Porównawcze perkusja płuc. Rozkład dźwięczności tonu perkusyjnego w różnych miejscach klatki piersiowej jest normalny. Patologiczne zmiany w dźwięku perkusyjnym. Perkusja porównawcza i topograficzna Jakie odchylenia można wykryć podczas perkusji?

Ogólne zasady gry na perkusji:

1. Pozycja lekarza i pacjenta: lekarz znajduje się po prawej stronie, twarzą do pacjenta.

2. Palec pesymetru mocno dociśnij do skóry.

3. Palec wskazujący jest prostopadły do ​​palca pesymetru.

4. Prawa ręka jest równoległa do lewej.

5. Zastosowano dwa gwałtowne uderzenia perkusyjne.

6. Ruchy ręki prawej - tylko w stawie nadgarstkowym.

7. Ręce lekarza powinny być ciepłe.

PORÓWNAWCZE OPUKANIE PŁUC

Cel perkusji porównawczej: porównanie dźwięków w symetrycznych obszarach płuc.

Zasady dotyczące perkusji porównawczej:

1. Siła uderzenia - średnia (penetracja 6-7 cm).

2. Perkusję przeprowadza się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

3. Wykonując perkusję płuc, należy skupić się na liniach topograficznych powierzchni klatki piersiowej.

Ryż. 2. Linie topograficzne na przedniej, bocznej i tylnej powierzchni klatki piersiowej:

1- przednia środkowa (linia mediana anterior),

2- mostkowy (linia sternalis),

3- okołomostkowa (linia parasternalis),

4- środkowo-obojczykowy (lineia medioclavcularis),

5- pachowy przedni (linia pachowa przednia),

6- pachowa środkowa (linia pachowa środkowa),

7- pachowa tylna (linia pachowa tylna),

8- tylna środkowa (linia mediana posterior),

9- kręgowy (linia vertebralis),

10-paravertebralis (linia paravertebralis), 11-szkaplerz (linia scapullaris).

Zwykle ton perkusyjny na całej powierzchni płuc jest wyraźny płucny.

U osób zdrowych można zaobserwować lekkie skrócenie (przytępienie) tonu perkusji:

powyżej prawego wierzchołka, ponieważ prawe górne oskrzele jest krótsze niż lewe, a prawy wierzchołek jest nieco obniżony, a także w wyniku lepszego rozwoju mięśni prawej obręczy barkowej;

w obszarach nadłopatkowych (szczególnie po prawej stronie) - z tego samego powodu;

w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie ze względu na bliskie położenie serca;

powyżej dolnych płatów w porównaniu z górnymi w wyniku różnej grubości tkanki płucnej;

w prawej okolicy pachowej w porównaniu z lewą w wyniku bliskiego położenia wątroby;

różnica w tonie perkusji jest możliwa również ze względu na obecność przestrzeni Traubego po lewej stronie, nadającej odcień bębenkowy.

Zmiany tonu perkusji podczas perkusji porównawczej, wskazujące na obecność procesu patologicznego w płucach, wynikają zwykle z następujących przyczyn:

zmniejszenie zawartości powietrza w tkance płucnej (zapalenie płuc, niedodma, stwardnienie płuc, gruźlica). Powoduje to matowość tonu perkusyjnego;

wypełnienie jamy opłucnej płynem (przesięk, wysięk, krew). W tym przypadku po uszkodzonej stronie określa się tak zwane otępienie „wątrobowe” lub „udowe”;

zwiększona przewiewność tkanki płucnej podczas rozedmy płuc powoduje pojawienie się „pudełkowatego” tonu perkusyjnego;

zwiększona przewiewność płuc w wyniku powstania gładkiej jamy (ropień, jama gruźlicza) powoduje dźwięk perkusji bębenkowej.

Interpretację danych uzyskanych z perkusji porównawczej przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

INTERPRETACJA WYNIKÓW PORÓWNAWCZYCH PERKUSYJNYCH

Dźwięk perkusji	Klastry i zespoły patologiczne
Tępe (skrócone) albo głupi	1. skupisko masywnego zagęszczenia 2. skupisko ogniskowego zagęszczenia 3. skupisko (zespół) niedodmy obturacyjnej 4. zespół opłucnej (tępość kości udowej)
Matowe (skrócone) z odcieniem bębenkowym - określane lokalnie	1. Początkowe stadia zapalenia tkanki płucnej (obrzęk zapalny ściany pęcherzyków płucnych + zachowanie przewiewności pęcherzyków + zmniejszenie ich elastyczności) 2. Zespół niedodmy uciskowej
Bębenkowy zdefiniowany z jednej strony	zespół odmy opłucnowej
Bębenkowy ustalane lokalnie na ograniczonym obszarze	zespół jamy płucnej, opcje klastra: skupisko jamy płucnej odprowadzanej przez oskrzela (średnica > 5 cm) suchy zespół torbieli płuc („cienkościenna” jama płucna) pęcherzyki klastrowe
Pudełko określa się na całej powierzchni oddechowej	Zespół rozedmy płuc opcje klastra: klaster obturacyjnej rozedmy płuc idiopatyczny klaster rozedmy płuc inwolucyjny klaster rozedmy płuc
Pudełko jest ustalane lokalnie na ograniczonym obszarze	skupisko lokalnej (okołoogniskowej, bliznowatej) rozedmy płuc skupisko rozedmy śródmiąższowej (w niektórych przypadkach) zastępczy zespół rozedmy płuc

Tabela 4

Integralna ocena i interpretacja wyników badania porównawczego opukiwania płuc i drżenia głosu

