Hiperbilirubinemie. Hiperbilirubinemia fiziologică a nou-născuților - tactici de management. Tratamentul icterului neonatal cu terapie prin perfuzie

Icterul sau manifestarea vizuală a hiperbilirubinemiei include sindroame de diferite origini, a căror caracteristică comună este colorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase. În total, există aproximativ 50 de boli care sunt însoțite de apariția icterului. piele. La adulți, colorarea pielii apare atunci când nivelul bilirubinei crește cu mai mult de 34 µmol/l, la nou-născuți - când nivelul bilirubinei este de la 70 la 120 µmol/l.

Icterul perioadei neonatale, cauzat de acumularea de bilirubină în exces în sânge, este frecvent și uneori necesită măsuri medicale urgente. Bilirubina indirectă este o otravă neurotoxică și în anumite condiții (prematuritate, hipoxie, hipoglicemie, expunere prelungită etc.) provoacă o leziune specifică a nucleilor subcorticali și a cortexului cerebral – așa-numita encefalopatie bilirubinei. Potrivit diverselor date, în prima săptămână de viață, icterul apare la 25-50% dintre nou-născuții la termen și 70-90% dintre nou-născuții prematuri.

Bilirubina este produsul final al catabolismului hem și se formează în principal din cauza defalcării hemoglobinei (aproximativ 75%) cu participarea hemoxigenazei, biliverdin reductazei și a substanțelor reducătoare neenzimatice în celulele sistemului reticuloendotelial (RES). Alte surse de bilirubină sunt mioglobina și enzimele hepatice care conțin hem (aproximativ 25%).

Izomerul natural al bilirubinei - bilirubina liberă indirectă - este foarte solubil în lipide, dar slab solubil în apă. În sânge, intră ușor în legătură chimică cu albumina, formând un complex bilirubină-albumină, datorită căruia doar mai puțin de 1% din bilirubina rezultată pătrunde în țesuturi. Teoretic, o moleculă de albumină poate lega două molecule de bilirubină. Într-un complex cu albumină, bilirubina pătrunde în ficat, unde intră în citoplasmă prin transport activ, se leagă de proteinele Y și Z și este transportată în reticulul endoplasmatic. Acolo, sub influența uridin difosfat glucuronil transferazei (UDGT), moleculele de bilirubină se combină cu acidul glucuronic și se formează bilirubina monoglucuronid (MGB). Când MGB este transportat prin membrana citoplasmatică în capilarele biliare, o a doua moleculă de bilirubină este atașată și se formează bilirubină diglucuronid (DGB). Bilirubina conjugată este solubilă în apă, non-toxică și este excretată din organism prin bilă și urină. În plus, bilirubina sub formă de DGB este excretată în capilarele biliare și excretată împreună cu bila în lumenul intestinal. În intestin, sub influența microflorei intestinale, are loc o transformare ulterioară a moleculelor de bilirubină, ducând la formarea de stercobilină, care este excretată în fecale.

Aproape toate etapele metabolismului bilirubinei la nou-născuți sunt caracterizate de o serie de caracteristici: o cantitate relativ mare de hemoglobină pe unitatea de greutate corporală, hemoliza moderată a eritrocitelor chiar și în condiții normale, chiar și la un nou-născut sănătos la termen, conținutul de Y- și proteinele Z, precum și activitatea UDPHT, sunt reduse drastic în primele zile de viață și reprezintă 5% din activitatea unor astfel de sisteme la adulți. O creștere a concentrației de bilirubină duce la o creștere a activității sistemelor de enzime hepatice în 3-4 zile de viață. Formarea completă a sistemelor de enzime hepatice are loc în 1,5-3,5 luni de viață. imaturitatea morfofuncțională, tulburări endocrine(hipotiroidism, creșterea progesteronului în laptele uman), tulburări ale metabolismului carbohidraților (hipoglicemie), prezența patologiei infecțioase concomitente prelungesc semnificativ formarea sistemelor de enzime hepatice. Procesele de eliminare a bilirubinei din organism sunt, de asemenea, imperfecte, ceea ce este asociat cu o reabsorbție intestinală crescută a bilirubinei. Așezarea intestinelor unui nou-născut cu microfloră intestinală normală reduce dramatic cantitatea de bilirubină absorbită din intestine și contribuie la normalizarea excreției acesteia din organism.

Toate icterele sunt de obicei împărțite în funcție de nivelul blocului metabolismului bilirubinei:

• pe suprahepatic (hemolitic), asociat cu descompunerea crescută a globulelor roșii, când celulele hepatice nu sunt capabile să utilizeze cantitățile mari de bilirubină care se formează într-o avalanșă;
• hepatică (parenchimoasă), asociată cu prezența proces inflamator care perturbă funcția celulelor hepatice;
• subhepatic (mecanic), asociat cu o încălcare a fluxului de bilă.

În practica unui neonatolog, se utilizează clasificarea patogenetică a icterului neonatal (conform lui N.P. Shabalov, 1996), conform căreia se disting următoarele:

• Icter cauzat de creșterea producției de bilirubină (hemolitică): boală hemolitică a nou-născutului, sindrom policitemic, sindrom de sânge înghițit, hemoragie, hemoliză indusă de medicamente (supradozaj de vitamina K, oxitocină, utilizarea de sulfonamide etc.), forme ereditare membrana eritrocitară și fermentopatii, hemoglobinopatii.
• Icter cauzat de clearance-ul redus al bilirubinei de către hepatocite (conjugare): sindrom Gilbert ereditar, Crigler-Najjar tipurile I și II, Arii, tulburări metabolice (galactozemie, fructozemie, tirozoză, hipermetioninemie etc.), conjugare afectată a bilirubinei în stejarul piloric, obstrucție intestinală ridicată, utilizarea anumitor medicamente.
• Icter cauzat de o încălcare a evacuării bilirubinei conjugate cu bilă prin tractul biliar și intestine (mecanic): anomalii în dezvoltarea tractului biliar în combinație cu alte malformații (Edwards, sindromul Alagille), colestază familială Byler, McElfresh, Rotor și sindroame Dubin-Johnson, fibroză chistică, deficit de α-1-antitripsină, sindrom de îngroșare a bilei, compresie a căilor biliare de către o tumoare, infiltrate etc.
• geneza mixtă Cuvinte cheie: sepsis, infecții intrauterine.

Natura patologică a icterului este întotdeauna indicată următoarele semne: apariția icterului în prima zi de viață, nivelul bilirubinei este mai mare de 220 μmol / l, creșterea orară a bilirubinei este mai mare de 5 μmol / l pe oră (mai mult de 85 μmol / l pe zi), durata este mai mare de 14 zile, cursul ondulat al bolii, apariția icterului după 14 zile de viață.

Cel mai cauza comuna hiperbilirubinemie conjugativă la nou-născuți, există o discrepanță între producția normală de bilirubină și un sistem imperfect de excreție a acesteia din organism din cauza imaturității sistemelor enzimatice hepatice. Icterul conjugativ se caracterizează prin apariția sa în a 3-a zi de viață, absența măririi ficatului și a splinei, modificări ale culorii scaunului și a urinei și un complex de simptome anemice.

Pentru hiperbilirubinemie tranzitorie a nou-născuților apariția icterului la vârsta de peste 36 de ore de viață este caracteristică. Creșterea orară a bilirubinei nu trebuie să depășească 3,4 µmol/l h (85,5 µmol pe zi). Cea mai mare intensitate a colorației icterice a pielii se înregistrează în a 3-a-4-a zi, în timp ce nivelul maxim de bilirubină nu crește peste 204 µmol/l. Hiperbilirubinemia tranzitorie se caracterizează printr-o scădere progresivă a nivelului de bilirubină și a intensității icterului după 4 zile și stingerea acestuia cu 8-10 zile. Starea generală a copilului nu este perturbată. Tratamentul nu este necesar.

Pentru icter la nou-născuții prematuri caracterizată printr-un debut mai precoce (1-2 zile de viață), ceea ce creează dificultăți în diferențierea acesteia de boala hemolitică a nou-născutului. Cu toate acestea, datele din anamneză (grupa de sânge a mamei și a copilului, absența sensibilizării) și analizele de laborator (hemoglobină normală, hematii, absența reticulocitozei) ajută la stabilirea unui diagnostic corect. Durata icterului conjugativ la nou-născuții prematuri este de până la 3 săptămâni.

În 1963, I. M. Arias a descris „ icter din laptele matern» (icter pregnane) la bebelușii alăptați. Patogenia acestui tip de icter nu a fost pe deplin elucidată. Cu toate acestea, se crede că este cauzată de conjugarea scăzută a bilirubinei rezultată din efectul inhibitor al pregnandiolului, care se găsește în exces în sângele unor femei în perioada postpartum, precum și de excreția redusă a bilirubinei. Durata icterului este de la 3 la 6 săptămâni. Testul de diagnostic este abolirea alaptareaîn a 2-3-a zi, pe fondul căreia icterul începe să se rezolve rapid. Când alăptarea este reluată, nivelul bilirubinei începe să crească din nou.

sindromul Gilbert (disfuncție hepatică constituțională)- o boală ereditară moștenită în mod autosomal dominant. Frecvența în populație este de 2-6%. Motivul este o încălcare ereditară a conjugării bilirubinei indirecte din cauza unei încălcări a captării acesteia din urmă de către celula hepatică. La nou-născuți, boala seamănă cu icterul tranzitoriu. cazuri icter nuclear nedescris. Prognosticul este favorabil. Diagnosticul se pune pe baza unui istoric familial de hiperbilirubinemie pe termen lung în absența altor modificări patologice. Numirea fenobarbitalului duce la o scădere bruscă a icterului, ceea ce indică și prezența acestei boli.

tulburare ereditara metabolismul pigmentuluiîn sindromul Crigler-Najjar, se datorează absenței (tipul I) sau activității foarte scăzute (tipul II) a glucuronil transferazei în celulele hepatice.

Cu sindrom Crigler-Najjar Boala de tip I se moștenește în mod autosomal recesiv. Caracterizat prin icter intens din primele zile de viață cu o creștere a nivelului de bilirubină indirectă în serul sanguin de 15-50 de ori mai mare decât în ​​mod normal, absența completă a fracției directe a bilirubinei. În cursul natural al bolii, în cele mai multe cazuri, apare colorarea nucleelor ​​creierului, se poate observa moarte. Numirea fenobarbitalului este ineficientă. Singurele opțiuni de tratament sunt fototerapia și transplantul hepatic.

În boala de tip II, care se moștenește în mod autosomal dominant, împreună cu icterul mai puțin intens și niveluri indirecte de bilirubină de 15-20 de ori mai mari decât în ​​mod normal, se determină o fracțiune directă a bilirubinei în sânge. O caracteristică distinctivă este un răspuns pozitiv la numirea fenobarbitalului. Din punct de vedere prognostic, sindromul Crigler-Najjar tip II este mai favorabil. Dezvoltarea encefalopatiei bilirubinei este extrem de rară.

Primul simptom al tulburărilor metabolice ereditare, cum ar fi galactozemie, fructozemie, tirozinemia etc., poate exista și icter, care are caracter conjugativ. În primul rând, medicul trebuie alertat de combinație icter prelungit cu simptome precum vărsături, diaree, hepatomegalie, malnutriție progresivă, simptome neurologice severe sub formă de convulsii, hipotensiune musculară, pareză, paralizie, ataxie, dezvoltarea cataractei, dezvoltarea neurologică. dezvoltare mentală. Diagnosticul este confirmat de prezența galactozei în urină, teste pozitive pentru zahăr și alte metode speciale de detectare a tulburărilor metabolice în fiecare caz individual.

