Sindromul antifosfolipidic: de ce este periculos? Sindromul antifosfolipidic: tablou clinic, diagnostic, tratament

Descriere:

Sindromul antifosfolipidic- un complex de simptome bazat pe dezvoltare reactie autoimunași apariția anticorpilor la determinanții fosfolipidici larg răspândiți prezenți pe membranele trombocitelor, celulelor endoteliale și țesutului nervos.

Sindromul antifosfolipidic a fost descris pentru prima dată în detaliu în lupusul eritematos sistemic de către Hughes.

Există mai multe clase de fosfolipide membranare, care diferă ca structură și imunogenitate. Cele mai comune fosfolipide „neutre” din organism sunt fosfatidiletanolamina (PE) și fosfatidilcolina (PC). Fosfolipidele „încărcate negativ” (anionice) - fosfatidilserina (PS), fosfatidilinozitol (PI) și cardiolipină (difosfatidilglicerol) sunt localizate pe suprafața interioară a biomembranelor și expuse în timpul activării celulare.

Anticorpii la fosfolipide sunt o populație eterogenă de anticorpi care reacționează cu fosfolipide neutre încărcate negativ și mai rar. Anticorpii antifosfolipidici includ următoarele tipuri de anticorpi:

      *anticoagulant lupus - populație de anticorpi antifosfolipidici clasa IgG sau IgM, capabilă să suprime reacţiile de coagulare dependente de fosfolipide in vitro prin interacţiunea cu componenta fosfolipidă a complexului activator de protrombinază. Anticoagulantul lupus a fost inițial descoperit în serul sanguin al pacienților cu lupus eritematos sistemic. În lupusul eritematos sistemic, producția de anticoagulant lupus este asociată, spre deosebire de rezultatele in vitro, nu cu sângerări, ci cu o creștere paradoxală a frecvenței trombozei;
      *anticorpi la cardiolipină - o populație imunologic heterogenă de anticorpi care reacționează cu fosfolipidele încărcate negativ imobilizate - cardiolipină, care este principalul antigen al reacției Wassermann; anticorpii la cardiolipină pot aparține unor izotipuri diferite imunoglobuline IgG, IgM, IgA;
      *anticorpi care reacţionează cu un amestec de cardiolipină, colesterol, fosfatidilcolină, determinati cu ajutorul unei reacţii de aglutinare (reacţie Wasserman fals pozitivă);
      *anticorpi antifosfolipidici dependenți de beta2-glicoprotein-1-cofactor (APL dependent de cofactor beta2-GP1) - suprimă activitatea anticoagulantă naturală a beta2-GP1. În sindromul antifosfolipidic, interacțiunea aPL cu fosfolipidele depinde de cofactorul beta2-glicoproteina-1. Are o greutate moleculară de 50.000.000 Da și se leagă activ de fosfolipide, ADN, componente ale membranelor trombocite și mitocondriale și heparină. Beta2-GP1 este un anticoagulant natural important care inhibă activarea intrinsecă a cascadei anticoagulării și agregarea trombocitelor. Suprimarea anticorpilor dependenți de cofactor beta2-GP1 este însoțită de dezvoltarea trombozei.

Frecvența detectării anticorpilor la fosfolipide în serul sanguin oameni sanatosi variază de la 1 la 12% și poate crește la persoanele în vârstă.

În serul oamenilor sănătoși, nivelul de anticorpi la fosfolipide este scăzut, în timp ce membrane biologice protejat de efectele acestora din urmă.

Sindromul antifosfolipidic este mai frecvent la femei decât la bărbați.

Simptome:

Tromboză venoasă și arterială.

Cel mai frecvent tip este tromboza venoasă recurentă. Cheagurile de sânge sunt de obicei localizate în vene profunde membrele inferioare, adesea în venele renale și hepatice, ducând la dezvoltarea sindromului Budd-Chiari. Capilarita este adesea observată din venele profunde ale extremităților inferioare în artera pulmonară, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare și a hemoragiilor pulmonare. Tromboza descrisă vena subclavie, venele retiniene. Este posibil să se dezvolte sindromul venei cave superioare sau inferioare cu tromboză a localizării corespunzătoare. vena centrală glandele suprarenale cu dezvoltarea ulterioară a hemoragiei și necrozei duce la dezvoltarea cronică.
se manifestă clinic prin ischemie și gangrenă a extremităților inferioare, sindromul arcului aortic, necroză aseptică capete femurale. Tromboza este cauzată de interacțiunea anticorpilor antifosfolipidici cu celulele endoteliale și o scădere a activității antitrombotice a endoteliului, suprimarea producției de prostaciclină și creșterea agregării plachetare și o scădere a activității factorilor anticoagulanți circulanți (antitrombina III, proteina C și S). , beta2-GP1 etc.).

Leziuni ale sistemului nervos central.

Tromboza arterelor cerebrale duce la atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale recurente, care se pot manifesta nu numai ca pareză și paralizie, ci și sindrom convulsiv, demență progresivă, probleme mentale. Altele sunt posibile tulburări neurologice: dureri de cap asemănătoare migrenei, . Este posibil ca sindromul Sneddon (o combinație de tromboză reticulară recurentă a arterelor cerebrale și hipertensiune arterială) să fie, de asemenea, o manifestare a sindromului antifosfolipidic.

Leziuni cardiace.

