Choroby tkanki łącznej człowieka. Czym są choroby autoimmunologiczne? Lista patologii

Układowe choroby tkanki łącznej:
- toczeń rumieniowaty układowy;
- twardzina układowa;
- rozsiane zapalenie powięzi;
- idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe);
- choroba Sjögrena (zespół);
- mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpe'a);
- Poliamigrafia reumatyczna;
- nawracające zapalenie wielochrzęstne;
- nawracające zapalenie tkanki podskórnej (choroba Webera-Christiana).

Wiodące kliniki w Niemczech i Izraelu zajmujące się leczeniem układowych chorób tkanki łącznej.

Układowe choroby tkanki łącznej

Układowe choroby tkanki łącznej, czyli rozsiane choroby tkanki łącznej, to grupa chorób charakteryzujących się ogólnoustrojowym typem stanu zapalnego różnych narządów i układów, połączonym z rozwojem procesów autoimmunologicznych i kompleksów immunologicznych oraz nadmiernym powstawaniem zwłóknień.
Do grupy układowych chorób tkanki łącznej zalicza się następujące choroby:
. toczeń rumieniowaty układowy;
. twardzina układowa;
. rozsiane zapalenie powięzi;
. zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe) idiopatyczne;
. choroba Sjögrena (zespół);
. mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpe'a);
. Poliamigrafia reumatyczna;
. nawracające zapalenie wielochrzęstne;
. nawracające zapalenie tkanki podskórnej (choroba Webera-Christiana).
Ponadto do tej grupy zalicza się obecnie chorobę Behceta, pierwotny zespół antyfosfolipidowy, a także ogólnoustrojowe zapalenie naczyń.
Choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej łączy główny substrat – tkanka łączna – i podobna patogeneza.
Tkanka łączna to bardzo aktywny układ fizjologiczny, który determinuje środowisko wewnętrzne organizm pochodzi z mezodermy. Tkanka łączna składa się z elementów komórkowych i macierzy międzykomórkowej. Wśród komórek tkanki łącznej wyróżnia się same komórki tkanki łącznej – fibroblasty – oraz ich wyspecjalizowane odmiany, takie jak hodroblasty, osteoblasty, synowiocyty; makrofagi, limfocyty. Macierz międzykomórkowa, której ilość znacznie przekracza masę komórkową, obejmuje włókna kolagenowe, siatkowe, elastyczne oraz substancję podstawową składającą się z proteoglikanów. Dlatego określenie „kolagenozy” jest już nieaktualne, a bardziej poprawną nazwą tej grupy są „układowe choroby tkanki łącznej”.
Obecnie udowodniono, że w przypadku układowych chorób tkanki łącznej dochodzi do głębokich zaburzeń homeostazy immunologicznej, wyrażającej się rozwojem procesów autoimmunologicznych, czyli reakcji układu odpornościowego, którym towarzyszy pojawienie się przeciwciał lub uwrażliwionych limfocytów skierowanych przeciwko antygenom własnego organizmu. własnego organizmu (autoantygeny).
Podstawą procesu autoimmunologicznego jest brak równowagi immunoregulacyjnej, wyrażający się hamowaniem supresora i wzrostem aktywności „pomocniczej” limfocytów T, a następnie aktywacją limfocytów B i hiperprodukcją autoprzeciwciał o różnej swoistości. W tym przypadku patogenetyczna aktywność autoprzeciwciał realizowana jest poprzez cytolizę zależną od dopełniacza, krążące i utrwalone kompleksy immunologiczne, interakcję z receptorami komórkowymi i ostatecznie prowadzi do rozwoju ogólnoustrojowego stanu zapalnego.
Zatem częstą patogenezą układowych chorób tkanki łącznej jest naruszenie homeostazy immunologicznej w postaci niekontrolowanej syntezy autoprzeciwciał i tworzenia się kompleksów immunologicznych antygen-przeciwciało krążących we krwi i utrwalonych w tkankach, z rozwojem ciężkiej reakcji zapalnej (szczególnie w układzie mikrokrążenia, stawach, nerkach itp.).
Oprócz podobnej patogenezy wszystkie układowe choroby tkanki łącznej charakteryzują się następującymi cechami:
. wieloczynnikowy typ predyspozycji z pewną rolą czynników immunogenetycznych związanych z szóstym chromosomem;
. jednolite zmiany morfologiczne (dezorganizacja tkanki łącznej, zmiany włóknikowe w głównej substancji tkanki łącznej, uogólnione uszkodzenie łożyska naczyniowego - zapalenie naczyń, nacieki komórek limfatycznych i plazmatycznych itp.);
. podobieństwo poszczególnych objawów klinicznych, szczególnie we wczesnych stadiach choroby (na przykład zespół Raynauda);
. zmiany ogólnoustrojowe, wielonarządowe (stawy, skóra, mięśnie, nerki, błony surowicze, serce, płuca);
. ogólne laboratoryjne wskaźniki aktywności zapalnej;
. ogólne markery grupowe i immunologiczne charakterystyczne dla każdej choroby;
. podobne zasady leczenia (leki przeciwzapalne, immunosupresja, pozaustrojowe metody oczyszczania i pulsacyjna terapia kortykosteroidami w sytuacjach kryzysowych).
Etiologię układowych chorób tkanki łącznej rozpatrywa się z perspektywy wieloczynnikowej koncepcji autoimmunizacji, zgodnie z którą rozwój tych chorób spowodowany jest współdziałaniem czynników zakaźnych, genetycznych, endokrynologicznych i środowiskowych (czyli predyspozycji genetycznych + czynników środowiskowych). , takie jak stres, infekcja, hipotermia, nasłonecznienie, uraz, a także działanie hormonów płciowych, głównie kobiecych, ciąża, poronienie – ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej).
Najczęściej zewnętrzne czynniki środowiskowe albo zaostrzają utajoną chorobę, albo w przypadku predyspozycji genetycznych są czynnikiem wyzwalającym wystąpienie układowych chorób tkanki łącznej. Wciąż trwają poszukiwania specyficznych zakaźnych czynników etiologicznych, głównie wirusowych. Możliwe jest również wystąpienie zakażenia wewnątrzmacicznego, o czym świadczą doświadczenia na myszach.
Obecnie zgromadzono pośrednie dowody na możliwą rolę przewlekłej infekcji wirusowej. Badana jest rola pikornawirusów w zapaleniu wielomięśniowym, wirusów zawierających RNA - odry, różyczki, paragrypy, świnki, tocznia rumieniowatego układowego, a także wirusów opryszczki zawierających DNA - cytomegalowirusa Epsteina-Barra, wirusa opryszczki pospolitej.
Przewlekłość infekcji wirusowej wiąże się z pewnymi cechami genetycznymi organizmu, co pozwala mówić o częstym genetycznie rodzinnym charakterze układowych chorób tkanki łącznej. W rodzinach pacjentów, w porównaniu z rodzinami osób zdrowych i ogółem populacji, częściej obserwuje się różne układowe choroby tkanki łącznej, zwłaszcza wśród krewnych pierwszego stopnia (siostry i bracia), a także częstsze uszkodzenia u bliźniąt jednojajowych niż u bliźniąt jednojajowych. bliźnięta dwuzygotyczne.
Liczne badania wykazały związek pomiędzy nosicielstwem niektórych antygenów HLA (zlokalizowanych na krótkim ramieniu szóstego chromosomu) a rozwojem specyficznej układowej choroby tkanki łącznej.
Dla rozwoju układowych chorób tkanki łącznej największe znaczenie ma posiadanie genów HLA-D klasy II, zlokalizowanych na powierzchni limfocytów B, komórek nabłonkowych, komórek szpiku kostnego itp. Przykładowo w przypadku tocznia rumieniowatego układowego związane z antygenem zgodności tkankowej DR3. W twardzicy układowej dochodzi do akumulacji antygenów A1, B8, DR3 w połączeniu z antygenem DR5, a w pierwotnym zespole Sjogrena występuje silne powiązanie z HLA-B8 i DR3.
Zatem mechanizm rozwoju tak złożonych i wieloaspektowych chorób, jak układowe choroby tkanki łącznej, nie jest w pełni poznany. Jednakże praktyczne użycie diagnostyka markerów immunologicznych choroby i określenie jej aktywności poprawi rokowanie w przypadku tych chorób.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy jest przewlekłą, postępującą chorobą wielozespołową, występującą głównie u młodych kobiet i dziewcząt (stosunek chorych kobiet do mężczyzn wynosi 10:1), która rozwija się na tle genetycznie uwarunkowanej niedoskonałości mechanizmów immunoregulacyjnych i prowadzi do niekontrolowanej syntezy przeciwciał. do własnych tkanek organizmu wraz z rozwojem przewlekłego zapalenia autoimmunologicznego i kompleksów immunologicznych.
W istocie toczeń rumieniowaty układowy jest przewlekłą układową chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej i naczyń krwionośnych, charakteryzującą się licznymi zmianami chorobowymi o różnej lokalizacji: skórze, stawach, sercu, nerkach, krwi, płucach, ośrodkowym układzie nerwowym i innych narządach. W tym przypadku zmiany trzewne decydują o przebiegu i rokowaniu choroby.
Częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego wzrosła w ostatnich latach z 17 do 48 na 100 tys. mieszkańców. Jednocześnie lepsza diagnostyka, wczesne rozpoznanie łagodnych wariantów przebiegu i wczesne zapisanie odpowiedniego leczenia doprowadziły do ​​wydłużenia oczekiwanej długości życia pacjentów i ogólnej poprawy rokowania.
Początek choroby często może być związany z przedłużoną ekspozycją na słońce w lecie, zmianami temperatury podczas pływania, wprowadzeniem serum i spożyciem niektórych leki(w szczególności leki rozszerzające naczynia obwodowe z grupy hydrolaz), stres i toczeń rumieniowaty układowy mogą rozpocząć się po porodzie lub aborcji.
Wyróżnia się ostry, podostry i przewlekły przebieg choroby.
Przebieg ostry charakteryzuje się nagłym początkiem, wskazującym pacjentowi konkretny dzień, wysoką gorączką, zapaleniem wielostawowym, zmianami skórnymi w postaci centralnego rumienia w postaci „motyla” z sinicą na nosie i policzkach. W ciągu kolejnych 3-6 miesięcy rozwijają się objawy ostrego zapalenia błon surowiczych (zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, toczniowe zapalenie nerek, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, napady padaczkowe) i nagła utrata masy ciała. Prąd jest silny. Czas trwania choroby bez leczenia nie przekracza 1-2 lat.
Przebieg podostry: rozpoczynający się stopniowo, z objawami ogólnymi, bólami stawów, nawracającymi zapaleniami stawów, różnymi nieswoistymi zmianami skórnymi w postaci tocznia krążkowego, fotodermatozami na czole, szyi, wargach, uszach, górnej części klatki piersiowej. Falowanie prądu jest wyraźne. Szczegółowy obraz choroby powstaje po 2-3 latach.
Odnotowany:
. uszkodzenie serca, najczęściej w postaci brodawkowatego zapalenia wsierdzia Libmana-Sachsa ze złogami na zastawce mitralnej;
. częste bóle mięśni, zapalenie mięśni z zanikiem mięśni;
. Zespół Raynauda występuje zawsze i często kończy się martwicą niedokrwienną palców;
. powiększenie węzłów chłonnych;
. toczniowe zapalenie płuc;
. zapalenie nerek, które nie osiąga takiego samego stopnia aktywności jak w ostrych przypadkach;
. zapalenie korzeni, zapalenie nerwu, zapalenie pleksów;
. uporczywe bóle głowy, zmęczenie;
. niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia, hipergammaglobulinemia.
Przebieg przewlekły: choroba objawia się przez długi czas nawrotami różnych zespołów - zapalenia wielostawowego, rzadziej zapalenia błon surowiczych, zespołu tocznia krążkowego, zespołu Raynauda, ​​​​Werlhoffa i padaczki. W 5-10 roku choroby pojawiają się inne zmiany narządowe (przejściowe ogniskowe zapalenie nerek, zapalenie płuc).
Należy zwrócić uwagę na początkowe objawy choroby zmiany skórne, gorączka, wycieńczenie, zespół Raynauda, ​​biegunka. Pacjenci skarżą się na nerwowość i brak apetytu. Zwykle, z wyjątkiem przewlekłych postaci skąpoobjawowych, choroba postępuje dość szybko i kształtuje się pełny obraz choroby.
Przy szczegółowym obrazie, na tle polisyndromii, bardzo często zaczyna dominować jeden z zespołów, co pozwala mówić o toczniowym zapaleniu nerek (najczęstsza postać), toczniowym zapaleniu wsierdzia, toczniowym zapaleniu wątroby, toczniowym zapaleniu płuc, toczniu nerwowym.
Zmiany skórne. Objaw „motylka” to najbardziej typowa rumieniowa wysypka na policzkach, kościach policzkowych i grzbiecie nosa. „Motyl” może mieć różne warianty, od niestabilnego pulsującego zaczerwienienia skóry z siniczym odcieniem w środkowej strefie twarzy i rumienia odśrodkowego tylko na grzbiecie nosa, a także krążkowatych wysypek z późniejszym rozwojem bliznowatych zaniki na twarzy. Wśród innych objawów skórnych obserwuje się nieswoisty rumień wysiękowy na skórze kończyn, klatki piersiowej oraz objawy fotodermatozy na odsłoniętych częściach ciała.
Do zmian skórnych zalicza się zapalenie naczyń włosowatych – drobnoobrzękowa, krwotoczna wysypka na opuszkach palców, łożyskach paznokci i dłoniach. Występuje uszkodzenie błony śluzowej podniebienia twardego, policzków i warg w postaci enanthemy, czasami z owrzodzeniami i zapaleniem jamy ustnej.
Wypadanie włosów następuje dość wcześnie i zwiększa się ich łamliwość, dlatego warto zwrócić uwagę na ten objaw.
U zdecydowanej większości pacjentów (90%) obserwuje się uszkodzenie błon surowiczych w postaci zapalenia błon surowiczych. Najczęściej spotykane jest zapalenie opłucnej i osierdzia, rzadziej wodobrzusze. Wysięki nie są obfite, mają tendencję do procesów rozrostowych prowadzących do zatarcia jam opłucnowych i osierdzia. Uszkodzenie błon surowiczych jest krótkotrwałe i zwykle rozpoznawane jest retrospektywnie na podstawie zrostów opłucnowo-sercowych lub pogrubienia opłucnej żebrowej, międzypłatowej i śródpiersia w badaniu RTG.
Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego układ mięśniowo-szkieletowy objawia się zapaleniem wielostawowym, przypominającym reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to najczęstszy objaw tocznia rumieniowatego układowego (u 80-90% chorych). Charakteryzuje się głównie symetrycznym uszkodzeniem małych stawów dłoni, nadgarstków i stawów skokowych. Przy kompleksowym obrazie choroby określa się deformację stawów z powodu obrzęku okołostawowego, a następnie rozwój deformacji małych stawów. Zespołowi stawowemu (zapalenie stawów lub ból stawów) towarzyszą rozsiane bóle mięśni, czasami zapalenie pochewki ścięgnistej i zapalenie kaletki.
Uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego występują dość często, u około jednej trzeciej pacjentów. Na różnych etapach choroby wykrywa się zapalenie osierdzia z tendencją do nawrotów i zatarcia osierdzia. Najcięższą postacią uszkodzenia serca jest brodawkowate zapalenie wsierdzia Limbana-Sachsa z rozwojem zapalenia zastawek zastawki mitralnej, aorty i trójdzielnej. Jeśli proces trwa długo, można zidentyfikować oznaki niewydolności odpowiedniego zaworu. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego zapalenie mięśnia sercowego o charakterze ogniskowym (prawie nigdy nierozpoznanym) lub rozproszonym występuje dość często.
Należy zwrócić uwagę, że zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w toczniu rumieniowatym układowym występują częściej, niż jest to zwykle możliwe do rozpoznania. W rezultacie należy zwrócić uwagę na skargi pacjentów na ból serca, kołatanie serca, duszność itp. Pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym wymagają dokładnego badania kardiologicznego.
Uszkodzenie naczyń może objawiać się zespołem Raynauda - zaburzeniem dopływu krwi do dłoni i (lub) stóp, pogłębiającym się pod wpływem zimna lub podniecenia, charakteryzującym się parestezjami, bladością i (lub) sinicą skóry palców II-V i ich chłód.
Uszkodzenie płuc. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego obserwuje się zmiany o dwojakim charakterze: zarówno z powodu wtórnej infekcji na tle fizjologicznej reaktywności immunologicznej organizmu, jak i toczniowego zapalenia naczyń płucnych - toczniowego zapalenia płuc. Możliwe jest również powikłanie powstałe w wyniku toczniowego zapalenia płuc - wtórna banalna infekcja.
Jeśli rozpoznanie bakteryjnego zapalenia płuc nie jest trudne, rozpoznanie toczniowego zapalenia płuc jest czasami trudne ze względu na jego małoogniskowy charakter i dominującą lokalizację w śródmiąższu. Toczniowe zapalenie płuc jest albo ostre, albo trwa miesiącami; charakteryzuje się nieproduktywnym kaszlem, narastającą dusznością przy skąpych danych osłuchowych i typowym zdjęciu rentgenowskim - struktura siatkowa układu płucnego i niedodma w kształcie krążka, głównie w środkowych i dolnych płatach płuc.
Uszkodzenie nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek tocznia, zapalenie nerek tocznia). Często decyduje o wyniku choroby. Zwykle jest charakterystyczny dla okresu uogólnienia tocznia rumieniowatego układowego, ale czasami jest wczesnym objawem choroby. Rodzaje uszkodzeń nerek są różne. Ogniskowe zapalenie nerek, rozsiane kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy. Dlatego zmiany charakteryzują się, w zależności od opcji, albo skromnością zespół moczowy- białkomocz, cylindruria, krwiomocz lub częściej postać obrzękowo-nadciśnieniowa z przewlekłą niewydolnością nerek.
Uszkodzenie przewodu pokarmowego objawia się głównie objawami subiektywnymi. Badanie funkcjonalne może czasami wykryć niewyraźny ból w nadbrzuszu i w obszarze projekcji trzustki, a także oznaki zapalenia jamy ustnej. W niektórych przypadkach rozwija się zapalenie wątroby: podczas badania stwierdza się powiększoną wątrobę i jej ból.
Uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego opisują wszyscy autorzy badający toczeń rumieniowaty układowy. Charakterystyczne są różne zespoły: zespół astenowo-wegetatywny, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego, zapalenie wielonerwowe-zapalenie korzonków nerwowych.
Uszkodzenia układu nerwowego powstają głównie na skutek zapalenia naczyń. Czasami rozwija się psychoza - albo na tle terapii kortykosteroidami jako powikłania, albo z powodu poczucia beznadziejności cierpienia. Może wystąpić zespół epileptyczny.
Zespół Werlhoffa (małopłytkowość autoimmunologiczna) objawia się wysypką w postaci plam krwotocznych różnej wielkości na skórze kończyn, klatki piersiowej, brzucha i błon śluzowych, a także krwawieniem po drobnych urazach.
Jeśli określenie przebiegu tocznia rumieniowatego układowego jest ważne dla oceny rokowania choroby, to w celu ustalenia taktyki postępowania z pacjentem konieczne jest wyjaśnienie stopnia aktywności proces patologiczny.
Diagnostyka
Objawy kliniczne są zróżnicowane, a aktywność choroby u tego samego pacjenta zmienia się w czasie. Objawy ogólne: osłabienie, utrata masy ciała, gorączka, anoreksja.
Uszkodzenia skóry:
Zmiany krążkowe z przekrwionymi brzegami, naciekiem, zanikiem bliznowatym i depigmentacją w środku z zablokowaniem mieszków włosowych i teleangiektazjami.
Rumień w okolicy dekoltu, w okolicy dużych stawów, a także w postaci motyla na policzkach i skrzydłach nosa.
Nadwrażliwość to wzrost wrażliwości skóry na światło słoneczne.
Podostry toczeń rumieniowaty skórny – częste policykliczne zmiany pierścieniowe na twarzy, klatce piersiowej, szyi i kończynach; teleangiektazja i przebarwienia.
Wypadanie włosów (łysienie), uogólnione lub ogniskowe.
Zapalenie tkanki podskórnej.
Różne przejawy zapalenie naczyń skóry (plamica, pokrzywka, mikrozawały okołopaznokciowe lub podpaznokciowe).
Livedo retcularis częściej obserwuje się w zespole antyfosfolipidowym.
Uszkodzenia błon śluzowych: zapalenie warg i bezbolesne nadżerki na błonie śluzowej jamy ustnej występują u jednej trzeciej pacjentów.
Uszkodzenia stawów:
Bóle stawów występują u prawie wszystkich pacjentów.
Zapalenie stawów to symetryczne (rzadziej asymetryczne) nienadżerkowe zapalenie wielostawowe, najczęściej atakujące małe stawy dłoni, nadgarstków i stawy kolanowe.
Przewlekłe toczniowe zapalenie stawów charakteryzuje się utrzymującymi się deformacjami i przykurczami, przypominającymi uszkodzenia stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów („łabędzia szyja”, skrzywienie boczne).
Martwica aseptyczna najczęściej dotyczy głowy kości udowej i kości ramiennej.
Uszkodzenie mięśni objawia się bólami mięśni i/lub osłabieniem mięśni proksymalnych, a bardzo rzadko zespołem miastenii.
Uszkodzenie płuc:
Zapalenie opłucnej, suchość lub wysięk, często obustronne, obserwuje się u 20–40% pacjentów. Suche zapalenie opłucnej charakteryzuje się hałasem tarcia opłucnej.
Toczniowe zapalenie płuc występuje stosunkowo rzadko.
Nadciśnienie płucne rozwija się niezwykle rzadko, zwykle w wyniku nawracających zatorowości płucnej w zespole antyfosfolipidowym.
Uszkodzenie serca:
Zapalenie osierdzia (zwykle suche) obserwuje się u 20% chorych na SLE. EKG charakteryzuje się zmianami załamka T.
Zapalenie mięśnia sercowego rozwija się zwykle wraz z dużą aktywnością choroby i objawia się zaburzeniami rytmu i przewodzenia.
Uszkodzenie wsierdzia charakteryzuje się pogrubieniem płatków mitralnej i rzadziej zastawki aortalnej. Zwykle bezobjawowy; wykrywa się go jedynie za pomocą echokardiografii (częściej stwierdzanej w zespole antyfosfolipidowym).
Na tle wysokiej aktywności SLE możliwy jest rozwój zapalenia naczyń wieńcowych (zapalenie wieńcowe), a nawet zawał mięśnia sercowego.
Uszkodzenie nerek:
Prawie 50% pacjentów doświadcza nefropatii. Obraz toczniowego zapalenia nerek jest niezwykle różnorodny: od utrzymującego się łagodnego białkomoczu i mikrohematurii po szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek i etap końcowy CRF. Zgodnie z klasyfikacją kliniczną wyróżnia się następujące postacie kliniczne toczniowego zapalenia nerek:
szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek;
zapalenie nerek z zespołem nerczycowym;
zapalenie nerek z ciężkim zespołem moczowym;
zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym;
subkliniczny białkomocz.
Według klasyfikacji WHO wyróżnia się następujące typy morfologiczne toczniowego zapalenia nerek:
klasa I – bez zmian;
klasa II - mezangialne zapalenie nerek tocznia;
klasa III - ogniskowe rozrostowe zapalenie nerek tocznia;
klasa IV - rozsiane, proliferacyjne zapalenie nerek tocznia;
klasa V - błoniaste toczniowe zapalenie nerek;
klasa VI - przewlekła stwardnienie kłębuszków nerkowych.
Uszkodzenie układu nerwowego:
Ból głowy, często o charakterze migrenowym, odporny na leki nienarkotyczne i równomierny narkotyczne leki przeciwbólowe.
Napady drgawkowe (duże, małe, rodzaj padaczki płata skroniowego).
Uszkodzenie czaszki, a zwłaszcza nerwów wzrokowych wraz z rozwojem zaburzeń widzenia.
Udary, poprzeczne zapalenie rdzenia (rzadko), pląsawica.
Neuropatię obwodową (symetryczną czuciową lub ruchową) obserwuje się u 10% pacjentów ze SLE. Obejmuje mnogie zapalenie mononerwowe (rzadko), zespół Guillain-Barre (bardzo rzadko).
Ostra psychoza (może być objawem SLE lub rozwinąć się podczas leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów).
Organiczny zespół mózgowy charakteryzuje się labilnością emocjonalną, epizodami depresji, zaburzeniami pamięci i demencją.
Uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego najczęściej objawia się powiększeniem węzłów chłonnych, co koreluje z aktywnością SLE.
Inne objawy: zespół Sjögrena, objaw Raynauda.
Badania laboratoryjne
Ogólna analiza krwi.
Wzrost ESR jest niewrażliwym parametrem aktywności choroby, gdyż czasami odzwierciedla obecność współistniejącej infekcji.
Leukopenia (zwykle limfopenia).
Niedokrwistość hipochromiczna związana z przewlekłym stanem zapalnym, ukrytym krwawieniem z żołądka, przyjmowaniem niektórych leków; U 20% pacjentów występuje łagodna lub umiarkowana, u 10% ciężka niedokrwistość autoimmunohemolityczna z dodatnim wynikiem testu Coombsa.
Małopłytkowość, zwykle z zespołem antyfosfolipidowym.
Ogólna analiza moczu: wykrywa białkomocz, krwiomocz, leukocyturię, których nasilenie zależy od klinicznego i morfologicznego wariantu toczniowego zapalenia nerek.
Badania biochemiczne: wzrost CRP jest nietypowy; Stężenie kreatyniny w surowicy koreluje z niewydolnością nerek.
Badania immunologiczne.
Przeciwciała przeciwjądrowe to heterogenna populacja autoprzeciwciał, które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego; ich brak poddaje w wątpliwość rozpoznanie SLE.
Komórki LE (od łac. Lupus Erythematosus - toczeń rumieniowaty) - leukocyty fagocytujące materiał jądrowy; ich wykrycie może stanowić test przewodni w przypadku braku bardziej informatywnych metod badawczych, jednakże komórki LE nie są włączane do systemu kryteriów SLE ze względu na niską czułość i swoistość.
Abs wobec fosfolipidów jest dodatni w przypadku SLE z towarzyszącym zespołem antyfosfolipidowym.
Badana jest ogólna aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50) lub jego składników (C3 i C4); ich spadek koreluje ze zmniejszeniem aktywności zapalenia nerek. Badanie przeciwciał przeciwko Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ags jest ważne dla określenia klinicznych i immunologicznych podtypów SLE, ale jest mało przydatne w rutynowej praktyce.
Studia instrumentalne
EKG (zaburzenia repolaryzacji, rytm w zapaleniu mięśnia sercowego).
Echokardiografia (pogrubienie płatków zastawki z zapaleniem wsierdzia, wysięk z zapaleniem osierdzia).
RTG klatki piersiowej – w przypadku podejrzenia zapalenia opłucnej w celu diagnostyki współistniejących infekcji (w tym gruźlicy) w przypadku reakcji temperaturowej, podwyższonego CRP i/lub podwyższonego ESR nie korelującego z aktywnością choroby.
FEGDS – do oceny stanu początkowego błony śluzowej żołądka i monitorowania zmian w trakcie leczenia.
Densytometria - do diagnostyki stopnia osteoporozy i wyboru rodzaju leczenia.
Rentgen stawów - dla diagnostyka różnicowa zespół stawowy (nieerozyjne zapalenie stawów), wyjaśnienie pochodzenia zespołu bólowego (martwica aseptyczna).
Biopsja nerki – w celu wyjaśnienia typu morfologicznego toczniowego zapalenia nerek i wyboru terapii patogenetycznej.
Leczenie
Cele terapii
Osiągnięcie remisji klinicznej i laboratoryjnej choroby.
Zapobieganie uszkodzeniom ważnych narządów i układów, przede wszystkim nerek i centralnego układu nerwowego.
Wskazania do hospitalizacji
Gorączka.
Objawy rozproszonego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Kryzys hemolityczny.
Aktywne formy toczniowego zapalenia nerek.
Ciężka współistniejąca patologia (krwotok płucny, zawał mięśnia sercowego, krwawienie z przewodu pokarmowego itp.).
Zasady leczenia tocznia rumieniowatego układowego
Główne cele złożonej terapii patogenetycznej:
. tłumienie zapalenia immunologicznego i patologii kompleksów immunologicznych;
. zapobieganie powikłaniom terapii immunosupresyjnej;
. leczenie powikłań powstałych w trakcie terapii immunosupresyjnej;
. wpływ na indywidualne, wyraźne zespoły;
. usuwanie krążących kompleksów immunologicznych i przeciwciał z organizmu.
Główną metodą leczenia tocznia rumieniowatego układowego jest terapia kortykosteroidami, która pozostaje leczeniem z wyboru nawet w początkowej fazie choroby i przy minimalnej aktywności tego procesu. Dlatego pacjenci powinni być rejestrowani w przychodni, aby przy pierwszych oznakach zaostrzenia choroby lekarz mógł szybko przepisać kortykosteroidy. Dawka glikokortykosteroidów zależy od stopnia aktywności procesu patologicznego.
Jeśli wystąpią powikłania, przepisuje się:
. środki przeciwbakteryjne(ze współistniejącą infekcją);
. leki przeciwgruźlicze (wraz z rozwojem gruźlicy, najczęściej o lokalizacji płucnej);
. preparaty insulinowe, dieta (wraz z rozwojem cukrzycy);
. środki przeciwgrzybicze (na kandydozę);
. przebieg terapii przeciwwrzodowej (jeśli pojawi się wrzód „steroidowy”).
Edukacja pacjenta
Pacjent powinien mieć świadomość konieczności długotrwałego (przez całe życie) leczenia, a także bezpośredniej zależności wyników leczenia od ścisłego przestrzegania zaleceń. Negatywny wpływ światła słonecznego na przebieg choroby (powodujący zaostrzenie), znaczenie antykoncepcji i planowania ciąży pod nadzorem lekarza, z uwzględnieniem aktywności choroby i stan funkcjonalny organy życiowe. Pacjenci powinni być świadomi konieczności regularnej kontroli klinicznej i laboratoryjnej oraz mieć świadomość skutków ubocznych stosowanych leków.
Prognoza
Obecnie przeżywalność pacjentów znacznie wzrosła. 10 lat od diagnozy wynosi 80%, a po 20 latach 60%. W początkowym okresie choroby wzrost śmiertelności wiąże się z ciężkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych (przede wszystkim nerek i centralnego układu nerwowego) oraz współistniejącymi infekcjami, w późny okresśmiertelne skutki są często spowodowane miażdżycowymi zmianami naczyniowymi.
Czynniki związane ze złym rokowaniem obejmują:
uszkodzenie nerek (szczególnie rozsiane rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek);
nadciśnienie tętnicze;
Męska płeć;
początek choroby przed 20. rokiem życia;
zespół antyfosfolipidowy;
wysoka aktywność choroby;
poważne uszkodzenie narządów wewnętrznych;
dodanie infekcji;
powikłania terapii lekowej.

