I grund och botten är de samma. Det kan finnas en lätt ökning av sedimentationshastigheten för erytrocyter, ureakväve i blodet (BUN), kreatinin, sköldkörtelstimulerande hormon och alkaliskt fosfatas på grund av försämrad njur-, lung- och immunsystemfunktion med åldern. Dessutom kan det förekomma en liten minskning av hemoglobin- och järnnivåerna, liksom kreatininclearance.

I studien av arteriella blodgaser kan en lätt ökning av partialtrycket av koldioxid (P co) och en liten minskning av partialtrycket av syre (Pa g) detekteras. Ändringar laboratorieindikatorer bör betraktas som normala åldringsprocesser endast efter en grundlig undersökning av patienten och uteslutning av sjukdomar.

Hur ska en sjuksköterska bygga upp ett samtal med en patient för att samla in anamnesen mest exakt?

För att underlätta kommunikationen måste patienten känna sig bekväm och tillfreds. Rummet ska vara varmt och tyst, med minimala distraktioner och rörelser. Äldre människor är vanligtvis ovilliga att dela personlig information och måste lita på personen de pratar med för att kunna ha en uppriktig konversation. Undvik att använda medicinsk jargong, tala långsamt, tydligt, med låg röst. För att göra det lättare för den hörselskadade patienten att förstå dig, prata med dem ansikte mot ansikte. Ibland blir äldre patienter feldiagnostiserade med förvirring när de ger felaktiga svar utan att höra frågan. För att fokusera patientens uppmärksamhet, ställ frågor som bara tillåter ett svar. Restriktioner måste fastställas fysiska funktioner och oförmåga att ta hand om sig själv. För att på ett adekvat sätt ta en anamnes, särskilt för kognitiv funktionsnedsättning, är det mycket viktigt att fråga patientens familjemedlemmar, granska journalerna i anamnesen, polikliniska journaler från husläkare och apotekare.

Varför ska äldre vara mer försiktiga med allvarlig sjukdom?

Hos äldre patienter förlöper sjukdomen ofta atypiskt. Erfarna ED-sköterskor vet att hos äldre kanske hjärtinfarkt (MI) inte åtföljs av smärta, sepsis kan utvecklas utan symtom, bakteriuri kan vara asymptomatisk, lunginflammation kan uppträda med förvirring och blindtarmsinflammation kan visa sig med endast ett fåtal lokaliserade symtom. Hos äldre patienter är anemi, tuberkulos, sköldkörtelsjukdom och AIDS ofta okänd.

Vilka sjukdomar är vanligast hos äldre patienter i ED?

Villkor som iakttas i villkoren för återgivning akutvård kan skilja sig väsentligt från de diagnoser som fastställts av allmänläkaren. Oftast ser ED: er sjukdomar i andningssystemet, inklusive bronkit, influensa, övre luftvägsinfektioner, aspiration och diagnostisera buksmärtor, MI, hjärt- och elektrolytrubbningar, lunginflammation.

hjärt-	Diuretika	Hyperkalemi
Aneurysm	Läkemedelsinteraktioner	Hyperkapni
	Avbokning av droger	hyperglykemi
		Hypernatremi
		Hypertyreos
Hjärt tamponad	Lugnande medel	hypoglykemi
Central nervsystem	lugnande medel	Hyponatremi
Stroke	infektioner	Hypotyreos
Tillstånd efter ett anfall	bakteriemi	hypoxi
	Phlegmon
Tumör	Hjärnhinneinflammation	Andra orsaker
Mediciner	Lunginflammation	Uttorkning
Antikolinergika		avföringsblockering
Antikonvulsiva medel		Hypotermi
Antidepressiva medel	metabolisk	Undernäring
Antihistaminer	Acidos Alkalos	sensorisk deprivation
Antihypertensiva	azotemi	Urinretention
Antiparkinson	Uttorkning
Antipsykotisk	Lever
hjärtglykosider	Fel

Sjukdomshistoria

Efternamn, namn, patronym för patienten __________________________________

_________________________________________________________________

Födelsedatum:_________________________;_ålder____år

Diagnos av den underliggande sjukdomen __________________________________________

Diagnos av samtidig sjukdom __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kurator:____________________________

____________________________

Grupp _________________ fakultet

Övervakningstid: från _______ till _______ 200__

Skydd av sjukdomshistoria: datum ____________________, poäng ______________

Att göra en sjukdomshistoria: bedömning ___, datum för verifiering _____, underskrift _____

3.1 . PASSDEL:

1. Efternamn, namn, patronym för barnet.

2. Ålder, dag, månad, födelseår.

3. Datum för intagning på kliniken.

4. Hemadress, telefon.

5. Barnanstalt (namn, nummer).

3.2. KLAGOMÅL FRÅN PATIENTEN:

1. Vid antagning

2. På kurationsdagen

Det är nödvändigt att återspegla de viktigaste klagomålen från mamman eller barnet och de ytterligare som avslöjas när man ifrågasätter systemen. Ge en fullständig beskrivning av klagomålen.

3.3. BÖRJAN OCH FÖRLOPPET AV DEN NUVARANDE SJUKDOMEN:

Sjukdomsdatum. Med vad, förmodligen, dess förekomst hänger ihop. De första symptomen på sjukdomen och dynamiken patologiska manifestationer i framtiden (efter dagar från början av sjukdomen och inte efter siffror). Temperaturkurvans natur. Vad var behandlingen före inläggning på sjukhuset och dess resultat.

Patientens tillstånd vid intagning på sjukhuset (ange svårighetsgraden och vad som orsakade det; spegla pulsfrekvensen, andningen; gör en kort beskrivning av tillståndet för organ och system, med hänsyn till den identifierade patologin). Beskriv vilken behandling som utfördes för patienten på kliniken från intagningsdagen till starten av kurationen, vad var dess effektivitet. Beskriv dynamiken i sjukdomen under vistelsen på sjukhuset (vilka besvär och patologiska symtom som uppstått vid inläggningen som försvann och vilken behandlingsdag; om tillståndet förvärrats, ange när och i samband med vad).

3.4. LIVETS Anamnes:

3.4.1. Livshistoria för ett barn under 2 år 11 månader 29 dagar:

Förlossningsperiod. Antalet graviditeter hos modern och hur många barn som föddes; om graviditeten inte är den första, hur slutade då de tidigare. Moderns hälsotillstånd under graviditeten (preeklampsi, sjukdomar, deras behandling). Livsförhållanden, arbete, näring under graviditeten, prenatal prevention av rakitis.

Intranatal period(från början av det vanliga arbetsaktivitet till skärningspunkten mellan navelsträngen). Beskriv förlossningsförloppet (vilket antal, vilket sätt, fördelar, komplikationer).

Tidig neonatalperiod(upp till 7 dagar av livet) - en egenskap hos en nyfödd. Ange full termin eller inte. Orsak till prematuritet. Födelsevikt och längd, huvud och bröstomkrets. Apgar poäng, återspeglar tiden för det första ropet, arten av ropet (svagt, högt). Ange vilken dag epiteliseringen av navelsåret inträffade. Funktioner i förloppet av neonatalperioden (tidpunkten för första amning, sugaktivitet, fysiologisk viktminskning och dess återhämtningstid, övergångstillstånd, tidpunkt för utskrivning från sjukhuset).

sen neonatalperiod(7-28 dagar i livet) - tillståndet för den nyfödda efter utskrivning från mödravårdssjukhuset.

spädbarnstid (28 dagar - 1 år)- fysisk, neurologisk mental utveckling, tidpunkt för tandsjukdomar, stängning av fontaneller, förebyggande av bakgrundstillstånd (dystrofi, rakitis, järnbristanemi diates).

Matning.Återspegla utfodringens natur (naturlig, konstgjord, blandad). Med naturlig - amning, sugaktivitet, utfodringstid. Med blandad - anledningen till utnämningen av kompletterande utfodring, vid vilken ålder och vad barnet kompletterades med, mängden och metoden för att införa kompletterande utfodring, utfodringsfrekvensen; vilka åtgärder vidtogs för att bekämpa hypogalakti hos modern. Med konstgjord - anledningen till överföringen till konstgjord matning, från vilken ålder och vad barnet matades. Sekvensen för applicering av blandningar, intervallen mellan utfodringar. Tidpunkt för införande av kosttillskott, ålder, mängd, tolerabilitet. Tidpunkt för införandet av kompletterande livsmedel, kvantitet, introduktionsordning, tolerabilitet. Funktioner av smak och aptit hos barnet vid tidpunkten för kuration.

3.4.2 Livshistoria för ett barn äldre än 3 år:

Vilken graviditet kommer barnet ifrån. Om graviditeten inte är den första, notera hur de tidigare slutade. Förloppet av denna graviditet (preeklampsi, akuta och kroniska sjukdomar, mottagen behandling). Förloppet av förlossningen (varaktighet, nytta, komplikationer). Barnets kroppsvikt och höjd vid födseln. Bedömning av den nyfödda på Apgar-skalan. Sjukdomar under neonatalperioden. Typ av utfodring det 1: a året (naturlig, konstgjord, blandad). Tid för överföring till blandad eller konstgjord utfodring. Diet före riktig sjukdom. Barnets utveckling i tidig barndom - indikera fysisk utveckling under det första levnadsåret, vikt och längd på ett år och efter ett år, neuropsykisk utveckling (när han började gå, uttala ord, fraser, etc.). Hos flickor och pojkar av pre- och pubertetsperioder - beskriv bildandet av sexuell utveckling.

3.4.3. Tidigare sjukdomar: när och vad, inklusive bakgrund (rakitis, anemi, dystrofi, diates - ECD, LGD, NAD,), infektiös och icke-smittsam, kirurgiska ingrepp, som anger ålder. Beskriv tidigare sjukdomar (allvarlighetsgrad, varaktighet, komplikationer). Specificera deras manifestationer för närvarande. Om barnet är registrerat hos ett apotek för kroniska sjukdomar, frekvensen av deras exacerbationer.

3.4.4. Förebyggande vaccinationer: Ange tidpunkten för vaccination och revaccination. Reflektera resultat BCG-vaccination och tuberkulintest.

3.4.5. Allergisk historia: ange om barnet har allergiska reaktioner på mat eller mediciner; karakterisera typen och lokaliseringen av allergiska manifestationer.

3.4.6. Social och hushållsanamnes. Föräldrars ålder, deras yrke, arbetsplats, yrkesrisk. Material och levnadsvillkor: Antal familjemedlemmar. Beskrivning av lägenheten. Barnomsorg och hälsotillstånd för den som vårdar barnet. Vid vilken ålder går ett barn i dagis läroanstalt(DOE), graden av anpassning till förskolans läroanstalt (förskola, skola). Dagregim, sömnlängd (dagtid, natt), promenader. Skolbarn har extra belastning.

3.4.7. Genealogisk historia. Hälsotillståndet för föräldrar och nära släktingar bör återspeglas i stamtavlan (inom tre generationer) med en slutsats (se bilaga).

3.4.8. Riskfaktorer: Med tanke på uppgifterna om ärftlighet, livshistoria, lista riskfaktorerna för bildandet av en möjlig patologi och, i detta avseende, egenskaperna hos sjukdomsförloppet. Bestäm listan över förebyggande åtgärder.

OBJEKTIV UNDERSÖKNING AV BARNET

En objektiv undersökning av barnet börjar med en bedömning av allmäntillståndet. Distinguish: gott skick (endast i förhållande till friska barn), tillfredsställande, måttlig, tung och extremt tung. Barnets position i sängen: aktiv, passiv eller påtvingad. Bedömning av medvetande - klar, sömnig (slöhet och dåsighet), stuporös (ett tillstånd av stupor, från vilket patienten kommer ut med svårighet efter kraftig inbromsning), soporös (ett tillstånd av stupor, det är omöjligt att hetsa upp barnet, reaktion på injektionen, smärtan är otydlig). I frånvaro av medvetande talar de om koma. Koma - I grad: icke-öppning av ögonen, okoordinerade frivilliga rörelser, bevarande av pupillreflexer (hornhinnan och hornhinnan). Coma II grad: brist på pupillreflexer och skyddande rörelser som svar på smärta, bevarande av spontan andning och hjärtaktivitet. Coma III grad: djupa andningsstörningar, arteriell systolisk hypotoni, orörlighet i ögongloberna.

Barnets humör noteras: jämn, lugn, optimistisk, upprymd, instabil. Hans reaktion på undersökning och kontakt med andra, intresse för leksaker bedöms.

FYSISK UTVECKLING.

