A profilaktikus antibiotikumok fő indikációi. Nem antibakteriális terápia, hanem szigorú megfelelés. A fertőzés megelőzése antibiotikumokkal

»» 3. szám "99

A cikk a fertőző szövődmények antibiotikumos profilaxisának klinikai és gazdasági megvalósíthatóságával foglalkozik sebészeti beavatkozáson átesett nőgyógyászati ​​betegeknél (választás antibakteriális gyógyszer, meghatározva a dózist, az adagolás idejét és gyakoriságát). A megfogalmazott alapelvek gyakorlati alkalmazása (több mint 2 ezer nőgyógyászati ​​műtét) eredményeként a leghatékonyabb a perioperatív profilaxis cefuroximmal a feltételesen „tiszta” műtéteknél, illetve a cefuroximmal metronidazollal kombinálva a „szennyezett” beavatkozásoknál. V.V. Omeljanovszkij, S.N. Buyanova, N.A. Shchukina
Oroszország Egészségügyi Minisztériumának Moszkvai Regionális Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Kutatóintézete (az intézet igazgatója - az Orosz Orvostudományi Akadémia levelező tagja, Prof. V. I. Krasnopolsky),
Az Orosz Állam Klinikai Farmakológiai Osztálya Orvostudományi Egyetemőket. N.I. Pirogov, Moszkva.

A nőgyógyászati ​​gyakorlatban a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzésében nagy jelentősége van az antibiotikumos profilaxisnak. Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása, amely több mint 30 évvel ezelőtt kezdődött sebészeti gyakorlat, majd az operatív nőgyógyászatban reményt adott a posztoperatív fertőzéses szövődmények problémájának megoldására. Sok nőgyógyászati ​​és szülészeti osztályon azonban olyan tévhitek alakultak ki és honosodtak meg, amelyek nem felelnek meg a modern nézet hogy megoldja ezt a problémát. Egyrészt az operáló orvosok biztosak abban, hogy a posztoperatív szövődmények a sebész munkájának hibái, amelyek rossz műtéti technikával, valamint az aszepszis és antiszepszis szabályainak megsértésével járnak. Ezzel szemben a legtöbb szakember a műtét után (3-7 napig) továbbra is antibakteriális terápiát ír elő, ami lényegében megelőző jellegű. Az antibiotikum profilaxis ma már nem a műtét utáni profilaktikus antibiotikum kúrát jelenti, hanem egy antibiotikum perioperatív felírását, pl. a gyógyszer egyszeri, kétszeri vagy háromszorosát csak a műtét előtt vagy alatt írják fel. Sajnos elég gyakori tévhit, hogy az antibakteriális profilaxis meghosszabbítása a műtét után több nappal legalább nem árt, de nagy valószínűséggel csökkenti a fertőzéses szövődmények kockázatát. Az USA-ban végzett, irodalmi adatokon alapuló metaanalízis eredményei azt mutatják, hogy a racionális antibiotikum-profilaxis csökkentheti a bakteriális szövődmények terhességmegszakítási műtétek után. Multicentrikus randomizált vizsgálatokból nyert kísérleti és klinikai adatok meggyőzően bizonyítják, hogy a sebészeti gyakorlatban alkalmazott racionális antibiotikum profilaxis csökkenti a posztoperatív szövődmények 20-40-től 1,5-5%-ig. Általánosságban elmondható, hogy az antibiotikum-profilaxis kérdése a 70-es évek végére pozitívan megoldódott, és jelenleg senki sem kérdőjelezi meg előnyeit. Ma a szakirodalom nem arról vitatkozik, hogy kell-e antibiotikumos profilaxist felírni, hanem azt, hogy milyen konkrét gyógyszert kell alkalmazni, figyelembe véve annak klinikai és farmakoökonómiai hatékonyságát. Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása a megelőző célokra indokoltnak kell lennie, és a profilaktikus antibiotikumok indikációit differenciáltan és kiegyensúlyozottan kell kezelni.

A sebfertőzések a leggyakoribb nozokomiális fertőzések. Ugyanakkor a nőgyógyászati ​​betegek érzékenyek más fertőzésekre, amelyek antibakteriális terápiát igényelnek. Az antibiotikum profilaxis lényege, hogy a szövetekben elérjük a szükséges antibiotikum-koncentrációt azok esetleges mikrobiális szennyeződése előtt, és ezt a szintet fenntartjuk a műtét során és még néhány órával azután. műtéti beavatkozás. Kimutatták, hogy a baktériumok sebbe való bejutását követő első 3 óra meghatározó a posztoperatív fertőzés kialakulásában. Az antibiotikumok ezen idő utáni alkalmazása már esedékes, és a műtét befejezése utáni alkalmazásuk folytatása a legtöbb esetben szükségtelen, és nem vezet a fertőzési arány további csökkenéséhez. Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása jóval a műtét előtt nem indokolt, mivel nem biztosítják a beteg preoperatív sterilizálását, és jelentősen megnő az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok megjelenésének kockázata.

A posztoperatív fertőzések kockázatának standardizálása és az összehasonlítás lehetővé tétele különféle tanulmányok A sebészeti beavatkozásoknak 4 típusa van. Az ilyen típusú sebészeti beavatkozások besorolása nem feltétlen, és a bakteriális szövődmények kialakulásának kockázatának fokán alapul antibakteriális gyógyszerek hiányában (lásd a táblázatot).

Asztal. A fertőző szövődmények kockázata a különféle típusok sebészeti beavatkozások és a megelőzés megvalósíthatósága

* A megelőzést kockázati tényezők jelenlétében, vagy olyan esetekben végezzük, amikor a fertőzés kialakulása érvénytelenítheti egy komplex sebészeti beavatkozás hatását, és jelentősen megnövelheti a kezelés költségeit, valamint veszélyt jelenthet a beteg életére.

Ezen osztályozás alapján az antibakteriális profilaxis fő indikációi feltételesen „tisztának” és szennyezettnek tekinthetők. műtét utáni sebek, amelyek az összes műtéti beavatkozás 30-40%-át teszik ki, míg a perioperatív profilaxis alkalmazása jelentősen csökkenti a fertőzés kialakulásának kockázatát. A „tiszta” sebészeti beavatkozásokban az antibiotikum-profilaxis több korlátozott indikációk. Ezért a tervezés során az egyik fő feladat annak meghatározása további tényezők fertőző szövődmények kialakulásának kockázata.

Az általános sebészek azonosítják a beteggel (makroorganizmussal) kapcsolatos kockázati tényezőket, a potenciális kórokozót (mikroorganizmust), a műtét körülményeit és lefolyását, a nőgyógyásznak pedig figyelembe kell vennie a „nőgyógyászati” kockázati tényezőket is.

A beteg állapota (makroorganizmus) vagy extragenitális tényezők által okozott tényezők:

60 év feletti életkor;
- anyagcserezavarok(hipotrófia, elhízás, cukorbetegség);
- más lokalizációjú fertőzések (bronchopulmonalis, húgyúti rendszer satöbbi.);
- vérszegénység;
- immunállapot (onkológiai folyamat, sugárkezelés, kortikoszteroidok szedése);
- dohányzás (hipoxémia);
- kísérő betegségek (diabetes mellitus, krónikus vese- ill májelégtelenség, keringési elégtelenség).

A kórokozóval (mikroorganizmussal) kapcsolatos tényezők:

A bakteriális szennyeződés típusa:
-- exogén,
-- endogén;
- baktériumok virulenciája;
- baktériumok szinergizmusa (aerobok + anaerobok).

