Sindromul antifosfolipidic: diagnostic și tratament. Sindromul antifosfolipidic - ce este. Diagnostic, teste și recomandări clinice pentru sindromul ATP

Bolile autoimune sunt greu de tratat tratament de succes, deoarece celulele sistemului imunitar intră în conflict cu structurile vitale individuale ale corpului. Problemele comune de sănătate includ sindromul fosfolipidic, când sistemul imunitar percepe componenta structurală a osului ca corp strainîncercând să extermine.

Ce este sindromul antifosfolipidic

Orice tratament trebuie să înceapă cu un diagnostic. Sindromul antifosfolipidic- Aceasta este o patologie autoimună cu o opoziție stabilă a imunității față de fosfolipide. Deoarece acestea sunt structuri indispensabile pentru formarea și întărirea sistemului osos, acțiunile necorespunzătoare ale sistemului imunitar pot afecta negativ sănătatea și activitatea vitală a întregului organism. Dacă în sânge se observă anticorpi antifosfolipidici, boala nu decurge singură, ea este însoțită de tromboză venoasă, infarct miocardic, accident vascular cerebral, avort spontan cronic.

Această boală poate predomina în forma primară, adică. se dezvoltă independent, ca o singură boală a organismului. Sindromul antifosfolipidic are și o formă secundară (HAPS), adică. devine o complicație a unei alte boli cronice a organismului. Alternativ, poate fi sindromul Budd-Chiari (tromboză a venei hepatice), sindromul venei cave superioare și alți factori patogeni.

Sindromul antifosfolipidic la bărbați

Practica medicală extinsă descrie cazuri de boală a sexului puternic, deși acestea sunt mult mai puțin frecvente. Sindromul antifosfolipidic la bărbați este reprezentat de blocarea lumenului venelor, în urma căreia fluxul sanguin sistemic este perturbat în anumite organe și sisteme interne. Aportul insuficient de sânge poate duce la probleme grave de sănătate, cum ar fi:

• embolie pulmonară;
• hipertensiune pulmonara;
• episoade de EP;
• tromboza venei centrale a glandelor suprarenale;
• moartea treptată a plămânului țesut hepatic, parenchim hepatic;
• tromboza arterială, tulburările organelor sistemului nervos central nu sunt excluse.

Sindromul antifosfolipidic la femei

Boala are consecințe catastrofale, așa că medicii insistă asupra diagnosticului imediat, tratament eficient. În majoritatea imaginilor clinice, pacienții sunt reprezentanți ai sexului slab și nu sunt întotdeauna însărcinate. Sindromul antifosfolipidic la femei este cauza infertilității diagnosticate, iar rezultatele examinării pentru APS arată că o cantitate imensă de cheaguri de sânge este concentrată în sânge. Codul internațional ICD 10 include diagnosticul indicat, care progresează mai des în timpul sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic în sarcină

În timpul sarcinii, pericolul constă în faptul că, în timpul formării vaselor placentare, tromboza se dezvoltă și progresează rapid, ceea ce perturbă alimentarea cu sânge a fătului. Sângele nu este îmbogățit în volum suficient cu oxigen, iar embrionul suferă de foamete de oxigen, nu primește valori valoroase. dezvoltarea prenatală nutrienți. Puteți determina boala la un screening de rutină.

Dacă sindromul antifosfolipidic se dezvoltă la femeile însărcinate, pentru viitoarele mame acest lucru este plin de prematur și nasterea patologica, avort spontan precoce, insuficiență feto-placentară, gestoză tardivă, abrupție placentară, boli congenitale ale nou-născuților. APS în timpul sarcinii este patologie periculoasăîn orice perioadă obstetrică, ceea ce poate duce la infertilitate diagnosticată.

Cauzele sindromului antifosfolipidic

Este dificil să se determine etiologia procesului patologic, iar oamenii de știință moderni încă ghicesc. S-a stabilit că sindromul Sneddon (se mai numește și antifosfolipid) poate avea o predispoziție genetică în prezența locilor DR7, DRw53, HLA DR4. În plus, dezvoltarea bolii pe fundalul procese infecțioase organism. Alte cauze ale sindromului antifosfolipidic sunt detaliate mai jos:

• boală autoimună;
• utilizarea pe termen lung a medicamentelor;
• boli oncologice;
• sarcina patologică;
• patologia sistemului cardiovascular.

Simptomele sindromului antifosfolipidic

Este posibil să se determine boala printr-un test de sânge, cu toate acestea, trebuie efectuate suplimentar o serie de teste de laborator pentru detectarea unui antigen. Normal în fluid biologic nu ar trebui să fie, iar aspectul indică doar că în corpul merge lupta împotriva propriilor fosfolipide. Principalele simptome ale sindromului antifosfolipidic sunt detaliate mai jos:

• diagnosticul APS după model vascular pe piele sensibilă;
• sindrom convulsiv;
• atacuri severe de migrenă;
• tromboză venoasă profundă;
• probleme mentale;
• tromboza extremităților inferioare;
• scăderea acuității vizuale;
• tromboză venoasă superficială;
• insuficiență suprarenală;
• tromboza venei retiniene;
• neuropatie ischemică a nervului optic;
• tromboza venei porte a ficatului;
• pierderea auzului senzorineural;
• coagulopatie acută;
• hiperkineză recurentă;
• sindromul demenței;
• mielită transversală;
• tromboza arterelor cerebrale.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic

Pentru a determina patogeneza bolii, este necesar să se efectueze o examinare pentru APS, în care este necesară efectuarea unui test de sânge pentru markeri serologici - anticoagulant lupus și anticorpi Ab la cardiolipină. Diagnosticul sindromului antifosfolipidic, pe lângă testare, prevede un test anticardiolipin, APL, coagulogramă, Doppler, CTG. Diagnosticul se bazează pe hemoleucograma. Pentru a crește fiabilitatea rezultatelor, la recomandarea medicului curant, O abordare complexă la problema. Așadar, acordați atenție următorului complex de simptome:

• anticoagulantul lupus crește numărul de tromboze, în timp ce el însuși a fost diagnosticat pentru prima dată cu lupus eritematos sistemic;
• anticorpii la cardiolipin rezistă fosfolipidelor naturale, contribuie la distrugerea rapidă a acestora;
• anticorpii în contact cu cardiolipina, colesterolul, fosfatidilcolina sunt determinați printr-o reacție Wasserman fals pozitivă;
• anticorpii antifosfolipidici dependenți de beta2-glicoproteină-1-cofactor devin Motivul principal simptome de tromboză;
• anticorpi la beta-2-glicoproteina, limitând șansele pacientei de a rămâne însărcinată cu succes.
• Subtipul APL-negativ fără detectarea anticorpilor la fosfolipide.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Dacă AFLS sau VAPS este diagnosticat, în timp ce semnele bolii sunt exprimate clar fără suplimentare examenele clinice, ceea ce înseamnă că tratamentul este necesar să înceapă în timp util. Abordarea problemei este complexă, incluzând luarea de medicamente din mai multe grupuri farmacologice. Scopul principal este normalizarea circulației sistemice, prevenirea formării cheagurilor de sânge cu congestia ulterioară a corpului. Deci, tratamentul principal al sindromului antifosfolipidic este prezentat mai jos:

1. Glucocorticoizi în doze mici pentru a preveni creșterea coagulării sângelui. Este recomandabil să alegeți medicamentele Prednisolon, Dexametazonă, Metipred.
2. Imunoglobulina pentru corectarea imunității slăbite de terapia medicamentoasă pe termen lung.
3. Agenții antiplachetari sunt necesari pentru a preveni coagularea sângelui. Astfel de medicamente precum Curantyl, Trental sunt deosebit de relevante. Nu va fi de prisos să luați aspirină și heparină.
4. Anticoagulante indirecte pentru controlul vâscozității sângelui. Medicii recomandă medicamentul medical Warfarin.
5. Plasmafereza asigură purificarea sângelui într-un spital, cu toate acestea, dozele acestor medicamente ar trebui reduse.

În sindromul antifosfolipidic catastrofal, este necesară creșterea doza zilnica glucocorticoizi și agenți antiplachetari, este obligatoriu curățarea sângelui cu concentrare crescută glicoproteină. Sarcina ar trebui să se desfășoare sub supraveghere medicală strictă, în caz contrar, rezultatul clinic pentru o femeie însărcinată și copilul ei nu este cel mai favorabil.

Video: ce este APS

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerată un model unic de vasculopatie trombotică autoimună.

Începutul studiului APS a fost pus în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann, dedicat metodei de laborator pentru diagnosticarea sifilisului. În timpul studiilor de screening, a devenit clar că reacție pozitivă Wasserman poate fi găsit la mulți oameni fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen se numește „reacție biologică fals pozitivă Wasserman”. S-a stabilit curând că principala componentă antigenică în reacția Wasserman este un fosfolipid încărcat negativ numit cardiolipin. Introducerea radioimunotestului și apoi a imunotestului enzimatic (IFM) pentru determinarea anticorpilor la cardiolipine (aCL) a contribuit la o înțelegere mai profundă a rolului acestora în bolile umane. De idei moderne, anticorpii antifosfolipidici (aPL) sunt o populație heterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipide neutre, mai puțin frecvent încărcate negativ și/sau proteine ​​​​serice de legare a fosfolipidelor. În funcție de metoda de determinare, aPL sunt împărțite condiționat în trei grupe: detectate folosind IFM folosind cardiolipină, mai rar alte fosfolipide; anticorpi detectați prin teste funcționale (anticoagulant lupus); anticorpi care nu sunt diagnosticați prin metode standard (anticorpi la proteina C, S, trombomodulină, sulfat de heparan, endoteliu etc.).

Rezultatul interesului strâns pentru studierea rolului aPL și îmbunătățirea metodelor diagnostic de laborator s-a ajuns la concluzia că aPL este un marker serologic al unui complex de simptome deosebit, incluzând tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală, trombocitopenie, precum și o gamă largă de tulburări neurologice, cutanate și cardiovasculare. Din 1986, acest complex de simptome a fost denumit sindrom antifosfolipidic (APS), iar în 1994 simpozion internationalîn AFL s-a propus și folosirea termenului „sindrom Hughes” – după numele reumatologului englez care a adus cea mai mare contribuție la studiul acestei probleme.

