Klasifikacija hirurških operacija

Hirurške operacije obično se dijele prema hitnosti izvođenja i mogućnosti potpunog izlječenja ili ublažavanja stanja pacijenta.

Prema hitnosti implementacije razlikuju se:

• 1) hitan slučaj operacije se izvode odmah ili u narednih nekoliko sati od trenutka prijema pacijenta na hirurško odjeljenje;
• 2) hitno operacije se izvode u narednih nekoliko dana nakon prijema;
• 3) planirano operacije se izvode kako je planirano (vreme njihove implementacije nije ograničeno).

Postoje radikalne i palijativne operacije.

Radikalan razmotrite operaciju u kojoj je uklanjanjem patološke formacije, dijela ili cijelog organa, isključen povratak bolesti. Obim hirurške intervencije, koji određuje njen radikalizam, određen je prirodom patološkog procesa. Za benigne tumore (fibromi, lipomi, neuromi, polipi itd.), njihovo uklanjanje dovodi do izlječenja za pacijenta. U slučaju malignih tumora, radikalna intervencija se ne postiže uvijek uklanjanjem dijela ili cijelog organa, uzimajući u obzir mogućnost metastaziranja tumora. Stoga radikalne onkološke operacije često, uz uklanjanje organa, uključuju uklanjanje (ili resekciju) susjednih organa i regionalnih limfnih čvorova. Dakle, radikalnost operacije raka dojke postiže se uklanjanjem ne samo cijele mliječne žlijezde, već i velikih i malih prsnih mišića, masnog tkiva, kao i limfnih čvorova aksilarne i subklavijske regije. Kod upalnih bolesti obim intervencije, koji određuje radikalnost operacije, ograničen je na uklanjanje patološki promijenjenih tkiva: na primjer, osteonekrektomija se radi kod kroničnog osteomijelitisa ili uklanjanja patološki promijenjenog organa - apendektomija, holecistektomija itd.

Palijativno su operacije koje se izvode radi otklanjanja neposredne opasnosti po život pacijenta ili ublažavanja njegovog stanja. Tako se u slučaju raspadanja i krvarenja iz tumora želuca sa metastazama, kada je radikalna operacija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, radi spašavanja života radi resekcije želuca ili klinasto ekscizije želuca tumorom i krvarećom žilom. . U slučaju raširene neoplazme jednjaka sa metastazama, kada tumor u potpunosti začepi lumen jednjaka, te postaje neprohodan za hranu, pa čak i vodu, kako bi se spriječilo gladovanje, radi se palijativna operacija - postavljanje fistule. na želucu (gastrostoma), preko koje se u njega unosi hrana. Palijativnim operacijama postiže se zaustavljanje krvarenja ili mogućnost ishrane, ali se sama bolest ne eliminiše jer ostaju tumorske metastaze ili sam tumor. Kod upalnih ili drugih bolesti rade se i palijativne operacije. Na primjer, kod paraozne flegmone koja komplicira osteomijelitis, flegmon se otvara, rana se drenira kako bi se uklonila intoksikacija, spriječio razvoj opće gnojne infekcije, ali ostaje glavni žarište upale u kosti. U slučaju akutnog gnojnog holecistitisa kod starijih osoba i osoba koje pate od srčane insuficijencije, rizik od radikalne operacije je visok. Da bi se spriječio razvoj gnojnog peritonitisa i teške intoksikacije, izvodi se palijativna operacija - holecistostomija: primjena fistule na žučni mjehur. Palijativne operacije mogu igrati ulogu određene faze u liječenju bolesnika, kao u navedenim primjerima (otvaranje flegmona kod osteomijelitisa ili holecistostoma kod akutnog holecistitisa). Nakon toga, kada se opće stanje pacijenta poboljša ili se stvore lokalni povoljni uslovi, može se izvršiti radikalna operacija. U slučaju neoperabilnih onkoloških bolesti, kada je radikalna intervencija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, palijativna operacija je jedina korist koja može privremeno ublažiti stanje pacijenta.

Antrotomija, suština operacije, indikacije (relativne, apsolutne), primarni šav. Postoperativno liječenje.

Grupa radikalnih operacija uključuje hirurške intervencije u kojima se uklanja cijela maternica ili njen veći dio. Žena koja je podvrgnuta takvoj operaciji je lišena reproduktivnih i menstrualnih funkcija.

/. Koje operacije se smatraju radikalnim?

^dical operacije uključuju: ^th) supravaginalna amputacija materice bez dodataka sa dodacima;

b) skidanje materice bez dodataka ili sa dodacima.

2. Koje su indikacije za ove operacije?

Ove operacije se izvode uglavnom na ženama tokom menopauze i menopauze. Ponekad se izvode kod mlađih žena, ako tumor izaziva obilno krvarenje i druge simptome, velike je veličine (premašuje zapreminu materice u 12. tjednu trudnoće), ili postoje znaci zbog kojih se sumnja na malignu degeneraciju tumora. (brz rast, omekšavanje, itd.) -

Ako se fibroidni čvorovi nalaze samo u tijelu maternice, a cerviks nije patološki promijenjen, vrši se supravaginalna amputacija maternice (na nivou unutrašnjeg osa). L Ako se čvor nalazi u grliću materice ili se na potonjem nalaze stare rupture, hipertrofija, deformacija, cektropion, erozija, polipi, tada se vrši potpuna ekstirpacija materice.

Pitanje dodataka se rješava tokom operacije. Ako su patološki promijenjeni, tada se uklanjaju maternica i dodaci.

. 3. Koje su glavne faze vaginalne operacije (amputacija materice bez dodataka?

Glavne faze operacije supravaginalne amputacije materice bez dodataka su sljedeće:

a) donja srednja laparotomija ili Pfannenstied;

b) mobilizacija materice (odsjecanje jajovoda, nativnih ligamenata jajnika i okruglih ligamenata materice od materice);

c) otvaranje peritoneuma vezikouterinog nabora, odvajanje mokraćne bešike uz vrat i otkrivanje materničkih sudova (arterije i vene) sa obe strane;

d) stezanje, rezanje i ligiranje materničnih sudova sa obe strane;

e) odsecanje tela materice;

f) šivanje cervikalnog panja; V h) peritonizacija;

\ g) šivanje prednjeg trbušnog zida. ~~~~4r--JKt(Koebi prve faze operacija na materici?

Nakon otvaranja trbušne šupljine ubacuju se spekuluma koji proširuju ranu, trbušni organi se omeđuju salvetama, zatim se pregledaju maternica i dodaci i ocrtava obim hirurške intervencije.

Koristeći Museau pincetu, maternica se hvata na dnu i izvlači van rane. U nekim slučajevima se može koristiti poseban vadičep za uklanjanje materice (Sl. 89).

5. O čemu treba voditi računa prilikom vađenja materice u ranu?

Prije vađenja maternice u ranu, morate se uvjeriti da nema prianjanja maternice na crijeva i omentum. Ako

Ako se to dogodi, uklanjanju materice mora prethoditi odvajanje adhezija.

6. Kakav je dalji tok operacije?

Nakon uklanjanja materice, na jajovode, ligamente jajnika i okrugle ligamente materice na obje strane, na udaljenosti od 2-3 cm od materice, postavljaju se Kocher stezaljke. Kontra-stege se primenjuju u nivou same materice (Sl. 90). Zatim se cijev i ligamenti presjeku između stezaljki i peritonealni most koji ih povezuje seče makazama (slika 91). Dodatci se povlače u stranu pomoću ligatura i jastučića od gaze

kpya pyany pyačnpttyatgya gtr nya Fig - 8E - Supravaginalna ampula -

rubovi rane su razdvojeni prema materici. Otirač za hvatanje-

daska do vrata. ki i vađenje u ranu

Rice. 90. Supravaginalna amputacija materice. Postavljanje stezaljki na dodatke

Rice. 91. Supravaginalna amputacija materice. Transekcija dodataka materice. Disekcija parametrijuma

7. Kako se izvodi disekcija vezikouterinog nabora peritoneuma?

Koristeći ligature, okrugli ligamenti maternice se povlače na strane i između njih u poprečnom smjeru a

IAuji*kki*AMa"^»^

disekcija vezikouterinog nabora, koji se prvo hvata pincetom na mjestu najveće pokretljivosti (Sl. 92). Zatim se tupo ili makazama odvaja peritoneum od maternice.

Tako se veziko-uterini nabor peritoneuma, zajedno sa dijelom izdvojene bešike, spušta prema grliću materice nešto ispod unutrašnjeg osa grlića materice, uzima se na stezaljku i uvlači suprapubičnim ogledalom (Sl. 93). Otvaranje i spuštanje vezikouterinog nabora peritoneuma omogućava dalje spuštanje peritoneuma sa bočnih površina maternice i omogućava pristup materničnim sudovima.

Rice. 92, Supravaginalna amputacija materice. Disekcija vezikouterinog nabora

Rice. 93. Supravaginalna amputacija materice. Odvajanje vezikouterinog nabora, pomak mjehura prema dolje

8. Kako se izvodi ligacija vaskularnih snopova?

Sljedeća faza operacije je stezanje, ukrštanje i ligiranje vaskularnih snopova s ​​obje strane. Posude se stežu u nivou unutrašnjeg osa, a nakon ukrštanja se vežu ketgutom tako da ligatura provučena iglom može zahvatiti tkivo grlića materice (vaskularni snop je takoreći vezan za rebro grlića materice) (Sl. 94^. U slučajevima kada je pristup vaskularnom snopu otežan zbog značajne deformacije, vaskularni snopovi sa obe strane se stežu i telo materice se odseče na nivou unutrašnjeg osa , a rezanje treba izvesti na način da se formira „konus“ čiji je vrh usmjeren prema lumenu cervikalnog kanala (Sl. 95) Nakon uklanjanja lijeka, oni počinju podvezivati ​​vaskularne snopove (prema gore navedeni princip) i šivanje cervikalnog panja (Sl. 96).

Neposredno prije podvezivanja krvnih žila i šivanja cervikalnog panja, lumen cervikalnog kanala se podmazuje jodom. Rezanje tijela maternice u obliku konusa omogućava dobro upoređivanje rubova preostalog cervikalnog panja s odvojenim čvornim šavovima od katguta.

Rice. 94. Supravaginalna amputacija materice. Postavljanje stezaljki na vaskularne snopove

Rice. 95. Supravaginalna amputacija materice. Odvajanje tijela materice od grlića materice

Rice. 96. Supravaginalna amputacija materice. Šivanje grlića materice

9. Koji su sljedeći koraci hirurga tokom operacije?

Kirurg mora pažljivo pregledati ligature koje leže na batrljcima vrata, ligamente, cijevi i žile maternice i, nakon što se uvjeri da je hemostaza pouzdana, pristupiti peritonizaciji površina rane.

10. Kako se izvodi peritonizacija?

Peritonizacija se provodi preko peritoneuma vezikouterinog nabora i širokih ligamenata maternice pomoću kontinuiranog catgut šava. To se radi na ovaj način: sa dva ili tri šava, rub vezikouterinog nabora se prišije za zadnju površinu preostalog grlića materice i tako se panj cerviksa prekriva peritoneumom (Sl. 97). Onda isto

Rice. 97. Supravaginalna amputacija materice. Početak peritonizacije

Koristeći ligaturu, tašni šav se uzastopno provlači kroz rub stražnjeg lista širokog ligamenta, kroz peritoneum jajovoda i ligament jajnika, kroz peritoneum okruglog ligamenta i na kraju kroz rub vezikouterinog nabora peritoneuma. Kada se zategne šav, panjevi se urone ispod peritoneuma. Isti torbicni šav se koristi za peritonizaciju panjeva na drugoj strani (sl. 98).

Rice. 98. Supravaginalna amputacija materice. Peritonizacija je završena

11. Koje su karakteristike operacije intraligamentnog (interligamentnog) miomatoznog čvora?

Ako je fibroidni čvor lociran intraligamentalno, tada se za njegovo uklanjanje presjeku i podvezuju okrugli ligament maternice, cijev, pravi ligament jajnika, a peritoneum širokog ligamenta maternice se ukršta između panjeva ligamenata. Kroz ovaj rez, intraligamentarni čvor je tupo izolovan (slika 99). Nakon što ste oslobodili dio čvora, zgrabite ga Muso pincetom i pri povlačenju prema gore odvojite od labavog interligamentnog tkiva.

12. Koje komplikacije mogu nastati pri izolaciji čvora koji se nalazi intraligamentalno?

Prilikom izolacije intraligamentarnog čvora, treba imati na umu da se ureter nalazi duž stražnje i bočne (lateralne) ivice čvora; stoga se mora djelovati striktno unutar granica čvora i ne prelaziti niti jednu vrpcu, a da ne budete sigurni da to nije ureter. Nakon izolacije čvora, on se ne odsiječe, već počinje uobičajena amputacija maternice.

13. Koji su posljednji koraci operacije?

Na kraju peritonizacije trbušna šupljina se toaleti, operaciona sestra dobija izveštaj o prisustvu svih instrumenata i materijala, a trbušna rana se slojevito čvrsto šije.

Tehnika supravaginalne amputacije maternice i dodataka razlikuje se od prethodne operacije samo po odstranjivanju dodataka maternice i zahtijeva posebne tehnike.

14. Šta je potrebno učiniti da se uklone dodaci?

Za uklanjanje privjesaka potrebno je primijeniti stezaljke na suspenzorni (infundibulopelvični) ligament jajnika. Da bi se izbjeglo slučajno hvatanje koje prolazi u bazi ovog ligamenta (blizu zidova zdjelice) uretera, cijev se pincetom podiže prema gore, a kada se povuče, podiže se suspenzorni ligament jajnika, što omogućava pričvrstite stezaljke bliže dodacima i tako se zaštitite od mogućeg zahvatanja uretera (Sl. 100).

Rice. 99. Izolacija interligamentnog čvora mioma materice

Nakon toga, operacija se izvodi istim redoslijedom kao i kod konvencionalne supravaginalne amputacije maternice.

Rice. 100. Supravaginalna amputacija materice sa dodacima. Primjena stezaljki na suspenzorni ligament jajnika

Dodano: 2014-12-11 | Pregledi: 820 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

Hirurška operacija (intervencija) je krvavi ili beskrvni terapijski ili dijagnostički događaj koji se izvodi fizičkim djelovanjem na organe i tkiva.

Prema prirodi hirurške intervencije:

1. Medicinski

Radikalan. Cilj je potpuno otkloniti uzrok patološkog procesa (gastrektomija kod raka želuca, holecistektomija kod kolecistitisa). Radikalna operacija ne mora nužno biti zamašna operacija. Postoji veliki broj rekonstruktivnih i restaurativnih (plastičnih) radikalnih operacija, na primjer, plastična kirurgija jednjaka za cicatricijalnu strikturu.

Palijativno. Cilj je djelomično eliminirati uzrok patološkog procesa, čime se olakšava njegov tok. Izvode se kada radikalna operacija nije moguća (npr. Hartmannova operacija sa uklanjanjem vidljivog dela tumora, stvaranjem džepa i primenom jednocevne kolostome). Pojam koji objašnjava njenu svrhu ponekad se uvodi u naziv operacije. Palijativna kirurgija ne znači uvijek nemogućnost i beskorisnost izlječenja pacijenta (npr. kod tetralogije Fallot-a (“plava” bolest srca) nakon palijativne operacije u djetinjstvu postoji mogućnost radikalne kirurške korekcije u budućnosti).

