Wskazania i technika wykonywania laparocentezy w praktyce chirurgicznej. Laparocenteza. Technika wykonywania techniki laparocentezy

Wskazania. Zabieg ten przeprowadza się w celach diagnostycznych i terapeutycznych.

W celach diagnostycznych: w celu wykrycia obecności krwi w jamie brzusznej w przypadku braku możliwości wykonania laparoskopii lub USG narządów jamy brzusznej.

W celach terapeutycznych: ewakuacja płynu puchlinowego.

Przeciwwskazania. 1. Niedrożność jelit.

2. Ciąża.

3.Zaburzenia krzepnięcia krwi: hemofilia, małopłytkowość, zespół DIC itp.

4. Obecność chorób zapalnych przedniej ściany brzucha: ropne zapalenie skóry, czyrak, ropowica itp.

Technika. Ułóż pacjenta na plecach. Przed wykonaniem zabiegu należy opróżnić pęcherz lub założyć do niego cewnik Foleya.

Test diagnostyczny. Po potraktowaniu przedniej ściany brzucha środkiem antyseptycznym wykonuje się znieczulenie miejscowe, w którym wykonuje się zastrzyk za pomocą igły i strzykawki w punkt położony wzdłuż linii środkowej brzucha w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym i znieczulać warstwowo, głęboko do otrzewnej. Za pomocą skalpela wykonuje się nacięcia w skórze do 1-1,5 cm oraz w rozcięgnach mięśnia prostego brzucha. Przez to nacięcie za pomocą trokara nakłuwa się otrzewną i penetruje jamę brzuszną. Usuwa się mandryn trokaru i przez jego rurkę wprowadza się rurkę z gumy lub polichlorku winylu w kierunku miednicy małej – „cewnik po omacku”. Niewielką ilość (5-10 ml) sterylnego płynu wprowadza się za pomocą strzykawki przez „cewnik po omacku”, a następnie płyn ten zasysa się. Jeśli w jamie brzusznej znajduje się krew lub żółć, zasysany płyn zostanie zmieszany z krwią lub żółcią, co jest wskazaniem do pilnej operacji. Jeżeli w zasysanym płynie nie ma zanieczyszczeń, cewnik pozostawia się w jamie brzusznej na dzień lub dwa w celu kontroli drenażu.

Nakłucie terapeutyczne. Technika wykonania nakłucia leczniczego jest taka sama jak w przypadku badania diagnostycznego. Po wprowadzeniu rurki z polichlorku winylu przez rurkę trokara, trokar jest usuwany, a płyn puchlinowy swobodnie przepływa przez drenaż pozostawiony w jamie brzusznej. Aby uniknąć gwałtownego spadku ciśnienia w jamie brzusznej, który może prowadzić do zapadnięcia się pacjenta, konieczne jest okresowe zaciskanie rurki na 2-3 minuty. Po zakończeniu ewakuacji płynu puchlinowego rurkę można usunąć, a ranę skóry zszyć jedwabną podwiązką lub rurkę można pozostawić w jamie brzusznej na 3-4 dni w celu kontroli i ewakuacji nagromadzonego płynu.

Komplikacje. 1. Perforacja jelita lub pęcherza.

2. Uszkodzenie naczyń nadbrzusza lub krezkowych z krwawieniem do jamy brzusznej.

3. Rozwój niedociśnienia tętniczego podczas lub po manipulacji.

Ryż. 20. Technika nakłucia jamy brzusznej w przypadku wodobrzusza.

Ryż. 21. Wybór miejsca nakłucia brzucha w przypadku wodobrzusza.

Laparocenteza, sprzęt, wskazania, technika

LaparocentezaJest to nakłucie ściany brzucha w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Ta manipulacja jest wskazana: w przypadku gromadzenia się płynu w jamie brzusznej, co powoduje dysfunkcję ważnych narządów i nie jest eliminowane innymi środkami terapeutycznymi (wodobrzusze), tworzenie się patologicznego wysięku lub przesięku w jamie brzusznej w przypadku urazów i chorób , zarządzanie gazami podczas laparoskopii i radiografia jamy brzusznej (w przypadku podejrzenia pęknięcia przepony).

Przeciwwskazania, choroba zrostowa jamy brzusznej, ciąża ( II połowa).

Akcesoria techniczne do laparocentezy: strzykawka o pojemności 5-10 ml z cienką igłą do znieczulenia ściany brzucha i 0,25–1,0% roztworu nowokainy; skalpel; materiał opatrunkowy (kulki z gazy i serwetki); uchwyt na igłę, igła i nici jedwabne do szycia; probówki i szkiełka do wykonywania badań laboratoryjnych usuniętej cieczy; trokar to metalowy cylinder składający się z rurki – kaniuli i umieszczonego w niej mandrynu. Mandryn i rurka kaniuli muszą stanowić jedną część, d =4-6 mm.

Zestaw do laparocentezy zawiera:

nożyczki chirurgiczne
pęsety anatomiczne

Pęsety chirurgiczne

Uchwyt na igły

Trokar
Technika wykonania : preferowane miejsce nakłucia to 2-3 cm poniżej pępka, wzdłuż linii środkowej brzucha, jeśli w tej okolicy nie występują blizny pooperacyjne. W przypadkach wątpliwych nakłucie wykonuje się pod kontrolą USG. Przed nakłuciem należy opróżnić pęcherz pacjenta.

1. Pozycja pacjenta to z nogami opuszczonymi i podparciem ramion i pleców.

2. Leczenie skóry (alkohol, jod).

3. W miejscu nakłucia podaje się znieczulenie 0,5-1,0% roztworem nowokainy.

4. Nacięcie skóry skalpelem na głębokość 5-10 mm

5. Weź trokar tak, aby rączka mandrynu spoczywała na dłoni, a palec wskazujący na kaniuli trokara. Kierunek nakłucia jest ściśle prostopadły do ​​powierzchni skóry.

6. Powoli, zdecydowanie przekłuwamy ścianę brzucha (moment wejścia do jamy brzusznej – uczucie nagłego ustania oporu).

7. Szpilka jest usuwana.

8. W razie potrzeby do rurki wprowadza się „niezdarny cewnik” z systemu jednorazowego.

9. Kaniulę trokaru usuwa się z jamy brzusznej.

10. Opatrzenie brzegów ran, szwów skórnych, aseptyczny opatrunek

Ryż. 22. Punkt nakłucia przedniej ściany jamy brzusznej podczas laparocentezy

(cyfra „1” oznacza punkt nakłucia przedniej ściany brzucha; rzut więzadła obłego wątroby jest zacieniony).

Dobór wszystkich niezbędnych narzędzi do laparotomii

Laparotomia– operacja, rozcięcie ściany jamy brzusznej w celu uzyskania dostępu do narządów jamy brzusznej, w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Leczenie pola operacyjnego 2 razy chlorheksydyną.

Ryż. 23. Schemat nacięć przedniej ściany brzucha podczas laparotomii.

Aby wyciąć tkankę, konieczne jest: skalpelem, można używać nożyczek elektrycznych, ultradźwiękowych lub laserowych.

Do szycia:uchwyt na igły, igły, nici.

Do przetwarzania:jod, alkohol, chlorheksydyna, opatrunki aseptyczne.

