Damage Control to koncepcja nowoczesnego leczenia kości długich u pacjentów po urazach wielonarządowych. „Damage Control” w leczeniu złamań u pacjentów z krytycznym urazem wielonarządowym. Koncepcja leczenia pacjentów z
OPERACJA KONTROLI USZKODZEŃ
„Nowoczesna chirurgia jest bezpieczna dla pacjenta. Nowoczesny chirurg musi zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo dla nowoczesnej chirurgii”. -Panie Moynihan
WSTĘP Taktyka chirurgiczna
Standardowe podejście chirurgiczne: Resuscytacja – Operacja – Śmierć
Kontrola szkód: Resuscytacja - Eksploatacja - IT - Eksploatacja - IT
Główna zasada taktyki
Jeśli stwierdzono już niewydolność metaboliczną, niezwykle trudno jest zatrzymać krwawienie i skorygować zaburzenia. Aby pacjent przeżył, należy zaplanować operację tak, aby można było przenieść pacjenta na OIOM, gdzie można go ogrzać oraz skorygować hipotermię i kwasicę. Dopiero po tej korekcie można wykonać niezbędną operację ostateczną, czyli tzw.<этапная операция>.
STANOWIZOWANA LAPAROTOMIA.
Zasady pierwszej operacji
Chirurgia
Trzy zaburzenia – hipotermia, kwasica i koagulopatia – rozwijają się szybko u pacjenta z masywną pourazową utratą krwi i tworzą błędne koło, którego czasami nie da się przerwać. 1. HIPOTERMIA
Większość pacjentów z rozległymi urazami po przyjęciu na oddział ratunkowy znajduje się w hipotermii ze względu na warunki pogodowe panujące na miejscu zdarzenia. Nieodpowiednia ochrona, dożylna płynoterapia i ciągła utrata krwi pogłębiają hipotermię. Wstrząs krwotoczny prowadzi do zmniejszenia perfuzji i dotlenienia komórek oraz niedostatecznej produkcji ciepła. Hipotermia ma imponujący ogólnoustrojowy wpływ na funkcjonowanie organizmu, ale co najważniejsze w naszym kontekście, zwiększa koagulopatię i wpływa na mechanizmy hemostazy.
Nieskorygowany wstrząs krwotoczny powoduje niedostateczną perfuzję komórek, metabolizm beztlenowy i produkcję kwasu mlekowego. Prowadzi to do głębokiej kwasicy metabolicznej, która wpływa na mechanizmy krzepnięcia i zwiększa koagulopatię i utratę krwi. 3. KOAGULOPATIA
Hipotermia, kwasica i konsekwencje masywnej transfuzji krwi prowadzą do rozwoju koagulopatii. Nawet jeśli mechaniczna kontrola krwawienia zostanie osiągnięta, pacjent może nadal krwawić ze wszystkich powierzchni nacięcia. Prowadzi to do nasilenia wstrząsu krwotocznego, pogłębienia hipotermii i kwasicy, pogłębiając błędne koło.
W niektórych pracach podjęto próbę ustalenia<пороговые
уровни>parametry przejścia do pracy „kontroli uszkodzeń”. Wspomniano o kryteriach takich jak pH<7.2, температура
<ядра>poniżej 32°C, pacjentowi przetoczono objętość przekraczającą bcc. Jeśli jednak te poziomy zostaną osiągnięte, będzie już za późno. Chirurg urazowy musi zdecydować o przejściu na taktykę
A więc zasady podstawowej operacji
1. Zatrzymaj krwawienie
2. Zapobieganie infekcjom
3. Ochrona przed dalszymi uszkodzeniami
PRZYGOTOWANIE. Czas dostarczenia takich pacjentów do szpitala i pobytu na oddziale intensywnej terapii powinien być minimalny. Wszelkie niepotrzebne i niepotrzebne badania, które nie zmienią od razu strategii leczenia pacjenta, należy odłożyć na później. Cykliczna płynoterapia przed operacją jest bezużyteczna, a jedynie pogłębia hipotermię i koagulopatię. Roztwory koloidalne wpływają również na jakość skrzepu krwi. Pacjenta należy szybko zabrać na salę operacyjną, bez prób przywracania objętości przepływu krwi. Wymagane jest chirurgiczne opanowanie krwawienia i jednoczesne energiczne leczenie krwią i czynnikami krzepnięcia. Indukcję znieczulenia przeprowadza się na stole operacyjnym, podczas gdy pacjent jest przygotowywany i ubierany, a chirurg jest myty. Pacjent we wstrząsie zwykle wymaga minimalnej analgezji i należy zastosować delikatną, hemodynamicznie neutralną metodę indukcji. Stosowanie cewnikowania tętniczego do monitorowania śródoperacyjnego jest cenne, ale cewnik centralny żylny o małej średnicy przynosi niewielkie korzyści. Powinna być dostępna krew, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat i płytki krwi, ale czynniki krzepnięcia należy podać niezwłocznie dopiero po ustaniu krwawienia. Wszystkie roztwory muszą być ciepłe, pacjent musi być przykryty i, jeśli to możliwe, intensywnie ogrzewany. ZAGADNIENIA OGÓLNE I FILOZOFIA.
Pacjenta szybko przeciera się od szyi do kolan dużymi wacikami nasączonymi antyseptycznym roztworem do skóry. Nacięcie powinno przebiegać od wyrostka mieczykowatego do kości łonowej. Nacięcie to może wymagać przedłużenia na prawą stronę klatki piersiowej lub pośrodkowej sternotomii, w zależności od urazu. Obniżenie ciśnienia w jamie brzusznej poprzez paraliż mięśni i otwarcie jamy brzusznej może prowadzić do ciężkiego krwawienia i niedociśnienia. Konieczne jest natychmiastowe zatrzymanie krwawienia. Początkowo tamponowanie 4 ćwiartek odbywa się za pomocą dużych tamponów. Na tym etapie może być konieczne krzyżowe zaciśnięcie aorty. Zwykle najlepiej wykonać je na poziomie rozwarcia aorty poprzez rozwarstwienie palca na tępym palcu, uciśnięcie palcem asystenta, a następnie założenie zacisku (dc1). W przypadku ciężkiej hipowolemii czasami trudno jest zlokalizować aortę i po podzieleniu prawej odnogi przepony może być konieczna bezpośrednia wizualizacja. Niektórzy chirurdzy wolą wykonać lewą przednio-boczną torakotomię, aby zacisnąć zstępującą aortę piersiową w przestrzeni opłucnej. Wymaga to jednak otwarcia drugiej jamy ciała, wiąże się z dodatkową utratą ciepła i rzadko jest konieczne. Następnym krokiem jest znalezienie głównego źródła krwawienia. Wykonuje się dokładne badanie 4 ćwiartek brzucha. Chwila ciszy może pomóc usłyszeć krwawienie. Tamponowanie krwawienia w trybie nagłym przeprowadza się poprzez bezpośredni, tępy ucisk za pomocą ręki chirurga, tamponu lub tamponu. Technika kontroli proksymalnej i dystalnej jest rzadko stosowana w sytuacjach pilnych. Krwawienie z wątroby, śledziony lub nerek można zazwyczaj zatamować poprzez uciśnięcie kilkoma dużymi tamponami. Badanie jamy brzusznej powinno zostać zakończone. W razie potrzeby obejmuje mobilizację struktur zaotrzewnowych z wykorzystaniem niektórych technik rotacji narządów wewnętrznych (ryc. dc2 – rotacja przyśrodkowa prawa, dc3 – rotacja przyśrodkowa lewa wg Mattoxa). Wszystkie krwiaki w jamie brzusznej i większość krwiaków zaotrzewnowych wymagają eksploracji i ewakuacji. Nawet niewielki krwiak okołookrężniczy lub okołotrzustkowy może maskować uszkodzenie naczyń lub jelit. Rewizję należy przeprowadzić niezależnie od tego, czy krwiak pulsuje, powiększa się czy nie, na skutek tępego urazu lub rany. Nierozszerzających się krwiaków okołonerkowych i zawątrobowych, a także krwiaków miednicy powstałych na skutek tępego urazu nie należy rewizji i można je tamponować. Czasami może być konieczna jednoczesna embolizacja angiograficzna. Zapobieganie infekcjom osiąga się poprzez szybkie zszycie urazów na narządach pustych. Może to być ostateczna interwencja, gdy istnieje tylko kilka ran jelita cienkiego wymagających pierwotnego zamknięcia. Bardziej złożone zabiegi, takie jak resekcja z zespoleniem pierwotnym, należy odłożyć na później, a końce jelita zszyć, zszyć lub podwiązać (dc4). Ocena końcowa i zespolenie wykonywane są podczas drugiej operacji.
ZAMKNIĘCIE BRZUCHU.
Wykonuje się szybkie tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej. Jeśli to możliwe, zszywa się tylko skórę szybkim szwem ciągłym lub nawet klipsem. U tych pacjentów często występuje zespół przedziału brzusznego i w razie jakichkolwiek wątpliwości brzuch należy pozostawić otwarty, jak w przypadku laparostomii.
CECHY W PRZYPADKU USZKODZENIA NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH.
WĄTROBA. Główny
ŚLEDZIONA. W przypadku dużych urazów śledziony leczeniem z wyboru jest splenektomia, z wyjątkiem małych urazów, które można zszyć. Próby zachowania śledziony są zwykle długotrwałe i często kończą się niepowodzeniem, dlatego zaleca się je
NACZYNIA JAMA BRZUCHOWA.
Dostęp do aorty brzusznej najlepiej uzyskać, stosując technikę pełnej przyśrodkowej rotacji lewej trzewnej firmy Mattox (ryc. dc5). Lewa połowa okrężnicy, śledziona i nerka są poruszane i obracane w kierunku przyśrodkowym, odsłaniając aortę brzuszną na całej długości. W rękach doświadczonego chirurga naczyniowego należy szybko zszyć aortę lub wymienić ją na PTFE. Jednakże w skrajnych przypadkach lub gdy nie ma takiego doświadczenia, można rozważyć zastosowanie bajpasu wewnątrznaczyniowego. W przypadku aorty brzusznej stosuje się duży kawałek rurki klatki piersiowej. Zastawki można również stosować w przypadku uszkodzenia naczyń biodrowych i tętnicy krezkowej górnej. Urazy żyły głównej dolnej w dostępnych miejscach zszywa się, w przypadku urazu w przestrzeni zawątrobowej wykonuje się pakowanie. Tymczasowe zatrzymanie krwawienia najlepiej osiągnąć poprzez bezpośredni ucisk tępymi podkładkami powyżej i poniżej miejsca urazu. Wszystkie inne urazy żylne w warunkach
Po ustaniu krwawienia należy skupić się na zapobieganiu kolejnym infekcjom poprzez zatrzymanie przepływu treści jelitowej. Drobne rany żołądka i jelita cienkiego można szybko zaszyć jednorzędowym szwem ciągłym. W przypadku rozległych uszkodzeń konieczna jest resekcja jelita z zespoleniem pierwotnym. Może to zająć trochę czasu, a uogólniona hipoperfuzja może zagrozić integralności zespolenia. Ponadto w takich warunkach często trudno jest określić marginesy resekcji. W takim przypadku, zwłaszcza jeśli doszło do urazu okrężnicy lub licznych ran jelita cienkiego, rozsądniej jest wyciąć martwe jelito i zamknąć jego końce, pozostawiając je w jamie brzusznej do zespolenia podczas drugiej operacji. Wymaga to użycia zszywacza liniowego lub szwu ciągłego, a nawet pępowiny. Kiedy nie należy wykonywać ileostomii ani kolostomii
TRZUSTKA.
Uraz RV rzadko wymaga lub pozwala na ostateczną interwencję
INTENSYWNA TERAPIA.
Celem fazy intensywnej terapii jest szybka i całkowita korekta zaburzeń metabolicznych. Operacja
Masywny obrzęk jelit często obserwuje się po laparotomii z powodu masywnego urazu, zwłaszcza gdy występuje długotrwały wstrząs. Ten obrzęk tkanek jest spowodowany stosowaniem krystaloidów, zaburzeniami naczyń włosowatych w wyniku aktywacji mediatorów stanu zapalnego i uszkodzeniem reperfuzyjnym. W połączeniu z uciskiem brzucha lub krwiakiem zaotrzewnowym zamknięcie brzucha może być trudne lub niemożliwe. Jeśli brzuch jest zamknięty, ciśnienie w jamie brzusznej może przekroczyć 25 cm słupa wody, co prowadzi do znacznych zaburzeń sercowo-naczyniowych, oddechowych, nerek i mózgu.
