Krvarenje iz varikoziteta jednjaka u sindromu portalne hipertenzije. Šta učiniti ako krvarite iz proširenih vena

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka teška je komplikacija niza bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta i jetre, povezana s pojavom obilnog krvarenja u lumen organa. Ovo stanje karakterizira brz početak i negativan odgovor na bilo koju vrstu liječenja osim operacije. Veoma je važno razumjeti opšte manifestacije ove komplikacije i principe njenog liječenja, kako na početku tako i na hitna pomoć i u medicinskom bolničkom okruženju.

Proširene vene su česti pratioci bolesti jetre i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta.

Ezofagoskopija: varikozitet jednjaka

Uzroci

Krvarenje iz vena jednjaka može nastati kao posljedica niza bolesti probavni trakt, u rasponu od direktnog oštećenja jednjaka, pa do patologije jetre. Oštećenje jetre kao posljedica virusnog ili toksičnog oštećenja je najčešći uzrok proširenih vena jednjaka.

Lokalni uzroci razvoja ove komplikacije uključuju sve procese sa oštećenjem sluznice jednjaka - refluksni ezofagitis, upalna stanja drugih uzroka, Barrettov jednjak, tumore, najčešće adenokarcinom ili karcinom skvamoznih stanica. Osim toga, krvarenje se može razviti kao posljedica traume jednjaka. strano tijelo, u slučaju opekotina ili izlaganja drugim toksičnim supstancama. Ne zaboravite da izvor krvarenja može biti divertikulum jednjaka ili davljenja hernijalne vrećice kod dijafragmalnih hernija. Posebno mjesto među razlozima zauzima medicinske greške tokom dijagnostičkih procedura i hirurških operacija.

Međutim, najvažnija bolest koja dovodi do krvarenja je ciroza i druge kronične bolesti jetre s razvojem portalne zastoja krvi i proširenih vena jednjaka. Ova stanja dovode do širenja površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Ove venske žile se nalaze direktno ispod sluznice. Oni se vrlo lako povrijede i postanu izvor teško krvarenje, što je vrlo teško prestati koristiti tradicionalne metode.

Glavne manifestacije

Krvarenje iz vena jednjaka se ne dešava često. Međutim, u prisustvu osnovne bolesti koja zahvaća jednjak, želudac ili jetru, rizik od ove strašne komplikacije se povećava nekoliko puta. Hronična krvarenja iz malih defekata sluzokože, u pravilu, nemaju izraženu teški simptomi a manifestuje se anemijskim sindromom - pojačanim umorom bolesnika, brzim fizičkim i psihičkim umorom, bljedilom kože i sluzokože, čestim glavoboljama i vrtoglavicama. Svi ovi simptomi trebali bi biti razlog za propisivanje kliničke analize krvi, gdje će iskusni ljekar, na osnovu broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina, lako prepoznati hronična anemija i naručiti dodatni pregled.

Može biti uzrokovana kronična anemija produženo krvarenje od VRVP

Akutno krvarenje je najčešće obilno i manifestira se razni simptomi, koji može biti pojedinačni ili višestruki. Najtipičnija manifestacija je krvavo povraćanje. usta puna" Krv je jarko crvena i nema ugrušaka - to je karakteristične karakteristike akutno, masivno krvarenje uzrokovano ozljedom ili akutnim stvaranjem čira na zidu organa. Ako je krvarenje malo, povraćanje po boji podsjeća na kafu zbog stvaranja hlorovodonične kiseline hematina - hemoglobin se mijenja pod utjecajem hlorovodonične kiseline.

Krvarenje iz varikoziteta jednjaka (EVV) razlikuje se po tamnoj boji višnje krvi i čestom prisustvu ugrušaka. Međutim, važno je zapamtiti da je u stvarnoj situaciji nemoguće odrediti izvor krvarenja samo po prirodi krvi.

Drugi najčešći simptom su promjene u stolici. Karakteristična manifestacija krvarenja u gastrointestinalnom traktu je melena, odnosno promjena svojstava fecesa. Postaje crn, polutečan i izgleda kao katran. Vrijedi napomenuti da se ovaj simptom ne pojavljuje odmah nakon početka krvarenja, već je karakterističan za kasna faza krvarenje (nekoliko sati nakon što počne), jer krvi treba vremena da putuje kroz gastrointestinalni trakt do rektuma.

Karakterističan simptom za akutno krvarenje povezano s ulceracijom proširenih vena je bol lokaliziran u donjem dijelu prsa u retrosternalnoj regiji ili u gornjem, epigastričnom dijelu abdomena. Rijetko, URVP može biti uzrok hrkanja tokom trudnoće.

Krvarenje može biti praćeno bolom

Osnovne dijagnostičke metode

Posumnjati na razvoj ove komplikacije moguće je detaljnim ispitivanjem pacijenta ili njegove rodbine o uslovima u kojima je došlo do krvarenja (podizanje teških predmeta, uzimanje sumnjive tečnosti i sl.), kao i prisutnosti prateće bolesti gastrointestinalnog trakta (ciroza jetre, hronični hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolest, peptički ulkus stomak).

Metoda skrininga prisutnosti hronično krvarenje je opći i klinički test krvi koji vam omogućava da odredite koncentraciju hemoglobina i broj crvenih krvnih stanica. Za hronični gubitak krv karakterizira smanjenje ovih parametara. Osim toga, ako postoje poteškoće u postavljanju dijagnoze, koristi se test stolice na okultnu krv ako pacijent nema karakteristične promene stolice tipa melena.

“Zlatni standard” u postavljanju dijagnoze je endoskopski pregled lumena jednjaka. Ova metoda vam omogućava da vizualno procijenite prisutnost krvarenja u jednjaku, identificirate njegov izvor i odredite daljnju taktiku liječenja ovisno o volumenu i prirodi lezije, kao i intenzitetu gubitka krvi.

Krvarenje iz proširenih vena – hitno stanje zahtijeva hitnu hospitalizaciju i stručnu pomoć medicinsku njegu.

Tretman

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka zahtijeva hitnu pomoć, kako u stadijumu prve, tako iu fazi stručne medicinske pomoći u bolničkom okruženju.

Principi prve pomoći

Prva pomoć je usmjerena na smanjenje gubitka krvi i treba je pružiti svaka osoba u našoj zemlji. Zbog činjenice da je nemoguće postaviti podveze ili jednostavno stegnuti posudu u ovom stanju, optimalno rešenje u ovoj fazi tretmana je da se pacijentu pruži fizički odmor u ležećem položaju, kao i psihološka podrška.

Ako sumnjate na krvarenje iz jednjaka, odmah pozovite hitnu pomoć

Važno je pozvati hitnu pomoć ili, ako je moguće, brzo prevesti pacijenta do njega medicinska ustanova za pružanje visokospecijalizovane medicinske nege

Liječenje u bolnici

Glavna metoda hitne medicinske pomoći je korištenje Blackmore cijevi, koja je cijev na napuhavanje koja se ubacuje u jednjak. Kada se naduva, ova sonda komprimira proširene venske žile u zidu organa i zaustavlja krvarenje. Istovremeno, pacijent treba da dobije dosta infuziona terapija razna rješenja(Disol, Trisol, izotonični rastvor natrijum hlorida) za obnavljanje volumena cirkulišuće ​​krvi i sprečavanje razvoja stanja šoka.

Nakon što se stanje nadoknadi i normalizuje, pristupaju drugim metodama lečenja u slučaju niske efikasnosti sonde. Glavna metoda liječenja u ovom slučaju je hirurška intervencija usmjerena na ligiranje ili ligiranje proširenih vena jednjaka, kako bi se formirale anastomoze između portalnih žila i drugih venskih sistema tijela. Posljednji korak vam omogućava da rasteretite portalni sistem i smanjite dotok krvi u vene jednjaka.

Nikada nemojte samoliječiti takve komplikacije! Čak i kvalifikovana medicinska njega ne garantuje 100% oporavak.

Proširene vene jednjaka se vrlo često komplikuju početkom krvarenja. U tom smislu, pacijente sa sličnim oboljenjem treba pratiti i redovno se podvrgavati ljekarski pregledi radi utvrđivanja rizika od krvarenja i odabira taktike za njegovu prevenciju i liječenje.

1. Bolesti jetre i žučnih puteva: Vodič za ljekare. Ed. V.T. Ivashkina. 2nd ed. M: DOO „Izdavačka kuća „M-Vesti“ 2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Patofiziološki mehanizmi i novi pravci u liječenju portalne hipertenzije kod ciroze jetre. Kliničke perspektive Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 11-20.
3. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. SAVJETI- nova metoda liječenje komplikacija portalne hipertenzije. Annals hir 2008; 2: 43-46.
4. Pasečnik I.N., Kutepov D.E. Zatajenje jetre: moderne metode liječenja. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Radčenko V.G., Šabrov A.V., Zinovjeva E.N. Osnove kliničke hepatologije. Bolesti jetre i žučnog sistema. Sankt Peterburg: Dijalekt; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T. Principi liječenja portalne hipertenzije u bolesnika s cirozom jetre. Ros časopis gastroenterol hepatol 2012; 5: 46-55.
7. Henderson J.M. Patofiziologija organa za varenje. M: DOO "BINOM-Press", 3. izd. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i bilijarnog trakta. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Teška ulceracija i odgođena perforacija jednjaka nakon endoskopske varikozne skleroterapije. Gastrointest Endosc 1987; 33: 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Prevencija varikoznog krvarenja. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Trenutni tretman portalne hipertenzije. J Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. Prirodna istorija varikoziteta. J Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Faktori rizika za bolnički mortalitet kod pacijenata s cirozom s varikoznim krvarenjem jednjaka. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Vremenski profil hemodinamskih efekata terlipresina kod portalne hipertenzije. J Hepatol 1997; 26: 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Desenzibilizacija na efekte intravenskog oktreotida kod pacijenata s cirozom s portalnom hipertenzijom. Gastroenterology 2001; 120: 161-169.
16. Franchis R. Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji: Izvještaj Baveno V konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J Hepatol 2010; 53: 762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Liječenje varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligation naspram betablockers kao primarna profilaksa kod varikoziteta jednjaka: sistematski pregled randomiziranih studija. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipresin za akutno varikozno krvarenje jednjaka: sistematski pregled i meta-analiza. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64.
20. Lebrec D. Primarna prevencija varikoznog krvarenja. Šta je novo Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Procjena varikoznog pritiska kontinuiranom neinvazivnom endoskopskom registracijom: placebom kontrolirana procjena učinka terlipresina i oktreotida. Gut 1996; 38: 129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Disfagija nakon profilaktičke endoskopske injekcijske skleroterapije za varikozitet jednjaka: nije smrtonosna, već uznemirujuća komplikacija. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Profilaktička endoskopska skleroterapija u bolesnika s cirozom jetre, portalnom hipertenzijom i varikozitetima jednjaka. Hepato-Gastroenterol 1997; 44: 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Prospektivno randomizirano ispitivanje endoskopske skleroterapije u odnosu na ligaciju varikoznih traka za varikozitet jednjaka: utjecaj na gastropatiju, želučane varikoze i recidiv varikoziteta. J Hepatol 1997; 26: 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipresin (GLYPRESSIN) u odnosu na somatostatin u liječenju krvarenja varikoziteta jednjaka - konačni izvještaj placebom kontrolirane, dvostruko slijepe studije. Z Gastroenterol 1996; 34: 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Hemodinamski efekti terlipresina i visoke doze somatostatina tokom akutnog krvarenja iz varikoziteta kod pacijenata koji nisu odgovorili na uobičajenu dozu somatostatina. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630.

© P.S. Filipenko, 2007 UDK. 616.36-002

KRVARENJE IZ PROŠIRENIH VENA JEDNJAKA

P.S. Filipenko

Stavropoljska državna medicinska akademija

Razvoj portalne hipertenzije kod ciroze jetre (LC) uzrokovan je restrukturiranjem vaskularnog korita jetre. Portalna hipertenzija dovodi do formiranja portosistemskih kolaterala, od kojih su najznačajnije vene jednjaka, koje značajno utiču na mortalitet. Svaki pacijent sa cirozom jetre može razviti varikozitet jednjaka kada se gradijent portosistemskog pritiska poveća iznad 12 mm Hg. Art.

Postoje tri tipa portalne hipertenzije (PH). Sinusoidna portalna hipertenzija (intrahepatična). Najčešći tip PG (80-87%), kod kojeg se uočava kapilarizacija i “prerastanje” sinusoida vezivnim tkivom i formiranje lažnih lobula. Oko lažnih lobula formiraju se anastomoze između arterija, portalnih i hepatičnih vena. Presinusoidna portalna hipertenzija (subhepatična) je morfološki karakterizirana kompresijom portalnih vena fibroznim vrpcama koje okružuju lažne lobule. Deoksigenirana krvšuntirano kroz intrahepatične portocentralne i ekstrahepatične portokavalne anastomoze. Javlja se kod 10-12% pacijenata. Post-sinusoidna komponenta intrahepatične portalne hipertenzije (suprahepatične) s funkcionisanjem pretežno ekstrahepatičnih porta-caval anastomoza uočena je kada je uključena u upalni proces i kompresiju jetrenih vena regeneracijskim čvorovima. Javlja se kod 2-5% pacijenata.

Klinički simptomi portalne hipertenzije određuju se njenim stadijem. U stadijumu I, klinički znaci se pojavljuju sporadično tokom portalne krize i karakterišu ih prisustvo nadutosti, bol u epigastrična regija, mučnina, dijareja. U fazi 2, gore navedeni simptomi postaju trajni, povremeno se javlja ascites, koji se brzo povlači pod utjecajem terapije. Kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom III stadijuma javljaju se komplikacije: edematozno-ascitični sindrom, teško lječiv, krvarenje iz proširenih vena jednjaka, želuca i hemoroida, hipersplenizam, hepatična encefalopatija itd.

