Периоди на раждане, първи етап на раждане. Методи за регистриране на раждането, клинична оценка на контракциите и напъните. Регистрация на контрактилната активност на матката. Външна хистерография. Многоканална външна хистерография. Формула Хасина

Страница 8 от 43

Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ НА ВЪТРЕМАТОЧНОТО НАЛЯГАНЕ И МЕТОДИ ЗА АНАЛИЗ НА КОНТРАКТИВНАТА ДЕЙНОСТ НА МАТКАТА ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ. МАТОЧЕН ЦИКЪЛ. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДОГОВОРИТЕ
МЕТОД ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ВЪТРЕМАТОЧНО НАЛЯГАНЕ НА РАБОТА С ИЗПОЛЗВАНЕ НА РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧНИ СИСТЕМИ
Радиотелеметричната система "Капсула" включва приемно, анализиращо и записващо устройство (PARU), предназначено да приема радиосигнали, излъчвани от микроминиатюрни радиопредавателни устройства, наречени радиокапсули, радиохапчета или ендорадиозонди. Цилиндричният запечатан корпус на радиокапсулата с дължина 11-20 mm и диаметър 8 mm съдържа сензор за микроналягане, pH или температура, транзисторен генератор на високочестотни електромагнитни трептения и микроминиатюрен източник на енергия, който осигурява непрекъсната работакапсули за 72-100 ч. Радиокапсулата излъчва радиосигнали, чиято честота варира в зависимост от физиологичния параметър. За измерване на налягането в маточната кухина е създадена специална модификация на радиокапсулния сензор, осигуряваща измервания в диапазона 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH радиокапсулата ви позволява да измервате pH във влагалището или амниотична течностах в рамките на 1-9,0. Температурната радиокапсула позволява непрекъснати измервания в диапазона 34-42°C. Сигналите на радиокапсулата се приемат на разстояние до 1 m с помощта на антена, която се намира до родилката. Промените във физиологичните параметри се записват на подвижен магнетофон.
Регистрацията на AMD през първия и втория етап на раждане се извършва, както следва.

Ориз. 5. Радиотелеметрична регистрация вътрематочно наляганев I, II и III етап на раждането (диаграма).


След лечение за 5 минути при 96% етилов алкохолКапсулата се вкарва по време на вътрешен акушерски преглед в маточната кухина над зоната на контакт на предлежащата част с входа на таза с непокътната амниотична течност
в пикочния мехур - екстраамниално, при изтичане на водите - интраамниално (фиг. 5).
Регистрацията на SDM в следродовия период се извършва с помощта на същата капсула, като се използва метод, базиран на метода за измерване на венозно интраплацентарно налягане според Moir [M. Я. Блок, 1969]. Веднага след раждането на бебето капсулата се поставя в полиетиленова тръба, пълна с 5% разтвор на натриев цитрат, завършваща с игла със скоба. След прерязване на пъпната връв се вкарва игла във вената на пъпната връв. Устройството се фиксира със скоба към пъпната връв. След раждането на плацентата се извършва окончателното калибриране на радиокапсулата, което завършва изследването на SDM в I, II и III периодраждане (фиг. 6).

Под термина „маточен цикъл“ имаме предвид фазата на контракция и последващия интервал или фаза на функционална „почивка“ на матката между контракциите до началото на следващата контракция. Фазата на контракция от своя страна се състои от период на контракция или „систола“ от началото на контракцията до „пиковата“ амплитуда и период на релаксация или „диастола“ от „пика“ до началото на функционалната фаза на “покой” (фиг. 7) .
В процеса на анализ на токограмата възникват значителни трудности при опит за точно разделяне на маточния цикъл на фаза на свиване и фаза на отпускане. Това се отнася особено за токограмите на дискоординиран SDM. Причината за затрудненията е липсата в повечето случаи на ясни графични признаци за начало и край на контракция. N. Alarez и R. Ca1deyro-Barcia обикновено смятат, че интервалите между контракциите не трябва да се определят, тъй като една контракция на матката постепенно се превръща в друга.
Опитите за изолиране на контракции по точки са повече внезапна промянаъгли на „кривата” в началото и края на двубоя, предприети от A. Krapohl et al. (1970), от наша гледна точка, не са достатъчно обосновани, тъй като промяната на ъгъла зависи не само от характеристиките на маточните контракции, но и от скоростта на движение на лентовия задвижващ механизъм на записващото устройство, както и както при промени във вертикалните мащаби на калибровъчните графики.
Изследвайки диаграми на многочасови записи на AMD по време на раждане, стигнахме до извода, че е необходимо ясно да се разграничи в методологично отношение фазата на контракция и фазата на функционална „почивка“ на матката, или интервалът между контракциите, на диаграмите на AMD, двата основни компонента на MC. За целта приложихме праговия метод. Пресичането на хоризонталната линия с „кривата“ на маточния цикъл на нивото на излишък („праг“) на минималното вътрематочно налягане в интервалите между контракциите с 0,266 kPa (2 mm Hg) ви позволява да отделите контракцията от периодът на функционална "почивка" на матката (виж фиг. 7).