Ezek a tényezők elengedhetetlenek az antibakteriális terápia és a megelőzés szempontjából. A fertőzés kialakulása jelentős számú mikroorganizmus jelenlétében következik be, amelyek patogén hatást gyakorolhatnak a gazdaszervezetre. A mikroorganizmusok pontos számát, illetve a fertőzés kialakulásához szükséges bakteriális szennyezettség mértékét nehéz meghatározni; Nyilvánvalóan ez a mikroorganizmus típusától, valamint a beteg állapotától függ. Javasolt figyelembe venni, hogy a bakteriális gyulladás kialakulásának kritikus küszöbe 1 g szövetenként 100 ezer mikrobatest felhalmozódása. Természetesen ilyen körülmények között a sebfertőzés megelőzésének a lehető legteljesebbnek kell lennie. Az olyan tényezőket, mint a mikroorganizmusok virulenciája és a szinergia mértéke nehéz tanulmányozni, csakúgy, mint a sebfertőzés multifaktoriális etiológiájában betöltött szerepüket. Genitális tényezők:

Méhen belüli fogamzásgátló, többszörös méhen belüli beavatkozások, különösen a műtét előtt;
- krónikus salpingoophoritis, meddőség;
- krónikus endometritis;
- a méhnyak ektópiája;
- STD-k (krónikusan visszatérő trichomoniasis, chlamydia, bakteriális vaginosis, genitális herpesz gyakori exacerbációkkal stb.).

Vannak úgynevezett kórházi tényezők is:

Antibiotikum terápia néhány nappal a műtét előtt;
- hosszú távú (különösen több mint 5 nappal a műtét előtt) vagy ismételt kórházi kezelés;
- műtéti terület előkészítése, szőrtelenítés.

A kórházi tényezők közé tartoznak azok a tényezők, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül a sebész munkájához, a beteg állapotához vagy a beavatkozás jellegéhez. Ide tartozik a beteg preoperatív felkészítése, ambuláns ill álló körülmények megvalósítása, utóbbi esetben a beteg műtét előtti kórházi tartózkodásának időtartama jelentős. A műtét előtt egy hónapon belüli antibakteriális terápia lefolytatásához erősebb antibakteriális gyógyszer felírása szükséges (ez a tényező néha döntő a harmadik generációs cefalosporin - ceftriaxon - kiválasztásakor a második generációs cefuroxim gyógyszer helyett).

Intraoperatív tényezők:

A beavatkozás időtartama;
- az anatómiai szövetek károsodásának és traumájának mértéke;
- műtéti hozzáférés (hüvelyi vagy hasi);
- a beavatkozás jellege (kombinált műveletek);
- diatermokoaguláció;
- 800-1000 ml-nél nagyobb vérveszteség és elégtelen vérzéscsillapítás (vérzés);
- idegen anyagok (ligatúrák, protézisek) felhasználása és a varróanyag minősége;
- a berendezések sterilitása;
- vérátömlesztés (teljes vér);
- a kötés típusa;
- seb elvezetése;
- hipotenzió műtét közben;
- a bőr kezelése alkohollal és klórtartalmú antiszeptikumokkal;
- sebész végzettség.

A fentiek alapján azonosítottuk a profilaxis céljára szolgáló antibiotikum kiválasztásának főbb megközelítéseit.

Ma egyetlen antibiotikum vagy antibiotikum kombináció sem tekinthető ideálisnak. megelőző minden művelethez. Az antibakteriális gyógyszer kiválasztásánál figyelembe kell venni mind a bakteriális szövődmények lehetséges exogén és endogén kórokozói elleni hatékonyságát, mind a tolerálhatóságát és az árát. A gyógyszer beadásának fő módja az intravénás. Az antibakteriális gyógyszer farmakokinetikai paraméterei határozzák meg a hatóanyag hatékony koncentrációjának a vérben való létrejöttének időtartamát. A rövid felezési idejű gyógyszereket a műtét során 2-3 óránként újra kell adni. Hosszabb műveletek esetén az ilyen gyógyszereket nem használják. A megelőzésre használt antibakteriális gyógyszernek hatékonynak kell lennie a posztoperatív fertőzések fő kórokozói ellen. Az antibiotikum-profilaxisnak kétféle fertőzéses szövődmény kialakulását kell megelőznie: először is, sebfertőzés főként a gram-pozitív flóra kórokozója okozza bőr(főleg Staphylococcus aureus és Staphylococcus epidermidis, amelyek gyulladást okoznak bőr alatti szövet a betegek 70-90%-ában); másodszor, a bakteriális gyulladás lokalizációjával járó fertőzés más szervekben és szövetekben, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a műtét helyéhez és nem kapcsolódnak ahhoz. Ebben az esetben az antibakteriális gyógyszernek hatékonynak kell lennie a Gram-negatív baktériumok és az anaerob mikroorganizmusok ellen. Jelenleg a posztoperatív szövődményeket a kórokozók polimikrobiális spektruma okozza, túlnyomórészt opportunista flórával, amely a nemi üregben is kimutatható. egészséges nők.

A nők kismedencei szerveinek gennyes betegségeinek 65-100% -ában az anaerob mikroorganizmusokat észlelik. E baktériumok közé tartoznak az anaerobok: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultatív baktériumok: koaguláz-negatív staphylococcus, Escherichia coli, Streptococcus (B csoport), Streptococcus (nem hemolitikus és széklet). A fenti baktériumokon kívül gyakran határozzák meg a növényeket Gardnerella vaginalis, S. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Az orvosok körében erős az a tendencia, hogy ezeket a kórokozókat úgy tekintik lehetséges okok szövődmények, mint például endometritis, salpingitis, tubo-petefészek-tályogok, petefészek-tályogok és más betegségek kismedencei szervek, amelyben ezeket a mikroorganizmusokat lényegesen gyakrabban izolálják, mint egészséges nőknél. Ezekben az esetekben azonban más mikroorganizmusokkal együtt határozzák meg, és legalábbis egymástól függetlenül nem okozhatják ezeket. gennyes szövődmények. Ennek az állításnak közvetett bizonyítéka az a tény, hogy az antichlamydia gyógyszerek profilaxisba való felvétele az eredmények ellenére nem befolyásolja a posztoperatív fertőzéses szövődmények előfordulását. pozitív teszt chlamydia esetén az ilyen betegeknél. A gennyes-pusztító folyamatok kialakulásában jelenleg a nem spóraképző (nem klostridális) anaerobok - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus stb. - játsszák a domináns szerepet, míg a Gram-pozitív spóraképző bacilusok aránya a Clostridium nemzetség nem haladja meg az 5%-ot.

Az ésszerű elegendőség elve szempontjából a profilaxisra szánt antibiotikumnak szűk hatásspektrummal kell rendelkeznie, amely elegendő a posztoperatív szövődmények fő, de nem minden valószínű kórokozójának lefedésére, a profilaxis időtartama pedig olyan rövid legyen, lehetséges. A profilaktikus célból a legbiztonságosabb antibiotikum kiválasztása sokkal fontosabbnak tűnik, mint a kezeléshez, mivel ebben az esetben a gyógyszert szinte minden beutalt betegnek felírják. sebészi kezelés. Ez az, ami miatt nem bölcs dolog az aminoglikozidok, a nefro- és az oto használata toxikus hatás ami súlyos következményekkel járhat. Ezenkívül az aminoglikozidok az izomrelaxánsokkal való farmakodinámiás kölcsönhatásuk miatt neuromuszkuláris blokádhoz vezethetnek.