Palpacja	Perkusja	Dowód...
	Dźwięk perkusji	Syndrom (klaster)
Osłabiony		1. Zespół opłucnej 2. Zespół obturacyjnej niedodmy. 3. Shvarts lub fibrothorax
Osiągać		Klaster masywnego zagęszczenia tkanki płucnej (płatowe zapalenie płuc).
Osiągać	Matowe z odcieniem bębenkowym	1. Klaster masywnego zagęszczenia tkanki płucnej. Obserwuje się go w początkowej fazie (w pierwszych godzinach) zapalenia, wskazując na fazę uderzenia gorąca w płatowym zapaleniu płuc. 2. Zespół niedodmy uciskowej
Osłabiony	Skrócone (stępione)	Klaster masywnego zagęszczenia tkanki płucnej. Obserwowany w szczytowym okresie choroby wskazuje na stopień hepatyzacji w płatowym zapaleniu płuc.
Osłabiający	Bębenkowy	Zespół odmy opłucnowej
	Zapakowane	Zespół rozedmy płuc

OPUSZENIE TOPOGRAFICZNE PŁUC

Cele perkusji topograficznej:

1. Określenie wysokości wierzchołka płuca po prawej i lewej stronie.

U zdrowych osób wystają z przodu ponad obojczyki o 3–4 cm, na tylnej powierzchni wysokość wierzchołków odpowiada poziomowi wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

2. Określenie szerokości pól Kreniga (lub szerokości wierzchołków płuc) przeprowadza się wzdłuż przedniej krawędzi m. czworoboczny i średnie od 3 do 8 cm.

3. Wyznaczenie dolnych granic wzdłuż wszystkich linii topograficznych. 4. Określenie ruchomości dolnego brzegu płuc (tab. 5).

Zasady gry na perkusji topograficznej:

1. Siła uderzenia jest cicha (penetracja 2 - 3 cm).

2. Opukiwanie wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych.

3. Kierunek uderzenia jest od płucnego do tępego dźwięku. 4. Zaznaczenie granicy płuc - wzdłuż krawędzi palca skierowanego w stronę dźwięku płucnego (jedynym wyjątkiem jest określenie wypadnięcia oddechowego dolnej krawędzi płuc podczas wydechu).

Szerokość pól Kreniga, wysokość wierzchołka płuc, granice płuc i ruchliwość ich dolnej krawędzi mogą zmieniać się w wielu stanach patologicznych. Interpretację danych uzyskanych z udaru topograficznego przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5 INTERPRETACJA WYNIKÓW OPUROWANIA TOPOGRAFICZNEGO PŁUC

Podczas badania układu oddechowego perkusja służy do identyfikacji zmian patologicznych w tkance płuc i jamach opłucnej (opukiwanie porównawcze), a także do określania granic płuc (opukiwanie topograficzne). Jeśli to możliwe, przeprowadza się je w pozycji pionowej. Podczas oklepywania przedniej powierzchni klatki piersiowej pacjent stoi (siedzi) z ramionami opuszczonymi, na bocznych powierzchniach klatki piersiowej unosi ręce za głowę, a na tylnej powierzchni klatki piersiowej pochyla się lekko do przodu, opuszczając głowę i krzyżuje ramiona na boki, kładąc dłonie na ramionach. Oddech pacjenta w czasie badania powinien być równy i płytki. Lekarz wykonuje opukiwanie w pozycji stojącej lub siedzącej, w zależności od pozycji i wzrostu pacjenta. Podczas opukiwania przedniej i bocznej powierzchni klatki piersiowej lekarz znajduje się przed pacjentem, na tylnej powierzchni klatki piersiowej - za nim.

GPorównawcze perkusja płuc przeprowadzane sekwencyjnie na przedniej, bocznej i tylnej powierzchni klatki piersiowej. W tym przypadku uderzają naprzemiennie w symetryczne obszary obu połówek klatki piersiowej. Określa się charakter dźwięku w każdym punkcie uderzenia i porównuje go z dźwiękiem uderzenia po przeciwnej stronie, a także z dźwiękiem w sąsiednich obszarach płuc. Wiarygodność wyników perkusji porównawczej w dużej mierze zależy od tożsamości warunków jej realizacji w obszarach symetrycznych. Do takich warunków zalicza się w szczególności położenie palca pesymetru na ścianie klatki piersiowej, nacisk, jaki wywiera on na powierzchnię uderzaną oraz siłę uderzeń perkusyjnych. Zwykle w pierwszej kolejności stosuje się uderzenia udarowe o średniej sile, lecz w uzasadnionych przypadkach można zastosować naprzemiennie uderzenia udarowe o różnej sile. W szczególności w celu wykrycia obszarów patologicznych leżących głęboko w tkance płucnej należy stosować silne uderzenia opukowe, natomiast zmiany leżące powierzchownie i o niewielkich rozmiarach wykrywa się cichym opukiwaniem. Jeżeli w jakimkolwiek obszarze zostanie wykryta zmiana charakteru dźwięku uderzenia, a także w przypadkach wątpliwych, zaleca się powtórzenie uderzenia, zmieniając jednocześnie kolejność uderzeń w obszarach symetrycznych.

Najpierw lekarz staje przed pacjentem i opukuje naprzemiennie oba doły nadobojczykowe. Aby to zrobić, palec pesymetru umieszcza się bezpośrednio nad obojczykiem i równolegle do niego. Następnie uderza palcem młotkowym w obojczyki, używając ich jako plesymetru. Następnie uderza w pierwszą i drugą przestrzeń międzyżebrową wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, umieszczając palec pesymetryczny wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych (ryc. 5, a). W podstawowych częściach przedniej powierzchni klatki piersiowej nie wykonuje się perkusji porównawczej, ponieważ otępienie serca znajduje się po lewej stronie poniżej drugiej przestrzeni międzyżebrowej, a po prawej stronie charakter dźwięku perkusji określono przed badaniem prawej granicy serca (patrz temat „Układ sercowo-naczyniowy”).