Ozbiljnost portalne hipertenzije procjenjuje se podjelom bolesnika s cirozom u tri stepena: I stepen portalne hipertenzije (početni) se utvrđuje u prisustvu dispepsije, nadutosti, nakupljanja izotopa u slezeni tokom skeniranja i gornje granice prečnika portalne žile, prema ultrazvuku. II stepen (teški) karakteriše splenomegalija, ascites, proširenje vena jednjaka, želuca, hemoroidnih vena, prisustvo kontrastnih vena safene na prednjoj i bočnoj površini abdomena, utvrđenih tokom pregleda pacijenta. III stepen (oštro izražen, komplikovan) manifestuje se ponovljenim krvarenjem iz vena jednjaka, želuca i prisustvom ascitesa otpornog na terapiju. Kod portalne hipertenzije slezina je uvijek uvećana. Pacijenti često primjećuju osjećaj težine i bola u lijevom hipohondrijumu uzrokovanu perisplenitisom, kao i infarktom slezene. Prilikom krvarenja, slezena se naglo skuplja, ponekad prestaje da se palpira, a zatim se postupno ponovo povećava na prethodnu veličinu. Kod značajnog broja pacijenata javlja se hipersplenizam, broj trombocita se smanjuje na 80x109 ćelija/l, broj leukocita sa 3x109 ćelija/l na 1,5x109 ćelija/l. Uočena je umjerena anemija, koja se značajno povećava nakon krvarenja. Međutim, dijagnosticiranje portalne hipertenzije bez instrumentalnih metoda istraživanja u preascitičnoj fazi često je nemoguće.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje portalne hipertenzije. Ezofagogastroskopija omogućava identifikaciju submukoznih proširenih vena jednjaka i kardijalnog dijela želuca, sigmoidoskopija - proširene vene submukozne membrane rektuma i sigmoidnog kolona, laparoskopija

Proširenje peritonealnih vena u predjelu omentuma, želuca, crijeva, ligamenata jetre, donje površine dijafragme, slezene. U dijagnozi portalne hipertenzije i intrahepatičnog bloka veliku važnost ima celiakografija uz pomoć koje se otkriva (proširenje splenoportalnog kreveta, iscrpljivanje vaskularnog uzorka jetre). Najjednostavnije metode za određivanje stadijuma portalne hipertenzije uključuju ezofagoskopiju. Ezofagoskopsko određivanje stadija portalne hipertenzije. Za portal 1. faze-

Novu hipertenziju karakteriše prisustvo plavkastih vena u donjem delu jednjaka, koje se nalaze u nivou sluzokože, prečnika manjeg od 2 mm. U fazi 2 otkrivaju se plave flebektazije promjera 2-3 mm s nodularnim izbočinama u lumen jednjaka. U fazi 3, čvornati, uvrnuti venski debla dosežu sredinu jednjaka i forniks želuca. U fazi 4, vene ispunjavaju lumen jednjaka, njihov promjer prelazi 4 mm.

Formiranje proširenih vena jednjaka nije praćeno kliničkih simptoma. Nema simptoma, a prvo krvarenje često dolazi kao grom iz vedra neba.

Stoga je pacijentima s cirozom jetre uvijek potreban endoskopski pregled kako bi se isključili varikozi jednjaka.

Najozbiljnija komplikacija portalne hipertenzije je ezofagealno-gastrointestinalno krvarenje. Preduslov za oštećenje vena često je narušavanje integriteta sluzokože jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva (erozivno-ulcerozni refluksni ezofagitis, gastritis, duodenitis), portalne hipertenzivne „krize“, poremećaji sistema zgrušavanja krvi, uključujući konzumnu koagulopatiju (DIC sindrom). Ezofagogastrično krvarenje, često izazvano fizičkim i nutritivnim preopterećenjem, češće se javlja kod pacijenata sa cirozom visoki nivo portalna hipertenzija i venska staza. Krvarenje se smatra masivnim kada je gubitak krvi 1500 ml ili 25% njenog ukupnog volumena tokom nekoliko sati, kada se sistolički i dijastolički tlak stalno smanjuju; Brzina pulsa prelazi 100 u minuti, primjećuje se bljedilo i znojenje, hematokrit se smanjuje i razvija se oligurija. Krvarenje uzrokovano rupturom proširenih vena jednjaka ili želuca često je masivno; Ulcerozno krvarenje ima tendenciju da se ponavlja, dok erozije koje krvare imaju tendenciju da brzo zacijele i krvarenje se ne ponavlja.

Krvarenje se manifestuje obilnim krvavim povraćanjem, melenom i simptomima akutne posthemoragijske anemije. Postoji povraćanje krvnih ugrušaka, u figurativnom izrazu pacijenata - "jetra". Krv koja ulazi u crijeva podliježe razgradnji od strane mikroba, proizvodi njenog raspadanja ulaze u krvotok, zbog čega se povećava koncentracija kreatinina i amonijaka u krvi. Često se nakon masivnog krvarenja kod pacijenata s cirozom prvi put javlja ascites, pogoršava se proces u jetri i pogoršava njegov tok. Treba imati na umu da izvor krvarenja mogu biti ne samo vene jednjaka i želuca, već i erozivnih i ulcerativnih lezija sluzokože želuca i duodenuma.

Kod teške portalne hipertenzije kod pacijenata s cirozom često se razvija ascites, povezan s prekomjernim formiranjem limfe u jetri, povećanom ekstravazacijom oko krvnih žila njene mikrovaskularne, povišenim hidrostatskim pritiskom u sinusoidima jetre i u venulama portalnog sistema. Onkotski tlak plazme opada zbog hipoalbuminemije sa zadržavanjem natrijuma i povećanjem osmotskog tlaka u tkivima, smanjuje se volumen krvi, a povećava se hematokrit. Funkcija bubrega se smanjuje

protok plazme i glomerularna filtracija, reapsorpcija natrijuma i izlučivanje kalija se povećavaju zbog hiperaldosteronizma (sekundarni hiperaldosteronizam). Sve ovo zatvara začarani krug razvoja ascitesa. Ascites se otkriva konvencionalnim kliničkim metodama (palpacija, perkusija), a samo ponekad, kako bi se razjasnila priroda ascitične tekućine, radi se dijagnostička paracenteza, laparoskopija i sonografija. Ascitična tečnost kod ciroze je sterilna, sadrži malo proteina (10-20 g/l), citoza je neznatna (manje od 250 ćelija na 1 mm3). Nagli razvoj znakova bakterijskog peritonitisa (spontani bakterijski peritonitis) praćen je bolovima u trbuhu, zimice, povišenom temperaturom, pojačanim ascitesom (napetim ascitesom) i povišenim tlakom u portalnim venama, napetošću mišića u prednjem trbušnom zidu, oslabljenim zvukovima crijeva, leukocitozom , često encefalopatija pa čak i koma. Prilikom evakuacije iz trbušne duplje tečnost ima znakove eksudata, sadrži veliku količinu proteina, gram-negativna crijevne mikroflore(u 76% slučajeva), anaerobne bakterije(3% slučajeva), leukociti (više od 250 ćelija u 1 mm3), fibrin. Za spontani bakterijski peritonitis kod pacijenata sa ascitesom indicirano je rano i snažno liječenje antibioticima širok raspon dejstva: cefotaksim (klaforan) ili amoksicilin sa klavulanskom kiselinom (augmentin).

Kako bi se isključile proširene vene jednjaka, pacijentima s cirozom jetre uvijek je potreban endoskopski pregled. Dokazano je da se veličina proširenih vena povećava proporcionalno težini oštećenja jetre. S tim u vezi, bolesnika bez varikoziteta jednjaka u trenutku postavljanja dijagnoze treba pregledati svake 2 godine ako je funkcija jetre stabilna ili češće (jednom godišnje) ako se funkcija jetre pogoršava. Mora se naglasiti da je rizik povećanja veličine proširenih vena kod pacijenata sa malim venama pri prvom pregledu značajno veći nego kod pacijenata bez proširenih vena u trenutku prvog pregleda. Stoga bolesnike sa malim proširenim venama na prvom pregledu treba ponovo pregledati nakon 1 godine.

Postoje tri poznata faktora rizika za prvo krvarenje iz varikoziteta jednjaka: veličina varikoziteta; crvenilo na njihovoj površini (simptom "crvenih mrlja"); ozbiljnost oštećenja jetre. Grupe visokog rizika uključuju pacijente s velikim proširenim venama tankih zidova. Međutim, odlučujući faktor rizika je pritisak u proširenim venama, a ne njihova veličina. Pritisak raste paralelno sa propadanjem funkcija jetre: Childe stadijum A - 8 mm Hg, stadijum B - 13 mm Hg, stadijum C - 18 mm Hg. Nakon prvog krvarenja, rizik od recidiva je izuzetno visok, posebno tokom prve sedmice. Rizik ostaje povišen još 2 do 3 mjeseca nakon prvog krvarenja.

Liječenje krvarenja iz varikoziteta jednjaka ima sljedeće ciljeve: sprječavanje prvog krvarenja (primarna prevencija); stani akutno krvarenje; sprečavanje ponovnog krvarenja ( sekundarna prevencija).

1. Primarna prevencija. IN primarna prevencija krvarenje iz varikoziteta jednjaka uključivalo je indikacije za medicinsku i/ili endoskopsku prevenciju prvog krvarenja. Ovo se posebno odnosi na pacijente iz grupe visokog rizika, tj. pacijenata sa velikim, tankim zidovima i visokog pritiska i njih. Prevencija lijekovi. Propranolol i nadolol – neselektivni P-blokatori smanjuju gradijent pritiska u portalnom sistemu smanjujući portalni i kolateralni protok krvi i smanjuju rizik od krvarenja kod pacijenata bez anamneze krvarenja za 2 puta. Doza β-blokatora se bira postepeno. Potrebno je smanjiti broj otkucaja srca za 25% od prvobitnog. U ovoj situaciji su indicirane doze koje su značajno veće od onih koje prima prosječan srčani bolesnik. U prosjeku se propisuje 160 mg propranolola dnevno, ali individualne fluktuacije doze su prilično velike (40-320 mg/dan). Tokom ove terapije razvije se oko 5-10% pacijenata nuspojave, najčešće bradikardija (učestalost<50 ударов в минуту), бронхиальная астма, головная боль, импотенция. Приблизительно 30% больных имеют противопоказания к их приему. В этих случаях возможно применение нитратов (изосорбид-5-мононитрат), обладающих таким же действием как и Р-блокаторы. В отдельных случаях по окончании лечения пропранололом может вновь возникнуть кровотечение, что указывает на необходимость пожизненного профилактического лечения. Комбинация пропранолола и изосорбид-5-мононитрата позволяет дополнительно снизить порто-венозное давление, лучше защищает от первичного кровотечения или рецидива, чем монотерапия р-блокаторами, так как только у 1/3 больных, принимающих бета-блокаторы, достигается необходимое гемодинамическое снижение давления. При выявлении у больных ЦП гиперкоагуляции в качестве превентивной патогенетической терапии можно использовать дезагрегантные средства (внутрь дипиридамол по 0,025-0,05 г 3 раза в день, внутривенно капельно реополиглюкин по 400- 600 мл/сутки.

Preventivna endoskopska skleroterapija još uvijek ne zauzima određeno mjesto u prevenciji prvog krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Endoskopska ligacija proširenih vena - trenutno nema dovoljno podataka da se definitivno odgovori na ovo pitanje.

2. Liječenje akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Opće mjere (ima ih šest) imaju za cilj sprječavanje aspiracije sadržaja usne šupljine i želuca, što zahtijeva ranu intubaciju pacijenta. Nadoknadu volumena, po mogućnosti crvenim krvnim zrncima, treba izvesti kroz nekoliko kanila širokog otvora. Nadoknada gubitka trombocita, faktora koagulacije i vitamina K vrši se u skladu sa pokazateljima koagulacionog sistema u trenutku krvarenja. Za prevenciju portosistemske encefalopatije indikovano je čišćenje crijeva laktulozom putem želučane sonde ili klistiranjem (normaza) 60 ml/dan (u prosjeku) - stalno i prema indikacijama.

Hitna pomoć za pacijente sa cirozom koja je komplikovana krvarenjem iz jednjaka obuhvata sledeće mere: 1) uspostavljanje strogog mirovanja u krevetu, pacijenti podležu obaveznoj hospitalizaciji na hirurškom odeljenju; 2) neposredna transfuzija sveže prikupljene krvi (količina i brzina transfuzije se određuje u zavisnosti od intenziteta krvarenja, nivoa krvnog pritiska, broja otkucaja srca, kao i hematokrita i centralnog venskog pritiska). Prije transfuzije krv se mora zagrijati, a kako bi se spriječila intoksikacija natrijum citratom, na svakih 500 ml transfuzirane krvi treba dati 5 ml 10% rastvora kalcijum glukonata. U prosjeku može biti potrebno do 4 jedinice krvi dnevno; 3) intravenozno davanje vikasola (2-3 ml 1% rastvora), 5% aminokaproične kiseline (aceramida) 50-100 ml svakih 6 sati, inhibitora fibrinolize - kontriks 100.000 jedinica 2 puta dnevno, dicinona (2-4 ml 12) .5% rastvor), antihemofilna plazma (100-150 ml) i druga hemostatička sredstva; 4) gutljaje ohlađenog 5% rastvora aminokaproične kiseline (400-500 ml), antacida i adsorbenata (Almagel, fosfalugel i dr.); 5) sandostatin pod kožu, intramuskularno 3 dana za redom; 6) izvođenje dijagnostičke i terapijske endoskopije; 7) za lokalno zaustavljanje krvarenja koristiti Blackmore sondu (zbog rizika od nastanka čireva od pritiska, ne bi trebalo da ostane u jednom položaju duže od 48 sati); 8) da bi se spriječila hepatična koma, propisuju se klistiri visokog čišćenja magnezijum sulfatom (15-20 g na 1 litar vode), oralni antibiotici (ampicilin 1,0 g ili neomicin sulfat 1,0 g 4 puta dnevno), laktuloza (normaze) , portolac) 60 ml dnevno oralno ili kroz nazo-gastričnu sondu; kombinacija laktuloze s neomicinom pojačava terapijski učinak; 9.) intravenozno davanje kap po kap 500-1000 ml/dan Hepasola A brzinom od 40 kapi u minuti. Za brzo obnavljanje volumena, koloidno-osmotskog tlaka, reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, intravenozno, često mlazno, indicirano je davanje poliglukina brzinom od 100-150 ml/min, čija dnevna doza može doseći 1,5-2 litre . Istovremeno, volumen cirkulirajuće krvi brzo se povećava i time se obnavlja centralna hemodinamika. Kako se centralna hemodinamika stabilizira, preporučljivo je prijeći na infuziju reopoliglucina (400 ml) i albumina (100 ml), potonji ne samo da poboljšava hemodinamiku, već ima i učinak detoksikacije. Potreban je izuzetan oprez pri davanju intravenskih fizioloških rastvora zbog rizika od hipervolemije i povećanog portalnog pritiska, što može doprineti ponovljenom krvarenju. Uz adekvatnu terapiju zamjenama krvi, čak i značajno smanjenje sadržaja hemoglobina (na 50-60 g/l) i hematokrita na 20-25 ne predstavlja neposrednu opasnost za život pacijenta. Kako bi se eliminirala anemija koja je posljedica samog gubitka krvi i umjetne hemodilucije, indicirana je transfuzija crvenih krvnih stanica donora. Preporučljivo je transfuzirati svježu krv, svježe smrznutu plazmu, trombocite i masu crvenih krvnih zrnaca (suspenzija razrijeđena reopoliglucinom ili albuminom u 5% otopini u omjeru 1:1), što olakšava transfuziju i povećava efikasnost hemoterapije. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, uključujući zaustavljanje krvarenja,

indicirano je liječenje endoskopom (laserska fotokoagulacija, skleroterapija, elektrokoagulacija, upotreba ljepila, itd.), hirurška intervencija (bypass operacija itd.). Neophodni uslovi za operaciju: 1) kompenzovana funkcija jetre; 2) neaktivna faza CPU-a.