Ориз. 7. Параметри на маточния цикъл (пояснения в текста). A-I етап на раждане; B -II период.

Изборът на стойност от 0,266 kPa (2 mm Hg) е свързан с нашите многобройни определяния на амплитудите на незначителни краткотрайни колебания на налягането между контракциите, както и по-бавни промени в „тонуса“ на матката. Клинична обосновкаТази методологична конвенция, която позволява точно и еднакво определяне на продължителността на контракциите и интервалите между тях по време на раждане, независимо от опита на изследователя, е, че в границите на повишаване на вътрематочното налягане до 0,266 kPa (2 mm Hg) в сравнение до минималното ниво между контракциите родилката не изпитва болка. Палпацията не разкрива промени в напрежението на мускулите на матката, а електрофонокардиографията на плода не разкрива промени в сърдечната дейност.

Съдържание на темата „Регистрация контрактилна дейностматка. Хистерография. Кардиотокография (CTG).“:
1. Регистрация на контрактилната активност на матката. Външна хистерография. Многоканална външна хистерография. Формула Хасина.
2. Вътрешна хистерография (токография). Регистрация (измерване) на вътрематочно налягане. Единици на Монтевидео.
3. Радиотелеметрия. Кардиотокографи.
4. Интрапартална кардиотокография. Показания за интрапартална кардиотокография (CTG).
5. Оценка на данните от кардиотокографията (CTG). Базален ритъм. Нормален базален ритъм. Базална скорост. Вариабилност на сърдечната честота на плода.
6. Трептения. Нормална амплитуда на трептене. Тип вълнообразна крива. Променливост на трептенията.
7. Ускорения. Спорадични, периодични ускорения. Забавяния. Спорадични, периодични забавяния.
8. Класификация на закъсненията. Ранни, късни и променливи децелерации.
9. Атипични променливи децелерации. Амплитуда на забавяне. Оценка на дейността на матката.
10. Интерпретация на кардиотокография (CTG). Клинична оценка на данните от кардиотокографията (CTG). Салтаторен ритъм на сърдечните контракции на плода.
11. Синусоидален ритъм на сърдечните контракции на плода. скала на Кребс. Кребс гол. Кребс точки. Тест на Залинг.
12. Алгоритъм за водене на раждането при фетална сърдечна дисфункция.

Регистрация на контрактилната активност на матката. Външна хистерография. Многоканална външна хистерография. Формула Хасина.

За обективна оценка на контрактилната активност на матката по време на бременност, определяне на началото на раждането, идентифициране на аномалии трудова дейностпо време на процеса на раждане и оценка на ефективността на тяхното лечение, запис контрактилна дейностматкав последващите и ранните следродилни периодипредложено голямо числорегистрационни методи, които могат да бъдат разделени на външна и вътрешна хистерография (токография).

Външна хистерография. За първи път външна хистерографиякато се използва Mare капсули I, фиксиран към предната коремна стена, е използван от M. Schaffer през 1896 г. Впоследствие пневматичните сензори са използвани от S.M. Бекер (1938), И.И. Яковлев (1961), М.Я. Мартиншин (1961), но този методпоради техническите си несъвършенства е изоставен. След това започнаха да използват по-модерни електромеханични, индукционни, фотометрични [Вишневски А.А. 1962] сензори.

Тензометрите се оказаха най-модерните [Shminke G.A., 1969; Иерсианинов Л.С. et al., 1969; Хасин А.З., Кондратиев Г.Л., 1969; Рейнолдс С.Р. et al., 1954; Okatomi T., 1970 и др.].

Всички модерни кардиотокографиоборудван с чувствителен тензодатчици.

Тя стана широко разпространена сред нас многоканална външна хистерография, което ви позволява да получите информация за контрактилната активност на матката в различните й части, както в норма, така и при патология. Методът е прост, неинвазивен и дава възможност да се прецени местоположението и началото на контракционната вълна, посоката и скоростта на нейното разпространение, координация на контракциитеразлични части на матката, ви позволява да записвате продължителността, размера, естеството на контракциите и интервала между тях.

За оценка на ефективността на труда A.Z. Хасин предложи формулата:

където E е ефективността на труда, P е налягането, определено от амплитудата на вълната според сигнала за калибриране, g/cm2; d - продължителност на контракцията, s; t - време равно на 10 минути.

С помощта на кръстосана корелационна линия, която е начертана от точката на произход на вълната на контракция във фундуса на матката вдясно, вертикално надолу, е възможно да се определи разликата t (в секунди) във времето на възникване на контракционната вълна в други части на матката по отношение на началото на вълната във фундуса вдясно. Възможно е да се изчисли корелативната зависимост ефективност на разфасовкитеразлични части на матката върху ефективността на свиването на нейния фундус.

Недостатък на външната хистерографияе, че показанията на уредите се влияят от дебелината на подкожния мастен слой, напрежението на кожата, изместването на матката и нейното въртене по време на контракции, мястото на прикрепване на плацентата, ограниченото поведение на родилката и недостатъчното съдържание на информация в следродов период.

