Терапевтични блокади в неврологията. Кратка информация за анатомията на гръбначния стълб и гръбначния мозък

, неврохирург

4 от 5 души изпитват болки в гърба поне веднъж през живота си.

За работещото население са най-честата причина за увреждане , което определя тяхното социално-икономическо значение във всички страни по света. Сред заболяванията, които са придружени от болка в лумбаленгръбначния стълб и крайниците, едно от основните места се заема от остеохондроза.

Остеохондрозата на гръбначния стълб (ОП) е дегенеративно-дистрофично увреждане на гръбначния стълб, започващо от пулпозното ядро. междупрешленен диск, разпространявайки се във фиброзния пръстен и други елементи на гръбначния сегмент с чести вторични ефекти върху съседни нервно-съдови образувания. Под въздействието на неблагоприятни статико-динамични натоварвания еластичното пулпозно (желеобразно) ядро ​​губи физиологичните си свойства - изсъхва и се секвестрира с времето. Под въздействието на механични натоварвания фиброзният пръстен на диска, който е загубил своята еластичност, изпъква и впоследствие през пукнатините му изпадат фрагменти от пулпозното ядро. Това води до появата на остра болка (лумбаго), тъй като... периферните части на фиброзния пръстен съдържат нервни рецептори на Luschka.

Интрадискалният патологичен процес съответства на етап 1 (период) (OP) според класификацията, предложена от Ya.Yu. Попелянски и А.И. База.

• Във втория период има загуба не само на амортисьорната способност, но и на фиксиращата функция с развитието на хипермобилност (или нестабилност).
• В третия период се наблюдава образуване на дискова херния (протрузия).

Според степента на пролабиране дисковите хернии се делят на еластична издатина когато има равномерна издатина на междупрешленния диск и секвестирана издатина , характеризираща се с неравномерно и непълно разкъсване на фиброзния пръстен. Пулпозното ядро ​​се придвижва към тези места на разкъсване, създавайки локални издатини. При частично пролабираща дискова херния се разкъсват всички слоеве на фиброзния пръстен, а може би и задната надлъжен лигамент, но самата херниална издатина все още не е загубила връзката си с централната част на ядрото. Напълно пролабирана дискова херния означава пролапс в лумена гръбначния каналне отделните му фрагменти, а цялото ядро. Диаметърът на дисковата херния се разделя на фораминален, задно-латерален, парамедиен и медианен. Клиничните прояви на дисковата херния са разнообразни, но на този етап често се развиват различни компресионни синдроми.

С течение на времето патологичният процес може да се премести в други части на гръбначно-двигателния сегмент.Увеличаването на натоварването върху телата на прешлените води до развитие на субхондрална склероза (втвърдяване), след което тялото увеличава опорната площ поради маргинални костни израстъци по целия периметър. Претоварването на ставите води до спондилартроза, която може да причини компресия на нервно-съдовите образувания в междупрешленния отвор. Именно тези промени се отбелязват в четвъртия период (стадий) (OP), когато има тотално увреждане на гръбначно-двигателния сегмент.

Всяко схематизиране на такова сложно, клинично разнообразно заболяване като АП, разбира се, е доста условно. Въпреки това дава възможност да се анализират клиничните прояви в зависимост от тях морфологични промени, което позволява не само да се постави правилна диагноза, но и да се определят конкретни мерки за лечение.

В зависимост от това кои нервни образувания са засегнати от патологичния ефект на дискова херния, костни израстъци и други засегнати структури на гръбначния стълб, се разграничават рефлекторни и компресионни синдроми.

ДА СЕ компресия включват синдроми, при които корен, съд или гръбначен мозък се разтягат, компресират и деформират над определени гръбначни структури. ДА СЕ рефлексивен включват синдроми, причинени от влиянието на тези структури върху рецепторите, които ги инервират, главно окончанията на рецидивиращите гръбначномозъчни нерви (синувертебрален нерв на Luschka). Импулсите, пътуващи по този нерв от засегнатия гръбначен стълб, навлизат по дорзалното коренче в дорзалния рог на гръбначния мозък. Преминавайки към предните рога, те предизвикват рефлексно напрежение (защита) на инервираните мускули - рефлексно-тонични нарушения . Преминавайки към симпатиковите центрове на страничния рог на техните собствени или съседни нива, те причиняват рефлексни вазомоторни или дистрофични разстройства. Такива невродистрофични разстройства възникват предимно в ниско васкуларизирани тъкани (сухожилия, връзки) в местата на прикрепване към костни изпъкналости. Тук тъканите претърпяват дефибрация, подуване, стават болезнени, особено при разтягане и палпиране. В някои случаи тези невродистрофични разстройства причиняват болка, която се появява не само локално, но и от разстояние. В последния случай болката се отразява, изглежда, че "стреля" при докосване на болната област. Такива зони се наричат ​​тригерни зони. Миофасциалните болкови синдроми могат да възникнат като част от споменатата спондилогенна болка. . При продължително напрежение на набраздения мускул се нарушава микроциркулацията в определени области от него. Поради хипоксия и оток в мускулите се образуват зони на уплътнения под формата на възли и нишки (както и в връзки). Болката рядко е локална, не съвпада със зоната на инервация на определени корени. Рефлексно-миотоничните синдроми включват синдром на пириформис и подколенен синдром, чиито характеристики са разгледани подробно в множество ръководства.

ДА СЕ локални (локални) болкови рефлексни синдроми при лумбален остеохондрозавключват лумбаго в острото развитие на заболяването и лумбодиния в подостро или хронично протичане. Важно обстоятелство е установеният факт, че лумбаго е следствие от интрадисково движение на nucleus pulposus . Обикновено това е остра болка, често стреляйки през. Пациентът сякаш замръзва в неудобно положение и не може да се изправи. Опитът за промяна на позицията на тялото провокира повишена болка. Навсякъде има неподвижност лумбаленобласти, сплескване на лордозата, понякога се развива сколиоза.

При лумбодиния болката обикновено е болезнена и се усилва при движение и аксиални натоварвания. Лумбалнаотделът може да бъде деформиран, както при лумбаго, но в по-малка степен.

Синдроми на компресия с лумбален остеохондрозасъщо разнообразен. Сред тях са синдром на радикуларна компресия, каудален синдром и синдром на лумбосакрална дискогенна миелопатия.

Синдром на радикуларна компресия по-често се развива поради дискова херния на ниво L IV – L V и L V – S 1, т.к Именно на това ниво най-често се развиват дисковите хернии. В зависимост от вида на хернията (фораминална, задно-странична и др.) се засяга един или друг корен. По правило едно ниво съответства на монорадикуларна лезия. Клиничните прояви на компресия на L V корена се свеждат до появата на дразнене и пролапс в съответния дерматом и до явления на хипофункция в съответния миотом.

Парестезия (усещане за изтръпване, изтръпване) и стрелкащи болки, разпространяващи се по външната повърхност на бедрото, предната повърхност на подбедрицата до зоната на I пръст. След това в съответната зона може да се появи хипалгезия. В мускулите, инервирани от L V корена, особено в предните части на долния крак, се развива хипотрофия и слабост. На първо място, слабостта се открива в дългия екстензор на болния пръст - в мускула, инервиран само от L V корена. Сухожилните рефлекси с изолирана лезия на този корен остават нормални.

При компресиране на корена на S 1 се развиват явления на дразнене и пролапс в съответния дерматом, който се простира до зоната на петия пръст. Хипотрофията и слабостта засягат предимно задните мускули на подбедрицата. Ахилесовият рефлекс намалява или изчезва. Колянният рефлекс намалява само когато са включени корените L 2, L 3, L 4. Хипотрофия на квадрицепсите и особено на глутеалните мускули също се среща при патологията на каудалния лумбални дискове. Компресионно-радикуларната парестезия и болката се усилват при кашляне и кихане. Болката се увеличава с движение в долната част на гърба. Има и други клинични симптоми, показващи развитието на компресия на корените и тяхното напрежение. Най-често тестваният симптом е симптом на Lasegue когато има рязко увеличаване на болката в крака, когато се опитвате да го повдигнете в изправено състояние. Неблагоприятен вариант на лумбалните вертеброгенни компресионни радикуларни синдроми е компресията на cauda equina, т.нар. каудален синдром . Най-често се развива при големи пролабиращи средни дискови хернии, когато всички коренчета на това ниво са компресирани. Актуално диагностикаизвършва се по горната част на гръбначния стълб. Болките, обикновено тежки, не се разпространяват в единия крак, но, като правило, в двата крака, загубата на чувствителност улавя областта на панталоните на ездача. При тежки варианти и бързо развитие на синдрома се добавят нарушения на сфинктера. Каудалната лумбална миелопатия се развива в резултат на оклузия на долната допълнителна радикуло-медуларна артерия (обикновено в корена L V) и се проявява със слабост на перониалните, тибиалните и глутеалните мускулни групи, понякога със сегментни сензорни нарушения. Често исхемията се развива едновременно в сегментите на епиконуса (L 5 -S 1) и конуса (S 2 -S 5) на гръбначния мозък. В такива случаи се свързват и тазови нарушения.

В допълнение към подчертаното основно клиничниневрологични прояви на лумбален остеохондрозаима и други симптоми, които показват поражението на тази част на гръбначния стълб. Това се проявява особено ясно в комбинацията от увреждане на междупрешленния диск на фона на вродена теснота на гръбначния канал, различни аномалии в развитието на гръбначния стълб.

Диагностика на лумбална остеохондроза

въз основа на клиничната картина на заболяването и допълнителни методи за изследване, които включват конвенционална рентгенография лумбална областгръбначен стълб, компютърна томография (CT), CT миелография, ядрено-магнитен резонанс (MRI). С въвеждането на ЯМР на гръбначния стълб в клиничната практика, диагностикалумбална остеохондроза (PO). Сагиталните и хоризонталните томографски срезове ви позволяват да видите връзката на засегнатия междупрешленен диск с околните тъкани, включително оценка на лумена на гръбначния канал. Определя се големината, вида на дисковата херния, кои коренчета са притиснати и кои структури. Важно е да се установи съответствието на водещия клиничен синдром с нивото и естеството на лезията. Като правило, пациент с компресионен радикуларен синдром развива монорадикуларна лезия и при MRI компресията на този корен е ясно видима. Това е уместно от хирургическа гледна точка, т.к това определя хирургическия достъп.

Недостатъците на ЯМР включват ограничения, свързани с провеждането на изследвания при пациенти с клаустрофобия, както и цената на самото изследване. КТ е много информативен метод диагностика, особено в комбинация с миелография, но трябва да се помни, че сканирането се извършва в хоризонтална равнина и следователно нивото на подозираната лезия трябва да бъде клинично определено много точно. Рутинната рентгенография се използва като скринингово изследване и е задължителна в болнични условия. Функционалното изображение е най-добрият начин за определяне на нестабилността. Различни видове аномалии в развитието на костите също са ясно видими на спондилограмите.

В случай на ПО, както консервативни, така и хирургични лечение. При консервативен лечение за остеохондроза те изискват лечениеследните патологични състояния: ортопедични нарушения, синдром на болка, нарушения на фиксиращата способност на диска, мускулно-тонични нарушения, нарушения на кръвообращението в корените и гръбначния мозък, нарушения на нервната проводимост, цикатрициални адхезивни промени, психосоматични разстройства. Консервативни методи лечение(CL) включват различни ортопедични мерки (имобилизация, гръбначна тракция, мануална терапия), физиотерапия (лечебен масаж и физиотерапия, акупунктура, електротерапия), предписване на лекарства. Лечениетрябва да бъде цялостен, поетапен. Всеки от методите на CL има свои собствени показания и противопоказания, но като правило общият е предписване на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), мускулни релаксанти И физиотерапия .

Аналгетичният ефект се постига чрез използване на диклофенак, парацетамол, трамадол. Има изразен аналгетичен ефект Волтарен Ретард , съдържащ 100 mg диклофенак натрий.

Постепенното (продължително) усвояване на диклофенак ви позволява да увеличите ефективността на терапията, да предотвратите възможни гастротоксични ефекти и да направите терапията възможно най-удобна за пациента (само 1-2 таблетки на ден).

Ако е необходимо, увеличете дневната доза диклофенак до 150 mg и допълнително предписвайте Voltaren под формата на таблетки с удължено освобождаване. При по-леки форми на заболяването, когато е достатъчна употребата на относително малки дози от лекарството, се предписват други дозирани форми на Voltaren. Ако болезнените симптоми преобладават през нощта или сутринта, се препоръчва прием на Волтарен Ретард вечер.

Парацетамолът е по-нисък в аналгетичната активност на други НСПВС и затова лекарството е разработено кафетин , който наред с парацетамола съдържа още един неопиоиден аналгетик – пропифеназон, както и кодеин и кофеин. При пациенти с ишалгия, когато се използва кофетин, се отбелязва мускулна релаксация, намаляване на тревожността и депресията. Добри резултати са отбелязани при използване на кофетин в клиникас цел облекчаване на остра болка при миофасциални, миотонични и радикуларни синдроми. Според руски изследователи, при краткотрайна употреба лекарството се понася добре и практически не предизвиква странични ефекти.

НСПВС са най-широко използваните лекарства за РО. НСПВС имат противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, свързани с потискането на циклооксигеназата (COX-1 и COX-2), ензим, който регулира превръщането на арахидоновата киселина в простагландини, простациклин и тромбоксан. Лечението винаги трябва да започва с прилагането на най-безопасните лекарства (диклофенак, кетопрофен) в минималната ефективна доза (страничните ефекти са дозозависими). При пациенти в напреднала възраст и при пациенти с рискови фактори за нежелани реакции е препоръчително да се започне лечение с meloxicam и особено с celecoxib или diclofenac/misoprostol. Алтернативните начини на приложение (парентерално, ректално) не предотвратяват гастроентерологични и други странични ефекти. Има определени предимства пред стандартните НСПВС комбинирано лекарстводиклофенак и мизопростол, което намалява риска от COX-зависими странични ефекти. Освен това мизопростолът може да потенцира аналгетичния ефект на диклофенак.

За да се премахне болката, свързана с повишен мускулен тонус, е препоръчително да се включат централни мускулни релаксанти в комплексната терапия: тизанидин (Sirdalud) 2-4 mg 3-4 пъти на ден или толперизон 50-100 mg перорално 3 пъти на ден, или толперизон интрамускулно 100 mg 2 пъти на ден. Механизмът на действие на Sirdalud е значително различен от механизмите на действие на други лекарства, използвани за намаляване на повишен мускулен тонус. Поради това Sirdalud се използва в ситуации, при които няма антиспастичен ефект на други лекарства (в така наречените случаи, които не се повлияват от лечението). Предимството на Sirdalud в сравнение с други мускулни релаксанти, които се използват за същите показания е, че когато мускулният тонус намалява, когато се предписва Sirdalud, няма намаление мускулна сила. Sirdalud е производно на имидазол, ефектът му е свързан със стимулиране на централните α2-адренергични рецептори. Той селективно инхибира полисинаптичния компонент на рефлекса на разтягане и има независим антиноцицептивен и лек противовъзпалителен ефект. Тизанидин повлиява спиналната и церебралната спастичност, намалява рефлексите на разтягане и болезнените мускулни спазми. Намалява съпротивлението при пасивни движения, намалява спазмите и клоничните конвулсии, повишава силата на произволните контракции на скелетните мускули. Има и гастропротективни свойства, което налага използването му в комбинация с НСПВС. Лекарството практически няма странични ефекти.

хирургия с PO се извършва с развитието на компресионни синдроми. Трябва да се отбележи, че наличието на факта на откриване на дискова херния на ЯМР не е достатъчно за окончателно решение за операция. До 85% от пациентите с дискови хернии сред пациентите с радикуларни симптоми след консервативно лечение се справят без операция. С изключение на редица ситуации, CL трябва да бъде първата стъпка в подпомагането на пациенти с PO. Ако комплексният CL е неефективен (в рамките на 2-3 седмици), е показано хирургично лечение (CT) при пациенти с дискова херния и радикуларни симптоми.

Има аварийни индикации за софтуер. Те включват развитието на каудален синдром, обикновено с пълен пролапс на диска в лумена на гръбначния канал, развитието на остра радикуломиелоисхемия и тежък хипералгичен синдром, когато дори прилагането на опиоиди и блокади не намаляват синдрома на болката. Трябва да се отбележи, че абсолютният размер на дисковата херния не е решаващ за окончателното решение за операция и трябва да се разглежда във връзка с клинична картина, специфична ситуация, която се наблюдава в гръбначния канал според томографията (например може да има комбинация от малка херния на фона на стеноза на гръбначния канал или обратното - голяма херния, но със средно местоположение срещу на фона на широк гръбначен канал).

При 95% от случаите на дискова херния се използва отворен достъп до гръбначния канал. Различните техники за дисекция все още не са намерили широко приложение, въпреки че редица автори съобщават за тяхната ефективност. Операцията се извършва както с конвенционални, така и с микрохирургични инструменти (с оптично увеличение). По време на достъпа се избягва премахването на гръбначни костни образувания, като се използва основно интерламинарен достъп. Но при тесен канал, хипертрофия на ставните процеси или фиксирана средна дискова херния е препоръчително да се разшири достъпът за сметка на костните структури.