Prevalența reală a APS în populație este încă necunoscută. Deoarece sinteza aPL este posibilă și normală, nivelurile scăzute de anticorpi sunt adesea găsite în sângele oamenilor sănătoși. Potrivit diverselor date, frecvența de detectare a aCL în populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2-4%, în timp ce titruri mari se găsesc destul de rar - la aproximativ 0,2% dintre donatori. Ceva mai des, aPL sunt detectate la vârstnici. În același timp, semnificația clinică a aPL la indivizii „sănătoși” (adică, cei care nu au simptome evidente boli) nu este clar. Adesea, cu analize repetate, nivelul de anticorpi crescut la determinările anterioare este normalizat.

O creștere a frecvenței de apariție a aPL a fost observată în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, în timp ce luați medicamente (contraceptive orale, medicamente psihotrope etc.). Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la creșterea sintezei aPL și detectarea lor mai frecventă la rudele pacienților cu SPA.

S-a dovedit că aPL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic” care determină dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale APS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a influența majoritatea proceselor care stau la baza reglării hemostazei, a căror încălcare duce la hipercoagulabilitate. Semnificația clinică a aPL depinde dacă prezența lor în serul sanguin este asociată cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. Astfel, manifestările APS sunt observate doar la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aCL. Boala se dezvoltă predominant la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticată la copii și chiar la nou-născuți. Ca și alte boli reumatismale autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5:1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și/sau arterială și patologia obstetricală. Cu APS, vasele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare până la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei. Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie cauzată de leziuni vasculare neinflamatorii și/sau trombotice și care se termină în ocluzia acestora. În cadrul APS, patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, afectarea funcției rinichilor, ficatului, organe endocrine, tract gastrointestinal. Tromboza placentară tinde să fie asociată cu dezvoltarea unor forme de patologie obstetricală ( ).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv la debutul bolii. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar pot apărea adesea în venele hepatice, portale, superficiale și alte vene. Emboliile recurente sunt caracteristice arterele pulmonare ceea ce poate duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței suprarenale din cauza trombozei venei centrale a glandelor suprarenale. În general, trombozele arteriale apar de aproximativ 2 ori mai rar decât cele venoase. Se manifestă prin ischemie și infarcte ale creierului, arterelor coronare, tulburări ale circulației periferice. Tromboza arterei intracerebrale este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în SPA. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aorta abdominală. O caracteristică a APS este Risc ridicat reapariția trombozei. În același timp, la pacienții cu prima tromboză în patul arterial se dezvoltă și episoade repetate în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci trombozele repetate, de regulă, sunt notate în patul venos.

Înfrângere sistem nervos se referă la cele mai severe (potențial fatale) manifestări ale APS și include atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, atacuri acute. encefalopatie ischemică, episindrom, migrenă, coree, mielită transversală, hipoacuzie senzorineurală și alte simptome neurologice și psihiatrice. Principala cauză a afectarii SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterelor cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihice datorate altor mecanisme. Atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezii, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și adesea preced un accident vascular cerebral cu multe săptămâni sau chiar luni. Recurența TIA duce la demență multi-infarct, care se manifestă prin tulburări cognitive, scăderea capacității de concentrare și memorie și alte simptome care nu sunt specifice APS. Prin urmare, este adesea dificil să se diferențieze de demența senilă, leziunile cerebrale metabolice (sau toxice) și boala Alzheimer. Uneori, ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, ale cărui surse sunt valvele și cavitățile inimii sau interne. artera carotida. În general, incidența accidentului vascular cerebral ischemic este mai mare la pacienții cu boală valvulară (în special partea stângă).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Natura durerilor de cap variază de la migrenă intermitentă clasică la durere constantă, insuportabilă. Există o serie de alte simptome (sindromul Guillain-Barré, idiopatic hipertensiune intracraniană, mielită transversală, hipertonicitate parkinsoniană), a căror dezvoltare este asociată și cu sinteza aPL. Pacienții cu APS au adesea boli oculare veno-ocluzive. O formă a acestei patologii este pierderea tranzitorie a vederii (amaurosis fugax). O altă manifestare, neuropatia optică, este una dintre cele mai multe cauze comune orbire în APS.

Afectarea cardiacă este reprezentată de o gamă largă de manifestări, inclusiv infarct miocardic, valvulopatie cardiacă, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardiacă, hipertensiune arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza arterei coronare este una dintre principalele localizări ale ocluziei arteriale în supraproducția de aPL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții aPL-pozitivi și apare de obicei la bărbații mai tineri de 50 de ani. Cel mai frecvent semn cardiac al APS este boala cardiacă valvulară. Acesta variază de la tulburări minime depistate doar prin ecocardiografie (regurgitații mici, îngroșarea foițelor valvulare) până la boli de inimă (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valvele aortice și tricuspide). În ciuda prevalenței mari, patologia semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și necesită tratament chirurgical este rară (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, boala valvulară foarte severă cu vegetații din cauza depozitelor trombotice se poate dezvolta rapid, nediferențiată de endocardita infecțioasă. Identificarea vegetațiilor pe valve, mai ales dacă acestea sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete de tambur”, creează probleme complexe de diagnostic și necesitatea de diagnostic diferentiat cu endocardită infecțioasă. În cadrul APS, a fost descrisă dezvoltarea trombilor cardiaci care imită mixom.

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (mai puțin de 2 g pe zi), fără afectare a funcției renale, dar insuficiența renală acută se poate dezvolta cu proteinurie severă (până la sindromul nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială. Afectarea rinichilor este asociată în principal cu microtromboza intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS prezintă o leziune cutanată luminoasă și specifică, în primul rând livedo reticularis (care apare la mai mult de 20% dintre pacienți), ulcere post-tromboflebitice, gangrena la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare, hemoragii multiple la nivelul patului unghial și alte manifestări datorate vasculare. tromboză.

În APS apar afectarea ficatului (sindrom Budd-Chiari, hiperplazie regenerativă nodulară, hipertensiune portală), tractul gastrointestinal (sângerare gastrointestinală, infarct splinei, tromboză a vaselor mezenterice), sistemul musculo-scheletic (necroză osoasă aseptică).

Printre manifestările caracteristice ale APS se numără patologia obstetrică, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice etapă a sarcinii, dar este ceva mai frecventă în trimestrul II și III. În plus, sinteza aPL este asociată cu alte manifestări, inclusiv preeclampsie tardivă, preeclampsie și eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și nașterea prematură. A fost descrisă dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții din mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transferului transplacentar de anticorpi.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul de trombocite variază de la 70 la 100 x109/l și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent în factori specifici de coagulare a sângelui, patologie renală sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică Coombs-pozitivă (10%), sindromul Evans (combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

Criterii de diagnostic

Multiorganismul simptomelor și necesitatea unor teste de laborator speciale de confirmare provoacă în unele cazuri dificultăți în stabilirea diagnosticului de SPA. În acest sens, în 1999 au fost propuse criterii preliminare de clasificare, conform cărora diagnosticul de SPA este considerat de încredere atunci când se combină cel puțin un semn clinic și unul de laborator.

Criterii clinice:

• Tromboza vasculara: unul sau mai multe episoade de tromboza (arteriala, venoasa, tromboza vase mici). Tromboza trebuie confirmată prin metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamație semnificativă a peretelui vascular).
• Patologia sarcinii poate avea una dintre trei opțiuni:

  Unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de sarcină;

  Unul sau mai multe episoade naștere prematură un făt morfologic normal înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei severe, sau eclampsiei sau a insuficienței placentare severe;

  Trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane înainte de 10 săptămâni de sarcină (cu excluderea defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne și paterne).

Criterii de laborator:

• aCL pozitiv de clasa IgG sau IgM în ser în titruri medii și mari, determinat de cel puțin două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, utilizând un imunotest enzimatic standardizat;
• anticoagulant lupus pozitiv, detectat în plasmă cel puțin la intervale de cel puțin 6 săptămâni printr-o metodă standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. Trebuie amintit că cu APS există o foarte un numar mare de manifestări clinice care pot imita diferite boli: Infecție endocardită, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită etc. APS în unele cazuri este combinat cu vasculită sistemică. Se crede că APS ar trebui suspectat în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetricală la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, în absența factorilor de risc pentru aceste afecțiuni patologice. Ar trebui exclusă în tromboza neonatală inexplicabilă, în cazurile de necroză cutanată în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp prelungit de tromboplastină parțială activată la screening.

APS a fost descris pentru prima dată ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (LES). Cu toate acestea, foarte curând s-a constatat că APS se poate dezvolta și în alte boli reumatice și non-reumatice autoimune (APS secundar). Mai mult, s-a dovedit că asocierea dintre hiperproducția de aPL și tulburările trombotice este mai universală și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice semnificative ale altor boli. Aceasta a stat la baza introducerii termenului „APS primar” (PAPS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, dacă PAPS este o formă nosologică independentă nu este complet clar. Se atrage atenția asupra incidenței ridicate a PAPS în rândul bărbaților (raportul dintre bărbați și femei este de 2:1), care distinge PAPS de alte boli autoimune. boli reumatismale. Separa manifestari clinice sau combinațiile lor apar la pacienții cu PAPS cu frecvență inegală, ceea ce se datorează probabil eterogenității sindromului în sine. ÎN în prezentîn mod convențional, se disting trei grupuri de pacienți cu PAPS:

• pacienții cu tromboză venoasă profundă idiopatică a piciorului, care este adesea complicată de tromboembolism, în principal în sistemul arterei pulmonare, ducând la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
• pacienți tineri (până la 45 de ani) cu accidente vasculare cerebrale idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, mai rar ocluzie a altor artere, inclusiv a arterelor coronare; cel mai frapant exemplu al acestei variante de PAPS este sindromul Sneddon;
• femei cu patologia obstetricala(avorturi spontane repetate);

Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice în acesta sunt imprevizibile și, în majoritatea cazurilor, nu se corelează cu modificările nivelului aPL și ale activității bolii (în APS secundar). Unii pacienți cu APS pot prezenta coagulopatie acută, recurentă, adesea asociată cu vasculopatie care afectează multe organe și sisteme vitale. Aceasta a stat la baza alocării așa-numitului „APS catastrofal” (CAPS). Pentru a defini această afecțiune au fost propuse denumirile „coagulopatie-vasculopatie acută diseminată” sau „vasculopatie distructivă neinflamatoare”, care subliniază și natura acută, fulminantă a acestei variante de APS. Principalul factor provocator al CAPS este infecția. Mai rar, dezvoltarea sa este asociată cu eliminarea anticoagulantelor sau aportul anumitor medicamente. CAPS apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda terapiei în curs de desfășurare, în 50% din cazuri se termină cu deces.