Icter în hipotiroidism observat la nou-născuți în funcție de gradul de insuficiență a funcției glanda tiroidași se combină cu alte simptome ale bolii, cum ar fi greutatea mare la naștere, sindromul edematos pronunțat, vocea scăzută a nou-născutului, constipația precoce și persistentă etc. Într-un test de sânge biochimic, împreună cu hiperbilirubinemia indirectă, se observă o creștere a colesterolului. . Testul de screening pentru hipotiroidism este pozitiv, nivelul hormonului de stimulare a tiroidei din sânge este crescut cu o scădere a T4. Icterul prelungit (de la 3 la 12 săptămâni) în hipotiroidism se datorează încetinirii tuturor proceselor metabolice, inclusiv maturizării sistemelor glucuronil transferazei din ficat. Diagnosticul în timp util (în prima lună de viață) și numirea terapiei de substituție cu tiroidină sau L-tiroxină duc la normalizarea metabolismului bilirubinei.

Icter în policitemie (fetopatie diabetică) din cauza unei întârzieri a maturizării sistemelor de enzime hepatice pe fondul hipoglicemiei în hemoliza crescută. Controlul și corectarea hipoglicemiei, numirea de inductori ai enzimelor hepatice microzomale contribuie la normalizarea metabolismului bilirubinei.

Icter în stenoza pilorică și obstrucție intestinală înaltă din cauza atât unei încălcări a sistemelor de conjugare ale ficatului din cauza deshidratării și hipoglicemiei, cât și a reabsorbției crescute a bilirubinei din intestin. În această situație, doar eliminarea stenozei pilorice și a obstrucției intestinale duc la normalizarea metabolismului pigmentului.

Utilizarea medicamentelor (glucocorticoizi, unele tipuri de antibiotice etc.) poate duce la o încălcare bruscă a proceselor de conjugare la nivelul ficatului din cauza metabolismului competitiv al medicamentelor de mai sus. În fiecare caz, este necesar să se analizeze măsurile terapeutice, precum și cunoașterea caracteristicilor metabolice ale medicamentelor prescrise nou-născutului.

Toate icterele hemolitice se caracterizează prin prezența unui complex de simptome, inclusiv icter pe fond pal (icter de lămâie), ficatul și splina mărite, creșterea nivelului de bilirubină indirectă în serul sanguin, anemie normocromă de severitate diferită cu reticulocitoză. . Severitatea stării copilului se datorează întotdeauna nu numai intoxicației cu bilirubină, ci și severității anemiei.

Boala hemolitică a nou-născutului apare ca urmare a incompatibilității sângelui mamei și copilului în funcție de factorul Rh, subtipurile sau grupele sanguine ale acestuia. Boala decurge sub formă de forme edematoase, icterice și anemice. Forma edematoasa este cea mai severa si se manifesta prin anasarca congenitala, anemie severa si hepatosplenomegalie. De regulă, astfel de copii nu sunt viabili. Formele icterice și anemice ale bolii sunt mai favorabile, dar pot reprezenta și o amenințare pentru sănătatea copilului. Cu un curs ușor, nivelul hemoglobinei din sângele din cordonul ombilical este mai mare de 140 g / l, nivelul bilirubinei indirecte din serul sanguin este mai mic de 60 μmol / l. În acest caz, terapia conservatoare este suficientă. La boala hemolitica nou-născuți grad mediu severitate și evoluție severă, poate fi necesară o operație de schimb transfuzie. În tabloul clinic, icterul este fie congenital, fie apare în prima zi de viață, are o nuanță galben pal (lămâie), progresează constant, față de care pot apărea simptome neurologice de intoxicație cu bilirubină. Hepatosplenomegalia este întotdeauna observată. Modificările de culoare a fecalelor și a urinei nu sunt caracteristice.

Deteriorarea structurilor sistemului nervos central (SNC) are loc cu o creștere a nivelului de bilirubină indirectă în serul sanguin al nou-născuților la termen peste 342 μmol / l.

Pentru bebelușii prematuri, acest nivel variază de la 220 la 270 µmol/l, pentru bebelușii foarte prematuri - de la 170 la 205 µmol/l. Cu toate acestea, trebuie amintit că profunzimea leziunilor SNC depinde nu numai de nivelul bilirubinei indirecte, ci și de timpul expunerii acesteia în țesuturile creierului și patologie concomitentă agravante stare gravă copil.

Măsuri preventive pentru prevenirea dezvoltării bolii hemolitice a nou-născutului, care ar trebui să fie efectuate deja în clinica prenatala, constau in inregistrarea tuturor femeilor cu Rh negativ si cu grupa sanguina 0 (I), clarificarea datelor anamnezei in ceea ce priveste prezenta unui factor de sensibilizare, determinarea nivelului de anticorpi Rh si, daca este necesar, efectuarea nasterii precoce. Tuturor femeilor cu sânge Rh negativ în prima zi după naștere li se arată introducerea anti-D-globulinei.

Odată cu dezvoltarea bolii hemolitice, nou-născutului i se face o transfuzie schimbătoare, în perioada preoperatorie se utilizează terapia foto- și perfuzie.

Anemii hemolitice ereditare sunt de mare varietate. Cea mai frecventă dintre acestea este anemia hemolitică microsferocitară a lui Minkowski-Chofard. Gena defectuoasă este localizată în a 8-a pereche de cromozomi. Rezultatul mutației este producerea de eritrocite anormale care sunt sferice și mai mici (mai puțin de 7 nm) ca dimensiune, supuse unei distrugeri excesive în criptele splinei. Anamneza se caracterizează prin prezența în familie a rudelor cu o boală similară. Diagnosticul este confirmat de detectarea eritrocitelor microsferocitare, o deplasare a curbei Price-Jones spre stânga, o scădere a stabilității osmotice a eritrocitelor, o modificare a indicelui de sfericitate și concentrația medie a hemoglobinei în eritrocite. Boala decurge în valuri, crizele hemolitice sunt însoțite de febră, pierderea poftei de mâncare și vărsături. Crizele sunt provocate, de regulă, de boli virale acute, hipotermie, numirea sulfonamidelor etc. Principala metodă de tratament este splenectomia.

În perioada neonatală poate fi detectat un alt tip de anemie hemolitică ereditară, caracterizată printr-o modificare a formei globulelor roșii - așa-numita picnocitoză infantilă. Primele semne ale bolii apar în prima săptămână de viață și mai des la copiii prematuri. Celulele roșii dintr-un frotiu de sânge colorat au procese spinoase. Pe lângă anemie, sunt detectate și edem și trombocitoză. Numirea vitaminei E la o doză de 10 mg/kg pe zi duce în majoritatea cazurilor la remisie clinică și de laborator.

Când se examinează un frotiu de sânge la nou-născuți, pot fi detectate și eritrocitele în formă de țintă, ceea ce este tipic pentru hemoglobinopatii(talasemie, anemie falciforme). Anemia falciforme este mai frecventă la locuitorii din Asia Centrală, Azerbaidjan și Armenia și se manifestă în perioada neonatală numai la purtătorii homozigoți de s-hemoglobină.

Diagnostic anemii enzimopenice ereditare(deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, piruvat kinaza, hexogeneza, 2,3-difosfogliceromutază, fosfohexoizomeraza) este extrem de rar la nou-născuți, deoarece necesită studii foarte diferențiate. În tabloul clinic la nou-născuții cu această patologie se detectează anemie hemolitică cu reticulocitoză, ficatul mărit și splina. Un istoric familial este caracteristic.

Hematoamele mari în perioada neonatală pot provoca, de asemenea, hiperbilirubinemie indirectă severă și anemie. Prezența unui copil dimensiuni mari cefalohematoame, hemoragii intraventriculare, hematoame subcapsulare organe parenchimatoase, hemoragii masive în tesuturi moiînsoţită de un tablou clinic caracteristic.

Icterul obstructiv se caracterizează prin acumularea de bilirubină directă (legată) în sânge, care este însoțită de icter care are nuanță verzuie, o creștere a dimensiunii ficatului, o modificare a culorii scaunului (decolorare) și a urinei (creștere a intensității culorii).

Sindromul de îngroșare a bilei la nou-născuți se dezvoltă ca o complicație a bolii hemolitice a nou-născuților cu cefalohematoame extinse, precum și a celor care au suferit asfixie în timpul nașterii. În același timp, se observă o creștere a intensității icterului de la sfârșitul primei săptămâni de viață, însoțită de o creștere a dimensiunii ficatului, uneori semnificativă, și decolorarea parțială a scaunului. Tratamentul constă în utilizarea colereticelor și colelecineticelor.

În plus, sindromul de îngroșare a bilei poate fi una dintre cele mai precoce manifestări clinice ale fibrozei chistice, mai ales dacă este asociată cu ileus sau leziune meconială. sistemul bronhopulmonar. punerea în scenă diagnostic corectîn acest caz, contribuie determinarea conținutului de albumină în meconiu, examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) a pancreasului și un test de transpirație.

Cauza icterului obstructiv în perioada neonatală poate fi malformații ale căilor biliare: atrezie intra și extrahepatică a căilor biliare, policistoză, torsiune și îndoire a vezicii biliare, displazie arteriohepatică, sindromul Alagille, scăderea sindromică a numărului de bile interlobulare. conducte.

Cu atrezia tractului biliar, primul semn al unei malformații este icterul, care crește în mod persistent în natură, însoțit de mâncărimi ale pielii, ceea ce îi face pe copii foarte neliniştiți și iritabili. Dimensiunea și densitatea ficatului cresc treptat, natura scaunului se modifică: devine parțial sau complet decolorat. Fenomenele de colestază duc la malabsorbția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile, crește hipotrofia și hipovitaminoza. La vârsta de 4-6 luni apar semne de hipertensiune portală, sindrom hemoragic. Fără intervenție chirurgicală astfel de pacienți mor înainte de vârsta de 1-2 ani de viață. Un test de sânge biochimic relevă prezența hipoproteinemiei, hipoalbuminemiei, bilirubinei directe crescute, fosfatazei alcaline.

Cu sindrom de hipoplazie tubulară tractul biliar(sindromul Alagille), moștenit de tip autosomal recesiv, se determină și alte malformații: hipoplazie sau stenoză a arterei pulmonare, anomalii ale arcadelor vertebrale, rinichilor. Stigmatele disembriogenezei sunt caracteristice: hipertelorism, frunte proeminentă, ochi adânci, micrognatie.

Forme familiale cunoscute de colestază, manifestate în perioada neonatală. În sindromul McElfresh, este remarcată prezența scaunelor decolorate perioada lunga timp, până la câteva luni. Alte abateri ale stării copilului nu sunt observate. În sindromul Byler, dimpotrivă, după un episod de colestază în primele luni de viață, se dezvoltă ciroza biliară.

Icterul obstructiv poate fi cauzat de compresia căilor biliare din exterior de către o tumoare, infiltrate și alte formațiuni ale cavității abdominale. Adesea există o obstrucție a căii biliare comune în boala biliară congenitală.

Se distinge un grup de defecte ereditare în excreția bilirubinei conjugate. Acestea includ sindromul Dubin-Johnson, cauzat de o „ruptură” a canalului sistem de transport. Sindromul este moștenit în mod autosomal recesiv, însoțit de o creștere moderată a nivelului de bilirubină directă, o ușoară creștere a dimensiunii ficatului și o excreție masivă de coproporfirine în urină. În probele de biopsie din celulele hepatice, se observă un pigment brun-negru asemănător melaninei. Sindromul rotor este, de asemenea, moștenit în mod autosomal recesiv, dar acest sindrom se bazează pe un defect în captarea și acumularea de anioni organici de către celulele hepatice. Tabloul clinic este similar cu cel al sindromului Dubin-Johnson. Nu există depozite de pigment în celulele hepatice.