резултати хирургично лечениедо голяма степен зависят от опита на хирурга и правилността на показанията за конкретна операция. В уместния израз на известния неврохирург J. Brotchi, извършил повече от хиляда операции за остеохондроза, е необходимо „да не забравяме, че хирургът трябва да оперира върху пациента, а не върху томографското изображение“.

В заключение бих искал още веднъж да подчертая необходимостта от задълбочен клиничен преглед и анализ на томограмите, за да се направи оптимално решениеотносно избора на тактика на лечение за конкретен пациент.

Клиничен случай:

Дискова херния L4-L5 с компресия на дуралния сак. Преди операция.

Рентгенова снимка на лумбосакралния гръбнак. Състояние след операция. Видим имплант

Пациент А, 48 години, страда от болки в лумбалния гръбнак в продължение на 5 години. Два месеца преди лечението настъпи обостряне - след физическа дейностПояви се силна болка в левия крак с нарушение на походката. Консервативно лечение без ефект.
При прегледа няма парези и нарушения на кожната чувствителност. Намален ахилесов рефлекс вляво, симптоми на напрежение вляво. Накуцва на левия крак. ЯМР показва гръбначна остеохондроза, парамедианна херния L4-L5 вляво с компресия на дуралния сак.
Извършена е операция: интерламинектомия L4-L5 вляво, фораминотомия, отстраняване на дискова херния L4-L5 вляво, динамична стабилизация с имплант Coflex. IN постоперативен периодизразена регресия синдром на болка, симптоми на напрежение. Поради постоперативна болка има ограничение на активните движения в лумбалния отдел на гръбначния стълб.
Контролен преглед след 6 месеца: без болки в лумбалната област, без симптоми на напрежение. Походката не е нарушена.

Запишете си час за неврохирург

Не пропускайте да получите консултация квалифициран специалиств областта на гръбначните заболявания към Фамилна клиника.

Тук съм принуден да направя едно отклонение. Както беше подчертано по-рано - от автора. Сигнали за болкаСинувертебралният нерв го предава от гръбначния регион към нас. На латински - nervus si-nuvertebralis. В същото време в международната анатомична литература няма нито дума за този нерв. Наскоро попаднах на най-новата украинска публикация, посветена на анатомичната номенклатура. И отново има заговор за мълчание около този нерв.

Не знам защо се случи това. Въпреки че самият синувертебрален нерв е описан преди повече от 150 години от анатома Лушка. Понякога този нерв се нарича нерв Luschka. Имах късмета да се запозная с резултатите от изследванията на великия анатом чрез прижизненото издание. Неведнъж бях изненадан, че в световната медицинска литература има само дванадесет препратки към работата на Лушка.

Ориз. 5 дава представа за модела на образуване на този нерв.

Нервът на Luschka се образува от клон на спиналния (соматичен) нерв и автономно разклонение от ганглия на граничния симпатиков ствол. Клоновете на синувертебралните нерви създават рецепторни полета в кухините на гръбначния стълб, където се намират гръбначният мозък и неговите корени. В допълнение, синувертебралният нерв инервира - осигурява, прониква с нерви - мембраните на гръбначния мозък и мембраните на корените на гръбначния мозък. С други думи, говорим за система, която на латински звучи: nervi nervorum - за нервната система на нервната система. Веднага щом тази система се включи в патологичния процес, човекът е завладян от мъчителна болка.

„Нервната система на нервната система“ не прави това от вреда; тя е призована от природата да предотврати разрушаването на структурата на нашите нерви и всъщност изпълнява благородна цел.

Процесът включва например първия сакрален гръбначен ганглий. Когато третият лумбален е в коляното, първият лумбален е в слабините.

Долният торакален ганглий причинява болка в долната част на корема и понякога жените прекарват дълго време на лечение при гинеколог, въпреки че трябва да посетят ортопед. Средно-торакалните гръбначни ганглии „отговарят“ на стомашна или дуоденална язва. При патология на горните гръдни ганглии пациентите търсят помощ от кардиолог...

Ето защо е толкова важно да се знае дали броят на прешлените в отделите съответства на нормата или се наблюдават отклонения от нея.

Образно, такива автоимунни реакции, които са излезли извън контрол на тялото, могат да бъдат сравнени с канибални животни (например мечки, тигри, вълци, леопарди, кучета). Общоприето е, че животните стават канибали в изключителни случаи, когато са болни и не могат да ловуват за "обичайна храна". Ще дам пример от книгата "Човекоядците от Кумаон" на забележителния английски писател (и ловец) Джим Корбет (1875–1955): девет от десет случая са рани, а в един случай старост. Раната, която принуди тигърът да се превърне в човекоядец може да е резултат от неуспешен изстрел от ловец, който след това не е преследвал раненото животно, или резултат от сблъсък с бодливо прасе плячка и само когато поради нараняване или старост, животните стават неспособни да продължат обичайния си начин на живот, започват да ядат човешка плът. В същото време този автор в книгата си за унищожаването на тигрите човекояди в подножието на Хималаите (Кумаон, Индия) казва, че първият тигър човекояд, унищожен от него (Дж. Корбет), успял да разкъсат на парчета 434 души преди това. Освен това той разказва за два кумаонски леопарда човекояди, които са убили 525 души. Други изследователи също пишат, че животните, които са опитали човешко месо, никога не го отказват (дори след възстановяване). Нещо повече, много от изследователите смятат, че самите малки на човекоядните животни автоматично стават канибали. Очевидно автоимунните клетки се държат по подобен начин. Веднъж възникнали, поради развитието на същата миелопатия, те просто отказват да умрат. Въпреки факта, че тези клетки са малки по размер, те все още са живи същества, състоящи се от материя. И както знаете, всяка материя е смъртна, затова се характеризира с борба за живот: "Primum vivere"- „На първо място, живей!“

Учените все още не знаят много за автоимунните реакции и по-специално за имунитета. Очевидно природата не бърза да се раздели със своите мистерии, нито в очакване на по-революционни научни познания за човека, нито в очакване на еволюционен пробив за цялото човечество. Във всеки случай всеки нов аспект на знанието носи на учените неочаквани изненади в привидно стари проблеми, чиито основи някога са били погрешно възприемани от някого като „неизменни“. Така че феноменът на здравия научен ентусиазъм все още може да се прояви в най-смелите решения. Как да не си спомните тук народната мъдрост: „Какво да питаш старец, който цял век е лежал на една страна, питай човек, който е обиколил целия свят.“

Остеохондроза на лумбалната област

Остеохондрозата на лумбалния гръбначен стълб е най-често срещаното заболяване на гръбначния стълб, „бичът“ на съвременното общество. В напреднал стадий, като всеки патологичен процес, той не само привлича вниманието на човека, но и го насърчава да действа за спасяване на здравето си. В тази книга вече е казано много за различните прояви на остеохондрозата и ще бъде казано много повече.

Нека да разгледаме снимките (стр. 176) за визуално сравнение и по-подробно разбиране на хода на този патологичен процес. Хипо- или хиперлордозата е следствие от патологични промени в гръбначния стълб. Както си спомняте, обикновено човешкият гръбнак има характерни извивки. Ако станат прекомерни, тогава дори въпреки липсата на междупрешленни хернии, изпъкналости и други патологични промени, пациентите с хипо- или хиперлордоза често се оплакват от болка както в гръбначния стълб, така и директно, например болка в долната част на гърба с излъчване към крайниците (по вид радикуларна болка). Тези болки обикновено се засилват след продължително седене при ставане (стартова болка).

ЯМР No53 показва лумбалния гръбнак.

В това „контролно“ изображение, след елиминиране на секвестриран хернизиран междупрешленен диск в сегмента LV-SI чрез вертеброревитология, наблюдаваме остатъчни ефектидегенеративен процес. Но като цяло състоянието на лумбалния гръбначен стълб, показано на това изображение, е доста добро, така че ще го използваме за сравнение като вариант на нормата.

ЯМР № 54 показва изменение на физиологичната лордоза, стеноза на гръбначния канал, междупрешленни дискови хернии и спондилоза в LIII-LIV сегмент, ретроспондилолистеза - LIV и LV.

По правило причината за гореспоменатата болка при такива патологии се крие във фасетните стави. Факт е, че когато се промени физиологичната лордоза, "работата" на фасетните стави също се нарушава. В нормално състояние фасетните стави имат дъговидна форма различни формии са разположени във фронталната, хоризонталната и сагиталната равнина под среден ъгъл 45°. С развитието на дегенеративно-дистрофичен процес в междупрешленния диск (намаляване на височината на диска, поява на сегментна нестабилност) възниква изместване ставни повърхностифасетни стави една спрямо друга, което от своя страна води до сплескване на физиологичната лордоза и нейната кифоза (ЯМР № 55) или образуване на хиперлордоза (ЯМР № 56). И в двата случая тези процеси обикновено са придружени от компресия на гръбначните корени (което причинява съответна болка). В допълнение, самите фасетни стави са добре инервирани, така че появата на патологични процеси, включващи тези стави, е придружена от съответната болка.

ЯМР No 55 показва сплескване на физиологичната лордоза в лумбалния отдел на гръбначния стълб. ЯМР No56 показва хиперлордоза в лумбалния отдел на гръбначния стълб. ЯМР № 57 показва нарушения на конгруентността на фасетните стави в сегмента LV-SI (означени със стрелка) поради хиперлордоза.

ЯМР № 58 показва изразена спондилоартроза с нарушение на конгруентността на фасетните стави.

ЯМР изображение № 58 ясно показва как поради развитието на изразени дегенеративни промени в междупрешленните дискове (намаляване на тяхната височина) се намаляват пространствата между телата на прешлените, което е придружено от изместване на горните ставни процеси на подлежащите прешлените нагоре и малко напред. В долния сегмент се вижда как поради това изместване ставата лежи върху дъгата. Също така в този сегмент ясно се вижда как поради изместване на ставите се образува не само стеноза на междупрешленния отвор, но, не по-малко важно, се получава преразтягане на ставната капсула.

Може би си струва да разширим донякъде темата за инервацията на фасетните стави, за да разберем по-добре последващия материал в книгата. Фасетните стави на гръбначния стълб са богато инервирани от задния клон на гръбначномозъчния нерв (т.нар. нерв Luschka или синувертебрален нерв). Отбелязвам, че всяка фасетна става на гръбначния стълб има кръстосана инервация от два гръбначномозъчни нерва, идващи към тези стави от същия и подлежащ сегмент. Позволете ми да ви напомня, че като цяло човек има 31 чифта гръбначни нерви: 8 шийни, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеален.

Нервът на Luschka е смесен нерв, образуван от менингеалния клон, произлизащ от дорзалното коренче на гръбначномозъчния нерв, и клон от свързващия клон на граничния симпатиков стълб. След свързването на тези клонове, нервът се връща през междупрешленния отвор обратно към гръбначния канали, разделяйки се на клони, върви нагоре и надолу, срещайки клоните си в областта на задния надлъжен лигамент. Страничните и средните клонове на задния клон на нерва инервират големи мускулни групи на гърба, което позволява на тялото да реагира адекватно, когато се активират адаптивните механизми. В допълнение, синувертебралният нерв инервира редица структури: лигаментния апарат на гръбначния сегмент на движението, задния надлъжен лигамент, твърдата мозъчна обвивка, съдовете на гръбначния мозък, обвивката на радикуларния вдлъбнатина на гръбначния нерв, капсулите на фасетните стави.

Тъй като най-честата причина пациентите да посещават лекар е болката, задачата на лекаря е не само да определи причината, но и да премахне болката и, ако е възможно, да направи това възможно най-бързо. Има много начини за лечение на болка: медикаменти, физиотерапия, масаж, мануална терапия, акупунктура и др. Един от методите за лечение на болка в практиката на невролога е терапевтичната блокада.

Методът на терапевтичните блокади е най-младият в сравнение с други - медикаменти, хирургия, психотерапия и множество физикални методи на лечение, като масаж, акупунктура, мануална терапия, тракция и др.

Анестезиращи блокади, прекъсващи порочния кръг: болка - мускулен спазъм- болка, имат изразен патогенетичен ефект върху синдрома на болката.

Терапевтичната блокада е модерен методтерапия на болка и други клинични прояви на заболявания, основана на прилагането на лекарствени вещества директно в патологичния фокус, отговорен за образуването на болка. В сравнение с други методи (лекарства, физиотерапия, масаж, мануална терапия, акупунктура и др.), Терапевтичните блокади се използват сравнително наскоро - около 100 години и са коренно различни от другите методи за лечение на болкови синдроми.

Основната цел на блокадата е да се премахне причината за болката, ако е възможно. Но важен момент е борбата със самата болка. Тази борба трябва да се проведе достатъчно бързо, с най-малко странични ефекти, материални и времеви разходи. С други думи, бързо и ефективно. Методът на блокадата отговаря на тези условия.

Има няколко варианта за блокади.

Това са локални блокади и сегментни.

Местни блокадиизвършват се директно в засегнатата област, в зоната на променена тъканна реакция, под или около лезиите, където има възпаление, белег и др. Те могат да бъдат периартикуларни (в околоставните тъкани) и периневрални (в каналите, където нервите преминават).

Към сегментновключват паравертебрални блокади, т.е. в проекцията на определени сегменти на гръбначния стълб. Възможността за такава сегментна терапия има обяснение. Всеки сегмент от гръбначния стълб и гръбначния нерв съответства на определен участък от кожата, съединителна тъкан (наречена дерматом), мускул (миотом) и определен „сегмент“ скелетна система(склеротом). Има превключване на нервните влакна в сегмента, така че е възможно кръстосано влияние. Въздействайки чрез интрадермално инжектиране на лекарствено вещество в определен дерматом, е възможно да се повлияе както съответния сегмент на гръбначния стълб, така и състоянието вътрешни органи, инервирани от този сегмент на гръбначния мозък, постигайки терапевтичен ефект. И обратно, при заболявания на вътрешните органи в определен сегмент може да възникне увреждане на съответния дерматом или миотом. В съответствие със същия механизъм, чрез въздействие върху миотома или склеротома, е възможно да се постигне терапевтичен ефект върху вътрешните органи.

Какви лекарства се използват за блокади? Това са главно локални анестетици (новокаин, лидокаин и др.) И стероидни лекарства (дипроспан, кеналог и др.), могат да се използват и съдови лекарства. Лекарствата се различават едно от друго по продължителност на ефекта, ниво на токсичност, ефективност и механизъм на действие. Само лекар може да определи дали в този случай е показана блокада, кое лекарство да се използва и коя опция за блокада е за предпочитане.

Какво е предимството на метода на терапевтичната блокада?

• Бърз аналгетичен ефект

Бързият аналгетичен ефект на блокадите се дължи на факта, че анестетикът директно намалява повишените импулси главно по бавните проводници на нервната система, през които се разпространява хроничната болка. При други методи (електроневростимулация, акупунктура и други физикални фактори) се стимулират предимно бързи нервни проводници, които рефлексивно и косвено инхибират болковите импулси, така че аналгетичният ефект се развива по-бавно.

• Минимални странични ефекти

При медикаментозния метод (приемане на хапчета или интрамускулни инжекции) лекарствата първо влизат в общия кръвен поток (където не са толкова необходими) и едва след това в по-малки количества в болезнената област. По време на блокадата лекарствата се доставят директно до патологичния фокус (където са най-необходими) и едва след това в по-малки количества навлизат в общия кръвен поток.

• Многократна употреба

Разбира се, по време на блокада упойката само временно прекъсва болезнените, патологични импулси, като същевременно запазва други видове нормални нервни импулси. Въпреки това, временното, но повтарящо се блокиране на болковите импулси от патологичния фокус позволява постигането на изразен и дълготраен терапевтичен ефект. Следователно, терапевтичните блокади могат да се използват многократно, при всяко обостряне.

• Комплексни терапевтични ефекти

В допълнение към основните предимства (бързо облекчаване на болката, минимален токсичен ефект), терапевтичните блокади имат редица терапевтични ефекти. Те облекчават локално патологично мускулно напрежение и съдов спазъм, възпалителна реакция и подуване за дълго време. Те възстановяват нарушената трофика на местните тъкани. Терапевтичните блокади, прекъсващи болковите импулси от патологичния фокус, водят до нормализиране на рефлексните отношения на всички нива на централната нервна система.

По този начин терапевтичните блокади са патогенетичен метод за лечение на клинични прояви на редица заболявания и болкови синдроми. Опитът от използването на терапевтични блокади предполага, че терапевтичните блокади са един от ефективните методи за лечение на болка.

Трябва обаче да помним, че терапевтичните блокади, както всеки друг метод на терапия, особено инжектирането, са свързани с риск от някои усложнения и имат свои собствени показания, противопоказания и странични ефекти.

Дългогодишният опит на лекарите и богатият опит на други лечебни заведения показват, че усложненията от блокади от токсично, алергично, травматично, възпалително и друго естество се наблюдават не по-често, отколкото при конвенционалните интрамускулни и интравенозни инжекции. Висококвалифицираните лекари на клиниката намаляват до минимум вероятността от усложнения от терапевтичните блокади.

Но във всеки случай необходимостта от предписване на този вид лечение се определя само от лекаря.

Показания за използване на терапевтични блокади

Основната индикация за използването на метода на терапевтични блокади е болка, причинена от остеохондроза на цервикалния, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, артралгия, невралгия, лицево и главоболие, вертебро-висцералгия, следоперативна и фантомна болка, плексопатии, синдром на комплексна регионална болка, и др. Терапевтични блокади Използват се и при синдром на Миниер, миотоничен синдром, трофични разстройства на крайниците, тунелни синдроми и др.