ZABURZENIA SERCA
Wzrost IAP prowadzi do zmniejszenia rzutu serca, głównie na skutek ucisku żyły głównej dolnej i zmniejszenia powrotu żylnego do serca. Pojemność minutowa serca zmniejsza się pomimo wyraźnego wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej i ogólnoustrojowego oporu naczyniowego. To zniekształcenie standardowych parametrów monitorowania utrudnia odpowiednią intensywną opiekę medyczną.
ZABURZENIA ODDECHOWE.
Zwiększenie IAP skutecznie unieruchamia przeponę, prowadząc do wzrostu ciśnienia szczytowego w drogach oddechowych i ciśnienia wewnątrzopłucnowego, co również zmniejsza powrót żylny do serca. Zwiększone ciśnienie w drogach oddechowych może również wywołać uraz ciśnieniowy i prowadzić do rozwoju ostrego ARDS.
ZABURZENIA NORK
Ostry wzrost IAP prowadzi do skąpomoczu i bezmoczu, prawdopodobnie na skutek ucisku żyły nerkowej i miąższu nerek. Zmniejsza się przepływ krwi przez nerki i filtracja kłębuszkowa, wzrasta opór naczyniowy nerek.
ZABURZENIA MÓZGU.
Wzrost IAP i ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej prowadzi do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego, co zakłóca odpowiedni odpływ żylny z mózgu, co prowadzi do wzrostu ICP i nasilenia obrzęku mózgu. DIAGNOSTYKA
OZW należy podejrzewać i szukać u każdego pacjenta z urazami wielonarządowymi, który przeżył okres głębokiego szoku. Klinicznie ACS charakteryzuje się zmniejszeniem diurezy w połączeniu ze wzrostem ośrodkowego ciśnienia żylnego. Diagnozę potwierdza się poprzez pomiar IAP. Odbywa się to za pomocą cewnika Foleya w pęcherzu lub sondy nosowo-żołądkowej w żołądku. Stosuje się prostą manometrię słupa wody w odstępach 2-4 godzinnych, chociaż istnieje możliwość podłączenia przetwornika ciśnienia do cewnika. Normalny IAP wynosi 0 lub jest niższy od atmosferycznego. Ciśnienie powyżej 25 cm słupa wody. podejrzane, ale powyżej 30 cm słupa wody. zdecydowanie mowa o AKC.
LECZENIE ACS.
Lepiej zapobiegać rozwojowi OZW i zastosować alternatywną technikę zamykania jamy brzusznej. Jeśli trudno jest zamknąć brzuch, należy zastosować alternatywną technikę. Dobrą zasadą jest to, że jeśli brzuch ogląda się poziomo, a jelita są widoczne powyżej poziomu rany, brzuch należy zawsze pozostawić otwarty i zastosować tymczasowe zamknięcie. Najprostszą metodą otwarcia brzucha jest jego zamknięcie
POWTARZANA OPERACJA.
Zasady reoperacji obejmują usunięcie tamponów i skrzepów krwi, pełną eksplorację jamy brzusznej w celu wykrycia przeoczonych zmian, uzyskanie hemostazy, przywrócenie ciągłości jelit i zamknięcie jamy brzusznej. Decydujący jest czas operacji. Zwykle jest to wygodne<окно>pomiędzy wyrównaniem niewydolności metabolicznej a wystąpieniem zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i niewydolności wielonarządowej (MOF). Okno to obserwuje się zwykle w ciągu 24-48 godzin po pierwszym zabiegu. Należy dokonać wyboru pomiędzy wczesną reoperacją, gdy stan pacjenta może być mniej stabilny, a obrzęk ściany jelita jest nadal znaczny, a późną reoperacją, gdy niewydolność krążeniowa, oddechowa i nerek czyni operację ryzykowną. Należy jak najszybciej usunąć przecieki naczyniowe i wykonać protetykę po skorygowaniu koagulopatii mogą ulec przemieszczeniu lub zakrzepowi. Jeśli tampony pozostaną w jamie brzusznej, zwykle zaleca się ich usunięcie w ciągu 48-72 godzin, chociaż nie ma dowodów na to, że pozostawienie ich na dłużej jest szkodliwe. Tampony, zwłaszcza te pochodzące z wątroby i śledziony, należy usuwać ostrożnie, ponieważ mogą przykleić się do miąższu i usunięcie może spowodować krwawienie. Pomocne może być zwilżenie tamponów. Krwawienie jednak rzadko jest poważne i jest kontrolowane za pomocą diatermii argonowej lub kleju fibrynowego. Powtórne pakowanie jest rzadko konieczne. Wszystkie zamknięcia jelit wykonane podczas pierwszej operacji należy sprawdzić pod kątem ich żywotności. Końce jelita, które zostały zszyte lub podwiązane, są sprawdzane, w razie potrzeby wycinane i wykonywane jest pierwotne zespolenie koniec do końca. U pacjenta stabilnego hemodynamicznie i bez hipotermii kolostomia jest rzadko konieczna. Jamę brzuszną dokładnie przemywa się, zamyka się brzuch standardowym szwem przez wszystkie warstwy i zszywa skórę. Jeśli nie można dopasować rozcięgna, użyj
LITERATURA. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD i in. Kontrola uszkodzeń – podejście do poprawy przeżycia w przypadku wykrwawionego, penetrującego urazu brzucha J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planowana reoperacja z powodu ciężkiego urazu Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Etapowa laparotomia w przypadku zespołu hipotermii, kwasicy i koagulopatii Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB i in. Pakowanie i planowana ponowna eksploracja w kierunku krwotoku wątrobowego i zaotrzewnowego – krytyczne udoskonalenia przydatnej techniki J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Opóźniona rekonstrukcja przewodu pokarmowego po rozległym urazie brzucha” J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Hiszpania DA i in. „Strategie operacyjne leczenia ran postrzałowych aorty brzusznej” Chirurgia 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP i in. „Tymczasowa ciągłość naczyń podczas kontroli uszkodzeń - przeciek wewnątrz światła w przypadku uszkodzenia bliższej tętnicy krezkowej górnej” J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Piekarz C; Demetriades D i in. „Operacja oszczędzająca płuca po urazie penetrującym z zastosowaniem traktotomii, częściowej lobektomii i zapalenia płuc” Arch Surg 1999;134:86-9
9. Ściana MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC i in. „Traktotomia płucna jako skrócona technika torakotomii” J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Zespół przedziału brzusznego – fizjologiczne i kliniczne konsekwencje zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. „Inscenizowana celiotomia w przypadku urazów – problemy rozpakowywania i rekonstrukcji” Ann Surg 1993;217:576-586
1Co roku przez oddział ratunkowy Centrum Urazowego Republikańskiego Szpitala Klinicznego w Kazaniu przechodzi aż 800 pacjentów z mnogimi i złożonymi złamaniami kości kończyn, którzy wymagają hospitalizacji w nagłych przypadkach. Spośród nich 12–15% stanowią ofiary z ciężkim urazem wielonarządowym. Wszyscy pacjenci z ciężkim urazem wielonarządowym trafiali na SOR z objawami wstrząsu pourazowego, często w stanie śpiączki. W artykule przedstawiono bezpośrednie rezultaty udzielenia specjalistycznej opieki 180 pacjentom z ciężkimi wielokrotnymi złamaniami kości kończyn, dostarczonych na oddział ratunkowy Centrum Urazowego Republikańskiego Szpitala Klinicznego. Określa się główne kierunki i etapy leczenia oraz postępowania diagnostyczne u pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym, w zależności od rodzaju i ciężkości urazów, ciężkości stanu pacjenta. Najbardziej uzasadnioną i najłagodniejszą metodą operacyjnego leczenia mnogich złamań kości kończyn w pierwszym etapie leczenia specjalistycznego jest metoda osteosyntezy przezkostnej z użyciem stabilizatorów zewnętrznych. We wszystkich przypadkach uzyskano pozytywne wyniki leczenia.
stabilizator zewnętrzny
osteosynteza przezkostna
liczne złamania kończyn
uraz wielonarządowy
1. Agadzhanyan V.V. Politrauma: problemy i zagadnienia praktyczne // Politrauma. – 2006. - nr 1. – s. 5-8.
2. Gaiko G.V. Unieruchomienie profilaktyczne w systemie leczenia pacjentów z urazami wielonarządowymi / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, OA Kostyuk // Politrauma. – 2009. – nr 2. – s. 5-12.
3. Gilev Y.K. Osteosynteza śródszpikowa z kołkami blokującymi u pacjentów z urazami wielonarządowymi / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milukow // Politrauma. – 2009. – nr 1. – s. 53-57.
4. Gumanenko E.K. Uraz wielonarządowy. Aktualne problemy i nowe technologie w leczeniu // Nowe technologie w wojskowej chirurgii polowej i chirurgii urazów w czasie pokoju: materiały międzynarodowe. konf. – St. Petersburg, 2006. – s. 4–14.
5. Gumanenko E.K. Polytrauma: choroba pourazowa, dysfunkcja układu odpornościowego, nowoczesna strategia leczenia / E.K. Gumanenko, V.K. Kozłów. – Petersburg, 2008. – 608 s.
6. Koltovich P.I. Diagnostyka i leczenie połączonych ran jamy brzusznej od wybuchów min na etapach ewakuacji medycznej Wojsk Wewnętrznych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Rosji: streszczenie pracy. ...dis. Doktorat Miód. Nauka. – M., 2008.
7. Korzh A.A. Zasady etapowego leczenia złamań otwartych // Ortopedia, traumatologia i protetyka. – 2007. – nr 2. – s. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Taktyka leczenia urazów układu mięśniowo-szkieletowego u pacjentów z urazem wielonarządowym // Uraz wielonarządowy. – 2006. - nr 1. – s. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medycyna katastroficzna (kwestie organizacyjne). - M.: GOU VUNMC Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, 2001. - 560 s.
10. Sokołow V.A. Profilaktyka i leczenie powikłań urazów wielonarządowych w okresie poresuscytacyjnym // Biuletyn Traumatologii i Ortopedii im. N.N. Priorowa. – 2002. – nr 1 – s. 78-84.
11. Sokołow V.A. „Damage Control” – nowoczesna koncepcja leczenia ofiar z krytycznym urazem wielonarządowym // Biuletyn Traumatologii i Ortopedii im. N.N. Priorowa. – 2005. - nr 1. – s. 81-84.
12. Chikin A.U. Metodologia oceny gotowości szpitala do udzielenia pomocy ofiarom ciężkiego urazu kombinowanego / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiały XI Kongresu Chirurgów Federacji Rosyjskiej. – Wołgograd, 2011. – s. 636.
Wstęp. Sytuacje awaryjne, którym towarzyszą eksplozje, pożary, zniszczenia, obarczone dużym ryzykiem uszkodzeń termomechanicznych, są przyczyną pojawiania się osób dotkniętych urazami wielonarządowymi, z których ponad połowa jest w ciężkim stanie.
Republika Tatarstanu w ogóle, a miasto Kazań w szczególności to terytoria o dużej koncentracji czynników ryzyka wystąpienia tego rodzaju sytuacji nadzwyczajnych. Są to gałęzie przemysłu wykorzystujące węglowodory i inne substancje wysoce łatwopalne i detonujące, rurociągi produktowe i szlaki transportowe.
Wypadki drogowe (RTA) są niewyczerpanym źródłem osób dotkniętych urazami wielonarządowymi. Ogólnie rzecz biorąc, w Republice Tatarstanu ich liczba sięga 10-12 tysięcy osób rocznie.
W krajach uprzemysłowionych urazy są główną przyczyną śmierci osób poniżej 40. roku życia. W grupie wiekowej od 1 roku do 34 lat główną przyczyną zgonów są urazy, a wśród młodzieży i młodych mężczyzn odsetek ten wynosi 80%. Łączone urazy mechaniczne są jedną z głównych przyczyn zgonów ludności Federacji Rosyjskiej w wieku poniżej 39–44 lat. Szczególne miejsce zajmują wypadki drogowe, których śmiertelność sięga 60%.
Pacjenci z ciężkim urazem wielonarządowym stanowią szczególną kategorię pacjentów z ciężkimi i złożonymi urazami układu mięśniowo-szkieletowego. Cechą takich urazów jest wstrząs i ostra masywna utrata krwi, która towarzyszy najcięższym wielokrotnym złamaniom kości kończyn i związanym z nimi urazom, a także rozwój wczesnych poważnych powikłań ze strony układu krzepnięcia krwi, układu krążenia, układu oddechowego i innych narządów układowe, często prowadzące do śmierci. Obraz kliniczny i ciężkość stanu pacjentów znacznie pogarsza częste połączenie złamań kończyn z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu, ciężkim urazem klatki piersiowej i brzucha.