Simptomatično. Cilj je olakšati stanje pacijenta. Izvode se kada je radikalna ili palijativna operacija iz nekog razloga nemoguća. U naziv operacije uvodi se pojam koji objašnjava njenu svrhu (nutritivna gastrostomija kod neizlječivih pacijenata sa karcinomom jednjaka; drenažna holecistotomija za opšte teško stanje i napad holecistitisa, sanitarna mastektomija za dezintegrišući karcinom dojke). Simptomatska operacija ne znači uvijek nemogućnost i uzaludnost izlječenja pacijenta, često se simptomatska operacija izvodi kao etapa ili kao dopuna radikalnom liječenju.

2.Dijagnostika

Dijagnostičke operacije uključuju: biopsiju, punkcije, laparocentezu, torakocentezu, torakoskopiju, artroskopiju; kao i dijagnostička laparotomija, torakotomija itd. Dijagnostičke operacije predstavljaju određenu opasnost za pacijenta, pa ih treba koristiti u završnoj fazi dijagnoze, kada su iscrpljene sve mogućnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda.

po hitnom postupku:

Hitno. Izvodi se odmah nakon dijagnoze. Cilj je spasiti život pacijenta. Prema hitnim indikacijama, u slučaju akutne opstrukcije gornjih dišnih puteva treba uraditi konikotomiju, u slučaju akutne tamponade srca punkciju perikardne vrećice.

Hitno. Izvode se u prvim satima prijema u bolnicu. Dakle, kada se postavi dijagnoza “akutni upalu slijepog crijeva”, pacijenta treba operirati u prva 2 sata od hospitalizacije.

Planirane operacije. Izvode se nakon kompletne preoperativne pripreme u vrijeme koje je pogodno iz organizacionih razloga. To, međutim, ne znači da se elektivna operacija može odgoditi koliko god se želi. Opaka praksa čekanja u redovima za planirano hirurško liječenje koja još uvijek postoji u nekim ambulantnim ustanovama dovodi do neopravdanog odlaganja indiciranih operacija i smanjenja njihove efikasnosti.

10400 0

Hirurška metoda liječenja malignih tumora ostaje dominantna, iako se njeni dugoročni rezultati mogu smatrati zadovoljavajućim samo u stadijumima I-II bolesti, a u ostalom, operacija se smatra obaveznom komponentom specijalnog liječenja.

Poboljšanja u hirurškoj tehnologiji, napredak u anesteziologiji i reanimaciji, farmakologiji i terapiji omogućili su značajan napredak u kirurškoj onkologiji i značajno smanjenje kontraindikacija za kirurško liječenje.

A pritom, opasnost od komplikacija ne bi nas trebala prisiljavati da zaboravimo da je maligni tumor bolest s apsolutno smrtnim ishodom, te je stoga potrebno postaviti još šire indikacije za izvođenje operacija.

Budući da su mnoge onkološke operacije opsežne i funkcionalno nepovoljne (amputacija udova, mastektomija, ekstirpacija rektuma), obavezna je morfološka potvrda prisustva malignog tumora prije operacije.

Klasifikacija hirurških intervencija

Hirurška intervencija, u zavisnosti od stepena širenja tumorskog procesa, obima i prirode operacije, može biti radikalna, palijativna i simptomatska (slika 9.3).

Rice. 9.3. Vrste hirurških intervencija koje se koriste u onkologiji.

Radikalne operacije

To uključuje operacije u kojima se tumor potpuno uklanja i/ili sva vidljiva tumorska žarišta zajedno sa zahvaćenim organom ili njegovim dijelom i područjem moguće regionalne metastaze u odsustvu klinički dijagnosticiranih udaljenih metastaza.

Istovremeno, operacije raka III-IV stadijuma, čak i ako se uklone sva otkrivena žarišta tumora, uvjetno su radikalne i zahtijevaju dodatnu kemoradioterapiju.

Treba naglasiti da se hirurške intervencije kod pacijenata oboljelih od karcinoma značajno razlikuju od općih kirurških po obimu odstranjenih organa i tkiva, obaveznom uklanjanju regionalnih limfnih čvorova (disekcija limfnih čvorova) i često su sakatne prirode sa izraženim funkcionalnim oštećenjima u postoperativnom periodu. period. Zauzvrat, radikalne operacije podijeljene su na brojne opcije.

Tipične radikalne operacije

U hirurškoj onkologiji razvijene su standardne hirurške operacije za sve lokalizacije malignih tumora koje podrazumevaju uklanjanje tumorom zahvaćenog organa ili njegovog dela u jednom bloku zajedno sa regionalnim limfnim sistemom.

Odnosno, standardna operacija je optimum odstranjenog tkiva, što je neophodno za dovoljan radikalizam. Osim toga, glavni standardni kriterij je volumen urađene disekcije limfnih čvorova, a ne volumen uklonjenog zahvaćenog organa. Standardne radikalne hirurške intervencije izdržale su test vremena i glavna su osnova za praktične onkologe.

Kombinovane radikalne operacije

Želja za maksimalnim radikalizmom u pravilu je povezana s uklanjanjem većine ili cijelog zahvaćenog organa, kao i okolnih tkiva i organa uključenih u proces.

Stoga u onkologiji postoji koncept kombinirane radikalne kirurgije. Kombinirane hirurške intervencije uključuju operacije u kojima se odstranjuju tumorom zahvaćeni organ i (u cijelosti ili djelomično) susjedni organi na koje se tumor proširio.

Primjena kombiniranih operacija opravdana je u slučajevima kada postoji samo širenje tumora na susjedne anatomske strukture, ali ne i udaljene metastaze. Trenutno se ova vrsta operacije usavršava i aktivno uvodi u kliničku praksu.

Savremena anesteziološka podrška, napredak u kemoradioterapiji, imuno- i hormonalnoj, kao i drugim vidovima dodatnog liječenja omogućavaju uspješno izvođenje ovih opsežnih operacija i postizanje dugoročnih rezultata liječenja koji su znatno bolji od konzervativnih metoda terapije.

Proširene radikalne operacije

Proširene operacije su one kod kojih je uklonjeni blok tkiva forsiran (zbog juxtaregionalnih, metastaza) ili uključuje dodatne (izvan standardne) grupe limfnih čvorova.

Kao rezultat ovog pristupa, granice resekcije organa i uglavnom disekcije limfnih čvorova ispadaju mnogo šire od tipičnih shema. Produžene operacije se obično nadopunjuju adjuvantnom antitumornom terapijom.

Očuvanje organa i ekonomične operacije

Na nivou savremenih saznanja i dostignuća u onkologiji, ali uglavnom u vezi sa razvojem mikrohirurških metoda autotransplantacije, koje omogućavaju neposrednu, nakon uklanjanja tumora, plastičnu rekonstrukciju organa uz vraćanje njegove funkcije, stvoreni su realni uslovi za razvoj novih vrsta hirurških operacija.

S tim u vezi, postalo je moguće, u sklopu poboljšanja kvaliteta i očekivanog životnog vijeka pacijenata, u onkologiji koristiti operacije koje čuvaju organe i štede funkcije koje zadovoljavaju sve potrebne zahtjeve onkološkog radikalizma uz minimalno funkcionalno oštećenje [V.I. Chissov, 1999].

To uključuje, na primjer, operacije očuvanja organa na mliječnoj žlijezdi, udovima itd. ne samo u ranim fazama, već i kod lokalno uznapredovalih tumorskih procesa i recidiva tumora. Ovakve operacije su najopravdanije kod obaveznih prekanceroznih bolesti, karcinoma in situ i raka I stadija određenih lokalizacija.

Simultane operacije

Ovaj termin se odnosi na istovremeno uklanjanje (radikalno ili palijativno) tumora različitih lokacija ili izvođenje onkološke operacije u kombinaciji sa operacijom opće bolesti.

Kako se kvalitet anesteziološke nege bude unapređivao, mogućnosti pratećeg lečenja i dostupnost savremenih heftalica i drugih aparata, u onkologiji će tendencija izvođenja simultanih operacija stalno rasti.

Palijativne operacije

Palijativne operacije podrazumijevaju uklanjanje primarnog tumora u okviru radikalne intervencije u prisustvu udaljenih ili neuklonjivih regionalnih metastaza kako bi se produžio život pacijenta i poboljšao njegov kvalitet. Uz tehničku dostupnost i malu veličinu, pojedinačne metastaze se mogu ukloniti istovremeno.

Shodno tome, palijativni kirurški zahvati ne podrazumijevaju potpunu eliminaciju tumorskog procesa, u tijelu ostaju pojedinačna lokalno-regionalna tumorska žarišta ili udaljene metastaze koje se mogu identificirati po lokalizaciji, koje su potom podvrgnute posebnoj terapiji.

Najčešće je indikacija za palijativnu resekciju opasnost od po život opasnih ili već razvijenih komplikacija. Dakle. na primjer, kod malog piloroantralnog karcinoma sa stenozom, sa metastazama u jetri i limfnim čvorovima izvan regionalnog limfnog kolektora, može biti opravdanije ne primijeniti gastroenteroanastomozu, već gastrektomiju.

U nekim slučajevima, uz realnu opasnost od komplikacija opasnih po život (na primjer, perforacija ili razvoj obilnog krvarenja iz raspadajućeg tumora šupljeg organa, itd.), Palijativna resekcija je također opravdana.

Naravno, u ovim situacijama treba postojati osjećaj za mjeru. Izvanredni onkolog B.E. Peterson (1976) je istakao da bi važan uslov za izvođenje onkoloških operacija trebao biti njihov minimalni rizik.

Napisao je da „...hirurzima je dato i zakonsko i moralno pravo da rizikuju život pacijenta u ime spašavanja života, ali ne mogu riskirati tražeći samo privremeno olakšanje, kratko produženje života. Zato indikacije za primjenu palijativnih resekcija kod pacijenata oboljelih od raka treba postaviti s velikim oprezom, pribjegavajući im samo u slučajevima kada je rizik minimalan.”

Palijativne operacije uključuju i operacije koje se izvode u sklopu kompleksnog liječenja generaliziranih oblika hormonski zavisnih oblika karcinoma (npr. ooforektomija, adrenalektomija, orhiektomija). Operacije ove vrste omogućavaju zaustavljanje rasta, au mnogim slučajevima i potpunu regresiju tumorskih žarišta, vraćanje radne sposobnosti i produženje života pacijenata za dugi niz godina.

Citoreduktivne operacije

Citoreduktivne operacije, kao vrsta palijativnih operacija, dizajnirane za naknadnu upotrebu dodatnih metoda liječenja, indicirane su za diseminirane tumore koji su osjetljivi na zračenje i/ili liječenje lijekovima.

U tom slučaju se uklanja glavnina primarnog tumora („komadanje“ tumora) i/ili njegove metastaze tako da preostala masa tumorskog tkiva ima veći učinak liječenja lijekovima, budući da je efikasnost kemoterapije obrnuto proporcionalna tumorsku masu.

Pokazalo se da su ovakve operacije posebno potpuno opravdane kod karcinoma jajnika, seminoma testisa, raspadajućeg tumora dojke, lokalno uznapredovalog, rekurentnog i metastatskog oblika sarkoma mekog tkiva, kolorektalnog karcinoma itd.

Posljednjih godina indikacije za citoreduktivne kirurške intervencije su se proširile, jer su se značajno povećale mogućnosti dodatnih metoda antitumorske terapije.

Simptomatske operacije

Simptomatske operacije se najčešće rade hitno i hitno i ne predviđaju nikakvu intervenciju za uklanjanje tumora.

Izvode se radi obnavljanja vitalnih funkcija organizma (disanje, cirkulacija krvi, ishrana, drenaža sadržaja tankog i debelog crijeva, žučnih puteva) čiji su poremećaji uzrokovani udaljenim metastazama ili klijanjem tumora (traheostomija, gastrostoma , gastroenterostomija, biliodigestivne anastomoze, vanjske intestinalne fistule, vaskularna ligacija za krvarenje itd.).

Simptomatske operacije ne produžuju životni vijek, već poboljšavaju njegovu kvalitetu.

Dijagnostičke operacije

Dijagnostičke operacije (kao što su laparotomije, torakotomije) su vrlo česte u onkologiji. Prikazuju se kao završna faza dijagnoze u slučajevima kada su iscrpljene sve mogućnosti da se dijagnoza na drugi način razjasni, kao i da bi se dobio materijal za morfološko verifikaciju dijagnoze.

Oni također omogućavaju provođenje potpune revizije i najobjektivnije opravdavaju odbijanje radikalne operacije ili prenošenje dijagnostičke intervencije u kurativni operativni zahvat.

Tokom dijagnostičkih hirurških intervencija mogu se riješiti i pitanja primjerenosti terapije lijekovima i/ili zračenjem u slučaju odbijanja radikalne operacije, a granice polja zračenja mogu se označiti klipingom.

Ponovljene - drugi pogled - operacije

Svrha ovakvih operacija je potpuno uklanjanje rezidualnog tumora nakon kemoterapije ili zračenja, kada je već tokom prve operacije tumor bio neoperabilan ili je djelomično uklonjen.

Operacije drugog pogleda mogu se koristiti i kao sredstvo praćenja efikasnosti programa antitumorskog liječenja i, ako je potrebno, njegove korekcije.

Istražne (probne) operacije

U onkološkoj hirurgiji postoji situacija kada se kao rezultat intraoperativne revizije ustanovi da postoje neuklonjive metastaze ili opsežna tumorska invazija okolnih tkiva ili organa, a operacija je ograničena samo na pregled grudnog koša ili trbušnih organa. bez terapijskih manipulacija.

Rehabilitacijske operacije

Onkološke operacije su, u pravilu, prilično traumatične, često dovode do disfunkcije organa i praćene su značajnim kozmetičkim nedostacima, koji značajno pogoršavaju kvalitetu života takvih pacijenata.

Posljednjih godina, kako su se poboljšali rezultati antirelapsnog i antimetastatskog liječenja, pojavili su se stvarni preduslovi za provođenje programa rehabilitacije u širem smislu tzv. rehabilitacijskih operacija. Ove intervencije imaju za cilj maksimiziranje socijalne, psihološke, a ponekad i radne adaptacije pacijenata oboljelih od raka.

Još jednom treba naglasiti da su hirurške intervencije u onkologiji u sadašnjoj fazi najznačajnije po svojoj efikasnosti. Međutim, koncepti “operabilnosti”, odnosno stanja pacijenta koje dozvoljava kirurško liječenje, i “inoperabilnosti”, odnosno stanja koje isključuje mogućnost kirurškog liječenja (iz anatomskih, topografskih, fizioloških i patofizioloških razloga) ostaju nepokolebljivi.

Naravno, ovi koncepti su uslovni i u svakom konkretnom slučaju zahtijevaju individualni pristup, dubinsku analizu i kolegijalnu odluku.