Анестетичните блокади също са диагностичен метод ex juvantibus - оценката на ефективността на блокадата, като правило, осигурява значителна помощ на лекаря при поставяне на правилната диагноза, позволява ви по-пълно да си представите пътищата на формиране на синдрома на болката и да определите източниците от производството му.

Когато планирате мерки за лечение с помощта на терапевтични блокади, проучете възможни източниципоявата на синдром на болка. Основава се на нарушения в различни анатомични структури на гръбначно-двигателния сегмент:
междупрешленен диск
заден надлъжен лигамент
епидурални съдове
гръбначномозъчни нерви
менингите на гръбначния мозък
фасетни стави
мускули, кости
връзки

Инервацията на тези структури се осъществява от рецидивиращия (нерв Luschka) и задните клонове на спиналния нерв. Както рецидивиращият, така и задният клон носят информация, която впоследствие се разпространява по чувствителната част на нервното коренче в центростремителна посока.

Според инервацията на гръбначния сегмент е възможно да се определи нивото на прекъсване на патологичните импулси поради блокадата на нервните клони. От тази гледна точка блокадите се разделят на няколко групи:

1. Блокади в областта на инервацията на задния клон на спиналния нерв
паравертебрална блокада на мускули, връзки, вътреставни
параартикуларна блокада на фасетните стави
паравертебрални блокове на задните клонове на гръбначните нерви навсякъде
2. Блокади в областта на рецидивиращия клон на спиналния нерв
интрадискални инжекции
епидурални блокове
селективен блок на спиналните нерви
3. Отделна група се състои от блокади на миотоничните напрегнати мускули на крайниците.

Терапевтичният ефект на блокадите се дължи на няколко механизма:
фармакологични свойства на упойката и съпътстващите лекарства
рефлекторно действие на всички нива на нервната система
ефектът от максималната концентрация на лекарства в патологичния фокус и др.

Основният механизъм на терапевтичния ефект на блокадите е специфичното свойство на анестетика за временно потискане на възбудимостта на рецепторите и провеждането на импулси по нервите.

Анестетикът прониква през биологичната среда до нервните влакна, адсорбира се на тяхната повърхност поради взаимодействие с полярни групи от фосфолипиди и фосфопротеини и се фиксира върху мембраната на рецептора и / или проводника. Анестетичните молекули, включени в структурата на протеините и липидите на мембраната, влизат в конкурентни взаимодействия с калциевите йони и нарушават обмена на натрий и калий, което инхибира транспорта на натрий през мембраната и блокира възникването на възбуждане в рецептора и неговата проводимост. по дължината на нервното влакно.
Степента на действие на анестетика върху нервните влакна зависи от една страна от физикохимичните свойства на анестетика, от друга страна, от вида на нервния проводник. Анестетикът има преобладаващ ефект върху тези проводници, където свързва голяма площ от мембраната, т.е. първо блокира немиелинизирани, бавни влакна - болка и автономни проводници, след това миелинизирани, провеждащи епикритична болка и накрая - моторни фибри.

За да се блокира провеждането на възбуждане по миелиновите влакна, е необходим анестетичен ефект за най-малко 3 прихващания на Ranvier, тъй като нервното възбуждане може да се предаде чрез 2 такива прихващания.
Селективният ефект на анестетика върху бавните проводници създава условия за нормализиране на съотношението на аферентацията на болката по бавните и бързите влакна.

Според съвременната теория за „контрол на болката през вратата“, основната регулация на ноцицептивната аферентация се извършва на сегментно ниво, основен механизъмкоето се крие във факта, че дразненето на бързите влакна потиска аферентацията по бавните влакна - „затваря портата“.

При патологични състояния преобладава провеждането на стимулация по бавните влакна, което улеснява аферентацията - „отваря портата“ и се формира синдром на болка.

Има два начина да повлияете на този процес:

1. стимулират предимно бързи влакна - чрез транскутанна електрическа невростимулация
2. потискат предимно бавни - с локален анестетик.

При патологични състояния вторият метод е по-физиологичен и за предпочитане - преференциално потискане на аферентацията по бавните влакна, което позволява не само да се намали аферентацията на болката, но и да се нормализира съотношението между аферентните потоци по бавните и бързите влакна на по-оптимално физиологично ниво .

Преференциален ефект върху бавнопроводимите влакна може да се постигне чрез инжектиране на леко намалена концентрация на анестетик в тъканта.

Действайки предимно върху немиелинизирани бавни проводници, анестетикът блокира не само болковите аференти, но и немиелинизираните еференти - предимно вегетативните влакна. Следователно, по време на действието на анестетика и дълго време след пълното му отстраняване от тялото, патологичните вегетативни реакции под формата на съдов спазъм, трофични нарушения, оток и възпаление намаляват. Нормализирането на аферентните потоци на сегментно ниво води до възстановяване на нормалната рефлексна дейност на всички по-високи нива на централната нервна система.

Следните фактори играят основна роля за постигане на терапевтичен ефект от блокадата:
1. правилен избор на концентрация на определен анестетик, достатъчна за блокиране на немиелинизирани и недостатъчна за блокиране на миелинизирани влакна
2. върху точността на доставяне на анестетичния разтвор към рецептора или нервния проводник (колкото по-близо до проводника е доставен анестетикът, толкова по-малко ще бъде разреден с интерстициална течност, толкова по-ниска първоначална концентрация на анестетика ще бъде достатъчна за извършване на висококачествена блокада, толкова по-нисък е рискът от токсични усложнения)

От тази гледна точка блокадата трябва да бъде по същество „снайперска инжекция, тоест терапевтичната блокада трябва да отговаря на принципа - „където боли, там прободи“.

При извършване на терапевтична блокада се отбелязва характерна трифазна промяна в синдрома на болката:
1) първата фаза е обостряне на „разпознаваема болка“, която възниква поради механично дразнене на рецепторите на болезнената област при въвеждане на първите части от разтвора (продължителността на фазата съответства на латентния период на упойката)
2) втората фаза - анестезия, когато под въздействието на анестетика болката намалява до минимално ниво - средно до 25% от първоначалното ниво на болка (продължителността на тази фаза съответства на продължителността на действие на анестетика в болезнената зона)
3) третата фаза - терапевтичният ефект, когато след края на анестетика и отстраняването му от тялото болката се възобновява, но средно до 50% от първоначалното ниво на болка (продължителността на тази фаза може да бъде от няколко часа до няколко дни)

Трябва да се спрем по-подробно на въпроса, споменат по-горе, за използването на блокадата като диагностичен инструмент.Целта на диагностиката е да се идентифицират болезнените области, чието палпиране води до провокация на болка. По правило при различни болкови синдроми има няколко такива зони и често е доста трудно да се определи основният фокус на патологичното дразнене с помощта на конвенционални диагностични методи.

В този случай трябва да се съсредоточите върху ефективността на терапевтичните блокади. В такава ситуация лекарят е изправен пред алтернативна задача:
или да извърши инфилтрация на няколко болезнени точки?
или да блокирате един от най-болезнените?

В първия случай, когато се блокират няколко точки на болка, терапевтичната доза от лекарства ще бъде разпределена в няколко точки и в най-подходящата област тяхната концентрация ще бъде недостатъчна; освен това едновременното усвояване на лекарства от няколко точки увеличава техния токсичен ефект. В този случай диагностичната стойност на такава манипулация е намалена, тъй като блокирането на няколко точки на болка не позволява идентифицирането на най-подходящата, която играе преобладаваща роля във формирането на специфичен синдром на болка, и не позволява по-нататъшно целенасочено действие върху това най-подходящата област.

Във втория случай блокадата на една от най-болезнените зони позволява да се постигне максимална концентрация на лекарства в нейните тъкани и да се сведе до минимум възможността от токсична реакция. Естествено, този вариант е за предпочитане. При същата болезненост на няколко точки те се блокират последователно. През първия ден се блокира една точка, обикновено по-проксимална, и се наблюдава промяната в синдрома на болката през деня. Ако лекарственият разтвор се въведе в действителната болезнена област, тогава, като правило, пациентът изпитва феномена на "разпознаваема болка" и в бъдеще синдромът на болката регресира не само в точката, в която е извършена блокадата, но и но и на други болезнени точки. Ако след първата блокада феноменът на "разпознаваема болка" и терапевтичният ефект не са били достатъчно изразени, тогава следващата блокада трябва да се извърши в друга болезнена област.

Местни анестетици

Местните анестетици включват тези лекарствени вещества, които временно потискат възбудимостта на рецепторите и блокират провеждането на импулси по нервните влакна. Повечето локални анестетици се синтезират на базата на кокаин и са азотни съединения от две групи - етер (кокаин, дикаин и др.) И амид (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др.).

Всеки анестетик се характеризира с няколко параметъра:
сила и продължителност
токсичност
латентен периоди скоростта на проникване в нервната тъкан
сила на фиксиране към нервната тъкан
време и метод на инактивиране
пътища за елиминиране
устойчивост на външна среда и на стерилизация

С увеличаване на концентрацията силата на упойката нараства приблизително аритметично, а токсичността се увеличава геометрично.

Продължителността на действие на локалния анестетик е по-малко зависима от неговата концентрация.

Концентрацията на анестетика в кръвта зависи значително от начина на приложение на анестетика, тоест от тъканта, в която се инжектира. Концентрацията на анестетика в кръвната плазма се постига по-бързо при интравенозно или интраосално приложение и по-бавно при подкожно приложение. Следователно, всеки път, когато се извършва конкретна терапевтична блокада, е необходимо внимателно да се избере концентрацията и дозата на анестетика и да се предотврати неговото интраваскуларно навлизане.

За локалните анестетици, в допълнение към аналгетичния ефект, е характерно:
постоянна локална вазодилатация за повече от един ден, това подобрява микроциркулацията и метаболизма,
стимулиране на репаративната регенерация
резорбция на фиброзна и белезна тъкан, което води до регресия на локалния дистрофично-дегенеративен процес
релаксация на гладката и набраздена мускулатура, особено когато се прилага интрамускулно (това облекчава патологичното рефлексно мускулно напрежение, елиминира патологичните пози и контрактури и възстановява нормалния обхват на движение)

Всеки анестетик има свои собствени характеристики.

Прокаинът (новокаин) е етеричен анестетик. Има минимална токсичност и достатъчна сила. Това е стандартът за оценка на качеството на всички други анестетици. Много автори все още предпочитат новокаин, когато извършват, например, миофасциални блокади. Те обосновават своята гледна точка с факта, че новокаинът се разрушава предимно в местните тъкани от псевдохолинестераза, като по този начин влияе положително върху метаболизма на тези тъкани. Основните недостатъци на новокаина са чести съдови и алергични реакции, недостатъчна сила и продължителност на действие.

Ксилокаин (лидокаин) е анестетик от амиден тип, който се метаболизира главно в черния дроб и в по-малка степен се екскретира в урината. Ксилокаинът се сравнява благоприятно с други анестетици с рядка комбинация от положителни свойства: повишена устойчивост на разтвори и повторна стерилизация, ниска токсичност, висока ефективност, добра пропускливост, кратък латентен период на начало на действие, изразена дълбочина на анестезия, практически липса на съдови и алергични реакции. Поради това ксилокаинът в момента е най-често използваният анестетик.

Тримекаин (мезокаин) е много близък по химична структура и действие до ксилокаин, използва се доста често. Той е по-нисък от ксилокаина във всички отношения с 10-15%, като има същата ниска токсичност с него и практически отсъствие на съдови и алергични реакции.

Прилокаин (цитанест) е един от малкото анестетици, който има по-малко токсичност и приблизително същата продължителност на анестезията като ксилокаин, но е по-нисък от последния по отношение на степента на проникване в нервната тъкан. Притежава успешна комбинация от две свойства: изразен афинитет към нервната тъкан, който предизвиква продължителна и дълбока локална анестезия и бързо разграждане в черния дроб под действието на амиди, което прави възможните токсични усложнения незначителни и преходни. Такива качества на цитанест позволяват да се използва при бременни жени и деца.

Мепивакаинът (карбокаин) не отстъпва по сила на действие на ксилокаина, но е по-токсичен. Карбокаинът не разширява кръвоносните съдове, за разлика от други анестетици, което забавя резорбцията му и осигурява по-голяма продължителност на действие от ксилокаина. Карбокаинът бавно се инактивира в организма, така че при предозиране са възможни тежки токсични реакции, които трябва да се вземат предвид при избора на дозата и концентрацията на лекарството и да се използват с повишено внимание.

Бупивакаинът (Маркаин) е най-токсичният, но и най-дълго действащият анестетик. Продължителността на анестезията може да бъде до 16 часа.

За удължаване на действието на анестетика в местните тъкани се използват пролонгатори:

Вазоконстриктори - често се добавя адреналин към анестетичния разтвор непосредствено преди употреба, в разреждане от 1/200 000 - 1/400 000, т.е. малка капка 0,1% адреналин на 10-20 грама спринцовка с анестетичен разтвор (адреналинът причинява вазоспазъм по протежение на периферията на инфилтрата и, като забавя резорбцията му, удължава локалното действие на анестетика, намалява неговите токсични и съдови реакции)

Едромолекулни съединения - декстрани (удължават действието на анестетиците около 1,5-2 пъти), кръвозаместители (4-8 пъти), желатинол (8% разтвор - до 2-3 дни), протеинови кръвни продукти, автоложна кръв (4). -8 пъти пъти) - големи молекули, адсорбиращи молекули на анестетика и други лекарства, остават дълго време в съдовото легло на местните тъкани, като по този начин удължават локалния и намаляват общия токсичен ефект на анестетика

Идеален пролонгатор от тази група може да се счита за хемолизирана автоложна кръв, която удължава действието на упойката до един ден; освен това, за разлика от други големи молекулярни лекарства, не предизвиква алергии, не е канцерогенна, безплатна и достъпна, има имуностимулиращ и разрешаващ ефект и намалява дразнещия ефект на инжектираните вещества.лекарства върху местните тъкани. Други пролонгатори се използват по-рядко.

Използват се различни медикаменти за усилване и/или получаване на специален терапевтичен ефект от терапевтичната блокада.

Глюкокортикоиди

Имат мощно противовъзпалително, десенсибилизиращо, антиалергично, имуносупресивно, противошоково и антитоксично действие. От гледна точка на предотвратяване на различни усложнения от терапевтични блокади, глюкокортикоидите са идеално лекарство.

При дистрофично-дегенеративните процеси в опорно-двигателния апарат важна роля играят автоимунните неспецифични възпалителни процеси, които възникват на фона на относителен дефицит на глюкокортикоиди в локалните исхемични тъкани. Инжектирането на глюкокортикоид директно в такъв фокус дава възможност за най-ефективно потискане на тези патологични процеси в него.За постигане на положителен ефект е необходимо малко количество отглюкокортикоид, който почти напълно се реализира в тъканите на дегенеративния фокус и неговият резорбтивен ефект е минимален, но достатъчен за елиминиране на относителната надбъбречна глюкокортикоидна недостатъчност, която често се наблюдава при синдроми на хронична болка.Употребата на стероидни хормони в минимални дози, особено локално, не е опасно. Въпреки това, при пациенти с хипертония, язва на стомаха и дванадесетопръстника, захарен диабет, гнойни и септични процеси, както и при пациенти в напреднала възраст, глюкокортикоидите трябва да се използват с изключително внимание.

Хидрокортизон ацетат или негова микрокристална суспензия 5-125 mg на блокада - трябва да се разклати старателно преди употреба и да се прилага само в разтвор с локален анестетик, за да се избегне развитието на некроза по време на периартикуларно или вътреставно приложение на микрокристална суспензия на хидрокортизон
дексаметазон е 25-30 пъти по-активен от хидрокортизон, има сравнително малък ефект върху електролитния метаболизъм, няма известни случаи на некроза на меките тъкани по време на употребата му, 1-4 mg дексаметазон се използва на блокада
Kenalog (триамцинолон ацетонид), поради бавната си абсорбция, има дългосрочен ефект в местните тъкани (терапевтичните блокади с Kenalog се извършват главно при хронична артроза-артрит, за да се създаде дългодействащо депо на глюкокортикоид в местните тъкани; Kenalog може се прилага отново само след една седмица, така че за неговото прилагане е необходимо да имате точна представа за локализацията на патологичния процес; при извършване на първите блокади, които носят голямо диагностично натоварване, употребата на Kenalog е неподходящо)

витамини от група В

Те се използват за повишаване на терапевтичната ефективност на терапевтичните блокади.
Имат умерено изразен ганглий-блокиращ ефект.
Потенцира ефекта на локалните анестетици.
Участват в синтеза на аминокиселини.
Влияят благоприятно на метаболизма на въглехидратите и липидите.
Подобрява биохимичния метаболизъм на нервната система.
Подобряване на тъканния трофизъм.
Имат умерен аналгетичен ефект.

Витамин В1 се използва под формата на тиамин хлорид - 1 ml 2,5% или 5% разтвор или тиамин бромид - 1 ml 3% или 6% разтвор.
Витамин B6, пиридоксин - 5% 1 ml.
Витамин B12, цианокобаламин - 1 ml 0,02% или 0,05% разтвор.

