Условия за прилагане на форцепс, противопоказания. Демонстрирайте върху фантом прилагането на изходни форцепс в изглед отпред на тилното предлежание. Акушерски клещи. Коремен форцепс, показания, условия, техника, усложнения

ОПЕРАЦИЯ НА ПОСТАВЯНЕ НА АКУШЕРСКИ КЛЕСТИ

Акушерски клещи наречен инструмент, предназначен за извличане на жив, доносен плод от главата.

Прилагане на акушерски форцепсе операция за раждане, при която жив, доносен плод се изважда през естествения родов канал с помощта на акушерска клеща.

Акушерските щипци са изобретени от шотландския лекар Питър Чембърлейн (починал 1631 г.) в края на 16 век. Дълги години акушерските клещи остават семейна тайна, предавана от поколение на поколение, тъй като те са били обект на печалба за изобретателя и неговите потомци. По-късно тайната беше продадена на много висока цена. 125 години по-късно (1723 г.) акушерските щипци са „преоткрити“ от женевския анатом и хирург И. Палфин (Франция) и незабавно оповестени публично, така че приоритетът в изобретяването на акушерските щипци по право принадлежи на него. Инструментът и приложението му бързо станаха широко разпространени. В Русия акушерските щипци са използвани за първи път през 1765 г. в Москва от професора на Московския университет I.F. Еразъм. Въпреки това, заслугата за въвеждането на тази операция в ежедневната практика е присъща на основателя на руското научно акушерство Нестор Максимович Максимович (Амбодик, 1744-1812). Моята личен опиттой го описва в книгата „Изкуството на тъкането или науката за женския бизнес“ (1784-1786). По негови чертежи майсторът на инструменти Василий Коженков (1782 г.) прави първите модели на акушерски щипци в Русия. Впоследствие домашните акушер-гинеколози Антон Яковлевич Красовски, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов дадоха голям принос в развитието на теорията и практиката на операцията по прилагане на акушерски форцепс.

УСТРОЙСТВО ЗА АКУШЕРСКИ КЛЕЩИ

Акушерските щипци се състоят от две симетрични части - клонове, които могат да имат разлики в структурата на левия и десни частизамък Едно от разклоненията, което се хваща с лявата ръка и се вкарва в лявата половина на таза, се нарича налявоклон. Друг клон - точно.

Всеки клон има три части: лъжица, заключващ елемент, дръжка .

Лъжица е извита плоча с широк изрез - прозорец. Заоблените ръбове на лъжиците се наричатребра(отгоре и отдолу). Лъжицата има специална форма, което се определя от формата и размера както на главата на плода, така и на таза. Лъжиците на акушерския форцепс нямат тазова кривина (прав форцепс на Лазаревиц). Някои модели форцепс също имат перинеална кривина в областта на свързване на лъжиците и дръжките (Kieland, Piper).Изкривяване на главата - това е извивката на лъжиците във фронталната равнина на форцепса, възпроизвеждаща формата на главата на плода. Изкривяване на таза - това е кривината на лъжиците в сагиталната равнина на форцепса, съответстваща по форма на сакралната кухина и до известна степен на телената ос на таза.

Ключалка служи за свързване на клоните на клещите. Дизайнът на ключалките не е еднакъв в различни моделифорцепс. Отличителна характеристикае степента на подвижност на свързаните с него клонове:

Руска маша (Лазаревич) - ключалката е свободно подвижна;

Английски клещи (Smellie) - ключалката е умерено подвижна;

Немски клещи (Naegele) - бравата е почти неподвижна;

-Френски клещи (Levret) - ключалката е неподвижна.

Лост служи за захващане на форцепса и произвежданетракции. Има гладки вътрешни повърхности и следователно, когато клоните са затворени, те прилягат плътно един към друг. Външните повърхности на частите на дръжката на форцепса имат гофрирана повърхност, която предотвратява подхлъзване на ръцете на хирурга при извършване на тракция. Дръжката е направена куха, за да се намали теглото на инструмента. На върха външна повърхностдръжките имат странични издатини т.наркуки за храсти. При извършване на тракция те осигуряват надеждна опора за ръката на хирурга. В допълнение, куките на Буш позволяват да се прецени неправилното приложение на акушерски форцепс, ако при затваряне клоните на куката не са разположени един срещу друг. Симетричното им разположение обаче не може да бъде критерий за правилното приложение на акушерски форцепс. Равнината, в която са разположени втулките след поставяне на лъжиците и затваряне на ключалката, съответства на размера, в който са разположени самите лъжици (напречна или една от косите размери на таза).

В Русия най-често се използват форцепс Симпсън-Феноменов. Н.Н. Феноменов направи важна промяна в дизайна на Simpson, правейки ключалката по-подвижна. Масата на този модел форцепс е около 500 г. Разстоянието между най-отдалечените точки на извивката на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 cm, разстоянието между върховете на лъжиците е 2,5 cm.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

Механизмът на действие на акушерските щипци включва два момента на механичен ефект (компресия и привличане). Целта на форцепса е да захване плътно главата на плода и да замени изтласкващата сила на матката и коремната преса с притегателната сила на лекаря. следователно акушерските щипци са само атрактивенинструмент, но не ротационен или компресионен. Въпреки това, известното притискане на главата при екстракцията й все пак е трудно да се избегне, но това е недостатък на форцепса, а не тяхното предназначение. Няма съмнение, че по време на процеса на издърпване акушерските щипци извършват ротационни движения, но изключително следвайки движението на главата на плода, без да нарушават естествен механизъмраждане Следователно, в процеса на отстраняване на главата, лекарят не трябва да се намесва в ротациите, които главата на плода ще направи, а напротив, да ги улесни. Принудителните ротационни движения с форцепс са неприемливи, тъй като неправилните позиции на главата в таза не се създават без причина. Те възникват или поради аномалии в структурата на таза, или поради специалната структура на главата. Тези причини са устойчиви, анатомични и не могат да бъдат отстранени с помощта на акушерски щипци. Въпросът изобщо не е, че главата не се върти, а че има условия, които изключват както възможността, така и необходимостта от обръщане в даден момент. Насилствената корекция на позицията на главата в тази ситуация неизбежно води до до родова травма на майката и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Показания за операцията по прилагане на акушерски форцепс възникват в ситуации, при които консервативното продължаване на раждането е невъзможно поради опасност от сериозни усложнения както за майката, така и за плода, до фатален изход. По време на периода на изгонване, ако са налице подходящи условия, тези ситуации могат да бъдат напълно или частично елиминирани чрез хирургично раждане чрез прилагане на акушерски форцепс. Индикациите за операция могат да бъдат разделени на две групи: индикации от майката и индикации от плода. А индикациите от майката могат да се разделят на индикации, свързани с бременността и раждането ( акушерски показания) и показания, свързани с екстрагенитални заболявания на жена, които изискват „изключване“ на натиск (соматични показания). Често се наблюдава комбинация от двете.

Показания за операцията по прилагане на акушерски форцепс са следните:

-Показания от майката:

- акушерски показания:

тежки форми на гестоза (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, нелечима консервативна терапия) изискват изключване на натиск и напрежение на родилката;
постоянна слабост трудова дейности/или слабост на изтласкване, изразяваща се в стоене на главата на плода в една равнина на таза за повече от 2 часа, при липса на ефект от употребата лекарства. Продължителното стоене на главичката в една равнина на малкия таз води до повишен риск от родови травми както за плода (комбинация от механични и хипоксични фактори), така и за майката (урогенитални и чревно-полови фистули);
кървене във втория етап на раждането, причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на съдовете на пъпната връв по време на тяхното закрепване на мембраната;
ендометрит по време на раждане.

Соматични показания:

заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация;
нарушения на дишането поради белодробно заболяване;
късогледство висока степен;
остри инфекциозни заболявания;
тежки форми на невропсихиатрични разстройства;
интоксикация или отравяне.
-Показания от страна на плода:

фетална хипоксия, развиваща се в резултат на това различни причинивъв втория етап на раждането (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, слабост на раждането, късна гестоза, къса пъпна връв, преплитане на пъпната връв около шията и др.).
Прилагането на акушерски форцепс може да се наложи при родилки, които са претърпели операция на органи в навечерието на раждането. коремна кухина(неспособност на коремните мускули да осигурят пълно изтласкване).

Още веднъж искам да подчертая, че в повечето случаи има комбинация от изброените показания, които налагат спешно прекъсване на раждането. Индикациите за операцията по прилагане на акушерски форцепс не са специфични за тази операция; те могат също да бъдат индикация за други операции на раждане ( Цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода). Изборът на операция за доставка в в най-голяма степензависи от наличието на определени условия, които позволяват извършването на конкретна операция, следователно във всеки случай е необходима тяхната внимателна оценка, за да правилният изборначин на доставка.

За извършване на операцията по поставяне на акушерски щипци са необходими определени условия, за да се осигури най-благоприятният изход както за родилката, така и за плода. Ако едно от тези състояния не е налице, операцията е противопоказана.



-Живи плодове.Акушерските клещи са противопоказани при наличие на мъртъв плод. При смърт на плода и наличие на индикации за спешно раждане се извършват операции за деструкция на плода.

-Пълно отваряне на маточната ос. Неспазването на това условие неизбежно ще доведе до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката.

-Отсъствие амниотичен сак. Ако околоплодният мехур е непокътнат, трябва да се отвори.

-Главата на плода трябва да съответства на средния размер на главата на доносен плод. Акушер-гинеколозите формулират това условие малко по-различно: главата на плода не трябва да е твърде голяма или твърде малка. Увеличаването на този параметър възниква при хидроцефалия, голям или гигантски плод. Намален при недоносен плод. Това се дължи на размера на форцепса, които са предназначени за среден размерглавата на доносен плод. Използването на акушерски форцепс без да се вземе предвид това състояние става травматично за плода и майката.

-Съответствие между размерите на таза на майката и главата на плода. При тесен тазФорцепсът е много опасен инструмент, така че използването му е противопоказано.

-Главата на плода трябва да бъде разположена на изхода на малкия таз със сагитален шев в прав размер или в тазовата кухина със сагитален шев в едно от наклонените измерения. Точното определяне на положението на главата на плода в таза е възможно само с вагинален преглед, който трябва да се извърши преди прилагането на акушерски форцепс.

В зависимост от позицията на главата има:

Изходен форцепс (Forceps minor) – типичен . Изходите се наричат ​​щипци, приложени към главата, която стои като голям сегмент в равнината на изхода на малкия таз (на тазовото дъно), докато сагиталният шев е разположен в прав размер.

Абдоминален акушерски форцепс (Forceps major) - нетипичен. Клещи за кухина се наричат ​​щипки, приложени към главата, разположена в тазовата кухина (в широката или тясна част), докато стреловидният шев е разположен в един от наклонените размери.

Висок акушерски форцепс ((Форцепс alta)поставена върху главата на плода, която стоеше като голям сегмент на входа на таза. Прилагането на висок форцепс беше технически трудно и опасна операция, често водещи до тежки родови травми за майката и плода. В момента не се използва.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс може да се извърши само ако са налице всички горепосочени условия. Акушерът, когато започва да прилага акушерски щипци, трябва да има ясно разбиране за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е ясно да се разбере кои моменти от биомеханизма на раждането главата на плода вече е завършила и кои ще трябва да изпълни по време на тракцията.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Подготовката за операцията по прилагане на акушерски форцепс включва няколко точки (избор на метод за анестезия, подготовка на родилката, подготовка на акушер-гинеколог, вагинален преглед, проверка на форцепс).

