Truncal vagotomi med Finney pyloroplasty. Finney pyloroplastik och dess modifieringar. Komplikationer av den tidiga postoperativa perioden

14122 1

Tekniska egenskaper för kirurgiska ingrepp

Patientposition på operationsbordet när man utför laparotomi bör skapa optimala förutsättningar för visualisering och manipulation av organen i den övre bukhålan, inklusive esophagogastric korsningen. För detta placeras patienten på en kudde 10-15 cm hög, vars nedre kant är i nivå med bröstbenets xiphoidprocess, vilket möjliggör friare manipulation i området för esofagusöppningen av diafragman .

Patientens position på bordet när man utför minimalt invasiva ingrepp är vanligtvis traditionell, men det är bekvämare att operera om patienten placeras med benen isär. I det första fallet står kirurgen till vänster om patienten, assistenterna till höger; i den andra är kirurgen mellan patientens ben, assistenterna är på båda sidor om honom. Operationsfältet bearbetas och avgränsas på ett sådant sätt att det vid behov är möjligt att snabbt och bekvämt byta till laparotomi.

Tillgång. För att utföra kirurgiska ingrepp för komplicerade sår är ett mittlinjesnitt vanligt, vilket ger god exponering för alla delar av magen, kännetecknas av lågt trauma och utförandehastighet, vilket är viktigt för akut kirurgi. Denna åtkomst ger också de mest gynnsamma förhållandena när man utför vagotomi. För ett mittlinjesnitt används hela avståndet från xiphoidprocessen till naveln. Det är ofta tillrådligt att förlänga snittet uppåt till basen av xiphoid-processen och nedåt, förbi naveln till vänster.

Tillgång för laparoskopisk bilateral subdiafragma vagotomi det följande. Efter applicering av karbodioxiperitoneum med hjälp av en Veress-nål och diagnostisk laparoskopi (laparoskopet sätts in paraumbiliskt), installeras trokarer i höger och vänster mesogastrisk område och höger och vänster hypokondrium.

För pyloroplastik från mini-laparotomi använd högersidig pararektal åtkomst 5-7 cm lång i projiceringen av gastroduodenalövergången.

Revision av bukhålan. Gastroduodenala sår av betydande storlek upptäcks lätt av de karakteristiska tecknen på den inflammatoriska processen, såväl som genom palpation genom organets vägg, särskilt när de är bimanuella efter dissektion av det gastrokoliska ligamentet. Man bör komma ihåg att det komprimerade huvudet av bukspottkörteln eller retrogastriska lymfkörtlar kan misstas för en ulcerös krater.

Ett lågt postbulbart sår eller divertikel i den nedåtgående och nedre horisontella delen av tolvfingertarmen är lättare att upptäcka efter mobilisering enligt Kocher. Man måste komma ihåg att ibland kan en pylorus-sfinkter misstas för ett ulcerativt infiltrat, vars lokalisering lätt kan bestämmas visuellt av pylorusvenen som löper över pylorus ( v. pylorica).

När du sänker magsäcken är det möjligt att undersöka den mindre och större krökningen, området av fundus i magen. Efter att ha försvagat dragningen på magen undersöks bukmatstrupen och hela magsäckens främre vägg genom palpation. En detaljerad revidering av magsäckens bakre vägg är möjlig efter dissektion av det gastrokoliska ligamentet (penetration av såret i bukspottkörteln). Nödvändiga delar av en revision av bukorganen är undersökning av levern (tecken på skrumplever), mjälte (ökning i storlek), kärl i portalsystemet, tunntarmen (blödande tumörer), bukspottkörteln (tecken på kronisk pankreatit, adenom i Zollinger). -Ellisons syndrom).

För diagnostiska ändamål kan det utföras gastrotomi(i vissa fall är detta nödvändigt, trots det höga informationsinnehållet i endoskopi), när den preoperativa diagnosen av ett sår inte bekräftas eller är tveksam till följd av maginspektion. De mest motiverade är ett längsgående snitt genom pylorus eller ett tvärgående snitt i den övre delen av magen. Inspektion av magen från insidan (om det inte finns några specifika instruktioner under palpation) rekommenderas för att börja genom det första snittet. Dess längd är cirka 6 cm, vilket gör att du kan undersöka antrum av magen och den första delen av tolvfingertarmen. Efter att ha tömt magen på innehållet vidgas kanterna på magsåret med smala krokar och slemhinnan undersöks noggrant. Med hjälp av ett finger som förs in i gastrotomiöppningen undersöks den nedåtgående delen av tolvfingertarmen.

Om källan till blödning inte hittas, och färskt blod kommer från de övre delarna av magen, appliceras klämmor på såret i pylorusområdet och en gastrotomi görs i den övre delen av magen. Ett brett tvärsnitt och användning av retraktorer möjliggör en grundlig undersökning av slemhinnan i magkroppen, hjärtområdet och matstrupsöppningen.

Snittarna i magväggen stängs med 2 rader suturer. Det pyloroduodenala snittet sys i tvärriktningen, vilket i huvudsak är ett stadium av Heineke-Mikulich pyloroplastikoperationen. En grundlig undersökning av magsäcken, tolvfingertarmen och intilliggande organ är ett viktigt steg i operationen, som inte bara har diagnostisk utan också taktisk betydelse, eftersom det gör det möjligt för en att fatta ett slutgiltigt beslut om ingreppets karaktär (till exempel vägra gastrectomy) till förmån för en tekniskt enklare operation).

I de fall en välplanerad inspektion inte avslöjar källan till blödning, bör man tänka på sällsynta orsaker till blödning (hemmobili, pankreatikotestinal fistel, etc.) eller möjligheten till systemiska sjukdomar. Att utföra en "blind" gastrectomi eller vagotomi med pyloroplastik när blödningskällan är oupptäckt anses oacceptabelt.

Operationer på magen och tolvfingertarmen. Kirurgisk ingrepp för ett blödande sår inkluderar 2 stadier: först- direkt kirurgisk hemostas för ett blödande sår (sutur av såret med blodkärl, excision eller extraduodenisering av såret följt av pyloroplastik) och andra, som syftar till att minska den syra-peptiska faktorn. Vagotomi fungerar som det första steget av kirurgiskt ingrepp, som utförs akut när blödningen har upphört. I en nödsituation, med pågående blödning, föregås den av magkirurgi för att snabbt stoppa riklig blödning.