W przypadku hemostazy: pęsety, zaciski (miękkie, twarde).

Aby rozsunąć tkaniny: różne rozszerzacze i haczyki, lusterka brzuszne.

Aby naprawić materiał: fastryga.

Zestaw chirurgiczny do laparotomii zawiera:

Sterylne ostrza skalpela
standardowy uchwyt skalpela
nożyczki chirurgiczne
pęsety anatomiczne

Pęsety chirurgiczne
uchwyt na igłę

Anatomiczne proste kleszcze

Anatomicznie zakrzywione kleszcze

Klips na serwetkę

Prosty zacisk tamponowy

Rozwieracz

Sonda guzikowa

Rura ssąca

Zaciski hemostatyczne

Ponadto podczas laparotomii można zastosować zestaw „Mini-Asystent” (patrz ryc. 24).

Ryż. 24. Zestaw „Mini asystent”.

Biopsja, wskazania, rodzaje wykonania. Wybór wszystkiego, co niezbędne do biopsji, kolejność jej wykonania

Definicja: biopsja (od greckiego „βίος” – życie i „όψη” – patrzę) to metoda badawcza, w której przeprowadza się dożylne pobieranie próbek komórek lub tkanek z organizmu, a następnie ich badanie mikroskopowe.

Rodzaje biopsji:

Biopsja wycinająca – w wyniku interwencji chirurgicznej usuwa się całą badaną formację lub narząd.

Biopsja nacinająca – w wyniku interwencji chirurgicznej usuwa się część formacji lub narządu.

Biopsja aspiracyjna – w wyniku nakłucia badanej formacji wydrążoną igłą pobiera się kolumnę tkanki.

Kontakt– odcisk rany na szkiełku.

Cele i zadania biopsji: Biopsja jest najbardziej niezawodną metodą badawczą, jeśli konieczne jest określenie składu komórkowego tkanki. Jest koniecznie wliczana do minimum diagnostycznego, szczególnie w przypadku podejrzenia nowotworu, i stanowi uzupełnienie innych metod badawczych: radiologicznych, endoskopowych, immunologicznych. Biopsje w wielu przypadkach pośrednio decydują o zakresie interwencji chirurgicznej, zwłaszcza u chorych na nowotwory.

Wskazania do biopsji : biopsję wykonuje się w celu wyjaśnienia lub potwierdzenia diagnozy, w przypadku trudności i trudności w jej ustaleniu, w celu rozwiązania problemów chirurgicznych i terapeutycznych - leczenie pacjentów.

Sposób wykonania: w przypadku chorób przewodu żołądkowo-jelitowego biopsję wykonuje się podczas badań endoskopowych lub operacji.

Do badania narządów i tkanek znajdujących się blisko powierzchni skóry stosuje się biopsję nakłuciową. Nakłucie wykonuje się specjalną długą igłą, często pod kontrolą ultradźwięków lub innych nieinwazyjnych metod. Powstały materiał (kolumna tkankowa) przesyłany jest do badania cytologicznego. Istnieje możliwość wykonania biopsji narządów głębszych - wątroby, nerek, trzustki. W takim przypadku igła jest prowadzona do pożądanego punktu przy jednoczesnej diagnostyce fluoroskopowej lub ultradźwiękowej.

Sprzęt i narzędzia : do wykonania biopsji cytologicznej można użyć prawie dowolnej igły o odpowiedniej średnicy i długości lub strzykawki z dobrze oszlifowanym tłokiem (10, 20 gramów). Do biopsji histologicznej powszechnie stosuje się obecnie specjalne pistolety biopsyjne z wymiennymi igłami lub jednorazowe igły automatyczne. Możliwe jest również wykonanie biopsji śródoperacyjnej, gdy nie ma możliwości chirurgicznego usunięcia całej formacji. W praktyce często stosuje się biopsję kontaktową, polegającą na nałożeniu szkiełka bezpośrednio na ranę i uzyskanym wycisku ogląda się pod mikroskopem.

Ryż. 25. Narzędzia do wykonania biopsji i główne etapy jej wykonania.

Ryż. 26. Technika biopsji.

Znieczulenie według Obersta-Łukaszewicza, wskazania, technika, sprzęt

Znieczulenie przewodowe według Obersta-Łukaszewicza jest właściwie wybraną metodą uśmierzania bólu podczas chirurgicznego leczenia chorób ropnych dłoni i palców (otwieranie przestępców, nekrektomia, amputacja dalszych paliczków palców). Ten rodzaj znieczulenia zapewnia krwawienie i pełny efekt przeciwbólowy przez cały czas trwania operacji.

Sprzęt:opaska uciskowa gumowa lub opaska wstążkowa, 5 gramowa strzykawka z igłą do wstrzyknięć domięśniowych, środek znieczulający (roztwór nowokainy 1,0% -2,0%, rzadziej trimikaina lub lidokaina), alkohol, jod do leczenia skóry.

Przygotowanie:ułożenie pacjenta na stole operacyjnym, ułożenie dłoni na stojaku, staranne wykonanie toalety i aseptyczne leczenie dłoni.

Technika:Igłę wprowadza się pod opaskę uciskową na grzbietowo-boczną powierzchnię paliczka głównego palca i przy jednoczesnym wstrzyknięciu środka znieczulającego przesuwa się ją na powierzchnię dłoniowo-boczną, gdzie podaje się 5 ml 1,0% -2,0% nowokainy lub wstrzykuje się roztwór lidokainy. Podobną manipulację wykonuje się po drugiej stronie paliczka palca. Ten rodzaj znieczulenia zapewnia blokadę nerwów grzbietowych i dłoniowych odpowiedniej strony palca. Znieczulenie następuje w ciągu 5-10 minut.

Ryż. 27. Metoda wykonywania znieczulenia przewodowego według Obersta-Łukaszewicza.

Leczenie sepsy

Posocznica– jest to proces patologiczny, który polega na reakcji organizmu w postaci uogólnionego (ustrojowego) stanu zapalnego na infekcję o różnym charakterze (bakteryjną, wirusową, grzybiczą).

Sepsa jest pilnym problemem klinicznym wymagającym podjęcia natychmiastowych działań w celu stłumienia infekcji i utrzymania istotnych wskaźników hemodynamiki, oddychania i czynności układu krążenia.

Leczenie sepsyma na celu zarówno skupienie się na ropnym zapaleniu, jak i zwiększenie obrony organizmu. W przypadku małych punktów wejścia infekcji: zastrzyki, niedowłady, zadrapania środki terapeutyczne mogą być minimalne.