Obecnie problem leczenia ciężkich urazów wielonarządowych jest w centrum uwagi większości traumatologów ortopedów w kraju i za granicą.
Śmiertelność w przypadku ciężkiego urazu wielonarządowego sięga 40% i więcej. Głównymi przyczynami zgonów w pierwszych godzinach po ciężkim urazie wielonarządowym są wstrząs i ostra, masywna utrata krwi, a w późniejszym okresie ciężkie zaburzenia pracy mózgu i związane z nimi powikłania. Wśród wczesnych powikłań urazu wielonarządowego na pierwszym miejscu znajdują się powikłania ze strony układu krzepnięcia krwi. Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych według literatury wynosi 60–80%, zatorowość płucna występuje w 2–10% przypadków. Innym poważnym powikłaniem wielokrotnych złamań kości kończyn, a także związanych z nimi urazów, jest rozwój zespołu zatorowości tłuszczowej, który nie jest rzadszy niż żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Wśród późnych powikłań mnogich urazów kości szkieletowych, często prowadzących do trwałego kalectwa i obniżenia jakości życia, należy zwrócić uwagę na opóźnione zagęszczanie złamań, powstawanie stawów rzekomych, rozwój uporczywych przykurczów i zniekształcającej artrozy stawu biodrowego. stawy kończyn. Stopień niepełnosprawności sięga 25-45%.
Pojawienie się ważnego niezależnego elementu funkcjonalnego - zespołu wzajemnego zaostrzenia obrażeń w przypadku urazów kombinowanych, znacznie zwiększa ogólną ciężkość obrażeń, powodując nieuchronność śmierci. Wybór czasu i zakresu interwencji chirurgicznych jest ważny dla uzyskania korzystnego wyniku leczenia ofiar ze współistniejącymi urazami.
Leczenie złamań kości kończyn w ciężkich urazach wielonarządowych jest jednym z najpilniejszych problemów współczesnej traumatologii i ortopedii. Leczenie chirurgiczne jest obecnie główną metodą leczenia mnogich złamań kości kończyn oraz kombinacji złamań z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu i uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Jednocześnie większość traumatologów trzyma się koncepcji wczesnego chirurgicznego leczenia złamań. W ostatnich dziesięcioleciach coraz bardziej aktualna staje się koncepcja organizacji procesu leczenia i zapewnienia wysoko wykwalifikowanej opieki pacjentom z ciężkim urazem wielonarządowym, z uwzględnieniem zasady kontroli uszkodzeń w momencie przyjęcia ich na oddział ratunkowy szpitali specjalistycznych lub klinik multidyscyplinarnych.
Materiały i metody badawcze. Co roku przez oddział ratunkowy Centrum Urazowego Republikańskiego Szpitala Klinicznego w Kazaniu (ośrodek urazowy I stopnia) przechodzi średnio do 5700 pacjentów wymagających hospitalizacji z przyczyn nagłych i pilnych, z czego około 760–800 to pacjenci z chorobami liczne złamania kości i związane z nimi urazy. Z tej liczby ofiary z ciężkim urazem wielonarządowym (ciężkie wielokrotne złamania kości kończyn, urazy kombinowane - złamania kości w połączeniu z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu, urazy klatki piersiowej i brzucha) stanowią 12-15%. W większości przypadków są to pacjenci z ciężkim złożonym urazem mózgu (złamania kości kończyn, ciężkie lub umiarkowane stłuczenia mózgu, krwiaki śródczaszkowe). Pacjenci z ciężkimi jednolokalnymi i mnogimi złamaniami kości kończyn w połączeniu z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu, urazami klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej stanowią około 35-40% całkowitej liczby ofiar z urazem wielonarządowym. Jednocześnie z każdym rokiem sukcesywnie wzrasta liczba osób potrzebujących doraźnej, wysokokwalifikowanej pomocy.
Wszystkie ofiary z ciężkim urazem wielonarządowym trafiały na oddział ratunkowy Ośrodka z objawami wstrząsu pourazowego (zwykle III-IV stopnia). U pacjentów z ciężkim współistniejącym urazowym uszkodzeniem mózgu występowała głęboka utrata przytomności w różnym stopniu. Wszystko to wymagało podjęcia środków nadzwyczajnych w celu zapewnienia specjalistycznej opieki medycznej. Kiedy pacjenci są przyjmowani do szpitala w stanie ciężkiego szoku pourazowego, na pierwszym miejscu znajdują się środki przeciwwstrząsowe. Cały kompleks środków terapeutycznych i diagnostycznych przeprowadzany jest na tle terapii przeciwwstrząsowej. Pomoc w nagłych przypadkach ofiarom udzielana jest na sali operacyjnej szokowej oddziału ratunkowego.
Określiliśmy główne kierunki i etapy leczenia oraz postępowania diagnostycznego u pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym w momencie przyjęcia ich na oddział ratunkowy ośrodka urazowego: trafność i terminowość diagnostyki wszystkich rodzajów urazów, w tym pełne badanie kliniczne i RTG ; terminowość i adekwatność zapewnienia opieki specjalistycznej, w tym wysokokwalifikowanej, wybór metody leczenia, sposobu repozycjonowania i zespolenia złamań; terminowość i prawidłowość wykonywania manipulacji medycznych i pomocy chirurgicznych; ciągłość leczenia pacjenta (zasada kontroli szkód). Należy tutaj zauważyć, że kolejność opieki, wdrożenie zestawu środków leczniczych, w tym zabiegów chirurgicznych, należy przeprowadzić zgodnie z rodzajem i ciężkością urazów, które determinują możliwy rozwój choroby traumatycznej.
W przypadku złamań kości kończyn w połączeniu z urazami narządów wewnętrznych, krwiakami śródczaszkowymi, interwencje chirurgiczne ze wskazań doraźnych są wykonywane przez dwa lub więcej zespołów operacyjnych w szokowej sali operacyjnej oddziału ratunkowego. Chirurgiczne nastawienie i stabilizacja złamań jest istotnym elementem terapii przeciwwstrząsowej i zapobiegania powikłaniom choroby pourazowej. Niezbędnym warunkiem udzielenia pomocy jest dokładność zabiegów chirurgicznych i minimalizacja czasu interwencji chirurgicznej.
W przypadku ciężkich, złożonych obrażeń u pacjentów w stanie krytycznym, zapewnienie specjalistycznej opieki chirurgicznej należy ograniczyć do minimum (zasada kontroli uszkodzeń). W pierwszym etapie leczenia, równolegle z terapią przeciwwstrząsową, przeprowadza się zabiegi chirurgiczne na narządach życiowych (usunięcie krwiaków śródczaszkowych, tamowanie krwawień zewnętrznych i wewnętrznych). Interwencje chirurgiczne w przypadku złamań kości kończyn przeprowadza się z opóźnieniem po wyprowadzeniu ofiar ze stanu ciężkiego szoku i normalizacji głównych parametrów fizjologicznych. Próba chirurgicznego nastawienia złamań kończyn u pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym w stanie krytycznym może prowadzić do pogłębienia się wstrząsu i możliwej śmierci. Na tym etapie leczenia należy ograniczyć się do całkowitego unieruchomienia (unieruchomienia) uszkodzonych kończyn.
W przypadku ciężkich jednomiejscowych i mnogich złamań kości kończyn bez zagrożenia krwawieniem, interwencje chirurgiczne przeprowadza się po wybudzeniu poszkodowanego ze wstrząsu i ustabilizowaniu ciśnienia krwi. Chirurgiczne nastawienie złamań i stabilizacja odłamów kostnych jest najważniejszym działaniem mającym na celu eliminację ognisk szokowych i zapobieganie ewentualnemu rozwojowi zespołu zatorowości tłuszczowej i zaburzeniom układu krzepnięcia krwi. Najbardziej uzasadnioną metodą leczenia pacjentów przyjętych do szpitala na etapie przyjęcia i oddziału diagnostycznego jest osteosynteza przezkostna z użyciem stabilizatorów zewnętrznych. W przypadku złamań otwartych, zgodnie ze wskazaniami doraźnymi, przeprowadza się pierwotne leczenie chirurgiczne i osteosyntezę przezkostną pod kontrolą wzrokową. W przypadku zamkniętych złamań kości kończyn interwencje chirurgiczne wykonuje się według pilnych wskazań. Redukcję chirurgiczną uzyskuje się na ortopedycznym stole operacyjnym; Stosuje się zamkniętą osteosyntezę przezkostną z użyciem zewnętrznych urządzeń stabilizujących.
W przypadku zagrażającej lub rozwiniętej zatorowości tłuszczowej, według wskazań doraźnych przeprowadza się interwencje chirurgiczne w celu stabilizacji odłamów kostnych. Stosuje się zamkniętą osteosyntezę przezkostną z użyciem zewnętrznych urządzeń stabilizujących.
Przy przyjęciu pacjentów ze złamaniami kości kończyn na tle ciężkiego urazu wielonarządowego, w zależności od rodzaju i ciężkości urazów, stanu pacjenta, ze wskazań nagłych (pilnych), najczęściej stosuje się osteosyntezę przezkostną według Ilizarowa. delikatna metoda leczenia chirurgicznego. Opracowaliśmy i z powodzeniem stosujemy oryginalne, potwierdzone klinicznie i biomechanicznie konfiguracje urządzeń do stabilizacji zewnętrznej, oparte na metodzie G.A. Ilizarowa, a także metody chirurgicznego leczenia złamań. Jednoczesną zamkniętą redukcję na ortopedycznym stole operacyjnym osiąga się w możliwie najkrótszym czasie (5-10 minut). Znieczulenie - znieczulenie lub centralna blokada segmentowa, w zależności od rodzaju uszkodzenia.
Z reguły urządzenie montuje się z 2-3 wsporników łukowych lub pierścieniowych zestawu Ilizarowa za pomocą wsporników połączonych ze sobą za pomocą prętów gwintowanych. Do fragmentów powyżej i poniżej miejsca złamania wprowadza się pręty śrubowe kości shants, które mocuje się w wspornikach na wspornikach urządzenia. Duże fragmenty pośrednie w złamaniach wieloodłamowych i podwójnych mocuje się również za pomocą wkrętów Shantsa lub kołków z ogranicznikami. Przesuwając podpory wzdłuż prętów śrubowych Shantsa, uzyskuje się repozycję złamania. Po uzyskaniu repozycji złamania urządzenie zostaje przełączone w tryb stabilnej stabilizacji.
Poprawiając stan pacjentów w celu ich wcześniejszej aktywacji, w wielu przypadkach (zwykle przy złamaniach kości udowej i goleniowej) możliwa jest wymiana aparatu stabilizującego zewnętrznego na różne nowoczesne konstrukcje podwodne – tzw. zasada kontroli uszkodzeń w traumatologii. W procesie wielokrotnej interwencji chirurgicznej, stabilizator zewnętrzny jest sekwencyjnie demontowany, nie zakłócając wcześniej uzyskanej repozycji złamania. W przypadku złamań długich kości rurkowych stosuje się osteosyntezę z kołkami blokującymi. W przypadku złamań około- i śródstawowych z reguły stosuje się różne specjalne płytki, aby zapewnić stabilną osteosyntezę. Nie stosuje się dodatkowego unieruchomienia zewnętrznego kończyn. Sprzyja to powstaniu wczesnych aktywnych ruchów w stawach, a także obciążeniu uszkodzonych kończyn, co stanowi zapobieganie ewentualnemu rozwojowi uporczywych przykurczów stawowych, a także stanowi warunek przywrócenia funkcji uszkodzonych kończyn.
Na ryc. 1 (a, b, c) przedstawia zdjęcia rtg wykonane w chwili przyjęcia na oddział ratunkowy centrum urazowego pacjenta L., urodzonego w 1971 r., sygn. przypadku 14536, leczonego w poradni traumatologicznej od dnia 15.05. do 14.06.2010 r. Dowieziono karetką pogotowia ratunkowego w dniu 15.05.2010 r. Okoliczności obrażeń nie są znane, znalezione przez przechodniów na chodniku w pobliżu jego domu. Przy przyjęciu jego stan określono jako bardzo poważny. Został zbadany przez zespół dyżurowy składający się z traumatologów, neurochirurga, chirurga i reanimatora na sali operacyjnej szoku na oddziale ratunkowym. Dz: Ciężka, łączona kontuzja. Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy, umiarkowany stłuczenie mózgu, otwarte złamanie piramidy kości skroniowej, otokrwotok po prawej stronie. Otwarte złamanie żuchwy po prawej stronie. Zamknięte złamanie szyjki chirurgicznej prawego barku z niewielkim przemieszczeniem fragmentów. Zamknięte złamanie bliższego odcinka kości udowej lewej z przemieszczeniami, zamknięte złamanie śródstawowe nasady dalszej dalszej kości udowej lewej z przemieszczeniami. Zamknięte złamanie kości piętowej lewej z przemieszczeniem odłamów. Wstrząs III stopnia.