Vissa kirurger föredrar att utföra vagotomi blint, genom beröring, isolering och korsning av nervstammarna djupt i såret. Samtidigt beror den slutliga terapeutiska effekten av kirurgi till stor del på fullständigheten av skärningspunkten mellan nerver, som kan löpa genom flera stammar. esofagusöppning ( hiatus esofageus) öppnas för visning efter indragning av vänster leverlob med en lång retraktor. Upptäck genom palpation hiatus, vilket underlättas av en tjock magsond som förs in i matstrupen. Ett tvärgående snitt av det tunna lagret av bukhinnan som täcker diafragman görs något ovanför matstrupsöppningen, närmare phrenic-venen. Längden på snittet är ca 4 cm.Blödningen här är vanligtvis minimal. Använd ett finger och använd en försiktig skalningsrörelse för att undersöka de distala 3-5 cm av matstrupen längs hela dess omkrets. Kirurgen försöker bestämma platsen och antalet grenar av de främre (vänster) och bakre (höger) vagusnerverna.

Genom att dra ner magsäcken sänks matstrupen något från mediastinum, medan främre vagusnerven är tydligt påtaglig i form av ett sträckt snöre. Den löper vanligtvis längs en stam, belägen längs matstrupens främre yta eller något till höger. Nerven tas med en speciell klämma och isoleras försiktigt från bindvävsskidan. Klämmor appliceras på det valda området uppifrån och under. En del av nerven 2,5-3,5 cm lång skärs ut och skickas för histologisk undersökning. Båda ändarna av vagusnerven är bundna med nylonligaturer. Den högra eller bakre nerven är lättare att upptäcka genom att dra magen åt vänster och nedåt.

Man bör komma ihåg att den bakre vagusnerven på denna nivå sträcker sig 1 cm eller mer från matstrupen, belägen vid höger phrenic crus. Det tas med en klämma, och området skärs också ut i enlighet med detaljerna som beskrivs ovan.

I slutskedet palperar kirurgen noggrant hela omkretsen av matstrupen på jakt efter ytterligare nervgrenar som måste isoleras och dissekeras. Efter noggrann hemostas sys snittet av den diafragmatiska bukhinnan med flera avbrutna suturer.

Laparoskopisk trunkal vagotomi. Assistenten flyttar den vänstra leverloben uppåt med hjälp av en retraktor som förs in genom en trokar i höger hypokondrium. För att underlätta manipulationen grips magen i den avaskulära zonen längs den större krökningen med en Babcock-endoclamp införd genom en trokar i den vänstra mesogastriska regionen och dras nedåt och till vänster. Den mindre omentumen öppnas i omedelbar närhet av esophagogastric korsningen och bildar ett fönster i det avaskulära området. Efter detta, genom håligheten i den mindre omentum, dissekeras bukhinnan som täcker diafragmans högra ben och bukdelen av matstrupen i längdriktningen i 3-4 cm. Diafragmans högra ben är indraget från matstrupen. En tjock magsond möjliggör bättre identifiering av matstrupen. Det diafragma-esofagusligamentet korsas, vävnaderna trycks isär rakt på sak. Djupt i såret exponeras bakre vagusnervens bål i fettvävnaden i form av en vit tråd. Den lyfts uppåt med en krok och frigörs från de små kärl som följer med den. Efter detta delas vagusnerven mellan 2 förapplicerade klämmor. En annan skärningsmetod används också: nervstammen koaguleras i 2-3 cm och transsekeras sedan. Efter dissekering av bukhinnan över den främre ytan av bukmatstrupen, med hjälp av dragning på magen och rotation av matstrupen med instrument, isoleras matstrupens främre och vänstra yta och den främre vagusnerven genomskärs. Bukhålan dräneras vid behov och trokarerna avlägsnas.

Pyloroplastik enligt Finney med suturering av ett blödande kärl i ett sår. Denna typ av pyloroplastik är mer motiverad vid kombinerade komplikationer av duodenalsår (kombination av blödning med cicatricial ulcerös stenos), när pyloroplastik enligt Heineke-Mikulich och Judd ofta inte ger tillräcklig dränering av magen. Det slutliga resultatet av organbevarande operation med vagotomi beror till stor del på detta.

Finneys pyloroplastik skiljer sig från andra metoder för pyloroplastik genom att den skapar ett bredare utlopp från magen. Samtidigt är det tekniskt genomförbart förutsatt att det inte finns några hinder för den fria mobiliseringen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen och dess jämförelse med den pyloriska delen av magen. Vid pyloroplastik enligt Finney mobiliseras den nedåtgående delen av tolvfingertarmen enligt Kocher: bukhinnan dissekeras i ett avaskulärt område längs tarmens laterala kant. Seromuskulära suturer förbinder den större krökningen av pylorusmagen med den inre kanten av tolvfingertarmen (Fig. 52-1).

Ris. 52-1. Pyloroplastik enligt Finney: a - placera en inre (bakre) sutur mellan duodenums mediala vägg och magsäckens utlopp; b - dissektion av den främre väggen i magen och tolvfingertarmen; c - applicering av en extern (främre) kontinuerlig sutur; d - främre yttre raden av serös-muskulära suturer, som fullbordar bildandet av anastomosen.

Den övre sömmen ligger omedelbart vid pylorus, den nedre - på ett avstånd av 7-8 cm från den. Den främre väggen av magsäcken och tolvfingertarmen dissekeras med ett kontinuerligt bågformigt snitt. Med hjälp av sug avlägsnas innehållet i magen och tolvfingertarmen, vilket gör det möjligt att undersöka blödningskällan. Efter detta sys arrosionskärlet i botten av såret på 2 ställen (ovanför och under arrosionen) tillsammans med vävnaderna. För att undvika att skära igenom sårets ömtåliga kanter bör ligaturen fånga upp en frisk 0,5-1 cm från den ulcerösa defekten och passera under sårets botten (Fig. 52-2).

Ris. 52-2. Stoppa blödning: a - suturering av den arrozerade gastroduodenala artären i botten av såret; b - blodtillförsel till detta område (diagram).