A cefalosporinok az antibakteriális profilaxis legszélesebb körben használt gyógyszerek. A második generációs cefalosporinok szokásos alkalmazása nem mindig csökkenti a bakteriális szövődmények kockázatát az első generációs cefalosporinok használatához képest. A kockázat mértéke alapján fontos meghatározni azokat a helyzeteket, amelyekben a második generációs cefalosporinok alkalmazása előnyös. A harmadik generációs cefalosporinok nem lehetnek „standard” gyógyszerek az antibiotikum-profilaxisban, hanem tartaléknak kell maradniuk a kialakult bakteriális szövődmények kezelésére. A nőgyógyászati ​​gyakorlatban az enterococcus fertőzés magas előfordulási gyakorisága miatt magas hatásfok A megelőzés az aminopenicillinek egy csoportjával érhető el, beleértve az alfa-laktamáz inhibitorokkal való kombinációt is. Ennek a csoportnak az előnye az anaerobok és enterococcusok elleni hatékonysága. Tekintettel azonban a Gram-pozitív coccusok ampicillinnel szembeni nagy rezisztenciájára, valamint a staphylococcus okozta sebfertőzés magas kockázatára, előnyben kell részesíteni a cefalosporin antibiotikumokat és mindenekelőtt a második generációs cefalosporinokat. Úgy tűnik, hogy ezek a gyógyszerek hatékonyabbak a gram-negatív mikroorganizmusok által okozott fertőzések megelőzésében. Az anaerob fertőzés magas kockázata a cefalosporinok és a metronidazol együttes alkalmazását vagy az aminopenicillinek és az alfa-laktamáz inhibitorok (ampicillin és szulbaktám vagy amoxicillin és klavulánsav) fix kombinációjának adását teszi szükségessé.

Egyéb gyógyszerek, amelyek felírása indokolt lehet a posztoperatív szövődmények megelőzésére a nőgyógyászatban, az ureidopenicillinek csoportja. Ezek a gyógyszerek azonban kevésbé elterjedtek Oroszországban, magasabbak a költségek, és ami fontos, használatukkor gyorsan kialakul a bakteriális rezisztencia. Ezért ez a csoport tartalékban kell maradnia és antibakteriális terápiára kell használni.

Az antibakteriális profilaxis stratégia kidolgozásakor fontos a rendszeres elvégzés bakteriológiai kutatás antimikrobiális érzékenység seb- és nem sebfertőzésekre, a bakteriális rezisztencia állapotának szabályozására egy adott kórházban, városban vagy országban. Komoly tényező, amely meghatározza az antibiotikum profilaxis hatékonyságát a gyógyszeradagolás ideje. Logikusnak tűnik, hogy az antibakteriális gyógyszer baktericid koncentrációját a műtéti seb szöveteiben a műtét teljes időtartama alatt a varrás pillanatáig fenn kell tartani. Kimutatták, hogy ha egy antibiotikumot több mint 2 órával a műtét előtt vagy 3 órával azt követően írnak fel, akkor nagyobb a fertőzés kockázata (3,8 és 3,3%), mint a perioperatív alkalmazása. A fő kérdés, ami felmerül nagyszámú különböző viták, közvetlenül összefügg magának a megelőzés időtartamával. Sok vélemény összefügg azzal, hogy az operáló orvosok félnek attól, hogy a profilaxist az első 24 órában az antibiotikum felírásának 1-3-szorosára korlátozzák. Ugyanakkor jelentős mennyiségű adat áll rendelkezésre a sebészeti beavatkozások különféle típusairól, ami azt jelzi, hogy a profilaktikus antibiotikumok alkalmazásának meghosszabbítása a műtét utáni 2. és 3. napon az egyszeri használatukhoz képest nem jár előnyökkel.

Az optimális antibiotikum profilaxis követelményei:

A gyógyszernek aktívnak kell lennie a posztoperatív szövődmények fő kórokozói ellen;
- a gyógyszernek jól be kell hatolnia a szövetekbe - fertőzésveszélyes területeken, és rosszul kell kötődnie a plazmafehérjékhez;
- az antibiotikum felezési idejének egyszeri beadás után elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a vérben és a szövetekben a baktericid koncentrációt a teljes műtét során fenntartsa;
- az antibiotikumnak alacsony toxikusnak kell lennie;
- a gyógyszer nem léphet kölcsönhatásba az érzéstelenítésben használt szerekkel, különösen az izomrelaxánsokkal;
- az antibiotikum nem okozhat gyors rezisztencia kialakulását patogén mikroorganizmusokban;
- a gyógyszernek optimálisnak kell lennie a költség/hatékonyság szempontjából

A megelőzés alapelvei

Megelőzés céljából a kezelésre használt, nagyon széles hatásspektrumú antibiotikumok (harmadik féltől származó cefalosporinok) nem alkalmazhatók. negyedik generáció, karbapenemek, fluorokinolonok, ureidopenicillinek). Amint már jeleztük, az ilyen gyógyszerek alkalmazása hozzájárul a mikroorganizmusok rezisztenciájának gyorsabb kialakulásához, és csökkenti a hatékony és ennek megfelelően a kezelésre javallt antibiotikumok számát.

Ne használjon bakteriosztatikus hatású gyógyszereket (tetraciklinek, kloramfenikol, szulfonamidok). A bakteriosztatikumok beadása nem biztosít gyors hatást, és nem tudja „fertőtleníteni” a mikroorganizmusokkal szennyezett sebfelületet és szöveteket.

Nagyon rövid felezési idejű gyógyszerek (benzilpenicillin, ampicillin) alkalmazása nem javasolt. Az ilyen szerek használata nagyon rövid vagy gyakori műveletek esetén megengedett újbóli bevezetése a gyógyszert 1-2 óránként.

Logikus, hogy ne használjunk olyan antibiotikumokat, amelyekkel szemben magas a természetes vagy szerzett bakteriális rezisztencia (penicillin, ampicillin, amoxicillin, karbenicillin, gentamicin, kotrimoxazol), valamint olyan gyógyszereket, amelyek elősegítik gyors fejlődés rezisztencia (karbenicillin, ticarcillin, piperacillin és azlocillin). Az ilyen gyógyszerek alkalmazása hamarosan csökkentheti az antibiotikum-profilaxis hatékonyságát, és hiteltelenné teheti ezt a módszert.

Ne használja mérgező gyógyszerek(gentamicin, egyéb aminoglikozidok, polimixinek). Magas toxicitás az ilyen gyógyszerek okozhatnak mellékhatások nál nél nagyszámú betegeket, és a terápia költségeinek összességében jelentős növekedéséhez vezet.

Ne használjon olyan gyógyszereket, amelyek növelik a vérzés kockázatát (cefamandol, cefotetán, cefoperazon, karbenicillin, tikarcillin, piperacillin és azlocillin). Ez a gyógyszercsoport a vérzéscsillapítás megzavarásához vezethet, további nehézségeket okozva a kezelőorvosnak, és feltételeket teremthet az anaerob fertőzés kialakulásához.

A megfogalmazott elveket követve a MONIIAG Operatív Nőgyógyászati ​​Osztályán a gyakorlatban az elmúlt 2 évben széles körben alkalmazták az antibiotikum profilaxist az alábbi sémák szerint:

Feltételesen „tiszta” műveletekhez a cefuroximot 1,5 g-os dózisban, intravénásan alkalmazzák egyszer érzéstelenítés indukciója;

„Szennyezett” esetén - cefuroxim 1,5 g dózisban, intravénásan az érzéstelenítés során és további 0,75 g intramuszkulárisan 8 és 16 óra elteltével metronidazollal kombinálva, intravénásan adva háromszor a nap folyamán, 0,5 g (operatívan, 8 és 8 óra után) 16 óra).

