Przyczyny i skutki sepsy noworodkowej. Posocznica pępowinowa u noworodków: objawy, diagnostyka, leczenie

Sepsa jest chorobą acykliczną (tj. prowadzącą do śmierci bez leczenia), która polega na ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej organizmu z obniżoną odpornością na infekcję bakteryjną, zwykle warunkowo patogenną (najczęściej nabytą w szpitalu), prowadzącą do uogólnionego uszkodzenia śródbłonka łożyska naczyniowego, utrzymujące się zaburzenia mikrokrążenia, zaburzenia hemostazy z obowiązkowym rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i dalszą niewydolnością wielonarządową.

Etiologia. Czynnikami sprawczymi sepsy, która rozpoczyna się w pierwszych 4-5 dniach życia, są najczęściej paciorkowce grupy B, enterokoki i rzadziej listeria, czyli flora bakteryjna kanału rodnego matki. W przypadku posocznicy noworodkowej, która rozpoczęła się później, dominują patogeny, które dostają się do dziecka w wyniku zakażenia krzyżowego przez ręce personelu, sprzętu i przedmiotów pielęgnacyjnych (bakterie Gram-ujemne – Klebsiella, Escherichia, niebiesko-zielone ropa bacillus, Akinetobacter, Proteus). Tymczasem w ostatnich latach coraz częściej zaczęto identyfikować gronkowce złociste i gronkowce naskórkowe koagulazoujemne w posocznicy.

Najważniejsze czynniki wysokie ryzyko rozwój sepsy u noworodków:

Śmierć poprzednich dzieci w rodzinie z powodu ogólnoustrojowych infekcji bakteryjnych w wieku poniżej 3 miesięcy (podejrzenie dziedzicznego niedoboru odporności).

Historia licznych aborcji. Gesta matczyna trwająca dłużej niż 4 tygodnie.

Klinicznie wykryte bakteryjne zapalenie pochwy u matki w czasie ciąży i porodu.

Klinicznie wyraźne bakteryjne procesy zakaźne u matki bezpośrednio przed porodem i podczas porodu, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie błon płodowych.

Wykrywanie paciorkowca B lub jego antygenów w kanale rodnym matki.

Bezwodny odstęp dłuższy niż 12 godzin.

Narodziny dziecka z bardzo niską, a zwłaszcza wyjątkowo niską masą ciała.

Tachykardia u płodu bez gorączki u matki, niedociśnienia, utraty krwi lub podawania przez matkę leków powodujących tachykardię.

Asfiksja po urodzeniu lub inna patologia wymagająca resuscytacji i długotrwałej abstynencji od żywienia dojelitowego.

Operacje chirurgiczne, szczególnie przy rozległym urazie tkanek.

Wady wrodzone z uszkodzoną skórą, oparzeniami.

Zespół SDR typu I i obrzęk płuc.

Wielodniowe cewnikowanie żył pępowinowych i centralnych.

Zakażenia wewnątrzmaciczne.

Liczne wady rozwojowe lub znamiona dysembriogenezy.

Obraz kliniczny. Nie ma specyficznych objawów klinicznych sepsy. Do najczęstszych objawów sepsy należą: utrata komunikacji, letarg lub nadpobudliwość, hipo- lub hipertermia, anoreksja, brak przyrostu masy ciała, wzdęcia, zarzucanie treści pokarmowej, biegunka, zaburzenia oddychania i bezdechy, tachykardia, zaburzenia krążenia obwodowego, niedociśnienie, żółtaczka, zmiany skórne wysypki, kwasica mleczanowa, niestabilne stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia lub hipoglikemia).

Nasze doświadczenie pozwoliło na podstawie zintegrowanej oceny reakcji organizmu (czynności narządów, układu krwionośnego i tkanki łącznej, odporności, procesów metabolicznych) wyróżnić dwa warianty sepsy u noworodków: hipoergiczny i hiperergiczny.

Co rozumiemy pod pojęciem sepsy hipoergicznej i hiperergicznej? W stanie hipoergicznym nie występuje reakcja hiperplastyczna odpowiadająca procesowi infekcyjnemu ze strony narządów krwiotwórczych i immunogenezy, lokalny naczyniowo-proliferacyjny składnik stanu zapalnego jest nieobecny lub jest minimalnie wyrażony, odpowiednia reakcja układ neuroendokrynny, ale zdarzają się też poważne zaburzenia metaboliczne, zwłaszcza energetyczne. Charakterystyczna jest przewaga zmian destrukcyjnych w ognisku zapalnym, zahamowanie i zmiany zwyrodnieniowe w narządach krwiotwórczych i komórkach krwi obwodowej. Typowa sepsa hipoergiczna rozwija się u dzieci z bardzo niską masą urodzeniową (wykazano, że przy masie ciała poniżej 1,5 kg posocznica występuje 10 razy częściej), IUGR typu hipoplastycznego i dysplastycznego, czyli pierwotnymi dziedzicznymi niedoborami odporności, głęboką neutropenią różnego pochodzenia. U donoszonych niemowląt przykładami hipoergicznej odmiany posocznicy może być posocznica wywołana przez Candida i posocznica Pseudomonas.

W posocznicy hiperergicznej reakcja proliferacyjna jest najbardziej wyraźna tkanka łączna i krwi dominują reakcje nadmiernej aktywacji produkcji cytokin prozapalnych i kaskady proteaz osocza („eksplozja proteolityczna”), granulocytów, płytek krwi i śródbłonka. Ten wariant sepsy rozwija się najczęściej u noworodków donoszonych i ważących powyżej 1,5 kg. Posocznicę hiperergiczną często wywołują paciorkowce B, listeria i escherichia. Posocznica hiperergiczna zwykle występuje pod wpływem superwirulentnych, specjalnych szczepów drobnoustrojów.

Możliwe jest przejście z jednej postaci sepsy w drugą, w szczególności przy niewystarczającej terapii przeciwbakteryjnej, hormonalnej i immunologicznej. Możliwy wariant hiperergiczny u niemowląt z niską masą urodzeniową rzadko.

Diagnoza. U noworodków konieczne jest rozróżnienie pomiędzy kryteriami klinicznymi i laboratoryjnymi ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIR).

Kryteria kliniczne SVR:

1. Zaburzenie homeostazy temperatury (hipertermia lub hipotermia).

Duszność lub przyspieszony oddech powyżej 60 oddechów na minutę.

Tachykardia większa niż 160 na 1 minutę lub bradykardia mniejsza niż PO na 1 minutę.

Utrata umiejętności komunikacyjnych, anoreksja, depresja i/lub drgawki.

5. Skąpomocz utrzymujący się przez 6 godzin lub dłużej podczas odpowiedniego leczenia infuzyjnego (diureza poniżej 1 ml/kg/h).

Laboratoryjne objawy SVO u noworodków:

Nagły początek ciężkiej metabolicznej kwasicy mleczanowej z hipokapnią (ta ostatnia przy braku uszkodzenia płuc).

Leukocytoza (liczba leukocytów u dzieci w pierwszym dniu życia przekracza 30 000, u dzieci w wieku 2-7 dni życia – ponad 15 000, u starszych – ponad 15 000 w 1 μl krwi włośniczkowej) lub leukopenia (tzw. liczba leukocytów w 1 μl krwi jest mniejsza niż 5000) z neutrofilozą (liczba neutrofili w 1 μl krwi włośniczkowej u dzieci w pierwszym dniu życia przekracza 20 000, od 2 do 7 dni życia - ponad 7 000 , od 8. dnia życia i starsze - powyżej 6000) lub neutropenię (odpowiednio w powyższych dniach liczba neutrofili wynosi - poniżej 5000, 2000 i 1750 w 1 µl krwi włośniczkowej). Kryteria oceny głównych zmian w hemogramie przedstawiono w tabeli 3.18.

Regeneracyjna lub regeneracyjno-degeneracyjna zmiana formuły leukocytów, gdy liczba prążków i młodszych form jest większa niż 2000 na μl (w pierwszym dniu życia - ponad 5000 na μl).

Toksyczna ziarnistość neutrofili.

Trombocytopenia.

7. Nagłe skrócenie lub wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) lub czasu protrombinowego (PTT).

Zwiększony poziom białka CR lub innych białek ostrej fazy.

Wzrost ESR o ponad 10 mm/h.

Bakteriemia.

Hiperglikemia powyżej 6,5 mmol/l.

Kryteria diagnozy. Sepsę należy rozpoznać u dzieci z czynnikami wysokiego ryzyka, u których występują 4 kliniczne i 4 laboratoryjne objawy SVR. Jeśli u dziecka klinicznie oczywiste ognisko infekcji lub bakteriemii, do rozpoznania sepsy wystarczą cztery kliniczne i trzy laboratoryjne objawy SVO.

Najważniejszą rzeczą w diagnostyce sepsy jest racjonalne i dokładne badanie bakteriologiczne. Objętość badania bakteriologicznego jest bardzo znacząca i obejmuje trzykrotne posiewy krwi (ilość krwi do posiewu wynosi co najmniej 1 ml), posiew moczu oraz cały niezbędny do pobrania od pacjenta substrat – zawartość dróg oddechowych, płyn mózgowo-rdzeniowy, ropa itp. W różnych salach położniczych mogą dominować domy i oddziały patologii noworodków różne patogeny sepsę, ale najczęściej sepsę w pierwszych dniach życia wywołują paciorkowce grupy B, w późniejszym okresie - bakterie Gram-ujemne - Escherichia, Klebsiella, niebiesko-zielona pałeczka ropy. W ostatnich latach ponownie wzrosła częstość izolacji gronkowców, zwłaszcza koagulazo-ujemnych, jako czynników wywołujących posocznicę noworodków.

Wcześniaki z podejrzeniem sepsy należy zbadać pod kątem infekcji wewnątrzmacicznych (przynajmniej wirusa cytomegalii, opryszczki, mykoplazmy, chlamydii i toksoplazmy).

Leczenie- racjonalny dobór antybiotyków, aseptyka i żywienie naturalne, swoista immunoterapia bierna. Jeśli objawy ciężkiej infekcji bakteryjnej pojawią się wcześnie (w pierwszych trzech dniach życia), należy je rozpocząć od podania ampicyliny (aktywnej wobec paciorkowców B, enterokoków - paciorkowców D). Następnie antybiotyk dobiera się w zależności od zidentyfikowanego patogenu, ale częściej „chronione penicyliny” (aminopenicyliny + inhibitory betalaktamazy) przepisuje się w połączeniu z cefalosporynami III-IV generacji lub aminoglikozydami. Bardzo rzadko (ze względów zdrowotnych) stosuje się karbopenemy i cyprof-loksacynę.

W wariancie hipoergicznym z granulocytopenią szczególnie wskazane jest przetaczanie masy granulocytów, stosowanie hematopoetyny granulocytowej, a czasem także przetaczanie świeżej krwi, co ma znaczenie nie tylko ze względu na skorygowanie wady połączenia fagocytarnego (u noworodków rezerwa granulocytowa jest 4-krotnie większa mniej niż u dzieci młodym wieku), ale także uzupełnianie czynników krzepnięcia krwi i antytrombiny III, czyli terapia zespołu DIC.

W posocznicy hiperergicznej dużą skuteczność wykazują pozaustrojowe metody detoksykacji, w szczególności plazmafereza i hemosorpcja, które widocznie zmniejszają poziom cytokin, krążących kompleksów immunologicznych i produktów proteolizy.

Skuteczność glikokortykosteroidów jest bezwarunkowa, gdy sepsa jest powikłana niewydolnością nadnerczy, tj. jako terapia zastępcza. Jeśli chodzi o stosowanie dużych dawek hormonów wpływających na wiele procesów metabolicznych, błon i tkanki limfatycznej, to obecnie zagadnienia tego nie można uważać za opracowane naukowo, ma ono raczej charakter empiryczny.

Zapobieganie chorobom ropno-septycznym u noworodków zaczynać z wykrycie w odpowiednim czasie i sanitacji ognisk przewlekłych stanów zapalnych (zwłaszcza w obrębie układu moczowo-płciowego) u kobiety ciężarnej, zapobieganie ostrym infekcjom u niej, wraz z dynamiczną obserwacją jej w poradni przedporodowej, stwarzanie warunków dla korzystnego przebiegu ciąży i wczesnej korekcji zaburzeń, zapobieganie poronienie.

Przestrzeganie przez personel szpitali położniczych i oddziałów patologii noworodków szpitali dziecięcych opracowanych standardów działań przeciwepidemicznych – z Najważniejszym z nich jest mycie rąk (!!!) pielęgniarki i lekarze każdorazowo przed i po kontakcie z noworodkiem stosują mydło antyseptyczne. Możesz użyć mydła z chlorheksydyną lub betadyną. Należy używać jednorazowych igieł, strzykawek, smoczków, artykułów pielęgnacyjnych i rękawiczek. Sprzęt diagnostyczny, sprzęt do niesienia pomocy noworodkowi i monitorowania jego stanu muszą być starannie przetwarzane zgodnie z ustalonymi zasadami. Wszystkie roztwory do terapii infuzyjnej oraz butelki z pokarmem powinny być przygotowywane i sterylizowane centralnie oraz dostarczane na oddział w opakowaniach jednorazowego użytku do bezpośredniego użycia u konkretnego dziecka. Przyłożenie dziecka do piersi matki w ciągu pół godziny po urodzeniu- Bardzo ważne wydarzenie w celu zmniejszenia częstości występowania chorób ropno-zapalnych zarówno u noworodka, jak i matki po porodzie. Personel chory na ARVI lub inną ostrą chorobę zakaźną (w szczególności opryszczkę pospolitą na ustach) nie powinien być dopuszczony do pracy, a w przypadku minimalnych objawów choroby powinien nosić maskę i dokładnie myć ręce. Dokładne, lokalne rejestrowanie i analiza wszystkich chorób ropno-zapalnych noworodki.

Posocznica bakteryjna noworodka to zatrucie krwi, niezwykle poważna choroba zakaźna, objawiająca się ropnym zapaleniem narządów i zaburzeniem ich funkcjonowania. W przypadku sepsy we krwi krążą szkodliwe bakterie. Choroba występuje u dzieci w pierwszym miesiącu życia i jest jedną z przyczyn zgonów noworodków.

Sepsa może pojawić się przed urodzeniem dziecka (zakażenie wewnątrzmaciczne), w czwartej dobie po urodzeniu (późny noworodek), w pierwszym miesiącu życia (noworodek), w pierwszych trzech dniach po urodzeniu (wczesny noworodek).

Sepsa u dzieci występuje w wyniku wpływu bakterii chorobotwórczych na organizm. Zakażenie dziecka następuje po urodzeniu, podczas porodu lub w macicy.

Sepsa wewnątrzmaciczna może wystąpić z powodu obecności ostrych lub przewlekłych chorób u kobiety w ciąży. Choroby zakaźne, obecność procesów ropno-zapalnych może wywołać infekcję dziecka. Przyczyny sepsy wewnątrzmacicznej u noworodka mają swoje źródło różnego rodzaju interwencje położnicze, zatrucie podczas ciąży i długotrwałe okresy bezwodne.

Sepsa noworodkowa objawia się w ciągu pierwszych 28 dni życia dziecka, bramami do infekcji są często:

• Mechaniczne urządzenie wentylacyjne;
• interwencja chirurgiczna;
• drogi moczowe noworodka;
• uszy i oczy dziecka;
• uszkodzenie skóry;
• uraz wewnątrzczaszkowy podczas porodu;
• niedojrzałość układu odpornościowego wcześniaków. U wcześniaków sepsa występuje 10 razy częściej;
• , niedotlenienie (brak tlenu);
• ostre infekcje wirusowe.

Posocznica pępowinowa i grzybicza u noworodka powstają w wyniku zanieczyszczenia krwi drobnoustrojami chorobotwórczymi, które dostają się przez ranę pępowinową. Zakażenie może wystąpić:

• Z licznymi cewnikowaniami żył pępowinowych i centralnych;
• Podczas podawania roztworów leków do żyły pępowinowej (podczas transfuzji krwi);
• Ze względu na wysoką przepuszczalność skóry (szczególnie u wcześniaków);
• Z niewystarczającą dojrzałością naczyń pępowinowych.

Do sepsy pępowinowej noworodka często dochodzi na skutek niesprzyjających warunków sanitarno-epidemiologicznych panujących w szpitalu położniczym.

Przyczyny choroby leżą w czynnikach wpływających na funkcje ochronne naturalne sposoby, znacznie zmniejszając odporność organizmu na infekcje. Z miejsca infekcji bakterie rozprzestrzeniają się wraz z krwią po całym ciele dziecka. Dostając się do narządów (nerki, wątroba, mózg itp.), powodują ostre ropne zapalenie.

Sepsa jest niezwykle niebezpieczna dla dzieci urodzonych przedwcześnie. Odporność wcześniaków jest bardziej niż podatna na infekcje.

Objawy

Wczesne objawy sepsy u noworodków można określić na podstawie ich wyjątkowo ciężkiego stanu:

• Podwyższona temperatura ciała;
• Skóra ze znacznym zapaleniem skóry i bladoszarym kolorem;
• Odwodnienie organizmu;
• Obrzęk;
• Wysypka krwotoczna;
• (choroba jest typowa dla większości wcześniaków, ale w przypadku posocznicy skóra ma zielonkawy lub woskowy odcień);
• Niedomykalność;
• Niskie ciśnienie krwi;
• Wymiociny;
• Duża pierwotna utrata masy ciała, która jest szczególnie niebezpieczna dla wcześniaków;
• Płyn owodniowy o zielonkawym kolorze;
• Powiększona wątroba i śledziona.