Diagnosticul corect al sindromului de colestază în perioada neonatală este ajutat de ecografie hepatică, scanare radioizotopică, biopsie hepatică percutanată, colangiografie etc.

Icterul parenchimatos este cauzat de o leziune inflamatorie a parenchimului hepatic. Cauza daunelor poate fi viruși, bacterii și protozoare: virusul hepatitei B și C, citomegalovirusul, Coxsackie, rubeola, Epstein-Barr, virusul herpes simplex, treponem palid, toxoplasmă etc. Procesul septic la un nou-născut poate fi însoțit de leziuni bacteriene directe ale ficatului.

Tabloul clinic icter parenchimatos include o serie de semne generale și strict specifice: copiii sunt adesea născuți prematur sau imaturi, cu întârziere a creșterii intrauterine, mic în funcție de vârsta gestațională, prezintă semne de afectare a mai multor organe și sisteme, drept urmare starea lor la naștere este considerată ca fiind extrem de dificil. Icterul este deja prezent la naștere și are o nuanță cenușie, „murdară”, pe fondul unor tulburări severe de microcirculație, adesea cu manifestări ale sindromului hemoragic cutanat. Caracterizat prin hepatosplenomegalie. În studiul analizei biochimice a serului sanguin, se detectează atât fracții directe, cât și indirecte ale bilirubinei, activitate crescută (de 10-100 de ori) a transaminazelor hepatice, creșterea fosfatazei alcaline, glutamat dehidrogenază. Metoda Eberlein indică încălcări grave ale mecanismelor de conjugare a celulei hepatice - cantitatea copleșitoare de bilirubină directă este reprezentată de fracția de bilirubină monoglucuronidică. O hemoleucogramă completă dezvăluie adesea anemie, reticulocitoză, trombocitopenie, leucocitoză sau leucopenie. În coagulogramă - deficiența legăturii plasmatice a hemostazei, fibrinogen. Pentru a stabili agentul cauzal al procesului infecțios, identificarea acestuia se realizează prin polimerază reacție în lanț(PCR), determinarea titrurilor imunoglobulinei M specifice și imunoglobulinei G. Tratamentul constă în prescrierea terapiei specifice antibacteriene, antivirale și imunocorectoare.

Rezumând cele de mai sus, observăm că măsuri de diagnosticîn icterul neonatal trebuie luate în considerare o serie de prevederi.

• Când luați anamneză, trebuie acordată atenție posibilității caracter familial boli: contează cazurile de icter prelungit, anemie, splenectomie la părinți sau rude.
• Anamneza din partea mamei trebuie să conțină în mod necesar informații despre grupa sanguină și factorul Rh al acesteia și al tatălui copilului, prezența sarcinilor și nașterii anterioare, operații, leziuni, transfuzii de sânge fără a lua în considerare factorul Rh. O femeie în timpul sarcinii poate fi diagnosticată cu toleranță redusă la glucoză, diabet zaharat și un proces infecțios. De asemenea, este necesar să se afle dacă femeia a luat medicamente care afectează metabolismul bilirubinei.
• Anamneza nou-născutului include determinarea vârstei gestaționale, a indicatorilor de greutate și înălțime, scorurile Apgar la naștere, determinarea naturii hrănirii (artificială sau naturală), momentul apariției colorării icterice a pielii.
• Un examen fizic ajută la determinarea nuanței icterului, la stabilirea unui nivel aproximativ al bilirubinei folosind un icterometru. Se determină prezența cefalohematomului sau echimozei extinse, manifestări hemoragice, sindrom edematos, hepatosplenomegalie. Acordați atenție naturii culorii urinei și scaunului. Un punct de diagnostic important este interpretarea corectă a stării neurologice a copilului.
• Metode de laborator includ un test clinic de sânge cu determinarea hematocritului, un frotiu de sânge periferic (necesar pentru a diagnostica încălcările formei și dimensiunii globulelor roșii), determinarea grupului de sânge și a factorului Rh la mamă și copil (vă permite să determinați cauza bolii hemolitice a nou-născutului).

În plus, efectuarea unui test Coombs direct și indirect va sugera dacă există o incompatibilitate între sângele mamei și al copilului pentru factori rari.

Test biochimic de sânge (determinarea bilirubinei totale și a fracțiilor sale, nivelul transaminazelor hepatice, fosfatazei alcaline, concentrația proteine ​​totale, albumina, glucoza, ureea si creatinina, colesterolul si trigliceridele, proteina C-reactiva, testul timolului etc.) permite nu numai diagnosticarea tipului de icter, ci si colectarea datelor despre starea altor organe si sisteme care sunt de mare importanță atunci când se prescriu metode radicale de tratament (de exemplu, este foarte important să aveți o idee despre funcția inițială a rinichilor înainte de a efectua o transfuzie de schimb, deoarece una dintre complicațiile acestei operații este insuficiența renală acută).

Metoda Eberlein (determinarea fracțiilor de bilirubină directă - bilirubina mono- și diglucuronidică) este importantă în diagnosticul diferențial al icterului mecanic și parenchimatos.

De asemenea, este necesar să se efectueze teste pentru a identifica agent infecțiosîn sânge, stadiul bolii (PCR, imunotest enzimatic, determinarea cantității și tipului de imunoglobuline, determinarea avidității și afinității anticorpilor, reacția Wasserman etc.).

Determinarea profilului hormonilor tiroidieni se realizează atunci când se suspectează hipotiroidism.

Rezistența osmotică a eritrocitelor, electroforeza hemoglobinei, testele de screening pentru determinarea glucozo-6-fosfat dehidrogenazei sunt efectuate pentru a clarifica cauza ereditară. anemie hemolitică.

Un test de transpirație pentru suspiciunea de fibroză chistică se efectuează la copiii mai mari de 1 lună de viață; în perioada neonatală timpurie se poate practica determinarea conținutului de albumină în meconiu.

Analizele includ, de asemenea, determinarea conținutului de a-1-antitripsină în serul sanguin, ultrasunetele creierului, organele interne ale cavității abdominale.

metoda radiologica, scanare CT se efectuează cu suspiciune de obstrucție intestinală, hemoragie intracraniană, fibroesofagogastroduodenoscopie - cu suspiciune de stenoză pilorică. Biopsia hepatică percutanată se efectuează în cazuri controversate pentru a verifica diagnosticul.

Înainte de începerea măsurilor terapeutice, este necesar să se determine metoda de hrănire a nou-născutului: alăptarea nu este permisă cu boala hemolitică a nou-născutului, galactozemie, tirozinemia.

Tratamentul hiperbilirubinemiei

Luați în considerare principalele metode de tratare a hiperbilirubinemiei.

• Fototerapia în stadiul actual este cel mai eficient tratament pentru hiperbilirubinemia indirectă. Esența acțiunii fototerapiei este fotoizomerizarea bilirubinei indirecte, adică transformarea acesteia într-o formă solubilă în apă. În prezent, există mai multe varietăți de lămpi cu lumină albastră, cu o lungime de undă de 410-460 nm, permițându-vă să alegeți regimul de tratament dorit (continuu, intermitent). Dispozitivele moderne cu fibră optică Biliblanket sunt lipsite de aproape toate efecte secundare, compact, nu încalcă modul normal al copilului și comunicarea acestuia cu mama sa. Fototerapia se începe atunci când există o amenințare de creștere a bilirubinei la valori toxice. Lămpile sunt amplasate la o distanță de 20-40 cm de nivelul pielii copilului, puterea de radiație trebuie să fie de cel puțin 5-9 nW / cm 2 /nm. Fototerapia se efectuează continuu, poate fi întreruptă numai în timpul hrănirii și vizitelor la mamă. Ochii și organele genitale externe ale copilului sunt închise cu o cârpă opaca. Dacă fototerapia este utilizată la un nou-născut cu hiperbilirubinemie directă, se poate observa o decolorare a pielii - sindromul „copil de bronz”. Complicațiile fototerapiei includ arsuri ale pielii, intoleranță la lactoză, hemoliză, deshidratare, hipertermie și arsuri solare. Atunci când se efectuează fototerapie, sunt necesare măsuri pentru a menține un echilibru hidric constant al nou-născutului.
• Terapia prin perfuzie este utilizată pentru a preveni dezechilibrul apei în timpul fototerapiei folosind lămpi cu lumină nediferențiată; în timp ce necesarul fiziologic de lichid crește cu 0,5-1,0 ml/kg/h. Baza terapiei prin perfuzie o constituie soluțiile de glucoză, la care se adaugă stabilizatori membranari (pentru a reduce procesele de peroxidare), electroliți, sifon (dacă este necesar, corectarea acestora), cardiotrofe și medicamente care îmbunătățesc microcirculația. Pentru a accelera excreția bilirubinei din organism, se folosește uneori tehnica diurezei forțate. Este posibil să se introducă soluții de albumină în doză de 1 g/kg pe zi în regimul de terapie prin perfuzie.
• Utilitatea utilizării inductorilor enzimelor hepatice microzomale (fenobarbital, zixorin, benzonal) se explică prin capacitatea acestora din urmă de a crește conținutul de ligandin în celulele hepatice și activitatea glucuronil transferazei. Acești inductori sunt utilizați cu încălcarea proceselor de conjugare. Fenobarbital este utilizat în doză de 5 mg / kg pe zi, cursul tratamentului nu trebuie să depășească 4-6 zile. Este posibilă o schemă de utilizare a fenobarbitalului, în care se utilizează doze mari de încărcare - 20-30 mg / kg în prima zi, apoi 5 mg / kg după aceea, cu toate acestea, dozele mari de fenobarbital au un puternic efect. efect sedativ si poate provoca insuficienta respiratorie, apnee la nou nascut.
• Enterosorbentele (smecta, polyphepan, enterosgel, colestiramină, agar-agar etc.) sunt incluse în terapie pentru a întrerupe circulația hepato-intestinală a bilirubinei. Cu toate acestea, ele nu afectează semnificativ nivelul bilirubinei serice. Cu toate acestea, având în vedere lipsa efectelor toxice ale acestor medicamente, acestea pot fi utilizate în tratamentul hiperbilirubinemiei, dar numai ca metodă auxiliară.
• Metaloporfirinele sintetice au fost utilizate anterior pe scară largă în tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte. Mecanismul lor de acțiune se bazează pe inhibarea competitivă a hemoxigenazei, ducând la scăderea producției de bilirubină. În prezent, aceste medicamente nu sunt utilizate în tratamentul icterului neonatal, deoarece a fost observat efectul fototoxic al staniului-protoporfirinei IX.
• Transfuzia de sânge de înlocuire se efectuează cu ineficacitatea metodelor conservatoare de terapie, o creștere progresivă a nivelului de bilirubină, în prezența indicațiilor absolute, adică atunci când există o amenințare de dezvoltare a kernicterusului. Transfuzia schimbătoare se efectuează în volum a două volume de sânge circulant, ceea ce permite înlocuirea a până la 85% din globulele roșii circulante și reducerea de 2 ori a bilirubinei. În prezent, indicațiile pentru această procedură sunt: ​​formă edemato-anemică de boală hemolitică a nou-născutului, când se efectuează transfuzia în primele 2 ore de viață; nivelul bilirubinei indirecte din sângele ombilical este peste 60 µmol/l; nivelul hemoglobinei din sângele ombilical sub 140 g/l; creșterea orară a bilirubinei peste 6 µmol/l; creșterea orară a bilirubinei peste 8,5 μmol / l cu o scădere a hemoglobinei sub 130 g / l; prezența anemiei progresive; excesul de bilirubină în ziua următoare este peste 340 μmol/l.
• De coleretice și colekinetice - cu simptome de colestază (cu excepția atreziei căilor biliare extrahepatice și a sintezei afectate acizi biliari din cauza fermentopatiei), se pot utiliza sulfat de magneziu, alocol, cu toate acestea, în prezent, se preferă medicamentul acid ursodeoxicolic - ursofalk, care este disponibil sub formă de suspensie, este ușor de dozat pentru nou-născuți și se caracterizează prin un efect terapeutic rapid și distinct. Doza terapeutică inițială este de 15-20 mg/kg pe zi. Cu o eficacitate insuficientă, doza poate fi crescută la 30-40 mg / kg pe zi. La conducere tratament pe termen lung utilizați o doză de întreținere de 10 mg/kg pe zi.
• Corectarea vitaminelor liposolubile se realizează cu hipoplazie și atrezie a căilor biliare și colestază pe termen lung în perioada preoperatorie. Vitamina D 3 - 30.000 UI intramuscular o dată pe lună sau 5000-8000 UI pe zi. Vitamina A - 25.000-50.000 UI intramuscular o dată pe lună sau 5.000-20.000 UI oral o dată pe zi. Vitamina E - 10 mg/kg intramuscular; 25 UI/kg pe zi pe cale orală 1 dată în 2 săptămâni. Vitamina K - 1 mg/kg 1 dată în 1-2 săptămâni.
• Corectarea microelementelor: calciu - 50 mg/kg pe zi pe cale orală, fosfor - 25 mg/kg pe zi pe cale orală, sulfat de zinc - 1 mg/kg pe cale orală pe zi.
• O creștere a încărcăturii proteice și calorice la acești copii este necesară pentru a asigura creșterea și dezvoltarea normală, în plus, trigliceridele cu lanț mediu ar trebui să fie prezente în dietă. Necesarul de astfel de nou-născuți în proteine ​​este de 2,5-3 g/kg, grăsimi - 8 g/kg, carbohidrați - 15-20 g/kg, calorii - 150 kcal/kg (60% - carbohidrați, 40% - grăsimi).
• În sindromul Alagille, formă nesindromică de hipoplazie intrahepatică a căilor biliare, colangită sclerozantă perinatală, nu există metode de tratament etiopatogenetic. Formarea cirozei hepatice în aceste procese este o indicație pentru transplantul de ficat.
• Cauzele extrahepatice ale dezvoltării sindromului de colestază sunt o indicație pentru îndepărtarea cauzei colestazei sau efectuarea unei operații Kasai, urmată de prevenirea dezvoltării proceselor infecțioase și a modificărilor sclerotice ale căilor biliare. Terapia antiinflamatoare include numirea unor doze mari de prednisolon intravenos în prima săptămână după intervenție chirurgicală (10 > 2 mg / kg pe zi), apoi 2 mg / kg / zi pe cale orală timp de 1-3 luni.
• Cu hiperbilirubinemie cauzată de tulburări metabolice, cel mai adesea recurge la metode conservatoare tratament. Cu galactozemie, se folosește o dietă care nu conține galactoză și lactoză. In primul an de viata se folosesc amestecuri terapeutice: NAN fara lactoza, Nutramigen, Pregistimil si alte amestecuri care nu contin lactoza. Cu tirozinemia, se prescrie o dietă care nu conține tirozină, metionină și fenilalanil (lofenolac, XP Analog, XP Analog LCP, Aphenylac, Phenyl-Free, Tetrafen 40 etc.). în ultimii ani, s-a utilizat și un inhibitor al enzimei 4-hidroxifenilpiruvat dioxigenazei, nitizinonă, care este prescrisă în doză de 1 mg / kg / zi, pe cale orală. În cazul fructozemiei, este necesar să se excludă din alimentație alimentele care conțin fructoză, zaharoză și maltoză. Medicamentele sunt prescrise pentru a compensa lipsa de acizi biliari - colici și deoxicolici la o rată de 10 mg / kg / zi.
• În terapia de substituție enzimatică, Creon 10.000 este cel mai des utilizat, doza de medicament este selectată în funcție de insuficiența pancreatică, pancreatina - 1000 de unități de lipază / kg / zi.