Évente több mint 1,5 ezer műtétnél (beleértve az uro- és proktológiai műtéteket is) a szövődmények száma 0,5-1,2% között mozog. Széles alkalmazás Az antibiotikum profilaxis jelentősen csökkentheti az antibiotikum terápia szükségességét, aminek jelentős gazdasági hatása van.

IRODALOM

1. Gostiscsev V.K. Racionális megközelítések a fertőző szövődmények megelőzésére a sebészetben: Módszer, folyók. M.: Universum Kiadó, 1997. P. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Ék. kemoterápia 1999. N1. 13-16.o.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Gennyes gyulladásos betegségek méh függelékei. M.: Medpress. 1999. 233 p.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. 15. évf. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. évf. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. évf. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Fertőző betegség. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. évf. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. és Gynec. 1996. évf. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. évf. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotikum és kemoterápia. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. évf. 164. N 4A. P. 16-20.

Antibiotikumok alkalmazása megfelelő indikációk nélkül.

Kis adagokban történő felhasználás, ami a mikroflóra gyors alkalmazkodását eredményezi az antibiotikumokhoz.

Az antibiotikum-rezisztencia alulbecslése a kezelés során.

Antagonista hatású vagy egymás szervezetre gyakorolt ​​toxikus hatását súlyosbító antibiotikumok kombinációjának alkalmazása.

Az antibiotikumok felírásával kapcsolatos ellenjavallatok alábecsülése (komplikált allergiás anamnézis, májbetegség, vesebetegség, hematológiai betegségek stb.)

Az antibiotikum terápia szövődményei:

Allergiás reakciók: anafilaxiás sokk szérumbetegség szindróma ( hőség, megnagyobbodott nyirokcsomók, lépmegnagyobbodás, ízületi fájdalmak, angioödéma, eozinofília), csalánkiütés, vérzéses vasculitis, gyulladásos-nekrotikus bőrelváltozások.

Ototoxicitás (aminoglikozidok, glikopeptidek).

Neuromuszkuláris blokk kialakulása (aminoglikozidok).

Nefrotoxikus hatás (aminoglikozidok, glikopeptidek, cefalosporinok nagy dózisban).

Májműködési zavarok (sztreptomicin, tetraciklinek, makrolidok, rifampicin)

Emésztőrendszeri diszfunkció - hányás, hasmenés, erozív gyomorhurut, gyomor-bélrendszeri vérzés (makrolidok, tetraciklinek).

Hematopoiesis gátlása (sztreptomicin, levomecitin).

Trombózis (rifampicin)

Az exacerbációs reakció toxikus sokk (Jarisch-Hexheimer reakció).

Diszbakteriózis, candidomycosis kialakulása a Candida nemzetségbe tartozó opportunista baktériumok és gombák elszaporodása miatt.

Az antibiotikum-terápia ritka, de nagyon súlyos szövődményei közül kiemelendő a pszeudomembranosus colitis, amely szinte mindig halállal végződik.

Antibiotikus profilaxis

Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a sebészetben a műtét előtti beadásra vonatkozik, a posztoperatív sebfertőzés kockázatának csökkentése érdekében.

A posztoperatív sebfertőzés leggyakoribb kórokozói a S.aureus, enterococcusok, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. A mikroorganizmusok spektrumát a műtéti beavatkozás típusa, időtartama, a beteg műtét előtti kórházi tartózkodásának időtartama, valamint a mikroflóra antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája határozza meg.

Az antibiotikum profilaxis modern koncepciója a következő elveken alapul:

Az antibiotikumos profilaxis során nem szabad a baktériumok teljes kiirtására törekedni. Számuk jelentős csökkenése elősegíti az immunrendszer működését és megakadályozza a gennyes szövődmények kialakulását.

A műtét kezdetén el kell érni az antibiotikum hatékony koncentrációját a műtéti sebben, és azt a műtét befejezéséig fenn kell tartani.

A legtöbb tervezett és sürgős sebészeti beavatkozás esetében optimálisnak tekinthető az antibiotikum beadása az érzéstelenítés során - 30-40 perccel a műtét előtt.

Az antibiotikum profilaxisra szánt antibiotikum adagja megfelel a szokásos terápiás dózisnak.

Előnyös az antibiotikum intravénás beadása, amely biztosítja annak optimális koncentrációját a vérszérumban a műtét során

Ha a műtét után több mint 24 órával folytatják az antibiotikum adagolást, az nem növeli az antibiotikum profilaxis hatékonyságát.

Hatékonyság és biztonság szempontjából a sebészetben a legelfogadhatóbb antibiotikum profilaxis a cefalosporinok. I-II generáció(cefazolin, cefuroxim) és aminopenicillinek (amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám).

A művelet típusa		Felnőtt adagolás műtét előtt
Nyelőcső, gyomor, nyombél
	Nagy kockázatú cefuroxim vagy amoxicillin/klavulanát vagy ampicillin/szulbaktám	1-2 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Kettőspont	Belül: neomicin vagy kanamicin + eritromicin Parenterálisan: Amoxicillin/klavulanát Ampicillin/szulbaktám	1 g 1 g 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Sürgősségi műveletek	Gentamicin + metronidazol vagy amoxicillin/klavulanát vagy ampicillin/szulbaktám	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Vakbélműtét (vakbél perforáció nélkül)	Amoxicillin/klavulanát vagy Ampicillin/szulbaktám	1,2 g, IV 1,5 g, IV

Fejlett különféle sémák preoperatív antibiotikum profilaxis a műtét típusától és a feltételezett kórokozótól függően (1. táblázat).

Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a sebészetben a műtét előtti beadásra vonatkozik, a posztoperatív sebfertőzés kockázatának csökkentése érdekében.

A sebfertőzés kockázati tényezői

A sebfertőzés kialakulásáról in posztoperatív időszak befolyásolják a helyi és általános immunitás állapotát, a természetet preoperatív előkészítés, műtéti technika, műtéti szöveti trauma, vérveszteség, jelenlét idegen testek, a seb mikrobiális szennyezettségének mértéke, a mikroflóra virulenciája és a baktériumok rezisztenciája az AMP-kkel szemben. A sebfertőzés kialakulásának valószínűségét befolyásoló egyik fő tényező a mikrobiális szennyezettség mértéke. Attól függően, hogy a sebek fel vannak osztva tiszta, feltételesen tiszta, szennyezettÉs "piszkos".

Javasolt, de sajnos nem általánosan elfogadott, hogy a formációval végzett sebészeti beavatkozások során antibiotikumos profilaxist végezzünk. feltételesen tiszta(lobectomia, pyloroplasztika, ureteroplasztika stb.) ill szennyezett(akut, nem perforált, nem gangrénes vakbélgyulladás) sebek, ami a posztoperatív fertőzések gyakoriságának 10%-ról 1-2%-ra, illetve 22%-ról 10%-ra csökkenéséhez vezet. A formációval végzett műveletek során tiszta sebek (sérvjavítás, lépeltávolítás, kötszer petevezetékek stb.) antibiotikum profilaxis nem javallt. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor a posztoperatív időszakban a fertőzés kialakulása komoly veszélyt jelent a betegre (például mesterséges implantátum beültetése). csípőizület, coronaria bypass graft). Nál nél "piszkos" sebek (perforált vakbélgyulladás stb.), még akkor is, ha a műtét előtt profilaktikus célból AMP-t adtak, a posztoperatív időszakban teljesen antibakteriális terápiát végeznek.

A sebfertőzés fő kórokozói

A posztoperatív sebek fertőzéseinek leggyakoribb kórokozóit a cikkben mutatjuk be. A bemutatott adatok általánosak, a mikroorganizmusok spektrumát ezen túlmenően meghatározza a sebészeti beavatkozás típusa, időtartama, a beteg műtét előtti kórházi tartózkodásának időtartama, valamint a mikroflóra antimikrobiális szerekkel szembeni rezisztenciájának helyi mintázata.