Na bocznych powierzchniach klatki piersiowej perkusję porównawczą przeprowadza się sekwencyjnie wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej. Lekarz prosi pacjenta o uniesienie rąk za głowę i opukiwanie naprzemiennie po obu stronach, najpierw w dole pachowym, a następnie w czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej, umieszczając palec pleksymetru wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych (ryc. 5, b). . W leżących poniżej przestrzeniach międzyżebrowych wzdłuż linii pachowych zwykle nie wykonuje się perkusji porównawczej, ponieważ obszar dźwięku bębenkowego przestrzeni Traubego znajduje się blisko lewej strony, a obszar otępienia wątroby znajduje się na prawo.

Aby przeprowadzić perkusję porównawczą na tylnej powierzchni klatki piersiowej (ryc. 5, c), lekarz staje za pacjentem i prosi go, aby lekko pochylił się do przodu, pochylając głowę i krzyżując ramiona na klatce piersiowej, kładąc dłonie na dłoniach ramiona. Jednocześnie ostrza rozchodzą się na boki, rozszerzając przestrzeń międzyłopatkową. Początkowo uderza w okolice nadłopatkowe. W tym celu palec pesymetru umieszcza się nad grzbietem łopatki i równolegle do niego. Następnie opukuje kolejno symetryczne obszary górnego, środkowego i dolnego odcinka przestrzeni międzyłopatkowej, umieszczając palec pesymetryczny naprzemiennie po prawej i lewej stronie kręgosłupa oraz równolegle do niego (opukiwania nie wykonuje się wzdłuż łopatek). Następnie uderza po obu stronach w okolice podłopatkowe, w szczególności w siódmą, ósmą i dziewiątą przestrzeń międzyżebrową, najpierw wzdłuż linii przykręgowej, a następnie wzdłuż linii szkaplerza. W tym przypadku pesymetr palcowy instaluje się w kierunku poprzecznym wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

Ryż. 5. Schemat porównawczego uderzenia płuc w przednią (a), boczną (b) i tylną (c) powierzchnię klatki piersiowej

Zwykle przy porównawczym uderzeniu na całej powierzchni obu płuc wykrywa się A czysty dźwięk płuc zasadniczo takie same w symetrycznych obszarach klatki piersiowej. Jednocześnie należy mieć na uwadze, że nad lewym koniuszkiem dźwięk uderzenia może być nieco bardziej „wyraźny” niż nad prawym, co wynika głównie z większej grubości mięśni obręczy barkowej po prawej stronie ( u pacjenta „leworęcznego” nad prawym koniuszkiem można usłyszeć wyraźniejszy dźwięk perkusyjny).

Jeśli znajdziesz obszar, nad którym podczas opukiwania zamiast wyraźnego tonu płucnego odnotowuje się zmianę dźwięku opukiwania, należy wskazać współrzędne tego obszaru, a także w przybliżeniu określić, w którym płacie płuca się on znajduje. Jak wiadomo, oba płuca mają płat górny i dolny, a płuco prawe ma dodatkowo płat środkowy. Płaty górny i dolny są rzutowane na tylną powierzchnię klatki piersiowej po obu stronach, a granica między nimi przebiega wzdłuż linii łączącej punkt przecięcia żebra IV z tylną linią pachową i wyrostkiem kolczystym III kręgu piersiowego. Na powierzchniach bocznych i przednich lewej połowy klatki piersiowej granica płatów górnego i dolnego płuca lewego przebiega wzdłuż linii łączącej wskazany punkt z miejscem przyczepu żebra VI do mostka. Podobna linia na powierzchniach bocznych i przednich prawej połowy klatki piersiowej odpowiada granicy płatów środkowego i dolnego płuca prawego, natomiast granica płatów górnego i środkowego płuca przebiega poziomo wzdłuż żebra IV od pachy tylnej linię do prawej krawędzi mostka.

G Lokalny tępota brzmienia perkusji wskazuje na zagęszczenie i zmniejszoną przewiewność obszaru tkanki płucnej w strefie perkusyjnej (zapalenie płuc, gruźlica, nowotwór, niedodma, zawał płuc). Tłumienie dźwięku uderzeniowego w przestrzeni międzyłopatkowej na poziomie kręgów piersiowych IV-VI może być spowodowane rozszerzeniem śródpiersia, na przykład z powodu powiększenia znajdujących się w nim węzłów chłonnych. W odróżnieniu od czystego dźwięku płucnego, dźwięk tępy jest cichszy, ma wyższą wysokość i krótszy czas trwania, jednak przy wskazanych procesach patologicznych nie osiąga charakteru dźwięku tępego uzyskiwanego przy uderzeniu nad gęstymi, pozbawionymi powietrza narządami. Jednocześnie, gdy w jamie opłucnej gromadzi się płyn (wysiękowe zapalenie opłucnej, opłucnej, krwiak opłucnej), opukiwanie wysięku powoduje wydawanie głuchych dźwięków, przypominających dźwięk uzyskiwany przy opukiwaniu mięśni uda („otępienie kości udowej”). Zwykle w tym przypadku tępy dźwięk perkusji wykrywa się nad dolną częścią jamy opłucnej, gdzie gromadzi się płyn. Jednakże w przypadku otorbionego zapalenia opłucnej strefa tępych dźwięków może być zlokalizowana nietypowo.