Twardzina układowa (twardzina układowa)

Twardzina układowa jest postępującą chorobą układową tkanki łącznej małe statki, charakteryzujący się zmianami włóknisto-sklerotycznymi w skórze, zrębem narządów wewnętrznych (płuca, serce, przewód pokarmowy, nerki), zarostowym zapaleniem wsierdzia w postaci rozległego zespołu Raynauda.
Twardzina układowa jest typową chorobą kolagenową związaną z nadmiernym tworzeniem kolagenu na skutek upośledzenia funkcjonowania fibroblastów. Częstość występowania - 12 na 1 milion populacji, częściej u kobiet.
Etiologia twardziny układowej jest złożona i słabo poznana. Jego głównymi składnikami są interakcja niekorzystnych czynników egzo- i endogennych z predyspozycjami genetycznymi.
Podstawą patogenezy twardziny układowej są zaburzenia odporności, niekontrolowane powstawanie kolagenu, procesy naczyniowe i stany zapalne.
Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się polimorfizmem i polisyndromią. Twardzina układowa charakteryzuje się:
. skóra – gęste obrzęki (głównie dłoni, twarzy), stwardnienia, zaniki, przebarwienia, obszary odbarwione);
. naczynia krwionośne – zespół Raynauda – objaw wczesny, ale stały, zmiany naczyniowo-troficzne, owrzodzenia palców, blizny, martwica, teleangiektazje;
. układ mięśniowo-szkieletowy - bóle stawów, zapalenie stawów, przykurcze włókniste, bóle mięśni, zapalenie mięśni, zanik mięśni, zwapnienie, osteoliza;
. przewód pokarmowy - dysfagia, poszerzenie przełyku, zwężenie dolnej jednej trzeciej, osłabiona perystaltyka, refluksowe zapalenie przełyku, zwężenie przełyku, zapalenie dwunastnicy, częściowa niedrożność jelit, zespół złego wchłaniania;
. narządy oddechowe - włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych, podstawne zwłóknienie płuc (zwarte, torbielowate), zaburzenia czynnościowe typu restrykcyjnego, nadciśnienie płucne, zapalenie opłucnej (zwykle zlepne);
. serce – zapalenie mięśnia sercowego, zwłóknienie serca (ogniskowe, rozsiane), niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodzenia, stwardnienie wsierdzia, zapalenie osierdzia, często zlepne);
. nerki - ostra nefropatia twardzinowa (przełom nerkowy twardziny), przewlekła nefropatia od postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek do postaci subklinicznych;
. układ hormonalny i nerwowy - dysfunkcja Tarczyca(częściej - niedoczynność tarczycy), rzadziej - gonady, impotencja, polineuropatia.
Do częstych objawów choroby należy utrata masy ciała o 10 kg i więcej oraz gorączka (częściej o niskim stopniu nasilenia), często towarzysząca aktywnej fazie rozwoju twardziny naczyniowej.
Diagnostyka laboratoryjna twardziny naczyniowej obejmuje ogólnie przyjęte reakcje ostrej fazy oraz badanie stanu odporności, odzwierciedlającego aktywność zapalną i immunologiczną tego procesu.
W postaci rozproszonej obserwuje się uogólnione uszkodzenia skóry, obejmujące skórę tułowia, a w postaci ograniczonej ograniczone do skóry dłoni, stóp i twarzy. Połączenie twardziny naczyniowej (zespołu nakładania się) z innymi chorobami tkanki łącznej - objawami tocznia rumieniowatego układowego itp. - stało się ostatnio nieco częstsze. Twardzina naczyniowa młodzieńcza charakteryzuje się początkiem choroby przed 16. rokiem życia, często z ogniskowymi zmianami skórnymi i częściej o przewlekłym przebiegu. W twardzinie naczyniowo-trzewnej dominuje uszkodzenie narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych, a zmiany skórne są minimalne lub nie występują (rzadko).
Ostry, szybko postępujący przebieg charakteryzuje się rozwojem uogólnionego zwłóknienia skóry (postać rozproszona) i narządów wewnętrznych (serce, płuca, nerki) w ciągu pierwszych 2 lat od wystąpienia choroby. Wcześniej ten wariant kursu kończył się śmiercią; nowoczesna terapia aktywna poprawiła rokowanie w tej kategorii chorych.
W przebiegu podostrym dominują objawy zapalenia immunologicznego (gęsty obrzęk skóry, zapalenie stawów, zapalenie mięśni), a często zespół nakładania się. Wskaźnik przeżycia dziesięcioletniego w przypadku podostrej twardziny naczyniowej wynosi 61%.
Patologia naczyniowa jest typowa dla przewlekłego przebiegu twardziny naczyniowej. Na początku - długotrwały zespół Raynauda z późniejszym rozwojem zmian skórnych (ograniczona postać), nasilenie zaburzeń niedokrwiennych naczyń, patologia trzewna (uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego, nadciśnienie płucne). Prognozy są najkorzystniejsze. Wskaźnik przeżycia dziesięcioletniego pacjentów wynosi 84%.
Leczenie twardziny naczyniowej
Główne aspekty kompleksowej terapii twardziny naczyniowej: środki przeciwfibrotyczne, leki naczyniowe, leki przeciwzapalne i immunosupresyjne, metody pozaustrojowe: plazmafereza, hemosorpcja, fotochemioterapia, terapia miejscowa, gastroprotektory, balneo- i fizjoterapia, terapia ruchowa, masaż, leczenie chirurgiczne: chirurgia plastyczna (twarzy itp.), amputacja.

Rehabilitacja lecznicza w chorobach ogólnoustrojowych
tkanka łączna

Wskazania do rehabilitacji ruchowej i leczenia sanatoryjnego ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej:
. głównie obwodowe objawy choroby;
. przebieg przewlekły lub podostry z aktywnością procesu patologicznego nieprzekraczającą I stopnia;
. niewydolność funkcjonalna narządu ruchu nie jest wyższa niż II stopień.
Przeciwwskazania do leczenia fizjoterapeutycznego i sanatoryjno-uzdrowiskowego układowych chorób tkanki łącznej:
. przeciwwskazania ogólne wykluczające kierowanie pacjentów do uzdrowisk i lokalnych sanatoriów (ostre procesy zapalne, nowotwory łagodne i złośliwe, choroby krwi i narządów krwiotwórczych, krwawienia i skłonność do nich, gruźlica dowolnej lokalizacji, niewydolność krążenia II i III klasy czynnościowej) -IV, wysokie ciśnienie krwi, nadciśnienie, ciężkie postacie tyreotoksykozy, obrzęk śluzowaty, cukrzyca, choroby nerek z upośledzoną funkcją, wszystkie formy żółtaczki, marskość wątroby, choroby psychiczne);
. głównie trzewne postacie układowych chorób tkanki łącznej;
. ciężkie zaburzenia czynnościowe układu mięśniowo-szkieletowego z utratą zdolności do samoopieki i samodzielnego poruszania się;
. leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów (ponad 15 mg prednizolonu na dobę) lub przyjmowanie cytostatyków.

Ciąża i układowe choroby tkanki łącznej

Częstość występowania jednoczesnego występowania ciąży i tocznia rumieniowatego układowego wynosi w przybliżeniu jeden przypadek na 1500 kobiet w ciąży. Pacjentami zostali pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym instytucje położnicze dopiero w ostatnich latach. Wcześniej choroba ta występowała rzadko i zwykle kończyła się śmiercią. Obecnie toczeń rumieniowaty układowy występuje częściej i ma lepsze rokowanie.
Choć dane dotyczące wpływu tocznia rumieniowatego układowego na ciążę są sprzeczne, to według uogólnionych danych w 64% przypadków zaobserwowano poród prawidłowy. Istnieją informacje o częstszym występowaniu powikłań (38-45%): przerwanie ciąży, rozwój późnej zatrucia, przedwczesny poród, wewnątrzmaciczna śmierć płodu. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego śmiertelność okołoporodowa jest również wysoka, co wynika z faktu, że w łożysku dochodzi do zmian w tkance łącznej, po których następuje zapalenie naczyń kosmówkowych i martwica matczynej części łożyska. Poród u chorych na toczeń rumieniowaty układowy jest często powikłany anomaliami porodowymi i krwawieniem w okresie poporodowym.
Dzieci urodzone przez matki chore na toczeń rumieniowaty układowy zwykle nie chorują na tę chorobę i rozwijają się prawidłowo, mimo że przez pierwsze 3 miesiące w ich krwi wykrywa się czynnik tocznia przenoszony przez łożysko. Jednak u takich dzieci częściej wykrywa się wrodzony całkowity blok przedsionkowo-komorowy, spowodowany przezłożyskowym uszkodzeniem układu przewodzącego serca przez przeciwciała przeciwjądrowe.
Wpływ ciąży na przebieg tocznia rumieniowatego układowego jest niekorzystny. Jak już wspomniano, ciąża, poród, aborcja mogą ujawnić lub wywołać początek choroby. Zazwyczaj manifestacja choroby lub jej zaostrzenie występuje w pierwszej połowie ciąży lub w ciągu 8 tygodni po porodzie lub aborcji. Wystąpienie gorączki w czasie ciąży lub w okresie poporodowym w połączeniu z białkomoczem, bólami stawów i wysypką skórną powinno sugerować możliwość wystąpienia tocznia rumieniowatego układowego. Aborcje wykonane w pierwszych 12 tygodniach ciąży zwykle nie powodują zaostrzenia tocznia rumieniowatego układowego. Najczęstszą przyczyną zgonów chorych na toczeń rumieniowaty układowy po porodzie jest uszkodzenie nerek z postępującą niewydolnością nerek.
W II-III trymestrze ciąży remisja choroby jest bardziej typowa, co wynika z rozpoczęcia czynności nadnerczy płodu i zwiększenia ilości kortykosteroidów w organizmie matki.
Dlatego kobiety chore na toczeń rumieniowaty układowy powinny unikać ciąży stosując różne rodzaje antykoncepcji (najlepiej wkładki wewnątrzmaciczne, gdyż doustne hormonalne środki antykoncepcyjne mogą prowadzić do wystąpienia zespołu toczniopodobnego).
Ciąża jest przeciwwskazana w ostrym toczniu rumieniowatym układowym, ciężkim toczniowym kłębuszkowym zapaleniu nerek z nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z przewlekłym toczniem rumieniowatym układowym, niewielkimi objawami uszkodzenia nerek i niestabilnym nadciśnieniem tętniczym kwestia możliwości zajścia w ciążę i porodu ustalana jest indywidualnie.
Twardzina układowa u kobiet w ciąży występuje rzadko, ponieważ jej objawy kliniczne wykrywa się u kobiet już w wieku 30-40 lat.
W czasie ciąży zaostrzenie twardziny układowej może prowadzić do ciężkiej nefropatii prowadzącej do niewydolności nerek, która może zakończyć się zgonem w czasie ciąży lub wkrótce po porodzie.
Biorąc pod uwagę, że nawet przy niepowikłanym przebiegu choroby w czasie ciąży istnieje ryzyko ostrego zaostrzenia po porodzie, ograniczenia w farmakoterapii (w ciąży przeciwwskazane są D-penicylamina, leki immunosupresyjne, aminochinoliny, balneoterapia), duża częstość porodów przedwczesnych, porody martwe, anomalie porodowe i porody hipotroficzne, dzieci, a także wysokie śmiertelność okołoporodowa ciąża u pacjentów ze twardziną skóry powinna być uważana za przeciwwskazaną.
Praca profilaktyczna w chorobach ogólnoustrojowych
tkanka łączna

Istnieje kilka rodzajów profilaktyki: pierwotna - zapobieganie wystąpieniu tej lub innej układowej choroby tkanki łącznej; wtórny – zapobiegający nawrotom istniejącej choroby, dalszemu postępowi procesu patologicznego i powstaniu niepełnosprawności oraz trzeciorzędny – mający na celu zapobieganie przekształceniu się niepełnosprawności w wady fizyczne, psychiczne i inne.
Profilaktyka pierwotna tocznia rumieniowatego układowego opiera się na identyfikacji osób z grupy ryzyka wystąpienia tej choroby (głównie krewnych pacjenta). Jeżeli wykryją choćby jeden z objawów – utrzymującą się leukopenię, przeciwciała przeciwko DNA, zwiększoną OB, hipergammaglobulinemię lub inne objawy przedchorobowe – należy ich ostrzec przed nadmiernym nasłonecznieniem, hipotermią, szczepieniami i stosowaniem zabiegów fizjoterapeutycznych (np. promieniowanie ultrafioletowe, terapia błotna). Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z toczniem krążkowym. Aby zapobiec uogólnieniu procesu patologicznego, tacy pacjenci nie powinni być poddawani promieniowaniu ultrafioletowemu, leczeniu preparatami złota ani zabiegom uzdrowiskowym.
Wtórna profilaktyka tocznia rumieniowatego układowego obejmuje kompleks środków terapeutycznych i zdrowotnych:
. uważna obserwacja kliniczna;
. stałe, codzienne i długotrwałe stosowanie leków hormonalnych w dawkach podtrzymujących, a w przypadku pojawienia się początkowych zmian w stanie pacjenta, sygnalizujących możliwe zaostrzenie choroby, zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów. Glikokortykosteroidy i leki aminochinolinowe można odstawić dopiero po uzyskaniu całkowitej remisji;
. Schemat pacjenta powinien być ochronny, lekki, ale jeśli to możliwe, hartujący (poranne ćwiczenia, niemęczące ćwiczenia fizyczne i trening, okłady z ciepłej wody, długie spacery na świeżym powietrzu). Codzienna rutyna powinna uwzględniać 1-2 godziny snu w ciągu dnia. Żywienie terapeutyczne powinno być ograniczone w sód i węglowodany, bogaty w białka i witaminy;
. pacjenci powinni unikać nasłonecznienia, hipotermii, szczepień, szczepień i podawania surowic (z wyjątkiem życiowych), różnych zabiegów chirurgicznych;
. Ogniska zakażenia należy dokładnie zdezynfekować. W przypadku zaostrzenia zakażenia ogniskowego lub współistniejącego należy zachować odpoczynek w łóżku i zastosować leki przeciwbakteryjne i odczulające. Jeżeli interwencja chirurgiczna jest nieunikniona, należy ją przeprowadzić pod pozorem zwiększonych dawek glikokortykosteroidów i leków przeciwbakteryjnych;
. Zaleca się chronić skórę przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych, stosując kremy fotoprotekcyjne, a w przypadku zaczerwienienia twarzy smarować skórę maściami kortykosteroidowymi.
Profilaktyka wtórna i trzeciorzędowa tocznia rumieniowatego układowego wiąże się z zagadnieniami rehabilitacji społecznej i zawodowej, badań lekarskich i społecznych. Tymczasową niepełnosprawność pacjentów ustala się podczas zaostrzenia choroby, obecności klinicznych i laboratoryjnych oznak aktywności procesu patologicznego. Długość okresu niezdolności do pracy jest bardzo zróżnicowana, długość czasowej niezdolności do pracy zależy od postaci klinicznej choroby i warunków pracy.
Zadanie rehabilitacja psychologiczna jest wzmocnienie wiary pacjenta w zdolność do pracy, przeciwdziałanie alienacji poprzez promowanie udziału pacjenta w życiu publicznym. Systematyczna terapia i prawidłowa orientacja psychologiczna pozwalają pacjentowi na długo pozostać aktywnym członkiem społeczeństwa.
Profilaktyka pierwotna i badania lekarskie pacjentów z twardziną układową są podobne jak w przypadku tocznia rumieniowatego układowego.
Wtórna profilaktyka zaostrzeń wiąże się z systematycznym wdrażaniem kompleksowej terapii.
Stany nagłe w poradni chorób układowych
tkanka łączna

W klinice układowych chorób tkanki łącznej można spotkać się z następującymi objawami i zespołami:
. ostre zaburzenia krążenia mózgowego spowodowane zatorami naczyń mózgowych, krwotokiem do substancji mózgowej lub pod błonami (udar krwotoczny), a także zapaleniem naczyń mózgowych (zakrzepowe zapalenie naczyń). Diagnozę i leczenie ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych należy prowadzić wspólnie z neurologiem. W pierwszym etapie - do czasu wyjaśnienia charakteru zdarzenia naczyniowo-mózgowego - pacjentowi przepisuje się całkowity odpoczynek i poddaje się tzw. niezróżnicowanemu leczeniu mającemu na celu normalizację funkcji życiowych - czynności sercowo-naczyniowej i oddychania;
. psychozy są rzadkie i mogą towarzyszyć toczniowi rumieniowatemu układowemu, sporadycznie twardzinie układowej, guzkowemu zapaleniu tętnic. Podstawą psychoz jest zapalenie mózgu lub zapalenie naczyń mózgowych. Objawy mogą być różne: zespoły podobne do schizofrenii, paranoidalne, deliryczne, depresyjne. Taktyka leczenia ustalana wspólnie z psychiatrą, zależy głównie od przyczyny psychozy: jeśli jest ona spowodowana układowymi chorobami tkanki łącznej (najczęściej toczeń rumieniowaty układowy), należy zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów; jeśli przyczyną jest terapia sterydowa, należy ją natychmiast przerwać;
. nadciśnienie tętnicze w układowych chorobach tkanki łącznej ma zazwyczaj charakter nefrogenny i występuje głównie w toczniu rumieniowatym układowym i twardzinie układowej;
. przełom nadnerczowy (ostra niewydolność nadnerczy). Bezpośrednimi przyczynami kryzysu są nagłe odstawienie glikokortykosteroidów lub jakakolwiek sytuacja wymagająca zwiększonej produkcji endogennych kortykosteroidów (operacja, uraz, infekcja, stres itp.);
. krwawienie z przewodu pokarmowego. Ich przyczyną są zmiany wrzodziejąco-krwotoczne żołądka i jelita cienkiego, głównie pochodzenia leczniczego. Znacznie rzadziej do krwawień dochodzi na skutek zmian chorobowych wywołanych samymi układowymi chorobami tkanki łącznej (twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe itp.). Pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany w szpitalu chirurgicznym;
. niewydolność nerek jest niebezpieczną chorobą, która rozwija się przy tzw. prawdziwej twardzinie nerek, toczniowym zapaleniu nerek i guzkowym zapaleniu tętnic. Może mieć charakter ostry lub przewlekły. Leczenie jest przeprowadzane tradycyjne metody, najskuteczniejszą z nich jest hemodializa. W przypadku nieskuteczności hemodializy uciekają się do chirurgicznych metod leczenia - nefrektomii, po której znacznie wzrasta skuteczność hemodializy, oraz przeszczepu nerki;
. zespół nerczycowy jest poważnym, często pilnym stanem, szczególnie gdy rozwija się ostro. Występuje głównie u pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek. Prawdziwym zagrożeniem, pomimo nasilenia objawów zespołu nerczycowego, nie jest sam zespół, ale stale postępujące uszkodzenie nerek;
. ostre zaburzenia hematologiczne - kryzysy małopłytkowe i hemolityczne. Przełomy małopłytkowe rozwijają się na tle objawowej plamicy małopłytkowej - zespołu Werlhoffa, obserwowanego głównie w toczniu rumieniowatym układowym i rzadko w twardzinie układowej. W toczniu rumieniowatym układowym plamica małopłytkowa może być wczesną i jedyną kliniczną manifestacją choroby – jej „hematologicznym odpowiednikiem”. Kryzysy hemolityczne występują na tle autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej w toczniu rumieniowatym układowym lub twardzinie układowej;
. zespół brzuszny (fałszywy zespół „ostrego brzucha”) występuje częściej w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, rzadziej w przypadku zapalenia skórno-mięśniowego. Ostremu bólowi brzucha mogą towarzyszyć nudności, wymioty i zaburzenia jelitowe (zatrzymanie stolca i gazów lub biegunka). Charakterystyczną cechę zespołu brzusznego należy uznać za brak jasności objawów właściwych dla prawdziwego „ostrego brzucha” ze stałym wzrostem stopnia jego nasilenia. Podejście „poczekaj i zobacz” zwykle pozwala na ustąpienie objawów, zwłaszcza gdy przepisana jest steroidoterapia;
. naruszenia w Układ oddechowy- ostre zmiany zapalne płuc (zapalenie płuc), ostre i nawracające zapalenie naczyń płucnych, zespół bronchospastyczny, wysiękowe (zwykle krwotoczne) zapalenie opłucnej, odma opłucnowa;
. ostre zaburzenia rytmu serca.

Szpital Uniwersytecki we Fryburgu
Universitätsklinikum we Freiburgu
Katedra Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Abteilung Rheumatologie i Klinische Immunologie
Kierownik Katedry prof., doktor nauk medycznych Peter Vaith (prof. dr med. Peter Vaith).

Oddział specjalizuje się w chorobach układu autoimmunologicznego.
Zajęcia:
Układowe choroby tkanki łącznej
. Toczeń rumieniowaty układowy
. MSRT
. Zespół antyfosfolipidowy
. Twardzina
. Choroba Sjögrena (zespół)
. Skórne zapalenie wielomięśniowe
. Choroba Hortona/polimialgia
. Zapalenie tętnic Takayasu
. choroba Wegenera
. Guzkowe zapalenie wielostawowe
. Ziarniniakowatość (zespół Churga-Straussa)
. Krioglobulinemiczne zapalenie naczyń
. Choroba Schonleina
. choroba Behçeta
. Choroba Ormonda
. Zarostowe zapalenie zakrzepowo-naczyniowe (choroba Winiwartera-Buergera)
. Pokrzywkowe zapalenie naczyń

Stowarzyszenie Kliniki Essen-Süd
Kliniken Essen Południe
Klinika Katolicka św. Józefa
Katholisches Krankenhaus ul. Josef GmbH
Klinika Reumatologii i Immunologii Klinicznej w Essen
Klinika für Rheumatologie i Klinische Immunologie

W skład kliniki wchodzą:
. Oddział stacjonarny
. Oddział ambulatoryjny
. Zakład Gimnastyki Leczniczej i Fizjoterapii
. Laboratorium Reumatologii i Immunologii

Klinika jest jednym z ośrodków reumatologicznych w Niemczech, w Nadrenii Północnej-Westfalii.

Główny lekarz kliniki: prof.dr med. Christof Specker.

Ukończył szkołę medyczną. Wydział Uniwersytetu w Dusseldorfie ze specjalizacją w chorobach układowych
1983-1986 Asystent naukowy w Zakładzie Radiologii Diagnostycznej, Radioterapii i Medycyny Nuklearnej, Klinika St. Lucas, Neuss
1986-1991 Asystent naukowy w Centrum Chorób Wewnętrznych i Neurologii (Klinika Endokrynologii i Reumatologii)
1991 Główny lekarz Kliniki Endokrynologii i Reumatologii Uniklinik Düsseldorf
1992 Specjalizacja „Reumatologia terapeutyczna”
Rozdział 1994. lekarz Klinika Nefrologii i Reumatologii, Uniklinik Düsseldorf
1999 Obrona rozprawy doktorskiej
1997 Dodatkowa specjalizacja „Fizjoterapia”
Od 2001 roku kierownik. lekarz w Klinice Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Specjalizacja naukowa:
Badania z zakresu zapalnych chorób reumatoidalnych i wdrożenia systemu EDV w dziedzinie reumatologii. Ponad 40 publikacji naukowych w publikacjach specjalistycznych i ponad 10 doniesień w publikacjach specjalistycznych z zakresu reumatologii.

Specjalizacja kliniczna:
Zapalne choroby reumatoidalne
Od 1995 roku rozwój koncepcji i treści niemieckiego portalu informacyjnego „Rheuma.net” dla lekarzy i pacjentów.
Członek następujących wspólnot:
Niemieckie Towarzystwo Reumatologiczne
Niemieckie Stowarzyszenie Lekarzy
Towarzystwo Chorób Wewnętrznych Nadrenii Północnej-Westfalii
Autor, konsultant i redaktor naukowy Journal of Rheumatology (oficjalna publikacja Niemieckiego Towarzystwa Reumatologicznego)
Konsultant naukowy czasopism: Skandynawski Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
Od 2000 roku autor działu „Aparat ruchowy” w książce „Diagnostyka i terapia chorób wewnętrznych”
Mówi po angielsku i włosku

Specjalizacja kliniki
Klinika istnieje od ponad 25 lat i jest jedną z niewielu klinik w Nadrenii Północnej-Westfalii w zakresie reumatologii.
. Klinika oferuje pełen zakres diagnostyki ogólnej i specjalistycznej (sonografia, badania dopplerowskie stawów i narządów wewnętrznych) wraz z poradnią radiologii klinicznej.
. Immunologiczne choroby ogólnoustrojowe (nie tylko stawów, ale także narządów wewnętrznych)
. immunologiczne choroby układowe (kolagenoza, twardzina skóry, zapalenie wielomięśniowe, toczeń rumieniowaty)
. Zapalenie naczyń (choroba Wegenera, mikroskopowe zapalenie naczyń, zespół Straussa)

Leczenie szpitalne

Złożone problemy reumatologiczne, ciężka choroba lub pacjenci z niejasnymi objawami są leczeni i diagnozowani w warunkach szpitalnych. Klinika dysponuje 30 łóżkami na oddziale ogólnym oraz 10 łóżkami na oddziale intensywnej terapii. Fizjoterapeuci pracują z pacjentami objętymi leczeniem stacjonarnym w klinice, według indywidualnie opracowanych programów.
Szpital Uniwersytecki w Aachen
Universitätsklinikum Aachen
Medizinische Klinik II - Nefrologia i Klinische Immunologie
Klinika Lekarska II - Nefrologia i Immunologia
II Klinika Medyczna Uniwersytetu w Akwizgranie pod kierunkiem dr med. prof. Jürgena Flöge (Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen Flöge) zajmuje się głównie leczeniem chorób nerek (nefrologia), nadciśnienia, reumatologia i choroby immunologiczne.

Klinika dysponuje 48 łóżkami stacjonarnymi i 14 łóżkami do intensywnej terapii.
Co roku klinika leczy do 1400 pacjentów w trybie stacjonarnym i do 3500 w trybie ambulatoryjnym.
Główne kierunki:
. Choroby reumatologiczne, zwłaszcza wymagające leczenia immunomodulującego
. Choroby układu odpornościowego
. Układowe choroby tkanki łącznej
Główne metody leczenia:
. Terapia lekowo-specyficzna i nieswoista
. Chemoterapia
. Terapia immunomodulacyjna

Ośrodki rehabilitacyjne

Ośrodek rehabilitacyjny „Schwertbad”
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Głównym lekarzem kliniki w Schwertbad jest dr med. Volkhard Misch.

Specjalistyczna klinika rehabilitacyjna ortopedyczna i reumatologiczna Schwertbad zlokalizowana jest w Burtscheid, kurorcie miasta Akwizgran na styku granic trzech krajów - Niemiec, Belgii i Holandii, nad znanym na całym świecie naturalnym źródłem termalnych wód mineralnych . Kurort Burtscheid to jeden z najsłynniejszych kurortów wodnych w Europie, na leczenie przyjeżdżają tu pacjenci z całego świata.
Klinika Schwertbad dysponuje 210 łóżkami, jest komfortowa i wyposażona w najnowocześniejszy sprzęt medyczny. Wysoki poziom medycyny łączy się z korzystną lokalizacją kliniki w strefie pieszej starej części miasta, w dolinie u zbiegu gór Ardenów i Eifel. Okolica otoczona jest parkami, które tworzą niepowtarzalny mikroklimat, będący integralną częścią terapii. Tradycje leczniczego wykorzystania naturalnych wód mineralnych regionu Burtscheid zostały zapoczątkowane przez starożytnych Rzymian i od tego czasu są z powodzeniem stosowane w leczeniu wielu chorób. Termalna woda mineralna Burtscheid jest podstawą wszystkich zabiegów wodnych przeprowadzanych w Klinice Schwertbad.
Koncepcja lecznicza kliniki opiera się na zasadzie kompleksowego leczenia odtwórczego i profilaktycznego pacjentów ze schorzeniami ortopedycznymi, reumatologicznymi i choroby współistniejące stosowanie specjalnej gimnastyki w wodzie (odrębna koncepcja dla pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-dystroficznymi różnych odcinków kręgosłupa), balneo- i fangoterapii, fizjoterapia, specjalne formy masażu, w tym drenaż limfatyczny, kinezyterapia. W klinice znajduje się basen z naturalną wodą mineralną oraz sauna. Dużo uwagi poświęca się terapii dietetycznej. Jeśli to konieczne, terapia lekowa jest wliczona w kompleks leczniczy.