Od dodatnih mjera od velikog su značaja: suzbijanje procesa truljenja u crijevima i eliminacija disbioze (interni kanamicin, polimiksin, ampicilin, eubiotici, crijevna irigacija). Antihipoksična i antianemična terapija (HBO, transfuzija crvenih krvnih zrnaca, Polifer itd.), terapija detoksikacije (intravenska hemodeza, druga sredstva), liječenje ezofagitisa (Venter, fosfalugel, Remagel itd.).

Bolesnici u stadijumima ciroze jetre B i C prema Chai-Iceu imaju visok rizik od zaraznih bolesti. Zbog toga je neophodna sistemska primena antibiotika: amoksicilin/klavulanska kiselina 1,2 g 3 puta dnevno u kombinaciji sa 200 mg ciprofloksacina 2 puta dnevno. Propisivanje antibiotika prije svake endoskopske intervencije značajno smanjuje učestalost i težinu septičkih komplikacija. U prisustvu masivnog ascitesa preporučljivo je uraditi totalnu paracentezu (ako je moguće), jer se na taj način smanjuje pritisak i napetost u proširenim venama i daje dodatni terapeutski efekat. Istovremeno, intravenozno se daje 10 g albumina i 150-200 ml poliglucina.

Endoskopske metode. Rani endoskopski pregled nakon stabilizacije hemodinamskih parametara omogućava određivanje izvora krvarenja i zaustavljanje gubitka krvi. Za skleroterapiju se koriste polidokanol (1%), histoakrilni ili fibrinski jastučići. U otprilike 90% slučajeva krvarenje prestaje bez obzira na to kako se sklerozirajući lijek primjenjuje (intra-ili perivazalno), međutim, u 17-37% slučajeva dolazi do ranih relapsa zbog mukoznih ulkusa na mjestima injekcije. Ređe se razvijaju perforacije, strikture jednjaka, sepsa i medijastinitis (5%). Upravo su nuspojave skleroterapije dovele do uvođenja ligacije za akutno krvarenje. Stopa prestanka krvarenja je približno ista, ali nuspojave se javljaju samo u 5% slučajeva kod podvezivanja i u 29% kod skleroterapije. Balon tamponada je odavno poznata metoda koja, kada se pravilno izvede, može zaustaviti krvarenje iz varikoziteta jednjaka. Postoje dvije vrste sondi: Blackmore sonda sa dva odvojena cilindra i Linton sonda, koja ima samo jedan cilindar. Prvi komprimira proširene vene fundusa želuca i jednjaka, drugi komprimira fundus želuca i područje gastroezofagealnog spoja. Početna hemostaza se postiže u 80-90% slučajeva. Međutim, nakon dekompresije balona, ​​ponovno krvarenje se opaža u 30-50% slučajeva, što je općenito uporedivo sa stopama zaustavljanja krvarenja stezanjem žile. Razvoj po život opasnih komplikacija (rane od proleža, perforacija jednjaka, aspiracija, blokada respiratornog trakta i dr.) dovodi do smrti u 6-20% slučajeva. To nam omogućava da smatramo da je indikacija za ugradnju sonde

su samo krvarenje opasno po život i nemogućnost endoskopskog ili medicinskog zaustavljanja (izuzetno rijetka situacija). Ugradnja sonde omogućava vam da privremeno stabilizirate stanje pacijenta, ali se ne može koristiti kao konačna metoda zaustavljanja krvarenja. Za proširene vene fundusa želuca ugrađuje se samo Linton sonda, što je zbog njene posebne strukture. Sa praktične tačke gledišta, izuzetno je važno stalno praćenje pacijenta sa ugrađenom sondom. Aspiraciona pneumonija i iznenadna smrt od gušenja su najopasnije komplikacije. Mogu se javiti prvenstveno kada sonda (ako nije provjerena curi prije umetanja) izgubi zrak, isklizne iz jednjaka i naglo začepi lumen larinksa, pa je pri korištenju sonde potrebno suzdržati se od upotrebe trakcije. Pažljiv i obučen zdravstveni radnik treba redovno da usisava sadržaj iznad područja kompresije jednjaka i prati pritisak balona u jednjaku na 40 mm Hg. Nakon 6-12 sati, pritisak u balonu jednjaka se oslobađa. Gastrični balon ostaje naduvan. Ako se krvarenje ne nastavi i ispiranje želuca ostane čisto, onda se napuhani želučani balon ostavlja na mjestu još nekoliko sati, nakon čega se pažljivo uklanja. Zatim, ako hemodinamski parametri ostanu stabilni, pacijent se podvrgava skleroterapiji.

Vasotropni lijekovi. Vazotropni lijekovi koji se koriste za akutno krvarenje iz varikoziteta jednjaka uključuju vazopresin, terlipresin, somatostatin i somatostatinski analog oktreotid, a koriste se i kombinacije lijekova, kao što su vazopresin i nitroglicerin. Cilj liječenja lijekovima je smanjenje protoka krvi i pritiska u portosistemskim kolateralima i sužavanje arteriola u trbušnoj šupljini. Vazopresin (pitrescin) ima kratko poluvrijeme i stoga se mora primjenjivati ​​kroz perfuzijsku cijev (monoterapija vazopresinom je kontraindicirana kod pacijenata s anginoznim napadima u anamnezi). Prvo se vrši infuzija od 20 IU vazopresina u 100 ml izotonične otopine natrijum hlorida u trajanju od 20 minuta, nakon čega se lijek primjenjuje pomoću infuzijske pumpe brzinom od 20 IU (na 100 ml) na sat. Kada krvarenje prestane, doza se prvo smanjuje na 10 IU/sat, a zatim na 5 IU/sat. Trajanje tretmana je maksimalno 48 sati. Primarna hemostaza monoterapijom vazopresinom može se postići u polovini slučajeva. Približno ista stopa recidiva. U tom smislu, njegova kombinacija s nitroglicerinom smatra se najoptimalnijom, na primjer: 10 mg nitroglicerina u obliku flastera (zamjena nakon 24 sata), sublingvalno (svakih 30 minuta 0,5 mg), intravenski nitroglicerin (nit-roget, nitro) 10-20 mg, natrijum nitroprusid u dozi od 12 mcg/kg/min u 100 ml izotoničnog rastvora natrijum hlorida kroz perfuzor. U poređenju sa monoterapijom vazopresinom ili nitratima, ova kombinacija bolje smanjuje pritisak u sistemu portalne vene. Zaustavljanje krvarenja opaženo je kod 80% pacijenata. Terlipresin (sintetički polipeptid, prolijek) je neaktivan analog vazopresina, koji se biotransformiše u tijelu i gastrointestinalnom traktu

u aktivni lipresin. Lipresin povećava tonus glatkih mišića krvnih žila i gastrointestinalnog trakta, uzrokujući vazokonstriktorski i hemostatski učinak. Primjenjuje se intramuskularno i intravenozno. Doza ovisi o brzini i volumenu gubitka krvi i trajanju krvarenja. Jedna doza može biti 200-800 mcg. Prva injekcija (1-2 mcg) se daje kao bolus, zatim 4-6 puta na sat. Ako je potrebno, primjena se ponavlja u dozi od 2 mcg svakih 6 sati tokom 48 sati do potpunog prestanka krvarenja. Istovremeno se propisuje nitroglicerin (vidi gore). Somatostatin i oktreotid. Somatostatin, kada se daje u dozi od 500 mcg/sat, inhibira lučenje hlorovodonične kiseline, sprečava otapanje ugruška, smanjuje oslobađanje gastrina i dovodi do smanjenja protoka krvi u sudovima trbušnih organa. Infuziju lijeka (250 mcg/h) treba provoditi kontinuirano 5 dana, budući da je njegovo poluvrijeme samo nekoliko minuta. Dok je upotreba somatostatina uspješna u liječenju akutnog ulceroznog gastrointestinalnog krvarenja, rezultati pojedinačnih studija o njegovoj upotrebi u liječenju krvarenja iz varikoziteta jednjaka značajno variraju, a stope efikasnosti se kreću od 0 do 100%. Uporedne studije o djelotvornosti somatostatina i vazopresina pokazuju da se primarna hemostaza postiže jednakom učestalošću primjenom oba lijeka. Međutim, kod primjene vazopresina u dozi većoj od 0,4 U/min treba uzeti u obzir mogućnost razvoja ozbiljnih nuspojava (prvenstveno kardiotoksičnih). Stope bolničke smrtnosti su također bile jednake. Oktreotid (Sandostatin), stopa primarne hemostaze sa oktreotidom bila je 97%, sa skleroterapijom - 98%; stopa hemostaze nakon 5 dana je 77%, odnosno 83%. Obično se propisuje bolus od 50 mcg oktreotida, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 25-50 mcg/sat tokom pet dana. U poređenju sa vazopresinom i glicilpresinom, somatostatin i oktreotid imaju mali uticaj na sistemsku hemodinamiku i stoga ne izazivaju opasne nuspojave. Adjuvantna terapija oktreotidom nakon skleroterapije ili ligacije dodatno smanjuje rizik od ponovnog krvarenja u prvih 5 dana.

Sumirajući navedeno, u slučaju akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, trenutno se preporučuje skleroterapija u početnoj fazi, au budućnosti, radi sprječavanja ponovnog krvarenja, preporučuje se podvezivanje.

Izuzetno je teška situacija kod proširenih vena fundusa želuca, koje kod nekih pacijenata služe i kao izvor krvarenja. Kod ove patologije, skleroterapija je mnogo manje efikasna, a rizik od komplikacija i ponovljenih krvarenja je veći. U ovoj situaciji, histoakril se pretežno koristi kao sklerozant. U slučaju akutnog krvarenja, kombinacija skleroterapije i oktreotida koristi se samo u izuzetnim slučajevima (što je ne samo zbog ekonomskih razloga). Ova kombinacija je efikasnija od izolovane skleroterapije. Međutim, nisu uočene razlike u mortalitetu kada se koristi monoterapija i kombinovana terapija.

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS). Suština ove metode je punkcija kroz transjugularni pristup hepatične vene (obično desna grana), proširenje kanala punkcije na 8-12 mm i ugradnja metalnog stenta na ovo mjesto. Funkcionalno, TIPS je side-to-side portacaval shunt, čija je prednost mogućnost primjene šantova različitih promjera bez hirurške intervencije. TIPS se može primijeniti kao hitna mjera. Primarna kontrola krvarenja postiže se u više od 90% slučajeva. U zavisnosti od tehnike, smrtnost je oko 2%, a stopa komplikacija je 10%. Najčešća i opasna komplikacija je pojačana encefalopatija, koja se opaža u 15-30% slučajeva, uglavnom kod pacijenata s teškim stadijumom ciroze jetre prema Chaildu. Mortalitet u roku od 30 dana od postavljanja TIPS-a je do 60%. Starost preko 60 godina, nivo bilirubina preko 3 mg/dl, postojeći znaci hepatične encefalopatije su pokazatelji za koje TIPS više nije preporučljiv. Prisustvo ascitesa, intubacija, nizak protrombinski indeks, visok nivo kreatinina, leukopenija i trombocitopenija su nezavisni faktori rizika za TIPS.

Stoga se liječnik treba ograničiti na terapijske metode, uz oprez ne samo u hirurškoj intervenciji, već i u primjeni TIPS-a, ako je riječ o pacijentu s cirozom C Childea, difuznim krvarenjem i znacima višeorganske insuficijencije. Shodno tome, u slučaju akutnog krvarenja koje nije kontrolirano endoskopskim i terapijskim metodama u roku od 24

h, o primjeni TIPS-a može se govoriti samo u slučajevima relativne očuvanosti funkcije jetre i odsustva znakova višeorganske insuficijencije.

Primjena lijekova za krvarenje iz proširenih vena jednjaka i prije faze bolničke njege (na primjer, od strane liječnika hitne pomoći). Primjena 1-2 g terlipresina intravenozno u kombinaciji s transdermalnom primjenom nitroglicerina nakon 4 i 8 sati poboljšava preživljavanje pacijenata u Childeovom stadiju C. Kontrola krvarenja uzrokovana lijekovima kod pacijenata s kroničnom patologijom jetre i sumnjom na akutno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta u prehospitalnoj fazi olakšava endoskopsko liječenje u budućnosti. U ovim slučajevima moguća je upotreba nitrata (izosorbid-5-mononitrat).

3. Sekundarna prevencija krvarenja iz varikoziteta jednjaka vazotropnim lijekovima. Nakon prvog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, rizik od relapsa je izuzetno visok. U prethodnim randomiziranim studijama, stopa relapsa bez liječenja bila je 50-80% u roku od 1-2 godine. Rizik od recidiva je najveći u 1. sedmici. Smrtnost dostiže 20-50%. U tom smislu, sekundarna prevencija rekurentnog krvarenja provodi se analogno primarnoj prevenciji neselektivnim β-blokatorima, nitratima ili njihovom kombinacijom. Kombinacija propranolola i izosorbid-5-mononitrata pruža bolju zaštitu od ponovljenih krvarenja. I dalje je izuzetno teško procijeniti

stepen rizika od recidiva u svakom konkretnom slučaju i dati odgovarajuće preporuke. Za individualnu procjenu rizika od recidiva, liječnik mora uzeti u obzir iste parametre kao i prilikom procjene rizika od prvog krvarenja: djetetov stadij, lokaciju i izgled varikoziteta.

Tok i prognoza. Najveća stopa mortaliteta pacijenata sa krvarenjem iz proširenih vena jednjaka javlja se u prvim satima i danima. Zatim se njeni pokazatelji polako smanjuju i stabilizuju nakon 6 mjeseci.

Književnost

1. Aprošina, Z.G. Hronične difuzne bolesti jetre / Z.G. Aprošina // Klinička farmakologija i terapija. - 1996. - br. 5. - str. 14-16.

2. Grigoriev, P.Ya. / Bolesti jetre povezane sa alkoholom / P.Ya. Grigoriev, E.P., Yakovenko, I.N. Usan-

Kova [etc.] // Practitioner. - 1999. - br. 12. - str. 29-30.

3. Grigoriev, P.Ya. Dijagnoza i liječenje bolesti organa za varenje / P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M.: Medicina, 2000. - 515 str.

4. Lopatkina, T.N. Sandostantin u liječenju krvarenja iz proširenih vena kod ciroze jetre / T.N. Lopatkina, A.S. Drozdova // Klin. Pharmacol. ter.

1996. - br. 5. - str. 37-38.

