Vitamina K pentru nou-născuți. Sindromul hemoragic cu deficit de vitamina K la nou-născuți și copii în primele luni de viață

Articolul este dedicat bolii hemoragice a nou-născutului (HRD). Sunt prezentate date despre rolul biologic al vitaminei K și metabolismul acesteia la nou-născuți. Frecvența dezvoltării, cauze și simptome clinice forme precoce, clasice și tardive ale bolii. Pe baza unei analize a publicațiilor interne și străine, problemele diagnostic de laborator, prevenirea și tratamentul DRU.Având în vedere riscul de apariție a sângerărilor care pun viața în pericol, se pune accent pe necesitatea unei acoperiri maxime a nou-născuților cu administrare profilactică de vitamina K în conformitate cu ghiduri clinice privind diagnosticul și tratamentul bolii hemoragice a nou-născutului, elaborat de MOO„Asociația Neonatologilor” (2015). Descris caz clinic dezvoltarea unei forme tardive de DRU la un copil care a fost exclusiv alaptareași nu a primit vitamina K pentru profilaxie după naștere.

boală hemoragică a nou-născutului, deficit de vitamina K sindromul hemoragic, nou-născuți, vitamina K

Neonatologie: noutăți, opinii, formare. 2015. Nr 3. S. 74-82.

Boala hemoragică a nou-născutului (HrDN) (cod ICD-10 - P53), sau sindromul hemoragic cu deficit de vitamina K, este o boală manifestată prin sângerare crescută la nou-născuți și copii în primele luni de viață din cauza deficienței factorilor de coagulare a sângelui. (II, VII, IX, X), a căror activitate depinde de vitamina K.

Termenul de „boală hemoragică a nou-născutului” a apărut în 1894 (Townsend, 1894) pentru a se referi la sângerarea la nou-născuți care nu este asociată cu expunerea traumatică sau hemofilie. Deficitul de vitamina K s-a dovedit mai târziu a fi cauza multor dintre aceste sângerări, ceea ce duce la termenul mai precis fiind „sângerare prin deficiență de vitamina K” (VKDB).

Rolul biologic vitamina K și metabolismul acesteia la nou-născuți

Rolul biologic al vitaminei K este de a activa gama-carboxilarea reziduurilor de acid glutamic din protrombină (factor II), proconvertină (factor VII), globulină antihemofilă B (factor IX) și factorul Stuart-Prower (factor X), precum și în antiproteazele plasmatice C și S, care joacă un rol important în sistemul anticoagulant.

Cu o lipsă de vitamina K în ficat, există o sinteză a unor forme decarboxilate inactive ale factorilor K-dependenți care nu sunt capabili să lege ionii de calciu și să participe pe deplin la coagularea sângelui (PIVKA - indusă de proteine prin absenţa sau antagonismul vitaminei K ). În studii, se utilizează de obicei determinarea nivelului de PIVKA-II, o formă decarboxilată a protrombinei.

În 1929, biochimistul danez H. Dam a izolat o vitamină solubilă în grăsimi, care în 1935 a fost numită vitamina K, dar până în prezent, căile de metabolizare a vitaminei K nu au fost pe deplin studiate.

Vitamina K este principala sursă de nutriție pentru organism. origine vegetală care se numește vitamina K 1 sau filochinonă. Vine cu alimente - legume verzi, uleiuri vegetale, lactate. O altă formă de vitamina K este vitamina K 2 , sau menachinonă, - origine bacteriană. Vitamina K 2 sintetizate în principal microflora intestinală. Rolul vitaminei K 2 s-a studiat foarte putin. Cantitatea sa cea mai mare este localizată în interiorul membranelor bacteriene și, posibil, este slab absorbită. Se crede că vitamina K 2 nu are de mare importanta pentru corp. Se știe că depunerea vitaminei K are loc sub formă de menachinonă-4 (MK-4) în pancreas, glandele salivare, creierul. În prezent, sunt în curs de desfășurare studii pentru a studia căile metabolismului diferite forme vitamina K. Una dintre modalitățile de conversie a vitaminelor K 1 și K 2 în forma depusă este metabolizarea lor în intestin într-o substanță intermediară - menadionă (vitamina K 3 ). Apoi, din menadiona care circulă în sânge, forma depusă a menachinonei-4 este sintetizată în țesuturile extrahepatice.

