Informacje zawarte na naszej stronie internetowej służą wyłącznie celom informacyjnym. Samoleczenie jakiejkolwiek choroby jest niezwykle niebezpieczne. Przed zastosowaniem jakiejkolwiek metody leczenia lub leku należy skonsultować się z wykwalifikowanym lekarzem.

Chroniczny aktywne zapalenie wątroby- jest to powszechne zjawisko długoterminowe choroba zapalna wątroby, która stopniowo przechodzi w marskość wątroby. W okresach zaostrzenia przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby konieczna jest obowiązkowa hospitalizacja pacjenta. W tym stanie pacjent może odczuwać gorączkę, wyraźną żółtaczkę i ból brzucha. Wybór schematu leczenia przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby jest bezpośrednio powiązany z klinicznymi i funkcjonalnymi wskaźnikami choroby. Jeśli mówimy o znakach przewlekłe zapalenie wątroby, to przede wszystkim musimy porozmawiać o bólu. Ból w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby bardzo rzadko ma charakter ostry, pacjenci często skarżą się na uczucie ciężkości w okolicy prawego żebra. Okresowo w wątrobie pojawia się tępe otępienie To tępy ból. Drugim najczęstszym objawem przewlekłego zapalenia wątroby jest żółtaczka. W okresach zaostrzenia choroby wątroba pacjenta może znacznie powiększyć się, a pacjenci odczuwają ból podczas badania palpacyjnego. Jednak ogólny stan pacjenta jest zadowalający.

Chroniczny alkoholowe zapalenie wątroby to zapalna choroba wątroby, która rozwija się w wyniku nadmiernego spożycia alkoholu. W większości przypadków przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby prowadzi do marskości wątroby. Obraz kliniczny tej choroby ogranicza się do nieznacznego lub umiarkowanego zwiększenia wielkości wątroby i bólu w prawym podżebrzu. Czasami pacjenci skarżą się na zmęczenie, złe samopoczucie, utratę apetytu, nudności i wymioty.

Szczególne miejsce w tym artykule należy poświęcić zagadnieniu klasyfikacji przewlekłego zapalenia wątroby. Ze względu na etiologię przewlekłe zapalenie wątroby dzieli się na: wirusowe, autoimmunologiczne, przewlekłe, polekowe, alkoholowe i toksyczne. Przez cechy morfologiczne Przewlekłe zapalenie wątroby dzieli się na: przewlekłe aktywne zapalenie wątroby i przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby. Główny powód przewlekłe zapalenie wątroby jest nadużycie alkohol. Ale poza tym przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby może być Negatywny wpływ leki hepatotropowe, zły obrazżycie.

Przewlekłe zapalenie wątroby u dzieci występuje niemal we wszystkich grupach wiekowych (od 2 do 15 lat), ale najczęściej występuje w młodzież szkolna. Najczęściej chorują dziewczynki. Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia wątroby u dzieci jest bardzo zróżnicowany. U dzieci choroba rozwija się stopniowo. Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby musi być prowadzone długotrwale i przy zachowaniu zasady indywidualnego podejścia do każdego dziecka. W okresach zaostrzenia choroby lekarze zalecają przestrzeganie zaleceń odpoczynek w łóżku. Należy także przestrzegać specjalnej diety.

Dotyczący farmakoterapia tej choroby, to niestety ten moment Nie ma leków wystarczająco skutecznych w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby u dzieci.

Chorobę tę leczy się prednizolonem (stosuje się go jako lek główny) oraz w skojarzeniu z innymi lekami. Maksymalny czas trwania Przyjmowanie tego leku trwa 1,5 - 2 miesiące. Kiedy lekarze zauważają pozytywny efekt stosowania tego leku, powoli zmniejszają dawkę. Równolegle do takiego leczenia lekarze w niektórych przypadkach prowadzą terapię podtrzymującą, ale tylko w warunkach szpitalnych.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby to Choroba wirusowa, podczas którego występuje negatywny wpływ na funkcjonowanie wątroby. Termin ten został po raz pierwszy wprowadzony pod koniec XX wieku.

Z każdym rokiem liczba osób cierpiących na tę chorobę tylko wzrasta, zdarzają się także przypadki śmiertelne. Ta postać choroby wymaga natychmiastowego leczenia.

Aktywne przewlekłe zapalenie wątroby najczęściej występuje w dwóch postaciach:

• aktywny przewlekły wirus;
• przewlekła autoimmunologiczna.

Według danych medycznych przewlekłe aktywne wirusowe zapalenie wątroby najczęściej występuje u dzieci, młodzieży, kobiet, kobiet w ciąży (ciąża jest na ogół normalna, ale jest dość dużo wysokie ryzyko infekcja dziecka).

Biorąc pod uwagę częstość występowania chorób wątroby, można zauważyć, że ta postać choroby występuje u 29% zarejestrowanych przypadków.

Istnieją dwa typy wirusowego zapalenia wątroby: D i C.

Opis wirusowego zapalenia wątroby typu D

Ten typ choroby wyróżnia się następującymi cechami:

1. Rozwój choroby następuje w wyniku narażenia na wirus zapalenia wątroby typu delta.
2. Manifestacja: występuje złożony przebieg choroby z wyraźnymi objawami uszkodzenia komórek wątroby (utrata siły, ciągła senność, hemofilia). U większości pacjentów występuje zażółcenie skóry i świerzb. Wraz z dalszym przebiegiem choroby obserwuje się wczesne powstawanie marskości wątroby, powiększenie wątroby i dysforię obrzękowo-puchwinową.
3. Badania medyczne: w przypadku choroby występuje dysproteinemia, szybkość sedymentacji erytrocytów jest większa niż normalnie, występuje dziesięciokrotny nadmiar ilości bilirubiny i ALT (aminotransferazy alaninowej). Markery wirusowe – HDV (wirus zapalenia wątroby typu delta) RNA i antymarkery – HDV Klasa IgM; markery integracji – HBsAg i anty-HBe.

Aktywna forma wirusa zapalenia wątroby typu C – co to jest

Następujące czynniki są charakterystyczne dla tego typu choroby:

1. Badania medyczne - choroba charakteryzuje się rozwojem dysforii, osłabienia i powiększenia wątroby. Przebieg jest nierówny, długotrwały i występuje wzrost poziomu ALT. W ciągu pierwszych 10 lat choroby u 45% chorych dochodzi do zaniku wątroby.
2. Metody leczenia: aby całkowicie wyzdrowieć, należy przestrzegać diety. W ostrej fazie choroby zaleca się leżenie w łóżku (zapobiega krwawieniu w wątrobie), stosowanie glukozy, preparatów witaminowych, hepatoprotektorów i laktozy. W takim przypadku przeszczep wątroby jest zabroniony.

Nie licząc wyżej wymienionych rodzajów chorób, odnotowuje się również obecność takich odmian zapalenia wątroby, jak autoimmunologiczne, alkoholowe i przewlekłe reaktywne.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Ten typ choroby charakteryzuje się obecnością przeciwciał i autoprzeciwciał przeciwko wirusowi.

Wyróżnia się dwa przebiegi choroby:

• objawia się młody, wpada do ciężka forma;
• występuje u osób starszych Grupa wiekowa, występuje w łagodnej postaci.

Najczęściej choroba ta objawia się u kobiet (w wieku od 10 do 30 lat i po 50 latach) niż u mężczyzn. Według statystyk ICD ( Klasyfikacja międzynarodowa chorobami), stosunek zapadalności na tego wirusa u kobiet i mężczyzn wynosi 16:2.

Początek tej choroby charakteryzuje się zwiększonym zmęczeniem, pogorszeniem stanu ogólnego, bolesne doznania w prawym podżebrzu. U 40% pacjentów choroba objawia się żółtaczką i zwiększoną energią.

50% pacjentów z tym typem wirusa ma następujące objawy: patologie Tarczyca, zapalenie stawu, choroby dermatologiczne, zapalenie błony śluzowej jelita grubego, cukrzyca, liszaj płaski, wypadanie włosów.

Odżywcze lub alkoholowe zapalenie wątroby

Już samą nazwą tej chorobyźródło jego wystąpienia staje się jasne.