Избор на метод за облекчаване на болкатаопределя се от състоянието на жената и показанията за операция. В случаите, когато активното участие на жената в раждането изглежда целесъобразно (слабост на раждането и/или вътрематочна хипоксия на плода при соматично здрава жена), операцията може да се извърши с помощта на продължителна епидурална анестезия (DPA), пудендална анестезия или инхалация на азотен оксид с кислород. Въпреки това, при прилагане на коремни акушерски форцепс към соматично здрави жениПрепоръчително е да се използва анестезия, тъй като поставянето на лъжици върху главата, разположена в тазовата кухина, е труден момент от операцията, изискващ елиминиране на съпротивлението на мускулите на тазовото дъно.

При родилки, при които напъването е противопоказано, операцията се извършва под упойка. Първоначално артериална хипертонияПоказано е използването на анестезия с азотен оксид и кислород с добавяне на флуоротанови пари в концентрация, която не надвишава 1,5 об.%. Вдишването на Ftorotan се спира, когато главата на плода се отстрани до париеталните туберкули. При родилка с начална артериална хипо- и нормотензия е показана анестезия със седуксен в комбинация с кеталар в доза 1 mg/kg.

Анестезията не трябва да се прекратява след отстраняване на детето, тъй като дори при изходни щипци, операцията по прилагане на акушерски щипци винаги е придружена от контролно ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс се извършва в положение на родилката по гръб, със свити в коленете крака и тазобедрените стави. Преди операция пикочен мехуртрябва да се изпразни. Външните полови органи и вътрешната част на бедрата се третират с дезинфекционен разтвор. Акушер-гинеколозите се отнасят към ръцете си като към хирургични операции.

Непосредствено преди прилагането на форцепс е необходимо да се извърши задълбочен вагинален преглед (с половин ръка), за да се потвърди наличието на условия за операцията и да се определи местоположението на главата по отношение на равнините на таза. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вид операция ще се използва (коремен или изходен акушерски форцепс). Поради факта, че при отстраняване на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, прилагането на акушерски форцепс трябва да се комбинира с епизиотомия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Техниката на прилагане на акушерски форцепс включва следните точки.

Вмъкване на лъжици

При поставяне на лъжици акушерски форцепс лекарят трябва да следва първото "тройно" правило (правило на три „леви“ и три „десни“): наляво лъжица налявовмъкнат на ръка в налявострана на таза, по подобен начин, точно лъжица точнопредавам точнострана на таза. Дръжката на щипката се хваща по специален начин: по вид писалка за писане(в края на дръжката срещу палеца, поставете показалеца и средни пръсти) или по тип лък(срещу палеца по дължината на дръжката има четири други широко разположени). Специален тип захващане на лъжиците на форцепса ви позволява да избегнете прилагането на сила по време на въвеждането му.

Първа се вкарва лявата лъжица на форцепса. Изправен, лекарят вкарва четири пръста на дясната ръка (половин ръка) във влагалището в лявата половина на таза, отделяйки главата на плода от меките тъкани на родовия канал. Палецостава навън. Като вземете левия клон на форцепса с лявата си ръка, дръжката се прибира към правилната страна, поставяйки го почти успоредно на дясната слабинна гънка. Горната част на лъжицата се притиска към палмарната повърхност, поставена във влагалището на ръката, така че долният ръб на лъжицата да се намира на четвъртия пръст и да лежи върху отвлечения палец. След това внимателно, без никакво усилие, лъжицата се премества между дланта и главата на плода дълбоко в родовия канал, като долният ръб се поставя между третия и четвъртия пръст на дясната ръка и се опира на свития палец. В този случай траекторията на движение на края на дръжката трябва да бъде дъга. Напредването на лъжицата в дълбините на родовия канал трябва да се извършва със сила собствена гравитацияинструмент и като натиснете долния край на лъжицата с 1 пръст от дясната страна ръце. Полурамото, разположено в родовия канал, е водеща ръка и контролира правилната посока и позиция на лъжицата. С негова помощ акушерът се уверява, че върхът на лъжицата не е насочен към форникса, към страничната стена на влагалището и не улавя ръба на шийката на матката. След поставяне на лявата лъжица, тя се предава на асистента, за да се избегне разместването. След това, под контрола на лявата ръка, акушерът въвежда дясна ръкадесния клон в дясната половина на таза по същия начин като левия клон.

Правилно поставените лъжици са разположени на главата на плода според "второ" тройно правило . Дължината на лъжиците е на главата на плода по голям наклонен размер (диаметър mento-occipitalis) от задната част на главата до брадичката; лъжици захващат главата в най-голяма степен напречен размерпо такъв начин, че париеталните туберкули да са разположени в прозорците на форцепс лъжиците; линията на дръжките на форцепса е обърната към водещата точка на главата на плода.

Затваряне на форцепса

За да затворите клещите, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че първите пръсти на ръцете да се намират върху куките на втулката. След това дръжките се събират и щипките лесно се затварят. Правилно поставените клещи лежат напречно на сагиталния шев, който заема средно положение между лъжиците. Заключващите елементи и втулките трябва да са разположени на едно ниво. При затваряне на правилно поставени форцепс не винаги е възможно да се съберат дръжките, това зависи от размера на главата на плода, който често е повече от 8 см (най-голямото разстояние между лъжиците в областта на главната кривина ). В такива случаи между дръжките се поставя стерилна пелена, сгъната 2-4 пъти. Това предотвратява прекомерното компресиране на главата и доброто прилягане на лъжиците към нея. Ако лъжиците не са разположени симетрично и е необходима определена сила за затварянето им, това означава, че лъжиците не са поставени правилно, трябва да се отстранят и да се поставят отново.

Тествайте сцеплението

Този необходим момент ви позволява да се уверите, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване. Изисква специално позициониране на ръцете на акушер-гинеколога. За да направите това, лекарят покрива дръжките на форцепса отгоре с дясната си ръка, така че показалецът и средният пръст да лежат на куките. Той поставя лявата си ръка задна повърхностнадясно, а изпънатият среден пръст трябва да докосне главата на плода в областта на водещата точка. Ако форцепсът е позициониран правилно върху главата на плода, тогава по време на тестовата тракция върхът на пръста винаги ще бъде в контакт с главата на плода. В противен случай тя се отдалечава от главата, което показва, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне. В този случай форцепсът трябва да се постави отново.

Правилна тракция (екстракция на главата)

След пробна тракция, като се уверите, че форцепсът е поставен правилно, те започват собствена тракция. За това показалецът и безименни пръстидясната ръка е поставена върху куките на Буш, средната е между разминаващите се клони на форцепса, палецът и малкият пръст покриват дръжката отстрани. С лявата си ръка хванете края на дръжката отдолу. Има и други начини за хващане на форцепса: чрез Цовянов, влечение към Осиандър(Осиандър).

При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид естеството, силата и посоката на тягата. Тракцията на главата на плода с форцепс трябва да имитира естествените контракции. За да направите това, трябва:

Имитирайте контракция със сила: започнете тракциите не рязко, а със слабо издърпване, като постепенно ги засилвате и отново ги отслабвате към края на контракцията;

Когато изпълнявате тяга, не развивайте прекомерна сила, като накланяте торса си назад или подпирате крака си на ръба на масата. Лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата;

Между тракциите е необходимо да направите пауза за 0,5-1 минути. След 4-5 тракции форцепсът се отваря за 1-2 минути, за да се намали натискът върху главата;

Опитайте се да изпълнявате тягата едновременно с контракциите, засилвайки по този начин естествените сили на изтласкване. Ако операцията се извършва без упойка, родилката трябва да бъде принудена да натиска по време на тракция.

Люлеене, въртене, подобни на махало движения са неприемливи. Трябва да се помни, че форцепсът е инструмент за влачене; тягата трябва да се извършва плавно в една посока.

Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви аспекти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс. Определя се посоката на тягата трето "тройно" правило - напълно приложим е при поставяне на форцепс върху главата, разположена в широката част на тазовата кухина (кавитарен форцепс);

Първата посока на сцепление (от широката част на тазовата кухина към тясната) - надолу и назад , според телената ос на таза*;

Втората посока на сцепление (от тясната част на тазовата кухина до изхода) - надолу и отпред ;

- трета посока на теглене (екстракция на главата с форцепс) - отпред .

*Внимание! Посоката на тягата е посочена спрямо изправена жена.

Премахване на форцепса

Главата на плода може да бъде отстранена с форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което се извършва след разрязване на най-голямата обиколка на главата. За да извадите щипките, вземете всяка дръжка с една и съща ръка, отворете лъжиците и ги извадете в обратен ред: първо - надясно лъжица, докато дръжката се отвежда до ингвиналната гънка, втората е лявата лъжица, дръжката й се отвежда до дясната ингвинална гънка. Можете да отстраните главата, без да отстранявате форцепса по следния начин. Акушерът застава отляво на родилката и хваща форцепса с дясната си ръка в областта на бравата; Лявата ръка се поставя върху перинеума, за да го защити. Тягата се насочва все повече и повече напред, докато главата се простира и прорязва пръстена на вулвата. Когато главата е напълно отстранена от родовия канал, отключете ключалката и извадете клещите.

ТРУДНОСТИ, ВЪЗНИКВАЩИ ПРИ ПРИЛАГАНЕ НА АКУШЕРСКИ КЛЕСТИ

Трудностите при поставянето на лъжици могат да бъдат свързани с тясността на влагалището и твърдостта на тазовото дъно, което изисква дисекция на перинеума. Ако не е възможно да се вкара водещата ръка достатъчно дълбоко, тогава в такива случаи ръката трябва да бъде вкарана малко по-назад, по-близо до сакралната кухина. В същата посока вкарайте лъжицата с форцепс, за да позиционирате лъжицата в напречния размер на таза, тя трябва да се движи с помощта на водеща ръка, действаща върху задния ръб на поставената лъжица. Понякога лъжицата на форцепса среща препятствие и не се придвижва по-дълбоко, което може да се дължи на попадане на върха на лъжицата в гънката на влагалището или (което е по-опасно) в неговия форникс. Лъжицата трябва да се извади и след това да се постави отново с внимателен контрол на пръстите на водещата ръка.

Трудности могат да възникнат и при затваряне на форцепса. Ключалката няма да се затвори, ако лъжиците на клещите не са поставени на главата в една и съща равнина или едната лъжица е поставена по-високо от другата. В тази ситуация е необходимо да поставите ръката си във влагалището и да коригирате позицията на лъжиците. Понякога, когато ключалката е затворена, дръжките на форцепса се разминават значително; това може да се дължи на недостатъчна дълбочина на вкарване на лъжиците, лошо покритие на главата в неблагоприятна посока или прекомерен размер на главата. В случай на недостатъчна дълбочина на вкарване лъжици, върховете им оказват натиск върху главата и при опит за стискане на лъжиците може да настъпи тежко увреждане на плода, включително счупване на костите на черепа. Трудности при затварянето на лъжиците възникват и в случаите, когато форцепсът се прилага не напречно, а в наклонена и дори фронтално-тилна посока. Неправилна позициялъжици е свързано с грешки при диагностицирането на местоположението на главата в таза и местоположението на шевовете и фонтанелите на главата, така че е необходимо повторно вагинално изследване и поставяне на лъжици.