5. Podymova, S.D. Hepatogena encefalopatija / S. D. Po-dymova // Ross. časopis gastroenterol., hematol., koloproktol. - 1997. - br. 1. - str. 88-91.

6. Ryss, E.S. Bolesti probavnog sistema / E.S. Ryss, B.I. Šulutko // Renkor. - 1998. - 336 str.

7. Filipenko, P.S. Metode za proučavanje jetre / P.S. Filipenko // Metodološke preporuke za liječnike.

Stavropolj, 2000. - 38 str.

8. Mayer, K.-P. Hepatitis i posljedice hepatitisa / K.-P. Mayer // Praktična. ruka: Per. sa njemačkog - 2. izd. - M.: GEO-TAR-MED, 2004.-720 str.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka opasna je komplikacija koja se može razviti kod brojnih bolesti jetre i gornjeg probavnog trakta. Ovu patologiju karakterizira obilno krvarenje u lumen unutrašnjih organa. Ovo stanje se obično brzo razvija i na njega je vrlo teško reagirati. konzervativna terapija. Kako bi se spriječio razvoj ove patologije, izuzetno je važno otkriti što je izaziva, koje simptome manifestira i kako pomoći pacijentu s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka.

Opis bolesti

Među komplikacijama sindroma portalne hipertenzije najčešće se dijagnosticira krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Prema ICD-10 (šifra (I85.0)), ova patologija pripada kategoriji bolesti cirkulacijskog sistema.

Govoreći o mehanizmu nastanka krvarenja, prije svega treba spomenuti nagli skok tlaka unutar portalne vene ili poremećaj zgrušavanja krvi. Ponekad se krvarenje iz proširenih vena jednjaka (u MKB-10 bolest klasificira u pododjeljku „Bolesti vena, limfnih sudova i limfnih čvorova, koje nisu klasificirane drugdje”) smatra prvom kliničkom manifestacijom portalne hipertenzije. Krvarenje se često razvija u djetinjstvu kod pacijenata koji su već imali operaciju zbog proširenja krvnih žila jednjaka.

Razlozi razvoja

Patologija može biti posljedica brojnih bolesti probavnog sustava, od bolesti koje direktno zahvaćaju jednjak i gastrointestinalni trakt, pa do problema s jetrom. Inače, poremećaji u radu žlijezde uzrokovani virusnim ili toksičnim oštećenjem najčešći su uzrok krvarenja iz proširenih vena jednjaka. Ciroza i druge kronične patologije jetre karakteriziraju portalna stagnacija krvi i proširene vene. Prirodni rezultat napredovanja ovakvih bolesti je širenje površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Budući da su krvni sudovi lokalizovani vrlo blizu sluznice, direktno ispod nje, mogu se lako povrediti i postati izvor intenzivnog krvarenja. U nekim slučajevima, krvarenje se može zaustaviti samo operacijom.

Među lokalnim čimbenicima koji izazivaju razvoj ove komplikacije, vrijedi istaknuti čak i naizgled beznačajne epizode ​​oštećenja sluznice jednjaka. To uključuje:

• refluksni ezofagitis;
• Barrettov jednjak;
• maligni tumori (posebno često karcinom skvamoznih ćelija ili adenokarcinom).

Osim ovih razloga, krvarenje može nastati kao posljedica ozljede površine zidova jednjaka stranim tijelom, kao i opekotina sluznice ili izlaganja otrovnim tvarima. Mogući faktori za razvoj krvarenja su ponekad divertikulum jednjaka i zadavljena dijafragmatska hernija.

Posebna kategorija uzroka krvarenja iz proširenih vena jednjaka uključuje liječničke pogreške. Oštećenje ovog dijela gastrointestinalnog trakta nastaje prilikom neopreznih dijagnostičkih procedura i hirurških zahvata.

Glavni znaci hroničnog krvarenja

Rizik od krvarenja je relativno nizak, pa je ova patologija izuzetno rijetka. Ali u isto vrijeme, krvarenje iz proširenih vena jednjaka ne treba brkati s kroničnim krvarenjem uzrokovanim manjim oštećenjem sluznice. Ovakva krvarenja su rekurentne, trajne prirode i manifestuju se takozvanim anemijskim sindromom koji karakteriše:

• brz fizički i mentalni zamor;
• bljedilo kože i sluzokože;
• napadi glavobolje;
• vrtoglavica.

Ovi i drugi simptomi anemije trebali bi biti osnova za klinički test krvi, prema čijim će rezultatima svaki stručnjak identificirati smanjene razine crvenih krvnih stanica i hemoglobina. Oni će postati razlog za detaljniju dijagnozu. Rijetko, krvarenje može uzrokovati hrkanje tokom trudnoće.

Simptomi akutnog krvarenja

Vrste krvarenja iz ICD-10 ne dijele se na kronične i akutne. Štoviše, potonji je intenzivan i karakterizira ga poseban kompleks simptoma. Glavni znak akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka je krvavo povraćanje. Mase koje izbijaju iz usne šupljine su jarko crvene boje bez krvnih ugrušaka, što ukazuje na otvaranje masivnog krvarenja uzrokovanog oštećenjem ili perforacijom zidova organa.

Za usporedbu, kod kroničnog krvarenja iz proširenih vena malog volumena jednjaka, boja i konzistencija povraćanja podsjećaju na talog kafe zbog transformacije hemoglobina pod utjecajem klorovodične kiseline. U tom slučaju povraćanje poprima nijansu trešnje i u njemu se uočavaju ugrušci.

Drugi uobičajeni simptom su promjene u pražnjenju crijeva. Sa stalnim ulaskom krvi u crijeva, izmet se pretvara u melenu, pa izmet podsjeća na crnu, polutečnu, katranastu masu. Takva stolica se ne opaža odmah nakon krvarenja, već neko vrijeme nakon rupture krvnih žila, što se objašnjava odgovarajućim vremenskim periodom za prolazak krvi kroz gastrointestinalni trakt do anusa. U većini slučajeva, kod akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka (ICD-10 kod I85.0), pacijenti osjećaju bol u donjem torakalnom ili gornjem epigastričnom dijelu abdomena.

Pregled pacijenata zbog sumnje na krvarenje

Ako pacijent u anamnezi ima bolesti koje mogu izazvati krvarenje iz vena jednjaka (ciroza jetre, gastrointestinalne bolesti, hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolest, čir), ljekar treba detaljnije da se raspita o porijeklu ove komplikacije bolesnika ili njegovih srodnika, uvjeti za pojavu simptoma karakterističnih za patologiju, bilo da je njihovom pojavljivanju prethodilo podizanje tereta ili upotreba lijekova.

Najinformativniji i najlakši način za potvrdu kroničnog krvarenja je klasičan test krvi, koji vam omogućava da odredite sniženi nivo hemoglobina u krvi i nedostajuće eritrocite. Osim toga, ako postoje poteškoće u postavljanju dijagnoze, pacijentu se preporučuje ispitivanje izmeta na skrivenu krv, posebno ako se pacijent žali na specifične promjene u stolici.

Endoskopija lumena jednjaka može sa apsolutnom tačnošću postaviti konačnu dijagnozu. Ova dijagnostička procedura omogućava vizualno otkrivanje činjenice krvarenja u jednjaku, određivanje izvora krvotoka i izgradnju daljnje taktike liječenja. Izbor terapijske tehnike u velikoj mjeri ovisit će o volumenu i prirodi lezije, količini gubitka krvi, budući da je riječ o hitnom i životno opasnom stanju pacijenta. Ako dođe do krvarenja iz proširenih vena jednjaka, liječenje ne treba odlagati.

Konzervativna terapija

U nekompliciranim slučajevima, neradikalne metode liječenja su vrlo učinkovite. Kada se postavi dijagnoza, radi se transfuzija svježe citrirane krvi kompatibilne s grupom i Rh. Infuzija se vrši kroz Volumen ubrizgane krvi određuje se općim stanjem pacijenta, nivoom hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, kao i hematokritnim brojem i pokazateljima krvnog tlaka. Minimalna količina krvi za transfuziju je 200-250 ml, ali u slučaju jakog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, koje ne prestaje, pacijentu se može dati više od 1,5 litara krvi tokom prvog dana. Pored toga, obavezno se daju plazma, Vikasol i Pituitrin. Osim toga, mogu prepisati lijekove koji sadrže aminokaproinsku kiselinu i ugraditi hemostatski spužvu.

Zabranjeno je jesti hranu oralno tokom perioda lečenja. Dok se krvarenje ne zaustavi, pacijentu se propisuju posebni lijekovi za parenteralnu primjenu. Osim toga, važno je nadoknaditi ravnotežu tekućine, elektrolita, soli i vitamina u njegovom tijelu. Infuzija lijekova provodi se polako, jer se zbog oštrog preopterećenja vaskularnog kreveta može razviti ponovljeno krvarenje. Kako bi se spriječio hipertermični sindrom, ljekovite otopine se hlade na temperaturu od 32-33 °C, a na epigastričnu regiju se stavlja ledeni oblog.

Naknadni tretman

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka zahtijeva propisivanje antibakterijskih lijekova i drugih lijekova koji će pomoći u suočavanju s općom intoksikacijom tijela. U slučaju teške anemije, koja prijeti razvojem hipoksije, pacijentu se daju nazalni kateteri za opskrbu vlažnim kisikom.

U slučaju komplikovanog teškog krvarenja, steroidni lekovi (deksametazon, prednizolon) su uključeni u terapijski program. Ako se portalna hipertenzija razvije unutar bubrega, tada se za razvoj zatajenja propisuje otopina "glutaminske kiseline" u koncentraciji od jedan posto.

Ako je terapija provedena na vrijeme, stanje pacijenta će se početi samopouzdano poboljšavati nakon 6-8 sati: uočava se stabilizacija pulsa i krvnog tlaka, nestaju bolovi u prsnoj kosti i gornjem dijelu trbuha. Uprkos zaustavljanju krvarenja iz proširenih vena jednjaka, dalje liječenje se ne može odustati. Sistem za infuziju kap po kap se uklanja samo 24-36 sati nakon posljednjeg napada hematemeze.

Pacijent ne prestaje da prima krv i transfuziju vitamina sve dok se nivo hemoglobina ne stabilizuje. Kurs antibakterijskih lijekova završava se 7-10 dana, a hormonski lijekovi se prekidaju još ranije. Čim se opće stanje pacijenta normalizira, propisuje mu se ponovni test krvi na temelju biokemijskih parametara, splenoportografije i tonometrije. Na osnovu dijagnostičkih rezultata i dinamike oporavka donosi se odluka o izboru daljeg načina liječenja.

Dijeta

Tokom prve sedmice od trenutka kada je pacijentu dozvoljeno da jede hranu oralno, pacijent se može hraniti samo tečnom hranom. Prvih dana možete piti hladan kefir ili mlijeko. Nove namirnice treba unositi u prehranu vrlo pažljivo. Tek četvrtog dana dozvoljeni su tečni pire krompir, kaša od griza i pileća čorba.

Od osmog dana dijeta se značajno proširuje; sada na jelovniku pacijenta može biti nasjeckano kuhano ili na pari nemasno meso, pirinčana ili heljdina kaša i pirjano povrće.

Hirurška intervencija

Istovremeno s konzervativnim liječenjem, liječnik se često odlučuje da pokuša mehanički zaustaviti krvarenje, što se postiže umetanjem okluzivne Blackmore sonde u jednjak. Dok je ovaj uređaj u jednjaku, pacijentu se propisuju sedativi i lijekovi protiv bolova. Ako krvarenje ne prestane tokom sondiranja, postavlja se pitanje hitne operacije.

Izbor metode intervencije ovisi o općem blagostanju pacijenta, kao i o tome da li je osoba već operisana zbog portalne hipertenzije. Kod pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti splenektomiji sa stvaranjem organoanastomoza, operacija se svodi na podvezivanje proširenih vena ili operacija ima za cilj smanjenje pritiska u portalnoj veni smanjenjem protoka krvi u proširene sudove jednjaka.

Tehnika podvezivanja proširenih vena jednjaka

Ova metoda se koristi ne samo za uklanjanje krvarenja, već i za njegovo sprječavanje u budućnosti. Pacijent se postavlja na desnu stranu radi torakotomije u lijevom sedmom interkostalnom prostoru. Manipulacija se izvodi pod općom anestezijom. Prilikom otvaranja pleuralne šupljine, pluća se potiskuju prema gore, zatim se otvara medijastinalna pleura i uklanja se jednjak u njegovom donjem segmentu za 6-8 cm i ispod njega se postavljaju gumeni držači.

Sljedeća faza tokom operacije je longitudinalna ezofagotomija u području od 5-6 cm U lumenu organa i submukoznom sloju jasno su vidljivi veliki venski čvorovi. Na njih se nanosi omotni šav u šahovnici, a rana jednjaka se zatvara dvorednim šavovima u slojevima. Hirurg šije i medijastinalnu pleuru, nakon čega se uređajem širi pluća i šije se rana na grudnom košu.

Ova operacija ima mnoge nedostatke, jer u vrijeme šivanja proširenih vena postoji veliki rizik od punkcije žile i razvoja jakog krvarenja. Osim toga, sam proces ezofagotomije često je kompliciran infekcijom medijastinuma, razvojem gnojnog pleuritisa ili medijastenitisa.

Prevencija recidiva

Kako bi se spriječile ponovljene epizode krvarenja jednjaka i smanjio dotok krvi u izmijenjene vene, radi se Tannerova operacija. Prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjaka podrazumijeva šivanje prekordijskih vena bez otvaranja lumena želuca. Ova manipulacija ima pozitivan učinak na ishod operacije, što je posebno važno kako u slučaju složenih non-stop, tako i kod kroničnog krvarenja.

Ekspert: predsednik Ruskog društva hirurga, šef katedre za hirurške bolesti Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogova, akademik Ruske akademije nauka Igor ZATEVAHIN.

U izradi ovih kliničkih preporuka učestvovala su 23 specijalista iz Moskve, Sankt Peterburga, Rostova na Donu i Jekaterinburga, koji imaju veliko kliničko iskustvo u liječenju pacijenata sa portalnom hipertenzijom. Inače, zato je priprema NCR-a uvijek praćena ozbiljnom raspravom: iznose se mnoga gledišta, na osnovu iskustva mnogih ljekara, a grupa stručnjaka uzima u obzir sva mišljenja i bira najbolje.

GRC za ovu patologiju, kao i za druge bolesti, u velikoj mjeri se poklapaju sa globalnim preporukama. Ali, s obzirom na različite tehničke mogućnosti za pružanje medicinske nege u Evropi i regionima Rusije, globalne pristupe prilagođavamo našim uslovima.