B U pacjentów z rozedmą płuc, podczas opukiwania oznacza się wszystkie części klatki piersiowej dźwięk pudełka z powodu zwiększonej przewiewności tkanki płucnej. W przypadku wystąpienia bliznowatych zmarszczek lub resekcji jednego płuca, dochodzi do wyrównawczej rozedmy zastępczej (zastępczej) zdrowego płuca, nad którą dźwięk bębenkowy zostanie wykryty przez opukiwanie. Nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa) prowadzi również do pojawienia się dźwięku pudełkowego na całej powierzchni odpowiedniej połowy klatki piersiowej. Wykrycie dźwięku pudełkowego na ograniczonym obszarze zwykle wskazuje na obecność w płucach powierzchownej, dużej, wypełnionej powietrzem jamy o gładkich ścianach, takiej jak ropień lub jama gruźlicza. W tym przypadku wzrost tonacji dźwięku można zauważyć, jeśli podczas perkusji pacjent otworzy usta (zjawisko Wintricha) lub weźmie głęboki oddech (zjawisko Friedreicha). Jeśli jama łączy się z oskrzelem przez wąski, szczelinowy otwór, to po uderzeniu nad nią pojawia się specyficzny, przerywany, grzechoczący dźwięk bębenkowy, jak przy uderzeniu w zamknięte, puste naczynie o popękanej ścianie („dźwięk pękniętego garnka”). Dźwięk ten można odtworzyć uderzając dłońmi w kolano, składając je w „zamek”, ale bez mocnego ściskania dłoni.

IIOpukiwanie topograficzne płuc obejmuje sekwencyjne określenie ich dolnej granicy, ruchomości dolnego brzegu płuc, wysokości w pozycji stojącej i szerokości wierzchołków. Określenie każdego określonego parametru odbywa się najpierw po jednej stronie, a następnie po drugiej. We wszystkich przypadkach palec pesymetru umieszcza się równolegle do wyznaczonej granicy płuca, a paliczek środkowy palca powinien leżeć na linii, wzdłuż której odbywa się opukiwanie w kierunku prostopadłym do niego. Za pomocą cichych uderzeń perkusyjnych uderzają z obszaru czystego dźwięku płucnego do miejsca, w którym staje się ono matowe (lub matowe), co odpowiada granicy płuc. Napraw znalezioną granicę palcem pesymetrycznym i określ jej współrzędne. W tym przypadku za granicę narządu przyjmuje się krawędź palca pesymetru zwróconą w stronę obszaru czystego dźwięku płucnego. W przypadkach, gdy konieczne jest wykonanie pomiarów, wygodnie jest zastosować znaną wcześniej długość lub szerokość paliczków palców.

Dolna granica płuc wyznaczane przez pionowe linie identyfikacyjne. Oznaczanie rozpoczyna się wzdłuż przednich linii pachowych, ponieważ wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej dolna granica płuc została znaleziona już wcześniej przed uderzeniem prawej granicy serca (patrz temat „Układ sercowo-naczyniowy”), a serce sąsiaduje z lewą przednią ścianę klatki piersiowej. Lekarz staje przed pacjentem, prosi go o podniesienie rąk za głowę i kolejno uderza wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej. Palec pesymetryczny umieszcza się w dole pachowym równolegle do żeber i uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy między przejściem czystego tonu płucnego do tępego (ryc. 6, A). Następnie lekarz staje za pacjentem, prosi go o opuszczenie ramion i podobnie uderza wzdłuż linii łopatki, zaczynając od dolnego kąta łopatki (ryc. 6, b), a następnie uderza wzdłuż linii przykręgowej z tego poziomu . Należy mieć na uwadze, że określenie dolnej granicy płuca lewego w linii pachowej przedniej może być utrudnione ze względu na bliskie położenie obszaru dźwiękowego bębenka w przestrzeni Traubego.

Ryż. 6. Wyjściowe położenie palca pesymetru i kierunek jego ruchu podczas opukiwania określenie dolnej granicy płuca prawego wzdłuż linii pachowej przedniej (a) i szkaplerza (b)

Aby wskazać lokalizację znalezionych dolnych granic płuc, stosuje się żebra (przestrzenie międzyżebrowe), które liczy się od obojczyka (u mężczyzn - od sutka leżącego na żebrze V), od dolnego kąta łopatki (siódmy przestrzeni międzyżebrowej) lub z najniższego swobodnie leżącego XII żebra. W praktyce możliwe jest, po ustaleniu lokalizacji dolnej granicy płuca wzdłuż linii pachowej przedniej, oznaczenie jej dermografem i wykorzystanie tego znaku jako wskazówki do ustalenia współrzędnych dolnej granicy tego płuca wzdłuż pozostałych linie. Lokalizacja dolnej granicy płuc wzdłuż linii przykręgowych jest zwykle wyznaczana w odniesieniu do procesów kolczystych kręgów, ponieważ mięśnie pleców zakłócają palpację żeber. Licząc wyrostki kolczyste kręgów, kierują się faktem, że linia łącząca dolne rogi łopatek (z ramionami w dół) przecina VII kręg piersiowy (stół).