Patologia cardiacă poate avea o semnificație prognostică gravă și următoarele manifestări clinice:
- tromboza arterelor coronare și dezvoltarea infarctului miocardic;
- picant sau tromboză cronică mici ramuri intramurale ale arterelor coronare, ceea ce duce la afectarea contractilității miocardice;
- afectarea valvelor cardiace (insuficiență valva mitrala sau îngustarea orificiului atrioventricular stâng, mai rar - insuficiență a valvelor aortice sau tricuspide). Unii pacienți pot dezvolta depozite trombotice pe valve (vegetații), care este greu de diferențiat de infecțios;
-posibila formare de cheaguri de sânge intra-atriale, care nu seamănă cu manifestările clinice ale inimii;
- se dezvoltă adesea labil sau stabil, care este cauzat de tromboză a vaselor renale, infarct renal, tromboză regiunea abdominală aortă, tromboză renală intraglomerulară, dezvoltarea displaziei fibromusculare arterelor renale.

Leziuni renale.

Cu sindromul antifosfolipidic, tromboza arterei renale, infarctul renal, precum și microtromboza intraglomerulară („microangiopatie trombotică renală”) sunt adesea observate cu dezvoltarea ulterioară a glomerulosclerozei și.

Leziuni hepatice.

Posibilă tromboză a venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari), afectarea arterială cu dezvoltarea infarctului hepatic și dezvoltarea hiperplaziei regenerative nodulare.

Leziuni pulmonare.

În unele boli, lupus eritematos sistemic [în 70% din cazuri], sclerodermie sistemică, artrita reumatoida, tumori maligne, infectii cronice etc.) se produc anticorpi care pot ataca fosfolipidele – componente membranele celulare. Prin atașarea de pereții vaselor de sânge, trombocitele și participarea directă la reacțiile de coagulare a sângelui, astfel de anticorpi la fosfolipide duc la dezvoltarea trombozei.

În plus, unii oameni de știință cred că este posibil un efect „toxic” direct al acestui grup de anticorpi asupra țesutului corpului. Complexul de simptome care apare în acest caz se numește sindromul antifosfolipidic (APS), iar în 1994 la simpozion international pe baza anticorpilor la fosfolipide, s-a propus apelarea APS sindromul Hughes(Hughes) - numit după reumatologul englez care l-a descris primul și a adus cea mai mare contribuție la studiul acestei probleme.

Există o mare varietate de anticorpi la fosfolipide: anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus, anticorpi dependenți de b2-glicoprotein-1-cofactor, anticorpi la factorii de coagulare a sângelui, anticorpi la substanțe, dimpotrivă, care interferează cu acest proces și multe , multe altele. În practică, primele două sunt de obicei determinate cel mai adesea - anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus.

Cum se manifestă?

Tabloul clinic al sindromului antifosfolipidic poate fi foarte diferit și va depinde de:

• dimensiunea vaselor afectate (mici, medii, mari);
• rata de blocare a vasului (închiderea lentă a lumenului său de către un tromb care a crescut în el sau închiderea rapidă printr-un tromb detașat care „a migrat” în acest vas dintr-un altul);
• al lor scop functional(artere sau vene);
• locații (creier, plămâni, inimă, piele, rinichi, ficat).

Dacă este trombozată vase mici, aceasta duce la o disfuncție relativ ușoară a organului. Astfel, atunci când ramurile mici ale arterelor coronare din inimă sunt blocate, capacitatea părților individuale ale mușchiului inimii de a se contracta este afectată, în timp ce lumenul trunchiului principal este închis. artera coronariana va determina dezvoltarea infarctului miocardic.

În cazul trombozei, simptomele apar adesea neobservate, treptat, disfuncția organului crește treptat, simulând un fel de boala cronica(ciroza hepatica, boala Alzheimer). Blocarea unui vas de către un tromb detașat, dimpotrivă, va duce la dezvoltarea „tulburărilor catastrofale” ale funcțiilor organului. Da, tromboembolism artera pulmonara se manifestă ca atacuri de sufocare, durere în cufăr, tuse, în cele mai multe cazuri duce la moarte.

Sindromul antifosfolipidic poate imita cel mai mult diverse boli, dar unele simptome merită o atenție specială.

Destul de des, cu sindromul antifosfolipidic, apare livedo reticularis (o rețea dantelă, subțire de vase de sânge la suprafața pielii, care devine mai vizibilă la frig), ulcere cronice tibie greu de tratat, gangrena periferică (moartea pielii sau chiar degetele individuale de la mâini sau de la picioare).

La bărbați, mai des decât la femei, o manifestare a sindromului antifosfolipidic poate fi infarctul miocardic.

La femei, aceasta este mai des o încălcare circulatia cerebrala(accident vascular cerebral, mai ales înainte de 40 de ani, dureri de cap asemănătoare migrenelor).

Afectarea vaselor hepatice poate duce la creșterea dimensiunii acestuia, ascită (acumularea de lichid în cavitate abdominală), o creștere a concentrației enzimelor hepatice (aspartat și alanin aminotransferaza) în sânge.Dacă sunt afectate vasele rinichilor, se dezvoltă hipertensiune arteriala(în acest sens, se impune o atenție deosebită persoanelor a căror presiune, mai ales mai mică, ridicată, se modifică adesea în timpul zilei).

Tromboza arterelor placentare poate duce la moartea fetală intrauterină sau la nașterea prematură. În cazul sindromului antifosfolipidic, femeile cu lupus eritematos sistemic nu își pot „salva” sarcina, care se termină adesea cu avort spontan.

Cum să bănuiești?

