Osteocondroza lombară: diagnostic, clinică și tratament. Cefaleea cervicogenă: concepte actuale și tactici de tratament

Deoarece cel mai frecvent motiv pentru care pacienții să se prezinte la medic este durerea, sarcina medicului nu este doar să stabilească cauza acesteia, ci și să elimine durerea și, dacă este posibil, să o facă cât mai repede posibil. Există multe modalități de a trata durerea: medicamente, fizioterapie, masaj, terapie manuală, acupunctura, etc. Una dintre metodele de tratare a durerii în practica unui neurolog este o blocare terapeutică.

Metoda blocajelor terapeutice este cea mai tânără, în comparație cu altele - metode medicale, chirurgicale, psihoterapeutice și numeroase metode fizice de tratament, precum masaj, acupunctură, terapie manuală, tracțiune etc.

Blocajele anestezice, ruperea cercului vicios: durere - spasm muscular - durere, au un efect patogenetic pronunțat asupra sindromului de durere.

Blocarea terapeutică este o metodă modernă de tratare a sindromului durerii și a altor manifestări clinice ale bolilor, bazată pe introducerea de substanțe medicinale direct în focarul patologic responsabil de formarea sindromului durerii. În comparație cu alte metode (medicament, fizioterapie, masaj, terapie manuală, acupunctură etc.), blocajele terapeutice au fost folosite relativ recent - aproximativ 100 de ani și sunt fundamental diferite de alte metode de tratare a sindroamelor dureroase.

Scopul principal al blocadei este eliminarea cauzei durerii, dacă este posibil. Dar un punct important este lupta împotriva durerii în sine. Această luptă ar trebui dusă suficient de repede, cu cât mai puține efecte secundare, materiale și costuri de timp. Cu alte cuvinte, rapid și eficient. Metoda blocării îndeplinește aceste condiții.

Există mai multe tipuri de blocade.

Acestea sunt blocaje locale și segmentare.

Blocaje locale se fac direct în zona afectată, în zona reacției tisulare alterate, sub leziuni sau în jurul acestora, unde există inflamație, o cicatrice etc. Pot fi periarticulare (în țesuturile periarticulare) și perineurale (în canalele pe unde trec nervii).

la segmentar includ blocaje paravertebrale, i.e. în proiecţia anumitor segmente ale coloanei vertebrale. Varianta unei astfel de terapii segmentare are o explicație. Fiecare segment al coloanei vertebrale și al nervului spinal corespunde unei anumite zone a pielii, țesut conjunctiv(se numește dermat), mușchi (miotom) și un anumit „segment” al sistemului osos (sclerot). În segment, are loc comutarea fibrelor nervoase, prin urmare, este posibilă și influența încrucișată. Influentand cu ajutorul injectarii intradermice a unei substante medicinale intr-un anumit dermatom, se poate influenta atat segmentul corespunzator al coloanei, cat si starea organelor interne inervate de acest segment al maduvei spinarii, obtinandu-se un efect terapeutic. În schimb, în ​​bolile organelor interne dintr-un anumit segment, dermatomul sau miotomul corespunzător poate fi afectat. În conformitate cu același mecanism, influențând miotomul sau sclerotomul, este posibil să se realizeze un efect terapeutic asupra organelor interne.

Ce medicamente sunt folosite pentru blocaje? Acestea sunt în principal anestezice locale (novocaină, lidocaină etc.) și medicamente steroizi (diprospan, kenalog etc.), este posibil să se utilizeze medicamente vasculare. Medicamentele diferă unele de altele prin durata efectului, prin nivelul de toxicitate, prin eficiență, prin mecanismul de acțiune. Doar un medic poate stabili dacă blocarea este indicată în acest caz, care medicament și ce opțiune de blocare este de preferat.

Care este avantajul metodei de blocare terapeutică?

• Efect analgezic rapid

Efectul analgezic rapid al blocajelor se datorează faptului că anestezicul reduce direct impulsurile crescute în principal de-a lungul conductorilor lenți ai sistemului nervos, prin care se răspândește durerea cronică. Cu alte metode (electroneurostimulare, acupunctură și alți factori fizici) are loc stimularea conductoarelor nervoase preponderent rapizi, care inhibă reflexiv și indirect impulsurile dureroase, astfel că efectul analgezic se dezvoltă mai lent.

• Efecte secundare minime

Cu metoda medicamentului (luarea de pastile sau injecții intramusculare), medicamentele intră mai întâi în circulația generală (unde nu sunt atât de necesare) și abia apoi, în cantitate mai mică, în focarul dureros. Cu blocarea, substanțele medicamentoase sunt livrate direct în focarul patologic (unde este cel mai necesar) și abia apoi intră în circulația generală într-o cantitate mai mică.

• Posibilitate de utilizare multipla

Desigur, în timpul blocării, anestezicul întrerupe doar temporar durerea, impulsurile patologice, păstrând în același timp alte tipuri de impulsuri nervoase normale. Cu toate acestea, blocarea temporară, dar repetată a impulsurilor dureroase din focalizarea patologică face posibilă obținerea unui efect terapeutic pronunțat și de durată. Prin urmare, blocajele terapeutice pot fi folosite în mod repetat, cu fiecare exacerbare.

• Efecte terapeutice complexe

Pe lângă principalele avantaje (ameliorarea rapidă a durerii, efect toxic minim), blocajele terapeutice au o serie de efecte terapeutice. Ele ameliorează tensiunea musculară patologică locală și spasmul vascular, reacția inflamatorie și edemul pentru o lungă perioadă de timp. Ele restaurează trofismul perturbat al țesuturilor locale. Blocajele terapeutice, întrerupând impulsurile dureroase din focalizarea patologică, duc la normalizarea relațiilor reflexe la toate nivelurile sistemului nervos central.

Astfel, blocajele terapeutice sunt o metodă patogenetică pentru tratamentul manifestărilor clinice ale unui număr de boli și sindroame dureroase. Experiența în utilizarea blocajelor terapeutice sugerează că blocajele terapeutice sunt una dintre cele mai eficiente metode de tratare a durerii.

Totuși, trebuie să ne amintim că blocarea terapeutică, ca orice altă metodă de terapie, în special injectarea, este asociată cu riscul unor complicații, are propriile indicații, contraindicații și efecte secundare.

Experiența de lungă durată a medicilor și experiența vastă a altor instituții medicale arată că complicațiile de la blocade de natură toxică, alergică, traumatică, inflamatorie și de altă natură sunt observate nu mai des decât în ​​cazul intramuscular și convențional. injecții intravenoase. Calificarea înaltă a medicilor clinicii reduce probabilitatea complicațiilor de la blocajele terapeutice la minimum.

Dar, în orice caz, necesitatea prescrierii acestui tip de tratament este determinată doar de medic.

Indicații pentru utilizarea blocajelor terapeutice

Principala indicație pentru utilizarea metodei blocajelor terapeutice este sindromul dureros cauzat de osteocondroza coloanei cervicale, toracice și lombare, artralgii, nevralgii, dureri faciale și de cap, vertebro-visceralgie, dureri postoperatorii și fantoma, plexopatii, sindrom de durere regională complexă. , etc. Blocaje terapeutice folosite și în sindromul Minier, sindromul miotonic, tulburări trofice ale membrelor, sindroame de tunel etc.

Blocajele anestezice sunt aceeași metodă de diagnosticare ex juvantibus - evaluarea eficacității blocadei, de regulă, oferă asistență semnificativă medicului pentru a face diagnosticul corect, vă permite să vă imaginați mai pe deplin modurile în care se formează sindromul durerii, și să determine sursele producției sale.

La planificarea măsurilor terapeutice folosind blocaje terapeutice, sunt studiate posibilele surse ale sindromului durerii. Se bazează pe încălcări ale diferitelor structuri anatomice ale segmentului motor al coloanei vertebrale:
discul intervertebral
ligamentul longitudinal posterior
vasele epidurale
nervi spinali
membranele măduvei spinării
articulațiile fațete
muschi, oase
ligamentele

Inervația acestor structuri se realizează datorită recurentului (nervul Lushka) și a ramurii posterioare a nervului spinal. Atât ramurile recurente, cât și cele posterioare poartă informații, care ulterior se propagă de-a lungul porțiunii sensibile a rădăcinii nervoase în direcția centripetă.

În funcție de inervația segmentului spinal, este posibil să se determine nivelul de întrerupere a impulsurilor patologice din cauza blocării ramurilor nervoase. Din acest punct de vedere, blocadele sunt împărțite în mai multe grupuri:

1. Blocare în zona de inervație a ramurii posterioare a nervului spinal
blocare paravertebrală a mușchilor, ligamentelor, intraarticulare
blocarea paraarticulară a articulațiilor fațetare
blocarea paravertebrală a ramurilor posterioare ale nervilor spinali pe tot parcursul
2. Blocaje în zona ramurii recurente a nervului spinal
injecții intradiscale
blocuri epidurale
bloc selectiv al nervilor spinali
3. Un grup separat este format din blocaje ale mușchilor miotonici tensionați ai extremităților.

Efectul terapeutic al blocajelor se datorează mai multor mecanisme:
proprietățile farmacologice ale anestezicelor și medicamentelor concomitente
acţiune reflexă la toate nivelurile sistemului nervos
efectul concentrației maxime de medicamente în focarul patologic etc.

Principalul mecanism al efectului terapeutic al blocajelor este proprietatea specifică a anestezicului de a suprima temporar excitabilitatea receptorilor și conducerea impulsurilor de-a lungul nervilor.

Anestezicul pătrunde prin mediul biologic până la fibrele nervoase, este adsorbit pe suprafața acestora, datorită interacțiunii cu grupările polare de fosfolipide și fosfoproteine, și este fixat pe membrana receptorului și/sau conductorului. Moleculele anestezice incluse în structura proteinelor și lipidelor membranei intră în interacțiuni competitive cu ionii de calciu și perturbă schimbul de sodiu și potasiu, ceea ce inhibă transportul sodiului prin membrană și blochează apariția excitației în receptor și conducerea acestuia. de-a lungul fibrei nervoase.
Gradul de acțiune al anestezicului asupra fibrei nervoase depinde, pe de o parte, de proprietățile fizico-chimice ale anestezicului, pe de altă parte, de tipul conductorului nervos. Anestezicul are un efect predominant asupra acelor conductori în care leagă o suprafață mare a membranei, adică blochează mai întâi fibrele lente, nemielinizante - durere și conductoare autonome, apoi mielinizată, conducând durerea epicrită și, în sfârșit - motorie. fibre.

Pentru a bloca conducerea excitației de-a lungul fibrelor de mielină, este necesar un efect anestezic pentru cel puțin 3 interceptări ale lui Ranvier, deoarece excitația nervoasă poate fi transmisă prin 2 astfel de interceptări.
Efectul selectiv al anestezicului asupra conductoarelor lente creează condițiile pentru normalizarea raportului de aferente durere de-a lungul fibrelor lente și rapide.

Conform teoriei moderne a „controlului porții al durerii” la nivel segmentar, are loc principala reglare a aferentării nociceptive, al cărei mecanism principal este acela că stimularea fibrelor rapide suprimă aferentația de-a lungul celor lente - „închide poarta”.

În condiții patologice, predomină conducerea iritației de-a lungul fibrelor lente, ceea ce facilitează aferentarea - „deschide poarta” și se formează un sindrom de durere.

Există două moduri de a influența acest proces:

1. stimularea fibrelor predominant rapide – folosind stimularea nervoasă electrică transcutanată
2. Asupriți predominant lent - folosind un anestezic local.

În condiții patologice, a doua metodă este mai fiziologică și de preferat - suprimarea predominantă a aferentării de-a lungul fibrelor lente, care permite nu numai reducerea aferentării durerii, ci și normalizarea raportului dintre fluxurile aferente de-a lungul conductoarelor lente și rapide la un nivel fiziologic mai optim. nivel.

Un efect preferenţial asupra fibrelor conducătoare lente se poate obţine prin introducerea în ţesuturi a unui anestezic cu o concentraţie uşor redusă.

Acționând în principal asupra conductorilor lenți nemielinizați, anestezicul blochează nu numai aferentele dureroase, ci și eferentele nemielinizate - în primul rând fibrele autonome. Prin urmare, pe durata acțiunii anestezicului și pentru o lungă perioadă de timp după îndepărtarea completă a acestuia din organism, reacțiile vegetative patologice sub formă de vasospasm, tulburări trofice, edem și inflamație scad. Normalizarea fluxurilor aferente la nivel segmentar duce la restabilirea activității reflexe normale la toate nivelurile superioare ale sistemului nervos central.

Următorii factori joacă un rol important în obținerea efectului terapeutic al blocării:
1.selectarea corecta a concentratiei unuia sau altuia anestezic, suficienta pentru a bloca fibrele nemielinice si insuficienta pentru a bloca fibrele mielinice
2. din acuratețea aducerii soluției anestezice la receptor sau conductorul nervos (cu cât anestezicul este livrat mai aproape de conductor, cu atât va fi mai puțin diluat cu lichid interstițial, cu atât concentrația inițială a anestezicului va fi suficientă pentru a efectua o blocare de înaltă calitate, cu atât riscul de complicații toxice este mai mic)

Din acest punct de vedere, blocada ar trebui să fie, în esență, „o injecție de lunetist, adică o blocare terapeutică să corespundă principiului –” unde doare – mergi acolo.

Când se efectuează o blocare terapeutică, se observă o modificare caracteristică, în trei faze, a sindromului durerii:
1) prima fază - exacerbarea „durerii recognoscibile”, care apare din cauza iritației mecanice a receptorilor zonei dureroase atunci când sunt injectate primele porțiuni de soluție (durata fazei corespunde perioadei de latentă a anestezicului)
2) a doua fază - anestezie, atunci când sub acțiunea unui anestezic, durerea scade la un nivel minim - în medie, până la 25% din nivelul inițial al sindromului dureros (durata acestei faze corespunde duratei de anestezicul în zona dureroasă)
3) a treia fază - efectul terapeutic, când după terminarea acțiunii anestezicului și îndepărtarea acestuia din organism, durerea reia, dar în medie până la 50% din nivelul inițial al sindromului durer (durata de această fază poate dura de la câteva ore la câteva zile)

Ar trebui să ne oprim mai în detaliu asupra problemei menționate mai sus, despre utilizarea blocadei ca instrument de diagnostic.Scopul diagnosticului este de a determina zonele dureroase, a căror palpare duce la provocarea sindromului dureros. De regulă, cu diferite sindroame dureroase există mai multe astfel de zone și este adesea destul de dificil să se determine accentul principal al iritației patologice folosind metode convenționale de diagnostic.

În acest caz, ar trebui să se concentreze pe eficacitatea blocajelor terapeutice. Într-o astfel de situație, medicul are o sarcină alternativă:
Sau pentru a efectua infiltrarea mai multor puncte dureroase?
sau blochează-l pe cel mai dureros?

În primul caz - cu blocarea mai multor puncte dureroase doza terapeutică de medicamente va fi distribuită în mai multe puncte și concentrația lor în zona cea mai relevantă va fi insuficientă, în plus, absorbția simultană a medicamentelor din mai multe puncte sporește efectul toxic al acestora. În acest caz, valoarea diagnostică a unei astfel de manipulări scade, deoarece blocarea mai multor puncte de durere nu permite determinarea celui mai relevant, care are un rol predominant în formarea unui anumit sindrom de durere și nu permite acțiuni ulterioare direcționate asupra acestui lucru. zona cea mai relevantă.

În al doilea caz, blocarea uneia dintre cele mai dureroase zone face posibilă atingerea concentrației maxime de medicamente în țesuturile sale și minimizarea posibilității unei reacții toxice. Desigur, această opțiune este mai de preferat. Cu aceeași durere de mai multe puncte, acestea sunt blocate alternativ. În prima zi, un punct este blocat, de obicei mai proximal, iar modificarea sindromului dureros este monitorizată în timpul zilei. Dacă soluția medicamentoasă este introdusă în zona dureroasă reală, atunci, de regulă, pacientul experimentează fenomenul de „durere recognoscibilă”, iar în viitor, sindromul durerii regresează nu numai în punctul în care a fost efectuată blocarea, dar şi în alte puncte dureroase. Dacă după prima blocare fenomenul de „durere recognoscibilă” și efectul terapeutic nu au fost suficient exprimate, atunci următoarea blocare trebuie efectuată într-o altă zonă dureroasă.

Anestezice locale

Anestezicele locale includ acele substanțe medicinale care suprimă temporar excitabilitatea receptorilor și blochează conducerea unui impuls de-a lungul fibrelor nervoase. Majoritatea anestezicelor locale sunt sintetizate pe bază de cocaină și sunt compuși azotați din două grupe - eter (cocaină, dicaină etc.) și amidă (xicaină, trimecaină, bupivacaină, ropivacaină etc.).

Fiecare anestezic este caracterizat de mai mulți parametri:
puterea si durata
toxicitate
perioada de latenta si rata de patrundere in tesutul nervos
puterea de fixare la tesut nervos
timpul și metoda de inactivare
căi de excreție
sustenabilitate în timpul Mediul extern si la sterilizare

Odată cu creșterea concentrației, puterea anestezicului crește aproximativ în aritmetică, iar toxicitatea - exponențial.

Durata de acțiune a unui anestezic local este mai puțin dependentă de concentrația acestuia.

Concentrația de anestezic în sânge depinde în mod semnificativ de metoda de administrare a anestezicului, adică de ce țesuturi este injectat. Concentratia anestezicului in plasma sanguina este atinsa mai rapid atunci cand este administrat intravenos sau intraos, mai lent cand este administrat subcutanat. Prin urmare, de fiecare dată în timpul unei anumite blocaje terapeutice, este necesar să se selecteze cu atenție concentrația și doza de anestezic și să se prevină pătrunderea sa intravasculară.

Pentru anestezicele locale, pe lângă efectul analgezic, este caracteristic:
vasodilatație locală persistentă mai mult de o zi, îmbunătățește microcirculația și metabolismul,
stimularea regenerării reparatorii
resorbția țesutului fibros și cicatricial, ceea ce duce la regresia procesului local distrofic-degenerativ
relaxarea mușchilor netezi și striați, mai ales atunci când se administrează intramuscular (în același timp, se îndepărtează tensiunea musculară reflexă patologică, se elimină posturile și contracturile patologice, se restabilește gama normală de mișcare)

Fiecare anestezic are propriile sale caracteristici.

Procaina (novocaina) este un anestezic eteric. Diferă prin toxicitatea minimă și forța de acțiune suficientă. Este standardul în evaluarea calității tuturor celorlalte anestezice. Mulți autori încă preferă novocaina atunci când efectuează, de exemplu, blocaje miofasciale. Ei își fundamentează punctul de vedere prin faptul că novocaina este distrusă în principal în țesuturile locale de pseudocolinesteraza, afectând astfel pozitiv metabolismul acestor țesuturi. Principalele dezavantaje ale novocainei sunt reacțiile vasculare și alergice frecvente, puterea insuficientă și durata de acțiune.

Xilocaina (lidocaina) este un anestezic de tip amidic, metabolizat în principal în ficat și excretat în urină într-o măsură mai mică. Xilocaina se compară favorabil cu alte anestezice cu o combinație rară proprietăți pozitive: rezistenta crescuta la solutii si la sterilizari repetate, toxicitate redusa, potenta mare, permeabilitate buna, perioada scurta de latenta de actiune, profunzime pronuntata a anesteziei, practic fara reactii vasculare si alergice. Din acest motiv, xilocaina este în prezent cel mai des utilizat anestezic.

Trimecaina (mezocaina) este foarte aproape structura chimica si actiune la xilocaina, este folosit destul de des. Este inferior xylocainei în toate privințele cu 10-15%, având aceeași toxicitate scăzută cu aceasta și absența virtuală a reacțiilor vasculare și alergice.