Zapalenie wątroby pokarmowej – co to jest? Jest to choroba wątroby, która wynika z wprowadzenia toksycznych i pierwiastki chemiczne V Ludzkie ciało.

Zapalenie wątroby pochodzenia pokarmowego występuje:

• chroniczny;
• pikantny.

Choroba może być powikłana poprzez regularne spożywanie określonej dawki alkoholu (dla kobiet – 100 gramów wódki, dla mężczyzn – 200 gramów wódki).

Co się dzieje po długotrwałym piciu? Trucizna wątrobowa (aldehyd octowy) gromadzi się wraz z rozwojem lipoprotein wątrobowych i białkowej, półprzezroczystej, szklistej substancji, która pomaga przyciągać komórki krwi i pojawia się stan zapalny. W rezultacie żywieniowe zapalenie wątroby może wystąpić bez żółtaczki.

Reaktywne przewlekłe zapalenie wątroby

Obecność takiej infekcji stanowi podwójne zagrożenie dla tkanki wątroby.

Źródłem choroby są następujące choroby:

• wrzód;
• zapalenie trzustki;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• zapalenie błony śluzowej jelita grubego;
• choroby tkanki łącznej o charakterze ogólnoustrojowym;
• rozwój patologii w okolicy gruczoły wydzielania wewnętrznego;
• ponad 50 chorób zakaźnych;
• nowotwory różnego typu.

Niestety, ten typ nie ma żadnej choroby charakterystyczne objawy i może nie objawiać się przez długi czas. Obecność choroby można określić podczas badania ultrasonograficznego. narządy wewnętrzne przez zauważalne powiększenie wątroby.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby jest chorobą zagrażającą życiu, dlatego aby zapobiec tak katastrofalnym konsekwencjom, jak marskość wątroby, należy wcześniej zapoznać się z postaciami choroby i czynnikami wywołującymi ich rozwój.

Istnieją trzy formy przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby:

1. Postać minimalna to łagodna postać choroby, która ogranicza się do rozwoju w organizmie proces zapalny.
2. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby jest postacią charakteryzującą się wyraźnymi objawami zapalenia wątroby, wpływ na wątrobę objawia się martwicą i zwłóknieniem.
3. Forma zrazikowa. Charakteryzuje się rozwojem procesu zapalnego w obszarze wątroby, który w przypadku braku odpowiedniego leczenia rozwija się w martwicę.

Z kolei przyczyny rozwoju przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby mogą być następujące:

• wiele choroba zakaźna;
• infekcje wywołane działaniem kolagenu;
• przejście od ostrego do przewlekłego zapalenia wątroby;
• przejadanie się i zła dieta;
• wpływ hepatotropowych typów trucizn i leków.

Jeśli dana osoba cierpi na zapalenie wątroby, jest narażona na ryzyko rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek. Głównymi objawami tej choroby są nadciśnienie, obrzęk, białkomocz (uszkodzenie nerek) i krwiomocz.

Aby nie powodować powstawania aktywnego zapalenia wątroby, konieczne jest przeprowadzenie leczenia na wczesnym etapie jego przebiegu. Ale jest duże „ale”. Rozpoznanie choroby etap początkowy niemożliwe, ponieważ sama choroba nie objawia się w żaden sposób. We wczesnych stadiach choroba ta jest nadal nieaktywna.

Ogólnie przyjętym objawem tej choroby jest ogólny stan letargu i osłabienia. Kiedy choroba występuje u dojrzałej kobiety, zmniejsza się popęd seksualny do płci przeciwnej, obserwuje się rozwój gwiazd z naczyń i zwiększa się poziom przepływu krwi. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C tak jest ciepło.

Ale najbardziej wyraźnym objawem zapalenia wątroby jest powiększona wątroba. Zdarzały się przypadki, gdy bezobjawowy przebieg choroby nie wszedł w fazę aktywną i choroba ustąpiła bez leczenia, ale do tego potrzebny jest silny układ odpornościowy.

Objawy przewlekłego zapalenia wątroby:

• impotencja;
• szybkie męczenie się;
• bezsenność;
• mobilność emocjonalna i psychologiczna;
• dotknięty narząd jest powiększony.

Ponadto choroba ta powoduje wypadanie włosów w okolicy łonowej i pod pachami, u mężczyzn obserwuje się powiększenie gruczołu sutkowego, powiększenie śledziony, obecność gorączki i uszkodzenie naczyń.

Pacjenci mogą również zauważyć ciemnienie moczu (wyglądem jest identyczny z piwem lub herbatą), a kał wręcz przeciwnie, rozjaśnia się (staje się kremowy), skóra nabiera brązowego zabarwienia.

Każda osoba tę chorobę postępuje różnie, dlatego należy zwrócić się o pomoc do lekarza, zanim pojawią się powikłania, szczególnie jeśli chodzi o przebieg choroby u dziecka.

Aby dokładnie określić stan pacjenta, lekarz przepisuje pacjentowi badania i przeprowadza mechaniczne badanie wątroby. W obecności postać przewlekła zapalenie wątroby, analizuje się poziom bilirubiny (są podwyższone), aminotransferaz przekraczają normę prawie 10 razy.

– choroba zapalna charakteryzująca się zmianami zwłóknieniowymi i martwiczymi w tkance i komórkach wątroby, bez naruszenia struktury zrazików i cech nadciśnienia wrotnego. W większości przypadków pacjenci skarżą się na dyskomfort w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, utratę apetytu i stolca, osłabienie, zmniejszoną wydajność, utratę wagi, żółtaczkę i swędzenie skóry. Środki diagnostyczne polegać na wykonaniu analiza biochemiczna krew, USG narządów Jama brzuszna, Biopsja wątroby. Terapia ma na celu zneutralizowanie przyczyny patologii, poprawę stanu pacjenta i osiągnięcie stabilnej remisji.

Informacje ogólne

Diagnostyka

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby powinno nastąpić w odpowiednim czasie. Wszystkie zabiegi przeprowadzane są na oddziale gastroenterologii. Ostateczna diagnoza umieszcza się na podstawie obrazu klinicznego, badania instrumentalnego i laboratoryjnego: badanie krwi na markery, USG narządów jamy brzusznej, reohepatografia (badanie ukrwienia wątroby), biopsja wątroby.

Badanie krwi pozwala określić postać patologii dzięki wykryciu specyficznych markerów - są to cząsteczki wirusa (antygeny) i przeciwciała, które powstają w wyniku walki z drobnoustrojem. Wirusowe zapalenie wątroby typu A charakteryzuje się tylko jednym rodzajem markera – anty-HAV IgM lub anty-HEV IgM.

W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B można wykryć kilka grup markerów, ich liczba i stosunek wskazują na stopień patologii i rokowanie: antygen powierzchniowy B (HBsAg), przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu Anti-HBc, Anti-HBclgM, HBeAg, Anti- HBe (pojawia się dopiero po zakończeniu procesu), Anti-HBs (powstaje, gdy odporność dostosowuje się do drobnoustroju). Wirus zapalenia wątroby typu D identyfikuje się na podstawie anty-HDIgM, całkowitego anty-HD i RNA tego wirusa. Głównym markerem wirusowego zapalenia wątroby typu C jest anty-HCV, drugim jest RNA wirusa zapalenia wątroby typu C.

Czynność wątroby ocenia się na podstawie analizy biochemicznej, a dokładniej oznaczając stężenie ALT i AST (aminotransferazy), bilirubiny (barwnika żółciowego) i fosfatazy alkalicznej. Na tle przewlekłego zapalenia wątroby ich liczba gwałtownie wzrasta. Uszkodzenie komórek wątroby prowadzi do Gwałtowny spadek stężenia albumin we krwi i znaczny wzrost stężenia globulin.