Диагностиката на трудовите аномалии може да се извърши чрез анализ клинични симптомиили с помощта на графично представяне на отвора на маточния фаринкс по време на раждане под формата на партограми. Друг начин за подобряване на диагностиката на раждането е изследването на контрактилната активност на матката обективни методи: външна и вътрешна хистерография. По едно време външните хистерографи с пневматични сензори станаха широко разпространени, но хистерографите, използващи тензодатчици, са по-напреднали, тъй като са по-лесни за използване и без инерция.

Метод на вътрешна хистерографиявъз основа на регистриране на вътрематочно налягане (IUP). През 1870 г. местният учен Н. Ф. Толочинов предложи манометър, монтиран в цилиндричен вагинален спекулум. Манометърът се свързва с феталния пикочен мехур и измерва вътрематочното налягане.

Трансцервикален метод за регистриране на вътрематочно налягане с помощта на полиетиленов катетър е предложен от Williams и Stallworthy (1982). Намира широко разпространение както у нас, така и в чужбина.

Една от възможностите за вътрешна хистерография е радиотелеметричният метод, чиято същност е, че в маточната кухина се вкарва миниатюрна радиостанция, която регистрира вътрематочното налягане, превръщайки го в радиовълни, записани под формата на криви на специален апарат. .

Разработени са апаратура и метод за двуканална вътрешна хистерография. Регистрирането на вътрематочно налягане през два канала стана възможно благодарение на откриването на неизвестна досега връзка между саморегулацията на матката по време на раждане. По време на контракциите в долния сегмент на матката се образува зона на повишено вътрематочно налягане поради появата на функционална хидродинамична кухина, ограничена от долния сегмент на матката, главата и рамото на плода.

Интерес представляват изследванията на контрактилната активност на матката (UCA), като се използва едновременен запис на вътрематочно налягане и външна хистерография. Контракциите на матката започват преди да се увеличи вътрематочното налягане. Освен това в първия етап на раждането повишаването на вътрематочното налягане настъпва по-късно от контракциите на всички части на матката, средно с 9,4 ± 1,5 s.

Сравнителният анализ на методите за външна и вътрешна хистерография показа, че последният има редица предимства, тъй като ви позволява да записвате базалния (основния) тон на матката, което е особено важно при диагностицирането на хипо- и хипердинамични видове на контрактилната активност на матката.

Основната трудност при диагностицирането на нарушения на контрактилитета на матката е определянето на най-информативните показатели. Редица изследователи препоръчват да се анализира контрактилната активност на матката с помощта на 15-20 параметъра. Анализът на тези показатели обаче изисква много време и използване на компютър.

С цел на количествено определянеконтрактилна активност на матката според външна и вътрешна хистерография, предполагат някои изследователи различни методи: математически анализ на хистерограми, оценка на ефективността на трудовата дейност чрез пулсово налягане, т.е. произведение на средната стойност на налягането и времето на неговото действие, единица Монтевидео, александрийска единица, активна планиметрична единица и др.

Многоканална външна хистерография.За по-подробно изследване на контрактилната активност на матката по време на раждане се използва многоканална външна хистерография. Използва се петканална хистерография със сензори, разположени в областта на фундуса и тялото на матката отдясно и отляво до долния сегмент на матката по средната линия. Впоследствие е разработен електронен хистерограф с механофотоелектронен преобразувател. Отзад последните годиние проектиран триканален динамометър с мастилен запис - DU-3. Устройството използва съвременни тензодатчици. Устройството е надеждно при работа и преносимо.

Анализ на хистерограмата:

• Външната хистерограма показва в по-голяма степен динамиката на обема на матката и нейната мембрана на мястото на сензора, отколкото величината на напрежението маточна мембрана;
• В матката по време на раждането могат ясно да се разграничат 3 хидродинамични системи:
  • кухина и лигавица на тялото на матката;
  • кухина и черупка на долния сегмент;
  • кухина на съдовите депа на матката, които влияят на амплитудата на външните и вътрешните хистерограми;
• патологичните контракции на труда се различават от физиологичните не толкова в абсолютната стойност на напрежението на миометриума по време на свиването му, а по-скоро в нарушаването на реда на промените в обемите на различни части на матката, което води до нарушаване на механизма за преобразуване на енергията на изометричното напрежение на миометриума във външна работа за промяна на тъканта на шийката на матката;
• тъй като външните и вътрешните хистерограми имат коренно различни различия физическа природа, използването на едни и същи методи за техния анализ и тълкуване е неправилно по отношение на основните физически закони, действащи при свиването на матката по време на раждането.

Въпреки наличието на противоречиви данни за контрактилната активност на матката, по-нататъшното изследване на качествените и количествените характеристики на контрактилната активност на матката ще помогне да се идентифицират такива информативни показатели за нейните нарушения, които могат да се използват за нейната диагностика.