Витамините от група В трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с ангина пекторис, склонност към образуване на тромби или неблагоприятна алергична анамнеза. Не се препоръчва едновременно приложение на витамини B1, B6 и B12 в една спринцовка. Витамин B12 насърчава разрушаването на други витамини и може да засили алергичните реакции, причинени от витамин B1. Витамин B6 затруднява превръщането на витамин B1 в неговата биологично активна (фосфорилирана) форма.

Антихистамини

Те намаляват някои централни и периферни ефекти на болката, са превантивна мярка за развитието на токсични и алергични реакции и засилват терапевтичния ефект на терапевтичните блокади. Антихистамините се добавят към упойката в обичайната еднократна доза:

Дифенхидрамин 1% - 1 мл
или дипразин 2,5% - 2 мл
или suprastin 2% - 1 ml

Вазодилататори

Те се използват и за подобряване на терапевтичния ефект на терапевтичната блокада.

Папаверин, като миотропен спазмолитик, понижава тонуса и намалява контрактилитета на гладките мускули, което е отговорно за неговия спазмолитичен и вазодилатативен ефект.
но-шпа има по-продължителен и по-изразен съдоразширяващ ефект.

Обикновено към анестетичния разтвор се добавят 2 ml 2% папаверин хидрохлорид или no-shpa.

За терапевтични блокади е възможно да се използва следният състав:
лидокаин 1% - 5-10 ml
дексаметазон 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
по преценка на лекаря можете да добавите витамин В12 към лекарствената смес - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, автоложна кръв - 4-5 ml

Посочените медикаменти се изтеглят последователно в 20-грамова спринцовка, след което се прави венепункция и се изтегля автоложна кръв в спринцовката. Съдържанието на спринцовката се разбърква в продължение на 30 секунди до пълното хемолизиране на червените кръвни клетки, след което приготвената смес се инжектира в болезнената област.

Противопоказания за използването на терапевтични блокади

Трескави състояния
хеморагичен синдром
инфекциозно увреждане на тъканите в областта, избрана за терапевтична блокада
тежка сърдечно-съдова недостатъчност
чернодробна и/или бъбречна недостатъчност
имунитет към лекарства, използвани при терапевтична блокада
възможността за обостряне на друго заболяване от лекарства, използвани в терапевтичната блокада (захарен диабет, отворена стомашна язва, порфирия и др.)
тежки заболявания на централната нервна система

Усложнения в резултат на терапевтични блокади

Статистическите проучвания показват, че в резултат на използването на терапевтични блокади и локална анестезия, различни усложнения възникват в по-малко от 0,5% от случаите и зависят от вида на блокадата, качеството на нейното изпълнение и общото състояние на пациента.

Класификация на усложненията

1. Токсичен, свързан с:
използване на голяма доза или висока концентрацияупойка
случайно инжектиране на анестетик в съд
2. Алергични:
бавен тип
незабавен тип
3. Вегетативно-съдови:
по симпатичен тип
по парасимпатиков тип
със случайна блокада на горния шиен симпатичен ганглий
4. Пункция на кухини:
плеврален
коремна
гръбначно пространство
5. Травматични усложнения:
увреждане на съдовете
увреждане на нервите
6. Възпалителни реакции.
7. Местни реакции.

Усложненията също могат да бъдат разграничени според тяхната тежест:
светлина
средно аритметично
тежък

Токсичните усложнения се развиват, когато дозата и концентрацията на локалния анестетик са неправилно избрани, анестетикът е случайно въведен в съдовото легло или е нарушена техниката за извършване на блокади и мерките за предотвратяване на усложнения. Тежестта на интоксикацията зависи от концентрацията на локален анестетик в кръвната плазма.

При лека анестетична интоксикация има следните симптоми- изтръпване на езика, замаяност, притъмняване в очите, тахикардия.
При тежка интоксикация - мускулни потрепвания, възбуда, конвулсии, гадене, повръщане.
При тежка интоксикация - ступор, кома, потискане на дихателната и сърдечно-съдовата дейност.

Продължителността на токсичните реакции зависи от дозата на приложеното лекарство, скоростта на неговата абсорбция и елиминиране, както и от навременността и правилността на методите на лечение. Когато се прилага интрамускулно голяма доза локален анестетик, признаците на интоксикация се развиват в рамките на 10-15 минути, като постепенно се увеличават, започвайки със симптоми на възбуда и продължавайки с конвулсивни симптоми, до кома. Когато нормална доза локален анестетик навлезе в съд, симптомите на интоксикация се развиват в рамките на няколко секунди, понякога започвайки незабавно с конвулсивни прояви, какъвто може да се случи при случайно инжектиране дори на малки дози анестетик в каротидната артерия.

При извършване на блокади на амбулаторна база е необходимо да имате готов целия набор от мерки за реанимация и да можете да ги използвате. Дори най-тежките токсични усложнения могат да бъдат лекувани с навременни мерки за лечение и реанимация и не трябва да водят до смърт.

Алергични реакции

Алергичните реакции към съставките на терапевтичните блокади най-често се проявяват под формата на:
алергии от забавен тип - кожни обривии сърбеж, подуване, което се развива няколко часа след блокадата.
анафилактичен шок - развива се веднага след прилагане на лекарството и се проявява с бързо и значително спадане на кръвното налягане, оток, дихателна недостатъчност и дори сърдечен арест.

Понякога прилагането дори на минимални дози от лекарствена смес се проявява като алергична реакция под формата на краткотраен бронхоспазъм, придружен от чувство на страх, възбуда, спадане на кръвното налягане, симптоми дихателна недостатъчност. Алергичните реакции, като правило, се развиват към етерни анестетици (новокаин) и изключително рядко към амидни анестетици (лидокаин, тримекаин).

Автономно-съдови реакции.

По време на терапевтичните блокади някои пациенти изпитват вегетативно-съдови реакции. Те се характеризират с доста бързо начало и кратка продължителност на симптомите на нарушения на кръвното налягане без заплашителни признаци на дразнене или депресия на централната нервна система, дихателната и сърдечната дейност.
Вегетативно-съдови реакции от симпатиковия тип се развиват при симпатотоника и по-често при добавяне на адреналин към локални анестетици. Те се характеризират с тахикардия, хипертония, главоболие, тревожност и зачервяване на лицето. Те се облекчават чрез прилагане на успокоителни, хипотензивни и вазодилататори.
Вегетативно-съдови реакции от парасимпатиков тип се появяват при ваготонични пациенти главно при извършване на терапевтична блокада в изправено положение или при бързо изправяне след блокада. Те се характеризират с брадикардия, хипотония и бледа кожа. Те се облекчават чрез прилагане на кардиотоници и заемане на хоризонтално положение.

Пункция на кухини

Пункцията на плевралната кухина е рядка и е опасна поради развитието на нормална и клапен пневмоторакс. В рамките на 1-2 часа след блокадата се появяват гръдна болка, повърхностно дишане, тахикардия, спадане на кръвното налягане, задушаване, диспнея, подкожен емфизем, перкуторен звук, аускултация - отслабено дишане, радиологично - намаляване на размера. белодробна тъкан.
Абдоминалната пункция е изпълнена с развитието на дългосроченслед блокадата на гнойни усложнения, които може да изискват хирургична интервенция.
Пункция на гръбначното пространство и въвеждането на локален анестетик в него по време на епидурална или паравертебрална блокада на горно цервикално ниво може да възникне при пробиване на дивертикул на гръбначните мембрани. В този случай бързо се появяват брадикардия, хипотония, загуба на съзнание, потискане на дихателната и сърдечната дейност и признаци на пълна гръбначна парализа.

Травматични усложнения

Увреждането на съда е опасно от развитието на хематом.
При извършване на блокада в областта на лицето, която е богато васкуларизирана зона, може да се получи синина.
Увреждането на нервите е придружено от болка, сензорни и по-рядко двигателни нарушения в областта на инервация на увредения нерв.

Възпалителни усложнения

Най-опасните инфекциозни усложнения са:
менингит
периостит или остеомиелит след вътрекостна блокада

Местни реакции

Дразненето на местните тъкани се развива както от неправилно изпълнение на техниката на блокада, така и от лошо качество или неправилен състав на лекарствената смес.

По този начин прекомерната травма на меките тъкани с игла или голям обем разтвор може да причини:
натъртване
подуване
неспецифично възпаление
повишен синдром на болка

Въвеждането в местните тъкани на лекарство с изтекъл срок на годност или „погрешно“ лекарство, коктейл от несъвместими лекарства, може да причини:
при интрамускулно приложение на калциев хлорид възниква локална тъканна реакция до некроза
прилагането на норепинефрин или голяма частица хидрокортизон също може да причини тъканна некроза

Лечение на усложнения на блокадата

Когато се появят първите симптоми на интоксикация, пациентът трябва да започне вдишване на кислород. Ако се появят признаци на дразнене (тремор, конвулсии), се прилагат интравенозно диазепам, хексенал или натриев тиопентал, седуксен или реланиум. В случай на депресия на централната нервна система, сърдечно-съдовата и дихателната функция, употребата на барбитурати е противопоказана. Те използват вазоконстриктори, стимуланти на дихателния център, извършват трахеална интубация, детоксикация инфузионна терапия: глюкозни разтвори, хемодез, реополиглюкин; форсирана диуреза. С развитието на колапс, спиране на дишането и сърдечна дейност се извършват общоприети мерки за реанимация: изкуствена вентилациябял дроб, индиректен сърдечен масаж и др.

Ако се развие анафилактичен шок, е необходимо да се инжектира мястото на блокиране с разтвор на адреналин, да се приложат интравенозно дексаметазон, супрастин, кардиотоници и стимуланти на дихателния център; спешно се обадете на реаниматори и, ако е необходимо, започнете пълния набор от реанимационни мерки, включително индиректен сърдечен масаж и изкуствено дишане. Ако възникнат алергии от забавен тип, се използват антихистамини, десенсибилизиращи и стероидни лекарства - супрастин и пиполфен, преднизолон или хидрокортизон интрамускулно, калциев хлорид 10% -10,0 интравенозно, диуретици - лазикс интрамускулно или интравенозно. При алергичен дерматитизползвайте стероидни мехлеми. При бронхоспазъм се използват атропин и адреналин.

При пункция на гръбначното пространство и появата на сериозни симптоми по време на блокадата е необходимо, без да се отстранява иглата, да се опита да се евакуира цереброспиналната течност с разтворения в нея анестетик - до 20 ml. Бързо развитиеТези симптоми са индикация за спешни мерки за реанимация.

Ако след приключване на блокадата се открие развиващ се хематом, е необходимо да натиснете мястото на блокадата с пръст за няколко минути, да приложите превръзка под налягане и студ, както и почивка за 1-2 часа. Ако се е образувал хематом, той трябва да бъде пробит и изпразнен, абсорбираща се, противовъзпалителна терапия и термични процедури.

С образуването на синини по лицето (въпреки че това е козметично усложнение и не представлява опасност за здравето, но причинява много неудобства на пациента и следователно изисква лечение), разрешаваща терапия, физиотерапия, хепаринов маз, олово незабавно се предписват лосиони, термични процедури.

Лечението на увреждане на нервите се извършва както при травматична невропатия: разрешаваща терапия - йонофореза с лидаза или химотрипсин; противовъзпалителни и аналгетични - индометацин, реопирин и др.; лекарства, които подобряват провеждането на възбуждане (прозерин, ипидакрин) и биохимичния метаболизъм нервна клетка(ноотропи); транскутанна електрическа невромиостимулация, акупунктура, масаж, физиотерапевтични упражнения. Известно е, че нервните влакна се възстановяват бавно, около 1 mm на ден, така че е необходимо продължително лечение, което изисква постоянство и търпение от страна на пациента и лекаря. Забавянето и пасивността в лечението влошават резултатите и прогнозата.

Възпалителните усложнения под формата на инфилтрати и абсцеси изискват подходящо противовъзпалително, физиотерапевтично, антибактериално и, ако е необходимо, хирургично лечение.
Менингит, който може да възникне при епидурална или паравертебрална блокада, изискваща активно лечениесъс саниране на цереброспиналната течност и ендолумбално приложение на антибактериални лекарства.

С развитието на периостит и остеомиелит се извършва както локална (инжекция с антибиотици), така и обща антибактериална терапия.
С развитието на локални реакции към терапевтична блокада във всички случаи е необходима симптоматична терапия: противовъзпалителна, резорбируема, физическа.

Предотвратяване на усложнения

1. Необходимо е ясно разбиране на тази патология, топографията на зоната, избрана за блокада, правилата и техниките за извършване на специфична блокада, фармакологията на терапевтичните блокади, знания възможни усложненияи тяхното лечение.

2. При изследване на пациент е необходимо да се оцени общото му състояние по отношение на възможните усложнения: възраст, тегло, състояние на сърдечно-съдовата и вегетативната система, тип нервна дейност, ниво и лабилност на кръвното налягане, функционално състояние на черния дроб и бъбреците, стомашно-чревния тракт, ниво на кръвна захар, общ кръвен тест, анамнеза за алергия.

3. При изследване на локалния статус е необходимо да се оцени състоянието на кожата (наличие на лезии и възпаление) и подкожната тъкан (наличие на уен, липоми, съдови образувания, разширени вени), да се определят огнища на миофиброза, тригерни точки, местоположение на големи съдове и нерви. Въз основа на такова задълбочено палпаторно изследване определете възможно най-точно местоположението на блокадата.

4. На пациента трябва да бъде обяснено в достъпна форма какво представлява терапевтичната блокада, какви са основните механизми на нейното действие и какви резултати могат да се очакват, дайте примери успешно приложениетакива блокади.

5. Необходимо е да има подходящо оборудвана стая за лечение в съответствие с всички антисептични правила; съхранявайте лекарства и инструменти за блокади на отделно място, постоянно следете сроковете на годност на лекарствата. Трябва да се съхранява отделно и готово комплект за реанимация. Директната подготовка и изпълнението на блокадата трябва да се извършват в стая за лечение или чиста съблекалня.

Ако е необходимо (остра, силна болка), може да се извърши проста блокада на леглото на пациента. Но във всеки случай, когато се извършва терапевтична блокада, трябва стриктно да се спазват правилата на асептиката, както при лека операция: лекарят трябва да дезинфекцира ръцете си, да носи стерилни ръкавици и да третира мястото на блокадата със 70% алкохол или друг антисептик. В процеса на подготовка и провеждане на блокадата, за да се предотвратят възпалителни усложнения, не трябва да говорите и да дишате върху спринцовката и не трябва да докосвате иглата с пръсти, дори ако са със стерилни ръкавици.

6. Стриктен контрол от страна на самия лекар трябва да бъде какви лекарства изтегля в спринцовката, концентрацията им, сроковете на годност, прозрачността, целостта на опаковката на спринцовките, иглите, ампулите и бутилките с лекарства.

7. За да извършите определена блокада, трябва да имате подходящата спринцовка или игла. Необходимостта от избор на различни спринцовки и игли при извършване на различни блокади се диктува от обема на инжектирания разтвор, дебелината и плътността на тъканта, в която се инжектира разтворът, и принципа на минимална травма на меките тъкани при извършване на терапевтична блокада. . При техниката на блокада е важно състоянието на върха на иглата. Ако върхът на иглата е затъпен като „рибарска кука“, тогава тази игла не може да се използва, тъй като такава игла води до травма на меките тъкани, което е изпълнено с развитие на локални реакции, хематом и нагнояване.

Когато правите блокада, не можете да потапяте иглата в меките тъкани до нейната основа, тъй като най-много слаба точкаИглата е мястото, където основата се свързва с канюлата, където най-често се получава фрактура. Ако тази фрактура се случи в момента на пълно потапяне на иглата в канюлата, тогава тя ще остане в меките тъкани. В този случай премахването му, дори и хирургично, е доста трудно.

8. По време на блокадата е необходимо да се спазват няколко правила за предотвратяване на различни усложнения:

Иглата трябва да се вкара в тъканта внимателно, но здраво.
Спринцовката трябва да се държи с постоянно противодействие на движението напред на иглата, за да може бързо да се спре придвижването на иглата по всяко време и да не се пробие образувание, което се среща в меките тъкани.
Тъй като иглата се движи по-дълбоко в меките тъкани, е необходимо да ги инфилтрирате с разтвор на локален анестетик, т.е. постоянно да предшествате движението на иглата напред с лекарствен разтвор, което по същество е хидравлична подготовка на тъканите.
Количеството на предварително приготвения разтвор в момента, в който иглата се придвижва към дълбоката болезнена зона, обикновено не надвишава 10-20% от обема на спринцовката и по същество представлява биологичен тест за поносимостта на инжектираните лекарства. , след което е необходимо да се изчака 1-2 минути, като се наблюдава състоянието на пациента, дали има признаци на алергична, съдова или друга системна реакция.

Преди да инжектирате основния обем от разтвора, е необходимо отново да направите аспирационен тест и ако той е отрицателен, инжектирайте основното съдържание на спринцовката в меките тъкани.

Аспирационният тест трябва да се проведе няколко пъти, докато иглата се придвижва по-дълбоко в тъканта и винаги след всяко убождане на плътно образувание.

По време на блокадата е необходимо постоянно да общувате с пациента, да говорите, да поддържате вербален контакт с него, като по този начин наблюдавате общото му състояние.