Literatură

1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Perinatologie clinică. Petrozavodsk: Editura LLC Intel Tech, 2004. 424 p.
2. Boli ale fătului și nou-născutului, tulburări metabolice congenitale / ed. R. E. Berman, V. K. Vaughan. M.: Medicină, 1991. 527 p.
3. Degtyarev D. N., Ivanova A. V., Sigova Yu. A. Sindromul Crigler-Najjar//Buletinul Rus de Perinatologie și Pediatrie. 1998. Nr 4. S. 44-48.
4. Komarov F. I., Korovkin B. F., Menshikov V. V. Studii biochimice în clinică. M.: APP „Dzhangar”, 2001.
5. Neonatologie / ed. T. L. Gomelly, M. D. Cunnigam. M.: Medicină, 1998. 640 p.
6. Papayan A. V., Zhukova L. Yu. Anemia la copii. Sankt Petersburg: Peter, 2001.
7. Ghid pentru farmacoterapie în pediatrie și chirurgie pediatrică. Neonatologie / ed. A. D. Tsaregorodtseva, V. A. Tabolina. M.: Medpraktika-M, 2003.
8. Tabolin V. A. Metabolismul bilirubinei la nou-născuți. M.: Medicină, 1967.
9. Shabalov N. P. Neonatologie: un ghid pentru medici. SPb., 1996. Vol. 1, 2.
10. Sherlock Sh., Dooley D. Boli ale ficatului și căilor biliare: un ghid practic / ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina: per. din engleza. Moscova: GEOTAR Medicine, 1999. 864 p.
11. Podymova S. D. Boli ale ficatului. M., Medicină. 1993.
12. Balistreri W. F. Opțiuni nontransplant pentru tratamentul bolii metabolice hepatice: salvarea ficatului în timp ce salvează vieți//Hepatologie. 1994; 9:782-787.
13. Bernard O. Diagnosticul precoce al icterului colestatic neonatal//Arh. Pediatr. 1998; 5:1031-1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Boală hepatică cronică în copilărie. Int. Semin. pediatru. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7:1-9.

L. A. Anastatasevici, Candidat la Științe Medicale
L. V. Simonova, Candidat la Științe Medicale
RSMU, Moscova

Caracteristicile metabolismului bilirubinei în perioada perinatală.

La făt și nou-născut, metabolismul bilirubinei are caracteristici la care, în anumite condiții, contribuie

acumularea de pigment în sânge și facilitarea pătrunderii acestuia în țesuturi.

Acest perioada de varsta caracterizată prin creșterea producției de bilirubină din celulele roșii din sânge cu hemoglobină fetală

datorită duratei lor de viață mai scurte (70-80 de zile) și a eritrocitelor imature în măduvă osoasă(normoblaste, reticulocite

si etc.).

În perioada prenatală de dezvoltare, bilirubina practic nu suferă conjugare, ceea ce este explicat în prezent

absența ligandinei și a proteinei Z în ficatul fetal, care asigură captarea bilirubinei de către hepatocite și inhibarea activității

enzimele uridin difosfodehidrogenaza și hormonii glucuronil transferazei la gravide. organul principal,

Placenta este responsabilă pentru eliminarea bilirubinei din făt. Concentrația bilirubinei în plasma fătului este scăzută.

Datorită capacității de concentrare a placentei, boala hemolitică nu este însoțită de o creștere semnificativă

bilirubina în plasma sanguină, chiar și în formă severă edemato-anemică a bolii. Pentru bilirubina conjugată (directă).

placenta este impermeabilă în ambele direcții și, prin urmare, cu hepatita fetală la făt, icterică

colorarea lichidului amniotic, a membranelor placentei și a pielii.

Bilirubina neconjugată este o componentă constantă a meconiului, chiar și la fetușii cu atrezie biliară.

Mecanismul de intrare a pigmenților biliari în lumenul intestinal al fătului nu este suficient de clar. Se pare că trebuie să fim de acord cu

opinia că la făt, membrana mucoasă a stomacului și a intestinelor are capacitatea de a forma glucuronide.

După naștere, conținutul de bilirubină din sângele unui copil crește din cauza incapacității tranzitorii a ficatului.

nou-născuți pentru conjugare. În activarea enzimelor de glucuronidare după naștere, prolapsul joacă un anumit rol.

efectele inhibitoare ale hormonilor de sarcină și acumularea bilirubinei neconjugate în sânge.

„Lansarea” sistemului de conjugare a bilirubinei (formarea ligandinei și a proteinei Z, activarea enzimelor

uridin difosfoglucoză dehidrogenază, glucuronil transferaza hepatocitară și bilirubin glucuronil transferaza biliară

tubuli) apare în mod normal în decurs de câteva ore până la câteva zile după naștere. Totuși, activitate

sistemul de conjugare al ficatului crește lent și ajunge la nivelul adulților până la sfârșitul săptămânii 3-4 de viață. Cu toate acestea, în

primele 3 zile de viață la copiii sănătoși la termen, 410 μmol / l, sau 24% din bilirubină, se formează numai din eritrocite. ÎN

în realitate, în perioada de icter fiziologic maxim, cantitatea de bilirubină este de 103-131 μmol/l. Acest

indică excreția bilirubinei neconjugate de către ficatul unui nou-născut. Cercetările confirmă

observația că fecalele nou-născuților din primele zile de viață conțin până la 50% izomeri de bilirubină IX-β IX-γ și IX-σ, care în

spre deosebire de izomerul IX-α, ei sunt solubili în apă și aparent sunt excretați de ficat în bilă în stare neconjugată.

Poate că în primele zile de viață se păstrează și conjugarea extrahepatică a bilirubinei (rinichi, mucoasa gastro-intestinală).

tract intestinal). Ca urmare, la nou-născuții sănătoși, indiferent de greutatea la naștere, în decurs de 3-4 zile de viață

hiperbilirubinemia fiziologică dispare.

Datorită activității insuficiente a enzimei bilirubin glucuronil transferază, care este implicată în conversia bilirubinei-

monoglucuronid (MGB) până la bilirubină-diglucuronid (DGB), concentrația de DGB în bila nou-născuților este mult mai mică decât în

adulți și este dominat de MGB.

Funcția excretoare a ficatului la nou-născuți este semnificativ redusă din cauza imaturității anatomice a sistemului excretor:

capilarele biliare sunt înguste și numărul lor este redus. Aceste caracteristici predispun la dezvoltarea colestazei

(de exemplu, „sindromul de îngroșare a bilei” în boala hemolitică a nou-născutului). Funcția excretoare a ficatului

nou-născuții atinge capacitatea de eliminare a ficatului adulților până la sfârșitul lunii I de viață.

La nou-născuți, din cauza absenței proceselor de putrefacție în intestine, nu se formează stercobilinogen, iar bilirubina

este eliberat neschimbat. Acumularea bilirubinei neconjugate este, de asemenea, promovată de activitate ridicată

enzima β-glucuronidază din peretele intestinal al nou-născuților. Această enzimă scindează acidul glucuronic din bilirubina directă.

acid, transformându-l în bilirubină neconjugată. Acesta din urmă din intestin reintră parțial în sânge.

Încălcarea metabolismului bilirubinei în diverse boli nou-născuții este asociat cu trăsăturile sale în această perioadă.

Creșterea producției de bilirubină se poate datora hemolizei rapide a sensibilizării sau genetic

eritrocite defecte, instabilitatea lor în condiții de hipoxie, hipoglicemie, cu lipsă de vitamina E și numire

doze mari de vitamina K. Deshidratare, hipotermie, ligatura tardiva a cordonului ombilical din cauza

creșterea volumului sanguin și a hematocritului. Furnizori suplimentari de bilirubină sunt hemoragiile la nivelul pielii,

membrana mucoasă, organe interne din cauza hipoxiei şi deteriorare mecanicățesuturile moi în timpul nașterii.