Причини за раждането: Най-важната роля принадлежи на неврохуморалните и хормонални системикакто майчиното тяло, така и фетоплацентарния комплекс , До края на бременността и началото на раждането жената изпитва преобладаване на процесите на инхибиране в кората голям мозъки повишена възбудимост подкорови структури(хипоталамо-хипофизна система, структури на лимбичния комплекс, предимно амигдалоидните ядра и гръбначен мозък). Спиналните рефлекси се засилват, рефлекторната и мускулната възбудимост на матката се повишава. Хормоналните фактори играят важна роля в развитието на раждането. През последните 2 седмици По време на бременност и особено преди раждането нивата на естроген се повишават, а нивата на прогестерон намаляват. По време на бременност прогестеронът инхибира спонтанната активност на матката. Намаляването на производството му преди раждането ще наруши този механизъм и ще насърчи активирането на миометриума. нуклеинова киселинаактивират синтеза на контрактилния протеин на матката (актомиозин), засилват синтеза на катехоламини, активират холинергичната система, инхибират активността на окситоциназата и моноаминооксидазата, които разрушават серотонина и катехоламините. Чрез промяна на пропускливостта на клетъчната мембрана за калциеви, калиеви и натриеви йони, те променят електролитните съотношения в маточния мускул. Под влияние на естрогена броят на калиеви йони вътре в клетката се увеличава (K+:Na+ = 5:3), променя се потенциалът на мембраната в покой и се повишава чувствителността на клетките на миометриума към дразнене. По този начин, без да причиняват контракции на миометриума, естрогените изглежда сенсибилизират матката към вещества с тономоторно действие.В днешно време е общоприето, че простагландините (PGE2, PG2a, чийто синтез в децидуалната и амниотичната мембрана значително се увеличава) играят ключова роля в началото на раждането преди раждането Смята се, че биосинтезата на простагландин се активира стероидни хормони. Простагландините предизвикват раждане, като причиняват деполяризация на мембраните на клетките на миометриума и насърчават освобождаването на свързан калций, което води до свиване на маточния мускул. Освен това простагландините стимулират секрецията на окситоцин в задния дял на хипофизната жлеза при майката и плода и причиняват разрушаването на прогестерона.Окситоцинът стимулира адренергичните рецептори, разположени в тялото на матката, и инхибира бета-адренергичните рецептори; повишава възбудимостта клетъчни мембрани, потиска активността на холинестеразата, насърчава натрупването на ацетилхолин (ACh). ACh и окситоцинът, потенциращи взаимното си действие, предизвикват контракции на матката. Въпреки това има информация за незначителния ефект на окситоцин (или неговото отсъствие) върху индукцията на раждането. Увеличаването на синтеза на окситоцин е от голямо значение за контрактилитета на матката по време на раждане.Също така голямо значение за инициирането на контракция на матката има серотонин, адреналин, норепинефрин, хистамин) и кининовата система.Определена роля в инициирането на труда принадлежи към епифизната жлеза, която произвежда меланотонин. Отделянето на меланотонин рязко намалява в деня преди раждането. Ниско нивомеланотонинът стимулира увеличаването на производството на окситотични вещества и серотонин, намалява инхибиторния ефект на меланотонина върху двигателната функция на матката.Важна роля в развитието на раждането. действайте. принадлежи към фетоплацентарния комплекс.В развитието, както и в регулацията на раждането, значителна роля се отрежда на хипофизно-надбъбречната система на плода. Под влияние на активирането на феталната хипоталамо-хипофизна система преди началото на раждането се увеличава освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза на плода, което стимулира синтеза на дехидроепиандростерон (DHEA) в надбъбречните жлези на плода. DHEA навлиза в черния дроб на плода, където се хидроксилира и се образува 16-DHEA. Последният навлиза в плацентата през съдовете на пъпната връв и там се превръща в естриол. Естрогените също се синтезират директно в надбъбречните жлези на плода и в неговия черен дроб, като в надбъбречните жлези те се синтезират 1,5-2 пъти повече, отколкото в плацентата Преди началото на раждането, под влияние на неврохуморалните промени в матката , преобладава активността на α-адренергичните рецептори. В клетките на миометриума мембранният потенциал намалява, тяхната възбудимост се повишава, спонтанната активност се увеличава и чувствителността към контрактилните вещества се повишава. Натрупването е в ход енергийни вещества(гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и електролити (калций, магнезий, натрий, калий), които осигуряват свиване на миометриума.Когато мембранният потенциал намалее, всички миометриални клетки могат да генерират възбуждане, но в матката има група от клетки, където това възбуждане възниква първо и след това се разпространява в цялата матка. Това е така нареченият пейсмейкър (пейсмейкър), който се намира във фундуса на матката, по-близо до десния тубарен ъгъл.Целият комплекс от нервни, неврохуморални и ендокринни промени, настъпващи в организма преди раждането, съставлява т.нар. родова доминанта, която определя началото и правилното протичане на раждането. методи за регистриране на раждане правят: 1. Вътрешна хистерография (токография). При вътрешна токография (сензорът се намира в маточната кухина) вътрематочното налягане се записва извън и по време на контракциите, което косвено, но доста точно позволява да се преценят характеристиките на контрактилната активност на матката. Сред методите на вътрешната токография радиотелеметрията е много обещаваща.2. многоканална външна хистерография, която ви позволява да получите информация за контрактилната активност на матката в различните й части, както нормално, така и при патология. Методът е прост, неинвазивен и дава възможност да се прецени мястото и началото на контракционната вълна, посоката и скоростта на нейното разпространение, координацията на контракциите на различни части на матката и ви позволява да записвате продължителността, големина, характер на контракциите и интервала между тях. С помощта на кръстосана корелационна линия, която е начертана от точката на произход на вълната на контракция във фундуса на матката вдясно, вертикално надолу, е възможно да се определи разликата t (в секунди) във времето на възникване на контракционната вълна в други части на матката по отношение на началото на вълната във фундуса вдясно. Възможно е да се изчисли корелативната зависимост на ефективността на контракциите на различни части на матката от ефективността на контракция на нейния фундус. Недостатъкът на външната хистерография е, че показанията на устройствата се влияят от дебелината на подкожния мастен слой, напрежението на кожата, изместването на матката и нейното въртене по време на контракции, мястото на закрепване на плацентата, ограниченото поведение на родилката, и недостатъчно информационно съдържание в следродовия период.

