Mediastinul anterior mijlociu și posterior. Anatomia topografică și chirurgia operativă a organelor mediastinale. IV. Metode de predare
Mediastinul anterior ocupă timus(glandula timus). Funcționează și se exprimă la copiii mici. Este format din doi lobi, acoperă în față nu numai vasele mari ale mediastinului, ci se extinde în jos până la inimă, până la gât și în lateral, apropiindu-se de rădăcinile plămânilor. Odată cu vârsta, glanda se atrofiază. La un adult, este reprezentat de o placă de țesut conjunctiv cu incluziuni grase. Timusul este alimentat cu sânge în principal din ramurile arterei mamare interne.
Orez. 119. Topografia mediastinului anterior după desprinderea ambilor saci pleurali. 1-a. carotis communis sinistra; 2-a. subclavia sinistra; 3 - claviculă; 4 - coastă; 5-v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcul aortei; 7-a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (relief); 9 - bronhie stângă; 10, 18 - n. phrenicus și a. pericardiacofrenica; 11 - urechea stângă a inimii (relief); 12 - sacul pleural stâng; 13 - pericard; 14 - fibră prepleurală (parapleurală); 15-f. endotoracică; 16 - sacul pleural drept; 17 - urechea dreaptă a inimii (relief); 19-v. cava superior; 20-v. brachiocephalica dextra; 21 - gușă; 22 - truncus brachiocephalicus.
Complexul cardiovascular ocupă practic restul mediastinului anterior. Vasele mari se află deasupra, inima dedesubt. Atât inima, cât și vasele sunt înconjurate de o cămașă cu inimă pe o anumită distanță.
Pericard(pericardul) este al treilea sac seros al cavităţii toracice. Este format dintr-un strat superficial (pericard) și un strat visceral profund (epicard). Trecerea unei foi la alta are loc de-a lungul venei cave, aortei ascendente, arterei pulmonare, venelor pulmonare si pe peretele posterior al atriului stang. Epicardul este ferm atașat de mușchiul inimii și de vasele pe care le facilitează. Cavitatea cămășii inimii conține o cantitate mică de lichid, are goluri sau sinusuri. Sinusul transvers al pericardului (sinus transversus pericardii) este situat în spatele aortei ascendente și a arterei pulmonare. Intrarea în ea pe dreapta se deschide când vena cavă superioară este retrasă la dreapta și posterior și la stânga și anterior de aortă, iar intrarea în stânga este situată în stânga și în spatele arterei pulmonare. Prezența sinusului permite ocolirea aortei și arterei pulmonare din spate. Sinusul oblic al pericardului (sinus obliquus pericardii) este situat în spatele atriului stâng, din lateral este limitat de trecerea pericardului la epicard pe venele pulmonare, vârful ajunge în ramura dreaptă a arterei pulmonare. În jos sinusul este deschis. Peretele posterior al sinusului oblic este pericardul adiacent esofagului și aortei descendente. Acest sinus poate fi plin de puroi și greu de drenat. Sinusul anteroinferior (sinus anterior inferior pericardii) este situat în punctul de trecere a peretelui anterior al pericardului spre cel inferior. Acest sinus este locul în care se adună cea mai mare cantitate de lichid în pericardita revărsată și sânge în răni.
Sacul inimii este alimentat cu sânge de la a. pericardiacofrenica, care provine din artera mamară internă la nivelul primului spațiu intercostal și din ramurile pericardice ale aortei. Sânge venos prin vv. pericardiacae se varsă în sistemul venei cave superioare. Cămașa inimii este inervată de ramuri ale nervilor abdominali, vagi și simpatici.
inima(cor) - un organ muscular gol, format din dreapta, venoasă, jumătate și stânga - arterială. Fiecare jumătate este alcătuită dintr-un atriu și un ventricul.
Marginile inimii, proiectate pe peretele anterior al toracelui, sunt următoarele: cel superior trece la nivelul cartilajului coastelor III, marginea dreaptă urmează o curbă proeminentă spre dreapta dinspre stern cu 1,5- 2,5 cm și extinzându-se de la marginea superioară a cartilajului coastei a III-a până la marginile inferioare ale cartilajului celei de-a 5-a coaste, marginea stângă se întinde și ea de-a lungul unei curbe care se extinde mult spre stânga sternului și la vârful inimii neatingând doar 1 cm până la linia media-claviculară și mergând de la cartilajul celei de-a 3-a coaste până la al cincilea spațiu intercostal, marginea inferioară este proiectată, urmând oblic prin baza procesului xifoid. Bătăile apexale ale inimii se determină în al cincilea spațiu intercostal stâng la 1,5 cm medial de linia mijlocie-claviculară. Atriul drept, ventriculul drept și ventriculul stâng sunt proiectate pe peretele anterior al toracelui sub forma unei benzi înguste. Atriul stâng, o mică parte a ventriculului stâng și atriul drept sunt orientate spre mediastinul posterior. Adiacent diafragmului se află ventriculul stâng, o mică parte a ventriculului drept și atriul drept.
Inima este alimentată cu sânge de la două artere începând din partea inițială a aortei. Artera cardiacă stângă (a. coronaria sinistra) de-a lungul graniței dintre atriul stâng și ventricul merge spre suprafața posterioară a inimii, unde se anastomozează cu artera dreaptă a inimii. Plecând sub urechea stângă, ea dă jos artera interventriculară anterioară, situată în conformitate cu septul cardiac. Artera dreaptă a inimii (a. coronaria dextra) repetă cursul arterei stângi, dar urmează în sens invers. Venele inimii însoțesc arterele. Fuzionarea formează sinusul coronar, care se varsă în atriul drept.
Vasele limfatice ale inimii sunt reprezentate de trei rețele legate de endocard, miocard și pericard. Limfa din inimă se varsă în ganglionii bifurcației traheei și mediastinul anterior superior.
Inervația inimii este efectuată de ramurile nervilor vagi și simpatici, într-o măsură mai mică - de ramurile nervilor frenici. Din ramurile acestor nervi se formează plexul aortic-cardiac, iar pe inima însăși se formează plexurile extracardiace, iar din ramurile lor se formează plexurile intracardiace.
In partea superioara a mediastinului anterior, in spatele gusei, se gasesc vase mari apartinand complexului cardiovascular.
vena cavă superioară(v. cava superioară) se formează din confluența venelor brahiocefalice drepte și stângi pe secțiunea toracică a cartilajului primei coaste din dreapta și urmează în jos de-a lungul sternului. La nivelul cartilajului celei de-a treia coaste, vena se varsă în atriul drept. Lungimea venei cave este de 4-5 cm.Vasul din dreapta si din fata este captusit cu pleura mediastinala. Partea sa inferioară este acoperită cu epicard și este accesibilă din partea laterală a cavității cămășii inimii. De-a lungul peretelui drept al venei până la nivelul coastei II, până când vena intră în cavitatea pericardică, trece nervul frenic drept. În apropierea atriului de pe peretele posterior al venei cave superioare, la nivelul vertebrei IV toracice, se deschide gura venei nepereche (v. azygos).
Venele brahiocefalice(vv. brachiocephalicae) se formează din confluența venelor jugulare și subclaviei în spatele articulației sternoclaviculare a părții corespunzătoare. De aici, vena dreaptă coboară aproape vertical în jos cu un trunchi scurt. Vena stângă urmează oblic în jos și spre dreapta, acoperind vasele din arcul aortic din față. Este situat în spatele mânerului sternului și țesutului gușii, traversează mediastinul. Vv curge în venele brahiocefalice. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.
aorta ascendentă(aorta ascendens) iese din ventriculul stâng la înălțimea celui de-al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta, aplecându-se înainte și la dreapta într-un arc, se ridică la nivelul de atașare a cartilajului coastei II drepte, unde trece într-un arc. Lungimea aortei ascendente este de 5-6 cm.În partea inițială are o expansiune bulboasă, de unde pleacă arterele inimii. Aorta ascendentă din dreapta, în față și parțial în spate, este învăluită în epicard, adiacent cavității cămășii inimii. În dreapta aortei se află vena cavă superioară, separată de aceasta printr-un gol în cavitatea cămășii inimii care duce la sinusul transvers. Artera pulmonară se învecinează cu aorta în față și în stânga. În spatele acestuia se află sinusul transvers al cavității cămășii inimii și deasupra - ramura dreaptă a arterei pulmonare și bronhia dreaptă.
Arcul aortic(arcul aortei) se ridică la nivelul primului spațiu intercostal și urmează prin mediastin înapoi și spre stânga, îndreptându-se spre partea stângă a vertebrei IV toracice, unde trece în aorta descendentă. Jumătatea posterioară a suprafeței stângi a aortei este căptușită cu pleura. În secțiunile anterioare, un strat de fibre este înțepat între vas și pleură. Vena cavă superioară se învecinează cu arcul la dreapta. În spatele și în dreapta acesteia se află traheea și esofagul. Sub arcul aortic se află locul unde artera pulmonară se împarte în ramuri și oarecum posterior - bronhia stângă și ligamentul arterial (ductus arteriosus obliterat). În stânga, arcul aortic este străbătut de nervii frenic și vag stâng.
Arterele brahiocefalice, carotida comună stângă și subclavia stângă pleacă din arcul aortic de la dreapta la stânga. Artera brahiocefalică (truncus brachiocephalicus) începe în stânga liniei mediane a corpului și, prin urmare, ridicându-se în sus, se abate simultan spre dreapta. După ce a ajuns la nivelul articulației sternoclaviculare, vasul se împarte în arterele carotide comune și subclaviere drepte. Artera brahiocefalica trece prin fata traheei, traversand-o oblic. Pleura mediastinală este adiacentă vasului la dreapta, vena brahiocefalică stângă o traversează în față, iar artera carotidă comună stângă este situată la stânga. Artera carotidă comună stângă urcă pe gât și trece în stânga traheei. Vasul este separat de sacul pleural stâng printr-un strat mic de fibre. Chiar mai la stânga și mai aproape de coloană vertebrală, artera subclavie stângă pleacă din aortă. Se ridică și se arcuiește peste prima coastă. Artera trece la stânga esofagului și la dreapta este în contact cu pleura mediastinală. Arcul său urmează în fața cupolei pleurei.
14.1. FRONTURI ŞI REGIUNI ALE SÂNULUI
Pieptul este partea superioară a corpului, a cărei margine superioară trece de-a lungul marginii crestăturii jugulare a sternului, a claviculelor și mai departe de-a lungul liniei articulațiilor acromioclaviculare până la vârful procesului spinos al vertebrei cervicale VII. . Marginea inferioară merge de la baza procesului xifoid al sternului de-a lungul marginilor arcadelor costale, capetele anterioare ale coastelor XI și XII și mai departe de-a lungul marginii inferioare a coastelor XII până la procesul spinos al vertebrei toracice XII. . Pieptul este împărțit în peretele toracic și cavitatea toracică.
Pe peretele toracic (anterior și posterior) se disting următoarele regiuni topografice și anatomice (Fig. 14.1):
Regiunea presternală sau regiunea mediană anterioară a toracelui;
Regiunea toracică sau regiunea anterioară a toracelui;
Regiunea inframamară sau regiunea anterioară inferioară a toracelui;
Regiunea vertebrală sau regiunea medială posterioară a toracelui;
Regiunea scapulară sau regiunea posterioară superioară a pieptului;
Regiunea subscapulară sau regiunea inferioară posterioară a toracelui. Ultimele trei zone, conform terminologiei anatomice internaționale, se referă la zonele spatelui.
Cavitatea toracică este spațiul intern al toracelui, delimitat de fascia intratoracică, care căptușește toracele și diafragma. Conține mediastinul, două cavități pleurale, plămânul drept și cel stâng.
Baza osoasa este pieptul, format din stern, 12 perechi de coaste si coloana toracala.
Orez. 14.1. Zonele pieptului:
1 - regiunea presternală; 2 - zona dreapta a pieptului; 3 - zona pieptului stâng; 4 - regiunea inframamară dreaptă; 5 - regiunea inframamară stângă; 6 - regiunea vertebrală; 7 - regiunea scapulară stângă; 8 - regiunea scapulară dreaptă; 9 - regiunea subscapulară stângă; 10 - regiunea subscapulară dreaptă
14.2. PERETE TORAC
14.2.1. Regiunea presternală sau regiunea mediană anterioară a toracelui
Frontiereregiunea presternală (regio presternalis) corespund limitelor proiecției sternului.
Repere în aer liber: mânerul sternului, corpul sternului, unghiul sternului, procesul xifoid al sternului, crestătura jugulară a mânerului sternului.
Straturi.Pielea este subțire, nemișcată, inervată de ramuri ale nervilor supraclaviculari. Țesutul adipos subcutanat nu este exprimat, conține vene, artere și nervi subcutanați. Fascia superficială crește împreună cu fascia proprie, care are caracterul unei plăci dense aponevrotice lipite de periostul sternului.
Artere, vene, nervi, ganglioni limfatici. Artera toracică internă trece de-a lungul marginii sternului și este situată pe suprafața posterioară a cartilajelor costale. Se anastomozeaza cu arterele intercostale, insotita de venele cu acelasi nume. De-a lungul cursului vaselor toracice interne în spațiile intercostale, există ganglioni limfatici peristerali.
14.2.2. Regiunea toracică sau regiunea anterioară a toracelui
Frontierezona pieptului (regio pectoral): superior - marginea inferioară a claviculei, inferior - marginea coastei III, medial - marginea sternului, lateral - marginea anterioară a mușchiului deltoid.
Repere în aer liber: claviculă, coaste, spații intercostale, proces coracoid al scapulei, marginea exterioară a mușchiului pectoral mare, fosa subclavie, marginea anterioară a mușchiului deltoid, șanțul deltoid-pectoral.
Straturi(Fig. 14.2). Pielea este subțire, mobilă, luată în pliu, anexe pielii: sudoripare, glande sebacee, foliculi de păr. Inervația pielii este efectuată de ramuri ale nervilor supraclaviculari (ramuri ale plexului cervical), ramuri cutanate ale primului și al treilea nervi intercostali. Țesutul subcutanat este slab exprimat, conține o rețea venoasă bine definită (vv. perforantes), artere care hrănesc pielea (aa. perforantes) și nervi supraclaviculari din plexul cervical, precum și ramuri anterioare și laterale ale nervilor intercostali. Fascia superficială conține fibre m. platisma. Fascia proprie a toracelui este reprezentată de o placă subțire, care trece lateral în fascia axilară, iar în partea de sus este legată de foaia de suprafață a fasciei proprii a gâtului. Fascia acoperă pectoralul mare, serratus anterior. Coborând, fascia proprie a toracelui trece în fascia proprie a abdomenului.
Mușchiul pectoral mare reprezintă primul strat muscular. Următorul strat este fascia profundă a toracelui sau fascia claviculo-toracică (atașată la procesul coracoid al scapulei, claviculei și coastelor superioare), care formează vaginul pentru mușchii subclavi și pectorali minori (al doilea strat de mușchi). ), vaginul pentru vasele axilare, trunchiurile plexului brahial în zona claviculei și apofizei coracoid, reprezentate de o placă densă; la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare fuzionează cu fascia proprie a toracelui.
În această zonă se disting două spații celulare. Spațiul celular subpectoral superficial este situat între mușchiul pectoral mare și fascia claviculo-toracică, este cel mai pronunțat lângă claviculă și comunică cu țesutul celular al axilei. Spațiul celular subpectoral profund este situat între suprafața posterioară a mușchiului pectoral mic și frunza profundă a fasciei claviculo-toracice.
Orez. 14.2.Schema straturilor regiunii toracice pe secțiunea sagitală: 1 - piele; 2 - țesut subcutanat; 3 - fascia superficială; 4 - glanda mamară; 5 - fascia proprie a toracelui; 6 - muşchiul pectoral mare; 7 - spatiul celular intertoracic; 8 - fascia claviculo-toracică; 9 - mușchiul subclavian; 10 - mușchi pectoral mic; 11 - spatiul celular subpectoral; 12 - mușchiul intercostal extern; 13 - mușchiul intercostal intern; 14 - fascia intratoracică; 15 - tesut prepleural; 16 - pleura parietala
Artere, vene și nervi. Ramuri ale arterelor toracice laterale, intercostale, toracice interne și toracoacromiale. Arterele însoțesc venele cu același nume. Mușchii sunt inervați de ramuri din nervii pectorali laterali și mediali și ramurile musculare ale plexului brahial.
Drenaj limfatic în ganglionii limfatici toracici, axilari și parasternali.
14.2.3. Topografia spațiului intercostal
Spațiul intercostal - spațiul dintre coastele adiacente, delimitat din exterior de fascia toracică, din interior - intern
fascia de rigoare; conţine
mușchii intercostali externi și interni și fascicul neurovascular intercostal (Fig. 14.3).
Mușchii intercostali externi umplu spațiul intercostal de la coloana vertebrală în spate până la cartilajele costale din față, aponevroza merge de la cartilajele costale la stern, direcția fibrelor musculare este oblic de sus în jos și înainte. Mușchii intercostali interni merg de la colțurile coastelor până la stern. Fibrele musculare au direcția opusă - de jos în sus și înapoi. Între mușchii intercostali externi și interni există o fibră în care se află vasele și nervii intercostali. Vasele și nervii intercostali se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a coastei de la unghiul costal până la linia mediaxilară în șanțul costal, apoi fasciculul neurovascular nu este protejat de coastă. Poziția cea mai înaltă este ocupată de vena intercostală, sub ea se află artera și chiar mai jos - nervul intercostal. Având în vedere poziția fasciculului neurovascular, puncția pleurală trebuie efectuată în spațiile intercostale șapte-opta după
Orez. 14.3.Topografia spațiului intercostal:
I - coastă; 2 - vena intercostală; 3 - artera intercostală; 4 - nervul intercostal; 5 - mușchiul intercostal intern; 6 - mușchiul intercostal extern; 7 - plămân; 8 - pleura viscerală; 9 - pleura parietala; 10 - cavitatea pleurală;
II - fascia intratoracică; 12 - fascia proprie a toracelui; 13 - mușchiul serratus anterior
di linia mediaxilară, direct la marginea superioară a coastei subiacente.
