Acces la artera brahială. Anatomia topografică a venei subclaviei și a arterei subclaviei. Tehnica puncției venei subclaviei. Artera subclavie, tactici chirurgicale în caz de leziune. Liniile de proiecție ale vaselor mari ale antebrațului

Topografia venei subclaviei:

Vena subclavie începe de la marginea inferioară a coastei 1, o înconjoară de sus, se abate spre interior, în jos și ușor înainte în punctul de atașare la coasta 1 a mușchiului scalen anterior și intră în cavitatea toracică. În spatele articulației sternoclaviculare se conectează cu vena jugulară internă și formează vena brahiocefalică, care formează vena cavă superioară în mediastin cu partea stângă cu același nume. Anterior venei subclaviei se află clavicula. Cel mai înalt punct al PV este determinat anatomic la nivelul mijlocului claviculei în marginea superioară a acesteia.

Lateral de la mijlocul claviculei, vena este situată anterior și inferior arterei subclaviei. Medial în spatele venei se află mănunchiuri ale mușchiului scalen anterior, artera subclavică și, apoi, cupola pleurei, care se ridică deasupra capătului sternal al claviculei. PV merge anterior de nervul frenic. În stânga, canalul limfatic toracic curge în vena brahiocefalică.

Tehnica puncției venei subclaviei:

Accesul la PV poate fi fie subclaviar, fie supraclavicular. Prima este cea mai comună (probabil datorită introducerii sale anterioare). Există multe puncte pentru puncția venei subclaviei, unele dintre ele (numite după autori) sunt prezentate în Fig.

Este utilizat pe scară largă punctul Abaniak, care este situat la 1 cm sub claviculă de-a lungul liniei care separă treimea interioară și mijlocie a claviculei (în fosa subclaviei). Acul pentru puncția PV trebuie îndreptat la un unghi de 45° față de claviculă în proiecția joncțiunii sternoclaviculare dintre claviculă și 1 coastă (de-a lungul liniei care leagă primul și al doilea deget), nu trebuie perforat mai adânc.

Punctul Wilson este situat sub claviculă pe linia media-claviculară. Direcția puncției PV este între claviculă și prima coastă în proiecția crestăturii centurii. Punctul Giles este determinat la 2 cm spre exterior de stern și 1 cm sub claviculă. Cursul acului trebuie să fie în spatele claviculei în proiecția marginii superioare a articulației sternoclaviculare.

Cu acces supraclavicular, punctul Ioffe este determinat în unghiul format de marginea exterioară a capului lateral al mușchiului sternocleidomastoid și marginea superioară a claviculei. Acul este plasat la un unghi de 45° față de planul sagital și 15° față de planul frontal până la o adâncime de obicei de 1–1,5 cm.

Topografia arterei subclaviei:

Artera subclaviană dreaptă pleacă din trunchiul brahiocefalic, cea stângă - direct din arcul aortic. Artera subclavică stângă este cu 2-2,5 cm mai lungă decât cea dreaptă.De-a lungul P. a. se disting trei părți: prima - de la locul de origine al arterei până la marginea interioară a mușchiului scalen anterior, a doua - limitată de limitele golului interscalenic și a treia - de la marginea exterioară a scalenului anterior muşchi până la mijlocul claviculei., unde P. a. trece în axila a.

Prima parte a arterei subclaviei este situată pe cupola pleurei și este acoperită în față de fistula venei jugulare interne și în dreapta venei subclaviei sau a părții inițiale a venei brahiocefalice și a ductului toracic (stânga). ). În spatele arterei se află nodul simpatic cervical inferior, care, conectându-se cu primul toracic, formează un nod stelat; înăuntru din P. şi. este artera carotidă comună. Corect P. a. bucla acoperă nervul laringian recurent - o ramură a nervului vag. Din prima parte a lui P. şi. se pleacă următoarele ramuri: artera vertebrală, artera toracică internă și trunchiul tiroido-cervical.