1. táblázat A posztoperatív sebfertőzések leggyakoribb kórokozói

Mikroorganizmus	Fertőzési arány, %
S. aureus	17
Enterococcusok	13
KNS	12
E. coli	10
P. aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P.mirabilis	4
K. pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C. albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	kevesebb mint 1

AZ ANTIBIOTIKUS MEGELŐZÉS ALAPELVEI

Az antibiotikum profilaxis modern koncepciója a következő elveken alapul.

• A műtéti seb mikrobiális szennyeződése az aszepszis és antiszepszis szabályainak ideális betartása mellett is szinte elkerülhetetlen. A műtét végére az esetek 80-90%-ában a sebek különféle mikroflórával, leggyakrabban staphylococcusokkal szennyezettek.
• Az antibiotikumos profilaxis során nem szabad a baktériumok teljes kiirtására törekedni. Számuk jelentős csökkenése már elősegíti az immunrendszer működését és megakadályozza a gennyes fertőzés kialakulását.
• Hatékony koncentráció Az AMP-t a műtéti sebben a műtét kezdetén kell elérni, és a műtét befejezéséig fenn kell tartani.
• Az AMP-k profilaktikus célú intravénás beadását általában 30-40 perccel a műtét megkezdése előtt végzik.
• Az antimikrobiális szerek a műtét után több mint 24 órával történő folytatása nem növeli az antibiotikum profilaxis hatékonyságát.

AZ ANTIBIOTUS MEGELŐZÉSRE HASZNÁLÓ GYÓGYSZER KIVÁLASZTÁSÁNAK KRITÉRIUMAI

Választható gyógyszerek. Hatékonyság és biztonság szempontjából a legelfogadhatóbb antibiotikum profilaxis a sebészetben az I-II generációs cefalosporinok (cefazolin, cefuroxim) és az inhibitorral védett aminopenicillinek (amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám). A β-laktámok használatának fő szövődményei az allergiás reakciók, ami a legtöbb esetben gondos anamnézis felvétellel megelőzhető.

Különféle perioperatív antibiotikum profilaxist dolgoztak ki a műtét típusától és a feltételezett kórokozótól függően (). A fenti sémákra összpontosítva figyelembe kell venni a sebfertőzések kórokozóira és azok antimikrobiális szerekkel szembeni érzékenységére vonatkozó helyi adatokat is a perioperatív profilaxis protokollok azonnali megváltoztatása érdekében.

2. táblázat: Antibiotikus profilaxisok sebészeti beavatkozásokhoz

A művelet típusa vagy helye	Ajánlott gyógyszer	Felnőtt adagolás műtét előtt
Műtétek a végtagokon
Mesterséges ízület, belső törésrögzítés	Cefazolin Vankomicin	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Láb amputáció ischaemia miatt	Cefazolin Vankomicin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Fej-nyaki műtétek
Hozzáférés a következőn keresztül szájüreg vagy torok	Cefazolin Klindamicin + gentamicin	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg, i.v.
Craniotomia	Cefazolin Vankomicin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g i.v.
Szemészeti műtétek	Gentamicin vagy tobramicin, vagy neomicin/dexametazon/ polimixin B Cefazolin	Több helyi csepegtetés 2-24 óra alatt 0,1 g, szubkonjunktiválisan a beavatkozás után
Műtétek a szíven és az ereken
Koszorúér bypass beültetés, beültetés mesterséges szelep, mesterséges pacemaker, stentelés	Cefazolin Cefuroxim Vankomicin	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Műveletek bekapcsolva hasi aortaés hajók alsó végtagok, érprotézis, hemodialízis shunt elhelyezése	Cefuroxim Amoxicillin/klavulanát Ampicillin/szulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Tüdőműtétek
Lobectomia, pneumectomia	Cefazolin Cefuroxim Amoxicillin/klavulanát Ampicillin/szulbaktám	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Szervműtétek hasi üreg
Nyelőcső, gyomor, nyombél, csoport nagy kockázat	Cefuroxim Amoxicillin/klavulanát Ampicillin/szulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
VVP, magas kockázatú csoport	Cefuroxim Amoxicillin/klavulanát Ampicillin/szulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Kettőspont Tervezett műveletek Sürgősségi műveletek	Belül: kanamicin (vagy gentamicin) + eritromicin Parenterálisan:

A sebészeti gyakorlatban az antibiotikum profilaxisnak nagy jelentősége van a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzésében. A sebészeti antibiotikum profilaxis a sebészeti vagy egyéb invazív beavatkozásokból eredő, vagy azokkal közvetlen kapcsolatban álló fertőzések megelőzését jelenti. Az antibiotikum-profilaxis farmakokinetikai lényege, hogy a szövetekben hatékony antibiotikum-koncentrációt érjünk el az esetleges mikrobiális szennyeződés előtt, és a szövetekben az antibiotikum aktivitás terápiás szintjét tartsuk fenn a műtét teljes ideje alatt és az azt követő első 3-4 órában. A sebészeti gyakorlatban több mint 30 évvel ezelőtt megkezdett antibiotikumok profilaktikus alkalmazása reményt adott a posztoperatív fertőzéses szövődmények problémájának megoldására. Számos sebészeti osztályon azonban olyan tévhitek alakultak ki és honosodtak meg, amelyek nem felelnek meg a probléma megoldásának modern felfogásának.

Egyrészt az operáló orvosok biztosak abban, hogy a posztoperatív szövődmények a sebész munkájának hibái, amelyek rossz műtéti technikával, valamint az aszepszis és antiszepszis szabályainak megsértésével járnak. Ezzel szemben a legtöbb szakember a műtét után (3-7 napig) antibakteriális terápiát ír elő, amely alapvetően megelőző jellegű. Az antibiotikum profilaxis ma már nem a műtét utáni profilaktikus antibiotikum kúrát jelenti, hanem egy antibiotikum perioperatív felírását, pl. naponta egyszer, kétszer vagy háromszor a műtét előtt vagy alatt. Sajnos elég gyakori tévhit, hogy az antibakteriális profilaxis több nappal a műtét utáni meghosszabbítása legalább nem árt, sőt csökkenti a fertőzéses szövődmények kockázatát. Multicentrikus randomizált vizsgálatokból nyert kísérleti és klinikai adatok meggyőzően bizonyítják, hogy a műtéti gyakorlatban alkalmazott racionális antibiotikum profilaxis 20-40-ről 5-1,5%-ra csökkenti a posztoperatív szövődmények előfordulását. Általánosságban elmondható, hogy az antibiotikum-profilaxis kérdése a 70-es évek végére pozitívan megoldódott, és jelenleg senki sem kérdőjelezi meg annak előnyeit. A szakirodalomban nem arról folyik a vita, hogy kell-e antibiotikum profilaxist felírni, hanem arról, hogy milyen konkrét gyógyszert kell alkalmazni, figyelembe véve annak klinikai és farmakoökonómiai hatékonyságát. Az antibakteriális szerek profilaktikus felírását indokolni kell, az antibiotikumok profilaktikus felírásának indikációit differenciáltan, kiegyensúlyozottan kell kialakítani.

Megállapítást nyert, hogy a baktériumok sebbe jutásától számított első 3 óra meghatározó a posztoperatív fertőzés kialakulásában. Az antibiotikumok ezen idő utáni alkalmazása megkésettnek minősül, és a műtét utáni alkalmazásuk folytatását szükségtelennek tartják, és ez nem vezet a fertőzés további csökkenéséhez. Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása jóval a műtét előtt nem indokolt, mivel nem biztosítják a beteg preoperatív fertőtlenítését, és jelentősen megnő az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok megjelenésének kockázata.