Toți nou-născuții au relativ deficit de vitamina K. Transferul vitaminei K 1 prin placenta este extrem de limitat. Gradient materno-fetal pentru vitamina K 1 este 30:1, drept urmare concentrația de vitamina K în sângele fătului și rezervele sale la momentul nașterii sunt extrem de mici. Nivelul vitaminei K 1 în sângele din cordonul ombilical variază de la foarte scăzut (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 în ficatul nou-născuților practic nu este detectată sau apare în cantități extrem de mici. Această formă de vitamină începe să se acumuleze treptat în primele luni de viață. Poate că la bebelușii alăptați, vitamina K 2 se acumulează mai lent, deoarece microflora intestinală predominantă (Bifidumbacterium, Lactobacillus) nu sintetizează vitamina K 2 .

Bacteriile care produc vitamina K 2 , - Bacteroides fragilis, E colisunt mai frecvente la sugarii care primesc lapte formula.

În același timp, la 10-52% dintre nou-născuți, se determină un nivel crescut de PIVKA-II în sângele din cordonul ombilical, indicând o deficiență de vitamina K, iar în a 3-5-a zi de viață, un nivel ridicat de PIVKA- II se găsește la 50-60% dintre copiii care alăptează și nu primesc profilaxie cu vitamina K. Astfel, pentru nou-născuți, singura sursă de vitamina K este aportul său exogen: cu lapte uman, formulă nutritivă artificială, sau sub formă de medicament.

Se știe că HrDN se dezvoltă mai des la copiii care sunt alăptați, deoarece conținutul de vitamina K 1 în laptele matern este mult mai scăzut decât în ​​amestecurile de lapte artificial, de obicei ridicându-se la<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.

Clasificarea bolii hemoragice a nou-născutului

Există 3 forme de DRH în funcție de vârsta de apariție a simptomelor:din timp, clasică și târzie .

Deficitul de vitamina K stă la baza dezvoltării sângerării în toate formele bolii.Cu toate acestea, factorii de risc și cauzele dezvoltării simptomelor diferă în diferite forme.

Forma timpurie a DRU

Nu a fost studiat suficient. Apare rar. Se manifestă în primele 24 de ore de viață ale unui copil.

De regulă, motivul dezvoltării formei precoce a DRH este că mama în timpul sarcinii ia medicamente care perturbă metabolismul vitaminei K, cum ar fi anticoagulante indirecte ( , ), anticonvulsivante (barbiturice, ), medicamente antituberculoase ( , ).

Incidența acestei forme la copiii ale căror mame au primit aceste medicamente în timpul sarcinii fără suplimente de vitamina K ajunge la 6-12%. În general, frecvența formei precoce de DRU, conform unei urmăriri de 6 ani în Elveția, din 2005 până în 2011, a fost de 0,22 la 100.000.

În forma precoce, este posibilă sângerarea oricărei localizări, inclusiv în creier. Sângerarea asociată cu traumatismele la naștere este caracteristică. Se crede că această formă a bolii nu poate fi prevenită de obicei prin administrarea profilactică a vitaminei K după naștere.

Forma clasică a DRU

Se manifestă prin sângerare în a 2-a-7 zi de viață.

Pe lângă motivele de mai sus pentru deficitul de vitamina K la făt și nou-născut, există 2 motive mai importante pentru dezvoltarea acestei forme: 1) lipsa utilizării profilactice a vitaminei K imediat după naștere și 2) aprovizionarea insuficientă cu lapte.

Sunt caracteristice hemoragiile gastrointestinale, hemoragiile cutanate, hemoragiile de la locurile de injectare/invazie, de la rana ombilicala si de la nas. Hemoragiile intracraniene sunt mai puțin frecvente.

Frecvența estimată a formei clasice de DRH fără utilizarea profilactică a vitaminei K este de 0,25-1,5%. Administrarea profilactică a vitaminei K imediat după nașterea unui copil face posibilă eliminarea practic a acestei forme de HrDN.