A doua parte a arterei subclaviei este situată direct pe prima coastă între mușchii scaleni anteriori și mijlocii. În această parte din P. şi. trunchiul costal-cervical se îndepărtează, împărțindu-se în artera intercostală superioară și artera profundă a gâtului, precum și artera transversală a gâtului. A treia parte a lui P. a. situat relativ superficial și cel mai accesibil pentru intervenții chirurgicale. Anterior arterei se află vena subclavie. Mănunchiurile plexului brahial sunt adiacente acestuia de sus, în față și în spate.

Tactici chirurgicale în caz de vătămare:

În caz de leziuni și sângerări, este necesară ligatura arterei subclaviei sau suturarea acesteia într-una din cele trei zone: deasupra, sub și în spatele claviculei.

Poziția pacientului este pe spate, se pune o rolă sub umeri, se aruncă capul înapoi și se întoarce în direcția opusă celei pe care se efectuează operația. Anestezie - generală sau locală.

Accesul la artera de deasupra claviculei:

Când arterele sunt ligaturate sau i se aplică o sutură vasculară deasupra claviculei, se face o incizie de 8-10 cm lungime la 1 cm deasupra claviculei, care ajunge la marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Țesutul este disecat în straturi. Este necesar să se străduiască să manipuleze coasta pentru a evita rănirea cupolei pleurei și a ductului toracic. Se izolează artera expusă, se pune sub ea un ac Deschamps, se ligă și se taie între două ligaturi. Segmentul central trebuie cusut și legat cu două ligaturi. Rana este suturată. distal de trunchiul tiroidei, deoarece acesta este principalul colateral al membrului superior.

Accesul la artera de sub claviculă:

1. La bandajarea sub claviculă se face o incizie de până la 8 cm lungime paralelă cu marginea inferioară a claviculei și 1 cm mai jos. Țesuturile sunt disecate în straturi. Ele pătrund direct în țesutul adipos până găsesc marginea interioară a mușchiului mic pectoral, sub care se află artera. Cu ajutorul unui ac Deschamps se aduc ligaturi puternice, se leagă, iar artera este tăiată prin ele.

2. După Dzhanilidze: incizie arcuită. de la gr-cl considerat cu 2 cm mai sus până la procesul coracoid al scapulei, apoi în jos de-a lungul șanțului deltoideopectoral. l-a văzut pe Gigli tăiat. claviculă, depărtați marginile ei. după ce ați găsit PCA, efectuați manipularea necesară. și conectați marginile claviculei cu o cusătură de sârmă sau cu un ac de tricotat. Potrivit lui Petrovsky, accesul la arc în T

Artera subclavie (a. subclavia) din dreapta provine din trunchiul brahiocefalic (tr. brachiocephalicus), la stânga arcului aortic. Alimentarea cu sânge a mușchilor și organelor gâtului, parțial către glanda mamară (a. thoracica interna), membrul superior, măduva spinării și creier

(a. vertebralis).

Accesul este asociat cu dificultăți tehnice semnificative din cauza proximității plexului brahial, a venelor mari care nu se colapsează, a cavității pleurale și a locației arterei dintre claviculă și prima coastă. Prin urmare, mai mult de 20

abordări chirurgicale ale arterei subclaviei (după Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich etc.).

Poziția pacientului: cu acces supraclavicular, subclaviar și transclavicular - pe spate cu rolă plasată sub umeri; cu toracotomie – pe partea opusă intervenţiei.

Acces chirurgical: pentru a expune prima secțiune a arterei, este mai bine să folosiți o toracotomie posterolaterală în spațiul intercostal III sau IV. Pentru a evidenția al doilea și al treilea departament, puteți utiliza supraclaviculul ( orez. unsprezece) și subclavie ( orez. 12) accese.

Acces super cheie.

Incizia pielii se extinde de la sternoclaviculă la articulația acromio-claviculară. Marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian este parțial disecată. Trebuie amintit că vena subclavie se află mai superficial și medial - în spațiul prescalen, plexul brahial și artera subclavie în spațiul interscalen. Plexul brahial se află mai adânc și mai sus decât artera. Pentru a izola a doua secțiune a arterei, este necesară disecția mușchiului scalen anterior. NB! Pe acest mușchi se află nervul frenic, care este luat strâns și deplasat la disecția mușchiului scalen. În cazul hematoamelor sau anevrismelor mari, clavicula este disecată în treimea mijlocie, dacă este necesar, partea sternală a claviculei este rezecata (cu implantare ulterioară).