És így, modern koncepció Az antibiotikum profilaxis a következő elveken alapul :

1.A műtéti seb mikrobiális szennyeződése az aszepszis és antiszepszis szabályainak ideális betartása mellett is szinte elkerülhetetlen. A műtét végére az esetek 80-90%-ában a seb szélei különböző exogén és (vagy) endogén eredetű mikroflórákkal szennyezettek.

2.Az antibiotikumos profilaxis során nem szabad a baktériumok teljes kiirtására törekedni. Számuk jelentős csökkenése elősegíti az immunrendszer működését és megakadályozza a gennyes fertőzés kialakulását.

3.A műtét kezdetén el kell érni az antimikrobiális gyógyszer hatékony koncentrációját a műtéti sebben, és ezt a műtét befejezéséig fenn kell tartani.

4. Intravénás beadás A profilaktikus célú antimikrobiális gyógyszert általában 30-40 perccel a műtét előtt végzik.

5.Ha a műtét után több mint 24 órával folytatják az antimikrobiális gyógyszer alkalmazását, az nem növeli az antibiotikum profilaxis hatékonyságát.

Az antibiotikum profilaxis alkalmazása a sebészeti gyakorlatban ideális esetben a következő célokat érje el:

· a posztoperatív fertőzés megelőzése a terület szöveteiben műtéti beavatkozás vagy csökkenti a kialakulásának valószínűségét;

· a posztoperatív fertőző morbiditás és mortalitás megelőzése;

· csökkenteni kell a beteg kórházi tartózkodási idejét;

· a kezelés költségeinek csökkentése;

· minimalizálja az antibiotikumok hatását a páciens normál baktériumflórájára;

· minimalizálja a bakteriális hatásokat;

· minimálisra csökkenti a káros hatásokat immunrendszer nem specifikus rezisztencia.

Az antibakteriális profilaxis fő indikációi a viszonylag tiszta és szennyezett posztoperatív sebek, amelyek összességében 30-40%-ot tesznek ki. Ugyanakkor a preoperatív profilaxis jelentősen csökkenti a fertőzés kialakulásának kockázatát. Tiszta sebészeti beavatkozások esetén az antibiotikum profilaxisnak korlátozott javallata van, mivel a sebfertőzés kockázata kevesebb, mint 2%. Viszonylag tiszta műveletek során a sebfertőzés kialakulásának kockázata nem haladja meg a 10%-ot, a szennyezett műveletek során - körülbelül 20%, és a „piszkos” műveletek során - legfeljebb 40%.

A legtöbb teljes osztályozás a sebfertőző szövődmények kockázatától függően sebészeti beavatkozásokat javasolt B.R. Gelfand et al. . E besorolás szerint minden sebészeti beavatkozás négy kategóriába sorolható: tiszta, feltételesen szennyezett, szennyezett és „piszkos”.

Amikor a műveleteket „tisztára” minősíti, rendelkezniük kell következő jeleket: tervezett; elsődleges sebvarrat, vízelvezetés nélkül; technikai hibák nélkül; gyulladásos folyamat hiánya a műtét területén; nem befolyásolja emésztőrendszer, húgyúti traktusés oropharynx (műtétek az emlőmirigyen; a fej és a nyak területén az oropharynxon és a melléküregeken kívül; kardiovaszkuláris, ortopédiai és idegsebészeti beavatkozások, sérvjavítás, orchiectomia, varicocele műtétek).

A „feltételesen szennyezett” műveletek kritériumai: nem traumás; az emésztőrendszert, a húgyúti traktust és az oropharynxet érinti (túlzott szennyeződés nélkül); kisebb műszaki hibák; drenázs alkalmazásának szükségessége (vakbélműtét; epeúti műtétek bakteriocholia nélkül; tervezett vastagbélműtétek; oropharynxot érintő fej-nyaki műtétek; gyomor- és nyombélműtétek; C-szekció; méheltávolítás; nefrektómia; prosztatektómia húgyúti fertőzés hiányában).

A „szennyezett” műtétek közé tartoznak a traumás műtétek; a gyulladásos folyamat területén; jelentős technikai hibákkal (sürgősségi műtétek a vastagbélen; műtétek fertőzésekre epeút; urológiai műtétek uroinfekció miatt).

A „piszkos” műveletek fő jelei traumatikusak; késleltetett beavatkozások idegen testek, életképtelen szövetek, jelentős bakteriális szennyeződés jelenlétében; üreges szervek perforációja; gennyes-gyulladásos folyamatok területei (destruktív vakbélgyulladás műtétei, behatoló trauma).

Az antibiotikum-profilaxis tervezésénél az egyik fő feladat a fertőzéses szövődmények kialakulásának további kockázati tényezőinek azonosítása.

Az általános sebészek azonosítják a beteggel (makroorganizmussal) kapcsolatos kockázati tényezőket, a potenciális kórokozót (mikroorganizmus), a műtét körülményeit és lefolyását.

A beteg állapota (makroorganizmus) által meghatározott tényezők:

· 60 év feletti életkor;

· anyagcserezavarok (hipotrófia, elhízás, diabetes mellitus);

· más lokalizációjú fertőzések (bronchopulmonalis, húgyúti rendszer stb.);

· vérszegénység;

· immunállapot (onkológiai folyamat, sugárterápia, kortikoszteroidok szedése);

Dohányzás (hipoxémia);

· kísérő betegségek (diabetes mellitus, krónikus vese- vagy májelégtelenség, keringési elégtelenség).

A kórokozóval (mikroorganizmussal) kapcsolatos tényezők:

· bakteriális szennyeződés típusa (exogén, endogén);

· baktériumok virulenciája;

· baktériumok szinergizmusa (aerobok + anaerobok).

Ezek a tényezők elengedhetetlenek az antibakteriális profilaxis során. A fertőzés kialakulása jelentős számú mikroorganizmus jelenlétében következik be, amelyek patogén hatást gyakorolhatnak a gazdaszervezetre. A fertőzés kialakulásához szükséges mikroorganizmusok pontos száma vagy a bakteriális szennyezettség mértéke nehezen meghatározható; Nyilvánvalóan ez a mikroorganizmus típusától, valamint a beteg állapotától függ. Javasolt figyelembe venni, hogy a bakteriális gyulladás kialakulásának kritikus küszöbe 1 g szövetenként 100 ezer mikrobatest felhalmozódása. Természetesen ilyen körülmények között a sebfertőzés megelőzésének a lehető legteljesebbnek kell lennie. Az olyan tényezőket, mint a mikroorganizmusok virulenciája és a szinergia mértéke nehéz tanulmányozni, csakúgy, mint a sebfertőzés multifaktoriális etiológiájában betöltött szerepüket.

Vannak úgynevezett kórházi tényezők is:

Antibiotikum terápia néhány nappal a műtét előtt;

· hosszú távú (különösen több mint 5 nappal a műtét előtt) vagy ismételt kórházi kezelés;

· műtéti terület előkészítése, szőrtelenítés.

A kórházi tényezők közé tartoznak azok a tényezők is, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül a sebész munkájához, a beteg állapotához vagy a beavatkozás jellegéhez: a beteg preoperatív felkészítése, a végrehajtás ambuláns vagy fekvőbeteg feltételei. Ez utóbbi esetben a beteg műtét előtti kórházi tartózkodásának időtartama bizonyul jelentősnek. A beavatkozás előtti egy hónapos antibakteriális terápia lefolytatásához erősebb antibakteriális gyógyszer felírása szükséges (ez a tényező néha meghatározó a harmadik-negyedik generációs cefalosporinok (ceftazidim, ceftriaxon, cefepim) kiválasztásakor az első második generációs gyógyszerek (cefazolin) helyett. cefalexin, cefuroxim)).