В идеалния случай, постоянно наблюдение на общо състояниеПо време на терапевтичната блокада пациентът трябва да бъде обгрижван от процедурна медицинска сестра.

След края на блокадата пациентът се препоръчва да остане в леглото за 1-2 часа. Това е предотвратяване на усложнения, дължащи се на терапевтична блокада, както вегетативно-съдова, така и на основното заболяване, тъй като в първите часове след блокадата, когато упойката действа, нейният симптоматичен ефект преобладава над терапевтичния, тоест болката и мускулно- тоничните синдроми са значително намалени, докато все още остават признаци на дистрофия и неспецифично възпаление в активните двигателни структури (мускули, връзки, ставни капсули, хрущял и др.). Под въздействието на упойката се облекчава мускулното напрежение, което води до увеличаване на обема на движенията в засегнатата част на опорно-двигателния апарат. Но под въздействието на анестетик се облекчава не само патологичното, но и защитното мускулно напрежение. В този случай под въздействието на анестезията по време на активни движения в целия засегнат участък на опорно-двигателния апарат може да настъпи обостряне на невроортопедичното заболяване, чиято основна проява ще се открие след края на анестетичния ефект под формата на повишени неврологични симптоми, включително синдром на болка.

Ето защо, веднага след блокадата, трябва да се въздържате от извършване на пълния набор от активни движения в засегнатата става или гръбначен стълб, необходимо е да спазвате режима на легло или да използвате ортеза (корсет, държач за глава и др.) За засегнатата част на опорно-двигателния апарат за времетраенето на упойката - 2-3 часа.

При извършване на сложни блокади е необходим рентгенов контрол, за да се изясни местоположението на върха на иглата и по-точно прилагане на лекарствения разтвор, както и да се получат документални доказателства за правилно извършена блокада.

Премедикация

Премедикацията е един от начините за предотвратяване на усложнения от блокади. Соматично здравите пациенти обикновено не се нуждаят от него. Въпреки това, ако пациентът проявява признаци на вегетативно-съдова лабилност, прекомерна емоционалност, страх от блокада или е необходимо да се извърши сложна и продължителна блокада, тогава в тези случаи е необходима премедикация.

Премедикацията цели:
намаляване на емоционалния стрес на пациента
подобряване на поносимостта на процедурата
предотвратяване на системни реакции
намаляване на токсичния ефект на лекарствата

Най-често за премедикация 1-2 часа преди блокадата се предписват:

бензодиазепинови производни:
елениум - 5-10 mg,
или седуксен -5-10 mg,
или феназепам - 0,5-1 мг или др.

антихистамини (както и за предотвратяване на алергични реакции):
супрастин 20-25 мг
или пиполфен 25 мг
тавегил

Понякога се използва двуетапна премедикация.
1) На първия етап (през нощта) всяко хапче за сън се предписва в обичайната доза.
2) На втория етап, 30-60 минути преди блокадата, се предписват седуксен и дифенхидрамин, могат да се прилагат подкожно 0,5-1 ml 0,1% атропин.

В редки случаи, преди да извършат сложни блокади, те прибягват до наркотични аналгетици(промедол, морфин, фентанил, морадол).

Паравертебрални блокади

Техника на изпълнение. След третиране на кожата с антисептици (алкохолен йоден разтвор, етилов алкохол и др.), Съгласно общоприетия метод, с помощта на тънка игла, кожата се анестезира в четири точки, отдясно и отляво на спинозните процеси, отстъпвайки 1,5 -2 см от средната линия. След това с по-дебела игла (дълга поне 10 см) със спринцовка пробиват кожата в една от анестезираните точки и бавно движейки иглата перпендикулярно на фронталната равнина на тялото и изпращайки струя упойка, достигат гръбначната дъга. Анестетик (0,5-0,75% разтвор на лидокаин) с възможно добавяне на глюкокортикоидно лекарство се прилага ветрилообразно в краниалната, страничната и каудалната посока. Общото количество на анестетика не трябва да надвишава неговата единична максимална доза. Паравертебралните блокади се използват главно за терапевтични цели в комбинация с други методи за лечение на дистрофично-деструктивни заболявания на лумбалния отдел на гръбначния стълб (мануална терапия, подводна и легална тракция, лекарствена терапия и др.). Като правило, при извършване на паравертебрални блокади в лумбалния отдел на гръбначния стълб, се инжектира анестетичен разтвор в областта между и супраспинаталните връзки, което значително повишава ефективността медицинска процедура. Най-честата индикация за използване на паравертебрални блокади са миотоничните реакции на паравертебралните мускули при различни клинични форми на остеохондроза.

Ставни блокове на фасетните стави

Техника на изпълнение. Техниката на пункция на фасетните стави на лумбалния гръбнак се избира в зависимост от ориентацията на ставните фасети. При ориентация във фронталната равнина до 45° ставата се пунктира по следния начин. Иглата се инжектира на 1,5 пръста в диаметър от линията на спинозните израстъци, преминава се, докато върхът на иглата спре в костната тъкан, след което пациентът се завърта под ъгъл, съответстващ на ориентацията на ставната цепка. В момента, в който съвпада с посоката на иглата, последната се избутва в ставната кухина с 1-2 mm. Струва си да се отбележат редица характеристики на техниката на въвеждане на игла в ставата. Обикновено след пункция на кожата и фасцията се отбелязва рефлекторно мускулно напрежение, което води до промяна в посоката на напредване на иглата. За да се изключи това, е необходимо да се извърши цялостна инфилтрационна анестезия на кожата и мускулите по дължината на иглата, до ставната капсула. Когато фронталната ориентация на ставните фасети е повече от 45°, ставата се пунктира в долната усукване. Пункцията се извършва в положение на пациента отстрани или по корем с необходимата флексия в лумбалния гръбначен стълб. Иглата се въвежда, насочва се по долния ръб на спинозния израстък, съответстващ на нивото на пунктираната става, като се отстъпва латерално с 2-3 cm и допълнително каудално на разстоянието, предварително променено на спондилограмите. Върхът на иглата се прокарва в долната извивка на ставата, докато опре в хрущялната повърхност на горния ставен израстък. След вътреставно въвеждане на иглата се прави аспирационен тест за евакуация синовиалната течност. След това се инжектират анестетичен разтвор и кортикостероидно лекарство с общ обем до 2-3 ml. За блокадата се използва игла с дължина най-малко 12 см. Капацитетът на ставата варира от 0,3 до 2,0 и дори до 2,5 ml, което е свързано с естеството на патологичните промени в нея. При запазена ставна капсула след въвеждане на 0,5 ml от разтвора се усеща пружиниращо съпротивление с амплитуда 0,1-0,4 ml. При нестабилност и разхлабване на ставата капацитетът на нейната кухина се увеличава. Намаляването на капацитета обикновено се наблюдава при тежки деструктивно-дистрофични промени в ставите. Индикацията за използване на вътреставни блокади на фасетните стави е лумбалната спондилоартроза, клиничните прояви на която са водещи или заемат значително място в тяхното формиране. За провеждане на курс на лечение, като правило, се използват 3-4 инжекции с интервал от 5-7 дни.

Блокади на задните клонове на гръбначните нерви

Техника на изпълнение. След третиране на кожата с антисептици се извършва анестезия, за която се вкарва игла, движеща се на три диаметъра на пръста странично от долния ръб на спинозния процес и един диаметър каудално. След пробиване на кожата иглата се накланя каудално под ъгъл 15-20° в сагиталната равнина, като канюлата се позиционира латерално и се прекарва през тъканта, докато върхът на иглата спре в основата на напречния процес. Инжектирайте 3-4 ml анестетичен разтвор, смесен с 1 ml дипроспан, и след това, движейки иглата ветрилообразно, инжектирайте още 5-6 ml от сместа в областта на междунапречния лигамент. По този начин се блокират последователно медиалният, средният и страничният клон на задния клон на спиналния нерв, който инервира ставите, мускулите и връзките на дорзалната повърхност на тялото. Блокадите на задните клонове на гръбначния нерв се използват за диагностициране на болкови синдроми, причинени от патология на ставно-мускулно-лигаментния комплекс, и за мускулна релаксация в комбинация с други методи на консервативно лечение. При извършване на този тип блокада, ако точките на инжектиране са избрани неправилно, върхът на иглата може да премине в областта на междупрешленния отвор, което води до възникване на парестезия в зоните на инервация на съответния спинален нерв.

Епидурални блокове

Техника за извършване на сакрална епидурална блокада според A.Yu. Paschuk, 1987. Пациентът лежи по корем върху "счупена" операционна маса или с опора под пубисната симфиза. Краката са леко разтворени и завъртяни навътре, за да се отворят горна частанална фисура. За повишаване на асептичността и защита на аналната и гениталната област от алкохолен разтворйод и алкохол, използвани за обработка на хирургичното поле, върху ануса се поставя суха марля. Начертава се линия между задните горни илиачни шипове и успоредно на нея, на разстояние 1 cm от каудалната страна, втора линия (линия на изключване). С помощта на палеца и показалеца на палпиращата ръка се откриват сакралните рога в черепната част на аналната гънка. Препоръчително е да ги маркирате, тъй като след инфилтрационна анестезия на кожата и подкожната тъкан над отвора на сакралния канал визуалната и палпаторната ориентация може да бъде затруднена. Сакрокоцигеалният лигамент се анестезира с тънка игла, след което малко количество анестетик (2-3 ml) се инжектира в сакралния канал. След отстраняване на тънката игла, те започват да вкарват каудалната, която може да се използва като обикновените игли Tuffier за спинална анестезия.Първо иглата се прокарва под ъгъл приблизително 30-40° спрямо фронталната равнина. Индекс и палец палпиращите ръце, разположени върху сакралните рога, предпазват иглата от случайно приплъзване в подкожната мастна тъкан. Иглата се придвижва бавно, докато премине сакрокоцигеалния лигамент, което се усеща при внезапното спиране на съпротивлението. След това ъгълът на напредване на иглата се намалява до приблизително 10-15°. Ако краят на иглата лежи върху костта, тя се издърпва нагоре и с по-нататъшно напредване на черепа ъгълът на наклон спрямо фронталната равнина допълнително намалява. Иглата не трябва да се вкарва повече от 2-3 см, за да се избегне увреждане на дуралния сак. Ако цереброспиналната течност не се освобождава, тогава иглата се завърта на 90 ° два пъти, след което се свързва спринцовка и се извършва тест за аспирация. Ако се аспирира кръв, позицията на иглата се променя, докато се определи екстраваскуларното й местоположение. Позицията на иглата може да се счита за правилна, ако при въвеждане на 3 ml въздух не се усеща съпротивление при нейното инжектиране и няма подкожна крепитация. След повторен аспирационен тест се прилага пробна доза (3-4 ml) анестетик. Ако след 5 минути не настъпи спинална анестезия, се прилага цялата доза от лекарството. Обемът на анестетика с добавяне на 1-2 ml дипроспан обикновено е 20-25 ml. В зависимост от капацитета на гръбначния канал, лекарството го запълва до нивото на L1 прешлен включително. Лекарственото вещество, приложено епидурално, има положителен ефект, като блокира рецепторите на засегнатите гръбначни сегменти, както и действа директно върху зоната на дискрадикуларен конфликт, което води до намаляване (понякога елиминиране) на възпалителната реакция, която играе много важна роля при образуването на болка. При епидурално приложение на разтвора при наличие на изпъкналост или херния на междупрешленния диск, пациентът като правило забелязва рязко увеличаване на болката в зоните на инервация на засегнатите нервни образувания. Понякога болката достига такава степен, че по-нататъшното приложение на лекарството става невъзможно. В такива случаи трябва да прилагате разтвора бавно, на интервали от 2-3 ml. Аналгетичният ефект на анестетика настъпва след 3-5 минути. след приложение и се разпространява в лумбалната област и долните крайници. При липса на дисково-радикуларен конфликт приложението на лекарството е почти безболезнено. Показател за правилно поставяне е усещането за тежест в лумбалната част на гръбначния стълб, което постепенно се разпространява в краниална посока. Епидуралните блокади се използват главно в комбинация с други методи за лечение на дистрофично-деструктивни заболявания на гръбначния стълб: мануална терапия, тракция на торса. Епидуралните блокади станаха толкова широко разпространени сред различни видове специалисти - ортопеди, травматолози, неврохирурзи, невропатолози. Въпреки това, те често се използват не според строги показания.Диагностичната значимост на епидуралните блокади се определя от характеристиките на възпроизвеждането на синдрома на болката при прилагане на лекарството, както и от резултата от употребата в непосредствения период. Според нашите данни, при наличие на дисково-радикуларен конфликт, причинен от дискова протрузия или херния, интензивността на болковия синдром след еднократно епидурално приложение на diprospan намалява с поне 10-15%. В зависимост от патогенетичната ситуация, след известно време (1-1,5 дни) болката може да се върне, но без същата интензивност.След прилагане на лекарството някои пациенти съобщават за световъртеж и гадене, което очевидно се дължи на общия ефект на упойка. Една от грешките при извършване на епидурална блокада е прекомерното (повече от 2-4 cm) напредване на иглата по протежение на канала, което може да доведе до субарахноидно приложение на лекарството. При провеждане на курс на лечение с дипроспан се използват 2-3 епидурални блокади с интервал от 7-10 дни.

Блок на малкия гръден мускул

Блокадата на малкия гръден мускул се извършва в легнало положение на пациента. Лекарят палпира точките на закрепване на малкия гръден мускул (коракоидният процес на лопатката и IV ребра в точката на прехода им от хрущялната част към костта) и начертава неговата проекция върху пациента с йод. Точките на закрепване на малкия гръден мускул са свързани с прави линии. От ъгъла, разположен над коракоидния процес на лопатката, се спуска ъглополовяща, която се разделя на три части. Между отвън и средна частБисектори с игла пробиват кожата, подкожната мастна тъкан, предния фасциален слой, мускулната тъкан и задния фасциален слой на големия гръден мускул. След това лекарят премества иглата 5 mm напред, достигайки малкия гръден мускул. Обемът на инжектираното вещество е 3,0-5,0 ml.

Блок на големия гръден мускул

Блокадата на големия гръден мускул се извършва в седнало или легнало положение на пациента. По време на палпация се определят най-болезнените точки и се прави инжекция във всяка от тях. Обемът на инжектираната субстанция за всяка зона е 0,5-1,0 ml.

Блок на акромиоклавикуларната става

Блокадата на акромиоклавикуларната става се извършва в седнало положение на пациента с лице към лекаря. Лекарят палпира линията на ставата и я маркира с йод. Иглата се вкарва перпендикулярно, пред центъра на ставата. Обемът на инжектираното вещество е 0,3-0,5 ml. Блокада раменна ставаизвършва се в седнало положение на пациента. При страничен подход акромионът служи като отправна точка. Лекарят намира най-изпъкналата му част и тъй като главата на раменната кост е разположена точно под нея, иглата се насочва под акромиона, като я прекарва между него и главата на раменната кост.
В началото на инжектирането ръката на пациента се притиска към тялото му. След като иглата проникне дълбоко и премине делтоидния мускул, ръката се повдига леко нагоре и се връща леко надолу. Продължавайки да натиска иглата, лекарят усеща как тя преминава през препятствието, състоящо се от плътна ставна капсула, и прониква в ставната кухина. При извършване на преден подходен блок лекарят завърта рамото на пациента медиално, като поставя предмишницата на ръката си върху стомаха. Лекарят палпира коракоидния процес и се опитва да определи линията на ставата чрез умерено завъртане на рамото.

Субклавиален мускулен блок

Блокадата на субклавиалния мускул се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Ключицата е мислено разделена на три части. Между външната и средната част по долния ръб на ключицата се прави перпендикулярна на фронталната равнина игла, пробиване с дълбочина от 0,5 до 1,0 cm (в зависимост от дебелината на подкожния мастен слой) до върха на иглата докосва ръба на ключицата. След това върхът на иглата се завърта нагоре под ъгъл 45° и се придвижва навътре с още 0,5 cm.
Обемът на инжектираната субстанция е до 3,0 ml.

Блок на стерноманубрикуларната става

Блокадата на стерноманубрикуларната става се извършва в легнало или седнало положение на пациента. Лекарят палпира линията на ставата и я маркира с йод, иглата се вкарва перпендикулярно. Обемът на инжектираното вещество е 0,2-0,3 ml.

Блокада на стерноклавикуларната става

Блокадата на стерноклавикуларната става се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Иглата е насочена перпендикулярно на повърхността гръден кошна дълбочина не повече от 1 см. Обемът на инжектираното вещество е 0,3 ml.

Блок на предния скален мускул

Седящият пациент е помолен леко да наклони главата си към засегнатата страна, така че стерноклеидомастоидният мускул да се отпусне, чийто външен ръб (над ключицата) лекарят избутва навътре с показалеца или средния пръст на лявата ръка, в зависимост от страната. на блокадата. След това пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, да задържи дъха си и да завърти главата си в здрава посока. В този момент хирургът продължава да движи стерноклеидомастоидния мускул навътре, като задълбочава показалеца и средния пръст надолу и като че ли покрива долния полюс на предния скален мускул, който е добре оформен, защото е напрегнат и болезнен. С дясната ръка тънка къса игла, поставена върху спринцовка, се инжектира между пръстите на лявата ръка в дебелината на скален мускул на дълбочина 0,5 - 1,0 cm и 2 - 3 ml от 0,5 - 1% инжектира се разтвор на новокаин.