Prilocaina (cytanest) este unul dintre puținele anestezice care are o toxicitate mai mică și aproximativ aceeași durată de anestezie ca și xilocaina, dar este inferioară acesteia din urmă în ceea ce privește gradul de pătrundere în țesutul nervos. Are o combinație reușită de două proprietăți: o afinitate pronunțată pentru țesutul nervos, care provoacă anestezie locală prelungită și profundă, și o defalcare rapidă a ficatului sub acțiunea amidelor, care face posibile complicații toxice minore și trecătoare. Astfel de calități ale cytanestului îi permit să fie utilizat la femeile însărcinate și la copii.

Mepivacaina (carbocaina) - în ceea ce privește puterea de acțiune nu este inferioară xilocainei, ci mai toxică decât aceasta. Carbocaina nu dilată vasele de sânge, spre deosebire de alte anestezice, ceea ce îi încetinește resorbția și asigură o durată de acțiune mai mare decât xilocaina. Carbocaina este inactivată lent în organism, prin urmare, în caz de supradozaj, sunt posibile reacții toxice pronunțate, care trebuie luate în considerare la selectarea dozei și concentrației medicamentului și utilizate cu prudență.

Bupivacaina (Marcaina) este cel mai toxic, dar și cel mai lung anestezic cu acțiune. Durata anesteziei poate fi de până la 16 ore.

Pentru a prelungi acțiunea anestezicului în țesuturile locale, se folosesc prelungitoare:

Vasoconstrictoare - adrenalina este adesea adăugată la soluția anestezică imediat înainte de utilizare, la o diluție de 1/200.000 - 1/400000, adică o mică picătură de 0,1% adrenalină la 10-20 grame de seringă de soluție anestezică (adrenalina provoacă vasospasm). de-a lungul periferiei infiltratului și, încetinind resorbția acestuia, prelungește acțiunea locală a anestezicului, reduce reacțiile sale toxice și vasculare)

Compuși moleculari mari - dextrani (prelungesc acțiunea anestezicelor de aproximativ 1,5-2 ori), înlocuitori ai sângelui (4-8 ori), gelatinol (soluție 8% - până la 2-3 zile), proteine ​​din sânge, sânge autolog (4-8). de 8 ori) - molecule mari, molecule adsorbante de anestezic și alte medicamente pe ele însele, rămân mult timp în patul vascular al țesuturilor locale, prelungind astfel efectul local și reducând efectul toxic general al anestezicului.

Sângele autolog hemolizat poate fi considerat un prelungitor ideal din acest grup, care prelungește acțiunea anestezicului până la o zi, în plus, spre deosebire de alte medicamente moleculare mari, nu provoacă alergii, nu este cancerigen, este gratuit și disponibil, are un efect imunostimulant si absorbabil si reduce efectul iritant al medicamentelor administrate.medicamente asupra tesuturilor locale. Alte prelungitoare sunt folosite mai rar.

Pentru a spori și/sau pentru a obține un efect terapeutic special al blocajului terapeutic, se folosesc diferite medicamente.

Glucocorticoizi

Au un puternic efect antiinflamator, desensibilizant, antialergic, imunosupresor, anti-șoc și antitoxic. Din punctul de vedere al prevenirii diverselor complicații din blocajele terapeutice, glucocorticoizii sunt un medicament ideal.

În procesele distrofico-degenerative din sistemul musculo-scheletic, un rol important îl joacă procesele inflamatorii nespecifice autoimune care apar pe fondul deficienței relative de glucocorticoizi în țesuturile ischemice locale. Introducerea unui glucocorticoid direct într-un astfel de focar face posibilă suprimarea cât mai eficientă a acestor procese patologice în acesta.Pentru a obține un efect pozitiv, este necesară o cantitate mică de glucocorticoid, care este aproape complet realizată în țesuturile focarului degenerativ, iar efectul său de resorbție este minim, dar suficient pentru a elimina insuficiența relativă de glucocorticoizi suprarenale, care se observă adesea în sindroamele dureroase cronice.Utilizarea hormonilor steroizi în doze minime, în special local, nu este periculoasă. Cu toate acestea, la pacienții cu hipertensiune, ulcere gastrice și duodenale, diabet zaharat, procese purulente și septice, precum și la pacienții vârstnici, glucocorticoizii trebuie utilizați cu precauție extremă.

Acetat de hidrocortizon sau suspensia sa microcristalină, 5-125 mg per blocaj - trebuie agitat bine înainte de utilizare și administrat numai în soluție cu anestezic local pentru a evita dezvoltarea necrozei la administrarea periarticulară sau intraarticulară a suspensiei microcristaline de hidrocortizon
dexametazona este de 25-30 de ori mai activă decât hidrocortizonul, are un efect relativ mic asupra metabolismului electrolitic, nu se cunosc cazuri de necroză a țesuturilor moi atunci când se utilizează, se utilizează 1-4 mg dexametazonă pe blocaj
kenalog (acetonida de triamcinolonă), datorită absorbției lente, are un efect pe termen lung în țesuturile locale (blocarele terapeutice cu kenalog sunt efectuate în principal în artroza-artrita cronică pentru a crea un depozit de glucocorticoid cu acțiune lungă în țesuturile locale; kenalog poate fi reintrodus numai după o săptămână, prin urmare, pentru administrarea sa este necesar să se aibă o idee exactă a localizării procesului patologic; atunci când se efectuează primele blocaje, care poartă o sarcină mare de diagnostic, se utilizează kenalog. nepractic)

vitaminele B

Ele sunt utilizate pentru a spori eficacitatea terapeutică a blocajelor terapeutice.
Au un efect de blocare ganglionar moderat pronunțat.
Potențiază acțiunea anestezicelor locale.
Participa la sinteza aminoacizilor.
Au un efect benefic asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor.
Îmbunătățește metabolismul biochimic al sistemului nervos.
Îmbunătățește trofismul tisular.
Au un efect analgezic moderat.

Vitamina B1 se folosește sub formă de clorură de tiamină - 1 ml soluție 2,5% sau 5% sau bromură de tiamină - 1 ml soluție 3% sau 6%.
Vitamina B6, piridoxina - 5% 1 ml.
Vitamina B12, cianocobalamina - 1 ml soluție 0,02% sau 0,05%.

Vitaminele B trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu angină pectorală, tendință la tromboză și antecedente alergice nefavorabile. Nu se recomandă administrarea concomitentă a vitaminelor B1, B6 și B12 într-o singură seringă. Vitamina B12 contribuie la distrugerea altor vitamine, poate crește reacțiile alergice cauzate de vitamina B1. Vitamina B6 face dificilă transformarea vitaminei B1 într-o formă biologic activă (fosforilată).

Antihistaminice

Ele reduc unele efecte centrale și periferice ale sindromului durerii, sunt o măsură preventivă pentru dezvoltarea reacțiilor toxice și alergice, sporesc efectul terapeutic al blocajelor terapeutice. Antihistaminicele sunt adăugate la anestezic în doză unică obișnuită:

Difenhidramină 1% - 1 ml
sau diprazină 2,5% - 2 ml
sau suprastin 2% - 1 ml

Medicamente vasodilatatoare

De asemenea, utilizat pentru a spori efectul terapeutic al blocajului terapeutic.

Papaverina, fiind un antispastic miotrop, scade tonusul și reduce contractilitatea mușchilor netezi, motiv pentru care este antispastic și actiune vasodilatatoare.
no-shpa are un efect vasodilatator mai lung și mai pronunțat.

De obicei, la soluția de anestezic se adaugă 2 ml clorhidrat de papaverină 2% sau no-shpa.

Pentru blocajele terapeutice, este posibilă utilizarea următoarei compoziții:
lidocaină 1% - 5-10 ml
dexametazonă 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
la discreția medicului, puteți adăuga vitamina B12 la amestecul medicinal - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, sânge autolog - 4-5 ml

Într-o seringă de 20 de grame, medicamentele indicate sunt extrase secvenţial, apoi se efectuează o puncţie venoasă şi se extrage sânge autolog în seringă. Conținutul seringii este amestecat timp de 30 de secunde până la hemoliza completă a eritrocitelor, apoi amestecul preparat este injectat în zona dureroasă.

Contraindicații la utilizarea blocajelor terapeutice

Condiții febrile
sindromul hemoragic
afectarea țesutului infecțios în zona selectată pentru blocarea terapeutică
insuficiență cardiovasculară severă
insuficiență hepatică și/sau renală
rezistență la medicamentele utilizate în blocarea terapeutică
posibilitatea exacerbarii unei alte boli de la medicamentele utilizate în blocarea terapeutică (diabet zaharat, ulcer de stomac deschis, porfirie etc.)
boli severe ale sistemului nervos central

Complicații ca urmare a blocajelor terapeutice

Studiile statistice au arătat că ca urmare a utilizării blocajelor terapeutice și Anestezie locala diverse complicații apar în mai puțin de 0,5% din cazuri și depind de tipul de blocare, de calitatea implementării acesteia și de starea generală a pacientului.

Clasificarea complicațiilor

1. Legate de toxice:
folosind o doză mare sau o concentrație mare de anestezic
injectarea accidentală a unui anestezic într-un vas
2. Alergic:
tip întârziat
tip imediat
3. Vegetativ-vascular:
tip simpatic
de tip parasimpatic
cu blocarea accidentală a ganglionului simpatic cervical superior
4. Puncția cavităților:
pleural
abdominale
spatiul spinal
5. Complicații traumatice:
deteriorarea vasului
leziunea nervilor
6. Reacții inflamatorii.
7. Reacții locale.

Complicațiile pot fi, de asemenea, distinse în funcție de severitatea lor:
ușoară
in medie
greu

Complicațiile toxice se dezvoltă cu selecția necorespunzătoare a dozei și concentrarea unui anestezic local, injectarea accidentală a unui anestezic în patul vascular, încălcarea tehnicii de efectuare a blocajelor și măsuri de prevenire a complicațiilor. Severitatea intoxicației depinde de concentrația anestezicului local în plasma sanguină.

Cu o intoxicație ușoară cu anestezic, se observă următoarele simptome - amorțeală a limbii, amețeli, întunecarea ochilor, tahicardie.
Cu intoxicație severă - convulsii musculare, agitație, convulsii, greață, vărsături.
În intoxicație severă - stupoare, comă, deprimarea activității respiratorii și cardiovasculare.

Durata reacțiilor toxice depinde de doza medicamentului administrat, de viteza de absorbție și excreție a acestuia, precum și de oportunitatea și corectitudinea metodelor de tratament. Odată cu introducerea unei doze mari de anestezic local intramuscular, semnele de intoxicație se dezvoltă în 10-15 minute, crescând treptat, începând cu simptomele de excitare și continuă convulsivă, până la comă. Când o doză normală de anestezic local pătrunde în vas, simptomele de intoxicație se dezvoltă în câteva secunde, uneori începând imediat cu manifestări convulsive, cum poate fi cazul injectării accidentale chiar și a unor doze mici de anestezic în artera carotidă.

Atunci când se efectuează blocaje în regim ambulatoriu, este necesar să aveți pregătit întregul set de măsuri de resuscitare și să le puteți utiliza. Chiar și cele mai severe complicații toxice sunt oprite prin tratament și resuscitare în timp util și nu ar trebui să se termine cu moartea.

reactii alergice

Reacțiile alergice la ingredientele blocajelor terapeutice se manifestă mai des sub formă de:
alergii de tip întârziat iritatii ale pieliiși mâncărime, umflare care se dezvoltă la câteva ore după blocaj.
socul anafilactic - se dezvolta imediat dupa administrarea medicamentului si se manifesta printr-o scadere rapida si semnificativa tensiune arteriala, edem, insuficienta respiratorie si chiar stop cardiac.

Uneori, introducerea chiar și a dozelor minime de amestec de medicamente se manifestă printr-o reacție alergică sub forma unui bronhospasm pe termen scurt, însoțită de un sentiment de frică, agitație, scădere a tensiunii arteriale și simptome de insuficiență respiratorie. Reacțiile alergice, de regulă, se dezvoltă la anestezice eterice (novocaină) și extrem de rar la cele amidice (lidocaină, trimecaină).

Reacții vegetativ-vasculare.

În timpul blocajelor terapeutice, la unii pacienți se observă reacții vegetativ-vasculare. Ele se caracterizează printr-un debut destul de rapid și o durată scurtă a simptomelor tulburărilor de tensiune arterială, fără semne amenințătoare de iritare sau depresie a sistemului nervos central, a activității respiratorii și cardiace.
Reacțiile vegetativ-vasculare de tip simpatic se dezvoltă la pacienții simpatici și mai des atunci când se adaugă adrenalină la anestezicele locale. Se caracterizează prin tahicardie, hipertensiune arterială, durere de cap, anxietate, hiperemie a feței. Sunt oprite prin introducerea de sedative, hipotensive și vasodilatatoare.
Reacțiile vegetativ-vasculare de tip parasimpatic apar la vagotoni în principal în timpul unui blocaj terapeutic în poziție verticală sau când se ridică rapid după o blocare. Se caracterizează prin bradicardie, hipotensiune arterială, paloare piele. Ele sunt oprite prin introducerea medicamentelor cardiotonice, adoptarea unei poziții orizontale.

Puncții în cavitate

Puncția cavității pleurale este rară și periculoasă prin dezvoltarea pneumotoraxului convențional și valvular. În 1-2 ore de la blocare, dureri în piept, respirație superficială, tahicardie, scădere a tensiunii arteriale, sufocare, dispnee, emfizem subcutanat, percuție - un sunet de casetă, auscultator - respirație slăbită, radiografic - o scădere a dimensiunii plămânului tesut.
Străpungere cavitate abdominală este plin de dezvoltare pe termen lung după blocarea complicațiilor purulente care pot necesita intervenție chirurgicală.
Puncția spațiului spinal și introducerea unui anestezic local în acesta în timpul unui blocaj epidural sau paravertebral la nivelul cervical superior poate apărea atunci când este perforat un diverticul al membranelor coloanei vertebrale. În același timp, s-au instalat rapid bradicardie, hipotensiune arterială, pierderea cunoștinței, deprimarea activității respiratorii și cardiace, semne de paralizie totală a coloanei vertebrale.

Complicații traumatice

Deteriorarea vasului este periculoasă prin dezvoltarea unui hematom.
La efectuarea unui blocaj la nivelul feței, care este o zonă bogat vascularizată, este posibilă vânătăi.
Leziunile nervoase sunt însoțite de sindrom de durere, tulburări senzoriale și, mai rar, motorii în zona de inervație a nervului afectat.

Complicații inflamatorii

Cele mai periculoase complicații infecțioase sunt:
meningita
periostita sau osteomielita după blocarea intraosoasă

Reacții locale

Iritația țesuturilor locale se dezvoltă atât din implementarea necorespunzătoare a tehnicii de blocare, cât și din compoziția de proastă calitate sau incorectă a amestecului de medicamente.

Deci, vătămarea excesivă a țesuturilor moi cu un ac sau un volum mare de soluție poate provoca:
zdrobi
umflare
inflamație nespecifică
sindrom de durere crescută

Introducerea în țesuturile locale a unui medicament expirat sau „eronat”, un cocktail de medicamente incompatibile - poate provoca:
cu introducerea intramusculară de clorură de calciu, reacție locală a țesuturilor până la necroză
administrarea de norepinefrină sau a unei particule mari de hidrocortizon poate provoca, de asemenea, necroză tisulară

Tratamentul complicațiilor blocadei

Când apar primele simptome de intoxicație, este necesar să se înceapă inhalarea de oxigen pentru pacient. Dacă apar semne de iritație (tremor, convulsii), se administrează intravenos diazepam, hexenal sau tiopental de sodiu, seduxen sau relaniu. Cu deprimarea sistemului nervos central, a funcțiilor cardiovasculare și respiratorii, utilizarea barbituricelor este contraindicată. Aplicați vasoconstrictoare, stimulente ale centrului respirator, efectuați intubație traheală, terapie prin perfuzie de detoxifiere: soluții de glucoză, hemodez, reopoliglyukin; diureza forțată. Odată cu dezvoltarea colapsului, stopului respirator și activității cardiace, se efectuează măsuri de resuscitare general acceptate: ventilație artificială a plămânilor, masaj indirect al inimii etc.

Odată cu dezvoltarea șocului anafilactic, este necesar să se întrerupă locul de blocare cu o soluție de adrenalină, să se injecteze intravenos dexametazonă, suprastină, stimulente cardiotonice și ale centrului respirator; apelați urgent resuscitatorii și, dacă este necesar, începeți întregul complex de măsuri de resuscitare, inclusiv compresiile toracice și respirația artificială. Dacă apar alergii de tip întârziat, se folosesc medicamente antihistaminice, desensibilizante și steroizi - suprastin și pipolfen, prednisolon sau hidrocortizon intramuscular, clorură de calciu 10% -10,0 intravenos, diuretice - lasix intramuscular sau intravenos. La dermatita alergica se folosesc unguente cu steroizi. Cu bronhospasm, se folosesc atropina, adrenalina.

La perforarea spațiului spinal și la apariția unor simptome formidabile în timpul blocării, este necesar, fără a scoate acul, să încercați evacuarea lichidului cefalorahidian cu anestezicul dizolvat în el - până la 20 ml. Dezvoltarea rapidă a acestor simptome este o indicație pentru resuscitare urgentă.

Dacă un hematom în curs de dezvoltare este detectat după o blocare, este necesar să apăsați locul blocării cu un deget timp de câteva minute, să aplicați un bandaj de presiune și să răciți, precum și să vă odihniți timp de 1-2 ore. Dacă s-a format un hematom, atunci acesta trebuie perforat și golit, rezolvându-se, terapie antiinflamatoare, trebuie prescrise proceduri termice.

Odată cu formarea de vânătăi pe față (deși aceasta este o complicație cosmetică și nu prezintă un pericol pentru sănătate, totuși, provoacă multe neplăceri pacientului și, prin urmare, necesită tratament), terapie de rezolvare, fizioterapie, unguent cu heparină, plumb loțiuni, proceduri termice sunt imediat prescrise.

Tratamentul leziunii nervoase se efectuează ca în neuropatia traumatică: terapia de rezolvare - iontoforeză cu lidază sau chimotripsină; antiinflamator și analgezic - indometacin, reopirină etc.; medicamente care îmbunătățesc conducerea excitației (prozerină, ipidacrină) și metabolismul biochimic al celulei nervoase (nootropice); neuromiostimulare electrică transcutanată, acupunctură, masaj, exerciții de fizioterapie. Se știe că fibrele nervoase se recuperează lent, aproximativ 1 mm pe zi, deci este necesar tratament pe termen lung cerând perseverență și răbdare din partea pacientului și a medicului. Întârzierea și pasivitatea tratamentului agravează rezultatele și prognosticul.

Complicațiile inflamatorii sub formă de infiltrate și abcese necesită tratament adecvat antiinflamator, fizioterapeutic, antibacterian și, dacă este necesar, chirurgical.
Meningita, care poate apărea cu blocaj epidural sau paravertebral, necesitând tratament activ cu igienizarea lichidului cefalorahidian și administrarea endolombară de medicamente antibacteriene.

Odată cu dezvoltarea periostitei și osteomielitei, se efectuează atât terapia antibacteriană locală (ciobire cu antibiotice) cât și terapia generală.
Odată cu dezvoltarea reacțiilor locale la blocarea terapeutică, terapia simptomatică este necesară în toate cazurile: antiinflamatoare, absorbabilă, fizică.

Prevenirea complicațiilor

1. Este necesar să existe o înțelegere clară a acestei patologii, topografia zonei selectate pentru blocare, regulile și tehnicile de efectuare a unei anumite blocaje, farmacologia blocajelor terapeutice, cunoașterea posibilelor complicații și tratamentul acestora.

2. La examinarea unui pacient, este necesar să se evalueze starea sa generală în ceea ce privește posibilele complicații: vârsta, greutatea, starea sistemului cardiovascular și autonom, tipul de activitate nervoasă, nivelul și labilitatea tensiunii arteriale, starea funcțională a ficatului și rinichi, tractul gastrointestinal, nivelul zahărului în sânge, hemoleucograma completă, anamneză alergică.