Липсата на напредване на главата по време на тракция може да зависи от неправилната им посока. Тягата винаги трябва да съответства на посоката на телената ос на таза и биомеханизма на раждането.

С тяга може да стане подхлъзване на форцепса - вертикален(през главата навън) или хоризонтална(напред или назад). Причините за изплъзване на форцепса са неправилно захващане на главата, неправилно затваряне на форцепса и неподходящи размери на главата на плода. Плъзгането на форцепса е опасно поради сериозни щетиродов канал: разкъсвания на перинеума, вагината, клитора, ректума, пикочния мехур. Следователно, при първите признаци на изплъзване на форцепса (увеличаване на разстоянието между ключалката и главата на плода, разминаване на дръжките на форцепса), е необходимо да спрете тягата и да премахнете форцепса и ги приложете отново, ако няма противопоказания за това.

ИЗХОДНА АКУШЕРСКА КЛЕЩА

Изглед отпред тилно предлежание. Вътрешното завъртане на главата е завършено. Главата на плода е разположена на тазовото дъно. Сагиталният шев е разположен в директния размер на изхода на таза, малкият фонтанел е разположен пред утробата, сакралната кухина е напълно запълнена с главата на плода, седалищните шипове не достигат. Щипките се прилагат в напречното измерение на таза. Дръжките на щипките са разположени хоризонтално. Тракцията се прилага в посока надолу-зад, докато тилната издатина излезе изпод пубиса, след което главата се изпъва и отстранява.

Изглед отзад на тилното предлежание.Вътрешното завъртане на главата е завършено. Главата на плода е разположена на тазовото дъно. Сагиталният шев е в директния размер на изхода, малкият фонтанел е разположен на опашната кост, задният ъгъл на големия фонтанел е под пубиса; Малката фонтанела е разположена под голямата. Щипките се прилагат в напречното измерение на таза. Тракцията се извършва в хоризонтална посока (надолу), докато предният ръб на голямата фонтанела влезе в контакт с долния ръб на пубисната симфиза (първата точка на фиксиране). След това се извършва теглене отпред, докато областта на субокципиталната ямка се фиксира на върха на опашната кост (втора точка на фиксиране). След това дръжките на форцепса се спускат назад, главата се изпъва и плодът се ражда изпод пубисната симфиза на челото, лицето и брадичката.

КАВИАСНИ АКУШЕРСКИ КЛЕЩИ

Главата на плода се намира в тазовата кухина (в широката или тясна част). Главата ще трябва да завърши вътрешната ротация в форцепса и да извърши удължаване (при изглед отпредтилно предлежание) или допълнителна флексия и екстензия (в задния изглед на тилното предлежание). Поради непълнотата на вътрешното завъртане, метнатият шев е в един от наклонените размери. Акушерските щипци се прилагат в противоположния наклонен размер, така че лъжиците да захванат главата в областта на париеталните туберкули. Прилагането на форцепс наклонено създава определени трудности. По-сложни от изходните акушерски щипци са тягата, която завършва вътрешната ротация на главата с 45° и повече и чак след това следва удължаване на главата.

Първа позиция, изглед отпред на тилното предлежание.Главата на плода е в тазовата кухина, сагиталният шев е в десен наклонен размер, малката фонтанела е разположена отляво и отпред, голямата - отдясно и отзад, достигат седалищните шипове (главата на плода в широката част на тазовата кухина) или се достигат трудно (главичката на плода в тесните части на тазовата кухина). За да главата на плода е хваната бипариетално, форцепсът трябва да се приложи в лява наклонена посока.

При прилагане на абдоминални акушерски щипци се запазва редът на въвеждане на лъжиците. Лявата лъжица се вкарва под контрола на дясната ръка в задно-латералначаст на таза и се намира непосредствено в областта на левия париетален туберкул на главата. Дясната лъжица трябва да лежи на главата от противоположната страна, в предно-латералната част на таза, където не може да бъде поставена веднага, тъй като това е възпрепятствано от срамната дъга. Това препятствие се преодолява чрез движение („лутане“) на лъжицата. Вкарва се дясната лъжица по обичайния начинв дясната половина на таза, след което под контрола на лявата ръка, поставена във влагалището, лъжицата се премества напред, докато се позиционира в областта на десния париетален туберкул. Лъжицата се премества чрез внимателно натискане на втория пръст на лявата ръка върху долния й ръб. В тази ситуация дясната лъжица се нарича - "скитане", а лявата - "фиксиран". Тракцията се извършва надолу и назад, главата прави вътрешна ротация, сагиталният шев постепенно се превръща в прав размер на изхода на таза. След това тягата се насочва първо надолу към изхода тилна изпъкналостот под пубиса, след това отпред, докато главата се изправи.

Втора позиция, изглед отпред на тилното предлежание. Главата на плода е в тазовата кухина, сагиталният шев е в ляв наклонен размер, малката фонтанела е разположена отдясно и отпред, голямата е отляво и отзад, достигат седалищните шипове (главата на плода в широката част на тазовата кухина) или се достигат трудно (главата на плода в тесните части на тазовата кухина).За да може главата на плода да се хване бипариетално, форцепсът трябва да се постави в дясната наклонена посока. В тази ситуация „блуждаещата“ лъжица ще бъде лявата лъжица, която се прилага първа. Тракцията се извършва, както в първата позиция, в предния изглед на тилното предлежание.

УСЛОЖНЕНИЯ

Използването на акушерски форцепс, при спазване на условията и техниката, обикновено не причинява никакви усложнения за майката и плода. IN в някои случаитази операция може да причини усложнения.

Увреждане на родовия канал. Те включват разкъсвания на вагината и перинеума, по-рядко - на шийката на матката. Тежките усложнения са разкъсванията на долния сегмент на матката и увреждането на тазовите органи: пикочния мехур и ректума, които обикновено се появяват при нарушаване на условията за операция и правилата за техника. Редките усложнения включват увреждане на родовия канал на костта - разкъсване на пубисната симфиза, увреждане на сакрокоцигеалната става.

Усложнения за плода. След операция на меките тъкани на главата на плода обикновено има подуване и цианоза. При силно компресиране на главата могат да се появят хематоми. Силният натиск с лъжица върху лицевия нерв може да причини пареза. Тежки усложнения са увреждането на костите на черепа на плода, което може да бъде различни степени- от костна депресия до фрактури. Мозъчните кръвоизливи представляват голяма опасност за живота на плода.

Следродилни инфекциозни усложнения. Раждането с помощта на акушерски форцепс не е причина за следродилни инфекциозни заболявания, но увеличава риска от тяхното развитие и следователно изисква адекватна профилактика на инфекциозни усложнения при следродилен период.

ВАКУУМНА ЕКСТРАКЦИЯ НА ПЛОДОВЕ

Вакуумна екстракция на плода - операция по раждане, при която плодът се извежда изкуствено през естествения родов канал с помощта на вакуум екстрактор.

Първите опити да се използва силата на вакуума за извличане на плод през вагиналния родилен канал са направени в средата на миналия век. Изобретението на аеротрактора от Симпсън датира от 1849 г. Първо модерен моделВакуум екстракторът е проектиран от югославския акушер Finderle през 1954 г. Въпреки това, дизайнът на вакуум екстрактора, предложен през 1956 г Водовъртеж(Malstrom), е най-широко използван. През същата година беше предложен модел, изобретен от местни акушер-гинеколози К. В. ЧачаваИ П. Д. Вашакидзе .

Принципът на действие на устройството е да създаде отрицателно налягане между вътрешната повърхност на чашките и главата на плода. Основните елементи на апарата за вакуумна екстракция са: запечатан буферен съд и съпътстващ манометър, ръчно засмукване за създаване на отрицателно налягане, комплект апликатори (в модела Maelstrom - комплект метални чаши от 4 до 7 номера с диаметър от 15 до 80 мм, в модела Maelström - комплект метални чаши от 4 до 7 номера с диаметър от 15 до 80 мм, в Е. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе - гумена капачка). В съвременното акушерство вакуум екстракцията на плода има изключително ограничено приложение поради неблагоприятни последици за плода. Вакуум екстракцията се прилага само в случаите, когато няма условия за извършване на други доставки.

За разлика от операцията по прилагане на акушерски форцепс, вакуумната екстракция на плода изисква активно участиеродилки с тракция на плода за главата, така че списъкът с показания е много ограничен.

ПОКАЗАНИЯ

слабост на труда, с неефективна консервативна терапия;
появата на фетална хипоксия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

заболявания, които изискват „изключване“ на натиск (тежки форми на гестоза, декомпенсирани сърдечни дефекти, високо късогледство, хипертонична болест), тъй като по време на вакуумна екстракция на плода е необходима активна избутваща дейност на родилката;
несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката;
екстензионно предлежание на главата на плода;
недоносеност на плода (по-малко от 36 седмици).
Последните две противопоказания са свързани с особеностите на физическото действие на вакуум екстрактора, така че поставянето на чашките върху главата на недоносен плод или в областта на големия фонтанел е изпълнено със сериозни усложнения.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

- Живи плодове.

Пълно отваряне на маточната ос.

Липса на амниотичен сак.

Съответствие между размерите на таза на майката и главата на плода.

Главата на плода трябва да е в тазовата кухина с голям сегмент на входа на малкия таз.

-Тилна вложка .

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Техниката на вакуумна екстракция на плода се състои от следните точки:

Поставяне на чашата и поставянето й на главата

Вакуумната чаша за екстрактор може да се постави по два начина: с ръчен контрол или с визуален контрол (чрез огледала). Най-често в практиката чашката се поставя под контрола на ръката. За да направите това, под контрола на лявата водеща ръка, чашата се вкарва във влагалището със страничната повърхност в директния размер на таза с дясната ръка. След това се обръща и работната повърхност се притиска към главата на плода, възможно най-близо до малката фонтанела.

Създаване на отрицателно налягане

Чашата се прикрепя към апарата и за 3-4 минути се създава отрицателно налягане до 0,7-0,8 amt. (500 mmHg).

Привличане на плода от главата

Тракциите се извършват синхронно с изтласкването в посока, съответстваща на биомеханизма на раждането. По време на паузите между опитите привличането не се произвежда. Задължителна стъпка е извършването на пробна тяга.

Премахване на чашата

При разрязване на вулварния пръстен на париеталните туберкули, чашката се отстранява чрез разчупване на уплътнението в апарата, след което главата се отстранява ръчно.

УСЛОЖНЕНИЯ

Повечето често срещано усложнениее изплъзването на чашката от главата на плода, което се получава при нарушаване на херметичността в апарата. На главата на плода често се появяват кефалогематоми и се наблюдават мозъчни симптоми.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс (applicatio forcipes obstet-riciae) е насочена към изкуствено извличане на плода от главата (по-рядко от седалището) в случай на спешна необходимост от завършване на втория етап на раждането. Инструментите, използвани за това, се наричат ​​акушерски щипци (forceps obstetriciae). Изобретени са в началото на 17 век от Чембърлейн (фиг. 250). Ориз. 250. Акушерски форцепс Chamberlain (а). Акушерските щипци на Палфин („железни ръце“) - manus ferreae Palfynianae (b) Той обаче не направи изобретението си публично и честта да отвори щипките (1723) с право принадлежи на И. Палфин. Впоследствие бяха предложени няколкостотин модела акушерски форцепс.