Riscul de a dezvolta intoxicație cu bilirubină la nou-născuții cu hiperbilirubinemie patologică depinde în mare măsură de

capacitatea de legare a bilirubinei a albuminei. Observațiile arată că nu este generalul

concentrația de bilirubină în plasmă și conținutul de bilirubină capabil de difuzie, adică nu este asociat cu albumina.

Capacitatea de legare a bilirubinei a plasmei este semnificativ mai mică în condiții de influențe patologice: cu hipoalbuminemie,

hipoxemie, acidoză, hipotermie, hiperosmolaritate, în prezența infecției, endogene (hormoni, grăsimi neesterificate

acizi etc.) și concurenți exogeni pentru legarea de albumină (medicamente corticosteroizi, antibiotice, sulfonamide și

etc.). Capacitatea de legare a albuminei a plasmei este deosebit de scăzută la copiii prematuri. Ei dezvoltă kernicterus

apar la o concentrație de bilirubină egală cu 153-171 μmol/l.

Formarea funcției conjugative a ficatului este perturbată în timpul hipoxiei, tulburărilor metabolice, deshidratării, stratificarea

boli infecțioase. Hipoglicemia duce la lipsa resurselor energetice și la perturbarea proceselor

gluconeogeneza, în legătură cu care se formează o cantitate mare de galactoză în ficat. Efect toxic asupra enzimelor

sistemele hepatice furnizează vitamina K și analogii săi, preparate de sulfanilamidă, cloramfenicol etc. Când se prescrie

medicamentele care sunt inactivate în ficat, contează competiția lor pentru comunicarea cu acidul glucuronic.

Particularitatea metabolismului intestinal al pigmenților biliari contribuie la întoarcerea bilirubinei neconjugate în sânge și

creșterea sau persistența hiperbilirubinemiei.

Hiperbilirubinemie tranzitorie, icter fiziologic neonatal (icter neonatal).

Se dezvoltă la toți nou-născuții în primele zile de viață, în timp ce îngălbenirea pielii este doar în 60-70%.

Concentrația normală de bilirubină în serul din sângele ombilical este considerată a fi 26-34 µmol/L. Practic toată lumea

nou-născuții în primele zile de viață, concentrația de bilirubină în serul sanguin crește cu o rată de 1,7-2,6 µmol / l / h,

atingând în a 3-a-5-a zi o medie de 103-107 µmol/l. Aproximativ 1/3 dintre nou-născuții la termen au o creștere a concentrației

bilirubina este mai mică și în 1/3 - mai mult - ajunge la 171 µmol / l. Cu icter tranzitoriu, o creștere a nivelului de bilirubină este

datorita fractiei sale neconjugate - bilirubina indirecta. Îngălbenirea pielii apare cu icter tranzitoriu

nou-născuții în a 2-a-3-a zi de viață, când concentrația de bilirubină indirectă ajunge la 51-60 la nou-născuții la termen

µmol/l, iar la prematuri - 85-103 µmol/l.

Icterul tranzitoriu este mai puțin frecvent și mai puțin pronunțat la copiii care sunt atașați timpurii de sân, adesea aplicat la

sânii hrăniți cu lapte praf cu o criză hormonală în comparație cu nou-născuții,

atasat la san in a 2-a zi, hranit strict la ora, alaptat sau nu

având o criză hormonală. Se dezvoltă mai des și este mai pronunțată la nou-născuții cu sindroame de transfuzie placentară,

conducând la policitemie, precum și la nou-născuții prematuri, care sunt însoțite de hiperbilirubinemie mai mare. În plus,

kernicterus prematur poate apărea cu hiperbilirubinemie de aproximativ 171 µmol/L. Icter tranzitoriu

comparativ mai rar se dezvoltă la copiii cu scurgeri intrauterine de meconiu, de exemplu. născut în asfixie.

Patogenia icterului tranzitoriu neonatal este asociată cu o serie de factori:

1. Creșterea producției de bilirubină (137-171 µmol/kg/zi la nou-născuți în prima zi de viață și 60

µmol/kg/zi - la adulți) din cauza:

A) durata de viață scurtă a eritrocitelor datorită predominanței eritrocitelor cu hemoglobina fetală;

B) eritropoieza pronunțată ineficientă;

C) creșterea formării bilirubinei în faza catabolică a metabolismului din surse non-eritrocitare de hem

(mioglobină, citocrom hepatic etc.).

2. Capacitatea funcțională redusă a ficatului, manifestată în:

A) captarea redusă a bilirubinei indirecte de către hepatocite;

B) capacitatea scăzută de a glucurona bilirubină datorită activității scăzute a glucuronil transferazei și

uridin difosfoglucoză dehidrogenază, în principal datorită inhibării lor de către hormonii materni;

C) capacitatea redusă de a excreta bilirubina din hepatocit.

3. Aport crescut de bilirubină indirectă din intestin în sânge din cauza:

A) activitate ridicată a β-glucuronidazei în peretele intestinal;

B) curgerea unei părți din sânge din intestin prin ductul venos (arantian) în vena cavă inferioară, ocolind ficatul, i.e.

încălcarea circulației hepatoenterogene a bilirubinei;

C) sterilitatea intestinală și reducerea slabă a pigmenților biliari.

Există caracteristici genetice și etnice ale cursului icterului tranzitoriu la nou-născuți: în unele familii și

De asemenea, în Țările din Asia(China, Coreea, Japonia, etc.), indienii americani, grecii au un număr maxim de bilirubină peste

mare (până la 239 µmol/l).

Icterul patologic, spre deosebire de fiziologic, este caracterizat de următoarele caracteristici (poate fi

una sau mai multe trăsături):

Disponibil la nastere sau apare in prima zi sau in a doua saptamana de viata;

Combinat cu semne de hemoliză (anemie, reticulocitoză mare, în frotiu de sânge - forme eritroide nucleare,

exces de sferocite +++, ++++), paloare, hepatosplenomegalie;

Durează mai mult de 1 săptămână la termen și mai mult de 2 săptămâni la prematuri;

Acestea se desfășoară în valuri (îngălbenirea pielii și a mucoaselor crește în intensitate după

perioada scăderii sau dispariției sale);

Rata de creștere (creștere) a bilirubinei neconjugate (bilirubinei indirecte) este mai mare de 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/h) sau 137 µmol/l/zi (8 mg%/zi);

Nivelul bilirubinei indirecte din serul din sângele ombilical este mai mare de 60 µmol/l (3,5 mg%) sau 85 µmol/l (5

mg%) - în primele 12 ore de viață, 171 µmol / l (10 mg%) - în a 2-a zi de viață, valorile maxime ale bilirubinei indirecte în

orice zi de viață depășește 221 µmol/l (12,9 mg%);

Nivelul maxim de bilirubină-diglucuronid (bilirubină directă) este mai mare de 25 µmol/l (1,5 mg%).

Hiperbilirubinemie indirectă.

Există trei mecanisme diferite pentru dezvoltarea hiperbilirubinemiei indirecte: hiperproducția de bilirubină, afectarea

conjugarea bilirubinei și creșterea reabsorbției bilirubinei în intestin.

Principala cauză a hiperproducției de bilirubină la nou-născuți este hemoliza crescută. Pentru icter hemolitic

caracterizată printr-o creștere a ficatului și a splinei ca urmare a hemolizei intensive a eritrocitelor, a dezvoltării hemoragice.

sindrom, dar culoarea urinei și fecalelor cu acest tip de icter rămâne neschimbată. La copiii cu icter hemolitic

anemie hiperregenerativă observată (în analiza clinica sânge, există o scădere a numărului de eritrocite și

concentrația de hemoglobină, numărul de reticulocite crește), concentrația de proteine ​​totale în ser scade adesea

sânge.

Cea mai frecventă cauză a hemolizei în perioada neonatală timpurie este incompatibilitatea sângelui mamei și copilului conform

antigene eritrocitare. În acest caz, se folosește termenul „boală hemolitică a nou-născutului”. caracteristică

caracteristica icterului stare dată este apariția lui în primele 24 de ore de viață. Icter asociat cu hemoliză

poate apărea și când curs acut o serie de infecții congenitale (citomegalie, herpes, rubeolă, toxoplasmoză,

sifilis, listerioză) sau să fie un semn al dezvoltării sepsisului neonatal. Mai rar în perioada neonatală sunt detectate

anemie hemolitică familială (anemie microsferocitară Minkowski-Chofard), enzimopatii eritrocitare (defect

glucozo-6-fosfat dehidrogenază, piruvat kinaza, hexokinaza) și hemoglobinopatii (defecte în structura și sinteza globinei sau

hema), însoțită de icter.

Alte cauze (non-hemolitice) ale hiperproducției de bilirubină includ neonatal pronunțat

policitemie (o creștere a hematocritului în sângele venos cu mai mult de 70%), sindromul sângelui înghițit, masiv

hemoragii (inclusiv cefalohematoame extinse).

Încălcarea conjugării bilirubinei. Acest mecanism de afectare a metabolismului bilirubinei la nou-născuți este înregistrat

cel mai adesea. Diverse motive, care conduc la acest tip de încălcare, sunt adesea combinate cu termenul „conjugațional

icter."

Pentru icterul conjugațional, apariția icterului la un nou-născut peste 24 de ore este tipică datorită creșterii

nivelul fracției indirecte a bilirubinei, absența hepato-și splenomegaliei, anemie și reticulocitoză, culoarea obișnuită a fecalelor și

urină.

Principalele cauze ale tulburării conjugării bilirubinei includ:

1) intrarea în sângele copilului (de la mamă în timpul nașterii sau prin laptele matern sau ca urmare a

tratamentul direct al copilului) medicamente care concurează cu bilirubina pentru glucuronil transferaza

(oxitocină, oxacilină, cefalosporine etc.);

2) „maturarea” întârziată a enzimei uridin difosfat glucuronil transferază la prematuri și imaturi

nou-născuții (inclusiv cei cu hipotiroidism congenital și Diabet mamă);

3) aportul în timpul alăptării în sângele copilului de substraturi care inhibă competitiv

glucuroniltransferaza hepatică (icter din laptele matern).

4) defecte ereditare în sinteza enzimei uridin difosfat glucuronil transferază (sindroame

Gilbert și Crigler-Najjar tipurile 1,2).

Icterul din laptele matern apare sau crește brusc atunci când copilul începe să primească suficient

cantitatea de lapte matern (de la 3-7 zile de viata). Hiperbilirubinemia severă se observă la 0,5-2,5% dintre sugarii sănătoși la termen.

copiii care sunt alăptați. Dezvoltarea sa este asociată cu mai multe motive: continut ridicat

metaboliți de progesteron (5β-pregnane-3α,20β-diol), activitate ridicată a lipoprotein lipazei în colostru și laptele matern și

reabsorbție crescută a bilirubinei libere în intestinele unui nou-născut. Întreținere maximă

bilirubina din sânge este observată în ziua a 10-15 din cauza creșterii conținutului fracției indirecte. În același timp, concentrarea

bilirubina totală nu depășește 360 ​​µmol/l; nu au fost descrise cazuri de kernicterus. Diferenţial de încredere

un semn de diagnostic al acestui tip de icter este o scădere a nivelului bilirubinei totale cu 85 μmol / l sau mai mult cu

încetarea hrănirii laptele matern timp de 2-3 zile. Având în vedere natura benignă a hiperbilirubinemiei asociată cu

cu laptele matern, dupa confirmarea diagnosticului se poate relua alaptarea. Dacă un copil

continuă să primească lapte matern, icterul persistă 4-6 săptămâni, apoi începe să scadă treptat.