Późne objawy sepsy noworodkowej rozwijają się etapami, a pogorszenie następuje w pierwszym lub drugim tygodniu po urodzeniu dziecka:

• przez długi czas;
• Bladość skóry ze stopniowym nabywaniem odcieni szarości lub zielonkawych;
• Niepokój, zły sen;
• Letarg, słaba mobilność;
• Spiczaste rysy twarzy;
• Zielonkawy stolec ze śluzem;
• Odmowa jedzenia, utrata odruchu ssania;
• Zaczerwienienie w okolicy pępka (krwawienie), słabe gojenie rana pępowinowa;
• Wymioty (obfite niedomykanie);
• drgawki;
• Utrata masy ciała;
• duszność;
• Zwiększone nasilenie i przedłużony czas trwania żółtaczki;
• Wysypki krostkowe na błonach śluzowych;
• Płytki, nierówny oddech;
• Obrzęk kończyn i ścian brzucha;
• Ropne zapalenie skóry.

Objawy posocznicy noworodkowej mogą nie być jasno określone i mogą objawiać się jedynie cofaniem pokarmu, słabym odruchem ssania i niewielkim przyrostem masy ciała.

Diagnostyka

Metody diagnostyczne:

• Ogólna analiza krwi;
• Ogólna analiza moczu;
• Badania bakteriologiczne;
• Chemia krwi;
• Analiza bakteriologiczna moczu, kału, płynu mózgowo-rdzeniowego;
• Diagnostyka USG, elektrokardiogram.

Komplikacje

Najbardziej niebezpieczną rzeczą dla dziecka jest wstrząs septyczny, którego stan jest niezwykle krytyczny. Pod wpływem infekcji krążenie krwi w organizmie dziecka zostaje zakłócone.

Zespoły charakterystyczne dla wstrząsu septycznego:

• Zespół zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego. U dziecka rozwijają się: stany lękowe, letarg, osłabienie odruchów wrodzonych, drgawki, obniżone napięcie mięśniowe, dziecko może zapaść w śpiączkę;
• Zespół nerkowy. Skąpe oddawanie moczu przez dziecko lub całkowita nieobecność;
• Zespół niewydolności oddechowej. Doprowadzony do formy głośny oddech, wilgotny świszczący oddech, niebieskawa skóra (z powodu braku tlenu);
• Zespół niespecyficznego zaburzenia układu hemostazy (zwiększona krzepliwość krwi w naczyniach krwionośnych);
• Upośledzone krążenie krwi. Ze względu na zwiększony dopływ krwi do mózgu i serca, z krążenia krwi wyłączone są ważne narządy: nerki, mięśnie, skóra.

Objawy słabego krążenia:

• Obniżone ciśnienie krwi;
• Obniżona temperatura ciała;
• Blada skóra;
• Zachowanie tętna tylko w tętnicy szyjnej;
• Częstoskurcz;
• Zimno kończyn.

Badanie krwi wykazuje wzrost lub spadek liczby białych krwinek. Wykryto niedokrwistość i obecność procesu zapalnego we krwi. Analiza ropy ze źródła stanu zapalnego pozwala określić obecność mikroorganizmów chorobotwórczych, rodzaj i reakcję na antybiotyki.

Konsekwencje sepsy u noworodka są często nieodwracalne. Wstrząs septyczny wpływa na wszystkie ważne narządy i zwiększa prawdopodobieństwo śmierci, szczególnie u wcześniaków.

Patologia może mieć charakter przejściowy, wpływając na wszystkie ważne narządy i układy życiowe dziecka. Śmierć wcześniaków następuje w ciągu jednego do dwóch dni. Oprócz ciężkiego przebiegu choroby wyróżnia się: ostrą, podostrą i nawracającą sepsę.

Czas trwania choroby waha się od 1 miesiąca do 6 miesięcy, a nawracająca sepsa może mieć przebieg falisty. Normalne samopoczucie dziecka może zostać zastąpione zaostrzeniem choroby. Przewlekła sepsa może trwać dłużej niż rok.

Leczenie

Chore dzieci są pilnie hospitalizowane na oddziale patologii lub na oddziale chirurgicznym dla noworodków. Główne kierunki leczenia sepsy to: wzmocnienie odporności pacjenta, tłumienie życiowej aktywności drobnoustrojów chorobotwórczych, leczenie źródła infekcji. Chore dziecko powinno być karmione mlekiem matki (odciągniętym mlekiem lub mlekiem matki).

Narkotyki

Leczenie odbywa się za pomocą środków stymulujących mechanizmy odpornościowe. Dzięki zastosowaniu przeciwciał powstaje sztuczna odporność. Leki syntetyczne wzmacniają działanie na komórki odpornościowe i poprawiają metabolizm.

Do zwalczania infekcji stosuje się antybiotyki. W leczeniu wcześniaków stosuje się silniejsze środki zwalczania tych cech proces zakaźny. Antybiotyki stosuje się dożylnie lub domięśniowo. Czas trwania terapii trwa do wystąpienia uporczywych objawów efekt terapeutyczny i zwykle wynosi od 7 do 14 dni.

Na choroba zakaźna Często występują reakcje alergiczne. Aby z nimi walczyć, stosuje się leki przeciwalergiczne i leki hormonalne. Leczenie hormonami jest wymagane tylko w skrajnych przypadkach:

• Gwałtowne reakcje na choroby zakaźne;
• Niewystarczająca naturalna produkcja hormonów;
• Stosowanie terapii hormonalnej przed chorobą;
• Leczenie antybiotykami lub lekami przeciwbakteryjnymi w dużych dawkach;
• Ciężka reakcja alergiczna na szkodliwe mikroorganizmy;
• Niezwykle ciężki przebieg choroba.

Aby znormalizować metabolizm i dotknięte narządy, dziecko jest przepisywane dodatkowe witaminy grupa B. Aby normalizować krążenie krwi w mózgu, stosuje się środki uspokajające.

Fizjoterapia

Leczony jest układ oddechowy i sercowo-naczyniowy. Pacjentowi wstrzykiwane są mieszanki energetyczne, podłączane do sztucznej wentylacji, krew jest oczyszczana i aplikowana. W okresie rehabilitacji zaleca się poddawanie się fizjoterapii, masażom, stosowaniu ćwiczeń leczniczych oraz przyjmowanie leków homeopatycznych.

Szczepienie dzieci, które doznały zatrucia krwi, jest zabronione przez rok po wyzdrowieniu.

Zapobieganie

W okresie rodzenia dziecka kobieta musi zgłosić się na konsultację do ginekologa, przestrzegać codziennych zajęć, prawidłowo się odżywiać i monitorować postęp choroby. Jeśli badanie krwi wskazuje na procesy zapalne w organizmie, konieczne jest poddanie się leczeniu.

Neonatolodzy dziecięcy nie są jednak skłonni do optymizmu. Według statystyk u 1-2 dzieci na tysiąc urodzonych o czasie posocznicy rozwija się sepsa pępowinowa (a wśród wcześniaków odsetek ten jest o rząd wielkości wyższy), co zdaniem lekarzy sprawia, że ​​sytuacja jest dość poważna.

Posocznica noworodkowa to inwazyjna infekcja, zwykle bakteryjna, która rozwija się w okresie noworodkowym. Objawy sepsy są zróżnicowane i obejmują zmniejszoną spontaniczną aktywność, nieprawidłowe karmienie, bezdech, bradykardię, wahania temperatury, niewydolność oddechową, wymioty, biegunkę, wzdęcia brzucha, drażliwość, drgawki i żółtaczkę. Leczenie rozpoczyna się od połączenia ampicyliny z gentamycyną lub cefotaksymem, a następnie przechodzi się na leki bardziej wrażliwe na zidentyfikowany patogen.

Posocznicę noworodków wykrywa się z częstotliwością 0,5–8,0 na 1000 noworodków. Najwięcej zachorowań na sepsę obserwuje się u noworodków z niską masą urodzeniową i upośledzoną funkcją oddechową.

Ryzyko wystąpienia sepsy o wczesnym początku zwiększa kilka czynników okołoporodowych i położniczych u matki.

Czynniki te obejmują:

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych występujące > 18 godzin przed porodem;
• krwawienie u matki (na przykład z łożyskiem przednim, oderwaniem łożyska);
• stan przedrzucawkowy;
• szybki poród;
• przedwczesny poród;
• infekcja u matki (szczególnie dróg moczowych lub endometrium, najczęściej objawiająca się gorączką u matki na krótko przed porodem lub w jego trakcie);
• wysoka kolonizacja paciorkowcami grupy B.

Niektóre patogeny bakteryjne (np. L monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) mogą przedostać się do płodu przez łożysko, ale większość jest przenoszona drogą wstępującą w macicy lub podczas przejścia płodu przez skolonizowany kanał rodny.

Płyn owodniowy zanieczyszczony smółką lub pierwotnymi masami serowatymi: sprzyja rozwojowi paciorkowców grupy B i E. coli. Organizmy zwykle przedostają się do krwioobiegu płodu poprzez aspirację lub spożycie zanieczyszczonego płynu owodniowego.

Późny start. Najważniejszym czynnikiem ryzyka późnej sepsy jest poród przedwczesny.

Inne czynniki obejmują:

• długotrwałe stosowanie cewników wewnątrznaczyniowych;
• choroby towarzyszące (mogą być markerami tylko w przypadku stosowania procedur inwazyjnych);
• ekspozycja na antybiotyki (które selekcjonują oporne szczepy bakterii);
• długoterminowa hospitalizacja;
• zanieczyszczony sprzęt lub roztwory podawane dożylnie lub dojelitowo.

Mikroorganizmy Gram-dodatnie mogą pochodzić ze środowiska lub skóry pacjenta. Gram-ujemne bakterie jelitowe zazwyczaj pochodzą z endogennej flory pacjenta, która mogła zostać zmieniona w wyniku wcześniejszej terapii antybiotykowej lub skolonizowana przez oporne mikroorganizmy nabyte przez personel (główna droga rozprzestrzeniania się) lub skażony sprzęt. Zatem sytuacje zwiększające narażenie na te bakterie zwiększają częstość występowania zakażenia szpitalne. Do czynników ryzyka posocznicy wywołanej przez Candida sp. zalicza się długotrwałe (>10 dni) stosowanie cewników centralnych dożylnych, przekarmianie, stosowanie starszych antybiotyków, martwicze zapalenie jelit lub inna patologia jamy brzusznej oraz wcześniejsza operacja.

Początkowe ogniska infekcji mogą znajdować się w dróg moczowych lub w przewodzie pokarmowym i może następnie rozprzestrzenić się do błon oponowych, nerek, otrzewnej itp.

Jakie są przyczyny sepsy u noworodków?

W większości przypadków paciorkowce grupy B i Gram-ujemne mikroorganizmy jelitowe (głównie Escherichia coli) odgrywają rolę w rozwoju sepsy o wczesnym początku. Badanie posiewów wymazów z pochwy lub odbytu od kobiet później ciąża ujawnia paciorkowce grupy B aż do 30%. Około 55% dzieci urodzonych przez takie matki jest zakażonych. Im większa gęstość skażenia, tym większe ryzyko wczesnego wystąpienia choroby, jednak sepsa wywołana paciorkowcami grupy B rozwija się tylko u 1 na 100 noworodków, a w ciągu pierwszych 6 godzin życia – u ponad 50% noworodków. sprawy. Haemophilus influenzae jest częstą przyczyną sepsy u wcześniaków.

W innych przypadkach sepsę mogą wywołać także Gram-ujemne bakterie jelitowe (np. Klebsiella sp.), Gram-dodatnie mikroorganizmy, enterokoki, paciorkowce grupy D (np. Streptococcus bovis), α -hemolizujące paciorkowce i gronkowce.

W przypadku sepsy o późnym początku patogen zwykle pochodzi ze środowiska. Gronkowce powodują 30–60% sepsy o późnym początku i najczęściej są związane ze stosowaniem urządzeń wewnątrznaczyniowych (szczególnie cewnika do tętnicy pępowinowej lub cewnika żylnego). E. coli jest również coraz częściej uznawana za główną przyczynę sepsy o późnym początku, zwłaszcza u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową. Izolacja Enterobacter cloacae lub E. sakazakii z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego sugeruje zakażenie poprzez karmienie. Chociaż powszechne badania przesiewowe i śródporodowa profilaktyka antybiotykowa w kierunku zakażeń paciorkowcami grupy B znacząco zmniejszyły częstość występowania chorób o wczesnym początku wywołanych przez ten organizm, częstość występowania sepsy o późnym początku pozostała niezmieniona.

Rola beztlenowców (zwłaszcza Bacteroides fragilis) w rozwoju sepsy o późnym początku pozostaje niejasna. Bakterie beztlenowe mogą być przyczyną niektórych przypadków z ujemnym posiewem, u których podczas sekcji zwłok wykryto sepsę.

Wczesny i późny start. Niektóre infekcje wirusowe (np. rozsiany HSV, enterowirus, adenowirus i syncytialny wirus oddechowy) mogą objawiać się posocznicą o wczesnym lub późnym początku.

Po pierwsze, infekcja rozwija się, ponieważ małe dzieci mają obniżoną odporność na patogenną mikroflorę. Fizjologicznie organizm jeszcze nie dojrzał: reakcje ochronne są bardzo słabe, funkcje barierowe nie są w pełni rozwinięte. Dlatego układy wewnętrzne noworodka nie eliminują, ale wspomagają procesy zapalne.

Ważne jest również, aby organizm dziecka nie otrzymał od matki ciał odpornościowych przeciwko infekcjom septycznym. To właśnie septyczny niedobór odporności powoduje, że sepsa pępowinowa jest dość powszechna.

Czynnikami sprawczymi posocznicy noworodków są paciorkowce, gronkowce, pneumokoki, których infekcja może wystąpić w macicy, podczas porodu i w pierwszych dniach życia.

Każda choroba zakaźna przyszłej matki, której towarzyszy wzrost temperatury, jest niebezpieczna dla jej dziecka. Same bakterie bariera łożyskowa nie zostają pokonane, ale ich toksyny dostają się do płodu i zatruwają organizm nienarodzonego dziecka. Podczas porodu infekcja dostaje się do dziecka poprzez spożycie płynu owodniowego, po porodzie poprzez powietrze, nieczystą bieliznę, a nawet mleko chorej matki.

Patogeny chorobotwórcze mogą przedostać się do dziecka przez zadrapania na skórze, przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych, a u dziewcząt – przez błony śluzowe narządów płciowych, jednak najczęstszą drogą zakażenia jest rana pępowinowa, w której znajdują się bardzo duże naczynia krwionośne. pojawić się.

W większości przypadków sepsa noworodkowa rozpoczyna się 8-10 dni po urodzeniu, jednak rozpoznanie jakichkolwiek charakterystycznych objawów nie jest łatwe. Dziecko może być ospałe, słabo przybierać na wadze, mieć szarawy kolor skóry i powiększoną wątrobę, jednak takie objawy często pozostają niezauważone, ponieważ temperatura ciała pozostaje w normie. Obecność gronkowca wykrywa się dopiero podczas badań laboratoryjnych, gdy odcień skóry staje się żółtawy. Jest to tak zwana żółtaczka hemolityczna, która występuje w wyniku zakażenia septycznego.

U wcześniaków sepsa często przebiega bez zauważalnych objawów: dziecko po prostu traci na wadze i tyle. Brak jasności objawów często opóźnia rozpoczęcie leczenia, które w takich przypadkach powinno być natychmiastowe.

Jeśli infekcja przedostanie się przez przewód pokarmowy, wówczas posocznicę wywołują colibakterie (Escherichia coli itp.) W tym przypadku ogólne objawy są zwykle tak niejasne, że pierwszym oczywistym objawem jest już rozwinięte zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez coli u noworodków objawia się wybrzuszeniem ciemiączka i drgawkami.

Sepsę u noworodków leczy się antybiotykami według intensywnego schematu, biorąc pod uwagę oporność patogenu na leki.

Czy można uniknąć infekcji septycznej u noworodków? Tak, możesz.

Przyszła mama, zwłaszcza w ostatnim okresie ciąży, powinna w każdy możliwy sposób unikać chorób zakaźnych, a w przypadku ich wystąpienia należy je aktywnie leczyć, oczywiście stosując się do wszystkich zaleceń lekarza-położnika-ginekologa.

Dziś w szpitalach położniczych przestrzegane są wszystkie zasady aseptyki, a pępek jest odpowiednio przetwarzany. Jednak nowomodne trendy dostaw do domu są dalekie od zgodności ze standardami sanitarnymi, dlatego dzieci mogą zostać zarażone podczas porodu.

Dzieci w pierwszych dniach życia należy owijać w sterylne pieluchy, a olejek do pielęgnacji skóry również powinien być sterylny. Matka musi umieć prawidłowo obchodzić się z błonami śluzowymi dziecka, aby przypadkowo nie spowodować uszkodzeń, ponieważ jakiekolwiek zadrapanie lub otarcie może spowodować wprowadzenie patogennej mikroflory.

Matki karmiące są zwykle uczone czyszczenia sutków, aby nie zarazić dziecka, ale niestety nie wszystkie te zalecenia są przestrzegane.

Sepsa pępowinowa noworodków

Ze względu na obniżony poziom specyficznych i odporność nieswoista Kiedy flora bakteryjna przedostanie się do rany pępowinowej, może rozwinąć się tzw. sepsa pępowinowa. Ponad połowa wszystkich posocznicy u noworodków jest spowodowana zapaleniem mózgu, które następnie komplikuje zapalenie przedniej ściany jamy brzusznej, które jest obarczone adhezyjnym zespoleniem otrzewnej z jelitami, a następnie zapaleniem otrzewnej.