Orez. 11. Acces supraclavicular la artera subclavie (A), topografia arterei subclavie (B), pentru a accesa artera se pot secționa transversal mușchii scalen anterior și sternocleidomastoidian

Ligarea arterei duce rareori la cangrenă (1 - 2%) din cauza anastomozelor bine dezvoltate.

Intervențiile pe artera subclavie sunt foarte traumatizante, deoarece sunt adesea asociate cu intersecția sau

protruzia claviculei, pierderea de sânge și sunt greu de tolerat de către pacienți.

Accesul la artera subclavie

(continuare)

Acces cheie conectată.

Artera subclavie se proiectează spre mijlocul claviculei. Poziția pacientului:- pe spate cu rola asezata sub

partea superioară a corpului, umerii sunt ridicați, membrul este retras pe partea laterală a inciziei.

Acces chirurgical: se face o incizie de 8–10 cm lungime paralelă cu claviculă la 2 cm sub aceasta astfel încât mijlocul inciziei să corespundă proiecției vasului, adică. situat în mijlocul claviculei orez. 12). Dacă este necesar, incizia poate fi extinsă lateral și în jos pe șanțul deltoideopectoral. Se face o incizie stratificată, mușchiul pectoral major este disecat de-a lungul fibrelor, intră în spațiul subpectoral, al cărui perete din spate este fascia profundă a toracelui (f. clavipectoralis),

care este străpuns v. cefalica, nn. thoracales anteriores și a. toracoacromiala. Fascia este disecată, artera și vena sunt bandajate. Vena subclavie este situată mai superficial de-a lungul fasciei, artera este mai adâncă și mai laterală, iar plexul brahial este și mai profund în sus și mai lateral. Astfel, artera subclavie este situată între plexul brahial (în exterior) și vena subclavie (în interior). Ligatura de sub arteră este mai bine să se aducă din partea laterală a venei.

Ligarea arterei subclaviei duce rareori la cangrenă, dar sindromul de furt vertebral-subclavian este posibil (când artera este ligată proximal de originea arterei vertebrale).

În caz de leziuni și sângerări, este necesară ligatura arterei subclaviei sau suturarea acesteia într-una din cele trei zone: deasupra, sub și în spatele claviculei.

Poziția pacientului este pe spate, se pune o rolă sub umeri, se aruncă capul înapoi și se întoarce în direcția opusă celei pe care se efectuează operația. Anestezie - generală sau locală.

Accesul la artera de deasupra claviculei.

La ligaturarea unei artere sau suturarea acesteia deasupra claviculei se face o incizie lungă de 8-10 cm, cu 1 cm deasupra claviculei, care ajunge la marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Țesutul este disecat în straturi. Este necesar să se străduiască să manipuleze coasta pentru a evita rănirea cupolei pleurei și a ductului toracic. Se izolează artera expusă, se pune sub ea un ac Deschamp, se ligă și se taie între două ligaturi. Segmentul central trebuie cusut și legat cu două ligaturi. Rana este suturată.

Accesul la artera de sub claviculă.

1. La ligatura arterei de sub claviculă se face o incizie de până la 8 cm lungime paralelă cu marginea inferioară a claviculei și 1 cm mai jos. Țesuturile sunt disecate în straturi. Ele pătrund direct în țesutul adipos până găsesc marginea interioară a mușchiului mic pectoral, sub care se află artera. Cu ajutorul unui ac Deschamps se aduc ligaturi puternice, se leaga si se taie o artera intre ele.

2. La accesarea arterei de sub claviculă se face o incizie de 8-10 cm lungime perpendiculară pe mijlocul claviculei, mergând de sus și din interior, în jos și în exterior. După disecția țesuturilor moi, clavicula este tăiată cu un ferăstrău cu sârmă Gigli, fragmentele de claviculă sunt despărțite, iar fibrele subclaviei sunt separate în mod direct.
muşchii. Artera este ligată, se efectuează osteosinteza claviculei, rana se suturează în straturi.