Prezența sindromului antifosfolipidic poate fi suspectată în următoarele cazuri:

• Dacă o persoană suferă de lupus eritematos sistemic (incidența sindromului antifosfolipidic în această boală este extrem de mare).
• Dacă o persoană sub 40 de ani prezintă semne de tromboză a oricăror vase.
• Dacă vasele de sânge sunt trombozate, pentru care acest lucru nu este foarte tipic, de exemplu, vasele care furnizează sânge către intestine. Blocarea lor duce la „broasca abdominală”. Acest nume colorat pentru această boală a apărut prin analogie cu angina pectorală - „ angină pectorală" „Brisca broască gastroenterica” se caracterizează prin apariția unei dureri de apăsare, strângere în abdomen, care apare după o masă copioasă. Cum mai multi oameni mâncat, cu atât este nevoie de mai mult sânge tractului digestiv pentru a digera alimentele. Dacă lumenul vaselor este îngustat de un cheag de sânge, atunci sângele curge insuficient în organele abdominale, le lipsește oxigenul, produsele metabolice se acumulează în ele - apare durerea.
• Dacă numărul de trombocite din sânge este redus și nu există boală hematologică.
• Dacă o femeie a avut 2 sau mai multe avorturi spontane, iar medicii ginecologi nu pot determina cu exactitate cauza acestora.
• Dacă infarctul miocardic apare la o persoană sub 40 de ani.

Tratament

În primul rând, sindromul antifosfolipidic este tratat numai sub supravegherea unui reumatolog.

Dacă sindromul antifosfolipidic s-a dezvoltat din cauza boala autoimuna(de exemplu, lupus eritematos sistemic), trebuie să tratați această boală, încercând să-i reduceți activitatea. Dacă acest lucru poate fi realizat, cantitatea de anticorpi la fosfolipide din serul sanguin va scădea. Cu cât conținutul lor în sânge este mai scăzut, cu atât este mai scăzută probabilitatea de tromboză. Prin urmare, este atât de important ca pacientul să ia terapia de bază prescrisă de medic (glucocorticoizi, citostatice).

Dacă titrul (cantitatea, concentrația) de anticorpi este foarte mare, se poate pune problema plasmaferezei (purificarea sângelui).

Poate că medicul va prescrie unele medicamente care vor reduce probabilitatea de tromboză, acționând direct asupra sistemului de coagulare a sângelui. Utilizarea lor necesită indicații stricte: beneficiul trebuie să depășească semnificativ efecte secundare. Contraindicațiile pentru administrarea acestor medicamente sunt sarcina (poate provoca tulburări de dezvoltare sistem nervos la făt) şi ulcere peptice tract gastrointestinal. Ar trebui să cântăriți argumentele pro și contra dacă pacientul are leziuni hepatice sau renale.

Medicamentele antimalarice (de exemplu, hidroxiclorochina) combină un efect antiinflamator cu capacitatea de a inhiba agregarea trombocitelor, care ajută și la prevenirea dezvoltării trombozei.

Femeile cu sindrom antifosfolipidic ar trebui să amâne sarcina până la normalizare parametrii de laborator. Dacă sindromul se dezvoltă după concepție, atunci ar trebui să luați în considerare administrarea de imunoglobuline sau doze mici de heparină.

Prognosticul va depinde în mare măsură de oportunitatea tratamentului început și de disciplina pacientului.

Unul dintre motivele pentru neapariția sarcinii, avorturi repetate (în toate trimestrele de sarcină), avort pierdut, naștere prematură– este sindromul antifosfolipidic. Din păcate, majoritatea femeilor învață despre sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii după câteva încercări nereușite naște un copil.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este tulburare autoimună, în care anticorpii antifosfolipidici sunt prezenți în plasma sanguină și sunt prezente anumite manifestări clinice. Astfel de manifestări pot fi: tromboză, patologie obstetricală, trombocitopenie, tulburări neurologice.

Anticorpi antifosfolipidici:

La 2–4% dintre femeile cu sarcina sanatoasa detectarea anticorpilor antifosfolipidici în sânge;

Femeile cu avorturi repetate sau cu sarcini multiple ratate au anticorpi antifosfolipidici în 27–42% din cazuri;

Cauza tromboembolismului în 10–15% din cazuri sunt anticorpii antifosfolipidici;

1/3 din accidente vasculare cerebrale la o vârstă fragedă sunt, de asemenea, o consecință a acțiunii anticorpilor antifosfolipidici.

Semne ale sindromului antifosfolipidic

Principalul simptom al sindromului antifosfolipidic este tromboza venoasă sau arterială. În cazul trombozei venoase, venele piciorului sunt cel mai adesea afectate, iar în cazul trombozei arteriale, cel mai des sunt afectate vasele cerebrale.

Pentru a face un diagnostic al sindromului antifosfolipidic, sunt necesare manifestări clinice ale bolii și confirmare de laborator. Manifestarea clinică a sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii este patologia sarcinii, avorturi repetate, antecedente de avorturi ratate, preeclampsie și eclampsie, tromboză vasculară.

Un semn de laborator al APS în timpul sarcinii este prezența unui titru ridicat de anticorpi antifosfolipidici în sânge.

Markeri (tipuri) de anticorpi antifosfolipidici:
anticoagulant lupus (LA);
Anticorpi la cardiolipină (aCL);
Anticorpi la ß2-glicoproteina de clasa 1 (aß2-GP1).

Anticorpii antifosfolipidici sunt autoimuni și legați de infecții.

Medicii pot vorbi despre un posibil sindrom antifosfolipidic în timpul sarcinii dacă:

A existat mai mult de un deces al unui copil în mai mult de 10 săptămâni de sarcină;

Dacă a existat naștere prematură la mai puțin de 34 de săptămâni din cauza eclampsiei, preeclampsiei sau disfuncției placentare;

3 sau mai multe avorturi spontane (sarcină înghețată) în mai puțin de 10 săptămâni.

În ceea ce privește testul pentru APS, acesta este prescris de două ori pentru a confirma diagnosticul. Intervalul dintre ele trebuie să fie de cel puțin 12 săptămâni ( medicii înainte recomandat 6 saptamani). Titrul de anticorpi ar trebui să fie mare, mai mare de 40. Dar în laboratoare oferă valori mult mai mici, de exemplu:

IgM AT la cardiolipină 8 peste normal U/ml IgG AT la ß2-glicoproteină 8 peste normal U/ml

Tipurile de sindrom antifosfolipidic sunt: ​​primar, secundar și catastrofal.