Możliwości diagnostyczne kliniki Schwertbad:
. Metody rentgenowskie
. funkcjonalne metody badań - EKG, w tym codzienne i ze stresem
. reografia
. pomiary elektrofizjologiczne
. automatyczne systemy analizy układu nerwowo-mięśniowego
. pełen zakres badań USG stawów, narządów wewnętrznych, USG Doppler
. pełny zakres badań laboratoryjnych krwi i moczu

Profil kliniki Schwertbad
Klinika Rehabilitacyjna Schwertbad realizuje jednolity program terapeutyczny, którego celem jest nie tylko poprawa deficytów funkcjonalnych, ale także rehabilitacja psychospołeczna.
Klinika Rehabilitacyjna Schwertbad jest specjalistyczną kliniką ortopedyczną i reumatologiczną, która zapewnia rehabilitację stacjonarną i ambulatoryjną. Zakres wskazań obejmuje choroby reumatyczne i choroby zwyrodnieniowe układu mięśniowo-szkieletowego, a także następstwa wypadków i urazów.
Głównym obszarem pracy kliniki jest PDL po operacjach narządu ruchu, w tym operacjach endoprotezoplastyki stawów i operacjach kręgosłupa.

Klinika Schwertbad ściśle współpracuje z największą kliniką europejską – Centrum Medycznym Uniwersytetu w Aachen, przede wszystkim z kliniką neurochirurgii (kierowaną przez światowej sławy neurochirurga, współprzewodniczącego Europejskiej Ligi Neurochirurgów, doktora nauk medycznych, profesora Gilzbach), klinikę ortopedyczną (kierowaną przez prezesa Ogólnoniemieckiego Związku Traumatologów Ortopedycznych, dr nauk medycznych, profesora Niethardta), Klinikę Chorób Wewnętrznych – Gastroenterologii i Endokrynologii (kierowaną przez doktora nauk medycznych, profesora Trautweina). Współpraca ta pozwala nam z sukcesem łączyć zabiegi rehabilitacyjne z najnowocześniejszymi, wysokospecjalistycznymi, często unikalnymi metodami badawczymi w skomplikowanych przypadkach diagnostycznych. Na podstawie wyników tych badań kolegialna decyzja dotycząca planu leczenia i opracowywane są długoterminowe zalecenia dotyczące leczenia pacjentów.
Prowadzi klinika Schwertbad następne leczenie:
. Kąpiel lecznicza w basenie z termalną wodą mineralną (32°C)
. Kąpiele lecznicze:
. tlen
. dwutlenek węgla
. z ziołami leczniczymi
. dwu- i czterokomorowe
. Masaże
. klasyczny leczniczy masaż całego ciała
. klasyczny masaż leczniczy poszczególnych partii ciała
. leczniczy masaż gorącym powietrzem
. prysznic termalny-masaż „Original Aachen”
. Specjalne formy masażu:
. masaż strefowy według Marnitza
. manualny drenaż limfatyczny wg Foddera
. bandaż uciskowy
. masaż jelita grubego
. masaż okostnej
. masaż stref refleksyjnych stopy
. Aplikacje błotne i okłady
. Gimnastyka lecznicza metodą grupową i indywidualną
. Wszelkiego rodzaju suche ćwiczenia terapeutyczne

Szpital Hadassah (Izrael)

Szpital Hadassah jest jednym z największych szpitali w Izraelu i należy do grona najbardziej autorytatywnych i rozpoznawalnych na świecie kliniczno-naukowych ośrodków medycznych. Zlokalizowany w izraelskiej stolicy Jerozolimie szpital składa się z dwóch kampusów: jednego na górze Scopus (Hadassah Har HaTzofim), drugiego na obrzeżach Jerozolimy (Hadassah Ein Kerem). Centrum medyczne od chwili powstania pełni funkcję bazy klinicznej dla Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Hebrajskiego. Szpital został założony i jest własnością Amerykańskiej Organizacji Syjonistycznej Kobiet Hadassah z siedzibą w Nowym Jorku, jednej z największych organizacji kobiecych w USA, liczącej ponad 300 000 członkiń. Rozpoczęty 90 lat temu szpital, w którym dwie pielęgniarki opiekowały się biednymi żydowskimi pionierami, ma obecnie 22 budynki, 130 oddziałów, 1100 łóżek szpitalnych i 850 lekarzy. Roczny budżet operacyjny 210 milionów dolarów Hadassah pierwotnie znajdowała się na Górze Scopus w Jerozolimie. W latach sześćdziesiątych na przedmieściach Jerozolimy, Ein Kerem, otwarto nowy kampus. Szpital stale się rozbudowuje, powstają nowe budynki, otwierane są kolejne oddziały i laboratoria. Kampus Ein Kerem słynie także ze słynnych witraży „Dwanaście pokoleń Izraela”, które wykonał artysta Marc Chagall dla synagogi szpitalnej w latach 1960-1962.

Oddziały szpitalne
. Położnictwo i ginekologia
. Alergologia
. Audiologia
. Gastroenterologia
. Hematologia
. Genetyka
. Dermatologia
. Kardiologia
. Mikrobiologia kliniczna
. Operacja plastyczna
. Laboratorium AIDS
. Neurologia
. Neurochirurgia
. Nefrologia
. Onkologia
. Klinika Chorób Autoimmunologicznych i Tocznia Rumieniowatego Układowego
. Zakład Przeszczepiania Szpiku Kostnego
. Katedra Chorób Wątroby
. Ortopedia
. Otorynolaryngologia
. Okulistyka
. Chirurgia plastyczna
. Pulmonologia
. Radiologia
. Reumatologia
. Chirurgia naczyniowa
. Urologia
. Endokrynologia
Katedra Reumatologii
Kierownik katedry – profesor Alan Rubinow

Profesor Alan Rubinow

Profesor Alan Rubinow urodził się w Johannesburgu w Republice Południowej Afryki. Dyplom lekarza uzyskał na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jerozolimskiego. Po uzyskaniu kwalifikacji lekarza rodzinnego specjalizował się w reumatologii i alergologii na oddziale zapalenia stawów w Boston University School of Medicine w Bostonie, Massachusetts. Posiada amerykański certyfikat praktykującego reumatologa. Profesor Rubinow jest prezesem Izraelskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Jest profesorem wizytującym w Szkole Medycznej Uniwersytetu Indiana. Profesor Rubinow jest autorem ponad 100 publikacji i rozdziałów w książkach. Obecnie jego zainteresowania badawcze skupiają się na innowacyjnych metodach leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Jest członkiem zarządu Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Chorobami Zwyrodnieniowymi (OARSI).
Na oddziale znajduje się ośrodek immunologiczny, który produkuje diagnostyka laboratoryjna choroby reumatologiczne. Oddział zapewnia konsultacje, wizyty ambulatoryjne i leczenie szpitalne pacjentów z chorobami reumatologicznymi. Katedra Reumatologii zajmuje się badaniami klinicznymi i leczeniem następujących chorób:

1. Choroba zwyrodnieniowa stawów
2. Fibromialgia
3. Reumatyczne zapalenie stawów

Centrum Medyczne Soura (Tel Awiw)

Centrum Medyczne Soura w Tel Awiwie to jeden z największych szpitali w kraju. Centrum Medyczne w Tel Awiwie obejmuje trzy szpitale i jest także ośrodkiem dydaktycznym i badawczym Wydziału Lekarskiego. Centrum Medyczne dysponuje 1100 łóżkami szpitalnymi, 60 oddziałami i 150 przychodniami. Instytut Specjalnych Ekspertyz Lekarskich („Malram”), skupiający 30 klinik, oferuje unikalne procedury. Centrum Medyczne Tel Awiwu pełni funkcję szpitala w Tel Awiwie, jest jednak także krajowym ośrodkiem medycyny specjalistycznej.

Instytut Reumatologii

Dyrektor-profesor Dan Caspi
Instytut Reumatologii Centrum Medycznego w Tel Awiwie jest największym w kraju. Instytut świadczy usługi ambulatoryjne, szpital dzienny, laboratorium diagnostyczne i szpital. Instytut leczy całe spektrum chorób reumatologicznych:
- Choroba Bechterewa
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- dna moczanowa
- toczeń rumieniowaty
- artretyzm
- Zespół Reitera
- zapalenie naczyń
- reumatyzm
- ostra gorączka reumatyczna
- Zespół Takayasu
- twardzina układowa
-profilaktyka i leczenie chorób współistniejących.

Klinika Elisha, Hajfa, Izrael
Klinika Elisha została założona w połowie lat 30-tych ubiegłego wieku przez specjalistów z Europy, którzy od pierwszych dni skupiali się na najlepszych i najbardziej zaawansowanych w medycynie. Z roku na rok szpital rozwijał się, był przebudowywany i przekształcany. Dziś „Elisha” to największa prywatna klinika na północy kraju, dysponująca 150 łóżkami szpitalnymi. Klinika posiada własny, największy międzynarodowy oddział w kraju. Według danych za 2005 r. w poradni rocznie leczono ambulatoryjnie 12 tys. osób, a specjalnie na operację trafiało tu 8 tys. pacjentów. I to nie przypadek – pracują tu nie tylko najlepsi chirurdzy, ale także najnowocześniejszy sprzęt medyczny. Sześć sale operacyjne kliniki wyposażone w najwyższym standardzie. Udane połączenie ludzkich „złotych rąk” i zaawansowanej technologii pozwala z sukcesem przeprowadzać operacje i manipulacje w wielu obszarach. Zarządzanie kliniką z specjalna uwaga podejścia do doboru personelu, nie jest łatwo się tu dostać: kryteria i wymagania są bardzo wysokie. Pracujący tu lekarze to profesjonaliści najwyższej klasy. Oprócz 350 pracowników etatowych na oddziale ambulatoryjnym szpitala pracuje ponad 200 czołowych profesorów i kierowników oddziałów w przychodniach miejskich. Wielu z nich to autorzy unikalnych metod i założyciele najnowsze technologie w medycynie. Klinika Elisha posiada wieloletnie doświadczenie i odpowiednie kwalifikacje do świadczenia usług medycznych pacjentom zagranicznym. Nasze profesjonalne podejście do każdego pacjenta, który przybywa do Elizeusza, aby otrzymać opiekę medyczną, zapewniło nam reputację jednej z najlepszych instytucji medycznych w Izraelu świadczących usługi usługi medyczne obcokrajowcy.

Oddział Szpitala Króla Dawida
Oprócz zwykłych oddziałów szpitalnych na 150 łóżek, Klinika Elizeusza posiada oddział Króla Dawida. Jest to 14 pokoi na poziomie VIP - 10 dla jednej osoby i 4 dla dwóch osób. W każdym pokoju znajduje się łazienka z prysznicem, telewizja kablowa (w tym programy w języku rosyjskim), wygodne meble i lodówka. Otwiera się z okien komór piękny widok do morza lub na górę Karmel.
Kompleks hotelowy Elisha Clinic
Znajduje się tu także hotel, w którym mogą nocować osoby towarzyszące pacjentowi lub sam pacjent. Pokoje hotelowe w niczym nie ustępują luksusowym hotelom pod względem komfortu i wystroju, pokoje posiadają małą, ale w pełni wyposażoną kuchnię. Oddzielna sypialnia, łazienka.
Restauracja Kliniki Elisha
Na parterze kompleksu hotelowego znajduje się przytulna restauracja. Nie tylko restauracja, ale prawdziwa, z elegancką atmosferą, kelnerami i bogatym menu lunchowym. Cóż, kto chce zjeść lunch pod na wolnym powietrzu, można usiąść przy stole w zacienionym, zielonym ogrodzie.
Siłownia i basen Elisha Clinic
Siłownia, sauna, jacuzzi, basen z przesuwaną szklaną kopułą, gdzie przez cały rok można poddać się rehabilitacji lub po prostu popływać. Z usług trenera lub ćwiczyć samodzielnie może każdy. Na terenie obiektu znajduje się także basen dla dzieci przeznaczony do rehabilitacji dzieci ze schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego.
Oddział Reumatologii Kliniki Elisha

Oddział Reumatologii Kliniki Elisha zapewnia pełen zakres usług diagnostycznych i leczniczych dla dorosłych i dzieci z wieloukładowym zapaleniem stawów, chorobami tkanki łącznej, dną moczanową, fibromialgią, osteoporozą i innymi powszechnymi chorobami narządu ruchu.
Dla osób cierpiących na przewlekłe choroby reumatoidalne, otrzymujące właściwe traktowanie- różnica między życiem z ciągły ból i życie z możliwością wykonywania codziennej pracy bez zakłóceń. W Elisha Clinic jesteśmy dumni z naszych osiągnięć w poprawie jakości życia.

ROZSZERZONE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

Rozsiane choroby tkanki łącznej (DCT), czyli kolagenozy (termin o znaczeniu historycznym), to grupa chorób charakteryzujących się ogólnoustrojowym uszkodzeniem immunozapalnym tkanki łącznej i jej pochodnych. Jest to grupa, ale nie koncepcja nozologiczna, dlatego termin ten nie powinien oznaczać poszczególnych form nozologicznych.

CTD łączą dość dużą liczbę chorób. Najpopularniejsze to SLE, SSD i DM. Do tej grupy chorób zalicza się także ARF, tradycyjnie opisaną w rozdziale poświęconym chorobom układu sercowo-naczyniowego. Obecnie udowodniono, że przy CTD dochodzi do głębokich zaburzeń homeostazy immunologicznej, wyrażających się rozwojem procesów autoimmunologicznych, tj. reakcje układu odpornościowego, którym towarzyszy powstawanie przeciwciał lub uwrażliwionych limfocytów skierowanych przeciwko antygenom własnego organizmu.

Choroby autoimmunologiczne opierają się na braku równowagi immunoregulacyjnej, wyrażającej się w hamowaniu aktywności supresorowej i zwiększonej aktywności limfocytów T pomocniczych, a następnie aktywacji limfocytów B i nadmiernej produkcji różnych specyficznych autoprzeciwciał.

Istnieje wiele wspólnych cech, które łączą DZST:

Powszechną patogenezą jest naruszenie homeostazy immunologicznej w postaci niekontrolowanej produkcji autoprzeciwciał i tworzenia się kompleksów immunologicznych antygen-przeciwciało krążących we krwi i utrwalonych w tkankach, z późniejszym rozwojem ciężkiej reakcji zapalnej (szczególnie w układzie mikronaczyniowym, nerkach , stawy itp.);

Podobieństwo zmian morfologicznych (zmiany włóknikowe w głównej substancji tkanki łącznej, zapalenie naczyń, nacieki z komórek limfatycznych i plazmatycznych itp.);

Przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń i remisji;

Zaostrzenie pod wpływem niespecyficznych wpływów (choroby zakaźne, nasłonecznienie, szczepienia itp.);

Uszkodzenia wielonarządowe (skóra, stawy, błony surowicze, nerki, serce, płuca);

Efekt terapeutyczny leków immunosupresyjnych (glikokortykoidy, leki cytostatyczne).

Wszystkie choroby zaliczone do tej grupy różnią się charakterystyką kliniczną i morfologiczną, dlatego w każdym konkretnym przypadku należy dążyć do dokładnej diagnozy nozologicznej.

W tym rozdziale przedstawiono poszukiwania diagnostyczne w kierunku SLE, SSc i DM.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest układową chorobą autoimmunologiczną, która występuje u młodych ludzi (głównie kobiet) i rozwija się na tle uwarunkowanej genetycznie niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych, co prowadzi do niekontrolowanego wytwarzania przeciwciał przeciwko własnym komórkom i ich składnikom oraz rozwój przewlekłych uszkodzeń autoimmunologicznych i kompleksów immunologicznych (V.A. Nasonova, 1989). Istotą choroby jest immunozapalne uszkodzenie tkanki łącznej, naczyń mikrokrążenia, skóry, stawów i narządów wewnętrznych, przy czym za wiodące uważa się zmiany trzewne, które determinują przebieg i rokowanie choroby.

Częstość występowania SLE waha się od 4 do 25 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Choroba najczęściej rozwija się u kobiet w wieku rozrodczym. W czasie ciąży i w okresie poporodowym ryzyko zaostrzeń znacznie wzrasta. Kobiety chorują na SLE 8–10 razy częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowań przypada na wiek 15-25 lat. U dzieci stosunek chorych dziewcząt do chłopców maleje i wynosi 3:1. Śmiertelność w SLE jest 3 razy wyższa niż w populacji ogólnej. U mężczyzn choroba ma równie ciężki przebieg jak u kobiet.

SLE należy do chorób uwarunkowanych genetycznie: badania populacji wykazały, że predyspozycja do wystąpienia SLE jest związana z określonymi genami II klasy zgodności tkankowej (HLA), genetycznie uwarunkowanym niedoborem niektórych składników dopełniacza, a także z polimorfizmem genów niektóre receptory i czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α).

Etiologia

Nie ustalono specyficznego czynnika etiologicznego SLE, ale szereg objawów klinicznych (zespół cytopeniczny, rumień i enantema) oraz pewne wzorce rozwoju choroby pozwalają na powiązanie SLE z chorobami o etiologii wirusowej. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do wirusów RNA (wirusów wolnych lub utajonych). Wykrywanie rodzinnych przypadków choroby, częstego występowania w rodzinach innych chorób reumatycznych lub alergicznych różne naruszenia odporność pozwalają zastanowić się nad możliwym znaczeniem rodzinnych predyspozycji genetycznych.

Manifestację SLE ułatwia szereg niespecyficznych czynników - nasłonecznienie, nieswoiste zakażenie, podawanie surowic, przyjmowanie niektórych leków (w szczególności leków rozszerzających naczynia obwodowe z grupy hydralazyny), a także stres. SLE może rozpocząć się po porodzie lub aborcji. Wszystkie te dane pozwalają nam uznać SLE za chorobę wieloczynnikową.

Patogeneza

Ze względu na wpływ na układ odpornościowy wirusa i ewentualnie przeciwciał przeciwwirusowych, na tle dziedzicznej predyspozycji dochodzi do rozregulowania odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do nadreaktywności odporności humoralnej. W organizmie pacjenta dochodzi do niekontrolowanej produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko różnym jego tkankom, komórkom i białkom (w tym różnym organelli komórkowych i DNA). Ustalono, że w SLE autoprzeciwciała są wytwarzane przeciwko około czterdziestu z ponad dwustu potencjalnych antygenowych składników komórkowych. W dalszej kolejności dochodzi do powstawania kompleksów immunologicznych i ich odkładania się w różnych narządach i tkankach (głównie w układzie mikrokrążenia). Charakteryzuje się różnymi zaburzeniami immunoregulacji, którym towarzyszy nadmierna produkcja cytokin (IL-6, IL-4 i IL-10). Następnie rozwijają się procesy związane z eliminacją utrwalonych kompleksów immunologicznych, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych, uszkodzenia narządów i tkanek oraz rozwoju immunologicznego zapalenia. W procesie zapalenia i zniszczenia tkanki łącznej uwalniane są nowe antygeny, powodując powstawanie przeciwciał i powstawanie nowych kompleksów immunologicznych. W ten sposób powstaje błędne koło, zapewniające przewlekły przebieg choroby.

Klasyfikacja

Obecnie w naszym kraju przyjęto roboczą klasyfikację wariantów klinicznych przebiegu SLE, uwzględniającą:

Charakter prądu;

Aktywność procesu patologicznego;

Kliniczna i morfologiczna charakterystyka uszkodzeń narządów i układów. Charakter choroby

Charakteryzuje się ostrym przebiegiem szybki rozwój zmiany wielonarządowe (w tym uszkodzenie nerek i ośrodkowego układu nerwowego) oraz wysoka aktywność immunologiczna.

Przebieg podostry: na początku choroby pojawiają się główne objawy, niespecyficzne uszkodzenie skóry i stawów. Choroba występuje falowo, z okresowymi zaostrzeniami i rozwojem schorzeń wielonarządowych w ciągu 2-3 lat od wystąpienia pierwszych objawów.

Przebieg przewlekły charakteryzuje się długotrwałą przewagą jednego lub większej liczby objawów: nawracającego zapalenia wielostawowego, zespołu tocznia krążkowego, zespołu Raynauda, ​​zespołu Werlhofa lub zespołu Sjögrena. Zmiany wielonarządowe pojawiają się w 5-10 roku choroby.

Faza i stopień aktywności procesu:

Aktywny (wysoka aktywność - III, umiarkowana - II, minimalna - I);

Nieaktywny (remisja).

Charakterystyka kliniczna i morfologiczna zmian:

Skóra (objaw motyla, zapalenie naczyń włosowatych, rumień wysiękowy, plamica, toczeń krążkowy itp.);

Stawy (bóle stawów, ostre, podostre i przewlekłe zapalenie wielostawowe);

Błony surowicze (zapalenie błon surowiczych - zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia i zapalenie peresplenitis);

Serce (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, niedomykalność zastawki mitralnej);

Płuca (ostre i przewlekłe zapalenie płuc, stwardnienie płuc);

Nerki (toczniowe zapalenie nerek lub nerczycowe). typ mieszany, zespół moczowy);

Układ nerwowy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i wielokorzeniowych, zapalenie wielonerwowe).

W przewlekłym przebiegu choroby u 20-30% pacjentek rozwija się tak zwany zespół antyfosfolipidowy, reprezentowany przez zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych, w tym zakrzepicę żylną i (lub) tętniczą, różne formy patologii położniczej, małopłytkowość i różne narządy szkoda. Charakterystycznym objawem immunologicznym jest powstawanie przeciwciał reagujących z fosfolipidami i białkami wiążącymi fosfolipidy (zespół antyfosfolipidowy zostanie omówiony bardziej szczegółowo poniżej).

Istnieją również trzy stopnie aktywności procesu patologicznego, które charakteryzują nasilenie potencjalnie odwracalnego uszkodzenia immunozapalnego i określają charakterystykę leczenia każdego indywidualnego pacjenta. Aktywność należy odróżnić od ciężkości choroby, rozumianej jako zespół nieodwracalnych zmian, które są potencjalnie niebezpieczne dla pacjenta.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby jest niezwykle zróżnicowany, co wiąże się z wielością uszkodzeń narządów i układów, charakterem przebiegu, fazą i stopniem aktywności procesu zapalnego.

Otrzymują informacje, na podstawie których mogą sformułować pomysł:

O wariancie początku choroby;

Charakter choroby;

Stopień zaangażowania niektórych narządów i układów w proces patologiczny;

Dotychczasowe leczenie, jego skuteczność i możliwe powikłania.

Początek choroby może być bardzo zróżnicowany. Najczęściej jest reprezentowany przez kombinację różnych zespołów. Początek monosymptomatyczny jest zwykle nietypowy. W związku z tym założenie choroby SLE powstaje od momentu wykrycia takiej kombinacji u pacjenta. W tym przypadku wzrasta wartość diagnostyczna niektórych zespołów.

W wczesny okres SLE jest uważany za najczęstszy zespół uszkodzeń stawów, skóry i błon surowiczych, a także gorączkę. Zatem najbardziej podejrzanymi kombinacjami dotyczącymi SLE będą:

Gorączka, zapalenie wielostawowe i troficzne choroby skóry (w szczególności wypadanie włosów – łysienie);

Zapalenie wielostawowe, gorączka i zmiany w opłucnej (zapalenie opłucnej);

Gorączka, troficzne choroby skóry i zmiany w opłucnej.

Znaczenie diagnostyczne tych kombinacji znacznie wzrasta, jeśli zmiana skórna objawia się rumieniem, ale w początkowym okresie choroby stwierdza się ją tylko w 25% przypadków. Okoliczność ta nie umniejsza jednak wartości diagnostycznej powyższych kombinacji.

Bezobjawowy początek choroby nie jest typowy, ale debiut SLE obserwuje się wraz z pojawieniem się masywnego obrzęku w wyniku rozwoju od samego początku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek (toczniowego zapalenia nerek) typu nerczycowego lub mieszanego.

Zaangażowanie różnych narządów w proces patologiczny objawia się objawami ich uszkodzenia zapalnego (zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie płuc, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wielonerwowe itp.).

Informacje o dotychczasowym leczeniu pozwalają nam ocenić:

O jego optymalności;

O ciężkości choroby i stopniu aktywności procesu (początkowe dawki glukokortykoidów, czas ich stosowania, dawki podtrzymujące, włączenie cytostatyków do kompleksu leczniczego w przypadku ciężkich zaburzeń odporności, wysoka aktywność toczniowego zapalenia nerek itp.);

O powikłaniach leczenia glikokortykosteroidami i cytostatykami.

Na pierwszym etapie można wyciągnąć pewne wnioski dotyczące rozpoznania długotrwałego przebiegu choroby, jednak w jej debiucie diagnozę ustala się na dalszych etapach badania.

Można uzyskać wiele danych wskazujących na uszkodzenia narządów i stopień ich niewydolności funkcjonalnej.

Uszkodzenie narządu ruchu objawia się zapaleniem wielostawowym przypominającym RZS z symetrycznym uszkodzeniem małych stawów ręki (międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe, nadgarstek) i dużych stawów (rzadziej). Dzięki szczegółowemu obrazowi klinicznemu choroby określa się deformację stawów z powodu obrzęku okołostawowego. W trakcie choroby rozwijają się deformacje małych stawów. Zmianom stawów może towarzyszyć uszkodzenie mięśni w postaci rozlanego bólu mięśni, a bardzo rzadko - prawdziwego PM z obrzękiem i osłabieniem mięśni. Czasami uszkodzenie jest reprezentowane jedynie przez bóle stawów.

Uszkodzenia skóry odnotowuje się równie często, jak i stawy. Najbardziej typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i tylnej części nosa („motyl”). Wysypki zapalne na nosie i policzkach, powtarzające się w kształcie „motyla”, występują w różnych wariantach:

„motyl” naczyniowy (zapalny) - niestabilne, pulsujące, rozlane zaczerwienienie skóry z siniczym odcieniem w środkowej strefie twarzy,

zaostrzone przez czynniki zewnętrzne (nasłonecznienie, wiatr, zimno) lub podniecenie;

. rumień odśrodkowy typu „motylkowego” (zmiany skórne zlokalizowane są jedynie na grzbiecie nosa).

Oprócz „motyla” można wykryć wysypki krążkowe - rumieniowe wypukłe blaszki z zaburzeniem rogowacenia, a następnie rozwój zaniku skóry twarzy, kończyn i tułowia. Wreszcie u niektórych pacjentów na skórze kończyn i klatki piersiowej pojawia się nieswoisty rumień wysiękowy, a także objawy fotodermatozy na odsłoniętych częściach ciała.

Do zmian skórnych zalicza się zapalenie naczyń włosowatych – punkcikowa, krwotoczna wysypka na opuszkach palców, łożyskach paznokci i dłoniach. Zmiany skórne można łączyć z wykwitami na podniebieniu twardym. Bezbolesne owrzodzenia można znaleźć na błonie śluzowej jamy ustnej lub okolicy nosowo-gardłowej.

Uszkodzenie błon surowiczych występuje u 90% pacjentów (klasyczna triada diagnostyczna - zapalenie skóry, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych). Szczególnie częste są uszkodzenia opłucnej i osierdzia, rzadziej otrzewnej. Objawy zapalenia opłucnej i zapalenia osierdzia opisano w poprzednich rozdziałach, dlatego poniżej zostaną wymienione jedynie ich cechy w SLE:

Częściej występuje suche zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia;

W postaciach wysiękowych ilość wysięku jest niewielka;

Uszkodzenie błon surowiczych jest krótkotrwałe i zwykle rozpoznawane jest retrospektywnie po wykryciu na zdjęciu rentgenowskim zrostów opłucnowo-sercowych lub pogrubienia opłucnej żebrowej, międzypłatowej i śródpiersia;

Istnieje wyraźna tendencja do rozwoju procesów adhezyjnych (wszelkiego rodzaju zrosty i zatarcie ubytków surowiczych).

SLE charakteryzuje się uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego, które występuje na różnych etapach choroby.

Najczęściej stwierdza się zapalenie osierdzia, które ma skłonność do nawrotów. Znacznie częściej niż wcześniej sądzono, uszkodzenie wsierdzia obserwuje się w postaci brodawkowatego zapalenia wsierdzia (zapalenia wsierdzia toczniowego) na płatkach zastawki mitralnej, aortalnej lub trójdzielnej. Jeśli proces trwa długo, na drugim etapie wyszukiwania można wykryć oznaki niewydolności odpowiedniego zastawki (z reguły nie ma oznak zwężenia ujścia).

Ogniskowe zapalenie mięśnia sercowego prawie nigdy nie jest rejestrowane, ale rozproszonym uszkodzeniom, szczególnie w ciężkich przypadkach, towarzyszą pewne objawy (patrz „Zapalenie mięśnia sercowego”).