Ligarea arterei cu rezecția temporară a claviculei pe lamboul musculocutanat.

Se face o incizie în formă de U, a cărei parte orizontală, de până la 12 cm lungime, este situată deasupra claviculei. La ambele capete ale părții orizontale a inciziei, clavicula este tăiată prin periost. Apoi, cu cârlige osoase, se trage anterior și în jos, separându-l de artera subclavie. Acest lucru oferă acces larg la arteră. Când rana este suturată, fragmentul deplasat este replantat, producând osteosinteză.

Ligarea arterei după Petrovsky.

Se face o incizie a pielii în forma literei T. Partea orizontală a inciziei trece peste claviculă, partea verticală de până la 5-6 cm lungime, situată în treimea mijlocie a claviculei, coboară. Țesutul este disecat în straturi, clavicula este tăiată, fragmentele sale sunt separate, periostul din spatele claviculei este deschis, artera este izolată și se efectuează intervenția planificată.

1. Accesul la artera subclavie: după Dzhanelidze și în formă de T după Petrovsky.

Acces prin Dzhanelidze.

La ligatura arterei conform Dzhanelidze, se face o incizie a pielii în formă de semilună cu doi umeri (Fig. 1). Pornește de la articulația sternoclaviculară la 1 cm deasupra claviculei, continuă până la procesul coracoid și apoi coboară în șanțul deltoidopectoral 5-8 cm.

Țesuturile sunt disecate în straturi, piciorul clavicular extern al mușchiului sternocleidomastoidian este tăiat din partea superioară, iar fibrele mușchiului pectoral major din partea inferioară a claviculei. Clavicula este tăiată la procesul coracoid al articulației sternoclaviculare. Fragmentul rezecat este îndepărtat, periostul este disecat, mușchiul subclaviar este împins în afară, iar artera este ligată. Rana este suturată. După operație, clavicula își revine mai repede datorită periostului conservat.

Acces prin Petrov.

Se face o incizie sub forma unei litere inversate T. Incizia verticală este situată de-a lungul treimii inferioare a marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoid, traversează claviculă în zona articulației sale cu sternul și continuă până la 6. cm.Incizia orizontală merge de-a lungul proiecției claviculei. Capsula articulației sternoclaviculare este disecată și apoi se efectuează osteotomia claviculei în treimea ei exterioară. Se obtin doua lambouri triunghiulare: cel superior cu clavicula se sprijina pe muschiul sternocleidomastoidian, cel inferior cu masa musculara - pe muschiul pectoral mare. Lambourile sunt crescute, în timp ce artera subclavie este complet expusă.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt fracturile de claviculă cu o deplasare pronunțată a fragmentelor (amenințare cu perforarea pielii), interpunerea țesuturilor și osului, precum și compresia fasciculului neurovascular sau posibilitatea lezării acestuia în timpul repoziției închise (Fig. 2). În timpul intervențiilor chirurgicale la claviculă, este necesar să se protejeze cu atenție vasele de sânge și nervii vitali, astfel încât toate manipulările trebuie efectuate subperiostal.

T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operații pentru leziuni ale sistemului musculo-scheletic

Accesul la vasele mari ale antebrațului

Acces la artera brahială

B. Accesul la segmentul III al arterei subclaviei

Acces direct:

Incizie cutanată de-a lungul continuării șanțului intern al umărului de la marginea inferioară a mușchiului pectoral mare până la vârful axilei;

Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Fascia axilară densă proprie, sub care se află vena axilară, este disecată de-a lungul sondei cu caneluri. Vena axilară este izolată în mod direct și retrasă în lateral, după care artera axilară devine vizibilă.

Acces giratoriu:

incizie cutanata de 6-8 cm lungime de la varful axilei pana la umflatura formata de capul medial al muschiului biceps brahial;

Disecția țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și a tecii fasciale a bicepsului brahial. Împingându-și capul interior spre exterior, peretele posterior al tecii fasciale este disecat de-a lungul sondei canelate și, concentrându-se pe nervul median, artera axilară este izolată de țesuturi.