Główne obszary intensywnej terapii:

Pełna higiena chirurgiczna źródła zakażenia

Odpowiednia terapia przeciwdrobnoustrojowa

Wsparcie hemodynamiczne

Wsparcie oddechowe

Kortykosteroidy: „małe dawki” hydrokortyzonu mg/dzień 5-7 dni w przypadku SS Aktywowane białko C: 24 mcg/kg/godzinę przez 4 dni w przypadku ciężkiej posocznicy (APACHE II>25 punktów) lub niewydolności dwóch lub więcej układów narządów Immunokorekcja: terapia zastępcza pentoglobiną ( IgG + IgM ) = 3-5 ml\kg 3 dni – najlepszy efekt

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (korekta etapów i faz ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) Zapobieganie powstawaniu wrzodów stresowych przewodu pokarmowego (blokery receptora H2, inhibitory pompy protonowej – Losek)

Eferentne metody detoksykacji (PA, terapia nerkozastępcza w ostrej niewydolności nerek)

Wsparcie żywieniowe

Terapia antybakteryjna sepsę określa się na podstawie rodzaju podejrzanego lub zidentyfikowanego patogenu. W oczekiwaniu na wyniki posiewu krwi leczenie ukierunkowane jest na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Jeśli ani objawy kliniczne, ani laboratoryjne nie pozwalają na ustalenie czynnika etiologicznego z całą pewnością, zaleca się przebieg tak zwanej empirycznej terapii przeciwbakteryjnej.

Tabela 2.

Schemat empirycznej terapii przeciwbakteryjnej

Warunki występowania	Środki pierwszej linii	Alternatywny udogodnienia
Sepsa rozwinęła się w warunkach pozaszpitalnych	Amoksycylina\klawuanian +\- aminoglikozyd Ampicylina\sulbaktam +\- aminoglikozyd Ceftriakson +\-metronidazol Cefotaksym+\-metronidazol	Cyprofloksacyna+\- metronidazol Ofloksacyna+\- metronidazol Pefloksacyna +\-metronidazol Lewofloksacyna+\-metronidazol Moksyfloksacyna
Sepsa, która rozwinęła się w warunkach szpitalnych, wynik APACHE<15, без СПОН	Cefepim +\- metronidazol Cefoperazon\sulbaktam	Imipinem Meropinem Ceftazydym+\-metronid. Cyprofloksacyna +\- metronid.
Sepsa, która rozwinęła się w warunkach szpitalnych, wynik APACHE>15, SPON	Imipinem Meropinem	Cefepim+\-metronidazol Cefoperazon\sulbaktam Cyprofloksacyna +\- metronid.

Kryteria czasu trwania terapii przeciwbakteryjnej

Dodatnia dynamika głównych objawów infekcji

Brak oznak ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

Normalizacja funkcji żołądkowo-jelitowej

Normalizacja leukocytów we krwi i formuła leukocytów

Ujemny posiew krwi

Pęknięcie śledziony. Diagnostyka, pomoc w nagłych przypadkach

Spośród narządów miąższowych jamy brzusznej najbardziej uszkodzonym narządem jest śledziona. Na tę okoliczność mają wpływ takie czynniki, jak położenie narządu w pobliżu ściany jamy brzusznej, znaczny rozmiar, stopień jego ukrwienia oraz stosunkowo łatwe przemieszczenie w momencie urazu.

Pęknięcia śledziony dzieli się na jednoetapowe i dwuetapowe.

Jednoetapowe - pęknięcie miąższu i torebki śledziony z krwawieniem do wolnej jamy brzusznej. Dwustopniowe - pęknięcie miąższu z krwawieniem pod torebką (ta ostatnia nienaruszona).

Powoduje:uraz, uraz, rzadziej samoistne pęknięcie (z powiększoną śledzioną - jej chorobami).

Diagnostyka:Klinika, dane RTG, USG, a także laparocenteza lub laparoskopia, rzadziej laparotomia korygująca, krwawienie do jamy brzusznej, zmiany tętna, A/D, objawy ostrego brzucha, badanie krwi.

Intensywna opieka : pilna operacja w przypadku uszkodzeń jednoetapowych i pilna operacja w przypadku uszkodzeń dwuetapowych.

Wysokość świadczenia operacyjnego zależy od klasy luki. Klasa 1 – tamponada, czyli szycie, II klasa – resekcja i usunięcie, z III, IY - splenektomia z obowiązkową replantacją autoprzeszczepu.

Ryż. 28. Schemat nacięć przedniej ściany jamy brzusznej podczas operacji na śledzionie.

1 – nacięcie w kształcie litery T; 2 – cięcie kątowe; 3 – górny odcinek linii środkowej; 4 – nacięcie skośne (Cherny, Ker); 5 – nacięcie przyodbytnicze; b – nacięcie skośne (Sprengel).

Zaszycie rany śledziony

Małe rany brzeżne lub podłużne z niewielkim krwawieniem miąższowym zszywa się oddzielnymi szwami w kształcie litery U lub przerywanymi szwami katgutowymi, chwytając zaopatrywaną sieć na szypułce w szew. W niektórych przypadkach ranę można wypełnić siecią na nodze, mocując ją do torebki narządu. Po zakończeniu szycia rany usuwa się nagromadzoną krew z jamy brzusznej i upewniając się, że nie ma krwawienia, ranę przedniej ściany brzucha zszywa się warstwami. Należy zauważyć, że zszywanie ran śledziony wykonuje się niezwykle rzadko, ponieważ jej miąższ jest bardzo delikatny, a szwy łatwo ulegają przecięciu.

Ryż. 29. Tamponada rany śledziony z siecią na nasadzie.

Resekcja śledziony

Najpowszechniej stosowaną metodą wykrywania wolnej krwi i patologicznej treści w jamie brzusznej jest laparocenteza- nakłucie diagnostyczne przedniej ściany brzucha.

Laparocenteza ma prawie stuletnią historię. Pierwsze próby nakłucia jamy brzusznej podjęto już w 1880 r.: przebijano ścianę brzucha trokarem, gdy podejrzewano perforację wrzodu żołądka.

W przypadku zamkniętego urazu brzucha laparocentezę w celach diagnostycznych po raz pierwszy wykonał J. Dixon w 1887 r., co umożliwiło stwierdzenie pęknięcia pęcherzyka żółciowego. W 1889 roku G.F. Emery podczas laparocentezy zdiagnozował urazowe pęknięcie przewodu żółciowego wspólnego.

Laparocentezę w urazach brzucha zaczęto najszerzej stosować w latach 50. i 60. XX wieku, najpierw za granicą, a potem u nas.

Doświadczenia chirurgów krajowych i zagranicznych w stosowaniu laparocentezy w diagnostyce otwartych i zamkniętych urazów jamy brzusznej pokazują, że przy ścisłym przestrzeganiu techniki jest to metoda prosta i bezpieczna.

Laparocenteza jest pomocniczą instrumentalną metodą diagnostyki urazów narządów jamy brzusznej. Wskazania do stosowania tej metody są następujące:

1. Niejasny obraz kliniczny uszkodzenia tego lub innego narządu jamy brzusznej.

2. Ciężki połączony uraz czaszki z utratą przytomności, gdy rodzaj i mechanizm urazu sugeruje uszkodzenie narządów jamy brzusznej (upadek z wysokości, uraz komunikacyjny).

3. Połączone urazy kręgosłupa, klatki piersiowej, złamania kości miednicy, gdy obserwuje się obraz kliniczny symulujący „ostry brzuch”.

4. Stan ciężkiego zatrucia alkoholowego z objawami zatrucia alkoholem i podejrzeniem uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Względnym przeciwwskazaniem do laparocentezy są wcześniejsze operacje na narządach jamy brzusznej. Nie zaleca się wykonywania laparocentezy w pobliżu pęcherza, różnych wyczuwalnych guzów i powiększonych narządów miąższowych.