Da li je postojala hitna potreba za stvaranjem nacionalnih kliničkih smjernica za liječenje gastroezofagealnog krvarenja? Da, bio sam. Nisu svi hirurzi u potpunosti upoznati sa ovim problemom, ali NCR daje lekaru znanje, ukazuje na put i redosled radnji: odakle početi, šta videti, šta dalje. Naravno, postojanje NCR-a ne isključuje kreativnost i traganje u radu hirurga, jer ista bolest kod različitih ljudi različito napreduje. U slučaju atipičnog toka bolesti, liječnik može mijenjati svoje postupke, ali nacionalne kliničke preporuke pomažu mu da shvati osnovne nacrte taktike liječenja. Ovo je prvi razlog zašto ih je trebalo razviti.

Drugi razlog je potreba da se hirurgu obezbedi pravna zaštita. Nacionalne kliničke preporuke odobrene su od strane ruskog Ministarstva zdravlja i na taj način one postaju liječnički "zaštitni certifikat". U slučaju suđenja, mnogo je lakše dokazati odsustvo lekarske greške kada hirurg deluje u okviru NCR.

Nažalost, u našoj zemlji postoji vrlo malo bolnica koje aktivno i uspješno obavljaju hirurško liječenje pacijenata sa portalnom hipertenzijom. U osnovi, ako želimo da dobijemo dobar rezultat, potrebno je ne eksperimentisati, već koncentrirati ovu grupu pacijenata u određene klinike, jer pojedinačne operacije ne omogućavaju hirurgu da stekne dovoljno iskustva. I nije stvar u statusu ustanove, to može biti savezna ili regionalna ili opštinska hitna bolnica, koja ima tehničke mogućnosti i specijaliste za pružanje hitne i planske nege pacijentima sa portalnom hipertenzijom.

Potreba za ovom vrstom pomoći je velika i biće sve veća s obzirom na progresivnu incidencu virusnog hepatitisa. Portalna hipertenzija je završna faza ciroze jetre, a krvarenje je jednostavno neizbježno. Naš zadatak je zaustaviti krvarenje i izvršiti operaciju koja će pomoći u smanjenju portalnog pritiska. Na taj način sprječavamo ponovno krvarenje i dajemo pacijentu šansu da preživi do transplantacije jetre.

Minimalno invazivne operacije u tom pogledu imaju ogromne prednosti. Prilikom izrade nacionalnih kliničkih smjernica uključili smo tehniku ​​transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog ranžiranja. Za sada je uključen u NKR kao alternativa otvorenoj intervenciji, jer objektivno, danas je malo ruskih hirurga ne zna. Ali s vremenom bi endoskopske operacije za portalnu hipertenziju trebale postati prioritet u kirurškoj praksi. Prvo, daju manje komplikacija, a drugo, sa stajališta naknadne transplantacije jetre, poželjniji je endoskopski bypass, jer je izvođenje druge otvorene operacije na trbušnoj šupljini nakon prve otvorene već loše. A ovi pacijenti imaju samo jednu šansu da prežive - transplantaciju jetre, budući da je riječ o progresivnoj bolesti.

Tehnika transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta je perkutana, minimalno invazivna metoda stvaranja portokavalnih anastomoza za dekompresiju portalnog venskog sistema kod teških pacijenata (pacijenata sa cirozom jetre B i C klase Child), kod kojih je tradicionalno hirurško liječenje nepodnošljivo ili povezano sa visok rizik liječenja intra- i postoperativni mortalitet. Tako hirurg ima mogućnost da endovaskularno uradi sve što je ranije rađeno, a radi se i danas u mnogim klinikama u zemlji sa veoma složenim anastomozama tokom otvorenih operacija.

Prilikom primjene GCR podataka savjetujem ljekarima da obrate pažnju, prije svega, na algoritam pružanja hitne medicinske pomoći za zaustavljanje gastroezofagealnog krvarenja. Ovaj algoritam je jasno skiciran i mora se slijediti. Prvi korak je instaliranje Blackmore sonde, a vrlo je važno da to uradite ispravno. Zatim se izvodi endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka. A zadnja faza, ako je naznačena, je operacija koja vam omogućava da smanjite pritisak u sistemu portala. Izbor hirurške taktike za sprječavanje ponovnog krvarenja u bolesnika s portalnom hipertenzijom ovisi o mogućnostima zdravstvene ustanove.

Sve kliničke preporuke trebalo bi i biće revidirane tokom vremena. Mislim jednom u 2 godine. Zašto? Zato što se naučno traganje i kliničko usavršavanje pristupa liječenju bilo koje bolesti ne može zaustaviti, što znači da će se u kirurgiji pojaviti nove tehnologije i modifikacije već poznatih pristupa.

RUSKO DRUŠTVO HIRURGA

Do danas je akumulirano značajno iskustvo u liječenju i liječenju pacijenata sa krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca, što je osnova za date preporuke. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka konačna je karika u nizu komplikacija ciroze jetre uzrokovanih progresivnom fibrozom tkiva jetre, blokadom protoka krvi kroz njeno tkivo, razvojem sindroma portalne hipertenzije, praćenim ispuštanjem krvi kroz kolateral. cirkulaciju, uključujući. progresivno širenje vena jednjaka, praćeno njihovim rupturom.

Danas su napori ljekara usmjereni na prevenciju razvoja uzastopnih stadijuma portalne hipertenzije i na pronalaženje terapijskih i hirurških metoda koje mogu radikalno smanjiti pritisak u sistemu portalne vene i na taj način spriječiti rizik od krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Drugi pristup prevenciji gastroezofagealnog krvarenja portalnog porijekla je primjena lokalne endoskopske terapije usmjerene na eradikaciju proširenih vena kako bi se spriječilo njihovo pucanje.

Grupa autora analizirala je domaće i strane radove kako bi razvila jedinstvene pristupe liječenju krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca kod pacijenata sa cirozom jetre. Preporuke naglašavaju neriješene probleme i buduće mogućnosti koje nude novi podaci istraživanja.

Trenutno je životno opasna priroda ove komplikacije ciroze jetre apsolutno očigledna. Proširene vene jednjaka otkrivaju se kod 30-40% bolesnika s kompenziranom cirozom i u 60% s dekompenziranom cirozom u trenutku postavljanja dijagnoze. Incidencija krvarenja iz varikoziteta jednjaka kod pacijenata sa cirozom jetre u prosjeku iznosi 4% godišnje. Rizik se povećava na 15% kod pacijenata sa srednjim do velikim venama.

Rizik od ponovnog krvarenja je veoma visok i zavisi od težine ciroze: u prvoj godini se ponavlja krvarenje uočava kod 28% pacijenata sa stepenom A (prema Child-Pughu), u 48% - sa B, a u 68% - sa C.

Uprkos dostignućima poslednjih decenija, krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca povezano je sa stopom mortaliteta od 10-20% u roku od 6 nedelja.

Preporuke za dijagnostiku i liječenje pacijenata sa krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca služe kao vodič za praktičare koji se brinu i liječe takve pacijente u bolnicama na različitim nivoima. Ove preporuke podležu redovnoj reviziji u skladu sa novim naučnim istraživanjima u ovoj oblasti.

Tabela 1. Nivoi dokaza za predstavljene naučne izjave

	Treatment Research	Istraživanje dijagnostičkih metoda
	Sistematski pregled homogenih randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT)	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija nivoa 1
	Pojedinačni RCT (sa uskim indeksom pouzdanosti)	Kohortna studija validacije sa zlatnim standardom kvaliteta
	Sve ili ništa	Specifičnost ili osjetljivost je toliko visoka da pozitivan ili negativan rezultat omogućava da se isključi/postavi dijagnoza
	Sistematski pregled (homogenih) kohortnih studija	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija >nivo II
	Jedna kohortna studija (uključujući RCT niske kvalitete, tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Eksploratorna kohortna studija sa zlatnim standardom kvaliteta
	Istraživanje ishoda; studije životne sredine
	Sistematski pregled homogenih studija slučaj-kontrola	Sistematski pregled homogenih studija na nivou IIIb i više
	Jedna studija slučaj-kontrola	Studija s nedosljednim zapošljavanjem ili bez izvođenja studije zlatnog standarda za sve subjekte
	Serije slučajeva (i kohortne studije ili studije kontrole slučajeva niske kvalitete)	Studija slučaj-kontrola ili studija sa lošim kvalitetom ili zavisnim zlatnim standardom
	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih principa"	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene ili zasnovano na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih principa"

Ove preporuke sadrže sljedeće dijelove: uvod, etiologija i patogeneza portalne hipertenzije, dijagnostika proširenih vena jednjaka i želuca, liječenje - medikamentozno, endoskopsko, endovaskularno, hirurško.

Etiologija i patogeneza

Portalna hipertenzija je čest klinički sindrom koji se, sa stanovišta hemodinamskih poremećaja, karakterizira patološkim povećanjem gradijenta portakavalnog tlaka (razlika tlaka u portalnoj i donjoj šupljoj veni). Portalna hipertenzija dovodi do stvaranja portosistemskih kolaterala, kroz koje se dio krvotoka iz portalne vene šantira u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći jetru. Normalne vrednosti gradijenta portakavalnog pritiska su 1-5 mmHg. Art.

Klinički značajna portalna hipertenzija je indikovana u slučaju utvrđenog povećanja prečnika portalne (više od 14 mm) i slezene (više od 7-8 mm) vena prema ultrazvuku, ascitesa, proširenih vena jednjaka, želuca, rektuma, kao i kada gradijent portakavalnog pritiska pređe graničnu vrednost od 10 mm Hg. Art. Vrijednost gradijenta portakavalnog tlaka je u rasponu od 5-9 mmHg. Art. odgovara pretkliničkom stadiju portalne hipertenzije.

Etiologija i klasifikacija

Portalna hipertenzija se može razviti u različitim patološkim procesima praćenim poremećenim protokom krvi u sistemu portalne vene. Prema anatomskoj lokaciji opstrukcije protoka krvi, oblik portalne hipertenzije može se klasificirati kao subhepatična(zahvaćajući slezene, mezenterične ili portalne vene), intrahepatična(bolest jetre) i suprahepatična(bolesti koje dovode do poremećaja venskog odliva iz jetre).

Prema statistikama, u razvijenim zemljama ciroza jetre uzrokuje oko 90% slučajeva portalne hipertenzije. U zemljama u razvoju, pored ciroze, čest uzrok je oštećenje malih grana portalnih vena zbog šistosomijaze. Necirotična portalna hipertenzija (zbog izloženosti drugim patogenetskim faktorima)čini 10 do 20% svih slučajeva razvoja ovog sindroma.

Najčešći razlog subhepatična portalna hipertenzija je tromboza portalne vene (PVT). Kod odraslih je do 70% slučajeva početka tromboze uzrokovano trombofilnim sindromima - kongenitalnim (kao što je nedostatak proteina C i S) ili stečenim (kao što su kronični oblici mijeloproliferativnog sindroma) . Između ostalih faktora, sepsa, pankreatitis, abdominalna trauma i abdominalna hirurgija igraju ulogu u patogenezi PVT-a. U približno 30% slučajeva nije moguće utvrditi tačan mehanizam tromboze (“idiopatski” PVT).

Akutni PVT se rijetko dijagnosticira. Karakteriziraju ga sljedeći klinički znaci: bol u trbuhu, groznica, dijareja i opstrukcija crijeva u slučajevima intestinalne vaskularne tromboze. Dijagnoza se obično potvrđuje slikovnim metodama (ultrazvuk trbušne šupljine sa dopler sonografijom, CT angiografija). Hronični PVT karakterizira formiranje kolateralnih žila koje stvaraju “šant” zaobilazeći opstrukciju protoka krvi. Kod pacijenata sa hroničnim PVT, često je prvi znak portalne hipertenzije epizoda krvarenja iz varikoziteta.

Najčešći uzrok suprahepatična portalna hipertenzija je Budd-Chiarijeva bolest (tromboza jetrenih vena). Opstrukcija se može pojaviti u glavnim jetrenim venama ili u samoj donjoj šupljoj veni (Budd-Chiari sindrom). Brojni trombofilni poremećaji se često identificiraju kao dodatni faktori patogeneze kao dio mijeloproliferativne bolesti. Među ostalim komplikacijama PVT-a, potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja ascitesa i spajanja zatajenje jetre na pozadini krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Terapija se provodi antikoagulansima kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje i progresija tromboze. Vaskularna portokavalna anastomoza ili transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) preporučuje se za pacijente čije se stanje ne poboljšava terapijom lijekovima. Transplantacija jetre indicirana je za pacijente s teškim zatajenjem jetre.

Intrahepatična Uzroci portalne hipertenzije klasifikuju se prema rezultatima određivanja pritiska dobijenog prilikom kateterizacije jetrene vene. Ova klasifikacija uključuje:

(a) presinusoidalni PG: normalna vrijednost klinastog i slobodnog venskog pritiska u jetri (PVDP i SVDP);

(b) sinusoidalni PG: povećan PVDP i normalan SVDP;

(c) postsinusoidalni PG: povećani PVDP i SVDP.

Bilo koji etiološki faktor kroničnih bolesti jetre koji dovode do razvoja ciroze jetre, s izuzetkom kroničnog holestatskog sindroma, uzrokuju sinusoidni PG.

3. Dijagnoza proširenih vena jednjaka i želuca i oblika portalne hipertenzije

Trenutno je EGDS „zlatni standard“ kako u dijagnostici proširenih vena jednjaka i želuca, tako i u izboru taktike liječenja. Endoskopskim pregledom moguće je utvrditi ne samo prisutnost, već i lokalizaciju proširenih vena, procijeniti stupanj njihove ekspanzije, stanje zida vena, sluznice jednjaka i želuca, identificirati popratne patologije, kao i kao stigme opasnosti od krvarenja.

Kod nas je najrasprostranjenija klasifikacija proširenih vena prema težini:

I stepen - prečnik vene 2-3 mm

II stepen - prečnik vene 3-5 mm

III stepen - prečnik vene >5 mm

Na osnovu lokalizacije razlikuju se: izolirane proširene vene jednjaka (ograničene proširene vene srednje i donje trećine jednjaka ili totalne proširene vene) i proširene vene želuca. Kod proširenih vena razlikuju se 4 vrste vena: Tip I - gastroezofagealne varikozne vene koje se protežu na kardijalni i subkardijalni dio manje zakrivljenosti želuca; Tip II - gastroezofagealni ERV od ezofagokardijalnog spoja duž veće krivine prema fundusu želuca; Tip III - izolirane proširene vene želuca bez proširenih vena jednjaka - varikozna transformacija vena fundusa želuca; Tip IV - ektopični čvorovi tela, antrum želuca, duodenum (slika 1).

Rice. 1. Klasifikacija varikoziteta želuca prema lokalizaciji.

Prisutnost i težina vaskulopatije i gastropatije.

Vaskulopatija i gastropatija su skup makroskopskih manifestacija uočenih na sluznici jednjaka i želuca sa portalnom hipertenzijom, udruženih sa ektazijom i proširenjem sudova sluzokože i submukoznog sloja bez značajnih upalnih promena (Sl. 2).