Po przyjęciu rozpoczęto reanimację. Badanie kliniczne i radiologiczne na tle terapii resuscytacyjnej. Uszkodzone kończyny są unieruchomione. Po wstępnej reanimacji i badaniach diagnostycznych pacjent został hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii. Po unormowaniu stanu ogólnego oraz głównych parametrów klinicznych i laboratoryjnych, w dniu 18 maja 2014 roku został przeniesiony na specjalistyczny oddział traumatologii. Po kompleksowym badaniu wykonano operacje: 25.05.2014 - pierwotne opóźnione leczenie złamania żuchwy, szynowanie. 01.06.2014 - otwarte nastawienie złamania bliższego odcinka kości udowej lewej, osteosynteza za pomocą zawleczki. Osteosynteza przezkostna z wykorzystaniem zewnętrznego urządzenia stabilizującego złamanie śródstawowe nasady dalszej kości udowej lewej. Osteosynteza przezkostna z wykorzystaniem zewnętrznego urządzenia stabilizującego w przypadku złamania lewej kości piętowej. Uzyskano repozycję na stole operacyjnym. Wypisano z poprawą w dniu 14 czerwca 2014 r.
A) 
B)
V)
Ryż. 1. Radiogramy złamań kości kończyn dolnych pacjentki L., urodzonej w 1971 r., przypadek kliniczny 14536 z ciężkim urazem wielonarządowym (a - bliższa część kości udowej lewej, b - śródstawowe złamanie nasady dalszej dalszej lewej kość udowa, c - śródstawowe wieloodłamowe złamanie kości piętowej lewej).
Na ryc. 2 (a, b, c) przedstawia zdjęcia rtg wykonane w chwili przyjęcia na oddział ratunkowy centrum urazowego pacjenta E., urodzonego w 1953 r., sygn. przypadku 150, leczonego w poradni od 16.01. do 02.10.2008 r. Dowieziony karetką pogotowia ratunkowego z miejsca wypadku w dniu 16.01.2008 r. Został potrącony przez samochód. Przy przyjęciu jego stan określono jako bardzo poważny. Dz: Ciężki uraz wielonarządowy. Otwarte złamanie wielofragmentowe kości nogi lewej. Otwarte podwójne złamanie kości prawej nogi. Zamknięte złamanie środkowej trzeciej części prawej kości ramiennej. Wstrząs III-IV stopnia. Zatrucie alkoholem.
Przy przyjęciu zostały podjęte kompleksowe działania przeciwwstrząsowe. Po wyprowadzeniu poszkodowanego z szoku i unormowaniu głównych parametrów klinicznych i laboratoryjnych, zabrano go na salę operacyjną. Wykonano operację: pierwotne leczenie chirurgiczne złamań kości nogi prawej i lewej, osteosyntezę przezkostną z użyciem stabilizatorów zewnętrznych. Prawa kończyna górna unieruchomiona jest w szynie gipsowej. Po 7 dniach wykonano osteosyntezę złamania prawej kości ramiennej za pomocą szpilki Sternberga. Po 4 miesiącach, w związku z opóźnionym konsolidacją złamań kości piszczelowej i powstaniem stawów rzekomych na poziomie jednej trzeciej dolnej obu kości piszczelowych, zdemontowano stabilizatory zewnętrzne i wykonano śródszpikową osteosyntezę kości piszczelowej lewej i prawej za pomocą kołków blokujących . Pacjenta wypisano do domu z poprawą stanu zadowalającego.
A) 
B)
V)
Ryż. 2. Zdjęcia RTG pacjenta E., urodzonego w 1953 r., historia przypadku nr 150 z ciężkimi wielokrotnymi złamaniami kości kończyn (a - przed operacją; b - w trakcie leczenia urządzeniami stabilizującymi zewnętrznymi; c - etap osteosyntezy wewnętrznej kości ramiennej)
Wyniki leczenia i ich omówienie. Oceniono bezpośrednie wyniki specjalistycznego i wysokokwalifikowanego leczenia u 180 pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym kości kończyn, przyjętych na oddział ratunkowy Centrum Traumatologii w latach 2012-2013. U 22 osób odnotowano zgony w okresie bezpośrednio po hospitalizacji (na oddziale ratunkowym, anestezjologii i oddziale intensywnej terapii). Były to ofiary przywiezione na SOR w bardzo ciężkim, w niektórych przypadkach śmiertelnym stanie, ranne w wyniku upadek z dużej wysokości lub wypadek drogowy, -wypadki komunikacyjne. Wszystkim ofiarom udzielono specjalistycznej i wysoko wykwalifikowanej pomocy doraźnej. W zależności od rodzaju urazu i ciężkości stanu ogólnego chorych operowano u nich ze wskazań nagłych lub pilnych (opóźnionych ze względu na wyjątkowo poważny stan po kompleksowej terapii przeciwwstrząsowej). U wszystkich leczonych pacjentów z ciężkimi złamaniami mnogimi i złożonymi kości kończyn w chwili wypisu wykazano pozytywne wyniki leczenia.
Tym samym algorytm zapewnienia specjalistycznej, w tym wysokokwalifikowanej opieki ofiarom ciężkiego urazu wielonarządowego przyjętym na oddział ratunkowy ośrodka urazowego I stopnia ustalany jest z uwzględnieniem rodzaju i ciężkości obrażeń, ciężkości stanu ogólnego pacjentów oraz stopień szoku traumatycznego.
Wszelkie działania lecznicze i diagnostyczne przeprowadzono według wskazań nagłych lub pilnych na tle kompleksowej terapii przeciwwstrząsowej.
W przypadku złamań kości kończyn w połączeniu z krwiakami śródczaszkowymi, zamkniętym urazem klatki piersiowej i brzucha z grożącym krwawieniem wewnętrznym, ewakuacją krwiaka z eliminacją ucisku mózgu, zatrzymaniem krwawienia wewnętrznego najdelikatniejszymi metodami na pierwszy plan. Po zatrzymaniu krwawienia do jamy brzusznej w przypadku ciężkiego urazu narządów wewnętrznych, możliwe jest wykonanie wielokrotnych zabiegów chirurgicznych odbudowujących na narządach jamy brzusznej po ustaniu zjawiska wstrząsu pourazowego (zasada kontroli uszkodzeń). Jednocześnie w przypadku ciężkiego szoku pourazowego zagrażającego życiu ofiar interwencje chirurgiczne na uszkodzonych kończynach przeprowadza się zgodnie z pilnymi wskazaniami w sposób opóźniony po wyzdrowieniu z szoku i normalizacji głównych parametrów klinicznych i laboratoryjnych. W takich przypadkach całkowite unieruchomienie uszkodzonych kończyn przeprowadza się za pomocą szyn lub opatrunków gipsowych. Całkowite unieruchomienie jest również niezawodnym środkiem przeciwwstrząsowym, który pomaga zapobiegać możliwemu rozwojowi powikłań choroby traumatycznej.
W przypadku zwichnięć i zmiażdżeń kończyn, w pierwszym etapie terapii przeciwwstrząsowej należy tymczasowo zatrzymać krwawienie zewnętrzne poprzez założenie opaski uciskowej lub opaski hemostatycznej. Pierwotne leczenie chirurgiczne z utworzeniem kikuta kończyny ze wskazań nagłych przeprowadza się po całkowitym wyzdrowieniu ofiary z szoku.
W przypadku ciężkich, w tym mnogich złamań kości miednicy i kończyn bez zagrożenia krwawieniem, według pilnych wskazań przeprowadza się chirurgiczną repozycję i stabilizację złamań, także po ustaniu zjawiska wstrząsu pourazowego, normalizując główne parametry kliniczne i laboratoryjne w warunkach szokującej sali operacyjnej oddziału ratunkowego. Jednocześnie repozycja i stabilizacja odłamów kostnych jest najważniejszym działaniem mającym na celu eliminację ognisk szokogennych i zapobieganie możliwemu rozwojowi powikłań wynikających z zaburzeń reologii i układu krzepnięcia krwi (zespół zatorowości tłuszczowej, zakrzepica żylna). Najbardziej uzasadnioną i najłagodniejszą metodą leczenia operacyjnego pacjentów hospitalizowanych jest osteosynteza przezkostna z użyciem stabilizatorów zewnętrznych. Jednocześnie nie jest wykluczone, że w przyszłości urządzenie stabilizujące zewnętrzne zostanie zastąpione konstrukcjami zanurzalnymi w celu szybkiego przywrócenia funkcji uszkodzonych odcinków narządu ruchu (kontrola uszkodzeń w traumatologii i ortopedii).
We wszystkich przypadkach objęcia specjalistyczną, w tym wysokokwalifikowaną opieką pacjentów z ciężkim urazem wielonarządowym kości kończyn, uzyskano pozytywne, natychmiastowe wyniki leczenia.
Recenzenci:
Mikusev I.E., doktor nauk medycznych, profesor, profesor Katedry Traumatologii i Ortopedii Kazańskiej Państwowej Akademii Medycznej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Kazań.
Skvortsov A.P., doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Traumatologii i Ortopedii Kazańskiej Państwowej Akademii Medycznej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Kazań.
Link bibliograficzny
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. ZASADY ZAPEWNIENIA SPECJALISTYCZNEJ OPIEKI PACJENTOM Z CIĘŻKIMI WIELOMA ZŁAMANIAMI KOŚCI KOŃCZYN W Ośrodku Urazowym I stopnia na obecnym etapie. KONTROLA SZKÓD W TRAUMATOLOGII // Współczesne problemy nauki i edukacji. – 2014 r. – nr 3.;Adres URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (data dostępu: 01.02.2020). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Nauk Przyrodniczych”
dentyści są bardziej narażeni na ryzyko rozwoju miażdżycy w obszarze wszczepionego implantu. Oceniając możliwość wystąpienia zmian miażdżycowych u pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym, należy uwzględnić czynnik prognostyczny objawów depresyjnych.
Ważną rolę w chorobach mięśnia sercowego odgrywa niedobór tlenu, który prowadzi do ograniczenia wytwarzania energii tlenowej na skutek zakłócenia funkcji syntezy energii mitochondrialnego łańcucha oddechowego. W rezultacie następuje akumulacja reaktywnych form tlenu, wyczerpanie się endogennych przeciwutleniaczy i aktywacja peroksydacji lipidów błon komórkowych. Do najbardziej obiecujących leków z grupy przeciwutleniaczy należą pochodne 3-hydroksypirydyny, które potrafią przenikać przez barierę krew-mózg. Terapia zaburzeń poznawczych powstałych w wyniku zaburzeń lękowo-depresyjnych i neurologicznych spowodowanych miażdżycą i nadciśnieniem tętniczym u pacjentów po przewlekłych udarach mózgowo-naczyniowych wymaga stosowania leków o działaniu wazoaktywnym, psychostymulującym i nootropowym.
Mając to na uwadze, coraz powszechniejsze stało się wśród tych pacjentów stosowanie leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, w połączeniu ze środkami przeciw niedotlenieniu u pacjentów z chorobami układu krążenia i depresją. Terapia skojarzona lekiem przeciwdepresyjnym Deprivox i lekiem przeciw niedotlenieniu Mexiprim jest istotna u pacjentów z zaburzeniami lękowymi i depresją wynikającymi z patologii układu sercowo-naczyniowego.