Termen "barnets fysiska utveckling" hänvisar till den dynamiska tillväxtprocessen (ökning i längd, vikt av kroppen och dess individuella delar) i olika perioder barndom. Tillväxt är en reflektion systemprocess utveckling. Att öka längden på barnets kropp - ett verktyg för att övervaka utvecklingen barnets kropp allmänt. Hos ett barn med långsam skeletttillväxt bromsas tillväxten och differentieringen av hjärnan, skelettmusklerna, myokardiet och andra inre organ samtidigt. Bedömning av fysisk utveckling utförs på grundval av följande antropometriska indikatorer:

1. Somatometrisk: kroppslängd och vikt, bröstomkrets, och hos barn under tre år - huvudomkrets.

2. Fysiometrisk: vital kapacitet lungor, andning och puls, blodtrycksvärden, muskelstyrka i händerna och ryggstyrka.

3. Somatoskopisk: utveckling av muskuloskeletala systemet, muskler, muskeltonus och hållning, utveckling av det subkutana fettlagret, vävnadsturgor, bedömning av den biologiska mognadsnivån.

Bedömning av den fysiska utvecklingen hos barn kan göras med metoden för index, sigma-avvikelser, regression och centilmetoder.

Metod för somatometriska studier: Kroppens längd hos barn under de första 2 åren av livet mäts i ryggläge med hjälp av en speciell (horisontell) stadiometer i form av en tavla med en centimeterskala. Hos äldre barn mäts kroppslängden med en vertikal stadiometer med en hopfällbar pall. På stadiometerns vertikala tavla finns två skalor: en för att mäta höjden när du står, den andra för att sitta, d.v.s. för att bestämma kroppslängden.

kroppsvikt bebis bestäms på särskilda barns elektroniska vågar med en maximal tillåten belastning på upp till 10 kg och en mätnoggrannhet upp till 1 g. Bestämning av kroppsvikt hos äldre barn utförs på morgonen på fastande mage på speciell medicinska vågar exakt till 50 g.

Omkretsen av huvudet och bröstkorgen mäts med ett centimeterband. För att bestämma huvudets omkrets appliceras tejpen bakom den mest utskjutande occipitalpunkten, framför - längs de superciliära bågarna. För att mäta bröstets omkrets placeras tejpen bakom skulderbladens nedre hörn med armarna åt sidan och framför bröstvårtorna. Bröstkorgens omkrets mäts tre gånger: med lugn andning, i höjd med inandning och i höjd med utandning. Omkretsen på bröstet hos en nyfödd brukar mätas för jämförelse med huvudets omkrets. Skillnaden för fullgångna barn bör vara 2 cm.

Kroppslängd (höjd) kan vara medel (normal), reducerad, ökad, låg, hög. Kroppsvikten (ibland används termen "näring") kan vara normal, låg (undernäring), reducerad (reducerad näring), ökad (övernäring) och hög (övernäring).

HUDUNDERSÖKNINGSMETOD

Bedömning av hudens tillstånd inkluderar studiet av anamnes, undersökning, palpation.Man bör komma ihåg att isolerade hudskador hos barn praktiskt taget inte förekommer, och de befintliga hudförändringarna återspeglar till stor del tillståndet hos andra organ och system. Därför är en noggrann undersökning av huden av stor praktisk betydelse vid diagnosen av många barnsjukdomar.

Anamnes. Vid identifiering av patologiska förändringar i huden är det nödvändigt att ta hänsyn till tidpunkten för deras uppkomst, förhållandet till tidigare exponering för mat, läkemedel, smittsamma, kemiska och andra irriterande ämnen, förekomsten av liknande symtom i det förflutna, samt dynamiken i hudmanifestationer (förändringar i hudfärg, arten av utslag). Det är nödvändigt att ta reda på de möjliga familjeegenskaperna hos de närmast anhörigas hud: hyper- och depigmentering, fläckar, hypertrichosis, dysplastiskt syndrom (översträckning av huden, dess hyperelasticitet, lätt traumatisering). Detta kommer att hjälpa till att tydligare tolka data som erhållits från studien av huden på ett visst barn.

Inspektion. Undersökning av huden börjar med en grundlig undersökning av huden i hårbotten, halsen, sedan bålen, naturliga veck, inguinal och gluteala regioner, lemmar, handflator, sulor, interdigitala utrymmen. Samtidigt nyfödda och barn tidig ålder under undersökningen är de helt avklädda och äldre barn (särskilt i pre- och pubertetsåldern) släpps gradvis från kläderna.

Var uppmärksam på:

på hudfärg och dess enhetlighet;

för närvaron av utslag (exantem) eller andra patologiska tecken (avskalning, ärrbildning, hyperpigmentering), deras svårighetsgrad, lokalisering och prevalens;

Om tillståndet för det vaskulära systemet i huden: närvaron, lokaliseringen och svårighetsgraden av det venösa mönstret.

Exanthems hos barn är vanliga; de är varierande och har en stor diagnostiskt värde. Utslagen är villkorligt uppdelad i primär och sekundär. Primär hänvisar till utslag som uppträder på intakt hud. Skilj mellan ett hålrumslöst utslag (fläck, papel, knut, blåsa, tuberkel) och ett hålrum fyllt med seröst, blödande eller purulent innehåll (blåsa, blåsa, abscess). Sekundära utslag uppträder som ett resultat av utvecklingen av primära element (skala, hyperpigmentering, depigmentering, skorpa, sår, erosion, ärr, atrofi).

Fläck- förändring i hudfärg i ett begränsat område, som inte stiger över hudens yta och inte skiljer sig i täthet från friska områden på huden, varierande i storlek från prickiga till omfattande, ofta inte rätt form. En fläck som sträcker sig i storlek från en prick till 5 mm ljusrosa eller röd kallas roseola. Flera roseolas upp till 1 mm i storlek beskrivs som ett litet punktformigt utslag. Många fläckar i storlek från 1 till 3 mm bildar små fläckiga utslag, fläckar större än 3 mm - stora fläckiga utslag, omfattande områden med hyperemisk hud kallas erytem. Uppkomsten av fläckar kan vara förknippad med en inflammatorisk process och beror på expansionen av blodkärlen i dermis. Sådana fläckar försvinner när man trycker på huden med ett finger och dyker upp igen efter att trycket upphör. Icke-inflammatoriska inkluderar fläckar som härrör från blödningar: petekier - exakta blödningar; purpura - flera blödningar av en rundad form som sträcker sig i storlek från 2 till 5 mm; ekkymos oregelbundet formade blödningar större än 5 mm. Till skillnad från inflammatoriska försvinner inte icke-inflammatoriska fläckar med tryck på huden.

Papule- begränsad, något förhöjd över hudformationens nivå med en plan eller kupolformad yta. Papul uppträder på grund av ansamling av inflammatoriskt infiltrat i övre skikten dermis eller utväxter av epidermis. Storleken varierar från 2-3 mm till flera centimeter. Stora papler kallas plack.

tuberkel- ett begränsat, tätt, hålrumslöst element som sticker ut över hudens yta och når en diameter på 5-10 mm. Det uppträder som ett resultat av bildandet av ett inflammatoriskt granulom i dermis. Kliniskt liknar tuberkeln en papel, men den är tätare vid beröring och i omvänd utveckling, till skillnad från en papel, kan den bli nekrotisk och lämna efter sig ett produktivt eller atrofiskt ärr, ett sår.

Knut- tät, utskjutande över hudens nivå eller placerad i dess tjocklek, en formation på 10 mm eller mer i storlek. Det bildas när ett cellinfiltrat ackumuleras i den subkutana vävnaden och själva dermis. I evolutionsprocessen kan det bilda sår och ärr. Stora blåröda noder, smärtsamma vid beröring och oftast belägna på benens främre yta, kallas erythema nodosum.

Blåsa- ett akut inflammatoriskt element till följd av begränsad svullnad av hudens papillära skikt. Den stiger över hudens nivå, har en rundad form, en storlek på 5 mm eller mer. Utvecklas snabbt och lämnar inga spår efter sig. Vanligtvis åtföljd av svår klåda.

bubbla- ytlig, något utskjutande över hudens nivå, fylld med serös eller blodig vätskebildning. Storlek 1-5 mm. I evolutionsprocessen kan den torka ut med bildandet av en genomskinlig eller brun skorpa eller öppen, vilket avslöjar begränsad gråtande erosion. Efter upplösning lämnar den tillfällig hyperpigmentering (depigmentering) eller försvinner spårlöst. Med ackumulering av leukocyter i vesikeln förvandlas det till en abscess - en pustel. En pustel kan också bildas initialt, oftast är den lokaliserad i området för hårsäckarna.

Bubbla- ett element som liknar en bubbla, men betydligt större än det (3-15 mm eller mer). Det är beläget i de övre skikten av epidermis och under epidermis. Fylld med seröst, blodigt eller purulent innehåll. Kan falla av och bilda skorpor. Lämnar efter sig instabil pigmentering.

Skorpa bildas som ett resultat av torkning av exsudatet av bubblor, pustler, avtagbara gråtande ytor. Skorpor kan vara serösa (transparenta eller gråaktiga), purulenta (gula), blodiga (bruna). Skorpor på kinderna hos barn med exsudativ katarral diates kallas mjölkskorpa.

Ulcus- en djup huddefekt som ibland når de underliggande organen. Det bildas som ett resultat av förfallet av de primära delarna av utslaget, med störningar i lymfan och blodcirkulationen, skador, trofiska störningar.

Ärr- grov fiber bindväv utför en djup huddefekt. Färska ärr har en rödaktig färg, men bleknar med tiden.

När man beskriver elementen i utslaget bör vissa regler följas. Det är nödvändigt att försöka fastställa tidpunkten för deras utseende, lokalisering, storlek, antal element, deras form, färg. De indikerar alla delar av kroppen på vilka det finns utslag, identifierar den dominerande lokaliseringen (huvud, bål, flexor eller extensorytor på extremiteterna, stora hudveck, etc.), bakgrunden på vilken utslaget inträffade (hyperemiskt eller icke -hyperemisk).

Genom kvantitet särskiljs enstaka element, ett icke-rikligt och rikligt utslag. Storleken på elementen bestäms i millimeter eller centimeter, mäter de mest utvecklade och dominerande elementen. Formen på elementen kan vara rund, oval, oregelbunden, stjärnformad, etc. Observera skärpan eller suddigheten i kanterna. Var särskilt uppmärksam på färgen på utslaget. Det inflammatoriska utslaget har en röd nyans - från ljusrosa till blålila. Hemorragiska utslag ändrar färg i evolutionsprocessen och blir successivt blått, lila, lila, gult. Det är nödvändigt att notera egenskaperna hos de sekundära delarna av utslaget: arten och lokaliseringen av peeling, tidpunkten för att falla av skorpor, etc.

Stor vikt tillmäts undersökning av hudbihangen(hår, naglar). Vid utvärdering av hår ta hänsyn till enhetligheten i deras tillväxt, var uppmärksam på överdriven hårväxt, till exempel på armar och ben, på ryggen. Hårets utseende spelar roll, d.v.s. de ska vara glänsande med jämna toppar. När man undersöker naglar var uppmärksam på deras utseende: de ska ha en platt yta och en slät kant, rosa färg, passa tätt mot nagelbädden. Den periunguala rullen ska inte vara hyperemisk, smärtsam.

Palpation. Vid palpation av huden bedöms dess fukthalt, temperatur och elasticitet. Fuktighet utvärderas när man stryker huden i symmetriska områden av kroppen med en obligatorisk studie av axillära och inguinala regioner, handflator och fötter. Använd sekventiell symmetrisk palpation, bestäm temperatur hud, vilket gör det möjligt att bedöma den allmänna kroppstemperaturen eller dess lokala förändringar, vilket återspeglar närvaron av olika patologiska processer. Elasticitet bestäms genom att fånga huden i ett veck med tummen och pekfingret på platser med det minst uttalade subkutana fettskiktet - på framsidan av bröstkorgen under revbenen, på handryggen, i armbågsböjningen. Hudens elasticitet anses vara normal om hudvecket rätas ut omedelbart efter att du tagit bort fingrarna och inte lämnar några vita streck. Den gradvisa uträtningen av hudvecket eller utseendet på en vit remsa i dess ställe indikerar en minskning av hudens elasticitet.

När man undersöker huden används ett antal ytterligare tekniker för att bedöma tillståndet i dess kärlsystem. För att bedöma den vaskulära tonen i huden, beroende på arten av de neurovegetativa reaktionerna hos barnet, bestämma dermografi. För att göra detta utförs stroke med en fingertopp med ett lätt tryck på huden på bröstet eller buken, följt av en bedömning svar(hudfärg, svårighetsgrad, hastighet av utseende och försvinnande av dermografi). Normalt representeras dermografism av rosa slag, som varar i flera sekunder. Vit dermografism indikerar dominansen av sympatiska-toniska reaktioner; rosa eller röd, varar lite längre - om vagotoni; blandad (rosa eller röd med en vit rulle runt periferin) - o vaskulär dystoni. För att bestämma tillståndet hos väggen av hudkärl vid misstanke om deras ökad bräcklighet använda sig av ett symtom på en turniquet och en nypa.