Rozprzestrzenianie się infekcji następuje drogą krwiopochodną, ​​to znaczy przez układ krążenia.

Czynnikiem sprawczym jest najczęściej Staphylococcus aureus i grzyby, zwłaszcza pleśniawki, które w przypadku niedostatecznie leczonej pępowiny powodują zatrucie krwi w ciągu 3 do 12 dni. Proces zapalny może rozwijać się zarówno w żyle pępowinowej, jak i w tętnicy pępowinowej. Konsekwencją stanu zapalnego jest tworzenie się skrzepów krwi, w których zagnieżdżają się drobnoustroje, powodując ropienie. Ogniska ropne podczas sepsy mogą rozwijać się w wielu narządach wewnętrznych.

Drobnoustroje pyogenne mogą przedostać się do układu naczyniowego nie tylko z powodu niewystarczającego leczenia dołu pępowinowego, ale także z powodu różnych manipulacje medyczne, które stosuje się podczas karmienia wcześniaków, ponieważ to żyła pępowinowa służy do podawania roztworów leczniczych niemowlętom.

W przypadku sepsy pępowinowej dziecko może wymiotować, odmawiać jedzenia, a w okolicy dołu pępowinowego najpierw pojawia się surowicza wydzielina, a następnie (po 2-3 dniach) ropna wydzielina. Okolica pępka staje się opuchnięta, skóra w tym miejscu staje się czerwona, a pępek wystaje. Kiedy pojawią się takie objawy, konieczna jest pilna hospitalizacja na wyspecjalizowanych oddziałach patologii noworodków szpitali dziecięcych lub szpitali położniczych.

Pępowinę leczy się kompleksowo: na patogen podaje się antybiotyki, jednocześnie przepisuje leki w celu utrzymania mechanizmów obronnych organizmu, koryguje metabolizm dziecka, czasami przepisuje transfuzje krwi, zapewnia ochronę przed odwodnieniem itp.

Nie wszystkie antybiotyki są spowodowane ich efekt toksyczny nadają się do podawania noworodkom, dodatkowo po kilku dniach konieczna jest zmiana leków, aby nie przyzwyczajała się do nich flora bakteryjna. Tylko kompetentnie przepisane leczenie może pomóc dziecku wyzdrowieć.

Aseptyka i środki antyseptyczne rany pępowinowej u noworodków

Opieka nad noworodkiem po wypisaniu ze szpitala spada całkowicie na rodziców dziecka. Bardzo ważne jest, aby wszyscy domownicy znali zasady higieny, których należy przestrzegać do czasu całkowitego zarośnięcia rany pępowinowej.

W pierwszych dniach pokryty jest krwawą skórką, ale krwawa wydzielina. Okres ten jest dość niebezpieczny ze względu na przedostanie się do tkanek patogenów chorobotwórczych, wywołując w szczególności posocznicę pępowinową. Dlatego rana pępowinowa wymaga szczególnej uwagi i starannej pielęgnacji.

Zwykle u zdrowych dzieci urodzonych w terminie rana goi się do 8-10 dnia, ale u osłabionych niemowląt okres ten może być znacznie dłuższy i w tym czasie należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki i środków antyseptycznych.

Objawy i oznaki sepsy u noworodków

Wczesne objawy są często niespecyficzne i nie różnią się między sobą w przypadku różnych mikroorganizmów (w tym wirusów).

Szczególnie częste wczesne objawy obejmują:

• zmniejszona aktywność spontaniczna;
• słabe ssanie;
• bezdech;
• bradykardia;
• wahania temperatury ciała (hipotermia lub hipertermia).

Gorączka występuje tylko w 10-15% przypadków, ale utrzymująca się gorączka (np. > 1 godzina) zwykle wskazuje na infekcję. Inne objawy i oznaki: objawy neurologiczne(np. drgawki, drażliwość), żółtaczka (szczególnie występująca w ciągu pierwszych 24 godzin w przypadku braku niezgodności grup krwi Rh lub ABO i wyższego niż oczekiwane stężenia bilirubiny bezpośredniej), wymiotów, biegunki i wzdęć.

Jeśli występują specyficzne objawy zajętego narządu, można podejrzewać czynnik sprawczy infekcji lub przyczynę (etiologię) ich wystąpienia.

• U większości noworodków zakażonych paciorkowcami grupy B o wczesnym początku (i wiele z monocytogenami L) występuje niewydolność oddechowa, którą trudno odróżnić od zespołu niewydolności oddechowej.
• Rumień okołopępkowy, wydzielina lub krwawienie bez skazy krwotocznej sugerują zapalenie mózgu. Śpiączka, drgawki, opistotonus lub wybrzuszenie ciemiączka mogą wskazywać na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu lub ropień mózgu.
• Zmniejszona spontaniczna ruchomość kończyn oraz obrzęk, gorączka, zaczerwienienie lub tkliwość stawów wskazują na zapalenie kości i szpiku lub ropne zapalenie stawów.
• Pęcherzyki skórne, owrzodzenia jamy ustnej i powiększenie wątroby i śledziony (szczególnie w przypadkach rozsianych krzepnięcie wewnątrznaczyniowe) może wskazywać na rozsiane zakażenie HSV.

Zakażenie paciorkowcami grupy B o wczesnym początku może objawiać się piorunującym zapaleniem płuc. Często identyfikowane powikłania położnicze. Mogą występować objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale z mniejszą częstotliwością. W przypadku zakażenia paciorkowcami grupy B o późnym początku często rozwija się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Diagnostyka sepsy u noworodków

Jeśli istnieje duże ryzyko rozwoju sepsy, konieczne jest wykonanie posiewu krwi, moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wczesna diagnoza jest niezbędna i wymaga znajomości czynników ryzyka. U noworodków z podejrzeniem sepsy, a także u dzieci, których matki chorowały na zapalenie błon płodowych, należy wykonać badanie krwi w celu ustalenia składu leukocytów, posiew krwi i moczu oraz nakłucie lędźwiowe. U pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego należy wykonać prześwietlenie klatki piersiowej.

Akademia Pediatrii zaleca przeprowadzenie ograniczonego badania w przypadku wcześniaków urodzonych bez powikłań, których matka otrzymała podczas porodu niewystarczającą ilość antybiotyków przeciwko paciorkowcom grupy B.

Pełna morfologia krwi, diagnostyka różnicowa i rozmaz. Liczba białych krwinek u noworodków jest zwykle różna, ale wartości<4000/мкл или >25 000/µl jest nieprawidłowe. Liczenie subpopulacji nie jest wystarczająco czułe, aby wskazać obecność posocznicy, ale stosunek niedojrzałych postaci do całkowitej liczby leukocytów wielojądrzastych<0,2 имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Стремительное падение абсолютного числа эозинофилов и морфологические изменения в нейтрофилах (например, токсичная грануляция, тельца Князькова - Деле, интрацитоплазматическая вакуолизация в крови без цитрата или этилендиаминтетрауксусной кислоты [ЭДТА]) предполагают наличие сепсиса.

Liczba płytek krwi może spaść na kilka godzin lub dni przed wystąpieniem klinicznych objawów sepsy, ale najczęściej pozostaje podwyższona aż do wystąpienia objawów klinicznych lub przez kilka dni po ich wystąpieniu. Czasami towarzyszą temu inne objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (np. zwiększona degradacja produktów fibryny, obniżone stężenie fibrynogenu, zwiększony międzynarodowy współczynnik znormalizowany).

Ze względu na dużą liczbę krążących bakterii, czasami można wykryć mikroorganizmy bezpośrednio lub pośrednio związane z leukocytami wielojądrzastymi za pomocą barwienia na żółto metodą Grama, błękitu metylenowego lub oranżu akrydynowego.

Niezależnie od wyników badania krwi lub nakłucia lędźwiowego antybiotykoterapię należy rozpocząć u wszystkich noworodków, u których podejrzewa się sepsę (np. tych, które wyglądają na chore, z gorączką lub hipotermią).

Nakłucie lędźwiowe. Podczas wykonywania nakłucia lędźwiowego u noworodków istnieje ryzyko zwiększonego niedotlenienia. Jednakże nakłucie lędźwiowe należy wykonać u noworodków z podejrzeniem sepsy, gdy tylko będą one tolerować tę procedurę (w przypadku noworodkowego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych). Przed i w trakcie nakłucia należy wykonać 2 inhalacje, aby zapobiec niedotlenieniu.

Bakteriologiczne badanie krwi. Naczynia pępowinowe często są zanieczyszczone mikroorganizmami w miejscu pępowiny, zwłaszcza po kilku godzinach, dlatego posiew krwi z cewnika pępowinowego daje niewiele informacji. Dlatego też lepiej jest pobrać krew do posiewu z dwóch żył obwodowych, stosując się do wszystkich zasad pobierania krwi, po uprzednim zwilżeniu miejsca wstrzyknięcia płynem zawierającym jod, a następnie potraktowaniu 95% roztworem etanolu i pozostawieniu do wyschnięcia. Posiewy krwi należy wykonywać zarówno na podłożach tlenowych, jak i beztlenowych. W przypadku podejrzenia posocznicy związanej z cewnikiem należy pobrać posiew zarówno z cewnika, jak i żyły obwodowej. W ponad 90% przypadków z dodatnim wynikiem posiewu wzrost wykrywa się w ciągu 48 h. Ponieważ bakteriemia u noworodków wiąże się z dużą gęstością drobnoustrojów i powolną eliminacją, często wystarcza niewielka ilość krwi (np. > 1 ml). do wykrywania mikroorganizmów. Dane uzyskane z posiewu krwi włośniczkowej są niewystarczające, aby zalecić jego stosowanie.

Candida sp. hodowane w posiewach krwi i na płytkach agarowych z krwią, jednak w przypadku podejrzenia obecności innych grzybów należy zastosować pożywkę do hodowli grzybów. Mogą wytwarzać grzyby inne niż Candida wynik pozytywny metodę hodowli dopiero po 4-5 dniach, a wynik testu może być ujemny nawet w przypadku choroby wyraźnie rozsianej. Potwierdzenie kolonizacji (w jamie ustnej, kale lub skórze) może być pomocne do czasu uzyskania wyników posiewu.

Badanie moczu. Chociaż sama hodowla jest diagnostyczna, wykrycie > 5 białych krwinek na pole lub jakichkolwiek drobnoustrojów w świeżej próbce moczu barwionej metodą Grama pozwala przypuszczać, że doszło do zakażenia dróg moczowych.

Inne testy na infekcję i stan zapalny. Jako możliwe wczesne markery oceniono liczne testy, często nieodpowiednie w przypadku sepsy. Na ogół jednak ich czułość maleje w późniejszych stadiach choroby, a swoistość jest suboptymalna.

Bardzo znaczące białko faza ostra, wytwarzana w wątrobie pod wpływem IL-1, jest białkiem C-reaktywnym. Jego stężenie wynoszące 1 mg/dl może być fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne, z częstotliwością około 10%. Poziomy wzrastają w ciągu jednego dnia, osiągają szczyt w dniach 2–3 i powracają do normy w ciągu 5–10 dni u noworodków, które wyzdrowiały.

ESR często wzrasta w przypadku sepsy, ale ma równie wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych (szczególnie we wczesnych stadiach i w DIC) i wolniej powraca do normy po wyzdrowieniu klinicznym.

Rokowanie w przypadku sepsy u noworodków

Wcześniaki urodzone z małym ciałem mają wskaźnik śmiertelności 2-4 razy wyższy niż w przypadku noworodków donoszonych. Ogólny wskaźnik śmiertelności w przypadku sepsy o wczesnym początku wynosi 3–40%, a w przypadku sepsy o późnym początku – 2–20%. Nowsze badania wykazały zmniejszenie śmiertelności.

Leczenie sepsy u noworodków

Terapia antybakteryjna. Zaleca się szybkie rozpoczęcie empirycznej antybiotykoterapii, a następnie dostosowanie dawki leku w zależności od wrażliwości zakażenia. Jeśli po 48 godzinach posiewy bakteryjne nie wykażą wzrostu (chociaż niektóre patogeny zostaną wykryte po 72 godzinach) i stan zdrowia noworodka się poprawi, antybiotyki należy odstawić.

Terapia podtrzymująca. Podstawowe postępowanie wspomagające, obejmujące leczenie oddechowe i hemodynamiczne, łączone jest z antybiotykoterapią.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa. Zdrowe noworodki ze społeczności, w których często występuje sepsa o późnym początku, powinny również otrzymywać terapię ampicyliną + gentamycyną lub ampicyliną + cefotaksymem. W przypadku podejrzenia Gram-ujemnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można zastosować ampicylinę, cefotaksym i aminoglikozydy. W późnych stadiach posocznicy szpitalnej leczenie początkowe powinno obejmować wankomycynę (aktywną przeciwko opornym na metycylinę S. aureus) + aminoglikozydy. Jeżeli na oddziale często występuje P. aeruginosa, zamiast aminoglikozydów można zastosować ceftazydym.

W przypadku podejrzenia gronkowców koagulazo-ujemnych (np. w przypadku używania założonego na stałe cewnika przez > 72 godziny) lub wyizolowania ich z krwi lub innych normalnie sterylnych płynów, lub jeśli drobnoustroje te zostaną uznane za organizm sprawczy, należy rozpocząć leczenie późnej sepsy. zawierać wankomycynę. Jeśli jednak patogen jest wrażliwy na nafcylinę, wankomycynę należy zastąpić cefazoliną lub nafcyliną. W celu leczenia infekcji konieczne jest usunięcie podejrzanego źródła zakażenia (zwykle cewnika wewnątrznaczyniowego).

Inne zabiegi. Transfuzję wymienną stosowano wcześniej u noworodków w stanie krytycznym (szczególnie z hipotensją i kwasicą metaboliczną). Ich przypuszczalne implikacje to zwiększony poziom krążących immunoglobulin, zmniejszona ilość krążących endotoksyn, podwyższony poziom hemoglobiny (przy wyższym poziomie 2,3-bisfosfoglicerolu) i poprawa perfuzji. Jednakże nie przeprowadzono kontrolowanych badań prospektywnych.

Świeżo mrożone osocze może pomóc w przywróceniu termostabilnego i termolabilnego niedoboru opsoniny, który występuje u niemowląt z niską masą urodzeniową. Jednakże dane z kontrolowanych badań tej techniki terapeutycznej nie są dostępne i należy wziąć pod uwagę ryzyko powikłań związanych z transfuzjami.

U noworodków z sepsą i granulocytopenią stosowano transfuzję granulocytów, ale nie poprawiło to znacząco wyników leczenia.

Zapobieganie

Dożylna immunoglobulina podana zaraz po urodzeniu może zapobiec posocznicy u niektórych niemowląt z grupy wysokiego ryzyka i z niską masą urodzeniową, ale nie pomaga, jeśli rozwinęła się infekcja.

Choroby inwazyjne wywołane przez paciorkowce grupy B często pojawiają się w ciągu pierwszych 6 godzin życia. Kobiety, które urodziły wcześniej dziecko chore na chorobę wywołaną tymi patogenami, powinny podczas porodu otrzymywać antybiotykoterapię. W czasie ciąży kobiety z ciężką lub bezobjawową bakteriomoczem (paciorkowce grupy B) po rozpoznaniu powinny otrzymać antybiotyki śródporodowe.

SYNONIMY

Posocznica noworodkowa, posocznica bakteryjna noworodka, posocznica wrodzona, uogólnione zakażenie o etiologii bakteryjnej.

DEFINICJA

Sepsa jest uogólnioną acykliczną infekcją ropno-zapalną wywołaną oportunistyczną mikroflorą bakteryjną, której rozwój opiera się na dysfunkcji układu odpornościowego, głównie fagocytarnego organizmu, wraz z rozwojem niewystarczającej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

W ostatnich latach nastąpił wzrost chronicznej patologii i pogorszenie stanu zdrowia kobiet wiek rozrodczy. Opracowano i wdrożono nowe metody postępowania z kobietami w ciąży wysokiego ryzyka za pomocą prenatalnej terapii hormonalnej i immunozastępczej. Rośnie wskaźnik urodzeń dzieci ze skrajnie niską masą ciała. Jednocześnie udoskonalane są metody diagnostyczne i lecznicze dzięki zastosowaniu nowych, silnych antybiotyków o szerokim spektrum działania. Wszystko to prowadzi do zmiany obrazu klinicznego sepsy, zwłaszcza u bardzo wcześniaków, i do ponownego przemyślenia pojęcia „sepsa noworodkowa” z punktu widzenia praktycznej neonatologii. Aby usprawnić formułowanie tej diagnozy w praktyce klinicznej, grupa robocza ekspertów z Rosyjskiego Stowarzyszenia Specjalistów Medycyny Perinatalnej, w wyniku wieloośrodkowej analizy historii chorób noworodków za lata 2000-2003. zaproponował następującą definicję posocznicy noworodkowej: posocznica noworodkowa to uogólniona choroba zakaźna o acyklicznym przebiegu, wywołana oportunistyczną mikroflorą bakteryjną, której podłożem jest dysfunkcja układ odpornościowy organizmu z rozwojem ogniska (ogniska) ropnego zapalenia lub bakteriemii, ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i niewydolności wielonarządowej u dzieci w pierwszym miesiącu życia.

KOD ICD-R36 Posocznica bakteryjna noworodka, posocznica wrodzona.

P36.0 Sepsa noworodka wywołana przez paciorkowce grupy B.

P36.1 Posocznica noworodka wywołana przez inne i nieokreślone paciorkowce.

P36.2 Sepsa noworodka wywołana przez Staphylococcus aureus.