Устройство за форцепс

Почти всички предложени модели форцепс могат да бъдат разделени на четири типа, а дизайнът им отразява основното отношение на някои акушер-гинеколози към тази операция.Основните видове форцепс: 1) руски, 2) английски, 3) френски, 4) немски.Руски Клещите на Лазаревич (фиг. 251), Гумилевски (фиг. 252) нямат тазова кривина, те са прави. За разлика от тях, другите три вида форцепс имат две кривини: глава и таз; клоновете се пресичат.Основният модел на форцепс, използван у нас и до днес, е форцепсът на Симпсън (фиг. 253) модифициран от Феноменов.

Форцепсът се състои от два клона - ляв и десен. Всеки клон (ramus) има три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncturae) и дръжка (manubrium). Общата дължина на инструмента е 35 см; дължината на дръжката с ключалка е 15 см, дължината на лъжицата е 20 см. Лъжицата на щипката е фенестрирана, прозорецът е овален; дължината му е 11 см, ширината 5 см, ограден е с кант (горен и долен, когато инструментът е позициониран на масата). Лъжицата има така наречената кривина на главата и кривина на таза (кривина по равнината). Върховете на лъжиците при затваряне на щипките са на разстояние 2,5 см.; разстоянието между най-отдалечените точки на кривината на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 cm (големият напречен размер на главата до нейната конфигурация е 9 cm).

Ориз. 251.прав акушерски форцепс на Лазаревич , Ако поставите сгънатия форцепс на масата, тогава върховете на лъжиците са на 7,5 см над равнината на масата, клоните се сближават един с друг в ключалка; разстоянието между тях в частта най-близо до ключалката е такова, че да може да се постави един пръст.

Ключалката в щипките Simpson-Fenomenov е много проста; на левия клон има прорез, в който се вкарва десният клон. Дръжките на форцепса са прави, вътрешната им повърхност е гладка, плоска, а външната е оребрена и вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от изплъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има така наречените буш куки. Теглото на инструмента е около 500 гр. Разклоненията на форцепса се отличават с следните знаци: 1) на левия клон има ключалка и брава отгоре, вдясно - отдолу; 2) втулката и оребрената повърхност на дръжката (ако поставите щипката на масата) на левия клон са обърнати наляво, на десния - надясно; 3) левият клон се взема в лявата ръка и се вкарва в лявата половина на таза; десният клон се взема в дясната ръка и се вкарва в дясната половина на таза. Действие на форцепс. От дефиницията на операцията на прилагане на форцепс следва, че основното им действие е привличането.

Ориз. 252.Акушерски клещи Gumilyovsky. а - в нормално положение; б - със смесени клони.При хващане на главата на плода и издърпване на дръжките форцепсът замества vis a tergo (сила на натиск, действаща отзад).В този случай главата е подложена на известна компресия; но компресията е нежелателна, усложняващ фактор и трябва да бъде незначителна. По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали форцепсът е приложен правилно (в случай на тилно предлежание, бипариетално) и дали посоката на привличане съответства на механизма на раждането. Когато отстранявате главата на плода с форцепс, трябва да се стремите да имитирате механизма на раждането, но не насилствено да въртите главата с форцепс. Прекомерното компресиране на главата в форцепс е погрешно и опасно за живота на плода (фрактури на костите на черепа, кръвоизлив в мозъка).

Силата, необходима за операцията по прилагане на форцепс, не може да бъде точно определена, но трябва да се приеме, че това е силата, която може да бъде приложена от един човек; използването на прекомерна сила, особено от двама души, е много опасно и трябва категорично да се отхвърля. Избор на модел форцепс. От огромния брой модели форцепс е достатъчно да имате два: 1) домашни прави щипци от Лазаревич (модел 1887) или Гумилевски, 2) английски форцепс Симпсън, модифициран от Н. Н. Феноменов. Индикациите за прилагане на форцепс могат да бъдат обединени в следните основни групи: 1) индикации от страна на плода (асфиксия, заплаха от раждане); 2) индикации от родилката: а) недостатъчност на труда, б) заболявания на сърдечно-съдовата система, в) заболявания на дихателните пътища, бъбреците, г) тежка нефропатия, еклампсия.

Ориз. 253.Акушерски форцепс Simpson-Fenomenov (a) и Negele (b) Най-често прилагането на форцепс се използва в случаи на недостатъчност на труда, свързана с прекомерна продължителност на акта на раждане, заплаха от травматизиране и инфекция на родилката, травматизация и асфиксия на плода , Ако сърдечният ритъм на плода се забави до 100 V минута или по-малко и не се изравнява между опитите или, обратно, постоянно се увеличава до 160 на минута или повече, това показва заплаха от вътрематочна асфиксия на плода. Акушер-гинекологът трябва да се стреми незабавно да установи причината за това чрез задълбочен общ преглед и вагинален преглед на родилката. Ако се установи пролапс на пъпната връв на плода и има условия за прилагане на форцепс, те трябва да бъдат приложени спешно, тъй като опасността за живота на плода е огромна.Причината за фетална асфиксия може да бъде и преждевременно отлепване на плацентата, преплитане на плода. пъпна връв около врата, късост на пъпната връв, нарушено кръвообращение и газообмен в плода, интоксикация на майката и др.При всички тези състояния е показано спешно раждане и при подходящи условия прилагането на форцепс.В редки случаи , кървене от влагалището след изтичане на вода се обяснява с разкъсване на пъпните съдове с така нареченото тунично прикрепване на пъпната връв. Сърдечната честота на плода се ускорява и той може да умре много скоро поради загуба на кръв. За да се спаси животът на плода, е показано спешно раждане и, ако са налице подходящи условия, операцията по прилагане на акушерски форцепс. Наличието на едно или друго заболяване на сърдечно-съдовата система при майката с нарушена компенсация е индикация за използване на форцепс. Ето защо, ако жената има тенденция към декомпенсация по време на бременност и по време на раждане има задух, лабилност на пулса, известна цианоза на устните, ноктите и особено задръстванияв белите дробове, тогава е показано доставяне с форцепс. Приложението на коремни или изходни клещи е показано и при хипертония при родилки. Заедно с това акушерът винаги трябва да помни, че такива родилки могат да развият тежък колапс в третия етап на раждането или скоро след това и декомпенсация в следродилния период.При заболявания на дихателните пътища, бъбреците, тежки формитуберкулоза на ларинкса, пневмония, вторият етап на раждане трябва да бъде максимално съкратен; в тези случаи има устойчиви показания за прилагане на форцепс. Тази операция е показана и при нефрит с нарушение на общото състояние.При лечението на еклампсия и прееклампсия в момента трябва да се придържате предимно към консервативна посока. Въпреки това е доста рационално да се използват нежни методи за доставка, като форцепс; разбира се, може да се използва по-сложна операция за прилагане на коремни форцепс, ако по време на раждането има заплаха от асфиксия на плода Условия за прилагане на форцепс: 1) задълбочена оценка на общото състояние на родилката и хода на раждането; 2) пълно отваряне на маточната ос; 3) стоене на главата на плода в изхода или тазовата кухина; 4) правилната връзка между размера на таза и главата на плода; 5) съответствие на размера на главата на плода със средния размер на главата на доносен или близък до доносен плод; 6) жив плод; 7) околоплодният сак трябва да се отвори.

Прилагането на форцепс се използва в случаите, когато е необходимо спешно завършване на раждането в периода на изгонване и има условия за извършване на тази операция. Има 2 групи показания: показания, свързани със състоянието на плода и състоянието на майката. Често се наблюдават комбинации от тях.

Индикацията за прилагане на форцепс в интерес на плода е хипоксия, която се е развила поради различни причини (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, пролапс на пъпната връв, слабост на раждането, късна гестоза, къса пъпна връв, преплитане на пъпна връв около врата и др.). Акушер-гинекологът, водещ раждането, е отговорен за навременната диагностика на феталната хипоксия и избора на адекватни тактики за управление на родилката, включително определяне на метода на раждане.

В интерес на раждащата форцепс се прилага при следните показания: 1) вторична слабост на раждането, придружена от спиране на движението на плода напред в края на периода на изгонване; 2) тежки прояви на късна гестоза (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, рефрактерна на консервативна терапия); 3) кървене във втория етап на раждането, причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на кръвоносни съдове по време на прикрепването на мембраната на пъпната връв; 4) заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация; 5) нарушения на дишането поради белодробни заболявания, изискващи изключване на натискане; 6) заболявания общ, остър и хронични инфекции, топлинапри родилка. Прилагането на акушерски форцепс може да се наложи при раждащи жени, които са претърпели хирургическа интервенция на коремните органи в навечерието на раждането (неспособността на коремните мускули да осигурят пълно натискане). Използването на акушерски форцепс в някои случаи може да бъде показано за туберкулоза, заболявания нервна система, бъбреци, органи на зрението (повечето

Обща индикация за форцепс е високо късогледство).

По този начин показанията за прилагане на акушерски форцепс в интерес на родилката могат да се дължат на необходимостта от спешно прекратяване на раждането или необходимостта от премахване на натиска. Изброените показания в много случаи са комбинирани, налагащи спешно прекъсване на раждането в интерес не само на майката, но и на плода. Индикациите за прилагане на акушерски форцепс не са специфични за тази операция, те могат да бъдат индикации за други операции (цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода, операции за деструкция на плода). Изборът на операция за доставка до голяма степен зависи от наличието на определени условия, които позволяват извършването на конкретна операция. Тези условия се различават значително, така че е необходима внимателна оценка във всеки отделен случай, за да изберете правилно метода на доставка.

Условия за поставяне на акушерски форцепс. При прилагане на форцепс е необходимо следните условия:

1. Живи плодове. При смърт на плода и индикации за спешно раждане се извършват операции за деструкция на плода, а в редки крайни случаи - цезарово сечение. Акушерските клещи са противопоказани при наличие на мъртъв плод.

2. Пълно отваряне на зъба на матката. Отклонението от това условие неизбежно ще доведе до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката.

3. Липса на околоплоден мехур. Това условие следва от предишното, тъй като при правилно водене на раждането, когато маточната ос е напълно разширена, околоплодният сак трябва да се отвори.

4. Главата на плода трябва да е в тясната част на кухината или на изхода на малкия таз. За други опции за положение на главата използването на акушерски форцепс е противопоказано. Точното определяне на позицията на главата в таза е възможно само по време на вагинален преглед, който трябва да се извърши преди прилагането на акушерски форцепс. Ако долният полюс на главата се определя между равнината на тясната част на таза и изходната равнина, това означава, че главата е разположена в тясната част на тазовата кухина. От гледна точка на биомеханизма на раждането това положение на главата съответства на вътрешното завъртане на главата, което ще бъде завършено, когато главата се спусне към тазовото дъно, т.е. в изхода на малкия таз. Когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина, сагиталният (сагитален) шев се намира в един от наклонените размери на таза. След като главата се спусне към тазовото дъно, по време на вагинален преглед сагиталният шев се определя в директния размер на изхода от таза, цялата тазова кухина е изпълнена с главата, нейните части не са достъпни за палпация. В този случай главата е завършила вътрешната ротация, следва следващият момент от биомеханизма на раждането - екстензия на главата (ако има изглед отпред на тилната част).