USG narządów jamy brzusznej jest bezbolesną i bezpieczną metodą diagnostyczną. Pozwala określić wielkość narządów wewnętrznych, a także zidentyfikować zmiany, które zaszły. Bardzo dokładna metoda badania - biopsja wątroby, pozwala określić formę i etap patologii, a także wybrać najbardziej skuteczna metoda terapia. Na podstawie wyników można ocenić zakres procesu i jego dotkliwość, a także prawdopodobny wynik.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby

Leczenie ma na celu wyeliminowanie przyczyny patologii, złagodzenie objawów i poprawę ogólnego stanu. Terapia musi być kompleksowa. Większość pacjentów przepisuje podstawowy kurs mający na celu zmniejszenie obciążenia wątroby. Wszystkim pacjentom z przewlekłym zapaleniem wątroby należy ograniczyć aktywność fizyczną, zaleca się siedzący tryb życia, odpoczynek w półleżeniu, minimalną ilość leków, a także pożywną dietę wzbogaconą w białka, witaminy i minerały (dieta nr 5). W zastrzykach często stosuje się witaminy: B1, B6, B12. Należy wykluczyć tłuste, smażone, wędzone, konserwy, przyprawy, mocne napoje (herbata i kawa), a także alkohol.

W przypadku wystąpienia zaparć wskazane są łagodne środki przeczyszczające, a na poprawę trawienia stosuje się preparaty enzymatyczne bez żółci. Aby chronić komórki wątroby i przyspieszyć procesy regeneracji, przepisywane są hepatoprotektory. Należy je przyjmować maksymalnie przez 2-3 miesiące, wskazane jest powtarzanie cyklu przyjmowania takich leków kilka razy w roku. W przypadku ciężkiego zespołu astenowegetatywnego stosuje się multiwitaminy i naturalne adaptogeny.

Wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby jest trudne w leczeniu, ważną rolę odgrywają immunomodulatory, które pośrednio wpływają na mikroorganizmy, aktywując odporność pacjenta. Zabrania się samodzielnego stosowania tych leków, ponieważ mają one przeciwwskazania i cechy.

Interferony zajmują szczególne miejsce wśród tego typu leków. Są przepisywane w postaci zastrzyków domięśniowych lub podskórnych do 3 razy w tygodniu; W takim przypadku możliwy jest wzrost temperatury ciała, dlatego przed wstrzyknięciem konieczne jest przyjęcie leków przeciwgorączkowych. Wynik pozytywny po leczeniu interferonem obserwuje się w 25% przypadków przewlekłego zapalenia wątroby. W dzieciństwie tę grupę leków stosuje się w formie czopki doodbytnicze. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, intensywna opieka: stosuj leki interferonowe i leki przeciwwirusowe w dużych dawkach, np. łącz interferon z rybawiryną i rimantadyną (szczególnie przy wirusowym zapaleniu wątroby typu C).

Ciągłe poszukiwanie nowych leków doprowadziło do opracowania interferonów pegylowanych, w których cząsteczka interferonu jest połączona z glikolem polietylenowym. Dzięki temu lek może dłużej utrzymywać się w organizmie i długo walczyć z wirusami. Leki te charakteryzują się dużą skutecznością, mogą zmniejszyć częstotliwość ich stosowania i wydłużyć okres remisji przewlekłego zapalenia wątroby.

Jeśli przewlekłe zapalenie wątroby jest spowodowane zatruciem, należy przeprowadzić terapię detoksykacyjną, a także wyeliminować przenikanie toksyn do krwi (anulować produkt leczniczy, alkohol, pozostałości po produkcji chemicznej itp.).

Autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby leczy się glikokortykosteroidami w połączeniu z azatiopryną. Leki hormonalne przyjmuje się doustnie, po wystąpieniu efektu ich dawkę zmniejsza się do minimalnego dopuszczalnego. W przypadku braku wyników przepisywany jest przeszczep wątroby.

Zapobieganie i rokowanie

Pacjenci i nosiciele wirusów zapalenia wątroby nie stanowią dużego zagrożenia dla innych, ponieważ infekcja przenoszona jest drogą powietrzną i codziennymi środkami wyłączony. Zarażeniem można nastąpić dopiero po kontakcie z krwią lub inną cieczą płyny biologiczne. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju patologii, musisz użyć antykoncepcja barierowa Podczas stosunku płciowego nie zabieraj środków higienicznych innym osobom.

Do awaryjnego zapobiegania wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w pierwszych dniach po możliwa infekcja stosuje się immunoglobulinę ludzką. Wskazane jest również szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Specyficzna profilaktyka inne formy tej patologii nie zostały opracowane.

Rokowanie w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby zależy od rodzaju choroby. Formy dawkowania są prawie całkowicie wyleczone, autoimmunologiczne również dobrze reagują na terapię, wirusowe rzadko ustępują, najczęściej przekształcają się w marskość wątroby. Połączenie kilku patogenów, np. wirusów zapalenia wątroby typu B i D, powoduje rozwój najcięższej postaci choroby, która szybko postępuje. Brak odpowiedniego leczenia w 70% przypadków prowadzi do marskości wątroby.

(CAG) to przewlekła choroba wątroby spowodowana narażeniem na trzy typy wirusów hepatotropowych dzwoniący lubią B, przewlekłe zapalenie wątroby typu L (delta) i przewlekłe zapalenie wątroby typu C.

Objawy:

U wielu pacjentów z WNP o etiologii wirusowej istnieje bezpośredni związek z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby, ale w większości przypadków ostra faza zapalenia wątroby i pojawienie się objawy kliniczne Przewlekłe zapalenie wątroby występuje od 3 do 5 lat lub dłużej. Choroba rozpoczyna się stopniowo i objawia się powtarzającymi się epizodami łagodnej żółtaczki, powiększeniem wątroby i szeregiem niespecyficznych objawów.

Zespół astenowegetatywny jest niezwykle charakterystyczny: osłabienie,

silne zmęczenie, czasami tak poważne, że pacjenci zmuszeni są spędzać w łóżku od 5 do 7 godzin w ciągu dnia. Często pojawiają się skargi na słabą wydajność, nerwowość i przygnębiony stan umysłu (hipochondria). Charakteryzuje się gwałtownym spadkiem masy ciała (5-10 kg).

Ból w okolicy wątroby - dość częsty objaw choroby, mogą być ciągłe, bolesne, a czasem bardzo intensywne. Ostro nasila się po aktywność fizyczna. Wydaje się, że ból jest związany z ciężkim naciekiem zapalnym w tkanka łączna(bogaty w nerwy), w strefie wrotnej, okołowrotnej, szczególnie w torebce wątrobowej. Niektórzy pacjenci tego nie robią, ale występuje uczucie ciężkości i pełności w prawym podżebrzu, niezależnie od przyjmowania pokarmu; na co skarży się wielu pacjentów zły smak produkty żywieniowe.

Zespół dyspeptyczny rzadko osiąga znaczne nasilenie, jest stały, bolesny, nasilany przez jedzenie i leki, a u większości pacjentów towarzyszy zaostrzeniu choroby. Zespół dyspeptyczny u pacjentów z WNP może wiązać się z upośledzoną funkcją detoksykacyjną wątroby i towarzyszącym uszkodzeniem trzustki.

Profesor Ambałow Jurij Michajłowicz — Doktor nauk medycznych, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Rostowie, członek RAE, przewodniczący Stowarzyszenia Chorób Zakaźnych Obwodu Rostowskiego, kierownik Oddziału RAE w Rostowie, główny konsultant hepatologiczny Centrum Rostowa nad Donem, Hepatolog najwyższej kategorii kwalifikacji

Chomenko Irina Juriewna — Kandydat nauk medycznych, Kierownik Oddziału Chorób Zakaźnych nr 4, Miejska Instytucja Budżetowa „Szpital Miejski nr 1 im. NA. Semashko, Rostów nad Donem”, główny niezależny hepatolog Ministerstwa Zdrowia obwodu rostowskiego, członek Rosyjskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (ROPIP), lekarz chorób zakaźnych, hepatolog najwyższej kategorii kwalifikacji

Chryaszchikow Aleksiej Aleksandrowicz — Kandydat nauk medycznych, lekarz chorób zakaźnych 4 oddział chorób zakaźnych MBUZ „Szpital Miejski nr 1 im. Semashko N.A., Doktor najwyższej kategorii kwalifikacji

Książka: „Choroby wątroby” (S.D. Podymova; 1981)

Rozdział 9: Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

Charakterystyka morfologiczna. Według kryteriów histologicznych opracowanych przez Europejskie Stowarzyszenie Hepatologów w Zurychu (1968) identyfikacja przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, podobnie jak innych postaci, opiera się na charakterystyce trzech głównych procesów patologicznych w wątrobie: nacieku zapalnym, stwardnieniu wrotnym i pola okołowrotne z rozprzestrzenianiem się zmian zapalnych i włóknistych w zrębie wewnątrzzrazikowym, a także zmian dystroficznych w hepatocytach.