PORÓWNAWCZE OPUKANIE PŁUC

1. Badanie należy wykonać w pozycji ortostatycznej. 2. Poruszane są wyłącznie ramiona. 3. Uderzenia rozpoczynamy od zdrowej strony 4. Uderzenia perkusyjne powinny mieć jednakową siłę i czas trwania. 5. Dla porównania najpierw używa się głośnej perkusji Nad przednimi odcinkami płuc. 1. punkt - powyżej obojczyków. punkt 2 – pod obojczykiem, punkt 3 – II przestrzeń międzyżebrowa, punkt 4 – III przestrzeń międzyżebrowa, punkt 5 – dół Morenheima Nad bocznymi odcinkami płuc. Pacjent proszony jest o położenie rąk na głowie i odsunięcie łokci. 1. punkt - wysokość dołu pachowego; 2. punkt - V przestrzeń międzyżebrowa Nad tylną częścią płuc. 1. punkt - nad łopatkami; 2. punkt - między łopatkami; 3. punkt - pod łopatkami; 4. punkt - na łopatce; Perkusja zmienia się w stronę nudności 1. zagęszczenie (wysięk, zniszczenie, guz, zwłóknienie, zapaść, ucisk) 2. Odległość płuc od ściany klatki piersiowej (nagromadzenie wysięku, guz opłucnej) 3. Zmiany w ścianie klatki piersiowej (proces zapalny w żebrach, tkankach miękkich, obrzęk tkanek). Zmiany z perkusji na bębenek 1) ze wzrostu ich przewiewności (rozedma płuc, jamy w płucach) 2) odma opłucnowa (odległość płuc od ściany klatki piersiowej przez gaz); 3) pojawienie się gazu (w przypadku obrażeń klatki piersiowej). Złożone zmiany w dźwięku perkusyjnym nad płucamiOkreślono tępe zapalenie błony bębenkowej w przypadku następujących chorób płuc: 1. Początkowy etap nacieku płuc. 2. Niecałkowita niedodma płuc. 3. z gangreną płuc. 4. Jama w płucu otoczona okołoogniskowym naciekiem zapalnym. 5. Odma zastawkowa. Metaliczne brzmienie perkusji występuje nad dużymi jamami, co najmniej 6 cm, o gładkich ścianach i z odmą opłucnową. „odgłos pękniętego garnka”. Dźwięk ten pojawia się nad jamami położonymi blisko powierzchni klatki piersiowej i komunikującymi się z oskrzelami poprzez wąską szczelinę.

OPUSZENIE TOPOGRAFICZNE PŁUC

Przeprowadza się również perkusję topograficzną w celu określenia lokalizacji ogniska patologicznego w płucach lub jamie opłucnej. Określanie wysokości blatu płuca z przodu -Palec pesymetru znajduje się równolegle do obojczyka. Lekkie uderzenia perkusyjne mierzą wysokość tego punktu powyżej obojczyka. W normalnych warunkach wynosi 3-4 cm. Z tyłu górną granicę płuc wyznacza się od środka kręgosłupa łopatki w kierunku punktu położonego 2-4 cm bocznie od VII kręgu szyjnego. W normalnych warunkach wierzchołek tylny może znajdować się 1-2 cm poniżej poziomu VII kręgu szyjnego. Pola Kroeniga- strefa dźwięku udarowego płuc powyżej wierzchołków. Palec pesymetru umieszcza się na mięśniu czworobocznym, na jego przedniej krawędzi pośrodku. Podczas uderzania pleszymetr przesuwa się na zewnątrz, a następnie do wewnątrz, aż do momentu pojawienia się tępego dźwięku. Odległość między punktami to szerokość pól Kreniga (5-6 cm). Dolna granica płuc. Uderzenie odbywa się wzdłuż wszystkich linii od góry do dołu. Palec pesymetru jest umieszczony równolegle do żeber. Granice: Linie obu płuc (pachowe przednie – żebro VII, środkowe – żebro VIII, tylne – żebro IX, żebro szkaplerzne – żebro X, kręgi okołokręgowe – XI kręg piersiowy). Prawe płuco ma jeszcze dwie linie (okołomostkowa - V przestrzeń międzyżebrowa, środkowo-obojczykowa - VI żebro). Ruchliwość dolnej krawędzi płucPierwsza metoda podczas badania pacjentów, którzy potrafią wykonywać manewry oddechowe i są stosowane zarówno w pozycji klinostatycznej, jak i ortostatycznej pacjenta: dolna granica płuc jest wyznaczana wzdłuż linii pachowej środkowej i zaznaczana kropką, następnie to samo przy głębokim wdechu i głęboki wydech. Zdobądź trzy punkty. Druga metoda w przypadku pacjentów, którzy nie potrafią wykonywać manewrów oddechowych, pierwsza chwila: u pacjenta w pozycji leżącej prawe ramię jest lekko cofnięte, a dolna granica płuc jest określana opukiwaniem wzdłuż linii środkowo-pachowej. 2. moment: palec plesymetru umieszcza się około 2-3 cm poniżej znalezionej granicy i przykłada się rytmiczne uderzenia światła. Dźwięk perkusji jest tutaj nudny.

Punkt 3: poproś pacjenta o jak najgłębszy wdech, bez wstrzymywania oddechu, jednocześnie kontynuując opukiwanie w zamierzonym miejscu. Jeśli podczas wdechu dolna krawędź płuc osiągnie poziom palca pesymetru, wówczas dźwięk perkusji ustępuje i staje się płucny. Na zewnętrznej krawędzi palca pesymetru wykonuje się znak. W rezultacie ruchliwość płuc jest całkiem zadowalająca.

Zmiany w granicach płuc z powodu patologii Zwiększenie dolnych granic płuc jest możliwe przy wysokiej stojącej kopule przepony różnego pochodzenia: ciąża, otyłość, wzdęcia, wodobrzusze, powiększenie wątroby, uszkodzenie mięśnia przepony, proces obkurczania płuc. Zmniejszenie Ruchliwość płuc obserwuje się w przypadku rozedmy płuc, zastoju płuc, zespołów bólowych i zrostów opłucnej.

W zależności od celu badań wyróżnia się perkusję topograficzną i porównawczą.