Manifestări ale sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii

Diagrama de mai jos prezintă manifestările sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii. Acestea sunt avorturi spontane, adică întreruperea naturală a sarcinii (avorturi spontane); întârzierea dezvoltării fetale; nașterea prematură și chiar moartea fetală intrauterină.

Efectul sindromului antifosfolipidic asupra sarcinii:

APS are un efect trombotic - tromboză a vaselor placentare, restricție de creștere fetală, avort spontan recurent, preeclampsie.

Efectul non-trombotic al sindromului antifosfolipidic este o scădere a progesteronului, suprimarea sintezei hCG, deteriorarea embrionului. Sarcina cu APS nu are loc din cauza unei încălcări a implantării blastocistului (a avut loc concepția, dar copilul nu este capabil să se atașeze ferm și să se dezvolte).

Medicamente pentru tratamentul APS în timpul sarcinii

Sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii trebuie tratat pentru a avea și a naște copil sanatos. Există o serie de medicamente pe care medicul le prescrie:

Glucocorticoizi;
Aspirina in doze mici;
heparină nefracționată;
Aspirină în doză mică + heparină nefracționată (eficientă);
heparină cu greutate moleculară mică (eficientă);
heparină cu greutate moleculară mică + aspirină în doze mici (eficiente);
warfarină;
Hidroxiclorochină;
Plasmafereza (nu este recomandată în timpul sarcinii).

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cauzele comune dobândite de hipercoagulabilitate. Fiecare al doilea pacient cu sindrom antifosfolipidic suferă de lupus eritematos sistemic. Sindromul antifosfolipidic are două manifestări principale: tromboza (venoasă sau arterială) și avortul spontan. Trombocitopenia, întâlnită în 20% din cazuri, poate fi un indiciu al diagnosticului.

Prevalența

Incidența sindromului antifosfolipidic în populația generală este de 1-6%. Riscul relativ stabilit de tromboembolism venos în prezența anticorpilor la cardiolipină este de 2, în prezența anticoagulantului lupus - 10. Antifosfolipidele (aPL) cresc, de asemenea, riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral, accident vascular cerebral recurent și deces. Aproximativ 30% dintre pacienții cu tromboză venoasă profundă și 46% dintre pacienții cu AVC sub vârsta de 50 de ani au sindrom antifosfolipidic.

Dacă APS se dezvoltă la un pacient care nu are lupus sau alte boli țesut conjunctiv, este considerat primar. Aproximativ 8% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar vor dezvolta ulterior lupus eritematos sistemic. Aproximativ 30% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic au anticorpi la cardiolipină, 25% au anticoagulant lupus. Termenul de sindrom antifosfolipidic secundar este utilizat în legătură cu pacienții cu LES care au SPA și antecedente de tromboză sau avort spontan. Riscul de tromboză venoasă la pacienții cu lupus eritematos sistemic în prezența unui anticoagulant lupus este de 50% la 20 de ani de la diagnostic.

Patogeneza

Patogenia APS este complexă și multifactorială. Acest lucru reflectă faptul că antifosfolipidele se leagă de proteinele plasmatice și de celulele endoteliale implicate în diverse etape coagularea sângelui. Antifosfolipidele interacționează cu complexul de proteină C activat și, de asemenea, se leagă de trombocite și celule endoteliale. Interacțiunea cu acesta din urmă crește în cele din urmă cantitatea de citokine și factor tisular.

Un studiu al pierderii sarcinii la șoarecii experimentali cu sindrom antifosfolipidic a arătat că antifosfolipidele provoacă activarea complementului. Deficiența complementului sau inhibarea activării complementului a protejat șoarecii de pierderea sarcinii și tromboză. Mai mult, preparatele cu heparină la astfel de animale au fost eficiente datorită efectului lor antiinflamator mai degrabă decât anticoagulant.

Simptome

Cel mai comun manifestare cutanată sindrom antifosfolipidic - livedo reticularis, erupție cutanată reticulară violetă cu localizare predominantă pe extremități. Alte modificări ale pielii includ hemoragii la baza unghiilor, tromboflebite superficiale, necroze cutanate, gangrena degetelor si ulcere la nivelul extremitatilor inferioare.

Tromboza venoasă în APS se manifestă cel mai adesea sub formă de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Alte leziuni asociate cu tromboza venoasă includ embolia pulmonară, sindromul Budd-Chiari și tromboza sinusului dural.

Cel mai frecvent loc al trombozei arteriale este creierul.Deși accidentele vasculare cerebrale se pot dezvolta ca urmare a formării locale de trombi, aproximativ o treime dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar prezintă îngroșări valvulare sau vegetații, care pot provoca embolie. ÎN în cazuri rare se identifică valvulita distructivă, ducând la necesitatea protezelor. Tromboza arterială poate afecta, de asemenea, arterele miocardice, retina, artera renală, capilarele glomerulare și poate provoca gangrena la nivelul degetelor. Întreruperea spontană a sarcinii din cauza sindromului antifosfolipidic are loc în primul trimestru sau duce la moartea fătului în timpul mai tarziu. Uneori, APS provoacă insuficiență placentară severă. Au fost descrise și cazuri de sindrom HELLP (hemoliza, creșterea activității enzimelor hepatice, trombocitopenie) în combinație cu APS, dar relația exactă dintre sindroame nu a fost stabilită.