Den andra versionen av hemostastekniken för blödning från ett sår i den bakre väggen av tolvfingertarmen används i fall där det inte är möjligt att exakt bestämma lokaliseringen av det arrozena kärlet i botten av såret, och arten och intensiteten av blödning får en att tänka på skador på de små grenarna av gastroduodenalartären ( a. gastroduodenalis). I det här fallet appliceras två suturer på åttasiffran genom den ulcerösa kratern; nålen injiceras, drar sig tillbaka 0,5-1 cm från de ömtåliga kanterna och förs vidare under botten av såret (fig. 52-3). När man knyter suturer komprimeras de blödande kärlen av vävnad, och sårets botten tamponeras så att säga med slemhinnan.

Ris. 52-3. Variant av hemostasteknik för blödning från ett sår i tolvfingertarmens bakre vägg.

Gastroduodenotomisåret stängs enligt följande. En bakre inre sutur placeras med en kontinuerlig, överlappande absorberbar sutur för att säkerställa tillförlitlig hemostas (se fig. 52-1c). Sedan utförs den främre inre raden med hjälp av en skruvsutur av Schmiden-typ från nedre hörnet av snittet uppåt mot pylorus. Den främre yttre raden av avbrutna seromuskulära suturer fullbordar bildandet av anastomosen (se fig. 52-1d).

Extraduodenisering av ett blödande sår med Finney pyloroplastik. Behovet av en liknande operationsmetod för ett blödande duodenalsår uppstår i fallet med dess stora storlek, lokalisering på den posterolaterala väggen av glödlampan och, som regel, med penetration in i huvudet av bukspottkörteln och det hepatoduodenala ligamentet. Efter mobilisering av duodenum enligt Kocher bildas pyloroplastikens bakre vägg och en hästskoformad gastroduodenotomi utförs. Kanterna på såret skärs ut längs duodenalbulbens sidokant. Den återstående botten av såret på vävnaderna i det hepatoduodenala ligamentet och huvudet av bukspottkörteln avlägsnas (tvingas) bortom tolvfingertarmens lumen, medan de bakre och laterala väggarna delvis är formade med separata inskruvade suturer på en atraumatisk nål . Två rader av suturer stänger den främre väggen av pyloroplastiken (Fig. 52-4).

Ris. 52-4. Stadier av extraduodenisering av ett duodenalsår som tränger in i hepatoduodenalligamentet när man utför pyloroplastik enligt Finney: a - det penetrerande såret skärs ut under bildandet av pyloroplastik; b - pyloroplastik enligt Finney, botten av såret förblir på det hepatoduodenala ligamentet.

Pyloroplastik enligt Heineke-Mikulicz. Suturer placeras på tolvfingertarmen längs kanterna av den främre halvcirkeln av pylorus. En bred pyloroduodenotomi utförs med ett längsgående snitt. När ett blödande sår upptäcks behandlas det med metoderna som beskrivs ovan. Pylorotomisnittet stängs enligt följande schema. Stagsuturerna dras, vilket omvandlar det längsgående snittet i magen och tolvfingertarmen till ett tvärgående. En kontinuerlig omslagssutur appliceras med en absorberbar tråd som täcker hela slemhinnans tjocklek, vilket säkerställer god anpassning av de sydda sårkanterna. Den andra raden av seromuskulära suturer bildas utan grov vävnadsskruvning.

Pyloroplastik enligt Judd utförs när ett blödande sår är lokaliserat på tolvfingertarmens främre vägg. Efter diamantformad excision av såret stängs det resulterande pyloroduodenotomisåret i tvärriktningen, som vid pyloroplastik enligt Heineke-Mikulich (se fig. 51-7).

Ris. 51-7. Pyloroplastik enligt Heineke-Mikulich: a - excision av ett perforerat sår med en elektrisk kniv; b - suturering av defekten i organväggen med separata suturer i tvärriktningen.

Pyloroplastik från minilaparotomi tillgång. Det tekniska utförandet av pyloroplastik enligt Finney, Heineke-Mikulich eller Judd är helt förenligt med scheman för dessa operationer som beskrivs ovan. Det bör dock noteras att de tekniska egenskaperna för att utföra pyloroplastik enligt Finney kräver mobilisering av duodenum enligt Kocher. Om det är möjligt att utföra det laparoskopiska skedet av operationen först, är det att föredra att mobilisera tolvfingertarmen laparoskopiskt och sedan gå vidare till en minilaparotomi.

Magresektion (antrumektomi med vagotomi). För duodenalsår hos patienter med hög utsöndring av saltsyra kan resektion av 2/3-3/4 av magsäcken vara tillförlitlig när det gäller att förhindra återfall av såret. Icke desto mindre bör resektion av 1/2 av magsäcken (hemigastrektomi) eller till och med antrumektomi i kombination med vagotomi (den trunkala vagotomitekniken beskrivs ovan) ges som en funktionellt mer fördelaktig operation.

På blödande magsår resektion indikeras. Olika nivåer av lokalisering av magsår kräver avlägsnande av delar av den mindre krökningen och kroppen av magsäcken med olika längd. Men även i fall av mycket lokaliserade sår möjliggör dissektion av magväggen längs en streckad linje (”trappresektion”) en relativt ekonomisk resektion.

Med tanke på att många monografier i detalj beskriver stadierna och tekniken för att utföra gastrisk resektion, tillåter vi oss att bara uppehålla oss vid egenskaperna hos denna typ av intervention för ett blödande sår.

Stängning av en svår duodenal stump. Det är dessa svårigheter som uppstår med stora blödande sår som tränger in i bukspottkörtelns huvud. Den mest rationella tekniken i sådana fall är mobilisering av tolvfingertarmen samtidigt som basen av såret lämnas på plats. Tillförlitlig suturering av tolvfingertarmen kan enklast åstadkommas med en teknik (fig. 52-5), som i litteraturen beskrivs som Graham-metoden (Graham R.R. 1933).

Ris. 52-5. Stängning av tolvfingertarmens stump med hjälp av Graham-metoden: a - tolvfingertarmens främre vägg dissekeras, ett kallöst sår är synligt på bakväggen; b - gastrectomy utfördes, botten av såret förblev på huvudet av bukspottkörteln; c - tolvfingertarmens främre och bakre väggar sys ihop, tolvfingertarmens stump sys till pankreaskapseln med separata suturer; d - sista vy av den täckta tolvfingertarmen.

I vissa fall, när stora kärl är involverade i den ulcerösa processen, finns det förutom mobilisering och atypisk stängning av duodenaltumpen ett behov av att ligera de proximala och distala ändarna av gastroduodenala artären för att stoppa pågående blödning.