Opukiwanie topograficzne służy do określenia granic płuc, serca, wątroby, śledziony i innych narządów (z późniejszą oceną ich wielkości), przestrzegając pewnych zasad dotyczących położenia palca plesymetru i kierunku uderzenia: zwykle perkusję wykonuje się w kierunek od dźwięku czystego do tępego.

Opukiwanie porównawcze wykonuje się mocnymi lub cichymi, ale równie mocnymi uderzeniami w symetryczne obszary klatki piersiowej w celu zidentyfikowania formacji patologicznych w jamie klatki piersiowej.

Tkanki ludzkiego ciała mają niejednorodną gęstość. Kości, mięśnie, płyny w jamach ciała, wątrobie, śledzionie i sercu mają większą gęstość. Uderzenia w obszarze, w którym znajdują się te narządy, wytwarzają krótki, cichy, wysoki lub głuchy dźwięk perkusyjny.

Do tkanek lub narządów o małej gęstości zaliczają się te, które zawierają dużo powietrza (płuca). Opukiwanie płuc przy normalnej przewiewności wytwarza dość długi, głośny, niski dźwięk, który nazywa się czystym dźwiękiem płucnym.

Opukiwanie płuc ujawnia następujące najważniejsze objawy obecności płynu w jamie opłucnej: głuchy dźwięk opukiwania nad obszarem wysięku.

Uważa się, że za pomocą opukiwania można określić obecność płynu w jamie opłucnej, jeśli jego ilość wynosi co najmniej 300-400 ml, a wzrost stopnia zmatowienia o jedno żebro odpowiada wzrostowi ilość płynu o 500 ml.

Charakteryzuje się wyjątkowo wyraźnym przytępieniem dźwięku uderzenia („tępy dźwięk udowy”), narastającym w dół. Górna granica otępienia (linia Sokołowa-Ellisa-Damoiso) biegnie od kręgosłupa w górę na zewnątrz do linii szkaplerza lub tylnej pachy, a następnie skośnie do przodu w dół. W wysiękowym zapaleniu opłucnej, ze względu na lepkość wysięku, obie warstwy opłucnej sklejają się ze sobą na górnej granicy płynu, więc konfiguracja matowości i kierunek linii Sokołowa-Ellisa-Damoiso prawie nie zmieniają się wraz ze zmianą pozycji pacjenta .

Jeśli w jamie opłucnej znajduje się ślad, kierunek linii zmienia się po 15-30 minutach. Z przodu, wzdłuż linii środkowoobojczykowej, otępienie określa się dopiero, gdy ilość płynu w jamie opłucnej wynosi około 2-3 litrów, natomiast z tyłu górna granica otępienia sięga zwykle środka łopatki; matowość brzmienia perkusji po stronie zdrowej w postaci prostokątnego trójkąta Raufusa.

Przeciwprostokątna tego trójkąta jest kontynuacją linii Sokołowa-Ellisa-Damoiseau na zdrowej połowie klatki piersiowej, jedna noga to kręgosłup, druga to dolna krawędź zdrowego płuca.

Tępota dźwięku perkusji w obszarze tego trójkąta wynika z przemieszczenia aorty piersiowej na zdrową stronę, co daje tępy dźwięk podczas perkusji; wyraźny szmer płucny w okolicy prawego trójkąta Garlanda po stronie bolesnej.

Przeciwprostokątna tego trójkąta składa się z części linii Sokołowa-Ellisa-Damoiseau rozpoczynającej się od kręgosłupa, jedna noga to kręgosłup, a druga to linia prosta łącząca wierzchołek linii Sokołowa Ellisa-Damoiseau z kręgosłupem ; strefa dźwięku bębenkowego (strefa Skody) znajduje się powyżej górnej granicy wysięku i ma wysokość 4-5 cm.

W tej strefie płuca ulegają pewnej kompresji, ściany pęcherzyków zapadają się i rozluźniają, ich elastyczność i zdolność do wibracji maleje, w wyniku czego, gdy płuca są uderzane w tę strefę, zaczynają dominować wibracje powietrza w pęcherzykach płucnych ponad wibracjami ich ścian i dźwiękiem perkusji nabiera barwy bębenkowej; z wysiękowym zapaleniem opłucnej lewostronnej zanika przestrzeń Traubego (strefa zapalenia błony bębenkowej w dolnych partiach lewej połowy klatki piersiowej, spowodowana pęcherzykiem gazu w żołądku); określa się przemieszczenie serca na stronę zdrową. W przypadku prawostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej śródpiersie przesuwa się w lewo, lewa granica względnego otępienia serca i impulsu wierzchołkowego może przesunąć się do linii pachowych. W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej lewostronnej prawa granica względnego otępienia może przesunąć się poza linię środkowo-obojczykową. Przemieszczenie serca w prawo jest bardzo niebezpieczne ze względu na możliwość zagięcia żyły głównej dolnej i zaburzenia dopływu krwi do serca.

Porównawcza perkusja

Perkusję porównawczą przeprowadza się w określonej kolejności. Najpierw porównuje się dźwięk uderzenia na wierzchołkach płuc z przodu. W tym przypadku palec plesymetru jest umieszczony równolegle do obojczyka. Następnie za pomocą młotka palcowego wykonuje się równomierne uderzenia w obojczyk, który zastępuje plesymetr. Podczas uderzania płuc poniżej obojczyków pesymetr palca umieszcza się w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber i ściśle w symetrycznych obszarach prawej i lewej połowy klatki piersiowej. Wzdłuż linii środkowo-obojczykowej i bardziej przyśrodkowo dźwięk ich perkusji porównuje się jedynie z poziomem żebra IV, poniżej którego serce znajduje się po lewej stronie, zmieniając dźwięk perkusji. Aby przeprowadzić perkusję porównawczą w okolicy pachowej, pacjent powinien podnieść ręce do góry i położyć dłonie za głową.