47. Фалшиви контракции Клинична характеристика.Фалшиви контракции (контракции на Бракстън-Хикс). - нередовни контракции на матката, придружени от болезнени усещания, но не и причиняване структурни променицервикс (разширение на шийката на матката). Не много преди раждането бъдещите майки започват да усещат така наречените фалшиви или тренировъчни контракции. Контракциите са краткотрайно, от половин минута до 2 минути, свиване на мускулите на матката, което се усеща от бременната жена като повишаване на тонуса на матката. Тренировъчните контракции се появяват след 20 седмици от бременността.Повишеният тонус на матката се появява доста често през деня.Честотата на фалшивите контракции се увеличава с увеличаване на бременността, но тренировъчните контракции не са редовни и продължителността им често не надвишава 2 минути клиника: на кратко времестомахът се напряга, втвърдява, превръща се в камък, свива се, после се отпуска.Фалшивите контракции подготвят матката и шийката на матката за предстоящото раждане. Тренировъчните контракции малко преди раждането помагат за омекотяване и скъсяване на шийката на матката. За да намалите честотата на фалшивите контракции и тяхната болка, трябва да следвате следните препоръки: Фалшивите контракции се появяват по-често, когато бременната жена извършва дори лека физическа активност. Ако тренировъчните контракции причиняват силен дискомфорт, препоръчително е да легнете или обратно, да станете и да се разходите леко, във всеки случай променете дейността си, изпийте чаша вода, вземете топъл душ. Не стойте на краката си дълго време, ако е възможно, седнете и си починете. Осигурете си пълноценна почивка и пълноценен сън. Но не бива да лежите цял ден. Появата и засилването на тренировъчните контракции може да бъде причинено от вдигане на леки тежести. Ранна поява на фалшиви контракции, което може да доведе до преждевременно раждане, допринася за тютюнопушенето, пиенето на алкохол и някои лекарства. Не се подлагайте на диета. Може да провокира появата и засилването на фалшиви контракции рязко увеличениефизическа дейност. Ограничете приема на кофеин.

48.Първи етап на раждането Клиника Продължителност Акушерска тактика Период на дилатациязапочва с първата редовна контракция и завършва с пълното отваряне на маточния фаринкс. контракции -Това са периодични, неволеви контракции на матката. По време на контракция се получава контракция мускулни влакна(свиване) и изместването им една спрямо друга (прибиране). В интервалите между контракциите се поддържа изместването на влакната. С последващите контракции на матката се увеличава прибирането на мускулните влакна, което води до удебеляване на стената на матката. В допълнение, ретракцията причинява разтягане на долния сегмент, изтриване на шийката на матката и отваряне на външния отвор. Разширяването на шийката на матката също се улеснява от движението на амниотичната течност към цервикалния канал. Когато вътрематочното налягане се увеличи, амниотичната течност се втурва към вътрешната ос. Под натиска на амниотичната течност, долният полюс яйцеклеткасе ексфолира от стените на матката и се вгражда във вътрешната устна шийка на цервикалния канал. Тази част от мембраните на долния полюс на яйцеклетката, която прониква заедно с амниотичната течност в цервикалния канал, се нарича амниотичен сак. Долният сегмент на матката е сравнително тънкостенен. С развитието на редовни контракции, границата между удебеляване горна частматка и изтъняващ тънкостенен долен сегмент. Тази граница се нарича контракционен пръстен. Долният сегмент на матката обхваща предлежащата част на плода в плътен пръстен, образувайки вътрешна контактна зона. В този случай се образува външна зона на контакт между долния сегмент на матката и костния пръстен. Поради наличието на контактни зони водите се делят на предни и задни. Изглаждането и разширяването на шийката на матката при първораждащи и многораждали жени протича по различен начин. При първородилките вътрешният зъб се отваря, шийката на матката се скъсява и изглажда, а краищата на маточния зъб се изтеглят настрани. При многораждали жени отварянето на вътрешния и външния фаринкс става едновременно и паралелно със скъсяването на шийката на матката. На пълно или почти пълно отварянематочния фаринкс разкъсва мембраните. Понякога настъпва преждевременно разкъсване на мембраните. С прекомерна плътност мембраниспукване на околоплодния мехур става след пълно разширяване на фаринкса. Първият етап на раждането е разделен на 3 периодавъз основа на продължителността, честотата и интензивността на контракциите: 1-ва фаза (латентна)започва с редовни контракции и продължава докато маточната кухина се разшири с 4 см. Продължава от 5 часа при многораждали до 6,5 часа при първораждащи. Скоростта на разширяване на шийката на матката е 0,35 см на час. Фаза 2 (активна)характеризиращ се с повишена трудова активност. Продължава 1,5-3 ч. Отворът на маточния фаринкс е от 4 до 8 см. Скоростта на разкриване на маточната шийка е 1,5-2 см на час при първескини, 2-2,5 см на час при многораждали. 3 фазахарактеризиращ се с известно забавяне. Продължава 1-2 часа и завършва с пълно разкриване на маточната шийка. Скоростта на отваряне е 1-1,5 см на час.