Badanie przeprowadza się na sali operacyjnej przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki, podobnie jak w przypadku laparotomii.

Lapocentezę można wykonać na oddziale intensywnej terapii, jeśli spełnione są warunki do pilnej operacji, przy jednoczesnym zastosowaniu środków przeciwwstrząsowych.

Przygotowaniepacjent na badanie. Rozpoczynając badanie pacjenta, nigdy nie można wykluczyć konieczności późniejszej laparoskopii. Przed badaniem należy cewnikować pęcherz i przepłukać żołądek, jeśli pozwala na to stan pacjenta.

Technikalaparocenteza. Z pacjentem w pozycji leżącej, w znieczuleniu miejscowym 0,25-0,5% roztworem nowokainy w punkcie 2-2,5 cm poniżej pępka w linii środkowej brzucha lub po lewej stronie na poziomie pępka, 2-2,5 cm od niego, za pomocą dużej igły chirurgicznej, wprowadza się jedwabną podwiązkę (jedwab, nylon lub lavsan nr 6 lub 8). W takim przypadku konieczne jest uchwycenie rozcięgna przedniej ściany pochwy mięśnia prostego brzucha.

W środkowej odległości pomiędzy wstrzyknięciem a nakłuciem igły podczas wykonywania podwiązania wykonuje się nacięcie o długości do 1 cm, po czym podwiązaniem podciąga się ścianę brzucha jak najwyżej w formie żagla, po czym polegającą na nakłuciu ściany brzucha poprzez nacięcie skóry trokarem.

Trokar wprowadza się pod kątem 45° do przedniej ściany brzucha od przodu do tyłu w kierunku wyrostka mieczykowatego.

Do nakłucia ściany jamy brzusznej podczas laparocentezy wykorzystuje się trokar przymocowany do domowego zestawu laparoskopowego. Po wyjęciu mandrynu przez osłonkę trokara wprowadza się cewnik „po omacku” do jamy brzusznej w kierunku miednicy małej, kanałów bocznych, lewej i prawej przestrzeni podprzeponowej. W tym przypadku zawartość jamy brzusznej jest stale aspirowana za pomocą strzykawki 10- lub 20-gramowej.

Interpretacja danych z laparocentezy. Wykrycie podczas laparocentezy treści patologicznej (krew powyżej 20 ml, krew w moczu lub kale, mętny ciemnobrązowy, zielonkawoszary płyn lub inny zabarwiony płyn) jest niewątpliwym wskazaniem do pilnej operacji.

Jeżeli podczas laporocentezy nie zostanie pobrana treść z jamy brzusznej, wynik laparocentezy uważa się za ujemny („suche nakłucie”).

Dokładność diagnostyczna laparocentezy zależy bezpośrednio od ilości płynu znajdującego się w jamie brzusznej. Aby uzyskać zawartość z jamy brzusznej, konieczne jest, aby było co najmniej 300–500 ml. Badania eksperymentalne wykazały, że w obecności płynu w jamie brzusznej o objętości 500 ml obserwuje się 78% dodatnich nakłuć, przy 400 ml – 71%, przy 300 ml – 44%, przy 200 ml – 16%, przy 100 ml - 2%, przy 50 ml - 0.

Aby zwiększyć możliwości diagnostyczne laparocentezy, gdy jej wynik jest negatywny, niektórzy naukowcy proponują powtórną laparocentezę, jednak wydłuża to okres przedoperacyjny, a późne rozpoznanie jest niebezpieczne. Inni naukowcy sugerują wstrzyknięcie do 1000 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub roztworu Ringera-Locke'a przez cewnik wprowadzony do jamy brzusznej podczas laparocentezy w ilości 25 ml na 1 kg masy ciała pacjenta i po aspiracji badanie uzyskanego wyniku zawartość metodą mikroskopową lub biochemiczną (diagnostyczne płukanie otrzewnej).

Kryteriami pozytywnej oceny diagnostycznego płukania otrzewnej podczas laparocentezy są:

1) hematokryt w płynie myjącym jest większy niż 1-2%, co odpowiada 20-30 ml krwi na 1000 ml płynu myjącego;

2) liczba erytrocytów przekracza 1 000 000, a liczba leukocytów przekracza 500 na 1 mm? płyn do prania. Technika ta pozwala wykryć niewielką ilość krwi (do 30-50 ml), która zwykle gromadzi się w tylnej jamie brzusznej.

Pobierając krew podczas laparocentezy (wynik pozytywny) często trzeba zdecydować, czy krwawienie ustało, czy nie. W niektórych przypadkach, nawet jeśli w jamie otrzewnej znajduje się duża ilość krwi (750-3000 ml), krwawienie może samoistnie ustać. Fakty dotyczące takiego zatrzymania krwawienia w przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej są znane lekarzom zajmującym się chirurgią ratunkową.

Aby wykryć trwające krwawienie, stosuje się test Rouvilois-Gregoire'a. Laparocenteza w diagnostyce trwającego lub zatrzymanego krwawienia pozwala nie tylko na przeprowadzenie działań przeciwwstrząsowych i tym samym zmniejszenie ryzyka późniejszej operacji, ale także na ustalenie kolejności kierowania pacjentów na salę operacyjną w celu pilnego zabiegu operacyjnego.

Krew zmieszana z moczem uzyskanym podczas laparocentezy i zidentyfikowana na podstawie zapachu zawsze wskazuje na wewnątrzbrzuszne uszkodzenie pęcherza. Krew zmieszana z kałem wskazuje na uszkodzenie jelit. Mętny, ciemnobrązowy, zielonkawo-szary lub inny kolorowy płyn z płatkami fibryny zasysany z jamy brzusznej podczas laparocentezy również wskazuje na uszkodzenie narządów pustych.

Wiarygodność wyników laparocentezy zależy nie tylko od techniki jej wykonania, ale także od prawidłowej interpretacji uzyskanych danych.

W prasie periodycznej pojawiają się prace, w których autorzy zwracają uwagę na trudności w interpretacji wyników laparocentezy podczas pobierania płynu z jamy brzusznej słabo zabarwionego krwią. Słabo różowy kolor może wskazywać na krwiak wyciekający z przestrzeni zaotrzewnowej. Jednak, jak pokazuje nasze doświadczenie, krwawy płyn uzyskany podczas laparocentezy nie zawsze wskazuje na obecność jedynie krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej. Dodatkowe dokładne badanie narządów jamy brzusznej po laparocentezie metodą laparoskopową umożliwiło stwierdzenie u pacjentów pęknięć krezki jelita cienkiego, obszarów pustynnych jelita cienkiego i grubego, pozaotrzewnowych pęknięć dwunastnicy, przedarć torebki jelita grubego. wątroba i śledziona. Te wyniki laparoskopowe zostały potwierdzone podczas kolejnej operacji. Podczas laparotomii w jamie brzusznej stwierdzono 50-250 ml krwi, która gromadziła się głównie w tylnych częściach jamy brzusznej lub w miednicy.

W przypadku wykrycia płynu krwawego w jamie brzusznej zalecamy wykonanie laparoskopii, a w przypadku braku warunków do jej wykonania pozostawienie drenażu kontrolnego w jamie brzusznej na 48-72 godziny lub dłużej w celu ponownej aspiracji wysięku z otrzewnej, krew lub wstrzyknięty izotoniczny roztwór chlorku sodu.