Huden på en fullgången nyfödd under de första dagarna efter födseln har en rik rosa färg (fysiologiskt erytem) med liten eller stor fjällande peeling. Den är mjuk och elastisk. Hos en för tidigt född nyfödd har huden en lätt cyanotisk nyans, minskad elasticitet och ett uttalat kärlnätverk. Huden på ett barn vid födseln är täckt med ett ostliknande smörjmedel, vars mängd varierar, färgen är vitaktig. Karakteristiskt avancerad utbildning vita mycket små ("hirs") pormaskar på näsan på grund av ökat arbete och blockering av talgkörtlarna.

Under resten av barndomen, huden friskt barn slät, sammetslen, har en ljusrosa färg eller en jämnt svart nyans.

1. Huden är ljusrosa, ren, slät, sammetslen, måttlig fukt, elastisk. - Norm.

2. Hud blek, med en ikterisk nyans, torr, elastisk, på vänster axel - flera blödningsutslag i ett begränsat område(efter applicering av tourniquet). ( Beskrivningen av patologiska förändringar är understruken.).

FETT LAGER

Mängden fettvävnad bedöms på grundval av undersökning, palpation, somatometriska data (förhållandet mellan längd och kroppsvikt), tjockleken på hudveck (somatoskopi med kaliperometri).

Inspektion. Vid undersökning bestäms graden av utveckling och korrekt fördelning av det subkutana fettlagret. Var noga med att betona könsskillnader, eftersom det subkutana fettlagret hos pojkar och flickor är olika fördelat: hos pojkar är det enhetligt, hos flickor från 5-7 år och speciellt under puberteten samlas fett i låren, buken, skinkorna, bröstet framför.

Palpation. Objektivt bestäms tjockleken på det subkutana fettlagret för barn under de första 3 åren av livet enligt följande:

I ansiktet - i kindområdet (normalt 2-2,5 cm);

På magen - i nivå med naveln utanför den (normalt 1-2 cm);

på kroppen - under nyckelbenet och under skulderbladet (normalt 1-2 cm);

På armar och ben - längs den bakre ytan av axeln (normalt 1-2 cm) och på insidan av låren (normalt 3-4 cm).

För barn äldre än 5-7 år bestäms tjockleken på det subkutana fettlagret av fyra hudveck.

över biceps (normalt 0,5-1 cm);

över triceps (normal 1 cm);

Ovanför iliumaxeln (normalt 1-2 cm);

Horisontellt veck ovanför skulderbladet (normalt 1,5 cm).

Vid palpation av hudvecket bör uppmärksamhet ägnas åt konsistensen av det subkutana fettlagret. Den kan vara sladdrig, tät och spänstig.

Mjukvävnadsturgor på grund av tillståndet av subkutan fettvävnad och muskler; det bestäms av känslan av motstånd mot granskarens fingrar när man klämmer vecken av huden och underliggande vävnader på den inre ytan av axeln eller låret.

Vid palpation, notera närvaron av ödem.Ödem observeras både i huden och i den subkutana fettvävnaden. De kan vara generella (generaliserade) och lokala (lokaliserade). Bildandet av ödem kan vara förknippat med en ökning av mängden extracellulär och extravaskulär vätska. För att bestämma närvaron av ödem eller pastositet på de nedre extremiteterna är det nödvändigt att trycka med pekfingret höger hand på underbenet skenben. Med svullnad bildas en fossa som försvinner gradvis. Ofta vittnar djupa intryck av huden från blöjor, elastiska band av kläder, bälten, bälten och tighta skor om tygernas pastositet. Hos ett friskt barn saknas sådana fenomen.

Förutom uppenbara ödem finns det dolda sådana som kan misstänkas med en minskning av diures, daglig stor viktökning och bestäms med hjälp av ett test. McClure-Aldrich. För detta test injiceras 0,2 ml intradermalt isotonisk lösning natriumklorid och notera tidpunkten för resorption av den resulterande blistern. Normalt, hos barn under 1 år, försvinner blåsan inom 10-15 minuter, från 1 år till 5 år - 20-25 minuter, hos barn äldre än 5 år - 40-60 minuter. I närvaro av latent ödem ökar tiden för resorption av blåsan.

Exempel på formuleringen av slutsatsen:

1. Barn 2 år. Subkutan fettvävnad är måttligt utvecklad, fördelad korrekt. Tjockleken på det subkutana fettlagret i ansiktet är 2 cm, på buken 1 cm, under nyckelbenet 1,5 cm, under skulderbladet 1 cm, på insidan av låret 3 cm. Vävnadsturgor är elastisk. Norm.

2. Barn 7 år. Subkutan fettvävnad är underutvecklad, ojämnt fördelad, frånvarande på buken. Hudveckens tjocklek: över biceps 0,5 cm, över triceps 1 cm, över höftbensryggraden 1,5 cm, över scapula 1 cm Vävnadsturgor på låret reduceras. - Undernärt barn.

ENDOKRINA SYSTEMET

Det endokrina systemet är fysiologiska systemet som förenar körtlarna inre sekretion(endokrina körtlar: hypofys, sköldkörteln, bisköldkörtlar, binjurar, bukspottkörteln, könskörtlar), som producerar och utsöndrar speciella kemikalier - hormoner, vars roll är oerhört viktig för att reglera alla kroppsfunktioner och bibehålla sin homeostas.

PRINCIPER FÖR FÖREBYGGANDE AV DENNA SJUKDOM OCH SÄRSKILDA REKOMMENDATIONER FÖR PATIENTEN OCH HANS FÖRÄLDRAR.

3.12. DAGBOK OF CURACY(3 dagar): i dagböckerna, ange dynamiken i patientens tillstånd, förändringar i behandlingen, tolkning av testerna.

3.13. LITTERATUR SOM ANVÄNDS FÖR ATT SKRIVA FALLHISTORIEN(författare, verkets titel, förlag, utgivningsår, sida).

Ett exempel på att motivera diagnosen lunginflammation.

Baserad:

1) - klagomål;

2) - anamnestiska data (koppling med en luftvägsinfektion, en förkylningsfaktor);

3) - kliniska data (A: respiratoriskt syndrom - kännetecknat av tecken på akuta luftvägsvirusinfektioner, hosta är djup, våt, med slemhinne eller mukopurulent sputum; B: toxikossyndrom ( varierande grad svårighetsgrad) - sömnstörningar, letargi, adynami eller hyperexcitabilitet, motorisk rastlöshet, konvulsiv beredskap aptitlöshet upp till anorexi, feber av feber, svår blekhet i huden, takykardi som inte motsvarar febernivån, dämpade hjärtljud, muskelhypotoni, dyspeptiska störningar, viktminskning; B: andningssviktsyndrom - andnöd av blandad karaktär, deltagande av hjälpmuskler i andningsakten, cyanos i den nasolabiala triangeln eller diffus cyanos; D: bronkopulmonellt syndrom - kännetecknat av lokalisering, oftare ensidighet av den patologiska processen i lungorna - förkortning av slagljud som motsvarar lesionen, förekomst av hård, bronkial eller försvagad andning vid lesionsställena, ökad bronkofoni och röstskakande i ett visst segment, förekomsten av lokaliserade, stabila, fint bubblande fuktiga raser eller crepitus)

4) - parakliniska data (A: kliniskt blodprov - leukocytos, neutrofili med en förskjutning till vänster (hos barn under de första månaderna av livet kan det finnas lymfocytos), accelererad ESR (mer än 20 mm / h); anemisering utvecklas tidigt hos små barn; B: radiografi av bröstorganen - infiltrativa förändringar i lungvävnaden av fokal eller segmentell karaktär, reaktionen av lungroten på sidan av lesionen; i den inledande fasen och under upplösningen av lunginflammation, en lokal ökning i lungmönstret och en reaktion av roten på sidan av lesionen kan upptäckas).

Ett exempel på belägg för diagnosen av en patient med kronisk gastroduodenit.

Baserad:

1) - klagomål;

2) - anamnestiska data (indikering på en belastad gastroenterologisk historia, matallergi, kronisk patologi olika organ och system (endokrina, urinvägar, kardiovaskulära, etc.), psykovegetativa störningar;

3) - kliniska data (A: smärta abdominalt syndrom- smärta av måttlig intensitet, mindre ofta svår, oftare sent (1 - 2 timmar efter att ha ätit), det finns nattliga smärtor, mindre ofta smärtor under måltider eller strax efter att ha ätit, eller en kombination av tidiga och sena smärtor. Känslan av tidig mättnad hos barn anses motsvara tidig smärta. Smärtan är lokaliserad i pylorus-duodenalzonen, nära naveln och/eller i epigastriet. Vid palpation - ömhet på platsen för projiceringen av magen och tolvfingertarmen; B: dyspeptisk syndrom - främst på grund av en kränkning av motor och sekretorisk funktion mage och tolvfingertarmen, manifesterad av illamående, kräkningar, rapningar, halsbränna, sällan en enda kräkning av mat, nedsatt avföring i form av förstoppning eller instabil avföring med polyfecal materia och ett symptom på "halka mat"; B: astenovegetativt syndrom - trötthet, sjukdomskänsla, huvudvärk, blekhet, funktionella störningar i det kardiovaskulära systemet, neurosliknande tillstånd, tecken på polyhypovitaminos;

4) - parakliniska data (A: kliniskt blodprov - det kan finnas en minskning av erytrocyter och hemoglobin (med en långvarig process, en erosiv form), en ökning av serumgastrin; B: endoskopi av magen och tolvfingertarmen - förändringar i slemhinnan, vilket kan vara vanligt eller begränsat, B: resultat av "Helik - testet").

DAGBOKSSCHEMA

Dagboken ska återspegla dynamiken i sjukdomen och fyllas i ungefär samma sekvens som sjukdomshistorien:

Klagomål vid tidpunkten för undersökningen (inklusive ytterligare sådana);

Anamnes för perioden från den senaste undersökningen (timmar, dagar, två);

Välbefinnande, beteende, sömn, aptit, temperatur, etc.;

Kortfattat data för objektiv undersökning. Följ sekvensen av det medicinska schemat (allmänt tillstånd, nervsystem, hud, slemhinnor, andningsorgan, kardiovaskulära system, matsmältningsorgan, endokrina systemet, avföringsfrekvens och urinering, etc.). Beskriv dynamik i detalj patologiska symtom och laboratorieparametrar.

Om det sker förändringar i behandlingen, skriv motiveringen till dem i slutet av dagboken. De manipulationer som utfördes den dagen (punkteringar, transfusioner etc.) registreras också här.

Notera: i texten är det nödvändigt att betona dynamiken i sjukdomen: sämre, bättre, ingen förändring (hosta blev mindre frekvent, mjukare, känslomässig ton ökade, äter utan aptit, men äter normen för mat, temperaturen sjönk till subfebrila siffror , etc.).

Exempel på utvärdering av laboratorieresultat:

Barn M., 3 år gammal. Kliniskt blodprov: Hb - 128 g/l, erytrol. - 3,9x 10 12 / l, CPU - 0,91, sjö. - 6,2x10 9 / l, e - 2%, p / i - 2%, s / i - 36%, l - 52%, m - 8%, ESR - 6 mm / h.

Slutsats: åldersnorm

Barn O., 5 år gammal. Kliniskt blodprov: Hb - 125 g/l, erytr. - 3,5x 10 12 / l, sjö. - 16,2x10 9 / l, e - 2%, p / i - 7%, s / i - 56%, l - 30%, m - 5%, ESR - 16 mm / h.

Slutsats: leukocytos, neutrofili med en förskjutning till vänster, accelererad ESR.

Barn I., 1 år, 2 månader. Kliniskt blodprov: Hb - 85 g/l (116-127), erytr. - 3,1x 10 12 / l (4,6-4,8), CPU - 0,71, retisk. - 1,9 %, sjö. - 7,2x10 9 / l, e - 4%, p / i - 2%, s / i - 20%, l - 64%, m - 10%, ESR - 6 mm / h.

Slutsats: svår anemi, hypokromi, retikulocytos, leukopeni, eosinofili, neutropeni, lymfocytos.

Barn A., 13 år. Blodets kemi: totalt protein- 83 g/l (60-80), albuminer - 48% (56,5-66,8), globuliner: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10, 5), β- 5% ( 7,3-12,5), y-26% (12,8-19,0); seromucoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Slutsats: dysproteinemi (hypoalbuminemi, hyperglobulinemi), ökad seromukoid.

Barn E., 10 år gammal. Allmän analys av urin: kvantitet - 70,0, färg - röd, transparens - ofullständig, pH - alkalisk; densitet 1023, protein - 0,99% 0, socker - nej, ep.cl. - 1-2 i p / sp; leuk - 2-3 i p / syn, erytrocyter - förändrats, täcker alla synfält, cylindrar - granulär 3-4 i p / syn.

Slutsats: proteinuri, hematuri, cylindruri.

Barn K., 8 år gammal. Urinanalys enligt Nechiporenko: leukocyter-14500, erytrocyter-1000.

Slutsats: leukocyturi.

