Główne wskazania do profilaktycznej antybiotykoterapii. Nie terapia antybakteryjna, ale ścisłe przestrzeganie. Zapobieganie zakażeniom antybiotykami

»» nr 3 „99

Artykuł poświęcony jest klinicznej i ekonomicznej możliwości prowadzenia profilaktyki antybiotykowej powikłań infekcyjnych u pacjentek ginekologicznych poddawanych zabiegom chirurgicznym (wybór lek przeciwbakteryjny, określenie dawki, czasu i częstotliwości jej podawania). W wyniku zastosowania podanych zasad w praktyce (ponad 2 tysiące operacji ginekologicznych) najskuteczniejsza okazała się profilaktyka okołooperacyjna cefuroksymem w przypadku operacji warunkowo „czystych” oraz cefuroksymem w skojarzeniu z metronidazolem w przypadku interwencji „zanieczyszczonych”. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Szczukina
Moskiewski Regionalny Instytut Badawczy Położnictwa i Ginekologii Ministerstwa Zdrowia Rosji (dyrektor instytutu - członek korespondent Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. V.I. Krasnopolski),
Katedra Farmakologii Klinicznej Państwa Rosyjskiego Uniwersytet medyczny ich. NI Pirogowa, Moskwa.

W praktyce ginekologicznej profilaktyka antybiotykowa ma ogromne znaczenie w profilaktyce pooperacyjnych powikłań infekcyjnych. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków, które rozpoczęło się ponad 30 lat temu w praktyka chirurgiczna, a później w ginekologii operacyjnej, dawały nadzieję na rozwiązanie problemu powikłań infekcyjnych pooperacyjnych. Jednak na wielu oddziałach ginekologicznych i położniczych ukształtowały się i zakorzeniły się błędne przekonania, które nie odpowiadają nowoczesny widok by rozwiązać ten problem. Z jednej strony lekarze operujący mają pewność, że powikłania pooperacyjne to wady pracy chirurga związane ze złą techniką operacyjną i naruszeniem zasad aseptyki i antyseptyki. Natomiast większość specjalistów nadal po zabiegu (przez 3-7 dni) przepisuje antybiotykoterapię, która ma zasadniczo charakter zapobiegawczy. Profilaktyka antybiotykowa nie oznacza dziś profilaktycznego stosowania antybiotyków po operacji, ale okołooperacyjne przepisywanie antybiotyku, czyli tzw. jeden, dwa lub trzy razy lek jest przepisywany tylko przed lub w trakcie operacji. Niestety dość powszechnym jest błędne przekonanie, że przedłużanie profilaktyki przeciwbakteryjnej przez kilka dni po zabiegu co najmniej nie zaszkodzi, ale najprawdopodobniej zmniejszy ryzyko powikłań infekcyjnych. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej w USA na podstawie danych literaturowych wskazują, że racjonalna profilaktyka antybiotykowa może zmniejszyć liczbę zachorowań na powikłania bakteryjne po operacjach przerwania ciąży. Dane eksperymentalne i kliniczne uzyskane z wieloośrodkowych, randomizowanych badań przekonująco dowodzą, że racjonalna profilaktyka antybiotykowa w praktyce chirurgicznej zmniejsza częstość występowania powikłania pooperacyjne od 20-40 do 1,5-5%. Generalnie problem profilaktyki antybiotykowej został pozytywnie rozwiązany pod koniec lat 70-tych i obecnie nikt nie kwestionuje jej zalet. W literaturze przedmiotu dyskutuje się dziś nie o tym, czy należy przepisywać profilaktykę antybiotykową, ale jaki konkretny lek zastosować, biorąc pod uwagę jego skuteczność kliniczną i farmakoekonomiczną. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych z w celach profilaktycznych powinno być uzasadnione, a wskazania do profilaktycznej antybiotykoterapii powinny być zróżnicowane i zrównoważone.

Zakażenia ran są najczęstszymi zakażeniami szpitalnymi. Jednocześnie pacjentki ginekologiczne są podatne na inne infekcje wymagające leczenia przeciwbakteryjnego. Istotą profilaktyki antybiotykowej jest osiągnięcie wymaganych stężeń antybiotyku w tkankach przed ich ewentualnym zanieczyszczeniem mikrobiologicznym i utrzymanie tego poziomu przez cały czas operacji oraz kilka godzin po zabiegu. interwencja chirurgiczna. Wykazano, że o rozwoju infekcji pooperacyjnej decydują pierwsze 3 godziny od momentu przedostania się bakterii do rany. Stosowanie antybiotyków po tym czasie jest spóźnione, a kontynuowanie ich podawania po zakończeniu operacji w większości przypadków jest niepotrzebne i nie prowadzi do dalszego zmniejszenia odsetka infekcji. Profilaktyczne podawanie antybiotyków na długo przed operacją nie jest uzasadnione, gdyż nie zapewniają one przedoperacyjnej sterylizacji pacjenta, a ryzyko pojawienia się drobnoustrojów opornych na antybiotyki znacznie wzrasta.

Standaryzacja ryzyka infekcji pooperacyjnych i umożliwienie porównania różne badania Istnieją 4 rodzaje interwencji chirurgicznych. Klasyfikacja tego typu interwencji chirurgicznych nie jest bezwarunkowa i opiera się na stopniu ryzyka wystąpienia powikłań bakteryjnych w przypadku braku leków przeciwbakteryjnych (patrz tabela).

Tabela. Ryzyko powikłań infekcyjnych różne rodzaje interwencje chirurgiczne i możliwość zapobiegania

* Profilaktykę prowadzi się w przypadku wystąpienia czynników ryzyka lub w przypadkach, w których rozwój infekcji może zniweczyć efekt złożonej interwencji chirurgicznej i znacznie zwiększyć koszty leczenia, a także stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

Na podstawie tej klasyfikacji główne wskazania do profilaktyki przeciwbakteryjnej uważa się za warunkowo „czyste” i zanieczyszczone rany pooperacyjne stanowią łącznie 30-40% wszystkich zabiegów chirurgicznych, a stosowanie profilaktyki okołooperacyjnej znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju infekcji. W „czystych” interwencjach chirurgicznych profilaktyka antybiotykowa ma więcej ograniczone wskazania. Dlatego jednym z głównych zadań przy planowaniu jest określenie dodatkowe czynniki ryzyko powikłań infekcyjnych.

Chirurdzy ogólni identyfikują czynniki ryzyka związane z pacjentką (makroorganizm), potencjalnym patogenem (mikroorganizm), warunkami operacji i jej przebiegiem, a ginekolodzy dodatkowo muszą brać pod uwagę „ginekologiczne” czynniki ryzyka.

Czynniki spowodowane stanem pacjenta (makroorganizm) lub czynniki pozagenitalne:

Wiek powyżej 60 lat;
- Zaburzenia metaboliczne(hipotrofia, otyłość, cukrzyca);
- zakażenia o innej lokalizacji (oskrzelowo-płucne, układ moczowy itd.);
- niedokrwistość;
- stan odporności (proces onkologiczny, radioterapia, przyjmowanie kortykosteroidów);
- palenie (niedotlenienie);
- choroby współistniejące (cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub niewydolność wątroby, niewydolność krążenia).

Czynniki związane z patogenem (mikroorganizmem):

Rodzaj skażenia bakteryjnego:
- egzogenny,
--endogenne;
- zjadliwość bakterii;
- synergizm bakterii (tlenowce + beztlenowce).