Pozostawienie cewnika kontrolnego w jamie brzusznej po pobraniu jałowego płynu podczas laparocentezy umożliwiło rozpoznanie uszkodzeń narządów wewnętrznych u 8 chorych, jednak okres przedoperacyjny wydłużył się z 8 do 12 godzin, co niekorzystnie wpływało na okres pooperacyjny.

Obecnie zgromadzono wystarczające doświadczenie w stosowaniu laparocentezy i nie ma już potrzeby udowadniania jej wartości w diagnostyce niejasnych przypadków uszkodzeń narządów jamy brzusznej. Zdecydowana większość autorów ustaliła prostotę, bezpieczeństwo i informatywność wyników podczas aspiracji treści patologicznej z jamy brzusznej.

Jednak, jak każda metoda badania, laparocenteza nie jest pozbawiona wad. Zatem, według naszych danych, w 4,5% przypadków laparocenteza okazała się fałszywie ujemna, według naszych danych - w 9% przypadków.

Przyczyną wyników fałszywie ujemnych jest czasami to, że cewniki wprowadzone do jamy brzusznej przez osłonkę trokara ślizgają się po powierzchni pętli jelitowych i sieci większej bezpośrednio pod ścianą jamy brzusznej i nie zawsze wchodzą do pochyłych obszarów jamy brzusznej jama, w której płyn gromadzi się głównie w stanach patologicznych. Ze względu na małą elastyczność cewników gumowych i polietylenowych oraz słabą sterowalność, nie zawsze poruszają się one w kierunkach podanych podczas przechodzenia przez osłonę trokara.

Jeżeli narząd wewnętrzny jest uszkodzony, ograniczony rozległym procesem zrostowym i nieskomunikowany z jamą brzuszną, krwiak otrzewnowy lub wyciek treści jelitowej z uszkodzonego jelita mogą nie zostać wykryte przez cewnik „po omacku”.

Należy pamiętać, że w przypadku podtorebkowych uszkodzeń narządów miąższowych wynik laparocentezy będzie negatywny, co niestety komplikuje wybór wskazań do zabiegu. Czasami cewnik lub sterowalna sonda zatykają się skrzepem krwi, co utrudnia badanie lub daje fałszywie ujemny wynik.

Niewielka ilość krwi (do 20 ml) podczas laparocentezy i diagnostycznego płukania otrzewnej może prowadzić do fałszywie dodatnich wyników. Według naszych danych obserwuje się to w 3,3% przypadków, a według innych naukowców - w 4,5%. Wyjaśnia to niewłaściwe nakłucie ściany brzucha, a także wyciek krwi z krwiaka przedotrzewnowego podczas złamania kości miednicy.

Zatem laparocenteza jest dość prostą i obiektywną metodą badawczą o dużej wiarygodności diagnostycznej. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że w przypadku rozbieżności pomiędzy obrazem klinicznym a wynikami laparocentezy, aspiracji krwawego płynu z jamy brzusznej, „suchego nakłucia”, a także w przypadku uzyskania niewielkiej ilości krwi, konieczne jest wykonanie laparoskopii, aby uniknąć błędów diagnostycznych.

Laparocenteza to nakłucie ściany brzucha w celach diagnostycznych i terapeutycznych.

Wskazania:

ewakuacja płynu z jamy brzusznej powodująca dysfunkcję ważnych narządów i nieusuwalna innymi środkami terapeutycznymi (wodobrzusze);

Ustalenie charakteru patologicznego wysięku lub przesięku w jamie brzusznej podczas urazów i chorób;

Podawanie gazów podczas laparoskopii i radiografii jamy brzusznej w przypadku podejrzenia pęknięcia przepony (odma otrzewnowa);

Wprowadzenie leków do jamy brzusznej.

Przeciwwskazania:

choroba adhezyjna jamy brzusznej, ciąża (II połowa).

Sprzęt:

Trokar, sonda mandrynna lub guzikowa, skalpel, igły i strzykawka do znieczulenia miejscowego, wszystko, co niezbędne do założenia 1-2 szwów jedwabnych (uchwyt na igłę z igłą, jedwab), pojemnik na wyekstrahowany płyn (wiadro, misa), gruby, szeroki ręcznik lub prześcieradło .

Do nakłucia jamy brzusznej stosuje się trokar składający się z cylindra (kaniuli), wewnątrz którego znajduje się metalowy pręt (mandryn) zaostrzony na jednym końcu. Na przeciwległym końcu szpilki znajduje się rączka oraz dysk zabezpieczający.

1. Przed wykonaniem nakłucia należy opróżnić pęcherz, aby uniknąć obrażeń. Rano tego samego dnia zaleca się opróżnienie jelit (samodzielnie lub za pomocą lewatywy).

2. Na 20–30 minut przed zabiegiem pacjentowi wstrzykuje się podskórnie 1 ml 2% roztworu promedolu i 0,5 ml 0,1% roztworu atropiny.

3. Pozycja pacjenta siedząca, z plecami opartymi na krześle. Pojemnik na płyn umieszcza się na podłodze pomiędzy rozłożonymi nogami pacjenta.

4. Miejsce nakłucia to środek odległości od pępka do kości łonowej, wzdłuż linii środkowej.

5. Jeżeli nakłucie w poprzednim miejscu jest niemożliwe (wielokrotne nakłucia w przeszłości, blizny, maceracja skóry itp.), należy wskazać punkt znajdujący się 5 cm do wewnątrz od linii łączącej pępek z górnym przednim kolcem biodrowym.

6. W przypadkach wątpliwych nakłucie wykonuje się pod kontrolą USG.

7. W miejscu nakłucia skórę leczy się jodem i alkoholem oraz znieczula miejscowo roztworem nowokainy.

8. Weź trokar tak, aby rączka mandrynu opierała się na dłoni, a palec wskazujący opierał się na kaniuli trokara. Kierunek nakłucia jest ściśle prostopadły do ​​powierzchni skóry.

9. Następnie naciągając skórę 2 palcami lewej ręki, przekłuć ją trokarem z mandrynem. Jednocześnie wykonywane są obrotowe ruchy wiertnicze. Czasami skórę najpierw nacina się skalpelem w miejscu nakłucia. Moment wejścia do jamy brzusznej jest uczuciem nagłego ustania oporu.

10. Po penetracji jamy brzusznej mandryn usuwa się z trokara. Płyn wylewający się przez trokar zbiera się do miski lub wiadra, obserwując stan pacjenta (w przypadku szybkiego usunięcia płynu ciśnienie w jamie brzusznej gwałtownie spada). Część płynu w ilości 5–10 ml wysyła się do laboratorium w celu zbadania. Kiedy strumień płynu słabnie i stopniowo wysycha, zaczynają zaciskać żołądek ręcznikiem lub prześcieradłem, łącząc ich końce za plecami pacjenta. Oprócz poprawy odpływu płynu, technika ta pomaga zwiększyć ciśnienie w jamie brzusznej.