5. Главата на плода трябва да съответства на средния размер на главата на доносения плод, т.е. да не е твърде голяма (хидроцефалия, голям или гигантски плод) или твърде малка (недоносен плод). Това се дължи на размера на форцепса, който е подходящ само за главата на средно голям доносен плод, в противен случай използването им става травматично за плода и майката.

6. Достатъчно размери на тазапозволявайки главата да бъде отстранена с форцепс, през който да премине. При тесен таз форцепсът е много опасен инструмент, така че използването им е противопоказано.

Операцията по поставяне на акушерски форцепс изисква наличието на всички изброени условия. Когато започва раждане с форцепс, акушер-гинекологът трябва да има ясна представа за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е да се разбере кои моменти от биомеханизма на раждането главата вече е завършила и кои трябва да изпълни с помощта на форцепс. Форцепсът е инструмент за теглене, който замества липсващата сила на натискане. Използването на форцепс за други цели (коригиране на неправилни вмъквания на главата, изглед отзад на тилната вмъкване, като коригиращ и ротационен инструмент) отдавна е изключено.

Подготовка за поставяне на акушерски форцепс. Форцепсът се прилага в положението на родилката на операционната маса (или на леглото на Рахманов) по гръб, със свити крака в коленните и тазобедрените стави. Преди операцията трябва да се изпразнят червата и пикочния мехур, да се дезинфекцират външните полови органи. Преди операцията се извършва задълбочен вагинален преглед, за да се потвърди наличието на условия за прилагане на форцепс. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вариант на операцията ще се използва: коремен акушерски форцепс за главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, или изходен акушерски форцепс, ако главата е паднала до тазовото дъно, в изхода на малкия таз.

Използването на анестезия при поставяне на акушерски форцепс е желателно, а в много случаи и задължително. В допълнение, в много случаи използването на акушерски форцепс се дължи на необходимостта да се елиминира напъващата активност на родилката, което може да се постигне само с адекватна анестезия. Необходима е и упойка за облекчаване на болката от тази операция, което само по себе си е много важно. При прилагане на форцепс се използва инхалация, интравенозна анестезия или пудендална анестезия.

Поради факта, че при извличане на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, прилагането на акушерски форцепс обикновено се комбинира с перинеотомия.

Излезте от акушерските щипци. Изходен акушерски форцепс е операция, при която форцепс се поставя върху главата на плода, разположена на изхода на таза. В същото време главата е завършила вътрешната си ротация и последният момент от биомеханизма на раждането преди раждането му се извършва с форцепс. В изглед отпред на тилната част на главата, този момент е екстензия на главата, а в изглед отзад, флексия, последвана от екстензия на главата. Изходните акушерски форцепс също се наричат ​​типични за разлика от кухините, атипични, форцепс.

Техниката на прилагане както на типични, така и на атипични форцепс включва следните точки: 1) вкарване на лъжици, което винаги се извършва в съответствие със следните правила: лявата лъжица се вкарва първо с лявата ръка в лява страна(„три леви“), втората - дясната лъжица с дясната ръка към дясната страна („три десни“); 2) затваряне на форцепса; 3) тествайте тракцията, за да сте сигурни, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване; 4) самата тракция - екстракция на главата с форцепс в съответствие с естествения биомеханизъм на раждането; 5) оттегляне

форцепс в ред, обратен на прилагането им: дясната лъжица се изважда първо с дясната ръка, лявата лъжица се изважда втора с лявата ръка.

Техника за поставяне на изходен акушерски форцепс с изглед отпред на тилната инсерция.

Първата точка е въвеждането на лъжици. Сгънати щипки се поставят на масата, за да се разпознаят точно лявата и дясната лъжица. Лявата лъжица се поставя първа, тъй като при затваряне на форцепса тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето ще бъде трудно. Акушерът взема лявата лъжица в лявата си ръка, като я хваща като писалка или лък. Преди да поставите лявата ръка във влагалището, четирите пръста на дясната ръка се вкарват от лявата страна, за да се контролира позицията на лъжицата и да се защитят меките тъкани на родовия канал. Ръката трябва да е обърната към главата с дланта и да е поставена между главата и страничната стена на таза. Палецът остава отвън и се измества настрани. Преди поставянето й дръжката на лявата лъжица е монтирана почти успоредно на дясната ингвинална гънка, върхът на лъжицата е разположен в гениталния прорез в надлъжна (предно-задна) посока. Долният ръб на лъжицата лежи върху първия пръст на дясната ръка. Лъжицата ще бъде поставена в генитална цепкавнимателно, без насилие, чрез натискане на долното ребро I с пръста на дясната ръка, като само частично вкарването на лъжицата се улеснява от лекото придвижване напред на дръжката. Когато лъжицата проникне по-дълбоко, дръжката й постепенно се придвижва надолу към перинеума. С пръстите на дясната си ръка акушерът помага за насочването на лъжицата, така че да лежи отстрани на главата в равнината на напречния размер на изхода на таза. ОТНОСНО правилна позициялъжици в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е разположена стриктно в напречния размер на изхода от таза (в хоризонталната равнина). Когато лявата лъжица е правилно поставена на главата, акушерът отстранява вътрешна ръкаот вагината и подава дръжката на лявата лъжица на форцепса на асистента, който трябва да я държи, без да я движи. След това акушерът разтваря гениталния процеп с дясната си ръка и вкарва 4 пръста на лявата си ръка във влагалището по дясната му стена. Вторият вкарва дясната лъжица форцепс с дясната ръка в дясната половина на таза. Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи отляво. Правилно поставените щипци хващат главата през зигоматично-теменната равнина, лъжиците лежат леко пред ушите в посока от задната част на главата през ушите към брадичката. При това разположение лъжиците захващат главата в най-големия й диаметър, линията на дръжките на щипките е обърната към телената точка на главата.

Втората точка е затварянето на форцепса. Отделно поставените лъжици трябва да бъдат затворени, за да може форцепсът да служи като инструмент за хващане и отстраняване на главата. Всяка от дръжките се хваща с една и съща ръка, докато палците са разположени на куките на Буш, а останалите 4 пръста захващат самите дръжки. След това трябва да доближите дръжките и да затворите щипките. За правилното затваряне е необходимо строго симетрично разположение на двете лъжици.

При затваряне на лъжиците могат да възникнат следните трудности: 1) ключалката не се затваря, тъй като лъжиците не са поставени на главата в една и съща равнина, в резултат на което заключващите части на инструмента не съвпадат. Тази трудност обикновено се отстранява лесно чрез натискане с палци на страничните куки; 2) ключалката не се затваря, защото едната лъжица е поставена по-високо от другата. По-дълбоката лъжица се премества леко навън, така че куките на Буш да съвпадат една с друга. Ако въпреки това щипките не се затварят, това означава, че лъжичките са поставени неправилно и трябва да бъдат премахнати и поставени отново; 3) ключалката е затворена, но дръжките на клещите се разминават. Това се дължи на факта, че размерът на главата е малко по-голям от разстоянието между лъжиците в извивката на главата. Приближаването на ръцете в този случай ще доведе до притискане на главата, което може да се избегне, като между тях поставите сгъната кърпа или пелена.

След като затворите форцепса, трябва да извършите вагинален преглед и да се уверите, че форцепсът не е захванат меки тъкани, форцепсът е позициониран правилно и телената точка на главата е в равнината на форцепса.

Третата точка е тестовото сцепление. Това е необходима проверка, за да се гарантира, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване. Техниката на изпитателна тракция е следната: дясната ръка захваща дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху страничните куки; лява ръкалежи върху дясната, а показалецът й е изпънат и докосва главата в областта на телената точка. Дясната ръка внимателно прави първата тяга. Тракцията трябва да бъде последвана от форцепс, лявата ръка отгоре с изпънат показалец и главата. Ако по време на тракция разстоянието между показалеца и главата се увеличи, това означава, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне.

Четвъртата точка е отстраняване на главата с форцепс (всъщност тяга). По време на тракция форцепсът обикновено се хваща по следния начин: с дясната ръка хващат ключалката отгоре, поставяйки (с форцепс Симпсън-Феноменов) третия пръст в пролуката между лъжиците над ключалката, а вторият и четвърти пръсти на страничните куки. С лявата ръка хванете дръжките на щипките отдолу. Основната теглителна сила се развива от дясната ръка. Има и други начини за хващане на форцепса. Н. А. Цовянов предложи метод за захващане на форцепс, позволяващ едновременно издърпване и отвличане

глави в сакралната кухина. При този метод II и III пръсти на двете ръце на акушер-гинеколог, огънати с кука, хващат външната и горната повърхност на инструмента на нивото на страничните куки, а главните фаланги на тези пръсти с буш-куки, преминаващи между тях те са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти - на горната повърхност, а нокътните фаланги са на горната повърхност на дръжката на противоположната лъжица на форцепса. Четвъртият и петият пръст, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в средната трета от долната повърхност на дръжките с плътта на нокътните фаланги. Основната работа при този захват на форцепса пада върху IV и V пръстите на двете ръце, особено върху нокътните фаланги. Чрез натискане на тези пръсти върху горната повърхност на клоните на форцепса, главата се прибира от срамната става. Това се улеснява и от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре.

При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид посоката на теглене, тяхното естество и сила. Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви аспекти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс. В предния изглед на тилната инсерция се получава екстракция на главата с изходни акушерски форцепс поради нейното удължаване около точката на фиксиране - субокципиталната ямка. Първите тракции се извършват хоризонтално, докато субокципиталната ямка се появи изпод срамната дъга. След това тракциите се насочват нагоре (краищата на дръжките се насочват от акушер-гинеколога към лицето му), така че главата да се изпъне. Тракциите трябва да се извършват в една посока. Люлеене, въртене, подобни на махало движения са неприемливи. Сцеплението трябва да бъде завършено в посоката, в която е започнато. Продължителността на отделната тракция съответства на продължителността на опита, тракциите се повтарят с прекъсвания от 30-60 s. След 4-5 тракции форцепсът се отваря, за да се намали компресията на главата. Силата на тракциите имитира свиване: всяка тяга започва бавно, с нарастваща сила и след като достигне максимума, постепенно изчезва и преминава в пауза.

Тракциите се извършват от лекаря в изправено положение (по-рядко в седнало положение), лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата.

Петата точка е отваряне и изваждане на щипката. Главата на плода се отстранява с помощта на форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което е последният случайизвършва се след изригване на най-голямата обиколка на главата. За да извадите форцепса, вземете всяка дръжка с една и съща ръка, отворете лъжиците, след това ги раздалечете и след това лъжиците се изваждат по същия начин, както са били поставени, но в обратен ред: първо се изважда дясната лъжица, докато дръжката се премества към лявата слабинна гънка, лявата лъжица се отстранява второ, дръжката й се прибира към дясната слабинна гънка.

Операция по прилагане на акушерски форцепс. Показания, условия.

Акушерският форцепс е инструмент, предназначен за извличане на плода за главата. Операцията по поставяне на акушерски форцепс е операция за раждане, при която плодът се изважда изкуствено през естествения родов канал с помощта на специален инструмент.