Kryteria te nie zawsze pozwalają u niektórych pacjentów na jednoznaczną interpretację danych z badania histologicznego. Niemniej jednak podział ten pomaga zbadać dynamikę procesu i wyjaśnić rolę nacieku w postępie zapalenia wątroby.

Samo przewlekłe aktywne zapalenie wątroby objawia się połączeniem procesów zwyrodnieniowych w komórkach wątroby i zmian zapalnych i proliferacyjnych w tkance łącznej wątroby.

Zmiany dystroficzne w hepatocytach od wyraźnych do umiarkowanych są stale wykrywane podczas badania histologicznego nakłuć wątroby. W większości przypadków wykrywa się zwyrodnienie ziarniste i wakuolowe hepatocytów, rzadziej - przewlekłe zwyrodnienie wodniste (ryc. 44) i małą martwicę ogniskową.

Dość często obserwuje się różne zmiany patologiczne w jądrach hepatocytów. W jądrach niektórych komórek stwierdzono duże, niezabarwione wakuole. Takie jądra wydają się spuchnięte, znacznie powiększone i ubogie w chromatynę. Poza tym w mała ilość Istnieją komórki w stanie martwicy z kariolizą i kariopiknozą.

Naciek tłuszczowy stwierdza się znacznie rzadziej niż degenerację białek. Otyłość hepatocytów ma przeważnie charakter drobnokropelkowy lub mieszany, tłuszcz jest rozmieszczony w płatkach w postaci ognisk i rozproszony.

Procesy regeneracyjne są charakterystyczne dla tej postaci zapalenia wątroby. Występują duże hepatocyty z dużymi jądrami i jąderkami (ryc. 45), które są rozproszone w całym miąższu lub tworzą wyspy – regenerują się. Cytoplazma komórek tych wysepek jest silnie zasadochłonna (jasno pironinofilowa po wybarwieniu według Bracheta).

W niektórych punktach znajdują się liczne dwujądrowe komórki wątroby i obserwuje się pogrubienie belek wątrobowych. Patogenetyczne znaczenie regeneracji jest dwojakie. Z jednej strony zapewnia zachowanie funkcji wątroby w warunkach ciężkiej degeneracji i martwicy hepatocytów.

Z drugiej strony węzły regeneracyjne wywierają nacisk na otaczające tkanki i naczynia krwionośne, powodując nadciśnienie postinusoidalne.

Najbardziej widoczne są zmiany w drogach wrotnych i strefie okołowrotnej. Drogi wrotne są wyraźnie pogrubione, sklerotyczne, z pasmami fibroblastów i fibrocytów oraz umiarkowaną proliferacją małych przewodów. Z niektórych połaci cienkie warstwy włókniste z drobnymi naczynia krwionośne i pasma fibroblastów.

We wszystkich polach wrotnych stwierdzono rozległe nacieki limfomakrofagów z domieszką leukocytów, przy czym w większości punktów punktowych naciek był wyraźny i rozlany (ryc. 46).

W naciekach stwierdza się także niewielką liczbę komórek plazmatycznych. Są one wyraźniej identyfikowane przez barwienie Brache'a ze względu na jasną pironinofilię ich cytoplazmy. W ścianach sinusoid i przestrzeni okołozatokowych (wewnątrz zrazików) stale widoczne są niewielkie nagromadzenia elementów limfoidalnych i monocytów, segmentowane leukocyty.

Jądra większości komórek Kupffera zachowują swój nieodłączny wydłużony kształt, ich cytoplazma jest mało zauważalna. Jednak w niektórych obserwacjach komórki wyściełające sinusoidy przypominają kształtem jądra elementy limfoidalne i monocyty. U większości pacjentów w niektórych miejscach komórki Kupffera tworzą małe skupiska - proliferują (ryc. 47)

Naciek zapalny zwykle wykracza poza pola portalowe, do zrazików. U większości pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby jest ono ostro wyrażone, a integralność płytki granicznej jest upośledzona (ryc. 48, a).

Obwodowa stopniowa martwica miąższu (martwica fragmentaryczna według N. Poppera, 1962) charakteryzuje się zamykaniem hepatocytów przez limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi (ryc. 48.6). W niektórych obszarach pomiędzy belkami pojawiają się grube fuksynofilowe włókna kolagenowe i ogniska stwardnienia rozsianego (ryc. 49).

Przejście przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby do marskości wątroby wiąże się ze stopniową martwicą. W ogniskach martwicy stopniowej można znaleźć limfocyty z oznakami agresji, wnikające do komórek wątroby [Bezprozvanny B.K. i in., 1973].

Uważa się, że stopniowa martwica jest konsekwencją nacieku miąższu wątroby komórkami zawierającymi limfocyty T i (lub) K. Ponieważ nie towarzyszy im stan zapalny ani zwłóknienie, można przypuszczać, że zwłóknienie w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby ma inne podłoże.

Ta okoliczność może wyjaśniać brak blizn po masywnej martwicy wątroby w wielu przypadkach przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby.

Oprócz opisanego typowego obrazu istnieją cięższe podtypy histologiczne przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby z martwicą mostkową i wielozrazikową (ryc. 50).

W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby z martwicą mostkową (podostre zapalenie wątroby, podostra martwica wątroby) wykrywa się obszary martwicy miąższu, zapadnięcie się zrębu i reakcję zapalną.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z martwicą wielozrazikową charakteryzuje się obszarami martwicy wykraczającymi poza granice zrazików, całkowitym zniszczeniem kilku sąsiadujących zrazików, czasami z silną reakcją zapalną lub zapadnięciem się.

Regulacja strukturalna tkanka wątroby, obserwowany u niektórych pacjentów, daje powód, aby mówić o przejściu przewlekłego zapalenia wątroby do marskości wątroby. U 25% obserwowanych przez nas pacjentów z aktywnym przewlekłym zapaleniem wątroby architektura zrazikowa była zauważalnie zaburzona punktowo, niektóre drogi wrotne były wydłużone i połączone ze sobą cienkimi mostkami włóknistymi.

Cienkie warstwy tkanki łącznej, często wystające z dróg wrotnych, dzielą niektóre zraziki na małe fragmenty. W przypadku przejścia do marskości guzkowej o dużych guzach wokół nich tworzą się szerokie pola tkanki łącznej.

W drogach wrotnych, a także w warstwach włóknistych widoczne są gęste, rozproszone i ogniskowe nacieki histiolimfoidalne oraz leukocyty, łańcuchy fibroblastów i fibrocytów.

Elementy miąższowe również ulegają restrukturyzacji strukturalnej: belki wątrobowe pogrubiają się. Nie stwierdzono jednak w tych przypadkach płatków fałszywych charakterystycznych dla ustalonej marskości wątroby, ich powstawanie dopiero się rozpoczyna.

Badanie histochemiczne tkanki wątroby ujawnia nierównomierną zawartość glikogenu i RNA w różnych komórkach wątroby. Hepatocyty w stanie wodnistej degeneracji wakuolowej mają zmniejszoną ilość glikogenu i RNA, a aktywność dehydrogenazy bursztynianowej, α-glicerofosforanowej i mleczanowej w nich wyraźnie maleje.

Pod względem zawartości i rozmieszczenia RNA, białek, grup SH białek i glikogenu oraz aktywności enzymów oksydacyjnych nienaruszone komórki wątroby wykazują w przybliżeniu takie same właściwości jak normalne hepatocyty.

Po zabarwieniu Brachetem w cytoplazmie zakonserwowanych komórek wątroby ujawnia się wiele granulek materiału pironinofilowego o czerwonawym zabarwieniu. Pironinofilia cytoplazmy jest zauważalnie osłabiona po leczeniu rybonukleazą lub kwasem trichlorooctowym.