Operativnost i resekbilnost

Operativnost- ovo je mogućnost izvođenja opšte hirurške intervencije na određenom pacijentu. Pacijent je taj koji je operabilan ili neoperabilan, a ne tumor. Procjena operabilnosti (inoperabilnosti) je, u suštini, rješavanje pitanja indikacija (kontraindikacija) za operaciju.

Operativnost se kao pojam zasniva na obimu tumora i funkcionalnom stanju organa i sistema tijela određenog pacijenta.

Razlikuju se sljedeće vrste operabilnosti: tehnička - sposobnost uklanjanja tumora prema uvjetima njegovog lokalnog širenja; onkološki - određuje se odsustvom udaljenih metastaza; funkcionalna - određena stanjem kardiovaskularnog i respiratornog sistema tijela, stepenom metaboličkih poremećaja.

Operativnost kao indikator ima i određeni značaj u ocjeni rada onkoloških hirurških bolnica. Ako izračunamo odnos (u %) broja operisanih pacijenata prema ukupnom broju primljenih u datu bolnicu, onda možemo dobiti prilično objektivan opis njenog rada (općenito i za pojedinačne nozološke oblike karcinoma).

Očigledno, što je veća operativna stopa, veća je hirurška aktivnost, to je viši nivo prehospitalnog pregleda i, vjerovatno, nivo stručne osposobljenosti osoblja.

Istovremeno, visok stepen operabilnosti sa niskom resektabilnošću ukazuje na neopravdano proširenje indikacija za hirurško lečenje i/ili nizak nivo preoperativnog pregleda, a moguće i kvalifikacije hirurga.

Resektabilnost- radi se o dostupnosti tehničke mogućnosti radikalnog ili palijativnog uklanjanja tumora, što ovisi o fazi procesa i općem stanju pacijenta. Nemogućnost izvođenja hirurške intervencije otkrivena tokom operacije mora se potvrditi morfološkim (citološkim ili histološkim) pregledom.

Istovremeno, odnos (u %) broja radikalno operisanih pacijenata prema ukupnom broju operisanih pacijenata sa datim tipom tumora takođe može da karakteriše rad određene hirurške onkološke bolnice.

U zaključku, potrebno je istaknuti da je hirurške intervencije kod uobičajenih oblika neoplazmi ponekad teško uklopiti u bilo koju specifičnu shemu, jer je u svakom konkretnom slučaju nemoguće predvidjeti karakteristike kliničke i životne situacije u razvoju.

U tom smislu, kirurg se suočava sa zadatkom da što tačnije procijeni opće stanje pacijenta, opseg tumora, prirodu njegovog rasta, moguće intra- i

Glavne vrste hirurških operacija

Operacija - vršenje posebnih mehaničkih efekata na organe ili tkiva u terapijske ili dijagnostičke svrhe.

Klasifikacija hirurških operacija

Hirurške operacije obično se dijele prema hitnosti izvođenja i mogućnosti potpunog izlječenja ili ublažavanja stanja pacijenta.

Prema hitnosti implementacije razlikuju se:

1) hitan slučaj operacije se izvode odmah ili u narednih nekoliko sati od trenutka prijema pacijenta na hirurško odjeljenje;

2) hitno operacije se izvode u narednih nekoliko dana nakon prijema;

3) planirano operacije se izvode kako je planirano (vreme njihove implementacije nije ograničeno).

Postoje radikalne i palijativne operacije.

Radikalan razmotrite operaciju u kojoj je uklanjanjem patološke formacije, dijela ili cijelog organa, isključen povratak bolesti. Obim hirurške intervencije, koji određuje njen radikalizam, određen je prirodom patološkog procesa. Za benigne tumore (fibromi, lipomi, neuromi, polipi itd.), njihovo uklanjanje dovodi do izlječenja za pacijenta. U slučaju malignih tumora, radikalna intervencija se ne postiže uvijek uklanjanjem dijela ili cijelog organa, uzimajući u obzir mogućnost metastaziranja tumora. Stoga radikalne onkološke operacije često, uz uklanjanje organa, uključuju uklanjanje (ili resekciju) susjednih organa i regionalnih limfnih čvorova. Dakle, radikalnost operacije raka dojke postiže se uklanjanjem ne samo cijele mliječne žlijezde, već i velikih i malih prsnih mišića, masnog tkiva, kao i limfnih čvorova aksilarne i subklavijske regije. Kod upalnih bolesti obim intervencije, koji određuje radikalnost operacije, ograničen je na uklanjanje patološki promijenjenih tkiva: na primjer, osteonekrektomija se radi kod kroničnog osteomijelitisa ili uklanjanja patološki promijenjenog organa - apendektomija, holecistektomija itd.

Palijativno su operacije koje se izvode radi otklanjanja neposredne opasnosti po život pacijenta ili ublažavanja njegovog stanja. Tako se u slučaju raspadanja i krvarenja iz tumora želuca sa metastazama, kada je radikalna operacija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, radi spašavanja života radi resekcije želuca ili klinasto ekscizije želuca tumorom i krvarećom žilom. . U slučaju raširene neoplazme jednjaka sa metastazama, kada tumor potpuno začepi lumen jednjaka, te postaje neprohodan za hranu, pa čak i vodu, radi sprečavanja gladovanja radi se palijativna operacija - postavlja se fistula. želudac (gastrostoma), kroz koju se u njega unosi hrana. Palijativnim operacijama postiže se zaustavljanje krvarenja ili mogućnost ishrane, ali se sama bolest ne eliminiše jer ostaju tumorske metastaze ili sam tumor. Kod upalnih ili drugih bolesti rade se i palijativne operacije. Na primjer, kod paraozne flegmone koja komplicira osteomijelitis, flegmon se otvara, rana se drenira kako bi se uklonila intoksikacija, spriječio razvoj opće gnojne infekcije, ali ostaje glavni žarište upale u kosti. U slučaju akutnog gnojnog holecistitisa kod starijih osoba i osoba koje pate od srčane insuficijencije, rizik od radikalne operacije je visok. Da bi se spriječio razvoj gnojnog peritonitisa i teške intoksikacije, izvodi se palijativna operacija - holecistostomija: primjena fistule na žučni mjehur. Palijativne operacije mogu igrati ulogu određene faze u liječenju bolesnika, kao u navedenim primjerima (otvaranje flegmona kod osteomijelitisa ili holecistostoma kod akutnog holecistitisa). Nakon toga, kada se opće stanje pacijenta poboljša ili se stvore lokalni povoljni uslovi, može se izvršiti radikalna operacija. U slučaju neoperabilnih onkoloških bolesti, kada je radikalna intervencija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, palijativna operacija je jedina korist koja može privremeno ublažiti stanje pacijenta.

Operacije mogu biti jednostepene ili višestepene (dvostepene ili trostepene). At jednom Sve faze operacije se izvode direktno jedna za drugom bez prekida u vremenu. Svaki od multi-moment Operacija se sastoji od određenih faza hirurškog tretmana pacijenta, vremenski razdvojenih. Kao primjer možemo navesti višefazne operacije u ortopedskoj ili onkološkoj praksi. Na primjer, kod tumora debelog crijeva koji je izazvao opstrukciju crijeva, prvo se postavlja anastomoza između aferentne i eferentne petlje crijeva ili fistula na aferentnoj petlji (1. faza), a zatim, nakon poboljšanja stanja pacijenta, radi se resekcija crijeva zajedno sa tumorom (faza 2).

U savremenim uslovima, razvojem tretmana boli i intenzivne nege, postalo je moguće istovremeno obavljanje dve ili više operacija na pacijentu - simultano(simultane) operacije. Na primjer, kod pacijenta sa ingvinalnom hernijom i proširenim venama velike vene safene mogu se u jednom koraku izvesti dvije operacije: sanacija kile i flebektomija. Kod bolesnika sa želučanim ulkusom i kroničnim kalkuloznim kolecistitisom, resekcija želuca i kolecistektomija, ako je pacijent u dobrom stanju, mogu se obaviti istovremeno jednim kirurškim pristupom.

U hirurškoj praksi moguće su situacije kada se pitanje mogućnosti izvođenja operacije odlučuje tek tokom same hirurške intervencije. To se odnosi na onkološke bolesti: ako se dijagnosticira tumor jednog ili drugog organa, pretpostavlja se radikalna operacija; Tokom intervencije se ispostavi da je planirana operacija nemoguća zbog metastaziranja tumora u udaljene organe ili klijanja u susjedne. Ova operacija se zove suđenje

Trenutno do dijagnostički operacije se rijetko koriste zbog dostupnosti visoko informativnih dijagnostičkih metoda istraživanja. Ipak, mogu postojati slučajevi kada operacija ostaje posljednje sredstvo za postavljanje dijagnoze. Ako se dijagnoza potvrdi, takva operacija obično završava kao kurativni zahvat. Dijagnostičke operacije uključuju biopsiju: ​​uzimanje formacije, organa ili njegovog dijela za histološki pregled. Ova dijagnostička metoda igra važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi između benignih i malignih neoplazmi, tumorskih i upalnih procesa itd. Takve studije pomažu u razjašnjavanju indikacija za operaciju ili odabiru odgovarajuće količine, kao na primjer u slučaju raka ili čira na želucu. : u prvom slučaju gastrektomija (uklanjanje cijelog želuca), u drugom - gastrektomija (uklanjanje dijela).

Postoje tipične (standardne) i atipične operacije. Tipično operacije se izvode prema jasno razvijenim shemama i hirurškim tehnikama. Atipično situacije nastaju u slučaju neobične prirode patološkog procesa, što iziskuje potrebu za kirurškim liječenjem. To uključuje teške traumatske povrede, posebno kombinovane povrede, rane od vatrenog oružja. U tim slučajevima operacije mogu prevazići standardne i zahtijevati kreativne odluke kirurga pri određivanju obima operacije, izvođenju plastičnih elemenata i izvođenju istovremenih intervencija na više organa: žile, šuplji organi, kosti, zglobovi itd.

Postoje zatvorene i otvorene operacije. TO zatvoreno uključuju repoziciju koštanih fragmenata, neke vrste specijalnih operacija (endoskopske), okretanje fetusa na stablo u akušerstvu itd.

Razvojem hirurške tehnologije pojavio se niz specijalnih operacija.

Microsurgical operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta uz pomoć lupe ili operativnog mikroskopa. U ovom slučaju koriste se specijalni mikrohirurški instrumenti i najfiniji konci za šavove. Mikrohirurške operacije se sve više uvode u praksu vaskularne hirurgije i neurohirurgije. Uz njihovu pomoć uspješno se izvodi replantacija udova i prstiju nakon traumatske amputacije.

Endoskopski operacije se izvode pomoću endoskopskih uređaja. Endoskopom se uklanjaju polipi želuca, crijeva i mjehura, a krvarenje iz sluznice ovih organa zaustavlja se koagulacijom krvareće žile laserskim snopom ili zatvaranjem njenog lumena posebnim ljepilom. Uz pomoć endoskopa uklanjaju se kamenci iz žučnih puteva, mjehura, strana tijela iz bronhija i jednjaka.

Koristeći endoskopske uređaje i televizijsku opremu izvode se laparoskopske i torakoskopske operacije (holecistektomija, apendektomija, šivanje perforiranih ulkusa, resekcija želuca, pluća, šivanje bula u plućima za bulozne bolesti, sanacija kile itd.). Takve zatvorene endoskopske operacije postale su glavne za niz bolesti (npr. kolecistektomija, marginalna resekcija pluća) ili su alternativa otvorenim operacijama. Uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, ova vrsta operacije se sve više koristi u kirurgiji.

Endovaskularni operacije su vrsta zatvorenih intravaskularnih hirurških intervencija koje se izvode pod rendgenskom kontrolom: proširenje suženog dijela žile posebnim kateterima, umjetna okluzija (embolizacija) krvarenja, uklanjanje aterosklerotskih plakova itd.

Ponovljeno operacije mogu biti planirane (operacije u više faza) i prisilne - s razvojem postoperativnih komplikacija, čije je liječenje moguće samo kirurški (na primjer, relaparotomija u slučaju neuspjeha šavova crijevne anastomoze s razvojem peritonitisa) .

Faze operacije

Hirurška operacija se sastoji od sljedećih glavnih faza:

• hirurški pristup;
• glavna faza operacije (hirurški zahvat);
• šivanje rane.

Hirurški pristup

Zahtevi za hirurški pristup su minimalna trauma, obezbeđivanje dobrog ugla hirurške aktivnosti, kao i uslovi za pažljivo izvođenje glavne faze operacije. Dobar pristup određuje minimalnu traumatizaciju tkiva kukicama, pruža dobar pregled hirurškog polja i temeljitu hemostazu. Za sve postojeće tipične operacije razvijeni su odgovarajući hirurški pristupi, samo za atipične operacije (npr. sa velikim oštećenjem tkiva usled traume, prostrelnim ranama) potrebno je izabrati hirurški pristup uzimajući u obzir gore navedene zahteve.

Hirurški termin

Osnovne tehnike izvođenja operacije, tehnika specifičnih hirurških intervencija su navedene u toku operativne hirurgije, završetak glavne faze operacije (prije šivanja rane) obavezno uključuje temeljitu provjeru hemostaze - zaustavljanje krvarenja, što je važna tačka u prevenciji sekundarnog krvarenja.

Šivanje rane

Završna faza operacije je šivanje rane. Mora se provoditi pažljivo kako bi se izbjeglo rezanje šavova, odvezivanje ligatura i odstupanje rubova hirurške rane. Značajne poteškoće sa šivanjem rane nastaju prilikom atipičnih operacija, kada je potrebno zatvoriti ranu sa pomaknutim režnjevima tkiva, kože ili slobodnih kožnih transplantata.

Prilikom izvođenja svih faza operacije neizostavan je uslov pažljivo rukovanje tkaninama, Grubo stiskanje tkiva instrumentima, njihovo prenatezanje i kidanje su neprihvatljivi. Pažljiva hemostaza je izuzetno važna. Poštivanje gore navedenih uvjeta omogućava sprječavanje razvoja komplikacija nakon operacije - sekundarnog krvarenja, gnojno-upalnih komplikacija koje nastaju endo- i egzogenom infekcijom rana.

Sprečavanje infekcija rana tokom operacije - neophodan uslov za njegovu implementaciju. Preventivne mjere se sastoje od pridržavanja pravila asepse (vidi. asepsa) i posebne mere tokom operacije. Osiguravanje aseptičnog izvođenja operacije počinje tretmanom kirurškog polja, koji se izvodi nakon stavljanja pacijenta u anesteziju ili prije lokalne anestezije. Nakon prethodnog ispiranja kože otopinom amonijaka ili dietil eterom, kirurško polje se tretira Grossikh-Filonchikovom ili drugom metodom. Nedavno se koriste samoljepljive sterilne folije za zatvaranje kirurškog polja nakon tretmana (lijepe se na kožu). Mjesto neposrednog hirurškog pristupa izolira se sterilnom posteljinom za veće operacije ili ručnicima za manje. Plahte ili ručnici stavljaju se na kožu ili na ljepljivu foliju. Nakon toga, izolirano područje kože tretira se alkoholnom otopinom joda i klorheksidina.