Porównawcze perkusja płuc od tyłu zaczyna się od obszarów nadłopatkowych, a palec pesymetru jest zainstalowany poziomo. Podczas opukiwania obszarów międzyłopatkowych palec pesymetru ustawia się pionowo. W tym momencie pacjent krzyżuje ramiona na klatce piersiowej i w ten sposób odsuwa łopatki na zewnątrz od kręgosłupa. Poniżej kąta łopatki palec plesymetru ponownie przykłada się do ciała poziomo, w przestrzeniach międzyżebrowych, równolegle do żeber.

W przypadku porównawczego perkusji płuc dźwięk perkusji w symetrycznych punktach może nie być dokładnie taki sam pod względem siły, czasu trwania i wysokości.

Zmiany w brzmieniu perkusji u osoby zdrowej zarówno ze względu na masę lub grubość warstwy płucnej, jak i wpływ na dźwięk uderzeniowy sąsiednich narządów. Dźwięk uderzenia jest nieco cichszy i krótszy w następujących miejscach: 1) powyżej prawego wierzchołka, gdyż jest umiejscowiony nieco niżej od lewego wierzchołka, co wynika z jednej strony z krótszego prawego górnego oskrzela, a z drugiej strony na skutek większego rozwoju z drugiej mięśni prawej obręczy barkowej; 2) w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie ze względu na bliższe położenie serca; 3) powyżej płatów górnych płuc w porównaniu z płatami dolnymi ze względu na różną grubość tkanki płucnej zawierającej powietrze; 4) w prawej okolicy pachowej w porównaniu z lewą ze względu na bliskość wątroby. Różnica w dźwięku perkusji wynika również z faktu, że żołądek przylega do przepony, a po lewej stronie płuco, którego dno wypełnione jest powietrzem i przy uderzeniu wytwarza głośny dźwięk bębenkowy (tzw. przestrzeń Traubego). Dlatego dźwięk perkusji w lewym obszarze pachowym, w wyniku rezonansu z „pęcherzyka powietrza” w żołądku, staje się coraz głośniejszy i wyższy, z odcieniem bębenkowym.

Zmiany dźwięku perkusyjnego podczas procesów patologicznych może być spowodowane zmniejszeniem zawartości lub całkowitym brakiem powietrza w części płuc, wypełnieniem jamy opłucnej płynem (przesięk, wysięk, krew), zwiększoną przewiewnością tkanki płucnej, obecnością powietrza w jamie opłucnej (odma płucna).
W procesach patologicznych zmiany zawartości powietrza w płucach powodują zmiany w dźwięku uderzeniowym. Procesy zapalne prowadzą do zagęszczenia tkanki płucnej. W takich obszarach dźwięk perkusji będzie matowy lub tępy (zbliżony do tępego dźwięku). Dźwięk perkusji będzie tępy i powyżej płynu w jamie opłucnej z zapaleniem opłucnej lub opłucnej. W przypadku rozedmy płuc dźwięk perkusji nad nimi może przypominać dźwięk powstający podczas uderzania w pudełko (dźwięk pudła). Kiedy w płucach tworzy się jama o gładkich ścianach (ropień, jama), gdy powietrze gromadzi się w jamie opłucnej, dźwięk perkusji w wyniku rezonansu będzie bębenkowy. Nad bardzo dużą (6-8 cm średnicy) i gładką ścianą jamą płucną dźwięk uderzenia będzie również bębenkowy, ale niski, przypominający dźwięk uderzenia w metalowe naczynie (dźwięk metaliczny). Jeśli taka wnęka znajduje się powierzchownie i łączy się z oskrzelem przez wąski otwór, u P. pojawia się osobliwy cichy i grzechoczący dźwięk - dźwięk pękniętego garnka; podczas opukiwania pacjenta z otwartymi ustami dźwięk bębenkowy nad jamą będzie wyższy i krótszy, a przy zamkniętych ustach niższy i dłuższy (zjawisko Wintricha). W przypadku P. dźwięk bębenkowy pacjenta nad jamą ustną staje się wyższy i krótszy podczas wdechu, a niższy i dłuższy podczas wydechu (zjawisko Friedreicha). Jeżeli jama ma kształt jajowaty, zawiera powietrze i ciecz, P. pacjenta może podczas zmiany pozycji ciała wydawać dźwięk bębenkowy o różnej wysokości (zjawisko Gerhardta). Wraz ze zmniejszeniem przewiewności płuc i spadkiem napięcia elastycznego pęcherzyków płucnych dźwięk perkusji staje się matowy lub przybiera ton bębenkowy (barwę) - dźwięk tępo-bębenkowy.

16. Porównawcze perkusja płuc. Zmiany dźwięku perkusyjnego w procesach patologicznych płuc i opłucnej.

Pytanie 16 patrz pytanie 15.

17. Różne rodzaje dźwięków perkusyjnych i ich wartość diagnostyczna. Określenie wychylenia dolnych krawędzi płuc podczas oddychania.

Rodzaje dźwięków perkusyjnych

Po dotknięciu obszaru ciała pojawiają się wibracje leżącego pod nim ośrodka. Niektóre z tych wibracji mają częstotliwość i amplitudę wystarczającą do słuchowego odbioru dźwięku.

Podczas perkusji występują 3 główne dźwięki perkusyjne i 2 pośrednie.