UDC 616-001-089.16
YARESHKO V.G., MICHEEV Y.A., OTARASHVILI KN. Instytucja Państwowa „Zaporoże Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego Ministerstwa Zdrowia Ukrainy”
KONCEPCJA KONTROLI USZKODZEŃ W TRAUMIE (opinia chirurga)
Trochę historii, albo wszystko nowe jest dobrze zapomniane
Niedawne doświadczenia wojskowe NATO powróciły do stosowania opasek uciskowych, a nowe, łatwe w zakładaniu opaski uciskowe (nawet opaski zakładane na jedną rękę) zyskały popularność w świecie medycyny cywilnej. Na pewien czas zapomniano o mądrej idei wyrażonej przez Waltera B. Cannona w 1918 roku, że niewskazane jest przywracanie prawidłowego ciśnienia krwi (BP) do czasu zatamowania krwawienia. Agresywna przedszpitalna i przedoperacyjna płynoterapia zastąpiła standard opieki
pomoc. Oczywiście brak krążenia krwi (tlenu) przez kilka minut doprowadzi do śmierci komórek, najpierw w mózgu, a następnie w innych ważnych narządach. Aby osiągnąć kompromis pomiędzy utrzymaniem wystarczającej perfuzji a rozmyciem skrzepów krwi w uszkodzonym obszarze, prowadzącym do większego krwawienia po normalizacji ciśnienia krwi, wprowadzono nowe podejścia do opieki przedszpitalnej, takie jak resuscytacja hipotensyjna, resuscytacja przy małych objętościach (lub resuscytacja objętościowa), kontrolowane niedociśnienie, a nawet koncepcje takie jak czerpanie i bieganie (w przeciwieństwie do poprzedniego pobytu i zabawy). W obszarach miejskich najbardziej popularna jest polityka „złap i uciekaj”, polegająca na jak najszybszym dostarczeniu pacjenta do najbliższego ośrodka urazowego, a kanadyjskie badanie wykazało, że paradoksalnie obecność lekarza na miejscu urazu w ramach leczenia Zespół pogotowia ratunkowego pogarsza rokowanie, prawdopodobnie dlatego, że lekarze mają tendencję do wykonywania bardziej inwazyjnych interwencji, opóźniając w ten sposób ewakuację.
Doświadczenia ostatnich lat, zwłaszcza wojska amerykańskiego w Iraku i Afganistanie, pokazały, że w przypadku urazu skuteczniejsza jest transfuzja krwi pełnej niż samych czerwonych krwinek. Obecna polityka stosowana w mobilnych wojskowych szpitalach chirurgicznych (MASH) i wojskowych szpitalach polega na stosowaniu świeżej krwi pełnej (FWB), jeśli jest dostępna, lub, alternatywnie, równych dawek czerwonych krwinek, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi w stosunku 4:1:1, Zaletami tego stosunku jest zmniejszenie objętości infuzji innych roztworów, w efekcie czego zmniejsza się prawdopodobieństwo powikłań spowodowanych masową infuzją krystaloidów. Krystaloidy nie transportują tlenu i nie mają czynników krzepnięcia. Podobne podejście stopniowo rozprzestrzenia się w praktyce cywilnej.
Tamponada uszkodzeń wątroby została po raz pierwszy opisana przez Jamesa Pringle’a (rozsławionego dzięki słynnemu wśród chirurgów manewrowi Pringle’a) w 1908 roku. U 4 pacjentów umieścił opatrunek wokół wątroby, z których jeden przeżył początkową operację, ale 4 dni później zmarł z powodu zatorowości płucnej. Podczas cięcia zatrzymano krwawienie z wątroby (a także z prawej nerki, którą również tamponował). William Halsted zastosował podobną technikę, ale aby zapobiec przyleganiu tamponów do tkanki wątroby, umieścił między nimi gumowane prześcieradła. W ten sposób zapobiegł nawrotom krwawień po usunięciu tamponów. Ponadto należy zaznaczyć, że tamponada wątroby z gazy w przypadku rozległych uszkodzeń i ciężkiego stanu ofiar była stosowana podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej przez chirurgów sowieckich oraz w wytycznych Ministerstwa Zdrowia
VA ZSRR z 1984 r., opracowane w Instytucie Badawczym Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego, zawiera instrukcje dotyczące stosowania tymczasowej tamponady jamy brzusznej i zaprzestania zabiegów chirurgicznych w celu ustabilizowania hemodynamiki u pacjentów z ciężkim urazem jamy brzusznej. Pozytywną stroną koncepcji jest przeżywalność do 70%, negatywną stroną są powikłania pooperacyjne związane głównie z czasowym zamknięciem jamy brzusznej. W każdym razie o tamponadzie zapomniano na około 70 lat, a próby zmniejszenia objętości operacji w przypadku jakiegokolwiek urazu oznaczały „utratę odwagi chirurgicznej…”. W 1983 r. Harlan Stone i wsp. wykazali, że takie podejście faktycznie ratuje życie.
W latach 80-tych ubiegłego wieku zaproponowano koncepcję natychmiastowej opieki totalnej (ETC), która umożliwiała jednoczesne leczenie chirurgiczne w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie wszystkich urazów, zarówno brzusznych, jak i ortopedycznych. Koncepcja ETS stała się złotym standardem w zapewnianiu opieki ofiarom urazów wielonarządowych. Stosowano ją powszechnie we wszystkich grupach ofiar, niezależnie od ciężkości obrażeń. Jednak pod koniec lat 80., wraz z rozwojem chirurgii urazowej, okazała się ona nieskuteczna u pacjentów z urazami krytycznymi. Długotrwała interwencja chirurgiczna u pacjentów po urazach wielonarządowych, zwłaszcza klatki piersiowej, jamy brzusznej i czaszkowo-mózgowych, o niestabilnych parametrach hemodynamicznych, prowadziła do śmierci zarówno podczas tych operacji, jak i w 5-7 dobie z powodu poważnych powikłań, które rozwinęły się - zespół niewydolności oddechowej dorosłych, niewydolność wielonarządowa , zapalenie płuc i sepsa. W literaturze zagranicznej okres ten nazywany jest erą państw granicznych – erą pogranicza. Aby ocenić warunki graniczne, w 1990 roku szkoła urazów wielonarządowych Go-Nover zaproponowała system kontroli uszkodzeń. Termin kontrola uszkodzeń wywodzi się z języka Marynarki Wojennej (nie zatrzymuj uszkodzonego statku, który stanie się łatwym łupem dla wroga, ale załataj dziurę w jakikolwiek możliwy sposób i udaj się do najbliższej stoczni w celu pełnej naprawy) i został przeniesiony do chirurgii Mike Rotondo i Bill Schwab z Filadelfii. Zasada ta polega na podziale opieki chirurgicznej przy ciężkich urazach na dwa lub więcej etapów, gdy uraz i czas trwania pilnej operacji przekraczają możliwości funkcjonalne organizmu, a natychmiastowa i ostateczna odbudowa uszkodzonych struktur doprowadzi albo do śmierci ofiary, albo do ciężkich powikłań pooperacyjnych. Porównawczy opis ETS i taktyki kontroli szkód przeprowadzony przez G. Taegera i wsp. wykazał, że kiedy
kontrola uszkodzeń chirurgiczna utrata krwi jest 10 razy mniejsza, traumatyczne skutki operacji i powikłania pooperacyjne są znacznie zmniejszone.
Zastosowanie kontroli uszkodzeń stanowi prawdopodobnie największy postęp w chirurgii uszkodzeń w ciągu ostatnich 50 lat.
Zastosowanie taktyki kontroli szkód na etapach ewakuacji medycznej
W medycznym wsparciu współczesnych działań bojowych zwiększone wymagania stawia się fazie przedszpitalnej, w ramach której pierwsza pomoc medyczna uważana jest za optymalne przygotowanie przed ewakuacją. Jednak znaczna część ciężko rannych pacjentów, z utrzymującym się krwawieniem wewnętrznym i innymi zagrażającymi życiu następstwami, których nie można wyeliminować za pomocą pierwszej pomocy, umiera przed dotarciem na stół operacyjny.
Jednym z kierunków ograniczania śmiertelności rannych jest przybliżenie opieki chirurgicznej do pola walki, co powstało w wyniku zastosowania wieloetapowej taktyki leczenia chirurgicznego na etapach ewakuacji medycznej. Kluczowym czynnikiem zmniejszającym ryzyko powikłań po urazie jest skrócenie czasu operacji, aby zatrzymać naturalne pogorszenie stanu fizjologicznego spowodowane urazem.
Taktyka wieloetapowego leczenia chirurgicznego (lub chirurgii kontrolnej uszkodzeń) ma na celu zapobieganie rozwojowi niekorzystnego wyniku poprzez zmniejszenie zakresu pierwszej interwencji chirurgicznej (wykonuje się skróconą procedurę chirurgiczną w trybie pilnym) i przesunięcie ostatecznej odbudowy uszkodzonych narządów i struktur do czasu ustabilizowania się funkcji życiowych organizmu.
W wersji standardowej taktykę kontroli uszkodzeń przeprowadza się na rannym w momencie przyjęcia do chirurga.
Taktykę kontroli szkód wdraża się w 3 etapach. Pierwszy etap to pierwotna operacja awaryjna w zmniejszonej objętości; Etap 2 – intensywna terapia do czasu ustabilizowania się funkcji życiowych organizmu; Etap 3 - wielokrotna interwencja chirurgiczna w celu naprawienia wszystkich uszkodzeń.
W wielodyscyplinarnych szpitalach wojskowych przy udzielaniu specjalistycznej opieki chirurgicznej ciężko rannym w wielodyscyplinarnych szpitalach wojskowych należy stosować taktykę kontroli uszkodzeń, opartą na ciężkości stanu ogólnego rannego, który nie toleruje pełnego zakresu doraźnej interwencji chirurgicznej.
Jednak obecnie cele i zakres stosowania taktyk kontroli szkód uległy rozszerzeniu. Wskazania do jego stosowania ustalono u ciężko rannych i z kompensacją fizyczną
logiczne wskaźniki w przypadku organizacyjnej lub taktycznej niemożności dotrzymania standardów opieki chirurgicznej (masowy napływ rannych, niedobory personelu medycznego, brak niezbędnych specjalistów, brak stołów operacyjnych, produktów krwiopochodnych itp.). Ta możliwość wykorzystania kontroli uszkodzeń ze wskazań medycznych i taktycznych zakłada m.in. wykonanie ograniczonej interwencji chirurgicznej na jednym etapie ewakuacji medycznej (przy zapewnieniu kwalifikowanej opieki chirurgicznej), a następnie pilną ewakuację i ostateczne leczenie chirurgiczne na kolejnym etapie ewakuacji medycznej (przy świadczeniu specjalistycznej opieki chirurgicznej). Dlatego obecnie taktyki kontroli szkód stosowane są nie tylko jako środek ostateczny w leczeniu chirurgicznym ciężko rannych osób, ale także jako strategia zapewnienia chirurgicznego leczenia ran i urazów podczas wojny. W tym aspekcie taktyka zwalczania szkód pozwala zaoszczędzić czas na ratowanie rannych oraz racjonalnie wykorzystać siły i środki służby medycznej.
Wskazania do stosowania taktyki kontroli szkód u rannych
1. Istotne, związane ze stopniem uszkodzenia i złożonością wymaganej interwencji chirurgicznej.
A. Niemożność bezpośredniego zatrzymania krwawienia:
Uszkodzenie głównych naczyń szyi w trudno dostępnym miejscu (tętnica szyjna wewnętrzna i żyła szyjna wewnętrzna u podstawy czaszki, tętnica kręgowa);
Uszkodzenie dużych naczyń śródpiersia i liczne urazy naczyń ściany klatki piersiowej;
Ciężkie uszkodzenie wątroby i naczyń przestrzeni zaotrzewnowej (zawątrobowa żyła główna dolna, aorta brzuszna i jej gałęzie trzewne);
Uszkodzenia dużych naczyń miednicy małej (w tym pęknięte krwiaki śródmiednicy);
Niestabilne złamania tylnego półpierścienia kości miednicy.
B. Obecność poważnych urazów mieszanych i mnogich:
Łączone liczne urazy szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy i uszkodzenia dużych naczyń;
Połączone urazy z konkurencyjnymi źródłami krwawienia;
Urazy wymagające skomplikowanych zabiegów rekonstrukcyjnych (plastyka tchawicy i krtani, pankreatoduodenektomia, protetyka dużych naczyń).
2. Związane z życiem, związane z ciężkością stanu i powikłaniami, które się rozwinęły.
A. Wskazania fizjologiczne:
Niestabilna hemodynamika wymagająca wsparcia inotropowego (skurczowe ciśnienie krwi).< 70 мм рт.ст.);
Ciężka kwasica metaboliczna (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (> 5 mmol/l);
Hipotermia (temperatura ciała< 35 °C);
Niestabilność elektryczna mięśnia sercowego.
B. Zwiększone wymagania dotyczące leczenia:
Masowe transfuzje krwi (ponad 3,0 l lub więcej niż 10 dawek koncentratu erytrocytów lub zawiesiny erytrocytów);
Operacja długoterminowa (ponad 90 minut).
B. Występowanie powikłań śródoperacyjnych:
Uogólniona fibrynoliza;
Niemożność zamknięcia rany po laparotomii z powodu niedowładu jelit i zapalenia otrzewnej.
3. Wskazania medyczne i taktyczne.
A. Masowy napływ rannych.
B. Niewystarczające kwalifikacje chirurga do wykonywania skomplikowanych lub wysokospecjalistycznych zabiegów rekonstrukcyjnych.