A. Umăr:

Pentru a evita comprimarea nervului median de către o cicatrice postoperatorie, este indicat să expuneți artera brahială nu cu o incizie de-a lungul liniei de proiecție (canelul intern al umărului), ci la 1 cm distanță de aceasta spre exterior, adică. prin teaca fascială a bicepsului brahial.

Incizia pielii, tesut subcutanat, fascia superficiala 6 cm lungime;

Peretele anterior al tecii fasciale a bicepsului brahial este disecat. Mușchiul este apoi retras spre exterior. Apoi, de-a lungul sondei canelate, se deschide peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului biceps brahial, prin care strălucește nervul median care însoțește artera brahială.

Artera brahială este izolată de țesuturile din jur. în care

Trebuie remarcat faptul că nervul median:

în treimea superioară a umărului - se află în afara arterei brahiale;

în treimea mijlocie a umărului - îl traversează în față;

în treimea inferioară a umărului – se află medial de artera brahială.

b. În fosa cubitală:

Incizie cutanată de la mijlocul pliului pielii fosei ulnare în sus până la un punct la 4 cm deasupra condilului medial al humerusului;

Venele subcutanate sunt izolate cu grijă și deviate în lateral sau încrucișate între ligaturi;

După ce au găsit marginea inferioară a aponevrozei bicepsului umărului, o traversează de-a lungul sondei canelate. Artera brahială se găsește între nervul median (întins medial) și tendonul bicepsului brahial (situat lateral).

Suprafața palmară a antebrațului este împărțită de două linii verticale în 3 egale în lățime atât în ​​secțiunea superioară, cât și în cea inferioară a site-ului. Linia interioară corespunde cursului arterei ulnare, iar linia exterioară corespunde arterei radiale.

A. La artera ulnară din jumătatea superioară a antebrațului.

Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție sau de-a lungul liniei trase de la epicondilul intern până la osul pisiform (linia lui Pirogov);

Disecția și diluția pe părțile laterale ale țesutului subcutanat și fasciei superficiale. Fascia proprie a antebrațului este disecată de-a lungul sondei canelate între flexorul ulnar al mâinii și marginea interioară a flexorului superficial al degetelor;

Flexorul superficial al degetelor este retras în exterior cu ajutorul unui cârlig contondent;

Pe flexorul profund al degetelor apărute în adâncimea plăgii, retrăgându-se cu 1-3 cm în afară de nervul ulnar, se caută artera ulnară.

b. La artera ulnară din jumătatea inferioară a antebraţului.

Incizia pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale de-a lungul
linia de proiecție;

Fascia propriu-zisă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate în intervalul dintre tendonul flexorului ulnar al mâinii și tendonul intern al flexorului superficial al degetelor.

Se cresc tendoanele acestor muschi si, in profunzimea plagii, se gaseste un fascicule neurovascular inconjurat de fascia, in care artera ulnara este situata lateral, iar nervul ulnar este medial.

V. La artera radială din jumătatea superioară a antebrațului.

Incizia cutanată a pielii și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție lungă de 7-8 cm;

Fascia proprie a antebrațului este disecată de-a lungul sondei canelate;

Mușchiul brahioradial, care se află la marginea exterioară a plăgii chirurgicale, este retras cu un cârlig contondent spre exterior. În șanțul extern eliberat al antebrațului se găsește artera radială situată medial de ramura superficială a nervului radial.

d. La artera radială din jumătatea inferioară a antebraţului.

Incizia pielii și fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție de 7-8 cm lungime;

Fascia propriu-zisă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate între tendoanele mușchiului brahioradial și flexorul radial al mâinii. Artera radială se află superficial imediat după fascia proprie a antebrațului.

Artera axilară este o continuare a arterei subclaviei. Proiecție: linie verticală de-a lungul marginii anterioare a fosei păroase axilare. Împărțit în 3 segmente: în cadrul triunghiului claviculo-torac, triunghi toracic, triunghi toracic.

Sintopie: vena anterioara si mediala, artera laterala si posterioara, laterala din artera - plexul nervos.

Ramuri ale arterei: artera toracică laterală, arterele anterioare și posterioare, învelișul humerusului, subscapulare (înconjoară scapula și artera toracică).