P36.3 Posocznica noworodka wywołana przez inne i nieokreślone gronkowce.

P36.4 Sepsa noworodka wywołana przez Escherichia coli.

P36.5 Sepsa noworodka wywołana przez mikroorganizmy beztlenowe.

P36.8 Sepsa noworodka spowodowana innymi czynnikami bakteryjnymi.

P36.9 Posocznica bakteryjna noworodka, nieokreślona.

Przykłady sformułowań diagnostycznych: wczesna posocznica noworodkowa wywołana przez paciorkowce grupy B, posocznica, wstrząs septyczny lub posocznica pępowinowa wywołana przez gronkowce, posocznica, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Przykładowe sformułowania diagnozy: „wczesna posocznica noworodkowa wywołana przez paciorkowce grupy B, posocznica, wstrząs septyczny” lub „posocznica pępowinowa o etiologii gronkowcowej, posocznica (ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, obustronne drobnoogniskowe zapalenie płuc, NEC stopień 2), ostra niewydolność oddechowa 3 stopień, niewydolność krążenia 2B, oliguryczna ostra niewydolność nerek, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.”

EPIDEMIOLOGIA

W literaturze krajowej nie ma wiarygodnych informacji na temat częstości występowania sepsy u noworodków, co wynika z braku ogólnie przyjętych kryteriów rozpoznania. Według autorów zagranicznych posocznica u noworodków występuje w 0,1-0,8% przypadków. Szczególny problem stanowią dzieci przebywające na OITN oraz wcześniaki, u których sepsa występuje średnio w 14% przypadków (od 8,6% wśród noworodków donoszonych na OIT do 25% wśród wcześniaków w wieku ciążowym 28-28 lat). 31 tygodni).

W strukturze umieralności noworodków w Federacji Rosyjskiej sepsa jako przyczyna zgonów od kilkudziesięciu lat zajmuje miejsca IV-V. Wskaźniki umieralności z powodu sepsy są również dość stabilne i wynoszą 30–40%.

KLASYFIKACJA

Obecnie w naszym kraju nie posiadamy jednolitej klasyfikacji sepsy u noworodków.

Wyróżnia się sepsę wczesną, w której objawy kliniczne pojawiają się w ciągu pierwszych trzech dni życia dziecka, oraz sepsę późną noworodkową – posocznicę, która objawia się klinicznie później niż w 4. dobie życia.

Wczesna sepsa charakteryzuje się zazwyczaj zakażeniem wewnątrzmacicznym, głównie przedporodowym, drogą wstępującą lub krwiopochodną. Rzadziej do zakażenia dochodzi podczas porodu lub we wczesnym okresie poporodowym. Zwykle u dziecka nie ma oczywistego pierwotnego źródła zakażenia. Źródłem zakażenia jest najczęściej mikroflora kanału rodnego matki. Do czynników ryzyka rozwoju wczesnej sepsy u noworodków zalicza się wcześniactwo, hipotrofia wewnątrzmaciczna i wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, czas trwania przerwy bezwodnej powyżej 12 godzin, podwyższona temperatura ciała i obecność ognisk zakażenia u matki podczas porodu i we wczesnym okresie poporodowym, zapalenie błon płodowych, powikłany przebieg okresu okołoporodowego ( niedotlenienie okołoporodowe, uraz porodowy). Choroba zwykle występuje w postaci posocznicy, która odnosi się do obecności drobnoustrojów lub ich toksyn w krwiobiegu. Charakterystyczny jest piorunujący rozwój objawów klinicznych, ogólnoustrojowa reakcja zapalna i niewydolność wielonarządowa przy braku przerzutowych ognisk ropnych.

W przypadku późnej sepsy zakażenie noworodka następuje zwykle po urodzeniu. Zwykle występuje pierwotne miejsce zakażenia. Częściej rejestruje się septikopemię, tj. posocznica występuje z utworzeniem jednego lub więcej septikopemicznych, przerzutowych ognisk ropno-zapalnych. Typowym objawem septikopemii i jej kryterium jest ten sam rodzaj patogenu wyizolowany z ognisk zapalnych i krwi pacjenta. Źródłem zakażenia może być zarówno mikroflora matki, jak i mikroflora środowiskowa. Czynniki ryzyka rozwoju późnej sepsy noworodkowej: wcześniactwo, niedożywienie, naruszenie naturalnych barier ochronnych skóry i błon śluzowych podczas resuscytacji, intubacja dotchawicy, cewnikowanie żył, niekorzystna sytuacja epidemiologiczna. Choroba może charakteryzować się zarówno hiperergicznym, piorunującym przebiegiem, jak i powoli postępującym rozwojem objawów klinicznych, charakterem hiporeaktywnym.

Sepsę klasyfikuje się także ze względu na jej etiologię i źródło zakażenia. O etiologii choroby decydują wyniki badania mikrobiologicznego krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, aspiratu z tchawicy, moczu oraz zawartości ognisk ropno-zapalnych u chorego dziecka. W przypadku ujemnych wyników posiewów krwi należy przewidzieć spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów choroby na podstawie wywiadu, dynamiki stanu klinicznego pacjenta na tle wcześniejszego cyklu antybiotyków oraz sytuacji epidemiologicznej w wydział, dla którego wiedza jest ważna racjonalny wybór terapia antybakteryjna.

W przypadku sepsy wskazane jest wskazanie w diagnostyce klinicznej etiologii i lokalizacji bram wejściowych zakażenia, ponieważ ta cecha choroby ma pewne znaczenie epidemiologiczne i jest ważna dla rozwoju środków przeciwepidemicznych i środki zapobiegawcze. Wyróżnia się posocznicę pępowinową, skórną, otogeniczną, urogeniczną, cewnikową, płucną, brzuszną i inne, mniej powszechne, późną posocznicę noworodkową.

Zespoły niewydolności narządowej determinują stopień zaawansowania, a często także przebieg choroby, wymagają określonego programu terapeutycznego, dlatego też warto je uwzględnić w diagnostyce klinicznej. Wśród nich, ze względu na powagę rokowania specjalna uwaga zasługuje na zespół objawów wstrząsu septycznego ( zakaźno-toksyczny zaszokować).

Przez wstrząs septyczny rozumie się rozwój w warunkach posocznicy o charakterze postępującym niedociśnienie tętnicze, niezwiązany z hipowolemią i nieeliminowany przez podawanie sympatykomimetyków.

ETIOLOGIA

Spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów określa czas zakażenia płodu lub dziecka (przedporodowy, wewnątrzporodowy lub poporodowy) oraz lokalizacja bramy wejściowej. E. coli i rzadziej inni przedstawiciele jelitowej mikroflory Gram-ujemnej mogą powodować wewnątrzmaciczne zakażenie płodu. We wszystkich tych przypadkach kliniczną manifestację choroby obserwuje się w ciągu pierwszych 48–72 godzin życia dziecka.

W posocznicy noworodkowej o późnym początku rolę odgrywają paciorkowce grupy B, ale E. coli, St. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp. i Enterobacter spp.

W ciągu ostatniej dekady częstość występowania Gram-dodatnich i Gram-ujemnych oportunistycznych mikroorganizmów w ogólnej strukturze etiologicznej sepsy noworodków stała się w przybliżeniu taka sama. W strukturze Gram-ujemnych patogenów sepsy wzrosła rola mikroorganizmów, takich jak Pseudomonas spp., Klebsiella spp. i Enterobacter spp. Z reguły bakterie te są czynnikiem wywołującym sepsę u pacjentów OITN poddawanych wentylacji mechanicznej i PN oraz u pacjentów chirurgicznych.

Na strukturę etiologiczną choroby rozwiniętej po urodzeniu istotny wpływ ma lokalizacja pierwotnego ogniska septycznego: w etiologii sepsy pępowinowej wiodącą rolę odgrywają gronkowce i, w mniejszym stopniu, Escherichia coli, a w etiologii skóry posocznica - gronkowce i paciorkowce f-hemolizujące z grupy A. Pewna selektywność spektrum patogenów i posocznica szpitalna w zależności od bramy wejściowej zakażenia: w posocznicy cewnikowej dominującą rolę odgrywają gronkowce oporne na metycylinę lub mieszana mikroflora wywołana związek gronkowców lub mikroflory Gram-ujemnej z grzybami z rodzaju Candida; w przypadku szpitalnej posocznicy brzusznej istotne są patogeny, takie jak Enterobacter i bakterie beztlenowe.

PATOGENEZA

Punktem wyjścia w patogenezie sepsy jest pierwotne ognisko ropne, które w wyniku początkowego niepowodzenia ochrony przeciwinfekcyjnej i ogromnego skażenia mikrobiologicznego prowadzi do przedostania się drobnoustrojów do krwioobiegu ogólnoustrojowego pacjenta i rozwoju bakteriemii.

Bakteriemia i związana z nią antygenemia i toksemia są czynnikami wyzwalającymi szereg kaskadowych reakcji ochronnych w organizmie. Wchłanianie (fagocytoza) bakterii i produkty ich rozkładu aktywowane komórki charakter monocytowo-makrofagowy, procesom rozpoznawania i prezentacji Ag przez makrofagi limfocytom towarzyszy nadmierne uwalnianie do krążenia ogólnoustrojowego cytokin prozapalnych, m.in. IL-1, czynnik martwicy nowotworu-a, IL-8, interferon -γ, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów, został dobrze zbadany. Oddziaływanie ze specyficznymi receptorami cytokin na błonach różne komórki organizmie, wysokie stężenia cytokin prozapalnych prowadzą do rozwoju zespołu objawów ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. W szczególności przyczyniają się do aktywacji ośrodka termoregulacji i wystąpienia gorączki, zmieniają funkcję syntezy białek wątroby, hamują syntezę albumin i indukują wytwarzanie białek ostrej fazy stanu zapalnego przez hepatocyty ( Białko C-reaktywne, haptoglobina, orosomukoid), przyczyniają się do zwiększonego metabolizmu katabolicznego i rozwoju kacheksji. Wysokie stężenia chemokin, z których główną jest IL-8, przyczyniają się do wzmożenia hematopoezy szpiku kostnego, granulocytopoezy, uwalniania młodych form neutrofili ze szpiku kostnego do krwi oraz zwiększonego kierunkowego przemieszczania się neutrofili do miejsca zakażenia (chemotaksja ). Neutrofile są w stanie szybko zmienić swój metabolizm w odpowiedzi na każdy efekt stymulujący, aż do wystąpienia „eksplozji oddechowej” podczas fagocytozy i wytworzenia toksycznych rodników tlenowych, a także degranulacji wydzielniczej, w wyniku której uwalniają się enzymy o działaniu bakteriobójczym. Przechodząc do ognisk infekcji, neutrofile wchodzą w kontakt z cząsteczkami adhezyjnymi na powierzchni komórek śródbłonka naczyń, fibroblastów oraz komórek innych tkanek i narządów. W wyniku adhezji zmienia się wrażliwość receptorów samych neutrofili na cytokiny i inne mediatory, co pozwala granulocytom adekwatnie reagować na zmiany w tkankach.

Zawartość ziarnistości neutrofilów indukuje agregację płytek krwi, uwalnianie histaminy, serotoniny, proteaz, pochodnych kwasu arachidonowego, czynników aktywujących krzepnięcie krwi, układu dopełniacza, układu kinin-kallekreiny itp.

Zatem ogólnoustrojowa reakcja zapalna jest ogólną biologiczną, nieswoistą reakcją organizmu ludzkiego w odpowiedzi na działanie szkodliwego czynnika endogennego lub egzogennego. W sepsie ogólnoustrojowa reakcja zapalna rozwija się w obecności pierwotnego ogniska ropno-zapalnego. Rozwój ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej przyczynia się do indukcji apoptozy, a w niektórych przypadkach do martwicy komórek, co decyduje o jej szkodliwym działaniu na organizm. Dominacja destrukcyjnego działania litokin i innych mediatorów stanu zapalnego prowadzi do zaburzenia przepuszczalności i funkcji śródbłonka naczyń włosowatych, zaburzenia mikrokrążenia i wywołania zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

U podłoża nadmiernie nasilonej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej leży nadmierna aktywacja układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, który w normalnych warunkach zapewnia odpowiednią reakcję organizmu na stres. Nadmierna aktywacja układu podwzgórze-przysadka-nadnercza podczas wstrząsu septycznego i piorunującej sepsy przyczynia się do pojawienia się niewystarczającej odpowiedzi na uwolnienie ACTH (rodzaj utajonej niewydolności nadnerczy). Wraz z tym obserwuje się zmniejszenie aktywności funkcjonalnej tarczycy. W przypadku piorunującej progresji i wstrząsu septycznego wielu pacjentów doświadcza spadku poziomu hormonu wzrostu.

Innym przejawem niewystarczającej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej może być niekontrolowana aktywacja układu krzepnięcia krwi, co w warunkach narastającej depresji fibrynolizy nieuchronnie prowadzi do rozwoju małopłytkowości i koagulopatii ze zużycia (zespół DIC).

Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna jest podstawą dysfunkcji wszystkich narządów i układów. Prowadzi to do powstania niewydolności wielonarządowej, która objawia się ciężkimi zaburzeniami homeostazy, zwiększając ryzyko zgonu.

Obecnie coraz więcej uwagi poświęca się koncepcji mówiącej o wzmożonym przedostawaniu się do krwioobiegu endotoksyny lub kompleksu lipopolisacharydów endotoksyny z bakterii Gram-ujemnych kolonizujących górne odcinki jelita cienkiego w warunkach upośledzonego krążenia. Endotoksyna zwiększa intensywność ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, prowadząc do rozwoju niewrażliwego na leczenie niedociśnienia tętniczego.

Ciągłe przedostawanie się bakterii i ich Ag do krwioobiegu prowadzi do dezorganizacji ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Przeciążenie antygenowe powoduje wyraźne wyczerpanie mechanizmów ochronnych, immunosupresję, co w warunkach bakteriemii i upośledzonego mikrokrążenia sprzyja tworzeniu się wtórnych, przerzutowych ognisk ropnych, które wspierają ogólnoustrojową reakcję zapalną, bakteriemię, toksemię i antygenemię.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny sepsy, niezależnie od jej postaci (posocznica lub posocznica), charakteryzuje się ciężkością ogólne warunki nowo narodzony Przejawia się to wyraźnymi zaburzeniami termoregulacji (u donoszonych, dojrzałych morfofunkcjonalnie noworodków częściej obserwuje się gorączkę, u wcześniaków, dzieci z niską masą urodzeniową i dzieci z obciążonym podłożem przedchorobowym bardziej prawdopodobne jest postępująca hipotermia), naruszenie stanu funkcjonalnego ośrodkowego układu nerwowego (postępująca depresja lub szybko wyczerpujący stan lękowy, podświadomość). Charakteryzuje się brudnobladym lub brudnoszarym odcieniem skóry, często z krwotokami, obszarami twardówki, wyraźną marmurkowatością skóry, a czasem akrocyjanozą. We wczesnym okresie noworodkowym może wystąpić szybko nasilająca się żółtaczka. Często odnotowuje się rozwój ogólnego zespołu obrzękowego. Istnieje tendencja do samoistnych krwawień.

Rysy twarzy często są spiczaste. Typowymi objawami są niewydolność oddechowa przy braku zmian zapalnych na radiogramie i dysfunkcja serca, taka jak kardiopatia toksyczna, której może towarzyszyć rozwój niewydolności serca. Charakteryzuje się powiększeniem śledziony i wątroby, wzdęciami, wyraźną siecią żylną w jamie brzusznej, tendencją do zarzucania treści pokarmowej, wymiotami i anoreksją, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, aż do rozwoju niedowładu jelit i brakiem przyrostu masy ciała.

Wszystkie te zespoły i objawy odzwierciedlają różne stopnie nasilenie niewydolności wielonarządowej u noworodka (Tabela 39-1).