HRD târziu

Este diagnosticat în cazurile de dezvoltare a simptomelor de sângerare în perioada de la a 8-a zi până la 6 luni de viață, deși, de regulă, manifestarea apare la vârsta de 2-12 săptămâni.

Există 3 grupuri principale de copii care sunt expuși riscului de a dezvolta o formă tardivă de DRH.

Prima grupă este formată din copiii cu deficit de vitamina K: cei care sunt alăptați exclusiv și care nu au primit profilaxie cu vitamina K după naștere.

Grupa 2 include copiii cu malabsorbție a vitaminei K în tractul gastrointestinal. Această afecțiune se observă în bolile colestatice și afecțiunile intestinale însoțite de malabsorbție (diaree de mai mult de 1 săptămână, fibroză chistică, sindromul intestinului scurt, boala celiacă).

Al treilea grup include copiii care primesc nutriție parenterală pe termen lung cu aport inadecvat de vitamina K.

O caracteristică a tabloului clinic al formei tardive de DRH este dezvoltarea hemoragiilor intracraniene cu o frecvență de 30 până la 75%, care în 30-50% din cazuri duc la invaliditate sau deces.

La unii copii, cu ceva timp înainte de o hemoragie cerebrală (de la o zi la o săptămână), se observă mici hemoragii „de avertizare”.

Fără utilizarea profilactică a vitaminei K imediat după nașterea unui copil, frecvența formei tardive de DRH este în intervalul 5-20 la 100.000 de nou-născuți. Administrarea profilactică intramusculară a vitaminei K poate reduce semnificativ incidența formei tardive, eliminând practic posibilitatea dezvoltării acesteia la copiii fără colestază și sindrom de malabsorbție În Elveția, urmărirea pe 6 ani a dezvoltării HrDN din 2005 până în 2011 în condiții a trei doze profilactice orale dintr-o formă solubilă în apă a vitaminei

K (2 mg în a 1-a, a 4-a zi și 4 săptămâni) a arătat că frecvența formei tardive este de 0,87 la 100 de mii, în timp ce toate cazurile de sângerare tardivă au apărut la copiii care sunt alăptați și au boli colestatice. Dezvoltarea formei clasice nu este înregistrată.

Semne de laborator ale DRU

Semnele de laborator ale DRH sunt în primul rând modificări ale testelor de protrombină: prelungirea timpului de protrombină (PT), scăderea indicelui de protrombină (PTI), creșterea raportului internațional normalizat (INR). O schimbare semnificativă a testelor de protrombină este caracteristică - de 4 ori sau mai mult. În cazurile mai severe, se adaugă prelungirea timpului de tromboplastină parțială activată (APTT).

Nivelurile de fibrinogen, trombocite, timpul de trombină, de regulă, nu se modifică. Cu toate acestea, cu sângerări masive și condiții critice, acești indicatori pot deveni, de asemenea, patologici, ceea ce se observă mai des în forma târzie a DRH.

Diagnosticul este confirmat prin normalizarea testelor de protrombină și oprirea sângerării după administrarea vitaminei K. Potrivit autorilor ruși, tratamentul complex al formei târzii de HRD (administrarea de menadionă și plasmă proaspătă congelată) duce la normalizarea testelor de protrombină în intervalul de la 6-8 la 18-24 de ore.

La evaluarea coagulogramei, trebuie luat în considerare faptul că valorile normative ale hemostazei la nou-născuți și copii în primele luni de viață diferă de valorile de referință la adulți și sunt supuse unor modificări semnificative imediat după naștere. Iar bebelușii prematuri au propriile lor particularități ale hemostazei în funcție de vârsta gestațională, caracterizate printr-o gamă semnificativă de valori. Nou-născuții și bebelușii prematuri se caracterizează printr-o orientare hipocoagulativă a legăturii de coagulare plasmă a hemostazei pe fondul unei creșteri a coagulării sângelui intravascular și a activității de fibrinoliză [o creștere a nivelului de produse de degradare a fibrinei (PDF) și D-dimeri].

Valorile absolute ale valorilor hemostazei depind de reactiv și analizor, de aceea se recomandă ca fiecare laborator să-și determine propriile valori de referință pentru nou-născuți și prematuri în conformitate cu metodologia utilizată.

