Hiperbilirubinémia. Élettani hiperbilirubinémia újszülötteknél - kezelési taktika. Újszülöttek sárgaságának kezelése infúziós terápiával

A sárgaság vagy a hiperbilirubinémia vizuális megnyilvánulása különböző eredetű szindrómákat foglal magában, amelyek közös jellemzője a bőr és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése. Összességében körülbelül 50 olyan betegség létezik, amelyek sárgaság megjelenésével járnak bőr. Felnőtteknél a bőr elszíneződése akkor következik be, ha a bilirubin szintje 34 µmol/l fölé emelkedik, újszülötteknél - ha a bilirubin szintje 70-120 µmol/l.

Az újszülöttkori sárgaság, amelyet a vérben felhalmozódott bilirubin felhalmozódása okoz, gyakori, és néha sürgősségi ellátást igényel. Az indirekt bilirubin neurotoxikus méreg, és bizonyos körülmények között (koraszülöttség, hipoxia, hipoglikémia, hosszú távú expozíció stb.) specifikus károsodást okoz a kéreg alatti magokban és az agykéregben – az úgynevezett bilirubin encephalopathiát. Különböző adatok szerint az élet első hetében a teljes korú újszülöttek 25-50%-ánál, a koraszülöttek 70-90%-ánál fordul elő sárgaság.

A bilirubin a hem katabolizmus végterméke, és főként a hemoglobin (kb. 75%) lebomlása következtében jön létre a hem oxigenáz, biliverdin-reduktáz, valamint a retikuloendoteliális rendszer (RES) sejtjeiben lévő nem enzimatikus redukáló anyagok részvételével. ). A bilirubin további forrásai a mioglobin és a hem tartalmú májenzimek (kb. 25%).

A bilirubin természetes izomerje, a közvetett szabad bilirubin jól oldódik lipidekben, de rosszul oldódik vízben. A vérben könnyen behatol kémiai kötés albuminnal, bilirubin-albumin komplexet képezve, aminek következtében a keletkező bilirubinnak csak kevesebb, mint 1%-a jut be a szövetekbe. Elméletileg egy albuminmolekula képes megkötni két bilirubin molekulát. Albuminnal kombinálva a bilirubin bejut a májba, ahol aktív transzport útján behatol a citoplazmába, megköti az Y- és Z-fehérjéket, és az endoplazmatikus retikulumba kerül. Ott az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz (UDPGT) hatására a bilirubin molekulák glükuronsavval egyesülnek, és monoglükuronid bilirubin (MBB) képződik. Amikor az MGB a citoplazmatikus membránon keresztül az epekapillárisokba kerül, egy második bilirubin molekula hozzáadódik, és diglukuronid-bilirubin (DHB) képződik. A konjugált bilirubin vízben oldódik, nem mérgező, és az epével és a vizelettel ürül ki a szervezetből. Ezután a bilirubin DHB formájában kiválasztódik az epekapillárisokba, és az epével együtt kiválasztódik a bél lumenébe. A bélben a bél mikroflóra hatására a bilirubin molekulák további átalakulása következik be, melynek eredményeként szterkobilin képződik, amely a széklettel ürül ki.

Az újszülöttek bilirubin metabolizmusának szinte minden szakaszát számos jellemző jellemzi: testtömegegységenként viszonylag nagy mennyiségű hemoglobin, mérsékelt vörösvérsejt-hemolízis normál körülmények között is, még egészséges, teljes korú újszülöttnél is, Az Y- és Z-fehérjék, valamint az UDPHT aktivitása élesen csökken az élet első napján, és az ilyen rendszerek aktivitásának 5% -át teszik ki felnőtteknél. A bilirubin koncentrációjának növekedése a májenzimrendszerek aktivitásának növekedéséhez vezet az élet 3-4 napján belül. A májenzimrendszerek teljes kialakulása az élet 1,5-3,5 hónapjában következik be. Morfofunkcionális éretlenség, endokrin rendellenességek(pajzsmirigy alulműködés, megnövekedett progeszteronszint az anyatejben), szénhidrát-anyagcsere-zavarok (hipoglikémia) és egyidejű fertőző patológia jelenléte jelentősen meghosszabbítja a májenzimrendszerek fejlődését. A bilirubin szervezetből történő eltávolításának folyamatai szintén tökéletlenek, ami a bilirubin fokozott bélrendszeri reabszorpciójával jár együtt. Az újszülött belek normál bélmikroflórával való újratelepítése jelentősen csökkenti a bélből felszívódó bilirubin mennyiségét, és segít normalizálni a szervezetből való kiürülési folyamatokat.

Az összes sárgaságot általában a bilirubin metabolizmus blokkjának szintje szerint osztják fel:

• szuprahepatikus (hemolitikus), a vörösvértestek fokozott lebomlásával járó, amikor a májsejtek nem képesek hasznosítani a lavinában képződött nagy mennyiségű bilirubint;
• hepatikus (parenchymális), jelenléte társul gyulladásos folyamat, megzavarja a májsejtek működését;
• szubhepatikus (mechanikus), az epe kiáramlásának zavarával jár.

A neonatológus gyakorlatában az újszülöttek sárgaságának patogenetikai osztályozását használják (N. P. Shabalov, 1996 szerint), amely szerint megkülönböztetik:

• Fokozott bilirubin (hemolitikus) termelés által okozott sárgaság: újszülöttek hemolitikus betegségei, policitémiás szindróma, lenyelt vér szindróma, vérzések, gyógyszeres hemolízis (K-vitamin, oxitocin túladagolása, szulfonamidok alkalmazása stb.), örökletes formák eritrocita membrán- és enzimpátiák, hemoglobinopátiák.
• Sárgaság, amelyet a hepatociták általi csökkent bilirubin-clearance okoz (konjugáció): I. és II. típusú Gilbert, Crigler-Najjar örökletes szindrómák, Arias, anyagcserezavarok (galaktosémia, fruktonémia, tirozinózis, hipermetioninémia stb.), a pyloric bilirubin konjugációjának károsodása , magas bélelzáródás, használata bizonyos gyógyszerek.
• Sárgaság, amelyet a konjugált bilirubin és az epével az epeutakon és a beleken keresztül történő evakuálásának károsodása okoz (mechanikai): az epeúti fejlődési rendellenességek más rendellenességekkel kombinálva (Edwards-szindróma, Alagille-szindróma), Byler, McElfresh, Rotor és családban előforduló kolesztázis Dubin-Johnson szindrómák, cisztás fibrózis, α-1-antitripszin hiány, epe megvastagodási szindróma, az epeutak daganat általi összenyomódása, infiltrátumok stb.
• Vegyes genezis: szepszis, méhen belüli fertőzések.

A sárgaság kóros természete mindig jelezve van következő jeleket: sárgaság megjelenése az első életnapon, a bilirubinszint több mint 220 µmol/l, a bilirubin óránkénti emelkedése több mint 5 µmol/l/óra (több mint 85 µmol/l/nap), időtartama több mint 14 nap, a betegség hullámszerű lefolyása, a sárgaság megjelenése a 14. életnap után.

A legtöbb gyakori ok konjugatív hiperbilirubinémiaújszülötteknél eltérés mutatkozik a bilirubin normális termelése és a szervezetből való eltávolításának tökéletlen rendszere között a májenzimrendszerek éretlensége miatt. A konjugációs sárgaságot a 3. életnapon való megjelenés, a máj és a lép megnagyobbodásának hiánya, a széklet és a vizelet színének megváltozása, valamint anémiás tünetegyüttes jellemzi.

Mert újszülöttek átmeneti hyperbilirubinémiája Jellemző a sárgaság megjelenése 36 életórát meghaladó korban. A bilirubin óránkénti növekedése nem haladhatja meg a 3,4 µmol/l órát (85,5 µmol/nap). A bőr icterikus elszíneződésének legnagyobb intenzitása a 3.-4. napon jelentkezik, míg a bilirubin maximális szintje nem emelkedik 204 µmol/l fölé. Az átmeneti hiperbilirubinémiát a bilirubinszint progresszív csökkenése és a sárgaság intenzitása jellemzi 4 nap után, és a 8-10. napon megszűnik. A gyermek általános állapota nem zavart. Nincs szükség kezelésre.

Mert koraszülöttek sárgasága Jellemző a korábbi megjelenés (az élet 1-2. napján), ami megnehezíti az újszülött hemolitikus betegségétől való megkülönböztetését. A kórtörténet (anya és gyermek vércsoportja, szenzibilizáció hiánya) és laboratóriumi vizsgálatok (normál hemoglobinszint, vörösvértestek, retikulocitózis hiánya) azonban segítenek a helyes diagnózis felállításában. A konjugációs sárgaság időtartama koraszülötteknél legfeljebb 3 hét.

1963-ban I. M. Arias ezt írta: az anyatejből származó sárgaság"(terhes sárgaság) szoptatott gyermekeknél. Az ilyen típusú sárgaság patogenezise nem teljesen ismert. Úgy gondolják azonban, hogy ennek oka a bilirubin alacsony konjugációja, ami a pregnanediol gátló hatásának a következménye, amely a szülés utáni időszakban egyes nők vérében feleslegben található, valamint a bilirubin csökkent kiürülése. A sárgaság időtartama 3-6 hét. A diagnosztikai vizsgálat visszavonás szoptatás a 2-3. napon, ami ellen a sárgaság gyorsan múlni kezd. Amikor a szoptatás folytatódik, a bilirubin szintje ismét emelkedni kezd.

Gilbert-szindróma (alkotmányos májműködési zavar)- autoszomális domináns módon öröklődő örökletes betegség. A populációban előforduló gyakoriság 2-6%. Az ok az indirekt bilirubin konjugációjának örökletes rendellenessége, amely az utóbbi májsejt általi felvételének károsodása miatt következik be. Újszülötteknél a betegség hasonló az átmeneti sárgasághoz. Esetek kernicterus nincs leírva. A prognózis kedvező. A diagnózist a családi anamnézis, a régóta fennálló hiperbilirubinémia alapján állítják fel, egyéb kóros elváltozások hiányában. A fenobarbitál beadása a sárgaság éles csökkenéséhez vezet, ami szintén jelzi ennek a betegségnek a jelenlétét.

Öröklött rendellenesség pigment anyagcsere Crigler-Nayjar szindrómában a glükuronil-transzferáz hiánya (I. típus) vagy nagyon alacsony aktivitása (II. típus) a májsejtekben.

Crigler-Najjar szindróma esetén Az I-es típusú betegség autoszomális recesszív módon öröklődik. Az élet első napjaitól kezdődő intenzív sárgaság jellemzi, a vérszérum közvetett bilirubinszintjének a normálisnál 15-50-szer magasabb szintjével, valamint a bilirubin közvetlen frakciójának teljes hiányával. A betegség természetes lefolyása során a legtöbb esetben az agyi magok elszíneződése lép fel; halál. A fenobarbitál hatástalan. Az egyetlen kezelési lehetőség a fényterápia és a májátültetés.

Az autoszomális domináns módon öröklődő betegség II. típusában a kevésbé intenzív sárgaság és a normálnál 15-20-szor magasabb indirekt bilirubin szint mellett a bilirubin direkt frakciója a vérben határozódik meg. Megkülönböztető jellemzője a fenobarbitálra adott pozitív válasz. Prognosztikailag a II-es típusú Crigler-Nayjar szindróma kedvezőbb. A bilirubin encephalopathia kialakulása rendkívül ritka.

Az örökletes anyagcserezavarok első tünete, mint pl galaktoszémia, fruktonémia, tirozinemia stb., konjugatív jellegű sárgaság is előfordulhat. Először is, az orvosnak óvatosnak kell lennie a kombinációval kapcsolatban elhúzódó sárgaság olyan tünetekkel, mint hányás, hasmenés, hepatomegalia, progresszív alultápláltság, súlyos neurológiai tünetek görcsrohamok formájában, izomhipotónia, parézis, bénulás, ataxia, szürkehályog kialakulása, neurológiai késések mentális fejlődés. A diagnózist megerősíti a galaktóz jelenléte a vizeletben, a cukor pozitív tesztjei és egyéb speciális módszerek az anyagcserezavarok azonosítására minden egyes esetben.