Tabela 39-1. Kliniczne i laboratoryjne kryteria niewydolności narządów w posocznicy noworodków

Dysfunkcje układu narządów	Kliniczny	Laboratorium
Niewydolność oddechowa	Tachypnea lub bradypnea	Ra02
	Sinica okołoustna, ogólnie Osłuchowo osłabiony oddech, możliwe trzeszczenie	Sp02
	Potrzeba wentylacji mechanicznej lub PEEP	Kwasica oddechowa lub mieszana
Niewydolność sercowo-naczyniowa	Tachykardia lub bradykardia Rozszerzenie granic serca	Zmiany ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej
	Zaburzenia rytmu	Zmniejszona frakcja wyrzutowa
	Niedociśnienie tętnicze	Zmniejszona pojemność minutowa serca
	Powiększenie wątroby, obrzęki. Konieczność wsparcia hemodynamicznego	Zmiany zgodnie z danymi EKG o charakterze metabolicznym
Niewydolność nerek	Oliguria Anuria Obrzęk	Zwiększone stężenie kreatyniny i/lub mocznika we krwi Zmniejszona diureza Zmniejszona GFR i kanalikowa reabsorpcja zwrotna wody i sodu, hiperkaliemia Białkomocz

Niewydolność wątroby	Powiększona wątroba Żółtaczka	Podwyższony poziom AST, ALT Upośledzona syntetyczna funkcja wątroby Upośledzone sprzęganie bilirubiny lub zespół cholestazy Wydłużenie PT Wydłużenie APTT
Niewydolność układu hemostatycznego	Skłonność do samoistnych krwawień, krwawień z miejsc wstrzyknięć, zakrzepicy	Podwyższony PT lub APTT Wydłużenie czasu trombinowego, wzrost zawartości rozpuszczalnych kompleksów fibryna-monomer fibrynogenu, produkty degradacji fibryny, wydłużenie ACT, dodatni wynik testu etanolowego Depresja fibrynolizy Zmniejszony poziom białka STrombocytopeniaNiedokrwistość
Niewydolność układu trawiennego	Regurgitacja, wymioty Przekrwienie żołądka, niemożność wchłonięcia EPD Biegunka Niedowład jelit Krwawienie z przewodu pokarmowego Patologiczne zanieczyszczenia w stolcu (śluz, warzywa, krew) Niedokrwienie lub zawał jelita cienkiego	Znaki rentgenowskie niedowład jelitowy lub NECdysbakterioza

Dysfunkcje układu nerwowego	Zespół hamowania odruchu bezwarunkowego Zespół zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej Drgawki noworodkowe Śpiączka	Ultrasonograficzne objawy niedokrwiennego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego Objawy obrzęku mózgu w NSG Objawy zespołu nadciśnieniowo-wodogłowiego w NSG Ultrasonograficzne objawy IVH Zaburzenia aktywności bioelektrycznej kory mózgowej Mały wzrost poziom białka przy prawidłowej lub zwiększonej cytozie płynu mózgowo-rdzeniowego
Niewydolność gruczołów dokrewnych	Utrata masy ciała Objawy niewydolności nadnerczy Zespół obrzękowy Zespół przejściowego niedoboru hormonu tarczycy	Hipoglikemia (początkowo hiperglikemia) Przejściowe obniżenie poziomu kortyzolu (w początkowej fazie wstrząsu może wystąpić hiperkortyzolemia) Obniżone poziomy T3, T4, zwłaszcza we wstrząsie Prawidłowe lub podwyższony poziom TSH, w przypadku szoku - spadek poziomu TSH, spadek poziomu STH, zwłaszcza we wstrząsie

Pierwotne ognisko septyczne

Po wdrożeniu w praktyka kliniczna nowoczesne metody pierwotnego przetwarzania pozostałości pępowiny i pielęgnacji rana pępowinowa Zmniejszyła się częstość występowania zapalenia mózgu i posocznicy pępowinowej, która obecnie występuje w mniej niż jednej czwartej przypadków. Na tym tle znacznie wzrosła częstość występowania posocznicy płucnej (do 20-25%) i jelitowej (co najmniej 20%). Inne lokalizacje Głowny cel są znacznie rzadsze i nie przekraczają 2-6%. W w niektórych przypadkach nie można ustalić bramy wejściowej infekcji. Dotyczy to zwłaszcza dzieci z małym wiekiem ciążowym.

Posocznica

Posocznica klinicznie objawia się obecnością opisanych powyżej zespołów objawów zatrucia, ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i niewydolności wielonarządowej, towarzyszących rozwojowi pierwotnego ogniska ropno-zapalnego.

Septykopemia

Septikopyemia charakteryzuje się rozwojem jednego lub więcej ognisk septikopemii, które określają charakterystykę obrazu klinicznego i przebiegu choroby. Wśród ognisk przerzutowych sepsy u noworodków na pierwszym miejscu znajduje się ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, często rozwija się zapalenie płuc, zapalenie jelit i zapalenie kości i szpiku. Inne lokalizacje ognisk ropnicowych: ropnie wątroby i nerek, septyczne zapalenie stawów, zapalenie śródpiersia, zapalenie serca, zapalenie całego oka, ropne zapalenie skóry, tkanek miękkich, ścian żołądka, jelit, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie otrzewnej i inne.

Wstrząs septyczny

Według różnych autorów wstrząs septyczny występuje w 10–15% przypadków posocznicy u noworodków, z taką samą częstością w posocznicy i posocznicy. W większości przypadków wstrząs septyczny rozwija się w wyniku posocznicy wywołanej przez mikroorganizmy Gram-ujemne. Gram-dodatnia mikroflora kokosowa rzadko powoduje szok. Wyjątkiem są paciorkowce grupy B i enterokoki: przy tej etiologii sepsy szok rozwija się prawie z taką samą częstotliwością, jak w przypadku etiologii choroby Gram-ujemnej. Śmiertelność w rozwoju wstrząsu septycznego wynosi ponad 40%.

Obraz kliniczny wstrząsu septycznego u noworodków charakteryzuje się szybkim, czasem katastrofalnym wzrostem nasilenia stanu, postępującą tendencją do hipotermii, bladością skóry, postępującą depresją odruchów bezwarunkowych i reakcji na bodźce, tachykardię można zastąpić charakterystyczna jest bradykardia, narastająca duszność (często przy braku zmian naciekowych na radiogramach płuc). Z miejsc wstrzyknięcia pojawia się krwawienie, czasami wysypka wybroczynowa lub krwawienie z błon śluzowych, pasta, a następnie obrzęk wszystkich tkanek. Egzykozę można zaobserwować w połączeniu z obrzękiem tkanek i narządów, zwłaszcza miąższowych.

Najbardziej charakterystyczne cechy: stopniowo narastające niedociśnienie tętnicze, niewrażliwe na podawanie adrenomimetyków, ostre naruszenie mikrokrążenia (objaw „bladej plamy” przez ponad 3 sekundy), zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z rozwojem trombocytopenii ze zużycia, koagulopatii ze zużycia i zahamowania fibrynolizy . W takich przypadkach wraz z krwawieniem może szybko rozwinąć się martwica mnoga, obejmująca ściany jelita cienkiego, korowe części nerek, mięsień sercowy, mózg i inne narządy.

Wstrząsowi towarzyszą ciężkie zaburzenia hormonalne, poważne zaburzenia niemal wszystkich mechanizmów regulacji homeostazy, w tym ogólnoustrojowej reakcji mediatorów organizmu.

Ostry przebieg choroby obserwuje się w 75-85% przypadków.

Przy korzystnym przebiegu procesu czas trwania choroby wynosi średnio 8-10 tygodni. Okres ostre objawy, którego obraz kliniczny jest podobny do opisanego powyżej, trwa 3-14 dni nowoczesne metody leczenie. Potem nadchodzi okres rekonwalescencji, który charakteryzuje się zanikaniem objawów zatrucia, stopniowym przywracaniem funkcji poszczególne narządy i układy, rehabilitacja ognisk przerzutowych. Oprócz tego obraz kliniczny nadal obejmuje powiększenie wątroby i/lub śledziony, bladość skóry, labilność funkcji ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, dysbakteriozę prawie wszystkich miejsc ciała mających kontakt z środowisko zewnętrzne, brak lub niewystarczający przyrost masy ciała, prowadzący do powstania niedożywienia poporodowego.

W tym okresie łatwo dochodzi do infekcji krzyżowych (bakteryjnych, grzybiczych lub wirusowych). Często występują źródła nadkażeń, takie jak autoflora dziecięca i mikroflora szpitalna.

Obraz hematologiczny w ostrym okresie sepsy charakteryzuje się wyraźną leukocytozą (rzadziej - wartości prawidłowe lub leukopenia), neutrofilowym przesunięciem formuły w lewo do postaci młodzieńczych. Obserwuje się trombocytopenię (lub tendencję do niej), eozynofiliopenię, limfopenię, skłonność do monocytozy i niedokrwistość. W okresie naprawy może wystąpić umiarkowana monocytoza. Neutrofilię w 1/3 przypadków zastępuje neutropenia, w 2/3 przypadków - wartości prawidłowe. Istnieje tendencja do eozynofilii. Bazofile i komórki plazmatyczne pojawiają się we krwi obwodowej.

DIAGNOSTYKA

Rozpoznanie sepsy składa się z kilku etapów.

Pierwszym etapem jest identyfikacja ognisk infekcji. Należy wziąć pod uwagę taką cechę wczesnej sepsy noworodkowej, jak możliwa nieobecność pierwotne ognisko septyczne zlokalizowane w organizmie matki lub w łożysku. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, odpowiedniej diagnostyki laboratoryjnej i instrumentalnej, dynamiki objawów patologicznych, rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia płuc, zapalenia jelit, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia stawów, zapalenia kości i szpiku, zapalenia otrzewnej, zapalenia serca, ropni i flegmy tkanek miękkich itp. u dziecka należy wykluczyć lub potwierdzić.

Drugim etapem diagnozy jest ocena czynności funkcjonalnej najważniejszych układów utrzymania homeostazy oraz rozpoznanie niewydolności narządowej. W tabeli Tabela 39-1 przedstawia główną charakterystykę kliniczną, laboratoryjną i instrumentalną niewydolności wielonarządowej towarzyszącej posocznicy u noworodka i determinującą jej przebieg. Monitorowanie tych wskaźników jest konieczne w celu przeprowadzenia odpowiedniej terapii etiotropowej i syndromicznej.

Trzecim etapem diagnostyki jest ocena ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej organizmu noworodka. Kryteria ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej u noworodków obejmują:

Temperatura pod pachą > 37,5°C lub
zmiany w ogólnych badaniach krwi (Tabela 39-2):

Wzrost poziomu białka C-reaktywnego w surowicy krwi powyżej 6 mg/l;

Wzrost poziomu prokalcytoniny w surowicy krwi o więcej niż 2 ng/ml;

Wzrost poziomu IL-8 w surowicy krwi powyżej 100 pg/ml;

Indeks	Wiek dziecka	Wartość, przy której dopuszczalne jest użycie odpowiedniego wskaźnika (x10\l)
Leukocytoza	1-2 dni	> 30 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
	3-7 dni	> 20 000
	> 7 dni	> 15 000
Leukopenia
	1-2 dni	> 20 000
Neutrofilia	3-7 dni	> 7000
	> 7 dni	> 6000
	1-2 dni
Neutropenia	3-7 dni
	> 7 dni
Wzrost liczby młodych form neutrofili	1-2 dni	>5000
	od dnia 3	>1500
Wskaźnik neutrofili (stosunek liczby form młodzieńczych do całkowitej liczby neutrofili)		>0,2

Jeśli możliwa jest dodatkowa diagnostyka laboratoryjna, wskaźniki ogólnoustrojowego stanu zapalnego, takie jak wzrost poziomy surowicy inne cytokiny prozapalne (IL-1, czynnik martwicy nowotworu-a, interferon-γ, IL-6), zmiany w stężeniu białek ostrej fazy jako reagentów dodatnich (zwiększenie obecności ogólnoustrojowych stanów zapalnych, np. haptoglobiny, orosomukoid, składnik C3 dopełniacza i inne) i reagenty ujemne (zmniejszone podczas zapalenia, na przykład składnik C4 dopełniacza, prealbumina).

W pierwszych trzech dniach życia obecność co najmniej trzech z powyższych objawów może stanowić dobry powód do rozpoznania sepsy i natychmiastowego przepisania empirycznej terapii przeciwbakteryjnej, a także przeprowadzenia całej niezbędnej liczby działań terapeutycznych.

U noworodków powyżej 4. dnia życia sepsę należy rozpoznać w przypadku obecności pierwotnego ogniska infekcyjno-zapalnego, dysfunkcji dwóch lub więcej układów organizmu oraz co najmniej trzech z wymienionych objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Jest to jednocześnie wskazanie do natychmiastowego rozpoczęcia terapii przeciwbakteryjnej i podjęcia szeregu działań terapeutycznych.

Jednakże rozumiejąc, że sepsa nadal pozostaje diagnozą kliniczną, zaleca się jej potwierdzenie lub odrzucenie w ciągu 5-7 dni. Zanik objawów ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej przy jednoczesnym oczyszczaniu źródła zakażenia, a zwłaszcza brak związku pomiędzy objawami klinicznymi ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej a infekcją, przemawia przeciwko rozpoznaniu sepsy i wymaga dalszych poszukiwań diagnostycznych .

Rozpoznanie sepsy można natychmiast ustalić w przypadku obecności pierwotnego ogniska septycznego i przerzutowych zmian ropnych wywołanych pojedynczym patogenem. Obowiązkowym etapem diagnostyki sepsy jest badanie mikrobiologiczne, tj. posiew krwi, płyn mózgowo-rdzeniowy (wg wskazań klinicznych), aspirat z tchawicy, mocz oddzielony od ognisk ropnych.

Należy bezwzględnie przestrzegać zasad pobierania krwi do posiewu sterylnego. Pobranie należy przeprowadzić w warunkach aseptycznych podczas nakłucia nienaruszonej żyły obwodowej lub pierwszego nakłucia żyły centralnej w celu wprowadzenia cewnika. Niedopuszczalne jest pobieranie krwi na posiew z długo funkcjonującego cewnika (wskazane jest to jedynie w przypadku zapoznania się z sytuacją epidemiczną na oddziale). Optymalna objętość krwi do hodowli wynosi 1 ml lub więcej. Przy trudnościach technicznych i uzyskaniu mniejszej objętości krwi ryzyko uzyskania ujemnego posiewu krwi skutkuje występowaniem niskich stężeń bakterii w krwiobiegu, zwłaszcza na tle skutecznej terapii przeciwbakteryjnej.

Bakteriemia nie jest bezwzględnym objawem diagnostycznym sepsy. FAŁSZ wyniki negatywne Posiewy krwi można pobrać podczas pobierania materiału po rozpoczęciu terapii przeciwbakteryjnej. Ponadto fałszywie ujemne wyniki posiewu krwi mogą wynikać z małej objętości krwi przy niewielkim stopniu bakteriemii i niedoskonałej diagnostyki laboratoryjnej na obecnym etapie, gdyż wiele patogenów wymaga specjalnych, specyficznych pożywek i nie można ich określić metodą standardowe badanie. Możliwe są również fałszywie dodatnie wyniki posiewu krwi, ponieważ bakteriemię można zaobserwować w przypadku każdej choroby zakaźnej o charakterze bakteryjnym.

Oprócz badania posiewu krwi, diagnostyka etiologiczna sepsy obejmuje badanie mikrobiologiczne wydzieliny z ognisk pierwotnych i przerzutowych. Należy zauważyć, że badanie mikrobiologiczne miejsc ciała, z którymi ma kontakt środowisko(błona śluzowa spojówek, nos, jama ustna, skóra, mocz, kał), jeśli nie jest to pierwotne ognisko ropno-zapalne, nie może być wykorzystywane do diagnostyki etiologicznej sepsy. Jednocześnie wskazane jest badanie mikrobiologiczne tych pożywek w celu oceny stopnia i charakteru dysbiozy (jednego ze stałych objawów sepsy), które świadczy o ogólnym spadku odporności chorego dziecka.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Diagnostykę różnicową sepsy należy przeprowadzić w przypadku ciężkich, zlokalizowanych ropno-zapalnych chorób (ropne zapalenie otrzewnej, ropne zapalenie śródpiersia, ropne niszczące zapalenie płuc, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropne krwiopochodne zapalenie kości i szpiku, martwicze zapalenie jelit noworodków). W przeciwieństwie do sepsy mają następującą zależność:

Obecność ogniska ropnego -> obecność cech ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej,

Sanitacja ropnego ogniska -> złagodzenie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Należy zauważyć, że posocznica, w przeciwieństwie do ciężkiej zlokalizowanej patologii ropno-zakaźnej, takiej jak noworodkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, niszczące zapalenie płuc, zapalenie kości i szpiku, wrzodziejące martwicze zapalenie jelit, ropowica i inne, charakteryzuje się obecnością w obrazie klinicznym choroby co najmniej trzy zespoły objawów niewydolności narządów.

Sepsę należy także różnicować z wrodzonymi uogólnionymi postaciami infekcji wirusowych. Diagnostyka różnicowa opiera się na biologii molekularnej lub badania wirusologiczne krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, aspirat z tchawicy lub ślinę Metoda PCR lub metodą kulturową, badania serologiczne poziomu swoistych przeciwwirusowych IgM i IgG w surowicy krwi, a także ich zachłanności.

Sepsę należy różnicować z uogólnionymi grzybicami, przede wszystkim z kandydozą i znacznie rzadziej z aspergilozą. Diagnostyka różnicowa opiera się na wynikach badania mikroskopowego i mykologicznego (posiew na pożywce Sabourauda) krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wydzieliny z ognisk ropopochodnych.

Wreszcie u noworodków należy odróżnić sepsę od dziedzicznych patologii metabolicznych. Zatem dziedziczne defekty metabolizmu aminokwasów charakteryzują się szybkim pogorszeniem stanu noworodka po urodzeniu, postępującą dusznością, płucną niewydolnością serca, depresją funkcji ośrodkowego układu nerwowego, hipotermią, leukopenią, trombocytopenią i anemią. Charakterystyczną cechą jest uporczywa i wyraźna kwasica metaboliczna, w niektórych przypadkach pojawienie się trwałego zapachu. Ze względu na ciężkość choroby u dziecka można wykryć bakteriemię, co świadczy o ciężkiej dysbiozie i obniżeniu odporności organizmu. Główne wejście diagnostyka różnicowa- badania biochemiczne krwi, moczu, diagnostyka genetyczna. Galaktozemia może również wystąpić pod postacią sepsy pępowinowej lub późnej sepsy noworodkowej. Objawy tej choroby charakteryzują się pogorszeniem stanu noworodka, wzrostem niedomykalności i wymiotów, wzrostem temperatury ciała, rozwojem żółtaczki hemolitycznej i niedokrwistości hemolitycznej, wzrostem patologicznych objawów neurologicznych, zaburzeniami czynności wątroby z podwyższony poziom transaminaz, rozwój cholestazy, hipoglikemii, kwasica metaboliczna. W przeciwieństwie do posocznicy zmiany zapalne w ogólnym badaniu krwi w niepowikłanych postaciach galaktozemii nie są wyraźne, wyniki badań mikrobiologicznych i biologii molekularnej są negatywne. Rozpoznanie galaktozemii można potwierdzić, wykrywając wysoki poziom galaktozy (powyżej 0,2 g/l) w surowicy krwi (test Guthrie), a także zmiany poziomu galaktokinazy i innych enzymów biorących udział w metabolizmie galaktozy, badania genetyczne.