U slučajevima kada postoji izvor moguće kontaminacije rane (gnojne, crevne fistule, gangrena ekstremiteta), ona se prvo izoluje: stavljaju se sterilne salvete, stopalo sa gangrenom umotava u peškir, a ponekad se fistula zašivena.

U toku operacije svaki njen učesnik – asistent (pomoćnici hirurga), operaciona sestra – mora jasno da zna svoje obaveze. Naredbe hirurga bespogovorno izvršavaju svi učesnici operacije.

Nakon hirurškog pristupa, rubovi i zidovi hirurške rane se prekrivaju salvetama ili ručnikom kako bi se spriječila mogućnost slučajne infekcije rane kontaktom ili zrakom.

Kako bi se spriječila infekcija zrakom, zabranjeni su nepotrebni razgovori između učesnika operacije i hodanje po operacionoj sali; Upotreba maske je obavezna ne samo za one koji su direktno uključeni u operaciju, već i za sve u operacijskoj sali.

Sprečavanje kontaktne i implantacijske infekcije postiže se obaveznom promjenom instrumenata kada se zaprlja. Postoje glavne faze koje zahtijevaju promjenu svih instrumenata, hirurških igala, držača igala, razgraničenja salveta i ručnika. Konkretno, radi se o prijelazu iz inficirane faze operacije (na primjer, šivanje crijeva) u manje inficiranu fazu (nanošenje drugog reda seroznih šavova, šivanje rane). Prilikom rada na inficiranom organu (odstranjivanje slijepog crijeva, žučne kese prilikom gnojne upale, otvaranje šupljeg organa, kao što je debelo crijevo), potrebno je prethodno izolovati okolna tkiva maramicama od gaze i preduzeti mjere opreza da se izbjegne kontakt sa upaljeni organ sa ranom, kako bi se spriječilo prodiranje sadržaja organa, gnoja na okolna tkiva.

Nakon završene glavne faze operacije, uklanjaju se sve salvete kojima su izolovana tkiva, mijenjaju se instrumenti, koža se tretira rastvorom joda, joda + kalijum jodida, a zatim se na ranu postavljaju šavovi. Hirurška rana se mora zašiti tako da u njoj ne ostanu džepovi ili zatvorene šupljine; ivice rane treba da budu dobro poravnate jedna s drugom. Šavovi se zatežu sve dok zidovi i rubovi rane ne dođu u kontakt sa umjerenom napetošću. Nedovoljno zategnuti šavovi mogu dovesti do odvajanja ivica rane, a preterano zategnuti šavovi mogu dovesti do nekroze (odumiranja) ivica i zidova rane.

Razvijene su različite metode šivanja rana u zavisnosti od prirode operacije, tretmana pacijenta u postoperativnom periodu, stanja tkiva i prisutnosti upalnih promjena:

1) čvrsto zašivanje rane;

2) drenaža kaviteta, rane;

3) postavljanje privremenih šavova, uzimajući u obzir ponovljene intervencije;

4) ostaviti ranu otvorenom.

Preoperativni period— vrijeme od prijema pacijenta u bolnicu do početka operacije. Njegovo trajanje varira i ovisi o prirodi bolesti, ozbiljnosti stanja pacijenta i hitnosti operacije.

Basic zadataka preoperativni period: 1) postavljanje dijagnoze; 2) utvrđuje indikacije, hitnost i prirodu operacije; 3) pripremiti pacijenta za operaciju. Main cilj preoperativna priprema pacijenta - kako bi se smanjio rizik od nadolazeće operacije i mogućnost razvoja postoperativnih komplikacija.

Nakon postavljanja dijagnoze hirurške bolesti, potrebno je u određenom redoslijedu izvršiti sljedeće osnovne korake kako bi se pacijent pripremio za operaciju:

1) utvrdi indikacije i hitnost operacije, utvrdi kontraindikacije;

2) sprovodi dodatne kliničke, laboratorijske i dijagnostičke studije u cilju utvrđivanja stanja vitalnih organa i sistema;

3) utvrđuje stepen anesteziološkog i hirurškog rizika;

4) vrši psihološku pripremu pacijenta za operaciju;

5) vrši pripremu organa, korekciju poremećaja sistema homeostaze;

6) sprovodi prevenciju endogene infekcije;

7) izabrati metodu ublažavanja bolova, primeniti premedikaciju;

8) vrši prethodnu pripremu hirurškog polja;

9) transportuje pacijenta do operacione sale;

10) staviti pacijenta na operacioni sto.

Određivanje hitnosti operacije

Vrijeme operacije određuje se prema indikacijama, koje mogu biti vitalne, apsolutne i relativne.

Vitalne indikacije do operacije nastaju kod bolesti kod kojih i najmanje odlaganje operacije ugrožava život pacijenta. Takve operacije se izvode u hitnim slučajevima. Vitalne indikacije za operaciju nastaju u sljedećim patološkim stanjima.

• Nastavak krvarenja zbog rupture unutrašnjeg organa (jetra, slezina, bubreg, jajovoda u trudnoći), povrede velikih krvnih sudova, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu. U tim slučajevima, ako se krvarenje u toku ne zaustavi odmah tokom operacije, to može brzo dovesti do smrti pacijenta.
• Akutne upalne bolesti trbušnih organa - akutni apendicitis, zadavljena kila, akutna opstrukcija crijeva, tromboembolija. Ove bolesti su ispunjene razvojem gnojnog peritonitisa ili gangrene organa zbog tromboembolije, što predstavlja opasnost za život pacijenta.
• Gnojno-upalne bolesti - apsces, flegmona, gnojni mastitis, akutni osteomijelitis i dr. U tim slučajevima odlaganje operacije može dovesti do razvoja opće gnojne infekcije kod pacijenata - sepse.

Apsolutna očitavanja prije operacije nastaju kod bolesti kod kojih neizvođenje operacije ili dugo odlaganje može dovesti do stanja koje ugrožava život pacijenta. Ove operacije se rade hitno, nekoliko dana ili sedmica nakon prijema pacijenta na hirurško odjeljenje. Takve bolesti uključuju maligne neoplazme, pilorične stenoze, opstruktivnu žuticu, hronični apsces pluća itd. Dugotrajno odlaganje operacije može dovesti do tumorskih metastaza, opšte iscrpljenosti, zatajenja jetre i drugih ozbiljnih komplikacija.

Relativna očitavanja operacija može biti neophodna kod bolesti koje ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta (kile, proširene vene površinskih vena donjih ekstremiteta, benigni tumori). Ove operacije se izvode prema planu.

Prilikom utvrđivanja potrebe za operacijom, saznajte kontraindikacije za njegovu implementaciju: srčana, respiratorna i vaskularna insuficijencija (šok), infarkt miokarda, moždani udar, jetreno-bubrežna insuficijencija, tromboembolijska bolest, teški metabolički poremećaji (dekompenzacija dijabetes melitusa, prekomatozno stanje, koma), teška anemija, teška kaheksija. Ove promjene na vitalnim organima treba procijeniti pojedinačno, prema obimu i težini predložene operacije. Stanje pacijenta procjenjuje se zajedno sa relevantnim specijalistima (terapeut, neurolog, endokrinolog). Ukoliko postoje relativne indikacije za operaciju i prisutnost bolesti koje povećavaju njen rizik, intervencija se odgađa, a bolesti liječe odgovarajući specijalisti.

Prilikom izvođenja operacije iz spasilačkih razloga, kada je preoperativna priprema ograničena na nekoliko sati, stanje pacijenta procjenjuju i pripremaju za operaciju zajednički kirurg, anesteziolog-reanimator i terapeut. Potrebno je odrediti obim operacije, način ublažavanja boli, te sredstva za medikamentoznu i transfuzijsku terapiju. Obim operacije trebao bi biti minimalan, usmjeren na spašavanje života pacijenta. Na primjer, kod teško bolesnog pacijenta sa akutnim kolecistitisom, operacija je ograničena na holecistostomiju; kod bolesnika s akutnom opstrukcijom crijeva uzrokovanom tumorom debelog crijeva, operacija se sastoji od kolostome (kolon fistula) itd.

Izbor metode ublažavanja boli kod ovih pacijenata treba biti strogo individualan. Prednost treba dati NLA.

Za plućne bolesti i bronhijalnu astmu indicirana je halotanska anestezija, a kod srčane insuficijencije neke operacije se mogu izvesti u lokalnoj anesteziji.

Procjena hirurškog i anestetičkog rizika

Operacija i anestezija predstavljaju potencijalnu opasnost za pacijenta. Stoga je objektivna procjena hirurškog i anestetičkog rizika vrlo važna pri određivanju indikacija za operaciju i odabiru metode anestezije. To vam omogućava da smanjite rizik od operacije zbog adekvatne preoperativne pripreme, odabira racionalnog obima kirurške intervencije i vrste anestezije. Obično se skor koristi za procjenu operativnog i anestetičkog rizika, koji se provodi uzimajući u obzir tri faktora: opće stanje pacijenta, volumen i prirodu operacije i vrstu anestezije.

1. Procjena općeg stanja pacijenta:

1) opšte zadovoljavajuće stanje bolesnika sa lokalizovanim hirurškim oboljenjima u odsustvu pratećih bolesti i sistemskih poremećaja - 0,5 poena;

2) umjereno stanje: pacijenti sa blagim ili umjerenim sistemskim poremećajima - 1 bod;

3) teško stanje: pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima povezanim sa operacijom ili pratećim oboljenjima - 2 boda;

4) izuzetno teško stanje: pacijenti sa izrazito teškim sistemskim poremećajima uzrokovanim primarnom ili pratećom bolešću koja predstavlja opasnost po život pacijenta bez hirurške intervencije ili tokom njenog sprovođenja - 4 boda;

5) terminalno stanje: pacijenti sa dekompenzacijom funkcija vitalnih organa i sistema koji određuju vjerovatnoću smrti tokom operacije i u narednih nekoliko sati nakon njenog izvođenja - 6 bodova.

1. Procjena obima i prirode operacije:

1) operacije na površini tela i manje gnojne operacije - 0,5 poena;

2) složenije operacije na površini tela, unutrašnjih organa, kičme, perifernih nerava i krvnih sudova - 1 bod;

3) duge i opsežne operacije unutrašnjih organa, u traumatologiji, urologiji, onkologiji, neurohirurgiji - 1,5 boda;

4) složene operacije srca, velikih krvnih sudova, produžene operacije u onkologiji, ponovljene i rekonstruktivne operacije - 2 boda;

5) složene operacije srca pod vještačkom cirkulacijom (pomoću kardiopulmonalne bajpas mašine), transplantacija unutrašnjih organa - 2,5 boda.

III. Procjena prirode anestezije:

1) lokalna potencirana anestezija - 0,5 poena;

2) regionalna, spinalna, epiduralna, intravenska anestezija, inhalaciona maska ​​anestezija sa spontanim disanjem - 1 bod;

3) standardna kombinovana endotrahealna anestezija - 1,5 poena;

4) kombinovana endotrahealna anestezija u kombinaciji sa veštačkom hipotermijom, kontrolisanom arterijskom hipotenzijom, masivnom infuzijskom terapijom, srčanim pejsingom - 2 boda;

5) kombinovana endotrahealna anestezija u kombinaciji sa veštačkom cirkulacijom (upotreba veštačke cirkulacije), hiperbaričnom oksigenacijom, upotrebom intenzivne nege, reanimacijom - 2,5 boda.

Nivo rizika ocjenjuje se zbirom bodova: I stepen (manji rizik) - 1,5 bodova; II stepen (umjereni rizik) - 2-3 boda; III stepen (značajan rizik) - 3,5-5 bodova; IV stepen (visok rizik) - 8,5-11 bodova.

Rezultirajući indikator nam omogućava da smanjimo rizik od hirurške intervencije smanjenjem njenog volumena, ispravnim izborom prirode operacije i anestezijom sa najnižim stepenom rizika.

Dodatna istraživanja

Temeljito ispitivanje pomaže da se ispravno procijeni stanje pacijenta prije operacije. U periodu preoperativne pripreme postoji potreba za sprovođenjem dodatnih studija.

Iz anamneze je potrebno utvrditi prisustvo žeđi, količinu gubitka tekućine uz povraćanje, količinu hematemeze i približan gubitak krvi zbog vanjskog krvarenja. Utvrđuje se anamneza alergije i transfuzije: tolerantnost pacijenta na transfuzijske agense u prošlosti, kao i prisustvo bolesti jetre i bubrega, količina izlučenog urina u vezi sa nastalom bolešću.

Prilikom pregleda kože i sluzokože treba obratiti pažnju na njihovu suhoću, kolaps površinskih vena, što ukazuje na dehidraciju i volumske poremećaje. Cijanoza vrhova prstiju i mramornost kože ukazuju na poremećenu mikrocirkulaciju i respiratornu insuficijenciju.

Obavezno je određivanje učestalosti i prirode pulsa, krvnog pritiska, a kod teško obolelih - centralnog venskog pritiska (normalno 50-150 mm vodenog stuba), kao i EKG studija. Određuje se dubina i učestalost disanja, uočava se prisustvo otežanog disanja, buke i zviždanja tokom auskultacije pluća.

Za procjenu ekskretorne funkcije bubrega određuje se diureza - dnevna i satna (normalno 30-40 ml/h), te relativna gustina urina.

Za procjenu stanja homeostaze, periodično se procjenjuju koncentracija Hb, hematokrit, acido-bazni status, sadržaj bazičnih elektrolita (Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, C1-), BCC i njegovih komponenti. odlučan. Promjene u homeostazi nisu specifične, manifestiraju se raznim hirurškim oboljenjima (trauma, krvarenje, kirurška infekcija).

U hitnim situacijama potrebno je ograničiti laboratorijske pretrage kako se ne bi odgodila operacija. Nakon postavljanja dijagnoze, analize krvi i urina (opće pretrage) omogućavaju određivanje težine upalnih promjena i gubitka krvi (sadržaj Hb, hematokrit). Opći test urina procjenjuje stanje funkcije bubrega. Ako je moguće, ekspresnom metodom se ispituje sastav elektrolita krvi i bcc. Ovi podaci su važni za transfuzijsku terapiju iu svrhu detoksikacije (za gnojnu upalu) i nadoknade (za gubitak krvi). Utvrdjuju da li pacijent ima kronične upalne bolesti (upala zuba, kronični tonzilitis, faringitis, pustularna oboljenja kože, upala privjesaka maternice, prostate i dr.), te provode sanaciju žarišta kronične infekcije. Ako se operacija izvodi prema relativnim indikacijama, pacijent može biti otpušten radi liječenja kroničnih upalnih bolesti.

Vrijeme pripreme za operaciju je izuzetno ograničeno prilikom hitnih intervencija i praktički izostaje u ekstremnim situacijama (povreda srca, masivno unutrašnje krvarenje), kada se pacijent odmah odvodi u operacijsku salu.