Unele non-trombotice manifestări neurologice APS includ coreea și mielita transversală. Aproximativ 20% dintre pacienții cu APS au trombocitopenie (de obicei în intervalul 50-140x109/L). Tromboza în APS se poate dezvolta chiar și pe fondul trombocitopeniei. În cazuri rare, APS severă se manifestă prin cheaguri multiple de sânge diverse organe. Factorii precipitanți pentru APS sever includ infecții, interventii chirurgicale, sarcina, administrarea de estrogeni si retragerea anticoagulantelor. Când se examinează un pacient cu APS, este necesar să se excludă posibilele cauze ereditare și dobândite de hipercoagulare. Cauze ereditare includ mutația protrombină G20210A, antitrombină D1, deficit de proteină C sau S și hiperhomocisteinemia.

Criterii de clasificare

Criteriile de clasificare pentru APS au fost revizuite de multe ori, cel mai recent în 2006. Acestea includ criterii clinice (tromboză sau patologia sarcinii) și persistență ( rezultat pozitiv, primit de 2 ori cu un interval mai mare de 3 luni) anticoagulant lupus, titru mediu sau ridicat de IgG/IgM anticardiolipină sau mediu sau continut ridicat Anticorpi IgG/IgM la β-glicoproteina I.

Semne de laborator

Lupus anticoagulant

„Anticoagulant lupus” este un termen de două ori înșelător, deoarece doar 50% dintre pacienții cu anticoagulant lupus au lupus. Mai mult, anticoagulantul lupus se comportă ca un procoagulant in vivo. Pentru a confirma prezența acestuia, sunt necesare trei criterii.

Un test de screening sensibil ar trebui să arate prelungirea timpului de coagulare. Screening-ul este recomandat folosind timpul de tromboplastină parțială activată sau testul cu venin de viperă al lui Russell. Niciun test de screening nu poate detecta toate componentele unui anticoagulant lupus. Prelungirea timpului de formare a trombului ar trebui să se datoreze unui efect inhibitor (și nu unei deficiențe a factorilor de coagulare). Confirmarea este absența modificărilor în timpul formării trombului atunci când este diluat cu plasmă normală într-un raport de 1:1 sau 4:1.

Dependența de fosfolipide a rezultatelor coagulogramei trebuie dovedită. Acest lucru este realizat căi diferite, inclusiv neutralizarea trombocitelor.

Anticorpi la cardiolipină

Anticorpii anticardiolipină sunt direcționați împotriva fosfolipidelor încărcate negativ asociate cu P2-glicoproteina I. Doar titrurile moderate sau mari de IgG sau IgM sunt considerate un criteriu de clasificare.

Anticorpi la glicoproteina I

Nu există încă standarde internaționale pentru determinarea anticorpilor la glicoproteina I. Cu toate acestea, sunt utilizate o serie de truse comerciale. Pentru pacienții cu sindrom antifosfolipidic, absența atât a anticoagulantului lupus, cât și a anticorpilor la cardiolipină nu este caracteristică. Astfel, necesitatea de a detecta anticorpi la glicopriteina I pentru a confirma diagnosticul de APS este rară.

Fenomenele trombotice în APS nu sunt de obicei severe, prin urmare, în absența boli concomitente De obicei, nu există semne de vasculită.

Complicații

Complicațiile sindromului antifosfolipidic apar la o minoritate de pacienți. Unii indicatori cresc riscul de tromboză: anticoagulant lupus (în combinație cu anticardiolipină), titruri mari de anticardiolipină, persistența antifosfolipidelor mai mult de 6 luni, factori asociati, cum ar fi hiperestrogenismul, aportul de talidomidă, sindrom nefrotic, odihna la pat, interventii chirurgicale, sarcina si perioada postpartum.

Sarcina cu sindrom antifosfolipidic

Regimul preferat pentru prevenirea avortului spontan este o combinație de doze profilactice de heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică și doze mici. acid acetilsalicilic. Acest regim reduce morbiditatea maternă ( diabetul zaharat, cataracta) și incidența patologiilor sarcinii (nașteri premature) sunt mai eficiente decât regimul utilizat anterior de prednison și acid acetilsalicilic. Din păcate, combinația de heparină și acid acetilsalicilic este eficientă doar în 75% din cazuri. Dacă nu există efect, se adaugă administrarea intravenoasă în timpul sarcinilor ulterioare.

Tratament

Managementul bolii

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic în absența trombozei și întreruperi spontane antecedentele de sarcină ar trebui să evite administrarea de medicamente care provoacă hipercoagulabilitate, inclusiv contraceptive oraleȘi medicamente hormonale. Alți factori de risc pentru hipercoagulabilitate trebuie minimizați. CU în scop preventiv sunt prescrise doze mici de acid acetilsalicilic (cu toate acestea, eficacitatea nu a fost dovedită în studii clinice).

Hidroxiclorochina se adaugă la doze mici de acid acetilsalicilic în cazurile de lupus eritematos sistemic în scop profilactic. Eficacitatea sa a fost confirmată în experimente pe animale, precum și în unele studii de cohortă de pacienți cu lupus eritematos sistemic.

Tratamentul evenimentelor trombotice acute (de exemplu, tromboliza și/sau terapia cu heparină) nu depinde de prezența antifosfolipidelor la pacient. Având în vedere riscul ridicat de tromboză recurentă, după primul eveniment trombotic, acestor pacienți li se prescrie terapie anticoagulante pe tot parcursul vieții. Când un astfel de tratament este întrerupt după 6 luni, rata de recădere ajunge la 20% sau mai mult. Deși o analiză retrospectivă recentă a sugerat că raportul internațional normalizat ar trebui să fie ridicat (3,0–4,0), două studii clinice randomizate ulterioare au arătat că activitatea anticoagulatoare este normală (INR ~2,0–3,0) este suficientă și mai sigură pe termen lung.