Normalizarea completă a bilirubinei în sânge are loc până în a 12-a-16-a săptămână de viață.

Sindromul Crigler-Najjar este o boală ereditară caracterizată prin absența glucuroniltransferazei în

ficat (tip I) sau foarte scăzută (aproximativ 5%) din activitatea sa (tip II). Cu defect de tip I, moștenit în autosomal

tip recesiv, icterul apare la vârsta de 2-3 zile de viață, crescând constant până la a 5-8-a zi (nivelul indirect

bilirubina mai mare de 340 µmol/l), creând riscul de a dezvolta kernicterus. Efectul numirii fenobarbitalului

absentă, îmbunătățirea are loc pe fondul fototerapiei pe termen lung. Părinții copiilor bolnavi sunt adesea rude.

În tipul II al acestui sindrom, care este de obicei moștenit în mod autosomal recesiv (sunt descrise familii cu autosomal dominant

moștenire), hiperbilirubinemia nu atinge un număr atât de mare (mai puțin de 340 µmol/l). Cu toate acestea, în perioada neonatală

posibila dezvoltare a icterului nuclear. remarcat efect pozitiv când se utilizează fenobarbital.

Sindromul Gilbert este o tulburare ereditară autosomal recesivă asociată cu

captarea bilirubinei de către membrana sinusoidală a hepatocitelor și o scădere ușoară a activității glucuronil transferazei hepatice.

Frecvența acestui sindrom în populație variază de la 2 la 6%. De obicei, icterul la astfel de copii este moderat exprimat (80-120 µmol/l),

nu sunt descrise cazuri de icter nuclear, starea generală este puțin tulburată. Manifestările clinice pot fi observate de la 2-3

zile de viață sau la orice vârstă până la 10 ani, iar intensitatea icterului se poate modifica la fiecare 3-5 săptămâni. Diagnostic

confirmat de icter de lungă durată datorat hiperbilirubinemiei neconjugate.

Icter asociat cu o creștere a concentrației serice a bilirubinei neconjugate din cauza creșterii

reabsorbția bilirubinei în intestin, poate fi observată cu stenoză pilorică și obstrucție intestinală ridicată.

Hiperbilirubinemie directă

O creștere a intensității icterului, nuanța sa verzuie, împreună cu o creștere a dimensiunii ficatului, apariția acoliei

scaunul și urina întunecată indică o încălcare a funcției excretoare a sistemului hepatobiliar - neonatal

colestază. Confirmare de laborator acest sindrom servește la creșterea conținutului fracției directe de bilirubină din sânge

mai mult de 15-20% din nivelul total, o creștere a concentrației de colesterol, β-lipoproteine, acizi biliari, precum și

fosfatază alcalină și enzime γ-glutamin transferază. Hiperbilirubinemie directă tranzitorie în perioada neonatală

se poate datora caracteristicilor morfofuncționale ale ficatului și ale căilor biliare, caracterizate printr-un

nivelul de sinteză a acizilor biliari și imaturitatea circulației hepato-intestinale a acestora. Colestaza neonatală poate fi una

din manifestări ale bolilor hepatice și ale căilor biliare, precum și o consecință a unei combinații de patologii nespecifice.

factori ai perioadei perinatale, i.e. să fie de origine extrahepatică.

În structura cauzelor extrahepatice de formare a colestazei neonatale, locul principal este ocupat de condiții

însoțită de dezvoltarea hipoxiei sau ischemiei sistemului hepatobiliar, hipoperfuzie tract gastrointestinal,

hipoglicemie persistentă, acidoză metabolică și insuficiență cardiovasculară congestivă. Încălcarea excretorului

funcțiile sistemului hepatobiliar se pot datora unui conținut crescut de bilirubină în boala hemolitică

nou-născuții din cauza unei modificări semnificative a proprietăților coloidale ale bilei, a creșterii vâscozității sale și, în unele cazuri -

direct acțiune toxică bilirubina pe membranele hepatocitelor și mitocondriile celulelor. Un loc important este ocupat

infecții bacteriene sistemice și localizate care declanșează sinteza și excreția unei cascade complexe de mediatori inflamatori

Celulele Kupffer, precum și hepatocitele și celulele endoteliale ale sinusoidelor, care au un efect direct

influență asupra formării și excreției bilei. Măsuri terapeutice efectuate de nou-născut în condițiile secției

resuscitare și terapie intensivă, includ medicamente potențial hepatotoxice, complet alimentatie parenterala, care

contribuie, de asemenea, la încălcarea stării funcționale a sistemului hepatobiliar.

Dezvoltarea colestazei se observă mai des la nou-născuții prematuri cu acțiunea simultană a mai multor

factori patologici și iatrogeni asupra funcției hepatice și a stării căilor biliare. Patologia se bazează pe diverse

severitatea modificărilor distructive ale căilor biliare, afectarea permeabilității membranelor hepatocitelor și

conexiuni intercelulare, care sunt în majoritatea cazurilor reversibile în timpul terapiei în timp util. caracteristică

o caracteristică a colestazei neonatale din cauze extrahepatice este dependența acesteia de severitatea și

durată stări patologice perioada perinatala si actiunea factorilor iatrogeni. Ca general

starea copilului și rezolvarea bolii de bază în majoritatea cazurilor, există o dezvoltare inversă a colestazei. in orice caz

efectele sale reziduale pot persista mult timp – până la 6-8 luni de viață. diagnosticul neonatal

colestaza este eligibilă numai cu excluderea patologiei sistemului hepatobiliar.

Bolile sistemului hepatobiliar se pot datora leziunii predominante a hepatocitelor, precum și

căile biliare intra și extrahepatice.

Principalele motive pentru implicarea primară în proces patologic hepatocitele sunt infecţioase şi

leziuni hepatice toxice, tulburări metabolice și endocrine sunt mai puțin frecvente.

Principalele manifestări ale înfrângerii predominante a hepatocitelor infecțioase, toxice și

geneza metabolica:

Debutul precoce al icterului și natura ondulatorie a sindromului icteric;

Mărirea ficatului și a splinei;

Debutul precoce al sindromului hemoragic;

Acolie inconsistentă a scaunului;

Urina galben închis;

Sindromul de colestază biochimică (niveluri crescute de bilirubină directă, colesterol, β-lipoproteine, bilă

acizi, activitatea fosfatazei alcaline și a γ-glutamin transferazei în sânge);

Activitate crescută a alaninei și aspartat aminotransaminazelor atunci când raportul lor este mai mare de 1;

Încălcarea funcției sintetice a ficatului, o scădere a conținutului de albumină, fibrinogen, indice de protrombină

în sânge);

Vizualizarea vezicii biliare la ultrasunete.

Boli infecțioase. Factori etiologici hepatita infectioasa sunt viruși (citomegalie, rubeolă,

micoplasme). Odată cu dezvoltarea sepsisului, bacteriile nespecifice pot fi, de asemenea, cauza hepatitei neonatale.

Infecția poate apărea înainte de naștere, în timpul nașterii și după acestea. În cele mai multe cazuri, hepatita neonatală este cauzată de

agenții patogeni de mai sus, este considerat ca una dintre manifestările unei infecții generalizate. Detectarea caracteristicilor

proces infecțios (încălcarea stării generale, apetit scăzut, creștere în greutate redusă, balonare, letargie,

sindrom hemoragic, stare subfebrilă, anemie, trombocitopenie, leucocitoză, neutrofilie cu o schimbare a leucocitelor

formula la mielocite, o creștere a VSH) și este necesar un complex de simptome caracteristic acestei infecții

condiție pentru diagnosticul de hepatită. În plus, în diagnosticarea hepatitei neonatale, se acordă o anumită importanță

rezultatele biopsiei prin puncție a ficatului. Majoritatea agenților patogeni provoacă modificări caracteristice, cum ar fi gigantul

celule cu incluziuni de citomegalovirus - celule „ochi de bufniță” în infecția cu citomegalovirus. Aspecte comune

servesc ca transformarea celulelor gigantice a hepatocitelor, dezorganizarea arhitectonică a lobulilor, colestaza intracelulară.

Studii imunologice care detectează prezența anticorpilor la agenții patogeni de mai sus, precum și teste

confirmă genomul prin reacție în lanț a polimerazei (PCR) sau însămânțarea microorganismelor prin metoda de cultură

diagnostic.

Leziuni toxice ale ficatului. Leziunile hepatice toxice în perioada neonatală sunt rareori detectate. in orice caz

mai puțin trebuie amintit că afectarea ficatului poate fi cauzată de o gamă largă medicamente, primare

importante printre care este o serie de antibiotice (eritromicină, acid clavulanic, ampicilină, cloramfenicol, gentamicina,

cefalosporine de prima generație, thienam), nitrofurani (furagin, 5-NOC), medicamente sulfa, diuretice (lasix),

medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin), anticonvulsivante și antipsihotice. Laborator clinic

semnele de hepatită apar pe fondul luării de medicamente potențial hepatotoxice și pot persista pt

o perioadă lungă, 3-6 luni de la anularea acestora.

Tulburări metabolice. trăsătură caracteristică majoritatea bolilor metabolice

G.M. Abdullayeva, candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Pediatrie și Neonatologie, Institutul de Educație Postuniversitară al KazNMU numit după. S.D. Asfendiyarov, Almaty

Ce este icterul la nou-născuți? Icterul este un sindrom cauzat de acumularea de bilirubină (atât directă cât și indirectă) în sânge și țesuturi ale corpului, ceea ce duce la colorarea icterică a pielii, mucoaselor și sclera. Acest lucru se datorează faptului că există multă bilirubină (C32H36O6N4) în sângele copilului, acest fenomen fiind numit și hiperbilirubinemie. Odată cu creșterea concentrației de bilirubină indirectă de la lămâie ușoară la șofran intens și o creștere a nivelului de bilirubină directă (conjugată), pielea devine galben-maslinie sau verzuie.

Pe teritoriul Republicii Kazahstan sunt în prezent în vigoare „Protocoalele clinice de bază”, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 239 din 07.04.2010. Deci, în conformitate cu aceasta act normativ, toate icterele neonatale sunt codificate conform ICD-10.

Icter neonatal (cod H-P-032):
P58 - icter neonatal datorat hemolizei excesive;
P58.0 - icter neonatal datorat vânătăilor;
P58.3 - icter neonatal datorat policitemiei;
P59 - icter neonatal din alte cauze nespecificate;
P59.0 - icter neonatal datorat nașterii premature (hiperbilirubinemie a prematurității; icter neonatal din cauza conjugării întârziate a bilirubinei);
P59.2 - icter neonatal datorat leziunilor celulelor hepatice;
P59.3 ​​- icter neonatal datorat medicamentelor care inhibă lactația;

Icterul vizibil se dezvoltă atunci când nivelul bilirubinei:
la nou-născuții la termen, aproximativ 75-85 µmol/l,
la prematur și subponderal până la vârsta gestațională - 95-105 µmol / l.

Icterul apare la 65-70% dintre nou-născuți în prima săptămână de viață, dar doar în aproximativ 10% din cazuri este patologic.

eu. Creșterea formării bilirubinei indirecte datorită:
1) durata de viață scurtă a eritrocitelor care conțin hemoglobină fetală (70-90 de zile în loc de 120 de zile la adulți);
2) policitemie tranzitorie;
3) distrugerea crescută a eritrocitelor imature din măduva osoasă din cauza eșecului eritropoiezei;
4) creșterea formării bilirubinei indirecte din surse non-eritrocitare de hem - mioglobină, citocromi;
5) disociere îmbunătățită a moleculelor complexului bilirubină-albumină în condiții de hipoxie, acidoză.