Priprema za operaciju

Priprema za operaciju počinje prije nego što pacijent uđe u hirurški odjel. Prilikom prvog kontakta s pacijentom, liječnik klinike ili ambulante utvrđuje preliminarne indikacije za operaciju, provodi studije koje omogućavaju postavljanje dijagnoze, provodi psihološku pripremu pacijenta, objašnjavajući mu potrebu za operacijom i uvjeravajući ga da njegov povoljan ishod. Ako su funkcije vitalnih organa poremećene, dođe do krvarenja ili šoka, liječnik počinje provoditi antišok mjere, zaustavlja krvarenje i koristi srčane i vaskularne lijekove. Ove radnje se nastavljaju kada se pacijent transportuje na hirurški odjel i početak su pripreme pacijenta za operaciju.

Psihološka priprema ima za cilj smirivanje pacijenta i ulivanje povjerenja u povoljan ishod operacije. Pacijentu se objašnjava neminovnost operacije i potreba za njenim hitnim izvođenjem, čineći to na blag način, mirnim glasom, kako bi se pacijentu ulilo povjerenje u doktora. Posebno je važno uvjeriti pacijenta ako odbije operaciju, potcjenjujući težinu njegovog stanja. Ovo se odnosi na bolesti i stanja kao što su akutna upala slijepog crijeva, zadavljena kila, perforacija šupljeg organa (npr. kod čira na želucu), intraabdominalno krvarenje (sa poremećenom vanmaterničnom trudnoćom, ruptura jetre, slezene), penetrirajuća ozljeda na abdomen, grudi, kada odgađanje operacije može dovesti do progresije peritonitisa, teškog gubitka krvi i nepopravljivih posljedica.

Preoperativna priprema— važna faza u hirurškom tretmanu pacijenta. Čak i uz besprijekorno obavljenu operaciju, ako se ne uzmu u obzir poremećaji u radu organa i sistema tijela i ne izvrši se njihova korekcija prije, za vrijeme i nakon intervencije, uspjeh liječenja je upitan, a ishod operacije. može biti nepovoljan.

Preoperativna priprema treba da bude kratkotrajna, brzo efikasna i, u hitnim situacijama, prvenstveno usmerena na smanjenje stepena hipovolemije i dehidracije tkiva. Kod pacijenata sa hipovolemijom, poremećajima ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog statusa, odmah se započinje infuzijska terapija: transfuzija dekstrana [usp. oni kazu težina 50.000-70.000], albumin, protein, rastvor natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina dekstroze s inzulinom. Istovremeno se koriste i kardiovaskularni lijekovi.

U slučaju akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja, rade se transfuzije krvi i dekstrana [usp. oni kazu težina 50.000-70.000], albumin, plazma. Ako se krvarenje nastavi, počinje se transfuzija u više vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem transfuzijske terapije vrši operacija zaustavljanja krvarenja koja se nastavlja nakon intervencije.

Kada je pacijent primljen u stanju šoka (traumatskog, toksičnog ili hemoragijskog) i krvarenje je prestalo, provodi se anti-šok terapija u cilju otklanjanja šokogenog faktora (eliminacija bola u traumatskom šoku, zaustavljanje krvarenja u hemoragijskom šoku, terapija detoksikacije kod toksičnog šoka), obnavljanje BCC-a (uz pomoć transfuzijske terapije) i vaskularnog tonusa (koristeći vazokonstriktore).

Šok se smatra kontraindikacijom za operaciju (s izuzetkom hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem). Operacija se izvodi kada krvni pritisak nije niži od 90 mmHg. U slučaju hemoragičnog šoka i unutrašnjeg krvarenja koji je u toku, operacija se izvodi bez čekanja da se pacijent oporavi od stanja šoka, jer se uzrok šoka - krvarenje - može eliminirati samo tijekom operacije.

Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da uključuje sledeće aktivnosti:

1) poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija poremećaja mikrocirkulacije uz pomoć kardiovaskularnih lekova, lekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (dekstran [prosečna molekulska masa 30.000-40.000]);

2) borba protiv respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normalizacija cirkulacije krvi, u ekstremnim slučajevima - kontrolisana ventilacija);

3) terapija detoksikacije - davanje tečnosti, rastvora koji zamenjuju krv sa dejstvom detoksikacije, forsirana diureza, primena posebnih metoda detoksikacije - hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza, terapija kiseonikom;

4) korekcija smetnji u hemostatskom sistemu.

Ako pacijent ima jednu ili drugu vrstu hipovolemije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita ili acidobaznog statusa, određuje se hitnost kompleksne transfuzijske terapije koja ima za cilj otklanjanje smetnji uz pomoć sredstava koja obnavljaju bcc, eliminiraju dehidraciju. , normalizuju kiselo-bazno stanje i ravnotežu elektrolita (vidi Poglavlje 7).

Posebna preoperativna priprema provodi se u skladu s bolešću i određuje se lokalizacijom procesa i stanjem pacijenta. Dakle, predstojeća operacija debelog crijeva zahtijeva posebnu pripremu crijeva: nekoliko dana prije operacije propisuje se dijeta bez šljake, uzimanje laksativa i klistir za čišćenje. 2-3 dana prije operacije pacijentu se oralno daju antibiotici širokog spektra kako bi se smanjila bakterijska kontaminacija debelog crijeva i time smanjio rizik od infekcije okolnih tkiva i crijevnih šavova u postoperativnom periodu.

Prilikom operacije stenoze antruma želuca uzrokovane peptičkim ulkusom ili tumorom, ustajali želudačni sadržaj se prvo odstranjuje sondom nekoliko dana i želudac se ispere laganom vodom sa rastvorom natrijum bikarbonata, slabim rastvorom hlorovodonične kiseline ili prokuvane vode.

Za gnojne plućne bolesti (apsces, bronhiektazije), u preoperativnom periodu, provodi se sveobuhvatna bronhijalna sanacija, korištenjem inhalacija antibiotika, antiseptika za suzbijanje mikroflore i proteolitičkih enzima, mukolitičkih sredstava za razrjeđivanje i bolje uklanjanje gnojnog sputuma; koristi se endotrahealno i endobronhijalno davanje lijekova, a terapijska bronhoskopija se koristi za saniranje bronhijalnog stabla i apscesne šupljine.

U cilju saniranja koštane šupljine i gnojnih fistula kod bolesnika s kroničnim osteomijelitisom, u preoperativnom periodu, preko katetera umetnutih u fistulne trakte, koštana šupljina i fistula se dugo ispiraju otopinama antibakterijskih lijekova i proteolitičkih enzima.

Ako je poremećen prirodni unos ili prolaz hrane, pacijent se odmah prebacuje na parenteralnu prehranu (vidi Poglavlje 7) ili ishranu kroz sondu (provedenu ispod suženja jednjaka ili želudačnog izlaza) ili kroz gastrostomsku cev.

Posebna pažnja je potrebna u pripremi za operaciju pacijenata čije su kirurške bolesti ili traumatske ozljede nastale u pozadini dijabetes melitusa. Neophodna je pažljiva korekcija acido-baznog stanja (metabolička acidoza), poremećaja u kardiovaskularnom sistemu, bubrezima i nervnom sistemu. Pacijenti koji primaju dugodjelujuće oblike inzulina prije operacije se prebacuju na obični inzulin.

Ovim primjerima ne iscrpljuju se sve moguće mogućnosti posebne preoperativne pripreme – ona ima svoje karakteristike za različite bolesti i detaljno je opisana u privatnoj hirurgiji.

U toku preoperativne pripreme pacijenta javlja se potreba za izvođenjem određenih zahvata u cilju pripreme organa i sistema pacijenta. Ako je pacijent jeo dan prije ili ima crijevnu opstrukciju, prije operacije se radi ispiranje želuca kako bi se spriječilo povraćanje ili regurgitacija tijekom anestezije.

Dužina ispiranje želuca potrebni su vam želudačna sonda, lijevak, lavor, gumena kecelja, rukavice, šolja i bokal prokuhane vode. Ako stanje pacijenta dozvoljava, sjeda se na stolicu, ali češće se ovaj postupak izvodi u ležećem položaju. Kraj sonde se namaže vazelinom, ubacuje u usnu šupljinu, zatim u ždrijelo, tjerajući pacijenta da proguta i lagano pomakne sondu duž jednjaka. Dostizanje prve oznake na sondi (50 cm) znači da je njen kraj u kardijalnom dijelu želuca. Kada je želudac pun, sadržaj odmah počinje da se oslobađa iz sonde, koja slobodno teče u karlicu. Kada spontani protok prestane, stakleni lijevak se ubacuje u vanjski kraj sonde i želudac se ispere sifonom. Da biste to učinili, podignite lijevak 20-25 cm iznad nivoa usta i ulijte u njega 0,5-1 litar vode koja prelazi u želudac. Da bi se spriječilo da zrak uđe u želudac, mlaz mora biti kontinuiran. Kada se tečnost potpuno ispusti iz lijevka, ovaj se glatko spušta na pacijentova koljena (ako sjedi) ili ispod nivoa kreveta (ako je u vodoravnom položaju), a zvono lijevka treba biti na vrhu. Lijevak se počinje puniti tekućinom; iz napunjenog lijevka se izlijeva u kantu ili lavor. Ako izađe manje tečnosti nego što je uneto u želudac, položaj sonde se menja – ubacuje se dublje ili povlači prema gore, a levak se glatko podiže i ponovo spušta. Tekućina koja se u tom slučaju oslobađa se ispušta, nakon što ispuštanje prestane, ulijeva se nova i tako sve dok voda za pranje nije čista.

Ako protok tečnosti prestane, trebalo bi da koristite Janet špric da nekoliko puta sipate vodu pod pritiskom u sondu i aspirirate je. U pravilu se zaglavljeni komadi hrane mogu ukloniti, inače se sonda uklanja, čisti i ponovo ubacuje.

Na kraju ispiranja, sonda se glatko uklanja, pokrivajući je kao muf ručnikom koji se prinosi ustima pacijenta.

Kateterizacija bešike prije operacije radi se radi pražnjenja, a kod retencije mokraće radi se pregled mjehura ako postoji sumnja na ozljedu bubrega ili mokraćnih puteva.

Za kateterizaciju potreban vam je sterilni gumeni kateter, dvije sterilne pincete, sterilno vazelinsko ulje, vate, rastvor nitrofurala 1:5000 ili 2% rastvor borne kiseline. Sve se to stavlja na sterilnu tacnu. Ruke se peru tekućom vodom i sapunom i tretiraju alkoholom 3 minute.

Prilikom kateterizacije kod muškaraca pacijent se postavlja na leđa sa savijenim kukovima i kolenima i razdvojenim nogama. Između njegovih nogu se stavlja posuda ili poslužavnik za prikupljanje urina. Glava penisa i područje vanjskog otvora uretre temeljito se obrišu kuglicom gaze navlaženom antiseptičkom otopinom. Pincetom uzmite kateter na udaljenosti od 2-3 cm od kljuna i namažite ga vazelinom. Levom rukom, između trećeg i četvrtog prsta, uzmite penis u predelu grlića materice, a prvim i drugim prstom razdvojite spoljašnji otvor mokraćne cevi i pincetom ubacite u njega kateter. Pomicanjem pincete kateter se postupno napreduje. Moguć je blagi osjećaj otpora pri pomicanju katetera dok prolazi kroz istmički dio uretre. Pojava urina iz katetera potvrđuje da se nalazi u bešici. Kada se urin izluči, bilježi se njegova boja, prozirnost i količina. Nakon uklanjanja urina, uklanja se kateter.

Ako pokušaj uklanjanja urina mekim kateterom ne uspije, pribjegavaju kateterizaciji metalnim kateterom, što zahtijeva određene vještine (postoji opasnost od oštećenja uretre).

Kateterizacija kod žena je tehnički lakša za izvođenje, jer je njihova mokraćna cijev kratka, ravna i široka. Izvodi se tako da pacijent leži na leđima sa savijenim i raširenim nogama. Pacijent leži na brodu. Vanjski genitalije se isperu tekućom vodom, male usne se razdvoje prstima lijeve ruke i pamučnim štapićem navlaženim antiseptičkim rastvorom, a područje vanjskog otvora uretre se obriše. Desnom rukom se u njega pincetom ubacuje kateter. Možete koristiti ženski metalni kateter, koji se uzima uz paviljon tako da mu je kljun okrenut prema gore. Kateter se lako pomera dok se ne pojavi urin. Nakon uklanjanja urina, kateter se uklanja.

Za klistir za čišćenje Potrebna je Esmarch šolja s gumenom cijevi, slavinom ili stezaljkom i staklenim ili plastičnim vrhom. Uzmite 1-1,5 litara vode u šolju, napunite epruvetu da izađe vazduh i zatvorite je na samom vrhu čepom ili stezaljkom. Vrh je podmazan vazelinskim uljem. Pacijent se stavlja na lijevu stranu (prema lokaciji sigmoidnog debelog crijeva) i vrh se ubacuje u rektum do dubine od 10-15 cm.Skida se stezaljka ili se otvara slavina, podiže šolja i voda se polako unosi u rektum, zatim se vrh odstranjuje, pacijent se polaže na leđa na brod s krevetom (ili, ako uslovi dozvoljavaju, ukrcava se na brod). Preporučuje se zadržavanje vode što je duže moguće.

Sifonski klistir koristi se u slučajevima kada nije moguće očistiti crijeva od izmeta redovnim klistirom (crijevna opstrukcija, začepljenje fekalija). Za sifon se koristi gumena cijev ili sonda, koja se postavlja na veliki stakleni lijevak. Bolesnik se postavlja na lijevu stranu na ivicu kreveta, kauča ili kreveta. Lijevak se napuni vodom i otvaranjem stezaljke na cijevi iz njega se istiskuje zrak, nakon čega se stezaljka ponovo postavlja. Kraj gumene cijevi ili sonde ubacuje se u rektum 10-12 cm, uklanja se stezaljka i, podižući lijevak, voda se ubrizgava u debelo crijevo u zapremini od 2-3 litre. Voda se stalno dodaje u lijevak kako ne bi došlo do prekida protoka tekućine i da zrak ne uđe u crijevo. Kada postoji potreba za stolicom, lijevak se spušta ispod nivoa kreveta, tada će, poput sifona, tekućina ispuniti lijevak, a sa tekućinom će izlaziti plinovi i izmet. Kada se lijevak napuni, tečnost se ispušta. Postupak punjenja crijeva vodom i vađenja se ponavlja nekoliko puta, trošeći 10-15 litara. Obilno izlučivanje fecesa i gasova, nestanak bola, smanjenje nadutosti povoljni su znaci za crijevnu opstrukciju.

Uoči operacije, pacijenta pregleda anesteziolog i, u skladu sa predviđenom operacijom, stanjem pacijenta i načinom ublažavanja boli, propisuje premedikaciju (vidi Poglavlje 3).

Preliminarna priprema hirurškog polja

Uoči operacije pacijentu se stavlja klistir za čišćenje, higijenski se kupa ili tušira, zatim mu se mijenja donje rublje i posteljina. Ujutro nakon operacije, kosa pacijenta u području kirurškog polja se brije suhom metodom.