Блок на долния наклонен мускул на главата

Долният наклонен мускул на главата е разположен на втория слой мускули на врата. Започва от спинозния процес на втори шиен прешлен, върви нагоре и навън и е прикрепен към напречния процес на първия шиен прешлен. Пред мускула е нервната резервна бримка на вертебралната артерия. Фасцията около мускула има близък контакт с редица нервни образувания. В средата на дължината на мускула, близо до предната повърхност на фасциалния лист, има втори междупрешленен ганглий, от който се отклонява задният клон на големия тилен нерв, сякаш затваря мускула в цикъл. В този случай тилният нерв е между мускула и дъгата на втория шиен прешлен, а резервният контур на гръбначната артерия е между мускула и капсулата на атланто-аксиалната става. cm от спинозния процес по тази линия към мастоидния процес, кожата се пунктира с игла № 0625. Иглата се насочва под ъгъл 45 ° спрямо сагиталната равнина и 20 ° спрямо хоризонталата, докато спре в основата на спинозния процес. Върхът на иглата се изтегля 1-2 см назад и се инжектира лекарственото вещество. Обемът на приложеното лекарство е 2,0 ml.

Периваскуларна терапевтична блокада на вертебралната артерия

Вертебралната артерия, като правило, навлиза в отвора на напречния процес на шестия шиен прешлен и отива нагоре в едноименния канал, образуван от дупки в напречните процеси на шийните прешлени. Интернапречните мускули са разположени отпред, между дълъг мускулКаротидната артерия преминава през шията и предния скален мускул, хранопроводът и трахеята са разположени малко навътре Техника на блокада: Пациентът е в легнало положение. Под лопатките се поставя малка възглавница. Вратът е изправен. Главата е обърната в посока, обратна на мястото на блокадата. Показалецмежду трахеята, хранопровода, каротидната артерия и предния скален мускул се палпира каротидният туберкул на напречния процес на шестия шиен прешлен. На върха на пръста с игла № 0840 се прави пункция на кожата и фасцията на шията до спиране в напречния процес. След това иглата се придвижва внимателно към горния ръб на напречния процес. Преди да въведете разтвора, проверете дали върхът на иглата е в съда. Обемът на инжектирания разтвор е 3,0 ml. Когато LMB се изпълнява правилно, след 15-20 минути болката в тилната част, шумът в ушите и зрението се изясняват.

Интеркостален нервен блок

Прилага се при интеркостална невралгия, гръдна радикулопатия и болки по хода на междуребрените нерви с ганглионеврит (херпес зостер). Когато пациентът е в странично положение, кожата се анестезира и се вкарва игла, докато влезе в контакт с външната повърхност на долния ръб на реброто в мястото на прикрепването му към прешлена. След това иглата леко се изтегля назад и краят й се насочва надолу. Плъзгайки се от ръба на реброто, с леко напредване по-дълбоко, иглата навлиза в зоната нервно-съдов сноп, където се инжектират 3,0 мл. 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Когато използвате този метод, трябва да се помни, че истинската невралгия на междуребрените нерви е много рядка.

Терапевтична блокада на повдигащия скапулния мускул

Мускулът повдигащ лопатката лежи във втория слой, започва от задните туберкули на напречните израстъци на шести-седми шиен прешлен и е прикрепен към горния вътрешен ъгъл на лопатката. Дорзално се затваря от трапецовидния мускул. Тригерните зони се намират най-често на мястото на прикрепване на мускула към горния ъгъл на лопатката или в дебелината й. Техника на блокада: Пациентът лежи по корем. След като опипа горния вътрешен ъгъл на лопатката, лекарят използва игла № 0840, за да пробие кожата, подкожната мастна тъкан и трапецовидния мускул чак до ъгъла на лопатката. Ако тригерната зона се намира дълбоко в мускула, в нея се инжектират лекарствени вещества. Обемът на инжектирания разтвор е 5,0 ml.

Терапевтичен супраскапуларен нервен блок

Супраскапуларният нерв минава по задния ръб на долния корем на омохиоидния мускул, след това навлиза в скапуларния вдлъбнатина и инервира първо супраспинатуса, след това инфраспинатуса. Над вдлъбнатината е горният напречен скапуларен лигамент, зад нерва са супраспинатусът и трапецовидният мускул. Техника на блокада: Гръбнакът на лопатката е разделен на три части. Между горната и средната трета игла № 0860 се прави пункция в кожата, подкожната мастна тъкан, трапецовидните и надостните мускули под ъгъл 45° спрямо фронталната равнина. Иглата се придвижва докрай до ръба на прореза, след което се премества назад с 0,5 см. Обемът на инжектираната субстанция е 1,0-2,0 ml.

Арина: тъй като руните на руското семейство са пряко свързани с човешкия гръбначен стълб, е необходимо да се проучи цялостно неговата структура и функционалните характеристики на всички прешлени, за да се съпостави правилно руната-звук-прешлен.

Нека ви напомня думите Jyj:

"има въпрос, който постоянно се обсъжда, това е втората дума във фразата "руни на рода" - ROD, т.е. защо род? Толкова е очевидно: ЧОВЕК, какво? ROD!,Човешкият гръбначен стълб, неговата гръбначна система и руническа система имат подобни структури . Името РУНИ НА ВИДА крие приликата на СТРУКТУРИТЕ на две различни на пръв поглед системи. Руни на руското семейство, запазваме логиката на предишните разсъждения, структурата на руните, структурата на руския език (азбука) - Говорителят на този език - Лице, принадлежащо към човешкото семейство, т.е. Руският човек с три думи описва сходството на структурите на три различни системи. ТЕЗИ. АНАЛОГИЯ НА ТРИ - обединени в ЕДНО. Един делфин може да има до 82 прешлена. Dolphin Rod, структурата на гръбначния стълб на делфините е различна, следователно езикът е различен. Нарочно се отклоних (това е отделна тема - езикът на животинския свят), за да е ясна ИДЕАЛНАТА АНАЛОГИЯ на ТРИТЕ системи, присъщи на вселената в човека - РАЗУМНОТО. "

Все още не сме открили корелацията РУНА-Прешлен. Затова публикувам този труд.

________________________________________

http://www.lunark.com/vino1/spina0.htm

Анатомия и физиологични функции на гръбначния стълб

гръбначен стълб

Човешкият гръбначен стълб е централната ос на тялото, сложна система, която изпълнява много важни функции: поддържа тялото в изправено или седнало положение; служи като основа за закрепване на костите и мускулите на горните и долните крайници; предпазва гръбначния мозък от увреждане; е неразделна част от задните стени на гръдната, коремната и тазовата кухини; участва в движението на главата и торса. Натоварванията върху различни сегменти на гръбначния стълб се увеличават, когато се приближават до основата му, която е таза.За да се справи с функциите си, гръбначният стълб трябва едновременно да има здравина и еластичност, както и подвижност в много равнини. Еластичността на гръбначния стълб се осигурява основно от междупрешленните дискове.

Гръбначният стълб се състои от 33-34 метамерно разположени един след друг прешлена (фиг. 1). Въз основа на техните морфологични и функционални характеристики в гръбначния стълб се разграничават 5 отдела: шиен - от 7, гръден - от 12, лумбален - от 5, сакрален - от 3-5 прешлена и кокцигеален.

Прешлените на отделните сегменти на гръбначния стълб имат различна форма в зависимост от предназначението и специфичните за всеки функции функционален отделгръбначен стълб.

Прешлените се състоят от две основни части: масивно, цилиндрично тяло и тънка дъга със силно диференцирана форма. И двете части образуват канал, през който преминава гръбначният мозък.Всяка дъга има 7 процеса: отзад - спинозен процес, отстрани - напречен, а отгоре и отдолу - сдвоени горни и долни ставни процеси.

Телата на прешлените са пригодени да поемат тежестта на тялото, те действат като опора. Хрущялните крайни плочи предпазват гъбестото вещество на телата на прешлените от прекомерен натиск и също така действат като посредник в обмена на течности между телата на прешлените и междупрешленните дискове. Дъгите са предназначени за механична защита (от три страни) на гръбначния мозък и съчленяване на отделните прешлени един с друг с помощта на стави.

Спинозните и напречните процеси са мястото на закрепване на междупрешленните връзки и също така действат като лостове за гръбначните мускули (осигурявайки увеличаване на момента на сила).Всеки отдел на гръбначния стълб има отличителни характеристики.

Структурата на шийните прешлени е малко по-различна от всички останали: шийният прешлен (атлас) няма тяло, има предни и задни дъги, а отстрани - странични маси (фиг. 2); във втория шиен прешлен (аксиален) има зъб на горната повърхност.Напречните процеси на всички шийни прешлени имат отвори (те липсват в други прешлени), които, припокривайки се един с друг, образуват костен канал, в който преминава нервно-съдовият сноп.

Изпъкнали над и под дъгите на прешлените ставните процеси, артикулиращи, образуват фасетните стави . Ставните повърхности на тези процеси са разположени в хоризонтална равнина. Напречният хамат и горните ставни израстъци, както и главните гръбначни дъги образуват костна формация - жлеб, в който се намира гръбначният нерв.

Удължените ръбове на телата на гръбначните прешлени се наричат ​​полулунни или нецинатни процеси. Trolard нарече кръстовището на израстъка на uncinate с долностраничния ъгъл на тялото на надлежащия прешлен - Luschka става (1858) - uncovertebral става.

Изследвайки филогенезата и онтогенезата на шийния отдел на гръбначния стълб на някои животни, беше установено, че кучето, тигърът и мечката нямат безплодни процеси. Те са слабо развити при маймуните от групата на сухоземните четириноги - при лемура; са недостатъчно развити при кафявите капуцини. В същото време те са добре изразени при животни, които се характеризират с вертикално положение на тялото и шията, както и по-голяма подвижност на шията - при маймуната на Шмид, орангутана, горилата. Интересно е, че нецинатните процеси при кенгуруто се различават малко от тези при маймуните и хората.

Друга важна характеристика шийни прешлени е наличието на широк и извит напречен процес. В допълнение към задната част на процеса (заден туберкул), съответстващ на напречните процеси на други нива, има и преден туберкул на процеса. Между предния и задния туберкул на процеса има напречен отвор (foramen trans-versarium), през който преминава гръбначната артерия. Артерията е обвита от симпатиковия плексус, гръбначен нерв, произхождащ от долния шиен симпатичен ганглий. През напречния отвор преминават и вертебралните вени.

За разлика от шийните и лумбалните прешлени на телата и напречните процеси гръдни прешлени Има крайбрежни ямки, които се съчленяват с главите и туберкулите на ребрата. Костовертебралните стави свързват ребрата с телата и напречните процеси на прешлените. Всеки от тях се състои от ставата на главата на реброто и реберно-напречния процес. Спинозните процеси на гръдните прешлени са спуснати надолу и се припокриват един с друг по плочки. Ставните повърхности на ставните процеси на гръдните прешлени се проектират вчелен самолет.

Лумбална гръбначен стълб И мИма характерна особеност на структурата на прешлените: те са по-масивни, по-големи от прешлените на други секции (фиг. 3). Тяло V лумбалният прешлен е свързан със сакрума, извит в обратна посока, има клиновидна форма (височината му е по-голяма отпред). Този прешлен има масивни арки и големи междупрешленни отвори с овална или триъгълна форма. Вертикалното разположение на ставните процеси определя посока на сагиталната равнина , в които се намират повърхностите на междупрешленните стави.

Сакрумна кост - крайният сегмент на лумбалната колона - образуван от пет сакрални прешлена, които окончателно се сливат заедно в една кост между 20-та и 25-та година от живота Сакрумът придава на тази част от гръбначния стълб по-голяма здравина. Той има триъгълна форма, неговият тазовата повърхност е вдлъбната, дорзалната повърхност е изпъкнала . И на двете повърхности има 4 сдвоени отвора , в които се намират кръвоносни съдове и нерви. Заедно с двете тазови кости сакрумът образува таза, който представлява своеобразен опорен мост за гръбначния стълб. Основното натоварване, предавано от гръбначния стълб към таза, се носи от 3-те горни сакрални прешлена, които следователно имат най-мощната структура. Ъгълът, образуван в точката на прехода на лумбалния гръбнак към сакралния гръбнак, е 130-170 °.

Опашната кост е кост, изградена от рудиментарни опашни прешлени, слети заедно в постнаталния период.

човешки гръбнакв сагиталната равнинаобразува 4 извивки: 2 изпъкнали отпред (цервикална и лумбална лордоза) и 2 изпъкнали отзад (торакална и сакрална кифоза) . Благодарение на завоите се осигурява гъвкавостта на гръбначния стълб, те омекотяват ударите и ударите по гръбначния стълб по време на скачане, бягане и ходене. в челна равнина гръбначният стълб има физиологични извивки - това са леки сколиози: дясна шийна и поясна и лява гръдна.

Междупрешленни дискове

Междупрешленните дискове изпълняват три функции: свързват отделните тела на прешлените, образуват стави между телата на прешлените и носят тежестта на тялото. Поради особеностите на тяхната структура (дисковете имат по-голяма височина в цервикалния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, където е най-подвижен), те осигуряват определена динамика на гръбначния стълб, а също така определят неговата конфигурация (цервикалната и лумбалната лордоза са свързани, между другото, с по-голямата височина на дисковете отпред). Диаметър междупрешленни дисковемалко по-големи от самите тела на прешлените и поради това те излизат малко извън границите им, поради което гръбначният стълб придобива външния вид на бамбукова пръчка. Дисковете са с различна височина: в шийни прешлениприблизително 4 мм, а в лумбалната - около 10 мм. Дължината на всички междупрешленни дискове е 1/4 от дължината на целия гръбначен стълб.

Отгоре и отдолу междупрешленните дискове са в контакт с крайните пластини, които ги отделят от гъбестото вещество на телата на прешлените. Предните части на междупрешленните дискове и телата на прешлените изграждат задната стена на коремната кухина. Най-важните образувания, непосредствено съседни на тази стена, са големите кръвоносни съдове И така, аортата, разположена малко вдясно, е в съседство стри горни лумбалнипрешлени, а бифуркацията му е на ниво IV лумбален прешлен.Лявата обща феморална артерия преминава в пряк контакт с IV междупрешленния диск. Долната празна вена започва на нивото на горната повърхност V лумбален прешлени и е в контакт с IV лумбален прешлен.Страничните части на междупрешленните дискове на лумбалната област са в контакт с лумбалните мускули, които произхождат от предните повърхности на напречните процеси и от страничните повърхности на телата на лумбалните прешлени.

Наличните данни сочат, че до 30-годишна възраст междупрешленните дискове са наситени с мрежа от кръвоносни съдове. След това дискът е напълно деваскуларизиран и впоследствие се подхранва единствено чрез дифузия през хрущялните крайни пластини.

При възрастен междупрешленният диск се състои от три елемента: хрущялни плочи, покриващи го отгоре и отдолу, фиброзен пръстен и пулпозно ядро.

Хрущялните пластинки покриват централната част на телата на прешлените, граничат отпред и отстрани с епифизния костен пръстен и отзад достигат до самия ръб на тялото на прешлените.Оттук изхождат влакната на фиброзния пръстен и пулпозното ядро.

Фиброзен пръстен в лумбалната образува се гръбнак от концентрично положени пластини, чиито влакна вървят наклонено от мястото на закрепване към хрущялните плочи и контурните пръстени на съседните прешлени. В лумбалната област фиброзният пръстен се състои от 10-12 пластинки, които са по-дебели отстрани, а отпред и отзад - те са по-тънки и влакнести. Плочите са разделени една от друга с насипно състояние фиброзна тъкан(фиг. 4).

Отпред и отстрани фиброзният пръстен е здраво фиксиран към тялото на прешлена, докато предната част на фиброзния пръстен е свързана с предния надлъжен лигамент. Задната фиксация на фиброзния пръстен е по-слаба. Освен това няма плътно сливане със задния надлъжен лигамент.

Страничните участъци на фиброзния пръстен са два пъти по-дебели от неговите предни и задни участъци, където слоевете на влакната са по-тесни и по-малко на брой, влакната в отделните слоеве са по-успоредни и съдържат по-малко съединително вещество. Влакната на слоевете, разположени по-централно, проникват в пулпозното ядро ​​и се преплитат с неговата междуклетъчна строма, поради което не се определя ясна граница между пръстена и ядрото.

Развитието на фиброзния пръстен е тясно свързано със силите на опън и натиск, действащи върху него. С годините водното съдържание в него намалява до 70%. От 30-годишна възраст обаче съдържанието на вода остава непроменено.

Фиброзният пръстен обгражда пулпозното ядро ​​и образува еластичния ръб на междупрешленния диск. По-дълбоко разположените пластини на фиброзния пръстен са прикрепени към хрущялните крайни пластини на телата на прешлените и контурния костен пръстен.

Фиброзният пръстен служи за обединяване на отделните гръбначни тела в една функционална формация; Фиброзните пръстени позволяват малък обхват на движение между прешлените. Тази подвижност се осигурява от разтегливостта на фиброзния пръстен и ядрата и в допълнение от специфичното наклонено и спирално разположение на неговите влакна. Фиброзният пръстен е най-важният стабилизиращ елемент на гръбначния стълб и също така действа като аварийна спирачкапри опит за извършване на движение с прекалено голяма амплитуда.