Intraoperatív tényezők:

· a beavatkozás időtartama;

· az anatómiai szövetek károsodásának és traumájának mértéke;

· működési hozzáférés;

· a beavatkozás jellege (kombinált műveletek);

· diatermokoaguláció;

· 800-1000 ml-nél nagyobb vérveszteség és elégtelen vérzéscsillapítás (vérzés);

· idegen anyagok (ligatúrák, protézisek) felhasználása és varróanyag minősége;

· a berendezések sterilitása;

· vérátömlesztés (teljes vér);

· kötszer típusa;

· seb elvezetése;

hipotenzió a műtét során;

· a bőr alkohol- és klórtartalmú antiszeptikumokkal történő kezelése;

· sebész szakképzettség.

A műtéti területen a fertőzés kialakulásának legjelentősebb kockázati tényezői a „szennyezett” és „piszkos” sebek (műtétek); magas működési kockázat; a művelet hosszú időtartama; jelentős vérvesztéssel járó műtétek; az aszepszis szabályainak megsértése; sürgősségi és sürgős műveletek. Általánosságban elmondható, hogy egy adott betegnél a posztoperatív sebfertőzés kialakulásának kockázata a következő mutatók alapján számítható ki: műtéti osztály a bakteriális szennyezettség mértéke szerint, a műtéti kockázat mértéke (egyidejű betegségek jelenléte és száma), a műtét időtartama. a művelet.

A hasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások során a fertőző szövődmények kockázata élesen megnő, különösen akkor, ha egy üreges szerv lumenét kinyitják, ami a gyomor-bél traktus normál mikroflórával való szennyeződéséhez vezet.

Ma egyetlen antibiotikum vagy antibiotikum kombináció sem tekinthető ideális profilaktikus szernek minden műtéthez. Az antibakteriális gyógyszer kiválasztásánál figyelembe kell venni annak hatékonyságát a bakteriális szövődmények lehetséges exogén és endogén kórokozói ellen. A gyógyszer beadásának fő módja az intravénás. Egy antibakteriális gyógyszer farmakokinetikai paraméterei határozzák meg a vérben való hatékony koncentrációjának időtartamát. A rövid felezési idejű gyógyszereket a műtét során 2-3 óránként újra kell adni. Hosszabb műveletek esetén az ilyen gyógyszereket nem használják. A megelőzésre használt antibakteriális gyógyszernek hatékonynak kell lennie a posztoperatív fertőzések fő kórokozói ellen. Az elvégzett antibiotikumos profilaxisnak kétféle fertőzéses szövődmény kialakulását kell megelőznie: egyrészt a sebfertőzést, amelyet főként a bőr gram-pozitív flórája okoz (főleg Staphylococcus aureus és Staphylococcus epidermidis, amelyek 70-90 éven belül a bőr alatti szövet gyulladását okozzák). a betegek %-a); másodszor, a bakteriális gyulladás lokalizációjával járó fertőzés más szervekben és szövetekben, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a műtét helyéhez és nem kapcsolódnak ahhoz. Ebben az esetben az antibakteriális gyógyszernek hatékonynak kell lennie a Gram-negatív baktériumok és az anaerob mikroorganizmusok ellen. Jelenleg a posztoperatív szövődményeket a kórokozók polimikrobiális spektruma okozza, túlnyomórészt opportunista flórával.

Az antibiotikum profilaxis hatékonyságát meghatározó komoly tényező a gyógyszeradagolás időzítése. Logikusnak tűnik, hogy az antibakteriális gyógyszer baktericid koncentrációját a műtéti seb szöveteiben a teljes műtét során a varrás pillanatáig fenn kell tartani. Kimutatták, hogy ha egy antibiotikumot több mint 2 órával a műtét előtt vagy 3 órával azt követően írnak fel, akkor nagyobb a fertőzés kockázata (3,8 és 3,3%), mint a perioperatív alkalmazása. A vitákat okozó fő kérdés közvetlenül magával a megelőzés időtartamával kapcsolatos. Sok vélemény összefügg azzal, hogy a műtő orvosok félnek attól, hogy a profilaxist az első 24 órában az antibiotikum felírásának 1-3-szorosára korlátozzák. Ugyanakkor adatok kb különböző típusok sebészeti beavatkozás, ami azt jelzi, hogy az antibiotikumok profilaktikus alkalmazásának meghosszabbítása a műtétet követő 2. és 3. napon nem jelent előnyt az egyszeri használatukhoz képest.

Az ésszerű elegendőség elve szempontjából a profilaxisra szánt antibiotikumnak olyan hatásspektrummal kell rendelkeznie, amely elegendő a posztoperatív szövődmények fő valószínű kórokozóinak lefedésére, a profilaxis időtartama pedig a lehető legrövidebb legyen. A profilaktikus célból a leghatékonyabb és legbiztonságosabb antibiotikum kiválasztása sokkal fontosabb, mint a terápia, mivel ebben az esetben a gyógyszert szinte minden sebészeti kezelésre utalt betegnek felírják. A keringés mikrobiológiai monitorozása alapján az empirikus antibiotikum profilaxis racionálisabb rendjei javasolhatók. sebészeti osztály mikroorganizmusok, beleértve azok azonosítását és az antibiotikumokkal és antiszeptikumokkal szembeni érzékenységük meghatározását.

Az optimális antibiotikum profilaxis követelményei:

· a gyógyszernek hatásosnak kell lennie a posztoperatív szövődmények fő kórokozói ellen;

· a gyógyszernek jól be kell hatolnia a szövetekbe – fertőzésveszélyes területekre, és rosszul kell kötődnie a plazmafehérjékhez;

· az antibiotikum egyszeri beadása utáni felezési ideje elegendő legyen ahhoz, hogy a vérben és a szövetekben a baktericid koncentrációt a teljes műtét során fenntartsa;

· az antibiotikumnak alacsony toxikusnak kell lennie;

· a gyógyszer nem léphet kölcsönhatásba az érzéstelenítésben használt szerekkel, különösen az izomrelaxánsokkal;

· az antibiotikum nem okozhat gyors rezisztencia kialakulását patogén mikroorganizmusokban;

· a gyógyszernek optimálisnak kell lennie a költség/hatékonyság szempontjából.

A megelőzés alapelvei

Profilaxis céljára nagyon széles hatásspektrumú antibiotikumok nem alkalmazhatók. Az ilyen gyógyszerek alkalmazása hozzájárul a mikroorganizmusok rezisztenciájának gyorsabb kialakulásához, és csökkenti a hatékony és ennek megfelelően kezelésre javasolt antibiotikumok számát.

- Ne használjon bakteriosztatikus hatású gyógyszereket (tetraciklinek, kloramfenikol, szulfonamidok). A bakteriosztatikumok felírása nem biztosít gyors hatást, és nem tudja „fertőtleníteni” a sebfelületet és a mikroorganizmusokkal szennyezett szöveteket.

- Nagyon rövid felezési idejű gyógyszerek (benzilpenicillin, ampicillin) alkalmazása nem javasolt. Az ilyen gyógyszerek alkalmazása vagy nagyon rövid műtétekhez megengedett, vagy gyakori (1-2 óránkénti) ismételt beadása szükséges.