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic și tromboză datorată trombocitopeniei necesită o atenție specială. Trombocitopenia nu protejează un pacient cu APS de tromboză. Trombocitopenia este de obicei ușoară, variind de la 90-140x109/l. Cu toate acestea, trombocitopenia profundă crește semnificativ riscul de sângerare în timpul terapiei anticoagulante: înainte de a începe tratamentul anticoagulant pe termen lung, numărul de trombocite trebuie stabilizat la 50 × 109/L sau mai mare, iar raportul internațional normalizat țintă în astfel de cazuri este de 2,0.

Într-una studiu clinic Nu au existat diferențe în rezultatele accidentului vascular cerebral la pacienții cu sindrom antifosfolipidic tratați cu acid acetilsalicilic sau warfarină. La pacienții cu AVC, titrul antifosfolipidic a fost determinat în timpul examinării inițiale; analiza nu a fost constant pozitivă (ceea ce este necesar pentru a confirma diagnosticul de APS).

Mulți oameni de știință cred că pacienții cu APS cu tromboză arterială ar trebui să primească atât doze mici de acid acetilsalicilic, cât și warfarină, deoarece trombocitele sunt implicate în patogeneza formării trombului arterial. Cu toate acestea, adăugarea de acid acetilsalicilic crește riscul de sângerare.

Sindromul antifosfolipidic catastrofic

Conform analizei un numar mare observații, tratamentul pentru APS catastrofal include heparină, plasmafereză sau administrare intravenoasă imunoglobulina si doze mari metilprednisolon (cel din urmă reduce probabil activitatea citokinelor produse de celulele endoteliale activate). Ciclofosfamida nu este recomandată ca terapie inițială din cauza Risc ridicat infectii. Mortalitatea prin APS severă, chiar și cu tratament intensiv în centre specializate, rămâne în limita a 50%.

Tratament experimental

În experimentele pe animale, statinele au fost eficiente în tratarea sindromului antifosfolipidic, reducând incidența trombozei la studii clinice printre pacienții fără APS. Cu toate acestea, ele nu trebuie utilizate în timpul sarcinii și nu au fost efectuate studii controlate ale efectelor lor în SPA.

Rituximab reduce numărul de celule B, inclusiv cele care produc aPL. Cu toate acestea, perioada de scădere a numărului de celule B este variabilă, iar celulele plasmatice cu viață lungă care sintetizează aPL supraviețuiesc. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a face recomandări pentru utilizare în lupusul eritematos sistemic.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome clinice și de laborator, inclusiv tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme patologia obstetricala(în primul rând avort spontan recurent), trombocitopenie, precum și diverse alte tulburări neurologice, cutanate, cardiovasculare și hematologice. O trăsătură imunologică caracteristică a APS este anticorpii la fosfolipide - un grup heterogen de anticorpi care reacționează cu o gamă largă de fosfolipide și proteine ​​de legare a fosfolipidelor. APS se dezvoltă cel mai adesea în LES (APS secundar) sau în absența unei alte boli conducătoare (APS primar).

Prevalența reală a APS în populație este încă necunoscută. Frecvența de detectare a anticorpilor la fosfolipide în serul persoanelor sănătoase variază de la 0 la 14%, în medie 2-4% (în titruri mari în mai puțin de 0,2%). Boala se dezvoltă adesea la o vârstă fragedă și poate apărea la copii și chiar la nou-născuți. La persoanele în vârstă, dezvoltarea APS poate fi asociată cu neoplasme maligne. În populația generală, APS este mai des detectată la femei. Cu toate acestea, în rândul pacienților cu APS primar, se observă o creștere a proporției de bărbați.

ETIOLOGIE

Cauzele APS nu sunt cunoscute. Pe fundal se observă o creștere a nivelului (de obicei tranzitorie) de anticorpi la fosfolipide. gamă largă infecții bacteriene și virale. Cu toate acestea, complicațiile trombotice la pacienții cu infecții se dezvoltă mai puțin frecvent decât sunt detectați anticorpi la fosfolipide. Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la supraproducția de anticorpi la fosfolipide. A existat o creștere a frecvenței de detectare a anticorpilor la fosfolipide în familiile de pacienți cu APS; Cazuri de APS (de obicei primar) au fost descrise la membrii aceleiași familii.

PATOGENEZĂ

Abs de fosfolipide se leagă de fosfolipide în prezența unui cofactor, care este β2-glicoproteina I, o proteină care se leagă de fosfolipide și are activitate anticoagulantă. Anticorpii antifosfolipidici prezenți în serul pacienților cu APS reacționează cu Ags formați în timpul interacțiunii componentelor fosfolipide ale membranelor celulelor endoteliale și altor celule (trombocite, neutrofile) și β2-glicoproteina I. Ca urmare a acestei interacțiuni, sinteza anticoagulantelor (prostaciclină, antitrombină III, anexină V etc.) și creșterea formării de mediatori procoagulanți (tromboxan, factor tisular, factor de activare a trombocitelor etc.), se induce activarea endoteliului (expresia moleculelor de adeziune) și a trombocitelor și degranularea neutrofilelor apare.

Anticorpi antifosfolipidici detectați în serul pacienților cu boli infecțioase, reacționează de obicei cu fosfolipidele în absența β2-glicoproteinei I și nu au proprietățile descrise mai sus.

CLASIFICARE

Se disting următoarele variante clinice și de laborator ale APS.

APS primar.

APS secundar.

APS „catastrofal”.

La unii pacienți, APS se manifestă predominant tromboză venoasă, la altele, un accident vascular cerebral, la altele, patologie obstetricală sau trombocitopenie. Dezvoltarea APS nu se corelează cu activitatea bolii de bază. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, problema independenței nosologice a APS primare nu este complet clară. APS primar poate fi uneori o variantă a debutului LES. Dimpotrivă, la unii pacienți cu LES clasic la debut, semnele APS pot trece ulterior în prim-plan.