B. Ograniczone siły i środki służby medycznej.
Etapy i elementy taktyki kontroli szkód
Cele pierwszego etapu taktyki kontroli szkód to:
Tymczasowe lub trwałe zatrzymanie krwawienia;
Czasowa lub trwała eliminacja zaburzeń oddychania zewnętrznego;
Zapobieganie dalszemu zanieczyszczeniu i zakażeniu jam ciała i tkanek zawartością narządów pustych (treść jelit, żółć, mocz, ślina);
Tymczasowe uszczelnianie ubytków, tymczasowe zamykanie ran oraz unieruchomienie lecznicze i transportowe złamań kości miednicy i kończyn.
Zatrzymanie krwawienia odbywa się:
Podwiązanie wtórnych lub odbudowy szwem bocznym głównych uszkodzonych naczyń krwionośnych;
Zakładanie miękkich opasek na szypułki naczyniowe narządów miąższowych (nerki, śledziona) lub ich usuwanie w przypadku ich zniszczenia;
Tymczasowa protetyka uszkodzonych dużych naczyń;
Zakładanie opaski hemostatycznej (do oddzielania i niszczenia kończyn);
Ciasna tamponada krwawiącego obszaru urazu (jama nosowa, usta, nosogardło, miejsca licznych złamań żeber, rany wątroby, przestrzeń zaotrzewnowa i tkanki miednicy, masy mięśniowe okolicy pośladkowej i lędźwiowej). Należy pamiętać, że tamponada może mieć charakter reanimacyjny (ręczny
ucisk aorty brzusznej pod przeponę lub ucisk palcowy więzadła wątrobowo-dwunastniczego) i wykonywany w celu uzyskania długotrwałej hemostazy (opakowanie ran wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej, dużych mas mięśniowych);
Zastosowanie różnych cewników balonowych (na rany serca, wątroby, dużych naczyń jamistych), które można zastosować albo poprzez wprowadzenie balonu do kanału rany z późniejszym napełnieniem, albo wewnątrznaczyniowo;
Zastosowanie ramy Ganza lub aparatu prętowego (w przypadku niestabilnych złamań kości tylnego półkola miednicy z utrzymującym się krwawieniem śródmiedniczym).
Technika wykonywania wszystkich tych metod ma swoją własną charakterystykę.
Tymczasową eliminację zaburzeń oddychania zewnętrznego u ciężko rannych pacjentów przeprowadza się poprzez intubację dotchawiczą i konikotomię. Rozległe uszkodzenie tchawicy można czasowo wyeliminować wprowadzając rurkę dotchawiczą (lub kaniulę tracheostomijną) przez ranę (tracheostomia atypowa), a duże oskrzela – poprzez sprzętową resekcję płata lub całego płuca.
Zapobieganie dalszemu zanieczyszczeniu i zakażeniu ubytków i tkanek zawartością narządów pustych osiąga się w następujący sposób:
Zaszycie małych ran narządów pustych (przełyk, jelito cienkie, okrężnica, pęcherz moczowy) szwem ciągłym jednorzędowym;
Sprzętowa resekcja obturacyjna zniszczonych obszarów narządów pustych bez przywracania ich integralności i nakładania stomii;
Zastosowanie tymczasowej stomii podwieszanej (w przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, przewodu trzustkowego, pęcherzyka żółciowego, moczowodu, przełyku) lub wytyczenie obszaru uszkodzenia tamponami z drenażem bezpośrednio do rany tych struktur.
Tymczasowe uszczelnienie ubytków i zamknięcie ran przeprowadza się:
Rana po torakotomii - pojedynczym szwem ciągłym przez wszystkie warstwy ściany klatki piersiowej;
Rana laparotomijna – poprzez założenie na skórę jednorzędowych szwów przerywanych, złączenie skóry brzucha lnianą pęsetą, złączenie brzegów rany podskórnymi igłami Kirschnera i przyszycie sterylnego plastikowego worka do brzegów rany. Podczas uszczelniania rany laparotomijnej bardzo ważne jest założenie do jamy miednicy rurki drenażowej o szerokim świetle w celu kontroli hemostazy i zapobiegania zespołowi przedziałowemu jamy brzusznej, a nie zszywaniu rozcięgna;
Krwawiące rany tkanek miękkich – poprzez założenie rzadkich szwów skórnych na tampony wprowadzone do kanału rany (wg A. Beera).
W przypadku złamań kończyn pierwszy etap taktyki kontroli uszkodzeń kończy się zewnętrznym unieruchomieniem złamań kości za pomocą prętów lub uproszczonego
stosowanie specjalnych urządzeń kołkowych w trybie unieruchomienia medycznego i transportowego. Czas trwania I etapu nie powinien przekraczać 90 minut.
Równolegle z interwencjami chirurgicznymi prowadzona jest intensywna terapia, która jest kontynuowana na kolejnych etapach taktyki kontroli uszkodzeń.
Cele drugiego etapu taktyki kontroli szkód:
Uzupełnianie objętości krwi krążącej (CBV); korekta koagulopatii;
Eliminacja kwasicy;
Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych;
Długotrwała sztuczna wentylacja;
Profilaktyczna terapia antybakteryjna;
Ogrzewanie rannych.
Uzupełnianie objętości krwi należy przeprowadzać za pomocą wlewów i transfuzji o dużej objętości, w tym poprzez krążenie ogólnoustrojowe (wewnątrzaortalne). Szczególną wagę należy zwrócić na reinfuzję krwi u osób rannych w klatce piersiowej i brzuchu. Korektę koagulopatii przeprowadza się poprzez transfuzję świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu, masy płytek krwi, podawanie dużych dawek inhibitorów proteaz i glikokortykosteroidów. W przypadku masowych reinfuzji konieczna jest niezwłoczna inaktywacja nadmiaru heparyny poprzez podanie siarczanu protaminy. Wszystkich rannych należy ogrzać dostępnymi metodami (poprzez otulenie kocem, okładami grzewczymi, rozgrzewającymi środkami infuzyjnymi). Centralną hemodynamikę wspomagają leki inotropowe (dopamina, adrenalina). Profilaktyczną terapię przeciwbakteryjną przeprowadza się za pomocą cefalosporyn generacji II-III w połączeniu z aminoglikozydami i metronidazolem. Podczas intensywnej terapii należy monitorować podstawowe parametry życiowe (tętno, ciśnienie krwi, nasycenie krwi, liczbę czerwonych krwinek i hemoglobinę, parametry krzepnięcia i biochemię krwi). W okresie pooperacyjnym łagodzenie bólu jest wielopoziomowe (długotrwała blokada środkami znieczulającymi miejscowo w połączeniu z analgezją ośrodkową). Dostarczanie energii odbywa się poprzez mieszane, a w niektórych przypadkach pełne żywienie pozajelitowe. Czas trwania drugiego etapu taktyki kontroli szkód (podczas leczenia rannych w wyjątkowo poważnym, niestabilnym stanie) wynosi średnio 1-1,5 dnia. Kryteriami stabilizacji stanu rannego są: skurczowe ciśnienie krwi > 100 mm Hg, częstość akcji serca< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Po osiągnięciu tych wskaźników następuje trzeci etap taktyki kontroli szkód.
Zadaniem III etapu taktyki kontroli uszkodzeń jest ostateczna chirurgiczna korekta wszelkich uszkodzeń.
Priorytetowe interwencje chirurgiczne to:
Ostateczna odbudowa dużych naczyń jamy ustnej, miednicy i kończyn;
wielokrotna rewizja tamponowanych miejsc z ostatecznym zatrzymaniem krwawienia lub wymianą tamponów za pomocą leków hemostatycznych (gąbki lub folie hemostatyczne);
Interwencje rekonstrukcyjne narządów pustych (szycie, resekcja, przywrócenie ciągłości, stomia, dekompresja sondy);
Sanitacja i drenaż jam i przestrzeni komórkowych (jamy klatki piersiowej i jamy brzusznej, przestrzeni okołopęcherzowych i przyodbytniczych itp.);
Pierwotne lub wtórne leczenie chirurgiczne ran postrzałowych.
W takim przypadku czas powtarzanych operacji może być określony przez czas transportu rannego, stabilizację stanu ogólnego lub rozwój powikłań i innych sytuacji awaryjnych (krwawienie wtórne, zespół przedziału brzusznego, nieskompensowane niedokrwienie kończyn, postępujące zapalenie otrzewnej itp.).
Cechą III etapu taktyki chirurgicznej kontroli uszkodzeń u pacjentów rannych w jamie brzusznej jest nie tylko wykonywanie operacji rekonstrukcyjnych, ale także kolejne (według wskazań) powtarzane relaparotomie sanitarne. Ostateczne nastawienie i zespolenie złamań kości miednicy i kończyn po pierwotnym nastawieniu
Interwencję tę można wykonać od 3-7 do 15 dni, a operacje stabilizujące kręgosłup wykonuje się zgodnie z planem - na tle rekompensaty za stan rannego.
1. Taktykę kontroli szkód stosuje się w celu ratowania życia ciężko rannych osób, które ze względu na ciężkość urazu nie są w stanie znieść pełnego zakresu interwencji chirurgicznej. Gdy zasoby są ograniczone, można zastosować taktykę kontroli szkód, zgodnie ze wskazaniami medycznymi i taktycznymi.
2. Znaczenie taktyki kontroli uszkodzeń polega na stosowaniu skróconych, prostych i szybkich interwencji ratunkowych (I etap) z opóźnionym wykonaniem operacji rekonstrukcyjnych po ustabilizowaniu się stanu (III etap). Drugi etap taktyki kontroli szkód obejmuje resuscytację i podjęcie działań na intensywnej terapii oraz ewakuację rannych.
3. Ciasna tamponada, podwiązanie lub tymczasowa protetyka naczyń krwionośnych, zapewnienie oddychania zewnętrznego, uszczelnienie narządów pustych, unieruchomienie terapeutyczne i transportowe złamań - główna treść I etapu taktyki kontroli uszkodzeń.
4. Przejście do III etapu taktyki usuwania szkód możliwe jest dopiero po ustabilizowaniu się stanu rannego.
5. Obiektywna ocena ciężkości urazu pomaga zidentyfikować grupę rannych, którzy muszą zastosować taktykę kontroli szkód. ■
ROZDZIAŁ 10 TAKTYKA ZAPROGRAMOWANEGO WIELOFAZOWEGO LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAN I URAZÓW (CHIRURGIA KONTROLI DAMAGE)
ROZDZIAŁ 10 TAKTYKA ZAPROGRAMOWANEGO WIELOFAZOWEGO LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAN I URAZÓW (CHIRURGIA KONTROLI DAMAGE)
Tradycyjne podejście do leczenia ran i urazów bojowych polega na natychmiastowej i ostatecznej eliminacji wszelkich istniejących uszkodzeń. Jednak u wielu rannych traumatyczny charakter i czas trwania pilnej interwencji chirurgicznej może przekroczyć możliwości funkcjonalne organizmu, a wyczerpująca renowacja uszkodzonych narządów i struktur może prowadzić albo do nieuniknionej śmierci rannego na stole operacyjnym lub do rozwoju ciężkich, czasami nieodwracalnych powikłań pooperacyjnych.
Innym podejściem do leczenia ciężkich ran i urazów, których odsetek we współczesnych wojnach lokalnych i konfliktach zbrojnych stale rośnie, jest stosowanie taktyki zaprogramowane wieloetapowe leczenie chirurgiczne(ZMHL). Przykładem takiej taktyki w przypadku ran postrzałowych brzucha może być metoda programowanej relaparotomii sanitarnej, a także operacje drugiego spojrzenia („operacje drugiego spojrzenia”). Taktyki chirurgiczne stały się szerzej rozwinięte i stosowane wśród zaprogramowanych interwencji. "kontrola uszkodzeń"*.
„Operacja kontrolująca uszkodzenia” to zaprogramowana, wieloetapowa taktyka chirurgiczna, której celem jest zapobieganie rozwojowi niekorzystnych następstw ran i urazów poprzez ograniczenie zakresu pierwszej interwencji chirurgicznej i przesunięcie ostatecznej odbudowy uszkodzonych narządów i struktur do momentu, w którym funkcje życiowe organizmu zostaną odzyskane. ciało jest ustabilizowane.
* Kontrola uszkodzeń - dosłownie przetłumaczone z języka angielskiego. - "kontrola uszkodzeń". To termin używany w marynarce, oznaczający użycie wszelkich możliwych środków w celu ratowania tonącego statku.