Dziecko z podejrzeniem sepsy lub ustalona diagnoza Sepsa u noworodków wymaga hospitalizacji na OITN lub oddziale patologii noworodków, w zależności od ciężkości stanu (w ostrej fazie choroby leczenie musi być prowadzone na OIOM-ie).

Ważną rolę w profilaktyce sepsy odgrywają działania higieniczne (higieniczne leczenie skóry i widocznych błon śluzowych, kąpiele) oraz prawidłowe żywienie noworodków. W przypadku dzieci donoszonych na oddziale patologii noworodków preferowane jest karmienie mlekiem matki rodzimej (karmienie piersią, karmienie mlekiem z butelki, karmienie przez sondę, w zależności od stanu noworodka). W przypadku braku mleka matki do karmienia noworodków stosuje się preparaty dostosowane, w tym wzbogacone o bifidobakterie (HAH 1, Frisolak, Nutrilon, Humana 1, mleko fermentowane NAN, Lactofidus i inne).

Zastosowanie mieszaniny sfermentowanego mleka NAN z bifidobakteriami pomaga zahamować rozwój patogenów mikroflora jelitowa i wzmocnienie lokalnej odpowiedzi immunologicznej. Należy jednak pamiętać, że u dzieci z przemijającym niedoborem laktazy i ciężką kwasicą należy stosować mieszanki mleka sfermentowanego często prowadzi do zarzucania treści pokarmowej i biegunki. W takim przypadku wskazane jest stosowanie dostosowanych mieszanek o niskiej zawartości laktozy i bez laktozy, w tym wzbogaconych o prebiotyki (NAN bez laktozy, Nutrilon o niskiej zawartości laktozy, Nutrilon-omneo itp.). W przypadku wcześniaków bez mleka matki stosuje się specjalne dostosowane preparaty (pre-NAN, Friso-pre itp.). Wraz z rozwojem zapalenia jelit i zapalenia otrzewnej EN zostaje anulowane na 7-14 dni, a wraz z późniejszym wznowieniem żywienia u dzieci z patologią jelit i zespołem złego wchłaniania zaleca się stosowanie mieszanin zawierających hydrolizat białka i trójglicerydy średniołańcuchowe (Alfare, Nutrilon -Pepti, Nutramigen, Pregistimil itp.).

Mieszankę Alfare wyróżnia obecność specjalnych LCPUFA – kwasu gamma-linolenowego i dokozaheksaenowego, które mają wyraźne właściwości przeciwzapalne. Wysoko hydrolizowane białko serwatkowe wzbogacone alfa-laktoalbuminą, obecność trójglicerydów średniołańcuchowych w składniku tłuszczowym mieszanki Alfare, a także maltodekstryna jako składnik węglowodanowy zapewniają mieszance lekkostrawność i pozwalają na stosowanie jej w żywieniu dojelitowym dzieci z ciężkimi zaburzeniami wchłaniania.

W okresie ostrych objawów wskazane jest, aby chore dziecko przebywało w inkubatorze w temperaturze co najmniej 30 ° C i wilgotności co najmniej 60%.

Korekta funkcji życiowych odbywa się pod kontrolą, obejmując następujące parametry:

Ocena CBS, p02, wysycenia hemoglobiny tlenem;

Hb, poziom Ht;

Poziomy glukozy, kreatyniny (mocznika), K, Na, Ca, Mg według wskazań - bilirubina, transaminazy, totalna proteina, albumina i inne wskaźniki;

Ocena ciśnienia krwi, EKG.

Leczenie sepsy musi obejmować środki medyczne prowadzone jednocześnie w dwóch kierunkach:

Terapia etiotropowa to działanie na czynnik zakaźny (czynnik chorobotwórczy), które obejmuje, wraz z antybiotykoterapią ogólnoustrojową, terapię miejscową mającą na celu odkażanie ognisk pierwotnych lub przerzutowych, korygowanie zaburzeń biocenozy powierzchni ciała dziecka mających kontakt z środowisko.

Terapia patogenetyczna mająca na celu przywrócenie zmian w homeostazie, w tym zaburzeń układu odpornościowego i narządów.

Terapia etiotropowa

Terapia antybakteryjna jest zasadniczym i pilnym kierunkiem determinującym etiologiczny element leczenia sepsy.

Ogólne zasady wyboru terapii przeciwbakteryjnej są następujące:

Wyboru leków na początku terapii (zanim wyjaśniona zostanie etiologia choroby) dokonuje się w zależności od czasu wystąpienia (wczesna, późna sepsa), warunków wystąpienia (na oddziale lekarskim, chirurgicznym, OITN), lokalizacja pierwotnego ogniska septycznego, jeśli występuje.

Lekami z wyboru w terapii empirycznej powinny być antybiotyki lub kombinacja leków przeciwbakteryjnych o działaniu bakteriobójczym, aktywnych wobec potencjalnie możliwe patogeny sepsa, w tym patogeny towarzyszące (zasada deeskalacji w wyborze antybiotykoterapii). Po wyjaśnieniu natury mikroflory i jej wrażliwości leczenie przeciwbakteryjne dostosowuje się poprzez zmianę leku i przejście na leki o węższym, ukierunkowanym spektrum działania.

Przy wyborze antybiotyków preferowane są leki, które przenikają przez barierę krew-mózg i inne bariery biologiczne organizmu i wytwarzają wystarczające stężenie terapeutyczne w płynie mózgowo-rdzeniowym, mózgu i innych tkankach organizmu (kości, płuca itp.) .

Przy wyborze leków we wszystkich przypadkach preferowane są antybiotyki o najmniejszej toksyczności i należy wziąć pod uwagę charakter zaburzeń narządowych.

Preferowane leki z możliwością podawania dożylnego.

WYBÓR ANTYBIOTYKÓW W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU SEPSY

W przypadku wczesnej sepsy noworodkowej lekiem z wyboru jest ampicylina w połączeniu z aminoglikozydami (gentamycyną lub amikacyną).

W przypadku pozaszpitalnej sepsy pępkowej antybiotykiem pierwszego wyboru powinno być połączenie oksacyliny lub cefalosporyn II generacji (cefuroksymu) z aminoglikozydami (amikacyną). W przypadku podejrzenia choroby wywołanej przez oporne na metycylinę szczepy gronkowców lub enterokoków wankomycynę przepisuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem (amikacyną).

W przypadku posocznicy skórnej antybiotykami z wyboru są penicyliny (oksacylina i ampicylina) oraz cefalosporyny I i II generacji (cefazolina lub ceforuksym), stosowane w połączeniu z aminoglikozydami (amikacyną).

Posocznicę płuc związaną z respiratorem u noworodków często wywołuje Ps. aeruginoza, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Dlatego antybiotykami z wyboru są „chronione” penicyliny (tikarcylina/kwas klawulanowy), ureidopenicyliny (piperacylina) lub cefalosporyny III generacji wykazujące działanie przeciwko Ps. aeruginosae (ceftazydym) w połączeniu z aminoglikozydami (amikacyną).

Alternatywnymi antybiotykami są karbapenemy (imipenem/cylastatyna) stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo etiologicznej roli metycylinoopornych szczepów gronkowców, wskazane jest zastosowanie wankomycyny lub w przypadku podejrzenia jej nieskuteczności linezolidu.

W przypadku posocznicy jelitowej antybiotykami z wyboru są cefalosporyny III generacji, karboksypenicyliny w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami (amikacyną).

Alternatywnymi antybiotykami w leczeniu posocznicy jelitowej i urogennej są imipenem (Tienam), a w przypadku posocznicy brzusznej - tikarcylina z kwasem klawulanowym, ureidopenicyliny (piperacylina), metronidazol, linkozamidy, linezolina w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami (amikacyną).

Posocznica związana z cewnikiem jest jedną z postaci posocznicy szpitalnej. Uważa się, że jej głównym czynnikiem sprawczym jest S. aureus i często hoduje się szczepy tego mikroorganizmu oporne na metycylinę. Dlatego antybiotyki z wyboru w w tym przypadku- wankomycyna i linezolid.

Terapię antybakteryjną uznaje się za skuteczną, jeśli w ciągu 48 godzin stan pacjenta ustabilizuje się lub uzyska się choćby pewną poprawę.

Terapię uważa się za nieskuteczną, jeśli w ciągu 48 godzin nasilenie stanu i niewydolność narządowa nasilają się. Jest to wskazanie do przejścia na alternatywną antybiotykoterapię i intensyfikację terapii infuzyjnej detoksykującej.

Przy skutecznej terapii przeciwbakteryjnej jej czas trwania wynosi średnio cztery tygodnie, a z wyjątkiem aminoglikozydów, których czas trwania nie może przekraczać dziesięciu dni, przebieg tego samego leku, z jego oczywistą skutecznością, może osiągnąć trzy tygodnie.

Za podstawę do odstawienia leków przeciwbakteryjnych można uznać udrożnienie ognisk pierwotnych i ropnicowych, brak nowych ognisk przerzutowych, złagodzenie objawów ostrej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i niewydolności wielonarządowej, utrzymujący się przyrost masy ciała, normalizację liczby krwinek obwodowych i liczba płytek krwi, ujemne wyniki badań mikrobiologicznych krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, aspiratu z tchawicy, moczu.

Terapia patogenetyczna

Terapia patogenetyczna sepsy obejmuje następujące główne obszary:

Terapia immunokorekcyjna;

Terapia infuzyjna;

Przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej, korekta zaburzeń krwi;

Terapia przeciwwstrząsowa;

Przywrócenie funkcji głównych narządów i układów organizmu.

Prowadzenie terapii immunozastępczej preparatami immunoglobulinowymi podanie dożylne pozwala zmniejszyć śmiertelność w sepsie, przyspieszyć normalizację funkcji życiowych organizmu, przywrócić homeostazę, pomaga zatrzymać ogólnoustrojową reakcję zapalną i niewydolność wielonarządową. Szczególnie skuteczne w przypadku posocznicy noworodków są preparaty immunoglobulin do podawania dożylnego, wzbogacone w IgM (Pentaglobinę). Ich zastosowanie w leczeniu sepsy noworodków znacząco zmniejsza śmiertelność z powodu tej choroby.

Terapia infuzyjna umożliwia uzupełnienie niedoborów objętości krwi, skorygowanie zaburzeń elektrolitowych i poprawę właściwości hemoreologicznych krwi krążącej. W niektórych przypadkach (jeśli karmienie piersią nie jest możliwe) terapia infuzyjna staje się elementem PN noworodka.

Dożylne podanie immunoglobulin (najlepiej wzbogaconych w IgM) pozwala na nieznaczne zmniejszenie stężenia i syntezy cytokin prozapalnych we krwi, ułatwia fagocytozę i usprawnia eliminację patogenu.

Terapia przeciwwstrząsowa obejmuje dwa główne obszary:

Terapia lekami wazopresyjnymi i inotropowymi (dopamina z dobutaminą) w połączeniu z małymi dawkami glikokortykosteroidów, co pozwala zatrzymać ukrytą niedoczynność kory nadnerczy i zapewnić rezerwy układu podwzgórze-przysadka-nadnercza. Jeśli dopamina i dobutamina są nieskuteczne, stosuje się epinefrynę (adrenalinę). Stosowanie terapii glikokortykosteroidami (hydrokortyzon w dawce 5-10 mg na kg masy ciała) znacząco zwiększa przeżywalność pacjentów ze wstrząsem septycznym.

Korekta hemostazy, która obejmuje transfuzje świeżo mrożonego osocza w połączeniu z podawaniem heparyny w dawce 50-100 mg na kg masy ciała na dzień. Świeżo mrożone osocze zawiera, jak wiadomo, białka AT, a także zawiera antytrombinę III, której poziom znacznie spada wraz z rozwojem sepsy, co z kolei powoduje zahamowanie fibrynolizy i rozwój zespołu DIC.

Terapia rehabilitacyjna w przypadku sepsy noworodków

W okresie rekonwalescencji konieczne jest ścisłe przestrzeganie reżimu higienicznego, korekta biocenozy jelitowej, terapia przeciwgrzybicza (jeśli to konieczne) i zapewnienie karmienia piersią. W tym samym okresie wskazane jest prowadzenie terapii neurotroficznej i metabolicznej, mającej na celu przywrócenie wewnątrzkomórkowych procesów oksydacyjnych i zwiększenie anabolicznej orientacji metabolizmu. W tym celu wskazane jest podawanie kompleksów witamin i mikroelementów, niezbędnych aminokwasów, enzymów i karnityny.

W przypadku poważnych zaburzeń homeostazy immunologicznej, potwierdzonych badaniami laboratoryjnymi, wskazana jest immunoterapia. W tym okresie, w zależności od charakteru zaburzenia immunologiczne można stosować leki takie jak dipeptyd glukozaminylomuramylowy (Likopid), interferon-alfa 2 (Viferon).

Rokowanie w przypadku sepsy noworodków jest poważne, śmiertelność w przypadku różnych typów sepsy wynosi obecnie od 25 do 55%.

Sepsa jest uogólnioną postacią infekcji ropno-zapalnej, wywołana oportunistyczną mikroflorą bakteryjną, której patogeneza wiąże się z dysfunkcją układu odpornościowego (głównie fagocytarnego) z rozwojem niewystarczającej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIR) w odpowiedzi na pierwotne ognisko septyczne.

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna to ogólna biologiczna nieswoista reakcja immunocytologiczna organizmu w odpowiedzi na działanie szkodliwego czynnika endogennego lub egzogennego. W przypadku sepsy SVR występuje w odpowiedzi na pierwotne ognisko ropno-zapalne. SVR charakteryzuje się szybkim wzrostem produkcji cytokin prozapalnych (w większym stopniu) i przeciwzapalnych (w mniejszym stopniu) nieadekwatnych do działania czynnika uszkadzającego, co indukuje apoptozę i martwicę, powodując uszkodzenie wpływ SVR na organizm.

Sepsa noworodkowa

Epidemiologia sepsy

W literaturze krajowej nie ma wiarygodnych danych na temat częstości występowania sepsy u noworodków, co w dużej mierze wynika z braku ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych. Według danych zagranicznych częstość występowania sepsy wśród noworodków wynosi 0,1-0,8%. Szczególną grupę pacjentów stanowią dzieci przebywające na oddziałach intensywnej terapii (OIT), a także wcześniaki, wśród których zapadalność na sepsę wynosi średnio 14%.

W strukturze umieralności noworodków wg Federacja Rosyjska sepsa występuje średnio 4–5 na 1000 żywych urodzeń. Wskaźniki umieralności z powodu sepsy są również dość stabilne i wynoszą 30–40%.

Klasyfikacja sepsy

Obecnie nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji klinicznej sepsy (zarówno w Rosji, jak i za granicą). Najnowsza klasyfikacja kliniczna sepsy noworodków, przyjęta w Rosji, została opublikowana ponad 15 lat temu i nie spełnia współczesnych wymagań. W Klasyfikacja międzynarodowa choroby w wersji X (ICD-10), która definiuje kod diagnozy dla celów statystycznych, podkreśla „sepsę bakteryjną noworodka”, kod P36.

W przeciwieństwie do klasyfikacji kodowej, sporządzając klasyfikację kliniczną choroby, należy wziąć pod uwagę czas i warunki wystąpienia sepsy – powstałej przed urodzeniem dziecka, po urodzeniu; lokalizacja bramy wejściowej i/lub pierwotnego ogniska septycznego, cechy kliniczne choroby. Parametry te charakteryzują spektrum etiologiczne choroby, wielkość i charakter działań terapeutycznych, zapobiegawczych i przeciwepidemicznych. To właśnie te parametry zaleca się stosować w klasyfikacji sepsy noworodków.

Według czasu rozwoju:

❖ wczesna sepsa noworodkowa;

❖ późna sepsa noworodkowa.

Zgodnie z lokalizacją bramy wjazdowej (szambo pierwotne

❖ pępowina;

❖ płucne;

❖ skórny;

❖ nosowo-gardłowy;

❖ nosowo-spojówkowy;

❖ otogeniczne;

❖ urogenny;

❖ brzuch;

❖ cewnikowanie;

❖ inny.

Według postaci klinicznej:

❖ posocznica;

❖ posocznica.

W zależności od obecności objawów niewydolności wielonarządowej:

v wstrząs septyczny;

❖ pikantny niewydolność płuc;

❖ ostra niewydolność serca;

❖ pikantny niewydolność nerek;

❖ pikantny niedrożność jelit;

❖ ostra niewydolność nadnerczy;

❖ obrzęk mózgu;

❖ wtórne zaburzenia odporności;

❖ Zespół DIC.

W przypadku przedporodowego lub śródporodowego zakażenia płodu z klinicznymi objawami choroby w ciągu pierwszych 6 dni życia dziecka, zwyczajowo mówi się o wczesnej posocznicy noworodkowej. Jego cechy: infekcja wewnątrzmaciczna, brak pierwotnego ogniska zakaźnego i przewaga postaci klinicznej bez przerzutowych ognisk ropnicowych (posocznica).

W przypadku klinicznych objawów sepsy w 6-7 dniu życia i później, zwykle mówi się o późnej posocznicy noworodkowej. Jego osobliwością jest infekcja poporodowa. W tym przypadku zwykle występuje pierwotne ognisko infekcji, a choroba w 2/3 przypadków występuje w postaci posocznicy.