În spatele mușchiului intercostal intern este un strat mic de fibre libere, apoi - fascia intratoracică, țesut prepleural, pleura parietală.
Caracteristicile structurii anatomice și topografia spațiilor intercostale au o importanță clinică deosebită, ele fiind locul pentru efectuarea puncției pleurale și a toracotomiei (deschiderea cavității toracice) în timpul operațiilor la plămâni.
14.3. ANATOMIA CLINICĂ A SÂNULUI
Glanda mamară este situată la femei la nivelul coastelor III-VII între liniile parasternală și axilară anterioară. Structura glandei mamare este o glandă alveolară complexă. Este format din 15-20 de lobuli, înconjurați și despărțiți de pinteni ai fasciei superficiale, care fixează glanda de claviculă de sus cu un ligament de susținere. Lobulii glandei sunt localizați radial, canalele excretoare merg de-a lungul razelor până la mamelon, unde se termină cu găuri, formând expansiuni preliminare sub formă de fiole. Există mai multe straturi de fibre în zona glandei mamare: între piele și fascia superficială, între foile fasciei superficiale, între foaia posterioară a fasciei superficiale și fascia toracică proprie. Fierul este conectat cu straturile profunde ale pielii prin septuri puternice de țesut conjunctiv.
Rezerva de sângeglanda mamară provine din trei surse: din arterele toracice interne, toracice laterale și intercostale.
Ieșire venoasădin părțile superficiale ale glandei se îndreaptă spre rețeaua venoasă subcutanată și mai departe spre vena axilară, din țesutul glandei - până la venele profunde care însoțesc arterele mai sus menționate.
Inervație.Pielea din zona glandei mamare este inervată de ramuri ale nervilor supraclaviculari (ramuri ale plexului cervical), ramuri laterale ale nervilor intercostali doi până la al șaselea. Inervația țesutului glandei este efectuată de ramurile primului până la al cincilea nervi intercostali, supraclaviculari (din plexul cervical), nervii pectoral anteriori (din plexul brahial), precum și fibrele nervilor simpatici care ajung la glanda prin vase de sânge.
Modalități de drenaj limfatic (Figura 14.4). Vasele limfatice și ganglionii limfatici regionali ai sânului sunt de mare importanță clinică, în primul rând ca căi de metastazare a cancerului de sân. În glandă, se disting două rețele limfatice - superficiale și profunde, strâns interconectate. Vasele limfatice abductoare din partea laterală a glandei sunt direcționate către axilar
Orez. 14.4.Căi de drenaj limfatic din glanda mamară (din: Peterson B.E. et al., 1987):
I - ganglioni limfatici retrotoracici; 2 - ganglioni limfatici parasternali; 3 - ganglioni limfatici intertoracici (Rotter); 4 - vasele limfatice la nodurile regiunii epigastrice; 5 - Ganglionul limfatic Bartels; 6 - nodul limfatic Zorgius; 7 - ganglioni limfatici subscapulari; 8 - ganglioni limfatici axilari laterali; 9 - ganglionii limfatici axilari centrali; 10 - ganglioni limfatici subclavi;
II - ganglioni limfatici supraclaviculari
ganglionii limfatici, aceste vase sunt in cele mai multe cazuri intrerupte de un ganglion sau ganglioni (Zorgius) situat sub marginea inferioara a muschiului pectoral mare la nivelul coastelor. Aceste
ganglionii în cancerul de sân sunt afectați mai devreme decât alții. Din partea superioară a glandei, fluxul limfatic are loc în principal către ganglionii limfatici subclavi și supraclaviculari, precum și axilari, din partea medială a glandei mamare - până la ganglionii limfatici parasternali situati de-a lungul arterei și venei toracice interne, din partea superioară a glandei. partea inferioară a glandei - până la ganglionii limfatici și vasele celulozei preperitoneale și ganglionii limfatici subdiafragmatici. Din straturile profunde ale glandei, ieșirea limfatică are loc către ganglionii limfatici situati între mușchii pectorali majori și minori.
În cancerul de sân, se disting următoarele moduri de metastazare a acestuia:
Pectoral - la paramamar și mai departe la ganglionii limfatici axilari;
Subclavie - în ganglionii limfatici subclavi;
Parasternal - în ganglionii limfatici peristernali;
Retrosternal - direct în ganglionii limfatici mediastinali, ocolind cel parasternal;
Cruce - în ganglionii limfatici axilari din partea opusă și în glanda mamară.
14.4. PLURĂ ŞI CAVITĂŢI PLURALE
Pleura este o membrană seroasă situată în cavitatea toracică pe părțile laterale ale mediastinului. In fiecare jumatate a cavitatii toracice din pleura se disting pleura parietala si viscerala sau pulmonara. In pleura parietala se disting partile costale, mediastinale si diafragmatice. Între pleura parietală și viscerală se formează o cavitate închisă sub formă de fante a pleurei, sau cavitatea pleurală, care conține o cantitate mică (până la 35 ml) de lichid seros și înconjoară plămânul pe toate părțile.
Pleura viscerală acoperă plămânul. La rădăcina plămânului, pleura viscerală trece în partea mediastinală a pleurei parietale. Sub rădăcina plămânului, această tranziție formează ligamentul pulmonar.
Frontiere.Partea superioară a pleurei parietale - cupola pleurei - iese prin deschiderea toracică superioară în partea inferioară a gâtului, ajungând la nivelul procesului transversal al vertebrei cervicale VII.
Prin urmare, leziunile gâtului inferior pot fi însoțite de leziuni ale pleurei și pneumotoraxului.
Marginea anterioară a pleurei este linia de tranziție a părții costale a pleurei către mediastin. Marginile anterioare ale pleurei stângi și drepte din spatele corpului sternului la nivelul coastelor II-IV sunt situate vertical, paralele între ele. Distanța dintre ele este de până la 1 cm. Deasupra și sub acest nivel, marginile anterioare ale pleurei drepte și stângi diverg, formând câmpurile interpleurale superioare și inferioare. În câmpul interpleural superior la copii se află glanda timus, la adulți - țesut adipos. În câmpul interpleural inferior, inima, acoperită de pericard, se învecinează direct cu sternul. La percuție, matitatea cardiacă absolută este determinată în aceste limite.
Marginea inferioară a pleurei parietale (Fig. 14.5) pleacă de la cartilajul coastei VI, coboară, spre exterior și înapoi, traversând de-a lungul liniei media-claviculare a coastei VII, de-a lungul liniei mediaxilare a coastei X, de-a lungul liniei scapulare XI. coasta, de-a lungul liniei vertebrale coasta XII.
Sinusurile pleurale. Sub sinusul pleural înțelege adâncirea cavității pleurale, situată de-a lungul liniei de tranziție a unei părți a pleurei parietale la alta.
Orez. 14.5.Scheletotopia pleurei și plămânilor: a - vedere frontală; b - vedere din spate. Linia punctată este marginea pleurei; linie - marginea plămânilor.
1 - câmp interpleural superior; 2 - câmp interpleural inferior; 3 - sinusul costal-frenic; 4 - cota mai mica; 5 - cota medie; 6 - cota superioară
În fiecare cavitate pleurală se disting trei sinusuri pleurale: costodiafragmatice (sinus costodiaphragmaticus), costomediastinal (sinus costomediastinalis) și mediastinal diafragmatic (sinus diaphragmomediastinalis).
Cel mai profund și semnificativ clinic este sinusul costofrenic, situat în stânga și în dreapta în jurul domului corespunzător al diafragmei în punctul de trecere a părții costale a pleurei parietale în cea diafragmatică. Este cel mai adânc în spate. Plămânul nu intră în acest sinus nici măcar cu expansiune maximă în faza inspiratorie. Sinusul costofrenic este cel mai frecvent loc pentru puncția pleurală.
14.5. ANATOMIA CLINICA A PLAMANULUI
În fiecare plămân se disting suprafețele apexului și bazei, costale, mediastinale și diafragmatice. Pe suprafața mediastinală sunt porțile plămânului, iar plămânul stâng are și o amprentă cardiacă (Fig. 14.6).
Nomenclatura segmentelor bronhopulmonare (Fig. 14.7)
Plămânul stâng este împărțit de fisura interlobară în doi lobi: superior și inferior. Plămânul drept este împărțit de două fisuri interlobare în trei lobi: superior, mijlociu și inferior.
Bronhia principală a fiecărui plămân este împărțită în bronhii lobare, din care pleacă bronhiile de ordinul 3 (bronhiile segmentare). Bronhiile segmentare, împreună cu țesutul pulmonar din jur, formează segmente bronhopulmonare. Segment bronhopulmonar - o secțiune a plămânului în care bronhia segmentară și ramura pulmonară
Orez. 14.6.Suprafețele mediale și porțile plămânilor (din: Sinelnikov R.D., 1979)
a - plămânul stâng: 1 - apexul plămânului; 2 - ganglioni limfatici bronhopulmonari; 3 - bronhia principala dreapta; 4 - artera pulmonară dreaptă; 5 - suprafata costala; 6 - venele pulmonare drepte; 7 - partea vertebrală; 8 - ligamentul pulmonar; 9 - suprafata diafragmatica; 10 - marginea inferioară; 11 - cota medie; 12 - depresie cardiacă; 13 - marginea anterioară; 14 - partea mediastinală; 15 - cota superioara; 16 - locul de intersecție a pleurei;
b - plămânul drept: 1 - apexul plămânului; 2 - locul de intersecție a pleurei; 3 - partea mediastinală; 4 - cota superioara; 5 - venele pulmonare stângi; 6 - cota superioara; 7 - depresie cardiacă; 8 - crestătură cardiacă; 9, 17 - crestătură oblică; 10 - limba plămânului stâng; 11 - marginea inferioară; 12 - cota mai mica; 13 - ligamentul pulmonar; 14 - ganglioni limfatici bronhopulmonari; 15 - suprafata costala; 16 - bronhie principală stângă; 18 - artera pulmonară stângă
Orez. 14.7.Segmente ale plămânilor (de la: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,
2005).
a - suprafața costală: 1 - segmentul apical al lobului superior; 2 - segment posterior al lobului superior; 3 - segmentul anterior al lobului superior; 4 - segmentul lateral al lobului mijlociu în dreapta, segmentul lingual superior al lobului superior în stânga;
5 - segmentul medial al lobului mijlociu în stânga, segmentul inferior-lingual al lobului superior în dreapta; 6 - segmentul apical al lobului inferior; 7 - segment bazal medial; 8 - segment bazal anterior; 9 - segment bazal lateral; 10 - segment bazal posterior;
6 - suprafata mediastinala: 1 - segmentul apical al lobului superior; 2 - segment posterior al lobului superior; 3 - segmentul anterior al lobului superior; 4 - segmentul lateral al lobului mijlociu în dreapta, segmentul lingual superior al lobului superior în stânga; 5 - segmentul medial al lobului mijlociu în stânga, segmentul inferior-lingual al lobului superior în dreapta; 6 - segmentul apical al lobului inferior; 7 - segment bazal medial; 8 - segment bazal anterior; 9 - segment bazal lateral; 10 - segment bazal posterior
arterele de ordinul 3. Segmentele sunt separate prin septuri de țesut conjunctiv, în care trec venele intersegmentare. Fiecare segment, cu excepția numelui, care reflectă poziția sa în plămân, are un număr de serie care este același în ambii plămâni.
În plămânul stâng, segmentele apicale și posterioare se pot contopi într-un singur, apical-posterior (C I-II). Segmentul bazal medial poate fi absent. În astfel de cazuri, numărul de segmente din plămânul stâng este redus la 9.
rădăcină pulmonară(radix pulmonis) - un ansamblu de structuri anatomice situate între mediastin și hilul plămânului și acoperite cu o pleura de tranziție. Compoziția rădăcinii plămânului include bronhia principală, artera pulmonară, venele pulmonare superioare și inferioare, arterele și venele bronșice, plexul nervos pulmonar, vasele și ganglionii limfatici, fibre libere.
La rădăcina fiecărui plămân, bronhia principală ocupă o poziție posterioară, iar artera pulmonară și venele pulmonare sunt situate în fața acestuia. Pe direcția verticală în rădăcina și poarta plămânului stâng, artera pulmonară ocupă poziția cea mai înaltă, dedesubt și înapoi - bronhia principală și anterior și dedesubt - venele pulmonare (A, B, C). În rădăcina și porțile plămânului drept, bronhia principală ocupă poziția sus-posterior, anterior și inferior - artera pulmonară și chiar mai jos - venele pulmonare (B, A, C). Scheletotopic, rădăcinile plămânilor corespund nivelului coastelor III-IV din față și al vertebrelor toracice V-VII din spate.
Sintopia rădăcinilor plămânilor. Anterior bronhiei drepte se află vena cavă superioară, aorta ascendentă, pericardul, atriul parțial drept, deasupra și în spatele venei nepereche. În spatele rădăcinii plămânului drept în fibra dintre bronhia principală dreaptă și vena nepereche se află nervul vag drept. Arcul aortic este adiacent bronhiei stângi. Suprafața sa posterioară este acoperită de esofag. Nervul vag stâng este situat în spatele bronhiei principale stângi. Nervii frenici traversează rădăcinile ambilor plămâni în față, trecând în fibra dintre foile pleurei mediastinale și pericard.
marginile plămânilor.Marginea superioară a plămânilor este situată în față la 3-4 cm deasupra claviculei, în spatele acesteia corespunde procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Marginile marginilor anterioare și posterioare ale plămânilor aproape coincid cu marginile pleurei. Cele de jos sunt diferite.
Marginea inferioară a plămânului drept corespunde de-a lungul liniei sternale cu cartilajul coastei VI, de-a lungul liniei media-claviculare - până la marginea superioară a VII.
coaste, de-a lungul axilarei medii - coasta a VIII-a, de-a lungul scapularei - coasta X, de-a lungul paravertebralei - coasta a XI-a.
Marginea inferioară a plămânului stâng începe pe cartilajul coastei VI de-a lungul liniei parasternale datorită prezenței unei crestături cardiace, marginile rămase sunt aceleași ca în plămânul drept.
Sintopia plămânilor. Suprafața exterioară a plămânului este adiacentă suprafeței interioare a coastelor și sternului. Pe suprafața mediastinală a plămânului drept există o adâncitură, cu care atriul drept se învecinează în față, în partea de sus - un șanț din depresiunea venei cave inferioare, în apropierea vârfului - un șanț din artera subclaviană dreaptă. În spatele porții se află o adâncitură din esofag și corpurile vertebrelor toracice. Pe suprafața medială a plămânului stâng, în fața porții, ventriculul stâng al inimii se învecinează, deasupra - un șanț arcuit din secțiunea inițială a arcului aortic, în apropierea apexului - șanțul subclaviei stângi și carotidei comune artera. În spatele porții, aorta toracică se învecinează cu suprafața mediastinală. Suprafața inferioară, diafragmatică, a plămânului este orientată spre diafragmă, prin diafragmă plămânul drept este adiacent cu lobul drept al ficatului, plămânul stâng cu stomacul și splina.
Rezerva de sângeapare prin sistemul vaselor pulmonare și bronșice. Arterele bronșice pleacă din aorta toracică, se ramifică de-a lungul bronhiilor și furnizează sânge către țesutul pulmonar, cu excepția alveolelor. Arterele pulmonare îndeplinesc funcția de schimb de gaze și hrănesc alveolele. Există anastomoze între arterele bronșice și pulmonare.
Ieșire venoasădin țesutul pulmonar se efectuează prin venele bronșice într-o venă nepereche sau seminepereche, adică. în sistemul venei cave superioare, precum și în venele pulmonare.
inervațieefectuată de ramurile trunchiului simpatic, ramurile nervului vag, precum și nervii frenic și intercostal, care formează plexurile nervoase anterior și posterior cel mai pronunțat.
Vasele și ganglionii limfatici. Ieșirea limfatică din plămâni se realizează prin vasele limfatice profunde și superficiale. Ambele rețele se anastomozează una cu cealaltă. Vasele limfatice ale rețelei superficiale sunt situate în pleura viscerală și sunt direcționate către ganglionii limfatici bronhopulmonari regionali. O rețea profundă de vase limfatice este situată în jurul alveolelor, bronhiilor, de-a lungul bronhiilor și vaselor de sânge, în țesutul conjunctiv.
despărțitori. Vasele limfatice sunt îndreptate de-a lungul bronhiilor și a vaselor către ganglionii limfatici regionali, pe parcurs sunt întrerupte de ganglionii limfatici, care sunt localizați în interiorul plămânilor în locurile rădăcinilor segmentelor, lobii plămânilor, diviziunea plămânilor. bronhii și apoi mergi la ganglionii limfatici bronhopulmonari situati la porțile plămânului. Vasele eferente se varsă în ganglionii traheobronșici superioare și inferioare, ganglionii limfatici ai mediastinului anterior și posterior, în ductul toracic din stânga și în ductul limfatic drept.
14.6. MEDIASTINUL
Mediastinul (mediastinul) este înțeles ca un complex de organe și formațiuni anatomice, ocupând o poziție mediană în cavitatea toracică și delimitat în față de stern, în spate de coloana toracală, din lateral de părțile mediastinale ale pleurei parietale ( Fig. 14.8, 14.9).
În anatomia și medicină domestică, se obișnuiește să se împartă mediastinul în partea anterioară și posterioară, iar cea anterioară - în secțiunile superioare și inferioare.
Limita dintre mediastinul anterior și posterior este planul frontal, care trece de-a lungul pereților posteriori ai traheei și ai bronhiilor principale. Traheea este împărțită în bronhiile principale stânga și dreapta la nivelul vertebrelor toracice IV-V.