Tratamentul APS

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei unor parametri fiabili clinici și de laborator care să permită prezicerea recurenței tulburărilor trombotice. Nu există standarde internaționale universal acceptate pentru tratament, iar recomandările propuse se bazează în principal pe studii deschise de medicamente sau pe analiza retrospectivă a rezultatelor bolii.

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice pentru APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care oportunitatea prescrierii acestora este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, LES).

Managementul pacienților cu APS (ca și în cazul altor trombofilii) se bazează pe numirea de anticoagulante. acţiune indirectă(warfarină, acenocumarol) și agenți antiplachetari (în primul rând în doză mică acid acetilsalicilic- CERE). Acest lucru se datorează în primul rând faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, depășind semnificativ pe cel al trombozei venoase idiopatice. Se crede că majoritatea pacienților cu SPA cu tromboză necesită tratament profilactic antiplachetar și/sau anticoagulant pentru o lungă perioadă de timp și, uneori, pe viață. În plus, riscul de tromboză primară și recurentă în APS ar trebui redus prin influențarea unor factori de risc corectabili precum hiperlipidemia (statine: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrați: bezafibrat - colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială (inhibitori ECA - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blocante - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonişti de calciu - amlovas, norvas). , normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, sedentarism, fumat, luarea de contraceptive orale etc.

La pacientii cu nivel inalt aPL în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală) trebuie limitată la numirea de doze mici de AAS (50-100 mg / zi). Medicamentele cele mai preferate sunt aspirina cardio, trombo ACC, care au o serie de avantaje (dozare convenabilă și prezența unei învelișuri rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă permite nu numai să ofere un efect antiagregant fiabil, ci și să reducă efectul advers asupra stomacului.

Pacienții cu semne clinice de APS (în primul rând cei cu tromboză) au nevoie de un tratament anticoagulant mai agresiv. Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocumarol) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puţin sigură (comparativ cu ASA) pentru prevenirea trombozei venoase şi arteriale. Utilizarea antagoniştilor vitaminei K necesită o monitorizare atentă clinică şi de laborator. În primul rând, acest lucru este asociat cu un risc crescut de sângerare și riscul de dezvoltare această complicație depășește beneficiul prevenirii trombozei datorită severității acesteia. În al doilea rând, la unii pacienți, reapariția trombozei este observată după întreruperea tratamentului anticoagulant (în special în primele 6 luni de la întreruperea tratamentului). În al treilea rând, pacienții cu APS pot prezenta fluctuații spontane pronunțate ale raportului internațional normalizat (INR), ceea ce face dificilă utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Totuși, toate cele de mai sus nu ar trebui să constituie un obstacol în calea terapiei anticoagulante active la acei pacienți pentru care este vital ( ).

Regimul de tratament cu warfarină constă în prescrierea unei doze de încărcare (5-10 mg de medicament pe zi) în primele două zile și apoi selectarea dozei optime pentru a menține INR țintă. Este indicat să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La vârstnici, pentru a obține același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la cei mai tineri. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente care, în combinație, reduc (barbiturice, estrogeni, antiacide, medicamente antifungice și antituberculoase) și îi sporesc efectul anticoagulant (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice). , propranolol, ranitidină etc.). .). Ar trebui date câteva sfaturi alimentare, deoarece alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze precum broccoli, spanacul, varza de Bruxelles, varza, napii, salata verde) contribuie la dezvoltarea rezistenței la warfarină. În timpul tratamentului cu warfarină, alcoolul este exclus.

Cu o eficacitate insuficientă a monoterapiei cu warfarină, este posibil să se efectueze terapie combinată anticoagulante indirecte și doze mici de AAS (și/sau dipiridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare.

În cazul anticoagulării excesive (INR>4) în absența sângerării, se recomandă oprirea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintă. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerare, nu este suficientă prescrierea doar a vitaminei K (datorită acțiunii întârziate - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă proaspătă congelată sau (de preferință) concentrat de complex de protrombină.

Medicamentele aminochinoline (hidroxiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) pot oferi destul de prevenire eficientă tromboză (cel puțin în SPA secundar pe fondul LES). Alături de acțiunea antiinflamatoare, hidroxiclorochina are anumite efecte antitrombotice (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduce dimensiunea cheagului de sânge) și hipolipemiant.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în SAF îl ocupă anticoagulantele directe - heparină și în special preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică (fraxiparină, clexan). Tactica aplicării lor nu diferă de cea general acceptată.

CAPS folosește întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare utilizate în condiții critice la pacienții cu boli reumatismale. Eficacitatea tratamentului depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acestuia (infecție, activitatea bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAPS nu vizează tratamentul tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea tratării sindromului de răspuns inflamator sistemic (necroză frecventă, sindrom de suferință a adultului, insuficiență suprarenală etc.). De regulă, terapia cu puls se efectuează conform schemei standard (1000 mg metilprednisolon intravenos pe zi timp de 3-5 zile) urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednisolon, metilprednisolon) pe cale orală (1-2 mg/kg/zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g/kg timp de 4-5 zile (este eficientă în special pentru trombocitopenie).

CAPS este singura indicație absolută pentru ședințele de plasmafereză, care trebuie combinată cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, folosind plasmă proaspătă congelatăși efectuarea terapiei cu puls cu glucocorticoizi și citostatice. Ciclofosfamida (citoxan, endoxan) (0,5-1 g/zi) este indicată pentru dezvoltarea CAPS pe fondul unei exacerbări a LES și pentru prevenirea „sindromului de rebound” după ședințele de plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei (5 ng / kg / min timp de 7 zile) este justificată, totuși, datorită posibilității de a dezvolta tromboză „de rebound”, tratamentul trebuie efectuat cu prudență.

Numirea glucocorticoizilor la femeile cu patologie obstetricală nu este în prezent indicată, din cauza lipsei de date privind beneficiile acestui tip de terapie și datorită frecvenței ridicate. efecte secundare la mamă (sindrom Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și făt. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată numai în APS secundar pe fondul LES, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază. Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este în general contraindicată datorită efectelor lor teratogene.

Standardul pentru prevenirea pierderii fetale recurente este AAS în doză mică, care este recomandat înainte, în timpul sarcinii și după naștere (cel puțin timp de 6 luni). În timpul sarcinii, este de dorit să se combine doze mici de AAS cu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică. La nașterea prin cezariană, introducerea heparinelor cu greutate moleculară mică este anulată cu 2-3 zile înainte și reluată în perioada postpartum, urmată de trecerea la administrarea de anticoagulante indirecte. Terapia de lungă durată cu heparină la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, astfel încât carbonatul de calciu (1500 mg) în combinație cu vitamina D trebuie recomandat pentru a reduce pierderile osoase. Trebuie avut în vedere că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică rar provoacă osteoporoză. Una dintre limitările utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de apariție a hematomului epidural, prin urmare, dacă există posibilitatea nașterii premature, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este întrerupt nu mai târziu de 36 de săptămâni de sarcină. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g/kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are niciun avantaj față de tratament standard AAS și heparină și este indicat numai atunci când terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenia moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundar, trombocitopenia este bine controlată cu glucocorticoizi, medicamente aminochinoline și, în unele cazuri, cu doze mici de AAS. Tacticile pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care creează o amenințare de sângerare, includ utilizarea de doze mari de glucocorticoizi și imunoglobuline intravenoase. Dacă dozele mari de glucocorticoizi sunt ineficiente, splenectomia este tratamentul de elecție.

În ultimii ani s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (heparoide lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibitori ai receptorilor plachetari (ticlopidină, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea fără îndoială a acestora medicamente.

Toți pacienții cu APS ar trebui să fie sub observație pe termen lung la dispensar, prioritate care este de a evalua riscul de recidivă a trombozei şi prevenirea acestora. Este necesar să se controleze activitatea bolii de bază (cu APS secundar), detectarea în timp util si tratament patologie concomitentă, inclusiv complicațiile infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc corectabili pentru tromboză. S-a stabilit că tromboza arterială, o incidență mare a complicațiilor trombotice și trombocitopenia sunt factori nefavorabili din punct de vedere prognostic în raport cu letalitatea în APS, iar prezența anticoagulantului lupus este unul dintre markerii de laborator. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; din păcate, nu există regimuri de tratament universale. Faptele de mai sus, precum și multiorganismul simptomatologiei, necesită asocierea medicilor de diverse specialități pentru a rezolva problemele asociate managementului acestei categorii de pacienți.

N. G. Klyukvina, Candidat la științe medicale, conferențiar
MMA ei. I. M. Sechenov, Moscova

Cu doar patruzeci de ani în urmă, medicii nici măcar nu bănuiau existența sindromului antifosfolipidic. Descoperirea îi aparține medicului Graham Hughes, care a practicat la Londra. El a descris în detaliu simptomele și cauzele acestuia, motiv pentru care uneori APS este numit și sindromul Hughes.

Odată cu dezvoltarea sindromului antifosfolipidic, în sânge apar anticorpi antifosfolipidici (AFLA), contribuind la creșterea formării cheagurilor de sânge în lumenul vaselor de sânge. Acestea pot provoca complicații ale sarcinii și chiar pot provoca întreruperea acesteia. Cel mai adesea, APS este diagnosticat la femeile cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani.