11. Swobodny odpływ płynu z jamy brzusznej może okresowo blokować sieć lub pętla jelita (wewnętrzny otwór trokaru jest zamknięty). W takich przypadkach za pomocą tępego trzpienia lub sondy guzikowej ostrożnie przesuwa się narząd zamykający światło trokaru, po czym płyn ponownie zaczyna swobodnie płynąć.

12. Po zakończeniu zabiegu trokar zostaje usunięty. Miejsce nakłucia traktuje się jodem, alkoholem i uszczelnia aseptycznym plastrem samoprzylepnym. Czasami przy szerokiej ranie zakłada się na skórę 1-2 jedwabne szwy. Ręcznik lub prześcieradło jest zawiązane wokół brzucha. Pacjenta zabiera się na salę na wózku.

Komplikacje:

Zakażenie miejsca wkłucia, Uszkodzenie naczyń ściany jamy brzusznej, Uraz narządów jamy brzusznej. Powtarzające się nakłucia mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej i zrośnięcia jelit lub sieci z przednią ścianą jamy brzusznej.

Laparocenteza metodą „grzebania cewnika”.

Algorytm wykonywania umiejętności:

1. Pacjent leży na plecach. Skórę brzucha traktuje się roztworem antyseptycznym i ogrodzi sterylną szmatką.

2. W znieczuleniu miejscowym, wzdłuż linii środkowej brzucha 2 cm poniżej pępka (jeśli w tej okolicy nie ma blizn pooperacyjnych) wycina się skórę i tkankę podskórną na długości 2 cm, za pomocą tępego narzędzia rozsuwa się tkanki aż do pochewki mięśnia prostego brzucha.

3. Linea alba (rozcięgno) podnosi się do góry ostrym jednozębnym haczykiem (lub zszywa grubą jedwabną nicią i podciąga).

3. Obok haczyka (lub szwu) ostrożnie wprowadza się trokar do jamy brzusznej przez rozcięgno ruchami obrotowymi. Po wyjęciu mandrynu z tulei trokara może nastąpić wyciek wysięku, krwi lub ropy.

4. Jeżeli wyniki są negatywne lub wątpliwe, przez rurkę trokara wprowadza się cewnik z chlorku winylu z bocznymi otworami i za pomocą strzykawki aspiruje się przez nią zawartość ze skośnych obszarów jamy brzusznej.

5. Aby uzyskać więcej informacji, można wykonać płukanie otrzewnej: wstrzyknąć przez sondę 500 ml roztworu fizjologicznego, który następnie zostanie odessany, stwierdzając obecność patologicznych zanieczyszczeń (krew, mocz, kał, żółć), wskazujących na uszkodzenie narządów wewnętrznych lub przewodu pokarmowego. rozwój zapalenia otrzewnej.

Wskazania: Pobranie do badania zawartości jamy brzusznej, wprowadzenie cewnika „po omacku”, laporoskopu, usunięcie płynu puchlinowego.

Przeciwwskazania: Zrosty, wzdęcia.

Komplikacje:

1) infekcja w miejscu nakłucia;

2) uszkodzenie naczyń ściany brzucha;

3) urazy narządów jamy brzusznej, rozedma płuc i zator powietrzny (wstrzyknięcie powietrza w przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych).

Technika. W znieczuleniu miejscowym wykonuje się małe nacięcie (1,5-2 cm) w skórze 3-4 cm poniżej pępka i brzegi rany zszywa się nitką lub chwyta się rozcięgno pośrodkowe zaciskiem Kochera. Ścianę brzucha unosi się za pomocą uchwytu w kształcie stożka i przekłuwa trokarem. Po usunięciu mandrynu przez rurkę trokara, naprzemiennie zmieniając jego nachylenie przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki, w różnych kierunkach wprowadza się cewnik z bocznymi otworami o średnicy 5 mm i długości do 30 cm. cewnikowi „po omacku” (do prawego i lewego podżebrza, do kanałów bocznych, do jamy miednicy) towarzyszy wlew 10-20 ml 0,25% roztworu nowokainy. Pojawienie się wyraźnej domieszki krwi (lub czystej krwi) w strzykawce lub wykrycie treści jelitowej wskazuje na uszkodzenie narządów wewnętrznych. Jeżeli nie ma cech uszkodzenia narządów jamy brzusznej, cewnik pozostawia się w jamie brzusznej na 24 godziny, mocuje szwem do skóry i przedłuża gumową rurką. Wolny koniec rurki opuszcza się do butelki z roztworem antyseptycznym (furatsilin). W niektórych przypadkach krew zaczyna przepływać przez cewnik kilka godzin po badaniu (na przykład, gdy ciśnienie krwi normalizuje się lub z obszaru wnęki śledziony wydostaje się otorbielony krwiak).

Rysunek 14.

NABUNIĘCIE JAMY OPŁUCOWEJ

Wskazania: Nakłucie wykonuje się w celach diagnostycznych i terapeutycznych w celu określenia charakteru i ilości zawartości jamy opłucnej, jej aspiracji i rozrostu płuc. Stosuje się go przy wysiękowym zapaleniu opłucnej, ropniaku opłucnej, odmie opłucnowej, krwiaku opłucnowym, przy biopsji guzów opłucnej i płuc, do podawania leków do jamy opłucnej.

Przeciwwskazania: Obliteracja jamy opłucnej.

Komplikacje:

1) nakłucie miąższu płuc (krew wchodząca do strzykawki).

2) urazy naczyń międzyżebrowych.

3) zator powietrzny.

Narzędzia:

1) długie igły (8-9 cm) o średniej średnicy (ponad 1 mm) z ostrym nacięciem i kaniulami do nich;

2) cienkie krótkie igły;

3) strzykawki o pojemności 2-5 ml, 10-20 ml i większej (typu Zhanet);

4) elastyczne rurki gumowe odpowiednie do kaniul;

5) zaciski hemostatyczne bez zębów;

6) ssanie elektryczne.

Manipulacje przeprowadza się w sterylnych warunkach, podobnie jak w przypadku innych operacji.

Rysunek 14.