În partea superioară a mediastinului anterior, secvenţial din faţă în spate sunt localizate: glanda timus, vena cavă brahiocefalică dreaptă şi stângă şi superioară, arcul aortic şi începutul trunchiului brahiocefalic care se extinde din acesta, carotida comună stângă şi arterele subclaviere și traheea toracică.
Partea inferioară a mediastinului anterior este cea mai masivă, reprezentată de inimă și pericard. În mediastinul posterior se află esofagul toracic, aorta toracică, venele nepereche și semi-nepereche, nervii vagi stângi și drepti și ductul toracic.
În terminologia anatomică internațională, este dată o clasificare diferită, conform căreia se disting mediastinul superior și inferior, iar în cel inferior - anterior, mijlociu și posterior.
Conform acestei terminologii, mediastinul anterior este spațiul celular dintre suprafața posterioară a sternului și peretele anterior al pericardului, în care se află arterele mamare interne stânga și dreapta cu venele însoțitoare și ganglionii limfatici precordiali. Mediastinul mijlociu contine inima cu pericardul.
Orez. 14.8.Topografia organelor mediastinale. Vedere din dreapta (din: Petrovsky B.V., ed., 1971):
1 - plexul brahial; 2 - artera subclavică dreaptă; 3 - claviculă; 4 - vena subclavia dreapta; 5 - esofag; 6 - trahee; 7 - nervul vag drept; 8 - nervul frenic drept si artera si vena pericardico-frenica; 9 - vena cavă superioară; 10 - artera și vena toracică internă; 11 - artera și vena pulmonară stângă; 12 - vena pulmonară stângă; 13 - inima cu pericard; 14 - nervul vag drept; 15 - coaste; 16 - diafragma; 17 - vena nepereche; 18 - trunchi simpatic; 19 - bronhie principală dreaptă; 20 - arteră, venă și nerv intercostal
Orez. 14.9.Topografia organelor mediastinale. Vedere din stânga (din: Petrovsky B.V., ed., 1971):
1 - cupola pleurei; 2, 12 - coaste; 3, 8 - mușchii intercostali; 4 - nervul vag stâng; 5 - nerv recurent; 6 - trunchi simpatic; 7 - fascicul neurovascular intercostal; 9 - bronhie principală stângă; 10 - nervul celiac mare; 11 - vena semi-nepereche; 13 - aorta; 14 - diafragma; 15 - inima cu pericard; 16 - nervul frenic; 17 - artera si vena pericardico-frenica; 18 - vene pulmonare; 19 - artera pulmonară; 20 - artera și vena toracică internă; 21 - vena cavă superioară; 22 - esofag; 23 - ductul limfatic toracic; 24 - claviculă; 25 - vena subclavie stângă; 26 - artera subclavie stângă; 27 - plexul brahial
14.7. ANATOMIA CLINICĂ A INIMII
Orez. 14.10.inima. Vedere din față. (Din: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - artera subclavia dreapta; 2 - nervul vag drept; 3 - trahee; 4 - cartilajul tiroidian; 5 - glanda tiroida; 6 - nervul frenic; 7 - artera carotidă comună stângă; 8 - trunchiul tiroidian; 9 - plexul brahial; 10 - muschiul scalen anterior; 11 - artera subclavie stângă; 12 - artera toracică internă; 13 - nervul vag stâng; 14 - arcul aortic; 15 - aorta ascendenta; 16 - urechea stângă; 17 - con arterial; 18 - plămânul stâng; 19 - sulcus interventricular anterior; 20 - ventriculul stâng; 21 - vârful inimii; 22 - sinusul costal-frenic; 23 - ventriculul drept; 24 - diafragma; 25 - pleura diafragmatica; 26 - pericard; 27 - pleura costală; 28 - plămânul drept; 29 - urechea dreaptă; 30 - trunchi pulmonar; 31 - vena cavă superioară; 32 - trunchiul brahial
Caracteristică anatomică.
FormăȘi dimensiuni. Forma inimii la adulți se apropie de un con turtit. La bărbați, inima este mai de formă conică, la femei este mai ovală. Dimensiunile inimii la adulți sunt: lungime 10-16 cm, lățime 8-12 cm, dimensiune anteroposterior 6-8,5 cm.Masa inimii la adulți este în intervalul 200-400 g, în medie 300 g la bărbați și 220 g la femei.
Clădire exterioară. Inima are bază, apex și suprafețe: anterioară (sternocostal), posterioară (vertebrală), inferioară (diafragmatică), laterală (pulmonară; adesea descrisă ca marginile stângă și dreaptă ale inimii).
Pe suprafețele inimii sunt 4 șanțuri: coronare (sulcus coronarius), interventriculară anterioară și posterioară (sulci interventriculares anterior et posterior), interatrial (Fig. 14.10).
Camerele și valvele inimii. În atriul drept se disting 3 secțiuni: sinusul venei cave, atriul propriu-zis și urechea dreaptă. Vena cavă superioară se varsă în sinusul venei cave de sus, de sub vena cavă inferioară. Anterior valvei venei cave inferioare, sinusul coronar al inimii se deschide în atriu. Sub baza urechii drepte, venele anterioare ale inimii curg în atriu și uneori în cavitatea urechii.
Pe septul interatrial din partea atriului drept există o fosă ovală, delimitată de o margine convexă.
În atriul stâng, precum și în cel drept, există 3 secțiuni: sinusul venelor pulmonare, atriul propriu-zis și urechea stângă. Sinusul venelor pulmonare alcătuiește partea superioară a atriului și conține deschideri a 4 vene pulmonare la colțurile peretelui superior: două drepte (superioare și inferioare) și două stângi (superioare și inferioare).
Cavitățile atriilor drepte și stângi comunică cu cavitățile ventriculilor corespunzători prin orificiile atrioventriculare drepte și stângi, de-a lungul circumferinței cărora sunt atașate cuspizii valvelor atrioventriculare: dreapta - tricuspidă și stânga - bicuspidă sau mitrală. Deschiderile atrioventriculare sunt limitate de inele fibroase, care sunt o parte esențială a țesutului conjunctiv al inimii (Figura 14.11).
În ventriculul drept se disting 3 secțiuni: intrarea și mușchiul, care alcătuiesc ventriculul propriu-zis, și ieșirea, sau conul arterial, precum și 3 pereți: anterior, posterior și medial.
Ventriculul stâng este cea mai puternică parte a inimii. Suprafața sa interioară are numeroase trabecule cărnoase, mai multe
Orez. 14.11.Scheletul fibros al inimii:
1 - trunchiul pulmonar; 2 - aorta; 3 - foițe ale valvei tricuspide; 4 - pliante ale valvei mitrale; 5 - porțiunea membranoasă a septului interventricular; 6 - inel fibros drept; 7 - inel fibros stâng;
8 - corp fibros central și triunghi fibros dreptunghic;
9 - triunghi fibros stâng; 10 - ligamentul conului arterial
mai subțire decât în ventriculul drept. În ventriculul stâng, secțiunile de intrare și ieșire sunt situate la un unghi acut una față de cealaltă și continuă spre vârf în secțiunea musculară principală.
sistemul de conducere al inimii (Figura 14.12). În nodurile sistemului de conducere al inimii, impulsurile de excitație sunt generate automat într-un anumit ritm, care sunt conduse către miocardul contractil.
Sistemul de conducere include ganglionii sinus-atrial și atrioventricular, mănunchiuri de miocite conductoare cardiace care se extind din aceste noduri și ramificarea lor în peretele atriilor și ventriculilor.
Nodul sinoatrial este situat sub epicard pe peretele superior al atriului drept, între gura venei cave superioare și urechea dreaptă. Nodul conține două tipuri de celule: stimulator cardiac (celule P), care generează impulsuri excitatorii și conductor (celule T), care conduc aceste impulsuri.
Orez. 14.12.Diagrama sistemului de conducere al inimii:
1 - nodul sinus-atrial; 2 - fascicule superioare; 3 - fascicule laterale; 4 - fascicul inferior; 5 - fascicul orizontal frontal; 6 - fascicul orizontal spate; 7 - fascicul internodal anterior; 8 - fascicul internodal posterior; 9 - nodul atrioventricular; 10 - fascicul atrioventricular (Gisa); 11 - piciorul stâng al mănunchiului lui; 12 - piciorul drept al mănunchiului Lui
Următoarele fascicule conductoare pleacă de la nodul sinoatrial spre pereții atriului drept și stâng: fasciculele superioare (1-2) se ridică în peretele venei cave superioare de-a lungul semicercului său drept; fasciculul inferior este îndreptat de-a lungul peretelui posterior al atriului drept, ramificându-se în 2-3 ramuri, până la gura venei cave inferioare; fasciculele laterale (1-6) se răspândesc spre vârful urechii drepte, care se termină în muşchii pieptene; fasciculele mediale (2-3) se apropie de fasciculul intervenant situat vertical pe peretele posterior al atriului drept de la gura venei cave inferioare până la peretele venei cave superioare; fascicul orizontal anterior trece de la suprafața anterioară a atriului drept
spre stânga și ajunge la miocardul urechii stângi; fasciculul orizontal posterior merge spre atriul stâng, dă ramuri orificiilor venelor pulmonare.
Nodul atrioventricular (atrioventricular) este situat sub endocardul peretelui medial al atriului drept pe triunghiul fibros drept puțin deasupra treimii mijlocii a bazei foiței septale a valvei atrioventriculare drepte. Există semnificativ mai puține celule P în nodul atrioventricular decât în nodul sinoatrial. Excitația către nodul atrioventricular de la nodul sinoatrial se extinde prin 2-3 fascicule internodale: anterior (mănunchiul lui Bachmann), mijlociu (mănunchiul lui Wenckenbach) și posterior (mănunchiul lui Torel). fasciculele internodale sunt localizate în peretele atriului drept și în septul interatrial.
De la nodul atrioventricular la miocardul ventriculilor pleacă fascicul atrioventricular al lui His, care pătrunde prin triunghiul fibros drept în partea membranoasă a septului interventricular. Deasupra crestei părții musculare a septului, mănunchiul este împărțit în picioarele stângi și drepte.
Piciorul stâng, mai mare și mai lat decât cel drept, este situat sub endocardul pe suprafața stângă a septului interventricular și este împărțit în 2-4 ramuri, din care se extind fibrele musculare conductoare Purkinje, care se termină în miocardul stâng. ventricul.
Piciorul drept se află sub endocard pe suprafața dreaptă a septului interventricular sub forma unui singur trunchi, din care ramuri se extind până la miocardul ventriculului drept.
Topografia pericardului
Pericardul (pericardul) inconjoara inima, aorta ascendenta, trunchiul pulmonar, gurile venelor cavitate si pulmonare. Este format din pericardul fibros exterior și pericardul seros. Pericardul fibros trece pe pereții secțiunilor extrapericardice ale vaselor mari. Pericardul seros (placa parietala), de-a lungul marginii aortei ascendente si a arcului acesteia pe trunchiul pulmonar, inainte de a se diviza la gurile venelor cavitate si pulmonare, trece in epicard (placa viscerala). Între pericardul seros și epicard se formează o cavitate pericardică închisă, care înconjoară inima și care conține 20-30 mm de lichid seros (Fig. 14.13).
În cavitatea pericardică există trei sinusuri de importanță practică: anteroinferioare, transversale și oblice.
Topografia inimii
Holotopia.Inima, acoperită de pericard, este situată în cavitatea toracică și formează partea inferioară a mediastinului anterior.
Orientarea spațială a inimii și a departamentelor sale este următoarea. În raport cu linia mediană a corpului, aproximativ 2/3 din inimă este situată în stânga și 1/3 în dreapta. Inima din piept ocupă o poziție oblică. Axa longitudinală a inimii, care leagă mijlocul bazei sale cu apexul, are o direcție oblică de sus în jos, de la dreapta la stânga, din spate în față, iar vârful este îndreptat spre stânga, în jos și înainte.
Orez. 14.13.cavitatea pericardică:
1 - sinusul anteroinferior; 2 - sinus oblic; 3 - sinusul transvers; 4 - trunchiul pulmonar; 5 - vena cavă superioară; 6 - aorta ascendenta; 7 - vena cavă inferioară; 8 - vena pulmonara dreapta sus; 9 - vena pulmonară dreaptă inferioară; 10 - vena pulmonară stângă sus; 11 - vena pulmonară stângă inferioară
Relațiile spațiale ale camerelor inimii între ele sunt determinate de trei reguli anatomice: în primul rând, ventriculii inimii sunt localizați dedesubt și la stânga atriilor; a doua - secțiunile drepte (atrium și ventricul) se află în dreapta și anterior secțiunilor stângi corespunzătoare; al treilea - bulbul aortic cu valva sa ocupă o poziție centrală în inimă și este în contact direct cu fiecare dintre cele 4 departamente, care, parcă, se înfășoară în jurul lui.
Scheletotopia.Silueta frontală a inimii este proiectată pe peretele toracic anterior, corespunzătoare suprafeței sale anterioare și vaselor mari. Există margini drepte, stângi și inferioare ale siluetei frontale a inimii, determinate pe o percuție cardiacă vie sau radiologic.
La adulți, marginea dreaptă a inimii merge vertical de la marginea superioară a cartilajului coastei II la atașarea sa de stern până la coasta V. În al doilea spațiu intercostal, este la 1-1,5 cm de marginea dreaptă a sternului. De la nivelul marginii superioare a coastei III, marginea dreaptă are forma unui arc blând, cu o umflătură îndreptată spre dreapta, în al treilea și al patrulea spațiu intercostal este la 1-2 cm distanță de marginea dreaptă a sternul.
La nivelul coastei V, marginea dreaptă trece în cea inferioară, care coboară oblic în jos și spre stânga, traversând sternul deasupra bazei procesului xifoid, iar apoi ajunge în al cincilea spațiu intercostal la 1,5 cm medial de mijlocul clavicular. linie, unde este proiectat vârful inimii.
Marginea stângă este trasată de la marginea inferioară a primei coaste la a doua coastă la 2-2,5 cm la stânga marginii stângi a sternului. La nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal și al coastei III, trece 2-2,5 cm, al treilea spațiu intercostal - 2-3 cm spre exterior de marginea stângă a sternului și apoi merge brusc spre stânga, formând un arc, convex. spre exterior, a cărui margine se află în spațiile intercostale al patrulea și al cincilea determinate la 1,5-2 cm medial de linia media-claviculară stângă.
Inima nu este adiacentă peretelui toracic anterior cu întreaga sa suprafață anterioară, secțiunile sale periferice sunt separate de peretele toracic prin marginile plămânilor care intră aici. Prin urmare, în clinică, aceste limite scheletotopice sunt descrise ca granițe ale tocității cardiace relative. Limitele determinate de percuție ale suprafeței anterioare a inimii, direct (prin pericard) adiacente peretelui toracic anterior, sunt descrise ca granițele totușii cardiace absolute.
Pe o radiografie directă, marginile drepte și stângi ale umbrei inimii constau din arce succesive: 2 de-a lungul marginii drepte a inimii și 4 de-a lungul stângi. Arcul superior al marginii drepte este format din vena cavă superioară, cel inferior de atriul drept. Lăsat în ordine
de sus în jos, primul arc este format din arcul aortic, al doilea - de trunchiul pulmonar, al treilea - de urechea stângă, al patrulea - de ventriculul stâng.
Modificările în forma, dimensiunea și poziția arcurilor individuale reflectă modificări în părțile corespunzătoare ale inimii și vaselor de sânge.
Proiecția orificiilor și valvelor inimii pe peretele toracic anterior este prezentată în următoarea formă.
Orificiile atrioventriculare drepte și stângi și valvele lor sunt proiectate de-a lungul unei linii trasate de la punctul de atașare a cartilajului celei de-a 5-a coaste drepte la stern până la punctul de atașare a cartilajului celei de-a 3-a coaste stângi. Deschiderea dreaptă și valva tricuspidiană ocupă jumătatea dreaptă a sternului pe această linie, iar deschiderea stângă și valva bicuspidiană ocupă jumătatea stângă a sternului pe aceeași linie. Valva aortică este proiectată în spatele jumătății stângi a sternului la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal, iar valva trunchiului pulmonar este proiectată la marginea sa stângă la nivelul de atașare a cartilajului coastei III de stern.
Este necesar să se distingă clar proiecția anatomică pe peretele toracic anterior al orificiilor și supapelor inimii de punctele de ascultare a lucrării supapelor inimii pe peretele toracic anterior, a căror poziție diferă de proiecția anatomică a supapele.
Lucrarea valvei atrioventriculare drepte se aude la baza procesului xifoid al sternului, valva mitrală - în al cincilea spațiu intercostal din stânga în proiecția apexului inimii, valva aortică - în al doilea intercostal spațiu la marginea dreaptă a sternului, valva pulmonară - în al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.
Sintopie.Inima este înconjurată pe toate părțile de pericard și prin el este adiacent pereților cavității toracice și organelor (Fig. 14.14). Suprafața anterioară a inimii este parțial adiacentă sternului și cartilajelor coastelor III-V stângi (urechea dreaptă și ventriculul drept). Anterior atriului drept și ventriculului stâng sunt sinusurile mediastinale costale ale pleurei stângi și drepte și marginile anterioare ale plămânilor. La copii, în fața inimii superioare și a pericardului se află partea inferioară a glandei timus.
Suprafața inferioară a inimii se află pe diafragmă (în principal pe centrul tendonului său), în timp ce sub această parte a diafragmei se află lobul stâng al ficatului și stomacul.
Pleura mediastinală și plămânii sunt adiacente părților stângi și drepte ale inimii. Ele merg, de asemenea, puțin pe suprafața din spate a inimii. Dar partea principală a suprafeței posterioare a inimii, în principal atriul stâng, între orificiile venei pulmonare, este în contact cu esofagul, aorta toracică, nervii vagi, în partea superioară.
departament – cu bronhia principală. O parte a peretelui posterior al atriului drept se află în fața și sub bronhia principală dreaptă.