II. Capacitatea funcțională redusă a ficatului de a capta, conjuga și excreta bilirubina din cauza:
1) hipoalbuminemie tranzitorie;
2) maturarea întârziată a proteinelor purtătoare (ligandină și proteină Z);
3) activitate redusă a sistemului enzimatic hepatic din cauza maturării întârziate a glucuroniltransferazei;
4) inhibarea proceselor de conjugare din cauza deficienței de glucoză, ATP, hipoxie, precum și a nivelurilor sanguine ridicate de pregnandiol și alți steroizi în sângele nou-născuților care inhibă activitatea glucuronil transferazei a ficatului;
5) excreția redusă a bilirubinei din hepatocit din cauza imaturității proteinelor purtătoare și a îngustării căilor biliare.

III. Creșterea circulației enterohepatice a bilirubinei datorită:
1) activitate ridicată a b-glucuronidazei intestinale;
2) funcționarea în primele zile de viață a ductului Arantzian (prin el, bilirubina indirectă intră în sânge din intestin și de acolo în fluxul sanguin portal, ocolind ficatul);
3) sterilitate intestinală.

Clasificări ale icterului neonatal

I. Deci, toate icterele pot fi împărțite în fiziologice (până la 90% din icterele nou-născuților) și patologice (10% din toate icterele).
II. Prin geneză, toate icterele sunt împărțite în ereditare și dobândite.
III. Conform datelor de laborator, toate icterele neonatale sunt împărțite în două grupuri principale:
1) hiperbilirubinemie cu predominanță Bl indirect;
2) hiperbilirubinemie cu predominanță de Bl direct.
IV. Cea mai informativă este clasificarea patogenetică: Clasificarea în funcție de patogeneza icterului.

Principii generale pentru diagnosticarea icterului

1. Anamneză (antecedente familiale, caracteristici ale cursului sarcinii, naștere în perioada neonatală timpurie, infecții anterioare).
2. Examen clinic (culoarea pielii, mucoaselor, sclera, dinamica greutății corporale, prezența vărsăturilor, hepatosplenomegalie, manifestări hemoragice, hematoame, semne ale unui proces infecțios, natura scaunului, culoarea urinei).
3. Determinarea grupei sanguine și a factorului Rh.
4. Efectuarea testelor Coombs directe si indirecte.
5. Determinarea anticorpilor eritrocitari specifici.
6. Determinarea proteinei totale si a fractiilor acesteia, proteina C reactiva, seromucoizi, fosfataza alcalina, test timol, transaminaze.
7. Cercetare analiza generala sânge cu determinarea hematocritului, reticulocitelor, morfologiei eritrocitelor.
8. Determinarea rezistenţei osmotice a eritrocitelor.
9. Coagulograma, determinarea indicelui de protrombină.
10. Examinarea prezenței markerilor de hepatită în sânge.
11. Ecografia organelor abdominale.
12. Studiu serologic sângele mamei și copilului pentru infecții intrauterine (rubeolă, toxoplasmoză, herpes etc.).
13. Examinarea bacteriologică a sângelui, urinei, fecalelor și altor medii corporale pentru flora patogenă.
14. Cu hiperbilirubinemie prelungită și severă, în special cu creșterea bilirubinei directe, este necesară o examinare aprofundată în centrul de genetică medicală pentru a exclude bolile metabolice și în centrul de chirurgie pediatrică folosind biopsie cu ac, colangiografie pentru a exclude patologia biliară.

Diagnosticul diferențial al icterului.
eu. Icterul hemolitic se caracterizează prin:
1. Debut precoce și apariție precoce a icterului datorită hiperbilirubinemiei indirecte.
2. Creșterea orară mare a bilirubinei.
3. Culoarea pielii de la galben strălucitor (șofran) la galben lămâie.
4. Prezența anemiei hiperregenerative normocrome – reticulocitoză, normo- și eritroblastoză.
5. Hepatosplenomegalie.
6. Culoarea normală a fecalelor.
7. Culoare normală a urinei (cu excepția icterului datorat deficitului de glucozo-6-fosfat dehidrogenază).
8. Efectul toxic al bilirubinei indirecte asupra tuturor organelor și țesuturilor.

II. Icterul conjugativ se caracterizează prin:
1. Hiperbilirubinemie cu predominanța bilirubinei indirecte.

3. Debutul mai târziu al icterului - de la 3-4 zile de viață (cu excepția sindromului Crigler-Nayar).
4. Fără semne de hemoliză (anemie, reticulocitoză).
5. Absența splenomegaliei.
6. Debit lung.
7. Culoarea normală a urinei.
8. Culoarea normală a fecalelor (cu excepția sindromului Crigler-Nayar.
9. Absența unui efect toxic pronunțat al bilirubinei asupra sistemului nervos central (cu excepția sindromului Crigler-Nayar).

III. Icterul mecanic se caracterizează prin:
1. O creștere a nivelului de bilirubină directă.
2. Creștere orară scăzută a bilirubinei.
3. O creștere a dimensiunii ficatului.
4. Culoarea tegumentelor de la galben-masliniu la verzui.
5. Colorarea întunecată a urinei.
6. Fecale decolorate intermitent.
7. Sindromul hemoragic- peteșii, vânătăi.
8. Semne de laborator ale citolizei și inflamației mezenchimale.

Evaluarea clinică a sugarilor cu icter

Icterul poate fi detectat în perioada neonatală, când nivelurile plasmatice ale bilirubinei sunt de aproximativ 100 m mol/l. Deoarece icterul este frecvent, este important să existe o metodă clinică pentru determinarea severității acestuia. O metodă clinică de evaluare a gradului de icter, care se efectuează înainte de examinări, este utilizarea regulii lui Kramer (Kramer, 1969). Constă în următoarele: medicul apasă cu degetele pe pielea bebelușului în zone standard și observă culoarea pielii în aceste zone. Aceste zone de icter reflectă progresia descendentă a icterului dermic.

Encefalopatie bilirubinică și kernicterus

O creștere progresivă a concentrației bilirubinei neconjugate în sânge în unele cazuri este însoțită de pătrunderea acesteia prin bariera hematoencefalică și acumularea în neuronii creierului. În același timp, nucleii subcorticali ai creierului capătă o culoare galbenă caracteristică datorită acumulării de bilirubină în ei - „icter nuclear”.

Tabloul clinic al encefalopatiei bilirubinei:
1 faza. Dominanța semnelor de intoxicație cu bilirubină: inhibarea activității reflexe necondiționate - apatie, letargie, somnolență, poftă slabă, poate exista un strigăt monoton, regurgitare, vărsături, „ochi rătăciți”.

2 faza. Apariția semnelor clasice de kernicterus: spasticitate, rigiditate mușchii gâtului, poziție forțată a corpului cu opistoton, membre „rigide”, strânse în pumn cu mâinile. Excitare periodică și strigăt ascuțit al creierului, bombare a fontanelei mari, zvâcniri ale mușchilor feței, tremor la scară largă a mâinilor, dispariția unei reacții vizibile la sunet, reflex de sugere, nistagmus, apnee, bradicardie, letargie, convulsii . Această fază durează de la câteva zile la câteva săptămâni. Leziunile SNC sunt ireversibile.

3 faze. Faza de falsă bunăstare și dispariția completă sau parțială a spasticității (2-3 luni de viață).

4 faza. Perioada de formare tablou clinic complicații neurologice (de obicei 3–5 luni de viață): paralizie cerebrală, paralizie, pareză, surditate, retard mintal etc.

Tactici de plumb. Copiii au nevoie de alăptare timpurie (din prima oră de viață) și regulată. În cazul în care există semne clinice o formă severă de boală hemolitică la momentul nașterii unui copil la o femeie cu sânge Rh negativ (paloare severă a pielii, colorare icterică a pielii abdomenului și a cordonului ombilical, umflarea țesuturilor moi, creșterea în dimensiunea ficatului și a splinei), este indicată o operație de urgență a ZPK, fără a aștepta datele de laborator (în acest caz, se utilizează tehnica transfuziei de schimb parțial, în care 45-90 ml / kg de sângele copilului este înlocuit cu un volum similar de masă eritrocitară donatoare 0 (1) din grupul Rh negativ).

Pentru a preveni transfuzia de sânge substitutivă la nou-născuții cu boală hemolitică izoimună a nou-născutului (THN) pentru oricare dintre factorii sanguini (test Coombs - pozitiv), în care există o creștere orară a bilirubinei de peste 6,8 µmol/l/oră , în ciuda fototerapiei, este recomandabil să se prescrie imunoglobuline standard pentru administrare intravenoasă - în primele ore după naștere și, dacă este necesar, din nou 12 ore mai târziu.

Grup cu risc ridicat pentru dezvoltarea hiperbilirubinemiei severe, care nu este asociată cu HDN:
- nou-născuți cu semne pronunțate de imaturitate morfofuncțională, incl. foarte prematur;
- nou-născuți cu multiple hemoragii subcutanate și cefalohematoame extinse;
- nou-născuți care au nevoie de resuscitare și terapie intensivă în perioada neonatală timpurie;
- nou-născuți cu Risc ridicat manifestare precoce anemie hemolitică ereditară (antecedente familiale complicate sau prezența semnelor de laborator relevante).

Tratamentul hiperbilirubinemiei la nou-născuți

I. Operațional.
II. Conservator.
Tratamentul chirurgical al HDN:
a) transfuzie schimbătoare, b) plasmafereză, c) hemossorbție.
Indicații de laborator pentru tratamentul chirurgical:
1. Nivelul bilirubinei: în sângele din cordonul ombilical mai mult de 170 µmol/; în prima zi - mai mult de 170 µmol/l; în a 2-a zi - mai mult de 256 µmol/l; în a 3-a zi - mai mult de 340 µmol / l.
2. Creșterea orară a bilirubinei mai mult de 7–8 µmol/l.
3. Nivelul hemoglobinei mai mic de 110 g/l.
Indicații clinice pentru tratamentul chirurgical:
- prezența semnelor de HDN severă la naștere la copiii născuți din mame cu sensibilizare dovedită ( reacție pozitivă Coombs, HDN severă cu PRP la copii anteriori);
- apariția semnelor de intoxicație cu bilirubină la nou-născut.

Selecția de sânge pentru OZPK:
1. Funcționarea FPC se realizează în 2 sau 3 ori volumul de sânge circulant (VCC), care la nou-născuți este de 85–90 ml și, în consecință, este de 170–250 ml/kg.
2. Pentru operație se folosește sânge „proaspăt”, perioada de recoltare nu este mai mare de 3 zile.
3. Componentele sângelui transfuzat depind de tipul conflictului
Selectarea sângelui pentru OZK cu o afiliere de grup cunoscută.
1. În cazul unui conflict Rh, masa Er Rh negativă a afilierii de grup a nou-născutului și plasma unui grup sunt transfuzate într-un raport de 2:1.
2. În caz de incompatibilitate de grup, plasmă O (I) Er-mass (eritrocite spălate) și AB (IV) sau plasmă dintr-un grup este turnată într-un raport de 2: 1.
3. În cazul unei combinații de incompatibilitate de grup și Rh, plasmă O (I) Er-mass Rh negativ și AB (IV) sau plasmă dintr-un grup este turnată într-un raport de 2: 1.