Determinarea vitaminei K nu are valoare diagnostică datorită concentrației sale scăzute la nou-născuți.

Nivelul de PIVKA-II poate ajuta la diagnosticarea deficienței latente de vitamina K, cu toate acestea, nu este clasificat drept principalul marker de diagnostic al HrDN în practică și este utilizat în principal în lucrări științifice.

Tratament HrDN

Se bazează pe principiile opririi sângerării și eliminării deficitului de vitamina K.

Orice copil cu suspiciune de HRDN ar trebui să primească vitamina K prompt, fără a aștepta confirmarea de laborator. În Federația Rusă, preparatul de vitamina K este (vikasol) - un analog sintetic solubil în apă al vitaminei K 3 . Trebuie avut în vedere că acțiunea sa începe după 8-24 de ore.

În cazul sângerărilor în curs și care pun viața în pericol, este indicată introducerea de plasmă proaspătă congelată. În loc de plasmă, este posibil să se utilizeze un preparat concentrat al complexului de protrombină. Numirea acestuia trebuie monitorizată din cauza riscului de complicații tromboembolice.

Prevenirea DRU

Prevenirea HrDN este o prioritate pentru serviciile de nou-născuți și pediatrie.

Pentru a crește concentrația de vitamina K în organismul unei femei însărcinate și în laptele matern, femeii i se recomandă o dietă folosind alimente bogate în vitamina K. 1 , precum și luarea de complexe multivitaminice.

Femeile însărcinate care iau medicamente în timpul sarcinii care interferează cu metabolismul vitaminei K sunt sfătuite să ia suplimente de vitamina K:în trimestrul III la o doză de 5 mg/zi sau cu 2 săptămâni înainte de naștere la o doză de 20 mg/zi. Cu toate acestea, toate aceste măsuri nu sunt considerate suficiente pentru prevenirea completă a tuturor formelor de DRU.

Ținând cont de fiziologia sistemului de coagulare și de metabolismul vitaminei K la nou-născuți, în țările dezvoltate, a fost adoptată administrarea profilactică a unui preparat de vitamina K la toți nou-născuții, iar din anii 1960. se folosesc numai preparate cu vitamina K 1 . Studiile efectuate până în prezent au arătat că menadiona are un efect oxidant asupra hemoglobinei fetale, ducând la hemoliză, formarea methemoglobinei și a corpilor Heinz în eritrocite, care este asociată cu metabolismul afectat al glutationului pe fondul unei protecții antioxidante insuficiente la nou-născuți și, mai ales, la copiii prematuri. Efectul toxic al menadionei a fost identificat atunci când se utilizează doze mari (mai mult de 10 mg).

Utilizarea profilactică a preparatelor cu vitamina K 1 și-a demonstrat eficacitatea în numeroase studii. Se crede că o singură administrare parenterală a vitaminei K 1 după nașterea unui copil este suficient pentru a preveni formele clasice și tardive de DRH la copiii care nu prezintă simptome de colestază și malabsorbție. În unele țări, suplimentarea enterală cu vitamina K este utilizată în același scop. 1 Cu toate acestea, în aceste cazuri, sunt necesare doze multiple de vitamina K. 1 în interior după anumite modele. În prezența sindromului de colestază sau a malabsorbției, copilul va avea nevoie de administrare suplimentară de vitamina K.

Având în vedere lipsa unui preparat de vitamina K înregistrat în prezent în Federația Rusă 1 , pentru prevenirea sindromului hemoragic cu deficit de vitamina K la noi in tara se foloseste injectarea intramusculara a unei solutii 1% de menadiona bisulfit de sodiu, care se administreaza in primele ore dupa nastere. În timpul intervențiilor chirurgicale la nou-născuții cu posibilă sângerare parenchimatoasă severă, precum și la copiii cu colestază sau sindrom de malabsorbție, este necesară administrarea suplimentară de vitamina K (vezi figura).