10.1. HISTORIA ROZWOJU
Zanim zaczęto stosować taktykę chirurgiczną „kontroli uszkodzeń” jako samodzielne podejście w leczeniu ran i urazów, opracowywano jej poszczególne elementy. Tymi elementami były: tamponada rany wątroby gazikiem w przypadku uszkodzenia ( Pringle J., 1908), skrócone leczenie chirurgiczne ran postrzałowych jelita poprzez usunięcie uszkodzonego obszaru do przedniej ściany brzucha, tymczasowe protezy głównych tętnic, unieruchomienie medyczne i transportowe.
Taktyka „kontroli szkód” ukształtowała się w drugiej połowie XX wieku. Przyczynami, które spowodowały jego pojawienie się, była z jednej strony poprawa jakości opieki przedszpitalnej i skrócenie czasu trwania fazy przedszpitalnej, co z kolei doprowadziło do wzrostu ciężkości obrażeń u rannych dostarczanych do lekarzy. instytucje. Z drugiej strony intensywny rozwój anestezjologii i resuscytacji oraz wprowadzenie nowych technologii medycznych do chirurgii urazowej znacznie rozszerzyło możliwości chirurgicznego leczenia ran i urazów.
Początkowo taktykę „kontroli uszkodzeń” stosowano wyłącznie w przypadku uszkodzenia wątroby ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), następnie z licznymi urazami brzucha ( Kamień H., 1983). Następnie pojawiło się doświadczenie w stosowaniu taktyki „kontroli uszkodzeń” w przypadku poważnych obrażeń i urazów innych obszarów anatomicznych.
10.2. NOWOCZESNE ROZUMIENIE
TAKTYKA CHIRURGICZNA „KONTROLA SZKODZEŃ”
W RANACH I URAZACH
Według klasycznego scenariusza taktykę chirurgiczną „kontroli uszkodzeń” stosuje się u rannych pacjentów, którzy w momencie przyjęcia do chirurga: znajdują się u kresu swoich możliwości fizjologicznych Lub ich niestabilny stan rozwija się na stole operacyjnym. W murach jednej placówki medycznej prowadzone są trzy etapy Ten
taktyka polegająca na: czasowym lub trwałym zatrzymaniu krwawienia, zapobieganiu zakażeniu jam ciała zawartością narządów pustych oraz czasowemu zamknięciu jam i ran (Pierwszy krok); na oddziale intensywnej terapii do czasu ustabilizowania się podstawowych funkcji życiowych organizmu (druga faza); w powtarzanej interwencji chirurgicznej w celu ostatecznej korekty wszystkich uszkodzeń (trzeci etap).
Obecnie cele i zakres stosowania taktyk „kontroli szkód” uległy rozszerzeniu. Dlatego chirurdzy wojskowi armii amerykańskiej w trudnych warunkach wojny w Iraku stosowali tę taktykę wobec ciężko rannych ze skompensowanymi wskaźnikami fizjologicznymi. Podobne podejście zastosowali specjaliści z Katedry Wojskowej Chirurgii Polowej Wojskowej Akademii Medycznej im. CM. Kirowa w czasie walk na Kaukazie Północnym, kiedy na etapie leczenia klinicznego przy ograniczonych siłach i środkach służby medycznej zmuszono do stosowania wieloetapowej taktyki leczenia.
Innymi słowy, wskazania do zastosowania taktyki MHCL ustala się nie tylko na podstawie ciężkości stanu ogólnego rannego, ale także w przypadku zmiany warunków medyczno-taktycznych zapewnienia opieki chirurgicznej (w przypadku masowego przyjmowania rannych ranni, braki personelu medycznego, stoły operacyjne, produkty krwiopochodne itp.). Podejście to polega na wykonywaniu podstawowych technik taktyki ewakuacji medycznej na jednym etapie ewakuacji medycznej (etapie udzielania leczenia) i ostatecznym leczeniu chirurgicznym na kolejnym etapie ewakuacji medycznej (etapie udzielania pomocy medycznej).
Dlatego dzisiaj chirurgiczne taktyki „kontroli szkód” nie są już stosowane jedynie jako środek ostateczny w chirurgicznym leczeniu ciężko rannych osób. W tym aspekcie konieczne jest rozróżnienie stosowania taktyki MHHL według wskazań życiowych i według wskazań medycznych i taktycznych. Choć technika skróconych działań w tych grupach rannych jest prawie taka sama, cele i sposoby realizacji taktyki są zauważalnie różne.
10.3. KRYTERIA STOSOWANIA
TAKTYKA CHIRURGICZNA „KONTROLA SZKODZEŃ”
WEDŁUG WSKAZÓWEK
1. Związane z wielkością uszkodzeń i złożonością interwencji chirurgicznej.
A. Niemożność bezpośredniego zatrzymania krwawienia:
Uszkodzenie głównych naczyń szyi w trudno dostępnym miejscu (tętnica szyjna wewnętrzna i żyła szyjna wewnętrzna u podstawy czaszki, tętnica kręgowa);
Uszkodzenie dużych naczyń śródpiersia i liczne urazy naczyń ściany klatki piersiowej;
Ciężkie uszkodzenie wątroby i naczyń przestrzeni zaotrzewnowej (zawątrobowa żyła główna dolna, aorta brzuszna i jej gałęzie trzewne);
Uszkodzenia naczyń miednicy małej (w tym pęknięte krwiaki śródmiednicy) i naczyń okolicy pośladkowej;
Niestabilne złamania tylnego półpierścienia kości miednicy. B. Obecność urazów mieszanych i mnogich:
Urazy wielonarządowe szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy w połączeniu z uszkodzeniem dużych naczyń;
Połączone urazy z konkurencyjnymi źródłami krwawienia;
Urazy wymagające skomplikowanych zabiegów rekonstrukcyjnych (plastyka tchawicy i krtani, pankreatoduodenektomia, złożone plastyki naczyniowe).
2. Związane z ciężkością stanu i powikłaniami, które się rozwinęły.
A. Wskazania fizjologiczne:
Niestabilna hemodynamika wymagająca wsparcia inotropowego (sBP< 70 мм рт.ст.);
Ciężka kwasica metaboliczna (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) i niedobór zasady (<-15 ммоль/л);
Hipotermia (temperatura ciała< 35 ?C);
Niestabilność elektryczna mięśnia sercowego.
B. Zwiększone wymagania dotyczące leczenia:
Masowe transfuzje krwi (ponad 15 standardowych jednostek krwi pełnej) 21 ;
Operacja długoterminowa (ponad 90 minut).
B. Występowanie powikłań śródoperacyjnych:
Koagulopatia;
Niemożność zamknięcia rany po laparotomii z powodu zapalenia otrzewnej i niedowładu jelit.
10.4. KRYTERIA STOSOWANIA TAKTYKI CHIRURGICZNEJ „KONTROLA SZKÓD” WEDŁUG WSKAZAŃ MEDYCZNYCH I TAKTYCZNYCH
A. Masowy napływ rannych. B. Niewystarczające kwalifikacje chirurga do wykonywania skomplikowanych zabiegów
operacja rekonstrukcyjna.
B. Ograniczone siły i środki służby medycznej.
Dodatkowymi, bardziej szczegółowymi kryteriami stosowania taktyki chirurgicznej „kontroli uszkodzeń” są skale opracowane w Zakładzie Chirurgii Wojskowej Wojskowej Akademii Medycznej do przewidywania prawdopodobieństwa skutku śmiertelnego (skala VPH-CT - szyja i skala VPH-CT - brzuch). W tych skalach najbardziej pouczającym i łatwym do zidentyfikowania objawom (takim jak wartość SBP przy przyjęciu, obecność uszkodzeń wielonarządowych, szacunkowa wielkość utraty krwi, niestabilna hemodynamika podczas operacji itp.) przypisuje się gradacja punktowa. Obliczenia wskaźnika prawdopodobieństwa śmiertelności dokonuje się poprzez sekwencyjne wyznaczanie wartości każdego ze znaków i ich sumowanie. Przy pewnych wartościach tego wskaźnika prawdopodobieństwo śmierci rannego może przekroczyć 95%, co jest wskazaniem do zastosowania zaprogramowanej wieloetapowej taktyki chirurgicznej.
21 1 jednostka standardowa krwi pełnej wynosi 400 ml przy stężeniu hemoglobiny 150 g/l.
10,5. ETAPY I ELEMENTY TAKTYKI CHIRURGICZNEJ „KONTROLA USZKODZEŃ”
Taktyka chirurgiczna „kontrola uszkodzeń” odbywa się w 3 etapach. Etap 1 - pierwotna praca awaryjna w zmniejszonej objętości. Etap 2 - intensywna terapia do czasu ustabilizowania się funkcji życiowych organizmu (lub w przypadku stosowania taktyki „kontroli uszkodzeń” zgodnie ze wskazaniami medyczno-taktycznymi - plus - pilna ewakuacja rannych w wysuniętym ośrodku medycznym).
Etap 3 – powtarzana planowana interwencja chirurgiczna w celu naprawienia wszystkich uszkodzeń.
Zadania etapu 1 Taktyki „kontroli szkód” obejmują: tymczasowe lub trwałe zatrzymanie krwawienia; zapobieganie dalszemu zakażaniu jam ciała i tkanek zawartością narządów pustych (treść jelit, żółć, mocz, ślina); tymczasowe uszczelnianie ubytków, zamykanie ran i unieruchomienie złamań kości. Tymczasowe lub trwałe zatrzymanie krwawienia odbywa się poprzez podwiązanie drobnych lub odbudowę dużych uszkodzonych naczyń krwionośnych (ryc. 10.1, 10.2, ilustracja kolorowa); zakładanie miękkich zacisków na szypułki naczyniowe narządów miąższowych (płuca, nerki, śledziona) lub usuwanie ich w przypadku zniszczenia (ryc. 10.3, ilustracja kolorowa); tymczasowe protezy naczyniowe głównych tętnic (ryc. 10.4, ilustracja kolorowa); założenie opaski hemostatycznej (w przypadku separacji i zniszczenia kończyn); ciasna tamponada uszkodzonego obszaru, na przykład jamy nosowej, miejsc wielokrotnych złamań żeber, ran wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej i jamy miednicy, mas mięśniowych okolicy pośladkowej i lędźwiowej (ryc. 10.5, ilustracja kolorowa); zastosowanie cewników balonowych (na rany serca, wątroby, dużych naczyń jamistych), które można stosować zarówno wewnątrznaczyniowo (ryc. 10.6, ilustracja kolorowa), jak i poprzez wprowadzenie i nadmuchanie balonu do kanału rany (ryc. 10.7);
Ryż. 10.7. Zamknięcie balonowe kanału przelotowego prawego płata wątroby
Zastosowanie oprawy Ganza (w przypadku niestabilnych złamań tylnego półpierścienia kości miednicy z utrzymującym się krwawieniem śródmiedniczym). Technika wykonywania tych metod ma swoją własną charakterystykę. Na przykład przed tamponadą wątroby należy zmobilizować i ucisnąć uszkodzony płat, wprowadzić tampony powyżej i poniżej (lub z przodu i z tyłu) uszkodzonego płata, a wektory nacisku tamponów muszą odtworzyć płaszczyzny tkanki. Tymczasowej wymianie tętnic biodrowych i udowych powinna towarzyszyć fasciotomia czterech przedziałów mięśniowych nogi. Usunięcie zniszczonych części narządów miąższowych najlepiej przeprowadzić za pomocą urządzeń do szycia.
Zapobieganie dalszemu zakażaniu jam i tkanek zawartością narządów pustych osiągnięte:
Zaszycie małych ran narządów pustych (przełyk, jelito cienkie, okrężnica, pęcherz moczowy) szwem ciągłym jednorzędowym;
Resekcja obturacyjna zniszczonych odcinków narządów pustych bez przywrócenia ich integralności poprzez zatykanie końcówek (ryc. 10.8) (szycie szwem kapciuchowym lub jednorzędowym, podwiązanie grubą nicią, założenie klamry) lub z aplikacją przetok;
Ryż. 10.8. Obturacyjna resekcja jelita cienkiego
Zastosowanie tymczasowej stomii podwieszanej w przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, przewodu trzustkowego, pęcherzyka żółciowego, moczowodu, przełyku (ryc. 10.9, ilustracja kolorowa) lub wytyczenie pola uszkodzenia tamponami maściowymi z drenażem bezpośrednio do rany te struktury. Ponadto rozległe uszkodzenia tchawicy można czasowo wyeliminować poprzez wprowadzenie rurki dotchawiczej (lub kaniuli tracheostomijnej) przez ranę (tracheostomia atypowa), a dużych oskrzeli – poprzez sprzętową resekcję płata lub całego płuca.