Ako postoji rana, priprema hirurškog polja ima svoje karakteristike. Zavoj se skida, rana se prekriva sterilnom krpom, okolna koža se obriše dietil eterom i kosa se brije na suvo. Sve pokrete – brisanje kože, brijanje kose – treba izvoditi u smjeru od rane kako bi se smanjio stupanj kontaminacije. Nakon brijanja kose, ubrus se uklanja, koža oko rane se namaže 5% alkoholnom otopinom joda, a rana se prekriva sterilnom salvetom. U operacionoj sali rana se ponovo tretira alkoholnom otopinom joda i izoluje sterilnom hirurškom posteljinom.

Dostava pacijenta u operacionu salu

Pacijent se na kolicima odvozi u operacionu salu. U hitnim slučajevima nastavlja se infuzija određenih ljekovitih otopina, dok se mehanička ventilacija izvodi endotrahealnom cijevi (ako je bilo intubacije traheja).

Ako je pacijent imao vanjsko krvarenje i stavljen je podvezak, pacijent se transportuje u operacionu salu sa podvezom, koji se skida u toku operacije ili neposredno prije nje. Takođe, u slučaju otvorenih preloma, pacijent se u operacionu salu vodi sa zavojem na ranu i transportnom udlagom, a pacijenti sa akutnom opstrukcijom creva - sa sondom ubačenom u želudac. Pacijent se pažljivo prenosi sa kolica na operacijski sto zajedno sa transfuzijskim sistemom, podvezom ili transportnom udlagom i postavlja u položaj neophodan za izvođenje operacije.

Prevencija postoperativnih infektivnih komplikacija

Izvori mikroflore koji izazivaju postoperativne upalne komplikacije mogu biti ili izvan ljudskog tijela (egzogena infekcija) ili u samom tijelu (endogena infekcija). Smanjenjem broja bakterija na površini rane značajno se smanjuje učestalost komplikacija, iako se danas čini da uloga egzogene infekcije u nastanku postoperativnih komplikacija zbog primjene modernih aseptičkih metoda nije toliko značajna. Endogena infekcija hirurške rane nastaje kontaktnim, hematogenim i limfogenim putevima. Prevencija postoperativnih inflamatornih komplikacija u ovom slučaju sastoji se od saniranja žarišta infekcije, nježne hirurške tehnike, stvaranja adekvatne koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i limfi, kao i utjecaja na upalni proces u kirurškom području kako bi se spriječio prijelaz od aseptične upale do septičke.

Ciljana profilaktička upotreba antibiotici za saniranje žarišta kirurške infekcije prilikom pripreme pacijenata za operaciju, određuje se lokalizacijom žarišta moguće infekcije i sumnjivog patogena. Za kronične upalne bolesti respiratornog trakta (hronični bronhitis, sinusitis, faringitis) indicirana je primjena makrolida. Kod hroničnih infekcija genitalnih organa (adneksitis, kolpitis, prostatitis) preporučljivo je koristiti fluorokinolone. Za opštu prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija u savremenim uslovima najopravdanije je propisivanje cefalosporina i aminoglikozida. Racionalna antibiotska profilaksa smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija. U ovom slučaju od velike važnosti su vrsta hirurške intervencije, stanje pacijenta, virulencija i toksičnost patogena, stepen infekcije hirurške rane i drugi faktori.

Izbor sredstava i metoda prevencije ovisi o razumnoj procjeni vjerojatnosti razvoja postoperativne infekcije i mogućeg patogena (ili patogena). Postoje četiri vrste hirurških intervencija koje se razlikuju po stepenu rizika od postoperativnih inflamatornih komplikacija.

1. "Čiste" operacije. Netraumatske planirane operacije koje ne zahvaćaju orofarinks, respiratorni trakt, gastrointestinalni trakt ili genitourinarni sistem, kao i ortopedske i operacije kao što su mastektomija, strumektomija, reparacija kile, flebektomija, zamjena zglobova, artroplastika. Istovremeno, nema znakova upale u području hirurške rane. Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija tokom ovih operacija je manji od 5%.
2. „Uslovno čiste“ operacije.“Čiste” operacije sa rizikom od infektivnih komplikacija: planirane operacije na orofarinksu, probavnom traktu, ženskim genitalnim organima, urološke i pulmološke (bez znakova prateće infekcije), ponovljene intervencije kroz “čistu” ranu u roku od 7 dana, hitne i hitne operacije, operacije sa zatvorenim povredama. Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija u ovoj grupi je oko 10%.

III. “Kontaminirane” (kontaminirane) operacije. Hirurške rane imaju znakove negnojne upale. To su operacije praćene otvaranjem gastrointestinalnog trakta, intervencije na genitourinarnom ili bilijarnom traktu u prisustvu inficirane mokraće, odnosno žuči; prisustvo granulirajućih rana prije postavljanja sekundarnih šavova, operacije otvorenih traumatskih ozljeda, prodorne rane tretirane u roku od 24 sata (rani primarni kirurški tretman). Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija dostiže 20%.

1. "Prljave" operacije. Hirurške intervencije na očigledno inficiranim organima i tkivima u prisustvu popratnih ili prethodnih infekcija, perforacije želuca, crijeva, operacije na orofarinksu, gnojne bolesti bilijarnog ili respiratornog trakta, intervencije za prodorne rane i traumatske rane u slučaju odloženih i kasno hirurško liječenje (kroz 24-48 sati). Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija u takvim situacijama dostiže 30-40%.

Mnogi faktori rizika razvoj infekcije nakon operacije povezan je sa stanjem samog pacijenta. Razvoj infekcije u rani počinje pod određenim uvjetima, individualnim za svakog pacijenta i koji se sastoje u smanjenju lokalne i opće reaktivnosti tijela. Potonje je posebno često kod starijih pacijenata ili s popratnim bolestima (anemija, dijabetes, itd.). Ovo može biti povezano i sa osnovnom bolešću: maligna neoplazma, opstrukcija crijeva, peritonitis. Lokalna reaktivnost može da se smanji kao rezultat dugotrajne operacije, prekomerne traume rane, sa prekomerno razvijenim potkožnim masnim tkivom, usled grube hirurške tehnike, zbog tehničkih poteškoća tokom operacije, kršenja pravila asepse i antisepse. Lokalni i opšti faktori koji smanjuju reaktivnost su usko povezani.

Prisustvo prethodne ili latentne infekcije također stvara rizik od razvoja gnojnih komplikacija kod pacijenata. Kod pacijenata kojima su ugrađene proteze napravljene od stranog materijala, infekcija implantata može doći čak i ako se operacija izvodi u drugom anatomskom području, posebno u nesterilnim područjima (na primjer, operacija debelog crijeva).

Starost pacijenta je u direktnoj korelaciji sa učestalošću infektivnih komplikacija. To se može objasniti činjenicom da starije osobe imaju visoku predispoziciju za zarazne komplikacije zbog popratnih bolesti. Utječu i smanjenje odbrambenih snaga organizma, strukturne karakteristike kože trbušnog zida (mlohavost, suhoća), često pretjerani razvoj potkožnog masnog tkiva, kao i manje striktno pridržavanje sanitarno-higijenskog režima, što je posebno važno. važnost tokom hitnih operacija.

Faktori rizika uzrokovani patogenošću mikroorganizama su bitni za antibakterijsku profilaksu i terapiju. Infekcija podrazumijeva prisustvo značajnog broja mikroorganizama koji mogu imati patogeno djelovanje. Njihov tačan broj je praktično nemoguće odrediti; Očigledno, to zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od faktora rizika zbog stanja pacijenta. Faktore rizika povezane s patogenim mikroorganizmima, kao što je virulencija, teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane. Međutim, faktori rizika povezani sa stanjem pacijenta, karakteristikama hirurške intervencije i prirodom patološkog procesa koji je poslužio kao osnova za hiruršku operaciju podliježu objektivnoj procjeni i treba ih uzeti u obzir prilikom provođenja preventivnih mjera (tab. 4).

Mjere utjecaja na mjesto hirurške intervencije, usmjerene na prevenciju infektivnih komplikacija, mogu se podijeliti u dvije grupe: specifične i nespecifične.

Tabela 4. Faktori rizika za nagnojavanje hirurških rana

Na nespecifične mjere Tu spadaju sredstva i metode koje imaju za cilj povećanje ukupne reaktivnosti organizma, njegove otpornosti na sve štetne efekte koji povećavaju podložnost organizma infekcijama, poboljšanje uslova rada, hirurške tehnike itd. Zadaci nespecifične prevencije rješavaju se tokom preoperativne pripreme pacijenata. To uključuje:

• normalizacija homeostaze i metabolizma;
• nadoknađivanje gubitka krvi;
• mjere protiv šoka;
• normalizacija ravnoteže proteina i elektrolita;
• unapređenje hirurških tehnika, pažljivo rukovanje tkivima;
• temeljita hemostaza, smanjujući vrijeme operacije.

Na pojavu infekcija rane utiču faktori kao što su starost pacijenta, iscrpljenost, gojaznost, izloženost zračenju na mestu operacije, kvalifikacije hirurga koji izvodi intervenciju, kao i prateća stanja (dijabetes melitus, imunosupresija, hronična upala). Međutim, striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse tokom hirurških operacija u nekim slučajevima nije dovoljno.

Pod određenim mjerama potrebno je razumjeti različite vrste i oblike utjecaja na vjerovatne uzročnike bakterijskih komplikacija, tj. upotreba sredstava i metoda za djelovanje na mikrobnu floru, a prije svega propisivanje antibiotika.

1. Oblici uticaja na patogena:

• sanacija žarišta infekcije;
• upotreba antibakterijskih sredstava na putevima prijenosa infekcije (intravenozno, intramuskularno, endolimfatično davanje antibiotika);
• održavanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibakterijskih lijekova u hirurškom području - mjestu oštećenja tkiva (antiseptički šavni materijal, imobilizirani antibakterijski lijekovi na implantatima, opskrba antiseptikom putem mikroirrigatora).

1. Imunokorekcija i imunostimulacija.

Postoperativne infektivne komplikacije mogu biti različite lokalizacije i prirode, ali glavne su sljedeće:

• suppuration rane;
• upala pluća;
• intrakavitarne komplikacije (abdominalni, pleuralni apscesi, empiem);
• upalne bolesti urinarnog trakta (pijelitis, pijelonefritis, cistitis, uretritis);
• sepsa.

Najčešći tip nozokomijalne infekcije je infekcija rane.

Ako postoji velika vjerojatnost bakterijske kontaminacije rane, posebna preoperativna priprema omogućuje saniranje izvora infekcije ili smanjenje stupnja bakterijske kontaminacije kirurškog područja (debelo crijevo, žarišta infekcije u usnoj šupljini, ždrijelo itd. ). Intravenska infuzija antibiotika dan prije, za vrijeme i nakon operacije omogućava vam da održite antibakterijsku aktivnost krvi zbog cirkulacije antibiotika. Međutim, za postizanje potrebne koncentracije u području operacije (locus minoris resistentia) ne uspijeva zbog poremećene lokalne cirkulacije, poremećaja mikrocirkulacije, edema tkiva, aseptične upale.

Odgovarajuću koncentraciju moguće je stvoriti samo upotrebom depoa antibakterijskih sredstava imobilizacijom antibiotika i uvođenjem u strukturu šavnih, plastičnih i drenažnih materijala.

Upotreba hirurških antiseptičkih niti, plastičnih materijala na bazi kolagena i adhezivnih kompozicija, kombinovanih zavoja i drenažnih materijala koji sadrže hemijske antiseptike i antibiotike obezbeđuje dugotrajno održavanje antimikrobnog dejstva u hirurškom području, čime se sprečava razvoj gnojnih komplikacija.

Upotreba različitih mogućnosti imobilizacije antibakterijskih sredstava uključivanjem u strukturu zavoja, šavova i plastičnih materijala, čime se osigurava njihovo sporo oslobađanje u okolna tkiva i održavanje terapijskih koncentracija, obećavajući je pravac u prevenciji gnojnih bolesti. -inflamatorne komplikacije u operaciji. Upotreba hirurških antiseptičkih niti za anastomozu povećava njenu mehaničku čvrstoću smanjenjem upalne i pojačavanjem reparativne faze zacjeljivanja rane. Osteoplastični materijali na bazi kolagena koji sadrže antibiotike ili hemijske antiseptike za hronični osteomijelitis odlikuju se izraženom antibakterijskom aktivnošću i time pozitivno utiču na reparativne procese u koštanom tkivu.

Treba uzeti u obzir da je tokom operacija tipa I antibakterijska profilaksa nepraktična i provodi se samo u slučajevima kada se ne može isključiti mogućnost infekcije tkiva tokom operacije (prilikom protetike, ugradnje vaskularnog šanta ili umjetne dojke, pacijentkinja ima stanje imunodeficijencije i smanjena reaktivnost). Istovremeno, tokom operacija tipa III i IV obavezna je upotreba antibakterijskih sredstava koja se mogu smatrati preventivnom terapijom nespecifične hirurške infekcije, a kod hirurških intervencija tipa IV potrebni su terapijski kursevi, a ne preventivni.

Na osnovu gornje klasifikacije, glavni naglasak u antibakterijskoj profilaksi treba biti na „uslovno čistim“ i nekim „uslovno prljavim“ postoperativnim ranama. Bez preoperativne profilakse, takve operacije imaju visoku incidencu infektivnih komplikacija, a upotreba antibiotika smanjuje broj gnojnih komplikacija.

Režim antibiotske profilakse određen je ne samo vrstom hirurške intervencije, već i prisustvom faktora rizika za razvoj postoperativnih inflamatornih komplikacija.

Primjeri antibiotske profilakse za različite hirurške intervencije uključuju sljedeće.

Vaskularne operacije. Učestalost infektivnih komplikacija povećava se ugradnjom vaskularnih proteza. U većini slučajeva (75%) infekcija se razvija u području prepona. Uzročnici su obično stafilokoki. Infekcija vaskularne premosnice može dovesti do potrebe za njenim uklanjanjem i gubitka zahvaćenog ekstremiteta; infekcija premosnice koronarne arterije može uzrokovati smrt. S tim u vezi, uprkos niskom riziku od infektivnih komplikacija tokom mnogih vaskularnih operacija, profilaktička primena cefalosporina I-II generacije ili (pri visokom riziku) - III-IV generacije, kao i fluorokinolona, ​​posebno tokom bajpas operacija, data je mogućnost teških zaraznih posljedica.

Operacije na glavi i vratu. Profilaktička upotreba antibiotika može prepoloviti incidencu infekcija rana prilikom određenih hirurških intervencija u usnoj šupljini i orofarinksu. Upotreba penicilina nije uvijek dovoljna zbog visokog rizika od infekcije, opravdanija je upotreba generacijskih cefalosporina. Ostale hirurške intervencije, kao što je uklanjanje štitne žlezde, ne zahtevaju antibiotsku profilaksu, osim ako je to zbog stanja pacijenta (prisustva faktora rizika).

Operacije na gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Iako kiselost sadržaja gornjeg gastrointestinalnog trakta ne pruža odgovarajući antibakterijski učinak, ako se smanji na pozadini bolesti tijekom uzimanja lijekova, može se primijetiti proliferacija bakterijske flore i povećanje učestalosti infekcija rana. Većina operacija na ovim odjelima smatra se „uvjetno čistim“, pa je za njih indicirana profilaktička primjena antibiotika. Prednost treba dati cefalosporinima I-II generacije, ako je potrebno, u kombinaciji s metronidazolom.