Eficacitatea menadionei poate fi considerată dovedită pentru prevenirea formei clasice de HRDN la sugarii la termen, deoarece multe studii au obținut rezultate identice: administrarea menadionei intramuscular (inclusiv la o doză de 1 mg) a dus la o creștere semnificativă. în PTI, o scădere a APTT, PT, PIVKA-II, pentru a reduce frecvența sângerărilor, în timp ce nu au fost înregistrate efecte toxice.

Frecvența ridicată a hemoragiilor intracraniene în forma tardivă a bolii hemoragice la copiii care sunt alăptați exclusiv la sân face ca prevenirea acestei forme să fie deosebit de relevantă. Numeroase studii străine au arătat eficacitatea unei singure administrări parenterale de vitamina K. 1 imediat după nașterea unui copil pentru a preveni această formă a bolii. Practic, nu există studii privind eficacitatea medicamentului menadionă pentru prevenirea formei târzii de DRU în literatura modernă, ceea ce este explicat într-o oarecare măsură prin ceea ce s-a întâmplat în anii 1960. în multe ţări prin înlocuirea acestuia cu un preparat de vitamina K 1 . Cu toate acestea, există puține publicații în literatura internă care indică faptul că cazurile de forma tardivă de DRH s-au dezvoltat la copiii alăptați exclusiv la sân, care nu au primit administrare profilactică de menadionă în maternitate.

Una dintre publicații prezintă o analiză a 9 cazuri de boală hemoragică tardivă însoțită de hemoragii intracraniene. Boala s-a dezvoltat la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 2 luni 20 de zile, care au fost alăptați și nu au avut o patologie somatică gravă. Boala s-a încheiat nefavorabil la 7 (78%) pacienți: decesul a survenit la 6 copii, invaliditate - la 1. Autorii încearcă să atragă atenția asupra faptului că niciuna dintre paciente nu a primit administrare profilactică de vitamina K în maternitate.

O altă revizuire prezintă o analiză a 34 de cazuri de DRH tardivă cu hemoragii intracraniene dezvoltate.

Boala s-a manifestat din a 3-a până în a 8-a săptămână. Toți copiii au fost alăptați și nu au primit profilaxie cu vitamina K.

Caz clinic al formei tardive de DRH

Baiatul D. s-a născut din a 3-a sarcină (1 - ratată, a 2-a - naștere la timp, copilul este sănătos), procedând fără trăsături, de la 2 nașteri la a 39-a săptămână cu o greutate corporală de 2820 g, o înălțime de 50 cm. Evaluare pe scara Apgar era de 9/10 puncte. Atașat la sân în sala de nașteri. Vaccinat cu vaccin BCG si hepatita B la maternitate. Vitamina K nu a fost administrată profilactic. A fost externat din maternitate într-o stare satisfăcătoare, cu un nivel de bilirubină de 200 µmol/l. A fost alăptat. In prima luna am adaugat 500 g in greutate.

La a 2-3-a săptămână de viață a apărut o ușoară sângerare ombilicală, nu a primit tratament. La vârsta de 27 de zile, a existat o ușoară scurgere de sânge din nas și o crustă hemoragică în nas. A doua zi, la varsta de 28 de zile, mama a observat la copil un mic hematom pe spate sub omoplat de aproximativ 1,5 cm. Medicul de gardă la policlinică a diagnosticat colici intestinale.

Până seara copilul a devenit letargic, palid, vărsăturile au fost observate ca o fântână. În dimineața celei de-a 30-a zile de viață, din cauza deteriorării progresive a stării sale, a fost internat cu diagnostic de icter prelungit, colică intestinală, sindrom hidrocefalic.

La internare la spital. Starea este extrem de dificilă. temperatura corpului 38 O C. Copilul practic nu a reactionat la examinare. A existat o postură de decorticare, hiperestezie pronunțată, un strigăt monoton iritat, bombare a fontanelei mari, anizocorie în dreapta, pielea era de culoare icterică palidă, pe spate era un hematom de 1,8-2,0 cm diametru, subcutanat. stratul de grăsime a fost subțiat, s-a observat tahicardie. Pe alte corpuri - fără abateri vizibile.

Datele sondajului

Într-un test clinic de sânge: Hb 99 g/l, eritrocite 2,71 Ch 10 12 /l, trombocite 165 Ch 10 9 / l. Într-un test biochimic de sânge: proteine ​​totale 57 g/l, bilirubină totală 227 µmol/l, directă 16,1 µmol/l, glucoză 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.