- Logikus, hogy ne használjunk olyan antibiotikumokat, amelyekkel szemben magas a természetes vagy szerzett bakteriális rezisztencia (penicillin, ampicillin, amoxicillin, karbenicillin, gentamicin, ko-trimoxazol), valamint olyan gyógyszereket, amelyek elősegítik a rezisztencia gyors kialakulását (karbenicillin, ticarcillin, piperacillin és azlocillin). Az ilyen gyógyszerek alkalmazása csökkentheti az antibiotikum-profilaxis hatékonyságát, és hiteltelenné teheti ezt a módszert.

- Ne használjon mérgező gyógyszereket (gentamicin, egyéb aminoglikozidok, polimixinek), mivel ez sok betegnél mellékhatásokat okozhat, és a terápia költségeinek összességében jelentős növekedéséhez vezethet.

- Ne használjon olyan gyógyszereket, amelyek növelik a vérzés kockázatát (cefamandol, cefotetán, cefoperazon, karbenicillin, tikarcillin, piperacillin és azlocillin). Ez a csoport antibakteriális szerek a hemosztázis megzavarásához vezethet, valamint feltételeket teremthet az anaerob fertőzés kialakulásához.

A cefalosporinok az antibakteriális profilaxis legszélesebb körben használt gyógyszerek. Az első és második generációs cefalosporinok szokásos alkalmazása nem csökkenti kellőképpen a bakteriális szövődmények kialakulásának kockázatát. Ebből a célból harmadik generációs cefalosporinokat írnak fel.

Az antibiotikum profilaxis jelentősen csökkentheti az antibiotikum terápia szükségességét, aminek jelentős gazdasági hatása van. Az antibiotikum profilaxis hatástalannak tekinthető, ha posztoperatív fertőzés lép fel az elsődleges sebészeti bemetszés területén; ha szükséges a működési terület víztelenítése; ha az első műtétet követő 4 hetes időszakban magyarázat nélkül antimikrobiális szerek alkalmazására volt szükség.

Bár az antibiotikum profilaxis fontos szerepet játszik a posztoperatív szövődmények csökkentésében, más meghatározó tényezőket is szem előtt kell tartani: a sebész technikáját, a műtét időtartamát, a műtő állapotát és a beteg posztoperatív környezetét. V.S. Saveljev és társai. jelzi, hogy „az antibakteriális profilaxis nem csodaszer a műtéti technika hibái, az antiszeptikus fegyelem megsértése vagy a nem megfelelő preoperatív felkészülés következményei ellen”. Végül a posztoperatív fertőzéses szövődmények valószínűségét befolyásoló tényező az általános állapot a beteg egészségi állapota (időskor, elhízás, cukorbetegség, hipoxémia, krónikus fertőzési fókusz jelenléte, kortikoszteroid terápia, közelmúltbeli műtét, krónikus gyulladásos folyamat jelenléte, immunszuppresszánsok szedése, csökkent immunitású állapotok).

K potenciálisan negatív következményei Az antibiotikum profilaxis magában foglalhatja a baktériumflórára gyakorolt ​​valószínű hatását. Az antimikrobiális profilaxis megváltoztathatja a tipikus (természetes) bakteriális mikroflórát, ami növeli mind a felülfertőződés, mind az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának valószínűségét. Ez különösen igaz, ha az antibiotikum-profilaxis több mint 24 órán át tart. A legtöbb randomizált multicentrikus tanulmányok Az antibiotikum-profilaxis rendszer gyakorlatba történő bevezetésével az antibiotikum-rezisztencia szintjének növekedését mutatja, ezért az a vágy, hogy lehetőség szerint szűkebb hatásspektrumú gyógyszereket alkalmazzanak az antibiotikum profilaxisban.

Az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának okai nem teljesen tisztázottak, de kétségtelen, hogy ebben fontos szerepe van az antimikrobiális szerek indokolatlan használatának. Ez rezisztens mikroorganizmus-törzsek kiválasztásához vezet. Amint legalább egy beteg egy rezisztens törzs hordozójává válik, lehetségessé válik annak átadása más betegeknek.

És így, profilaktikus használat antibiotikumok, amelyek biztosítják a gyógyszerek perioperatív beadását széleskörű baktericid hatással és az optimális adagok, időzítés, időtartam, beadási módok alkalmazásával a műtéti sebek gennyedésének megelőzésére szolgáló intézkedési rendszer fontos része, amely segít csökkenteni azok gyakoriságát, és feltételes használatra kell elfogadni. tiszta és szennyezett műveletek.

Irodalom

1.Bulavkin V.P., Kosinets A.N., Okulich V.K. // Hírek a műtétről. - 1998. - N2. — P.17 — 19.

2.Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. stb. // Hasi antibakteriális terápia sebészeti fertőzés. - M.: T-Visit, 2002. - P.73 - 79.

3.Gostiscsev V.K. // Racionális megközelítések a sebészeti fertőző szövődmények megelőzésére: Módszer. ajánlásokat. - M.: Universum Kiadó, 1997. - P. 2 - 11.

4.Gostiscsev V.K., Omeljanovszkij V.V. // Sebészet. - 1997. - N8. — P.11 — 15.

5.Grinberg A.A., Gusyatin S.N. // Antibiotikumok és kemoterápia. - 2000. - T.45, N 3. - P.7 - 8.

6.Efimova N.V., Sorokina M.I., Kuznyecov N.A. és mások // Sebészet - 1991. - N 7. - P. 137 - 151.

7.Zubkov M.N. // Ék. kemoterápia - 1999. - N 1. - P. 13 - 16.

8.Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. A méh függelékeinek gennyes gyulladásos betegségei. - M.: Medpress, 1999.

9.Ogopovsky V.K., Podilchak M.D., Matskiv A.S. // Sebészeti közlemény. - 1993. - N 5 - 6. - P. 78 - 81.

10.Omeljanovszkij V.V. // Sebészet. - 1997. - N 7. - P. 50 - 51.

11.Saveljev V.S., Gelfand B.R. // Sebészeti közlemény. - 1990. - N 6. - P. 3-7.

12.Saenko V.F., Tolopykho L.I., Viktorov A.P.// Klin. sebészet. - 1992. - N 2. - P. 54-57.

13.Sivets N.F., Adarchenko A.A., Gudkova E.I. és mások // Egészségügy. - 2004. - N 1. - P. 9 - 13.

14.Sivets N.F., Gudkova E.I., Durovich P.G. és mások // Med. hírek. - 2004. - N 11. - P. 98 - 101.

15.Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. // Gyakorlati útmutató a fertőzés elleni kemoterápiáról. - M., 2002. - P. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. //Eur. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17.Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — R. 281-286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barrett T.L. // Infect. Control és Hosp. Járványtan. - 1994. - V. 15., N 3. - P. 182 - 188.

19.Doibon M.G. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. — 285 — 296. o.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Fertőző betegség. – W.B. Sounders Comp., 1998. — R. 1025-1037.

21.Martin C. // Infect. Control és Hosp. Járványtan. - 1994. - V. 15., N 7. - R. 463-471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1996. - V. 75, N 8. - R. 757-761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. és Gynecol. - 1996. - V. 87, N 5. - R. 884—890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. - 1994. - V. 83., N 2. - R. 280-286.

25. Taylor E.W. // Antibiotikum és kemoterápia. - Churchill Livingstone, 1997. - R. 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. — R. 16-20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Control és Hosp. Járványtan. - 1999. - V. 20., N 9. - R. 610-613.

Orvosi hírek. - 2005. - 12. sz. - P. 32-36.

Figyelem! A cikk szakorvosoknak szól. A cikk vagy töredékeinek újranyomtatása az interneten a forrásra mutató hivatkozás nélkül a szerzői jogok megsértésének minősül.