Pe fondul sindromului antifosfolipidic, anticorpii încep să circule în sângele uman, care distrug fosfolipidele situate în membranele celulelor țesuturilor corpului. Fosfolipidele sunt prezente în trombocite, în celulele nervoase și în celulele endoteliale.

Fosfolipidele pot fi neutre sau încărcate negativ. ÎN ultimul caz se numesc anionici. Aceste două tipuri de fosfolipide se găsesc în sânge mai des decât altele.

Deoarece fosfolipidele pot fi diferite, anticorpii împotriva lor sunt produși diferit. Ele sunt capabile să reacționeze atât cu fosfolipide neutre, cât și cu fosfolipide anionice.

Sindromul antifosfolipidic este determinat de imunoglobulinele care apar în sânge în timpul dezvoltării bolii.

Printre acestea se disting:

Imunoglobuline lupice lgG, lgM. Pentru prima dată, acești anticorpi au fost detectați la pacienții cu lupus eritematos. În același timp, a fost posibilă detectarea unei tendințe crescute de tromboză la ei.

Anticorpi la antigenul cardiolipin. Această componentă a testului vă permite să detectați sifilisul la o persoană. În același timp, în sângele lui vor circula anticorpi din clasa A, G, M.

Anticorpi, care sunt reprezentați de o combinație de cardiolipină, fosfatidilcolină și. Ei sunt capabili să dea rezultat pozitivîn timpul reacției Wasserman (diagnostic de sifilis), dar acest rezultat este fals.

Imunoglobuline totale din clasele A, G, M (anticorpi la fosfolipide dependenți de beta-2-glicoprotein-1-cofactor). Deoarece beta-2-glicoproteina-1 sunt fosfolipide anticoagulante, apariția anticorpilor la sânge care vizează distrugerea lor duce la creșterea formării cheagurilor de sânge.

Detectarea anticorpilor la fosfolipide face posibilă diagnosticarea sindromului antifosfolipide, a cărui detectare este asociată cu o serie de dificultăți.

Sindromul antifosfolipidic dă un număr simptome patologice, care sugerează ideea acestei încălcări. Cu toate acestea, pentru a pune un diagnostic corect, vor fi necesare analize de laborator. Și vor fi mulți. Aceasta include donarea de sânge pentru general și analiza biochimică, precum și efectuarea de teste serologice care fac posibilă depistarea anticorpilor la fosfolipide.

Utilizarea unei singure metode de cercetare nu este suficientă. Adesea, pacienților li se prescrie o analiză pentru reacția Wasserman, care poate da un rezultat pozitiv nu numai în sindromul antifosfolipidic, ci și în alte boli. Acest lucru duce la diagnosticare greșită.

Pentru a minimiza probabilitatea unei erori de diagnostic medical, unui pacient cu simptome de APS ar trebui să i se facă o examinare cuprinzătoare, care ar trebui să includă:

Detectarea anticorpilor de lupus este testul care se efectuează mai întâi dacă se suspectează APS.

Detectarea anticorpilor la antigenul cardiolipin (reacția Wassermann). Cu APS, analiza va fi pozitivă.

Test pentru anticorpi dependenți de beta-2-glicoprotein-1-cofactor la fosfolipide. Indicatorii acestor anticorpi vor depăși limitele admise ale normei.

Dacă anticorpii din sânge au apărut mai devreme de 12 săptămâni înainte de apariția primelor simptome de APS, atunci aceștia nu pot fi considerați de încredere. De asemenea, pe baza acestora, diagnosticul de APS nu este confirmat dacă testele au devenit pozitive la numai 5 zile de la debutul bolii. Deci, pentru a confirma diagnosticul de „sindrom antifosfolipidic”, prezența simptomelor tulburării și test pozitiv pentru anticorpi (cel puțin un studiu trebuie să dea o reacție pozitivă).

Metode suplimentare de diagnostic pe care un medic le poate prescrie:

Analiza reacției Wasserman fals pozitive.

Efectuarea testului Coombas.

Detectarea în sânge a factorului reumatoid și a factorului antinuclear.

Determinarea crioglobulinelor și a titrului de anticorpi la ADN.

Uneori, medicii, dacă se suspectează APS, se limitează la a lua sânge pentru a detecta anticoagulant lupus, dar în 50% din cazuri acest lucru duce la faptul că încălcarea rămâne neidentificata. Prin urmare, în prezența simptomelor de patologie, ar trebui efectuat cel mai complet studiu. Acest lucru va permite detectarea în timp util a APS și inițierea terapiei. Apropo, modern laboratoare medicale au teste care fac posibilă efectuarea cu precizie diagnostice complexe deoarece sunt echipate cu toți reactivii necesari. Apropo, unele dintre aceste sisteme folosesc veninul de șarpe ca componentă auxiliară.

Sindromul antifosfolipidic se manifestă cel mai adesea pe fondul unor patologii precum:

sclerodermie sistemică, artrita reumatoida, sindromul Sjögren.

Cancerele din organism.

Boli limfoproliferative.

Purpura trombocitopenică autoimună, care poate fi declanșată de sistemul lupus eritematos sau sclerodermie. Prezența purpurei uneori crește riscul de a dezvolta sindrom antifosfolipidic.

Demența, care este în continuă evoluție.

Probleme mentale.

De asemenea, APS se poate manifesta prin următoarele simptome neurologice:

Pentru citare: Nasonov E.L. SINDROM ANTIFOSFOLIPID: DIAGNOSTIC, CLINIC, TRATAMENT // BC. 1998. Nr. 18. S. 4

Sunt prezentate date privind epidemiologia, etiologia și patogeneza sindromului antifosfolipidic, sunt luate în considerare diferite variante ale acestei boli. Sunt date recomandări pentru prevenirea trombozei recurente.

Lucrarea prezintă date despre epidemiologia, etiologia și patogeneza sindromului antifosfolipidic, ia în considerare diferite tipuri de boală și oferă recomandări privind prevenirea retrombozelor.

E.L. Nasonov – Departamentul de Reumatologie, MMA numit după I.M. Sechenov
Da.L. Nasonov – Departamentul de Reumatologie, Academia Medicală I.M.Sechenov din Moscova

ȘI Studiul anticorpilor antifosfolipidici (AFLA) a început încă din 1906, când Wasserman a dezvoltat o metodă serologică de diagnosticare a sifilisului (reacția Wassermann). La începutul anilor 1940, s-a descoperit că componenta principală cu care anticorpii („reaginele”) reacționează în reacția Wassermann este fosfolipidul încărcat negativ (PL) cardiolipina. La începutul anilor 1950, în serul pacienților cu lupus eritematos sistemic (LES) a fost găsit un inhibitor circulant al coagulării sângelui, care a fost numit anticoagulant lupus (LA). Curând, atenția cercetătorilor a fost atrasă de faptul că în LES, producția de VA nu este însoțită de sângerare, ci de o creștere paradoxală a frecvenței complicațiilor trombotice. Dezvoltarea metodelor de radioimunotest (1983) și imunotest enzimatic (ELISA) pentru determinarea anticorpilor la cardiolipină (AL) a contribuit la extinderea cercetării privind rolul AFLA în bolile umane. S-a dovedit că APLA este un marker serologic al unui complex de simptome deosebit, inclusiv tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală (în primul rând avort spontan recurent), trombocitopenie, precum și diverse alte tulburări neurologice, cutanate, cardiovasculare și hematologice. . În 1986, G. Hughes et al. a propus să desemneze acest complex de simptome drept sindrom antifosfolipidic (APS). În 1994, la cel de-al VI-lea Simpozion Internațional despre AFLA, s-a propus denumirea APS de sindromul Hughes, după numele reumatologului englez care l-a descris primul și a adus cea mai mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme.

Criterii de diagnosticși variantele clinice ale APS

Diagnosticul APS se bazează pe anumite combinații de semne clinice și titruri APLA (Tabelul 1) .
Există următoarele forme principale de APS:
. APS la pacienții cu un diagnostic sigur de LES (SPA secundar);
. APS la pacienții cu manifestări asemănătoare lupusului;
. API primar;
. catastrofală” APS (coagulopatie/vasculopatie acută diseminată) cu tromboză acută multi-organă;
. alte sindroame microangiopatice (purpură trombotică trombocitopenică/sindrom hemolitic uremic); Sindromul HELLP (hemoliza, creșterea activității enzimelor hepatice, scăderea numărului de trombocite, sarcină); DIC; sindrom hipoprotrombinemic;
. seronegativ” APS.
Evoluția APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile și în majoritatea cazurilor nu se corelează cu modificările titrurilor APLA și ale activității LES (în APS secundar). La unii pacienti, APS se manifesta in principal prin tromboza venoasa, la altii - prin accident vascular cerebral, la altii - prin patologie obstetricala sau trombocitopenie. Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, problema independenței nosologice a APS primare nu este complet clară. Există dovezi că APS primar poate fi uneori o opțiune pentru inițierea LES. Dimpotrivă, la unii pacienți cu LES clasic, semnele APS pot ieși în prim-plan la debut.

Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru APS

Clinic	Laborator
Tromboza venoasa	IgG ACL (titru moderat/înalt)
Tromboza arterială	IgM ACL (titru moderat/înalt)
avort spontan obișnuit	Test VA pozitiv
Trombocitopenie
Notă. Diagnosticul APS necesită prezența a cel puțin unui (orice) semn clinic și unul (orice) semn de laborator; AFLA trebuie detectată de cel puțin două ori în decurs de 3 luni.

Epidemiologie

Prevalența APS în populație este necunoscută. AKL se găsesc în ser la 2-4% (la titru mare - mai puțin de 0,2% dintre pacienți), mai des vârstnici decât tineri. AFLA sunt uneori găsite la pacienții cu boli inflamatorii, autoimune și boli infecțioase(infectie HIV, hepatita C etc.), la pacientii cu neoplasme maligne, in timpul tratamentului cu medicamente (contraceptive orale, psihotrope etc.). Boala se dezvoltă adesea la o vârstă fragedă decât la vârstnici, este descrisă la copii și chiar la nou-născuți. În populația generală, APS este mai frecventă la femei. Cu toate acestea, în rândul pacienților cu APS primar, există o creștere a proporției de bărbați. Manifestările clinice ale APS se dezvoltă la 30% dintre pacienții cu AV și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de IgG și ACL. AFLA a fost găsit la 21% dintre pacientele tinere care au avut infarct miocardic, iar la 18 - 46% dintre cele care au avut un accident vascular cerebral, la 12 - 15% dintre femeile cu avorturi spontane recurente, la aproximativ o treime dintre pacienții cu LES. Dacă AFLA este detectată în LES, riscul de tromboză crește la 60–70%, iar în absența acestora scade la 10–15%.