Alimentarea cu sânge și întoarcerea venoasă
Vasele de sânge ale inimii alcătuiesc circulația coronariană, în care se disting arterele coronare, ramurile lor subepicardice mari, arterele intraorganice, microcirculația sanguină, venele intraorganice, venele eferente subepicardice, sinusul coronar al inimii (Fig. 14.15, 14.16) .
Orez. 14.14.Tăiere orizontală a pieptului la nivelul vertebrei a VIII-a toracice (din: Petrovsky B.V., 1971):
1 - plămânul drept; 2, 7 - trunchi simpatic; 3 - vena nepereche; 4 - ductul limfatic toracic; 5 - aorta; 6 - vena semi-nepereche; 8 - pleura costală; 9 - pleura viscerală; 10 - plămânul stâng; 11 - nervii vagi; 12 - ramura circumflexă a arterei coronare stângi; 13 - cavitatea atriului stâng; 14 - cavitatea ventriculului stâng; 15 - sept interventricular; 16 - cavitatea ventriculului drept; 17 - sinusul costal-mediastinal; 18 - artera toracică internă; 19 - artera coronară dreaptă; 20 - cavitatea atriului drept; 21 - esofag
Orez. 14.15.Arterele și venele inimii.
Vedere din față (din: Sinelnikov R.D., 1952):
1 - artera subclavie stângă; 2 - arcul aortic; 3 - ligamentul arterial; 4 - artera pulmonară stângă; 5 - trunchiul pulmonar; 6 - ochiul atriului stâng; 7 - artera coronară stângă; 8 - ramura circumflexă a arterei coronare stângi; 9 - ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi; 10 - o venă mare a inimii; 11 - brazdă longitudinală anterioară; 12 - ventriculul stâng; 13 - vârful inimii; 14 - ventriculul drept; 15 - con arterial; 16 - vena anterioară a inimii; 17 - sulcus coronal; 18 - artera coronară dreaptă; 19 - urechea atriului drept; 20 - vena cavă superioară; 21 - aorta ascendenta; 22 - artera pulmonară dreaptă; 23 - trunchi brahiocefalic; 24 - artera carotidă comună stângă
Orez. 14.16.Arterele și venele inimii. Vedere din spate (din: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - artera carotidă comună stângă; 2 - trunchi brahiocefalic; 3 - arcul aortic; 4 - vena cavă superioară; 5 - artera pulmonară dreaptă; 6 - venele pulmonare drepte; 7 - ventriculul drept; 8 - vena cavă inferioară; 9 - vena mică a inimii; 10 - artera coronară dreaptă; 11 - valva sinusului coronar; 12 - sinusul coronarian al inimii; 13 - ramura interventriculară posterioară a arterei coronare drepte; 14 - ventriculul drept; 15 - vena mijlocie a inimii; 16 - vârful inimii; 17 - ventriculul stâng; 18 - vena posterioară a ventriculului stâng; 19 - ramura circumflexă a arterei coronare stângi; 20 - o venă mare a inimii; 21 - vena oblică a atriului stâng; 22 - venele pulmonare stângi; 23 - atriul stâng; 24 - artera pulmonară stângă; 25 - ligamentul arterial; 26 - artera subclavie stângă
Principala sursă de alimentare cu sânge a inimii sunt arterele coronare drepte și stângi ale inimii (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), care se extind din secțiunea inițială a aortei. La majoritatea oamenilor, artera coronară stângă este mai mare decât cea dreaptă și alimentează atriul stâng, anterior, lateral și cea mai mare parte a peretelui posterior al ventriculului stâng, o parte a peretelui anterior al ventriculului drept și anterior 2/ 3 a septului interventricular. Artera coronară dreaptă alimentează atriul drept, cea mai mare parte a peretelui anterior și posterior al ventriculului drept, o mică parte a peretelui posterior al ventriculului stâng și treimea posterioară a septului interventricular. Aceasta este o formă uniformă de alimentare cu sânge a inimii.
Diferențele individuale în aprovizionarea cu sânge a inimii sunt limitate la două forme extreme: coronariană stângă și dreaptă, în care există o predominanță semnificativă în dezvoltarea și, respectiv, în zonele de alimentare cu sânge a arterei coronare stângi sau drepte.
Ieșirea venoasă din inimă are loc în trei moduri: de-a lungul principalelor - vene subepicardice care se varsă în sinusul coronar al inimii, situat în partea posterioară a șanțului coronar; de-a lungul venelor anterioare ale inimii, curgând independent în atriul drept, din peretele anterior al ventriculului drept; de-a lungul celor mai mici vene ale inimii (vv. cordis minimae; vene Viessen-Tebezia), situate în septul intracardiac și cu deschidere în atriul și ventriculul drept.
Venele care se varsă în sinusul coronar al inimii includ vena mare a inimii, care trece în șanțul interventricular anterior, vena mijlocie a inimii, situată în șanțul interventricular posterior, vena mică a inimii, vena posterioară. venele ventriculului stâng și vena oblică a atriului stâng.
Inervație.Inima are inervație simpatică, parasimpatică și senzorială (Fig. 14.17). Sursa de inervație simpatică este nodulii cervicali (superioare, mijlocii, stelate) și toracice ai trunchiurilor simpatice stângi și drepte, din care pleacă spre inimă nervii cardiaci superiori, mijlocii, inferiori și toracici. Sursa inervației parasimpatice și senzoriale sunt nervii vagi, de la care pleacă ramurile cardiace superioare și inferioare cervicale și toracice. În plus, ganglionii spinali superiori toracici sunt o sursă suplimentară de inervație sensibilă a inimii.
Orez. 14.17.Inervația inimii (din: Petrovsky B.V., 1971): 1 - nervul cervical superior stâng al gâtului; 2 - plexul cervical stâng; 3 - marginea stângă a trunchiului simpatic; 4 - nervul vag stâng; 5 - nervul frenic stâng; 6, 36 - mușchiul scalen anterior; 7 - trahee; 8 - plexul brahial stâng; 9 - artera subclavie stângă; 10 - nervul cardiac cervical inferior stâng; 11 - artera carotidă comună stângă; 12 - arcul aortic; 13 - nervul laringian recurent stâng; 14 - artera pulmonară stângă; 15 - plexul atrial anterior; 16 - venele pulmonare; 17 - urechea stângă; 18 - trunchi pulmonar; 19 - artera coronară stângă; 20 - plexul anterior stâng; 21 - ventriculul stâng; 22 - ventriculul drept; 23 - plexul anterior drept; 24 - câmp nodal în zona conului arterial; 25 - artera coronară dreaptă; 26 - urechea dreaptă; 27 - aorta; 28 - vena cavă superioară; 29 - artera pulmonară dreaptă; 30 - ganglion limfatic; 31 - vena nepereche; 32 - nervul cardiac cervical inferior drept; 33 - nervul laringian recurent drept; 34 - ramura cardiacă cervicală inferioară dreaptă; 35 - nodul toracic drept; 37 - nervul vag drept; 38 - marginea dreaptă a trunchiului simpatic; 39 - nervul laringian recurent drept
14.8. OPERAȚII PENTRU MASTITA PURULENTĂ
Mastita este o boală purulent-inflamatoare a țesutului mamar. Cauzele apariției - stagnarea laptelui la mamele care alăptează, fisuri ale mameloanelor, infecție prin mamelon, inflamație acută a glandei în timpul pubertății.
În funcție de localizare, se disting mastita subareolară (un focar în jurul areolei), antemamară (subcutanată), intramamară (un focar direct în țesutul glandei), retromamară (în spațiul retromamar) (Fig. 14.18).
Anestezie:anestezie intravenoasă, anestezie locală de infiltrare cu soluție de novocaină 0,5%, blocaj retromamar cu soluție de novocaină 0,5%.
Tratamentul chirurgical consta in deschiderea si drenarea abcesului, in functie de localizarea acestuia. La efectuarea inciziilor, trebuie luată în considerare direcția radială a canalelor și a vaselor de sânge și nu trebuie să afecteze mamelonul și areola.
Orez. 14.18.Diferite tipuri de mastita purulentă și incizii cu aceasta: a - o diagramă a diferitelor tipuri de mastită: 1 - retromamară; 2 - interstițial; 3 - subareolar; 4 - antemamar; 5 - parenchimatoase; b - secțiuni: 1, 2 - radiale; 3 - sub glanda mamară
cerc. Inciziile radiale sunt utilizate pentru mastita antemamară și intramamară. Inciziile se fac pe suprafața anterolaterală a glandei deasupra locului de compactare și hiperemie a pielii. Pentru un flux mai bun, se face o incizie suplimentară. Rana este inspectată, distrugând toate punțile și dungile, cavitățile sunt spălate cu un antiseptic și drenate. Flegmonii retromamari, precum și abcesele intramamare profunde, sunt deschise cu o incizie arcuată de-a lungul marginii inferioare a glandei de-a lungul pliului de tranziție (incizie Bardengeyer). După disecția fasciei superficiale, suprafața posterioară a glandei este exfoliată, țesutul retromamar este pătruns și drenat. Un abces subareolar este deschis cu o incizie circulară; acesta poate fi deschis cu o mică incizie radială fără a traversa areola.
14.9. PUNCȚIA CAVITĂȚII PLURALE
Indicatii:pleurezie, hemmotorax de volum mare, pneumotorax valvular.
Anestezie:
Poziția pacientului: stând sau înclinat pe spate, mâna pe partea laterală a puncției este înfășurată în spatele capului.
Instrumente:un ac gros cu un tub de cauciuc atașat de pavilionul său, celălalt capăt al căruia este conectat la o seringă, o clemă hemostatică.
tehnica puncției. Înainte de puncție, este obligatorie un examen cu raze X. În prezența exudatului inflamator sau a acumulării de sânge în cavitatea pleurală, puncția se efectuează în punctul de cea mai mare matitate, determinat de percuție. Pielea toracelui este tratată ca fiind pregătită pentru o intervenție chirurgicală. După aceea, se efectuează anestezie locală cu infiltrație la locul următoarei puncție. Cu fluidul care se mișcă liber în cavitatea pleurală, punctul standard pentru puncție este punctul situat în al șaptelea sau al optulea spațiu intercostal de-a lungul liniei posterioare sau mediaxilare. Chirurgul fixează pielea în spațiul intercostal corespunzător cu degetul arătător al mâinii stângi la locul injectării propuse și o deplasează ușor în lateral (pentru a obține un canal sinuos după îndepărtarea acului). Acul este trecut în spațiul intercostal de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente,
pentru a nu deteriora fasciculul neurovascular intercostal. Momentul puncției pleurei parietale este resimțit ca un eșec. Sângele din cavitatea pleurală trebuie îndepărtat complet, dar întotdeauna încet, pentru a nu provoca modificări reflexe ale activității cardiace și respiratorii, care pot apărea cu o deplasare rapidă a organelor mediastinale. În momentul în care seringa este deconectată, tubul trebuie strâns cu o clemă pentru a preveni intrarea aerului în cavitatea pleurală. La sfârșitul puncției, pielea este tratată cu tinctură de iod și se aplică un bandaj aseptic sau autocolant.
În prezența unui pneumotorax tensionat după aspirarea aerului, este mai bine să lăsați acul pe loc, fixându-l pe piele cu o ghips și acoperindu-l cu un bandaj.
14.10. Puncția cavității pericardului
Indicatii:hidropericard, hemopericard.
Anestezie:anestezie locală de infiltrare cu soluție de novocaină 0,5%.
Poziția pacientului: pe jumătate aşezat. Instrumente: Ac gros cu o seringă.
tehnica puncției. Cel mai adesea, se efectuează o puncție pericardică în punctul Larrey, care este proiectat în unghiul sternocostal stâng, deoarece este considerată cea mai sigură (Fig. 14.19). După
Orez. 14.19.Puncția pericardică (din: Petrovsky B.V., 1971)
anestezie a pielii și a țesutului adipos subcutanat, acul este scufundat la o adâncime de 1,5-2 cm, îndreptat în sus la un unghi de 45? și efectuată la o adâncime de 2-3 cm.În acest caz, acul trece prin triunghiul Larrey al diafragmei. Pericardul este străpuns fără prea mult efort. Intrarea în cavitatea sa începe să fie simțită pe măsură ce se apropie de inimă prin transmiterea contracțiilor pulsului. La sfârșitul puncției, locul de injectare a acului este tratat cu tinctură de iod și se aplică un bandaj aseptic sau un autocolant.
14.11. OPERAȚII PENTRU RĂGI PENTRUȚE ALE TORACEI
Există două grupe de plăgi: plăgi nepenetrante ale toracelui - fără afectare a fasciei intratoracice, penetrante - cu afectare a fasciei intratoracice și pleurei parietale. Cu rănile penetrante ale pieptului, plămânii, traheea, bronhiile mari, esofagul, diafragma pot fi deteriorate, cele mai periculoase sunt leziunile în apropierea liniei mediane, care duc la deteriorarea inimii și a vaselor mari. Când pieptul este deteriorat, apar complicații sub formă de șoc cardiopulmonar, hemotorax, pneumotorax, chilotorax, emfizem.
Hemotorax - acumulare de sânge în cavitatea pleurală ca urmare a leziunilor vaselor de sânge sau a peretelui inimii. Poate fi gratuit sau încapsulat. Diagnosticul se realizează radiografic și prin puncție a cavității pleurale. Cu sângerări neîncetate și hemotorax semnificativ, se efectuează o toracotomie și ligatura vasului deteriorat. Hemopneumotoraxul este o acumulare de sânge și aer în cavitatea pleurală.
Pneumotorax - acumulare de aer în cavitatea pleurală ca urmare a leziunii pleurei. Pneumotoraxul poate fi închis, deschis și valvular. Cu un pneumotorax închis, aerul intră în cavitatea pleurală în momentul leziunii și se caracterizează printr-o deplasare ușoară a organelor mediastinale spre partea sănătoasă și se poate rezolva de la sine. Pneumotoraxul deschis apare cu o rană căscată a peretelui toracic, comunicarea cavității pleurale și aerul atmosferic. Primul ajutor - impunerea unui pansament ocluziv aseptic, în viitor, închiderea urgentă a plăgii peretelui toracic (prin sutură sau plastie),
drenajul cavității pleurale. Un pneumotorax deschis este suturat sub anestezie endotraheală cu intubare separată. Poziția pacientului pe spate sau pe o parte sănătoasă cu o rană la mână fixă. Efectuați un tratament chirurgical amănunțit al plăgii peretelui toracic, ligatura vaselor de sângerare; dacă nu există leziuni ale plămânului, rana peretelui toracic este suturată și drenată. La închiderea orificiului din pleura, fascia toracică internă și un strat subțire de mușchi adiacenți sunt captate în suturi (Fig. 14.20). Dacă plămânul este deteriorat, rana este suturată sau rezecata, în funcție de amploarea leziunii.
Cel mai periculos este pneumotoraxul valvular, care apare atunci când în jurul plăgii se formează o valvă prin care, în momentul inhalării, aerul pătrunde în cavitatea pleurală, în timp ce expiră, valva se închide și nu eliberează aer din cavitatea pleurală. Există un așa-numit pneumotorax tensionat, există o compresie a plămânului, deplasarea organelor mediastinale în sens opus. Pneumotoraxul valvular poate fi extern și intern. Cu pneumotoraxul valvular extern, rana peretelui toracic este suturată și drenată. În cazul pneumotoraxului valvular intern, aerul este îndepărtat în mod constant din cavitatea pleurală timp de câteva zile folosind drenaj. Dacă nu există efect, se efectuează o intervenție radicală cu eliminarea cauzei pneumotoraxului.
Orez. 14.20.Sutura unei plăgi penetrante a peretelui toracic (din: Petrovsky B.V., 1971)
Operații pentru rănile inimii. Rănile inimii se împart în traversante, oarbe, tangenţiale, pătrunzătoare şi nepenetrante. Rănile penetrante ale inimii sunt însoțite de sângerări severe, adesea fatale. Rănile nepenetrante au un curs relativ favorabil. Este important să acordați asistență de urgență. Sub anestezie endotraheală, accesul anterior sau anterolateral se realizează de-a lungul celui de-al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal din stânga, în funcție de localizarea leziunii. Cavitatea pleurală este deschisă, sângele este îndepărtat, pericardul este deschis larg. După îndepărtarea sângelui din cavitatea pericardică, rana inimii este apăsată cu degetul mâinii stângi și se pun suturi întrerupte pe miocard, pericardul este sut cu suturi rare. Se suturează rana peretelui toracic, se drenează cavitatea pleurală.
14.12. CHIRURGIE RADICALĂ LA PULMON
O toracotomie anterolaterală, laterală, posterolaterală (deschiderea peretelui toracic) este o abordare operativă pentru operațiile la plămâni.
Operațiile radicale la plămâni includ: pneumonectomie, lobectomie și rezecție segmentară sau segmentectomie.
Pneumonectomia este o operație de îndepărtare a plămânului. Etapa cheie a pneumonectomiei este intersecția rădăcinii pulmonare după ligatura sau cusătura preliminară a elementelor sale principale: bronhia principală, artera pulmonară și venele pulmonare.
În chirurgia pulmonară modernă, această etapă se realizează cu ajutorul capsoarelor: UKB - o sutură de ciot de bronhie - pentru aplicarea unei suturi cu capse pe bronhia principală și UKL - o sutură a rădăcinii pulmonare - pentru aplicarea unei suturi cu capse pe două linii pe vasele pulmonare ale rădăcină pulmonară.
Lobectomia este o operație de îndepărtare a unui lob al plămânului.
Rezecția segmentară este o operație de îndepărtare a unuia sau mai multor segmente afectate ale plămânului. Astfel de operații sunt cele mai crunte și sunt mai des folosite printre alte operații radicale asupra plămânilor. Utilizarea dispozitivelor de capsare în timpul acestor operațiuni (UKL, UO - mașină pentru suturarea organelor) pentru coaserea țesuturilor
picioarele pulmonare și segmentare simplifică tehnica operației, scurtează timpul de implementare a acesteia, crește fiabilitatea echipamentului operațional.