Powyższa klasyfikacja kliniczna sepsy noworodków jest ściśle powiązana ze spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów, których znajomość jest niezwykle istotna dla racjonalnego wyboru podstawowej terapii przeciwbakteryjnej. Zasięg możliwych patogenów jest zróżnicowany w zależności od umiejscowienia bramy wejściowej zakażenia, dlatego wskazane jest wskazanie tego parametru w diagnostyce klinicznej sepsy. Lokalizacja bramy wejściowej ma pewne znaczenie epidemiologiczne i jest ważna dla rozwoju środków przeciwepidemicznych i zapobiegawczych. Wyróżnia się posocznicę pępowinową, skórną, otogeniczną, nosowo-gardłową, urogeniczną, cewnikową, płucną, brzuszną i inne, mniej powszechne.

Posocznica jest kliniczną postacią sepsy, charakteryzującą się obecnością drobnoustrojów i/lub ich toksyn w krwiobiegu na tle ciężkich objawów zatrucia zakaźnego, ale bez powstawania ognisk ropniczkowych. Morfologicznie i histologicznie można wykryć oznaki uszkodzenia drobnoustrojów i mielozy narządów miąższowych.

Septikopyemia jest kliniczną postacią sepsy, charakteryzującą się obecnością jednego lub więcej ognisk ropniowych, przerzutowych, ropno-zapalnych. Kryterium septikopemii jest ten sam rodzaj patogenu wyizolowany z ognisk zapalnych i krwi pacjenta.

Zespoły niewydolności narządowej determinują ciężkość i przebieg choroby, wymagające specyficznego leczenia, dlatego też wskazane jest ich uwypuklenie w diagnostyce klinicznej. Wśród nich, ze względu na ciężkość rokowania, na szczególną uwagę zasługuje zespół objawów wstrząsu septycznego (infekcyjno-toksycznego).

Przez wstrząs septyczny rozumie się rozwój postępującego niedociśnienia tętniczego, niezwiązanego z hipowolemią, w warunkach choroby zakaźnej. Pomimo nazwy wstrząs septyczny nie jest uważany za czynnik prognostyczny sepsy - stan ten może wystąpić w innych ciężkich chorobach zakaźnych (zapalenie otrzewnej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, zapalenie jelit).

Etiologia sepsy

Sepsę wywołuje wyłącznie mikroflora oportunistyczna. W niektórych przypadkach, na przykład z niedoborem odporności noworodka, posocznica może być częścią uogólnionej infekcji mieszanej - wirusowo-bakteryjnej, bakteryjno-grzybiczej itp.

Sepsę u dzieci może wywołać ponad 40 drobnoustrojów oportunistycznych, ale najczęściej sepsę wywołują paciorkowce, gronkowce, Escherichia coli, Klebsiella i inne bakterie Gram-ujemne i beztlenowce.

Struktura etiologiczna sepsy u noworodków zależy od czasu zakażenia płodu i noworodka (tab. 7-1).

Wczesną (wrodzoną) posocznicę noworodków wywołują najczęściej Gram-dodatnie ziarniaki S. agalacticae, należące do paciorkowców grupy B. Patogen ten może powodować zakażenie płodu w okresie przedporodowym i wewnątrzurodzeniowym; E. coli i inni członkowie rodziny Gram-ujemnych pałeczek jelitowych znacznie rzadziej powodują zakażenia płodu.

Tabela 7-1. Najbardziej prawdopodobna etiologia wczesnej sepsy noworodkowej w zależności od czasu zakażenia płodu i noworodka

Czas infekcji	Prawdopodobny czynnik sprawczy
Okres przedporodowy	S. agalacticae E. coli (rzadko)
Okres śródporodowy	S. agalacticae E. coli S. aureus
Okres poporodowy	S. aureus i epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

Późna sepsa noworodkowa występuje zwykle w wyniku zakażenia poporodowego. Głównymi patogenami są E. coli, S. aureus i Klebsiella pneumoniae; Paciorkowce grupy B są rzadkie. Rośnie znaczenie paciorkowców, pseudomonas i enterokoków grupy A.

W strukturze Gram-ujemnych patogenów sepsy, stanowiących około 40%, w ciągu ostatnich 10 lat zaszły pewne zmiany. Wzrosła rola Pseudomonas spp., Klebsiella spp. i Enterobacter spp. Z reguły patogeny te powodują sepsę u pacjentów oddziałów intensywnej terapii wentylowanych mechanicznie (ALV) i żywienia pozajelitowego oraz u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym.

Na strukturę etiologiczną powikłań poporodowych istotny wpływ ma lokalizacja pierwotnego ogniska septycznego. Na przykład w etiologii posocznicy pępowinowej wiodącą rolę odgrywają gronkowce i E. coli, a w etiologii posocznicy skórnej i nosowo-spojówkowej - gronkowce i paciorkowce (3-hemolizujące z grupy A). Również spektrum patogenów Posocznica szpitalna zależy od bramy wejściowej zakażenia, np. w posocznicy cewnikowej dominującą rolę odgrywają gronkowce lub zakażenie mieszane uogólnione, spowodowane połączeniem gronkowców z grzybami z rodzaju Candida. W posocznicy szpitalnej jamy brzusznej enterobakterie i często izolowane są beztlenowce (Tabela 7-2).

Tabela 7-2. Najbardziej prawdopodobne czynniki wywołujące sepsę u noworodków, w zależności od lokalizacji pierwotnego źródła zakażenia

Lokalizacja głównego ogniska
Rana pępowinowa	S. aureus i epidermidis E. coli
	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (z wentylacją mechaniczną) Acinetobacter spp. (z wentylacją mechaniczną)
Jelita	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Jama brzuszna (po operacji)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Beztlenowce
Skóra, okolice nosowo-spojówkowe	S. epidermidis i aureus S. pyogenes i viridans
Jama ustna i nosogardło, ucho środkowe	S. epidermidis i aureus S. pyogenes i viridans E. coli
Dróg moczowych	mi . coli i inne gatunki z rodziny Enterobakterie Enterokoki spp .
Łoże żylne (po zastosowaniu cewnika dożylnego)	S. aureus i epidermidis

Etiologia uogólnionych zakażeń u pacjentów z obniżoną odpornością (w tym bardzo niedojrzałych noworodków) również jest wieloaspektowa i zależy od charakteru immunosupresji (nabyta dysfunkcja układu odpornościowego, wtórny niedobór odporności, immunosupresja lekowa, wrodzona, dziedziczna lub nabyta neutropenia, neutropenia pierwotna, niedobory odporności i zakażenie wirusem HIV). Sepsa nie zawsze jest infekcją rozwijającą się na takim tle (Tabela 7-3).

Patogeneza sepsy

Punktem wyzwalającym choroby jest obecność pierwotnego ogniska ropnego na tle początkowego niepowodzenia ochrony przeciwinfekcyjnej. W tej sytuacji masowe skażenie mikrobiologiczne, przekraczające możliwości ochrony przeciwdrobnoustrojowej, prowadzi do przedostania się zasady zakaźnej do ogólnoustrojowego krwioobiegu pacjenta (bakteremia).

Tabela 7-3. Najbardziej prawdopodobne czynniki wywołujące uogólnione infekcje w przypadku niedoborów odporności u noworodków

Charakter niedoboru odporności	Najprawdopodobniej patogeny
Wtórne dysfunkcje układu odpornościowego, w tym dysfunkcje związane z niedojrzałością ciąży	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Grzyby z rodzaju Candida
Immunosupresja lekowa	Wirus cytomegalii Enterobakterie spp . S . Aureus Grzyby z rodzaju Aspergillus i.t Candida
Neutropenia	S. aureus E. coli Grzyby z rodzaju Candida
	Mikroflora oportunistyczna (grzyby, prątki, wirus cytomegalii itp.)
Pierwotne niedobory odporności	Enterobakteriocea spp . S . aureus i.t naskórek Paciorkowce hemolizujące grupy A

Bakteriemia, antygenemia i toksemia uruchamiają kaskadę systemów obronnych organizmu – SVR, w skład której wchodzą: odporność i mediatory, białka ostrej fazy stanu zapalnego, układy krzepnięcia i antykoagulacji krwi, układ kininowo-kalekriinowy, układ dopełniacza itp. W ogólnoustrojowej odpowiedzi organizmu dziecka na przedostanie się infekcji do krwiobiegu, granulocyty obojętnochłonne odgrywają ważną rolę, determinując prawidłowość funkcjonowania innych komórek i układów organizmu. Granulocyty neutrofili mają wysoki potencjał efektorowy i niemal natychmiast reagują na zmiany w tkankach i komórkach organizmu, są w stanie szybko zmienić metabolizm w odpowiedzi na każdy efekt stymulujący, aż do rozwoju „eksplozji oddechowej” i degranulacji wydzielniczej za pomocą uwalnianie enzymów bakteriobójczych, które wytwarzają toksyczne rodniki tlenowe. Komórki te syntetyzują nie tylko mediatory stanu zapalnego, składniki układów krzepnięcia i fibrynolizy, ale także substancje biologicznie czynne, stymulujące wzrost komórek. Granulocyty neutrofili są w stanie oddziaływać z kaskadowymi humoralnymi układami zapalnymi organizmu. Stopień działania bakteriobójczego i cytotoksyczności zależy również w dużej mierze od aktywności granulocytów obojętnochłonnych. Peptydy kationowe tych komórek („antybiotyki peptydowe”, defensyny) wykazują działanie bakteriobójcze, grzybobójcze i przeciwwirusowe.

Oprócz tego, co opisano powyżej, neutrofile pełnią rolę fagocytów. Znaczenie fagocytozy przeprowadzanej przez neutrofile i makrofagi znacznie się różni - prawdziwą fagocytozę przeprowadzają makrofagi. Fagocytoza neutrofilów, chociaż jest bardziej intensywna niż w przypadku komórek jednojądrzastych, jest spowodowana innymi czynnikami procesy biochemiczne ponieważ ich zadanie jest inne. Główną funkcją neutrofili jest inicjowanie odpowiedzi zapalnej. Substancje biologicznie czynne wydzielane przez granulocyty neutrofilowe mają działanie prozapalne; należą do nich cytokiny działające w ogniskach ostrego stanu zapalnego (IL-8, IL-1, czynnik martwicy nowotworu, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów oraz czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów) oraz te biorące udział w regulacji przewlekłego stanu zapalnego ( IL-6, interferon-γ, wzrost czynnika transformującego). Syntetyzują neutrofile szeroki zasięg powierzchniowe cząsteczki adhezyjne, za pomocą których oddziałują z komórkami śródbłonka naczyń, układem odpornościowym, tkankami i narządami. W wyniku adhezji zmienia się wrażliwość samych neutrofili na cytokiny i inne mediatory, co pozwala im adekwatnie reagować na zmiany w tkankach i narządach. Cytotoksyczność neutrofili jest znacznie wyższa niż cytotoksyczność komórek limfoidalnych zabójczych (limfocytów T) i komórek naturalnych zabójców (komórki NK). Czynniki cytotoksyczności neutrofili ukierunkowane są na struktury jądrowe komórek docelowych, elementy strukturalne aparatu genetycznego zaabsorbowanego obiektu oraz zniszczenie genomu za pomocą czynników indukujących apoptozę (FIA). Komórki ulegające apoptozie stają się obiektami fagocytozy i szybko ulegają zniszczeniu.

Neutrofile aktywnie fagocytują mikroorganizmy, nie dbając o ich właściwe trawienie, a także uwalniają znaczne ilości FIA do przestrzeni międzykomórkowej, aby jak najszybciej spowodować uszkodzenie aparatu genetycznego drobnoustrojów chorobotwórczych. Wpływ uwolnienia zawartości ziarnistości neutrofilów na stan zapalny jest ogromny. Zawartość ziarnistości neutrofilów indukuje agregację płytek krwi, uwalnianie histaminy, serotoniny, proteaz, pochodnych kwasu arachidonowego, aktywatorów krzepnięcia krwi, układu dopełniacza, układu kinina-kallekreina itp. FIA neutrofili są szkodliwe dla wszystkich komórek, ponieważ powodują zniszczenie kompleksów nukleoproteinowych genomu.

Zatem w warunkach procesu zakaźnego neutrofile inicjują SVR i uczestniczą w prezentacji antygenu patogenu, aby aktywować specyficzną odpowiedź immunologiczną organizmu. Przy nadmiernej aktywacji neutrofili (posocznica) ich działanie cytotoksyczne nie ogranicza się do obcych komórek, ale realizuje się w odniesieniu do własnych komórek i tkanek organizmu.

Nadmierny SVR leży u podstaw hiperaktywacji układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, który normalnie zapewnia odpowiednią reakcję organizmu na stres. Aktywacja tego układu prowadzi do uwolnienia ACTH i wzrostu poziomu kortyzolu we krwi. Nadmierna aktywacja układu podwzgórze-przysadka-nadnercza we wstrząsie septycznym i piorunującej sepsie prowadzi do niewystarczającej reakcji na uwalnianie ACTH. Wraz z tym znacznie zmniejsza się aktywność funkcjonalna tarczycy, co wiąże się ze spowolnieniem metabolizmu oksydacyjnego, ograniczając możliwości adaptacyjne organizmu noworodka. W przypadku ciężkiej sepsy (przebieg piorunujący, wstrząs septyczny) u wielu pacjentów zmniejsza się poziom hormonu somatotropowego (GH). Niski poziom hormonu wzrostu w warunkach podstawowej hiperkortyzolemii przyczynia się do szybkiego rozwoju procesów martwiczych (hormon wzrostu hamuje proces zapalny).

Innym przejawem niewystarczającej SVR jest niekontrolowana aktywacja układu krzepnięcia krwi, co w warunkach narastającej depresji fibrynolizy nieuchronnie prowadzi do trombocytopatii i koagulopatii konsumpcyjnej.

Zatem SVR, wywołana nadmierną aktywacją neutrofili krwi obwodowej, aktywacją układu podwzgórze-przysadka-nadnercza i układu hemostazy, leży u podstaw powstawania niewydolności wielonarządowej, prowadzącej do głębokich zaburzeń homeostazy, czasami nie do pogodzenia z życiem.

W przypadku komórek jednojądrzastych neutrofile są komórkami pomocniczymi. Główną rolą monocytów i makrofagów jest prawdziwa fagocytoza z dalszym dokładnym trawieniem cząstek komórek docelowych, w połowie zniszczonych przez neutrofile, same neutrofile i dendryt komórek zapalnych. Fagocytoza prowadzona przez makrofagi przyczynia się do ustąpienia procesów zapalnych i gojenia uszkodzonych tkanek.

Tworzenie reakcji mediatora na infekcja bakteryjna leżący u podstaw zespołu SVR, jest genetycznie kontrolowanym procesem, w którym biorą udział receptory komórkowe podobne do ToN, rozpoznające różne struktury pochodzenia mikrobiologicznego i indukujące ekspresję nieswoistych czynników oporności.

Jak wspomniano powyżej, zespół SVR leży u podstaw postępującej dysfunkcji narządów, w niektórych przypadkach osiągającej poziom niewydolności narządowej. Patogenezę sepsy charakteryzuje szybki rozwój niewydolności wielonarządowej i głębokie zaburzenia homeostazy. Jedną z oznak naruszenia homeostazy podczas sepsy jest wyraźna proliferacja oportunistycznej mikroflory, co stwarza warunki wstępne do pojawienia się nowych ognisk zakaźnych i dodatkowej translokacji pochodzenia zakaźnego do ogólnoustrojowego krwioobiegu. Obecnie popularna jest koncepcja, że ​​zaburzenia homeostazy są związane z przedostawaniem się do krwi endotoksyny lub kompleksu lipopolisacharydowego endotoksyny przez bakterie Gram-ujemne, które w warunkach niedotlenienia tkanek szybko kolonizują górne odcinki jelita cienkiego. Endotoksyna znacząco zwiększa SVR, powoduje zaburzenia homeostazy i oporne na leczenie niedociśnienie. Przedostanie się antygenów do krwioobiegu prowadzi do dezorganizacji SVR – chaosu mediatorów. Przeciążenie antygenowe jest przyczyną ciężkiej immunosupresji w warunkach bakteriemii i upośledzonego mikrokrążenia, sprzyjając tworzeniu się przerzutowych ognisk ropnych, które wspierają SVR, toksynemię i antygenemię. Dezorganizacja SVR jest podstawą rozwoju wstrząsu septycznego.

Obraz kliniczny sepsy u noworodków

Obraz kliniczny sepsy, niezależnie od jej postaci (posocznica lub posocznica), charakteryzuje się ciężkością stanu ogólnego noworodka. Wyrażają się zaburzenia termoregulacji (u donoszonych, dojrzałych morfofunkcjonalnie noworodków - gorączka, u wcześniaków, dzieci z niską masą urodzeniową, z obciążonym podłożem przedchorobowym - postępująca hipotermia), upośledzony jest stan funkcjonalny ośrodkowego układu nerwowego (postępująca depresja) . Charakteryzuje się brudno-bladym lub szarawym odcieniem skóry z żółtaczką i krwotokami, obszarami twardziny. Marmurkowatość skóry jest wyraźna, możliwa jest akrocyjanoza. Żółtaczka pojawia się wcześnie i szybko rośnie. Często rozwija się zespół obrzęku ogólnego. Istnieje tendencja do samoistnych krwawień. Rysy twarzy często są spiczaste.

Niewydolność oddechowa rozwija się bez zmian zapalnych na zdjęciu rentgenowskim, często dochodzi do uszkodzeń serca, takich jak kardiopatia toksyczna, której towarzyszy rozwój ostrej niewydolności serca. Charakteryzuje się powiększeniem śledziony i wątroby, wzdęciami, wyraźną siecią żylną w przedniej części ściana jamy brzusznej, niedomykalność, wymioty i jadłowstręt, często obserwuje się dysfunkcję przewodu żołądkowo-jelitowego aż do niedowładu jelit. Zazwyczaj nie następuje przyrost masy ciała i powstawanie niedożywienia.