49. Втори период на раждане. Клиника Продължителност Акушерска тактика. Пълно разкриванешийката на матката показва, че е започнала втората фаза на раждането - периодът на изгонване. Тя е значително по-кратка от първата менструация: при първескини трае 1-2 часа, при многораждали е от 15 минути до 1 час. В началото на периода на изгонване околоплодната течност вече е изтекла (амниотичният мехур или се е спукал сам, или лекарят е направил амниотомия, за да координира раждането). Главата притиска нервните плексуси и жената първо започва да има много чести и силни контракции, а след това към тях се присъединява и натиск - свиване на мускулите на корема и тазовото дъно. Колкото по-близо е бебето до изхода, толкова по-силен е натискът върху мускулите, толкова по-активни са опитите. От началото на напъването до самото раждане на бебето нормално минават не повече от 20-25 минути. Втората фаза на раждането настъпва в родилната зала. До родилката са акушерка, акушер-гинеколог и педиатър. Родилката се поставя на специално родилно легло с повдигната облегалка, перила и подложки за краката. Докато се натиска, тя се навежда напред, така че коленете й да са до подмишниците. В същото време краката й се опират на ограничителите, а с ръцете си тя се държи за специални перила. Когато наближи контракция, дишайте дълбоко, като вдишвате и издишвате напълно. По време на една контракция трябва да натиснете 3 пъти. Мускулите на тазовото дъно и лицето трябва да са възможно най-отпуснати. Ако лицето почервенее, а очите се затворят или изпъкнат, това означава, че усилията не са насочени в правилната посока. Трябва да натиснете с акцент върху ректума, т.е. сякаш сте в тоалетната със запек. В началото трябва да се правят опити дълбок дъх, задръжте дъха си колкото е възможно повече, след това издишайте много бавно през зъбите, докато спускате диафрагмата надолу. Не прекъсвайте усилията си поради смущение по време на уриниране, това се случва на всяка родилка. Много жени отбелязват, че когато натискат добре по време на контракциите, те не изпитват болка, а напротив, чувстват облекчение и освобождаване. Извън контракция трябва да се отпуснете максимално, да дишате дълбоко, но спокойно, като запазите силата си за следващия опит. Между напъните лекарят слуша сърдечния ритъм на бебето с помощта на акушерски стетоскоп, ако не е свързан CTG сензор Под въздействието на напъните плодът постепенно се ражда през родовия канал. Главата му променя формата си, адаптирайки се към формата на родовия канал, докато костите на черепа се припокриват. Когато главата се спуска към тазовото дъно, се появява болка от натиска на главата върху нервите и има желание да се изхвърли главата от родовия канал. В този момент перинеумът на родилката изпъква, разтяга се, при напъване долният полюс на главата се появява от гениталния прорез, а извън напъването главата отново изчезва. И така няколко пъти, този процес се нарича рязане в главата. След известно време главата на плода в края на опита не е скрита зад гениталния процеп - главата е избухнала. След изригването главата на бебето се огъва, като постепенно излиза изпод утробата, през генитална цепкасе раждат челото и лицето. След като се роди, главата се обръща към бедрото на жената. При следващото напъване се раждат раменете и торса на бебето.

50. Трети период на раждане. Клиника Продължителност Акушерска тактика ПоВ края на периода на експулсиране на плода започва най-краткият, трети период, когато плацентата, състояща се от плацентата, пъпната връв и мембраните, трябва да излезе. Този период продължава до 30 минути и е придружен от леко кървене. Активно управление на трети период. Приложение на окситоцин (10 IU IM) или друго лекарство, причинявайки свиванематка, в първата минута след раждането на детето. Контролирано издърпване на пъпната връв при едновременно прилагане на противонатиск върху матката. Масаж на матката след раждане на плацентата

51. Понятие за сегменти на главата на плода: BВ акушерството се приема условно разделяне на главата на големи и малки сегменти. Голям сегмент от главата на плодасе нарича най-голямата му обиколка, с която преминава през равнината на таза. В зависимост от вида на главното предлежание на плода е различна най-голямата обиколка на главата, с която плодът преминава през равнините на малкия таз. При тилно предлежание(наведено положение на главата) неговият голям сегмент е кръг в равнината с малък наклонен размер; с предно цефалично представяне (умерено разширение на главата) - кръг в равнината с прав размер; с фронтално представяне (изразено разширение на главата) - в равнината на голям наклонен размер; с лицево представяне (максимално удължаване на главата) - в равнината на вертикалния размер. Малък сегмент на главатаВсеки диаметър, който е по-малък от големия, се нарича.На тялото на плода се разграничават следните размери: напречен размер на раменете; равен на 12 см, обиколка 35 см; напречен размер на седалището; равна на 9-9,5см, обиколка 27-28см.