Jest to zatem spowodowane akumulacją RNA. W niektórych jądrach widoczne są jąderka wybarwione pironiną; zawierają także RNA (kolorowa ryc. 51). Cytoplazma dużych hepatocytów typu regeneracyjnego jest jasno zabarwiona pironiną; jądra często zawierają duże jąderka pironinofilne.

Wszelkie różnice w zawartości RNA w różne działy nie wykryto żadnych płatków. Przy całkowitej reakcji na białka według Danielliego w cytoplazmie hepatocytów zauważalnych jest wiele małych fioletowych granulek białka.

Cytoplazma niezmienionych komórek wątroby jest gęsto wypełniona czerwono-fioletowymi granulkami PAS-dodatnimi, które znikają po potraktowaniu skrawków diastazą. Zatem komórki wątroby są bogate w glikogen. Glikogen z reguły gromadzi się równomiernie we wszystkich częściach płatków. Zawartość glikogenu na obrzeżach płatka zmniejsza się znacznie rzadziej przy jego wysokim stężeniu w centrum.

Glikogen jest zatrzymywany nawet w izolowanych komórkach wątroby zlokalizowanych w warstwach tkanki łącznej. Po usunięciu glikogenu przez diastazę, w niektórych przypadkach w nabłonku naczyń włosowatych żółci wykrywane są małe granulki PAS-dodatnie, odporne na działanie tego enzymu. Są one klasyfikowane jako lizosomy [N. Popper, F. Paronetto, T. Barka, 1960; N. Popper, F. Schaffner, 1961].

Badanie mikroskopem elektronowym pozwala uzyskać wyraźny obraz uszkodzeń hepatocytów. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby charakteryzuje się zmianami w dwóch typach hepatocytów. Zmiany pierwszego typu obserwuje się u pacjentów z ciągle nawracającym przebiegiem klinicznym i charakteryzują się ciężką dystrofią aż do martwicy.

W cytoplazmie tworzą się duże wakuole, z których niektóre wyglądają optycznie puste, inne zawierają materiał amorficzny o średniej gęstości elektronowej (ryc. 52). Poszczególne komórki mają „pienisty” wygląd i składają się z wielu wakuoli.

Na ogólnym tle lekkiej hialoplazmy znajdują się pojedyncze fragmenty sieci ergastoplazmatycznej z dużymi lizosomami. Występują tu splątane nagromadzenia błon otaczających jedno lub więcej ciał resztkowych lub postaci mielinowych.

W ten sposób powstają specjalne konglomeraty destrukcyjnie zmienionych organelli cytoplazmatycznych; wcześniej uważano je za stosunkowo specyficzne dla agresji wirusowej. Ostatnio ten punkt widzenia został zrewidowany [Sinelnikova M.P., 1970]. Ponadto następuje znaczny spadek liczby mitochondriów.

Możliwe, że są one reprezentowane przez niszczycielskie wakuole. Jednocześnie istnieją pojedyncze duże mitochondria z matrycą o średniej gęstości i niewielką liczbą wyraźnie określonych cristae.

Zmiany drugiego typu obserwuje się w przypadku aktywnego zapalenia wątroby, gdzie po zaostrzeniu możliwe jest osiągnięcie remisji. Cytoplazma ulega grudkowatemu rozpadowi na oddzielne fragmenty.

Hialoplazma zawiera wiele gęstych cząstek, czasami tworzących grupy w postaci rozet, przypominających strukturą glikogen. Często cząstki te całkowicie wypełniają komórkę. Na tle takiego rozkładu cytoplazmy istnieją obszary, w których

zachowane są wyraźnie określone błony szorstkiej siateczki śródplazmatycznej. Z reguły są one zlokalizowane w strefie okołojądrowej (ryc. 53). Mitochondria są małe, ich matrix jest gęsty, cristae nie są widoczne, wyglądają jednorodnie. Wraz z takimi zmianami istnieją obszary z prawidłowymi mitochondriami i w fazie podziału (ryc. 54).

Jednoczesne wykrycie destruktywnie zmienionych i rozszczepialnych form mitochondriów wskazuje na równoległy rozwój procesów dystrofii i regeneracji wewnątrzkomórkowej w komórce.

Poważne nieprawidłowości w obu typach aktywnego zapalenia wątroby wykryto na biegunie sinusoidalnym i w przestrzeni Dissego. Sinusoidalny biegun hepatocytu ulega znacznej zmianie. Często obserwuje się deformację, rozrzedzenie, a częściej wygładzenie mikrokosmków, opisane przez F. Schaffnera (1965).

Czasami na biegunie sinusoidalnym znajduje się wiele rozgałęzionych kosmków i nagromadzenie bezpostaciowej i drobno włóknistej substancji; prawdopodobnie tworzy się z niego błona podstawna (ryc. 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) uważają powstawanie błony podstawnej za główny przejaw kapilaryzacji sinusoidalnej.

Według A. S. Loginova (1970), B. D. Damyanova (1971) specyficzne zmiany w przewlekłym zapaleniu wątroby dotyczą głównie ultrastruktury mezenchymu wątroby i morfologicznie wyrażają się poprzez naruszenie związku między miąższem a zrębem. Analizując własne dane, przede wszystkim należy zwrócić uwagę na znajdujące się w płaciku włókienka dojrzałego kolagenu

u większości badanych pacjentów. Włókna kolagenowe były zlokalizowane w całym zraziku, ale przede wszystkim w przestrzeni Dissego, najczęściej na biegunie sinusoidalnym hepatocytu (ryc. 56). Włókna kolagenowe często tworzyły potężne wiązki otaczające hepatocyt na znaczną odległość.

Obraz morfologiczny kolagenu jest identyczny z opisami I. D. Robertsa, M. S. Casserio (196.8). W pobliżu lub pomiędzy włóknami kolagenowymi często występowały delikatne nitki (włókna) ze słabo zaznaczonymi poprzecznymi prążkami (ryc. 57). Struktury te wydają się reprezentować makrocząsteczkowe kompleksy tropokolagenu.

Warstwy kolagenu różnym stopniu dojrzałości zlokalizowane były nie tylko w przestrzeni Dissego, ale także głębiej, w przestrzeniach międzykomórkowych, w znacznej odległości od komórek tworzących włókna. Obserwacje te potwierdzają hipotezę V. S. Paukova i K. S. Mitina (1970) o odległej fibrylogenezie podczas tworzenia tkanki łącznej.

W niektórych przypadkach warstwy te są duże i deformują komórkę. Czasami wydaje się, że włókna kolagenowe wnikają do cytoplazmy komórek. W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby występuje znacznie więcej włókienek kolagenowych niż we wszystkich innych postaciach przewlekłego zapalenia wątroby.

Obraz kliniczny. W rzeczywistości przewlekłe aktywne zapalenie wątroby w okresie zaostrzenia objawia się powtarzającymi się epizodami łagodnej żółtaczki, powiększeniem wątroby i szeregiem niespecyficznych objawów.

Zespół astenowegetatywny jest niezwykle charakterystyczny: osłabienie, silne zmęczenie, czasami tak dotkliwe, że pacjenci zmuszeni są spędzać w łóżku od 5 do 7 godzin w ciągu dnia. Często pojawiają się skargi na słabą wydajność, nerwowość, przygnębiony stan umysłu, a czasem wykrywa się hipochondrię. Objawy te odzwierciedlają zaburzenia wszystkich typów metabolizmu towarzyszące tej chorobie.

Charakterystyczna jest gwałtowna utrata masy ciała: większość pacjentów traci na wadze o 5-10 kg, niektórzy o 2-3 kg. Częstym objawem choroby jest ból w okolicy wątroby, który jest stały, bolesny, bardzo intensywny i gwałtownie nasila się po niewielkiej aktywności fizycznej. Ból wydaje się być związany z wyraźnym naciekiem zapalnym w tkance łącznej (bogatej w nerwy), w strefie wrotnej, okołowrotnej, a zwłaszcza w torebce wątroby.

Niektórzy pacjenci nie odczuwają bólu, ale pojawia się uczucie ciężkości i pełności w prawym podżebrzu, niezależne od przyjmowania pokarmu; Wielu pacjentów zauważa nieprzyjemny smak produktów spożywczych.