4.3 MEDICINSKA FÖRESKRIVNINGSLISTA ( påfyllningsexempel)

MUZ Clinical Children's Hospital nr 3 i Vladivostok somatisk

F.I. sjuk Petrova N., 8 år, IB nr 127

Diagnos av den underliggande sjukdomen: samhällsförvärvad fokal konfluent bilateral lunginflammation, okomplicerat, akut förlopp

Baksidan mötesblad

APPAR

Bedömning av fysisk utveckling

För att bedöma ett barns fysiska utveckling är det nödvändigt att använda regionala standarder (se referenser nr 8, 15, 20, 21).

F.I. __________________________________________

Ålder ___________________________________

Summa: ___ + ____ + ____ = ___ .

Utvärdering av harmoni:

Utvecklingen är harmonisk, disharmonisk, skarpt disharmonisk.

Kriterier för att utvärdera harmoni:

0-1 - Utvecklingen är harmonisk;

2 - Disharmonisk utveckling;

>3- Utvecklingen är kraftigt disharmonisk.

Somatotypbedömning:

3-10 - Mikrosomatisk kroppstyp, "Fysisk utveckling under genomsnittet"; 11-16 - Mesomatisk kroppstyp, "Fysisk utveckling är genomsnittlig"; 11 - 13 - "Mesomikrosomatisk typ"; 14 - 16 - "Mesomakrosomatisk typ"; 17-24 - Makrosomatisk kroppstyp, "Fysisk utveckling över genomsnittet."

1. Lektionens ämne: Diagram över sjukdomshistorien

1. Lektionens ämne: Diagram över sjukdomshistorien

För första gången i ditt liv måste du noggrant undersöka patienten, göra en diagnostisk sökning och lägga en detaljerad klinisk diagnos. Dessutom behöver du styrka diagnosen och ordinera nödvändig behandling och även bestämma prognosen. Allt detta bör beskrivas i fallhistoriken, vars detaljerade (fullständiga) version du också kommer att skriva för första gången.

Innan du börjar arbeta med patienten och skriva en fallhistoria, låt mig påminna dig om ett antal allmänna bestämmelser som kommer att göra ditt arbete mer meningsfullt och fokuserat.

Först och främst måste du veta att det korrekta erkännandet av sjukdomen - diagnos - baseras på ett antal fakta som läkaren har. Dessa fakta förklarar avvikelserna från den normala strukturen och funktionen hos organ och system som uppträder i människokroppen som ett resultat av en sjukdom (som du bör känna igen).

Information om alla dessa förändringar kan erhållas från tre källor.

Samtal med patienten (med andra ord "intervju" med patienten). Under ett samtal med patienten förtydligas klagomål, ärftlighet, livsanamnes, sjukdomens anamnes (detta är det första steget i den diagnostiska sökningen).

Direkt undersökning av patienten: undersökning, palpation, slagverk och auskultation (stadium II av den diagnostiska sökningen).

Laboratorie- och instrumentforskning, inklusive de så kallade rutinmetoderna (studier utförda av alla patienter utan undantag, t.ex. ett allmänt blod- och urinprov), och studier utförda enligt speciella indikationer, baserade på egenskaperna hos den kliniska bilden i en särskild patient (till exempel bronkografi, datortomografi (CT), etc.). Laboratorie- och instrumentforskning är det tredje steget i den diagnostiska sökningen.

Under insamlingen av information uppstår gradvis diagnostiska antaganden, men en detaljerad klinisk diagnos

formuleras efter att ha samlat in all information om patienten (inklusive ytterligare studier Steg III diagnostisk sökning). Detta innebär att varje informationskälla är nödvändig för att bygga ett diagnostiskt koncept. All denna information registreras i fallhistoriken, som därmed blir ett "lager" av information om patienten. Dessutom förs information om sjukdomsförlopp, behandling och sjukdomsutfall in i sjukdomshistorien.

STRUKTUR AV FALLHISTORIEN

Passdel

Efternamn, namn, patronym för patienten Ålder (år) Civilstånd

Yrke, karaktär arbetsaktivitet för närvarande fast plats bostad Datum för inläggning på sjukhuset

Patientens klagomål

Denna del av sjukdomshistorien anses vara en viktig länk i det första steget av den diagnostiska sökningen. I vissa fall kan det vara så exakt (till exempel har patienten klagomål som är patognomoniska för en viss sjukdom) att läkaren omedelbart förstår algoritmen för diagnostiska åtgärder som är nödvändiga för att bekräfta den föreslagna diagnosen. Å andra sidan, när man klargör patientens klagomål, kan tanken uppstå på förekomsten av ett antal liknande sjukdomar eller om nederlaget för ett visst organ eller kroppssystem. Vid tidpunkten för intagning på sjukhuset är det nödvändigt att ge en detaljerad beskrivning av patientens besvär. Samtidigt bör man komma ihåg att förhöret av patienten bör riktas: kuratorn bör inte följa patientens ledning, det är nödvändigt att ställa specifika frågor (utan onödiga uppmaningar). Varje klagomål bör klargöras fullständigt (till exempel om en patient klagar över epigastrisk smärta, bör deras varaktighet, samband med födointag och dess karaktär, hur smärtan stoppas, deras frekvens under dagen, samband med andra symtom) klargöras. . Klagomål bör vara detaljerade till sin logiska slutsats, inte begränsat till kort information sjuk

om sina känslor. Ett antal klagomål kan indikera komplikationer av den underliggande sjukdomen, svårighetsgraden av förloppet och sjukdomsfasen (exacerbation, remission). Överbelasta inte fallhistoriken med en lista över saknade klagomål (till exempel normal aptit, ingen hosta, etc.).

Släkthistoria och ärftlighet

Tack vare detta avsnitt kan det antas att denna sjukdom är ärftlig (eller medfödd). Hälsotillståndet och åldern för patientens anhöriga anges konsekvent, vid dödsfall - ålder och dödsorsak. Det är inte alltid känt vilken sjukdom de anhöriga dog av, i dessa situationer kan man begränsa inslaget ”från hjärtsjukdom” etc. Det är särskilt viktigt att notera förekomsten av kranskärlssjukdom (CHD), arteriell hypertoni (AH), cerebrovaskulära olyckor i familjen, onkologiska, mentala, könssjukdomar; blodsjukdomar, ämnesomsättning, ledsjukdomar, endokrina sjukdomar, tuberkulos och HIV-infektion.

De noterar hälsotillståndet (och dödsfallen) för alla nära släktingar: farfar och mormor på faderns sida; morföräldrar. Far, mamma, bröder och systrar. De noterar också hälsotillståndet för mannen (hustru), barn.

Livets anamnes

Detta avsnitt låter dig bestämma inverkan av sociala faktorer på utvecklingen och förloppet av sjukdomen. Detta avsnitt av sjukdomshistorien har fått stor betydelse sedan tiden för den store klinikern G.A. Zakharyin och hans elever och anhängare - M.P. Konchalovsky och V.N. Vinogradov, enligt vilken undersökningen av patienter bör börja med klargörandet av klagomål och sedan gå vidare till familjens historia och livshistoria, och medicinsk historia bör anges i slutet av förhöret. Anhängare av den andra synvinkeln (V.Kh. Vasilenko, A.L. Myasnikov, B.S. Shklyar) föreslog att ange sjukdomens anamnes omedelbart efter klagomål, eftersom utövaren, enligt anhängarna av denna synvinkel, hade samlat in klagomål, övergår omedelbart till insamlingen av medicinsk historia.

Vi anser att det Zakharyanska metodologiska tillvägagångssättet är optimalt med platsen i slutet av samtalet med patienten av sjukdomshistorien som

logiskt resultat av konstitutionens inflytande och ärftlighet, faktorer yttre miljön, villkor och livsstil på debut, utveckling och förlopp av sjukdomen, uppkomsten av komplikationer.

När man klargör livets anamnes klargörs följande frågor.

Om patienten föddes vid terminen, vilken typ av barn, föräldrarnas ålder vid födseln, matningens karaktär, när han började gå och prata. Levnadsvillkor i barndomen (klimat, levnadsvillkor, näring). Hur man utvecklas och lär sig. Tidpunkt för pubertetens början, pubertetens inverkan på hälsan.

Arbetsverksamhetens början och karaktär, arbetsförhållanden. Militärtjänst. Vid byte av jobb - yrkeshistoria (arbetsförhållanden, yrkesrisker). Ange separat de senaste årens arbets- och levnadsvillkor.

Civilstånd, antal familjemedlemmar, familjebudget.

Boende och gemensamma förhållanden (värme, storleken på lägenheten, belysning, på vilken våning patienten bor, närvaron av en hiss).

Näringens natur, följsamhet till en diet, indikera vad dieten består av, notera specifikt begränsningen av salt, fett, protein, vätskor etc. Äta varm mat, dryck (kaffe, te), äta grönsaker och frukt.

Överensstämmelse med regimen för arbete och vila, personlig hygien av kroppen (uppfyller, nej).

Funktionsnedsättning (grupp, orsak, från vilket år).

Dåliga vanor: indikerar beroende av alkoholhaltiga drycker (missbrukets varaktighet, mängd alkohol som tagits). Rökning (cigaretter, cigaretter, varaktighet av rökning, hur mycket röker per dag). Missbruk av starkt kaffe, te.

Gynekologisk historia: ange tidpunkten för menstruationens början, deras regelbundenhet, varaktighet menstruationscykel, menstruationens varaktighet, karaktär menstruationsblödning, ömhet. Ange datum för din senaste menstruation. Antalet graviditeter, deras förlopp och utgång (födelse, abort, missfall). Klimakteriet(funktioner i kursen när den kom). Postmenopaus (sedan vilken tid). Gynekologiska sjukdomar. Gynekologiska operationer (vad, vilket år). Senaste undersökning av en gynekolog (datum), dess resultat.

Tidigare sjukdomar: det är nödvändigt att ange i kronologisk ordning alla tidigare sjukdomar (från barndom till nutid), för ett antal sjukdomar [gulsot, lunginflammation, tuberkulos, reumatism, hjärtinfarkt (MI), etc.] anger varaktigheten och svårighetsgraden av sjukdomen, längden på sjukhusvistelsen, behandlingens karaktär, förekomsten av komplikationer, bör man inte bara begränsa sig till en formell fras som - "i ett sådant och ett år led jag av lunginflammation." Kirurgiska operationer, skador. Det bör särskilt anges om patienten genomgått blodtransfusioner, blodersättningar, om parenteral administrering av läkemedel har utförts under de senaste 6 månaderna. Nosologier associerade med den underliggande sjukdomen bör anges i den aktuella sjukdomens historia (till exempel tonsillit och glomerulonefrit, reumatisk feber och mitralisklaffsjukdom, etc.).

Allergisk historia: indikera närvaro (frånvaro) av intolerans mediciner, vacciner, serum, livsmedelsprodukter. Om det finns reaktioner, beskriv deras natur (dermatit, vasomotorisk rinit, bronkospasm, angioödem, etc.).

Historik om nuvarande sjukdom

Detta avsnitt kan anses vara det viktigaste i sjukdomens historia, eftersom ett kvalificerat ifrågasättande, en djup analys av den mottagna informationen, en gruppering av fakta och sedan en logisk presentation av materialet, fri från onödiga detaljer eller korthet, är nyckeln till en kompetent och korrekt diagnos. Historien om den nuvarande sjukdomen beskrivs från det ögonblick de första symtomen uppträdde (sjukdomens början). Det bör särskilt framhållas att sjukdomshistoriken ingalunda är en kronologisk uppräkning av läkarbesök på poliklinik eller slutenvård. Det viktigaste i detta avsnitt är att återspegla dynamiken i utvecklingen av sjukdomen från dess initiala manifestationer före uppkomsten av typiska kliniska symtom och syndrom, tillägg av komplikationer, frekvensen och varaktigheten av perioder av exacerbation och remission, försvagning eller intensifiering av symtom under läkemedlet eller inte drogterapi(fysioterapi, spabehandling, massage, fysioterapi), påverkan på utvecklingen och förloppet av sjukdomen av arbets- och levnadsförhållanden, näringens natur, dåliga vanor.

Under arbetets gång bör kuratorn noggrant studera medicinsk dokumentation patient (utdrag, intyg, epikriser), tillåtande

att konkretisera den mottagna informationen (närvaron av blåsljud, hepatomegali, ascites, etc.); utvärdera de förändringar som identifierats i laboratorie- och instrumentstudien [anemi, ökad (ESR)], uppmärksamma effekten av terapi (positiv dynamik eller dess frånvaro), doser och kombinationer av ett antal farmakologiska preparat(glukokortikoider, antihypertensiva, etc.).

I sjukdomar vars exacerbationer fortskrider enligt ett enda mönster ("stereotypiskt") kan man inte lista liknande symtom flera gånger, utan beskriva en typisk bild, notera sedan att sådana exacerbationer noterades under ett och ett år (på vår-hösten) period, årligen och etc.).