Задните участъци на фиброзния пръстен съдържат нервни влакна, лишени от миелинова обвивка, които инервират задния надлъжен лигамент.

Нуклеус пулпозус заема 50-60% от обема на диаметъра на междупрешленния диск и е разположен донякъде асиметрично - по-близо до заден отделгръбначни тела. Има консистенция на полувтвърдено желе и вид на бяло, лъскаво, полупрозрачно тяло.

С възрастта ядрото се променя, както и съдържанието на вода и други компоненти в него също. От 50-годишна възраст съдържанието на мукопротеини намалява, но съдържанието на колаген се увеличава. След това разликите между ядрото и фиброзния пръстен стават все по-малки.

Пулпозното ядро ​​е най-специализираният и функционално важен елемент на междупрешленния диск. Под въздействието на силна компресия той губи вода и леко намалява формата и обема си (компресира).

Пулпозното ядро ​​изпълнява три функции: 1) е опорна точка за надлежащия прешлен; загубата на това качество е началото на цяла верига патологични състояниягръбначен стълб; 2) действа като амортисьор под действието на сили на опън и натиск и разпределя тези сили равномерно във всички посоки (по целия фиброзен пръстен и върху хрущялните пластини на телата на прешлените)

3) е посредник в обмяната на течности между фиброзния пръстен и телата на прешлените.

Съдържанието на вода в междупрешленния диск варира в зависимост от възрастта и естеството на извършваната работа. Обикновено силата на засмукване на водата балансира силата на компресия на ядрото по време на нормалната му хидратация; тъй като силите на компресия се увеличават, настъпва момент, когато външното налягане надвишава силата на засмукване и течността се измества от междупрешленния диск; в резултат на загуба на течност се увеличава силата на абсорбция на вода и възстановяване на баланса; намаляването на силите на компресия причинява временно преобладаване на силата на засмукване, което води до увеличаване на съдържанието на течност в сърцевината; Увеличаването на хидратацията на ядрото води до намаляване на силата на засмукване и връщане към състояние на равновесие. Тази способност на пулпозното ядро ​​се обяснява със специфичните свойства на гела.

С напредване на възрастта на тялото сърцевината не може да задържа вода при компресия. В застаряващо тяло, nucleus pulposus gel е в състояние да издържи само умерени по интензитет компресионни сили върху гръбначния стълб.

Междупрешленни стави и движение на гръбначния стълб

Естеството на подвижността (посоката на движение) на отделните сегменти на гръбначния стълб се определя от инсталирането на ставните процеси спрямо надлъжната ос на гръбначния стълб. В гръдната област повърхностите на ставните процеси са разположени хоризонтално, а в лумбалната област - вертикално, в сагиталната равнина.

Междупрешленните стави се образуват от две взаимодействащи единици, а именно: предната става, разположена между телата на прешлените, и задната, разположена между чифтните ставни процеси.

Функцията на предните стави зависи от междупрешленния диск, който поради структурните си особености може да осигури само малък диапазон от движения.

Ставните процеси имат ставни повърхности. Капсулите на ставите са тънки и крехки, но самите стави са подсилени от здрави връзки.

Гръбначния канал и неговото съдържание

Гръбначният канал има триъгълна форма, но често овална, кръгла или наподобяваща кленов лист . Отзад гръбначният канал е защитен от ligamentum flavum и дъгите на поз. . По-голямата част от мозъчния канал е запълнена от менингите и тяхното съдържание: гръбначно-мозъчна течност и нервни корени на cauda equina. Твърдата мозъчна обвивка е в контакт със стените на канала и е заобиколена от мастна и рехава съединителна тъкан, в която преминават артерии, вени и нерви.

След като напуснат мозъчните обвивки, нервните коренчета преминават известно разстояние в гръбначния канал, след което го напускат през междупрешленния отвор. Корените са насочени надолу и малко встрани, пресичайки 1/3 от задно-страничната повърхност на междупрешленния диск над прешлена, на нивото на който са се появили. След пресичане на междупрешленния диск, нервните корени преминават по горната част на задната повърхност на тялото на подлежащия прешлен, след което се огъват около него отвън под гръбначната дъга и навлизат в междупрешленния отвор. Така, преминавайки вътре в гръбначния канал, нервните коренчета влизат в пряк контакт с междупрешленните дискове

въпреки това място на излизане от твърдата мозъчна обвивка V лумбален и I сакрален коренчето има (спрямо междупрешленните дискове Lw-Lv и L-S) постоянна локализация и се намира над диска. Корените са както следвазад V лумбален прешлен, се простират под него и не влизат в контакт с междупрешленните дискове.

Субдуралният венозен плексус е част от вертебралния плексус. Предните вени лежат странично върху задните повърхности на телата на прешлените и междупрешленните дискове от двете страни на задния надлъжен лигамент. Задните вени минават по средната линия и са в контакт с ligamentum flavum. Предните и задните вени анастомозират както една с друга, така и с венозните плексуси, разположени от вътрешната и външната страна на менингите. Артериите, произлизащи от задните клонове на лумбалните артерии, навлизат в гръбначния канал през междупрешленните отвори.

междупрешленен отвор

Формата и размерът на междупрешленните отвори варират в зависимост от индивидуални характеристики. Те се образуват отгоре и отдолу от дръжката на дъгите, отпред от задностраничната повърхност на прешлените и междупрешленните дискове, а отзад от ставните процеси. Страничните участъци на ligamentum flavum не се сливат със ставите и следователно свободният ръб на този лигамент образува част от задната граница на отвора (виж фиг. 3).

Нервните корени преминават през междупрешленните отвори малко наклонено отгоре надолу. Пред корените, навлизащи в междупрешленните отвори, е тялото на позосума; след излизане от междупрешленния отвор, коренът влиза в контакт със задно-страничната повърхност на междупрешленния диск.

Кръвоснабдяване на гръбначния стълб

Протичането на метаболитните процеси в съединителната, хрущялната и костната тъкан на гръбначния стълб зависи от кръвоснабдяването му.

В различните части на гръбначния стълб има различен брой артериални съдове, които излизат от големите главни артерии на кръвоносната система.

Основният източник на кръвоснабдяванешийни прешлени гръбначният стълб е гръбначната артерия - клон на субклавиалната артерия, който преминава през отворите на напречните процесишест горни цервикалнипрешлени и дава клонове на шийните прешлени, гръбначния мозък с мембрани, както и мускулите на тилната област (фиг. 5). Вторични източници на кръвоснабдяване на шийните прешлени са възходящите и дълбоките цервикални артерии. Възходящата цервикална артерия, клон на тиреоцервикалния ствол, кръвоснабдява телата на I-VI шийни прешлени и дълбоките мускули на шията. Дълбоката цервикална артерия, клон на костоцервикалния ствол, прониква през дорзалните мускули на шията и захранва дъгите и процесите на III-VII шийни прешлени.

Основните източници на артериално кръвоснабдяване гърди части на гръбначния стълб са най-високата междуребрена артерия (за I и II гърди прешлени) и 10 чифта задни интеркостални артерии (клонове на гръдната аорта за III—XII гръден кош прешлени)

Тези съдове, в допълнение към прешлените и междупрешленните дискове, кръвоснабдяват гръдния гръбначен канал, гръбначния мозък с неговите мембрани и съответните мускули на гърба. Кръвоснабдяването на костовертебралните стави се осъществява от междуребрените артерии, разположени над и под ставата.

Лумбална гръбначният стълб осигурява кръв

4 чифта лумбални артерии са клонове на коремната аорта. Допълнителни източници заIV и V лумбален прешлените могат да бъдат iliopsoas (клон на вътрешния илиачна артерия) и средна сакрална (клон на аортната бифуркация) артерия.

сакрален и кокцигеаленЧастите на гръбначния стълб (съдържанието на сакралния канал и едноименните прешлени) се кръвоснабдяват главно от две сдвоени - странични сакрални - и една нечифтна - средна сакрална артерия. Средната сакрална артерия образува напречни анастомози със страничните сакрални артерии; той отделя клони към телата на сакралните и кокцигеалните прешлени.

В района гръдни, лумбални и сакралниотдели на гръбначния стълбразположени са артериалните съдовепред телата на съответните прешлении следователно ги снабдяват директно с кръв

Кръвоснабдяването на дъгите и процесите на прешлените, фасетните стави и мускулите на гърба се осигурява от дорзалните клони, отделени от главните артериални съдове на нивото на основите на напречните процеси на прешлените. Дорзалната клонка също отделя гръбначния клон, а понякога и няколко други клона, които доставят кръв към гръбначния канал и неговото съдържание.

Принципът на сегментно артериално кръвоснабдяване е най-характерен за гръдните и лумбалните прешлени. Сдвоените артериални съдове обикновено се приближават до гръбначния стълб, разположен в средната линия на тялото.

Венозна мрежа, според много морфолози и клиницисти, е по-развит от артериалния, докато вените са разположени под формата на обширни плексуси по външната и вътрешната повърхност на гръбначния стълб, които могат да бъдат разделени на предни и задни(фиг. 6). Венозни колектори, наречени междупрешленни вени, отвеждат венозната кръв от прешлените и гръбначния мозък. Чрез тези вени венозните плексуси на гръбначния стълб комуникират с клоните на горната и долната празна вена.

Вените на шийните прешлени се вливат в гръбначните вени В някои случаи вертебралните вени имат формата на плексус, който преплита гръбначната артерия, в други те са представени от два венозни ствола, разположени на предната повърхност на гръбначната артерия. Вените на гръдните прешлени се вливат в междуребрените вени, вените на лумбалните прешлени в лумбалните вени, а сакралните вени в страничните и средните сакрални вени. През гръбначните и междуребрените вени венозната кръв се транспортира към горната празна вена, през лумбалните и сакралните вени - към долната празна вена.

Лимфна система на гръбначния стълб

Изтичането на лимфа от гръбначния стълб става през лимфни процепи, капиляри и лимфни съдове. От шийните прешлени лимфата се насочва към дълбоките цервикални Лимфните възли; от гръдния кош - до възлите на задния медиастинум и оттам по-нататък в гръдния лимфен канал; от лумбалната и сакралната - събира се в едноименните лимфни възли, от които навлиза в лумбалните лимфни канали (фиг. 7).

Инервация на гръбначния стълб

Според автори, които се занимават с проблема за инервацията на гръбначния стълб (A. Otellin, 1958, 1965; N. V. Kravchuk, 1962; A Kolliker, 1850; Jelinek, T. Malinsky, 1965), в прешлените, връзките и фасетните стави , междупрешленните дискове съдържат голям брой нервни образувания. Инервацията на гръбначния стълб се осъществява от клонове на гръбначните нерви, симпатиковия ствол, както и нервни плексуси, разположени по стените на съдовете, захранващи отделите на гръбначния стълб.

Гръбначномозъчните нерви се образуват от нервните влакна на предните и задните коренчета, излизащи от гръбначния мозък.

В областта на дорзалния корен има спинален ганглий, съдържащ телата на аферентните неврони. В областта на междупрешленния отвор два корена се събират и, когато са свързани, образуват спинален нерв с функционално смесени влакна (фиг. 8). След като гръбначният нерв излезе от междупрешленния отвор, менингеалният клон се отклонява от него и се връща обратно в гръбначния канал, инервира стените на канала и мембраните на гръбначния мозък. Чифт менингеални клонове (дясно и ляво) инервират един вертебрален двигателен сегмент След като този клон тръгне, гръбначният нерв се разделя на още два клона - преден (по-голям) и заден - по-тънък. Тези клонове съдържат сетивни и симпатикови нервни влакна (фиг. 9). Човек има 31 чифта гръбначномозъчни нерви и съответно 31 чифта сегменти на гръбначния мозък. Те се различават според отделите на гръбначния стълб: 8 шийни, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеална двойка (фиг. 10).

Предните клонове на гръбначните нерви участват главно в образуването на четири големи нервни плексуса: цервикален, брахиален, лумбален и сакрален. Нервите се отклоняват от плексусите, инервиращи, в допълнение към кожата и мускулите на антеролатералната част на тялото, и двете двойки крайници. Предните клони са свързани с бели и сиви свързващи клони към възлите на симпатиковия ствол.

Задните клонове на гръбначните нерви преминават между напречните израстъци на шийните, гръдните и лумбалните прешлени, а на сакрума - през дорзалните сакрални отвори отзад, където инервират кожата и мускулите на гърба. Малки клони се простират от тях до дъгите и процесите на прешлените, задната повърхност на сакрума и фасетните стави.

Ориз. 10. Гръбначномозъчни нерви и сегменти на гръбначния мозък

Заден клон I цервикаленспинален нерв или субокципитален нерв, е чисто моторна и инервира само мускулите на тила. Заден клон II вратгръбначният нерв или по-големият тилен нерв е най-големият от всички клонове, от него произлизат нервите към дорзалната повърхност на атласа и аксиалния гръбнак, както и към капсулите на страничните атлантоаксиални стави.

Инервацията на гръбначния стълб се характеризира с модел: Всеки прешлен се инервира от клонове на два гръбначномозъчни нерва - горен и долен.

По този начин, антеролатералната повърхност се инервира от клонове на симпатиковия ствол. Гръбначномозъчните нерви инервират главно задната повърхност на гръбначния стълб, стените на гръбначния канал и мембраните на гръбначния мозък.

Симпатичният ствол е симпатична частавтономна нервна система. Симпатиковите ядра са разположени в страничните рога на гръбначния мозък по протежение на вертебралните двигателни сегменти CVIII-Lur.Съответно отделите на гръбначния стълб се разграничават в цервикалния, гръдния, лумбалния, сакралния и кокцигеалния отдел на симпатиковия ствол. Симпатичният ствол е разположен от двете страни по целия гръбначен стълб под формата на верига от възли, свързани между къси нервни влакна. Броят на възлите като цяло се доближава до броя на прешлените в гръбначния стълб, само в цервикалната област има три възела - горен, среден и долен, а в опашната област - един.

Горен цервикален възел , най-големият от всички възли на симпатиковия ствол, разположен пред напречните процеси II-III цервикален прешлениГорният му край продължава във вътрешния каротиден нерв, който се изкачва по вътрешната каротидна артерия, образувайки около нея симпатиков плексус. Горен цервикален възел има връзки с четирите горни спинални нерва. Неговите клонове инервират предната дъга атланта и предно-страничната повърхност на телата peh-четири горни цервикални прешлени и междупрешленни дискове (Н. В. Кравчук, 1965 г.).

Наскоро, благодарение на макро- и микроскопско изследване под бинокулярна лупа, е установена инервацията на гръбначния стълб (A. A. Otelin, 1958, 1961, 1965). Всеки прешлен получава до 30 нервни ствола, някои от които отиват по-дълбоко от периоста, независимо или придружаващи съдовете. Източникът на стволовете са: 1) кабелът, 2) неговият заден клон, 3) предният клон, 4) нервът Luschka, 5) симпатиковите ганглии на граничния ствол, 6) сивите свързващи клони. Най-голям брой клонове в областта на шийните прешлени са отделени от симпатиковия ствол и нерва Luschka.

Влакната от симпатиковия ствол създават плексуси на страничната повърхност на двойка прешлени. Тук няма капсулирани рецептори, но има свободни нервни окончания под формата на точки, копчета, бримки, което обяснява високата чувствителност към болка на периоста. В други части на прешлените периостът също съдържа малко капсулирани рецептори. В този случай периосталните влакна се разклоняват от стволовете, които инервират дълбоките мускули на гърба. Надкостницата в областта на междупрешленните отвори е най-обилно снабдена с рецептори (свободни и капсулирани).

От кабела три или четири клона отиват към арката и корена на напречния процес, в дебелината на жълтите връзки. От задния клон на кабела влакната отиват към ставната капсула и спинозния процес.

Среден възел приблизително овална форма, разположен на ниво VI цервикален прешлен. От него тръгват свързващи клонове къмV и VI гръбначен стълбнерви. Инервни тела и напречни процеси4 шийни долни прешлени, както и разположените между тях междупрешленни дискове.

Долен цервикален симпатик(цервикоторакален) възел или звездовиден,със същия размер като средния. Намира се зад субклавиалната артерия на нивото на напречния процесVII шиен прешлен и глава на 1-во ребро.От него до се простират свързващи клони VI, VII и VIII шиен гръбначните нерви, а един клон - гръбначният нерв - е насочен към повърхността на гръбначната артерия, около която образува симпатичен плексус (Т. В. Золотарева, Т. А. Решчук, 1980). От плексуса на свой ред клоните се простират до стената на гръбначния канал и мембраните на гръбначния мозък. Звездовидният ганглий инервира телата VI и VII цервикални прешлени (фиг. 11).

Гръбначният нерв и гръбначните съдове са разположени в мускулно-скелетния канал, образуван от отворите на напречните процеси на шийните прешлени. Този канал има средна дължина 10-12 см . Всички компоненти на канала са заобиколени от мастна тъкан, която е като буферна зона, в която е възможно разширяване и изместване на вертебралната артерия (V.I. Shepitko, 1980).