Zespół dyspeptyczny rzadko osiąga znaczne nasilenie, ale zaostrzeniu u większości pacjentów towarzyszą ciągłe, bolesne nudności, nasilane przez jedzenie i leki. Zespół dyspeptyczny u pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby może wiązać się z upośledzoną funkcją detoksykacyjną wątroby i towarzyszącym uszkodzeniem trzustki.

Zespół „małej” niewydolności wątroby, objawiający się sennością, silnym krwawieniem, przejściową żółtaczką i wodobrzuszem, obserwuje się w okresie zaostrzenia samego przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby u pacjentów z ciężkimi zmiany dystroficzne hepatocyty.

W przypadku tej postaci zapalenia wątroby może wystąpić zespół cholestazy. Wyraża się to przemijającym swędzeniem skóry, podwyższonym stężeniem bilirubiny, cholesterolu i fosfatazy zasadowej w surowicy. Objawy cholestazy pojawiają się wraz z ciężkimi zaburzeniami astenowegetatywnymi lub zespołem dyspeptycznym.

W okresie zaostrzenia występują pozawątrobowe objawy choroby, takie jak ból stawów i mięśni ze wzrostem temperatury do poziomu podgorączkowego, przy braku obrzęku i deformacji stawów. Pacjenci zgłaszają brak miesiączki, zmniejszenie libido i ginekomastię.

Objawy pozawątrobowe (pajączki, dłonie „wątrobowe”) są częste w tej postaci zapalenia wątroby. Ich pojawienie się pokrywa się z biochemicznymi i morfologicznymi oznakami aktywności tego procesu i nie wskazuje, jak się często uważa, na marskość wątroby.

Jeśli poprawie klinicznej towarzyszy zauważalne zmniejszenie lub zanik pajączków, wówczas przekrwienie dłoni utrzymuje się przez długi czas, często aż do remisji biochemicznej.

Hepatomegalię stwierdza się we wszystkich przypadkach przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby. U większości pacjentów w okresie ciężkiego zaostrzenia wątroba wystaje 5-7 cm spod łuku żebrowego, jest umiarkowanie gęsta, brzeg spiczasty, a palpacja bolesna.

Remisji towarzyszy zauważalne kurczenie się wątroby: u wielu pacjentów wystaje ona na 2-3 cm lub jest wyczuwalna na krawędzi łuku żebrowego. Zwykle nie obserwuje się znaczącego powiększenia śledziony, ale w niektórych przypadkach jest ono wyczuwalne. Początkowi remisji towarzyszy zmniejszenie śledziony.

W przeciwieństwie do marskości wątroby, aktywność tkanki siateczkowo-śródbłonkowej wątroby i śledziony u pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby nie osiąga znacznego stopnia, dlatego podczas badań ze złotem koloidalnym 198 Au śledziona w większości przypadków nie gromadzi radionuklidu .

Zbadano częstość występowania poszczególnych objawów klinicznych u 57 chorych na samo przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

Cechy przepływu. U pacjentów z samym przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby często udaje się ustalić jego bezpośredni związek z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby, ale w niektórych przypadkach ostrą fazę zapalenia wątroby i pojawienie się wyraźnych objawów klinicznych przewlekłego zapalenia wątroby dzieli 3-5 lat lub więcej. Przykładem mogą być poniższe obserwacje.

Pacjent U., lat 37, w 1962 roku chorował na wirusowe zapalenie wątroby. Po 3 miesiącach od wypisu ze szpitala wystąpiły silne bóle w prawym podżebrzu, niewielka gorączka i powiększenie wątroby, które trwało około 2 miesięcy.

W ciągu kolejnych 2 lat jeszcze 3 razy zaobserwowano zaostrzenia z bólami okolicy wątroby, silnym osłabieniem, łagodną żółtaczką, podwyższoną próbą tymolową, globulinami i umiarkowanym wzrostem aminotransferaz.

Badanie przeprowadzone w październiku 1964 roku wykazało lekkie zażółcenie twardówki, pojedyncze pajączki, wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 4 cm, była umiarkowanie gęsta i bolesna. Śledziona nie jest powiększona. Wskaźniki biochemiczne: bilirubina 12,65 µmol/l (0,74 mg%), reakcja bezpośrednia, hipocholesterolemia 3,12 mmol/l (120 mg%), totalna proteina 78,5 g/l, albuminy 40%, globuliny 27%, próba tymolowa 7,1 jednostek, ALT 100 jednostek, ACT 98 jednostek.

W nakłuciu wątroby obraz aktywnego przewlekłego zapalenia wątroby: wyraźny histiocytarny, limfoidalny naciek dróg wrotnych z przenikaniem nacieków do zrazików, umiarkowana degeneracja białkowa hepatocytów.

W ciągu kolejnych 3 lat w okresie zaostrzenia pojawiło się przemijające wodobrzusze, a w badaniu radiologicznym stwierdzono lekkie pofałdowanie konturów dolnej jednej trzeciej części przełyku.

W powyższej obserwacji, przewlekłe zapalenie wątroby rozwinęło się jako bezpośredni skutek ostre zapalenie wątroby. Ostry wzrost globuliny, test tymolowy z umiarkowaną aktywnością aminotransferaz podczas zaostrzeń choroby pozwalają uznać je za przejaw przewlekłego procesu, a nie reinfekcję. Po 9 latach od wystąpienia choroby pojawiły się oznaki przejścia w marskość wątroby.

Pacjent M., lat 65, w 1943 r. chorował na wirusowe zapalenie wątroby. W 1956 r. stwierdzono powiększoną wątrobę. W grudniu 1968 roku po ciężkiej grypie pojawił się ból w prawym podżebrzu, osłabienie i krwawienia z nosa. W badaniu: liczne pajączki na twarzy i klatce piersiowej, wątroba wystaje spod łuku żebrowego na 8 cm, średnio gęsta, bolesna. Śledzionę wyczuwa się na krawędzi łuku żebrowego.

Badania krwi: hipergammaglobulinemia (30%), białko całkowite – 87,1 g/l, próba tymolowa – 7,9 jednostki, ALT – 150 jednostek, AST – 182 jednostki. Stan odporności: miano dopełniacza 20 jednostek, nie wykryto przeciwciał leukocytowych i erytrocytowych, reakcja na przeciwciała płytkowe jest pozytywna; immunoglobuliny A-4,75 g/l, M-14,5 g/l, G-13,4 g/l.

W wątrobie punktowej struktura belki jest nieco zakłócona z powodu pasm tkanki łącznej rozciągających się od dróg wrotnych i włókien kolagenowych wzdłuż sinusoid. Wiele hepatocytów jest dużych, sadzić gatunki, z dużymi jądrami, niektóre z widocznymi jąderkami i wakuolami. Istnieją komórki dwujądrowe.

W cytoplazmie, rozproszonie po płacie, występuje umiarkowana ilość małych i średnich kropelek tłuszczu. Komórki Kupffera w znacznych ilościach, czasami w postaci łańcuchów. Drogi wrotne są poszerzone i naciekane elementami limfoidalnymi i leukocytami. Te same elementy widoczne są wewnątrz zrazików.

Przeprowadzono cykl leczenia prednizolonem (2 miesiące) i delagilem (6 miesięcy). Nastąpiła remisja kliniczna: pajączki zniknęły, stan zdrowia poprawił się, ale pozostał wzrost aminotransferaz i immunoglobulin G.

U tego pacjenta ostre wirusowe zapalenie wątroby dzieli się od oczywistych objawów klinicznych przewlekłego uszkodzenia wątroby o 25 lat. W oparciu o kryteria kliniczne i histologiczne rozwinięte uszkodzenie wątroby należy uznać za przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

Znane są przypadki pierwotnego przewlekłego uszkodzenia wątroby bez ostrej fazy na początku choroby [Tareev E. M., Tareeva I. E., 1965; Wepler W., 1960]. Jednak nawet w tych przypadkach nie można wykluczyć wcześniejszej postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby, objawiającej się ananterią lub wymazaniem.

Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby może występować w sposób ciągły lub z naprzemiennymi zaostrzeniami i wyraźnymi remisjami klinicznymi, a czasami biochemicznymi.

W przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby z naprzemiennymi zaostrzeniami i remisjami, zaostrzenia są zwykle częste i długotrwałe. Remisja kliniczna następuje po 3-6 miesiącach, a poprawa parametrów biochemicznych następuje po 6-9 miesiącach. Jednak w niektórych przypadkach testy funkcjonalne ulegają całkowitej normalizacji podczas remisji krótkoterminowe, zwykle do 2-3 miesięcy.

U niektórych pacjentów w ciągu roku występuje kilka zaostrzeń. Opcja ta jest wyraźnie ilustrowana przez poniższą historię przypadku.

Pacjent K., lat 45, w 1961 roku zachorował na ostre wirusowe zapalenie wątroby. Pojawił się 4 miesiące po wypisaniu ze szpitala poważne osłabienie, nudności, żółtaczka, badanie wykazało dużą, gęstą wątrobę. Po 2 miesiącach leczenia w szpitalu trafił do ośrodka w Essentuki, gdzie w trakcie fizjoterapii kontynuował przyjmowanie prednizonu.

Doprowadziło to do nowego zaostrzenia z tymi samymi objawami. Przez kolejne 6 lat przebywał w szpitalu 2-4 miesiące rocznie, a pozostałe miesiące pracował. W okresach remisji utrzymywała się powiększona, gęsta wątroba i żółtaczka twardówki.

Badanie przeprowadzone w maju 1967 roku wykazało lekkie zażółcenie skóry, pojedyncze pajączki, wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 3 cm, była gęsta i silnie bolesna. Śledzionę wyczuwano na krawędzi łuku żebrowego.

Bilirubina – 22,2 µmol/l (1,31 mg%), reakcja bezpośrednia, cholesterol – 2,91 mmol/l (112 mg%), białko całkowite – 67,7 g/l, albumina – 34,4%, 7-globuliny – 50%, próba tymolowa – 12 jednostek, ALT – 140 jednostek, ACT – 90 jednostek, test bromosulfaleiny – 26%.

W nakłuciu wątroby (ryc. 58) nie określa się struktury zrazikowej, miąższ jest podzielony na małe wysepki za pomocą cienkich włóknistych przegród. Hepatocyty są duże, z dużymi jądrami i jąderkami, wiązki są pogrubione.

W wielu komórkach widoczne są małe i duże krople tłuszczu. Proliferacja komórek Kupffera jest umiarkowana; Pomiędzy belkami widoczne są miejscami cienkie włókna fuksynofilowe i elementy limfoidalne. Skanowanie radionuklidów ujawniło powiększenie wątroby i śledziony.

Akumulacja 198 Au jest równomiernie zmniejszona we wszystkich segmentach wątroby. Indeks wątrobowo-śledzionowy -1,4 (normalnie 3,5-4).

W powyższej obserwacji zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby są niezwykle częste: 10 razy w ciągu 7 lat. Remisje trwały 4-8 miesięcy, podczas których pacjent był w pełni funkcjonalny.

Jednakże wyraźna poprawa nie wyklucza progresji zapalenia wątroby. Dane z biopsji nakłuciowej i wysokiej aktywności komórek Kupffera śledziony podczas badania za pomocą 198 Au wskazują nie tylko na aktywność procesu, ale także na jego postęp, ponieważ występują oznaki przejścia do marskości wątroby.

Sam ciągły nawracający przebieg przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby można obserwować przez kilka lat z bardzo krótkimi przerwami świetlnymi trwającymi do miesiąca.

Pacjent G., lat 44, od 1968 r. miał wzrost ESR do 55 mm/h i swędzenie skóry. W listopadzie 1969 roku pojawiło się silne osłabienie, bóle stawów, ból w prawym podżebrzu, stwierdzono powiększoną wątrobę (wystającą 6 cm spod łuku żebrowego) i dysproteinemię.

Białko całkowite – 105 g/l, albumina – 44,8%, globuliny – 31,9%, próba tymolowa – 14 jednostek. Przeprowadzono cykl leczenia prednizolonem, w wyniku którego wystąpiło pojawienie się ból brzucha, wydzielanie żołądkowe wzrosło, ale najsilniej ogólna słabość i takie same odchylenia w testach funkcjonalnych jak przed terapią hormonalną.

W lutym 1970 roku pacjent został ponownie hospitalizowany, gdyż wraz z wymienionymi dolegliwościami pojawiła się żółtaczka skóry, bilirubina wzrosła do 46,17 µmol/l (2,7 mg%), reakcja była bezpośrednia, ALT-110 jedn., AST-102 jedn. . Zastosowano leczenie tioktanem, w efekcie czego ból i osłabienie uległy zmniejszeniu, natomiast wyniki testów funkcjonalnych i obiektywnych wskaźników nie uległy poprawie.

W czerwcu 1970 r. – ponownie bolesne osłabienie, krótkotrwałe ataki hipoglikemii, łagodzone przez przyjmowanie węglowodanów; swędzenie skóry, pajączki, wzmożony ból w okolicy wątroby. Leczenie kwasem liponowym, menabilem, delagilem prowadzi się przez 4 miesiące, co prowadzi do znacznej poprawy samopoczucia, chociaż obiektywne wskaźniki pozostają niezmienione.

Po 3 miesiącach pacjent zachorował na zapalenie płuc, po którym powróciło osłabienie, bóle wątroby i bóle stawów. Badania krwi: hiperproteinemia – 104,1 g/l, próba tymolowa – 27,4 jednostki, cholesterol – 8,63 mmol/l (332 mg%), SHF – 12 jednostek, ALT – 238 jednostek, AST – 182 jednostki

Nakłucie wątroby wykazało obraz przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby bez cech marskości wątroby. Przez kolejne 4 miesiące prowadzono leczenie delagilem i tioktanem. Stan zdrowia poprawił się, stężenie globulin spadło do 25%, próba tymolowa do 7 jednostek. Następne zaostrzenie po 2 miesiącach z powodu urazu psychicznego.

Ta obserwacja pokazuje różnorodność objawy kliniczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby: osłabienie, swędzenie, bóle stawów, ból. Ciągłe nawroty choroby trwające 3-2 lata nie prowadziły do ​​marskości wątroby.

Stan funkcjonalny wątroby. Samo zaostrzenie przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby charakteryzuje się hipergammaglobulinemią, hipoalbuminemią, podwyższonym testem tymolowym i aktywnością aminotransferazy. W większości przypadków wzrasta zawartość białka całkowitego i bilirubiny w surowicy krwi.

W remisji samego przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, globuliny, testy funkcjonalne i enzymy rzadko są całkowicie normalizowane; u większości pacjentów wskaźniki te poprawiają się, ale nie osiągają normalnych wartości.

Ważne jest wyjaśnienie znaczenia poszczególnych próbek dla określenia aktywności zapalenia wątroby. W aktywnej fazie samego przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby następuje statystycznie istotny wzrost stężenia bilirubiny, białka całkowitego, globulin, próby tymolowej, aktywności ALT i AST oraz zmiana testu bromsulfaleiny.

Rokowanie w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby zależy od stabilizacji procesu, kontynuacji aktywności lub przejścia do marskości wątroby. Możliwość odzyskania jest znikoma i całkowicie odwrotna proces patologiczny nie zaobserwowano u żadnego z naszych pacjentów z tą postacią zapalenia wątroby.

Stabilizację przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby rozpoznaje się na podstawie utrzymującej się remisji klinicznej i poprawy parametrów biochemicznych przez co najmniej 1–2 lata, czyli przy słabej lub umiarkowanej aktywności tego procesu.

Według literatury 30–50% wszystkich przypadków przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby prowadzi do marskości wątroby.

Przeprowadziliśmy obserwację kliniczną przez okres od 4 do 15 lat u 56 pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby. U 35 chorych wykryto stabilizację procesu o słabej lub umiarkowanej aktywności, u 21 chorych rozwinęła się marskość wątroby, z czego 5 chorych zmarło.