La unii pacienți, APS se poate manifesta ca coagulopatie acută recurentă și vasculopatie care afectează funcțiile vitale. organe importanteși seamănă cu DIC sau cu sindromul hemolitic-uremic. Această condiție se numește APS „catastrofală”.

IMAGINĂ CLINICĂ

Deoarece APS se bazează pe leziuni trombotice neinflamatorii ale vaselor de orice dimensiune și locație, spectrul manifestari clinice extrem de divers.

Tromboza venoasă este cea mai mare manifestare frecventă AFS. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar se găsesc adesea în venele hepatice, portele, superficiale etc. Sunt tipice embolii pulmonare repetate din venele profunde ale extremităților inferioare, ducând uneori la hipertensiune pulmonară. APS (mai des primar decât secundar) este a doua cauză ca frecventă a sindromului Budd-Chiari. Tromboza venei centrale a glandelor suprarenale poate duce la insuficiență suprarenală.

Tromboza arterială. Tromboza arterelor intracerebrale, care duce la accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii, este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în APS. Accidentele vasculare cerebrale ischemice recurente cauzate de afectarea vaselor mici apar uneori fără tulburări neurologice semnificative și se pot manifesta sub formă de sindrom convulsiv, demență multi-infarct (asemănătoare cu boala Alzheimer) și tulburări mentale.

O variantă a APS este sindromul Sneddon, manifestat prin tromboză recurentă a vaselor cerebrale, livedo reticularis, hipertensiune arterială și în curs de dezvoltare la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Alte tulburări neurologice includ migrene, convulsii epileptiforme, coree și mielita transversală. Uneori, tulburările neurologice din APS seamănă cu cele din scleroza multiplă.

Lezarea valvei cardiace este una dintre manifestările cardiace comune ale APS. Variază de la tulburări minime depistate doar prin ecocardiografie (regurgitații ușoare, îngroșarea foițelor valvulare) până la defecte cardiace severe (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valvele aortice și tricuspide). Unii pacienți dezvoltă rapid leziuni valvulare severe cu vegetații cauzate de suprapuneri trombotice, similară leziunilor valvulare în endocardita infecțioasă. Detectarea vegetațiilor de pe supape, mai ales dacă acestea sunt combinate cu hemoragii în patul unghiei și degete sub formă de „tobe”, dictează necesitatea diagnostic diferentiat cu endocardită infecțioasă. A fost descrisă dezvoltarea cheagurilor de sânge în cavitatea cardiacă, simulând mixom cardiac. Una dintre posibilele localizări ale trombozei arteriale asociate cu sinteza de anticorpi la fosfolipide este arterele coronare (la bărbații cu LES aceasta este cea mai frecventă localizare).

LA complicații frecvente APS se referă la hipertensiune arterială. Poate fi labil și este adesea asociat cu livedo reticularisși afectarea arterelor cerebrale ca parte a sindromului Sneddon, sau stabilă, malignă, manifestată prin simptome de encefalopatie hipertensivă. Dezvoltarea hipertensiunii arteriale în APS poate fi asociată cu multe cauze, inclusiv tromboza vasculară renală, infarctul renal, tromboza aortei abdominale (pseudocoarctație) și tromboza intraglomerulară. S-a observat o legătură între supraproducția de anticorpi la fosfolipide și dezvoltarea displaziei fibromusculare a arterelor renale. O complicație rară a APS este trombotică hipertensiune pulmonara, care este asociat atât cu embolie pulmonară recurentă, cât și cu local ( în situ) tromboza vaselor pulmonare.

Afectarea rinichilor în APS este asociată cu microtromboză intraglomerulară și este denumită microangiopatie trombotică renală. Microtromboza glomerulilor rinichi este considerată cauza dezvoltării ulterioare a glomerulosclerozei, care duce la disfuncția organului.

Patologia obstetricală este considerată una dintre cele mai multe trasaturi caracteristice APS: avort spontan recurent, avorturi spontane recurente, moarte fetală intrauterină, preeclampsie. Pierderea fetală poate apărea în orice stadiu al sarcinii, dar mai des în al doilea și al treilea trimestru.

Leziunile cutanate din APS sunt caracterizate printr-o varietate de manifestări clinice (de obicei livedo reticularis). Mai puțin frecvente sunt ulcerele cutanate și leziunile pseudovasculitice (purpură, eritem palmar și plantar, pustule, gangrena degetelor).

Trombocitopenia este un semn hematologic tipic al APS. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și, de regulă, este asociată cu un defect concomitent al factorilor de coagulare a sângelui, patologia rinichilor sau un supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică cu un test Coombs pozitiv, sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

CERCETARE DE LABORATOR

Diagnosticul de laborator al APS se bazează pe determinarea anticoagulantului lupus folosind teste funcționale și anticorpi la cardiolipină folosind ELISA. În general, anticoagulantul lupus are specificitate mai mare, iar anticorpii anticardiolipină au specificitate mai mare. sensibilitate mai mare pentru diagnosticul APS. Anticoagulantul lupus și anticorpii la cardiolipină sunt detectați la 30-40% și, respectiv, 40-50% dintre pacienții cu LES. În prezența anticorpilor la fosfolipide, riscul de apariție a trombozei este de 40%, în timp ce în absența anticorpilor nu este mai mare de 15%. A fost dezvoltată o metodă pentru determinarea anticorpilor care reacționează cu β2-glicoproteina I, o creștere a nivelului cărora se corelează mai bine cu dezvoltarea trombozei decât o creștere a nivelului de anticorpi la fosfolipide. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice în majoritatea cazurilor nu depind de concentrația de anticorpi la fosfolipide.