I vissa fall innehåller historien om den aktuella sjukdomen data som kan klargöra eller förkasta det tidigare diagnostiska konceptet [cykelergometri, kranskärlsangiografi, ekokardiografi (EchoCG), etc.], sådana fakta bör betonas av kuratorn. Den bör också spegla sjukdomens inverkan på patientens arbetsförmåga (tillfällig eller permanent förlust, funktionshindergrupp).

Avsnittet slutar detaljerad beskrivning senaste exacerbation (orsaker, symtom, undersökningsdata, medicinska åtgärder och deras resultat).

Efter en historia av nuvarande sjukdom, kuratorn, om tillgänglig, sjukskriven antecknar dess nummer, av vem och när valsedeln utfärdats.

En kommentar

Sålunda, från ett samtal med en patient, klargörs inte bara klagomål, utan också stadierna av sjukdomens utveckling, egenskaperna i dess förlopp och effekten av behandlingen. Viss information kan fås från anhöriga till patienten. Naturligtvis kan patienten själv inte berätta allt för läkaren om sin sjukdom. Ofta verkar vissa symtom vara huvudsymtomen för patienten, medan det för diagnosen är viktigt att uppmärksamma helt andra. I detta avseende är det nödvändigt att identifiera diagnostiskt signifikant information, läkaren måste kreativt förstå den mottagna informationen och dra följande slutsatser:

de identifierade besvären och sjukdomsförloppet är typiska och motsvarar helt de i en viss nosologisk form; med andra ord, efter steg I av den diagnostiska sökningen blir det diagnostiska konceptet ganska bestämt och i steg II och III

dess stadier behöver bara bekräftas, liksom att detaljera individuella manifestationer av sjukdomen;

symtomen som patienten beskriver finns i ett antal sjukdomar, och därför är det efter det första steget av den diagnostiska sökningen endast möjligt att beskriva intervallet av sjukdomar som inkluderar sjukdomen denna patient(Detta är den så kallade metoden differentialdiagnos, som kommer att diskuteras mer i detalj med specifika fall senare). Diagnosen i detta fall kan endast göras efter att ha mottagit information i de efterföljande stadierna av den diagnostiska sökningen;

patientens besvär och anamnesdata är inte karakteristiska för någon speciell sjukdom. Dessa är de så kallade allmänna symtomen (svaghet, trötthet, viktminskning, subfebrilt tillstånd, etc.). I en sådan situation är det omöjligt att dra några slutsatser efter steg I, och det är nödvändigt att fortsätta den diagnostiska sökningen.

Patientstatus (status praesens)

Bedömning av patientens tillstånd: tillfredsställande, måttlig, svår.

Position: aktiv, påtvingad, passiv. Medvetande: klar, stupor, stupor, koma, hallucinationer, delirium. Byggnad: normostenisk, hyperstenisk, astenisk.

Ansiktsuttryck: uppvisar inte smärtsamma manifestationer, upphetsad, lidande, maskliknande, melankolisk, trött, "hippokratiskt ansikte" etc.

Höjd (cm

Vikt (kg

Kroppstemperatur -_____°С

Hud och slemhinnor

Hudfärg: normal, blek, cyanos, gulsot, gul, lila. Färgning av slemhinnor. Hudens elasticitet (turgor): normal, låg, hög. Utslag, pigmentering. Blåmärken och subkutana blödningar, ärr. Kammar. Sår, liggsår. " Vaskulära asterisker". Hudfuktighet: normal, svettning (allmän och lokal), ange graden. Beroende av tid på dygnet (nattsvettningar). Hår: typ av hårväxt (man, kvinna), förlust, grånande, sprödhet, fläckig skallighet.

Naglar: form ("klockglasögon", "skedformade", "fingerborgsnaglar"). Färg (normal, blek, cyanotisk). Bräcklighet, stråk.

Subkutan vävnad

Utvecklingsgrad: normal, överdriven, svag, tjocklek på fettvecket under skulderbladet. Platser med minimal avlagring av fett. degliknande. Ödem: lokalt, allmänt, tillstånd och tidpunkt för uppkomst och försvinnande, konsistens. Ömhet vid palpation av subkutan vävnad.

lymfsystemet

Beskriv de palpabla lymfkörtlarna: lokalisering, storlek, form, konsistens, ömhet, vidhäftning mellan sig och omgivande vävnader, rörlighet. Hudens tillstånd över lymfkörtlarna.

Muskelsystem

Utvecklingen av muskelsystemet: bra, måttlig, svag. Muskeltonus: normal, hypotoni, hypertonicitet (styvhet). Muskelstyrka. Ömhet i musklerna under rörelse, palpation.

Skelettet

Ledkonfiguration: normal, deformitet, defiguration. Omkretsen av de drabbade lederna i centimeter, smärta vid palpation. Lokal hyperemi och hypertermi. Rörelser i de drabbade lederna: aktiv rörlighet, normal, begränsad. Volym av passiva rörelser. Knastrande. Fluktuation.

Andningssystem

Näsa: andas fri, svårt. Extern tentamen, palpation, flytning (karaktär, volym). Blödning från näsan.

Bröstkorg: bröstets form - egenskaper hos epigastrisk bräcklighet, bröstkorg: astenisk, normostenisk, hyperstenisk.

Förändringar i formen på bröstet: emfysematös, paralytisk, scaphoid, rachitic, trattformad.

Närvaron av asymmetri i bröstet och krökning av ryggraden. Bredden på de interkostala utrymmena. Positionen av nyckelbenen och skulderbladen. Symmetrin av rörelsen av båda halvorna av bröstet under andning, den eventuella eftersläpningen på ena sidan. Bröstomfång i vila, inandning, utandning (i cm). Typ av andning: bröst, buk, blandat. Antal andetag per minut. Andnöd, dess natur (expiratorisk, inspiratorisk, blandad). Palpation av bröstet. Röstdarrande (normal, försvagad, ökad). Topografisk slagverk(Bord 1).

Jämförande percussion av lungorna (tydligt lungljud, matt, ramigt, etc.).

Auskultation av lungorna: andningens natur (vesikulär, försvagad, ökad, hård, bronkial, amforisk, andningsbrist). Väsande andningar är torra, fuktiga (deras mer detaljerade beskrivning). Crepitus. Förekomsten av pleurafriktionsljud. Bronkofoni.

Cirkulationsorgan

Vidare utförs undersökningen i en viss sekvens: regionen av hjärtat, halsen, supraklavikulära fossae, epigastrisk region: närvaron eller frånvaron av synliga pulsationer. Utsprång av hjärtats region ("hjärtpuckel").

Palpation:

Närvaron av ett toppslag, lokalisering, styrka, område; pulsation i den epigastriska regionen och det tredje eller fjärde interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet.

Hjärtimpuls (hjärnskakning av hela regionen av hjärtat) - dess närvaro, svårighetsgrad.

Närvaron (frånvaro) av diastolisk darrande i regionen av hjärtats spets ("kattens spinn") och systolisk darrande i regionen av det andra interkostala utrymmet till höger.

Gränser för relativ och absolut hjärtmatthet. Relativ matthet (tabell 2).

Absolut hjärtmatthet (tabell 3).

Absolut matthetsbredd (i cm).

Auskultation av hjärtat: det första och andra hjärtljudet, deras volym, splittring, bifurkation. Ytterligare toner.

galopp rytm. Rytm "vaktel". Pendelrytm (embryokardi). Blåsljud i hjärtat: systoliskt, diastoliskt (protodiastoliskt, mesodiastoliskt, presystoliskt). Karaktär

buller, dess klangfärg, styrka, varaktighet. Förändring i ljudets intensitet och klangfärg beroende på andningsfasen, fysisk aktivitet, patientens position (vertikal, horisontell).

Hjärtrytm. Antalet hjärtslag per minut. Närvaro (frånvaro) av perikardiell friktionsgnidning.

Puls: frekvens, samma (eller inte) på höger och vänster hand, spänning, fyllning, hastighet. Puls underskott. Blodtryck (BP) på höger och vänster arm. Inspektion och palpation av perifera artärer och vener.

Matsmältningssystemet

Inspektion. Munhåla: tunga (färg, fukt, plack, papiller). Tandkött, gom, svalg, tonsiller. Tänder. Svalg. Svälja mat (gratis, smärtsamt). Buken: form, uppblåsthet, indragning.

Subkutant fettlager. Rectus abdominis. Navel. Peristaltik. Venösa kollateraler. Bukens omkrets i nivå med naveln (i cm). Slagverk av buken (karaktär av slagljud, flatulens, ascites). Palpation.

ytlig ungefärlig palpation(smärta, muskelskydd). Shchetkin-Blumberg symptom. Djup metodisk palpation enligt Obraztsov-Strazhesko: epigastrium, tunntarmen, delar av tjocktarmen. Bestämning av magens nedre kant.

Auskultation av buken: tarmperistaltiken. Gnuggande ljud från bukhinnan.

hepatobiliärsystemet.

Inspektion av området för höger hypokondrium. Leverslagverk (tabell 4).

Palpation av levern: karakteristisk för den nedre kanten av levern (mjuk, rundad, skarp, tät, smärtsam). Ytan av levern: slät, ojämn, ojämn, tät.

Gallblåsa. Smärta vid palpation av gallblåsan. Irritationssymptom gallvägarna(Murphy, Georgievsky-Mussy, Kerr, Ortner-Grekov).

Mjälte. Inspektion av området för vänster hypokondrium. Slagverk av mjälten: bestämning av längden och diametern (i cm), palpation av mjälten. Om den nedre polen av mjälten palperas, är det nödvändigt att beskriva dess konsistens (mjuk, tät, ömhet, tuberositet, rörlighet, hack), hur många centimeter kanten sticker ut från hypokondrium. Auskultation av mjältområdet - peritonealt friktionsljud (med perisplenit).

Bukspottkörteln. Identifiering av smärta vid palpation i huvudet, kroppen, svansen av bukspottkörteln. Muskelskydd. Närvaron av förstoring, tuberositet, tumörer.

genitourinary systemet

Inspektion av ländryggen.

Ett symptom på effleurage till höger, till vänster. Med en påtaglig njure: storlek, form, ytans natur, konsistens, smärta, rörlighet. Vandrande njure. Palpation av urinledarna, smärta längs en eller båda urinledarna, slagverk Blåsa(höjd över pubis i cm). Andrologisk forskning. Primära och sekundära sexuella egenskaper. Inspektion och palpation av yttre könsorgan.

Endokrina systemet

Längd, fysik, övervikt (android, gynoidfetma), fettlokalisering, grad av fetma. Viktminskning, avmagring, kakexi. Hudfärg, hudhyperpigmentering, hudbristningar, håravfall. Månens ansikte. Förstoring av tunga, händer, fötter.

Palpation av sköldkörteln: storlek, höger och vänster lob, isthmus. Halsomkrets i nivå med sköldkörteln (i cm). Ögonsymtom (Graefe, Kocher, Marie, Möbius, etc.).

Nervsystem

Dröm. Huvudvärk, lokalisering, natur, varaktighet. Illamående, kräkningar. Svimning. Yrsel. Patologi av kranialnerverna. Rörelsestörningar. Patologi av den känsliga sfären. Tillståndet i det autonoma nervsystemet: ögonsymtom, dermografi, svettning. Ökad salivutsöndring. Takykardi. Bradykardi. Ortostatiska reaktioner.

En kommentar

Således, efter en direkt undersökning av patienten (stadium II av den diagnostiska sökningen), kan symtom identifieras som orsakas antingen av själva sjukdomen eller av organs och systems reaktion på en existerande sjukdom eller av komplikationer.

Mängden information som erhålls genom direkt undersökning av patienten varierar över ett mycket brett intervall: från patognomoniska (till exempel auskultatoriska symtom vid hjärtsjukdom) till frånvaron av några manifestationer. Så hos en patient med magsår i magen eller tolvfingertarmen under remission kan det inte förekomma några förändringar i organ eller system under fysisk undersökning. Detta betyder inte att patienten är frisk eller att hans besvär är av neurogent ursprung. Frånvaron av patologiska fynd kan indikera remission av sjukdomen i det här ögonblicket tid.

Slutsatser efter steg II av den diagnostiska sökningen (med hänsyn till anamnesdata och klagomål) kan vara följande:

Diagnosen kan redan vara ganska bestämd;

Utbudet av sjukdomar som beskrivs efter stadium I är avsevärt minskat;

Det finns fortfarande inget tydligt intryck av sjukdomen, och därför bör den diagnostiska slutsatsen skjutas upp till stadium III av den diagnostiska sökningen.

Vid inhämtning av information från patienten (steg I och II av den diagnostiska sökningen) är inte bara rollen för läkarens personliga kontakt med patienten viktig, utan också medicinsk erfarenhet, samt besittning av praktiska färdigheter.

Efter att ha slutfört II-stadiet av den diagnostiska sökningen måste du planera genomförandet av laboratorie- och instrumentstudier (egentligen III-stadiet av den diagnostiska sökningen). Det slutliga målet för det sista steget av den diagnostiska sökningen är verifieringen

diagnos genom att utesluta syndromliknande sjukdomar och bekräfta [CT, magnetisk resonanstomografi (MRT), endoskopiska studier etc.] ett prioriterat diagnostiskt koncept.