U wielu pacjentów z samym przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby choroba miała długą historię: od 5 do 10 lat u 10 chorych, od 10 do 15 lat u 6 chorych i ponad 15 lat u 4 chorych. U niektórych pacjentów, gdy proces o słabej aktywności ustabilizuje się, choroba nabiera cech morfologicznych przewlekłego, uporczywego zapalenia wątroby.

Pacjent B., lat 33, w 1963 roku cierpiał ciężka forma Wirusowe zapalenie wątroby. Po 8 miesiącach od wypisu ze szpitala pojawiło się silne osłabienie, nudności i powiększenie wątroby. Trzymiesięczne leczenie prednizonem nie pomogło pozytywny efekt. We wrześniu - listopadzie 1964 roku trafiła do szpitala.

Zażółcenie twardówki, wykryto pojedyncze pajączki, wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 6 cm, a śledziona była wyczuwalna.

Bilirubina – 29,07 µmol/l (1,7 mg%), reakcja bezpośrednia, cholesterol – 5,72 mmol/l (220 mg%), białko całkowite – 98 g/l, albumina – 45%, globuliny – 28%, próba tymolowa – 9,8 jednostki , ALT – 180 jednostek, ACT – 160 jednostek, ShF – 4 jednostki.

Nakłucie wątroby wykazało obraz agresywnego przewlekłego zapalenia wątroby z gęstym naciekiem histiolimfocytarnym w drogach wrotnych. W zrębie międzyzrazikowym i wewnątrz zrazików następuje nagromadzenie fibroblastów, proliferacja komórek Kupffera.

W ciągu kolejnych 2 lat zaostrzenia powtórzyły się dwukrotnie: przez 2-3 miesiące silne osłabienie, nudności, utrata masy ciała i powiększenie wątroby.

W lutym – marcu 1967 roku, w czasie kolejnego zaostrzenia, włączono leczenie prednizolonem. Stan znacznie się poprawił: wątroba i śledziona skurczyły się, a testy funkcjonalne wróciły do ​​normy.

W listopadzie 1967 roku, przy dobrym samopoczuciu, pojawił się swędzenie skóry, które okresowo nawracało do 3-4 razy w roku po zapaleniu migdałków, grypie i stresie psychicznym.

W marcu 1969 roku błędy w diecie (wypiłem szklankę wódki i zjadłem smażone mięso) doprowadziło do gwałtownego wzrostu swędzenia skóry, ból pojawił się w prawym podżebrzu.

W badaniu stwierdzono powiększoną wątrobę (wystaje 3 cm spod łuku żebrowego), wyczuto śledzionę na brzegu łuku żebrowego, bilirubina 30,78 µmol/l (1,8 mg%), odczyn był bezpośredni, cholesterol 7,93 mmol / l (305 mg%), próba tymolowa – 4 jednostki, ALT 64 jednostki, AST 54 jednostki, ALP 8 jednostek.

Nakłucie wątroby: przewlekłe zapalenie wątroby z łagodnymi zmianami zapalnymi. Drogi wrotne są nieco sklerotyczne, poszerzone i widoczne są w nich niewielkie ilości elementów limfoidalnych i monocytarnych. Cytoplazma zawiera ziarna brązowego pigmentu, tj. jest znak pośredni cholestaza.

W ciągu kolejnych 12 lat obserwacji (1981) przebieg choroby był korzystny: okresowo dokuczał łagodny świąd skóry, badania wykazały hipercholesterolemię do 9,1 mmol/l (do 350 mg%), wzrost aktywności fosfatazy zasadowej do 7 -11 jednostek; inne testy funkcjonalne nie uległy zmianie.

Obserwacja ta jest interesująca z dwóch punktów widzenia. Wskazuje na możliwość korzystnego przebiegu przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby. W ciągu 18 lat obserwacji nie tylko nie rozwinęła się marskość wątroby, ale proces ten ustabilizował się i utrwalił.

To ostatnie potwierdza dynamika objawów klinicznych oraz wyniki powtórnej biopsji wątroby, która wykazała słabo wyrażoną reakcję zapalną.

Nie mniej niezwykłe jest pojawienie się składnika cholestatycznego w 4. roku choroby. Następnie w obrazie klinicznym dominują objawy cholestazy. Warto zauważyć, że już w 1969 roku zidentyfikowano pośrednie objawy morfologiczne cholestazy.

W niektórych przypadkach terapia miała tak istotny wpływ na przebieg choroby i rokowanie, że zasługuje na szczególne omówienie. Przykładem jest następująca obserwacja.

Pacjent V., lat 44, w 1965 roku cierpiał na ostre wirusowe zapalenie wątroby. W ciągu kolejnych 3 lat obserwowano coroczne zaostrzenia od 3 do 5 miesięcy: żółtaczka, silne osłabienie, bóle wątroby ze wzrostem globulin do 27%, próba tymolowa do 16 jednostek. Przeprowadzono trzy cykle leczenia hormonami glukokortykoidowymi.

Podczas badania w listopadzie 1968 r. dokuczał mu silny ból w prawym podżebrzu, osłabienie, gorycz w ustach i krwawienia z nosa. Wykryto zażółcenie twardówki, pajączki na twarzy i klatce piersiowej oraz dłonie „wątrobowe”; wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 4 cm, śledziona nie powiększona.

Bilirubina 12,6 µmol/l (0,74 mg%), reakcja bezpośrednia, cholesterol 6,0 mmol/l (232 mg%), białko całkowite 93,5 g/l, globuliny 28,3%, próba tymolowa 9, 2 jednostki, ALT 226 jednostek, AST 296 jednostek , próba bromsulfaleinowa 27,7%.

Stan odporności: miano dopełniacza 28 jednostek, reakcja na przeciwciała leukocytowe słabo pozytywna, nie wykryto przeciwciał przeciwko płytkom i erytrocytom; IgA 5,55 g/l, IgM 9,65 g/l, IgG 12,77 g/l.

Nakłucie wątroby wykazuje obraz przewlekłego zapalenia wątroby z ostrym zapaleniem wątroby wyraźna aktywność i zwyrodnienie balonowe hepatocytów.

Leczenie prednizolonem i delagilem prowadzono przez 8 miesięcy, w wyniku czego w maju 1969 roku nastąpiła remisja kliniczna i biochemiczna, która trwa do dnia dzisiejszego, tj. 11 lat, na tle rocznych cykli leczenia delagilem .

Nie składa żadnych skarg. Pozostają dłonie „wątrobowe”, wątroba wystaje 2-3 cm spod łuku żebrowego, średnio gęsta, bezbolesna.

Badania czynnościowe wątroby (z dnia 20.05.1980) bez odchyleń od normy, stwierdzono jedynie niewielki wzrost AST (77,5 jednostek), próba bromsulfaleinowa 7%. Stan odporności: miano dopełniacza 52 jednostki, reakcja na przeciwciała przeciwko leukocytom, erytrocytom i płytkom krwi ujemna; IgA 2,8 r/l, IgM 6,25 g/l, IgG 8,6 g/l.

W powyższej obserwacji zapalenie wątroby nasilało się co roku przez 4 lata. W okresie remisji utrzymywały się odchylenia w testach funkcjonalnych. Dopiero długotrwałe (8 miesięcy) leczenie zmieniło przebieg choroby i doprowadziło do stabilnej remisji.

Całkowity dobrostan kliniczny, dobre wyniki (pacjent w dalszym ciągu wykonuje odpowiedzialną pracę administracyjną); oraz normalizacja parametrów biochemicznych i immunologicznych sugerują stabilizację procesu.

Długoterminowa obserwacja kliniczna pokazuje, że określenie wariantów tej postaci zapalenia wątroby (przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z zaostrzeniami, po których następują wyraźne remisje lub stale nawracające) pomaga w wyborze taktyka terapeutyczna, ale nie determinuje wyniku choroby. Rokowanie w dużej mierze zależy od tego, jak wcześnie rozpocznie się leczenie. Badanie lekarskie pacjentów we wczesnym stadium znacznie poprawia rokowanie.

Wyniki obserwacji ambulatoryjnych, wskazujące na stabilizację procesu lub ciągłą aktywność procesu bez cech marskości, obalają opinię o śmiertelnej nieuchronności przejścia tej postaci zapalenia wątroby do marskości wątroby.