Uszkodzenie naczyń może objawiać się zespołem Raynauda, ​​który charakteryzuje się napadowymi, rozwijającymi się zaburzeniami dopływu krwi tętniczej do dłoni i (lub) stóp, powstającymi pod wpływem zimna lub podniecenia. Podczas ataku obserwuje się parestezję; skóra palców staje się blada i (lub) sinicza, palce są zimne. Uszkodzenia dotyczą głównie palców rąk i nóg II-V, rzadziej innych dystalnych części ciała (nos, uszy, broda itp.).

Zmiany w płucach mogą być spowodowane chorobą podstawową lub wtórną infekcją. Proces zapalny w płucach (zapalenie płuc) ma charakter ostry lub trwa miesiącami i objawia się objawami zespołu nacieku zapalnego tkanki płucnej, podobnymi do zapalenia płuc. Osobliwością tego procesu jest występowanie nieproduktywnego kaszlu w połączeniu z dusznością. Inną możliwością uszkodzenia płuc są przewlekłe zmiany śródmiąższowe (zapalenie tkanki łącznej okołonaczyniowej, okołooskrzelowej i międzyzrazikowej), wyrażające się rozwojem wolno postępującej duszności i zmianami w płucach podczas badania RTG. Praktycznie nie ma charakterystycznych danych fizycznych, więc ocena takiego uszkodzenia płuc na drugim etapie poszukiwań diagnostycznych jest prawie niemożliwa.

Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego jest zwykle reprezentowane przez subiektywne objawy wykryte na pierwszym etapie. Badanie przedmiotowe czasami ujawnia niewyraźną tkliwość w okolicy nadbrzusza i trzustki, a także objawy zapalenia jamy ustnej. W niektórych przypadkach rozwija się zapalenie wątroby: obserwuje się powiększenie i tkliwość wątroby.

Najczęściej w przypadku SLE dochodzi do uszkodzenia nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek tocznia lub toczniowe zapalenie nerek), którego ewolucja determinuje przyszły los pacjenta. Uszkodzenie nerek w SLE może wystąpić na różne sposoby, dlatego dane z bezpośredniego badania pacjenta mogą się znacznie różnić. W przypadku izolowanych zmian w osadzie moczu podczas badania fizykalnego nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości. W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek występującego z zespołem nerczycowym określa się masywne obrzęki i często nadciśnienie. Wraz z powstawaniem przewlekłego zapalenia nerek ze stałym nadciśnieniem wykrywa się powiększenie lewej komory i akcent drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka.

Małopłytkowość autoimmunologiczna (zespół Werlhoffa) objawia się typowymi wysypkami w postaci plam krwotocznych różnej wielkości na skórze wewnętrznej powierzchni kończyn, skórze klatki piersiowej i brzucha, a także na błonach śluzowych. Po drobnych urazach (na przykład po ekstrakcji zęba) pojawia się krwawienie. Krwawienia z nosa czasami stają się obfite i prowadzą do anemii. Krwotoki skórne mogą mieć różne kolory: niebiesko-zielonkawy, brązowy lub żółty. Często SLE objawia się przez długi czas jedynie zespołem Werlhoffa bez innych typowych objawów klinicznych.

Uszkodzenie układu nerwowego wyraża się w różnym stopniu, ponieważ prawie wszystkie jego działy są zaangażowane w proces patologiczny. Pacjenci skarżą się na migrenowe bóle głowy. Czasami zdarzają się drgawki. Możliwe zaburzenia krążenia mózgowego, w tym rozwój udaru. Podczas badania pacjenta stwierdza się objawy zapalenia wielonerwowego z upośledzoną wrażliwością, bólem wzdłuż pni nerwowych, osłabieniem odruchów ścięgnistych i parestezjami. Organiczny zespół mózgowy charakteryzuje się labilnością emocjonalną, epizodami depresji, zaburzeniami pamięci i demencją.

Uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego jest reprezentowane przez wczesny objaw uogólnienia procesu - poliadenopatię (powiększenie wszystkich grup węzłów chłonnych, nie osiągając znacznego stopnia), a także z reguły umiarkowane powiększenie śledziony i wątroby .

Uszkodzenie narządu wzroku objawia się suchym zapaleniem rogówki i spojówki, które jest spowodowane patologicznymi zmianami w gruczołach łzowych i zaburzeniem ich funkcji. Suche oczy prowadzą do rozwoju zapalenia spojówek, nadżerek rogówki lub zapalenia rogówki z zaburzeniami widzenia.

W przypadku zespołu antyfosfolipidowego można wykryć zakrzepicę żylną (w żyłach głębokich kończyn dolnych z powtarzającymi się zatorami płucnymi) i tętniczą (w tętnicach mózgu, prowadzącą do udarów i przejściowych ataków niedokrwiennych). Rejestruje się wady zastawkowe serca, skrzepliny wewnątrzsercowe symulujące śluzak serca oraz zakrzepicę tętnicy wieńcowej z rozwojem zawału serca. Zmiany skórne związane z zespołem antyfosfolipidowym są zróżnicowane, ale najczęstszym jest Livedo Retcularis. (życie siatkowe).

Tym samym po drugim etapie badania wykrywane są zmiany wielonarządowe, a ich stopień jest bardzo zróżnicowany: od ledwo zauważalnych klinicznie (subklinicznych) do wyraźnych, dominujących nad pozostałymi, co stwarza przesłanki do błędów diagnostycznych – interpretacji tych zmian jako oznaki niezależnych chorób (na przykład kłębuszkowe zapalenie nerek , zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie stawów).

Trzeci etap poszukiwań diagnostycznych w SLE jest bardzo ważne, ponieważ:

Pomaga w postawieniu ostatecznej diagnozy;

Pokazuje nasilenie zaburzeń immunologicznych i stopień uszkodzenia narządów wewnętrznych;

Pozwala określić stopień aktywności procesu patologicznego (tocznia).

W trzecim etapie najważniejsze stają się laboratoryjne badania krwi. Istnieją dwie grupy wskaźników.

Wskaźniki, które mają bezpośredni wpływ wartość diagnostyczna(wskazują wyraźne zaburzenia immunologiczne):

Komórki LE (komórki tocznia rumieniowatego) to dojrzałe neutrofile, które fagocytują białka jądrowe innych komórek krwi, które uległy rozkładowi pod wpływem ANF.

ANF ​​to heterogenna populacja autoprzeciwciał, które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego i krążą we krwi (u 95% pacjentów stwierdza się je w mianie 1:32 lub wyższym). Brak ANF w zdecydowanej większości przypadków przemawia przeciwko rozpoznaniu SLE.

ANA - przeciwciała przeciwko natywnemu (tj. całej cząsteczce) DNA. Wzrost ich stężenia koreluje z aktywnością choroby i rozwojem toczniowego zapalenia nerek. Występują u 50–90% pacjentów.

Przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu Sm (anty-Sm) są wysoce specyficzne dla SLE. Za swoiste dla SLE uważa się przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie Ro/La (w 30% przypadków wykrywa się je metodą immunofluorescencji, u 20% pacjentów metodą hemaglutynacji).

Zjawisko „rozety” to zmienione jądra (ciała hematoksylinowe) swobodnie leżące w tkankach, otoczone leukocytami.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego w SLE opiera się na oznaczeniu antykoagulantów tocznia – swoistych przeciwciał przeciwko fosfolipidom, które wykrywa się podczas oznaczania krzepnięcia krwi za pomocą testów funkcjonalnych (określających wydłużony czas tromboplastyny) oraz przeciwciał przeciwko kardiolipinie za pomocą enzymatycznego testu immunoabsorpcyjnego. Określenie „antykoagulant toczniowy” nie jest prawidłowe, ponieważ głównym objawem klinicznym obecności powyższych przeciwciał jest zakrzepica, a nie krwawienie. Przeciwciała te występują także w tzw. pierwotnym zespole antyfosfolipidowym – niezależna choroba, w którym występuje zakrzepica, patologia położnicza, trombocytopenia, livedo siatkówka i autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna.

Niespecyficzne wskaźniki ostrej fazy, do których zalicza się:

Dysproteinemia ze zwiększoną zawartością α 2 - i γ-globulin;

wykrywanie SRB;

Zwiększone stężenie fibrynogenu;

Wzrost ESR.

W przypadku ciężkich zmian stawowych RF, przeciwciało przeciwko fragmentowi Fc IgG, można wykryć w małym mianie.

Podczas badania krwi obwodowej można wykryć leukopenię (1-1,2x10 9 /l) wraz ze zmianą formuły leukocytów na młode formy i mielocyty w połączeniu z limfopenią (5-10% limfocytów). Możliwe umiarkowane niedokrwistość hipochromiczna, w niektórych przypadkach - niedokrwistość hemolityczna, której towarzyszy żółtaczka, retikulocytoza i dodatni wynik testu Coombsa. Trombocytopenia jest czasami rejestrowana w połączeniu z zespołem Werlhoffa.

Uszkodzenie nerek charakteryzuje się zmianami w moczu, które można sklasyfikować w następujący sposób (I.E. Tareeva, 1983):

Subkliniczny białkomocz (zawartość białka w moczu 0,5 g/dobę, często w połączeniu z niewielką leukocyturią i erytrocyturią);

Bardziej wyraźny białkomocz, który służy jako wyraz zespołu nerczycowego towarzyszącego podostremu lub aktywnemu toczniowemu zapaleniu nerek.

Rzadko rozwija się bardzo wysoki białkomocz (jak na przykład w przypadku amyloidozy). Obserwuje się umiarkowany krwiomocz. Leukocyturia może być konsekwencją zarówno toczniowego procesu zapalnego w nerkach, jak i skutkiem częstego dodawania wtórnej zmiany zakaźnej dróg moczowych.

Biopsja punkcyjna nerek ujawnia nieswoiste zmiany mezangiobłoniaste, często ze składnikiem włóknisto-plastycznym. Uważana cecha:

Wykrywanie substancji swobodnie leżących w preparatach tkanka nerkowa zmienione jądra (ciała hematoksylinowe);

Błony kapilarne kłębuszków mają postać pętli drucianych;

Odkładanie fibryny i kompleksów immunologicznych na błonie podstawnej kłębuszków w postaci złogów gęstych elektronowo.

Według klasyfikacji WHO wyróżnia się następujące typy morfologiczne toczniowego zapalenia nerek:

Klasa I – bez zmian.

Klasa II – typ mezangialny;

Klasa III - ogniskowy typ proliferacyjny;

Klasa IV - typ rozproszony proliferacyjny;

Klasa V - typ błoniasty;

Klasa VI - przewlekła stwardnienie kłębuszków nerkowych.

Badanie rentgenowskie ujawnia:

Zmiany w stawach (z zespołem stawowym - osteoporoza nasadowa w stawach rąk i nadgarstków, z przewlekłym zapaleniem stawów i deformacjami - zwężenie szpary stawowej z podwichnięciami);

Zmiany w płucach wraz z rozwojem zapalenia płuc (z długim przebiegiem choroby - niedodma w kształcie dysku, wzmocnienie i deformacja układu płucnego w połączeniu z wysokim położeniem przepony);

Zmiany w sercu wraz z rozwojem tocznia lub wysiękowego zapalenia osierdzia.

W EKG można wykryć niespecyficzne zmiany w końcowej części zespołu komorowego (fala T i segment ST), podobne do opisanych wcześniej dla zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia.

CT i MRI mózgu ujawniają zmiany patologiczne z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego.

Podczas wyszukiwania diagnostycznego konieczne jest również określenie stopnia aktywności procesu tocznia (Tabela 7-1).

Tabela 7-1. Kryteria aktywności procesu patologicznego w toczniu rumieniowatym układowym (Nasonova V.A., 1989)

Koniec stołu 7-1

Diagnostyka

W przypadku klasycznego przebiegu SLE rozpoznanie jest proste i opiera się na wykryciu „motyla”, nawracającego zapalenia wielostawowego i zapalenia błon surowiczych, które stanowią kliniczną triadę diagnostyczną, uzupełnioną obecnością komórek LE lub ANF w mianach diagnostycznych. Pomocnicze znaczenie ma młody wiek pacjentów, związek z porodem, aborcją, początkiem funkcja menstruacyjna, nasłonecznienie i choroby zakaźne. W innych przypadkach znacznie trudniej jest ustalić diagnozę, zwłaszcza jeśli nie ma powyższych klasycznych objawów diagnostycznych. W tej sytuacji pomocne są kryteria diagnostyczne opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) w 1982 r. i zrewidowane w 1992 r. (tab. 7-2).

Tabela 7-2.Kryteria diagnostyczne toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Koniec stołu. 7-2

Diagnoza jest wiarygodna, jeśli spełnione są cztery lub więcej kryteriów. Jeśli występuje mniej niż cztery kryteria, rozpoznanie SLE jest wątpliwe i wymagane jest dynamiczne monitorowanie pacjenta. Podejście to ma jasne uzasadnienie: przestrzega przed przepisywaniem glikokortykosteroidów takim pacjentom, gdyż z tymi samymi objawami mogą wystąpić inne choroby (w tym zespół paranowotworowy), w których ich stosowanie jest przeciwwskazane.

Diagnostyka różnicowa

SLE należy różnicować z wieloma chorobami. Tak samo obszerna jak lista narządów i układów biorących udział w procesie patologicznym w SLE, jest równie obszerna lista chorób, które mogą zostać błędnie zdiagnozowane u pacjenta. SLE może w dużym stopniu naśladować różne stany patologiczne. Dzieje się tak szczególnie często na początku choroby, a także przy dominującym uszkodzeniu jednego lub dwóch narządów (układów). Na przykład wykrycie zmian w opłucnej na początku choroby można uznać za zapalenie opłucnej o etiologii gruźliczej; Zapalenie mięśnia sercowego można interpretować jako reumatyczne lub niespecyficzne. Szczególnie wiele błędów popełnia się, gdy SLE debiutuje z kłębuszkowym zapaleniem nerek. W takich przypadkach diagnozuje się tylko kłębuszkowe zapalenie nerek.

SLE najczęściej należy różnicować z ARF (reumatyzm), IE, przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby (CAH), skazą krwotoczną (plamicą małopłytkową) i innymi chorobami z grupy DTD.

Konieczność diagnostyki różnicowej z reumatyzmem pojawia się zwykle u młodzieży i młodych mężczyzn na początku choroby – gdy pojawia się zapalenie stawów i gorączka. Reumatoidalne zapalenie stawów różni się od tocznia większym nasileniem objawów, dominującym uszkodzeniem dużych stawów i przemijaniem. Nie należy przywiązywać różnicowego znaczenia diagnostycznego do wcześniejszej zmiany zakaźnej (bólu gardła), ponieważ może ona służyć niespecyficzny czynnik, powodując rozwój objawów klinicznych SLE. Rozpoznanie reumatyzmu staje się wiarygodne od momentu pojawienia się objawów uszkodzenia serca (reumatycznego zapalenia serca). Późniejsza dynamiczna obserwacja pozwala wykryć rozwijającą się wadę serca, natomiast w SLE nawet jeśli rozwinie się niedomykalność zastawki mitralnej, ma ona łagodny przebieg i nie towarzyszą jej wyraźne objawy.

zaburzenia hemodynamiczne. Niedomykalność mitralna jest łagodna. W przeciwieństwie do SLE, leukocytozę obserwuje się w ostrej fazie reumatyzmu. ANF ​​nie został wykryty.

Rozpoznanie różnicowe pomiędzy SLE i RZS jest trudne w początkowej fazie choroby, co wynika z podobieństwa obrazu klinicznego: dochodzi do symetrycznego uszkodzenia małych stawów dłoni, w proces ten zaangażowane są nowe stawy, występuje sztywność poranna. Charakterystyka. Diagnostyka różnicowa opiera się na dominacji składnika proliferacyjnego w zajętych stawach w RZS, wczesnym rozwoju zaniku mięśni poruszających zajętymi stawami oraz utrzymywaniu się zmian stawowych. Erozja powierzchnie stawowe są nieobecne w SLE, ale służą jako charakterystyczny objaw RZS. Wysokie miano RF jest charakterystyczne dla RZS. W SLE jest rzadko spotykany iw niskich mianach. Diagnostyka różnicowa SLE i trzewnego RZS jest niezwykle trudna. Dokładna diagnoza w obu przypadkach nie wpływa na charakter leczenia (przepisywanie glikokortykosteroidów).

W przypadku CAH mogą wystąpić zaburzenia ogólnoustrojowe w postaci gorączki, zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, wysypki skórnej i kłębuszkowego zapalenia nerek. Można wykryć leukopenię, trombocytopenię, komórki LE i ANF. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

CAH często rozwija się w średnim wieku;

U pacjentów z CAH w przeszłości występowało wirusowe zapalenie wątroby;

W przypadku CAH wykrywa się wyraźne zmiany w strukturze i funkcji wątroby (zespół cytolityczny i cholestatyczny, objawy niewydolności wątroby, hipersplenizm, nadciśnienie wrotne);

W SLE nie zawsze dochodzi do uszkodzenia wątroby i występuje ono w postaci łagodnego zapalenia wątroby (z umiarkowanymi objawami zespołu cytolitycznego);

W przypadku CAH wykrywane są różne markery wirusowego uszkodzenia wątroby (przeciwciała przeciwwirusowe i antygen wirusowy).

W przypadku pierwotnego IZW szybko dochodzi do uszkodzenia serca (niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej), a terapia przeciwbakteryjna daje wyraźny efekt. Komórki LE, przeciwciała przeciwko DNA i ANF są zwykle nieobecne. Dzięki terminowemu badaniu bakteriologicznemu wykrywa się rozwój patogennej mikroflory.

W plamicy małopłytkowej (idiopatycznej lub objawowej) nie występuje wiele zespołów obserwowanych w SLE, typowe wyniki badań laboratoryjnych (komórki LE, ANF, przeciwciała anty-DNA) i gorączka.

Najtrudniejsza diagnostyka różnicowa z innymi chorobami z grupy CTD. Schorzenia takie jak SSc i MD mogą mieć wiele wspólnych cech z SLE. Okoliczność ta pogarsza możliwość wykrycia komórek ANF i LE w tych chorobach, chociaż w mniejszym mianie. Głównymi cechami diagnostyki różnicowej są częstsze i wyraźniejsze uszkodzenie narządów wewnętrznych (zwłaszcza nerek) w SLE, zupełnie inny charakter uszkodzeń skóry w SSc i wyraźny zespół miopatyczny w DM. W niektórych przypadkach prawidłową diagnozę można postawić dopiero po długim czasie

dynamiczna obserwacja pacjenta. Czasami zajmuje to wiele miesięcy, a nawet lat (szczególnie w przypadku przewlekłego SLE przy minimalnej aktywności).

Formułując szczegółową diagnozę kliniczną SLE, należy uwzględnić wszystkie pozycje podane w roboczej klasyfikacji choroby. Diagnoza powinna odzwierciedlać:

Charakter przebiegu choroby (ostry, podostry, przewlekły), a w przypadku przebiegu przewlekłego (zwykle mono lub oligosyndromiczny) należy wskazać wiodący zespół kliniczny;

Aktywność procesowa;

Kliniczna i morfologiczna charakterystyka uszkodzeń narządów i układów, wskazująca stopień niewydolności funkcjonalnej (na przykład toczniowe zapalenie nerek - stadium niewydolności nerek, zapalenie mięśnia sercowego - obecność lub brak niewydolności serca, uszkodzenie płuc - istnienie lub brak niewydolności oddechowej itp.);

Wskazania do leczenia (na przykład glukokortykoidy);

Powikłania leczenia (jeśli występują).

Leczenie

Ze względu na patogenezę choroby u chorych na SLE zaleca się kompleksowe leczenie leczenie patogenetyczne. Jego zadania:

Tłumienie zapalenia immunologicznego i zaburzeń kompleksów immunologicznych (niekontrolowana odpowiedź immunologiczna);

Zapobieganie powikłaniom terapii immunosupresyjnej;

Leczenie powikłań powstałych w trakcie terapii immunosupresyjnej;

Wpływ na indywidualne, wyraźne zespoły;

Usuwanie CEC i przeciwciał z organizmu.

Przede wszystkim należy wykluczyć stres psycho-emocjonalny, nasłonecznienie, aktywnie leczyć współistniejące choroby zakaźne, jeść żywność o niskiej zawartości tłuszczu wysoka zawartość wielonienasycone kwasy tłuszczowe, wapń i witaminę D. W okresie zaostrzeń choroby oraz w trakcie leczenia lekami cytostatycznymi konieczna jest aktywna antykoncepcja. Nie należy stosować środków antykoncepcyjnych z dużą zawartością estrogenów, gdyż powodują one zaostrzenie choroby.

Aby stłumić zapalenie immunologiczne i zaburzenia kompleksów immunologicznych w leczeniu SLE, stosuje się główne leki immunosupresyjne: glukokortykoidy krótkie aktorstwo, leki cytotoksyczne i pochodne aminochinoliny. Czas trwania leczenia, wybór leku, a także dawki podtrzymujące ustala się:

Stopień aktywności choroby;

Charakter przepływu (dotkliwość);

Szerokie zaangażowanie narządów wewnętrznych w proces patologiczny;

Tolerancja glikokortykosteroidów lub cytostatyków, a także istnienie lub brak powikłań terapii immunosupresyjnej;

Istnienie przeciwwskazań.

W początkowych stadiach choroby, przy minimalnej aktywności procesu i przewadze uszkodzenia stawów w obrazie klinicznym, glikokortykosteroidy należy przepisywać w małych dawkach (prednizolon w dawce mniejszej niż 10 mg/dobę). Pacjenci powinni być zarejestrowani w przychodni, aby w przypadku pojawienia się pierwszych objawów zaostrzenia choroby lekarz mógł w odpowiednim czasie przepisać leczenie glikokortykosteroidami w optymalnej dawce.

W przypadku przewlekłego przebiegu choroby, z przewagą zmian skórnych, można przez wiele miesięcy stosować chlorochinę (w dawce 0,25 g/dobę) lub hydroksychlorochinę.

W przypadku wystąpienia oznak dużej aktywności i uogólnienia procesu obejmującego narządy wewnętrzne należy natychmiast przejść na skuteczniejsze leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami: przepisuje się prednizolon w dawce 1 mg/dobę lub większej. Czas trwania wysokich dawek wynosi od 4 do 12 tygodni. Zmniejszanie dawki należy przeprowadzać stopniowo, pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną. Pacjenci powinni przyjmować dawki podtrzymujące (5-10 mg/dobę) przez wiele lat.

Zatem główną metodą leczenia SLE jest stosowanie glukokortykoidów. Korzystając z nich należy przestrzegać następujących zasad:

Rozpocznij leczenie dopiero po potwierdzeniu rozpoznania SLE (w przypadku podejrzenia nie należy stosować tych leków);

Dawka glukokortykoidów powinna być wystarczająca do stłumienia aktywności procesu patologicznego;

Leczenie dawką supresyjną należy prowadzić do czasu uzyskania wyraźnego efektu klinicznego (poprawa stanu ogólnego, normalizacja temperatury ciała, poprawa parametry laboratoryjne, dodatnia dynamika zmian narządowych);

Po osiągnięciu efektu należy stopniowo przechodzić na dawki podtrzymujące;

Zapobieganie powikłaniom leczenia glikokortykosteroidami jest obowiązkowe. Aby zapobiec skutkom ubocznym glikokortykosteroidów, należy stosować:

Preparaty potasowe (kwas orotowy, chlorek potasu, asparaginian potasu i magnezu);

Środki anaboliczne (methandienon w dawce 5-10 mg);

Diuretyki (saluretyki);

Leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE);

Leki zobojętniające.

Podczas rozwoju poważne powikłania przepisać:

Antybiotyki (w przypadku wtórnej infekcji);

Leki przeciwgruźlicze (wraz z rozwojem gruźlicy, częściej w lokalizacji płucnej);

Preparaty insulinowe, żywność dietetyczna (na cukrzycę);

Środki przeciwgrzybicze (na kandydozę);

Leczenie przeciwwrzodowe (w przypadku powstania wrzodów sterydowych).

W trakcie leczenia glikokortykosteroidami zdarzają się sytuacje, w których konieczne jest podanie bardzo dużych dawek prednizolonu (kroplówka dożylna w dawce 1000 mg przez 30 minut przez 3 dni):

Gwałtowny wzrost (wzrost) aktywności procesu (III stopień), pomimo pozornie optymalnego leczenia;

Odporność na dawki, które wcześniej osiągnęły pozytywny efekt;

Ciężkie zmiany narządowe (zespół nerczycowy, zapalenie płuc, uogólnione zapalenie naczyń, zapalenie naczyń mózgowych).

Taka terapia pulsacyjna zatrzymuje powstawanie kompleksów immunologicznych poprzez hamowanie syntezy przeciwciał przeciwko DNA. Spadek stężenia tego ostatniego, wywołany przez glukokortykoidy, prowadzi do powstawania kompleksów immunologicznych o mniejszych rozmiarach (w wyniku dysocjacji większych).

Znaczące zahamowanie aktywności tego procesu po terapii pulsacyjnej pozwala na dalsze podawanie małych dawek podtrzymujących glikokortykosteroidów. Terapia pulsacyjna jest najskuteczniejsza u młodych pacjentów z krótkim czasem trwania choroby.

Leczenie glikokortykosteroidami nie zawsze kończy się sukcesem, ponieważ:

Konieczność zmniejszenia dawki w przypadku wystąpienia powikłań, mimo że taka terapia jest skuteczna u konkretnego pacjenta;

Nietolerancja glukokortykoidów;

Oporność na leczenie glikokortykosteroidami (zwykle wykrywana dość wcześnie).

W takich przypadkach (zwłaszcza przy rozwoju proliferacyjnego lub błoniastego toczniowego zapalenia nerek) przepisuje się cytostatyki: cyklofosfamid (podawanie co miesiąc dożylny bolus w dawce 0,5-1 g/m2 przez co najmniej 6 miesięcy, a następnie co 3 miesiące przez 2 lata ) w połączeniu z prednizolonem w dawce 10-30 mg/dzień. W przyszłości można powrócić do leczenia glikokortykosteroidami, gdyż oporność na nie zwykle zanika.

W leczeniu mniej nasilonych objawów choroby, ale opornych na glikokortykoidy, azatiopryna (1-4 mg/kg na dzień) lub metotreksat (15 mg/tydzień) i cyklosporyna (w dawce mniejszej niż 5 mg/kg na dzień) są przepisywane w skojarzeniu z małymi dawkami prednizolonu (10–30 mg/dobę).

Kryteria oceny skuteczności stosowania cytostatyków:

Zmniejszenie lub ustąpienie objawów klinicznych;

Zanik oporności na sterydy;

Trwały spadek aktywności procesu;

Zapobieganie postępowi toczniowego zapalenia nerek. Powikłania terapii cytostatycznej:

leukopenia;

Niedokrwistość i małopłytkowość;

Zjawiska dyspeptyczne;

Powikłania infekcyjne.

Jeżeli liczba leukocytów zmniejszy się poniżej 3,0x10 9 /l, dawkę leku należy zmniejszyć do 1 mg/kg masy ciała. Wraz z dalszym wzrostem leukopenii lek odstawia się, a dawkę prednizolonu zwiększa się o 50%.

Pozaustrojowe metody leczenia - plazmafereza i hemosorpcja - stały się powszechne. Pozwalają usunąć CEC z organizmu, zwiększyć wrażliwość receptorów komórkowych na glukokortykoidy i zmniejszyć zatrucie. Stosuje się je w przypadku uogólnionego zapalenia naczyń, ciężkich uszkodzeń narządów (toczniowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, zapalenie naczyń mózgowych), a także w przypadku ciężkich zaburzeń immunologicznych, które są trudne do leczenia glikokortykosteroidami.

Zazwyczaj metody pozaustrojowe stosuje się w połączeniu z pulsarterapią lub w przypadku jej nieskuteczności samodzielnie. Należy zaznaczyć, że w przypadku zespołu cytopenicznego nie stosuje się metod pozaustrojowych.

Pacjentom z wysokim mianem przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi, ale bez klinicznych objawów zespołu antyfosfolipidowego, przepisuje się małe dawki kwas acetylosalicylowy(75 mg/dzień). W przypadku potwierdzonego zespołu antyfosfolipidowego, któremu towarzyszą objawy kliniczne, stosuje się heparynę sodową i małe dawki kwasu acetylosalicylowego.

W leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego (zapalenie stawów, bóle stawów, bóle mięśni) i umiarkowanego zapalenia błon surowiczych można stosować NLPZ w normalnych dawkach.

Prognoza

W ostatnich latach, dzięki zastosowaniu skutecznych metod leczenia, poprawiło się rokowanie: 10 lat od diagnozy przeżywalność wynosi 80%, a po 20 latach – 60%. U 10% chorych, szczególnie z uszkodzeniem nerek (śmierć następuje w wyniku postępu przewlekłej niewydolności nerek) lub zapaleniem naczyń mózgowych, rokowanie pozostaje niekorzystne.

Zapobieganie

Ponieważ etiologia SLE nie jest znana, nie prowadzi się profilaktyki pierwotnej. Niemniej jednak identyfikuje się grupę ryzyka, do której zaliczają się przede wszystkim bliscy pacjentów, a także osoby cierpiące na izolowane zmiany skórne (toczeń krążkowy). Powinny unikać nasłonecznienia, hipotermii, nie powinny być szczepione, poddawać się terapii borowinowej i innym zabiegom balneologicznym.