14.13. OPERAȚIE DE INIMĂ
Chirurgia cardiacă formează baza unei mari secțiuni a chirurgiei moderne - chirurgia cardiacă. Chirurgia cardiacă s-a format la mijlocul secolului al XX-lea și continuă să se dezvolte intens. Dezvoltarea rapidă a chirurgiei cardiace a fost facilitată de realizările unui număr de discipline teoretice și clinice, care includ date noi privind anatomia și fiziologia inimii, noi metode de diagnostic (cateterism cardiac, angiografie coronariană etc.), echipamente noi, în primul rând echipamente pentru bypass cardiopulmonar, crearea de centre cardiochirurgicale mari, bine echipate.
Până în prezent, pe inimă sunt efectuate următoarele operații, în funcție de tipul de patologie:
Operații pentru răni ale inimii sub formă de sutură a rănilor inimii (cardiografie) și îndepărtarea corpurilor străine de pe peretele și cavitățile inimii;
Operații pentru pericardită;
Operații pentru malformații cardiace congenitale și dobândite;
Operații pentru boala cardiacă ischemică;
Operații pentru anevrisme cardiace;
Operații pentru tahiaritmii și blocaje;
Operații de transplant cardiac.
Astfel, cu toate tipurile principale de afectare a inimii, tratamentul chirurgical este posibil conform indicațiilor. În același timp, majoritatea sunt operații pentru defecte cardiace și boli coronariene, care stau la baza chirurgiei cardiace moderne.
Intervențiile chirurgicale efectuate pentru boli ale inimii și ale vaselor mari sunt prezentate în următoarea clasificare.
Tipuri de operații pentru defecte cardiace și vase mari: I. Operaţii asupra vaselor de sânge cardiace.
A. Operații pentru canalul arterial deschis:
1. Ligarea ductului arterial.
2. Disecția și suturarea capetelor ductului arterial.
3. Rezecția și suturarea capetelor ductului arterial.
B. Operații pentru coarctația aortei:
1. Rezecție cu anastomoză end-to-end.
2. Rezecția și protezarea aortei.
3. Istmoplastie.
4. Bypass bypass aortic.
B. Anastomoze intervasculare în tetralogia Fallot. G. Operaţii de transpoziţie vasculară.
II. Operații pe septul intracardiac.
A. Operatii pentru defectele septale atriale in forma
defect de sutură sau plastic. B. Operații pentru defectele septului ventricular în formă
defect de sutură sau plastic.
III. Operații la valvele inimii.
A. Comisurotomie si valvotomie pentru stenoza valvelor: mitral, tricuspidian, aortic si pulmonar.
B. Proteze valvulare.
B. Repararea prospectului supapei.
Clasificarea de mai sus oferă o idee despre varietatea de operații pentru diferite defecte cardiace congenitale și dobândite.
Oportunități semnificative au chirurgia cardiacă în tratamentul bolilor coronariene. Aceste operațiuni includ:
1. Grefa de bypass coronarian, a cărei esență este utilizarea unei autogrefe libere din marea safenă a coapsei pacientului, care este anastomozată la un capăt cu aorta ascendentă, iar la celălalt capăt cu artera coronară sau ea. ramură distală de locul îngustării.
2. Anastomoza coronotoracică, în care una dintre arterele toracice interne este anastomozată cu artera coronară sau ramura acesteia.
3. Dilatarea cu balon a locului îngustat al arterei coronare prin intermediul unui cateter introdus în arteră cu un balon gonflabil.
4. Stentarea arterei coronare, care constă în introducerea unui stent într-un loc îngustat printr-un cateter intravascular - dispozitiv care previne îngustarea arterei.
Primele două operații îmbunătățesc alimentarea cu sânge a miocardului prin crearea unei căi giratorii prin care sângele să ocolească secțiunea îngustată a arterei coronare sau ramura sa mare. Următoarele două operații extind secțiunea îngustată a arterei coronare, îmbunătățind astfel aportul de sânge a miocardului.
14.14. TESTE
14.1. Determinați secvența straturilor peretelui toracic din regiunea anterioară-superioară a pieptului:
1. Mușchi pectoral mare.
2. Fascia intratoracică.
3. Fascia toracică.
4. Pielea.
5. Mușchiul pectoral mic și fascia claviculo-toracică.
6. Pleura parietala.
7. Fascia superficială.
8. Țesut adipos subcutanat.
9. Coastele și mușchii intercostali.
10. Spațiul celular subpectoral.
14.2. În glanda mamară, numărul de lobuli dispuși radial este egal cu:
1. 10-15.
2. 15-20.
3. 20-25.
4. 25-30.
14.3. Capsula glandei mamare este formată din:
1. Fascia claviculo-toracică.
2. Fascia superficială.
3. Foaia superficială a fasciei proprii a toracelui.
14.4. Metastazele în cancerul de sân pot apărea în diferite grupuri de ganglioni limfatici regionali sub influența unui număr de condiții specifice, inclusiv localizarea tumorii. Determinați grupul cel mai probabil de ganglioni limfatici unde pot apărea metastaze dacă tumora este localizată în partea superioară a glandei mamare:
1. Sternal.
2. Subclavie.
3. Axilar.
4. Subpectoral.
14.5. Locația vaselor și a nervului în fasciculul neurovascular intercostal de sus în jos este următoarea:
1. Arteră, venă, nerv.
2. Viena, arteră, nerv.
3. Nerv, arteră, venă.
4. Viena, nerv, arteră.
14.6. Mănunchiul neurovascular intercostal iese cel mai mult de sub marginea coastei:
1. Pe peretele frontal al pieptului.
2. Pe peretele lateral al pieptului.
3. Pe peretele din spate al pieptului.
14.7. Revărsatul în cavitatea pleurală începe în primul rând să se acumuleze în sinus:
1. Costale-diafragmatice.
2. Costal-mediastinal.
3. Diafragmatic mediastinal.
14.8. Determinați cel mai frecvent loc de puncție pleurală prin potrivirea opțiunii cu un număr și o literă.
1. Între liniile axilare anterioare și mijlocii.
2. Între liniile axilare medii și posterioare.
3. Între liniile axilare medii și scapulare.
A. În al șaselea sau al șaptelea spațiu intercostal. B. În al șaptelea sau al optulea spațiu intercostal.
B. În al optulea sau al nouălea spațiu intercostal.
14.9. Când se efectuează o puncție pleurală, acul prin spațiul intercostal trebuie efectuat:
1. La marginea inferioară a coastei de deasupra.
2. La mijlocul distanței dintre coaste.
3. La marginea superioară a coastei subiacente.
14.10. Pneumotoraxul ca o complicație a puncției pleurale poate apărea:
1. Dacă plămânul este afectat de un ac.
2. Dacă diafragma este deteriorată de ac.
3. Printr-un ac de înțepare.
14.11. Sângerarea intraperitoneală ca o complicație a puncției pleurale poate rezulta din deteriorarea:
1. Aperturi.
2. Ficat.
3. Splina.
14.12. La porțile plămânului stâng, bronhiile principale și vasele pulmonare sunt dispuse de sus în jos în următoarea ordine:
1. Arteră, bronhii, vene.
2. Bronhie, arteră, vene.
3. Vene, bronhii, artera.
14.13. La porțile plămânului drept, bronhiile principale și vasele pulmonare sunt dispuse de sus în jos în următoarea ordine:
1. Arteră, bronhii, vene.
2. Bronhie, arteră, vene.
3. Vene, bronhii, artera.
14.14. Bronhia lobară din ramificarea bronhiilor pulmonare este:
1. Bronhom de ordinul I.
2. Bronhom de ordinul 2.
3. Bronhom de ordinul 3.
4. Bronhom de ordinul 4.
14.15. Bronhia segmentară în ramificarea bronhiilor pulmonare este:
1. Bronhom de ordinul I.
2. Bronhom de ordinul 2.
3. Bronhom de ordinul 3.
4. Bronhom de ordinul 4.
14.16. Un segment pulmonar este o secțiune a plămânului în care:
1. Ramurile bronhiilor segmentare.
2. Se ramifică bronhia segmentară și ramura arterei pulmonare de ordinul III.
3. Se ramifică bronhia segmentară, o ramură a arterei pulmonare de ordinul 3 și se formează vena corespunzătoare.
14.17. Numărul de segmente din plămânul drept este:
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
14.18. Numărul de segmente din plămânul stâng este adesea egal cu:
1. 8. 4. 11.
2. 9. 5. 12.
3. 10.
14.19. Asociați numele segmentelor lobilor superior și mijlociu ai plămânului drept cu numerele lor de serie:
1. eu segment. A. Lateral.
2. II segment. B. Medial.
3. Segmentul III. V. Sus.
4. Segmentul IV. G. Faţă.
5. Segmentul V. D. Spate.
14.20. În lobul superior al plămânului drept există segmente:
1. Apical, lateral, medial.
2. Apical, posterior, anterior.
3. Stuf apical, superior și inferior.
4. Anterior, medial, posterior.
5. Anterior, lateral, posterior.
14.21. Segmentele superioare și inferioare de trestie se găsesc în:
14.22. Segmentele mediale și laterale sunt prezente în:
1. Lobul superior al plămânului drept.
2. Lobul superior al plămânului stâng.
3. Lobul mijlociu al plămânului drept.
4. Lobul inferior al plămânului drept.
5. Lobul inferior al plămânului stâng.
14.23. Potriviți numele segmentelor lobului inferior al plămânului stâng și drept cu numerele lor de serie:
1. Segmentul VI. A. Bazal anterioară.
2. Segmentul VII. B. Bazal posterior.
3. Segmentul VIII. B. Apical (superior).
4. Segmentul IX. G. Bazal lateral.
5. Segmentul X. D. Bazal medial.
14.24. Printre segmentele lobului superior al plămânului stâng, două dintre următoarele se pot îmbina:
1. Apical.
2. Spate.
3. Față.
4. Stuf superior.
5. Treful de jos.
14.25. Printre segmentele enumerate ale lobului inferior al plămânului stâng, este posibil să nu existe:
1. Apical (superior).
2. Bazal posterior.
3. Bazal lateral.
4. Bazal medial.
5. Bazal anterioară.
14.26. Cele mai grave încălcări sunt observate cu pneumotorax:
1. Deschide.
2. Închis.
3. Supapă.
4. Spontan.
5. Combinat.
14.27. Stabiliți corespondența organelor cu departamentele mediastinului:
1. Mediastinul anterior. A. Glanda timus.
2. Mediastinul posterior. B. Esofag.
B. Inimă cu pericard. G. Trahee.
14.28. Stabiliți corespondența vaselor cu departamentele mediastinului:
1. Mediastinul anterior.
2. Mediastinul posterior.
A. Vena cavă superioară.
B. Arterele mamare interne.
B. Aortă ascendentă. G. Conducta toracică. D. Arcul aortic.
E. Trunchiul pulmonar.
G. Aorta descendentă.
Z. Vene nepereche și seminepereche.
14.29. Determinați succesiunea formațiunilor anatomice din față în spate:
1. Arcul aortic.
2. Traheea.
3. Glanda timus.
4. Venele brahiocefalice.
14.30. Bifurcația traheei în raport cu vertebrele toracice este la nivelul:
14.31. Inima este situată în partea inferioară a mediastinului anterior asimetric față de planul median al corpului. Determinați varianta corectă a acestei locații:
1. 3/4 stânga, 1/4 dreapta
2. 2/3 stânga, 1/3 dreapta
3. 1/3 stânga, 2/3 dreapta
4. 1/4 stânga, 3/4 dreapta
14.32. Stabiliți o corespondență între poziția cochiliilor peretelui inimii și numele lor de nomenclatură:
1. Învelișul interior al peretelui inimii A. Miocard.
2. Învelișul mijlociu al peretelui inimii B. Pericard.
3. Învelișul exterior al peretelui inimii B. Endocard.
4. Sacul pericardic G. Epicard.
14.33. Numele duble ale suprafețelor inimii reflectă poziția sa spațială și relația cu formațiunile anatomice din jur. Potriviți sinonimele numelor suprafețelor inimii:
1. Latura.
2. Înapoi.
3. De jos.
4. Față
A. Sternocostal. B. Diafragmatice.
B. Pulmonare.
G. Vertebrate.
14.34. La adulți, marginea dreaptă a inimii este proiectată cel mai adesea în al doilea sau al patrulea spațiu intercostal:
1. Pe marginea dreaptă a sternului.
2. 1-2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului.
3. De-a lungul liniei parasternale drepte.
4. De-a lungul liniei medioclaviculare drepte.
14.35. La adulți, vârful inimii proiectează cel mai adesea:
1. În al patrulea spațiu intercostal spre exterior de la linia media-claviculară.
2. În al patrulea spațiu intercostal medial de linia media-claviculară.
3. În al cincilea spațiu intercostal spre exterior de la linia media-claviculară.
4. În al cincilea spațiu intercostal medial de linia media-claviculară.
14.36. Proiecția anatomică a valvei tricuspide este situată în spatele jumătății drepte a corpului sternului pe linia care leagă locurile de atașare la stern:
14.37. Proiecția anatomică a valvei mitrale este situată în spatele jumătății stângi a corpului sternului pe linia care leagă locurile de atașare la stern:
1. al 4-lea drept și al 2-lea cartilaj costal stâng.
2. Al 5-lea drept și al 2-lea cartilaj costal stâng.
3. Al 5-lea drept și al 3-lea cartilaj costal stâng.
4. Al 6-lea cartilaj costal drept și al 3-lea stâng.
5. Al 6-lea drept și al 4-lea cartilaj costal stâng.
14.38. Valva aortică este proiectată:
1. În spatele jumătății stângi a sternului la nivelul de atașare a celui de-al doilea cartilaj costal.
2. În spatele jumătății stângi a sternului la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal.
3. În spatele jumătății drepte a sternului la nivelul de atașare a celui de-al doilea cartilaj costal.
4. În spatele jumătății drepte a sternului la nivelul de atașare al treilea cartilaj costal.
14.39. Valva pulmonară este proiectată:
1. În spatele marginii stângi a sternului la nivelul de atașare a celui de-al doilea cartilaj costal.
2. În spatele marginii drepte a sternului la nivelul de atașare a celui de-al doilea cartilaj costal.
3. În spatele marginii stângi a sternului la nivelul de atașare al treilea cartilaj costal.
4. În spatele marginii drepte a sternului la nivelul de atașare al treilea cartilaj costal.
14.40. Cu auscultarea inimii, activitatea valvei mitrale este cel mai bine auzită:
2. Deasupra proiecției anatomice în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului.
3. Sub și în stânga proiecției anatomice în al patrulea spațiu intercostal din stânga sternului.
4. Sub și în stânga proiecției anatomice în al cincilea spațiu intercostal la vârful inimii.
14.41. Cu auscultarea inimii, lucrul supapei tricuspide este cel mai bine auzit:
1. În punctul proiecției sale anatomice.
2. Deasupra proiecției anatomice de pe mânerul sternului.
3. Sub proiecția anatomică la nivelul atașării la stern a celui de-al 6-lea cartilaj costal drept.
4. Sub proiecția anatomică pe procesul xifoid.
14.42. Odată cu auscultarea inimii, se aude activitatea valvei trunchiului pulmonar:
1. În punctul proiecției sale anatomice.
14.43. Odată cu auscultarea inimii, se aude activitatea valvei aortice:
1. În punctul proiecției sale anatomice.
2. În al doilea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului.
3. În al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.
14.44. Setați secvența corectă a părților sistemului de conducere al inimii:
1. fascicule internodale.
2. Picioarele fasciculului atrioventricular.
3. fascicul atrioventricular (Gisa).
4. Nodul atrioventricular.
5. fascicule atriale.
6. Nodul sinoatrial.
14.45. Marea venă a inimii este situată:
1. În şanţul interventricular anterior şi coronal drept.
2. În şanţul interventricular anterior şi coronal stâng.
3. În şanţul interventricular posterior şi coronal drept.
4. În şanţul interventricular posterior şi coronal stâng.
14.46. Sinusul coronar al inimii este localizat:
1. În şanţul interventricular anterior.
2. În şanţul interventricular posterior.
3. În partea stângă a șanțului coronal.
4. În secţiunea dreaptă a şanţului coronal.
5. În partea posterioară a şanţului coronal.
14.47. Sinusul coronarian al inimii se varsă în:
1. Vena cavă superioară.
2. Vena cavă inferioară.
3. Atriul drept.
4. Atriul stâng.
14.48. Venele anterioare ale inimii se scurg în:
1. Într-o venă mare a inimii.
2. În sinusul coronar al inimii.
3. În atriul drept.
14.49. Puncția pericardică se efectuează la punctul Larrey. Specificați locația acestuia:
1. Între procesul xifoid și arcul costal stâng.
2. Între procesul xifoid și arcul costal drept.
3. În al patrulea spațiu intercostal din stânga sternului.
1. La un unghi de 90? la suprafata corpului.
2. Sus la un unghi de 45? la suprafata corpului.
3. Sus și la stânga la un unghi de 45? la suprafata corpului.
14.51. Când se efectuează o puncție pericardică, acul este trecut în sinusul cavității pericardice:
1. Strâng ochii.
2. Antero-inferioare.
mediastin, mediastinului- spatiul cuprins intre suprafetele interioare ale plamanilor cu pleura acoperindu-le. Este împărțit în etajele superioare și inferioare.
Mediastinul superior include toate structurile anatomice situate deasupra marginii superioare a pericardului; limitele mediastinului superior sunt deschiderea superioară a toracelui și linia trasată între unghiul sternului și discul intervertebral Th4-Th5.
Mediastinul inferior este delimitat de marginea superioară a pericardului de sus și de diafragma de jos. Este împărțit în secțiuni anterioare, mijlocii și posterioare.