Tehnica OZPK:
Operația se efectuează în condiții sterile.
Se cateterizează vena ombilicală, se efectuează teste pentru compatibilitate de grup (rece și căldură) și biologică (injectare de trei ori de sânge transfuzat, 3 ml în 3 minute), după care sângele este extras alternativ și injectat în 10-20 ml la o rată de 3-4 ml într-un minut.
Durata operației depinde de volumul de sânge transfuzat și este în medie de la 2 la 2,5 ore.
După fiecare 100 ml de sânge transfuzat, se injectează în vena cordonului ombilical 1 ml de soluție de gluconat de calciu 10%.
În timpul operației, volumul sângelui extras trebuie să corespundă cu volumul injectat.
După încheierea OZPK, primele 3 ore pe oră conduc termometria, monitorizează diureza, hemogramele, glicemia, electroliții, bilirubina.

Posibile complicații ale OZPK:
insuficiență cardiacă (cu administrare rapidă un numar mare sânge din cauza hipervolemiei, supraîncărcare de volum);
aritmii cardiace și stop cardiac datorat hiperkaliemiei, hipocalcemiei sau excesului de citrat;
infecţie;
embolie aeriană (cu un diametru mic al cateterului din cauza presiunii negative în vena ombilicală);
perforarea venei ombilicale și a intestinelor cu un cateter;
tromboză de venă portă (datorită leziunii cateterului și creșterii vâscozității sângelui);
hipertensiune portală;
șoc anafilactic;
hipotermie;
sindromul DIC.

Tratamentul conservator al icterului.
eu. terapie prin perfuzie.
Se efectuează în scopul detoxifierii, îmbunătățirii proceselor de conjugare și excreție a bilirubinei.
1. Soluții utilizate: cristaloizi - 5 - 7,5 - soluții de glucoză 10%; coloizi - 5 - 10% soluție de albumină (10-15 ml / kg). Contraindicat în cantități critice de bilirubină.
2. Volumul de lichid pentru terapia cu perfuzie este de obicei de la 30 la 70 ml/kg din greutatea corporală a copilului.
3. Viteza de picurare intravenoasă a lichidului este de 3-5 picături pe minut (10 ml/oră).

II. Fototerapia este cea mai eficientă și sigură metodă de tratament conservator al icterului.
1. Esența fototerapiei: sub acțiunea luminii cu o lungime de undă de 460 nm, izomerul toxic este transformat în piele bilirubina Z-Zîn izomerul Y-Y netoxic, care este solubil în apă și excretat de rinichi.
2. Se folosesc lămpi cu lumină albastră (lumină de zi) și cu lumină albastră și verde.
3. Distanța de la lampă la copil este de 45–50 cm.
4. Indicații pentru începerea fototerapiei: nivelul bilirubinei la nou-născuții la termen - mai mult de 205 µmol/l; la prematuri - 170 µmol / l.
Albastru sau verde, 15–20 cm deasupra copilului, expunere > 30 µW/cm2;
fototerapia este oprită dacă nivelul bilirubinei a atins norma;
la un nou-născut care este reinternat în spital după externarea din spital, fototerapia se întrerupe când bilirubina<239 ммоль/л;
o contraindicație pentru fototerapie este porfiria congenitală sau bilirubina directă mai mare de 50%.

Efecte secundare ale fototerapiei:
1) pierderea apei. Pentru a preveni aceasta, copiii ar trebui să primească lichid suplimentar în cantitate de 20-25 ml / kg;
2) scaun verde (fotoderivații bilirubinei sunt excretați);
3) sindromul „copilului de bronz”. Se observă la copiii cu un număr mare de bilirubină directă;
4) erupție trecătoare pe piele;
5) deficit tranzitoriu de vitamina B2;
6) supraîncălzire;
7) tendință la trombocitopenie, hemoliză.

Contraindicații pentru fototerapie:
1) anemie severă;
2) sepsis;
3) icter obstructiv;
4) sindromul hemoragic.

Prevenirea hiperbilirubinemiei (patologice) la nou-născuți

1. Planificare familială.
2. Introducere la femeile primipare și primipare (nesensibilizate) care au născut copii Rh-pozitivi, anti-Rh-globulină în primele 3 zile după naștere.
3. Monitorizarea cu ultrasunete a fătului și determinarea titrului de anticorpi la femeile care prezintă risc de a dezvolta HDN la făt și la nou-născuți pentru naștere la timp (pentru o perioadă de 36-37 săptămâni). Sarcina nu trebuie lăsată să continue.

Reabilitarea nou-născuților după TTH

1. Observație la dispensar timp de 6 luni.
2. Consultarea unui neuropatolog și a unui imunolog.
3. Vaccinarea BCG după 6 luni.
4. Reabilitarea medicală a anemiei, encefalopatiei, leziunilor hepatice.

La copiii sănătoși, icterul fiziologic apare din cauza defalcării hemoglobinei fetale (fetale) cu formarea bilirubinei și a incapacității ficatului de a-l neutraliza rapid pe acesta din urmă și de a-l excreta cu bilă din cauza imaturității sistemelor enzimatice.
Icterul la nou-născuți poate rezulta din:
- enzimopatie ereditară (hiperbilirubinemie familială tranzitorie).
- icter hemolitic ereditar al nou-născuților, rezultat din modificările eritrocitelor (microsferocitoză), care sunt mai ușor distruse în lumenul vaselor de sânge (boala Minkowski-Chofard);
- hemoragie masivă în timpul nașterii (cefalohematom);
– infecții bacteriene și virale acute și cronice
- deficit congenital al enzimei glucozo-6-fosfat dehidrogenază implicată în metabolismul bilirubinei.
- boala hemolitică a nou-născutului;
- atrezie congenitală a căilor biliare;
- hepatita A.
Globulele roșii vechi, deteriorate și patologice sunt îndepărtate din circulație în principal de splină. În acest caz, hemoglobina (o proteină din globulele roșii care leagă oxigenul) este distrusă și se transformă într-un pigment galben - bilirubina. Cu sânge, intră în ficat, unde suferă o transformare chimică și este excretat în intestin ca o componentă a bilei.
De obicei, la majoritatea nou-născuților, nivelul bilirubinei din sânge crește temporar în primele zile după naștere, ceea ce provoacă o decolorare galbenă a pielii (icter neonial).
La adulți, intestinele sunt în mod normal locuite de bacterii care distrug bilirubina. Nou-născuții nu au aceste bacterii, așa că cea mai mare parte a bilirubinei este excretată în fecale, de obicei devin galbene. Cu toate acestea, există o enzimă în intestinele nou-născuților care poate modifica bilirubina și îi permite să fie reabsorbită în sânge, ceea ce contribuie la dezvoltarea icterului. Când nivelul bilirubinei din sânge crește, icterul devine sever, răspândindu-se de la cap la picioare (adică este vizibil mai întâi pe față, apoi pe piept și, în sfârșit, pe picioare și picioare). În mod normal, hiperbilirubinemia și icterul vizibil dispar în a doua săptămână de viață a unui nou-născut.
Nivelurile prea ridicate de bilirubină în sânge pot provoca supraproducția sau subexcreția bilirubinei, precum și o combinație a ambilor factori. Uneori, la nou-născuții la termen care sunt alăptați, nivelul bilirubinei din sânge crește rapid în prima săptămână de viață. Această afecțiune se numește icter la alăptare. Cauza exactă a dezvoltării sale este necunoscută. În cele mai multe cazuri, starea nu este periculoasă. Dacă nivelul bilirubinei devine foarte mare, poate fi necesară terapia cu lumină (fototerapie).

Tipuri de icter la nou-născuți

Icterul la nou-născuți, care provoacă îngălbenirea pielii și a ochilor, este cauzat de acumularea de bilirubină în sânge (hiperbilirubinemie). În uter, fătul primește nutrienți și scapă de produse secundare, precum bilirubina, prin cordonul ombilical. După naștere, organele copilului trebuie să îndeplinească această funcție.

Nou-născuții pot dezvolta icter din acumularea de bilirubină din motive ușor diferite.

Icter fiziologic

Icterul fiziologic se dezvoltă în decurs de 1-5 zile de la naștere din cauza faptului că organele bebelușului nu sunt capabile să scape eficient de excesul de bilirubină. Dacă acest tip de icter este vizibil sau nu, depinde de cât de ridicat este nivelul bilirubinei din sânge.

Dacă icterul este proeminent, îngălbenirea pielii și a ochilor apare în aproximativ 24 de ore de la naștere și se poate agrava timp de până la trei până la patru zile. Cel mai adesea, nivelul bilirubinei din sânge scade treptat, iar îngălbenirea dispare sau dispare de la sine în decurs de o săptămână și nu există complicații.

Copiii prematuri, ale căror organe nu sunt complet dezvoltate, nu pot elimina eficient bilirubina, așa cum o fac bebelușii care au purtat-o ​​până la termen, rezultând o îngălbenire vizibilă care a fost corelată cu dezvoltarea icterului.

Icter în timpul alăptării

Icterul la alăptare poate fi cauzat de o deshidratare ușoară, care prelungește și intensifică icterul fiziologic. Deshidratarea contribuie la dezvoltarea icterului deoarece deshidratarea îngreunează organismul copilului să elimine bilirubina din organism. Icterul la alăptare se poate dezvolta atunci când bebelușul nu primește suficiente lichide, cel mai adesea din cauza intervalului lung dintre alăpți. La fiecare masă, o mamă produce de obicei între 14,17 g și 21,26 g de colostru înainte de a ieși laptele. Majoritatea copiilor au nevoie de 28,35 g până la 42,52 g de lichid la fiecare 4 ore. Dacă alăptați la fiecare 4 ore sau mai puțin (cum este de obicei cazul bebelușilor hrăniți cu lapte praf), veți deveni deshidratat treptat, iar nivelurile de bilirubină vor crește sau vor rămâne la acel nivel ridicat.

Dacă un bebeluș este alăptat în mod regulat, șansa de a dezvolta icter este mult mai mică. Academia Americană de Pediatrie recomandă mamelor să-și alăpteze bebelușii de 8-12 ori pe zi. Dacă semnele icterului sunt foarte severe, îți poți hrăni copilul la fiecare 2 ore.

Hrănirile frecvente cresc producția de colostru (precum și laptele, care conține colostru), drept urmare bebelușul primește suficiente substanțe nutritive și lichide pentru a-i permite să scape de bilirubina în exces. Adăugarea de apă sau zahăr în lapte nu va reduce nivelul de bilirubină al bebelușului.

Icter din laptele matern

După icter fiziologic sau care alăptează, sau după recuperarea din ambele tipuri de icter (de obicei până la vârsta de 5-7 zile), la sugarii alăptați, nivelul bilirubinei poate crește din nou în timpul celei de-a doua săptămâni (10-14 zile). Acest tip de icter este cel mai probabil datorită modului în care anumite componente din laptele matern afectează reducerea bilirubinei din sângele copilului.

De obicei, icterul din laptele matern se rezolvă treptat, deși majoritatea bebelușilor au simptome ușoare de icter pe tot parcursul perioadei de alăptare. Nivelurile bilirubinei cresc rareori la niveluri periculoase și, de cele mai multe ori, profesioniștii recomandă continuarea practicii de alăptare frecventă. Uneori, nivelurile de bilirubină din sânge sunt testate pentru a se asigura că nivelul bilirubinei este la un nivel acceptabil.

Cel mai adesea, bilirubina nu provoacă probleme, dar din când în când, nivelul bilirubinei din sângele nou-născuților crește la niveluri care pot fi periculoase. Când se întâmplă acest lucru, îngălbenirea pielii și a ochilor bebelușului (icter) devine mai vizibilă, iar copilul poate deveni iritabil și pasiv, copilul țipând puternic. Părinții ar trebui să raporteze aceste simptome imediat medicului lor.

În cazuri rare, o acumulare excesivă de bilirubină în sângele unui copil poate duce la leziuni cerebrale (encefalopatie bilirubină), care, la rândul său, poate duce la pierderea auzului, retard mental și probleme de comportament.