Operacije na bilijarnom traktu. Poželjno je koristiti antibiotik koji se izlučuje žuči. Češće se infekcija nakon operacija na bilijarnom traktu razvija kod pacijenata sa prethodnom infekcijom i pozitivnim rezultatima bakteriološkog pregleda žuči. Infekcije rana s negativnim kulturama obično su uzrokovane Staphylococcus aureusom. Za većinu intervencija na bilijarnom traktu (poput laparoskopske i otvorene kolecistektomije) široko se koriste cefazolin, cefuroksim, cefoperazon i metronidazol. Prilikom provođenja studija kao što je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), propisuje se ciprofloksacin, koji može prodrijeti u žuč čak i u prisustvu opstrukcije žučnih kanala.

Operacije na donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. U slučaju upale slijepog crijeva opravdana je profilaktička, a u težim slučajevima i terapijska primjena antibiotika. Najčešće bakterije koje se nalaze u upalu slijepog crijeva su Escherichia coli i bacteroides. U blagim slučajevima upale slijepog crijeva indicirana je primjena metronidazola u kombinaciji s jednim od cefalosporina I-II generacije.

Prilikom većine operacija na debelom crijevu i rektumu (planskih i hitnih) u profilaktičke svrhe propisuju se antibiotici - cefuroksim (ili ceftriakson), metronidazol, au nekim slučajevima se produžava trajanje kurseva ovih lijekova. Za intervencije na anorektalnom području (hemoroidektomija, uklanjanje polipa, kondiloma) nije indicirana profilaktička primjena antibiotika.

Splenektomija. Odsustvo slezene ili poremećaj njenih funkcija povećava rizik od teških gnojnih komplikacija, uključujući sepsu nakon splenektomije. Većina infektivnih komplikacija razvija se u prve 2 godine nakon splenektomije, iako se mogu pojaviti nakon više od 20 godina. Rizik od infekcije je veći kod djece i kada se splenektomija radi ne zbog ozljede, već zbog maligne neoplazme. Antibiotska profilaksa preporučuje se svim pacijentima koji su podvrgnuti splenektomiji. Lijekovi izbora su generacija cefalosporina. Fenoksimetilpenicilin je manje efikasan; ako ste alergični na penicilin, indicirani su makrolidi.

Antibiotska profilaksa nije neophodna u svim slučajevima, ali ponekad može biti izuzetno korisna i za pacijenta i sa ekonomskog gledišta. Efikasnost antibiotika treba da odredi hirurg na osnovu uočenog rizika od postoperativne infekcije. Izbor lijeka za profilaktičku antibiotsku terapiju ovisi o vrsti mogućih uzročnika bolesti koji su najčešće uzročnici određenih postoperativnih bakterijskih komplikacija. Međutim, infekcija se može razviti unatoč antibiotskoj profilaksi, pa se ne smije potcjenjivati ​​važnost drugih metoda za sprječavanje postoperativnih bakterijskih komplikacija.

Stoga je prevencija postoperativnih komplikacija neophodna u svim fazama endo- i egzogene infekcije (uticaj na žarišta infekcije, putevi prijenosa, hirurška oprema, tkivo u kirurškom području), a treba se striktno pridržavati i pravila asepse i antisepse. .

POSTOPERATIVNI PERIOD

Operacija i anestezija se općenito smatraju operativni stres, i njegove posledice - kako postoperativno stanje(postoperativna bolest).

Operativni stres je uzrokovan hirurškom traumom i nastaje kao rezultat kompleksa različitih utjecaja na pacijenta: straha, uzbuđenja, bola, izlaganja lijekovima, traume, formiranja rana, apstinencije od jela, potrebe da ostane u krevetu itd.

Nastanku stresnog stanja doprinose različiti faktori: 1) opšte stanje pacijenta pre i tokom operacije, zbog prirode bolesti; 2) traumatizam i trajanje hirurške intervencije; 3) nedovoljno ublažavanje bolova.

Postoperativni period- vremenski period od završetka operacije do oporavka pacijenta ili do invaliditeta. Razlikovati ranog postoperativnog perioda— vrijeme od završetka hirurške operacije do otpusta pacijenta iz bolnice — i kasni postoperativni period— vrijeme od trenutka otpuštanja pacijenta iz bolnice do njegovog oporavka ili prelaska na invaliditet.

Operacija i anestezija dovode do određenih patofizioloških promjena u tijelu opšte prirode, koje su odgovor na hiruršku traumu. Tijelo mobilizira sistem zaštitnih faktora i kompenzacijskih reakcija usmjerenih na otklanjanje posljedica hirurške traume i vraćanje homeostaze. Pod utjecajem operacije ne nastaje novi tip metabolizma, ali se mijenja intenzitet pojedinačnih procesa - narušava se omjer katabolizma i anabolizma.

Faze

U postoperativnom stanju pacijenta razlikuju se tri faze (stadijuma): katabolička, obrnuti razvoj i anabolički.

Katabolička faza

Trajanje faze je 3-7 dana. Izraženija je kod ozbiljnih promjena na tijelu uzrokovanih bolešću zbog koje je operacija urađena, kao i težinom operacije. Katabolička faza se pogoršava i produžava kontinuiranim krvarenjem, dodatkom postoperativnih (uključujući gnojno-upalne) komplikacija, hipovolemijom, promjenama ravnoteže vode i elektrolita i proteina, kao i smetnjama u postoperativnom periodu (neizboriv bol, neadekvatan, neuravnotežen roditelj ishrana, hipoventilacija pluća).

Katabolička faza je zaštitna reakcija tijela, čija je svrha povećanje njegove otpornosti kroz brzu isporuku potrebne energije i plastičnih materijala.

Karakteriziraju ga određene neuroendokrine reakcije: aktivacija simpatičko-nadbubrežnog sistema, hipotalamusa i hipofize, pojačana sinteza i ulazak u krv kateholamina, glukokortikoida, aldosterona, adrenokortikotropnog hormona (ACTH). Povećava se koncentracija dekstroze u krvi i smanjuje sadržaj inzulina, a dolazi do pojačane sinteze angiotenzina i renina. Neurohumoralni poremećaji dovode do promjena vaskularnog tonusa (vazospazma) i cirkulacije krvi u tkivima, poremećaja mikrocirkulacije, poremećaja disanja tkiva, hipoksije, metaboličke acidoze, što zauzvrat uzrokuje poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, oslobađanje tekućine iz krvotoka u intersticijalni prostori i ćelije, zgušnjavanje krvi i zastoj njenih formiranih elemenata. Kao rezultat toga, pogoršava se stupanj poremećaja redoks procesa u tkivima koji nastaju u uvjetima prevladavanja (zbog hipoksije tkiva) anaerobne glikolize nad aerobnom. Kod ovakvih biohemijskih poremećaja i poremećaja mikrocirkulacije prvenstveno su zahvaćeni miokard, jetra i bubrezi.

Povećana razgradnja proteina karakteristična je za kataboličku fazu i predstavlja gubitak ne samo proteina mišića i vezivnog tkiva, već, što je još važnije, proteina enzima. Najbrža razgradnja proteina događa se u jetri, plazmi i gastrointestinalnom traktu, a najsporija je razgradnja proteina u prugasto-prugastim mišićima. Dakle, kada se gladuje 24 sata, količina jetrenih enzima se smanjuje za 50%. Ukupan gubitak proteina u postoperativnom periodu je značajan. Na primjer, nakon gastrektomije ili gastrektomije, 10 dana nakon operacije nekompliciranog toka i bez parenteralne ishrane, pacijent gubi 250-400 g proteina, što je 2 puta više od volumena proteina plazme i odgovara gubitku od 1700-2000 g. mišićne mase. Gubitak proteina se značajno povećava gubitkom krvi i postoperativnim gnojnim komplikacijama; posebno je opasno ako je pacijent prije operacije imao hipoproteinemiju.

Kliničke manifestacije Katabolička faza postoperativnog perioda ima svoje karakteristike.

Nervni sistem. Prvog dana nakon operacije, zbog rezidualnog dejstva narkotika i sedativnih supstanci, pacijenti su letargični, pospani i ravnodušni prema okolini. Njihovo ponašanje je u većini slučajeva mirno. Počevši od 2. dana nakon operacije, kako prestaje dejstvo opojnih droga i javlja se bol, moguće su manifestacije nestabilnosti mentalne aktivnosti koje se mogu izraziti u nemirnom ponašanju, uznemirenosti ili, obrnuto, depresiji. Poremećaji mentalne aktivnosti nastaju dodatkom komplikacija koje povećavaju hipoksiju i poremećaj ravnoteže vode i elektrolita.

Kardiovaskularni sistem. Javlja se bljedilo kože, povećan broj otkucaja srca za 20-30%, umjereno povećanje krvnog tlaka i blago smanjenje udarnog volumena srca.

Respiratornog sistema. Kod pacijenata disanje postaje sve češće kada se njegova dubina smanji. Vitalni kapacitet pluća je smanjen za 30-50%. Plitko disanje može biti uzrokovano bolom na mjestu operacije, visokim položajem dijafragme ili ograničenom pokretljivošću nakon operacije na trbušnim organima ili razvojem gastrointestinalne pareze.

Disfunkcija jetre i bubrega manifestira se povećanjem disproteinemije, smanjenjem sinteze enzima, kao i diurezom zbog smanjenja bubrežnog krvotoka i povećanjem sadržaja aldosterona i antidiuretskog hormona.

Reverzna faza razvoja

Njegovo trajanje je 4-6 dana. Prijelaz iz kataboličke faze u anaboličku fazu se ne događa odmah, već postepeno. Ovaj period karakteriše smanjenje aktivnosti simpatičko-nadbubrežnog sistema i kataboličkih procesa, o čemu svjedoči smanjenje izlučivanja dušika urinom na 5-8 g/dan (umjesto 15-20 g/dan u kataboličkom faza). Količina unesenog dušika veća je od one koja se izlučuje urinom. Pozitivan balans dušika ukazuje na normalizaciju metabolizma proteina i povećanu sintezu proteina u tijelu. U tom periodu se smanjuje izlučivanje kalijuma urinom i on se akumulira u organizmu (učestvuje u sintezi proteina i glikogena). Balans vode i elektrolita se uspostavlja. U neurohumoralnom sistemu dominiraju uticaji parasimpatičkog sistema. Povišen je nivo somatotropnog hormona (GH) inzulina i androgena.

U fazi tranzicije, povećana potrošnja energije i plastičnih materijala (proteini, masti, ugljikohidrati) i dalje se nastavlja, iako u manjoj mjeri. Postupno se smanjuje i počinje aktivna sinteza proteina, glikogena, a zatim masti, koja se povećava kako se smanjuje težina kataboličkih procesa. Konačna prevlast anaboličkih procesa nad kataboličkim ukazuje na prelazak postoperativnog perioda u anaboličku fazu.

U nekompliciranom toku postoperativnog perioda, faza obrnutog razvoja počinje 3-7 dana nakon operacije i traje 4-6 dana. Njegovi znaci su nestanak boli, normalizacija tjelesne temperature i pojava apetita. Bolesnici postaju aktivni, koža dobiva normalnu boju, disanje postaje duboko, a broj respiratornih pokreta se smanjuje. Puls se približava početnom preoperativnom nivou. Obnavlja se aktivnost gastrointestinalnog trakta: pojavljuju se peristaltički zvuci crijeva, gasovi počinju izlaziti.

Anabolička faza

Ovu fazu karakteriše povećana sinteza proteina, glikogena i masti utrošenih tokom operacije i u kataboličkoj fazi postoperativnog perioda.

Neuroendokrini odgovor se sastoji od aktivacije parasimpatičkog autonomnog nervnog sistema i povećanja aktivnosti anaboličkih hormona. Sintezu proteina stimulišu hormon rasta i androgeni, čija se aktivnost značajno povećava u anaboličkoj fazi. STH aktivira transport aminokiselina iz međućelijskih prostora u ćeliju. Androgeni aktivno utiču na sintezu proteina u jetri, bubrezima i miokardu. Hormonski procesi dovode do povećanja količine proteina u krvi, organima, ali i u području rane, čime se osiguravaju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva.

U anaboličkoj fazi postoperativnog perioda, rezerve glikogena se obnavljaju zbog antiinzulinskog efekta GH.

Klinički znaci karakterišu anaboličku fazu kao period oporavka, obnavljanja poremećenih funkcija kardiovaskularnog, respiratornog, ekskretornog sistema, organa za varenje i nervnog sistema. U ovoj fazi se poboljšava dobrobit i stanje pacijenta, povećava se apetit, normaliziraju se otkucaji srca i krvni tlak, obnavlja se aktivnost gastrointestinalnog trakta: prolaz hrane, procesi apsorpcije u crijevima, javlja se samostalna stolica.

Trajanje anaboličke faze je 2-5 sedmica. Njegovo trajanje zavisi od težine operacije, početnog stanja pacijenta, težine i trajanja kataboličke faze. Ova faza se završava povećanjem tjelesne težine, koje počinje nakon 3-4 tjedna i nastavlja se do potpunog oporavka (ponekad i nekoliko mjeseci). Obnavljanje tjelesne težine ovisi o mnogim faktorima: stupnju njenog gubitka u preoperativnom periodu zbog iscrpljujućih bolesti, volumenu i težini operacije, postoperativnim komplikacijama, težini i trajanju kataboličke faze postoperativnog perioda. U roku od 3-6 mjeseci konačno se završavaju procesi reparativne regeneracije - sazrijevanje vezivnog tkiva, formiranje ožiljka.

Praćenje pacijenata

Nakon operacije pacijenti se primaju u jedinicu intenzivne njege ili odjeljenje koje je posebno organizovano za praćenje pacijenata, vođenje intenzivne nege i pružanje hitne pomoći po potrebi. Za praćenje stanja pacijenata, odjeljenja imaju uređaje koji im omogućavaju konstantno snimanje pulsa, ritma, EKG-a i EEG-a. Ekspresna laboratorija vam omogućava da pratite nivo hemoglobina, hematokrita, elektrolita, proteina u krvi, bcc i acido-baznog statusa. Jedinica intenzivne njege ima sve što je potrebno za pružanje hitne pomoći: komplet lijekova i transfuzijskih medija, opremu za mehaničku ventilaciju, sterilne komplete za venesekciju i traheostomiju, aparat za defibrilaciju srca, sterilne katetere, sonde i opremljen toaletni sto.

Temeljni pregled pacijenta provodi se općim kliničkim metodama istraživanja (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija), a po potrebi i instrumentalnim istraživanjem (EKG, EEG, radiografija, itd.). Stalno pratiti psihičko stanje pacijenta (svijest, ponašanje - uznemirenost, depresija, delirij, halucinacije), njegove kože (bljedilo, cijanoza, žutica, suhoća, znojenje).

Prilikom pregleda kardiovaskularnog sistema utvrđuje se puls, punjenje, ritam, nivo krvnog pritiska i po potrebi centralni venski pritisak, priroda srčanih tonova i prisustvo šumova. Prilikom pregleda respiratornih organa procjenjuje se učestalost, dubina i ritam disanja, te se rade perkusija i auskultacija pluća.