Mediastinul anterior. Mediastinul anterior este delimitat anterior de stern, iar posterior de pericard și vasele brahiocefalice. Conține inima cu pericard, timus, aortă ascendentă, arc aortic, duct arterial al arterei pulmonare, vena cavă superioară și inferioară, vene pulmonare, precum și nervi și vase abdominale.
Timusul, glandul timusului, se află în zona interpleurica superioara, în spatele mânerului sternului. Atinge dezvoltarea deplină la un copil de 2-3 ani, iar apoi trece printr-un proces de dezvoltare inversă. Deasupra la o oarecare distanta de glanda timus se afla glanda tiroida; de sub suprafața anteroposterioră a pungii inimii; din lateral se învecinează cu pleura mediastinală. În circumferința glandei în grosimea țesutului adipos, mai în față, există ganglioni limfatici mediastinali anteriori, l-di mediastinales anterioresîn valoare de 10-12.
Pericard,pericard. cavitatea sacului cardiac, cavum pericardii are o formă conică, a cărei bază este suprafața sa diafragmatică, facies diaphragmatica, situat dedesubt și atașat de partea de tendon a diafragmei. Apexul, înclinându-se treptat în sus, înconjoară secțiunea inițială a aortei.
Există următoarele părți ale pungii inimii:
1. Pars sternocostalis pericardii- partea sternocostală a pungii inimii - îndreptată înainte și adiacentă părții inferioare a corpului sternului, precum și secțiunilor interne ale spațiilor intercostale al patrulea și al cincilea.
2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra- părțile mediastinale drepte și stângi ale sacului cardiac - sunt situate pe părțile laterale ale inimii și se învecinează cu părțile mediastinale ale pleurei. Aici zac nervii frenici, nn. freniciși vasele pericardico-toracice, vasa pericardiacofrenica.
Z. Pars vertebralis pericardii- partea vertebrală a pungii inimii - este îndreptată înapoi spre coloană vertebrală. Esofagul, vena nepereche, ductul toracic și aorta toracică sunt adiacente suprafeței posterioare.
4. Pars diaphragmatica- suprafața abdominală a pungii cardiace este ferm atașată de centrul tendonului și parțial de partea musculară a diafragmei.
Sacul cardiac este fixat în poziția sa:
1. Suprafața diafragmatică a pungii inimii este solid fuzionată cu partea de tendon a diafragmei. Aici se formează așa-numitul pat al inimii.
2. Pericardul din vârf este atașat de aortă, artera pulmonară și vena cavă superioară.
3. Un aparat ligamentar special este implicat în întărirea pungii:
A) lig. sternocardiacum superius- ligamentul sternocardic superior - se întinde de la mânerul sternului până la punga cardiacă;
b) lig. sternocardiacum inferior- ligamentul sternocardic inferior - se intinde intre suprafata posterioara a apofizei xifoid si suprafata anterioara a pericardului.
Alimentarea cu sânge a pericardului este asigurată de următoarele vase:
1. A. pericardiacofrenica- artera pericardio-frenica este o ramura A. toracică interna, însoțește n. phrenicusși ramuri în sacul și diafragma inimii, furnizând sânge pe părțile sale laterale și anterioare.
2. Rami pericardiaci- ramuri pericardice - pleacă direct din aorta toracică și alimentează cu sânge peretele posterior al sacului cardiac.
Ieșirea venoasă se efectuează prin venele pericardice, vv. pericardiaci direct în sistemul venei cave superioare.
Inervația pungii cardiace se realizează prin ramuri din nervii vagi și frenici și ramuri simpatice din plexurile cardiace.
Ieșirea limfatică din punga inimii este efectuată către următorii ganglioni limfatici:
1. L-di sternales- ganglioni limfatici sternali - situati pe partea laterala a sternului de-a lungul cursului vasa toracica interna.
2. L-di mediastinales anteriores- ganglioni limfatici mediastinali anteriori - se află pe suprafața anterioară a arcului aortic.
3. L-di phrenici anteriores- ganglionii limfatici diafragmatici anteriori - sub aceasta denumire se disting ganglionii mediastinali anteriori, situati pe diafragma la nivelul procesului xifoid.
4. L-di mediastinales posteriores Ganglionii limfatici mediastinali posteriori colectează limfa de pe peretele posterior al pericardului.
Vasele limfatice din nodulii mediastinali anteriori si posteriori ajung in ductul toracic in stanga, iar in ductul limfatic drept in dreapta.
Topografia inimii. Inima, în cea mai mare parte, este situată în jumătatea stângă a toracelui în mediastinul anterior. Din lateral este limitat de foile pleurei mediastinale. O treime din inimă este situată în dreapta liniei mediane și se extinde în jumătatea dreaptă a toracelui.
Marginea superioară a inimii trece de-a lungul cartilajelor coastelor III. Marginea inferioară merge oblic de la locul de atașare a cartilajului coastei V până la al cincilea spațiu intercostal din partea stângă. Marginea dreaptă începe sub marginea superioară a coastei III la 1,5-2 cm spre exterior de marginea sternului, apoi continuă până la punctul de atașare a cartilajului coastei V drepte la stern. Marginea stângă este convexă, la 3-3,5 cm spre exterior de marginea sternului și sub 1,5 cm spre interior de la linia media-claviculară.
Sintopia inimii.În față - este acoperit în diferite grade de foițe ale pleurei mediastinale. Părțile exterioare ale inimii de ambele părți sunt acoperite de plămâni, care umplu sinusurile costal-mediane anterioare. În spatele inimii se află organele mediastinului posterior: esofagul cu nervii vagi, aorta toracică, în dreapta - vena nepereche, în stânga - vena semi-nepereche și în șanțul aortic nepereche, Sulcus azygoaortalis- ductul toracic canalul toracic. Din laterale, foile parietale ale pleurei mediastinale sunt adiacente inimii, iar în spatele lor sunt plămânii. Deasupra inimii sunt vase mari. În partea anterioară, glanda timus este, de asemenea, adiacentă acesteia, glandul timusului, la adulți - rămășițele sale. Mai jos, inima este situată pe foaia frontală a centrului tendonului folium anterius diaphragmaticum. Sistemul arterelor coronare și al vaselor venoase ale inimii formează al treilea cerc de circulație a sângelui la om.
Defecte congenitale ale septului atriilor și ventriculilor inimii. Dimensiunea găurilor variază de la câțiva milimetri până la 2 cm sau mai mult. Ele pot fi închise prin supape funcționale având chorda tendineaşi un muşchi papilar special pentru aceasta. În absența unui sept interatrial și interventricular, ambele deschideri atrioventriculare se contopesc într-una singură. Defectul septal atrial cu îngustarea valvei bicuspide se caracterizează prin hipoplazie ventriculară stângă. În jumătatea dreaptă a inimii și în circulația pulmonară în astfel de cazuri există un exces de sânge.
aorta ascendentă. Aorta ascendentăîncepe din ventriculul stâng al inimii la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal. Este situat în spatele sternului. Lungimea sa este de 5-6 cm.La nivelul celei de-a doua articulații sternocostale drepte, se întoarce spre stânga și înapoi, trecând în arcul aortic, arcul aortei. Dintre cele trei vase mari ale bazei inimii, aorta ascendentă este al doilea vas în ordine: în dreapta acesteia. v. cava superior, iar în stânga - A. pulmonară.
Arcul aortic, arcul aortei. Arcul aortic începe la nivelul celei de-a doua articulații sternocostale drepte și formează un arc, a cărui parte superioară corespunde centrului manubriumului sternului. De sus, vena stângă innominată este adiacentă arcului, v. anonima sinistra, sinusul transvers al inimii trece de jos, sinus transvers pericard, bifurcarea arterei pulmonare, nervul recurent stâng, n. sinistre recurenteși canalul arterial obliterat, ductus arteriosus (Botalli).
Coarctația aortei.Îngustarea istmului aortei are diverse variații. La copii, îngustarea poate apărea pe mai mulți centimetri. La adulți, se calculează în milimetri, în timp ce ambele sunt mărite brusc în diametru. aa. subclavii la dimensiunea aortei. Apoi toate ramurile cresc în diametru aa. subclavii, in mod deosebit truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, A. transversal colli, A. toracică interna, - ramurile peretelui abdominal, toate arterele intercostale și lombare, precum și vasele canalului spinal și ale măduvei spinării sunt puternic dilatate.
canalul arterial. Ductus arteriosus (Botalli) sau ductul botallus este o anastomoză între arcul aortic și artera pulmonară, care are o mare importanță în circulația uterină. La un copil, la 3-6 luni de viață, acesta devine gol și se transformă într-un ligament arterial obliterat, lig. arteriosum.
Dacă canalul nu se închide prin orificiu, o parte din sângele din aortă este descărcată în artera pulmonară. Ca urmare, o cantitate insuficientă de sânge intră în circulația sistemică, iar excesul de sânge intră în cercul mic.
artera pulmonara. A. pulmonaris iese din conusul arterios conus arterios, ventricul drept. Se află în stânga aortei ascendente. Începutul său corespunde celui de-al doilea spațiu intercostal din stânga.
Stenoza arterei pulmonare. Când apare acest defect, presiunea în ventriculul drept crește, ceea ce determină hipertrofia miocardică, timpul de ejecție a sângelui în artera pulmonară crește și întregul ciclu este întrerupt.
Tetralogia lui Fallot. Boli cardiace congenitale, incluzând: obstrucția secțiunii de ieșire a ventriculului drept, defectul septului ventricular, dextropoziția aortică și hipertrofia ventriculului drept. În acest caz, sângele venos din venele goale intră în principal în aortă prin defect. Există un amestec de sânge arterial și venos, ceea ce duce la apariția cianozei, dificultăți de respirație și o serie de alte simptome caracteristice acestui defect.
vena cavă superioară. V. cava superior format prin confluenţa a două vene brahiocefalice vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, la nivelul de atașare a primului cartilaj costal de stern. Lungimea sa este de 4-5 cm.Valvele sale se găsesc în număr mare la joncțiunea venelor subclavie cu venele jugulare interne. La nivelul celui de-al treilea cartilaj costal se contopeste in atriul drept. Secțiunea sa inferioară iese în cavitatea pungii inimii sub confluența sa v. azygos.
vena cava inferioara. V. cava inferior perforează diafragma, trecând prin deschiderea venei cave inferioare sau deschiderea pătraunghiulară, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, și pătrunde în cavitatea pungii inimii. Deasupra, se varsă în partea inferioară a atriului drept.
nervii toracici. nervul frenic, n. phrenicus- pleacă din plexul cervical, coboară de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului scalen anterior și pătrunde prin deschiderea toracică superioară în cavitatea toracică.
Nervul toracic drept, situat lângă a. pericardiacofrenica, trece între pleura mediastinală dreaptă și vena cavă superioară.
Nervul toracic stâng, însoțit de asemenea a. pericardiacofrenica, pătrunde în cavitatea toracică din fața arcului aortic și se află între pleura mediastinală stângă și punga cardiacă.
Trahee și bronhii. Traheea se află la 3-4 cm distanță de peretele toracic la crestătura sternului și la 6-12 cm în zona bifurcației, este împărțită în spatele arcului aortic în bronhiile principale drept și stâng, formând o bifurcație traheală, care este proiectat pe vertebrele toracice IV-V separă mediastinul superior de cele trei inferioare).
Bronhia dreaptă este mai scurtă și mai lată decât cea stângă, direcția sa aproape coincide cu direcția traheei. Artera pulmonară dreaptă trece prin fața bifurcației, atriul drept este situat în jos. În spatele peretelui posterior și superior al bronhiei principale drepte trec v. azygos,. De-a lungul suprafeței drepte a traheei în țesutul peritraheal este situat n. vag dexter.
În fața bronhiei stângi trece arcul aortic, care îl înconjoară din față în spate, în spatele acestuia sunt situate: esofagul, arcul aortic și n. vag sinistru. În fața ambelor bronhii, artera pulmonară corespunzătoare se învecinează parțial.
Mediastinul posterior. Marginea anterioară a mediastinului posterior este pericardul și traheea, marginea posterioară este coloana vertebrală. Contine: aorta toracica, vene nepereche si seminepereche, duct toracic, esofag, nervi vagi si trunchiuri de margine simpatica cu nervii splanhnici care se extind din ei.
Esofag, esofag, se extinde de la a VI-a cervicală până la a XI-a vertebra toracică. Este un tub muscular cu un strat inelar interior și un strat muscular longitudinal exterior. Aproximativ 15 cm ocupă distanța de la dinți până la începutul esofagului. Dacă 3-4 cm cad pe partea cervicală a esofagului, 1-1,5 cm pe partea abdominală, atunci lungimea medie a esofagului în regiunea toracică este de aproximativ 20 cm.
Sintopia esofagului. Când esofagul trece de la gât în cavitatea toracică, traheea este situată în fața acestuia. După ce a pătruns în mediastinul posterior, esofagul începe treptat să devieze spre stânga și, la nivelul vertebrei V toracice, bronhia stângă o traversează în față. De la acest nivel, aorta toracică trece treptat pe suprafața posterioară a esofagului. Până la vertebra IV toracică, esofagul se află între coloana vertebrală și traheea adiacentă față. Sub acest nivel, esofagul acoperă șanțul dintre vena nepereche și aortă, Sulcus azygoaortalis. În spatele esofagului, canalul toracic și coloana vertebrală sunt adiacente; în fața lui acoperă inima și vasele de sânge; pe dreapta - v. azygos; stânga - aorta toracică.
Atrezie esofagiană- o malformatie in care segmentul superior al esofagului se termina orbeste. Segmentul inferior al organului comunică adesea cu traheea. Formele anatomice de atrezie esofagiană sunt fie fără comunicare cu traheea, fie cu o fistulă traheoesofagiană. În a doua variantă de atrezie, segmentul superior al esofagului se află la nivelul vertebrei toracice II-III, iar segmentul inferior este conectat printr-un tract fistulos de peretele posterior sau lateral al traheei sau bronhiei.
Fistulele esofagului. Este necesar să se facă distincția între fistulele cu organe respiratorii, mediastin, pleură și externe. Fistulele externe în regiunea cervicală comunică cu esofagul, în regiunea toracică - prin cavitatea pleurală. Fistulele sunt canceroase, traumatice, infecțioase și postoperatorii.
aorta descendentă. Aorta descendentă este a treia secțiune a aortei. Se împarte în toracică și abdominală. aorta toracica, aorta toracală, se întinde de la IV la XII vertebra toracică. La nivelul vertebrei a XII-a toracice, aorta prin deschiderea aortică a diafragmului, hiatus aortic, merge în spațiul retroperitoneal. Aorta toracică din dreapta se mărginește cu ductul toracic și vena nepereche, în stânga - pe vena semi-nepereche, în față - pericardul și bronhia stângă, iar în spate - coloana vertebrală. Ramurile pleacă de la aorta toracică către organele cavității toracice - ramuri viscerale, ram visceralși ramuri parietale, rami parietales. Ramurile parietale includ 9-10 perechi de artere intercostale, a.a. intercostali.
Ramurile interne includ:
1. Rami bronșice- ramuri bronșice - inclusiv 2-4, mai des 3 furnizează sânge bronhiilor și plămânilor.
2. Rami esophageae- arterele esofagiene - dintre 4-7 alimentează cu sânge peretele esofagului.
Z. Rami pericardiaci- ramurile pungii inimii furnizează sânge pe peretele din spate.
4. Rami mediastinales- ramuri mediastinale - furnizează sânge ganglionilor limfatici și țesutului mediastinului posterior.
Vena nepereche, v. azygos este o continuare directă a venei lombare ascendente drepte, v. lumbalis ascendens dextra. Ea, după ce a trecut între picioarele interioare și mijlocii ale diafragmei în mediastinul posterior, se ridică și este situată în dreapta aortei, ductului toracic și a corpului vertebral. Pe drum, primește 9 vene intercostale inferioare din partea dreaptă, precum și vene ale esofagului, vv. esofagee, venele bronșice posterioare, vv. bronșice posterioareși venele mediastinului posterior, vv. mediastinales posteriores. La nivelul vertebrelor toracice IV-V, vena nepereche, care a rotunjit rădăcina dreaptă a plămânului din spate în față, se deschide în vena cavă superioară, v cava superior. Se poate scurge în atriul drept, vena subclavică dreaptă, vena nenominată dreaptă, vena nenominată stângă sau vena cavă superioară stângă atunci când sinus inversus.
Vena semi-nepereche, v. hemiazygos- este o continuare a venei lombare ascendente stângi, v. lumbalis ascendens sinistra, pătrunde printr-o deschidere în formă de fante între picioarele interioare și mijlocii ale diafragmei și este trimisă către mediastinul posterior. Se trece în spatele aortei toracice, apoi în sus pe partea stângă a corpurilor vertebrale și primește majoritatea venelor intercostale pe partea stângă.