Typiska intraoperativa komplikationer

Bland de fel och faror som följer med trunkal vagotomi bör följande nämnas.

Skador på esofagus slemhinna, vilket, om det inte märks, kommer att leda till allvarlig mediastinit.
Skador på lungsäcken under manipulationer i mediastinum vid tidpunkten för mobilisering av matstrupen eller isolering av den bakre bålen på vagusnerven.
Rivning av diafragma crura under grova manipulationer, vilket kan leda till bildandet av ett hiatalbråck om de tidigare anatomiska förhållandena inte återställs.

När man utför laparoskopisk trunkal vagotomi bör man komma ihåg möjligheten att utveckla koagulativ nekros av matstrupsväggen.

Hantering av patienten efter operation

Funktioner för hanteringen av den omedelbara postoperativa perioden beror på svårighetsgraden av patientens tillstånd (grad av blodförlust, hög ålder och samtidiga sjukdomar), såväl som på arten av det kirurgiska ingreppet som utförs: gastrisk resektion med återställande av kontinuiteten i matsmältningskanalen genom en av typerna av gastrointestinal anastomos eller organkonserverande verksamhet(stopp av blödning med vagotomi och dränering av magen).

Omedelbart efter organsparande operationer med vagotomi, ordineras en behandling mot magsår, inklusive protonpumpshämmare eller den senaste generationen av H2-receptorblockerare, samt ett komplex av anti-Helicobacter-terapi. Dessutom, efter sådana operationer, är det nödvändigt att förhindra motoriska evakueringsstörningar i den opererade magen (prokinetik, sjukgymnastik, snabb dekompression av magen). Hos ett antal patienter med hög sannolikhet att utveckla postoperativa motoriska störningar (en kombination av blödning med stenos, djup anemi och hypoproteinemi), för att förebygga dem, är det lämpligt att föra in en nasojejunal slang intraoperativt och planera näring genom den i tidig postoperativ period.

Grundläggande principer för postoperativ hantering

Äter genom munnen. Vätskeintag i begränsade mängder (upp till 500 ml) är som regel tillåtet redan den första dagen av den postoperativa perioden (exklusive operationsdagen). Från den 2-3:e dagen är patienten inte begränsad i vätskeintag. Näring börjar på den 2-3:e dagen: en speciell diet för de första dagarna (frekventa måltider var 2-3:e timme i begränsade mängder; en uppsättning livsmedel från tabellen för diet 0 är tillåten) utökas gradvis med den 6-7:e dagen till 6 måltider om dagen baserat på diet nr 1a med undantag för rätter gjorda på helmjölk.
Postoperativ magdränage. Under de första dagarna av den postoperativa perioden utförs kontrollintubation av magen två gånger om dagen. Konstant aspiration genom en nasogastrisk sond är indicerat för patienter med magevakueringsstörningar som har utvecklats under den postoperativa perioden. I detta fall matas patienten genom en nasojejunal slang installerad endoskopiskt.
Behandling i den tidiga postoperativa perioden:
- infusionsbehandling (i detta skede är det nödvändigt att helt återställa blodvolymen och eliminera anemi);
- behandling mot magsår;
- förebyggande av motoriska evakueringsstörningar (prokinetik föreskrivs);
- profylaktisk ordination av bredspektrumantibiotika (på grund av hotet om infektiösa komplikationer hos anemiska patienter);
- upprepade renande lavemang för att befria tjocktarmen från förändrat utflöde av blod;
- profylaktisk administrering av antikoagulantia till patienter med hög risk för postoperativa venösa tromboemboliska komplikationer.
Fysisk aktivitet. Rörelse av de nedre extremiteterna, både passiva och aktiva, börjar omedelbart efter att patienten vaknar efter anestesi. Från och med den första dagen av den postoperativa perioden indikeras andningsövningar och acceptabla delar av sjukgymnastik. Att gå upp ur sängen är tillåtet den 2:a-3:e dagen av den postoperativa perioden, om det inte finns några kontraindikationer (allvarligheten av patientens allmänna tillstånd, hotet om återkommande blödning från ett suturerat sår, dränering av bukhålan).
Sömar tas bort på 8-10:e dagen; Patienter skrivs ut med hänsyn till laboratoriedata som indikerar eliminering av anemi.

Komplikationer av den tidiga postoperativa perioden

Bland komplikationerna efter organbesparande operationer är det tillrådligt att lyfta fram de som är direkt relaterade till interventionens natur - vagotomi och pyloroplastik (med excision och/eller suturering av ett blödande sår).
Dessa inkluderar:

peritonit, som kan orsakas av skador på matstrupen under vagotomi, såväl som misslyckande av pyloroplastiksuturerna;
blödning i lumen i mag-tarmkanalen från pyloroplastiksuturlinjen eller området av det suturerade kärlet i såret;
blödning i bukhålan (oftast orsakad av skador på mjälten eller kärlen som följer med vagusnervernas stam);
postoperativ pankreatit vid sutur av ett kärl i botten av ett sår som tränger in i bukspottkörteln; störningar i magevakueringen i samband med funktionsförändringar (minskad tonus och motilitet i magen, som ofta uppstår när blödning kombineras med stenos, såväl som vid tillstånd med djup anemi) eller mekaniska orsaker (anastomosit och/eller tekniska defekter av pyloroplastik).

För att förhindra ovanstående komplikationer är det viktigt att följa alla detaljer i den kirurgiska tekniken, baserat på kunskap om kirurgisk anatomi, samt adekvat hantering av patienter i alla stadier av behandlingen.

Behandling av patienter som har drabbats av ulcerös gastroduodenal blödning

Poliklinisk behandling av patienter under den postoperativa perioden bygger på principerna för medicinsk undersökning. Under de första 2 månaderna (den omedelbara postoperativa perioden) bör patienterna stå under övervakning av en kirurg och en allmänläkare (gastroenterolog). Uppgiften för denna period är att utvärdera behandlingens effektivitet, vilket är viktigt för att fastställa ytterligare behandlingsåtgärder och förutsäga resultat. Viktiga initiala indikatorer kan vara resultaten av en studie av magsekretion och effektiviteten av anti-Helicobacter-behandling. Bevis på uppnådd utrotning kommer att vara negativa testresultat för Helicobacter pylori(morfologisk och respiratorisk), utförs efter 4 veckors upphörande av behandling med antisekretoriska läkemedel.