Tabelul 2. Principalele manifestări clinice ale APS

ocluzie arterială	Gangrena extremităților, accident vascular cerebral, ocluzie aortică, infarct miocardic organe interne
Ocluzie venoasă	Tromboza venoasă periferică, tromboza venoasă viscerală, inclusiv sindromul Budd-Chiari, tromboza venă portă și insuficiența suprarenală
Avort	Avorturi spontane recurente inexplicabile în primul trimestru sau pierdere fetală în al doilea sau al treilea trimestru; sindromul HELLP.
Complicații hematologice	Trombocitopenie, anemie hemolitică Coombs pozitivă, anemie hemolitică microangiopatică trombotică
Manifestări ale pielii	Mesh livedo, ulcere ale picioarelor etc.
Neurologic (care nu este legat de accident vascular cerebral)	Coreea, convulsii, ischemie cerebrală, sindrom asemănător sclerozei multiple, migrenă
Tulburări renale	Insuficiență renală, AH
Leziuni cardiace	Boala cardiacă valvulară, infarct miocardic, tromboză intracardiacă
Tulburări osoase	Necroza aseptică, osteoporoza tranzitorie (?)
APS catastrofal	Insuficiență renală cu hipertensiune arterială, insuficiență pulmonară, tulburări neurologice, sindrom de detresă respiratorie, gangrena periferică

Etiologie și patogeneză

Cauzele APS sunt necunoscute. O creștere a nivelului (de obicei tranzitorie) de AFLA este observată pe fondul unei game largi de infecții bacteriene și virale, dar complicațiile trombotice se dezvoltă rareori la pacienții cu infecții. Acest lucru este determinat de diferențele în proprietățile imunologice ale APLA la pacienții cu APS și boli infecțioase. Cu toate acestea, se sugerează că dezvoltarea complicațiilor trombotice în APS poate fi asociată cu infecția latentă. S-a observat o creștere a frecvenței de detectare a APLA în familiile de pacienți cu APS, cazuri de APS (mai adesea primare) la membrii aceleiași familii și o relație certă între hiperproducția APLA și transportul anumitor antigene ale majorului. Au fost descrise complexul de histocompatibilitate, precum și defecte genetice ale complementului.
AFLA este o populație eterogenă de anticorpi care reacționează cu o gamă largă de fosfolipide și proteine ​​de legare a fosfolipidelor. Interacțiunea APLA cu fosfolipidele este un fenomen complex în care așa-numiții cofactori joacă un rol important. S-a stabilit că AL se leagă de cardiolipină în prezența „cofactorului AL”, care a fost identificat ca b2-glicoproteină I (b2-GPI). b 2 -GPI - glicoproteină cu un mol. cântărind 50 kDa, prezent în plasma normală la o concentrație de aproximativ 200 μg/ml și care circulă în asociere cu lipoproteine ​​(se mai numește și apolipoproteina H). Are activitate anticoagulantă naturală. Anticorpii prezenți în serul pacienților cu SPA recunosc de fapt determinanții antigenici ai nu fosfolipidelor anionice (cardiolipină), ci epitopilor conformaționali („neoantigen”) formați în timpul interacțiunii. b 2 -GPI cu fosfolipide. Dimpotrivă, în serul pacienților cu boli infecțioase, există în principal anticorpi care reacționează cu fosfolipidele în absența b2 -HPI.
APLA au capacitatea de a reacționa încrucișat cu componente ale endoteliului vascular, inclusiv fosfatidilserina (o fosfolipidă anioică) și alte molecule încărcate negativ (proteoglican vascular heparan sulfat, componenta condroetin sulfat a trombomodulinei). AFLA inhibă sinteza prostaciclinei de către celulele endoteliale vasculare, stimulează sinteza factorului von Willebrand, induce activitatea factorului tisular de către celulele endoteliale (EC), stimulează activitatea procoagulantă, inhibă activarea dependentă de heparină a antitrombinei III și formarea mediată de heparină a complexul antitrombină III-trombină, îmbunătățește sinteza factorului de activare a trombocitelor EC. Se presupune că un rol deosebit de important în procesul de interacțiune dintre AFLA și EC îl joacă b2 -HPI. b 2 -legarea APLA și EC dependentă de GPI duce la activarea endotelială (hiperexpresia moleculelor de adeziune celulară, aderența crescută a monocitelor la suprafața endotelială), induce apoptoza EC, care la rândul său crește activitatea procoagulantă a endoteliului. Ținta pentru AFLA poate fi proteinele individuale care reglează cascada de coagulare, cum ar fi proteina C, proteina S și trombomodulină, care sunt exprimate pe membrana EC.

Manifestari clinice

Deoarece patologia vasculară în SPA se bazează pe vasculopatia trombotică neinflamatoare care afectează vase de orice calibru și localizare, de la capilare până la vase mari, inclusiv aorta, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers. În cadrul APS, este descrisă patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, a funcției afectate a rinichilor, ficatului, organelor endocrine și a tractului gastrointestinal (GIT). Tromboza vasculară placentară tinde să fie asociată cu dezvoltarea unor forme de patologie obstetricală (Tabelul 2) .
O trăsătură caracteristică a APS este reapariția frecventă a trombozei. Este de remarcat faptul că, dacă prima manifestare a APS a fost tromboza arterială, atunci tromboza arterială ulterioară a fost observată la majoritatea pacienților, iar tromboza venoasă a recidivat la pacienții cu prima tromboză venoasă.
Tromboza venoasă este cea mai mare manifestare frecventă AFS. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar adesea în venele hepatice, portele, superficiale și alte vene. Embolia repetată de la venele profunde ale extremităților inferioare până la plămâni este caracteristică, ducând uneori la hipertensiune pulmonară. APS (mai des primar decât secundar) este a doua cauză ca frecventă a sindromului Budd-Chiari. Tromboza venei suprarenale centrale poate duce la insuficiență suprarenală.
Tromboza arterelor intracerebrale, care duce la accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii, este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în APS. Uneori apar microaccidente vasculare ischemice recurente fără tulburări neurologice clare și se poate manifesta sub formă de sindrom convulsiv, demență multi-infarct (care amintește de boala Alzheimer), tulburări psihice. O variantă a APS este sindromul Sneddon. Acest termen include tromboza cerebrală recurentă, livedo reticularis și hipertensiune arteriala(AG). Au fost descrise și alte tulburări neurologice, inclusiv migrene, convulsii epileptiforme, coree, mielită transversală, care, totuși, nu pot fi întotdeauna asociate cu tromboză vasculară. Uneori, deficitele neurologice din APS seamănă cu cele din scleroza multiplă.
Unul dintre semnele cardiace frecvente ale APS este boala cardiacă valvulară, care variază de la anomalii minime detectate doar prin ecocardiografie (regurgitație mică, îngroșarea foițelor valvulare) până la defecte cardiace severe (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valve aortice sau tricuspide). Unii pacienți dezvoltă rapid o boală valvulară foarte severă cu vegetație din cauza depozitelor trombotice care nu se pot distinge de endocardita infecțioasă. Vegetațiile de pe valve, mai ales dacă sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și degetele sub formă de „copițe”, îngreunează. diagnostic diferentiat cu endocardită infecțioasă. A fost descrisă dezvoltarea trombilor cardiaci care mimează mixomul inimii. Tromboza arterelor coronare este una dintre posibilele localizări ale trombozei arteriale asociate cu sinteza APLA. O altă formă de patologie coronariană în APS este tromboza acută sau cronică recurentă a vaselor coronare intramiocardice mici, care se dezvoltă în absența semnelor de leziuni inflamatorii sau aterosclerotice ale principalelor ramuri ale arterelor coronare. Se crede că acest proces poate duce la o patologie miocardică asemănătoare cardiomiopatiei cu semne de afectare regională sau generală a contractilității miocardice și hipertrofie ventriculară stângă.
Complicație frecventă APS este hipertensiunea arterială care poate fi labilă, adesea asociată cu livedo reticularis și boala arterelor cerebrale, ca parte a sindromului Sneddon, sau encefalopatie hipertensivă simptomatică, malignă, stabilă. Dezvoltarea hipertensiunii arteriale în SPA se poate datora mai multor motive, inclusiv cu tromboză a vaselor renale, infarct renal, tromboză a aortei abdominale („pseudocoarctație”) și tromboză intraglomerulară a rinichilor. S-a observat o relație între hiperproducția APLA și dezvoltarea displaziei fibromusculare a arterelor renale.
Afectarea rinichilor în APS este asociată cu microtromboză intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”. Se crede că microtromboza glomerulară este cauza dezvoltării ulterioare a glomerulosclerozei, ceea ce duce la afectarea funcției renale.
O complicație rară a APS este hipertensiunea pulmonară trombotică asociată atât cu embolia venoasă recurentă, cât și cu tromboza locală (in situ) a vaselor pulmonare. La examinarea pacienților cu hipertensiune pulmonară primară, am constatat o creștere a nivelului APLA numai la pacienții cu boală veno-ocluzivă și tromboză a vaselor pulmonare. Au fost descriși mai mulți pacienți cu APS primar la care afectarea plămânilor a fost caracterizată prin hemoragii alveolare, capilarită pulmonară și tromboză microvasculară până la dezvoltarea unui plămân de „șoc”.
Una dintre cele mai trasaturi caracteristice APS este o patologie obstetricală: avort spontan obișnuit, avorturi spontane recurente, moarte fetală intrauterină, preeclampsie. În rândul femeilor cu APS, frecvența patologiei obstetricale ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice etapă a sarcinii, dar mai des în primul trimestru decât în ​​al doilea și al treilea. În plus, sinteza APLA este asociată cu alte forme de patologie obstetricală, inclusiv preeclampsie tardivă, preeclampsie și eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și nașterea prematură. A fost descrisă dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții din mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transmiterii transplacentare a APLA.
Leziunile cutanate din APS sunt caracterizate printr-o varietate de manifestări clinice, cum ar fi livedo reticularis, ulcere cutanate, leziuni pseudovasculitice și vasculitice. O creștere a nivelului APLA a fost descrisă în boala Dego, o vasculopatie sistemică foarte rară manifestată prin tromboză pe scară largă a pielii, a SNC și a tractului gastrointestinal.
Un semn hematologic tipic al APS este trombocitopenia. De obicei, numărul de trombocite scade moderat (70.000 - 100.000 / mm 3 ) și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent în factori specifici de coagulare a sângelui, patologie renală sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică Coombs pozitivă, sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare, în primul rând cu vasculită sistemică. Trebuie subliniat faptul că APS prezintă un număr foarte mare de manifestări clinice („pseudo-sindroame”) care pot mima vasculita, endocardita infecțioasă, tumorile cardiace, scleroza multiplă, hepatita, nefrita etc. Pe de altă parte, APS poate fi combinat. cu diverse boli, de exemplu cu vasculită sistemică. APS trebuie suspectat în cazurile de tulburări trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie și patologie obstetricală la pacienții tineri și de vârstă mijlocie, precum și în trombozele inexplicabile la nou-născuți, în caz de necroză cutanată în timpul tratamentului cu indirect. anticoagulante și la pacienții cu APTT prelungit în timpul unui studiu de screening.