Czynniki te są niezbędne w terapii przeciwbakteryjnej i profilaktyce. Rozwój infekcji następuje w obecności znacznej liczby mikroorganizmów, które mogą mieć patogenny wpływ na żywiciela. Dokładna liczba mikroorganizmów lub stopień skażenia bakteryjnego niezbędnego do rozwoju infekcji jest trudny do określenia; Najwyraźniej zależy to od rodzaju mikroorganizmu, a także od stanu pacjenta. Należy wziąć pod uwagę, że krytycznym progiem rozwoju zapalenia bakteryjnego jest nagromadzenie 100 tys. ciał drobnoustrojów na 1 g tkanki. Oczywiście w takich warunkach zapobieganie zakażeniom ran powinno być jak najbardziej kompletne. Czynniki takie jak zjadliwość drobnoustrojów i stopień synergii są trudne do zbadania, podobnie jak ich rola w wieloczynnikowej etiologii infekcji ran. Czynniki genitalne:

Wewnątrzmaciczny środek antykoncepcyjny, wielokrotny interwencje wewnątrzmaciczne, szczególnie te poprzedzające operację;
- przewlekłe zapalenie jajowodów, niepłodność;
- przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
- ektopia szyjki macicy;
- Choroby przenoszone drogą płciową (przewlekła nawracająca rzęsistkowica, chlamydia, bakteryjne zapalenie pochwy, opryszczka narządów płciowych z częstymi zaostrzeniami itp.).

Istnieją również tak zwane czynniki szpitalne:

Antybiotykoterapia na kilka dni przed operacją;
- długotrwała (szczególnie powyżej 5 dni przed operacją) lub wielokrotna hospitalizacja;
- przygotowanie pola operacyjnego, depilacja.

Czynniki szpitalne obejmują czynniki, które nie są bezpośrednio związane z pracą chirurga, stanem pacjenta lub charakterem interwencji. Należą do nich przedoperacyjne przygotowanie pacjenta, ambulatoryjne lub warunki stacjonarne jego realizacji, w tym drugim przypadku czas pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją jest znaczący. Przeprowadzenie kuracji przeciwbakteryjnej w ciągu miesiąca przed operacją wymaga przepisania silniejszego leku przeciwbakteryjnego (czynnik ten czasami decyduje o wyborze cefalosporyny III generacji – ceftriaksonu – zamiast leku cefuroksymu II generacji).

Czynniki śródoperacyjne:

Czas trwania interwencji;
- stopień uszkodzenia i urazu tkanek anatomicznych;
- dostęp chirurgiczny (pochwowy lub brzuszny);
- charakter interwencji (operacje połączone);
- diatermokoagulacja;
- utrata krwi powyżej 800-1000 ml i niedostateczna hemostaza (krwawienie);
- zastosowanie materiałów obcych (ligatury, protezy) i jakość materiału szwów;
- sterylność sprzętu;
- transfuzja krwi (krew pełna);
- rodzaj bandażu;
- drenaż rany;
- niedociśnienie podczas operacji;
- leczenie skóry środkami antyseptycznymi zawierającymi alkohol i chlor;
- uprawnienia chirurga.

Na podstawie powyższego zidentyfikowaliśmy główne podejścia do wyboru antybiotyku w profilaktyce.

Obecnie żadnego pojedynczego antybiotyku ani kombinacji antybiotyków nie można uznać za idealny. profilaktyczny dla wszystkich operacji. Przy wyborze leku przeciwbakteryjnego należy wziąć pod uwagę zarówno jego skuteczność wobec potencjalnych egzogennych i endogennych patogenów powikłań bakteryjnych, jak i jego tolerancję oraz cenę. Główną metodą podawania leku jest dożylnie. Parametry farmakokinetyczne leku przeciwbakteryjnego określają czas tworzenia się skutecznego stężenia leku we krwi. Leki o krótkim okresie półtrwania należy w trakcie zabiegu powtarzać co 2-3 godziny. W przypadku dłuższych operacji takie leki nie są stosowane. Lek przeciwbakteryjny stosowany w profilaktyce musi być skuteczny wobec głównych czynników sprawczych infekcji pooperacyjnych. Profilaktyka antybiotykowa powinna zapobiegać rozwojowi dwóch typów powikłań infekcyjnych: po pierwsze, infekcja rany, wywołane głównie przez patogen flory Gram-dodatniej skóra(głównie Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, które powodują stany zapalne Tkanka podskórna u 70-90% pacjentów); po drugie, infekcja z lokalizacją zapalenia bakteryjnego w innych narządach i tkankach, bezpośrednio związanego i niezwiązanego z miejscem operacji. W takim przypadku lek przeciwbakteryjny musi być skuteczny przeciwko bakteriom Gram-ujemnym i mikroorganizmom beztlenowym. Obecnie powikłania pooperacyjne są spowodowane wielobakteryjnym spektrum patogenów z przewagą flory oportunistycznej, która jest wykrywana także w jamie narządów płciowych zdrowe kobiety.

Mikroorganizmy beztlenowe wykrywa się w 65-100% przypadków ropnych chorób narządów miednicy u kobiet. Bakterie te obejmują beztlenowce: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; bakterie fakultatywne: gronkowiec koagulazo-ujemny, Escherichia coli, Streptococcus (grupa B), Streptococcus (niehemolityczny i kałowy). Oprócz powyższych bakterii często określa się uprawy Gardnerella pochwowa, S. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Wśród lekarzy istnieje silna tendencja do traktowania tych patogenów jako możliwe przyczyny powikłania takie jak zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodu, ropnie jajowodów, ropnie jajników i inne choroby narządy miednicy, w którym drobnoustroje te izolowane są istotnie częściej niż u kobiet zdrowych. Jednakże w tych przypadkach stwierdza się je w powiązaniu z innymi mikroorganizmami i przynajmniej niezależnie nie może być ich przyczyną ropne powikłania. Pośrednim dowodem na to stwierdzenie jest fakt, że włączenie leków przeciwchlamydialnych do schematów profilaktyki nie wpływa na częstość występowania powikłań infekcyjnych pooperacyjnych, pomimo uzyskanych wyników pozytywny test na chlamydię u takich pacjentów. Dominującą rolę w rozwoju procesów ropno-niszczących odgrywają obecnie beztlenowce nieprzetrwalnikujące (nie Clostridium) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus itp., Podczas gdy odsetek Gram-dodatnich pałeczek przetrwalnikujących rodzaj Clostridium nie przekracza 5%.

Z punktu widzenia zasady rozsądnej wystarczalności antybiotyk stosowany w profilaktyce powinien mieć wąskie spektrum działania, wystarczające do uwzględnienia głównych, ale nie wszystkich prawdopodobnych czynników sprawczych powikłań pooperacyjnych, a czas trwania profilaktyki powinien być możliwie krótki. możliwy. Wybór najbezpieczniejszego antybiotyku w celach profilaktycznych wydaje się znacznie ważniejszy niż w leczeniu, gdyż w tym przypadku lek przepisywany jest niemal wszystkim pacjentom kierowanym na leczenie. leczenie chirurgiczne. To właśnie sprawia, że ​​nierozsądne jest stosowanie aminoglikozydów, nefro- i oto efekt toksyczny co może prowadzić do poważnych konsekwencji. Ponadto aminoglikozydy, ze względu na interakcję farmakodynamiczną ze środkami zwiotczającymi mięśnie, mogą prowadzić do blokady nerwowo-mięśniowej.