Opererade patienter (första gruppen) fortsätter att få stödjande modern antisekretionsbehandling. Patogenetiskt baserade kirurgiska ingrepp garanterar i sig ett botemedel mot magsår med en liten andel av oönskade konsekvenser av organisk och funktionell karaktär.

Prognos

Efter organsparande operationer med vagotomi, före modern farmakoterapi för magsårssjukdom, inträffade återfall av mag-tarmkanalens sjukdom i genomsnitt i 10 % av fallen. Användningen av moderna antisekretoriska läkemedel för opererade patienter för vissa indikationer gör det möjligt att minska deras antal. Oönskade konsekvenser av funktionella operationer är som regel lindriga till sin natur och medför inga svårigheter för läkemedelsbehandlingen. Patienter som har drabbats av blödningar av varierande svårighetsgrad, som genomgår brådskande operation, i den tidiga postoperativa perioden (liksom under den efterföljande långtidsperioden) kräver tillsyn av en gastroenterolog.

Det är välkänt från kirurgisk praxis att ett antal patienter som har drabbats av gastroduodenal blödning och undvikit akuta kirurgiska ingrepp som var oönskade för dem, därefter kräver kirurgisk behandling.

Indikationer för elektiv kirurgi:

kombinerade komplikationer av magsår (blödning, stenos i magsäcksutloppet, djup penetrering av duodenalsår i bukspottkörteln);
ihållande magsår och upprepade gånger återkommande kraftig gastroduodenal blödning;
långvarig historia av sår, upprepade exacerbationer under hela året, extremt hög syraproduktion för en sårpatient (möjlig endokrin karaktär hos såret).

När ett blödande sår är lokaliserat i magen är särskild övervakning av patienten i den postoperativa perioden nödvändig på grund av risken för eventuell malignitet i såret.

Yu.M. Pantsyrev, A.I. Mikhalev

I utbredd kirurgisk praxis kallas Finneys operation för pyloroplastik, men vissa författare kallar det, inte utan anledning, gastroduodenostomi (Kraft R., Fry W., 1963]. Vi kommer vidare att använda den första, vanligaste termen.

När man utför pyloroplastik enligt Finney (fig. 13) sys tolvfingertarmens vägg med avbrutna gråserösa suturer av syntetiska trådar till den större krökningen av magens utlopp i 5-6 cm.. Magens lumen och tolvfingertarmen öppnas med ett hästskoformat snitt som går genom den pyloriska sfinktern så långt som möjligt närmare linjen av grå-serösa suturer, och sedan bildas anastomosens bakre läpp av den andra raden av en kontinuerlig sutur. Den främre läppen bildas med hjälp av frekventa enrads avbrutna suturer gjorda av syntetiska trådar. Bredden på gastroduodenalkanalen är 5-6 cm. I. S. Bely och R. Sh. Vakhtangishvili (1982) föreslog att om det finns en tolvfingertarm på den främre väggen av glödlampan,

Ris. 13. Schema för pyloroplastik enligt Finney.

a - sutur av tolvfingertarmen till den större krökningen av magens utlopp; b - bildande av den bakre läppen av anastomosen med hjälp av en dubbelradssutur; c - bildandet av den främre läppen av anastomosen med en enkelrad sutur.

duodenalt perforerat eller blödande sår, det senare skärs ut med exakt samma hästskoformade snitt, löper nästan parallellt med det första och konvergerar med dess ändar. De återstående stadierna av operationen skiljer sig inte från Finneys pyloroplastik.

Mindre förändringar, men underlättade kirurgiska ingrepp i vissa fall, gjordes i Finney-operationen av Yu. M. Pantsyrev och A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

I det här fallet förbättrade vi driften av L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomi - och kallade det gastro-duodenojejunostomi (1972). Kärnan i operationen är att en anastomos utförs mellan den initiala slingan av jejunum, passerad genom ett fönster i mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen, den pyloriska delen av magen, glödlampan och den vertikala delen av tolvfingertarmen. I det här fallet skärs den pyloriska sphinctern, och tolvfingertarmens snitt sträcker sig under dess förträngning. Alltså denna operation

Ris. 14. Schema för dränagekirurgi för lågt duodenalsår.

a - den prickade linjen indikerar snittlinjen på väggen i magen och tolvfingertarmen;

b - diagram av gastroduodenojejunostomi.

kombinerar egenskaperna hos pyloroplastik och gastrointestinal anastomos (Fig. 14).

Bland de dräneringsoperationer där den pyloriska sphinctern inte skärs, är de vanligaste gastroduodenoanastomos enligt Dzhabulei och gastrojejunostomosis.

Pyloroplastik används för att behandla pylorusstenos för att eliminera spasm i pylorussfinktern, lindra stasis i magen när den senare flyttas in i brösthålan i fall av plastikkirurgi av matstrupen med magen och under vagotomi som en dräneringsoperation.
Av de olika metoderna för pyloroplastik är det mest tillrådligt att använda följande: Mikulicz-metoden i de fall då slemhinnan också har kommit in i pylorusärret; Weber - som huvudoperation; Fred-Ramstedt - hos nyfödda; Deaver - Bourdain - Shalimov - för plastikkirurgi av matstrupen med magsäcken och som dräneringsoperation.
Pyroplastik enligt Weber.

stupa höger, pararektal eller median. Pylorus tas bort i såret och dissekeras till slemhinnan längs med den främre väggen längs magens axel i 5-7 cm (Fig. 362). Seromuskulära hållsuturer placeras på sidorna av såret vid pylorus. Slemhinnan frigörs så att den sväller bra. En serie seromuskulära knutna suturer appliceras tvärs magens axel (fig. 363).
Pyloroplastik enligt Heineke - Mikulicz. Access, som i Webers teknik. Portvakten leds in i såret. Genom hela den avsmalnande delen av den görs ett snitt längs magens axel i 5-7 cm (bild 364), utan att skära av slemhinnan. Såret sys med en tvärgående kontinuerlig catgut-inskruvad furir's sutur (Fig. 365) eller en Connell-sutur med förstärkning av tätheten med Lambertian-suturer (Fig. 366).
Pyloroplastik enligt Fred-Ramstedt. Används främst av små barn. Åtkomsten är höger pararektal eller median. Magen med pylorus tas bort i operationssåret. Dissekera serösa-vi-

1. Gastrotomi. Suturering av hålet i magen. Första raden med sömmar.
2. Gastrotomi. Suturering av hålet i magen. Andra raden med sömmar.

skal.