Торакална област симпатичният ствол е верига от 11 - 12 възли Те са разположени пред главите на ребрата и само два долни възела са на страничната повърхност на телата на прешлените.Като цяло веригата се простира през междуребрените пространства пред междуребрените нерви, които са свързани чрез свързващи клонове към симпатиковите ганглии. Има два големи клона на гръдните възли: големи и малки спланхични нерви. Те се спускат по страничната повърхност на гръбначния стълб в коремна кухинаи по пътя инервират телата на VII-XII гръдни прешлени (Н. В. Кравчук, 1965 г.). Всички предно-латерални повърхности на телата на гръдните прешлени, костовертебралните стави и всички гръдни междупрешленни дискове се инервират от клонове на гръдния симпатиков ствол. Към тела III-VI торакални клонове от симпатиковите плексуси на междуребрените артерии и от други висцерални съдове - аортата, хранопровода - също се приближават до прешлените.

Лумбална състои се от от 4-5 симпатикови възли, разположени по предните повърхности на телата на лумбалните прешлени. По размер те по-малко млечни възли и са свързани помежду си чрез надлъжни нервни снопчета и с възли обратната страна- и напречно. Лумбалните възли, подобно на гръдните, имат връзки с лумбалните гръбначни нерви.Симпатичните клонове на възлите на този отдел са по-многобройни от клоните на възлите на други части на гръбначния стълб; те се разклоняват обилно в телата на лумбалните прешлени. Нервните плексуси на лумбалните артерии също служат като източник на инервация на телата на лумбалните прешлени и междупрешленните дискове (фиг. 12). Такава изобилна инервация на лумбалния гръбнак е свързана с увеличаване на натоварването върху долните му части, което от своя страна води до увеличаване на масата на телата на лумбалните прешлени , което съдържа голям брой хемопоетична тъкан (костен мозък ), поради което периостът на тази област на гръбначния стълб се е превърнал в обширно рецепторно поле (А. А. Отелин, 1965 г.).

Тазовата областсимпатиковият ствол се състои от четири двойки сакрални възли и един кокцигеален възел, който се появява периодично. Сакралните възли на симпатиковия ствол са разположени на предната повърхност на сакрума вътре в тазовите отвори. Сакралните възли, подобно на лумбалните, са свързани помежду си с надлъжно и напречно преминаващи нервни снопове.

При кокцигеалните прешлени двете вериги на симпатиковия ствол се затварят отдолу. Тазовата част на симпатиковия ствол инервира тазовата повърхност на сакрума и опашната кост.

Голям интерес представлява инервацията на дисковете и връзките на гръбначния стълб.

Според данните от прегледа (Sturm, 1958), сензорните влакна на връзките на гръбначния стълб и твърдата мозъчна обвивка са част от рецидивиращия нерв (синоними: синувертебрален, менингеален, менингеален нерв; Luschka, 1850).

Субдуралните влакна на този нерв са особено изразени в цервикалната област.

Лигаментен апарат на гръбначния стълб

Всички прешлени са свързани помежду си чрез не само хрущяли, но и стави, връзки и мускули, които могат да се променят в посока на отпускане или хипертрофия. Телата на прешлените ( освен атлас и аксиален) са свързани чрез междузадни дискове.

Анатомичен комплекс, състоящ сеот два прешлена, един междупрешленен диск, две съответни фасетни стави и връзки, разположени на това ниво, представлявавертебрален двигателен сегмент.

Всеки Междупрешленният диск се състои от периферна част - фиброзен пръстен и централен отдел (остатък от дорзалната струна) - пулпозно ядро. Междупрешленният диск абсорбира удара при различни движения благодарение на своята еластичност, която зависи от състоянието на фиброзния пръстен и нуклеус пулпозус. Пулпозното ядро ​​е под постоянно налягане и го предава главно към фиброзния пръстен и хиалиновите пластинки.

Лигаментният апарат на гръбначния стълб е силно развит. В атланто-окципиталните и атланто-аксиалните стави няма междупрешленни дискове. Атланто-окципиталната става се състои от две елипсовидни кондиларни стави.Движението в нея се извършва около две оси - фронтална и сагитална. Атланто-аксиалната става се състои от четири стави: две сдвоени - странични, образувани от артикулиращи ставни израстъци, и две средни - предна и задна, образувани от ставните повърхности на зъба. В тази става има ротационно движение. Много големи връзки са опънати зад зъба на аксиалния прешлен, предпазвайки гръбначния мозък от компресия от зъба.

Предният надлъжен лигамент покрива антеролатералните повърхности на телата на прешлените, свързвайки се хлабаво с диска и плътно с телата на прешлените при съединяването им с маргиналните граници. Този лигамент е по-малко разтегнат тук, той е по-малко мощен, отколкото в гръдния и лумбалния участък.

Задният надлъжен лигамент минава по задната повърхност на телата на прешлените и дисковете в кухината на гръбначния канал. Той е свързан с телата на прешлените чрез рехави влакна, които съдържат венозния плексус, който приема вените от телата на прешлените.

Интерспинозните връзки свързват лицевите повърхности на спинозните процеси. На върховете на процесите те се сливат със супраспинозния лигамент, в основата на процесите се приближават до лигаментум флавум. Супраспинозният лигамент е опънат под формата на непрекъсната връв, в цервикалната област се разширява и удебелява нагоре, преминавайки нухален лигамент, който е прикрепен към тилната издатина и външния тилен гребен.

Напречните връзки са сдвоени, свързвайки върховете на напречните процеси. В допълнение към фиброзните влакна, тези връзки съдържат еластични жълти връзки, които заедно с дисковете осигуряват еластичност на гръбначния стълб.

Ligamentum flavum свързва дъгите на прешлените и ставните израстъци.Поради своята еластичност тези връзки сближават прешлените и противодействат на обратната сила на nucleus pulposus, която се стреми да увеличи разстоянието между прешлените. Между дъгите на атласа и епистрофеята няма ligamentum flavum, а образуванията между тези дъги се наричат ​​атланто-епистрофална мембрана. Между тази мембрана и задната повърхност на ставния процес остава дупка, която позволява преминаването на втория цервикален нерв.

Между спинозните и напречните израстъци, както и между дъгите на прешлените, са опънати къси, но еластични и здрави връзки.

Между тилната кост и 1-ви и 2-ри шийни прешлени има група връзки, които заедно със специални стави в тази област допринасят за подвижността на главата.

Лигаментите, особено жълтият лигамент, участват в образуването на цервикална лордоза. Шийното удебеляване на гръбначния мозък е най-изразено на нивото на CL прешлена, .На това ниво каналът плътно покрива гръбначния мозък (Т. А. Ястребова, 1954). Подвижността на гръбначния стълб се осигурява благодарение на движенията, извършвани в отдалечените му части.

Ставните процеси на прешлените, когато са съчленени, образуват плоски, неактивни фасетни стави.

В фасетните стави на гръбначния стълб ставните повърхности са покрити със ставен хрущял, по ръба на който е прикрепена ставната капсула. Състои се от външен фиброзен слой и вътрешен синовиален слой. Ставната кухина съдържа незначителна сумасиновиалната течност. Обикновено по време на операция на ставите ставните повърхности не контактуват директно една с друга, те са разделени от тънък слой вътреставна течност. Синовиалната мембрана е обилно снабдена с кръвоносни съдове и образува издатини с различна дължина и форма в ставната кухина - така наречените синовиални въси (В. В. Куприянов, Л. А. Манукян, 1979; В. Н. Павлова, 1980).

В литературата (O. G. Kogan, N. A. Chudnovsky, R. L. Zaitseva, 1983) дългите синовиални вили се описват като менискоидни структури, разположени между ставните повърхности на фасетните стави и при прищипване могат да причинят болка.

В менискоидните структури се разграничават три части: 1) периферна - рехава съединителна и мастна тъкан, свързана със ставната торба, 2) средна - синовиална мембрана, обилно снабдена с извити кръвоносни капиляри, и 3) свободна - тънка аваскуларна мембрана, състояща се от плътна съединителна тъкан, понякога хрущялна.

Гръбначният стълб като цяло или някои от отделите му функционират чрез лостов механизъм с опорна точка в центъра на тежестта. Този център преминава през лумбосакралния и цервикалния (атлас, тяло CIV) отдели. Известно е, че гръбначният стълб е система, която има тенденция да пада при прилагане на деформираща сила. Равновесието се установява от две противоположно насочени сили: едната е силата на разширяване на еластичните дискове, втората е силата на еластичните връзки и мускулите.

Биомеханика на гръбначния стълб

В цервикалната област В гръбначния стълб междупрешленните дискове са големи, а площта на напречното сечение на телата на прешлените е малка. В тази връзка отделните прешлени имат значителен ъгъл на наклон един спрямо друг. Това обстоятелство, както и благоприятната конфигурация на междупрешленните стави, осигуряват по-голяма подвижност на шийния отдел на гръбначния стълб както в сагиталната (флексия и екстензия), фронталната (странично огъване), така и хоризонталната (кръгови движения) равнини. Трябва да се добави, че подвижността на шийните прешлени също се повлиява положително от голям диаметър на гръбначния канал и междупрешленните отвори.

В гръдната област съотношението на височината на междупрешленните дискове към площта на напречното сечение на телата на прешлените изглежда много по-малко благоприятно и в допълнение повърхностите на телата на прешлените са плоски, а не изпъкнали, което значително ограничава подвижността на телата на прешлените едно спрямо друго. Практически в гръдния отдел на гръбначния стълб възможни са само малки движения в сагиталната равнина. В точката, където гръдната област преминава в лумбалната област, ставните процеси променят местоположението си: техните ставни повърхности преминават от фронталната равнина към сагиталната.

Съотношението на височината на междупрешленните дискове към диаметъра на телата на прешлените в лумбалната област Гръбначният стълб е по-малко изгоден, отколкото в цервикалния участък, но по-изгоден, отколкото в гръдния участък, който осигурява относително голям обхват на движения.Като се има предвид, че ставите, образувани от процесите на дъгите, са разположени в сагиталната равнина , най-големият обхват на движенията се наблюдава при флексия и разширение, докато амплитудата на ротационните движения и страничните завои не е толкова голяма.

Степента на движение на гръбначния стълб в сагиталната равнина, т.е. флексия и екстензия, зависи главно от съотношението на височината на междупрешленния диск към диаметъра на тялото на гръбначния стълб.

Амплитудата на страничното огъване, т.е. движенията на гръбначния стълб във фронталната равнина, зависи както от горните фактори, така и от посоката на равнината, в която са разположени повърхностите на ставите, образувани от процесите на гръбначните дъги.

Обемът на ротационните движения (въртене) зависи преди всичко от местоположението на ставните повърхности на дъгите. Ако посоката на движенията е ограничена от формата на ставните повърхности, тогава техният обем е ограничен от ставните капсули и лигаментната система. По този начин флексията е ограничена от жълтите, интерспинозните и супраспинозните връзки, междунапречните връзки, както и задния надлъжен лигамент и задната част на фиброзния пръстен. Удължаването е ограничено от предния надлъжен лигамент и предната част на фиброзния пръстен, както и от затварянето на ставните, спинозните израстъци и дъги. Страничното огъване е ограничено от двете надлъжни връзки, страничните части на фиброзния пръстен, ligamentum flavum (от изпъкналата страна) и междунапречните връзки, както и ставните капсули (в гръдната област, в допълнение, от ребрата) .

Ротационните движения са ограничени от фиброзния пръстен и капсулите на междупрешленните стави. В същото време всички движения и тяхната амплитуда се контролират от мускулите. Обемът на подвижността на гръбначния стълб се променя с възрастта и естеството на тези промени зависи от индивидуалните характеристики (но във всеки случай най-големият обхват на движения остава в местата на лордоза на гръбначния стълб, т.е. в цервикалната и лумбалната област) .

Широката гама от движения в лумбалния отдел на гръбначния стълб е пряко свързана с високата височина на междупрешленните дискове, което е от голямо значение за съдържанието на гръбначния канал.

Движенията на гръбначния стълб в лумбалната област са свързани с две мощни групи мускули, които действат върху гръбначния стълб пряко и индиректно, т.е. прикрепени към други части на скелета. Първата група включва правия коремен мускул, квадратния поясен мускул и псоасния мускул, 2-рата група включва коремните мускули.

Противно на общите представи, когато гръбначният стълб се движи (дори в крайните си части), се получава съвсем леко изместване на прешлените. Така в позицията на крайна екстензия междупрешленното пространство се разширява отпред и се стеснява съвсем леко отзад. Подобно нещо се случва при огъване, с единствената разлика, че има обратна връзка между разширяването и стесняването на празнината. Изчислено е, че общата височина на предната повърхност на лумбалния гръбначен стълб се увеличава с 12 mm по време на прехода от пълна флексия към пълна екстензия. Това се случва в резултат на разтягане на междупрешленните дискове (всеки диск се разтяга с 2,4 mm). По време на екстензия общата височина на задните повърхности на телата на прешлените и междупрешленните дискове в лумбалната област намалява с 5 mm (следователно на всеки диск се пада 1 mm).

Движенията на отделните прешлени стават при наличието на определени постоянни опорни точки. Само nucleus pulposus може да служи като опорна точка поради своята стабилност и относителна несвиваемост.

Нуклеус пулпозус лежи между телата на прешлените малко по-назад и по протежение на оста на лумбалния гръбнак.

В annulus fibrosus, когато гръбнакът е огънат и разширен, пръстенът се издува от вдлъбнатата си страна и се сплесква от изпъкналата си страна. Прекомерната подвижност на гръбначния стълб се ограничава от фиброзните пръстени и връзки на гръбначния стълб, а в някои (по изключение) случаи – и от затварянето на самите прешлени.

В екстензионно положение лумбалният гръбначен стълб се установява в лордоза. Кривината на лордозата е подложена на индивидуални колебания, тя е по-изразена при жените, отколкото при мъжете. Това се дължи на големия ъгъл на таза при жените. При нормална лумбална лордоза най-голямото разстояние отпред се наблюдава в III и IV лумбални прешлени, а в позицията на екстензия вертикалната ос на гръбначния стълб преминава през връзката на гръдния и лумбалния, както и лумбалния и сакралния участъци , Подвижността на отделните лумбални прешлени намалява в посока от горната към долната

Като цяло амплитудата на разгъване на лумбалния гръбначен стълб е по-малка от амплитудата на флексия, което се дължи на напрежението в предния надлъжен лигамент, коремните мускули, както и на затварянето на спинозните процеси. Флексията се ограничава от интерспинозните връзки, ligamentum flavum и ставните капсули, които ограничават плъзгането на ставните повърхности. Задният надлъжен лигамент леко ограничава флексията. Страничното огъване е ограничено до дълбоката лумбална фасция и ставните капсули. Страничното огъване в лумбалната област обаче се извършва свободно, докато обемът на въртене е рязко ограничен поради факта, че равнините на ставите, образувани от процесите на гръбначните дъги, имат посока, перпендикулярна на оста на ротационните движения.

Подвижността на лумбалния отдел на гръбначния стълб също е ограничена от морфологично свързаните с него структури. Тези структури включват гръбначния мозък, твърдата мозъчна обвивка, корените и нервите на cauda equina.

Когато гръбначният стълб се огъва и разтяга, гръбначният мозък и нервите на cauda equina могат да се движат свободно спрямо костния канал и възможността за такова движение е по-изразена, когато се отдалечава от основата на черепа.

Нервните коренчета на cauda equina преминават свободно вътре в костния канал, така че дори при максимална флексия и екстензия на лумбалния гръбначен стълб не се наблюдава прекомерно напрежение. (Напомням ви - тук се намират чисти гласни !!!)

В други части на гръбначния стълб твърдата мозъчна обвивка е плътна и слабо разтеглива съединителнотъканна мембрана, в лумбалната област е хлабава и еластична, което предотвратява нейното прекомерно напрежение в позицията на максимална флексия на лумбалния гръбнак.

Отпред менингите изпитват по-голямо напрежение и прилягат плътно към задната повърхност на телата на прешлените и междупрешленните дискове. В допълнение, той се фиксира от корените, излизащи от него и насочени към междупрешленните отвори. Адаптирането на корените и твърдата мозъчна обвивка към малки екскурзии (5 mm от позицията на екстремно разширение до позицията на екстремна флексия) на структурните елементи на гръбначния канал става без ненужен стрес.

Движение на гръбначния стълб

Обхватът на движение в ставите между отделните прешлени е незначителен, а в същото време движенията на целия гръбначен стълб са с голяма амплитуда и са възможни по три оси: фронтална, сагитална и вертикална. Поради факта, че гръбначният стълб е неразделна част от тялото, неговите движения се извършват с участието на мускулите на тази област на човешкото тяло. Разграничават се вентралните и дорзалните мускулни групи на багажника. Гръбначните движения могат да се извършват, докато мускулите са прикрепени към два съседни прешлена. Движенията, произведени от гръбначния стълб и целия торс, включват флексия, екстензия, странично огъване и ротация.

Най-големият обхват на движенията е вшийни прешлени гръбначен стълб. Количеството движение между различните прешлени не е еднакво. Възможни са значителни ротационни движения в ставите между I-II и IV-VII шийни прешлени. Между II, III и IV шиен прешлен движението е почти невъзможно.

Торакална област Гръбначният стълб участва главно в огъването на тялото в страни и в по-малка степен напред и назад. Движенията в ставите между II и GC гръдни прешлени са ограничени от гръдния кош.

ЛумбалнаГръбначният стълб участва в движенията на флексия и екстензия и в по-малка степен в страничните движения. Всички движения са възможни в ставите между IX гръден и III лумбален прешлен,а между III и V прешлен почти няма движение.