Prevenire, tratament

Prevenirea trombozei recurente în APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, polimorfismului manifestărilor clinice și lipsei parametrilor clinici și de laborator fiabili pentru a prezice reapariția tulburărilor trombotice. Se crede că riscul de tromboză recurentă este deosebit de mare la pacienții tineri cu niveluri persistente ridicate de LCA sau VA, în prezența trombozei recurente și/sau a patologiei obstetricale în istoric și a altor factori de risc pentru tulburări trombotice (hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fumat). , luând contraceptive orale), cu activitate ridicată a procesului patologic (cu LES).
Pacienților cu APS li se prescriu anticoagulante indirecte și agenți antiplachetari (doze mici de aspirină), care sunt utilizate pe scară largă pentru prevenirea trombozei neasociate cu APS. Cu toate acestea, managementul pacienților cu APS are propriile sale caracteristici. Acest lucru se datorează în primul rând frecvenței foarte ridicate a recurenței trombozei.La pacienții cu un nivel ridicat de APLA în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală), este posibil să se limiteze numirea. de doze mici de acid acetilsalicilic (75 mg/zi). Acești pacienți necesită o monitorizare dinamică atentă, deoarece riscul de complicații trombotice este foarte mare.
La pacienţii cu APS atât secundar cât şi primar trataţi cu doze mari anticoagulante indirecte (de preferință warfarină), care permit menținerea stării de hipocoagulare la nivelul raportului internațional normalizat (INR) mai mare de 3, s-a observat o scădere semnificativă a frecvenței de recidivă a complicațiilor trombotice. Cu toate acestea, utilizarea unor doze mari de anticoagulante indirecte este asociată cu un risc crescut de sângerare. De exemplu, fiecare creștere a INR a INR este asociată cu o creștere cu 42% a sângerării. În plus, la pacienții cu APS sunt adesea observate fluctuații spontane ale INR, ceea ce complică semnificativ utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Există dovezi că tratamentul cu anticoagulante indirecte (warfarină) la o doză care permite menținerea INR în intervalul 2,0 - 2,9 este la fel de eficient în prevenirea reapariției trombozei ca și terapia cu doze mai mari de medicament (INR 3,0 - 4,5) . Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice este în general ineficient, cu excepția cazurilor de APS catastrofal. Mai mult, unele rezultate preliminare indică faptul că terapia cu corticosteroizi pe termen lung poate crește riscul de tromboză recurentă.
Trombocitopenia moderată, des observată în SPA, de obicei nu necesită tratament sau se corectează cu doze mici de glucocorticoizi. Uneori, cu forme de trombocitopenie rezistente la glucocorticoizi, dozele mici de aspirina, dapsona, danazolul, clorochina, warfarina sunt eficiente. La pacienții cu trombocitopenie în intervalul 50 - 100,109 / l, pot fi utilizate doze mici de warfarină, iar o scădere mai semnificativă a nivelurilor trombocitelor dictează necesitatea de glucocorticoizi sau imunoglobuline intravenoase. Utilizarea warfarinei în timpul sarcinii este contraindicată, deoarece duce la dezvoltarea embriopatiei cu warfarină, caracterizată prin displazie a epifizelor și hipoplazie septală nazală, precum și tulburări neurologice. Tratamentul cu doze medii/mari de glucocorticoizi nu este indicat din cauza dezvoltării reacțiilor adverse atât la mamă (sindrom Cushing, hipertensiune arterială, diabet), cât și la făt. Tratamentul cu heparină în doză de 5000 UI de 2 până la 3 ori pe zi în combinație cu doze mici de aspirină la femeile cu avort spontan recurent poate crește rata de naștere cu succes de aproximativ 2 până la 3 ori și poate depăși semnificativ terapia hormonală. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că terapia pe termen lung cu heparină (în special în combinație cu glucocorticoizi) poate duce la dezvoltarea osteoporozei. S-a raportat că plasmafereza este eficientă, administrare intravenoasă imunoglobulină, preparate cu prostaciclină, preparate fibrinolitice, preparate cu ulei de pește la femeile cu patologie obstetricală. Medicamentele antimalarice, care sunt utilizate pe scară largă pentru a trata LES și alte boli reumatice inflamatorii, împreună cu efecte antiinflamatorii, au activitate antitrombotică (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduc dimensiunea cheagului de sânge) și scăderea lipidelor. Există dovezi ale unei scăderi a incidenței complicațiilor trombotice la pacienții cu APS cărora li se administrează hidroxiclorochină.
Se pun mari speranțe în utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică, precum și în introducerea de noi metode de terapie anticoagulantă bazată pe utilizarea arginalelor, hiruidinelor, peptidelor anticoagulante, agenților antiplachetari (anticorpi monoclonali împotriva trombocitelor, peptide RGD).

Literatură:

1. Hughes GRV. Sindromul antifosfolipidic: tpeste ani. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Stoyanovich L.Z., et al. Sindromul Sneddon și sindromul antifosfolipidic primar. Terapeutul. Arhiva. - 1993. - 3. - S. 64.
3. Nasonov E.L. Sindromul antifosfolipidic: caracteristici clinice și imunologice. Pană. medicament. - 1989. - 1. - S. 5-13.
4. E. L. Nasonov, Yu. A. Karpov, Z. S. Alekberova, et al. Sindromul antifosfolipidic: aspecte cardiologice. Terapeutul. Arhiva. - 1993. - 11. - S. 80.
5. Nasonov E.L., Baranov A. A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. Patologia vasculară în sindromul antifosfolipidic. Moscova-Iaroslavl. - 1995. - S. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Sindromul antifosfolipidic: istorie, definiție, clasificare și diferite diagnosticul ial.

Sindromul antifosfolipidic, cunoscut și sub numele de APS, a fost descris pentru prima dată în urmă cu aproximativ patruzeci de ani de medicul londonez Graham Hughes. Uneori APS se numește sindrom Hughes (sau Hughes - în funcție de traducerea numelui de familie).

Patologia este asociată cu procese autoimune, care nu sunt întotdeauna susceptibile de o reglare adecvată. Care este pericolul sindromului antifosfolipidic? Într-o creștere a formării de trombi în vase (atât venoase, cât și arteriale). Înțelegi ce amenință cheaguri de sânge.

O altă caracteristică a sindromului este că femeile sunt cel mai adesea afectate de această patologie. Și acest lucru este valabil mai ales pentru vârsta reproductivă (20-40 de ani). Formarea crescută a trombilor afectează negativ procesul de sarcină, putând provoca încetarea prematură a acestuia cu moartea fătului ca urmare.

• Încălcarea sistemului de hemostază.
• Agregarea (lipirea) trombocitelor.
• Modificări ale pereților vaselor de sânge.
• Blocarea vaselor de diferite calibre.

Se crede că APS este cauza principală a trombofiliei imune și baza patologiei obstetricale severe.

Ținta principală în sindromul antifosfolipidic sunt fosfolipidele - una dintre componentele principale ale membranelor celulelor sanguine, vaselor de sânge, țesutului nervos. De asemenea, ei sunt responsabili de transport. acizi grași, grăsimi, colesterol.

Acele fosfolipide care sunt localizate în membranele celulare joacă un rol important în procesul de coagulare a sângelui. Aceste fosfolipide acționează ca antigene. Ele sunt diferite prin structura și capacitatea lor de a forma un răspuns imun, care le împarte în două grupuri principale, cele mai comune:

• Neutru.
• Anionic (încărcat negativ).

Pentru astfel de componente celulare și tisulare, atunci când răspunsul imun eșuează, se produc anticorpi antifosfolipidici (AFLA) - aceștia sunt markeri serologici ai sindromului antifosfolipidic, care sunt un grup heterogen de anticorpi care diferă ca specificitate.

Pe baza metodelor de determinare, se disting două tipuri principale de anticorpi:

• , care este identificat prin testele de coagulare dependente de fosfolipide. Reprezentat de imunoglobulinele G sau M.
• Anticorpi care sunt produși pentru:
  • Cardiolipina - sunt reprezentate de imunoglobuline din clasele G, M, A.
  • Fosfatidilserina.
  • Fosfatidilcolina.
  • Fosfatidiletanolamină.
  • Acid fosfatidic.
  • Beta-2 glicoproteina - 1.
  • Anexa V.
  • protrombina.

Un astfel de diagnostic precum APS și detectarea acestuia se caracterizează printr-o creștere treptată a populației, ceea ce indică, în ciuda metode moderne tratament, severitatea patologiei.