Pajzsmirigy alulműködés miatti sárgaságújszülötteknél figyelhető meg a diszfunkció mértékétől függően pajzsmirigyés a betegség egyéb tüneteivel kombinálódik, mint például nagy születési súly, súlyos ödéma szindróma, az újszülött hangjának alacsony hangszíne, korai és tartós székrekedés stb. A biokémiai vérvizsgálat során a közvetett hiperbilirubinémia mellett a koleszterinszint emelkedése is megfigyelhető. neves. A pajzsmirigy alulműködés szűrővizsgálata pozitív, a pajzsmirigy-stimuláló hormon szintje a vérben a T4 csökkenésével emelkedik. A hypothyreosisban kialakuló hosszú távú (3-12 hétig tartó) sárgaságot az összes anyagcsere-folyamat lelassulása okozza, beleértve a máj glükuronil-transzferázrendszereinek érését. Az időben történő diagnózis (az élet első hónapjában) és a pajzsmirigy vagy L-tiroxin helyettesítő terápia felírása a bilirubin metabolizmusának normalizálásához vezet.

Sárgaság policitémiával (diabetes fetopathia) alatti hipoglikémia hátterében a májenzimrendszerek érésének késése okozza fokozott hemolízis. A hipoglikémia szabályozása és korrekciója, a mikroszomális májenzimek induktorainak beadása segít normalizálni a bilirubin anyagcserét.

Sárgaság pylorus szűkülettel és magas bélelzáródással mind a máj konjugáló rendszereinek megsértése a kiszáradás és a hipoglikémia miatt, mind a bilirubin megnövekedett reabszorpciója a bélből. Ebben a helyzetben csak a pylorus stenosis és a bélelzáródás megszüntetése vezet a pigmentanyagcsere normalizálásához.

A gyógyszerek (glükokortikoidok, bizonyos típusú antibiotikumok stb.) alkalmazása a máj konjugációs folyamatainak éles megzavarásához vezethet a fenti gyógyszerek kompetitív metabolizmusa miatt. Minden konkrét esetben szükség van a terápiás intézkedések elemzésére, valamint az újszülöttnek felírt gyógyszerek metabolikus jellemzőinek ismeretére.

Minden hemolitikus sárgaságot tünetegyüttes jelenléte jellemez, beleértve a sápadt hátterű sárgaságot (citrom sárgaság), a máj és a lép megnagyobbodását, a vérszérum indirekt bilirubinszintjének emelkedését, a változó súlyosságú normokróm vérszegénységet. retikulocitózis. A gyermek állapotának súlyosságát mindig nemcsak a bilirubin-mérgezés, hanem a vérszegénység súlyossága is meghatározza.

Az újszülött hemolitikus betegsége az anya és a gyermek vérének Rh-faktor, altípusai vagy vércsoportjai szerinti inkompatibilitása miatt következik be. A betegség ödémás, icterikus és anémiás formában fordul elő. Az ödémás forma a legsúlyosabb, és veleszületett anasarca, súlyos vérszegénység és hepatosplenomegalia formájában nyilvánul meg. Általában az ilyen gyerekek nem életképesek. A betegség sárgaság és anémiás formái kedvezőbbek, de veszélyt jelenthetnek a gyermek egészségére is. Enyhe esetekben a köldökzsinórvér hemoglobinszintje meghaladja a 140 g/l-t, az indirekt bilirubin szintje a vérszérumban kevesebb, mint 60 µmol/l. Ebben az esetben elegendő a konzervatív terápia. Nál nél hemolitikus betegségújszülöttek középfokú súlyossága és súlyos lefolyása helyettesítő vérátömlesztést igényelhet. A klinikai képben a sárgaság vagy veleszületett, vagy az élet első napján jelenik meg, halványsárga (citrom) árnyalatú, és folyamatosan halad, aminek hátterében a bilirubinmérgezés neurológiai tünetei jelentkezhetnek. Mindig megfigyelhető a hepatosplenomegalia. A széklet és a vizelet színének változása nem jellemző.

A központi idegrendszer (CNS) struktúráinak károsodása akkor következik be, ha az indirekt bilirubin szintje az újszülöttek vérszérumában 342 µmol/l fölé emelkedik.

Koraszülötteknél ez a szint 220-270 µmol/l, nagyon koraszülötteknél 170-205 µmol/l. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a központi idegrendszer károsodásának mélysége nemcsak a közvetett bilirubin szintjétől függ, hanem attól is, hogy az agyszövetben és egyidejű patológia, súlyosbító súlyos állapot gyermek.

Megelőző intézkedések az újszülöttek hemolitikus betegségének kialakulásának megelőzésére, amelyeket már ben el kell végezni terhességi klinika, minden Rh-negatív és 0(I) vércsoportú nő regisztrálásából, szenzibilizációs faktor jelenléte szempontjából a kórelőzmény tisztázásából, az Rh antitestek szintjének meghatározásából és szükség esetén korai szülésből áll. Minden Rh-negatív vérben szenvedő nőnek ajánlott anti-D-globulint adni a születés utáni első napon.

A hemolitikus betegség kialakulásával az újszülött vérátömlesztést kap, a preoperatív időszakban foto- és infúziós terápiát alkalmaznak.

Örökletes hemolitikus anémiák nagyon változatosak. Ezek közül a leggyakoribb a Minkowski-Choffard mikroszferocitás hemolitikus anémia. A hibás gén a 8. kromoszómapárban lokalizálódik. A mutáció eredményeként abnormális vörösvértestek képződnek, amelyek gömb alakúak és kisebbek (7 nm-nél kisebbek), amelyek a lép kriptáiban túlzott pusztulásnak vannak kitéve. A kórelőzményt a rokonok jelenléte jellemzi a családban hasonló betegségben. A diagnózist megerősíti a mikroszferocita eritrociták kimutatása, a Price-Jones görbe balra tolódása, az eritrociták ozmotikus stabilitásának csökkenése, a szfericitási index és az átlagos hemoglobinkoncentráció változása a vörösvértestekben. A betegség hullámokban fordul elő, hemolitikus krízisekkel, amelyeket megnövekedett testhőmérséklet, csökkent étvágy és hányás kísér. A kríziseket általában akut vírusos betegségek, hipotermia, szulfonamidok beadása stb. váltják ki. A lépeltávolítást tekintik a kezelés fő módszerének.

Az újszülöttkori időszakban az örökletes hemolitikus anémia egy másik fajtája is kimutatható, amelyet a vörösvértestek alakváltozása jellemez - az ún. infantilis piknocitózis. A betegség első jelei az élet első hetében és gyakrabban jelentkeznek koraszülötteknél. A festett vérkenetben lévő vörösvértestekben tüskés folyamatok vannak. A vérszegénység mellett ödéma és thrombocytosis is kimutatható. Az E-vitamin napi 10 mg/ttkg adagja a legtöbb esetben klinikai és laboratóriumi remisszióhoz vezet.

Az újszülöttek vérkenetének vizsgálatakor célpontszerű vörösvértestek is kimutathatók, ami jellemző a hemoglobinopátiák(thalassaemia, sarlósejtes vérszegénység). A sarlósejtes vérszegénység gyakrabban fordul elő Közép-Ázsia, Azerbajdzsán és Örményország lakosaiban, és az újszülöttkori időszakban csak az s-hemoglobin homozigóta hordozóiban nyilvánul meg.

Diagnózis örökletes enzimopenikus anémiák(glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz, piruvát-kináz, hexogenáz, 2,3-difoszfogliceromutáz, foszfohexoizomeráz hiánya) újszülötteknél rendkívül ritkán diagnosztizálják, mivel nagyon differenciált vizsgálatokat igényel. Az újszülöttek klinikai képe ezzel a patológiával hemolitikus anémiát mutat retikulocitózissal, a máj és a lép megnagyobbodásával. Jellemző a családtörténet.

Az újszülöttkori nagy hematómák súlyos indirekt hiperbilirubinémiát és vérszegénységet is okozhatnak. Gyermek jelenléte nagy méretek cefalohematómák, intraventrikuláris vérzések, szubkapszuláris hematómák parenchymalis szervek, masszív vérzések in puha szövetek jellegzetes klinikai kép kíséri.

Az obstruktív sárgaságot a direkt (kötött) bilirubin felhalmozódása jellemzi a vérben, amelyhez sárgaság társul. zöldes árnyalat, a máj méretének növekedése, a széklet színének megváltozása (elszíneződés) és a vizelet (növekvő színintenzitás).

Az újszülötteknél az epe megvastagodása szindróma hemolitikus betegség szövődményeként alakul ki kiterjedt cefalohematomákkal rendelkező újszülötteknél, valamint azoknál, akik szülés közben fulladást szenvedtek. Ebben az esetben az első élethét végétől a sárgaság intenzitásának növekedése figyelhető meg, amelyet a máj méretének növekedése, néha jelentős és a széklet részleges elszíneződése kísér. A kezelés choleretics és cholekinetika alkalmazásából áll.

Ezenkívül az epe megvastagodása szindróma lehet a cisztás fibrózis egyik legkorábbi klinikai megnyilvánulása, különösen ha meconium ileusszal vagy elváltozásokkal kombinálódik. bronchopulmonáris rendszer. Színreállítás helyes diagnózis ilyenkor a meconium albumintartalmának meghatározása, a hasnyálmirigy ultrahangos vizsgálata, verejtékteszt segít.

Az újszülöttkori obstruktív sárgaság oka az epeutak fejlődési rendellenességei lehetnek: az epeutak intra- és extrahepatikus atresiája, policisztás betegség, az epehólyag torziója és törései, arteriohepatikus dysplasia, Alagille-szindróma, az interlobulárisok számának szindrómás csökkenése epe vezetékek.

Epeúti atresia esetén a fejlődési rendellenesség első jele a sárgaság, amely tartósan fokozódik a természetben, bőrviszketéssel jár, ezért a gyerekek nagyon nyugtalanok és ingerlékenyek. A máj mérete és sűrűsége fokozatosan növekszik, a széklet jellege megváltozik: részben vagy teljesen elszíneződik. A cholestasis jelenségei a zsírok és a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarához, az alultápláltsághoz és a hipovitaminózishoz vezetnek. 4-6 hónapos korban a portális hipertónia és a hemorrhagiás szindróma jelei jelennek meg. Nélkül műtéti beavatkozás az ilyen betegek 1-2 éves koruk előtt meghalnak. A biokémiai vérvizsgálat kimutatja a hypoproteinémia, a hypoalbuminémia, a megnövekedett direkt bilirubin és az alkalikus foszfatáz jelenlétét.

Tubuláris hypoplasia szindróma esetén epeút(Alagille-szindróma), autoszomális recesszív módon öröklődő, egyéb fejlődési rendellenességeket is meghatároznak: a tüdőartéria hypoplasia vagy szűkülete, csigolyaívek, vesék rendellenességei. Jellemzőek a dysembryogenesis stigmái: hypertelorizmus, kiálló homlok, mélyen ülő szemek, mikrognathia.

A kolesztázis családi formái ismertek, amelyek az újszülöttkori időszakban manifesztálódnak. A McElfresh-szindrómát az elszíneződött széklet jelenléte jellemzi során hosszú időszak idő, akár több hónap. Ezt követően nem észleltek eltérést a gyermek állapotában. A Byler-szindrómában éppen ellenkezőleg, az élet első hónapjaiban fellépő kolesztázis epizód után biliáris cirrhosis alakul ki.

A mechanikai sárgaságot az epeutak kívülről történő összenyomódása okozhatja egy daganat, infiltrátumok és a hasüreg egyéb képződményei miatt. A közös epevezeték elzáródása gyakran megfigyelhető veleszületett cholelithiasisban.

A konjugált bilirubin kiválasztásában örökletes rendellenességek csoportja van. Ide tartozik a Dubin-Johnson-szindróma, amelyet a csatorna „lebomlása” okoz közlekedési rendszer. A szindróma autoszomális recesszív módon öröklődik, és a direkt bilirubin szintjének mérsékelt emelkedésével, a máj méretének enyhe növekedésével és a koproporfirinek vizeletben történő masszív kiválasztásával jár. A biopsziás mintákban a májsejtek melaninra emlékeztető barna-fekete pigment lerakódását mutatják. A rotor-szindróma autoszomális recesszív módon is öröklődik, de ez a szindróma a szerves anionok májsejtek általi felvételének és felhalmozódásának hibáján alapul. A klinikai kép hasonló a Dubin-Johnson szindrómához. A májsejtekben nincsenek pigmentlerakódások.