Vena se formează la nivelul marginii inferioare a muşchiului pectoral mare din vena safenă medială şi două vene brahiale.

Articulația subclavie din cadrul triunghiului toracic constă din 3 mănunchiuri:

1. Lateral: nervul toracic lat, rădăcina laterală a nervului median, nervul musculocutanat (dezvăluie nervul cutanat lateral al antebrațului).

2. Medial: nervul toracic de cupru, rădăcina de cupru a nervului median, nervul ulnar, nervul cutanat de cupru al umărului, nervul cutanat de cupru al antebrațului.

3. Posterior: nervi subscapulari, toraco-dorsali, radiali, axilari. Nervul toracic lung din plexul brahial subclavian inervează serratus anterior.

Ganglioni limfatici: laterali, mediali, posteriori (subscapulari), centrali.

Fluxul sanguin giratoriu - de-a lungul anastomozelor regiunii scapulare.

Topografia umărului. Anatomia chirurgicală a fasciculelor neurovasculare ale umărului, accesul operațional la acestea. Căi giratorii după ligatura arterei brahiale.

Umăr - parte a membrului superior liber, situat între centura scapulară și cot.

Borduri: superioare - o linie trasată de-a lungul marginii inferioare a pectoralului mare și latissimus MC, de sub învelișul marginii mușchiului deltoid. Cel de jos este o linie transversală trasată cu 2 degete transversale deasupra epicondililor umărului. 2 şanţuri: cubital medial şi lateral, ajungând până la fosa cubitală, şanţ lateral între eminenţa muşchiului brahial şi capul lateral al tricepsului.

Straturi: pielea este subțire, mobilă, ușor pliată, depozitele de grăsime sunt individuale, vena safenă lat-I a brațului și vena safenă cupru a brațului, nervul cutanat cupru al umărului, nervul cutanat lateral superior al brațului. umăr, nervul cutanat posterior al umărului și nervul cutanat lateral inferior al umărului, fascia superficială, fascia umărului cu lat și cupru și despărțitori, mușchii umărului și humerus.

Proiecția arterei brahiale de-a lungul șanțului brahial medial: începând de la marginile mușchiului latissimus dorsi și ale mușchiului pectoral mare, de la marginea anterioară a părții păroase a fosei axilare până la mijlocul fosei cubitale. Ramura: artera profundă a umărului în treimea superioară a umărului în canalul brahial între capetele laterale și lungi ale tricepsului. Eliberează ramuri: artere colaterale mediane și radiale.

Nervul musculocutanat inervează mușchiul coracobrahial, brahialul și bicepsul de la marginea regiunii ulnare trece în nervul cutanat lateral al antebrațului.

Nervul ulnar trece la marginea treimii superioare și mijlocii în patul muscular posterior.

Bandaj sub a. profunda brachii. Anastomoza la a. collateralis ulnaris superior cu ramuri ale arterelor radiale si ulnare.

Topografia articulației cotului. Anatomia chirurgicală a fosei cubitale. Acces la artera brahială în regiunea fosei cubitale.

Regiunea cotului - planuri orizontale trasate cu 2 degete transversale deasupra si sub epicondilii medial si lateral ai umarului. Distingeți regiunile ulnare anterioare și posterioare, separate prin linii verticale trasate prin epicondili.

Baza osoasa este formata din humerus, radius si ulna, care formeaza articulatia cotului.

Straturi: piele, grăsime subcutanată, conține vena safenă a brațului, vena safenă cupru a brațului, vena intermediară a antebrațului.

Nervi: cupru și nervul cutanat lat al antebrațului.

Fascia umărului din partea superioară este subțiată.

Mușchi: biceps și brahial, supinator și pleioradial, pronator rotund și părțile inițiale ale grupului muscular anterior al antebrațului.

Grupa posterior: triceps, ulna, flexori adânci ai degetelor și flexor ulnaris carpi.

Nervi: ulnar, nervul cutanat posterior al umărului și antebrațului.

Accesul la a. brahial: incizia se face in treimea mijlocie a liniei de proiectie trasata dintr-un punct situat la 2 cm deasupra epicondilului interior al humerusului, prin mijlocul cotului cotului pana la marginea externa a antebratului.