Cefalosporyny są najpowszechniej stosowanymi lekami w profilaktyce przeciwbakteryjnej. Standardowe stosowanie cefalosporyn II generacji nie zawsze zmniejsza ryzyko powikłań bakteryjnych w porównaniu ze stosowaniem cefalosporyn I generacji. Na podstawie stopnia ryzyka istotne jest określenie sytuacji, w których korzystne jest zastosowanie cefalosporyn II generacji. Cefalosporyny trzeciej generacji nie powinny być „standardowymi” lekami w profilaktyce antybiotykowej, lecz powinny pozostać rezerwą w leczeniu rozwiniętych powikłań bakteryjnych. W praktyce ginekologicznej ze względu na dużą częstość występowania zakażeń enterokokowych wysoka wydajność zapobieganie można osiągnąć stosując grupę aminopenicylin, w tym w połączeniu z inhibitorami alfa-laktamazy. Zaletą tej grupy jest skuteczność wobec beztlenowców i enterokoków. Jednakże, biorąc pod uwagę wysoką oporność ziarniaków Gram-dodatnich na ampicylinę, przy wysokim ryzyku zakażenia ran gronkowcowymi, preferowane są antybiotyki cefalosporynowe, a przede wszystkim cefalosporyny drugiej generacji. Leki te wydają się również skuteczniejsze w zapobieganiu infekcjom wywołanym przez mikroorganizmy Gram-ujemne. Wysokie ryzyko zakażenia beztlenowego wymaga skojarzonego podawania cefalosporyn z metronidazolem lub podawania stałych kombinacji aminopenicylin z inhibitorami alfa-laktamazy (ampicylina i sulbaktam lub amoksycylina i kwas klawulanowy).

Do innych leków, których przepisywanie może być uzasadnione w profilaktyce powikłań pooperacyjnych w ginekologii zalicza się grupę ureidopenicylin. Jednak leki te są mniej powszechne w Rosji, mają wyższy koszt i, co ważne, podczas stosowania szybko rozwija się oporność bakterii. Dlatego ta grupa powinien również pozostać w rezerwie i zostać wykorzystany w terapii przeciwbakteryjnej.

Opracowując strategię profilaktyki przeciwbakteryjnej, ważne jest jej regularne przeprowadzanie badania bakteriologiczne wrażliwość na środki przeciwdrobnoustrojowe w leczeniu zakażeń ran i innych ran w celu kontroli stanu oporności bakterii w danym szpitalu, mieście czy kraju. Poważny czynnik O skuteczności profilaktyki antybiotykowej decyduje czas podawania leku. Logiczne wydaje się, że bakteriobójcze stężenie leku przeciwbakteryjnego w tkankach rany operacyjnej powinno być utrzymywane przez cały czas trwania operacji aż do momentu szycia. Wykazano, że przepisanie antybiotyku na więcej niż 2 godziny przed operacją lub 3 godziny po niej wiąże się z większym ryzykiem zakażenia (odpowiednio 3,8 i 3,3%) niż jego podanie w okresie okołooperacyjnym. Główne pytanie, które się pojawia duża liczba różnych sporów, jest bezpośrednio związane z czasem trwania samej profilaktyki. Wiele opinii zdaje się mieć związek z obawą przed operacją, aby lekarze ograniczyli profilaktykę do 1-3-krotności przepisanej antybiotykoterapii w ciągu pierwszych 24 godzin. Jednocześnie istnieje znaczna ilość danych na temat różnych rodzajów interwencji chirurgicznych, wskazujących na brak jakichkolwiek korzyści w przypadku przedłużenia stosowania profilaktycznych antybiotyków w 2. i 3. dobie po zabiegu w porównaniu z ich jednorazowym zastosowaniem.

Wymagania dotyczące optymalnego antybiotyku w profilaktyce:

Lek musi być aktywny wobec głównych czynników sprawczych powikłań pooperacyjnych;
- lek musi dobrze przenikać do tkanek - obszarów zagrożonych zakażeniem i słabo wiązać się z białkami osocza;
- okres półtrwania antybiotyku po jednorazowym podaniu powinien być wystarczający do utrzymania stężenia bakteriobójczego we krwi i tkankach przez cały czas trwania operacji;
- antybiotyk musi być niskotoksyczny;
- lek nie powinien wchodzić w interakcje ze środkami stosowanymi w znieczuleniu, zwłaszcza ze środkami zwiotczającymi mięśnie;
- antybiotyk nie powinien powodować szybkiego rozwoju oporności u drobnoustrojów chorobotwórczych;
- lek musi być optymalny pod względem kosztu/efektywności

Podstawowe zasady profilaktyki

W profilaktyce nie należy stosować antybiotyków o bardzo szerokim spektrum działania stosowanych w leczeniu (cefalosporyny innych firm). czwarta generacja, karbapenemy, fluorochinolony, ureidopenicyliny). Jak już wskazano, stosowanie takich leków przyczyni się do szybszego powstawania oporności u drobnoustrojów i zmniejszenia liczby antybiotyków skutecznych i odpowiednio wskazanych do leczenia.

Nie należy stosować leków o działaniu bakteriostatycznym (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy). Podanie środków bakteriostatycznych nie zapewni szybkiego efektu i nie będzie w stanie „odkażać” powierzchni rany i tkanek skażonych mikroorganizmami.

Nie zaleca się stosowania leków o bardzo krótkim okresie półtrwania (benzylopenicylina, ampicylina). Stosowanie takich środków jest dopuszczalne albo w przypadku bardzo krótkich operacji, albo częstych ponowne wprowadzenie lek co 1-2 godziny.

Logiczne jest, aby nie stosować antybiotyków, na które występuje wysoki poziom naturalnej lub nabytej oporności bakterii (penicylina, ampicylina, amoksycylina, karbenicylina, gentamycyna, kotrimoksazol), a także leków promujących szybki rozwój oporność (karbenicylina, tikarcylina, piperacylina i azlocylina). Stosowanie takich leków może wkrótce obniżyć skuteczność profilaktyki antybiotykowej i zdyskredytować tę metodę.

Nie używaj toksyczne leki(gentamycyna, inne aminoglikozydy, polimyksyny). Wysoka toksyczność takie leki mogą powodować skutki uboczne Na duża liczba pacjentów i prowadzić do znacznego ogólnego wzrostu kosztów terapii.

Nie należy stosować leków zwiększających ryzyko krwawień (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicylina, tikarcylina, piperacylina i azlocylina). Ta grupa leków może prowadzić do zakłócenia hemostazy, powodując dodatkowe trudności dla lekarza operującego, a także stworzyć warunki do rozwoju infekcji beztlenowej.

Kierując się ustalonymi zasadami, w Klinice Ginekologii Operacyjnej MONIIAG, w praktyce od 2 lat szeroko stosowana jest profilaktyka antybiotykowa według następujących schematów:

Do warunkowo „czystych” operacji cefuroksym stosuje się w dawce 1,5 g dożylnie raz na indukcja znieczulenia;

Dla „zanieczyszczonych” – cefuroksym w dawce 1,5 g dożylnie w czasie wprowadzenia znieczulenia i dodatkowo 0,75 g domięśniowo po 8 i 16 godzinach w połączeniu z metronidazolem, podawany dożylnie 3 razy w ciągu dnia, 0,5 g (okołooperacyjnie, po 8 i 16 godzinach) 16 godzin).

Przy wykonywaniu ponad 1,5 tysiąca operacji rocznie (w tym urologicznych i proktologicznych) liczba powikłań waha się od 0,5 do 1,2%. Szerokie zastosowanie Profilaktyka antybiotykowa może znacznie zmniejszyć potrzebę antybiotykoterapii, co ma istotny efekt ekonomiczny.