A máj ultrahangvizsgálata, radioizotópos szkennelés, perkután májbiopszia, cholangiográfia stb. segítik a kolesztázis szindróma helyes diagnózisát az újszülött korban.

A parenchymás sárgaságot a máj parenchyma gyulladásos károsodása okozza. Az elváltozást vírusok, baktériumok és protozoonok okozhatják: hepatitis B és C vírus, citomegalovírus, Coxsackie, rubeola, Epstein-Barr vírus herpes simplex, Treponema pallidum, Toxoplasma stb. Az újszülöttek szeptikus folyamatát a máj közvetlen bakteriális károsodása kísérheti.

Klinikai kép parenchymalis sárgaság számos általános és szigorúan specifikus tünetet tartalmaz: a gyermekek gyakran koraszülöttek vagy éretlenek, méhen belüli növekedési retardációval, alacsony terhességi korban születnek, és számos szerv és rendszer károsodásának jelei vannak, aminek következtében születési állapotukat tekintik. mint rendkívül komoly. A sárgaság már születéskor jelen van, és szürkés, „piszkos” árnyalatú, a súlyos mikrokeringési zavarok hátterében, gyakran bőrvérzéses szindróma megnyilvánulásával. Jellemző a hepatosplenomegalia. A vérszérum biokémiai elemzésének tanulmányozásakor a bilirubin közvetlen és közvetett frakciói, a máj transzaminázok fokozott aktivitása (10-100-szor), az alkalikus foszfatáz és a glutamát-dehidrogenáz növekedése kiderül. Az Eberlein-módszer a májsejt konjugációs mechanizmusainak súlyos zavarait jelzi – a direkt bilirubin túlnyomó részét a bilirubin monoglükuronid frakciója képviseli. A teljes vérkép gyakran vérszegénységet, retikulocitózist, thrombocytopeniát, leukocitózist vagy leukopéniát tár fel. A koagulogram a hemosztázis plazmakomponensének, a fibrinogénnek a hiányát mutatja. A fertőző folyamat kórokozójának megállapításához polimeráz segítségével azonosítják láncreakció(PCR), a specifikus immunglobulin M és immunglobulin G titereinek meghatározása. A kezelés specifikus antibakteriális, vírusellenes és immunkorrektív terápia felírásából áll.

A fentieket összegezve megjegyezzük, hogy diagnosztikai intézkedésekújszülöttkori sárgaság esetén számos rendelkezést kell figyelembe venni.

• Az anamnézis gyűjtésénél figyelni kell a lehetséges családi karakter betegségek: fontosak a szülők vagy rokonok elhúzódó sárgasága, vérszegénysége, splenectomia esetei.
• Az anyai anamnézisnek feltétlenül tartalmaznia kell az ő és a gyermek apja vércsoportjáról és Rh-faktoráról, a korábbi terhességek és szülések meglétéről, műtétekről, sérülésekről, vérátömlesztésről az Rh-faktor figyelembevétele nélkül. Terhesség alatt egy nőnél glükóztolerancia-csökkenést, cukorbetegséget és fertőző folyamatot diagnosztizálhatnak. Azt is ki kell deríteni, hogy a nő szedett-e olyan gyógyszereket, amelyek befolyásolják a bilirubin metabolizmusát.
• Az újszülött kórelőzményében szerepel a terhességi kor, a súly és a magasság mutatóinak meghatározása, az Apgar-pontszám születéskor, a táplálás jellegének meghatározása (mesterséges vagy természetes), valamint a bőr icterikus elszíneződésének megjelenési ideje.
• A fizikális vizsgálat segít meghatározni a sárgaság árnyalatát és a bilirubin hozzávetőleges szintjét icterométer segítségével megállapítani. Meghatározzák a cefalohematomák vagy kiterjedt ecchymosisok, vérzéses megnyilvánulások, ödémás szindróma és hepatosplenomegalia jelenlétét. Figyelni kell a vizelet és a széklet színére. Fontos diagnosztikai pont a gyermek neurológiai állapotának helyes értelmezése.
• Laboratóriumi módszerek magában foglalja a klinikai vérvizsgálatot hematokrit meghatározásával, a perifériás vérkenetet (a vörösvértestek alakjában és méretében jelentkező eltérések diagnosztizálásához szükséges), az anya és a gyermek vércsoportjának és Rh-faktorának meghatározását (lehetővé teszi az ok meghatározását újszülöttek hemolitikus betegsége).

Ezenkívül a közvetlen és közvetett Coombs-teszt elvégzése lehetővé teszi számunkra annak meghatározását, hogy az anya és a gyermek vére között ritka tényezők miatt nincs-e inkompatibilitás.

Biokémiai vérvizsgálat (összes bilirubin és frakcióinak meghatározása, máj transzaminázok szintje, alkalikus foszfatáz, koncentráció teljes fehérje, albumin, glükóz, karbamid és kreatinin, koleszterin és trigliceridek, C-reaktív fehérje, timol teszt stb.) nemcsak a sárgaság típusának diagnosztizálását teszi lehetővé, hanem más szervek és rendszerek állapotáról is adatokat gyűjthet, amelyek nagy jelentőséggel bír a radikális kezelési módszerek felírásakor (például nagyon fontos, hogy legyen elképzelése a vesék kezdeti működéséről a vérátömlesztés előtt, mivel ennek a műtétnek az egyik szövődménye az akut veseelégtelenség).

Az Eberlein módszer (a direkt bilirubin frakciók meghatározása - mono- és diglukuronid bilirubin) fontos az obstruktív és parenchymás sárgaság differenciáldiagnózisában.

Az azonosításhoz teszteket is kell végezni fertőző ágens a vérben, a betegség stádiumában (PCR, enzim immunoassay, immunglobulinok mennyiségének és típusának meghatározása, antitestek aviditásának és affinitásának meghatározása, Wasserman reakció stb.).

A pajzsmirigyhormon-profil meghatározására hypothyreosis gyanúja esetén kerül sor.

Vörösvértestek ozmotikus rezisztenciája, hemoglobin elektroforézis, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz meghatározására szolgáló szűrővizsgálatok elvégzése az örökletes okok tisztázására. hemolitikus anémiák.

Ha cisztás fibrózis gyanúja merül fel, 1 hónaposnál idősebb gyermekeknél verejtékezési tesztet kell végezni; a korai neonatális időszakban a meconium albumintartalmának meghatározása gyakorolható.

Az elemzések közé tartozik még a vérszérum a-1-antitripszin tartalmának meghatározása, az agy ultrahangja és a hasüreg belső szervei.

röntgen módszer, CT vizsgálat bélelzáródás gyanúja, intracranialis vérzés, - pylorus stenosis gyanúja esetén végezzük. Perkután májbiopsziát végeznek vitatott esetek a diagnózis igazolására.

A kezelés megkezdése előtt meg kell határozni az újszülött táplálásának módját: a szoptatás nem megengedett az újszülött hemolitikus betegsége, galaktosémia, tirozinemia esetén.

Hiperbilirubinémia kezelése

Tekintsük a hiperbilirubinémia kezelésének fő módszereit.

• A fototerápia jelenlegi szakaszában a leghatékonyabb módszer az indirekt hiperbilirubinémia kezelésére. A fényterápia lényege az indirekt bilirubin fotoizomerizálása, azaz vízoldható formává alakítása. Jelenleg többféle kék fényű lámpa létezik, amelyek hullámhossza 410-460 nm, lehetővé téve a szükséges kezelési rend kiválasztását (folyamatos, szakaszos). A modern Biliblanket száloptikai eszközök szinte mindegyikből hiányoznak mellékhatások, kompakt, ne zavarja meg a gyermek normál rutinját és az anyjával való kommunikációját. A fototerápia akkor kezdődik, amikor fennáll a veszélye, hogy a bilirubin toxikus szintre nő. A lámpákat a gyermek bőrszintjétől 20-40 cm távolságra kell elhelyezni, a sugárzási teljesítménynek legalább 5-9 nW/cm 2 /nm-nek kell lennie. A fototerápia folyamatosan történik, csak etetés és anyalátogatás idején szakítható meg. A gyermek szemeit és külső nemi szerveit fényálló szövet borítja. Ha közvetlen hiperbilirubinémiában szenvedő újszülöttnél fényterápiát alkalmaznak, a bőr színének megváltozása figyelhető meg - „bronz baba” szindróma. A fényterápia szövődményei közé tartoznak a bőrégések, a laktóz intolerancia, a hemolízis, a kiszáradás, a hipertermia és a napégés. A fényterápia során intézkedésekre van szükség az újszülött állandó vízháztartásának fenntartásához.
• Az infúziós terápiát a vízháztartás zavarainak megelőzésére használják fényterápia során, differenciálatlan fényű lámpákkal; ugyanakkor a fiziológiai folyadékszükséglet 0,5-1,0 ml/kg/h-val megnő. Az infúziós terápia alapja a glükózoldatok, amelyekhez membránstabilizátorokat (a peroxidációs folyamatok csökkentése érdekében), elektrolitokat, szódát (szükség esetén korrekciót), kardiotrófokat és a mikrokeringést javító gyógyszereket adnak hozzá. A bilirubin szervezetből való eltávolításának felgyorsítása érdekében néha kényszerdiurézis technikáját alkalmazzák. Lehetőség van az albumin oldatok bejuttatására az infúziós kezelési rendbe napi 1 g/kg dózisban.
• A mikroszomális májenzimek (fenobarbitál, zixorin, benzonal) induktorok alkalmazásának célszerűsége az utóbbiak azon képességével magyarázható, hogy növelik a májsejtek ligandintartalmát és a glükuronil-transzferáz aktivitását. Ezeket az induktorokat akkor használják, ha a konjugációs folyamatok megszakadnak. A fenobarbitált napi 5 mg/kg dózisban alkalmazzák, a kezelés időtartama nem haladhatja meg a 4-6 napot. A fenobarbitál alkalmazásának egy lehetséges sémája az, hogy nagy telítő dózisokat alkalmaznak - 20-30 mg/kg az első napon, majd 5 mg/kg a következő napokon, de a nagy dózisú fenobarbitál erős. nyugtató hatásúés légzési problémákat és apnoét okozhat az újszülöttben.
• Az enteroszorbensek (smecta, polyphepan, enterosgel, kolesztiramin, agar-agar stb.) a bilirubin máj-bélrendszeri keringésének megszakítása érdekében szerepelnek a terápiában. Ezek azonban nincsenek jelentős hatással a szérum bilirubin szintjére. Tekintettel azonban ezeknek a gyógyszereknek a toxikus hatásának hiányára, a hiperbilirubinémia kezelésére alkalmazhatók, de csak kiegészítő módszerként.
• A szintetikus metalloporfirineket korábban széles körben alkalmazták a közvetett hiperbilirubinémia kezelésére. Hatásmechanizmusuk a hem oxigenáz kompetitív gátlásán alapul, ami a bilirubintermelés csökkenéséhez vezet. Jelenleg ezeket a gyógyszereket nem használják újszülöttkori sárgaság kezelésére, mivel az ón protoporfirin IX fototoxikus hatását észlelték.
• Pótló vérátömlesztésre akkor kerül sor, ha a konzervatív kezelési módszerek hatástalanok, a bilirubinszint progresszív emelkedése következik be, abszolút indikációk jelenlétében, azaz ha fennáll a kernicterus kialakulásának veszélye. A cseretranszfúziót két térfogatnyi keringő vér mennyiségében végezzük, ami lehetővé teszi a keringő vörösvértestek akár 85%-ának pótlását és a bilirubinszint kétszeres csökkentését. Az eljárás jelenlegi javallatai: az újszülött hemolitikus betegségének ödémás-anémiás formája, amikor az élet első 2 órájában transzfúziót végeznek; az indirekt bilirubin szintje a köldökzsinórvérben 60 µmol/l felett van; A köldökzsinórvér hemoglobinszintje 140 g/l alatt van; a bilirubin óránkénti emelkedése 6 µmol/l fölé; a bilirubin óránkénti emelkedése 8,5 µmol/l fölé, ha a hemoglobin 130 g/l alá csökken; progresszív vérszegénység jelenléte; a következő napi bilirubin többlet 340 µmol/l felett van.
• cholereticáktól és cholekinetikáktól - a kolesztázis tüneteire (kivéve az extrahepatikus epeutak atresiáját és a szintézis károsodását epesavak fermentopátia miatt) magnézium-szulfát, allohol alkalmazható, de jelenleg előnyben részesítik az ursodeoxycholic acid - ursofalk nevű gyógyszert, amely szuszpenzió formájában kapható, újszülöttek számára könnyen adagolható, és gyors, ill. egyértelmű terápiás hatás. A kezdeti terápiás adag napi 15-20 mg/kg. Ha a hatásosság nem kielégítő, az adag napi 30-40 mg/ttkg-ra emelhető. Vezetéskor hosszú távú kezelés napi 10 mg/ttkg fenntartó adagot használjon.
• A zsírban oldódó vitaminok korrekcióját az epeúti hypoplasia és atresia, valamint a preoperatív időszakban a hosszú távú kolesztázis esetén végezzük. D 3-vitamin - 30 000 NE intramuszkulárisan havonta egyszer vagy 5000-8000 NE szájon át naponta. A-vitamin - 25 000-50 000 NE intramuszkulárisan havonta egyszer vagy 5000-20 000 NE szájon át naponta egyszer. E-vitamin - 10 mg/kg intramuszkulárisan; 25 NE/kg naponta orálisan 2 hetente egyszer. K-vitamin - 1 mg/kg 1-2 hetente egyszer.
• Mikroelemek korrekciója: kalcium - 50 mg/kg naponta szájon át, foszfor - 25 mg/kg naponta szájon át, cink-szulfát - 1 mg/kg szájon át naponta.
• Az ilyen gyermekek fehérje- és kalóriaterhelésének növelése szükséges a normál növekedés és fejlődés biztosításához, emellett közepes láncú triglicerideknek is jelen kell lenniük az étrendben. Az ilyen újszülöttek fehérjeszükséglete 2,5-3 g/kg, zsírok - 8 g/kg, szénhidrátok - 15-20 g/kg, kalória - 150 kcal/kg (60% - szénhidrátok, 40% - zsírok).
• Az Alagille-szindróma, az intrahepatikus epeúti hypoplasia nem-szindrómás formája és a perinatális szklerotizáló cholangitis kezelésére nincsenek etiopatogenetikai kezelési módszerek. A májcirrózis kialakulása ezen folyamatok során a májátültetés indikációja.
• A cholestasis-szindróma kialakulásának extrahepatikus okai a cholestasis okának megszüntetésére vagy a Kasai-műtét elvégzésére utalnak, majd a fertőző folyamatok kialakulásának megelőzésére és az epeutak szklerotikus elváltozásainak megelőzésére. A gyulladáscsökkentő terápia magában foglalja a prednizolon nagy dózisát intravénásan a műtét utáni első héten (10 > 2 mg/kg naponta), majd 2 mg/ttkg/nap orálisan 1-3 hónapig.
• Az anyagcserezavarok okozta hiperbilirubinémia esetén leggyakrabban folyamodnak konzervatív módszerek kezelés. Galaktózémia esetén galaktózt és laktózt nem tartalmazó étrendet alkalmaznak. Az első életévben terápiás keverékeket használnak: NAN laktózmentes, Nutramigen, Pregistimil és egyéb laktózt nem tartalmazó keverékek. Tirozinemia esetén tirozint, metionint és fenilalanilt nem tartalmazó étrendet írnak elő (lofenolac, HR Analog, HR Analog LCP, Afenilak, Phenyl-Free, Tetrafen 40 stb.). Az utóbbi években a 4-hidroxifenilpiruvát-dioxigenáz enzim inhibitorát, a nitizinont is alkalmazták, amelyet 1 mg/ttkg/nap dózisban, szájon át adnak fel. Ha fruktózémiája van, ki kell zárnia étrendjéből a fruktózt, szacharózt és maltózt tartalmazó élelmiszereket. Az epesavak hiányának kompenzálására gyógyszereket írnak fel - kól- és dezoxikólsavakat 10 mg / kg / nap arányban.
• Az enzimpótló terápiához a Creon 10 000-et használják leggyakrabban, a gyógyszer adagját a hasnyálmirigy-funkció elégtelensége szerint választják ki, a pankreatin - 1000 NE lipáz / kg / nap.