Podstawowe dźwięki perkusyjne:

1. Klatka piersiowa powyżej niezmienionej tkanki pęcherzykowej wytwarza wyraźny dźwięk płucny. Dźwięk ten jest niski (częstotliwość 60-90 Hz), głośny, długotrwały.

2. Tępy (udowy) dźwięk perkusyjny. Dźwięk ten wytwarzają narządy i tkanki, które nie zawierają powietrza, są gęste: mięśnie, kości, serce, wątroba itp. Dźwięk ten jest stosunkowo wysoki (300-500 Hz), cichy, krótki.

3. Dźwięk perkusji bębenkowej. Dźwięk ten jest wytwarzany przez narządy i tkanki zawierające jamę powietrzną: ropień, jamę gruźliczą, torbiele powietrzne, powietrze w jamie opłucnej (odma opłucnowa) itp. Dźwięk bębenkowy, w zależności od wielkości, kształtu jamy i rodzaju jej ścian, może być niski (40-60 Hz) i wysoki (120-300 Hz). Ten dźwięk perkusyjny ma wyraźny wydźwięk i najbardziej przypomina muzyczne brzmienie bębna.

Istnieją 2 pośrednie dźwięki perkusyjne: otępienie (pośrednie między tępym a płucnym) i pudełkowaty dźwięk perkusyjny (pośredni między czystym dźwiękiem płucnym a bębenkowym).

1. Tępy dźwięk powstaje, gdy gęsta formacja jest pokryta lub otoczona przewiewną tkanką pęcherzykową płuc (względne granice serca, ograniczone zagęszczenie tkanki płucnej - naciek płucny, guz itp.).

2. Dźwięk uderzenia w skrzynkę pojawia się, gdy tkanka płuc puchnie i rozwija się rozedma płuc. Przypomina dźwięk wydawany przez poduszkę.

Dźwięki perkusyjne przyjęły oznaczenia.

Głośny i długotrwały dźwięk, najbliższy tonowi muzycznemu i podobny do dźwięku uderzenia w bęben, nazywany jest zapaleniem błony bębenkowej lub zapaleniem błony bębenkowej. Dochodzi do niego na przykład podczas uderzania o puste przestrzenie wypełnione gazem (lub powietrzem) o napiętych ściankach. nad jelitami podczas wzdęć, obszar gromadzenia się powietrza podczas odmy prężnej, zwykle powyżej przestrzeni Traubego3.

Krótki, cichy i wysoki dźwięk, który pojawia się na pozbawionych powietrza tkankach, nazywany jest tępym lub otępieniem perkusyjnym; Skrajnym wyrazem tych właściwości jest dźwięk powstający podczas uderzania w masę mięśniową uda - tępota kości udowej.

Inne dźwięki perkusyjne odzwierciedlają pośredni stopień przewiewności i gęstości ośrodka pomiędzy zapaleniem błony bębenkowej a tępością kości udowej: nad płucami z rozedmą wykryto dźwięk pudełkowy; głośno i wyraźnie - nad wolnym powietrzem (lub gazem) we wnękach; wyraźny dźwięk perkusji - nad płucami z ich normalną lekkością; tępy dźwięk - nad obszarami o zmniejszonej przewiewności tkanki (na przykład ognisko stwardnienia płuc), nad gęstą formacją lub narządem otoczonym przewiewną tkanką; tępy dźwięk perkusji - nad gęstymi, pozbawionymi powietrza narządami lub formacjami patologicznymi, w szczególności nagromadzeniem płynu z masywnym opłucnej, zapaleniem opłucnej, wodobrzuszem

Definicja wycieczki:
Ruchomość dolnej granicy płuc określa się w następujący sposób: w pierwszej kolejności dolną granicę płuc stwierdza się podczas normalnego fizjologicznego oddychania i oznacza za pomocą dermografu. Następnie pacjent proszony jest o wzięcie maksymalnego wdechu i wstrzymanie oddechu na jego wysokości. Przed wdechem palec pesymetru powinien znajdować się na wykrytej linii dolnej granicy płuc. Po głębokim oddechu kontynuuje się perkusję, stopniowo przesuwając palec pesymetru w dół o 1-1,5 cm, aż do pojawienia się całkowicie tępego dźwięku, gdzie za pomocą dermografu wykonuje się drugi znak wzdłuż górnej krawędzi palca. Następnie pacjent proszony jest o jak największy wydech i wstrzymanie oddechu na tej wysokości. Po wydechu wykonuje się opukiwanie w górę, aż do pojawienia się wyraźnego szmeru płucnego i na granicy względnego stłumienia dźwięku wykonuje się trzeci znak dermografem. Następnie zmierz taśmą centymetrową odległość między drugim i trzecim znacznikiem, która odpowiada maksymalnej ruchomości dolnej krawędzi płuc.

W ciężkim stanie pacjenta, gdy nie może on wstrzymać oddechu, stosuje się inną metodę określenia ruchomości dolnej granicy płuc: Po pierwszym znaku wskazującym dolną granicę płuc podczas spokojnego oddychania pacjent jest proszony wziąć głęboki wdech i wydech, podczas którego wykonywane są ciągłe uderzenia perkusyjne, stopniowo przesuwając palec plesymetru w dół. Początkowo dźwięk pukania podczas wdechu jest głośny i cichy, podczas wydechu jest cichy i wyższy. W końcu osiągają punkt, powyżej którego dźwięk uderzenia nabiera tej samej siły i wysokości zarówno podczas wdechu, jak i wydechu. Ten punkt jest uważany za dolną granicę maksymalnego wdechu.

Następnie w tej samej kolejności określa się dolną granicę płuc przy maksymalnym wydechu.