SKLERODERMA UKŁADOWA

SSc jest ogólnoustrojową chorobą tkanki łącznej i małych naczyń, charakteryzującą się stanem zapalnym i rozległymi zmianami fibrosklerotycznymi w skórze i narządach wewnętrznych. Ta definicja choroby oddaje istotę SSD – włóknistej transformacji tkanki łącznej, która stanowi zręb dla narządów wewnętrznych, składnik skóry i naczynia krwionośne. Gwałtowny rozwój zwłóknienia wiąże się z nadmiernym tworzeniem kolagenu w wyniku upośledzenia funkcjonowania fibroblastów.

Częstość występowania SSc jest różna w zależności od obszarów geograficznych i grup etnicznych, w tym osób mieszkających w tym samym regionie. Zapadalność pierwotna waha się od 3,7 do 19,0 przypadków na 1 milion mieszkańców rocznie. SSD częściej rejestruje się wśród kobiet (stosunek 5:7,1) w wieku 30-60 lat.

Etiologia

Przyczyna choroby nie jest znana. Przywiązują wagę do wirusów, ponieważ istnieją pośrednie dowody na ich rolę w występowaniu SSc: w dotkniętych tkankach stwierdzono wtręty wirusopodobne i zwiększone miano przeciwciał przeciwwirusowych. Ustalono rodzinną predyspozycję genetyczną do SSc, gdyż u krewnych pacjentów występują zmiany w metabolizmie białek w postaci hipergammaglobulinemii, zespołu Raynauda, ​​a czasami SSD.

Do niekorzystnych czynników sprzyjających ujawnieniu się choroby i jej zaostrzeniu zaliczają się czynniki środowiskowe (długotrwały kontakt z polichlorkiem winylu, pyłem krzemionkowym), stosowanie leków (bleomycyna, tryptofan), a także wychłodzenie, uraz, zaburzenie funkcji neuroendokrynnych i narażenie na działanie zagrożenia zawodowe w postaci drgań.

Patogeneza

Patogeneza opiera się na zakłóceniu interakcji różnych komórek (komórek śródbłonka, mięśni gładkich ściany naczynia, fibroblastów, limfocytów T i B, monocytów, komórek tucznych, eozynofili) między sobą oraz składnikami macierzy tkanki łącznej . Wynikiem tego wszystkiego jest selekcja populacji fibroblastów odpornych na apoptozę i funkcjonujących w autonomicznym trybie maksymalnej aktywności syntetycznej, która aktywuje neofibrylogenezę i sprzyja zmianom w glikoproteinach głównej substancji tkanki łącznej. W rezultacie rozwijają się zmiany włóknisto-sklerotyczne w tkance łącznej. Jednocześnie następuje rozregulowanie odpowiedzi immunologicznej organizmu na wprowadzenie wirusa, co wyraża się w nadmiernej produkcji przeciwciał przeciwko własnym tkankom (autoprzeciwciał). Tworzą się wówczas kompleksy immunologiczne, które osadzają się w naczyniach mikronaczyniowych i narządach wewnętrznych, co prowadzi do rozwoju zapalenia immunologicznego. Nasilenie zaburzeń immunologicznych i autoimmunologicznych w SSc nie jest tak duże jak w SLE.

Zmiany fibrosklerotyczne w tkance łącznej, uszkodzenia naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych na skutek zapalenia immunologicznego powodują różnorodne objawy kliniczne choroby (ryc. 7-1).

Klasyfikacja

W naszym kraju przyjęto roboczą klasyfikację SSc, biorąc pod uwagę charakter przebiegu, etap rozwoju choroby oraz cechy kliniczne i morfologiczne uszkodzeń narządów i układów.

Charakter prądu:

Szybko postępujący;

Chroniczny.

Scena:

Wstępny;

Uogólnione;

Terminal.

Ryż. 7-1. Patogeneza twardziny układowej

Charakterystyka kliniczna i morfologiczna zmiany:

Skóra i naczynia obwodowe – gęste obrzęki, stwardnienia, przebarwienia, teleangiektazje, zespół Raynauda;

Układ mięśniowo-szkieletowy - bóle stawów, zapalenie wielostawowe, zapalenie rzekome, PM, wapnica, osteoliza;

Serce - dystrofia mięśnia sercowego, miażdżyca, choroby serca (najczęściej - niewydolność zastawek);

Płuca - śródmiąższowe zapalenie płuc, stwardnienie, zlepiające się zapalenie opłucnej;

Układ trawienny - zapalenie przełyku, zapalenie dwunastnicy, zespół świerkowy;

Nerki - prawdziwa twardzina nerkowa, przewlekłe rozsiane kłębuszkowe zapalenie nerek, ogniskowe kłębuszkowe zapalenie nerek;

Układ nerwowy - zapalenie wielonerwowe, zaburzenia neuropsychiatryczne, zmiany autonomiczne.

Nasilenie zgrubienia skóry ocenia się palpacyjnie w systemie 4-punktowym:

0 - brak pieczęci;

1 - lekkie zagęszczenie;

2 - umiarkowane zagęszczenie;

3 - wyraźne zagęszczenie (niemożność złożenia).

W ostatnich latach występuje presklerodermia, twardzina rozlana skóry, twardzina ograniczona, w tym zespół HERB(zespół ten zostanie omówiony poniżej) oraz twardzina skóry bez twardziny skóry (ta opcja jest bardzo rzadka i dotyczy nie więcej niż 5% wszystkich pacjentów z SSc).

Najbardziej charakterystyczny dla SSD przebieg przewlekły charakteryzuje się stopniowo rozwijającymi się zaburzeniami naczynioruchowymi typu zespołu Raynauda i wynikającymi z nich zaburzeniami troficznymi, które przez wiele lat stanowią jedyny objaw choroby. Następnie dochodzi do zgrubienia skóry i tkanek okołostawowych wraz z rozwojem osteolizy i powoli postępującymi zmianami sklerotycznymi w narządach wewnętrznych (przełyku, sercu, płucach).

Szybko postępujący przebieg charakteryzuje się pojawieniem się ciężkich zmian włóknistych obwodowych i trzewnych już w pierwszym roku choroby oraz częstym uszkodzeniem nerek typu twardziny prawdziwej nerki (najczęstsza przyczyna zgonów chorych).

Biorąc pod uwagę postępujący charakter choroby, aby ocenić ewolucję i stopień wzrostu procesu patologicznego, wyróżnia się trzy etapy przebiegu:

Etap I - objawy początkowe - głównie zmiany stawowe w stanie podostrym i naczynioskurczowe - w przewlekłym;

Etap II - uogólnienie procesu - wielosyndromiczne i wieloukładowe uszkodzenie wielu narządów i układów;

Etap III - końcowy - przewaga ciężkich procesów sklerotycznych, dystroficznych lub naczyniowo-nekrotycznych (często z wyraźnymi dysfunkcjami jednego lub więcej narządów).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby jest polimorficzny i wielosyndromiczny, co odzwierciedla jej uogólniony charakter. Praktycznie nie ma narządu ani układu, który nie mógłby być zaangażowany w proces patologiczny.

NA pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych otrzymać informacje, na podstawie których można sformułować wyobrażenie o diagnozie i rodzaju początku choroby, charakterze procesu, zaangażowaniu różnych narządów w proces patologiczny, wcześniejszym leczeniu i jego skuteczności, a także komplikacje.

Częściej choroba zaczyna się od zmian skórnych, a następnie stopniowo dołączają się uszkodzenia narządów (typowa postać). W pozostałych przypadkach (postać atypowa) w obrazie klinicznym od początku dominuje uszkodzenie narządów wewnętrznych z minimalnymi zmianami skórnymi, co utrudnia rozpoznanie. W miarę postępu choroby można zorientować się w charakterze jej przebiegu (ostry, podostry i przewlekły).

Skargi pacjentów, gdy narządy wewnętrzne są zaangażowane w proces patologiczny, odpowiadają subiektywnym objawom, gdy są one uszkodzone w taki czy inny sposób (zapalenie opłucnej, zapalenie stawów, zespół Raynauda, ​​​​zapalenie dwunastnicy itp.). Jednocześnie u pacjentów mogą pojawiać się dolegliwości najbardziej charakterystyczne dla SSD: trudności w połykaniu i dławienie się podczas połykania na skutek uszkodzenia górnej części

części przełyku. Zaburzenia naczynioskurczowe w zespole Raynauda nie ograniczają się do palców, ale rozciągają się na dłonie i stopy. Pacjenci często odczuwają drętwienie warg, dowolnej części twarzy i czubka języka. Skarżą się na suchość błony śluzowej jamy ustnej i spojówek, a także brak możliwości płaczu (brak łez). Uszkodzenie skóry twarzy objawia się uczuciem napięcia skóry i ust (trudności w otwieraniu ust). Z reguły temperatura ciała nie jest podwyższona. Wraz z postępem i uogólnieniem choroby zwykle obserwuje się utratę masy ciała (czasami znaczną).

Po pierwszym etapie (z długim przebiegiem choroby) można wyciągnąć jednoznaczne wnioski na temat diagnozy. Może to być niezwykle trudne na samym początku, gdyż objawy SSc pod wieloma względami przypominają inne schorzenia z grupy DTD (SLE, RA, MD), a przy mono lub oligosyndromiczności – innych chorobach charakteryzujących się uszkodzeniem tylko jeden narząd (serce, płuca itp.).

Ha drugi etap poszukiwań diagnostycznych otrzymać dane wskazujące na uszkodzenia narządów i układów oraz ich niewydolność funkcjonalną. Przy szczegółowym obrazie klinicznym choroby zmiany skórne obserwuje się u zdecydowanej większości pacjentów. Wyraża się to w sekwencyjnym rozwoju obrzęku, stwardnienia, a następnie zaniku, z dominującą lokalizacją na twarzy i dłoniach. Możliwe są także zmiany troficzne w skórze w postaci depigmentacji, uwydatnionego układu naczyniowego i teleangiektazji. Uszkodzenie błon śluzowych wyraża się zwiększoną suchością. Na skórze mogą wystąpić owrzodzenia i wysypki krostkowe; włosy wypadają, paznokcie ulegają deformacji. W końcowej fazie choroby skóra twarzy staje się gęsta i nie można jej fałdować. Twarz jest przyjazna, przypomina maskę. Charakterystyczny jest kształt ust: wargi są cienkie, zebrane w fałdy, których nie można wyprostować i stopniowo zanika możliwość szerokiego otwierania ust (objaw „worka”).

Zmiany naczynioskurczowe w zespole Raynauda w postaci zbielenia powierzchni skóry występują na twarzy, ustach, dłoniach i stopach.

Uszkodzenie stawów wyraża się w ich defiguracji na skutek dominującego uszkodzenia tkanek okołostawowych, a także w prawdziwej twardzinowej zapaleniu wielostawowym z przewagą zmian wysiękowo-proliferacyjnych lub włóknisto-stwardniających. Charakterystyczny jest rozwój twardziny dłoni: skrócenie palców na skutek osteolizy paliczków paznokci, ścieńczenie ich końcówek, deformacja paznokci i łagodne przykurcze zgięciowe. Rękę tę porównuje się do łapy ptaka (sklerodaktylia).

Uszkodzenie mięśni, morfologicznie reprezentujące włókniste śródmiąższowe zapalenie mięśni lub zapalenie mięśni ze zmianami dystroficznymi i martwiczymi, objawia się zespołem miastenicznym, atrofią, zmniejszeniem masy mięśniowej i zaburzeniami ruchu. W mięśniach mogą tworzyć się bolesne grudki (zwapnienia). Szczególnie często występują złoża soli wapnia miękkie chusteczki palce

Zmiany żołądkowo-jelitowe (zapalenie przełyku, zapalenie dwunastnicy, zespół złego wchłaniania lub uporczywe zaparcia) wykrywane są głównie na pierwszym i trzecim etapie poszukiwań diagnostycznych.

Uszkodzenie układu oddechowego wyraża się w postaci zapalenia płuc, które występuje ostro lub przewlekle, powoli. Dane fizyczne są niezwykle skąpe, w ciężkich przypadkach wykrywa się jedynie rozedmę płuc. Znacząco więcej informacji dostarcza badanie rentgenowskie, które znacząco pomaga w rozpoznaniu obustronnej pneumosklerozy podstawnej, charakterystycznej dla SSc.

W przypadku ciężkiej pneumosklerozy i jej długotrwałego istnienia rozwija się nadciśnienie płucne, prowadzące najpierw do przerostu prawej komory, a następnie do jej niewydolności. Nadciśnienie płucne objawia się sinicą, akcentem drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, dusznością, Gwałtowny spadek tolerancja na aktywność fizyczną i wyraźny wzrost pulsacji w okolicy nadbrzusza, spowodowany przerostem prawej komory.

Uszkodzenie serca zajmuje główne miejsce wśród objawów trzewnych SSc, zarówno pod względem częstotliwości, jak i wpływu na przebieg choroby. SSc charakteryzuje się tzw. kardiosklerozą pierwotną, która nie jest związana z wcześniejszymi zmianami martwiczymi lub zapalnymi w mięśniu sercowym. Obserwuje się powiększenie serca (czasami znaczne), a także zaburzenia rytmu serca w postaci dodatkowych skurczów lub AF. Uszkodzenie wsierdzia prowadzi do rozwoju chorób serca, prawie zawsze niedomykalność mitralna. Połączenie tego ostatniego z miażdżycą w niektórych przypadkach może powodować rozwój niewydolności serca ze wszystkimi jej charakterystycznymi objawami. Zapalenie osierdzia w SSc jest rzadko obserwowane i częściej występuje w postaci suchej.

Uszkodzenie małych naczyń - angiopatia twardzinowa - objawia się zaburzeniami naczynioruchowymi (zespół Raynauda) i charakteryzuje się napadowym skurczem naczyń z charakterystyczną sekwencją zmian w zabarwieniu skóry palców (zabielenie, sinica, zaczerwienienie), uczuciem napięcia i ból. W ciężkich przypadkach zespół Raynauda prowadzi do krwotoków, martwicy tkanki palców i teleangiektazji.

Uszkodzenie nerek w SSc (u 80% chorych) jest spowodowane zmianami patologicznymi w naczyniach krwionośnych, a nie rozwojem zwłóknienia. Najpoważniejszym objawem jest twardzinowy przełom nerkowy, który u pacjentów z rozsianą postacią SSc rozwija się zwykle w ciągu pierwszych pięciu lat choroby i objawia się złośliwym nadciśnieniem tętniczym (BP powyżej 170/130 mm Hg), szybko postępującą niewydolnością nerek, hiperreninemia (w 90% przypadków) i niespecyficzne objawy. Te ostatnie objawiają się dusznością, bólem głowy i drgawkami. Gdy uszkodzenie nerek objawia się w postaci izolowanych zmian w osadzie moczu, w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się istotnych objawów patologicznych.

Uszkodzenie układu nerwowego opiera się na zmianach naczyniowych, dystroficznych i zwłóknieniowych, reprezentowanych przez objawy zapalenia wielonerwowego z zaburzeniami odruchów i wrażliwości.

Zatem po drugim etapie wykrywa się zmianę wielonarządową z dominującym uszkodzeniem skóry i jej pochodnych. Stopień zmian jest bardzo zróżnicowany – od subklinicznego do znacząco wyraźnego. Możliwość ustalenia rozpoznania SSc z dominującymi zmianami skórnymi

wyższy niż przy przewadze zaburzeń trzewnych. W tym drugim przypadku, jeśli na pierwszy plan wyjdzie uszkodzenie któregokolwiek narządu (nerek, serca), istnieją przesłanki do popełnienia błędów diagnostycznych.

Możesz:

Określ stopień aktywności procesu;

Aby wyjaśnić stopień uszkodzenia narządów wewnętrznych;

Przeprowadzić diagnostykę różnicową z innymi chorobami z grupy chorób przewlekłych.

W określeniu stopnia aktywności choroby największe znaczenie mają niespecyficzne wskaźniki ostrej fazy, do których zalicza się:

Dysproteinemia ze zwiększonym stężeniem α2 i γ-globulin;

Zwiększanie zawartości SRP;

Zwiększone stężenie fibrynogenu;

Wzrost ESR.

Istnienie i nasilenie zaburzeń immunologicznych można ocenić na podstawie definicji RF (wykrywanej w 40–50% przypadków), przeciwciał przeciwjądrowych (w 95%) i komórek LE (u 2–7% pacjentów). W przeciwieństwie do SLE, wszystkie te wskaźniki w SCD są wykrywane w znacznie niższych mianach i rzadziej.

Największe znaczenie diagnostyczne mają tzw. przeciwciała przeciw twardzicy skóry.

Przeciwciała Scl-70 częściej występują w postaciach rozproszonych SSc (40%). Ich obecność w połączeniu z nosicielstwem HLA-DR3/DRw52 jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z zespołem Raynauda, ​​zwiększając 17-krotnie ryzyko rozwoju zwłóknienia płuc w SSc.

Przeciwciała przeciwko centromerowi (elementowi chromosomu) stwierdza się u 20-30% pacjentów (większość z nich ma objawy zespołu CREST).

Przeciwciała przeciwko polimerazie RNA I i III są wysoce specyficzne dla SSc. Występują głównie u pacjentów z postacią rozsianą i wiążą się z uszkodzeniem nerek oraz złym rokowaniem.

Jeśli nerki są uszkodzone, białkomocz, wyrażany w różnym stopniu, obserwuje się w połączeniu z minimalnymi zmianami w osadzie moczu (mikrohematuria, cylindruria). W przypadku prawdziwej twardziny nerek (rozwój martwicy tkanki nerkowej z powodu uszkodzenia naczyń nerkowych) może rozwinąć się ostra niewydolność nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi.

W SSc istnieje rozbieżność pomiędzy wyraźnymi zmianami morfologicznymi w tkance nerek i naczyniach krwionośnych wykrytymi podczas biopsji nakłuciowej a stosunkowo umiarkowanymi klinicznymi (w tym laboratoryjnymi) objawami uszkodzenia nerek. Jeśli w wyniku uszkodzenia nerek rozwija się nadciśnienie, obserwuje się zmiany w dnie oka (zwężenie tętnic i poszerzenie żył).

Jeżeli serce jest uszkodzone, w EKG widoczne są nieswoiste zmiany w końcowej części zespołu komorowego (zmniejszenie amplitudy i odwrócenie fali T), a czasami - zaburzenia przewodzenia śródkomorowego. Zdjęcie rentgenowskie uwidacznia powiększone serce. Rentgen pomaga

wykryć zwapnienia mięśni i tkanek miękkich palców, a także różnicować zmiany w stawach w SSc przy schorzeniach w RZS (w SSD nie stwierdza się nadżerek powierzchni stawowych). W 60-70% przypadków prześwietlenia rentgenowskie wykazują uszkodzenia przewodu pokarmowego (zwłaszcza przełyku i jelit). Zmiany w przełyku objawiają się jego rozproszonym rozszerzeniem połączonym ze zwężeniem w dolnej jednej trzeciej, osłabieniem perystaltyki i pewną sztywnością ścian.

Biopsja skóry, błony maziowej i mięśni ujawnia zmiany włókniste charakterystyczne dla SSc, a także uszkodzenie naczyń. Dane z badania morfologicznego nie są decydujące dla ustalenia rozpoznania.

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby opiera się na rozpoznaniu głównych i drugorzędnych kryteriów diagnostycznych.

Do głównych kryteriów zalicza się twardzinę proksymalną – symetryczne zgrubienie, zagęszczenie i stwardnienie skóry palców oraz skóry zlokalizowanej proksymalnie do stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych. Zmiany mogą dotyczyć twarzy, szyi i tułowia (klatka piersiowa i brzuch).

Drobne kryteria:

Sklerodaktylia - powyższe zmiany skórne, ograniczone do zaangażowania palców w proces patologiczny;

Blizny na opuszkach palców lub utrata opuszki palca;

Obustronne podstawne zwłóknienie płuc.

Pacjent z SSc musi mieć albo kryterium główne (duże), albo, zgodnie z co najmniej, dwa małe kryteria. Czułość - 97%, swoistość - 98%.

Najbardziej typową kombinacją SSc jest zwapnienie, zespół Raynauda, ​​zapalenie przełyku, sklerodaktylia i teleangiektazje (zespół HERB- według pierwszych liter angielskich nazw wymienionych objawów).

Rozpoznanie SSc we wczesnych stadiach opiera się na wykryciu triady objawów początkowych (występujących najwcześniej): zespołu Raynauda, ​​zespołu stawowego (zwykle wielostawowego) i gęstego obrzęku skóry. Znacznie rzadziej jedna z trzewnych lokalizacji procesu jest wykrywana na wczesnym etapie.

Duże trudności w diagnostyce SSc wiążą się z brakiem charakterystycznego zespołu skórnego u chorych z ciężkimi zmianami wielozespółkowymi narządów wewnętrznych (tzw. SSD bez twardziny). W takich przypadkach znaczącą pomocą jest badanie rentgenowskie, które pozwala wykryć zaburzenia motoryki przełyku i jego rozrost, a także poszerzenie dwunastnicy i jelita grubego.

Diagnostyka różnicowa

SSc należy odróżnić od szeregu chorób, a przede wszystkim od innych DCT, a także od chorób, których obraz kliniczny jest bardzo podobny do uszkodzenia dowolnego narządu w SSD (pod warunkiem, że jest leczona

górnictwo). Na przykład w przypadku twardzinowego uszkodzenia serca diagnostykę różnicową przeprowadza się z miażdżycą tętnic, reumatycznym zapaleniem serca i niespecyficznym zapaleniem mięśnia sercowego; w przypadku uszkodzenia płuc - z przewlekłym zapaleniem płuc, gruźlicą i zawodowymi chorobami płuc (pylica płuc); w przypadku zajęcia przełyku należy wykluczyć raka przełyku.

Podstawą diagnostyki różnicowej jest wykrycie objawów typowych dla SSc.

Przewaga osobliwych zmian skórnych w połączeniu z zespołem Raynauda i słabo wyrażonymi danymi laboratoryjnymi w SSc, w przeciwieństwie do zmian skórnych w SLE, w połączeniu z większą aktywnością procesu patologicznego (wg badań laboratoryjnych).

W przeciwieństwie do SLE, w SSc uszkodzenie narządów wewnętrznych nie łączy się z wyraźnymi zaburzeniami immunologicznymi (ANF, RF i przeciwciała przeciwko DNA wykrywane są w niższych mianach, niska jest także częstotliwość wykrywania i liczba komórek LE).

Zespołowi stawowemu w SSc, w przeciwieństwie do RZS, towarzyszą przykurcze mięśni, odkładanie się wapnia w tkankach miękkich i mięśniach, zesztywnienie włókniste i osteoliza paliczków końcowych. W SSc nie stwierdza się zmian destrukcyjnych w tkance kostnej, przeważa uszkodzenie tkanki okołostawowej.

W przeciwieństwie do choroby niedokrwiennej serca uszkodzeniu serca w SSc nie towarzyszy ból dławicowy. W EKG nie ma oznak przebytego zawału serca. W przeciwieństwie do reumatycznej choroby serca, zwężenie (ujścia mitralnego i aortalnego) nigdy nie rozwija się w SSc; Zwykle występuje umiarkowana izolowana niedomykalność mitralna.

Dominujące uszkodzenie dowolnego układu lub narządu w SSc zawsze łączy się ze zmianami skórnymi i mięśniowymi oraz zespołem Raynauda. Obraz kliniczny innych chorób (przewlekłe zapalenie płuc, miażdżyca tętnic, choroby jelit, wrzód trawienny), od których należy różnicować SSc, charakteryzuje się monosyndromią.

W SSc dominują zmiany skórne i zespół Raynauda, ​​natomiast w DM na pierwszy plan wysuwa się uszkodzenie mięśni w połączeniu z charakterystycznym liliowym obrzękiem okołooczodołowym („objaw okularowy”).

Glikokortykoidy w SSc nie mają tak dramatycznego pozytywnego działania jak w SLE.

W niektórych przypadkach, gdy SSD objawia się zespołem stawowym, skórnym i astenowegetatywnym, dopiero długoterminowa obserwacja pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania.

Formułując szczegółową diagnozę kliniczną należy uwzględnić kategorie podane w klasyfikacji roboczej. Diagnoza powinna odzwierciedlać:

Charakter prądu;

Scena;

Charakterystyka kliniczna i morfologiczna uszkodzeń narządów i układów organizmu, wskazująca na stopień niewydolności funkcjonalnej (np.

środki, w przypadku pneumosklerozy - stadium niewydolności płuc, w przypadku uszkodzenia nerek - stadium niewydolności nerek itp.).

Leczenie

Leczenie SSD powinno być kompleksowe i uwzględniać następujące aspekty:

Wpływ na powikłania naczyniowe, a przede wszystkim na zespół Raynauda;

Wpływ na rozwój zmian zwłóknieniowych;

Immunosupresja i działanie przeciwzapalne;

Wpływ na lokalne objawy choroby.

Unikaj narażenia na zimno, palenie tytoniu, lokalne wibracje, stresujące sytuacje oraz przyjmowanie leków powodujących skurcz naczyń obwodowych (β-adrenolityki bez działania rozszerzającego naczynia).

Farmakoterapia zespołu Raynauda polega na przepisywaniu powolnych blokerów kanału wapniowego – amlodypiny (5-20 mg/dzień), długo działającej nifedypiny (30-90 mg/dzień), felodypiny (5-10 mg/dzień), a także długo działający werapamil (240-480 mg/dzień) lub diltiazem (120-360 mg/dzień).

Dobry efekt osiąga się przy przyjmowaniu pentoksyfiliny doustnie (400 mg 3 razy dziennie). Przepisywane są również leki przeciwpłytkowe - dipirydamol (300-400 mg/dzień) lub tyklopidyna (500 mg/dzień).

W sytuacjach krytycznych (nadciśnienie płucne, zgorzel, przełom nerkowy) syntetyczne prostaglandyny podaje się dożylnie w ciągu 6-24 godzin przez 2-5 dni: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg na minutę) lub iloprost (0,5-2 ng /kg na minutę).

Lekiem, który niszczy wewnętrzne wiązania w cząsteczce kolagenu i hamuje nadmierne tworzenie kolagenu, jest penicylamina. Przepisuje się go w przypadkach podostrych, szybko narastających stwardniających zmianach skórnych i objawach postępującego uogólnionego zwłóknienia na czczo co drugi dzień w dawce 250-500 mg/dobę. Zalecane wcześniej duże dawki (750-1000 mg/dobę) nie zwiększają skuteczności leczenia, ale znacznie zwiększają częstość występowania działań niepożądanych. Podczas leczenia penicylaminą konieczne jest monitorowanie wyników badań laboratoryjnych moczu, ponieważ białkomocz może rozwinąć się 6-12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Gdy wzrośnie do 0,2 g/dobę, lek odstawia się. W przypadku ciężkich zmian skórnych zaleca się terapię enzymatyczną. Przepisać podskórne wstrzyknięcie hialuronidazy w pobliżu dotkniętych obszarów lub elektroforezę tym lekiem.

We wczesnym (zapalnym) stadium SSc oraz w szybko postępującej chorobie stosuje się leki przeciwzapalne i cytotoksyczne.

Glikokortykoidy w małych dawkach (15-20 mg/dobę) stosuje się w przypadku postępujących, rozlanych zmian skórnych i oczywistych klinicznych objawów aktywności zapalnej (zapalenie mięśni, zapalenie pęcherzyków płucnych, zapalenie błon surowiczych, oporne na leczenie

zapalenie stawów i zapalenie pochewki ścięgnistej). Nie zaleca się przyjmowania dużych dawek (ryzyko rozwoju twardziny nerkowej).

Cyklofosfamid przepisywany w dawce 2 mg/kg dziennie przez 12 miesięcy zmniejsza swędzenie skóry tylko u pacjentów z rozlaną postacią SSc.

Metotreksat jest przepisywany w przypadku skojarzenia SSD z RA lub PM.

W przypadku twardzinowego przełomu nerkowego, w celu usunięcia skurczów naczyń i zapobiegania rozwojowi twardziny nerek, w ramach kontroli ciśnienia krwi stosuje się inhibitory ACE (kaptopryl 100-150 mg/dobę, enalapryl 10-40 mg/dobę).

W przypadku uszkodzenia przełyku, aby zapobiec dysfagii, zaleca się częste, małe posiłki i wykluczenie jedzenia po upływie 18 h. Leczenie dysfagii polega na podaniu prokinetyków (metoklopramid w dawce 10 mg 3-4 razy na dobę). dzień). W przypadku refluksowego zapalenia przełyku przepisywany jest omeprazol (doustnie 20 mg/dzień).

Wpływ na miejscowe objawy choroby polega na zastosowaniu 25-50% roztworu sulfotlenku dimetylu. W okresach bezczynności procesu patologicznego można zalecić terapię ruchową i masaż.

Prognoza

W SSc rokowanie zależy od przebiegu i etapu rozwoju. Należy zauważyć, że im więcej czasu dzieli zaawansowany etap od wystąpienia pierwszych objawów choroby (w szczególności zespołu Raynauda), tym korzystniejsze rokowanie. Wskaźniki przeżycia pięcioletniego wahają się od 34 do 73%, średnio 68%. Ryzyko zgonu w SSc jest 4,7 razy wyższe niż w populacji.