Prilikom pregleda organa za varenje, stanje jezika (suvoća, prisustvo plaka), abdomena (naduvanost, učešće u disanju, prisustvo simptoma iritacije peritoneuma: napetost mišića u trbušnom zidu, Shchetkin-Blumbergov simptom, peristaltika utvrđuju se zvukovi crijeva) i palpira se jetra. Od pacijenta se dobija informacija o prolazu gasova i prisustvu stolice.

Studija urinarnog sistema uključuje određivanje dnevne diureze, brzine protoka urina kroz stalni urinarni kateter i diureze po satu.

Analiziraju se laboratorijski podaci: sadržaj hemoglobina, hematokrit, indikatori acidobaznog statusa, bcc, elektroliti u krvi. Promjene laboratorijskih parametara, zajedno s kliničkim podacima, omogućavaju pravilno određivanje sastava i volumena transfuzijske terapije i odabir lijekova.

Pacijent se višestruko pregleda kako bi se uporedili dobijeni podaci i pravovremeno utvrdila moguća pogoršanja njegovog stanja, uočili rani simptomi mogućih komplikacija i što je prije moguće započelo liječenje.

Podaci sa pregleda i posebnih studija unose se u posebnu karticu za praćenje pacijenta u jedinici intenzivne nege i upisuju u anamnezu u vidu dnevničkih zapisa.

Prilikom praćenja pacijenta treba se fokusirati na kritične pokazatelje aktivnosti organa i sistema, koji bi trebali poslužiti kao osnova za utvrđivanje uzroka pogoršanja stanja pacijenta i pružanje hitne pomoći.

1. Stanje kardiovaskularnog sistema: puls više od 120 u minuti, smanjenje SBP na 80 mm Hg. i ispod i povećanje na 200 mmHg, srčana aritmija, sniženi centralni venski pritisak ispod 50 mmHg. i povećanje na više od 110 mm vodenog stupca.
2. Stanje respiratornog sistema: broj udisaja je veći od 28 u minuti, izraženo skraćenje perkusionog zvuka, tup zvuk nad plućima pri perkusiji grudnog koša, odsustvo respiratornih zvukova u tupim predelima.
3. Stanje kože i vidljivih sluzokoža: jako bljedilo, akrocijanoza, hladan ljepljiv znoj.
4. Stanje ekskretornog sistema: smanjeno mokrenje (količina urina manja od 10 ml/h), anurija.
5. Stanje organa gastrointestinalnog trakta: oštra napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, crna stolica (primijes krvi), oštro pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom, jaka nadutost, nepropusnost plinova, odsustvo peristaltičkih zvukova crijeva duže od 3 dana.
6. Stanje centralnog nervnog sistema: gubitak svesti, delirijum, halucinacije, motorna i govorna agitacija, letargija.
7. Stanje hirurške rane: prekomerno natopljene zavoja krvlju, odvajanje ivica rane, izbočenje trbušnih organa u ranu (eventracija), obilno natopljenost zavoja gnojem, sadržajem creva, žuči i urinom.

Tretman

Poduzimaju se mjere za kompenzaciju metaboličkih poremećaja, obnavljanje poremećenih funkcija organa, normalizaciju redoks procesa u tkivima (isporuka kisika, uklanjanje nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda, ugljičnog dioksida, nadoknada povećanih troškova energije).

Važna točka u održavanju i poboljšanju metabolizma proteina i elektrolita je parenteralna i po mogućnosti enteralna prehrana bolesnika. Prirodno unošenje tečnosti i hranljivih materija treba dati prednost i koristiti što je ranije moguće.

Ključne tačke intenzivne nege u postoperativnom periodu:

1) kontrola bola uz pomoć lekova protiv bolova, elektroanalgezije, epiduralne anestezije itd.;

2) obnavljanje kardiovaskularne aktivnosti, otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije (kardiovaskularni lekovi, dekstran [prosečna molekulska masa 30.000-40.000]);

3) prevencija i lečenje respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, vežbe disanja, kontrolisana plućna ventilacija);

4) terapija detoksikacije (vidi Poglavlje 7);

5) korekcija metaboličkih poremećaja (vodno-elektrolitnog balansa, acidobaznog statusa, sinteze proteina) (vidi Poglavlje 7);

6) uravnotežena parenteralna ishrana (videti Poglavlje 7);

7) obnavljanje funkcija ekskretornog sistema;

8) obnavljanje funkcija organa čija je aktivnost poremećena hirurškim zahvatom (pareza creva pri operacijama na trbušnim organima, hipoventilacija, atelektaza pri operacijama na plućima i dr.).

Komplikacije

U ranom postoperativnom periodu komplikacije mogu nastati u različito vrijeme. U prva 2 dana nakon operacije javljaju se komplikacije kao što su krvarenje (unutrašnje ili vanjsko), akutna vaskularna insuficijencija (šok), akutna srčana insuficijencija, asfiksija, respiratorna insuficijencija, komplikacije od anestezije, neravnoteža vode i elektrolita, smanjeno mokrenje (oligurija, anurija) , pareza želuca, crijeva.

U narednim danima nakon operacije (3-8 dana) moguć je razvoj kardiovaskularne insuficijencije, upale pluća, tromboflebitisa, tromboembolije, akutnog hepatičko-bubrežnog zatajenja i supuracije rana.

Pacijent koji je podvrgnut operaciji i anesteziji može imati komplikacije u postoperativnom periodu zbog poremećaja osnovnih funkcija organizma. Uzroci postoperativnih komplikacija mogu biti povezani sa osnovnom bolešću zbog koje je operacija obavljena, pretrpljenom anestezijom i operacijom, te egzacerbacijom popratnih bolesti. Sve komplikacije se mogu podijeliti na rane i kasne.

Rane komplikacije

Rane komplikacije mogu nastati već u prvim satima i danima nakon operacije, povezane su s inhibitornim djelovanjem narkotičkih supstanci na disanje i cirkulaciju krvi, te s nekompenziranim poremećajima vode i elektrolita. Dovode lijekovi koji se ne eliminišu iz organizma i mišićni relaksanti koji se ne uništavaju respiratorna depresija, dok ne prestane. To se manifestuje hipoventilacijom (rijetko plitko disanje, udubljeni jezik), a može se razviti i apneja.

Poremećaji disanja mogu biti uzrokovani i povraćanjem i regurgitacijom kod bolesnika koji se nije u potpunosti oporavio od stanja opojnog sna. Stoga je praćenje pacijenta u ranom postoperativnom periodu veoma važno. Ako je disanje poremećeno, potrebno je odmah uspostaviti mehaničku ventilaciju Ambu vrećicom; ako je jezik uvučen, koristiti zračne kanale koji obnavljaju prohodnost dišnih puteva. U slučaju respiratorne depresije uzrokovane stalnim dejstvom narkotičnih supstanci, mogu se koristiti respiratorni analeptici (nalorfin, bemegrid).

krvarenje - najozbiljnija komplikacija postoperativnog perioda. Može biti vanjsko (iz rane) i unutrašnje - krvarenje u šupljinu (grudni, trbušni) tkivo. Uobičajeni znakovi krvarenja su blijeda koža, slab, ubrzan puls i sniženi krvni tlak. Kod krvarenja iz rane zavoj je natopljen krvlju, a moguće je i krvarenje iz drena umetnutih u tjelesne šupljine i tkivo. Povećanje kliničkih i laboratorijskih znakova sa sporo napredujućim unutrašnjim krvarenjem omogućava nam da razjasnimo dijagnozu. Metode za zaustavljanje krvarenja opisane su u poglavlju 5. Ako su konzervativne mjere neuspješne, indicirana je revizija rane i ponovljena operacija – relaparotomija, retorakotomija.

U prvim danima nakon operacije pacijenti mogu imati poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, uzrokovano osnovnom bolešću u kojoj dolazi do gubitka vode i elektrolita (crijevna opstrukcija) ili gubitka krvi. Klinički znaci neravnoteže vode i elektrolita su suha koža, povišena temperatura kože, smanjen turgor kože, suv jezik, jaka žeđ, meke očne jabučice, sniženi centralni venski pritisak i hematokrit, smanjena diureza i tahikardija. Nedostatak vode i elektrolita je potrebno odmah ispraviti transfuzijom odgovarajućih rastvora (Ringer-Locke rastvori, kalijum hlorid, natrijum acetat + natrijum hlorid, natrijum acetat + natrijum hlorid + kalijum hlorid). Transfuzija se mora obaviti pod kontrolom centralnog venskog pritiska, količine oslobođenog urina i nivoa elektrolita u krvi. Poremećaji tečnosti i elektrolita mogu se javiti iu kasnom periodu nakon operacije, posebno kod pacijenata sa crijevnim fistulama. U tom slučaju neophodna je stalna korekcija ravnoteže elektrolita i prelazak pacijenta na parenteralnu prehranu.

U ranom postoperativnom periodu može biti respiratorni poremećaji, povezana sa plućnom atelektazom, upalom pluća, bronhitisom; Ove komplikacije su posebno česte kod starijih pacijenata. Za prevenciju respiratornih komplikacija važna je rana aktivacija pacijenta, adekvatno ublažavanje bolova nakon operacije, terapeutske vježbe, perkusije i vakuum masaža grudnog koša, inhalacije parom aerosola i naduvavanje gumenih komora. Sve ove mjere doprinose otvaranju kolabiranih alveola i poboljšavaju drenažnu funkciju bronhija.

Komplikacije kardiovaskularnog sistemačesto se javljaju u pozadini nekompenziranog gubitka krvi, poremećene ravnoteže vode i elektrolita i zahtijevaju adekvatnu korekciju. Kod starijih pacijenata sa pratećom patologijom kardiovaskularnog sistema, na pozadini osnovne hirurške bolesti, anestezije i operacije u postoperativnom periodu, epizoda akutnog kardiovaskularnog zatajenja (tahikardija, poremećaji ritma), kao i povećanje centralnog venskog pritiska, koji služi kao simptom zatajenja lijeve komore i plućnog edema, može se pojaviti. Liječenje je individualno u svakom konkretnom slučaju (srčani glikozidi, antiaritmici, koronarni dilatatori). Za plućni edem koriste se blokatori ganglija, diuretici i inhalacija kisika navlaženog alkoholom.

Prilikom operacija na gastrointestinalnom traktu jedna od komplikacija može biti pareza crijeva(dinamička opstrukcija crijeva). Obično se razvija u prva 2-3 dana nakon operacije. Njegovi glavni znakovi: nadimanje, odsustvo peristaltičkih zvukova crijeva. Za prevenciju i liječenje pareza koriste se intubacija želuca i crijeva, rana aktivacija bolesnika, anestezija, epiduralna anestezija, perirenalne blokade, crijevni stimulansi (neostigmin metil sulfat, dijadinamičke struje i dr.).

Urinarna disfunkcija u postoperativnom razdoblju može biti posljedica promjene izlučne funkcije bubrega ili dodavanja upalnih bolesti - cistitis, uretritis, pijelonefritis. Zadržavanje mokraće može biti i refleksne prirode – uzrokovano bolom, spastičnom kontrakcijom trbušnih mišića, karlice i sfinktera mokraćnog mjehura.

Za teške bolesnike nakon dugotrajnih traumatskih operacija, u mjehur se ugrađuje trajni kateter koji omogućava sistematsko praćenje diureze. U slučaju retencije mokraće, daju se lijekovi protiv bolova i antispastici; Topli jastučić za grijanje stavlja se na područje mjehura iznad pubisa. Ako stanje pacijenta dozvoljava, muškarcima je dozvoljeno da ustanu i pokušaju mokriti dok stoje. Ako ne uspije, urin se uklanja mekim kateterom, a ako ne uspije, tvrdim (metalnim) kateterom. U krajnjem slučaju, kada su pokušaji kateterizacije mjehura neuspješni (uz benignu hiperplaziju prostate), primjenjuje se suprapubična fistula mjehura.

Tromboembolijske komplikacije u postoperativnom periodu su rijetki i uglavnom se razvijaju kod starijih i teških bolesnika. Izvor embolije su najčešće vene donjih ekstremiteta i karlice. Usporavanje protoka krvi i promjena reoloških svojstava krvi mogu dovesti do tromboze. Prevencija uključuje aktivaciju bolesnika, liječenje tromboflebitisa, previjanje donjih ekstremiteta, korekciju sistema zgrušavanja krvi, što uključuje primjenu natrijum heparina, primjenu sredstava koja smanjuju agregaciju krvnih stanica (npr. dekstran [prosječne molekulske težine 30.000-40.000], acetilsalicilna kiselina), dnevna transfuzija tečnosti za stvaranje umjerene hemodilucije.

Razvoj infekcija rane najčešće se javlja 3-10. dana postoperativnog perioda. Bol u rani, povišena tjelesna temperatura, zbijenost tkiva, upalni infiltrat, hiperemija kože oko rane indikacije su za njenu reviziju, djelomično ili potpuno uklanjanje šavova. Naknadno liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane.

Kod iscrpljenih pacijenata koji su dugo u krevetu u prisilnom položaju moguć je razvoj čireve od proleža na mjestima kompresije tkiva. Češće se čirevi od proleža pojavljuju u predjelu sakruma, rjeđe u predjelu lopatica, peta itd. U ovom slučaju, mjesta kompresije se tretiraju kamfor alkoholom, pacijenti se stavljaju na specijalne koristi se gumeni krugovi, madrac protiv proleža i 5% rastvor kalijum permanganata. Kada se razvije nekroza, pribjegava se nekrektomiji, a liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane. Za prevenciju rana neophodna je rana aktivacija pacijenta, okretanje u krevet, tretiranje kože antisepticima, korištenje gumenih krugova i madraca, te čisto i suho rublje.

Bolni sindrom u postoperativnom periodu. Odsustvo boli nakon operacije u velikoj mjeri određuje normalan tok postoperativnog perioda. Osim psiho-emocionalne percepcije, sindrom boli dovodi do respiratorne depresije, smanjuje impuls kašlja, potiče oslobađanje kateholamina u krv, na toj pozadini javlja se tahikardija i krvni tlak se povećava.

Za ublažavanje boli možete koristiti narkotičke lijekove koji ne depresiraju disanje i srčanu aktivnost (na primjer, fentanil), ne-narkotične analgetike (natrijum metamizol), transkutanu elektroanalgeziju, dugotrajnu epiduralnu anesteziju, akupunkturu. Potonje metode u kombinaciji s analgeticima posebno su indicirane za starije osobe. Ublažavanje boli omogućava pacijentu da dobro iskašljava sluz, duboko diše i bude aktivan, što određuje povoljan tok postoperativnog perioda i sprječava razvoj komplikacija.

Kasne komplikacije

Nakon otpusta iz bolnice - u kasnom postoperativnom periodu - moguće su komplikacije na organima na kojima je operacija urađena (bolest operisanog želuca, postholecistektomski sindrom, fantomski bol prilikom amputacije ekstremiteta, posttromboflebitski sindrom, adhezivna bolest). Komplikacije se mogu javiti u obliku ligaturne fistule, postoperativne kile ili keloidnog ožiljka.