Clinic criterii	Laborator criterii
Tromboza vasculară 1 sau mai multe episoade de tromboză a vaselor de sânge care alimentează orice organ sau țesut. Cu excepția trombozei venoase superficiale, tromboza trebuie confirmată prin angiografie, ecografie sau metodă morfologică. Odată cu confirmarea morfologică, trebuie observate semne de tromboză în absența unei infiltrații inflamatorii pronunțate a peretelui vascular.	Anticorpi anti-cardiolipină din clasa IgG sau IgM la titruri medii sau mari, determinați de cel puțin 2 ori în decurs de 6 săptămâni folosind un ELISA care permite determinarea anticorpilor la β2-glicoproteina
Patologia obstetricală 1 sau mai multe decese inexplicabile ale unui făt morfologic normal înainte de luna a 10-a de gestație 1 sau mai multe decese ale unui făt morfologic normal înainte de a 34-a săptămână de gestație din cauza preeclampsiei sau eclampsiei severe sau a insuficienței placentare severe 3 sau mai multe avorturi spontane secvențiale inexplicabile înainte de a 10-a săptămână de gestație, excluzând cele anatomice și tulburări hormonale sistemul reproductiv matern sau anomalii cromozomiale la mamă sau tată	Anticoagulant lupus, detectat de macar De 2 ori în decurs de 6 săptămâni folosind o metodă standardizată, incluzând următorii pași Prelungirea coagulării sângelui dependent de fosfolipide cu ajutorul testelor de screening (APTT, testul caolinului, testul viperului lui Russell, timpul de protrombină, timpul textarinei) Atunci când este amestecat cu plasmă normală fără trombocite, se menține prelungirea timpului de coagulare a sângelui conform testelor de screening. Normalizarea timpului de coagulare a sângelui prin adăugarea de fosfolipide în exces Excludeți alte coagulopatii (inhibitori ai factorului VIII sau heparină)

Pentru a face un diagnostic fiabil al APS, este necesară o combinație de cel puțin un criteriu clinic și unul de laborator.

APS trebuie suspectat în cazurile de tulburări trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetricală la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, precum și în tromboze inexplicabile la nou-născuți, în caz de necroză cutanată în timpul tratamentului cu indirect. anticoagulante și la pacienții cu aPTT prelungit în timpul unui studiu de screening. Cu APS se observă un număr mare de pseudo-sindroame, care pot imita vasculita, endocardita infecțioasă, tumorile cardiace, scleroza multiplă, hepatita, nefrita etc.

TRATAMENT

Prevenirea și tratamentul APS - sarcină dificilă(Tabelul 46-2). Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, polimorfismului manifestărilor clinice și lipsei unor indicatori fiabili clinici și de laborator care să prezică reapariția tulburărilor trombotice. Riscul de tromboză recurentă este deosebit de mare la pacienți tineri cu niveluri ridicate persistente de anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus și cu detectarea simultană a anticorpilor la cardiolipină și anticoagulant lupus, precum și în prezența trombozei recurente și/sau a patologiei obstetricale în anamneză, în prezența altor factori de risc pentru tromboză. tulburări (hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fumat, luarea de contraceptive orale), cu activitate ridicată LES, cu retragerea rapidă a anticoagulantelor indirecte, cu o combinație de titruri mari de anticorpi la fosfolipide cu alte tulburări de coagulare.

Grupuri pacientii
Fără semne clinice AFS, dar cu nivel inalt AT la fosfolipide	Fără factori de risc - doze mici de acid acetilsalicilic (sub 100 mg/zi) ± hidroxiclorochină (100-200 mg/zi) (pentru APS secundar)
	Dacă există factori de risc - warfarină (INR mai mic de 2) ± hidroxiclorochină (100-200 mg/zi)
Cu tromboză venoasă	Warfarină (INR=2-3) ± hidroxiclorochină (100-200 mg/zi)
Cu tromboză arterială	Warfarină (INR mai mare de 3) ± hidroxiclorochină ± acid acetilsalicilic în doze mici (în funcție de riscul de tromboză sau sângerare recurentă)
Cu tromboze repetate	Warfarină (INR mai mare de 3) ± hidroxiclorochină ± acid acetilsalicilic în doză mică

În plus, există o serie de caracteristici în tratamentul APS.

La pacienții cu niveluri ridicate de anticorpi la fosfolipide în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală), acestea se limitează la prescrierea unor doze mici de acid acetilsalicilic (75 mg/zi). Acești indivizi necesită o urmărire atentă, deoarece riscul lor de complicații trombotice este foarte mare. Trombocitopenia moderată de obicei nu necesită tratament sau este controlată cu doze mici de GC.

Managementul pacienților cu APS determinat se bazează pe prescrierea de antagoniști ai vitaminei K (warfarină) și agenți antiplachetari (doze mici de acid acetilsalicilic), care sunt utilizate pe scară largă pentru prevenirea trombozei neasociate cu APS. La pacienții cu APS atât secundar, cât și primar, tratamentul cu warfarină, care menține INR-ul la un nivel de 2-3 (sau mai mult), duce la o reducere semnificativă a incidenței complicațiilor trombotice recurente. Cu toate acestea, utilizarea warfarinei este asociată cu un risc ridicat de sângerare. Este recomandabil să se prescrie medicamente antimalarice, care, împreună cu efectul antiinflamator, au activitate antitrombotică (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduc dimensiunea cheagului de sânge) și scăderea lipidelor.

Utilizarea warfarinei în timpul sarcinii este contraindicată, deoarece aceasta duce la dezvoltarea embriopatiei cu warfarină, caracterizată prin creșterea afectată a epifizelor oaselor și hipoplazia septului nazal, precum și tulburări neurologice. Tratament cu heparină (în special heparine cu greutate moleculară mică în doze standard) în combinație cu doze mici de acid acetilsalicilic la femeile cu avort spontan recurent poate crește frecvența nașterilor cu succes de aproximativ 2-3 ori și este semnificativ mai eficientă decât terapia cu glucocorticoizi.