Irodalom

1. Abramchenko V. V., Shabalov N. P. Klinikai perinatológia. Petrozavodsk: Intel Tech Publishing LLC, 2004. 424 p.
2. A magzat és az újszülött betegségei, veleszületett anyagcserezavarok / szerk. R. E. Berman, V. K. Vaughan. M.: Orvostudomány, 1991. 527 p.
3. Degtyarev D.N., Ivanova A.V., Sigova Yu.A. Crigler-Najjar szindróma//Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 1998. No. 4. P. 44-48.
4. Komarov F.I., Korovkin B.F., Menshikov V.V. Biokémiai vizsgálatok a klinikán. M.: APP "Dzhangar", 2001.
5. Neonatológia/szerk. T. L. Gomelly, M. D. Cunnigham. M.: Orvostudomány, 1998. 640 p.
6. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Vérszegénység gyermekeknél. Szentpétervár: Péter, 2001.
7. Útmutató a gyógyszeres kezeléshez a gyermekgyógyászatban és a gyermeksebészetben. Neonatológia/szerk. A. D. Tsaregorodtseva, V. A. Tabolina. M.: Medpraktika-M, 2003.
8. Tabolin V. A. Bilirubin metabolizmus újszülötteknél. M.: Orvostudomány, 1967.
9. Shabalov N.P. Neonatológia: kézikönyv az orvosok számára. Szentpétervár, 1996. T. 1., 2.
10. Sherlock S., Dooley D. A máj és az epeutak betegségei: gyakorlati útmutató / szerk. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina: ford. angolról M.: GEOTAR Medicine, 1999. 864 p.
11. Podymova S. D. Májbetegségek. M., Orvostudomány. 1993.
12. Balistreri W. F. Nem transzplantációs lehetőségek a metabolikus májbetegség kezelésében: máj mentése, életek megmentése//Hepatológia. 1994; 9, 782-787.
13. Bernard O. Az újszülöttkori cholestaticus sárgaság korai diagnózisa//Arch. Pediatr. 1998; 5, 1031-1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Krónikus májbetegség gyermekkorban. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7:1-9.

L. A. Anasztaszevics, Az orvostudományok kandidátusa
L. V. Simonova, Az orvostudományok kandidátusa
RGMU, Moszkva

A bilirubin metabolizmusának jellemzői a perinatális időszakban.

A magzatban és az újszülöttben a bilirubin metabolizmusának vannak olyan jellemzői, amelyek bizonyos körülmények között hozzájárulnak

a pigment felhalmozódása a vérben, és megkönnyíti annak behatolását a szövetekbe.

Ez életkori időszak jellemzi a fokozott bilirubin képződés a vörösvértestekből magzati hemoglobinnal

rövidebb élettartamuk (70-80 nap) és az éretlen vörösvérsejtek miatt csontvelő(normoblasztok, retikulociták

satöbbi.).

A fejlődés prenatális időszakában a bilirubin gyakorlatilag nem megy keresztül konjugáción, amit jelenleg magyaráznak

a ligandin és a Z-protein hiánya a magzati májban, amelyek biztosítják a bilirubin hepatociták általi felvételét és az aktivitás gátlását

Az uridin-difoszfodehidrogenáz és a glükuroniltranszferáz enzimek a terhességi hormonok által. A fő test

A placenta felelős a bilirubin eltávolításáért a magzati testből. A magzati plazmában a bilirubin koncentrációja alacsony.

A placenta koncentráló képessége miatt a hemolitikus betegség nem jár jelentős növekedéssel

bilirubin a vérplazmában, még a betegség súlyos ödémás-anémiás formájában is. Konjugált (direkt) bilirubinhoz

a placenta mindkét irányban át nem eresztő, ezért magzati hepatitis esetén sárgaság figyelhető meg a magzatban

a magzatvíz, a placenta membránok és a bőr elfestése.

A nem konjugált bilirubin a meconium állandó összetevője, még az epeúti atresiában szenvedő magzatokban is.

Az epe pigmentek bejutásának mechanizmusa a magzati bél lumenébe nem elég világos. Nyilván egyet kell értenünk

Úgy gondolják, hogy a magzatban a gyomor és a belek nyálkahártyája képes glükuronidokat képezni.

Születés után a bilirubin tartalma a baba vérében megemelkedik az átmeneti májelégtelenség miatt

újszülöttek ragozására. A szülés utáni hajhullás szerepet játszik a glükuronidációs enzimek aktiválódásában.

a terhességi hormonok gátló hatása és a nem konjugált bilirubin felhalmozódása a vérben.

A bilirubin konjugációs rendszer „beindítása” (ligandin és Z-protein képződése, enzimek aktiválása

uridin-difoszfoglükóz-dehidrogenáz, hepatocita-glükuronil-transzferáz és bilirubin-glükuronil-transzferáz, az epe

tubulusok) általában a születést követő néhány órától több napig tartó időszakban jelentkezik. Azonban tevékenység

A máj konjugációs rendszere lassan növekszik, és a 3-4. élethét végére eléri a felnőttek szintjét. Azonban in

Egészséges, teljes korú csecsemők életének első 3 napjában 410 µmol/l, vagyis a bilirubin 24%-a csak vörösvértestekből képződik. BAN BEN

A valóságban a maximális fiziológiás sárgaság időszakában a bilirubin mennyisége 103-131 µmol/l. Ez

jelzi a nem konjugált bilirubin kiválasztását az újszülött májában. A kutatás megerősíti

megfigyelés szerint az újszülöttek széklete életük első napjaiban akár 50%-ban tartalmazhat IX-β IX-γ és IX-σ bilirubin izomereket, amelyek

A IX-α izomertől eltérően vízben oldódnak, és úgy tűnik, a máj konjugálatlan állapotban választja ki őket az epébe.

Lehetséges, hogy az élet első napjaiban a bilirubin extrahepatikus konjugációja (vese, gyomor-bél nyálkahártya) is fennmarad.

béltraktus). Ennek eredményeként egészséges újszülötteknél, születési súlytól függetlenül, az életet követő 3-4 napon belül

a fiziológiás hiperbilirubinémia megszűnik.

A bilirubin-glükuronil-transzferáz enzim elégtelen aktivitása miatt, amely részt vesz a bilirubin átalakulásában.

monoglükuronid (MGB) és bilirubin-diglükuronid (DHB), a DHB koncentrációja az újszülöttek epében sokkal alacsonyabb, mint az

felnőttek, és az MGB dominál.

Az újszülötteknél a máj kiválasztó funkciója jelentősen csökken a kiválasztó rendszer anatómiai éretlensége miatt:

az epe kapillárisai szűkek és számuk csökken. Az említett jellemzők hajlamosítanak a kolesztázis kialakulására

(például „epemegvastagodási szindróma” az újszülött hemolitikus betegségében). A máj kiválasztó funkciója

az újszülöttek az első élethónap végére érik el a felnőttek májának eliminációs képességét.

Újszülötteknél a belekben a rothadásos folyamatok hiánya miatt a szterkobilinogén nem képződik, és a bilirubin

változatlan formában kerül kiadásra. A nem konjugált bilirubin felhalmozódását a magas aktivitás is elősegíti

β-glükuronidáz enzim az újszülöttek bélfalában. Ez az enzim lehasítja a glükuronsavat a közvetlen bilirubinból.

sav, konjugálatlan bilirubinná alakítva. Ez utóbbi részben újra belép a vérbe a bélből.

A bilirubin metabolizmusának megsértése különféle betegségekújszülöttek összefüggésbe hozható sajátosságaival ebben az időszakban.

A megnövekedett bilirubin képződés oka lehet a szenzitizált vagy genetikailag gyors hemolízis

hibás vörösvértestek, instabilitásuk hipoxia, hipoglikémia, E-vitamin hiánya esetén és a cél

nagy dózisú K-vitamin. A pigment felhalmozódását elősegíti a kiszáradás, a hipotermia és a köldökzsinór késői elkötése.

a vértérfogat és a hematokrit szám növekedése. A bilirubin további szállítói a bőrvérzések,

nyálkahártyák, belső szervek hipoxia miatt és mechanikai sérülés lágy szövetek szülés közben.