Svijetlo - male površine ružičaste boje okružene bijelim obrisom.

Srednje - ravne crvene mrlje u centru ružičaste areole

Teška - kombinacija sa tačnim krvarenjima

Rice. 2. Stepeni gastropatije: I - blagi, II - srednji, III - teški.

Određivanje stepena dilatacije jednjaka:

Umjereno

Izraženo

Određivanje napetosti proširenih vena:

Vene kolabiraju tokom insuflacije vazduha (ne napete) - pritisak u portalnom sistemu je nizak i rizik od krvarenja je nizak

Vene ne kolabiraju tokom insuflacije (napete su) - pritisak u portalnom sistemu je visok - shodno tome postoji veliki rizik od krvarenja.

Određivanje prateće patologije

Prognostički kriterijumi za pojavu krvarenja iz jednjaka i želuca:

III stepen proširenih vena;

Lokalizacija ARV-a;

Stepen dilatacije jednjaka;

VRV tenzija - kolaps vena tokom insuflacije vazduha;

Ozbiljnost vaskulopatije za vene jednjaka i težina gastropatije za želučane varikoze;

Portokavalni gradijent >12 mm Hg. Art.;

Težina funkcionalnog stanja jetre (ciroza jetre klase C po Child-u;

Tromboza portalne vene kod pacijenata sa cirozom jetre.

Prilikom odabira taktike liječenja bolesnika s cirozom, potrebno je procijeniti funkcionalno stanje jetre. Za procjenu težine stanja bolesnika s cirozom koristi se Child-Pugh klasifikacija (tabela 3).

Tabela 3. Child-Pugh prognostička skala (klasifikacija hepatocelularne funkcije kod ciroze)

At funkcionalna klasa Za CP “A” i “B” hirurška intervencija se smatra mogućom; u slučaju dekompenziranog CP (klasa “C”), rizik od operacije je izuzetno visok i ako dođe do krvarenja iz jednjaka i želuca, prednost treba dati konzervativne ili “minimalno invazivne” metode liječenja.

Indeksna skala MELD (Model end Stage Liver Diseases), prvobitno korištena u transplantologiji za određivanje prioriteta transplantacije jetre, koristi se kao drugi parametar za određivanje funkcionalnog stanja jetre. Ovaj indikator se izračunava na osnovu nivoa bilirubina, kreatinina u serumu, kao i nivoa INR-a prema sljedećoj formuli:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Klinički značaj MELD skale (tabela 4)

Tabela 4. Proračun mortaliteta od hepatocelularne insuficijencije unutar 3 mjeseca prema MELD-u:

Za utvrđivanje oblika portalne hipertenzije potrebno je uraditi ultrazvuk trbušnih organa sa ultrazvukom portalnog krvotoka (tabela 5).

Tabela 5. Normalni indikatori portalna hemodinamika.

U sumnjivim slučajevima mogu se uraditi angiografija i CT angiografija.

4. Tretman

Glavni uzroci ezofagogastričnog krvarenja kod portalne hipertenzije su:

1. Hipertenzivna kriza u portalnom sistemu (povećan portosistemski gradijent više od 12 mm Hg);

2. Trofičke promjene na sluznici jednjaka i želuca zbog poremećene hemocirkulacije i djelovanja kiselo-peptičkog faktora;

3. Poremećaji koagulacionog sistema.

Još uvijek nema konsenzusa o tome koji je od ovih faktora glavni.

Rice. 3. Patogeneza ezofagealno-želudačnog krvarenja u PG

Glavni ciljevi tretmana:

Zaustavite krvarenje

Nadoknada za gubitak krvi

Liječenje koagulopatije

Sprečavanje ponovnog krvarenja

Prevencija pogoršanja funkcije jetre i komplikacija uzrokovanih krvarenjem (infekcije, hepatična encefalopatija itd.).

Dopuna volumena krvi pažljivom primjenom svježe smrznute plazme (FFP) (1B; A),

Transfuzija crvenih krvnih zrnaca za održavanje Hb 80 g/l (Ib; A), upotreba antibiotske terapije za prevenciju spontanog bakterijskog peritonitisa (Ia; A),

Prevencija jetrene encefalopatije (V; D)

Endoskopija se radi odmah po prijemu u bolnicu (V; D),

Balon tamponadu treba koristiti samo u slučajevima masivnog krvarenja kao privremena mjera (IIb; B),

Ako se sumnja na krvarenje iz proširenih vena, vazoaktivne lijekove treba propisati što je prije moguće (1a; A),

Endoskopska ligacija (EL) je preporučena metoda hemostaze; ako to nije moguće, može se koristiti endoskopska skleroterapija (ES) (1b; A),

Za krvarenje iz varikoziteta želuca koristi se tkivni adheziv (N-butil-cijanoakrilat) (5; D).

Algoritam liječenja akutnog varikoznog krvarenja prikazan je na Sl. 4.

4.1. lijekovi:

U skladu sa mehanizmom smanjenja portalnog pritiska, sve lijekovi mogu se podijeliti u 2 glavne grupe:

venski vazodilatatori:

Nitroglicerin - periferni vazodilatator - smanjuje venski gradijent jetre za 40-44% (perlinganit, izosorbid 5-mononitrat)

Natrijum nitroprusid (naniprus)

Nitrati se rijetko koriste kao monoterapija i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom i njegovim analozima.

Doziranje: 1% - 1,0 rastvor nitroglicerina (1 ampula perlinganita ili naniprusa) na 400 ml Ringerovog rastvora ili fiziološki rastvor intravenski kap (10-12 kapi u minuti). Uključivanje nitrata u režim liječenja moguće je samo uz stabilnu hemodinamiku (nivo sistolnog krvnog tlaka veći od 100 mm Hg) i nakon korekcije hipovolemije.

vazokonstriktori:

Somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) je selektivna vazokonstrikcija unutrašnjih organa povezana sa supresijom aktivnosti endogenih vazodilatatora (posebno glukagona) i izlučivanja klorovodične kiseline. Portalni pritisak se smanjuje za 20-25%. Oktreotid se u početku primjenjuje kao bolus u dozi od 50-100 mcg, a zatim se prelazi na dugotrajnu intravensku infuziju u dozi od 25-50 mcg/sat tokom 5-7 dana.

Vasopresin, glipresin, terlipresin (Remestip) - smanjuju arterijski dotok u portalni sistem, smanjujući portalni pritisak za 30-40%.

Fadi Bdair i drugi - 2010 objavio je u Cochrane biblioteci meta-analizu efikasnosti terlipresina u liječenju krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Sistematski pregled obuhvatio je 20 kliničkih studija sa 1609 pacijenata. Na osnovu dobijenih rezultata, autori zaključuju da je od svih vazoaktivnih lijekova terlipresin lijek izbora za liječenje akutnog krvarenja, jer njegova primjena dovodi do 34% smanjenja rizika od smrti.

terlipresin:

1. Smanjenje portalnog pritiska za 30-40%. Efekat se postiže u roku od 5 minuta.

2. Povećava krvni pritisak za 15-20% i smanjuje učestalost Ps za 15%.

3. Smanjuje se broj transfuzija krvi

4. Zaustavljanje krvarenja kod pacijenata sa cirozom u roku od 12 sati - 70% (placebo 30%).

6. Ako je nemoguće odmah privući kvalificirane endoskopske stručnjake, upotreba lijeka poboljšava preživljavanje.

7. Za krvarenje nepoznatog porijekla

8. Za prevenciju i liječenje hepatorenalnog sindroma

9. Terlipresin se u početku koristi kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenozno po 1 mg svakih 6 sati (2-5 dana prema indikacijama) (12, 20, 21, 24, 26).

Sve terapijski lijekovi, koji se koriste za krvarenje zbog portalne hipertenzije, navedeni su u tabeli 6.

Tabela 6: Lijekovi koji se koriste za smanjenje portalnog pritiska kod ciroze i njihove doze

Lijek	Način primjene		Trajanje upotrebe
vazopresin (VP) + nitroglicerin (NP)	VP: v.v. infuzija NG: potkožno	VP: 0,4 µU/min
Terlipressin	i.v. bolus injekcija	2 mg/4 sata tokom 24-48 sati, zatim 1 mg/4 sata	2-5 dana (akutno krvarenje)
Somatostatin		250 mcg, zatim 250-500 mcg/sat	2-5 dana (akutno krvarenje)
Ostreotid	i.v. bolus injekcija, zatim i.v. infuzija	50 mcg, zatim 50 mcg/sat	2-5 dana (akutno krvarenje)
Vapreotid	i.v. bolus injekcija, zatim i.v. infuzija	50 mcg, zatim 50 mcg/sat	2-5 dana (akutno krvarenje)
Propranolol (neselektivni BB)	Oralno	20 mg dva puta dnevno; povećati dozu na maksimalno podnošljivu (maksimalno 320 mg/dan)
Nadolol (neselektivni BB)	Oralno	40 mg dva puta dnevno; povećati dozu na maksimalno podnošljivu (maksimalno 160 mg/dan)	Konstantno (primarna i sekundarna prevencija)
Karvedilol (neselektivni BB s djelovanjem alfa blokatora)	Oralno	6,25 mg dva puta dnevno; povećati dozu na maksimalno podnošljivu (maksimalno 50 mg/dan)	Konstantno (primarna i sekundarna prevencija)
Izosorbid mononitrat	Oralno	10-20 mg dva puta dnevno; povećati na 20-40 dva puta dnevno prema podnošljivosti	Konstantno, samo u kombinaciji sa BB (primarna i sekundarna prevencija)

Kompleks terapije lijekovima za portalno krvarenje kod pacijenata s cirozom jetre mora uključivati ​​hepatoprotektore ademetionin (Heptral).

Primjena Sengstaken-Blackmore obturator sonde

Nakon postavljanja dijagnoze “krvarenje iz jednjaka ili želuca” i uklanjanja endoskopa, odmah se ubacuje Sengstaken-Blackmore obturatorska sonda i naduvavaju se manžetne, čime se postiže pouzdana hemostaza (Sl. 5).

Rice. 5. Dijagram lokacije sonde.

Mora se imati na umu da je umetanje sonde i višesatno držanje sonde u nazofarinksu težak postupak za pacijente, pa je premedikacija (1,0 ml 2% otopine promedola) preduvjet prije njenog umetanja.

Kroz nosni prolaz se uvodi obturatorska sonda, koja ubacuje želučani balon duboko u želudac, nakon što je prethodno izmjerena udaljenost od ušne resice do epigastriuma, koja služi kao vodič. ispravna lokacija obturatorna sonda u jednjaku i želucu. Zatim se, pomoću graduisane štrcaljke pričvršćene na kateter gastričnog balona, ​​u potonji ubrizgava zrak u količini od 150 cm 3 (ne voda!) i kateter se zatvara stezaljkom. Sonda se povlači dok se ne osjeti elastični otpor, što rezultira kompresijom vena u području kardije. Nakon toga, sonda se fiksira na gornja usna lepljivi flaster.

Balon jednjaka se rijetko naduva i samo ako se regurgitacija krvi nastavi, u suprotnom je dovoljno naduvati samo gastrični balon. Vazduh se unosi u balon jednjaka u malim porcijama, u početku 60 cm 3, zatim - 10-15 cm 3 u intervalima od 3-5 minuta. Poštivanje ovih uslova je neophodno kako bi se omogućilo da se organi medijastinuma prilagode njihovom pomeranju naduvanim balonom. Ukupno Forsirani vazduh u balonu jednjaka se obično podešava na 80-100 cm 3 u zavisnosti od težine dilatacije jednjaka i pacijentove tolerancije pritiska balona na medijastinum.

Nakon postavljanja sonde, želudačni sadržaj se aspirira, a želudac se ispere hladnom vodom.

Krvarenje se kontrolira dinamičkim praćenjem želučanog sadržaja koji teče kroz sondu nakon temeljitog ispiranja želuca.

Da bi se izbjegle čireve na sluznici jednjaka, nakon 4 sata balon jednjaka se ispuhuje, a ako se u ovom trenutku ne pojavi primjesa krvi u želučanom sadržaju, onda se manžetna jednjaka ostavlja ispuhanom. Gastrična manžetna se oslobađa kasnije, nakon 1,5-2 sata. Kod pacijenata sa zadovoljavajućom funkcijom jetre, sonda treba da ostane u želucu još 12 sati kako bi se pratio želudačni sadržaj, a zatim se izvadi. Nakon uklanjanja obturatorne sonde, potrebno je odmah razmotriti izvođenje jedne od opcija za endoskopsku hemostazu. U slučaju ponovnog krvarenja potrebno je ponovo uvesti obturatorsku sondu, naduvati balone, a bolesniku sa cirozom (grupa A i B) ili HSV-om ponuditi operaciju ili endoskopsku hemostazu, jer se mogućnosti konzervativne terapije iscrpljuju. .

4.3. Upotreba endoskopske hemostaze kod krvarenja iz jednjaka i želuca:

Ligation;

Skleroterapija;

Ljepljive kompozicije;

Stentiranje jednjaka;

4.3.1. Endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka

Za endoskopsku ligaciju varikoziteta jednjaka koristi se Z.A uređaj. Saeed sa setom od 6 -10 prstenova od lateksa. (Slika 6)

Rice. 6. Višestruko napunjeni endoskopski ligator iz Wilson-Cook-a.

Indikacije i karakteristike endoskopske ligacije:

Prevencija prve epizode krvarenja (primarna prevencija)

Prevencija rekurentnog krvarenja (sekundarna prevencija) iz proširenih vena jednjaka kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom kada hirurško liječenje nije moguće;

U prisustvu proširenih vena jednjaka kod prethodno operisanih pacijenata ili nakon endoskopske skleroze vena kardije želuca

Nemogućnost vezivanja vena fundusa želuca;

Opasnost od endoskopske ligacije u slučaju obilnog krvarenja;

Poteškoće u izvođenju endoskopske ligacije nakon endoskopske skleroterapije varikoziteta;

Nemogućnost endoskopskog podvezivanja vena malog prečnika.

Diferenciran pristup vezivanju varikoziteta jednjaka i želuca.

Intervencija se izvodi u hirurškoj bolnici.

Ligacija se izvodi na prazan želudac, premedikacija 30 minuta prije zahvata: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - subkutano, relanium - 2,0 ml - intramuskularno. Ispiranje ždrijela 1% otopinom lidokaina (sprej).

Endoskop sa mlaznicom prolazi kroz faringealni prsten. Treba naglasiti da se prije ligacije mora obaviti dijagnostička endoskopija, jer plastični cilindar postavljen na distalni kraj endoskopa otežava pogled i čini ga „tunelskim“.

Nakon držanja endoskopa mlaznicom, počinje podvezivanje, počevši od područja ezofagokardijalnog spoja, neposredno iznad zupčaste linije.