Technika. Górną granicę wysięku określa się wstępnie radiologicznie i fizycznie. Premedykacja (promedol). Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, siedzi on na twardym krześle (stół) plecami do lekarza, klatka piersiowa jest lekko przechylona na stronę zdrową (w celu poszerzenia przestrzeni międzyżebrowych), dłoń po stronie nakłucia kładzie się na głowę pacjenta lub przeciwległe ramię. Wysięk można w miarę możliwości usunąć, jeśli nakłucie zostanie wykonane zgodnie z dolną częścią wysięku. Najwygodniej i najbezpieczniej jest wykonać nakłucie w przestrzeni międzyżebrowej VII – VIII, wzdłuż linii pachowej tylnej. Przy wyższym nakłuciu trudniej jest całkowicie usunąć płyn, przy niższym nakłuciu istnieje realne niebezpieczeństwo uszkodzenia przepony i narządów jamy brzusznej. Po zdezynfekowaniu skóry jodem, alkoholem i znieczuleniu miejscowym przestrzeni międzyżebrowej, zgodnie z przyszłym nakłuciem, dotknij palcem wskazującym lewej ręki górną krawędź dolnego (w tej przestrzeni międzyżebrowej) żebra i wzdłuż niego, dokładnie nad żebro wzdłuż jego krawędzi (aby nie uszkodzić naczyń międzyżebrowych i nerwów) krótkim ruchem przebić skórę, tkankę, mięśnie międzyżebrowe i warstwę ciemieniową opłucnej igłą z umieszczoną na niej gumową rurką, zaciśniętą z opaską (uszczelką uniemożliwiającą przedostanie się powietrza do jamy opłucnej). Wejście do jamy opłucnej odczuwane jest jako „wpadnięcie” igły, która wcześniej pokonała opór tkanek miękkich przestrzeni międzyżebrowej. Następnie do zewnętrznego końca gumowej rurki podłącza się strzykawkę (do uszczelnienia, a po tej stronie potrzebna jest kaniula), zacisk usuwa się z rurki i albo sam przepływ cieczy wypycha tłok, albo należy ostrożnie pociągnąć tłok do siebie. Przed odłączeniem strzykawki założyć zacisk z powrotem na rurkę. Pierwsze porcje zawartości pozostawia się do analizy, a następnie podłączając rurkę do elektrycznego urządzenia ssącego i usuwając zacisk, rozpoczyna się ewakuacja wysięku. Zabieg ten należy wykonywać stopniowo, płynnie, skupiając się na stanie pacjenta. Nie należy dopuszczać do szybkiego opróżniania jamy opłucnej, co może prowadzić do przemieszczenia narządów śródpiersia. Po zakończeniu zabiegu igłę szybko usuwa się, miejsce nakłucia traktuje się jodem i zamyka sterylną naklejką. Pacjent przywożony jest na oddział na wózku.

Drenaż międzyżebrowy jamy opłucnej według Bulaua.

Wskazania. Ropniak opłucnej, odma opłucnowa, krwiak opłucnowy, krwiak opłucnowy, ropień płuca (przy powierzchniowo położonych i słabo drenowanych ropniach ostrych i przewlekłych, w przypadkach, gdy niemożliwe jest wykonanie radykalnej operacji-resekcji płuca).

Przeciwwskazania . Brak powietrza i płynu w jamie opłucnej.

Możliwe komplikacje . Uszkodzenie płuc, przepony, krwawienie, odma opłucnowa (w wyniku uszkodzenia płuc, wycieku drenażu).

Pierwsza pomoc jest podobna do tej opisanej w części „Toracenteza”. wyciek drenażu może wynikać ze złego dociągnięcia szwu skórnego w kształcie litery U, wysunięcia jednego z bocznych otworów rurki drenażowej lub naruszenia integralności jego zewnętrznej części.

Rysunek 15.

Technika. Przed operacją wykonuje się nakłucie diagnostyczne opłucnej. W miejscu przeznaczonym do drenażu (zwykle w przestrzeni międzyżebrowej VII - VIII wzdłuż linii pachowej tylnej) wykonuje się nacięcie skóry o długości 1-2 cm, przez które wprowadza się trokar o średnicy 0,6-0,8 cm tkanki miękkie przestrzeni międzyżebrowej ruchami rotacyjnymi Usuwa się mandryn trokaru i zamiast tego wprowadza się do światła rurki trokaru gumowy dren o odpowiedniej średnicy na głębokość 2-3 cm Zewnętrzny koniec drenażu zamykany jest zaciskiem. Drenaż ustala się lewą ręką, a rurkę trokara usuwa się z jamy opłucnej prawą ręką. Następnie przykłada się drugi zacisk do drenażu pomiędzy powierzchnią skóry a końcem rurki drenażowej, po czym usuwa się pierwszy zacisk i usuwa się rurkę trokara. Rurkę drenażową mocuje się do skóry (za pomocą plastra samoprzylepnego lub zszytej podwiązki). Palec gumowej rękawicy umieszcza się na wolnym końcu drenażu, z nacięciem wzdłuż osi, który jest ściśle przymocowany do rurki za pomocą podwiązania. Następnie drenaż opuszcza się do butelki wypełnionej w 1/3 roztworem antyseptycznym (furatsiliną), tak aby koniec rurki drenażowej wraz z gumowym palcem był zanurzony w roztworze. Klips jest usuwany z drenażu, w wyniku czego ustala się układ zastawek do drenażu jamy opłucnej.

NAKŁUCIE LUMBALNE

Nakłucie lędźwiowe to zabieg mający na celu wprowadzenie igły w przestrzeń podpajęczynówkową rdzenia kręgowego. Nakłucie można wykonać w dowolnym odcinku kręgosłupa, jednak najczęściej wykonuje się je w odcinku lędźwiowym. Nakłucie lędźwiowe jest szeroko stosowane w celach diagnostycznych i terapeutycznych (patrz poniżej). Znaczenie diagnostyczne nakłucia lędźwiowego wynika z możliwości:

Pomiary ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego;

Sprawdzenie drożności przestrzeni podpajęczynówkowej;

Prowadzenie badań chemicznych, cytologicznych i bakteriologicznych składu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wskazania. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (na krew, zawartość białka, w celu określenia cytozy itp.); wprowadzenie do przestrzeni podpajęczynówkowej powietrza i substancji nieprzepuszczalnych dla promieni RTG w przypadku podejrzenia nowotworów i przepukliny krążka międzykręgowego; podczas pneumoencefalografii; w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego w przypadku urazów i objawów obrzęku mózgu; do podawania substancji leczniczych (antybiotyków itp.) i roztworów znieczulających podczas znieczulenia rdzeniowego itp.

Przeciwwskazanie. Lokalizacja procesu patologicznego w okolicy tylnego dołu czaszki i płata skroniowego (możliwość przemieszczenia i naruszenia pnia mózgu w otworze wielkim i szczelinie Bichata z następczą śmiercią).

Urazowe uszkodzenie mózgu, choroby zapalne, nowotwory mózgu i rdzenia kręgowego, ostre udary mózgowo-naczyniowe, przy których nakłucie wykonuje się w celach diagnostycznych. Jednocześnie mierzy się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym oraz przeprowadza się badanie cytologiczne i biochemiczne płynu mózgowo-rdzeniowego (oznaczanie białka, glukozy, chlorków itp.). Podawanie środków kontrastowych w diagnostyce chorób układu nerwowego. Normalizacja ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, krwotoku podpajęczynówkowym, stanie padaczkowym.

Objawy przepukliny rdzenia przedłużonego do otworu wielkiego, śpiączka, wstrząs, zapaść, odleżyny lub krostkowe zmiany skórne w okolicy lędźwiowej.

Możliwe komplikacje Przepuklina rdzenia przedłużonego, zapaść, ból korzeniowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwawienie.

Pierwsza pomoc. W przypadku przepukliny rdzenia przedłużonego należy przerwać nakłucie, podnieść podnóżek stołu lub łóżka o 25-30 cm i przepisać dożylnie Lasix, mannitol i mocznik.

W przypadku zapaści przepisywane są leki na serce.

W przypadku wystąpienia bólu korzeniowego lub pojawienia się krwi z igły należy usunąć igłę i powtórzyć nakłucie.

W przypadku objawów meningizmu przepisuje się dożylnie 40% roztwór glukozy, diakarb, furosemid, leki odczulające i odpoczynek w łóżku przez okres do siedmiu dni.

Rysunek 16.

Rysunek 17.