A patológiás hiperbilirubinémiában szenvedő újszülötteknél a bilirubin toxicitás kialakulásának kockázata nagymértékben függ

az albumin bilirubin-kötő képessége. A megfigyelések azt mutatják, hogy a legnagyobb veszély nem az általános

a bilirubin koncentrációja a plazmában, és a diffúzióra képes, azaz az albuminnal nem asszociált bilirubin tartalma.

A plazma bilirubinkötő képessége szignifikánsan alacsonyabb kóros hatások esetén: hipoalbuminémia,

hipoxémia, acidózis, hipotermia, hiperozmolaritás, fertőzés jelenlétében, endogén (hormonok, nem észterezett zsír

savak stb.) és exogén versenytársak az albuminnal való kommunikációban (kortikoszteroidok, antibiotikumok, szulfonamidok és

stb.). A plazma albuminkötő képessége különösen alacsony a koraszülötteknél. Fejlődésük kernicterus lehet

153-171 µmol/l bilirubin koncentrációnál fordulnak elő.

A máj konjugatív funkciójának kialakulását megzavarja hipoxia, anyagcserezavarok, kiszáradás, rétegződés

fertőző betegségek. A hipoglikémia az energiaforrások hiányához és a folyamatok megzavarásához vezet

glükoneogenezis, amelynek köszönhetően nagy mennyiségű galaktóz képződik a májban. Mérgező hatás az enzimekre

a májrendszert a K-vitamin és analógjai, a szulfonamid gyógyszerek, a kloramfenikol stb. biztosítják.

a májban inaktivált gyógyszerek, a glükuronsavval való kötésért való versengésük fontos.

Az epe pigmentek bélrendszeri metabolizmusának sajátossága hozzájárul a nem konjugált bilirubin vérbe, ill.

a hyperbilirubinémia növekedése vagy fennmaradása.

Átmeneti hiperbilirubinémia, újszülöttek fiziológiás sárgasága (icterus neonatorum).

Minden újszülöttnél az élet első napjaiban alakul ki, míg a bőr sárgasága csak 60-70%-ban fordul elő.

A köldökzsinórvér-szérumban a bilirubin normál koncentrációja 26-34 µmol/l. Majdnem mindenki

újszülötteknél az élet első napjaiban a bilirubin koncentrációja a vérszérumban 1,7-2,6 µmol/l/óra sebességgel növekszik,

napon eléri a 103-107 µmol/l átlagot. A teljesen idős újszülöttek körülbelül 1/3-ánál nő a koncentráció

a bilirubin kevesebb, 1/3-ában - több - eléri a 171 µmol/l-t. Átmeneti sárgaság esetén a bilirubin szintje emelkedik

nem konjugált frakciója miatt - indirekt bilirubin. A bőr sárgasága átmeneti sárgasággal jelentkezik

újszülöttek az élet 2-3. napján, amikor az indirekt bilirubin koncentrációja eléri az 51-60-at a teljes korú újszülötteknél

µmol/l, koraszülötteknél pedig 85-103 µmol/l.

Az átmeneti sárgaság kevésbé gyakori és kevésbé kifejezett azoknál a gyermekeknél, akiket korán, gyakran mellre emelnek.

cumisüvegből táplált mellek, amelyek hormonális krízisben szenvednek az újszülöttekhez képest,

2. napon a mellre rögzítve, szigorúan óra szerint táplálva, szoptatva vagy nem

hormonális válsága van. Gyakrabban alakul ki és kifejezettebb a placenta transzfúziós szindrómában szenvedő újszülötteknél,

policitémiához vezet, valamint koraszülötteknél, akiknél magasabb hyperbilirubinémiával jár. Ráadásul,

Koraszülötteknél a kernicterus körülbelül 171 µmol/l hiperbilirubinémiával fordulhat elő. Átmeneti sárgaság

Viszonylag ritkábban alakul ki méhen belüli meconium passzázsban szenvedő gyermekeknél, i.e. asphyxiával született.

Az újszülöttek átmeneti sárgaságának patogenezise számos tényezőhöz kapcsolódik:

1. Fokozott bilirubin képződés (137-171 µmol/kg/nap újszülötteknél az élet első napján és 60 éves korban

µmol/kg/nap. - felnőtteknél) a következők miatt:

A) az eritrociták várható élettartama lerövidül a magzati hemoglobinnal rendelkező vörösvértestek túlsúlya miatt;

B) kifejezett hatástalan erythropoiesis;

B) megnövekedett bilirubin képződés az anyagcsere katabolikus fázisában a nem eritrocita hem forrásokból

(mioglobin, máj citokróm stb.).

2. A máj csökkent funkcionális kapacitása, amely a következőkben nyilvánul meg:

A) csökkent a hepatociták közvetett bilirubin felvétele;

B) alacsony a bilirubin glükuronidáló képessége az alacsony glükuronil-transzferáz aktivitás miatt,

uridin-difoszfoglükóz-dehidrogenáz, főként az anyai hormonok általi gátlásuk miatt;

C) csökkent a bilirubin hepatocitákból történő kiválasztásának képessége.

3. A bélből a vérbe jutó közvetett bilirubin fokozott bevitele a következők miatt:

A) a β-glükuronidáz magas aktivitása a bélfalban;

B) a vér egy részének áramlása a bélből a ductus venosuson (Arantius) keresztül a vena cava inferiorba, a máj megkerülésével, i.e.

a bilirubin hepatoenterogén keringésének zavara;

C) a bél sterilitása és az epe pigmentek gyenge redukciója.

Az újszülöttek átmeneti sárgaságának genetikai és etnikai sajátosságai vannak: egyes családokban, ill.

be is ázsiai országok(Kína, Korea, Japán stb.), az amerikai indiánok és görögök körében a maximális bilirubin értékek magasabbak

magas (239 µmol/l-ig).

A fiziológiás sárgasággal ellentétben a kóros sárgaságot a következő jellemzők jellemzik (talán

egy vagy több tulajdonság):

Születéskor jelen van, vagy az élet első napján vagy második hetén jelenik meg;

A hemolízis jeleivel kombinálva (vérszegénység, magas retikulocitózis, nukleáris eritroid formák a vérkenetben,

túlzott szferociták +++, ++++), sápadtság, hepatosplenomegalia;

Több mint 1 hétig tart teljes korú csecsemőknél és több mint 2 hétig koraszülötteknél;

Hullámokban fordulnak elő (a bőr és a nyálkahártyák sárgasága intenzitása növekszik után

csökkenésének vagy eltűnésének időszaka);

A nem konjugált bilirubin (indirekt bilirubin) növekedésének (növekedésének) sebessége több mint 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/óra) vagy 137 umol/l/nap (8 mg%/nap);

Az indirekt bilirubin szintje a köldökzsinórvérszérumban több mint 60 µmol/l (3,5 mg%) vagy 85 µmol/l (5)

mg%) - az élet első 12 órájában 171 µmol/l (10 mg%) - a 2. életnapon a közvetett bilirubin maximális értékei

bármely életnapon meghaladja a 221 µmol/l-t (12,9 mg%);

A bilirubin-diglükuronid (direkt bilirubin) maximális szintje több mint 25 µmol/l (1,5 mg%).

Közvetett hiperbilirubinémia.

A közvetett hiperbilirubinémia kialakulásának három különböző mechanizmusa van: a bilirubin túltermelése, megsértése

a bilirubin konjugációja és a bilirubin fokozott reabszorpciója a bélben.

Az újszülötteknél a bilirubin túltermelésének fő oka a fokozott hemolízis. Hemolitikus sárgaság esetén

a máj és a lép megnagyobbodása a vörösvértestek intenzív hemolízise következtében, lehetséges vérzés

szindróma, de a vizelet és a széklet színe az ilyen típusú sárgaság esetén változatlan marad. Hemolitikus sárgaságban szenvedő gyermekeknél

hiperregeneratív vérszegénység figyelhető meg (in klinikai elemzés vér van a vörösvértestek számának csökkenése és

hemoglobin koncentráció, a retikulociták száma nő), a szérum összfehérje koncentrációja gyakran csökken

vér.

A korai újszülöttkori hemolízis oka leggyakrabban az anya és a gyermek vérének összeférhetetlensége.

eritrocita antigének. Ebben az esetben az „újszülött hemolitikus betegsége” kifejezést használják. Jellegzetes

a sárgaság jellemzője ezt az állapotot az élet első 24 órájában fordul elő. Hemolízissel társuló sárgaság

akkor is előfordulhat akut lefolyás számos veleszületett fertőzés (citomegalia, herpesz, rubeola, toxoplazmózis,

szifilisz, listeriosis) vagy az újszülöttkori szepszis kialakulásának jele lehet. Ritkábban újszülöttkori időszakban észlelhető

családi hemolitikus anémia (Minkowski-Choffard mikrosferocitás anémia), eritrocita enzimpátiák (hiba

glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz, piruvát-kináz, hexokináz) és hemoglobinopátiák (a globin szerkezetének és szintézisének hibái, ill.

hem), sárgaság kíséri.

A bilirubin hiperprodukció egyéb (nem hemolitikus) okai közé tartozik a súlyos újszülöttkori

policitémia (több mint 70%-kal megnövekedett hematokrit a vénás vérben), lenyelt vér szindróma, masszív

vérzések (beleértve a kiterjedt cefalohematómákat is).

Károsodott bilirubin konjugáció. Az újszülöttek károsodott bilirubin metabolizmusának ezt a mechanizmusát rögzítik

leggyakrabban. Különböző okok, ami az ilyen típusú jogsértéshez vezet, gyakran egyesíti a „ragozás

sárgaság."

A konjugációs sárgaság esetében a sárgaság tipikus előfordulása 24 óra feletti újszülötteknél a fokozott sárgaság következménye.

az indirekt bilirubinfrakció szintje, hepato- és splenomegalia hiánya, vérszegénység és retikulocitózis, normális székletszín és

vizelet.

A károsodott bilirubin konjugáció fő okai a következők:

1) a gyermek vérébe jutás (az anyától a szülés során vagy az anyatejjel vagy a

a gyermek közvetlen kezelése) olyan gyógyszerek, amelyek a bilirubinnal versengenek a glükuronil-transzferázért

(oxitocin, oxacillin, cefalosporinok stb.);

2) az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz enzim késleltetett „érése” koraszülött és éretlen csecsemőkben

újszülöttek (beleértve a veleszületett hypothyreosisban szenvedőket és diabetes mellitus az anyánál);

3) a szoptatás során olyan szubsztrátok bejutása a gyermek vérébe, amelyek kompetitív módon gátolják

máj glükuroniltranszferáz (sárgaság az anyatejből).

4) örökletes rendellenességek az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz enzim szintézisében (szindrómák

Gilbert és Crigler-Najjar típusok 1,2).

Az anyatejből származó sárgaság akkor jelentkezik vagy élesen felerősödik, amikor a baba kezd eleget kapni

anyatej mennyisége (3-7 életnaptól). Súlyos hiperbilirubinémia az egészséges, teljes korú csecsemők 0,5-2,5%-ánál figyelhető meg

szoptatott gyermekek. Kialakulása több okból is összefügg: megnövekedett tartalom

progeszteron metabolitok (5β-pregnán-3α,20β-diol), magas lipoprotein lipáz aktivitás a kolosztrumban és az anyatejben,

a szabad bilirubin fokozott reabszorpciója újszülött bélrendszerében. Maximális tartalom növekedés

A bilirubin a vérben a 10-15. napon figyelhető meg a közvetett frakció tartalmának növekedése miatt. Ebben az esetben a koncentráció

az összbilirubin nem haladja meg a 360 µmol/l-t; nem írtak le kernicterus esetet. Megbízható differenciálmű

Az ilyen típusú sárgaság diagnosztikus jele az összbilirubinszint 85 µmol/l vagy annál nagyobb csökkenése.

az etetés leállítása anyatej 2-3 napig. Tekintettel a kapcsolódó hyperbilirubinémia jóindulatú természetére

anyatejjel, a diagnózis megerősítése után a szoptatás folytatható. Ha a gyerek

továbbra is kap anyatejet, a sárgaság 4-6 hétig fennáll, majd fokozatosan csökkenni kezd.

A bilirubin teljes normalizálódása a vérben az élet 12-16. hetében következik be.