52. Адаптация на плода по време на раждане. Газообмен и особености на феталната хомеостаза по време на раждане.По време на раждането детето изпитва нарастваща хипоксия по време на контракциите, големи физически упражнения(болка стрес) при изхвърляне от утробата на майката, преминавайки през родовия канал. Реакциите, които отразяват процеса на приспособяване (адаптиране) към раждането и новите условия на живот, се наричат ​​преходни (гранични, преходни, физиологични) състояния на новородените. Тези състояния се характеризират с това, че се появяват по време на раждането или след раждането и след това изчезват. Те се наричат ​​гранични не само защото се появяват на границата на два периода от живота (вътрематочен и извънматочен), но и защото обикновено са физиологични за новородените, при определени условия (предимно в зависимост от гестационната възраст при раждане, характеристиките на вътрематочен период и акт на раждане, Състояния външна средаслед раждане, грижи, хранене, наличие на заболявания при детето) могат да придобият патологични характеристики. Терминът "хомеостаза" означава относително динамично постоянство вътрешна средаи стабилност на основните физиологични функции.

53. Водене на раждането според препоръките на СЗО и докторската медицина.*Присъствие на раждането от роднини по избор на жената и безплатно посещение в следродилния период.*Здравороденото е с майката.*Рутинното бръснене на пубиса и използването на клизми преди раждането не са оправдани.*На жените не трябва да се предлага позиция за литотомия за раждане като единствена опция.*Отказ от рутинна епизиотомия.

54. Партограма. нейното предназначение. Принципи на предназначение.Партограмата е най-простата, но ефективно средство за защитаграфично управление на раждането Целта на партограмата е точно да отразява динамиката процес на ражданесъс задължително описание на състоянието на майката и плода Най-важните компоненти на партограмата са: * Графично представяне на динамиката на цервикалната дилатация; *Напредване на предлежащата част на плода *Графично изобразяване на най-изразените критерии за състоянието на майката, плода и протичането на раждането - Ps, кръвно налягане, телесна температура, конфигурация на главата, сърдечен ритъм на плода Многоцентрови проучвания на СЗО са доказано превъзходната ефективност на партограмата в сравнение с рутинното записване в историята на раждането Въведение в партограмата Партограмата е запис на всички наблюдения на състоянието на жената по време на динамиката на раждането. Характеристика на партограмата е динамиката на цервикалната дилатация, установена въз основа на вагинален преглед. Първите белези на разширение на шийката на матката в активната фаза на раждането се правят по линията на бдителността. В идеална ситуация раждането настъпва по линията на бдителността. Мониторингът е в ход, но не са необходими действия. Ако раждането напредва по-бавно (слабост на раждането или други причини), тогава тази крива ще се движи в посоката на линията на действие или извън нея, тогава трябва да се обмисли подходяща намеса. Значението на тези линии е, че те помагат на професионалистите да разпознаят отклоненията в хода на раждането по-рано, отколкото би било случаят само с словесно описание.По време на физиологичния ход на процеса на раждане, графичният образ се фиксира по линията на бдителността. Мониторинг и психологическа подкрепародилки, но не се извършват коригиращи действия от медицинско или инструментално естество.

55. Методи за обезболяване по време на раждане. Ефектът на болкоуспокояващите върху плода.Има два метода за облекчаване на родилната болка: 1 Парентерално (венозно или мускулно) приложение на болкоуспокояващи; 2 Епидурална анестезия при раждане За парентерално приложениеболкоуспокояващи, трябва да има две важни условия - първо, наличието на добро раждане и, второ, отварянето на шийката на матката с 3-5 сантиметра. Със силна болезнени усещанияКато правило, за всички раждащи жени, акушер-гинекологът използва интрамускулна инжекциявсяко лекарство от групата на спазмолитиците (баралгин, папаверин, но-шпа и др.), а ако аналгетичният им ефект е недостатъчен, добавя наркотичен аналгетикпромедол. Ако интензивността на болката не намалява, тогава за облекчаване на болката по време на раждането се призовава анестезиолог, който интравенозно прилага силен наркотичен аналгетик, фентанил, а понякога, ако е необходимо, комбинира приложението му с друго лекарство. успокоително(например диазепам). защото лекарства, използвани за парентерален метод на анестезия на раждането, се въвеждат в системния кръвен поток на майката, те също проникват в кръвния поток на плода, причинявайки известно временно потискане на нервната му система и най-важното, допринасяйки за респираторна депресия на новороденото. след неговото раждане. Въпреки че всички тези негативни ефектиса временни, но понякога могат да причинят сериозни усложнения при новороденото. Нефармакологични методи за облекчаване на болката:Техники за релаксация (престой във вода (вана, душ)); Докосване и масаж (студен или горещ компрес); Противоналягане (хипноза, концентрация върху звукови стимули (музика).