Акушерските щипци са изобретени в началото на 17 век от шотландския лекар Чембърлейн, който пази изобретението си в строга тайна и то не става част от акушерската практика. Приоритетът в изобретяването на акушерски форцепс по право принадлежи на френския хирург Палфин, който публикува своя доклад през 1723 г. Инструментът и приложението му бързо станаха широко разпространени. В Русия щипките са използвани за първи път през 1765 г. в Москва от професор Еразъм. Впоследствие домашните акушери Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Красовски, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов направиха голям принос в развитието на теорията и практиката на операцията по прилагане на акушерски форцепс.

В съвременното акушерство, въпреки рядкото използване на тази операция, тя е от голямо практическо значение, тъй като в някои акушерски ситуации това е операцията по избор (фиг. 108).

Структурата на акушерските щипци. Основният модел форцепс, използван у нас, е форцепсът Симпсън-Феноменов. Щипките се състоят от два клона (или лъжици) - дясно и ляво. Всеки клон се състои от 3 части: самата лъжица, заключващата част и дръжката. Самата лъжица е изработена фенестрирана, а дръжката е куха, за да се намали масата на щипката, която е около 500 гр. Общата дължина на инструмента е 35 см, дължината на дръжката с ключалка е 15 см. дължината на лъжицата е 20 см. Лъжицата е с така наречената глава и тазова кривина. Главната кривина възпроизвежда обиколката на главата на плода, а тазовата кривина възпроизвежда сакралната кухина, съответстваща до известна степен на телената ос на таза. При форцепс Симпсън-Феноменов разстоянието между най-отдалечените точки на извивката на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 см, върховете на форцепса са на разстояние 2,5 см. Има модели форцепс само с един, глава, кривина (прав форцепс Лазаревич).

Ключалката се използва за свързване на клоните. Структурата на ключалките не е еднаква при различните модели щипки: ключалката може да бъде свободно подвижна, умерено подвижна, неподвижна и напълно неподвижна. Ключалката в форцепса Simpson-Fenomenov има проста структура: на левия клон има вдлъбнатина, в която се вкарва десният клон. Тази структура на замъка осигурява умерена подвижност на клоните - лъжиците не се разминават нагоре и надолу, но имат подвижност настрани. Между ключалката и дръжката от външната страна на машата има странични издатини, наречени Bushi куки. Когато щипките са сгънати, те трябва да лежат симетрично в една и съща равнина. След поставяне на лъжиците и затваряне на ключалката, равнината, в която лежат бушовите куки, съответства на напречния или един от наклонените размери на таза, в който са разположени лъжиците на самите форцепс. Дръжките на форцепса са прави, външната им повърхност е оребрена, което предотвратява изплъзването на ръцете на хирурга. Вътрешната повърхност на дръжките е гладка и следователно, когато клоните са затворени, те прилягат плътно един към друг. Клоните на форцепса се различават по следните характеристики: 1) на левия клон ключалката и заключващата пластина са разположени отгоре, на десния клон - отдолу; 2) куката на втулката и оребрената повърхност на дръжката (ако клещите лежат на масата) на левия клон са обърнати наляво, на десния - надясно; 3) дръжката на левия клон (ако форцепсът е на масата и дръжките са насочени към хирурга) е обърната към лявата ръка, а дръжката на десния клон е обърната към дясната ръка на хирурга. Левият клон винаги се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза, десният клон с дясната ръка в дясната половина на таза.

Други най-известни модели форцепс включват: 1) форцепс Лазаревич (руски модел), който има една извивка на главата и непресичащи се лъжици; 2) Levret клещи (френски модел) - дълги клещи с две кривини, пресичащи се дръжки и винтова ключалка, която се завинтва здраво; 3) Немски форцепс Nägele, който съчетава основните качества на форцепса Simpson-Fenomenov (английски форцепс) и моделите Levret.

Показания за прилагане на акушерски форцепс. Прилагането на форцепс се използва в случаите, когато е необходимо спешно завършване на раждането в периода на изгонване и има условия за извършване на тази операция. Има 2 групи показания: свързани със състоянието на плода и състоянието на майката. Често се наблюдават комбинации от тях.

Показания за прилагане на форцепс към най-добрите интереси на плодае хипоксия, която се е развила поради различни причини (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, пролапс на пъпната връв, слабост на раждането, късна гестоза, къса пъпна връв, заплитане на пъпната връв около шията и др.). Акушер-гинекологът, водещ раждането, е отговорен за навременната диагностика на феталната хипоксия и избора на адекватни тактики за управление на родилката, включително определяне на метода на раждане.

IN интересите на родилкатаПрилагането на форцепс се извършва при следните показания: 1) вторична слабост на раждането, придружена от спиране на движението на плода напред в края на периода на експулсиране; 2) тежки прояви на късна гестоза (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, която не се поддава на консервативна терапия); 3) кървене във втория етап на раждането, причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на кръвоносни съдове по време на прикрепването на мембраната на пъпната връв; 4) заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация; 5) нарушения на дишането поради белодробни заболявания, изискващи изключване на натискане; 6) общи заболявания, остри и хронични инфекции, висока температура при родилка. Прилагането на акушерски форцепс може да се наложи при родилки, които са претърпели хирургическа интервенция на коремните органи в навечерието на раждането поради невъзможността на коремните мускули да осигурят пълно изтласкване. Използването на акушерски форцепс в някои случаи може да бъде показано при туберкулоза, заболявания на нервната система, бъбреците и органите на зрението (най-честата индикация за използване на форцепс е високо късогледство).

По този начин показанията за прилагане на акушерски форцепс в интерес на родилката могат да се дължат на необходимостта от спешно прекратяване на раждането или необходимостта от премахване на натиска. Изброените показания в много случаи са комбинирани, налагащи спешно прекъсване на раждането в интерес не само на майката, но и на плода. Индикациите за прилагане на акушерски форцепс не са специфични за тази операция, те могат да бъдат индикации за други операции (цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода, операции за деструкция на плода). Изборът на операция за доставка до голяма степен зависи от наличието на определени условия, които позволяват извършването на конкретна операция. Тези условия се различават значително, така че е необходима внимателна оценка във всеки отделен случай, за да изберете правилно метода на доставка.

При прилагане на форцепс са необходими следните условия:

Живи плодове.При смърт на плода и индикации за спешно раждане се извършват операции за деструкция на плода, а в редки крайни случаи и цезарово сечение. Акушерските клещи са противопоказани при наличие на мъртъв плод.

Пълно отваряне на фарингеалния фаринкс. Отклонението от това условие неизбежно ще доведе до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката.

2. Липса на амниотичен сак. Това условие следва от предишното, тъй като при правилно водене на раждането, когато маточната ос е напълно разширена, околоплодният сак трябва да се отвори.

Главата на плода трябва да е в тясната кухина или на изхода на малкия таз. За други опции за положение на главата използването на акушерски форцепс е противопоказано. Точното определяне на позицията на главата в таза е възможно само по време на вагинален преглед, който трябва да се извърши преди прилагането на акушерски форцепс. Ако долният полюс на главата се определя между равнината на тясната част на таза и изходната равнина, това означава, че главата е разположена в тясната част на тазовата кухина. От гледна точка на биомеханизма на раждането това положение на главата съответства на вътрешното завъртане на главата, което ще бъде завършено, когато главата се спусне към тазовото дъно, т.е. в изхода на малкия таз. Когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина, сагиталният (сагитален) шев се намира в един от наклонените размери на таза. След като главата се спусне към тазовото дъно, по време на вагинален преглед сагиталният шев се определя в директния размер на изхода от таза, цялата тазова кухина е изпълнена с главата, нейните части не са достъпни за палпация. В този случай главата е завършила вътрешната ротация, следва следващият момент от биомеханизма на раждането - екстензия на главата (ако има изглед отпред на тилната част).

Главата на плода трябва да съответства на средния размер на главата на доносен плод, т.е. да не е твърде голям (хидроцефалия, голям или гигантски плод) или твърде малък (недоносен плод). Това се дължи на размера на форцепса, който е подходящ само за главата на средно голям доносен плод, в противен случай използването им става травматично за плода и майката.

Достатъчен размер на тазакоето позволява на главата да бъде отстранена с форцепс, през който да премине. При тесен таз форцепсът е много опасен инструмент, така че използването им е противопоказано.

Операцията по поставяне на акушерски форцепс изисква наличието на всички изброени условия. Когато започва раждане с форцепс, акушер-гинекологът трябва да има ясна представа за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е да се разбере кои моменти от биомеханизма на раждането главата вече е завършила и кои трябва да изпълни с помощта на форцепс. Форцепсът е инструмент за теглене, който замества липсващата сила на натискане. Използването на форцепс за други цели (коригиране на неправилни вмъквания на главата, изглед отзад на тилната вмъкване) като коригиращ и ротационен инструмент отдавна е изключено.

Подготовка за поставяне на акушерски форцепс. Форцепсът се прилага в положението на родилката на операционната маса (или на леглото на Рахманов) по гръб, със свити крака в коленните и тазобедрените стави. Преди операцията трябва да се изпразнят червата и пикочния мехур, да се дезинфекцират външните полови органи. Преди операцията се извършва задълбочен вагинален преглед, за да се потвърди наличието на условия за прилагане на форцепс. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вариант на операцията ще се използва: коремен акушерски форцепс за главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, или изходен акушерски форцепс, ако главата е паднала до тазовото дъно, в изхода на малкия таз.

Използването на анестезия при поставяне на акушерски форцепс е желателно, а в много случаи и задължително. При многораждали жени (по изключение) могат да се поставят изходни акушерски щипци без анестезия. Операцията на коремни акушерски щипци изисква използването на анестезия, тъй като въвеждането на лъжици, едната от които „скита“ в таза, е труден момент от операцията, особено когато има съпротивление на мускулите на тазовото дъно, което се елиминира с помощта на анестезия. В допълнение, в много случаи използването на акушерски форцепс се дължи на необходимостта да се елиминира напъващата активност на родилката, което може да се постигне само с адекватна анестезия. Необходима е и упойка за облекчаване на болката от тази операция, което само по себе си е много важно. При прилагане на форцепс се използва инхалация, интравенозна анестезия или пудендална анестезия.

Поради факта, че при извличане на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, прилагането на акушерски форцепс обикновено се комбинира с перинеотомия.

Излезте от акушерските щипци. Изходен акушерски форцепс е операция, при която форцепс се поставя върху главата на плода, разположена на изхода на таза; В същото време главата е завършила вътрешната си ротация и последният момент от биомеханизма на раждането преди раждането му се извършва с форцепс. В изглед отпред на тилната част на главата, този момент е екстензия на главата, а в изглед отзад, флексия, последвана от екстензия на главата. Изходните акушерски форцепс също се наричат ​​типични за разлика от кухините, атипични, форцепс.

Техниката на прилагане както на типични, така и на нетипични форцепс включва следните точки: 1) въвеждане на лъжици, което винаги се извършва в съответствие със следните правила: първо, лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата страна („три ляво”), втората е дясната лъжица с дясната ръка в дясната страна („три вдясно”); 2) затваряне на форцепса; 3) тествайте тракцията, за да сте сигурни, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване; 4) самата тракция - екстракция на главата с форцепс в съответствие с естествения биомеханизъм на раждането; 5) отстраняване на форцепса в реда, обратен на тяхното приложение: дясната лъжица се отстранява първо с дясната ръка, лявата лъжица се отстранява втора с лявата ръка.