Predyktory złego rokowania:

Rozproszona postać choroby;

Wiek wystąpienia choroby powyżej 47 lat;

Męska płeć;

Zwłóknienie płuc, nadciśnienie płucne, zaburzenia rytmu, uszkodzenie nerek w pierwszych trzech latach choroby;

Niedokrwistość, wysoki ESR, białkomocz na początku choroby.

Zapobieganie

Do grupy ryzyka zaliczają się osoby ze skłonnością do reakcji naczynioskurczowych, bólów wielostawowych, a także krewni pacjentów cierpiących na różne rozsiane choroby tkanki łącznej. Nie należy ich narażać na działanie czynników prowokujących (chłodzenie, wibracje, obrażenia, narażenie na substancje chemiczne, czynniki zakaźne itp.). Pacjenci z SSc rejestrowani są w przychodni. Systematycznie prowadzone leczenie (w szczególności odpowiednio dobrana terapia wspomagająca) - najlepsze lekarstwo zapobieganie zaostrzeniom.

Zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe)

DM jest ogólnoustrojową chorobą zapalną szkieletu, mięśni gładkich i skóry. Udział narządów wewnętrznych w procesie patologicznym jest mniej powszechny. W przypadku braku zmian skórnych stosuje się termin „zapalenie wielomięśniowe”.

Głównym objawem choroby jest znaczne osłabienie mięśni spowodowane postępującym, ciężkim martwiczym zapaleniem mięśni z dominującym uszkodzeniem mięśni bliższych kończyn. W miarę postępu choroby tkanka mięśniowa zanika i zostaje zastąpiona tkanką włóknistą. Podobne procesy zachodzą w mięśniu sercowym. Zmiany dystroficzne rozwijają się w narządach miąższowych. Proces patologiczny obejmuje także naczynia mięśniowe, narządy wewnętrzne i skórę.

DM (PM) - rzadka choroba. Częstotliwość jego występowania w populacji waha się od 2 do 10 przypadków na 1 milion ludności rocznie. Choroba dotyka osoby w wieku dojrzałym (40-60 lat), częściej mężczyzn niż kobiety (stosunek 2:1).

Etiologia

Istnieją dwie formy DM (DM) – idiopatyczna i wtórna (guz). Etiologia idiopatycznej DM jest niejasna, ale znane są czynniki przyczyniające się do manifestacji i późniejszego zaostrzenia tej choroby:

Nasłonecznienie;

hipotermia;

Zmiany zakaźne (ostre infekcje dróg oddechowych, grypa, ból gardła itp.);

Zmiany hormonalne (menopauza, ciąża, poród);

Stres emocjonalny;

Uraz fizyczny, operacja;

Uczulenie na leki (chlorpromazyna, preparaty insuliny, antybiotyki, penicylamina);

Szczepionka;

Kontakt z żywicami epoksydowymi, fotorozpuszczalnikami;

Procedury fizjoterapeutyczne.

Prawdopodobnie znaczenie ma dziedziczna predyspozycja genetyczna: pacjenci mają antygeny B-8/DR3, B14 i B40 układu HLA. Ma to ścisły związek nie z samą chorobą, ale z pewnymi zaburzeniami odporności, a przede wszystkim z nadprodukcją autoprzeciwciał specyficznych dla miozyny.

Guz (wtórny) DM stanowi 25% wszystkich przypadków tej choroby i rozwija się u pacjentów cierpiących na nowotwory złośliwe. Najczęściej DM występuje, gdy rak płuc, jelit, prostaty, jajnika, a także w przypadku nowotworów hematologicznych. Wystąpienie cukrzycy u osób powyżej 60. roku życia prawie zawsze wskazuje na jej pochodzenie nowotworowe.

Patogeneza

Pod wpływem wirusa i predyspozycji genetycznych lub antygenów nowotworowych dochodzi do zakłócenia (rozregulowania) odpowiedzi immunologicznej, wyrażającej

wynikające z braku równowagi w układach limfocytów B i T: organizm wytwarza przeciwciała przeciwko mięśniom szkieletowym i rozwija się uwrażliwienie na nie limfocytów T. Reakcja antygen-przeciwciało i działanie cytotoksyczne limfocytów T uwrażliwionych na mięśnie przyczyniają się do powstawania i odkładania kompleksów immunologicznych w mięśniach i mikrokrążeniu różnych narządów. Ich eliminacja prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych i rozwoju immunologicznego zapalenia w mięśniach i narządach wewnętrznych. Podczas stanu zapalnego uwalniane są nowe antygeny, które sprzyjają dalszemu tworzeniu się kompleksów immunologicznych, co prowadzi do przewlekłości choroby i zaangażowania w proces patologiczny zdrowych wcześniej mięśni. Główne ogniwa w patogenezie DM przedstawiono na ryc. 7-2.

Ryż. 7-2. Patogeneza zapalenia skórno-mięśniowego

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby jest systematyczny i wielosyndromiczny.

Główne syndromy:

Mięśniowe (zapalenie mięśni, atropia miesni, kalcynoza);

Skóra (rumień, obrzęk skóry, zapalenie skóry, przebarwienia i depigmentacja, teleangiektazje, nadmierne rogowacenie, pokrzywka);

Stawowe (bóle stawów, uszkodzenie tkanek okołostawowych, rzadko prawdziwe zapalenie stawów);

Trzewne (zapalenie mięśnia sercowego, stwardnienie tętnic, zapalenie płuc, zachłystowe zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, krwawienie z przewodu pokarmowego, mioglo-

nerka bulinuryczna z rozwojem ostrej niewydolności nerek, polineuropatii). Wyróżnia się następujące okresy choroby:

I okres (początkowy) - trwa od kilku dni do 1 miesiąca lub dłużej, objawia się jedynie zmianami w mięśniach i (lub) skórze;

II okres (oczywisty) - szczegółowy obraz choroby;

Okres III (końcowy) - reprezentowany przez zmiany dystroficzne w narządach wewnętrznych i oznaki ich ciężkiej niewydolności funkcjonalnej (mogą wystąpić powikłania).

Wyróżnia się trzy formy choroby:

Postać ostra, gdy uogólnione uszkodzenie mięśni szkieletowych szybko wzrasta, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia pacjenta. Postępuje uszkodzenie mięśni pierścienia gardłowego i przełyku (dysfagia, dyzartria). Uszkodzenie narządów wewnętrznych (zwłaszcza serca) rozwija się szybko i powoduje śmierć w ciągu 2-6 miesięcy od wystąpienia choroby;

Postać podostra z wolniejszym, stopniowym nasileniem objawów. Ciężkie uszkodzenie mięśni i zapalenie wnętrzności występują po 1-2 latach;

Postać przewlekła z długim cyklicznym przebiegiem. Dominują procesy atrofii i stwardnienia. Możliwe jest miejscowe uszkodzenie mięśni.

NA pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych otrzymać informację o charakterze początku choroby – ostrego (wzrost temperatury ciała do 38-39°C, rumień skóry i bóle mięśni) lub stopniowego (umiarkowane osłabienie, łagodne bóle mięśni i stawów, nasilające się po wysiłku fizycznym, nasłonecznieniu lub innych niekorzystne skutki).

Najczęstsze dolegliwości są spowodowane uszkodzeniem mięśni: pacjenci zauważają osłabienie, nie mogą samodzielnie siedzieć ani stać, niezwykle trudno jest im wspinać się po schodach, a bóle mięśni nie są rzadkością. Osłabienie i bolesność mięśni są zlokalizowane symetrycznie w proksymalnych częściach kończyn, plecach i szyi.

W przypadku zajęcia mięśni gardła pacjenci skarżą się na dławienie się podczas połykania, a płynny pokarm wylewa się przez nos. Nosowy ton głosu i chrypka są spowodowane uszkodzeniem mięśni krtani.

W przypadku dotknięcia skóry pacjenci zauważają trwałą zmianę jej zabarwienia w miejscach narażonych na działanie słońca (dekolt, twarz, dłonie), a także na zewnętrznych powierzchniach ud i nóg. Charakterystyczne jest występowanie fioletowo zabarwionego obrzęku okołooczodołowego („objaw okularowy”). W przypadku zajęcia błon śluzowych pacjenci skarżą się na suchość, pieczenie oczu i brak łez (zespół „suchości”).

Zaangażowanie różnych narządów w proces patologiczny wyraża się objawami charakterystycznymi dla zapalenia mięśnia sercowego, stwardnienia mięśnia sercowego, zapalenia płuc, kłębuszkowego zapalenia nerek, zapalenia wielonerwowego, zapalenia stawów itp.

Informacje o prowadzonym leczeniu pozwalają ocenić jego prawidłowy dobór, a pośrednio także charakter przebiegu: stosowanie leków aminochinolinowych wskazuje na przebieg przewlekły, stosowanie prednizolonu i cytostatyków wskazuje na przebieg ostrzejszy.

NA drugi etap poszukiwań diagnostycznych przy szczegółowym obrazie klinicznym choroby obserwuje się przede wszystkim symetryczne uszkodzenie mięśni: gęste, ciastowate w dotyku, zwiększają swoją objętość i są bolesne przy palpacji. Kiedy mięśnie twarzy są uszkodzone, zauważalny jest pewien wygląd przypominający maskę twarzy. Następnie następuje zanik mięśni, szczególnie wyraźny po stronie obręczy barkowej. Uszkodzone są także mięśnie oddechowe i przepona. Omacując mięśnie, można wykryć lokalne zagęszczenia - zwapnienia, które znajdują się również w podskórnej tkance tłuszczowej. Wapnica często rozwija się u młodych ludzi z rozległym uszkodzeniem mięśni w okresie przejścia od ostrego do podostrego lub przewlekłego. Często obserwuje się spadek masy ciała o 10-20 kg.

Zmiany skórne nie są obowiązkowym objawem DM, jeżeli jednak występują, na otwartych częściach ciała obserwuje się obrzęk i rumień (nad stawami – rumień nadstawowy, w okolicach paznokci w połączeniu z mikromartwicą w postaci ciemne miejsca- zespół Gottrona), zapalenie naczyń włosowatych, wybroczyny i teleangiektazje. Rumień jest bardzo trwały, ma niebieskawy odcień, towarzyszy mu swędzenie i łuszczenie się. Typowym „objawem okularowym” jest rumień wokół oczu. Często obserwuje się zaczerwienienie, łuszczenie się i pękanie skóry dłoni („dłoń mechanika lub rzemieślnika”), łamliwe paznokcie i zwiększone wypadanie włosów.

Dość często odnotowuje się ciężki zespół Raynauda.

Objawy zmian trzewnych w DM, a także w SSc, nie są zbyt jasne, w przeciwieństwie do SLE. Można zauważyć znany rozdźwięk pomiędzy nasileniem zmian patomorfologicznych w narządach a ich manifestacją kliniczną. Uszkodzenie serca (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca) jest reprezentowane przez takie niespecyficzne objawy, jak wzrost jego wielkości, przytępienie tonów, tachykardia i zaburzenia rytmu w postaci dodatkowej skurczu. Poważne zmiany w mięśniu sercowym mogą prowadzić do objawów niewydolności serca.

Uszkodzeniu płuc w postaci zapalenia płuc towarzyszą wyjątkowo skąpe objawy. Rozwijające się zwłóknienie można rozpoznać po objawach rozedmy płuc i niewydolności oddechowej. Zachłystowe zapalenie płuc charakteryzuje się wszystkimi typowymi objawami.

Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego charakteryzuje się dysfagią: cofaniem pokarmu stałego i wylewaniem płynnego pokarmu przez nos. Zmiany patologiczne w naczyniach żołądka i jelit mogą prowadzić do krwawienia z przewodu pokarmowego. Czasami obserwuje się umiarkowane powiększenie wątroby, rzadziej - zespół wątrobowo-powietrzny z powiększonymi węzłami chłonnymi.

Zaburzenia neurologiczne objawiają się zmianami wrażliwości: przeczulicą obwodową lub korzeniową, hiperalgezją, parestezją i arefleksją.

NA trzeci etap poszukiwań diagnostycznych Istotną pomocą są metody badawcze, które pozwalają ocenić nasilenie procesu zapalnego i częstość występowania uszkodzeń mięśni.

Nasilenie procesu można ocenić na podstawie niespecyficznych wskaźników ostrej fazy (podwyższony ESR, podwyższony poziom fibrynogenu i CRP,

hiper-a 2-globulinemia) i oznaki zmian immunologicznych (niskie miano RF, zwiększona zawartość γ-globulin, przeciwciał przeciwko nukleoproteinom i rozpuszczalnym antygenom jądrowym, przeciwciał przeciwko Mi2, Jol, SRP, a w przypadku idiopatycznej DM – zwiększone stężenie IgG).

W przewlekłym, powolnym przebiegu choroby zmiany parametrów ostrej fazy mogą nie występować (OB często jest w normie).

Częstość występowania uszkodzeń mięśni charakteryzuje się wieloma objawami zmiany biochemiczne. Zwiększa się wskaźnik kreatyna/kreatynina, co jest związane z obecnością kreatyny w moczu i spadkiem kreatyninurii. Przy znacznym uszkodzeniu mięśni może wystąpić mioglobinuria. Wzrost aktywności aminotransferaz nie jest typowy dla uszkodzenia mięśni szkieletowych. U niektórych pacjentów z zespołem miopatycznym sugeruje to zapalenie wątroby.

Badanie immunologiczne ujawnia przeciwciała specyficzne dla zapalenia mięśni. Należą do nich przeciwciała przenoszące syntetazy aminoacylu RNA (przeciwciała antysyntetazy) i przede wszystkim przeciwciała przeciwko syntetazie histydylo-tRNA (Jo1). Przeciwciała Jo1 stwierdza się u połowy pacjentów z DM (DM), podczas gdy inne przeciwciała antysyntetazowe występują niezwykle rzadko (5%). Wytwarzanie przeciwciał antysyntetazowych wiąże się z rozwojem tzw. zespołu antysyntetazowego, charakteryzującego się ostrym początkiem, gorączką, symetrycznym zapaleniem stawów, śródmiąższową chorobą płuc, objawem Raynauda i zmianami mechanicznymi dłoni.

DM pochodzenia nowotworowego u mężczyzn charakteryzuje się wykryciem antygenu specyficznego dla prostaty, u kobiet – CA-125 (antygen nowotworu jajnika). Ponadto, jeśli guz jest zlokalizowany w innym miejscu, można wykryć inne antygeny specyficzne dla nowotworu.

Elektromiografia zapewnia znaczną pomoc w diagnozowaniu uszkodzeń mięśni, umożliwiając wykrycie ich prawidłowych aktywność elektryczna mięśnie w stanie dobrowolnego rozluźnienia i niskiej amplitudy - podczas dobrowolnych skurczów.

Biopsja skóry i mięśni ujawnia obraz ciężkiego zapalenia mięśni z utratą poprzecznych prążków włókien mięśniowych, fragmentacją, zwyrodnieniem ziarnistym i woskowym, a także ogniskami martwicy, naciekiem komórek limfoidalno-plazmatycznych i zwłóknieniem. Biopsję mięśni wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania cukrzycy nawet w przypadku występowania charakterystycznych klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych objawów choroby. Najbardziej pouczająca jest biopsja mięśnia zaangażowanego w proces patologiczny, ale bez znacznej atrofii.

Inne metody badawcze (EKG, RTG i endoskopowe) są niezbędne do:

Ocena stanu dotkniętych narządów wewnętrznych;

Wyszukaj guz, jeśli podejrzewa się DM pochodzenia nowotworowego.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować DM (DM), należy zastosować następujące kryteria diagnostyczne.

Uszkodzenia skóry:

Wysypka heliotropowa (fioletowo-czerwona wysypka na powiekach);

objaw Gottrona (fioletowo-czerwony, łuszczący się zanikowy rumień lub plamy na powierzchni prostowników dłoni nad stawami);

Rumień na powierzchni prostowników kończyn powyżej stawów łokciowych i kolanowych.

Osłabienie mięśni proksymalnych (kończyn górnych i dolnych oraz tułowia).

Zwiększona aktywność CPK lub aldolazy we krwi.

Ból mięśni podczas palpacji lub ból mięśni.

Zmiany miogenne za pomocą elektromiografii (krótkie potencjały wielofazowe jednostek motorycznych z potencjałami samoistnej migotania).

Wykrywanie przeciwciał Jo1 (przeciwciał przeciwko syntetazie histydylo-tRNA).

Nieniszczące zapalenie stawów lub bóle stawów.

Objawy ogólnoustrojowego stanu zapalnego (podwyższona temperatura ciała powyżej 37°C, podwyższone stężenie CRP lub ESR powyżej 20 mm/h).

Odpowiednie zmiany morfologiczne zapalne zapalenie mięśni(nacieki zapalne w mięśniach szkieletowych ze zwyrodnieniem lub martwicą włókien mięśniowych, aktywną fagocytozą lub oznakami aktywnej regeneracji).

W przypadku wykrycia co najmniej jednego rodzaju zmiany skórnej i co najmniej czterech innych objawów rozpoznanie DM jest wiarygodne (czułość – 94,1%, swoistość – 90,3%).

Obecność co najmniej czterech objawów odpowiada rozpoznaniu PM (czułość – 98,9%, swoistość – 95,2%).

Diagnostyka różnicowa

Pomimo dużej czułości i swoistości kryteriów rozpoznanie DM (DM) nastręcza duże trudności, zwłaszcza na początku choroby.

DM (PM) należy różnicować z chorobami zakaźnymi i neurologicznymi, SSc, SLE i RZS. Diagnostyka różnicowa opiera się na następujących zmianach:

Utrzymywanie się zespołu stawowego w RZS, wykrycie nadżerek powierzchni stawowych kości w badaniu RTG, brak charakterystycznych dla DM zmian skórnych i mięśniowych.

W przeciwieństwie do SLE, w DM zaburzenia trzewne nie są tak wyraźne i występują znacznie rzadziej. W obrazie klinicznym cukrzycy dominuje uszkodzenie mięśni, a parametry laboratoryjne (zwłaszcza immunologiczne) ulegają zmianom w znacznie mniejszym stopniu.

W odróżnieniu od SSD zmiany skórne w DM mają zupełnie inny charakter: nie ma typowych zmian na rękach, a za wiodący uważa się zespół mięśniowy (w tym znaczne osłabienie mięśni). Jednak diagnostyka różnicowa SSc i DM jest najtrudniejsza. W trudnych przypadkach konieczne jest zastosowanie metod badań elektrofizjologicznych i morfologicznych.

W ostrym przebiegu DM należy wykluczyć zmianę zakaźną (stan septyczny, róża itp.), co jest możliwe przy dynamicznym monitorowaniu pacjenta.

W przypadku dominacji adynamii i osłabienia odruchów konieczna jest diagnostyka różnicowa z chorobami neurologicznymi, którą przeprowadza się na podstawie wspólnej obserwacji pacjenta przez terapeutę i neurologa.

Sformułowanie szczegółowej diagnozy klinicznej cukrzycy powinno odzwierciedlać:

Okres przepływu;

Kształt przepływu;

Charakterystyka kliniczna i morfologiczna uszkodzeń układów i narządów, wskazująca na zespoły wiodące oraz istnienie lub brak niewydolności funkcjonalnej narządów (układów).

Leczenie

Głównym zadaniem jest tłumienie aktywności reakcji immunologicznych i procesu zapalnego, a także normalizacja funkcji poszczególnych, najbardziej dotkniętych narządów i układów. Wczesne rozpoczęcie leczenia (w ciągu pierwszych 3 miesięcy od wystąpienia objawów) wiąże się z korzystniejszym rokowaniem niż późniejsze rozpoczęcie leczenia.

Najlepszy efekt dają glikokortykosteroidy: w przypadku cukrzycy zaleca się przepisanie prednizolonu (1-2 mg/kg dziennie). Przez pierwsze tygodnie dawkę dobową należy podzielić na trzy dawki, a następnie całość przyjmować raz rano, gdyż poprawa stanu pacjenta następuje wolniej niż w przypadku SLE czy SSc (średnio po 1-3 miesiącach). Jeżeli w ciągu 4 tygodni nie będzie dodatniej dynamiki, należy zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów. Po osiągnięciu efektu (normalizacja siły mięśni i aktywności CPK) dawkę prednizolonu bardzo powoli zmniejsza się do dawki podtrzymującej, co miesiąc - o 1/4 dawki całkowitej. Zmniejszanie dawki należy przeprowadzać pod ścisłym nadzorem klinicznym i laboratoryjnym.

Terapia pulsacyjna jest rzadko skuteczna. Jest przepisywany w przypadku szybkiego postępu dysfagii (ryzyko zachłystowego zapalenia płuc) i rozwoju zmian ogólnoustrojowych (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie pęcherzyków płucnych).

Jeżeli leczenie prednizolonem jest nieskuteczne lub nie można go przepisać ze względu na nietolerancję i powikłania, należy zastosować leki cytostatyczne.

Obecnie zaleca się wczesne podanie metotreksatu, co pozwala na szybkie przejście pacjentów na dawki podtrzymujące prednizolonu. Metotreksat jest przepisywany doustnie, podskórnie lub dożylnie w dawce 7,5–25 mg/tydzień. Podanie dożylne Lek jest zalecany, jeśli przyjmowany doustnie jest niewystarczająco skuteczny lub źle tolerowany. Należy pamiętać, że brak efektu leczenia prednizolonem wskazuje na możliwość istnienia guza ANF, dlatego przed przepisaniem leków cytotoksycznych należy przeprowadzić szerokie badanie onkologiczne w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Pacjentom z postaciami choroby opornymi na prednizolon przepisuje się doustną cyklosporynę w dawce 2,5–5,0 mg/kg na dzień.

Azatiopryna ma gorszą skuteczność niż metotreksat. Maksymalny efekt rozwija się później (średnio - po 6-9 miesiącach). Lek jest przepisywany doustnie w dawce 100-200 mg/dzień.

Lekiem z wyboru w leczeniu śródmiąższowego zwłóknienia płuc jest cyklofosfamid (2 mg/kg dziennie).

Leki aminochinolinowe (chlorochina, hydroksychlorochina) stosuje się w następujących sytuacjach:

W przewlekłym przebiegu choroby bez oznak aktywności procesowej (w celu kontroli zmian skórnych);

Podczas zmniejszania dawki prednizolonu lub cytostatyków w celu zmniejszenia ryzyka możliwego zaostrzenia.

Plazmaferezę należy przepisać pacjentom z ciężką DM (PM) oporną na inne metody leczenia w skojarzeniu z glikokortykosteroidami i metotreksatem lub lekami cytostatycznymi.

W ostatnich latach w leczeniu coraz częściej stosuje się inhibitory TNF-α. Obiecującą opcją terapeutyczną jest zastosowanie rytuksymabu. Maksymalny efekt występuje po 12 tygodniach od pierwszego wstrzyknięcia, co wiąże się ze zmniejszeniem zawartości limfocytów B CD20+ we krwi obwodowej.

Prognoza

Obecnie, dzięki stosowaniu prednizolonu i cytostatyków w postaci ostrej i podostrej, rokowanie uległo znacznej poprawie: przeżywalność pięcioletnia wynosi 90%. Jeśli choroba stanie się przewlekła, można przywrócić zdolność pacjenta do pracy.

Rokowanie w przypadku wtórnej (nowotworowej) DM zależy od skuteczności operacji: po udanej operacji wszystkie objawy choroby mogą zniknąć. Czynniki pogarszające rokowanie choroby: podeszły wiek, późne rozpoznanie, niewłaściwe leczenie na początku choroby, ciężkie zapalenie mięśni (gorączka, dysfagia, uszkodzenie płuc, serca i przewodu pokarmowego), zespół antysyntetazowy. W przypadku DM nowotworowego wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi tylko 50%.

Zapobieganie

Ostrzeżenia o zaostrzeniach ( profilaktyka wtórna) osiąga się poprzez prowadzenie leczenia wspomagającego, odkażanie ognisk infekcji i zwiększanie odporności organizmu. Bliscy pacjenta mogą prowadzić profilaktykę pierwotną (z wyłączeniem przeciążenia, nasłonecznienia, hipotermii).

• Z którymi lekarzami należy się skontaktować, jeśli cierpisz na mieszaną chorobę tkanki łącznej?

Co to jest mieszana choroba tkanki łącznej?

Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD)- unikalny zespół kliniczno-immunologiczny ogólnoustrojowego uszkodzenia tkanki łącznej o charakterze zapalnym, objawiający się połączeniem indywidualnych objawów SSc, zapalenia wielomięśniowego (zapalenia skórno-mięśniowego), SLE, przeciwciał przeciwko rozpuszczalnej rybonukleoproteinie jądrowej (RNP) w wysokich mianach; rokowanie jest korzystniejsze niż w przypadku chorób, których objawy składają się na zespół.

CTD po raz pierwszy opisali G. G. Sharp i in. jako rodzaj „zespołu różnych chorób reumatycznych”. Pomimo tego, że w kolejnych latach w różnych krajach odnotowano wiele obserwacji, w dalszym ciągu nie odkryto istoty CTD i nie otrzymano jednoznacznej odpowiedzi – czy jest to samodzielna forma nozologiczna, czy swoisty wariant jednego z rozproszonych choroby tkanki łącznej – przede wszystkim SLE.

Co powoduje mieszaną chorobę tkanki łącznej?

W rozwoju choroby rolę odgrywają specyficzne zaburzenia odporności, objawiające się długotrwałym, utrzymującym się wzrostem przeciwciał przeciwko RNP, hipergammaglobulinemią, hipokomplementemią i obecnością krążących kompleksów immunologicznych. Złogi TgG, IgM i dopełniacza znajdują się w ścianach naczyń krwionośnych mięśni, kłębuszkach nerkowych i połączeniu skórno-naskórkowym skóry właściwej, a w dotkniętych tkankach stwierdza się nacieki komórek limfoidalnych i plazmatycznych. Stwierdzono zmiany w funkcjach immunoregulacyjnych limfocytów T. Cechą patogenezy CTD jest rozwój procesów proliferacyjnych w błonach wewnętrznych i środkowych dużych naczyń z objawami klinicznymi nadciśnienia płucnego i innymi objawami naczyniowymi.

Objawy mieszanej choroby tkanki łącznej

Jak wskazano w definicji CTD, obraz kliniczny choroby wyznaczają takie objawy SSD, jak zespół Raynauda, ​​obrzęk dłoni i hipokineza przełyku, a także objawy zapalenia wielomięśniowego i SLE w postaci bólów wielostawowych lub nawracających zapalenie wielostawowe, wysypki skórne, ale z pewnymi nieodłącznymi cechami.

Zespół Raynauda- jeden z najczęstszych znaków. W szczególności, jak wynika z naszych materiałów, u wszystkich pacjentów z rozpoznaną CTD stwierdzano zespół Raynauda. Zespół Raynauda jest nie tylko powszechny, ale częsty wczesny znak choroba jednak w odróżnieniu od SSD ma łagodniejszy przebieg, często dwufazowy, a rozwój martwicy niedokrwiennej czy owrzodzeń występuje niezwykle rzadko.

Zespołowi Raynauda w STD zwykle towarzyszy obrzęk dłoni aż do pojawienia się palców w kształcie „kiełbasy”, ale ten etap łagodnego obrzęku praktycznie nie kończy się stwardnieniem i zanikiem skóry z utrzymującymi się przykurczami zgięciowymi ( sklerodaktylia), jak w przypadku SSD.

Bardzo osobliwe objawy mięśniowe- w obrazie klinicznym choroby dominuje ból i osłabienie mięśni bliższych mięśni kończyn szybka poprawa pod wpływem średnich dawek terapii GCS. Zawartość enzymów mięśniowych (fosfokinazy kreatynowej, aldolazy) wzrasta umiarkowanie i szybko normalizuje się pod wpływem terapii hormonalnej. Zmiany skórne nad stawami palców, heliotropowe zabarwienie powiek i teleangiektazje wzdłuż krawędzi łożyska paznokcia, charakterystyczne dla zapalenia skórno-mięśniowego, występują niezwykle rzadko.

Specyficzne objawy stawowe. Udział stawów w procesie patologicznym obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów, głównie w postaci wędrującego bólu wielostawowego, a u 2/3 pacjentów występuje zapalenie wielostawowe (nieerozyjne i z reguły nieodkształcające się), chociaż liczba u pacjentów rozwija się skrzywienie łokciowe i podwichnięcia w stawach poszczególnych palców. W proces zazwyczaj zaangażowane są duże stawy, a także uszkodzenie małych stawów rąk, jak w przypadku SLE. Czasami opisywane są zmiany nadżerkowe i wyniszczające w stawach rąk, nie do odróżnienia od RZS. Podobne zmiany zaobserwowano u pacjentów w naszym instytucie.

Hipokineza przełyku rozpoznawana u pacjentów i wiąże się z dokładnością nie tylko badań RTG, ale i manometrycznych, jednak upośledzenie ruchomości przełyku niezwykle rzadko osiąga taki stopień jak przy SSD.

Uszkodzenie błon surowiczych nie obserwuje się tak często jak w SLE, jednakże w CTD opisywano obustronne wysiękowe zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia. Znacząco częściej w procesie patologicznym biorą udział płuca (zaburzenia wentylacji, zmniejszenie pojemności życiowej, a w badaniu RTG wzmożenie i zniekształcenie układu płucnego). Jednocześnie u części pacjentów dużą rolę mogą odgrywać objawy płucne, objawiające się narastającą dusznością i/lub objawami nadciśnienia płucnego.