Външна хистерография (пневматични, хидравлични, механични и фотоелектрически устройства със сензори за механична активност).

Вътрешна хистерография (радиотелеметрия, балонометрия със сензори за регистриране на вътрематочно налягане).

Електрохистерография (индиректна и директна).

Оценяват се следните показатели:

1. Тонусът на матката е нормално 8-10 mmHg. и се увеличава с развитието на процеса на раждане; през втория период се увеличава 2 пъти в сравнение с първия, през третия намалява до първоначалното ниво.

2. Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането и обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg, във втория период намалява, но като се вземе предвид добавянето на контракции на набраздените мускули (натискане), достига 90 -100 mmHg. Веднага след раждането на плода обемът на матката намалява и силата на нейните контракции рязко се увеличава: вътрематочното налягане се повишава до 70-80 mmHg, интрамиометричното налягане до 250-300, което допринася за отделянето на плацентата.

3. Продължителността на контракциите се увеличава с напредването на раждането: в I период от 60 до 100 секунди, във II период е равен на 90 секунди.

4. Интервалът между контракциите по време на развитието на раждането намалява от 10-15 минути в началото на раждането, до 60 секунди в края на първия период, във втория период - около 40 секунди. Обикновено се получават 3-5 контракции за 10 минути.

5. Маточна активност – определя се на базата на комплексна математическа оценка на продължителността на контракциите, тяхната интензивност и честота за определен период от време (обикновено 10 минути). Най-разпространената оценка е в единиците Монтевидео (EM). Обикновено активността на матката се увеличава с напредването на раждането и варира от 150-300 IU.

Нормалното свиване на матката в раждането е в ходспоред типа „троен градиент надолу“, като вълната се разпространява отгоре надолу с намаляваща сила и продължителност.

По време на физиологичния труд фундусът е доминиращ, което се обяснява с дебелината на миометриума и натрупването на контрактилния протеин актомиозин. Раждането е най-ефективно, когато доминира фундусът, по-малко, когато доминира тялото, и е неефективно, когато доминира долният сегмент.

Б. Методи за определяне състоянието на плода.Кардиотокография – 1 . анализ на сърдечната дейност: регистриране на промени в интервалите между отделните цикли, едновременни контракции на матката и движения на плода, водещ метод за оценка на състоянието на плода в антенаталния период. По време на бременност - индиректна КТГ - определяне на базалния ритъм (средна стойност за 10 минути). Видове изменчивост на БР – монотонна с ниска амплитуда; леко вълнообразен; вълнообразен; солен. CTG точкова система: N- 8-10 точки, начални признацифетални диарични разстройства – 5-7; тежки нарушения – под 4; 2 оценка на реактивността на плода (промени в сърдечната дейност в отговор на функционални тестове): нестрес тест (реакция на сърдечно-съдовата система в отговор на нейните движения), окситоцин тест (стрес) - в отговор на контракции на матката; стимулация на зърната, звукова стимулация, атропинов тест.

Индиректна кардиография: след 32 седмици, електроди отпред коремна стенабременна жена с едновременна ЕКГ на майката (разлика на майчините комплекси). Директен CG: директно от главата на плода по време на раждане, когато цервикалната кухина се отваря от 3 cm - определяне на сърдечната честота, естеството на ритъма, размера и продължителността на камерния комплекс и неговата форма (N- 120-160 в минута) .

Фонокардиограма - микрофон в точката на най-добро слушане на сърдечните тонове. FCG + ЕКГ – изчисляване на продължителността на фазите на сърдечния цикъл.

Ехография (ултразвук) – динамично наблюдение на плода; установяване на бременност и оценка на нейното развитие при ранни дати; оценка на жизнената активност на ембриона (кор-тонове, двигателна активност); състояние на плацентата (локализация, дебелина, структура).

Биофизичен профил на плода - оценка на функционалното състояние на плода. Параметри: дихателни движения на плода, двигателна активност, тонус на плода, обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата. Критерии за оценка: N – 12-8 точки; съмнително състояние на плода и възможност за усложнения – 7-6; тежка вътрематочна хипоксия и висок рискразвитие на усложнения.

Доплер мониторирането на кръвотока на системата майка-плацента-плод е информативно, неинвазивно, безопасно през цялата бременност. Качествен анализ на кривите на скоростта на кръвния ток (сиастолно съотношение, пулсационен индекс, индекс на съпротивление) - оценка на тежестта на феталните хемодинамични нарушения. Доплер ехокардиография - диагностика на вродени малформации. Цветно доплерово картиране - диагностика на съдова патология (ретроплацентарно кръвообращение, съдови нарушения на плацентата, преплитане на пъпната връв, дефекти на торбичките) - ранна диагностика на акушерски усложнения с образуване на плацентарна недостатъчност.

Ултразвуково определяне на количеството околоплодна течност: олигохидрамнион, полихидрамнион според индекса на амниотичната течност. Амниоскопия - трансцервикално изследване на долния полюс на амниотичния сак (хронична хипоксия, постматеритет, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и детето.

Амниоцентеза - получаване на амниотична течност за биологични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания (състояние на плода, степен на зрялост).