Cât de des apare

APS adevărat nu este obișnuit. Nu este posibil să se furnizeze date exacte despre epidemiologia acestei boli, deoarece principalii anticorpi - anticoagulant lupus și anticorpi la cardiolipină se găsesc într-o populație sănătoasă, sub influența diferitelor cauze.

O estimare provizorie a numărului de cazuri de sindrom antifosfolipidic se poate baza pe următorii indicatori:

• Anticorpii cardiolipin la persoanele sănătoase se găsesc la până la 4% din populație.
• Anticoagulantul lupus poate fi găsit și în serul de sânge al unei persoane absolut sănătoase.
• În situații precum administrarea de psihotrope, contraceptive orale, prezența infecției cu HIV, hepatită, patologie oncologică, AFLA poate fi prezentă în sânge, dar acest lucru nu indică prezența sindromului antifosfolipidic.
• Dintre toți pacienții diagnosticați cu APS, până la 50% din cazuri este sindromul antifosfolipidic primar.
• La femeile cu patologie obstetricală, care este însoțită de avorturi spontane, avortul spontan APS este diagnosticat până la 42% din cazuri.
• Cu sindromul antifosfolipidic stabilit la femeile de vârstă reproductivă, frecvența patologiei concepției, sarcinii, nașterii mortii ajunge la 90%.
• La femeile sub 50 de ani care au dezvoltat un accident vascular cerebral, 40% dintre femei au confirmat relația cu prezența anticorpilor antifosfolipidici.
• În prezența tromboză venoasă anticorpii antifosfolipidici sunt detectați în 10% din cazuri.

În general, sindromul antifosfolipidic secundar este de până la 9 ori mai probabil să fie diagnosticat la femei, deoarece acestea sunt mai susceptibile de a dezvolta boli ale țesutului conjunctiv.

Important! Din păcate, ultimele date epidemiologice nu sunt încurajatoare, întrucât în ​​urmă cu câțiva ani, conform estimărilor brute, frecvența APS nu depășea 5%. Acum această cifră se apropie constant de 10%.

Unul dintre factorii de succes în tratamentul acestei boli este clasificarea corectă a patologiei găsite, care va permite în viitor alegerea tacticii potrivite pentru gestionarea pacientului.

Clasificare

• Sindromul antifosfolipidic primar.
• Secundar, care apare în următoarele cazuri:
  • Patologia autoimună.
  • Boli reumatice.
  • Tumori maligne.
  • factori infectiosi.
  • Alte motive.

Alte forme includ:

• Catastrofal - caracterizat printr-un debut brusc, insuficiență rapidă a organelor și sistemelor din cauza trombozei masive.
• Microangiopatia, cum ar fi trombocitopenia, purpura trombotica, sindromul hemolitic-uremic (caracterizat prin trei semne principale - trombocitopenie, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta), sindromul HELLP (o complicatie a sarcinii normale in trimestrul 2 si 3 cu aparitia hemolizei severe). , afectare hepatică, trombocitopenie, tromboză).
• Hipotrombinemie.
• DIC este un sindrom.
• Combinații de sindrom antifosfolipidic cu vasculită.
• Sindromul Sneddon este o patologie vasculară de origine neinflamatoare, în care se remarcă tromboza recurentă a vaselor capului, livedo reticularis și hipertensiunea arterială.

În funcție de datele serologice, se disting tipurile de APS:

• Seropozitivi - anticorpii anticardiolipin se determina cu/fara anticoagulant lupus.
• Seronegativ:
  • Sunt detectați anticorpi la fosfolipide care interacționează cu fosfatidilcolina.
  • Anticorpi la fosfolipide care interacționează cu fosfatidiletanolamina.

Toate afecțiunile patologice de mai sus au propriile cauze, a căror definiție este extrem de importantă pentru înțelegerea situației care a apărut și a ceea ce trebuie să facă medicul și pacientul în continuare.

Motive pentru dezvoltare

Factorii etiologici ai APS nu sunt încă bine înțeleși. Principalele cauze prezumtive ale dezvoltării sindromului antifosfolipidic sunt în prezent luate în considerare:

• procese autoimune.
• infecții bacteriene.
• Agenti patogeni virali.
• predispozitie genetica.
• Boli oncologice.
• Leziuni ale sistemului nervos central.
• Tratament pe termen lung cu interferoni, preparate dintr-un număr de izoniazidă, hidralazină, contraceptive orale, diferite medicamente psihotrope.

Oricare dintre aceste cauze declanșează o serie de modificări patologice în organism, care duc în mod inevitabil la tromboză și leziuni multiorganice.

Mecanisme de dezvoltare

Atât cauzele, cât și mecanismele de dezvoltare a APS nu sunt bine înțelese. Dar, conform concluziilor multor cercetători, o singură sinteză
anticorpii anitifosfolipidici nu pot duce la patologie semnificativă sisteme de hemostază.

Prin urmare, în prezent există o teorie lovitură dublă", a cărei esență este:

• Nivelurile crescute de anticorpi antifosfolipidici creează condiții pentru dezvoltarea proceselor patologice de coagulare - aceasta este așa-numita prima lovitură.
• Sub influența mediatorilor, se declanșează formarea unui tromb și tromboză, ceea ce agravează și mai mult activarea reacțiilor de coagulare a sângelui, care a fost cauzată anterior de AFLA, care este a doua lovitură.

În același timp, anticorpii antifosfolipidici formează complexe cu proteinele sistemului de coagulare, care sunt foarte sensibile la fosfolipidele situate pe membranele celulare.

Acest lucru duce nu numai la perturbarea funcțiilor fosfolipidelor, ci și la pierderea capacității acestor proteine ​​de a asigura un proces normal de coagulare. Acest lucru, la rândul său, duce la noi „eșecuri” - AFLA sunt capabile să provoace un semnal intracelular, care duce la transformarea funcțiilor celulelor țintă.

Important! Anticorpii antifosfolipidici afectează nu numai fosfolipidele, ci și proteinele implicate în procesele de coagulare a sângelui. Acest lucru implică un eșec în procesele de coagulare a sângelui. Mai mult, AFLA „da” un semnal în interiorul celulelor, ceea ce duce la deteriorarea organelor țintă.

Așa se lansează procesul de formare a trombozei vaselor patului arterial și venos - baza patogenetică a sindromului antifosfolipidic, în care mecanismele de conducere sunt următoarele:

• Pentru a asigura procese anticoagulante normale, este necesară funcționarea completă a proteinei C și S. AFLA au capacitatea de a suprima funcțiile acestor proteine, ceea ce asigură formarea nestingherită a cheagurilor de sânge.
• Cu tromboza vasculară deja dezvoltată, există o încălcare între factorii care asigură îngustarea și extinderea vaselor de sânge.
• Producția crescută și creșterea concentrației principalului vasoconstrictor TxA2 duce la activarea altor componente și substanțe vasoconstrictoare care provoacă coagularea sângelui. Una dintre principalele astfel de componente este endotelina-1.

Astfel, de la debutul dezvoltării bolii până la apariția primelor semne clinice ale sindromului antifosfolipidic, apar următoarele reacții patologice:

• Anticorpii antifosfolipidici afectează celulele endoteliale vasculare. Acest lucru reduce producția de prostaciclină, care dilată vasele de sânge și împiedică lipirea trombocitelor.
• Există o inhibare a activității trombomodulinei - o proteină care are un efect antitrombotic.
• Există o inhibare a sintezei factorilor de coagulare, începutul producției, eliberarea de substanțe care duc la aderența trombocitelor.
• Interacțiunea anticorpilor cu trombocitele stimulează în continuare formarea de substanțe care duc, de asemenea, la agregarea lor și moartea ulterioară a trombocitelor odată cu dezvoltarea trombocitopeniei.
• În sânge, nivelul agenților anticoagulanți scade treptat, iar efectul heparinei este slăbit.
• Rezultatul este apariția unei vâscozități ridicate a sângelui, se formează cheaguri de sânge în vase de orice calibru și orice localizare, se dezvoltă hipoxia de organ și se dezvoltă simptomele clinice.

Astfel de reacții la diferite etape conduc la manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic.

Simptome APS

Cele mai comune semne care sunt unice pentru sindromul antifosfolipidic sunt:

• tromboză vasculară.
• patologia obstetricala.

În funcție de tipul de tromboză, se dezvoltă simptomele bolii:

• Venos - cel mai frecvent tip de APS, în special patologia extremităților inferioare. Cu un astfel de semn, boala începe adesea. Aproape 50% dintre pacienți sunt diagnosticați cu embolie pulmonară. Procesele patologice în vasele portal, superficiale, renale sunt mai rar înregistrate. Este important ca sindromul antifosfolipidic să ocupe locul al doilea în cauzele dezvoltării sindromului Budd-Chiari, în care apare obstrucția venelor hepatice, ducând la afectarea fluxului de sânge și la staza venoasă.
• Arterial - sunt diagnosticate mai rar decât venoase. Principala manifestare a unui astfel de proces este dezvoltarea tulburărilor circulatorii periferice, ischemiei și atacurilor de cord. Cea mai frecventă localizare a unei astfel de patologii este cerebrală, puțin mai rar - coronariană.

Una dintre caracteristicile sindromului antifosfolipidic este riscul ridicat de recidivă a tuturor tipurilor de tromboză.