1. Pyloroplastik enligt Heineke - Mikulicz. Dissektion av pylorus med öppning av slemhinnan.

1. Pyloroplastik enligt Heineke Miku 366. Pyloroplastik enligt Heineke - Miku-

lich. Suturering av hålet på tvären. Andra raden med sömmar.
nom riktning. Första raden med sömmar.

livmoderhalsskiktet till slemhinnan genom hela pylorus till tolvfingertarmen längs magens axel (fig. 367).

Med hjälp av pressar avlägsnas oavsiktligt kvarvarande muskelbuntar från slemhinnan. Stoppa blödningen och kontrollera noggrant pylorussnittet för läckor. Detta avslutar magkirurgin (bild 368). Vid skada på tolvfingertarmen sys såret med en tunn nylontråd, en atraumatisk nål eller tunn catgut och växlar sedan till Webertekniken. Magen sänks ner i bukhålan och operationssåret sys.
Pyloroplastik enligt Deaver - Bourdain - Shalimov. Denna operation används som ett stadium för plastik av matstrupen med magsäcken och som en dräneringsoperation för vagotomi.
Pylorus förs in i såret och två seromuskulära stagsuturer placeras på dess främre yta på ett avstånd av 3 cm från varandra. Längs pylorusfinktern görs ett snitt mellan hållarna till muskelskiktet (bild 369). Muskelsfinktern isoleras dels trubbigt, dels skarpt och utskärs över en längd av 1,5-2 cm (bild 370). Slemhinnan ovanför platsen för muskelsfinkterdefekten buktar ut bra (försök att inte skada den!). Den dissekerade seromuskulära väggen sys över området för muskelsfinkterdefekten med knutna sidensuturer (Fig. 371). Med denna pyloroplastik sker ingen förkortning av längden på magen.
Ett antal kirurger använder Finneys pyloroplastik eller gastroduodenostomi som dräneringsmetoder, vilket kan dränera de lägst belägna områdena i magen och upprätthålla kontinuiteten i mag-tarmkanalen.
Pyloroplastik enligt Finney (1902) utförs enligt följande. Magsäcken längs den större krökningen och tolvfingertarmen sys till varandra i 4-6 cm så att pylorus ligger i den övre delen (bild 372). Därefter öppnas lumen i båda organen med ett snitt som går från magsäckens större krökning genom pylorus till den nedåtgående delen av tolvfingertarmen (fig. 373). Efter detta ansöker de

1. Pyloroplastik enligt Freud-Ramstedt.

1. Pyloroplastik enligt Freud-Ramstedt. Frisättning av slemhinnan.

1. Pyloroplastik enligt Finney. Söm på framläppen.
2. Pyloroplastik enligt Finney. Andra raden med sömmar.

1. Varianter av pyloroplastik.

1 - enligt Heineke - Mikulic; 2 - enligt Finney; 3 - enligt Jad - Horsley; 4 - enligt Weber - Braitsev, 5 - enligt Strauss; 6 - enligt Payr; 7- enligt Deaver-Burdain; 8 - enligt Weinberg; 9 - enligt Moshel; 10 - enligt Ost; 11 - enligt Jad-Tanak; 12 - enligt A. A. Shalimov.

en kontinuerlig catgut-sutur som "överlappar" på den bakre läppen (Fig. 374) och en skruvande furrier-sutur eller Connel-sutur på den främre läppen av anastomosen (Fig.

5). Grå-serösa U-formade suturer appliceras (bild 376).
Olika alternativ för pyloroplastik presenteras i fig. 377 och 378.
Gastroduodenostomi enligt Zhabula. Operationen av gastroduodenoanastomos används för godartad förträngning av pylorus och övre duodenum, inklusive ringformig pankreas, och vagotomi i kombination med pylorusstenos.
Ett snitt längs mittlinjen används för att öppna bukhålan. Levern dras uppåt och exponerar det hepatoduodenala ligamentet och den högra sidoväggen av duodenum. Ner från det hepatoduodenala ligamentet längs tarmens högra kant dissekeras det främre vecket av bukhinnan (bild 379). Duodenum mobiliseras trubbigt enligt Kocher, separeras från kärlen på baksidan (inferior vena cava), och den förs till den främre väggen av den prepyloriska delen av magen. Med dålig gastrisk motilitet är det ibland möjligt att mobilisera den större krökningen av magens antrum och föra den till tolvfingertarmen. Den första raden av grå-serösa suturer appliceras över en längd av 4-5 cm på väggarna i den mobiliserade duodenum och på den prepyloriska sektionen av magen (fig. 380). Lumen i tarmen och magen öppnas på ett avstånd av 0,5 cm från de grå-serösa suturerna och anastomosens bakre läpp sys med en kontinuerlig catgut-sutur. En kontinuerlig catgut-sutur appliceras också på anastomosens främre läpp (Fig. 381),

380. Gastroduodenostomi enligt Zhabula. Obduktion - 381. Gastroduodenostomi enligt Zhabula. Knyt av lumen i magen och tolvfingertarmen - Sutur på framläppen.
Noah tarmar.

1. Gastroduodenostomi enligt Zhabula (schema).
2. Gastroduodenostomi enligt Brun (schema).

det är bättre att använda en dränkbar furir eller Connel-metod och sedan applicera en andra rad med grå-serösa knutna sidensuturer.
Förutom den använda, vanligaste metoden för gastroduodenostomi enligt Zhabula (Fig. 382), som en variant av gastroduodenostomi, föreslog Brun att man skulle korsa mag-tarmkanalen vid pylorus, suturera kanten associerad med början av duodenum och suturera magstumpa in i sidan av tolvfingertarmen (fig. 383).

Pyloroplastik är ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att expandera pyloruskanalen genom att rekonstruera den. Denna operation utförs för att underlätta processen för passage av innehållet i matsmältningskanalen från magen till tolvfingertarmen och ordineras som regel vid störning av magens innervation av vagusnerverna, som utvecklades efter vagotomi. eller separation av vagusnerverna under resektion av den proximala magen och matstrupen och återställande av integriteten hos dessa organ.

I huvudsak påverkar pyloroplastik inte integriteten i mag-tarmkanalen. Det hjälper till att delvis eliminera den antrala fasen av magsekretionen och minskar sannolikheten för bildandet av marginella sår, som ibland kan observeras efter gastrojejunostomi.