3. Când se examinează starea locală, este necesar să se evalueze starea pielii (prezența nevurilor și a inflamației) și a țesutului subcutanat (prezența wen, lipoame, formațiuni vasculare, vene varicoase), se determină focarele de miofibroză, puncte de declanșare, localizarea vaselor mari și a nervilor. Pe baza unei astfel de examinări aprofundate la palpare, determinați cât mai precis posibil locul pentru blocare.

4. Este necesar să se explice pacientului într-o formă accesibilă ce este o blocare terapeutică, care sunt principalele mecanisme ale acțiunii sale și ce rezultate pot fi așteptate, dați exemple de utilizare cu succes a unor astfel de blocaje.

5. Este necesar să existe o sală de tratament echipată corespunzător, cu respectarea tuturor regulilor antiseptice; păstrați medicamentele și instrumentele pentru blocaje într-un loc separat, monitorizați în mod constant datele de expirare ale medicamentelor. Este necesar să păstrați un kit de resuscitare separat și pregătit. Pregătirea și punerea în aplicare directă a blocajului trebuie efectuate în camera de tratament sau într-un dressing curat.

La nevoie (sindrom de durere acută, severă), se poate efectua și o simplă blocare pe patul pacientului. Dar, în orice caz, atunci când se efectuează o blocare terapeutică, regulile de asepsie trebuie respectate cu strictețe, ca în mica operatiune: medicul trebuie să-și dezinfecteze mâinile, să-și pună mănuși sterile, să trateze locul blocării cu alcool 70% sau alt antiseptic. În procesul de pregătire și desfășurare a blocajului, pentru a preveni complicațiile inflamatorii, nu puteți vorbi și respira pe seringă, nu puteți atinge acul cu degetele, chiar dacă poartă mănuși sterile.

6. Controlul strict de către medicul însuși în cazul în care medicamentele atrage în seringă, concentrația acestora, datele de expirare, transparența, integritatea ambalajului seringilor, acelor, fiolelor și fiolelor de medicamente.

7. Pentru a efectua o anumită blocare, trebuie să aveți o seringă sau un ac adecvat. Necesitatea de a alege diferite seringi și ace atunci când se efectuează diverse blocaje dictat de volumul soluției injectate, grosimea și densitatea țesuturilor în care este injectată soluția, principiul traumei minime a țesuturilor moi la efectuarea unei blocaje terapeutice. În tehnica efectuării blocajului este importantă starea vârfului acului. Dacă vârful acului este tocit ca un „cârlig”, atunci acest ac nu poate fi folosit, deoarece un astfel de ac duce la traumatisme ale țesuturilor moi, care sunt pline de dezvoltarea reacțiilor locale, hematom și supurație.

Când se produce o blocare, este imposibil să se scufunde acul în țesuturile moi până la bază, deoarece cel mai punct slab Acul este joncțiunea bazei cu canula, unde se rupe cel mai adesea. Dacă această fractură apare în momentul scufundării complete a acului în canulă, atunci va rămâne în țesuturile moi. În acest caz, îndepărtarea acestuia, chiar și chirurgical, este destul de dificilă.

8. În momentul blocării, este necesar să se respecte mai multe reguli pentru prevenirea diferitelor complicații:

Acul trebuie introdus ușor, dar ferm în țesut.
Seringa trebuie ținută cu o contra-oprire constantă a mișcării înainte a acului pentru a putea opri rapid avansul acului în orice moment și pentru a nu străpunge nicio formațiune întâlnită în țesuturile moi.
Pe măsură ce acul se deplasează adânc în țesuturile moi, este necesar să le infiltrăm cu o soluție anestezică locală, adică să trimiteți în mod constant o soluție medicinală la mișcarea înainte a acului, care este, în esență, o pregătire hidraulică a țesuturilor. .
Cantitatea de soluție pre-livrată în momentul în care acul avansează în zona profundă dureroasă nu depășește, de obicei, 10-20% din volumul seringii și este, în esență, un test biologic pentru toleranța la medicamentele injectate, după care este necesar să așteptați 1-2 minute, observând starea pacientului, indiferent dacă are semne de reacție alergică, vasculară sau de altă natură sistemică.

Înainte de a injecta volumul principal al soluției, este necesar să faceți din nou un test de aspirație și, dacă este negativ, apoi injectați conținutul principal al seringii în țesuturile moi.

Un test de aspirație trebuie efectuat de mai multe ori pe măsură ce acul se mișcă adânc în țesuturi și întotdeauna după fiecare puncție a unei formațiuni dense.

În timpul blocadei, este necesar să comunicați în mod constant cu pacientul, să vorbiți, să mențineți contactul verbal cu acesta, controlându-i astfel starea generală.

În mod ideal, monitorizarea constantă a starea generala pacientul în momentul blocării terapeutice trebuie efectuată de o asistentă de procedură.

După terminarea blocajului, pacientului i se recomandă să stea în pat timp de 1-2 ore. Aceasta este prevenirea complicațiilor în blocajul terapeutic, atât vegetativ-vascular, cât și a bolii de bază, deoarece în primele ore după blocare, când anestezicul acționează, efectul său simptomatic prevalează asupra celui terapeutic, adică durerea și musculatura. sindroamele tonice sunt semnificativ reduse, în timp ce semnele de distrofie și inflamație nespecifică în structurile motorii active (mușchi, ligamente, pungi articulare, cartilaj etc.) persistă. Sub acțiunea unui anestezic, tensiunea musculară este atenuată, ceea ce duce la o creștere a intervalului de mișcare în partea afectată a aparatului locomotor. Dar sub acțiunea unui anestezic, tensiunea musculară nu numai patologică, ci și protectoare este îndepărtată. În acest caz, sub influența anesteziei în timpul mișcărilor active în totalitate în secțiunea afectată a aparatului locomotor, poate apărea o exacerbare a bolii neuroortopedice, a cărei manifestare principală va fi găsită după terminarea efectului anestezic sub formă de simptome neurologice crescute, inclusiv sindromul durerii.

Prin urmare, imediat după blocare, ar trebui să se abțină de la a efectua întreaga gamă de mișcări active în articulația sau coloana vertebrală afectată, este necesar să se respecte repausul la pat sau să se folosească o orteză (corset, suport pentru cap etc.) pentru partea afectată. a aparatului locomotor pe durata anestezicului - 2-3 ore.

Când se efectuează blocaje complexe, pentru a clarifica locația vârfului acului și o inserție mai precisă soluție medicinală, precum și pentru obținerea dovezilor documentare ale unui blocaj efectuat corect este necesar controlul cu raze X.

Premedicatie

Premedicația este una dintre modalitățile de a preveni complicațiile cauzate de blocaje. Pacienții sănătoși din punct de vedere somatic, de obicei, nu au nevoie de el. Cu toate acestea, dacă pacientul are semne de labilitate vegetativ-vasculară, emoționalitate excesivă, frică de blocare sau este necesară efectuarea unui blocaj complex și prelungit, atunci este necesară premedicația în aceste cazuri.

Premedicația urmărește:
reduce stresul emoțional al pacientului
îmbunătățirea toleranței procedurii
prevenirea reacțiilor sistemice
reduce efectul toxic al medicamentelor

Cel mai adesea pentru sedare cu 1-2 ore înainte de prescrierea blocajului:

derivați de benzodiazepină:
Eleniu - 5-10 mg,
sau seduxen -5-10 mg,
sau fenazepam - 0,5-1 mg sau altele.

antihistaminice (precum și pentru prevenirea reacțiilor alergice):
suprastin 20-25 mg
sau pipolfen 25 mg
tavegil

Uneori se folosește premedicația în două etape.
1) În prima etapă (noaptea), orice somnifer este prescris în doza obișnuită.
2) În a doua etapă, cu 30-60 de minute înainte de blocare, se prescriu seduxen și difenhidramină, se pot injecta subcutanat 0,5-1 ml de atropină 0,1%.

ÎN cazuri rareînaintea blocajelor complexe recurg la analgezice narcotice (promedol, morfină, fentanil, moradol).

Blocuri paravertebrale

Tehnica de execuție. După tratarea pielii cu antiseptice (soluție de iod, alcool, alcool etilic etc.), conform tehnicii general acceptate, pielea este anesteziată cu un ac subțire în patru puncte, la dreapta și la stânga apofizelor spinoase, retrăgându-se 1,5. -2 cm de la linia mediană. Apoi, cu un ac mai gros (cel puțin 10 cm lungime) cu o seringă, străpung pielea într-unul dintre punctele anesteziate și, mișcând încet acul perpendicular pe planul frontal al corpului și trimițând un flux anestezic, ajung la nivelul vertebral. arc. Anestezicul (soluție de lidocaină 0,5-0,75%) cu posibilă adăugare a unui medicament glucocorticoid se administrează în formă de evantai în direcțiile cranian, lateral și caudal. Cantitatea totală de anestezic nu trebuie să depășească doza maximă unică. Blocajele paravertebrale sunt utilizate în principal în scopuri terapeutice în combinație cu alte metode de tratare a bolilor distrofico-distructive ale coloanei lombare (terapie manuală, tracțiune subacvatică și pe pat, terapie medicamentoasă etc.). De regulă, atunci când se efectuează blocaje paravertebrale în lombar a coloanei vertebrale, se injectează o soluție anestezică în zona dintre și ligamentele supraspinate, ceea ce crește semnificativ eficacitatea procedura medicala. Cea mai frecventă indicație pentru utilizarea blocajelor paravertebrale sunt reacțiile miotonice ale mușchilor paravertebrali cu diverse opțiuni clinice osteocondroza.

Blocuri articulare ale articulațiilor fațete

Tehnica de execuție. Tehnica de puncție a articulațiilor fațetare ale coloanei lombare se alege în funcție de orientarea fațetelor articulare. Când este orientată în plan frontal până la 45°, articulația este perforată după cum urmează. Acul este injectat de 1,5 ori diametrul degetului de la linia proceselor spinoase, efectuat până când vârful acului se oprește în țesutul osos, după care pacientul este rugat să se întoarcă la un unghi corespunzător orientării spațiu articular. În momentul coincidenței sale cu direcția acului, acesta din urmă este împins în cavitatea articulației cu 1-2 mm. Trebuie remarcate o serie de caracteristici ale tehnicii de introducere a unui ac în articulație. De obicei, după o puncție a pielii și a fasciei, se observă o tensiune musculară reflexă, ceea ce duce la o schimbare a direcției de avans a acului. Pentru a exclude acest lucru, este necesar să se efectueze o anestezie de infiltrare amănunțită a pielii și mușchilor de-a lungul acului, până la capsula articulară. Când orientarea frontală a fațetelor articulare este mai mare de 45°, articulația este perforată în torsiunea inferioară. Puncția se efectuează în poziția pacientului pe lateral sau pe stomac, cu o setare de flexie indispensabilă în coloana lombară. Acul se introduce, ghidat de-a lungul marginii inferioare a apofizei spinoase, corespunzator nivelului articulatiei perforate, retrandu-se lateral cu 2-3 cm si suplimentar caudal de distanta modificata anterior pe spondilograme. Vârful acului este trecut în inversarea inferioară a articulației până când se oprește de suprafața cartilaginoasă a procesului articular superior. După introducerea aculului intra-articular, se efectuează un test de aspirație pentru evacuare lichid sinovial. Apoi se injectează o soluție anestezică și un medicament corticosteroizi cu un volum total de până la 2-3 ml. Pentru blocare, se folosește un ac cu o lungime de cel puțin 12 cm Capacitatea articulației variază de la 0,3 la 2,0 și chiar până la 2,5 ml, ceea ce este asociat cu natura modificărilor patologice ale acesteia. Cu o capsulă articulară conservată, după introducerea a 0,5 ml de soluție, se simte rezistență elastică cu o amplitudine de 0,1-0,4 ml. Odată cu instabilitatea, slăbirea articulației, capacitatea cavității acesteia crește. O scădere a capacității, de regulă, se observă cu distructive brute modificări distrofice articulațiilor. Indicația pentru utilizarea blocajelor intraarticulare ale articulațiilor fațetelor este spondiloartroza lombară, ale cărei manifestări clinice conduc sau ocupă un loc semnificativ în formarea lor. Pentru cursul tratamentului, de regulă, se folosesc 3-4 injecții cu un interval de 5-7 zile.

Blocarea ramurilor posterioare ale nervilor spinali

Tehnica de execuție. După tratarea pielii cu antiseptice, se anesteziază, pentru care se injectează un ac, retrăgându-se lateral trei degete diametre de la marginea inferioară a apofizei spinoase și un diametru caudal. După puncția pielii, acul este înclinat caudal la un unghi de 15-20° în plan sagital, canula este poziționată lateral, se trece prin țesuturi până când vârful acului se oprește la baza procesului transversal. Se injectează 3-4 ml de soluție anestezică amestecată cu 1 ml de diprospan, iar apoi, mutând acul în formă de evantai, se injectează încă 5-6 ml din amestec în regiunea ligamentului transversal. Astfel, ramurile medială, mediană și laterală ale ramurii posterioare a nervului spinal, care inervează articulațiile, mușchii și ligamentele suprafeței dorsale a corpului, sunt blocate alternativ. Blocajele ramurilor posterioare ale nervului spinal sunt folosite pentru a diagnostica sindroamele dureroase cauzate de patologia complexului articular-muscular-ligamentar și pentru relaxarea musculară în combinație cu alte metode. tratament conservator. La efectuarea acestui tip de blocare, dacă punctele de injectare sunt alese incorect, vârful acului poate trece în zona foramenului intervertebral, ceea ce duce la apariția paresteziilor în zonele de inervație ale nervului spinal corespunzător.

Blocuri epidurale

Tehnica de efectuare a blocajului epidural sacral conform A.Yu. Pashchuk, 1987. Pacientul se întinde pe burtă pe o masă de operație „ruptă” sau cu o rolă sub simfiza pubiană. Picioarele sunt ușor răspândite și rotite spre interior pentru a deschide partea superioară a fisurii anale. Pentru a crește asepsia și a proteja zonele anale și genitale de o soluție alcoolică de iod și alcool folosită pentru tratarea câmpului chirurgical, se aplică o cârpă uscată de tifon pe anus. Se trasează o linie între spinele iliace posterioare superioare, iar o a doua linie (linia de interdicție) este trasată paralelă cu aceasta la o distanță de 1 cm de partea caudală. Coarnele sacrale se găsesc în pliul cranian anal cu degetul mare și arătătorul mâinii care palpează. Este recomandabil să le marcați, deoarece după anestezia prin infiltrare a pielii și a țesutului subcutanat peste deschiderea canalului sacral, orientarea vizuală și palpativă poate fi dificilă. Ligamentul sacrococcigian este anesteziat printr-un ac subțire, după care se injectează o cantitate mică de anestezic (2-3 ml) în canalul sacral. După îndepărtarea acului subțire, începe introducerea celui caudal, care poate fi folosit ca ace Tuffier obișnuite pentru rahianestezia.În primul rând, acul este avansat la un unghi de aproximativ 30-40 ° față de planul frontal. Degetul arătător și degetul mare al mâinii palpatoare, situate pe coarnele sacrale, împiedică alunecarea accidentală a acului în țesutul adipos subcutanat. Acul se avansează încet până la trecerea ligamentului sacrococcigian, care se simte prin încetarea bruscă a rezistenței. După aceea, unghiul de înclinare al avansului acului este redus la aproximativ 10-15°. Dacă capătul acului se sprijină pe os, acesta este tras în sus și, odată cu avansarea craniană ulterioară, unghiul de înclinare față de planul frontal este redus și mai mult. Acul nu trebuie introdus mai mult de 2-3 cm pentru a evita deteriorarea sacului dural. Dacă lichidul cefalorahidian nu este secretat, atunci acul este rotit la 90° de două ori, după care se conectează o seringă și se efectuează un test de aspirație. Dacă este aspirat sânge, poziția acului este schimbată până când este determinată localizarea acestuia extravasculară. Poziția acului poate fi considerată corectă dacă, odată cu introducerea a 3 ml de aer, nu există rezistență la injectarea acestuia și nu există crepitus subcutanat. După un test de aspirație repetat, se administrează o doză de test (3-4 ml) de anestezic. Dacă rahianestezia nu are loc după 5 minute, se administrează întreaga doză de medicament. Volumul de anestezic cu adăugarea a 1-2 ml de diprospan este de obicei de 20-25 ml. În funcție de capacitatea canalului rahidian, substanța medicinală îl umple până la nivelul vertebrei L1, inclusiv. Un medicament administrat epidural cauzează efect pozitiv prin blocarea receptorilor segmentelor vertebrale afectate, precum și prin acțiunea directă asupra zonei de conflict discradicular, duce la scăderea (uneori la eliminare) a reacției inflamatorii, care joacă un rol foarte important în formarea sindromului de durere. Odată cu administrarea epidurală a soluției în prezența proeminenței sau a herniei discului intervertebral, pacientul, de regulă, constată o creștere accentuată a durerii în zonele de inervație ale formațiunilor nervoase afectate. Uneori, durerea ajunge la un asemenea grad încât administrarea ulterioară a medicamentului devine imposibilă. În astfel de cazuri, trebuie să injectați soluția încet, cu un interval de la fiecare 2-3 ml. Efectul analgezic al anestezicului apare după 3-5 minute. după introducere și se extinde până în regiunea lombară și a extremităților inferioare. În absenţa conflictului disc-radicular, introducerea medicament este aproape nedureroasă. Un indicator al inserției corecte este o senzație de greutate în coloana lombară, care se răspândește treptat în direcția craniană. Blocajele epidurale sunt utilizate în principal în combinație cu alte metode de tratament al bolilor distrofico-distructive ale coloanei vertebrale: terapia manuală, tracțiunea trunchiului. Blocajele epidurale sunt atât de răspândite în rândul diverșilor specialiști - traumatologi ortopedici, neurochirurgi, neuropatologi. Cu toate acestea, ele sunt adesea utilizate nu conform indicațiilor stricte.Semnificația diagnostică a blocajelor epidurale este determinată de caracteristicile reproducerii sindromului de durere în timpul administrării unei substanțe medicinale, precum și de rezultatul utilizării în viitorul apropiat. Conform datelor noastre, în prezența unui conflict disc-radicular cauzat de proeminență sau hernie de disc, intensitatea sindromului dureros după o singură administrare epidurală de diprospan scade cu cel puțin 10-15%. În funcție de situația patogenetică, după ceva timp (1-1,5 zile), durerea poate reveni, dar fără intensitatea anterioară.După administrarea medicamentului, unii pacienți raportează amețeli, greață, care, aparent, se asociază cu starea generală. efectul anestezicului. Una dintre greșelile la efectuarea unui blocaj epidural este avansarea excesivă (mai mult de 2-4 cm) a acului de-a lungul canalului, ceea ce poate duce la administrarea subarahnoidiană a medicamentului. În cursul tratamentului cu diprospan, se folosesc 2-3 blocaje epidurale cu un interval de 7-10 zile.

Blocarea mușchiului mic pectoral

Blocarea mușchiului mic pectoral se efectuează în poziția pacientului pe spate. Medicul palpează locurile de atașare ale mușchiului mic pectoral (procesul coracoid al scapulei și coastele IV la locul tranziției lor de la partea cartilaginoasă la os) și desenează proiecția acestuia cu iod asupra pacientului. Punctele de atașare ale mușchiului pectoral mic sunt conectate prin linii drepte. Din unghiul situat deasupra procesului coracoid al scapulei, bisectoarea coboară, care este împărțită în trei părți. Între partea exterioară și mijlocie a bisectoarei cu un ac, se face o puncție în piele, țesut adipos subcutanat, foaia fascială anterioară, tesut muscular iar stratul fascial posterior al muşchiului pectoral mare. Apoi medicul avansează acul cu 5 mm înainte, ajungând la muşchiul mic pectoral. Volumul substanței injectate este de 3,0-5,0 ml.

Blocarea mușchiului pectoral mare

Blocarea mușchiului pectoral mare se realizează în poziția pacientului așezat sau întins. În timpul palpării, se determină punctele cele mai dureroase și se face o injecție în fiecare dintre ele. Volumul substanței injectate pentru fiecare zonă este de 0,5-1,0 ml.