LITERATURA

1. Gostiszczew V.K. Racjonalne podejście do zapobiegania powikłaniom infekcyjnym w chirurgii: Metoda, rzeki. M.: Wydawnictwo Universum, 1997. s. 2-11.
2. Zubkow M.N. // Klin. chemoterapia 1999. N1. s. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Ropny choroby zapalne przydatki macicy. M.: Medpress. 1999. 233 s.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europa.J. Ginekolog. Onkol. 1994. tom 15. N1. Str. 14-18.
5. Classen DC // Nowy angielski J. Med. 1992. tom. 326. s. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. tom. 39. N4. Str. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Choroba zakaźna. W.B. Firma Sounders. 1998. s. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. i in. // Acta Obstet. Ginek. Zeskanuj. 1996. tom. 75. N8. Str. 757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obste. i Ginek. 1996. tom. 87. N5. Pt2. Str. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. i in. // Obste. Ginek. 1994. tom. 83. N2. Str. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antybiotyki i chemioterapia. Churchilla Livingstone’a. 1997. s. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. tom. 164. N 4A. Str. 16-20.

Stosowanie antybiotyków bez odpowiednich wskazań.

Stosować w małych dawkach, co prowadzi do szybkiej adaptacji mikroflory do antybiotyków.

Niedoszacowanie oporności na antybiotyki w trakcie leczenia.

Stosowanie kombinacji antybiotyków o działaniu antagonistycznym lub nasilającym wzajemne toksyczne działanie na organizm.

Niedocenianie przeciwwskazań do przepisywania antybiotyków (powikłana historia alergii, choroby wątroby, nerek, choroby hematologiczne itp.)

Powikłania antybiotykoterapii:

Reakcje alergiczne: szok anafilaktyczny, zespół choroby posurowiczej ( ciepło, powiększone węzły chłonne, splenomegalia, bóle stawów, obrzęk naczynioruchowy, eozynofilia), pokrzywka, krwotoczne zapalenie naczyń, zapalne i martwicze zmiany skórne.

Ototoksyczność (aminoglikozydy, glikopeptydy).

Rozwój bloku nerwowo-mięśniowego (aminoglikozydy).

Działanie nefrotoksyczne (aminoglikozydy, glikopeptydy, cefalosporyny w dużych dawkach).

Zaburzenia czynności wątroby (streptomycyna, tetracykliny, makrolidy, ryfampicyna)

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe – wymioty, biegunka, erozyjne zapalenie żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego (makrolidy, tetracykliny).

Hamowanie hematopoezy (streptomycyna, lewomecytyna).

Zakrzepica (ryfampicyna)

Reakcją zaostrzenia jest wstrząs toksyczny (reakcja Jarischa-Hexheimera).

Rozwój dysbakteriozy, kandydomikozy z powodu namnażania się bakterii oportunistycznych i grzybów z rodzaju Candida.

Wśród rzadkich, ale bardzo poważnych powikłań antybiotykoterapii należy wymienić rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, które prawie zawsze kończy się śmiercią.

Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków w chirurgii polega na ich przedoperacyjnym podawaniu w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej.

Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zakażenia ran pooperacyjnych są S.aureus, enterococci, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Spektrum drobnoustrojów zależy od rodzaju interwencji chirurgicznej, czasu jej trwania, długości pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją oraz oporności mikroflory na antybiotyki.

Nowoczesna koncepcja profilaktyki antybiotykowej opiera się na następujących zasadach:

Prowadząc profilaktykę antybiotykową nie należy dążyć do całkowitej eradykacji bakterii. Znaczące zmniejszenie ich liczby ułatwia funkcjonowanie układu odpornościowego i zapobiega rozwojowi powikłań ropnych.

Już na początku operacji należy uzyskać skuteczne stężenie antybiotyku w ranie chirurgicznej i utrzymywać je aż do jej zakończenia.

W przypadku większości planowych i nagłych zabiegów chirurgicznych za optymalne uważa się podanie antybiotyku w trakcie indukcji znieczulenia – 30–40 minut przed zabiegiem.

Dawka antybiotyku w profilaktyce antybiotykowej odpowiada zwykłej dawce terapeutycznej.

Preferowane jest podanie antybiotyku dożylnie, co zapewnia jego optymalne stężenie w surowicy krwi podczas zabiegu

Kontynuowanie podawania antybiotyków dłużej niż 24 godziny po zabiegu nie zwiększa skuteczności profilaktyki antybiotykowej.

Z punktu widzenia skuteczności i bezpieczeństwa najbardziej akceptowalną profilaktyką antybiotykową w chirurgii są cefalosporyny I-II pokolenia(cefazolina, cefuroksym) i aminopenicyliny (amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam).

Rodzaj operacji		Dawkowanie dla dorosłych przed zabiegiem
Przełyk, żołądek, dwunastnica
	Wysokie ryzyko Cefuroksym lub Amoksycylina/klawulanian lub Ampicylina/sulbaktam	1-2 g, dożylnie 1,2 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie
Okrężnica	Wewnątrz: neomycyna lub kanamycyna + erytromycyna Pozajelitowe: Amoksycylina/klawulanian Ampicylina/sulbaktam	1 g 1 g 1,2 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie
Operacje awaryjne	Gentamycyna + Metronidazol lub Amoksycylina/klawulanian lub Ampicylina/sulbaktam	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Appendektomia (wyrostek bez perforacji)	Amoksycylina/klawulanian lub Ampicylina/sulbaktam	1,2 g, IV 1,5 g, IV

Rozwinięty różne schematy przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa w zależności od rodzaju operacji i podejrzewanego patogenu (tab. 1).

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków w chirurgii polega na ich przedoperacyjnym podawaniu w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej.

Czynniki ryzyka zakażenia rany

O rozwoju infekcji rany u okres pooperacyjny wpływać na stan odporności lokalnej i ogólnej, charakter przygotowanie przedoperacyjne, technika operacyjna, uraz tkanki chirurgicznej, utrata krwi, obecność ciała obce, stopień skażenia mikrobiologicznego rany, zjadliwość mikroflory i oporność bakterii na AMP. Jednym z głównych czynników wpływających na prawdopodobieństwo rozwoju infekcji rany jest stopień skażenia mikrobiologicznego. W zależności od tego rany dzielą się na czysty, warunkowo czysty, zanieczyszczony I "brudny".

Zaleca się, choć niestety nie jest to powszechnie akceptowane, prowadzenie profilaktyki antybiotykowej podczas zabiegów chirurgicznych z powstawaniem warunkowo czysty(lobektomia, pyloroplastyka, ureteroplastyka itp.) i zanieczyszczone(ostre, nieperforowane, niezgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego) ran, co prowadzi do zmniejszenia częstości występowania infekcji pooperacyjnych odpowiednio z 10% do 1-2% i z 22% do 10%. Podczas operacji z formacją czysty rany (operacja przepuklin, splenektomia, opatrunki). jajowody itp.) nie jest wskazana profilaktyka antybiotykowa. Wyjątkiem są przypadki, gdy rozwój infekcji w okresie pooperacyjnym stwarza poważne zagrożenie dla pacjenta (na przykład wszczepienie sztucznego staw biodrowy pomostowanie aortalno-wieńcowe). Na "brudny" rany (perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego itp.), nawet jeśli AMP podawano profilaktycznie przed operacją, w okresie pooperacyjnym u w pełni prowadzona jest terapia antybakteryjna.

Główne czynniki wywołujące zakażenie rany

W artykule przedstawiono najczęstsze czynniki wywołujące zakażenia ran pooperacyjnych. Przedstawione dane mają charakter uogólniony, spektrum drobnoustrojów jest dodatkowo zdeterminowane rodzajem zabiegu chirurgicznego, czasem jego trwania, długością pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją oraz lokalnym wzorcem oporności mikroflory na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Tabela 1. Najczęstsze patogeny zakażeń ran pooperacyjnych

Mikroorganizm	Wskaźnik infekcji,%
S. aureus	17
Enterokoki	13
KNS	12
E coli	10
P. aeruginosa	8
Enterobakter spp.	8
P.mirabilis	4
K. zapalenie płuc	3
Paciorkowiec spp.	3
C. albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	mniej niż 1

ZASADY ZAPOBIEGANIA ANTYBIOTYKAMI

Nowoczesna koncepcja profilaktyki antybiotykowej opiera się na następujących zasadach.

• Zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany chirurgicznej jest prawie nieuniknione, nawet przy idealnym przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki. Pod koniec operacji w 80-90% przypadków rany są zanieczyszczone różnymi mikroflorami, najczęściej gronkowcami.
• Prowadząc profilaktykę antybiotykową nie należy dążyć do całkowitej eradykacji bakterii. Znaczące zmniejszenie ich liczby już ułatwia funkcjonowanie układu odpornościowego i zapobiega rozwojowi infekcji ropnej.
• Skuteczna koncentracja Na początku operacji należy uzyskać AMP w ranie chirurgicznej i utrzymywać ją aż do jej zakończenia.
• IV podanie AMP w celach profilaktycznych przeprowadza się zwykle na 30-40 minut przed rozpoczęciem zabiegu.
• Kontynuowanie podawania leków przeciwdrobnoustrojowych dłużej niż 24 godziny po zabiegu nie zwiększa skuteczności profilaktyki antybiotykowej.

KRYTERIA WYBORU LEKU W PROFILAKTYCE ANTYBIOTYCZNEJ

Leki z wyboru. Z punktu widzenia skuteczności i bezpieczeństwa najbardziej akceptowalną profilaktyką antybiotykową w chirurgii są cefalosporyny I-II generacji (cefazolina, cefuroksym) i aminopenicyliny chronione inhibitorami (amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam). Główne powikłania związane ze stosowaniem β-laktamów to: reakcje alergiczne, któremu w większości przypadków można zapobiec poprzez dokładne zebranie wywiadu.

Opracowano różne schematy okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w zależności od rodzaju operacji i podejrzanego patogenu (). Koncentrując się na powyższych schematach, należy wziąć pod uwagę lokalne dane dotyczące czynników sprawczych zakażeń ran i ich wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe, aby szybko wprowadzić zmiany w protokołach profilaktyki okołooperacyjnej.

Tabela 2. Schematy profilaktyki antybiotykowej przed operacjami chirurgicznymi

Rodzaj lub lokalizacja operacji	Polecany lek	Dawkowanie dla dorosłych przed zabiegiem
Operacje na kończynach
Sztuczny staw, zespolenie złamania wewnętrznego	Cefazolina Wankomycyna	2,0 g, dożylnie 1,0 g, dożylnie
Amputacja nogi z powodu niedokrwienia	Cefazolina Wankomycyna	1,0-2,0 g, dożylnie 1,0 g, dożylnie
Operacje głowy i szyi
Dostęp przez Jama ustna lub gardło	Cefazolina Klindamycyna + gentamycyna	1,0-2,0 g, dożylnie 0,6-0,9 g, dożylnie 1,5 mg/kg, dożylnie
Kraniotomia	Cefazolina Wankomycyna	1,0-2,0 g, dożylnie 1,0 g dożylnie
Operacje okulistyczne	Gentamycyna lub tobramycyna, lub neomycyna/deksametazon/ polimyksyna B Cefazolina	Wiele lokalnych kroplówek w ciągu 2–24 godzin 0,1 g, podspojówkowo po zabiegu
Operacje na sercu i naczyniach krwionośnych
Pomostowanie aortalno-wieńcowe, implantacja sztuczny zawór, sztuczny rozrusznik serca, stentowanie	Cefazolina Cefuroksym Wankomycyna	2,0 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie 1,0 g, dożylnie
Operacje włączone aorta brzuszna i naczynia dolne kończyny, protetyka naczyń, założenie zastawki do hemodializy	Cefuroksym Amoksycylina/klawulanian Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie 1,2 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie
Operacje płuc
Lobektomia, pneumektomia	Cefazolina Cefuroksym Amoksycylina/klawulanian Ampicylina/sulbaktam	1,0-2,0 g IV 1,5 g dożylnie 1,2 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie
Operacje narządów Jama brzuszna
Przełyk, żołądek, dwunastnica, grupa wysokie ryzyko	Cefuroksym Amoksycylina/klawulanian Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie 1,2 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie
VVP, grupa wysokiego ryzyka	Cefuroksym Amoksycylina/klawulanian Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie 1,2 g, dożylnie 1,5 g, dożylnie
Okrężnica Planowane operacje Operacje awaryjne	Wewnątrz: kanamycyna (lub gentamycyna) + erytromycyna Pozajelitowo:

W praktyce chirurgicznej profilaktyka antybiotykowa ma ogromne znaczenie w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom infekcyjnym. Chirurgiczna profilaktyka antybiotykowa oznacza zapobieganie zakażeniom będącym następstwem zabiegów chirurgicznych, innych inwazyjnych lub mających z nimi bezpośredni związek. Farmakokinetyczna istota profilaktyki antybiotykowej polega na osiągnięciu skutecznych stężeń antybiotyków w tkankach przed ewentualnym zakażeniem mikrobiologicznym i utrzymaniu terapeutycznego poziomu aktywności antybiotykowej w tkankach przez cały czas operacji i pierwsze 3–4 godziny po niej. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków, rozpoczęte w praktyce chirurgicznej ponad 30 lat temu, dało nadzieję na rozwiązanie problemu powikłań infekcyjnych pooperacyjnych. Jednak na wielu oddziałach chirurgicznych rozwinęły się i zakorzeniły się błędne przekonania, które nie odpowiadają współczesnemu poglądowi na rozwiązanie tego problemu.

Z jednej strony lekarze operujący mają pewność, że powikłania pooperacyjne to wady pracy chirurga związane ze złą techniką operacyjną i naruszeniem zasad aseptyki i antyseptyki. Z drugiej strony większość specjalistów zaleca pooperacyjną terapię antybakteryjną (przez 3–7 dni), która ma zasadniczo charakter zapobiegawczy. Profilaktyka antybiotykowa nie oznacza dziś profilaktycznego stosowania antybiotyków po operacji, ale okołooperacyjne przepisywanie antybiotyku, czyli tzw. jeden, dwa lub trzy razy dziennie przed zabiegiem lub w jego trakcie. Niestety dość powszechnym jest błędne przekonanie, że przedłużenie profilaktyki przeciwbakteryjnej na kilka dni po zabiegu przynajmniej nie zaszkodzi, a wręcz zmniejszy ryzyko powikłań infekcyjnych. Dane eksperymentalne i kliniczne uzyskane z wieloośrodkowych, randomizowanych badań przekonująco dowodzą, że racjonalna profilaktyka antybiotykowa w praktyce chirurgicznej zmniejsza częstość powikłań pooperacyjnych z 20-40 do 5-1,5%. Generalnie problem profilaktyki antybiotykowej został pozytywnie rozwiązany pod koniec lat 70-tych i obecnie nikt nie kwestionuje jej zalet. Debata w literaturze nie dotyczy tego, czy należy przepisywać profilaktykę antybiotykową, ale jaki konkretny lek zastosować, biorąc pod uwagę jego skuteczność kliniczną i farmakoekonomiczną. Przepisywanie leków przeciwbakteryjnych w celach profilaktycznych musi być uzasadnione, a wskazania do profilaktycznego przepisywania antybiotyków muszą być zróżnicowane i zrównoważone.