Crigler-Najjar szindróma - örökletes betegség, amelyet a glükuronil-transzferáz hiánya jellemez

máj (I. típus) vagy nagyon alacsony (körülbelül 5%) aktivitású (II. típus). I. típusú defektusban, öröklött autoszomális

recesszív típusú, a sárgaság 2-3 életnapos korban jelentkezik, az 5-8. napra folyamatosan fokozódik (közvetett szint

bilirubin több mint 340 µmol/l), ami a kernicterus kialakulásának kockázatát okozza. A fenobarbitál beadás hatása

hiányzik, a javulás hosszú távú fototerápia esetén következik be. A beteg gyermekek szülei gyakran rokonok.

Ennek a szindrómának a II. típusában, amely általában autoszomális recesszíven öröklődik (autoszomális domináns családok

öröklődés), a hyperbilirubinémia nem ér el ilyen magas számokat (kevesebb, mint 340 µmol/l). Az újszülöttkori időszakban azonban

a kernicterus lehetséges fejlődése. Neves pozitív hatás fenobarbitál alkalmazásakor.

A Gilbert-szindróma egy örökletes betegség, amely autoszomális recesszív módon terjed, és rendellenességhez társul.

a bilirubin megkötése a hepatociták szinuszos membránja által és a máj glükuroniltranszferáz aktivitásának enyhe csökkenése.

Ennek a szindrómának a gyakorisága a populációban 2 és 6% között változik. Az ilyen gyermekeknél a sárgaság jellemzően mérsékelt (80-120 µmol/l),

kernicterus eseteit nem írták le, az általános állapotot kevéssé befolyásolja. A klinikai megnyilvánulások a 2-3

életnapokon vagy bármely életkorban 10 éves korig, és a sárgaság intenzitása 3-5 hetente változhat. Diagnózis

a nem konjugált hyperbilirubinémia miatti hosszan tartó sárgaság igazolja.

A nem konjugált bilirubin szérumkoncentrációjának emelkedésével járó sárgaság a megnövekedett bilirubin miatt

bilirubin reabszorpciója a bélben, pylorus szűkülettel és magas bélelzáródással figyelhető meg.

Közvetlen hiperbilirubinémia

A sárgaság intenzitásának növekedése, zöldes árnyalata, valamint a máj méretének növekedése, az acholia megjelenése

a széklet és a sötét vizelet a hepatobiliaris rendszer kiválasztó funkciójának megsértését jelzi - újszülött

kolesztázis. Laboratóriumi megerősítés ennek a szindrómának a bilirubin közvetlen frakciójának szintjének növelésére szolgál a vérben

a teljes szint több mint 15-20%-a, a koleszterin, a β-lipoproteinek, az epesavak koncentrációjának növekedése, valamint

alkalikus foszfatáz és γ-glutamin transzferáz enzimek. Átmeneti direkt hyperbilirubinémia az újszülöttkori időszakban

oka lehet a máj és az epeutak morfofunkcionális jellemzői, amelyekre jellemző a magas

az epesavak szintézisének szintje és máj-bélrendszeri keringésük éretlensége. Az újszülöttkori cholestasis lehet az egyik

a máj és az epeutak betegségeinek megnyilvánulásaiból, valamint a nem specifikus patológiás betegségek kombinációjának következményeiből

a perinatális időszak tényezői, pl. extrahepatikus eredetűek.

Az újszülöttkori cholestasis kialakulásának extrahepatikus okainak szerkezetében a vezető helyet a körülmények foglalják el

a hepatobiliaris rendszer hipoxia vagy ischaemiája, hipoperfúzió kialakulása kíséri gyomor-bél traktus,

tartós hipoglikémia, metabolikus acidózis és pangásos szív- és érrendszeri elégtelenség. Az excretory megsértése

A hepatobiliaris rendszer funkciói a hemolitikus betegségben megnövekedett bilirubinszintnek tudhatók be

újszülöttek az epe kolloid tulajdonságainak jelentős változása, viszkozitásának növekedése és bizonyos esetekben -

közvetlen toxikus hatás bilirubin a hepatocita membránokon és a sejt mitokondriumokon. Fontos helyet foglalnak el

szisztémás és lokalizált bakteriális fertőzések, amelyek kiváltják a gyulladásos mediátorok komplex kaszkádjának szintézisét és kiválasztódását

Kupffer sejtek, valamint a hepatocyták és a sinusoidok endothel sejtjei, amelyek közvetlen

befolyásolja az epe képződését és kiválasztását. Az osztályon újszülöttek számára végzett terápiás intézkedések

újraélesztés és intenzív osztály, tartalmazzák a potenciálisan hepatotoxikus gyógyszereket, teljes parenterális táplálás, melyik

hozzájárulnak a hepatobiliaris rendszer funkcionális állapotának megzavarásához is.

A kolesztázis kialakulását gyakrabban figyelik meg koraszülötteknél több ember egyidejű hatására.

a májműködést és az epeutak állapotát befolyásoló kóros és iatrogén tényezők. A patológia különböző tényezőkön alapul

az epeutak destruktív elváltozásainak súlyossága, a hepatocita membránok permeabilitásának károsodása és

intercelluláris kapcsolatok, amelyek a legtöbb esetben visszafordíthatók időben történő kezeléssel. Jellegzetes

Az extrahepatikus okok által okozott újszülöttkori cholestasis jellemzője a súlyosságtól, ill.

időtartama kóros állapotok perinatális időszak és az iatrogén faktorok hatása. Mint az általános

a gyermek állapota és az alapbetegség rendeződése, a legtöbb esetben a cholestasis fordított fejlődése áll fenn. azonban

maradványhatásai hosszú ideig – akár 6-8 élethónapig – fennmaradhatnak. Újszülöttkori diagnózis

a cholestasis csak akkor érvényes, ha a hepatobiliaris rendszer patológiája kizárt.

A máj-eperendszer betegségeit a májsejtek túlnyomó károsodása, valamint

intra- és extrahepatikus epeutak.

A kezdeti részvétel fő okai kóros folyamat hepatocyták fertőző és

mérgező májkárosodás, metabolikus és endokrin rendellenességek ritkábban fordulnak elő.

A májsejtek túlnyomó károsodásának fő megnyilvánulásai, fertőző, mérgező és

metabolikus genezis:

A sárgaság korai megjelenése és a sárgaság-szindróma hullámos jellege;

Megnagyobbodott máj és lép;

A hemorrhagiás szindróma korai megjelenése;

A széklet időszakos acholiája;

a vizelet sötét sárga színe;

Biokémiai kolesztázis szindróma (a direkt bilirubin, koleszterin, β-lipoproteinek, epe megemelkedett szintje

savak, alkalikus foszfatáz és γ-glutamin transzferáz aktivitás a vérben);

Az alanin és aszpartát aminotranszaminázok fokozott aktivitása, ha arányuk 1-nél nagyobb;

A máj szintetikus funkciójának megsértése; az albumin, a fibrinogén, a protrombin index tartalmának csökkenése

vérben);

Az epehólyag vizualizálása ultrahanggal.

Fertőző betegségek. Etiológiai tényezők fertőző hepatitis vírusok (citomegalia, rubeola,

mikoplazma). A szepszis kialakulásával az újszülöttkori hepatitis oka nem specifikus baktériumok is lehetnek.

A fertőzés a szülés előtt, alatt és után is előfordulhat. A legtöbb esetben az újszülöttkori hepatitis okozta

a fenti kórokozók az általános fertőzés egyik megnyilvánulási formájának tekinthetők. Funkcióészlelés

fertőző folyamat (általános állapot megsértése, rossz étvágy, alacsony súlygyarapodás, puffadás, letargia,

hemorrhagiás szindróma, alacsony fokú láz, vérszegénység, thrombocytopenia, leukocitózis, neutrofilia a leukociták eltolódásával

képlet a mielocitákra, az ESR növekedése) és az erre a fertőzésre jellemző tünetegyüttes szükséges

a hepatitis diagnosztizálásának feltétele. Ezenkívül az újszülöttkori hepatitis diagnosztizálásában bizonyos jelentőséget tulajdonítanak

májpunkciós biopszia eredményei. A legtöbb kórokozó jellegzetes elváltozásokat okoz, például óriási

citomegalovírus zárványokkal rendelkező sejtek - „bagolyszem” sejtek citomegalovírus fertőzéshez. Gyakori jelek

Ezek közé tartozik a hepatociták óriássejt-transzformációja, a lebenyes architektúra dezorganizációja és az intracelluláris kolesztázis.

Immunológiai vizsgálatok, amelyek kimutatják a fenti kórokozók elleni antitestek jelenlétét, valamint tesztelés

a genom polimeráz láncreakcióval (PCR) vagy a mikroorganizmus tenyésztési módszerrel történő beoltásával igazolható

diagnózis.

Mérgező májkárosodás. Az újszülöttkori mérgező májkárosodást meglehetősen ritkán észlelik. azonban

kevésbé kell emlékezni arra, hogy májkárosodást okozhat széleskörű gyógyszerek, a legfontosabb

Ezek közé tartozik számos antibiotikum (eritromicin, klavulánsav, ampicillin, kloramfenikol, gentamicin,

1. generációs cefalosporinok, tienam), nitrofuránok (furagin, 5-NOK), szulfonamid gyógyszerek, vízhajtók (Lasix),

nem szteroid gyulladáscsökkentők (indometacin), görcsoldók és antipszichotikumok. Klinikai és laboratóriumi

A hepatitis jelei potenciálisan hepatotoxikus gyógyszerek szedése közben jelentkeznek, és továbbra is fennállhatnak

hosszú ideig, 3-6 hónappal a törlést követően.

Anyagcserezavarok. Jellemző tulajdonság a legtöbb anyagcsere okozta betegség

G.M. Abdullaeva, az orvostudományok kandidátusa, a KazNMU Posztgraduális Oktatási Intézet Gyermek- és Neonatológiai Tanszékének docense. SD. Asfendiyarov, Almati

Mi a sárgaság újszülötteknél? A sárgaság olyan szindróma, amelyet a bilirubin (közvetlen és közvetett) felhalmozódása okoz a vérben és a szervezet szöveteiben, ami a bőr, a nyálkahártyák és a sclera icterikus elszíneződéséhez vezet. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy sok bilirubin (C32H36O6N4) van a gyermek vérében, ezt a jelenséget hiperbilirubinémiának is nevezik. Ahogy a közvetett bilirubin koncentrációja a világos citromtól az intenzív sáfrányig növekszik, és a direkt (konjugált) bilirubin szintje nő, a bőr olíva-sárga vagy zöldes árnyalatot kap.

A Kazah Köztársaság területén jelenleg a „Klinikai alapprotokollok” vannak érvényben, amelyeket a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2010.07.04-i 239. számú rendelete hagy jóvá. Igen, eszerint normatív aktus, minden újszülöttkori sárgaság az ICD-10 szerint kódolt.

Újszülöttkori sárgaság (kód: Н-Р-032):
P58 – túlzott hemolízis okozta újszülöttkori sárgaság;
P58.0 – zúzódások által okozott újszülöttkori sárgaság;
P58.3 – policitémia okozta újszülöttkori sárgaság;
P59 – újszülöttkori sárgaság egyéb nem meghatározott okok miatt;
P59.0 – koraszülés okozta újszülöttkori sárgaság (koraszülöttkori hiperbilirubinémia; újszülöttkori sárgaság a bilirubin késleltetett konjugációja miatt);
P59.2 – a májsejtek károsodása által okozott újszülöttkori sárgaság;
P59.3 ​​- újszülöttkori sárgaság, amelyet a laktációt gátló gyógyszerek okoznak;

Látható sárgaság akkor alakul ki, ha a bilirubinszint:
teljes idős újszülötteknél körülbelül 75-85 µmol/l,
koraszülött és alacsony terhességi korú csecsemőknél – 95-105 µmol/l.

A sárgaság az újszülöttek 65-70%-ánál fordul elő életük első hetében, de csak az esetek mintegy 10%-ában patológiás.

ÉN. A közvetett bilirubin fokozott képződése a következők miatt:
1) a magzati hemoglobint tartalmazó vörösvértestek várható élettartama lerövidült (felnőtteknél 120 nap helyett 70-90 nap);
2) átmeneti policitémia;
3) az éretlen vörösvérsejtek fokozott pusztulása a csontvelőben az erythropoiesis kudarca miatt;
4) a közvetett bilirubin képződésének növelése a hem nem eritrocita forrásaiból - mioglobin, citokróm;
5) a bilirubin-albumin komplex molekuláinak fokozott disszociációja hipoxia és acidózis esetén.