Coagulograma.Concluzie: hipocoagularea asociată cu o deficiență a factorilor de coagulare K-dependenți (vezi tabel).

Pe baza anamnezei, a tabloului clinic și a examinării suplimentare, a fost stabilit un diagnostic de HRD (sângerare cu deficit de vitamina K), formă tardivă.

Hemoragia intraventriculară gradul III.„Anemia posttemoragică.

În ceea ce privește diagnosticul principal, s-a efectuat tratament: vikasol 1 mg/kg 1 r/zi timp de 3 zile, dicinonă, două transfuzii de plasmă proaspătă congelată, transfuzie de masă eritrocitară.

Pe fondul tratamentului, la 1 zi de la internare, parametrii coagulogramei au revenit la normal (vezi tabel).

După 1 lună, din cauza dezvoltării hidrocefaliei tetraventriculare ocluzive, copilul a fost transferat la un spital de neurochirurgie, unde a fost supus unei șunturi ventriculoperitoneale.

Concluzie

DRH este o boală gravă care poate duce la deces sau invaliditate, mai ales dacă se dezvoltă într-o formă tardivă. Trebuie luat în considerare faptul că formarea de hemoragii intracraniene severe în forma tardivă de DRH poate fi prevenită prin profilaxie în timp util.

Experiența acumulată convinge de necesitatea administrării profilactice a preparatelor de vitamina K la toți nou-născuții în primele ore după naștere și de a menține vigilența în raport cu forma tardivă de DRH.

În acest sens, în 2015, ONG-ul „Asociația Neonatologilor” a elaborat ghiduri clinice pentru diagnosticul și tratamentul DRU. De asemenea, a fost propus un regim de profilaxie HrDN. Din păcate, în Federația Rusă, prevenirea 100% rutină a DRH este dificil de implementat, deoarece boala hemolitică la nou-născut este o contraindicație oficială pentru prescrierea singurului medicament cu vitamina K înregistrat în țara noastră, menadiona; numirea sa în acest grup de copii este posibilă numai dacă există argumente serioase (vezi figura).

Prevenirea formei tardive de DRH ar trebui să includă administrarea vitaminei K în maternitate și menținerea vigilenței la această boală la copiii din primele șase luni de viață din grupurile cu risc crescut: cei care sunt alăptați, cei cu sindrom de colestază și malabsorbție. sindrom. În acest sens, apariția hemoragiilor la copii în primele luni de viață necesită un diagnostic diferențial imediat și excluderea sângerărilor cu deficit de vitamina K.

Aceste hemoragii de avertizare includ:

✧ sângerări nazale;

✧ sângerare din rana ombilicală;

✧ peteșii și echimoze pe piele sau mucoase;

✧ hematoame intermusculare sau sângerări din locurile de intervenții invazive (injecții, vaccinări, locuri de prelevare de sânge, circumcizie, operații).

Dacă se suspectează dezvoltarea HRD, este indicată administrarea imediată de menadionă pentru a evita dezvoltarea sângerărilor care pun viața în pericol.

După înregistrarea în Rusia a preparatului cu vitamina K 1 vor fi revizuite ghidurile clinice pentru prevenirea și tratamentul sângerărilor prin deficit de vitamina K la copii și se va recomanda utilizarea suplimentelor de vitamina K. 1 .

Marina Viktorovna Narogan- Doctor în științe medicale, cercetător principal al Departamentului de Patologie a nou-născuților și a bebelușilor prematuri, Instituția bugetară de stat federală „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova

Locul de muncă: FGBU „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova

e-mail: [email protected]

Anna Lvovna Karpova- Candidat la Stiinte Medicale, Asistent al Departamentului de Terapie Policlinica si Diagnosticare de Laborator Clinic al EITI

Locul de muncă: Instituția de învățământ de învățământ profesional superior de la bugetul de stat „Universitatea Medicală de Stat Iaroslavl” a Ministerului Sănătății al Rusiei

e-mail: [email protected]

Larisa Emelyanovna Stroeva- Candidat la Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Pediatrie EITI