U wcześniaków charakterystyczny jest podostry przebieg sepsy, objawiający się zespołem zaburzeń oddechowych (duszność z okresami spowolnienia oddechu lub bezdechów), bradykardią, zaburzeniami odruchu ssania i tendencją do hipotermii. Wymienione objawy odzwierciedlają różny stopień rozwoju niewydolności wielonarządowej. Najbardziej typowe zespoły niewydolności wielonarządowej w posocznicy noworodkowej i ich charakterystyczne zmiany wykrywane w badaniach laboratoryjnych i metody instrumentalne badania znajdują odzwierciedlenie w tabeli. 7-4.

Pierwotne ognisko septyczne

Jak wspomniano powyżej, studiuje obraz kliniczny choroby w późnej posocznicy noworodkowej, w większości przypadków można wykryć pierwotne ognisko septyczne.

Po wdrożeniu podstawowym leczenie chirurgiczne pozostałości pępowiny, zmniejszyła się częstość występowania zapalenia głowy i posocznicy pępowinowej; Obecnie choroby te występują w nie więcej niż jednej trzeciej przypadków. Na tym tle znacznie wzrosła częstość występowania posocznicy płucnej (do 20-25%) i jelitowej (co najmniej 20%). Pozostałe lokalizacje ogniska pierwotnego są znacznie rzadsze i nie przekraczają 2-6%. W niektórych przypadkach nie można określić bramy wejściowej infekcji. Jest to szczególnie typowe dla dzieci w małym wieku ciążowym, u których procesy zmian są słabo wyrażone.

Tabela 7-4. Kliniczne i laboratoryjne kryteria niewydolności narządów w posocznicy (Balk R. i in., 2001*, zmodyfikowane)

Lokalizacja zmiany	Kryteria kliniczne	Wskaźniki laboratoryjne
Układ oddechowy	Tachypnoe, ortopnea, sinica, wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem końcowym lub bez niego (PEEP)	Ra02<70 мм рт.ст. Sa02 <90%. Zmiany stanu kwasowo-zasadowego
	Oliguria, bezmocz, zespół obrzękowy
	Powiększona wątroba, żółtaczka	Hiperbilirubinemia (u noworodków ze względu na wzrost frakcji pośredniej). Zwiększona AST, ALT, LDH. Hipoproteinemia
Układ sercowo-naczyniowy	Tachykardia, niedociśnienie, rozszerzenie granic serca, tendencja do bradykardii, potrzeba wsparcia hemodynamicznego	Zmiany ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Zmniejszona frakcja wyrzutowa. Zmniejszona pojemność minutowa serca
Układ hemostazy	Krwawienie, martwica	Trombocytopenia. Wydłużenie czasu protrombinowego lub APTT. Objawy zespołu DIC
Układ pokarmowy jelitowy	Niedowład jelit, wymioty, zarzucanie treści pokarmowej, zaburzenia rytmu wypróżnień, niemożność żywienia dojelitowego
System nerwowy	Depresja lub pobudzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego, drgawki	Zwiększony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym przy prawidłowej cytozie. Zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego

Koniec stołu. 7-4

Układ hormonalny	Niewydolność nadnerczy, niedoczynność tarczycy
Układ odpornościowy	Splenomegalia, przypadkowa inwolucja grasicy, zakażenie szpitalne	Leukocytoza, leukopenia, limfopenia. Wskaźnik neutrofilów (NI) > 0,3.

Uwaga: Pa02 – ciśnienie parcjalne tlenu, Sa02 – nasycenie krwi tętniczej tlenem, APTT – czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, ACT – aminotransferaza asparaginianowa, AJIT – aminotransferaza alaninowa, LDH – dehydrogenaza mleczanowa.

Posocznica

Posocznica charakteryzuje się klinicznie rozwojem zatrucia i niewydolności wielonarządowej na tle pierwotnego ogniska ropno-zapalnego. Wrodzona wczesna posocznica charakteryzuje się występowaniem izolowanych objawów zatrucia zakaźnego i niewydolnością narządów przy braku pierwotnego ogniska ropnego.

Septykopemia

Septikopyemia charakteryzuje się rozwojem jednego lub kilku ognisk, które określają charakterystykę obrazu klinicznego i przebiegu choroby. Wśród ognisk przerzutowych sepsy u noworodków pierwsze miejsce zajmuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ponad połowa przypadków), drugie i trzecie zapalenie kości i szpiku oraz ropień płucny. Inne lokalizacje ognisk ropniowych (ropnie wątroby i nerek, septyczne zapalenie stawów, zapalenie śródpiersia, zapalenie całego oka, ropowica ściany żołądka, jelit itp.) są znacznie rzadsze i stanowią nie więcej niż 10% wszystkich przypadków posocznicy noworodków.

Wstrząs septyczny

Według różnych autorów wstrząs septyczny obserwuje się u 10–15% posocznicy noworodków, z taką samą częstością w posocznicy i posocznicy. W 80-85% przypadków wstrząs septyczny rozwija się w wyniku posocznicy wywołanej przez pałeczki Gram-ujemne. Kokosowa etiologia choroby rzadziej prowadzi do rozwoju szoku. Wyjątkiem są paciorkowce grupy B i enterokoki (70-80%). Śmiertelność w rozwoju wstrząsu septycznego wynosi ponad 40%.

Obraz kliniczny wstrząsu septycznego u noworodków charakteryzuje się szybkim, czasem katastrofalnym, nasileniem stanu, postępującą hipotermią, bladością skóry, zahamowaniem odruchów bezwarunkowych, tachykardią i bradykardią, narastającą dusznością przy braku zmian naciekowych na radiogramach płuc, krwawienie z miejsc wstrzyknięcia, wybroczynowa wysypka lub krwawienie z błon śluzowych, pastowatość lub obrzęk tkanek. Exikoza jest możliwa z powodu obrzęku tkanek i narządów, zwłaszcza miąższowych.

Najbardziej charakterystycznym objawem jest narastające niedociśnienie tętnicze, oporne na podawanie agonistów adrenergicznych. Wstrząs charakteryzuje się również rozwojem rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z małopłytkowością i koagulopatią konsumpcyjną, depresją fibrynolizy. Wraz z krwawieniem szybko tworzy się martwica mnoga, obejmująca ściany jelita cienkiego, korowe części nerek, mięsień sercowy, mózg i inne narządy, co decyduje o ciężkości stanu pacjenta.

Wstrząsowi towarzyszą ciężkie zaburzenia hormonalne w postaci hiperkortyzolemii, spadku stężenia hormonów tarczycy, hormonów tarczycy i hormonów wzrostu przysadki mózgowej oraz hiperinsulinizmu. W czasie szoku dochodzi do wyraźnych zaburzeń niemal we wszystkich kaskadowych mechanizmach regulacji homeostazy, w tym w ogólnoustrojowej reakcji mediatora organizmu, która nabiera charakteru „chaosu mediatorów”.

Przebieg i skutki sepsy

Sepsa jest klasyfikowana jako acykliczna choroba zakaźna; bez leczenia lub przy nieodpowiedniej terapii stan ten prawie zawsze prowadzi do śmierci.

Rozwój wstrząsu septycznego na początku choroby może prowadzić do piorunującego przebiegu sepsy z katastrofalnym pogorszeniem stanu, niewydolnością wielonarządową i objawami rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Śmierć następuje w ciągu 3-5 dni od choroby. Sepsa u noworodków występuje błyskawicznie w około 15% przypadków, wśród pacjentów chirurgicznych i w przypadku posocznicy szpitalnej częstość występowania tej postaci sięga 20-25%.

W morfologii krwi podczas piorunującego przebiegu sepsy obserwuje się tendencję do leukopenii, przesunięcie liczby leukocytów w lewo, wzrost wskaźnika neutrofilów (NI)*, całkowitą limfopenię, trombocytopenię, aneozynofilię i monocytozę . Wymienione zmiany są typowe dla ciężkiej SVR.

Jeśli na początku choroby nie ma wstrząsu septycznego lub udało się go zatrzymać, następuje ostry przebieg choroby, który trwa do 8 tygodni. Ten typ sepsy obserwuje się w 80% przypadków. Śmierć może nastąpić w 3-4 tygodniu choroby z powodu ciężkiej niewydolności wielonarządowej uniemożliwiającej życie.

Okres ostrych objawów procesu zakaźnego trwa do 14 dni, następnie rozpoczyna się okres rekonwalescencji, który charakteryzuje się zanikaniem objawów zatrucia, stopniowym przywracaniem czynności funkcjonalnej poszczególnych narządów i układów oraz rehabilitacją przerzutów ogniska. Utrzymuje się splenomegalia, bladość skóry, labilność funkcji ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, dysbakterioza skóry i błon śluzowych oraz niedobór masy ciała do I-III stopnia niedożywienia.

W tym okresie, charakteryzującym się spadkiem odporności organizmu, istnieje duże ryzyko wystąpienia nadkażenia o etiologii bakteryjnej, grzybiczej lub wirusowej. Często źródłem nadkażenia jest szybki rozwój mikroflory jelitowej dziecka; Możliwe jest również zakażenie szpitalne.

Obraz hematologiczny w ostrym okresie sepsy: wyraźna leukocytoza (rzadziej - wartości prawidłowe lub leukopenia), przesunięcie formuły leukocytów w lewo, wzrost NI. Możliwa trombocytopenia, eozynopenia, limfopenia, tendencja do monocytozy.

W okresie rekonwalescencji rozwija się niedokrwistość o charakterze redystrybucyjnym i umiarkowana monocytoza. Neutrofilię w jednej trzeciej przypadków zastępuje neutropenia. Istnieje tendencja do eozynofilii. Bazofile i komórki plazmatyczne można znaleźć we krwi obwodowej.

Diagnostyka i leczenie sepsy u noworodków

Diagnostyka

Rozpoznanie sepsy składa się z kilku etapów. Przede wszystkim konieczne jest ustalenie lub założenie diagnozy sepsy. Drugi etap to diagnostyka etiologiczna choroby. Trzeci etap to ocena dysfunkcji narządów i układów, zmian w homeostazie.

Najtrudniejszy jest pierwszy poziom diagnozy – mimo wieloletnich badań nad sepsą, w praktyce pediatrycznej wciąż brakuje ogólnie przyjętych kryteriów diagnostyki klinicznej i laboratoryjnej, spełniających wymagania medycyny opartej na faktach. Jedną z przyczyn tego jest brak pierwotnego ogniska zakaźnego u pacjenta; jest zlokalizowany w organizmie matki lub w łożysku. Ponadto wyraźne objawy SVR u dzieci występują w wielu poważnych chorobach o charakterze niezakaźnym (zespół zaburzeń oddechowych, dziedziczna aminoacyduria itp.) I zakaźnych (martwicze zapalenie jelit noworodków, ropowica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.).

W oparciu o współczesne poglądy na diagnostykę sepsy, chorobę należy podejrzewać u noworodka w ciągu pierwszych 6 dni. życia, jeśli ma ciężką zatrucie zakaźne i objawy SVR:

Długotrwała (ponad 3 dni) gorączka (>37,5°C) lub postępująca hipotermia (<36,2 °С);

Hiperleukocytoza w pierwszych 1-2 dniach życia >30x109, w 3-6 dniu życia - >20x109, u dzieci powyżej 7. dnia życia - >15x109/l lub leukopenia<4х109/л, НИ >0,2-0,3, małopłytkowość<100х109/л;

Wzrost poziomu białka C-reaktywnego w surowicy krwi o więcej niż 6 mg/l;

Wzrost zawartości prokalcytoniny w surowicy krwi o więcej niż 2 ng/ml;

Wzrost poziomu IL-8 w surowicy krwi o ponad 100 pg/ml.

Obecność co najmniej trzech z powyższych objawów jest dobrym powodem do rozpoznania sepsy i natychmiastowego przepisania empirycznej terapii przeciwbakteryjnej oraz podjęcia niezbędnych działań terapeutycznych.

U noworodków powyżej 6. dnia życia rozpoznanie sepsy należy przyjmować w przypadku obecności pierwotnego ogniska infekcyjno-zapalnego (związanego ze środowiskiem) i co najmniej trzech z wymienionych objawów SVR. Biorąc pod uwagę, że rozpoznanie sepsy ma nadal charakter kliniczny, zaleca się retrospektywne potwierdzenie lub odrzucenie rozpoznania w ciągu 5–7 dni. Brak związku objawów klinicznych SVR z infekcją przemawia przeciwko rozpoznaniu sepsy i wymaga dalszych poszukiwań diagnostycznych.

Rozpoznanie sepsy można z pewnością ustalić w obecności pierwotnego ogniska infekcyjno-zapalnego lub przerzutowych ognisk ropnych z patogenem wyizolowanym również z krwi, pod warunkiem, że występują co najmniej trzy oznaki SVR.

Bakteriemii nie można zdiagnozować w przypadku sepsy; stan ten można zaobserwować w przypadku każdej choroby zakaźnej o charakterze bakteryjnym. Ustalenie bakteriemii jest ważne dla ustalenia etiologii i uzasadnienia racjonalnego leczenia przeciwbakteryjnego (drugi etap diagnozy). Oprócz badania posiewu krwi, diagnostyka etiologiczna sepsy obejmuje badanie mikrobiologiczne wydzieliny z ognisk pierwotnych i przerzutowych.

Badanie mikrobiologiczne miejsc mających kontakt ze środowiskiem (spojówki, błona śluzowa nosa i jamy ustnej, skóra, mocz, kał) niemających pierwotnego ogniska ropno-zapalnego nie pozwala na ustalenie etiologii sepsy. Jednocześnie wskazane jest badanie mikrobiologiczne tych pożywek w celu oceny stopnia i charakteru dysbiozy – jednej ze stałych towarzyszy sepsy na skutek obniżenia reaktywności immunologicznej organizmu pacjenta (trzeci etap diagnozy). Powyżej (patrz Tabela 7-4) przedstawiono główne cechy kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne niewydolności wielonarządowej towarzyszącej posocznicy noworodków i determinującej jej przebieg. Monitorowanie tych wskaźników jest konieczne w celu zorganizowania odpowiedniego leczenia pacjentów.

Diagnostyka różnicowa sepsy

Diagnostykę różnicową sepsy należy przeprowadzić w przypadku ciężkich, zlokalizowanych chorób ropno-zapalnych (ropne zapalenie otrzewnej, ropne zapalenie śródpiersia, ropno-niszczące zapalenie płuc, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropne krwiopochodne zapalenie kości i szpiku, martwicze zapalenie jelit u noworodków), również występujące z objawami SVR. W przeciwieństwie do sepsy, choroby te charakteryzują się ścisłym związkiem między obecnością ropnego ogniska a wyraźnymi objawami SVR, a także złagodzeniem tych objawów wkrótce po oczyszczeniu ogniska. Jednak główne kierunki leczenia i zasady terapii przeciwbakteryjnej w przypadku sepsy i ciężkich chorób ropno-zapalnych o charakterze bakteryjnym są identyczne.

Sepsę należy odróżnić od uogólnionych (septycznych) postaci infekcji bakteryjnych wywołanych przez patogenne patogeny (posocznica i posocznica Salmonella, gruźlica rozsiana itp.). Prawidłowe rozpoznanie tych chorób determinuje charakter i zakres działań przeciwepidemicznych oraz zalecenie specyficznej terapii przeciwbakteryjnej. Podstawą diagnostyki różnicowej jest wywiad epidemiologiczny oraz dane z badań bakteriologicznych i serologicznych materiału pobranego od pacjenta.

Przy przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej sepsy i wrodzonych uogólnionych postaci infekcji wirusowych (cytomegalowirus, opryszczka, enterowirus itp.) potwierdzenie tego ostatniego uzasadnia specyficzne leczenie przeciwwirusowe i immunokorekcyjne, ograniczające stosowanie antybiotyków. W tym celu przeprowadza się badanie immunocytologiczne metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i moczu oraz badania serologiczne.

Sepsę należy różnicować z uogólnionymi grzybicami, przede wszystkim kandydozą, znacznie rzadziej z aspergilozą, aby uzasadnić przepisywanie leków przeciwgrzybiczych, ograniczyć lub zaprzestać stosowania antybiotyków oraz wyjaśnić taktykę leczenia immunokorekcyjnego. Diagnostyka różnicowa opiera się na wynikach badania mikroskopowego i mykologicznego (posiew na pożywce Sabourauda) krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i wydzieliny z ognisk ropomcowych.

U noworodków sepsę należy odróżnić od dziedzicznej patologii metabolizmu aminokwasów, której towarzyszą wszystkie objawy SVR, ale niewymagającej leczenia przeciwbakteryjnego. W przypadku dziedzicznych zaburzeń metabolizmu aminokwasów stan noworodka wkrótce po urodzeniu szybko się pogarsza, następuje duszność, niewydolność płucna, depresja funkcji ośrodkowego układu nerwowego, hipotermia, leukopenia, trombocytopenia i niedokrwistość. Charakterystyczną oznaką defektu metabolizmu aminokwasów jest utrzymująca się intensywna kwasica metaboliczna, a pacjent może wydzielać wyraźny zapach. Nie można wykluczyć bakteriemii, która świadczy o ciężkiej dysbiozie i obniżonej odporności organizmu. Główną metodą diagnostyki różnicowej jest biochemiczne badanie krwi (wykrywanie patologicznej kwasicy) w połączeniu z nieuleczalną kwasicą metaboliczną.