Техника за поставяне на изходен акушерски форцепс с изглед отпред на тилната инсерция. Първата точка е въвеждането на лъжици. Сгънати щипки се поставят на масата, за да се разпознаят точно лявата и дясната лъжица. Лявата лъжица се поставя първа, тъй като при затваряне на форцепса тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето ще бъде трудно. Акушерът взема лявата лъжица в лявата си ръка, като я хваща като писалка или лък. Преди да поставите лявата ръка във влагалището, четирите пръста на дясната ръка се вкарват от лявата страна, за да се контролира позицията на лъжицата и да се защитят меките тъкани на родовия канал. Ръката трябва да е обърната към главата с дланта и да е поставена между главата и страничната стена на таза. Палецът остава отвън и се измества настрани. Преди поставянето й дръжката на лявата лъжица е монтирана почти успоредно на дясната ингвинална гънка, върхът на лъжицата е разположен в гениталния прорез в надлъжна (предно-задна) посока. Долният ръб на лъжицата лежи върху първия пръст на дясната ръка. Лъжицата се вкарва в гениталния отвор внимателно, без сила, чрез натискане на долното ребро I с пръста на дясната ръка, като само частично вкарването на лъжицата се улеснява от лекото придвижване на дръжката. Когато лъжицата проникне по-дълбоко, дръжката й постепенно се придвижва надолу към перинеума. С пръстите на дясната си ръка акушерът помага за насочването на лъжицата, така че да лежи отстрани на главата в равнината на напречния размер на изхода на таза. За правилното положение на лъжицата в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е разположена стриктно в напречния размер на изхода от таза (в хоризонталната равнина). Когато лявата лъжица е поставена правилно на главата, акушерът изважда вътрешната ръка от влагалището и подава дръжката на лявата лъжица на форцепса на асистента, който трябва да я държи, без да я движи. След това акушерът разтваря гениталния процеп с дясната си ръка и вкарва 4 пръста на лявата си ръка във влагалището по дясната му стена. Вторият вкарва дясната лъжица на форцепса с дясната ръка в дясната половина на таза (фиг. 109, b). Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи отляво. Правилно поставените щипци хващат главата през зигоматично-теменната равнина, лъжиците лежат леко пред ушите в посока от задната част на главата през ушите към брадичката. При това разположение лъжиците захващат главата в най-големия й диаметър, линията на дръжките на щипките е обърната към телената точка на главата. Втората точка е затварянето на форцепса. Отделно поставените лъжици трябва да бъдат затворени, за да може форцепсът да служи като инструмент за хващане и отстраняване на главата. Всяка от дръжките се хваща с една и съща ръка, докато палците са разположени на куките на Буш, а останалите 4 пръста захващат самите дръжки. След това трябва да доближите дръжките и да затворите щипките. За правилното затваряне е необходимо строго симетрично разположение на двете лъжици.

При затваряне на лъжиците могат да възникнат следните трудности: 1) ключалката не се затваря, тъй като лъжиците не са поставени на главата в една и съща равнина, в резултат на което заключващите части на инструмента не съвпадат. Тази трудност обикновено се отстранява лесно чрез натискане с палци на страничните куки; 2) ключалката не се затваря, защото едната лъжица е поставена по-високо от другата. По-дълбоката лъжица се премества леко навън, така че куките на Буш да съвпадат една с друга. Ако въпреки това щипките не се затварят, това означава, че лъжичките са поставени неправилно и трябва да бъдат премахнати и поставени отново; 3) ключалката е затворена, но дръжките на клещите се разминават. Това се дължи на факта, че размерът на главата е малко по-голям от разстоянието между лъжиците в извивката на главата. В този случай приближаването на ръцете ще доведе до притискане на главата, което може да се избегне, като между тях поставите сгъната кърпа или пелена.

След като затворите форцепса, трябва да извършите вагинален преглед и да се уверите, че форцепсът не улавя мека тъкан, форцепсът е позициониран правилно и телената точка на главата е в равнината на форцепса.

Третата точка е тестова тяга (фиг. 111). Това е необходима проверка, за да се гарантира, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване. Техниката на изпитателна тракция е следната: дясната ръка захваща дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху страничните куки; Лявата ръка лежи върху дясната, а показалецът й е изпънат и докосва главата в областта на телената точка. Дясната ръка внимателно прави първата тяга. Тракцията трябва да бъде последвана от форцепса, лявата ръка отгоре с изпънат показалец и главата. Ако по време на тракция разстоянието между показалеца и главата се увеличи, това означава, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне изключено.

Четвърта точка- екстракция на главата с форцепс (същинска тракция). По време на тракция (фиг. 112) форцепсът обикновено се хваща по следния начин: с дясната ръка обхваща кичура отгоре, поставяйки (с форцепс Симпсън-Феноменов) третия пръст в пролуката между лъжичките над кичура. , а вторият и четвъртият пръст на страничните куки. С лявата ръка хванете дръжките на щипките отдолу. Основната теглителна сила се развива с дясната ръка. Има и други начини за хващане на форцепса. Н. А. Цовянов предложи метод за захващане на форцепс, позволяващ едновременно издърпване и отвличане на главата в сакралната кухина (фиг. 113). При този метод II и III пръсти на двете ръце на акушер-гинеколог, огънати с кука, хващат външната и горната повърхност на инструмента на нивото на страничните куки, а главните фаланги на тези пръсти с буш-куки, преминаващи между тях те са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти - на горната повърхност, а нокътните фаланги са на горната повърхност на дръжката на противоположната лъжица на форцепса. Четвъртият и петият пръст, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в средната третина на долната повърхност на дръжките. Основната работа при този захват на форцепса пада върху IV и V пръстите на двете ръце, особено върху нокътните фаланги. Чрез натискане на тези пръсти върху горната повърхност на клоните на форцепса, главата се прибира от срамната става. Това се улеснява и от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре.

При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид посоката на теглене, тяхното естество и сила. Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви аспекти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс.

В предния изглед на тилната инсерция се получава екстракция на главата с изходни акушерски форцепс поради нейното удължаване около точката на фиксиране - субокципиталната ямка. Първите тракции се извършват хоризонтално, докато субокципиталната ямка се появи изпод срамната дъга. След това тракциите се насочват нагоре (краищата на дръжките се насочват от акушер-гинеколога към лицето му), така че главата да се изпъне. Тракциите трябва да се извършват в една посока.

Люлеене, въртене, подобни на махало движения са неприемливи. Сцеплението трябва да бъде завършено в посоката, в която е започнато. Продължителността на отделната тракция съответства на продължителността на изтласкването, тракциите се повтарят на интервали от 30-60 s. След 4-5 тракции форцепсът се отваря, за да се намали компресията на главата. Силата на тракциите имитира свиване: всяка тяга започва бавно, с нарастваща сила и след като достигне максимума, постепенно изчезва и преминава в пауза.

Тракциите се извършват от лекаря в изправено положение (по-рядко в седнало положение), лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата.

Петата точка е отваряне и изваждане на щипката.Главата на плода се изважда с помощта на форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което в последния случай се извършва след изригване на най-голямата обиколка на главата. За да извадите форцепса, вземете всяка дръжка с една и съща ръка, отворете лъжиците, след това ги раздалечете и след това лъжиците се изваждат по същия начин, както са били поставени, но в обратен ред: първо се изважда дясната лъжица 1 , докато дръжката се премества към лявата слабинна гънка, лявата се отстранява втората лъжица, дръжката й се прибира към дясната слабинна гънка.

Коремна акушерска клеща.Клещите за кухина се използват в случаите, когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина. Главата ще трябва да завърши вътрешната ротация в форцепса и да извърши екстензия (с изглед отпред на тилната част). Поради непълнотата на вътрешната ротация, сагиталният (сагитален) шев се намира в един от наклонените размери. Акушерските щипци се прилагат в противоположния наклонен размер, така че лъжиците да захванат главата в областта на париеталните туберкули. Прилагането на форцепс в наклонения размер на таза представлява определени трудности. По-сложни от изходните акушерски форцепси са тракциите, при които вътрешното завъртане на главата се завършва с 45° или повече и едва след това главата се удължава.

Техника за поставяне на коремни акушерски щипци с преден изглед на тилната инсерция, първа позиция на плода. В първата позиция сагиталният шев е в дясно наклонено измерение. За да се хване главичката бипариетално с лъжици, трябва да се постави форцепс в ляв наклонен размер,

Първата точка е въвеждането на лъжици.При прилагане на коремни щипци се запазва редът на въвеждане на лъжиците: първо, лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза, втората, дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната половина на таза. Лявата лъжица се вкарва под контрола на дясната водеща ръка в задно-латералната част на таза и веднага се поставя в областта на левия париетален туберкул на главата; дръжката на щипката се предава на пом. Дясната лъжица трябва да лежи на главата от противоположната страна, в предно-латералната част на таза, където не може да бъде поставена веднага, тъй като срамната дъга предотвратява това. Това препятствие се преодолява чрез движение („лутане“) на лъжицата. Дясната лъжица се вкарва по обичайния начин в дясната половина на таза, след което под контрола на лявата ръка, поставена във влагалището, лъжицата се премества напред), докато се монтира в областта на десния париетален туберкулоза. Лъжицата се премества чрез внимателно натискане на втората скоба на лявата ръка върху долното й ребро; дръжката на форцепса се движи леко назад и по посока на часовниковата стрелка.

Втората точка - затваряне на форцепса -се извършва, когато форцепсът лежи върху главата бипариетално и е в левия наклонен размер на таза.

Третата точка - тест за сцепление -

Четвъртата точка е премахването на главата(всъщност тяга). Завършвайки вътрешното въртене, главата едновременно прави две движения: тя се движи все повече и повече надолу и в същото време завърта задната част на главата напред. Главата достига до тазовото дъно чрез завъртане обратно на часовниковата стрелка с приблизително 45° и е разположена със сагитален шев в директния размер на изхода на таза. За да се имитира естествения биомеханизъм, тягата се извършва първо надолу и малко назад. Докато се движи, главата, заедно с форцепса, ще се върти обратно на часовниковата стрелка, докато достигне тазовото дъно, където лъжиците ще бъдат разположени напречно. В този случай трябва да е активна само екстракцията, докато въртенето на форцепса се дължи на независимото въртене на главата, докато се движи по родовия канал. След като главичката достигне тазовото дъно, по-нататъшната тракция се извършва по същия начин, както при изходните акушерски щипци: първо хоризонтално, докато субокципиталната ямка се появи изпод срамната дъга, след това отпред нагоре, така че главата да се изпъне.

Пета точка - отваряне и изваждане на щипките -се извършва по същия начин, както при изходния форцепс.

Техника на операция при второ положение на плода. Във втората позиция сагиталният шев е в левия наклонен размер, форцепсът трябва да се приложи в противоположния размер на таза, т.е. в дясната наклонена.