I ett antal sjukdomar är intravitala morfologiska studier (biopsi av njure, lever, sternal punktering) nödvändiga för att formulera en klinisk och morfologisk diagnos.

Undersökningsplan

Patientundersökningsplanen består av flera avsnitt:

1. Obligatoriska studier utförda av alla patienter utan undantag.

2.Forskning krävs för differentialdiagnostik och klargörande av diagnosen (ytterligare studier).

3.Samråd med specialister (oculist, urolog, etc.). Obligatoriska studier inkluderar följande.

Allmän blodanalys.

Allmän urinanalys.

Allmän analys av avföring.

Biokemiskt blodprov (totalt protein, glukos, kolesterol, bilirubin, kreatinin).

Wassermans reaktion.

Elektrokardiografi (EKG).

Röntgenundersökning av bröstorganen.

Volymen av ytterligare studier bestäms i varje specifik diagnostisk situation. Så, i en lungpatient, obligatoriskt kliniska analyser en allmän sputumanalys läggs till, vid behov, en mikrobiologisk analys (sådd) av sputum, en studie av mikroflorans känslighet för antibakteriella läkemedel. Listan över nödvändiga biokemiska, enzym-, immunologiska studier, instrumentella studier [bronkoskopi, andningsfunktion (RF), CT, bronkoalveolär sköljning] bestäms.

Patienter som kan ha blödningar eller som ska flyttas till ett kirurgiskt sjukhus för operation får en blodgrupp och Rh-faktor, en analys för humant immunbristvirus (HIV) och ett koagulogram.

Konsultationer av specialister genomförs för att utesluta eller bekräfta vissa diagnostiska antaganden; alla

kvinnor som undersöks på sjukhus behöver konsultera en gynekolog.

I svåra diagnostiska situationer är det nödvändigt att utföra upprepade studier i dynamik, samt utföra komplexa studier (MRI, scintigrafi, kranskärlsangiografi).

Enkätplanen anses vara en slags kärna som forskningens skeden baseras på, i ett antal situationer upprättas en tidsplan för undersökningen. Undersökningsplanen måste vara korrelerad med medicinska och ekonomiska standarder.

Så du har skrivit en sjukdomshistoria och sedan går du vidare till en diagnostisk sökning, med andra ord, "mentalt" bearbetar informationen om patienten. Hur görs det?

Hela processen med informationsbehandling börjar med din första kontakt med patienten och fortsätter när du får information från olika källor. Från första ögonblicket av mötet med patienten och med ytterligare forskning analyserar du informationen som erhålls inom följande områden:

1.Ta reda på i vilken utsträckning informationen från patienterna är objektiv och indikerar förekomsten av en patologisk process;

2. Ta reda på vad de fysiska data som erhållits betyder (till exempel vad betyder förskjutningen av den vänstra kanten av relativ matthet utåt från den vänstra sternoclavikulära linjen; torr väsande andning; anfall av trycksmärtor av retrosternal lokalisering som uppstår under fysisk ansträngning, etc. .).

3. Du tar reda på om laboratorie- och instrumentdata du har fått tyder på förekomsten av någon patologisk process eller om de inte går utöver det normala intervallet.

I processen att erhålla och analysera information sker det viktigaste i den diagnostiska processen: den mottagna informationen jämförs med de så kallade standarderna för sjukdomar, deras "bilder" (klassiska varianter av sjukdomsförloppet), som är lagras i ditt minne, lärobok och medicinsk litteratur. Denna process sker automatiskt i ditt huvud (långsammare först, och sedan mycket snabbare när du får erfarenhet).

Den diagnostiska processen består av vissa handlingar från läkaren (förhör och undersökning av patienten) och en konsekvent serie intellektuella (mentala) slutsatser. Du kommer att utföra dessa operationer (synligt och mentalt) när du får information:

I steg I - få information från patienten i färd med att prata med honom;

Vid steg II - direkt undersökning av patienten (med fysiska metoder);

På stadium III - laboratorie- och instrumentforskning.

Omedelbart noterar vi att informationens "specifika vikt" för att ställa en diagnos i ett eller annat skede av den diagnostiska sökningen inte är densamma för olika sjukdomar; det förändras också i olika stadier av sjukdomsförloppet (detta kommer att diskuteras mer i detalj senare).

Innan du jämför din diagnostiska hypotes med standarder (prover) av sjukdomar, bör all mottagen information behandlas på lämpligt sätt. Vad är ditt agerande?

Först identifieras de ledande (dominerande) symtomen, det vill säga alla tecken på sjukdomen som är tillgängliga för definition. Det spelar ingen roll vilken informationskälla som används.

Kom ihåg att ett syndrom är en uppsättning symtom som har en enda patogenes. Syndromet bör särskiljas från ett symtomkomplex, det vill säga en enkel summa av symtom, deras ospecifika kombination.

Efter att symptomen har identifierats och de har kombinerats till syndrom, kan du lokalisera den patologiska processen i vilket system som helst i kroppen eller i ett enda organ (till exempel i levern, hjärtat, njurarna, lungorna, benmärgen, etc. ). I det här fallet indikerar symtomet bara var den patologiska processen är lokaliserad och talar mycket sällan om essensen av den patologiska processen; syndromet låter dig bestämma (ta reda på) den patoanatomiska och patofysiologiska essensen av processen (till exempel inflammation på immun- eller bakteriell basis, cirkulationsstörningar i ett visst kärlområde, bronkial obstruktion, etc.). Ofta upptäcks flera syndrom samtidigt hos en patient (till exempel ett syndrom av andningssvikt, bronkial obstruktion, pulmonell hypertoni). Isolering av det ledande (ledande) syndromet tar dig redan betydligt närmare nosologisk diagnos, eftersom ett eller annat syndrom (eller grupp av syndrom) är karakteristiskt för ett mycket begränsat antal sjukdomar och gör att du kan begränsa intervallet av sjukdomar i differentialdiagnos.

Således, genom att lyfta fram symtomen och syndromen, jämför du ständigt (eftersom du får information) dem med standarderna för sjukdomar och bestämmer vilken sjukdom som motsvarar "bilden" av patientens sjukdom som du fick under studien.

Allt ovanstående kan schematiskt representeras enligt följande, när två situationer kan uppstå som ett resultat av en diagnostisk sökning:

1. "Bilden" av sjukdomen, avslöjad hos patienten du studerar, är helt identisk med en viss (en) sjukdom. Detta är den så kallade direkta diagnosen, som i klinisk praxis händer inte för ofta. En annan situation är mer typisk.

2. "Bilden" av sjukdomen liknar två, tre eller flera sjukdomar. Sedan skisseras en cirkel av sjukdomar, som måste differentieras, och i denna situation använder vi metoden för differentialdiagnos. När vi analyserar den information som erhålls tittar vi på vilken av de differentierbara sjukdomarna vår information motsvarar mest.

För att ställa en diagnos behövs ofta ytterligare information (erhållen med tidigare använda forskningsmetoder), eller så krävs dynamisk övervakning av patienten, under vilken symtomen blir mer distinkta. Varaktigheten av sådan observation är annorlunda - från flera dagar till flera månader (sällan flera år). Detta händer vanligtvis i inledande period(debut) av sjukdomen.

Exempel 1

Patient K., 35 år, förare till yrket, lades in på sjukhuset med klagomål om smärta i epigastrisk region som uppstår 2-3 timmar efter att ha ätit och på fastande mage, nattsmärtor som snabbt försvinner efter att ha ätit, liksom halsbränna, sura rapningar, viktminskning. Från livets anamnes är det känt att patienten röker 20 cigaretter om dagen, äter extremt oregelbundet (ibland finns det pauser i att äta upp till 9-10 timmar). Arbete är förknippat med nervös spänning, jobbar ganska ofta nattskiftet. Sjuk i 5 år, när dessa symtom först visade sig på våren, lindrade intag av läsk smärtan något, men det fanns ingen signifikant förbättring.

Han var inlagd på sjukhus, fick en diet med undantag av kryddig, stekt mat, maten kokades. Han minns inte namnen på drogerna han fick. Efter månatlig behandling avslutades med betydande förbättring. Efterföljande exacerbationer inträffade i höst-vår period, underlättades av intaget av alkalier (läsk, almagel *). Den senaste exacerbationen började för tre veckor sedan.

En analys av patientens klagomål och anamnes av sjukdomen gör det möjligt att peka ut smärta i den epigastriska regionen som den ledande. Exacerbationer kännetecknas av en tydlig säsongsvariation - försämring sker under höst-vårperioden. Smärta i epigastrium uppstår med ett tillräckligt stort antal sjukdomar: kronisk gastrit, magsår i magen och tolvfingertarmen, kronisk kolecystit, kronisk pankreatit, leversjukdomar. Smärtorna hos denna patient är dock mycket karakteristiska - dessa är nattliga, sena och hungriga smärtor, som minskar efter att ha ätit och antacida. Med tanke på den säsongsbetonade karaktären av exacerbationer, såväl som halsbränna, utbrott av surt innehåll, drar vi sannolikt slutsatsen att detta smärtsyndrom är karakteristiskt för duodenalsår, såväl som kronisk gastrit med ökad sekretorisk funktion. Dessutom måste vi komma ihåg att duodenalsår är vanligast hos män (och de blir oftare sjuka i unga år); det finns också provocerande faktorer i form av oregelbunden mat, rökning, arbete i samband med nervös spänning. En liknande klinisk bild är inte karakteristisk för de andra listade sjukdomarna, även om de åtföljs av smärta i epigastriet (dock smärta under listade sjukdomarär helt olika). Den information som erhölls i det första skedet av den diagnostiska sökningen visade sig vara mycket värdefull i detta fall.

Uppgifterna från den fysiska undersökningen av patienten bör naturligtvis inte motsäga vårt diagnostiska antagande. Vad får vi ut av en direkt undersökning av patienten?

Objektivt: allmäntillståndet är tillfredsställande, vikten är 63 kg, höjden 172 cm Det subkutana fettlagret är något utvecklat. Bröstkorgen är konisk, båda halvorna av den är involverade i andning, slag över lungorna ljudet är klart, lungformigt. Andningen är vesikulär, ingen väsande andning. Hjärtområdet ändras inte, gränserna för relativ matthet i hjärtat ligger inom det normala intervallet. Hjärtljud

klart, inget brus. BP 105/65 mmHg Puls - 60 per minut, rytmisk, tillfredsställande fyllning. Magen av rätt form deltar i andningshandlingen. Vid ytlig palpation uppstår en svimning muskelspänning i den epigastriska regionen är symtomet på knackning i pyloroduodenalzonen positivt. Med djup palpation finns det en skarp smärta i pyloroduodenalzonen. Spastiska delar av tjocktarmen palperas. Levern palperas vid kanten av kustbågen, dess kant är slät, mjuk, rundad, smärtfri. Området i gallblåsan är smärtfritt vid palpation. Mjälten palperas inte, området för dess palpation är smärtfritt. Njurarna är inte påtagliga, området för palpation är smärtfritt. Symptomet på att knacka är negativt på båda sidor. Regionen av urinledarna är smärtfri vid palpation. Från sidan av kranialnerverna upptäcktes ingen patologi.

Omfånget av data som erhålls vid II-stadiet av informationsinsamling (diagnostisk sökning) är knapp, men motsäger inte vårt diagnostiska antagande och bekräftar det i viss utsträckning (smärta i pyloroduodenalzonen, spänningar i den främre bukväggen). Samtidigt nej fysiska symtom vem skulle tala om en sjukdom i gallblåsan, levern, bukspottkörteln.

I det tredje steget av informationsinsamlingen (diagnostisk sökning) får vi data som slutligen bekräftar vår diagnos. Dessa data är följande: i studien av magsekretion med hjälp av en tunn sond detekteras hypersekretion på fastande mage och en ökning av surheten (fri saltsyra - 45 enheter, total surhet - 76 enheter) efter stimulering av sekretion (injektioner) av 0,5 ml av en 0,1% histaminlösning) fri saltsyra - 120 IE, total surhet - 160 IE. På röntgenundersökning magen avslöjade förtjockade veck i magen, deformation av duodenal glödlampa, på framväggen bestäms av "bariumfläcken" - ulcerös nisch. När gastroduodenoskopi i tolvfingertarmens kula avslöjade ett magsår. I biopsi av slemhinnan, tas direkt nära såret, med bakteriologisk undersökning kommer fram i ljuset Helicobacter pylori, vad som anses typiskt denna sjukdom. Ingen patologi avslöjades i den allmänna och biokemiska analysen av blod. Under en serie avföringstester för ockult blod(testa med guaiac

tinktur) fick negativa resultat, vilket indikerar frånvaron av dold blödning från såret.