Jumătatea superioară a venelor intercostale se deschide în vena accesorie v. accesorii hemiazygos, care curge direct în vena nepereche. Încrucișarea cu vena semi-nepereche a coloanei vertebrale se realizează în diferite moduri: la nivelul vertebrelor toracice VIII, IX, X sau XI.
ductul limfatic toracic. Canalul toracic se află în mediastinul posterior. pars thoracalis ductus toracici, care merge de la deschiderea aortică a diafragmei până la orificiul toracic superior. Canalul toracic se scurge apoi în șanțul aortic azigot. Sulcus azygoaortalis. În apropierea diafragmului, canalul toracic rămâne acoperit de marginea aortei; mai sus, este acoperit în față de suprafața posterioară a esofagului. În regiunea toracică, vasele limfatice intercostale curg în ea în dreapta și în stânga, colectând limfa din pieptul posterior, precum și din trunchiul bronho-mediastinal, truncus bronhomediastinalis, deturnând limfa din organele din jumătatea stângă a cavității toracice. Ajuns până la vertebra toracică III-IV-V, ductul face o întoarcere la stânga spre vena subclavie stângă în spatele esofagului, arcul aortic și mai departe spre vertebra cervicală VII prin deschiderea toracelui superior. Lungimea ductului toracic ajunge de obicei la 35-45 cm cu un diametru de 0,5-1,7 cm.Ceul toracic este cel mai subtire in partea sa mijlocie, la nivelul vertebrelor toracice IV-VI. Canalele toracice se observă sub forma unui singur trunchi - monomagistral, canale toracice pereche - bimagistrale, conducte toracice bifurcate sau formând una sau mai multe bucle în calea lor - buclă. Există bucle simple, duble și triple și chiar și în cazuri rare patru bucle. Alimentarea cu sânge a ductului este efectuată de ramurile arterelor intercostale și ale arterelor esofagului.
nervii vagi. Nervul vag stâng intră în cavitatea toracică dintre arterele carotide comune și subclavia stângă și traversează arcul aortic anterior. La nivelul marginii inferioare a aortei, stânga n. vag Eliberează nervul recurent stâng n.recurrens sinistru, care ocolește arcul aortei din spate și revine la gât. Sub nervul vag stâng urmează suprafața posterioară a bronhiei stângi și mai departe de-a lungul suprafeței anterioare a esofagului.
Nervul vag drept intră în cavitatea toracică, situată în golul dintre vasele subclaviei drepte - arteră și venă. După ce a rotunjit artera subclavie în față, nervul vag dă n. recurrens dexter, care în spatele arterei subclaviei drepte revine și la gât. Sub nervul vag drept trece în spatele bronhiei drepte și apoi se află pe suprafața posterioară a esofagului.
Nervii vagi de pe esofag formează bucle și ramurile lor puternice întinse se numesc șiruri esofagiene, chordae esophageae.
Următoarele ramuri pleacă de la nervul vag toracic:
1. Rami bronhiales anteriores- ramuri bronșice anterioare - sunt îndreptate de-a lungul suprafeței anterioare a bronhiei către plămân și formează plexul pulmonar anterior cu ramurile trunchiului marginal simpatic, plexul pulmonar anterior.
2. Rami bronșii posterioare- ramuri bronșice posterioare - se anastomozează și cu ramurile trunchiului marginal simpatic și intră în porțile plămânilor, unde formează plexul pulmonar posterior, plexul pulmonar posterior.
3. Rami oesophagei- ramuri esofagiene - pe suprafața anterioară a esofagului formează plexul esofagian anterior, plexul esofagian anterior(din cauza nervului vag stâng). plex similar - plexul esofagian posterior(din cauza nervului vag drept) - situat pe spatele esofagului.
4. Rami pericardiaci- ramuri ale sacului cardiac - pleacă în ramuri mici și inervează sacul cardiac.
trunchiuri simpatice. Truncus sympathicus- formațiune pereche - situată pe partea laterală a coloanei vertebrale. Dintre toate organele mediastinului posterior, acesta este situat cel mai lateral și corespunde nivelului capetelor costale.
Fiecare nod al trunchiului de graniță, ganglion trunci sympathici s. vertebrelor, emană o ramură de legătură albă, ramus communicans albusși o ramură gri de legătură, ramus communicans griseus. Ramura de legătură albă este reprezentată de fibre nervoase pulpe centrifuge care trec prin rădăcina anterioară, radix anterior, la celule vertebrelor ganglionare. Aceste fibre se numesc fibre prenodale. fibrae praeganglionares. ramură gri de legătură, ramus communicans griseus, transportă fibre necarnoase din vertebrelor ganglionareși este trimis ca parte a nervului spinal. Aceste fibre sunt numite fibre post-nod. fibrae postganglionares.
TOPOGRAFIA ORGANELOR MEDIASTULUI
Scopul acestui manual este de a descrie poziția relativă a organelor cavității toracice, de a evidenția caracteristicile topografice care sunt de interes pentru stabilirea unui diagnostic clinic și, de asemenea, de a oferi o idee despre principalele intervenții chirurgicale asupra organelor mediastinale.
MEDIASTUL - parte a cavitatii toracice, situata intre vertebrele toracice in spate, sternul in fata si doua foite ale pleurei mediastinale lateral. De sus, mediastinul este limitat de deschiderea superioară a toracelui, de jos - de diafragmă. Volumul și forma acestui spațiu se modifică în timpul respirației și datorită contracției inimii.
Pentru a facilita descrierea poziției relative a organelor individuale în diferite părți ale mediastinului, se obișnuiește să fie împărțită în părți. Mai mult decât atât, datorită faptului că nu există granițe anatomice și fiziologice obiective între aceste părți, acest lucru se face diferit în diverse surse literare.
În manuale separate de anatomie sistemică și topografică se disting două mediastine: anterior și posterior. Limita dintre ele este planul frontal trasat prin rădăcina plămânului.
În manualele de chirurgie, puteți găsi împărțirea mediastinului în dreapta și stânga. În același timp, se subliniază că în principal vasele venoase sunt adiacente pleurei mediastinale drepte, iar vasele arteriale la stânga.
Recent, în literatura anatomică și clinică, cea mai frecventă descriere a organelor cavității toracice în legătură cu mediastinul superior și inferior; ultimul în la rândul său, se împarte în anterior, mijlociu și posterior. Această împărțire este în conformitate cu nomenclatura anatomică internațională a celei mai recente revizuiri și stă la baza prezentării materialului în acest manual.
DESTINAȚIA SUPERIOARĂ (mediastin superior) - spațiu situat între două foițe ale pleurei mediastinale și limitat de sus - de deschiderea superioară a toracelui, de jos - de un plan trasat între unghiul sternului și marginea inferioară a celui de-al patrulea vertebrei toracice.
Structura cheie a mediastinului superior este arcul aortic (arcus aonae).Începe la nivelul celei de-a doua articulații sternocostale drepte, se ridică în sus, cu aproximativ 1 cm, se îndoaie arcuit spre partea stângă și coboară până la nivelul celei de-a patra. vertebra toracică, unde continuă în partea descendentă a aortei Trei vase mari încep din partea convexă a arcului aortic (Fig. 1.2).
1. Trunchi brahiocefalic (truncus brachiocephalicus) - pleacă de la nivelul marginii superioare a cartilajului celei de-a doua coaste și se ridică până la articulația sternoclaviculară dreaptă, unde se împarte în artera carotidă comună dreaptă și artera subclavială.
2. Artera carotidă comună stângă (a.carotis communis sinistra) - are originea în stânga trunchiului brahiocefalic, merge spre articulația sternoclaviculară stângă și apoi continuă până la gât.
3. Artera subclavie stângă (a. subclavia sinistra) - de la locul de origine prin deschiderea superioară a celulei mamare merge spre gât.
În fața și în dreapta arcului aortic sunt următoarele structuri:
Glanda timus (tymus), care este formată din doi lobi și este separată de mânerul sternului prin fascia retrosternală. Glanda atinge dimensiunea maximă la copii, iar apoi suferă involuție.În unele cazuri, marginea superioară a timusului poate trece pe gât, cea inferioară - în mediastinul anterior;
Venele brahiocefalice (vv. brachiocephalicae) - se află în spatele glandei timus. Aceste vase se formează în partea inferioară a gâtului ca urmare a confluenței venelor jugulare interne și subclaviei. Vena brahiocefalică stângă este de trei ori mai lungă decât cea dreaptă și traversează mediastinul superior de sus în jos, de la stânga la dreapta. La marginea dreaptă a sternului, la nivelul cartilajului primei coaste, venele brahiocefalice se contopesc, rezultând formarea venei cave superioare;
Vena cavă superioară (v. cava superioară) - coboară de-a lungul marginii drepte a sternului până în al doilea spațiu intercostal, unde pătrunde în cavitatea pericardică;
Nervul frenic drept (n. phrenicus dexter) - pătrunde în mediastinul superior între vena subclavie dreaptă și arteră, coboară de-a lungul suprafeței laterale a venei cave brahiocefalice și superioare, apoi se află în fața rădăcinii plămânului;
Ganglionii limfatici brahiocefalici (nodi lymphatici brachiocephalici) sunt localizați în fața venelor cu același nume, colectează limfa din timus și glandele tiroide și din pericard.
Anterior și în stânga arcului aortic sunt:
Vena intercostală superioară stângă (v. intercostalis superior sinistra), colectează sângele din cele trei spații intercostale superioare și curge în vena brahiocefalică stângă;
Nervul frenic stâng (n. phrenicus sinistru) - pătrunde în mediastinul superior în golul dintre artera carotidă comună stângă și artera subclaviară, traversează vena brahiocefalică stângă în spate și apoi se află în fața rădăcinii pulmonare;
Nervul vag stâng (n.vagus sinister) - adiacent arcului aortic și se intersectează cu nervul frenic, situat în spatele acestuia.
În spatele arcului aortic sunt situate: - traheea (traheea) - se desfășoară în direcție verticală, deviând oarecum spre dreapta liniei mediane. La nivelul celei de-a patra vertebre toracice, traheea se împarte în două bronhii principale;
Esofagul (esofagul) se află în contact direct cu pleura mediastinală dreaptă, situată în spatele traheei și anterior de corpurile vertebrale, de care este separat de adezivii prevertebrali ai chatterului și fasciei intratoracice;
Nervul vag drept (n. vag dexter) - pătrunde în mediastinul superior în fața arterei subclaviei, la marginea inferioară a cărei i-a provine nervul laringian recurent drept. Apoi n.vagus din spatele venei brahiocefalice se apropie de peretele lateral al traheei, de-a lungul caruia merge la radacina plamanului;
Nervul laringian recurent stâng (n. laryngeus recarrens sinister) - începe de la nervul vag, mai întâi se îndoaie în jurul arcului aortic de dedesubt și apoi se ridică la gât în șanțul dintre trahee și esofag. Iritația nervului laringian cu un anevrism al arcului aortic sau cu o leziune sifilitică a peretelui său explică prezența răgușeală la astfel de pacienți și o tuse uscată pe termen lung. Simptome similare pot fi observate și în cancerul pulmonar din cauza iritației nervului de către ganglionii limfatici măriți.
Conductul toracic (ductus thoracius) - trece în stânga esofagului și în zona gâtului se varsă în unghiul venos stâng (joncțiunea venelor jugulare interne și subclaviei);
Ganglionii limfatici paratraheali (nodi lymphatici paratracheales) - situati in jurul traheei si colecteaza limfa din ganglionii limfatici traheobronhici superiori si inferiori.
Mediastinul anterior (mediastinul anterior) - situat anterior de pericard și limitat de sus - printr-un plan care leagă unghiul sternului cu marginea inferioară a corpului celei de-a patra vertebre toracice, dedesubt - de diafragmă, în față - de către sternul. Pe lângă fibrele libere, conține:
Ganglioni limfatici perirudinali (nodi limfatici parasternali) - situati de-a lungul a. thoracica interna și colector de limfa din glanda mamară (cadrantul medial inferior), treimea superioară a peretelui abdominal anterolateral, structurile profunde ale peretelui toracic anterior și suprafața superioară a ficatului;
-
Ganglionii limfatici diafragmatici superiori (nodi lymphatici superiores) - situati la baza procesului xifoid si colecteaza limfa de pe suprafata superioara a ficatului si diafragmul anterior.
CU 
MEDIUL MEDIU (mediu mediastin) - include pericardul, nervii frenici drepti și stângi, arterele și venele frenice pericardice.
Pericardul (pericardul) - este format din două foi: extern - fibros (pericard fibrosum) și intern - seros (pericard serosum). La rândul său, pericardul seros este împărțit în două plăci: parietal, care căptușește pericardul fibros din interior, și visceral, care acoperă vasele și inima (epicardul). Spațiul liber dintre cele două plăci de pericard seros se numește cavitate pericardică și este în mod normal umplut cu o cantitate mică de lichid seros.
Pericardul conține următoarele structuri.
Inima (cor), care este proiectată pe suprafața frontală a toracelui între patru puncte situate: primul - la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste drepte, la 1 - 1,5 centimetri de marginea sternului; al doilea - la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste stângi, la 2 - 2,5 centimetri de marginea sternului; al treilea - la nivelul celei de-a șasea articulații sternocostale drepte și al patrulea - în al cincilea spațiu intercostal la o distanță de 1 - 1,5 cm medial de linia media claviculară stângă.
Partea ascendentă a aortei (pars ascendens aortae) - începe din ventriculul stâng la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste la stânga sternului, urcă până la cartilajul celei de-a doua coaste, unde, după ieșirea din pericardicul cavitate, se continuă în arcul aortic (Fig. 3).
Segmentul inferior al venei cave superioare care, după ce pătrunde, în pericard la nivelul spațiului al 2-lea intercostal, se termină în atriul drept.
Trunchiul pulmonar (truncus pulmonalis) - începe din ventriculul drept și merge de la dreapta la stânga, din față spre spate. În acest caz, trunchiul este mai întâi ventral și apoi oarecum la stânga aortei ascendente. În afara pericardului, sub arcul aortic se află bifurcația trunchiului pulmonar (bifurcatio trunci pulmonalis). Arterele pulmonare care încep în acest loc sunt trimise la porțile plămânului. În acest caz, artera pulmonară stângă trece în fața părții descendente a aortei, dreapta - în spatele venei cave superioare și a părții ascendente a aortei. Bifurcația trunchiului pulmonar este conectată la suprafața inferioară a arcului aortic cu ajutorul unui ligament arterial, care la făt este un vas funcțional - ductul arterial (botal).
Venele pulmonare (vv. pulmonales) - intră în cavitatea pericardică la scurt timp după ieșirea din poarta plămânului și se termină în atriul stâng. În acest caz, cele două vene pulmonare drepte trec posterior de vena cavă superioară, cele două stângi - ventral către porțiunea descendentă a aortei.
Nervii frenici din mediastinul mediu trec, respectiv, între pleura mediastinală dreaptă și stângă pe de o parte și pericard pe de altă parte. Nervii însoțesc vasele diafragmatice pericardice. Arterele sunt ramuri ale arterelor toracice interne, venele sunt afluente ale w. ihoracicae, internae. În conformitate cu nomenclatura anatomică internațională, în cavitatea pericardică se disting două sinusuri:
Transvers (sinus transvers), delimitat în față de aortă și trunchiul pulmonar, în spate - de atriul stâng, artera pulmonară dreaptă și vena cavă superioară (Fig. 4);
Oblic (sinus obliquus), delimitat în față de atriul stâng, în spate de placa parietală a pericardului seros, de sus și în stânga de venele pulmonare stângi, de jos și în dreapta de vena cavă inferioară (Fig. 5).
Literatura clinică descrie al treilea sinus al pericardului, situat în punctul de trecere a peretelui său anterior în cel inferior.
MEDIASTUL SPATE (mediastinum posirius) - limitat în spate de corpurile vertebrelor toracice a cincea până la a doisprezecea, în față - de pericard, lateral - de pleura mediastinală, dedesubt - de diafragmă, deasupra - de planul care leagă unghiul sternul cu marginea inferioară a celei de-a patra vertebre toracice. Structura cheie a mediastinului posterior este partea descendentă a aortei (pars desdendens aortae), care se află mai întâi pe partea stângă a corpurilor vertebrale și apoi se deplasează pe linia mediană (Fig. 6). Următoarele vase pleacă din aorta descendentă:
Ramuri pericardice (rr. pericardiaci) - furnizează sânge în partea din spate a pericardului;
Arterele bronșice (aa. bronhiole) - furnizează sânge peretele bronșic și țesutul pulmonar;
Arterele esofagiene (aa.oesophageales) - alimentează peretele esofagului toracic;
Ramuri mediastinale (rr. mediastinales) - furnizează sânge ganglionilor limfatici și țesutului conjunctiv al mediastinului;
Arterele intercostale posterioare (aa. inrercosiales posreriores) - trec în spațiile intercostale, alimentează cu sânge pielea și mușchii spatelui, măduvei spinării, se anastomozează cu arterele intercostale anterioare;
Artera frenică superioară (a. phrenica superior) - ramuri pe suprafața superioară a diafragmei.
Următoarele structuri sunt situate în jurul aortei descendente.
Bronhiile principale drepte și stângi (bronchus principalis dexter et sinister) - pleacă de la bifurcația traheei la nivelul marginii inferioare a celei de-a patra vertebre toracice. Bronhia principală stângă pleacă la un unghi de 45 ° față de planul median și merge în spatele arcului aortic până la hilul plămânului. Bronhia principală dreaptă pleacă de la trahee la un unghi de 25° față de planul median. Este mai scurt decât bronhia principală stângă și mai mare în diametru. Această împrejurare explică intrarea mult mai frecventă a corpurilor străine în bronhia dreaptă comparativ cu cea stângă.
Esofag (esofag) - se află mai întâi în spatele atriului stâng și în dreapta părții descendente a aortei. În treimea inferioară a mediastinului, esofagul traversează aorta în față, se deplasează din ea în partea stângă și este determinat în cadrul triunghiului esofagian, ale cărui limite sunt: în fața pericardului, în spate - partea descendentă a aorta, dedesubt - diafragma. Pe suprafețele anterioare și posterioare ale esofagului se află plexul esofagian (plexul esofagian), la formarea căruia iau parte doi nervi vagi, precum și ramuri ale nodurilor toracice ale trunchiului simpatic.
Studiile cu raze X și endoscopice relevă o serie de îngustari ale esofagului toracic asociate cu interacțiunea strânsă a peretelui său cu organele învecinate. Unul dintre ele corespunde arcului aortic, celălalt - intersecția esofagului cu bronhia principală stângă. Expansiunea atriului stâng poate provoca, de asemenea, o modificare a lumenului esofagului atunci când acesta este umplut cu o substanță radioopace.