Първа точка -Поставянето на лъжици се извършва в обичайната последователност, т.е. лявата лъжица се поставя първа, дясната се поставя втора. За да могат лъжиците да лежат в правилния наклонен размер, лявата лъжица трябва да бъде разположена в предно-страничната част на таза, следователно в този случай тази лъжица ще бъде „скитаща“. След обичайното въвеждане в задностраничния таз, лявата лъжица се премества напред. Дясната лъжица се вкарва веднага в желаната позиция - в задната част на дясната половина на таза. В резултат на това лъжиците са разположени бипариетално в равнината на десния наклонен размер.

Втора и трета точкаоперациите се извършват нормално.

Четвърта точка -самата тяга се извършва по същия начин, както в първата позиция. Разликите са, че докато се движите, главата заедно с форцепса ще се върти не обратно на часовниковата стрелка, а по посока на часовниковата стрелка с 45 °.

Пета точкаизпълнява се нормално.

Трудности, възникващи при прилагането на акушерски форцепс. Трудностите при поставянето на лъжици могат да се дължат на стеснението на влагалището и съпротивлението на тазовото дъно, което изисква дисекция на перинеума. Понякога лъжицата на форцепса среща препятствие и не се придвижва по-дълбоко, което може да се дължи на попадане на върха на лъжицата в гънката на влагалището или (което е по-опасно) в неговия форникс. Лъжицата трябва да се извади и след това да се постави отново под внимателен контрол с пръстите на водещата ръка. Понякога трудностите при поставяне на лъжици са причинени от рязка конфигурация на главата, когато има несъответствие между извивката на главата на лъжицата и променената форма на главата. Чрез внимателно преодоляване на тази трудност е възможно правилното поставяне и прилагане на лъжицата.

В някои случаи могат да възникнат затруднения и при затварянето на лъжиците, които обикновено възникват, ако лъжиците не лежат в една и съща равнина. В такива случаи дръжките на форцепса трябва да се спуснат отзад към перинеума и да се опитат да затворят форцепса. Ако това не успее, тогава под контрола на пръстите, поставени във влагалището, лъжиците се преместват, докато застанат в една и съща равнина. Ако тази техника не постигне целта, форцепсът трябва да се отстрани и да се приложи отново. Ако дръжките на форцепса се разминават, когато се опитате да ги затворите, това може да се дължи на недостатъчна дълбочина на вкарване на лъжиците, лоша обиколка на главата в неблагоприятна посока или прекомерен размер на главата. Ако дълбочината на вкарване на лъжиците е недостатъчна, върховете им оказват натиск върху главата и при опит за компресиране на лъжиците може да настъпи тежко увреждане на плода, включително фрактура на костите на черепа. Трудности при затварянето на лъжиците възникват и в случаите, когато форцепсът се прилага не напречно, а в наклонена и дори фронтално-тилна посока. Неправилното положение на лъжиците е свързано с грешки при диагностицирането на местоположението на главата в таза и местоположението на шевовете и фонтанелите на главата, следователно, за да се елиминира, е необходимо повторно вагинално изследване и съответно движение или повторно поставяне на лъжиците. необходимо.

Акушерски клещи аз Акушерски клещи

Приложение на A. shch. извършва се с цел бързо прекратяване на раждането в интерес на раждащата жена и (или) плода, когато е започнала фетална хипоксия, усложнения на бременността (тежка, прееклампсия), слабост на раждането по време на периода на експулсиране на плода, екстрагенитални заболявания на жената, които изискват изключване на натиска (силно късогледство и др.).

Операцията може да се извърши само когато плодът е жив и доносен, размерите на таза на майката и главата на плода съответстват, пълно разкриванематочен фаринкс, наличие на главата на плода в тазовата кухина или на изхода от нея, липса на околоплоден сак. Прилага A. shch. акушер-гинеколог. Родилките се изследват първо с четири пръста (палецът остава извън гениталната цепка), за да се определи степента на отваряне на маточния фаринкс, състоянието на околоплодния мехур, положението на сагиталния шев и фонтанелите на плода. глава. Операцията се извършва в легнало положение на жената на гинекологичен стол, на операционната маса или на Рахманово легло; Краката на майката трябва да са сгънати в тазобедрените стави и разтворени настрани (хваща се с държач за крака). Преди операцията те се изпразват с катетър, външните полови органи се тоалетират. При прилагане на A. shch. използва се инхалация или интравенозно, възможно е ишиоректално провеждане. В зависимост от това в коя част на малкия таз (на изхода или в кухината) се намира главата на плода, се прави разлика между изходен (типичен) и коремен (атипичен) A. sch.

Изходните акушерски щипци се използват по-често за преден изглед на тилното предлежание на плода. Прилагат се в напречния размер на таза и в напречния (бипариетален) размер на главата. За да не направите грешка при избора на лъжица форцепс, преди да ги поставите, сгънете ги така, че лявата лъжица (на дръжката й има ключалка) да лежи под дясната; дръжката на лявата лъжица трябва да е в лявата ръка, дясната - в дясната ръка ( ориз. 1 ). Лявата лъжица винаги се въвежда първа. Взема се с лявата ръка, държи се като лък и се вкарва в гениталния процеп от лявата страна; Преди да поставите лявата лъжица, за да контролирате и защитите меките тъкани, четири пръста на дясната (контролна) ръка се вкарват така, че да се простират отвъд париеталните туберкули на главата на плода ( ориз. 2, а ). Движението напред на лъжицата на щипката трябва да се извършва главно поради силата на нейната гравитация, разположена отвън палецДясната ръка леко натиска долната лъжица. С останалите пръсти на дясната ръка, вкарани вътре, лъжицата на щипката се насочва напред, така че да лежи отстрани на главата на плода, в равнината на напречния размер на изхода на таза. Правилното положение на поставената лъжица в таза може да се прецени по куките на Буш на дръжката на форцепса: те трябва да стоят стриктно в напречния размер на изхода от таза. Лъжицата със сигурност трябва да излиза извън краищата на пръстите на контролната ръка, т.е. за главите на плода. Дръжката на поставената лява лъжица се предава на помощник, който трябва да я държи в това положение. Всякакъв вид изместване на правилно приложена лъжица може да доведе до усложнения в бъдеще. Дясна лъжица A. shch. вмъкнат в гениталния отвор отдясно с дясната ръка под защитата на пръстите на лявата ръка, вкарани във влагалището ( ориз. 2, б ). Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи отляво. След като поставите дясната лъжица, затворете ( ориз. 2, в ). В този случай трябва да проверите дали ключалката е попаднала в перинеума или вагината. За правилно затваряне дръжките на лъжиците трябва да лежат в една равнина и успоредни. Правилността на форцепса се проверява с тестова тракция. За да направите това, лявата ръка трябва да бъде поставена върху дясната, която хваща дръжките на щипките отгоре; изпънатият показалец на лявата ръка трябва да е в контакт с главата на плода в областта на малката фонтанела ( ориз. 2, ж ). По време на тракцията главата на плода трябва да следва форцепса и показалеца на лявата ръка.

За извличане на главата с дясната ръка, разположена на дръжката и в областта на куките на Буш, се извършват енергийни атракции (действителна тяга); в този случай лявата трябва да е отдолу, а показалецът й трябва да е във вдлъбнатината, разположена близо до ключалката ( ориз. 2, г ). В това положение лявата ръка осигурява енергична помощ на дясната по време на тяга. заедно с главата на плода по време на тракция, те трябва да се движат по телената линия на таза. Не можете да правите никакви люлеещи се, въртеливи или подобни на махало движения. При отстраняване на главата с акушерски форцепс е необходимо да се редуват тракциите с паузи, както се случва по време на контракциите. Всяко сцепление започва бавно, като постепенно увеличава силата си и след като достигне максимум, намалява силата на сцепление, преминавайки в пауза. Паузите трябва да са достатъчно дълги. Тракцията по дъгата се извършва, докато субокципиталната ямка се появи и достигне долния ръб на пубисната симфиза. След това се извършва епизиотомия (виж Перинеотомия) и главата се отстранява. По-често, преди да се отстрани главата на плода, форцепсът се отстранява - първо внимателно се отваря, лъжиците се раздалечават, след това всяка лъжица се хваща в една и съща ръка и се изважда по същия начин, по който са били поставени, но в в обратен ред (лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене). След отстраняване на форцепса главата и плодът се отстраняват по общите правила (виж Раждане). Понякога главата на плода се отстранява с помощта на щипци. За да направи това, акушерът застава отдясно на родилката, хваща форцепса с лявата си ръка и защитава с дясната си. Внимателно, много бавно, леко издърпвайки главата с форцепс, той повдига дръжката на форцепса отпред и изправя главата на плода. След отстраняване на главата форцепсът се отстранява и тялото на плода се отстранява според общите правила.

Кухина A. shch. поставя се върху главата на плода, която се намира в тясна, по-рядко в широка част на тазовата кухина. В форцепса главата трябва да завърши вътрешна ротация (въртене), рязане и рязане. Когато сагиталният шев на главата е разположен в едно от наклонените измерения на таза, форцепсът се прилага в противоположния наклонен размер. В този случай една лъжица се вкарва зад главата и се оставя тук (задна или фиксирана лъжица); друга лъжица се вкарва отзад или отстрани, след което се завърта наклонено в дъга съответно на 90° или 45°, така че да попадне върху лежащата отпред париетална туберкула (т.нар. вагусна лъжица). Ако сагиталът е разположен в десния наклонен размер на таза, лявата лъжица ще бъде фиксирана, ако е разположен в левия наклонен размер, дясната ще бъде фиксирана. Тракциите се извършват по телената линия на таза - косо отзад, надолу и отпред (спрямо родилката).

При прилагане на A. sch често се появяват разкъсвания на шийката на матката, вагината, вулвата и перинеума, поради което след операцията е необходимо внимателно да се изследват меките и да се зашият разкъсванията (вижте Раждане, раждане). В резултат на прилагането на A. shch. могат да се появят в плода (вижте Травма при раждане на новородени (Травма при раждане на новородени)): кожа, хлътване на костите на черепа, лицев нерв, интракраниални и др. След изписване от болницата жената трябва да бъде наблюдавана от акушер-гинеколог предродилна клиникаили акушерка в медицинска и акушерска станция (виж Следоперативен период, характеристики на амбулаторното лечение на пациенти след гинекологични и акушерски операции), детето - педиатър и невролог.

Библиография:Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. , С. 447, М., 1986; Голота В.Я., Радзянски В.Е. и Сотник Г.Т. Акушерски форцепс и вакуумна екстракция на плода, Киев, 1985 г.; Малиновски M.S. Оперативен, М., 1967.

II Акушерски щипци (forceps obstetrica)

доставка акушерска хирургия, при която чрез специален инструмент се изважда жив плод от родовия канал.

Атипични акушерски щипци(A. shch. cavitary) - A. shch., при който инструментът се прилага върху главата на плода, която не е завършила вътрешната ротация и се намира в тазовата кухина.

Висок акушерски форцепс- A. shch., при който инструментът се прилага върху главата на плода, която все още не е слязла в малката.

Акушерски форцепс уикенд- вижте Типични акушерски клещи.

Коремна акушерска клеща- вижте Атипични акушерски клещи.

Типични акушерски клещи(син. A. sch. уикенд) - A. sch., при който инструментът се прилага върху главата на плода, която е завършила вътрешната ротация и се намира на изхода на малкия таз.

III Акушерски клещи

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първо здравеопазване. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.