Således kommer den kliniska (detaljerade) diagnosen att formuleras enligt följande: "duodenalsår i det akuta stadiet." I det här fallet är magsåret inte komplicerat: det finns ingen blödning, perforering, penetration.

För att återgå till den diagnostiska processen, noterar vi att huvudinformationen erhölls av oss i det första skedet av den diagnostiska sökningen (när vi intervjuade patienten). Data från steg II och III av den diagnostiska sökningen bekräftade bara vår slutsats (endoskopiskt och radiologiskt avslöjade närvaron och lokaliseringen av såret) och klargjorde några punkter som påverkar processen för att behandla patienten (särskilt närvaron av Helicobacter pylori, som kräver eradikeringsterapi).

Följande fallhistoria visar den stora betydelsen av de data som erhölls i det andra steget av den diagnostiska sökningen (data erhållna genom direkt undersökning av patienten).

Exempel 2

Patient N., 46 år, klagar över andnöd och hjärtklappning vid fysisk ansträngning, ökad trötthet. Patienten arbetar som revisor, hennes arbete är stillasittande, men hon bor på 4:e våningen i en byggnad utan hiss och de senaste månaderna har hon fått stanna flera gånger i trappor på grund av andnöd, snabba hjärtslag och trötthet. Han följer inte kosten, men konstaterar att när man äter salt mat ökar andnöden. Han anser sig vara sjuk under de senaste två månaderna, efter att ha drabbats av en akut luftvägsinfektion ovanstående förnimmelser. I anamnesen av sjukdomen finns det inga fler indikationer på tidigare sjukdomar.

Analys av klagomål och anamnes av sjukdomen gör det möjligt att identifiera de ledande symptomen - andnöd och hjärtklappning under fysisk ansträngning. Dessa symtom kan uppstå med en mängd olika patologier: sjukdomar i andningssystemet, med hjärtsjukdomar åtföljda av cirkulationsstörningar i lungcirkulationen (hjärtklaffsjukdom, högt blodtryck, kranskärlssjukdom), andra, mer sällsynta sjukdomar i cirkulations- och andningsorganen . Därför har vi fortfarande inte tillräckligt med information för att bilda ett diagnostiskt koncept efter det första steget av diagnossökningen.

I det andra steget av den diagnostiska sökningen avslöjas följande. Det allmänna tillståndet är tillfredsställande, det finns inga ödem, det finns en mild cyanos i läpparna, nässpetsen, auriklar. Bröstkorgen är konisk till formen, med slagverk är ljudet klart, pulmonärt. Auskultation avslöjade vesikulär andning, ingen väsande andning. Antalet andetag är 20 per minut. Vid undersökning buktar hjärtats region måttligt (osarpt uttalad "hjärtpuckel"), det uppstår en pulsering i det tredje eller fjärde interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet, en pulsering i epigastriska regionen, som ökar i höjd med inspiration. Vid palpation av hjärtats spets, med patienten liggande på vänster sida i utandningsfasen, bestäms darrningar i diastolfasen. De högra och vänstra gränserna för hjärtats relativa matthet ändras inte, övre gräns- på den övre kanten av III revbenet. Under auskultationen bestäms en förstärkning av I-tonen överst, efter II-tonen följer en ytterligare ton, varefter bruset av en låg, "vrållande" klang hörs. I interkostalrummet II till vänster om bröstbenet hörs en accent och en bifurkation av II-tonen. HELVETE 115/70 mm Hg, puls - 80 per minut, rytmisk, full. Mage regelbunden form deltar i andningsakten. Vid ytlig palpation är den mjuk, det finns ingen smärta. Med djup palpation bestäms den nedre gränsen av magen, kolon normal ton, levern är påtaglig vid kanten av kustbågen, mjuk, smärtfri, dess kant är rundad. Mjälten är inte palpabel, området för palpation är smärtfritt. Njurarna är inte påtagliga, effleuragesymptomet är negativt. Från kranialnerverna utan patologi.

I det andra skedet av den diagnostiska sökningen fick vi alltså mycket information och den behöver analyseras. Patienten bestäms av akrocyanos - ett tecken som orsakas av en nedgång i blodflödet i den perifera kärlbädden och ökat syreupptag av vävnader. Detta fenomen är karakteristiskt för hjärt-, men inte lunginsufficiens, där diffus cyanos noteras (på grund av nedsatt blodsyresättning i lungorna). Vidare bestäms en ökad pulsation i det tredje-fjärde interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet (på grund av pulseringen av utgångskanalerna i höger kammare) och en pulsering i epigastriet, som ökar vid inspirationens höjd (som beror också på den ökade pulseringen av höger kammare). Allt detta, i kombination med accenten av II-tonen och dess bifurkation, indikerar närvaron av pulmonell hypertoni (dvs en ökning av trycket i kärlen i lungcirkulationen). Närvaron av pulmonell hypertoni förklarar väl klagomålen av smärta.

noah för andnöd och hjärtklappning vid ansträngning. Vad orsakar pulmonell hypertoni? Förmodligen finns det någon form av hinder för utflödet av blod från kärlen i den lilla cirkeln. Auskultationsdata förklarar detta väl: en kombination av auskultatoriska symtom - en ökning av ton I, en ytterligare ton efter ton II (den så kallade "öppningstonen" i mitralisklaffen) och ett proto-diastoliskt blåsljud av en karakteristisk klang - dessa är typiska symtom på mitralisstenos. Diastolisk darrning, bestämd vid hjärtats spets vid palpation, anses motsvara ett protodiastoliskt blåsljud. Patienten har bara andnöd och takykardi under träning och det finns ingen leverförstoring - allt detta tyder på närvaron av stadium I hjärtsvikt.

Vad är etiologin för denna hjärtsjukdom? Det är känt att hos en vuxen kan mitralstenos endast vara av reumatisk etiologi.

Därför måste vi i steg III av den diagnostiska sökningen lösa frågan om aktiviteten av den reumatiska processen, samt karakterisera mitralisklaffen och tillståndet mer i detalj. lungkretsloppet. I blodprovet är antalet erytrocyter och leukocyter normalt, leukocytformeln ändras inte, ESR är 10 mm/h. C-reaktivt protein (CRP) bestäms inte. Titrar av antistreptokockantikroppar (antihyaluronidas, anti-O-streptolysin) ökar inte. Värdet på en 2-globuliner ändras inte heller. Alla dessa data indikerar en inaktiv reumatisk process.

Röntgenundersökning visade förstoring av vänster förmak (en av indirekta tecken mitralstenos) och en ökning av höger kammare (hjärtats "reaktion" på en ökning av trycket i den lilla cirkelns kärl). Ökad båge lungartären, stora kärl av lungrötterna vidgas. Elektrokardiogrammet (EKG) visar tecken på hypertrofi i vänster förmak och höger kammare, vilket också överensstämmer med vår diagnos. Ultraljudsundersökning (ultraljud) av hjärtat avslöjar expansionen av det vänstra förmaket, den enkelriktade rörelsen av kraftigt förtjockade blad i mitralisklaffen, samt tecken på nedsatt blodflöde genom mitralisöppningen. Sålunda, efter alla stadier av den diagnostiska sökningen, kommer diagnosen att vara enligt följande: "reumatisk feber, inaktivt stadium, mitralissjukdom: mitralisstenos, stadium I hjärtsvikt."

Således visar detta kliniska exempel att informationen som erhölls i steg II av den diagnostiska sökningen visade sig vara den mest betydelsefulla för diagnosen. De uppgifter som erhölls i steg III av den diagnostiska sökningen är också viktiga, men de gjorde det bara möjligt för oss att förfina resultaten från steg II av den diagnostiska sökningen.

Exempel 3

Följande fallhistoria visar den största betydelsen för diagnosen av de data som erhölls vid steg III av den diagnostiska sökningen.

Patient G., 48 år, en ingenjör, kom för att träffa en läkare medan han genomgick läkarundersökning. Alltid känt sig som en frisk person, för Sjukvård gällde inte. Frånvaron av klagomål och anamnes (dvs. stadium I av den diagnostiska sökningen) tillåter alltså inte ens att misstänka någon sjukdom. Vid direkt undersökning av patienten (stadium II av den diagnostiska sökningen) noteras ett tillfredsställande allmäntillstånd hos patienten. Hud och synliga slemhinnor av normal färg. Lymfkörtlarna inte förstorad. Bröstkorgen är konisk till formen, med slagverk bestäms ett tydligt pulmonellt ljud. Auskultation avslöjade vesikulär andning, ingen väsande andning. Hjärtområdet och gränserna för hjärtats relativa matthet låg inom det normala området. HELVETE 130/80 mm Hg, puls - 80 per minut, rytmisk, full. När man undersöker expansionen av venerna i den främre bukväggen finns det ingen, med ytlig palpation är buken mjuk, smärtfri. Njurarna är inte påtagliga, området för deras palpation är smärtfritt. Symptomet på att knacka är negativt. Från kranialnerverna utan patologi. Sålunda, vid det andra steget av den diagnostiska sökningen, avslöjades inga patologiska förändringar.

Fullständigt blodvärde: hemoglobin - 134 g / l, erytrocyter - 4,3 miljoner, leukocyter - 870 tusen (myelocyter - 4, metamyelocyter - 6, unga - 15, stick - 20, segmenterade - 25, eosinofiler - 4, basofiler - 5 lymfocyter - 21), ESR - 28 mm/h. Blodplättar - 300 tusen / μl.

I den biokemiska analysen - utan patologi noteras endast en ökning av nivån urinsyra upp till 9 mg%. När man analyserar benmärgspunctate, finns det en kraftig ökning av förhållandet leuko/erytro till 20/1 (med en hastighet av 4/1), myeloid metaplasi av benmärgen med en kraftig ökning av antalet differentierade granulocyter,

antalet blaster är något ökat, det finns också en ökning av antalet eosinofiler och basofiler (den så kallade eosinofila-basofila associationen).

I denna kliniska situation spelar resultaten från III-stadiet av den diagnostiska sökningen utan tvekan en avgörande roll.

Därmed passar bilden av perifert blod och benmärg in diagnostiska kriterier kronisk myeloid leukemi (KML), dess inledande skede.

Efter en diagnostisk sökning är det nödvändigt att formulera en detaljerad klinisk diagnos.

En dagbok skrivs i sjukdomens historia, där patientens tillstånd, dynamiken i hans klagomål och fysisk undersökningsdata noteras.

Kurationsdagboken innehåller följande bestämmelser:

Datum____________________ möte:

Klagomål från patienten __________ 1. Regim ________________

2. Bord?_______________

3. Medicinsk

förberedelser _______________

Uppgifter om den fysiska ____________________

undersökningar _____________ _______________________

Det är nödvändigt att spegla egenskaperna hos patientens status vid observationstillfället, närvaron (frånvaron) av dynamik och hur den uttrycks. Andningsfrekvens, puls, blodtrycksvärde noteras.

Kurationsdagboken diskuterar resultaten av erhållna data, parakliniska studier och behandlingens effektivitet.

Kuratorns signatur ____________

Efter dagboken placeras en epikris i sjukdomshistorien - en sammanfattning av alla uppgifter under patientens vistelse på sjukhuset. Epikrisen visar kortfattat besvär, anamnes, fysiska och laboratorieinstrumentella data och deras dynamik under behandlingsförloppet och ger medicinska rekommendationer. Översikten för att skriva en uppsats visas nedan.

EPIKRIS

Patient (fullständigt namn) ____________________________ år _____

var i ___________________________________________

avdelning

från __________________ till __________________ 200__

Klinisk diagnos_________________________________

Kom med klagomål

Anamnestiska uppgifter ______________________________

Under den fysiska undersökningen av patienten ___________________

Data från laboratorie- och instrumentstudier ______

Under tiden för patientens vistelse på sjukhuset, konsultationer av specialister __________________________________________

Patienten fick följande behandling

Som ett resultat av behandlingen noterades följande dynamik __________________________________________

Patienten skrivs ut med följande rekommendationer (läge, kost) medicinering (exakt dos och administreringsfrekvens anges) ____________________________________________

Kuratorns signatur

Inre sjukdomar: en guide till praktiken. klasser i fakultetsterapi: lärobok. bidrag A. A. Abramov; ed. Professor V. I. Podzolkov. - 2010. - 640 s.: ill.

TERAPEUTISKA ASPEKTER INOM GERIATRIK

Allmänläkaren bör ta hänsyn till det vanliga för äldre mångfald patologi. På noggrann undersökning senila patienter finner patologiska förändringar i olika kroppssystem. Deras skäl kan vara olika faktorer inklusive åldersrelaterade förändringar.

Patienten rapporterar till ambulansläkaren endast de symtom som stör honom, medan ambulansläkaren är skyldig att ta reda på all patologi i kroppen för rätt tillvägagångssätt till behandling.