Blocarea articulației claviculo-acromiale

Blocarea articulației claviculo-acromiale se efectuează în poziția șezând a pacientului, cu fața la medic. Palparea medicului determină linia articulației și o marchează cu iod. Acul se introduce perpendicular, în fața centrului articulației. Volumul substanței injectate este de 0,3-0,5 ml. Blocarea articulației umărului se efectuează în poziția așezată a pacientului. În accesul lateral, acromionul servește drept ghid. Medicul își găsește partea cea mai convexă și, deoarece capul humerusului este situat direct sub acesta, acul este îndreptat sub acromion, trecându-l între acesta și capul humerusului.
La începutul injecției, mâna pacientului este apăsată pe corpul acestuia. După ce acul pătrunde adânc și trece de mușchiul deltoid, brațul este ușor ridicat în sus și revenit ușor în jos. Continuând să apăsați acul, medicul simte cum acesta trece printr-un obstacol constând dintr-o capsulă articulară densă și pătrunde în cavitatea articulară. La efectuarea unui blocaj cu abord anterior, medicul rotește umărul pacientului spre interior, punând antebrațul mâinii pe burtă. Medicul palpează procesul coracoid și încearcă să determine linia articulației prin rotația moderată a umărului.

Blocarea mușchiului subclavian

Blocarea mușchiului subclavian se efectuează în poziția pacientului așezat sau întins. Clavicula este împărțită mental în trei părți. Între părțile exterioare și mijlocii de-a lungul marginii inferioare a claviculei, se face un ac perpendicular pe planul frontal cu o adâncime de 0,5 până la 1,0 cm (în funcție de grosimea stratului de grăsime subcutanată) până când vârful acului atinge marginea claviculei. Apoi vârful acului este întors în sus la un unghi de 45 ° și avansat cu 0,5 cm.
Volumul substanței administrate este de până la 3,0 ml.

Blocarea articulației stern-mână

Blocarea articulației stern-mâner se realizează în poziția pacientului culcat sau așezat. Medicul palpează linia articulației și o marchează cu iod, acul se introduce perpendicular. Volumul substanței injectate este de 0,2-0,3 ml.

Blocarea articulației sternoclaviculare

Blocarea articulației sternoclaviculare se realizează în poziția pacientului așezat sau întins. Acul este îndreptat perpendicular pe suprafață cufăr la o adâncime de cel mult 1 cm.Volumul substanței injectate este de 0,3 ml.

Blocarea mușchiului scalen anterior

Pacientul așezat este rugat să-și încline ușor capul spre partea afectată, astfel încât mușchiul sternocleidomastoidian să se relaxeze, a cărui margine exterioară (deasupra claviculei) medicul o împinge în interior cu degetul arătător sau mijlociu al mâinii stângi, în funcție de lateral. a blocadei. Apoi pacientul trebuie să respire adânc, să-și țină respirația și să-și întoarcă capul într-o direcție sănătoasă. În acest moment, chirurgul continuă să miște mușchiul sternocleidomastoidian spre interior, adâncind degetele arătător și mijlociu în jos și, parcă, acoperind polul inferior al mușchiului scalen anterior, care este bine conturat deoarece este încordat și dureros. Cu mâna dreaptă, un ac subțire scurt, pus pe o seringă, este injectat între degetele mâinii stângi în grosimea mușchiului scalen la o adâncime de 0,5 - 1,0 cm și 2 - 3 ml de 0,5 - 1% se injectează soluție de novocaină.

Blocarea mușchiului oblic inferior al capului

Mușchiul oblic inferior al capului este situat pe al doilea strat al mușchilor gâtului. Se începe de la procesul spinos al celui de-al doilea vertebrei cervicale, merge în sus și în exterior și este atașat de procesul transversal al primei vertebre cervicale. Anterior mușchiului se află bucla de rezervă neuronală a arterei vertebrale. Fascia, care se potrivește mușchiului, are contact strâns cu o serie de formațiuni nervoase. La mijlocul lungimii mușchiului, în apropierea suprafeței anterioare a foii fasciale, există un al doilea ganglion intervertebral, din care pleacă ramura posterioară a nervului occipital mare, ca și cum ar închide mușchiul într-o buclă. În acest caz, nervul occipital se află între mușchi și arcul celei de-a doua vertebre cervicale, iar bucla de rezervă a arterei vertebrale se află între mușchi și capsula articulației atlanto-axiale. cm de procesul spinos de-a lungul acestei linii. spre procesul mastoidian, pielea este perforată cu un ac nr. 0625. Acul este îndreptat la un unghi de 45 ° față de planul sagital și 20 ° față de orizontală până când se oprește la baza apofizei spinoase. Vârful acului este tras înapoi cu 1-2 cm, iar substanța medicinală este injectată. Volumul medicamentului injectat este de 2,0 ml.

Blocarea terapeutică perivasculară a arterei vertebrale

Artera vertebrală, de regulă, intră în deschiderea procesului transversal al celei de-a șasea vertebre cervicale și urcă în canalul cu același nume, format din găuri în procesele transversale ale vertebrelor cervicale. Mușchii intertransversi sunt localizați anterior, între mușchi lung Artera carotidă trece prin gât și mușchiul scalen anterior, esofagul și traheea sunt situate oarecum în interior Tehnica blocajului: Pacientul se află în decubit dorsal. O pernă mică este plasată sub omoplați. Gâtul este extins. Capul este întors în sens opus față de locul blocării. Cu degetul arătător între trahee, esofag, artera carotidă și mușchiul scalen anterior, se palpează tuberculul carotidian al procesului transvers al celei de-a șasea vertebre cervicale. La vârful degetului cu un ac nr. 0840 se face o puncție a pielii și a fasciei gâtului până se oprește în procesul transversal. Apoi acul este avansat cu atenție până la marginea superioară a procesului transversal. Înainte de introducerea soluției, se verifică dacă vârful acului se află în vas. Volumul soluției injectate este de 3,0 ml. Odată cu implementarea corectă a LMB, după 15-20 de minute, durerile occipitale, tinitusul scad, vederea se limpezește.

Blocul nervului intercostal

Se foloseste pentru nevralgia intercostala, radiculopatia toracica si durerea de-a lungul nervilor intercostali cu ganglionevrita (zondrila zoster). În poziția pacientului pe o parte, se efectuează anestezie a pielii și se introduce acul până când vine în contact cu suprafata exterioara marginea inferioară a coastei la locul atașării acesteia de vertebră. Apoi acul este ușor tras înapoi și capătul său este îndreptat în jos. Alunecând de la marginea coastei, cu un ușor avans în adâncime, acul intră în zona fasciculului neurovascular, unde se injectează 3,0 ml. 0,25-0,5% soluție de novocaină. Când se aplică această metodă, trebuie amintit că adevărata nevralgie a nervilor intercostali este foarte rară.

Blocarea terapeutică a mușchiului care ridică scapula

Mușchiul care ridică scapula se află în al doilea strat, începe de la tuberculii posteriori ai proceselor transversale ale vertebrelor cervicale a șasea-șaptea și este atașat de colțul interior superior al scapulei. Dorsal, este închis de mușchiul trapez. Zonele de declanșare se găsesc cel mai adesea în locul de atașare a mușchiului de colțul superior al scapulei sau în grosimea acesteia.Tehnica blocării: Pacientul se află întins pe burtă. După ce a simțit colțul interior superior al omoplatului, cu un ac nr. 0840, medicul face o puncție a pielii, a țesutului adipos subcutanat, a mușchiului trapez până când se oprește la unghiul omoplatului. Dacă zona de declanșare se găsește în grosimea mușchiului, în ea se injectează substanțe medicinale. Volumul soluției injectate este de 5,0 ml.

Blocarea terapeutică a nervului suprascapular

Nervul suprascapular trece de-a lungul marginii posterioare a abdomenului inferior al mușchiului scapular-hioid, apoi intră în crestătura scapulară și inervează supraspinatul, apoi mușchii infraspinatus. Deasupra crestăturii se află ligamentul transvers superior al scapulei, în spatele nervului sunt mușchii supraspinatus și trapez. Tehnica blocării: Coloana vertebrală a scapulei este împărțită în trei părți. Între acul treimea superioară și mijlocie nr. 0860, se face o puncție a pielii, a țesutului adipos subcutanat, a mușchilor trapez și supraspinatus la un unghi de 45 ° față de planul frontal. Acul se deplasează până la marginea crestăturii, apoi se deplasează înapoi cu 0,5 cm.Volumul substanței injectate este de 1,0-2,0 ml.

Aici trebuie să fac o digresiune. După cum s-a subliniat anterior - de la autor. Semnalele de durere din regiunea coloanei vertebrale ne sunt transmise de nervul sinuvertebral. În latină - nervus si-nuvertebralis. În același timp, nu există un cuvânt despre acest nerv în literatura anatomică internațională. Recent am dat peste cea mai recentă publicație ucraineană dedicată nomenclaturii anatomice. Și din nou există o conspirație a tăcerii în jurul acestui nerv.

Nu știu de ce sa întâmplat. Deși nervul sinuvertebral însuși a fost descris cu mai bine de 150 de ani în urmă de anatomistul Luschka. Uneori, acest nerv este numit așa - nervul lui Luschka. Am avut norocul să fac cunoștință cu rezultatele cercetărilor marelui anatomist printr-o ediție de viață. Nu o dată am fost surprins că în literatura medicală mondială există doar douăsprezece referințe la opera lui Luschka.

Orez. 5 oferă o idee despre modelul de formare a acestui nerv.

Nervul Luschka este format dintr-o ramură a nervului spinal (somatic) și o ramură autonomă din ganglionul trunchiului simpatic de frontieră. Ramurile nervilor sinuvertebrali creează câmpuri receptori în cavitățile coloanei vertebrale, unde se află măduva spinării și rădăcinile acesteia. În plus, nervul sinuvertebral inervează - asigură, pătrunde cu nervi - membranele măduvei spinării și membranele rădăcinilor măduvei spinării. Cu alte cuvinte, vorbim despre un sistem care sună în latină: nervi nervorum - despre sistemul nervos al sistemului nervos. De îndată ce acest sistem este implicat în procesul patologic, durerile chinuitoare copleșesc persoana.

„Sistemul nervos al sistemului nervos” nu face acest lucru din rău, este chemat de natură pentru a preveni distrugerea structurii nervilor noștri și realizează de fapt un nobil.

Procesul implică, de exemplu, primul ganglion spinal sacral. Când al treilea lombar - în genunchi, primul lombar - în zona inghinală.

Ganglionul toracic inferior doare abdomenul inferior, iar femeile sunt uneori tratate pentru o lungă perioadă de timp de un medic ginecolog, deși ar trebui să consultați un ortoped. Ganglionii spinali toracici medii „răspund” cu un ulcer gastric sau duodenal. În caz de patologie a ganglionilor toracici superiori, pacienții caută ajutor de la un cardiolog ...

De aceea este încă atât de important să știm dacă numărul vertebrelor din departamente este normal sau există abateri de la acesta.

Morozova O.G., Yaroshevsky A.A. Academia Medicală de Educație Postuniversitară din Harkiv

Legătura dintre durerile de cap de tip special și tulburările din regiunea cervicală a fost observată și descrisă de mult timp de clinicienii neurologi, ceea ce se reflectă în formularea unor astfel de diagnostice precum sindromul simpatic cervical posterior, sindromul arterei vertebrale, nevralgia occipitală, migrena cervicală, Bare-Lieu. sindrom, nerv sindrom vertebral. Aceste diagnostice au reflectat în principal ideile patogenetice ale neurologilor în dezvoltarea acestor afecțiuni și au combinat un anumit set de simptome: cefalee unilaterală, răspândită din regiunea cervico-occipitală spre părțile anterioare ale capului, asociată cu influențe mecanice și combinată cu cervico- dureri brahiale, tulburări vestibulare și autonome.

Întrebări de diagnostic și clasificare

Ideile moderne despre natura și semiotica acestor stări patologice se reflectă în formarea diagnosticului de cefalee cervicogenă (CHH), formulat pentru prima dată de O. Sjaastad în 1983. În 1990 a propus, iar în 1998 au fost modificate criteriile de realizare a acestui diagnostic.
Criteriile de diagnostic modificate pentru cefaleea cervicogenă includ:

1. Simptome ale afectării gâtului:
1.1. Apariția unei dureri de cap corespunzătoare plângerilor descrise, ca urmare a:
1.1.1. mișcări în regiunea cervicală și/sau postură incomodă, sau
1.1.2. Presiune externă în regiunea superioară cervicală sau occipitală pe partea simptomatică.
1.2. Limitarea intervalului de mișcare în regiunea cervicală.
1.3. Durere ipsilaterală de natură non-radiculară în gât, umăr, braț sau uneori durere în braț de natură radiculară.
Este necesar să aibă loc un fenomen (sau mai multe) din paragraful 1. Punctul 1.1 satisface, deoarece singurul criteriu pozitiv din secțiunea 1, paragrafele 1.2 și 1.3 nu.
2. Confirmarea rezultatelor blocajului analgezic diagnostic.(Articol necesar pentru cercetarea științifică.)
3. Cefalee unilaterală fără schimbarea laterală.(În munca științifică, este de preferat să respectați acest punct.)
4. Natura durerii de cap:
4.1. Moderat sau sever, nu pulsat sau ascuțit, de obicei începând de la gât
4.2. Episoadele de durere variază ca durată sau
4.3. Durere fluctuantă, continuă.
5. Alte caracteristici importante:
5.1. Numai un efect parțial sau absența acestuia atunci când luați indometacin.
5.2. Numai efect parțial sau lipsit de la ergotamina și sumatriptan.
5.3. Femeie.
5.4. Antecedente frecvente de traumatisme craniene sau traumatisme indirecte ale gâtului, de obicei mai severe decât moderate.
Niciunul dintre punctele 4 și 5 nu este obligatoriu.
6. Diverse fenomene asociate unui atac apar doar ocazional și/sau sunt moderat pronunțate:
6.1. Greaţă.
6.2. Fobie de sunet, fotofobie.
6.3. Ameţeală.
6.4. Deficiență vizuală ipsilaterală.
6.4. Dificultate la inghitire.
6.5. Edem ipsilateral, predominant periocular. (Secțiunea 6 notează alte caracteristici, mai puțin importante.)
Criteriile de diagnostic revizuite subliniază importanța dovezilor de implicare a colului uterin. Prezența atacurilor de cefalee cauzate de acțiune mecanică este o cerință obligatorie pentru un diagnostic sigur al CBH, precum și un rezultat pozitiv al blocării cu un anestezic. Absența paragrafului 1.1 reduce semnificativ fiabilitatea diagnosticului. În prezența criteriilor 1.2 și 1.3, precum și 2 și 3, se propune să se facă un diagnostic temporar sau preliminar de cefalee cervicogenă.
Durerea provocată iatrogen este similară cu cea care apare spontan și poate fi cauzată de o influență externă - presiune asupra punctelor de atașare a tendoanelor musculare din regiunea occipitală, presiune de-a lungul nervilor occipitali mari și mici (în depresia imediat din spatele procesului mastoid și de-a lungul marginea muşchiului sternocleidomastoidian) pe partea simptomatică. Durerea poate rezulta din mișcări active ale coloanei cervicale și/sau postură prelungită inconfortabilă în timpul somnului sau stării de veghe. Nu este neobișnuit pentru o combinație de CBH cu durere mai mult sau mai puțin constantă în braț de natură non-radiculară. În astfel de cazuri, principalele modificări patologice afectează și segmentele subiacente ale coloanei vertebrale cervicale - C5-C6 și mai jos. Cu toate acestea, sindromul brahialgic poate avea uneori propriul model temporal, independent de atacurile de cefalee. Cefaleea, care apare întotdeauna pe o parte și este asociată cu durerea ipsilaterală a brațului, este o dovadă destul de sigură că structurile gâtului (dar nu neapărat structurile osoase) sunt implicate în patogeneza acestei dureri de cap. În ciuda prezenței cefalgiei în criteriile de unilateralitate, implicarea părții opuse este considerată posibilă și nu contrazice diagnosticul. Durerea unilaterală este caracteristică debutului bolii. Observațiile clinice au arătat că, în cazurile de durere de cap persistentă pe o parte, se poate răspândi pe cealaltă parte, dar rămâne totuși dominantă pe partea de apariție. Trebuie subliniat că cefaleea strict unilaterală este cea mai tipică și este cel mai semnificativ criteriu de diagnostic pentru cefaleea cervicogenă. De asemenea, trebuie avut în vedere că durerea de pe partea opusă nu poate domina și nu poate apărea în primul rând ca un atac independent.
Durerea în timpul unui atac de CHS începe la nivelul gâtului și se extinde în regiunea orbito-fronto-temporală, unde la vârful atacului poate fi la fel de puternică sau chiar mai puternică decât în ​​regiunea occipitală. Intensitatea durerii este adesea moderată sau moderată, nu este „chipozantă”, spre deosebire de cefaleea în ciorchine și, de obicei, nu este palpitantă în natură. Durata atacurilor de CHD este diferită - de la câteva ore la câteva săptămâni, cu o tendință pronunțată la cronicizare. Adesea, CHS este episodic în stadiile inițiale, transformându-se ulterior într-unul cronic, fluctuant. Cefaleea cervicogenă în majoritatea cazurilor este mai lungă decât atacurile de migrenă.
Foto- și fonofobia, greața, vărsăturile, edemul periocular ipsilateral nu sunt tipice pentru CPH. Între timp, studiile au arătat că senzația de disconfort cauzată de lumină și sunet în perioada interictală este aceeași la pacienții cu cefalee tensională și CH și este mai pronunțată decât la subiecții sănătoși. Cu toate acestea, pacienții cu CHS au avut mai multe semne clare fotofobie pe partea simptomatică. A fost descrisă o combinație de CBH cu episoade de amețeli și atacuri de cădere de natură vertebrogenă. Acești pacienți constituie un subgrup clinic special de cefalee cervicogenă, cel mai asemănător ca simptomatologie cu sindromul arterei vertebrale.
În cea mai recentă versiune a clasificării internaționale a durerilor de cap (ICGB) a Societății Internaționale de Cefalee (2003), cefaleea cervicogenă este clasificată ca subtipul 11.2.1, inclus la rubrica 11.2. Cefalee asociată cu patologia la nivelul gâtului.