Szczególną cechą FTZ jest jego rzadkość uszkodzenie nerek(według literatury u 10-15% chorych), natomiast u chorych, u których w biopsji nerki występuje umiarkowany białkomocz, krwiomocz lub zmiany morfologiczne, zwykle stwierdza się łagodny przebieg. Rozwój zespołu nerczycowego jest niezwykle rzadki. Na przykład, według kliniki, uszkodzenie nerek odnotowano u 2 z 21 pacjentów z CTD.

Zapalenie naczyń mózgowych jest również rzadko diagnozowane, ale łagodna polineuropatia jest częstym objawem w klinice CTD.

Do typowych objawów klinicznych choroby należą: różnym stopniu powaga reakcja gorączkowa i powiększenie węzłów chłonnych(u 14 z 21 pacjentów), rzadziej splenomegalia i hepatomegalia.

Często w przypadku CTD rozwija się zespół Segrena, który ma przeważnie łagodny przebieg, podobnie jak w przypadku SLE.

Diagnoza mieszanej choroby tkanki łącznej

• Dane laboratoryjne

Ogólne dane laboratoryjne dotyczące CTD są niespecyficzne. Około połowa pacjentów w aktywnej fazie choroby ma umiarkowaną niedokrwistość hipochromiczną ze skłonnością do leukopenii, a u wszystkich występuje przyspieszona ESR. Jednakże badania serologiczne Ujawniają wzrost czynnika przeciwjądrowego (ANF), dość charakterystyczny dla pacjentów z plamistym typem immunofluorescencji.

U pacjentów z CTD wykrywa się wysokie miana przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie jądrowej (RNP) – jednemu z rozpuszczalnych antygenów jądrowych, które są wrażliwe na działanie rybonukleazy i trypsyny. Jak się okazało, to przeciwciała przeciwko RNP i innym rozpuszczalnym antygenom jądrowym powodują immunofluorescencję typu jądrowego. Zasadniczo te cechy serologiczne, wraz z odnotowanymi powyżej różnicami klinicznymi od klasycznych postaci nozologicznych, posłużyły za podstawę do rozpoznania zespołu CTD.

Ponadto często odnotowuje się często nadmierną hipsargammaglobulipsmię, a także pojawienie się RF. Jednocześnie CTD charakteryzuje się szczególnie trwałością i nasileniem tych zaburzeń, niezależnie od wahań aktywności procesu patologicznego. Jednocześnie w aktywnej fazie choroby nie tak rzadko wykrywa się krążące kompleksy immunologiczne i łagodną hipokomplementemię.

Leczenie mieszanej choroby tkanki łącznej

GCS charakteryzuje się wysoką skutecznością już w średnich i małych dawkach, w przeciwieństwie do SSD.

Ponieważ w ostatnich latach pojawiła się tendencja do rozwoju nefropatii i nadciśnienia płucnego, pacjenci z tymi objawami klinicznymi czasami wymagają stosowania dużych dawek GCS i leków cytostatycznych.

Rokowanie w chorobie jest na ogół zadowalające, ale opisano przypadki zgonów, które miały miejsce głównie z powodu niewydolności nerek lub nadciśnienia płucnego.

Czym są układowe choroby tkanki łącznej? Lista chorób jest obszerna, objawy liczne, często sprzeczne lub łagodne. Aby to zrozumieć, musisz zacząć od dystansu. Ponieważ jest to bardzo szeroka grupa chorób i zespołów, które w ten czy inny sposób wpływają na prawie wszystkie narządy. Być może powinniśmy zacząć od zrozumienia, czym jest tkanka łączna.

Co to jest tkanka łączna

Tkanka łączna nie jest bezpośrednio odpowiedzialna za funkcjonowanie narządu, ale jest częścią każdego narządu, stanowiąc od 60 do 90% z nich. Ta wyjątkowa substancja występuje w organizmie w czterech postaciach:

• twardy (tkanka kostna);
• żelowaty (tkanka chrzęstna);
• włóknisty (więzadła);
• płyn (krew, limfa, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn maziowy– płyn wypełniający stawy, płyn międzykomórkowy – osocze itp.);

Z powyższego jasno wynika, że ​​tkanka łączna jest bardzo ważna dla organizmu - gdziekolwiek szturchniesz, na pewno znajdziesz ten czy inny rodzaj tkanki łącznej. Dlatego lista chorób i patologii tkanki łącznej może rozciągać się na wiele punktów.

Co to są choroby ogólnoustrojowe

Choroby ogólnoustrojowe atakują wszystkie tkanki narządu lub nawet kilka narządów. Choroby ogólnoustrojowe, zdaniem części ekspertów, są ceną, jaką trzeba zapłacić za cywilizowany styl życia. Nasi przodkowie, i to nie tak odlegli, np. potencjalni świadkowie wydarzeń sprzed dwóch tysięcy lat w Jerozolimie, nie wiedzieli o istnieniu chorób ogólnoustrojowych i nie cierpieli na nie.

Choroba ogólnoustrojowa lub złożona jest związana z funkcjonowaniem układu odpornościowego, a raczej z zaburzeniem jego normalnego funkcjonowania. Teraz dochodzimy do chorób autoimmunologicznych.

Co to są choroby autoimmunologiczne

Ci, którzy oglądali serial „House M.D.”, zapewne zauważyli, że podczas dyskusji na temat diagnozy przez zespół House’a, gdy wymieniano wszystkie możliwe dolegliwości, zawsze pojawiał się zwrot: „to prawdopodobnie coś autoimmunologicznego”. Czym jest ta plaga współczesnego człowieka, która wcale nie niepokoiła rzymskich legionistów i na którą według WHO cierpi dziś ponad 350 milionów ludzi?

Pamiętajmy, jak działa odporność. Szpik kostny wytwarza specjalny rodzaj komórek – limfocyty. Wytworzone limfocyty przedostają się do krwioobiegu, a następnie do miejsc ich dojrzewania – grasicy i węzłów chłonnych (ponieważ Szpik kostny wytwarza jedynie półprodukt – niedojrzałe limfocyty). Komórki, które dojrzewają w grasicy, nazywane są limfocytami T, a te zlokalizowane w węzłach chłonnych, nazywane są limfocytami B. Celem obu jest wytworzenie przeciwciał do walki różne infekcje i obce tkanki. Dzięki temu mechanizmowi my, którzy w dzieciństwie przeszliśmy na świnkę lub odrę, nie chorujemy już na te choroby zakaźne.

Limfocyty B w trakcie sprzeciwu wobec obcych przyłączają się do nich, tworząc kompleks immunologiczny. Po zniszczeniu antygenu kompleks immunologiczny rozpada się pod wpływem specjalnych substancji. Ale czasami smukły układ odpornościowy popełnia błąd i limfocyty są białe krwinki– zaczynają uważać całkiem przyzwoite komórki własnego ciała za obce i niebezpieczne. I zaczynają atakować te komórki z całą swoją limfocytową pasją.

Uruchamia się mechanizm samozagłady – organizm zaczyna walczyć sam ze sobą i to, trzeba przyznać, bardzo skutecznie. Lub z jakiegoś powodu organizm nie wytwarza wystarczającej ilości substancji, które przyczyniają się do rozkładu kompleksu immunologicznego limfocytów B i pokonanego patogenu. Więc spędzają czas - element przestępczy i limfocyty, które go neutralizują, „połączone jednym łańcuchem”. Te patologiczne kompleksy, obecne w całym układzie krążenia, mogą osadzać się w tkankach różnych narządów, powodując wszelkiego rodzaju patologie ogólnoustrojowe.

W zależności od predyspozycji genetycznych, adsorpcja kompleksów chorobotwórczych zachodzi w różnych narządach. Jeśli istnieje predyspozycja, osadzają się w stawach, powodując zapalenie stawów lub w tkankach nerek – czyli kłębuszkowe zapalenie nerek. W przypadku przyciągania ścian naczyń krwionośnych - zapalenie naczyń, w skórze - twardzina skóry i inne zapalenie skóry. Jeśli dotknięta jest tkanka mózgowa - choroba Parkinsona, pląsawica, choroba Alzheimera.

Przyczyną choroby autoimmunologicznej może być kilka czynników:

• własne mutacje genowe;
• uderzenie środowisko– notoryczna „zła ekologia”, promieniowanie, promieniowanie ultrafioletowe;
• alergie;
• przewlekłe, złożone infekcje;
• modyfikacje (mutacje) patogenów – ich komórki stają się podobne do naszych, jedynie zmodyfikowane, chore, co oznacza, że ​​zdaniem sanitariuszy limfocytów, zdrowe również ulegają zniszczeniu – zgodnie z zasadą podobieństwa.

Medycyna nie wyjaśniła dotychczas natury występowania chorób autoimmunologicznych. Być może jednym z czynników są zaburzenia hormonalne – dlatego kobiety w wieku rozrodczym najczęściej cierpią na choroby autoimmunologiczne; w okresie możliwych zaburzeń hormonalnych - w okresie menopauzy; u dzieci - w okresie dojrzewania.

Żywe przykłady pokazujące, czym są układowe choroby tkanki łącznej charakter autoimmunologiczny, to toczeń rumieniowaty układowy, niektóre zapalenie naczyń, twardzina skóry, reumatoidalne zapalenie stawów i wiele innych dolegliwości.

Diagnostyka

Często objawy układowej choroby autoimmunologicznej są niejasne i podobne do objawów innych chorób. Rozpoznanie układowej choroby autoimmunologicznej możliwe jest za pomocą testów: wiadomo, które grupy przeciwciał wskazują na obecność choroby autoimmunologicznej. Jednak niejasność objawów utrudnia podjęcie decyzji o potrzebie analizy lub analizy uwzględniają zupełnie inne wskaźniki. Jeśli zauważysz następujące objawy:

• ból, obrzęk i drętwienie stawów, szczególnie małych – palców rąk i nóg;
• uczucie ucisku w klatce piersiowej;
• senność;
• ogólne osłabienie mięśni;
• letarg;
• blady strach;
• nietolerancja ciepła;
• nieugaszone pragnienie;
• częste oddawanie moczu;
• zwiększony apetyt;
• zmniejszony apetyt;
• utrata masy ciała;
• nagły przyrost masy ciała;
• ból serca;
• wysypki skórne;
• zmiana skóry;
• zmniejszona wrażliwość skóry;
• wyzysk;
• nieregularne miesiączki;
• zwiększona suchość błon śluzowych;
• Wszelkie inne schorzenia, które nie są dla Ciebie charakterystyczne, nawracające lub trwające, skonsultuj się ze specjalistą.

Z którymi lekarzami powinienem się skontaktować?

Opisano wiele znaków, a niektóre z nich są sprzeczne (na przykład strach przed zimnem lub nietolerancja ciepła). Jak już się dowiedzieliśmy, ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej mogą mieć różne objawy, dlatego wymagane jest kompleksowe badanie. Najpierw skontaktuj się ze swoim terapeutą, a jeśli nie będzie w stanie postawić diagnozy, udaj się do dermatologa, reumatologa, endokrynologa, hematologa.

Odwiedź także kardiologa i nefrologa. W zależności od rodzaju choroby lekarz podejmie decyzję o leczeniu. Nie powinieneś dać się ponieść domowym terapiom typu „pij witaminy lub suplementy diety”. Oczywiście nie pogorszy to sytuacji, ale też nie sprawi, że będzie lepiej. Nawiasem mówiąc, za jedną z oznak obecności „czegoś specyficznie autoimmunologicznego” uważa się nieskuteczność, brak poprawy podczas przyjmowania witamin, kompleksu mikroelementów, leków adaptogennych (żeń-szeń, rokitnik itp.).

Jeśli otrzymasz diagnozę „coś autoimmunologicznego”, powinieneś zrozumieć, że przepisane leczenie może złagodzić objawy choroby ogólnoustrojowej. Nie jest jednak w stanie przywrócić niedoborów odporności – przywrócić układowi odpornościowemu możliwości prawidłowego i skutecznego funkcjonowania.

Ważne jest również, aby zrozumieć: łapiąc się na wczesnym etapie, zanim organizm sam się zniszczy, walcząc z pojawiającymi się pseudoinfekcjami (własnymi komórkami) i przepełniając się kompleksami chorobotwórczymi (nieprzerwane wiązki limfocytów B i szkodliwe patogeny), możesz może spowolnić rozwój stanów patologicznych wywołanych chorobami ogólnoustrojowymi.

ROZPROSZONE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (DCTD), czyli kolagenozy (termin o znaczeniu historycznym), to grupa chorób charakteryzujących się ogólnoustrojowym uszkodzeniem immunozapalnym tkanki łącznej i jej pochodnych. Pojęcie to ma charakter grupowy, a nie nozologiczny, dlatego też terminem tym nie należy określać indywidualnych form nozologicznych. CTD łączą dość dużą liczbę chorób. Najczęstsze to toczeń rumieniowaty układowy (SLE), twardzina układowa (SSc), zapalenie skórno-mięśniowe (DM); Do tej grupy chorób zalicza się także gorączkę reumatyczną (tradycyjnie opisaną w rozdziale poświęconym chorobom układu sercowo-naczyniowego). Obecnie udowodniono, że przy CTD dochodzi do głębokich zaburzeń homeostazy immunologicznej, wyrażających się rozwojem procesów autoimmunologicznych, tj. reakcje układu odpornościowego, którym towarzyszy pojawienie się przeciwciał lub uwrażliwionych limfocytów skierowanych przeciwko własnym antygenom organizmu (autoantygenom).

Podstawą patologii autoimmunologicznej jest brak równowagi immunoregulacyjnej, wyrażający się hamowaniem supresora i wzrostem aktywności „pomocniczej” limfocytów T, a następnie aktywacją limfocytów B i hiperprodukcją autoprzeciwciał o różnej swoistości.

Istnieje wiele wspólnych cech, które łączą DZST:

Powszechną patogenezą jest naruszenie homeostazy immunologicznej w postaci niekontrolowanej produkcji autoprzeciwciał i tworzenia się kompleksów immunologicznych antygen-przeciwciało krążących we krwi i utrwalonych w

Tkanki z późniejszym rozwojem ciężkiej reakcji zapalnej (szczególnie w układzie mikronaczyniowym, nerkach, stawach itp.);

Podobieństwo zmian morfologicznych (zmiany włóknikowe w substancji podstawowej tkanki łącznej, zapalenie naczyń, nacieki z komórek limfatycznych i plazmatycznych itp.);

Przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń i remisji;

Zaostrzenie pod wpływem niespecyficznych wpływów (infekcja, nasłonecznienie, szczepienie itp.);

Uszkodzenia wielonarządowe (skóra, stawy, błony surowicze, nerki, serce, płuca);

Efekt terapeutyczny leków immunosupresyjnych (glikokortykosteroidy, cytostatyki).

Wszystkie choroby zaliczone do tej grupy wyróżniają się niezależnymi objawami klinicznymi i morfologicznymi, dlatego w każdym konkretnym przypadku należy dążyć do trafnej diagnozy nozologicznej.

W tym rozdziale omówiono poszukiwania diagnostyczne w kierunku tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej i zapalenia skórno-mięśniowego.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest układową chorobą autoimmunologiczną młodych ludzi (głównie kobiet), rozwijającą się na tle uwarunkowanej genetycznie niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych, prowadzącą do niekontrolowanego wytwarzania przeciwciał przeciwko własnym komórkom i ich składnikom, wraz z rozwojem przewlekłych uszkodzeń autoimmunologicznych i kompleksów immunologicznych [Nasonova V.A., 1989]. Istotą choroby jest immunozapalne uszkodzenie tkanki łącznej i naczyń krwionośnych, skóry, stawów i narządów wewnętrznych (przy czym wiodące są zmiany trzewne, determinujące przebieg i rokowanie choroby).

SLE według różnych autorów występuje z częstością 2,7–4,8 na 100 000 mieszkańców, w młodym i średnim wieku stosunek chorych kobiet do mężczyzn wynosi 9:1 (w dzieciństwie lub po menopauzie stosunek zmniejsza się do 2:1 ). Okoliczność ta potwierdza przypuszczenie, że hormony płciowe odgrywają pewną rolę w występowaniu i rozwoju SLE. Choć u mężczyzn choroba rozwija się znacznie rzadziej, to jednak ma równie ciężki przebieg jak u kobiet.

SLE należy do chorób uwarunkowanych genetycznie: badania populacyjne wykazały, że predyspozycja do wystąpienia SLE jest związana z określonymi genami II klasy zgodności tkankowej (HLA), genetycznie uwarunkowanym niedoborem niektórych składników dopełniacza, a także polimorfizmem genów niektórych receptorów i nowotworem. czynnik martwicy a (TNF-a).A).

Etiologia. Nie ustalono specyficznego czynnika etiologicznego SLE, jednakże szereg objawów klinicznych (zespół cytopeniczny, rumień i enantema) oraz pewne wzorce choroby pozwalają zbliżyć SLE do chorób o etiologii wirusowej. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do wirusów należących do grupy RNA (tzw. wirusy wolne, czyli utajone). Pozwala na wykrycie rodzinnych przypadków tej choroby, częstą identyfikację w rodzinach innych chorób reumatycznych lub alergicznych, różnych zaburzeń odporności

Można pomyśleć o możliwym znaczeniu predyspozycji genetycznych rodziny.

Wykrycie SLE ułatwia szereg nieswoistych czynników – nasłonecznienie, niespecyficzne zakażenie, podanie surowic, przyjmowanie niektórych leków (w szczególności leków rozszerzających naczynia obwodowe z grupy hydralazyn), stres. SLE może rozpocząć się po porodzie lub aborcji. Wszystkie te dane pozwalają nam uznać SLE za chorobę wieloczynnikową.

Patogeneza. W wyniku działania wirusa (i ewentualnie przeciwciał przeciwwirusowych) na układ odpornościowy na tle dziedzicznej predyspozycji dochodzi do rozregulowania odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do nadreaktywności odporności humoralnej. W organizmie pacjenta dochodzi do niekontrolowanej produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko różnym tkankom, komórkom i białkom organizmu (w tym różnym organelli komórkowych i DNA). Ustalono, że w SLE autoprzeciwciała są wytwarzane jedynie przeciwko około 40 z ponad 200 potencjalnych antygenowych składników komórkowych. W dalszej kolejności dochodzi do powstawania kompleksów immunologicznych i ich odkładania się w różnych narządach i tkankach (głównie w układzie mikrokrążenia). Charakterystyczne są różne defekty immunoregulacyjne, charakteryzujące się nadmierną produkcją cytokin (IL-6, IL-4 i IL-10). Następnie rozgrywają się procesy związane z eliminacją utrwalonych kompleksów immunologicznych, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych, uszkodzenia narządów i tkanek oraz rozwoju zapalenia immunologicznego. W procesie zapalenia i zniszczenia tkanki łącznej uwalniane są nowe antygeny, w odpowiedzi na które powstają przeciwciała, tworzą się nowe kompleksy immunologiczne i w ten sposób tworzy się błędne koło, które zapewnia przewlekłość choroby.

Klasyfikacja. Obecnie w naszym kraju [Nasonova V.A., 1972-1986] przyjęto roboczą klasyfikację wariantów klinicznych przebiegu SLE, biorąc pod uwagę: 1) charakter przebiegu; 2) aktywność procesu patologicznego; 3) cechy kliniczne i morfologiczne uszkodzeń narządów i układów.

Charakter choroby:

Ostre, podostre, przewlekłe (nawracające zapalenie wielostawowe, zespół tocznia krążkowego, zespół Raynauda, ​​zespół Werlhoffa, zespół Sjögrena).

Faza i stopień aktywności procesu.

Faza aktywna: wysoka aktywność (III), umiarkowana (II), minimalna (I).

Faza nieaktywna (remisja).

Charakterystyka kliniczna i morfologiczna zmian:

Skóra (objaw motyla, zapalenie naczyń włosowatych, rumień wysiękowy, plamica, toczeń krążkowy itp.);

Stawy (bóle stawów, ostre, podostre i przewlekłe zapalenie wielostawowe);

Błony surowicze (zapalenie błon surowiczych: zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, zapalenie okostnej);

Serce (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, niedomykalność zastawki mitralnej);

Płuca (ostre, przewlekłe zapalenie płuc, stwardnienie płuc);

Nerki (toczniowe zapalenie nerek typu nerczycowego lub mieszanego; zespół moczowy);

Układ nerwowy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i wielokorzeniowych, zapalenie wielonerwowe).

Wyróżnia się ostry, podostry i przewlekły przebieg choroby. Przebieg ostry: początek nagły – pacjent może wskazać dzień, w którym pojawiła się gorączka, zapalenie wielostawowe i zmiany skórne. W ciągu następnych 3-6 miesięcy rozwija się zespół wielozespołowy, kłębuszkowe zapalenie nerek (toczniowe zapalenie nerek) i uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Czas trwania choroby bez leczenia wynosi nie więcej niż 1-2 lata, jednak dzięki szybkiemu rozpoznaniu i aktywnemu leczeniu glikokortykosteroidami oraz długotrwałej terapii podtrzymującej można osiągnąć całkowitą remisję. Ten wariant choroby obserwuje się głównie u młodzieży, dzieci i młodzieży.

Przebieg podostry: występuje najczęściej, zaczyna się stopniowo, z objawami ogólnymi, bólami stawów, nawracającymi zapaleniami stawów i różnymi nieswoistymi zmianami skórnymi. Falowanie przepływu jest wyraźne. Szczegółowy obraz choroby powstaje po 2-3, rzadziej - po 3-4 latach.

Przebieg przewlekły: choroba objawia się przez długi czas nawrotami różnych zespołów - zapalenia wielostawowego, rzadziej zapalenia błon surowiczych, zespołu tocznia krążkowego, zespołu Raynauda. W 5-10 roku choroby pojawiają się zmiany w innych narządach (nerki, płuca).

W przewlekłym przebiegu choroby u 20-30% pacjentek rozwija się tzw. zespół antyfosfolipidowy, będący zespołem objawów klinicznych i laboratoryjnych (zakrzepica żylna i/lub tętnicza, różne formy patologii położniczej, trombocytopenia i różne uszkodzenia narządów). . Charakterystycznym objawem immunologicznym są przeciwciała reagujące z fosfolipidami i białkami wiążącymi fosfolipidy (zespół antyfosfolipidowy zostanie omówiony bardziej szczegółowo poniżej).

Istnieją również trzy stopnie aktywności procesu patologicznego, tj. nasilenie potencjalnie odwracalnego uszkodzenia immunozapalnego, które determinuje charakter terapii u każdego indywidualnego pacjenta. Aktywność należy odróżnić od „ciężkości” choroby, rozumianej jako zespół nieodwracalnych zmian, potencjalnie zagrażających życiu pacjenta.

Obraz kliniczny. Objawy choroby są niezwykle różnorodne, o czym decyduje wielość uszkodzeń narządów i układów, charakter przebiegu, faza i stopień aktywności procesu zapalnego.

Na I etapie poszukiwań diagnostycznych uzyskuje się informacje, na podstawie których można wyrobić sobie pogląd: 1) o wariancie przebiegu choroby; 2) o charakterze choroby; 3) o stopniu zaangażowania niektórych narządów i układów w proces patologiczny; 4) o dotychczasowym leczeniu i jego skuteczności oraz ewentualnych powikłaniach leczenia.

Początek choroby może być różny. Najczęściej choroba zaczyna się od kombinacji różnych zespołów; Początek monosymptomatyczny jest zwykle niecharakterystyczny. W związku z tym założenie o możliwości wystąpienia SLE powstaje od momentu zidentyfikowania takiej kombinacji u pacjenta, co jest niezwykle ważne dla rozpoznania SLE.

We wczesnych stadiach SLE najczęstszymi objawami są uszkodzenie stawów, skóry, błon surowiczych i gorączka. Zatem najbardziej „podejrzane” w odniesieniu do SLE będą różne kombinacje: 1) gorączka, zapalenie wielostawowe, zmiany troficzne w skórze (w szczególności wypadanie włosów - łysienie); 2) zapalenie wielostawowe, gorączka, uszkodzenie opłucnej (zapalenie opłucnej); 3) gorączka, troficzne choroby skóry, czas

Zenek Pleura. Znaczenie diagnostyczne tych kombinacji znacznie wzrasta, jeśli zmiana skórna polega na rozwoju rumienia, jednak w początkowym okresie choroby rumień występuje jedynie w 25% przypadków; niemniej jednak okoliczność ta nie zmniejsza wartości diagnostycznej wymienionych kombinacji.

Bezobjawowy początek choroby jest nietypowy, jednak odnotowano debiut SLE wraz z rozwojem masywnego obrzęku z powodu rozwoju od samego początku patologicznego procesu rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek (toczniowego zapalenia nerek) typu nerczycowego lub mieszanego.

Zaangażowanie różnych narządów w proces patologiczny objawia się objawami ich uszkodzenia zapalnego: zapaleniem stawów, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia, zapaleniem płuc, kłębuszkowym zapaleniem nerek, zapaleniem wielonerwowym itp.

Informacje o dotychczasowym leczeniu pozwalają ocenić: 1) jego adekwatność; 2) o ciężkości choroby i stopniu aktywności procesu (dawki początkowe kortykosteroidów, czas ich stosowania, dawki podtrzymujące, włączenie cytostatyków do kompleksu leczenia ciężkich zaburzeń odporności, wysoka aktywność toczniowego zapalenia nerek itp.). ); 3) o występowaniu powikłań leczenia kortykosteroidami i cytostatykami.

Na etapie I można wyciągnąć pewne wnioski dotyczące rozpoznania w trakcie długiego przebiegu choroby, jednak już na początku choroby rozpoznanie ustala się na kolejnych etapach badania.

Na II etapie poszukiwań diagnostycznych można uzyskać wiele danych wskazujących na uszkodzenie narządów i stopień ich niewydolności funkcjonalnej.

Uszkodzenie narządu ruchu objawia się zapaleniem wielostawowym przypominającym reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), symetrycznym uszkodzeniem małych stawów dłoni (międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych) i dużych stawów (rzadziej). Przy szczegółowym obrazie klinicznym choroby określa się defigurację stawów z powodu obrzęku okołostawowego. W miarę postępu choroby rozwijają się deformacje małych stawów. Uszkodzeniu stawów może towarzyszyć rozlany ból mięśni, a bardzo rzadko prawdziwe zapalenie wielomięśniowe z obrzękiem i osłabieniem mięśni. Czasami występuje tylko ból stawów.

Skóra jest dotknięta równie często, jak stawy. Najbardziej typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i tylnej części nosa („motyl”). Wysypki zapalne na nosie i policzkach powtarzające się w kształcie „motyla” obserwuje się w różnych wariantach: 1) „motyl” naczyniowy (naczyniowy) - niestabilne, pulsujące, rozproszone zaczerwienienie skóry z siniczym odcieniem w środkowej strefie twarz, nasilająca się pod wpływem czynników zewnętrznych (nasłonecznienie, wiatr, zimno) lub podniecenia; 2) rumień odśrodkowy typu „motylkowego” (zmiany skórne zlokalizowane są jedynie w okolicy grzbietu nosa). Oprócz „motyla” można zaobserwować wysypki krążkowe - rumieniowe wypukłe blaszki z zaburzeniem rogowacenia i późniejszym zanikiem skóry twarzy, kończyn i tułowia. Wreszcie u niektórych pacjentów występuje nieswoisty rumień wysiękowy na skórze kończyn, klatki piersiowej i objawy fotodermatozy na odsłoniętych częściach ciała.

Zmiany skórne obejmują zapalenie naczyń włosowatych – kropkowaną krwotoczną wysypkę na opuszkach palców, łożyskach paznokci i dłoniach. Zmiany skórne można łączyć z wykwitami na podniebieniu twardym. Na błonie śluzowej jamy ustnej lub okolicy nosowo-gardłowej mogą pojawić się bezbolesne owrzodzenia.

U 90% pacjentów zajęte są błony surowicze (klasyczna triada diagnostyczna: zapalenie skóry, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych). Szczególnie częste są uszkodzenia opłucnej, osierdzia i rzadziej otrzewnej. Objawy zapalenia opłucnej i osierdzia opisano w poprzednich rozdziałach Poradnika, my jedynie podkreślimy jego cechy w SLE: 1) częściej występuje suche zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia; 2) w postaciach wysiękowych ilość wysięku jest niewielka; 3) uszkodzenie błon surowiczych trwa krótko i jest rozpoznawane zazwyczaj retrospektywnie na podstawie badania RTG poprzez zrosty opłucnowo-sercowe lub pogrubienie opłucnej żebrowej, międzypłatowej i śródpiersia; 4) występuje wyraźna tendencja do rozwoju procesów adhezyjnych (wszelkiego rodzaju zrosty i zatarcie ubytków surowiczych).

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego jest bardzo typowe dla SLE i obserwuje się je w różnych stadiach choroby.

Najczęstszym zjawiskiem jest zapalenie osierdzia, które ma tendencję do nawrotów. Znacznie częściej niż wcześniej sądzono, wsierdzie wpływa na brodawkowate zapalenie wsierdzia (zapalenie wsierdzia tocznia) na płatkach zastawki mitralnej, a także na zastawce aorty lub trójdzielnej. Jeśli proces trwa długo, na etapie II można zidentyfikować oznaki niewydolności odpowiedniej zastawki (z reguły nie ma oznak zwężenia ujścia).

Ogniskowe zapalenie mięśnia sercowego prawie nigdy nie jest rozpoznawane, ale rozlane zapalenie mięśnia sercowego, które ma ciężki przebieg, daje pewne objawy (patrz „Zapalenie mięśnia sercowego”).