Ur teknisk synvinkel är sådana kirurgiska ingrepp ganska enkla, därför är de praktiskt taget inte förknippade med några allvarliga komplikationer och har en låg nivå av kirurgisk morbiditet och dödlighet.

För närvarande finns det ett ganska stort antal metoder för pyloroplastik och deras olika modifieringar. De främsta bland dem är metoderna Heineke-Mikulich och Finney; mindre ofta vänder sig läkare till operationerna Frede-Ramstedt och Dzhabulei. Huvudkravet för alla kirurgiska ingrepp av detta slag är att säkerställa en 4-5 cm bredd på pyloroduodenalkanalen. Dessa dimensioner bestäms av det faktum att munnen på anastomosen gradvis smalnar av med tiden på grund av den naturliga processen med ärrbildning.

Pyloroplastik enligt Heineke-Mikulich innebär longitudinell dissektion av väggarna i magen och tolvfingertarmen distalt och proximalt till pylorus utan att öppna slemhinnan och efterföljande suturering av det serösa membranet i en riktning vinkelrät mot snittlinjen (klassisk version).

Vid pyloroplastik enligt Finney görs på samma sätt som vid tillämpning av den tidigare tekniken ett längsgående snitt, men det har en betydligt större omfattning och kan, om situationen kräver det, åtföljas av excision av såret eller en del av pylorus-sfinktern. Lumen i magen och tolvfingertarmen öppnas alltid här, och evakuerar försiktigt innehållet i dessa organ. Assistenten bildar en V-formad gastroduodenal anastomos och drar böjningslinjen för operationssåret i området för pylorus med hjälp av trådhållaren eller den första suturen när man applicerar både den bakre och främre raden av suturer. Att försiktigt föra ändarna av snittet närmare varandra säkerställer korrekt anpassning av kanterna på vävnaderna som ansluts.

Frede-Ramstedt-metoden innebär också en longitudinell vävnadsdissektion, som involverar det seromuskulära lagret av pylorus utan att skära av slemhinnan. Med Dzhabulei-metoden dissekeras tolvfingertarmen i längdriktningen, och magens antrum dissekeras i tvärriktningen, vilket lämnar pylorus intakt.

Det bör noteras att för närvarande praktiserar kirurger inte bara den traditionella, öppna metoden för pyloroplastik, utan också den laparoskopiska, vilket avsevärt kan minska interventionens invasivitet och förkorta rehabiliteringsperioden för patienter.

När man utför pyloroplastik enligt Finney (fig. 13) sys tolvfingertarmens vägg med avbrutna gråserösa suturer av syntetiska trådar till den större krökningen av magens utlopp i 5-6 cm.. Magens lumen och tolvfingertarmen öppnas med ett hästskoformat snitt som går genom den pyloriska sfinktern så långt som möjligt närmare linjen av grå-serösa suturer, och sedan bildas anastomosens bakre läpp av den andra raden av en kontinuerlig sutur. Den främre läppen bildas med hjälp av frekventa enrads avbrutna suturer gjorda av syntetiska trådar. Den gastroduodenala kanalens bredd är 5-6 cm. I. S. Bely och R. Sh. Vakhtangishvili (1982) föreslog att om det finns en tolvfingertarm på den främre väggen av glödlampan,

Ris. 13. Schema för pyloroplastik enligt Finney.

Mindre förändringar, men underlättade kirurgiska ingrepp i vissa fall, gjordes i Finney-operationen av Yu. M. Pantsyrev och A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

För duodenalsår belägna under den stora duodenala papillen och komplicerade av uttalad stenos är pyloroplastik enligt Heineke-Mikulich värdelös, och pyloroplastik enligt Finney kanske inte är genomförbart. Användning av konventionell gastrojejunostomi som en dräneringsoperation är inte tillrådlig, eftersom såret läker och den cikatriciala förträngningen av tolvfingertarmen fortskrider, kan fullständig obstruktion under sammanflödet av gallgången utvecklas. Under dessa förhållanden kan tolvfingertarmen bara dräneras retrogradt genom magen. I det här fallet förbättrade vi operationen av L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomi - och kallade det gastro-duodenojejunostomi (1972). Kärnan i operationen är att en anastomos utförs mellan den initiala slingan av jejunum, passerad genom ett fönster i mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen, den pyloriska delen av magen, glödlampan och den vertikala delen av tolvfingertarmen. I det här fallet skärs den pyloriska sphinctern, och tolvfingertarmens snitt sträcker sig under dess förträngning. Alltså denna operation

Ris. 14. Schema för dränagekirurgi för lågt duodenalsår.

a - den prickade linjen indikerar snittlinjen på väggen i magen och tolvfingertarmen;

b - diagram av gastroduodenojejunostomi.

kombinerar egenskaperna hos pyloroplastik och gastrointestinal anastomos (Fig. 14).

Bland de dräneringsoperationer där den pyloriska sphinctern inte skärs, är de vanligaste gastroduodenoanastomos enligt Dzhabulei och gastrojejunostomosis.

Termen "pyloroplastik" hänvisar till en typ av kirurgiskt ingrepp, under vilken öppningen mellan magen och tolvfingertarmen vidgas. Detta är nödvändigt för att säkerställa normal passage av bearbetad mat in i tunntarmen. För närvarande finns det flera tekniker för att utföra operationen. Den optimala metoden är Finneys pyloroplastik.

Indikationer

Under det kirurgiska ingreppet äventyras inte matsmältningskanalens integritet. Läkarnas uppgift är bara att utöka det patologiskt avsmalnande området, vilket uppstår på grund av inverkan av olika typer av provocerande faktorer. Phyloroplasty enligt Finney är inte svårt. Dessutom är risken för att utveckla negativa konsekvenser minimal. På grund av detta kan läkare inkludera kirurgi i behandlingsregimen för ett stort antal patienter.

De viktigaste indikationerna för Finney pyloroplasty är:

i synnerhet pylorusregionen. Som regel förekommer denna patologi hos äldre patienter.
Ärr-ulcerös stenos hos små barn.
Ulcus. Finney pyloroplasty utförs även i närvaro av komplikationer som riklig blödning och perforationer.
Medfödd pylorusstenos hos spädbarn.

Dessutom är operationen indicerad för personer som lider av samtidiga sjukdomar som kräver vagotomi. Denna term avser kirurgisk dissektion av vagusnervens grenar eller hela dess stam, varefter utsöndringen av saltsyra minskar.