Criteriile de diagnostic și caracteristicile clinice ale durerii de cap cervicogene, așa cum sunt prezentate în ICGB:

A. Durere cu originea în gât și resimțită în una sau mai multe zone ale capului și/sau feței, îndeplinind criteriile C și D.
C. Dovezi clinice, de laborator și/sau neuroimagistice ale unei anomalii sau leziuni ale coloanei cervicale sau ale țesuturilor moi ale gâtului care sunt semnificative sau cauza posibila durere de cap.
C. Asocierea cauzală a cefaleei cu patologia cervicală se bazează pe cel puțin unul dintre următoarele simptome:
1. Semnele clinice confirmă faptul că sursa durerii este localizată la nivelul gâtului.
2. Incetarea durerii dupa blocarea diagnostica a structurilor gatului sau formatiilor nervoase (cu un studiu comparativ adecvat cu placebo).
D. Cefaleea se rezolvă în decurs de 3 luni de la tratamentul cu succes al tulburării sau leziunii de bază

Nota de subsol a acestei secțiuni precizează:
1. În ciuda faptului că tumorile, fracturile, leziunile infecțioase și artrita reumatoida nu pot fi considerate cauze stabilite ale durerii de cap; într-o serie de observații, o astfel de relație a fost dovedită. Spondiloza cervicală și osteocondroza nu sunt cauze stabilite de cefalalgie, adică nu îndeplinesc criteriul B. Caracteristicile clinice menționate la criteriul C1 trebuie să fie de încredere și reproductibile. Dezvoltarea unor astfel de teste valide este sarcină importantă cercetare viitoare. Manifestări clinice cum ar fi durere în gât, durere locală în gât, antecedente de traumatism la nivelul gâtului, durere crescută ca răspuns la iritația mecanică, natura unilaterală a durerii, combinație cu durere în regiunea umărului, amplitudine limitată de mișcare a gâtului, apariția durerii din regiunea cervicală, greață, vărsături, fotofobie etc. nu poate fi considerat patognomonic. pentru cefaleea cervicogenă (adică aceste simptome pot apărea și cu alte forme de cefalee). Aceste simptome pot fi manifestări ale durerii de cap cervicogene, dar nu se poate afirma fără echivoc că cauza durerii se află tocmai în regiunea cervicală.
2. Încetarea cefalalgiei înseamnă ameliorarea completă a durerii, ceea ce corespunde cu 0 puncte pe scala vizuală analogică (VAS). Cu toate acestea, poate fi acceptată o formulare care nu contrazice criteriul C2: o reducere a intensității durerii de cel puțin 90% până la mai puțin de 5% pe un VAS cu 100 de puncte.
Clasificarea nu a definit încă cefaleea cauzată de patologia la nivelul gâtului, dar care nu îndeplinește criteriile pentru niciunul dintre subtipurile descrise („11.2.1. Cefaleea cervicogenă; 11.2.2. Cefalee asociată cu tendinita retrofaringiană” și „11.2.3 . Cefalee asociată cu distonia craniocervicală").
Altă codificare utilizată pentru cefalalgiile cervicogene (menționată în clasificare cu un alt cod): durerile de cap care au o relație cauzală cu petele sensibile miofasciale din gât sunt codificate ca „2. Cefalee tensională”, care, la rândul său, poate în funcție de frecvență. de apariție și durata cursului, să fie clasificate ca: "2.1.1. TTH episodic rar asociat cu tensiunea musculară pericranienă; 2.2.1. TTH episodic frecvent asociat cu tensiunea musculară pericranienă" sau ca "2.3.1. TTH cronică, combinată cu tensiunea musculaturii pericraniene.
Din punctul nostru de vedere, durerea de tensiune cervicogenă este cea mai frecventă manifestare a cefaleei cervicogene. Mai mult, trebuie subliniat că doar durerile de cap reflex-musculare pot fi atribuite durerilor de tensiune cervicogene, adică. durere asociată cu tensiune în mușchii pericranieni. În același timp, conform experienței noastre clinice, durerile de cap tensionale care nu sunt combinate cu tensiunea mușchilor pericranieni sunt cel mai probabil de natură psihogenă (depresivă) și necesită includerea unor medicamente adecvate în măsurile terapeutice. Deși, conform experienței noastre, cel mai adesea aceste mecanisme pot fi combinate.
În plus, în ICGB există și alte rubrici care includ cervicocranialgia: secțiunea 12 - nevralgie craniană; 12.6 - nevralgie occipitală (nevralgie a nervului occipital); 12.1.6 - sindromul cervicolingual.
În ICD-10, sindroamele dureroase cervicocranialgic sunt clasificate în G44 („dureri de cap de tip tensiune”), precum și G50 - G59 („leziuni ale nervilor individuali, rădăcinilor nervoase, plexurilor”).
După cum puteți vedea, durerea cervicogenă, având o localizare comună, are mecanisme diferite, manifestări clinice diferite în mod corespunzător și, prin urmare, se încadrează în rubrici de clasificare diferite.
Din punctul de vedere al clinicianului neurolog, este totuși recomandabil să combinați aceste concepte într-unul singur - cefaleea cervicogenă și să luați în considerare fundamentele anatomice și fiziopatologice ale apariției sale, precum și mecanismele și caracteristicile tabloului clinic și principiile terapeutice. tactici.

Fundamente anatomice și fiziopatologice

Deci, în prezent, cefaleea cervicogenă (cervicocranialgia) ar trebui considerată nu ca o boală independentă, ci ca un complex de simptome, asociate etiologic și patogenetic cu tulburări în regiunea cervicală.
În consecință, conceptul de cefalee cervicogenă combină diferite tipuri de dureri de cap asociate cu boli și condiții patologice ale coloanei cervicale și alte formațiuni structurale ale gâtului. Frecvența de apariție se bazează pe proximitatea dintre discul coloanei vertebrale, formațiunile musculare, fibroase și vasculare ale nivelului cervical, ceea ce duce la existența unor relații funcționale complexe între segmentele discului spinal, formațiunile musculare, fibroase și vasculare ale nivelului cervical.
Cele mai frecvente structuri implicate în formarea cefaleei cervicale sunt articulațiile sinoviale cervicale superioare, mușchii cervicali superiori, discul C2-C3, arterele carotide vertebrale și interne și dura mater a măduvei spinării superioare - structuri inervate de Nervi spinali C1-C3. Baza anatomică și fiziologică pentru formarea cefaleei cervicogene este prezența convergenței între aferente nervul trigemenși trei nervi occipitali superiori (sistemul trigeminocervical). ÎN În ultima vreme s-au obținut date că fibrele aferente C2 și C3 ale nervilor spinali au colaterale ascendente și descendente care se termină în substanța cenușie a segmentelor C1 și C2, C2 și, respectiv, C4. Nervul C1 are terminații numai în segmentul C1. În plus, nucleul tractului spinal al nervului trigemen se extinde până la al treilea (și conform unor date al patrulea) segment al măduvei spinării, prin urmare, fibrele nociceptive aferente ale nervului trigemen se termină în substanța cenușie a nervului trigemen. trei segmente cervicale superioare. Această distribuție determină convergența între aferentele nervului trigemen și cele trei segmente cervicale superioare, precum și aferentele acestor segmente între ele. Astfel, modificările patologice în orice structură inervată de oricare dintre cei trei nervi spinali cervicali superiori pot fi surse de cefalee cervicogenă.
Cel mai adesea, cefaleea cervicogenă apare cu modificări patologice la nivelul coloanei cervicale cu caracter degenerativ-distrofic (procese distrofice la nivelul discurilor, instabilitatea coloanei cervicale, artroză necovertebrală etc.), ducând la compresia sau iritarea rădăcinilor nervoase sensibile, simpatice. nervii, urmată de tensiune reflexă a mușchilor gâtului și a regiunii occipitale, care poate fi un substrat al durerii. De asemenea, important este faptul că mecanismul de comutare al neuronilor sensibili ai segmentelor cervicale (C1-C3) este situat în trunchiul cerebral, lângă nucleul nervului trigemen, care asigură inervația senzorială a feței și a unei părți a capului. În punerea în aplicare a durerii, se presupune că nu numai periferice, ci și mecanisme centrale, și anume reactivitatea alterată a structurilor complexului limbico-reticular și disfuncția controlului antinociceptiv. Sursa durerii în cervicalgia, după cum cred majoritatea autorilor, este articulațiile fațete (fațete) și discurile intervertebrale (inervate de nervul sinuvertebral, nervul Luschka). La subiecții sănătoși, s-a demonstrat că iritația atât a articulațiilor fațetelor, cât și a discurilor intervertebrale (sub control cu ​​raze X) provoacă dureri la nivelul gâtului, în timp ce anestezia acestora (administrarea locală de anestezice sub control cu ​​raze X) ameliorează durerea. Se subliniază rolul prioritar al articulațiilor fațetale, în timp ce nu există dovezi suficiente pentru implicarea discurilor intervertebrale.
Alături de corelațiile clinice clare ale relației dintre patologia regiunii cervicale și debutul, cursul, provocarea și ameliorarea durerii de cap, există și premise experimentale pentru originea cervicogenă a durerii de cap. Ele se bazează pe relația funcțională strânsă dintre sistemul trigemen și măduva spinării superioară datorită poziției nucleului descendent al nervului trigemen, care ajunge la primul segment cervical al măduvei spinării. Se presupune că această relație neuroanatomică joacă un rol fundamental în patogeneza cefaleei cervicogene. Studiul reflexului trigemino-cervical al mușchilor cervicali, cauzat de stimularea nervului supraorbital, a evidențiat o scădere a amplitudinii răspunsului muscular. Studiul unui alt fenomen înrudit - suprimarea exteroceptivă a activității mușchilor masticatori - a relevat diferențe fundamentale în funcție de zona de stimulare: o scădere a parametrilor componentelor precoce și tardive s-a obținut cu stimularea nervului occipital mare, în timp ce răspunsurile normale au fost obținute cu stimulare. a nervului supraorbital. Aceste studii sugerează că modificările patologice ale structurilor cervicale pot fi semnificative în originea durerii de cap reale în această formă.
Experiența noastră clinică și datele multor clinicieni sugerează că un loc semnificativ în originea cefaleei cervicogene este ocupat de disfuncția miofascială cu formarea spasmului muscular local. Durerea în regiunea cervicală posterioară este cauzată de sigiliile miogeloide din porțiunea superioară a mușchilor trapez, semispinal, supracranien, centură și suboccipital. Prezența punctelor de declanșare (TP) în mușchii sternocleidomastoid, scaleni poate servi, de asemenea, ca bază pentru apariția durerii de cap cervicale.
Frecvent în implementarea durerii în regiunea cervico-occipitală cu componenta musculo-scheletică principală este mecanismul trigemino-cervical. Pe lângă funcția senzorială principală a sistemului trigemen (informații senzoriale din sistemul dentoalveolar și organele senzoriale ale regiunii faciale), în prezent, include sistemele trigeminovasculare și trigeminocervicale, care joacă un rol principal în apariția și dezvoltarea durerii. sindroame în cap și fețe. Dacă sistemul trigeminovascular transmite informații senzoriale din dura mater și vasele fosei medii și anterioare, participând la implementarea sindroamelor de durere vegetativ-vasculară (migrenă, nevralgie migrenoasă periodică), atunci sistemul trigemino-cervical transmite semnale din teritoriile senzoriale inervate. de prima și a doua rădăcină a măduvei cervicale. Acestea sunt comune convergența stimulilor senzoriali către secțiunile caudale ale nucleului descendent (sinonime: nucleul tractului spinal, nucleul tractului spinal) nervului trigemen, unde astfel de semnale sunt modificate atât la intrare, cât și în cazuri ulterioare. ale tractului trigemino-talamic.
Aparatul os-ligamentar al coloanei vertebrale și durei mater este inervat de nervul sinuvertebral, care este format din fibre somatice din rădăcina posterioară și fibre simpatice din trunchiul simpatic limită și joacă rolul părții aferente a arcului reflex patologic. Pe baza acestui reflex se formează sindroame musculare și vasculare reflexe în procesele patologice din aparatul osos și ligamentar al coloanei vertebrale.

Mecanisme și caracteristici ale manifestării clinice

Timp de mulți ani, în timp ce tratam pacienți cu cefalee tensională și migrenă în clinica departamentului de reflexoterapie al KhMAPO, am ajuns la necesitatea unui studiu mai detaliat al factorilor cervicogeni în dezvoltarea durerii de cap. A fost posibil să se identifice caracteristicile clinice distinctive ale cefalgiei datorită modificărilor patologice ale coloanei cervicale și mușchilor gâtului. În acest caz, durerea apare paroxistic, dar atacurile durează mai mult decât în ​​cazul unui paroxism tipic de migrenă. Cefalgia este de natură arzătoare și pulsatorie, poate fi însoțită de greață, fotofobie, fonofobie, zgomot și zgomot în urechi, pierderea temporară a auzului, amețeli, deseori radiază către orbită, temporală, regiunea occipitală, centura scapulară și braț. Factorii provocatori pot fi mișcări bruște ale capului, poziția incomodă, tensiunea izometrică prelungită a mușchilor gâtului. Durerea cervicogenă se caracterizează prin lateralizare. Astfel, cefaleea cervicogenă are propriile sale caracteristici clinice și neurologice de dezvoltare și manifestări:

1. Se dezvoltă pe fondul leziunilor coloanei vertebrale, articulațiilor și structurilor musculo-scheletice. Mai mult, trebuie subliniat că nu contează atât severitatea modificărilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale, ci modificările biomecanice ale acesteia (încălcarea posturii și a mersului, deformări scoliotice cu suprasolicitare a anumitor grupe musculare, încălcarea biomecanica craniului și coloanei vertebrale cervicale în prezența cranio-cerebralului, precum și istoricul traumatismului de bici, precum și patologia articulației temporomandibulare etc.).

2. Factori provocatori:
- miscarea brusca a capului;
- postură inconfortabilă;
- tensiune izometrică prelungită;
- hipotermie;
- situație stresantă.

3. Caracteristici clinice:
- lateralizare;
- combinație cu amețeli;
- tulburări vizuale și/sau auditive;
- Manifestările clinice ale cefaleei cervicogene pot decurge prin diverse mecanisme, în funcție de implicarea structurilor gâtului.
Din punctul nostru de vedere, există cel puțin trei mecanisme prin care apare cefaleea cervicogenă: tensiune vasculară, nevralgică și musculară. Vascular, la rândul său, poate fi împărțit în vasomotor (asemănător migrenei), ischemic și venos. Distensia venoasă duce, la rândul său, la formarea hipertensiunii intracraniene. După cum arată experiența clinică, cel mai adesea mecanismele sunt combinate, iar rolul neurologului este de a detecta și identifica toate mecanismele, fără de care efectul clinic dorit nu va fi obținut.

Cefalgie cervicogenă cu mecanism vascular al durerii

Un complex de simptome deosebit de dureri de cap, tulburări vizuale, auditive și vestibulare la pacienții cu osteocondroză și spondiloză deformatoare a coloanei cervicale a fost descris pentru prima dată în 1925 de Barre. În 1926 Y.Ch. Lieou a numit acest complex de simptome „sindrom simpatic cervical posterior”. Unii autori folosesc termenul de „sindrom de artere vertebrale”, descris de plângeri similare. Dar, conform clasificării ICD-10, un termen similar este folosit pentru a se referi la tulburările circulatorii din bazinul vertebrobazilar cu patologie cerebrovasculară, și anume, cu stenoză aterosclerotică, hipoplazie sau tortuozitate patologică a arterei vertebrale. Prin urmare, pentru a face referire la cervicocranialgia cu un mecanism vascular al durerii, un astfel de termen, aparent, nu va fi corect. V.N. Stock (2007) consideră cel mai adecvat termen alternativ „sindrom de iritație a plexului simpatic al arterei vertebrale”. Într-adevăr, acest termen reflectă principalul mecanism patogenetic - iritația plexului și apariția ulterioară a diferitelor simptome ale tulburărilor circulatorii în bazinul vertebrobazilar, deoarece fibrele părții extracraniene din plexul arterei vertebrale însoțesc ramurile acesteia în regiunea intracraniană. . În continuare, prezentăm cele mai frecvente cauze identificate de noi în observațiile clinice și analiza datelor din literatură.

Cauzele cefaleei vasculare cervicogene

Iritația plexului simpatic al arterei vertebrale în artroza necovertebrală sau subluxația de hiperextensie a vertebrelor.
- Iritația ramurilor nervului simpatic aferent din rădăcina posterioară cu hernie de disc posterolaterală și spondiloză.
- Blocaj funcțional la nivelul articulațiilor fațetare cervicale superioare C0-C1, C1-C2, C2-C3.
- Artroza articulațiilor uncovertebrale.
- Instabilitatea segmentelor motorii ale regiunii cervicale.
- Tulburări patobiomecanice craniene (comprimarea suturii occipital-mastoidiene, sincondroză sfenobazilară etc.).
- Subluxatie atlanto-axiala traumatica.
- Spondilopatii deformante:
- spondilolisteza;
- subluxatie atlanto-axiala.
- Disfuncție miofascială.
- Iritarea proprioreceptorilor în muşchii posturali spasmodici.
- Compresie musculotendinoasă a arterei vertebrale.
- Iritarea de către muşchii spasmodici a fibrelor simpatice postganglionare ale arterelor vertebrale şi subclaviei cu spasm al arterei vertebrale.
- Sindrom simpatic posterior.
Astfel, vorbind despre mecanismul vascular al durerii de cap, trebuie spus că cel mai adesea există o combinație de mai multe mecanisme, inclusiv tensiunea musculară. În plus, mecanismul vascular în sine poate fi vasomotor.
De aici diversele manifestări clinice ale cefaleei vasculare: natură pulsatorie, arsură, durere „coacetă”, combinație cu greață, vărsături, amețeli, tinitus, muște în fața ochilor etc.