Ustalono, że o rozwoju infekcji pooperacyjnej decydują pierwsze 3 godziny od momentu przedostania się bakterii do rany. Zastosowanie antybiotyków po tym czasie uważa się za spóźnione, a kontynuację ich podawania po zakończeniu operacji za niepotrzebne i nie prowadzące do dalszego ograniczenia infekcji. Profilaktyczne podawanie antybiotyków na długo przed zabiegiem nie ma uzasadnienia, gdyż nie zapewniają one przedoperacyjnej dekontaminacji pacjenta, a ryzyko pojawienia się drobnoustrojów opornych na antybiotyki znacznie wzrasta.

Zatem, nowoczesna koncepcja Profilaktyka antybiotykowa opiera się na następujących zasadach :

1.Zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany chirurgicznej jest prawie nieuniknione, nawet przy idealnym przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki. Pod koniec operacji w 80–90% przypadków brzegi rany są zanieczyszczone różnymi mikroflorami pochodzenia egzogennego i (lub) endogennego.

2.Prowadząc profilaktykę antybiotykową nie należy dążyć do całkowitej eradykacji bakterii. Znaczące zmniejszenie ich liczby ułatwia funkcjonowanie układu odpornościowego i zapobiega rozwojowi infekcji ropnej.

3.Na początku operacji należy uzyskać skuteczne stężenie leku przeciwdrobnoustrojowego w ranie chirurgicznej i utrzymywać je aż do jej zakończenia.

4. Podanie dożylne lek przeciwbakteryjny w celach profilaktycznych z reguły przeprowadza się 30 - 40 minut przed operacją.

5.Kontynuowanie podawania leku przeciwdrobnoustrojowego dłużej niż 24 godziny po zabiegu nie zwiększa skuteczności profilaktyki antybiotykowej.

Stosowanie profilaktyki antybiotykowej w praktyce chirurgicznej powinno w idealnym przypadku osiągnąć następujące cele:

· zapobiegać zakażeniom pooperacyjnym tkanek okolicy interwencja chirurgiczna lub zmniejszyć prawdopodobieństwo jego rozwoju;

· zapobieganie pooperacyjnej chorobowości i śmiertelności infekcyjnej;

· skrócić czas pobytu pacjenta w szpitalu;

· obniżyć koszty leczenia;

· zminimalizować wpływ antybiotyków na prawidłową florę bakteryjną pacjenta;

· zminimalizować działanie bakteryjne;

· minimalizować niekorzystne skutki dla układ odpornościowy nieswoisty opór.

Za główne wskazania do profilaktyki przeciwbakteryjnej uważa się stosunkowo czyste i zanieczyszczone rany pooperacyjne, które łącznie stanowią 30 – 40%. Jednocześnie profilaktyka przedoperacyjna znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju infekcji. W przypadku czystych zabiegów chirurgicznych profilaktyka antybiotykowa ma ograniczone wskazania, ponieważ ryzyko zakażenia rany jest mniejsze niż 2%. Podczas stosunkowo czystych operacji ryzyko zakażenia rany nie przekracza 10%, podczas operacji zanieczyszczonych - około 20%, a podczas operacji „brudnych” - do 40%.

Bardzo pełna klasyfikacja interwencje chirurgiczne w zależności od ryzyka powikłań infekcyjnych rany zaproponował B.R. Gelfand i in. . Zgodnie z tą klasyfikacją wszystkie interwencje chirurgiczne dzielą się na cztery kategorie: czyste, warunkowo zanieczyszczone, zanieczyszczone i „brudne”.

Klasyfikując operacje jako „czyste”, muszą je mieć następujące znaki: zaplanowany; pierwotny szew rany, bez drenażu; bez błędów technicznych; brak procesu zapalnego w obszarze chirurgicznym; nie wpływa przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy i jamy ustnej i gardła (operacje gruczołu sutkowego; w okolicy głowy i szyi poza jamą ustną i zatokami; interwencje sercowo-naczyniowe, ortopedyczne i neurochirurgiczne, naprawa przepuklin, orchidektomia, operacje żylaków powrózkowych).

Kryteria operacji „warunkowo skażonych”: nietraumatyczne; wpływające na przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy i część ustno-gardłową (bez nadmiernego skażenia); drobne błędy techniczne; konieczność stosowania drenaży (wycięcie wyrostka robaczkowego; operacje dróg żółciowych bez bakteriocholii; operacje planowe na okrężnicy; operacje w okolicy głowy i szyi obejmujące część ustną gardła; operacje na żołądku i dwunastnicy; Sekcja C; usunięcie macicy; nefrektomia; prostatektomia przy braku zakażenia dróg moczowych).

Operacje „skażone” obejmują operacje traumatyczne; w obszarze procesu zapalnego; ze znaczącymi błędami technicznymi (operacje awaryjne na okrężnicy, operacje infekcji dróg żółciowych; operacje urologiczne w związku z infekcją dróg moczowych).

Główne oznaki „brudnych” operacji są traumatyczne; opóźnione interwencje w obecności ciał obcych, tkanek nieżywotnych, znacznego skażenia bakteryjnego; perforacja narządów pustych; obszary procesów ropno-zapalnych (operacje niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego, uraz penetrujący).

Jednym z głównych zadań przy planowaniu profilaktyki antybiotykowej jest identyfikacja dodatkowych czynników ryzyka rozwoju powikłań infekcyjnych.

Chirurdzy ogólni identyfikują czynniki ryzyka związane z pacjentem (makroorganizm), potencjalnym patogenem (mikroorganizm), warunkami operacji i jej przebiegiem.

Czynniki zależne od stanu pacjenta (makroorganizm):

· wiek powyżej 60 lat;

· zaburzenia metaboliczne (hipotrofia, otyłość, cukrzyca);

· infekcje o innej lokalizacji (oskrzelowo-płucne, moczowe itp.);

· niedokrwistość;

· stan odporności (proces onkologiczny, radioterapia, przyjmowanie kortykosteroidów);

palenie (niedotlenienie);

· choroby współistniejące (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek lub wątroby, niewydolność krążenia).

Czynniki związane z patogenem (mikroorganizmem):

· rodzaj skażenia bakteryjnego (egzogenne, endogenne);

· zjadliwość bakterii;

· synergizm bakterii (tlenowce + beztlenowce).

Czynniki te są niezbędne przy prowadzeniu profilaktyki przeciwbakteryjnej. Rozwój infekcji następuje w obecności znacznej liczby mikroorganizmów, które mogą mieć patogenny wpływ na żywiciela. Dokładna liczba mikroorganizmów lub stopień skażenia bakteryjnego niezbędnego do rozwoju infekcji jest trudny do określenia; Najwyraźniej zależy to od rodzaju mikroorganizmu, a także od stanu pacjenta. Należy wziąć pod uwagę, że krytycznym progiem rozwoju zapalenia bakteryjnego jest nagromadzenie 100 tys. ciał drobnoustrojów na 1 g tkanki. Naturalnie w takich warunkach zapobieganie zakażeniom ran powinno być jak najbardziej kompletne. Czynniki takie jak zjadliwość drobnoustrojów i stopień synergii są trudne do zbadania, podobnie jak ich rola w wieloczynnikowej etiologii infekcji ran.

Istnieją również tak zwane czynniki szpitalne:

Antybiotykoterapia na kilka dni przed operacją;

· długotrwała (szczególnie powyżej 5 dni przed operacją) lub wielokrotna hospitalizacja;

· przygotowanie pola operacyjnego, depilacja.

Do czynników szpitalnych zalicza się także czynniki niezwiązane bezpośrednio z pracą chirurga, stanem pacjenta czy charakterem interwencji: przedoperacyjne przygotowanie pacjenta, warunki ambulatoryjne lub szpitalne do jej wykonania. W tym drugim przypadku istotna okazuje się długość pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją. Przeprowadzenie kuracji przeciwbakteryjnej przez miesiąc przed interwencją wymaga przepisania silniejszego leku przeciwbakteryjnego (czynnik ten czasami decyduje o wyborze cefalosporyn trzeciej czwartej generacji (ceftazydym, ceftriakson, cefepim) zamiast leków pierwszej drugiej generacji (cefazolina , cefaleksyna, cefuroksym)).