II. A máj csökkent funkcionális képessége a bilirubin megkötésére, konjugálására és kiválasztására a következők miatt:
1) átmeneti hipoalbuminémia;
2) a hordozófehérjék (ligandin és Z-protein) késleltetett érése;
3) a máj enzimatikus rendszerének csökkent aktivitása a glükuronil-transzferáz késleltetett érésének következtében;
4) a konjugációs folyamatok gátlása a glükóz hiánya, az ATP, a hipoxia, valamint az újszülöttek vérében a pregnanediol és más szteroidok magas szintje miatt, amelyek gátolják a máj glükuronil-transzferáz aktivitását;
5) csökkent bilirubin kiválasztódás a hepatocitákból a transzporter fehérjék éretlensége és az epeutak szűkülete miatt.

III. A bilirubin fokozott enterohepatikus keringése a következők miatt:
1) a bélrendszeri b-glükuronidáz magas aktivitása;
2) működése az Arancia csatorna életének első napjaiban (rajta keresztül a közvetett bilirubin a bélből a vérbe jut, majd onnan a májat megkerülve a portális véráramba);
3) a bél sterilitása.

Az újszülöttkori sárgaság osztályozása

I. Így minden sárgaság fiziológiásra (az újszülöttkori sárgaság legfeljebb 90%-a) és patológiásra (az összes sárgaság 10%-a) osztható.
II. A genezis szerint minden sárgaság örökletes és szerzett.
III. A laboratóriumi adatok szerint az összes újszülöttkori sárgaságot két fő csoportra osztják:
1) hiperbilirubinémia indirekt Bl túlsúlyával;
2) hiperbilirubinémia direkt Bl túlsúlyával.
IV. A leginformatívabb a patogenetikai osztályozás: Osztályozás a sárgaság patogenezise szerint.

A sárgaság diagnosztizálásának általános alapelvei

1. Anamnézis (családi anamnézis, a terhesség lefolyásának sajátosságai, szülés korai neonatális időszakban, korábbi fertőzések).
2. Klinikai vizsgálat (bőrszín, nyálkahártyák, sclera, testtömeg-dinamika, hányás jelenléte, hepatosplenomegalia, vérzéses megnyilvánulások, vérömlenyek, fertőző folyamat jelei, széklet karaktere, vizelet színe).
3. Vércsoport és Rh faktor meghatározása.
4. Közvetlen és közvetett Coombs-tesztek elvégzése.
5. Specifikus eritrocita antitestek meghatározása.
6. Összes fehérje és frakcióinak meghatározása, C-reaktív fehérje, szeromukoidok, alkalikus foszfatáz, timol teszt, transzaminázok.
7. Kutatás általános elemzés vér a hematokrit, retikulociták, eritrocita morfológia meghatározásával.
8. Vörösvértestek ozmotikus rezisztenciájának meghatározása.
9. Koagulogram, protrombin index meghatározása.
10. A hepatitis markerek vérben való jelenlétének vizsgálata.
11. A hasi szervek ultrahangja.
12. Szerológiai vizsgálat anya és gyermeke vére méhen belüli fertőzésekre (rubeola, toxoplazmózis, herpesz stb.).
13. Vér, vizelet, széklet és egyéb testnedvek bakteriológiai vizsgálata kórokozó flóra kimutatására.
14. Hosszan tartó és súlyos hyperbilirubinémia esetén, különösen a direkt bilirubinszint emelkedésével, alapos vizsgálat szükséges az orvosgenetika központjában az anyagcsere-betegségek kizárására, valamint a gyermeksebészeti központban punkciós biopsziával és cholangiographiával az epepatológiák kizárására. .

A sárgaság differenciáldiagnózisa.
ÉN. A hemolitikus sárgaságot a következők jellemzik:
1. A sárgaság korai megjelenése és korai megjelenése közvetett hiperbilirubinémia következtében.
2. A bilirubin magas óránkénti emelkedése.
3. A bőr színe élénksárgától (sáfrány) a citromsárgáig.
4. Normokróm hiperregeneratív anaemia jelenléte – retikulocitózis, normo- és eritroblasztózis.
5. Hepatosplenomegalia.
6. Normál színű széklet.
7. A vizelet normál színű (kivéve a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiánya miatt kialakuló sárgaságot).
8. Az indirekt bilirubin toxikus hatása minden szervre és szövetre.

II. A konjugációs sárgaságot a következők jellemzik:
1. Hiperbilirubinémia indirekt bilirubin túlsúlyával.

3. A sárgaság későbbi megjelenése – 3-4 életnaptól (a Crigler-Najar szindróma kivételével).
4. Nincsenek hemolízisre utaló jelek (anémia, retikulocitózis).
5. Splenomegalia hiánya.
6. Hosszú távú tanfolyam.
7. Normál színű vizelet.
8. Normál színű széklet (a Crigler-Najar szindróma kivételével.
9. A bilirubin központi idegrendszerre gyakorolt ​​kifejezett toxikus hatásának hiánya (a Crigler-Najar szindróma kivételével).

III. A mechanikai sárgaságot a következők jellemzik:
1. Megnövekedett direkt bilirubin szint.
2. A bilirubin alacsony óránkénti emelkedése.
3. A máj méretének növekedése.
4. A bőr színe az olíva-sárgától a zöldesig.
5. A vizelet sötét elszíneződése.
6. Időnként elszíneződött széklet.
7. Hemorrhagiás szindróma– petechiák, zúzódások.
8. A citolízis és a mesenchymalis gyulladás laboratóriumi jelei.

A sárgaságban szenvedő csecsemők klinikai értékelése

A sárgaság az újszülött korban észlelhető, amikor a plazma bilirubin szintje körülbelül 100 m mol/l. Mivel a sárgaság gyakori, fontos, hogy rendelkezzünk klinikai módszerrel a súlyosságának meghatározására. Az egyik klinikai módszer a sárgaság mértékének felmérésére, amelyet a vizsgálat előtt végeznek el, a Kramer-szabály alkalmazása (Kramer, 1969). Ez a következőkből áll: az orvos az ujjait a baba bőrére nyomja a szokásos területeken, és megfigyeli a bőr színét ezeken a területeken. A sárgaság ezen területei a dermális sárgaság lefelé haladását tükrözik.

Bilirubin encephalopathia és kernicterus

A nem konjugált bilirubin koncentrációjának fokozatos növekedése a vérben bizonyos esetekben a vér-agy gáton való behatolással és az agy neuronjaiban való felhalmozódásával jár együtt. Ebben az esetben az agy szubkortikális magjai jellegzetes sárga színt kapnak a bilirubin felhalmozódása miatt - „kernicterus”.

A bilirubin encephalopathia klinikai képe:
1. fázis. A bilirubinmérgezés jeleinek dominanciája: a feltétel nélküli reflexaktivitás elnyomása - apátia, letargia, álmosság, rossz étvágy, monoton sírás, regurgitáció, hányás, „kalandozó szemek” fordulhat elő.

2. fázis. A kernicterus klasszikus jeleinek megjelenése: görcsösség, merevség nyakszirti izmok, a test kényszerhelyzete opisthotonussal, „merev” végtagokkal, összeszorított kezekkel. Időszakos izgalom és éles agykiáltás, a nagy fontanel kidudorodása, az arcizmok rángatózása, a kezek nagymértékű remegése, a látható hangreakció eltűnése, szívóreflex, nystagmus, apnoe, bradycardia, letargia, görcsök. Ez a szakasz néhány naptól több hétig tart. A központi idegrendszer károsodása visszafordíthatatlan.

3. fázis. A hamis jólét fázisa és a görcsösség teljes vagy részleges eltűnése (2-3 hónapos élet).

4. fázis. Kialakulási időszak klinikai kép neurológiai szövődmények (általában 3-5 hónapos életkor): agyi bénulás, bénulás, parézis, süketség, mentális retardáció stb.

Vezető taktika. A gyermekeknek korai (életkoruk első órájától) és rendszeres szoptatásra van szükségük. Ha van klinikai tünetek a hemolitikus betegség súlyos formája egy Rh-negatív vérben szenvedő nőnél a gyermek születése idején (a bőr súlyos sápadtsága, a has és a köldökzsinór bőrének icterikus elszíneződése, a lágyrészek duzzanata, a bőr megnagyobbodása máj és lép) sürgősségi PCD-műtét javasolt, a laboratóriumi adatok megvárása nélkül (ebben az esetben a részleges vértranszfúziós technikát alkalmazzuk, amelyben a gyermek véréből 45-90 ml/ttkg-ot pótolunk hasonló mennyiségű donor vörösvértest 0(1) csoportba tartozó Rh-negatív).

Az újszülöttek izoimmun hemolitikus betegségében (HDN) szenvedő újszülöttek helyettesítő vérátömlesztésének megelőzése bármely vérfaktor miatt (Coombs-teszt - pozitív), akiknél a bilirubin óránkénti emelkedése több mint 6,8 μmol/l/óra fényterápia esetén célszerű standard immunglobulinokat felírni intravénás beadásra - a születés utáni első órákban, és szükség esetén 12 óra elteltével újra.

A súlyos hiperbilirubinémia kialakulásának magas kockázati csoportja, amely nem társul tenziós típusú fejfájáshoz:
- újszülöttek a morfofunkcionális éretlenség kifejezett jeleivel, beleértve nagyon korai;
- újszülöttek többszörös szubkután vérzéssel és kiterjedt cefalohematómákkal;
- újraélesztést és intenzív ellátást igénylő újszülöttek a korai neonatális időszakban;
- újszülöttek nagy kockázat korai megnyilvánulásaörökletes hemolitikus anaemia (komplikált családi anamnézis vagy releváns laboratóriumi jelek jelenléte).

Hiperbilirubinémia kezelése újszülötteknél

I. Működési.
II. Konzervatív.
Tenziós típusú fejfájás műtéti kezelése:
a) vércsere, b) plazmaferezis, c) hemoszorpció.
A sebészeti kezelés laboratóriumi indikációi:
1. Bilirubin szint: a köldökzsinórvérben több mint 170 µmol/; az 1. napon – több mint 170 µmol/l; a 2. napon – több mint 256 µmol/l; a 3. napon – több mint 340 µmol/l.
2. A bilirubin óránkénti növekedése több mint 7-8 µmol/l.
3. A hemoglobinszint kevesebb, mint 110 g/l.
A sebészeti kezelés klinikai indikációi:
- a születéskor súlyos TTH jeleinek jelenléte azoknál a gyermekeknél, akik olyan anyától születtek, aki bizonyítottan túlérzékeny pozitív reakció Coombs, súlyos HDN OPC-vel korábbi gyermekeknél);
- a bilirubin-mérgezés jeleinek megjelenése újszülöttben.

Vér kiválasztása OPC-hez:
1. A PCO műtétet a keringő vér (CBV) térfogatának 2-3-szorosában végezzük, ami újszülötteknél 85-90 ml, ennek megfelelően 170-250 ml/kg.
2. A műtéthez „friss” vért használnak, a tárolási idő nem haladja meg a 3 napot.
3. A vérátömlesztés összetevői a konfliktus típusától függenek
Vér kiválasztása az OPC számára ismert csoporthoz való tartozással.
1. Rh-konfliktus esetén az újszülött csoporthoz tartozó Rh-negatív Er-tömegét és az azonos csoportba tartozó plazmát 2:1 arányban transzfundáljuk.
2. Csoport-inkompatibilitás esetén 2:1 arányban O (I) Er-mass (mosott vörösvértestek) és AB (IV) plazma vagy egycsoportos plazma transzfundálása történik.
3. Csoport- és Rh-inkompatibilitás kombinációja esetén 2:1 arányban O(I) Er-tömegű Rh-negatív és AB (IV) plazmát vagy egycsoportos plazmát adunk át.