Patogeneza cervicocranialgiei nevralgice

Cefaleea cervicogenă de tip nevralgic se dezvoltă atunci când nervul occipital mare, care este format din bucla posterioară a celui de-al doilea nerv spinal, este implicat în proces. Trece între atlas și mușchiul semispinos sau oblic inferior și furnizează în regiunea occipitală zona de la nivelul dermatomului C2 până la sutura lambdoidă și lateral până la procesul mastoidian al osului temporal. Nervul occipital mare C2 este implicat în procesul patologic cu modificări tonice și distrofice ale mușchilor oblici semispinoși și inferiori ai capului (în regiunile cervicale superioare și mijlocii).
Astfel, există două mecanisme de nevralgie cervicogenă: compresiune (tunel) și/sau iritativă.
Cervicalgia se manifestă prin dureri constante sau paroxistice la nivelul gâtului. În cervicalgia acută (așa-numita durere de spate cervicală), durerile sunt foarte intense, „împușcatoare”, „ca șocuri electrice”, uneori devin plictisitoare, plictisitoare și mereu simțite adânc în gât. Durerea apare în principal dimineața, după somn, însoțită de tensiune în mușchii gâtului și rigiditate în regiunea cervicală. Adesea există posturi fixe ale regiunii cervicale și o senzație de „întindere pe spate” a gâtului dimineața. Durerea este agravată de tuse și strănut, predominant durerea unilaterală este caracteristică. Unii pacienți se plâng de incapacitatea de a întoarce capul, de senzația de „miză” în gât. Cu o prescripție lungă a bolii, pacienții au o criză în gât cu mișcări ale capului. Atacurile de durere sunt de obicei provocate de mișcări incomode sau hipotermie. O examinare obiectivă evidențiază o mobilitate limitată a coloanei cervicale într-o direcție, apărarea mușchilor cervicali, la palpare se evidențiază dureri la nivelul articulațiilor fațetare în regiunea segmentului motor al coloanei vertebrale în cauză. Primul atac de cervicalgie durează de obicei de la câteva zile până la două săptămâni.
Cu iritația cronică a nervului, nevralgia se transformă în neuropatie a nervului occipital, în care există o sensibilitate dureroasă a țesuturilor moi pericraniene în această zonă, chiar și fără a întoarce capul. În acest caz, palparea punctului nervului occipital mare din mijlocul liniei care leagă procesul mastoidian cu C1 poate provoca durere fulgerătoare. Acest lucru poate duce la o postură antalgică a capului și gâtului, care poate fi numită torticolis cervical. Această postură va fi susținută de tensiunea unor mușchi ai regiunii cervico-occipitale. Și astfel, mecanismul tensiunii musculare se alătură celui nevralgic, fiind, printre altele, un factor care potențează cervicocranialgia nevralgică.
Un exemplu de neuropatie de tunel occipital este sindromul mușchiului oblic inferior al capului. Acest mușchi, situat în cel mai profund strat muscular al gâtului, atașat de procesul transversal al vertebrei C1 și al spinoasei C2, asigură rotația în segmentul vertebral C1-C2 și este, de fapt, un analog al mușchilor de rotație. Mușchiul acoperă artera vertebrală, iar nervul occipital mare se îndoaie prin marginea sa inferioară. Astfel, cu o contracție reflexă a acestui mușchi, este posibilă atingerea nervului occipital mare. Acest sindrom se caracterizează prin dureri dureroase, dureroase în regiunea cervical-occipitală. Durerea este de obicei constantă, fără tendință de intensificare paroxistică pronunțată. Uneori crește, dar acest lucru se întâmplă treptat, de obicei după o încărcare statică lungă asupra mușchilor gâtului, când capul este întors în direcția opusă mușchiului afectat. O examinare obiectivă evidențiază hiper- sau hipoestezie în zona de inervație a nervului occipital mare, iar durerea este determinată și într-un punct situat în mijlocul liniei care leagă procesul mastoid și procesul spinos al vertebrei C2.
Mecanismul nevralgic al cervicocranialgiei vertebrogene este cel mai important în sindromul cervico-lingual, care se manifestă prin durere bruscă în regiunea cervico-occipitală, care iradiază spre jumătatea omolaterală a limbii în timpul mișcărilor capului, precum și sindromul vulturului, care, conform la simptomele neurologice, este apropiată de sindromul cervico-lingual, dar este cauzată împreună cu osteocondroza regiunii cervicale și, de asemenea, calcificarea ligamentului pungă-hioid. În acest sindrom, pentru a evita durerea în partea din spate a limbii și a faringelui, pacientul este obligat să-și țină capul drept, cu o oarecare supraextensie în regiunea cervicală.
Cervicocranialgia asociată cu un mecanism musculo-tonic reflex (cefalee tensională)
Relația specială dintre cefaleea și sindroamele dureroase miofasciale de localizare cervicobrahială este binecunoscută. În fibrele musculare spasmodice apar modificări de perfuzie și hipoxie, însoțite de eliberarea de mediatori inflamatori și activarea receptorilor durerii. În plus, relaxarea insuficientă a cadrului muscular duce la formarea hipertonicității locale. De-a lungul timpului, în zonele de hipertonicitate locală se formează puncte de declanșare speciale, care conțin loci de sensibilizare multiple, constând din una sau mai multe terminații nervoase sensibilizate. Din punct de vedere clinic, un punct de declanșare este o zonă hipersensibilitateîn cadrul compactării musculare locale, care se manifestă prin durere ascuțită la palpare. Alocați puncte de declanșare active și latente. Punctul de declanșare latent este dureros doar la palpare. Un punct de declanșare activ apare ca durere spontană în repaus și/sau în mișcare. Punctul de declanșare activ este foarte sensibil, iar compresia sa directă duce la dureri intense sub degetul cercetătorului și, cel mai important, reproduce durerea în zona reflectată. Punctul de declanșare latent poate persista mulți ani, provocând periodic atacuri acute de durere cu o ușoară supraîntindere, supraîncărcare sau hipotermie a mușchiului. Indiferent de activitate, punctele de declanșare provoacă disfuncție musculară. Un mușchi în care s-au format unul sau mai multe puncte de declanșare active sau latente devine mai puțin extensibil, ceea ce face dificilă și limitată mișcarea cu acest mușchi. Punctele de declanșare latente sunt mult mai frecvente decât cele active.
Astfel, termenul „sindrom miofascial” (MFS) reflectă destul de exact localizarea focarului patologic (mușchi sau fascia acestuia) și înseamnă prezența punctelor de declanșare în acesta. Punctele declanșatoare sunt un semn patognomonic al sindromului miofascial. MFS se poate dezvolta la o persoană de orice vârstă, dar persoanele de vârstă mijlocie care duc un stil de viață sedentar sunt mai susceptibile de a suferi. Punctele de declanșare miofasciale sunt considerate a fi principala sursă de durere a mușchilor scheletici la copii. Femeile sunt mai susceptibile de a dezvolta MFS decât bărbații.
. Durerea miofascială ca durere de reflexie dintr-un anumit mușchi are o zonă de distribuție specifică acestui mușchi (model de durere). Acest lucru vă permite să identificați relația dintre zona de distribuție a durerii de cap cu un anumit mușchi. Principalele zone de durere reflectată în regiunea capului sunt asociate cu următorii mușchi: durere occipitală - mușchi trapez, sternocleidomastoidian, semispinoși, temporali; durere în regiunea temporală - trapez, mușchi centură a gâtului, mușchi semispinos al capului; durere în regiunea frontală - sternocleidomastoid, mușchi semispinal al capului, supracranian, mușchi zigomatic mare; durere în regiunea ochiului și a sprâncenelor - sternocleidomastoid, mușchi temporal, mușchi centură a gâtului, partea superficială muşchiul maseter, mușchi circular al ochiului.
În tabel este prezentată o analiză a implicării mușchilor gâtului în geneza cefaleei cervicogene la pacienții cu disfuncție miofascială a localizării cervicobrahiale. 1.

Tabel 1. Procentul de localizare a cefaleei tensionale în diferite zone în disfuncția miofascială a mușchilor gâtului

Localizarea cefalalgiei		Procentul din întregul grup examinat
Dureri de gât	Trapezoidal
	Sternocleidomastoid
	Mușchiul semispinal al capului
	Mușchiul semispinal al gâtului
	Mușchiul centurii gâtului
Durere în regiunea parietală	Sternocleidomastoid
Durere în regiunea temporală	Trapezoidal
	Sternocleidomastoid
Durere în frunte	Sternocleidomastoid
Durere în orbită	Sternocleidomastoid
	Mușchiul centurii gâtului
Durere în zona obrajilor și maxilarului	Sternocleidomastoid
	Trapezoidal
Durere în gât	Trapezoidal
	Sternocleidomastoid
	oblic inferior

Schema de examinare a unui pacient cu cefalee pentru a identifica geneza sa cervicogenă

1. Sondaj.
2. Inspecție:
- Mers (picioare plate, scolioză, postură proastă).
- Poziția șezând (poziția capului, aplecat).
- Examen general (TA, functia articulatiei soldului).
3. Examinare obiectivă:
- examen neurologic.
- Determinarea volumului mișcărilor gâtului și deschiderii gurii).
- Palparea muschilor centurii scapulare, gatului si capului pentru a detecta TT.
4. Diagnosticare de laborator.
5. Diagnosticare cu raze X, neuroimagistică.

Când sunt intervievați trebuie acordată atenție următoarelor întrebări:
- Locul celei mai mari dureri.
- Există durere dimineața devreme? Pacientul se trezește cu durere?
- Te doare când înclini capul pe spate?
Este ușor pentru pacient să întoarcă capul?
- Au fost răni la cap și la gât?
- Există restricții în mișcările capului, există o criză în timpul mișcărilor?
- Există vreo amețeală?
Durerea este paroxistica sau constanta?
- Există durere, furnicături, amorțeală, slăbiciune în mâini?
Durerea se agravează cu mișcarea?
- Nu te dor umerii?

La examinare, evaluați:
- miscari voluntare la nivelul coloanei cervicale.
- pozitia umerilor.
- pozitia capului.
- contururile gâtului privite din lateral.

Pacientul stă pe un scaun sau pe o canapea. Mișcările în regiunea cervicală sunt examinate în trei direcții:
- rotație;
- inclinare in lateral;
- flexie/extensie.

La evaluarea mişcărilor active ar trebui să ia în considerare gama de mișcare a coloanei vertebrale cervicale este normală:
- îndoire - 45 de grade;
- extensie - 50 de grade;
- înclinări laterale (abducție și aducție) - 45 de grade în fiecare direcție;
- rotație (rotație) - 75 de grade în fiecare direcție.

În timpul flexiei/extensiei se examinează extensibilitatea mușchilor anterior și posterior ai gâtului.
Deoarece partea superioară a mușchiului trapez, mușchiul care ridică scapula, mușchii centurii, mușchii semispinoși și mușchii suboccipitali sunt implicați în flexie, dacă flexia coloanei vertebrale în regiunea cervicală este deranjată, se detectează disfuncția miofascială. cu sigilii musculare dureroase în acești mușchi.
Când extensia este limitată, TP sunt detectate în mușchiul sternocleidomastoidian, mușchii scaleni anteriori. Dacă se detectează o limitare a înclinării laterale, toate blocurile musculare sunt localizate pe partea opusă în mușchii scaleni medii și anteriori, în fasciculele superioare ale mușchiului trapez și în mușchiul sternocleidomastoidian.
Când rotația capului este limitată pe lateral, sternocleidomastoidianul, fasciculele superioare ale mușchilor trapezi suferă. Pe de opus - mușchiul centurii capului și gâtului, mușchiul oblic inferior al capului. În timpul palpării, pacientul stă întins pe burtă, umerii sunt relaxați, fruntea se sprijină pe palme, capul este ușor înclinat.
În timpul palpării mușchilor se determină și principalele repere anatomice.
Palparea proceselor spinoase:
- se palpează procesul spinos al vertebrei C2 sub occiput;
- din cauza lordozei cervicale, apofizele spinoase ale vertebrelor C3, C4 si C5 sunt greu de palpat, localizarea lor fiind estimata aproximativ;
- procesul spinos al vertebrei C6 este palpabil doar atunci când gâtul este flectat;
- procesul spinos al vertebrei C7, cea mai mare și proeminentă, este situat la baza gâtului.
Palparea mușchilor se realizează perpendicular pe direcția axei fibrei musculare.
Pentru a evalua rolul TP-urilor musculare specifice în apariția durerii de cap, este necesar să apăsați puternic asupra TP-urilor timp de 10-15 secunde.

Metode de cercetare pentru a exclude patologia vertebrogenă și MFD
- Cercetare manuală.
- Diagnosticare vizuală (Fig. 1).
- Radiografie a coloanei cervicale cu teste funcționale.
- Radiografia craniului și a joncțiunii craniovertebrale.
- Radiografia articulației atlanto-occipitale.
- Imagistică prin rezonanță magnetică.

În primul rând, CHS ar trebui să fie diferențiat clinic de sindroamele dureroase strict unilaterale, care nu sunt caracterizate de o modificare a părților durerii. Și pe primul loc printre astfel de forme este hemicrania paroxistică cronică (CPG). Pentru prima dată această variantă de cefalee a fost descrisă de Sjaastad în 1976. Prevalența în rândul populației acestei boli este de aproximativ 0,1-0,7%. Cu toate acestea, în practica clinică, nu este atât de rar, deoarece pacienții care suferă de aceasta caută în mod activ ajutor medical. Marea majoritate a pacienților cu CPH sunt femei. Boala începe cel mai adesea la vârsta mijlocie - aproximativ 30 de ani. Tabloul clinic constă în atacuri de cefalee foarte puternice, strict unilaterale (fără schimbarea părților), localizate în regiunile orbitale, supraorbitale și/sau temporale, cu o durată medie de 15 minute (de la 2 la 45 de minute), care apar cu o frecvență de de mai multe ori pe zi (de obicei 5 episoade sau mai multe). Paroxismul dureros este combinat cu unul sau mai multe dintre simptomele vegetative locale enumerate pe partea durerii: roșeață a ochiului, lacrimare, congestie nazală, rinoree - pe partea durerii, ptoză, umflarea pleoapelor. Criteriul de diagnostic pentru CPH este eficacitatea absolută a indometacinei la o doză de 150 mg pe zi sau mai puțin.
Din punct de vedere clinic, CPH și CPH sunt unite de o strictă unilateralitate a sindromului de durere în cazurile tipice, prevalența în rândul pacienților de sex feminin, topografia sindromului dureros este regiunea orbital-frontal-temporal, cu implicarea frecventă a centurii scapulare / regiunea brațului (în aproximativ 10% din cazurile de CPH), posibilitatea de a provoca un atac prin acțiune mecanică (tot în aproximativ 10% din cazuri). Diferența dintre CHS și CPG se manifestă în primul rând în dezvoltarea unui atac de durere: cu CHS, durerea apare în regiunea cervical-occipitală cu răspândire ulterioară în regiunea orbital-fronto-temporală. Sindromul de durere în sine în cazul CGD este cel mai adesea de o severitate medie, în timp ce în CPH durerea este acută, pulsatorie, chinuitoare, în timp ce pacienții încearcă să stea sau să se întindă liniștiți, „ghemuiți” în pat. Durata atacului de durere în CHD nu are o durată clară – pot exista episoade relativ scurte (mai ales la debutul bolii) și sunt posibile atacuri de câteva ore. În general, tabloul clinic al CBH se caracterizează printr-o prelungire treptată a episoadelor dureroase pe măsură ce boala se dezvoltă, cronizarea acesteia. Durerea devine prelungită, fluctuantă. CPH se caracterizează prin atacuri frecvente, relativ scurte (aproximativ 15 minute).
O dificultate suplimentară în diagnosticul diferențial dintre cefaleea cervicogenă și hemicrania paroxistică cronică este prezența declanșatorilor mecanici ai atacurilor de durere la pacienții cu CPH. Un paroxism tipic al durerii la acești pacienți poate fi provocat de acțiune mecanică - flexie-extensie, întoarceri în coloana cervicală și/sau presiune externă în zonele proceselor transversale ale C4-C5, a doua rădăcină cervicală și nervul occipital mare. În acest caz, durerea se dezvoltă în câteva secunde sau maxim un minut. Un atac de CHS poate fi provocat și de acțiuni iatrogenice similare, dar, în plus, se caracterizează prin apariția unui atac din cauza stresului mecanic prelungit - o postură inconfortabilă, poziție în timpul somnului etc. Durerea nu se dezvoltă imediat, ci treptat, peste o oră sau mai mult.
Prezența unor manifestări vegetative locale pronunțate pe partea durerii (roșeață a ochiului, lacrimare, congestie nazală, rinoree - pe partea durerii, ptoză, umflarea pleoapelor) în CPH poate servi ca un semn de încredere al separării aceste două boli. Efectul absolut al administrarii de indometacin este caracteristic doar pentru CPH, care este un semn de diagnostic important al acestei boli. Atacul de CHH de obicei nu se oprește atunci când se administrează indometacină, se poate observa doar o reducere parțială a sindromului de durere.

Nonmicrania continua- următoarea formă de cefalee, care ar trebui diferențiată de CHS. Nonmicrania continua este o formă rară, descrisă relativ recent (Sjaastad și Spierings, 1984) de cefalee cronică zilnică pentru care criteriile de diagnostic sunt încă în dezbatere. În mod tradițional, se folosește grafia latină a denumirii acestei afecțiuni patologice, care afectează tot timpul jumătate (hemi) capului (cranie) (continua) și se observă mai ales la femei. Cefaleea cu hemicranie continua este strict lateralizata, constanta, surda, de intensitate medie, periodic (in medie de 3-5 ori pe zi) crescand pana la severa, dar nu dureroasa. La 60% dintre pacienții cu hemicranie continuă, durata perioadelor de durere crescută variază de la 5 la 60 de minute, în timp ce durerea devine pulsatilă, de obicei însoțită de fono-, fotofobie, greață și vărsături sunt posibile. Hemicrania continua se caracterizează și prin manifestări vegetative locale pe partea durerii în timpul intensificării acesteia: roșeață a ochiului, congestie nazală, rinoree, umflarea pleoapelor, ptoză, transpirație crescută la nivelul frunții, cu toate acestea, severitatea lor este moderată. Cel mai adesea, pacienții se plâng de „disconfort” și „senzație de nisip în ochi”. Trăsătură distinctivă iar criteriul de diagnostic pentru hemicrania continua este, ca și pentru CPG, efectul pozitiv absolut al administrării indometacinei în doze terapeutice. În esență, tabloul clinic al hemicraniei continue include trăsături de caracter migrenă transformată (dureri de fond, durere paroxistică pulsantă cu fono-, fotofobie, greață, vărsături) și hemicranie paroxistică cronică (durere unilaterală fără schimbarea părților, durată relativ scurtă a durerii paroxistice, simptome autonome locale, efect absolut al indometacinei). CGB și hemicrania continua sunt unite de localizarea unilaterală a sindromului de durere în regiunea orbital-frontotemporală (fără a schimba părțile), de prevalența femeilor și de natura fluctuantă a durerii (moderată/severă, dar nu chinuitoare). Diferențele sunt: ​​debutul unui atac de durere în regiunea cervico-occipitală cu CHD, absența provocării unui atac prin acțiune mecanică în hemicrania continua, precum și simptome vegetative locale pe partea dureroasă, foto-, fonofobie, greață. , vărsături (dacă există) și efectul absolut al indometacinei în hemicrania continua.

Cefalee în grup (KGB)- cefalee paroxistică unilaterală (în majoritatea cazurilor fără schimbarea laterală), care durează de la 15 minute până la 3 ore (în medie, aproximativ o jumătate de oră), care apare de la 1 până la 8 ori pe zi (mai des noaptea).
Termenul „cefalee în grup” a fost introdus de Kunkle și colab. în 1952. Se caracterizează prin prezența ciorchinelor (mănunchiuri) - perioade de exacerbare, în care atacurile apar zilnic cu posibile treceri rare de o zi. Perioadele de exacerbare durează de la 7 zile la 1 an și sunt separate de perioade de remisie completă, care durează de la 2 săptămâni la câțiva ani. Majoritatea absolută a pacienților KGB sunt bărbați, debutul fiind de obicei în jur de 30 de ani. O trăsătură distinctivă a KGB, printre alte dureri de cap unilaterale, este prezența durerii severe, „arzătoare”, acute, palpitante, chinuitoare în timpul unui atac, localizate în regiunea orbito-fronto-temporală. Durerea este însoțită de local pronunțat manifestări vegetative pe partea durerii (una sau mai multe): roșeață a ochiului, lacrimare, congestie nazală, rinoree, transpirație crescutăîn frunte (față), mioză, edem pleoapelor, ptoză. Pot exista plângeri de fono- și fotofobie, greață, vărsături mai rar. În timpul unui atac, pacientul nu poate sta nemișcat, este în permanență în mișcare, spre deosebire de pacienții cu migrenă și CPG, își schimbă constant poziția corpului în speranța de a atenua durerea. Utilizarea formelor cu acțiune rapidă de triptani și derivați de ergot reduce durerea. Diferența dintre CGB și CGB se manifestă în primul rând în natura durerii în timpul unui atac (severă, chinuitoare, cu manifestări vegetative locale în CGB), diferite modele temporale de atacuri (organizate în grupuri în CGB), diferite asocieri de gen (feminin - în CGB, masculin - cu KGB), diverse medicamente care ameliorează durerea, posibilitatea provocării mecanice a unui atac în CHD.

Migrenă fără aură are anumite asemănări cu CGB - localizarea unilaterală a atacului, implicarea predominantă a regiunii orbital-frontal-temporale, conjugarea cu sexul feminin. O caracteristică importantă a CGB este caracterul său unilateral, „izolarea” pe o parte. În cazul migrenei, totuși, există întotdeauna o inversare a atacului sau o inversare a durerii în timpul unui singur atac, chiar dacă există o parte frecvent implicată. În migrenă, durerea începe de obicei în regiunea orbitofrontotemporal, în timp ce în CHS durerea este inițial localizată în regiunea occipitocervicală. Fono-, fotofobia, greața, vărsăturile sunt caracteristice migrenei (spre deosebire de CGB). Un răspuns pozitiv la sumatriptan în migrenă fără aură și niciun răspuns pozitiv în CHP, de obicei, face ușoară separarea celor două boli. Studii recente au raportat posibila coexistență a migrenei fără aură și CBH la aceiași pacienți. Frecvența unor astfel de cazuri mixte este în prezent în discuție. În același timp, blocarea cu un anestezic și administrarea de triptani au un efect diferit asupra diferitelor dureri de cap la același pacient. Din punctul nostru de vedere, prezența declanșatorilor vertebrogeni și musculari la pacienții cu predispoziție la paroxisme migrenoase poate declanșa paroxismul în sine, prin urmare, în acest caz, tratamentul necesită un impact asupra ambelor mecanisme, deoarece fără eliminarea provocării cervicogene. factor, nu vom putea obține succes în tratamentul migrenei.