Czynniki śródoperacyjne:

· czas trwania interwencji;

· stopień uszkodzenia i urazu tkanek anatomicznych;

· dostęp operacyjny;

· charakter interwencji (operacje połączone);

· diatermokoagulacja;

· utrata krwi powyżej 800 - 1000 ml i niedostateczna hemostaza (krwawienie);

· zastosowanie materiałów obcych (ligatury, protezy) i jakość materiału szwów;

· sterylność sprzętu;

· transfuzja krwi (krew pełna);

· rodzaj bandażu;

· drenaż rany;

niedociśnienie podczas operacji;

· traktowanie skóry środkami antyseptycznymi zawierającymi alkohol i chlor;

· uprawnienia chirurga.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju infekcji w obszarze operacyjnym są rany „zanieczyszczone” i „brudne” (operacje); wysokie ryzyko operacyjne; długi czas trwania operacji; operacje, którym towarzyszy znaczna utrata krwi; naruszenie zasad aseptyki; operacje awaryjne i awaryjne. Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko rozwoju zakażenia rany pooperacyjnej u konkretnego pacjenta można obliczyć na podstawie następujących wskaźników: klasa operacji ze względu na stopień skażenia bakteryjnego, stopień ryzyka operacyjnego (obecność i liczba chorób współistniejących), czas trwania operacji. operacja.

Podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej ryzyko powikłań infekcyjnych gwałtownie wzrasta, zwłaszcza gdy światło pustego narządu zostaje otwarte, co prowadzi do zanieczyszczenia przewodu żołądkowo-jelitowego prawidłową mikroflorą.

Obecnie żadnego pojedynczego antybiotyku ani kombinacji antybiotyków nie można uznać za idealny środek profilaktyczny przy wszystkich operacjach. Wyboru leku przeciwbakteryjnego należy dokonać biorąc pod uwagę jego skuteczność wobec potencjalnych egzogennych i endogennych patogenów powikłań bakteryjnych. Główną metodą podawania leku jest dożylnie. Parametry farmakokinetyczne leku przeciwbakteryjnego określają czas jego efektywnego stężenia we krwi. Leki o krótkim okresie półtrwania należy w trakcie zabiegu powtarzać co 2–3 godziny. W przypadku dłuższych operacji takie leki nie są stosowane. Lek przeciwbakteryjny stosowany w profilaktyce musi być skuteczny wobec głównych czynników sprawczych infekcji pooperacyjnych. Prowadzona profilaktyka antybiotykowa powinna zapobiegać rozwojowi dwóch rodzajów powikłań infekcyjnych: po pierwsze, zakażenia rany, wywołanego głównie przez florę Gram-dodatnią skóry (głównie Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, które w 70 - 90 r. powodują zapalenie tkanki podskórnej). % pacjentów); po drugie, infekcja z lokalizacją zapalenia bakteryjnego w innych narządach i tkankach, bezpośrednio związanego i niezwiązanego z miejscem operacji. W takim przypadku lek przeciwbakteryjny musi być skuteczny przeciwko bakteriom Gram-ujemnym i mikroorganizmom beztlenowym. Obecnie przyczyną powikłań pooperacyjnych jest wielobakteryjne spektrum patogenów z przewagą flory oportunistycznej.

Poważnym czynnikiem determinującym skuteczność profilaktyki antybiotykowej jest czas podania leku. Logiczne wydaje się, że bakteriobójcze stężenie leku przeciwbakteryjnego w tkankach rany operacyjnej powinno być utrzymywane przez cały czas trwania operacji aż do momentu szycia. Wykazano, że przepisanie antybiotyku na więcej niż 2 godziny przed operacją lub 3 godziny po niej wiąże się z większym ryzykiem zakażenia (odpowiednio 3,8 i 3,3%) niż jego podanie w okresie okołooperacyjnym. Zasadnicza kwestia budząca kontrowersje wiąże się bezpośrednio z czasem trwania samej profilaktyki. Wiele opinii wydaje się mieć związek z obawą przed operacją, aby lekarze ograniczyli profilaktykę do 1-3-krotności przepisanej antybiotykoterapii w ciągu pierwszych 24 godzin. Jednocześnie dane dot różne rodzaje interwencja chirurgiczna, co wskazuje na brak korzyści przy przedłużeniu profilaktycznego stosowania antybiotyków w 2. i 3. dobie po zabiegu w porównaniu z ich jednorazowym zastosowaniem.

Z punktu widzenia zasady rozsądnej wystarczalności antybiotyk stosowany w profilaktyce powinien posiadać spektrum działania wystarczające do uwzględnienia głównych prawdopodobnych czynników sprawczych powikłań pooperacyjnych, a czas trwania profilaktyki powinien być możliwie najkrótszy. Wybór najskuteczniejszego i najbezpieczniejszego antybiotyku w celach profilaktycznych jest znacznie ważniejszy niż w leczeniu, ponieważ w tym przypadku lek jest przepisywany prawie wszystkim pacjentom kierowanym na leczenie chirurgiczne. Można zalecić bardziej racjonalne schematy empirycznej profilaktyki antybiotykowej w oparciu o monitorowanie mikrobiologiczne oddział chirurgiczny mikroorganizmów, w tym ich identyfikacja i określenie wrażliwości na antybiotyki i środki antyseptyczne.

Wymagania dotyczące optymalnego antybiotyku w profilaktyce:

· lek musi działać przeciwko głównym czynnikom wywołującym powikłania pooperacyjne;

· lek musi dobrze przenikać do tkanek – obszarów zagrożonych zakażeniem i słabo wiązać się z białkami osocza;

· okres półtrwania antybiotyku po jednorazowym podaniu powinien być wystarczający do utrzymania stężenia bakteriobójczego we krwi i tkankach przez cały czas trwania operacji;

· antybiotyk musi być niskotoksyczny;

· lek nie powinien wchodzić w interakcje ze środkami stosowanymi w znieczuleniu, zwłaszcza ze środkami zwiotczającymi mięśnie;

· antybiotyk nie powinien powodować szybkiego rozwoju oporności u drobnoustrojów chorobotwórczych;

· lek musi być optymalny pod względem kosztu/efektywności.

Podstawowe zasady profilaktyki

W profilaktyce nie należy stosować antybiotyków o bardzo szerokim spektrum działania. Stosowanie takich leków przyczyni się do szybszego powstawania oporności drobnoustrojów i zmniejszenia liczby antybiotyków skutecznych i odpowiednio wskazanych do leczenia.

- Nie należy stosować leków o działaniu bakteriostatycznym (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy). Przepisanie środków bakteriostatycznych nie zapewni szybkiego efektu i nie będzie w stanie „odkażać” powierzchni rany i tkanek zanieczyszczonych mikroorganizmami.

- Nie zaleca się stosowania leków o bardzo krótkim okresie półtrwania (benzylopenicylina, ampicylina). Stosowanie takich leków jest dopuszczalne albo w przypadku bardzo krótkich operacji, albo konieczne jest ich częste ponowne podawanie (co 1–2 godziny).

- Logiczne jest, aby nie stosować antybiotyków, na które występuje wysoki poziom naturalnej lub nabytej oporności bakterii (penicylina, ampicylina, amoksycylina, karbenicylina, gentamycyna, ko-trimoksazol), a także leków sprzyjających szybkiemu rozwojowi oporności (karbenicylina, tikarcylina, piperacylina i azlocylina). Stosowanie takich leków może zmniejszać skuteczność profilaktyki antybiotykowej i dyskredytować tę metodę.