Deoarece simptomele APS sunt diverse, va fi mai ușor să o prezentați sub formă de leziuni ale sistemelor individuale:

1. Afectarea SNC este cea mai frecventă și periculoasă manifestare a sindromului anifosfolipidic. Se manifestă prin dezvoltarea următoarelor patologii:
   • Crize ischemice tranzitorii și encefalopatii.
   • Accident vascular cerebral ischemic.
   • sindrom epileptic.
   • Coreea.
   • Scleroză multiplă.
   • Migrenă.
   • Mielită.
   • hipertensiune intracraniană.
   • Amnezie tranzitorie.
   • Pierderea auzului.
   • Hipertonicitate de tip parkinsonian.
   • Deficiență vizuală până la pierderea completă.
   • Psihoze.
   • Demenţă.
   • Depresie.
2. Leziuni ale sistemului cardiovascular, care se manifestă sub formă de:
   • Tromboza arterelor coronare mari.
   • Infarct miocardic.
   • tromboză intracardiacă.
   • Re-stenoză după bypass coronarian și angioplastie percutanată.
   • Insuficiență/stenoză a oricăreia dintre valvele cardiace.
   • Fibroza, ingrosarea, calcificarea foilor valvulare.
   • Cardiomiopatie ischemică.
   • Hipertensiune arteriala.
   • Hipertensiune pulmonara.
   • Sindromul arcului aortic.
   • Ateroscleroza.
3. Leziuni renale:
   • proteinurie asimptomatică.
   • sindrom nefrotic.
   • Insuficiență renală acută.
   • Hipertensiune renală.
   • Insuficiență renală.
   • Hematurie.
   • Infarct renal.
4. Leziuni pulmonare:
   • embolie.
   • Infarct pulmonar.
   • Hipertensiune pulmonara.
   • Detresa respiratorie acuta este un sindrom de adult.
   • Hemoragii în interiorul alveolelor.
   • Tromboza vaselor de diferite niveluri.
   • alveolite fibrozante.
   • Sindromul cardiopulmonar postpartum, ale cărui principale caracteristici sunt pleurezia, dificultăți de respirație, febră, dezvoltarea de infiltrate în plămâni.
   • Leziuni persistente ale vaselor pulmonare de origine neinflamatoare.
5. Leziuni ale tractului digestiv:
   • Leziuni ischemice, necrotice ale oricăror părți ale organelor digestive, care duc la dezvoltarea sângerării.
   • Dureri de stomac.
   • Necroza, perforarea esofagului.
   • Focare necaracteristice, mari ulcerative ale stomacului și duodenului 12.
   • Colecistita acuta.
   • Procese ocluzive ale splinei cu o leziune primară a venelor.
6. Leziuni suprarenale:
   • Infarct hemoragic bilateral.
   • Tromboembolismul vaselor.
7. Leziuni hepatice:
   • Sindromul Budd-Chiari.
   • hipertensiune portală.
   • Boala veno-ocluzivă hepatică.
   • Hiperplazia nodulară a ficatului.
   • Infarcte hepatice, în principal în timpul sarcinii.
   • hepatită.
8. Leziuni cutanate:
   • Mesh livedo.
   • Ulcere de diferite dimensiuni.
   • purpură.
   • Pustule.
   • Eritem palmar, plantar.
   • Noduli.
   • Gangrena de la mâini și de la picioare.
   • Necroza superficială a pielii.
   • Hemoragii în patul unghial.
   • Tromboflebita venelor subcutanate.
   • Leziuni papulare atrofice.
9. Leziuni osoase:
   • necroză aseptică.
10. Tulburări de sânge:
    • trombocitopenie.
11. APS catastrofal:
    • Dezvoltarea rapidă a insuficienței multiple de organ fatale.
    • Tromboză masivă atât a venelor, cât și a arterelor.
    • Dezvoltarea rapidă a suferinței - sindrom.
    • Tulburări ale circulației cerebrale.
    • Stupoare.
    • Dezorientare în timp și spațiu.

Aceste semne ale sindromului antifosfolipidic se pot dezvolta în orice stadiu, adesea fără niciun motiv aparent, când pacientul nu este încă conștient de boala lui.

Important. O categorie aparte o constituie femeile însărcinate, pentru care sindromul antifosfolipidic și dezvoltarea trombozei, din păcate, lasă șanse mici de maternitate.

Producția crescută de anticorpi antifosfolipidici în timpul sarcinii duce la dezvoltarea mai multor tipuri de patologie:

• Moartea intrauterină a fătului după a 10-a săptămână de sarcină, ceea ce duce la un avort spontan.
• Preeclampsie precoce și eclampsie severă.
• ischemie placentară.
• Insuficiență fetoplacentară.
• Întârzierea creșterii fetale, aritmie fetală.
• Dezvoltarea a trei sau mai multe avorturi spontane inexplicabile înainte de a 10-a săptămână de sarcină.
• Tromboza venelor și arterelor la mamă.
• Moartea fetală intrauterină.
• Hipertensiune arteriala.
• Coreea.
• Hellp - sindrom.
• Desprinderea precoce a placentei.
• Nașterea mortii.
• Eșecul FIV.

Foarte important! Încă din primele zile de viață, un copil născut dintr-o mamă care suferă de APS poate dezvolta tromboză de diferite locații, ceea ce confirmă predispoziția genetică a sindromului antifosfolipidic. Astfel de copii sunt mai expuși riscului de a dezvolta autism și tulburări de circulație.

Sindromul antifosfolipidic la copii

Pentru trimitere. Manifestările clinice, tacticile de diagnostic și tratament la copii sunt aceleași ca la adulți.

Sindromul antifosfolipidic la bărbați

Această boală este mai puțin frecventă la bărbați. Principalele diferențe în acest caz apar în lupusul eritematos sistemic, deoarece hormonii sexuali ocupă unul dintre locurile în patogeneza acestei patologii. În același timp, aproape jumătate dintre bărbați dezvoltă rapid tulburări hematologice.

Pentru trimitere.În mai mult de 65% din cazuri, tulburările neuropsihiatrice sunt observate la bărbați.

O astfel de boală gravă necesită diagnosticare în timp util, de înaltă calitate, deoarece orice întârziere poate fi fatală.

Diagnosticarea APS

Pentru a determina APS la un pacient, este necesară o gamă completă de examinări, deoarece numai detectarea APLA nu indică prezența bolii:

• Culegere de anamneză.
• Examinare fizică.
• Diagnosticul de laborator, a cărui bază este determinarea anticoagulantului lupus, titrurilor de anticorpi antifosfolipidici, anticorpi anticardiolipin. Diagnosticul de screening se realizează și cu studiul APTT, testul Russell, timpul de coagulare a plasmei, timpul de protrombină. Un loc important în diagnostic îl ocupă determinarea homocisteinei, a anticorpilor la beta2-glicoproteina-1, INR.
• Diagnosticul instrumental constă în efectuarea unui studiu Doppler cu ultrasunete a vaselor de sânge, Echo-KG, scintigrafie pulmonară radioizotopică, ECG, cateterism cardiac, angiografie coronariană, RMN, CT.

Este important ca APS să fie exclus de la fiecare femeie în timpul sarcinii. Dacă este suspectat, este necesar să se efectueze:

• Studiul sistemului de coagulare a sângelui.
• Echo-KG.
• Examinarea vaselor capului, gâtului, rinichilor, extremităților inferioare, ochilor.
• Ecografia fetală.
• Dopplerografia fluxului sanguin uteroplacentar.

Pentru a determina sindromul antifosfolipidic, au fost definite criterii speciale, datorită confirmării sau excluderii cărora se decide întrebarea finală a diagnosticului.

Criterii clinice pentru APS:

• Tromboză vasculară - unul sau mai multe episoade de tromboză a oricărui vas, localizare. O astfel de stare ar trebui fixată instrumental sau morfologic.
• Patologia în timpul sarcinii:
  • Unul sau mai multe cazuri de deces intrauterin al unui făt normal sănătos după a 10-a săptămână.
  • Unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt sănătos înainte de 34 de săptămâni din cauza preeclampsiei/eclampsiei/insuficienței placentare severe.
• Trei sau mai multe avorturi spontane înainte de 10 săptămâni fără o cauză aparentă.

Criterii de laborator pentru APS:

• Determinarea în ser sanguin de cel puțin două ori în decurs de 12 săptămâni de anticorpi anticardiolipin IgG sau IgM, beta-2 glicoproteină-1 în concentrații medii sau mari.
• Determinarea anticoagulantului lupus în două sau mai multe teste în decurs de 12 săptămâni.
• Timp prelungit de coagulare a plasmei în testele dependente de fosfolipide: APTT, timp de protrombină, teste Russell, FAC.
• Lipsa corecției pentru prelungirea timpului de coagulare în testele cu plasmă donatoare.
• Scurtarea sau corectarea cu adaos de fosfolipide.

Diagnosticul necesită un semn clinic și un semn de laborator.

Pentru trimitere. Excludeți sindromul antifosfolipidic dacă înainte de 12 săptămâni sau mai mult de 5 ani diverse niveluri anticorpi antifosfolipidici fără manifestare simptome clinice sau există manifestări clinice, dar fără prezenţa anticorpilor antifosfolipidici.

Și numai după aceea este necesar să trecem la definirea tacticilor de management al pacientului.

Tratamentul APS

1. Adulți și copii:
   • Anticoagulante - heparină cu transfer ulterior la warfarină sub controlul INR.
   • Agenți antiplachetari - aspirina.
   • Imunosupresoare - hidroxiclorochina.
   • tratament simptomatic.
2. Femeile în timpul sarcinii:
   • Anticoagulante.
   • Agenți antiplachetari.
   • Glucocorticosteroizi (dacă APS este combinat cu lupus eritematos sistemic).
   • Plasmafereza.
   • Imunoglobuline.
   • Imunosupresoare.

Momentan, nou medicamentele, care sunt anticoagulante cu punct selectiv de aplicare pentru factorii de coagulare a sângelui. Astfel de medicamente sunt mai eficiente în tratamentul și prevenirea trombozei decât heparinele și warfarina și sunt, de asemenea, mai sigure.

Pentru trimitere. Scopul principal al tratamentului sindromului antifosfolipidic este prevenirea și prevenirea trombozei și a complicațiilor acesteia.

Semnele sindromului antifosfolipidic sunt spontaneitatea, imprevizibilitatea. Astăzi, din păcate, nu sunt prezentate metode universale de tratament, nu există o înțelegere clară a factorilor etiologici ai bolii și a patogenezei acesteia. În această etapă, totul este „în mod provizoriu, probabil, poate”.

Speranța de succes în tratament este inspirată de apariția de noi medicamente, cercetarea constantă a cauzelor bolii cu capacitatea de a sintetiza medicamente pentru tratamentul etiologic al sindromului antifosfolipidic.

Video: Prelegeri despre APS