Factori de diagnostic diferențial importanți care fac posibilă separarea clinică a ICC, pe de o parte, și a CPH, hemicranie continua, cefalee în cluster, migrenă, HDN, pe de altă parte, sunt simptome de implicare a coloanei cervicale. Acestea includ: plângerile pacienților cu CHD privind „osificarea”, „rigiditatea gâtului”, restricția mișcărilor coloanei cervicale, detectate în timpul examinării, adesea în mai multe direcții, posibilitatea unei provocări mecanice a unui atac (cu excepția pentru CPH), durere în centura scapulară și mâini (de asemenea, cu excepția CPG). Cu CHD, există adesea indicații anamnestice ale rolului traumatismului direct sau indirect al coloanei cervicale (în special de tipul „whiplash”) în apariția durerii de cap. Diagnosticul vizual și palparea dezvăluie tulburări biomecanice și miofasciale în mușchii gâtului și brâului umăr, care stau la baza dezvoltării cefaleei cervicogene.
În plus, un instrument de diagnostic suplimentar important în diagnosticul diferențial dintre CH și alte tipuri de dureri de cap este blocarea nervilor occipitali mai mari și mai mici, precum și a articulației C2/C3 de către un anestezic. Trebuie avut în vedere că o scădere a durerii în timpul blocajului este posibilă cu alte tipuri de dureri de cap direct în zona de anestezie. Cu toate acestea, numai în cazul blocării CGB a nervului occipital mare duce la o reducere a durerii în părțile anterioare ale capului - regiunea frontotemporal.
În plus, sub titlul ICGB „11.2. Cefalee asociată cu boli ale structurilor cervicale” sunt „11.2.2. Cefalee asociată cu tendinita retrofaringiană” și „11.2.3. Cefalee asociată cu distonia craniocervicală”, care trebuie diferențiată și de durerea cervicogenă.
Cefaleea asociată cu tendinita retrofaringiană are următoarele criterii de diagnostic:
A. Durere unilaterală sau bilaterală, nepulsătoare în ceafă, care iradiază în regiunea occipitală a capului sau se răspândește pe tot capul și îndeplinește criteriile C și D.
B. Umflarea țesuturilor moi prevertebrale adulte mai mare de 7 mm la C1-C4 (poate necesita tehnologie specială cu raze X).
C. Durerea crește brusc când capul este înclinat pe spate.
D. Cefaleea este ameliorată în 2 săptămâni de la tratamentul cu AINS în doze terapeutice.
De obicei, există o creștere a temperaturii corpului și a VSH-ului. Durerea poate fi agravată nu numai prin înclinarea capului înapoi, ci și prin întoarcerea capului și mișcări de înghițire. Procesele transversale ale celor trei vertebre cervicale superioare sunt de obicei dureroase la palpare. Ocazional, tomografiile arată calcificări în țesuturile prevertebrale. Este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial cu disecția arterei carotide.
Criterii de diagnostic pentru cefaleea asociată cu distonia craniocervicală:
A. Senzații de ciupire (crampe), tensiune sau durere la nivelul gâtului care iradiază în regiunea occipitală a capului sau se răspândesc pe tot capul și îndeplinesc criteriile C și D.
B. Mișcări patologice (obsesive) și/sau nealiniere a gâtului și a capului din cauza hiperactivității musculare.
C. Asocierea cauzală a durerii cu hiperactivitatea musculară se bazează pe cel puțin unul dintre următoarele simptome:
1. Semnele clinice confirmă asocierea durerii cu hiperactivitatea musculară (de exemplu, durerea apare sau se agravează odată cu contracția musculară, mișcarea, postura forțată sau presiunea externă asupra mușchilor).
2. Debutul simultan al durerii și hiperactivitate musculară.
D. Cefaleea se rezolvă în 3 luni după tratamentul cu succes al bolii de bază.
Astfel, pentru a pune un diagnostic de CHS tipic, o combinație de cefalee unilaterală cu durere ipsilaterală difuză de natură neradiculară în zona umărului/brațului, scăderea amplitudinii de mișcare a coloanei cervicale, posibilitatea este necesară provocarea mecanică a unui atac și încetarea durerii după blocarea cu un anestezic.
O analiză a observațiilor clinice indică, fără îndoială, rolul biomecanicii coloanei vertebrale afectate, precum și disfuncția miofascială dezvoltată în originea și evoluția CHS. O serie de fenomene clinice indică faptul că modificările patologice în regiunea cervicală (oase și mușchi) pot juca un rol important în formarea simptomelor cefaleei. În acest sens, în diagnosticul durerilor de cap, o atenție deosebită trebuie acordată studiului factorilor care indică posibilitatea apariției patologiei regiunii cervicale - manifestări neuroreflex ale modificărilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale, sindroame dureroase miofasciale. Luarea în considerare a acestor factori, pe de altă parte, poate fi de o importanță fundamentală pentru extinderea măsurilor terapeutice utilizate la pacienții cu dureri de cap.

Principii de bază ale tratamentului cefaleei cervicogene

Terapia durerii de cap cervicogenă vizează în primul rând eliminarea sindromului de durere care apare pe fondul deteriorării biomecanicii coloanei vertebrale, precum și a disfuncției miofasciale, care stau la baza dezvoltării reflexo-musculare, vasomotorii (asemănătoare migrenei), venoase. -cefalee hipertensivă, nevralgică cervicogenă.
Tratamentul include o combinație de tratamente fără medicamente și medicamente. Metodele de expunere non-medicamentale se bazează în primul rând pe utilizare diverse metode terapie manuală, corecție biomecanică a coloanei vertebrale, terapie cu exerciții fizice, kinetoterapie, acupunctură.
Medicina manuală este considerată de mulți autori drept una de bază. Terapia manuală include în primul rând tehnici moi (tehnica țesuturilor moi), compresie ischemică a punctelor de declanșare, presopunctură, tehnici de încordare și contrasolicitare, efect de eliberare și relaxare musculară post-izometrică. Pe lângă tehnicile moi, se folosesc metode de influențare a articulațiilor vertebrale și periferice „blocate” (mobilizare) și metode de impact simultan asupra articulațiilor - manipulare.
Terapia medicamentosă constă în administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (ambele unice - pentru a opri atacul și desigur) și relaxante musculare centrale. În prezența mecanismelor de cefalee vasomotorie și ischemico-hipoxică, la terapie se adaugă medicamente vasoactive (nicergolină, vinpocetină, preparate standardizate de ginkgo biloba etc.), antihipoxanti (actovegin) și nootrope și medicamente venotonice pentru disgemia venoasă.

Literatură

1. Alekseev V.V., Yakhno N.N. Cefalee // Boli ale sistemului nervos: Un ghid pentru medici: în 2 volume / Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. - M.: Medicină, 2001. - S. 240-279.
2. Gubenko V.P. Tratamentul dezechilibrelor musculare în terapia manuală // Medicus Amicus. - 2004. - Nr 3. - S. 23-27.
3. Veselovsky V.P. Vertebroneurologie practică și terapie manuală. - Riga: B.i., 1991.
4. Ivanichev G.A. Medicina manuala. - M., 1998. - 470 p.
5. Kadykov A.S. Manual de dureri de cap. - M.: Milkosh, 2005. - 170 p.
6. Diagnosticul și investigația modernă în neurologie și psihiatrie / Ed. T.S. Mișcenko, V.S. Pidkoritova. - K .: TOV „Doctor-Media”, 2008. - 624 p.
7. Travell J.G., Simons D.G. Dureri miofasciale: Per. din engleza. - M.: Medicină, 1989. - T I, II.
8. Shtok V.N. Durere de cap. - M.: SRL „Medinformagenstvo”, 2007. - 472 p.
9. Lord S.M., Bogduk N. Articulațiile sinoviale cervicale ca surse de cefalee post-traumatică // J. Musculoscheletal. Durere. - 1996. - 4. - 81-94.
10. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cefalee cervicogenă: criterii de diagnostic // Cefalee. - 1990. - 30. - 725-726.
11. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T., et al. Hemicranie continuă și cefalee cervicogenă. Dureri de cap separate sau două fețe ale aceleiași dureri de cap? // Funcție. Neurol. - 1993. - 8. - 79-83.
12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cefalee cervicogenă: criterii de diagnostic // Cefalee. - 1998. - 38. - 442-445.

Blocarea nervului - n. trohlear (perechea IV). Nucleii nervilor trohleari sunt localizați la nivelul coliculului inferior al acoperișului mezencefalului anterior substanței cenușii centrale, sub nucleii nervului oculomotor. Rădăcinile nervoase interioare învăluie partea exterioară a substanței cenușii centrale și se încrucișează în velul medular superior, care este o placă subțire care formează acoperișul părții rostrale a celui de-al patrulea ventricul. După decusare, nervii părăsesc mezencefalul în jos de la dealurile inferioare. Nervul trohlear este singurul nerv care iese din suprafața dorsală a trunchiului cerebral. Pe drumul pe direcția centrală către sinusul cavernos, nervii trec mai întâi prin fisura coracoid cerebelopontină, apoi prin crestătura tenonului cerebelului și apoi de-a lungul peretelui exterior al sinusului cavernos și de acolo, împreună cu oculomotorul. nervului, ele intră în orbită prin fisura orbitală superioară. Simptome de deteriorare. Nervul trohlear inervează mușchiul oblic superior, care rotește globul ocular în exterior și în jos. Paralizia mușchiului face ca globul ocular afectat să devieze în sus și oarecum spre interior. Această abatere este vizibilă mai ales atunci când ochiul afectat privește în jos și spre partea sănătoasă. Există vedere dublă atunci când privești în jos; apare clar dacă pacientul își privește în jos la picioare, în special când urcă scările.

22. Anatomie, fiziologie și simptome ale leziunii nervului abducens. n. abductens (perechea VI). Nucleii nervilor abducens sunt localizați pe ambele părți ale liniei mediane în anvelopa părții inferioare a podului, lângă medula oblongata și sub podeaua ventriculului IV. Genunchiul intern al nervului facial trece între nucleul nervului abducens și cel de-al patrulea ventricul. Fibrele nervului abducens merg de la nucleu la baza creierului și ies ca o tulpină la marginea pontului și medular oblongata la nivelul piramidelor. De aici, ambii nervi se deplasează în sus prin spațiul subarahnoidian de ambele părți ale arterei bazilare. Apoi trec prin spațiul subdural anterior clivusului, străpung membrana și se unesc în sinusul cavernos cu alți nervi oculomotori. Aici sunt în strâns contact cu prima și a doua ramuri ale nervului trigemen și cu artera carotidă internă, care trec și prin sinusul cavernos. Nervii sunt localizați în apropierea părților laterale superioare ale sinusurilor sfenoidale și etmoidale. Mai departe, nervul abducens merge înainte și prin fisura orbitală superioară intră pe orbită și inervează mușchiul lateral al ochiului, care întoarce globul ocular spre exterior. Simptome de deteriorare. Când nervul abducens este afectat, mișcarea spre exterior a globului ocular este perturbată. Acest lucru se datorează faptului că mușchiul drept medial rămâne fără antagonist și globul ocular deviază spre nas (strabism convergent - strabism convergen). În plus, apare dubla vedere, mai ales când se privește spre mușchiul afectat.Lezarea oricăruia dintre nervii care asigură mișcarea globilor oculari este însoțită de vedere dublă, deoarece imaginea obiectului este proiectată pe diferite zone ale retinei. Mișcările globilor oculari în toate direcțiile sunt efectuate datorită acțiunii prietenoase a celor șase mușchi oculari de fiecare parte. Aceste mișcări sunt întotdeauna foarte precis coordonate, deoarece imaginea este proiectată în principal doar către cele două fovee centrale ale retinei (locul de cea mai bună vedere). Niciunul dintre mușchii ochiului nu este inervat independent de ceilalți.Dacă toți cei trei nervi motori ai unui ochi sunt afectați, acesta este lipsit de toate mișcările, arată drept, pupila sa este largă și nu răspunde la lumină (oftalmoplegie totală). Paralizia bilaterală a mușchilor oculari este de obicei rezultatul unei leziuni a nucleilor nervilor.Cele mai frecvente cauze care duc la afectarea nucleilor sunt encefalita, neurosifilisul, scleroza multiplă, tulburările circulatorii, hemoragiile și tumorile. Cele mai frecvente cauze de afectare a nervilor sunt și meningita, sinuzita, anevrismul arterei carotide interne, tromboza sinusului cavernos și a arterei comunicante, fracturile și tumorile bazei craniului, diabetul zaharat, difteria, botulismul. Trebuie avut în vedere faptul că ca urmare a miasteniei gravis se pot dezvolta ptoza tranzitorie și diplopie.Numai cu procese supranucleare bilaterale și extinse care se extind până la neuronii centrali mergând de la ambele emisfere la nuclei, poate apărea oftalmoplegie bilaterală de tip central, deoarece , prin analogie cu majoritatea nucleelor ​​motorii nervi cranieni nucleii nervilor III, IV și VI au inervație corticale bilaterală.

47. Alimentarea cu sânge a creierului și măduvei spinării Creierul primește sânge de la două perechi de vase mari: artera vertebrală și artera carotidă internă.Artera vertebrală este o ramură a subclaviei. Merge la craniu prin orificiile proceselor transversale ale primelor șase vertebre cervicale și intră în cavitatea sa prin gaura mare. În zona trunchiului cerebral (punte), ambele artere vertebrale se îmbină într-un trunchi comun - artera bazilară, care se împarte în două artere cerebrale posterioare care furnizează sânge către mezencefal, punte, cerebel și lobi occipitali ai creierului. emisfere cerebrale. În plus, artera vertebrală eliberează două artere spinale (anterior și posterioar). Arterele enumerate formează bazinul vascular vertebrobazilar, sau bazinul de artere vertebrale.Al doilea bazin, carotida, este format din arterele carotide interne cu ramurile lor. Artera carotidă internă este o ramură a arterei carotide comune. Intră în cavitatea craniană prin foramenul carotidian intern de la bază și degajă mai multe ramuri: artera oftalmică, artera comunicantă posterioară și artera viloasă anterioară. Artera carotidă internă se împarte apoi în arterele cerebrale anterioare și mijlocii. Artera cerebrală anterioară furnizează sânge lobul frontal anterior și suprafața interioară a emisferei, artera cerebrală medie furnizează o parte semnificativă a cortexului lobilor frontali, parietali și temporali, nucleilor subcorticali și cea mai mare parte a capsulei interne. arterele cerebrale sunt conectate prin artera comunicantă anterioară. Arterele comunicante posterioare conectează arterele cerebrale posterioare și medii. Astfel, pe suprafața inferioară a emisferelor cerebrale, ca urmare a interconectării diferitelor sisteme vasculare, se formează un cerc arterial al creierului, sau cercul lui Willis, care joacă un rol important în implementarea sensului giratoriu (colateral). ) circulația sângelui atunci când unul dintre vasele principale ale creierului este blocat.Ieșirea sângelui venos din plexurile vasculare și părțile profunde ale creierului are loc printr-o venă cerebrală mare (vena lui Galen), care se varsă în sinusul venos direct. Venele superficiale ale creierului curg în alte sinusuri (din diferite părți ale cortexului cerebral). Sângele din sinusurile durei mater curge în venele craniene interne, apoi în brahiocefalice și în vena cavă superioară. Se realizează circulația măduvei spinării prin arterele spinale anterioare si posterioare. Arterele spinale anterioare pleacă de la vertebratele de la baza medulei oblongate și, la limita sa cu măduva spinării, se contopesc într-o arteră spinală nepereche, care coboară de-a lungul măduvei spinării. Arterele spinale posterioare pleacă de la vertebrate oarecum mai jos decât cele anterioare și coboară de-a lungul suprafeței posterioare a măduvei spinării Ramurile spinale anterioare și posterioare (radiculare) curg în arterele spinale anterioare și posterioare, care primesc sânge din subclavia. sistemul arterial și din ramuri arterele intercostale și lombare care pleacă din aortă. Cea mai mare ramură spinală (radiculară) este ramura arterei lombare, care furnizează sânge în secțiunile toracice inferioare, lombare și sacrale ale măduvei spinării.Venele măduvei spinării sunt paralele cu arterele.

48. Învelișuri ale creierului și măduvei spinării. Fiziologia formării lichidului. Lichior. Alocați meninge dure (dura mater), arahnoid (arahnoidea) și moi sau vasculare (pia mater).Dura mater înconjoară creierul din exterior. Formează o serie de procese proeminente între părțile individuale ale creierului: un proces falciform mare (între emisferele cerebrale), un proces falciform mic (între emisferele cerebelului), un tenon cerebelos (între emisferele cerebrale). lobii occipitalişi cerebelul) şi diafragma şeii.În duplicarea durei mater, există sinusuri venoase, unde sânge dezoxigenat. Sinusurile nu au valve, astfel încât fluxul sanguin invers este posibil.Cele mai mari sinusuri venoase includ următoarele.Sinusul sagital superior (sinus sagittalis superior) este situat la marginea superioară a procesului semilună mare.dura mater și se unește cu sinusul direct. (sinusul dreptului). Sinusul direct constă în duplicarea tenonului cerebelului. Merge din față în spate și în jos, se conectează cu sinusul sagital superior și se contopește în sinusul transvers.

Sinusul transvers (sinus transversus) - pereche și cel mai mare dintre toate sinusurile, situat în marginea posterioară a tenonului cerebelos. La piramidele osului temporal, sinusul face o îndoire și merge mai departe sub nume sinusul sigmoid, care se varsă în vena jugulară internă. Între pia mater și arahnoid se află spațiul subarahnoidian, care este o cavitate sub formă de fante plină cu lichid cefalorahidian și care conține vase de sânge si numeroase trabecule. Membranele care limitează spațiul și structurile pe care le conține sunt căptușite cu celule plate ale endoteliului arahnoid.

Circulația LCR Creierul este înconjurat de lichid cefalorahidian, care umple sistemul ventricular, cisterne situate la baza creierului și de-a lungul vaselor mari și spațiul subarahnoidian de-a lungul fornixului creierului. Lichidul cefalorahidian este produs de plexurile coroide ale ventriculilor, în principal ventriculii laterali. Ieșirea sa din sistemul ventricular se realizează prin găurile de conectare ventriculi laterali cu ventriculul III (foramenul lui Monroe), apoi prin apeductul cerebral din ventriculul al patrulea, lichidul cefalorahidian intră prin deschiderea mediană (foramenul lui Magendie) în cisterna occipitală și prin deschiderea laterală (foramenul lui Luschka) în eversia laterală. al patrulea ventricul în cisternele podului. Resorbția lichidului cefalorahidian are loc pe suprafața creierului în apropierea sinusului sagital prin granulații arahnoide (pachion). Se produc zilnic 500-750 ml de lichid cefalorahidian și se absoarbe aceeași cantitate și, prin urmare, cantitatea totală de lichid din craniu rămâne practic neschimbată (100-150 ml). În creier însuși, între celulele care îl formează, există spații intercelulare pline cu lichid interstițial, care diferă ca compoziție de lichidul cefalorahidian din jurul creierului. Mecanismul fin echilibrat de producere și resorbție a lichidului cefalorahidian poate fi perturbat în diferite boli ale sistemului nervos: inflamația meningelor, hemoragiile subarahnoidiene, leziuni cerebrale traumatice și tumori.