Vena azygos (v. azygos) - începe în cavitatea abdominală, trece în mediastinul posterior în dreapta corpurilor vertebrale până la nivelul Th4, ocolește bronhia principală dreaptă și se varsă în vena cavă superioară în afara cavității pericardice. Afluenții săi sunt toate venele intercostale posterioare ale părții drepte, precum și venele bronșice, esofagiene și mediastinale.
Vena semi-nepereche (v. hemiazygos) – începe în spațiul retroperitoneal. În mediastinul posterior, trece în spatele porțiunii descendente a aortei, la nivelul vertebrelor 7-8 toracice deviază spre dreapta și se varsă în vena nepereche. Afluenții venei semi-azigote sunt cele cinci vene intercostale inferioare (stânga), esofagiene, mediastinale și semi-azigote accesorii.
Vena suplimentară semi-nepereche (V hemiazygos accessoria) - coboară din partea stângă a coloanei vertebrale. Primele 5-6 vene intercostale posterioare (stânga) curg în el.
Conductul toracic (ductus thoracicus) – începe în spațiul retroperitoneal. În mediastinul posterior, trece între vena nepereche și porțiunea descendentă a aortei până la nivelul celei de-a șasea - a patra vertebre toracice, unde deviază spre stânga, traversează esofagul în spate și continuă în mediastinul superior.
Operațiile asupra organelor mediastinului se efectuează conform următoarelor indicații:
1. Tumori ale timusului, glandelor tiroide și paratiroide, precum și tumori de natură neurogenă.
Tumorile timusului sunt cel mai adesea localizate în fața arcului aortic și a bazei inimii. Se observă invazia foarte precoce a acestor tumori în peretele venei cave superioare, pleurei și pericardului. Comprimarea venei cave brahiocefalice stângi și superioare de către timom ocupă locul doi ca frecvență după obstrucția acestor vase de către metastaze în cancerul pulmonar.
Cu gușa retrosternală, țesutul glandular al glandei tiroide este cel mai adesea localizat în gol, limitat de jos de bronhia principală dreaptă, lateral de pleura mediastinală, în față de vena cavă superioară, medial de nervul vag drept, trahee. si aorta ascendenta.
Tumorile de natură neurogenă sunt cele mai frecvente tumori primare ale mediastinului. Aproape toate sunt asociate cu mediastinul posterior și sunt formate din trunchiul simpatic sau nervii intercostali. În unele cazuri, aceste tumori apar la nivelul gâtului și apoi coboară în mediastinul superior. Datorită faptului că tumorile se formează în apropierea orificiilor intervertebrale, acestea pot pătrunde în canalul spinal, provocând compresia măduvei spinării.
Ca acces operator la îndepărtarea unei tumori a mediastinului, se utilizează următoarele:
Incizia cervicală inferioară;
Sternotomie mediană;
Toracotomie intercostală.
2. Mediastinita. Ele se formează, de regulă, ca urmare a răspândirii infecției din spațiile celulare ale gâtului sau în timpul perforației esofagului.
Deschiderea și drenajul abceselor mediastinului superior se realizează printr-o incizie arcuată a pielii pe gât deasupra mânerului sternului (mediastinotomie suprasternală) prin crearea unui canal în spatele sternului. Se poate face o incizie de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, urmată de deschiderea tecii fasciculului neurovascular sau a spațiului celular periesofagian.
Drenajul mediastinului anterior se realizează printr-o incizie de-a lungul liniei mediane a peretelui anterolateral al abdomenului. Deschiderea abcesului se efectuează după disecția diafragmei, fără a încălca integritatea peritoneului.
Deschiderea abceselor mediastinului posterior se realizează din partea laterală a cavității abdominale (mediastinotomie transabdominală) sau după efectuarea unei toracotomii laterale în spațiul VII intercostal stâng (mediastinotomie transpleurală).
3. Pericardita. Caracterizat prin inflamarea plăcilor viscerale și parietale ale pericardului seros, care apare ca urmare a unei infecții bacteriene sau virale, reumatism sau uremie. Pericardita poate duce la tamponare cardiacă. Puncția pericardică (metoda Larrey) este utilizată pentru îndepărtarea lichidului și prevenirea tamponării.
Pentru un pacient în poziție semi-șezând, un ac lung este injectat în unghiul dintre baza procesului xifoid și cartilajul coastei SUS. Mai mult, acul este orientat perpendicular pe suprafața peretelui anterolateral al abdomenului.După trecerea acul la o adâncime de 1,5 cm, se coboară și la un unghi de 45° față de suprafața corpului se avansează în sus paralel cu cea posterioară. suprafata sternului pana ce patrunde in sinusul anteroinferior al pericardului.
4. Rănile inimii. Plaga se suturează cu suturi de mătase nodale (rană liniară) sau în formă de U (rană lacerată), ocolind vasele endocard și coronare. Marginile pericardului sunt conectate prin suturi rare, cavitatea pleurală este drenată.
5. Pe lângă cazurile enumerate, se efectuează operații pe organele mediastinului:
Pentru a opri sângerările cauzate de traumatisme sau pentru a corecta defecte vasculare (stenoză, anevrism);
Cu o tumoare, traumatism sau malformații congenitale ale esofagului;
În ceea ce privește malformațiile cardiace congenitale și dobândite, precum și în insuficiența coronariană acută și cronică.
Pagina 97 din 175
Esofag
Începutul esofagului la nou-născuți este situat relativ sus - la nivelul discului intervertebral, care se află între TIII și TIV. La copiii de 2 ani, este între TIV și ΤV; la vârsta de 10-12 ani se trece la nivelul ΤV - TVI, iar la 15 ani - la nivelul ΤVI - TVII.
Lungimea medie a esofagului la nou-născuți este de 10 cm, la copii de 1 an - 12 cm, 5 ani - 16 cm, 10 ani - 18 cm, 15 ani - 19 cm. Distanța de la incisivi până la intrare la stomac este de 16,3-19, 7 cm, la vârsta de 3 luni - 17 cm, 7 luni - 21 cm, 15 luni - 22-24,5 cm, 21 luni - 23-25 cm, 5 ani - 26- 27,9 cm, 9 ani - 27 - 32,9 cm, 12 ani - 28-34,2 cm Raportul dintre lungimea trunchiului și lungimea esofagului la nou-născuți este de 1:0,53.
Îngustarea anatomică a esofagului la copiii mici este ușoară. Punctul său cel mai îngust este constricția superioară. Îngustarea situată la nivelul trecerii esofagului prin diafragmă este mai puțin pronunțată. Îngustarea esofagului la nivelul bifurcației traheei la copii nu este permanentă. Adâncimea medie a locației îngustării esofagului din incisivii superiori este prezentată în tabel. 3.
Tabelul 3
Vârstă |
Îngustarea esofagului, cm |
||
Curbele sagitale ale esofagului corespund curbelor coloanei vertebrale, cele frontale depind de caracteristicile sintopiei esofagului cu organele gâtului și pieptului. În secțiunea inițială, esofagul este situat strict în linia mediană, dar în curând se abate spre stânga și la nivelul CIII - CIV este situat mai ales în stânga traheei. În partea de mijloc a regiunii toracice (vertebra toracică V), esofagul este din nou situat în linia mediană și apoi împins spre dreapta de aorta direct adiacentă esofagului. Sub nivelul TV, esofagul trece din nou în partea stângă, fiind situat aici la 2-3 cm în stânga liniei mediane (Fig. 100). Exista 3 sectiuni ale esofagului: cervical, toracic si abdominal. Relațiile topografice și anatomice ale esofagului toracic sunt cele mai complexe. Anterior, esofagul toracic este adiacent traheei. Între aceste organe există multe punți de țesut conjunctiv, dintre care unele capătă un caracter muscular. Sub bifurcația traheei și a bronhiei principale stângi, suprafața anterioară a esofagului se învecinează cu o mică porțiune a peretelui posterior al atriului stâng și a pericardului. Suprafața posterioară a esofagului se află pe corpurile vertebrelor toracice, separate de acestea din urmă prin țesut adipos lax și fascia. Aici, canalul toracic trece de-a lungul suprafeței anterioare a corpurilor vertebrale și spre exterior din acesta din urmă - vene nepereche (pe dreapta) și semi-nepereche (pe stânga). La nivelul rădăcinilor plămânilor, nervii vagi se apropie de esofag, de unde cel drept merge spre spate, iar cel stâng spre suprafața frontală a esofagului. De la nivelurile ΤVIII - ΤIX, când esofagul se îndoaie înainte și spre stânga, aorta toracică este adiacentă suprafeței sale posterioare.
Foile pleurei mediastinale sunt adiacente suprafețelor laterale ale esofagului până la nivelul rădăcinilor plămânilor. În partea mijlocie a esofagului (în regiunea rădăcinilor plămânilor), foile mediastinale nu intră în contact cu esofagul, deoarece sunt împinse deoparte de vena nepereche din dreapta, iar în stânga de către aorta descendentă. Fibra situată aici pe laterale și în fața esofagului are o structură fibroasă și fixează esofagul de aortă și de bronhia principală stângă, motiv pentru care izolarea organului necesită o îngrijire specială. În partea inferioară, pleura mediastinală dreaptă este adiacentă esofagului pe o lungime considerabilă, acoperind adesea suprafața posterioară, formând buzunare deosebite; pleura mediastinală stângă este adiacentă esofagului doar în regiunea diafragmului.
Peretele esofagului este format din trei straturi: exterior (țesut conjunctiv), mediu (muscular) și interior (membrană mucoasă). Cele mai puternice din punct de vedere mecanic sunt straturile mucoase și submucoase ale esofagului.
Aportul de sânge arterial al esofagului are loc în mod segmentar. Arterele treimii superioare ale esofagului toracic sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare care coboară de la gât, mai rar se îndepărtează de trunchiul tiroido-cervical sau artera subclavie.
Orez. 100. Topografia esofagului nou-născutului.
1 - artera carotidă comună dreaptă și vena jugulară internă; 2 - trahee; 3 - artera carotidă comună stângă și vena jugulară internă stângă; 4 - ductul limfatic toracic; 5 - artera și vena subclavie stângă; 6 - vena brahiocefalică stângă; 7 - ductus arteriosus și nervul recurent stâng; 8, 16 - aorta toracică; 9 - nervul vag stâng; 10 - trunchi simpatic; 11-nerv celiac mare; 12 - vena semi-nepereche; 13 - diafragma; 14 - stomac; 15 - nervul celiac mic; 17 - esofag; 18 - nervul vag drept; 19 - vena nepereche; 20 - vena cavă superioară; 21 - arcul aortic; 22 - trunchi brahiocefalic.
Aprovizionarea cu sânge a acestei secții este cea mai abundentă. Treimea mijlocie a esofagului toracic este alimentată cu sânge de arterele bronșice și intercostale. Arterele treimii inferioare ale esofagului pleacă direct din aorta toracică sau din a treia - a șasea artere intercostale drepte.
Ieșirea sângelui din esofag se realizează în sistemul de vene nepereche și semi-nepereche (afluenți ai venei cave superioare), iar prin anastomoze cu venele stomacului - în sistemul venei porte. In conditii de hipertensiune portala, plexurile venoase ale esofagului, in special cele submucoase, sufera expansiune varicoasa, care poate duce la sangerari greu de tratat conservator. Esofagul este inervat de nervii vagi și ramurile trunchiului simpatic. Lichidul limfatic curge în ganglionii paraesofagieni, paratraheali, traheobronșici, bifurcați, preaortici și în alți ganglioni limfatici ai mediastinului. O parte din vasele limfatice, ocolind ganglionii, poate curge direct în canalul toracic.
aorta descendentă
Aorta descendentă se extinde de la TIV la TXII. La început, se află pe partea stângă a corpurilor vertebrale, apoi se apropie de linia mediană. În fața aortei se află rădăcina plămânului stâng, sub care se află esofagul cu nervi vagi adiacent. În spatele aortei trece o venă seminepereche, în dreapta - la nivelul TIV-ΤVI, - esofagul cu nervi vagi, precum și vena nepereche și ductul limfatic toracic; din partea cavității pleurale stângi, aorta este acoperită de pleura mediastinală. Aorta descendentă este închisă într-o membrană densă de țesut conjunctiv care o leagă de suprafața anterioară a corpurilor vertebrale toracice și de formațiunile din jur ale mediastinului posterior.
ductul toracic
Canalul toracic (limfatic) pătrunde în mediastinul posterior din spațiul retroperitoneal prin deschiderea aortică a diafragmului. Partea inferioară a ductului toracic este situată în spatele esofagului în linia mediană a coloanei vertebrale între aortă și vena azigotă. La nivelul TIII, ductul deviază spre stânga și trece mai întâi în spatele arcului aortic, iar apoi în spatele arterei carotide comune stângi spre exterior din esofag, acoperindu-se cu pleura mediastinală stângă.
Vene nepereche și semi-nepereche
Venele nepereche si seminepereche sunt continuari ale venelor lombare ascendente. Ele trec în cavitatea toracică împreună cu nervii mari splanhnici prin golurile dintre crura interioară și mijlocie a diafragmei.
Vena nepereche se află pe suprafața anterolaterală dreaptă a corpurilor vertebrale toracice. În fața lui se află esofagul, în spate - vasele de sânge intercostale, lateral - trunchiul simpatic de frontieră, ductul limfatic medial-toracic. La nivelul TIV, vena nepereche traversează bronhia principală dreaptă și se varsă în vena cavă superioară.
Vena semi-nepereche se află pe suprafața anterioară a corpurilor vertebrale la stânga liniei mediane, între aorta descendentă și trunchiul marginal stâng al nervului simpatic. La nivelul ΤVIII-ΤIX, vena semi-nepereche curge în vena nepereche cu unul sau mai multe trunchiuri. Venele nepereche și semi-nepereche conectează sistemele venei cave superioare și inferioare, asigurând circulație colaterală în caz de scurgere obstrucționată a sângelui într-una dintre ele. Numeroase conexiuni ale venelor nepereche și semi-nepereche cu venele esofagului inferior formează anastomoze porto-cave, care joacă un rol important în dificultatea circulației porte (cu ciroză hepatică și alte boli).
Trunchiul simpatic toracic
Regiunea toracică a trunchiului simpatic este formată din 11-12 noduri conectate prin ramuri interganglionare. Numeroase ramuri ale trunchiului iau parte la formarea plexurilor nervoase, zone reflexe ale mediastinului. Dă ramuri de legătură cu nervii intercostali, formează nervii splanhnici mari și mici. Primul (n. splanchnicus major) este format din ramuri care se extind de la 5-9 noduri ale trunchiului simpatic, al doilea (n. splanchnicus minor) - din ramuri de 10-11 noduri. Ambii nervi splanhnici părăsesc cavitatea toracică printr-un gol situat între crura interioară și mijlocie a diafragmei. Trunchiul simpatic este situat în foile fasciei prevertebrale de pe suprafața capetelor coastelor, în fața vaselor intercostale.
nervii vagi
Nervul vag drept, la trecerea în mediastin dinspre gât, este situat între artera subclavică dreaptă și vena brahiocefalică dreaptă. La nivelul marginii inferioare a arterei subclaviei se îndepărtează de acesta nervul laringian recurent drept, care, îndoindu-se în jurul arterei de jos și din spate, urcă până la laringe și glanda tiroidă. Trunchiul nervului vag drept se află pe suprafața laterală a traheei și apoi pe suprafața posterioară a bronhiei principale drepte și a rădăcinii pulmonare. Ajuns la peretele posterolateral al esofagului, nervul vag emite numeroși nervi și, împreună cu esofagul, intră în cavitatea abdominală. Nervul vag stâng trece de la gât în mediastin anterior de artera subclavie stângă și posterior de vena brahiocefalică stângă. Apoi se află pe suprafața anterolaterală a arcului aortic; la nivelul marginii inferioare a acestuia din urmă, nervul laringian recurent stâng se îndepărtează de nervul vag, care, după ce a rotunjit aorta, se află în șanțul esofag-traheal stâng. Trunchiul nervului vag trece mai departe între aortă și artera pulmonară stângă și merge în spatele rădăcinii plămânului până la suprafața anterolaterală a esofagului.
Articole similare
-
Când un soț este împotriva unui copil, cum să rămâi însărcinată fără știrea lui?
Uneori poți rămâne însărcinată din neglijență. Pentru a preveni acest lucru, este important să știți cum puteți concepe un copil accidental și ce mijloace puteți utiliza pentru a evita o sarcină nedorită. De asemenea, în acest articol puteți găsi informații despre...
-
Ce pietre și amulete sunt potrivite pentru Taur în funcție de horoscop și data nașterii Talisman de elefant pentru Taur
Aprilie-mai Taurul (21 aprilie - 20 mai) sunt măsurați, nu mofturoși și colosal de productivi! Încăpăţânarea lor de invidiat îi poate aduce pe alţii la mâner, dar ştiu exact ce fac şi de ce au nevoie. Printre aspectele pozitive...
-
Restricții privind accesul la date în roluri 1c
Toate setările pentru drepturile utilizatorului pe care le vom face în cadrul acestui articol se află în secțiunea 1C 8.3 „Administrare” - „Setări pentru utilizatori și drepturi”. Acest algoritm este similar în majoritatea configurațiilor pe...
-
1c pornește un client subțire în loc de unul gros
Platforme: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Configurații: Toate configurațiile2012-11-16 21362 Sunt lansate prin specificarea specială...
-
Dovezi despre modalități cunoscute de a fura energie electrică Cum să afli cine fură electricitate
Creșterea tarifelor la energie este una dintre trăsăturile izbitoare ale adâncirii crizei economice. În acest context, furtul de energie electrică și problemele asociate cu detectarea acesteia sunt de o importanță capitală. Modalități de a detecta furtul...
-
Caracteristici de montare prize și întrerupătoare pe diferite suprafețe
Salutări tuturor cititorilor blogului nostru.Astăzi, dragi cititori, vreau să subliniez subiectul cum se instalează prize. Această procedură este foarte des solicitată atunci când înlocuiți o priză veche cu una nouă în cazul unei defecțiuni, când ...