Förberedelse

Finneys pyloroplastik är en operation som kräver förberedelser. Först och främst måste patienten lämna in blod- och urinprov, samt genomgå en röntgenundersökning. Baserat på de diagnostiska resultaten fattar läkaren ett beslut om lämpligheten av kirurgiskt ingrepp.

Omedelbart före operationen är patienten strängt förbjuden att äta eller dricka vatten. Varaktigheten av fasteperioden bör vara minst 10 timmar. Ett obligatoriskt stadium i förberedelsen är administrering av ett renande lavemang. Om patienten lider av illamående och/eller kräkningar töms magen med en speciell slang.

Metod

Operationen utförs uteslutande under narkos. Patienten försätts i ett sömntillstånd där smärtsamma förnimmelser är helt blockerade. Efter detta börjar operationen. Finney pyloroplastiktekniken är inte särskilt svår för kirurger.

Operationen utförs enligt följande algoritm:

För att ge tillgång till pylorus gör läkaren ett snitt i den övre delen av buken. Under de senaste åren har operationen i allt större utsträckning utförts med hjälp av laparoskopiska instrument, vilket eliminerar behovet av att skära av den främre väggen av bukhinnan.
Läkaren placerar suturer 4-6 cm långa, som förbinder magen och tolvfingertarmen längs den större krökningen. I det här fallet bör grindvakten vara överst.
Kirurgen öppnar lumen i tolvfingertarmen och magen. Snittet ska vara välvt.
För att sy anastomosens väggar applicerar läkaren en kontinuerlig sutur. Den täcker alla lager i magen och tolvfingertarmen.
Nästa uppgift för kirurgen är att förhindra spänningar på suturerna. För att göra detta mobiliserar han tolvfingertarmen med hjälp av Kocher-tekniken. Kärnan i metoden är att frigöra den nedåtgående delen av organet och sedan suturera dess inre kant med den större krökningen av den pyloriska delen av magen.
Kirurgen bildar anastomosen. Det är med andra ord en koppling av vävnader.
Efter Finney pyloroplasty återställer läkaren muskelvävnadens integritet. Häftklamrar eller suturer placeras på huden vid snittstället.

Operationens varaktighet är i genomsnitt 1-2 timmar.

Återhämtningstid

Patienten övervakas ständigt de första timmarna efter operationen. Sjuksköterskor övervakar regelbundet blodtryck, kroppstemperatur, andningsfrekvens och hjärtfrekvens.

Under de första 1-2 dagarna injiceras näringslösningar intravenöst i patientens kropp. Efter operationen får du bara dricka lite vatten (upp till 0,5 l). Från och med den andra dagen upphävs denna begränsning. Patienten överförs till terapeutisk näring. Dieten innebär frekventa måltider, men portionerna bör vara mycket små. Expansionen av kosten sker gradvis.

Från och med andra dagen är det även tillåtet att ta korta promenader och göra andningsövningar. Varje gång bör intensiteten av fysisk aktivitet bli större. Undantaget är situationer där patienten inte mår bra eller upplever svår smärta.

Suturerna tas bort 8-10 dagar efter Finney gastrisk pyloroplastik. Patienten skrivs ut om hans tillstånd bedöms som tillfredsställande och resultaten av laboratorietester inte väcker oro.

Möjliga komplikationer

Möjligheten av oönskade konsekvenser kan inte uteslutas. Men det är viktigt att veta att de bara förekommer i enstaka fall. Bland komplikationerna:

peritonit;
pankreatit;
inre blödning;
störning av processen för evakuering av delvis smält mat från magen;
kronisk diarré;
kränkning av tarmens integritet;
bildandet av ett bråck i snittområdet.

Risken för komplikationer ökar med uttorkning, rökning, obalanserad kost och fetma. Provocerande faktorer inkluderar också luftvägssjukdomar, hög ålder, blödningsrubbningar och hjärtpatologier.

Till sist

Under Finney pyloroplasty expanderar kirurgen det patologiskt förträngda området mellan magen och tolvfingertarmen. För närvarande anses denna metod vara optimal för att lösa detta problem. Dessutom är det inte förknippat med en hög risk för postoperativa komplikationer. Kriterierna för en framgångsrik intervention är patientens tillfredsställande tillstånd, goda testresultat och återställande av normal evakuering av delvis smält mat.

Liknande artiklar

Akutvård för kaktusar Återupplivning och behandling av kaktusar

Akut operation. Hur räddar man en rutten kaktus? Externa tecken på kaktussjukdomar, som bör varna dig och uppmana dig att studera provet mer i detalj. Kaktusen "blev blek", epidermis började gulna och stannade...
Hur man tar bort hogweed från webbplatsen

I slutet av juni, tiden då du vill fly från staden ut i naturen, springa genom ett fält, plocka blommor, doppa huvudet i en flod. Säger att bara koppla av och njuta av naturen, och här väntar han på oss, välkomnande viftande med en vit bukett....
Zeko kaktus tappar löv vad man ska göra

Det är allmänt accepterat att kaktusar är de enklaste växterna att ta hand om. Som om även en oerfaren trädgårdsmästare skulle kunna odla ett taggigt husdjur utan problem. Trots allt visar han med hela sitt utseende: "Jag är en stark och frisk växt, sjukdomar är inte mina, ...
Vävnader av oljeväxter och frön Integumentära vävnader - frukt och fröskal

Frön från oljeväxter är komplexa flercelliga formationer byggda av flera typer av vävnader. Vävnad är en samling celler som utför en specifik funktion i växtkroppen och har liknande struktur. Tyger...
Vad representerar frukten? Foster. Fruktens struktur. Klassificering av frukter. Saftig och torr frukt. Hans hjärta slår redan

FRUKT, a (frukt föråldrad), plural. ы́, m. 1. Del av en växt som utvecklas från en blomma (främst från äggstocken) till följd av pollinering och innehåller frön (bot.). Enkelfröiga, flerfröiga frukter. 2. Den saftiga ätbara delen av vissa växter...
Taraxacum officinale (Taraxacum) - maskros Dandelion officinalis botanisk beskrivning av växten

Maskros - Taraxacum officinale Wigg. s.l. - en flerårig örtartad växt från familjen Asteraceae, eller Composifae, med en köttig pålrot som tränger djupt ner i jorden (upp till 60 cm)....