49. Sindromul meningian. Conceptul de meningism. Principalele tipuri de modificări ale lichidului cefalorahidian în bolile sistemului nervos. meningismul ( Meningismul este o stare de iritare a creierului sau a măduvei spinării în care există simptome de meningită (cum ar fi rigiditatea gâtului), dar nu există o inflamație reală. . sindromul meningian- Manifestări de iritare a meningelor, mai ales pronunțate în inflamația acestora (meningită) sau hemoragia subarahnoidiană. Sindromul se caracterizează prin dureri de cap intense, adesea greață, vărsături, hiperestezie generală, rigiditate a gâtului, simptomul meningeal al lui Kernig și simptomele lui Brudzinsky, uneori o postură ciudată în pat - o poziție a câinelui care arată. Pentru a clarifica diagnosticul în prezența sindromului meningian, se prezintă o puncție lombară diagnostică cu o analiză a lichidului cefalorahidian obținut. Clinica - n Se observă următoarele simptome meningeale: rigiditatea gâtului - incapacitatea de a aduce capul pacientului la piept din cauza unei tensiuni ascuțite în mușchii extensori ai gâtului; Simptomul lui Kernig - incapacitatea de a îndrepta pasiv piciorul, îndoit anterior în unghi drept în articulațiile șoldului și genunchiului ( acest simptom trebuie distins de simptomul Lasegue - vezi Sciatica); Simptomul lui Brudzinsky este superior - flexia picioarelor la genunchi și articulațiile șoldului cu flexia pasiva a capului pacientului culcat pe spate; Simptomul pubian al lui Brudzinsky - îndoirea picioarelor la articulațiile genunchiului și șoldului cu tragerea lor spre stomac cu presiune asupra articulației pubiene; simptom Brudzinsky inferior - o încercare de a îndrepta piciorul, îndoit în unghi drept la articulațiile genunchiului și șoldului, duce la flexia celui de-al doilea picior și aducerea acestuia la stomac; simptom bucal al lui Brudzinsky - la apăsarea obrazului sub arcul zigomatic, are loc ridicarea involuntară a centurii scapulare și îndoirea brațelor în articulațiile cotului; Simptomul lui Guillain - strângerea mușchiului cvadriceps al unui picior duce la flexia articulațiilor genunchiului și șoldului celuilalt și aducerea acestuia la stomac; Simptomul zigomatic al lui Bechterew - cu ușoară percuție a arcului zigomatic, durerea de cap se intensifică și apare o grimasă dureroasă; Simptomul lui Bikkel - o senzație de rezistență pronunțată atunci când încearcă să îndrepte brațele pacienților, îndoite la articulațiile cotului; Simptomul lui Bogolepov - o grimasă dureroasă atunci când provoacă simptomul lui Kernig sau compresia grupului muscular anterior al coapsei; Simptomul lui Levinson - deschiderea involuntară a gurii atunci când pacientul încearcă să-și aplece capul spre piept; un simptom al brațelor încrucișate este o îndoire involuntară a picioarelor la articulațiile genunchiului și șoldului atunci când brațele pacientului sunt încrucișate pe piept. Schimbări de băutură -În funcție de natura modificărilor lichidului cefalorahidian (care se datorează în mare parte etiologiei bolii), se disting meningita seroasă, purulentă și hemoragică. Meningita seroasa cauzate în principal de viruși, mai rar de Mycobacterium tuberculosis. Meningita purulenta, de regulă, este cauzată de flora bacteriană: streptococ, stafilococ, grup intestinal de microbi patogeni (tulpini patogene de Escherichia coli, salmonella, bacili tifoizi și paratifoizi, shigella etc.), Pseudomonas aeruginosa. la meningita hemoragică includ cazuri de boală în care există un număr mare de eritrocite în lichidul cefalorahidian, care este rezultatul deteriorării vaselor meningelor creierului, ruperea acestora și hemoragia în spațiul subarahnoidian. Cu meningită purulentă pleocitoza este mare, de natură neutrofilă, conținutul de zahăr este redus semnificativ, conținutul de cloruri este ușor redus și l și în limite normale, proteinele sunt crescute la 1-2 g/l, probele pentru gama globulină sunt puternic pozitive. Tipică este natura septică a sângelui (leucocitoză, neutrofilie cu deplasare la stânga, VSH crescut). Cu meningită virală seroasă testele pentru meningita sunt slab pozitive, pleocitoza moderata (200-500 celule la 1 µl), are caracter limfocitar. Conținutul de proteine ​​este normal sau ușor crescut (până la 0,45-0,66 g/l). Conținutul de zahăr și cloruri este normal. Modificări ale sângelui: leucopenie, limfocitoză, VSH normal. meningita tuberculoasa cu un caracter seros al lichidului cefalorahidian, sunt caracteristice testele cu globulină puternic pozitive (reacții Pandy și Nonne-Apelt), disocierea proteino-celulă, scăderea zahărului, cloruri, pierderea unui film fibrinos delicat, în care este adesea detectată Mycobacterium tuberculosis. când este colorată conform lui Ziehl-Nelsen . LCR-Presiune crescută, aspect-clar, purulent, tulbure. Pleocitoză cu o creștere nesemnificativă sau moartă a proteinei.Cu hemoragie subarahnoidiană și lichid cefalorahidian colorat cu sânge.Cu meningism, compoziția și transparența ciclului de viață nu se modifică.

50. Încălcări ale conștiinței (stupoare, comă, uimire).Uimește. Uimit- Deprimarea conștiinței, caracterizată printr-o scădere moderată a nivelului de veghe, somnolență, o creștere a pragului de percepție a tuturor stimulilor externi, torpiditate procesele mentale, incompletitudine sau lipsă de orientare, reprezentări limitate. Apare cu intoxicații exogene sau endogene, cu leziuni cerebrale, creșterea presiunii intracraniene. Uimirea poate fi moderată sau profundă. Uimire moderată- Atenția activă este redusă, contactul prin vorbire este posibil, uneori este necesară repetarea unei întrebări, răspunsurile la întrebări sunt concise. Ochii pacientului se deschid spontan sau imediat când îl contactează. Reacția motorie la durere este activă, intenționată. Se remarcă epuizarea, letargia, sărăcirea expresiilor faciale, somnolența. Controlul funcțiilor pelvine este păstrat. Orientare în timp, chipuri, mediu inconjurator poate fi incomplet. Ca urmare, comportamentul este uneori neregulat. Stun Deep- Somnolență severă, contactul prin vorbire este semnificativ dificil. Întrebările și sarcinile trebuie deseori repetate. Răspunsurile la întrebări cu întârziere pronunțată sunt adesea monosilabice, este posibilă perseverența. Sunt îndeplinite doar sarcini elementare. Răspunsul la durere este coordonat. Dezorientare pronunțată. Controlul funcțiilor pelvine este slăbit. Sopor- Scăderea pronunțată a nivelului de conștiență, ducând la somnolență patologică, aspontaneitate, pierderea reacțiilor diferențiate chiar și la stimuli intensi. În acest caz, pacientul își poate deschide ochii ca răspuns la iritarea durerii, gemetele, sunt posibile mișcări de protecție coordonate. Pacientul nu controlează funcțiile pelvine. Reflexele necondiționate sunt păstrate, este posibilă înghițirea. Funcțiile vitale sunt păstrate sau moderat afectate.

Comă. Comă - Comă (comă; greacă koma somn profund). O stare inconștientă din care pacientul nu poate fi scos nici măcar cu stimulare intensă. În același timp, ochii sunt închiși; ridicând pleoapele pacientului, puteți vedea o privire fixă ​​sau mișcări prietenoase de plutire ale globilor oculari. Nu există semne de activitate mentală, reacțiile la stimuli externi sunt aproape complet sau complet pierdute. Coma poate apărea acut sau subacut, trecând prin etapele de asomare, stupoare precedând-o. Conform mecanismului de dezvoltare, se obișnuiește să se evidențieze coma din cauza distrugerii părților limbico-reticulare ale creierului sau a unor zone vaste ale cortexului cerebral (comă organică) și coma care a apărut în legătură cu difuza. tulburări metabolice la nivelul creierului (comă metabolică), care poate fi hipoxică, hipoglicemiantă, diabetică, somatogenă (hepatică, renală etc.), epileptică, toxică (drog, alcool etc.). În funcție de severitatea tabloului clinic, se disting trei sau patru grade de comă. N.K. Bogolepov (1962) a identificat patru grade de comă: moderată, severă, profundă și terminală. Cu cât gradul de comă este mai pronunțat și cu cât durata ei este mai lungă, cu atât prognosticul este mai rău. Lupta pentru viața unui pacient care se află în comă de doi primele grade poate fi promițător. Durata totală a comei, de regulă, nu depășește 24 de săptămâni. Cu o comă prelungită, pacientul intră într-o stare apalică sau vegetativă sau moare.

Coloana vertebrală normală este formată din 34 de vertebre: 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare; sacrul este format din 5 vertebre topite iar coccisul este format din 5 oase mici. Aceasta este o formațiune foarte mobilă datorită faptului că pe toată lungimea sa există 52 de articulații adevărate, f Structura vertebrelor, cu excepția primelor două cervicale, despre care se vor discuta puțin mai jos, este tipică pentru toate niveluri: si apofize transversale si unul spinos (Fig. 1).

Orez. 1. Vertebra lombară tipică: vedere de sus (A) și vedere laterală (B). 1 - corp vertebral, 2 - pedicul, 3 - proces articular superior, 4 - proces articular inferior, 5 - proces spinos, 6 - proces transvers.

Vertebrele din regiunea cervicală sunt de dimensiuni mici, mărimea și densitatea lor cresc în jos. Discurile intervertebrale sunt situate între corpuri. Procesele articulare care formează adevăratele articulații ale coloanei vertebrale sunt acoperite de o capsulă; fibrele lungi și scurte ale ligamentelor sunt situate între și deasupra proceselor spinoase. Canalul rahidian, care este format în față de suprafața din spate a corpului, din lateral de picioare largi și din spate de placa arcului și apofizei spinoase, conține măduva spinării și rădăcinile închise în membrane, țesut epidural. și vasele de sânge. Între picioarele adiacente deasupra și dedesubtul vertebrelor există un foramen intervertebral, prin care trec rădăcina măduvei spinării și vasele sale și, uneori, vasele măduvei spinării (Fig. 2).

Orez. 2. Ligamentele coloanei vertebrale: a - ligament longitudinal anterior, b - ligament longitudinal posterior, c - ligament galben, d - ligament supraspinos, e - ligament interspinos, e - capsula articulară.

În fața corpului, acestea sunt acoperite cu ligamentul longitudinal anterior, care este o structură foarte importantă care fixează coloana vertebrală, rezistența acesteia crește de sus în jos, adică ligamentul longitudinal anterior este cel mai durabil la nivel lombar, la nivelul nivelul vertebrelor cervicale este mai puțin dens.

Ligamentul longitudinal posterior căptușește canalul vertebral din interior, situat de-a lungul suprafeței posterioare a corpurilor vertebrale; forța sa este invers proporțională cu rezistența ligamentului longitudinal anterior - la nivel cervical, densitatea ligamentului este maximă, iar în jos ligamentul devine mai puțin dens; la nivel lombar, ligamentul longitudinal posterior se prezintă sub formă de trei benzi: una centrală și două laterale. Între aceste benzi există un țesut conjunctiv lax, iar în timpul proceselor traumatice sau degenerative-distrofice, inelul fibros, care nu este întărit suplimentar, este rupt în disc, iar fragmente de disc se repezi în canalul rahidian, formând hernii de disc.

Elasticitatea ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare le permite să rămână adesea intacte în timpul fracturilor și luxațiilor vertebrelor. Acesta este utilizat în reducerea luxațiilor sau manipulărilor de înclinare, care realizează corectarea axei coloanei vertebrale și restabilirea înălțimii corpului vertebrei comprimate.

Procesele transversale de la nivelul cervical de la CI la C VI se inchid intr-un inel si formeaza un canal al arterei vertebrale, la nivel toracic vin in contact cu coastele cu ajutorul articulatiilor costotransverse, iar la nivelul lombar în grosimea masei musculare. Un set de fibre musculare, care, în cazul fracturilor structurilor posterioare ale vertebrei, „trag” fragmentele departe de canalul rahidian, asigurând decomprimarea acestuia. De aceea, în leziunile coloanei vertebrale, compresia măduvei spinării este efectuată în proporție de 93% de către structurile anterioare și doar în 7% de structurile posterioare ale vertebrei.

La nivelul vertebrelor cervicale, canalul rahidian este cel mai larg (aproximativ 30% mai lat decât măduva spinării), așa că la acest nivel modificările traumatice ale măduvei spinării sunt parțiale și mai există speranță pentru refacerea acesteia. funcții. Cel mai îngust loc din canalul rahidian este nivelul toracic, aici este cel mai fix loc al coloanei vertebrale, este nevoie de mai multă forță pentru a o deteriora, așa că leziunile traumatice ale măduvei spinării toracice sunt, de regulă, grosolane și ireversibile.**

Coloana lombară este masivă, fixată de mușchi puternici și, în același timp, relativ mobilă. La acest nivel, canalul rahidian este larg, măduva spinării se termină la nivelul vertebrei LII, iar apoi vine cauda equina. Fracturile și luxațiile celei de-a 12-a vertebre toracice și prima lombare, care ocupă locul al doilea în frecvența leziunilor coloanei vertebrale, sunt cel mai adesea însoțite de o încălcare parțială a conducerii măduvei spinării.

Măduva spinării, începând imediat sub decusația tracturilor piramidale la nivelul CI, se termină în mijlocul corpului LII cu un con. Este înconjurat de o pia mater imediat adiacentă, care conține vase care pătrund prin ea în măduva spinării. Aceasta este o formațiune puternică care protejează măduva spinării, în special în timpul flexiei forțate a coloanei vertebrale și întinderii măduvei spinării.

Deasupra piemei se află membrana arahnoidiană, iar între ele se află spațiul subarahnoidian prin care circulă LCR. În același spațiu se află vasele și nervii spinali, precum și aparatul de suspensie și fixare al măduvei spinării - ligamentele dințate și firul terminal.

Spațiul subarahnoidian al măduvei spinării este reprezentat de patru camere, în care lichidul cefalorahidian nu se amestecă (M.A. Baron, 1956) (Fig. 3):

Orez. 3. Camerele spaţiului subarahnoidian: a - anterioară, b - laterală, c - posterioară.

camera posterioară este situată în spatele rădăcinilor posterioare, conține un cadru dens de fibre fibroase care se împletesc;

camerele laterale (două la număr) sunt situate între rădăcinile posterioare și ligamentele dintate, sunt complet libere;

camera anterioară – în fața ligamentelor dintate conține câteva fascicule de colagen între arahnoid și pia mater.

Astfel, numai în spațiul subarahnoidian posterior curge lichidul cefalorahidian în jurul întrețeserii fibrelor fibroase; cu hemoragia subarahnoidiană, sângele este reținut cel mai mult timp în camera posterioară; cu meningita, aici se acumuleaza puroi si nu este nevoie de revizuirea camerelor anterioare si laterale in timpul operatiilor. În spațiul subarahnoidian posterior sunt, de asemenea, cele mai pronunțate procesele de fibroză post-traumatică sau inflamatorie, care trebuie luate în considerare și la efectuarea meningomielozei.

Prin urmare, în cazul leziunilor, chiar și cu compresia măduvei spinării, dacă cel puțin una dintre camere menține permeabilitatea normală a lichidului cefalorahidian, este posibil să nu se obțină un bloc de spații subarahnoidiene în timpul testelor de lichid cefalorahidian. Iar pentru a dovedi compresia măduvei spinării necesită introducerea de contrast și efectuarea mielografiei sau a tomografiei computerizate cu contrast.

Ligamentele dintate sunt situate de-a lungul suprafeței laterale a măduvei spinării, începând intramedular, trec prin pia mater și se atașează de stratul interior al durei mater. Ele pornesc de la foramen magnum și merg la ThXII. Acesta este principalul aparat de suspensie și fixare al măduvei spinării, ele împiedică mișcarea acesteia. În timpul operației, dacă este necesar, luați măduva spinării, acestea sunt încrucișate în cantitate de una sau două.

Cel mai superficial este situat deasupra măduvei spinării dura mater (dura mater) protejându-l de daune și infecții. Acoperă măduva spinării sub formă de carcasă, începând de la foramenul occipital mare și terminând orbește la nivelul vertebrei a III-a sacrale. La nivelul fiecărui foramen intervertebral formează proeminențe în formă de con - buzunare radiculare, în care se află nervii spinali Najotti. Pe lângă faptul că este protector, tmo îndeplinește și o funcție de drenaj, frunza sa interioară este capabilă să adsorbi până la 300 ml de lichid cefalorahidian pe zi, în plus, această frunză este și capabilă să producă lichid cefalorahidian.

Între dura mater și pereții canalului rahidian se află spațiul epidural, care este foarte mic în regiunea toracică.

Măduva spinării este formată din substanță cenușie și albă. Substanța cenușie este formată din celule ganglionare și gliale, iar în secțiune transversală măduva spinării are un aspect asemănător fluturelui. Există coarne anterioare, posterioare și laterale ale substanței cenușii a măduvei spinării. Substanța cenușie este înconjurată de substanță albă, formată din axoni - fibre care pleacă de la nucleii substanței cenușii. Axonii fibrelor motorii ale coarnelor anterioare ale măduvei spinării formează rădăcinile motorii anterioare. Fibrele senzoriale care formează rădăcinile posterioare ale măduvei spinării se apropie de coarnele posterioare ale substanței cenușii. În coarnele laterale ale substanței cenușii la nivelul celui de-al optulea segment cervical, toate segmentele toracice și lombare, există nuclei ai sistemului nervos simpatic (centri Yakubovici ~ Jacobson). Axonii acestor celule merg ca parte a rădăcinilor anterioare ale măduvei spinării și merg la trunchiurile simpatice de frontieră.

La ieșirea din măduva spinării, rădăcinile anterioare și posterioare ale măduvei spinării sunt conectate la nervul spinal al lui Najotte, care se află în buzunarul radicular, care se termină în foramenul intervertebral, unde se află ganglionul intervertebral, care este format din pseudo- celule unipolare ale coarnelor posterioare ale măduvei spinării. Imediat după ieșirea din foramenul intervertebral, nervul se împarte în patru ramuri:

spate, inervând mușchii profundi ai spatelui și a regiunii occipitale, pielea capului și a spatelui;

anterior, implicat în formarea plexurilor, (cervicale, brahiale, lombare și sacrale);

o ramură albă de legătură care merge la plexul simpatic de frontieră;

ramura recurentă este nervul Luschka, care reintră în foramenul intervertebral, iar în canalul rahidian, prăbușindu-se în multe terminații, inervează toate formațiunile de la acest nivel segmentar.

Această caracteristică anatomică provoacă o varietate de simptome și sindroame care apar cu leziuni sau boli ale coloanei vertebrale, care nu pot fi explicate prin inervația segmentară sau radiculară.

Nervul Luschka inervează:

discul intervertebral (mai mult, terminațiile nervoase de 5-7 ori mai groase sunt situate în treimea posterioară a circumferinței discului), astfel că fisurile discurilor situate anterior de nucleul pulpos sunt practic nedureroase;

inervează foarte bogat ligamentele longitudinale posterioare și mai puțin bogate anterioare, prin urmare herniile de disc care rup ligamentul longitudinal anterior sunt puțin sau complet nedureroase, în timp ce procesul de sechestrare („nașterea” unei hernii) prin ligamentul longitudinal posterior și inelul fibros al discul este cel mai dureros;

învelișul buzunarului radicular al rădăcinii în sine (nervo nervorum), prin urmare, sindromul radicular poate apărea nu numai atunci când este comprimat, ci și atunci când terminațiile nervoase ale buzunarei radiculare sunt iritate, de exemplu, de o proteină cu un nivel molecular ridicat. a nucleului pulpos distrus;

adventiția arterei vertebrale pe toată lungimea sa în canalul arterei vertebrale, prin urmare, mobilitatea excesivă a vertebrelor într-un anumit segment poate provoca spasm reflex al întregii artere;

capsula articulațiilor proceselor articulare ale tuturor vertebrelor (segmentar);

tmo segment cu segment;

învelișul extern (adventiția) a tuturor vaselor mici - artere și vene, precum și a vaselor mari - artere radicular-medulare, de asemenea segment cu segment;

multe terminații nervoase sunt localizate în ligamente: supraspinoase, interspinoase și galbene, puțin mai puține în structurile osoase ale vertebrelor adiacente.

Această caracteristică anatomică determină formarea multor termeni și concepte, fără de care este imposibil să se determine simptomele și sindroamele care se dezvoltă în bolile și leziunile coloanei vertebrale.

Una dintre cele principale este segment de mișcare a coloanei vertebrale (SMS), care include două vertebre adiacente legate printr-un disc, un aparat capsular-ligamentar și un complex de mușchi.

Vertebron- acesta este PDS și toate conexiunile reflexe cu țesuturile și organele.

sclerotom- acestea sunt conexiuni vegetative ale PDS cu anumite țesuturi și organe interne.

Miotom- acestea sunt PDS și conexiuni reflexe cu anumiți mușchi.

Dermatomul- acesta este un PDS și o conexiune reflexă cu o anumită zonă a pielii.

Prin urmare, iritația terminațiilor nervoase ale nervului Luschka în timpul fracturilor vertebrale, rupturii de disc etc., provoacă sindroame reflectate în miotomi sub formă de dureri musculare și contracturi, în dermatoame - sub formă de parastezie, în sclerotomi - în formă de durere în organele interne etc.