organul este eliberat din strangulare. Poarta este suturată. Fundusul stomacului și partea abdominală a esofagului sunt suturate la partea anterioară a diafragmei.

Indicații pentru intervenția chirurgicală pentru hernia diafragmatică:

• eroziuni multiple;
• ulcere;
• hemoragie internă;
• anemie posthemoragică severă;
• hernie peste 10 cm;
• metaplazia mucoasei esofagiene („colonizarea” epiteliului gastric).

Dieta după operație

O dietă postoperatorie inhibă formarea de gaze și diareea și, de asemenea, promovează recuperarea accelerată.

Caracteristici ale nutriției după intervenția chirurgicală pentru hernia diafragmatică:

1. Mănâncă de 6 până la 8 ori pe zi, în porții mici.
2. După felul principal, nu bea mai mult de ½ cană de lichid (ceai, apă, suc).
3. Poziția ta în timp ce mănânci ar trebui să fie dreaptă. Nu stați culcat timp de 30 de minute după masă.
4. Este important să mesteci bine alimentele.
5. Evitați produsele din făină.
6. Nu bea prin paie, nu mesteca guma sau tutun.
7. Excludeți leguminoasele, toate soiurile de varză și ceapa.
8. Nu beți băuturi carbogazoase și alcool.

Prognosticul tratamentului

Prognosticul de recuperare este favorabil. Recurența unei hernii diafragmatice poate apărea dacă nu se respectă dieta postoperatorie. Este important să limitați stresul asupra mușchilor abdominali și să evitați exercițiile care cresc presiunea intraabdominală.