Prstenovi se nanose spiralno, izbjegavajući primjenu ligaturnih prstenova u jednoj ravni po obodu kako bi se spriječila disfagija u neposrednom i dugoročnom periodu.

Odabrani varikozni čvor se usisava u cilindar aspiratorom do najmanje polovine njegove visine. Zatim se prsten odbacuje. Odmah postaje jasno da je vezani čvor postao plav. Zatim je potrebno nastaviti dovod zraka i lagano ukloniti endoskop: ove manipulacije omogućuju vam da uklonite podvezani čvor iz cilindra. Tokom sesije, u zavisnosti od težine proširenih vena, primenjuje se od 6 do 10 ligatura (slika 7).

Rice. 7. Endoskopsko podvezivanje proširenih vena jednjaka lateks prstenovima (dijagram).

Podvezivanje proširenih vena tokom tekućeg ili uspostavljenog krvarenja ima nešto tehničke karakteristike. Prva ligatura se mora primijeniti na izvor krvarenja, a zatim se podvezuju preostali VRV.

Prvi dan nakon EL propisano je samo pijenje hladne vode. Od drugog dana - jedite 1 po jednu trpezu, izbegavajući velike gutljaje. Hrana treba da bude hladna, tečna ili pasirana. Za bolove propisujemo Almagel A koji sadrži anestezin. Za jake bolove u grudima propisuju se lijekovi protiv bolova. Bolni sindrom obično prestaje do 3. dana.

Nakon EL, od 3. do 7. dana, vezani čvorovi postaju nekrotizirani, smanjuju se u veličini i gusto su prekriveni fibrinom. Do 7-8 dana počinje odbacivanje nekrotičnih tkiva ligaturama i formiranje opsežnih površinskih ulceracija. Čirevi zarastaju za 14-21 dan, ostavljajući ožiljke u obliku zvijezde, bez stenoze lumena jednjaka. Do kraja 2. mjeseca nakon EL submukozni sloj se zamjenjuje ožiljnim tkivom, a mišićni sloj ostaje netaknut.

U nedostatku komplikacija, kontrolna endoskopija se radi mjesec dana nakon ligacije. Dodatne sesije ligacije se propisuju ako je prva sesija nedovoljna, kao i zbog pojave novih debla proširenih vena s vremenom.

Endoskopska ligacija varikoziteta želuca

Za endoskopsko podvezivanje varikoziteta želuca tipa I i II koristi se aparat za ligaciju HX-21 L-1 iz Olympusa, u kojem ulogu elastičnog prstena ima najlonska petlja promjera 11 i 13 mm, što odgovara veličini distalne kapice.

Ligator se sastoji od radnog dijela sa kontrolnom jedinicom i plastične cijevi za vođenje instrumenta kroz kanal endoskopa. U kompletu je uključena prozirna distalna kapica koja odgovara specifičnom modelu gastroskopa. Radni dio je metalna struna i sam štap sa kukom.

Nakon pripreme uređaja i postavljanja prozirnog poklopca na distalni kraj endoskopa, cijev se ubacuje u kanal endoskopa, a zatim se kroz nju provlači radni dio instrumenta sa omčom koja je prethodno pričvršćena za kuku. Kada se omča ukaže, postavlja se u zarez na unutrašnjoj površini distalnog ruba kapice.

Intervencija se izvodi na prazan želudac, premedikacija 30 minuta prije zahvata: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 subkutano, relanium - 2,0 intramuskularno. Ispiranje ždrijela 1% otopinom lidokaina (sprej).

Endoskop sa mlaznicom prolazi kroz faringealni prsten, nakon čega počinje ligacija. Proširena vena se uvlači u čep pomoću aspiratora. Petlja se zateže dok se ne zaustavi, nakon čega se čvrsto fiksirana ligatura skida. (Slika 8)

Da biste primijenili sljedeću petlju, uklonite radni dio instrumenta iz kanala i ponovite opisane korake. TO pozitivni aspekti U ovoj tehnici pripisujemo činjenicu da najlonska petlja ostaje na podvezanoj želučanoj veni 7-14 dana, za razliku od WilsonCook lateks ligature koja se lizira pod utjecajem želučanog soka i peristaltike.

Rice. 8. Tehnika endoskopske ligacije Olimpus petljama.

Kombinovana ligacija proširenih vena jednjaka i želuca

Ako je potrebno ligirati tip I i ​​II varikozitet jednjaka kod pacijenata sa PG, koristi se sljedeća tehnika.

Prvo se na varikoze želuca postavljaju najlonske petlje, zatim se uklanja endoskop, puni WilsonCook aparatom, a zatim se ezofagokardijalna zona i jednjak ligiraju lateks prstenovima. Ova metoda Omogućuje vam previjanje do 14-15 proširenih čvorova želuca i jednjaka u jednoj sesiji.

Iskustvo primjene EL kod pacijenata s portalnom hipertenzijom uvjerilo je u potrebu da pacijent nakon ove intervencije ostane u bolnici 10 dana, a nerezidentni pacijenti bi trebali proći kontrolnu endoskopiju prije otpusta. Pacijentima se daju upute o prirodi hrane, zabranjeno je podizanje teških tereta, a propisuju se lijekovi za omotavanje i antisekretorni lijekovi. Preporučuje se pridržavanje takvih ograničenja režima 3 sedmice.

Komplikacije endoskopske ligacije.

Reakcija na lateks;

Hipertermija;

Aspiracija želudačnog sadržaja.

Bol u prsima;

Prolazna disfagija (1-3 dana);

Ulceracije sluznice i recidivi gastrointestinalnog trakta;

Perforacija jednjaka;

Striktura jednjaka;

Formiranje proširenih vena u fundusu želuca.

Nemogućnost aspiracije varikoziteta prečnika većeg od 15 mm.

Rice. 9. Algoritam terapijske mjere sa ranim ponovnim krvarenjem nakon EL

Endoskopska skleroza ezofagealnog jednjaka

Metodu endoskopske skleroze (ES) vena jednjaka predložili su 1939. C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracija proširenih vena nastaje nakon što se sklerozant uvede u lumen vene kroz endoskop pomoću duge igle. Uz intravazalnu metodu skleroterapije, postoji i metoda paravazalne primjene sklerozanta, koja se zasniva na uvođenju sklerozanta uz venu, što rezultira kompresijom proširenih čvorova, u početku zbog edema, a zatim zbog stvaranja vezivno tkivo.

Za intravazalnu primenu najčešće se koristi natrijum tetradecil sulfat (trombovar) u količini od 5-10 ml za svaku injekciju (može se koristiti i 3% rastvor etoksisklerola i drugih lekova). Nakon primjene sklerozanta potrebno je komprimirati venu na mjestima uboda, čime se osigurava stvaranje krvnog ugruška kao posljedica oticanja endotela žila. U jednoj sesiji ne trombozuju se više od 2 proširene vene, kako bi se izbjegla povećana stagnacija u varikoznim venama želuca.

Glavni cilj paravazalne skleroterapije je stvaranje edema submukoznog sloja, koji omogućava kompresiju proširene vene, čime se zaustavlja krvarenje, a zatim, 5-7 dana, aktiviranjem sklerotskog procesa u submukoznom sloju, osigurava stvaranje okvira za ožiljke.

Rice. 11. Shema endoskopske skleroterapije jednjaka i želuca. A - paravazalno, B - intravazalno.

Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji 1% otopinom lidokaina uz preliminarnu premedikaciju sa 1 ml 2% otopine promedola, 2 ml relanija. Prethodno se sluznica jednjaka i želuca irigira 96% alkoholom u količini od 10-12 ml. Skleroterapija počinje od područja ezofagokardijalnog spoja i nastavlja se u proksimalnom smjeru. Kao sklerozant obično se koristi etoksisklerol (Njemačka) koji sadrži 5-20 mg polidokanola po ml etil alkohol. Najčešće se koristi etoksisklerol u koncentraciji od 0,5%. Uz svaku injekciju ne daje se više od 3-4 ml sklerozanta. Obično se radi 15 do 20 injekcija. U jednoj sesiji se potroši do 24-36 ml sklerozanta. Sklerozant koji se ubrizgava kroz injektor stvara gustu oteklinu na obje strane proširene vene, komprimirajući žilu.

Na kraju sesije skleroterapije, proširene vene praktički nisu vidljive u edematoznoj sluznici. Curenje krvi iz mjesta uboda je obično neznatno i ne zahtijeva dodatne mjere.

Neposredno razdoblje nakon skleroterapije obično nije praćeno bolom. Pacijentu je dozvoljeno da pije i uzima tečnu hranu 6-8 sati nakon zahvata.

Nakon 1. sesije skleroterapije, postupak se ponavlja 5 dana kasnije, uz pokušaj da se proširenim venama pokriju područja jednjaka koja su bila izvan područja djelovanja 1. sesije skleroterapije.

3. sesija skleroterapije se provodi nakon 30 dana, tokom koje se procjenjuje efikasnost liječenja, dinamika smanjenja stepena proširenih vena i otklanjanje opasnosti od krvarenja. Četvrta sesija skleroterapije propisuje se nakon 3 mjeseca.

Duboki ožiljni proces u submukoznom sloju jednjaka i želuca tokom ponovljenih ES sesija sprečava mogućnost već postojećih venskih kolaterala za njihov razvoj i varikoznu transformaciju.

Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne učinak eradikacije, odnosno dok se ne postigne pozitivan rezultat. To zahtijeva u prosjeku 4-5 sesija skleroterapije godišnje. Dinamička kontrola se naknadno provodi svakih 6 mjeseci. Ako je potrebno, tretman se ponavlja.

Provođenje skleroterapije s tekućim krvarenjem ima neke posebnosti. Ako se otkrije vena koja krvari, ovisno o lokaciji izvora, sklerozant se primjenjuje na obje strane vene koja krvari. U ovom slučaju, prije postizanja hemostaze potrebno je primijeniti značajnu količinu sklerozanta.

Da bi se postigao efekat, potrebna količina sklerozanta često je prelazila 10-15 ml. Ova okolnost zahtijeva kontrolnu endoskopiju koja se izvodi 3-4 dana nakon endoskopske hemostaze; često se do tog vremena već formira zona nekroze područja sluznice.

U nedostatku komplikacija pacijentima se podvrgava kontrolnoj endoskopiji i po potrebi ponovljenoj skleroterapiji nakon 3, 6, 12, 24, 36 mjeseci.

Rice. 12. Algoritam djelovanja za razvoj komplikacija nakon endoskopske paravazalne skleroterapije

4.3.3 Nanošenje adhezivnih kompozicija

U slučajevima kada skleroterapija ne uspijeva zaustaviti krvarenje (kod želučanih proširenih vena), koriste se cijanoakrilatni adhezivni sastavi. Koriste se dva ljepila za tkiva: N-butil-2-cijanoakrilat (histoakrilat) i izobutil-2-cijanoakrilat (bukrilat).Kada se pusti u krv, cijanoakrilat brzo polimerizira (20 sekundi), uzrokujući obliteraciju žila, čime se postiže hemostaza. Nekoliko sedmica nakon injekcije, ljepljivi čep se odbacuje u lumen želuca.

Vrijeme ubrizgavanja je ograničeno na 20 sekundi zbog polimerizacije histoakrila. Nepoštivanje ovog uvjeta dovodi do preranog stvrdnjavanja ljepila u injektoru, što ne dozvoljava široku primjenu ove metode za liječenje i prevenciju krvarenja iz jednjaka i želuca.

4.3.4. Ako je endoskopska hemostaza neefikasna i postoji izvor krvarenja u jednjaku, moguće je koristiti Danis stent (Sl. 13).

Rice. 13. Ugradnja Danis stenta u jednjak

4.4.Endovaskularne metode za liječenje krvarenja iz jednjaka i želuca uključuju:

Transhepatična perkutana obliteracija ekstraorganskih vena želuca

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS)

Loša podnošljivost pacijenata sa cirozom jetre na ekstenzivne traumatske hirurške intervencije poslužio je kao osnova za napuštanje portakavalnih operacija šanta u korist tehnike transhepatične perkutane obliteracije ekstraorganskih vena želuca, koju su 1974. opisali A. Lunderquist, J. Vang.

Smisao ove intervencije je izolacija portakavalnog krvotoka embolizacijom lijeve želučane i kratke želučane vene korištenjem embolijskih materijala i metalne Gianturko spirale, čime se smanjuje napetost u proširenim venama želuca i jednjaka i na taj način smanjuje rizik od krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca (slika 14).

Rice. 14. Endovaskularna embolizacija lijeve želučane vene i kratke želučane vene.

Endovaskularna embolizacija varikoziteta želuca koristi se za sprječavanje i liječenje krvarenja iz proširenih vena ezofagokardijalne zone. Ali efikasan je i kod ponovljenih krvarenja iz želučanih vena. Ova se manipulacija može izvesti samo u klinikama koje imaju skupu rendgensku angiografsku opremu. 6 mjeseci nakon prve procedure potrebno je ponoviti rentgensku endovaskularnu embolizaciju zbog brze rekanalizacije tromboziranih vena i visokog rizika rekurentno krvarenje. Ova metoda je izvediva samo kod pacijenata s cirozom jetre i otvorenom portalnom venom. Smrtonosna komplikacija ove tehnike je nastavak tromboze portalne vene i naknadno nekontrolirano krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca.

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (SAVJETI)

Uvođenje u praksu transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta (TIPS), koji su razvili J. Rosch i saradnici, izazvalo je veliko interesovanje među kliničarima. 1969. godine. Općeprihvaćeni skraćeni naziv za ovu tehniku ​​je TIPS (Transjugularni intrahepatični portosistemski šant).

TIPS je minimalno invazivna hirurška procedura koja se izvodi pod fluoroskopskom kontrolom i uključuje niz endovaskularnih zahvata u određenom nizu - nakon punkcije jugularne vene uz pomoć vaskularnih stentova (goli metal ili stent graftova) formira se intrahepatična anastomoza između velikih jetrenih vena i grana portalne vene. Kao rezultat primjene TIPS-a, hepatopetalni je protok krvi očuvan i postiže se jasna dekompresija portala. Uspješnost zahvata u velikoj mjeri zavisi od kvalifikacija operacionog hirurga i njegovog uvažavanja individualnih anatomskih karakteristika pacijenta (Sl. 15).

Rice. 15. Šema transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog ranžiranja (SAVJETI).

Indikacije zaSAVJETI:

1. Kontinuirano krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca, koje se ne može zaustaviti medikamentoznom terapijom ili endoskopskim metodama.