Uszkodzenie naczyń może objawiać się zespołem Raynauda: napadowymi zaburzeniami w dopływie krwi tętniczej do dłoni i/lub stóp, pojawiającymi się pod wpływem zimna lub podniecenia. Podczas ataku stwierdza się parestezje, skóra palców staje się blada i/lub sinicza, a palce stają się zimne. Zajęte są głównie palce rąk i nóg II-V, rzadziej inne dystalne obszary ciała (nos, uszy, broda itp.).

Zmiany w płucach mogą być spowodowane chorobą podstawową lub wtórną infekcją. Proces zapalny w płucach (zapalenie płuc) występuje ostro lub trwa miesiącami i objawia się, podobnie jak w przypadku zapalenia płuc, objawami zespołu nacieku zapalnego tkanki płucnej (należy zwrócić uwagę na specyfikę tego procesu w postaci nieproduktywnego kaszlu u w połączeniu z dusznością). Inną możliwością uszkodzenia płuc są przewlekłe zmiany śródmiąższowe (zapalenie tkanki łącznej okołonaczyniowej, okołooskrzelowej i międzyzrazikowej), objawiające się powoli postępującą dusznością i zmianami w płucach podczas badania RTG; zmiany fizyczne są praktycznie nieobecne, dlatego prawie niemożliwe jest ocenienie takiego uszkodzenia płuc na drugim etapie poszukiwań diagnostycznych.

Uszkodzenie przewodu pokarmowego objawia się głównie subiektywnymi objawami identyfikowanymi w I etapie. Podczas badania fizykalnego czasami można wykryć niewyraźną tkliwość w nadbrzuszu i okolicy trzustki, a także zapalenie jamy ustnej. W niektórych przypadkach rozwija się zapalenie wątroby: podczas badania stwierdza się powiększoną wątrobę i jej ból.

Najczęściej SLE atakuje nerki (kłębuszkowe zapalenie nerek tocznia lub toczniowe zapalenie nerek), których ewolucja determinuje przyszły los pacjenta. Uszkodzenie nerek w SLE może nastąpić na różne sposoby, dlatego dane pochodzą z bezpośredniego badania

Stan pacjenta może być bardzo zróżnicowany. W przypadku izolowanej patologii osadu moczu podczas badania fizykalnego nie wykrywa się żadnych zmian; z kłębuszkowym zapaleniem nerek występującym w przebiegu zespołu nerczycowego, masywnych obrzęków i często nadciśnienia. W przypadku powstania przewlekłego zapalenia nerek ze stałym nadciśnieniem stwierdza się powiększenie lewej komory, akcent drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka.

Małopłytkowość autoimmunologiczna (zespół Werlhoffa) objawia się typowymi wysypkami krwotocznymi o różnej wielkości na skórze wewnątrz kończynach, klatce piersiowej, brzuchu, na błonach śluzowych. Krwawienia obserwuje się także po drobnych urazach, np. po ekstrakcji zęba, krwawienia z nosa, które rzadko mają charakter obfity i prowadzą do anemii. Krwotoki skórne z czasem nabierają różnych kolorów (niebiesko-zielonkawe, brązowe, żółte). SLE może przez długi czas objawiać się jedynie zespołem Werlhoffa bez innych objawów klinicznych typowych dla SLE.

Uszkodzenie układu nerwowego objawia się w różnym stopniu u wielu pacjentów we wszystkich fazach choroby, ponieważ prawie wszystkie części układu nerwowego są zaangażowane w proces patologiczny. Pacjenci skarżą się na migrenowe bóle głowy i mogą mieć drgawki. Możliwe zaburzenia krążenia mózgowego (aż do rozwoju udaru). Po bezpośrednim badaniu pacjenta objawy zapalenia wielonerwowego są wykrywane z upośledzoną wrażliwością, bólem pni nerwowych, osłabieniem odruchów ścięgnistych i parestezjami. Organiczny zespół mózgowy charakteryzuje się labilnością emocjonalną, epizodami depresji, zaburzeniami pamięci i demencją.

Występuje wzrost wszystkich grup węzłów chłonnych, śledziony, wątroby (zwykle umiarkowany) z uogólnieniem procesu.

Uszkodzenie narządu wzroku objawia się suchym zapaleniem rogówki i spojówki, które jest spowodowane patologicznymi zmianami w gruczołach łzowych i zaburzeniem ich funkcji. Suche oczy prowadzą do rozwoju zapalenia spojówek, nadżerek rogówki lub zapalenia rogówki z zaburzeniami widzenia.

W przypadku zespołu antyfosfolipidowego, oprócz wskazanego obrazu klinicznego, można wykryć zakrzepicę - żylną (w żyłach głębokich kończyn dolnych z powtarzającymi się zatorami płucnymi), tętniczą (w tętnicach mózgu, prowadzącą do udarów i przejściowych ataków niedokrwiennych) . Ze strony serca można wykryć wady zastawek, skrzepliny wewnątrzsercowe (symulujące śluzak serca) i zakrzepicę tętnicy wieńcowej z rozwojem zawału mięśnia sercowego. Zmiany skórne w zespole antyfosfolipidowym są zróżnicowane, z których najczęstszym jest livedo retcularis.

Zatem po drugim etapie badania ujawnia się uszkodzenie wielonarządowe, a stopień uszkodzenia narządowego jest bardzo różny: od ledwo zauważalnego klinicznego (nawet subklinicznego) do wyraźnego, znacząco przeważającego nad resztą, co stwarza przesłanki do błędów diagnostycznych ze względu na interpretację tych zmian jako przejaw niezależnych chorób (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie stawów).

III etap poszukiwań diagnostycznych w kierunku SLE jest bardzo ważny, ponieważ: 1) pomaga w postawieniu ostatecznego rozpoznania; 2) wskazuje na nasilenie zaburzeń odporności i stopień uszkodzenia narządów wewnętrznych; 3) ujawnia stopień aktywności procesu patologicznego (tocznia).

NA Etap III Ogromne znaczenie mają laboratoryjne badania krwi. Istnieją dwie grupy wskaźników:

1) bezpośrednio mające wartość diagnostyczną (wykrywanie wyraźnych zaburzeń immunologicznych):

A) Komórki LE (komórki tocznia rumieniowatego) - dojrzałe neutrofile, które fagocytują białka jądrowe innych komórek krwi, które uległy rozkładowi pod wpływem czynnika przeciwjądrowego;

B) czynnik przeciwjądrowy (ANF) - heterogenna populacja autoprzeciwciał, które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego i krążą we krwi (w wysokim mianie - 1:32 i wyższym, wykrywane u 95% pacjentów); brak ANF w zdecydowanej większości przypadków nie potwierdza rozpoznania SLE;

C) przeciwciała przeciwko natywnemu (tj. całej cząsteczce) DNA; wzrost ich stężenia koreluje z aktywnością choroby i rozwojem toczniowego zapalenia nerek;

D) przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu Sm, rybonukleoproteinie Ro/La; przeciwciała te uważa się za specyficzne dla SLE (w 30% przypadków wykrywa się je metodą immunofluorescencji, a w 20% przypadków metodą hemaglutynacji);

D) zjawisko „rozety” – leżące swobodnie modyfikowane jądra w tkankach (ciała hematoksylinowe), otoczone leukocytami;

E) rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego w SLE opiera się na oznaczeniu „antykoagulantów toczniowych” – swoistych przeciwciał przeciwko fosfolipidom, które wykrywa się podczas oznaczania krzepnięcia krwi za pomocą testów funkcjonalnych (wydłużony czas tromboplastyny) oraz przeciwciał przeciwko kardiolipinie metodą immunoenzymatyczną . Samo określenie „antykoagulant toczniowy” jest nieprawidłowe, ponieważ głównym objawem klinicznym obecności tych przeciwciał jest skrzeplina (a nie krwawienie).

Przeciwciała te wykrywa się także w tzw. pierwotnym zespole antyfosfolipidowym – niezależnej chorobie, w której obserwuje się zakrzepicę, patologię położniczą, trombocytopenię, siatkówkę siatkową i autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną.

2) Niespecyficzne wskaźniki ostrej fazy, do których zalicza się:

A) dysproteinemia ze wzrostem zawartości oc2- i γ-globulin w surowicy krwi;

B) pojawienie się białka C-reaktywnego;

B) wzrost zawartości fibrynogenu;

D) wzrost ESR.

W przypadku ciężkich zmian stawowych można wykryć małe miano RF (czynnika reumatoidalnego) - przeciwciała przeciwko fragmentowi Fc IgG. RF wykrywa się za pomocą reakcji Waalera-Rose'a lub testu lateksowego.

Podczas badania krwi obwodowej można wykryć leukopenię, często wyraźną (1-1,2109/l krwi), ze zmianą formuły leukocytów we krwi na metamielocyty i mielocyty w połączeniu z limfopenią (5-10% limfocytów). Wykrywa się umiarkowaną niedokrwistość hipochromiczną, w niektórych przypadkach - niedokrwistość hemolityczną (z żółtaczką, retikulocytozą, dodatnim testem Coombsa). Rzadko obserwuje się także trombocytopenię objawiającą się zespołem krwotocznym.

Uszkodzenie nerek charakteryzuje się zmianami w moczu, które można sklasyfikować w następujący sposób [Tareeva I.E., 1983]:

1) subkliniczny białkomocz (zawartość białka w moczu 0,5 g/dobę, często w połączeniu z niewielką leukocyturią i erytrocyturią);

2) bardziej nasilony białkomocz, będący wyrazem zespołu nerczycowego towarzyszącego podostremu lub aktywnemu toczniowemu zapaleniu nerek. Bardzo wysoki białkomocz (jak w amyloidozie) występuje rzadko. Obserwuje się umiarkowany krwiomocz. Leukocyturia może być konsekwencją zarówno toczniowego procesu zapalnego nerek, jak i częstego towarzyszącego wtórnemu zakażeniu dróg moczowych. Bardzo wysoka leukocyturia jest konsekwencją wtórnego zakażenia dróg moczowych.

Biopsja punkcyjna nerek ujawnia nieswoiste zmiany mezangio-błoniaste, często ze składnikiem włóknisto-plastycznym. Cechą charakterystyczną jest: 1) wykrycie w preparatach zmienionych jąder (ciał hematoksylinowych) swobodnie leżących w tkance nerek; 2) błony kapilarne kłębuszków mają postać „pętli drucianych”; 3) odkładanie kompleksów immunologicznych w postaci gęstych elektronowo złogów na błonie podstawnej kłębuszków w „pętlach drucianych”, fibrynoidach

Osady.

W badaniu RTG stwierdza się: 1) zmiany w stawach z zespołem stawowym – osteoporozę nasadową w stawach rąk i nadgarstków; Tylko w przypadku przewlekłego zapalenia stawów i deformacji obserwuje się zwężenie szpary stawowej z podwichnięciami; 2) zmiany w płucach wraz z rozwojem zapalenia płuc; z długim przebiegiem choroby - niedodma w kształcie dysku, wzmocnienie i deformacja układu płucnego, co jest połączone z wysokim położeniem przepony; 3) rozwój toczniowej choroby serca lub wysiękowego zapalenia osierdzia.

Badanie elektrokardiograficzne pozwala wykryć nieswoiste zmiany w końcowej części zespołu komorowego (załamek T i odcinek 57), podobne do tych opisanych wcześniej w przypadku zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia.

Tomografia komputerowa (CT) mózgu i rezonans magnetyczny (MRI) mogą wykryć zmiany patologiczne u pacjentów z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Podczas wyszukiwania diagnostycznego konieczne jest określenie stopnia aktywności procesu tocznia (Tabela 21).

Diagnostyka. W przypadku klasycznego przebiegu SLE rozpoznanie jest proste i opiera się na wykryciu „motyla”, nawracającego zapalenia wielostawowego i zapalenia błon surowiczych, które stanowią kliniczną triadę diagnostyczną, uzupełnioną obecnością komórek LE lub czynnika przeciwjądrowego w mianach diagnostycznych. Pomocnicze znaczenie ma młody wiek pacjentek, związek z porodem, aborcją, początkiem miesiączki, nasłonecznieniem i infekcją. W innych przypadkach znacznie trudniej jest ustalić diagnozę, zwłaszcza jeśli nie występują wymienione powyżej klasyczne objawy diagnostyczne. W tej sytuacji pomocne są kryteria diagnostyczne opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) w 1982 r. i zrewidowane w 1992 r. (tab. 22).

Rozpoznanie jest wiarygodne, jeśli spełnione są cztery lub więcej kryteriów. Jeśli kryteriów jest mniej niż cztery, rozpoznanie SLE jest wątpliwe i wymagane jest dynamiczne monitorowanie pacjenta. Takie podejście jest uzasadnione: wyraźnie ostrzega lekarza przed przepisywaniem kortykosteroidów pacjentom, gdyż z tymi samymi objawami mogą wystąpić inne choroby (w tym zespół paraneoplastyczny), w przypadku których kortykosteroidy są przeciwwskazane.

Diagnostyka różnicowa. SLE należy różnicować z wieloma chorobami. Tak duża jak lista narządów i układów biorących udział w procesie patologicznym w SLE, równie obszerna jest lista chorób, które mogą być błędnie zdiagnozowane w SLE.

Tabela 22. Kryteria diagnostyczne dla SLE

W większym stopniu może imitować różne choroby™ ppi ™ ™ Szczególnie często występuje na początku choroby i obejmuje około 1-2 narządów (układów). Np. IR nSS? ™* b°L „Wiedza o opłucnej można uwzględnić uszkodzenia

Lub HSULZI^^I etiolop™; zapalenie mięśnia sercowego - jako choroba reumatyczna r^rnt^f II^°SOBENNt,° MN0G0 błędy występują przy SLE de- ™GRU^ TYLKO W PODOBNYCH PRZYPADKACH DIAGNOZA03

Często konieczne jest różnicowanie z reumatyzmem, nieswoistym zapaleniem wątroby, przewlekłym zapaleniem wątroby (CAH), chorobą z grupy krwotocznej (plamica małopłytkowa) i innymi chorobami z grupy

Konieczność odróżnienia od reumatyzmu występuje z reguły u młodzieży i młodych mężczyzn na początku choroby, w obecności zapalenia stawów i gorączki. Reumatoidalne zapalenie stawów różni się od tocznia większym nasileniem objawów, dominującym uszkodzeniem dużych stawów i przemijaniem. Nie należy przywiązywać różnicowego znaczenia diagnostycznego do przebytej infekcji – bólu gardła, gdyż może to być nieswoisty czynnik wywołujący objawy kliniczne SLE. Rozpoznanie reumatyzmu staje się wiarygodne od momentu pojawienia się objawów uszkodzenia serca (reumatycznego zapalenia serca); późniejsza obserwacja dynamiczna pozwala na rozpoznanie rozwijającej się wady serca, natomiast w SLE, jeśli występuje niedomykalność zastawki mitralnej, ma ona łagodny przebieg, bez wyraźnych zaburzeń hemodynamicznych, niedomykalność mitralna nie jest wyraźna. W przeciwieństwie do SLE, leukocytozę obserwuje się w ostrej fazie reumatyzmu; Komórki LE i ANF nie są wykrywane.

Rozpoznanie różnicowe pomiędzy SLE a reumatoidalnym zapaleniem stawów jest trudne w początkowej fazie choroby ze względu na podobieństwo objawów klinicznych: symetryczne uszkodzenie małych stawów dłoni, zajęcie

Procesy innych stawów, „sztywność poranna”. Różnicowanie opiera się na dominacji składnika proliferacyjnego w dotkniętych stawach w RZS, wczesnym rozwoju zaniku mięśni poruszających dotkniętymi stawami oraz utrzymywaniu się uszkodzenia stawów. Erozja powierzchni stawowych nie występuje w SLE, ale jest charakterystyczną cechą RZS. Czynnik reumatoidalny (RF) w wysokim mianie jest charakterystyczny dla RZS, w SLE jest wykrywany rzadko i w niskim mianie. Diagnostyka różnicowa SLE i trzewnego RZS jest niezwykle trudna. Czynnikiem łagodzącym jest to, że doprecyzowana diagnoza w obu przypadkach nie wpływa na charakter leczenia (terapia kortykosteroidami).

W przypadku przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby (CAH) mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe w postaci gorączki, zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, wysypki skórnej, kłębuszkowego zapalenia nerek; Wykrywa się leukopenię, trombocytopenię, komórki LE i ANF. Przy różnicowaniu należy wziąć pod uwagę: 1) WNP częściej rozwija się w wieku średnim; 2) u pacjentów z CAH przebyto ostre wirusowe zapalenie wątroby; 3) w przypadku CAH wykrywa się wyraźne zmiany w budowie i funkcji wątroby - zespoły cytolityczne i cholestatyczne, objawy niewydolności wątroby, hipersplenizm, a następnie nadciśnienie wrotne; 4) w SLE uszkodzenie wątroby nie jest zbyt częste i występuje w postaci łagodnego zapalenia wątroby (z umiarkowanymi objawami zespołu cytolitycznego); 5) w przypadku CAH wykrywa się różne markery wirusowego uszkodzenia wątroby (przeciwciała przeciwwirusowe i sam antygen wirusowy).

W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (pierwotnym) szybko wykrywa się uszkodzenie serca (niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej), zwykle nie stwierdza się wyraźnego efektu antybiotykoterapii, komórek LE, przeciwciał przeciwko DNA i ANF. W odpowiednim czasie posiew krwi może wykryć rozwój patogennej mikroflory.

W plamicy małopłytkowej (idiopatycznej lub objawowej) nie ma wielu objawów obserwowanych w SLE, nie występuje gorączka i nie występują typowe objawy laboratoryjne (komórki LE, ANF, przeciwciała anty-DNA).

Najtrudniej jest różnicować z innymi formami nozologicznymi z grupy DTD. Choroby takie jak twardzina układowa i zapalenie skórno-mięśniowe mogą mieć wiele cech wspólnych z SLE; Trudność w diagnostyce zwiększa możliwość wykrycia komórek ANF i LE w tych chorobach (aczkolwiek w niższym mianie). Podstawą różnicowania jest częstsze i wyraźniejsze uszkodzenie narządów wewnętrznych (zwłaszcza nerek) w SLE, zupełnie inny charakter uszkodzeń skóry w SSc oraz wyraźny zespół miopatyczny w DM. Jednak w niektórych przypadkach dopiero długoterminowa obserwacja pacjenta pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania. Czasami zajmuje to wiele miesięcy, a nawet lat, szczególnie w przewlekłych przypadkach SLE z minimalną aktywnością.

Formułowanie szczegółowej diagnozy klinicznej SLE uwzględnia wszystkie pozycje podane w roboczej klasyfikacji choroby; diagnoza powinna uwzględniać: 1) charakter choroby (ostra, podostra, przewlekła). W przypadku przebiegu przewlekłego (najczęściej mono- lub oligosyndromicznego) należy wskazać wiodący zespół kliniczny; 2) działalność procesowa; 3) cechy kliniczne i morfologiczne uszkodzenia narządów i układów, wskazujące na stopień niewydolności funkcjonalnej (na przykład toczniowe zapalenie nerek - stadium niewydolności nerek, zapalenie mięśnia sercowego - obecność lub brak niewydolności serca, uszkodzenie płuc - obecność lub brak niewydolności oddechowej itp.); 4) wskazać

Znajomość trwającego leczenia (np. kortykosteroidów); 5) powikłania terapii (jeśli występują).

Leczenie. Biorąc pod uwagę patogenezę choroby, u chorych na SLE wskazana jest kompleksowa terapia patogenetyczna, której celem jest: 1) zahamowanie zapalenia immunologicznego i patologii kompleksów immunologicznych (niekontrolowana odpowiedź immunologiczna); 2) zapobieganie powikłaniom terapii immunosupresyjnej; 3) leczenie powikłań powstałych w trakcie leczenia immunosupresyjnego; 4) wpływ na indywidualne, wyraźne zespoły; 5) usuwanie z organizmu krążących kompleksów immunologicznych i przeciwciał.

Przede wszystkim należy wykluczyć stres psycho-emocjonalny, nasłonecznienie, aktywnie leczyć współistniejące infekcje, spożywać żywność o niskiej zawartości tłuszczu i dużej zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, wapnia i witaminy D. W okresie zaostrzenia choroby i podczas leczenia leki cytostatyczne, konieczna jest aktywna antykoncepcja. Nie należy stosować środków antykoncepcyjnych z dużą zawartością estrogenów, gdyż powodują one zaostrzenie choroby.

Aby stłumić zapalenie immunologiczne i patologię kompleksów immunologicznych w leczeniu SLE, stosuje się główne leki immunosupresyjne: kortykosteroidy, leki cytotoksyczne, pochodne aminochinoliny. Czas trwania leczenia, jego wielkość, wybór leku i dawki podtrzymujące zależą od: 1) stopnia aktywności choroby; 2) charakter przepływu (dotkliwość); 3) stopień zaangażowania narządów wewnętrznych w proces patologiczny; 4) tolerancja kortykosteroidów lub cytostatyków oraz obecność (lub brak) powikłań leczenia immunosupresyjnego; 5) obecność przeciwwskazań.

W początkowych stadiach choroby z oznakami minimalnej aktywności procesu i przewagą uszkodzenia stawów w obrazie klinicznym można przepisać NLPZ, jednak nawet przy minimalnej aktywności procesu patologicznego lekiem z wyboru są kortykosteroidy. Pacjenci powinni być monitorowani w przychodni, aby przy pierwszych oznakach zaostrzenia choroby lekarz mógł szybko przepisać leczenie kortykosteroidami.

W przewlekłym przebiegu choroby, z przewagą zmian skórnych, można stosować przez wiele miesięcy hingaminę (Delagil, Resoquin) lub hydroksychlorochinę (Plaquenil) w dawce 0,25 g/dobę. Jeśli pojawią się oznaki uogólnienia procesu (zaangażowanie narządów wewnętrznych w proces patologiczny), a także oznaki aktywności, konieczne jest natychmiastowe przejście na skuteczniejszą terapię immunosupresyjną GCS.

Zatem podstawą leczenia SLE jest terapia kortykosteroidami; przy jego realizacji należy kierować się następującymi zasadami:

1) rozpocząć leczenie tylko w przypadku jednoznacznego rozpoznania SLE (w przypadku podejrzenia SLE nie należy przepisywać kortykosteroidów);

2) dawka GCS powinna być wystarczająca do zahamowania aktywności procesu patologicznego;

3) leczenie dawką „supresyjną” należy prowadzić do czasu uzyskania wyraźnego efektu klinicznego (poprawa stanu ogólnego, normalizacja temperatury ciała, poprawa parametrów laboratoryjnych, dodatnia dynamika zmian narządowych), zwykle zajmuje to około 2 miesięcy;

4) po osiągnięciu efektu należy stopniowo przechodzić na dawki podtrzymujące;

5) Obowiązkowe jest zapobieganie powikłaniom terapii kortykosteroidami.

Terapia GCS jest wskazana przy II i III stopniu aktywności procesu patologicznego, co zawsze ma miejsce w podostrym i ostrym SLE. Pacjentom z II stopniem aktywności przepisuje się średnie dawki (
W przypadku klasy III przepisywane są duże dawki. Czas przyjmowania dużych dawek wynosi 4-12 tygodni. Redukcję dawki należy prowadzić powoli, pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną, a dawki podtrzymujące leków (10-15 mg) przyjmować przez wiele lat.

Aby zapobiec skutkom ubocznym GCS, stosuje się: 1) preparaty potasu (orotan potasu, chlorek potasu, panangin); 2) leki anaboliczne (methandrostenolon 5-10 mg); 3) leki moczopędne (saluretyki); 4) leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE); 5) leki zobojętniające.

W przypadku wystąpienia poważnych powikłań przepisuje się: 1) antybiotyki (w przypadku wtórnego zakażenia); 2) leki przeciwgruźlicze (wraz z rozwojem gruźlicy, najczęściej o lokalizacji płucnej); 3) preparaty insulinowe, dieta (wraz z rozwojem cukrzycy); 4) leki przeciwgrzybicze (na kandydozę); 5) przebieg terapii przeciwwrzodowej (w przypadku pojawienia się owrzodzenia „steroidowego”).

Podczas terapii kortykosteroidami zdarzają się sytuacje, w których konieczne jest podanie bardzo dużych dawek prednizolonu (1000 mg dożylnie w kroplówce przez 30 minut przez 3 dni): 1) gwałtowny wzrost („wybuch”) aktywności procesu (III stopień ), pomimo, jak się wydaje, odpowiednio prowadzonej terapii; 2) oporność na dawki, które wcześniej przyniosły pozytywny efekt; 3) wyraźne zmiany narządowe (zespół nerczycowy, zapalenie płuc, uogólnione zapalenie naczyń, zapalenie naczyń mózgowych).

Uważa się, że taka terapia pulsacyjna zatrzymuje powstawanie kompleksów immunologicznych poprzez hamowanie syntezy przeciwciał przeciwko DNA. Spadek poziomu przeciwciał przeciwko DNA wywołany działaniem kortykosteroidów prowadzi do powstawania mniejszych kompleksów immunologicznych na skutek dysocjacji większych.

Znaczące zahamowanie aktywności tego procesu po terapii pulsacyjnej pozwala na dalsze podawanie małych dawek podtrzymujących kortykosteroidów. Terapia pulsacyjna jest najskuteczniejsza u młodych pacjentów z krótkim czasem trwania choroby.

Leczenie GCS nie zawsze kończy się sukcesem, co wynika z: 1) konieczności zmniejszania dawki w przypadku wystąpienia powikłań (choć taka terapia jest u tej pacjentki skuteczna); 2) nietolerancja leków; 3) oporność na leczenie kortykosteroidami (zwykle wykrywana dość wcześnie). W takich przypadkach (szczególnie przy rozwoju proliferacyjnego lub błoniastego toczniowego zapalenia nerek) przepisuje się cytostatyki: cyklofosfamid (podawanie w bolusie w dawce 0,5-1 g/m2 dożylnie co miesiąc przez co najmniej 6 miesięcy, a następnie co 3 miesiące przez 2 miesiące). lat) w skojarzeniu z prednizolonem w dawce 10–30 mg/dobę. W przyszłości można powrócić do terapii GCS, gdyż oporność na nie zwykle zanika.

W leczeniu mniej poważnych, ale opornych na GCS objawów choroby, przepisuje się azatioprynę lub metotreksat (około 15 mg/tydzień) i cyklosporynę [mniej niż 5 mg/dzień] w skojarzeniu z małymi dawkami prednizolonu (10-30 mg/dzień). dzień).

Kryteriami oceny skuteczności stosowania cytostatyków są: 1) zmniejszenie lub ustąpienie objawów klinicznych; 2) zniknął

Niska oporność na sterydy; 3) utrzymujący się spadek aktywności procesu; 4) zapobieganie postępowi toczniowego zapalenia nerek.

Powikłania terapii cytostatycznej: 1) leukopenia; 2) niedokrwistość i małopłytkowość; 3) objawy dyspeptyczne; 4) powikłania infekcyjne.

W przypadku wystąpienia leukopenii (leukocytów poniżej 3,0·109/l) dawkę leku należy zmniejszyć do 1 mg/kg, a w przypadku dalszego nasilania się leukopenii, lek należy odstawić i zwiększyć dawkę prednizolonu o 50%.

W ostatnich latach powszechne stały się metody leczenia pozaustrojowego - plazmafereza, hemosorpcja. Metody te pozwalają na usunięcie krążących kompleksów immunologicznych z organizmu, zwiększenie wrażliwości receptorów komórkowych na GCS i zmniejszenie zatrucia. Stosuje się je w przypadku uogólnionego zapalenia naczyń, ciężkich uszkodzeń narządów (toczniowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, zapalenie naczyń mózgowych), a także w przypadku ciężkich zaburzeń immunologicznych, które trudno poddają się terapii kortykosteroidami.

Zazwyczaj metody pozaustrojowe stosuje się w połączeniu z terapią pulsacyjną lub samodzielnie, jeśli terapia pulsacyjna jest nieskuteczna. Należy zaznaczyć, że w przypadku zespołu cytopenicznego nie stosuje się metod pozaustrojowych.

U pacjentów z wysokim poziomem przeciwciał antyfosfolipidowych w surowicy krwi (ale bez klinicznych objawów zespołu antyfosfolipidowego) stosuje się małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75 mg/dobę). W przypadku znacznego zespołu antyfosfolipidowego (z objawami klinicznymi) przepisuje się heparynę i małe dawki aspiryny.

Prognoza. W ostatnich latach dzięki skutecznym metodom leczenia poprawiło się rokowanie (około 90% chorych osiąga remisję). Jednak u 10% chorych, szczególnie z uszkodzeniem nerek (śmierć następuje na skutek postępu przewlekłej niewydolności nerek) lub z zapaleniem naczyń mózgowych, rokowanie jest niekorzystne.

Zapobieganie. Odpowiednia terapia w odpowiednim czasie zapewnia zapobieganie nawrotom choroby. W ramach profilaktyki pierwotnej wyodrębnia się grupę osób „zagrożonych”, do której zaliczają się przede wszystkim bliscy pacjenta, a także osoby cierpiące na izolowane zmiany skórne (toczeń krążkowy). Osoby te powinny unikać nasłonecznienia, hipotermii, nie powinny być szczepione, nie powinny poddawać się terapii borowinowej ani innym zabiegom balneologicznym.