Tymczasowe uszczelnienie ubytków i zamknięcie ran produkowane: na ranę po torakotomii - z pojedynczym szwem ciągłym przez wszystkie warstwy
Ściana klatki piersiowej; w przypadku rany laparotomijnej – poprzez założenie chwilowo przerywanych szwów na skórę lub złączenie skóry lnianą pęsetą i brzegami rany podskórnymi igłami Kirschnera lub przyszycie sterylnego plastikowego worka do brzegów rany (ryc. 10.10, kolor ilustracja). Podczas uszczelniania rany po laparotomii bardzo ważne jest założenie grubego drenażu do jamy miednicy w celu kontroli hemostazy i zapobiegania zespołowi przedziału brzusznego - nie zszywania rozcięgna;
Na krwawiące rany tkanek miękkich – poprzez założenie rzadkich szwów skórnych na tampony wprowadzone do kanału rany (wg A. Beera). W przypadku urazów kończyn pierwszy etap taktyki chirurgicznej „kontroli uszkodzeń” kończy się unieruchomieniem złamań kości za pomocą prętów lub szpilek w trybie unieruchomienia. Czas trwania pierwszego etapu nie powinien przekraczać 90 minut. Po zakończeniu ranni są przenoszeni na oddział intensywnej terapii.
Zadania etapu 2 Taktyka „kontroli uszkodzeń”: uzupełnienie objętości krwi; korekta koagulopatii; eliminacja kwasicy; długotrwałe wspomaganie oddychania; profilaktyczna terapia antybakteryjna; ogrzewa rannych.
Uzupełnianie objętości krwi należy przeprowadzać za pomocą wlewów i transfuzji o dużej objętości, najlepiej poprzez krążenie ogólnoustrojowe (wewnątrzaortalne). Szczególną wagę należy zwrócić na reinfuzję krwi u osób rannych w klatce piersiowej i brzuchu. Korekcję koagulopatii przeprowadza się poprzez transfuzję świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu, masy płytek krwi, podawanie dużych dawek inhibitorów proteaz i glikokortykosteroidów. W przypadku masowych reinfuzji należy niezwłocznie inaktywować nadmiar heparyny poprzez podanie siarczanu protaminy.
Wszystkich rannych należy ogrzać dostępnymi metodami (poprzez owijanie ich w koce, poduszki grzewcze, rozgrzewające media infuzyjne). Centralną hemodynamikę wspomagają leki inotropowe (dopamina, adrenalina). Profilaktyczną terapię przeciwbakteryjną przeprowadza się za pomocą cefalosporyn generacji II-III w połączeniu z aminoglikozydami i metrogilem.
Podczas intensywnej terapii należy monitorować podstawowe parametry życiowe (tętno, ciśnienie krwi, liczbę czerwonych krwinek, hemoglobinę, mocz, parametry oddychania i krzepnięcia, parametry biochemiczne krwi). Czas trwania drugiego etapu taktyki „kontroli szkód” (w leczeniu rannych w wyjątkowo poważnym, niestabilnym stanie) wynosi 25–4 godziny.
Kryteria stabilizacji stanu rannego uwzględniono: SBP≥100 mm Hg, tętno ≤100 na minutę, hematokryt ≥30%, wskaźnik ciężkości stanu
ranny w skali VPH-SG ≤40 punktów, w skali VPH-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).
Po osiągnięciu tych wskaźników, Trzeci etap taktyka chirurgiczna „kontrola uszkodzeń”, której celem jest ostateczna chirurgiczna korekcja wszystkich uszkodzeń .
Priorytetowymi interwencjami chirurgicznymi są: ostateczna odbudowa dużych naczyń szyi, ubytków,
Miednica i kończyny; wielokrotna rewizja tamponowanych obszarów z wymianą tamponów na leki hemostatyczne (gąbki lub folie hemostatyczne) lub z rekonstrukcyjnymi operacjami hemostatycznymi na narządach miąższowych; interwencje rekonstrukcyjne narządów pustych (szycie, resekcja, przywrócenie ciągłości, stomia, dekompresja sondy); sanitacja i drenaż jam i przestrzeni komórkowych (jamy klatki piersiowej i jamy brzusznej, przestrzeni okołopęcherzowych i przyodbytniczych rozległych ran tkanek miękkich); opóźniony (lub późny) PST ran postrzałowych. Stosując taktykę programowanego wieloetapowego leczenia operacyjnego, zgodnie ze wskazaniami medycznymi i taktycznymi, w kolejnym etapie ewakuacji medycznej przeprowadza się powtórną interwencję chirurgiczną. W takim przypadku czas powtarzanych operacji może być określony przez czas transportu rannego, stabilność stanu ogólnego lub rozwój innych sytuacji awaryjnych (powtarzające się krwawienie, zespół przedziału brzusznego, zapalenie otrzewnej, nieskompensowane niedokrwienie mięśni kończyny itp.).
Cechą trzeciego etapu taktyki chirurgicznej „kontroli uszkodzeń” dla rannych w jamie brzusznej jest nie tylko wykonywanie operacji rekonstrukcyjnych, ale także późniejsze programowane relaparotomie sanitarne. Ostateczne nastawienie i zespolenie złamań kości miednicy i kończyn można wykonać w 3-7 dniu po wstępnej interwencji doraźnej ( taktyka „kontroli uszkodzeń ortopedycznych”.), a operacje stabilizacyjne kręgosłupa wykonywane są zgodnie z planem – na tle zadośćuczynienia za stan rannego.
Doświadczenia ostatnich lat w stosowaniu taktyki programowanego, wieloetapowego leczenia chirurgicznego ciężkich ran i urazów w lokalnych wojnach i konfliktach zbrojnych wykazały jej istotne zalety w porównaniu z podejściem tradycyjnym. Możliwość
Spośród różnych proponowanych schematów taktycznych leczenia ciężkiego urazu wielonarządowego najbardziej uznaną obecnie jest zasada „kontroli uszkodzeń”, której istotą jest podzielenie leczenia chirurgicznego na etapy, od prostych do złożonych, w zależności od ogólnego ciężkości urazu uraz wielonarządowy.
Zgodnie z tym schematem taktycznym pracowaliśmy od 1998 do 2005 roku i mamy doświadczenie w leczeniu 482 ofiar uraz wielonarządowy który oprócz urazów narządów wewnętrznych doznał złamań kości długich rurkowych (kość udowa, piszczelowa, barkowa). Podobni pacjenci leczeni w latach 1995-1997. (164) utworzyli grupę kontrolną. Wśród metod osteosyntezy w grupie kontrolnej stosowano osteosyntezę zewnątrzogniskową i zanurzeniową z użyciem płytek i szpilek AO z rozwiercaniem według Künchera.
W grupie głównej metodą z wyboru była Minimalnie inwazyjna osteosynteza z kołkami blokującymi bez wiercenia kanału szpikowego i osteosyntezy pozaogniskowej przy użyciu zewnętrznych prętów mocujących ANF. Do oceny ciężkości odniesionych obrażeń wykorzystaliśmy skalę ciężkości urazu wielonarządowego w skali ISS oraz ciężkości urazowego uszkodzenia mózgu – skalę Glasgow Coma Scale (CGS). Pacjentów ciężko rannych podzielono na 2 grupy – niestabilnych (ISS Score 26-40. CGS Score 7-10) i krytycznych (ISS Score >40, CGS Score
Jeszcze gorsze były wyniki osteosyntezy wewnętrznej za pomocą sztyftu w przypadku prostych złamań trzonu kości udowej (11 operacji ze 100% śmiertelnością). Bezpośrednią przyczyną śmierci było ciężkie uszkodzenie narządów wewnętrznych, jednak nie można zaprzeczyć znaczeniu osteosyntezy zanurzeniowej jako czynnika dodatkowej utraty krwi, ponieważ wszystkie zgony miały miejsce w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Na podstawie wyników leczenia złamań w grupie kontrolnej zaczęliśmy ustalać wskazania do tego czy innego rodzaju osteosyntezy ściślej zgodnie ze stopniowaniem pacjentów w zależności od ciężkości urazów i ciężkości ich stanu. Dlatego u pacjentów w stanie krytycznym, ze względu na niepewność rokowania i szczególną „bezbronność” tych pacjentów, gdy nawet proste przeniesienie na stół operacyjny powoduje spadek ciśnienia krwi, ograniczyliśmy się do stosowania wyciągu szkieletowego przy złamaniach biodra oraz szyny gipsowe na złamania nogi i barku. Ogólna śmiertelność wyniosła 58,4%. Pozostali zostali przeniesieni do OMST w ciągu ponad 7 dni od momentu urazu, a u tych pacjentów wykonano osteosyntezę zanurzeniową złamań kości udowej i piszczelowej w ciągu 14–36 dni od momentu urazu, uzyskując dobre wyniki natychmiastowe i długoterminowe.
Dzięki zastosowaniu „damage control” nastąpił znaczny postęp w profilaktyce i leczeniu powikłań ogólnych i miejscowych u pacjentów z urazami towarzyszącymi po wczesnej osteosyntezie. Zatem liczba zakrzepicy żył spadła z 73,8 do 31,9%, liczba zapaleń płuc z 25 do 14,4%, zapalenie pęcherza moczowego - z 43,9 do 25,6%, odleżyny - z 15,2 do 4,2%. Zmniejszyła się liczba miejscowych powikłań infekcyjnych. Zatem liczba głębokich ropienia ran w złamaniach otwartych zmniejszyła się z 21,4 do 17,7%, w złamaniach zamkniętych - z 4,7% do 2,1%. Czas pobytu w szpitalu ciężko rannych pacjentów zmniejszył się z 58,53±18,81 dnia w grupie kontrolnej do 41,17±18,27 dnia w grupie głównej.
Tym samym zastosowanie „damage control” we wczesnym leczeniu chirurgicznym otwartych i zamkniętych złamań kości długich kończyn u ofiar ze współistniejącym urazem wykazało swoją skuteczność i pozwoliło uzyskać 85,3% dobrych i zadowalających wyników leczenia w głównej, czyli o 14,8% więcej niż w grupie kontrolnej, zmniejszają śmiertelność i zmniejszają liczbę powikłań.
Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
Instytut Badawczy Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski, Moskwa
Podobne artykuły
-
Leniwa babeczka z brzoskwiniami Babeczka twarogowa z żelatyną i brzoskwiniami
Niewielu z nas może oprzeć się słodkiemu wyrobowi cukierniczemu. Babeczki są popularne w wielu krajach na całym świecie. Tyle, że ich metoda gotowania i przepis są różne. Leniwa babeczka brzoskwiniowa jest niesamowicie pyszna i delikatna. Aby to przygotować...
-
Ser z czosnkiem i majonezem - przepis
Ser i czosnek doskonale komponują się z jajkami i majonezem, a łącząc wszystkie składniki razem, otrzymujemy doskonałą przystawkę na zimno, która ozdobi i urozmaici każdy świąteczny stół. Wszystkie elementy są bardzo łatwo dostępne i...
-
Soczyste kotlety z indyka: przepisy kulinarne ze zdjęciami
Mielony indyk nie jest tak popularny jak mielona wieprzowina, kurczak czy nawet wołowina. Niemniej jednak kotlety z niego wychodzą w sam raz! Bardzo delikatne, soczyste, puszyste, aromatyczne, ze złocistobrązową skórką. Krótko mówiąc, marzenie głodnego człowieka! Pozwol sobie powiedziec...
-
Przepis na ciasto na cienkie naleśniki na wodzie
Czy wiecie, że na Rusi pancakes cieszyły się szczególnym zainteresowaniem w dni postne, których jest ich około dwustu rocznie? Początkowo gotowano z drożdżami, dzięki czemu naleśniki okazały się puszyste, obszerne i satysfakcjonujące, co szczególnie doceniono w...
-
Dietetyczne danie z mielonego kurczaka: przepisy kulinarne ze zdjęciami
Kurczak mielony to stosunkowo niedrogi produkt, który można łatwo przygotować samodzielnie. Kotlety wychodzą delikatne i soczyste, ale mało kto miałby ochotę często jeść to samo danie. Dlatego żadnej gospodyni domowej nie zaszkodzi wiedzieć, że...
-
Leniwe ciasto z twarogu i skondensowanego mleka
Leniwe ciasto to wyjątkowy rodzaj deseru, przygotowywany na różne sposoby, z dowolnym rodzajem nadzienia. Czasami każdy ma ochotę zafundować sobie coś niezwykłego, smacznego i, jak na kobietę, niskokalorycznego. Ten przepis jest właśnie tym, czego potrzebujesz, nie...