2. Ponovljeno krvarenje kod pacijenata koji su bili podvrgnuti endoskopski tretman sa/ili bez terapije β-blokatorima i/ili sa kontraindikacijom za endoskopsku intervenciju

Relaps treba razmotriti ponovno pojavljivanje melenu i/ili hematemezu čak i u prisustvu stabilnih hemodinamskih parametara i nivoa hemoglobina i hematokrita za najmanje 24 sata nakon prve epizode akutnog krvarenja.

3. Ascites otporan na diuretičku terapiju

4. Hidrotoraks jetre, otporan na diuretičku terapiju i/ili ponovnu pojavu nakon pleuralne punkcije.

5. Masivno ponovljeno krvarenje iz proširenih vena tankog i debelog crijeva.

Kontraindikacije zaSAVJETIsu:

1. MELD rezultat > 20 poena ili tokom TIPS-a za ascites otporan na diuretičku terapiju.

2. Broj bodova na Child-Turcotte-Pugh skali > 11 bodova ili ukupni bilirubin veći od 60 µmol/l pri izvođenju TIPS-a za krvarenje iz proširenih vena.

3. Hepatična encefalopatija 3-4 stepena, neispravljiva lekovima.

4. Koronarna bolest srca ili proširena kardiomiopatija povezana sa cirkulatornom insuficijencijom iznad 1. stepena.

5. Oštećenja, tumori jetre, policistična bolest jetre, agonalno stanje.

Relativnom kontraindikacijom za TIPS može se smatrati hronična okluzija portalne vene sa razvijenim kolateralima. U nekim slučajevima, TIPS se može izvesti kada je tromboza neokluzivna.

U nekim slučajevima TIPS je moguć u slučaju kavernozne transformacije portalne vene, a za izvođenje zahvata koristi se kombinacija pristupa - perkutanog i endovaskularnog.

Smanjenje portosistemskog gradijenta ispod 12 mm. rt. Art. dovoljno je da zaustavi krvarenje koje je u toku. Međutim, u urgentnim situacijama nemoguće je voditi se ovim kriterijem, jer na hemodinamske parametre može značajno utjecati prisustvo napetog ascitesa, lijekovi, septičke komplikacije, oslobađanje citokina itd. Stoga je uspješan ishod TIPS-a i kontrole krvarenja. predviđeno kada se početni pritisak u portalnoj veni smanji za najmanje 20%.

Karakteristike tehnike transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta:

1.Perkutana kateterizacija unutrašnje jugularne vene

2. Kateterizacija hepatične vene.

3. Flebografija jetre, određivanje “klinastog pritiska” i porto-sistemskog gradijenta. Pritisak portalne vene direktno je povezan sa rizikom od krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca. Njegova dimenzija je jedna od najvećih važni pokazatelji za pacijente sa portalnom hipertenzijom.

4. Pristup portalna vena. Da bi se olakšala ova faza operacije, preporučljivo je koristiti ultrazvučno vođenje punkcijske igle i karboksiportografiju (sl. 16 i 17).

Slika 16. Portografija pomoću CO 2 (karboksiportografija)

Crtanjedo 17. Transjugularna portografija

5. Dilatacija intrahepatičnog trakta. Poželjno je koristiti deflator zbog velika gustoća parenhima jetre.

6. Stentiranje. Za izvođenje TIPS-a moguće je koristiti gole metalne stentove ili stent graftove (poželjno).

7. Portografija. Nakon stentiranja, radi se portografija za vizualizaciju portosistemske anastomoze. Pored toga, portografija može pokazati prisustvo komplikacija kao što su: tromboza murala, torzija stenta. Kontrolna portografija je najinformativnija kada se koristi 3D modeliranje. (Sl. 18)

Slika 18. Funkcionalni portosistemski šant.

8. Dodatna faza SAVJETI - embolizacija lijeve želučane vene.

Main rane komplikacije nakon ugradnje TIPS-a dolazi do stenoze i tromboze šanta, što dovodi do ponovnog krvarenja. Ova komplikacija zahtijeva ponovljene endovaskularne intervencije.

Od kasne komplikacije SAVJETI su češći od ostalih hepatična encefalopatija(10,2% pacijenata). pirinač. 19

Slika 19. Algoritam liječenja jetrene encefalopatije

Ako postoji visok rizik od razvoja zatajenja jetre, preporučljivije je koristiti endoskopske metode za liječenje proširenih vena.

4.5.1. Ponovne intervencije nakon TIPS-a.

Najčešće indikacije za ponovne intervencije su tromboza i stenoza stenta.

Za vraćanje prohodnosti stenta moguće je koristiti:

Rekanalizacija i balon angioplastika

Reolitička tromektomija

Stent-u-stent stent

Baskets Dormia

Ako je nemoguće izvesti gore navedene metode, poželjno je izvršiti paralelno intrahepatično portosistemsko ranžiranje (Sl. 20)

Slika 20. Paralelni SAVJETI.

Hirurške metode liječenja

Među brojnim operacijama koje se predlažu za liječenje i prevenciju gastroezofagealnog krvarenja kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom, pored portokavalnih anastomoza, operacije direktno na proširenim venama jednjaka i želuca, čiji je cilj odvajanje portalnog sistema od azigos i semi-impar vena , postali su široko rasprostranjeni.

Većina efektivno delovanje u inostranstvu, razmatra se operacija M. Sigiure i S. Futagawe predložena 1973. godine. Za njegovu provedbu potreban je i transtorakalni i transabdominalni pristup i uključuje opsežnu devaskularizaciju jednjaka praćenu njegovim presjekom i šivanjem u donjoj trećini, splenektomijom i piloroplastikom.

U Rusiji je široko rasprostranjena modifikacija koju je modificirao profesor M.D., kao tehnički najjednostavnija i vremenski najkraća. Pacijent Tannerove operacije.

Metoda operacije šivanja proširenih vena želuca i jednjaka (operacija M.D. Patsiora).

Izvodi se laparotomija gornje srednje linije. Najlonski šavovi se postavljaju na prednji zid želuca bliže kardiji, između kojih se 10÷12 cm secira zid želuca.Linija incizije ide uzdužno od fundusa želuca prema maloj krivini (slika br. 21). a). Nakon otvaranja lumena želuca i isisavanja njegovog sadržaja, u lumen želuca se ubacuje ogledalo koje se podiže. gornji dio prednji zid želuca. Zatim kirurg prstima lijeve ruke ispravlja sluznicu manje zakrivljenosti želuca bliže otvoru jednjaka. Tipično, ova tehnika omogućava jasnu vizualizaciju proširenih vena kardije koje se protežu u jednjak s nekoliko (obično 3÷5) stabala. Šivanje proširenih vena počinje, po pravilu, od manje zakrivljenosti želuca, od najizraženijeg trupa, odvojenim isprekidanim šavovima (slika br. 21 c-d).

Rice. 21. Gastrotomija sa šivanjem proširenih vena želuca i jednjaka (etape operacije).

A - presjek prednjeg zida želuca; B - prednji zid želuca je podignut, vidljive su proširene vene kardijalnog dijela želuca koje se protežu u tri stabla u jednjak; c - šivanje počinje najizraženijim trupom duž manje krivine; d - povlačenjem ligature spušta se sluznica i šivaju vene trbušnog segmenta jednjaka; d - vene su ušivene u šahovnici.

Zatim se povlačenjem ligatura šivaju vene jednjaka, šavovi se postavljaju u razmacima od 8÷10mm. Nakon obrade jednog debla, prelaze na treptanje drugog itd. U pravilu je moguće zašiti vene u jednjaku 2-4 cm iznad ezofagokardijalnog spoja. Vene kardijalne regije se također šivaju zasebnim prekinutim šavovima u obliku „šahovnice“.

Prilikom šivanja treba pokušati provući iglu ispod debla vene, bez probijanja zida želuca ili jednjaka kroz i bez hvatanja susjednih vena. Ako dođe do oštećenja zida vene i počne krvarenje, potonje se zaustavlja ponovnim šivanjem.

Kao materijal za šavove preporučuje se upotreba dugoupijajućeg materijala: vikril, dekson, maxon, polisorb, hromirani catgut. Ne preporučuje se upotreba neupijajućeg materijala za šivanje: svila, najlon, prolen itd., jer u predjelu ligatura naknadno se pojavljuju ligaturne erozije koje mogu biti izvor ponovljenih krvarenja.

Tokom operacije u jednjak treba staviti gastričnu sondu radi kontrole, koja služi kao vodič kako se ne bi zašio lumen jednjaka. Nakon završetka glavne faze operacije, zid želuca se šije dvorednim šavom.

Uslovi za šivanje vena jednjaka kod prethodno operisanih pacijenata se pogoršavaju. Kod njih je abdominalni pristup kardijalnom dijelu želuca značajno otežan zbog izraženih adhezija i velikog krvarenja u zoni operacije. Prednji zid želuca često je čvrsto zalemljen za prednji trbušni zid i lijevi režanj jetre.

U ovoj situaciji, gastrotomija se može izvesti kroz stražnji zid želuca, nakon otvaranja gastrokoličnog ligamenta.

Stoga se kod pacijenata koji su ranije više puta operisani, zbog izraženog adhezivnog procesa, ova intervencija se izvodi transtorakalnim pristupom.

Gastrotomija iz torakalnog pristupa, koju izvodimo duž 7-8 interkostalnog prostora lijevo sa ukrštanjem rebarnog luka i naknadnom dijafragmotomijom, razlikuje se povoljno od gastrotomije iz trbušnog pristupa po tome što stvara dobra recenzija područje kardije i ezofagogastričnog spoja i omogućava vam prilično slobodno šivanje proširenih vena na dužini od 3÷5 cm.

Operacija se završava obaveznom drenažom trbušne šupljine (sa trbušnim pristupom) ili pleuralne šupljine (sa transtorakalnim pristupom).

Načini za poboljšanje neposrednih rezultata šivanja jednjaka i želuca:

1. preoperativna priprema za operaciju po planu: korekcija funkcionalnih poremećaja jetre (kod pacijenata sa cirozom) i liječenje trofičnih poremećaja u sluzokoži jednjaka i želuca. U prisustvu rekurentnog krvarenja iz jednjaka i želuca kod pacijenata sa HSV i cirozom grupe A i B postavlja se pitanje hitna operacija treba riješiti u roku od 12-24 sata.

2. splenektomija je indikovana samo za velike veličine slezene koje onemogućavaju pristup želucu.

3. abdominalni pristup za izvođenje operacije je optimalan kod prethodno neoperisanih pacijenata.

4. Kod pacijenata sa HSV-om i kompenziranom cirozom koji su ranije imali višestruke operacije na trbušnoj šupljini, ukoliko je nemoguće uraditi RCA, preporučljivo je ovu operaciju izvesti iz transtorakalnog pristupa

5. abdominalni pristup za izvođenje operacije je optimalan kod prethodno neoperisanih pacijenata.

6. Kod pacijenata sa HSV-om i kompenzovanom cirozom koji su ranije imali višestruke operacije na trbušnoj duplji, ukoliko je nemoguće izvesti RCA, preporučljivo je ovu operaciju izvesti iz transtorakalnog pristupa.

7. Važna tačka u završetku operacije je adekvatna drenaža

Od postoperativne komplikacije kod pacijenata operisanih iz hitnih razloga može se razviti ascites-peritonitis. Stoga antibiotsku terapiju treba započeti u operacionoj sali. Instaliran u stomak nazogastrična sonda za davanje hiperosmolarnih rastvora u svrhu brzo čišćenje crijeva iz krvi, zajedno sa sifonskim klistirima.

Prilično ozbiljna komplikacija nakon operacije je ponovno krvarenje nakon presijecanja ligatura u ezofagokardijalnoj regiji tokom prolaska bolusa hrane. Nakon umetanja obturatorne sonde i zaustavljanja krvarenja, konačna hemostaza se postiže endoskopskom injekcijom 0,5% rastvora etoksisklerola na mesto krvarenja 2, 4, 7).

U specijalizovanim bolnicama moguće je uraditi da na visini krvarenja, PCS ne dovodi uvek do direktne hemostaze i ove operacije se rade u profilaktičke svrhe. Tokom krvarenja koje je u toku, operacije portakavalnog ranžiranja treba dopuniti šivanjem VV jednjaka i želuca.

Medikamentozna (sekundarna) prevencija rekurentnog krvarenja treba započeti što je prije moguće, budući da je prva epizoda gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom jetre praćena njenim relapsom u 60% slučajeva.

U tu svrhu propisuju se neselektivni beta-blokatori (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol i dr.) koji smanjuju rizik od ponovnog krvarenja za 30-40%. Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju za 25%, ili pri početno niskom pulsu, do 55 otkucaja u minuti. Ako postoje kontraindikacije, alternativa je upotreba izosorbid mononitrata.

Kod ove grupe pacijenata moguća je primena karvedilola, koji je neselektivni beta-blokator sa značajnom anti-alfa1-adrenergičkom aktivnošću. Kliničke studije su pokazale da primena karvedilola kod pacijenata sa cirozom jetre izaziva izraženije smanjenje portalnog pritiska.

Zaključno, stručno vijeće još jednom ističe da rješavanje kliničkog problema krvarenja iz proširenih vena jednjaka zahtijeva koordinirano djelovanje specijalista različitih specijalnosti: hepatologa, endoskopista, kirurga i kontinuirano usavršavanje. stručno znanje i praktične vještine ljekara spasit će živote naših pacijenata.

Doktor medicinskih nauka, profesor Andrej Jurijevič Anisimov (Kazanj)

Doktor medicinskih nauka, profesor Arkadij Lvovič Vertkin (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Devyatov Andrej Vasiljevič (Taškent)

Doktor medicinskih nauka Ilja Igorevič Džidžava (Sankt Peterburg)

Doktor medicinskih nauka Svetlana Borisovna Zhigalova (Moskva)

Zatevahin Igor Ivanovič (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor, akademik Ruske akademije nauka

Ivaškin Vladimir Trofimovič (Moskva)

Doktor medicinskih nauka Kitsenko Jevgenij Aleksandrovič (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Kotiv Bogdan Nikolajevič (Sankt Peterburg)

Doktor medicinskih nauka, profesor Lebezev Viktor Mihajlovič (Moskva)

Kandidat medicinskih nauka Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moskva)

Doktor medicinskih nauka Manukjan Garik Vaganovič (Moskva)

Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Dmitrij Vladimirovič Monahov (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Nazirov Feruz Gafurovič (Taškent)

Doktor medicinskih nauka, profesor Ogurcov Pavel Petrovič. (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Pavlov Čavdar Savovič. (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Mikhail Iosifovich Prudkov (Ekaterinburg)

Doktor medicinskih nauka Khoronko Jurij Vladilenovič (Rostov na Donu)

Doktor medicinskih nauka, profesor Mihail Šalvovich Tsitsiashvili (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Aleksej Vladimirovič Zhao (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Aleksandar Georgijevič Schertsinger (Moskva)

Doktor medicinskih nauka, profesor Vladimir Nikolajevič Šipovski (Moskva)