- Nie należy stosować leków toksycznych (gentamycyna, inne aminoglikozydy, polimyksyny), ponieważ u wielu pacjentów może to wywołać działania niepożądane i prowadzić do znacznego ogólnego wzrostu kosztów terapii.

- Nie należy stosować leków zwiększających ryzyko krwawień (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicylina, tikarcylina, piperacylina i azlocylina). Ta grupa środki przeciwbakteryjne może prowadzić do zakłócenia hemostazy, a także stworzyć warunki do rozwoju infekcji beztlenowej.

Cefalosporyny są najpowszechniej stosowanymi lekami w profilaktyce przeciwbakteryjnej. Standardowe stosowanie cefalosporyn I i II generacji w niewystarczającym stopniu zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań bakteryjnych. W tym celu przepisywane są cefalosporyny trzeciej generacji.

Profilaktyka antybiotykowa może znacznie zmniejszyć potrzebę antybiotykoterapii, co ma istotny efekt ekonomiczny. Profilaktykę antybiotykową uważa się za nieskuteczną, jeśli w okolicy pierwotnego nacięcia chirurgicznego wystąpi infekcja pooperacyjna; jeśli istnieje potrzeba osuszenia obszaru operacyjnego; jeśli w okresie 4 tygodni po pierwszej operacji konieczne było zastosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych bez wyjaśnienia.

Chociaż profilaktyka antybiotykowa odgrywa ważną rolę w ograniczaniu powikłań pooperacyjnych, należy mieć na uwadze inne czynniki: technikę chirurga, czas trwania operacji, stan sali operacyjnej i środowisko pooperacyjne pacjenta. V.S. Savelyev i in. wskazują, że „profilaktyka antybakteryjna nie jest panaceum na błędy w technice chirurgicznej, naruszenia dyscypliny antyseptycznej czy konsekwencje niewłaściwego przygotowania przedoperacyjnego”. Wreszcie czynnikiem wpływającym na prawdopodobieństwo powikłań infekcyjnych pooperacyjnych jest stan ogólny stan zdrowia pacjenta (podeszły wiek, otyłość, cukrzyca, hipoksemia, obecność przewlekłego ogniska infekcji, terapia kortykosteroidami, operacje w niedalekiej przeszłości, obecność przewlekłego procesu zapalnego, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, stany obniżonej odporności).

Potencjalnie K negatywne konsekwencje profilaktyka antybiotykowa może obejmować jej prawdopodobny wpływ na florę bakteryjną. Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa może zmienić typową (naturalną) mikroflorę bakteryjną, co zwiększa prawdopodobieństwo zarówno nadkażenia, jak i rozwoju oporności na antybiotyki. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy profilaktyka antybiotykowa trwa dłużej niż 24 godziny. Najbardziej randomizowane badania wieloośrodkowe wskazuje na wzrost poziomu antybiotykooporności wraz z wprowadzeniem do praktyki systemu profilaktyki antybiotykowej, stąd chęć, w miarę możliwości, stosowania w profilaktyce antybiotykowej leków o węższym spektrum działania.

Przyczyny rozwoju antybiotykooporności nie zostały do ​​końca poznane, jednak nie ulega wątpliwości, że istotną rolę odgrywa w tym nieuzasadnione stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych. Prowadzi to do selekcji opornych szczepów mikroorganizmów. Gdy tylko jeden pacjent stanie się nosicielem opornego szczepu, możliwe staje się przeniesienie go na innych pacjentów.

Zatem, zastosowanie profilaktyczne antybiotyki, zapewniające okołooperacyjne podawanie leków szeroki zasięg o działaniu bakteriobójczym i zastosowaniu optymalnych dawek, czasu, czasu trwania, dróg podawania, jest ważną częścią systemu środków zapobiegających ropieniu ran chirurgicznych, co pomaga zmniejszyć ich częstotliwość i powinno zostać przyjęte do stosowania w warunkowych czyste i zanieczyszczone operacje.

Literatura

1.Bulavkin V.P., Kosinets A.N., Okulicz V.K. // Wiadomość o operacji. - 1998. - N2. — s. 17 — 19.

2.Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. itp. // Terapia antybakteryjna jamy brzusznej infekcja chirurgiczna. - M.: T-Visit, 2002. - s. 73 - 79.

3.Gostiszczew V.K. // Racjonalne podejście do zapobiegania powikłaniom infekcyjnym w chirurgii: Metoda. zalecenia. - M.: Wydawnictwo Universum, 1997. - s. 2 - 11.

4.Gostishchev V.K., Omelyanovsky V.V. // Chirurgia. - 1997. - N8. — s. 11 — 15.

5.Grinberg A.A., Gusyatin S.N. // Antybiotyki i chemioterapia. - 2000. - T.45, N 3. - P.7 - 8.

6.Efimova N.V., Sorokina M.I., Kuznetsov N.A. i inne // Chirurgia - 1991. - N 7. - s. 137 - 151.

7.Zubkow M.N. // Klin. chemioterapia - 1999. - N 1. - P. 13 - 16.

8.Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Ropne choroby zapalne przydatków macicy. - M.: Medpress, 1999.

9.Ogopovsky V.K., Podilchak M.D., Matskiv A.S. // Biuletyn chirurgiczny. - 1993. - N 5 - 6. - s. 78 - 81.

10.Omelyanovsky V.V. // Chirurgia. - 1997. - N 7. - s. 50 - 51.

11.Savelyev V.S., Gelfand B.R. // Biuletyn chirurgiczny. - 1990. - N 6. - s. 3-7.

12.Saenko V.F., Tolopykho L.I., Viktorov A.P.// Klin. chirurgia. - 1992. - N 2. - s. 54-57.

13.Sivets N.F., Adarchenko A.A., Gudkova E.I. i inne // Opieka zdrowotna. - 2004. - N 1. - s. 9 - 13.

14.Sivets N.F., Gudkova E.I., Durovich P.G. i inne // Med. Aktualności. - 2004. - N 11. - s. 98 - 101.

15.Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. // Praktyczny przewodnik na chemioterapię przeciwinfekcyjną. - M., 2002. - s. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. //Eur. J. Gynaec. Oncol. — 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17.Classen DC // Nowy angielski J. Med. — 1992. — V. 326. — R. 281 - 286.

18.Dellinger EP, Gross PA, Barrett T.L. // Zainfekować. Kontrola i Hosp. Epidemiologia. - 1994. - V. 15, N 3. - s. 182 - 188.

19.Doibon M.G. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. — s. 285 — 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Choroba zakaźna. —W.B. Sounders Comp., 1998. — R. 1025 - 1037.

21.Martin C. // Zarażaj. Kontrola i Hosp. Epidemiologia. - 1994. - V. 15, N 7. - R. 463 - 471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. i in. // Acta Obstet. Ginek. Zeskanuj. - 1996. - V. 75, N 8. - R. 757 - 761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obste. i Ginekol. - 1996. - V. 87, N 5. - R. 884-890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. i in. // Obste. Ginekol. - 1994. - V. 83, N 2. - R. 280 - 286.

25.Taylor E.W. // Antybiotyki i chemioterapia. - Churchill Livingstone, 1997. - R. 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. — R. 16 - 20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. i in. // Zainfekować. Kontrola i Hosp. Epidemiologia. - 1999. - V. 20, N 9. - R. 610 - 613.

Wiadomości medyczne. - 2005. - nr 12. - s. 32-36.

Uwaga! Artykuł adresowany jest do lekarzy specjalistów. Przedruk tego artykułu lub jego fragmentów w Internecie bez hiperłącza do źródła jest uważany za naruszenie praw autorskich.