Technika. Pacjenta układa się na lewym boku, nogi są maksymalnie ugięte w stawach biodrowych i kolanowych i przyciągnięte do brzucha, głowa lekko pochylona do przodu tak, aby znajdowała się w jednej płaszczyźnie z tułowiem. Skórę okolicy lędźwiowej leczy się roztworem jodu i alkoholu oraz znieczula miejscowo skórę i znajdujące się pod nią tkanki wzdłuż drogi nakłucia pomiędzy wyrostkami kolczystymi III i IV (lub IV i V) kręgów lędźwiowych (linia łącząca grzebień biodrowy przechodzi przez wyrostek kolczysty IV kręgu lędźwiowego). Następnie przez środek odległości pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów lędźwiowych w płaszczyźnie ściśle strzałkowej, pod kątem 80° do powierzchni skóry, wprowadza się igłę do nakłucia lędźwiowego. U dzieci igłę należy skierować prostopadle do skóry.

Igła przechodzi kolejno przez tkankę podskórną, więzadła międzykolcowe i żółte, oponę twardą i pajęczynówkę i wchodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Kiedy igła przechodzi przez oponę twardą, powstaje specyficzne uczucie „niepowodzenia”. Następnie ostrożnie przesuwa się igłę o 1-2 mm do przodu i usuwa się trzpień. Przy prawidłowej technice nakłucia z jego światła wypływa płyn mózgowo-rdzeniowy. Należy unikać utraty płynów do czasu określenia ciśnienia podpajęczynówkowego. Do celów diagnostycznych wskazane jest pobranie 1-2 ml płynu mózgowo-rdzeniowego – ilość ta jest wystarczająca do zbadania jego składu. Płyn mózgowo-rdzeniowy usuwa się powoli, prędkość przepływu reguluje się za pomocą trzpienia, który nie jest całkowicie usuwany ze światła igły. Barwa płynu mózgowo-rdzeniowego ma istotne znaczenie diagnostyczne. Podczas badania igła może uszkodzić naczynia splotu żylnego. W takich przypadkach krew jelitowa łączy się z płynem. Makroskopowo „drożną krew” można odróżnić od prawdziwego krwotoku podpajęczynówkowego po kolorze kropelek wypływających z igły: „droga krew” wygląda jak żyły w przezroczystej kropli, a w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego kropla jest zwykle równomiernie zabarwiona. Kolor płynu mózgowo-rdzeniowego pozwala z grubsza ocenić zarówno liczbę zawartych w nim czerwonych krwinek, jak i czas wystąpienia krwotoku, który następnie wyjaśnia się mikroskopowo. Odcienie płynu mózgowo-rdzeniowego w urazie różnią się od szaro-różowego ze stosunkowo niewielką domieszką krwi do krwawego z masywnymi krwotokami. Jeśli nakłucie zostanie wykonane 2-3 dnia po urazie, płyn staje się żółty w wyniku rozpadu czerwonych krwinek. Ksantochromia bez otrzymania nowej porcji krwi trwa zwykle 2-3 tygodnie. Po zmierzeniu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, pobraniu płynu do analizy i wprowadzeniu substancji leczniczych do przestrzeni podpajęczynówkowej, usuwa się igłę, przemieszcza skórę w miejscu nakłucia, traktuje roztworem jodu i zamyka jałową serwetką. Bandaż lekko dociska się przez 3-4 minuty, aby zapobiec powstawaniu krwiaków.

Po nakłuciu pacjent powinien przez 2-3 godziny leżeć na brzuchu, aby ograniczyć wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do tkanki nadtwardówkowej przez otwór nakłucia w oponie twardej. Przez kolejne dwa dni pacjent przestrzega ścisłego leżenia w łóżku. Jeśli jest to wskazane, aby zapobiec przemieszczeniu pnia mózgu, opuszcza się wezgłowie łóżka, przeprowadza się terapię wzmożonego odwodnienia i wydłuża czas leżenia w łóżku.

Komplikacje:

1) zwichnięcie, uwięzienie mózgu w nauszniku lub otworze wielkim z wtórnym uszkodzeniem pnia mózgu (w celu zapobiegania płyn mózgowo-rdzeniowy jest stopniowo usuwany, a usuwanie zatrzymuje się w przypadku pogorszenia stanu. W momencie nakłucia powinien być mierzony puls pacjenta należy policzyć, zwłaszcza u osób starszych i osłabionych.Płyn mózgowo-rdzeniowy należy ostrożnie usunąć w przypadku podejrzenia krwiaka śródczaszkowego);

2) objawy meningizmu, łagodnego zespołu korzeniowego, spowodowanego aseptycznym podrażnieniem ogona końskiego i opon mózgowo-rdzeniowych, zwykle nie trwają długo i ustępują po leczeniu objawowym.

NAKŁUCIE OsierdziA

Stosowany w celach terapeutycznych i diagnostycznych. Jest to pilne działanie w przypadku nasilających się objawów tamponady serca. Przebij cię

wypełnione cienką długą igłą (co najmniej 10 cm) o średnicy zewnętrznej 1,2-

Wskazane jest przeprowadzanie manipulacji na sali operacyjnej, ale czasami potrzeba tego pojawia się na miejscu wypadku lub w karetce podczas transportu.

Wskazania. Tamponada serca, ropny przebieg tego procesu, przedłużona resorpcja wysięku, wyjaśnienie rozpoznania.

Przeciwwskazania.Obliteracja jamy osierdziowej.

Możliwe komplikacje . Uszkodzenie serca, krwawienie.

Rysunek 18.

Pierwsza pomoc w przypadku podejrzenia uszkodzenia serca lub naczynia krwionośnego polega na wyjęciu igły, przepisaniu leżenia w łóżku, środkach hemostatycznych i prowadzeniu dynamicznego monitorowania (ciśnienie krwi, tętno, osłuchiwanie serca, badanie krwi itp.).

Rysunek 19.

Narzędzia:

1) sterylną bieliznę i opatrunki;

2) długą (10 cm) igłę o szerokim świetle (1,2 – 2,0 mm) lub trokar o odpowiedniej wielkości;

3) strzykawka (10 lub 20 ml) z igłami;

4) 0,5% roztwór nowokainy;

5) sterylny roztwór soli do przemywania igły.

Technika. W celu pilnego nakłucia osierdzia najlepiej zastosować dostęp przednio-dolny, pacjent leży na plecach, górna połowa ciała jest uniesiona pod kątem 45-50°. Operator stoi po lewej stronie. Po opracowaniu i przykryciu pola operacyjnego sterylną pościelą, której centrum stanowi wyrostek mieczykowaty, wykonuje się znieczulenie miejscowe. Punkt wkłucia igły lub trokara znajduje się paraxiphoidal 1 cm poniżej i na lewo od wierzchołka wyrostka mieczykowatego. Igła skierowana jest pod kątem 45° w górę. Na głębokości 3-5 cm (w zależności od budowy ciała pacjenta) czubek igły dociera do osierdzia, którego nakłuciu towarzyszy uczucie pokonania lekkiego oporu. Nowokainę wstrzykuje się wzdłuż igły, a tłok jest stale pociągany. Wniknięciu igły do ​​osierdzia towarzyszy aspiracja płynu lub krwi do strzykawki.