Äldre och senila personer kan uppleva sjukdomar som de har upplevt i ung eller mogen ålder. Liksom unga människor utvecklar de många akuta sjukdomar, inklusive infektionssjukdomar, men åldersegenskaper orsaka betydande avvikelser i klinisk bild dessa sjukdomar (atypisk, oreaktivitet, utjämning av symtom). Allt detta komplicerar diagnosen och bidrar till utseendet tidiga komplikationer. Akuta sjukdomar hos äldre och senil ålder är sällsynta, de får ofta en subkronisk form.

Åldersegenskaperna hos kroppen hos äldre och senila människor, egenskaperna hos deras psykologi och kliniska manifestationer av sjukdomen kräver en speciell inställning till ifrågasättande.

Frågeteknik.. Att förhöra äldre och senila patienter kräver mer tid än yngre patienter. Äldre och senila patienter har ofta synnedsättning, hörselnedsättning, långsamma reaktioner, irritabilitet. I detta avseende är det nödvändigt i början av förhöret att etablera ömsesidig psykologisk kontakt med patienten. Intervjuarens (sjukvårdare) ansikte bör vara tillräckligt upplyst, eftersom hans läppars rörelser hjälper till att förstå problemet, och uttrycket av deltagande och sympati i ansiktet främjar psykologisk kontakt. Tala tydligt och långsamt, skrik inte in i patientens öra.

Om bredvid patienten är hans släkting, bör du först intervjua honom utan patienten. Detta hjälper till att bättre klargöra många aspekter av personliga relationer, situationen i familjen, de problem som gömts för patienten av andra.

Det inledande förhöret av en psykiskt sjuk patient bör genomföras med anhörigas medverkan.

Det finns "missnöjda patienter" - personliga egenskaper kvarstår i hög ålder. De ska inte tolkas som symtom på sjukdomen om patienten alltid har varit svår, motstridig i relationer med andra.

Vanligtvis försöker ambulanspersonalen ta reda på närvaron kranskärlssjukdom hjärta, arteriell hypertoni, stroke, depression, maligna tumörer, diabetes, artrit. Vissa av dessa sjukdomar finns hos patienter och kräver uppmärksamhet i första hand, även om de äldre patienterna själva inte anser att manifestationerna av sådana sjukdomar är de viktigaste (urininkontinens, hörselnedsättning, yrsel, fall, natturi, etc.) .

Du bör vara uppmärksam på de så kallade små besvären, som kan vara symtom på allvarliga sjukdomar. Till exempel kan progressiv svaghet, fekal inkontinens, förstoppning som inte fanns där tidigare vara tecken på tarmcancer. Det är viktigt att ta reda på förutsättningarna för liv och arbete.

Det är nödvändigt att få en uppfattning om patientens dagliga rutin, vecka, hans beroende, hobbyer etc.

Ett kännetecken för äldre patienters anamnes är inkluderingen av typer av anamnes: social, näringsmässig, bedömning av tidigare behandling, sexuell och psykiatrisk.

Social historia innehåller information om levnadsförhållanden, familjesammansättning, familjerelationer kopplade till inställningen till en äldre person, om vänner och bekanta som hjälper till att möta behov. Ta reda på vilken typ av vård patienten får av sjukvård och socialtjänst, om han fortsätter att arbeta och vilka arbetsvillkor är. Det är nödvändigt att fastställa hur patienten är kapabel till egenvård (icke-arbetande). Det är viktigt att ta reda på hur patienten uthärdat anställningsupphörande, nära och käras död, etc.

Näringshistoria. Patienten tillfrågas om frekvensen av måltider, om det finns tandproteser, vad är kosten i det förflutna och nuet, är det brist på proteinmat. De får reda på: tar patienten alkohol och i vilken mängd, har han gått ner i vikt och under vilken tidsperiod? Finns det en mataffär, en marknad, långt hemifrån, vet han hur man lagar varm mat själv?

Behandling tillhandahålls. Undersökningen måste ta reda på vilken mediciner patienten tar (be patienten visa dem), vid vilken tidpunkt och i vilken ordning (före eller efter maten). De frågar om hälsotillståndet i samband med användning av läkemedel (förbättring eller försämring).

Psykiatrisk historia. Patienten tillfrågas i detalj om förekomsten av ångest-depressiva tillstånd hos honom, om han har självmordstankar, vad är orsaken till deras utseende, om han eller hans anhöriga haft psykiska sjukdomar tidigare.

Sexuell historia. En anamnes tas om patienten har etablerat en förtroendefull relation med ambulansläkaren.

En åldrande person är särskilt sårbar och utsatt för sjukdomar, men behåller betydande reserver för att upprätthålla hälsan. För att korrekt närma sig behandlingen och vården av en patient är det nödvändigt att känna till hans livs historia, inte bara dess medicinska, utan också sociopsykologiska aspekter.

Av största vikt är korrekt diagnos där förhör med patienten (hans anamnes) ofta ger den enda möjligheten att ta reda på tillståndet i hans psyke, den psykologiska stämningen för framgången av kursen.

Undersökningsmetodik.

Att intervjua en geriatrisk patient kräver generellt mer tid och ansträngning än att intervjua en ung person. Man bör komma ihåg att hos äldre är hörseln, synen ofta försämrad, långsamma reaktioner observeras. Läkaren eller sjuksköterskan ska tala tydligt och lite långsammare än normalt, utan att skrika in i patientens öra. Om han kom med en släkting ska han först lämnas ensam med patienten. Detta kommer att bättre klargöra många aspekter av personliga relationer, positionen i familjen till en gammal person, han försöker dölja några nyanser från andra. Att prata med släktingar kan hjälpa till att förstå familjens förhållande till den gamle mannen.Cementpatientens primära historia (som lider av demens) bör endast utföras med deltagande av anhöriga eller vårdnadshavare.

Personliga egenskaper kvarstår även i hög ålder. Det finns "missnöjda" patienter. Dessa egenskaper bör inte tolkas som en manifestation av sjukdomen, om han tidigare alltid har varit en "svår" person i relationer med andra.

En viktig plats i anamnesen hos en äldre patient är bekantskap med honom som person.. Med fokus på sjuka organ kan du helt förlora idén om patienten som person. Det är nödvändigt att få en allmän uppfattning om förloppet av hans dag, vecka, dagliga aktiviteter (läsa, titta på tv-program, hans intressen, kost, arbete, hobbyer, mål, planer för framtiden, etc.). Om all denna information samlas in taktfullt och med intresse har patienten förtroende för läkaren, sjuksköterskan.

Efter fastställande av klagomål bör en form av anamnes, modifierad för en geriatrisk patient, följa. Det inkluderar:

Enkät efter system (klagomål, anamnes)

medicinsk och kirurgisk historia ( överförd verksamhet, sjukdom)

Familjehistoria

Social historia

Tidigare och pågående behandlingar

Sexuell historia

Psykiatrisk historia

Habitatdata (föroreningar i hemmet, runt den, etc.)

Data om det psykologiska klimatet, kultur.

Andlig information (tro, seder)

Social historia innehåller frågor om plats och levnadsförhållanden, om familjens sammansättning och familjeinterna relationer, om vänner och bekanta. För att ta reda på om patienten fortsätter yrkesmässig eller annan arbetsverksamhet och i vilken utsträckning, hur han utför officiella arbetsuppgifter, för att klargöra hur patienten har upplevt eller upplever en minskning av arbetsaktiviteten och vad är hans deltagande i det offentliga livet, vad är anpassningen till de nya existensvillkoren som icke-arbetande pensionär.

Näringshistoria. Ta reda på frekvensen av måltider (inklusive varma måltider), om patienten tuggar bra, äter och om proteser passar honom, vad är kosten i det förflutna och nuet. Kan han laga mat själv, konsumerar han alkohol och i vilka mängder, har han gått ner i vikt de senaste månaderna, åren, hur långt är det från hemmet till mataffär, marknad eller matsal?Det är viktigt att ta reda på sambandet mellan de innehåll av fetter, kolhydrater i maten, vars mängd bör minskas. Proteinmat bör vara komplett (kött, fisk, äggvita, mejeriprodukter, särskilt keso med låg fetthalt).

Genomförd och pågående behandling- det är nödvändigt att klargöra hur patienten tål fysisk aktivitet associerad med yrkesverksamhet, långa promenader, inslag av fysisk kultur, drogterapi. Det är önskvärt att patienten tar med sig alla droger (eller en lista över dem) som han tog, förklara sekvensen, frekvensen, varaktigheten av läkemedelsbehandlingen. Av stor betydelse är information om en förändring i välbefinnande, en minskning av symtomen på sjukdomen eller uppkomsten av nya. obehag i samband med att ta mediciner.

Psykiatrisk historia- Patienten bör ta reda på varaktigheten och kvaliteten på sömnen, om han har ångest-depressiva tillstånd, självmordstankar; vad är anledningen till deras utseende mental sjukdom med släktingar

Sexuell historia kan endast tas ut om det finns ett förtroendefullt förhållande mellan patienten och sjukvårdspersonalen.

En känsla av respekt, ofta beundran för patientens öde ökar vanligtvis dramatiskt hans förtroende för läkaren, sjuksköterskan.

En äldre person, som i regel lider av flera åkommor som är karakteristiska för sin ålder, bör undersökas mer noggrant.

Man bör ha i åtanke att äldre människor uppfattar ålderdomen på olika sätt. Vissa fortsätter att anse sig vara fulla av energi, håller inte med om den rekommenderade livsstilsförändringen och vill inte ta hänsyn till att de framväxande fysiska åkommorna är en manifestation av kroppens åldrande. Andra, som kritiskt analyserar förändringarna i deras tillstånd, kommer själva till idén om att närma sig ålderdom. Den bör introduceras till de gradvisa förändringar som sker i deras kropp, hjälpa äldre att inse de kommande förändringarna och ge rekommendationer för att omstrukturera sin livsstil. När en medicinsk arbetare ger rekommendationer bör den ta hänsyn till att för tidig fysisk och andlig vila är en av de faktorer som närmar sig förfall och död. Särskild uppmärksamhet krävs av personer med nedsatt förmåga till självkontroll, som inte lämnar lägenheten, är sängliggande, En äldre eller gammal person som tvingas ligga kvar länge i sängen medicinsk institution eller en internatskola, han måste ha en viss frihet, rätt att bevara några av sina vanor, han måste känna sig som herre över de få kvadratmeter yta inom vilka han kommer att ha en viss, mycket lång tid.

Tålamod och takt är särskilt viktigt för medicinsk personal i arbetet med äldre. Det är nödvändigt att etablera psykologisk kontakt med patienten, anpassa sig till honom, lära sig och förstå hans egenskaper. Under sjukhusvistelsen ställs patienten inför ett antal oundvikliga fenomen: att sova och äta med andra, att bli undersökt, ifrågasatt och undersökt, inte se kära, kära människor. En stor olägenhet är som regel bristen på en sanitetsanläggning på avdelningen eller dess avlägset läge, vilket ofta är orsaken dålig sömn om systern taktfullt inte erbjuder patienten natträtter.

Strikta krav på överensstämmelse med icke-väsentliga delar av den dagliga rutinen ger vanligtvis negativa resultat och orsakar irritation för patienten. Krockar med sjukvårdspersonalen för att göra den sjuke gamle mannen rent disciplinerad, beröva honom hans individualitet, ofarliga vanor, undertrycka hans vilja leder bara till en försvagning av hans intresse för livet. Friare än på vanliga sjukhus bör regimen med att besöka släktingar och bekanta organiseras. Patienten bör uppmuntras att ta hand om sig själv, att upprätthålla attraktivitet och prydlighet, till kontakter med andra, till arbetsterapi. För att säkerställa åtminstone delvis sinnesro måste varje patient på sjukhuset känna att det finns minst en person som han är knuten till, och att denna person känner till sina behov.

För en misstänksam patient räcker det med ett slarvigt ord, en gest för att han ska dra felaktiga slutsatser om sitt hälsotillstånd.Hans rädsla, osäkerhet, hypokondri förstärks ofta av medicinsk personals beteende, som trots att de undersökte patienten ganska fullständigt , inte visat intresse och uppmärksamhet för honom, inte tillräckligt informerat honom om sjukdomen och undersökningsdata. Det är viktigt att läkaren (sjukvårdare, sjuksköterska), oavsett hur upptagen han är, visar tolerans för patientens frågor, långsamhet och uppmärksamhet.

Det första intrycket av sjukvårdspersonalen är mycket viktigt. En vänligt leende sjuksköterska har en gynnsam effekt på en sjuk gammal person. Snygghet i klädsel och beteende är viktigt. Vid det första samtalet med en läkare, en sjuksköterska, ska patienten vara säker på att läkarna vill hjälpa honom, är intresserade av honom. Och inte bara som patient, utan också som person, person. Om kontakt inte förekom klagar patienten ofta över att han inte lyssnats på alls, han får ibland till och med intrycket att han inte undersökts i enlighet med alla regler, även om allt som var nödvändigt gjordes i verkligheten.

En allvarlig skada kan tillfogas en patient om han får reda på att hans tankar och detaljer om hans liv, som han anförtrott till en läkare eller sjuksköterska, har blivit andra människors egendom.