OZPK felszerelés:
A műtétet steril körülmények között végezzük.
A köldökvénát katéterezzük, csoportos (hideg és meleg) és biológiai (3-szori vérátömlesztés, 3 ml 3 perc alatt) kompatibilitási vizsgálatokat végeznek, majd váltakozva 10-20 ml vért veszünk és adagolunk. percenként 3-4 ml-es sebességgel végezzük.
A műtét időtartama a transzfundált vér mennyiségétől függ, és átlagosan 2-2,5 óra.
Minden 100 ml vérátömlesztés után 1 ml 10%-os kalcium-glükonát oldatot fecskendeznek a köldökzsinór vénába.
A műtét során az eltávolított vér mennyiségének meg kell egyeznie a bevitt vér térfogatával.
Az OPC befejezése után az első 3 órában óránként hőmérést végeznek, monitorozzák a diurézist, a vörösvértesteket, a glükózt, az elektrolitokat és a bilirubint.

A CPK lehetséges szövődményei:
szívelégtelenség (gyors beadással nagy mennyiség vér hipervolémia, térfogati túlterhelés miatt);
szívritmuszavarok és szívmegállás hiperkalémia, hipokalcémia vagy túlzott citrát miatt;
fertőzés;
légembólia (kis katéterátmérővel a köldökvénában kialakuló negatív nyomás miatt);
a köldökvéna és a belek perforálása katéterrel;
portális véna trombózis (katéteres trauma és megnövekedett vérviszkozitás miatt);
portális hipertónia;
anafilaxiás sokk;
hypothermia;
DIC szindróma.

A sárgaság konzervatív kezelése.
ÉN. Infúziós terápia.
A méregtelenítés, a konjugációs folyamatok javítása és a bilirubin eltávolítása céljából végzik.
1. Felhasznált oldatok: krisztalloidok – 5 – 7,5 – 10%-os glükóz oldatok; kolloidok – 5 – 10%-os albumin oldat (10–15 ml/kg). Kritikus bilirubinszint esetén ellenjavallt.
2. Az infúziós terápiához szükséges folyadék mennyisége általában 30-70 ml/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva.
3. A folyadék intravénás csepegtetésének sebessége 3-5 csepp percenként (10 ml/óra).

II. A fototerápia a sárgaság konzervatív kezelésének leghatékonyabb és legbiztonságosabb módja.
1. A fényterápia lényege: 460 nm hullámhosszú fény hatására a bőrben toxikus izomer alakul át bilirubin Z-Z egy nem toxikus Y-Y izomerré, amely vízben oldódik és a vesén keresztül választódik ki.
2. Kék (nappali) fényű, valamint kék és zöld fényű lámpákat használnak.
3. A lámpa és a gyermek közötti távolság 45–50 cm.
4. A fényterápia megkezdésének javallatai: bilirubin szint érett újszülötteknél – több mint 205 µmol/l; koraszülötteknél – 170 µmol/l.
Kék vagy zöld szín, 15-20 cm-rel a gyermek felett, besugárzás > 30 μW/cm2;
a fototerápiát leállítják, ha a bilirubin szintje eléri a normálisat;
Azon újszülöttek esetében, akiket a kórházból való kibocsátás után visszakerülnek a kórházba, a fototerápiát leállítják, amikor a bilirubin<239 ммоль/л;
A fényterápia ellenjavallata a veleszületett porfiria vagy a direkt bilirubin 50% feletti mennyisége.

A fényterápia mellékhatásai:
1) vízvesztés. A megelőzés érdekében a gyermekeknek további folyadékot kell kapniuk 20-25 ml/kg mennyiségben;
2) zöld széklet (a bilirubin fotószármazékai kiválasztódnak);
3) „bronz gyermek” szindróma. Magas direkt bilirubinszintű gyermekeknél figyelték meg;
4) átmeneti bőrkiütés;
5) átmeneti B2-vitamin-hiány;
6) túlmelegedés;
7) thrombocytopeniára, hemolízisre való hajlam.

A fényterápia ellenjavallatai:
1) súlyos vérszegénység;
2) szepszis;
3) obstruktív sárgaság;
4) hemorrhagiás szindróma.

A hiperbilirubinémia (kóros) megelőzése újszülötteknél

1. Családtervezés.
2. Anti-Rh globulin beadása primigravid és primigravid (nem szenzitizált) nőknek, akik Rh-pozitív gyermeket szültek a születést követő első 3 napban.
3. A magzat ultrahangos monitorozása és az antitest-titer meghatározása olyan nőknél, akiknél fennáll a HDN kialakulásának kockázata a magzatban és az újszülöttekben az időben történő szülés érdekében (36-37. héten). A terhességet nem szabad megengedni.

HDN-en átesett újszülöttek rehabilitációja

1. Klinikai megfigyelés 6 hónapig.
2. Konzultáció neurológussal és immunológussal.
3. BCG oltás 6 hónap után.
4. Vérszegénység, encephalopathia, májkárosodás gyógyszeres rehabilitációja.

Egészséges gyermekeknél a fiziológiás sárgaság a magzati (magzati) hemoglobin lebomlása miatt következik be bilirubin képződésével, és a máj nem képes gyorsan semlegesíteni az utóbbit és eltávolítani az epével az enzimrendszerek éretlensége miatt.
Az újszülötteknél a sárgaság oka lehet:
– örökletes enzimopátia (tranziens családi hiperbilirubinémia).
– újszülöttek örökletes hemolitikus sárgasága, amely a vörösvértestek változásából ered (mikroszferocitózis), amelyek könnyebben elpusztulnak az erek lumenében (Minkowski-Shoffard-kór);
– masszív vérzés a szülés során (cephalohematoma);
- akut és krónikus bakteriális és vírusos fertőzések
– a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim veleszületett hiánya, amely részt vesz a bilirubin metabolizmusában.
- újszülöttek hemolitikus betegségei;
- az epeúti veleszületett atresia;
- hepatitisz A.
A régi, sérült és kóros vörösvérsejteket elsősorban a lép távolítja el a keringésből. Ebben az esetben a hemoglobin (a vörösvértestekben található fehérje, amely oxigént köt) elpusztul, és sárga pigmentté - bilirubinná - alakul. A vérrel együtt bejut a májba, ahol kémiai átalakuláson megy keresztül, és az epe összetevőjeként kiválasztódik a belekben.
Jellemzően a legtöbb újszülöttben a vér bilirubinszintje átmenetileg megemelkedik a születést követő első napokban, ami a bőr sárgás elszíneződését (újszülöttkori sárgaságot) okoz.
Felnőtteknél a belek általában olyan baktériumokat tartalmaznak, amelyek elpusztítják a bilirubint. Az újszülötteknél nincsenek ezek a baktériumok, így a bilirubin nagy része a széklettel választódik ki, általában sárgára színezi. Az újszülöttek belében azonban van egy enzim, amely megváltoztathatja a bilirubint, és lehetővé teszi, hogy újra felszívódjon a vérbe, ami hozzájárul a sárgaság kialakulásához. Amikor a vér bilirubinszintje megemelkedik, a sárgaság súlyossá válik, és a fejről a lábakra terjed (vagyis először az arcon, majd a mellkason, végül a lábakon és a lábfejen észlelhető). Normális esetben a hiperbilirubinémia és a látható sárgaság az újszülött életének második hetére eltűnik.
A túl sok bilirubint a vérben okozhatja a bilirubin túltermelése vagy elégtelen kiválasztódása, vagy a két tényező kombinációja. Néha az anyatejes újszülötteknél a bilirubin szintje a vérben gyorsan megemelkedik az élet első hetében. Ezt az állapotot szoptatási sárgaságnak nevezik. Kialakulásának pontos oka nem ismert. A legtöbb esetben az állapot nem veszélyes. Ha a bilirubinszint nagyon megemelkedik, fényterápiára (fototerápia) lehet szükség.

Az újszülöttek sárgaságának típusai

Az újszülöttek sárgaságát, amely a bőr és a szem sárgulását okozza, a bilirubin felhalmozódása a vérben (hiperbilirubinémia) okozza. Az anyaméhben a magzat tápanyagokhoz jut, és a köldökzsinóron keresztül megszabadul a salakanyagoktól, például a bilirubintól. Születés után a gyermek szerveinek ezt a funkciót kell ellátniuk.

Az újszülötteknél kissé eltérő okok miatt alakulhat ki sárgaság a bilirubin felhalmozódása miatt.

Fiziológiai sárgaság

A fiziológiás sárgaság a születést követő 1-5 napon belül alakul ki, mivel a baba szervei nem képesek hatékonyan megszabadulni a felesleges bilirubintól. Az, hogy ez a fajta sárgaság észrevehető-e vagy sem, attól függ, hogy milyen magas a bilirubin szintje a vérben.

Ha sárgaság észlelhető, a bőr és a szemek sárgulása a születést követő első 24 órában jelentkezik, és akár három-négy napig is súlyosbodhat. Leggyakrabban a vér bilirubinszintje fokozatosan csökken, és a sárgaság egy héten belül eltűnik vagy önmagában eltűnik, komplikációk nélkül.

Azok a koraszülöttek, akiknek szervei még nem fejlődtek ki teljesen, nem tudják hatékonyan eltávolítani a bilirubint, mint a teljes korú babák, ami észrevehető sárgulást eredményez, ami a sárgaság kialakulásához kapcsolódik.

Sárgaság a szoptatás alatt

A szoptatás alatti sárgaságot enyhe kiszáradás okozhatja, amely elnyújtja és felerősíti a fiziológiás sárgaságot. A kiszáradás hozzájárul a sárgaság kialakulásához, mert a kiszáradás miatt a baba szervezete megnehezíti a bilirubin eltávolítását a szervezetből. A szoptatási sárgaság akkor alakulhat ki, ha a baba nem kap elegendő folyadékot, leggyakrabban a szoptatások közötti hosszú szünet miatt. Az anya minden étkezésnél jellemzően 14,17 g és 21,26 g közötti kolosztrumot termel, mielőtt a tej felszabadul. A legtöbb gyermeknek 28,35 g és 42,52 g közötti folyadékra van szüksége 4 óránként. Ha a csecsemőket 4 óránként vagy ritkábban szoptatják (mint a tápszerrel táplált csecsemőknél), fokozatosan kiszáradnak, és a vér bilirubinszintje megemelkedik vagy meglehetősen magas szinten marad.

Ha a baba rendszeresen szoptat, sokkal kisebb a sárgaság kialakulásának valószínűsége. Az Amerikai Gyermekorvosok Akadémia azt javasolja, hogy az anyák naponta 8-12 alkalommal szoptassák gyermekeiket. Ha a sárgaság jelei nagyon súlyosak, 2 óránként etetheti a babát.

A gyakori etetés fokozza a kolosztrum (valamint a kolosztrumot tartalmazó tej) termelődését, biztosítva, hogy a baba elegendő tápanyagot és folyadékot kapjon a felesleges bilirubin eltávolításához. Ha vizet vagy cukrot ad a tejhez, nem csökkenti a bilirubin szintjét a baba vérében.

Sárgaság az anyatejből

Fiziológiás sárgaság vagy szoptatási sárgaság után, illetve mindkét típusú sárgaságból való felépülés után (általában a születés 5-7 napjára) szoptatott csecsemőknél a bilirubinszint a második héten (10-14 nap) ismét megemelkedhet. Ez a fajta sárgaság Valószínűleg annak köszönhető, hogy az anyatej bizonyos összetevői csökkentik a bilirubin szintjét a baba vérében.

Jellemzően az anyatejből származó sárgaság fokozatosan elmúlik, bár a legtöbb csecsemőnél a szoptatás alatt továbbra is enyhe sárgasági tünetek jelentkeznek. A bilirubinszint ritkán emelkedik veszélyes szintre, és leggyakrabban a szakemberek a gyakori szoptatás gyakorlatának folytatását javasolják. A vér bilirubinszintjét néha tesztelik, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a bilirubinszint elfogadható szinten van.

Leggyakrabban a bilirubin nem okoz problémát, de esetenként a bilirubin szintje az újszülött vérében olyan szintre emelkedik, amely veszélyes lehet. Amikor ez megtörténik, a baba bőrének és szemének besárgulása (sárgaság) észrevehetőbbé válik, és a baba ingerlékenysé és passzívvá válhat, és a baba hangosan sír. A szülőknek azonnal jelenteniük kell orvosuknak ezeket a tüneteket.

Ritka esetekben a túl sok bilirubin a baba vérében agykárosodást (bilirubin encephalopathia) okozhat, ami halláskárosodáshoz, mentális retardációhoz és viselkedési problémákhoz vezethet.